VOTRE BULLETIN D'ADHESION

COMPLÉMENTAIRE SANTÉ VIVAZEN

MF0096913550

Nous contacter
Votre agence MAAF
17 RUE PAUL DOUMER
76600 LE HAVRE
Tél. : 02 35 19 05 15
Pratique ! Retrouvez les services clients en ligne
sur maaf.fr ou l'appli mobile MAAF et Moi
M. PATRICK QUIBEUF
11 PASSAGE FRANZ LISZT
76620 LE HAVRE

Votre n° client : 176046407 G

Le 11 décembre 2023

Cher client,

Ce document constitue la proposition d'assurance avec une prise d'effet au 15/01/2024. Le contrat ne sera conclu
qu’à compter de l’acceptation de l'assureur. Cette acceptation sera formalisée par la remise des conditions
particulières.

Je vous rappelle que le contrat VIVAZEN est un contrat complémentaire santé permettant de rembourser les frais
de santé restant à votre charge et/ou à celle des éventuels bénéficiaires en cas d'accident, de maladie ou de
maternité, en complément d'un Régime Obligatoire français. Il n’est pas adapté pour intervenir en complément
d’un autre contrat complémentaire santé (surcomplémentaire santé). Pour toute question, pour toute précision,
n’hésitez pas à me joindre.

Avec toute ma considération.

Votre conseiller Santé

LES PERSONNES À ASSURER

aa
Vous
Réf. : EU0_PVACSA_00-231211-c4W5Sm-1-1-5-09:17:34-176046407

- M. PATRICK QUIBEUF né le 02/10/1974

Assuré social, n° d'affiliation : 1741076552018 67
Télétransmission demandée avec CPAM DU HAVRE

Les assurés désignés ci-dessus ne bénéficient pas de la Complémentaire Santé Solidaire.

Paraphez

1/5
 VOS SOUHAITS DE COUVERTURE

Vous avez exprimé les besoins suivants :

- Consultez-vous des spécialistes (dermatologue, cardiologue, ophtalmologiste...) pratiquant des

dépassements d'honoraires ?
Très régulièrement
Parfois
Jamais

- En cas d'hospitalisation, souhaitez-vous bénéficier d'une chambre individuelle et/ou de la prise en

charge des dépassements d'honoraires pratiqués par certaines cliniques ?
Oui
Non

- En dentaire, souhaitez-vous bénéficier de remboursements pour vos prothèses dentaires et

l'orthodontie, avec un large choix de couronnes et d'appareils ?
Oui
Non

- Souhaitez-vous bénéficier de remboursements pour vos lunettes (avec un large choix de verres et
montures) et/ou bénéficier d'une prise en charge pour vos lentilles ?
Oui
Non

NOTRE CONSEIL

Notre conseil consiste à proposer un contrat cohérent avec vos besoins.

Compte tenu de vos réponses et de nos offres disponibles, nous vous conseillons le contrat VIVAZEN
avec au minimum les niveaux suivants : Soins courants niveau 2, Hospitalisation niveau 1 et
Optique-Dentaire niveau 2.
aa

- Pour vous, vous avez pris note de notre conseil et vous ne souhaitez pas le suivre en
choisissant la formule Soins courants niveau 1, Hospitalisation niveau 1 et Optique-Dentaire
niveau 2.

Cette formule est différente de notre conseil et comporte des garanties inférieures en Soins
courants.
Réf. : EU0_PVACSA_00-231211-c4W5Sm-1-2-5-09:17:34-176046407

VOS GARANTIES

aa
Vous

Vous Vos garanties

M. PATRICK QUIBEUF Date d'effet : 15/01/2024
Soins courants niveau 1
Hospitalisation niveau 1
Optique-Dentaire niveau 2

Paraphez

2/5
 aa

VOTRE COTISATION

Cotisation annuelle TTC 2024 (1) : 566,45 €

(1)
Tarif 2024 en vigueur au 11/12/2023

Cette cotisation inclut les taxes, frais de fractionnement et d'échéances.

Vous avez choisi un règlement mensuel par prélèvement automatique. Votre cotisation mensuelle (dont taxes,
frais de fractionnement et d'échéances) s'élève à 47,20 €.

La cotisation due jusqu'au 31/12/2024 sera calculée au prorata de la cotisation annuelle ci-dessus.
aa

aa

Vous bénéficiez de 94,40€ de réduction à la prise d’effet de votre contrat.

aa

aa

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LES CONTRATS SANTÉ MAAF SANTÉ

Le ratio entre le montant des prestations versées pour le remboursement et l’indemnisation des frais occasionnés
par une maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à ces garanties
représente la part des cotisations ou primes collectées, hors taxes, par l’organisme assureur au titre de l’ensemble
des garanties couvrant le remboursement ou l’indemnisation des frais précités, qui est utilisée pour le versement
des prestations correspondant à ces garanties. Il s’élève à 78,1 %.

Le ratio entre le montant total des frais de gestion au titre du remboursement et de l’indemnisation des frais
occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident et le montant des cotisations ou primes afférentes à
ces garanties représente la part des cotisations ou primes collectées, hors taxes, par l’organisme assureur au titre
de l’ensemble des garanties couvrant le remboursement ou l’indemnisation des frais précités, qui est utilisée pour
le financement des frais de gestion. Il s’élève à 16,0 %.

Ces frais de gestion recouvrent l’ensemble des sommes engagées pour concevoir les contrats, les commercialiser
(dont le réseau commercial, le marketing, les commissions des intermédiaires), les souscrire (dont l’encaissement
des cotisations, la gestion des résiliations, le suivi comptable et juridique) et les gérer (dont le remboursement, la
gestion du tiers payant, l’information client, l’assistance, les services, les prestations complémentaires),
c’est-à-dire accomplir toutes les tâches incombant à l’organisme assureur dans le respect des garanties
contractuelles.
Réf. : EU0_PVACSA_00-231211-c4W5Sm-1-3-5-09:17:34-176046407

VOS DÉCLARATIONS COMPLÉMENTAIRES

- A l'occasion de la présente adhésion auprès de MAAF Santé, j’atteste que le document d’information sur le
produit d’assurance Vivazen ainsi que les conditions générales Vivazen référencées 2541 et 2542 - valant
extrait du règlement mutualiste - m’ont été remis avant la souscription du contrat. Je reconnais avoir pris
connaissance de l'intégralité des pages de ces documents et les accepter. Les conditions générales
Vivazen précisent notamment les dispositions légales particulières liées à la vente à distance ou au
démarchage (droit de renonciation), à la résiliation infra-annuelle et contiennent les statuts de MAAF
Santé.

- Je reconnais que les réponses contenues dans le présent document constituent des éléments
d’appréciation du risque dont il est tenu compte pour la fixation de la cotisation.

- Toute fausse déclaration, toute réticence intentionnelle de nature à atténuer l’importance du

risque entraîne la nullité de l’adhésion.

Paraphez

3/5
 Protection des données personnelles

Vos données personnelles sont traitées par votre assureur ou par le groupe Covéa, auquel il
appartient, responsables de traitement. Vous trouverez les coordonnées de votre assureur
sur les documents contractuels et précontractuels qui vous ont été remis ou mis à votre
disposition. Le groupe Covéa est représenté par Covéa, Société de Groupe d’Assurance
Mutuelle régie par le code des assurances, RCS Paris 450 527 916, dont le siège social se
situe 86-90, rue Saint Lazare, 75009 PARIS. Pour obtenir des informations sur le groupe
Covéa, vous pouvez consulter le site https://www.covea.eu.

Vos données personnelles sont traitées par votre assureur et par le groupe Covéa afin de :
- conclure, gérer et exécuter les garanties de votre contrat d’assurance ;
- réaliser des opérations de prospection commerciale ;
- permettre l’exercice des recours et la gestion des réclamations ;
- conduire des actions de recherche et de développement ;
- mener des actions de prévention ;
- élaborer des statistiques et études actuarielles ;
- lutter contre la fraude à l’assurance ;
- mener des actions de lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme ;
- exécuter ses obligations légales, réglementaires et administratives en vigueur.

Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement, et de limitation au

traitement de vos données personnelles. Vous pouvez également demander la portabilité
des données personnelles que vous nous avez confiées. Vous disposez enfin d’un droit
d’opposition à la prospection commerciale et, pour des raisons tenant à votre situation
particulière, au traitement de vos données personnelles à des fins de recherche et
développements, de prévention et de lutte contre la fraude.

Vous pouvez exercer vos droits auprès du délégué à la protection des données à l’adresse
suivante :
Protection des données personnelles
MAAF Assurances SA
Chauray
79036 NIORT Cedex 9
protectiondesdonnees@maaf.fr

Les informations complémentaires sur vos droits et le traitement de vos données

personnelles sont disponibles sur le site de votre assureur sous l’onglet « Vie privée » ainsi
que dans les conditions générales ou notices d’information qui vous ont été remises ou
mises à votre disposition lors de votre souscription.

Autre information
Réf. : EU0_PVACSA_00-231211-c4W5Sm-1-4-5-09:17:34-176046407

En application des dispositions du code de la consommation, les consommateurs peuvent

s'inscrire gratuitement sur le registre d'opposition au démarcharge téléphonique sur
www.bloctel.gouv.fr. Dans ce cas, nous ne pourrons pas les démarcher par téléphone sauf
s'ils nous ont communiqué leur n° de téléphone afin d'être recontactés ou sauf s'ils sont
titulaires auprès de nous d'un contrat en vigueur.

Paraphez

4/5
 Signature

Date et signature

M. PATRICK QUIBEUF

Document remis en double exemplaire dont l’un est à nous retourner paraphé et signé

Assuré par MAAF Santé distribué par MAAF Assurances SA

MAAF Santé
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité
SIREN 331 542 142 - code APE 6512 Z
Siège social : Chaban - 79180 CHAURAY - Adresse : Chauray - 79036 NIORT Cedex 9
Réf. : EU0_PVACSA_00-231211-c4W5Sm-1-5-5-09:17:34-176046407

MAAF Assurances SA
Société anonyme au capital de 160 000 000 euros entièrement versé
Entreprise régie par le code des assurances - RCS Niort 542 073 580 - code APE 6512 Z
N° TVA intracommunautaire : FR 38 542 073 580
Siège social : Chaban - 79180 CHAURAY - Adresse : Chauray - 79036 NIORT Cedex 9 - maaf.fr

La distribution de ce contrat d’assurance donne lieu à une rémunération fixe ou fixe et variable,
composée d’une partie monétaire et le cas échéant d’une partie non monétaire.

5/5