m i s e a u p o i n t

Diabète de type 2
et insulinothérapie :
“nouveaux schémas,
nouvelles insulines”
■ M. Virally, M. Coupaye, M. Laloi-Michelin,
J.-P. Kevorkian, P.-J. Guillausseau*

... Points forts ...

■ En situations aiguës, les schémas insuliniques doivent couvrir l’ensemble des
24 heures afin de contrôler la totalité des glycémies durant le jour et la nuit.
■ Le protocole “insuline rapide” ne doit plus être utilisé en réanimation et en situa-
tions aiguës.
■ Le schéma insulinique le plus physiologique est appelé, par les diabétologues,
schéma de type “basal-bolus” ; il associe une injection d’insuline basale (ou lente)
à 3 injections d’insuline prandiale (ultrarapide) ou “bolus” d’insuline.
■ Le diabète de type 2 est une maladie évolutive avec un épuisement progressif de la
sécrétion d’insuline. La mise sous insuline d’un diabétique de type 2 est donc sou-
vent nécessaire avec le temps afin de contrôler les glycémies et éviter la survenue
des complications vasculaires.
■ Lorsque l’insuline est débutée chez un diabétique de type 2, les antidiabétiques
oraux peuvent être gardés simultanément.
■ Un des principaux obstacles à l’insulinothérapie définitive du diabète de type 2 est
la réticence psychologique du patient, mais également celle du médecin.
■ Les nouvelles insulines, analogues lent et rapide, ont permis d’améliorer considé-
rablement la maniabilité, la précision et la compréhension des schémas.

es patients diabétiques de type 2 peuvent le(s) traitement(s) et le(s) schéma(s) insuli-

L avoir recours à une insulinothérapie tran-

sitoire ou nécessiter une insulinothérapie
définitive. L’insulinothérapie transitoire est abso-
nique(s) diffèrent.

lument nécessaire dans les situations de stress INSULINOTHÉRAPIE TRANSITOIRE DU DIABÈTE

* Service de médecine B,
hôpital Lariboisière
et université Paris-VII, Paris.
ou certaines situations aiguës chez des patients
diabétiques de type 2. L’insulinothérapie définiti-
ve du diabète de type 2 est une pratique théra-
peutique assez récente mais nécessaire à moyen
terme. Nous n’aborderons pas le traitement du
diabète de type 1, où l’insuline est délivrée par
multi-injections ou par pompe sous-cutanée.
Chez le patient diabétique de type 2, il faut dis-
tinguer deux situations. Pour chacune d’elle,
DE TYPE 2 : SITUATIONS AIGUËS
Certaines circonstances aiguës contre-indiquent
la poursuite des antidiabétiques oraux et ren-
dent le traitement par insuline obligatoire. Tel
est le cas d’une infection grave, d’un accident
cardiovasculaire sévère, d’un séjour en réanima-
tion ou de la période péri-opératoire, en chirur-
gie viscérale par exemple.

Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. III - n° 3 - juillet-août-septembre 2005 105

 m i s e a u
Ce qu’il ne faut pas faire
L’insuline est encore trop souvent mal utilisée
dans ces situations. Elle doit couvrir l’ensemble
du nycthémère afin de contrôler la totalité du pro-
fil glycémique des 24 heures. Cependant, les
schémas proposés utilisent des insulines d’action
courte et qui sont, de surcroît, prescrites de façon
discontinue. Les prescriptions habituellement
rencontrées sont de “contrôler la glycémie capil-
laire toutes les 6 heures et de faire une injection
sous-cutanée d’insuline rapide si la glycémie est
élevée. Exemple : 6 unités d’insuline rapide si gly-
cémie > 1,50 g/l, 8 unités si glycémie > 2,00 g/l,
10 unités si glycémie > 2,50 g/l, etc”. Ce type de
prescription consiste uniquement à abaisser l’hy-
perglycémie, mais ne tient absolument pas compte
des besoins insuliniques quotidiens du patient.
Ainsi, chacun de nous peut observer dans ce cas
des profils glycémiques de type “yoyo” où alter-
nent hypoglycémies et hyperglycémies (figure 1).
L’injection d’insuline rapide abaisse l’hypergly-
cémie et provoque parfois une hypoglycémie.
Après quelques heures (4 à 6 heures), la durée
Protocole insuline rapide
si 1,5 < G ≤ 2 g/l ➞ 6 U
si 2 < G ≤ 2,5 g/l ➞ 8 U
si G > 2,50 g/l ➞ 10 U
2,00 g
1,40 g
0,70 g
Profil glycémique
Insuline rapide Insuline rapide Insuline rapide
Figure 1. Profil glycémique (courbe bleue) de type “yoyo” d’un patient diabétique de type 2 en situa-
tion aiguë et traité par protocole insuline rapide. L’injection d’insuline rapide (jaune) permet
d’abaisser l’hyperglycémie, avec une remontée secondaire en fin de durée d’action de l’insuline
rapide. Le profil glycémique témoigne d’une instabilité glycémique avec une alternance d’hypogly-
cémies et d’hyperglycémies.
106 Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. III - n° 3 - juillet-août-septembre 2005
p o i n t
d’action de l’insuline rapide est dépassée, et la
glycémie remonte à des valeurs anormalement
hautes. De nouveau, de l’insuline rapide est pres-
crite et permet d’abaisser l’hyperglycémie, provo-
quant parfois une hypoglycémie... Ce type de
prescription conduit inévitablement à une alter-
nance hypo-hyperglycémie. Il ne faut plus utiliser
ce schéma dit “protocole insuline rapide”, quel
que soit le type de diabète et quelle que soit la
situation clinique. Afin de contrôler la totalité des
glycémies du jour et de la nuit, il faut que le sché-
ma insulinique couvre l’ensemble du nycthémère.
Ce qu’il faut faire en situation aiguë
Le message le plus important à retenir est de
contrôler l’hyperglycémie. L’hyperglycémie
aiguë est délétère à de multiples égards. Elle
peut provoquer des désordres hydroélectroly-
tiques, des anomalies endothéliales (stress oxy-
datif, hyperosmolarité et hyperviscosité), des
troubles du rythme cardiaque, une augmenta-
tion du risque infectieux par diminution des
défenses non spécifiques, et une diminution de
l’anabolisme. Ces impacts négatifs de l’hyper-
glycémie aiguë expliquent la surmortalité hospi-
talière et à long terme (1-4). Aussi, en situation
aiguë, le contrôle de l’hyperglycémie nécessite
une insulinothérapie intensive par voie intravei-
neuse à la seringue électrique. Les objectifs gly-
cémiques sont stricts, et le maintien des glycé-
mies entre 0,80 et 1,10 g/l permet de diminuer la
morbimortalité (1-4). Aujourd’hui, les protocoles
intensifs, bien codifiés, permettent l’obtention
d’un bon contrôle glycémique (1).
Ce qu’il faut faire en relais de la situation aiguë
Passée la phase aiguë, l’insuline intraveineuse doit
être relayée par la voie sous-cutanée. Le schéma
insulinique doit alors dans l’idéal reproduire au
mieux le profil physiologique de la sécrétion d’in-
suline. Physiologiquement, il faut distinguer la
période basale des périodes prandiales. L’insuline
“basale” est sécrétée de façon continue toute la
journée afin de contrôler les glycémies basales. Au
moment des repas, les glucides absorbés élèvent
la glycémie. Le pancréas riposte et sécrète ponc-
tuellement de l’insuline, dont la quantité est adap-
tée à celle des glucides ingérés : c’est le “bolus”
d’insuline ou l’insuline “prandiale” (figure 2).
 Ainsi, le schéma le plus physiologique de la sécré-
tion nycthémérale d’insuline est appelé par les dia-
bétologues “schéma de type basal-bolus” ; il asso-
cie une injection d’insuline basale et trois injec-
1,40 g tions ou bolus d’insuline préprandiale.
Glycémies prandiales
Quelles insulines ?
1,10 g L’avènement des analogues de l’insuline ultrara-
0,70 g pide et de l’insuline lente a permis d’améliorer
Glycémie basale considérablement la maniabilité et la précision
de ces schémas. Afin de reproduire la sécrétion
d’insuline basale (et donc de contrôler le profil
glycémique basal), il faut privilégier les insulines
Insuline basale
lentes ou semi-lentes. Les propriétés de l’insuline
glargine et détémir permettent une bonne cou-
Insuline prandiale Insuline prandiale Insuline prandiale
verture des besoins en insuline basale. On peut
également proposer deux injections d’insuline
semi-lente (type NPH) matin et soir. Afin de
Figure 2. Profil physiologique des glycémies et insulinémies basales et prandiales. L’insulinémie reproduire la sécrétion d’insuline prandiale, il
“basale” (rose hachuré) permet de contrôler le profil des glycémies basales (rose). L’insuline pran- faut privilégier les analogues ultrarapides (insuli-
diale ou “bolus” d’insuline (bleu hachuré) est adaptée à la quantité de glucides ingérés (blanc) et ne lispro ou Humalog®, insuline asparte ou
permet de contrôler les glycémies prandiales (bleu).
NovoRapid®). Leurs propriétés pharmacociné-
tiques, caractérisées par un délai d’action quasi
immédiat, un pic et une durée d’action courte (2
à 3 heures), permettent un très bon contrôle des
excursions glycémiques prandiales (5-6). Ils
seront de loin préférés à l’insuline rapide, dont le
délai d’action – de 30 à 45 minutes – et la durée
d’action trop longue – d’environ 5-6 heures – ne
permettent de contrôler que moyennement les
1,40 g glycémies postprandiales, et exposent à un
risque d’hypoglycémies tardives (5-6).
1,10 g
0,70 g Et en pratique, comment prescrire ?
Analogue lent : 0,5 U/kg à 22 heures La prescription devient très simple, de une à
Analogue rapide : 8 U au moment des repas quatre injections par jour selon que le patient
mange ou non. Il s’agit d’une injection d’insuline
lente (Lantus® ou Levemir®) par jour, à n’importe
quelle heure. La dose varie selon le poids du
patient. Il n’y a pas de dose maximale à utiliser.
À titre d’exemple, les besoins sont de 0,2, 0,3,
0,4 et 0,5 U/kg pour respectivement 70, 80, 90
et 100 kg (7). Avant chaque repas, faire une
injection d’un analogue rapide de l’insuline
(Humalog® ou NovoRapid®). La dose initiale
varie de 6 à 10 unités, et sera adaptée en fonc-
Figure 3. Schéma d’insulinothérapie intensifié “basal-bolus”. La courbe du haut représente le pro-
fil glycémique des 24 heures (bleu). Les besoins en insuline basale sont couverts par une injection
tion des objectifs prédéfinis pour la glycémie
d’un analogue lent (mauve). Le contrôle des glycémies postprandiales est couvert par une injection postprandiale (2 heures après le début du
d’un analogue rapide (rouge) avant chaque repas. repas) (figure 3).

Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. III - n° 3 - juillet-août-septembre 2005 107

 m i s e a u p o i n t

Quels objectifs glycémiques ? de la capacité d’insulinosécrétion explique

Il faut donc se fixer des objectifs stricts pour les
patients en situation aiguë. Les études montrent
clairement un bénéfice en termes de morbimor-
talité (1-4). Les objectifs glycémiques seront
d’obtenir les glycémies les plus proches pos-
sible de la normale, soit des glycémies basales à
jeun (avant les repas du matin, du midi et du
soir) comprises entre 0,80 g/l et 1,10-1,20 g/l et
des glycémies postprandiales inférieures à
1,80 g/l (1, 3).
INSULINOTHÉRAPIE DÉFINITIVE DU DIABÈTE
DE TYPE 2
Pourquoi l’insuline devient-elle obligatoire et
définitive ?
Le diabète de type 2 est une maladie hétérogène
qui associe une insulinorésistance et un déficit
de l’insulinosécrétion. L’étude UKPDS (UK
Prospective Diabetes Study) (8), publiée en 1998,
nous a apporté deux enseignements majeurs.
✓ Premier enseignement : le diabète de type 2
est une maladie évolutive avec une diminution
progressive et inéluctable de la sécrétion d’insu-
line par les cellules ß-pancréatiques au fil du
temps (figure 4). Cette diminution progressive
Fonctionnalité des cellules ß (%)
Diagnostic
100
du diabète
80
Insulinothérapie
indispensable
60
40 Intolérance Glycémie
en glucose à jeun
20 élevée
0
– 12 – 10 – 8 – 6 –2 0 2 6 10 14
Années
Figure 4. Évolution de l’insulinosécrétion au cours du diabète de type 2. Au moment du diagnostic
du diabète, l’on constate une perte de 50 % de l’insulinosécrétion, qui ne fait que s’aggraver au
cours du temps. Adapté de l’UKPDS.
l’échec du régime seul, puis de la monothérapie,
de la bithérapie, voire de la trithérapie orale.
Cela veut dire que, si l’on veut maintenir l’équi-
libre glycémique au cours du temps, le recours à
l’insuline devient obligatoire lorsque le traite-
ment oral seul ne permet plus l’obtention du
contrôle glycémique. Et finalement, après 10 à
15 ans d’évolution, les patients diabétiques de
type 2 doivent être traités par insuline.
✓ Second enseignement : l’optimisation du
contrôle glycémique permet de prévenir les
complications microvasculaires et, dans une
moindre mesure, le risque de macroangiopathie
(8). En d’autres termes, il faut normaliser les gly-
cémies pour être à l’abri des complications. Le
traitement du diabète de type 2 s’inscrit dans
une stratégie de prévention des complications
vasculaires.
À partir de quels seuils d’HbA 1c ?
L’Anaes recommande la mise sous insuline en
cas d’échec du traitement oral maximal défini
par des objectifs non atteints sous bithérapie
orale associant sulfamides et metformine à la
posologie maximale tolérée. La mise à disposi-
tion récente des glitazones (troisième classe
thérapeutique d’antidiabétiques oraux) offre la
possibilité de la trithérapie avant l’insulinothé-
rapie. Deux seuils d’intervention ont été fixés
selon le taux d’HbA1c. Si l’HbA1c est supérieure à
8 % à deux reprises, l’insulinothérapie est
recommandée. Si l’HbA1c est comprise entre 6,5
et 8 %, l’indication de l’insulinothérapie est
fonction des objectifs thérapeutiques, qui eux-
mêmes dépendent de l’âge, de l’espérance de
vie, du contexte psychosocial, des comorbidités
associées et des complications vasculaires du
diabète (9). D’un point de vue nosologique, le
patient devient un diabétique de type 2 “insulino-
traité” ou “insulinorequérant” ou “insulino-
nécessitant”, c’est-à-dire que l’insuline est
nécessaire au contrôle glycémique. En France,
environ 15 % des diabétiques de type 2 sont trai-
tés par insuline. Les données épidémiologiques
montrent que, malgré une tendance à l’amélio-
ration, encore 30 % des patients n’atteignent
pas l’objectif glycémique optimal et pourraient

108 Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. III - n° 3 - juillet-août-septembre 2005

 justifier d’une mise sous insuline plus précoce ciation insuline + metformine en cas d’excès pon-
Glu H3N Phe Val
5807 Val Asn (10). La mise sous insuline d’un patient diabé- déral, car la prise de poids et la fréquence des
chaîne B Ala Leu Gla
Arg Glo Gly Cys
Leu tique de type 2 est souvent nécessaire afin d’ob- hypoglycémies sont moindres et l’équilibre glycé-
Val Tyr His His
Gly Leu Ser Gly Cys Leu tenir les objectifs glycémiques recommandés. mique est meilleur avec cette association, et l’as-
S
Phe S H N Gly Ile S Les modalités de l’insulinothérapie du diabète sociation insulinosécrétagogues-insuline en cas
Phe OOC Asn Cys 3 Val S
de type 2 sont variables et tiennent compte du de poids normal (12, 13).
Tyr Tyr Glu Gln Cys Cys
S Ala degré d’insulinopénie.
Thr Asn chaîne A
Pro Glu
S Ser ● En pratique, comment prescrire ?
Lys Leu Gln Tyr Leu Ser Cys Ser Première étape – Il faut choisir une insuline dont la durée d’action
Thr COO
Insuline
Instauration de l’insuline : une injection par jour est d’au moins 12 heures (type NPH). L’insuline
La mise sous insuline doit être précédée par l’ap- glargine (Lantus®) peut également être envisa-
prentissage de l’autocontrôle glycémique quand gée dans la mise en route de l’insulinothérapie.
le patient est sous antidiabétiques oraux. Ses propriétés pharmacocinétiques ont l’avantage
L’insulinothérapie en une seule injection le soir de limiter le nombre d’hypoglycémies (14, 15).
au coucher associée au traitement antidiabétique L’utilisation de ces insulines est très simple :
oral représente une première étape (figure 5) (11, une injection par jour au coucher en maintenant
12). Ce schéma, appelé “bedtime” pour insuline à le traitement antidiabétique oral (figure 5).
“l’heure du coucher”, est une bonne transition et
facilite l’acceptation de l’insuline. L’insuline injec- ● Adaptation de la dose d’insuline
tée le soir diminue la production hépatique de Le traitement par insuline doit permettre l’ob-
glucose nocturne et permet de contrôler la glycé- tention d’un contrôle glycémique strict. Il est
mie du réveil. Il est préférable de garder les anti- donc absolument nécessaire d’apprendre aux
diabétiques oraux associés à l’injection d’insuline, patients à adapter la dose d’insuline du coucher.
car ils permettent de réduire les besoins en insu- Les objectifs glycémiques à jeun sont fixés par le
line de 20 à 60 % (11). Il faudra privilégier l’asso- médecin ; ils sont le plus souvent stricts, car il
existe une corrélation très claire entre la glycé-
mie du réveil et le taux d’HbA1c. Une valeur
d’HbA1c inférieure à 7 % correspond à une glycé-
mie à jeun avoisinant 1,00 g/l (5 mmol/l) (13).
Tant que cet objectif n’est pas atteint, il faut aug-
menter la dose d’insuline du coucher ; l’adapta-
1,40 g tion doit se faire par titration progressive. La
prescription des doses est souvent insuffisante
1,10 g dans la crainte d’une prise de poids, ou plutôt
du retour au poids antérieur au déséquilibre gly-
0,70 g
cémique, et d’hypoglycémies nocturnes.
Analogue lent : 0,5 U/kg à 22 heures Comme pour les situations aiguës, il n’y a pas de
Poursuite du traitement oral limite supérieure à utiliser ; la dose moyenne
d’insuline varie selon le poids des patients (7).

Deuxième étape – Multi-injections

Du fait de l’aggravation progressive de l’insulino-
sécrétion, le schéma “bedtime” va perdre son
efficacité en quelques mois ou années. Il est
alors nécessaire de proposer un schéma renforcé
avec des injections multiples. Le passage à deux
Figure 5. Schéma d’insulinothérapie “bedtime”. La courbe du haut représente le profil glycémique injections d’insuline semi-lente ou biphasique ne
des 24 heures (bleu). L’insuline “bedtime” consiste à faire une injection au coucher d’une insuline semble pas apporter de bénéfice en termes de
semi-lente de type NPH ou d’un analogue lent (en mauve). Les antidiabétiques oraux sont poursuivis. contrôle glycémique comparé à l’insuline au cou-

Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. III - n° 3 - juillet-août-septembre 2005 109

 m i s e a u
cher (11). Dans ce contexte, le passage aux multi-
injections est plus approprié. Les antidiabétiques
oraux sont arrêtés et le schéma insulinique doit
dans l’idéal reproduire au mieux le profil physio-
logique de la sécrétion d’insuline. Le schéma
“basal-bolus” sera privilégié en utilisant les ana-
logues de l’insuline ultrarapide et lente (figure 3).
Ce type de schéma intensifié multi-injections (au
moins quatre injections par jour) permet égale-
ment l’élargissement et la libéralisation du régi-
me alimentaire par la méthode de l’insulinothé-
rapie fonctionnelle. Le principe de cette méthode
consiste à adapter la dose d’insuline du repas
(analogue rapide) à la quantité de glucides ingé-
rés. Cette méthode offre l’avantage considérable
d’une totale liberté alimentaire. Il faudra cepen-
dant rester prudent dans les indications, notam-
ment chez les diabétiques de type 2 obèses
(80 % des cas !) ou avec troubles du comporte-
ment alimentaire (16).
Obstacles
Un des principaux obstacles à l’insulinothérapie
définitive du diabète de type 2 est la réticence
psychologique du patient, mais également celle
du médecin. Il faut préparer, informer, rassurer
et écouter nos patients. Aux représentations
négatives du patient et du médecin (signe de
gravité, d’irréversibilité, crainte irrationnelle de
la dépendance, contrainte de l’autosurveillance,
douleurs de l’injection, prise de poids, etc.) doi-
vent succéder des messages convaincants et
rassurants, comme le meilleur contrôle de la
maladie, l’efficacité du traitement, l’améliora-
tion de la forme physique, un espoir de préven-
tion des complications et de vie.
Le risque d’hypoglycémies
Le risque d’hypoglycémies chez les diabétiques
de type 1 et de type 2 est inversement propor-
tionnel au contrôle glycémique (7). Le risque est
nettement plus faible chez les diabétiques de
type 2 traités par insuline comparé à celui des
diabétiques de type 1 traités par insuline, en rai-
son de la persistance d’une insulinosécrétion
endogène résiduelle modulable et de l’existence
d’une insulinorésistance périphérique (7). Mais
le risque d’hypoglycémies modérées et d’hypo-
glycémies sévères est supérieur chez les
110 Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. III - n° 3 - juillet-août-septembre 2005
p o i n t
patients traités par insuline (36 % et 2,3 % res-
pectivement) comparé à celui des patients trai-
tés par sulfamides (11-17 % et 0,5 % respective-
ment) (UKPDS 33) (8). L’association à la metfor-
mine et l’utilisation de l’insuline glargine dimi-
nuent le risque d’hypoglycémies (7, 13, 15). Les
hypoglycémies sont le plus souvent modérées,
bien ressenties et facilement resucrables.
Prise de poids
La prise de poids varie de 3 à 6 kilogrammes en
moyenne. Elle est en fait le retour au poids anté-
rieur au déséquilibre glycémique. Elle est corré-
lée à la dose d’insuline, à l’importance du désé-
quilibre glycémique ou plutôt à l’importance de
la correction glycémique. Chaque diminution de
1 % d’HbA1c entraîne une prise de poids de 2 kg
(7). Elle est plus marquée dans les schémas avec
multi-injections (7, 13). L’association à la metfor-
mine semble être le schéma où la prise de poids
est la plus modérée (7, 13). Le principal méca-
nisme impliqué est l’augmentation de l’apport
calorique liée à la disparition de la glycosurie et
à l’effet anabolisant de l’insuline sur les méta-
bolismes protidique et lipidique (7, 13).
CONCLUSION
Le diabète de type 2 est une maladie chronique
et évolutive. Certaines situations aiguës pour-
ront rendre l’insuline transitoirement nécessaire.
Dans les situations très aiguës de réanimation
ou chirurgicales, il est nécessaire de contrôler
les glycémies pour diminuer la mortalité, et
l’insuline doit être administrée par voie intravei-
neuse à la seringue électrique. Ensuite, et dans
des situations moins aiguës, l’insuline sera
administrée par voie sous-cutanée en respec-
tant un schéma qui couvre la totalité du nycthé-
mère. Par ailleurs, l’évolution du diabète de
type 2 est caractérisée par une perte progressive
de la sécrétion d’insuline, et rend ainsi l’insuline
définitivement nécessaire à moyen terme. La
mise sous insuline d’un patient diabétique de
type 2 est inéluctable avec le temps afin de
contrôler les glycémies et de prévenir la surve-
nue des complications vasculaires du diabète.
Les nouveaux schémas insuliniques sont

Secrétariat des journées
COLLOQUIUM-SFNV 2005
12, rue de la Croix-Faubin
75011 PARIS
Tél. : 01 44 64 15 15 - Fax : 01 44 64 15 16
E-mail : sfnv@colloquium.fr
simples de maniement et de compréhension, et
permettent d’obtenir un bon contrôle glycé-
mique. En France, le traitement par insuline est
sous-utilisé chez les diabétiques de type 2 qui
n’atteignent pas les objectifs fixés par l’Anaes.
La poursuite des campagnes d’information reste
fondamentale afin de ne pas retarder l’instaura-
tion d’un traitement par insuline devenu néces-
saire chez les patients diabétiques de type 2.
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Intern Med 1997;157:1249-55.
•••••••••• Bloc-notes
es
10
Journées de la Société française
neuro-vasculaire
jeudi 24, vendredi 25 novembre 2005
PARIS, à l’UIC
(Union internationale des chemins de fer)
16, rue Jean-Rey
75015 Paris
Métro : Bir Hakeim
(au pied de la Tour Eiffel)
6. Rosenfalck AM, Thorsby P, Kjems L et al. Improved post-
prandial glycaemic control with insulin aspart in type 2 diabe-
tic patients treated with insulin. Acta Diabetol 2000;37:41-6.
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L’insulinothérapie fonctionnelle : de la théorie à la pratique.
Médecine Clinique Endocrinologie & Diabète 2004;
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