Synthèse

Ann Biol Clin 2019 ; 77 (2) : 155-9

Hémoglobine N Baltimore : quelles conséquences

sur le dosage de l’HbA1c ?
Effect of hemoglobin N Baltimore on HbA1c measurement in six methods
Copyright © 2019 John Libbey Eurotext. Téléchargé par UNIVERSITE LOUIS PASTEUR STRASBOURG le 18/11/2019.

Caroline Ratnam1 Résumé. En présence d’un variant de l’hémoglobine, la valeur sémiologique

Thu Hai Yen Tran Houangkeo2 de l’HbA1c peut être altérée par modification de la demi-vie des hématies, alté-
Stéphane Moutereau3 ration du processus de glycation de l’hémoglobine ou interférence analytique.
Nous avons évalué l’impact d’un variant rare de l’hémoglobine (hémoglobine
Julie Plantamura1
N Baltimore) sur les performances analytiques de six techniques de dosage de
Mathilde Sollier4 l’HbA1c : deux méthodes immunologiques (Tina-quant® HbA1c Gen et DCA
Cyril Garcia4 Vantage), trois méthodes chromatographiques (G8 HPLC, Variant II Turbo A1c
Hervé Delacour1,5 2.0 et Variant II Dual kit) et une méthode électrophorétique (Capillarys Hb A1c
1 Hôpital d’instruction des armées kit). La présence de l’hémoglobine N Baltimore a des conséquences différentes
Bégin, Département des laboratoires, sur le dosage d’HbA1c selon les méthodes mises en œuvre : impossibilité de
Saint-Mandé, France rendre un résultat (Capillarys Hb A1c kit), sous-estimation de la valeur d’HbA1c
2 Hôpitaux universitaires Pitié
(G8 HPLC, Variant II Turbo A1c 2.0 et Variant II Dual kit), impact limité sur
Salpêtrière – Charles Foix, Biochimie
métabolique, Paris, France
la valeur d’HbA1c (Tina-quant® HbA1c Gen et DCA Vantage). Dès lors il
3 Hôpitaux universitaires Henri Mondor,
convient de garder à l’esprit que la présence d’un variant de l’hémoglobine doit
Département de biochimie- être suspectée en cas d’inadéquation entre le résultat du dosage de l’HbA1c
pharmacologie-biologie et le contexte clinico-biologique. Un dosage d’HbA1c avec une ou plusieurs
moléculaire-génétique médicale, techniques alternatives ainsi qu’une recherche d’un variant de l’hémoglobine
Créteil, France
4 Hôpital d’instruction des armées
doivent être réalisés pour confirmer ou infirmer cette hypothèse.
Bégin, Service d’endocrinologie, Mots clés : hémoglobine glyquée, interférence, hémoglobine N Baltimore
Saint-Mandé, France
5 Ecole du Val-de-Grâce, Paris, France
Abstract. The presence of hemoglobin variants can adversely affect the accu-
<herve.delacour@intradef.gouv.fr>
racy of some HbA1c methods depending on the variant. We examine the
analytical interference from a rare Hb variant (Hb N Baltimore) with six dif-
ferent HbA1c methods using various method principles: two immunoassays
methods (Tina-quant® HbA1c Gen et DCA Vantage), three high-performance
liquid chromatography methods (G8 HPLC, Variant II Turbo A1c 2.0 et Variant
II Dual kit), and one capillary-electrophoresis method (Capillarys Hb A1c
kit). Hb N Baltimore can adversely affect determination of HbA1c levels.
An underestimation of HbA1c level is observed with the chromatographic
methods included in this study and no HbA1c result can be obtained with the
capillary-electrophoresis method. Inversely, limited impact is observed with
the immunoassays methods. The presence of an hemoglobin variant should be
suspected when inconsistencies are observed between a patient’s home blood
glucose monitoring and laboratory-measured HbA1c. In these situations addi-
tional testing should be carried out using a test based on a different analytical
method.
Article reçu le 24 mai 2018,
accepté le 12 janvier 2019 Key words: glycated hemoglobin A, interference, hemoglobin N Baltimore
doi:10.1684/abc.2019.1427

Tirés à part : H. Delacour

Pour citer cet article : Ratnam C, Yen Tran Houangkeo TH, Moutereau S, Plantamura J, Sollier M, Garcia C, Delacour H. Hémoglobine N Baltimore : quelles conséquences
sur le dosage de l’HbA1c ? Ann Biol Clin 2019 ; 77(2) : 155-9 doi:10.1684/abc.2019.1427 155
 Synthèse
L’hémoglobine A1c (HbA1c) constitue l’examen de réfé-
rence pour la surveillance de l’équilibre glycémique des
patients diabétiques et l’évaluation du risque de survenue
des complications associées à cette maladie [1, 2]. La stan-
dardisation des différentes méthodes de dosage de l’HbA1c
menée par le National glycohemoglobin standardization
program (NGSP) et par l’International federation of cli-
nical chemistry (IFCC) a permis de minimiser la variabilité
analytique de cet examen [3]. En présence d’un variant de
Copyright © 2019 John Libbey Eurotext. Téléchargé par UNIVERSITE LOUIS PASTEUR STRASBOURG le 18/11/2019.
l’hémoglobine, la valeur sémiologique de l’HbA1c peut
être altérée par modification de la demi-vie des héma-
ties, altération du processus de glycation de l’hémoglobine
ou interférence analytique [4]. De nombreux travaux ont
évalué l’impact des cinq hémoglobinopathies les plus fré-
quentes (Hb S, Hb C, Hb E, Hb D et persistance d’Hb F)
sur les performances analytiques des différentes techniques
de dosage de l’HbA1c. Ces données sont compilées sur le
site du NGSP et sont généralement mentionnées dans les
notices techniques des coffrets [5]. Toutefois, plus de 900
variants des chaînes de globine sont décrits dans la littéra-
ture, chacun pouvant impacter ou non le dosage de l’HbA1c
[5-7].
L’observation
Dans ce contexte, nous avons évalué l’impact d’un de
ces variants de la chaîne ␤, l’hémoglobine N Baltimore
(NM_000518.4 :c.286A>G, NP_000509.1 :p.Lys96Glu,
rs33914359) sur six techniques de dosage de l’HbA1c :
deux méthodes immunologiques (Tina-quant® HbA1c
Gen. 3 sur système Cobas® 6000 Roche Diagnostics
et DCA Vantage Siemens), trois méthodes chromatogra-
phiques (G8 HPLC Tosoh Biosciences, Variant II Turbo
A1c 2.0 Biorad et Variant II Dual kit Biorad) et une méthode
électrophorétique (Capillarys Hb A1c kit Sebia). Ces six
techniques sont mises en œuvre par plus de 60 % des par-
ticipants du programme d’évaluation externe de la qualité
Probioqual [8].
Les prélèvements veineux recueillis sur tubes EDTA ont été
effectués chez un patient diabétique connu pour présenter
une hémoglobine N Baltimore à l’état hétérozygote. Après
recueil du consentement éclairé du patient, l’identification
Tableau 1. Résumé des résultats du dosage d’HbA1c obtenus avec les différentes méthodes évaluées et du dosage des fructosamines.
Hb A1c (%)
Méthodes Méthodes
immunologiques chromatographiques
Tina-quant® DCA G8 HPLC Variant II
HbA1c Gen. 3 Vantage Turbo A1c
(Cobas® 6000) 2.0
7,2 7,2 4,8 4,7
156
formelle de ce variant d’hémoglobine a été effectuée par
un séquençage Sanger du gène codant pour les chaînes de
globine bêta. Des fractions aliquotes de sang total ont été
envoyées à différents laboratoires pour dosage de l’HbA1c
avec les différentes méthodes mises en œuvre dans ce tra-
vail. Parallèlement, un dosage des fructosamines (coffret
FRA sur Cobas® 6000, Roche Diagnostics) a été réalisé sur
le même prélèvement. Par ailleurs, des fractions aliquotes
de trois autres prélèvements provenant de patients ne pré-
sentant pas d’hémoglobinopathie ont été envoyées à chaque
laboratoire et ont permis de vérifier l’adéquation inter-
laboratoire des résultats d’HbA1c en l’absence de variant
d’hémoglobine. Les dosages ont été réalisés selon les
recommandations des différents fournisseurs. Les résultats
obtenus pour l’échantillon avec l’hémoglobine N Baltimore
sont résumés dans le tableau 1.
Discussion
La présence à l’état hétérozygote de l’hémoglobine N Balti-
more rend impossible le dosage de l’HbA1c avec la méthode
d’électrophorèse capillaire. Ce variant co-élue avec la frac-
tion HbA1c. Le profil observé est identifié comme anormal
par le logiciel embarqué de l’analyseur et aucun résultat
n’est disponible (figure 1).
Deux méthodes chromatographiques (G8 HPLC et Variant
II Turbo A1c 2.0) donnent des résultats similaires (4,8 % et
4,7 % d’HbA1c respectivement). Aucun message d’alarme
n’est notifié par les logiciels embarqués des analyseurs,
les profils chromatographiques étant proches de ceux
observés chez des patients ne présentant pas de variant
d’hémoglobine (figure 1). Les valeurs d’HbA1c obtenues
sont incohérentes avec la valeur des fructosamines mesu-
rée (284 ␮mol/L soit 3,93 ␮mol/g de protéines). Au regard
de notre expérience, une valeur d’HbA1c inférieure à 5 %
est associée à une valeur de fructosamines inférieure à
210 ␮mol/L (soit une valeur inférieure à 2,91 ␮mol/g
de protéines dans le cas de ce patient). L’utilisation de
ces deux techniques peut donc conduire à une sous-
estimation de la valeur de l’HbA1c en présence de ce variant
d’hémoglobine. La valeur d’HbA1c estimée à l’aide de la
technique Variant II Dual kit est sensiblement supérieure
Fructosamines (␮mol/L)
Méthode
électrophorétique
Variant II Capillarys FRA
Dual kit Hb A1c kit (Cobas® 6000)
6,3 Non dosable 284
Ann Biol Clin, vol. 77, n◦ 2, mars-avril 2019
 Hémoglobine N Baltimore et HbA1c

Patient sans hémoglobinopathie Patient porteur d'une hémoglobine N Baltimore

à I’état hétérozygote

A. Electrophorogrammes observés avec la technique d’électrophorèse capillaire (Capillarys Hb A1c kit,Sebia)

Hb A0 Hb A0
1

Fractions % mmol/mol Cal, % Fractions % mmol/mol Cal, %

Profil atypique
Hb A1c - 33 5,2 1 52,7
Autre Hv A 1,8 Autre Hb 0,9
Hb A0 91,4 Hb A0 43,3
Copyright © 2019 John Libbey Eurotext. Téléchargé par UNIVERSITE LOUIS PASTEUR STRASBOURG le 18/11/2019.

Hb A2 2,3 Hb F ou variant 0,9

Hb A2 2,2

Hb A2
Hb A1c Hb A2
Autre Hb A Autre Hb Hb F ou variant

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300

B. Chromatogrammes observés avec la technique G8 HPLC (Tosoh Bioscience)

NAME % TIME AREA
FP 0.00 0.00 0.00 NOM % TEMPS AIRE
A1A 0.71 0.23 9.91 FP 0.0 0.000 0.00
A1B 0.54 0.29 7.45 A1A 1.2 0.250 19.95
F 0.70 0.39 9.78 A1B 0.2 0.317 2.84
L A 1C+ 1.55 0.46 21.52 F 2.3 0.407 39.24
SA 1C 10.07 0.57 115.48 L A 1C + 3.5 0.487 58.28
A0 88.90 0.87 1236.37 SA 1C 4.8 0.600 60.35
TOTAL AREA 1400.52 A0 51.1 0.890 843.24
AIRE TOTAL E 1687.82
IFCC 86.6 mmol / mol
IFCC 29 mmol / mol
HbA 1C 10.07 %
HbA 1C 4.8 %
HbA 1 11.32 % HbF 0.70 %
0% 15% HbA 1 6.2 % HbF 2.3 %
0.0 0% 15%
0.0

1.0
1.0

C. Chromatogrammes observés avec la technique Variant II tubo A1c 2.0 (Biorad)

HbA1c (NGSP) = 5.6 % HbA1c (IFCC) = 38 mmol/mol HbA1c (NGSP) = 4.7 % HbA1c (IFCC) = 328 mmol/mol
20.0 20.0

17.5 17.5

15.0 15.0
0.31

12.5 12.5
0.28
A1c - 0.50
%A1c

%A1c

10.0
A1c - 0.53

10.0
0.44
0.79

7.5 7.5
0.18
0.40
0.23

0.85
0.16

5.0 5.0
0.86
1.00

1.04

2.5 2.5

0.0 0.0
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50
Time (min.) Time (min.)

D. Chromatogrammes observés avec la technique Variant II Bêta-Thal Dual (Biorad)

20.0 20.0

HbF = 23 % 17.5 HbF = 4.4* %

17.5
HbA1c (NGSP = 6.0 % HbA1c (NGSP = 6.3 %
15.0 15.0 HbA2 = 2.4 %
HbA2 = 3.3 %
12.5 12.5
0.37 0.45
% Hba2
% Hba2

10.0 10.0
0.85
2.93

2.86
0.19
A1c 0.94

7.5
1.54

0.16

7.5
0.45

0.24
F
0.27
0.21

0.63

5.0 5.0
0.76

A2

A1c

A2
1.72
1.48
F

2.5
1.73

2.5

0.0 0.0

0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
Time (min.) Time (min.)

Figure 1. Comparaison des profils électrophorétiques ou chromatographiques observés chez un sujet sans hémoglobinopathie et chez le
sujet présentant une hémoglobine N Baltimore à l’état hétérozygote avec les techniques (A) Capillarys Hb A1c kit (Sebia) (B), G8 HPLC
(Tosoh Biosciences), (C) Variant II Turbo A1c 2.0 (Biorad) et (D) Variant II Dual kit (Biorad).

Ann Biol Clin, vol. 77, n◦ 2, mars-avril 2019 157

 Synthèse
Epitope
HbA1c Gluc Val His
Hb N Baltimore1c Gluc Val His
Copyright © 2019 John Libbey Eurotext. Téléchargé par UNIVERSITE LOUIS PASTEUR STRASBOURG le 18/11/2019.
Figure 2. Epitope d’identification de la glycation de la chaîne de ␤-globine par l’anticorps Tina-quant® HbA1c (Roche Diagnostics). La
variation protéique associée à l’hémoglobine N Baltimore (p.Lys96Gly) n’a pas d’impact sur la réaction antigénique support du dosage.
(HbA1c : 6,3 %). Toutefois, les mêmes limites peuvent être
émises : absence de notification d’un profil anormal, sous-
estimation probable de l’HbA1c. Il est également à noter
sur les différents chromatogrammes la présence d’un pic,
compris entre 2,3 et 4,4 %, identifié comme de l’HbF. Il
s’agit probablement du pic correspondant à l’Hb N Balti-
more glyquée.
Les deux techniques immunologiques donnent des résultats
identiques avec une valeur d’HbA1c (HbA1c : 7,2 %) en
adéquation avec la concentration en fructosamines obser-
vée. Ces techniques ne semblent donc pas impactées par
la présence de l’hémoglobine N Baltimore à l’état hété-
rozygote. Ces deux techniques reposent sur l’utilisation
d’un anticorps reconnaissant le résidu N-terminal glyqué
de quelques acides aminés de la chaîne ␤ de globine. Dans
le cas de l’hémoglobine N Baltimore, la variation protéique
observée (p.Lys96Glu) est située à distance de cet épitope et
n’impacte donc pas la liaison épitope – paratope (figure 2).
Toutefois, le calcul de l’HbA1c par le logiciel embarqué des
analyseurs ne peut tenir compte de la présence du variant
et du pourcentage d’HbA inférieur à la normale. Le résultat
d’HbA1c est donc impacté et potentiellement faux, mal-
gré l’absence de message d’alarme induit par la présence
du variant d’hémoglobine. Toutefois, la bonne adéquation
entre les dosages d’HbA1c et des fructosamines semble
indiquer que l’impact de l’Hb N Baltimore à l’état hétéro-
zygote sur ces deux techniques est limité [7].
Nos résultats ne sont pas en accord avec ceux rappor-
tés par Little et al. [9]. Selon ces auteurs, si la présence
de l’hémoglobine N Baltimore impactait la technique G8
HPLC, elle était sans conséquence sur les techniques Tina-
quant® HbA1c et Variant II Turbo A1c 2.0. Les autres
techniques évaluées dans le cadre de notre travail n’avaient
pas été étudiées dans cette publication. Selon Lorenzo-
Medina et al., la présence de l’hémoglobine N Baltimore
induit également une sous-estimation de l’HbA1c avec
les techniques Adams® HA-8160 et HA-8180 (ELITech
Group), deux techniques chromatographiques peu utilisées
par les participants au programme Probioqual [8, 10]. À
158
96
Leu Thr Pro Glu Lys
Leu Thr Pro Glu Gly
l’inverse, une surestimation de l’HbA1c en présence de
cette hémoglobinopathie ne doit pas être exclue comme
l’illustre le cas rapporté par Nyenwe [11].
Il apparaît que la présence de l’hémoglobine N Baltimore a
des conséquences différentes sur le dosage d’HbA1c selon
les méthodes mises en œuvre : impossibilité de rendre
un résultat, sous-estimation ou surestimation de la valeur
d’HbA1c, impact limité sur la valeur d’HbA1c. Il n’est pas
impossible que ces conséquences soient variables selon les
patients, comme en témoignent les différences observées
entre ce travail et celui de Little et al. Il convient de sou-
ligner que ces auteurs ne signalaient une interférence de
l’hémoglobine N Baltimore sur la technique G8 HPLC que
chez deux des trois patients inclus dans leur étude.
Conclusion
La présence d’un variant de l’hémoglobine doit être
suspectée en cas d’inadéquation entre le résultat du
dosage de l’HbA1c et le contexte clinico-biologique
(auto-surveillance glycémique du patient, dosage des fruc-
tosamines, franche variation du dosage d’HbA1c suite à un
changement de technique. . .). Dans ces circonstances, un
dosage d’HbA1c avec une ou plusieurs techniques alterna-
tives ainsi qu’une recherche d’un variant de l’hémoglobine
doivent être réalisés pour confirmer ou infirmer cette hypo-
thèse en sous-traitant si nécessaire ces examens à des
laboratoires disposant des différentes techniques. Si la pré-
sence d’un variant de l’hémoglobine est confirmée, cette
information devra obligatoirement être communiquée au
clinicien en lui précisant de ne pas utiliser les valeurs
seuils DCCT pour interpréter le résultat [12]. Par ailleurs, le
suivi de l’HbA1c doit être effectué avec la même méthode,
de préférence au sein du même laboratoire pour limiter
les variations artéfactuelles, le patient devenant alors son
propre référentiel [4]. Dans le cas d’une interférence sur le
résultat de l’HbA1c, le dosage des fructosamines reste la
seule et unique alternative pour le suivi de ces patients.
Ann Biol Clin, vol. 77, n◦ 2, mars-avril 2019

Rappelons que si le NGSP préconise la mise en œuvre de
techniques séparatives pour le dosage d’HbA1c, il indique
qu’en cas d’utilisation de techniques immunologiques la
recherche d’un variant de l’hémoglobine doit être effec-
tuée lors du premier dosage d’HbA1c. L’application de
cette recommandation peut se révéler difficile. Dans notre
pratique quotidienne, nous avons décidé d’effectuer cette
recherche en cas de doute sur le résultat d’HbA1c.
Copyright © 2019 John Libbey Eurotext. Téléchargé par UNIVERSITE LOUIS PASTEUR STRASBOURG le 18/11/2019.
Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de
lien d’intérêt en rapport avec cet article.
Références
1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group, Nathan
DM, Genuth S, Lachin J, Cleary P, Crofford O, Davis M, et al. The effect
of intensive treatment of diabetes on the development and progression of
long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J
Med 1993 ; 329 : 977-86.
2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-
glucose control with sulphonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications in patients with type
2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998 ; 352 : 837-53.
3. Hanas R, John G ; International HbA(1c) Consensus Committee. 2010
consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin
A1c measurement. Clin Chem 2010 ; 56 : 1362-4.
Ann Biol Clin, vol. 77, n◦ 2, mars-avril 2019
Hémoglobine N Baltimore et HbA1c
4. Gillery P, Hue G, Bordas-Fonfrède M, Chapelle JP, Drouin P,
Lévy-Marchal C, et al. Dosage de l’hémoglobine A1c et hémoglobino-
pathies : problèmes posés et conduite à tenir. Ann Biol Clin 2000 ; 58 :
425-9.
5. http://www.ngsp.org/interf.asp, consulté le 31 octobre 2017.
6. Patrinos GP, Giardine B, Riemer C, Miller W, Chui DH, Anagnou NP,
et al. Improvements in the HbVar database of human hemoglobin variants
and thalassemia mutations for population and sequence variation studies.
Nucleic Acids Res 2004 ; 32 : D537-41.
7. http://globin.bx.psu.edu/hbvar/menu.html, consulté le 31 octobre
2017.
8. Pro. Bio.Qual. Rapport du programme d’évaluation externe de la qua-
lité Hémoglobine glyquée 17BH04 et 17BH05. Pro.Bio.Qual., 2017,
13 pages.
9. Little RR, La’ulu SL, Hanson SE, Rohlfing CL, Schmidt RL. Effects
of 49 different rare Hb variants on HbA1c measurement in eight methods.
J Diabetes Sci Technol 2015 ; 9 : 849-56.
10. Lorenzo-Medina M, Nogueira-Salgueiro P, Martin-Aguila A, Ruiz-
Garcia L. Interference of hemoglobin N-Baltimore on measurement of
HbA1c using the HA-8160 and HA-8180 HPLC methods. J Diabetes Sci
Technol 2015 ; 9 : 714-5.
11. Nyenwe EA, Fisher JN. A mistaken diagnosis of type 2 diabetes due
to hemoglobin N-Baltimore. Am J Med Sci 2008 ; 336 : 524-6.
12. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Update. DCCT
Research Group. Diabetes Care 1990 ; 13 : 427-33.
159