Sémiologie

sommaire
des nerfs crâniens
Dr Awa Cheikh NDAO
Médecine Interne/HALD
15/01/2022
 Objectifs
1. Citer les différentes paires de nerfs crâniens

2. Décrire les manœuvres d’exploration des 12 paires de nerfs

crâniens

3. Décrire la paralysie du nerf moteur oculaire commun (III)

4. Comparer les signes cliniques de la paralysie faciale périphérique et

de la paralysie faciale centrale
 Généralités

 Examen des nerfs crâniens : partie intégrante de l’examen

clinique neurologique.

 Il comprend un interrogatoire, une inspection, une

palpation à l’aide de manœuvres

 Il existe 12 paires de nerfs crâniens

 Généralités
 Noyaux d’origine dans le tronc cérébral sauf les nerfs olfactif (bulbe
olfactif) et optique (prolongement du télencéphale)

 Localisation de l’atteinte :
• tronc cérébral
• espace sous arachnoïdien
• lors de la pénétration dans les trous de la base du crâne
• en dehors du crâne (orbite)
 Origine des
nerfs crâniens
 Généralités
• I = nerf olfactif • VII = nerf facial

• II = nerf optique • VIII = cochléo-vestibulaire

• III = nerf oculomoteur commun • IX = nerf glosso-pharyngien

• IV = nerf pathétique • X = nerf pneumogastrique

• VI = nerf oculomoteur externe • XI = nerf spinal

• V = nerf trijumeau • XII = nerf grand hypoglosse

 I Nerf olfactif Odorat

II Nerf optique Vision

III Nerf oculo-moteur commun Oculomotricité, releveur de la paupière, constriction de

l’iris
IV Nerf pathétique Oculomotricité

VI Nerf oculo-moteur externe Oculomotricité

V Nerf trijumeau Sensibilité de la face, cornée et gustation

VII Nerf facial Motricité de la face et gustation

VIII Nerf cochléo-vestibulaire Audition, équilibre

IX Nerf glosso-pharyngien Déglutition

X Nerf pneumogastrique Phonation, fonction végétative cardiaque, bronchique

XI Nerf spinal Musculature du cou

XI Nerf grand hypoglosse Déglutition, motricité de la langue

 Généralités

 Il existe 3 types de nerfs crâniens

• sensoriels : I, II, VIII
• moteurs : III, IV, VI, XI, XII
• mixtes : V, VII, IX, X

 Contingent végétatif : III, VII, IX, X

 Sémiologie analytique
1 - Nerf olfactif (I)
 Rappel anatomique
organe récepteur dans la muqueuse nasale

filets olfactifs

lame criblée de l’ethmoïde

bulbe olfactif
aire olfactive primaire
 Sémiologie analytique
1 - Nerf olfactif (I)
 Exploration

• les yeux du patient étant fermés,

• l’examinateur lui présente une ou plusieurs odeurs familières,

• en lui comprimant les narines tour à tour,

• le patient doit percevoir et reconnaître l'odeur.

 Sémiologie analytique
1 - Nerf olfactif (I)

 Sémiologie
• Parosmie : sensation erronée
• Anosmie : absence odorat
• Cacosmie : sensation
• Hyposmie : dimunition
désagréable
odorat
• hallucination olfactive :
• Hyperosmie : exagération
perception d’odeur sans objet.
odorat
 Sémiologie analytique
2 - Nerf optique (II)

 Rappel anatomique

• Rétine : organe récepteur • Bandelettes optiques

• Nerf optique • Corps genouillés externes

• Chiasma optique • Cortex occipital

 Sémiologie analytique
2 - Nerf optique (II)
 Exploration

 Evaluer l'acuité visuelle (AV) :

• à l’aide de figurines ou de lettres de taille variable
• placées à une distance fixe (5m) du patient

 En cas d’atteinte :
• baisse de l’acuité visuelle
• cécité : perte de la vue
 Sémiologie analytique
2 - Nerf optique (II)
 Exploration

 Evaluer champ visuel

• Il peut s‘étudier au doigt, en demandant au sujet de fixer le nez de
l'examinateur et de dire quand il voit apparaitre le doigt de l'examinateur,

• qui part d'une position externe et se rapproche progressivement de son nez,

• l'ensemble du champ visuel est ainsi exploré, la perception du doigt de

l'examinateur servant de référence.
 Sémiologie analytique
2 - Nerf optique (II)
 Sémiologie
 En cas d’atteinte du champ visuel :

• scotome : lacune du champ visuel d'un ou des deux yeux, central ou

périphérique. Il correspond a une lésion de la rétine ou du nerf optique

• hémianopsie : perte de la vision dans la moitié du champ visuel. C'est un

déficit visuel bilatéral supprimant tout ou partie d'un hémichamp.
 Sémiologie analytique
2 - Nerf optique (II)
 Sémiologie
 En cas d’atteinte du champ visuel :

• hémianopsie bitemporale : suppression de la vision secteur temporal du

champ visuel de chaque œil; en cas de lésion du chiasma optique

• hémianopsie latérale homonyme (HLH) : suppression de la vision au

niveau des 2 champs homolatéraux en cas de lésion des bandelettes optiques.
 Sémiologie analytique
2 - Nerf optique (II)
 Sémiologie
 En cas d’atteinte du champ visuel :

• HLH : champ temporal de l'œil droit et nasal de l'œil gauche dans l’HLH droite;
champ temporal de l‘œil gauche et nasal de l'œil droit dans l’HLH gauche.

• Quadranopsie : est une hémianopsie en quadrant supérieur ou inférieur, ayant

les mêmes significations que les HLH.
 Nerf optique

CM
Chiasma

HBT
Bandelettes optiques

HLH

QLH
sup

QLH
Radiations optiques inf

HLH

Cortex occipital
 Sémiologie analytique
Nerfs oculomoteurs
La motilité oculaire extrinsèque de chaque GO est assurée par 6 muscles :

• le droit interne qui déplace le globe en dedans, le droit supérieur et le petit

oblique qui déplacent le globe vers le haut, le droit inférieur qui déplace le globe
vers le bas (III)

• le droit externe qui déplace le globe en dehors (VI)

• le muscle grand oblique déplace le globe vers le bas avec en plus une adduction
et rotation interne du globe (IV)
 Sémiologie analytique
3 - Nerf moteur oculaire commun (III)
 Rappel anatomique

• Le III innerve le muscle droit interne, droit supérieur, droit

inférieur et petit oblique.

• L’examinateur fait suivre son doigt par le patient sans que celui-ci
ne bouge la tête.
 Sémiologie analytique
3 - Nerf moteur oculaire commun (III)
 Exploration

• la taille et la régularité de la pupille œil par œil.

Une différence de taille des pupilles est appelée anisocorie.

• l’accommodation, la convergence

• la réactivité à la lumière : réflexe photomoteur

 Sémiologie analytique
3 - Nerf moteur oculaire commun (III)
 Exploration

• Le réflexe photomoteur à la projection d’une lumière vive : réaction

normale est la constriction brusque et énergique de la pupille,
suivie d’une dilatation plus lente.
 Sémiologie analytique
3 - Nerf moteur oculaire commun (III)
 Sémiologie : En cas de paralysie du III :
• un ptosis : chute de la paupière supérieure,

• un strabisme externe ou divergent : déviation du globe vers l’extérieur

• une mydriase aréactive : pupille dilatée

• une diplopie verticale ou oblique

• une impossibilité de déplacer l‘œil en dedans, en haut et en bas

 Sémiologie analytique
3 - Nerf moteur oculaire commun (III)
 Sémiologie : En cas de paralysie du III :

 Troubles de la motilité pupillaire :

• signe d'Argyll-Robertson : associe une abolition du réflexe

photomoteur et la conservation de l’accommodation et de la
convergence. Un myosis bilatéral et une irrégularité pupillaire sont
souvent associés.
 Sémiologie analytique
3 - Nerf moteur oculaire commun (III)

 Sémiologie : En cas de paralysie du III :

 Troubles de la motilité pupillaire :

• signe de Claude Bernard-Horner : associe un myosis (rétrécissement

pupille), un ptosis (chute de la paupière supérieure) et une
enophtalmie (diminution de la saillie normale du globe oculaire).
 Sémiologie analytique
4 - Nerf pathétique (IV)

• Il innerve le muscle grand oblique.

• Sa paralysie entraine :

- une diplopie : vision double d’un même objet et

- un strabisme divergent.
 Sémiologie analytique

5 - Nerf oculomoteur externe (VI)

• Il innerve le muscle droit externe

• Sa paralysie entraine :
- un strabisme interne ou convergent et
- une diplopie lorsque le sujet regarde du côté paralysé.
 Sémiologie analytique
6 - Nerf trijumeau (V)

 Rappel anatomique

-le contingent sensitif innerve les 2/3 antérieurs de la langue, du

nez, du pharynx et de l’œil,

-le contingent moteur innerve les muscles masticateurs (temporal,

masséter, ptérygoïdien).
 Sémiologie analytique
6 - Nerf trijumeau (V)

• V1 ophtalmique de Willis = réunion du nerf nasal, frontal et

lacrymal. Front, région orbitaire, temporale supérieure et
antérieure, racine du nez, muqueuse nasale

• V2 maxillaire supérieur: lèvre supérieure, joue, paupière

inférieure, temporale, gencive et dents de la mâchoire sup

• V3 maxillaire inférieur: tempe, menton, dents et gencive,

mâchoire inférieure, 2/3 antérieurs de la langue
 Sémiologie analytique
6 - Nerf trijumeau (V)

 Exploration

• Pour la motricité : demander au sujet de serrer les dents sur un

abaisse-langue. On retire facilement l'abaisse-langue du côté
paralysé. A l'ouverture contrariée la bouche, on observe une
déviation du menton vers le côté paralysé (bouche oblique ovalaire).
 Sémiologie analytique
6 - Nerf trijumeau (V)
 Exploration
• Pour la sensibilité : les yeux du sujet étant fermés

- tester la sensibilité à la douleur et au toucher léger au niveau du front, des

joues et de la mâchoire des deux côtés

- tester également les 2/3 antérieurs de la langue, les gencives et la face

interne des joues.
Les troubles de la sensibilité du nerf V : névralgie du trijumeau
 Sémiologie analytique
6 - Nerf trijumeau (V)

Névralgie du trijumeau
• Douleurs très brèves, répétitives, en éclair, à type de décharge électrique,
séparées par une période d’accalmie de quelques secondes.

• Crise déclenchée par l’attouchement d’une zone limitée du V ou zone

gâchette (sourcil pour le V1, pli naso-génien pour le V2, menton pour le V3).

• Douleur souvent limitée au V2.

 Sémiologie analytique
6 - Nerf trijumeau (V)
 Exploration
• Evaluer le réflexe cornéen : demander au sujet d'ouvrir les yeux et de regarder
vers le haut ; en s'approchant latéralement et en prenant garde de ne pas
toucher les cils, on touche la cornée avec une mêche de coton.

• Normalement, le réflexe se traduit par un larmoiement et un clignement de

l'œil.
 Sémiologie analytique
7 - Nerf facial (VII)

 Exploration

• Fonction motrice : demander au sujet de faire des grimaces, de

relever les sourcils de froncer les sourcils, de fermer fortement les
yeux afin d'empêcher l'examinateur de les ouvrir, de découvrir les
dents, de sourire, de gonfler les joues. On peut noter deux types de
paralysie faciale
 Sémiologie analytique
7 - Nerf facial (VII)
 Sémiologie
 Paralysie faciale périphérique (PFP) :

Une asymétrie de la face avec :

- disparition des rides du front et du sillon naso-génien,

- commissure labiale abaissée du côté paralysé et la bouche déviée du côté sain.

- La joue est flasque et se soulève au mouvement respiratoire : on dit que le malade

fume la pipe.
 Sémiologie analytique
7 - Nerf facial (VII)
 Sémiologie : PFP

• Au repos
• Disparition des rides frontales
• Ouverture de la fente palpébrale
• Effacement du pli naso-génien
• Chute de la commissure labiale
• Attraction de la bouche coté sain
 Sémiologie analytique

7 - Nerf facial (VII)

 Sémiologie : PFP
• Au repos
 Sémiologie analytique
7 - Nerf facial (VII)
 Sémiologie : PFP
• A la mimique, difficultés à :
• plisser le front , froncer les sourcils
• fermer l’œil : signe des cils de Souques, signe de
Charles Bell
• siffler ou souffler, montrer les dentx

• réflexe de clignement à la menace : aboli

 Sémiologie analytique
7 - Nerf facial (VII)

 Sémiologie : PFP

• signe de Charles Bell : le sujet n'arrive plus à fermer les paupières

et le globe oculaire se déplace en haut et en dehors.

• signe des cils de Souques (formes frustes) : cils mieux visibles du

côté atteint lorsqu'on demande au malade de fermer les yeux très
fort.
 Sémiologie analytique
7 - Nerf facial (VII)
 Sémiologie
 Paralysie faciale centrale (PFC) : controlatérale à la lésion

• Se manifeste par un effacement du sillon naso-génien.

• Elle est rarement isolée souvent associée à un déficit moteur du

membre supérieur ou de l’hémicorps (syndrome pyramidal)

• Pas de signe de Charles Bell.

 Sémiologie analytique

7 - Nerf facial (VII)

 Sémiologie

• La paralysie faciale périphérique touche les deux territoires du

nerf facial : supérieur et inférieur.
• En revanche la paralysie faciale centrale n’atteint que le
territoire inférieur du nerf facial
 Sémiologie analytique
8 - Nerf cochléo-vestibulaire ou auditif (VIII)

 Rappel anatomique

 Nerf cochléaire : c’est le nerf de l’audition, il naît de la cochlée,

-les influx auditifs sont transmis par l’oreille externe, le tympan, la

chaîne des osselets,

-de la cochlée le nerf gagne le tronc cérébral en passant par le

conduit auditif interne
 Sémiologie analytique
8 - Nerf cochléo-vestibulaire ou auditif (VIII)

 Rappel anatomique

 Nerf vestibulaire : c’est le nerf de l’équilibre

-récepteurs vestibulaires situés dans le labyrinthe sensibles à la

pesanteur et au mouvement.

-Le nerf chemine dans l’angle ponto-cérébelleux pour gagner la

protubérance.
 Sémiologie analytique
 Exploration du nerf cochléaire

• Acuité auditive : voix chuchotée, frottement du pouce contre

l’index, tic-tac d’une montre, vibration d’un diapason

• Transmission osseuse : diapason sur la mastoïde, surdité de

perception

• Transmission aérienne : diapason devant le conduit auditif, surdité

de transmission
 Sémiologie analytique

 Sémiologie du nerf cochléaire :

• hypoacousie ou surdité de perception : atteinte nerveuse

• surdité de transmission : atteinte de l’oreille externe (bouchon de

cérumen) ou moyenne (otite)

• acouphènes : bruits surajoutés, bourdonnements

 Sémiologie analytique

 Exploration du nerf vestibulaire

• La racine vestibulaire permet d’étudier l’équilibre et rechercher un

trouble de l’équilibre.

• On demandera au malade de marcher sur place et de se tenir

debout les yeux fermés.
 Sémiologie analytique
 Sémiologie du nerf vestibulaire

• Vertiges (principal symptôme) : sensation de déplacement des

objets autour du patient, rotation souvent horizontale

• Nausées, vomissements
 Sémiologie analytique
 Sémiologie du nerf vestibulaire

• Nystagmus : oscillations rythmiques et conjuguées des globes

oculaires. Succession d’une phase lente et d’une phase rapide de
sens contraire qui ramène les yeux à leur position de repos.

• Sens du nystagmus défini par celui de la secousse rapide . Plan

horizontal, vertical, rotatoire ou mixte.
 Sémiologie analytique
 Sémiologie du nerf cochléaire

• Signe de Romberg labyrinthique: le patient étant debout, yeux fermés,

talons joints, on observe de façon retardée une déviation latéralisée du corps.

• Cette manœuvre peut être sensibilisée si le patient place ses index en face de
ceux de l’examinateur : à l’occlusion des yeux on observe une déviation lente,
retardée et latéralisée des index, c’est la manœuvre de déviation des index.
 Sémiologie analytique
9 - Nerf glosso-pharyngien (IX)
 Rappel anatomique

• Contingent sensitif : 1/3 post de la langue (dont le goût), amygdales,

nasopharynx, luette, face inférieure du palais

• Contingent moteur : muscle stylopharyngien

• Fibres parasympathiques : glandes parotides

• Trajet : face antérieure du bulbe, trou déchiré postérieur, espace rétrostylien,

base de la langue
 Sémiologie analytique
9 - Nerf glosso-pharyngien (IX)
 Exploration

• explorer la sensibilité de la langue, du pharynx, du larynx, du voile

du palais,

• explorer la déglutition

• rechercher le réflexe nauséeux

• tester le goût sur le tiers postérieur de la langue.

 Sémiologie analytique
9 - Nerf glosso-pharyngien (IX)

 Sémiologie

• L'atteinte entraîne une difficulté modérée de la déglutition et une

altération du goût sur le tiers postérieur de la langue.

• En cas de déficit moteur, on note un déplacement vers le haut et le

côté sain de la paroi postérieure du pharynx (signe du rideau). Le
réflexe nauséeux est aboli ou diminué.
 Sémiologie analytique
10 - Nerf pneumogastrique (X)

 Il explore la déglutition, la voix

 En cas d'atteinte du nerf X : on observe

- paralysie du voile du palais avec déviation de la luette vers le côté
sain,
- voix nasonnée, bitonale, une dysphonie ou aphonie,
- gêne à la déglutition ou des fausse routes.
 Sémiologie analytique
11 - Nerf spinal (XI)

 Il explore les muscles trapèzes

• Demander au sujet de hausser les épaules contre la main de

l'examinateur qui résiste.

• Demander au sujet de tourner la tête de chaque côté contre la main

de l'examinateur qui résiste et observer la contraction du
sternocléidomastoïdien du côté opposé.
 Sémiologie analytique
11 - Nerf spinal (XI)

 Une atteinte du nerf XI se traduit par :

• une difficulté à hausser les épaules : paralysie du muscle trapèze

• une difficulté à tourner la tête : paralysie du muscle

sternocléidomastoïdien
 Sémiologie analytique
12 - Nerf hypoglosse (XII)

• Examen de la mobilité de la langue

• Demander au sujet de tirer la langue : protaction

• Et de la déplacer d'un côté puis de l'autre.

• En cas d'atteinte du nerf XII : on note une paralysie de l'hémi-langue

qui se traduit par une déviation de la langue vers le côté sain.
 Synthèse des modes d’exploration des nerfs crâniens
Nerfs crâniens Cible d’évaluation Résumé du test

Assurez-vous que les narines ne sont pas bouchées. Demandez à la

personne de boucher une narine et présentez une odeur familière non
I Odorat déplaisante (café, menthe, etc.). Refaites avec l’autre narine et une
odeur différente.

Demandez à la personne de couvrir un œil et de fixer votre nez.

Déplacer un objet de la périphérie vers le centre et demander à la
II Champs visuels personne de dire quand l’objet entre dans son champ visuel. Refaites
avec l’autre œil. Notez la distance entre l’ œil et la vision de l’objet.

Assurez-vous que la personne sait lire. Lui demander de lire

des lignes sur la charte de Snellen (ou tableau ou autre)
II Acuité visuelle placée à 5 mètres. Notez la dernière ligne que la personne
peut lire avec une précision > 50 %.
 Synthèse des modes d’exploration des nerfs crâniens
Nerfs
crâniens Cible d’évaluation Résumé du test

Attention :
les nerfs II doivent être fonctionnels pour évaluer le réflexe pupillaire : l’ œil doit «
voir » la lumière pour y réagir.
III (II) Réflexe pupillaire Dirigez une source lumineuse vers une pupille, dans un mouvement de balayage
de la périphérie vers l’ œil. Notez la vitesse de constriction pupillaire (normale,
lente, absente) et la présence d’un réflexe consensuel (légère constriction normale
de l’autre pupille à l’approche de la lumière dans la pupille opposée). Refaites avec
l’autre œil.

Attention :
il est préférable de laisser quelques minutes entre cette évaluation et celle du
III, VI et VI Symétrie, taille et réflexe pupillaire pour éviter les biais causés par la réaction à la lumière.
forme des pupilles, Demandez à la personne d’ouvrir les deux yeux et évaluez la forme et la symétrie
ouverture des de chaque pupille. Évaluez la taille de chaque pupille à l’aide d’une échelle graduée
paupières en millimètre.
Observez si présence de ptose (incapacité de garder la paupière ouverte ou
affaissement de la paupière).
 Synthèse des modes d’exploration des nerfs crâniens

Nerfs Cible d’évaluation Résumé du test

crâniens

Demandez à la personne de suivre notre doigt (ou autre objet) en

gardant la tête fixe. Déplacez le doigt en faisant un « N » puis un « Z ».
Ce qui correspond aux mouvements oculaires dans les six directions.
Évaluez les faiblesses et la présence de nystagmus : mouvements extra-
III, VI et VI Mouvements oculaire quand l’œil est en extrême latéral surtout.
oculaires Si présence dans un œil ou les deux yeux.
Observez si les yeux se déplacent simultanément (regard conjugué) :
• le mouvement : pendulaire (de gauche à droite) ou saccadé (phase
rapide dans une direction puis phase lente dans l’autre direction).
• l’amplitude : léger ou moyen ou évident
• la fréquence : constant ou s’atténue
• la direction : horizontale ou verticale
 Synthèse des modes d’exploration des nerfs crâniens

Nerfs
crâniens Cible d’évaluation Résumé du test

Demandez à la personne de fermer les yeux. Touchez

V Sensibilité faciale
trois zones faciales (en haut du sourcil, la joue, la
mandibule) avec un objet piquant comme un trombone
(sensibilité à la piqure) et un objet doux comme une
ouate (toucher léger). Demandez-lui de reconnaître le
genre d’objet (piquant ou doux) à chaque toucher.
Alternez les objets entre les différentes zones et les
deux côtés du visage de façon aléatoire.

Demandez à la personne de serrer les dents et palpez

V Tonus des muscles bilatéralement simultanément les muscles temporaux
faciaux et masséters pour évaluer leur tonus.
 Synthèse des modes d’exploration des nerfs crâniens

Nerfs
crâniens Cible d’évaluation Résumé du test

Attention : le nerf VII doit être fonctionnel pour faire ce test : la personne
doit être capable de cligner des yeux.
V (VII) Réflexe cornéen Approchez un objet brusquement dans le champ de vision ou laissez
tomber une goutte d’eau saline dans l’œil.Observez si les paupières se
ferment rapidement de façon involontaire (réflexe).

Observez la symétrie du visage, la présence de tics ou de mouvements

involontaires (tremblements, etc.).
VII Expressions faciales Demandez à la personne de faire différents mouvements lever puis
froncer les sourcils, pincer les lèvres, gonfler les joues, sourire de façon
exagérée, fermer les yeux avec force. Observer la présence d’asymétrie
du visage durant les mouvements.
 Synthèse des modes d’exploration des nerfs crâniens
Nerfs
crâniens Cible d’évaluation Résumé du test

Convenez d’un bruit léger, mais simple à entendre avec la personne

(tic-tac d’une montre, frottement des doigts, etc.). Demandez à la
VIII Acuité auditive personne de fermer les yeux et demandez-lui de vous indiquer à
quel moment il commence à entendre ce bruit, que vous ferez de
proche en proche de l’oreille. Refaites avec l’autre oreille. Notez la
distance de perception de chaque oreille.
On peut évaluer l’acuité auditive de façon plus précise avec les tests
de Weber et de Rinne, qui se font à l’aide d’un diapason.

Demandez à la personne si elle a des difficultés à avaler, si elle

IX et X Déglutition, voix présente des fausses routes alimentaires.
Écoutez les bruits dans la voix : voix rauque, nasillarde, voilée
(«mouillée»).
 Synthèse des modes d’exploration des nerfs crâniens

Nerfs Cible d’évaluation Résumé du test

crâniens

IX et X Réflexe nauséeux Toucher avec un abaisse-langue la paroi postérieure du pharynx

successivement des deux côtés

Observez la présence d’atrophie des trapèzes. Appuyez les mains sur

Tonus des muscles les épaules de la personne et demandez-lui de hausser les épaules
XI trapèzes et contre résistance. Prenez la tête de la personne entre vos mains et
sternocléidomastoïdiens demandez-lui de tourner la tête contre résistance et observez la
contraction du muscle sternocléidomastoïdien.

Demandez à la personne de tirer la langue et de la bouger de gauche

XII Motricité de la langue à droite.
Observer la position et la symétrie en mouvement.
JE VOUS REMERCIE