La grossesse

UE 2.2 cycles de la vie et grandes fonctions

Corinne Velly
Infirmière Puéricultrice – Cadre de Santé
13 mars 2014
 Plan

La fécondation

Le diagnostique de la grossesse

La vie embryonnaire et foetale

Le suivi de la grossesse

Les complications de la grossesse

L’hygiène de vie de la femme enceinte
 La fécondation

De la fécondation à l’implantation

A l’ovulation le follicule de De Graaf se rompt
et expulse l’ovule dans la trompe utérine.

L’ovule survit 2 jours et les spermatozoïdes
environ 4 jours. La période de fécondation
est donc d’une semaine.

1 seul spermatozoïde pénètre l’ovule qui
devient ensuite imperméable.

L’ovocyte achève sa méiose, les 23
chromosomes du spermatozoïde et les 23
chromosomes de l’ovocyte s’assemblent
pour former le noyau d’un œuf de 46
chromosomes.

L’œuf se divise dès la fécondation

La fécondation se fait dans le tiers externe
de la trompe utérine.

l’œuf chemine de la trompe à l’utérus où il
s’implante.

7 jours entre la fécondation et
l’implantation.

implantation = ensemble des phénomènes
accompagnant la pénétration de l’œuf
dans la muqueuse utérine appelé aussi la
nidation.
Le placenta

Formation : les cellules centrales de l’œuf
formeront l’embryon

Les cellules périphériques formeront les
annexes embryonnaires

Chorion et amnios = membranes qui sécrètent
le liquide amniotique.

Le trophoblaste = tissu externe de l’œuf qui
pénètre dans la muqueuse utérine et va
permettre les échanges (nutriments O2 /
déchets CO2) entre l’embryon et la mère.
placenta

Le placenta est relié à l’embryon par le cordon
ombilical
Hormonologie de la grossesse

Œstrogènes

sécrétés par : les ovaires, le corps jaune et
essentiellement le trophoblaste

Rôle : développement du myomètre et des glandes
mammaires.

Progestérone

Sécrété par : le corps jaune et le placenta

Rôle : prépare l’utérus à la nidation, baisse la
contractilité de l’utérus, prépare à la lactation,
permet la synthétisation des hormones males.

Hormone Chorionique gonadotrophe HCG

Hormone spécifique de la grossesse sécrété par le
trophoblaste puis le placenta

Rôle :

Diagnostique précoce de la grossesse

Maintien du corps jaune et transformation en corps
jaune gravidique.

Stéroïdogénèse ovarienne et placentaire

Stimulation des testicules fœtaux

Stimulation de la zone fœtale de la surrénale

Action sur l’immunité maternelle

Hormone chorionique
somatomammotrophique HCS ou
hormone lactogène placentaire

Hormone spécifique de la grossesse
secrétée par le placenta

Rôle : développement somatique du fœtus
et lactation

Variation de la concentration sanguine
hormonale

Oestrogènes : élévation constante jusqu’au terme
de la grossesse

Progestérone : élévation constante les 2 premiers
trimestres et maintien en plateau au trimestre 3

HCG : augmentation rapide (sang et urines) pic à
10 /12 semaines puis chute du taux et persistance
en plateau à partir de 4 mois

HCS : dosable à partir de 6 semaines et croit
jusqu’à la fin de la grossesse
Le diagnostique de grossesse

Clinique / interrogatoire

Aménorrhée

DDR

Date présumée de l’ovulation (14 jours avant la fin du
cycle)

Détermine le terme théorique en semaines
d’aménorrhée SA ou en mois après la date présumée
de la fécondation.
mois SA Semaines de
grossesse
1 6 4
2 11 9
3 15 13
4 19 17
5 24 22
6 28 26
7 32 30
8 37 35
9 41 39

Nausées / vomissements

Hypersialorrhée

Troubles sympathiques : malaises, vertiges,
PC

Trouble du sommeil hypo ou hypersomnie

Pollakiurie

Auscultation

Palpation abdominale, examen gynécologique
(spéculum –TV)

Modification des seins

Examen biologique : dosage sanguin HCG
La vie embryonnaire et fœtale

La période embryonnaire dure 8 premières
semaines de la grossesse ensuite c’est la
période fœtale.

Le 1er trimestre l’embryon devient fœtus

1er mois = Fécondation – implantation –les cellules
s’organisent forme l’embryon et le placenta

2ème mois = certains organes s’ébauchent (tête,
yeux, nez, oreilles, jambes, bras. le cœur bat

3ème mois = les organes de développent et
poursuivent leur maturation, le sexe se différencie, les
reins fonctionnent (urine /formation du liquide
amniotique)

Le 2ème trimestre : les organes se développent

Le 4ème mois le fœtus bouge, sensible au toucher,
les ongles poussent. Apparition du lanugo

Le 5ème mois : les cheveux poussent, vernix
caseosa, la peau s’épaissie

6ème mois : fœtus viable, développement des
poumons (non matures)

Le 3ème trimestre : le fœtus se prépare à la

naissance.

7ème et 8ème mois : bascule la tête en bas

9ème : à terme.
Croissance intra-utérine
mois Taille poids
1 4 mm
2 32 mm
3 11 cm 50g
4 20 cm 250g
5 30 cm 650g
6 37 cm 1000g
7 42 cm 1500g
8 47 cm 2500g
9 50 cm 3000g
Surveillance de la grossesse

1 consultation dans les 3 premiers mois

1 consultation / mois

La première consultation

L’interrogatoire

Age

Facteurs socio-économiques

Consommation tabac, alcool, drogue, médicaments

Antécédents : médicaux, familiaux, obstétricaux
(primigeste, multigeste / primipare -multipare

Incidents potentiels de début de grossesse

Examen physique

Poids, taille

TA

Hauteur utérine

Examen du col de l’utérus - +/- frottis cervical

Examen échographique

Diagnostiquer les grossesses multiples

Déterminer le terme,

Évaluer la vitalité fœtale

Rechercher une pathologie fœtale et annexielle

Examens biologiques :
 Groupe sanguin, rhésus, sérologies toxoplasmose et rubéole.
(surv mensuelle si les sérologies sont négatives) NFS
plaquettes, VS, sérologie syphilis- HIV, dosage de marqueurs
sériques (évaluation du risque de trisomie 21) dosage entre
11 et 14 SA.
 Analyse urine et glycosurie

La déclaration de grossesse se fait au plus

tard à la 16ème SA.

Les consultations mensuelles

Interrogatoire : métrorragies, cu, brulures urinaires,
perception des mouvements actifs vers 4/5 mois.

Mesure hauteur utérine

Palpation abdominale : position du fœtus

Auscultation des bruits du cœur

TV = état du col

Poids = +/- 12kg

TA

BU (glucose / Albumine)

Les examens complémentaires

3 échographies

L’échographie du 1er trimestre :
 visualisation de l’embryon,
 nombre d’embryons,
 dater la grossesse,
 mesurer l’activité cardiaque,
 Dépister les anomalies, malformations, pathologies

L’échographie du 2ème trimestre :

 Croissance fœtale
 Morphologie fœtale
 Localisation du placenta
 Qualité de la circulation sanguine

L’échographie du 3ème trimestre ;

 Croissance fœtale
 Culbute physiologique fœtale tête en bas

L’amniocentèse : prélèvement de liquide
amniotique en vue d’un examen cytologique dans
le cadre du dépistage de la trisomie 21.

Femme de 38 ans et +

À partir de 15 SA
Les complications de la grossesse

Les hémorragies du premier trimestre

Fausse couche

Décollement partiel de l’œuf

Métrorragies minimes

Clinique normale / échographie = +/- hématome

Grossesse extra utérine :

Métrorragies

Douleur abdominale

TTT chirurgical

Les hémorragies du 3ème trimestre : le
placenta prævia

Placenta bas inséré qui se manifeste
cliniquement par des hémorragies.

Hémorragies modérées – répétées risque
d’anémie

Risque hémorragique pendant le travail

Accouchement par césarienne ou par VB en
fonction de la position du placenta

Délivrance artificielle + révision utérine

Les complications maternelles des maladies
vasculo-rénales :

Toxémie,intoxication gravidique, pré éclampsie,
hypertension gravidique, néphropathie
gravidique.

Hypertension chez la femme enceinte :
 A partir de 14 pour la maximale
 A partir de 9.5 pour la minimale

Signes : BU = protéinurie +, œdèmes (prise de
poids)

Complications :

HTA ++ risques : hémorragie cérébrale, décollement
de rétine

HELLP syndrome

Eclampsie

Hématome rétro placentaire

Varices

Le diabète gestationnel : induit par la
grossesse

Le dépassement de terme

La prématurité

La souffrance fœtale chronique

La mort fœtale in utéro

Les pathologies infectieuses :
toxoplasmose, syphilis, rubéole, listériose,
VIH, CMV….

Les modifications psychiques et
psychologiques liée à la grossesse.

La gestation physique s’accompagne d’une
gestation psychique

Représentation d’un bébé imaginaire

Représentation de la future relation à l’enfant

Transparence psychique avec levée de
refoulements relatifs à sa propre enfance

Manifestations anxieuses non pathologiques =
mécanisme d’adaptation

Le post partum

Période à risque : baby blues / dépression du post
partum
Hygiène de vie de la femme
enceinte

Suivi médical régulier

Hygiène et soins dentaires réguliers

Modifications physiologiques de la salive, de la
bouche, des dents

Hygiène corporelle quotidienne

Bain / douche

Vêtements adaptés à la morphologie,

amples, confortables.

Chaussures à petits talons

Rythme de vie calme / repos suffisant 7/8 h
de sommeil

Repos dans la journée / surélever les
jambes

Sports adaptés à la femme enceinte / éviter
les sports violents et à risque de chute

Eviter les longs trajets en voiture
(train/avion)

Alimentation

Ration normale, alimentation équilibrée. Cf
cours de diététique

Consommation d’alcool à proscrire (risque de
syndrome d’alcoolisation foetale

Attention à la consommation des produits
laitiers crus : risque de listériose.

Médicament : vérifier la compatibilité avec
la grossesse

Drogues à proscrire
 L’accouchement

Corinne Velly
Infirmière Puéricultrice – Cadre de Santé
13 mars 2014
 Plan

Les contractions utérines

La dilatation du col

La rupture des membranes

L’expulsion du fœtus

La délivrance

L’accouchement par césarienne

En fin de grossesse le foetus baigne dans
le liquide amniotique, entouré par les
membranes, le col utérin est fermé.

3 processus sous l’influence des

contractions utérines

Ouverture du col

Ruptures des membranes

Expulsion du fœtus à travers la filière
pelvienne

Les contractions utérines

Elément moteur du processus d’accouchement (sous
l’action de l’ocytocine)

Myomètre = muscle lisse très contractile

Les contractions sont involontaires, globales,
rythmées et douloureuses (sauf analgésie)

Fréquence : 5 à 10 min en début de travail / 2 min en
fin de travail

Durée = – de 30 s en début de travail, jusqu’à 1 min

Intensité de + en + forte

Perceptible à la palpation : abdomen contracté

Le monitoring ou tocographie enregistre l’activité du
muscle utérin. Intensité, fréquence des CU.

La dilatation du col

En fin de grossesse le col est long (3 cm) fermé
au 2 orifices chez la primipare (+ perméable
chez la multipare)

Consistance ramollie (action des hormones)

Position postérieure, ensuite bascule en avant
et se centre.

Au cours du travail le col s’efface et s’ouvre.

L’effacement : le col raccourcit, les 2 orifices se
confondent

La dilatation : le col s’ouvre jusqu’à 10cm de
diamètre. Dilatation complète.

La vitesse de dilatation n’est pas constante.

Rupture des membranes

Aspect souples et transparentes

Rôle de protection du fœtus (infection)

Rupture en fin de travail

Rupture en début de travail = rupture précoce des
membranes

Rupture avant le début de travail = rupture
prématurée des membranes.

La rupture des membranes est spontanée ou
artificielle, évacuation du liquide amniotique

Conséquence : effet ocytocique

L’expulsion du fœtus

La présentation du fœtus tête en bas pour
franchir le bassin maternel : présentation
céphalique. La tête est fléchie, menton contre le
sternum, la partie la + déclive est l’occiput
présentation du sommet

Caractéristiques de la tête fœtale

La tête partie plus volumineuse, le passage des
épaules, du tronc et du siège plus rapide et plus
aisée.

L’ossification n’est pas finie :
 Jonction entre les os = sutures
 Jonction entre les sutures = fontanelles

Caractéristiques du bassin maternel

Osseux

Composé du grand bassin (évasé) et du petit bassin

(étroit)

Entre le grand et le petit bassin : le détroit supérieur

Extrémité inférieure du petit bassin : le détroit inférieur

Le mobile fœtal s’adapte aux formes différentes des

détroits

L’accommodation : préparation à l’engagement

Réduction du diamètre grâce à l’absence d’ossification
des sutures

La flexion : appui du front et de l’occiput sur le bassin

L’engagement : passage du détroit
supérieur du bassin

Descente et rotation du fœtus en avant,
position occipito-pubienne

Le dégagement : la tête se dégage du
bassin, elle déplisse les muscles releveurs
et le périnée(bassin mou) la tête apparaît
au niveau de la vulve.

Les épaules et le siège suivent.

Pose de 2 clamps sur le cordon avant de
couper entre les 2 pinces.

La délivrance :

Expulsion du placenta et des annexes

Sous l’effet de la rétraction utérine et des CU
qui reprennent après une brève période de
repos le placenta se décolle

Expulsion du placenta sous l’effet des CU.

Le décollement entraîne la section des
vaisseaux

Obstruction des vaisseaux

Rétraction de l’utérus = collabe les vaisseaux

Augmentation des facteurs de coagulation

L’accouchement par césarienne

Intervention chirurgicale = laparotomie et
hystérotomie pour extraire le fœtus par voie
abdominale.

Anesthésie générale ou locorégionale

Intervention programmée ou en urgence
 Les soins à la mère et les
soins à l’enfant

Corinne Velly
Infirmière Puéricultrice – Cadre de Santé
13 mars 2014
 Les soins à la mère

En salle de naissance :

Surveillance pendant 2 heures en salle de
naissance

Surveillance du risque d’hémorragie de la
délivrance.

Surveillance des saignements

Surveillance abdominale l‘utérus ne dépasse pas
l’ombilic.

TA, pouls, température

Évaluation de la douleur. CU

Surveillance de post partum : 24h suivant l’accouchement

Saignement : aspect et quantité des lochies (sero sanglantes
puis de + en+ séreuses).

Paramètres cliniques : TA, pouls, température.

Evaluation de la douleur et ttt antalgique.

Reprise de la diurèse spontanée

Episiotomie : incision du périnée (- pratiquée)

Surveillance de suites de couches

Période de l’accouchement à la première menstruation ou
retour de couches (4 à 6 semaines après l’accouchement)

Séjour en suites de couches = 3 jours

Examen par la sage femme :

TV le col reprend sa longueur et sa consistance (j6)

Involution utérine : palpation utérine, reprend sa place en 3 mois

Douleur : tranchées

État général : TA, pouls, Température

Lochies : évacuation de la muqueuse utérine
pendant 15 à 21 jours

Soins vulvaires d’hygiène et de confort.
Douches autorisées

Périnée : rééducation périnéale pour éviter
l’incontinence après le retour de couches

Surveillance des seins

Allaitement maternel

Allaitement artificiel

Surveillance des membres inférieurs : risque de
phlébite, lever précoce.

Prescription de contraception

Examen post natal dans les 2 mois suivant
l’accouchement

Accouchement par césarienne : soins et
surveillance

Durée du séjour : 5 jours

Surveillance des hémorragies

Pansement

Lochies

TA, pouls

Surveillance de l’involution utérine

Surveillance douleur : cicatrice et CU

EVA

Protocole antalgique

prévention des troubles thrombo-emboliques :
lever précoce

Surveillance de la diurèse : quantité et qualité
des urines. Après ablation de la sonde urinaire,
vérifier la reprise de la miction spontanée.

Surveillance de la perfusion

Permet l’administration des antalgiques.

Surveillance de l’anesthésie péridurale

Anesthésie loco régionale

Vérifier la récupération de la sensibilité des
membres inférieurs avant le 1er lever

Surveillance de la reprise des mictions

Surveillance anesthésie générale :

Surveillance idem + conscience + reprise du
transit.

Évaluation de l’état psychique de la mère

 Les soins à l’enfant

En salle de naissance :

Appréciation de l’état de l’enfant à la naissance

Examen clinique de l’enfant

Evaluation du score d’apgar : basé sur
l’observation de l’enfant, il permet d’évaluer
l’adaptation respiratoire et circulatoire à la vie
extra utérine.

Cotation à 1.3.5 et 10 min

Un score d’apgar
 ≥ à 8 = qui se maintient, état normal, pas de surveillance
particulière
 ≤ à 3 très mauvaise adaptation cardio respiratoire
Le score d’apgar

i 0 1 2

Fréquence Nulle < 100/min > 100/min

cardiaque
Respiration Nulle irrégulière efficace

Tonus Hypotonie Flexion des Mouvements

globale membres actifs
Réactivité Nulle Grimaces Vive

Coloration Pâleur ou Extrémités rose

cyanose cyanosées

L’adaptation respiratoire et circulatoire à la
naissance

Adaptation respiratoire :

Les mouvements respiratoires apparaissent dans
les 20 secondes suivant la naissance (après
clampage du cordon ombilical)

Évacuation du liquide pulmonaire des voies
respiratoires

Adaptation circulatoire :

Fermeture des shunts
 trou de Botal ou foramen ovale entre les 2 oreillettes
 Canal artériel entre artère pulmonaire et aorte

Le nouveau né est déposé sur le ventre
de la mère :

Moment de reconnaissance mutuelle

Odeur maternelle

Caresses

Voix des parents

Bracelet d’identification : nom, prénom
DN et heure de naissance

Section du cordon avec mise en place de
pince de Barr / désinfection puis
pansement ou laissé à l’air

Surveillance de la température / risque
d’hypothermie (immaturité de
l’hypothalamus)

Prise de la température / couvrir l’enfant

Vérification de la perméabilité des orifices

naturels

Perméabilité des choanes

Désobstruction pharyngée

Perméabilité de l’œsophage

Perméabilité de l’anus (émission de méconium
/ ou sonde)

Mensurations : poids, taille, Périmètre
Crânien

Prévention des infections oculaires liées au
passage dans la filière génitale : collyre
antiseptique ou antibiotique

Prévention de la maladie hémolytique du
NNé : administration de vit K1

Auscultation médicale

Bain et habillage

Mise au sein précoce ou 1er biberon

Soins à l’enfant en suite de couches

Surveillance de la thermorégulation : prise de la
température

Pesée :

Perte de poids physiologique les 3 à 4 premiers
jours

Reprise de poids, rattrapage du poids de naissance
à J10.

Accompagnement des parents dans les soins
d’hygiène et de confort

Soins de cordon

Suivi de l’alimentation : sein ou biberon

Préparation à la sortie

Examen biologique après 3 jours de vie :
test de guthrie

Dépistage

de la phénylcétonurie

De la drépanocytose

De hypothyroidie

De l’hyperplasie des surrénales

De la mucoviscidose
 L’allaitement

Corinne Velly
Infirmière Puéricultrice – Cadre de Santé
13 mars 2014

Les seins = glandes mammaires

Formés de canaux galactophores qui
débouchent à la surface au niveau du
mamelon. Au cours de la grossesse sous
l’influence des hormones ovariennes et
placentaires, les acini (unité de formation du
lait) se développent au niveau des canaux
galactophores.

La production de lait est sous l’influence de la
prolactine (hormone hypophysaire) dont la
production est bloquée pendant la grossesse.

L’ocytocine (hormone hypophysaire) est
responsable de l’éjection du lait
 l‘allaitement maternel

La chute des hormones placentaires

provoque la production de prolactine.

Montée laiteuse vers J3,

Favoriser la tétée précoce en salle de
naissance : profiter du réflexe de fouissement

Le 1er lait est le colostrum, particulièrement
riche en anticorps maternels.

Avantages
Inconvénients

La composition se
Débuts peuvent être
modifie en fonction des difficiles et douloureux
besoins de l’enfant
Peut paraître

Éléments anti- astreignant
infectieux et anti-
Accélère le transit
allergiques intestinal

Température idéale

Pas de préparation

Digestion rapide
(1h30)

Favorise le contact
mère/enfant

Favorise la rétention
utérine

Les premiers jours

Fréquence et durée des tétées :

à la demande, toutes les 2h – 2h30.

Pendant 30 min, 10 à 15 min / sein

Eviter si possible les compléments

Hygiène corporelle :

douche quotidienne

Port d’un soutien gorge d’allaitement +
coussinet

Positions variables / fonction du confort
de la mère

Alimentation variée et équilibrée + boire
de l’eau +++

Pas d’alcool, de tabac, de drogue,
vérifier la compatibilité des traitements
médicamenteux avec l’allaitement.

Les complications de l’allaitement

Les crevasses :

lésions cutanées de la peau du mamelon
répétées

Prévention : bonne position de l’enfant au cours
de la tétée, prise d’une grande partie de l’aréole
dans la bouche. Éviter l’utilisation de solutions
alcoolisées qui sèchent la peau, maintenir les
seins au sec.

Traitement : favoriser la cicatrisation
 Maintenir au sec (à l’air)
 Mettre quelques gouttes de lait sur les seins
 +/- crème hydratante

L’engorgement mammaire

Production de lait sans extraction du lait au fur et à
mesure, congestion mammaire

Signes : douleurs, rougeurs, oedèmes

Prévention : mises au sein régulières et efficaces

Traitement : extraction manuelle (sous la douche
chaude)

Lymphangite (ou mastite)

Inflammation du sein pouvant évoluer vers une infection

Signes : douleur, oedèmes, fièvre, fatigue

Traitement : idem engorgement et anti inflammatoires

Le sevrage :

Progressif (2 à 3 semaines)

Quand ? : en fonction du désir de la mère et des
contraintes (ex :reprise du travail)

Le lait maternel peut être « tiré » et donné au

biberon (utilisation d’un tire-lait)
 L’allaitement artificiel

Prise d’un inhibiteur de la sécrétion lactée

Biberon

En SDC le lait est souvent nourrette (liquide)

Reconstitution du lait = 1 mesurette de lait en
poudre / 1 mesure de lait (30ml)

A température ambiante (ou tiède)

A la demande, entre (3h et 5 h)

Avantage
Inconvénients

Composition proche du
Contraintes matérielles
lait maternel
Préparation des

Enrichit en vitamines biberons
CDK
Peut provoquer des

Permet une intolérances aux
alimentation à la protéines de lait de
demande vache

Moins astreignant pour
Pas d’éléments anti-
la mère, biberons infectieux (anticorps de
pouvant être donnés par la mère)
le père (ou ….)

L’allaitement peut être mixte, combine
les 2 types d’allaitement