VOTRE DEMANDE DE MODIFICATION

COMPLÉMENTAIRE SANTÉ VIVAZEN

MF0084478685

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Votre agence MAAF
RN 20
10 AVENUE ARISTIDE BRIAND
92160 ANTONY
Tél. : 01 42 37 88 43
Fax : 01 46 74 50 58
@ : agence.antony@maaf.fr MME SABINE LOPES
Site Internet : maaf.fr 7 RUE DES MEUNIERS
91410 DOURDAN

Votre n° client : 191274655 Q

Le 30 mai 2022

Chère cliente,

Ce document constitue la proposition d'assurance pour la modification de votre contrat avec une prise d'effet au
01/06/2022. Le contrat ne sera conclu qu’à compter de l’acceptation de l'assureur. Cette acceptation sera
formalisée par la remise des conditions particulières.

Je vous rappelle que le contrat VIVAZEN n’est pas adapté pour intervenir en complément d’un autre contrat
complémentaire santé (surcomplémentaire santé). Pour toute question, pour toute précision, n’hésitez pas à me
joindre.

Avec toute ma considération.

Votre conseiller Santé

LES PERSONNES À ASSURER

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Vous

- Mme SABINE LOPES née le 31/03/1973

Assurée sociale, n° d'affiliation : 2730357463457 79
Télétransmission demandée avec CPAM D'EVRY

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Votre enfant

- LOWAN LOPES née le 11/03/2005

Réf. : EU0_PVACSA_00-220530-6KW3V6-1-1-5-11:53:34-191274655

Assurée sociale, n° d'affiliation : 2730357463457 79

Télétransmission active (inchangé)

Les assurés désignés ci-dessus ne bénéficient pas de la Complémentaire Santé Solidaire.

Paraphez

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 VOS SOUHAITS DE COUVERTURE

Vous avez exprimé les besoins suivants :

- Consultez-vous des spécialistes (dermatologue, cardiologue, ophtalmologiste...) pratiquant des

dépassements d'honoraires ?
Très régulièrement
Parfois
Jamais

- En cas d'hospitalisation, souhaitez-vous bénéficier d'une chambre individuelle et/ou de la prise en

charge des dépassements d'honoraires pratiqués par certaines cliniques ?
Oui
Non

- Souhaitez-vous bénéficier de remboursements pour vos lunettes (avec un large choix de verres et
montures) et/ou bénéficier d'une prise en charge pour vos lentilles ?
Oui
Non

- En dentaire, souhaitez-vous bénéficier de remboursements pour vos prothèses dentaires et

l'orthodontie, avec un large choix de couronnes et d'appareils ?
Oui
Non

NOTRE CONSEIL

Notre conseil consiste à proposer un contrat cohérent avec vos besoins.

Compte tenu de vos réponses et de nos offres disponibles, nous vous conseillons le contrat VIVAZEN
avec au minimum les niveaux suivants : Soins courants niveau 2, Hospitalisation niveau 2 et
Optique-Dentaire niveau 2.
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- Pour vous, vous avez pris note de notre conseil et vous souhaitez le suivre en choisissant la
formule Soins courants niveau 2, Hospitalisation niveau 2 et Optique-Dentaire niveau 2 .

Cette formule correspond à notre conseil.

aa

- Pour votre enfant, vous avez pris note de notre conseil et vous ne souhaitez pas le suivre en
choisissant la formule Soins courants niveau 1, Hospitalisation niveau 1 et Optique-Dentaire
niveau 1.

Cette formule est différente de notre conseil et comporte des garanties inférieures en Soins
courants, Hospitalisation , Optique-Dentaire .

VOS GARANTIES
Réf. : EU0_PVACSA_00-220530-6KW3V6-1-2-5-11:53:34-191274655

aa
Vous

Vous Vos garanties

Mme SABINE LOPES Date d'effet : 01/06/2022
Soins courants niveau 2
Hospitalisation niveau 2
Optique-Dentaire niveau 2

Paraphez

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 aa

Votre enfant
aa
Votre enfant Vos garanties
LOWAN LOPES Date d'effet : 28/03/2020
Soins courants niveau 1
Hospitalisation niveau 1
Optique-Dentaire niveau 1
aa

VOTRE COTISATION

Cotisation annuelle TTC 2022 (1) : 792,42 €

(1)
Tarif 2022 en vigueur au 30/05/2022

Cette cotisation inclut les taxes, frais de fractionnement et d'échéances.

Elle tient compte de la réduction de 7 % sur la cotisation de vos enfants jusqu'à leurs 25 ans.

Vous avez choisi un règlement mensuel par prélèvement automatique. Votre cotisation mensuelle (dont taxes,
frais de fractionnement et d'échéances) s'élève à 66,03 €.

La cotisation due jusqu'au 31/12/2022 sera calculée au prorata de la cotisation annuelle ci-dessus.
aa

aa

VOS DÉCLARATIONS COMPLÉMENTAIRES

- Je reconnais que les réponses contenues dans le présent document constituent des éléments
d’appréciation du risque dont il est tenu compte pour la fixation de la cotisation.

- Toute fausse déclaration, toute réticence intentionnelle de nature à atténuer l’importance du

risque entraîne la nullité de l’adhésion.
Réf. : EU0_PVACSA_00-220530-6KW3V6-1-3-5-11:53:34-191274655

Paraphez

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 Protection des données personnelles

Vos données personnelles sont traitées par votre assureur ou par le groupe Covéa, auquel il
appartient, responsables de traitement. Vous trouverez les coordonnées de votre assureur
sur les documents contractuels et précontractuels qui vous ont été remis ou mis à votre
disposition. Le groupe Covéa est représenté par Covéa, Société de Groupe d’Assurance
Mutuelle régie par le code des assurances, RCS Paris 450 527 916, dont le siège social se
situe 86-90, rue Saint Lazare, 75009 PARIS. Pour obtenir des informations sur le groupe
Covéa, vous pouvez consulter le site https://www.covea.eu.

Vos données personnelles sont traitées par votre assureur et par le groupe Covéa afin de :
- conclure, gérer et exécuter les garanties de votre contrat d’assurance ;
- réaliser des opérations de prospection commerciale ;
- permettre l’exercice des recours et la gestion des réclamations ;
- conduire des actions de recherche et de développement ;
- mener des actions de prévention ;
- élaborer des statistiques et études actuarielles ;
- lutter contre la fraude à l’assurance ;
- mener des actions de lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme ;
- exécuter ses obligations légales, réglementaires et administratives en vigueur.

Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement, et de limitation au

traitement de vos données personnelles. Vous pouvez également demander la portabilité
des données personnelles que vous nous avez confiées. Vous disposez enfin d’un droit
d’opposition à la prospection commerciale et, pour des raisons tenant à votre situation
particulière, au traitement de vos données personnelles à des fins de recherche et
développements, de prévention et de lutte contre la fraude.

Vous pouvez exercer vos droits auprès du délégué à la protection des données à l’adresse
suivante :
Protection des données personnelles
MAAF Assurances SA
Chauray
79036 NIORT Cedex 9
protectiondesdonnees@maaf.fr

Les informations complémentaires sur vos droits et le traitement de vos données

personnelles sont disponibles sur le site de votre assureur sous l’onglet « Vie privée » ainsi
que dans les conditions générales ou notices d’information qui vous ont été remises ou
mises à votre disposition lors de votre souscription.

Autre information

En application des dispositions du code de la consommation, les consommateurs peuvent

s'inscrire gratuitement sur le registre d'opposition au démarcharge téléphonique sur
www.bloctel.gouv.fr. Dans ce cas, nous ne pourrons pas les démarcher par téléphone sauf
s'ils nous ont communiqué leur n° de téléphone afin d'être recontactés ou sauf s'ils sont
titulaires auprès de nous d'un contrat en vigueur.
Réf. : EU0_PVACSA_00-220530-6KW3V6-1-4-5-11:53:34-191274655

Paraphez

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 Signature

Date et signature

Mme SABINE LOPES

Document remis en double exemplaire dont l’un est à nous retourner paraphé et signé

Assuré par MAAF Santé distribué par MAAF Assurances SA

MAAF Santé
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité
SIREN 331 542 142 - code APE 6512 Z
Siège social : Chaban - 79180 CHAURAY - Adresse : Chauray - 79036 NIORT Cedex 9

MAAF Assurances SA
Société anonyme au capital de 160 000 000 euros entièrement versé
Entreprise régie par le code des assurances - RCS Niort 542 073 580 - code APE 6512 Z
N° TVA intracommunautaire : FR 38 542 073 580
Siège social : Chaban - 79180 CHAURAY - Adresse : Chauray - 79036 NIORT Cedex 9 - maaf.fr

La distribution de ce contrat d’assurance donne lieu à une rémunération fixe ou fixe et variable,
Réf. : EU0_PVACSA_00-220530-6KW3V6-1-5-5-11:53:34-191274655

composée d’une partie monétaire et le cas échéant d’une partie non monétaire.

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