Fièvre aigue chez l’enfant

Fatima DEHBI MD MHPE HUIM6 FCKM Casablanca

Objectifs éducationnels

1. Définir la fièvre chez un nourrisson

2. Reconnaître, sur des arguments cliniques et paracliniques, les situations de gravité de la fièvre aigue de
l’enfant et du nourrisson

3. Réunir les arguments cliniques et paracliniques en faveur des principales étiologies de la fièvre aigue de
l’enfant

4. Préciser les critères d’hospitalisation d’une fièvre aigue chez l’enfant

5. Appliquer un schéma thérapeutique selon le degré de gravité et de l’étiologie de la fièvre

6. Déterminer les modalités de prise en charge de la fièvre aigue à domicile

7. Indiquer les moyens de prévention des complications de la fièvre aigue chez l’enfant.
Définir la fièvre :

• La fièvre est définie comme une température centrale supérieure ou égale

à 38°C quel que soit l’âge de l’enfant (HAS).

• Une fièvre est dite aigue lorsqu’elle évolue depuis moins de cinq jours chez
le nourrisson et moins d’une semaine chez l’enfant plus âgé.

• Au-delà, on parle de fièvre prolongée.

Identifier les situations d’urgence ( critères de gravité) :

1. Trouble hémodynamiques, (pâleur, TRC > 3 sec, tachycardie, marbrures des extrémités, hypotension A
2. Difficulté respiratoire: cyanose, tachypnée
3. Trouble neurologique : altération de la vigilance, convulsions, hypotonie ,
4. syndrome méningé, signes de sepsis, purpura
5. Signes de déshydratation aigue,
6. Eléments en faveur d’une infection du squelette, des parties molles
7. hyperthermie majeure (température supérieure à 40,5°C, collapsus, atteintes multi viscérales),
8. âgé de moins de trois mois,
9. Perte de poids > 10 %, refus du biberon
10. Terrain fragilisé et pathologies chroniques (cardiopathie, drépanocytose,..)
Orientation diagnostique
Anamnèse

• Evolution de la fièvre et son aspect,

• Âge et statut vaccinal,
• contage infectieux, séjour en pays tropical, entrant du circuit de migration,
• mode de début, degrés et durée de la fièvre,
• signes d’appel cliniques fonctionnels:
• Toux, rhinite,
• vomissements, diarrhée,
• convulsions,
• douleurs,
• signes fonctionnels urinaires
• Prise d’antipyrétiques ou d’antibiotiques
• Vaccination récente
• Antécédents de pathologies chroniques
• déficit immunitaire,
• dénutrition
• cardiopathie congénitale,
• pathologie pulmonaire chronique,
• drépanocytose,
• uropathie malformative, ..

• infections récidivantes,

• chirurgie récente
Orientation diagnostique
Examen clinique complet :

• écarter une défaillance vitale, une situation d’urgence

• rechercher les signes d’une infection bactérienne sévère

• pneumopathie et pleuro-pneumopathie,
• infection neuro-méningée,
• pyélonéphrite,
• ostéo-arthrites,
• gastroentérite,
• plaie infectée,
• lésions dermatologiques ..
Orientation diagnostique (Enquête paraclinique )
- Si Fièvre ≥ 38oC chez un enfant dans les 3mois suivant le retour de pays tropical ou entrant du circuit de migration
faire:

• Frottis sanguin,
• TDR,
• NFS à la recherche du paludisme.

- Si non faire:
• NFS, CRP + PCT, transaminases, ECBU, + copro
• Imagerie à la recherche d’autres infections importées.

- L’examen bactériologique est orienté par la clinique, la région d’origine et le circuit de migration.

- Pour les moins de trois mois l’enquête bactériologique est systématique:

• ECBU,
• hémoculture,
• examen du LCR
• frottis sanguin, goutte épaisse,
• bandelettes urinaires,
• radio du thorax de face).
PEC des enfants âgés de 3 à 36 mois avec un état fébrile sans foyer ( HAS)
Proposition d’arbre décisionnel devant une fièvre aiguë isolée
 Les principales étiologies d’origine bactériennes de la fièvre aigue chez l’enfant
étiologie clinique Paraclinique gravité traitement
Infections de la sphère Rhinorrhée Parfois Risque de mastoïdite en antibiothérapie
ORL cas d’otite
Mal à la gorge Radio du cavum Adénophlegmon,
( angine, otite, sinusite) ou des sinus obstructionnamygdaliènne
Mal à l’oreille

Douleur à la pression des sinus

maxillaires, examen des tympans
Infections pulmonaires Toux difficulté respiratoire Radio thorax Pneumonie sévère avec Antibiothérapie si signes
systématique signes de détresse d’infection bactérienne
SaO2 respiratoire (tirage, cyanose
Sa0 (voir chapitre toux et
Basse gène respiratoire)
Infection urinaire Troubles mictionnels Bandelette Choc septique antibiothérapie
Douleur abdomiunales, Fièvre isolée, urinaire
anorexie, stagnation pondérale ECBU
Coexistnace d’une uropathie
Infection neuro-méningée Syndrome méningé PL en l’absence Détresse neurologique Antibiothérapie
de signes de
Trouble de conscience focalisation Arrêt circulatoire et ( voir chapitre convulsion)
+ TDM respiratoire
Convulsions
cérébrale
Signes de focalisation
Infections ostéo-articulaire Ostéoarthrite de hanche (flessum de Imagerie Septicémie Antibiothérapie
hanche) ostéoarticulaire
Prise en charge en milieu
Ostéomyélite aigue (point douloureux spécialisé
à la pression osseuse)
Impotence fonctionnelle
Algorithme synthétique des étiologies bactériennes de la fièvre aigue chez l’enfant

Infections de la sphère ORL Angine, otite, sinusite

Rhinorrhée
Mal à la gorge
Mal à l’oreille
Douleur à la pression des sinus maxillaires, examen des tympans
Parfois
Radio du cavum ou des sinus

Infections pulmonaires
Toux difficulté respiratoire
Radio thorax en cas de besoin

Infection urinaire
Troubles mictionnels
ECBU

Infection neuro Méningée

-
Syndrome méningé
Convulsions / Signes de focalisation
PL + TDM cérébrale

Infections ostéoarticulaire
Ostéoarthrite de hanche (flessum de hanche)
Ostéomyélite aigue (point douloureux à la pression osseuse)
Impotence fo nctionnelle
Imagerie ostéo -articulaire
Prise en charge aux urgences

Interrogatoire : HDM (mode d’installation, d’évolution, sensibilité aux antipyrétiques), antécédents (séjour à
l’étranger, contexte épidémique), symptômes d’accompagnement (frissons, myalgies…), traitement en cours…

Examen complet (poids, TA, FC, FR, SpO2, température) ± avis chirurgical si douleur abdominale aiguë
• Si critères de gravité : voie veineuse périphérique, O2 6-8 L/min.
• Pas de bilan systématique en l’absence de point d’appel infectieux et si fièvre ≤ 48 h bien tolérée
• Si fièvre mal tolérée, quel que soit l’âge et quelle que soit la durée, ou fièvre inexpliquée > 48 h :
• CRP rapide, si négative, pas de bilan complémentaire
• bandelette urinaire, ECBU avec examen direct si BU + (sondage à privilégier chez enfant non propre)
• biologie : NF, plaquettes, CRP (si CRP rapide non faite), hémocultures

Examens orientés selon clinique ( Gaz de sang, ionogramme sanguin, frottis sanguin, transaminases, Rx
pulmonaire, écho abdominale, TDM, PL…)
Traitement en urgence :

• Antipyrétiques : 60-80 mg/kg/j de paracétamol en 4-6 prises (en fonction prises

antérieures)

• VALIUM IR si crise convulsive aux urgences (0,5 mg/kg, soit 0,1 mL/kg ; maximum 10 mg)

• Antibiothérapie d’urgence si purpura fébrile, hyperthermie mal tolérée, choc :

ceftriaxone (50 mg/kg IVD )

• Remplissage 10-20 mL/kg si purpura fébrile extensif, choc ou signes hémorragiques

• Réhydratation IV a débuter si critères de gravité.

Critères d’hospitalisation

Hospitaliser systématiquement :
• en secteur d’hospitalisation traditionnel : fièvre associée à des critères de gravité ou fièvre > 48 h
inexpliquée

• en HDJ toute fièvre aiguë inexpliquée bien tolérée, en attente des résultats biologiques

• Retour à domicile possible en l’absence de critères de gravité et milieu familial favorable

Traitement
En ambulatoire
• Traitement antipyrétique si température rectale > 38°C paracétamol: 60-80 mg/kg/j en 4-6 prises

• Réhydratation par SRO par prises fractionnées, à volonté (ou autres boissons)

• Traitement antibiotique en cas d’infection bactérienne probable ou documentée

• Conseils aux parents : surveillance de la température 2 à 4 fois par jour au début, vêtements et
chauffage adaptés,

• surveillance survenue de signes de gravité

• Nouvelle consultation en urgence si apparition de signes de gravité et consultation spécialisée

dans les 48 h si persistance d’une fièvre sans point d’appel.
Traitement

• Traitement antibiotique probabiliste si fièvre mal tolérée ou en cas

d’infection bactérienne probable ou documentée, après
prélèvements bactériologiques sauf si signes de gravité
• Poursuite de la réhydratation par voie orale ou IV, des antipyrétiques
PO ou IV
• Surveillance : TA, FC, température, diurèse, poids, conscience
Les reflexes à retenir pour la prise en charge de la fièvre
aigue chez l’enfant
• L’évaluation de la gravité constitue la première étape de la prise en charge

• L’évaluation de la gravité est clinique

• L’âge de moins de trois mois est associé à un grand risque d’infection grave

• L’enquête étiologique ne peut se faire qu’apèrs stabilisation respiratoire, cardio-circulatoire et

neurologique

• Il n’y a aucun bilan systématique

• L’antibiotique n’est pas un antipyrétique

• Le paracétamol est l’antipyrétique de première intention

Les conseils à donner aux parents pour un traitement à
domicile

• Donner un seul antipyrétique avec respect de la dose et de l’intervalle entre les prises
• Eviter de couvrir l’enfant
• Aérer la pièce
• Proposer à boire fréquemment et continuer l’allaitement maternel
• Eviter l’application des serviettes froides sur le front
• Revoir le médecin devant l’apparition de tout symptôme récent