Médecine d’Afrique Noire

1ère Revue Médicale Internationale Panafricaine Février 2015

L’hyperparathyroïdie primaire à Dakar

Aspects diagnostiques et thérapeutiques
A.D. DIA1, A. LEyE2, S. DIALLo1, y.M. LEyE2, A. PoUyE1, B. DIoUF3, T. MoREIRA-DIoP1 1. Sce médecine interne,
CHU Aristide Le Dantec,
Dakar, Sénégal
2. Sce médecine interne,
CHN de Pikine, Sénégal
Résumé 3. Sce néphrologie,
CHU Aristide Le Dantec,
Dakar, Sénégal
Objectif : Le but de cette étude était d’analyser les aspects diagnostiques et thérapeutiques de l’hy-
perparathyroïdie primaire au service de médecine interne du CHU Aristide Le Dantec de Dakar.
Patients et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective incluant dix observations d’hyperparathy-
roïdie primaire avérée.
Résultats : L’âge moyen des patients était de 47,3 ans (extrêmes : 29-66 ans) ; le sex-ratio H/F était
de 2/8. Les manifestions cliniques étaient dominées par la lithiase rénale qui était retrouvée dans 70%
des cas ; suivie des signes ostéo-articulaires (40% des cas). Mots-clés :
La calcémie, la phosphorémie et la parathormonémie moyennes étaient respectivement de 117,29 mg/l Hyperpara-
thyroïdie primaire,
(110-134 mg/l), 30,04 mg/l (15-40mg/l) et 267,29 ng/l (151- 465ng/l). L’échographie cervicale avait
Calcémie,
permis de mettre en évidence la ou les parathyroïdes pathologiques chez tous les malades. A l’histolo- Parathormone,
gie, l’adénome parathyroïdien était retrouvé dans 88,88% des cas. Deux patientes présentaient un Echographie
cancer médullaire de la thyroïde. cervicale,
Une enquête génétique réalisée chez ces deux patientes, avait abouti à la mise en évidence d’une mu- Dakar
tation du gène RET confirmant ainsi le diagnostic de néoplasie endocrinienne multiple de type 2A.
Le traitement qui reposait sur la parathyroïdectomie par cervicotomie s’était révélé efficace.
Conclusion : L’hyperparathyroïdie primaire est une affection à laquelle il faut penser devant tout cas
de lithiase rénale ou de symptômes ostéoarticulaires non-spécifiques. Son diagnostic repose sur le
dosage de la parathormone.

Abstract
Primary hyperparathyroidism in Dakar: diagnostic and therapeutic aspects

Purpose: The purpose of this study was to analyze the diagnostic and therapeutic aspects of primary
hyperparathyroidism in Internal Medicine unit of the University Hospital Aristide Le Dantec in Dakar.
Patients and methods: This is a retrospective study of ten cases of proven primary hyperparathy-
Keywords:
roidism.
Primary hyper-
Results: The average age of the patients was 47.3 years (extremes: 29-66 years), the sex ratio M/F parathyroidism,
was 2/8. The clinical manifestations were dominated by renal lithiasis, found in 70% of cases, followed serum calcium,
by osteo articular signs (40% of cases). PTH,
The averages of calcemia, phosphorus and parathyroid hormone averages were respectively cervical
ultrasonography,
117.29 mg/l (110-134 mg/l), 30.04 mg/l (15-40 mg/l) and 267.29 ng/l (151 - 465 ng/l). Cervical ultra-
Dakar
sonography allowed to highlight parathyroid disease in all patients. At the histological level, the para-
thyroid adenoma was found in 88.88% of the cases. Two patients had a medullary carninoma of the
thyroid.

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A genetic study performed in these two patients, resulted in a demonstration of a mutation in the RET
gene confirming the diagnosis of multiple endocrine neoplasia type 2A. Treatment based on the para-
thyroidectomy by cervicotomy had proved effective.
Conclusion: Primary hyperparathyroidism is a condition to think in any case of kidney stones or nons-
pecific musculoskeletal symptoms. Its diagnosis is based on testing of parathyroid hormone.

Introduction L’hyperparathyroïdie primaire est une sécrétion
excessive, inappropriée de parathormone par
une ou plusieurs glandes parathyroïdes, indui-
sant une hypercalcémie.
C’est une endocrinopathie dont l’incidence ne
cesse d’augmenter depuis 20 ans, du fait des
dosages systématiques de la calcémie [1].
Au Sénégal, l’incidence et la prévalence de la
maladie ne sont pas connues. Le but de notre
étude était d’analyser les aspects diagnos-
tiques et thérapeutiques de l’hyperparathyroï-
die primaire au service de médecine interne du
CHU Aristide Le Dantec de Dakar.
rémie, parathormonémie, calcitoninémie, créa-
tininémie, calciurie) ; les données de l’écho-
graphie cervicale ; les données histologiques
et les modalités thérapeutiques et évolutives.
Résultats
Epidémiologie
L’âge moyen de nos patients était de 47,3 ans
avec des extrêmes de 29 et 66 ans.
La répartition par sexe était de 8 femmes et
2 hommes, soit un sex-ratio de 4 en faveur des
femmes.

Patients et méthodes Signes cliniques

Les signes cliniques sont résumés dans le ta-
Il s’agit d’une étude rétrospective, incluant dix
bleau I. La totalité de nos patients était symp-
observations d’hyperparathyroïdie primaires
tomatiques au moment du diagnostic, avec
prises en charge de façon collégiale dans les
chez 7 patients une symptomatologie réna-
services d’o.R.L, d’urologie, de néphrologie et
le (lithiase rénale et colique néphrétique réci-
de médecine interne des centres hospitaliers
divante) et chez 3 patients une symptomato-
Le Dantec, de Fann et de Grand-yoff.
logie ostéoarticulaire (douleurs osseuses et
Diverses données ont été recueillies et analysées
articulaires mixtes). L’hypertension artérielle
pour chaque patient : les données épidémio-
était notée chez 4 patients. Les signes géné-
logiques (âge, sexe, race) ; l’examen clinique ;
raux étaient dominés par l’asthénie physique
les examens biologiques (calcémie, phospho-
(70%).
Tableau I :
Prévalence des Symptômes Nb de cas %
Examens biologiques
manifestations
cliniques dans Nos dix patients présentaient une hypercalcé-
notre série Colique néphrétique 7 70 mie, en moyenne à 117,29mg/l (extrêmes :
Douleurs osseuses 4 40 110-134mg/l) pour un taux de PTH intact élevé
à 267,29 ng/l (extrêmes : 151 - 465 ng/l).
Signes neuropsychiques 3 30
La phosphorémie moyenne était de 30,44 mg/l
HTA 4 40 (extrêmes : 15-40mg/l). La calcitonine plasma-
Asthénie 7 70 tique était élevée chez deux patientes. La cal-
ciurie dosée chez 9 patients, était élevée chez
Amaigrissement 3 30
8 d’entre eux.

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Figures 1 : Echographie cervicale avec doppler montrant une image suspecte d’adénome parathyroïdien inférieur gauche
chez une patiente de 58 ans

Figure 2 : Explorations morphologiques

Scintigraphie au L’échographie cervicale avait permis la locali-
MIBI montrant
un foyer sation de la ou des parathyroïdes patholo-
de fixation giques dans 100% des cas (figure 1). Elle avait
pathologique permis également de mettre en évidence un
au niveau de
nodule thyroïdien chez 2 patients.
la parathyroïde
inférieure
gauche La scintigraphie parathyroïdienne au MIBI
Face antérieure Face antérieure Subtraction : 24%
(méthyl-isobutyl-isonitrile), effectuée chez un
123-lodine 99m Technetium malade, avait localisé également la glande
pathologique (figure 2).
Figure 3 : Image de parathyroïdectomie inférieure gauche
chez la même patiente
Aspects histologiques et génétiques
L’adénome parathyroïdien était retrouvé dans
88,88% des cas et l’hyperplasie dans 11,11%
des cas. Aucun cas de cancer parathyroïdien
n’avait été noté. Le cancer médullaire de la
thyroïde a été retrouvé chez les deux patients
qui présentaient une élévation de la calcitonine
plasmatique.
Une enquête génétique réalisée chez ces deux
patientes, avait abouti à une mise en évidence
d’une mutation du gène RET, confirmant ainsi
le diagnostic de néoplasie endocrinienne mul-
tiple de type 2A.

Aspects thérapeutiques et évolutifs

Les dix patients ont été opérés par cervicoto-
mie (figure 3). Trois patients avaient bénéficié
en plus d’un traitement anti-ostéoporotique à
base de résidronate 35mg/semaine.

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Au cours du suivi, une calcémie et une PTH ont
été systématiquement réalisées au troisième
jour post-opératoire, puis tous les semestres.
La guérison était affirmée par la normalisation
de la calcémie et de la PTH.
Le suivi variait entre six mois et 14 ans ; un
patient a été perdu de vue après le troisième
mois post-opératoire.
Discussion
L’hyperparathyroïdie primaire est la troisième
endocrinopathie la plus fréquente après le dia-
bète sucré et l’hyperthyroïdie.
Son incidence n’a cessé d’augmenter depuis
20 ans en occident grâce au dosage systéma-
tique de la calcémie et l’accessibilité des tech-
niques d’exploration des glandes parathyroïdes
[2, 3].
Au Sénégal, même si quelques cas cliniques
ont été publiés [4, 5], l’épidémiologie de l’hy-
perparathyroïdie primaire est obscure.
La fréquence de l’hyperparathyroïdie primaire
semble dépendre du niveau de développement
des explorations biologiques et de l’imagerie
médicale dans une région donnée.
L’âge jeune de nos patients est à noter, l’âge
moyen est de 47,3 ans avec des extrêmes de
29 et 66 ans. Par contre dans les pays déve-
loppés, la moyenne d’âge tourne autour de 60-
68 ans. Cette différence de moyenne d’âge
peut être expliquée par l’espérance de vie très
élevée dans ces pays. Ceci entraîne un vieillis-
sement de la population, qui associé au fait
que l’incidence de l’hyperparathyroïdie pri-
maire augmente avec l’âge explique le nombre
élevé de patients chez les sujets âgés.
La prédominance féminine corrobore les don-
nées des autres études [2, 3]. Ainsi, le risque
de l’hyperparathyroïdie primaire est affecté par
l’âge et le sexe.
La lithiase rénale est la principale manifesta-
tion clinique dans notre série. Elle est retrou-
vée dans 70% des cas.
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Ces résultats corroborent ceux de BHAUSALI
[6] dans sa série indienne de 52 patients.
Ce pourcentage est nettement plus élevé que
celui constaté dans la littérature [7].
Les manifestations osseuses occupent une
place importante dans la symptomatologie de
l’hyperparathyroïdie primaire.
En effet, en dehors de la classique ostéite
fibrokystique qui est devenue rare, les signes
osseux se résument aux douleurs osseuses et
fractures pathologiques.
De nos jours, c’est la mesure de la densitomé-
trie minérale osseuse qui permet le diagnostic
précoce de l’atteinte osseuse, et elle prend une
place grandissante dans la prise en charge des
patients. Depuis la conférence de consensus
de 1991, la mesure de densitométrie osseuse
a été incorporée dans les critères d’opérabilité
[8].
Quatre patients présentaient une HTA modé-
rée permanente, suivie et traitée, bien avant
que le diagnostic d’hyperparathyroïdie ne soit
posé. Il nous est difficile d’affirmer l’imputabi-
lité de la maladie sur l’HTA, d’autant plus que
les chiffres tensionnels sont restés élevés
après l’intervention chirurgicale.
Dans tous les cas le lien physiopathologique
entre l’hyperparathyroïdie primaire et l’HTA est
incertain [9]. Aujourd’hui, il est connu que l’hy-
percalcémie chronique peut être à l’origine de
dépôt calcique accéléré au niveau des tuniques
vasculaires, des fibres myocardiques et des
valves cardiaques. Ceci laisse à supposer qu’il
ne fait aucun doute que la morbidité cardio-
vasculaire est surreprésentée dans la popula-
tion atteinte d’hyperparathyroïdie primaire
[10].
Sur le plan biologique, la calcémie et la para-
thormonémie moyennes dans notre série sont
proches de celles retrouvées dans différentes
séries d’étude [11-13], alors que la phospho-
rémie moyenne est plus élevée (tableau II).
La sensibilité de l’échographie est de l’ordre de
32 à 92% selon les auteurs [14, 15].
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Tableau II : Comparaison des caractéristiques biologiques selon différentes séries

Auteurs Calcémie (mg/l) Phosphorémie (mg/l) Calciurie (mg/l) PTHi (ng/l)

Notre série 117,29 30,44 329,25 267,29

JoSHUA [16] 116 26,6 - 175,6

LALANE [12] 125,42 21,46 - 451,44

VELAyoUDoUM [13] 109 24 302 158

Tableau III :
Comparaison du Formes histopathologiques (%)
pourcentage des formes Auteurs
histologiques selon les Adénome unique Adénome double Hyperplasie Carcinome
auteurs
Notre série 88,88 0 11,11 0
INABNET [11] 93 3 1 3
BLANCHARD [1] 88,9 4,14 5,74 0,74

Ceci est lié aux conditions de réalisation de
l’examen (appareillage, expérience de l’écho-
graphiste). L’avantage de l’échographie est
d’identifier une éventuelle pathologie thyroï-
dienne associée [1].
La scintigraphie au MIBI est aujourd’hui l’exa-
men de choix pour la localisation des parathy-
roïdes pathologiques. Sa sensibilité est de
l’ordre de 85%, elle dépasse 97% lorsque les
techniques de tomoscintigraphie sont appli-
quées [1, 14].
La scintigraphie présente plusieurs avantages
qui ne font plus de doute dans le diagnostic
topographique des parathyroïdes patholo-
giques. En effet, lorsqu’elle est réalisée en pré-
opératoire, elle pourra révéler une ectopie
médiastinale et orienter d’emblée le geste chi-
rurgical, diminuant ainsi le taux de ré-interven-
tion.
L’image scintigraphique est d’une aide pré-
cieuse à la chirurgie pour les tumeurs de petite
taille (inférieure à 100mg), celles discrètement
ectopiques, dans les cas de patients ayant un
cou court et adipeux ou lorsque les patients
présenteraient de surcroît une thyroïde multi-
nodulaire.
Les aspects histologiques dans notre série
étaient comparables à ceux retrouvés dans la
littérature (tableau III), avec une nette prédo-
minance de l’adénome parathyroïdien.
La découverte fortuite d’un cancer médullaire
de la thyroïde chez deux de nos malades issus
d’une même fratrie nous avait fait évoquer le
diagnostic de néoplasie endocrinienne multiple
de type 2A (NEM 2A). Ceci nous avait incités à
mener une enquête génétique dont les résul-
tats avaient abouti à la mise en évidence d’une
mutation proto-oncogène RET.
Ainsi, dès l’identification d’une mutation géné-
tique chez un cas indexé d’hyperparathyroïdie
primaire, le diagnostic de néoplasie endocri-
nienne multiple est formel et doit conduire
au dépistage génétique chez tous les sujets
apparentés au 1er degré (fratrie, ascendants,
et descendants directs) après un consente-
ment éclairé [16, 17].
Au plan thérapeutique, toute hyperparathyroï-
die primaire qu’elle soit symptomatique ou
pas, avec un seul des critères de la NIH
(National Institute of Health), relève d’un trai-
tement chirurgical [1].

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La cervicotomie sous anesthésie générale qui
est la technique conventionnelle, est d’une ef-
ficacité qui n’est plus à démontrer. L’illustration
parfaite est celle de notre étude où la cervico-
tomie s’est révélée efficace chez tous les ma-
lades. Cependant de nouvelles techniques
dites de chirurgie mini-invasive ont vu le jour
ces dernières années et sont de plus en plus
pratiquées dans les pays développés [11].
Trois patientes avaient bénéficié d’une admi-
nistration par voie orale de risédronate à la po-
sologie de 35mg par semaine. En effet il est
décrit que les biphosphonates et les modula-
teurs sélectifs des récepteurs de l’œstrogène
sont une alternative contre l’hypercalcémie et
l’ostéoporose. Cependant leur utilisation n’est
pas encore codifiée dans l’hyperparathyroïdie
primaire [13].
De nouvelles substances mimant l’effet du cal-
cium au niveau des récepteurs de parathy-
roïdes sont en cours d’étude pour le traitement
médical de l’hyperparathyroïdie primaire : ce
sont les calcimimétiques.
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Dans un avenir proche ces calcimimétiques
pourraient être d’un apport bénéfique chez les
patients présentant une contre-indication à la
chirurgie [1].
L’évolution et le pronostic de l’hyperparathy-
roïdie primaire dépendent essentiellement du
délai du diagnostic, de l’atteinte rénale, de la
forme histologique, de la prise en charge thé-
rapeutique et du suivi à long terme.
Conclusion
L’hyperparathyroïdie primaire est une réalité
au Sénégal où elle semble être sous-diagnos-
tiquée.
Il convient dès lors de la rechercher devant
toute hypercalcémie ou manifestation lithia-
sique ou ostéoporotique ; mais également de
procéder à une enquête génétique devant tout
cas d’hyperparathyroïdie primaire rentrant
dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne
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