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PUBERTE NORMALE

Objectifs éducationnels :

- Définir la puberté
- Expliquer le mécanisme de déclenchement de la puberté
- Connaitre les stades de développement pubertaire chez la fille et chez le garçon selon
TANNER et Col
- Décrire les signes cliniques et radiologiques de la puberté dans les deux sexes
- Connaitre les modifications hormonales au cours de la puberté
- Décrire le processus de maturation des gonades lors de la puberté
I. GENERALITES
1. Définition

La puberté est la période de la vie au cours de laquelle s’effectue la maturation sexuelle c.-à-
d. la croissance des gonades, le développement des caractères sexuels secondaires et
l’acquisition des fonctions de reproductions et la transformation somatique.

C’est la transition de l’enfance à l’âge adulte s’effectuant en plusieurs étapes soumises à un

contrôle neuroendocrinien.

Ce contrôle endocrinien est génétiquement programmé et module aussi bien la croissance

somatique, le développement des autres fonctions endocrines et exocrines des glandes
sexuelles.

Par conséquent, il y a des transformations somatiques, psychoaffectives et organiques dans un

sexe déterminé.

2. Evolution fonction gonadique

La fonction gonadique, très active pendant la vie fœtale, est réprimée pendant l'enfance puis
redevient active au moment de la puberté. Le schéma indique la constitution de l'axe
gonadotrope et le rétrocontrôle négatif exercé par les stéroïdes gonadiques sur l'hypothalamo-
hypophyse.
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Au début de la puberté, le seuil de sensibilité de l'axe gonadotrope, qui était très faible
pendant l'enfance, s'élève progressivement. Parallèlement s'installe la sécrétion pulsatile de
GnRH indispensable à la production des gonadotrophines antéhypophysaires.

3. Chronologie :

La date de début de la puberté et la vitesse de déroulement de la puberté varie selon les

individus, l’état de santé et l’état de nutrition.
Elle varie selon les conditions socio-économiques (notion d’accélération séculaire de la
puberté : diminution de l’âge de la puberté de 3 mois tous les 10 ans, parallèlement aux
conditions de vie et d’alimentation).
Le début des signes pubertaires apparaît en moyenne :
- vers 10 ans et ½ - 11 ans chez les filles
- 12 – 13 ans chez les garçons.
En cas de pathologie ou si l’âge réel est inconnu, il faut toujours se rapporter à l’âge osseux.
Les limites admises :
- 9 – 13 ans chez la fille
- 10 – 15 ans chez le garçon

II. MECANISMES DE DECLENCHEMENT DE LA PUBERTE

Il y a des nombreux facteurs, les uns génétiques, les autres qui dépendent des conditions de
vie, qui influence la maturation générale, l’âge osseux et l’âge de début de la puberté.

On considère que les androgènes surrénaux jouent un rôle certain dans la maturation de
l’hypothalamus car leur élévation au moment de l’adrenarche (maturation des surrénales)
débute environ 5 ans avant le début de la puberté.

Il existe plusieurs théories mais la plus retenue c’est l’hypothèse de HOLWEG JUNKMAN
repris par KUPLIN KAPLAN GRUMBACH.

Selon ces auteurs le Gonadostat ou centre hypothalamique est sensible à la rétroaction

négative exercée par les faibles quantités d’hormones circulantes au cours de l’enfance
(œstradiol – testostérone). Puis si l’adrenarche survient, elle permet la circulation élevée de
DHA (déhydroépiandrostérone), DHEA, Δ-4-androstènedione.

Ces androgènes surrénaux vont entraîner une maturation de l’hypothalamus et qui a pour
résultat de faire élever le seuil de sensibilité du gonadostat qui est le centre de sécrétion de
LH-RH, FSH-RH.

Le gonadostat devient de moins en moins sensible au rétrocontrôle négatif exercé par les
hormones sexuelles circulantes. Il va se produire des quantités accrues de LH - RH, donc de
gonadotrophine FSH - LH sous forme de pics nocturnes d’abord de LH.

Les hormones gonadotropes vont induire au niveau des organes cibles (testicules et ovaires)
une élévation de la sécrétion de testostérone et œstradiol. Ces augmentations de sécrétion des
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hormones sexuelles testostérone et œstradiol sont responsables des modifications biologiques

de la puberté.

Puis le rétrocontrôle négatif sera opérant à un niveau élevé de sensibilité tandis que les
hormones sexuelles vont exercer un rétrocontrôle positif surtout chez la femme ou elles créent
un phénomène de feed-back au moment de la ponte ovulaire.

III. ETUDE CLINIQUE

Différents stades de développement de la puberté décrits par TANNER et Coll. On distingue

cinq stades successifs qui apprécient le développement des OGE chez le garçon, le
développement mammaire chez la fille et apprécie enfin la pilosité pubienne dans les 2 sexes.
Les différents stades (5) sont en relation avec l’âge osseux et cotés de 1 à 5 :
- stade I : stade impubère
- stade V : stade adulte
NB : stade 2 = début de la puberté
Au moment de cette puberté, se produisent :
- des modifications de la croissance
- une modification de l’envergure (qui augmente le rapport diamètre bi-acromiale /
diamètre bi-trochantérien) qui évolue de façon inverse dans les deux sexes.
- le rapport SI/SS qui augmente dans l’enfance puis diminue légèrement à l’âge adulte.

b) Chez la fille :
Sein et pilosité pubienne
Développement des seins sous forme d’une intumescence mammaire qui apparaît sous forme
de nodule uni ou bilatéral. Puis augmentation progressive du volume en 3 ans avec
élargissement et pigmentation des aréoles.
L’augmentation des seins caractérise la fonction ovarienne.
L’apparition des poils pubiens 6 mois après les nodules mammaires suivie par celles des poils
axillaires. La pilosité pubienne en se développant intéresse le pubis et les grandes lèvres,
maximum en deux ans.
Vagin et lèvres
Les grandes lèvres puis les petites lèvres se développent ; la muqueuse vaginale devient plus
rose, plus humide avec une légère leucorrhée.
L’étude cytologique du frottis vulvo-vaginale isole des cellules superficielles acidophiles à
gros noyaux pycnotiques et qui ont remplacé les cellules basales et intermédiaires qui sont
basophiles.
En même temps la pilosité se développe, intéresse le pubis et les grandes lèvres et atteint son
maximum en 2 ans.
Utérus
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L’augmentation du volume de l’utérus perceptible au TR. Elle est modérée jusqu’au stade IV.
Entre le stade IV et le stade V, l’augmentation est significative.
Il se produit les premières règles (menarches) 2 à 3 ans après le développement des seins.
Les menarches sont les repères tardifs de la puberté.
Puis c’est le stade V
Les 2 ans qui suivent les menarches, les règles sont irrégulières avec des cycles parfois
anovulatoires.
Croissance – pilosités axillaires
Il se produit une accélération de la croissance – puberté → stade S2 P2. La pilosité axillaire et
première règle surviennent toujours après le moment de la vitesse de croissance maximale.
La vitesse de croissance staturale moyenne = 7,5 à 8 cm la première année et l’accroissement
de la taille après les premières règles est de l’ordre de 7,5 cm (varie entre 3,7 et 12,7 cm).
L’allongement du segment supérieur donc du rachis est responsable pour une large part de
cette croissance, ce qui explique la fréquence des scolioses à cette période.
Tableau : Stades du développement pubertaire chez la fille selon TANNER et Col :

STADE SEINS : S AGE PILOSITE PUBIENNE : P AGE

(ans) (ans)
1 Pas de glande palpable Absente
2 Bourgeon mammaire et 11 Quelques poils sur les grandes lèvres 11,5
élargissement de l’aréole

3 Tissu mammaire plus 12 Extension des poils vers le pubis 12,5

large que l’aréole
4 Aréole surélevée par 13 Pilosité non encore complètement 13
rapport au tissu développée
mammaire

5 Développement 15 Pilosité adulte 14,5

mammaire complet

b) Chez le garcon :
Testicules

L’augmentation du volume testiculaire débute avant le début d’apparition des caractères

sexuels secondaires.

Le volume testiculaire peut être mesuré par détermination de la longueur et la largeur du

testicule ou par simple comparaison par l’orchidomètre de PRADOL. Ce volume testiculaire
passe de 0,75 à 2 ml avant la puberté à 4 ml au début de la puberté G2, à 16 ml en fin de
puberté.
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Pénis et scrotum

Le développement de la verge et du scrotum débute vers 13 ans, se pigmente et en 2 ans peut

pratiquement avoir leur dimension définitive (5° stade).

Pilosité

Le développement de la pilosité pubienne débute quelques mois après (5 stades), cette pilosité
est triangulaire pendant 2 à 3 ans, puis 4 à 5 ans après on a la forme losangique
caractéristique de sexe masculin. Au stade 3 – 4 de la puberté une gynécomastie transitoire est
fréquente.

Le développement de la pilosité axillaire survient 1 an après la pilosité pubienne.La pilosité

de la face, du tronc, des membres, variable selon les individus, les races débute au maximal 5
ans après la puberté

Seins et autres caractères sexuels secondaires

La première éjaculation survient vers l’âge de 14 ans (stade 4) avec une spermatogenèse
normale en 1 ou 2 ans. Les autres caractères sexuels secondaires (mue de la voix, séborrhée,
acné) sont observés à ce stade.

Croissance

Chez l’homme l’accélération de la croissance s’observe à un age plus avancé que chez la fille.

Vitesse de croissance : on observe un gain de taille de 8,7 cm la première année de la puberté,

puis de 6,5 cm la deuxième année de la puberté

Durant l’année de croissance maximale on observe un gain de taille de 8 à 12 cm avec

élargissement du diamètre bi acromial. La croissance s’achève environ 5 ans après le début de
la puberté.

Tableau : Stades du développement pubertaire chez le garçon selon TANNER et Col :

STADE ORGANES GENITAUX AGE PILOSITE PUBIENNE : P AGE

EXTERNES : G (ans) (ans)
1 Testicules et verge pré pubères Absente
2 Début d’augmentation des 12 Quelques poils sur le 13
dimensions des testicules scrotum
Pigmentation du scrotum
3 Début d’augmentation des 13 Extension des poils vers le 14
dimensions de la verge pubis
4 Poursuite de l’augmentation des 14 Pilosité presque adulte 14,5
dimensions de la
verge et des testicules
5 Développement adulte (longueur 15 Pilosité adulte 15
des testicules :
5 cm)
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IV. MANIFESTATIONS RADIOLOGIQUES

L’âge osseux est le repère essentiel lorsque la puberté se déclenche :

- 12 ans ½ - 13 ans chez le garçon
- 11 ans – 13 ans chez la fille
La première menstruation survient vers 13 ans ½ d’âge osseux. La concomitance entre le
début de la puberté et l’augmentation du sésamoïde du pouce est habituelle mais non
constante.
Lorsque la puberté est imminente, il faut faire une évaluation globale (précise avec l’Atlas
GREULICH et PYLE) de l’AO de la main et du poignet gauche.
Pendant les pics de croissance qui surviennent environ 1 an après les signes de puberté, se
produit une accélération de la maturation osseuse qui conduit aux premières soudures de
cartilage de conjugaison (2ème phalange du pouce et 3° phalange de l’index) et aboutit à un
ralentissement secondaire de la vitesse de croissance.
En pratique on demande la radiographie :

 Du poignet (os du carpe et tête du radius),

 De la main pour apprécier l’ossification des épiphyses.
D’une manière générale la croissance cesse lorsque l’âge osseux atteint 17 chez la fille et 18 –
19 ans chez le garçon

V. MATURATION DES GONADES

a) Ovaires :
La maturation pubertaire se traduit par une augmentation de volume qui triple entre 9 et 14
ans. Cette augmentation de volume résulte à la fois d’une extension du stroma ovarien et d’un
développement en taille d’une partie des follicules primordiaux.

Lors des premiers cycles il existe des follicules de DE GRAFF avec leur couche granuleuse
caractéristique. Les cycles complets avec ovulation et formation de corps jaune n’apparaissent
qu’ultérieurement.

b) Testicules :

La maturation débute par un élargissement rapide des tubes séminifères. La membrane basale
devient visible, puis se forme en leur centre une lumière avec apparition de spermatocytes et
de cellules de SERTOLI. Les cellules de LEYDIG deviennent visibles et forment des isolats
cellulaires à cytoplasme éosinophile et à noyaux excentrés.

La spermatogenèse n’est complète et n’aboutit à la formation des spermatozoïdes que 4 ans

après le début de la puberté.

A la fin du stade I le testicule atteint un diamètre longitudinal de 2,5 cm qui correspond à un

volume testiculaire de 3 ml. Du stade II pubertaire au stade IV pubertaire, le diamètre
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longitudinal moyen du testicule peut atteindre environ 5 cm + ou – 0,5. Le volume testiculaire

atteindra environ 17,6 ml + ou – 4 ml.

VI. HORMONOLOGIE DE LA PUBERTE

a) Chez la fille :

- Gonadotrophines hypophysaires :
L’élévation de la FSH débute vers 11 ans et atteint son maximum en 2 ans. L’élévation de LH
est plus tardive et plus prolongée et son élévation devient significative que lorsque les
caractères sexuels sont déjà bien développés.

Chez la fille la décharge de LH existe dans le sommeil profond (sécrétion pulsatile de LH)
mais n’entraîne pas de décharge d’œstradiol.

Le pic de FSH et de LH du milieu du cycle n’apparaît que plusieurs mois après les premières
règles à un moment ou le 1° pic d’œstradiol commence à atteindre une amplitude suffisante
pour provoquer la formation du corps jaune.

Au cours de la puberté, si on fait un test FSH-LH (test dynamique) on note une augmentation
de LH identique à ce que l’on voit chez le garçon mais la FSH n’augmente pas chez la fille.

- Œstradiol :
L’augmentation de l’œstradiol plasmatique au cours de la puberté est parallèle au
développement mammaire. Et au stade II, le taux plasmatique dépasse 25 pgr / ml.

b) Chez le garçon :
- Gonadotrophines hypophysaires FSH-LH :

L’élévation de FSH rencontrée chez le garçon au cours de la puberté débute vers 12 ans et est
contemporaine du début d’augmentation du volume testiculaire jusqu’à 15 ans environ.
L’élévation de LH débute vers 13 ans et se poursuit un peu plus longtemps (17 – 18 ans).

Cependant, pendant la période pubertaire, il y a une fluctuation de sécrétion de gonadotropes

avec en particulier une augmentation brusque de la LH lors du sommeil profond (sécrétion
pulsatile) qui s’accompagne de décharge de testostérone.

Les tests de stimulation à la LH-RH entraînent une augmentation progressive de FSH-LH

avec l’âge (permet d’apprécier la réserve sécrétoire de la FSH et LH).

- Testostérone :
Si on dose la testostérone plasmatique, on note une élévation progressive pendant la puberté
(avec l’âge). Cette élévation de la testostérone reflète la fonction testiculaire. Elle est
significative lorsqu’elle est supérieure à 1 ng/ml (stade II).

- Androgènes surrénaux :
Il existe une élévation des androgènes surrénaux, DHEA et DEA dosables dans les urines.
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DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR CHEZ L’ENFANT

Objectifs éducationnels :

- Citer les caractéristiques générales du développement psychomoteur de l’enfant.

- Exposer les étapes schématiques du développement jusqu’à la puberté.
- Donner les âges moyens des acquisitions suivantes, sur le plan psychomoteur : tenue
de la tête, tenue assise, position debout, marche, dessin d’un rond, d’un carré, d’un
losange.
- Décrire les principales expressions du développement proprement dit de l’intelligence
chez l’enfant.

I. GENERALITES

Le développement psychomoteur est un phénomène complexe, se déroulant selon des axes

complémentaires et indissociables : psychomoteur, affectif et sensoriel. Il dépend de facteurs
internes (innés)et d’interaction avec l’environnement.

a) Caractéristiques générales :
- Développement global et continu
- Développement suivant le même ordre
- Acquisitions à dates moyennes
- Certaines acquisitions sont spontanées (programme de développement
caractéristique de l’espèce)
- Cerveau intègre avec un bon développement
- Les acquisitions sont liées à l’environnement
- Affectivité,relation extérieure : à travers la relation avec sa mère,
l’enfant s’ouvre au monde extérieur et développe les capacités de
communication.
b) Etapes du développement psychomoteur :
- Première enfance 0-18 mois

• Intérêts nourrisson centrés sur zone orale,et soins alimentaires.

• Plaisirs et déplaisirs(satisfactions et insatisfactions des besoins oraux et digestifs)

- Deuxième et 3ème années :Centres d’intérêt déplacés : anal, urétral

avec l’acquisition du contrôle sphinctérien. C’est la période
d’opposition (Non) et de maîtrise ( Je)
- Quatrième et 6ème années : stade phallique : zone génitale, érogène ;
reconnaissance des sexes et la perception œdipienne.
- De 6 ans à la puberté ; C’est une période de « latence » avec une
modification des relations avec les parents. Les relations sont situées
hors de la famille, se tournant vers la société, en général ; avec sa
morale.
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II. EVOLUTION DU DEVELOPPEMENT PSYCHO-MOTEUR

Le développement moteur est conditionné par l’évolution du tonus.

1) Nouveau-né :
- hypertonie des membres
- hypotonie axiale
- gesticulation spontanée
- (mouvements de flexion / extension)
- présence de réflexes archaïques

2) A partir du 1er mois :

- Dimunition de l’hypertonie des membres
- Augmentation du tonus axial renforcé, depuis tête vers les pieds :
* vers 3 mois, tenue de la tête.
* vers 6 mois, tenue assise.
* vers 9 mois, tenue en position debout.

3) La « préhension » :Elle passe de palmaire (entre 5 et 7 mois) ; à la préhension

pouce-index vers 9 – 10mois : pince supérieure.

4) La marche : entre 12 et 15 à 18 mois.

5) Perfectionnement des acquisitions motrices :
- vers 18 mois, l’enfant mange seul
- vers 24 mois, capacité de courir, grimper dans un arbre, monter un escalier,
jouer au ballon.

6) Acquisition graphisme et intelligence :

- vers 3 ans dessine le rond

- vers 4 ans dessine le carré
- vers 6 ans dessine le losange.

7) le langage :

- 0-1an période « pré linguistique » :

- Communication :gazouillis,cris, babillage(répétition de syllabes) ;
- Premiers mots (vers 12mois). Enrichissement progressif du langage.
- Langage de style télégraphique ; puis meilleure structuration, avec respect
des règles grammaticales.

III. AGES MOYENS DES ACQUISITIONS PSYCHOMOTRICES.

1) Nné : On note une hypertonie des membre, hypotonie axiale et la

présence de réflexes archaïques.
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2) 0-3mois : 4acquisitions :
- 1mois :acquisition vision
- 2mois :poursuite oculaire
- 2mois : premier sourire réponse
- 2mois :réponse stimulation auditive

3) à partir de 3mois :
 Motilité et tonus :
- tenue de la tête
- couché sur le ventre,repose sur AV.B
- hypertonie membres,hypotonie axiale.
- réflexes archaïques plus ou moins présents.
 Adaptabilité :
- poursuite oculaire
- regarde un objet dans sa main,le porte à la bouche
 langage :gazouillis
 réactions sociales :
- regarde l’examinateur
- répond à son sourire
- joue avec ses mains

4) nourrisson de 6 mois :
 Motricité :
- tenue de la tête consolidée
- décolle la tête du plan du lit
- tenue assise
- réflexes archaïques disparus depuis 4mois
- disparition hypertonie membres
 Adaptabilité :
- préhension cubito-palmaire,et « empaumement »
- passe un objet d’une main à l’autre
 langage :vocalises
 réactions sociales :
- angoisse du 8e mois
- caresse son image devant 1 miroir
5) Nourrisson de 9mois
 Motricité :
- capable de ramper
- position assise confortée ;debout avec appui…
 adaptabilité :
- lâche volontairement un objet
- pince supérieure
 langage : répétition des syllabes
 réactions sociales :
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- fait  « au revoir »

- jeu individuel

6) 12 mois
 motricité :marche,tenu
 adaptabilité :
- « pince supérieure »,empile les cubes
- s’intéresse au contenant et contenu
 langage :3à4 mots(papa …)
 réactions sociales : joue à taper un objet sur un autre

7) 15mois
 motricité :marche bien et vite,monte l’escalier,grimpe sur chaise.
 adaptabilité :
- retourne la bouteille pour faire sortir la pastille
- empile les objets,l’un sur l’autre
 langage :
- 15 à 20 mots,nomme les objets usuels ou les animauxreconnus sur
images
 réactions sociales :jeu parallèle
8) 2ans
 motricité :courir grimper,descendre l’escalier
 adaptabilité : dessine avec un crayon ou un bâton
 langage :langage riche (100à200 mots) phrase de 3mots
9) 3- 6ans :
 Motricité : courir grimper,monter descendre les marches,joue au ballon
avec maîtrise.
 Adaptabilité : dessiner un rond,un carré,un losange,prévalence latérale
fluctuante
 Langage : dit son prénom et nom,utilise le pronom ‘je’ ;interroge
beaucoup.
 Réaction sociale : ébauche édification morale.

IV. INTELLIGENCE

Le développement cognitif peut être défini comme le développement des

processus grâce auxquels le nourrisson, puis l’enfant, acquiert des informations sur
son environnement, sur lui-même et sur ses relations avec son environnement. Son
évaluation pend donc en compte :
a) Le développement psychomoteur
b) L’acquisition du schéma corporel
Évolution de la découverte du corps
- À 3 mois : joue avec ses mains ;
- À 5 mois : mouvements de pédalage ;
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- À 6 mois : joue avec ses pieds ;

- À 7 mois : porte ses pieds à sa bouche.
Appréciation par différents tests lorsque le langage est acquis :
- Reconnaissance droite/gauche sur soi et sur autrui ;
- Imitations ;
- Gnosies digitales.
c) L’acquisition des opérations : (stades de Piaget) :
● De la naissance à 24 mois : stade de l’intelligence sensorimotrice ; l’enfant
acquiert progressivement la notion de permanence de l’objet (à 8 mois), la capacité
à se représenter mentalement une opération complexe (18-24 mois).
● De 2 à 6-7 ans : stade préopératoire où l’enfant a la capacité de faire des jeux
symboliques (parexemple, imiter ses parents devant une glace, mais il ne peut se
fonder que sur ce qu’il perçoit ou ressent).
● De 6-7 ans à l’adolescence : il commence à se représenter et à comprendre les
transformationsqu’il perçoit. L’enfant acquiert certaines notions abstraites, comme
les rêves, la mort.
d) Les tests :
Ils viennent en complément des éléments précédents. Ils vont permettre d’évaluer
un QD(quotient de développement) chez le jeune enfant (< 3 ans), un QI (quotient
intellectuel) chezl’enfant plus âgé.
De 0 à 3 ans : test de Brunet-Lésine : détermination d’un âge de développement et
d’un QD.
De 3 à 6 ans : WIPPSI (Wechsler preschool and primary scale of intelligence) :
détermination d’unâge mental et d’un QI.
De 6 à 15 ans : WISC (Wechsler intelligence scale of children) : détermination
d’un QI global,d’un QI verbal et d’un QI performance.
e) Le quotient intellectuel (QI):
Le QI est le rapport de l’âge mental à l’âge chronologique ; il est normalement de
100.
 Débilité légère :70 < QI < 85
 Retard ou déficience mentale :
- 50 < QI < 69 : léger
- 35 < QI < 49 : moyen
- 20 < QI < 35 : grave
- QI < 20 : profond.