POLYCLINIQUE FARAH

Marcory résidentiel, Place Donwahi / Rue des Bahias

Angle carrefour Cours Loko Grand Bloc
ABIDJAN
Tél : 27 21 26 00 93 - Fax : 27 21 28 17 03
Email : infos@polycliniquefarah.com - Site : polycliniquefarah.com

PATIENT(E) - IPP 230020615 DÉBITEUR

NOM, PRÉNOM M. FARAZ, AHMED
PATRONYME FARAZ
NÉ(E) LE 01/02/1978 M. FARAZ AHMED
N° SS
SÉJOUR – NDA 230515729
ENTRÉ(E) LE 24/05/2023 à 09:56 ABIDJAN
SORTI(E) LE 24/05/2023 à 09:56
DISCIPLINE 97/114
U.M. EXTERNE
U.F. EXTERNE
LIT/PLACE
GESTIONNAIRE
EXO.
CLIENT COMPTANT00

SOCIETE :

FACTURE N° 230514388 DU 24/05/2023 AU 24/05/2023

DESIGNATION COEF MED / SPEC DATE QT PU TOTAL Part Part
ASSU Patient
PB – PRELEVEMENT SANGUIN 1,00 24/05/2023 1 2 500 2 500 2 500
TIMB – TIMBRE FISCAL 1,00 24/05/2023 1 100 100 100
Sous-Total - SEJOUR 2 600 2 600
B – ACIDE URIQUE ACIDE URIQUE 10,00 Dr. DAKROUB Med 24/05/2023 1 355 3 550 3 550
B – CALCIUM MAGNESIUM CALCIUM 40,00 Dr. DAKROUB Med 24/05/2023 1 355 14 200 14 200
MAGNESIUM
B – GLUCOSE GLYCEMIE A JEUN 10,00 Dr. DAKROUB Med 24/05/2023 1 355 3 550 3 550
B – hémoglobine glycosylée HBA1c 70,00 Dr. DAKROUB Med 24/05/2023 1 355
24 850 24 850
HEMOGLOBINE GLYCOSYLEE HBA1c
B – NUMERISATION FORMULE 30,00 Dr. DAKROUB Med 24/05/2023 1 355
10 650 10 650
SANGUINE (NFS) NFS
B – VITAMINE D VITAMINE D 125,00 Dr. DAKROUB Med 24/05/2023 1 355 44 375 44 375
Sous-Total - HONORAIRE 101 175 101 175
Total Général (FCFA)
103 175 103 175
TOTAL Total Encaissé (FCFA)
FACTURE -103 175 -103 175

Montant Restant dû (FCFA) 0 0 0

COUPON A JOINDRE AU REGLEMENT

NOS COORDONNEES (AUTRE MODE DE REGLEMENT) Destinataire : FARAZ AHMED
BANQUE BGFI BANK Patient(e) : 230020615 - FARAZ AHMED
IBAN CI33CI 1620100200211010440121 Séjour : 230515729 du 24/05/2023 au 01/05/2023
BIC BGFIABXXX Facture : 230514388 du 24/05/2023 au 01/05/2023
DOMICIL. BGFIBANK Montant : 0 FCFA

POLYCLINIQUE FARAH – Siren – APE – Société Anonyme au C.S. de – N° TVA

Facture établie par : ZIADRE 332 et validée par ZIADRE 332 le 01/05/2023
Imprimé le : 04/05/2023 à 13 :49 :13

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