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GRENOBLE, le 6 mars 2024

Références : 2 90 08 25 388 122 59 309815 309815 195706 01 01 DKXDCVDKD-01-14 09-065 00 10

40 AV ALSACE-LORRAINE CS 50095
Dossier Suivi par : 38052 GRENOBLE CEDEX 9
UNITE DE GESTION
36 76 CHRAIBI BOUCHRA
www.mgen.fr/acceo 4 ME TAGE
34 BD ALEXANDRE DE FRAISSINETT
42100 ST ETIENNE
Objet : RELEVE DE PRESTATIONS

Vous voudrez bien trouver ci-joint le relevé des prestations correspondant aux
feuilles de soins que vous nous avez adressées.

ANNE BROUZET
Directrice
N° Soins du . . . . . . . . . . . . - Concernant Montant des Remboursements à Base de Sécurité Sociale Complémentaire
Soins l'Assuré un Tiers Rembourst % Montant % Montant

1 04.03.24 -BOUCHRA 26,50 13,05

PARCOURS COORDONNE-MEDECIN TRAITANT
DR BENCHARIF FATI SECT1
CONSULT MG 26,50 70 18,55
Participation forfaitaire sécurité sociale retenue 1,00

Recup Part forf. / Franchise sécu soc tiers payant

14.11.23 Analyses 2,00
14.11.23 Infirmier 0,50
16.11.23 Pharmacie 0,50
16.11.23 Pharmacie 0,50
01.02.24 Pharmacie 0,50
01.02.24 Pharmacie 0,50
REGLE AU TITRE DE MGEN

Les montants suivants ont été virés au compte: 30004 03375 00007886944 BNPPARIBAS
CHRAIBI BOUCHRA
N° Viré le Montant en Euros Référence paiement N° Viré le Montant en Euros Référence paiement
1 05.03.2024 13,05BQE 546 069919

MGEN, immatriculée sous le numéro SIREN 775 685 399, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la Mutualité. Sise 3, square Max Hymans - 75748 Paris cedex 15.

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