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BOULOGNE BILLANCOURT, le 4 juin 2022

Références : 2 57 12 28 134 774 91 155593 155593 092991 01 01 DKXDCVDKD-01-14 11-154 00 10

NUMERO MGEN 0102791999 30 AVENUE DU GENERAL LECLERC

Dossier Suivi par : 92511 BOULOGNE BILLANCOURT CEDEX
SECTION DES HAUTS DE SEINE
36 76 NITKOWSKI SYLVIANE
www.mgen.fr/acceo ESCALIER 6
64 BD DE LA REPUBLIQUE
92100 BOULOGNE BILLANCOURT
Objet : RELEVE DE PRESTATIONS
MGEN Référence

Vous voudrez bien trouver ci-joint le relevé des prestations correspondant aux
feuilles de soins que vous nous avez adressées.

ANGELIQUE HANANY
Directrice
N° Soins du . . . . . . . . . . . . - Concernant Montant des Remboursements à Base de Sécurité Sociale Complémentaire
Soins l'Assuré un Tiers Rembourst % Montant % Montant

1 30.05.22 -SYLVIANE 50,00 16,48

PARCOURS COORDONNE-MEDECIN TRAITANT
MARNEAU EVELYNE SECT1
CONSULT MG 35,74-DE 25,00 70 17,50
Participation forfaitaire sécurité sociale retenue 1,00
Acte Techniq ATM 14,26 14,26 70 9,98
Participation forfaitaire sécurité sociale retenue 1,00

Recup Part forf. / Franchise sécu soc tiers payant

05.05.22 Pharmacie 0,50
05.05.22 Pharmacie 0,50
05.05.22 Pharmacie 0,50
19.05.22 Pharmacie 0,50
19.05.22 Pharmacie 1,00
19.05.22 Acte Techniq 1,00
19.05.22 Act Imagerie 1,00
19.05.22 Orthoptie 0,50
24.05.22 Analyses 2,00
24.05.22 Infirmier 0,50
30.05.22 Pharmacie 0,50
30.05.22 Pharmacie 0,50
REGLE AU TITRE DE MUTUELLE GENERALE DE L'EDUCATION NATIONALE
DECOMPTE TRANSMIS AUTOMATIQUEMENT A VOTRE ORGANISME COMPLEMENTAIRE

Les montants suivants ont été virés au compte: 30003 03740 00057001522 S GENERALE
MME NITKOWSKI OU MR FURS
N° Viré le Montant en Euros Référence paiement N° Viré le Montant en Euros Référence paiement
1 03.06.2022 16,48BQE 608 231232

MGEN, Mutuelle Générale de l’Education Nationale, n° 775 685 399. MGEN Vie n° 441 922 002. MGEN FILIA n° 440 363 588 mutuelles soumises au livre II du code de la mutualité.
MGEN Action sanitaire et sociale N° 441 921 913, MGEN Centres de Santé N° 477 901 714 mutuelle soumise au livre III du code de la mutualité.
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