Cas clinique

Ann Biol Clin 2021 ; 79 (5) : 445-51

Marqueurs biologiques du diabète :

apports et discordances des nouvelles technologies.
À propos d’un cas clinique
Biomarkers in diabetes mellitus: contributions and discrepancies of new
technologies. A case report
Copyright © 2022 John Libbey Eurotext. Téléchargé par M. ABDELLAH DAMI le 06/03/2022.

Florian Mialon1 Résumé. Des discordances potentielles sont observées par les praticiens de dia-
Bogdan Catargi2,3 bétologie chez certains patients entre les marqueurs « classiques » du diabète
Lila Rami1 (hémoglobine A1c, HbA1c) et les « nouveaux » marqueurs issus du monitorage
continu du glucose (CGM, Continuous Glucose Monitoring). Les dispositifs de
Pascal Barat4,5
CGM donnent une HbA1c estimée ou eA1c, calculée selon la glycémie inter-
Aurélie Bedel1,6 stitielle moyenne et corrélée au temps relatif passé dans la cible glycémique ou
Geneviève Lacape1,2 Time-in-Range (TIR, %). Nous rapportons, à travers un cas clinique, l’existence
Annie M. Bérard1,2 de discordances et explorons leurs causes potentielles. L’eA1c est rendue sur
Marie-Christine Beauvieux1,7 la base des données recueillies par un capteur dont la durée de vie est de 14
1 Service de biochimie, jours, et l’HbA1c est un reflet rétrospectif sur 8 à 12 semaines de l’exposition
CHU de Bordeaux, France à l’hyperglycémie. La patiente présentait un mauvais contrôle glycémique, se
2 Université de Bordeaux, France traduisant par une eA1c à 9 % contre une HbA1c dosée à 7,4 % et 7,7 % respec-
3 tivement en immuno-dosage délocalisé (Siemens DCA- Vantage® ) et en HPLC
Hôpital Saint-André,
CHU de Bordeaux, France (Variant II Turbo). En plus des données du CGM, le déséquilibre glycémique
4 Centre DiaBEA, Hôpital des Enfants, et son caractère récent ont pu être objectivés par une fraction labile de l’HbA1c
CHU de Bordeaux, France (LA1c) augmentée en HPLC. Ainsi, des variations récentes et/ou importantes
5 UMR 1286 NutriNeuro, Université du contrôle glycémique vont creuser un écart entre l’HbA1c et l’eA1c, pouvant
de Bordeaux, France induire des décisions thérapeutiques erronées. La nature différente des mar-
6 Inserm U1035, Université queurs les rend difficilement comparables en particulier en termes de durée de
de Bordeaux, France mesure. Ces dispositifs de lecture du glucose interstitiel en continu sont lar-
7 UMR5536, CNRS-Université
gement utilisés, il est important de comprendre et maîtriser les données qu’ils
de Bordeaux, France fournissent.
Mots clés : diabète, continuous glucose monitoring, lecteur de glucose, HbA1c,
A1c estimée, HPLC, biologie délocalisée

Abstract. Potential discrepancies between laboratory and estimated (from

Continuous Glucose Monitoring (CGM)) glycated hemoglobin (HbA1c) have
been reported by diabetologists. CGM devices produce an eA1c derived from
average glucose and correlated with Time-in-Range (TIR, %) which is the rela-
tive time spent in a range of normal glycaemia. Through a case report, we studied
the potential causes for these discrepancies. CGM devices estimate eA1c during
the lifespan of the sensor, that is replaced every 14 days and HbA1c is a retros-
Article reçu le 02 juillet 2021, pective data of exposure to hyperglycemia over 8 to 12 weeks. In our case
accepté le 15 octobre 2021
report, the patient had a poor glycemic control resulting in 9% eA1c compared
doi:10.1684/abc.2021.1680

to 7,4% HbA1c got by delocalized immune-assay (Siemens DCA-Vantage® ),

confirmed at 7,7% by HPLC (Variant II Turbo). On top of the CGM data, an
increased labile A1c (LA1c) fraction was found on the patient’s HbA1c HPLC
Correspondance : M.-C. Beauvieux
<marie-christine.beauvieux@chu-
profile, both in favor of a recently altered glycemic control. Thus, recent and/or
bordeaux.fr> substantial variations in glycemic control will increase the gap between HbA1c
Pour citer cet article : Mialon F, Catargi B, Rami L, Barat P, Bedel A, Lacape G, Bérard AM, Beauvieux MC. Marqueurs biologiques du diabète : apports et discordances
des nouvelles technologies. À propos d’un cas clinique. Ann Biol Clin 2021 ; 79(5) : 445-51 doi:10.1684/abc.2021.1680 445
 Cas clinique

and eA1c, being a potential source of therapeutic errors. The differences of

those markers, particularly the time window during which it is estimated, make
them hardly comparable. As the use of CGM is becoming widespread, it is
important to understand and harness its data and biomarkers.
Key words: diabetes, continuous glucose monitoring, glucose monitor, HbA1c,
estimated A1c, HPLC, point-of-care testing

Monitorage continu du glucose
Dans le suivi biologique des patients diabétiques, l’HbA1c
est le marqueur historique de suivi du contrôle du diabète
en étant un reflet de l’exposition à l’hyperglycémie chro-
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international de 2019 [3]. Ce profil peut être exporté dans
un fichier pour lecture par le clinicien. Parmi les marqueurs
présentés par ce profil : une estimation de l’HbA1c (eA1c)
est proposée par Abbott pour le FreeStyle Libre, selon la

corrélation connue entre l’HbA1c et la glycémie moyenne

nique. Les recommandations actuelles de la HAS sont de
suivre ce marqueur a minima tous les 6 mois, ce délai étant
réduit à 3 mois en cas d’échec thérapeutique, de modifica-
tion de traitement ou dans la population pédiatrique [1]. À
l’aune des nouvelles technologies, le dosage de l’HbA1c
est de plus en plus associé à de nouveaux marqueurs. Si
certains apportent des informations différentes (coefficient
de variation des glycémies, glycémie moyenne...), d’autres
cherchent à approcher la valeur de l’HbA1c : c’est le cas
de l’eA1c (estimated A1c). Cette dernière est rendue par
les lecteurs de glucose interstitiel en continu (Continuous
Glucose Monitoring [CGM] à l’instar du FreeStyle Libre,
Abbott) qui équipe aujourd’hui des patients de plus en plus
nombreux, estimés à 300 000 en France. Les populations
cibles de ce dispositif sont les patients diabétiques de type 1
ou 2 qui sont sous insulinothérapie « intensive », c’est-à-dire
qui reçoivent au moins trois injections d’insuline par jour,
et qui sont soumis à, au moins, trois contrôles glycémiques
par jour. Dans cette population, l’utilisation d’un lecteur de
glucose en continu permet un meilleur contrôle glycémique
objectivé par une HbA1c significativement plus basse [2].
Ces dispositifs sont composés d’un capteur glycémique
sous-cutané, et d’un lecteur « sans contact » qui récupère
les données du capteur lors d’une présentation devant celui-
ci. Ce capteur est le siège du dosage du glucose interstitiel
selon une méthode enzymatique électrochimique, au cours
de laquelle le glucose interstitiel est oxydé par une glucose
déshydrogénase. Le NADH alors produit est utilisé pour la
réduction d’un médiateur d’électrons – la phénanthroline-
quinone –, créant un courant électrique proportionnel à la
quantité d’analyte dans l’échantillon.
Le capteur réalise une mesure du glucose interstitiel par
minute : c’est le Continuous Glucose Monitoring (CGM,
monitorage du glucose en continu). Le CGM permet
notamment de calculer de nombreuses données : glycé-
mie moyenne (en mg/dL), temps dans la cible glycémique :
70-180 mg/dL (Time-in-Range ou TIR, en %), variabilité
des glycémies (en % de coefficient de variation (CV)). Ces
données sont ensuite compilées sous la forme d’un pro-
fil glycémique ambulatoire standardisé selon un consensus
[4].
De façon générale, il existe une bonne corrélation entre
l’eA1c et le dosage de l’HbA1c, comme rapporté par Hu
et al. dans une étude conduite sur 74 patients qui montre
que, si l’eA1c a tendance à être plus basse que l’HbA1c
mesurée, elle y est quand même corrélée significativement
et positivement [5].
L’avènement de ce lecteur a modifié le parcours de soins
du patient, schématisé par la figure 1.
Les différents acteurs du soin sont de plus en plus amenés
à s’inscrire dans une démarche pluridisciplinaire, en biolo-
gie médicale comme en diabétologie hospitalière et de ville,
pour un suivi du patient qui s’en retrouve enrichi. Dans le
cadre de ce dialogue clinico-biologique essentiel, la cellule
de biologie délocalisée du CHU de Bordeaux a été aler-
tée par les praticiens de diabétologie sur des discordances
remarquées chez leurs patients entre l’HbA1c et l’eA1c. Le
cas clinique présenté est illustratif.
Cas clinique
Madame A., 33 ans, est suivie pour un diabète de type 1
et une hépatite auto-immune. En consultation de diabétolo-
gie, le 22 février 2021, elle rapporte des problèmes d’ordre
personnel qui impactent la gestion de ses glycémies et de
son diabète. Son eA1c est à 9 % selon son lecteur FreeStyle
Libre. Deux prélèvements sont alors réalisés pour le dosage
de l’HbA1c selon deux méthodes : l’une en biologie délo-
calisée qui rend une HbA1c à 7,7 %, l’autre au laboratoire
central de biochimie qui donne un résultat à 7,4 % (tableau
1).
Un prélèvement de sang capillaire est traité par du personnel
infirmier formé et habilité sur un appareil DCA-Vantage®
de Siemens dont sont équipées en biologie délocalisée cer-
taines consultations de diabétologie. Ce dosage se fait en
immuno-analyse par inhibition d’agglutination sur micro-
billes de latex greffées d’anticorps ciblant les acides aminés
N-terminaux de l’HbA1c, avec une absorbance inversement

446 Ann Biol Clin, vol. 79, n◦ 5, septembre-octobre 2021

 Évolutions des biomarqueurs du diabète

Biologie délocalisée HOSPITALISATION

HbA1c,
(Glucose capillaire)

PATIENT
Laboratoire central
HbA1c,
CONSULTATION Glucose veineux
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À DOMICILE

Continuous Glucose
Monitoring
eA1c, glycémie moyenne,
CV glycémies...

Figure 1. Parcours de soins du patient diabétique et suivi de ses marqueurs glycémiques.

Tableau 1. Résultats des différentes méthodes de dosage pour l’HbA1c de la patiente par HPLC est à 7,4 % (figure 2).
Mme A.
Pour cette analyse, le sang total passe dans une colonne
greffée de résidus carboxyl qui va retenir les molécules
Méthode de dosage Résultat d’hémoglobine selon leur charge. L’élution est réalisée
Estimated A1c/eA1c 9%
Abbott FreeStyle Libre
par un gradient de force ionique croissante. Les fractions
Hémoglobine A1c 7,7 %
de l’hémoglobine sont séparées en fonction de leur inter-
Siemens action ionique avec la colonne et avec deux tampons de
DCA-Vantage® concentration saline et de pH variable pour une élution
(immuno-dosage,
biologie délocalisée)
différentielle. La détection se fait par spectrophotométrie
Hémoglobine A1c 7,4 % double lecture (415/690 nm). Chaque fraction est identi-
Bio-Rad Variant II fiée selon son temps de rétention. Est alors obtenu un profil
Turbo (HPLC) chromatographique de l’hémoglobine qui permet de doser
l’HbA1c. Des variants de l’hémoglobine tels que HbS et
HbC peuvent être détectés, interférant avec, voire empê-
proportionnelle à la quantité d’HbA1c dans l’échantillon. chant, le rendu du résultat et son interprétation. Il s’agit là
En parallèle, un dosage enzymatique de l’hémoglobine de son principal avantage par rapport à l’immuno-analyse
totale est réalisé en présence de ferricyanure de potassium délocalisée. Ainsi, il convient que les praticiens sachent que
qui oxyde l’hémoglobine en méthémoglobine, laquelle se tout premier dosage d’HbA1c en consultation par un dis-
complexe avec du thiocyanate pour former de la thiocyan- positif délocalisé doit se doubler d’une confirmation par
méthémoglobine : l’étendue de la coloration à 531 nm HPLC afin de s’assurer de l’absence de variant : un arbre
est proportionnelle à la concentration d’hémoglobine dans décisionnel construit par le laboratoire de biochimie est,
l’échantillon. Un ratio HbA1c/Hb totale est ensuite calculé en ce sens, à disposition des praticiens. Quelle que soit la
permettant de déduire le taux d’HbA1c (en % NGSP). Le méthode, pour toute anomalie hétérozygote, le patient est
résultat ainsi obtenu pour Mme A. est plus bas que l’eA1c, à considérer comme son propre témoin pour analyser les
à 7,7 %. résultats d’HbA1c.
Devant la discordance avec l’eA1c (delta de 1,3 %), un Les deux méthodes de dosage sur sang sont soumises aux
prélèvement veineux sur EDTA est envoyé au laboratoire exigences d’accréditation ISO 15 189 pour l’appareil en
central de biochimie pour un dosage par chromatogra- laboratoire et ISO 22 870 pour les examens de biolo-
phie liquide haute performance (HPLC, Variant-II Turbo, gie médicale délocalisée (EBMD) : dossier qualité avec
Bio-Rad) sur colonne échangeuse de cations. L’analyse de vérification de méthode, formation et habilitation des

Ann Biol Clin, vol. 79, n◦ 5, septembre-octobre 2021 447

 Cas clinique

20.0

17.5

15.0

12.5

0.49
10.0
%A1c

0.39
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A1c

0.77
7.5

0.85
0.23

5.0
0.16

2.5

1.00
A1c P3 A0
0.0
A1a A1b LA1c
0
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50
Time (min.)

NGSP Retention Peak

Peak Name % Area % Time (min) Area
A1a --- 1.0 0.163 16958
A1b --- 1.9 0.233 30786
LA1c --- 3.8 0.388 62695
A1c 7.7* --- 0.491 102596
P3 --- 4.8 0.772 79341
P4 --- 1.3 0.853 20814
Ao --- 81.0 0.998 1337160

*Values outside of expected ranges Total Area : 1,650,349

Figure 2. Profil HPLC de l’hémoglobine de Mme A. en date du 22 février 2021.

opérateurs infirmiers et techniciens à utiliser l’appareil,
suivi des contrôles internes de la qualité et des évaluations
externes de la qualité, gestion des risques. . .
Nous voyons que les résultats obtenus sur le sang total
concordent entre eux : 7,4 et 7,7 % (NGSP) en immuno-
dosage délocalisé et par HPLC respectivement, mais sont
discordants avec l’eA1c à 9 %.
Les données du lecteur de glucose interstitiel sont présen-
tées en figures 3 et 4. Elles reflètent, comme relaté par
Mme A., un piètre contrôle glycémique sur la durée de vie
du capteur (14 derniers jours). Le TIR s’élève à seulement
38 %. Les objectifs, définis par le consensus international
de 2019 sur les données du CGM, sont d’atteindre chez les
patients diabétiques un TIR > 70 % [3]. Selon différentes
publications revues par Vigersky et McMahon en 2019 dans
une méta-analyse des données disponibles sur la corrélation
TIR/HbA1c, un TIR de 30 % correspond à une HbA1c de
9,8 % NGSP ; un TIR de 40 %, à une HbA1c de 9,0 %
NGSP [7]. Lors de la production du profil glycémique par
le lecteur de glucose interstitiel, sous la forme d’un fichier
au format PDF qui est sauvegardé dans le dossier patient
informatisé, le lecteur compile les données mesurées par le
capteur sous-cutané.
Par ailleurs, le profil chromatographique de l’HbA1c
(figure 2) révèle une fraction LA1c (A1c labile) assez éle-
vée à 3,8 %. La LA1c correspond à la base de Schiff

448 Ann Biol Clin, vol. 79, n◦ 5, septembre-octobre 2021

 Évolutions des biomarqueurs du diabète

STATISTIQUES ET CIBLES DE GLYCÉMIE TEMPS DANS LES PLAGES

9 février 2021-22 février 2021 14 jours

% Le capteur temps est actif 95 %

Tres élevé 30 %
> 250 mg/dL (7 h 12 min)
Plages et cibles pour Diabète de type 1 ou de type 2

Plages de glycémie Cibles % de lectures (heure/jour)

Plage cible 70-180 mg/dL Supérieur à 70 % (16 h 48 min)
250
Élevé 30 %
181-250 mg/dL (7 h 12 min)
En dessous de 70 mg/dL Inférieur à 4 % (58 min)
En dessous de 54 mg/dL Inférieur à 1 % (14 min)
Au-dessus de 180 mg/dL Inférieur à 25 % (6 h) Plage cible 38 %
180 (9 h 7 min)
70-180 mg/dL
Au-dessus de 250 mg/dL Inférieur à 5 % (1 h 12 min)
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Chaque augmentation de 5 % du temps dans la plage (70-180 mg/dL) est

bénéfique sur le plan clinique.
Bas 2%
Taux de glucose moyen 218 mg/dL 70 54-69 mg/dL (29 min)
64

Figure 3. Synthèse des données du lecteur FreeStyle de Mme A. relevées le 22 février 2021.

PROFIL DE GLUCOSE AMBULATOIRE (PGA)

Le PGA est un récapitulatif des valeurs de glycémie pendant la période du rapport affichant la médiane (50 %) et les autres percentiles comme
s’il s’agissait d’une seule journée

350 mg/dL
95 %

250 75 %

50 %
180
25 %
Plage cible
5%
70
54

0
00:00 03:00 06:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00 00:00

Figure 4. « Profil de glucose ambulatoire » de Mme A. relevé le 22 février 2021.

Médiane des glycémies en fonction de l’heure, avec écart interquartile (en bleu foncé)

intermédiaire qui n’est pas encore un produit de glycation
avancée comme l’HbA1c. C’est une hémoglobine gly-
quée dite labile car la réaction de glycation est à ce stade
encore réversible, et elle est donc le reflet d’hyperglycémies
importantes et récentes, quand elle n’est pas le siège
d’interférences avec une hémoglobine anormale (variant
de l’hémoglobine ou hémoglobine carbamylée chez les
patients en insuffisance rénale avec des urémies élevées,
par exemple). S’il n’existe pas de valeur seuil ou de borne
de normalité pour ce paramètre, du fait notamment de son
instabilité et de sa pertinence clinique limitée, les valeurs
habituellement observées sont de l’ordre de 1,5-2,5 %. Les
recommandations du fournisseur du test sont de suspec-
ter un variant de l’hémoglobine lorsque la fraction LA1c
s’élève à plus de 5 %, ce qui n’est pas le cas ici.
Discussion
La cas présenté ici illustre des cas possibles de discordance
entre les données du CGM et la mesure de l’HbA1c. Il est
relevé par Perlman et al. [6] que 22 % d’une cohorte de
641 diabétiques (à 90 % de type 1) ont des écarts de plus
de 1 % entre l’HbA1c et le CGM.

Ann Biol Clin, vol. 79, n◦ 5, septembre-octobre 2021 449

 Cas clinique
Les données du CGM doivent être interprétées en tenant
compte de leur construction et notamment de la durée sur
laquelle les marqueurs sont estimés. En effet, bien que
ces deux paramètres aient pour but d’évaluer l’équilibre
glycémique à long terme, le capteur sous-cutané n’a une
durée de vie que de 14 jours, limitée par la stabilité de l’un
des réactifs de mesure du glucose interstitiel, la glucose-
déshydrogénase. En revanche, l’HbA1c est le reflet des
variations glycémiques pendant toute la durée de vie des
globules rouges (environ 2 mois). Ainsi, ces deux valeurs
ne peuvent pas vraiment être comparées mais sont complé-
mentaires. L’un représentant l’équilibre glycémique récent
des deux dernières semaines et l’autre l’équilibre général
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des deux derniers mois.
Les décisions de modifications thérapeutiques en vue d’un
allègement ou d’une intensification de l’insulinothérapie
doivent être prises avec le recul qui est nécessaire, étant
donné que de nombreux facteurs confondants et ponctuels
peuvent venir perturber les profils glycémiques. Dans le
cas de Mme A., le décès d’un proche est venu perturber son
contrôle glycémique. Pareillement, toute perturbation telles
que : une alcoolisation aiguë, un ou plusieurs repas festifs et
copieux, des oublis répétés de doses d’insuline, pourraient
donc majorer les marqueurs d’hyperglycémie rendus par le
lecteur de glucose interstitiel sur une durée de 14 jours, alors
que leur impact sur les marqueurs classiques sera moindre.
On peut également concevoir que l’inverse sera vrai : si un
patient en déséquilibre glycémique chronique voit ses gly-
cémies corrigées « brusquement » par une prise en charge
optimisée de son diabète, la valeur d’eA1c sous-estimera
rapidement la valeur d’HbA1c.
Cette limite des données du CGM est un corollaire à
leur intérêt, au-delà du confort apporté au patient par
l’absence de nécessité de contrôles capillaires « au bout
du doigt » : l’impact d’une modification thérapeutique
(d’insulinothérapie, de régime, d’activité physique. . .) sur
le profil glycémique sera plus rapidement perceptible.
De plus, cet impact sera perceptible directement par le
patient, jouant sur une dimension motivationnelle nouvelle
de l’approche « patient-centrée » où le patient est consi-
déré comme acteur de son suivi et de sa prise en charge.
En revanche, il faut que la signification et la portée du
paramètre estimé soient connues : sous l’impulsion de la
FDA (Food and Drug Administration), les fournisseurs
d’appareils de mesure du glucose vont dans ce sens avec
la nouvelle appellation GMI ou IGG (Glucose Managing
Indicator ou Index de Gestion de la Glycémie, en % ou en
mmol/mol), qui n’est plus présentée comme une estimation
de l’HbA1c mais comme le niveau « attendu » d’HbA1c sur
une période définie [8]. Notons toutefois que certains appa-
reils de CGM, probablement du fait d’un logiciel non mis
à jour, utilisent toujours le terme eA1c, voire HbA1c esti-
mée, comme c’est le cas du lecteur G6 proposé par Dexcom.
450
Il devient également possible pour les lecteurs de glucose
interstitiel de garder les données au-delà de la durée de
vie du capteur sous-cutané, permettant d’approcher un peu
mieux mais toujours imparfaitement, la valeur de l’HbA1c.
Des études cliniques ont aussi été conduites sur les don-
nées du CGM en tant que marqueurs « à part entière »
(en particulier du TIR), pour la rétinopathie diabétique par
exemple, où le TIR est inversement corrélé à la survenue et
à la gravité de la rétinopathie diabétique [9]. Ces données
scientifiques permettent d’utiliser les marqueurs du CGM
dans le suivi des patients pour la prédiction de survenue des
complications du diabète.
En conclusion, la multiplicité des outils d’évaluation de
l’équilibre glycémique et de l’exposition à l’hyperglycémie
est une chance pour le patient mais les données qui en res-
sortent doivent être interprétées avec précaution. D’un côté,
l’HbA1c qui est le marqueur historique, sert de reflet rétros-
pectif de l’exposition à l’hyperglycémie sur deux mois et
donne ainsi un aperçu global du contrôle du diabète du
patient. Ses principaux avantages sont la robustesse des
connaissances scientifiques qui ont permis de définir des
recommandations bien établies, à l’instar de la HAS en 2013
[10]. Ses faiblesses sont les interférences analytiques avec
les variants de l’hémoglobine et potentiellement une plus
longue période d’évaluation de l’équilibre glycémique. De
l’autre, l’eA1c ou l’IGG sont des marqueurs estimés sur
une durée plus courte. Ils s’accompagnent aussi d’autres
données (coefficient de variation des glycémies, TIR, gly-
cémie moyenne...) : ainsi, le CGM permet un aperçu à
plus court terme du contrôle glycémique et de ses varia-
tions. Il a l’avantage d’être impacté plus rapidement que
l’HbA1c par les déséquilibres glycémiques, comme en
témoigne notre cas clinique. Aussi, présenté directement
au patient sans délai d’attente et sous un format intelligible
pour la population générale, il remplit un rôle pédagogique
d’accompagnement et d’aide à l’adaptation des thérapeu-
tiques antidiabétiques. La complémentarité des approches
biologiques délocalisées et de laboratoire central qui se
dessine à travers ce cas clinique souligne toute la néces-
sité de la coopération et du dialogue clinico-biologique,
dans un parcours de soins du patient qui englobe aussi bien
l’ambulatoire que l’hospitalier.
Liens d’intérêt : Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien
d’intérêt en rapport avec l’article.
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