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POINTS A CONNAITRE

ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE

INTRODUCTION

L'échographie a été découverte dans les années 1970. Cette technique utilise la réflexion
des ondes sonores (ici ultrasons) par les organes. Cette découverte est une révolution car
elle permet d'observer les tissus mous avec une image dynamique de l'observation, ce qui
n'est pas le cas des autres techniques d'imagerie (par exemple la radiographie ne prend une
image qu'à un instant T)
Aujourd'hui l'échographie est massivement pratiquée, elle est la base de nombreuses
spécialités médicales, mais elle est surtout utilisée dans les suivis de grossesses car cette
technique est non nocive pour la santé.
Ce cours est conçu pour les professionnels de santé qui souhaitent faire l’expérience d’une
formation théorique et pratique de courte durée, sur les possibilités de l’échographie obstétricale et
abdomino-pelvienne.
Nous étudierons tout d'abord les bases physiques et l fonctionnements de l’échographie,
puis dans une seconde partie nous allons apprendre l’échographie dans le suivi d’une
grossesse et dans l’exploration des organes abdomino-pelvienne à l’état normal puis à l’état
malade.
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CHAPITRE I : BREF APPERCU GENERAL SUR L’ECHOGRAPHIE

I.1 Comment fait-on l’échographie ? Ultrason et formation de l’image

Les médecins utilisent l’échographie pour observer beaucoup d’autres choses à l’intérieur
de notre corps, principalement nos organes internes. Le médecin commence par étaler le
gel sur notre peau pour éliminer l’aire entre la peau et la sonde échographique. La sonde
émet des ultrasons, des ondes supérieures à 20 MHz ; ces ultrasons transversent les
tissus, quand ils rencontrent l’obstacle comme l’appendice, ils font ricocher et ils sont
renvoyés vers la sonde. A noter que l’échographie ne permet pas d’étudier tous les
organes, l’aire et les os empêchent les ultrasons de passer. Certains organes comme les
poumons ne peuvent donc être examiner par l’échographie. Une fois que la sonde a
récupérée les ondes envoyées, elle envoie ces informations à l’ordinateur qui va
reconstituer la taille et la forme de l’organe ausculté. Résultat, une image affichée sur un
écran, qui permet au médecin de mieux comprendre ce qui se passe à l’intérieur de notre
corps.

I.2 Composition de l’échographe

La majorité des échographes actuels sont composés :

– de sondes, également appelées barrettes échographiques, qui permettent l’émission et les réceptions
d’ultrasons.
– d’un système de visualisation (un moniteur).
– d’une console de commande, permettant l’introduction des données du patient et les différents
réglages tels que la fréquence des ultrasons émis.
– d’un système informatique, qui convertit les signaux ultrasonores reçus par la sonde utilisée en
signaux analogiques.
– d’un système d’enregistrement des données.
NB : dans notre contexte, nous allons expliquer brièvement la sonde et la console de commande.

Fig. I Echographe.

I.2.1 La sonde
La sonde est la partie essentielle constituant l'échographie, elle est la source des ondes ultrasonores
dans l'échographe, et elle convertit les échos en signaux électriques, un transducteur.
Alors un transducteur est un élément qui transforme une forme d'énergie en une autre. Un
transducteur ultrasonore est un matériau piézo-électrique dont sa fonction est d'émettre et de recevoir
les ondes ultrasonores.
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Fig.2 : La sonde échographique

La sonde de l'échographe envoie ces ultrasons qui se répercutent sur l'organe étudié et qui reviennent
à la sonde sous forme d'échos pour être traitées avec un ordinateur.
Dans une sonde d'échographie, l'excitation de cristal piézo-électrique est réalisée par une impulsion
électrique (à la manière d'une cloche que l'on frappe). Le cristal entre alors en résonnance et émet des
ultrasons. La fréquence des ultrasons dépend de l'épaisseur du cristal. Plus il est mince, plus la
fréquence est élevée.
Ainsi, on peut distinguer généralement trois types de sondes échographiques : les sondes
échographiques linéaires, les sondes échographiques convexes ou courbées et les sondes
échographiques endocavitaires. Il n’y a pas que l’intensité des ultrasons qu’elles émettent qui les
différencie ainsi que leur utilisation qui est tout aussi spécifique.
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I.2.2 La console de commande :

Fig. 3 Pupitre de Commande.

1- Bouton On/Off.
2- Boutons Archiver et Rapporter.
3- TGC gain glisseurs.
4- Boutons de Système.
5- Boutons de sélection du Mode.
6- Ajustement rotariens des paramètres du Mode de base.
7- Boutons du format de l'exposition.
8- Boutons des mesures.
9- Boutons de contrôle du VCR et de l'impriment.
10- Boutons du gel.
11- Trackball opération
12- Clavier Alphanumérique.
13- Touches de fonction.
14- Boutons du Pré-examen.
15- Réécoute du VCR.
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I.3 Sémiologie échographique :

Les images de base des structures anatomiques fondamentales sont au nombre de cinq :
1) Les liquides :
a) Sans particule en suspension : ils ne provoquent aucune réflexion et apparaissent sous la forme
d'une zone sans écho (anéchogène). On constate, en arrière de cette collection, un net renforcement
de l'échostructure des tissus sous-jacents constituant le signe de l'éblouissement ou du renforcement
postérieur.
Les deux exemples les plus représentatifs sont le contenu de la vessie en réplétion et celui d'un kyste
séreux de l'ovaire.

a b
Fig1 : a/ vessie normale ; b/ kyste ovarien séreux

b) Avec des particules en suspension : ils provoquent des réflexions et apparaissent sous la forme de
zones faiblement échogènes, dont la répartition (homogène, hétérogène ou en dépôt déclive) et
l'intensité (plus ou moins échogène) des échos dépendent de la nature et de l'importance de la
suspension. Ces aspects correspondent par exemple :
- à un liquide amniotique riche en flocons de vernix,
- à certains épanchements péritonéaux infectieux ou hémorragiques,
- au contenu mucoïde ou hématique de certains kystes de l'ovaire.
Des phénomènes, difficiles à contrôler, de diffusion ou de réverbération du faisceau acoustique,
peuvent engendrer la formation d'images parasites (petits échos diffus) projetées dans une structure
théoriquement dépourvue d'écho. Ces phénomènes sont à bien connaître pour ne pas être interprétés à
tort comme des éléments sémiologiques pathologiques.
Un tel phénomène provoque très souvent l'existence d'échos diffus dans la partie antérieure d'un
globe vésical. Ces mêmes artéfacts peuvent créer dans un kyste séreux banal de fausses images de
végétations endokystiques ou donner l'illusion d'un contenu de nature mucoïde ou hématique.

a b
Fig2 a/ liquide amniotique b/ vessie à contenu échogène
2) Les tissus mous engendrent la formation d'une multitude d'échos dont le nombre et l'intensité
(échostructure plus ou moins intense ou encore tissu plus ou moins échogène) ainsi que la répartition
(homogène ou hétérogène) dépendent de la structure tissulaire et de ses éventuelles modifications.
L'utérus, l'ovaire et le placenta constituent trois exemples de tissus mous. Habituellement le placenta
est plus échogène que le myomètre, lui-même d'échostructure plus intense que les ovaires.
Lorsque surviennent dans un tissu d'importantes modifications macroscopiques (œdème ou nécrose
aseptique d'un fibrome par exemple) son échostructure se modifie lui donnant un aspect proche de
celui de certains kystes de l'ovaire à contenu hétérogène.

Fig. 3 a et b utérus ; c placenta

3) Les structures solides, comme un stérilet, des calcifications (fibrome), des dents, des poils (kyste
dermoïde de l'ovaire) ou des éléments du squelette fœtal, provoquent la formation d'échos intenses
suivis par une ombre acoustique franche. L'importance de la valeur du coefficient d'atténuation dans
ces structures contribue aussi à la formation de cette zone d'ombre. Une exception toutefois pour le
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crâne fœtal, exploré in utero, qui se laisse traverser par les faisceaux acoustiques car il est plat et
mince.

a b c d
Fig4 a kyste dermoïde, b et c myome calcifié ; d fémur fœtal
4) Les gaz créent pratiquement les mêmes images que les structures solides. C'est la raison pour
laquelle les explorations pelviennes sont réalisées vessie en réplétion pour permettre un accès facile
aux organes génitaux en repoussant les anses digestives souvent riches en gaz.

5) Les cloisons et interfaces ne sont habituellement pas représentées sur les images échographiques
si le faisceau les aborde de façon relativement tangentielle. L'importante déviation du faisceau qui en
résulte peut même provoquer l'apparition d'une ombre acoustique étroite.
Une cloison dans un kyste de l'ovaire peut être méconnue si ce kyste n'est pas étudié sous plusieurs
incidences.

En rapport avec la sémiologie nous retenons les concepts ci-dessous :

 Échostructure : Somme des échogénicite de différentes zones d’une structure

Correspond à l’aspect du « grain » de l’image : fine, grossière, hétérogène...–Influence
du mode d’imagerie
 Echogenicité :
Echogenicité d’une structure se définie par rapport au tissu environnant ou à un tissu
de référence : iso-, hypo-ou hyperéchogène à...
 Echogène :
En échographie, se dit d'un milieu qui, en fonction de son impédance acoustique, réfléchit plus
ou moins les ultrasons.
L’urine contenue dans la vessie n'est pas échogène ; la graisse est très échogène.
 Iso échogène :
Se dit, lorsqu’on visualise une structure (nodule, masse etc.) qui a la même teinte que le reste de
l’organe sur lequel elle se trouve. Par exemple un myome iso échogène au myomètre veut dire,
même échogenicité avec le myomètre
 Anéchogène :
(Du préfixe « a » (an- devant une voyelle ou h muet) : privatif, signifie « sans » ou « arrêt »
ou « absence de ») qualifie un milieu qui ne renvoie aucun écho lors d'un examen médical tel
que l'échographie, par ex. Dans ce cas, la zone de l'écran correspondant à ce liquide est
noire.
 Hypo échogène :
Qui renvoie moins fortement le son que les structures environnantes. En pratique se présente
comme des zones foncées, grises sombres, sur l'écran de l’échographe.
 Hyperéchogène :
se dit d'une structure qui réfléchit fortement les ultrasons sous forme d'échos qui enregistrés
par la sonde, se traduisent sur l'image par des points blancs. C'est le cas des structures solides
(graisse notamment) et de certains liquides épais (pus, lait calcique).
 Hétérogène :
Se dit d’un organe ou d’une structure qui n’a pas la même teinte, composé d’élément de nature
différente.
 Homogène :
Se dit d’un organe ou d’une structure qui a la même teinte, formé d’éléments de même nature
 Renforcement postérieur :
Augmentation de l’échogenicité des tissus situés en arrière d’une structure qui ne cause que peu
ou pas d’atténuation de l’onde ultrasonore, comme un kyste à contenu liquide transparent.

 Cône d’ombre postérieur :

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Diminution de l’échogenicité des tissus situés derrière une structure entrainant une atténuation
marquée de l’onde ultrasonore.

I.4 Les coupes en échographie

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CHAPITRE II : ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE

L'échographie obstétricale fait partie intégrante des soins prénataux. Cette technique d'imagerie
utilise des ultrasons à haute fréquence pour procéder à la visualisation des structures anatomiques,
obtenir des informations pour apprécier le bien-être du fœtus et contribuer à une bonne prise en
charge de la grossesse.
Au cours de la grossesse, trois échographies obligatoires seront proposées : au premier, second et
troisième trimestre. D'autres échographies pourront être réalisées en cas de nécessité.

II.1. Échographie du premier trimestre

Les objectifs de cette échographie sont :

●de localiser la grossesse en repérant l’œuf afin de s’assurer de sa situation intra-utérine,
●de déterminer la vitalité de la grossesse,
●de déterminer le nombre d’embryons,
●de réaliser une biométrie pour une datation précise de la grossesse.
 Evaluer le risque d’anomalie chromosomique par la mesure de la clarté nucale.
 Effectuer une première analyse morphologique fœtale
L’utilisation de l’échographie endovaginale (sondes à haute fréquence permettant une
meilleure résolution latérale) permet d’en améliorer les performances.
Entre 4 semaines et 10 semaines et 6 jours d’aménorrhée, une échographie est réalisée en
cas de problème clinique (douleur, saignement), d’erreur, doute ou de méconnaissance de
la date des dernières règles (DDR), de surveillance rapprochée dans le cadre d’une PMA.

II.1.1. Avant l’apparition du sac

L’endomètre est échogène et épaissi. Son aspect est similaire à celui observé en phase
sécrétoire et il n’existe aucune modification spécifique à une grossesse intra ou extra
utérine.
Parfois, les vaisseaux arqués sont proéminents

II.1.2. Localisation
La grossesse peut être intra ou extra utérine. La localisation normale habituelle est intra-
utérine. Si la grossesse est bien centrée sur la cavité utérine, et dans le cas où les annexes
et le douglas ne présentent aucune particularité, faite le suivi normal de cette grossesse ;
lorsque la grossesse est cervicale ou cornuale (excentrée vers la corne), là il faut alerter.
Il est facile de localiser une grossesse intra-utérine, en suivant la ligne cavitaire à partir du
col jusqu’au fond utérin.
Si l’utérus est vide, cherche le sac ovulaire avec embryon ou vésicule vitelline en dehors de l’utérus
(GEU) en dosant le ß HCG. Si le ß HCG est positif, contrôle dans 48 heures. Voici quelques
éléments qui peuvent nous orienter vers une grossesse extra-utérine :

 Vacuité utérine pour ß HCG > à 1500UI/l

 Un sac gestationnel extra-utérin parfois avec embryon
 Une masse latéro-utérine dans un contexte d’aménorrhée
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 Un épanchement de douglas plus au moins abondant (GEU rompue)

 Un épanchement abdominal abondant
 Etc… La grossesse extra-utérine peut être tubaire, ovarienne et /ou abdominale.

II.1.3 Identification du sac gestationnel

Description : le sac gestationnel correspond à une formation anéchogène entourée d’une
couronne hyperéchogène, épaissi, liée à la réaction trophoblastique.

Parfois le sac est visualisé avec difficulté, notamment en

raison des myomes, de la présence d’un DIU ou d’une malformation utérine, d’un axe utérin
dans l’axe de la sonde par voie vaginale.
Avant 5 Semaine d'Aménorrhée, le sac gestationnel est visible quand le taux de β-human
Chorionic Gonadotropin (Hormone Chorionique Gonadotrope humaine) est supérieur ou
égal à 1000 Unité Internationale. À ce terme, on détermine l’âge gestationnel en mesurant
le diamètre du sac gestationnel.
4 SA: on retrouve une couronne trophoblastique hyperéchogène avec à l’intérieur une
image liquidienne anéchogène de 3 mm de diamètre.
L’apparition de la Vésicule Vitelline (Vésicule Vitelline) est secondaire.
À 5 SA, l’embryon est visible quand le sac gestationnel mesure 10mm. On peut repérer les
échos embryonnaires, de 1 à 2 mm de long, à l’intérieur du sac ovulaire, qui est entouré par
la couronne trophoblastique. La VV mesure 2 à 4 mm, sa dimension reste toujours la
même.
À 7 SA, l’embryon mesure 10 mm de long et présente une activité cardiaque; la vésicule
vitelline est nettement individualisée. Le liquide amniotique devient abondant, l’amnios
devient visible échographiquement sous la forme d’une parois très fine arciforme et il
disparait vers la fin du premier trimestre
À 8 SA, l’embryon mesure 17 mm de long et présente une activité cardiaque, une motilité,
des vésicules cérébrales primitives et un estomac. La VV est pédiculée.
À 9 SA, l’embryon mesure 25 mm ; sont apparues la vessie et l’ébauche des membres. Le
cerveau se met en place ; on peut voir les plexus choroïdes qui occupent presque
entièrement les ventricules latéraux, la fosse postérieure est elle aussi visible. Le pôle
céphalique mesure 10 mm.
Entre 8 et 9 SA, les bourgeons des membres sont identifiables.
10 SA : le massif facial se met en place.
De 6 à 13 SA, la mesure de l’embryon correspond à la Longueur Cranio-Caudale (Longueur
Cranio-Caudale) qui date le début de grossesse à +/– 3 jours. En cas de grossesse
multiple, il faut compter les embryons et effectuer un diagnostic de chorionicité et
d’amniocité.

II.1.4 cas particulier de la grossesse gémellaire

Le premier trimestre est la période privilégiée pour affirmer le critère de chorionicité de la

grossesse. Ceci a une très grande importance dans le cadre de la prise en charge
ultérieure si des discordances de croissance apparaissent ou si une malformation est
décelée.
La grossesse bi choriale peut-être affirmée :

 si l’examen est précoce, par la présence de deux sacs gestationnels

Figure :
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● si l’on peut visualiser le signe du lambda : zone de clivage des chorions sous forme
d’une plage triangulaire hypo échogène entre 8 et 15 SA.

Figure :

La grossesse mono choriale peut-être mono amniotique ou bi amniotique.

On ne décèle qu’une couronne trophoblastique commune aux deux embryons :
● si on voit 1 VV : grossesse mono choriale mono amniotique ;
● si on voit 2 VV : grossesse mono choriale bi amniotique.
● Signe du T : masse trophoblastique unique avec raccordement direct d’une fine
Cloison inter amniotique : grossesse mono choriale bi amniotique

II.1.5 évaluation de la vitalité

Déjà avec la présence de la vésicule ombilicale, on peut prédire l’évolutivité de la
grossesse. Elle doit être vue dans un sac gestationnel de 8 mm ou plus visualisé par voie
vaginale, son absence (de vo) témoigne pratiquement toujours d’une grossesse arrêtée ou
d’un œuf clair.
L’activité cardiaque apparait à J22-23, soit 5 SA 1/2 ; l’embryon mesure alors environ 3 mm.
Le Rythme Cardiaque Fœtal est très lent au début (80 battement par minute), il s’accélère à
partir de 7 SA (> 150 bpm). Vers 11-12 SA, il ralentit et se stabilise entre 120-160 bpm
jusqu’à la fin de la grossesse.
Figure
En outre, on peut voir des mouvements de cet embryon,
globaux jusqu’à 9 SA puis sélectifs au-delà.
11

II.1.6 mesures
À 5 SA le sac mesure 10 mm de diamètre, 22 mm à 6 SA, puis le sac perd sa sphéricité
pour prendre la forme de la cavité utérine et le placenta va se former.
On ne date plus une grossesse par la mesure du sac gestationnel après 6 SA.
On retient alors la longueur embryonnaire ou Longueur Cranio-Caudale (LCC) qui se
mesure sur un embryon au repos. C’est la longueur tête-fesses.
Cette mesure obéit à des critères précis :
● pente de croissance élevée,
● faible variabilité physiologique,
● mesure facile et reproductible.

La mesure de la longueur cranio-caudale permet une estimation de la grossesse à +/– 3

jours entre 6 et 13 SA. Elle devient inutilisable après 13 SA.

La mesure de la LCC est le meilleur paramètre de datation du premier trimestre.

NB. L’utérus et l’environnement pelvien doit être examiné minutieusement

II.1.7 étude de la morphologie fœtale du premier trimestre

L’examen doit toujours débuter par une exploration abdominale qui est parfois suffisante et
permet souvent une meilleure détermination du grand axe du fœtus.

II.1.7.1 le pôle céphalique

L’ossification est visible dès 10 SA. Des coupes axiales permettent de visualiser deux
formations hyperéchogènes correspondant aux plexus choroïdes. La scissure inter
hémisphérique qui les sépare est tout à fait nette.

II.1.7.2 Le massif facial

Les coupes sagittales permettent de visualiser l’ensellure nasale et la mâchoire inférieure.
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Les coupes coronales permettent d’identifier les deux orbites et les cristallins.

II.1.7.3 la nuque

Elle s’apprécie en coupe sagittale. Une fine ligne se dissocie de la paroi postérieure du
fœtus, délimitant une zone hypo échogène (noire).Tous les embryons jeunes ont du liquide
au niveau de la nuque. On parle de clarté nucale. Si celle-ci est trop large, on parle d’hyper
clarté nucale.

La mesure de la clarté nucale doit être réalisée entre 11 et 13 SA + 6 J ou sur un fœtus

ayant une LCC entre 45 et 84 mm.
Des critères stricts sont à observer pour une mesure de bonne qualité :
● le fœtus doit occuper au moins les 2/3 de l’image. Idéalement seule la tête et la
partie haute du thorax doivent figurer sur l’image sur laquelle la mesure de la clarté
nucale est faite ;

● la coupe est sagittale et médiane. Elle passant par le profil de la face, le fœtus étant
horizontal (soit de grand axe perpendiculaire au faisceau d’ultrasons) ;
● la tête est en position neutre : la flexion de la tête tend la peau du cou et diminue la
clarté ; l’hyper extension au contraire l’augmente ;

● les clippers (croix de mesures) sont placés aux deux extrêmes de la zone
liquide : il ne faut pas qu’il y ait de peau à l’intérieur de la mesure. Il faut toute
la clarté nucale et seulement la clarté nucale.

Lors de la mesure, il faut distinguer sur l’image l’amnios en mobilisant le fœtus à chaque
fois que cela est possible.
La mesure doit être faite à l’endroit le plus épais.
Il faut réaliser 3 ou 4 clichés et prendre la plus grande mesure.
Elle est normalement inférieure à 3 mm.
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Score de Herman

Cette mesure est combinée à l’âge maternel et au résultat des marqueurs sériques pour un
calcul de risque d’anomalies chromosomiques.

L’hyper clarté nucale est aussi un signe d’appel majeur des anomalies cardiaques.
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II.1.7.4 Le rachis
Il est souvent difficile de voir l’intégralité de l’arc postérieur mais l’alignement correct des
corps vertébraux peut-être déterminé. Les malformations importantes sont souvent
identifiables.

II.1.7.5 Le thorax
On situe le cœur, pointe dirigée vers la gauche. On peut parfois décrire la coupe 4
cavités.

II.1.7.6 L'abdomen
Le foie est hypo échogène par rapport au poumon.
L’intestin présente un hyper échogénicite physiologique à 12 SA mais moindre que celle
des éléments osseux.
La hernie ombilicale physiologique doit disparaitre à 12-13 SA.

L’estomac est toujours visible, comme une formation anéchogène latérale gauche.
La vessie n’est pas toujours visible avant 14 SA.
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Les reins sont hyperéchogènes au premier trimestre mais difficiles à visualiser.

II.1.7.7 Les membres

C’est la période privilégiée pour le comptage des quatre membres et l’affirmation de la

présence de trois segments. Les extrémités sont correctement identifiées même si parfois
cela est un peu difficile.

Les anomalies des membres sont la première cause de procès.

17

Au final, l’étude morphologique peut être possible dès 12 SA.

Elle sera complétée et détaillée pour les différents organes fœtaux à 22 SA (au cours du
deuxième trimestre).

Au troisième trimestre, idéalement à 32 SA, un contrôle de l’évolution morphologique des

organes sera effectué.

NB. Il y a un point où les annexes fœtales seront minutieusement développées.

II.1.8 Diagnostic d’une grossesse arrêtée précoce et d’un œuf clair en échographie

Avant 14 semaines d’aménorrhée avec les signes échographiques ci-dessous :

- Présence des matériels tissulaires et liquidiens qui sont des débris ovulaires
- Stagnation de la taille du sac gestationnel
- Stagnation de la LCC
- Absence de l’activité cardiaque

Pour l’œuf clair, seule une échographie permet de constater cette anomalie, la première
échographie voit un sac gestationnel mais pas d’embryon dedans, et il n’entend pas
d’activité cardiaque.

N.B : Il peut arriver que la grossesse soit moins avancé que prévu et que l’embryon ne soit
pas encore visible.
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II.2. ECHOGRAPHIE DU DEUXIEME ET DU TROSIEME TRIMESTRE

Les échographies du 2eme et du 3eme trimestre se déroulent presque de la même manière, raison
pour laquelle nous les abordons ensemble.
La période idéale pour l’étude morphologique du fœtus se situe vers 22 SA, entre 20 et 23 SA.
L’étude est complétée au troisième trimestre pour la recherche des anomalies à révélation tardive
(reins, ventricules cérébraux, cœur) et pour refaire un contrôle aussi complet que possible ce qui
améliore l’efficacité du crible.
11 SA, 22 SA et 33 SA (ou 12, 22, 32) sont donc les trois étapes à retenir pour le dépistage
échographique, faciles à retenir et faciles à rappeler aux différents prescripteurs de cet examen.

II.2.1. Présentation du fœtus :

La « présentation » est le terme obstétrical pour désigner la partie du fœtus en rapport avec le détroit
supérieur du bassin maternel et chaque présentation possède son repère (occiput pour la présentation
céphalique normale, menton pour la face, sacrum pour le siège…).

II.2.1.1 Présentation céphalique

Normale : présentation dite du sommet avec fœtus en position longitudinale, tête basse en regard du
détroit supérieur, en posture indifférente (le diamètre occipito-frontal est dans un plan transversal) ou
fléchie en cas d’engagement (menton sur la poitrine, tête mal visible derrière la symphyse).
Anormale : la déflexion de la tête fœtale (menton relevé et face vers le bas), lorsqu’elle est
permanente, se transformera en cours de travail en une présentation de la face ou du front.

II.2.1.2.Présentation du siège

Le fœtus est en position longitudinale et le siège se présente au détroit supérieur. On distingue :

– la présentation du siège complet avec les membres inférieurs fléchis (fœtus « en tailleur ») ;
– le siège décomplété, membres inférieurs étendus en attelle devant le tronc (semi-décomplété si un
seul membre est étendu).

II.2.1.3. Présentation transverse

Lorsque ni la tête ni le siège ne se présentent au détroit supérieur, on parlera de présentation

transverse (ou oblique).
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II .2.2. Morphologie fœtale

II.2.2.1. Étude échographique de l’extrémité céphalique

II.2.2.1.1 Crâne

Repères de dépistages :
– forme ovoïde régulière et convexe ;
– absence de defect ;
– épaisseur du tissu sous-cutané.
Images recommandées pour le compte rendu (CTE) :
– image(s) du BIP et du PC (fig. 6-17 ou 6-18)

II.2.2.1.2 Face

Repères de dépistages :
– lèvre supérieure continue ;
– pyramide nasale ;
– globes oculaires présents, symétriques, écart normal (évaluation subjective ou rapport DIO/BIP) ;
– bouche fermée sans interposition permanente de la langue ;
– profil harmonieux (dessin du front et du menton).
Images recommandées pour le compte rendu (CTE) :
– une image de coupe frontale nez-lèvre supérieure (fig. 6-12)

II.2.2.1.3 Encéphale
Repères de dépistage (sur coupe transversale, fig. 6-16) :
– symétrie ;
– ligne médiane avec V3 fin et présence du cavum du septum lucidum ;
– ventricule latéral (inférieur à 10 mm au carrefour) et plexus choroïde homogène ;
– scissure sylvienne ;
– fosse postérieure avec : deux hémisphères cérébelleux visibles ; vermis visible hyperéchogène ;
grande citerne visible mais inférieure à 10 mm (antéro-postérieur).
Images recommandées pour le compte rendu (CTE) :
– image(s) du BIP et du PC (fig. 6-17 ou 6-18) ou mieux (bien que non recommandé) :
– image double ventricule latéral et fosse postérieure (fig. 6-16b)

II.2.2.2 Cou

Repères de dépistages :
– pas de déflexion ;
– tissu sous-cutané postérieur ;
– pas de bombement antérieur.

II.2.2.3 Rachis fœtal

Repères de dépistages :
– revêtement cutané continu ;
– alignement des lames latérales en coupe para sagittale, sans manque ni angulation ;
– convergence des lames latérales en coupe transversale.
Images recommandées pour le compte rendu (CTE) :
– 1 coupe sagittale du rachis thoraco-lombaire (fig. 6-34), ou mieux (bien que non recommandé):
– double image rachis + fosse postérieure (fig. 6-34c).

II.2.2.4 Thorax fœtal

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II.2.2.4.1 Cœur

Repères de dépistage (coupes transversales « grand axe ») :

– position/orientation à gauche du cœur ;
– croix septo-valvulaire régulière (septum primum, septum ventriculaire, valves
auriculoventriculaires) ;
– symétrie en volume des oreillettes et des ventricules ;
– valvule de Vieussens dans l’oreillette gauche ;
– absence d’épanchement péricardique ;
– départ de l’aorte (du VG) et de l’artère pulmonaire (du VD) et croisement.
Images recommandées pour le compte rendu (CTE) :
– coupe des quatre cavités avec une veine pulmonaire visible
(fig. 6-40) ;
– enroulement de l’artère pulmonaire autour de l’aorte (fig. 6-46 ou 6-47) ; ou par défaut :
– position des gros vaisseaux sur deux images en balayage ascendant ou sur image double (fig. 6-42
+ 6-43a, ou fig. 6-43b).

II.2.2.4.2 Poumons

Repères de dépistage :
– pas de déviation de l’axe du cœur ;
– échogenicité homogène ;
– absence de liquide périphérique.
Images recommandées pour le compte rendu (CTE) ;
– coupe des quatre cavités (fig. 6-40).

II.2.2.4.3 Diaphragme
Repères de dépistage :
– position normale de l’estomac
Images recommandées pour le compte rendu (CTE) :
– visualisation simultanée du cœur et de l’estomac sur une coupe sagittale ou frontale (fig. 6-54b).

II.2.2.5. Abdomen fœtal et appareil digestif

Repères de dépistages :
– l’insertion abdominale du cordon (après 12 SA) : visible et calibre normal du cordon ;
– vessie visible, volume subjectivement normal ;
– image de l’estomac, de la veine ombilicale et de la vésicule, volume subjectivement normal de
l’estomac ;
– foie homogène, en position normale, de volume subjectivement normal ;
– échogenicité du grêle.
Images recommandées pour le compte rendu (CTE) :
– coupe transversale de l’abdomen pour mesure de la circonférence abdominale contenant l’estomac
et la paroi antérieure
(fig. 6-59).

II.2.2.6 Appareil urinaire, reins et surrénales

Repères de dépistage :
– deux reins présents, taille normale (évaluation subjective ou hauteur ≥à 1 mm/sem) ;
– bassinets non dilatés (évaluation subjective ou diamètre antéropostérieur inférieur à 1 mm/mois) ;
– vessie visible, volume subjectivement normal.
Images recommandées pour le compte rendu (CTE) :
– coupe transversale avec les deux reins (fig. 6-72).
Surrénales
Les surrénales sont beaucoup plus volumineuses chez le fœtus que chez l’adulte. Elles coiffent le
pôle supérieur du rein et débordent sur sa face antérieure et interne. On peut déjà les repérer vers
deux mois et demi (voir plus haut, fig. 6-33b)
21

II.2.2.7. Sexe fœtal

II.2.2.7.1 Fœtus féminin

L’identification du sexe repose sur la mise en évidence d’une vulve et sur l’absence de pénis. On
n’oubliera pas que l’aspect de la vulve est assez variable d’un moment à l’autre de la grossesse et
d’un fœtus à l’autre, avec un développement parfois trompeur du tubercule clitoridien en début de
grossesse (fig. 6-80c) ou un gonflement vulvaire plus ou moins important au troisième trimestre :
petites lèvres peu visibles (fig. 6-79a) ou, au contraire, très saillantes, non recouvertes par les
grandes, faisant évoquer une petite crise génitale chez le fœtus (fig. 6-80d).

II.2.2.7.2 fœtus masculin

Le diagnostic de sexe masculin repose sur l’identification des bourses et du pénis. Vers 11-12 SA, le
pénis est souvent repérable chez le fœtus mâle (fig. 6-82a), mais les records de précocité de
diagnostic ont rarement un intérêt majeur.

II.2.2.8 Membres et extrémités

Repères de dépistage :
– mesure de la longueur d’un fémur et/ou d’un humérus ;
– humérus + radius + cubitus pour les deux membres supérieurs ;
– fémur + tibia + péroné pour les deux membres inférieurs ;
– évaluation subjective des proportions et de la symétrie ;
– présence de deux mains et deux pieds ;
– une main ouverte (cinq doigts) et/ou pouces en dehors ;
– pied orthogonal à la jambe.
Images recommandées pour le compte rendu (CTE) :
– mesure du fémur (fig. 7-5).

II.2.3. Techniques de biométrie

II.2.3.1 mesure de la longueur cranio-caudale
La mesure de la longueur cranio-caudale (Longueur Cranio-Caudale) permet une
estimation de la grossesse à +/- 3 jours entre 6 & 13 SA. Inutilisable après 13 Semaine
d'Aménorrhée.
La mesure de la LCC est le meilleur paramètre de datation du premier trimestre

II.2.3.2 mesures du bip et du périmètre céphalique

3 mesures sont à connaître
● BIP = distance entre les 2 bosses pariétales du crâne
22

● DOF = distance entre l'os occipital et l'os frontal

● PC : Périmètre Céphalique : (BIP x DOF) x 1,57
Ces mesures sont prises sur une coupe transversale repérée par les structures suivantes :
● 3ème ventricule,
● Thalamus,
● Septum lucidum.
Il faut une bonne visualisation des contours osseux antérieurs et postérieurs et placer le
premier curseur sur la table externe proximale et le deuxième curseur sur la table interne
distale.
Entre 12 et 18 semaines, le P.C. estime le terme à +/- 3 jours.
De 24 à 30 semaines, il renseigne sur le terme à 8 jours près.

II.2.3.3 mesures du dat et du périmètre abdominal

Les mesures de l’abdomen s’effectuent sur une coupe transversale, perpendiculaire au
grand axe du tronc fœtal dans un plan passant par le sinus portal et les surrénales. Le
périmètre abdominal est un paramètre essentiel pour la surveillance de la croissance et
l’estimation du poids fœtal.

II.2.3.4 mesure de la longueur fémorale

23

La mesure de la longueur fémorale correspond à la mesure de la partie ossifiée de la

diaphyse fémorale, à l’exclusion des épiphyses, du col, du grand trochanter et de la tête
fémorale.
24

II.2.4. Les annexes fœtales

II.2.4.1 étude placentaire

Écho structure

Le placenta est visible sous forme d’une galette échogène, homogène de 15 à 30 mm

d’épaisseur. Cette galette est localisée en périphérie de la cavité́ amniotique. Sa face utérine
d’insertion et ses limites basses doivent être précisées. Au premier trimestre on parle de
trophoblaste à prédominance antérieure ou postérieure. On étudie la masse placentaire par
des coupes sagittales et transversales sériées afin d’en explorer toute la superficie. Des petites
plages anéchogènes, irrégulières formées par des lacs veineux sont normales

Position du placenta

Puis on parle de placenta postérieur (en bas de l’écran) ou antérieur (en haut de l’écran) ,
latéral droit ou gauche, ou fungique. On précise qu’il est normalement insèré.

Mesure du placenta

On mesure le placenta verticalement de la face utérine à la face fœtale dont l’épaisseur doit
être compris entre 15 à 30mm. L’étude du volume placentaire peut montrer une
placentomégalie pouvant être associée à une grande variété́ de conditions (diabète maternel,
anémie maternelle, alphathalassémie, anomalie rhésus, incompatibilité́ rhésus, hémorragies
fœto-maternelle, infection intra- utérine chronique, syndrome transfuseur-transfusé et
néoplasie congénitale).

Un certain nombre de malformations fœtales ont été retrouvées dans des cas de
placentomégalie (syndrome de Beckwith-Wiedemann, tératome sacro-coccygien, anomalies
chromosomiques, hydramnios).

À l’opposé, un placenta anormalement petit, peut être associé au Retard de Croissance Intra-
Utérin, à des infections utérines, à des anomalies chromosomiques.
25

Cas particulier du placenta bas inséré́ ou recouvrant

Le placenta bas inséré́ est défini selon Bessis par un placenta dont l’insertion se situe en partie
ou en totalité́ dans une zone allant du sommet du mur postérieur de la vessie en réplétion
jusqu’à 40 mm en arrière du col sur la face postérieure de l’utérus, centré par l’Orifice Interne
(OI) du col.
Le placenta bas inséré́ antérieur écarte le fœtus et la poche amniotique du segment
inferieur et de la vessie. Il est de plusieurs types :
● Type I antérieur : atteint le tiers supérieur de la vessie ;
● Type II antérieur : atteint les 2/3 supérieurs de la vessie ;
● Type III antérieur : atteint l’OI ;
● Type IV antérieur : recouvre l’OI (recouvrant).
Le placenta bas inséré́ postérieur sépare la présentation fœtale du promontoire de plus
de 15 mm. Il est de plusieurs types :
● Type I postérieur : placenta à moins de 4 cm de l’OI ;
● Type II postérieur : atteint l’OI ;
● Type III postérieur : bourrelet placentaire sur l’OI ;
● Type IV postérieur : recouvrant l’OI et remonte vers la vessie.
26

Au fur et à mesure de la croissance des 2ème et 3ème trimestres, l’utérus semble présenter
une croissance nettement supérieure à celle du placenta, ce qui, en réalité́, est dû à une
réduction relative de la surface d’implantation placentaire ou fur et à mesure de l’évolution.
À 20 SA, le placenta couvre à peu près 1/4 de la surface du myomètre.
Près du terme, le placenta couvre 1/8ème seulement de cette surface myométrales.
Le développement du placenta, en parallèle de la croissance utérine, donne une impression
d’ascension placentaire (« migration placentaire »). Ce processus explique l’apparente
amélioration d’un grand nombre des placentas bas insérés.
En raison de ce phénomène de migration par formation du segment inferieur et parfois la lyse
des cotylédons développés dans des zones à faible vascularisation, toutes les localisations
basses n’induiront pas d’hémorragies.

Grade placentaire
Les divers éléments de la senescence placentaire physiologique ont été regroupés en quatre
stades par Grannum(Classification de Grannum) mais, à l’usage, cette classification n’a pu être
corrélée ni avec la maturité́ fœtale (pulmonaire en particulier), ni avec la valeur fonctionnelle
du placenta :
– grade 0 : structure homogène, plaque choriale lisse, plaque basale à peine visible ;
–grade1: rares densifications dispersées, plaque choriale légèrement ondulée ;
– grade 2 : quelques incisures dans la plaque choriale, regroupement des calcifications qui
dessinent la plaque basale et des travées intercotylédonnaires ;
– grade 3 : incisures en « brioche » de la face fœtale, calcifications importantes dessinant des
cloisons complètes entre la plaque basale et la plaque choriale, creusement de quelques
lacunes anéchogènes au centre des cotylédons.
Le grade 3 correspond au processus extrême de vieillissement et s’observe dans 15 % des
grossesses au-delà̀ de 36 semaines.
27

Anomalies de l’échostructure placentaire

 Choriangiome

Le Choriangiome est une tumeur placentaire d’origine vasculaire.

En échographie, il apparait comme une masse hétérogène, à prédominance

hypoéchogène, appendue au placenta. En doppler couleur, il apparait très vascularisé
en raison du shunt artérioveineux.

La plupart des Choriangiome sont asymptomatiques et de découverte fortuite à l’échographie

ainsi qu’à l’examen anatomopathologique du placenta.

 Kyste sous-chorial ou cytotrophoblastique

28

Souvent multiples, ils se forment sur la face fœtale du placenta, entre la plaque
choriale et l’amnios et entrainent le décollement de ce dernier. Ces kystes peuvent être
le site d’une hémorragie intra kystique. En nombre réduit (< 5), ils n’ont pas de
signification pathologique.
Ils forment des images arrondies, bien limitées et anéchogènes, de
localisation sous- choriale ou intra placentaire.

 Décollement placentaire

Il existe deux types de décollement placentaire prématuré :

● le décollement marginal

● le décollement central

Le diagnostic échographique est difficile en fin de grossesse surtout en cas de localisation

postérieure.

L’échogénicité dépend de l’ancienneté́ du saignement et du degré́ d’organisation de

l’hématome. Lorsqu’il est récent il apparait sous la forme d’une collection anéchogènes située
entre le placenta et le myomètre.
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 hématome décidual marginal

Conséquence d’une rupture d’une veine utéroplacentaire au pôle inférieur de l’œuf, il est
fréquemment impliqué dans les métrorragies du premier trimestre.
On peut objectiver en échographie une languette placentaire décollée le plus souvent dans la
région isthmique.

II.2.4.2 liquide amniotique

Image échographique

Échographiquement, le liquide amniotique est anéchogènes en première moitié de grossesse, identique au

contenu vésical maternel. En deuxième partie de grossesse, il contient de fins échos mobiles, en abondance très
variable et d’autant plus marqués que l’on utilise une haute fréquence. L’aspect peut être franchement
floconneux en fin de grossesse et même tellement échogène que les vaisseaux du cordon semblent y découper
des trous anéchogènes. Ces échos amniotiques correspondent normalement à de la desquamation cutanée et à des
flocons de vernix . La présences ou l’absence des flocons, leur abondance ou la date d’apparition sont
extrêmement variables d’un fœtus à l’autre. Ces mêmes échos peuvent être produits par la présence de sang ou
de méconium mais il est a priori impossible en échographie d’identifier la nature des flocons (particules trop
petites par rapport à la longueur d’onde). Les échos se regroupent parfois pour for- mer des structures flottantes
et ceci est quand même évocateur de caillots sanguins (après une ponction ou en cas d’hématome décidual qui
diffuse à travers les membranes). Il n’y a donc pas d’information pronostique sur la vitalité́ ou la maturité́ fœtale
– à retirer de l’aspect échographique du liquide.

Évaluation quantitative
30

 évaluation quantitative « à l’estime »

Cette méthode subjective est le plus souvent suffisante pour reconnaitre un liquide normal ou abondant.
L’échographiste entrainé́ est habitué à «voir son liquide» sur l’écran: belles poches de liquide, membres libres et
bien mobiles, cordon bien visible. Cela contraste avec le malaise et les difficultés techniques rencontrées en cas
d’insuffisance. Quant à l’hydramnios, il distend de manière évidente l’utérus et écarte exagérément la sonde et la
paroi des structures fœtales.

 évaluation biométrique « objective »

o «Règledu1cm»
de Chamberlain et Manning
C’est la première méthode proposée, postulant que le liquide amniotique est normal si l’on peut trouver au
moins une citerne de 1 cm ou plus de profondeur (axe vertical) sous réserve que la largeur soit d’au moins
1 cm. C’est la méthode la plus simple, la plus rapide, et elle est tout aussi subjective et imprécise que les
autres ! À l’usage, il faut relever la limite à 2 cm en faisant la moyenne de deux diamètres perpendiculaires
et exclure le cordon de la mesure :
– plus grande citerne inférieure à 1 cm = oligoamnios sévère ;
– entre 1 et 2 cm = oligoamnios franc ou modéré́ ;
– de 2 à 8 cm = liquide amniotique normal (mais 2 cm, c’est quand même très peu !) ;
– de 8 à 12 cm = excès de liquide ou hydramnios modéré́ ;
– de 12 à 16 cm = hydramnios moyen ;
– plus de 16 cm = hydramnios sévère.
o Méthode des « quatre quadrants »
de Phelan et Rutherford
La face antérieure de l’utérus est divisée en quatre quadrants (centrés par l’ombilic, donc seulement deux
quadrants avant 20 SA). Dans chaque quadrant, on recherche la plus grande citerne dont on mesure la
profondeur dans un axe vertical (par rapport au plan de la table d’examen) et l’on fait la somme des quatre
valeurs (dont une ou deux peuvent être nulles) qui définit l’index amniotique : le tableau propose les
valeurs limites en pratique courante.

Tableau . Index amniotique.

LIQUIDE AMNIOTIQUE INDEX AMNIOTIQUE
(CM)

oligoamnios sévère <5

oligoamnios modéré́ <8
normal vers 6 mois 15 à 22
normal vers 8 mois 10 à 20
hydramnios modéré́ (excès simple) 20-25
hydramnios vrai > 25
Figure Mesure de l’index amniotique.
Normal à 11-12 cm, à 37 SA. L’une des mesures (quadrant D) n’est pas dans un axe strictement vertical (sans conséquence) et le quadrant C ne contient
pas de liquide.

La présence du cordon exclut la citerne de la mesure pour certains auteurs, mais d’autres valident la citerne en
mesurant le liquide au-dessus ou en dessous de l’image du cordon. Il est recommandé́ de ne pas appliquer de
pression trop importante avec la sonde, de pratiquer la mesure lors d’une période de relative inactivité́ fœtale et
de répéter la mesure si l’index amniotique est pathologique.

II.2.4.3 Étude du cordon ombilical

31

généralités

Il comporte normalement trois vaisseaux, deux artères et une veine. Ils sont visualisés en
coupe transversale. L’épaisseur du cordon ombilical est constante.

Les zones d’insertion placentaire et fœtale doivent être bien vues.

l’artère ombilicale unique (aou)

L’Artère Ombilicale Unique (Artère Ombilicale Unique), c’est la présence dans le cordon
d’un seul vaisseau drainant le sang du fœtus vers le placenta. Cette anomalie est repérée selon
2 techniques :
● coupe transversale du cordon,
● coupe « vésicale » orientée vers le bas et l’arrière (facilitée par le codage couleur).
D’autres anomalies peuvent y être associées :
● anomalies placentaires : 15 %, funiculaires 30 % ;
● malformations fœtales : 10 à 48 % à type d’anomalies urogénitales, cardiaques, de
l’appareil musculo-squelettique, digestives, du tube neural et du Système Nerveux Central
● aberrations chromosomiques : 2 à 11 %, surtout trisomies 13 et 18.

II.2.5 IIMESURE DU COL UTÉRIN

L’étude échographique du col utérin permet le diagnostic des béances cervico-isthmiques en

début de grossesse mais aussi l’appréciation du risque de Menace d'Accouchement Prématuré́
en deuxième moitié de grossesse.
● Les paramètres étudiés à l’échographie sont :la longueur du col : il s’agit de la longueur du
canal cervical, mesurée entre l’OE et l’OI. Les mesures se font sur la partie fermée du col.
32

Plusieurs mesures sont recommandées et on retient la longueur la plus courte. La longueur

moyenne du col est de 40 mm pour les grossesses normales ;
● l’orifice interne : on mesure le diamètre interne antéropostérieur normalement non
mesurable (= 0). L’ouverture de l’OI forme habituellement une image en entonnoir (signe de
Guseman) ;
● le facteur dynamique: il s’agit d’effectuer une pression sur le fond utérin, normalement ni
la longueur du col, ni l’OI ne doivent se modifier.

Figure : Col normal signe de l'entonnoir