Royaume du Maroc

Ministère de la santé
Direction régionale de la santé de Meknès-Tafilalt
Annexe de l’Institut Supérieur des Professions Infirmières
et des Techniques de Santé-Meknès-

Module: Pathologies et soins infirmiers

S/Module: L’OBSTETRIQUE
Niveau : 2ème année
Section : Infirmier polyvalent

Enseignante responsable :

Mme Naoual Lachkar

Année universitaire:2013-2014
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CHAPITRE I : LA GROSSESSE
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Introduction

Au cours des dernières décennies, la médecine a évolué, et cette évolution s’accélère

avec une sophistication de plus en plus marquée des méthodes diagnostiques et des approches
thérapeutiques. Ce qui a apporté une sécurité et un confort supplémentaire pour les femmes
exigeant une surveillance accrue pendant la grossesse et l'accouchement.

Cette évolution a largement concerné la médecine de la femme dans ce qu’elle a de

plus noble, l’obstétrique, et ce qu’on appelait autrefois « l’art des accouchements ».

Nous ne pouvons que nous en réjouir puisque cela a permis d’améliorer le pronostic
tout autant maternel que fœtal et néo-natal.

I. LA GROSSESSE :
1. Définitions :
 La grossesse (ou la gestation) est le processus physiologique au cours du quel la progéniture
vivante d'une femme, se développe dans son corps depuis la conception jusqu'à ce qu'elle
puisse survivre hors du corps de la mère.
 Une femme en état de grossesse est dite enceinte.
 La grossesse est le processus de développement d'un nouvel être à l'intérieur des organes
génitaux de la femme. Après neuf mois de grossesse, la femme enceinte donne naissance à
son bébé.
 La grossesse commence avec la fécondation et se termine avec l’accouchement.
 La durée normale de la grossesse est calculée à partir du premier jour des dernières règles.
Elle est entre 270 et 280 jours, soit 9 mois ou entre 40 et 42 semaines d’aménorrhée.
 Lorsqu’on parle d’âge gestationnel, on s’exprime en semaines d’aménorrhée révolues (SA).
2. LA PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE :
a. LA FECONDATION :

C’est la pénétration du spermatozoïde dans l’ovule mûre puis la fusion des éléments
nucléaires des deux gamètes ce qui donne un œuf et déclenche le développement. Elle se fait
dans le 1/3 externe de la trompe.

La première étape de la grossesse commence par un rapport sexuel au cours du quel les
spermatozoïdes sont émis dans le vagin.

Le sperme humain survit environ 48 heures dans le corps de la femme.

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Les spermatozoïdes possèdent un long flagelle « queue » qu'ils utilisent pour se déplacer,
Ces cellules sont haploïdes possédant seulement la moitié des chromosomes des cellules
du corps.

L’ovule ou (ovocyte) est la cellule œuf haploïde femelle, son rôle est de fusionner avec
un spermatozoïde, ainsi devenant un zygote fécondé qui croîtra ensuite dans l'utérus et
deviendra embryon puis fœtus.

L'ovule est créé par méiose dans l'ovaire de la femelle, et demeure dans un état de
suspension jusqu'à ce que les fluctuations hormonales du cycle menstruel (pic hormonal au
14e jour du cycle chez la femme) provoquent sa libération et son émission dans la trompe de
Fallope.

Habituellement, un seul ovule est libéré par cycle menstruel; Lors de l'ovulation, la frange
des trompes de Fallope couvre l'ovaire pour recevoir l'ovule libéré.

En cas de fécondation, le sperme rencontre l'ovule d'habitude dans la trompe de Fallope, au

niveau de son tiers externe (dans l'ampoule) ;

Les spermatozoïdes doivent alors traverser le vagin supérieur, le col utérin, l'utérus et la
trompe de Fallope avant de rencontrer l'ovule, ce qui représente une distance considérable
en comparaison avec la taille du spermatozoïde.

Les spermatozoïdes qui y parviennent essaient de fertiliser l'ovule.

Chaque spermatozoïde porte à son extrémité céphalique, contenu dans une vacuole, des
enzymes lytiques qu'il utilise pour dissoudre une partie de la couche extérieure de l'ovule.

Cette étape, lorsqu'elle parvient à son terme, peut prendre environ 20 minutes.

Une fois l'ovule fusionné avec un spermatozoïde, sa paroi cellulaire change de

composition, permettant ainsi d'inhiber la pénétration d'un autre spermatozoïde.
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b. LA SEGMENTATION :

Elle se fait pendant la migration de l’œuf fécondée vers la cavité utérine. L'œuf
fécondé va subir une série de divisions cellulaires: Ce processus porte aussi le nom de clivage.

Il divise le zygote d'abord en 2 cellules filles, puis 4, puis 8 et ainsi de suite

pour rapidement aboutir à une masse cellulaire portant le nom de morula.
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La formation de la 1ère cellule est tout de suite suivie de la 1ère mitose puis deux autres
divisions cellulaires (mitose équationnelle); aboutissent à un œuf de 4 cellules puis 8
blastomères pour rapidement aboutir à une masse cellulaire portant le nom de morula.

La division devient inégale (Micromères et Macromères) :

 Micromères (A la périphérie): vont se développer plus rapidement et forment une couche

périphérique appelée "trophoblaste" (annexe de l’œuf)

 Macromères (Au centre): vont constituer l’embryon.

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c. LA MIGRATION :

C’est la traversée de l’œuf de la trompe jusqu’à la cavité utérine pour l’implantation.

Elle est plus rapide au cours du 1/3 externe de la trompe et devient plus lente par la suite, elle
est facilitée par :

 Mouvements péristaltiques tubaires.

 Mouvements vibratiles de l’épithélium tubaire.

 Le courant rapide des sérosités.

L’œuf arrive alors libre dans la cavité utérine.

d. LA NIDATION :

C’est l’implantation de l’œuf dans l’épaisseur de la muqueuse utérine (l’endomètre). Elle

se produit vers le 6ème jour après la fécondation: Stade Blastocyste.

Les cellules du trophoblaste attaquent et détruisent la paroi des ₵ de l’endomètre ce qui

permet à l’œuf de s’enfoncer dans l’épaisseur de cette muqueuse justement préparée par le
progestérone.

Le trophoblaste détruit également les parois de certains vaisseaux du chorion qui sont
ainsi au contact de l’œuf.
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Enfin, la surface de l’endomètre se cicatrise derrière l’œuf, qui se trouve ainsi

enchâssé dans l’épaisseur de la muqueuse: la grossesse commence à proprement parler à ce
mouvement.

L’œuf étant présent dans l’endomètre, le corps jaune de l’ovaire ne s’atrophiera pas, il va
continuer à sécréter de la progestérone.

e. LA PLACENTATION :

Le tissu trophoblastique en se développant émet des prolongements de + en + nombreux

qui se ramifient à partir des 1ères ébauches villositaires et forment de véritables bouquets de
villosités.

Les villosités se groupent en amas = Cotylédon.

Chaque villosité est constituée de deux couches cellulaires:

En dehors une couche syncytiale (Syncytiotrophoblaste)

En dedans la couche de Langhans (Cytotrophoblaste)

Le centre est occupé par un axe de tissu conjonctif parcouru par des vaisseaux = une artériole
qui vient des artères ombilicales et une veinule qui va à la veine ombilicale.
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Le sang maternel provenant des artérioles ouverts circule dans une série d’espaces appelées
Lacs sanguins maternels et où se trouvent les villosités , il est ensuite ramené vers la
circulation utérine par l’intermédiaire des sinus veineux.

Les capillaires qui forment l’axe de chaque villosité, se raccordent à un réseau vasculaire qui
rejoint les gros vaisseaux pour gagner le cordon ombilical et de la circulation embryonnaire.

3. DEVELOPPEMENT DE L’ŒUF :

L’œuf en se développant, se différencie en deux parties :

L’embryon appelé après 2 mois fœtus.

Les annexes du fœtus =l’environnement fœtal.
a. LE DEVELOPPEMENT EMBRYONNAIRE

Le bouton embryonnaire s’aplatit en formant le disque embryonnaire dans l’épaisseur duquel

se différencie 3 couches:

 L’ectoderme superficiellement
 L’endoderme plus profondément
 Le mésoderme qui s’intercale (l’intervalle entre les deux)

Ces 3 feuillets constituent l’ébauche de tous tissus et organes de l’individu:

L’ectoderme donnera essentiellement peau, système nerveux

Le mésoderme donnera tissu conjonctif, squelette et le muscle
L’endoderme donnera l’appareil digestif et les glandes qui s’y attachent
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Cette différenciation s’effectue pendant les 3 premières semaines.

La période embryonnaire couvre les 60 premiers jours de la vie intra-utérine.

 Le 1er mois, à partir de la cellule unique initiale, résultat de la fusion des deux gamètes, des
divisions successives par mitose vont former des cellules de deux types : les cellules
périphériques se développeront en annexes (placenta, cordon...), les cellules centrales vont
constituer l'embryon, pendant le premier mois, on va assister à l'individualisation de l'embryon
au sein de l'œuf :

- 6ème jour: quand il commence sa nidation, l'œuf comporte déjà les cellules embryonnaires, qui
sont réunies à un pôle.

- 7ème jour: le bouton embryonnaire se compose de 2 catégories de cellules, constituant deux

feuillets : l’ectoderme, superficiellement, l’endoderme plus profondément

- 10ème jour: l'œuf mesure 0,4 mm; l'amnios apparaît dans l'épaisseur de l'ectoderme.

- 13ème jour: l'œuf mesure environ 1,5 mm de diamètre ; il a une forme de sphère. L'embryon
est un disque de deux feuillets, d'environ 0,15 mm de diamètre.

- 18ème jour: l'embryon mesure 1 mm.

Au cours de la 3ème semaine, un troisième feuillet va apparaître, le mésoderme.

- 22ème jour: l'embryon mesure 2 mm et on devine les ébauches optiques et auditives.

Quelques vaisseaux embryonnaires se sont réunis en réseaux qui fusionnent en un tube : c'est
l'ébauche cardiaque qui est animée de contractions rythmiques.
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- 26ème jour: l'embryon mesure 4 mm. Les membres supérieurs se développent ainsi que les
reins. Un bourgeon annonce le foie et la vésicule biliaire. L'intestin primitif est formé. Le tube
neural, ébauche du futur système nerveux se met en place. Au niveau de la face, les cupules
optiques apparaissent ainsi que les cellules de l'olfaction. La circulation se met en place.

- 32ème jour (1 mois) : l'embryon mesure 5 à 7 mm. Les membres inférieurs se développent.
Les cavités cardiaques se creusent. Les premières hématies foetales sont formées. La thyroïde,
les parathyroïdes, le thymus, l'estomac, le pancréas se développent. La trachée apparaît avec
deux bourgeons pulmonaires. Les nerfs et les ganglions se forment. Le tube neural se
développe en avant et constitue le cerveau primitif. L'utérus a la taille d'une mandarine.

 Le 2ème mois : les principaux organes se forment, c'est l'organogénèse ; le modelage de

l'aspect extérieur s'affine, c'est la morphogénèse.

- 5 semaines : l'embryon baigne dans un sac rempli de liquide amniotique. Il mesure 7 mm. Il
est relié au placenta par le cordon ombilical :

- 6 semaines : la face est plus détaillée. Les gonades indifférenciées sont en place. Les quatre
cavités cardiaques sont bien délimitées. Les lobes pulmonaires, la rate, les mains, l'intestin sont
bien différenciés. Le cerveau continue son développement et les deux hémisphères cérébraux
se constituent. Le pancréas apparaît. De nombreuses condensations tissulaires préfigurent les
futures pièces osseuses. L'embryon mesure17 mm.

- 7 semaines : la bouche se développe. Les reins continuent de se former. Les glandes sexuelles
se différencient selon le sexe en testicules ou ovaires. Les doigts et les orteils sont
individualisés. Les 110 pièces osseuses qui constitueront le squelette sont en place. Les gros
vaisseaux sanguins sont visibles. Les bronches se ramifient. Les premiers muscles se forment.
La moelle épinière se forme. L'embryon mesure 27 mm.

- 8 semaines : les yeux, les paupières, les oreilles et les os des membres se forment. Toutes les
pièces cartilagineuses des membres sont en place. Les premiers points d'ossification
apparaissent au niveau des vertèbres. Le foie et le cœur sont bien développés. La langue est
formée d'une ébauche unique médiane. Les lèvres sont bien séparées des lames dentaires. Le
larynx est bien constitué. L'estomac prend sa forme et sa place définitives. Le rectum est
nettement séparé de l'ensemble vessie-urètre. Les tubules rénaux se forment. A 51 jours de vie,
l'embryon mesure 28 mm.

- A la fin du 2ème mois, il y a une rotation des membres qui se fait en sens contraire aux
membres supérieurs et inférieurs : ainsi sera permise la flexion des coudes et des genoux.
L'embryon mesure 3 cm et pèse 11 g.

Les premiers mouvements actifs apparaissent. L'utérus a la taille d'une orange.

A partir du 3ème mois, l'embryon poursuit son développement et devient fœtus.

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C'est durant l'embryogénèse que peuvent se constituer les malformations congénitales.

b. LE DEVELOPPEMENT DU FŒTUS

Jusqu'à la naissance, la croissance et la maturation des structures précédemment mises

en place vont se dérouler parallèlement.

Après six mois, ces phénomènes peuvent en outre avoir lieu, théoriquement, en dehors
de l'utérus si la femme accouche prématurément : le fœtus est dit viable.

- 3ème mois : les membres deviennent harmonieux. Les ongles se forment. Les premiers poils
apparaissent. Le visage est déjà humain : les yeux sont rapprochés et recouverts des paupières.
La bouche est bien dessinée. Les cordes vocales se forment. Les bronches se divisent. Le foie
paraît énorme : il occupe presque tout l'abdomen. L'intestin s'allonge, s'enroule et s'enrichit de
plexus nerveux qui vont lui assurer sa motricité. Les reins définitifs sont en place. Le sexe de
l'enfant peut être connu. A la fin du 3ème mois, le fœtus mesure 10 cm et pèse 45 g. Il
commence à bouger mais ses mouvements, pas encore perçus par la mère, ne sont détectés qu'à
l'échographie. L'utérus a la taille d'un pamplemousse.

- 4ème mois : les premiers cheveux apparaissent ainsi qu'un fin duvet sur tout le corps (lanugo).
La peau est très fine et laisse voir par transparence les vaisseaux sanguins. Le squelette
s'ossifie. L'activité cardiaque, qui existait depuis le 1er mois, est maintenant audible grâce aux
ultra-sons (140-150 pulsations/mn). Les reins fonctionnent et le fœtus urine dans le liquide
amniotique. L'intestin se remplit d'une substance noir verdâtre produit du métabolisme du foie :
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le méconium. Il mesure 15 cm et pèse 200 g. L'utérus a la taille d'une noix de coco. La

hauteur utérine est de 16 cm. La mère peut sentir bouger son bébé.

- 5ème mois : la circulation sanguine qui s'était mise en place dès le 1er mois s'étend à tout le
corps et le sang atteint les extrémités. Le thymus atteint sa maturité. Le fœtus synthétise ses
propres anticorps. Les empreintes digitales se creusent. Les premières circonvolutions
cérébrales se dessinent. Le fœtus avale tous les jours plusieurs litres de liquide amniotique qu'il
déglutit. On peut observer à l'échographie les mouvements respiratoires de la cage thoracique.
Lui-même bouge énormément dans le liquide amniotique. Il pèse 500 g et mesure 25 cm.
L'utérus a le volume d'un melon. La hauteur utérine est de 20 cm.

- 6ème mois : le fœtus suce son pouce. Il dort 18 à 20 heures par jour. Lorsqu'il ne dort pas, il ne
cesse pas de gigoter. Son visage est pratiquement terminé. Les sillons du cerveau sont creusés.
L'arbre bronchique est pratiquement terminé. Il pèse 1100 g et mesure 31 cm. L'utérus est de
la taille d'une pastèque. La hauteur utérine est de 24 cm.

- 7ème mois : le corps de l'enfant se couvre d'un enduit graisseux protecteur : le vernix caseosa.
Les yeux s'ouvrent mais le milieu dans lequel il baigne est obscur. Il entend les bruits intérieurs
(cœur de sa mère, voix...) et extérieurs à l'utérus. Il commence à se sentir à l'étroit dans l'utérus.
C'est le mois de l'élaboration des nerfs. Les circonvolutions cérébrales sont de plus en plus
nombreuses et profondes. Il pèse 1700 g et mesure 40 cm. Il est viable. La hauteur utérine est
de 28 cm.

- 8ème mois : la peau s'épaissit et devient plus rose que rouge. C'est le mois de l'accumulation
de la graisse. Le bébé grossit de 250 g par semaine. Le fœtus bascule et sa tête se place en bas.
Il pèse 2500 g et mesure 45 cm. La hauteur utérine est de 30-31 cm. La mère a des envies
fréquentes d'uriner. Elle s'essouffle vite et peut souffrir de sciatique, de varices, d'hémorroïdes,
de brûlures d'estomac. Les contractions utérines commencent à se faire sentir.

- 9ème mois : l'enfant est terminé. Tout est prêt pour l'accouchement. En attendant, il prend du
poids : 100 g par semaine. Il pèse à terme 3300 g et mesure 50 cm. La hauteur utérine est à
32-33 cm.
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-DETERMINATION DU SEXE DU FOETUS

Chaque cellule du corps humain d'un individu contient dans ses 46 chromosomes les
informations génétiques de ce dernier.

Exceptionnellement, les cellules reproductrices de l'homme et de la femme ne comptent que

23 chromosomes.

Lors de la fusion du spermatozoïde et de l'ovule, les 23 chromosomes paternels et maternels

se réunissent pour former un noyau cellulaire normal à 46 chromosomes.

Le sexe du fœtus se détermine grâce au 23ème chromosome dit «sexuel».

Chez la femme, ce chromosome ne peut être que de type X tandis que celui de l'homme peut
être de type X ou Y.

Lorsque les 2 chromosomes sexuels réunis sont de type X (XX), le fœtus est une fille et
lorsque la combinaison se présente sous la forme XY, c'est un garçon.

C'est donc le spermatozoïde du père, qui porte un chromosome sexuel X ou Y, qui détermine
le sexe du fœtus.
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4. LES ELEMENTS CONSTITUANT L’ENVIRONNEMENT FŒTAL :

Ce sont des formations temporaires destinées à protéger, à nourrir et à oxygéner l’embryon

puis le fœtus pendant le temps de la vie intra-utérine. Ce sont des annexes du fœtus.

Ces annexes sont :

Placenta
Les membranes de l’œuf
Le liquide amniotique
Le cordon ombilical
a. Placenta :

C’est un organe d’échange entre la mère et le fœtus, il a aussi un rôle endocrine important.

C’est une masse charnue en forme de disque, mesure 15 à 20cm de diamètre et 2 à 3cm
d’épaisseur; plus épais au centre qu’à la périphérique, son poids est de 500 à 600g.

C’est un organe fœto-maternel. Il est constitué en effet de deux portions:

Une portion maternelle utérine (la plaque basale) : c’est la face placentaire formée au dépens
de la paroi utérine. Elle est rouge vive, brillante, formée de masses + ou – unies entre elles (=
les cotylédons)

Une portion fœtale: (la plaque choriale) : c’est la face placentaire d’origine fœtale, qui
regarde vers l’intérieur de l’œuf. Elle est blanche grisâtre, parcourue par de gros vaisseaux qui
se ressemblent vers le centre, là où s’insère le cordon ombilical.

 Rôle fœtal: il est indispensable à la survie et à la croissance du fœtus.

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 Fonction endocrine: par l’intermédiaire du placenta, le fœtus puise dans le sang maternel
tout ce qui est nécessaire à sa croissance et à ses besoins énergétiques:
 Substances organiques: protides, glucides, et lipides.
 Substances minérales: eau, sels minéraux et particulier calcium et fer
 Vitamines: toute fois certaines vitamines franchissent mal le placenta tel que le vit K (cela
explique certaines hémorragies méningées)

En même temps le placenta permet l’excrétion des déchets de fonctionnement organique du

fœtus (urée, bilirubine,..)

 Fonction d’échange: dans le placenta, le sang fœtal se débarrasse du CO2 qu’il contient et
s’enrichit en oxygène provenant du sang maternel.
 Fonction de protection: le placenta constitue une barrière efficace contre certains dangers
qui menacent le fœtus. Il s’oppose au passage dans le sens mère-fœtus de la plupart des
microbes de certains toxines et substances toxiques. Malheureusement ce barrage n’est pas
absolu: les virus sont capables de franchir la barrière placentaire (Rubéole)
 Fonction de réserve: le placenta est capable de mettre en réserve certaines substances
nutritives (glycogène)
 Rôle maternel: il est indispensable au maintien de la grossesse.
b. Les membranes de l’œuf :
1. Le chorion: est le reste de trophoblaste; c’est une membrane épaisse et fragile qui se détache
de l’amnios, il est peu résistant.
2. L’amnios: c’est la membrane qui tapisse toute la cavité utérine et entoure le cordon ombilical
luisant, il est très résistant.
c. Le liquide amniotique :

C’est le liquide dans lequel baigne le fœtus, il est opalescent, d’odeur + ou – fade (acide) la
quantité varie entre 0.5 et 1.5l.

o Oligo-amnios : Q.L.A < 200ml

o Excès de LA : Q.L.A entre 1.5 et 2l
o Hydramnios : Q.L.A > 2l

Le liquide amniotique est secrété à partir de :

 Transsudation des vaisseaux maternels

 Secrétions actives de l’amnios
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 Déversement des urines fœtales

Il se résorbe par la déglutition fœtale et l’absorption de la peau du fœtus.

Le rôle du liquide amniotique :

- Protection contre les chocs extérieurs;

- L’accommodation du fœtus (mouvement);
- Hydratation fœtale (rôle nutritif);
- Participation à la formation de la poche des eaux (PDE);
- Lubrification des voies génitales lors de l’accouchement.
- Isolation thermique, équilibre de la température
d. Le cordon ombilical :

Tige conjonctive vasculaire recouverte par l’amnios, c’est le trait d’union entre le fœtus et le
placenta, il mesure 50cm. Il contient une grosse veine et deux artères.

Le cordon s’insère du côté placentaire à la zone centrale de la face fœtale parfois l’insertion
peut être marginale, ou excentrique.

5. MODIFICATIONS DE L'ORGANISME AU COURS DE LA GROSSESSE :

5.1. MODIFICATIONS ANATOMIQUES :

Les nombreuses adaptations fonctionnelles induites par la grossesse obligent l’anatomie

maternelle à se modifier considérablement. Ces modifications anatomiques portent
essentiellement sur:

 L’aspect général
 L’appareil génital
 Les glandes endocrines
A- Modifications générales :

 Le poids :

Le gain de poids moyen au cours de la grossesse est de 8 à 12 kg environ sont dus au

développement de l’œuf, de l’utérus et des seins;

Le reste correspond à une prise de poids directe par la mère, due à la rétention hydro-
sodée physiologique, à un accroissement du tissu adipeux.
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REPARTITION DE LA PRISE DE POIDS DE LA MERE A TERME :

Fœtus 3 300 g
Placenta 600g
Utérus, seins, masse sanguine 4 500 g
Masse grasse acquise 3 000 g
Total 11 400 g

 L’aspect général :

Le ventre augmente de volume, il fait saillie en avant, déplisse l’ombilic et tend de plus en
plus la peau de l’abdomen qui peut être marquée en fin de grossesse de vergetures;

Une hyper lordose lombaire tend à compenser le déséquilibre statique engendré par la
saillie abdominale.

La pigmentation cutanée se modifie, s’accentuant surtout au niveau de la ligne médiane sous

ombilicale, de l’aréole des seins, de la vulve, du visage, enfin où elle forme « le masque
de grossesse »,

Cette hyperpigmentation est plus marquée au niveau du front, des joues, du pourtour de la
bouche, elle disparaît en 2 à 3 semaines après l’accouchement.

B- Modifications de l’appareil génital :

 L’utérus :

C’est l’organe maternel dont les modifications anatomiques sont les plus évidentes;

Pesant normalement environ 50g et ayant une capacité de 2 à 3 cc, il pèse 1 kg à terme, et à
une capacité de 4 à 5 litres;

En cours d e la gestation, s’individualisent progressivement 3 parties: Le corps, le col et le

segment inférieur qui se constitue au cours du 3ème trimestre entre corps et col.
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- Situation:
Reste pelvien au cours des 2 premiers mois, et ne dépasse le bord supérieur de la symphyse
pubienne qu’à la fin du 2° mois;

Le 3ème mois, il devient abdominal, débordant la symphyse de 8cm, son fond est alors à
mi-distance entre symphyse et ombilic;

Il augmente ensuite régulièrement de volume;

A 4mois ½, son fond est à l’ombilic de 15cm ;

A 6mois, il est à 23cm;

A 7mois, à 27cm;

A 8mois, à 30cm;

A terme à 33cm

- Dimensions:
Non gravide, le corps utérin mesure 6 à 8 cm de long et 4 à 5 cm de large;

A terme, sa longueur est de 31 cm et sa largeur de 23 cm.

- Épaisseur et consistance de la paroi:

La paroi utérine s’hypertrophie progressivement pour atteindre son maximum le 4ème mois,
elle s’amincit ensuite progressivement par arrêt du développement musculaire;
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A terme, son épaisseur est de 4 cm environ, elle est de 2 à 3 cm immédiatement après

l’accouchement. Sa consistance devient molle et a été comparé à une figue mûre.

Les dimensions de l'utérus en fonction de l'âge de la grossesse

Chiffres obténus en faisant des coupes sur des cadavres congelés de femmes
Extrait de Louis Dubrisay, Cirille Jeannin. "Précis d'accouchement" Librairie Lamarre,
Paris 1946. p:6-7.
Utérus Hauteur en mm Largeur en mm Diamètre en mm
antéro-postérieur
Utérus non gravide 65 43 30
au 1e mois de grossesse 80 à 90 65 45 à 50
e
au 2 mois de grossesse 91 à 115 80 65 à 70
au 3e mois de grossesse 130 90 à 100 75
au 4e mois de grossesse 180 120 115
au 5e mois de grossesse 200 140 120
au 6e mois de grossesse 220 160 130
au 7e mois de grossesse 250 180 140
au 8e mois de grossesse 300 200 150
au 9e mois de grossesse 330 à 350 225 165 à 200

- Forme:
Varie au cours de la grossesse, péri forme au début, il devient sphérique au cours du 1 er
trimestre. Sa croissance se fait ensuite surtout selon son axe longitudinal, il devient
d’abord cylindrique puis ovoïde à grosse extrémité fundique;

La parité, la présentation, la plus ou moins tonicité des muscles peuvent modifier

considérablement son aspect.

- Direction:
L’antéversion de l’utérus tend à s’accentuer au début de la grossesse, puis il se redresse
spontanément au cours du 2ème et 3ème trimestre.

A terme, son inclinaison antéropostérieurement dépend de la tonicité de la paroi abdominale.

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 Le col utérin :
- Ses modifications essentielles se feront en cours de l’accouchement.
- Au cours de la grossesse, son volume et sa longueur ne changent pas;
- En fin de grossesse, son orientation devient de plus en plus postérieure;
- Dès le début de la grossesse, sa consistance se ramollit et il prend une teinte violacée;
- Les modifications de l’état des orifices sont variables selon la parité:
- L’orifice interne reste fermé jusqu’en début du travail chez la primipare, chez la multipare,
il a quelque fois tendance à s’incorporer au segment inférieur avant tout travail;
- L’orifice externe est fermé chez la primipare, il est au contraire souvent perméable chez la
multipare.
 Le segment inférieur :

Élément fondamental de l’utérus gravide, c’est la partie basse amincie de l’utérus située
entre le corps et la corps, Il ne s’individualise nettement qu’au cours du 3 ème trimestre de
la grossesse, se présente sous forme d’une calotte évasée, ouverte en haut, c’est sur sa
face antérieure que se pratique la césarienne segmentaire, mesure environ 10 cm de
haut et son diamètre supérieur est de 9 à 12 cm, la minceur qui le caractérise est le
signe d’une bonne ampliation.
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 L’ovaire:
Augmente de volume, le corps jaune gravidique dégénère dès le 2ème trimestre de gestation;

 La trompe : Parait simplement plus congestive.

 Le vagin: S’allonge, s’élargit, ses parois deviennent plus souples, sa vascularisation
s’accroît.
 La vulve: Participe à l’imbibition générale de l’organisme, les grandes et petites lèvres
sont oedématiées, hyperpigmentées.
 Le périnée: Assoupli par l’imbibition gravidique qui permet à la distance anovulvaire
normalement de 2 à 6 cm d’atteindre 12 à 15 cm en cours d’expulsion.
 Les seins : Augmentent très précocement de volume, deviennent plus lourdes, plus
denses. L’aréole fait saillie, sa pigmentation s’accentue, la circulation veineuse sous
cutanée est nettement visible, la sécrétion du colostrum peut apparaître vers le 2 ème ou
3ème mois mais souvent plus tardive.
 22

C- Vascularisation de l’utérus gravide :

1- Artère utérine:
Augmente de longueur, double de volume, une de ses branches : L’artère récurrente du fond
utérin, vascularise la zone d’insertion placentaire,

2- Artère ovarienne: double de diamètre pendant la grossesse;

3- Artères cervico- vaginales: irriguent le col
4- Les veines : leur nombre et leur volume augmente;
5- Les lymphatiques : nombreux et hypertrophiés, forment 3 réseaux: Muqueux, musculaire et
sous séreux qui communiquent largement entre eux.
D- Modifications des glandes endocrines :

 Hypophyse : S’hypertrophie, se qui correspond à une augmentation de ses sécrétions

hormonales. Elle est indispensable à la formation et au maintien du corps jaune pendant le 1 er
trimestre de la grossesse.
 Corps jaune: Plus volumineux que le corps jaune menstruel.
 Surrénales: leur zone corticale s’hyperplasie dès le début de la grossesse pour reprendre
rapidement un volume normal après l’accouchement la femme n’allaite pas.
 Thyroïde: Modification de l’activité :
 Morphologique : augmentation du volume de la thyroïde.
 Fonctionnelle : augmentation de l’iode et de la thyroxine.
Au cours de la grossesse on assiste à une hyperthyroïdie physiologique et modérée.
 Parathyroïdes : S’hypertrophient également.
 23

5.2. Modifications physiologiques :

Au cours de la grossesse, il se produit des modifications biologiques et

physiologiques. Ces modifications sont importantes pour l’adaptation de l’organisme maternel
à l’état gravidique. Elles intéressent les différentes les fonctions de l’organisme maternel,
certaines modifications sont importantes à connaître parmi lesquelles, on distingue :

A. Fonction digestive :

La femme enceinte a souvent un surcroît d’appétit, la consommation alimentaire est

alors augmentée, le changement dans le choix des aliments est fréquent, lié aux envies ou aux
dégoûts de certains mets, la fonction gastrique est ralentie: l’activité sécrétoire de l’estomac
est réduite, sa tonicité est sa mobilité sont affaiblies, l’atonie intestinale atteint le grêle et le
côlon, la constipation est fréquente, le foie subit de nombreuses modifications, la rétention
biliaire intra hépatique est fréquente, La vésicule participe à l’atonie et se vide lentement.

B. Fonction pulmonaire :

La consommation en oxygène augmente 30% au 3ème trimestre.

La fréquence et la capacité respiratoire augmentent.

La diminution de la concentration absolue en gaz carbonique.

C. Fonction cardiovasculaire :

Le volume du cœur augmente pendant la grossesse, sa position se modifie, il est refoulé

vers le haut.

Le volume sanguin, la fréquence cardiaque augmentent Le débit cardiaque augmente

progressivement pour atteindre un maximum entre 20 et 30 SA. Dans le cas de grossesse
gémellaire le débit cardiaque augmente plus que dans la grossesse mono fœtale.

Le volume plasmatique : augmente progressivement environ de la 32 à la 36 semaines puis va

se stabiliser, l’augmentation est d’environ 1230 ml, a terme le volume est d’environ 4000 ml,
le volume va donc augmenter au cours de la grossesse de 40% , Le volume érythrocytaire :
(volume des globules rouges) augmente, mais cette augmentation est moins importante que
celle du volume plasmatique, elle est d’environ 300 ml à terme donc elle augmente de 20%.
 24

Le nombre de leucocytes : au cours de la grossesse, il y a une hyperleucocytose modérée, les

globules blancs = 10.000/mm3, il s’agit d’une augmentation de polynucléose avec une
certaine lymphocytose, cette augmentation a un rôle de protection. La vitesse de
sédimentation (VS) : est accélérée au 3ème trimestre :VS : 50-60 mn : 1ère heure.

D. Fonction rénale :

Elle est modifiée par la grossesse :

Sur le plan anatomique: il y a une dilatation du bassinet et des uretères.

Sur le plan fonctionnel: Le débit sanguin rénal est augmenté dès le début de la grossesse de
200 à 250 ml/min et cesse de l’être à l’approche du terme, La filtration glomérulaire augmente
au cours de la grossesse, il en résulte une baisse de la créatinine et de l’urée sanguine. Les
fonctions tubulaires sont modifiées. La diurèse de 24 heures augmente au 2 ème trimestre et
diminue au 3ème trimestre, la glycosurie est variable, et la protéinurie est absente. Les
chlorures connaissent une diminution importante au cours de la grossesse, Les acides aminés,
les ammoniaques et les phosphates augmentent alors que toutes les autres constantes restent
normales.

Constantes biologiques avant et pendant la grossesse chez la femme :

Eléments Avant la grossesse Pendant la grossesse

Sels minéraux :

 Chlorures (NACL)  10 à15 g/l  Diminution de 7%

 Sulfate (SO3)  2 à 3,4 g/l  Normaux
 Phosphate (P2O5)  2,8 g/l  Légère augmentation

Eléments organiques :

 Urée  25 à 30 g/l  Normal

 Acide urique  0,5 à 1 g/l 
 Créatinine  1 g/l 
 Acides aminés  0,2 à 0,4 g/l  Augmente
 Ammoniaque  0,3 à 1,2 g/l  Augmente
 25

5.3. Modifications psychologiques :

La connaissance des bases des modifications psychologiques de la femme au cours de

la grossesse est fondamentale pour faire le suivi de la grossesse à la CPN.

La grossesse modifie l’état psychologique de la femme ; ces modifications sont

secondaires aux (à) :

 Modifications anatomiques et corporelles

 La présence du fœtus
 Le comportement de l’entourage
 L’attente de l’accouchement
Les prestataires doivent savoir que ces modifications doivent être prises en considération au
cours de la CPN au cours de l’accouchement et dans le post partum.

Le principe de la CPN est de confirmer la normalité de la grossesse et de détecter l’évolution

anormale de la grossesse, en plus au cours de la CPN il est possible d’apporter un confort
psychologique à la femme en lui donnant les informations de façon la moins anxiogène et la
moins stressante possible.

Au cours de la grossesse, deux aspects psychologiques dominent : la régression et

l’introversion

 La régression :
C’est un mode de défense, devant les facteurs d’angoisse et d’anxiété. La femme se rétracte,
prends des distances vis-à-vis des problèmes.

La régression crée une dépendance vis-à-vis de l’entourage : mère, mari, médecin, prestataire

Ce transfert est source de demande excessive qui peut être parfois mal toléré.

 L’introversion
La femme enceinte se tourne en elle-même et s’occupe d’elle-même. Au cours de la
grossesse, il se produit une attitude orientée du corps et de l’esprit vers l’intérieur.
Une identification au fœtus.
La maternité peut s’accompagner d’une reviviscence des pulsions de la femme.
 26

Donc, la connaissance des modifications psychologiques de la femme enceinte est primordiale

pour la prise en charge de la grossesse à la consultation prénatale et aussi pour la préparation
psychologique de l’accouchement.

6. LES ELEMENTS DE DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE :

6.1.DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Le diagnostic même très précoce est généralement facile. Une femme jeune bien réglée est
enceinte lorsque ses menstruations disparaissent : Aménorrhée.

La survenue d’une grossesse a trois sortes de conséquences sur l’organisme maternel:

- L’ovulation et la menstruation sont supprimées, le cycle menstruel est remplacé par le cycle
gravidique.
- La présence de l’œuf entraîne des modifications générales de l’organisme maternel.
- Le développement de l’œuf entraîne des modifications locales de l’utérus et des seins.
A- Signes essentiels :
a- Aménorrhée : c’est le signe le plus évident et le plus précoce, elle a plus de valeur
quand elle est :
- Brusque et complète
- Survient chez une femme en période d’activité génitale
- Chez une femme qui, jusque là régulièrement réglée
- En bonne santé.
b- La courbe thermique :

- Pendant la phase pré ovulatoire, la température centrale reste inférieure à 37°C,

- Puis elle monte et se maintient au dessus de 37°C pendant la phase post-ovulatoire,
- Puis elle diminue et devient inférieure à 37°C juste après les règles,
- Mais en cas de survenue d’une grossesse, la température centrale reste en plateau
supérieure à 37°C.
 27

c- L’augmentation du volume utérin:

- C’est le toucher vaginal (TV) qui révèle ce signe très important, mais il nécessite une
grossesse supérieure à 1 mois:

- Le volume utérin est progressivement croissant et proportionnel à la durée de retard de règles.

- Cette augmentation devient évidente au 2ème mois de gestation (petite orange):

Signe de NOBLE

- La consistance devient ramollie: Signe de EGARD

B- Signes accessoires :

Ils sont variables d’une femme à l’autre et d’une grossesse à l’autre:

a- Modifications de la muqueuse génitale:

- Elle prend un aspect plus au moins violacé

- Elle commence au niveau de col utérin et s’étend au niveau du vagin puis à la vulve
 28

b- Modifications des seins:

- Augmentation de la glande mammaire

- Élargissement et pigmentation de l’aréole

- La saillie des tubercules de Montgomery (glandes sébacées hypertrophiées)

- Exagération du lacis veineux sous cutané péri aréolaire

C- Signes sympathiques:

Sont extrêmement nombreux et variables suivant les femmes et parfois chez la même femme
d’une grossesse à l’autre. Ces signes possèdent une simple valeur indicative, mais leur
absence ne permet pas de conclure l’absence d’une grossesse:

a- Signes digestifs: ce sont les plus connus et parmi ces signes on cite: les vomissements
surtout matinaux qui sont parfois remplacés par des nausées, ils disparaissent généralement
après 20 SA, leur persistance doit faire craindre une pathologie sérieuse.

b- Signes nerveux:

 Modification du caractère : nervosité, instabilité de l’humour.

 Les classiques envies et dégoûts des femmes enceintes
c- Signes urinaires: essentiellement la pollakiurie.

6.2.DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE :

La plus part du temps, l’aménorrhée, l’augmentation du volume utérin et les signes

accessoires suffisent pour affirmer la grossesse. Il n’est donc nullement besoin de recourir à
des examens de laboratoires.

Dans des cas exceptionnels, le diagnostic est difficile car les signes sont difficiles à
interpréter:

L’aménorrhée ne traduit pas forcement une grossesse car:

- N’importe quelle maladie générale peut perturber le cycle menstruel, et par conséquent
entraîner un retard de règles.
- Il y a des femmes mal réglées qui peuvent avoir des retards de plusieurs semaines et parfois
plusieurs mois sans être enceintes.
 29

- Exceptionnellement quelques femmes conservent leurs règles pendant les 1 ers mois de la
grossesse.
Le volume utérin peut être trompeur:

- L’utérus est plus petit par rapport au retard des règles (aménorrhée sans grossesse ou
grossesse pathologique: GEU, Grossesse arrêtée)

- L’utérus est plus gros par rapport au retard des règles (fibrome, grossesse molaire).

C’est dans ces cas difficiles que l’on peut avoir recours aux réactions biologiques et
immunologiques de la grossesse.

Principe général : Mise en évidence dans les urines ou dans le sang d’une quantité
importante de l’hormone gonadotrophine chorionique HCG. Cette hormone étant produite
par le placenta. Sa présence dans le sang ou dans les urines traduit l’existence d’une
grossesse en évolution.

A- Réactions biologiques :
Ces réactions sont faites sur des animaux d’expérience au laboratoire (lapine, souris,
grenouille…) : Lorsqu’on injecte à un animal de l’urine ou du sang de la femme enceinte
riche en HCG, cette dernière provoque au niveau des gonades et des organes génitaux de
l’animal des modifications visibles: la réaction est dite positive.

Si la femme n’est pas enceinte, ses urines ou son sang ne contient pas l’HCG, donc les
gonades de l’animal de l’expérience ne sont pas modifiés: la réaction est dite négative.

B- Réactions immunologiques :
Ce sont les réactions les plus pratiquées actuellement car elles ne nécessitent pas d’animaux
de laboratoire. Elles sont simples et rapide. Elles reposent sur une agglutination ou non de
l’antigène - anticorps c’est-à-dire si on a mis préalablement le sérum anti-gonadotrophine en
présence des urines de la femme enceinte, l’HCG présente en abondance dans ces urines
neutralise le sérum: le diagnostic est dit positif.

6.3. ECHOGRAPHIE :

Elle permet de visualiser le sac ovulaire dès la 6ème semaine d’aménorrhée.

La vie de l’embryon peut être affirmée à partir de la 5ème semaine par l’existence d’une
activité cardiaque mise en évidence par les ultrasons à effet Doppler.
 30

Pratiquée vers 12 semaines d'aménorrhée, elle permet une datation précise de la grossesse, à
+/- 3 jours. Elle va également confirmer le caractère intra-utérin et évolutif de la grossesse.

Elle peut être pratiquée beaucoup plus précocement en cas de suspicion de grossesse extra-
utérine ou de grossesse arrêtée.

Cette échographie peut être pratiquée par voie sus-pubienne ou mieux: par voie endo-
vaginale.

Les correspondances entre les mois de grossesse et les semaines d'aménorrhée

Age de grossesse en mois Age de la grossesse en Approximation d'usage

(mois du calendrier semaines d'aménorrhée (SA)
Grégorien)
La fin du 1er mois 06 SA et (1 - 3) jours 6 SA et 2 jours

La fin du 2ème mois 10 SA et (2 - 4) jours 10 et 1/2 SA

La fin du 3ème mois 14 SA et (4 - 6) jours 15 SA

La fin du 4ème mois 18 SA et (6 - 8) jours 19 SA

La fin du 5ème mois 23 SA et (2 - 4) jours 23 et 1/2 SA

La fin du 6ème mois 27 SA et (5 - 7) jours 28 SA

La fin du 7ème mois 32 SA et (1 - 3) jours 32 et 1/2 SA

La fin du 8ème mois 36 SA et (4 - 6) jours 36 SA et 5 jours

La fin du 9ème mois 40 SA et (6 - 8) jours 41 SA

7. DETERMINATION DU TERME DE LA GROSSESSE :

7.1.Déterminer le terme :

La datation du début de la grossesse est très importante : elle permet le calcul de l'âge gestationnel

Sur le plan légal : Déclaration aux organismes sociaux - Début du congé prénatal.

Sur le plan médical : Cette mesure est indispensable pour les diagnostics de prématurité, de
post-maturité et des pathologies de la croissance fœtale (hypotrophie ou macrosomie), ainsi
que pour établir la plupart des indications thérapeutiques obstétricales.
 31

L'âge gestationnel s'exprime en semaines d'aménorrhée révolues (SA), à partir du premier

jour des dernières règles normales. Une détermination imprécise et/ou tardive conduit à des
diagnostics erronés ainsi qu'à des conduites obstétricales inadaptées.

On applique la règle de Naegele pour déterminer la date prévue d’accouchement:

 Elle consiste à ajouter sept jours à la date du premier jour des dernières menstruations et à y
ajouter neuf mois (ou retrancher trois mois).

 Elle s'applique pour un cycle menstruel d'une durée de 28 jours.

 Exemples:

Exemple 1 : Date du premier jour des dernières règles : 10 Janvier 2014.

Calcul : 10 + 7 = 17

Janvier (1er mois de l'année) + 9 mois = 10e mois = Octobre

Naissance à terme le 17 Octobre 2014.

Exemple 2 : Date du premier jour des dernières règles : 20 Décembre 2013.

Calcul : 20 + 7 = 27

Décembre (12e mois de l'année) - 3 mois = 9e mois = Septembre

Naissance à terme le 27 Septembre 2014.

8. L’HYGIÈNE DE LA GROSSESSE :
8.1.L’hygiène alimentaire :

La grossesse nécessite une alimentation variée, saine et équilibrée adaptée aux besoins
énergétiques de la femme enceinte. Cette alimentation doit comprendre des minéraux, des
oligoéléments, des vitamines et des apports liquidiens en quantité suffisante pour assurer un
déroulement normal de la grossesse. A défaut, une supplémentation sera prescrite.
Il est conseillé à la femme enceinte de respecter au quotidien une hygiène de vie.

L’alimentation de la femme enceinte doit s’adapter à ses besoins personnels et à ceux du

fœtus. La femme ne doit pas suivre de régime alimentaire sans avis médical et ne doit pas «
manger pour deux ». La prise de poids recommandée est de l’ordre de 1 kg par mois jusqu’au
 32

septième mois et de 2 kg par mois les deux derniers mois de la grossesse.

Une alimentation saine, variée et équilibrée est conseillée pendant la grossesse. Elle permet de
couvrir la totalité des besoins nutritionnels.

Il est préconisé de:

 Manger au moins cinq fruits et légumes par jour ;

 Ne pas sauter de repas ;
 Répartir les apports alimentaires au cours de la journée, soit trois repas et deux collations,
pour éviter les fringales, les grignotages, les hypoglycémies et les nausées.
 Bien laver les fruits et légumes, pour éliminer toute trace de terre et les éplucher s’ils sont
consommés crus.
 Privilégier la variété des féculents.
 Manger les fromages les plus riches en calcium, les moins gras et les moins salés, excepté les
fromages au lait cru (risque de listériose)
 Bien cuire les viandes et les poissons.
 Supprimer les charcuteries (risque de listériose), les viandes crues, fumées ou marinées, les
coquillages crus, les poissons crus ou fumés.
 Privilégier les matières grasses d’origine végétales.
 Limiter les graisses d’origine animales, les aliments à base de soja les aliments gras et sucrés,
la consommation de produits salés.
 Utiliser du sel iodé.

La femme enceinte doit se protéger du froid en s’habillant chaudement. Cette précaution

est une mesure prophylactique essentielle de la toxémie.
Il est conseillé :

 de porter des vêtements amples et souples.

 de prendre un soutien gorge de grossesse adapté au volume des seins.
 de proscrire les chaussures à talons hauts.
 d’éviter les vêtements qui compriment ou entraînent des strictions des membres.
8.2. L'hygiène corporelle

Il est conseillé aux femmes enceintes de:

 se laver souvent les mains, avant et après les repas.

 se brosser les dents après chaque repas.
 33

 se doucher quotidiennement et privilégier la douche au bain.

 éviter les douches vaginales.
 se protéger le visage avec une crème protectrice type « écran total » lors d’exposition au soleil
afin d’éviter l’apparition de tâches brunes inesthétiques.
8.3. L’hygiène de vie :

Des activités douces et régulières sont préconisées (marche, natation, etc.).

Les rapports sexuels peuvent être poursuivis durant la grossesse sauf en cas de contre
indication médicale (modification du col = risque d’accouchement prématuré).
La femme enceinte doit éviter les transports inutiles, les voyages et privilégier le repos.
Pendant la grossesse, un temps de sommeil d’au moins huit heures par nuit est conseillé.

Toute consommation de tabac et de drogues doit être interrompue pour un bon

déroulement de la grossesse.
Pour prévenir la toxoplasmose chez les patientes non immunisées, il est nécessaire de
suivre les précautions alimentaires citées ci-dessus et d’éviter les chats et le contact avec leurs
excréments. Si la femme enceinte possède un chat, il lui est conseillé de confier la
désinfection à l’eau de javel du bac à litière à une tierce personne ou, à défaut, de toujours
porter des gants pour cette manipulation et de mettre tout le temps des gants pour jardiner.

Les vergetures: Ceux sont des stries qui apparaissent sur la peau de l’abdomen, sur les seins et
sur les cuisses. Elles sont dues à un relâchement des fibres élastiques de la peau, lié à l’état de
la grossesse. Elles sont d’abord plus ou moins rougeâtres puis blanchissent et resteront
indélébiles.

Il n’existe en réalité aucun traitement efficace, ni préventif, ni curatif (on peut conseiller des
crèmes destinées à empêcher l’apparition des vergetures).

8.4. L'hygiène mentale :

Il est conseillé aux femmes enceintes d’éviter le plus possible les soucis, les émotions, de
se distraire et de rechercher la santé morale.

La préparation psychologique des femmes enceintes à l’accouchement doit être pratiquée

à tout contact avec la femme par le personnel de santé.
 34

8.5. L'hygiène d’activités :

Le congé maternel est 14 semaines selon la législation Marocaine « référence: Article

46 de Dahir N° 1-95-2 du 24 chaâban 1415 (26 janvier 1995) portant statut général de la
fonction publique »;

Les travaux modérés ne sont pas nuisibles pour la femme enceinte, mais lui rappeler
qu’elle doit dormir 8 heures la nuit et faire la sieste le jour, il lui interdit de travailler à la
préparation des produits toxiques et explosifs;

Conseiller à la femme enceinte de ne pas:

- Garder la même position trop longtemps, soit debout soit assise.

- Faire les mêmes gestes, les mêmes exercices. La variation dans les mouvements empêche la
fatigue musculaire.
- Surélever les objets lourds.

Elle doit éviter le contact avec les foules et d’une manière générale en toute circonstance
le risque de contagion.

Voyages : Déconseiller les voyages à destination lointaine à proximité de l’accouchement

et toutes les destinations à haut risque endémique.

Avant le départ, établir un compte-rendu de la grossesse si la patiente a besoin de consulter

sur son lieu de vacances.

Pour les courtes distances, privilégier les transports ferroviaires.

En cas de transport automobile, veiller au confort et à la sécurité: s’installer à l’arrière, ne pas

oublier le port de la ceinture (la ceinture abdominale doit être placée sous l’abdomen, sur le
plan osseux), faire des pauses toutes les 2h et bien s’hydrater.

En bref: Avant tout voyage, assurer qu'il n'existe aucune contre indication médicale.

Sport : Il existe très peu contre indications à l'activité sportive pendant la grossesse dès lors
que l’on parle de sports de loisirs et non de performances et de compétitions.

Les plus recommandés sont la marche et la natation, dans la mesure où les efforts sont
adaptés.
 35

Les sports à éviter sont ceux qui entraînent un risque de chutes : le ski (alpin, de fond et
nautique), le surf, la planche à voile et l’équitation.

L’activité sportive doit être arrêtée devant l’apparition de signes inhabituels tels que
contractions utérines, saignements ou signes d’épuisement en cours d’exercice.

9. LES MALAISES LES PLUS COURANTS DE LA GROSSESSE :

Signes Explication Conduite

Au tout début de la grossesse, jusqu’au Repas léger et fréquent.

Nausées, troisième mois Consommez des protéines le ma

vomissement (laitages,
fromage). Evitez les aliments
difficiles à digérer
Malaises d’hypoglycémie qui se voit en fin Fractionnez les repas, ne

Malaises de matinée, ou des après le repas. restez pas à jeun plus de deux
heures et demie
Brûlures Relâchement de la valve située à l’entrée de Evitez les repas trop riches,
d’estomac l’estomac. Reflux d’acide gastrique vers acides ou qui fermentent.
l’œsophage. Ajoutez un oreiller à votre lit.
Cela provoque de fortes brûlures d’estomac
Constipation Relâchement des muscles de la paroi intestinale Prenez des repas réguliers en
privilégiant les fibres, les
céréales et les fruits.
Boire entre les repas
 36

Veines de l’anus ont tendance à gonfler sous Soigner la constipation

Hémorroïdes l’effet de la grossesse

Relâchement de la paroi des veines Poser vos pieds sur un coussin,

Varices Plus de sang en circulation une chaise ou un matelas chaque

Compression des veines par l’utérus. fois que vous vous asseyez
Utérus se contracter fortement, devenir de plus L’utérus fatigué se contracte

Contractions en plus lourd. surtout en fin de grossesse

Vous ressentiez aussi, dans le dos et dans le Consulter si les contractions
bas-ventre, des douleurs sont fréquentes
De l’utérus
Pertes Augmentation de pertes transparentes ou blanches Une bonne hygiène vous
pendant la grossesse aidera certainement à réduire
blanches ces pertes, sans les éliminer
Le poids de l’utérus vous amène à adopter des Prévenir, en essayant de vous

Mal de dos positions inhabituelles qui se répercutent sur votre tenir très droite,
colonne vertébrale, vos jambes et même vos pieds que vous soyez assise ou
debout.
En cas de douleur, étendez-
vous sur le dos

Compression de la vessie par l’utérus Boire au moins un litre d’eau

Besoin s’accompagne d’un besoin d’uriner accru. par jour afin d’éviter les
d’uriner infections urinaires. En cas
de douleur, consultez
Chevilles Gonflement des chevilles. Reposez-vous, les pieds
gonflées Conséquence normale de la grossesse et du poids surélevés ; évitez
qu’elle représente pour votre corps. de trop vous fatiguer

Vergetures Lignes rouges sur la peau des cuisses, Contrôlez votre poids en
du ventre ou des seins ne disparaissent pas à la fin suivant
de la un régime équilibré.
grossesse, mais se transforment en fines rayures Utiliser une crème hydratante
nacrées.
Troubles de Au début de la grossesse, besoin de dormir est Evitez les excitants (café, thé,
sommeil, Important. coca-cola…).
 37

insomnies Vers le cinquième mois, lorsque l’enfant

Avant de dormir, buvez du
commence à bouger le sommeil peut devenir
lait ou un tilleul modérément
difficile sucré
Depuis le début de la grossesse, Davantage de repos et dans de

Fatigue la femme se fatigue beaucoup plus vite meilleures conditions.

car il y a un fonctionnement accéléré De petites siestes pendant la
de tous les organes internes de son corps journée.
Réduisez les taches ménagères
Essoufflement A partir du septième mois, car l’utérus
Réduire le plus possibles les
comprime les poumons. efforts physiques
Démangeaisons Au niveau des régions de la peau Portez des vêtements plutôt
soumises à diverses agressions et sont parfois
lâches et composés de fibres
accompagnées d’éruptions naturelles.
Si, pendant les trois derniers
mois de votre grossesse, vous
souffrez d’importantes
démangeaisons, consultez

10. LE FŒTUS A TERME :

10.1. Aspect général :

Il pèse entre 3000 et 3500 g. Il mesure 50 cm (49 à 52 cm). Il a des téguments fermes, avec un
pannicule adipeux élastique. La peau est recouverte de quelques traces de vernix caseosa,
enduit sébacé blanc, les cheveux sont bien développés, les ongles atteignent le bout des
doigts.

Le prématuré a des téguments fins, entièrement recouverts de vernix, les cheveux sont rares,
les ongles courts.

Le post-mature a des téguments fripés, plus au moins desséchés, avec très souvent une
desquamation, surtout marquée aux extrémités, les ongles sont longs, le vernix a
complètement disparu, la taille globale peut atteindre et dépasser 54 cm.

10.2. Anatomie fœtale :

 La tête :

La tête fœtale constitue le volume le plus important qui doit franchir le défilé pelvien
(bassin maternel): elle représente à elle seule près du tiers de volume fœtal.
 38

Le volume et le poids de la tête expliquent que l’enfant soit situé tête en bas dans l’utérus
(position normal d’un solide dans un liquide) et que ce soit la tête qui se présente la
première au détroit supérieur.

a- Repères osseux :
Certains repères osseux sont importants à connaître, car ils permettent, par le toucher vaginal,
de connaître la position exacte de la tête par rapport au bassin maternel.

Trois repères, situés au niveau de la voûte, sont essentiels car ce sont eux que l’on perçoit
dans la majorité des cas.

La suture longitudinale: ou grande suture, entre les 2 pariétaux, avec, à ses 2 extrémités:

- La fontanelle postérieure : petite fontanelle ou lambda triangulaire, sur laquelle

convergent 3 sutures, et qui repère l’occiput.

- La fontanelle antérieure : grande fontanelle ou bregma losangique, de laquelle partent 4

sutures.
 39

b- Dimensions de la tête fœtale :

La tête de l’enfant constituant sa partie la plus volumineuse, si elle passe le reste suit sans
difficulté.

Les dimensions de la tête fœtale, et spécialement ses dimensions antéro postérieures, sont
donc capitales dans la mécanique obstétricale.

Les principaux diamètres à envisager sont:

o Dans le sens sagittal:

Le sous – occipito - bregmatique: 9,5 cm

Le sous - mento – bregmatique : 9,5 cm

L’occipito – frontal : 12 cm

L’occipito – mentonnier ou syncipito – mentonnier: 13 cm

o Dans le sens transversal:

Le bipariétal : 9,5 cm

Le bitemporal: 7,5 cm
 40

La mobilité et la flexibilité du cou fœtal sont importantes et permettent facilement les

mouvements d’orientation de la tête au cours de l’accouchement.

 Le tronc :

Sur un fœtus normal, le tronc ne présente à décrire au point de vue obstétrical que deux
dimensions remarquables:

Le diamètre biacromial (largeur des épaules) : 12 cm; en fait, le tassement ou inclinaison

des épaules peut réduire très sensiblement cette dimension, si bien que, dans les conditions
normales, le passage des épaules est plus facile que celui de la tête;

Le diamètre bi trochantérien (largeur des hanches): 9,5 cm.

 41

 Les membres :

Ils n’ont d’importance obstétricale que dans la mesure où:

Leur repérage par le toucher vaginal permet de préciser le diagnostic de certaines

présentations : siège, épaule.

Leur présence à côté, ou même au devant d’une présentation céphalique peut réaliser une
dystocie plus au moins grave: c’est la procidence d’un membre.

Certains points d’ossification, notamment le point épiphysaire inférieur du fumer (point de

Béclard), permettent d’apprécier radiologiquement le degré de maturité du fœtus.

10.3. Physiologie fœtale :

Le fœtus in utero vit dans des conditions privilégiées, certains organes sont au repos
comme le poumon, ou en semi repos comme l’appareil digestif et le rein, le circuit cardio-
vasculaire fonctionne de façon particulière, le maintien de la température est assuré par le
liquide amniotique, c’est le placenta qui permet les échanges métaboliques.

 Appareil pulmonaire fœtal :

Au repos jusqu’au terme. Les alvéoles sont pleines de liquide pulmonaire. Le surfactant est
secrété après la 34ème SA. C’est lui qui empêchera l’affaissement de l’alvéole après la 1ère
inspiration. Son absence ou son insuffisance en cas d’accouchement prématuré entraîne après
la naissance la maladie des membranes hyalines.
 42

 Circulation fœtale :

Le système circulatoire fœtal diffère du système de l'adulte sur 3 points:

1- absence de respiration pulmonaire

2- communication du cœur gauche et du cœur droit
3- fonction digestive réduite
La circulation sanguine du fœtus est évidement différente de la circulation de l’enfant ou de
l’adulte puisque le fœtus est dépendant pour son oxygénation et sa nutrition du placenta et,
par son intermédiaire, de la circulation maternelle.

Au cours de la vie fœtale, la petite circulation ou circulation pulmonaire, est fermée

puisque les poumons ne sont pas fonctionnels.

Le sang oxygéné et enrichi d’éléments nutritifs arrive par la grosse veine ombilicale:

Il ne transit pas le foie mais gagne directement la veine cave inférieure par le canal
d’Arantius.

Au niveau de la veine cave inférieure, il se mélange avec du sang veineux de la circulation

fœtale qui a transité par le foie. Ce sang mélangé, gagne directement l’oreillette droite par la
veine cave inférieure.

Les poumons n’étant pas fonctionnels, ils ont juste besoin d’une minime quantité de sang pour
leur nutrition. Les alvéoles pulmonaires sont collabées, les artérioles pulmonaires sont fermés
et offrent une trop grande résistance au passage du sang.

La majeure partie du sang de l’oreillette droite (90%) va donc être dirigée sur la grande
circulation, c’est-à-dire la circulation aortique.

Une partie du sang de l’oreillette gauche par le foramen ovale qui est une communication
physiologique entre les 2 oreillettes.

L’autre partie de ce sang emprunte la portion initiale de l’artère pulmonaire, mais gagne
directement la crosse de l’aorte, sans passer par les poumons, en empruntant une
communication entre l’artère pulmonaire et l’aorte: le canal artériel.

Le sang aortique est distribué à tout l’organisme fœtal et assure ainsi l’oxygénation et la
nutrition tissulaire fœtale.
 43

Le retour du sang vers le placenta se fait par les artères ombilicales:

Les artères ombilicales sont branchées sur les artères hypogastriques, ramifications terminales
de l’aorte. Tout le sang fœtal n’est donc pas obligé d’emprunter le trajet des artères
ombilicales, une partie restant dans la circulation proprement fœtale.

Il est à noter que, contrairement à la règle générale, chez le fœtus, une veine (veine
ombilicale) véhicule du sang riche en oxygène et en éléments nutritifs et des artères (artères
ombilicales) véhiculent du sang pauvre en oxygène et riche en déchets métaboliques.

La circulation fœtale est donc caractérisée par:

L’absence de circulation pulmonaire.

L’apport d’un sang mieux oxygéné à la partie supérieure du corps et en particulier au cerveau,
au myocarde et au foie.
L’apport d’un sang plus pauvre en oxygène pour le reste du corps.
La fréquence cardiaque est de 120 à 160 Battement / min.
 Adaptation circulatoire et respiratoire à la naissance :
 L’adaptation respiratoire est immédiate :

En quelques mouvements respiratoires, les alvéoles pulmonaires sont déplissées et les

échanges gazeux s’établissent immédiatement;

Le mécanisme du déclenchement du premier mouvement respiratoire est encore mal connu,

mais il semble que les stimulations externes jouent un grand rôle: compression du thorax de
l’enfant pendant l’accouchement, passage brutal d’un milieu liquide à un milieu aérien et
d’une température de 37°C à la température ambiante
 44

 L’adaptation circulatoire est progressive

La résistance artérielle diminue progressivement par amincissement des parois artérielles (en
une dizaine de jours), le sang pourra donc progressivement passer de plus en plus facilement
dans la petite circulation pulmonaire;

L’augmentation progressive du volume sanguin empruntant le ventricule gauche va entraîner

la fermeture du foramen ovale, cette fermeture sera d’abord fonctionnelle, puis anatomique
au bout d’un an, il y aura ensuite oblitération et atrophie du canal artériel (vers le 3° mois),
enfin, oblitération et atrophie du canal veineux d’Arantius.

 Fonctionnement des autres appareils chez le fœtus :

 Appareil digestif :

L’estomac : vertical, cylindrique, dépourvu de grosse tubérosité; Sa capacité est de 35 à

45 ml. La cavité est en partie rempli par le LA dégluti par le fœtus.

Le foie est volumineux et occupe la moitié droite de la cavité abdominale, ses fonctions sont
déjà importantes.

L’intestin mesure 2m, le côlon 50 cm, ils sont remplis par du méconium: substance pâteuse
de couleur vert bouteille, stérile, formée par des débris épithéliaux de l’intestin , de la bile
épaissie et de quelques éléments provenant du LA dégluti.

 Appareil urinaire :

Il commence à fonctionner dès la 11 SA, mais n’a pas de rôle important dans l’élimination de
certains corps toxiques, ceci est assuré par le placenta. Il intervient de façon importante dans
la régulation du volume et la composition du LA, La diurèse journalière en fin de grossesse
est d’environ 500 ml.

 Glandes endocrines :

L’axe hypothalamo-hypophysaire est constitué et fonctionnel dès le milieu de la grossesse.

Le système thyroïdien se met en place à la 20ème SA, il est autonome et indépendant dans la
2ème moitié de la grossesse : la TSH ne traverse pas la barrière placentaire et il n’y a pas de
transfert de T3 ou de T4 de la mère au fœtus.
 45

Les corticosurrénales jouent un rôle important chez le fœtus: élaboration de nombreuses

hormones.

 Système immunitaire :

Le fœtus installe progressivement ses mécanismes immunologiques qui lui permettront après
la naissance d’assurer sa propre défense. Très tôt apparaissent les lymphocytes B,
responsables des réactions d’immunité humorale:immunoglobulines

Dans le thymus, mature dès 20 SA, prennent naissance les lymphocytes T, responsables des
réactions d’immunité cellulaire.

A la naissance, le système n’est pas entièrement fonctionnel. Un contact avec le milieu

extérieur est nécessaire pour assurer la maturation du système.

 Système nerveux :

Il se développe pendant la vie fœtale. Le fœtus perçoit des sons, des stimulations lumineuses,
souffre. L’environnement du fœtus est perturbé par les sons, les lumières et les contacts.

Il va répondre à toutes ces stimulations par des mouvements. L’échographie permet d’étudier
les comportements sensoriels du fœtus humain in utéro.

 Mouvements spontanés du fœtus :

Le fœtus a des mouvements spontanés dès la 7ème SA. La mère ne les percevra qu’entre la
16ème et la 21ème SA. L’activité augmente en cas d’émotion et de stress maternel.

11 semaines après la conception le fœtus commence à avaler du LA et à uriner.

Il peut avoir des mimiques de la face, et sourire.

 Peau :

La peau du fœtus est recouverte de vernix caseosa secrété par l’amnios: le vernix est mélangé
à des cellules épidermiques desquamées et à des lanugo.

 Thermorégulation :

Le fœtus produit de la chaleur. Sa température est supérieure à celle de la mère d’1/2 degré
environ. Il assure sa thermorégulation par l’intermédiaire de la circulation placentaire.
 46

Les facteurs
de risque
liés à la grossesse
 47

DYSTOCIE ET GROSSESSE

1. Définition :

On dit qu’il y a dystocie lorsqu’une ou plusieurs anomalies viennent retentir sur le

déroulement normal de l’accouchement. Selon son étiologie et son degré, la dystocie peut être
corrigée et permettre l’accouchement par voie basse ou au contraire constituer un obstacle
définitif à l’accouchement nécessitant l’opération césarienne.

La dystocie est un accouchement difficile quelque soit la difficulté.

2. Types de dystocies :

Il existe plusieurs types de dystocies:

 Dystocie liée au type de présentation (ex.; présentation de l’épaule, du front, du siège,…)

 Dystocie dynamique, liée au mauvais fonctionnement du muscle utérin.
 Dystocie liée à des anomalies des annexes fœtales (mauvaise insertion du placenta,…)
 Dystocie mécanique en rapport avec une anomalie du bassin osseux. C’est le type de dystocie
qui retiendra ici notre attention, car les anomalies du bassin osseux sont responsables du motif
des césariennes.
- Anomalies du bassin osseux :

Les anomalies du bassin peuvent siéger à tous les niveaux du bassin:

 Détroit supérieur
 Excavation ou détroit moyen
 Détroit inférieur

Les dangers et conséquences de ces anomalies sont représentés par un passage difficile, voire
impossible du fœtus et dans ce cas on peut retrouver:

 Un risque d’infection maternelle

 Des lésions cérébrales chez l’enfant
 Une rupture utérine
 Une mort fœtale in utéro (MFIU)
 Une présentation anormale du fœtus
 Une procidence du cordon
 Une césarienne
 48

a. Eléments et critères de reconnaissance ou de suspicion :

On doit évoquer une anomalie du bassin osseux devant toute femme enceinte qui présente
à l’interrogatoire ou à l’examen physique et obstétrical l’un ou plusieurs des éléments
suivants:

 Des ATCD d’accouchement difficile (ventouse, forceps, césarienne), des morts-nés, des
traumatismes (chute, fracture,des membres inférieurs, du bassin)
 Une marche boiteuse
 Une taille inférieure ou égale à 1,50 m
 À l’examen obstétrical (TV): une présentation dystocique (front, épaule), une procidence des
membres, des anomalies au niveau du BO (promontoire accessible, épines sciatiques
saillantes)
b. Ce qu’il faut faire pour reconnaitre le risque :
 L’interrogatoire pour rechercher les principales notions de risque: accouchement difficile
(épreuve du travail, ventouse, forceps, césarienne), primiparité ou multiparité, âge de la
patiente (surtout si inférieur à 17 ans,…
 La mensuration et l’appréciation de la taille: Retenir toute taille inf. à 1,50 m
 L’observation et la recherche de déformations ou malformations au niveau de la colonne
vertébrale (cyphose, lordose), une boiterie, une cicatrice abdominale éventuelle d’une
césarienne.
 L’examen par le TV: cet examen permet de rechercher éventuellement une présentation
dystocique, un promontoire accessible et une saillie des épines sciatiques.
c. Ce qu’il faut faire face au risque identifié :

1ère situation:

1. Si la grossesse est loin du terme (1er ou 2ème trimestre) et qu’on note la présence d’un ou
plusieurs des éléments suivants: primiparité, âge inférieur ou égal à 17 ans, taille inférieure ou
égale à 1,50 m, déformations ou malformations (colonne vertébrale, marche,..) anomalies au
TV (promontoire accessible, épines saillantes, ...) = Grossesse à risque. Il faut référer la
femme enceinte vers la consultation médicale.
2. Si la femme enceinte est primipare et présente une grossesse du 3ème trimestre et que l’on note
la présence d’un ou de plusieurs de ces éléments (voir 1.):
 49

Il faut référer la femme enceinte directement vers la maternité ou le centre

hospitalier.

2ème situation:

1. Si la femme enceinte est déjà multipare et présente une grossesse du 1er ou 2ème trimestre
avec: antécédents d’accouchements difficiles (ventouse, forceps, césarienne) et/ou d’enfants
morts-nés, déformations ou malformations apparentes (boiterie, cyphose, scoliose,…), et que
le TV révèle un promontoire accessible ou des épines sciatiques saillantes: Il faut référer la
femme enceinte directement vers la consultation médicale.

2. Si la femme enceinte et présente une grossesse du 3ème trimestre avec un ou plusieurs de ces
signes (voir 1.): Il faut la référer directement vers la maternité ou le centre hospitalier.
 50

METRORRAGIES DE LA GROSSESSE

a. Définition :

Toute métrorragie, c’est-à-dire toute perte de sang, même minime, est un signe anormal
chez la femme enceinte et doit amener à consulter sans tarder. La cause des métrorragies est
variable suivant le moment de la grossesse auquel surviennent les pertes sanglantes.

b. Les causes des métrorragies :

 Pendant les six premiers mois de la grossesse, on peut évoquer:
 L’avortement ou expulsion de l’œuf avant 6 mois, cause de métrorragie la plus fréquente; il
peut s’agir aussi bien d’avortement spontané que d’avortement provoqué. Les métrorragies
sont de sang rouge, plus ou moins mêlé de caillots et de débris placentaires.
 La grossesse extra-utérine ou ectopique est une grossesse qui se développe en dehors de
l’utérus, elle donne dans les cas typiques des métrorragies de sang noirâtre peu abondantes et
accompagnées de douleurs et de lipothymie.
 La môle hydatiforme: les métrorragies sont en général de sang rouge, abondantes et
répétées. L’avortement môlaire est très hémorragique.
 Pendant les derniers mois, on peut évoquer:
 Le placenta praevia : ou insertion vicieuse du placenta, qui est la cause la plus fréquente
dans les trois derniers mois. Le placenta prævia des métrorragies de sang rouge spontanées,
nocturnes, répétées, parfois très abondantes et en rapport avec des CU plus ou moins
indolore.
 L’Hématome rétro-placentaire : syndrome des derniers mois de la grossesse ou du travail: il
s’accompagne inconstamment d’une métrorragie de sang rouge foncé associée à une
douleur brutale, un état de choc et une contracture utérine
 Les ruptures utérines: Toute solution de continuité non chirurgicale de l’utérus est une
rupture utérine. Les ruptures utérines s’observent exceptionnellement en fin de grossesse,
mais surtout pendant le travail. Les ruptures utérines peuvent être spontanées ou provoquées :
spontanées, elles surviennent sur un utérus cicatriciel, provoquées elles surviennent à la suite
de manœuvres obstétricales. La rupture utérine peut s’accompagner d’une perte minime de
sang rouge par la vulve.
a. Eléments et critères de reconnaissance ou de suspicion :
- Pertes de sang, accompagnées ou non de douleurs.
 51

- Signes généraux conséquents de la métrorragie tels que : Hypotension artérielle, pâleur,

sueur, lipothymies, pouls filant, rapide, …etc
b. Ce qu’il faut faire pour reconnaitre le risque :
- L’interrogatoire. L’infirmière va rechercher et noter :
 L’existence de métrorragies au cours de la ou des grossesses antérieures de la patiente
 Le début, la quantité et l’aspect de la métrorragie
 Le début et l’intensité des contractions utérines
 L’âge de la grossesse
 La présence de signes associés à la métrorragie: sueurs, lipothymie, etc
 La prise de la TA et du pouls de la patiente qui peuvent traduire un état de choc (hypotension
et pouls filant)
- Un TV qui permet de confirmer la métrorragie (aspect et quantité) et d’apprécier l’état du col
(fermé ou ouvert)
c. Ce qu’il faut faire face au risque identifié :

Plusieurs situations peuvent se présenter:

1ère situation:

1. L’interrogatoire révèle chez la patiente la notion de métrorragies au cours de la ou des

grossesses antérieures. L’état de la grossesse actuelle ne présente rien de particulier.

Devant cette situation, convoquer la femme le plus souvent (visites supplémentaires) pour
assurer une surveillance plus étroite de la grossesse.

2. L’interrogatoire ne révèle aucun ATCD de métrorragie, mais la femme enceinte présente à

l’examen une perte de sang + ou – abondante associée ou non à des signes tels que:
Hypotension, pouls rapide, sueurs,…

Il faut alors dans les cas et quelle que soit la cause de la métrorragie et l’âge de la grossesse
envoyer la patiente vers la maternité ou la formation hospitalière la plus proche.
 52

HTA ET GROSSESSE

- 2ème cause de la mortalité maternelle.

- Plusieurs formes cliniques
- Incidence : 5 à 10% des grossesses
- Apparaît en général au 3ème trimestre et régresse après l'accouchement.
- PEC de cette pathologie nécessite une approche multidisciplinaire.
- Anomalie de la vascularisation placentaire
- Normal: entre la 16éme et la 20ème semaine, le cytotrophoblaste envahit les artérioles spiralées
maternelles et les remodèle pour former des vaisseaux à grande capacitance avec une faible
résistance .
- Pré-éclampsie: invasion incomplète conduisant à une perfusion placentaire réduite.

Rappel :

MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE (P.A.) :

 Pas de caféine ni de nicotine 30mn avant.

 Position de la parturiente : Assise, bras posés sur des accoudoirs, au même niveau/cœur-
brassard encercle 80% du bras, après 5mn de repos : mesure de la P.A
 Utiliser un appareil manomètre calibré ou un appareil électronique valide pour la grossesse.
 Appareil à mercure : +++
 Deux mesures à 2mn d’intervalle

Sources d’erreurs :

PERSONNE : Diminution de la concentration, problèmes d’audition, descente trop rapide lors

de la mesure, idée préconçue.

EQUIPEMENT : Taille du brassard non adaptée, machine non calibrée

STANDARDISATION : Sphygmomanomètre à mercure ; Position maternelle: position

assise (Décubitus Dorsal: HYPOTENSION, Décubitus latéral: Différence entre les 2 bras)
 53

1. Classification :

La classification des pathologies hypertensives de la grossesse la plus employée

actuellement est celle de l’Américain Collège des Obstétriciens et des Gynécologues (2001)
qui distingue 4 grands cadres nosologiques:

 HTA chronique
 HTA gestationnelle ou transitoire = HTA Gravidique
 Pré-éclampsie (PE)
 Pré-éclampsie surajoutée
1.1. HTA CHRONIQUE (= préexistante) :
- 2 à 5% des grossesses
- Elle est préexistante à la grossesse ou découverte < 20 SA
- Quelle que soit sa cause
- L’implantation placentaire est le plus souvent normale (≠ prééclampsie)
1.2. HTA GRAVIDIQUE : HTA gestationnelle = transitoire = tardive
- HTA isolée en fin de grossesse ou dans le post-partum immédiat avec normalisation des
chiffres tensionnels après l’accouchement (dans les 10 jours du post-partum).
- Il n’y a pas de protéinurie +++
- Pas de sur-risque majeur (mère et enfant)

Attention : se méfier des formes de début de la PE avant l’apparition de la protéinurie

(surveiller la protéinurie !)

Dg différentiel

 Hypertension chronique : < 20ème SA

1.3. PRE-ECLAMPSIE PURE : Toxémie gravidique = dysgravidie

La définition classique associait 2 des 3 signes suivants : œdèmes, HTA, protéinurie, chez
une femme indemne d’affection hypertensive ou de néphropathie.

Actuellement, la PE se définit par l’association d’une Protéinurie significative (sur

échantillon > 0,3 g/l ou sur recueil de 24 h > 0.5g/24h) et HTA, indépendamment de la
présence d’œdèmes.

- Après 20 semaines (en général au 3ème trimestre).

 54

- Il s'agit d'une affection propre à la grossesse qui affecte 5 à 10% des grossesses.
- Guérison sans séquelle avec la fin de la grossesse.
- C’est une maladie de l’implantation placentaire
1.4. PRE-ECLAMPSIE SURAJOUTEE :
- A une HTA chronique ou à une néphropathie.
- HTA chronique avec apparition d’une PU ≥ 0,3 g/24h en cours de grossesse ou Néphropathie
chronique avec apparition d’une HTA surajoutée
- Risque materno-foetal majeur ++ (> PE pure)

Rappel : COMMENT CHERCHER LA PROTEINURIE

Collecter les urines pendant 24h et faire un dosage: c’est la meilleure façon et s’exprime en
g/24h : elle doit être > 0,3 g/24 h.

Sur un échantillon d’urine en utilisant des bandelettes réactives: elle doit être égale à 2 (+)

HTA GRAVIDIQUE- Signes de gravité :

 PAS>160 mmHg ou PAD>110mmHg

 ATCD obstétricaux graves liés à l ’HTA
 Barre épigastrique, phosphènes, acouphènes
 Prise de poids récente, oligurie, œdèmes+++, PU+++
 Diminution des MAF
 HU insuffisante

HTA GRAVIDIQUE- Complications :

 Complications maternelles:
 Pré-éclampsie, éclampsie
 HELLP syndrome
 CIVD (Coagulation Intraveineuse Disséminée)
 HRP
 IRA
 Complications hépatiques

HELLP syndrome : Hemolysis, hémolyse, Elevated Liver enzymes, augmentation des

enzymes hépatiques, Low Platelet count, numération plaquettaire faible.
 55

Associe HTA, protéinurie et thrombopénie.

Il survient toujours après une pré-éclampsie
Il peut entraîner une MFIU
Il peut entraîner une rupture sous capsulaire du foie
Non traité, il entraîne une éclampsie
Cliniquement, il se caractérise par des œdèmes des membres inférieurs et du visage
 Complications fœtales:
 Prématurité
 RCIU par défaut de perfusion placentaire
 MFIU
 Séquelles néonatales

PRE-ECLAMPSIE SEVERE :

C’est une urgence.

PAS > 160 et PAD > 110 avec Protéinurie > ++.

Si signes de gravité:

 Evaluer l’état neurologique et respiratoire, et rechercher une hémorragie obstétricale (HRP).

 Stabiliser son état et évaluer le fœtus et ensuite chercher les atteintes des différents organes.
 Décubitus latéral – O2
 Ne jamais laisser la femme toute seule car risque de convulsions avec chute et vomissement.
 Voie veineuse
 Sérum salé 500 ml en perfusion
 Hydralazine 5 mg IV + 12.5 mg en IM
 Diluer une ampoule dans 5ml de sérum salé donner 1ml en IVD et 4ml restant en IM.
 Surveiller la PA toutes les 30 mn.
 Surveiller la respiration et l’état de conscience.

L’ÉCLAMPSIE :

o Définition :

C’est une crise convulsive généralisée survenant chez une femme enceinte dans un contexte
d'hypertension gravidique. Elle survient habituellement comme la complication majeure de
la pré-éclampsie. Il s'agit d'une urgence vitale pour la femme et l'enfant à naître.

o Diagnostic clinique :
 56

 4 périodes:

1. Période d’invasion: <30s, secousses fibrillaires ( face, cou, MS)

2. Période tonique: 20 à 30s, contractures généralisées

3. Période clonique: >1min, convulsions de la 1/2 sup du corps, pas de perte d’urines

4. Période comateuse

 HTA
 Symptômes de dysfonctionnement cérébral local: cécité corticale, confusion,…
 Atteintes d’ordre systémique: œdèmes, douleur épigastrique,...
o Diagnostic biologique :

Signes d’hémolyse, cytolyse, atteinte hépatique et rénale : protéinurie, NFS,

plaquettes, ASAT, ALAT, bilirubine, Facteurs de coagulation, Ionogramme sanguin,
urée,créatininémie.

o Examens complémentaires :

 Scanner cérébral
 IRM
 Doppler transcranial
o Complications :
 Décollement placentaire
 Insuffisance rénale sévère
 HELLP syndrome
 CIVD
 Œdème pulmonaire
 Arrêt cardio-respiratoire
 Séquelles neurologiques
 Mort maternelle et/ou périnatale
o Prise en charge :
Faciliter la respiration de la maman
Arrêter les convulsions
Traitement l’hypertension qui prévient les convulsions
Stabiliser l’état maternel
Accoucher
Tourner la patiente sur le côté gauche, pour diminuer le risque d’inhalation de sang et/ou de
vomissement…
Mettre une canule ou plastique dans la bouche pour éviter la morsure de la langue
o Modalités du traitement médical antihypertenseur :

• Son intérêt est limité :

 57

 Il influence peu le pronostic car l'HTA n'est qu'un symptôme d'une maladie poly viscérale.

 Un traitement trop énergique peut même aggraver une souffrance fœtale en réduisant la
perfusion utéro-placentaire+++.

• Sont prohibés :

 Régime sans sel et diurétiques: ils aggravent l'hypovolémie (déjà présente chez la femme
enceinte hypertendue) et réduisent la perfusion utéro-placentaire.

 Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (foetotoxiques).

On peut utiliser :

 En première intention : antihypertenseurs centraux, bétabloquants ou association alpha et

bétabloquants. L'alphaméthyldopa (Aldomet®) bénéficie d'une large expérience dans ce
domaine.

 En seconde intention : béta-bloquants +/- effet alpha bloquants (Sectral®, Trandate®)

inhibiteurs calciques (Adalate®), vasodilatateurs (Népressol®).

o Conduite à tenir après l'accouchement :

• Examen anatomopathologique du placenta. La présence d'infarctus multiples est un signe de

gravité rétrospectif.

• Suites de couches : des complications sont encore possibles (poussée hypertensive,

éclampsie, CIVD, HELLP) et l'HTA met parfois plusieurs semaines pour disparaître.
Maintenir une surveillance étroite et n'arrêter que progressivement le traitement
antihypertenseur.

• A la sortie : la contraception doit éviter les oestroprogestatifs, et préférer les micro-

progestatifs.

o Mesures préventives pour les grossesses suivantes :

Un antécédent d’HTA gravidique ou de pré éclampsie peut récidiver, en général sur un mode
comparable : un antécédent sévère (HRP, éclampsie, mort fœtale in utero…) fait craindre un
événement similaire.
 58

Il faut prévoir :

• Un arrêt d'un éventuel tabagisme et autres toxicomanies

• Une surveillance renforcée, avec Doppler utérin dès 5 mois : les altérations du Doppler
utérin peuvent précéder de plusieurs semaines l'apparition de l'HTA et du RCIU

• Un traitement préventif par aspirine à faibles doses :

 Son efficacité est prouvée mais limitée.

 100 mg par jour (formes pédiatriques pour nourrissons) de la fin du premier trimestre (voire
même plus tôt) jusqu’à 35 SA, (en cas de RCIU sévère ou Pré éclampsies précoces et/ou
sévères).
 59

GROSSESSE MULTIPLE

Introduction :
 Augmentation avec les techniques de PMA
 La grossesse gémellaire est une grossesse à haut risque.
 Elle représente environ 1% des grossesses dans la littérature et contribue
disproportionnellement à la mortalité périnatale.
 D’où la nécessité d’un diagnostic précoce et d’un suivi étroit de son début jusqu’à
l’accouchement.
 Elle pose un réel problème obstétrical dans nos pays en développement.
 Risques augmentés des complications obstétricales (pré-éclampsie …)
1. Définition :
C'est le développement simultané de deux ou de plusieurs fœtus dans l'utérus. La
grossesse peut être gémellaire (2 fœtus), triple, quadruple, etc...
Il existe deux sortes de grossesse multiple:
 monozygote (un seul œuf)
 dizygote (deux œufs).
NB: Des jumeaux peuvent ou non partager le même placenta et/ou la même
poche amniotique.
Schéma des grossesses gémellaires selon le mode de fécondation :
 60

2. Diagnostic :

a. Diagnostic clinique :

- Interrogatoire : antécédents obstétricaux, antécédents familiaux, grossesse induite …

- Augmentation des signes sympathiques de grossesse
- Inadéquation entre l'âge présumé de grossesse et le volume utérin.
- Perception de deux ou plusieurs pôles de même nature et de deux foyers ou de plusieurs
foyers de BCF.
b. Diagnostic biologique :
Élévation importante du taux de Bêta-HCG
c. Diagnostic échographique :
- Diagnostic positif impose la visualisation sur un même plan de coupe des embryons ou de
segments embryonnaires identiques.
- Plusieurs sacs gestationnels

Grossesse multiple « normale » : particularités de la PEC

- Diagnostic précoce de gémellité

- Informée des particularités de la grossesse
- Visites bimensuelles au 3ème trimestre
 61

- Mesure échographique du col dans la prévention des MAP

- Surveillance échographique plus fréquente
- Modalités de l'accouchement précocement déterminées

Diagnostic anténatal : Échographie

Premier trimestre:
- Type anatomique
- Dépistage des complications

Deuxième et troisième trimestres:

- Anatomie fœtale
- Type anatomique
- Biométrie et estimation pondérale fœtales
- Annexes fœtales

3. Complications :

a. Complications non spécifiques:

 Complications maternelles:
- Syndromes vasculo-rénaux
- Pathologies infectieuses
- Anémie
- Insuffisance veineuse
- Mortalité maternelle

 Complications ovulaires:
-Prématurité
-Hydramnios
- RCIU
- Placenta prævia
- Iso-immunisation Rhésus
- Présentation transversale ou par le siège

b. Complications spécifiques :
- Malformations fœtales, pathologies géniques ou chromosomiques
- Grossesses hétérotopiques
 62

- Évanescence d'un jumeau

- Jumeaux conjoints
- Fœtus acardiaque
- Fœtus in fetu
- Syndrome transfuseur-transfusé
- MFIU d'un jumeau

4. Ce qu’il faut faire pour reconnaître une grossesse multiple :

 L’interrogatoire : va rechercher la notion de grossesse multiple dans les antécédents familiaux

du couple et si la patiente a déjà présenté une grossesse gémellaire.

 L’inspection : à la fin de la grossesse, le volume de l’utérus dépasse celui d’un utérus normal
à terme.

 La palpation : cet examen bien mené permet à l’infirmière de reconnaitre deux ou plusieurs
pôles fœtaux. La palpation permet aussi de noter la surdistension utérine qui est souvent
frappante et visible d’emblée.

 L’auscultation des BCF: à l’auscultation, on perçoit deux ou plusieurs foyers distincts et

éloignés l’un de l’autre. Mais l’auscultation reste une méthode médiocre de diagnostic.

 La mensuration de la HU: la HU est nettement plus élevée que l’âge de la grossesse; à 8

mois, à terme: 40 à 49 cm.

5. Ce qu’il faut faire face à une grossesse multiple :

o l’infirmière doit rassurer la femme et lui conseiller de se présenter plus souvent à la

consultation prénatale dans les derniers mois de la grossesse afin de prévenir et de dépister
certains risques éventuels qui accompagnent souvent ce type de grossesse : hypertension
artérielle, œdèmes, accouchement prématuré

o L’hygiène de la grossesse, la nécessité d’éviter la fatigue sont des précautions indispensables

L’indication absolue d’accouchement en milieu hospitalier s’impose dans le cas de la
grossesse multiple.
 63

MÔLE HYDATIFORME ET GROSSESSE

« MALADIE TROPHOBLASTIQUE GESTATIONNELLE »

Entités Bénignes:

- Môles hydatiformes complète ou partielle

Entités malignes: Très métastatiques et mortelles en absence de traitement

- Môles invasives

- Choriocarcinome

- Tumeur trophoblastique du site d’implantation

- Tumeur trophoblastique epithelioide

1. DEFINITION :
- Dégénérescence kystique des villosités placentaires
- Anomalies des villosités placentaires
2. CAUSES :
- Troubles au cours de la fécondation
- En rapport avec nutrition (pauvreté en graisse animale et carotène), âge, tabagisme,
alcoolisme,…
3. SIGNES CLINIQUES :
- < 24 SA

- Métrorragies capricieuses

- Utérus non en rapport avec l’âge de la grossesse, plus gros, variable

- Hyperemesis gravidarum

- Pré éclampsie précoce

- Absence d’activité cardiaque fœtale

4. EXAMENS COMPLEMENTAIRES:

- Echographie: +++ flocons de neige, nids d’abeille

- Dosage de βHCG: très élevé > 100 000 UI/24h

- Radiographie pulmonaire

5. EVOLUTION:

-Expulsion spontanée vers 16 SA

 64

6. TRAITEMENT:

-Evacuation par aspiration sous contrôle échographique,

-Evacuation la plus complète, pour prévenir perforation

- Sous perfusion ocytocique, antibiotique

-Immunoglobulines anti-D si RH négatif

-Hystérectomie discutable si âgée, ou haut risque

7. SUIVI :

- Clinique: Involution utérine, saignement, régression des kystes ovariens

- Echographie endovaginale après 15j et/ou si saignement ou évolution anormale

- Réaspiration si rétention molaire (> 17mm) Jamais de 3e aspiration

- Biologie: βHCG hebdomadaire jusqu’à négativation

(3 dosages successifs) puis dosage mensuel pendant 6 – 12 mois

-Contraception: après évacuation est recommandée

Stérilet n’est pas formellement contre indiqué si: absence de rétention, bonne involution
utérine, absence de CI habituelles
 65

Prise en charge d’une môle

chez une femme avec désir
d’enfant

Aspiration utérine sous contrôle

échographique
=> Echographie dans les 15 jours

Si rétention (>17 mm) => 2ème évacuation

Surveillance des HCG totales sériques
(jamais de 3ème curetage)

Evolution normale des Evolution anormale de HCG totales

HCG totales sériques sériques

Diagnostic de TTG établi:

Bilan local *
Contrôle hebdomadaire des  Score pronostic FIGO
HCG totales sériques
=> Négativation confirmée sur
3 taux successifs
Chimiothérapie en fonction du niveau
de risque

Surveillance mensuelle pendant

6 à 12 mois sous contraception
 66

L’ANÉMIE NUTRITIONNELLE FÉRRIPRIVE

1. Généralités :

L’anémie est définie lorsque la concentration d’hémoglobine est inférieure au seuil limite
établi, tel qu’il est défini par l’Organisation Mondiale de la Santé. Ce seuil se situe dans une
fourchette allant de:

 Les principaux types d'anémie :

 Anémie ferriprive: C'est la forme d’anémie la plus répandue. Les menstruations abondantes
et une alimentation pauvre en fer en sont les causes les plus fréquentes. L’anémie ferriprive
modifie la taille des globules rouges, qui deviennent plus petits que la normale (anémie
microcytaire).

 Anémie causée par une carence en vitamines : Ce type d’anémie produit des globules
rouges déformés et très gros (anémie macrocytaire). Les plus courantes sont celles causées
par une carence en vitamine B12 ou en vitamine B9 (acide folique)

 Anémie causée par une maladie chronique : Plusieurs maladies chroniques (et parfois leurs
traitements) peuvent réduire la quantité de globules rouges en circulation dans le sang. C’est
le cas du cancer, de la maladie de Crohn et de maladies inflammatoires comme l’arthrite
rhumatoïde

 Anémie hémolytique : Ce type d’anémie se caractérise par une destruction trop rapide des
globules rouges.

 Anémie sidéroblastique : Ce terme chapeaute un groupe d'anémies très rares dans lesquelles
les globules rouges ne peuvent fixer le fer dans l’hémoglobine.

 Anémie aplasique : (ou aplastique). Cette maladie rare survient quand la moelle osseuse ne
produit plus assez de cellules souches sanguines. Ainsi, il n’y a pas seulement un manque de
globules rouges, mais aussi de globules blancs et de plaquettes sanguines.

 Diagnostic :

Puisqu’on ne peut pas se baser uniquement sur les symptômes pour établir un diagnostic,
il est nécessaire d’entreprendre un examen en laboratoire d’un échantillon de sang. Un
hémogramme (formule sanguine complète) est normalement prescrit par le médecin.
 67

3 principaux paramètres :

 Taux d’hémoglobine :

La concentration d’hémoglobine (le pigment respiratoire que renferment les globules rouges)
dans le sang, exprimée en grammes d’hémoglobine par litre de sang (g/l) ou par 100 ml de
sang (g/100 ml ou g/dl).

 Taux d’hématocrite

Le rapport, exprimé en pourcentage, du volume qu’occupent les globules rouges d’un

échantillon de sang par rapport au volume de sang total que contient cet échantillon.

 Compte de globules rouges

Le nombre de globules rouges contenus dans un volume de sang donné, normalement exprimé
en millions de globules rouges par microlitre de sang (millions/µl).

L’ANEMIE FERRIPRIVE

1. DEFINITION :

Diminution du taux d’hémoglobine:

 Hb < 13 g/dl chez l’homme

 Hb < 12 g/dl chez la femme

 Hb < 10.5 g/dl chez la femme enceinte

 Hb < 14 g/dl chez le nouveau-né

2. LES FACTEURS DE RISQUE :

- La multiparité

- L’allaitement prolongé

- Les saignements antérieurs à la grossesse

- Les régimes alimentaires carencés (femmes végétariennes, d’Afrique du Nord)

- Les grossesses rapprochées (écart entre deux grossesses de moins d’un an)

- Les grossesses multiples

- Les âges extrêmes (< 18 ans ou > 40 ans), l’adolescence notamment

 68

- Une mauvaise situation socio-économique

- Les antécédents d’anémie ferriprive, gravidique ou pas

- La géophagie : l’argile absorbée par certaines ethnies

(africaines…) empêchant l’absorption intestinale du fer et pouvant être responsable de
carences martiales sévères

- Un contexte hémorragique durant la grossesse (placenta prævia,

Métrorragies…)

3. SIGNES CLINIQUES :

- SYNDROME ANEMIQUE :

 UNE PALEUR généralisée cutanéo-muqueuse

 LES MANIFESTATIONS FONCTIONNELLES ANOXIQUES:

 Asthénie, vertige, céphalée, lipothymie

 Dyspnée d’effort puis de repos

 Tachycardie, palpitation

 Souffle cardiaque anorganique

 Décompensation ou aggravation d’une pathologie préexistante: Angor, insuffisance

cardiaque…

 Diminution des performances intellectuelles

 Irritabilité

- SYMTOMES LIES A LA CARENCE EN FER :

- Fragilité des phanères : Ongles cassants, cheveux secs, cassants, peau sèche, perlèche péri
buccale.

 Atrophie des muqueuses: Glossite, brûlure œsophagienne, atrophie gastrique

 Infection à répétition

 Splénomégalie

 Prurit vulvaire

4. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE :

- NFS :

- FROTTIS SANGUIN
 69

- BILAN MARTIAL (Fer sérique, Ferritine, CTF , CS)

- ELECTROPHORESE DE L’HEMOGLOBINE

5. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
- PERTE DE FER :
 PERTE DIGESTIVE:

 Ulcère gastro-duodenal (Aspirine, AINS)

 Cancer gastrique et colique

 Hernie hiatale

 Hémorroïdes

 Varices œsophagiennes

 Maladie de crohn, …

 PERTE GYNECOLOGIQUE:

 Menométrorragie

 Fibrome

 Cancer de l’utérus

 AUTRES: Épistaxis récidivants, Hématurie, Hémoptysie, Dons de sang rapprochés

- DEFAUT D’ABSORPTION DU FER:

 Gastrectomie

 Résection du grêle

 Maladie cœliaque

 Géophagie

- CARENCE D’APPORT

 MAJORATION DES BESOINS EN FER:

• Chez les nouveaux nés: Hypotrophie, Prématurité,

• Régime lactique seulement : Grossesses rapprochées, répétées, Allaitement, Adolescent (e)

 MALNUTRITION

6. TRAITEMENT DE L’ANEMIE FERRIPRIVE :

- TRAITEMENT DE LA CAUSE: +++
 70

 Saignement
 Malnutrition
- TRAITEMENT DE LA CARANCE EN FER:
 FER PER OS ( Forme injectable exceptionnel )
 Fumefer*, Tardyféran*…

Rq: Une association avec du Vit C est indiquée car il améliore l’absorption du fer

 DUREE DE TRAITEMENT:

• Pleine dose: 2 à 3 mois, jusqu’à normalisation de l’hémogramme

• 1/2 dose: 2 à 3 mois, pour reconstituer les réserves

- TRAITEMENT PREVENTIF:

• Grossesse = traitement martial dés le 2ème trimestre et après l’accouchement

• Prématuré = apport systématique

• Nourrisson = lait supplémenté en fer, diversification alimentaire

• Plusieurs raisons

7. ALIMENTATION RICHE EN FER :

• viande rouge, volaille, poisson, les abats, les légumes à feuilles vert foncé (épinards, asperges,
etc.), les légumineuses, ....
 71

SYPHILIS CONGENITAL

INTRODUCTION

La syphilis est redevenue un problème de santé malgré l’action curative toujours

efficace de la Pénicilline. Dans ce contexte, la syphilis congénitale (SC) demeure une forme
préoccupante de la syphilis, d’où la nécessité du dépistage systématique de la syphilis
chez la femme enceinte.

Au Maroc, trois facteurs sont responsables de la persistance de la SC:

- La recrudescence des IST, leur prévalence est imprécise

- La vérification sérologique unique en début de grossesse

- Et la mauvaise compliance médicamenteuse maternelle.

Des progrès ont été faits aussi bien dans le diagnostic devenu plus simple, que dans le
traitement utilisant de nouveaux schémas thérapeutiques préconisés par l’OMS.

1. EPIDEMIOLOGIE :

Agent causal : Tréponéma Pallidum

Contamination: Transplacentaire: pendant les 4 à 5 premiers mois de grossesse, la

barrière placentaire est infranchissable, à partir du 5ème mois de grossesse, la contamination
devient possible, les tréponèmes vivants passent du placenta vers les vaisseaux
ombilicaux puis vers le foie du fœtus entraînant d’emblée une syphilis secondaire.

2. CONSEQUENCES DE LA CONTAMINATION

L’atteinte par le tréponème peut entraîner chez le fœtus:

La MFIU, l’accouchement d’un fœtus macéré, une prématurité, un nouveau-né présentant des
lésions syphilitiques.

3. CLINIQUE :
La syphilis congénitale se manifeste par plusieurs tableaux cliniques:
 La SC précoce est la plus fréquente
 La SC tardive
 72

 SYPHILIS CONGENITALE PRECOCE

Des tableaux cliniques très différents peuvent être observés, allant de la mort fœtale à la
forme sérologique pure:

 Enfant mort né: Le nouveau-né est macéré, il présente des lésions bulleuses de même
qu’une hépatosplénomégalie.

 Syphilis congénitale précoce grave: Le NN é est souvent prématuré, il a les signes d’une
septicémie, un anasarque foeto –placentaire, des hémorragies, une méningite. L’évolution
est fatale malgré le traitement.

 Syphilis congénitale commune: forme la plus fréquente de SC, les tableaux cliniques sont
polymorphes. La survenue est précoce, ou plus tardive jusqu’au 4ème mois de la vie,
jamais au delà de 2ans.

 Manifestations cutanéomucqueuses :

 Les lésions cutanées: les lésions bulleuses palmo-plantaires

 Les syphilides maculeuses papuleuses, papulosquammeuses ou papuloérosives, ces lésions

atteignent tout le corps et évoluent en plusieurs poussées.

 Lésions ostéoarticulaires

 Atteintes viscérales sont de localisation :

 Hépatite et/ou splénique avec hépatosplénomégalie, ictère et hémorragies

 Rénale : protéinurie, néphrite ou syndrome néphrotique

 Neurosyphilis congénitale, souvent asymptomatique, ou Syndrome méningé

 Sensorielle : exceptionnelle avec surdité, ou choriorétinite

 Anémie et thrombopénie

 SYPHILIS CONGENITALE TARDIVE :

Elle est révélée après l’âge de 2 ans, c’est l’équivalent congénital de la Syphilis tertiaire.
 73

Dans 40% des cas, il s’agit de forme symptomatique, et dans 60% des cas, les formes sont
asymptomatiques, dépistées par la sérologie.

Les lésions sont de siège oculaire; les manifestations neurologiques sont rares.

4. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE :

 Les tests sérologiques:

 Les tests utilisant les antigènes (Ag) nontréponémiques (trep) : c’est le V.D.R.L. (Venereal
Disease Research Laboratory)

 Les tests utilisant les Ag trep : il s’agit du : T.P.H.A. (Treponema Pallidum

Haemagglutination treponemal antibody)

Plus spécifique ; la recherche des IgM spécifiques utilise 2 tests :

 le FTA Abs IgM et IgM SPHA (Solid Phase Haemagglutination Assay)

 Les autres examens biologiques:

 La recherche du tréphonème pâle: Elle constitue le diagnostic de certitude; la recherche se

fait au niveau : du liquide des lésions cutanées (bulles palmo-plantaires), du liquide de
l’écoulement nasal et du LCR.

 L’hémogramme: Peut mettre en évidence : une anémie; une hyperleucocytose, une

thrombopénie. Augmentation du taux de bilirubine, des transaminases.

 Examen du LCR : On peut trouver une hypercellularité en cas d’atteinte neurologique, mais
si le LCR est normal cela n’élimine pas une neurosyphilis.

 Recherche des IgM dans le sang du cordon,

5. TRAITEMENT DE LA S.C. :

Traitement de la mère :
Varie selon le stade de la syphilis, précoce ou tardive, On utilise la pénicilline retard ou la
pénicilline G selon le protocole.
 74

En cas d'allergie à la pénicilline: il faut utiliser l' Erythromycine en sachant qu'elle a une
mauvaise diffusion transplacentaire et qu'il faut faire une cure de pénicilline systématique
chez le nouveau-né.

Traitement de l'enfant :

Les modalités du traitement sont passées par:

 Au départ, la pénicilline G est utilisée à des doses progressives.

 Puis la Benzathine pénicilline à la dose de 50.000 U / kg en une injection IM, ensuite la Péni
G procaîne: 50.000 U / kg / j par voie IM pendant 15 j, enfin le dernier traitement préconisé
par l'OMS:

 Péni G 50.000 U / kg / j en 2 injections IM pendant 10 à 15 j.

6. EVOLUTION SOUS TRAITEMENT :

 Evolution clinique et radiologique :

Sous TRT, les lésions cutanées desquament ou se dessèchent pour disparaître en 8 à 10

jours. Quant aux lésions osseuses, elles mettent plusieurs semaines pour guérir sans
séquelles. Dans les formes poly-viscérales, la mortalité est lourde et dépasse 50%.

 Evolution sérologique:

 Chez le nouveau-né: Le suivi sérologique est difficilement assuré. Il se fera à 3, 6 et 12 mois.

Un nouveau traitement sera instauré s'il n'y a pas de diminution de 4 fois le taux du VDRL ou
si le VDRL augmente plus de 4 fois.

 Chez la mère: Suivi de la sérologie tous les 3 mois, 6 et 9 mois durant 2 ans.

7. PREVENTION DE LA S.C :

 Dépistage de syphilis chez la femme enceinte

 En début de grossesse il faut pratiquer le dépistage à toutes les femmes.

 Le deuxième dépistage sera réalisé au 3ème trimestre

 A l’accouchement, la sérologie sera faite s'il existe un contexte à risque.

 75

TETANOS CONGENITAL

1. Définition :

Le tétanos est une maladie infectieuse aiguë, grave et potentiellement mortelle.

C’est une maladie neurologique qui se caractérise par des contractures musculaires
consécutives à l’infection par la tétanospasmine.

Le tétanos se rencontre le plus souvent chez les personnes ayant des problèmes
d’immunité, mais il peut également toucher des individus vaccinés mais n’ayant pas réalisé
les injections de rappel.

Tétanos congénital :

Le tétanos peut se rencontrer chez la mère lors d’un accouchement, mais c’est chez le
nouveau-né qu’il se rencontre le plus souvent.

Le tétanos de la mère est extrêmement rare et le pronostic dépend de la rapidité du traitement.

Le tétanos du NN est toujours fatal.

Le meilleur moyen de prévenir le tétanos chez la mère et le NN est la vaccination

antitétanique au cours de la grossesse. Le VAT stimule chez la mère la formation d’anti-corps
qui traversent le placenta pour atteindre le fœtus.

2. ELEMENTS ET CRITERES DE RECONNAISSANCE OU DE SUSPICION :

Les manifestations cliniques du tétanos chez la femme sont caractérisées par:

 Une dysphagie, des crises de dyspnée avec cyanose, des contractions musculaires
douloureuses pouvant entraîner la mort par asphyxie; la tête se renverse en arrière, le tronc se
courbe, les membres se raidissent. Ces signes se trouvent après:

 Avortement septique (tous les procédés locaux d’avortements peuvent être une cause de
tétanos)

 Accouchement quand les règles d’hygiène ne sont pas respectées (matériel non stérile,
matériel souillé)

 Forme néonatale :

• Entre le 3ème et le 28ème jour après la naissance par infection du cordon,

• Mères non immunisées,

 76

• Symptômes : difficulté à la succion, faiblesse généralisée, contracture et spasmes,

• Mortalité : 90 %,

• Survie avec séquelles neurologiques.

• Chez le NN, le 1er signe est le refus de téter, quelques jours après la naissance.

Le nouveau-né peut être infecté par des instruments souillés lors de la section ou ligature
du cordon ou par des produits locaux appliqués au niveau de la plaie ombilicale.

3. ATTITUDES :

Dans le cadre de la prévention:

 vacciner les femmes:

- Dont l’âge est compris entre 15 et 44 ans

- qui fréquentent les cellules de SMI (pré-/post-natale, PF)

- qui accompagnent leurs enfants au point de vaccination des équipes mobiles (milieu rural)

- Pendant les journées nationales de vaccination

 Vaccination par l’anatoxine tétanique: VAT1, VAT2, VAT3,VAT4, VAT5 (Vaccination

obligatoire+++)
 L’infirmier(e) est tenu (e) de conseiller les femmes et les futures mères sur les moyens de
prévenir cette infection fatale: La vaccination anti-tétanique et l’amélioration des conditions
d’accouchements à domicile (hygiène et utilisation d’un matériel propre et non usagé)
4. Ce qu’il faut faire pour reconnaître le tétanos chez la mère :

 L’observation de la patiente

 L’interrogatoire avec la patiente et la famille

Cela permet à l’infirmier (e) de noter la présence des contractures musculaires et de

préciser les conditions d’avortements ou d’accouchements: où?, par qui?, comment?, et le
début des manifestations du tétanos (dysphagie, dyspnée,…)

5. Ce qu’il faut faire face au risque identifié

Il faut référer de toute urgence au centre hospitalier le plus proche toute patiente qui
présente des signes suspects de tétanos.
 77

CARDIOPATHIEET GROSSESSE

INTRODUCTION

Les troubles cardiaques compliquent la grossesse dans près de 1% des cas. Certes, le
traitement de cette maladie s’est amélioré au fil des ans et de nouvelles techniques
chirurgicales ont été mises au point; mais il n’en demeure pas moins que la cardiopathie est
une cause de décès maternel majeure partout dans le monde.

Chez une femme atteinte d’une cardiopathie sous-jacente, les effets de la grossesse sont
graves. Pendant la grossesse, le volume sanguin de la mère augmente considérablement pour
combler les besoins du bébé en développement. Par conséquent, le cœur doit s’activer bien
plus pour pomper le sang.

1. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE :

Les modifications cardiovasculaires au cours de la grossesse:

 Débit cardiaque, Augmente rapidement, d'environ 20% au 1ertrimestre, puis de 40% vers la
fin du 6emois puis légèrement et reste stable après.

 Résistances artérielles, diminuent progressivement pendant le 1ertrimestre, puis augmentent

jusqu'aux chiffres tensionnelles antérieures dans les dernières semaines de gestation.

Les modifications hémodynamiques au cours de l'accouchement:

 Débit cardiaque: Augmenté.

 Résistances artérielles "PA": Augmentées.

 Travail cardiaque: Augmenté.

Les modifications après la naissance:

 Décompression de la veine cave, facilitant le retour veineux.

 Débit cardiaque élevé et bradycardie: Persistent 2 semaines dans le post-partum.

2. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA FEMME CARDIAQUE

D'une manière générale, une cardiopathie bien tolérée en dehors de la grossesse le sera
aussi pendant la grossesse assurant ainsi un bon pronostic maternel et fœtal. Les
 78

complications gravido-cardiaques sont toujours à craindre, le type dépend essentiellement de

la cardiopathie initiale.

Les accidents surviennent surtout au 3e trimestre (Dyspnée d'effort puis de décubitus,

Toux d'effort,Hémoptysies) L'augmentation du débit cardiaque se fait par accélération du
rythme cardiaque;

3. EFFETS DE LA CARDIOPATHIE MATERNELLE SUR LE BEBE EN GESTATION :

Les bébés nés de mères atteintes de cardiopathie naissent parfois avec des troubles
cardiaques congénitaux. On peut quelquefois détecter la cardiopathie congénitale chez le bébé
en gestation au moyen d’une procédure appelée échocardiogramme fœtal. Parfois, pour traiter
la cardiopathie congénitale, le bébé est opéré peu après sa naissance.

4. CONDUITE A TENIR DEVANT UNE GROSSESSE SUR UNE CARDIOPATHIE

La prise en charge est multidisciplinaire, par un cardiologue et un obstétricien

Généralement, la complication est connue et suivie, voir traitée et/ou opérée.

 Avant toute grossesse : Bilan initial de la complication, indispensable afin d'établir le

pronostic et de préciser la tolérance vis à vis de la G. Ce bilan comprend:

1-La nature de la complication.

2-La tolérance, selon la classification de la NYHA

3-L’âge maternel

4-La parité et l'évolution des G antérieures

5-Le bilan hémodynamique de la complication: ECG, échocardiographie et coronarographie.

 Pendant la grossesse :

 Surveillance maternelle, dès que la G. est connue, avec Arrêt des anti-vitamine K et
Remplacement par l'héparinothérapie sous-cutanée, durant le 1etrimestre (car risque
tératogène) et le 3e trimestre (car risque hémorragique.)

 Consultation cardiologique et obstétricale, alternativement chaque mois.

 79

 Surveillance fœtale par échographie, à la recherche d'éventuelles cardiopathies congénitales.

d'un RCIU.

 En fin de grossesse : Choix du mode d'accouchement, en évaluant les indications de la

césarienne et l’aggravation des conditions cardiaques et hémodynamiques.

L'accouchement se fait comme suit:

 Présence d'un anesthésiste-réanimateur, dès l'entrée en travail.

 Anesthésie péridurale, constituant une indication de choix et faisant partie intégrante de la

direction du travail.

 Surveillance du travail : Maternelle (clinique et paraclinique) et Fœtale (BCF, descente de la

présentation)

 Facilitation de l'expulsion, par: Episiotomie et Application de forceps ou de spatule à la

partie basse (DI)

NB: Toute fatigue maternelle impose l'extraction instrumentale.

 Dans les suites de couche:

 Antibiothérapie prophylactique à large spectre, avec risque de sélection de germes

hautement pathogènes, uniquement indiquée en cas de: RPM, cervico-vaginite, manœuvres
obstétricales et césarienne.

 Passage à l'héparine, car le risque thromboembolique est toujours majeur en post-partum.

5. Travail et accouchement pour les femmes souffrant de cardiopathie :

On recommande habituellement aux femmes atteintes d’une cardiopathie légère

d’accoucher naturellement, sauf si des complications surviennent et qu’une césarienne est
de mise.

Malgré les efforts physiques associés à l’accouchement vaginal, il donne de meilleurs

résultats et pose moins de risques que la césarienne.

Pendant l’accouchement, il est important que la douleur soit contrôlée au moyen d’une
analgésie intraveineuse ou d’une péridurale.
 80

TUBERCULOSE ET GROSSESSE

 Tuberculose chez la femme enceinte

Les antibiotiques antituberculeux sont a priori à éviter au cours de la grossesse.

Cependant, en cas de tuberculose-maladie, le traitement curatif de la tuberculose est

impératif chez la femme enceinte.

La rifampicine doit a priori être évitée au cours des dernières semaines de grossesse mais
lorsque l'utilisation est indispensable, elle a pu entraîner des hémorragies maternelles et
néonatales qui peuvent être prévenues par l'administration systématique de vitamine K1 à la
mère et à l'enfant.

L'administration d'isoniazide au cours de la grossesse doit s'accompagner d'une

prescription systématique de vitamine B6.

Le pyrazinamide est contre-indiqué au cours de la grossesse.

L'éthambutol ne présente pas de contre-indication particulière au cours de la grossesse.

Les fluoroquinolones sont contre-indiquées chez la femme enceinte.

 Tuberculose et grossesse

- Traitement indiqué : RIF + INH + ETH

- Attendre 2ème trimestre si possible (forme peu grave et non bacillifère)

- Isolement de l’enfant à la naissance si mère bacillifère

- Allaitement possible si mère non bacillifère et absence de tuberculose mammaire

- Isoniazide: utilisation pratique

- Supplémentation en Vit B6 (10-50 mg/j) chez la mère et l’enfant

- VIT K à la naissance.

- Vigilance hépatique accrue en post-partum

 Allaitement au sein déconseillé pendant le TTT

 81

 Risque de surdosage si l'enfant sous INH

TUBERCULOSE LATENTE

1/ Tuberculose découverte en période pré-natale

RMP + INH ± EMB x 3 mois puis RMP + INH x 6 mois

PZA autorisée si tuberculose bacillifère (B)

Allaitement au sein déconseillé pendant le TTT

(Risque de surdosage si l'enfant sous INH)

2/ Tuberculose découverte à l'accouchement

TTT standard ;

Enfant isolé jusqu'à négativation de la mère

PREVENTION :

 Vaccination: BCG

 Dépister les femmes à risque

 IDR +/- tests interféron

 Rx thorax

 Dépister l’entourage si diagnostic de tuberculose-infection latente chez la mère

CONCLUSION

Pronostic lié à une reconnaissance et un traitement précoce.

Cibler les patientes à risque pour un dépistage.
Suivi rapproché: observance
Dépister l’entourage
Prise en charge spécialisée du nouveau-né
 82

L’INCOMPATIBILITE FOETO-MATERNELLE

1. Définition :

C’est l’ensemble de conséquences pour un nouveau-né et un fœtus d’un conflit immuno

érythrocytaire entre la femme enceinte et son fœtus.

2. Epidémiologie :

- Prévalence de 0.5 à 1% des grossesses.

- Incompatibilité Rhésus reste la plus importante.

- Autres: C, Kell, mais aussi système ABO et plaquettaires.

3. Physiopathologie :
- Différence de constitution antigénique entre la mère et son fœtus.
- Développement d’une agglutinine contre le fœtus (passe la membrane filtrante placentaire).
4. Conséquences :
o Immuno hémolyse fœtale avec anémie et ictère hémolytique
o Anémie in utero, sévère, avec anasarque
o MFIU
o Ictères néonataux sévères
5. Mécanisme :

 Conflit antigène/anticorps:

 anticorps produit suite à une réaction immunitaire. Dans un premier temps, IgM, non
spécifiques, puis IgG (passage). L’organisme garde en mémoire une aggression (IgG).

EX: Femme RH-, FCS d’un fœtus RH+, donc fabrication d’Ac antiD. Deuxième grossesse,
fœtus RH+, Ac maternels vont l’attaquer.

Les Ac IgG franchissent la membrane placentaire et sensibilisent les hématies foetales, qui
vont être détruites.

Anémie (et hypertrophie des organes hématopoïétiques) et hyper bilirubinémie

(hémolyse).

Hépato-splénomégalie, anémie et ses conséquences (aug. FC, œdèmes allant jusqu’à

l’anasarque), ictère (jusqu’au nucléaire).

 CONSEQUENCES :
 83

 In utero : FC augmenté avec RCF particulier signant l’anémie, anasarque, MFIU.

 Naissance : Ictère, anémie allant jusqu’au décès.

 PREVENTION

1. Dépistage pendant la grossesse :

Il est obligatoire et consiste en l’élaboration d’une carte de groupage, et la recherche

des RAI (RH+/-, ATCD transfusionnel,…).

2. CAT lors de RAI+ :

 Phénotypage du père

 Phénotypage directe des cellules fœtales.

 Amniocentèse et biopsie de trophoblaste, rarement ponction sang fœtal.

 Surveillance fœtale:

 Essentiellement intensité de l’hémolyse.

 Clinique (ATCD, examen, écho, RCF)

 Biologique (titrage des Ac, indice de liley)

 Le nouveau-né:

 Apparition d’un ictère et/ou d’une hépato splénomégalie.

 Test de Coombs

But: Eviter l’ictère nucléaire.

TTT: Exsanguino transfusion et photothérapie.

 Prévention après l’accouchement Chez une femme Rh-:

 Si enfant Rh- : ne rien faire

 Si enfant Rh + : * gamma anti-D (RHOPHYLAC ®), <72h après l’accouchement, dose

adaptée à la transfusion foeto- maternelle+++* efficacité contrôlée * par un test de Kleihauer

 Si conjoint Rh- et paternité certaine: la prophylaxie peut être évitée

 DANS LE POST-PARTUM: En cas d’oubli des IgG dans les 72 h, l’injection peut tout de
même être réalisée jusqu’à 30 jours après l’accouchement Si prévention à 28 SA, le test de
Coombs peut être positif chez le nouveau né Rh+ ( près de 10 % des cas)
 84

CHAPITRE II: L’ACCOUCHEMENT

Fierté et angoisse
 85

I. Définitions :
- L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du
fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles après au moins six mois de
grossesse (soit 28 semaines d’aménorrhée (SA)).
- C’est la phase ultime de la grossesse.
- C’est l’ensemble des phénomènes mécaniques et physiologiques qui permettent à la femme
enceinte de donner naissance à un enfant.

Accouchement à terme : entre 37 et 41 SA

Accouchement prématuré :  37 SA

Accouchement à terme dépassé :  41 SA

Accouchement spontané : pas d’intervention médicale

Accouchement dirigé : intervention médicale après déclenchement naturel du travail

Accouchement déclenché (provoqué): intervention médicale pour déclencher le travail

Accouchement eutocique : sans pathologie

Accouchement dystocique : difficile (avec forceps, césarienne)

Accouchement imminent: L'accouchement se passe en catastrophe, de façon inopinée ou a

déjà commencé.

Parturiente : femme sur le point d’accoucher.

Gestarité : nombre de grossesse(s) qu’a commencée(s) la patiente quel qu’en soit l’issue
(IVG, des fausses couches, des grossesses extra-utérines…) . La patiente est dite
primi/multigeste.

Parité : nombre d’enfant(s) mis au monde.

Primipare: femme qui accouche pour la première fois.

Multipare: femme qui a eu plusieurs enfants.

Présentation : région anatomique du fœtus qui tend à s’engager la première au détroit

supérieur du bassin.
 86

Avant tous gestes, il est impératif d’évaluer la situation dans laquelle risque de se passer un
éventuel accouchement.

Dans tous les cas l’accouchement devra se faire au possible dans un milieu: PROPRE,
CHAUFFE, ECLAIRE, SPACIEUX

Pour qu’un accouchement se produise, il est nécessaire que soient mis en présence :

• Un moteur : l’activité utérine

• Un obstacle : le col utérin
• Un mobile : la présentation fœtale qui est dans 95 % des cas la tête .
• Un défilé osseux : le bassin maternel
 Mobile fœtal :

Il appuie directement sur l’orifice interne du col.

En cas de présentation dystocique cet appui est perturbé et peut modifier la dilatation.

Après rupture des membranes, le mobile fœtal est en appui direct sur le col et la diminution de
la distension utérine favorise la rétraction des fibres utérines avec des contractions plus
efficaces.

 Le col utérin:

C’est l’Obstacle. Il est élastique mais le retour à la forme initiale est très longue
permettant une dilatation progressive. Cette élasticité varie selon sa maturation et sa
résistance.

Quand la pression intra-utérine augmente, les contractions agissent après distension du

segment inférieur, sur la zone de faiblesse de l’utérus : l’orifice interne du col, qui se dilate et
s’efface en s’incorporant au segment inférieur. La transmission se fait directement à l’orifice
externe qui se dilate également

 Le bassin osseux:
Rappel anatomique :

Le squelette du bassin est constitué de 4 os :

Le sacrum (en arrière)

 87

Le coccyx (en arrière et en bas)

Les deux os iliaques (latéralement et en avant)

Ces quatre os forment « la ceinture pelvienne »

Le sacrum: Constitué de cinq vertèbres sacrées soudées entre elles.

La première s’articule avec la dernière vertèbre lombaire formant le promontoire, angle

sacro-vertébrale dont la saillie revêt une importance considérable dans la mécanique
obstétricale.

Le Coccyx

Les os iliaques

Les os iliaques ou os coxaux sont pairs et placés de part et d’autre du sacrum.

L’os iliaque provient de la fusion de 3 os: L’ilion, L’ischion, Le pubis

Le bassin est divisé en deux parties : le grand bassin et le petit bassin.

• Le grand bassin, sans intérêt obstétrical, fait partie de la cavité abdominale. Il est constitué
latéralement par les fosses iliaques des os coxaux et, en arrière, par les ailes du sacrum.

• Quant au petit bassin, il correspond au bassin obstétrical. Ce canal osseux est composé de
deux ouvertures : le détroit supérieur et le détroit inférieur et d'une excavation : l’
excavation pelvienne. Il a un rôle majeur en obstétrique.

 Le détroit supérieur :

D’avant en arrière : Le bord supérieur de la symphyse pubienne, les crêtes pectinéales

et les éminences ilio-pectinées, les lignes arquées (ancienne appellation : les lignes
innominées) et le promontoire.

 L'excavation pelvienne :

C’est la région du petit bassin située entre le détroit supérieur et le détroit inférieur,
dans laquelle s’effectuent la descente et la rotation de la présentation.
 88

 Le détroit inférieur :

Le détroit inférieur forme l'orifice inférieur du bassin et se définit comme le plan

de dégagement de la présentation. C’est la zone d’insertion des muscles superficiels du
périnée.

Il ressemble à un losange à grand axe antéro-postérieur. C'est un orifice ostéo-fibreux

non régulier constitué par :

 En avant : le bord inférieur de la symphyse pubienne.

 Latéralement, d'avant en arrière : le bord inférieur des branches ischio-pubiennes, le bord

inférieur des tuberosités ischiatiques, les grands ligaments sacro-sciatiques,

 En arrière : la pointe du coccyx.

II. Physiologie de l’accouchement:

Le déroulement de l’accouchement comprend trois phases :

- LE TRAVAIL = effacement et dilatation du col
- L’EXPULSION = sortie de l’enfant
- LA DÉLIVRANCE = Sortie du placenta

1. LE TRAVAIL :

Il constitue la première phase de l’accouchement permettant la dilatation du col de

l’utérus ouvrant un passage suffisant pour le passage de la tête du bébé et de son engagement
dans la filière vaginale. Cette étape est la partie la plus longue dont la durée n’est pas
déterminable.

C’est l’ensemble des contractions utérines (CU) qui entraînent des modifications
cervicales : le col se centre, s’efface et se dilate.

 Contractions utérines : (le moteur)

Elles ont 3 effets:

• Augmentation de la pression intra-utérine

• Appui sur le col par l’intermédiaire de la poche des eaux ou de la présentation
 89

• Traction directe sur le col par l’intermédiaire du segment inférieur et du raccourcissement des
fibres utérines.

Elles se définissent par :

• Leur intensité (totale ou vraie),

• Leur fréquence ou rythme,
• Leur durée,
• Le relâchement utérin.

L’étude de la pression intra-amniotique au cours d’une contraction utérine permet de mettre

en évidence :

 une phase ascendante rapide,

 une phase descendante plus longue qui ramène la pression au niveau du tonus de base,

 une phase de repos entre 2 contractions.

Caractéristiques cliniques des contractions utérines pendant le travail :

Elles sont dues à l’activité du myomètre qui est composé de fibres musculaires lisses,
de tissu conjonctif et de nombreux vaisseaux. Elles correspondent aux contractions des fibres
élastiques. Elles sont :

 Involontaires
 Intermittentes et rythmées : entre les contractions, l’utérus se relâche. La pression enregistrée
pendant cette phase définit le tonus de base ;
 Progressives dans leur durée et leur intensité : elles surviennent toutes les 15 à 20 minutes et
durent de 15 à 20 secondes en tout début de travail. Elles surviennent toutes les 2 à 3 minutes
et durent 30 à 45 secondes à la fin de la première phase de travail. Leur intensité augmente au
cours du travail.
 Douloureuses : la douleur ne se manifeste qu’après une certaine durée de la contraction et se
termine avant la fin de celle ci. L’intensité de la douleur est sujette à des variations
individuelles. Elle augmente avec la progression du travail et est majorée par la crainte et
l’angoisse (utilité de la Préparation à la Naissance et à la Parentalité). Elle est le plus souvent
abdominale et pelvienne, mais peut également être ressentie dans la région lombaire,
 90

notamment dans le cas des variétés postérieures. La pression à partir de laquelle la douleur
apparaît définit le seuil de Polaillon.
 Totales : elles intéressent tout l’utérus

Pour le diagnostic du travail, il faudra distinguer les contractions utérines de « travail »

des CU de Braxton-Hicks. Celles-ci peuvent s’observer dès 20 SA et devenir douloureuses au
cours du dernier mois de grossesse. Elles sont responsables du « faux travail ».

Les effets de la contraction utérine :

 Sur le segment inférieur :

Cette union souple et élastique entre le corps et le col est une pièce indispensable pour
transformer la force intermittente des contractions utérines en dilatation progressive du col.

L’étirement et l’amincissement du SI sont appelés ampliation. Elle se produit

dans les derniers mois de la grossesse chez la primipare et au début du travail chez la
multipare.

Un segment inférieur bien amplié, souple, est l’une des premières conditions
d’une bonne adaptation fœto-maternelle.

 Sur le pôle inférieur :

La partie de l’œuf située en bas, dans le SI, au voisinage du col, est appelée pôle inférieur de
l’œuf. Il comprend 2 entités importantes pour la dilatation : La poche des eaux et la
présentation fœtale.

 Sur la poche des eaux:

Elle correspond à la partie des membranes et à la couche de liquide amniotique, qui apparait
dans l’aire de la dilatation cervicale, donc pendant le travail.

Dès le début du travail, les membranes se décollent sur presque toute la hauteur du SI.
Pendant la dilatation, l’ouverture progressive du col découvre ces membranes (amnios et
chorion) qui tendent à bomber dans le vagin à travers l’orifice de dilatation et réalisent la
poche des eaux. Lors des contractions, la Poche Des Eaux (PDE) est soumise à la
pression intra-amniotique.
 91

Outre son rôle de protection mécanique, de protection infectieuse, la PDE participe à

l’évolution du travail.

Au cours de la dilatation, elle maintient l’évasement du segment inférieur et élargit

l’ouverture cervicale en agissant comme un piston pendant les contractions.

Elle permet d’exercer sur le col des pressions parfaitement réparties, d’où l’importance de sa
conservation dans les présentations non régulières (siège, face).

La rupture de la PDE peut être spontanée ou artificielle.

On parle de rupture franche de la PDE en cas de rupture spontanée avec constatation nette
d’écoulement de liquide amniotique, à la différence de la fissuration de la poche des eaux.

La rupture peut être prématurée : avant le travail.

La rupture peut être précoce : en début de travail.

La rupture peut être tempestive : à dilatation complète.

La rupture artificielle des membranes sera réalisée à l’aide d’une pince à anmiotomie et
répond à des indications particulières.

 Sur la présentation fœtale:

Quand elle est régulière, c’est-à-dire arrondie, ferme et lisse, elle joue un rôle essentiel dans la
dilatation.

La dilatation et la descente de la présentation ne sont pas simultanées.

La dilatation n’a pas besoin de la présentation pour débuter mais nulle dilatation n’est
possible, surtout après 5 cm, sans le point d’appui de la poche des eaux ou de la
présentation.

Chez les primipares, la présentation descend dans le bassin en fin de grossesse. Chez les
multipares, la présentation reste haute pendant la grossesse et la dilatation. Elle ne
s’engage pratiquement que pour l’expulsion.
 92

 Sur le col de l’utérus:

Les effets des contractions sur le col utérin sont observés avant et pendant au moins
une contraction lors d’un toucher vaginal. En dehors des contractions, il faut noter la
position, la longueur, la consistance, l’effacement, la dilatation et les effets éventuels sur la
présentation elle-même (bosse séro-sanguine, chevauchement des sutures). Pendant la
contraction utérine, on peut éventuellement noter la fermeture paradoxale et relative de
l’orifice de dilatation (ou spasme du col).

Signes cliniques Travail Fx travail

Douleurs des CU Régulières Irrégulières

Intervalle entre les CU Diminue graduellement =

Durée et intensité des CU Augmente progressivement =

Siège de la douleur Dos et abdomen Abdominal ++

Effet de la marche douleur =

Saignement vaginal Fréquent 0

Descente de la présentation Oui Non

Position de la tête fœtale Fixée entre les CU Mobile

Effet de l'analgésie Non arrêté par sédation Souvent aboli

Modification du col Effacement et dilatation 0

 93

1.1. Première étape du travail :

a. L’effacement du col :

Il correspond à une réduction progressive de sa longueur (de ≈ 3 cm à 0 cm). Plus facile à

apprécier chez la primipare.

Le col se raccourcit sans ouverture puis il s’efface. Cela correspond à la période de maturation
par incorporation du col dans le segment inférieur. Quand l’effacement est terminé la
dilatation débute.

Chez la multipare, les 2 phénomènes se font parallèlement.

 94

b. La dilatation :

La dilatation est l’ouverture du col de 0 à 10 cm (dilatation complète), sa durée varie de 7 à

10 H chez la primipare et de 3 à 6 H chez la multipare.

La première phase est assez longue.

La courbe de Friedman donne la progression normale de la dilatation.

Très lente au départ chez la primipare avec 6- 8 heures jusqu’à 2-3 cm : phase de latence, puis
plus rapide en phase active , maximum 3 cm / h

Phase de décélération éventuelle après 8 cm qui précède l’expulsion

En phase active, le minimum doit être de 1 cm / h chez la primipare et 1,5 cm / h chez la

multipare.
 95

SCORE DE BISHOP

0 1 2 3

Dilatation fermé 1-2 cm 3-4 cm 5 cm

Effacement 0-30 % 40-60 % 60-70 % 80 %

Consistance ferme moyenne molle -

Position postérieure centrale antérieure -

Présentation mobile amorcée fixée engagée

 96

Évolution dynamique du travail :

A partir de l’effacement du col

1la dilatation se déroule en 2 phases:

 1ère phase ou phase de latence : de 0 à 3 cm, marquée par sa longueur (en moyenne, 6-7
h chez les nullipares, 4-5 h chez les multipares)

 2ème phase ou phase active : comprenant 1 phase d’accélération entre 4-5 cm, puis une
pente maximale de dilatation (au moins 1 cm/heure) jusqu'à la dilatation complète (durée
moyenne de la phase active : 4-5 h chez les nullipares, 2-3 h chez les multipares.
1.2. Deuxième étape du travail :

Correspond au trajet du fœtus dans la filière pelvienne.

Cette étape est subdivisée en:

- Phase d'engagement

- Phase de descente et de rotation

a) L’ENGAGEMENT :

C'est le franchissement du détroit supérieur par la présentation

En raison de la forme du DS l'engagement exige que la présentation s'oriente dans un

diamètre oblique du bassin.

Le diagnostic d'engagement

Le signe essentiel est le signe de FARABEUF : deux doigts intra-vaginaux dirigés vers la
2ème vertèbre sacrée rencontrent la tête fœtale et sont arrêtés par elle. Ils ne peuvent trouver
place entre la présentation et la concavité sacrée.

Cause d'erreur : présence d'une bosse sérosanguine, fréquente en cas d'accouchement

laborieux. En cas d'inefficacité des efforts expulsifs ou de souffrance fœtale, une présentation
engagée autorise en général une extraction instrumentale (forceps, ventouse, spatules) alors
qu'une présentation non engagée impose une césarienne.

Le diagnostic d'engagement est donc fondamental.

 97

1.2. DESCENTE ET ROTATION INTRAPELVIENNE

La rotation intrapelvienne est une obligation puisque l'engagement se fait dans un diamètre
oblique mais que le dégagement ne peut se faire que dans le diamètre sagittal du bassin.

La rotation se fait presque toujours vers l'avant : toutes les variétés antérieures (OIGA et
OIDA) et la très grande majorité des variétés postérieures (OIDP et OIGP) tournent en OP.

Les variétés antérieures font une petite rotation de 45°qui est facile.

Les variétés postérieures doivent faire une grande rotation de 135°, souvent plus laborieuse.

1.3 . L’EXPULSION :

 Phase de Dégagement:

La tête de l’enfant apparaît au niveau de la vulve, sous l’effet des contractions utérines
associées aux contractions de la mère, l’enfant va être expulsé.

C'est le franchissement du détroit inférieur et du diaphragme pelvien.

Le mouvement de dégagement de la tête se fait avec une force exponentielle. Souvent lent au
début, il peut s'achever brutalement et entraîne un vrai risque de déchirure périnéale.

Sous l’effet conjugué des CU et des efforts de poussée maternels, la présentation va se

dégager hors des voies génitales.

La tête s’enroule autour de la symphyse pubienne pour dégager le visage.

Une fois la tête dégagée, les épaules s’engagent et se dégagent suivies du reste du corps.

La durée de l’expulsion varie suivant la parité. Elle est comprise entre 1 et 2 heures. Les
efforts expulsifs durent de 5 à 30 minutes.

3. La délivrance :

DERNIER TEMPS DE L’ACCOUCHEMENT.

La délivrance est le décollement et l’expulsion hors des voies génitales du placenta dans les
30 minutes après l’expulsion du fœtus

Elle évolue en 3 phases :

 98

- Le décollement : assuré par la reprise des CU

- L’expulsion : grâce aux CU, à son poids et aux efforts de la mère.

- L’hémostase : assurée par la rétraction utérine.

Dans les 2 heures qui suivent l’accouchement on surveille la rétraction utérine et les
saignements.

La délivrance artificielle : introduction de la main dans la cavité utérine pour décoller le

placenta

La révision utérine : vérification de la vacuité utérine par introduction de la main

L’hémorragie de la délivrance : pertes sanguines  ou  à 500 ml lors d’un accouchement

normal

3. LA DELIVRANCE :

La délivrance se fait dans un délai de 30 minutes après la naissance. Son étude clinique fait
distinguer trois étapes successives :

- Phase de rémission, immédiatement après la naissance et d'une durée de 10 à 15

minutes : disparition des contractions douloureuses, absence d'hémorragie, l'utérus est ferme
et rétracté sous l'ombilic.

- Phase de décollement : reprise des contractions, apparition d'une petite hémorragie, le

fond utérin remonte au dessus de l'ombilic, le cordon ombilical se déroule hors de la vulve.

- Phase d'expulsion, spontanée ou aidée par l'accoucheur. Après l'expulsion, l'utérus est
dur et rétracté sous l'ombilic : c'est le classique globe de sécurité. Il n'y a pas d'hémorragie.

III. Les présentations fœtales :

Définition : La présentation est la partie du fœtus qui occupe l’aire du détroit supérieur pour
s’y engager.

On décrit 3 types de présentations:

Les présentations céphaliques où le fœtus se présente par la tête

Les présentations podaliques où le fœtus se présente par le siège

Les présentations transversales ou obliques où le fœtus se présente par l’épaule

 99

Les présentations céphaliques sont les plus fréquentes (96 %). Parmi ces présentations
sont décrites :

La présentation de la tête fléchie ou présentation du sommet

La présentation de la tête défléchie ou présentation de la face

La présentation de la tête intermédiaire ou présentation du front

La présentation en légère déflexion (intermédiaire entre la présentation de font et de sommet)

ou présentation du bregma

Pour chaque type, on décrit un repère de la présentation.

3.1. LA PRESENTATION DU SOMMET :

 Définition :

C’est la présentation de la tête fléchie, la partie qui descend la première et qui sert de repère
est l’occiput, matérialisé par la petite fontanelle ou lambda. C’est la plus fréquente des
présentations (95 % des accouchements) et la plus favorable.

 Variétés de position :

Le grand axe de la tête fléchie, matérialisé par la suture sagittale, s’oriente le plus souvent
suivant l’un deux diamètres obliques du bassin. Suivant la position de l’occiput, on décrit
alors 4 variétés de présentation:

Occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA) ou le grand axe de la tête est oblique

gauche et la petite fontanelle antérieure vers l’éminence pectinée gauche. C’est la plus
fréquente des variétés de présentation du sommet (57 %)

Occipito-iliaque droite postérieure (OIDP) où le grand axe de la tête est oblique

gauche et la petite fontanelle postérieure vers le sinus sacro-iliaque droit (33 %).

Occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP), où le grand axe de la tête est oblique

droit et la petite fontanelle postérieure vers le sinus sacro-iliaque gauche (6%).

Occipito-iliaque droite antérieure (OIDA) ou le grand axe de la tête est oblique droit et la
petite fontanelle antérieure vers l’éminence pectinée droite (rare quant elle primitive).
 100

 Le diagnostic de la présentation du sommet :

Il repose sur le palper abdominal et le toucher vaginal.

a. Le palper abdominal:

- La présentation est longitudinale formant un ovoïde à grand axe vertical et à grosse extrémité
supérieure.

- Le pôle céphalique est à la partie basse de l'utérus. Il est palpé entre les deux mains placées de
part et d'autre de la présentation en plongeant vers l'excavation pelvienne : il est dur, rond,
régulier. Le siège est fundique, mal défini et plus gros.

- Le plan du dos est repéré par la manœuvre de Budin : la main gauche appuie sur le fond
utérin et fait saillir le plan du dos qui est palpé avec la main droite. Le plan du dos est plus dur
que la paroi utérine. En bas le plan du dos est séparé de la tête par le sillon du cou.

- Les bruits du cœur fœtaux sont perçus sous l'ombilic.

b. Le toucher vaginal:

- Il confirme le diagnostic de présentation céphalique par la perception d'un pôle dur, rond,
régulier…

- Il permet d'apprécier l'effacement, la dilatation du col et l'intégrité de la poche des eaux,

la hauteur de la présentation.

- Si le col est dilaté, il permet de repérer la fontanelle postérieure, donc la variété de position et
le degré de flexion de la tête fœtale.

 Mécanique obstétricale :

Dans la présentation du sommet, l’accouchement comprend l’accouchement de la tête

(engagement, descente et rotation, dégagement) puis des épaules et du siège.

La marche de l’accouchement est différente en cas de présentation antérieure (OIGA) ou

postérieure (OIDP le plus souvent).
 101

A. Les variétés occipito-antérieures :

Seule la variété OIGA est décrite, les OIDA correspondant généralement à une présentation
transverse ou postérieure en train d’accomplir sa rotation. La variété OIGA est la plus
eutocique des différentes variétés de présentation.

 L'accouchement de la tête:

 L’engagement:

La présentation du sommet est dite engagée quand son plus grand diamètre qui est le
diamètre bi pariétal franchit l’aire du DS. L’engagement est précédé de deux phénomènes
préparatoires :

1. L’orientation de son grand axe suivant le plus grand diamètre du bassin (généralement
l’oblique gauche). Dans les variétés en OIGA, l’axe est oblique gauche, l’occiput est en avant,
sa courbure arrondie s’adapte à la concavité de l’arc antérieur du bassin.
2. L’amoindrissement, qui est assuré par la flexion de la tête. Ce phénomène est essentiel, car il
diminue de manière très significative les diamètres que la tête fœtale présente à l’aire du DS :

* en cas de présentation défléchie du front : D. occipito-nasal =13 cm

* en cas de présentation du sommet fléchie : D. sous-occipito-frontal = 11 cm

* en cas de présentation du sommet très bien fléchie: D. sous-occipito-bregmatique= 9 cm.

Flexion de la tête permettant la réduction du diamètre d’engagement de la tête fœtale.

L’engagement proprement dit devient alors aisé. Il est réalisé par le passage des bosses
pariétales dans l’aire du détroit supérieur. En cas de disproportion céphalo-pelvienne,
l’engagement nécessite des mouvements latéraux successifs d’inclinaison de la tête vers une
des épaules, en battant de cloche. On parle d’asynclitisme , qui est en général d’abord
postérieur.
 Le diagnostic clinique de l’engagement est important à connaître (pronostic
obstétrical lors d’une épreuve du travail, en cas de suspicion de disproportion
céphalopelvienne, en cas d’extraction instrumentale...). Ce diagnostic n’est pas
toujours facile. Il repose surtout sur le signe de Farabeuf : au toucher, lorsque la
présentation est engagée, les deux doigts introduits sous la symphyse et dirigés vers la
 102

deuxième pièce sacrée sont arrêtés par la présentation. Ils ne peuvent trouver place entre la
présentation et la concavité sacrée.

 Descente et rotation intra-pelvienne :

Lors de la descente, la tête effectue sa rotation suivant un mouvement en spirale. Dans les
variétés antérieures, cette rotation est de 45°. La tête fœtale, solidaire du tronc, est conduite
par l’épaule postérieure le long de la gouttière lombo-iliaque orientée en bas en avant et en
dehors.

 Dégagement:

Il est marqué par le changement de direction de la progression, la déflexion de la tête et

l’ampliation du périnée. L’axe de la progression, dirigé durant la descente en bas et en arrière,
se redresse au moment du passage du détroit inférieur. Il s’horizontalise (chez la femme en
décubitus dorsal) puis devient oblique en haut et en avant lors du passage de l’anneau
vulvaire.

La déflexion de la tête. Après la descente, le front butte sur la partie basse du sacrum, La
flexion s’accentue. La tête continue sa progression jusqu’à ce que le sous-occiput se fixe sous
la symphyse pubienne. La tête commence alors à se défléchir.

L’ampliation du périnée débute quand la tête hyper fléchie arrive sur le plancher pelvien Le
périnée postérieur se distend en premier.

A ce stade, l’anus est béant et laisse apercevoir sa muqueuse. A chaque contraction, la tête
apparaît à la vulve puis disparaît une fois la contraction terminée. La progression de la tête
se poursuit, le périnée antérieur se distend à son tour. L’orifice vulvaire s’horizontalise puis
se distend lors de la déflexion de la tête fœtale. Une fois qu’il a été franchi, le périnée
antérieur se rétracte, libérant successivement le front, le nez, la bouche et le menton.

 L’accouchement des épaules et du siège :

Le diamètre bisacromial s’amoindrit par tassement, il s’oriente dans l’axe oblique droit et
s’engage alors que la tête se dégage. La descente et la rotation amène l’épaule droite sous la
symphyse. Le dégagement s’effectue par un mouvement de l’épaule postérieur qui parcourt le
périnée d’arrière en avant, l’épaule antérieure se dégage par glissement.
 103

L’accouchement des épaules ne pose généralement pas de problème

Pour l'accouchement du siège, le diamètre bitrochantérien suit le même cheminement

que le diamètre bisacromial. Il ne pose généralement aucun problème.

A. Les variétés occipito-postérieures :

L’accouchement des variétés postérieures est plus souvent dystocique que dans les
variétés antérieures, il présente certaines particularités qui méritent d’être étudiées. Les
variétés OIDP sont de loin les plus fréquentes, aussi serviront-elles de base de description.

 L’engagement:

L’orientation de la tête fœtale s’effectue dans l’axe iliaque gauche, mais l’occiput est tourné
en arrière, en regard du sinus sacro-iliaque trop vaste pour en épouser la forme. Le front est en
avant, sa courbure s’adapte moins bien que celle de l’occiput à l’arc antérieur du bassin.

La flexion de la tête est souvent moins bonne. Le front ne rencontre pas de réaction pelvienne
et la convexité du rachis maternel est directement au contact du rachis fœtal ce qui peut le
défléchir. La moindre flexion de la tête fœtale va être responsable d’une augmentation des
diamètres qu’elle présente.

 Descente et rotation:

La rotation en avant est la rotation habituelle. L’occiput doit tourner de 135 ° pour arriver
sous la symphyse (contre 45° dans les variétés antérieures). La rotation est plus longue,
plus malaisée, elle s’interrompt fréquemment en transverse, il n’est pas rare qu’elle
s’effectue sur le périnée.

 Le dégagement:

Il peut s’effectuer en OP, comme pour les présentations antérieures.

Parfois le dégagement s’effectue en OS (occipito-sacré). Ce type de dégagement est
consécutif à la rotation en arrière de la tête fœtale dans les présentations postérieures. Dans ce
type de dégagement, le front arrive sous la symphyse. L’occiput, grâce à un complément de
flexion de la tête va parcourir la face antérieure du sacrum puis du périnée. La tête se défléchit
ensuite, laissant apparaître le bregma, le front, le nez la bouche et le menton. Les dégagements
en OS exposent le périnée, qui est surdistendu, aux déchirures. L’extraction instrumentale
(ventouse, forceps) est souvent nécessaire.
 104

 Conduite à tenir au cours du dégagement.

a. La préparation:

La femme est installée en position gynécologique, les fesses au ras du bord de la table.
Les efforts expulsifs sont dirigés. Ils doivent être synchrones de la CU. Ils peuvent s'effectuer
en inspiration bloquée (inspirez, bloquez, poussez) ou en expiration.

L'asepsie est de rigueur.

La vessie doit avoir été vidée par miction spontanée ou sondage évacuateur.

b. L'accouchement en OP :

On contrôle que l'occiput se soit bien calé sous la symphyse pubienne. La déflexion doit être
contrôlée. Une main cherche le menton, derrière l'anus (qui est protégé par une compresse) et
défléchit la tête. L'autre main, posée sur le sommet, contrôle l'expulsion et évite une déflexion
trop brutale. Les bosses pariétales apparaissent, le périnée se déplisse tout seul ou en
l'abaissant prudemment. Une fois sortie, la tête effectue un mouvement de rotation dit de
restitution qui amène l'occiput du côté du dos. Ce mouvement est le plus souvent spontané, il
faut parfois l'accompagner.

Parfois une circulaire du cordon doit être dégagée, exceptionnellement sectionnée entre deux
pinces si elle est très serrée.

Le dégagement des épaules débute par l'épaule antérieure. Elle s'effectue par une traction
orientée résolument vers le bas. Cette traction est exercée par les deux mains, en prenant
appuie uniquement sur les structures osseuses : maxillaire inférieur et occiput. Les efforts
expulsifs sont dès lors interrompus. La traction est ensuite dirigée vers le haut pour dégager
l'épaule postérieure. Le périnée s'amplis de nouveau et doit être surveillé. Le dégagement du
tronc et du siège se fait par une traction douce menée vers soi. l'enfant est accueilli
directement sur le ventre de sa mère. Le cordon peut être coupé entre deux pinces.

c. Le dégagement en OS :

Son mécanisme est différent. L'épisiotomie est quasi-systématique. La déflexion est tardive et
souvent très brutale. La plus grande vigilance est de rigueur pour éviter la survenue de grands
délabrements périnéaux.
 105

3.2. PRESENTATION DU BREGMA :

 Définition :

Le bregma est une présentation céphalique en légère déflexion entre le front et le

sommet quand elle est fixée, son repère est la fontanelle bregmatique.

 Diagnostic clinique :

Les circonstances de l’inspection, la palpation, l’auscultation sont idemes à celles de la

présentation du sommet. Le toucher vaginal est capital. Il perçoit la grande fontanelle, repère
de la présentation.

 Diagnostic différentiel :

La présentation de bregma peut être confondue avec:

 Présentation du front variété bregmatique.

 Présentation du sommet en os.

 Pronostic de l’accouchement :

Mauvais avec défaut d’engagement et risque d’enclavement.

 Mécanisme de l’accouchement :

Assez souvent, l’accouchement est possible par voie naturelle. C’est pourquoi le mécanisme
de l’accouchement dans la présentation du bregma est important à connaître.

 Engagement:

L’orientation amène le diamètre occipito-nasal sur un diamètre oblique ou sur le transverse

du détroit supérieur.

L’amoindrissement emprunte un mode inhabituel. La tête arrive volumineuse au détroit

supérieur où elle ne peut s’amoindrir que par modelage.

 Descente et rotation:

La descente et la rotation sont souvent laborieuses. Elles sont terminées quand la racine du
nez est parvenue au dessous de la symphyse pubienne.
 106

 Dégagement:

La saillie occipitale se loge dans la concavité sacrée et la tête progresse jusqu’à l’arrivée du
nez ou du maxillaire supérieur sous la symphyse pubienne.

Le dégagement en naso-pubien est propre à la présentation du bregma et se fait en deux

temps:

-dans un 1er temps de flexion, on voit s’extérioriser, quand le nez forme charnière, le front, le
bregma, l’occiput et sous occiput.

-dans un 2ème temps de flexion, le sous occiput étant fixé à la vulve, apparaissent la bouche
et le menton. Ce mouvement de dégagement en S est très proche de celui de l’occipito sacré.

 Conduite à tenir :

Si la tête ne peut s’engager ou si elle ne peut progresser au delà de la partie haute de

l’excavation, la césarienne est indiquée.

Quand la tête a atteint la partie moyenne de l’excavation, l’accouchement peut être spontané.
La seule précaution à prendre est alors de pratiquer une épisiotomie, pour éviter les déchirures
graves du périnée.

Si la tête stagne à la partie moyenne de l’excavation, l’extraction forceps peut être indiquée
(la V.E est toujours contre indiquée, la ventouse venant s’appliquer sur la fontanelle
bregmatique). Toute difficulté ferait prendre la voie haute en sachant que l’extraction du
foetus à là aussi ses difficultés de complications.

En fait, lorsque l’accouchement se fait par les voies naturelles, il est plus souvent spontané
parfois confondu avec celui d’une occipito postérieur c’est alors l’emplacement de la bosse
séro-sanguine qui apporte la preuve de la présentation bregma.

Conclusion : Dans les variétés bregmatiques, la césarienne a des indications encore très
larges mais elles sont moins absolues que dans les variétés frontales.

La voie basse peut être acceptée lorsqu’elle parait sans grandes difficultés et sans risques de
traumatique pour le fœtus.
 107

3.3. PRESENTATION DU FRONT :

 Définition :

On dit que la tête fœtale se présente par le front lorsque sa position pendant l’accouchement
est intermédiaire à celle du sommet et à celle de la face c-à-d intermédiaire à la flexion et à la
déflexion.

La présentation du front est la plus dystocique des présentations céphaliques.

 Etiologies :
- Dolichocéphalie: est une déformation pathologique majeure du crâne due à une fusion de la
suture sagittale. Le diamètre antéropostérieur du crâne est anormalement important : la tête
est longue et étroite, avec soit un allongement vers l'avant (bombement frontal), soit vers
l'arrière (saillie occipitale), soit dans les deux directions.
- Hydramnios - Placenta prævia
- Rétrécissement du bassin - Circulaire du cordon
- Gros fœtus
- Multiparité

 Les variétés de la position du Front :

- Naso-iliaque droite postérieure

- Naso-iliaque gauche postérieure

- Naso-iliaque droite antérieure

- Naso-iliaque gauche postérieure

- Naso-iliaque transverse droite et gauche

 Diagnostic clinique :

 Inspection :
Elle montre que l’utérus est allongé longitudinalement.

 Palpation :

A la palpation abdominale, plus de la moitié de la tête fœtale est au-dessus de la symphyse

pubienne et l’occiput est palpable plus haut que le sinciput.
 108

 Toucher vaginal :

C’est lui qui permet le diagnostic. La grande fontanelle, la saillie mousse des arcades
sourcilières et les orbites sont palpables, ainsi que le nez qui est perpendiculairement perçu et
il est reconnu par la présence des deux orifices des narines, mais on ne perçoit jamais le
menton.

 Diagnostic paraclinique :

La radiographie du contenu utérin et l’échographie permettent de :

 Préciser la présentation.

 Éliminer une anomalie fœtale.

 Mécanisme de l’accouchement :

 Phénomènes mécaniques :

Dans ce type de présentation, la tête du fœtus occupe la position la plus défavorable pour la
traversée du petit bassin. Elle présente un diamètre trop grand à l’engagement et ne peut donc
entreprendre cette traversée. L’accouchement ne s’effectue spontanément que dans 40% des
cas, et cela uniquement lorsque le fœtus est plus petit que la normale et dans les
accouchements prématurés.

 Phénomènes dynamiques :

Si le travail est laissé se dérouler, il va prendre un caractère pénible avec des douleurs
permanentes et des contractions violentes.

La poche des eaux se rompait de façon précoce, et par la suite les étapes de la dystocie
dynamique vont s’installer : hypertonie, contractures, élongation du segment inférieur, puis
rupture utérine.

 Phénomènes plastiques :

 Déformations intrinsèques : Les diamètres fronto-mentonnier et occipito-frontale sont très

augmentés, de sorte que l’enfant paraît tout en front.

 Bosse sèro-sanguine : Elle accentue la déformation puisqu’elle siège sur le bregma, le front,
les arcades mais elle n’atteint pas la bouche.
 109

 L’accouchement avec présentation du Front

L’engagement est généralement impossible et il est habituel que le travail soit arrêté. Il est
rare que la présentation du Front évolue spontanément vers une présentation du sommet ou de
la face, en particulier lorsque le fœtus est de petite taille ou lorsqu’il est mort in utero et
macéré.

Il est également inhabituel qu’une présentation du Front d’un fœtus de taille moyenne subisse
une rotation spontanée une fois que les membranes sont rompues.

L’accouchement ne s’effectue spontanément que dans 40% des cas, et cela uniquement
lorsque:

 Le fœtus est plus petit que la normal: grossesse gémellaire. prématuré

 Lorsque la tête se fléchit pour adopter la présentation du bregma.

Les obstétriciens préfèrent pratiquer la césarienne quand le fœtus ne présente pas les critères
ci-dessus.

Conclusion : Ne pratiquer ni extraction par ventouse obstétricale, ni accouchement par

forceps bas, ni symphysiotomie pour extraire un enfant en présentation du front.

3.4.PRESENTATION DE FACE:

 Définition :

C’est la présentation de la tête bien défléchie de sorte que la partie de la tête qui descend la
première est la face toute entière, menton compris. Le menton sert de repère. La fréquence de
la présentation de la face est de l’ordre de 0,15% à 20%.

 Variétés de position :

Selon que le menton se trouve en avant vers l’éminence ilio-pectinée, ou en arrière vers le
sinus sacro-iliaque, 4 variétés de position sont possibles. Cependant à la flexion de la tête en
variété antérieure, correspond la déflexion de la tête en variété postérieure. Ainsi par ordre
décroissant de fréquence, on distingue :

- Mento-iliaque droite postérieure (MIDP) : 30% à 40%

- Mento-iliaque gauche antérieure (MIGA) : 20% à 25%

 110

- Mento-iliaque gauche postérieure (MIGP) : 10%

- Mento-iliaque droite antérieure (MIDA) : 27%

 Clinique :

Le TV permet le diagnostic au cours du travail lorsque le col utérin est dilaté. La présentation
reste longtemps haute. Les doigts vaginaux perçoivent directement ou à travers la poche des
eaux qui est volumineuse et bombante :

Le front avec sa suture métopique aboutissant à la glabelle, de chaque côté de laquelle sont les
arcades orbitaires Les globes oculaires Le nez, la saillie pyramidale terminée par les
narines Le maxillaire supérieur La bouche Le menton.

La perception de toutes ces structures peut être gênée par une infiltration sanguine qui
estompe les reliefs sauf au niveau du nez. Le diagnostic de position repose sur la localisation
du menton.

 Marche de l’accouchement :

La présentation de la face est le plus souvent secondaire à une présentation haute et mobile,
en position indifférente. L’évolution se fait comme celle d’une présentation du front qui finit
par avoir un complément de déflexion.

 L’engagement :

L’engagement est toujours synclite à tel point que le centre de la présentation correspond au
centre du DS. Le diamètre sagittal sous mento-bregmatique qui mesure 9,5 cm correspond à
l’un ou l’autre des diamètres obliques du bassin qui font 12 cm.

 La descente et la rotation :

Ce second temps est capital pour la suite de l’accouchement. La progression du mobile fœtal
dépend totalement du sens de rotation de la tête fœtale. Il faut nécessairement que la rotation
amène le menton sous la symphyse pubienne pour que l’accouchement par voie basse puisse
se poursuivre. Si la rotation se fait vers l’arrière, le menton vient buter sur le sacrum et se
retrouve enclavé. L’accouchement se termine alors par la césarienne.
 111

 Le dégagement :

Le dégagement s’accomplit par une flexion de la tête autour de la symphyse pubienne. Le

fœtus est menacé par la procidence du cordon et par le traumatisme facial du aux nombreux
touchers vaginaux.

3.5. PRESENTATION DU SOEGE :

 Définition :

Le mobile fœtal prend contact avec le DS par son extrémité pelvienne alors que le pôle
céphalique se trouve au niveau du fond utérin. C’est une présentation longitudinale, eutocique
au seuil de la dystocie. C’est un accouchement à risque.

 Modes de présentation du siège :

 Siège complet: fœtus assis en tailleur, MI repliés en flexion font également partie de la
présentation.

 Siège décomplété (mode de fesses): MI en extensions relevés au devant du fœtus.

 Diamètres de la présentation du siège :

 D. bi trochantérien : 9.5cm.

 D. sacro tibial –siège complet- > 10cm et D. bi acromial : 13cm, réductible par tassement.

 D. sous-occipito-frontal : 11cm permettant le passage mais avec frottement.

 Repère de la présentation du siège :

Le sacrum définie quatre variétés de présentation :

• Sacro iliaque gauche antérieur : SIGA

• Sacro iliaque droite antérieur : SIDA

• Sacro iliaque gauche postérieur : SIGP

• Sacro iliaque droite postérieur : SIDP

 Causes de la présentation de siège :

• Causes utérines:

- Hypoplasie utérine
 112

- Malformations utérines

- Grande multiparité à cause de l’hypotonie

- Fibrome du fond utérin

 Causes ovulaires:

- Hydramnios, oligo amnios

- PP : agrandie la partie basse de l’utérus

- GG

- Brièveté du cordon : le cordon court empêche la rotation normale.

 Causes fœtales:

- Malformations

- Hydrocéphalie

- tumeurs de la thyroïde.

 Mécaniques obstétricales :

Principes :

 Mobile fœtal doit constituer un « bloc homogène » par:

• flexion de la tête sur le tronc

• accolement des membres sur ce dernier.

 La solidarité tête-tronc-membres forme un mobile fœtal compact.

 Ainsi, en tirant sur les pieds, la désolidarisation des MI, MS et du menton par le réflexe de
Moro- bloque la sortie du fœtus.

 Contrairement à présentation de sommet, l’accouchement en présentation de siège se déroule

comme un processus continu sans arrêt ni retour.

1. Accouchement du siège:

 Engagement:

- Se fait par orientation du D. Bi trochantérien dans un diamètre oblique du DS.

- Si siège complet : il ya tassement du D. sacro-tibial permit par la souplesse des os.

 113

 Descente et rotation:

- Amène le D. Bi trochantérien dans un axe antéro postérieur.

- La hanche antérieure du fœtus se cale contre la symphyse pubienne.

 Dégagement:

- En s’enroulant autour de la symphyse pubienne, le dos passe en avant jusqu’à ce que les MI
soient libérés.

2. Accouchement des épaules :

 Engagement:

- Le D. bi acromial s’engage soit dans l’oblique déjà empreinté par le bi-trochantérien soit dans
l’oblique perpendiculaire.

 Descente et rotation:

- amène le D. bi acromial dans un diamètre transverse.

 Dégagement:

- Le dégagement des bras et des épaules se fait à l’une et l’autre extrémité du D. transverse.

3. Accouchement de la tête dernière :

 Engagement:

- La tête s’engage dans un D. oblique perpendiculaire à celui empreinté par les épaules en se
fléchissant suivant le D. sous occipito frontal.

 Descente et rotation:

- amène l’occiput sous la symphyse.

 Dégagement:

- menton se dégage → face → crâne.

 Diagnostic :

Doit être reconnu au cours de l’examen du 8ème mois à la 3ème CPN.

 Inspection : présentation longitudinale avec utérus ovoïde verticale.

 Palpation abdominale :

- Partie basse de l’utérus comblée par un pôle fœtal irrégulier de consistance molle.
- Tête foetale présente au fond utérin
 114

 Toucher vaginal :

- Présentation molle sans suture ni fontanelle, séparée souvent par un sillon (pli inter fessier).
- Relief osseux correspondant à la pyramide sacrée.

 Diagnostic différentiel :

• Bosse séro sanguine chez femmes ayant amorcé le travail ailleurs.

• Présentation de face où les éléments de la face se confondent avec les éléments du siège
(bouche avec l’orifice anal et menton avec la pyramide sacrée)

• Anencéphalie : sans cerveau juste un massif facial

• Présentation transverse.

 Les risques :

 Morbidité maternelle : Déchirures des voies génitales basses : périnée - vagin -parfois le col.
Surtout dues aux manœuvres obstétricaux.

 Mortalité périnatale : x 5 /présentation de sommet. Expliquée par 3 facteurs :

 Prématurité
 Malformations fœtales
 Accidents obstétricaux :

 Anoxie périnatale due à: - La compression du cordon au cours de la descente et du

dégagement du siège puis de la tête. - L’inhalation du LA lors de la
rétention de la tête dernière où les parties externes sous basses températures stimulent le fœtus
aux cris.

 Traumatismes obstétricaux : sont fréquents à la fois des :

. Vx intracrâniens : → hémorragies cérébrale et méningée

. structures nerveuses et osseuses (maladresse de l’accoucheur) →:

+ lésions bulbaires et médullaires

+ paralysies du plexus brachial

 115

+ fractures luxations des MS.

 Les facteurs de risque :

 Bassin maternel anormal

 Macrosomie (P>3800g)

 Déflexion primitive de la tête (le fœtus passerait difficilement s’il n’est pas bien pelotonné
sur lui-même)

 Prématurité

 Malformation fœtale (à dépister avant toute conduite thérapeutique).

 La conduite pratique :

- Diagnostic doit être porté à la 3ème CPN (32-34 SA)

- Il faut faire alors un bilan :

o clinique général et obstétrical (TA, conjonctives, boiterie, obésité, HU, BCF et TV)

o écho obstétricale (biométrie, morphologie, terme, nombre, diamètre de la tête, du fémur et

abdominal transverse)

o scanopelvimétrie : étudier le bassin.

⇒ Trois attitudes peuvent être envisagées :

• Version par manœuvre externe

• Césarienne prophylaxie

• Autoriser l’accouchement par voie basse.

1. La version par manœuvre externe :

Transformation de la présentation de siège en présentation céphalique. S’effectuant entre la

32 - 36 SA, elle est CI par l’association à un :

• Bassin chirurgical

• Obstacle praevia : fibrome, TM ovarienne, PP…

• Utérus malformé ou cicatriciel (rigidité empêche le fœtus de tourner)

• Tête fœtale défléchie

• SFC ou /et RCIU

 116

• Placenta antérieur, car les manœuvres qui sont exercées par l’avant, risquent de déclencher
un décollement prématuré du placenta fatal pour le fœtus.

2. Césarienne programmée :

Césarienne est indiquée en cas d’anomalies notamment :

• Bassin limite ou chirurgical

• Utérus cicatriciel par césarienne ou gynécologique

• Malformation utérine

• Tête fœtale défléchie

• Macrosomie (P> 3800g ou diamètre BIP > 100mm)

• Grossesse gémellaire

• RPM

 L’accouchement par Voie Basse :

-Recommandations générales-

- Présence en salle d’accouchement: Obstétricien, expérimenté/ pédiatre/anesthésiste/

réanimateur.
- RCF obligatoire
- Surveillance du travail par le partogramme
- Respecter la poche des eaux
- Ocytocine indiquée à partir de 7cm de dilatation en respectant la PDE
- Péridurale est souhaitable.

 L’accouchement par Voie Basse :

- L’expulsion fœtale-

2 grands principes à respecter :

- Éviter les tractions sur le fœtus

- Diriger les efforts expulsifs.

L’accouchement est constitué de 3 accouchements intriqués et interdépendants : celui du

siège, des épaules et de la tête dernière.

Ils doivent se succéder harmonieusement sans dissociation d’un élément par rapport à un
autre. Le fœtus étant toujours en flexion.

Temps capital et doit se faire :

 117

- À dilatation complète

- La vessie vide

- Sous CU efficaces (stimulé par une perfusion d’ocytocique). Les efforts expulsifs seront
limités à 30 min

- Forceps à porter de main.

 L’accouchement par Voie Basse

-Manœuvres obstétricales-

 Méthode de Vermolin :

• Abstention totale « prendre un siège devant une présentation de siège »

• L’expulsion se fait sous l’effet des CU et des efforts expulsifs.

• Le rôle de l’obstétricien est réduit à l’observateur attentif.

 Méthode de Bracht :

• Lorsque la tête est engagée +++ mais ne sort pas (la bouche du foetus en contact de la
vulve), on soulève le fœtus vers le haut pour sortir la tête.

• Il faut faire attention car si la tête n’est pas engagée, il y a risque de fracture du cou.

 Méthode de Mariceau : (bracht élaboré) :

 Aider l’engagement puis faire une manœuvre de bracht.
 Le cou est entre les deux doigts de la main gauche et la main droite est sous le tronc du fœtus,
bouche contre index.
 On fait une orientation et flexion (pour aider l’engagement) suivis d’une traction et d’une
Bascule.
 Méthode de Lovset : (en cas de relèvement des bras)
Si le fœtus est bloqué par son tronc, les épaules encore à l’intérieur. Les deux mains sur le
bassin du fœtus, on fait une rotation pour dégager la première épaule puis une autre rotation
pour dégager la deuxième. On se retrouve avec une tête dernière, enchaîner par une
manœuvre de Mariceau.

 Grande extraction du siège : Toutes les manœuvres précédentes sont utilisées ici.
 118

 L’accouchement par Voie Basse :

- Indications –

 Tête dernière :

 Au niveau de l’excavation : méthode Bracht

 Au niveau du DS : méthode Mauriceau

 Parfois forceps sur tête dernière mais exceptionnellement la manœuvre de Zavarelli (où la
tête dernière est retiré par voie haute). : à ne pas retenir

 Relèvement des bras:

 Méthode Lovset.

Conclusion :

La présentation du siège est une présentation eutocique à la limite de la dystocie.

L’accouchement par voie basse est possible mais risqué et impose un bilan materno-fœtal
complet.

Une maîtrise parfaite de la mécanique obstétricale est obligatoire.

3.6.PRESENTATIONS TRANSVERSALES ET OBLIQUES :

 Définition :

Quand les grands axes de la mère et du fœtus font un angle droit, on est en présence d’une
présentation transverse. Le plus souvent, l’épaule est placée en regard de l’orifice du détroit
supérieur, ce qui a souvent fait dire qu’il s’agissait d’une présentation de l’épaule.

 Variétés :

- Le fœtus peut être placé vraiment transversalement

- La position peut être simplement oblique

- Le plus souvent le siège est à un niveau supérieur à celui de la tête.

On distingue 4 variétés de position:

 Épaule droite en dorso-antérieure

 Épaule gauche en dorso-antérieure

 Épaule droite en dorso-postérieure

 119

 Épaule gauche en dorso-postérieure.

 Incidence :

L’incidence des positions transverses est de 1/500 (0,20 %).

 Étiologies :

- La grande cause des positions transversales est la multiparité par relâchement des parois
utérines et de la paroi abdominale, incapables de maintenir le fœtus en position longitudinale.
- Le placenta prævia
- Les grossesses multiples
- Les anomalies fœtales (anencéphalie, hydrocéphalie)
- L’hydramnios
- La grande prématurité
- Les disproportions fœto-pelviennes.
- Malformation utérine
 Diagnostic :
 L’examen abdominal: Il permet de constater que :

• L’utérus est asymétrique

• Le grand axe fœtal traverse l’abdomen maternel

• Le fond utérin est plus bas que ne le voudrait l’âge théorique de la grossesse. L’utérus est
décrit comme un utérus carré. Sa limite supérieure est proche de l’ombilic, il est plus large
que normalement.

• La palpation des pôles supérieur et inférieur de l’utérus ne retrouve ni la tête ni le siège.

• La tête est retrouvée dans le flanc maternel

• Le siège dans l’autre flanc

 L’auscultation: Le foyer cardiaque fœtal est retrouvé sous l’ombilic du côté de la tête fœtale.

 Le toucher vaginal: L’excavation pelvienne est vide, aucune présentation n’est accessible
aux doigts vaginaux.
 120

 L’échographie: Elle confirme le diagnostic et peut détecter certaines malformations fœtales

comme l’hydrocéphalie ou l’anencéphalie.

 Le contenu utérin: Il apporte les mêmes renseignements que l’échographie.

 Déroulement du travail :

Une position transversale ne peut aboutir à un accouchement spontané, mais seulement à une
présentation de l’épaule enclavée.

a) Version spontanée:

La version spontanée d’une position transversale est exceptionnelle, elle peut s’observer dans
les positions obliques.

b) Epaule enclavée:

L’accouchement du fœtus conduplicato corpore (plié en deux), se rencontre parfois lorsque

le fœtus est de petite taille et macéré.

La présentation étant irrégulière les contractions utérines sont de mauvaises qualités et la

dilatation cervicale lente, la rupture de la poche des eaux est précoce. Quand les contractions
utérines deviennent plus intenses, l’épaule s’engage dans le bassin, la tête et le corps restent
au-dessus du détroit supérieur, le cou s’allonge et l’on observe un arrêt de progression (figure
6). L’utérus se moule sur le foetus, c’est l’enclavement de la présentation qui peut avoir deux
conséquences :Soit la rupture utérine soit l’inertie utérine corollaire l’infection

 Complications:

La présentation n’étant pas adaptée à l’aire du détroit supérieur, les membranes étant rompues
la procidence du bras (épaule négligée figure 7) ou la procidence du cordon (figure 8) sont
fréquentes.

Pour parler d’épaule négligée, il faut

• que la présentation se soit engagée puis immobilisée

• que l’infection ovulaire existe, déclarée ou latente

• que l’enfant ait succombé

 121

• que la version soit devenue impossible.

 Pronostic:

Le pronostic dépend du diagnostic et du traitement. Avec un diagnostic précoce le pronostic

est favorable, sinon la négligence met l’enfant en danger de mort et n’est pas anodine pour la
mère.

 Conduite à tenir :

 Avant le travail:

- Un diagnostic précis de la position foetale doit être fait. Il faut éliminer le diagnostic
d’anomalie foetale.

- Version par manoeuvre externe dans la majorité des cas avec mise en place de ceinture
abdominale de maintien.

- Césarienne d’emblée s’il existe un obstacle praevia ou un disproportion foeto-pelvienne.

 Au début du travail:
 Version par manœuvre externe dans la majorité des cas avec mise en place de ceinture
abdominale de maintien.
 Césarienne d’emblée s’il existe un obstacle prævia ou un disproportion foeto-pelvienne.
 Pendant le travail:
- Césarienne (césarienne difficile, incision verticale du segment inférieur)
- Version par manœuvre interne:
 sur un fœtus non viable
 sur un deuxième jumeau
 à dilatation complète, si la césarienne n’est pas possible immédiatement.
 122

CHAPITRE III : LE NOUVEAU-NÉ

 123

I. Définition du « nouveau-né » :

L’enfant né à terme est appelé nouveau-né dans les 28 premiers jours de sa vie.

Caractéristiques d’un nouveau-né normal.

II. Caractéristiques d’un nouveau-né normal à terme :

1. Caractéristiques physiques :
- Mensurations moyennes:

 Poids moyen : 3,250 kg

 Taille moyenne : 50 cm

 Périmètre crânien :35 cm

 Périmètre thoracique : 33 cm

- Peau : rose, fine, fragile

 Elle peut être rouge : érythrose

 Elle peut être bleuâtre aux extrémités : cyanose

 Elle peut être jaune : ictère

 Elle est recouverte d’un enduit gras : le vernix

- Crâne : présente 2 espaces membraneux : les fontanelles

 La grande fontanelle au sommet du crâne se referme vers l’âge de : 12 à 18 mois

 La petite fontanelle à la base du crâne se referme vers l’âge de : 2 mois

- Tête : elle est ballante, en raison de l’absence de contrôle de la musculature de la nuque:

hypotonie des muscles du cou

- Membres : ils sont repliés sur le corps (quadriflexion) : hypertonie des muscles des membres

- Colonne vertébrale : elle est rectiligne

- Tronc : flexion du corps en position assise : hypotonie des muscles du tronc

- Abdomen : volumineux

- Appareil génital :

 Aspect un peu hypertrophié

 Leucorrhées et règles sont physiologiques

 Bien vérifier la bonne position des 2 testicules chez le garçon

 124

- Cordon ombilical: Sèche en quelques jours, peut mettre plus de 3 semaines pour tomber.
2. Caractéristiques physiologiques:
- La fonction respiratoire :

A la naissance, la respiration pulmonaire s’installe. Les poumons se déplissent et remplissent

d’air dès le clampage du cordon. Si ce processus ne se met pas en route rapidement, le bébé
peut mourir ou avoir des séquelles définitives au niveau du cerveau.

Le rythme respiratoire est rapide : 40 à 60 mouvements par minute

- La fonction cardio-vasculaire :

 Les vaisseaux du cordon ombilical disparaissent

 Le trou de botal se ferme : les oreillettes ne communiquent plus : la circulation du cœur droit
et du cœur gauche est désormais séparée.

 Une double circulation se met en route : circulation pulmonaire et générale.

 La fréquence cardiaque est de 120 à 140 pulsations /min au repos, elle peut atteindre 200
pulsations par min quand l’enfant crie et s’agite.

- La fonction digestive :

L’estomac est de petite capacité, le cardia est immature et ne joue pas son rôle de sphincter,
d’où les fréquentes régurgitations.

- La fonction thermorégulatrice : le jeune enfant se défend mal contre le chaud et le froid.

- La fonction neurologique : les mouvements sont involontaires : gesticulation spontanée.

L’enfant présente une activité réflexe caractéristique : les réflexes archaïques

III. L’EXAMEN DU NOUVEAU-NE :

a. Buts de l’examen à la naissance :

- Vérifier la bonne adaptation cardio-respiratoire : Score d ’Apgar +++

- Vérifier l’absence de détresse respiratoire : indice de Silverman

- Vérifier l’absence de malformation grave

- Faire les premiers soins systématiques

b. Examen clinique

- Anamnèse obstétricale, interrogatoire

 125

- Inspection

- Palpation

- Auscultation

a. VERIFIER L ’ADAPTATION CARDIO-RESPIRATOIRE : LE SCORE D ’APGAR

Indice de vitalité à la naissance, estime la souffrance fœtale pendant l ’accouchement.

Quotté à 1, 3, 5, et 10 minutes
Régit la réanimation immédiate si le bébé ne va pas bien
Quotté de 0 à 10
0 = État de Mort Apparente --- réanimation++ 10 = va très bien

b. RECHERCHER UNE DETRESSE RESPIRATOIRE : INDICE DE SILVERMAN

Recherche les signes de lutte respiratoire et l ’importance de la détresse respiratoire

Quotté de 0 à 10
0 = pas de détresse respiratoire 10 = détresse respiratoire grave (contraire du score d ’apgar)

0 1 2

Tirage intrecostal absent modéré Intense

Et sus-sternal

Entonnoir absent modéré

xyphoïdien

Balancement synchrone thorax immobile Inverse

thoraco-abdominal Paradoxal

Battement des ailes absent modéré Intense

du nez

Geignement absent audible avec le audible à l’oreille

expiratoire stétoscope
 126

c. VERIFIER L ’ABSENCE DE MALFORMATION GRAVE APPARENTE :

- Examen rapide
- Rechercher une atrésie des choanes
- Rechercher une atrésie de l ’œsophage
- Rechercher une atrésie anale
- Rechercher une fente palatine
- ...
o Examen orthopédique :
 Dépistage de la dysplasie congénitale de hanche (luxation +/- complète) : manœuvre
d ’Ortolani et de Barlow.

Facteurs de risques important à connaître:

- ATCD familiaux
- surtout chez les filles
- Position de siège
- Anomalies des pieds
Si facteurs de risque, examen clinique à compléter par une échographie des hanches vers 2
mois de vie
o Examen neurologique :
- Réflexes archaïques: Moro, grasping, marche automatique, succion.
- Tonus actif: Tiré-assis, redressement.
- Tonus passif: Hypertonie physiologique/quadriflexion, Angles
o Test de Guthrie :
- Obligatoire +++
- Maladie dont le dépistage précoce améliore le pronostic
- Peut aboutir à des catastrophes irréversibles en absence de dépistage
 Prévention de la mort subite inéxpliquée :
- Couchage en position dorsale obligatoire+++++
- Tabac interdit+++++dans toute la maison
- Pas de couette, plutôt une turbulette
- Lit large, matelas ferme
- Dans la chambre des parents mais pas dans le lit des parents.
- Allaitement maternel protecteur
 127

 Premiers soins en salle de naissance :

Si le nouveau-ne va très bien

 s’assurer de la bonne adaptation cardio-respiratoire (bon APGAR, pas de DR).

 Sécher l’enfant.
 Le mettre en peau à peau contre la poitrine de sa mère, sur le côté en vérifiant sa respiration.
 Mise au sein si la maman désire allaiter.

Dans un 2ème temps, faire ses premiers soins médicaux sur la table chauffante

 Soins sur la table chauffante :

- Prévention de l’hypothermie : séchage
- Désobstruction pharyngée, vérification des choanes, vérification de la perméabilité de
l’œsophage, et de l’anus.
- Soins du cordon ombilical : clamp à 2 cm, désinfection, 3 vaisseaux : 2 art. 1veine
- Mensurations, bracelet d’identification
- Prévention des conjonctivites néonatales : instillation de collyre anti-bactérien
systématiquement
- Prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né : administration de 2 mg de vitamines
K1 à la naissance et le lendemain.
 128

CHAPITRE IV: SUITES DE COUCHES

 129

I- GENERALITES :

1- Définition :
Le terme Suites De Couches caractérise la période qui s’étend de la délivrance au retour de
couches (ou retour de la menstruation).
Elle est d’environ 45 jours, soit six à huit semaines après l’accouchement en l’absence de
contraception hormonale.
Les Suites de Couches sont nommées immédiates du 1er au 15e jour (postpartum immédiat dans
les deux heures suivant l’accouchement puis postpartum secondaire) et tardives du 16e au 45e jour.
C’est une période de bouleversements physiques et psychiques dominée par deux phénomènes
physiologiques essentiels :
 le retour de l’organisme à son état antérieur à la grossesse, notamment au niveau de
l’appareil génital.
 l’établissement de la lactation.
Elles constituent une période de surveillance importante.
II- MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES DE L’ORGANISME DANS LES SUITES DE
COUCHES :
Elles intéressent les principaux éléments que sont :
 L’involution utérine,
 L’écoulement des lochies,
 Les variations hormonales,
 Les modifications générales,
 La sécrétion lactée.
1-L’involution utérine et vulvo-vaginale :
L’involution utérine est la régression de l’utérus après l’accouchement et son retour à sa
dimension normale.
L’involution utérine ne sera complète qu’au bout de 6 à 8 semaines après l’accouchement.
1-1-Le corps utérin (Modifications cliniques et macroscopiques) :
Après la délivrance, l’utérus se rétracte. Il devient dur, prenant l’aspect d’un « globe de
sécurité » de forme globuleuse, il subit des alternatives de contraction et de relâchement pendant
les premiers jours. Puis, les contractions diminuent et disparaissent.
Pendant les 12 premiers jours, il reste abdominal.
-1er jour : son fond remonte à un travers de doigt au-dessus de l’ombilic.
-6ème jour : il est à mi-distance entre l’ombilic et la symphyse pubienne.
 130

-Après le 12ème jour, l’utérus est redevenu pelvien.

1-2-Le col de l’utérus :
Béant, flasque et congestif au début, il régresse vite.
-L’orifice interne n’est plus perméable au doigt vers le 12ème jour.
-L’orifice externe se ferme plus lentement vers le 21ème jour, le col retrouvant son aspect normal,
est séparé du corps de l’utérus par l’isthme.
- Le segment inférieur ayant disparu en quelques jours.
1-3-Les voies génitales basses :
-La vulve béante le 1er jour reprend sa tonicité dès le 2 ème jour et perd son aspect congestif.
L’œdème des lèvres disparait.
-Le vagin se rétracte, les plis de sa muqueuse se reforment.
-La cicatrisation des lambeaux hyménaux aboutit à la formation des caroncules myrtiformes
(vestiges hyménaux en forme de tubercules irréguliers succèdent à la cicatrisation de l’hymen
déchiré au cours de l’accouchement).
-Les annexes (ligaments large, ligament rond, trompes, ovaires) reprennent peu à peu leur
volume et leur situation pelvienne.
1-4- La muqueuse utérine:
L’endomètre évolue en quatre phases :
 Phase de régression (J1 à J5) : la paroi est recouverte d’un enduit fibrineux.
 Phase de cicatrisation (J6 à J25) : indépendante de la stimulation hormonale. L’épithélium de
surface est complètement reconstitué sous l’effet d’une prolifération anarchique cicatricielle
banale. La grossesse est alors impossible avant le 25ème jour du post-partum.
 Phase de prolifération : (J25 à J45) : sous l’effet de la stimulation ostrogénique l’endomètre
présente un aspect normal de la phase folliculaire.
 Phase de reprise du cycle menstruel (le retour des couches):
-vers 45ème jour si la femme n’allaite pas
-vers le 6ème mois si la femme allaite
-vers le 30ème jour si blocage de la montée laiteuse.
1-5- Les tranchées :
Fréquentes chez les multipares, elles correspondent à des contractions intermittentes et
douloureuses de l’utérus. Elles se manifestent sous forme de coliques utérines.
Elles surviennent les 2 ou 3 premiers jours des suites de couches et s’accompagnent d’un
écoulement sanguin ou d’une expulsion de caillots.
Les tranchées sont provoquées ou exacerbées par la tétée.
 131

2-Les lochies :
Ce sont des écoulements vulvaires d’origine utérine survenant pendant la période des suites
de couches, les lochies sont formées par:
-Les débrits de la caduque,
-l’exsudation des plaies cervicales et vaginales qui ont pu se produire pendant l’accouchement,
-Les petits caillots venant de la plaie placentaire.
Ces lochies sont :
-Sanglantes les 2 ou 3 premiers jours-
-Séro-sanglantes dans le 10ème jour
-Séreuses dans le 15ème jour
Parfois au 12ème jour l’écoulement redevient sanglant pendant 48heures : c’est le petit « retour
de couches »
Les lochies dans l’utérus sont stériles, le plus souvent au début, elles peuvent être infectées par
des germes des voies génitales basses.
3-Les variations hormonales;
L'accouchement est suivi de la chute brutale des hormones d’origine placentaire (progestérone,
œstrogènes) ; en revanche, le taux de Prolactine est très élevé.
3-1-Les œstrogènes :
- S’effondrent le lendemain de l’accouchement
- Taux augmente progressivement sous l’influence de la FSH:
A partir du 25ème jour si la femme n’allaite pas
Vers les 35-45ème jours en cas de lactation
3-2-La progestérone:
Baisse pendant les 10 jours après l’accouchement et ne réapparait au plus tôt qu’après le 40ème
jour.
3-3-FSH/LH:
- Sont basses
-FSH remonte progressivement vers le 25ème jour
-LH n’apparaît jamais avant le 40ème jour, son taux réaugmente progressivement au bout
d’un mois ; le pic de LH et l’ovulation se produisent en moyenne vers le 45ème jour après
l’accouchement (l’ovulation ne survenant jamais avant le 25ème jour).
3-4-La prolactine:
-Augmente aussitôt après l’accouchement (100 à150 ng/ml)
-La tétée induit des pics prolactiniques dont l’amplitude décroît avec le temps,
 132

-La PRL commence à diminuer vers le 15ème jour et se normalise en 4à6 semaines, le
mécanisme de la lactation devient totalement indépendant de la sécrétion de la prolactine,
-Les taux de PRL se normalisent en moyenne vers 112 jours permettant la libération de l’axe
hypothalamo-hypophysaire; la 1ère ovulation sera donc possible vers 4 mois.
4-les modifications générales:
- L’état général reste bon
- La température est normale, en dehors de l’élévation passagère de la montée laiteuse
- Pouls et TA normaux
- L’appétit est normal
-Constipation fréquente et transitoire ; liée aux facteurs mécaniques et hormonaux de la
grossesse et de l’accouchement, elle peut également être corrélée à une peur de pousser en raison
de la présence d’une suture périnéale.
- Une crise hémorroïdaire, favorisée par la constipation et la stase veineuse de la fin de
grossesse, est possible en relation notamment avec les efforts de poussée développés pendant
l’accouchement.
-Crise urinaire (diurèse = 2 à 2,5L/24heures), cependant, du fait de l’atonie vésicale et de
l’éventuel traumatisme dû à l’accouchement, une possible rétention urinaire doit être recherchée
d’autant plus qu’elle est souvent latente et indolore et pourra entrainer une mauvaise rétraction
utérine. Elle peut aussi être suscitée par l'anesthésie locorégionale.
-Les articulations du bassin perdent leur laxité gravidique.
-Des céphalées intermittentes, des sueurs et des douleurs dorsales peuvent se manifester au
moment de la tétée lorsque la sécrétion lactée s’établit.
-Les modifications humorales: taux de lipides, de protides, tolérance aux glucides, taux de
globules rouges et blancs de la grossesse reviennent progressivement à des taux normaux.
-L'hypercoagulabilité se normalise en deux à trois semaines sauf pour le fibrinogène en deux
mois ce qui rend cette période propice à l'apparition d'accidents thromboemboliques.
-Face à ce retour lent aux normes, les bilans de contraception ou autres examens sanguins
complémentaires ne devront pas être prescrits avant le 3ème mois du post-partum.
5-La sécrétion lactée:
Plusieurs hormones entrent en jeu dans la physiologie de la lactation:
 Pendant la grossesse pour préparer la glande mammaire à sa fonction de lactation,
 Après l’accouchement pour favoriser la montée laiteuse et permettre l’entretien de la
lactation,
 Pendant l'allaitement pour assurer l'entretien de la lactation.
 133

 Pendant la grossesse:
Deux phénomènes achèvent le développement du sein :
La mammogénèse: C'est un processus de multiplication cellulaire qui permet le
développement anatomique du tissu glandulaire. Dès le début de la grossesse, l'activité
mitotique dans les bourgeons épithéliaux et les petits canaux collecteurs augmente : les
bourgeons se transforment en alvéoles, les canaux collecteurs s'allongent et se ramifient,
La lactogénèse: C'est un processus de différenciation cellulaire des cellules glandulaires qui
s'opère surtout au 3è trimestre avec la mise en place des éléments cellulaires et enzymatiques
nécessaires à la synthèse des constituants du lait.
Ces phénomènes sont sous la dépendance d'un ensemble d'hormones maternelles et
placentaires : prolactine, œstradiol, progestérone, cortisol, insuline, hormone lactogène
placentaire, hormone de croissance placentaire.
Évolution de la glande mammaire

Cependant, la progestérone, dont la sécrétion en fin de grossesse est exclusivement placentaire,

exerce aussi un effet inhibiteur sur la sécrétion lactée par freination de la sécrétion de prolactine
et par action directe sur le sein. Cet effet de la progestérone explique que la lactation ne puisse
débuter qu'après la délivrance.
 134

 Après l'accouchement :
La chute brutale des taux de progestérone et des œstrogènes suite à l’expulsion du
placenta, stimule la sécrétion basale de la prolactine par le lobe antérieur hypophysaire; la
lactation s'installe en 24 à 48 heures : c'est la montée laiteuse. Les seins gonflent, deviennent
tendus et sensibles, la femme peut présenter une fébricule passagère à 38°C.
 Pendant l'allaitement:
L'entretien de la lactation est assuré par les tétées grâce à un double réflexe neuro-
hormonal partant des terminaisons nerveuses du mamelon. La stimulation du mamelon provoque
à chaque tétée un double pic sécrétoire :
 de prolactine qui active la synthèse et la sécrétion des constituants du lait,
 Et d'ocytocine qui favorise l'éjection du lait en agissant sur les cellules
myoépithéliales. Un effet secondaire de cette sécrétion d'ocytocine est un
renforcement des contractions utérines (les tranchées) au décours des tétées.
NB:
 La production de prolactine et d’ocytocine est très influencée par les émotions (stress a une
action bloquante alors que les pleurs du bébé ont une action stimulante).
 La régulation de la lactation est principalement liée au rythme des tétées : la production du
lait va dépendre de leur fréquence et de leur régularité.
 135

III- SOINS ET SURVEILLANCE DANS LES SUITES DE COUCHES :

Le post-partum est une étape dangereuse et peut être à l’origine de nombreuses complications:
 Soit immédiates à cause des modifications hémodynamiques qui résultent de la levée de la
compression utérine,
 Soit tardives à type de complications infectieuses qui résultent de la propagation de
l’infection à partir de la plaie placentaire et à type d’accidents thrombo-emboliques ou
neuroendocriniens.
1-Surveillance immédiate :
-Les suites de couches immédiates correspondent à la période de deux heures suivant la
délivrance.
-Ce découpage arbitraire de deux heures définit une période de hauts risques maternels où la
surveillance doit être réalisée en salle de naissance, lieu électif d’une prise en charge de
l’urgence obstétricale.
La surveillance régulière clinique et para-clinique de l’accouchée par voie basse permet d’y
traiter rapidement la survenue d’une pathologie.
La surveillance clinique d’une accouchée doit être régulière ; la fréquence de surveillance doit
être adaptée aux facteurs de risques, La fréquence des examens se situe en moyenne toutes les 20
mn.
Cette surveillance clinique et para clinique doit être retranscrite sur le dossier accouchement,
Sont notés,
● L’heure précise de l’examen
● Le nom de l’examinateur
● Les constantes hémodynamiques (et la température en cas d’anomalie de fin de travail)
●L’involution, la consistance et la sensibilité utérine:
-Après l’accouchement et la délivrance complète, le fond utérin se situe à l’ombilic ; il est
tonique, ferme. C’est ce que l’on appelle le globe utérin de sécurité ;
-L’expression manuelle à travers la paroi abdominale doit ramener des pertes fluides rouges non
constantes et sans caillots, devant un utérus plus ou moins atone, la mobilisation manuelle à
travers la paroi abdominale ainsi qu’une perfusion IV d’utérotonique (Syntocinon) sont les
premiers gestes qui devraient permettre sa rétraction. Le globe utérin dit de sécurité doit être
constant en post-partum.
●La quantité et la nature des saignements:
-Il convient de faire la distinction entre des pertes fluides rouges, la présence de caillots
(saignement actif ou non) ; devant des saignements abondants ou avec de nombreux caillots, il
 136

faudra en rechercher l’origine (utérine, plaie vaginale, plaie cervicale, rétention placentaire totale
ou partielle) par un examen clinique plus approfondi ;
-La quantité des saignements devra être corrélée à l’hémoglobine précédant l’accouchement, une
perte de 500 ml n’ayant pas le même retentissement chez une patiente ayant une
hémoglobinémie normale que chez une patiente déjà anémiée.
● L’examen du périnée:
-La présence d’un œdème, d’une ecchymose, d’un hématome, d’hémorroïdes sera recherchée ;
-La qualité de la suture s’il y a eu déchirure ou épisiotomie sera vérifiée ;
●La miction : elle s’apprécie en fonction :
-Du volume liquidien perfusé à la patiente ;
-D’une miction spontanée ou par sondage pendant le travail ;
●La douleur et son origine: pour les accouchées par césarienne ou ayant une suture périnéale
douloureuse, la mise en place d’antalgiques en systématique diminue la douleur aiguë ;
●la médication en cours (nature et débit des perfusions) ;
● Avant le transfert dans le service de suites de couches:
-Tous ces paramètres devront être à nouveau contrôlés et normaux, le moindre doute sur la
survenue d’éventuelle complication au passage en chambre doit inciter le maintien prolongé
d’une voie veineuse périphérique ;
-Après une césarienne, la surveillance postopératoire d’une chirurgie pelvienne se rajoute à la
surveillance précédemment décrite.
● Au-delà de ces deux heures: Une réalimentation de l’accouchée est possible sauf en cas de
césarienne ou d’anesthésie générale où la phase à jeun doit correspondre à une période et à un
protocole postopératoire.
-Un lever précoce est recommandé après vérification de la sensibilité et de la motricité des
membres inférieurs. Il se fera après un examen de l’accouchée et avec aide. Il convient de
l’effectuer en deux temps après une période assise plus ou moins longue qui permet de mettre en
évidence une éventuelle hypotension artérielle orthostatique.
-Egalement la mise au sein précoce devrait être effectuée après toilette et soins des seins.
2-Surveillance tardive:
2-1 : Surveillance et soins de l’accouchée:
La surveillance sera au minimum biquotidienne et les différents éléments de surveillance seront
répertoriés sur la feuille de soins du dossier de la patiente.
●L'état général : Par la prise biquotidienne des constantes:
-Toute hyperthermie doit faire penser à une infection qu’il faudra signaler;
 137

-Toute hypertension artérielle ou pouls grimpant de Malher doit faire évoquer une
anomalie vasculaire.
● L'utérus: Il doit être palpé afin d’apprécier sa position et sa consistance afin de suivre jour à
jour l’involution utérine.
-Juste après l’accouchement, le fond utérin est à l’ombilic ; il est tonique et son expression ne
doit pas entrainer l’émission de caillots sanguins.
-On mesure son involution en nombre de travers de doigts sous l’ombilic.
-Au bout d’une semaine, il est à mi-chemin entre l’ombilic et la symphyse puis disparaît pour
retrouver sa situation intra-pelvienne au bout de 15 jours. Il est indolore à la palpation.
● Les lochies:-D'aspect sanglant les trois premiers jours puis sérosanglants jusqu'au huitième
jour, cet écoulement devient ensuite séreux pour disparaître vers le quinzième jour; les pertes
peuvent revenir plus abondantes et sanguinolentes vers le 21éme jour, c'est le « petit retour de
couches ».
-Par l'observation et l'odorat, la qualité et la quantité des lochies sont appréciées. Leur
odeur doit rester discrète.
 Une odeur fétide traduit une infection qu’il convient de signaler.
●Soins du périnée: Ils consistent en une toilette antiseptique biquotidienne pratiquée avec asepsie
en évitant de souiller la région vulvaire avec le liquide de lavage. (Voir fiche technique 1).
-l’examen du périnée vérifie la régression de l’œdème et l’absence d’hématome,
d’inflammation ou de suppuration de la suture ; on veillera à donner à la patiente des conseils
d’hygiène et des informations concernant la cicatrisation.
-Une poussée hémorroïdaire est assez fréquente et doit être signalée, le traitement fait
appel aux toniques veineux à forte dose sous forme de crème ou de suppositoire.
● Les fonctions d'élimination :
-Une éventuelle rétention d’urine est recherchée pendant les premières vingt-quatre
heures ; un sondage est parfois nécessaire.
-L’apparition de signes fonctionnels urinaires (pollakiurie, brûlures mictionnelles) imposera
la réalisation d’un examen cytobactériologique des urines ; cet examen sera systématique en cas
d’infection urinaire récidivante en cours de grossesse.
-L’exonération intestinale ne s’effectue souvent que vers le 3ème jour et pourra être
favorisée par le lever précoce, des mesures diététiques (augmentation des boissons et des apports
en fibres) complétés si besoin par des laxatifs huileux.
 138

● Les membres inférieurs :

-Un examen quotidien comparatif des deux membres inférieurs avec la recherche de douleur
provoquée par la pression du mollet, d'une diminution du ballotement de mollets, de l'apparition
d'une rougeur ou chaleur locale ou d'un discret œdème unilatéral est effectué à la recherche d’une
éventuelle thrombose.
-Le signe de Homans qui est présent lorsque la dorsiflexion passive du pied sur la jambe au
repos entraine une douleur n'est pas constant et spécifique. Les signes généraux sont
généralement peu intenses avec une fébricule à 38° et un pouls classiquement accéléré de façon
progressive (pouls grimpant de Malher).
-La prévention des phlébites sera assurée par un lever précoce et une mobilisation active des
membres inférieurs.
-Un traitement anticoagulant prophylactique sera mise en exergue si terrain prédisposant.
. ● La montée laiteuse:
-Elle se produit 2 à 3 jours après l’accouchement, souvent accompagnée d’une montée
thermique à 38 degré. La prolactine sécrétée après l’accouchement déclenche la sécrétion lactée
qui sera ensuite maintenue par réflexe neuro hormonal ayant pour point de départ le mamelon, en
entrainant la sécrétion de la prolactine par l’hypophyse antérieure et la sécrétion d’ocytocine par
la post hypophyse.
-Cette dernière hormone agit sur les cellules myoépithéliales qui entourent les acinis,
provoquant les CU qui surviennent par salves au moment des tétées.
-Plus tard, la sécrétion mammaire devient tout à fait indépendante du système
hypothalamo-hypophysaire, ce qui explique la réapparition de l’ovulation.
. ● Soins des seins:
-les soins journaliers visent la propreté et le bon support des seins afin de faciliter leurs fonctions
normales et de soulager la mère.
-Les seins seront manipulés avec précaution en évitant de les frictionner, de les masser ou de les
comprimer fortement.
-Les seins doivent être lavés tous les jours avec une eau stérile ou bouillie et tiède.
-Les mamelons seront lavés et bien asséchés pour prévenir les complications mammaires
(crevasses, lymphangite, abcès...), ils seront nettoyés avant et après chaque tétée et protégés par
un linge stérile ou propre.
-Les seins doivent être soutenus sans être comprimés.
-Des conseils d’hygiène des seins et des mains seront donnés continuellement.
-L’allaitement maternel est de règle,
 139

-La durée de la succion ne doit pas être prolongée plus de 10 mn pour ne pas favoriser la
macération. (Voir fiche technique 2).
● Le contexte psychosocial:
Les premiers jours suivant la naissance représente une période « sensible » où la mère est
particulièrement apte à constituer un lien d'attachement avec son bébé. Cette communication est
primordiale et déterminante pour l'ensemble de la vie psychique de l'enfant.
Afin de prévenir les troubles du développement psychologique et de prendre en compte le
contexte psychosocial de la mère et les situations de vulnérabilité comme l’isolement social, la
rupture avec le père, les conditions sociales et économiques défavorables.
En cas de baby blues, il convient d’expliquer la bénignité et la fréquence de cet état ; les
symptômes disparaissent le plus souvent en quelques jours grâce aux soutiens et conseils
prodigués lors des soins à l’enfant.
2-2: Surveillance et soins du nouveau-né :
●La surveillance et les soins immédiats porteront sur:
-la bonne adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine,
-l’absence d’anomalies congénitales et de malformation,
-L’état général,
-Les signes vitaux,
-Les soins de l’ombilic et des yeux,
-La pesée et l’habillement,
 L’examen clinique réalisé dès la naissance comprendra un interrogatoire, une inspection
globale, un examen somatique et neurologique.
●La surveillance et les soins quotidiens porteront sur:
 La surveillance quotidienne comprendra une surveillance alimentaire et pondérale, une
surveillance de la régulation thermique, des fonctions d’élimination ainsi qu’une
surveillance de la coloration et du comportement.
 Réalisation des soins:
-Du cordon ombilical,
-De la peau,
-Des yeux, du nez et des oreilles,
-Des organes génitaux et du siège.
 140

 Rôle de l’infirmier (e) au niveau de la maternité:

A l’admission d’une parturiente :
 En évaluant l’entrée en travail et le pronostic obstétrical de la patiente:
 En évaluant la dynamique utérine et le rythme des contractions
 En réalisant un toucher vaginal et en analysant la modification cervicale
 En analysant l’évolution dans le temps
 En élaborant une stratégie de surveillance et de suivi du travail, de l’accouchement et de
la délivrance d’une patiente à bas risque.
 En installant confortablement la parturiente.
 En évaluant le niveau de risque de la parturiente pour décider PEC optimale pour elle et
son enfant.
 En consultant tous les éléments du dossier.
 En veillant à la bonne mise à disposition du matériel en cas d’urgence.
 En décidant l’admission éventuelle.
Au cours du travail et de l’accouchement :
 En assurant l’accouchement physiologique et son accompagnement:
 En vérifiant l’adaptation de la femme et du fœtus à la progression du travail
 En observant régulièrement la tension artérielle, la dynamique utérine, le rythme
cardiaque de la femme et du fœtus.
 En vérifiant l’adaptation de la femme à la douleur et en lui proposant les moyens
d’analgésie adéquats.
 En suivant la position et l’évolution du fœtus dans le bassin.
 En décelant tous les signaux d’urgence.
 En réalisant si nécessaire une échographie.
 En donnant à la parturiente une information adaptée sur le déroulement du travail
pour lui faciliter sa décision.
 En réévaluant la CAT en cas de diagnostic de dystocies dynamiques ou mécaniques,
d’anomalie du RCF, d’anomalie du liquide amniotique.
 En pratiquant sur indication une épisiotomie ou une délivrance dirigée
 En prévenant les accidents hémorragiques de la délivrance par une surveillance
optimale au cours du travail et de la période de postpartum immédiat:
 En diagnostiquant le décollement placentaire
 En favorisant son expulsion
 141

 En vérifiant l’intégrité du placenta et des membranes

 En vérifiant la bonne rétraction utérine
 En cas d’anomalie, en réalisant une délivrance artificielle ou une révision utérine, en
assurant une analgésie suffisante.
 En assurant une surveillance clinique et hémodynamique
• En réalisant le diagnostic des lésions périnéales sans atteinte des sphincters, et des plaies
vaginales avec suture sous anesthésie locale
• En rédigeant le dossier médical
- en annotant le monitoring et en réalisant le partogramme en temps réel.
- en rédigeant le certificat d’accouchement
en s’assurant que la déclaration de naissance de l’enfant à l’état
civil a été réalisée dans les délais légaux
- en réalisant la synthèse pour assurer la transmission écrite efficace, afin de faciliter le
suivi en suites de couches, y compris en prescrivant les examens et thérapeutiques nécessaires
Au cours des suites de couches :
 En accueillant le nouveau-né:
 En permettant aux parents d’accueillir le nouveau né, en fonction de ce qu’ils ont exprimé
/expriment, en leur laissant le temps de se rapprocher de leur enfant et d’établir une nouvelle
relation.
 En veillant à assurer les bonnes conditions de son adaptation à la vie aérienne, et en veillant,
dans le même temps, à l’état général de la mère.
 En réalisant le premier examen clinique : adaptation de l’enfant à la vie aérienne et cotation du
score d’Apgar.
 En favorisant la mise en place de l’allaitement, en fonction du rythme du bébé et du choix de la
mère.
 En décelant si l’enfant a besoin d’aide urgente.
 En prenant en charge l’enfant porteur d’une pathologie, en collaboration avec le pédiatre.
●Au niveau du service des suites de couches:
-Evaluer la quantité de l’écoulement vulvaire par l’observation de la garniture,
-Effectuer le lever précoce pour prévenir les complications,
-Pratiquer la toilette vulvaire,
-Mettre le bébé au sein,
-Respecter le repos et le sommeil de la femme,
-Assurer une alimentation saine, équilibrée et encourager l’allaitement maternel.
-Prodiguer des conseils sur l’hygiène des mains, des seins,
-Informer les mères sur les méthodes contraceptives,
-Référer les femmes à la consultation post-natale.
142
 Fiche technique 1 : Soins du périnée
Définition :
Les soins du périnée consistent en une toilette antiseptique de la vulve, du périnée et de la région
anale.
Buts :
-Prévenir toute infection,
-Hâter la cicatrisation du périnée,
-Soulager la mère.
Indications :
-Après un accouchement normal,
-Après une épisiotomie ou une réfection secondaire du périnée.
Matériel :
-Eau stérile, tiède plus pratique,
-Antiseptique : Dakin, Bétadine ou autre,
-Plateau stérile ou flambé couvert d’un petit champ stérile,
-Tampon de coton stérile,
-Pinces ou gants stériles selon le service,
-Alcool à 70*,
-Savon liquide,
-Garniture stérile et slip propre,
-Un bassin personnel propre,
-2 haricots,
-Savon et serviettes,
-Alèze de protection (une en toile et une en caoutchouc),
-Si présence d’une épisiotomie ou réfection du périnée : éosine, pulvo 47, séchoir ;
-Un paravent si salle commune,
-Un seau à pansement,
-Un chariot,
-De quoi laver les cuisses et les fesses de la femme.
Technique :
-Prévenir la femme du soin,
-Fermer porte et fenêtre,
-Installer le paravent,
-Enlever l’enfant de près de sa mère,
 1

-Ouvrir le lit en accordéon,

-Se mettre à droite de la femme,
-Mettre tout le matériel à portée de la main,
-Placer la protection,
-Mettre le bassin sous le siège de la femme et le protéger avec un repli de la protection,
-Installer l’accouchée confortablement en décubitus dorsal avec oreiller, les deux jambes
repliées,
-Poser le haricot destiné à recevoir les tampons de coton souillés prés du bassin sur la protection,
-Enlever la garniture souillée et vérifier l’aspect et l’odeur de l’écoulement :la jeter dans la seau,
-Exprimer l’utérus pour le vider et en vérifier la tonicité,
-Se laver les mains et se les désinfecter à l’alcool,
-Placer de chaque côté au niveau du pli de l’aine un gros tampon de coton cardé pour arrêter
l’eau du rinçage,
-Procéder, à l’aide d’une pince ou de gant stérile, au nettoyage avec du coton stérile la vulve et la
face interne des cuisses,
-Nettoyer la vulve et le périnée en allant du haut en bas pour éviter de souiller le vagin,
-Nettoyer la grande lèvre, les petites lèvres, rincer abondamment,
-Sécher correctement, jeter la pince souillée dans un haricot préparé à cet usage,
-Désinfecter la plaie avec un antiseptique et la protéger avec une compresse stérile,
-Enlever bassin, haricot et protection,
-Placer la garniture stérile et le slip,
-Remettre tout en place, nettoyer et stériliser le matériel,
-Le soin sera renouvelé au moins deux fois par jour,
-Le périnée et la vulve doivent être maintenus dans un parfait état de propreté.
 Fiche technique 2 : Soins des seins d’une nourrice

Définition :
Ce sont des soins d’hygiène des seins maternels pour éviter les crevasses et les infections
mammaires chez la mère et les infections buccales et digestives chez le nouveau-né.
Indications :
Avant et après la tétée.
Matériel :
Dans un grand plateau mettre :
 Eau bouillie, tiédie dans une cupule stérile,
 Quelques compresses stériles et des tampons de coton stérile dans un petit plateau stérile
couvert d’un champ,
 De l’alcool à 70°,
 Du savon + serviettes,
 Un mélange d’Alcool à 70° et la glycérine à part égale dans un flacon fermé,
 Une protection,
 Un haricot
 De quoi faire laver les mains de la femme,
 De quoi laver les seins avant le soin s’ils sont sales.
Technique :
-Faire laver les mains de la femme,
-Installer la femme en position assise bien colée par des oreillers,
-Mettre en place le paravent si salle commune,
-Mettre les seins de la femme à vue,
-Placer la protection et le haricot,
-Nettoyer le sein en totalité s’il est sale avec de l’eau et du savon et bien rincer,
-Se désinfecter les mains avec de l’alcool à 70°,
-Nettoyer le sein, l’aréole et le mamelon avec des tampons de coton imbibés d’eau bouillie,
-Sécher convenablement,
-Mettre le bébé au sein de préférence 15 mn au même sein, sinon 20 mn au maximum pour les
deux seins ;
-Après la tétée, nettoyer aréole et mamelon comme plus haut et bien sécher,
-Appliquer sur le mamelon le mélange alcool-glycérine pour prévenir les crevasses,
-Mettre une compresse stérile sur chaque mamelon et maintenir avec un bon soutien-gorge,
-Recommander à la femme de se nettoyer les mains et les seins avant et après chaque tétée.
Surveillance :
Outre les éléments de surveillance de la nourrice (montée laiteuse, sécrétion lactée etc.),
surveiller les bouts de sein pour dépister à temps les crevasses et les traiter par les soins
d’hygiène rigoureuse et l’application de pommade cicatrisante ou à base de vitamine B selon la
prescription médicale.
Bibliographie :

R. Merger, J. Lévy, J. Melchior – Précis d’obstétrique – Masson – 2001

J. Lansac, C. Berger, G. Magnin – Obstétrique pour le praticien – Masson – 2003

J. Lansac, G. Body – Pratique de l’accouchement – Masson – 2006

F. Pierre, J. Bertrand – Mémento d’obstétrique – Maloine – 2000

www. who.int/fr – site de l’Organisation Mondiale de la Santé

J. JP. Schaal, D. Riethmuller, R. Maillet Mécanique & Techniques Obstétricales Sauramps

médical

Accouchement dirigé, déclenchement artificiel du travail : http://www.uvmaf.org/liste-1.html

Wiggins, J-D. (1981). Maternité : physiologie, expériences, besoins. Edisem éditeur.

Tourane, M. (1982). Physiologie de la grossesse. Masson éditeur.

Merger, R., Lévy,J., Melchior, J. (2001). Précis d’obstétrique. Masson 6ème édition

Pauline-Breijer/Fotolia

Introduction à l’obstétrique en médecine traditionnelle chinoise Par Elise Boghossian

(Vol. 21 Sino Santé)

R. Merger, J. Lévy, J. Melchior – Précis d’obstétrique – Masson 6e édition - 2001

J. Lansac, C.Berger, G. Magnin – Obstétrique pour le praticien- Masson 5e édition - 2008

F. Pierre, J. Bertrand – Mémento d’obstétrique – Maloine 2e édition - 2000