Table ronde

Les maladies inflammatoires chroniques

de l’intestin (MICI)

Les MICI : méthodes et pièges diagnostiques

O. Mouterde
Département de pédiatrie, Hôpital Charles-Nicolle, 76031 Rouen cedex et Université de Sherbrooke.

L
’incidence des MICI est en augmentation dans les pays prendre en compte. Par argument de fréquence, les colites et
développés, cette augmentation étant plus nette chez l’en- iléites infectieuses sont plus probables, dans ces tableaux, que les
fant. L’enfant peut donc être touché, le plus souvent au-delà MICI et guérissent en 2 à 3 semaines. Le syndrome hémolytique et
de dix ans mais parfois plus tôt dans la vie. La maladie de Crohn urémique évolue, lui aussi, de façon aiguë. Yersinia peut donner
représente 2/3 des cas. Les symptômes peuvent être discrets et une iléite terminale. Une prise d’antibiotiques peut orienter vers
non spécifiques, ce qui explique des retards diagnostiques pou- une colite pseudo-membraneuse. Il faut cependant s’assurer
vant atteindre des mois, voire des années. Ce texte se propose de qu’aucun argument clinique n’évoque une évolution chronique
faire le point sur les pièges et les techniques du diagnostic des qui ferait d’emblée rechercher une MICI (retard de croissance dans
MICI chez l’enfant. une pathologie d’allure aiguë).
Deux maladies sont principalement désignées par le terme Les MICI apparaîtraient chez des sujets ayant une prédisposition
MICI : la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique. Dans génétique. La notion d’antécédent familial est donc importante
les colites isolées, le diagnostic différentiel entre ces deux entités mais non nécessaire pour évoquer ce diagnostic.
n’est parfois pas porté au début de l’évolution. On parle alors de Le tableau I reprend les signes cliniques et biologiques pouvant
colite indéterminée (15 % des colites à la prise en charge). Les deux évoquer une MICI.
9 maladies peuvent être associées à des symptômes extradigestifs.
D’autres entités sont très rares comme la maladie de Behcet, la
tuberculose iléo-caecale, les connectivites, la sarcoïdose. Tableau I
La maladie de Crohn (3/4 des cas de MICI chez l’enfant) peut Symptômes de MICI chez l’enfant.
toucher, de façon segmentaire et suspendue, l’ensemble du tube – retard de croissance (poids puis taille)
digestif, de la bouche à l’anus. Elle est aggravée par le tabagisme.
– anorexie
L’endoscopie montre des ulcérations qui peuvent être transmu-
– retard pubertaire
rales, séparées par des intervalles de muqueuse saine, l’histologie
montre de façon typique des granulomes épithélioïdes. Les anti- – diarrhée
corps ASCA sont positifs dans 3/4 des cas (voir ci dessous). Elle peut – vomissements
évoluer vers la sténose ou la fistule. La rectocolite hémorragique – arthralgies/arthrites
(RCH) atteint la muqueuse colique, de façon continue à partir du – douleurs abdominales
rectum jusqu’à une hauteur variable (de la proctite à la pancolite), – rectorragies (plutôt dans la RCH)
mais pas l’anus. L’aspect endoscopique est une atteinte muqueuse – lésions anales (fissures, marisques, fistules, abcès : Crohn)
diffuse, l’histologie est non spécifique (inflammation, abcès cryp- – cholangite sclérosante (RCH)
tiques). Les anticorps pANCA sont positifs dans 3/4 des cas. Il existe
– uvéite
un risque à long terme de cancer colique.
– aphtose buccale (Crohn)
La rectocolite peut être associée (3 à 7 % des cas) à une atteinte
inflammatoire chronique des voies biliaires : la cholangite scléro- – érythème noueux, pyoderma gangrenosum
sante, qui évolue pour son propre compte. – fièvre prolongée
– thromboses
1. Quand évoquer le diagnostic de MICI – hippocratisme digital
chez l’enfant ? – occlusion (Crohn)
– tableau d’appendicite, abcès, fistule (Crohn)
Pour la plupart des symptômes : douleur abdominale, fièvre,
– syndrome inflammatoire en l’absence de pathologie aiguë
diarrhée, rectorragies… le cap des 3 semaines est important à
– anémie ferriprive (doit toujours être expliquée chez le grand enfant)
– hypoalbuminémie
Correspondance : – élévation des transaminases et Gamma GT
e-mail : Olivier.Mouterde@chu-rouen.fr

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2. Les pièges cliniques des MICI chez l’enfant
La RCH est le plus souvent d’emblée symptomatique, du fait de
l’atteinte rectale. La notion de rectorragies accompagnées de
glaires est importante. Les diagnostics différentiels principaux
sont les fissures, les polypes juvéniles et les colites infectieuses.
Des rectorragies chroniques, ou aiguës sans cause doivent faire
conseiller une endoscopie basse. À noter de possibles formes
fulminantes de RCH responsables d’un tableau aigu grave à
ne pas confondre avec une colite infectieuse. Certaines formes
localisées de RCH ne s’accompagnent pas de syndrome inflam-
matoire.
La maladie de Crohn peut avoir une évolution à bas bruit, surtout
dans les formes iléales terminales isolées : les patients n’ont pas
de diarrhée, pas de rectorragies, des douleurs abdominales parfois
d’allure banale. C’est dans ces formes, où le délai diagnostique
peut atteindre des mois voire des années que prennent leur
importance les éléments suivants :
– cassure de courbe de poids puis de taille, retard de puberté (diffi-
cile à détecter lorsque le patient reste dans la fourchette normale
de déclenchement de puberté. Un enfant suspect ou atteint de
MICI doit être suivi par un praticien maîtrisant les connaissances
sur la croissance et la puberté) ;
– hippocratisme digital ;
– lésion anale (qui peut être totalement asymptomatique, non
signalée par le patient, non diagnostiquée par le médecin qui
hésite à examiner le périnée). Un abcès de la marge anale chez le
grand enfant est toujours une suspicion de maladie de Crohn ;
– la localisation en fosse iliaque droite de la douleur ainsi que la
palpation d’une masse sont évocatrices ;
– biologiquement un syndrome inflammatoire même modéré, un
VGM bas, sont des indices capitaux.
3. Quelle stratégie d’examens
complémentaires ?
3.1. Le bilan de « débrouillage »
Il est simple et à la portée du pédiatre généraliste : NFS, VS, CRP, fer
sérique, ANCA, ASCA, échographie digestive. La numération peut
montrer une anémie, une microcytose qui témoigne de la chro-
nicité de la pathologie sous-jacente. L’inflammation est prouvée
de façon plus spécifique par la CRP que par la VS. Les pANCA sont
les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires. Ils sont positifs
dans trois quarts des cas de RCH et un quart des Crohn et associés
plus fréquemment à la cholangite sclérosante. Les ASCA (anticorps
anti-Saccharomyces cerevisiae, de signification inconnue), sont
positifs dans trois quarts des maladies de Crohn (15 % des RCH). Le
profil ASCA/ANCA permet donc une bonne approche du dépistage
de MICI et de diagnostic. La positivité n’assure cependant pas
un diagnostic de MICI (positif chez 3 à 5 % des sujets normaux).
D’autres examens peuvent orienter : albumine, bilan hépatique.
L’échographie digestive est un excellent examen dans l’explo-
ration des MICI, entre des mains entraînées et avec le matériel
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adéquat. L’examen de l’intestin ne fait pas partie de l’échographie
de routine, il est nécessaire de bien préciser la demande. L’écho-
graphie est capable de détecter un épaississement pariétal du
colon ou du grêle, une inflammation par l’utilisation du doppler,
une sténose avec distension d’amont, parfois une fistule. C’est
donc un examen très complet.
Le dosage de la calprotectine fécale pourrait dans l’avenir être
un nouvel outil simple de dépistage d’une inflammation colique,
donc d’une MICI (surtout la RCH) devant un tableau clinique
évocateur.
3.2. Le bilan de confirmation et d’extension
Lorsqu’une MICI est suspectée, l’étape suivante est la confirmation,
le diagnostic différentiel entre RCH et Crohn et le bilan d’exten-
sion. Les aspects macroscopique et microscopique en endoscopie,
et l’imagerie permettent de mener à bien cela.
Une coloscopie et une gastroscopie sont organisées (des lésions
gastroduodénales histologiques sont trouvées dans 30 % des cas
dans la maladie de Crohn).
Outre l’échographie, l’entéroscanner peut être utilisé, ainsi que
l’entéro-IRM selon les équipes. Le transit du grêle est d’indication
marginale actuellement. Dans de rares cas atypiques, la vidéocap-
sule endoscopique peut être utile.
Une fois le bilan mené à bien, le diagnostic de Crohn ou RCH est
habituellement porté sur l’ensemble des arguments biologiques,
anatomiques, macroscopiques et histologiques. Certains dossiers
restent en suspens (colite indéterminée) dans un premier temps,
le bilan étant repris lors d’une poussée ultérieure lorsque des
enjeux pronostiques ou thérapeutiques l’imposent (décision de
chirurgie).
3.3. Le bilan de suivi
Il se discute en milieu spécialisé. Certaines études soulignent
l’intérêt de la cicatrisation muqueuse pour évaluer l’effet du traite-
ment et le pronostic, ce qui suppose un contrôle endoscopique. Un
suivi clinique au moyen de scores de gravité est toujours effectué,
l’échographie étant un moyen non invasif de suivre l’évolution des
lésions. De nouvelles poussées n’impliquent pas la répétition du
bilan initial. Lorsque le diagnostic est assuré, selon les cas la cli-
nique et l’échographie suffiront à apprécier la situation. Les autres
explorations sont prescrites à la demande.
3.4. Le bilan de complications
Les lésions anales sont accessibles à l’examen clinique et éventuel-
lement à l’IRM (recherche d’abcès et de fistules).
Les suspicions de sténose ou de fistule peuvent être confirmées
par différentes explorations (échographie, scanner, IRM), à l’excep-
tion de la vidéocapsule qui est contre-indiquée dans les sténoses.
Le transit du grêle garde là quelques indications.
Références
Les références complètes peuvent être obtenues sur demande
auprès de l’auteur.