ITEM 248

HYPOTHYROÏDIE
- Diagnostiquer une hypothyroïdie.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros HYPOTHYROÏDIE
- Infiltration 1. Introduction :
myxœdémateuse Définition - Ensemble des troubles liés à une insuffisance d’hormones thyroïdiennes
- Aménorrhée, - Atteinte primitive de la glande thyroïde : Hypothyroïdie périphérique
hyperprolactinémie Etiologies TSH élevée
- Dyslipidémie - Atteinte hypothalamo-hypophysaire : Insuffisance thyréotrope
TSH normale ou basse
- TSH élevée
- Recherche de 2. Diagnostic :
pathologie auto- - Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
immune associée : - Antécédents personnels et familiaux de pathologie auto-immune
Anamnèse

syndrome de - Recherche d’un facteur déclenchant : Prise d’iode

Schmidt, maladie de Episode infectieux
Biermer, vitiligo, - Prise de traitement
maladie cœliaque, - Habitus : prise alimentaire, zone d’endémie goitreuse
cirrhose biliaire - Hypothermie et frilosité acquise
primitive Hypométabolisme - Anorexie avec prise de poids
- Auto-immune : - Hyperlipidémie avec athérosclérose
Hashimoto : - Bradycardie
anticorps anti-TPO et Cardio-vasculaire - Insuffisance cardiaque
goitre - Epanchement péricardique
- Etat dépressif, syndrome confusionnel
- Carence en iode :
Neuropsychique - Asthénie physique et intellectuelle
zone d’endémie
- Somnolence
goitreuse
- Œdème ne prenant pas le Godet
- Phase tardive des Syndrome Myxœdème - Voix rauque, hypoacousie
thyroïdites de De d’hypothyroïdie - Macroglossie et ronflements
Quervain et du post- - Syndrome du canal carpien
partum - Peau pâle ou jaunâtre (carotinodermie)
Examen physique

- Iatrogène : Cutanéo- - Peau sèche, cheveux secs et cassants

surcharge iodée : phanérien - Diminution de la transpiration
amiodarone, lithium, - Dépilation : signe de la queue du sourcil
antithyroïdien de Digestif - Constipation acquise
synthèse, chirurgie Neuromusculaire - Crampes, myalgies
cervicale Endocrinien - Hyperprolactinémie : galactorrhée
- ECG - Dysménorrhée et troubles de la libido
Etiologique - Palpation de la thyroïde
- Coma - Coma myxœdémateux :
myxœdémateux : Facteur déclenchant : froid, infection, stress médical, iatrogène
hyponatrémie de Coma calme avec bradycardie, hypothermie, lenteur des réflexes
dilution Hyponatrémie majeure
- Traitement : ECG : bradycardie et allongement du QT
hormonothérapie Complications 20% de mortalité
substitutive à vie, - Cardio-vasculaire : Athéromatose : coronaropathie
introduction +/- Péricardite myxœdémateuse
rapide selon l’âge HTA
- Objectif : - Syndrome occlusif par ralentissement extrême du transit
normalisation de la - Syndrome d’apnées obstructives du sommeil
TSH - TSHus :Elevée en cas de cause périphérique
Positif Normale ou basse en cas de cause centrale
Hypothyroïdie - T4 libre et T3 libre : basses
fruste : - Anticorps : Anti-thyroperoxydase
- TSH élevée Etiologique Anti-thyroglobuline
- T4 normale - Echographie thyroïdienne
- Pas de scintigraphie thyroïdienne
Paraclinique

- Indications - Biologie : NFS : anémie macrocytaire

thérapeutiques en Lipidique : hypercholestérolémie/hyperlipidémie
fonction de la TSH CPK : élevées par infiltration musculaire
Ionogramme : hyponatrémie de dilution (SiADH)
Myxœdème : Complications Prolactinémie
- -hCG
- Accumulation
- Bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire : ECG
dermique de
- Apnées du sommeil : polysomnographie
substances
hydrophiles Pathologies - Syndrome de Schmidt : cortisol, ACTH
associées - Anémie de Biermer : vitamine B12
 3. Etiologies :
Hypothyroïdies Définition - Goitre d’origine auto-immune
sans goitre : - Hyperthyroïdie initiale
Thyroïdite Clinique - Evolution vers l’hypothyroïdie
- Post- de - Goitre hétérogène
ménopausique Hashimoto - Pathologies auto-immunes associées
- Iatrogènes : Auto- - Anticorps anti-thyroperoxydase
traitement radical immune Paraclinique - Anticorps anti-thyroglobuline
- Echographie : goitre hétérogène

Périphérique
- Congénitale : Thyroïdite - Absence de goitre
athyréose et atrophique - Anticorps antithyroïdien peu élevés
ectopie - Echographie : volume normal, hétérogénéité
- Hypothyroïdie Post-partum - Cf. item 246
centrale De Quervain - Cf. item 246
- Surcharge iodée, antithyroïdien de synthèse
- Résistance à la Iatrogène - Traitement radical d’une hyperthyroïdie
TSH Non auto- - Lithium et interféron
Hypothyroïdie immune - Thyroïdite infectieuse
avec goitre : Autres - Thyroïdite de Riedel : thyroïdite fibreuse
- Carence iodée
- Tyroïdite - Génétique : ectopie thyroïdienne et athyréose
- Infiltration Tumorale - Compression par un adénome hypophysaire
néoplasique ou Iatrogène - Post-chirurgie et post-radiothérapie
Centrale

par surcharge - Méningite, hémorragie méningée, syndrome de Sheehan

Séquellaire - Traumatisme crânien
- Iatrogène : - Hypophysite auto-immune
o Antithyroïdien Génétique - Rare
o Surcharges
iodées
4. Prise en charge thérapeutique :
o Lithium
o Amiodarone Orientation - Traitement en ambulatoire le plus souvent
o Cytokines Objectifs - Normalisation de la T4 libre
- TSH < 4mUI/L (2,5mUI/L en cas de grossesse)
- Carence en iode - Hormonothérapie thyroïdienne substitutive : L-thyroxine - Lévothyrox®
- Anomalies - Elévation progressive des doses en cas de facteur de risque cardio-vasculaire
congénitales de la Hormonothérapie - Risque d’interaction : Malabsorption : fer, calcium, cholestyramine
biosynthèse Inducteurs enzymatiques
Traitement oestrogénique
TSH > 10mUI/L TSH < 10mUI/L TSH < 10mUI/L
Hypothyroïdie
avec anti-TPO sans anti-TPO
et grossesse :
Indications Pas de - Traitement - Traitement - Surveillance
Maternel grossesse - TSH/6 mois
Grossesse - Traitement
- HTA gravidique
- Hospitalisation en urgence en réanimation
et prééclampsie
Coma - Mesures de réanimation avec réchauffement progressif
- Fausse couche myxœdémateux - Hormonothérapie substitutive
- Traitement d’une insuffisance surrénale systématique : hydrocortisone
- Hémorragie de la
Grossesse - Augmenter la dose de L-thyroxine dès que survient le retard de règles
délivrance
- Réévaluer la TSH à 6 semaines et adapter le traitement
Fœtal : - Aucune surveillance particulière pour l’enfant
- Aucune contre-indication à l’allaitement
- Troubles du
Surveillance - TSH : 4-6 semaines après l’instauration du traitement
développement
Tous les 6 mois une fois l’objectif atteint
neuro-sensoriel au
- Traitement à vie
1ier trimestre
Education - Reconnaissance des signes de surdosage et de sous-dosage
- RCIU - Port d’une carte
Biologique :
- Baisse HYPOTHYROÏDIE CONGENITALE
physiologique de
la T4 libre - Syndrome dysmorphique : nanisme dysgracieux de Bourneville
- Diagnostic sur la - Retard à l’évacuation du méconium
TSHus basse - Retard de croissance staturo-pondérale avec : âge osseux < âge statural < âge civil
- Troubles neurologiques : Retard de développement psychomoteur
Hypotonie
Retard mental (crétinisme des Alpes)
- Dépistage à J3 par le test de Guthrie