Anatomie

→ droit médial (droit interne)

→ droit latéral (droit externe)
→ droit supérieur
→ droit inférieur
→ oblique inférieur (petit oblique)
→ oblique supérieur (grand oblique)
 I
II. Nerf optique ; III. nerf moteur oculaire commun ; IV. nerf trochléaire ; V.
nerf trijumeau et ganglion de Gasser ; 1. nerf ophtalmique ; 2. nerf
lacrymal (branche terminale du nerf ophtalmique) ; 3. nerf nasociliaire
(branche terminale du nerf ophtalmique) ; 4. nerf frontal (branche
terminale du nerf ophtalmique) ; 5. nerf maxillaire supérieur ; 6. ganglion
ciliaire (ou ophtalmique) ; 7. nerf ciliaire court ; 8. nerf infraorbitaire
PHYSIOLOGIE
- III : droit médial, l’oblique inférieur, le droit
supérieur, le droit inférieur, le muscle releveur de la
paupière supérieure, le sphincter pupillaire et
l’accommodation
- IV : pour l’oblique supérieur
-VI : pour le droit latéral
- la loi de Hering est propre à l’oculo-motricité: lors de
mouvements binoculaires, l’influx nerveux est envoyé en
quantité égale aux muscles agonistes des deux yeux ; ainsi,
dans le regard à droite, droit latéral droit et droit médial
gauche reçoivent en même temps la même quantité d’influx
nerveux, mécanisme assurant le parallélisme des deux
yeux dans les différentes directions du regard.
- selon la loi de Sherrington, de plus, quand les muscles
synergiques se contractent, les muscles antagonistes se
relâchent : par exemple, le regard à droite fait intervenir la
contraction du droit latéral droit et du droit médial gauche,
et parallèlement selon la loi de Sherrington le relâchement
du droit médial droit (antagoniste du droit latéral droit) et
du droit latéral gauche (antagoniste du droit médial
gauche).
Paralysies oculomotrices
Les paralysies oculomotrices (POM) se traduisent par
l’apparition d’une vision double ou diplopie.

Devant cette diplopie, trois problèmes se posent :

faire le diagnostic de la paralysie oculomotrice ;

en déterminer la cause ;

proposer un traitement adapté au patient.

 Etude clinique
La diplopie est la vision double d’un objet unique.
Nous nous intéresserons aux diplopies
binoculaires, c’est-à-dire qui ne sont présentes que les
deux yeux ouverts et disparaissent à l’occlusion de
l’un ou de l’autre œil.
La diplopie est la perception d’un même objet dans
deux endroits différents de l’espace visuel, elle
résulte de la vision d’un même objet par deux points
rétiniens non correspondants lorsque les axes
visuels ne sont plus parallèles.
Autres symptômes:
La fausse orientation
Signes associées : vertiges, malaise, et nausées.
Attitude vicieuse de la tête compensatrice
Déviation oculaire
La limitation d’excursion des mouvements du globe oculaire
dans le champ d’action du muscle paralysé.
Diagnostic différentiel : Une diplopie monoculaire persiste par
contre à l’occlusion de l’œil sain et disparaît à l’occlusion de
l’œil atteint ; elle peut avoir une cause :
cornéenne : astigmatisme important, taie cornéenne,
kératocône.
irienne : iridodialyse traumatique.
cristallinienne : cataracte nucléaire.
 Examen d’une paralysie
L’examen au verre rouge :
consiste à placer un verre rouge devant un œil (par
convention devant l’œil droit) alors que le sujet fixe, de
son œil gauche découvert, un point lumineux blanc en
face de lui.
Normalement les 2 images sont confondues dans toutes
les positions du regard et le patient n’en voit qu’un seul
point lumineux. En cas de déséquilibre oculomoteur les 2
points sont séparés : le patient voit un point rouge et un
point blanc et on peut analyser le décalage pour
reconnaître le muscle déficitaire.
on parle de diplopie homonyme lorsque le point rouge
est vu à droite du point blanc ; elle correspond à un œil
en convergence (ex : paralysie du VI).
on parle de diplopie croisée lorsque la lumière rouge est
vue à gauche du point blanc ; elle correspond à un œil
en divergence (ex : paralysie du III).
l’écart entre les deux images augmente dans le champ
d’action du ou des muscles paralysés, permettant de
déterminer les muscles atteints.
Axiomes de DESMARRES :
-Quand les axes se croisent, les images se décroisent.
-L’image la plus périphérique correspond à l’œil paralysé.
-Le décalage est maximal dans le champ d’action du muscle paralysé.

Homonyme / VI
Croisée / III
Le test de Hess-Lancaster : est un test rouge-vert qui permet
de faire immédiatement le diagnostic de l’œil et des muscles
paralysés et de reconnaître les hyperactions musculaires
secondaires à la paralysie.
Il consiste en un relevé graphique de l’oculomotricité dans les
différentes positions du regard :

Ce test permet de faire le diagnostic de la paralysie

oculomotrice, de déterminer le côté de cette paralysie,
d’objectiver le ou les muscles paralysés. C’est de plus un
examen qui permet de suivre l’évolution de la paralysie.
b :parésie du droit latéral de l’oeil droit.
c : paralysie complète du droit latéral de l’oeil droit.
Dans les deux cas, le carré de l’oeil paralysé apparaît
plus petit. Les tracés mettent en évidence l’hypoaction
du droit latéral droit, et l’hyperaction du droit médial
gauche.

l’œil paralysé a un cadre plus petit que la normale (par

hypoaction du muscle paralysé),
l’œil controlatéral a un cadre plus grand que le normale
(par hyperaction de l’agoniste controlatéral suivant la
loi de Hering).
Tout bilan de paralysie oculomotrice nécessite également
l’exploration de la motricité intrinsèque.
inspection : elle doit rechercher une inégalité pupillaire ou
anisocorie.
réflexes pupillaires :
 en cas de mydriase par « cécité, on observe une abolition

du RPM direct et du réflexe consensuel, mais

conservation du RPM consensuel à l’éclairement de l’œil
controlatéral (c.à.d.. : l’éclairement de l’œil sain provoque
un RPM d’amplitude normale de l’œil « aveugle »).
 en cas de mydriase paralytique (paralysie du III), on

observe une abolition du RPM direct avec conservation

du RPM consensuel ; par contre, le RPM consensuel à
l’éclairement de l’œil sain est aboli.
Paralysie de l’accommodation et perte de la vision de prés.
Paralysie du III :
La paralysie totale du III provoque du côté pathologique un
ptôsis total (ptôsis dit « providentiel »), une divergence
marquée, une paralysie de l’élévation et de l’abaissement de
l’œil (les seuls muscles encore fonctionnels sont le droit latéral
et l’oblique supérieur), une mydriase aréflective, une perte de
l’accommodation; avec conservation de la vision de loin.

Des paralysies partielles du III sont possibles :

- soit atteinte ne touchant qu’un ou plusieurs muscles,
- soit paralysie du III extrinsèque, touchant les muscles
oculomoteurs,
- soit paralysie du III intrinsèque, responsable d’une
mydriase ou à moindre degré d’une simple inégalité des
deux diamètres pupillaires (anisocorie), et d’une paralysie
de l’accommodation.
Paralysie du IV:
Le patient présente une diplopie verticale et oblique,
accentuée dans le champ du muscle oblique supérieur concerné
c’est-à-dire en bas et en dedans.
Très gênante surtout pour la vision de prés avec une attitude
compensatrice tète inclinée du coté sain tête abaissée.
  Diagnostic positif :
 Type de description : paralysie tronculaire
 La paralysie du VI est la cause la plus fréquente de diplopie verticale+++
 La diplopie verticale est + manifeste dans le regard en bas en dedans.
 Descente des escaliers, lecture de près, parfois vision trouble, céphalées,
vertiges, grande fatigue.
 La déviation oculaire est souvent absente ou discrète : il existe une
Hypertropie de l’oeil paralysé, accentuée lors de l’adduction
 Attitude compensatrice typique de la tète : incliné sur l’épaule opposée au
muscle paralysé, menton vers le bas.
 Le torticolis peut être absent s’il existe une très grande amplitude de
fusion qui supprime la diplopie.
 Le test de HESS .Lancaster : caractéristique en montrant :
 Déficience du grand oblique paralysé
 Hyper action du muscle droit inferieur controlatéral : muscle
synergique de l’OS
Paralysie du VI :
Elle provoque une convergence de l’œil atteint et un déficit
de l’abduction.
Position compensatrice de la tête, tournée du côté de la
paralysie oculo-motrice.
Étiologies
• Traumatiques : fractures du plancher de l’orbite
(incarcération du droit inférieur avec test de duction forcée
négatif) / hématomes crâniens comprimant les nerfs
oculomoteurs.

• Tumeurs crâniennes ou orbitaires:

- Par compression directe ou par hyperpression intracrânienne.

• Causes vasculaires :
- Accidents vasculaires cérébraux (HTA).
- Anévrismes intracrâniens ++++ (anévrysme de la
communicante postérieure).
• Diplopies douloureuses :
- Migraine ophtalmoplégique.
- Maladie de Horton : inflammation de l’artère temporale avec
céphalées importantes et altération de l’état général.

- • Sclérose en plaques :
- paralysie du VI le plus souvent, mais aussi du III et du IV.
- Neuropathie optique rétrobulbaire avec baisse importante
de la vision.
- Troubles neurologiques sensitifs (paresthésies).
- Troubles de la motricité et de la coordination.
• Diabète: Cause très fréquente chez les diabétiques
déséquilibrés
• Causes musculaires :
- Myasthénie : association à une fatigue généralisée des
muscles du corps entier / test à la prostigmine améliore la
paralysie.
- Maladie de Basedow : hyperthyroïdie.
- Lésion du muscle lui-même: Traumatisme / chirurgie
orbitaire ou du décollement de rétine.
• Causes infectieuses :
- Méningites (fièvre déclenchante)
- Syphilis (maladie sexuellement transmissible)
- Toxoplasmose (maladie des chats)/ Abcès cérébraux.
 Traitement
En cas de diplopie récente, le bilan étiologique est prioritaire et
repose sur un examen neurologique et une imagerie cérébrale
avec un bilan infectieux .
La prise en charge de la diplopie elle même est différente selon
la phase précoce, dans les premiers mois, et la phase tardive.

Dans la phase précoce :

Supprimer momentanément et pour le confort la diplopie par
occlusion de l’œil paralysé (opticlude, occusert) (problème; quel
œil occlure ?)
Prismation lorsque cela est possible : la mise en place sur un
verre de lunette permet de rétablir le parallélisme et de
supprimer la diplopie, au moins en position primaire (problème:
Quel œil prismer)
Injection de toxine botulique (contre l’hyperaction).
Plus tardivement : attendre 6 mois au minimum, car 80%
des POM sont réversibles.

Chirurgie musculaire : Paralysie passées à la concomitance:

Renforcement des muscles paralysées : Résection / Plicature.

Affaiblissement des muscles hyperactifs : Recul / Faden

opération.
Un ptosis ne sera également opéré qu’après 6 mois et en
deuxième lieu sur un globe centré par une chirurgie
musculaire.