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PSYCHIATRIE
ET PSYCHOLOGIE
MEDICALE

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SOMMAIRE
AVANT-PROPOS 06

LA PSYCHOLOGIE MEDICALE 07
I. L'homme en état de maladie 07
II. La relation médecin - malade 10
III. Les soignants et leur malade face à la mort 11

L'EXAMEN PSYCHIATRIQUE 14
I. Généralités 14
II. Déroulement de l'examen 14
III. L'entretien 15
IV. Examens paracliniques 16
V. Conclusion 16

LA SEMIOLOGIE 17
I. Troubles de l'orientation et de la conscience 17
II. Troubles de la perception 18
III. Troubles affectifs 19
IV. Troubles instinctuels 20
V. Troubles de la pensée 21
VI. Troubles de l'intelligence 22

INTRODUCTION À LA PSYCHIATRIE 25
I. La psychiatrie et son objectif 25
IL L'avenir de la psychiatrie 27
III. Les hôpitaux psychiatriques 28
IV. Les théories psychiatriques 30
V. Le diagnostic psychiatrique 30
VI. Est ce qu'on guérit en psychiatrie 32
VII. Maladie mentale et culture 33

LES PSYCHOSES AIGUËS 34


I. Les bouffées délirantes 34
II. La confusion mentale 37

LES ETATS DEPRESSIFS 41


I. Généralités 41
II. Clinique 43
III. Formes nosographiques 44
IV. Diagnostic-différentiel 45
V. Evolution 45
VI. Prise en charge 45

M ANI E ET PSYCHOSE MANIACO-DEPRESSIVE 49


I Généralités 49
I I. Clinique de l'accès maniaque 50
I II. lormes cliniques 50
IV. Diagnostic différentiel 51
V. Evolution 51
VI. Traitement 51

LES PERSONNALITES PATHOLOGIQUES 54


I Généralités 54
I I. La personnalité normale et pathologique 54
I II. Classification des personnalités pathologiques 54
IV. Description des personnalités pathologiques 55
V. Conclusion 57

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LES TROUBLES ANXIEUX 58
I. Généralités 58
I I. Anxiété généralisée 64
I II. L'attaque de panique 65
IV. Troubles phobiques 67
V. Troubles conversifs 70
VI. Etats de stress post-traumatiques 75
VI I. Troubles obsessionnels compulsifs 77

LES SCHIZOPHRENIES 86
I. Généralités 86
I I. Clinique 87
I II. Formes cliniques 90
IV. Examens paracliniques 91
V. Le diagnostic différentiel 92
VI. Etiopathogénie 92
VI I. Evolution 94
VI I I.Schizophrénie et culture 95
IX. Traitement 95

LES SYNDROMES DELIRANTS CHRONIQUES 100


I. Généralités 100
I I. Délires paranoïaques 101
I II. Psychose hallucinatoire chronique 105
IV. Paraphrenics 106
V. Traitement 106
VI. Conclusion 107

LES ETATS DEMENTIELS 108


I. Généralités 108
II. Le syndrome démentiel 108
III. Maladie d'Alzheimer 114
IV. Autres démences 118

LES DEFICIENCES INTELLECTUELLES 122


I. Généralité 122
II. Clinique 122
III. Diagnostic différentiel 123
IV. Diagnostic étiologique 124
V. Evolution 126
VI. Prise en charge 127

LES TROUBLES DU SOMMEIL 129


I. Généralités 129
II. Psychologie du sommeil 129
III. L'examen d'un insomniaque 130
IV. Clinique 131
V. Diagnostic 133
VI. Thérapeutique 134

LA VIE SEXUELLE ET SES PERTURBATIONS 136


I. Généralités 139
II. Examen 140
III. Dysfonctions sexuelles 140
IV. Les paraphilies 144
V. Traitement 145
VI. Conclusion 147

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LES TROUBLES MENTAUX DUS À UNE AFFECTION MEDICALE GENERALE 149
I. Généralités 149
II. Traumatismes crâniens 149
III. Tumeurs cérébrales 150
IV. Affections endocriniennes 151
V. Maladies métaboliques 151
VI. Maladies infectieuses 152
VII. Troubles mentaux de l'épilepsie 152
VII. Conclusion 153

LES PSYCHOTROPES 154


I. Généralités 154
I I. Les psycholeptiques 156
III. Les psychoanaleptiques 167
IV. Principes cliniques 170

LES PHARMACODEPENDANCES 173


I. Généralités 173
I I. L'examen d'un patient présentant une pharmacodépendance 175
I II. Les substances psychoatives 176
IV. Prévention et prise en charge 182

LES URGENCES PSYCHIATRIQUES ET LES CONDUITES SUICIDAIRES 185


I. Généralités et définition 185
I I. L'examen en urgence 185
I II. Les conduites suicidaires 186
IV. Les autres urgences psychiatriques 189

LA PSYCHIATRIE LEGALE 191


I. Généralités 191
I I. L'hospitalisation 191
I II. Psychiatrie et Code pénal 192
IV. psychiatrie et Code civil 192

LEXIQUE 194

Q. C.M 204

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AVANT-PROPOS

Ce manuel est destiné essentiellement aux étudiants en médecine. Ils y trouveront toutes les questions contenues
dans leur programme de psychologie médicale, de sémiologie et de nosographie psychiatrique ainsi qu'un
lexique et des exemples de Questions à choix multiples (Q.C.M.).

Cette deuxième édition ne saurait représenter les connaissances définitives sur aucune des questions qui y sont
traitées, chaque ouvrage se trouvant dépassé sitôt son impression terminée.
Bile ne dispense donc pas les étudiants d'actualiser et de compléter chaque année leurs questions, en fonction des
résultats des nombreuses recherches en cours, en consultant les ouvrages, revues et articles récents, dont ils
peuvent disposer. Ce travail de recherche documentaire est seul garant de la valeur des connaissances sur
lesquelles repose un métier qu'ils sont appelé à exercer toute une vie durant.

Les difficultés à se constituer une bibliographie existent, l'accès aux ouvrages récents et aux périodiques n'est pas
aisé partout ; gageons que l'informatisation des données médicales, l'accès aux banques de données
internationales et aux autoroutes de l'informatique permettront la mise à jour permanente des questions cliniques
et des conduites à tenir et nous amèneront à pallier définitivement cette difficulté d'accès à l'information que
connaissent tous les pays en voie de développement.

Les connaissances théoriques doivent évidemment s'accompagner de stages pratiques organisés dans chacun des
services où l'étudiant est affecté. Ces stages lui permettront de se faire une idée précise sur la sémiologie
psychiatrique et sa complexité et lui donneront l'occasion île vivre l'aspect relationnel indispensable à tout
examen psychiatrique.

S'il arrive que lors de cette confrontation à l'exercice de cette spécialité l'étudiant soit interpellé par la distance
entre la théorie et la pratique (celle-ci concerne les examens paracliniques et les prises en charge essen-
tiellement), il est souhaitable qu'il prenne en compte, dès à présent, quechaque institution de soins doit adapter
ses moyens économiques et humains aux demandes variées et nombreuses qui lui sont faites dans un pays où
l'assistance psychiatrique tant publique que privée souffre d'insuffisance chronique de moyens humains et
matériels. L'organisation des soins, la qualité des prestations, l'accueil, les moyens thérapeutiques dans un
secteur psychiatrique donné, dépendent d'un ensemble de facteurs qui caractérisent une région, une civilisation,
une économie et un moment dans l'histoire d'un peuple.

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LA PSYCHOLOGIE MEDICALE

La psychologie médicale a pour objet privilégié la relation médecin-malade. Cet objet n'est pas exclusif, il peut
être élargi à toutes les relations entre Médecine et Psychologie : psychologie expérimentale, psy-
chopharmacologie, neuropsychologie, psychologie génétique, psychothérapie, psychosomatique, etc. Mais tous
ces domaines sont déjà du ressort d'autres spécialités, soit médicales (psychiatrie - neurologie), soit
psychologiques (psychologie clinique - psychologie expérimentale...).

La psychologie médicale n'a pas pour but de faire du médecin un psychothérapeute ni de lui faire acquérir des
notions générales de psychologie ; elle oriente son intérêt vers une pratique centrée sur l'homme malade et sur
ses réactions psychologiques à la maladie, à la mort, aux médecins et aux institutions médicales ; elle doit
éclairer le praticien sur ses transactions psychologiques avec son patient quelle que soit son histoire. Elle
contribue à une meilleure prise en charge de la maladie, mais également du malade en tant qu'être humain
souffrant.

La psychologie médicale entretient des rapports étroits avec toutes les spécialités médicales en particulier avec la
réanimation, la cancérologie, la pédiatrie, la gynécologie, etc., mais elle a des rapports privilégiés avec la
psychiatrie ; et, si cette discipline est enseignée par les psychaitres, cela s'explique par trois raisons :

1) La psychiatrie donne toutes ses bases psychodynamiques et psychothérapiques à la psychologie médicale.

2) Ce sont les travaux et les études minutieuses de psychiatres pionniers dans ce domaine, qui ont donné corps
à cette discipline (M. Balint (1) a Londres - PB. Schneider (2) à Lausanne...).

3) Le psychiatre a d'abord été médecin avant de s'orienter vers l'étude de la psycho-pathologie et des troubles
mentaux. Il retrouve, dans la psychologie médicale, le fil de sa vocation première, l'intérêt jamais perdu pour
le "comment faire afin de mieux soigner, guérir ou accompagner vers la mort, l'homme malade" ?

Nous aborderons successivement trois chapitres :


I. L'homme en état de maladie
II. La relation médecin-malade
III. Les soignants et leur malade face à la mort.

I. L'HOMME EN ETAT DE MALADIE


Il est aisé de comprendre que l'homme malade l'est dans sa totalité ; il ne peut être indifférent au
bouleversement qui le menace, aux dangers qui peuvent le détruire, détruire son autonomie physique ou psy-
chologique.

La maladie va non seulement modifier l'équilibre du patient, mais également perturber celui de sa famille et
contribuer à la modification des rapports intrafamiliaux. Il faut avoir à l'esprit que la notion de famille
recouvre, chez nous, la famille nucléaire (mari - femme - enfants), mais également grand-père et grand-mère,
beaux-parents et parfois cousins, cousines, tantes, oncles, etc.
La maladie va porter atteinte à l'intégrité du groupe familial qui va réagir et modifier son attitude face au
patient. La maladie va donc établir un réseau complexe d'interactions que nous allons tenter de comprendre.
Certains de ces comportements sont utiles et apportent réconfort, d'autres peuvent perturber la prise en charge
et aggraver les troubles.

1) BALINT M. - Le médecin, son malade et la maladie - PUF, Paris, 1960.


BALINT M. -BALINT E. - Techniques psychothérapiques en médecine - Payot, Paris, 1966.
2) SCHNEIDER P.B. - Psychologie médicale - Payot, Paris, 1969.

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A. REACTIONS DU PATIENT FACE A LA MALADIE : la prise de conscience est dramatique lors d'une maladie
aiguë, elle est d'installation plus lente devant une affection s'installant à bas bruit ou devant un examen de
routine révélant une affection nécessitant un traitement éprouvant ou de longue durée alors même que
l'individu se sentait en bonne santé.

Quels sont les mouvements psychologiques vécus par le patient ?

a) Atteinte narcissique : la menace d'atteinte à l'intégrité du malade introduite par la maladie, va entraîner
une inquiétude :
 sur son devenir psychique et physique,
 sur la gravité de la maladie,
 sur la perte d'une fonction ou d'une autonomie,
 sur la disparition ou la diminution des satisfactions personnelles.

Tout cela va mettre en péril l'estime de soi et provoquer un sentiment d'impuissance et de non-valeur qui
risque d'entraîner résignation et absence de lutte contre la maladie.

b) Les sentiments de culpabilité sont très fréquents dans notre culture. Les patients se demandent ce qu'ils
ont pu faire pour mériter une telle épreuve : idée d'une expiation pour payer les fautes Commises (réveil
d'une culpabilité inconsciente qui va trouver là mi châtiment réparateur, malédiction des parents,
comportement de transgression, croyance religieuse insufisante, etc.).

c) Peur de l'abandon : la maladie réveille :


 le sentiment qu'un changement va s'opérer dans notre entourant
 la crainte de perdre les supports affectifs habituels, nécessaires à mure équilibre.

d) Une prise de conscience des bénéfices secondaires matériels et l'-^vchologiques : la maladie permet au
patient de récupérer l'âmour et l'attention de l'entourage familial, social et médical. . 'est pourquoi les
plaintes sont parfois persistantes même après l'amélioration clinique.

e) Mise en place de mécanismes de défense (Cf. sémiologie) : ces mécanismes sont variés et dépendent de
la personnalité antérieure. Ils sont extrêmement importants à déceler car leur identification permet de :
 comprendre les réactions du patient
 lutter contre l'angoisse provoquée par la maladie
 apporter une aide plus adaptée
 assouplir certains mécanismes trop rigides ou aider à les remettre en place lorsqu'ils menacent de
s'effondrer.
.
Ces mécanismes de défense tendent vers un double but : d'abord lutter contre l'angoisse et rétablir une
homéostasie psychologique, une adaptation à la réalité, ainsi qu'une nouvelle relation du malade avec sa maladie,
avec son médecin et avec son entourage familial et social. Ces mécanismes sont habituellement normaux, mais
ils peuvent devenir pathologiques lorsqu'ils sont massifs, inadéquats, perturbant gravement le fonctionnement du
malade, les plus couramment rencontrés sont :

1) La régression : la maladie va souvent entraîner un arrêt de l'activité professionnelle et un désinvestissement


des responsabilités ; le patient va se laisser aller à ce qui lui arrive : demandes d'examens complémentaires et
diverses manipulations médicales. Cette régression est souvent encouragée par la famille et les soignants
(malade hospitalisé), elle permet une meilleure prise en charge dans la première phase de la maladie (examens
cliniques et paracliniques), mais peut devenir un handicap lors de la période de convalescence où la reprise de
l'initiative est une absolue nécessité. D'autres patients, en revanche, ne supportent aucune faiblesse, aucune
"baisse de la garde", aucune régression, aucun partage de leur responsabilité ni du contrôle qu'ils exercent. Ce

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comportement va induire des difficultés dans la première phase de la maladie car ils refusent de se laisser
aller et de se laisser traiter, mais la convalescence sera rapide ainsi que la reprise de l'activité habituelle.

2) Le déni et la dénégation :

a) Le déni consiste, pour le patient, à ne pas croire à la réalité de la maladie. Ceci malgré les preuves réelles
de son existence. Il se comporte alors comme s'il n'était pas malade, refuse de revoir son médecin, arrête
tout traitement, se lance dans des comportements à risque (voyages, activités professionnelles nouvelles,
divorce, mariage...).

b) La dénégation est un mécanisme moins massif ; il consiste, pour le patient, à rester sourd aux
recommandations, à la gravité de la maladie (ce n'est rien, cela va passer).
Ce mécanisme va parfois induire une mauvaise observance du traitement et aggraver la maladie. Il va
également entraîner : oublis, fuite, refus de soins préjudiciables au patient, parfois même de l'agressivité
envers la famille et les soignants lorsque ceux-ci insistent pour obtenir du malade un suivi régulier de sa
maladie.
La maladie est alors ressentie comme une agression, une frustration et le patient se défend contre tous,
convaincu qu'on lui veut du mal et qu'il est agressé.

Des formes particulières de la dénégation consistent à :


- Surestimer la capacité des médecins et de la médecine. Ils peuvent tout guérir. Cette confiance aveugle
peut persister alors même que le malade est mourant.
- Penser que la médecine n'y peut rien, c'est une persécution magique et seuls les talebs peuvent en venir
à bout. Commence alors une longue pérégrination de taleb en taleb quels que soient les sacrifices et la
distance à parcourir.

3) Isolation : le malade connaît parfaitement son affection, il a lu et s'est documenté, mais il la vit sans la
moindre participation affective, c'est comme s'il s'agissait de la maladie de quelqu'un d'autre. On comprend
alors que l'abandon de cette défense, lorsque la maladie s'aggrave et qu'elle devient invalidante, peut amener à
une véritable désorganisation et à des angoisses insurmontables.

4) Sublimation : chez les personnes âgées croyantes, la sublimation se manifeste par une acceptation sereine de
leur destin. Elles attendent la rencontre avec l'au-delà avec sérénité et philosophie. Certains malades peuvent
même préparer leur départ (enterrement, repas, recommandations...).

5) Divers autres mécanismes de défense peuvent également se retrouver : formation réactionnelle,


intellectualisation ou suractivité (activité fébrile pour résoudre tous ses problèmes et tous ceux de tout le
monde) (Cf. sémiologie).

B. REACTION DE LA FAMILLE : le groupe familial peut avoir les mêmes réactions (atteinte narcissique, déni,
agressivité, isolation, etc.). Lorsqu'il s'agit d'un enfant ou d'une personne âgée, les réactions sont importantes
:

- Le déni avec refus de la maladie, recherche et vagabondage médical, soins à l'étranger, talebs... rien n'est
épargné au malade car c'est le seul moyen de manifester de l'amour au patient dans une société où la pudeur
ne laisse aucune place à l'expression de l'affection.

- Réaction du "tout ou rien" : intérêt excessif au début de la maladie où tout est tenté. Puis, lorsque la
chronicité de la maladie s'installe, plus rien n'est fait : abandon du traitement et de la prise en charge ; c'est
le cas des psychoses chroniques qui finissent souvent par lasser la famille. Le désespoir est alors, à la
mesure de l'espoir de guérison, observé au début de la maladie.

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C. REACTION SOCIALE : les institutions qui interviennent dans la prise en charge de la maladie (hôpitaux,
assurance, polyclinique, laboratoire, radiologie, assurances sociales...) fonctionnent comme si elles avaient à
prendre en charge des sujets bien portants. Elles ne répondent pas à la demande de la population malade, et
sont vécues comme agressives et frustrantes : mauvaise qualité de l'accueil, encombrement des guichets,
saturation des consultations, aucun respect des horaires des rendez-vous, information inexistante, partielle ou
insuffisante, absence d'hygiène et de confort, exiguïté des locaux ou des passages, etc. Ces multiples
difficultés aggravent l'atteinte narcissique et le sentiment de non-valeur entamé par la maladie. Elles vont
augmenter l'agressivité et les revendications, entraîner des ruptures de prise en charge et contribuer à
répandre une mauvaise image des institutions de soins et des services sociaux.

Les difficultés de la vie urbaine (transport-bruit-anonymat-encombrement permanent de tous les espaces) et


l'éloignement puis la dispersion des lieux de soins vont aggraver les insatisfactions. La population générale
ne peut être attentive aux malades, occupée, elle-même, à résoudre de multiples tracasseries.
Il serait pourtant utile, même si les insuffisances financières sont réelles, de diminuer l'agressivité des
soignants, d'organiser un accueil agréable, de décentraliser au maximum les soins, de permettre les soins à
domicile, de faciliter leur remboursement et d'éviter les attentes interminables en respectant les horaires des
rendez-vous.

D. CAS PARTICULIERS : de toutes les interventions, les actes chirurgicaux sont ceux qui suscitent le plus
d'inquiétude chez les patients. De nombreux auteurs ont montré que les patients anxieux risquaient davantage
de complication au cours de l'anesthésie et en période postopératoire.
L'intervention, qui se déroule après une urgence chirurgicale, peut être vécue comme un soulagement alors
que l'annonce de la nécessité d'une intervention à froid soulève des manifestations anxieuses considérables.
L'expérience a montré qu'il est nécessaire de préparer le patient 1 à 3 semaines avant l'intervention. Cette
préparation consiste à préciser la nécessité de l'intervention, d'expliquer ce qui va se passer pendant et après
l'acte opératoire. Les explications doivent être modulées en fonction du niveau de compréhension du patient,
elles doivent être les plus simples possibles. Lorsque l'intervention est mutilante, il faut un délai de
préparation plus long, pour permettre au patient d'exprimer ses inquiétudes, ses appréhensions et ses fan-
tasmes, pour aborder et négocier la réaction de deuil.

Paradoxalement, certains patients recherchent l'intervention et sont pressés de la subir, allant jusqu'à solliciter
du chirurgien, une décision rapide. Ces comportements obéissent, le plus souvent, à des motivations
inconscientes d'ordre masochique (besoin de souffrir afin de diminuer la culpabilité inconsciente).

II. LA RELATION MEDECIN-MALADE


La relation médecin-malade est d'une grande complexité, elle dépend île variables individuelles et
relationnelles. Le malade communique, "offre", dit BALINT, ses symptômes au médecin, le médecin écoute,
examine et propose un diagnostic suivi d'une thérapeutique. Cette relation peut être entravée par des réactions
émotives (pleurs-agressivité-exigence-séduction...) du malade ou du médecin. Elle peut être conceptualisée
par la notion de transfert (le transfert étant entendu comme un report des sentiments que le patient éprouvait,
étant enfant, à l'égard de ses parents, sur la personne du médecin). Le patient peut, ainsi, éprouver de l'amour,
de la reconnaissance ou une sympathie, on parle alors de transfert positif ; il peut éprouver des sentiments de
haine, de colère, de dépit envers le médecin, on parle de transfert négatif. Le médecin réalise une sorte d'écran
sur lequel se projettent des sentiments chargés d'émotion, mais dont l'origine remonte à l'enfance.

Le médecin, à son tour, va répondre à ce transfert par un contre-transfert positif ou négatif. Cette relation
commence dès l'accueil, le patient est extrêmement sensible à sa qualité : bienveillant ou au contraire froid,
humiliant, voire méprisant. Cette sensibilité s'explique par la détresse et la solitude du patient qui attend aide
et soutien du soignant investi de toutes les connaissances et de tous les pouvoirs. Le patient souffrant
abandonne son intérêt pour le monde extérieur pour s'intéresser à lui-même et à sa maladie (retrait narcis-
sique). Ceci va entraîner un surinvestissement du médecin qui devient un objet de sollicitude. Si le médecin
répond à cette demande, le malade réalise alors un transfert positif. A l'inverse, lorsque le patient considère
que le médecin n'a pas répondu à sa demande, le transfert a plus de chance d'être négatif.

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Le médecin doit prendre conscience de ses transactions transféren-tielles. Il doit tenter de les analyser et
pouvoir contrôler ses contre-transferts. Son attitude doit, chaque fois, tendre vers les principes suivants :
- être attentif et présent psychologiquement, pas simplement une présence physique,
- être disponible, entièrement à son service pendant l'examen,
- être compréhensif et pouvoir saisir la signification des symptômes du patient pour éviter le monologue à
deux.

Voici, à titre d'exemple, trois modèles de relation médecin-malades empruntés à Hollender. Les malades
peuvent se situer dans un modèle, mais peuvent passer d'une relation à l'autre au cours d'une maladie.

1. Modèle au cours duquel le médecin est actif et le malade passif.


Cette situation implique un malade totalement dépendant du médecin. Exemple : la situation d'urgence,
état de coma, acte opératoire, malade confus ou négativiste.

Ce type de relation rappelle la relation mère-nourrisson au cours de laquelle la mère nourricière est
nécessaire à la survie du nourrisson.

2. Modèle dans lequel le malade coopère avec un médecin qui dirige. Exemple : maladie infectieuse,
maladies mentales, etc. Le médecin oriente, conseille et le malade obéit. C'est une relation qui rappelle
celle des parents avec leurs enfants.

3. Participation réciproque malade-médecin : cette relation est impérative lors des maladies chroniques.
Exemple : diabète. Le patient prend en charge et assume son traitement. C'est une relation entre deux
adultes qui organisent les prises en charges biologiques, psychologiques, sociales, réadaptations ....

I II. LES SOIGNANTS ET LEUR MALADE FACE A LA MORT

a) Les familles refusent de laisser un des leurs, mourir à l'hôpital. Elles demandent avec insistance aux
soignants de leur permettre de le sortir avant son décès quelle que soit l'affection en cause. Ce
comportement peut parfois étonner, mais il correspond :

- au refus de laisser le mourant seul,


- à une tentative visant à éviter les tracasseries administratives liées à la sortie d'un décédé de la morgue,
- à défier l'hôpital qui n'a pu venir à bout de la maladie : "si les médecins ne peuvent plus rien, nous
reprenons notre malade".

b) Le patient devant la mort : E. Kubler a décrit les étapes par lesquelles le malade passe lorsqu'il est atteint
d'une maladie au stade terminal. Ces étapes, au nombre de cinq, n'ont pas toujours la même importance,
elles ne se déroulent pas toujours dans le même ordre, et le patient ne passe pas obligatoirement par tous
les paliers, mais leur étude est incontournable pour la compréhension des patients mourants.

1er stade : Dénégation et isolation : c'est une réaction habituelle "non, ce n'est pas vrai, pas moi...". La
dénégation est suivie par de nombreuses consultations chez plusieurs médecins pour tenter d'infirmer le
diagnostic. Le malade peut "isoler" la maladie et en parler sans intégrer l'idée de mort. "Mon cancer est
guérissable, c'est une tumeur bénigne. Il n'y a pas de métastase...". Le patient parle de sa maladie, mais il
y a négation de l'issue fatale.

2e stade : Colère : "Pourquoi moi ? Qu'est-ce que j'ai fait pour mériter ça ? " L'expression de la colère
peut être vive contre la maladie, le sort, la chance, la mort, les médecins, l'hôpital, etc. Le personnel
soignant, souvent agressé, évite le malade, alors que c'est justement à ce moment-là qu'il a le plus besoin
de dialoguer, de parler de sa vie, de son destin, du sens de l'existence, de la culpabilité, etc.

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3e stade : Marchandage : le patient va finir par accepter l'idée de la mort, mais il négocie le temps de
vivre, son confort, l'absence de douleur le soir... Il promet d'être respectueux des consignes médicales, des
recommandations divines, des principes religieux en échange d'une prolongation de la vie et d'une
absence de souffrance.

4e stade : Dépression qui s'installe au fur et à mesure de la prise de conscience des conséquences de la
maladie, elle va s'enrichir de toutes les frustrations passées. Puis, va s'installer un "deuil" nécessaire au
cours duquel le patient va être le plus souvent silencieux. La communication est alors non verbale, la
présence de personnes chères, le toucher d'une main, une caresse des cheveux, ont une valeur apaisante.
Le patient semble avoir réglé ses révoltes et ses appréhensions.

5e stade : Acceptation de la mort : "c'est une loi de la nature, c'est un retour vers le créateur, mon heure
est arrivée, nul n'a pu y échapper...". Le patient est vide de sentiment, il est détaché des problèmes de la
vie ; il n'a plus d'intérêt pour son entourage et sa famille, même les soignants se sentent rejetés,
culpabilisés, mis en échec, ils tentent de rassurer, d'envisager de nouveaux traitements, de nouvelles
prises en charge.

Tous les patients ne meurent pas au même stade, certains restent à la dénégation, d'autres s'enfoncent dans
une dépression profonde et un silence irréductible. "On meurt comme on a vécu", car le patient mourant
va présenter des tableaux cliniques variés en fonction de sa personnalité.

c) Thérapie : la formation des soignants semble impérative afin d'éviter des contre-attitudes entravant le désir
des patients et des familles. Nos soignants (infirmiers et médecins) sont en général jeunes, peu
familiarisés à l'accompagnement des mourants et le problème se pose dès la première information : que
faut-il dire au patient concernant son pronostic ?
La maturité du soignant et sa propre attitude face à la mort vont lui permettre de dialoguer sans angoisse.
Un entretien peut alors suffire pour diminuer la culpabilité et la peur soulevées par la maladie et son issue
fatale.

AROUSON propose quelques recommandations pour la prise en charge du patient mourant :

1. Respecter les défenses et les limites du patient. Ne rien dire qui puisse provoquer des décompensations.

2. "L'espoir ne doit pas mourir avant le patient". Il faut toujours conserver l'espoir d'une amélioration,
d'une stabilisation, d'une présence ou d'une aide afin de maintenir ses liens libidinaux. Et de toute façon
Dieu seul peut en connaître le lieu et le moment.

3. Ne pas exposer les faits d'une manière brutale au patient, mais répondre honnêtement à ses questions
lorsque celui-ci se sent prêt à écouter. Il n'est pas nécessaire de mentir et de minimiser la maladie, car
souvent il ressent nos inquiétudes et notre désarroi ; il risque alors de perdre confiance en nous.

d) En conclusion
La mort n'est pas nécessairement une expérience pénible si elle est partagée avec quelqu'un qui assume ses
propres angoisses et qui a su intégrer la mort dans sa vie. Les sociétés traditionnelles permettent de réaliser
cette intégration plus facilement que les sociétés modernes qui ont opté pour le tabou de la mort.

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BIBLIOGRAPHIE

1. BEXTON B. - VILLARD H.P. - "La psychologie de la mort" - Psychiatrie clinique : approche


contemporaine - Gaétan Morin, éd., 1980, pp. 688 à 702.

2. SCHNEIDER B. - Psychologie médicale- Payot, Paris, 1969, 330 p.

3. VALABREGA J.P. - La relation thérapeutique - Flammarion éd., Paris, 1962, 276 p.

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L'EXAMEN PSYCHIATRIQUE

L GENERALITES
a) Le but de l'examen psychiatrique est d'établir un diagnostic et de proposer une stratégie de prise en charge. Il
se compose de deux parties : une étude longitudinale concernant l'histoire du malade et de la maladie appelée
anamnèse, et une étude transversale sur l'état mental au moment de l'examen. Cette dernière concerne
essentiellement la vie psychologique du patient. L'examen médical classique est impératif au cours de
l'examen psychiatrique qui reste un exercice original constitué d'un entretien directif permettant d'obtenir des
renseignements précis sur la vie du patient et sur son fonctionnement actuel, et d'un entretien plus libre, plus
ouvert, afin d'étudier l'expression spontanée de la pensée, les préoccupations et les désirs du patient. La
nécessité de développer, dès le premier entretien, une confiance mutuelle et une alliance thérapeutique,
implique directement la personne du médecin.
b) L'aspect relationnel de l'examen psychiatrique étant "capital, le médecin doit prendre conscience en
permanence de ses attitudes face au patient et des interférences qui peuvent surgir. Ces interférences sont
souvent issues d'un malaise ressenti par le médecin face au malade. Il peut arriver, en effet, que le médecin,
confronté à un patient lors de l'examen psychiatrique, ressente un inconfort qui peut s'exprimer :
- soit par un sentiment confus d'être très proche du patient, à sa place, et de compatir excessivement à sa
douleur,
- soit par un sentiment d'étrangeté, d'estompage de la réalité environnante.

Ce malaise, ressenti comme une anxiété, est, en fait, issu des inquiétudes profondes plus ou moins conscientes
du médecin, réveillées ou aggravées par celles du patient ou celles de l'entourage du patient (ceux qui
accompagnent le malade sont souvent plus bruyants et manifestent plus d'inquiétude et d'angoisse que le
patient lui-même).

Le modèle proposé par la psychologie dynamique pour conceptualiser les processus psychiques qui
interagissent dans la relation médecin-malade, et celui du transfert et contre-transfert (Cf. psychologie
médicale). Les réactions du médecin, face à l'inconfort provoqué par son patient, peuvent se résumer en 3
types de réponse :
1) La réaction de fuite : refuser d'examiner le patient et chercher des excuses pour justifier ce refus (pas de
rendez-vous, malade hors secteur psychiatrique, c'est une urgence qui doit être prise en charge par le
médecin de garde...).
2) Réaction de déni : le médecin va nier les troubles psychologiques et se polariser sur des détails concernant
les aspects sociologiques, somatiques ou biologiques de la maladie.
3) Réaction agressive : autoritarisme, agressivité plus ou moins consciente. Rigidité dans l'entretien et dans
la prise en charge (il faut hospitaliser - il faut trouver ce médicament précis...) refus de prendre en compte
les demandes du patient. Le médecin réagit comme s'il avait été agressé par le patient.

II. DEROULEMENT DE L'EXAMEN

A. L'EXAMEN doit se dérouler dans un lieu calme, confortable et dispo nible. Il arrive encore trop souvent au
malade d'attendre de longue! heures alors qu'il a pris un rendez-vous précis longtemps à l'avance Ces
situations peuvent être vécues même dans les cabinets privés. Cet attentes inutiles augmentent l'anxiété et
favorisent l'expression d< l'agressivité. Il ne faut jamais donner de rendez-vous ouvert, mais de horaires et
des jours précis. Il faut savoir s'excuser lorsqu'on a fail attendre le patient.

B. LE PREMIER ENTRETIEN EST CAPITAL : s'il se déroule dans un établis sèment public ou dans le cadre de
l'urgence, il faut que le méde cin se présente et qu'il indique le but de l'entretien.

14
C. PENDANT L'ENTRETIEN : éviter de prendre trop de notes et préfère l'établissement d'une synthèse à la fin de
l'entretien. Adapter le langage et les questions au milieu social du patient. Evite la polémique, rester
respectueux et éviter les jugements de valeur.

D. POSER LES QUESTIONS OUVERTES aux patients qui verbalisent bien, et des questions précises et fermes aux
patients présentant des troubles graves ou qui se présentent au service d'urgence.

E. L'ENTRETIEN peut être demandé par la famille, le conjoint, la justice, la police, etc. parfois contre l'avis du
patient lui-même. La demande de soin formulée par les parents se rencontre fréquemment dans notre culture
(il arrive que le père ou la mère amène l'enfant marié). Le médecin doit absolument se situer comme un
observateur neutre, non complice des parents ou du demandeur de consultation.
Il est préférable de recevoir le patient seul, après l'entretien réunissant l'ensemble de la famille.

Lorsque le patient se présente seul à la consultation, le but de la consultation peut également ne pas être clair
et il est nécessaire parfois de rencontrer plusieurs fois le patient pour préciser le but de la demande d'aide.

F. LA DUREE : l'entretien doit durer environ 40 min (moins pour un malade confus ou délirant, un peu plus s'il
verbalise bien). Il est souhaitable de revoir le patient un autre jour pour préciser l'anam-nèse ou entreprendre
une prise en charge, si l'entretien a duré plus d'une heure.

III. L'ENTRETIEN

A - HISTOIRE DU MALADE ET DE LA MALADIE : il faut en premier lieu identifier le patient :


- nom et prénoms,
- âge,
- état civil,
- domicile,
- téléphone

et préciser par qui il a été adressé. Ensuite préciser les motifs de la consultation actuelle en reprenant les
termes du patient.
a) L'histoire de la maladie actuelle, en remontant jusqu'au début des troubles et en précisant leur relation avec
les événements de vie. Préciser les antécédents personnels médico-chirurgicaux :

- hospitalisations,
- traitements ambulatoires, traditionnels,
- traumatismes, etc.

b) L'histoire personnelle permettra de préciser le déroulement de la grossesse (désirée ou pas),


accouchement, développement psychomoteur (sourire - marche- parole), le type d'éducation (précoce -
rigide - sans contrainte - influence religieuse), scolarité et formation professionnelle, adolescence (puberté
- drogue). Préciser les ruptures affectives éventuelles (séparation) - divorce - déménagement - deuil -
retraite, etc.) (statut socioprofessionnel actuel : responsabilité - relation - conflit...).
La vie sentimentale doit être abordée avec beaucoup de précautions, compte tenu de l'importance de la
pudeur et des difficultés de son expression dans notre culture.

c) Histoire et antécédents familiaux : ils permettent d'entrevoir la dynamique familiale, les sentiments envers
les membres de la ' famille, l'influence du milieu, d'envisager l'hérédité (maladies thymiques ou
dégénératives), de préciser les traitements médicamenteux utilisés efficacement. Noter les causes et les
dates des décès.

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B- L'ETAT MENTAL : Cet examen est capital pour le diagnostic et pour le suivi de l'évolution du patient. 1

- L'aspect physique et le comportement moteur : permettent de noter la tenue, les gestes, la mimique, les
tics, l'agitation ou le ralentisse-' ment moteur, tremblements, automatismes, stereotypic...
- L'attitude pendant l'entretien : le patient peut être indifférent, préoccupé, agressif, vigilant, coopératif,
attentif, séducteur, irritable.
- Conscience et orientation : vigilance, confusion, orientation temporelle et spatiale.
- La thymie : triste, désespérée ou gaie, euphorique.
- Langage : lent, pauvre, stéréotypé ou rapide, impulsif, spontané, incohérent, logorrhéique, écholalique,
coprolalique, bégaiement, mutisme, mutacisme...
- Cours dt la pensée et contenu :
. idées délirantes, idées de référence, fuite des idées,
. capacté d'abstraction, qualité de l'introspection,
. hors de propos,
. idées décousues - perseveration - type d'association,
. barrages - idées fixes - néologisme - pensée magique
. troubles de la perception : hallucinations auditives, visuelles, gustatives, tactiles.

L'examen médical et neurologique peut être une excellente manière d'aborder l'examen psychiatrique lorsque
le patient est convaincu de l'existence d'une maladie somatique (hypocondrie) ou lorsqu'il est méfiant et
réticent, il permet souvent de rassurer le patient et de permettre une meilleure collaboration.

IV. EXAMENS PARACLINIQUES

A. BIOLOGIQUE : Formule numérisation sanguine (FNS) - Urée - Glycémie - Calcémie et en fonction de


l'examen somatique et de l'histoire de la maladie : bilan thyroïdien, hépatique, rénal et cardiaque.

Certains examens biologiques sont nécessairement entrepris avant la mise sous psychotropes (lithium -
antidépresseurs - neuroleptiques).

B. PSYCHOLOGIQUE : tests de personnalité (MMPI - TAT - Rorschach) ou de performance (Wais).

C. AUTRES : un Electro-encéphalogramme (EEG) est souvent nécessaire, des radiographies ou scanner peuvent
être parfois utiles (démences).

V. EN CONCLUSION
Au cours de l'examen, la disponibilité de l'écoute, la chaleur du COtltact, l'absence de jugement et l'impartialité
de l'observation sont indispensables car ils ont une valeur thérapeutique, de même qu'ils sont nécessaires à un
recueil précis et complet de la symptomatologie.
L'examen d'un malade confus, opposant, méfiant, manipulateur 01 présentant des troubles mnésiques (dément)
nécessitera un entretiei avec des référents (famille ou accompagnateur) afin de complète l'anamnèse. Il faut, par
ailleurs, savoir respecter un refus, éviter ui interrogatoire policier et ne pas hésiter à revoir plusieurs fois ui
patient.
Si la plupart des signes cliniques ne peuvent être objectivés, lorsqu le patient est méfiant et réticent, la
disponibilité, la finesse de Fol servation du médecin, sont indispensables tout le long de l'entretie pour établir un
diagnostic pertinent.

Au terme de l'examen, une relation est souvent établie (l'antériorii du moment diagnostic sur celui du temps
thérapeutique n'est pas év dente en psychiatrie) permettant une alliance thérapeutique ( l'amorce d'une prise en
charge qui sera évaluée en fonction du diagnostic et des multiples paramètres perçus, jugement, introspectioi
etc.).

16
SEMIOLOGIE

La sémiologie se définit comme la science qui traite des signes objectifs îles maladies. Le but du médecin est de
remonter du signe au symptôme vers la maladie et son étiologie, afin d'instaurer un traitement étiolo-jtique. La
valeur du signe pathognomonique spécifique à une maladie prend alors une très grande valeur en médecine.

En psychiatrie les recherches et les traitements étiologiques sont exceptionnels et le signe clinique peut avoir une
multitude de significations. Il nous renvoie à la personne concernée, à son histoire, à sa vie relationnelle, à son
monde. C'est ainsi qu'une insomnie peut être le symptôme d’une dépression, d'un état anxieux, d'une obsession,
d'une douleur, d'une préoccupation justifiée ou non justifiée, réelle ou imaginaire, d'une psychose débutante,
enfin elle peut être secondaire à une joie anticipée ou à une colère provoquée par le bruit des voisins.

On comprendra pourquoi il est souhaitable que chaque signe soit :


1) Comme toutes les conduites humaines, intégré à un système de référence prenant en compte la totalité
de la personne avec son histoire et sa culture (Ex: croyance aux Djinns et à l'exorcisme).
2) Evalué parfois comme une recherche inconsciente de compromis entre les désirs du sujet et la réalité
(Ex: cécité psychologique).
3) Confronté à une grille sémiologique universelle qui va lui permettre d'accéder à la valeur d'un
symptôme. Le regroupement des signes dans des syndromes plus ou moins cohérents, permet
l'élaboration de la nosographie (description et classification des maladies). Le signe et le symptôme
doivent être intégrés à une recherche du sens et participer à une compréhension regroupant les
différentes composantes de l'être humain.

I. TROUBLES DE L'ORIENTATION ET DE LA CONSCIENCE

A. L'orientation nous permet, à chaque instant, de nous situer dans le temps chronologique (jour - date - moment
de la journée) et dans un espace géographique précis (lieu, ville, région, etc.).

* La désorientation temporelle et spatiale est fréquente dans les psychoses organiques au cours desquelles on
constate une perturbation du temps connu et une mauvaise appréciation du lieu occupé. Dans certaines
affections (manie et mélancolie) c'est le temps vécu qui est modifié : accéléré dans la manie et ralenti dans
la mélancolie.

* La perception de l'espace peut être modifiée dans les déréalisations ou dans les dépersonnalisations ;
l'espace extérieur est vécu comme étant étrange et irréel. Il peut également être perturbé par une impression
de "déjà-vu " "ou de "jamais vu".

Dans les désorientations allopsychiques on retrouve une perturbation de l'identité des autres, et dans la
désorientation autopsychique une perturbation de l'identité de soi-même.

B. LA CONSCIENCE : Elle permet une parfaite orientation, une synthèse permanente de nos rapports avec le
monde extérieur, puis une adaptation à tous les changements qui y sont perçus.

* Le niveau quantitatif de la conscience se confond avec la vigilance qui varie :


. de l'obtusion (lenteur de l'idéation, légère désorientation, difficulté d'attention et de compréhension) ;
. à la confusion (désorientation temporo-spatiale jusqu'au coma et la perte plus ou moins totale des
réactions aux stimulations) ;
. à l'hypervigilance (après prise d'amphétamines par exemple : subexcitation psychique, hypervigilance,
mais attention dispersée et baisse des performances intellectuelles).

17
*Le niveau qualitatif :
. Rétrécissement du champ de la conscience dans les traumatismes affectifs, dipsomanie, états
crépusculaires...
. Etats d'obnubilation avec onirisme : participation à des scènes animées accompagnées d'une très forte
charge anxieuse (delirium tremens).

II LES TROUBLES DE LA PERCEPTION


La perception suppose l'intégration de sollicitations transmises du récepteur sensoriel périphérique, par le
système nerveux central qui filtre, mémorise, reconnaît et identifie l'odeur, le goût, la vision ou le son,...
contribuant ainsi à organiser notre monde intérieur.
Les perceptions sensorielles peuvent être amplifiées (prise de toxique kif ou cocaïne par exemple) ou diminuées
(dépression) dans leur intensité. Elles doivent être distinguées :

A. DES ILLUSIONS : qui sont des perceptions déformées. L'objet extérieur n'est pas correctement perçu (illusion
d'optique - mirage, etc.).
B. DES HALLUCINOSES : qui peuvent être critiquées par le sujet qui peut les différencier des objets extérieurs
(épilepsie partielle - ophtalmopathie - lésion du tronc cérébral).
C. L’IMAGINATION : pas de représentation perceptive il n'y a donc pas d'objet extérieur. C'est une représentation
mentale : l'objet est représenté dans un espace imaginaire.
D. INTERPRETATION : à partir d'une perception vraie se dégage une appréciation fausse. Les pareidolies sont des
images fantasmagoriques, créées à partir d'objets réels vus ou observés.
E. LES HALLUCINATIONS : quant à elles, sont de fausses perceptions qui surviennent en dehors de toute
stimulation sensorielle. «C'est une perception sans objet à laquelle le sujet adhère». Elles sont perçues en
même temps que les autres perceptions habituelles.

*Les hallucinations psycho-sensorielles sont caractérisées par une esthésie (qualité sensorielle) et par une
spatialité (elles sont situées dans l'espace). Certaines hallucinations sont dites élémentaires : sons, bruits de
porte, écoulement d'eau, éclairs, attouchements -d'autres sont complexes : dialogues, musiques, paysages,
odeurs désagréables.

Elles peuvent intéresser tous les organes des sens :

a) Hallucinations auditives : Le sujet entend soit des bruits et des bourdonnements, soit des voix, des dialogues,
des cris, etc., elles sont dites acoustico-verbales. Entendue clairement par les deux oreilles ou une seule, la
voix est reconnue ou pas, féminine ou masculine, chuchotée ou hurlée, venant d'un lieu précis proche ou
lointain.
Il arrive que le patient nie leur existence, on peut alors soupçonner leur présence lorsqu'on remarque chez le
patient des attitudes d'écoute, des dialogues hallucinatoires ou des conduites de défense (boule de coton dans
les oreilles par exemple). Ces hallucinations sont fréquemment retrouvées dans les psychoses chroniques
(schizophrénie - psychose hallucinatoire chronique).

b) Hallucinations visuelles : visions plus ou moins élaborées allant de la lueur aux personnages animés de taille
normale, mais également de grande taille (hallucinations gulliveriennes) ou de petite taille (hallucinations
lilliputiennes). Ces personnages ont parfois une grande qualité esthésique, ils sont colorés, se déplacent dans
des endroits précis. Les délires alcooliques s'accompagnent souvent d'hallucinations d'animaux terrifiants
(zoopsies). Ces hallucinations accompagnent les intoxications, les psychoses aiguës...

c) Hallucinations gustatives et olfactives : elles sont moins fréquentes que les précédentes, elles peuvent avoir
un caractère agréable ou désagréable (mauvaise odeur, mauvais goût ou goût agréable).

d) Hallucinations tactiles et cénesthésiques : superficielles ou profondes. Il s'agit pour les premières, de


sensations de chaud ou de froid, de fourmillements, de démangeaisons et pour les secondes, de transformation

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corporelle, de possessions animales ou par des djinns. Ces sensations peuvent être ressenties au niveau des
organes génitaux (caresses - attouchements) de l'appareil digestif ou thoracique.

e) Les hallucinations psychiques : ce sont de fausses hallucinations. Ce sont des voix intérieures, sans
objectivité sensorielle et sans spatialité rencontrées souvent dans le syndrome c'automatisme mental
(fonctionnement automatique de la pensée) et dans le syndrome d'influence (le sujet, convaincu que ses idées
sont répétées, volées, se sent commandé. Il présente une perte du caractère intime de la pensée).
Il faut enfin savoir que les hallucinations n'ont pas toujours un caractère pathologique. Elles peuvent survenir
spon:anément lors d'expériences de privation sensorielle :
- expérience de vie dans le vide sans atmosphère, (vols spatiaux)
- expérience de privation de sommeil.

Elles peuvent également apparaître à des moments particuliers entre veille et sommeil, à l'endormissement ou
au réveil : hallucinations hypnagogiques ou hypnopompiques.

III.TROUBLES AFFECTIFS
Ils regroupent un ensemble de phénomènes vécus et ressentis lors d'événements, de situations heureuses ou
pénibles. Ils jouent un grand rôle dans nos comportements, cognitions, perceptions et dans nos réactions.
Certains peuvent être pathologiques par leur durée ou leur intensité. Ce sont :
- soit des émotions telle l'inquiétude ou l'angoisse accompagnées d'un cortège de symptômes végétatifs. Ces
émotions peuvent s'organiser et durer dans le temps et donner lieu à des sentiments ;
- soit des états affectifs oscillant entre la tristesse et la joie. Généralement adaptés à l'ambiance environnante. Ils
peuvent se manifester avec une grande intensité, sans raison extérieure (tristesse profonde dans des états
dépressifs majeurs et joie excessive et permanente dans l'état maniaque).

A. L'ANGOISSE EST UN ETAT PENIBLE D'ATTENTE : c'est une peur sans objet qui infiltre parfois nos états d'âme.
Elle est présente dans l'ensemble de la pathologie psychiatrique. Elle constitue, pour cette dernière, un signal
d'alarme exprimant une souffrance psychologique au même titre que la douleur dans les maladies somatiques.
Elle peut être soit chronique ou aiguë (attaque de panique), soit liée à des situations ou à des objets (phobie).
Lorsqu'elle accompagne un danger ou une épreuve elle est dite secondaire ; elle est alors normale et peut être
nécessaire soit, au développement des réponses au danger soit à la réalisation des performances.
- Elle permet de surmonter l'épreuve (lors des examens scolaires et universitaires par exemple).
- Lors des troubles organiques cérébraux on peut observer une labilité des émotions (incontinence affective).
Certains syndromes peuvent s'accompagner, à l'inverse, d'une indifférence affective (schizophrénie).
- L'ambivalence affective est une coexistence, chez la même personne, au même moment, de sentiments
opposés (amour et haine par exemple).
- L'alexithymie est une incapacité à exprimer ses sentiments par des mots (malade psychosomatique par
exemple).
- L'hyperémotivité est l'expression trop vive ou disproportionnée des émotions, elle accompagne souvent une
prédisposition anxieuse (personnalité histrionique par exemple).

B. L'HUMEUR OU THYMIE : «L'humeur est cette disposition affective fondamentale, riche de toutes les instances
émotionnelles et instinctives, qui donne à chacun de nos états d'âme une tonalité agréable ou désagréable
oscillant entre les deux pôles extrêmes du plaisir et de la douleur» (J.Delay)

L'humeur est normalement adaptée aux satisfactions instinc-tuelles et relationnelles ; pathologique elle est
stéréotypée, difficile à modifier, inadaptée, souvent intense et persistante dans le temps. Elle est alors soit :
- dépressive avec des idées pessimistes concernant le présent, mais également le passé et l'avenir,
- soit euphorique avec une gaieté excessive, un optimisme et un sentiment de puissance que rien ne
justifie (état maniaque),
- soit indifférente avec incapacité d'exprimer la joie ou la tristesse quelles que soient les sollicitations.

19
IV. TROUBLES INSTINCTUELS
Les instincts, appelés également pulsions, sont issus de forces physiologiques inconscientes, puissantes,
dirigées vers un but de satisfaction. Les plus importantes concernent le sommeil, l'alimentation, la sexualité et
la recherche de stimulation et de sécurité.

A. LES TROUBLES DU SOMMEIL SONT EXTREMEMENT FREQUENTS

1 ) Les troubles quantitatifs du sommeil : sont représentés essentiellement par l'insomnie qui peut être
psychogène, organique ou d'origine toxique.
L'insomnie d'endormissement est le plus souvent d'origine anxieuse et s'accompagne de mentisme et de
rumination. L'insomnie du milieu de la nuit est, en fait, due à une difficulté de se rendormir après un cau-
chemar, une idée obsédante, etc..
L'insomnie matinale doit absolument faire penser à une pathologie dépressive.
L'insomnie mixte, plus complexe et moins bien tolérée, associe des difficultés d'endormissement à des
réveils nocturnes.

2) Les troubles qualitatifs :

- Fréquence chez l'enfant de terreurs nocturnes, de somnambulisme qui perturbent le sommeil.


- Narcolepsie (syndrome de Gelineau) qui associe des hypersom-nies paroxystiques diurnes à une brusque
chute du tonus musculaire (catalepsie).
- Le syndrome de Pickwick qui associe des accès de somnolence à des troubles respiratoires (apnée) et à une
obésité.
- Enfin syndrome de Klein-Lewin-Critechley qui, lui, associe une hypersomnie, des troubles de l'humeur et
une faim pathologique

B. TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES

1 ) Les troubles quantitatifs (anorexie et boulimie) : sont les plus fréquents et ce sont eux qui suscitent le
plus de demandes de prise en charge.
La boulimie est une tendance à l'ingestion excessive d'aliments survenant par accès, parfois même de nuit.
La sitiophobie est une phobie des aliments qui doivent être évités sous peine d'angoisse (viande par
exemple). La potomanie est un besoin permanent de boire.

La dipsomanie est un besoin impulsif de boire. C'est un besoin qui survient par période et concerne
souvent les boissons alcoolisées.

2) Les troubles qualitatifs sont représentés par des conduites bizarres (coprophagies) ou insolites comme la
Pica qui s'accompagne d'ingestion de substances non nutritives qui peuvent être dangereuses (clous ou
cailloux, terre, poils), car elles s'accumulent souvent dans l'estomac et peuvent nécessiter une intervention
chirurgicale.

3) Les troubles de l'alimentation se retrouvent dans des affections variées (troubles anxieux, personnalité
névrotique, activité délirante, épisode dépressif, etc.). Leur apparition au cours de l'enfance ou de
l'adolescence relève d'une psychopathologie particulière (anorexie mentale de l'adolescent),
-

C. LES TROUBLES DU COMPORTEMENT SEXUEL


Jadis représentés par les termes de frigidité et d'impuissance, leur sémiologie s'est beaucoup affinée grâce à
une meilleure approche psychopathologique et thérapeutique.

On distingue en fonction du trouble de la dynamique sexuelle :

1 ) Des troubles du désir : baisse de la vie fantasmatique ou aversion sexuelle.

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2) Des troubles de l'excitation : inhibition et absence de lubrification vaginale chez la femme, impuissance
et absence ou difficulté d'érection chez l'homme.
3) Des troubles de l'orgasme : anorgasmie chez la femme, éjaculation précoce ou tardive chez l'homme.
4) Les perversions sexuelles sont plus fréquentes chez l'homme ; elles consistent en une nécessité de
déformation stéréotypée de l'acte sexuel (voyeurisme, exhibitionnisme, sadomasochisme), ou de
changement d'objet sexuel (fétichisme, pédophilie, bestialité) afin d'obtenir un orgasme.
.

Les troubles sexuels peuvent être spécifiques, mais ils sont parfois intégrés dans une personnalité
pathologique qu'il faut prendre globalement en charge.

D. L'AGRESSIVITE : A la recherche de sa sécurité, l'être humain peut être appelé à se défendre, mais aussi à
agresser autrui lorsqu'il se sent, à tort ou à raison, en danger.
Certaines émotions peuvent aussi s'exprimer par un comportement qui vise, consciemment ou
inconsciemment, à détruire, à contraindre et à faire souffrir. Ce sont alors des réactions agressives liées à la
frustration ou à un sentiment d'être agressé. La colère et la fureur marquent une perte de contrôle de
l'agressivité. Ces comportements sont fréquents chez les toxicomanes, les épileptiques et les états limites.

L'agressivité peut être apprivoisée dans une activité socialisée (compétitions sportives) vécue dans une
activité imaginaire ou dans un spectacle violent (film, compétition de boxe ou sport de combat).

L'agressivité pathologique peut accompagner des affections psychiatriques délirantes (paranoïa - délire de
persécution) et donner lieu à :
a) Des comportements défensifs (formation réactionnelle dans une personnalité obsessionnelle qui inhibe
l'agressivité et la remplace par une politesse excessive). Elle peut :
b) S'exprimer par des symptômes somatiques fonctionnels (maladie psychosomatique) ;
c) Etre retournée contre soi-même (automutilation - conduite suicidaire) ;
d) Etre érotisée et s'exprimer dans un comportement sadomasochiste ;
e) Etre sublimée dans une activité sportive ou de défense de la nation en cas de conflit.

V. TROUBLES DE LA PENSEE
La pensée peut être perturbée dans son cours et dans son contenu. Ses perturbations peuvent se manifester par
des troubles du langage ou s'exprimer par le comportement.

A. LE COURS DE LA PENSEE peut être accéléré avec fuite des idées (état maniaque - excitation) ou ralenti, inhibé
(état dépressif). Il peut être bloqué (arrêt brutal de la pensée ou barrage dans la schizophrénie) ou fragmenté
lors d'un fading (perte progressive de la parole et de l'expression de la pensée).

B. Le contenu de la pensée peut être infiltré d'idées délirantes qui sont des idées fausses entraînant la conviction
du sujet. Les thèmes de ces idées sont multiples et variés (persécution, préjudice, jalousie, grandeur,
mystique, etc.). Ne pas confondre idées délirantes avec croyances partagées dans une culture donnée
(possession) liées de manière compréhensible au vécu du sujet (3). L'activité imaginaire peut être également
perturbée. L'imaginaire est la création d'images mentales spontanées se substituant épisodiquement au monde
des perceptions et de la réflexion. Ces fantaisies conscientes peuvent devenir pathologiques si elles sont
stéréotypées, répétitives et investies d'une manière privilégiée au détriment de la réalité environnante (ces
rêveries, qui prennent la place des situations réelles insatisfaisantes, peuvent donner lieu à de véritables
délires d'imagination).
La fabulation est un récit d'événements fictifs tout à fait imaginaire (personnalité mythomaniaque).

L'exaltation de l'imaginaire peut se retrouver dans différentes affections (paraphrénie - accès maniaque -
fabulation mégalomaniaque chez le paralytique général).

(3) C'est ainsi que dans notre culture les croyances à la persécution par ensorcellement, par possession ne doivent pas être considérées
systématiquement comme délirantes.

21
La confabulation consiste en fabulation inconsciente venant combler les lacunes mnésiques (syndrome de
Korkasoff - démences).

La mythomanie est une tendance plus ou moins consciente, au mensonge, à l'élaboration de récits imaginaires
pouvant occasionner des activités préjudiciables au patient et à son entourage (escroquerie - calomnie - usage
de faix, etc.) retrouvée chez des personnalités pathologiques : histrioniques, psychopathiques - Borderline.

VI. TROUBLES DE L'INTELLIGENCE


Il s'agit de troubles intéressant les fonctions cognitives et symboliques. Les fonctions symboliques et cognitives
permettent :
- «une mise à distance du réel et du concret par une aptitude à la formation et à l'intégration des concepts»
(J.-D. Guelfi),
- une capacité de synthèse et de jugement,
- une adaptation aux situations nouvelles.

Les troubles peuvent intéresser la globalité des fonctions cognitives ou l'une des fonctions : mémoire,
perception, langage et jugement.

A. LES DEUX GRANDES AFFECTIONS PERTURBANT GLOBALEMENT LES FONCTIONS COGNITIVES SONT
L'OLIGOPHRENIE ET LA DEMENCE

* L'oligophrénie ou arriération mentale, est caractérisée par un déficit congénital de l'intelligence. Sa gravité
peut s'évaluer par des tests d'aptitude fixant un quotient intellectuel (Q.I.) (4).

Débilité ou arriération légère QI 50 à 69


(CI.M.10 1993) moyenne QI 35 à 49
grave QI 20 à 34 profonde au-dessous de 20

* La démence est, à l'inverse, un déficit acquis lors d'affections trauma-tiques ou organiques du cerveau, «le
dément étant un riche devenu pauvre, l'idiot a toujours été dans l'infortune et la misère» (Esquirol).
Il ne faut pas confondre les inhibitions intellectuelles dues à des facteurs affectifs ou environnementaux
(pseudodémence) aux troubles fixés et évolutifs des démences (Alzheimer)

B. TROUBLES DE LA MEMOIRE
La mémoire permet la reconnaissance, la conservation et l'utilisation des informations, le trouble le plus
fréquent étant le déficit mnésique ou amnésie, le moins fréquent, reste la dysmnésie.

1 - Les amnésies relèvent :

- soit de l'impossibilité de conserver les souvenirs anciens, de se les remémorer (amnésie rétrograde);
- soit de l'impossibilité de constituer de nouveaux souvenirs (amnésie antérograde).

* Amnésie rétrograde : les patients ne peuvent plus conserver les informations acquises avant les troubles. La
perte des souvenirs obéit à la loi de Ribot ; les plus récents sont les premiers à disparaître, puis ceux qui sont
les plus anciens. Dans les états démentiels c'est une amnésie rétrograde qui s'installe en premier. L'aggravation
des troubles va compliquer cette amnésie qui deviendra mixte (antérorétrograde).

* Amnésie antérorétrograde : les souvenirs anciens sont conservés et leur évocation est possible. Si la mémoire
immédiate est conservée, les événements récents ne peuvent être fixés, ils sont oubliés au fur et à mesure et ne
permettent pas la conservation de l'information (syndrome Korsakoff).

(4) Quotient Intellectuel : doit être évalué à l'aide de tests standardisés et adaptés aux normes culturelles. I ,e Q.I. est calculé à partir de la
formule de Stern: Ql = âge mental sur âge chronologique multiplié par 100 (Ql = AMxlOO) /AC

22
Certaines amnésies sont sélectives et sont liées :
- soit à des événements particuliers de la vie du sujet (personnalités multiples) ;
- soit à des événements éprouvants (amnésie psychogène) ;
- soit à des traumatismes crâniens (amnésie lacunaire post-trauma-tique : l'amnésie concerne l'événement
survenu avant le traumatisme ;
- soit à une crise comitiale, l'amnésie concerne alors le moment précédant la crise,
- soit au temps vécu au cours d'un état confusionnel.

2- Dysmnésies
* Hypermnésie : La mémoire peut se développer d'une façon considérable alors même que l'intelligence reste au-
dessous de la moyenne. Cette hypermnésie concerne en général un secteur de la mémoire (peut concerner le
temps, une date, le calendrier...).
* Les paramnésies : L'ecmnésie définit le fait de vivre avec intensité un événement passé, comme s'il avait lieu
encore sur le moment. Les fausses reconnaissances sont une distorsion de la reconnaissance : des personnes
rencontrées pour la première fois sont identifiées à d'autres personnes connues.

C. TROUBLES DU LANGAGE : ils sont d'une extrême variété et se distribuent entre les mutismes et les aphasies ;
on y associe les perturbations des perceptions à caractère symbolique : les agnosies (visuelles, auditives,
somatognosie - stéréognosie) et les apraxies ou troubles des mouvements plus ou moins complexes
(constructives - idéomotrices).

1 - Troubles de la production verbale et de son débit

a- Altérations sémantiques :
- Paralogisme : donner au mot un sens original et tout à fait personnel.
- Glossolalie : vocabulaire néoformé utilisé avec une syntaxe originale, langage métaphorique ou
symbolique.

b-Troubles articulatoires - Bégaiement : trouble de l'émission verbale, soit tonique, soit clinique, soit les
deux. Souvent associé soit à un retard psychomoteur, soit à un trouble affectif.
- Blésites : mutations phonétiques souvent associées à un retard de parole (chuintement, zozotement,
zézaiement).
- Dyslalies : l'élocution perturbée par malformation ou lésions des organes de la phonation.
- Dysarthrie : déformation de la parole due à une lésion neurologique.
- Anarthrie : incapacité totale d'articuler (aphasie, peut se rencontrer lors de prise de neuroleptiques).

c- Modification du rythme de la parole : soit en qualité soit en quantité).


- Bradyphemie - tachyphemie - mutisme - mutacisme ;
- troubles de l'expression verbale :
. Maniérisme,
. Palilalie (répétition des mots).
d-Syndrome de Ganser : réponse à côté sans atteinte sensorielle ou motrice, ni atteinte de la
compréhension de la question.

2- Aphasies : ce sont des troubles du langage dus à des lésions cérébrales ; ils peuvent intéresser soit
l'expression du langage, soit sa compréhension.

a- L'aphasie de Broca, souvent associée à l'hémiplégie droite, est secondaire à une lésion juxta rolandique G.
Elle se manifeste par 3 signes caractéristiques :
- Difficultés articulatoires ;
- Paraphasies (les mots sont remplacés par d'autres qui leur ressemblent ; des phonèmes sont remplacés
par d'autres dans le mot) ;

23
- Troubles de l'écriture et de la lecture (agraphie et alexie), alors que la compréhension et la mémoire
sont conservées.

b- L'aphasie de Wernicke est souvent associée à une hemianopsie latérale homonyme droite et la lésion est
temporo-pariétale gauche (chez les droitiers). Cette aphasie est caractérisée par un trouble de l'expression
et de la compréhension du langage. Certains troubles peuvent y être associés : des troubles de l'écriture,
du calcul et la lecture (agraphie, alexie, acalculie). Des troubles praxiques et gnosiques, oubli de
vocabulaire et utilisation de paraphrase par exemple, pour exprimer le sens du mot oublié.

On peut également retrouver une jargonophasie avec néologisme.


- Amusie : perte élective du langage musical.
- Surdité verbale : perte de la compréhension de la parole (lésion temporale gauche).
- Alexie ou cécité verbale, perte de la compréhension du langage écrit. La conservation du langage oral
ou de l'écriture peut être retrouvée.

3- Agnosies : Amnésies sensorielles en fonction de l'organe intéressé. Troubles de la reconnaissance du monde


extérieur sans anomalie sensorielle élémentaire.
- Agnosie auditive, visuelle, tactile : impossibilité de reconnaître soit un bruit, soit un objet posé dans la
main sans aide de la vue.
- Asomatognosie : impossibilité de reconnaître une partie du corps ou image du corps.

4- Apraxie : alors qu'il n'y a pas de perturbation motrice le sujet ne peut organiser un mouvement ayant un but
déterminé (perte de la mémoire des gestes). Les lésions siègent dans la région temporo -pariéto - occipitale.
L'apraxie peut concerner : l'habillage, elle peut être idéatoire (impossibilité d'exécuter un acte complexe après
en avoir reçu l'ordre) ou constructive (impossibilité d'exécuter un dessin spontanément ou même de le
recopier).

D. TROUBLES DU JUGEMENT :
Le jugement permet, outre la synthèse des opinions, des idées, des récits, leur comparaison afin d'en
apprécier la vraisemblance, la logique et l'adaptation à la réalité. Cette capacité de comparer les diverses
données peut également concerner nos propres idées et opinions (autocritique) ; "si le jugement est une
manifestation de l'intelligence, il ne lui est pas directement lié (un sujet supérieurement intelligent peut avoir
moins de jugement qu'un individu d'intelligence moyenne)".

a) Le jugement peut être altéré à cause d'une tachypsychie augmentant les enchaînements des idées mais
diminuant la capacité d'attention, de concentration et de conceptualisation (Etat maniaque ou prise de
toxique).

b) Il peut être également altéré ou limité :


- par une idéologie contraignante et rigide ;
- par un isolement social et des informations insuffisantes ne permettant pas les comparaisons et les mises à
distance nécessaires au raisonnement

c) Le jugement peut être progressivement puis définitivement altéré dans un processus démentiel où les troubles
peuvent être constatés très tôt au cours de l'installation de l'affection.
Les états confusionnels s'accompagnent d'un déficit du jugement passager.

d) Le jugement peut être modifié par les états délirants : l'interprétation délirante va s'organiser autour d'idées
prévalantes (concerne-ment - persécution) entraînant des croyances fausses et des convictions inébranlables.

Le rationalisme-morbide est l'explication pseudologique en apparence rationnelle, mais sans aucun rapport
avec le problème dont il est question. Tous les états délirants vont modifier et distordre le jugement dans le
sens des croyances délirantes.

24
INTRODUCTION A LA PSYCHIATRIE

Le module de psychiatrie suscite rarement l'indifférence de l'étudiant. Certains trouvent à partager quelques
anecdotes concernant les psychiatres, l'hôpital psychiatrique ou les malades, d'autres ressentent un vif intérêt,
une curiosité, une attirance et un empressement à commencer le stage, d'autres enfin perçoivent un malaise, un
inconfort et se découvrent un désir d'éviter le stage ou de le renvoyer à plus tard. Sans préciser les raisons et les
origines de ses vécus, il est intéressant de noter que chaque étudiant va utiliser les informations reçues jusque-là
pour justifier ce qu'il ressent. Comme il est rare que l'étudiant aille s'informer en cherchant des documents
concernant la spécialité, l'introduction de ce chapitre lui permettra de trouver des réponses aux questions que ses
camarades se sont posées lors de leurs stages antérieurs. Nous souhaitons que ces réponses relativisent les
aprioris souvent négatifs des étudiants envers la spécialité qui est au cœur de l'homme, de sa liberté et de
l'expression de sa souffrance.

I. LA PSYCHIATRIE A POUR OBJET LES MALADIES MENTALES

A. C'est-à-dire les relations pathologiques de l'homme avec son monde environnant. Elle se distingue de la
neurologie avec laquelle elle partage l'étude du même organe : le système nerveux central. Cette dernière
prend en charge les atteintes sensitivo-motrices et partage avec la psychiatrie une pathologie frontière : les
troubles cognitifs (démences...) et les troubles de la conscience (confusion - épilepsies).

La psychiatrie coopère avec différentes spécialités ayant pour objet l'étude de l'homme. Par exemple :
- la psychologie : étudie le comportement humain normal ;
- la sociologie : étudie des groupes humains, leur évolution et leur comportement (famille - armée - foule,
etc.) ;
- ethnologie : étudie l'être humain et son milieu naturel (organisation sociale, structures symboliques,
religion, art, philosophie).
- toutes les spécialités médicales, en particulier l'endocrinologie, I'épidémiologie, etc.

B. Le trouble mental se caractérise par des manifestations psychologiques ou/et comportementales liées à des
altérations biologiques, psychologiques, génétiques ou sociales. Il peut être classé dans trois grandes
catégories :

1. Affections psychotiques : la psychose se caractérise par une perte du sens de la réalité, par la présence
d'idées délirantes (Cf. sémiologie) accompagnées souvent de troubles de la perception (hallucinations
auditives, gustatives, visuelles, olfactives ou cénesthésiques) et d'une anosognosie (le patient n'a pas
conscience de ses troubles, ne se reconnaît pas être malade). Exemple : schizophrénies - bouffées
délirantes.

Les affections psychotiques se composent de deux grands groupes : psychoses aiguës et psychoses
chroniques qui peuvent s'accompagner ou non de détérioration intellectuelle.

2. Affections névrotiques ou anxieuses : ces affections ne s'accompagnent pas d'une perte du sens de la
réalité ni d'anosognosie. On retrouve la présence de manifestations exprimant une anxiété et des conflits
intrapsychiques.
Exemple : - troubles obsessifs-compulsifs. - troubles phobiques.

3. Affections organiques : il s'agit de troubles associés à des atteintes des fonctions cognitives et des
troubles somatiques. Exemple : démences.

25
C. Modèle explicatif de la maladie mentale : la notion de maladie mentale a évolué vers celle de santé mentale
et on ne se contente plus, aujourd'hui, d'absence de maladie. On ne tolère plus l'insomnie, la détresse et
l'angoisse qui deviennent ainsi de moins en moins supportables et de plus en plus l'objet de demande de
soins.

Trois modèles explicatifs permettent de débattre des problèmes épis-témologiques.

1. Le modèle biomédical : c'est le modèle dominant en médecine, prenant la biologie moléculaire comme
science fondamentale. Ses caractères principaux sont : son adaptation à la vérification scientifique et sa
prétention à représenter un modèle étiopathogé-nique.

Ce modèle, prévalant dans les sociétés industrielles contemporaines, privilégie le langage de la physique et
de la chimie. Les psychiatres, qui adhèrent à ce modèle, se divisent en :

* réductionnistes qui limitent les maladies mentales à des altérations neurochimiques à la base du vécu et
du comportement du malade. L'étude des neurotransmetteurs permet d'arriver à des modèles explicatifs
des psychoses. La psycho-pharmacologie est à la base de leur traitement. Ce sont, là les deux objets
essentiels de la psycho-psychiatrie-biologique.

* exclusionnistes qui, tenants des idées de Thomas Szasz, vont plus loin, puisqu'ils nient la notion de
maladie mentale. Les troubles dont il est question sont attribués soit aux affections neurologiques, soit
aux problèmes existentiels qui ne sont donc pas du ressort de la médecine. Pour eux, la maladie mentale
est un mythe et la psychiatrie n'a pas sa raison d'être.
Ces modèles nient la composante psychologique de l'être humain qu'ils réduisent à une mécanique isolée.

2. Le modèle psychanalytique : il attribue à l'inconscient un rôle pathogène dominant ; il a, jusqu'à ces


dernières années, dominé la psychiatrie nord-américaine. C'est un modèle explicatif psychogénétique de la
maladie mentale très séduisant, mais très mal adapté à la vérification scientifique. Freud et ses disciples, en
particulier Karl Abraham, ont développé une correspondance entre les différentes affections et les différents
stades du développement psycho-affectif.

* Schématiquement, les troubles, issus des 6 premiers mois de la vie au cours de laquelle se développe le
stade oral, sont correlés à l'autisme préverbal et les schizophrénies.

* La deuxième partie du stade oral introduit des fantasmes canni-baliques de l'enfant qui mord et dévore
l'objet extérieur, elle est correlée à des fantasmes d'omnipotence et de soumission, et prédisposerait à la
manie et à la mélancolie.

* Le stade anal se caractérise par une érotisation de l'expulsion des produits fécaux symbolisant
l'ambivalence (amour et haine), noyau de la psychose paranoïaque.

* La deuxième partie de ce stade est, elle, caractérisée par un sentiment de dégoût et de maîtrise de l'objet
propre à la névrose obsessionnelle.

* A la phase œdipienne et à l'angoisse de castration qui lui est contemporaine, correspondrait le conflit
œdipien qui serait à la base de l'organisation des névroses phobiques et hystériques.

Cette présentation caricaturale doit être modulée, elle est aujourd'hui dépassée. Ce modèle, malgré les
différentes adaptations, reste préconçu sans aucune possibilité de vérification scientifique ; il faut se
souvenir qu'à l'époque où ce modèle a été proposé, les autres modèles, qui postulaient une causalité
méca-niciste ou organique, n'étaient pas moins spéculatifs. Il reste, par ailleurs, le seul modèle capable de
donner un sens aux symptômes et de traquer les coins les plus obscurs de la pensée humaine. Les

26
motivations inconscientes du comportement humain normal ou pathologique demeurent, aujourd'hui
encore, indispensables à la compréhension de la psychologie humaine.

3. Le modèle bio-psycho-social : c'est le modèle le plus utilisé par la psychiatrie contemporaine. Ce modèle,
considéré comme fondamental, intègre les 3 composantes de l'être humain : biologique, psychologique et
sociale. Il ne suppose aucune causalité linéaire ou uni-dimensionnelle. Même si un désordre biochimique
est identifié comme ayant provoqué des troubles schizophréniques, la maladie s'exprime cliniquement et la
biochimie ne peut expliquer tous les aspects de la maladie. Même si elle est une condition nécessaire, elle
ne peut être suffisante, ni pour rendre compte des aspects cliniques évolutifs de la maladie ni pour expliquer
le pourquoi d'une décompensation à un moment précis de l'histoire du patient.
Toutes les maladies peuvent se manifester sur le plan comportemental, mais une composante psychologique
(vécu du malade) et sociale (interaction avec milieu famille, profession, etc.) est toujours présente et nous
savons que les expériences existentielles précoces peuvent affecter la forme et l'évolution des maladies
mentales. Le modèle bio-psycho-social peut s'appliquer à toute la médecine.

II. LA PSYCHIATRIE EST-ELLE UNE SPECIALITE SANS AVENIR ?


C'est l'une des plus récentes des spécialités médicales puisqu'elle s'est autonomisée il y a moins d'une
trentaine d'années : la première promotion de psychiatres algériens date de 1971 à Alger ; elle doit beaucoup
à l'acharnement du premier professeur de psychiatrie, le Professeur Khaled Benmiloud. C'est à cette date
qu'elle s'autonomi-se de la neurologie et que commence son développement :

A. Grâce à l'essor de la psychopharmacologie qui avait débuté en 52, puis des neuro-sciences qui mettent, jour
après jour, en évidence :
 les principales substances neuro-médiatrices nécessaires à la transmission chimique de l'influx nerveux et
celles qui sont impliquées dans la pathogénèse et le traitement des maladies mr" taies.
 L'étude de plus en plus fine des synapses qui constituent le contact spécialisé où se produisent les échanges
des messages nerveux entre 2 neurones, permettra de mieux cerner le fonctionnement neuronal de la
transmission de l'information et de la psychophysiologie des maladies mentales.
Les recherches génétiques en cours dans la plupart des pays développés vont permettre, dans les années à
venir, de préciser la pertinence de certains syndromes (maniaco-dépressifs) ou, au contraire, de scinder les
vastes ensembles nosographiques actuels (les schizophrénies par exemple).
Elles vont permettre également la recherche d'indices pouvant aider à caractériser des sous-groupes
génétiquement déterminés (variations plaquettaires des monoamineoxydases, variation métabolique de la
sérotonine dans le LCR...).
 Enfin, elles ouvrent la voie aux travaux permettant de formuler des systèmes de modélisation plus
pertinents prenant en compte la complexité génétique, l'environnement et les facteurs culturels dans l'ap-
parition et la transmission des troubles mentaux. Qui aurait pu imaginer, il y a à peine dix ans, les
manipulations génétiques, les greffes de neurone, l'imagerie cérébrale donnée par la caméra à positron et la
résonance magnétique nucléaire qui permettent l'exploration métabolique et morphologique du cerveau in
vivo sans aucun risque ?

Ces approches nous permettront de comprendre et de participer à de fantastiques découvertes qui


révolutionneront les données biologiques et génétiques de certaines affections psychiatriques, les neuro-
transmetteurs en cause, les récepteurs et les moyens d'améliorer les perturbations en cause.

Cet essor doit également beaucoup au développement des thérapies psychologiques.

B. Parallèlement nous assistons à une extension fabuleuse des psychothérapies grâce au développement continu
de la santé mentale et de la recherche d'un meilleur confort psychologique :
 Epanouissement psychologique et pas simplement physique. Elargissement de notre connaissance
intérieure et de nos attitudes émotionnelles,
 Réconciliations avec le corps mais aussi avec nos désirs plus ou moins conscients...

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Après l'extension de la psychanalyse qui a bouleversé notre compréhension intime des comportements
humains, nous assistons à un foisonnement des psychothérapies. On en dénombre plus de 300 types et le pro-
blème se pose d'en déterminer l'intérêt, l'efficacité et les indications. Ces recherches permettront de préciser
ce qui permet de guérir en psycho-thérapie, de comparer les différentes prises en charge psychologiques
modernes, mais également traditionnelles, encore vivaces chez une multitude d'ethnies de par le monde (en
Afrique, en Orient...).

La compréhension psychologique des comportements humains normaux et pathologiques depuis la naissance


(rapport nourrisson- mère) jusqu'au crépuscule de la vie, constitue des défis passionnants : la relation
infraverbale -rôle de la relation dans la guérison, l'effet placebo, thérapies traditionnelles, rôle de la famille
dans les prises en charge, les médecines douces... Elles contribueront à clarifier l'épineux problème de la
psychogénèse des troubles mentaux et à déterminer le type d'aide psychologique à mettre en œuvre pour en
diminuer l'impact et la souffrance.

Toutes ces recherches ont modifié radicalement la prise en charge institutionnelle. Les hôpitaux
psychiatriques ne sont plus ce qu'ils étaient il y a quelques décennies, même s'ils continuent à être considérés
par l'opinion publique comme des prisons où le traitement est administré contre l'avis du patient.
Paradoxalement les mots contrainte, agressivité, danger, fermeture, isolement, sont encore intimement liés à
l'hôpital psychiatrique.

III. TROIS NOTIONS SONT NECESSAIRES A LA COMPREHENSION DE LA SITUATION DES


HOPITAUX PSYCHIATRIQUES
a) La nécessité de l'hôpital ;
b) Sa nécessaire évolution ;
c) L'aspect coercitif de certaines hospitalisations.

A. Le paradoxe c'est qu'alors même qu'on attaque les hôpitaux, on ne cesse d'écrire dans la presse et de dire que
les malades sont dans la rue. On a même pu dire que le plus grand hôpital psychiatrique du pays reste la rue.
A leur création, tous les hôpitaux généraux et psychiatriques avaient un rôle social qui s'ajoutait à la
technicité des soins. Les progrès de la médecine, déterminants au 20 e siècle, ont permis aux hôpitaux
généraux de se débarrasser progressivement de l'assistance, prise en charge par les différents services
sociaux. Ces progrès ont permis une hiérarchisation des soins en fonction de la technicité des services
(Service de pointe, de rééducation, de chronique ou de soins palliatifs, etc.)

En psychiatrie, la dimension d'assistance reste intégrée aux soins, à la nature même des maladies mentales les
plus graves et du handicap qu'elles entraînent. A cette intrication soins-assistance, il faut ajouter la
marginalisation des malades qui ne travaillent pas dans leur majorité, la difficulté des farnilles confinées dans
des logements exigus, les exigences de la vie urbaine... L'hôpital est le lieu de prise en charge médicale et le
seul recours contre la désocialisation et le vagabondage.

L'hôpital psychiatrique joue un rôle de contenant reconstructif, il est souvent nécessaire de garder
suffisamment longtemps un patient afin qu'il puisse tisser une trame relationnelle qui lui permetra de
reprendre le chemin de sa propre vie.
Il faut également apporter un confort matériel et un soutien relationnel lorsque la famille est absente ou
dépassée par la chronicité ou la gravité des troubles. Sortir un malade alors que les conditions extérieures ne
sont pas réunies est un "externement" vécu comme abandon, renvoyant le malade à la rue.

Il y a certainement des malades qui se sentent moins seuls à l'hôpital que dans les rues ou parmi des
personnes intolérantes. Certains hôpitaux, construits trop loin des régions à desservir ou ayant hérité de
patients hospitalisés trop longtemps (ayant perdu le contact familial), ont des difficultés à sortir de leur
dimension d'assistance, gérant ainsi, le fantasme maléfique de la folie, chronicité, handicap, pauvreté et
abandon.

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B. La chronicisation des malades mentaux par l'asile a été le credo du mouvement antipsychiatriqûe qui prônait
la destruction de l'hôpital comme préalable incontournable. Ce mouvement, né dans les années 60, a été
théorisé par R.D. Laing et Cooper (5). La nature passionnelle de ce débat a existé partout (même dans les
pays riches où le confort hospitalier et la liberté des malades sont indéniables), tant le mythe de la folie et
celui de sa citadelle sont intimement liés. Mais détruire les lieux de la folie ne détruira pas pour autant la
folie et on aura plus de malades dans les rues et dans les prisons. Il nous faut donc utiliser l'hôpital en
détruisant l'esprit de l'asile, le transformer en communauté soignante en évitant qu'il ne devienne un lieu
d'exclusion ou de vie définitive. Pour éviter d'ajouter à la chronicisation iatrogène due à l'hôpital, la
chronicité de certaines maladies mentales, certains pays ont mis en place une politique de
désinstitutionnalisation (U.S.A. - Canada - Belgique - Italie...). C'est une véritable adaptation des milieux de
soins aux moments évolutifs de la maladie. L'hôpital et les lits hospitaliers ne sont plus les seuls lieux de
soins et il faut éviter de focaliser les enjeux sur le nombre de lits hospitaliers, alors que nous savons qu'il faut
ramener les soins au sein de la communauté sociale, d'où création, à côté de l'hôpital à temps plein, d'unité
d'urgence à l'Hôpital Général, d'hôpitaux de jour, de services dans les hôpitaux généraux, de service de crise,
d'appartements thérapeutiques, de consultations nombreuses et proches du secteur d'habitation des patients,
d'ateliers protégés, de centres d'accueil, etc. Cette multiplication des lieux de soins doit éviter la fétichisation
des moyens - un appartement n'est pas thérapeutique en soi, disposer d'une chambre chez des parents est
aussi bien lorsque ces derniers en disposent et que leur relation avec leur enfant malade n'est pas
conflictuelle ou pathologique.
L'évolution de l'hôpital psychiatrique se fait jour partout, mais elle nécessite des moyens financiers et
humains importants. Elle n'est pas complète dans les pays en voie de développement, faute de moyens. Mais,
même dans ces pays, nous constatons que la moyenne de séjour à l'hôpital dépasse rarement les trois mois.
Le développement extrahospitalier est une priorité, le soutien aux familles pour qu'elles continuent à investir
les soins et la prise en charge de leur patient est souhaité par tous les soignants, la recherche d'une solution
au patient sans soutien familial une préoccupation permanente.

L'ouverture de l'hôpital vers l'extérieur est partout une réalité. Le conflit intra / extra-hospitalier est un luxe
dont il faut se passer d'autant qu'il n'a aucune raison d'être. Il n'y a pas d'un côté l'hôpital hiérarchisé coercitif,
dispensateur de traitement biologique, de l'autre un extra-hospitalier ouvert, libre, "déshiérarchisé", favori-
sant un traitement socio-psychothérapique.

Dans une politique de secteur (6) cohérente ce sont les mêmes équipes, ayant la même conception bio-
psycho-sociale de la maladie, qui prennent en charge, à des moments évolutifs différents, les mêmes
malades.

C. L'aspect coercitif de certains services n'est pas une survivance de la psychiatrie classique, mais une
spécificité de la maladie mentale qui peut, parfois, faire perdre au patient sa capacité de discernement, sa
capacité d'apprécier pendant un moment le caractère dangereux ou illicite de son comportement. Il arrive, en
effet, qu'un patient confus ou délirant tente de s'agresser (suicide) ou d'agresser autrui (coups et blessures)
sans être conscient de ses actes. Si l'irresponsabilité du patient sous l'emprise de la maladie est de règle, la
responsabilité de l'observateur et du médecin reste totale. Ces derniers doivent tout mettre en œuvre pour
éviter les passages à l'acte, le temps que le traitement institué fasse son effet et rétablisse la conscience et la
responsabilité du comportement. C'est ainsi que l'aspect coercitif, avant le passage à l'acte, pour l'éviter ou
après, pour éviter une récidive (acte médico-légal, hospitalisation après expertise décidée par le juge) est
parfois nécessaire pendant quelques heures à quelques jours (Cf.Psychiatrie médico-légale).
La loi de santé mentale permet d'éviter les abus, les privations de liberté inutiles ou prolongées, en instituant
des contrôles administratifs ou judiciaires.
(5) R.D. LAING : Psychiatre psychanalyste anglais phénoménologiste - " Le regard psychiatrique, disait-il, est un regard aliéné". A partir de 1970, ses
travaux ont porté sur les aspects de la biopolitique, le pouvoir qui s'exerce sur l'être humain de sa naissance à la mort.- "Le Moi divisé"-«De la
santé mentale à la folie», 1960, «Soi et les autres», 1969
(6) Politique de secteur : l'important retentissement social des maladies mentales a nécessité une mise en place par les pouvoirs publics, d'une politique
nationale de santé mentale : la détermination de secteur géographique. Chaque secteur géographique devait être pris en charge par une même
équipe de soignants (médecin-psychologue-assistante sociale-infirmier-éducateur) sans discrimination d'âge, de diagnostic, de niveau social ou de
lieu de soins.

29
IV. ON ENTEND SOUVENT DIRE QUE LES PSYCHIATRES NE S'ENTENDENT PAS ENTRE EUX,
QU'IL Y A AUTANT DE PSYCHIATRES QUE DE THEORIES PSYCHIATRIQUES

A. La maladie mentale étant multifactorielle, on comprend pourquoi on peut développer une conception
biologique de la maladie ne prenant en compte que les désordres biologiques s'inspirant d'un modèle médical
classique. La maladie renvoie alors à un dysfonctionnement, un désordre biochimique qu'il faut diagnostiquer
et "réparer".

B. D'autres cliniciens valoriseront l'approche psychologique et ne s'intéresseront qu'à la psychopathologie des


conflits conscients/inconscients, voire entre instances inconscientes et ne tiendront compte que du contenu
fantasmatique qu'ils considèrent comme à l'origine des troubles psychiques.

C. D'autres, enfin, vont se fixer sur l'aspect sociologique des maladies et tenter d'en démontrer l'origine sociale.
Les maladies auraient un déterminisme social et politique puisque c'est la politique qui influence le social et
que ce sont ces derniers facteurs qui organisent notre environnement, déterminent la formation de notre profil
psychologique, nos croyances et notre rôle social. Cette sociogénèse des troubles amène à demander une
modification sociale et non des soins psychiatriques pour mettre fin aux désordres psychologiques. Cette
théorie confond souffrance et maladie, si la maladie est une souffrance, toutes les souffrances ne sont pas
maladies.

D. On peut ajouter, pour mémoire, à ces conceptions de la maladie mentale, la conception magique qui a cours
chez de nombreux patients et qui reste primordiale pour les thérapeutes traditionnels pour qui le désordre de
l'esprit n'est que la manifestation d'un désordre caché, beaucoup plus important pour l'être humain : désordre
sacré, supranaturel, cosmique, démoniaque... Les prises en charge proposées sont alors d'ordre magique. Ces
thérapies permettent de comprendre les représentations sociales et culturelles permettant la conceptualisation
des troubles psychiques

Ces conceptions, dont nous avons exposé schématiquement les aspects, sont toutes enrichissantes, mais elles
deviennent négatives et nuisibles lorsqu'elles sont totalitaires, refusant chacune l'existence de l'autre.
Réduire l'être humain à l'une de ses composantes, c'est en avoir une image incomplète. Passer son temps à
justifier sa thèse avec agressivité et acharnement ne sert nullement la psychiatrie ni le malade. Ces
conceptions doivent se compléter, s'enrichir et non se combattre. Ce combat ne sert en général qu'à la
quiétude intellectuelle de ceux qui s'y réduisent ; il constitue une défense contre l'angoisse suscitée par la
maladie mentale et la prise en charge des patients. Il faut comprendre que ces combats servent à neutraliser
l'angoisse soulevée par la maladie mentale et permettent de prendre une distance émotionnelle, d'éviter le
contact avec la réalité de la maladie et de se consacrer à l'attitude doctrinale rigide et conflictuelle. S'il est
nécessaire, parfois, pour le chercheur d'isoler un paramètre, une conception, une cause, un effet intéressant
d'une maladie mentale, afin de l'étudier dans tous ses aspects ; il faut que le praticien garde, lui, une pensée
integrative faisant appel à de multiples théories et de concepts lui permettant de maintenir un esprit de
recherche.

Les progrès dans différents domaines ont nécessité une révision des classifications des maladies mentales et
une modification de la nosographie pour préparer de nouvelles catégorisations et ainsi disposer de sous-
groupes plus homogènes facilitant la recherche (phénotype et génotype).

V. CHACUN DE NOUS EST UN ETRE ORIGINAL


Confronté à un destin unique. Pourquoi la psychiatrie tente-t-elle de nous enfermer dans des cases et des
classifications qui ont, de surcroît, la prétention à l'universalité ? Ces classifications sont multiples et différentes,
certaines sont nationales, d'autres internationales, elles sont continuellement modifiées. Comment croire à leur
fiabilité ? Certains se demandent même pourquoi classer les catégories pathologiques : chacun de nous est pris
dans un réseau complexe d'interactions incontournables qui déterminent en grande partie son orientation
psychologique. Quel intérêt y a-t-il à réduire l'être humain à une catégorie pathologique qui n'a aucun but ? Ce
qui est important c'est de pouvoir diminuer la souffrance lorsqu'elle se manifeste !

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Ce que nous classons, ce ne sont ni les êtres humains ni leur souffrance, mais les maladies. La classification des
troubles est nécessaire à leur diagnostic, à leur traitement et à la recherche médicale ; sans elle, rien ne peut être
possible :
- ni communications entre les différents médecins issus de différents pays, au moment où les échanges
internationaux d'une densité extraordinaire sont nécessaires,
- ni le choix d'une stratégie thérapeutique adaptée à l'affection et conforme aux données scientifiques
actuelles,
- ni un pronostic permettant une prédiction évolutive de la maladie,
- ni recherche, car celle-ci nécessite des travaux sur des affections constituant des échantillons aussi
homogènes que possible.

Ces dernières années les classifications ont connu des remaniements importants afin de pallier la mauvaise
fidélité et le manque de fiabilité des systèmes classiques :
- les critères étiopathogéniques ou étiologiques hypothétiques ont été écartés au profit de critères descriptifs
et pragmatiques,
- la validité (discriminante et prédictive) ainsi que la fidélité interjuge (diagnostic formulé par différents
cliniciens pour le même malade) ont été améliorées grâce à l'introduction d'indications précises sur la
signification des termes employés,
- le recours à des critères quantitatifs et opérationnels, utilisation pour chaque catégorie diagnostique des
critères d'inclusion et d'exclusion spécifiques, chaque critère ayant une haute fidélité interjuge.

Les deux classifications les plus utilisées actuellement sont le D.S.M. et la C.I.M.

A. CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES MENTALES (C.I.M.) : Classification Internationale des


Maladies préparée et promulguée par l'Organisation Mondiale de la Santé. Son emploi a été recommandé aux
États membres le 1er janvier 1979 ; pour la 10e révision de la C.I.M. la version française a été proposée en
1993. La dixième révision représente un profond remaniement, aboutissement d'un travail considérable.
Dans la CIM, c'est la lettre F qui est réservée aux troubles mentaux qui sont décrits sous 100 catégories
différentes. La CIM se présente sous 4 versions parfaitement compatibles:

1" version : Version multifactorielle destinée aux tâches administratives de secrétariat et d'archivage.
Cette version est accompagnée d'un glossaire pour préciser le sens des termes.

2e version : "Critères diagnostiques destinés à la recherche", comporte, pour chaque trouble, des critères
d'inclusion et d'exclusion rigoureux afin de permettre le travail des différentes équipes de recherche.

3 e version : Elle permet l'enregistrement sur plusieurs axes. Chaque axe permet de porter des informations
ayant valeur thérapeutique et pronostique, permettant d'évaluer le handicap social.

4e version : «Description clinique et directive pour le diagnostic» destinée à la clinique et à l'enseignement ;


elle comporte des descriptions caractéristiques pour chaque trouble et des commentaires concernant le
diagnostic positif et différentiel.

B. MANUEL DIAGNOSTIQUE ET STATISTIQUE DES TROUBLES MENTAUX (DSM IV) :


La 3e édition publiée par l'Association Américaine de Psychiatrie en 1980 a profondément modifié les critères
diagnostiques et a vite connu un succès international sans précédent dans l'histoire des classifications, puis a
influencé la CIM et toute la nosogra-phie dans le monde. Résultat d'un travail considérable impliquant de
nombreux experts, utilisant des techniques de diagnostic originales et l'emploi de critères quantitatifs, etc., il
a été suivi d'une révision en 1987 puis de la 4e version DSM IV 1994 version française 1996.

Les psychiatres américains souhaitaient, une classification permettant de prendre des décisions thérapeutiques
et d'arriver à une fiabilité diagnostique quelle que soit l'orientation théorique du psychiatre. Une classification
"théorique en ce qui concerne l'étiolo-gie et la physiopathologie, sauf pour les troubles pour lesquels celles-ci

31
sont clairement établies". C'est une classification syndro-mique et descriptive présentant 2 éléments
fondamentaux :

1. Classification multiaxiale.
2. Définition des catégories par système dit des "critères".

1) Le système multiaxial permet, pour chaque individu, l'enregistrement sur cinq axes, des informations
ayant une valeur potentielle pour l'établissement d'un diagnostic et d'un pronostic. L'axe I : Identifie le
trouble mental.
L'axe II : Précise la personnalité ou le trouble spécifique du développement.
L'axe III : Permet de noter les troubles somatiques associés. L'axe IV : Permet de noter la sévérité des
facteurs de stress psychosociaux contribuant au déclenchement ou à l'aggravation des troubles.
L'axe V : Permet le jugement sur le niveau d'adaptation et de fonctionnement le plus élevé de l'individu
dans l'année écoulée.

2) Le système des critères : Les critères diagnostiques spécifiques d'inclusion ou d'exclusion sont ordonnés
sous forme d'algorithme pour guider chaque diagnostic. Leur présence étant parfois indispensable
(critères monothétiques), d'autres fois ils doivent être présents en nombre suffisant au sein d'une liste de
manifestations possibles (poly-thétiques).

Le terme de névrose disparaît de la classification et la schizophrénie est définie d'une façon plus stricte.
Tous les troubles liés à l'utilisation de substances toxiques ont été regroupés dans une même rubrique.
Les classifications psychiatriques ont subi de profondes modifications pour être valides et fiables, mais
elles ne peuvent être considérées comme définitives ou absolues et ne représentent, à chaque révision, que
la situation de nos connaissances actuelles ; elles ne reposent que sur un jugement clinique. Elles doivent
donc impérativement être révisées à des intervalles plus ou moins rapprochés. Aucun système n'étant
universellement accepté, même si les 2 classifications sont les plus utilisées dans le monde, certains
auteurs font appel à un système (système Licet) permettant un polydiagnostic. Ce système permet
l'utilisation simultanée de plusieurs systèmes de classification distincts (nationaux et internationaux).

VI. EST-CE QU'ON GUERIT EN PSYCHIATRIE ?


C'est une question souvent posée par les étudiants qui ont une idée négative des soins en psychiatrie et qui
confondent deux notions : l'acte médical et la guérison. L'acte médical ne se réduit pas à la gué-rison.

* L'acte médical est une relation contractuelle permettant au demandeur d'être examiné, informé puis de recevoir
un conseil, un avis, un traitement salvateur dans certains cas (dépression) ou un traitement améliorant l'impact
du trouble chronique (schizophrénie). Accompagner vers la mort des patients atteints d'affections graves
mortelles n'ayant pas de traitement spécifique (démence), constitue également un acte médical.

* Guérir est une notion complexe supposant l'existence d'un désordre qu'il faut réparer. C'est également le
rétablissement d'une liberté fonctionnelle, rétablir la paix entre les parties de l'ordre naturel ou physiologique
ou rétablir les alliances car les troubles psychiques ne sont pas simplement des ruptures des mécanismes de
régulations biologiques, mais également psychologiques et sociaux. Les désordres comportementaux n'ont pas
toujours valeur de signes pathologiques, mais peuvent avoir le sens d'une recherche de communication pour
exprimer un malaise individuel et social. La guérison peut donc s'entendre au niveau familial, social,
professionnel et existentiel.
Pas plus que les autres spécialités médicales, la psychiatrie ne peut tout guérir. Elle n'est pas toute-puissante
(faire des miracles) ni totalement inutile (utilisée comme un exutoire auquel on adresse les patients
récalcitrants aux soins spécialisés). Elle contribue à améliorer, guérir, accompagner les patients présentant des
affections chroniques. Ce qui peut différencier la psychiatrie des autres spécialités dans ce domaine, c'est
qu'elle garde très longtemps vivants ses échecs thérapeutiques, alors que la plupart des spécialités médicales
voient leurs maladies graves finir par emporter leurs patients rapidement. Ce sont les échecs vivants, constitués

32
par les psychoses chroniques, qui contribuent à transmettre l'idée de l'inefficacité thérapeutique de la
psychiatrie.

VII.LES MALADIES MENTALES EXISTENT-ELLES PARTOUT, DANS TOUTES LES CULTURES ?


Elles le sont dans toutes les sociétés, passées et présentes. Certains auteurs remarquent qu'en Afrique, la
culpabilité est moins exprimée qu'en Europe ou au Japon, que la persécution et le préjudice sont fréquemment
retrouvés, que la souffrance y est moins intériorisée et que les suicides y sont moins fréquents. l)ans l'expression
de l'angoisse, l'influence culturelle est importante troubles anxieux - névroses) ; c'est que l'homme est toujours
pris dans un réseau d'interactions psychologiques (dépendant de sa cultur;) qui va déterminer en partie son
orientation psychologique. Si l'expression des maladies mentales ainsi que leur évolution peuvent se rrodifier
d'une culture à l'autre, leur aspect essentiel reste remarquabement homogène.

Au -delà de la culture et de son impication dans l'expression de la souffrance, la psychiatrie elle-même va


également évoluer en fonction des données institutionnelles et sociales. Elle est, dans les sociétés
contemporaines, sollicitée pour donner un conseil, un avis, une stratégie rationnelle aux problèmes i'éducation,
aux problèmes de couple, de relations familiales et proessionnelles. Elle est consultée par le législateur pour
décider de la girde des enfants après un divorce, pour juger un délinquant ou un criminel après l'acte délictueux,
fille donne son avis sur les moyens dt prévention de la toxicomanie et du sida comme sur les problèmes
d'urbanisme et de la santé mentale dans une communauté... C'est aiisi que le psychiatre a été progressivement
hissé à un statut de ténoin de son époque, soulevant, tour à tour, admiration et agressivité, fascination et désir
d'exclusion.

A l'aube du 3e millénaire, vers quoi ce statut pourrait-il évoluer ? Il est probable que les prochaines décennies
seront celles de la psychiatrie biologique. Le développement de; neuro-sciences est constant et spectaculaire, il
amènera doucement mais sûrement, les psychiatres vers une spécialisation de plus en plu¡ complexe : psycho-
pharmaco-neuro-endocrinologie. Ceux-ci seront peut-être, alors, contraints de déléguer à d'autres soignants
(psychologues - psycho-pédagogues -intervenants sociaux), les aspects psyciologiques et sociaux des maladies
mentales

BIBLIOGRAPHIE

1. PULL C.B. - Classification psychiatrique - Précis de Psychiatrie Clinique de l'Adulte - P. Deniker - Th.
Lemperière - J. Guyotat -MassonEd. 1990.

2. C.I.M.10 - Classification Inter/nationale des Troubles Mentaux et des Troubles du Comportement -\


Organisation Mondiale de la Santé -Traduction de l'anglais coordonnée par C.B. Pull Masson, 1993.

3. D.S.M. IV Mini DSM IV Critères diagnostiques, traduction française par J.D. Guelfi et Al. Masson, Paris
1996, 334 pages.

33
LES PSYCHOSES AIGUËS

Elles regroupent deux entités cliniques propres à l'école française, les bouffées délirantes et les confusions
mentales. Ce sont des états aigus suffisamment différenciés, en général de bon pronostic, posant le problème des
causes pouvant intervenir dans leur installation aussi rapide que soudaine.

Leur description a commencé il y a plus d'un siècle avec Magnan, Lcgrain puis Chaslin, Régis... leur persistance
suppose un intérêt clinique et thérapeutique indéniable. Ces deux entités sont décrites sous des rubriques
différentes dans les classifications internationales.

a) Les bouffées délirantes :

CIM 10 : F23. Troubles psychotiques aigus transitoires


DSM IV : 298.8 Trouble psychotique bref
295.40 Trouble schizophréniforme

b) Les états confusionnels :

CIM 10: F05.x délirium


DSM IV : 293.0 délirium dû à ....

I - LES BOUFFÉES DÉLIRANTES

A. GENERALITES
Elles sont caractérisées par un tableau délirant à thèmes et à mécanismes variés, constitué rapidement et
associé à des troubles de l'humeur et du comportement.
Ce tableau est fréquemment rencontré dans notre pays où il touche l'adulte jeune des deux sexes. Il constitue
une urgence psychiatrique, mais l'hospitalisation peut, parfois, être évitée à la demande des familles grâce aux
traitements neuroleptiques salvateurs. L'intérêt de la question reste dominé par le pronostic car près du tiers
des patients évolue vers la schizophrénie.

B. CLINIQUE

a) Début : Le début est brutal "c'est un coup de tonnerre dans un ciel serein", mais on retrouve souvent des
troubles passés inaperçus : une insomnie, des troubles du caractère ou un comportement inhabituel.
Parfois, la famille décrit un traumatisme qui semble en relation directe avec le déclenchement des troubles
(deuil - abandon - conflit affectif ou professionnel - transplantation).

b) La phase délirante se constitue d'emblée : les thèmes polymorphes se succèdent : persécution - influence
- empoisonnement - possession - grandeur - mystique - jalousie.

Ces thèmes sont mal systématisés et leur intrication se fait dans le désordre. Les mécanismes délirants
sont multiples : intuitifs, imaginatifs, interprétatifs, mais également hallucinatoires (acoustico-verbaux)
cénesthésiques, rarement visuels et olfactifs. Ce sont souvent des voix donnant des ordres, des conseils,
mais le patient est bouleversé par l'expérience vécue ; il passe de la turbulence à l'agitation, au désir de
fuir, à la sidération ou la prostration.

L'automatisme mental est toujours présent, il consiste en une mécanisation de la pensée : la pensée perd
son caractère intime, les idées sont imposées, volées, devancées. Les hallucinations psychiques vont
aggraver le syndrome de dépersonnalisation - déréalisation.

• La participation thymique est importante : exaltation au moment des expériences mystiques, une
tristesse lors des idées de persécution et de préjudice.

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• L'angoisse est intense, le patient adhère à son délire et il faut garder à l'esprit la possibilité de raptus
anxieux ou d'actes médico-légaux auto et hétéro-agressifs.

• La conscience peut être conservée ; parfois on retrouve une certaine obnubilation ou état crépusculaire ;
il n'y a pas de troubles de l'orientation temporo-spatiale, la vigilance est maintenue même s'il y a
dispersion de l'attention et perception fluctuante du monde extérieur.

c) formes cliniques
Selon la prédominance symptomatique on peut rencontrer des formes aiguës présentant :

- une richesse imaginative infiltrée de fabulation et de récits fantastiques,


- une tendance interprétative avec des idées de préjudice ou de jalousie.

d) évolution
Le délire peut s'amender rapidement comme il s'est installé en quelques heures à quelques semaines (4 à 6
semaines). Il laisse toujours derrière lui un sentiment dépressif et une grande blessure narcissique.
Certains auteurs (Pichot...) estiment à 40 % les rémissions complètes après le 1er accès, à 40 % les formes
récidivantes et à 20 % les évolutions vers une schizophrénie qui rend difficile le pronostic lointain.

L'évolution vers la schizophrénie peut se faire d'un seul tenant ou après rechute de plusieurs bouffées
délirantes.

C. LES SIGNES SOMATIQUES ET BIOLOGIQUES


L'insomnie est fréquente, l'agitation, la turbulence anxieuse et l'anorexie peuvent être à l'origine d'une
déshydratation surtout si l'agitation a longtemps évolué sans traitement.
On peut retrouver une légère fièvre qui justifie les examens complémentaires systématiques (urée sanguine -
FNS - glycémie - ionogram-me - électroencéphalogramme).

D. DIAGNOSTIC

1) Positif: Il repose sur la notion de début brutal, sur l'aspect du délire polymorphe et variable d'un moment
à l'autre, sur les troubles thymiques et comportementaux.

2) Différentiel :

a) Les états maniaques ou mélancoliques peuvent être éliminés sur la permanence de la thymie dépressive
ou expansive et sur le caractère du délire dont les thèmes et les mécanismes sont plus stables.

b) La confusion mentale comporte une désorientation temporelle et spatiale et des signes somatiques
toujours présents.

c) Epilepsie temporale : crise uncinée avec état crépusculaire. L'accès est de courte durée et s'accompagne
d'un état confusionnel.

d) Délire chronique et schizophrénie lors des moments féconds : lorsque les antécédents psychiatriques
sont méconnus, le diagnostic peut être difficile.

3) Diagnostic étiologique :
Il repose sur l'interrogatoire de l'entourage familial :
- Expérience délirante primaire survenant sans cause déclenchante, rencontrée le plus souvent chez des
sujets ayant une personnalité pathologique ou présentant une débilité mentale ;

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- Bouffée délirante secondaire à une prise de toxiques (haschisch, kif, mescaline, LSD, opium, cocaïne,
amphétamines, etc.). Cela pose le problème des rôles respectifs du toxique et de la personnalité sous-
jacente ;
- Bouffée délirante réactionnelle à un traumatisme soudain et violent chez certaines personnes
prédisposées (deuil - incarcération - persécution, etc.). Cet événement peut être le moment inaugural
d'une bouffée délirante comportant le plus souvent une importante participation affective.
- Bouffée délirante de la puerpéralité ou psychose puerpérale : encore relativement fréquente chez nous,
le taux de natalité reste l'un des plus importants au monde (le nombre de grossesses pour certaines
femmes dépasse la quinzaine).

Ces accidents psychotiques peuvent être précoces (survenant au cours des six premières semaines
suivant l'accouchement) ou tardifs. Cependant, la plupart des psychoses puerpérales surviennent dans le
post-partum précoce.

L'agitation, l'activité délirante, la turbulence anxieuse, les réactions dépressives peuvent être à l'origine
de réactions médico-légales (suicide ou infanticide). Les thèmes délirants peuvent concerner la relation
mère-enfant (négation de l'accouchement ou de la grossesse, persécution de l'enfant, idées de
culpabilité, etc.). Le pronostic des psychoses puerpérales est identique à celui des bouffées délirantes.

D. PRONOSTIC
Sont des pronostics favorables : les bouffées délirantes présentant :
- un début brutal ;
- des facteurs déclenchants importants ;
- des troubles thymiques et anxieux dominant le tableau clinique ;
- une absence d'antécédents psychiatriques personnels et familiaux.

A l'inverse, sont considérés de mauvais pronostics, les éléments suivants :


- début subaigu, présence d'une phase prodromique ou de troubles du comportement (tentative de
suicide - bizarrerie) ;
- absence d'événements déclenchants ;
- angoisse et troubles thymiques peu exprimés ;
- personnalité pathologique prémorbide (schizoïd -schizotypique) ;
- antécédents familiaux de schizophrénie.

Ces arguments sémiologiques ne sont pas infaillibles, seule la disparition totale des troubles en quelques
semaines, est l'assurance d'un bon pronostic ; si après quelques semaines de traitement, l'épisode délirant fait
place à un délire paranoïde avec discordance persistant pendant plusieurs mois (six mois), l'évolution est en
faveur d'une schizophrénie.

E. TRAITEMENT
C'est une urgence psychiatrique nécessitant le plus souvent une hospitalisation de quelques semaines
permettant le bilan (somatique et biologique), l'amorce d'un traitement neuroleptique par voie intra-
musculaire et la correction des déséquilibres électrolytiques éventuels.

1) Traitement neuroleptique à commencer par voie parentérale, puis passer à la voie orale après 3 à 4 jours.
Soit Phénothiazine: Largactil amp. 50mg ou 25mg 2 à 3amp. IM/j. Soit Butyrophénone : Haldol amp. 5mg
IM 2 à 3/j. Corriger l'insomnie par un neuroleptique sédatif type Nozinan 25 mg (50mg) le soir ou une
benzodiazépine : Chlordiazépoxide 20mg le soir ou Diazépam lOmg à 20mg ou Chlorydrate ,dipotassique
50mg. Certains médecins préfèrent prescrire un /seul neuroleptique dont ils adaptent la posologie à
révolution/de l'état du patient, d'autres associent d'emblée un neuroleptique sédatif à un neuroleptique incisif,
exemple : Haldol-Nozinan ou Haldol-Melleril.

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2) La sismotbérapie est exceptionnellement indiquée, elle est utile lorsqu'il y a résistance au traitement à doses
suffisantes pendant au moins 2 semaines ou lorsqu'il y a danger de passage à l'acte auto ou hétéroagressif
persistant et difficilement contrôlable.

3) Les psychothérapies : elles doivent être proposées le plus tôt possible pour permettre au patient d'obtenir des
informations cohérentes de son environnement, pour tenter de résoudre les conflits éventuels, et ventiler les
inquiétudes actuelles. Parfois, possibilité est offerte d'utiliser le matériel inconscient exprimé durant
l'expérience délirante. Les idées délirantes ont, en effet, pu permettre d'exprimer un matériel symbolique
d'une valeur psychologique certaine et nécessitant une prise en charge (interprétative ou recouvrante,
explicative et rassurante).

Il faut rapidement diminuer le traitement neuroleptique et l'arrêter tout en continuant à recevoir le patient
pour s'assurer de l'absence de reprise délirante, anxieuse ou dépressive. Cette surveillance, qui doit être
maintenue pendant au moins une année, permettra une meilleure adaptation aux réalités sociales, profes-
sionnelles ou familiales.

II - LES ETATS CONFUSIONNELS

A. GENERALITES
Ces affections présentent en commun un syndrome confusionnel caractérisé par une triade sémiologique.

1 ) Troubles cognitifs : Obnubilation de la conscience - désorientation temporo-spatiale - diminution de la


vigilance - troubles de la mémoire.

2) Activité délirante : Délire onirique proche du rêve, variable au cours de la journée, riche en hallucinations
visuelles.

3) Troubles somatiques : Altération de l'état général (fièvre - déshydratation - désordre électrolytique, etc.).
Ce syndrome est souvent réversible ; d'évolution brève il a signification d'une réponse à n'importe quelle
agression cérébrale. Son pronostic sera donc celui de l'affection causale dont il faut rapidement faire le
diagnostic.
L'école française (Delasiauve, Chaslin, H.EY) a beaucoup contribué à son individualisation et reste attachée à
son originalité clinique.

Les états confusionnels ne figurent pas dans les classifications anglo-américaines. Le DSM IV ainsi que la
CIM 10 traitent dans le chapitre "troubles mentaux organiques", le délirium qui correspond à la description
des états confusionnels.

B. EPIDEMIOLOGIE
Le syndrome confusionnel peut survenir dans toutes les affections fébriles. Il est fréquent chez les malades
hospitalisés (10 % des malades hospitalisés, mais 20 % chez les grands brûlés et jusqu'à 30 % des patients en
soins intensifs).

C. CLINIQUE
La phase d'état est précédée par une période de céphalées, de troubles du sommeil. L'attention devient
difficile à soutenir puis apparition d'illusions ou d'interprétations. Cela peut se prolonger de quelques minutes
à quelques heures.

a) Présentation : Le confus paraît absent et maladroit, faciès hébété, parfois mutique. Son comportement peut
être opposant, inerte, agité ou désordonné. La tenue vestimentaire est négligée, on peut voir des gestes
stéréotypés, des automatismes professionnels et des raptus violents en rapport avec l'activité délirante.

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b) Signes psychiques

- La confusion est de gravité variable allant de l'obnubilation à la stupeur. La conscience est obscurcie, les
synthèses mentales sont difficiles, voire impossibles. La chambre, les objets usuels, les visages familiers
sont mal perçus.
- La désorientation temporo-spatiale est constante : erreur de date, sur le jour de l'hospitalisation, le temps
passé à l'hôpital. Le patient s'égare même à l'hôpital il ne retrouve plus son lit.
- Les troubles de la mémoire sont importants avec difficultés de mémorisation des faits récents. Amnésie
antéro et rétrograde.
- Les perceptions sont floues et disparaissent rapidement. Le patient est perplexe et tente de retrouver un fil
conducteur ; il cherche à s'actualiser, à se rappeler. La confusion est généralement plus importante le soir et
dans l'obscurité.
- L'onirisme peut être discret ou représenter l'élément essentiel du tableau clinique. Cet état est fait d'illusions
et d'hallucinations surtout visuelles (zoopsies), mais parfois également auditives et céneshésiques (brûlures
et douleurs intenses). Des idées délirantes apparaissent, elles sont mobiles : thèmes professionnels, thèmes
de persécution par des animaux dangereux, scènes de carnage, de danger, thèmes mystiques, de grandeur.
Ce délire est vécu et agi, le patient y adhère totalement et peut présenter des comportements de fuite, de
défense ; il peut être fasciné par des visions fantastiques, kaléidoscopiques et riches en scènes d'activité
professionnelle.

Le sommeil est toujours perturbé.

c) Les signes somatiques : L'état général est souvent altéré : déshydratation, fièvre, amaigrissement,
malnutrition. Il faut :

- pratiquer un examen neurologique à la recherche de signes en foyer ; rechercher une raideur méningée, des
mouvements anormaux et des polynévrites des membres inférieurs ;
- étudier la motricité oculaire, l'état de la pupille et le fond d'ceil ;
- examiner l'état hépatique, respiratoire et cardio-vasculaire.

D. BILAN BIOLOGIQUE
L'examen biologique est indispensable pour confirmer le diagnostic et surveiller la thérapeutique.
- Glycémie, urée, ionogramme, gaz du sang, ponction lombaire et, si nécessaire, recherche de toxique ;
- pratiquer un EEG : à la recherche d'anomalies focalisées, d'altérations indicatrices de troubles métaboliques,
d'épilepsie. Il peut avoir une importance dans l'orientation diagnostique.

E. EVOLUTION
L'amélioration est la règle sous traitement adapté : amélioration du sommeil et de l'état général, critique des
troubles de la perception. Dans les formes graves, dans l'alcoolisme chronique par exemple, des idées fixes
post-oniriques peuvent persister et l'évolution peut se prolonger pendant plusieurs mois. Chez les sujets âgés,
les récupérations sont plus lentes et peuvent, lors des intoxications par exemple, laisser la place à un état
démentiel.

F. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Les causes les plus fréquentes sont, dans notre pays, infectieuses et toxiques. Dans les pays industrialisés
c'est l'alcoolisme qu'il faut placer en premier.

1. Maladies infectieuses : Causes les plus fréquentes dans notre pays. Les grandes infections fébriles :
typhoïde, typhus, septicémie, endocardite, méningites purulentes ou tuberculeuses, encéphalites virales ou
maladies virales: oreillons, grippe, hépatite épidémique, mononucléose infectieuse, brucellose..

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2. Maladies toxiques : Tous les toxiques utilisés par les toxicomanes : barbituriques, Méprobamate,
Benzodiazepine, kif (mais aussi LSD, Cocaïne, les solvants volatiles) lors du sevrage brutal ou lors des
consommations excessives à fortes doses.

3. Les intoxications médicamenteuses : En particulier chez les personnes âgées. Les médicaments
anticholinergiques (antidépresseurs imipraminiques, certains neuroleptiques et antiparkinso-niens), mais
aussi les corticoïdes, les Hydantoïnes, l'Isoniazide, la Digitaline, la Cimétidine, la Colymicine. Il faut
réduire ou substituer ces produits par d'autres produits mieux tolérés.

4. Intoxications professionnelles :

- Oxyde de carbone ;
- Plomb (encephalopathie saturnique) ;
- Insecticides organo-phosphorés ou organo-chlorés ;
- Mercure ;
- Chlorure de méthyl, etc.

5. Causes endocriniennes et métaboliques :


- L'hypoglycémie ou l'acidocétose du diabétique ;
- Encephalopathie par avitaminose ;
- Insuffisance rénale et hépatique chez les insuffisants respiratoires souvent aggravée par les infections.
- Les maladies endocriniennes : crises hyperthyroïdiennes, hypothyroï-die, insuffisance hypophysaire,
insuffisance surrénale aiguë.

6. L'alcoolisme reste, dans les pays développés, la cause majeure des états confusionnels : soit lors des
intoxications aiguës, ivresses avec état confusionnel transitoire, soit dans l'intoxication chronique.
- Delirium tremens: délire alcoolique aigu lors d'un sevrage brutal (pendant le mois de carême (Ramadan),
les alcooliques chroniques tentent un sevrage brutal); 48 h après le sevrage, apparition de sueurs,
cauchemars, tremblements généralisés et onirisme spectaculaire.
- Le délire onirique subaigu : est moins grave. La confusion et le délire onirique y sont plus modérés,
l'anxiété y est fréquente, les thèmes délirants riches : persécution, jalousie. L'agitation est fréquente.

7. Confusion dorigine émotionnelle : Lors des traumatismes psychiques intenses : tremblements de terre -
guerres - cataclysmes ; ou lors de frustrations affectives brutales : accidents, deuil.... Ces confusions sont
d'installation brutale, l'onirisme y est discret, mais ils peuvent s'accompagner de raptus anxieux (fugue -
comportements auto-agressifs).
Les confusions postopératoires peuvent être intégrées aux confusions émotionnelles, la désafférentation
semble déterminante dans leur installation.

8. Les autres affections du système nerveux central :

a) L'épilepsie peut provoquer un syndrome confusionnel critique ou post-critique ;


b) Les traumatismes crâniens ;
c) Les atteintes démentielles peuvent s'accompagner d'épisodes confusionnels surtout lorsqu'elles se
compliquent d'épisodes infectieux.

G. LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Ne pas confondre l'état confusionnel avec :
- La mélancolie stuporeuse : pas de douleur morale ni d'activité délirante de culpabilité dans l'état
confusionnel ;
- Un syndrome catatonique : le syndrome moteur est ici caractéristique ;
- Les démences qui peuvent y être associées. Dans la confusion on note une recherche perplexe pour
s'orienter, une variabilité de la symptomatologie en fonction des moments de la journée.

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- Les schizophrénies comportent parfois des éléments confusionnels associés à un comportement discordant
et à une activité délirante.

H. TRAITEMENT :
Quelle que soit l'étiologie du syndrome confusionnel, le malade confus doit absolument être surveillé et
sécurisé. Il doit être maintenu dans un lieu éclairé de jour et de nuit, protégé (balcon, fenêtre) ; on doit lui
éviter, dans la mesure du possible, les changements de lieu et de personnel et les mesures de contention.

En premier lieu, il faut le réhydrater avec 6 litres par jour per os ou en perfusion et corriger les troubles
électrolytiques lorsqu'ils existent.

Il faut, par ailleurs, installer un traitement étiologique et symptoma-tique.


Dans les formes graves, le délirium-tremens, l'alcoolisme subaigu par exemple, le délire et la confusion sont
importants, il fautinstaurer un traitement anxiolytique et neuroleptique (Tranxene 20 a 50mg ou Equanil 400
à 1200 mg en IM/j) et (Haldol 5 à lOmg ou Largactil 50 à 200 mg/j) et une vitaminothérapie B1B6 (1/g en
IM).

40
LES ETATS DEPRESSIFS

I. GENERALITES

A. DEFINITION
Ce sont des états caractérisés par le développement d'une tristesse profonde et durable, d'un ralentissement
psycho-moteur auxquels s'associent des troubles instinctuels (insomnie, anorexie, troubles sexuels) et des
troubles neuro-végétatifs (constipation, bouche sèche...) Les formes cliniques sont multiples, elles peuvent
être liées à l'âge, à la culture, à l'intensité de la Symptomatologie, aux affections associées et aux facteurs
génétiques. Dans tous les cas le risque suicidaire doit être évalué à chaque entretien, il doit être la
préoccupation majeure et permanente des praticiens.

B. EPIDEMIOLOGIE
C'est le syndrome psychiatrique le plus fréquent et sa prévalence est appelée inéluctablement à augmenter à
cause : de l'augmentation progressive de l'espérance de vie, de la fréquence des maladies soma-tiques
chroniques, d'un meilleur dépistage, de l'augmentation spectaculaire de la consommation médicale, de
l'urbanisation massive et rapide, enfin du cloisonnement et de la complexification de la vie sociale.

Les études sur la fréquence des états dépressifs dans la population générale montrent une différence nette
entre leur distribution chez les hommes et chez les femmes. L'incidence est de 1% pour les hommes alors
qu'elle avoisine les 3% pour les femmes, la prévalence est de 2 à 3% pour les hommes et de 5 à 10% pour les
femmes. La probabilité de développer un état dépressif au cours de la vie est approximativement 10% pour
les hommes contre 20 à 25% pour les femmes.
Il n'existe pas de corrélation déterminante entre troubles dépressifs et classe sociale, mais les classes
moyennes et supérieures sont sur-repré-Nentées dans les consultations à cause de leur accès plus facile aux
soins.

Les situations d'isolement, d'abandon ainsi que les stress psychosociaux (deuil, rupture, perte, séparation,
difficultés vitales...) constituent des facteurs déclenchants et favorisants. Le rôle des facteurs génétiques est
certain, mais variables, il semble plus important dans les dépressions majeures bipolaires (maniaco-
dépressive) que dans les dépressions récurrentes. Ce rôle semble moins important dans les dépressions
réactionnelles.

C. CLASSIFICATIONS
Les classifications font appel à des critères multiples (endogénéité, symptomatologie, gravité du trouble
clinique, association aVjec d'autres affections somatiques ou psychiatriques) ce qui explique qu'il existe
actuellement plus d'une dizaine de classifications des jétats dépressifs. L'introduction par les Anglo-Saxons
de la notion de dépression primaire (dépression survenant sans troubles psychiatriques ou somatiques
associés) et dépression secondaire (dépression associée à des troubles psychiatriques ou à des troubles
somatiques) a permis de distinguer une évolution et des caractéristiques cliniques différentes dans ces deux
groupes de dépression.

Dépression Dépression Forme bipolaire maniacodépressive


primaire endogène Forme dépressive récurrente précoce ou tardive
Dépression Dépression en réaction à des événements traumatisants
psychogène Dépression névrotique suppose existence de conflits infantiles refoulés
Exogène

Dépression Dépression secondaire à des troubles somatiques


secondaire
Dépression secondaire à des troubles psychiatriques ou des troubles de la personnalité
(Obsessionnel - Paranoïaque, etc.)

41
Les classifications internationales

*DSM. IV. (Version française 96)

296. xx Dépression majeure - épisode isolé, coder l'état actuel de la dépression majeure.

1 = léger
2 = moyen
3 = sévère sans caractéristiques psychologiques
4 = avec caractéristiques psychologiques
5 = en rémission partielle
6 = en rémission complète
0 = non spécifique, spécifier s'ils sont chroniques, type mélancolique, récurrente, spécifier s'il existe un
caractère saisonnier ou s'il s'agit d'un trouble dépressif non spécifié.

296.3x Récurrent.

300.4. Dysthymie primaire ou secondaire à début précoce ou tardif.


311. Troubles dépressifs non spécifiés.

*CIM.10 (Version française 93)


Episodes dépressifs F.32 avec 10 variétés (Episode léger- moyen-sévère avec ou sans symptômes
psychotiques)
- Troubles dépressifs récurrents. F.334vec 11 variétés.
- Troubles de l'humeur persistants. F.34 avec 4 variétés.

D. ECHELLES D'ÉVALUATION DES DÉPRESSIONS


De nombreuses échelles ont été mises au point pour apprécier la gravité du score d'une dépression et pour
suivre son évolution sous traitement. Les échelles les plus utilisées sont

a) Echelle de Hamilton : Composée de 25 Items chacun coté de 1 à 5.


b) M.A.D.R.S (Montgomery And Isberg Dépression Rating Scale) : Composé de 10 Items cotés absents, ou
de 1 à 4.

E. CULTURE
Les recherches transculturelles ont montré que certains symptômes dépressifs étaient dépendants de la
culture. Les conduites suicidaires, les thèmes délirants, l'anxiété, les facteurs somatiques.
En milieu africain les sentiments de dévalorisation et de culpabilité sont plus rares, mais les plaintes
somatiques et l'inhibition de l'action sont plus fréquentes.

Au Maghreb les idées de persécution et de possession sont plus fréquentes.


La culture traditionnelle va donner aux états dépressifs deux aspects :
a) Une expression somatique prévalente, les algies et les plaintes physiques sont alors mieux acceptées et la
demande médicale peut paraître adaptée et justifiée.

b) Une tolérance excessive aux symptômes habituellement peu bruyants surtout lorsqu'ils sont le fait de
personnes âgées, d'adolescents ou de femmes.

42
II CLINIQUE
Le syndrome dépressif est constitué d'un trépied sémiologique composé d'une tristesse morbide, d'un
ralentissement psychomoteur et de troubles des fonctions instinctives.

A. TRISTESSE MORBIDE : Une tristesse et un vécu pessimiste envahissent toute la vie du patient.

Perte d'intérêts pour toute chose, sentiment d'insatisfaction, d'auto-dépréciation et de dévalorisation, crise de
larmes et tendance à l'isolement, tout effort est inutile, l'avenir est bouché, le passé catastrophique, le présent
angoissant, alors tout espoir est perdu et toute action vouée à l'échec.
Dans les formes graves, la tristesse devient douloureuse «la douleur morale» est intolérable, l'angoisse est
intense, alimentée par des idées obsédantes de culpabilité, d'indignité et d'incurabilité. Les idées de ruine, de
déshonneur peuvent pousser le patient à se punir en mettant sa vie en danger.

B. RALENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR : Dans les formes les moins graves on retrouve une asthénie générale
qui s'installe dès le matin et qui s'aggrave tout le long de la journée.
L'asthénie intellectuelle entraîne un ralentissement de la créativité, de l'idéation et de l'efficience
intellectuelle.
Dans les formes graves : Le malade est immobile et silencieux, seules les plaintes et les gémissements sont
exprimés. L'anxiété peut provoquer une agitation, une turbulence, à la recherche d'un apaisement impossible
à obtenir.

C. TROUBLES INSTINCTUELS : Ils accompagnent toujours le tableau clinique. Ils permettent parfois d'envisager
l'existence d'un syndrome dépressif alors que les autres signes sont discrets.

Le sommeil : Il est toujours perturbé. On retrouve une insomnie d'endormissement dans les formes légères.
Dans les formes graves la durée totale du sommeil est diminuée et le réveil précoce. Cette insomnie du petit
matin s'accompagne d'une angoisse intolérable à l'origine des passages à l'acte suicidaire. Certains états
dépressifs (réactionnels) peuvent s'accompagner paradoxalement d'une hypersomnie refuge, évitant ainsi les
ruminations anxiogènes. Dans tous les cas, le sommeil est peu réparateur et insatisfaisant.

L'appétit : L'anorexie est constante ; elle est aggravée par l'asthénie et la perte du désir de vivre. Dans les
dépressions graves, il peut s'agir d'un refus irréductible de toute alimentation. Sa signification peut être liée à
un désir de mourir et constituer un équivalent suicidaire, il peut être intégré à un «syndrome de Cotard» : le
patient est convaincu de ne plus posséder d'organe, pas d'estomac, pas d'intestin, il est damné et condamné à
souffrir pour l'éternité.

Sexualité : La perte de tout désir sexuel contribue à renforcer le sentiment de dévalorisation et de culpabilité.

D. LES TROUBLES ASSOCIES

- Les troubles neurovégétatifs : Sécheresse de la bouche, ralentissement du péristaltisme intestinal,


hypotension.

- L'anxiété : Son intensité est capitale pour apprécier les risques suicidaires avec lesquels elle est correlée.
L'anxiété peut s'accompagner de préoccupations hypocondriaques qui masquent parfois les affects
dépressifs : algies diverses, céphalées, cordialgies, colites...

- Les troubles du caractère : Ils sont fréquemment associés aux états dépressifs dans notre pays,
revendications, hostilité, intolérance et impulsivité sont habituelles dans les états dépressifs chez les adoles-
cents. Ils se manifestent par des sollicitations de l'environnement et sont suivis de sentiment de culpabilité
renforçant ainsi les thèmes dépressifs et les idées suicidaires.

43
III. FORMES NOSOGRAPHIQUES

A. LES DEPRESSIONS PRIMAIRES : ce sont des maladies dépressives appelées dépressions majeures ou
mélancoliques.

Ce sont soit des dépressions endogènes formes bipolaires (états dépressifs alternant avec des états maniaques
ou des états d'excitation) ou dépressions endogènes récurrentes d'apparition soit précoce soit tardive. Les
formes qui débutent à un âge plus tardif, l'hérédité semble distincte, les récidives sont plus souvent
saisonnières, leur évolution se fait vers un raccourcissement des intervalles libres et une aggravation des
épisodes dépressifs, leur réponse thérapeutique aux antidépresseurs est, en général, satisfaisante, tout au
moins au début de l'affection.

a ) L'accès mélancolique : C'est la forme la plus complète et la plus grave des états dépressifs.
L'accès peut s'installer insidieusement après un épisode dépressif sans gravité ou une période d'insomnie,
il peut s'installer brutalement après un événement traumatisant, le diagnostic est aisé lorsqu'on retrouve
des antécédents similaires soit personnels soit familiaux. Le comportement et la présentation sont
caractérisés par :
1) Une inhibition importante et un ralentissement psychomoteur ; le patient est figé, s'exprime avec effort
ou reste mutique. Son regard et l'expression de son visage expriment :
2) Une souffrance intolérable «la douleur morale» il se plaint de ne plus rien ressentir (anesthésie
affective) de n'avoir plus de plaisir (anhédonie) d'être inquiet à propos de son avenir et de son passé.
3) Des idées délirantes de culpabilité le torturent, il se sent dévalorisé, incapable de quoi que ce soit,
indigne et surtout incurable.
4) L'idée de mort et souvent présente ; la mort est une délivrance, un châtiment mérité, elle peut devenir
une obsession et entraîner un passage à l'acte.
5) Les troubles du sommeil sont présents (insomnie matinale) l'appétit disparaît, l'amaigrissement
s'installe, les troubles de la sexualité, de la menstruation et les psychalgies complètent le tableau
clinique. L'anxiété peut être vive et entraîner une turbulence ou des fugues.

b) Les formes cliniques :

1) Formes hallucinatoires : Les voix sont riches et souvent persécutrices ; injurieuses, obscènes,
malfaisantes, elles peuvent pousser le malade au suicide.
2) Formes hypocondriaques : Les plaintes digestives stéréotypées sont fréquentes.
Le syndrome de Cotard ou délire de négation exprime une conviction de la disparition ou de
l'inexistence de certains organes ; ce syndrome s'accompagne d'idées d'immortalité (je ne peux pas
mourir puisque je n'existe pas).
3) Formes stuporeuses : Confusionnelles, elles sont redoutables car peuvent s'accompagner d'impulsions
suicidaires.
4) Formes délirantes : Les thèmes délirants sont congruants avec les idées dépressives. Délires de
culpabilité, de possession, de damnation sont florides et apparaissent au premier plan du tableau
clinique.
5) Dépressions masquées : Formes atypiques elles s'expriment par des plaintes somatiques prévalentes
accompagnées de psychalgies elles peuvent dérouter le médecin et l'entraîner dans des investigations
biologiques et radiologiques interminables.

B. FORMES SECONDAIRES

a) Les dépressions névrotiques : La dimension psychologique joue un grand rôle dans ces états dépressifs.
L'existence de traits névrotiques ou de personnalité névrotique est fréquente. L'anxiété est généralement au
premier plan ; les manifestations phobiques ou obsessionnelles sont souvent retrouvées.

44
b) Dépressions réactionnelles :
La dépression est, ici, une réaction à un événement : tels un deuil, un décès, une perte, un conflit familial
ou affectif, un échec scolaire ou professionnel. Ces patients sont souvent prédisposés : l'immaturité
affective et l'intolérance à la frustration sont fréquemment retrouvées.

c) Etats dépressifs au cours des psychoses :

- Au cours des schizophrénies, la dépression peut survenir, soit après des remaniements
psychodynamiques dus à la perte de l'activité délirante, soit après les effets du traitement neuroleptique.
- Au cours des paranoïas sensitives, le délire de persécution s'accompagne toujours d'une réaction
dépressive nécessitant un traitement antidépresseur.

d) Etats dépressifs ou symptomatiques au cours des maladies so manques :


- Maladies neurologiques : maladie de Parkinson, sclérose en plaques...
- Maladies endocriniennes : hypothyroïdie.
- Pharmacodépendance : sevrage alcoolique, héroïne...
- Autres : tuberculose, cancers...

IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL


a) L'existence d'un état dépressif ne dispense pas d'un examen clinique minutieux et d'un bilan biologique car
de nombreuses affections organiques peuvent s'accompagner d'une symptomatologie dépressive occupant
le devant du tableau clinique, le carcinome pancréatique et l'hypothyroïdie par exemple, d'autres affections
s'expriment essentiellement par des troubles thymiques comme les tumeurs frontales.
b) Chez les personnes âgées de plus de 60 ans, un discret état confu-sionnel, un état déficitaire incitent à
éliminer en premier lieu une affection organique ou un syndrome démentiel, la négativité du bilan
biologique et radiologique et une bonne réponse aux antidépresseurs rétablissent le diagnostic.
c) Chez les sujets jeunes une dépression avec quelques atypicités peut inaugurer une schizophrénie. Le
caractère bizarre de certaines conduites, la présence de discordance, un mauvais contact sont en faveur
d'un mode d'entrée dans la schizophrénie.

V. EVOLUTION
- Les 3/4 des états dépressifs guérissent sous traitement.
- 15% d'entre eux deviennent chroniques le plus souvent après de longues années d'évolution (les accès
devenant de plus en plus fréquents et prolongés).
- 10% des états dépressifs résistent aux différents traitements entrepris.

VI. PRISE EN CHARGE


Le but de la prise en charge est :
- De réduire au maximum la durée de l'accès et de la souffrance qu'il induit, souffrance individuelle, mais
également familiale et sociale ;
- D'éviter les gestes suicidaires qui, dans 40 % des cas, sont imputables à un épisode dépressif.

A. L'HOSPITALISATION
Elle est impérative devant tout état dépressif majeur sévère et devant tous les états dépressifs comportant un
risque suicidaire. L'âge avancé, le mauvais état général, l'importance de l'anxiété, l'isolement social et
l'existence d'une situation conflictuelle familiale et sociale constituent également des indications à
l'hospitalisation. En cas de refus obstiné d'hospitalisation de la part du patient et de la famille, il faut savoir
être ferme, préciser les responsabilités et envisager en dernier ressort une mise en observation d'office.

B. LE TRAITEMENT BIOLOGIQUE
Il doit prendre en compte trois paramètres :

L'intensité de la symptomatologie, l'âge du patient et son état soma-tique.

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a) La chimiothérapie antidépressive, (Cf. psychotropes) nous disposons d'une dizaine d'antidépresseurs.
*Les plus utilisés sont les tricycliques.

- Amitriptylline (Laroxyl ou Elavyl) cp. 25 mg et 50 mg solution à 4 % et amp. inject. à 50 mg, la dose


moyenne se situe entre 100 et 200 mg/j.
- Clomipramine (Anafranil) cp. à 10-25 et 75 mg - amp. 25 mg dose moyenne de 150 à 225 mg/j.
- Trimipramine (Surmontil) il donne une sédation importante rarement utilisé dans les dépressions majeures.

* Les Hétérocycliques sont mieux tolérés - Maprotiline (Ludiomil) cp. i 25mg et 75mg solution 2% dose
moyenne 75 à 150 mg. -Miansérine (Athymil) cp. 10 et 30 mg dose moyenne 30 à 60 mg/j.
* Les sérotoninergiques - Fluoxétine (Prozac) cp. 20 mg dose moyenne 20 à 40 mg/j - Sertraline (Zoloft) cp.
50 à 150 mg/j- Paroxetine (Déroxat) cp. 20 mg dose moyenne de 20 à 40 mg/j.
* Les Inhibiteurs de la monoamine-oxydase : (I.M.A.O.) Nialamide (Niamide) cp. 25 mg dose moyenne 100
mg.

b) Conduite à tenir
* Dans les dépressions majeures :

- Lorsque l'inhibition est remarquable on donnera la préférence à la Clomipramine (Anafranil) en comprimés


ou en perfusion intraveineuse associée à un neuroleptique sédatif le soir pour éviter l'aggravation de
l'insomnie (Nozinan en solution ou en cp. à 25 mg).
- Lorsque le malade est hospitalisé, préférer la voie intraveineuse, elle a une valeur psychothérapique
indéniable et peut justifier l'hospitalisation aux yeux du patient et de la famille. Elle se fera en augmentant
progressivement les doses par palier de 2 à 3 jours, de 25 mg, dans 250 ce de sérum glucose. Après 10 à 15
jours de traitement, passer à la voie per os en doublant la dernière dose intraveineuse (100 mg IV à 200 per
os).

- Dans les formes anxieuses l'Amitriptyline sera préférée soit en cp. 25-50 f mg ou en ampoules.
- En cas de troubles cardio-vasculaires : préférer la Miansérine (Athymil) ou fluoxétine (Prozac).
- Chez les personnes âgées (glaucome ou prostate) utiliser de préférence soit Fluoxétine (Prozac) soit
Sertraline (Zoloft) soit Fluvoxamine (Floxyfral).
- Il faut utiliser chaque fois la posologie efficace avoir à l'esprit qu'un délai de 15 jours à 21 jours sera
nécessaire pour que l'amélioration soit sensible.

La surveillance somatique et psychique doit être permanente : L'évolution de l'anxiété des idées suicidaires,
l'inversion de l'humeur, les troubles du sommeil, les effets secondaires doivent être constamment évalués.

Le traitement sera poursuivi pendant douze mois en cas d'efficacité thérapeutique. En cas d'inefficacité après
4 semaines, penser au dosage sanguin du produit, changer de formule thérapeutique, introduire une
lithiothérapie, enfin penser à la sismothérapie.

* Dans les autres états dépressifs :

L'action de la chimiothérapie est moins spectaculaire, elle sera associée à une prise en charge
psychothérapique. Les doses seront modérées car les effets secondaires sont mal tolérés par ces patients.

* Dans les dépressions secondaires :


Le traitement sera adapté à l'état somatique et aux troubles psychiatriques associés (anxyolytiques-
neuroleptiques - hypnotiques).

c) Sismothérapie :
Efficace dans 80 % des cas, elle sera réservée aux états dépressifs majeurs avec fortes composantes
anxieuses ou délirantes, aux états dépressifs stuporeux avec refus alimentaire et aux dépressions avec

46
risque suicidaire permanent. Elle sera également utile lorsque la chimiothérapie est inefficace ou contre-
indiquée.
La cure comportera une douzaine de séances pratiquées 1 jour/2.
Ces cures se pratiquent encore aujourd'hui sous Diazépam 30 à 40 mg en intraveineuse. Il serait
souhaitable de les pratiquer sous narcose et curarisant en uni-temporale, chaque fois que cela sera pos-
sible. Certains auteurs affirment que son efficacité est supérieure à tous les autres traitements
actuellement disponibles pour soigner les dépressions majeures ou mélancoliques. Ce qui est certain c'est
que son action est plus rapide que celle des autres antidépresseurs auxquels elle peut être associée.
Le traitement électro-convulsif a une seule contre-indication absolue : la tumeur cérébrale. Les malades
souffrant d'affections cardiaques doivent être surveillés.

C. PSYCHOTHERAPIE :
Ne jamais la négliger elle représente parfois l'essentiel de la prise en charge.

a) psychothérapie analytique, individuelle ou de groupe : Elle doit être adaptée à chaque patient.
L'indication majeure reste la dépression réactionnelle ou névrotique après l'amélioration des symptômes
cliniques.

b) Les psychothérapies cognitives ont été introduites depuis quelques années avec succès. Elles permettent
de faire prendre conscience aux patients des effets nocifs et pathogènes des croyances irrationnelles qui
accompagnent les dépressions» elles facilitent l'amélioration en aidant les patients à affronter par paliers
les situations qui leur paraissent insurmontables.

c) L'information de l'entourage évitera les sollicitations brutales et les injonctions qui aggravent les
sentiments de dévalorisation et la culpabilité.
On entend souvent l'entourage affirmer ne pas comprendre pourquoi le malade est désespéré alors qu'il a
tout pour être heureux, ne pas comprendre pourquoi il ne fait pas d'effort pour se sortir de là.
Ces réflexions néfastes donnent la mesure des difficultés de la famille à comprendre la maladie.

d ) La psychothérapie de soutien est utile dans tous les cas. Faire verbaliser le patient dans des entretiens
réguliers, renforcer ses défenses, encourager ses efforts et les progrès réalisés, le soutenir face aux
difficultés et dans les situations conflictuelles.

D. PREVENTION
Elle se justifie chaque fois, devant la répétition de l'accès dépressif ou devant l'existence de troubles
bipolaires (accès dépressifs et maniaques).
Les thymorégulateurs sont alors indiqués.

a ) Les sels de lithium sont utilisés après bilan, thyroïdien, cardiaque et rénal, le dosage sérique est impératif.
La lithiémie doit être comprise entre 0,6 à 1 milli-Equivalent.

b) Carbamazépine (ou Tégretol cp. 200 mg). Elle est surtout indiquée lorsqu'il y a une contre-indication au
lithium ou en cas d'absence de possibilité de dosage. Elle se prescrit 400 à 600 mg/1 jour.

c) La prévention des dépressions se trouve également dans le soutien psychologique des malades chroniques
dans la surveillance des traitements neuroleptiques au long cours dans une meilleure assistance aux
personnes âgées et dans la prise en charge correcte des troubles anxieux.

47
BIBLIOGRAPHIE

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discomfort in French and Algerian samples, l'Encéphale, 1982, 8, pp 615-636.

2. FELINE A., HARDY RM de BONIS- La dépression études, MASSON, 1991.

3. KACHA Farid - "Les aspects culturels de la dépression. Thèse de Doctorat en Sciences Médicales 2 Tomes,
p. 330, 1979 - Alger.

4. MOUSSAOUI D., FADJRI A. - Etats dépressifs Manuel de Psychiatrie du Praticien Maghrébin, MASSON,
1987.

5 MOUSSAOUI D. &c TOUHAMI M. - Classification anthropologique des dépressions in Ann.Med psychol.


1984, 142, 1125-1129.

5. ROUILLON F. - Aspects épidémiologiques de la dépression "Autour de la dépression" Confrontations


Psychiatriques, N° Spécial 1989 15-45.

48
MANIE ET PSYCHOSE MANIACO-DEPRESSIVE

I. GENERALITES

A. DEFINITION
La manie ou accès maniaque est un état psychotique aigu caractérisé par une excitation psycho-motrice et
une humeur expansive.
Elle occupe une place centrale dans la Psychose maniaco-dépressive (P.M.D) dont elle constitue l'un des 2
pôles.

La psychose maniaco-dépressive est une psychose périodique évoluant par phase. Les phases maniaques ou
dépressives alternent d'une manière irrégulière en respectant des intervalles sans troubles durant quelques
semaines à plusieurs années.

B. EPIDEMIOLOGIE
Les recherches épidémiologiques concernant la P.M.D et la manie ont été effectuées, au cours de ces
dernières années, avec le D.I.S. (Diagnostic Interview Schedule- L.N Robins et al 1981), le C.I.D.I
(Composite International Diagnostic Interview WH.O.1989) ou le S.CI (Structure Clinical Interview).
Le taux de prévalence oscille entre 0,5 et 1,2 %. Le sex-ratio ne montre pas de prépondérance masculine ou
féminine.
La probabilité de survenue de la maladie au cours de la vie est de 1,6 %. Le début de la maladie se situe
avant 30 ans. L'hypomanie a tendance à être sous-évaluée car ces patients ne se sentent pas malades et
l'hypomanie n'entraîne que peu de conséquence sociale.

C. CLASSIFICATION
Les épisodes maniaques sont définis par degré de sévérité : léger, moyen et sévère. L'hypomanie est réservée
à un état ne comportant ni idées délirantes, ni hallucinations, ni désorganisation complète des activités
habituelles.

* C I M 10 propose la classification suivante :

- F 30 épisode maniaque
- F 30.0 hypomanie
- F 30.1 manie sans symptômes psychotiques
- F 30.2 avec symptômes psychotiques
- F 31 trouble affectif bipolaire
- F 31.0 trouble affectif bipolaire épisode hypomaniaque
- F 31.6 T.A. bipolaire, épisode actuel mixte

*D.S.M IV

- 296.6 x trouble bipolaire épisode le plus récent mixte


- 296.4 x trouble bipolaire épisode le plus récent maniaque
- 301.13 cyclothymic
- 296.80 trouble bipolaire non spécifié

D. GENETIQUE
Une prédisposition familiale ne fait pas de doute :
- Un parent présentant une P.M.D transmet 25 % de risque à son enfant. Deux parents présentant une
P.M.D transmettent 50 à 75 % de risque à leur enfant.
- Un jumeau dizygote avec P.M.D, 20 % de risque chez l'autre jumeau. Un jumeau monozygote avec
EM.D, 40 à 70 % de risque chez l'autre jumeau.

49
Le mode de transmission génétique est probablement hétérogène :
- Un gène dominant sur le bras court du chromosome 11 s'asso-ciant à un dysfonctionnement du
métabolisme des catecholamines a été retrouvé dans une famille (Amish) ayant une hérédité bipolaire de
longue date.
- L'hypothèse d'une transmission héréditaire liée au chromosome X a été également avancée (J-
Mendlewicz).

Il semble qu'une hérédité monogénique mendélienne ne concerne qu'un nombre limité de P.M.D. Les autres
relèveraient d'une étiologie complexe, multigénétique et multifactionnelle.

IL CLINIQUE
L'accès maniaque

A. LE DEBUT est souvent brutal chez un adulte jeune présentant des antécédents maniaques ou mélancoliques,
personnels ou familiaux. Le début peut être progressif ou se développer après un événement traumatisant
(conflit, deuil... après un deuil on peut voir s'installer une manie de deuil).
Dans certains cas le patient surprend son entourage par une excitation inhabituelle, des achats inconsidérés,
des projets à profusion ou une agitation.

B. LA PHASE D'ETAT SE CARACTERISE PAR :

- Une présentation dominée par l'hyperexpressivité, le visage est mobile, la tenue fantaisiste, le patient parle
sans arrêt, interpelle familièrement l'entourage, le contact est facile, mais entrecoupé et labile. Les rires sont
fréquents, bruyants sans retenue. L'activité motrice est désordonnée. Le patient gesticule, chante, bouge
continuellement. L'examen va permettre de préciser :
- L'exaltation de l'humeur : Le maniaque est optimiste, il se sent heureux, il est convaincu de tout réussir. Il
se sent capable de tout entreprendre et reste infatigable. Tout obstacle est rapidement balayé, rien ne peut
empêcher la réalisation de ses désirs. Le jugement est expéditif et toute contrariété transforme cette
euphorie morbide en colère, en agressivité injustifiée.
- L'hyperactivité psychique : Les processus intellectuels sont accélérés et les idées se succèdent à un rythme
effréné. Les associations d'idées sont rapides, elles se font par assonances, les jeux de mots sont fréquents.
L'imaginaire se développe à l'infini aiguisé par des idées de grandeur et de toute-puissance. L'attention est
perturbée et la mémoire peut être envahie par une suite de souvenirs ininterrompus.
- Troubles instinctuels : L'exaltation sexuelle est constante, l'appétit vorace, l'insomnie est constante, le
maniaque ne se sent pas fatigué et passe une grande partie de la nuit à faire la fête.

III. LES FORMES CLINIQUES

A. L'HYPOMANIE
L'hyperactivité et l'humeur expansive peuvent être modérées et permettre une activité physique et
intellectuelle féconde. Ces formes cliniques semblent fréquentes et sous-évaluées. Les thérapeutiques per-
manentes normothymiques et les traitements précoces ont tendance à transformer l'accès maniaque en
hypomanie. L'existence d'accès hypomaniaque avec des épisodes de dépression majeure caractérise la P.M.D
type II (R.SPITZER. 1975) (1)

B. MANIE DELIRANTE
Les délires de grandeur ou mystiques peuvent occuper l'essentiel du tableau clinique et poser un problème
diagnostique avec une bouffée délirante.

(1) DSM IV : - Troubles bipolaires types I : Episodes maniaques et dépressifs, - Troubles bipolaires types II : Episodes dépressifs majeurs récurrents
avec épisodes hypomaniaques.

50
C. ETATS MIXTES
Ces états associent simultanément des symptômes maniaques et des symptômes dépressifs.

D. TROUBLE CYCLIQUE D'ALTERNANCE RAPIDE


Ce sont des P.M.D à cycles rapides au cours desquels on assiste à un passage rapide d'une symptomatologie
dépressive à celle d'une manie en 48-72 heures. Ces troubles semblent plus chroniques que les bipolaires sans
alternance.

IV. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

A. L'accès maniaque peut être symptomatique, il peut, en effet, se développer après :


- Un traumatisme crânien,
- Une maladie endocrinienne : maladie de Cushing ou hyperthy-roïdie,
- Intoxication : cocaïne, L Dopa, amphétamine, alcool, etc.
- Tumeurs frontales : réalisant un tableau de jovialité niaise (La Moria)

B. LA BOUFFEE DELIRANTE
Dans cette affection on ne retrouve pas les antécédents maniaques ou dépressifs, la variabilité du tableau
clinique est importante et les troubles de la perception toujours présents.

C. MANIE ATYPIQUE ou SCHIZOPHRENIE : La discordance, l'automatisme mental, la mauvaise qualité du contact


et les troubles de la perception permettent de corriger le diagnostic.

D. L'AGITATION PSYCHOPATHIQUE
La personnalité psychopathique, l'agressivité, la prise de toxique sont souvent présentes.

V. EVOLUTION

- Sous traitement l'accès maniaque évolue favorablement en quelques semaines.


- La prévention des rechutes semble insuffisante malgré les traitements actuellement disponibles. Le Lithium
et les anticonvulsivants protègent moins de 50 % des patients des rechutes (résistance plus fréquente au
lithium, âge du début des troubles de plus en plus précoce).
- L'évolution vers la chronicité est rare, mais le rapprochement des rechutes et leur gravité avec l'âge sont
certains.

VI. TRAITEMENT

A. HOSPITALISER LE MALADE
L'accès maniaque nécessite une hospitalisation car la compliance thérapeutique est impossible chez ces
patients instables et anoso-gnosiques. Leur hospitalisation peut également s'imposer devant l'incapacité de la
famille à contenir les dépenses inconsidérées et les décisions hâtives les impliquant d'une manière
importante. Puis mettre en place :
- Un traitement de la phase aiguë maniaque ;
- Maintenir le traitement pendant au moins 6 mois puis envisager un traitement prophylactique destiné à
prévenir les rechutes ou tout au moins à en réduire la gravité.

B. LES THERAPIES BIOLOGIQUES

a ) Les thymorégulateurs (lithium et anticonvulsivants) (Cf . les psychotropes)

• Le lithium est efficace dans le traitement de l'état maniaque et dans la prophylaxie des troubles bipolaires.
Il faut informer le patient de façon détaillée sur le projet thérapeutique et s'assurer de la possibilité du
laboratoire à doser le Lithium plasmatique 0,6 Meg/1 Les contre-indications habituelles sont :

51
- La non-collaboration du patient,
- Les insuffisances cardiaques et rénales,
- L'hypothyroïdie,
- Femme enceinte.

• La carbamazépine : son rôle curatif et prophylactique ne fait pas de doute. Certains auteurs pensent que
la carbamazépine a une meilleure efficacité dans les états mixtes et les P.M.D à cycles rapides. Elle
constitue un traitement alternatif au Lithium, son efficacité concernerait 50 à 70 % des patients.

• Les contre-indications sont :

- Bloc auriculo-ventriculaire,
- L'association avec les I.M.A.O est formellement contre-indi-quée,
- Hypersensibilité à la carbamazépine.

• Le Valpromide (Dépamide), le Valproate de Sodium (Dépakine), le Clonazépan (Rivotril) ont été


également utilisés avec succès.

b) Les neuroleptiques (Cf.les psychotropes) tous les neuroleptiques peuvent être utilisés pour contrôler l'état
maniaque : Haldol Chlorpromazine (Largactil) - Levomepromazine (Nozinan) Fluphenazine (Moditen),
etc. Le traitement d'attaque se fait par voie parentérale en I.M. Puis passage à la voie per os après une
semaine de traitement.

c) Les traitements adjuvants :


- Les hormones thyroïdiennes, Thyroxine (T4) et Triodothyronine (T3) peuvent avoir des effets
stabilisateurs de l'humeur dans les cycles rapides. Ils sont prescrits avec un thymorégulateur.
- La Clozapine pourrait avoir un effet stabilisateur de l'humeur en même temps qu'un effet antipsychotique
(semble efficace dans les états mixtes et les cycles rapides).

d ) L'électroconvulsothérapie (voir traitement des états dépressifs majeurs) en cas de résistance


thérapeutique.

C. LES PSYCHOTHERAPIES
La vie des patients présentant une P.M.D est émaillée de périodes d'exaltation et de périodes de
découragement et de tristesse mettant à dure épreuve leur équilibre psychologique, par ailleurs ces troubles
sont influencés par les événements de vie et les situations stressantes. L'association d'une psychothérapie aux
médicaments est plus efficace que le traitement biologique seul.
La psychothérapie doit être instaurée dès l'amendement des troubles aigus maniaques

a ) Les thérapies cognitives ont été utilisées pour augmenter la com-pliance thérapeutique.

b ) Les thérapies comportementales peuvent être efficaces chez les hypomanes pour mettre en place des
limites à leur comportement inadapté ou excessif. Le renforcement positif et négatif ainsi que les
techniques d'économie de jetons ont été employés.

c) Les psychothérapies de soutien sont nécessaires chez les patients ne supportant pas une remise en cause
profonde, chez les patients bipolaires chroniques et ceux présentant des symptômes résiduels même
pendant les intervalles libres.

d ) Les psychothérapies d'inspiration analytique sont bénéfiques pour le patient désirant comprendre
l'origine des conflits sous-jacents qui déclenchent et nourrissent les épisodes maniaques.
Elles peuvent également être utilisées à la compréhension des résistances aux traitements et à la mauvaise
compliance thérapeutique.

52
e) Les thérapies familiales : l'alliance thérapeutique ne doit pas concerner que le médecin et son malade. La
famille est également partie prenante de ces troubles dont les conséquences familiales peuvent être
désastreuses. La colère, la culpabilité, la honte chez les membres de la famille doivent être exprimées
sous peine de provoquer une influence négative sur l'évolution de la maladie.

BIBLIOGRAPHIE

ANGST J. - L'hypomanie - A propos d'une cohorte de jeune, l'Encéphale, XVIII, pp. 23-29, 1992

BOURGEOIS M.L. - VERDOUX H, - Les troubles bipolaires de l'humeur MASSON 1995


e) ■

OLIE J.P. - HARDY P. AKISKAL H.S et Al.- Les psychoses maniacodépressives, 1. Vol, Doin 1992

PERRIS C. - La distinction entre les troubles thymiques unipolaires et bipolaires - Rétrospective de 25 ans -
L'Encéphale, XVII, N° spécial, pp. 9- ; 13, 1992.

53
LES PERSONNALITES PATHOLOGIQUES

I. GENERALITES
On qualifie ainsi des sujets qui présentent des perturbations permanentes du caractère et du comportement,
suffisamment graves pour occasionner d'importantes difficultés sociales ou/et personnelles. Ces perturbations ne
constituent pas des symptômes, mais un style de comportement et de relation organisés depuis l'enfance ou
l'adolescence, mais s'avérant, à l'âge adulte, rigide, inflexible et inadapté à la variété des situations individuelles
et sociales. Les traits inadaptés peuvent concerner le comportement, la cognition, la perception ou les émotions.
Les troubles de la personnalité sont répartis dans les deux sexes et ils auraient une prévalence de 6 à 9 % Leur
évolution est variable, elle demeure stable en général avec des périodes d'aggravation lors des décompensations,
et des périodes d'amélioration.

II. LA PERSONNALITE NORMALE ET PATHOLOGIQUE


La personnalité peut être définie comme l'organisation dynamique des composantes biologiques, sociales et
psychologiques de l'individu : organisation originale intégrant aussi bien les aptitudes cognitives et
émotionnelles que les manifestations pulsionnelles (on peut risquer une analogie avec le squelette qui est établi
une fois la croissance terminée et qui va rester identique tout le long de la vie, malgré les changements de poids
et d'aspect que peut vivre l'individu).

La notion de personnalité suppose donc l'existence d'une organisation stable et permanente désignant la manière
habituelle qu'a un individu donné, de répondre aux sollicitations et aux stress tant intérieurs de la vie
intrapsychique qu'à ceux extérieurs qui proviennent de l'environnement social.
Cette organisation stable est une donnée universelle caractérisant l'originalité de chaque individu et permettant
une prédiction de ses réponses face aux événements.
Elle est à distinguer des symptômes qui, eux, sont variables selon le moment, et ne semblent pas intégrés d'une
façon harmonieuse au comportement habituel de l'individu.

La distinction entre personnalité normale et pathologique n'est pas simplement statistique et quantitative
(rencontrée avec peu de fréquence, exagération quantitative des caractères habituellement rencontrés), elle est
surtout d'ordre fonctionnel et tente d'intégrer la notion de souffrance individuelle et collective source de handicap
et d'altération du fonctionnement familial et social (K. Schneider).

III. CLASSIFICATION DES PERSONNALITES PATHOLOGIQUES


L'école française a toujours privilégié l'idée qu'il y avait une étroite relation entre la personnalité pathologique et
les symptômes pathologiques qui surviendraient en cas de décompensation.

Le modèle explicatif est celui qui a été proposé par S. Freud lorsqu'il compare la structure de la personnalité à
celle d'une roche : le cristal. A la suite d'un traumatisme, qu'il soit intérieur ou extérieur le cristal ne peut se
briser que selon des lignes de forces préétablies, donc déjà présentes avant le traumatisme. Ces lignes de forces
ou de faiblesses qui vont orienter la psychopathologie de la décompensation sont le résultat du développement de
la personnalité au cours de l'enfance et de l'adolescence. C'est ainsi que l'école française retient : les
personnalités névrotiques (anxieuse, hystérique, phobique et obsessionnelle), les personnalités psychotiques dont
la personnalité paranoïaque et schizoïde auxquelles s'ajoutent les personnalités psychopatiques et les
personnalités limites (border-line).

L'école américaine a opté pour une typologie des conduites manifestes sans tenir compte du rapport entre
personnalité et troubles pathologiques. Ce qui va multiplier le nombre des personnalités pathologiques, va
estomper les limites de chacune d'elles et créer des chevauchements. Par ailleurs, la possibilité d'avoir à retenir
éventuellement 2 types de personnalité pour un même patient, va nuire à la compréhension de l'unicité et de son
fonctionnement.
Malgré ces réserves, ce point de vue a été repris par la Classification Internationale (CIM 10) et tend à s'imposer
à tous les chercheurs.

54
On distinguera 3 grands groupes de personnalités pathologiques (DSM IV) :

A. U N GROUPE DE PERSONNALITES PATHOLOGIQUES :


- Ayant une bonne adaptation socioprofessionnelle,
- présentant une importante émotivité corrélée, le plus souvent, aux troubles anxieux lors des
decompensations (phobies - attaque de panique - conversion - obsession - stress post-traumatique).

Ce sont :
- les personnalités obsessionnelles (ou anankastiques, compulsives psychasthéniques).
- les personnalités évitantes,
- les personnalités histrioniques (ou hystériques),
- les personnalités dépendantes,
- et les passives-agressives.

B. LE 2ème GROUPE EST CONSTITUE DE PERSONNES ressentant de graves difficultes d'adaptation, une mauvaise
appréciation de la réalité, parfoi passagère, et une rigidité inflexible corrélée aux décompensations délirantes.
Ce sont les personnalités paranoïaques, personnalités schizoïdes et schizotypiques.

C. LE 3ème GROUPE CARACTERISE LES SUJETS impulsifs avec mauvaise maîtrise de leur agressivité et de leur
émotion : personnalité narcissique borderline, antisociale.

IV. DESCRIPTION DES PERSONNALITES PATHOLOGIQUES (CF. DSM IV)

A. 1er GROUPE
1 ) Personnalité obsessionnelle : caractérisée par le perfectionnisme et l'entêtement mais, paradoxalement,
aussi par l'indécision et le doute.
Ces personnes sont préoccupées par les détails qui peuvent les obséder au point de ne pas pouvoir achever
une tâche commencée. Ils sont marqués par une restriction importante de l'expression affective et un
manque de générosité souvent entrecoupé de dépenses aussi excessives qu'injustifiées. Enfin, ils ont une
tendance marquée au collectionnisme et ont de la peine à se séparer d'anciens objets.

2 ) Personnalité évitante : ce sont des sujets souvent gênés en situation sociale, leur timidité remonte à
l'adolescence. Ils sont terrorisés à l'idée d'être mal jugés par les autres et sont blessés par les critiques ou
la désapprobation d'autrui.

Ils tentent, autant que faire se peut, d'éviter les activités sociales ou professionnelles nécessitant des
contacts fréquents avec les autres, même si par exemple, cela leur fait perdre une promotion.

Ils ont tendance à exagérer les difficultés et les dangers et restent très liés aux parents qui demeurent
longtemps leurs seuls soutiens et confidents.

3 ) Personnalité dépendante : dépendants et soumis, ils sont incapables de prendre des décisions seuls.
Souvent du même avis que les gens, même, lorsqu'ils pensent le contraire, ils délèguent aux autres les
décisions les concernant (choix de carrière, de voiture, habitat, etc.).
Ils ont besoin, pour démarrer un projet, d'être secondés, ils ne supportent pas la rupture et souffrent de la
préoccupation permanente d'être abandonnés.

4 ) Personnalité passive-agressive : ces sujets mettent en place des stratégies de résistance passive chaque
fois qu'on leur demande de fournir des performances.
- Ils remettent au lendemain ce qui peut se faire immédiatement.
- Ils se plaignent des exigences importantes des autres à leur égard et deviennent instables lorsqu'on leur
demande de faire quelque chose qu'ils ne veulent pas faire.

55
- Ils pensent qu'ils travaillent beaucoup mieux que les autres et se froissent lorsque ceux-ci leur font des
remarques.
- Ils critiquent et méprisent les personnes occupant des postes de commandement.

5 ) Personnalité histrionique : caractérisée par une quête d'affection et d'attention, de même que par des
réponses émotionnelles excessives. Le souci de plaire et la séduction demeurent leurs préoccupations
constantes. Ce souci les conduit à un égocentrisme forcené et à des comportements inadaptés. La
recherche constante d'approbation et d'éloge est sous-tendue par une intolérance totale aux frustrations et
aux retards de gratification.

L'expression émotionnelle est labile et superficielle. Le discours est souvent pauvre en détails et riche en
affects subjectifs.

B. 2ème GROUPE

1 ) Personnalité paranoïaque : elle est caractérisée par :


- L'orgueil, l'hypertrophie du moi, des sentiments de supériorité et un mépris d'autrui.
- La fausseté du jugement.

Le sujet interprétera les actions d'autrui comme humiliantes ou menaçantes, ce qui le rend méfiant et
soupçonneux. Il met souvent en doute la loyauté de ses meilleurs amis par la recherche permanente de
significations cachées menaçantes ou humiliantes. Rancunier, vindicatif il est réticent à se confier à autrui
car il a peur que l'information soit utilisée contre lui et peut réagir avec colère et agressivité. Enfin, il met
en doute et la fidélité de ses amis et celle de son partenaire sexuel.

2 ) Personnalité schizotypique : caractérisée par des troubles de l'adaptation et une pensée bizarre souvent
magique. Ce sujet présente des idées de référence et ne supporte pas d'être dans des situations nouvelles
avec des gens inconnus. On retrouve également des croyances bizarres, des pensées magiques non en
rapport avec les croyances culturelles (télépathie, pensée forcée, sixième sens, intuition irréductible),
préoccupations et rêveries bizarres avec expériences perceptives (illusions - lévitation, etc.). Leur aspect
est parfois excentrique : incuries - soliloquie - maniérisme -pauvreté du discours et des affects. Leur
prévalence est importante dans les familles présentant des cas de schizophrénie.

3 ) Personnalité scbizotde : ce sont des personnes indifférentes aux relations sociales, aux éloges comme aux
critiques, ayant très peu de relation en dehors de leurs parents du premier degré. Les schizoïdes sont
distants, froids, peu communicatifs, choisissant des activités solitaires et n'ayant aucune recherche de
plaisir ou d'émotion. Ils sont donc peu attirés par l'activité sexuelle.

Leur incidence est supérieure chez les hommes par rapport aux femmes et la complication redoutable
reste l'évolution schizophrénique ou l'éclosion de troubles délirants.

C. 3ème GROUPE

1) Personnalité narcissique : elle présente une sensibilité exagérée au jugement des autres, des fantaisies
grandioses pour sa propre valeur et un manque d'empathie envers les autres. Elle exploite souvent les
autres pour parvenir à ses fins en étant convaincue de sa propre importance, (elle surestime ses capacités,
ses réalisations qu'elle juge exceptionnelles). Elle méprise les autres et pense que son destin est unique et
ne peut être saisi que par des gens exceptionnels comme elle. Cela l'entraîne à penser que les choses lui
sont dues, qu'elle doit être traitée d'une façon particulière, qu'on lui doit attention et admiration constantes.
Elle est préoccupée par des sentiments d'envie et de jalousie et reste incapable de ressentir ce
qu'éprouvent les autres ; en revanche, elle présente de violents sentiments de rage et d'humiliation à la
moindre critique.

56
2 ) Personnalité limite (borderline) : ce type de personnalité présente des troubles anxieux, des moments
dépressifs caractéristiques, des facilités de passage à l'acte et des conduites antisociales. L'impulsivité se
manifeste dans tous les domaines : défense, toxicomanie, vol, comportements alimentaires et affectifs,
comportements suicidaires.

Les colères sont intenses et inappropriées, liées aux séparations ei aux frustrations. Il existe un sentiment
permanent de vide ou d'ennui, des fluctuations de l'humeur et des perturbations marquées de l'identité :
image de soi - orientation sexuelle - choix de carrière et choix des valeurs et des amis. Ex.: cette personne
fait des efforts désespérés pour éviter les abandons réels ou imaginés.

3 ) Personnalité antisociale : on retrouve dans ses antécédents, des fugues du domicile parental, des
bagarres, des vols, une propension à l'école buissonnière et surtout des comportements de contrainte
envers les autres (destruction volontaire de biens sociaux, cruautés physiques et sexuelles).

Ces personnalités se caractérisent à l'âge adulte par une incapacité :


- de maintenir une activité professionnelle régulière ;
- de respecter des obligations financières, familiales ;
- de se maintenir dans un lieu (adresse permanente) ou dans une relation affective stable;
- et de respecter les normes sociales légales (actes antisociaux), abus de confiance et mensonge
aggravant un comportement franchement antisocial et n'entraînant souvent aucune culpabilité.

Ce type de personnalité se rencontre plus fréquemment chez l'homme (3/11). Sa prise en charge est
difficile et les complications nombreuses (difficultés avec la justice - usage de drogues - suicides -
bagarres, etc.).

V. CONCLUSION
Le diagnostic de personnalité est indispensable à toutes les classifications des troubles mentaux. Le DSM IV lui
consacre l'axe II (l'axe I étant réservé à la pathologie mentale actuelle).

Il est utile aux médecins non-psychiatres qui reçoivent des patients pour des troubles relationnels ou somatiques
car il leur permet d'apprécier un type de relation et éclaire la compréhension des troubles relationnels (médecin-
patient ou patient-famille).

Les tests de personnalité peuvent rendre de grands services et permettre de révéler la variété de chacune des
personnalités pathologiques (Minnesota Multiphasic Personnality Inventory ou M.M.P.I. -Thematic Aperception
Test ou T.A.T. - Rorschach...).

Si les psychiatres trouvent que ces listes de conduites non exclusives ne cernent pas suffisamment les limites de
chaque personnalité, ils s'en accommodent en attendant des remaniements éventuels.

57
LES TROUBLES ANXIEUX

I. GENERALITES
Les troubles anxieux ont souvent été regroupés par les termes : anxiété névrotique, troubles névrotiques,
névroses, états névrotiques. Ce sont les troubles les plus fréquents et ceux dont les critères ont été les plus
profondément boulversés aux cours de ces vingt dernières années. Sur la base d'une meilleure connaissance des
facteurs biologiques en cause, leur diagnostic repose maintenant dans toutes les classifications internationales sur
des critères valides et reconnaissables pour tous et non plus sur une formulation psychodynamique. Le terme de
névrose est abandonné pour celui des troubles anxieux. La plupart des auteurs proposent d'utiliser
indifféremment les termes « troubles névrotiques » ou « troubles anxieux » pour désigner leurs manifestations
cliniques sans préjuger de leur étiologie; le terme « processus névrotique » sera réservé aux seuls symptômes
dont l'origine remonterait à des conflits inconscients selon une interprétation psychodynamique.
Comment peut-on définir ces troubles anxieux ou troubles névrotiques ?
Ce sont des manifestations fréquentes et variées ayant en commun la présence d'angoisse(*) pathologique
primaire. Cette angoisse peu constituer l'essentiel du tableau clinique (attaque de panique) ; elle est souvent
exprimée par des manifestations physiques (troubles somatomorphes - conversions), déplacée sur des objets ou
des situations extérieures (phobies) ou transformée en symptômes psychique: (obsessions - compulsions). Sont
exclues de cette pathologie, les manifestations anxieuses secondaires qui accompagnent toute affection
somatique ou psychiatrique, ainsi que l'anxiété habituelle considéré* comme normale.

Cette dernière :
- est fréquente lors des expositions à des situations de danger, ou de difficultés ayant une valeur affective ;
- peut être utile et nécessaire à l'amélioration des performances (examens) ;
- est indispensable au métier de création artistique "un objet d'art est de l'angoisse faite objet". Elle doit, à ce
titre, être respectée et valorisée ;
- peut être suscitée par des expositions volontaires aux dangers réels ou supposés (sports violents, désir de
voir ou d'assister à des scènes difficiles ou dangereuses) contribuant ainsi à apprivoiser la peur pour mieux
la surmonter.

A. ETIOLOGIE DE L'ANGOISSE : différentes approches permettent de comprendre l'origine de l'anxiété :

1 - l'approche psychanalytique : pour elle, l'angoisse est une alerte du Moi face aux pulsions instinctuelles du
"ça". Différents types d'anxiété s'expliquent par les conflits inconscients en cause :

- angoisse de castration provoquée par les pulsions œdipiennes ;


- angoisse de séparation qui apparaît lors des craintes de perdre une relation d'amour ;
- angoisse provoquée par la peur de perdre le contrôle des pulsions ;
- angoisse issue d'un "surmoi" sévère chez des sujets culpabilisés par une conscience rigide.

2- L'approche cognitive : elle attribue l'anxiété à une interprétation cognitive erronée et inadaptée,
dramatisant les situations. La réalité est ainsi perçue à travers l'interprétation que fait le malade des
situations. Les sujets anxieux ont une capacité à sélectionner les informations anxiogènes dans leur
environnement.

(*) Nous employons indifféremment les mots : angoisse ou anxiété. Les tentatives de distingue angoisse avec manifestations physiques prévalantes et
anxiété vécu intellectuel de l'affect désa K i cable n'ayant pas été utile.
L ’ a n x i é t é est un signal d'alerte informant d'un danger imminent, elle prépare la personne répondre à la menace. Proche de la réaction de peur,
elle s'en distingue par l'absence de mena ce extérieure reconnue et identifiée en tant que telle. L'anxiété est une réponse à une menac imprécise
pouvant résulter de conflits personnels intrapsychiques.

58
3 - Les théories de l'apprentissage établissent une relation entre l'anxiété pathologique et les processus
d'apprentissage inadaptés. Ils permettent de comprendre l'anxiété provoquée par certains stimuli externes.

4- L'approche biologique : la découverte des récepteurs G.A.B.A. (Acide gamma amino-butyrique) qui fixent
les benzodiazépines (anxiolytiques) a marqué une étape importante dans la compréhension des mécanismes
biochimiques de l'anxiété. Le système limbique et le locus coeruleus semblent jouer un rôle important dans
le déclenchement de la crise de panique. Le système adrénergique et sérotoninergique jouent également un
rôle dans les manifestations anxieuses.

B. L'ETIOPATHOGENIE DE L'ANGOISSE reste hypothétique malgré les nombreuses propositions psychologiques,


biologiques ou sociologiques.

C. NOTION DE NEVROSE

a- Généralités : ce groupe d'affections constitué par la névrose d'angoisse - névrose hystérique - névrose
phobique - névrose obsessionnelle doit son individualisation à l'avènement et au développement de la
théorie psychanalytique (S.FREUD 1926(1)). C'est elle qui lui a donné son originalité
psychopathologique, c'est elle qui a proposé une explication cohérente à la diversité de ses expressions
cliniques, c'est elle qui en a codifié le traitement psychanalytique après en avoir proposé l'étiologie
psychologique. Les symptômes (obsession - compulsion - conversion - phobie, etc.) se rencontrent et
s'intègrent souvent dans une personnalité originale caractéristique. Celle-ci permet leur intégration dans
un fonctionnement global, envisage l'octroi d'un sens inscrit dans l'histoire individuelle du sujet et, enfin,
propose une prédiction évolutive. La plupart des thérapeutes remarquent que cette personnalité reste
stable, malgré la variabilité des symptômes rencontrés au cours des longues prises en charge.
Le diagnostic de personnalité semble donc capital pour comprendre les circonstances d'apparition, le
sens que peut prendre un symptôme dans l'histoire d'un sujet, sa disparition, son évolution et son
pronostic.
Le débat peut paraître inutile lorsqu'on sait que le diagnostic du DSM IV est multiaxial et précisément
l'axe II permet le diagnostic de personnalité (l'axe I étant celui qui permet d'identifier le trouble). On
pourrait alors reconstituer la névrose obsessionnelle en précisant :
- Axe I troubles obsessifs compulsifs ;
- Axe II personnalité névrotique de type obsessionnel.

Mais il se trouve que la classification des types de personnalités dans les classifications internationales
n'est pas superpo-sable à celui des névroses classiques, elle fait souvent référence à un trait de caractère
qu'elle considère comme essentiel (personnalité histrionique par exemple à la place de personnalité
hystérique). C'est le premier argument qui se heurte à cette apparente harmonie.

D'autres constatations, cliniques celles-là, ne peuvent plus être ignorées :

1) Il est actuellement admis que les symptômes appelés autrefois névrotiques se retrouvent en dehors d'une
personnalité névrotique. La comorbidité n'est pas toujours retrouvée en clinique (présence de troubles et
d'une personnalité pathologique correspondante, exemple : conversion et personnalité hystérique,
obsession et personnalité obsessionnelle). L'obsession comme la conversion peuvent se rencontrer avec
une personnalité psychotique par exemple.

2) On tend à reconnaître aujourd'hui une origine multifactorielle à ces symptômes. Même si les facteurs
psychologiques demeurent capitaux, il est nécessaire d'avoir plusieurs hypothèses concernant les causes
et les mécanismes ayant permis l'éclosion des troubles qu'ils soient : biologiques, psychologiques ou
issus d'un conditionnement.

(1) FREUD.S, Inhibition, symptome et angoisse (1926) Paris, PUF, 1695.

59
3) On envisage des possibilités thérapeutiques variées en dehors du traitement psychanalytique (traitement
biologique - cogniti-vo-comportemental, etc.).

b- clinique : les troubles névrotiques ou troubles anxieux ont en commun :

- une conscience des troubles et une absence d'altération du système de réalité ;


- une étiologie et une psychopathologie ; le rôle des facteurs psychologiques au cours de l'enfance semble
primordial ;
- une organisation conflictuelle permanente de la personnalité ;
- des symptômes variés et variables dans le temps pouvant exprimer des conflits inconscients autour du
complexe d'Œdipe.

Ces symptômes sont :


1 - troubles anxieux paroxystiques ou permanents liés à des situations, mais pouvant se développer en
dehors de tout événement extérieur ;
2- troubles du caractère : l'agressivité tient une place centrale. Elle peut être impulsive et culpabilisée,
soit inhibée et remplacée par un excès de politesse, ou dissimulée derrière de l'ironie ;
3 - troubles du sommeil : insomnie ou hypersomnie, refuge contre l'angoisse d'abandon ;
4- troubles sexuels : inhibitions compensées par des comportements provocateurs (difficulté de
réalisation - diminution du désir) ;
5- troubles alimentaires : anorexie - boulimie - dégoût - vomissements ;
6- troubles moteurs et sensoriels (tics - analgésie - paralysie, etc.).
7- asthénie plus ou moins constante, matinale, ne cédant pas au repos.

c- psychopathologie du processus névrotique : la genèse du conflit névrotique prend sa source dans les
avatars du développement psycho-sexuel du nourrisson et de l'enfant. La conceptualisation de ce conflit
fait appel à trois notions :
1. Celle de l'inconscient.
2. Celle des instances de la personnalité (ça : représentant les pulsions essentiellement biologiques)
(Surmoi : instance interdictrice héritière de l'éducation et de la loi du père) (et le Moi : qui a une
fonction d'adaptation à la réalité et aux exigences pulsionnelles).
3. Celle des stades du développement affectif (stade oral - stade anal - stade génital et complexe
d'Œdipe).

Au cours du développement, les satisfactions importantes et les frustrations excessives vont laisser à
chaque stade de développement, des traces et entraîner des arrêts du développement (fixation). Si cette
fixation est importante, l'affectivité restera régie par les modes de fonctionnement liés à ce stade. Les
fixations mineures n'empêcheront pas une progression, mais, à la moindre frustration ou traumatisme
affectif, un retour à ce stade du développement sera possible (régression).
Ces fixations peuvent conduire à une perversion (Cf.paraphilie) si le mode de fonctionnement archaïque
persiste sans changement, à une névrose si le Surmoi s'oppose à cette persistance et tente de l'interdire.

Dans la névrose hystérique et phobique, la fixation se fait au stade génital, au premier temps du conflit
œdipien, dans la névrose obsessionnelle, il y a une régression pulsionnelle au stade sadique anal. Les
pulsions infantiles œdipiennes inacceptables par le sur-moi sont refoulées dans l'inconscient, leur
expression directe est bloquée d'où angoisse et mise en place de mécanismes de défense inconscients.
Le Moi est à la recherche de compromis entre les exigences pulsionnelles et l'adaptation à la réalité. La
défense la plus importante étant le refoulement des représentations pulsionnelles. D'autres mécanismes de
défense vont contribuer à trouver un équilibre tout en imprimant à chacune des personnalités névrotiques,
une originalité :

Déplacement : névrose hystérique. Déplacement-symbolisation : névrose phobique. Isolation-formation


réactionnelle- annulation : Névrose obsessionnelle.

60
Le conflit œdipien pour le garçon découle de la rivalité avec le père pour la conquête de la mère. Ce projet
est confronté à une angoisse de castration (peur des représailles de la part du père) qui va solliciter les
mécanismes de défense.
Ces mécanismes de défense, qui existent chez tous les individus, sont, ici, plus intenses, moins souples, et
donc vont rendre difficile le fonctionnement psychique.

Les pulsions refoulées par le Surmoi et transformées par les mécanismes de défense vont s'exprimer par
des conduites symboliques répétitives qu'on appelle symptômes névrotiques.

Ces symptômes représentent un compromis entre la pulsion et les défenses, ils diminuent l'angoisse et
réalisent une détente de la tension (bénéfices primaires). Ils peuvent secondairement modifier les rapports
entre le patient et son entourage et amener des satisfactions (bénéfices secondaires).

Les personnalités névrotiques seront étudiées avec les troubles :

- Conversifs pour la personnalité hystérique ;


- Phobiques pour la personnalité phobique ou évitante ;
- Obsessionnels-compulsifs pour la personnalité obsessionnelle.

En gardant à l'esprit que les entités pathologiques ne sont plus classées selon la structure présumée de la
personnalité, mais uniquement selon les conduites manifestes.

D. CLASSIFICATION DSM IV OU CIM 10


La pathologie de l'anxiété a été démembrée en plusieurs troubles différenciés, ce qui a entraîné la multiplicité
des entités cliniques et facilité leur chevauchement. Ces troubles ne sont plus contraints par des hypothèses
psychopathologiques, mais par l'existence statistique de liens entre eux ; ils sont, en revanche, clairement
définis permettant ainsi un maximum de fidélité interjuge et donc des recherches cliniques plus faciles à
valider.
I. Anxiété généralisée
II. Troubles paniques avec ou sans agoraphobie
III. Troubles phobiques : agoraphobie - phobies simples et phobies
sociales
IV Troubles obsessionnels-compulsifs
V Troubles conversifs et somatomorphes VI. Etat de stress post-traumatique.

Le démembrement de la névrose hystérique contraint le DSM IV, à proposer 3 catégories différentes de


trouble (axe I) :
- troubles somatiques,
- troubles dissociatifs,
- troubles factices,

Auxquels il faut ajouter le diagnostic de la personnalité : pathologique sous-jacente (axe II).


- type histrionique,
- type passif dépendant,
- type agressif,
- type border-line.

C'est la névrose qui n'a plus retrouvé son unité. Nous l'identifierons autour des troubles somatiques et de la
personnalité histrionique, éléments constitutifs les plus représentatifs du tableau clinique.

61
E. TESTS PSYCHOLOGIQUES
S'il n'y a pas de tests biologiques spécifiques pour l'anxiété, les tests psychologiques peuvent être d'un
appoint certain :

1 - Rorschach
. L'attention exagérée au détail et à la symétrie peut faire penser à des réponses obsessionnelles-
compulsives ;
. Les réponses anatomiques et les atteintes corporelles feront plus penser aux phobies ;
. Les réponses couleurs, les formes peu structurées et réponses mouvement sont en faveur de l'existence
d'une anxiété.

2- M M R I. (Minnesota Multiphasic Personnality Inventory).


En cas d'anxiété, on retrouve un score élevé des échelles d'hypocondrie, hystérie, psychasthenic

3- T.A.T. (Thematic Aperception Test) thématique agressive ou sexuelle, augmentation des réponses
fantasmatiques

62
PSYCHODYNAMIQUE DES TROUBLES ANXIEUX

Trouble Défense Commentaire


Phobie Déplacement L'anxiété est détachée de l'idée ou de la situation et déplacée sur un
Symbolisation autre objet ou situation symbolique
Agoraphobie Projection Hostilité, colère ou sexualité refoulées sont projetées sur
Déplacement l'environnement qui est vécu comme étant dangereux
Trouble Annulation Un surmoi sévère s'oppose aux impulsions culpabilisantes pour le
obsessionnel isolations formation patient; la répétition des actes et des pensées diminue l'anxiété.
compulsif réactionnelle
Effondrement du refoulement des désirs interdits, agressifs ou
Anxiété Régression
dépendance
Panique Attaque Régression La personnalité est débordée par l'anxiété et se décharge dans une
attaque de panique.
Effondrement total du refoulement et survenue de régression
Régression
Etat de stress post- Réaction des conflits inconscients suite à une expérience
Refoulement Déni
traumatique traumatique le Moi revit l'anxiété et essaie de la maîtriser.
Annulation

EPIDEMIOLOGIE DES TROUBLES ANXIEUX

Trouble panique Phobie Trouble Trouble anxiété Etat de stress


obsessionne généralisée post
traumatique
Epidémiologie 0,6 à 1 % de la Trouble anxieux 0,04 % à 3 '% de 2-4 % de la 0,75 % de la
population le plus fréquent 3 la population population
à 7 % de la population
population
Homme: 1:1 (sans Plus fréquent Homme ; 1 Homme : 1 Homme : 1
Femme: agoraphobie) 1:1 chez Femme : 1 Femme : 2 Femme : 2
(avec les femmes
agoraphobie)
Age de début vingtaine Fin de l'enfance Adolescence Variable; Tous les âges y
début de l'âge début de l'âge compris l'enfance
adulte adulte
Histoire 20% des parents Peut être 3-7% chez les 15-17% chez les
familiale de premier degré familiale parents de 1" parents de 1"
sont degré degré
agoraphobes
Etude de 20% des parents 80-90%
jumeaux de 1" degré concordance
présentant une pour les
agoraphobie jumeaux
monozygotes 10-
15% chez les
jumeaux
dizygotes

63
II. ANXIETE GENERALISEE

A. GENERALITES
Freud (1895) l'avait appelée "névrose d'angoisse" et en avait fait une description qui est toujours actuelle
(crise sur fond d'angoisse).

Ce sont les travaux de D. Klein dans les années 60, qui démontrent l'efficacité de l'Imipramine dans les crises
d'angoisse aiguë et qui amènent l'éclatement nosographique de la névrose d'angoisse. Pour D. Klein, la crise
d'angoisse ou attaque de panique est une atteinte spécifique qui doit être distinguée de la "névrose
d'angoisse"; elle peut être considérée comme un processus biologique survenant chez les sujets
génétiquement prédisposés. Dans les familles à risque pour trouble panique, il n'y aurait pas d'augmentation
de risque pour l'anxiété généralisée.

L'anxiété généralisée reste un trouble fréquent dans la population générale (variant de 2 à 4 % de la


population adulte avec une fréquence soutenue entre 22 et 44 ans).

B. CLINIQUE
L'anxiété est le syndrome dominant, elle est flottante, quotidienne et dure depuis des mois. Elle s'accompagne
de troubles somatiques de l'angoisse. Depuis des mois l'anxieux ressent cette angoisse et tente de lui chercher
des explications dans les événements personnels, familiaux ou nationaux. L'anxiété se nourrit de tous les
prétextes : les ennuis quotidiens sont démesurément grossis, dramatisés (maladie -échec - accident - conflit
familial ou professionnel). Les préoccupations s'aggravent le long de la journée et culminent en fin de
journée entraînant une insomnie et des ruminations anxieuses. L'anxieux semble avoir des difficultés à
intérioriser des schémas sécurisants : il vit dans l'insécurité et le pessimisme infiltre son avenir et celui de ses
proches.
Les troubles somatiques sont constants, ce sont essentiellement des : tensions musculaires - palpitations -
tremblements - pollakiurie -bouche sèche - bourdonnements d'oreilles - troubles vaso-moteurs -génito-
urinaires - gastro-intestinaux - étourdissements - spasmes divers ou myalgies.... Ils peuvent constituer
l'essentiel du tableau clinique et occasionner une grande consommation médicale clinique et paraclinique.

C. DIAGNOSTIC POSITIF
Symptômes anxieux primaires permanents durant au moins un mois avec anticipation anxieuse et
dramatisation de l'existence. Présence d'une tension motrice, de fébrilité, de tremblements et de troubles
ncuro-psychologie-végétatifs : tachycardie, transpiration, gêne respiratoire et épigastrique, sécheresse de la
bouche, troubles génito-urinaires.

D. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

I ) Anxiété secondaire à une situation de danger réel.


2) Etat dépressif majeur au cours duquel peut survenir un épisode anxieux.
3) Prolapsus de la valvule mitrale qui peut être associé ou à l'origine d'un état anxieux.
4) Angine de poitrine : L'ECG, les enzymes cardiaques, l'irradiation de la douleur pourront corriger le
diagnostic.
5) Syndrome d'hyperventilation : respiration rapide - spasme carpo-pédial, pâleur péribuccale (réagit à la
respiration dans un sac de papier).
6) Hypoglycémie : antécédents diabétiques - glycémie à jeun inférieure à 50mg.
7) Hyperthyroïdie : triodothyronine élevée (T3)-tyroxine (T4).
8 ) Syndrome carcinoïde : hypertension artérielle - catecholamines urinaires élevées.
9) Intoxication à la caféine ou au kif ("cannabis").

64
E. THERAPEUTIQUE
II existe différentes thérapeutiques plus ou moins efficaces :

a) Les benzodiazepines sont utiles : choisir une molécule à longue vie qui permette de diminuer les prises
quotidiennes, associée éventuellement aux bêta-bloquants. Se méfier des doses élevées.
Les benzodiazépines restent les meilleurs agents pharmacolo giques pour traiter l'anxiété généralisée.

b) Les antidépresseurs tricycliques sont parfois plus efficaces lorsqu'il existe des crises d'angoisse. Les
I.M.A.O. ou inhibiteurs de la monoamine oxydase sont également efficaces sur les crises d'angoisse ; les
produits récents sont dénués d'effets indésirables, I et semblent prévenir les crises d'angoisses
(Antidépresseurs séro- I toninergiques).

c) La relaxation : toutes les techniques peuvent être utiles.

d) La thérapie cognitivo-comportementale concentre son intérêt sur I l'observation de séquences


répétitives de comportement et tente I de déterminer les pensées, images, croyances qui accompagnent I
ce fonctionnement anxieux. Le but est d'aider le patient à changer sa façon d'interpréter les données de
son corps (sensáHoríi internes) et celles de la réalité. Les explications des interprétations font partie de la
stratégie permettant de briser les schémas de pensées anxiogènes.

Technique cognitive

1 - Autocontrôle : prendre conscience des pensées anxiogènes qui conduisent à une perte de la maîtrise des
émotions et à une performance inacïéquate. Apprendre à produire et à développer, en collaboration avec le
thérapeute, un ensemble de compétences psychologiques (pensées, idées, stratégies de solution j aux
problèmes) incompatibles avec l'anxiété.

2 - La gestion du stress :
- Expliquer au patient pourquoi il est aidé, quelles sont les difficultés et l'impact du sress sur sa tension
permanente ;
- Sélectionner les comportements cibles à traiter en fonction du handicap de la vie quotidienne;
- Entraîner le patient à évaluer le degré de danger d'une situa tion réelle ou imaginaire afin de favoriser
une meilleure discrimination entre un problème réel et une difficulté liée à son anticipation anxieuse ;
- Permettre une remise en question d'un comportement adopté dans le passé.

3 - Les symptômes cognitifs et comportementaux : Le syndrome cognitif le plus fréquent est l'incapacité de
se concentrer, donc de faire face aux demandes de la situation ou à des situations redoutées. L'impression
de perdre le contrôle de soi-même est aussi fréquente. Ces symptômes diminuent la perception d'efficacité
personnelle et l'estime de soi se structure d'une manière négative.

III - L'ATTAQUE DE PANIQUE

A. GENERALITE
Prévalence de 0,6 à 1 % de la population générale ; risque deux fois plus élevé chez les femmes lorsque les
parents sont atteints de trouble panique.

B. CLINIQUE
C’est une crise aiguë d'angoisse ayant tendance à se répéter et survenant, le plus souvent, sans facteurs
déclenchants. Si les symptômes peuvent varier d'un sujet à l'autre, on note le plus souvent : urntiment de peur
catastrophique accompagné de troubles neurovégétatifs rapidement croissants : ce sont des palpitations ou
des douleurs thoraciques d'apparition soudaine avec sensation il'étouffement, des sentiments d'étrangeté ou
d'irréalité (dépersonnalisation ou déréalisation), des tremblements, une impression de mort imminente, une

65
peur de perdre le contrôle de soi-même <pnir de devenir fou). Cette crise, qui se constitue rapidement, ne
dépasse que rarement la demi-heure. C'est souvent la famille, appelée par le patient, qui va contribuer à
l'aggraver. Elle mani-Irstc bruyamment son inquiétude, prépare bruyamment le transport du malade à
l'urgence médicale d'un hôpital ou appelle précipitamment le médecin de famille (préparation d'un rituel de
mort).
Bien que la crise semble survenir spontanément, on note souvent des événements ou des facteurs précipitants.
Les crises surviennent souvent à la tombée de la nuit, après des événements angoissants : décès ou maladie
grave d'un voisin ou d'un proche, conflit professionnel, familial ou sentimental, abus de toxique (caféine -
kif). Le patient associera souvent l'événement, le lieu ou le conflit à la crise et s'évertuera à les éviter. Le
patient va vivre une peur permanente de la survenue d'une nouvelle crise. Il évite de rester seul, loin des
secours éventuels ou loin de son médecin.

C. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Prolapsus mitraux ;
- Agoraphobie.

L'attaque de panique survient dans des situations n'impliquant pas de danger réel, elle ne se limite pas à des
situations phobogènes connues. Elle serait alors crise d'angoisse phobique, mais celle-ci peut se compliquer
de phobies : installation d'un comportement phobique d'évi-tement (agoraphobie).
Entre les attaques de panique, il peut persister une anxiété due à l'anticipation des crises, mais le patient
reprend en général ses activités professionnelles.
Pour le DSM IV l'attaque de panique et l'agoraphobie ne peuvent être diagnostiquées en tant qu'entités
séparées.

Code 300.01 trouble panique sans agoraphobie.


Code 300.21 trouble panique avec agoraphobie

D. EVOLUTION
- Soit espacement puis disparition des crises ;
- Soit aggravation et handicap devenu invalidant (trouble de la personnalité - stress important - toxique) ;
- Soit le plus souvent rémission avec persistance d'une anxiété antici-patoire compatible avec une vie sociale
normale.

E. ETHIORATHOGENIE
a) Données biologiques : Ces patients présentent une hypersensibilité, aux substances anxiogènes : stimulant
l'activité catécholami-nergique : caféine, lactate de C02, de soude. Les facteurs biologiques de cette
sensibilité ne sont pas bien connus, une anomalie du métabolisme du lactate ou un dysfonctionnement des
dermorécepteurs centraux hypersensibles aux variations locales du Ph et de la P.C02.
D'autres recherches ont mis en évidence un dysfonctionnement des récepteurs alpha2 adrénergique
présynaptiques. Les patients présentant des attaques de panique sont très sensibles aux stimulations
environnementales, ce qui s'expliquerait par une hyposen-sibilité des récepteurs alpha 2 adrénergiques
(Boulanger). Cette hyposensibilité des récepteurs pourrait être aggravée par des stress répétés.

b) Facteurs cognitifs : Tout facteur (pharmacologique - physiologique - stress psychologique) susceptible


d'induire certains comportements de crise d'angoisse peut entraîner une sensation subjective d'anxiété
puis amplifier les manifestations physiologiques et créer la peur d'avoir peur. Les études cognitives
montrent que ces sujets ont une tendance à interpréter les phénomènes physiologiques en terme de
maladie et de mort, les sujets sont persuadés qu'ils ne peuvent rien faire, qu'ils doivent subir les crises
attribuées à des facteurs externes.

c) Personnalités prémorbides : Elles sont souvent décrites comme immatures, dépendantes, évitantes. Les
crises peuvent s'installer chez un patient jusque-là indemne de tout trouble de la personnalité. Les traits
suivants : timide, inhibé, anxieux se retrouvent chez 25 % des sujets présentant des attaques de panique.

66
d) Données psychodynamiques : Se fondant sur une approche ethnologique, Bowlby a montré que, dès le
début de la vie, se développent, chez tout être humain, des schèmes d'action destinés à assurer sécurité et
protection (attaque, fuite - rapprochement vers une protection maternelle). L'attachement du petit à la
mère n'est pas une réponse acquise : elle est génétiquement programmée et bio-logiquement déterminée.
L'angoisse primaire de séparation est le signalisateur de la conduite de l'attachement. Des auteurs comme
D. Klein postulent qu'une anomalie des systèmes sous-tendant l'anxiété normale de séparation serait à
l'origine du trouble panique et des phobies. Les expériences de suomi sur un jeune singe ont, par ailleurs,
montré que l'Imipramine réduit de façon significative la détresse de séparation provoquée expérimentale-
ment.

F. TRAITEMENT

a) Les patients sont le plus souvent pris en charge par le service des urgences médicales ou par les médecins
de la famille.
Ce sont les cas compliqués de dépression ou d'agoraphobie qui arrivent chez le psychiatre.
b) La chimiothérapie vise à prévenir l'apparition des crises d'angoisse et à éviter ainsi l'installation de l'anxiété
anticipatoire. Prescrire les antidépresseurs tricycliques aux posologies variables de 50 mg à 200 mg,
attendre 4 semaines pour obtenir un effet optimum. Il faut tenir compte de la sensibilité extrême des
anxieux aux effets secondaires. Il faut débuter à petites doses le traitement, accompagner le patient et,
parfois, ajouter un anxiolytique ; thérapeutique à maintenir 6 mois puis diminuer lentement par palier. En
cas d'échec prescrire avec les règles d'usage, des I.M.A.O. ou mieux les antidépresseurs sérotoninergiques
(ZOLOFT, SÉRONIL ...)
c) Les thérapies cognitivo-comportementales sont indispensables avant l'arrêt des antidépresseurs
d) Une psycho-thérapie analytique ou d'inspiration analytique peut constituer une bonne indication lorsqu'il
existe une capacité d'introspection et des troubles névrotiques.
e) Une psycho-thérapie de soutien est indispensable, elle doit accompagner un traitement biologique.
f) L'activité professionnelle doit être valorisée.

IV. TROUBLES PHOBIQUES


Le mot phobie (du terme grec phobos = peur) se définit par des peurs irrationnelles d'un objet, d'une situation
ou d'une activité. Le sujet reconnaissant le caractère irrationnel et non justifié de ses peurs. C'est Freud qui, en
1895, a différencié les obsessions des phobies. P. Janet distingue les phobies en trois groupes : phobie d'objet,
de situation et de fonction.
Le DSM classe les phobies en : phobies simples, phobies sociales et agoraphobie.

A. EPIDEMIOLOGIE
Burns (1980) (1) donne une prévalence de 7,6 % de la population générale, mais seule la moitié d'entre eux
consulte. On pense que les femmes sont plus souvent atteintes que les hommes. L'agoraphobie est la plus
fréquente des phobies, c'est elle qu'on retrouve le plus souvent dans nos consultations.

B. CLINIQUE

a- L'agoraphobie : elle correspond à la peur des places publiques et, par extension, à une peur de tout espace
vide, des lieux fermés (claustrophobie), des transports en commun, des foules, des salles de spectacle. Le
sujet a peur de se séparer d'un lien sécurisant, qui correspond en général à son domicile, et de ne pas être
dans un lieu où on peut lui porter secours. On rapproche l'agoraphobie de l'angoisse de séparation d'avec
les parents qui peut être retrouvée dans 20 à 50 % selon les auteurs dans les antécédents des
agoraphobiques.

(1) BURNS L.E. - The epidemiology of fears and phobias in general practice-I. In Med. Res. 1980-| (Suppi.3) 1-7

67
b- Les phobies sociales : elles correspondent à une peur d'être soumis au regard de l'autre, présence d'une
angoisse lors de certaines situations sociales : de parler en public, de rougir en public (euro-tophobie)
rencontrer une personne du sexe opposé, aller aux toilettes, s'affirmer en face des autres. C'est une peur
d'être humilié et dévalorisé, mal jugé, mais la critique des troubles est possible.

c- Les phobies simples : phobies d'animaux (chiens, rats, etc.) d'objets, de bruits (tonnerre), du sang.

C. DIAGNOSTIC POSITIF

Le sujet se plaint d'évitement, la présence de l'objet déclenche l'apparition de manifestations neurovégétatives


: augmentation de sueur, polypnée, tremblement, diarrhée. Il recherche un objet rassurant ou une personne
sécurisante ; parfois on assiste à une fuite en avant contraphobique : témérité, prise de risque.
L'évitement, l'angoisse liée à la présence d'un objet, la conscience des troubles et du caractère irrationnels des
inquiétudes, permettent le diagnostic.

D. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

a) Paranoïa sensitive : présente une peur d'affronter autrui et un évitement par peur de la persécution ou de
l'agressivité de l'autre. Cette peur est secondaire à une activité délirante sous-tendue par l'interprétation. Le
phobique, lui, n'est pas délirant et il a une bonne critique des troubles.

b) Obsession - compulsion : voir le syndrome décrit en 1981 par Mark : peur de perdre les repères visuels et
spatiaux et de tomber. Syndrome débutant vers 55 ans, s'accompagnant de troubles neurologiques résistant
au traitement.

c) Nosopbobie : la peur des maladies, souvent associée à des comportements compulsifs et à des rituels,
relève des troubles obses-sifs compulsifs.

d) Dysmorphophobie : sentiment irrationnel et obsédant de l'altération de l'image du corps. C'est une phobie
limite souvent en faveur d'une schizophrénie, d'un état dépressif ou d'une préoccupation habituelle de
l'adolescent devant une disgrâce physique.

e) Phobie d'impulsion : peur de perdre l'auto-contrôle ou d'accomplir un geste dangereux pour soi-même
(suicide par défenestration) ou pour autrui (blesser son enfant, etc.). Elle peut s'accompagner de rituels, de
ruminations, de rituels conjuratoires ; rare passage à l'acte chez les névrotiques, mais peut constituer un
danger pour les schizophrènes et les mélancoliques.

E. FORMES CLINIQUES

a) Attaque-panique : souvent associée à l'agoraphobie, peut survenir en dehors de la confrontation avec une
situation ou un objet pho-bogène.

b) La dépression : apparaît souvent associée comme complication ; elle aggrave le tableau clinique.

c) Problèmes relationnels : sont toujours présents. Il faut penser à inclure dans le traitement la présence de
personnes importantes, de l'entourage familial et social.

F. CONCEPTIONS PATHOLOGIQUES

a) Psychanalytique : a recours au concept de déplacement pour expliquer l'anxiété phobique. Freud (1895)
parle de danger pulsionnel constitué par un désir prohibé par le conflit œdipien (rencontre éventuelle dans
la rue par exemple).
L'angoisse serait déplacée vers un objet ou vers une situation dans le monde extérieur.

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Les psychanalystes post-freudiens ont décrit les personnalités ou caractères phobiques - organisation
phobique de l'existence découlant du conflit œdipien et de l'angoisse de séparation. Ce type de
personnalité correspondrait aux personnalités évitantes et dépendantes du DSM IV

b- Théorie de l'apprentissage : c'est un conditionnement classique, à partir d'une expérience traumatique


qui a amené le patient à associer l'angoisse à un objet ou à une situation particulière. L'organisation du
comportement phobique est due au fait que le sujet évite l'objet anxiogène pour faire disparaître
l'angoisse (au lieu de l'affronter), l'entourage maintient ce comportement et le renforce. Le rôle des
parents dans l'apprentissage, celui de l'information et des cognitions, du système de croyance
irrationnelle organisé en véritable conception phobique du monde contribuent au développement des
phobies. Ces diverses interventions donnent une base expérimentale aux thérapies comportementales.

G. CONCEPTIONS ETIOPATHOGENIQUES

a- Données biologiques : Ces 20 dernières années l'apport des neurosciences a été déterminant, par ailleurs
les paramètres physiologiques ont été bien étudiés (cardio-vasculaire - EEG - EMG, respiratoire et
conductance cutanée).

Ce qui caractérise la personnalité phobique c'est Phypervigilance, la sensibilité aux stimuli et la


modification des processus d'habi-tuation. Les hypothèses impliquant la modification de l'activité du
système nerveux sous l'effet de troubles du Cortisol, de l'adrénaline et de la noradrenaline ou d'une
hyposensibilisation des récepteurs alpha2 adrénergiques ont été soulevées.

b- Facteurs cognitifs montrent chez ces sujets une tendance à interpréter les phénomènes physiques de
l'angoisse en terme de maladie.

c- Facteurs de personnalité : certaines personnalités prédisposent aux divers troubles anxieux, mais leur
spécificité reste difficile à démontrer - les troubles anxio-phobiques sont fréquents chez les anxieux qui le
sont depuis l'enfance par exemple.
-

d- Données psycbodynamiques : La psychopathologie des phobies ne peut être séparée de celle de l'hystérie
(voir plus loin) dont elle constitue une variété. S. Freud l'avait dénommée "hystérie d'angoisse". Les
expériences de peur commencent très tôt chez l'enfant : dès 8 mois (peur de l'étranger), 18 -20 mois
(terreurs nocturnes de gros animaux dévorateurs). Le réveil, après le cauchemar, constitue un évitement et
la présence de la mère une réassurance. A 4 à 5 ans s'installent la peur de l'obscurité et le désir de s'en
défendre par la maîtrise progressive des perceptions (visuelles puis auditives...). La phobie de l'adulte
s'installe par déplacement avec la mise en place de défenses contre-phobiques dirigées contre des substituts
de la situation refoulée.

H. TRAITEMENT

1- Psychanalyse : lorsque les conditions sont réunies (âge - autonomie force du Moi), les traitements, à
orientation analytique, sont les mieux indiqués. Ils permettent au patient de clarifier l'origine des conflits
en cause.

2- Comportementaliste : la désensibilisation systématique après une cure de relaxation : on expose


progressivement le patient aux sti-muli générateurs d'anxiété, ce qui entraîne le stimulus phobique à perdre
peu à peu ce caractère.
"L'immersion" ou "l'implosion": le patient est placé soudainement dans des situations génératrices
d'anxiété, il se produit alors une décharge anxieuse et de cathécholamine qui va disparaître et permettre
une maîtrise de l'angoisse.

69
3- Biologique : Dans les phobies avec panique attaque les antidépresseurs sont très utiles pour la prévention
des paniques.
Les bêta-bloquants et les anxiolytiques peuvent également être utilisés au moment des crises.

V. TROUBLES CONVERSIFS

A. GENERALITES
Ils ont, en commun, «une perte partielle ou complète des fonctions normales d'intégration des souvenirs, de
la conscience, de l'identité ou des sensations immédiates et du contrôle des mouvements corporels» CIM 10.
Ces troubles, considérés comme psychogènes par la plupart des auteurs, correspondent à ce qu'on appelle
"conversion hystérique". Le terme "hystérie" vient du mot grec "Hysteria" qui signifie matrice, parce qu'à
l'époque de l'Egypte ancienne, d'Hippocrate, de Gallien, d'ibn Sina, on pensait qu'il existait une relation entre
l'utérus et cette affection. Charcot lui a donné un statut de maladie et avait mis en évidence le rôle de la
suggestion et de l'hypnose dans l'apparition et la levée des symptômes "hystériques" spectaculaires.
L'hypnose demeure la méthode utilisée encore de nos jours par les thérapeutes traditionnels pour traiter les
formes aiguës des conversions (cécités - paralysies - amnésies).
Ces troubles sont variables dans leur fréquence d'un pays à un autre, selon que la culture les favorise, leur
donne un sens, propose leur prise en charge ou qu'elle les réprime. Les transes et les états hypnoïdes ne sont
pas vécus de la même manière dans les cultures africaines et européennes. Dans les premières, elles sont
considérées comme moyen thérapeutique et relationnel, dans les secondes, elles représentent les troubles
mentaux les plus péjoratifs.
S'il est parfois difficile d'établir une frontière étanche entre le comportement normal réactionnel et ces
comportements pathologiques, il faut se référer à la tolérance culturelle et à la croyance commune qui relie
l'individu à sa communauté (certaines cultures favorisent l'expression émotionnelle et le langage par le
corps).
Ces troubles sont fréquents dans notre pays, certains auteurs les retrouvent chez 10 % des patients
hospitalisés. Ils se rencontrent fréquemment à l'adolescence et chez l'adulte jeune, le sex-ratio est 3/1 en
faveur des femmes.

Nous exposerons les troubles comportementaux et manifestations somatiques qui peuvent se retrouver chez
des personnalités pathologiques, associés à d'autres troubles psychiatriques ou somatiques ou bien survenant
chez des personnes apparemment sans troubles particuliers à la suite d'un conflit ou stress vital.

Nous aborderons la personnalité hystérique ou histrionique qui sous-tend le plus souvent les troubles
conversifs en mettant er. acte sa vie fantasmatique.

B. CLINIQUES
Troubles fréquents dans notre culture entraînant des hospitalisations fréquentes en médecine et en
psychiatrie. L'investissement libidinal de certaines fonctions (vision, langage) ou de certaines zones
corporelles (jambes - mains) vont orienter les troubles conversifs.

1) Conversions somatiques
a) Manifestations paroxystiques : si elles tendent à disparaître dans leur forme spectaculaire, dans les pays
développés, elles sont d'observation courante dans notre pays, sous la forme de crise pseudo-convulsive
décrite par Charcot. La crise débute par des douleurs abdominales épigastriques, ovariennes ou des
troubles visuels appelés aura ; ces troubles sont suivis par une pseudo-perte de connaissance avec chute en
général non brutale, sans morsure de la langue ni émission d'urine, puis apparaît une phase épiloptoïde
avec crise tonico-clinique.
On peut assister à des mouvements désordonnés avec cris, vociférations ; à des attitudes passionnelles :
transes, attitude erotique ou immobilisme extatique. Enfin, une résolution annonce un retour au calme,
respiration bruyante stertoreuse avec ou sans crise de larmes.

70
Si la crise complète est rare, la crise mineure ou crise de nerfs avec chute, évanouissement, excitation
psychomotrice est fréquente à la suite de situations conflictuelles, de frustrations et de choc émotionnel.

b) Manifestations durables : elles concernent les organes de relation : motricité - sensibilité - activité
sensorielle, phonation. Ces atteintes peuvent faire errer le diagnostic et entraîner des demandes d'examens
coûteux (scanner), leur durée, leur intensité et leur fréquence sont variables (1 jour à des années) et
entraînent souvent une indifférence émotionnelle et un retentissement disproportionné, absence paradoxale
d'angoisse, caractéristique. Ces manifestations ont souvent tendance à se répéter.

1. Les atteintes motrices


- L'astasie-abasie : incapacité à se tenir debout et à marcher, précédée par crise d'angoisse, vertiges,
sentiments d'insécurité.
- Paralysie et contracture ne respectant pas la systématisation anatomique : monoplégie, hémiplégie,
quadriplégie, mais aussi paralysie d'une main, d'une jambe, d'un muscle du cou (torticalis), des
masséters, des lèvres, etc
- Les mouvements anormaux : tremblements, tics, mouvements choréiques

2. Les atteintes sensitives : elles sont moins fréquentes que les atteintes motrices auxquelles elles peuvent
s'associer.

- Anesthésies très variables dans leur localisation, touchant une partie du corps en "gant" en "botte" ou
intéressant tout un hénicorps.
- Hyperesthésie : zone ovarienne, buccale, pharyngée, vaginale dont le toucher ou la compression peut
déclencher une crise.
- Algies : fréquentes, elles s'observent à tout âge entraînant une impotence fonctionnelle
disproportionnée : céphalées (ne peut lire ni écrire), douleur cervicale (bloquant la tête) - mul-
tiplication d'examens et de consultations sans résultats probants.

3. Atteintes sensorielles
- troubles visuels très fréquents, parfois de longues années durant ;
- surdité surtout après un choc émotionnel : guerre, traumatisme (standardiste...).

4. L'atteinte de la phonation : Fréquente chez les jeunes : aphonie ou dysphonie, bégaiement, mutisme
total après choc.

5. Le système neuro-végétatif
- Spasmes des muscles lisses et des sphincters laryngés, boule œsophagienne, vomissements, toux
nerveuses, rétention d'urine ou incontinence, vaginisme.
- Spasmes du diaphragme donnant un gros ventre complété par arrêt des règles et gonflement mammaire
: grossesse hystérique ; troubles vasomoteurs (cyanose- œdème).

6. Symptômes psychiques
 Troubles de la mémoire : difficultés à évoquer certains souvenirs * (amnésie psychogène concernant
certains épisodes de la biographie par exemple) dont la signification affective est conflictuelle.
Ces amnésies sont parfois "comblées" par des "souvenirs écrans", parfois illusions et fabulations
concernant par exemple scène de viol et de séduction, véritable reconstitution fantasmatique.

 Inhibition intellectuelle : elle accompagne souvent des troubles telles les céphalées, la fatigue, la
douleur, elle peut être transitoire ou durable et aller jusqu'à une pseudodémence.

 Troubles de la vigilance ou de la conscience: elles peuvent aller de la simple distractivité à :


- L'attaque de sommeil, apparence d'un sommeil calme sans signe de sommeil à l'EEG, à ne pas
confondre avec coma-catalepsie où on retrouve un myosis.

71
- Les états somnambuliques entraînant un clivage de la conscience : en état de demi-sommeil, le
malade joue une scène dramatique soit totalement imaginaire soit reproduisant un événement.
- Les états crépusculaires : caractérisés par une obnubilation de la conscience avec sentiment
d'étrangeté.
- Les états de transes avec productions oniroïdes. Exceptionnellement alternance de deux, voire de
plusieurs personnalités différentes dont chacune ignore les projets de l'autre.

C. DIAGNOSTIC
Il faut absolument éviter des erreurs fatales pour le patient et passer à côté de troubles neurologiques : il faut
toujours éliminer une pathologie organique.
Il faut faire un examen somatique complet et un examen neurologique, pratiquer les examens
complémentaires pertinents simples afin de préciser la variabilité des troubles et la sensibilité à la suggestion.
Les pathologies à éliminer sont :

a) une affection du système nerveux : sclérose en plaques, tumeur cérébrale, épilepsie (surtout les formes
temporales et complexes), les dyskinésies

b) Les affections dysmétaboliques : porphyrie, dyskaliémie, hypoglycémie, etc.

c) Les affections psychiatriques : les modes d'entrée dans la schizophrénie et les autres troubles phobiques
et obsessionnelles.

d) éliminer également une simulation lorsque les bénéfices secondaires sont évidents et l'atmosphère
d'inauthenticité et de manipulation flagrante. Parfois la distinction reste difficile entre la simulation et les
troubles histrioniques.

D. FORMES CLINIQUES

a) Selon le sexe : trois fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme elle prend l'aspect surtout de
trouble symptomatique et s'installe souvent après des conflits socioprofessionnels. Chez la femme elle est
plus spectaculaire et démonstrative et les conflits en cause sont surtout affectifs.

b) Selon l'âge : les accidents de conversion sont plus rares avec l'âge. On retrouve le plus souvent des états
dépressifs, hypocondriaques, des algies

c) selon la gravité : l'accident isolé survenant après un traumatisme de courte durée, est de bon pronostic.

- Personnalité histrionique donne à ces troubles une évolution plus étalée dans le temps avec des
rémissions et de nombreuses rechutes.
- Réactions isolées survenant après un traumatisme violent, inattendu (décès), manifestations
spectaculaires de courte durée, retrouvées dans les pathologies de guerre.
- Hystérionisme et normalité : la limite entre normal et pathologique est parfois difficile à établir dans
notre culture qui intègre l'expressivité des affects et leur expression bruyante.
- Forme grave : psychose hystérique de S. Follin et folies hystériques de Maleval J.-C. : ces états
psychotiques aigus avec troubles bruyants, théâtralisme, labilité de l'humeur, évolution par accès,
hallucinations et troubles de la conscience à thématique œdipienne, évoluent vers une rémission
complète et rappellent la bouffée délirante.

E. EVOLUTION
- Dans la plupart des cas le pronostic est bon.
- Certains se font vers une chronicisation invalidante (20 %), entraînant des complications sérieuses :
ankylose - amyotrophie (quadri-plégie isolée à la maison depuis plusieurs mois).

72
- Les complications dépressives avec les redoutables conduites suicidaires n'enlèvent rien à là gravité des
pronostics, surtout à l'adolescence.

F. PATHOGENIE
La notion de conversion a toujours été liée à l'hystérie. C'est Freud qui fera de la conversion la résultante d'un
conflit intrapsychique et c'est la psychanalyse qui poussera le plus loin la théorisation de la conversion. A
l'origine du symptôme se trouve une représentation mentale liée à une émotion intolérable pour le sujet : la
représentation est alors refoulée de la conscience et l'excitation affective est convertie en symptôme
somatique. Le choix de l'organe ou du symptôme est lié à des facteurs symboliques liés au passé du sujet et à
une certaine complaisance somatique. La conversion va également être renforcée par des bénéfices
secondaires (intérêt, plaintes, prise en charge). Quant à la personnalité, c'est à la notion de fixation au stade
génital au premier temps du conflit œdipien qu'il sera fait appel pour comprendre sa psychogénèse. Devant le
danger de castration créé par la rivalité œdipienne, le patient tente de séduire le père pour le détourner de la
rivale. La fixation orale est également envisagée pour expliquer la grande avidité affective : elle va faciliter la
position œdipienne. Cette fixation œdipienne va expliquer le besoin d'affection, le besoin de séduire,
l'érotisation, mais aussi les interventions du sur-moi qui culpabilise, c'est cette culpabilité qui est à l'origine
de la fuite quand la séduction réussit. Pour lutter contre l'angoisse, le Moi utilise le refoulement qui repousse
dans l'inconscient les représentations "dangereuses", d'où désir de séduire, mais aussi crainte d'y réussir.
Cette pathogénie psychodynamique n'est pas toujours retrouvée.

G. PERSONNALITÉ HYSTERIQUE
Il faut, tout d'abord, exclure toute idée péjorative qui fait qu'on appelle hystérie tout comportement érotisé.
Les principaux traits de la personnalité hystérique sont : le théâtralisme, la mythomanie, l'érotisation des
rapports sociaux, la suggestibilité et la dépendance affective. Ces traits de caractère ne sont pas tous toujours
constants ni de la même intensité.

1. Dépendance affective : la demande intense d'affection va entraîner des comportements histrioniques,


attirer l'attention, séduire et retenir à tout prix ceux qui nous aiment, d'où psychoplasticité, adaptation au
désir de l'autre. C'est ce besoin d'affection qui va donc entraîner une série de comportements de séduction,
de dépendance et de suggestibilité. Nous avons déjà expliqué que cette relation est la projection d'images
parentales comme objets érogènes, protecteurs, désirables, mais également dangereux et interdits, d'où
fuite devant toute séduction réalisée.

2. Hypersensibilité aux gratifications et aux agressions, d'où hyper-réactivité aux événements et aspects
spectaculaires des réactions émotionnelles. C'est cet aspect théâtral qui va donner une impression de
superficialité, mais c'est le résultat d'une ambivalence résultant du conflit entre désir de séduire à tout prix
et surtout ne pas y arriver. Il en est ainsi des tentatives de suicide qui ont aussi pour but de retrouver
l'affection.

3. La vie imaginaire extrêmement riche, facilitant la rêverie, correspond à un compromis entre pulsion et
défense : vivre en rêve ce qui n'est pas permis dans la réalité. La rêverie est telle qu'elle a tendance à
modifier la réalité : falsification de l'existence, perturbation de l'appréhension du réel.

H. PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT


L'isolement et la prise en compte du contexte familial sont nécessaires lors des hospitalisations :

1- La chimiothérapie : elle n'occupe qu'une place modeste, mais reste nécessaire pour entreprendre les
agitations et les moments d'insomnie. La réaction paradoxale an médicament est toujours possible.

2- Les psychothérapies entreprises dépendent souvent des conceptions théoriques et surtout de l'oiientation
personnelle du thérapeute. Les troubles de la personnalité ne sont accessibles qu'à un traitement
psychothérapique.

73
3- Les psychothérapies d'inspiration analytique et psychodrame visent à rendre conscient le refoulé et à
provoquer une dynamique affective capable de mobiliser les fixations et de relancer le développement
affectif.

4- Psychanalyse : si l'on s'accorde à dire que la psychanalyse est le traitement de choix, mais ces patients
sont souvent peu motivés et les résistances au changement sont importantes. Il arrive que la cure se fixe
des résultats modestes et concerne la réalité afin de résoudre une situation conflictuelle ou un abandon
affectif mal toléré.

5- D'autres thérapies tendent à diminuer l'hyperexpressivité, la labi-lité des affects et les troubles
émotionnels : les psychothérapies dites de soutien, de groupe ou individuelles.

6- Technique comportementale : affirmation de soi lors des épisodes dépressifs.

7- Pour les conversions somatiques : psychothérapie pour résoudre le conflit intrapsychique à l'origine des
troubles.

8- La remémorisation des souvenirs traumatisants peut avoir recours soit aux méthodes cathartiques :
hypnose, narcoanalyse, choc amphé-taminique, soit à des psychothérapies d'inspiration analytique.

9- D'autres méthodes, s'adressant aux symptômes, visent à "contraindre le malade à prendre conscience du
fonctionnement normal de l'organe ou de l'appareil jugé malade" (Widlocher, 92) : suggestion,
rééducation motrice, stimulation pour lui faire prendre conscience que l'organe, présentant le trouble
conversif, n'est affecté d'aucun handicap.

Ce que le soignant doit savoir (Lempérière) :

- Dès le premier contact, avoir à l'esprit que ce qu'il dit ou fait va aggraver le symptôme ou le renforcer
(suggestibilité), qu'il va également influencer la situation conflictuelle ;
- Eviter les termes péjoratifs et avoir à l'esprit la souffrance et les difficultés des patients ;
- L'inorganicité des troubles ne signifie pas absence de maladie ou absence de souffrance ou présence de
simulation ;
- Bien des manifestations sont et doivent être prises en charge par le médecin de famille et le généraliste.
Celui-ci doit savoir éviter la multiplication des examens complémentaires et la fixation des symptômes ;
- Des situations aiguës peuvent conduire à des traitements chimio-thérapiques : anxiolytiques lors des
crises d'angoisse, antidépresseurs dans les phases dépressives, même les neuroleptiques dans certaines
phases des «psychoses hystériques».
- Il faut savoir que la réaction au traitement est souvent paradoxale, que la compliance n'est pas la règle,
que les effets secondaires peuvent être dramatisés et utilisés pour refuser le traitement. Enfin, que le
contexte familial intervient d'une manière déterminante dans le déclenchement des troubles, mais
également dans leur guérison.

BIBLIOGRAPHIE

1. DARCOURT G. - Névrose hystérique - Précis de psychiatrie Clinique de l'Adulte - P. Deniker - Th.


Lempérière - J. Guyotat - Masson Ed., 1990, p. 225 à 237.

2. DOUKI S. - "Hystérie" - Manuel de Psychiatrie du praticien Maghrébin - S. Douki - D. Moussaoui - F.


Kacha - Masson, 1987, p.109 à 119.

3. LEMPERIERE Th. - "L'hystérie" - Psychiatrie de l'adulte - Th. Lempérière - A. Féline, Masson, 1991, p. 96
à 111.

74
VI. ETATS DE STRESS POST-TRAUMATIQUES

A. GENERALITE
Ces états ont été décrits sous différentes rubriques : névrose trauma-tique névrose de guerre. Freud, en 1921,
consacra le terme, névrose traumatique aux névroses de guerre.

Les troubles consistent en une répétition du vécu d'un événement traumatisant, en général violent et soudain
et d'une réorganisation caractéristique de la personnalité.
Ces événements traumatisants (catastrophe naturelle ou humaine : tremblement de terre - accident grave -
guerre - mort violente -menace de mort - torture - viol, etc.) précèdent de quelques semaines, voire quelques
mois, l'apparition des troubles.
Des facteurs, telles l'importance et la durée du traumatisme ou l'existence antérieure de troubles de la
personnalité, peuvent favoriser la survenue de ces états ou aggraver leur évolution. Leur fréquence, au cours
de la Seconde Guerre mondiale, a été estimée par les psychiatres anglo-saxons à un tiers de la morbidité psy-
chiatrique.

Sans traitement précoce, ces états peuvent se chroniciser, conduire à une invalidité et surtout s'organiser
dans des revendications sans fin autour d'expertise, d'indemnisation.
C'est pourquoi la prévention des états de stress post-traumatiques chez les personnes ayant vécu un
événement traumatisant, constitue, pour les équipes de secours, un objectif majeur.

L'actualité nous montre que la plupart des équipes d'urgence se sont adjoint des psychiatres entraînés à la
prise en charge précoce de ces patients.
Notre pays vient de vivre des années de violences sociales qui s'ajoutent aux traumatismes d'une longue
guerre de libération et aux catastrophes naturelles (Séismes Al Asnam, Ain Temouchent, etc.). Nous devons
nous attendre à une augmentation importante du nombre de personnes adultes et enfants présentant des états
de stress post-traumatiques.

B. CLINIQUE

a- Après un temps de latence dépassant rarement les six mois, s'installe un syndrome de répétition
pathognomonique. Le patient va revivre les scènes traumatiques dans des rêves, des cauchemars à
répétition, dans des ruminations mentales accompagnées de décharges émotives, voire agressives. Ces
souvenirs sont envahissants et répétitifs (flash-back).
Ce syndrome de répétition a une valeur d'abréaction ; il a pour but de provoquer la mise en place de
défenses nécessaires à la maîtrise des événements traumatisants. Il est souvent accompagné d'anxiété,
d'inhibition intellectuelle et motrice, de troubles neurovégétatifs, d'insomnie, d'asthénie, mais également
de phobies, d'obsessions ou de conversions imputables à la personnalité antérieure.

Tout ce qui peut réveiller le souvenir traumatique va déclencher l'angoisse ; s'installe, alors, un évitement
des stimuli liés à ces souvenirs. Ces angoisses, lorsqu'elles sont répétées et mal supportées, expliquent le
recours éventuel aux prises de toxiques et aux conduites suicidaires.

b- La personnalité se réorganise autour d'une «régression narcissique». Devant la menace de déstructuration


et l'expérience de vulnérabilité, le patient s'oriente vers un réinvestissement de son corps et de toute sa
personne, remplaçant le déficit d'amour extérieur par l'amour pour soi-même et par soi-même. Cette
régression va entraîner dépendance et revendication, recherche de considération et fixation du handicap
dans un contexte d'inhibition psychomotrice.

C. EVOLUTION
L'évolution se fait soit vers la guérison sans séquelles, soit vers la chronicisation et l'invalidité.

D. LE DIAGNOSTIC

75
Le diagnostic se fait grâce au syndrome de répétition et à l'organisation régressive de la personnalité.
L'existence d'un événement traumatisant, précède l'apparition des troubles de quelques semaines, voire de
quelques mois. Ce temps de latence permet d'éliminer les troubles réactionnels qui accompagnent la plupart
des événements traumatiques.

E. ETHIOPATHOGENIE
Si le rôle de la violence traumatique est déterminant, une série d'autres facteurs psychosociologiques sont à
prendre en considération : cohésion du groupe, circonstance du traumatisme, l'existence de conflit
intrapsychique (combattre ou fuir), l'importance des idéaux, les conflits infantiles, la personnalité
hyperémotive, les antécédents pathologiques.

Afin de rendre compte des effets permanents du traumatisme, Freud explique que nous nous défendons des
stimuli par des défenses «pareexcitation», le traumatisme fait effraction dans cette couche de défense et se
fixe comme un corps étranger. Les manifestations de répétitions sont des efforts répétés, mais inefficaces,
pour expulser le traumatisme. L'action du traumatisme dépendra évidemment de l'état des défenses qu'il
déborde.

F. TRAITEMENT
Cette question est d'actualité. Il est maintenant habituel d'introduire une prévention des stress post-
traumatiques le plus tôt possible après les événements traumatiques.
Dans la plupart des pays, l'intégration d'un psychiatre dans les équipes d'intervention de soins d'urgences, est
acquise (accidents d'avion, de train, de circulation, tremblements de terre, etc.).

a) Pendant la période qui sépare le traumatisme de l'apparition des troubles, toute verbalisation permettant
d'exprimer les émotions et d'objectiver l'événement, est thérapeutique. Elle permet d'éviter au processus
pathogène de s'installer. Elle est donc à visée préventive.

b) Une fois les troubles déclarés, le traitement consistera à permettre I'abréaction salvatrice de l'événement
traumatisant.
- Un traumatisme récent nécessite une simple incitation au récit.
- Si le traitement est tardif, on doit recourir à l'hypnose ou à la narcose, de 1 à 10 séances, à raison d'une à
deux fois par semaine. Ces techniques facilitent l'abréaction grâce à la levée des inhibitions, elles
donnent l'occasion au patient de reconstituer les défenses nécessaires à la maîtrise du traumatisme.

c) Les psychothérapies peuvent être bénéfiques quel que soit le moment où elles sont entreprises après le
traumatisme :
- psychothérapie de soutien : permet une reprise de l'autonomie et évite l'organisation régressive ;
- psychothérapie analytique ou d'inspiration psychanalytique en fonction de la personnalité antérieure, de
la chronicité des troubles et des contre-indications habituelles ;
- psychothérapie de groupe : permet des prises en charge dans les collectivités (armées) ;
- Thérapies comportementales : utiles lorsqu'il existe des symptômes phobiques ou obsessionnels.
-

BIBLIOGRAPHIE

1. BARROIS C. - «Les névroses traumatiques» - Dunod, 1988, p.244.

2. CROCQ L. - «Névroses traumatiques» - Précis de psychiatrie clinique de l'adulte - E Deniker, Th.


Lemperière, J. Guyotat, Masson, 1990.

76
VII. TROUBLES OBSESSIONNELS COMPULSIFS

A. GENERALITES

a) Définition : ce sont des troubles fréquents parasitant la pensée et le comportement, constitués par des
obsessions et une tendance à l'impulsion, à l'action répétitive.

b) Historique : l'individualisation de cette pathologie remonte au XIXe siècle. En 1850, Falret distinguait «la
folie du doute», puis Westphal (1878) en précise la définition «idées intenses dans la conscience malgré et
contre la volonté du sujet...». En 1896, S. Freud introduit la névrose obsessionnelle et s'attachera, dans son
œuvre, à en préciser la psychopathologie : dynamique pulsionnelle (fixation - régression au stade sadique-
anal) et mécanismes de défense (isolation - annulation). En 1903, P. Janet rapporte 325 cas dans «les
obsessions et la psychasthénie» ; ses constatations sur l'hérédité non spécifique, la comorbidité et le
bénéfice thérapeutique de l'affrontement des situations redoutées, sont encore d'actualité.

Dès 1980, les propositions originales des psychiatres américains, le développement de nouvelles
perspectives thérapeutiques et de la neurobiologie, vont bouleverser nos connaissances et conduire à une
reconceptualisation de la sémiologique classique. La pathologie obsessionnelle va être classée dans les
troubles anxieux et la névrose obsessionnelle, présente dans tous les ouvrages nosogra-phiques depuis le
début du siècle, va laisser place aux Troubles obsessionnels compulsifs (T.O.C.).

Nous nous proposons d'étudier l'affection à la lumière des propositions les plus récentes, c'est-à-dire en
isolant les troubles de la personnalité du patient, puisque 25 à 35 % seulement de ces patients présentent
une personnalité obsessionnelle, et en acceptant, dans une perspective du diagnostic multiaxial, les
comorbi-dités avec la schizophrénie ou les autres troubles anxieux.

Pour permettre à l'étudiant et au clinicien d'avoir recours au diagnostic de névrose obsessionnelle lorsque
la clinique le permet ou lorsque la question à traiter par l'étudiant s'y rapporte, nous garderons la référence
aux perspectives structurales du modèle analytique dans l'étude de la personnalité obsessionnelle et dans
sa psychopathologie qui rend compte aussi bien des traits permanents de la personnalité (caractère anal)
que des symptômes obsessionnels compulsifs.

c) Epidémiologie : l'affection a été, pendant longtemps, considérée comme rare jusqu'aux enquêtes
épidémiologiques récentes qui ont démontré que les patients consultaient très tardivement et qu'ils
dissimulaient leur trouble pendant de longues années.

L'enquête E.C.A., réalisée aux USA (1984) sur 18 500 sujets sélectionnés au hasard dans 5 grandes villes,
montre une prévalence sur la vie entière du T.O.C. qui se rapproche de 3 % dans la population générale
(elle est donc bien supérieure à celle de la schizophrénie).

La passation de test dans une population de lycéens a dénombré un adolescent compulsif sur 250 (1).

Le sex-ratio est voisin de 1 ; cependant, les auteurs remarquent que les femmes consultent plus souvent
que les hommes. Les débuts précoces s'observent surtout chez le sexe masculin, les rituels de lavage sont
plus fréquents chez les femmes. Les troubles débutent souvent tôt dans la vie : 10 % des cas avant 10 ans,
30 % avant 15 ans et 60 % avant 25 ans (1974 Black).

On a souvent signalé la rareté des T.O.C. dans notre culture traditionnelle en l'expliquant d'une part, par la
présence de nombreux rituels (culturels et religieux) qui pourraient fixer et dédramatiser les tendances
compulsives, et, d'autre part, par la présence d'une riche diversité de thérapeutes traditionnels qui doivent
mieux correspondre à la demande des patients présentant des T.O.C. (utilisation pensée magique - rituel
coujuratoire - superstition, etc.)
(1) RAPPORT J.L. - «The boy who couldn't stop washing., - Ed; Dutton, New York, 1989, 260 pages

77
D'autres auteurs signalent que dans la culture occidentale, on renforce le développement de certains traits
de la personnalité obsessionnelle (propreté - relation conflictuelle avec l'argent - intellectualisation -
distance dans les rapports sociaux).

Dans une autre perspective, ces traits de personnalité seraient influencés par un type d'éducation rigide et
un contrôle sphincté-rien précoce (argument repris par les psychanalystes pour expliquer la psychogénèse
de la personnalité obsessionnelle). Des enquêtes dans la population générale pourraient apporter des
réponses à ces questionnements.

B. CLINIQUE
Les troubles obsessionnels compulsifs apparaissent au cours de l'adolescence 40 % avant l'âge de 20 ans,
souvent après des facteurs déclenchants qui perturbent l'univers méthodiquement organisé de ces patients
(conflit familial ou scolaire, séparation, déménagement, changement imposé, etc.).
L'affection va se caractériser par le développement d'obsessions et/ ou de compulsions persistantes devenant
souvent invalidantes.

1- Les obsessions :
L'obsession se définit comme l'intrusion anxieuse dans le champ de la conscience, d'une idée, d'une image
ou d'une représentation que le patient reconnaît comme émanant de sa propre activité psychique, mais qui
n'est pas sienne.

Ces obsessions absurdes s'imposent, se répètent malgré les efforts et la lutte du patient pour les chasser de
son esprit (longue série de représentations qui défilent).

L'obsession pathologique est à distinguer de la pensée ou de l'image obsédante qui peut être itérative,
involontaire et gênante, mais elle est toujours conforme aux contenus de la pensée : par exemple dans la
dépression, l'idée obsédante s'installe et monopolise le champ de la conscience, mais n'en est pas le centre
et surtout ne modifie pas le cours de la pensée. Les obsessions prennent différentes formes :

a- Obsessions idéatives : elles sont les plus fréquentes et se caractérisent par un phénomène purement
cognitif. C'est l'intrusion obsédante d'un mot, d'une idée dont la signification est souvent monstrueuse,
inacceptable se rapportant soit à :
- un réel concret : personne, objet, action passée ou à venir, qui réveille doutes et scrupules ;
- un concret symbolique : chiffres, mots, dessins, etc., qui frappe par son caractère stérile et absurde ;
- un concept abstrait : problèmes métaphysiques, philosophiques (les origines, Dieu, enfer etc.),
interminable débat de conscience.

b- Images obsédantes : souvent horrifiantes et terrifiantes : cadavre, mutilation, images religieuses mêlées
à des représentations obscènes.

c- Obsessions phobiques : c'est leur caractère anxiogène qui les rapproche des phobies. Elles s'en
distinguent, car on ne retrouve pas de situation objective extérieure que le patient peut éviter par la
fuite. Ce qui est redouté ici, c'est non pas la situation réelle, mais la pensée de cette situation : la fuite
n'est donc pas possible. Ce sont souvent des craintes obsédantes de la souillure (excréments-sperme-
saletés), de la contamination (microbe) ou d'une maladie (cancer, sida) etc. Mais, toutes les phobies
peuvent devenir obsédantes lorsque les défenses (évitement et réassurance) s'avèrent insuffisantes.

d- Obsessions impulsives ou phobies d'impulsion. «Craintes angoissantes d'être amené de façon


irrésistible, contre sa volonté, à commettre un acte incongru, immoral ou criminel...». Elles peuvent
être retrouvées dans les phobies typiques et sont considérées comme forme de passage des phobies aux
obsessions. La crainte d'un acte agressif soit contre soi-même, soit contre un enfant ou un membre de
la famille peut devenir de plus en plus insupportable au fur et à mesure que le sujet imagine des
moyens de plus en plus élaboré pour se débarrasser de cette contrainte. L'impulsion peut prendre

78
l'aspect d'un défi choquant dans le système social «crier une obscénité dans une mosquée». Si la lutte
anxieuse est intense, il est rare que l'acte redouté soit accompli.

2- Les compulsions et les rituels


Ce sont des actes dont le sujet connaît l'absurdité, mais qu'il ne peut s'empêcher de répéter et d'accomplir
sous peine d'angoisse. Pour conjurer l'univers hostile, l'obsessionnel va avoir recours à des rites mystérieux,
dérisoires, impérieux devenant, à leur tour, incoercibles. Ces rituels peuvent se muer en un véritable cérémo-
nial fait d'obligations et d'interdictions plus ou moins élaborées dont le déroulement et la répétition sont
minutieusement codifiés. Toute «mauvaise pensée» ou distraction au cours du rituel l'oblige à tout reprendre
depuis le début.

Sur le plan clinique ces rituels sont de 2 types :

a) Les premiers sont intimes, inconnus de l'entourage : calculs mentaux (arithmomanie), formules
conjuratoires (religieuses).

b) Les autres sont externes :

- rituels de lavage/nettoyage,
- rituel de vérification/rangement d'objets,
- rituels liturgiques.

Ces rituels automatiques, rigoureux, rigides, itératifs arrivent, en général, à calmer l'anxiété, mais
peuvent l'aggraver et devenir, à leur tour, l'objet d'une lutte obsédante de plus en plus invalidante. Les
rites entourant : toilette, coucher, défécation peuvent prendre des heures (DSM IV).

On peut classer schématiquement les TOC en troubles isolés et en troubles associés soit avec :
- des troubles de la série psychotique ;
- une dépression majeure ;
- des troubles paniques ;
- des tics complexes

Cette classification schématique nous permet d'aborder les formes cliniques.

C. FORMES CLINIQUES

a- Les formes cliniques selon la sémiologie : elles permettent de proposer une stratégie thérapeutique plus
adaptée :
- formes cognitives pures : avec idées ou ruminations obsédantes ;
- formes motrices avec rituels compulsifs au premier plan ;
- formes mixtes associant les deux formes.

b- Selon la gravité : les formes mineures sont souvent méconnues, dissimulées par le patient qui en a honte et
évite d'en parler au médecin ou à son entourage. Ces formes sont dépistées dans la population générale
lors des enquêtes épidémiologiques ou lors d'une consultation à la faveur d'une complication le plus
souvent dépressive. On retrouve souvent un caractère sadique-anal (obstination - méticulosité - avarice -
agressivité - asthénie - propreté excessive) qui se complique de troubles obsessionnels compulsifs lors
d'un conflit ou d'un changement socioprofessionnel. Les troubles s'amendent assez rapidemen: pour
réapparaître lors de difficultés nouvelles.

Dans les formes sévères, la vie quotidienne est complètement infiltrée par des rituels incoercibles
entraînant un abandon progressif de l'activité professionnelle et des relations sociales. L'entourage
familial doit, parfois, y participer comme témoin et garant de leur bon déroulement, il peut être contraint à

79
les réaliser à la place du patient sous peine de crise d'angoisse spectaculaire ou d'agitation agressive
dangereuse. Dans ces formes sévères et handicapantes, la conscience des troubles reste intacte et la
souffrance y est importante.

c- Formes associées

- dépression : c'est la complication la plus fréquente. Il ne faut pas confondre le ralentissement du


«syndrome de lenteur» fréquemment associé aux T.O.C. avec le ralentissement psychomoteur
accompagné du désespoir de la dépression majeure qui se trouve chez 50 % des sujets présentant des
T.O.C. à un moment donné de leur existence ;

- troubles anxieux : 25 % des patients présentant des T.O.C. sont atteints d'une phobie sociale et 15 %
d'entre eux présentent des troubles paniques ;

- pathologie cérébrale associée : il y a un grand intérêt étiopatho-génique à étudier les affections des
noyaux gris de la base et des lobes frontaux, au cours desquels on a observé soit des T.O.C. typiques
(traumatisme crânien, chorée de Sydenham), soit des T.O.C. atypiques (activité compulsive dans
l'encéphalite épidé-mique, parkinsonisme manganique ou oxycarboné, les lésions bilatérales toxiques ou
anoxiques des noyaux lenticulaires, etc.) ;

La maladie de Gilles de la Tourette : elle est présente chez 6 % des sujets présentant des T.O.C. et, parmi
les patients atteints de cette affection, 30 à 90 % souffrent de T.O.C. Les similitudes constatées dans ces 2
affections : l'association de T.O.C. et de mouvements anormaux, la présence des troubles chez les
patients et leurs parents, l'âge de début précoce ; la fréquence chez les garçons et la sémiologie suggèrent
une participation génétique dans ce sous-groupe (gène autosomique dominant à pénétrance variable).

- Schizophrénie : 25 % des schizophrénies présenteraient des T.O.C. et pourraient bénéficier d'un


traitement sérotoninergique associé aux neuroleptiques.

d- Les personnalités prémorbides : ces personnalités décrites dans des cadres théoriques différents peuvent
prédisposer aux T.O.C. ou constituer des sous-groupes de pronostic et de traitement particulier.

1) La personnalité psychasthénique (E Janet) appelée aussi «syndrome de lenteur" ou «lenteur obsessionnelle


primitive». Certains auteurs considèrent que la lenteur, l'aboulie ne sont pas des troubles primaires, ce qui
disqualifierait leur individualisation (2).
Ce sont des sujets présentant une asthénie dès le réveil avec une tendance à l'inhibition, à l'introspection
et aux ruminations stériles. Leur vie sexuelle et relationnelle est pauvre et monotone, ils mettent des
heures à s'habiller et à se raser. Ces patients, chez lesquels on remarque une absence de lutte anxieuse,
une faible motivation aux soins, constituent un sous-groupe à prévalence masculine souvent résistant aux
traitements et de pronostic assez réservé.

2) Personnalité évitante (DSM IV) : le patient se présente souvent comme gêné dans les situations sociales
de peur d'être jugé défavorablement par les autres. Sa sensibilité aux critiques le pousse à un isolement
social (il évite l'activité et le contact avec les personnes extra-familiales), il craint d'être stupide, inadapté,
de montrer des signes d'anxiété ou de rougir devant d'autres personnes.

3) Personnalité anankastique (CIM 10) (K. Schneider) : rongé par le doute, il montre une prudence
excessive. Ce sont des sujets présentant un caractère inquiet et un sentiment permanent d'insuffisance et
de culpabilité excessivement méticuleux, perfectionnistes et soigneux dans leur travail comme dans leur
vie quotidienne, ils montrent souvent un côté pédant, mais restent conformistes, rigides et entêtés.

(2) Pour E Janet la psychasténie constitue le fond constitutionnel sur lequel se développent les obsessions. Les conceptions, explications qu'il propose
ne sont plus utilisées mais les descriptions cliniques des sujets psy-chasthéniques restent acceptées et se retrouvent dans les observations les plus
récentes.

80
4) La personnalité obsessionnelle : chez 25 % à 35 % des patients présentant des T.O.C. C'est la
personnalité la plus organisée, la plus complexe des personnalités pathologiques. Elle est marquée par la
rigidité des conduites, d'une maîtrise des émotions et d'une ritualisation de l'existence.

La maîtrise des émotions s'exprime par une froideur dans les rapports, même avec les personnes
significatives comme les parents, enfants, fratrie. Mais cette défense contre l'émotion peut donner lieu à de
violentes bouffées d'agressivité qui étonnent l'entourage. Il sera plus à l'aise dans les préoccupations
abstraites que dans les rapports humains qu'il n'évite pas, mais perçoit d'une manière ambivalente. La
ritualisation de l'existence va l'amener à détester l'inattendu. Il se sent plus en sécurité dans ce qui est
stable et déjà connu, en revanche, les décisions devant les choix, sont difficiles à prendre. La ténacité, la
méticulosité, le désir de contrôle peuvent constituer des atouts dans certains types d'activité. Enfin, la
personnalité obsessionnelle entretient des rapports évidents avec la pensée magique (règles de vie -
ascétisme - superstition - interdiction).
La relation d'objet de la personnalité obsessionnelle est caractéristique.
Comme l'enfant qui accède au cours de la phase sadique-anale aux notions de temps, d'ordre et de
propreté, ces dernières deviennent des préoccupations majeures de la personnalité (élaboration des
conduites de défécation - ponctualité - amour de l'ordre et de la symétrie). Autre persistance de la
problématique de la phase anale : la pulsion agressive qui va infiltrer les autres pulsions et les relations
d'objet (fantasme de castration). Le contrôle de la conduite agressive est primordial et va entraîner sur
toutes les pulsions, un contrôle excessif (ascétisme - frigidité - éjaculation précoce). L'angoisse de
séparation va, elle, se manifester dans un comportement d'avarice - de collectionnisme - crainte de se
séparer des objets ou des personnes, des départs, des décisions de changement et va donc conduire au
sectarisme et au conservatisme.

5) D'autres personnalités ont été retrouvées - personnalité dépendante, personnalité passive-agressive,


personnalité histrionique, états limites, personnalités schizotypiques (voir personnalité pathologique.

D. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
L’obsession se distingue aisément de :

a- l'automatisme mental et l'idée délirante qui sont vécus par le patient comme des idées étrangères
s'imposant à lui. Le plus souvent ce patient a une totale inconscience des troubles.

b- L'idée fixe : celle-ci s'impose au sujet, mais sans lutte anxieuse et sans angoisse ; elle est reconnue par le
sujet comme sienne et liée à ses préoccupations.
c- Dans l'angoisse phobique, la crainte est rare en dehors de la situatio redoutée qui est extérieure et concrète.
L'angoisse obsessionnelle es plus abstraite, plus anticipée survenant en dehors de l'objet ou de II situation
redoutée. Les cognitions associées aux conduites d'évitc ment sont plus élaborées chez l'obsédé que chez
le phobique.
d- Des idées obsédantes chez le déprimé majeur, qui s'accompagnent de désespoir et d'absence de
perspectives. Le patient reste souvent isolé ; s'il recherche un contact, c'est pour obtenir une confirmation
de sa culpabilité et une complicité pour expier ses fautes. Les patients présentant des T.O.C. conservent
l'espoir de guérison et souvent ils établissent de bonnes relations avec l'entourage social.
e- Des rituels qui se différencient des stéréotypies par leur complexité et surtout par leur caractère anxiogène
et conscient.

E. EVOLUTION ET PRONOSTIC

a- L'évolution sans traitement se fait progressivement pendant de longues années : début autour de
l'adolescence puis évolution par poussée, soit par exacerbation des obsessions qui se multiplient et se
généralisent, soit par complication dépressive. Les facteurs de précipitation peuvent révéler des formes à
début rapide (contamination - lavage - arithmomanie). Ces facteurs concernent : la mort ou la maladie
d'un proche, les conflits socioprofessionnels ou familiaux, les ruptures ou changements. On estime que

81
1/3 des patients guérissent, 1/3 s'améliorent ou ont des troubles intermittents et 1/3 des patients voient
leurs troubles s'aggraver (Pujol et Say, 1968). Même dans les formes chroniques les fluctuations sont
fréquentes.
b- Sous traitement, 60 % à 80 % des patients s'améliorent ou obtiennent d'excellentes rémissions.
L'amélioration est d'autant plus facile à obtenir que :
- L'alliance thérapeutique est bonne.
- Le recours au traitement est rapide.
- Un facteur déclenchant est retrouvé lors de la décompensation.
- Les relations socioprofessionnelles sont bonnes.

F. ETIOPATHOGENIE
La plupart des hypothèses explicatives sont partielles :
- des données récentes suggèrent une origine biologique dans certaines formes de T.O.C.
- La théorie psychanalytique, quant à elle, offre une psychopathologie pertinente de la personnalité
obsessionnelle et du caractère anal ; elle reste la seule théorie à fournir une réponse à la signification
symbolique des symptômes, sa connaissance.demeure un préalable à toute prise en charge
psychologique élaborée.
- enfin la théorie de l'apprentissage s'est avérée porteuse de grandes possibilités thérapeutiques.
1- Hypothèses sérotoninergiques : de nombreux arguments sont en faveur d'un déficit central en sérotonine
(efficacité des antidépresseurs sérotoninergiques, blocage des effets des antidépresseurs par antagonistes
des récepteurs sérotoninergiques, etc.).

Ce qui est actuellement admis, c'est que le traitement actif dans les T.O.C. agirait au niveau des
récepteurs sérotoninergiques 1C-D. Le déficit en sérotonine serait responsable d'un trouble du contrôle,
impulsivité/compulsivité qui expliquerait :
- une intolérance aux contraintes ;
- un manque de contrôle des pulsions ;
- une incapacité d'attendre devant un conflit, une contrainte ou une situation nouvelle ;
- la ritualisation du trouble compulsif.

Ce trouble du contrôle impulsivité/compulsivité serait, également, observé dans de multiples syndromes


qui appartiendraient au spectre élargi des T.O.C. (trichotillomanie, onychophagie, grattage compulsif,
dysmorphophobies, obsessions intestinales ou urinaires, potomanies, jeux pathologiques compulsifs,
kleptomanies, paraphi-lie, achats excessifs incontrôlés).

Cette hypothèse ouvre de nombreuses perspectives de recherche sur :


- les dysfonctions des neuro-psychologie-transmetteurs (sérotonine, Dopamine, vaso-pressine);
- des localisations dysfonctionnelles au niveau des ganglions de la base (Striatum - noyaux caudés);
- une meilleure épidémiologie des sous-groupes homogènes de patients ;
- hypothèse génétique (sous-groupe comorbidité avec le syndrome de Gilles de la Tourette).

2- Psychanalyse : la théorie psychanalytique suggère que les patients obsédés ont dû présenter des troubles à
la phase sadique-anale du développement psychosexuel. Devant les sollicitations libidinales du complexe
d'Œdipe, l'obsédé abandonne la pulsion génitale et régresse au stade sadique-ahal (érotisme anal). Cette
régression va provoquer une forte anxiété devant l'émergence de pulsions agressives destructrices et
mobiliser des mécanismes de défense contre ces pulsions inacceptables.

Les principaux mécanismes de défense utilisés sont :

a- L'isolation : elle permet au patient de séparer l'affect du contenu de sa pensée, au point de refouler
l'affect hors de sa conscience tout en maintenant la thématique de la pensée. Exemple : les impulsions

82
agressives dirigées contre certaines personnes perdent toute signification affective. Le patient ne
reconnaît pas l'affecte associé à son hostilité et sera étonné et troublé par ses impulsions.
b- L'annulation rétroactive : est une action compulsive ayant pour but d'empêcher ou de supprimer les
conséquences désastreuses, irrationnelles anticipées par le malade souffrant d'une idée obsédante.
c- La formation réactionnelle : elle représente un comportement, une attitude consciente diamétralement
opposée aux désirs refoulés, exemple : attitude obséquieuse devant une personne détestée. Ce
comportement peut se généraliser jusqu'à paraître exagéré et fréquemment inapproprié. C'est ainsi que la
prodigalité recouvre une tendance à la rétention avancée, que la témérité cache une inhibition, etc. ;
Le Surmoi rigide réprime fortement les tendances sadiques et, ainsi, s'organiseront la surpropreté, la
soumission, le conformisme, la ponctualité, la rigidité morale, l'amour de la vérité et la sévérité contre
soi qui peut aller jusqu'à l'ascétisme. Le Surmoi dur, cruel, rigide ne cesse d'accabler le sujet de critiques
(tendance à assimiler le Moi et le Ça) de le déprécier, il requiert une lutte permanente contre ses
tendances agressives et provoque une ambivalence (présence simultanée d'amour et de haine) et un doute
devant les décisions et les actions. La régression fera apparaître un mode de pensée primaire infiltré par
la pensée magique : le patient peut avoir le sentiment d'être capable, par le seul fait de penser, de
provoquer des événements autour de lui. Rituels et rites vont constituer le sens des relations magiques de
l'obsédé avec le monde objectai (tics -signes - mots - gestes, etc.).

Cette toute-puissance de la pensée va renforcer une érotisation de la pensée (intellectualisation) et un


désintérêt de la vie affective. Le caractère compulsif de la pensée s'expliquerait par le fait qu'elle se
trouve chargée de l'énergie libidinale normalement réservée à l'action.

4. Théorie de l'apprentissage : dans certaines circonstances, l'anxiété peut produire une réponse
conditionnée : l'obsession. Celle-ci, à son tour, peut provoquer l'anxiété, agissant ainsi comme un stimulus
non conditionné et permettant l'émergence d'un comportement nouveau. La compulsión apparaît lorsque
le sujet découvre qu'une certaine action peut réduire l'anxiété provoquée par la pensée obsédante. Le
soulagement de l'anxiété renforce la formation de la compulsión. C'est ainsi que ce mécanisme se fixe et
se répète.
Cette théorie ne permet pas de comprendre pourquoi le sujet subit une obsession qui lui cause de l'anxiété
et pourquoi celle-ci concerne souvent les mêmes thèmes (agressivité - saleté).

G. PRISE EN CHARGE

1- Traitement biologique
Il y a, sans aucun doute, un traitement biologique des T.O.C.
De nombreuses études en double aveugle et contrôlées, ont montré l'efficacité des anti-dépresseurs
sérotoninergiques, même si l'on pense, actuellement, que c'est une explication partielle que de lier déficit
en sérotonine et T.O.C. ; la recherche s'est focalisée sur l'implication de la sérotonine. Dans leur
physiopathologie les psychotropes anti-T.O.C. (Clomipramine, Fluvoxamine, Fluoxetine, Trazodone)
induisent une augmentation de la quantité de sérotonine dans la fente synaptique et au niveau des récep-
teurs postsynaptiques ; 50 à 60 % des patients présentant cette affection répondent à la monothérapie
sérotoninergique. 75 à 300mg/j de Clomipramine, 20 à 40 mg/j de Fluoxetine pendant 6 mois, permettent
d'apprécier l'efficacité du traitement qu'il faudra maintenir au moins 18 mois encore. Ce temps sera'utilisé
pour mettre en place un traitement cognitivo-comportemental qui permettra de diminuer puis d'arrêter le
traitement en conservant l'amélioration acquise (diminuer par palier de 25 % de la dose tous les 3 mois).
Certains facteurs cliniques peuvent limiter la réponse au traitement sérotoninergique, l'adjonction d'autres
psychotropes sera nécessaire.

a) Présence :
- de traits de personnalité schizotypique (pensée magique, bizarrerie, expérience perceptive, etc.) ;
- de tics complexes ;
- d'idées surinvesties ou absence de conscience de l'absurdité des symptômes.

83
L'adjonction d'un traitement neuroleptique type Melleril -Dipiperon Halopéridol peut améliorer l'état de
ces patients.
b) Présence de comorbidité avec phobie sociale : un traitement par des I.M.A.O. est logiquement indiqué,
des essais contrôlés sont actuellement en cours.
c) Présence d'une comorbidité anxieuse : un traitement anxiolytique peut être associé
(benzodiazepine).
d) Certains auteurs pensent que les T.O.C. à début précoce avec une longue durée d'évolution,
constituent un sous-groupe probablement lié à des anomalies neuro-biologiques plus complexes.
Ce début précoce induit également des déficits sociaux secondaires et une altération des
acquisitions et du développement de l'enfant qui expliqueraient la mauvaise réponse aux
traitements biologiques.

2-Thérapies cognitivo-comportementales
C'est dans le courant des années 70, sous l'impulsion de 3 équipes (Marks et Rachman en Angleterre, Foa
aux U.S.A. et Emmelkamp aux Pays-Bas), que l'efficacité des traitements cognitivo-comporte-mentaux a
été démontrée. 70 à 80 % des patients peuvent tirer profit de ces traitements (Perse T. 1988).

1. Traitement par exposition avec prévention de la réponse : toutes les techniques proposées ont en
commun, d'une part, l'exposition du patient à la situation provoquant l'anxiété, et, d'autre part, la
prévention de l'apparition des rituels ou des comportements d'évitement.

- Le thérapeute et le patient établissent la liste de toutes les situations provoquant l'anxiété ainsi que la
liste de tous les rituels. Les situations provoquant l'anxiété obsessionnelle sont classées selon le degré
d'inconfort qu'elles provoquent. La confrontation à ces situations doit débuter par celles qui
provoquent le moins d'anxiété. L'exposition est réalisée directement, le thérapeute et le patient se
maintiennent dans chaque situation aussi longtemps qu'il est nécessaire pour voir l'anxiété diminuer
suffisamment (exemple : rituel de lavage : on demandera au patient de toucher divers objets dans le
cabinet médical, des poignées de porte, puis des objets tombés par terre... Plus tard, après avoir été en
contact avec ces objets, il touchera ses vêtements, son corps, son visage ; enfin, il pourra utiliser les
toilettes publiques).
L'exposition peut être également réalisée en imagination. Le patient se représentera les situations
anxiogènes les unes après les autres. Il peut même être confronté aux conséquences catastrophiques
qu'il redoute (accident - maladie - incendie).
La prévention de la réponse est indispensable; après l'exposition qui déclenche l'anxiété, il est
nécessaire de prévenir le rituel (exemple : le patient, présentant des rituels de vérification, peut, dans
un premier temps, inscrire une phrase sur papier sans la lire, puis adresser une carte postale sans la
relire à des inconnus, puit à des amis, puis il rédigera des lettres ou des chèques sans relecture, etc.).

Durant ces exercices, un accompagnement du patient est nécessaire, sans obligation ni contrainte en
renforçant simplement ses motivations. Le thérapeute pourra s'aider des parents, de l'entourage qui
pourra ainsi jouer le rôle de cothérapeute.

L'exposition en imagination doit être associée à l'exposition in vivo. L'exposition doit être prolongée et
doit nécessairement être accompagnée d'une prévention de la réponse totale et constante.

Les patients répondant le moins bien aux traitements «exposition avec prévention de la réponse» sont :
- ceux qui présentent une symptomatologie dépressive associée, qu'il faut d'abord traiter aux
antidépresseurs ;
- ceux qui présentent une pathologie faite essentiellement d'obsessions idéiques et de ruminations
qui répondent mieux aux thérapies cognitives associées.

2. Thérapies cognitives : l'adjonction de stratégies cognitives permettrait de renforcer les résultats


thérapeutiques en améliorant la prise en charge des dépressifs et des patients présentant des
obsessions prévalantes. Il s'agirait d'isoler les pensées intrusives, de discuter les pensées

84
automatiques neutralisantes ainsi que les postulats puis d'exposer le sujet en imagination et dans les
situations réelles.

3. Psychothérapie analytique et psychanalyse : La multiplication des échecs d'un traitement considéré


jadis comme le traitement de choix a conduit à limiter les indications de la cure analytique.
Ce traitement long reste, cependant, l'indication des personnalités obsessionnelles ayant un bon niveau
intellectuel et une maîtrise efficace de la réalité. Par ailleurs, une insertion socioprofessionnelle
satisfaisante et l'existence d'événements déclenchants semblent des éléments favorables.
La chronicité, la fixité des symptômes, la mauvaise tolérance à la frustration et les difficultés
d'introspection doivent inciter à plus de prudence.

Les difficultés rencontrées au cours de la cure sont nombreuses dans les phases de l'analyse où la
pensée magique est au premier plan ; la prise en charge ressemble alors à une analyse de psychose.
Parfois l'interprétation, même bien comprise, n'a aucune efficacité, pire, elle permet au malade de
s'enfermer dans une théorie de sa maladie sans vivre sa relation thérapeutique. Le transfert est souvent
infiltré d'ambivalence, de rationalisation, d'isolation qui constituent autant d'obstacles à l'expression
des émotions et aux libres associations nécessaires à la poursuite du traitement.

A défaut de la cure analytique, une psychothérapie d'inspiration analytique ou un soutien sera


bienfaisant même si les bénéfices sont partiels (assouplissement des positions du Surmoi, meilleure
intégration des pulsions et des comportements pathologiques handicapants). Ces techniques
permettront une meilleure qualité de vie et ne peuvent être négligées.

4. L'hospitalisation est parfois nécessaire lorsque la décompensation est brutale et massive, lorsqu'elle
s'accompagne d'une charge anxieuse importante ou de troubles dépressifs graves. Un traitement à
l'électrochoc peut être alors indiqué. Il faut saisir cette occasion pour :
- expliquer au patient et à sa famille ce qu'est un T.O.C. ;
- agir sur les conséquences du T.O.C. sur la vie du patient, sa famille et son entourage
professionnel.

H. CONCLUSION : le T.O.C. est une affection beaucoup plus fréquente qu'on ne l'avait supposé. Après les
travaux psychanalytiques qui ont permis une compréhension de la signification fonctionnelle des symptômes,
la neurobiologie nous propose de connaître le rôle de la séro-tonine et des noyaux caudés dans son
développement. En attendant les résultats des nombreux travaux en cours, nous devons, pour chaque patient,
entreprendre une exploration clinique rigoureuse, proposer une stratégie thérapeutique personnalisée,
associant diverses possibilités thérapeutiques et une information du patient et de sa famille.

BIBLIOGRAPHIE

1. COTTRAUX J.L. - MOLLARD E. - Place de là thérapie comportementale et des antidépresseurs dans le


traitement des obsessions compulsives - J. Therapy comp. cogn., 1992, 2 : 14-17.

2. HANTOUCHE E. - Troubles obsessionnels compulsifs : intérêts de la fluoxetine - Synapse, Janvier, 1993,


92 : 70-79.

3. PERSE T. - Obsessive compulsive disorder : a treatment review - J. Clin. Psychiatry 49, 48-55 - Rabavillas
A.D. - Boulougouris J.C. -Stephanis C. (1976) - Duration of flooding sessions in treatment of obsession
compulsive patients behav. Res. Ther., 14, 349-355.

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Psychiatrie de Langue Française, Clermont -Ferrand, Masson, Paris, 1968.

5. RAPPORT J.L. - «The boy who couldn't stop washing» - E.P. Dut- r ton, New York, 1989, 260p.6. VEAL
D. - Classification and treatment of obsessionnal slowness - Br. J. Psychiatry, 1993, 162 : 198-203.

85
LES SCHIZOPHRENIES
-

I. GÉNÉRALITÉS
Nous abordons là des affections ayant un noyau sémiologique commun et débutant le plus souvent après
l'adolescence. Leur pronostic reste redoutable malgré les progrès thérapeutiques (diagnostic précoce,
neuroleptiques, prises en charges psycho-sociothérapiques). Leur prise en charge nécessite une organisation
de soins complexes et pose le problème du rôle des institutions dans leur traitement, car plus de la moitié de
nos lits hospitaliers de la spécialité sont occupés par des patients présentant ces affections.

Les nombreuses recherches biologiques et génétiques se heurtent à l'hétérogénéité du tableau clinique ; les
chercheurs s'efforcent de faire correspondre les différentes formes cliniques et évolutives à des critères
biologiques précis, jusqu'ici sans résultats définitifs.

A. HISTORIQUE
E. Kraepelin (1898), qui synthétise les travaux antérieurs réalisés par Morel (démence précoce), Kahlbaum
(catatonie) - Meeker (hebephrenic) et y associe la forme paranoïde. E. Bleuler, dans son traité «Les démences
précoces ou le groupe des schizophrénies» (Zurich 1912), conteste le caractère inéluctable de l'évolution
démentielle et inaugure la période psychopathologique. C'est lui qui crée le terme schizophrénie de skhizen :
séparer, et phren : esprit. Pour lui, la schizophrénie n'est pas une entité morbide, mais un syndrome caractéri-
sé par une désagrégation, une dissociation de la personnalité «je nomme la démence précoce, schizophrénie
parce que la dissociation des diverses fonctions psychiques est un de ses caractères les plus importants».

Le concept de schizophrénie a connu depuis, des périodes d'extension suivies de mouvement de réduction.

L'effort de standardisation a commencé grâce à l'Etude Pilote Internationale sur la schizophrénie effectuée
par l'Organisation Mondiale de la Santé en 1973 (1).

A l'extension considérable des limites de la schizophrénie aux U.S.A., il y a quelques années, a fait face la
conception de l'Ecole française qui, avec H. EY, définit la schizophrénie comme une psychose chronique
altérant profondément la personnalité. Cette conception exclut donc les notions de schizophrénie aiguë transi-
toire ou réactionnelle.

Actuellement tous les psychiatres s'accordent sur la symptomatologie essentielle, mais il existe encore des
divergences au niveau du diagnostic, divergences que tentent d'aplanir les dernières classifications (CIM.10
D.S.M.IV) et l'utilisation d'entretiens structurés (P.S.E., D.I.S.) Présent State Examination et Diagnostic
Interview Schedule.

B. EPIDEMIOLOGIE
Les grandes enquêtes épidémiologiques ont confirmé que ces affections sont de toutes les cultures et de
toutes les civilisations. C'est une affection universelle se retrouvant à une fréquence sensiblement égale dans
les 2 sexes. L'incidence (2) varie selon les études les plus fiables de 0,1 à 0,7 %, la prévalence (3) annuelle
0,23 à 0,47 %, la prévalence dans une vie varie de 0,8 à 2 %.
Elle débute de préférence chez les adultes jeunes entre 20 et 34 ans. C'est donc une affection fréquente de
l'adulte jeune et son poids social va être considérable dans un pays en voie de développement ayant une très
importante population d'adultes jeunes.

(1) Organisation Mond.ale de la Same - «Report of the international pilot study of schizophrenia -Geneve, 1973.
(2) L'incidence indique le nombre de nouveaux patients par an.
(3) La prévalence précise le nombre de patients en traitement au cours d'une année

86
II. CLINIQUE

A. FORME DE DEBUT OU MODE D'ENTREE DANS LA SCHIZOPHRENIE

a- L'envahissement schizophrénique peut se faire à bas bruit pendant de longues années, à une période où
l'originalité des comportements n'est pas suspecte, d'où la difficulté d'en faire le diagnostic précoce.

Les aspects sémiologiques les plus fréquents sont ceux qui apparaissent comme habituels à
l'adolescence, mais qui doivent attirer l'attention par leur durée ou par leur développement démesuré :

1. Engouement pour la religion : les sciences ésotériques, la magie, intérêt excessif qui peut représenter
toute l'activité quotidienne du patient.
Les parents interprètent cette attention excessive comme un résultat de l'influence de l'environnement ou
des groupes de jeunes du quartier. On retrouve, quelquefois, une consommation de kif ou de chira par le
groupe d'adolescents ce qui, paradoxalement, va rassurer les parents qui attribuent l'origine des troubles à
une prise occasionnelle de toxique.

2. La baisse du rendement intellectuel, échecs successifs à un examen chez un élève qui, jusque-là, n'avait
pas de problème scolaire. Ces difficultés s'installent et s'aggravent alors même que l'adolescent passe de
plus en plus de temps à surmonter son handicap.

A ces débuts progressifs vont s'ajouter d'autres formes de trouble :

3. Formes pseudonévrotiques : ces tableaux posent des problèmes diagnostiques difficiles à résoudre. Leurs
manifestations sont variées, mais elles ont en commun : la pauvreté du contact avec l'entourage, le
sentiment de vide et d'indifférence affective, l'inquiétude démesurée vis-à-vis de situations sans
importance. On peut en distinguer plusieurs variétés :

* Forme d'allure obsessionnelle : les obsessions sont peu angoissantes et n'entraînent pas de rituels en
nombre important. Elles concernent souvent l'image du corps. On retrouve la présence de rationalisations
morbides et de pensée forcée, influencée, très proche du vécu délirant.

* Forme d'allure phobique : les phobies sont souvent massives et extensives : (panphobies) peur de sortir
en public peur de dégager de mauvaises odeurs, peur de l'au-delà de la mort, souvent infiltrées d'un vécu
persécutif et peu sensible à l'évitement.

* Forme d'allure hystérique : la symptomatologie est souvent expressive : extravagance, fabulation,


conversions, peu sensibles aux changements extérieurs. Ces troubles sont souvent stéréotypés, répétitifs
et explosifs.

* Dépression atypique : installation progressive d'un retrait, d'un isolement et de sentiment d'impuissance et
d'inutilité, contrastant avec une froideur, une absence de demande d'aide, une tendance à la rêverie qui
infiltre toute l'activité psychique, et des réactions affectives paradoxales (indifférence, puis explosions
impulsives démesurées).

5. Formes hypocondriaques et dysmorphophobiques : Le patient exprime des préoccupations exagérées


concernant son corps et le fonctionnement corporel. Ses plaintes sont stéréotypées, peu sensibles à la
réassurance, souvent infiltrées de rationalisme morbide. Le contact reste distant, le comportement est
souvent bizarre avec un sentiment de modification corporelle. Les dysmorphophobies concernent souvent
le visage ou le nez accompagnées de signe du miroir (interrogation inquiète sur la désorganisation de la
pensée à travers le visage). Sentiment d'influence de la part d'autrui et parfois syndrome de
dépersonnalisation : sentiment de ne plus être le même, sentiment d'étrangeté, de changement interne.

87
6. Début par toxicomanie : certains patients réagissent par une angoisse de dépersonnalisation ou de
morcellement à la prise de toxique (chira, haschisch, diazepinique, alcool, trihéxyphénidyle, etc.). Cette
toxicomanie permet souvent au patient de faire partie d'un groupe tout en s'opposant à la famille et à la
société. Certains toxiques (Artane (4) peuvent même jouer le rôle de stimulants lors des déficits
intellectuels et affectifs). Il est actuellement prouvé que la prise de kif et de ses dérivés favorise les
décompensations schizophréniques.

Certains parents tolèrent les troubles qui évoluent à bas bruit et minimisent les inadaptations du
comportement tant que l'agitation ou l'agressivité sont absentes. Cette distance parent-enfant va non
seulement retarder le temps du diagnostic précoce, mais aussi la prise en charge et par là même, le
pronostic de l'affection.

b- Début aigii : ce sont les formes les plus fréquentes dans notre pays. Ce sont celles qui amènent le plus
souvent les patients à la consultation, même si le début réel de la maladie est antérieur de plusieurs mois,
voire de plusieurs années, aux troubles aigus.

1. Bouffée délirante : expérience délirante hallucinatoire, polymorphe dans ses thèmes et dans ses
mécanismes. L'évolution traînante, la personnalité prémorbide, l'absence de facteurs déclenchants, la
qualité massive de l'angoisse, la résolution incomplète et tardive des symptômes (plus de six mois) sont
autant de facteurs en faveur de l'évolution schizophrénique.

2. Etat maniaque ou dépressif atypique : les troubles thymiques ne sont pas accompagnés d'enchaînement des
idées. L'incohérence et la diffluence des idées, les stéréotypies et l'importance de l'angoisse sont en faveur
de l'évolution schizophrénique.

3. Acte médico-légal : l'acte médico-légal peut émailler une longue évolution passée inaperçue, mais il arrive
que cette manifestation soit inaugurale d'une activité délirante installée soudainement :
- Tentative de suicide dont on ne retrouve aucune motivation compréhensible, mais qui peut
s'expliquer par l'envahissement angoissant des changements intérieurs.
- Les fugues, immotivées ou délirantes, peuvent amener les patients à faire de très longs trajets sans
pouvoir en expliquer les raisons.
- Impulsions agressives ou meurtrières envers un membre de 1a famille, un voisin, une personnalité
connue ou célèbre, pour échapper à un sentiment de persécution, de possession, d'ensorcellement.

B. PHASE D'ETAT
Trois syndromes vont donner à la phase d'état son aspect étrange surprenant et complexe.

1- Le syndrome associatif : il constitue, pour certains auteurs, le trouble fondamental qui va désorganiser la
pensée, l'affectivité et le comportement et donner au patient ce caractère chaotique, étrange et discordant.
La discordance est la manifestation clinique de la dissociation intrapsychique :

* Discordance intellectuelle : elle s'exprime par des troubles du cours de la pensée qui entraînent un
relâchement des associations (passage d'une idée à une autre sans liens entre les deux) par des
stéréotypies, des barrages (suspension brutale du discours sans raison apparente) des fadings (extinction
progressive du discours). Le raisonnement logique et déductif perd son harmonie jusqu'à devenir
incohérent. Troubles du contenu de la pensée : le patient a l'impression d'une perte de l’intimité de la
pensée (on lit dans sa pensée, on pense comme lui, on lui impose une pensée) il est persuadé que sa
pensée est toute puissante et qu'il peut, par la seule pensée, provoquer des événements souhaités ou
redoutés. Rationalisme morbide (explication incohérente d'événements concrets et réels), troubles du
langage : troubles syntaxiques (absence de règle grammaticale), incohérence du langage, troubles de la
signification des mots (termes transposés, néologismes).
Ces troubles peuvent évoluer vers une véritable schizophasie (salade de mots juxtaposés donnant un
discours totalement incompréhensible). Ces troubles du langage ont été interprétés soit comme un

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déficit de l'activité symbolique (perte du rapport entre signifiant et signifié), soit comme un trouble de
l'organisation et du contrôle de la production du discours.

* Discordance affective : les oscillations constantes entre le désir de fusionner avec autrui et le désir de se
défendre contre ce danger vont donner à chaque mouvement affectif un aspect intriqué d'amour et de
haine (désir de séduire et d'agresser - de se rapprocher et de s'éloigner). Cette ambivalence affective
(coexistence de deux tendances contraires) va se traduire par l'expression d'affects contradictoires,
demande d'affection suivie d'agressivité, rapprochement suivi de fuite, etc.). Présence de bizarreries,
détachement affectif par rapport au vécu, impénétrabilité, émoussement des affects et de l'élan vital. Sur
le plan sexuel, il existe une profonde régression (autoérotisme ou déviance parfois exprimée sans
aucune retenue).

* Discordance psychomotrice : la discordance va s'exprimer dans l'indécision des gestes (tend la main
puis la retire), les mouvements automatiques, le maniérisme, les paramimies (grimaces, tics, sourires
immotivés, crispation du visage, crachats, mimique paradoxale), mouvements stéréotypés (balancement
de la tête, déambulation, va-et-vient, grattage, etc.) .

2- Syndrome catatonique : il se manifeste par :

- une catalepsie : perte de l'initiative motrice, conservation des attitudes imposées ou spontanées (oreiller
psychique,) immobilité ;
- le négativisme : attitude raide et contractée et refus de tout contact ;
- hyperkinésie : impulsions motrices pouvant survenir brutalement paradoxalement au cours de ces états
d'immobilité.

3- Le syndrome délirant : Il est caractérisé par un délire paranoïde non systématisé, le plus souvent
hallucinatoire, mais également interprétatif, intuitif et imaginaire. Les thèmes sont variés ; les plus
fréquents sont mystiques, de persécution, de possession et de transformation corporelle, etc.
Le délire va déterminer des troubles du comportement, fugue, hétéroagressivité, insomnie, refus
alimentaire. Le syndrome d'influence s'accompagne souvent d'un automatisme mental (la pensée est volée,
l'esprit est parasité, les actes sont imposés par autrui).
Le délire paranoïde est polymorphe, mal structuré, mal systématisé, changeant dans le temps, souvent
accompagné d'une forte charge anxieuse et de perturbations thymiques.

C. TROUBLES DES CONDUITES

a- Le désintérêt et l'aboulie vont conduire le patient vers un isolement et une désocialisation progressive
(perte des activités scolaires et professionnelles, perte de l'intérêt pour les actes de la vie quotidienne, d'où
incurie).

L'apragmatisme, plus ou moins total, va parfois laisser place à des comportements imprévisibles :

- gestes suicidaires : surprenants, étranges impulsifs et mal préparés ;


- crise d'angoisse avec syndrome de dépersonnalisation et agitation bruyante imprévisible ;
- automutilation : brûlures de cigarettes, entailles cutanées multiples ;
- actes hétéroagressifs qui surprennent par leur violence, leur impulsivité et leur apparence
immotivée.

Ces symptômes apparaissent incongrus, mais peuvent avoir une valeur défensive contre l'angoisse
psychotique ou contre des exigences pulsionnelles archaïques.

89
III- FORMES CLINIQUES
Si au début de l'affection les tableaux cliniques sont différenciés, l'évolution se fait fréquemment vers une forme
unique associant les symptômes délirants et déficitaires.

Classiquement, on décrivait 4 formes cliniques (paranoïde, catatonique, hébéphrénique et simple).

La CIM 10 en ajoute 2 autres : résiduelle et indifférenciée, mais d'autres formes cliniques ont été décrites":
héboïdophrénie - dys-thymique, pseudonévrotique.

Les concepts de schizophrénie type I et type II «positive et négative» expriment pour :


- Les premiers, l'existence de symptômes productifs (hallucinatoires, troubles thymiques, délire et agitation)
- pour les seconds, des symptômes déficitaires (appauvrissement des affects du langage, apathie,
apragmatisme...).

Type I : Les symptômes positifs s'installent par un mode d'entrée aiguë. Ils se caractérisent par une bonne
réponse au traitement neuroleptique, par peu de modification des épreuves neuro-psychologiques et de la neuro-
imagerie cérébrale.

Typ eI I : Les symptômes négatifs font suite à un début insidieux des troubles, ils donnent une mauvaise réponse
aux neuroleptiques et une plus grande détérioration intellectuelle et sociale. On retrouve la présence plus
fréquente d'altération neuro-psychologique et l'atrophie cérébrale y est plus souvent retrouvée.

a) Schizophrénie paranoïde : c'est la forme la plus fréquente, caractérisée par la présence d'une activité
délirante à mécanisme essentiellement hallucinatoire auditif et à thèmes variés (persécution, mystique,
ensorcellement, etc.).
Les troubles thymiques ainsi que ceux du cours de la pensée (automatisme mental) sont importants.
L'évolution peut être épisodique avec des rémissions ou être chronique. Le délire évolue alors pendant
plusieurs années et devient de moins en moins compréhensible.

b) Forme hébéphrénique : le début est souvent plus précoce que dans la forme paranoïde. Dès l'adolescence les
troubles s'installent à bas bruit. Le délire y est pauvre et inconstant, la pensée, le langage et l'affectivité sont
désorganisés ou incohérents, l'intérêt pour les sujets abstraits sont fréquents (religion, philosophie). Le déficit
paraît global," les "plaintes hypocondriaques, les stéréotypies verbales, le maniérisme sont fréquents. Le
patient ne prend plus d'initiative, ne fait plus de projet et peut passer de longues journées au lit, sans aucune
activité.

c) Forme catatonique : cette forme peut être associée à la précédente hébéphréno-catatonie, elle est caractérisée
par la présence d'une «discordance psychomotrice» - hyperkinésie et agitation violente ou stupeur et attitude
catatonique (attitude figée maintenue pendant de longues périodes). On y retrouve des persévérations
d'attitudes (catalepsie) spontanée ou provoquée (oreiller psychique), un négativisme, une opposition motrice,
un refus de contact, des stereotypies motrices avec des périodes d'obéissance (les ordres, même absurdes,
sont exécutés automatiquement). Cette forme clinique devient de plus en plus rare et ses manifestations
cliniques plus discrètes.

d) Schizophrénie simple : elle est caractérisée par la survenue progressive et insidieuse d'une incapacité de
répondre aux sollicitations de la vie sociale, d'un repli sur soi et d'une diminution graduelle des performances.

L'activité délirante et les troubles de la perception y sont exceptionnels, mais la présence de bizarreries, de
clinophilie, d'apragmatisme et d'indifférence affective va conduire ces patients soit à une vie stéréotypée sans
projet, soit à une désinsertion sociale progressive lorsque le milieu environnant n'est pas suffisamment
tolérant.

90
e) La forme résiduelle : évolution après au moins un épisode psychotique et au moins une année de rémission :
présence de ralentissement psychomoteur avec pauvreté du discours et des communications, manque de soins
apportés à sa personne, performances sociales médiocres.

f) Les autres formes :


- indifférenciées, elles ne répondent à aucune forme clinique déterminée. Elles comportent des symptômes de
plusieures formes.
- La forme dysthymique : comporte une symptomatologie dépressive ou maniaque survenant par accès.
- Héboïdophrénie : au tableau de l'hébéphrénie s'ajoutent des passages à l'acte antisociaux.

IV. EXAMENS PARACLINIQUES

A. EPREUVES PSYCHOMÉTRIQUES
Trois tests peuvent être utiles au diagnostic, surtout dans les cas de mode d'entrée insidieux sans activité
délirante exprimée.

* RORSCHACH : qui permet de retrouver en plus des mécanismes de défense psychotiques (projection -
déni - clivage) des réponses plus spécifiques :

- Réponses sexuelles directes - confusion entre signifiant et signifié (les taches sont prises pour une
réalité) ;

- Perte des réponses humaines (à la planche III par exemple), contaminations (fusion de deux réponses
concernant la même image) ;

- Perception morcelée, éclatée, dispersée des images humaines.

* M.M.P.I : montre un score élevé à l'échelle schizophrénie.

* WESCHLER : permet d'apprécier le taux de détérioration. Il peut aider à établir le diagnostic différentiel
avec débilité, permet d'apprécier le fonctionnement cognitif et donne une indication sur la capacité de
réadaptation.

B. L'ELECTROENCEPHALOGRAMME : Il est sans anomalies chez la plupart des patients. L'E.E.G. quantitatif
permet de préciser l'existence d'activité thêta et delta augmentée et d'une activité de base alpha diminuée.
L'enregistrement d'un tracé de sommeil permettra de déceler son caractère déstructuré tant dans son
organisation structurelle que dans la mesure des stades du sommeil.

C. L'IMAGERIE CEREBRALE constitue actuellement un instrument indispensable à la recherche. Elle permet


d'évaluer les symétries et les atrophies cérébrales.

* Débit sanguin cérébral : Il précise souvent l'existence d'une diminution du taux du débit sanguin frontal au
repos et une augmentation du débit sanguin pariétal.

* Caméra à positron : Certains patients présentent une diminution du métabolisme dans les lobes frontaux et
pariétaux avec une relative augmentation du métabolisme latéral et postérieur

* Tomodensitométrie cérébrale : Chez moins de la moitié des patients, on retrouve une atrophie corticale et
un élargissement du troisième ventricule, atrophie du vernis cérébelleux, une diminution de la radiodensité
du parenchyme cérébral. Une inversion de l'asymétrie des lobes frontaux et occipitaux serait souvent notée
et rattachée aux perturbations des fonctions cognitives (Borenstein, Lopez, Ibor).

91
V. LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Devant des troubles aigus le diagnostic différentiel peut se poser avec :

a- Troubles de l'humeur : les états maniaques et dépressifs majeurs surtout chez l'adulte jeune ou chez un
adolescent, peuvent se présenter comme un tableau schizophrénique. Il faut alors rechercher les atypicités en
faveur d'une schizophrénie (troubles du cours de la pensée - discordance), préciser les troubles de la
perception qui sont rares et fugaces dans les troubles de l'humeur. La présence d'une détérioration
intellectuelle après l'accès, fera souvent le diagnostic.

b- La bouffée délirante : le diagnostic ne pourra se faire que grâce à l'évolution : courte avec bonne réponse
thérapeutique, sans détérioration, elle est en faveur d'une bouffée délirante.

c- Troubles mentaux organiques à évoquer en cas de syndrome confusionnel et lorsqu'on retrouve une
prédominance d'hallucinations visuelles.

- Les maladies dégénératives sont fréquemment associées à des troubles neurologiques (chorée de Hutington)
- Les épilepsies temporales s'expriment dans un temps bref et l'état de mal par des anomalies caractéristiques
à l'E.E.G. ;
- Les infections du système nerveux central (encéphalite) s'accompagnent d'un syndrome infectieux ;
- Enfin il faut penser à une intoxication par substance toxique (cannabis, amphétamines).

d- Délire chronique paranoïaque : le tableau délirant est celui d'un délire systématisé ayant souvent débuté
autour de la quarantaine. Les bizarreries du comportement et les troubles de la perception y sont rares.

e- Troubles de la personnalité : état limite, personnalité paranoïaque ou schizotypique peuvent présenter une
décompensation psychotique, mais elle est en général transitoire et les troubles de la personnalité sont inscrits
dans le comportement habituel du patient.

Dans les formes à début progressif ou insidieux, il faut éliminer :

a- Les troubles du comportement secondaires aux croyances magiques qui sont partagées par le groupe culturel
et qui laissent intacte l'activité cognitive et professionnelle (possession -envoûtement).

b- Les troubles anxieux ou névrotiques (phobies - obsession -conversion) peuvent être éliminés grâce à la qualité
de l'angoisse et du contact. La conscience des troubles et la demande de soins sont exprimées clairement.

c- Une débilité peut se compliquer d'une bouffée délirante ou d'une évolution schizophrénique. Le retard
psychomoteur, installé depuis l'enfance, permettra d'en faire le diagnostic.

VI. ETIOPATHOGENIE
Il n'existe pas, à l'heure actuelle, une étiologie unique des schizophrénies. On admet généralement qu'il existe
une prédisposition génétique qui est à l'origine de l'altération du fonctionnement neuro-endocrinien impliqué
dans la gestion du stress. Le modèle qui retient le plus l'attention fait intervenir des facteurs génétiques fra-
gilisant l'individu par leur action sur le système dopaminergique essentiellement. Cette fragilisation peut être
longtemps contenue par une action régulatrice psychologique relevant de l'organisation de la personnalité, de
l'action familiale ou communautaire

C'est l'impossibilité de maintenir cette homéostasie lors des agressions issues des événements de vie, qui va
entraîner une désorganisation et permettre l'envahissement schizophrénique.

92
A. FACTEURS BIOLOGIQUES

1- Facteurs génétiques : L'aspect génétique de la transmission de l'affection est, depuis longtemps,


soupçonné. Les études de prévalence montrent que dans la population générale le taux de prévalence est de
0,8 à 2 %, chez les pères des malades, il varie de 2 à 12 %, chez les frères, entre 8 et 18 % (frères
dizygotes inclus), chez les jumeaux monozygotes, il atteint, dans certains échantillons, jusqu'à 86 %,
même chez les jumeaux élevés séparément le taux est très élevé (77,6 % Kallman).
Cependant il faut remarquer que la concordance est supérieure lorsque les jumeaux sont élevés ensemble
(91,5 %), ce qui souligne l'implication des facteurs éducationnels. Certains auteurs proposent l'existence de
gènes protecteurs chez celui des jumeaux monozygotes non atteints par la maladie.
L'accord semble réalisé pour affirmer l'hétérogénéité du syndrome schizophrénique. L'implication
d'altérations situées sur le bras court du chromosome 5 (trisomie ou polymorphisme) n'a pu être répliquée
à ce jour, mais il est intéressant de remarquer que le gène responsable des récepteurs dopaminergiques Dl
se trouve dans le chromosome 5. Les chercheurs tentent, actuellement, de définir un phénotype homogène
mesurable, de contrôler son regroupement familial et de définir un bon marqueur biologique. Exemple :
a) Perturbation des tests de poursuite visuelle qui sont retrouvés avec une forte concordance dans les
schizophrénies gémellaires et familiales.
b) Réponse ou non-réponse thérapeutique à certains neuroleptiques comme la clozapine ou Sulpiride
(dont le mode d'action sur les récepteurs est connu, etc.).

2- Facteurs biochimiques : La découverte que l'administration de L. Dopa, de LSD ou d'amphétamine (qui


augmente la dopamine et provoque des psychoses expérimentales) aggrave les symptômes
schizophréniques et que les neuroleptiques en améliorent les symptômes grâce à leur activité
antidopaminergique, a donné lieu à la théorie dopaminergique de la schizophrénie. Les neuroleptiques
agissent par blocage des récepteurs post-synaptiques dopaminergiques et augmentent la présence de la
dopamine dans le synapse. L'absence de modification du taux des métabolites de la dopamine chez les
schizophrènes (acide homo-valenique par exemple) suggère que ce n'est pas la concentration en dopamine
qui serait en cause, mais l'hypersensibilité des récepteurs dopaminergiques post-synaptiques et c'est le
comportement de ces récepteurs qui vont déterminer la réponse thérapeutique et l'évolution spontanée du
trouble. Cette hypothèse, qui répond le mieux aux constatations cliniques, permet de comprendre l'action
aussi bien des neuroleptiques classiques qui agissent essentiellement sur les récepteurs D2 que celle des
neuroleptiques atypiques qui auraient plus d'affinité avec les récepteurs D4. Le récepteur D2 est
responsable des effets secondaires des neuroleptiques, le D4 ayant une localisation essentiellement
limbique expliquerait le peu d'effets secondaires et le spectre désinhibiteur des neuroleptiques atypiques.
Ces particularités permettent de différencier les schizophrénies productives (délirantes) des formes
déficitaires, de mieux connaître la double activité désinhibitrice et antipsychotique des neuroleptiques et de
prendre en compte les phénomènes de désensibilisation des récepteurs responsables des dyskinésies
tardives.

3- Altérations encéphaliques : Les recherches sont nombreuses, mais souvent contradictoires. Ces études,
réalisées sur le cerveau des malades post-mortem ou in vivo grâce aux techniques modernes: Tomographie
par émission de positrons - (T.E.P.), études de la circulation sanguine cérébrale - (113 Xe) - résonance
magnétique (R.M.N.), confirment un hypofonctionnement des lobes frontaux. L'augmentation des
récepteurs de la dopamine dans le noyau strié, la réduction de la taille du corps calleux, de la taille des
lobes frontaux et une augmentation du septum pellucidum ont été découvertes par certains chercheurs,
mais attendent d'être répliquées par d'autres équipes.

B. FACTEURS PSYCHOLOGIQUES ET SOCIOCULTURELS

1- Psychanalyse : La psychanalyse a beaucoup contribué à la compréhension des altérations de la relation


des patients avec le monde environnant et des contre-attitudes qu'elles suscitent (perception de la réalité
interne et externe, perception du corps, du temps, de la filiation, de la sexualité, vécu des conflits, etc.),

93
mais elle n'a pas déterminé si les altérations constatées relevaient de la cause ou de l'effet des syndromes
schizophréniques.

Les études les plus fructueuses ont concerné la communication dans les familles de schizophrènes
(troubles de la communication : double lien et résistance au changement. Comportement inadéquat : du
père absent, ou de la mère dominatrice, agressive, repoussante ou hyperprotectrice...).
Ces études ont permis une meilleure approche du traitement familial et contribuent à la recherche d'une
homéostasie familiale nécessaire à la prévention des décompensations. Les recherches actuelles s'orientent
vers le développement précoce des relations mère-enfant, vers l'incidence de la pression de la mère sur
l'enfant à la naissance. Ces études permettront-elles d'apporter des précisions sur le rôle des interactions
familiales dans l'évolution de la schizophrénie ?

2- Facteurs psychologiques : Les études psychologiques récentes ont confirmé l'existence d'altérations de la
perception, de l'attention et de la cognition chez la plupart des patients schizophrènes.
Une importante prédisposition au stress a également été notée, ainsi qu'une distraction par les stimulations
sans importance.
Cette dispersion de l'attention nécessite une mise en place de défenses qui aggraveraient l'isolement social.

D'autres recherches se sont penchées sur les altérations neuropsychologiques caractéristiques : dysfonction
dans les mouvements oculaires et altérations des épreuves concernant l'information et l'attention.

3- Facteurs socioculturels : Des précisions importantes ont été apportées à la définition des événements de
vie traumatisants et à leur impact sur les rechutes et les décompensations schizophréniques. Une cotation
précise peut être affectée à un événement (décès dans la famille, suicide, maladie des parents, etc.) en
tenant compte de la culture, de l'âge et du niveau socio-économique. On a pu ainsi correler ces facteurs de
stress avec l'apparition d'un syndrome schizophrénique et envisager une prévention des rechutes, en évitant
les facteurs de stress ou en diminuant leur impact. En revanche aucune étude n'a pu, définitivement,
confirmer le rôle de l'éducation, de l'habitat, du sexe ou de l'ethnie dans l'apparition des schizophrénies.

VIL EVOLUTION
L'évolution des schizophrénies ne peut être fixée à l'avance, elle dépend de l'interaction de plusieurs facteurs tant
biologiques, psychologiques que sociaux. La prise en charge précoce, l'efficacité des traitements biologiques, les
psychothérapies et l'accompagnement socioprofessionnel ont modifié l'évolution de ces affections.

a- Sans traitement :
- Evolution d'un seul tenant chronique avec ou sans exacerbation aiguë : appauvrissement du délire qui devient
de moins en moins cohérent ;
- Evolution subchronique avec ou sans épisode aigu ;
- Rémission après une phase aiguë de plusieurs mois à plusieurs années.

b- Sous traitement :
Les progrès thérapeutiques permettent aujourd'hui de voir la quasi-disparition des formes terminales
catatoniques et une plus grande fréquence des discontinuités évolutives avec des phases de rémission de plus
en plus longues, de plusieurs années, entrecoupées de rechutes délirantes de quelques semaines à quelques
mois. On assiste également à l'augmentation des formes résiduelles atténuées avec des organisations de type
obsessionnel. La guérison sociale n'est pas exceptionnelle, elle permet une bonne réinsertion sociale et des
prises en charge ambulatoires.

Les grandes études catamnestiques européennes de Bleuler en 1972, - de Ciompi et Muller 1976 et Hubert et
AI. en 1979, évolution de 20 à plus de 35 ans ont été synthétisées par Bourgeois M. et AI. qui résument
l'évolution, en guérison dans près de 25 % des cas, en évolution favorable à plus de la moitié des cas et en
évolution invalidante péjorative pour moins de 25 % des cas.

94
VIII. SCHIZOPHRENIE ET CULTURE
Personne ne discute aujourd'hui l'existence du syndrome schizophrénique dans toutes les cultures, mais il reste à
préciser le rôle de la culture dans la modification de la sémiologie, dans l'évolution et dans le déterminisme de ce
syndrome.

A. MODIFICATIONS SEMIOLOGIQUES : L'étude multicentrique de l'O.M.S. (1973) a montré que la prévalence


des schizophrénies ne variait pas beaucoup en fonction de la culture, du système socio-économique ou
politique, que les facteurs socioculturels jouent un rôle déterminant sur l'évolution des symptômes, qui se
fait le plus souvent par poussées et de façon plus favorable dans les pays en voie de développement.

Avec la même méthodologie, nous avons réalisé un travail (en 1988) sur un groupe de 25 nouveaux patients.
Nous avons comparé notre groupe à un groupe similaire de patients anglais (Wing) et contrôlé l'évolution
après deux ans. Ce travail nous a permis de constater la fréquence de l'agitation dans notre série, l'agitation
constituant le symptôme précoce amenant le patient à consulter. On constate également la mauvaise tolérance
de l'agitation de la femme, l'importance du recours à la pensée magique et au syndrome persécutif. Le retard
mis par les patients à consulter indique la tolérance du groupe familial aux troubles du comportement et le
recours aux thérapeutes traditionnels systématiquement avant la consultation de psychiatrie. Une étude
multicentrique regroupant les équipes psychiatriques de Constantine (Pr Bensmain) et de Nice (Pr Darcourt)
autour de patients schizophrènes suivis pendant 10 ans dans chacun des services, a montré une évolution
similaire des patients suivis dans les 2 services avec des moyens thérapeutiques différents. Dans les cultures
occidentales, les auteurs notent une diminution progressive des formes déficitaires au profit des formes
productives paranoïdes ; au Japon on a décrit une fréquence inhabituelle des suicides, au Mexique on
constate la présence d'hallucinations visuelles et en Inde les troubles psychomoteurs sont importants.

B. FACTEURS DECLENCHANTS ou PRECIPITANTS : Les recherches de H. Collomb à Dakar au Sénégal, ont


permis de mieux comprendre les décompensations schizophréniques lors des conflits culturels (traditionnels
occidentaux, organisation groupale, organisation individuelle) et les changements sociaux rapides qui
détruisent les facteurs d'équilibre et de soutiens sociaux.
La multiparité et la puerpéralité jouent un rôle important dans les décompensations et les rechutes en raison
de leur fréquence et de l'investissement important des enfants dans notre culture.

IX. TRAITEMENT
Le traitement doit satisfaire deux impératifs. La mise en place d'un projet thérapeutique individuel adapté
aux caractéristiques bio-psycho-sociales du patient et surtout une adaptation de ce projet à l'évolution de
l'affection. Cela nécessite une souplesse du dispositif institutionnel de soins qui doit être ouvert sur la
communauté et capable d'un accompagnement socioprofessionnel lorsque les parents ou la famille sont
défaillants. Dans tous les cas, l'association d'un traitement biologique aux dispositifs de prise en charge
psychosociale donne les meilleurs résultats, tant du point de vue de la fréquence des rechutes que de la
qualité de vie des malades.

C. LE TRAITEMENT BIOLOGIQUE
a- Recommandations : Du fait des effets secondaires, un bilan sanguin complet sera demandé pour chaque
patient avant, pendant et à la fin du traitement neuroleptique. Un électro-encéphalogramme pour chaque
patient est conseillé ; il sera exigé pour les patients les plus âgés. Il faut savoir que certaines associations
diminuent l'efficacité des neuroleptiques (anti-acides - antiparkinsoniens) et que les présentations
injectables ont l'avantage d'augmenter le taux plasmatique par rapport aux préparations orales. Les
patients ayant bien répondu à un neuroleptique lors d'un premier traitement, devraient voir reconduire le
même neuroleptique lors de rechutes ultérieures. Cette remarque reste valable si un membre de la même
famille a été traité antérieurement avec succès par un neuroleptique donné. Le choix du produit doit
également tenir compte des autres indications médicales (patient cardiaque - asthmatique - insuffisant
rénal ou présentant une affection neurologique associée à un syndrome parkinsonien). Les
antipsychotiques injectables retard permettent d'éviter les rechutes lorsque l'observance du traitement est
mauvaise, les effets secondaires ne sont pas supérieurs à ceux obtenus par voie orale (50 à 75mg de

95
Decanoate de fluphénazine) toutes les 4 semaines. Enfin l'interruption brutale d'un traitement peut
provoquer un syndrome de sevrage (nausées, diarrhées, tremblements, insomnies, agitation). Ils
apparaissent quelques jours après l'arrêt du traitement et disparaissent après une quinzaine de jours.

b- Les neuroleptiques : Neuroleptiques sédatifs en cas d'excitation, de troubles anxieux importants avec
insomnie et turbulence (Thioridazine = Melleril - Lévomépromazine = Nozinan -Chlorpromazine =
Largactil). Neuroleptiques incisifs en cas d'activité délirante et hallucinatoires au premier plan (Haldol -
Thioproperazine = Majeptil - Trifluoperazine = Terfluzine). L'association de deux neuroleptiques, l'un
sédatif, l'autre incisif, est souvent utilisée chez nous comme en France, elle est considérée comme inutile
aux U.S.A. L'association Haldol - Nozinan est de pratique courante dans toutes nos institutions. Les
neuroleptiques atypiques sont mieux tolérés, ils permettent une meilleure compliance : Olanzapine =
Zyprexa - Risperidone = Risperdal- Clozapine=Leponex - Ziprazidone=zeldox.

A QUELLE DOSE?
Généralement un traitement d'attaque est nécessaire et doit être, au minimum, l'équivalent de 200mg de
Chlorpromazine — 4 mg d'Haldol ou 4mg Fluphénazine ou lOmg de «Terfluzine» Trifluopérazine ou
4mg de Thioproperazine ou «Majeptil» ou 200mg Melleril» - Thioridazine. Les doses doivent être d'emblée
efficaces, être maintenues pendant au moins 2 à 3 semaines et être diminuées après amélioration clinique.
Il faut retenir la grande variabilité individuelle du métabolisme des neuroleptiques et l'utilité d'un monitoring :
contrôle du taux plasmatique du neuroleptique utilisé en sachant qu'il n'y a pas toujours corrélation entre taux
sanguin et l'efficacité thérapeutique, ni entre la capacité de blocage des récepteurs dopaminergiques (apparition
de signes neurologiques) et l'efficacité thérapeutique, car certains neuroleptiques épargnent la voie nigro-striée
(sulpiride - risperidone-olanzapine).

COMMENT APPRECIER LA RESISTANCE AUX NEUROLEPTIQUES ?


Trois cures de neuroleptiques avec au moins 2 familles chimiques différentes à des doses équivalentes jour, de
1000 mg de chlorpromazine pendant plus de six semaines pour chaque cure, sont nécessaires pour parler de
résistance (Kane J.M. et Coll). Environ 5 % des schizophrènes sont résistants au traitement. Ce sont le plus
souvent des hommes et on retrouve le plus souvent chez eux des anomalies à l'imagerie cérébrale. Les auteurs
préconisent :
- soit des doses importantes de neuroleptiques classiques ;
- soit l'association de carbonate de lithium ou de carbamazepine (en cas de troubles thymiques). Ces produits
ont également un effet thérapeutique sur les troubles du cours de la pensée ;
- association de Propanolol à forte dose ou de Benzodiazepine (en cas d'anxiété) ou en cure précédant une
cure de neuroleptiques) ;
- de sismothérapie (1) (en cas d'agitation et d'activité délirante avec refus alimentaire ou dans les formes
catatoniques) ;
- antidépresseurs à action Bêta stimulante en cas de dépression associée,
- prescription de clozapine (Léponex) en milieu hospitalier.

LIMITES DU TRAITEMENT NEUROLEPTIQUE


Les neuroleptiques ont une efficacité variable en fonction des formes cliniques. Les formes déficitaires
répondent moins bien aux neuroleptiques classiques qui peuvent même en aggraver la symptomatologie, il est
préférable d'utiliser les neuroleptiques atypiques

L'activité délirante hallucinatoire est plus sensible aux neuroleptiques que les délires intuitifs ou imaginatifs.
Enfin il faut savoir que le traitement neuroleptique n'est pas curatif de la schizophrénie et ne fait qu'en supprimer
la symptomatologie visible.

(1) Sismothérapie ou électrochoc est le réalisation d'une crise convulsive généralisée de type grand mal à l'aide de passage trancérébral d'un courant
électrique

96
QUAND FAUT-IL ARRETER LE TRAITEMENT ?
Il y a certainement un pourcentage de patients, évalué à plus d'un tiers, qui pourrait continuer à aller bien sans la
poursuite du traitement neuroleptique, mais cette population échappe pour l'instant à toute tentative de
caractérisation, alors chaque école propose son schéma thérapeutique :

a) soit l'arrêt du traitement après 1 à 2 années suivi d'une surveillance régulière ;


b) soit une codification rigide :

. ler décompensation : une année de traitement ;


.2e décompensation : 5 années de traitement ;
.3e décompensation : traitement permanent.

Les traitements d'entretien doivent être réalisés avec une dose minimale (150mg à 300mg de Chlorpromazine).
La prescription doit être unique, de préférence le soir, et ne concerner qu'un seul médicament lorsque cela est
possible ; utiliser le neuroleptique entraînant le moins d'effet secondaire (prise de poids - akatisie - akinésie -
impuissance sexuelle). L'information du patient et de sa famille doit être permanente, elle doit tenir compte de
l'interférence des traitements traditionnels.

L'AVENIR DES NEUROLEPTIQUES


Les recherches actuelles sont orientées vers la découverte de nouvelles molécules produisant de meilleurs
résultats thérapeutiques avec un minimum d'effets secondaires et une action spécifique sur le pôle déficitaire.
Parmi ces molécules il faut citer :

- Carpipramine (Prazinil) qui a une action antagoniste des récepteurs à la serotonine. Il ne semble pas
emprunter les voies dopaminergiques ;
- Sulpiride (Dogmatil) possède un profil original diphasique :
* à faible dose : il bloque le récepteur à la dopamine facilitant ainsi la transmission dopamine,
* à forte dose : il bloque le récepteur post-synaptique entravant la transmission dopaminergique ;

- Clozapine (Léponex) : grande affinité pour le récepteur Dl dopaminergique et une moindre affinité D2, mais
son action principale se situe sur le récepteur D4 qui représente sa cible thérapeutique majeure. Il agit sur le
système sérotoninergique et noradrénergique, mais il peut provoquer une agranulocytose fatale, nécessitant
une surveillance sanguine très étroite ; à n'utiliser qu'en milieu hospitalier et après échec des neuroleptiques
classiques.
- Risperidone (Risperdal) a une forte affinité avec les récepteurs S2 sérotoninergiques et D2 dopaminergiques
et également pour les récepteurs alpha adrénergiques. Il entraîne, ainsi, peu d'effets secondaires
extrapyramidaux et semble efficace sur les symptômes négatifs.
- Olanzapine (Zyprexa) cp à 10 mg : sa formule chimique est proche de celle de la Clozapine (Léponex).
l'Olanzapine à une forte affinité pour les récepteurs 5-HT2, les récepteurs dopaminergiques Dl, D2, D3 et D4.
Son effet outre psychotique est médié par son antagonisme des récepteurs sérotoninergiques et
dopaminergiques. La posologie est de 5 mg à 20 mg/j est généralement bien tolérée.

B- TRAITEMENTS PSYCHOSOCIAUX :

a- Psychothérapie psychanalytique : en dehors des cas de rares patients présentant une grande capacité
d'introspection et une force du Moi suffisante, les psychothérapies d'inspiration analytique n'ont pas
d'indication particulière.
b- Autres psychothérapies : l'objectif du traitement psychothérapique aujourd'hui n'est pas de faire d'un
schizophrène un névrosé, ni même de corriger les étapes ratées du développement affectif, mais de donner
au patient une souplesse de son fonctionnement mental, capable de lui éviter le recours à des
désorganisations psychotiques lors des fortes charges émotionnelles ou des stress psychosociaux.
Le patient peut acquérir, grâce aux psychothérapies, une meilleure sécurité interne pour se permettre des
engagements affectifs sans peur d'être totalement dépendant de l'autre ou d'être englouti par l'autre. Cela

97
se fera grâce à un réinvestissement de la pensée, à une découverte du plaisir à fonctionner dans un
domaine quelconque, permettant ainsi un renforcement narcissique indispensable. Aux psychothérapies
de face à face individuelles, aux psychothérapies de groupe permettant un développement des habiletés
sociales, il faut ajouter les thérapies familiales : elles permettent d'éviter les rechutes par une approche
psycho-éducative, car la présence du malade produit souvent des troubles du comportement au sein de
famille à haute charge émotionnelle.

c- Rôle de l'équipe soignante : les attitudes psychothérapiques doivent être également connues des équipes
soignantes sous peine d'aggravation des troubles. L'équipe soignante doit avoir un rôle favorisant la
communication verbale plutôt que le passage à l'acte. Elle doit favoriser la cohérence, les échanges
émotionnels et éviter la dislocation et les attitudes contradictoires. Elle doit enfin être capable de jouer un
rôle réflexif et permettre une expérience relationnelle positive.

d- Rôle de l'institution : l'institution, quant à elle, doit jouer un rôle de «pare-excitation» et de Moi
auxiliaire. Elle doit permettre une expérience relationnelle inscrite dans une temporalité et dans un corps,
expérience nécessaire à la reprise d'un fonctionnement autoérotique.
L'hôpital psychiatrique reste un espace de soins permettant une tolérance au comportement psychotique
qui n'est pas toujours possible à l'hôpital général (milieu technicisé orienté vers une prise en charge du
malade alité). C'est pour cela qu'il faut éviter de confondre lutte contre l'hospitalisation et lutte contre
l'hôpital qui reste un lieu de soins privilégié lors des moments de décompensation aiguë. En revanche, la
chronicité de l'affection, elle, doit se gérer hors des murs de l'hôpital et c'est en définitive le
développement de l'extra-hospitalier et celui des structures associatives, qui peuvent permettre le suivi au
long cours et la réinsertion des patients.

e- La sociothérapie : l'entraînement aux habilités sociales met l'accent sur :


- l'acquisition de compétences sociales que le patient peut d'emblée pratiquer ;
- le renforcement des situations sociales concrètes. Par habilités sociales il est entendu l'ensemble des
capacités cognitives et comportementales qui permettent de communiquer les émotions et les
besoins de façon efficace et d'atteindre divers objectifs interpersonnels (thérapies développées par
Brenner (87) -Liberman (91).

Ces techniques de réhabilitation des malades, associées aux groupes d'expression (travail corporel,
musicothérapie, art-thérapie) et aux thérapies de milieu basées sur des expériences de communautés

98
BIBLIOGRAPHIE

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thérapeutiques, ont amélioré le pronostic clinique de l'adaptation sociale des schizophrènes

99
LES SYNDROMES DELIRANTS CHRONIQUES

I.GENERALITES

A. DEFINITION : on entend par syndromes délirants chroniques, des états délirants au long cours qui se
différencient des schizophrénies par l'absence de syndrome dissociatif et de détérioration intellectuelle. L'âge
de début se situe en- général autour de la quarantaine et le délire s'enrichit des événements et des frustrations
de la réalité ambiante. Cette sensibilité à l'événement amène souvent l'entourage à adhérer au délire et les
observateurs non avertis à parler à leur sujet d'hospitalisations abusives.
Lorsque la personnalité sous-jacente est sthénique, le délire peut occasionner des passages à l'acte agressif
nécessitant des hospitalisations coercitives.

B. CLASSIFICATION

- CIM 10 : troubles délirants persistants F22


- DSM IV : troubles délirants 297.1

L'école française maintient la distinction entre :


a) délire chronique paranoïaque,
b) psychose hallucinatoire chronique,
c) paraphrenic

C. EPIDEMIOLOGIE : Ces états délirants représentent près de 10 % des admissions dans les hôpitaux
psychiatriques, mais de nombreux malades refusent tout traitement, vivant en conflit permanent avec leur
entourage familial et social.

D. ORGANISATION DU DELIRE : Le délire s'organise à partir de rationalisation des idées délirantes qui sont des
idées subjectives, non partagées par l'entourage, entraînant une conviction inébranlable de leur réalité.
Aucune démonstration n'en modifie l'évolution. Le délire est caractérisé par ses thèmes, ses mécanismes et
sa structure :
1- Les thèmes délirants : Les plus fréquents dans notre culture concernent la persécution - la possession - le
mysticisme - l'hypocondrie - la grandeur- la négation - l'influence.

• Les thèmes de persécution entraînent le patient à être convaincu qu'on cherche à lui nuire, (nuire à sa
réputation, à sa famille, à ses biens, à son travail, etc.). Il se sent menacé, calomnié, victime de
machinations ou d'empoisonnement, etc.
Les persécuteurs emploient le plus souvent la sorcellerie, l'envoûtement, mais peuvent également utiliser
des moyens modernes (micros - radars - lasers - ondes, etc.). Les soignants sont souvent inclus dans des
groupes de persécuteurs entravant ainsi la prise en charge et l'alliance thérapeutique.

• Les thèmes de possession sont alimentés par des idées de persécution, de préjudice ou d'influence. Le
patient est alors sous influence totale d'un djinn ou djinnia qui le possède et le dirige.

• Les thèmes mystiques : souvent enrichis par un vaste délire prophétique.

2- Les mécanismes constituent des moyens permettant d'objectiver le délire : Le délire est souvent sous-tendu
par plusieurs mécanismes à la fois :

- Interprétation : «jugement faux porté par perception exacte».


- Troubles de la perception : hallucinations ;
- Imagination ;

100
- Intuition.

3- Structure : Le délire se développe en secteur ou en réseau. Le secteur délirant peut se limiter à une jalousie
morbide concernant l'épouse ou le préjudice causé par un accident de la circulation par exemple.

II. DELIRES PARANOÏAQUES


Ils se développent souvent sur une personnalité paranoïaque. Malgré la variété des thèmes et des mécanismes en
cause qui donnent lieu à un polymorphisme clinique et évolutif, ils sont regroupés en 3 groupes :

a) Les délires d'interprétation ;


b) Les délires passionnels ;
c) Les délires de relation.

La personnalité paranoïaque (para - noïa : penser à côté) se caractérise par 4 traits essentiels :

1- L'orgueil : le paranoïaque montre un égocentrisme forcené, une tendance à sur-évaluer sa propre


importance et à faire beaucoup de référence à soi-même. A cette mégalomanie s'ajoute la méfiance.

2- Méfiance : tendance à suspecter autrui ; même ses amis peuvent être soupçonnés de manquer de
loyauté. Ce caractère soupçonneux va l'amener à interpréter l'attitude d'autrui comme délibérément
méprisante ou hostile. Une réticence à se confier à autrui sera justifiée par la nécessité d'éviter que les
informations soient utilisées contre lui. Il est souvent préoccupé par la recherche de significations
cachées, humiliantes, derrière les événements les plus anodins et montre ainsi son extrême
susceptibilité.

3- psycho-rigidité : à la froideur affective, à l'entêtement, à l'intolérance, s'ajoutent souvent, un refus de


pardonner et des tendances rancunières tenaces.

4- Fausseté du jugement : derrière des raisonnements logiques, se cachent des idées préconçues fausses à
propos desquelles aucun doute ni aucune contradiction ne sont permis. La pensée pathologique va
entraîner un comportement et une croyance sans aucune possibilité de critique.

A. DELIRE D'INTERPRETATION ou «folie raisonnante» de Sérieux et Capgras (1909).

a- Clinique : Plusieurs années avant l'apparition du délire, s'installent une méfiance, une susceptibilité et des
troubles du caractère alimentes par des tracasseries, par des provocations, par des incidents anodins
survenant au cours de la vie quotidienne, mais chaque fois dramatisés et ressentis comme malveillants et
dirigés intentionnellement contre lui.

C'est autour de la quarantaine, après un incident, un événement traumatisant (conflit professionnel,


abandon, décès, etc.) que se développe un délire sous une forme explosive, aiguë ou sub-aiguë donnant
l'aspect d'une expérience délirante primaire. A partir de faits ou de sensations réels, s'organise en réseau
un délire systématisé.
Les thèmes les plus fréquents sont persécutifs, mais peuvent s'y associer des thèmes mystiques,
hypocondriaques, de grandeur, de jalousie, etc. Tous les faits et gestes dirigés contre lui sont malveillants
et intentionnels; aucun d'entre eux ne peut être dû au hasard. L'interprétation demeure le mécanisme
délirant prévalant, mais les illusions et les hallucinations peuvent s'y associer. Le délire va se développer
en s'enrichissant de faits et gestes empruntés à la réalité et chaque fois interprétés dans le sens de l'activité
délirante : (mouvement de la tête du voisin ou d'un passant le désigne comme un salaud, mouvement du
bras signifie que c'est un homosexuel...). Tout doit permettre de découvrir un sens et confirmer le thème
délirant.

101
La famille habituée depuis longtemps à la réactivité du patient et à sa sensibilité excessive, prend souvent
parti pour lui tant les plaintes sont vraisemblables.

b- L'évolution

- Le délire se développe par juxtapositions successives de nouveaux éléments s'ajoutant aux précédents.
Le réseau délirant est ainsi infini dans son enrichissement ;
- il peut se limiter à un secteur et permettre au patient de poursuivre une activité familiale ou
professionnelle ;
- il peut s'aggraver par des manifestations agressives de défense et le persécuté devient alors persécuteur
plus ou moins dangereux ;
- sous traitement, les troubles du comportement s'amendent et l'activité délirante se réduit souvent à
quelques relations conflic tuelles compatibles avec une vie sociale.

B. DELIRES PASSIONNELS
En 1921, G. de Clérambault a rattaché l'erotomanie, le délire de jalousie et les délires de revendication aux
psychoses passionnelles caractérisées par un postulat initial dans lequel la passion est l'élément fondamental ;
évoluant en dehors de toute rationalité et di toute autocritique.
La passion pour Clérambault «est une émotion intense, prolongée, sthénique conduisant à passer aux actes».

Ce sont des délires en secteur, développés à partir d'un postulat initial. La participation émotionnelle et
affective est souvent intense, amenant le patient à des passages à l'acte.

L'intuition passionnelle est à l'origine des convictions délirantes. Les interprétations permettront, par la suite,
de justifier ce postulat initial. Certains de ces délires se développent sur une personnalité paranoïaque,
d'autres sur des personnalités émotives.

1- L'erotomanie ou «illusion délirante d'être aimé». Cette forme délirante est le plus souvent retrouvée chez
les femmes. Celles-ci développent, à la suite d'un regard, d'un mouvement, d'une intonation de la voix
émanant d'une personne (généralement une personne ayant une certaine notoriété), la conviction qu'on
désire lui signifier qu'on l'aime. Ce délire va évoluer en trois phases :

a) Une phase d'espoir : tous les signes, paroles, activités des plus anodines aux plus dérisoires de la personne
en question, vont renforcer l'intuition d'être aimé, c'est lui qui aime la patiente, il ne peut pas vivre sans
elle et désire lui transmettre des messages.

Toute la vie de la personne aimée va être interprétée dans le sens de l'activité délirante. La patiente va
aller à la conquête de son objet d'amour et devenir rapidement son persécuteur.
C'est ainsi que les coups de téléphone, les lettres, les cadeaux, les poursuites ne cessent de relancer l'objet.
Chaque manifestation de colère ou d'irritation de l'objet sera interprétée comme de la timidité ou de la
discrétion et n'aboutira pas à la remise en cause de ces persécutions, bien au contraire.

b) Phase de dépit : des reproches, des ressentiments commencent à apparaître, mais l'espoir est toujours
présent et les accusations, les esclandres, les invectives, les reproches sont des preuves marquant le bon
droit qui doit être exercé sur l'objet.

c) Phase de rancune : les menaces sont plus apparentes, les revendications plus directes, les invectives sont
souvent publiques dans la rue, au domicile au cabinet médical, sur les lieux de travail, sur la voie publique
et les risques de passage à l'acte peuvent nécessiter des mesures d'hospitalisations coercitives (internement
administratif).

L'érotomanie paranoïaque ne doit pas être confondue :

102
- avec les déclarations amoureuses souvent provocantes et passionnées des personnalités histrioniques
qui, elles, ne sont pas délirantes ;

- des comportements érotomaniaques qui peuvent inaugurer une schizophrénie.

2- Les délires de jalousie

a) Clinique : le début peut être brutal, la preuve de l'infidélité du conjoint, postulat initial va s'appuyer sur un
geste, une parole, un regard.
La conviction inébranlable d'être trahi va s'enrichir de preuves irréfutables que le délirant va
accumuler ; fouilles des sacs, des tiroirs, des armoires, visites impromptues, examens des vêtements,
des papiers, des poches, inspections minutieuses des lieux, interrogatoires inlassables vont se succéder
au fil des jours, afin de prouver le bien-fondé de ses doutes. Ces harcèlements intensiU peuvent
amener le conjoint à avouer des faits non réalisés pensant ainsi diminuer la pression dont il est l'objet.
Cet aveu vu aggraver la situation et augmenter les interrogations et Ici menaces qui sont alors
justifiées aux yeux du patient qui a une potentialité agressive tant à l'égard de l'objet de sa jalousie que
de l'amant supposé.

b) Le délire de jalousie doit être distingué :

- de la jalousie des alcooliques qui peut également se développer à partir, d'un postulat passionnel
souvent élaboré à partir des difficultés sexuelles de ces patients ;
- d'une jalousie habituelle qui accompagne souvent l'amour passionné ;
- de la jalousie délirante dans les autres psychoses chroniques : psychose hallucinatoire chronique et
schizophrénie, mais dans ces deux affections, le mécanisme délirant hallucinatoire est souvent
prévalent.

c) La psychopathologie des délires de jalousie permet de mieux comprendre la dynamique pulsionnelle en


question dans la paranoïa. Chez le délirant jaloux, on assistera à une idéalisation amoureuse du rival :
l'amour d'un autre homme est nié puisque interdit, il est déplacé et attribué au conjoint grâce au
mécanisme de projection. Freud propose de chercher la cause des éléments persécutoires dans une fuite
face à des désirs homosexuels inconscients.

3- Les délires de revendication

a) Clinique : ce sont des délires fréquents, souvent compatibles avec une activité professionnelle. Ils sont
basés sur le postulat que le sujet a subi un préjudice ou une injustice qu'il faut réparer ou redresser à tout
prix.
Ces patients sont connus des magistrats auxquels ils s'adressent pour intenter des procès et faire triompher
la justice, souvent sans preuves et même à leur détriment.
Le délire peut, d'ailleurs, s'installer à la suite d'un procès perdu, mais aussi d'une déception, d'une idée
d'avoir réalisé une découverte scientifique. Ainsi va se constituer le postulat initial sur lequel aucune
discussion n'est possible. Le désir de justice, la soif de faire triompher la vérité vont amener le patient à y
engloutir son argent, son temps, son travail, ses amis, sa famille. Rien à ses yeux n'a plus d'importance
que le triomphe de sa «vérité», sa vie a désormais un seul but, c'est la réparation du préjudice supposé.
Ainsi porté par cette passion, il devient à son tour persécuteur. Poursuites judiciaires, chantages, injures,
lettres anonymes, tout est utilisé pour parvenir à son but et seul un succès, même partiel, peut diminuer
cet acharnement.

b) L'évolution se fait :

- par accès. Aux phases d'exaltation peuvent succéder des périodes de désespoir ;

103
- le refus des soins et les multiples interventions au niveau des juges qu'ils finissent par persécuter, les
accusant à leur tour d'être incompétents ou complices, imposent souvent un internement administratif ;

- l'hospitalisation, même si elle peut être vécue comme persécutrice par le patient et arbitraire par la
famille, amène souvent un apaisement et un amendement de l'activité délirante. -

c) Formes cliniques
Quérulents processifs : ils se ruinent en procès interminables pour obtenir réparation et rétablissement
de leur droit qu'ils estiment bafoués. Ils refusent toute réconciliation, même au mépris de leur droit et se
lancent dans des accusations incluant les juges et les avocats. Ce sont eux qu'on retrouve à l'origine de
drames provoqués par les litiges des héritages dans nos campagnes, dans les villes, ils sont souvent en
conflit avec leurs voisins à propos des parties communes dans les immeubles

- Inventeurs méconnus : ils accusent autrui de les avoir dépossédés d'inventions dont ils auraient la
priorité, de leur avoir volé des secrets révolutionnaires. Ils tentent obstinément de faire reconnaître leur
priorité et leur droit.

- Idéalistes passionnés : ils élaborent des doctrines, des systèmes, des réformes sociales, économiques,
politiques ou religieuses et les propagent. Ils se retrouvent souvent à la tête de secte ou d'association qui
leur permet de propager leurs idées souvent utopiques, mais sous des aspects généreux et pacifistes, ils
sont capables de terribles persécutions et de dramatiques passages à l'acte.

- hypocondriaques délirants qui assiègent le corps médical pour être traités, puis les persécutent pour
obtenir réparation pour les préjudices subis. Les passages à l'acte médico-légal sont possibles,
principalement à l'égard de chirurgiens dont ils exigent de nouvelles interventions réparatrices.

- Sinistrose délirante : ces patients, souvent victimes d'accidents de travail, se fixent sur le préjudice subi
et ne cessent de revendiquer de nouveaux soins ou réparation sous forme de pension, d'invalidité,
d'incapacité partielle. Leurs revendications se heurtent souvent aux médecins traitants, mais ce sont les
médecins conseils de la sécurité sociale, les médecins experts qu'ils finissent par persécuter afin
d'obtenir un taux d'incapacité toujours supérieur.

C. DELIRES DE RELATION DES SENSITIFS

1- Clinique : décrits par Kretschmer, en 1919 « Délire sensitif de relation » ces délires surviennent chez des
sujets d'une grande sensibilité, hyposthéniques et présentant des inhibitions importantes. Ils sont scrupuleux,
timides et s'analysent souvent. On retrouve dans leurs antécédents, de multiples frustrations affectives et de
nombreuses déceptions.
On ne retrouve pas chez ses patients les traits de caractère paranoïaque : la rigidité, la mégalomanie et surtout
la sthénicité qui les accompagnent. Pour cette raison, on a appelé ces personnalités «paranoïa sensitive». La
décompensation délirante survient après une frustration ou un échec. L'hyperesthésie relationnelle va réveiller
des impressions de vexations, d'humiliations, de malveillance émanant de l'entourage familial ou
professionnel. Des idées délirantes de persécution vont se développer et donner naissance à un délire
concentrique compliqué par des épisodes anxieux et dépressifs. L'anxiété est souvent très vive, alimentée par
des inquiétudes obsédantes, des sentiments d'incapacité et des préoccupations hypocondriaques.

2- Ces délires correspondent aux psychoses type II distinguées par J. Guyotat (1) à partir de critères
psychodynamiques et psycho-pharmacologiques. Ces psychoses qui répondent, mieux aux antidépresseurs,
aux régulateurs de l'humeur qu'aux neuroleptiques, sont également appelées psychoses par antidépression. Le
délire serait un moyen de lutter contre la dépression.

(1) GUYOTAT J. - CAPPADORO R.-MARIE-CARDINE M.- «Pour une nouvelle classification des psychoses»- Evolution Psychiat., 1976,52,1187-
1197.

104
Les délires sont souvent plus cohérents, leurs thèmes les plus fréquents sont des thèmes de filiation, ou
concernent la puerpérali-té et l'homosexualité. Les patients semblent plus sensibles aux expériences de réalité
et peuvent établir des relations narcissiques stables permettant ainsi une meilleure relation thérapeutique.

3- L'évolution

- Les délires sont peu extensifs, ils s'enrichissent de la réalité environnante et sont déterminés par l'évolution
des événements vécus.

- La complication dépressive est fréquente et peut donner lieu à des idées suicidaires lorsque l'anxiété s'y
ajoute.

- Sous traitement la guérison est de règle : les antidépresseurs, les anxiolytiques, les neuroleptiques réduisent
le délire et l'anxiété, la psychothérapie permet la restauration du narcissisme.

III. PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE


G. Ballet (1911) propose d'individualiser la psychose hallucinatoire chronique du fait de l'importance du
mécanisme hallucinatoire dans ces affections et G. de Clerambault (1920) décrit l'automatisme mental qui la
caractérise.

A. CLINIQUE : la personnalité prémorbide est marquée par une hyperes-thésie importante et différents types de
personnalité ont été décrits : paranoïaque, schizoïde, évitante, passive-agressive...

a-Délire : le rôle des événements traumatisants et de l'isolement social est déterminant, tant pour l'apparition
du délire que pour son évolution. Le début peut être brutal ou progressif et insidieux. Sur des
préoccupations d'insécurité, des sentiments d'hostilité de l'environnement, apparaissent des hallucinations
auditives, hallucinations d'abord psycho-sensorielles (bourdonnements, bruits) puis bruits très localisés
(casseroles, pas, venant du plancher ou des murs qu'on partage avec les voisins), des voix souvent
injurieuses venant de l'extérieur, des fenêtres, d'un appareil électroménager (radio - télévision). Ces voix
d'hommes ou de femmes menaçantes sont plus ou moins reconnaissables (voisins - police...). Ces voix ou
bruits augmentent d'intensité, de fréquence et de complexité et les patients tentent de trouver un moyen de
les neutraliser : coton dans les oreilles - radio ou télé à très haut volume - barricades de portes, etc.

- Hallucinations cénesthésiques : elles concernent la sensibilité profonde et superficielle : possession,


présence d'animaux (suspects) ou de parasites (infestés par les vers) dans le ventre, attouchements
voluptueux, pincements, brûlures, fourmillements, piqûres, décharges électriques. Ces hallucinations
peuvent occasionner des lésions de grattage ou des lésions de brûlures secondaires à l'application de
produits caustiques afin de se débarrasser des parasites.
- Hallucinations olfactives et gustatives : moins fréquentes, elles accompagnent les thèmes de persécution
et d'empoisonnement : odeurs et goûts suspects, inhabituels, odeurs nauséabondes ou agréables.

Ces phénomènes hallucinatoires, extrêmement riches, vont alimenter les délires de persécution et
d'influence, mais aussi de grandeur et de possession. Ils sont l'expression des projections de ce que le
patient pense de lui ou de ce qu'il pense que les autres pensent de lui, ils expriment également les
différents conflits inconscients mobilisés.

b- L'automatisme mental : il est constant, parasitant la pensée, entravant son intimité : écho de la pensée, vol
et devinement de la pensée : «Vous savez ce que je pense», commentaire des actes : «Tout ce que je fais
est répété», ordre et commandement par les voix qui imposent les actes et les comportements. Ce
syndrome d'influence va entraîner le patient à fuir, déménager, sortir dans les rues, déposer des plaintes

105
auprès de la police, répondre lui-même par des insultes, des supplications, des menaces, voire des
agressions physiques contre les personnes supposées être à l'origine de ces persécutions.

B. EVOLUTION :
- Sous traitement chez la plupart des patients, on assiste à l'extinction des phénomènes hallucinatoires.
Parfois le noyau délirant persiste. Cet enkystement permet tout de même une vie sociale adaptée. Il est
souvent dissimulé au médecin et à l'entourage ;
- sans traitement, on assiste à une détérioration relationnelle importante et un isolement social progressif.
L'affaiblissement intellectuel peut limiter l'adaptation du patient même si le secteur délirant est limité.
L'organisation d'une relation privilégiée avec ce monde intérieur pour compenser la solitude, va aggraver
l'isolement ;
- si le traitement neuroleptique à dose habituelle ne parvient pas à contrôler totalement l'activité délirante, il
faut savoir obtenir un équilibre entre un minimum d'activité délirante et la dose de neuroleptiques, qui
pourrait aggraver le tableau clinique par :
. des troubles dépressifs ;
. une régression avec isolement ;
. des troubles extra-pyramidaux ;
. pseudo-déficit.

IV. PARAPHRENIES
Affection rare, caractérisée par un délire à mécanisme imaginatif prévalent. Le délire prend alors l'aspect d'un
délire fantastique évoluant parallèlement à une bonne adaptation sociale. Ce délire, juxtaposé à la réalité, peut se
développer selon deux modèles.

A. PARAPHRENIE FANTASTIQUE qui donne lieu à une fantastique production délirante avec exaltation de
l'humeur. Le discours, emporté par une imagination débordante et une inspiration sans fin, se perd dans des
fantasmes de toute-puissance à l'échelle cosmique... des grossesses par milliers, une vie de milliers d'années,
fortunes colossales, puissance cosmique, familiarité avec tous les prophètes et avec Dieu. Cette toute-
puissance mégalomaniaque peut s'exprimer par le verbe, mais également par la peinture, le dessin, la
chanson, l'écriture.

B. LA PARAPHRENIE CONFABULANTE ou délire d'imagination. La fabulation s'enrichit de films, de lectures,


d'actualités et les idées de grandeurs font référence à un thème central : filiation, héritage fabuleux...

C. L'EVOLUTION
- Certains délires ont tendance à s'organiser autour de thèmes prévalants. Ils s'appauvrissent avec le temps,
permettant parfois au patient de prendre une certaine distance.
- D'autres évoluent vers une dissociation schizophrénique.
Ces délires semblent peu sensibles aux traitements neuroleptiques ainsi qu'à l'abord psychothérapique.

V. TRAITEMENT
Si la chimiothérapie neuroleptique constitue le traitement essentiel permettant l'abord psychothérapique,
plusieurs mesures, familiales, sociales et institutionnelles sont indispensables à la prise en charge des délirants
chroniques.

A. LE QUALIFICATIF DE «CHRONIQUE» ne doit jamais faire penser à l'inéluctabilité de cette évolution. La prise
en charge les transforme souvent en accès délirants épisodiques.

B. LES DIFFICULTES DE PRISE EN CHARGE viennent du déni de la maladie, des refus thérapeutiques et des
ruptures qui mettent à l'épreuve la relation thérapeutique.
L'exaltation, la sthénicité, les passages à l'acte posent toujours le problème du moment ou l'internement
psychiatrique devient nécessaire. Il faut alors une attitude ferme et déterminée admettant une hospitalisation
en service fermé qui permettra une mise sous traitement, car souvent on ne peut obtenir ni l'accord du délirant
ni celui de la famille terrorisée par le malade. Ce problème est particulièrement délicat dans les pays en voie

106
de développement où les lois de santé mentale ne sont pas appliquées, où l'intervention des pouvoirs publics
est subordonnée au passage à l'acte. En effet, la police n'intervient que s'il y a agression, l'hôpital ne se sent
pas concerné par les troubles développés au domicile du patient.
Dans les pays où les lois de santé mentale ne sont pas opératoires, ces patients malmènent longtemps leur
entourage.

C. CHIMIOTHERAPIE : les neuroleptiques majeurs sont les plus utilisés : Haldol - Moditen - Largactil. Ils
soulagent l'angoisse et réduisent les principaux symptômes : (délire, agressivité), permettent de rétablir le
sommeil. Les neuroleptiques retard : Modecat ou Piportil L4 sont utilisés lorsqu'il y a une mauvaise
compliance thérapeutique, les antidépresseurs le sont surtout dans les délires sensitifs ou lorsque la décom-
pensation dépressive est profonde (Amitryptilline ou Laroxyl -Clomipramine ou Anafranil).

D. PSYCHOTHERAPIE :
- Reconstituer un lieu de parole pour analyser les distorsions affectives et cognitives, pour diminuer les
projections, en tenant compte du fait que les neuroleptiques vont amputer le mode de pensée habituel et
favoriser ainsi la survenue d'épisodes dépressifs. La privation de la relation persécutive doit être prise en
compte par le psychothérapeute ;
- il faut trouver la distance à établir avec le paranoïaque qui va réagi] à tout rapprochement important
(menace de réveil des pulsions; homosexuelles) et tout éloignement excessif (vécu comme un reje ou un
dédain).

E. SOCIOTHERAPIE : RESOCIALISATION

- en agissant sur l'entourage familial et professionnel qui doivent être bien informés sur les difficultés de ces
patients ;
- en favorisant l'intégration dans des ateliers protégés ou des groupes d'occupation.

VI. EN CONCLUSION
La première grande difficulté réside à faire venir ces patients à la consultation, car souvent ils terrorisent leur
famille et refusent tout contact avec les médecins ; l'absence d'application de la loi de santé mentale ne permet
pas l'utilisation des hospitalisations coercitives légales. Ensuite, même après la consultation, les difficultés
persistent tant que les délirants chroniques nécessitent des mesures de prise en charge complexes. Ces mesures
sont individuelles, mais également familiales, sociales et institutionnelles. Elles doivent permettre un contrat
thérapeutique à long terme et une solide alliance thérapeutique pour venir à bout des nombreuses mises à
l'épreuve.

BIBLIOGRAPHIE

1. GUYOTAT J. - CAPPADORO R. - MARIE-CARDINE M. - «Pour une nouvelle classification des


Psychoses» - Evol. Psychiat. 1976, 52, 1187-1197.

2. FELINE A. - LAZARTIGUES A. - Délires Chroniques - Précis de Psychiatrie Clinique de l'Adulte - P


Deniker, Th. Lemperière, J. Guyotat Masson, 1990, pp.166-186. -

107
LES ETATS DEMENTIELS
I. GENERALITES
Cette question est dominée par :

A. LA FREQUENCE qu'ont prise, ces dernières années, les démences dégénératives de type Alzheimer qui
posent, dans les pays développés, des problèmes économiques et sociaux considérables.

B. L'IMPORTANCE des recherches étiopathogéniques et thérapeutiques qui permettront une meilleure prise en
charge de ces affections.

Il faut se garder d'assimiler démence et incurabilité car il existe des démences d'origines infectieuses,
endocriniennes et des démences chirurgicalement curables. Tout syndrome démentiel doit donc conduire à un
examen clinique et paraclinique permettant de décelerr les démences curables. Pour permettre à l'étudiant
d'avoir une vue d'ensemble sur la question et de se familiariser avec la conduite diagnostique et étiologique,
nous envisagerons la question en deux grands chapitres :
- le premier sera consacré au syndrome démentiel quelles quelles que puissent être sa cause, son évolution ou
son étiologie ;
- le second, à l'étude de la maladie d'Alzheimer, des démences vasculaires et d'une démence curable,
l'hydrocéphalie à pression normale.

II. LE SYNDROME DEMENTIEL


Après la définition que tous les auteurs s'accordent à rattacher la symptomatologie fondamentale qui affecte les
fonctions cognitives en particulier la mémoire, nous ferons un exposé des examens systématiques actuellement
bien standardisés, bilan clinique et paraclinique, puis nous présenterons quelques classifications ; enfin, nous
aborderons l'étude du diagnostic étiologique.

A. DEFINITION : le syndrome démentiel est une perturbation acquise et d'aggravation progressive de plusieurs
fonctions intellectuelles. Cette détérioration des aptitudes mentales installée après l'âge de 3 ans (à opposer à
l'arriération intellectuelle, déficit congénital apparu avant cet âge) s'accompagne, au cours d'un temps plus ou
moins long, d'une altération de la vie affective, des conduites sociales et de l'état somatique.
On le distingue du syndrome confusionnel qui est souvent transitoire et réversible et qui s'accompagne d'un
délire onirique. Cette distinction offre un intérêt clinique indéniable tant sur le plan étiolo-gique que
thérapeutique.

Certaines classifications (DSM IV, voir tableau 1) excluent de cette définition les pseudodémences, terme
qui désigne la présentation démentielle d'une affection psychique.
Ce syndrome a pourtant des relations complexes avec les pseudodémences dépressives qui posent souvent
aux cliniciens des problèmes diagnostiques et thérapeutiques, la dépression n'étant pas toujours une réaction à
la maladie, mais la manifestation de troubles des circuits catécholaminergiques et cholinergiques modulant
l'humeur (1).

B. L'EXAMEN CLINIQUE s'attachera d'abord à affirmer l'existence du syndrome démentiel après une exploration
minutieuse des antécédents auprès des patients, mais surtout auprès de la famille ou de son entourage proche
(facteur de risque vasculaire, hypertension, diabète, affection cardiaque, maladie psychiatrique - en
particulier dépressive -, antécédents familiaux de démence ou de maladie neurologique).
1) Circonstance de l'examen et présentation : c'est la famille qui accompagne le plus souvent le patient à la
consultation motivée par des troubles de la mémoire ou par des troubles du comportement (erreurs
grossières, perte du sens moral, désintérêt pour des événements importants, achats inconsidérés, activité

(1) DEROUESNE et BACKCHINE - Le viellissement normal et pathologique Ed. Maloine Paris 1987.

108
délirante de persécution ou de préjudice, etc.)!
Ce qui frappe dans la présentation, c'est le peu d'intérêt qu'a le patient pour ce qui se passe autour de lui.
Derrière un comportement stéréotypé des formules de politesse toutes faites, des phrases
conventionnelles, se cache une indifférence aux troubles présentés. La mimique reste peu expressive tout
le long de l'entretien, et c'est souvent la famille qui manifeste bruyamment son inquiétude en précisant
l'aggravation continue des troubles depuis de longs mois.

I
2) La perturbation des fonctions intellectuelles :

• l'attention est difficile à soutenir, parfois le patient n'arrive pas à fixer son attention sur un même sujet,
tente de se lever, déambule, se dirige vers la porte ;
• les troubles de la mémoire sont constants et précoces. Ils affectent la mémoire à court terme (incapacité
de retenir une nouvelle information) et à long terme (disparition progressive d'une information déjà
acquise) ;
• l'orientation temporo-spatiale est perturbée : incapacité de se situer dans le temps (erreur sur le jour, la
date et même difficulté de situer l'année en cours, difficulté à situer les grandes fêtes religieuses ou
nationales).
L'orientation dans l'espace de vie habituel peut persister, mais le malade se perd dans la rue, ne
retrouve pas son domicile, ne retrouve pas sa chambre alors qu'elle lui a été précisée à plusieurs
reprises à l'hôpital par exemple ;
• les troubles du langage sont fondamentaux, si au début ils se manifestent par des difficultés à trouver le
mot juste, par la pauvreté des échanges verbaux spontanés et par des persévérations (difficultés à
énoncer des mots commençant par la même lettre, à identifier des objets), on peut retrouver une
incohérence du discours spontané, des troubles sémantiques et syntaxiques. L'existence et la gravité
des troubles du langage laissent présager un décès plus précoce ;
• le raisonnement et le jugement sont altérés : incapacité de résoudre des problèmes simples, perte de
l'autocritique, incapacité de s'adapter à des situations nouvelles (incapacité de critiquer une histoire
absurde, gestes ou propos inadaptés, etc.).

3) Symptomatologie psychiatrique : installation progressive d'irritabilité, d'anxiété ou d'indifférence, puis


troubles des conduites avec agitation et troubles du comportement alimentaire et excrémentiel et troubles
des fonctions motrices (stéréotypies bucco-faciales, etc.).

4) Au terme de cet examen clinique, le diagnostic peut être aisé si le stade de la démence est évolué. Le
syndrome démentiel est suffisamment avancé pour altérer plusieurs fonctions sociales et professionnelles.
Lorsque le tableau clinique se résume à des troubles mnésiques isolés, il faut compléter l'examen par des
épreuves cognitives grâce aux tests (voir plus loin) ou tenter de retrouver les éléments sémiologiques
permettant de différencier «l'oubli» habituel, surtout si le patient est un sujet âgé; de «l'oubli», qui amorce
l'atteinte des fonctions cognitives, Derouesne et Backchine (1987) proposent les critères suivants : les
oublis habituels sont caractérisés par :
- apparition des troubles après 50 ans ;
- oublis portant sur des détails (noms propres);
- importance des plaintes contrastant avec le handicap modéré, voire nul ;
- absence de désorientation temporo-spatiale ;
- absence de fabulation;
- enfin performance aux épreuves cognitives comparables à celle des sujets du même âge et du même
milieu socio-économique.

Les oublis «malins» répondent à une définition des critères à l'inverse des éléments cités.

109
Un examen neurologique à la recherche de signes focaux (syndrome pyramidal ou extrapyramidal, déficit
du champ visuel, etc.) et un examen somatique à la recherche d'anomalies cardio-vascu-laires de signes
en faveur d'une dysthyroïdie, etc., sont impératifs.
C. EXAMENS PARACLINIQUES A PRATIQUER EN FONCTION DU TABLEAU CLINIQUE ET DES POSSIBILITES :

1) bilan biologique sanguin : hémogramme - glycémie - azotémie -ionogramme - calcémie - bilan


inflammatoire et hépatique - diagnostic sérologique de la syphilis - dosage Vit B12 et exploration de la
fonction thyroïdienne ;
2) ponction lombaire (avec précautions d'usage) lorsque une étiolo-gie infectieuse ou inflammatoire est
suspectée ;
3) un électro-encéphalogramme qui garde sa valeur même s'il est normal (voir EEG de sommeil) ;
4) un scanner cérébral en se méfiant des atrophies globales qui deviennent plus fréquentes avec l'âge ;
5) en fonction des résultats des examens I.R.M. lorsque cela est possible à la recherche de lésions de la
substance blanche insuffisamment visualisée par scanner.
6) l'examen psychométrique et neuro-psychologique doit être systématique ; nous disposons aujourd'hui d'un
éventail très étendu de tests. Ils servent à confirmer la détérioration supposée, à différencier les atteintes
(lésions focales), à évaluer le niveau de détérioration et à suivre l'évolution des patients.
Parmi les batteries cognitives, signalons le mini-examen cogni-tif de Lobo et Coll. (1986) (tableau 2), le
Mini-Mental StatusExamination (M.M.S.) de Folstein (1975), la batterie d'Evaluation Cognitive (B.E.C.
de Signoret (1989), le Global Détérioration Scale (CD.S.) de Reisberg et al. (1982).

D. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL se fait essentiellement avec :

1 - la confusion mentale : le syndrome confusionnel est caractérisé par :

- la désorientation temporo-spatiale ;
- la variabilité du tableau clinique avec une exacerbation vespéra-l e ;
- l'existence d'un délire particulier sous-tendu par des troubles de la perception visuelle : le délire onirique
;
- contrairement au dément indifférent le confus s'inquiète, cherche des repères ;
- l'amélioration rapide du tableau clinique sous traitement étiolo-gique.
Un épisode confusionnel peut, malheureusement, inaugurer un état démentiel ou le compliquer.

2- Les troubles du langage : la présence de troubles du langage (aphasie) avec absence de conscience des
troubles peut évoquer un syndrome démentiel, mais l'absence de troubles du comportement et la
conservation des fonctions intellectuelles, ne faisant pas intervenir le langage, permettent d'éliminer le
diagnostic.

E. CLASSIFICATIONS
Deux classifications méritent d'être citées ; elles sont complémentaires et se basent : la première sur des
critères cliniques et la seconde sur des critères thérapeutiques.

1. Classification clinico-évolutive : elle subdivise les démences en :

- démences corticales dont la maladie d'Alzheimer est l'exemple parfait, mais également la maladie de
Pick. Elles se caractérisent par une détérioration de la mémoire, de l'abstraction, du jugement, par des
troubles du langage, des praxies et de la reconnaissance sensorielle ;

- les démences sous-corticales se caractérisent par l'absence du tableau, aphaso-agnosique. C'est le cas
des démences de la maladie de Parkinson et de la maladie de Huntington. L'examen neurologique
montre toujours la présence de troubles moteurs, d'un ralentissement global avec une diminution
marquée de la motivation. Une détérioration de la verbalisation (hypophonie) et de la motricité
(bradykinésie) ;

110
- les démences axiales se caractérisent par des lésions des aires axiales du cerveau, c'est-à-dire de la partie
médiane du lobe temporal, l'hippocampe, les corps mamillaires et l'hypothalamus. Des troubles
mnésiques graves caractérisent ces maladies. On ne voit pas le ralentissement qui apparaît dans les
démences sous-corticales, ni le tableau aphaso-apraxoagnosique présent dans les démences corticales.
Le patient montre surtout une grave incapacité à fixer l'information et garde assez souvent une attitude
indifférente à ce sujet.

L'examen neurologique peut montrer une ataxie et des tremblements en fonction des maladies en cause.
La maladie de Wernicke-Korsakoff est la plus caractéristique de ce groupe.

2. Classification évolutivo-thérapeutique : elle permet de classer les démences en démences possibles à


traiter et potentiellement réversibles, démences possibles à traiter et irréversibles et enfin celles qui sont
impossibles à traiter et irréversibles.

- Dans le premier groupe, se trouvent les démences métaboliques infectieuses, tumorales, de carence et
l'hydrocéphalie normoten-sive. Il faut absolument en faire le diagnostic pour éviter l'évolu-tivité
fâcheuse ;
- dans le second, il existe souvent un traitement palliatif, démences vasculaires, démences post-
traumatiques ;
- dans le troisième groupe, les démences irréversibles, il faut signaler qu'il y a tout de même, pour ces
affections, une stratégie thérapeutique : la maladie d'Alzheimer, de Creutzfeldt-Jacob, de Pick.

F. LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE (VOIR TABLEAU N°2) Il ne sera pas possible d'envisager une à une toutes les
étiologies possibles. Il faut savoir que :

- les démences corticales primaires occupent la première place par leur fréquence ; à elle seule, la maladie
d'Alzheimer représente la moitié des cas de démence. Elle fera l'objet de l'étude de la deuxième partie.
La maladie de Pick est beaucoup plus rare (de 50 à 100 fois plus rare), caractérisée par la prédominance de
signes frontaux tant comportementaux que moteurs.
- Les démences à étiologie curable sont celles qui doivent absolument être éliminées en premier :
- Démence d'origine métabolique et toxique : l'intoxication oxycar-bonée, l'intoxication plus rare au bismuth
avec myoclonic L'insuffisance rénale ou hépatique, l'hypothyroïdie ou l'hypocalcémie doivent être
recherchées.
- Démences d'origine infectieuse représentée par la tuberculose, la syphilis et la brucellose. Le tableau
clinique de ces meningoencephalites n'est pas spécifique. Penser aux affections opportunistes du sida.

- Démences neurochirurgicales : c'est à l'hydrocéphalie à pression normale et à l'hématome sous-dural


chronique auxquels il faut penser. Les tumeurs cérébrales développées dans des régions silencieuses
tomodensitométriques.
- !

- Enfin, il faut avoir à l'esprit qu'un surdosage médicamenteux surtout aux neuroleptiques peut donner un
tableau clinique confu-sionnel proche du syndrome démentiel.

111
TABLEAU N°l

- Patient ...................................................................................... ………………Age……………………………


...................................................................................................
- Activité ............... Scolarité .................. Examiné
- par................... Date ................

- ORIENTATION
- Points*
- Quel jour sommes-nous ? ...... Date ......... Mois.......Saison ..... Année ............ ……………………..……….. (5)
- Dans quel hôpital? (ou à quel endroit ?) ................................................................. …………………………..

- FIXATION
- Répétez ces trois mots : franc, cheval, pomme………………………………………………….…………
- (Répétez-les jusqu'à ce que vous les reteniez) ................................................ ……………………………… (3)

- CONCENTRATION ET CALCUL
- Si vous avez 30 francs et que vous me les donniez trois par trois combien vous
- en reste-t-il ? ................................................................................................... ……………………………… (5)
- Répétez ces chiffres : 5, 9, 2 (Jusqu'à ce que vous les reteniez) .....................
- maintient à l'envers : ....................................................................................... ……………………………… (3)
- MEMOIRE
- Vous souvenez-vous des trois mots que je viens de prononcer ? ................... ……………………………… (3)

- LANGAGE ET CONSTRUCTION
- Montrez un stylo. Qu'est-ce que c'est ? ................................................................. …………………………..
- Répétez l'opération avec une montre .............................................................. ……………………………… (2)
- Répétez cette phrase : dans un champ de blé il y avait cinq chiens.........………………………………….... (1)
- Une pomme et une poire sont des fruits? N'est-ce-pas? Que sont le rouge et le vert ?
- Que sont un chien et un chat ? .................... ; .................................................. ………………………………. (2)
- Prenez ce papier avec la main droite, pliez-le sur la table .............................. ……………………………… (3)
- Lisez ceci et faites ce qui est écrit, fermez les yeux ....................................... ...…………………………… …(1)
- Ecrivez une phrase ......................................................................................... ………………………………... (1)
- Copiez ce dessin : ........................................................................................... ……………………………..... (1)
- Résultat tot………………………………………(35)

Niveau de coïncidence (indiquer):


……………………………………….
Vigilance, inhibition, stupeur, coma

*Un point par réponse correcte

Fig.2 - Mini-Examen Cognitif (De Lobo et Cols, 1979-1986). 56 CRITERES POUR ETABLIR LE
DIAGNOSTIC DE démence SELON DSM IIIR(l) - 1990 - Masson, Paris - Traduction française
coordonnée - Guelfi J.D.

112
TABLEAU N°2
PRINCIPALES ETIOLOGIES DES SYNDROMES DEMENTIELS *

DEMENCES DEGENERATIYES PRIMAIRES


Démences de type Alzheimer SYNDROMES DEMENTIELS
Maladie de Pick PSYCHIATRIQUES
Trisomie 21 (Syndrome de Down) Pseudodémence dépressive
Etats paranoides et schizophréniques
AUTRES DEMENCES CORTICALES Autres (manie, psychose atypique, hystérie de
Epilepsie myoclonique conversion, syndrome de Ganser)
Maladie de Lafora
Myoclonus baltique DEMENCES CHIRURGICALEMENT
Céroïde lipofuscinose CURABLES
Maladie de Kufs Hydrocéphalie à pression normale
Tumeurs intra-crâniennes
DEMENCES PRIMAIRES ACCOMPAGNEES Hématome sous-dural chronique
Paralysie supranucléaire progressive
Maladie de Huntington
AFFECTIONS TOXIQUES, METABOLIQUES
Maladie de Parkinson
METABOLIQUES
Autres
LEUCOENCEPHALOPATHIES ET
DEMENCES VASCULAIRES ET MIXTES ENDOCRINIENNES
Démences à infarctus multiples Intoxications médicamenteuses
Etat lacunaire Médicaments à effet anticholiner-gique
Infarctus des cortex associatifs Médicaments à visée cardio-vasculaire (digitale,
Infarctus des territoires de jonction B.bloquants antihypertenseurs) barbituriques, bromure
Maladie de Binswanger
Leucoaraïose DEMENCES ALCOOLIQUES
Arterites inflammatoires, Horton Syndrome de Wernicke-Korsakoff
Angiopathie Maladie de Marchiafava-Bignami
Encéphalopathie d'allure pellagreuse
ENCEPHALOPATHIES ENDOCRINIENNES Encéphalopathie hépatique
Hypo et Hyperthyroïdie Démence alcoolique primaire
Maladie de Cushing
MALADIES TRANSMISSIBLES
ENCEPHALOPATHIES METABOLIQUES Kuru
Urémie Creutzfeldtt-Jacob,
Insuffisance respiratoire, Insuffisance pancréatique Gerstmann-Strassler-Scheinker
Hypernatrémie, Hyperlipidémie, Hypoglycémie
DEMENCES ET CANCERS
ENCEPHALOPATHIES CARENTIELLES Méningite carcinomateuse
carence en Vitamine Bl, PP Endocardite marastique
carence en Vitamine B12 Encéphalite limbique
carence en Folates Leucoencéphalopathie multifocale Progressive
(LEMP)
INFECTIEUSES ET INFLAMMATOIRES
DEMENCES GENETIQUES
Encéphalites bactériennes, Abcès multiples
Leucodystrophie métachromatique
Meningoencephalites virales (nécrosante/herpétique)
Maladie de Krabbe
Méningoencéphalite tuberculeuse
Neurosyphilis, Adrenoleucodystrophie
Complexe SIDA-démence Maladie de Schilder
Sclérose en plaques, Maladie d'Alexander
Maladie de Whipple
Sarcoïdose, DEMENCES POST-ANOXIQUES
Maladie de Behcet Intoxication à l'oxyde de carbone

CONDUITES DIAGNOSTIQUES FACE A UN SYNDROME DEMENTIEL*


M. HABIB - M. PONCET in démences et syndromes démentiels - M. HABIB - Y. JOANETTE - M
PUEL - Masson Ed., Paris, 1991.

113
G. CRITERES DIAGNOSTIQUES : cf tableau N°l (D.S.M.).

a - Mise en évidence d'une altération de la mémoire à court et long termes. L'altération de la mémoire à
court terme (impossibilité d'apprendre de nouvelles informations) peut se traduire par l'incapacité de se
rappeler trois objets cinq minutes après qu'ils ont été cités. L'altération de la mémoire à long terme
(impossibilité de se souvenir des informations acquises antérieurement) peut se traduire par l'incapacité de
se rappeler les informations personnelles (par exemple les événements de la veille, le lieu de naissance, le
métier exercé) ou de faits connus de tous (par ex. le nom des anciens présidents de la République, des
grandes dates historiques).

b - Au moins une des manifestations suivantes :

-Altération de la pensée abstraite telle que l'incapacité d'identifier des similitudes et des différences
apparentes entre des concepts et de réaliser d'autres tâches similaires.

- Altération du jugement à savoir l'incapacité d'affronter, de façon appropriée, les difficultés ou les
situations interpersonnelles, familiales et professionnelles.

- Autres perturbations des fonctions supérieures telles qu'une aphasie (troubles du langage), une apraxie
(incapacité à réaliser une activité motrice malgré une compréhension et des fonctions motrices intactes),
une agnosie (impossibilité de reconnaître ou d'identifier des objets malgré des fonctions sensorielles
intactes) et des troubles des «fonctions constructives», par exemple une incapacité à recopier une figure
à trois dimensions, à rassembler des cubes ou à placer des bâtons selon une configuration déterminée.

- Altération de la personnalité, c'est-à-dire modification ou accentuation de traits prémorbides.


c - Les perturbations en A et B interfèrent de façon significative avec les activités professionnelles ou


sociales, ou avec les relations avec les autres.

d - Ne surviennent pas de façon exclusive au cours de l'évolution d'un délirium.

e - Soit ( 1 ) et (2)

1. Mise en évidence d'après l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires
d'un (ou de plusieurs) facteur(s) organique(s) spécifique(s) jugé(s) étiologiquement lié(s) à la
perturbation.

2. En l'absence d'une telle mise en évidence, on peut présumer l'existence d'un facteur organique à
l'origine de ce syndrome si aucun trouble mental non organique ne peut expliquer les symptômes
comme par ex.: une dépression majeure expliquant les altérations des fonctions cognitives.

III. MALADIE D'ALZHEIMER

A. GENERALITE :
Drame familial et véritable fait de société, la démence dégénérative primaire d'Alzheimer semble être le
tribut payé, par les pays industrialisés, à l'augmentation régulière de l'espérance de vie. C'est la plus —
fréquente des démences puisqu'elle représente, selon les auteurs, entre 40 et 69 % de toutes les démences
(LTNSEE estimait le nombre de patients à 300.000 en France en 1986 et ce chiffre n'a pas cessé
d'augmenter).
Les recherches, tant épidémiologiques que génétiques, neuro-chimiques et neuro-psychologiques, se sont
multipliées, ces dernières années, résultat d'une prise de conscience des problèmes socio-économiques

114
considérables que pose cette affection. Ces études ne cessent de modifier nos connaissances : c'est ainsi que
le concept de démences type Alzheimer s'est élargi ; on a cessé de séparer démence senile et maladie
d'Alzheimer, par exemple. Les études anato-mocliniques systématiques, ont montré que les lésions étaient
qualitativement semblables. On a pu, en revanche, mettre en évidence que la forme la plus précoce (50 à 60
ans) était beaucoup plus grave et évoluait plus rapidement ; elle présente parfois des modifications
neurocliniques différentes avec une plus grande symptomatologie atypique (présence de myoclonic) ainsi
qu'une plus grande transmission familiale.

Dans notre pays cette affection n'est pas un problème de santé publique : la pyramide des âges est en faveur
des moins âgés, la tolérance familiale est bonne. Cette affection représente moins de 1% des hospitalisations
en milieu psychiatrique et nous n'avons pas de service de gériatrie. Par ailleurs, plusieurs générations vivent
dans u n même foyer et il existe un important attachement des enfants à leurs parents chez lesquels ils
habitent souvent, même après leur mariage.

Elle n'en constitue pas moins une maladie chronique mortelle, perturbant gravement et l'autonomie du patient
et celle de son entourage pendant de longues années. En 76-77, plusieurs équipes différentes ont découvert
une diminution de l'activité de l'enzyme de synthèse de l'acétylcholine, la choline acétyltransférase, dans le
cerveau de malade souffrant de maladie d'Alzheimer, ce déficit s'est même avéré être proportionnel à la
sévérité de la démence. Hélas, on n'a pas trouvé de médicament cholimimétique capable d'améliorer ces
patients. Les chercheurs espèrent que dans le futur, les gangliosides et les greffes de cellules synthétisant
spécifiquement la choline acétyltransférase apporteront un meilleur bénéfice thérapeutique.

a- Epidemiologic
- La prévalence se situe, selon les études, entre 1 % et 6 % avant 65 ans, 15 % après 65 ans.
- L'incidence augmente de façon croissante avec l'âge : 1,7 % des hommes et 4,1 % des femmes de 65 à 70
ans, 14,3 et 35 % à 87 ans.

C'est ainsi qu'elle est plus fréquente chez les femmes. Il semble exister un pic croissant, jusqu'à la 9e
décennie, suivi d'une stabilisation, voire d'une diminution (travaux de Hauw Vignoble et AI. (1986) réalisés à
partir d'études neuro-psychologie-pathologiques de 12 centenaires chez lesquels 1 seul cas d'Alzheimer a été
retrouvé).

b- Facteurs de risque
(1) l'âge est le facteur le plus évident suivi par ;
(2) les antécédents familiaux de démence sur lesquels se fonde l'hypothèse génétique de la maladie,
correlé à un début précoce des troubles (Amaducci et Lippi et al. 1988) ;
(3) Antécédents de traumatismes crâniens ;
(4) Antécédents familiaux de trisomie 21 ;
(5) Dysthyroïdie et maladies auto-immunes.

c-Aspects anatomopathologiques : le diagnostic de maladie d'Alzheimer reste, jusqu'à l'examen anatomique


du cerveau, un diagnostic probable et donc difficile du vivant du patient malgré la possibilité peu utilisée
d'une biopsie cérébrale.
-

d- Aspect macroscopique : on observe une atrophie des hémisphères cérébraux, associée à une dilatation du
système ventriculaire. Cette atrophie s'accompagne d'une perte neuronale affectant surtout les neurones
corticaux de grande taille.

e- Aspect microscopique : associations d'anomalies caractéristiques représentées essentiellement par la


dégénérescence neurofibrillaire et les plaques séniles. Ces lésions ne sont pas spécifiques, c'est l'im-
portance de leur diffusion qui caractérise la maladie d'Alzheimer.

- La dégénérescence neurofibrillaire réalise une véritable lésion neuronale : accumulation dans le


cytoplasme des cellules pyramidales principalement hippocampiques et néocorticales de filaments
hélicoïdaux regroupés en épais trousseaux (marqués par rouge congo et argent).

115
- Les plaques seniles réalisent, quant à elles, des lésions extracellulaires, formation arrondie de 50
microns de diamètre, argyrophiles. Elles comportent un centre amorphe fait de substances amyloïdes
entourées par des prolongements neu-ronaux, axonaux et dendritiques, en cours de dégénérescence.
Une réaction astrocytaire entoure l'ensemble.

- Dégénérescence granulo-vacuolaire concernant exclusivement la corne d'Ammon, vacuole


intracytoplasmique contenant des grains denses éosinophiles donnant un aspect tigré.

Les régions cérébrales les plus altérées correspondent à celles des fonctions supérieures apparues
tardivement dans l'évolution psychogénétique (lobe temporal - jonction pariéto-occipito-temporale et le
lobe frontal).

B. DONNÉES PHYSIOPATHOLOGIQUES
Elles sont multiples. Si certaines sont peu probables aujourd'hui, aucune n'est certaine.

- Hypothèse neuro-chimique : elle a dominé les recherches de ces dix dernières années. La découverte d'un
déficit en acetylcholine dans le cerveau des malades atteints, a laissé espérer une solution thérapeutique type
L-dopa comme pour la maladie de Parkinson. De nombreux travaux en cours tentent de confirmer cette
hypothèse.

- Hypothèse toxique : le cerveau des patients atteints de la maladie d'Alzheimer contiendrait des quantités
anormales d'aluminium que l'on retrouverait également dans les plaques seniles ; par ailleurs les dialyses
chroniques présentent des syndromes pseudo-démentiels en rapport aux surcharges en aluminium.

- Hypothèse virale : Dickinson, Bruce et Scott (1977) ont cru pouvoir transmettre la maladie au primate à
partir d'extraits de cerveau de malade. En fait, il s'agissait d'une erreur de contamination par l'agent de la
maladie de Creutzfeldt-Jacob.

- Hypothèse génétique : le schéma actuel le plus séduisant «invoque l'expression anormale d'un gène de
synthèse protéinique responsable de l'accumulation de protéines anormales».
Ces phénomènes entraîneraient la formation de plaques seniles et une dégénérescence neuro-fibrillaire qui
causerait la mort des cellules.

Au sein du corps amyloïde des plaques seniles on a pu identifier un composant essentiel : la protéine bêta-
amyloïde. Le gène codant pour cette protéine siégerait sur le bras long du chromosome 21. Sur le plan
génétique on a pu souligner l'importance des liens qui existent entre le chromosome 21 et la maladie
d'Alzheimer (les trisomiques 21 développent précocement des lésions cérébrales comparables à celles de la
maladie d'Alzheimer. Il existe enfin des formes familiales où la responsabilité du chromosome 21 a été incri-
minée). Mais il faut préciser que certaines études n'ont pas retrouvé le lien entre la maladie d'Alzheimer et le
chromosome 21. Le rôle de ce gène reste pour le moins ambigu. Certains auteurs incriminent.

- le chromosome 21 lorsque le début de la maladie se situe avant 60 ans (protéine amyloïde),


- Le chromosome 19 (apoliprotéine E4) lorsque le début est après 60 ans.

C. ASPECTS CLINIQUES
Voir syndrome démentiel et critères diagnostiques (Tableau N°l).

«Dans sa forme classique, la maladie d'Alzheimer se caractérise par le classique syndrome aphaso-apraxo-
agnosique auquel s'associent les troubles de la mémoire, du jugement» et des troubles du comportement.
Dans une première étape : installation insidieuse de troubles de la mémoire sous forme de difficultés de fixation
: fréquents oublis de noms, de dates, de rendez-vous, d'actes de la vie courante inquiétant la famille et le malade
lorsqu'il est encore en période d'activité. Ces oublis vont s'aggraver par des difficultés à se repérer dans les
endroits habituellement connus (désorientation spatiale), le langage va s'appauvrir et les gestes deviennent

116
difficiles à réaliser sur demande, puis difficulté à résoudre les problèmes arithmétiques simples. Les
modifications du comportement vont apparaître : absence d'initiative-apathie-anxiété et modifications de
l'humeur.

Dans une seconde étape après 2 à 4 années d'évolution : installation d'un état démentiel massif et global avec
désorientation et graves troubles du comportement. La perte de l'autonomie est alors évidente.

a- Le syndrome aphaso-agnoso-apraxique : I

- agraphie, aphasie de Wernicke avec écholalie - palilalie - logorrhée, voire jargonophasie ou mutisme
complet ;
- agnosie des couleurs, des physionomies, ne reconnaît plus les visages familiers, voire son propre visage
dans un miroir ;
- apraxie idéatoire et idéo-motrice avec incapacité de réaliser les gestes de la vie courante (toilette - habillage,
etc.).

b- Désorientation temporo-spatiale : l'année, la saison disparaissent, le malade ne peut même plus différencier
le matin de l'après-midi. L'orientation dans les endroits familiers et habituels va disparaître.

c- Apparition d'idées délirantes à thème de préjudice ou de jalousie, des bouffées oniroïdes avec troubles de la
perception peuvent entraîner des états d'agitation.

d-Symptôme neurologique : crises d'épilepsie, myoclonies, troubles de la marche, astéréognosie, des signes
extra-pyramidaux, pyramidaux et présence de réflexes primitifs.

Après une évolution de 5 à 7 ans, le patient a perdu toute autonomie physique et mentale : grabataire -
incontinent - confus et souvent agité. Le diagnostic différentiel se fait essentiellement avec la démence de Pick
et la démence vasculaire.
D. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

a- Avec la maladie de Creutzfeldt-Jacob : démence transmissible causé par un virus lent se manifestant par
un état démentiel évoluant en quelques mois vers un état grabataire auquel s'ajoutent des signes
cérébelleux, extra- pyramidaux et surtout des myoclonies. Souvent associée à des anomalies très
caractéristiques de l'électro-encéphalo-gramme, la mort survient en un an environ.

b- Démences vasculaires : parfois difficiles à différencier car ce sont des démences mixtes, où sont présents
les stigmates des 2 affections :

- présence de facteurs de risque d'une maladie vasculaire ;


- manifestation clinique survenant par à-coups ;
- signes neurologiques focalisés et précoces (ex.: signe de Babinski, état pseudo-bulbaire).

c- Maladie de Pick : de 50 à 100 fois plus rare que la maladie d'Alzheimer (Tissot et AL, 1975), elle sera
envisagée lorsque les signes frontaux tant comportementaux (désinhibition - syndrome pseudo-
psychopathique) que moteurs (persévération-écholalie-palilalie) sont présents. Le diagnostic de certitude
est souvent laissé à l'anatomo-pathologie.

E. THERAPEUTIQUE ET PRISE EN CHARGE

a- Le traitement antidépresseur s'impose lorsqu'il existe une sympto-matologie dépressive associée, et son
efficacité a été démontrée. Il permet une appréciation des troubles cognitifs liés à la dépression. On est
parfois surpris de voir disparaître tous les troubles cognitifs et c'est alors le diagnostic de pseudo-démence
dépressive. Bien qu'ils soient très utilisés aux USA, les antidépresseurs tricycliques sont à éviter à cause
de leur action anticholinergique qui aggrave les troubles démentiels et provoque un syndrome

117
confusionnel. Certains auteurs ont même proposé l'électrochoc qui semble efficace, mais risque de
provoquer des troubles cognitifs prolongés.
b- L'usage des neuroleptiques et des benzodiazepines dans l'agitation, l'agressivité et moments psychotiques
est possible, mais il y a risque d'apparition de syndromes extra-pyramidaux, d'une confusion ou d'une
aggravation des troubles cognitifs.

c- La rééducation dominée par 2 courants :


- Thérapie comportementale : réémergence de repères d'identité personnelle et information continue.
- Thérapie cognitive : facilitation des processus mentaux - optimiser ses performances à chaque moment de
son évolution surtout concernant la mémoire, le langage, intervention dans la vie quotidienne, prise de
conscience des troubles. Mise en place de rééducation cognitive chez les patients.

d- Les précurseurs cbolinergiques : la choline et la lécithine per os puis le béthanechol en intra-cérébro-


ventriculaire ont été d'abord tentés sans grand résultat.
- Anticholinesthérasique : physostigmine actuellement en essai en I.C.V ;
- Agonistes nicotiniques (nicotine per os) ;
- Antioxydant Déprényl avec ou sans Tocopherol per os actuellement utilisé dans les stades précoces de
la maladie.
- Tacrine (COGNEX) Traitement symptomatique des formes modérées. Abondonné à cause des effets
secondaires.
- Dopézepil (ARICEPT) même propriété que la Tacrine mais mieux toléré, 5 mg pendant un mois puis 10
mg par jour.
- Rivastigmine (EXELON) 2 mg/j puis augmenter tous les 15 jours jusqu'à 6 à 12 mg en 2 prises/j.
- Galantamine (Reminyl) 2 fois 4mg/j

IV. AUTRES DEMENCES

A. DEMENCE ET SIDA
Les syndromes démentiels sont fréquents lors de l'infection par le virus de l'immuno-déficience humaine
(VI.H.). On les retrouve à toutes les phases de l'évolution, de la primo-infection à la phase terminale.
Ils peuvent également être consécutifs à des lésions diverses : affections opportunistes : toxoplasmose
cérébrale, tumeur : lymphome primitif du cerveau ou complications liées au neurotropisme du V.I.H. Ces
atteintes évoluent souvent d'une manière chronique ou subaiguë prenant la forme d'encéphalopathies
désignées également par les termes encéphalites sub aiguës ou complexe démentiel du sida. C'est à partir
d'une série de 70 cas autopsiés, que Navia et Al. (1986) décrivirent des lésions neuropathologiques
responsables des syndromes démentiels. En 1987, le CDC (Center for Disease Control) propose une nouvelle
appellation encéphalopathique du VIH. Cette encéphalopathie évolue progressivement vers un état démentiel
tel qu'il a été défini. Ce sont des démences sous-corticales associant bradykinésie, ralentissement cognitif
avec troubles du comportement et de l'humeur.

Les lésions neuropathologiques concernent les structures sous-corticales (striatum - thalamus - tronc
cérébral), mais épargnent le cortex central.

1- Epidémiologie
Dans leur première publication, Navia et Al. (1986) avaient trouvé que 65 % des malades atteints du sida
présentaient une encéphalopathie d'évolution démentielle.

D'autres auteurs ont retrouvé dès chiffres beaucoup plus bas (Bredesen et Rosemblum, 1985) 22 % et 16
% respectivement. Il reste que c'est la complication neurologique la plus fréquente de l'infection par ce
virus. Les études de Navia montrent que dans 25 % des cas, la démence précède le sida.

118
2- Clinique
- A la phase de début, installation insidieuse d'un ralentissement intellectuel et difficultés de la mémoire.
Ces malades se plaignent également de troubles de l'attention et de difficultés de la soutenir d'une
manière prolongée lors de la lecture par exemple. Dans 1/4 des cas, peuvent s'installer des troubles
confusionnels avec désorientation temporo-spatiale. Apathie et désintérêt peuvent coexister avec
troubles délirants hallucinatoires.
Des troubles moteurs peuvent se retrouver (troubles de la marche-maladresse des mouvements - crises
d'épilepsie généralisées).

- A la phase d'état de quelques semaines à quelques mois (Navia B.A. et Call...) (1). L'indifférence
s'installe, même aux troubles présentés. Les troubles moteurs s'aggravent, les gestes de la vie-courante
deviennent de plus en plus difficiles à réaliser. Les fonctions cognitives sont gravement altérées : le
langage et l'écriture finissent par isoler le patient. Au stade terminal, la marche devient impossible,
l'incontinence urinaire puis fécale s'installe. Les mouvements sont lents, rares et imprécis, le langage est
absent. Le décès survient dans une déchéance somatique et mentale complètes.

3- Diagnostic
Il faut donc chercher une éventuelle séropositiyité pour le VIH, devant tout syndrome démentiel. Penser à
une affection opportuniste type toxoplasmose.

4- Traitement
Si les traitements symptomatiques peuvent avoir leur utilité, leur efficacité est limitée car les
psychotropes sont mal tolérés par les patients ; ils peuvent même aggraver les troubles cognitifs et com-
portementaux. L'utilisation de l'azidothymidine (ou A.Z.T.) peut améliorer l'évolution de cette affection,
compte tenu qu'il passe la barrière hémato-encéphalique.

B. HYDROCEPHALIE A PRESSION NORMALE


L'hydrocéphalie à pression normale constitue, avec l'hématome sous-dural chronique, l'une des causes les
plus fréquentes des démences dites curables - 3 à 5 % des causes des démences dans une population de sujets
âgés. Son intérêt réside dans sa possibilité de traitement neurochirurgical.

Aspects physiologique et étiologique : le liquide céphalo-rachidien esl sécrété par les plexus choroïdes à
l'intérieur des cavités ventriculaires cérébrales.

Ce liquide baigne l'ensemble du système nerveux central ; il est résorbé au niveau de formations
arachnoïdiennes situées à proximité du sinus longitudinal supérieur : les granulations de Paccioni. L'étiologie
principale de l'HPN est l'hémorragie méningée consécutive à un traumatisme cérébral à une rupture de
malformation vasculaire (35 % sur. une population globale K présentent une HPN). Les méningites puru-
lentes ou carcinomateuses sont également une cause importante. D'autres causes plus rares sont représentées
par : malformation charnière cranio-rachidienne, méningiome de la faux du cerveau, maladie de Paget,
sténose de l'aqueduc de Sylvius, mégadolichotronc basilai-re, tumeur de la région mésencéphalique et
diencéphalique.

C. Hakim (2), cité par J.-F. Demonet et Coll., a proposé une hypothèse physiopathologique selon laquelle
l'hydrocéphalie pourrait survenir sans élévation initiale de la pression intraventriculaire du L.C.R. Le blocage
de la base isolant le système ventriculaire entraînerait une réduction de la pression sous-arachnoïdienne avec
un gradient positif à travers le parenchyme cérébral entre pression du L.C.R. dans les ventricules et pression
sous-arachnoïdienne. Selon Hakim, la pression sous-arachnoïdienne, elle-même, contrôlerait le calibre des
veines de drainage du parenchyme qui verraient, alors, leur débit augmenter.
Ce mécanisme expliquerait la survenue d'une dilatation ventriculaire sans élévation de la pression
intraveineuse du L.C.R.
(1) Navia B.A., CHO E.S., Petito C.K., Price R.W The Aids dementia complex: II Neuropathology ann. neurol 19, 525-535, 1986.
(2) HAKIM C. - The physics and physicopathology of the hydraulic complex of the central nervous System - Thesis, Massachussets Institute of
Technology, 1985.

119
D. CLINIQUE
Le diagnostic clinique consiste à rechercher la triade de C. Hakim, premier auteur à avoir décrit cette
symptomatologie dans sa thèse de 1964 : troubles de la marche, incontinence urinaire, syndrome démentiel.
- Les troubles de la marche sont les premiers à apparaître ; ils sont typiques : le pas est raccourci, hésitant
avec élargissement des polygones de sustentation, les chutes seront de plus en plus fréquentes. L'évolution
de ces troubles se fait vers un tableau d'astasie-abasie avec perte de l'autonomie de la marche.
- Les troubles sphinctériens concernent plus fréquemment les urines que les selles.

- Le syndrome démentiel, décrit précédemment, vient compléter le tableau.


La ponction lombaire avec prise de pression au manomètre de Claude et épreuve de soustraction liquidienne,
est un temps fondamental pour le diagnostic. On apprécie l'efficacité de la ponction lombaire dans les heures
qui suivent l'intervention sur l'autonomie de la marche qui peut être quantifiée par une échelle de
performance.

E. EXAMENS PARACLINIQTJES
Le diagnostic est d'abord clinique ; il est confirmé par les résultats neuroradiologiques.

1 ) Examens neuroradiologiques :

- Le scanner est l'examen essentiel lorsqu'il est possible. On pourra retrouver la dilatation
tétraventriculaire marquée, particulièrement, au niveau des cornes temporales des ventricules latéraux et
l'hypodensité parenchymateuse. Cependant, ces troubles ne sont pas spécifiques.
- L'IRM (l'Imagerie par résonance magnétique) des anomalies tant sur l'aspect des cavités ventriculaires
que sur celui du parenchyme cérébral, permet d'obtenir des données morphologiques et fonctionnelles.

2 ) Examens isotopiques :
- Cisternographie isotopique : étude de la résorption d'un radio-traceur au niveau céphalique après son
injection par voie lombaire. Cette méthode a été abandonnée car elle donnait beaucoup de faux positifs.
- Imagerie cérébrale isotopique : des résultats discordants ont été décrits quant à la valeur prédictive des
données hémodynamiques.

3 ) Examen hydrodynamique :
- Test de perfusion : il s'agit d'une perfusion de l'espace sous-arachnoïdien, pratiquée le plus souvent après
une ponction lombaire. L'évolution de la pression est suivie par capteur intraven-triculaire. Ces tests ont
pour but d'apprécier la capacité du système encéphalique à résorber un volume liquidien surajouté. Il
consiste à en mesurer l'écoulement ou la conductance pour différentes valeurs de pression de perfusion.
Il semble que ce soit là la meilleure technique diagnostique de l'H.P.N., mais sa mise en place est très
complexe et ne peut se faire que dans des centres très spécialisés (utilisation prolongée d'un drainage
ventriculaire cérébral).

F. TRAITEMENT
La ponction lombaire, répétée à des intervalles réguliers, peut souvent améliorer le patient, mais le traitement
neuro-psychologie-chirurgical est souvent nécessaire. La variabilité pathogénique explique les échecs
nombreux du traitement chirurgical qui reste souvent le seul recours.

120
BIBLIOGRAPHIE

1. AMADUCCI L. - LIPPI A. (1988) - Risk factors for Alzheimer's disease : an update in : Agnoli A., Cahn J.,
Lassen N., Mayeux R. (Ed.) Senile dementia II International symposium - John Libbey Eurotext, Paris,
1988, pp.3-9.

2. DEROUESNE C- BACKCHINE S. - Troubles de la mémoire et vieillissement cérébral in Maloine S.A.


(Ed.) - Le vieillissement nor-
mal et pathologique - Maloine, Paris, 1987, pp.29-43.

3. DSM IHR - Mini DSM III R - 1990 - 2e tirage Masson, Paris - J.-D.Guelfi

4. HAKIM C. - The physics and physicopathology of the hydraulic complex of the central nervous system -
Thesis, Massachussets Institute of
technology, 1985.

5. HAUW J.J. - VIGNOLO P. - DUYCKAERTS C. - BECK H. - FORET-TE F. - HENRY J.F. - LAURENT


M. - PIETTE F. - SACHET A. -BERTHAUX P. - Etude neuropathologique de 12 centenaires - Revue
Neurologie, 142, 2, 1986, p. 107-115.

6. LEMPERIERE Th. - FELINE A. - GUTMANN A. - ADES J. - PILATE C. - Psychiatrie de l'adulte -


Masson, Paris, 1991.

7. NAVIA B.A. - CHO E.S. - PETITO C.K. - PRICE R.W. - The aids dementia complexi II - Neuropathology
ann. neurol. 19 : 525- 535, 1986.

8. ROBINSON R.-G. - STARR L.-B. - PRICE T.-R. - A two year longitudinal study of mood disorders
following stoke : prevalence and duration at six months follow up - Br J. Psychiatry, 144, 1984, p.256-262

9. TISSOT R. - CONSTANTINIDIS J. - PUEL M. - Démences et syndromes démentiels - Masson, Paris,


1991.

121
DEFICIENCES INTELLECTUELLES

I. GENERALITES
Ce chapitre englobe les états décrits sous les termes : arriérations et débilités mentales.

A. DEFINITION : ils recouvrent des troubles caractérisés par un défaut du développement des facultés
intellectuelles précoces permanentes et souvent irréversibles. Le DSM IV exige, pour retenir ce trouble, trois
critères :
- Fonctionnement intellectuel significativement inférieur à la moyenne : QI inférieur à 70.
- Déficits concomitants ou altération du comportement adaptatif, c'est-à-dire de la capacité de la personne à
répondre aux normes de son âge, telles qu'on les définit dans son groupe.
- Début avant l'âge de 18 ans.

B. CLASSIFICATION : classiquement, trois éléments retiennent l'attention et permettent de fixer les limites de
l'approche éducative :

- Le chiffre du quotient intellectuel :


• QI de 50-55 à 70 : retard mental léger ;
• QI de 35-40 à 50-55 : retard moyen ;
• QI de 20-55 à 35-40 : retard grave ;
• QI inférieur à 20-25: retard profond.

- L'étiologie
- Débilité simple, harmonique ou débilité avec troubles associés ou dysharmoniques.

C. EPIDEMIOLOGIE : la prévalence du retard mental léger varie de 0,5 à 3 % chez les enfants en âge scolaire ;
au-dessous du QI < 50, 0,3 à 0,4 % chez les enfants en âge scolaire.
Pour les 40-60 ans, la prévalence des retards graves et profonds serait de 0,2 à 0,3 %.

La pathologie psychiatrique est plus fréquente chez les déficients mentaux que dans la population générale
(enquêtes de prévalence de Corbett, Reid) ; le taux de troubles psychiatriques serait de 50 % chez les défi-
cients mentaux hospitalisés et de 40% chez ceux qui vivent à domicile.

D. LES LIMITES DU CONCEPT DE QUOTIENT INTELLECTUEL : s'il a été un progrès dans l'évaluation de ces états,
il ne permet d'apprécier ni les aptitudes ni l'organisation de la pensée pourtant nécessaire à l'établissement
d'un pronostic. Il demeure une indication précieuse nécessitant l'appréciation des troubles affectifs associés,
la connaissance des données de la vie quotidienne, etc

E. TOLERANCE : la tolérance des déficients mentaux est variable. Elle dépend de deux facteurs : la gravité de la
déficience et le niveau socio-économique. Ces patients sont moins tolérés dans les villes que dans les villages
; mieux acceptés dans les grandes familles que dans les familles conjugales, plus facilement acceptés dans les
pays pauvres que dans les pays industrialisés où de gros efforts ont été consacrés à leur prise en charge
institutionnelle.

II. CLINIQUE

A. LES DEFICIENCES LEGERES : elles sont les plus fréquentes et concernent plus des 2/3 des déficiences. Elles
se manifestent surtout par une inadaptation scolaire (0,5 à 3 % des enfants en âge scolaire) et nécessitent une
pédagogie adaptée permettant l'apprentissage de l'écriture et de la lecture. Elles sont rarement associées à des
malformations ou à des troubles somatiques handicapants, ce qui permet souvent leur intégration sociale
même si le niveau de qualification reste modeste : ce sont des enfants qui restent fixés au stade de la pensée
concrète sans accéder aux niveaux des opérations formelles. Les antécédents sont souvent discrets et les

122
parents ne présentent l'enfant au médecin qu'après 2 ou 3 années de scolarisation. Pourtant, les manifestations
anxieuses, la mauvaise maîtrise sphinctérienne, les défauts de latéralisation, les perturbations du langage, les
difficultés relationnelles sont souvent présentes.

B. LES DEFICIENTS PROFONDS : le diagnostic est souvent aisé et précoce ; le retard intellectuel est profond, il
entraîne une importante limite des possibilités d'autonomie. Des malformations associées sont habituelles et
les handicaps multiples (sensoriels, moteurs, somatiques, relationnels). Le retard psychomoteur est évident :
retard d'apparition du premier sourire (après 2 mois), de la position assise (après 8 mois), de la marche (après
18 mois), du langage. Les troubles du comportement sont constants. Dans les formes les plus graves,
l'activité est purement réflexe, les comportements stéréotypés (boulimie-agitation-cris) et le gâtisme
fréquents.

C. ENTRE LES DEUX EXTREMES, se situent les déficients mentaux qu'il est difficile de séparer sur les seuls
critères psychométriques. L'approche doit être globale et multidimensionnelle intégrant les traits de person-
nalité, les troubles affectifs, les modes de relation avec l'entourage et l'environnement éducatif.
Leurs comportements dépendent, en grande partie, du milieu familial et social. L'entourage réagit
schématiquement de 2 manières : un rejet ou une hyperprotection entraînant chez l'enfant soit des sentiments
d'expulsion, des conduites d'échec et de soumission, soit des réactions agressives et d'opposition.
Les réactions explosives ou dépressives aux frustrations sont fréquentes, certains sujets développent une
dépendance excessive, avec suggestibilité et naïveté, d'autres un égocentrisme forcené et un entêtement
irréductible.

III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL


Les trois diagnostics à éliminer sont :

A. LES ETATS DEMENTIELS : si les troubles congénitaux d'installation précoce ne posent pas de difficultés de
diagnostic, certaines affections, telle l'idiotie amaurotique familiale, s'accompagnent de lésions cérébrales ;
elles peuvent survenir à des âges variables et ainsi pourraient être classées dans le cadre des démences.

B. PSYCHOSE INFANTILE À EXPRESSION DEFICITAIRE : Misés (1) a individualisé des formes de psychose
infantile à expression déficitaire. Chez ces enfants les déficits sont hétérogènes et contrastent avec le
développement précoce de certaines acquisitions. L'anxiété y est très vive et les troubles du comportement y
sont fréquents : colères terribles, impulsions, stéréotypies, bizarreries et contact inexistant. Leur évolution se
fait soit vers une psychose de l'adulte, soit vers une organisation «pseudo-névrotique», soit enfin vers des
états déficitaires mentaux.

C. LES PSEUDO-DEFICIENCES MENTALES : dans de nombreuses circonstances, les tests et les résultats scolaires
ne font qu'apprécier le niveau d'efficience actuelle d'un sujet sans préjuger de son potentiel intellectuel. Les
carences d'apport par le milieu environnant, les troubles affectifs avec inhibition importante, certains troubles
instrumentaux, les déficits sensoriels..., sont à l'origine de ces pseudo-déficiences mentales. Celles-ci doivent
faire l'objet d'un diagnostic et d'une prise en charge précoces, sous peine de fixation des troubles.

1- Carences d'apport par le milieu : l'isolement social, les carences éducatives, les carences affectives
précoces ainsi qu'une insuffisance d'acquisitions, peuvent entraîner un retard du développement cognitif.
Ce retard est homogène, il prédomine en général dans les acquisitions du langage et dans le
développement affectif. Le pronostic dépend de l'âge et de la qualité de l'environnement à mobiliser.

(1) MSES.R. L'enfant déficient mental.coll Fil rouge P.U.F 1975, 313p.Technology, 1985.

123
2- Les inhibitions affectives : elles se caractérisent par une perte de l'intérêt et des investissements, une
puérilité, une instabilité et des attitudes d'opposition ou de dépendance vis-à-vis de la famille.

3- Les troubles instrumentaux et les déficits sensoriels : les retards du langage avec ou sans troubles
articulatoires, les dyslexies, les dysorthrographies et les dyscalculies peuvent se rencontrer en dehors de
toute déficience mentale qu'il faudra éliminer. Les dépistages systématiques des troubles de l'audition et
de la vision (amblyopie-hypoacousie) en milieu scolaire, permet d'éviter la persistance du trouble qui
handicape les acquisitions.

IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE


Les déficients mentaux légers, présentant un retard homogène, semblent représenter une variation normale de la
distribution statistique de l'intelligence. Un grand nombre de déficiences mentales reste sans étiologie décelable.
Les consultations tardives, l'absence d'institution spécialisée et la fréquence des causes méconnues contribuent à
en augmenter le chiffre. Les étiologies connues peuvent être regroupées en deux grands groupes :

- Celles qui peuvent être considérées comme endogènes et qui relèvent des aberrations chromosomiques, des
troubles du métabolisme, des dysendocrinies et des malformations cranio-céré-brales,
- Celles qui sont acquises avant l'accouchement, pendant ou après la naissance et qui concernent les
embry'opathies infectieuses et parasitaires et les souffrances cérébrales secondaires aux trauma-tismes
cérébraux.

A. LES DEFICIENCES INTELLECTUELLES ENDOGENES : elles représentent 20 % de toutes les arriérations, mais
constituent plus de la moitié des déficiences profondes et graves.

1- Les aberrations chromosomiques : l'étude du caryotype permet le diagnostic de ces anomalies qui
peuvent porter sur les gonosomes (1 paire de chromosomes sexuels : xx ou xy) ou sur les autosomes (22
paires de chromosomes).

* Les aberrations autosomiques : elles sont en général secondaires à des accidents mécaniques au cours de la
division cellulaire de la méiose.
- La trisomie 21 (triplement du chromosome 21) : c'est l'aberration chromosomique la plus fréquente et
dont les caractéristiques morphologiques sont au premier plan ; sa fréquence est correlée à l'âge de la
mère (le risque est 1 pour 2000 pour une mère âgée de moins de 30 ans, il passe à 2 % pour une mère
âgée de plus de 45 ans). Sur le plan clinique : le retard psychomoteur est précoce et global.
Ce sont des sujets de petite_taille, aux joues saillantes, aux fentes palpébrales obliques, en amande. Le
front est bas, le nez aplati à sa racine, de la bouche entrouverte sort une langue procidente, fissurée, dite
scrotale.
Les membres et les doigts sont courts et présentent une hyper-laxité ligamentaire. On retrouve souvent
une hypoplasie génitale et des malformations associées (sclerodermic, malformations cardiaques et
digestives, syndactylie...). Le déficit intellectuel est constant, souvent grave (QI : 20 à 60). Le
pronostic vital, auparavant sévère puisque 25 % seulement atteignaient la puberté, s'est
considérablement amélioré grâce au progrès de la médecine (antibiotiques).

- Les autres aberrations : les trisomies 13 et 18 (syndrome de Patau et d'Edwards) et deletion partielle ou
totale du bras court du chromosome 5 (maladie du cri du chat), s'accompagnent de malformations
graves et de déficiences sévères ; la survie est souvent brève.

* Aberrations gonosomiques : les déficiences mentales y sont inconstantes.

- Syndrome de Klinefelter (xxy), syndrome de Turner (xo), syndrome triple X (xxx), syndrome xyy.

3- Les déficiences dysmétaboliques : elles sont génétiquement transmises, le plus souvent récessives et
autosomiques.

124
Le diagnostic doit être précoce pour établir la correction diététique ou médicamenteuse qui s'impose afin
d'éviter l'installation ou l'aggravation de la déficience mentale.

* Troubles du métabolisme protidique :


- Les amino-acidopathies : la plus fréquente (1 % des déficiences mentales) est la phénylcétonurie ou
maladie de Foiling, conséquence d'un déficit de phénylalamine-hydroxy-lase hépatique, enzyme
nécessaire à la transformation de la phénylalamine en tyrosine. Ce désordre peut être révélé par présence
d'acide phénylpyruvique dans les urines. Cette affection à transmission récessive s'accompagne souvent
d'une hypopigmentation : peau, yeux et cheveux clairs.
e
Les troubles du développement sont graves, ils apparaissent dès le 2 semestre de la vie et s'aggravent
progressivement. Le test de dépistage est d'application facile et doit être systématique : le test de Guthrie
e
permet d'en faire le diagnostic dès le 10 jour et d'instaurer un régime pauvre en phénylalamine.

* Troubles du métabolisme des lipides : les lipides, sous forme de cholestérol, de cérébrosides et de
sphingomyéline, sont des constituants du tissu cérébral. Ces substances peuvent s'accumuler et provoquer
chacune une affection caractéristique :

- accumulation des gangliosides dans la maladie de Tay-Sachs ou idiotie amaurotique familiale.


L'affection débute à l'âge de 4 à 6 mois : atonie musculaire, myoclonie, convulsions, atteinte précoce de
la vision (tache rouge sur la macula). L'EEG est caractéristique : éléments triphasiques bilatéraux
périodiques. La mort survient entre 2 et 3 ans ;
- accumulation de sphingomyéline dans la maladie de Niemann-Pick. Cette maladie, à transmission
autosomique récessive, provoque une déficience grave semblable à celle de Tay-Sachs ;
- accumulation de cérébrosides dans le système réticulo-endo-thélial dans la maladie de Gaucher. Le
diagnostic est établi grâce à la découverte de cellules géantes de Gaucher dans la moelle osseuse, dans
la rate et dans le foie ;
- accumulation de muccopolysaccharides dans la maladie de Hurler ou gargoylisme débutant entre 6 et
18 mois et caractérisée par un visage en gargouille (nez aplati, massif, grosses lèvres), la détérioration
est sévère et la mort survient avant la puberté.

* Troubles du métabolisme des glucides

- Galactosémie : maladie congénitale familiale autosomique et récessive. L'accumulation de galactose -1-


phosphate est à l'origine d'anomalies oculaires, hépatiques, rénales et cérébrales.
Le diagnostic peut être réalisé dès la naissance et la suppression absolue de galactose et de ses
précurseurs doit être installée très tôt sous peine de mettre en jeu le pronostic vital.
- Fructosémie : le déficit intellectuel peut être évité par l'instauration précoce d'une alimentation sans
fructose.
- Glycogénose : accumulation de glycogène au niveau des muscles, des reins, du foie et du système
nerveux. La mort survient avant la 2e année.

3- Les malformations cranio-cérébrales

a- Les malformations congénitales provoquent une hydrocéphalie et nécessitent une intervention


chirurgicale pour pratiquer une dérivation du liquide céphalo-rachidien. Parmi celles-ci : la mal-
formation de la charnière occipitale (maladie d'Arnold-Chiari), la non-perforation des trous de
Magendre et de Lutshka, la sténose de l'aqueduc de Sylvius...

b- Microcephalies.

c- Les cranio-sténoses.

125
d- Malformations corticales et commissurales comprenant : les agénésies du corps calleux,
anencéphalies, les dysgénésies des commissures interhémisphériques.

4- Les dysendocrinies et particulièrement les hypothyroïdies.


La déficience mentale myxoedémateuse par hypoplasie thyroïdienne doit être diagnostiquée le plus tôt
possible afin d'instaurer un traitement substitutif : enfant apathique, gros avec une langue épaisse, retard
de l'ossification, peau et cheveux secs. Le retard mental est grave.

5- Les dysplasies neuro-psychologie-ectodermiques congénitales : ces maladies qui présentent une


déficience mentale constante, sont des affections dégénératives héréditaires familiales caractérisées par
des troubles cutanés et une tendance à la production de tumeurs.

- Sclérose tubéreuse de Bourneville : comitialité évolutive avec signes cutanés typiques, mais inconstants
: adénomes sébacés de Pringle.

- La neurofibromatose de Recklinghauser : maladie congénitale familiale rare et caractérisée par un


syndrome cutané (tache pig-mentaire jaunâtre) et des syndromes osseux, tumuro-viscéral et endocrinien.

- Les angiomatoses : cette affection présente plusieurs variétés (angiomatose encephalotrigéminée,


angiomatose rétino-cérébel-leuse...).

6- Lépilepsie : aux encephalopathies épileptogènes s'associent fréquemment des déficiences mentales


(maladie des spasmes en flexion - syndrome de West avec tracé d'EEG d'hypsarythmie). -

B. LES DÉFICIENCES MENTALES ACQUISES


Ce sont les maladies infectieuses et parasitaires qui sont les plus fréquentes des causes ante-natales
(toxoplasmose et rubéole lors des premiers mois de la grossesse).

1 - Les causes périnatales : elles sont dominées par l'hyper-bilirubi-némie. L'incompatibilité sanguine
Rhésus ou A.B.O. en est la cause la plus fréquente.
La prématurité, la post-maturité et les accidents obstétricaux peuvent entraîner une anoxie ou une
hémorragie méningée et, par là même, une souffrance cérébrale.

2- Les causes post-natales : La première enfance peut être le terrain de troubles métaboliques acquis :
hypoglycémie, déshydratation, acidóse, hypokaliémie, etc. peuvent, s'ils ne sont pas traités à temps,
provoquer des déficiences.
De nombreuses affections peuvent en être également la cause : la rougeole, les méningites, la vaccination
antivariolique, etc.

V. EVOLUTION
La surmortalité à l'âge adulte des déficiences graves et profondes est rapportée par tous les auteurs. Cela, malgré
de relatifs progrès essentiellement dus aux traitements médicaux et à la qualité de la prise en charge
institutionnelle.
La surmortalité est due aux malformations et aux affections organiques associées à la fragilité de ces patients aux
infections, aux états de mal épileptique et aux asphyxies.
A l'âge adulte, la pathologie psychiatrique est plus fréquente chez eux que dans la population générale ; on
constate, par ailleurs, d'importants troubles de la personnalité et de l'adaptation sociale.

A. TROUBLES PSYCHIATRIQUES

1- Les bouffées délirantes sont fréquentes, elles s'accompagnent d'anxiété et d'agitation nécessitant une
hospitalisation d'urgence. La chimiothérapie neuroleptique semble donner des résultats comparables à
ceux observés dans la population générale.

126
2- Les schizophrénies sont plus fréquentes chez les déficients mentaux qu'elles ne le sont dans la population
générale (6,8 % des déficients mentaux hospitalisés : Corbett 79).
Le diagnostic peut être difficile à porter et les erreurs sont fréquentes : bouffée délirante traînante, troubles
maniaques et mélancoliques avec activité délirante floride. Le pronostic de ces «schizophrénies greffées»
est d'autant plus grave que le niveau intellectuel est plus bas. L'âge de la première hospitalisation s'abaisse
avec le QI.

3- Les troubles thymiques : les cycles rapides et les états mixtes sont fréquents. Chez les déficients légers, les
tableaux cliniques sont discrets, peu d'euphorie dans les états maniaques, instabilité et plaintes somatiques
dans les états mélancoliques. Le traitement curatif et préventif semble aussi efficace que pour les maladies
habituelles.

4- Les troubles anxieux : (conversion - conduite régressive, etc.) ainsi que les dépressions réactionnelles
(après deuil, réparation ou frustration) seraient fréquents.

5- Les syndromes démentiels : chez les déficients mentaux et particulièrement chez les trisomiques 21 qui,
dès l'âge de 40 ans, développent des lésions histologiques type Alzheimer. Les troubles cliniques sont
caractérisés par une apathie, une baisse des performances et des crises d'épilepsie dans la moitié des cas.

B. TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ ET DE L'ADAPTATION SOCIALE

1- Troubles de l'adaptation sociale : l'anxiété de ces patients est importante et permanente ; elle explique leur
fragilité à toute modification de l'environnement, comme un changement de mode de vie, une exigence
excessive de l'entourage, un départ, un environnement trop complexe et toutes les causes qui aggravent le
sentiment d'infériorité et d'échec.

2- Troubles de la personnalité : les personnalités pathologiques les plus souvent retrouvées sont les
personnalités passives agressives et passives dépendantes.

VI. PRISE EN CHARGE


Les enfants déficients mentaux bénéficient, de la part des familles, d'une bonne tolérance, mais celle-ci est mise
à rude épreuve, dans les milieux urbains, par les enfants présentant des déficiences graves avec troubles du
caractère.

Quelques associations se sont constituées essentiellement dans les grandes villes pour organiser des prises en
charge en hôpital de jour. Mais ces initiatives sont encore exceptionnelles et elles ne sont pas intégrées dans une
politique globale de prise en charge de la déficience mentale.

Les bonnes volontés ainsi que les bons sentiments ne suffisent pas pour entreprendre et mener à bien l'éducation
de ces enfants. Le développement d'institutions publiques dans chaque chef-lieu de wilaya est nécessaire, cela
permet d'intégrer la formation d'un personnel capable d'acquérir des connaissances pédagogiques adaptées aux
différentes formes de déficience et de se familiariser avec les différentes techniques de prise en charge.

1- Si dans les milieux intellectuels on consulte pour des raisons liées au retard du développement psychomoteur
et pour un mauvais niveau intellectuel, les familles modestes consultent en général, tardivement ; le retard est
souvent minimisé et toléré ; ce sont les handicaps lourds qui font alors l'objet de demandes de soins : retard
important de la marche, agitation, absence de langage...

2- L'enfant doit faire l'objet d'un bilan le plus complet possible : étude généalogique - recherches biologiques et
enzymatiques - examen neurologique, oculaire et auditif, radio du crâne, EEG, examen psychomoteur et étude
psychosociologique de la famille.

127
3- L'approche doit être pluridisciplinaire (médecin - psychologue -éducateur - psychomotricien -
orthophoniste...) intégrant autant que possible les parents.

La prise en charge aura pour but l'apprentissage des habiletés sociales, une autonomisation et un meilleur
contrôle de l'anxiété.

Penser aux classes de pédagogie spécialisées pour enfants présentant un déficit intellectuel ou sensoriel, ces
réorientations doivent être décidées après un bilan psychologique. Les traitements médicamenteux doivent
être réservés aux enfants épileptiques et aux enfants présentant des troubles de la série psychotique.

4- Les placements en internat doivent être l'exception.


Ils sont de toute façon rares à cause du nombre réduit d'institutions dans notre pays (il n'en existe qu'une
dizaine). Ces structures dépendent du ministère des Affaires sociales). Il faut préférer les hôpitaux de jour qui
permettent à l'enfant de rester au contact de sa famille.

5- Le meilleur traitement reste préventif


- le suivi de la grossesse et le dépistage précoce, voire intra-utérin des anomalies (amniocentèse),
- le diagnostic précoce des déficiences evitables permet d'échapper, parfois, à l'installation des troubles
cognitifs,
- le rôle d'information et d'éducation des futurs parents sera d'un apport positif pour éviter les carences tant
affectives qu’éducatives.

BIBLIOGRAPHIE

1. AJURIAGUERRA J. De - L'arriération - Manuel de Psychiatrie de l'enfant - Masson, 1970, 1023 pages, p.525
à 600

2. BOUCEBCI M. - Maladie mentale et handicap mental - ENAL, Alger, 1984, 240p.

3. GUELFI J.-D. - «La définition intellectuelle ou retard mental»-Psychiatrie de l'adulte, 464p, Ellipses, 1985,
p.191 à 204.

4. MISES R. - L'enfant déficient mental - Coll. Fil rouge, PUF, 1975, 313p.

5. MISES R. - ROGER P. - Etude psychopathologique des déficiences intellectuelles de l'enfant» - Traité de


psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, S. Lebovici, R. Diatkine, M. Soulé, PUF, 1985, T.2, p.329 à 361.

6. RODIERE C. et LEMPERIERE T. - «Troubles psychiatriques chez les arriérés mentaux à l'âge adulte» -
Précis de psychiatrie Clinique de l'Adulte p. Deniker, Th. Lemperière, J. Guyotat, Masson, 1990, p.210à215.

128
LES TROUBLES DU SOMMEIL

I. GENERALITES
C'est un trouble fréquent puisqu'il se retrouve chez plus de 10 % de la population adulte (1).
La vie urbaine avec sa surpopulation (5 personnes pour 1 chambre à Alger), ses bruits et ses stress psycho-
sociaux, vont contribuer à en augmenter la fréquence.

Si les troubles psychiatriques sont responsables de près de 50 % des insomnies durables, tous les troubles du
sommeil ne sont pas pathologiques, ils ne nécessitent pas toujours une prise en charge médicale, lorsqu'ils sont
occasionnels et justifiés ; en revanche les troubles durables peuvent conduire à de véritables infirmités. La
plupart des patients évitent la consultation par une automédication, par des renouvellements automatiques
d'ordonnances (2), ou par la prise de toxique le soir (kif-chira-alcool).

L'absence de laboratoire du sommeil amène les praticiens à se contenter d'examiner leurs patients à l'état de
veille alors que les définitions et le diagnostic des troubles du sommeil, font appel à trois paramètres
physiologiques obtenus lors de l'examen de patients endormis : l'électro-encéphalogramme, l'électro-
myogramme (muscles sous-mentonnés) et l'électro-oculogramme.

II. PHYSIOLOGIE DU SOMMEIL


Chaque adulte a un besoin en sommeil qui varie de 5 heures (pour les courts dormeurs) à plus de 9 heures (pour
les longs dormeurs). Une nuit de sommeil se compose de 3 à 5 cycles, chaque cycle, qui dure de 90 à 120 min
environ, comporte successivement 4 stades de sommeil lent et 1 stade de sommeil paradoxal. Pour un adulte
jeune, une nuit de sommeil se décompose en 75 à 80 % de sommeil lent et 20 à 25 % de sommeil paradoxal.

Chez le nouveau-né, on n'observe pas de stades de sommeil identique* à ceux de l'adulte. La maturité du cerveau
n'étant pas encore réalisée, on observe 2 stades, celui du sommeil calme et celui du sommeil actif qui
s'accompagne de Mouvements oculaires rapides (M.O.K.) (Anderson et Ail., 1971). Le nouveau-né dort 15
heures sur 24 heures, par cycles de 2 heures, le rythme veille-sommeil est d'environ 4 heures, Vers l'âge de 3
mois, l'enfant développe des horaires semblables à ceux de l'adulte. Pendant l'enfance, la durée totale du sommeil
diminue progressivement jusqu'à atteindre 8 heures environ/nuit. Chez les personnes âgées : il existe une
diminution de la durée totale du sommeil, une augmentation du temps d'endormissement, une somnolence diurne
avec tendance à faire la sieste. Après 70 ans, le sommeil paradoxal commence à décroître. Il s'installe une
insatisfaction vis-à-vis du sommeil et une augmentation du temps passé au lit sans dormir. A cet âge, les troubles
du sommeil sont plus fréquents : réveils fréquents, myo-clonies nocturnes, syndrome des jambes sans repos...

L'ENREGISTREMENT ELECTRO-ENCEPHALOGRAPHIQUE
* Chez un adulte jeune, éveillé, les yeux ouverts, on note un tracé d'ondes rapides (plus de 20c/s) et de faible
amplitude. Ce sont des ondes bêta. Dans les régions temporales, on note des ondes plus lentes : ondes thêta 4 à
7 cycles/s.

* Les yeux fermés, au repos, le tracé se caractérise par l'apparition d'ondes alpha (8 à 12 c/s) dont l'amplitude
varie en fonction des sujets. Ce rythme, plus fréquent dans les régions postérieures, disparaît lors d'une
opération mentale nécessitant attention et concentration, ou lors de l'ouverture des yeux.

* Au cours du sommeil, le tracé va se ralentir après une phase d'endormissement qui varie de 10 à 15 min.

(1) MOUSSAOUl D. - «Epidémiologie de l'insomnie à Casablanca» - Congrès Mondial de Psychiatrie, Athènes, 1989.
(2) KACHA F. - HAMMOUD1 A. «Profil de prescription des psychotropes par les non psychiatres - Etude sur 5000 ordonnances à Alger» - Congrès
Maghrébin, Rabat, 1989.

129
Stade I : le tracé montre des pointes vertex, ondes pointues au niveau des régions centrales. Le tracé se ralentit
et son amplitude diminue (disparition des ondes alpha - présence des ondes thêta 3 à 7c/s). A ce
stade, le sommeil est léger et le sujet peut être facilement réveillé.

Stade II : Après 5 min de stade I, apparition de fuseaux d'ondes rapides et amples à 12-14 c/s. Complexes K
(déflexions lentes dipha-siques véritables indicateurs de l'endormissement).

Stade III : le tracé se ralentit encore, onde delta de 0,5 à 2c/s, amples et synchrones.

Stade IV : sommeil profond, caractérisé par un tracé continu d'ondes delta souvent monomorphes symétriques et
synchrones.

SOMMEIL PARADOXAL : appelé REM (Rapid Eye Movement). Apparition d'un tracé qui ressemble à celui de
l'endormissement et, parallèlement, s'installent une inhibition du tonus musculaire, des mouvements oculaires
rapides, des clonies de la face, des contractions musculaires des muscles de l'oreille moyenne, des rêves, une
accélération du pouls et de la respiration.
Chez la femme on note une vasodilatation des organes génitaux, chez l'homme une rigidité pénienne.

III- L'EXAMEN D'UN INSOMNIAQUE

A. APPRECIER LA QUANTITE DU SOMMEIL : les plaintes subjectives sont fréquentes, elles sont souvent corrélées
à l'existence d'anomalies du sommeil, elles sont difficiles à apprécier sans étude polygra-phique.
On tentera de préciser l'heure de l'endormissement, sa durée, le nombre de réveils nocturnes et leur durée,
l'heure du réveil. L'appréciation de la durée totale du sommeil doit être envisagée par rapport à l'âge et aux
normes habituelles du patient.

B. APPRECIER LA QUALITE DU SOMMEIL : il faut tenter d'apprécier l'impact du sommeil et sa valeur réparatrice.
La qualité de vie et le fonctionnement diurne doivent être précisés ainsi que la facilité à s'endormir et à se
réveiller, la présence au cours du sommeil de phénomènes désagréables tels que cauchemars, rêves pénibles,
angoisses, idées obsédantes, mentisme, idées délirantes, hallucinations, etc.

C. APPRÉCIER L'HYGIÈNE DE VIE

- Le type de travail et son retentissement sur le sujet (travail de nuit -horaires irréguliers - bruits excessifs -
conflits relationnels) ;

- habitudes alimentaires : prises d'excitants : café - thé - alcool, préciser les quantités et les horaires ;

- Facteurs environnementaux : transports publics utilisés lors d'un trajet trop long, bruyants, exercices
physiques (horaires et durées), prises de toxiques (toxicomanies) ;

- Maladies somatiques ou psychiatriques, douloureuses, dyspnéi-santes, désorganisant le rythme veille-


sommeil, prise de traitement et les horaires.

D. ENREGISTREMENT POLYGRAPHIQUE DU SOMMEIL

- Electro-encéphalogramme
- Electro-myogramme
- Electro-oculogramme

130
IV. CLINIQUE
On distingue 2 grands groupes de troubles du sommeil : les dyssom-nies et les parasomnies.

Les dyssomnies sont caractérisées par des perturbations de la quantité, de la qualité et de l'horaire du sommeil.
On en distingue trois sous-groupes : les insomnies, les hypersomnies et les troubles du rythme veille-sommeil.
Les parasomnies se caractérisent par la survenue, au cours du sommeil, d'événements épisodiques inhabituels.
On en distingue trois sous-groupes : le somnambulisme, les terreurs nocturnes et les cauchemars auxquels on
peut ajouter des troubles sans gravité : somni-loquie, bruxisme, head banging, troubles du comportement liés au
sommeil en phase paradoxale.

A. DYSSOMNIES

a- Le trouble le plus fréquemment rencontré à nos consultations concerne l'insomnie ou Trouble de


l'endormissement et du maintien du sommeil (T.E.M.S.). L'insomnie peut être :
- initiale : difficultés à s'endormir ;
- intermittente ou médiane : éveils fréquents au cours de la nuit ;
- ou terminale : éveil précoce avec impossibilité de retourner au sommeil.
Les insomnies chroniques sont souvent mixtes.

A la réduction de la durée totale du sommeil, s'associent les troubles de la vigilance et des performances,
des troubles de l'humeur et du caractère au cours de la journée. Ces troubles sont secondaires à la
réduction du temps de sommeil toujours présent.

b- L'hypersomnie ou Trouble de la somnolence excessive (T.S.E.) : y penser car elle est responsable
d'accidents de la circulation. Eviter chez ses patients la prescription de postes de travail à risque.

1) Le syndrome d'apnée du sommeil se caractérise par une somnolence diurne excessive, des pauses
respiratoires de 10 à 20 secondes, un ronflement majeur, une asthénie, des troubles du caractère, de
l'agitation et de l'anxiété, des céphalées matinales. Les patients n'ont pas conscience des apnées.
Leur étiopatho-génie est variable, l'arrêt respiratoire est parfois d'origine centrale, il peut relever d'un
blocage des voies aériennes supérieures. Enfin, l'étiologie peut relever de l'association des deux
mécanismes.

L'enregistrement polygraphique du sommeil (EEG + ECG + enregistrement du rythme respiratoire)


montre l'apnée, précise l'hypoxie et la bradycardie ; les troubles du rythme peuvent mettre en danger
la vie du malade (arythmie - insuffisance cardiaque - HTA).

2) Narcolepsie : ou maladie de Gélineau, caractérisée par une tétrade : somnolence diurne excessive,
catalepsie, paralysie du sommeil et hallucinations hypnagogiques.

- La somnolence diurne est considérée comme le symptôme essentiel. Elle se distingue de la fatigue et
se manifeste par des accès de sommeil pluriquotidiens déclenchés par les habitudes monotones.

- Catalepsie : ce sont de brusques résolutions du tonus musculaire avec effondrement postural et chute
(touchant une partie ou toute la musculature striée). Ces épisodes, de durée brève (quelques
secondes à quelques minutes), se retrouvent chez 80 % des patients, ils sont déclenchés par les
émotions, l'activité sportive, le rire, l'activité sexuelle ; à la fin de l'épisode, le patient retrouve toute
sa motricité.

- Paralysie du sommeil : rapportée par 1 patient sur 4, elle se manifeste par une paralysie temporaire,
partielle ou totale lors des transitions entre éveil et sommeil. Le sujet est conscient, mais totalement
incapable de bouger pendant moins d'une minute

- Hallucinations hypnagogiques : hallucinations auditives ou visuelles ou illusions très vives


accompagnées d'expériences de rêves survenant lors du passage de l'état d'éveil au sommeil. Le
patient reste conscient de l'environnement. La narcolepsie se caractérise par des périodes de sommeil

131
paradoxal dès le début du sommeil (moins de 10 min après le début du sommeil). Elle débute
progressivement avant l'âge de 15 ans, puis évolue sans rémission.

L'enregistrement polygraphique montre d'emblée un tracé de sommeil paradoxal, quelquefois


précédé par 1 à 2 min de sommeil lent.

- La maladie serait due à un défaut de contrôle des limites des différents états de vigilance, et l'étude
immunogénétique montre que ces patients sont porteurs de l'antigène HLA DRW 15, DW2, DW6.
Deux modes de transmission ont été proposés (autosomique dominant avec pénétrance incomplète et
multi-factorielle). Cette affection a une prévalence de 1 pour 2000.

3) Syndrome de Kleine-Levin : trouble plus fréquent au cours de l'enfance, il peut disparaître après
quelques années. L'hypersomnolence est périodique et le patient ne se lève que pour se nourrir,
pendant plusieurs jours.

Une hypersexualité et des troubles du caractère font partie du tableau clinique. Le patient est normal
en dehors de ces épisodes qui sont suivis d'une totale amnésie.

4) Syndrome des jambes sans repos : au repos, les jambes sont douloureuses et inconfortables, le
mouvement supprime cette sensation et soulage le patient. Il peut être associé à des myo-clonies
morphéiques et empêcher le sujet de s'endormir.

5) Hypersomnie idiopathique : débute à l'adolescence ou chez l'adulte jeune ; le sommeil, même


prolongé (12 à 24 h), n'est pas réparateur, le réveil matinal est difficile, il n'existe pas de sommeil
diurne et le malade peut y résister.

6) Syndrome de Pickwick : sujet obèse présentant hypersomnie par accès et apnée au cours du
sommeil.

c) Troubles du rythme sommeil-veille


- Troubles transitoires secondaires aux décalages horaires (personnel aviation long courrier ; personne
ayant une activité professionnelle nocturne).
- Troubles permanents, le rythme du sommeil est altéré alors que la qualité du sommeil est conservée :
syndrome des phases de sommeil retardées ou avancées, occasionnant endormissement tardif ou précoce
avec réveil correspondant.

A. PARASOMNIE
Plusieurs types de troubles peuvent exister chez la même personne.

a- Somnambulisme : ce sont des manifestations psycho motrices survenant au cours du sommeil. Elles sont
de trois types :
- somnambulisme commun : survient chez plus d'un enfant sur dix, entre 5 ans et l'adolescence, à la suite
d'un conflit ou d'un traumatisme. Il disparaît spontanément avec l'âge ;
- somnambulisme épileptique : qui correspond à des crises psychomotrices morphéiques ;
- somnambulisme névrotique qui présente des comportements plus élaborés et souvent orientés vers un but
symbolique (aller dans la chambre des parents).

Ces troubles peuvent être associés à des terreurs nocturnes, à une énurésie et ils surviennent chez des
enfants présentant le plus souvent des antécédents familiaux similaires (80 %). Ces accès peuvent durer
jusqu'à trente minutes, ils surviennent dans la première partie de la nuit. L'aspect des sujets est assez
caractéristique, comme sous hypnose ; ils sont conscients de l'environnement, mais ils y sont indifférents
et tolèrent les perceptions douloureuses. Ils peuvent se déplacer, répondre par monosyllabes aux

132
questions, mais leur aspect demeure ralenti et automatique. S'ils obéissent aux suggestions de retour vers
leur lit (sauf pour somnambulisme épileptique), il faut éviter de les réveiller s'ils se trouvent dans des
situations délicates ou dangereuses.

A l'électro-encéphalogramme, l'accès somnambulique est souvent précédé par des bouffées d'ondes lentes
de grande amplitude ; pendant les déambulations le tracé ressemble à celui des sujets éveillés.

b-Terreurs nocturnes : éveil soudain, accompagné d'agitation, de crise d'anxiété et d'hyperactivité


neurovégétative. Ces crises surviennent à la Ve ou 2e heure de sommeil ; le sujet n'en garde aucun
souvenir. L'EEG révèle que les terreurs surviennent pendant le sommeil à ondes lentes (stade 4) et
qu'elles sont précédées par des bouffées d'ondes lentes de grande amplitude.

c- Cauchemars : ce sont des rêves anxiogènes qui surviennent au stade du sommeil paradoxal. En général,
le sujet en garde un souvenir précis et un sentiment pénible au moment du réveil. Ils peuvent survenir
dans un tableau de stress posttraumatique.
d- Somniloquie : parler au cours du sommeil est assez banal. Au cours du sommeil paradoxal, les phrases
sont plus correctes et la voix habituelle, au cours du sommeil lent les phrases sont entrecoupées et
parfois inaudibles. Le sujet n'en a aucune conscience.

e- Bruxisme : grincement des dents pendant le sommeil. Il survient plus fréquemment chez les enfants,
principalement au cours des stades 1 et 2 du sommeil ou pendant les réveils partiels. On ne retrouve pas
d'anomalies à l'EEG.

f- «Head banging» (jactatio capitis nocturnus) : trouble habituellement limité à l'enfance, ayant lieu
principalement aux stades 1 et 2 du sommeil et caractérisé par un balancement rythmique de la tête ou du
corps lors de l'endormissement, et des phénomènes hypna-gogiques sensoriels et moteurs.

g- Enurésie : miction répétée nocturne, (2 fois par mois au moins) chez un enfant de 5 à 6 ans, ou 1
fois/mois chez l'enfant plus âgé, et non due à un trouble physique. Le trouble n'est pas en relation avec un
stade particulier du sommeil et semble souvent la conséquence de frustrations psychologiques et des
situations conflictuelles (énurésie secondaire). On incrimine également une hormone sécrétée par les
surrénales : la vasopressine qui a une action sur le muscle lisse vesical et la production urinaire nocturne.

h- Troubles du comportement liés au sommeil paradoxal : chez les personnes âgées, lors de privation de
sommeil paradoxal ou au cours d'affections neurologiques, peuvent apparaître, pendant le sommeil
paradoxal, des comportements violents et une perte de l'atonie.

V. DIAGNOSTIC
L'insomnie est l'affection la plus fréquente :

- il faut chaque fois éliminer une cause organique, toxique ou une mauvaise hygiène de vie (syndrome
douloureux ou dyspnéique, prise de stimulants, affection psychiatrique ou neurologique).
- Préciser le type de trouble, sa durée, ses horaires, son évolution, occasionnel ou chronique, ses circonstances,
la conscience des troubles.
- Faire, quand le diagnostic est douteux, un enregistrement poly-graphique du sommeil, lorsque cela est
possible.

133
VI. THERAPEUTIQUE

A. DYSOMNIE : en France, plus de 2 millions d'insomniaques prennent régulièrement des hypnotiques. Cette
escalade est possible lorsque l'insomnie devient une maladie à faire disparaître au lieu d'être considérée
comme un symptôme à décoder.

a) L'insomnie doit retenir toute l'attention du thérapeute :


Savoir distinguer l'insomnie transitoire psychophysiologique, réactionnelle à des causes internes ou
externes souvent identifiables.

• Ces insomnies, les plus fréquentes, peuvent rentrer dans l'ordre après la disparition de l'événement
anxiogène (deuil, examen, perte, voyage, problèmes à résoudre, etc.) ou bien donner lieu à des
comportements inhabituels perturbant le sommeil. S'installe alors une insomnie chronique (peur du
sommeil - anxiété - insomnie), l'anticipation de l'insomnie va, chaque fois, créer les conditions anxieuses
de l'insomnie. Ces sujets s'endorment souvent en lisant ou en regardant la télévision, c'est-à-dire lorsqu'ils
ne pensent plus à dormir.
La notion de gravité et de chronicisation va dépendre de la personnalité, de l'âge, de l'événement causal et
des diverses mesures d'hygiène de vie, enfin de la qualité et de la précocité de la prise en charge.
Il faut faire appel d'abord à des mesures d'hygiène : heures de coucher et de réveil régulières, exercices
physiques, température ambiante légèrement fraîche, éviter les excitants (thé, café), éviter de faire le bilan
avant de s'endormir. Si c'est nécessaire, prescrire une prise de tisane sédative le soir au coucher. Si ces
mesures ne sont pas suffisantes : l'apprentissage d'une technique de relaxation peut être bénéfique car elle
prépare à la détente nécessaire au sommeil. Toute activité diminuant l'anxiété est bénéfique
(balnéothérapie).

• Si l'insomnie est chronique, penser à un traitement par déconditionnement, ne pas utiliser le lit pour autre
chose que le sommeil (pas de lecture, pas de télévision au lit), ne se mettre au lit que lorsqu'on a sommeil
et ne pas rester au lit lorsque le sommeil ne vient pas. Le réveil, lui, doit être à heure fixe, laissant la
possibilité d'avoir sommeil plus tôt le lendemain et ainsi récupérer chaque fois une partie de l'équilibre
perdu.
L'insomnie chronique ne devrait pas relever d'un traitement phar-macologique, mais certains patients
s'accrochent aux hypnotiques, il faut alors choisir un produit non barbiturique, celui qui induit le moins de
toxicomanie, qui a une action brève ou moyenne (Lorazépam ou Témazépam par exemple (*), à doses
filées l/2mg à lmg pendant au plus trois semaines en diminuant les doses avant d'arrêter le traitement).
En cas de prise pendant plusieurs mois, voire une année, faire un sevrage en diminuant lentement, si des
difficultés se présentent, faire un sevrage en milieu hospitalier.
Le Stilnox (Zolpiden) cp. 10 mg est un excellent hypnotique non barbiturique et non benzodiazépinique.

• Les insomnies secondaires, dues soit à des affections psychiatriques (état dépressif, état confusionnel,
etc.), soit neurologiques (démences) ou somatiques (douloureuses ou dyspnéisantes), doivent d'abord
bénéficier d'un traitement de l'affection en cause et secondairement d'un traitement symptomatique.

• Certaines insomnies (personnes âgées, pilote, travail posté) répondent à un traitement hormonal
(mélatonine qui est un métabolite de la sérotine produit par la glande pinéale).

b) Syndrome d'apnée du sommeil : dans les cas sévères, mise en place :


- d'une ventilation nasale à pression positive constante ;
- d'une uvulopharyngopalatoplastie ;
- favoriser la diminution pondérale et la prescription de protriptyline (concordine).
- Traitement chirurgical en cas d'anomalie des voies aériennes supérieures.

(*) Les benzodiazépmes d.minuent te stade 1 du somme,., augmentent le stade 2 et diminuent tes stades 3 et 4

134
c) Narcolepsie : information du patient des risques encourus.

- Hygiène de vie et régularité des horaires ;


- sieste régulière pendant la journée ;
- éviter tout comportement à risque (conduite de véhicule, escalade dangereuse), le travail doit être limité
au sol, etc.;
- antidépresseurs tricycliques et I.M.A.O. utilisés avec succès contre la cataplexie (clomipramine 10 à
75mg/j) ;
- stimulants pour lutter contre la somnolence (Avlocardyl à forte dose) non amphétaminique : Olmifon, ou
amphétaminique : Ritaline 5mg, le, 30min avant chaque repas.

d) Syndrome de Kleine-Levin : le Lithium a été utilisé dans certains cas avec succès, associé à un psycho-
somatique-stimulant (non amphétaminique. Olmifon) ou amphétamine (Ritaline) Penoline (Cylert).

e) Syndrome des jambes sans repos : les Benzodiazepines à doses filées sont efficaces : Clonazepam
(Rivotril), Lorazépam (Temesta), dans les cas sévères, la L. Dopa a été utilisée.

f) Les troubles du rythme veille-sommeil peuvent bénéficier d'un ajustement progressif en retardant le
sommeil jusqu'à atteindre le rythme désiré.

B. LES PARASOMNIES

1- Somnambulisme : éliminer une épilepsie psychomotrice ou affections du SNC qui ne répondent pas aux
sollicitations et au cours desquelles les stereotypies sont inadaptées à l'environnement. Les
benzodiazepines qui suppriment le stade 4 du sommeil peuvent être utilisées pour diminuer les accès
somnambuliques (risque de rechute après arrêt), mais la psychothérapie et l'hypnose ont été également
utilisées avec succès.

2- Head banging: des mesures de sécurité doivent être prises pour éviter les blessures. Un traitement est
rarement nécessaire ; en cas de besoin : antidépresseurs tricycliques et benzodiazepines.

3- Troubles liés au sommeil paradoxal : le Clonazepam, après avoir éliminé les causes neurologiques
éventuelles, peut amel^fer le comportement violent. Les autres parasommes ne necessttent pas de
traitement : bruxisme - cauchemars - sommloquie.

BIBLIOGRAPHIE

l. KAPLAN H.I. - B.J. SADOCK - Troubles du sommeil - Manuel de Psychiatrie Clinique - Maloine, Paris, p.
185 à 194.
2. BENOIT O. - FORET J. - Le sommeil humain - Masson, 1992, 202p.

3. JOUVET M. - BENOIT O. - Mécanismes des états de sommeil -Physiologie du sommeil -, Ed. Masson, Paris,
1984, p.l à 29.
4. MONTPLAISIR J. - GADBOUT R. - Troubles du sommeil et de la vigilance - Psychiatrie clinique - Lalonde,
Grunberg et Coll., Gaétan Morin éd., 1988, p. 546 à 574.
5. KACHA F. - «Etiologie des troubles du sommeil» - Table ronde, Congrès Médical Maghrébin, Casablanca,
Mai 1983.

6. KHARRATI H. - MOUSSAOUI D. - L'insomnie chez les adultes de 20 à 45 ans à Casablanca - Revue


Maghrébine de Psychiatrie - Vol. I, Juin 1991, p. 39 à 42

135
LA VIE SEXUELLE ET SES PERTURBATIONS

I. GENERALITES

A. INTRODUCTION : acte de vie, affirmé par la nature et confirmé par la religion, le comportement sexuel reste
entouré d'enjeux et de significations symboliques des plus puissantes et des plus anciennes. Son déroulement
dépend d'abord de contraintes biologiques incontournables. Sa compréhension et la prise en charge de ses
perturbations nécessitent impérativement l'étude des facteurs psychologiques des partenaires en cause ainsi
que l'étude de leur relation entre eux et avec l'environnement socioculturel. Si le comportement sexuel est
sous-tendu par des pulsions biologiques, c'est le milieu social qui, paradoxalement, va en déterminer
l'expression souhaitable et le choix esthétique par un ensemble de rites et d'interdits.
Dans l'organisation familiale qui va conditionner leur développement, les avatars de la croissance
psychologique et les satisfactions au cours des différentes phases du développement libidinal vont donner, à
chaque individu, un support fantasmatique d'une grande richesse, mais aussi une possibilité de
conflictualisation et d'expression inhabituelle des pulsions sexuelles.

1) Dans les pays développés, on a vu ces dernières décennies :

- s'installer une rupture anthropologique de la famille qui devient une relation désacralisée faite d'individus
désirant vivre ensemble un moment, sans liens juridiques contraignants ;
- se dissocier de la sexualité traditionnelle essentiellement orientée vers la procréation, une recherche
erotique qui a bouleversé les habitudes sociales et les mœurs ;
- se développer la recherche en sexologie, stimulée par de grands progrès réalisés tant, dans le domaine de
l'endocrinologie, de la physiologie que de la thérapeutique.

Ces progrès ont débuté dans les années 50 par l'étude des données statistiques sur le comportement sexuel
humain (A.-G Kinsey), puis les années 70 ont vu les recherches physiologiques se faire avec minutie (W.
Masters et V Jonhson). A partir de 80 une véritable révolution thérapeutique se développe grâce à R. Virag
(traitement intracaverneux des troubles de l'érection), H. Kaplan (thérapies psychologiques brèves), L. et J.
Lopiccolo (traitement de l'anorgasmie féminine), et depuis deux ans l'arrivée sur le marché de médicaments
actifs pér-os sur les troubles érectiles, le Viagra (sildénafil). Ces progrès ont abouti au développement et à
la reconnaissance universitaire de la sexologie, spécialité enseignée dans la plupart des facultés de
médecine européenne et américaine.

2) Dans notre pays la sexualité reste contenue dans des scenari sociaux des plus contraignants. La grande
famille ne donne aucune autonomie au couple, c'est elle qui va décider de son intimité et définir le mode de
prise en charge des troubles éventuels. La tendance à la séparation des sexes (1), la valorisation de la
sexualité masculine, les tendances au contrôle social de la sexualité dont le but est de garantir à la famille
une progéniture mâle la plus nombreuse possible, vont contribuer à la culpabilisation du plaisir sexuel,
culpabilisation que la pandémie du sida va renforcer. L'anxiété, l'agressivité et la culpabilité vont ainsi
souvent infiltrer les comportements sexuels. La prise en charge des troubles éventuels devra tenir compte
de ces données socio-culturelles, sous peine de provoquer des échecs et des complications insoupçonnables.

B. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
W. Masters et V. Johnson (1968), après de minutieuses observations, proposent de diviser les réponses
sexuelles en 4 phases (excitation -plateau - orgasme - résolution). Cette séparation, qui permet une meilleure
approche clinique des troubles, doit être complétée par l'étude du désir, préalable à la première phase
d'excitation.

a) «En effet, l'acte sexuel exige d'abord la présence de désir» (2)


(1) Si les femmes sont à la recherche des philtres d'amour, les hommes, eux, sont préoccupés par l'amélioration de leurs fonctions sexuelles surtout
lorsque celles-ci sont défaillantes (talebs-herboristes-voyants répondent à ces demandes).
(2) (L'absence de désir = anaphrodisme; - désir effréné chez l'homme = satyriasis; chez la femme = nymphomanie).

136
Ce désir surgit d'une pulsion latente au cours de manipulations erotiques appropriées (scénario
imaginaire, excitation sensorielle) et permet les premiers changements physiologiques de la phase
d'excitation. Chez la femme comme chez l'homme l'intensité du désir est liée aux androgènes et à la
relation entre partenaires. Chez la femme, ces androgènes sont sécrétés par les surrénales et l'ovaire avec
un pic pré-ovulatoire. Chez l'homme, si l'imprégnation en androgènes doit être suffisante, le désir n'obéit
pas à un surdosage hormonal. Les antiandrogènes (cyproterone), en revanche, réduisent le désir sexuel.
Cette castration chimique réversible, est souvent utilisée dans les traitements de certaines perversions
sexuelles. La castration prépubertaire supprime le désir sexuel.
Si le désir est habituellement le même chez les deux sexes, il semble plus facile à inhiber chez la femme.
Chez elle, les difficultés relationnelles, les contrariétés, les inadéquations affectives ou sensorielles
peuvent plus facilement bloquer le désir. Par ailleurs, son éro-tisme est plus diffus, plus sentimental, plus
romantique, il semble moins centré sur les organes génitaux. Ces constatations sont constantes surtout au
début de la vie sexuelle, elles sont probablement liées, chez elle, à la répression de tout comportement
erotique dans la majorité des sociétés traditionnelles.

b- Phase d'excitation : cette phase s'accompagne de sensations subjectives de plaisir, accompagnées de


modifications physiologiques.

- Chez la femme : lubrification vaginale plus ou moins consciente (transsudation du plasma à travers les
capillaires sanguins de la muqueuse vaginale). On assiste à une augmentation du réseau veineux et du
volume des seins. L'éruption maculo-papulaire au niveau de l'épigastre est moins constante.
- Chez l'homme : l'arrêt de l'inhibition corticale sur le centre de l'érection situé au niveau des vertèbres
sacrées permet l'installation de la mise en tension de la verge. Le système sympathique, responsable de
l'érection, explique pourquoi l'angoisse va la faire disparaître ou permettre le passage rapide à la phase
d'éja-culation (cette phase préérectile met en œuvre un système sphinctérien veineux qui séquestre, dans
un espace clos, une quantité importante de sang et une contraction des muscles lisses des parois
alvéolaires à l'intérieur de l'albuginée inextensible). Chez l'homme comme chez la femme, on constate
une augmentation du rythme cardiaque, de la respiration et de la pression sanguine.

La phase d'excitation semble plus complexe et vulnérable chez l'homme.

c- Phase en plateau
• Chez la femme : augmentation du volume du tiers externe du vagin qui s'accroît en longueur et de la
taille de l'utérus qui s'élève :
• Chez l'homme :
. érection plus importante ;
. remontée complète des testicules qui augmentent de volume ;
. méat urétral triple son diamètre ;
. lubrification du canal urétral ; augmentation importante de la tension musculaire du rythme cardiaque
et respiratoire.
Cette phase, plus courte chez l'homme, dure moins d'une minute et débouche soit sur un retour à la
phase d'excitation, soit sur l'orgasme.

d- Phase orgastique : L'orgasme a de fortes ressemblances dans les deux sexes, il libère une décharge
massive d'ocytocine et d'endor-phine. Il permet l'acmé du plaisir suivi de relâchement des tensions
sexuelles et des contractions rythmiques des muscles périnéaux.

• Chez l'homme : éjaculation après mise sous tension des sécrétions des vésicules séminales. Sous l'effet
du parasympathique, le sphincter externe de la vessie s'ouvre et se contracte 3 à 8 fois à des intervalles
de 0,8 seconde pour expulser le liquide sper-matiquie ; contractions des muscles de toute la région et
sentiment agréable intense pendant une dizaine de secondes.

• Chez la femme : contraction du tiers externe de l'utérus et du vagin (5 à 12 fois) du petit bassin (muscle
pubo-coccigien) et de fesses. La polémique, longtemps entretenue à propos de l'orgasme féminin,

137
semble actuellement dépassée. La plupart des auteurs s'accordent à penser que tous les orgasmes sont
semblables (Masters et Johnson) et qu'il faut respecter toutes les expériences subjectives :
- que l'orgasme soit obtenu par stimulation clitoridienne ou vaginale ;
- qu'il soit vécu comme une succession de courts plaisirs ou comme un seul plaisir intense.

Il est prouvé que le vagin peut avoir une sensibilité par ses parois et par les masses musculaires qui
l'entourent, qu'une stimulation purement vaginale peut mener à l'orgasme. Par ailleurs, la taille du pénis n'est
pas proportionnelle ni au plaisir ni au physique, sa taille en érection variant très peu d'un individu à l'autre
(Masters et Johnson). L'orgasme semble plus facile à inhiber chez la femme. L'incapacité éjaculatoire existe
chez l'homme, mais reste rare.

e) Phase de résolution : apporte un sentiment global de détente. Chez l'homme, s'installe une période
réfractaire qui peut durer de quelques minutes à plusieurs heures. Sa durée est fonction de l'âge, du
partenaire, de l'importance du désir. Cette période, au cours de laquelle l'homme est réfractaire à toute
stimulation sexuelle, n'existe pas chez la femme qui peut répondre immédiatement à une nouvelle
excitation.
Le déroulement de ces phases nécessite en plus l'intégrité du système nerveux :

- Des circuits longs par la voie spino-thalamique latérale conduisent l'influx nerveux du cortex vers les
nerfs honteux et caverneux via le thalamus (provoque l'érection par exemple).
- Des circuits courts, nés dans les organes génitaux, vont, vers la moelle dorso-lombaire (D10-L2),
constituer un réflexe permettant d'entretenir l'érection et provoquer l'éjaculation.
Le rôle du cortex cérébral reste également capital ; c'est lui qui sélectionne, contrôle et harmonise les
stimuli érogènes. Cette cérébralisation, par ses associations infinies, rend la pulsion sexuelle vulnérable.
C'est elle qui sera responsable des inhibitions et par-là même des dysfonctions sexuelles.

C. CLASSIFICATION DES TROUBLES


Le DSM IV propose une classification en fonction des différentes phases du déroulement de l'acte sexuel :

- (302-71 et 79) : troubles du désir sexuel (baisse du désir ou aversion sexuelle) ;

- (302-72) : troubles de l'excitation sexuelle chez l'homme et chez la femme ;

- (302-73, 74, 75) : troubles de l'orgasme (ejaculation précoce, inhibition de l'orgasme chez l'homme et
chez la femme) ;

- (302-76 et 306-51) : troubles sexuels douloureux (dyspareunie et vaginisme).

Il propose également 9 catégories de paraphilies ou perversions sexuelles : exhibitionnisme - fétichisme -


"frotteurisme" - pédophilie
- masochisme sexuel - sadisme sexuel - voyeurisme - "travestisme" -auxquels s'ajoutent les paraphilies non
spécifiées - (zoophilie - fétichisme partiel, etc.).

Nous nous proposons de classer les dysfonctions sexuelles en :


- impuissance chez l'homme avec troubles des différentes phases du déroulement de l'acte sexuel ;
- dysfonction sexuelle chez la femme (troubles sexuels douloureux, troubles du désir, de l'excitation ou de
l'orgasme).

Les paraphilies seront abordées plus succinctement dans la deuxième partie de l'étude clinique. La
séparation entre les troubles constatés chez l'homme et chez la femme, nous semble plus pratique pour les
cliniciens. Par ailleurs, tous les troubles ne sont pas superposables dans les deux sexes.

138
Si notre intérêt est orienté vers les dysfonctions primaires non liées à une pathologie psychiatrique évidente, à
une pathologie somatique à la prise d'un médicament ou d'un toxique, nous aborderons celles-ci dans les
diagnostics étiologiques.

II. L'EXAMEN
La première difficulté à résoudre reste celle du malaise tant du médecin que du patient, à parler de sexualité. Il
existe, en effet, dans notre culture, une certaine réserve, «honte» à parler de notre intimité affective et sexuelle.
Cette réserve est aggravée par le sentiment que l'homme perd toute fierté à divulguer son impuissance qui met
gravement son narcissisme en question, que la femme ne doit absolument pas prétendre à une quelconque
satisfaction, surtout si celle-ci doit mettre en doute la «virilité de son conjoint».

La deuxième difficulté consiste en la méconnaissance de la sémiologie ou des termes permettant d'exprimer les
troubles, d'analyser la symptomatologie et de présenter un programme thérapeutique précis.
Ces difficultés peuvent se compliquer d'une troisième : thérapeute et patient ne sont pas du même sexe et la
relation va être vécue comme une transgression qui va renforcer culpabilité et anxiété. Il ne faut surtout pas que
le médecin refuse plus ou moins consciemment d'aborder le sujet lorsque le patient arrive à surmonter ses dif-
ficultés et à s'exprimer pudiquement par des métaphores ou plaintes somatiques du genre: «Mes jambes sont
froides» - «La partie inférieure de mon corps est fatiguée» - «Je suis devenu insensible à la vie» - «Mon lit est
froid» - «Je ne ressens rien depuis la taille jusqu'en bas», etc. Si le médecin prend ces plaintes à la lettre, le
patient, vexé et honteux, n'abordera pas de sitôt le sujet.

Une fois ces difficultés dépassées, l'examen se déroulera en trois temps :

1- Entretien proprement dit, au cours duquel il faut rechercher le début des troubles et leurs modalités
d'installation ou de déclenchement. Ces troubles doivent ensuite être intégrés à l'histoire de la vie affective et
sexuelle du patient (éducation - attitudes familiales - informations sexuelles reçues, nature des fantasmes,
etc.). L'idéal serait, lorsque cela est possible, d'appréhender la nature des relations avec le partenaire et de
préciser le déterminisme psychologique des troubles, afin de formuler une hypothèse psychopathologique.
Pour cela, il convient de :

• préciser les affects anxiogènes conscients : dégoût, indifférence, angoisse de performance, peurs liées à une
situation ou à un objet, peur de la grossesse, peur du sida, etc. ;

• tenter d'aborder les affects plus ou moins conscients : hostilité à l'égard du partenaire, culpabilité liée aux
fantasmes ;

• envisager un déterminisme plus profond, totalement inconscient : attirance inhabituelle ou refoulée,


problématique œdipienne, fixation prégénitale, etc.

2- Faire un examen clinique minutieux car ces patients sont toujours à l'affût d'une étiologie organique
accessible à un traitement biologique leur permettant d'éviter une remise en cause psychologique vécue
comme complexe, sans possibilité thérapeutique culpabilisante ou simplement assimilée à une forme de
«folie».

3- Examens paracliniques et bilans biologiques :

- Outre les examens de routine : FNS - urée, glycémie à la recherche de diabète par exemple;
- bilan endocrinien : dosage de la dihydrotestostérone et L.H. permettront de contrôler la fonction de l'axe
hypophyso-testiculaire. Le dosage de la prolactine pourra révéler l'existence d'un adénome hypophy-saire à
l'origine de la chute de la libido ;
- bilan vasculaire général et local : Doppler des artères peniennes - erectographie à la recherche de fuite
veineuse artériographie et cavernographie ;
- pléthysmographie penienne nocturne (EEG) ;

139
- épreuve à la papaverine : injection intracaverneuse de papaverine 10 à 120mg ou mieux de prostaglandine
E qui peut, dans les impuissances psychiques, déclencher une érection de plus de 30min. Cette épreuve est
très utile car elle provoque une érection indépendante du système nerveux.
Ces examens seront réalisés en fonction de la clinique en commençant par les plus utiles puis les moins
éprouvants pour les patients ensuite en fonction des possibilités médicales de l'hôpital le plus proche.

4- Le but de ces examens est de rechercher, face à un trouble sexuel, si son origine est organique,
intrapsychique, relationnelle au niveau du couple, de la famille ou socioculturelle. Elle peut être, et c'est
souvent le cas, de plusieurs origines simultanément.

III. LES DYSFONCTIONS SEXUELLES


Elles sont définies comme une «diminution ou une absence d'une partie ou de la totalité de la réponse sexuelle en
présence de stimulations appropriées» considérées par le patient comme adéquates.

Ces troubles doivent être répétitifs pour être considérés comme pathologiques.

Les travaux américains et européens indiquent que la population en général souffre souvent de troubles du désir
(3), 30 % des hommes se plaignent d'éjaculation précoce et 30 % des femmes d'inhibition de l'orgasme. Dans la
population d'adultes-jeunes 8 % souffrent de trouble de l'érection (DSM IV).
-

B. CHEZ L'HOMME : on a longtemps utilisé le terme impuissance pour exprimer les dysfonctions sexuelles de
l'homme. Il s'agit là de toute impossibilité partielle ou totale de l'homme à accomplir l'acte sexuel ; la notion
de performance qui inquiète beaucoup de patients n'est pas incluse dans cette définition (DSM IV).

- L'impuissance peut être primaire ou secondaire, temporaire ou organisée, liée au partenaire ou


indifférente à lui. Nous n'aborderons que l'impuissance primaire apparemment isolée dont il faut, au
préalable, faire un examen vasculaire, neurologique et endocrinien, toujours à la recherche d'une origine
organique ou médicamenteuse. Pratiquer une pléthysmographie de sommeil, si c'est possible et
s'enquérir s'il existe des érections matinales spontanées.

1 - De nombreux médicaments peuvent être à l'origine d'une impuissance :


- la cimétidine (effet anti-androgène) lui préférer la ranitidine qui est mieux tolérée ;
- antihypertenseur (sauf pour les anti-calciques et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion) ;
- aldactone qui est également un antiandrogène ;
- les sympathycolytiques centraux (réserpine - méthyl-dopa) ;
- les neuroleptiques, en particulier le Modecat, et tous les dépresseurs du S.N.C.;
- antidépresseurs : Imipramine - clomipramine.

2- Toxicomanie et alcoolisme : ils peuvent avoir une toxicité neurologique et hormonale et induire des troubles
de l'érection et de l'éjaculation (kif, chira, haschisch, opium, héroïne, etc.) ; la dépendance qu'ils entraînent
évolue inéluctablement vers un désinvestissement de la sexualité au profit du toxique.

3- Traumatisme cranio-cérébraux : l'impuissance est un élément du syndrome post-traumatique associé aux


tendances régressives.

4- Maladies endocriniennes : toutes les affections endocriniennes peuvent retentir sur la fonction sexuelle :
- .maladie hypophysaire : maladie de Cushing - adénome chromophobe - acromégalie - syndrome adiposo-
génital ;
- .maladies testiculaires (eunuchysme...;
- surrénales : M. Addison, hypercorticisme...;

(3) Le développement de la télévision a probablement contribué à améliorer bon nombre de troubles du désir.

140
- pancréas : diabète ;
- thyroïde : basedow, hypothyroïdie..., mais il faut aussi penser à :

5- Impuissance secondaire au traitement par œstrogène (tumeur de la prostate)

6- Maladies vasculaires : insuffisance veineuse ou artérielle. Leur diagnostic est actuellement possible
(Doppler-cavernographie, test à la papavérine, etc.). Penser à la fuite veineuse : perte de l'érection lors des
changements de position ou d'effort physique.

7- Maladies neurologiques : sclérose en plaques, tumeur de la moelle ou du cerveau, épilepsie temporale.

8- Maladies génito-urinaires : intervention sur la vessie ou sur la prostate. Toute intervention qui focalise
l'angoisse sur la région génitale.

9- Les dysfonctions d'origine psychologique :

A. CHEZ L'HOMME :
Les dysfonctions sexuelles chez l'homme se répartissent en 4 types de troubles :

a) troubles du désir : le pronostic est différent selon que le trouble est primaire et/ou secondaire. Il peut
coexister avec d'autres dysfonctions, peut être sous-tendu par une problématique psychologique organisée,
mais longtemps compatible avec une vie normale ou avec d'autres facteurs comme :

- une dépression ;
- une pathologie mentale ;
- une éducation rigide aboutissant à l'inhibition de toute excitation ;
- une interdiction de l'individu à avoir des fantasmes ;
- un désir de contrôler les pensées intimes ;
- une absence de motivation
- routine dans la vie conjugale.

b) Troubles de l'érection : c'est le trouble le plus fréquent en consultation : érection insuffisante ou trop brève
pour permettre une pénétration. On parle de troubles lorsque l'échec est supérieur à 25 % des tentatives. La
fréquence du trouble augmente avec l'âge. Les causes les plus souvent retrouvées sont :

- un manque de désir trop longtemps prolongé ;


- une anxiété de performance ;
- une observation excessive de soi ;
- tout facteur d'anxiété ;
- un manque d'abandon de soi ;
- une survalorisation de la partenaire - conflit conjugal ;
- un traumatisme psychique : échec social - échec sentimental -échec sexuel («un cercle vicieux» s'installe
alors : échec, anxiété, échec, anxiété) ;
- un trouble secondaire à ejaculation précoce : lutte contre l'excitation.

c) Troubles de l'éjaculation :

*) L'éjaculation précoce, survenant d'une façon prématurée par rapport aux souhaits du couple (dès
pénétration ou avant ou rapidement après), constitue 20 % des consultations en Europe alors qu'elle
représente une exception dans nos consultations car, paradoxalement, elle peut être perçue comme
démonstration d'une hypervirilité.

141
L'éjaculation précoce est souvent liée à :
- une hyperémotivité ;
- un manque de contrôle émotionnel ;
- une habitude à vouloir soulager rapidement les tensions sexuelles ;
- une contraception inadéquate ;
- tout facteur d'anxiété.

*) l'éjaculation retardée ou absence d'éjaculation : difficulté, voire impossibilité d'obtenir l'éjaculation.


L'acte sexuel devient douloureux et la grossesse du conjoint n'est plus possible. On peut penser, alors,
au traitement par thioridazine, par IMAO, par Haldol et Tricyclique qui peuvent être la cause d'une
ejaculation retardée.

- importantes pressions familiales pour avoir un enfant ;


- on retrouve souvent une personnalité obsessionnelle qui a du mal à se séparer de ses objets
(rétention) ;
- hostilité, agressivité envers la partenaire, plus ou moins refoulées ;
- manque de fantasmes et d'apprentissage erotique.

*) L'éjaculation rétrograde : prostatectomie et neuropathie diabétique en sont souvent la cause.

*) L'éjaculation douloureuse est toujours organique.

d) Impuissance orgastique ou éjaculation anhédonique : les étiologies sont semblables à celles de l'éjaculation
retardée. Elles évoluent vers l'impuissance par désintérêt pour l'acte sexuel (psychasthé-nique et
hypocondriaque sont les personnalités les plus souvent affectées par ce trouble).

B. CHEZ LA FEMME
Il faut éviter l'utilisation du mot frigidité qui reste un terme général pour désigner toute insatisfaction post-
coïtale et préciser soit, un trouble du désir sexuel, de l'excitation ou un trouble de l'orgasme. Ces troubles sont
souvent dissimulés par les patientes sous des plaintes somatiques diverses. En effet, contrairement à
l'impuissance qui est très mal tolérée et qui motive de nombreuses consultations, les dysfonctions féminines
ne sont que rarement un motif de consultation. La consultation devient nécessaire lorsqu'elle peut mettre en
cause la virilité du conjoint (vagi-nisme).

Outre les causes organiques ou médicamenteuses signalées précédemment, il faut s'enquérir :


- de la présence d'antécédents chirurgicaux gynécologiques : hys-térectomie, mastectomie qui laissent une
image négative de la féminité ;
- des traitements cestrogéniques qui bloquent la sécrétion d'an-drogènes ovariens et qui vont
s'accompagner d'une baisse de désir ou d'une inhibition de l'excitation sexuelle.

1 - Troubles du désir : ces troubles sont probablement moins fréquents qu'on ne le pense aujourd'hui, que la
télévision et les journaux peuvent véhiculer des histoires sentimentales malgré les tabous sociaux et
familiaux. Ils peuvent s'organiser et ne jamais entraîner de demande de soins (personnalité pathologique
névrotique). Ils peuvent coexister avec d'autres troubles.
- Ils sont souvent liés à une éducation rigide et austère ne laissant aucune place au plaisir ;
- interdiction de l'individu d'avoir des fantasmes ;
- troubles conjugaux et "routinisation" de la vie ;
- inhibition post-traumatique (avortement-viol-agressions...).

2- Troubles de l'excitation qui va inhiber la sécrétion vaginale et provoquer une difficulté de pénétration qui
devient douloureuse.
- Manque de désir ;
- baisse des œstrogènes ;
- observation excessive de soi.

142
3- Troubles de l'orgasme :

a) anorgasmie qui peut, à son tour, inhiber l'excitation ou le désir et dont les causes sont :
- peur de dépendance à l'égard du partenaire ;
- sentiment de frustration ;
- culpabilisation de l'expérience du plaisir ;
- manque de communication, pudeur excessive ;
- manque d'apprentissage des préliminaires ;
- désir de performance lorsque l'anorgasmie s'installe très tôt, il faut penser à :
- un manque d'apprentissage ou manque d'exploration ;
- un manque de fantasme ou une mauvaise perception du corps.
b) Orgasme précoce avec peur des préliminaires puis désintérêt et irritation, ce qui peut provoquer une
éjaculation précoce ou impuissance secondaire chez le conjoint.
- apprentissage sexuel inadéquat ;
- survalorisation de la réponse sexuelle ; l'excitation est vécue comme une tension à soulager le plus
rapidement possible.
Les troubles de l'orgasme peuvent être permanents ou occasionnels, partiels ou totaux, en fonction du
partenaire. Ils sont souvent exprimés en terme d'insatisfaction.

4- Troubles sexuels douloureux

a) Vaginisme : contraction inconsciente et involontaire des muscles périnéaux et périvaginaux, qui provoque une
occlusion de l'ouverture vaginale. Il s'ensuit une difficulté ou une impossibilité d'effectuer une pénétration.
Le vaginisme peut être secondaire à une douleur locale, mais il est le plus souvent lié à un trouble
psychologique. Lorsqu'il s'installe une nuit de noce, il entraîne une panique des conjoints et de leurs familles
qui s'adressent souvent aux thérapeutes traditionnels (1) parce qu'ils pensent que le trouble est provoqué par
des procédés magiques malveillants et désignent souvent une femme séduite et abandonnée comme la
persécutrice, responsable du trouble.

Le vaginisme peut provoquer une impuissance psychogène secondaire chez le conjoint, ce qui complique la
prise en charge thérapeutique. A l'origine du vaginisme, on retrouve :

- des séquelles traumatiques : violence, viol, avortement... ;


- une méconnaissance de l'anatomie (des hommes comme celle des femmes) impression de posséder une
malformation ou des organes inadéquats ;
- une personnalité phobique avec des sentiments ambivalents (désir et refus, accord et peur) d'envie et de
crainte provoquant anxiété à la pénétration.
- éducation sexuelle inadéquate : acte sexuel vécu comme violent et douloureux ;
- influence sociale et familiale qui considère la virginité comme support de l'honneur familial. Education dans
l'angoisse du viol et de la grossesse. Pour protéger les adolescentes, on procède à la mise en place d'un rituel
(R'bit) (1) pour provoquer un vaginisme protecteur de la virginité.

b) dyspareunie : il s'agit de douleur lors de la pénétration ou pendant les rapports sexuels qui n'est pas en rapport
avec un vaginisme ou une sécheresse vaginale. Il faut éliminer une affection gynécologique (vaginite - exo-
cervicité -salpingite - retroflexion de l'utérus) et si l'examen gynécologique reste sans particularité, la
dyspareunie s'expliquerait par un refus plus ou moins conscient de l'acte sexuel ou l'exacerbation des
positions masochiques. Son installation précoce est, en général, de bon pronostic car elle disparaît après les
premiers rapports.

(1) Vaginisme est appelé couramment R'Bit qui signifie « attaché-empêché » procédé magique qui cons.ste a jeter un sort à «m homme ou à une femme
pour rendre le premier impuissant"et la femme impénétrable. Il faut alors la libérer par procédé magique avant mariage

143
IV. LES PARAPHILIES
Ce sont des conduites en rupture avec les pratiques sexuelles cul-turellement admises. Elles sont répétitives,
vécues sans culpabilité et généralement exclusives. C'est une véritable impuissance à éprouver l'orgasme sans la
présence d'un environnement ou d'un objet précis, d'un comportement particulier nécessaire à l'excitation
sexuelle. Elles sont plus fréquentes chez l'homme. A l'exception du masochisme sexuel pour lequel la proportion
des femmes est de loin la plus importante, les autres paraphilies ne sont jamais retrouvées chez les femmes.
Certaines n'entraînent que peu de conséquences médico-légales (proférer des obscénités au téléphone - se frotter
à autrui dans un endroit public comme les transports en commun ou les manifestations de foule = frotteurisme),
d'autres sont socialement inadmissibles et entraînent des rejets irréductibles et des poursuites judiciaires
acharnées (pédophilie), d'autres enfin s'inscrivent dans des anomalies graves de la personnalité pas toujours
apparentes (nécrophilie). Certains auteurs les considèrent comme des équivalents psychotiques; ce sont, disent-
ils, des déformations de l'aménagement de la réalité en face de pulsions mêlant agressivité et érotisme.
Il arrive qu'une même personne puisse présenter à la fois plusieurs anomalies (fétichisme, travestisme et
sadomasochisme par exemple). L'activité paraphilique a souvent un caractère impulsif et répétitif ; les conflits,
les stress sont des facteurs aggravants. Il est exceptionnel que ces sujets consultent spontanément ; c'est souvent
à la demande de la justice ou sous la pression de la famille, qu'ils sont confrontés au médecin.

1. Fétichisme : trouble concernant essentiellement les hommes. Nécessité de la présence d'un objet prolongeant
le corps féminin comme un sous-vêtement, un vêtement, des chaussures pour obtenir une excitation et une
satisfaction sexuelle. Cette présence d'objet conduit souvent à des rituels contraignants, perturbant les
relations sexuelles.

2. Exhibitionnisme : tendance répétée à exposer ses organes génitaux à des personnes étrangères de sexe opposé
souvent dans des endroits publics isolés ou peu éclairés. Cette exhibition ne s'accompagne d'aucune autre
demande, elle est suivie fréquemment d'une masturbation. C'est la frayeur et la peur du témoin qui accroissent
l'excitation.

3. Voyeurisme : tendance répétée à observer, à leur insu, des personnes pendant qu'elles se déshabillent, qu'elles
se livrent à des activités sexuelles ou intimes.

4. Sadomasochisme : l'activité sexuelle a besoin d'une certaine violence pour s'accomplir.

- Masochisme : nécessité de vivre humiliation ou douleur au cours d'une activité sexuelle (attaché, battu ou
livré à la souffrance par d'autres moyens).
- Sadisme : sujet exécutant un asservissement, une humiliation ou douleur pour parvenir à une excitation
sexuelle (explique le viol). Certains sujets ont besoin de comportement à la fois sadique et masochiste.

5. Pédophilie : attirance sexuelle pour les enfants (fille ou garçon) d'âge prépubère (moins de 13 ans). Ce sont,
pour la quasi-majorité d'entre eux, des hommes hétérosexuels, chez lesquels on retrouve une peur de la
sexualité adulte et une faible estime de soi

6. Travestisme : impulsions répétées et intenses impliquant un travestissement (port de vêtement du sexe


opposé). Cette paraphilie n'implique pas de trouble de l'identité sexuelle appelé transexualisme. Ce dernier
est associé à un désir de vivre en tant que personne appartenant au sexe opposé. L'intervention chirurgicale
est souvent un moyen pour y arriver alors que dans le travestisme, on retrouve un besoin de se débarrasser
des vêtements une fois l'orgasme atteint. Les passages à l'acte sont suivis de résolution de renoncement à
ces conduites, mais, généralement, à la faveur d'une dépression, d'une situation anxiogène, un nouveau
passage à l'acte est réalisé.

Les paraphilies sont très mal tolérées dans notre société et ces patients s'expatrient, pour certains d'entre eux
(transexuels- travestis - homosexuels), vers des sociétés plus tolérantes. En revanche, dans toutes les sociétés, les
exhibitionnistes, les pédophiles et les voyeuristes représentent la majorité des personnes arrêtées pour attentat à
la pudeur.

144
Le traitement est psychothérapique, comportemental (conditionnement aversif) ou médicamenteux (anti-
androgène) seul ou associé.

V. TRAITEMENT
La demande de prise en charge est souvent confuse et tardive ; il est exceptionnel que le psychiatre reçoive un
couple, il est rare que le patient se présente avant qu'il n'ait consulté un généraliste, un urologue, un
endocrinologue, voire plusieurs thérapeutes traditionnels. L'évolution est alors de plusieurs années, le couple en
crise, et la consultation chez le psychiatre vécue comme un rejet. On comprendra aisément la présence fréquente
de dépression secondaire aggravant le tableau clinique.

Si tous les auteurs souhaitent la présence du couple concerné en vue d'une prise en charge plus efficace, cette
présentation, loin de faciliter la communication entre conjoints, augmente les résistances dans notre société où la
notion de couple reste suspecte et la notion de famille sans limite précise. Si les 2 conjoints acceptent ensemble
une prise en charge, il est alors plus judicieux d'avoir recours à un couple de thérapeutes et de proposer à chacun
un thérapeute de même sexe (Masters et Johnson).

Après l'entretien, l'examen somatique et les examens complémentaires indispensables, une stratégie
thérapeutique, la plus courte possible, sera définie (10 à 20 semaines) en fonction de la demande et des multiples
possibilités thérapeutiques. Les orientations thérapeutiques actuelles sont des plus éclectiques du fait de la
multiplicité des facteurs étiologiques.

A. TRAITEMENTS NON SPECIFIQUES : depuis H. Kaplan, on sait que les dys-fonctions sexuelles peuvent
s'expliquer par les problèmes concrets immédiats et parfois simples : craintes du rejet ou de l'échec, anxiété
devant des exigences réelles ou supposées du conjoint, absence d'information et d'éducation sexuelle,
informations erronées, etc.

- Permettre la verbalisation des troubles, leur compréhension, leur dédramatisation et une suggestion
concernant l'amélioration de la dynamique sexuelle peut suffire à lever l'inhibition. Dans certains cas, une
information claire et précise règle le problème, dans d'autres, une véritable rééducation psychomotrice et
sensorielle est nécessaire.
- Cure de relaxation qui permet un meilleur contrôle de l'anxiété et un apprentissage à l'abandon de soi sans
susciter d'inquiétude.
- Les massages peuvent redonner au corps une sensibilité perdue et relancer la communication dans le couple
(massage réciproque).
- La rééducation périnéale : le relâchement des muscles périnéaux est à l'origine de bon nombre
d'anorgasmies chez la femme. Des exercices physiques réguliers peuvent aider à la reprise de la tonicité et
d'une prise de conscience des muscles périvaginaux et périnéaux.
- La cure thermale, thalassothérapie : l'eau est un excellent moyen d'obtenir une détente et une relaxation.
- La thérapie de groupe peut être un excellent soutien informatif et formatif des problèmes d'autrui. Elle
améliore l'estime de soi et la communication avec les autres.
- La rééducation psychomotrice et sensorielle : après interdiction de toute relation sexuelle. Reprise des
contacts affectifs par massage et caresse réciproques. Rechercher la distance et les moyens de permettre une
meilleure communication dans le couple en 3 semaines.

Exemple :
1 semaine, simplement caresses réciproques ;
1 semaine, massage avec possibilité de guider la main de l'autre ;
1 semaine, apprentissage sensoriel : caresses génitales et communication non verbale.

145
B. TRAITEMENTS SPECIFIQUES

a) Les traitements médicaux : beaucoup de produits diminuent le désir ou l'érection, mais peu de
médicaments les améliorent et l'effet placebo reste important pour tous les produits utilisés.

1- Les stimulants de la libido :


. Le mythe de l'aphrodisiaque ne repose, souvent, sur aucune base rationnelle scientifique (corne de
rhinocéros, bois bandé, amande, miel, etc.) ;
. Les stupéfiants (kif, chira, etc.), s'ils augmentent les fantasmes erotiques, ils affaiblissent les capacités
sexuelles et finissent par se substituer au plaisir sexuel. Par ailleurs, leur effet est variable et divers en
fonction des individus.
. Les androgènes doivent être exclusivement réservés aux personnes souffrant d'un déficit androgénique.
Ils sont inutiles, voire néfastes aux personnes âgées n'ayant pas de déficit.
. Les dopaminergiques ont des effets stimulants chez certains par-kinsoniens ; ils facilitent l'érection
chez les volontaires sains.

2- Les anxiolytiques et antidépresseurs à faible dose peuvent avoir des effets désinhibiteurs favorables.

3- Les alpha-bloquant, la clomipramine et la thioridazine ont été utilisés dans l'éjaculation précoce en cp.

4- Sifdenafil ou (Viagra) cp à 50 mg, lcp 1 heure avant activitésexuelle 1 seule fois par 24 heures. Cette
dose peut être augmentée à 100 mg ou réduite à 25 mg en fonction de l'efficacité et de la tolérance.
L'érection n'est déclanchée qu'après stimulation sexuelle, traitement efficace des troubles éréctiles, il
est strictement contre indiqué chez les patients sous dérivés ni très: Il existe chez se patients un risque
d'Hypotension sévère pouvant être mortel le. Il ne doit pas être prescrit également lorsque l'activit
sexuelle est déconseillée (Troubles cardiovasculaires pa exemple).

5- Prostaglandine El (Alprostadil = caverject amp 10 et 20mg), alphabloquant (Maxisylyte = Icavex amp


10 ou 20mg), ou papavérine solution, sont utilisés localement par injection intra-caverneuse à la base
du pénis, provoquent rapidement l'érection durable (se méfier du priapisme à la suite de l'injection de
papavérine. Une érection provoquée, qui dure plus de 6 heures, doit absolument être traitée par
injection intracaverneuse de noradrénaline alpha-mimétique 0,015 à 0,025 mg dans une solution
saline). Cette propriété peut être utilisée comme test diagnostique confirmant la capacité érectile, mais
elle peut également constituer un adjuvant thérapeutique permettant une reprise de la confiance en soi
et une possibilité de relations sexuelles satisfaisantes.
La commercialisation du Sildénafil à diminué l'intérêt pour ces produits peu pratique d'utilisation.

b) Traitements chirurgicaux : les interventions chirurgicales consistent :

. Chez l'homme : soit à améliorer les conditions vasculaires de l'appareil érectile, soit de placer une
prothèse lorsque les troubles sont définitifs et incurables,

. Chez la femme : c'est la rétroflexion utérine, les kystes et fibromes ovariens douloureux qu'il faut opérer.

Il ne faut pas perdre de vue le traumatisme psychologique qui accompagne ces interventions car, souvent
un traitement psychologique et médical associé est nécessaire pour obtenir une amélioration de la
dynamique sexuelle.

c) approche analytique : après évaluation de l'économie psychique des défenses et du type de


personnalité, c'est aux thérapies brèves que l'on a le plus souvent recours :

. Psychothérapies d'inspiration analytique brèves : en identifiant un focus permettant d'élaborer une


hypothèse psychodynamique, certains auteurs ont repris les méthodes de Masters et Johnson en y
introduisant une compréhension psychanalytique.

146
d) Hypnose : c'est Erikson qui a remis à l'honneur l'hypnose, utilisée pour stimuler l'imaginaire et aider le
patient à utiliser ses ressources profondes pour trouver la solution à son problème.

Le Dr Tordjman utilise l'hypnose pour obtenir un déconditionnement in vitro (2 séances) suivi d'un
déconditionnement dans la situation réelle après injection intracaverneuse de prostaglandine.

Le D'Araoz distingue sous hypnose les idées et imageries négatives que le patient utilise pour entretenir
sa dysfonction puis développe sous hypnose, des affirmations contraires.

e) Thérapies comportementales et cognitives : le principe de ces thérapies est l'exposition du patient aux
situations anxiogènes en commençant par les plus supportables puis celles qui le sont moins. Cette
exposition, qui va entraîner une habituation et une disparition de l'angoisse, a souvent recours aux
techniques audiovisuelles (exposition de scène ou d'image). Un apprentissage à la relaxation ou une
préparation par injection d'anxiolytique préalable pourra également être prescrite. Cette désensibilisation
sera complétée par une approche cognitive visant à modifier les systèmes de pensée des patients.

Ces thérapies se déroulent en 4phases :


1. Analyse fonctionnelle précise du comportement pathologique : les stimuli déclenchants, les réponses
émotionnelles, les cognitions négatives. Lagrille S.E.C.C.A., mise au point par Cottraux et Coll. en
85, permet de regrouper les données (stimuli -émotion cognl tion - comportement - anticipation).

2. Elaboration d'un projet thérapeutique par le malade et le médecin,

3. Déroulement du traitement avec :

- variables non spécifiques : informations sexuelles, technique de sensibilisation sensorielle,


relaxation, désensibilisation systématique, affirmation de soi, hypnose, thérapies cognitives pour
traitement du désir (chercher le vécu négatif de la sexualité).
- Variables spécifiques : chaque symptôme sera traité par un moyen comportemental adapté : start
stop pour éjaculation précoce, teasing technic pour troubles de l'érection, bougies de Hegar pour
vaginisme.

f) Les parapbilies peuvent bénéficier d'un traitement psychothérapique, comportemental (conditionnement


aversif) ou médicamenteux (anti-androgènes : Acétate de cyprotérone 50 à lOOmg par 24heures per os)
seul ou associé. Il existe actuellement des formes retard injectées en I.M.

VI. CONCLUSION
Dans les pays développés, on cherche à dissocier la sexualité essentiellement procréatrice, de la recherche
erotique. Cette évolution, qui n'est pas homogène dans toutes les sociétés, entraîne une augmentation de la
demande de prise en charge et sa diversification. Dans nos consultations, en revanche, les dysfonctions sexuelles
se limitent à l'impuissance qui reste le trouble le plus fréquent chez les consultants dont le pronostic s'est
considérablement amélioré grâce au « viagra ».

Les thérapies actuelles permettent d'améliorer la plupart des troubles grâce à la variété des prises en charge. Si la
théorie psychanalytique reste déterminante dans l'approche psycho-pathologique, elle n'est plus exclusive dans la
prise en charge, l'intérêt s'est déplacé vers l'étude des problèmes de communication du couple, vers les thérapies
cognitivo-comportementales et vers le travail psychologique concernant les problèmes conscients actuels des
patients.

147
BIBLIOGRAPHIE

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148
TROUBLES MENTAUX DUS A UNE AFFECTION MEDICALE GENERALE

I. GENERALITES
Devant un patient présentant des troubles mentaux, il est impératif d'envisager, au cours du diagnostic
différentiel ou étiologique, toutes les affections médicales susceptibles de les provoquer, il faut également avoir à
l'esprit qu'ils peuvent être la conséquence de consommation, par le patient lui-même, de substances légales ou
illégales. Il n'est pas toujours possible de déterminer si les troubles observés (caractères, comportement -thymie)
sont la conséquence directe des altérations cérébrales. Il faut tout de même s'obstiner à confirmer les hypothèses
diagnostiques, par des examens biologiques et radiolo-giques demandés avec pertinence en fonction des signes
cliniques. Certaines affections médicales générales sont plus fréquemment associées à des troubles mentaux,
dont les démences, les confusions mentales, les pharmacodépendances déjà abordées dans d'autres chapitres. Il
faut ajouter à ces troubles les tumeurs cérébrales, les trau-matismes crâniens, les maladies endocriniennes et
infectieuses et les épilepsies qui font l'objet de ce chapitre.

II. TRAUMATISMES CRANIENS


Fréquents à cause de l'augmentation des accidents de la route et de la violence que connaît notre pays depuis plus
d'une décennie, les trau-matismes crâniens sont susceptibles de se compliquer de troubles psychiatriques soit
dans les suites immédiates soit dans les suites tardives.

Si le syndrome subjectif des traumatisés du crâne est controversé comme séquelle possible d'un traumatisme
crânien, des séquelles purement psychiatriques ont été décrites par exemple des états dépressifs majeurs dans les
lésions postérieures de l'hémisphère mineur et dans les lésions fronto-orbitaires de l'hémisphère majeur. Les
traumatismes crâniens sont de deux types : traumatismes avec pénétration (par balle par exemple) et traumatisme
fermé qui est beaucoup plus courant. Si la lésion du cerveau par objet pénétrant est localisable, il n'en est pas de
même pour un traumatisme fermé. Ce dernier met en jeu différents mécanismes : la tête effectue des mou-
vements d'aller retour et le cerveau s'écrase chaque fois contre la boîte crânienne. Cet écrasement va entraîner
des contusions multiples et l'étirement du parenchyme cérébral va entraîner des lésions diffuses des neurones.
Les œdèmes et les hémorragies vont aggraver les dommages occasionnés au cerveau, compliquer les
manifestations cliniques et poser des problèmes médico-légaux.

A. COMPLICATIONS PRECOCES

1- Troubles de la vigilance qui peuvent aller de l'état confusionnel au coma post-traumatique. Dans la
plupart des cas l'amélioration se fait en 3 ou 4 jours, si la durée se prolonge, il faut éliminer un hématome
extra-dural ou sous-dural et redouter une évolution vers des syndromes déficitaires ou psychotiques.

2- Crises convulsives précoces dues à la commotion cérébrale qui disparaît rapidement.

3- Troubles du sommeil avec reviviscence du traumatisme.

B. COMPLICATIONS TARDIVES
Les symptômes sont de deux types : les atteintes cognitives et ceux des séquelles comportementales.
Après la période d'amnésie post-traumatique, il y a une période de récupération qui va durer de six (6) à
douze (12) mois. Après cette période, les symptômes qui persistent seront vraisemblablement définitifs.

- Les atteintes cognitives : ralentissement psychomoteur, dimunution de l'attention, distractibilité, fatigabilité,


troubles de la mémoire (démence).
- Les modifications du comportement peuvent se retrouver : impulsivité, agressivité et dépression (états
psychotiques ou anxieux post-traumatiques).

149
Il ne faut pas passer à côté d'un tableau :
- d'hydrocéphalie à pression normale secondaire, à une hémorragie méningée traumatique (troubles de
l'attention, troubles de la marche avec signes pyramidaux, symptômes extra-pyramidaux et troubles de la
miction).
- d'hématomes sous duraux ou extra duraux. (céphalée tenace et rebelle aux antalgiques, vertige, irritabilité et
troubles de la conscience. Rechercher une parésie, troubles oculomoteurs, signes déficitaires d'un hemi-
corps).
- d'épilepsie : 6 mois à 1 année après le traumatisme on peut retrouver tous les aspects cliniques de l'épilepsie
(focale ou généralisée).

III. TUMEURS CÉRÉBRALES


Si le tableau clinique des tumeurs cérébrales est dominé par la triade de l'hypertension intra-crânienne (céphalée
- vomissements -troubles de la vision) prés de la moitié des patients présentent des troubles mentaux au cours de
l'évolution de leur maladie et particulièrement ceux qui souffrent d'une tumeur des régions frontale et limbique.
Les symptômes précoces varient en fonction de la région intéressée par le processus tumoral et par sa nature :
• Les méningiomes donnent des symptômes focaux alors que les gliomes se manifestent par des symptômes
diffus.
• La confusion accompagne les tumeurs métastatiques ou à croissance rapide, les troubles sphinctériens
sont en faveur d'une tumeur frontale et si on retrouve des troubles de la mémoire et du langage, une
tumeur temporale doit être suspectée

a) Tumeurs frontales : dans 50 % des cas, les troubles psychiques sont révélateurs : confusion progressive,
troubles dysthy-miques ou démentiels. Elles ne donnent que tardivement des signes neurologiques
(grasping réflexe du côté opposé - anos mie - crises d'épilepsies -troubles sphinctériens).

- Elles s'accompagnent de troubles de l'humeur et du caractèn (moria) irritabilité, rarement état


dépressif.
- Les troubles cognitifs : anosognosie, troubles amnésiques d fixation et troubles de l'attention.

b) Tumeurs temporales : L'aphasie de Wernicke ( lésion hémi-sphère dominant) avec thymie dépressive.
Hallucinations visuelles élémentaires ou complexes hémianopsiques - auditives -olfactives - gustatives-
automatismes psychomoteurs. Les troubles de la mémoire sont plus évocateurs (hypermnésie
panoramique).

c) Tumeurs pariétales : troubles de l'humeur et troubles du schéma corporel. La lésion droite s'accompagne
d'apraxo-agnosie, la gauche d'un syndrome aphaso-apraxique.

d) Tumeurs occipitales : avec agnosie visuelle, hallucinations visuelles, troubles amnésiques et confusion
progressive.

e) Tumeurs profondes :

- Thalamique: syndrome démentiel ou/et frontal avec parfois des douleurs intolérables.
- Diencéphalique : confusion mentale ou agitation, rarement mutisme akinétique.
- Mésodiencéphalique : hypersomnie- hallucinations visuelles et syndrome akinétique.

f) Tumeurs de la fosse postérieure : le diagnostic est souvent tardif : rires et pleurs spasmodiques
(syndrome pseudobulbaire), troubles de l'humeur avec un comportement histrionique et triade de
l'hypertension intra-crânienne (céphalée, vomissements, troubles de la vision).

150
IV. AFFECTIONS ENDOCRINIENNES
Elles sont fréquemment accompagnées de troubles psychiques:
a) Affections thyroïdiennes :

• L'hyperthyroïdie : elle s'accompagne d'anxiété, d'instabilité psychomotrice et de troubles thymiques.


L'insomnie, l'amaigrissement, les tremblements, les palpitations et les sueurs se retrouvent fréquemment.
Au cours des crises basedowiennes peuvent apparaître des troubles psychiques plus sévères : confusion,
altération de la mémoire, agitation, idées délirantes hallucinatoires.
• L'hypothyroïdie en revanche s'accompagne d'un ralentissement psychomoteur, une thymie dépressive
associée aux symptômes psychiques, prise de poids, cheveux secs et fins, frilosité, bouffissure du visage.
• Affections parathyroïdiennes : une sécrétion excessive de l'hormone parathyroïdienne entraînant une
hypercalcémie peut se manifester par une apathie, une confusion et des troubles cogni-tifs.
L'hypocalcémie peut survenir au cours des hypo-parathy-roïdies, elle s'accompagne de troubles oculaires
par formation de cataracte, de crises convulsives ; de symptômes extra-pyramidaux et de confusion
mentale.

b) Affections surrénaliennes:

• L'insuffisance cortico-surrénalienne (maladie d'Addison) s'accompagne d'apathie, d'asthénie fatigabilité


et de thymie dépressive. Rarement un tableau de psychoses aiguës.
• Hypersécrétion de Cortisol (maladie de Cushing) entraîne anxiété, insomnie, irritabilité et des troubles
psychotiques hallucinatoires avec onirisme ; rarement dépression majeure avec
idées suicidaires.
• Le phéochromocytome, responsable d'importants troubles de la tension artérielle s'accompagne d'accès
d'angoisse et d'accès confuso-oniriques.

V. MALADIES METABOLIQUES
Les encephalopathies métaboliques sont une cause fréquente de perturbation du fonctionnement cérébral. Il faut
les envisager devant les modifications récentes, rapides et globales du comportement et de la pensée. Les
troubles de la mémoire sont précoces et laissent progressivement place à un état confusionnel stuporeux.

A. ENCÉPHALOPATHIE AZOTÉMIQUE
Provoquée par l'insuffisance rénale, elle s'accompagne de troubles de la conscience, de turbulence, de
sensation de reptation des membres, de soubresauts musculaires.

B. ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE
Lors de défaillance grave du foie s'installe une hyperventilation et des modifications de la conscience, de la
somnolence au coma. Les troubles de la mémoire, de l'orientation et les troubles du jugement sont
fréquemment retrouvés.

C. ENCEPHALOPATHIE HYPOGLYCEMIQUE
Peut être provoquée par une administration excessive d'insuline : nausées, sueurs/tachycardies, anxiété puis
s'installe une confusion parfois d'hallucinations. On peut retrouver des démences résiduelles après traitement
tardif.

D. PORPHYRIE AIGUË INTERMITTENTE


Maladie de biosynthèse de l'héme. Triade symptomatique composée de : douleur abdominale,
polyneuropathie motrice et psychose. Maladie autosomique dominante, elle touche plus les femmes. Les
troubles psychiques les plus fréquents: insomnie, troubles de l'humeur, dépressions et psychoses. Les
barbituriques déclenchent les crises et les aggravent.

151
E. MALADIE DE WILSON
Trouble du métabolisme du cuivre. Mouvements anormaux associés à une excitation, une irritabilité, des
troubles hallucinatoires et intellectuels.

VI. MALADIES INFECTIEUSES


Elles sont encore fréquentes dans notre pays, elles nécessitent un diagnostic et un traitement précoce. Elles
s'accompagnent le plus souvent de troubles de la conscience comme au cours de la typhoïde, du paludisme, de la
brucellose, mais également d'états confusionnels au cours de la méningite (penser à la méningite tuberculeuse).

a)-Encéphalite herpétique ou encéphalite nécrosante subaiguë liée au virus herpétique : elle entraîne une nécrose
inflammatoire des lobes frontaux et temporaux. Elle s'accompagne d'épilepsie partielle, d'hallucinations
gustatives et olfactives et de graves troubles du comportement. Même si la mortalité due à cette encéphalite a
diminué, les séquelles sont fréquentes : syndrome de Korsakoff, troubles amnésiques, détérioration
intellectuelle...

b) -Encéphalite rabique : La période d'incubation peut aller de dix (10) jours à une année, mais une fois qiu
l'encéphalite rabique est déclarée la durée d'évolution, toujours fatale, se compte en jours. L'hydrophobie
caractéristique de l'affection se manifeste par une peur intense de l'eau, de boire de l'eau (la peur est
secondaire aux spasmes laryngés et diaphragmatiques, intenses et spectaculaires provoqués par le patient
lorsqu'il tente de boire de l'eau). L'agitation et l'hyperactivité peuvent être importantes et nécessiter une
contention.

c)-Neurosyphilis appelée également « paralysie générale » : Elle apparaît (10) à quinze (15) ans après la primo-
infection par la tréponème. Devenue rare depuis la découverte de la pénicilline on assiste à sa réapparition
depuis l'arrivée du sida. La neurosyphilis atteint les lobes frontaux d'où la symptomatologie faite de troubles
du jugement, d'incurie et d'irritabilité. On peut retrouver des idées délirantes de grandeur, l'évolution se fait
vers la démence. L'examen du liquide céphalo-rachidien montre une lymphocytose, une hyperproteinorachie
et un résultat positif du VDRL (Venéréal Disease Reseach Laboratory).

VIL TROUBLES MENTAUX DE L'EPILEPSIE


On distingue deux sortes de troubles :
- Les troubles paroxystiques.
- Les troubles inter-critiques ou permanents.

A. LES TROUBLES PAROXYSTIQUES ont toujours un début et une fin brusques, leur durée est en générale brève et
ils s'accompagnent chaque fois de troubles de la conscience et d'amnésie post-critique, enfin ces troubles ont
une tendance à la répétition sur le même mode.

On distingue quatre (4) tableaux cliniques :


1. Les états confusionnels : caractérisés par une fluctuation de l'état de vigilance, ils peuvent s'accompagner
d'agitation au début ou à la fin de la crise, l'amnésie post-critique est totale.

2. Les états crépusculaires : peuvent s'accompagner ou pas d'oniris-me et d'automatismes moteurs. On note
souvent une perplexité anxieuse, des troubles de l'attention, de la concentration et un ralentissement
idéatoire.

3. Les automatismes psychomoteurs : suspension plus ou moins importante de l'activité psychique avec un
comportement stéréotypé parfois très complexe (déambulation autour d'un objet, fugue, ect.)
On peut noter également des accès de fureur, des raptus suicidaires et des actes médico-légaux. Ces
comportements peuvent durer de quelques minutes à quelques heures. L'amnésie post-critique est
nécessaire à leur diagnostic.

152
4. Les états de rêve ou dreamy state : débutent par un sentiment d'étrangeté, des sensations olfactives ou
gustatives (crise uncinée). La crise est vécue comme un rêve avec réminiscences multiples (déjà vu,
défilés de souvenirs, hallucinations multiples.). Le patient peut conserver une bonne critique des troubles.

B. LES TROUBLES INTER-CRITIQUES : l'épilepsie peut coexister avec des troubles psychotiques chroniques ou
une arriération mentale (20% des enfants présentant des psychoses précoces ont des crises convul-sives),
mais certains patients peuvent présenter, au cours de la crise comitiale, des épisodes délirants brefs ( 2 à 5%
des patients épilep-tiques). Des crises d'angoisse et des troubles conversifs peuvent également compliquer ou
alterner avec les crises comitiales, mais les troubles les plus caractéristiques sont caractériels : une irritabilité,
une agressivité explosive semblent fréquemment retrouvées chez ces patients.

VII. CONCLUSION
Les troubles mentaux dus à une affection médicale générale sont d'une grande variété. Si l'examen clinique et
biologique permet le plus souvent de mettre en évidence les affections en cause, certaines affections sont
susceptibles de se manifester par des troubles psychiques apparemment isolés. Le praticien doit alors se méfier
d'une symptomatologie dépressive derrière laquelle peuvent se cacher une hypothyroïdie, une maladie d'addison
ou de Parkinson, d'attaques de panique qui peuvent révéler une crise Basdowienne et des troubles de l'humeur
qui sont l'expression d'un hématome sous-dural ou d'une tumeur cérébrale.

153
LES PSYCHOTROPES

I. GENERALITES

A. DÉFINITION
On appelle psychotrope toute « substance chimique, naturelle ou artificielle susceptible de modifier l'activité
mentale ». Le développement et l'utilisation des psychotropes se sont considérablement développés ces
dernières années, stimulés par une spécialité en pleine expansion : la psychopharmacologie. Grâce à l'apport
de la chimie, de l'immunologie, de la génétique et de la physiologie, la reconnaissance de la plupart des neuro-
médiateurs a été réalisée et les enzymes précurseurs identifiés. Nous découvrons ainsi des psychotropes de
plus en plus spécifiques présentant de moins en moins d'effets secondaires et leur mécanisme d'action nous
permet de mieux comprendre l'étiopathogénie de certains syndromes psychiatriques.

Les psychotropes agissent essentiellement au niveau des synapses : l'influx nerveux, support de l'information
nécessite donc la libération de neurotransmetteurs spécifiques (Dopamine, Sérotonine, Noradrénaline etc.)
dans l'espace synaptique par le neurone informateur. Ces neurotransmetteurs vont se fixer sur les récepteurs
spécifiques post-synaptiques du neurone à informer. Les psychotropes vont accélérer, réduire ou bloquer
l'activité de ces neurotransmetteurs et ainsi contribuer à modifier l'activité mentale. (Schéma n°l)

B. CLASSIFICATION
On distingue 3 groupes de psychotropes :

1 - Les psycholeptiques qui diminuent l'activité psychique en agissant sur la vigilance, l'émotion ou sur les
troubles psychotiques. Ils se répartissent en 3 sous-groupes : les hypnotiques, les anxiolytiques ou
tranquillisants et les neuroleptiques.

2- Les psychoanaleptiques qui stimulent l'activité psychique en agissant soit sur la vigilance soit sur la
thymie. Ils se distinguent en 2 sous-groupes : les antidépresseurs et les nooanaleptiques on y adjoint les
thymorégulateurs représentés par le Lithium et la Carbamazépine.

3- Les psychodysleptiques : substances qui perturbent l'activité psychique, qui provoquent des troubles de la
perception et de la conscience et qui ne sont pas utilisés en psychiatrie.

C. PHARMACOCINÉTIQUE ET PHARMACODYNAMIE
La pharmacocinétique des psychotropes va dépendre de leur absorption, de leur distribution, de leur
métabolisme et de leur excrétion.

154
L'administration per os de ces produits nécessite leur dissolution dans le liquide gastro-intestinal ; leur
absorption dépendra de la concentration du produit et de sa solubilité lipidique. C'est pour cela que la voie
parentérale et plus particulièrement intraveineuse reste la plus rapide pour obtenir les taux sanguins
thérapeutiques, mais les risques d'apparition des effets secondaires soudains et violents sont plus importants.
Les produits se distribuent grâce à leur liaison avec les protéines plasmatiques circulant (albumine
essentiellement). Leur distribution cérébrale va dépendre de la barrière hémato-méningée, du flux sanguin et
de l'affinité du produit pour les récepteurs. Il va dépendre de l'âge, du sexe et de l'état de santé du patient,
mais également du métabolisme et de l'excrétion du produit. Le foie est le siège essentiel du métabolisme
(oxydation - réduction - hydrolyse -conjugaison) l'excrétion se fait par la bile, les fesses, l'urine, mais éga-
lement par la sueur, la salive, les larmes et le lait maternel.

La pharmacodynamie dépend également des récepteurs qui vont conditionner les effets cliniques, l'efficacité,
la tolérance et la dépendance aux produits.

D. RAPPEL NEUROBIOLOGIQUE
Le développement de l'immuno-histochimie a permis l'isolement des voies dopaminergiques,
sérotoninergiques, noradrénergiques et gabaergiques ; il a contribué à l'essor de la psychiatrie biologique.

1- Les systèmes dopaminergiques : les récepteurs (1) sont présents dans plusieurs régions du système
nerveux central : hypothalamus, mésen-céphale (locus niger), dans le cortex limbique, dans les faisceaux
qui se développent vers les ganglions du corps strié et la base du cerveau.

Cinq types de récepteurs dopaminergiques ont été isolés (Dl - D2 - D3 - D4 - D5). Leur localisation et
leurs propriétés pharmacolo-giques sont importantes à connaître pour comprendre le traitement des
psychoses.

Les récepteurs D2 sont présents dans toutes les régions cérébrales possédant des terminaisons
dopaminergiques. La plupart des neuroleptiques classiques ont une grande affinité pour ce récepteur. Sa
stimulation inhibe la sécrétion de prolactine, leur blocage par les neuroleptiques provoque, à l'inverse, une
hyperprolactémie et des troubles extra-pyramidaux.

Le récepteur D4 a une haute affinité pour certains neuroleptiques et les agonistes dopaminergiques. La
Clozapine est le neuroleptique qui a le plus d'affinité pour le récepteur D4.

2- Les systèmes sérotoninergiques : Les récepteurs de ce système sont présents dans la zone médiane du
tronc cérébral. Il en existe 2 types : les S 1 et S 2.
Ces récepteurs disposent, en cas d'hyperstimulation, d'un processus de régulation : diminution de leur
nombre et de leur sensibilité. A l'inverse, en cas de dégénérescence des" fibres sérotoninergiques, il se
produit une hypersensibilité de ces récepteurs. La dépression s'accompagne d'une hypoactivité des
systèmes sérotoninergiques. Certains antidépresseurs ont une action sérotoninergique spécifique. La
fluoxetine par exemple est un inhibiteur hautement sélectif de la recapture de la sérotonine dans la fente
présynaptique.

3- Les systèmes noradrénergiques : Ces récepteurs sont de 2 types Alpha et Bêta, ils se retrouvent au
niveau du bulbe et du pont puis se développent vers la partie antérieure du cerveau et vers la moelle
épinière.

- Les récepteurs Alpha présynaptiques contrôlent la libération de la noradrénaline.

- Les récepteurs Bêta qui se trouvent exclusivement dans la région post-synaptique, semblent jouer un
rôle dans la maladie dépressive.
(1) les récepteurs ce sont des macromolécules situées dans la membrane cellulaire, capable de reconnaître spécifiquement le médiateur qui leur
correspond et d'induire un effet biologique.

155
4- Les systèmes gabaergiques : Le Gaba ou acide gamma-aminobuti-rique, est un neurotransmetteur
inhibiteur du système nerveux cérébral. Il est fortement présent dans la région où existe une densité
importante de neurones, de synapses et de récepteurs gabaergiques (on en trouve également dans le
système nerveux périphérique)
On distingue deux types de récepteurs Gaba A et Gaba B ; les premiers sont liés à un canal spécifique aux
ions chlore (cl), les seconds, eux, sont liés aux ions calciques et sodiques. Les récepteurs Gaba A sont les
sites de reconnaissance pour les médicaments anxiolytiques benzadiozepines. Les antidépresseurs tricy-
cliques, I.M.A.O. et atypiques et les électrochocs (convulsothéra-pie) augmentent le nombre de récepteurs
Gaba B dans le cortex frontal. Les synapses gabaergiques jouent un rôle important dans les désordres
extra-pyramidaux et exercent un contrôle inhibiteur sur les neurones nigro-striés dopaminergiques.

II. LES PSYCHOLEPTIQUES


Leur identification en hypnotique anxiolytique et neuroleptique doit être relativisée car un même produit peut
avoir des effets neuroleptiques, anxiolytiques et hypnotiques (ex. : Levomepromazine ou Nozinan).

A. ANXIOLYTIQUE : Les anxiolytiques sont des médicaments qui réduisent la tension émotionnelle ou l'anxiété.
Ils sont faciles à distinguer des neuroleptiques et des antidépresseurs, car ils sont sans effet sur les troubles
psychotiques et thymiques. Il est difficile de distinguer clini-quement l'effet anxiolytique isolé des autres
effets : sédation myore-laxation.
Nous aborderons, tour à tour, les benzodiazépines, les carbamates et un groupe de substances ayant des effets
anxiolytiques, mais appartenant à des familles cliniques différentes.

1- Benzodiazépines : (voir tableau n°2) Les benzodiazépines ont, à des degrés divers, un effet anxiolytique
sédatif, myorelaxant -"anticonvulsivant" et hypnotique. Certains, comme le Clorazepam (Rivotril), ne
sont utilisés qu'en épileptologie, d'autres, tel le Diazepam, ont de nombreuses indications : anesthésiologie
- gynécologie obstétrique (éclampsie), petites interventions chirurgicales - état de mal épileptique, crises
d'angoisse - délirium, état d'agitation - tétanos, etc.

TABLEAU N° 2
LES BENZODIAZEPINES
Benzodiazépines D.C.I. Délai du Demi-vie Présentation Doses
PIC d’élimination moyennes
plasmatique du produit
Lithium * Chlordiazepoxide 2 à 4h Métabolite Gel 5-10 10 à 30

Tranxène* Chorazepate 1h 40h Gel 5-10 10 à 30


Dipotassique Amp 50
Temesta* Lorazepam 1h 12h Cp 1-2,5 1à5

Valium* Diazepam 2h 30h Toutes formes 5à 15

Lexomil* sécable Bromazepam 1à4h 20h Batonnet 2à4


6mg

Lysanxia* Prazepam 4à 6h 70h 10 et 40mg 20 à 40

Urbanyl Clobazam 2h 20h 10mg 20 à 40

Xanax Alprazolam 1h30 15h Cp0,25 et 1à 3

Modagon* Nitrazepam 2h 25h Cp 5 et 10mg 5à 10

Rohypnol * Flunitrazepam 2h 19h Cp 1mg ½à1


*Commercialisés en Algerie

156
Cette famille s'est développée d'une manière considérable et a donné lieu à de nombreux travaux.
En 1977, Squires et Baastrop ont montré qu'il existait, dans le cerveau, des sites de fixation spécifique des
benzodiazépines. On connaît, actuellement, la topographie de ces sites et on pense que ces anxiolytiques
agiraient sur le système gabaergique en renforçant l'activité inhibitrice du SNC. On peut différencier les
benzodiazépines selon les critères suivants : structure chimique - demi-vie d'élimination - propriétés
pharmacologiques - délai d'apparition du pic plas-matique.

*Pharmacocinétique : leur métabolisme, essentiellement hépatique, donne naissance, par oxydation, à des
composés actifs qui seront, ensuite, dans leur grande majorité, éliminés par l'urine sous forme glucuro-
conjuguée inactive. L'oxazepam (Seresta) et le Lorazepam (Temesta) n'ont pas de metabolites actifs ; ils
subissent donc essentiellement une glucuro-conjugaison. Il faut savoir que la demi-vie ou l'élimination des
benzodiazepines ne reflète pas nécessairement la durée de leur effet clinique; l'effet clinique du nitrazepam
(Modagon) dure 6 à 8 heures alors que la demi-vie d'élimination est de 30 heures environ. Ceci s'explique
par 2 faits :
- la facilité de pénétration du principe actif dans le SNC et sa distribution dans le tissu adipeux. La
lipophilie ou l'hydrophilie est un facteur important pour la durée d'action de ces médicaments.
La demi-vie, indiquée dans le tableau ci-contre, est une valeur moyenne. Il faut tenir compte des fortes
variations interindividuelles et surtout de l'âge.
La bonne tolérance des benzodiazepines et leur faible interaction en font des comédications de choix
chaque fois qu'un effet anxiolytique ou sédatif est recherché :
- associés aux neuroleptiques les benzodiazepines potentialisent l'effet des neuroleptiques ;
- associés aux antidépresseurs, les benzodiazepines augmentent les effets confusionnels des tricycliques
(les antidépresseurs peuvent déplacer le pic plasmatique des benzodiazepines de 4 à 8 heures). Il faut
signaler que depuis quelques années, on s'élève contre toute utilisation au long cours de ces produits
(règle de prescription en France). Il faut donc éviter l'augmentation des doses, éviter les prescriptions
dépassant 2 mois et savoir leur substituer d'autres produits.

*Effets secondaires

. Soit par extension de l'effet habituel des benzodiazepines : somnolence-fatigue-faiblesse musculaire-


ataxie, troubles de la coordination.
. Soit le développement d'effets signalés plus souvent avec certaines benzodiazepines : Triazolam ou
Midazolam : (Halcion ou Dormicum) ; chez les sujets âgés, ces produits peuvent donner à l'amnésie
anterograde connue depuis longtemps, une amnésie rétrograde avec confusion des effets paradoxaux et/ou
agitation ainsi que des troubles du comportement.

*Toxicité : L'intoxication grave nécessite des soins intensifs et l'administration d'un antagoniste : le
flumazenil ou anexate en IV, dont l'action est brève et limitée aux seules intoxications aux benzodia-
zepines. Ce produit a une attraction puissante pour les récepteurs, mais n'a pas d'effet pharmacologique
d'où son intérêt.

*Pharmacodépendance : Une dépendance physique aux benzodiazepines nécessite une diminution des doses
quotidiennes avant l'arrêt pour éviter les manifestations de sevrage (agitation, excitation, tremblement,
convulsions, insomnie, anxiété). Lorsque la demi-vie des benzodiazepines est courte, les manifestations de
ces symptômes sont plus précoces.
La dépendance psychique est fréquente chez les anxieux particulièrement chez les phobiques et les
obsessionnels. Si la toxicomanie est peu fréquente avec les benzodiazepines seules, ces produits sont sou-
vent associés à d'autres toxiques alcool- kif (penser à l'intoxication intraveineuse au Diazepam chez les
infirmiers ou les anesthésistes).

157
*Contre-indication :

- La myasthénie et l'insuffisance respiratoire graves sont les contre-indications formelles,


- il faut éviter de les utiliser chez les patients ayant des antécédents de toxicomanie,
- ils doivent être utilisés avec prudence chez la femme enceinte, celle qui allaite et les conducteurs de
véhicule.

2- Carbamate : Seul représentant actuellement commercialisé Meprobamate ou Equanil comprimés à 200 mg


et à 400 mg -ampoule injectable en IM 400 mg - suppo 200 à 400 mg, rapidement absorbé (pic
plasmatique lh à 2 h) - demi-vie 10 heures. Ne donne pas de metabolite actif.
En revanche, certains pays l'ont supprimé de la nomenclature car il entraîne une dépendance tant physique
que psychique et des confusions lors du sevrage.

3- Autres produits utilisés pour anxiolyse

a) Certains neuroleptiques sont proposés comme anxiolytiques à faibles doses : Thioridazine (Melleril) et
Alimémazine (Théralène) - Levomepromazine (Nozinan).
L'effet anxiolytique n'est pas excellent ; par ailleurs la possible survenue de troubles extra-pyramidaux,
même à faible dose, doit être connue (Melleril - Théralène).

b) Bêta bloquant - Bêta-adrénergique agissant sur les manifestations périphériques de l'anxiété, notamment
cardiaque.

c) Certains antidépresseurs : Trimipramine ou Surmontil, Amitriptylline ou Laroxyl, utilisés dans les


dépressions anxieuses, ne doivent pas être prescrits aux anxieux ne présentant pas de troubles dépressifs.

d) Buspar (Buspirone) anxiolytique non benzodiazépine à mode d'action original : pas de toxicomanie
induite, pas d'interaction avec d'autres produits, mais l'action ne se fait qu'après quelques jours et ce
produit peut provoquer une insomnie.

5- Indication des anxiolytiques L'anxiété pathologique reste la principale indication des anxiolytiques.
L'anxiété qui est stimulante et créative est un signal d'alarme mobilisant. Il arrive que son expression
devienne pathologique lorsque son intensité et sa durée perturbent gravement le fonctionnement de
l'individu.
Toutes les formes d'anxiété sont sensibles aux anxiolytiques. Ils peuvent également être utilisés dans
l'anxiété accompagnant les épisodes psychotiques où ils sont associés aux neuroleptiques.

Autres indications :

1. Large prescription en médecine générale (une ordonnance sur cinq comporte un anxiolytique. Voir
enquête réalisée à Alger) pour traiter les insomnies et l'anxiété.

2. L'effet myorelaxant est recherché en rhumatologie, en neurologie et dans le traitement du tétanos.

3. L'effet "anticonvulsivant" est utilisé pour traiter les epilepsies, l'état de mal, les myoclonies.

4. Ils sont utilisés également en prémédication dans les interventions en petites chirurgies et lors des
examens endoscopiques.

A. HYPNOTIQUES
Cette classe thérapeutique était représentée par les barbituriques. Eliminés à cause de leur toxicité, ils ne sont
plus distribués dans notre pays. (Barbital: Neurinase ; Butobarbital : Soneryl - Supponeryl ; Amobarbital :
Eunoactal ; Secobarbital : Immenoctal ; Nembutal ou des associations Binoctal).
Les substances à action hypnotique sont actuellement empruntées à diverses catégories chimiques. Les
benzodiazepines sont les plus utilisées.

158
1- Hypnotiques benzodiazépiniques : Les plus utilisés :

. Nitrazepam commercialisé sous le nom de Mogadon 5 et


10 mg;
. Flunitrazepam : commercialisé sous le nom de Rohypnol 1 à 2mg ;
. Loprazolam : commercialisé sous le nom de Havlane ;
. Triazolam: commercialisé sous le nom de Halcion.

Ces produits, ainsi que les autres benzodiazepines qui peuvent également être utilisées comme
hypnotiques, raccourcissent le délai d'apparition du sommeil et augmentent le temps du sommeil.

Leur action sur le déroulement du sommeil se caractérise par :


. Une diminution des stades 3 et 4 du sommeil lent ;
. Augmentation du stade 1 ;
. Une diminution des mouvements oculaires rapides.
Il faut les utiliser à des doses les plus réduites possibles et surtout pas plus de 15 à 30 jours. La
pharmacodépendance, si elle est d'installation rapide et grave par ses conséquences avec les barbi-
turiques, existe, néanmoins, pour le Flunitrazepam et le Triazolam qu'il faut éviter de prescrire aux
personnes ayant des tendances à la toxico-dépendance.

2- Hypnotiques neuroleptiques
. Phenergan et Doxergan sirop chez l'enfant ;
. Théralene - adultes ou personnes âgées ;
. Nozinan solution (1 à 30 mg)
. Melleril 25 à 100 mg est un bon inducteur de sommeil.
3- Autres classes cliniques :
. Chloral : hydrate de chloral ;
. Mexapropymate : commercialisé sous le nom de Merinax ;
. Methaqualone : Mandrax (supprimer de notre nomenclature mis au tableau B dans d'autres pays) ;
. Zopiclone : commercialisé sous le nom de Imovane ;
. Melatonine : sécrétée par l'épiphyse, cette hormone a été employée avec succès chez les personnes
âgées insomniaques.
. Zolpidem, comercialisé sous le nom de Stilnox cp 10 mg, est un excellent hypnotique bien toléré par le
patient.

C. NEUROLEPTIQUES

1- Définitions générales
Définis par J. DELAY et P DENIKER (1957), les neuroleptiques sont des psychotropes psycholeptiques
répondant à 5 critères :
- ils créent un état d'indifférence psychomotrice ;
- ils ont une action réductrice des états d'excitation et d'agitation ;
- ils réduisent les troubles psychotiques aigus et chroniques ;
- ils produisent des effets neurologiques extra-pyramidaux et végétatifs ;
- ils ont une action sous-corticale dominante.

Ces produits sont donc actifs dans les états psychotiques, ils ont un effet suspensif sur les troubles délirants
où leur activité est déterminante. Ils sont plus efficaces dans les états aigus, plus actifs sut les délires avec
hallucinations que sur les délires interprétatifs.

Depuis 1963 la corrélation entre effet thérapeutique et effet neurologique a été expliquée par Carlson et
Luidquist grâce à la découverte des propriétés antidopaminergiques spécifiques des neuroleptiques. La
structure chimique des neuroleptiques est différente, mai; les quatre grands groupes posséderaient en
commun un groupemen chimique décrit par Jansen.

159
La propriété connue des neuroleptiques est de bloquer les récepteur: centraux à la dopamine. Les
neuroleptiques bloquent les récepteur: pré et postsynaptiques dopaminergiques. Ce blocage au niveai .
tubéro-infundibulaire explique leur effet neuro-endocrinien ; ei revanche les effets extrapyramidaux sont
attribués au blocage de 1; transmission dopaminergique striatale. Ils ont une interaction ave< d'autres
neuromédiateurs : action adrénolytique, action atropinique action antihistaminique, action
antisérotoninergique. Une classifica tion biochimique s'avère difficile car leur action est différenciée seloi
les posologies (stimulante à faible dose, sédative à forte dose), seloi le système dopaminergique envisagé
(action sélective sur récepteu D2, D4 ou Dl).

Depuis 1990 une nouvelle classe de neuroleptique a été intrc duite. Autagonistes, à la fois
sérotoninergiques et dopaminei giques, ces antipsychotiques (Léponex = Clozapine - Rispéridon =
Risperdal- Zyprexa = Olanzapine) sont mieux tolérés et sen blent particulièrement actifs sur les
symptômes négatifs de la sch zophrénie.

Il vaut mieux connaître bien, peu de médicaments, que les connaît! tous, d'une manière générale.

2- classification (Tableaux numéros 3 et 4)

a) Classification thérapeutique : La notion américaine «d'équivalent chlorpromazine» semble aller contre


toute classification ou indication particulière. Elle postule que tous les neuroleptiques ont la même
efficacité. Le seul critère reste leur utilisation, en tenant compte de leur puissance respective c'est-à-dire
des doses pour chaque neuroleptique. Mais il faut tenir compte des variations individuelles importantes,
des effets secondaires différents et surtout des affections qu'on souhaite traiter. L'effet sédatif initial est
recherché au début du traitement pour juguler l'agitation et l'insomnie par exemple. L'effet antipsychotique
incisif permet la réduction du délire et l'ouverture relationnelle qui en découle.
L'effet désinhibiteur réduit les mécanismes délirants et permet au sujet d'émerger hors du déficit, surtout
lorsqu'on utilise le neuroleptique à faible dose.

160
TABLEAU N° 3
CLASSIFICATION BIOCHIMIQUE

1) Phénothiazines aliphatiques Cp/mg Solution Amp.

Largactil (chlorpromazine)
25-100mg lg=lmg 25 mg

Nozinan (Levomepromazine)
25-100mg lg=lmg 25 mg

Tercian (Cyamepromazine)
25-100mg lg=lmg 50mg

2) Phénothiazines Melleril (Thioridazine)


Pipéridinées: 50-100mg lg=l,3mg

Neuleptil (Propericiazines) 10-25 mg


3) Phenothiazine Majeptil (Thioproperazine)
Piperazine lOmg lg=lmg

Moditen (Fluphenazine)
25-100mg lg=lmg 25mg LP

Piportil (Pipothiazine)
lOmg lg=lmg 25 = 100mgLP

Tementil (Prochlorperazine)
25 - 100 mg

4) Butyrophenones Haldol (Haloperidol)


15-20 mg 10g=lmg 5 mg

Triperidol (Trifluperidol) 20=lmg

Droleptan (Droperidol) 10g=lmg 50 mg


5) Thioxanthènes: Fluanxol (Flupentixol) lg=lmg 20-100mg LP

Clopixol (Acetate de Zupentixol) 10mg=lmg


6) Benzamides Dogmatil (Sulpiride)
50-200 20g=5mg 100mg

Solian (Amisulpiride)
50-200 10g=lmg 200mg

Barnetil (Sultopiride)
100-400 lg=10mg 200mg

161
TABLEAU N°4

CLASSIFICATION (DENIKER - GINESTET) EN FONCTION POLE SEDATIF ET DESINHIBITEUR

CLASSIFICATION REPRESENTANT NEUROLEPTIQUE EFFETS SECONDAIRES

POLE SEDATIF EFFET VEGETATIF DOMINANT

Neuroleptique sédatif Largactil- Tercian Hypotension Orthostatique

Neuroleptil- Melleril

Barnetil – Droleptan

Neuroleptique polyvalent Haldol – Moditen Syndrome akineto-hypertonique

Majeptil

Neuroleptique désinhibiteur Triperidol Syndrome hyperkinétique

Dogmatil

POLE DESINHIBITEUR Orap EFFET NEUROLOGIQUE


DOMINANT
Prazinil

Tementil

Terfluzine

b) Classification clinique L'étoile de liège (Bobon et Coll.) Les neuroleptiques sont classés grâce à leur six
actions principales : 4 cotent l'effet thérapeutique ; 2 cotent l'effet secondaire ;

1. Effet ataraxique AT ;
2. Effet antimaniaque AM ;
3. Effet antidélirant AD ;
4. Effet antiautitisque AA ;
5. Effet adrénolytique AL ;
6. Effet extrapyramidal EP.

Ces actions sont disposées en étoile à 6 branches permettant 6 degrés d'intensité 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 .

162
Classification en étoile de Bobon

c) les neuroleptiques d'action prolongée (tableau n°5) sont utilisés dans les psychoses chroniques avec
mauvaise compliance thérapeutique. Leur action a une durée variable de deux à quatre semaines et la
plupart sont prescrits par voie intramusculaire.

TABLEAU N°5

NEUROLEPTIQUES D’ACTION PROLONGEE (N.A.P)

Spécialité Durée Posologie Voie DCI


d’action

MODITEN RETARD 2 à 3 semaines 50 à 100 mg IM OEnanthate de fluphénazine

MODECATE 3 à 4 semaines 50 à 100 mg IM Décanoate de flufénazine

PIPORTIL M 2 semaines 30 à 100 mg IM Undecylenate de pipotiazine

PIPORTIL L 4 semaines 30 à 100 mg IM Palmipate de pipotiazine

HALDOL DECANOAS 2 à 3 semaines IM Decanoate d’halopéridol

163
Toute prescription de NAP doit être précédée d'un traitement par voie orale du produit correspondant pendant
3 à 6 semaines. Le passage à la forme retard se fait en divisant par 2 ou 3 les posologies quotidiennes de
Fluphénazine et en les multipliant par 2 ou 3 pour la Pipotiazine qui est plus indiquée dans les formes
déficitaires de la schizophrénie (Type II) Les NAP permettent une meilleure observance thérapeutique, grâce
à la libération continue d'une très faible quantité quotidienne. (Plus de 20 fois inférieures à celle prescrite
habituellement).

a) Neuroleptiques atypiques (tableau n°6) : ils se caractérisent par :


- une sélectivité plus importante pour les autres récepteurs que pour D2 ;
- moins d'effets secondaires sur le plan moteur et cognitif que les neuroleptiques classiques ;
- efficacité chez les patients ne répondant pas aux neuroleptiques classiques ;
- efficacité sur les symptômes positifs ;
- efficacité plus importante sur les effets négatifs.

TABLEAU N° 6

NEUROLEPTIQUES ATYPIQUES

DCI Spécialité Forme en mg Posologie Remarques

Clozapine Léponex Cp 25- 100 mg 100 à 300 Leucopénie, agranulocytose

Rispéridone Risperdal Cp 1 et 2 mg 4à6 Hypotension.

Olanzapine Zyprexa Cp 10 mg 5 à 20 Hypotension, prise de poids.

Quetiapine Seroquel 25 et 100 mg 100 à 400 Hypotension, prise de poids, absence

de seuil épileptogène.

Ziprazidone Zeldox Cp 40 mg 40 à 160 Hypotension, nausée.

3- effets secondaires Les neuroleptiques agissent à des degrés divers au niveau de plusieurs séries de récepteurs
(Dopaminergiques -Adrénergiques - Cholinergiques, etc.). Ils vont donc induire des effets indésirables
correspondants - centraux et périphériques. Une observation attentive des malades traités par neuroleptiques
est importante car il est fréquent de voir des effets secondaires indésirables sans que les patients s'en
plaignent.

a. Effets neurologiques :

• Effets extrapyramidaux :
* Dyskinésies précoces aiguës : elles apparaissent précocement. Angoissantes et spectaculaires, elles
nécessitent une intervention rapide. Les crises dystoniques se manifestent soit :
. dans la zone bucco-linguale : trimus - protrusion de la langue, difficultés de déglutition, mouvement de
mastication ;
. zone musculaire axiale : torticolis spasmodiques - rotation du tronc - opisthotonos - hyperextension des
membres ;
. zone oculaire : révulsion des yeux - plafonnement du regard ;
. crises oculogyres.

* Dyskinésies tardives : elles s'installent souvent lors d'une diminution de la posologie ou de l'arrêt du
traitement.

164
Ces risques sont moins élevés avec les neuroleptiques atypiques.

• Le syndrome malin : Celui des neuroleptiques est un accident aigu redouté. Il ressemble à une catatonie-
fébrile. C'est une complication rare, mais grave mettant en jeu le risque vital (incidence 1 % - mortalité 15
%). Le risque est plus élevé avec les neuroleptiques retards et incisifs (Majeptil - Haldol).

*Clinique : installation rapidement progressive de troubles neurovégétatifs : fièvre-sueurs-pâleur-


tachycardie et aggravation des signes extrapyramidaux.
Signes généraux : hyperthermie majeure (41)-troubles de la conscience-déshydratation-pâleur intense-
tachycardie et sueurs- instabilité du pouls et de la tension artérielle.

Signes neuro-psychologie-musculaires : contractures - crampes ; des convulsions sont possibles.


Troubles biologiques :
- Troubles hydroélectrolytiques,
- Hyperleucocytose (polynucléose),
- Augmentation des CPK (creatinine - phosphokinase).

*Diagnostic positif :

- Trois critères majeurs : fièvre, rigidité, augmentation CPK.


- Quatre critères mineurs : température, labilité tensionnelle, altération de la conscience, sueurs
profuses, hyperleucocytose.

* Diagnostic différentiel : syndrome catatonique, hyperthermic infectieuse surtout chez nous (penser à la
typhoïde, etc.).

* Traitement : arrêt du traitement neuroleptique Réanimation correction des désordres électrolytiques


cardiorespiratoires et rénaux. Deux médicaments sont proposés :

- Dantrolene (Dantrium) cp 1 à 10 mg/kg (Surveillance de la fonction hépatique car risque hépatite


cytolytique).
- Bromocriptine (Parlodel) ou autre agoniste dopaminergique: amantadine.
- Benzodiazepine : elle aurait été parfois testée avec succès.

* Prévention

Eviter si possible les neuroleptiques chez les sujets âgés ou ceux ayant des antécédents neurologiques.

Ne jamais prescrire un neuroleptique retard sans mise d'abord sous forme orale. Surveillance clinique
attentive de la survenue des premiers symptômes : elle est généralement caractérisée par une
hyperkinésie de la région facio-bucco-linguo-masticatrice -mouvement de va-et-vient rythmé de la
langue involontaire avec anosognosie, les lèvres en mouvement de succion ou de pincement, la
mâchoire se contracte avec rythmicité, le tronc peut aussi présenter des balancements et des
mouvements de rotatioi et d'ondulation du bassin.

• Syndrome parkinsonien :
- Akinésie : initiative des mouvements ralentis- lenteur de gestes et de la marche ;
- Mimique peu expressive-perte balancement des bras lors de 1; marche ;
- Hypertonie plastique : avec signe roue dentée ;
- Tremblement d'action 8 à 12 exp/seconde en plus d'un trem blement au repos 4 à 8 gest/seconde.

165
• Syndrome hyperkinétique :
- Akathisie : sentiment interne d'agitation physique, un besoii compulsif de bouger et donc difficulté de
rester allongé, assi ou debout longtemps.
- Tasikinésie : déambulation forcée = impossibilité de rester et place.
- Abaissement du seuil épileptogène : tendance à l'hypersyn chronisme (rares crises comitiales
morphéiques).

b. Effets métaboliques et neuro-endocriniens :


- Troubles du cycle menstruel : aménorrhée - galactorrhée ;
- Gynecomastie - surtout avec sulpiride ;
- Troubles sexuels : diminution de la libido, impuissance che: l'homme, ejaculation (précoce ou tardive) ;
anorgasmie che: la femme ;
- Prise de poids.

c. Effets neuro-végétatifs ;

• Effets anticholinergiques :
- Centraux comme hyperthermic ou confusion ;
- Périphériques : sécheresse de la bouche, constipation mydriase, rétention urinaire, troubles de
l'accommodatioi visuelle.

• Effets bêta adrénolytiques :

- Effet sédatif : hypotension orthostatique avec température avec Nozinan-Largactil-Melleril- Droleptan.

d. Toxicité hématologique : Les troubles vont de la leucopénie transitoire avec lymphocytose sans
conséquences graves, a l'agranulocytose avec les phénothiazines (1 cas sur 2000) ou la Clozapine (1
cas/200) apparaît en général après 10 jours de traitement.

e. Complications :

• Digestives :
* Hépatique : hépatites cholostatiques (Chlopromazine) ;
* enfin, nausées et vomissements-parotidite-carie dentaire-sécheresse de la bouche.
* occlusions intestinales, fecalome (atonie intestinale).

• Immuno-allergie :
- cytotoxicité.

• Cutanées :
- photosensibihte ;
- coloration ardoisée du visage.

• Cardiaques :
- modification ECG :
- aplatissement onde T ;
- augmentation de l'intervalle Q.R. (Thioridazine) rarement mort snhitp

• Oculaires :
- dépôts pigmentaires cristallins, cornéens, rétiniens.

166
III – PSYCHOANALEPTIQUES

A. LES ANTIDEPRESSEURS (Tableau n°6)


Si la plupart des produits actuels sont d'une efficacité identique et entraînent une amélioration clinique dans
60 à 70% des cas, ils ne sont actifs qu'après 2 à 3 semaines de traitement des sujets déprimés.
Leur toléranceet leurs effets secondaires sont différents et méritent d'être bien cornus pour la sécurité du
malade et une bonne compliance du traiement.
Il existe actuelement 5 grandes familles d'antidépresseurs : les tricy-cliques, les hééro-cycliques, les
sérotoninergiques, les dopaminer-giques et les I.vl.A.O.

1) Mécanisme a action :

a) Les anticépresseurs I.M.A.O. :


On a dé:rit 2 types de monoamine-oxydase (M.A.O.) :
- M.A. G A, qui metabolise la noradrenaline, la dopamine, la sérotoiine et la tyranine.
- M.A.G B, qui metabolise la phenylethylamine et la dopamine. Les antidépresseurs inhibiteurs de la
mono-amine-oxydase (I.M.A.O.) bloquent les monoamines-oxydases, donc augmentent le taux de
noradrenaline, de dopamine et de serotonine. C'est cea qui provoque l'effet antidépresseur.

b) Les antidépresseurs tricycliques inhibent la recapture des monoamines (noradrenaline, serotonine et


éventuellement la dopamine).

LTmipramine et la Clomipramine provoquent une inhibition de la recapture de la serotonine,


l'inhibition de la noradrenaline est moindre.

c) La maprotiline ainsi que la miansérine provoquent une inhibition de la recapture de la noradrenaline.

d) Les antidépresseurs sélectifs : fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine - sertraline, agissent spécifiquement


sur l'inhibition de la recapture de la serotonine.

2) Le choix du produit doit reposer sur : le choix de l'effet sédatif, anticholinergique, épileptogène, les effets
sur la fonction cardiaque et la toxicité en cas de surdosage

3) Effets secondaires et effets indésirables :

a - Effets indésirables :
- Anxiété : le choix de l'antidépresseur n'a pas été bon, il faut alors associer un anxiolytique et parfois
diminuer la dose d'antidépresseurs ; se méfier des raptus anxieux.
- Inversion de l'humeur : virage de l'humeur à un état maniaque franc : arrêt de l'antidépresseur et mise
sous neuroleptique ; soit état mixte, alors diminuer la dose des antidépresseurs et associer un
neuroleptique ou un thymo-régula-teur.

- Réaction délirante avec troubles hallucinatoires ou confu-sionnels, mettre sous neuroleptique et


diminuer les antidépresseurs.

b- Effets secondaires :

*) Anticholinergiques : sécheresse de la bouche - constipation


- troubles de l'accommodation-dysurie et rétention urinaire

167
- troubles paralytiques - glaucome à angle aigu - confusion -troubles de la mémoire - sueur - bouffées
de chaleur.
*) Cardio-vasculaire : (Cf. tableau) - hypotension allostatique -tachycardie - HTA paroxystique -
troubles de la conduction.
*) Sédatifs : fatigue - lassitude - hypersomnie.
*) Neurologiques : tremblements - paresthésies - épilepsie -myoclonies - dysarthrie.
*) Sommeil : insomnie - augmentation stade 4 - suppression phase REM - terreurs nocturnes et
cauchemars.
*) Sexuel : baisse de la libido - trouble de l'érection et de l'éja-culation.
*) Divers : prise de poids - transpiration - rasch dermique -agranulocytoses - leucopénie - eosinophilic

TABLEAU N°7

ANTIDEPRESSEURS COURANTS DISPONIBLES

spécialité Forme en mg Posologie mg/j DCI


cp 25-50 mg
Amp IM: 50m 75 à 200 Amitriptylique
Laroxyl ou Elovil
Solution 4%

cp: 10-25-75
Anafranil 75 à 300 Clomipranine
Amp IV: 25
Athymil cp : 30 30 à 60 Mianserine

cp : 25-75
Ludiomil 75 à 150 Maprotiline
Amp : 25

NOUVEAUX ANTIDEPRESSEURS DISPONIBLES

Prozac ou Seronil gélule : 20 mg 20 à 60 mg riuoxciiii*-

Zoloft gélule : 50 mg 50 à 150 mg Sertraline

Déroxat gélule : 20 mg 20 à 60 mg Paroxetine

Floxyfral cp : 100 mg 100 à 300 mg Fluvoxamine

Roméron cp : 15 mg 15 à 45 mg Mirtazapine

4) Effets secondaires cardio-vasculaires des antidépresseurs :


a. Tricyclique : Amitriptyline ou Clomipramine :
- Augmentent la vitesse cardiaque et hypotension orthostatique (se méfier des patients présentant
une insuffisance cardiaque).
- Ralentissement de la conduction.
b. Maprotiline (Ludiomil) :
- ralentissent la conduction cardiaque ;
- surdosage mortel par bloc cardiaque.
c. Amoxapine (Moxadil) : - Hypotension orthostatique.
d. Fluoxetine (Prozac ou Séronil) :
- - ralentissement cardiaque sans retentissement clinique (3pul/min), pas d'effet sur la T.A. ou la
fonction ventriculaire.
e. Bupropion : - (Welbutrin) pratiquement sans effet cardiaque.
f. Mianserine (athymil) : - absence de toxicité cardio-vasculaire.
g. Sertraline (Zoloft) faible incidence cardio-vasculaire, pharma-cocinétique non modifiée par l'âge,
risque limité d'interaction avec les autres médicaments.

168
B. LES THYMOREGULATEURS
- En dehors des neuroleptiques et des électrochocs, plusieurs substances peuvent être utilisées pour traiter les
épisodes maniaques et surtout éviter les risques de rechute, aussi bien des épisodes maniaques que dépressifs
(psychose maniaco-dépressive - schizophrénie dysthymique). Le lithium a été le premier produit utilisé,
plusieurs anticonvulsivants et inhibiteurs de la pompe à calcium ont, plus tard, servi d'alternative au Lithium,
la carbamazépine (Tegretol) l'acide valproïque (Dépakine) et le Dipropylacetamide (Dépamide).

1) Le Lithium : se présente en comprimés de carbonate de lithium à 250 mg, des formes retard à 400 mg sont
également commercialisées ainsi que des ampoules buvables de gluconate de lithium. L'ion Lithium agit
sur les monoamines cérébrales (action sur la noradrenaline, sérotonine, dopamine et acetylcholine). Son
absorption per os est rapide. Le pic de concentration plasmatique est obtenu en moins de deux heures.
L'excrétion urinaire se fait à 25 %, alors que 75 % sont réabsorbés au niveau du tube proximal. La partie
réabsorbée passe dans l'espace extracellulaire, traverse la barrière hémato-encéphalique et passe dans
l'espace intracellulaire du S.N.C. Les modifications de la fonction rénale ainsi que l'utilisation simultanée
de produits diurétiques modifient la lithiémie.

Avant la prise de Lithium, un bilan thyroïdien et sanguin est nécessaire ainsi qu'un ionogramme sanguin,
une urée sanguine et une créatinine. Commencer le traitement par une dose minimale 1 à 2 comprimés de
carbonate de Lithium à 250 mg.
Faire un prélèvement 8 à 12 heures après la dernière prise (habituellement le matin après la prise du soir).
Contrôler la lithiémie 2 fois par semaine pendant la période de stabilisation. La demi-vie du lithium est de
22 heures et son élimination est à 95 % rénale.

Les taux thérapeutiques se situent de 0,6 à 1,2 mEq/1 et 1 à 1,5 mEq/1 en cas d'épisode maniaque aigu.
Au-dessous de 0,4 mEq/1 il n'y aurait pas d'effet thérapeutique. Le contrôle de lithiémie une fois ces taux
obtenus, se fera une fois par mois, puis une fois tous les 6 mois. Chaque fois un examen des électrolytes
doit être demandé en même temps.

Le Lithium peut entraîner une insuffisance rénale ou une hypo-thyroïdie. Une déplétion sodique va être
suivie d'une augmentation du taux de Lithium (les taux thérapeutiques étant très proches des taux
toxiques) qui peut rapidement devenir toxique.

L'E.C.G. sous lithium montre que l'onde T peut être aplatie, isoélectrique ou inversée. Il peut également
montrer une arythmie et des troubles de la conduction.

Indication : deux indications majeures : le traitement des états maniaques et les préventions des
dysthymies des états dépressifs et maniaques.
Contre-indication : les contre-indications formelles sont l'insuffisance rénale, le premier trimestre de la
grossesse et l'hyponatrémie (traitement diurétique). Les contre-indications relatives sont une légère
insuffisance rénale, des hypothyroïdies, des accidents vas-culaires cérébraux. L'indication et la
surveillance doivent être alors strictes.

2) Carbamazépine : (Tégretol cp. 200 mg-400 mg LP) lorsque le Lithium est contre-indiqué ou lorsque les
dosages ne sont pas possibles.

La structure de la carbamazépine est identique à celle des antidépresseurs tricycliques. Sa demi-vie est de
trois jours. Commencer par 400 mg/j et obtenir un taux plasmatique de 8 à 12 ug/ml. Les effets
secondaires les plus fréquents : nausées, vomissements, diplopie, vertiges, ataxie. Exceptionnellement
anémie, aplasie, agranulocytose.
Les meilleures indications sont représentées par les épisodes maniaques précoces et sévères et les
épisodes maniaques à cycles rapides (3 à 4 épisodes par an). Le bilan sanguin, les tests hépatiques et
rénaux restent nécessaires avant et pendant le traitement.

169
3) L'acide valproïque (Dépakine) cp. 250 mg - 500 mg - solution à 200 mg/ml ou en sirop : La demi-vie est
de 8 heures, le pic sanguin est obtenu 1 à 4 heures après la prise. Commencer par une dose de 250 mg/j,
puis augmenter 250 mg tous les trois jours jusqu'à 650 mg dose moyenne - taux plasmatique 40 à 150
mg/ml. Effets secondaires : nausées - prise de poids - tremblements des mains, rarement hépatite -
dysfonction plaquettaire.

4) Diprolacetamide (Dépatnide) : gélule 300 mg, dose thérapeutique 900 mg/j

IV - PRINCIPES CLINIQUES

A. NEUROLEPTIQUES (Tableau n° 8)

TABLEAU N°8

NEUROLEPTIQUES COURANTS DISPONIBLES


Spécialité Forme en mg Posologie mg/j DCI

cp 25-100 mg
Largactil Amp :25-50 100 à 600 per os Chlorpromazine
Solution 4%

cp: 1-5 mg
Haldol ou Haldoperidol 1 à 25 mg per os Haldoperidol
Amp IM: 5 mg Solution 2%

cp -.100 à 25 mg
Nozinan Amp : 25 mg 50 à 500 mg Levomepromazine
Solution 4%

DRA: 10-50-100
Melleril 50 à 300 mg Thioridazine
suspension : 2% Solution : 4%

cp: 25-100
Moditen 100 à 300 per os 75-100 NAP/mois Fluphenazine
Amp IMR : 25 Solution 4 %

cp : 10 mg
Piportil Amp : 10 mg 10 à 30 per os 30 à 60 IM/R/mois Pipotiazine
solution 4 %

gélule : 50-200
Dogmatil Amp IR: 100 mg 200-1200 Sulpiride
cp : 10 mg

Droleptan Amp IM-rV:50mg 50 à 100 Droperidol

Solian 50-200 200 à 1200 Amisulpride

Risperdal cp:2 mg-lmg 2 à 6 mg Risperidone

cp 25 mg et 50 mg
Loxapac 150 à 200 mg Loxapine
sol 25 mg

Leponex 25-100 mg 100 à 300 mg Clozapine

Zyprexa cp : 10 mg 10 à 30 mg Olanzapine

170
Conduite d'un traitement neuroleptique :
1) Diagnostic préalable à tout traitement
2) Choisir le produit en fonction de sa tolérance et de ses effets secondaires, mais aussi du diagnostic et de la
forme clinique.
3) Dose idéale efficace en fonction de la puissance du produit et du poids du patient (monitoring (1)
souhaitable lorsqu'il est possible).
4) Durée du traitement au minimum 3 semaines ou mieux 6 semaines et parfois son maintien pendant de
longues périodes.
5) Dialoguer avec le patient pour le rassurer et avec sa famille pour l'informer des effets secondaires
thérapeutiques.

B. CONDUITE DU TRAITEMENT ANTIDEPRESSEUR

1) Le premier temps demeure diagnostique. Y a-t-il dépression et quel est son type (évaluer l'anxiété,
Patypicité ; apprécier le passage à l'acte éventuel, la conduite suicidaire, le refus thérapeutique et ali-
mentaire) préciser l'âge, les antécédents médico-chirurgicaux, puis choisir l'antidépresseur en fonction de
toutes les données recueillies.
2) Enfin la dose adéquate et la forme thérapeutique (injectable IV, IM, solution ou comprimés) le traitement
doit correspondre à 200mg/j d'Imipramine. Avant le traitement informer le patient des effets thérapeutiques
et secondaires, en particulier que l'effet du traitement ne sera pas ressenti avant 2 ou 3 semaines.
3) Hormis la Fluoxetine (Prozac), la Fluvoxamine (Floxyfral) que l'on peut prescrire pendant 3 semaines avec
souvent de bonnes réponses thérapeutiques (augmenter jusqu'à 40mg pour la Fluoxetine et 200 mg pour le
Floxyfral en cas de non- réponse après 3 à 4 semaines de traitement). Tous les autres antidépresseurs
doivent être prescrits au début du traitement à des doses faibles 75 mg Imipramine ou 75 mg Clomipramine
pendant 1 semaine à la fin de la lre semaine 150 mg à garder pendant 2 semaines ; en cas de non-réponse
augmenter jusqu'à 200 mg/j (voir Monitoring). Une dose unique est possible car les demi-vies sont
généralement longues (2 à 3j pour la majo rite des produits), excepté l'Amoxapine (Defanyl) dont la demi-
vie est de 8 heures.
La durée du traitement en cas de dépression majeure doit être de 6 à 9 mois, pour les doses d'entretien le
traitement doit alors être diminué de 25 % au moins.
4) Certains patients doivent être maintenus d'une manière permanente sous traitement au risque de rechute
(dépression majeure récurrente surtout chez les personnes âgées). Si après 6 semaines de traitement à dose
efficace il n'y a pas d'amélioration clinique on peut soit prescrire un produit chimiquement différent, soil
associer :
- une hormone thyroïdienne (25 - 50 mg/j T3 à 100 mg/j T4).
- du Lithium (0,6 à 0,8 Meql) ou bien Carbamazepine (400 à 600 mg/j)
- Convulsothérapie un jour sur deux.
5) Avoir à l'esprit que l'utilisation du traitement à des buts suici daires est possible. Les patients, même
hospitalisés, peuven garder en secret plusieurs jours leur traitement pour l'absorbe en une fois. Certains
produits offrent plus de sécurité en ca d'utilisation à des buts suicidaires (Fluoxetine).
La plupart des antidépresseurs peuvent être dosés dans le sang la concentration toxique pour les
tricycliques est supérieure 1000 mg/ml et subtoxique lorsqu'ils sont supérieurs à 500 mg/n

C. HYPNOTIQUES
Ne pas négliger les recommandations courantes :
- éviter prise d'excitants (café - thé) ;
- éviter les repas trop copieux le soir ;
- dormir à des heures régulières ;
(1) MONITORING : permet de contrôler la concentration sanguine ou plasmatique d'un médicament afin de faciliter la modification de la posologie
ou du principe actif. Le monitoring est nécessaire lorsque :
a) à posologie normale il n'y a pas de réponse au traitement.
b) à posologie normale effets secondaires très importants et inexpliqués.
c) doute sur la compliance au malade - associations médicamenteuses ou maladies somatiques associées (hépatique - cardiaque - rénale).
La plupart des anti-dépresseurs peuvent être analysés : concentration toxique pour les tricycliques sont supérieurs à 1000 mg/ml et sub-toxique,
lorsqu'ils sont supérieurs à 500 mg/ml.

171
- ne pas paniquer lorsqu'une insomnie suit une épreuve stressante o un climat psychologique éprouvant ; la
récupération peut se faire nuit suivante ;
- utiliser en premier les tisanes et les produits les moins toxiques rechercher la circonstance
psychopathologique et préférer un tra tement étio-pathogénique ;

TABLEAU N°9

Médicaments Principes actifs Zone thérapeutique Ng/ml

Anafranil Clomipramine - 200 - 450


Tofranil Imipramine et Desipramine 150 - 250

Laroxyl Amitriptyline et Nortriptyline 120 - 250

Altilev Nortriptyline 50- 150


Ludiomil Maprotiline 150 - 3 0 0
Athymil Miansérine 15 - 75

- n'utiliser les hypnotiques qu'en dernier ressort et ne les prendre que pendant la période la plus courte
possible (quelques semaines) ; le Stilnox reste le produit le mieux toléré.
- Le traitement des insomnies chroniques commencé parfois par le sevrage aux hypnotiques.

D. BENZODIAZEPINES
Avant leur prescription, il est souhaitable de :
- repérer les personnalités ayant des tendances toxicomaniaques ;
- le traitement doit être inférieur à 3 mois et les doses les plus faibles possibles ;
- poser les indications avec rigueur ;
- dès le début du traitement il faut annoncer sa durée ;
- surveiller le traitement ;
- arrêt progressif en 3 à 4 semaines

E. REMARQUE
- Chez les enfants : ne prescrire les psychotropes qu'en dernier recours et à des doses les plus faibles
possibles.
- Chez les sujets âgés : la moitié de la dose habituellement utilisée chez l'adulte doit suffire.
- Femmes enceintes ou allaitant : la prescription de psychotropes le 1 er trimestre de la grossesse est à éviter et
proscrire absolument le Lithium.
BIBLIOGRAPHIE

1. GERVASONI J..- MUNAFO A. - BIOLLAZ J. - «Benzodiazépines : dépendance et sevrage» - Médecine et


Hygiène 48, 1269-1273, 1990.

2. KALAN H.-I. - SADOCK B.-J. - «Thérapie organique» - Manuel de psychiatrie clinique - Maloine, 1992,
pp.301 à 345.

3. REYNAUD M. - COUDERT A.-J. - «Essai sur l'art thérapeutique -du bon usage des psychotropes» - Synase
1987, 478p.

4. ZARIFIAN E. - LOO H. - «Les antidépresseurs - aspects biologiques, cliniques et thérapeutiques» - Ed.


Printel, 1982.

172
LES PHARMACODEPENDANCES (TOXICOMANIE ET ALCOOLISME)

I. GENERALITES

A. DEFINITION
Le terme de pharmacodépendance s'est substitué à celui de toxicomanie pour définir tout état psychique et
physique résultant de la consommation périodique ou chronique d'une drogue naturelle ou synthétique. Cet
état est caractérisé par des comportements associant toujours un besoin compulsif et tyrannique à prendre une
drogue pour supprimer un malaise provoqué par son absence ou pour en éprouver les effets psychiques.

La C.I.M.10 (1993) propose, pour un diagnostic de certitude, de rechercher l'existence en même temps, au
cours de la dernière année, de trois des manifestations suivantes :

a) désir puissant ou compulsif d'utiliser une substance psychoactive ;

b) difficultés à contrôler l'utilisation de la substance (début ou interruption de la consommation ou niveaux


d'utilisation) ;

c) syndrome de sevrage physiologique quand le sujet diminue ou arrête la consommation d'une substance
psychoactive, comme en témoigne la survenue d'un syndrome de sevrage caractéristique de la substance
ou l'utilisation de la même substance (ou d'une substance apparentée) pour soulager ou éviter les
symptômes de sevrage ;

d) mise en évidence d'une tolérance aux effets de la substance psychoactive : le sujet a besoin d'une quantité
plus importante de la substance pour obtenir l'effet désiré. (Certains sujets, dépendant de l'alcool ou des
opiacés, peuvent consommer des doses quoti diennes qui seraient létales ou incapacitantes chez les sujets
non dépendants) ;

e) abandon progressif d'autres sources de plaisir et d'intérêts au profit de l'utilisation de la substance


psychoactive et augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer ou récupérer de
ses effets ;

f) poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement


nocives. On doit s'efforcer de préciser que le sujet était au courant ou qu'il aurait dû être au courant de la
nature et de la gravité des conséquences nocives.

B. LES PHARMACODEPENDANCES DITES «MODERNES» : les rapports entre l'homme et les substances
psychoactives ont existé dans toutes les cultures et à toutes les époques, mais ils ont toujours été contenus
dans des limites sociales acceptables. Cet équilibre s'est détérioré dans tous les pays développés au cours des
années 60, détruit par les coups de boutoir :
- des crises existentielles de la jeunesse (mouvement Hippy et Junky) ;
- des découvertes de la chimie (L.S.D. - crack...) ;
- de l'extension de la consommation des psychotropes et de l'alcool ;
- et par des connivences politico-financières complexes.

Rares sont les pays qui échappent aujourd'hui à ce déferlement.

Notre pays connaît, depuis les années 85, une extension impressionnante de la consommation de cannabis et
de tranquillisants souvent mélangés à de l'alcool. Plus récemment, dans les grands centres urbains, la
cocaïne et l'héroïne ont fait leur apparition.

173
Ces conduites toxicomaniaques «modernes» sont de plus en plus fréquentes, elles touchent une population
de plus en plus jeune, elles évoluent le plus souvent vers une polytoxicomanie.

C. PSYCHOPATHOLOGIE : la signification psychopathologique de cette conduite et sa gravité est variable d'un


sujet à l'autre. Certains auteurs y voient un mode de protestation, une recherche de plaisir interdit, un
comportement initiatique ou une conduite suicidaire. D'autres y voient un facteur d'intégration à un groupe ou
une ouverture vers la consommation de produits plus dangereux (héroïne - cocaïne - codéine, etc.); d'autres,
enfin, considèrent cette conduite comme un fait de société. Les pharmacodependances sont souvent associées
à des troubles de la personnalité (état limite - personnalité psychopatique - narcissique...), à des troubles
anxieux ou dépressifs, voire à une sympto-matologie psychotique. Ces troubles compliquent les prises en
charge et entraînent une absence de motivation au sevrage. Certains auteurs différencient toxicomanie aux
substances psychoac-tives et alcoolisme. Les premiers sont interdits ou contrôlés alors que l'alcool est en
vente libre. La dépendance à l'alcool est plus lente et plus facile à intégrer dans un comportement social
contrairement aux toxicomanies à l'héroïne et cocaïne qui développent une dépendance plus rapide et dont la
consommation reste marginalisée à cause de leurs prix excessifs.

Cette différence est absente dans notre culture où l'alcool est socialement prohibé. La consommation de
cannabis est, peut-être, socialement mieux tolérée que celle de l'alcool.

D. CLASSIFICATION DES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES :

1- de nombreuses classifications ont été proposées ; certaines reposent sur la gravité de l'intoxication et des
troubles liés au sevrage (toxicomanies majeures ou mineures), d'autres sur des critères
psychopharmacologiques ou reposant sur les circonstances d'utilisation du toxique.

2- Nous proposons d'aborder les substances utilisées selon l'effet psychologique recherché en les classant par
ordre de fréquence dans notre pays :

* Hallucinogènes :
-Dérivés du cannabis
-Diethylamide de l'acide lysergique ou L.S.D. 25 -dérivés de la mescaline.

* Sédatifs
- Les hypnotiques et tranquillisants-benzodiazépines-barbitu-riques...
- Les opiacés dérivés de l'opium : opium - héroïne - morphine
- Drogues synthétiques : Dolosal - Palfium.

* Stimulants
- Antiparkinsoniens : trihexyphénidyle (Artane)
- Cocaïne
- Amphétamines

3 - Dans la C.I.M.10 les pharmacodependances sont classées dans les rubriques F10 à F19 : troubles mentaux
et troubles du comportement liés à l'utilisation des substances psychoactives. Chaque sub stance est
caractérisée par un chiffre. Ex. : F10 : alcool et F14 cocaïne.

Le D.S.M. IV permet de donner à la dépendance, à l'abus, à Fin toxication et au sevrage un code pour
chaque trouble et poui chaque substance.

Exemple : 292-84 : trouble de l'humeur induit par la cocaïne


292-84 : intoxication au cannabis
303-90 : dépendance alcoolique

174
E. TOUTES LES CONSOMMATIONS de substances psychoactives ne relèven pas de la pharmacodépendance.

- La consommation de toxique peut être occasionnelle et déterminé! par des facteurs culturels et
circonstanciels. Il' en est ainsi de regroupements des jeunes garçons au cours des fêtes (mariages baptêmes -
veillées musicales...) qui se terminent souvent par le par tage de quelques cigarettes de kif ou des insomnies
de l'adolescen en milieu urbain où la surpopulation des logements exigus le amène à veiller en compagnie
d'autres adolescents du quartier (le sédatifs préparant le sommeil sont alors partagés par le groupe).
- Traditionnellement certaines professions étaient exposées aux risques de consommation plus ou moins
régulière de toxique essentiellement (cannabis - alcool - cocaïne - tranquillisant). Ces groupes composés
d'artistes, de dockers, de coiffeurs consommaient, en général, les toxiques en groupe, à la recherche de
plaisir, de spiritualité ou d'inspiration.
Le contrôle du groupe permettait d'éviter la tolérance et la désocialisation.
- La consommation régulière de médicaments tranquillisants sous contrôle médical ainsi que la
consommation occasionnelle de cannabis n'entraînent pas, obligatoirement, une pharmacodépendance. En
effet, dans ces cas, le désir de consommation des produits est rarement tyrannique, il ne s'accompagne pas
toujours de nocivité individuelle ou sociale, la tolérance (diminution des effets initiaux de la substance
nécessitant une augmentation régulière des doses) et la dépendance physique (syndrome de sevrage) y sont
rarement présentes. L'absence d'escalade vers la consommation de substances telles que héroïne -
morphine, et l'absence de troubles antérieurs de la personnalité expliquent que ces consommations
demeurent sans suites fâcheuses.

IL L'EXAMEN D'UN PATIENT PRESENTANT UNE PHARMACODEPENDANCE

A. Il faut avoir à l'esprit que ces patients sous-estiment souvent la quantité de substance utilisée et ses effets
nocifs tant la dénégation est fréquente : ils se comportent souvent comme si l'intoxication concernait un autre
sujet qu'eux-mêmes et l'on rencontre souvent chez eux des manipulations de l'entourage, des refus de parler
de la dépendance, des mensonges, des dénis. C'est souvent leur famille qui les traîne à la consultation
(parents, conjoint, frère, sœur) et parfois ce sont les amis ou les collègues de travail) qui fournissent les
renseignements les plus fiables.

B. L'examen minutieux permettra de préciser la manière dont le toxique est consommé :


- par injection sous-cutanée, par voie intraveineuse pour la morphine, l'héroïne. Les cicatrices des injections,
les abcès, les hématomes doivent être recherchés ainsi que les affections secondaires : hépatite,
thrombophlébite, endocardite, sida... ;
- par aspiration nasale «sniffée» pour la cocaïne et l'héroïne la recherche d'une perforation du septum nasal,
l'existence d'épis-taxis, de rhinite chronique pourrait nous mettre sur la voie ;
- il peut être fumé : cocaïne, cannabis occasionnant ainsi des troubles respiratoires chroniques, asthme et
bronchite ;
- avalé : barbiturique - chira - benzodiazépines associés à l'alcool ou pas.

C. Ensuite il faut s'informer des modalités de la consommation :


- le nombre de substances consommées doit être précisé ;
- les prises sont-elles continues ou épisodiques ? Quelle quantité ? Y a-t-il eu des périodes de sevrage ;
- déroulement du rituel de consommation : lieu, seul ou avec un groupe, toujours le même ou pas ;
- apprécier l'impact de la consommation sur le fonctionnement professionnel, social et familial ;
- préciser comment le sujet se procure le produit. Le coût de cette drogue et, enfin, les moyens financiers du
patient.

D. Les recherches toxicologiques dans le sang et dans les urines sont utiles pour confirmer une suspicion de
pharmacodépendance ou l'existence d'une polytoxicomanie. La plupart des substances se retrouvent dans les
urines ou dans le sang. Certaines sont mieux dosées dans le sang (alcool, barbituriques), mais le dosage
urinaire offre l'avantage de pouvoir être réalisé jusqu'à 48 heures après la prise du toxique.

175
III. LES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES

A. LES PSYCHODYSLEPTIQUES (effet «phantastica»)


Substances psychédéliques entraînant des troubles de la perception (illusions, hallucinations) des troubles de la
conscience et des altérations de l'affectivité et des contenus de la pensée. Les psychodyslep tiques les plus
utilisés sont ceux qui entraînent le moins de troubles : les dérivés du cannabis par exemple.

1) Le cannabis et ses dérivés : c'est la substance la plus utilisée par les jeunes tant au Maghreb que dans les pays
développés. Plus de la moitié des Américains âgés de moins de 25 ans l'ont essayée - Marijuana en Amérique
du Nord, Ganga en Inde et Grifa au Mexique. Au Maghreb le cannabis est connu sous différents noms : chira -
kif - maadjoune (confiture) - tecrouri souvent proposé sous forme de cigarette (kif mélangé au tabac blond) ou
de plaquette carrée de 1 cm de côté (chira : poudre brunâtre qui peut être mangée associée à des préparations
diverses (boissons - confiture- gâteaux) ou même fumée.

Le principe actif en est le Delta-9-Tetra-Hydro-Canabinol ou T.H.C. identifié en 1965. Il est présent dans
toutes les présentations et peut être dosé dans les urines plusieurs jours après la prise.
. Résine : haschisch - chira - contenant environ 40 % de T.H.C.
. Feuilles et fleurs séchées présentées comme tabac contenant 1 à 15 % de T.H.C.
. Huile à usage peu répandu particulièrement riche en T.H.C.

2) Les effets : l'ivresse cannabique se caractérise par une euphorie précédée par une exaltation sensorielle et
suivie par une somnolence dans une sorte de torpeur extatique.

* à faible dose les dérivés du cannabis provoquent :


- un état d'euphorie et de détente ;
- une exaltation de l'imaginaire et des stimulations sensorielles : hyperesthésies auditives, visuelles,
tactiles et cénesthésiques, les couleurs, les sons paraissent plus intenses et facilitent des représentations
imaginaires, illusions, distorsions perceptives et une perturbation des repères spatiaux et temporaux.

* à dose plus élevée :


- Des phénomènes de dépersonnalisation peuvent apparaître ainsi que des hallucinations et des troubles
confusionnels ;
* les risques physiques associés :
- sécheresse de la bouche ;
- tachycardie ;
- injection conjonctivale ;
- ébriété.

3) Sevrage : il n'y a pas de dépendance physique, une dépendance psychique existe et représente le principal
danger. La tolérance n'a pas été prouvée.

4) Complications

* Intoxication aiguë :
- des crises d'angoisse, de véritables états de panique ont été décrits ;
- les accès d'excitation ou de dépression ainsi que des états oni-roïdes pouvant revêtir l'aspect de
bouffées délirantes ;
- des états confusionnels et des raptus auto ou hétéroagressifs ;
- vertiges, céphalées, nausées et vomissements.

* Intoxication chronique : on peut rencontrer soit :


- des troubles thymiques persistants : dépression anxieuse ;

176
- syndrome amotivationnel avec apathie, apragmatisme ;
- troubles de l'efficience intellectuelle : lenteur de l'idéation
- organisation psychotique ou dépression atypique qui pose le problème du rôle du toxique : élément
déclenchant ou agent causal d'une pharmacopsychose.

B. HALLUCINOGENES
Ces substances sont nombreuses, mais rarement utilisées dans notre pays.
L.S.D. 25 : Diethylamide de l'Acide Lysergique dérivé de l'ergot de seigle et synthétisé par Hofman.
Mescaline : Extraite d'un cactus «Peyotl».
Psylocibine : extraite d'un champignon d'Amérique du Sud : le psi-locibe.
La dangerosité de ces produits est liée à la fréquence des réactions psychiatriques et à leur gravité. Le plus
utilisé et le plus répandu des hallucinogènes reste le L.S.D. 25 à cause de la facilité de sa diffusion (activité
importante à des doses insignifiantes. 0,1 mg suffit à provoquer des effets pendant plusieurs heures).
Il est consommé surtout par voie orale, liquide (sur un morceau de sucre ou sur du papier buvard) ou en
pilule.

a) Effets : les effets sont fonction de la dose consommée, mais aussi de la personnalité du consommateur et de la
perception de son environnement.

- Les troubles perceptifs sont les plus caractéristiques ; distorsions et illusions se développent
parallèlement à une diminution du seuil des perceptions : les couleurs deviennent intenses, exubérantes,
des cénesthésies apparaissent, les formes s'estompent et leurs contours se transforment.
- Troubles de la conscience : modifications des repères spatiaux et temporels, apparition de syndrome de
dépersonnalisation et déréalisation de troubles de l'image du corps et de la mémoire.
- Troubles thymiques soit dans le sens d'une euphorie (crise de fou rire) ou d'une angoisse avec tristesse.
- Les troubles somatiques en dehors des céphalées, des troubles digestifs et de la mydriase.

b) Sevrage pas de manifestation de tolérance ni de dépendance physique.

c) Complications : elles sont fréquentes et consistent en un «mauvais voyage» : dépersonnalisation avec


hallucinations et angoisses insoutenables entraînant des comportements auto ou hétéroagres-sifs
(défenestration, automutilation, agressivité). Ces troubles peuvent provoquer de véritables psychoses aiguës
de type paranoïde.

Il faut signaler la possibilité de rémanence spontanée survenant 24 à 48 heures après la prise du toxique.
Ces «fins de voyage» peuvent être extrêmement angoissantes (flash-back). Enfin, le risque génétique par
modification chromosomique due au L.S.D. a été signalé sans toutefois être confirmé.
C. SEDATIFS

1) Tranquillisants et hypnotiques composés de :

a- Barbituriques : Secobarbital (Imménoctal)* (1)


Pentobarbital (Nembutal)*

b - Benzodiazepine : Diazepam (Valium)


Clonazepam (Rivotril) Triazolam (Halcion)* Flunitrazépam
(Rophypnol) Alprazolam (Xanax)*

c - Autres : Méprobamate (Equanil)


Metaqualone (Mandrax)*
Mechoqualone (Nubarene)*.

(1) Ces produits ne sont pas commercialisés dans notre pays.

177
Ces produits sont rarement utilisés seuls par les sujets présentant une pharmacodépendance. Ils sont souvent
associés à la prise d'alcool ou à d'autres produits auxquels ils peuvent se substituer en cas de pénurie du
toxique habituel.
La plupart d'entre eux sont prescrits couramment par les médecins (2) et se vendent dans les marchés publics
(revendeurs). Certains pays ont pris des dispositions pour limiter les prescriptions pour une période
inférieure à 3 mois (France), d'autres tentent d'éviter, autant que faire se peut, d'importer les produits les plus
dangereux, c'est le cas de notre pays qui a supprimé la vente de tous les hypnotiques barbituriques, puis de la
Metaqualone (Mandrax) et le Triazolam (Halcion)...

Les sédatifs sont souvent consommés per os sous forme de comprimés, rarement par voie intraveineuse (Le
Diazepam est utilisé par voie IV souvent par le personnel soignant).

a) Les effets : ces produits entraînent un état de relaxation, d'euphorie, de bien-être.

b) Le sevrage : les barbituriques et certains hypnotiques entraînent une tolérance rapide et une dépendance
physique et psychique :le sevrage est marqué par des tremblements, des palpitations, des crises
convulsives, des troubles sensoriels. En cas de polytoxico-manie, le tableau ressemble à celui du sevrage
alcoolique, ces produits étant souvent associés à la prise d'alcool (delirium tremens avec confusion
mentale et délire onirique). Tous les sédatifs ont des tolérances croisées entre eux et avec l'alcool.

c) Les complications :

- aiguës : elles sont dues aux surdosages et le tableau clinique est celui d'une dépression respiratoire
d'origine centrale ou d'un coma. Il faut signaler le danger représenté par les comportements dangereux
sur les lieux de travail ou lors de la conduite de véhicule (incoordination, diminution des réflexes,
difficultés d'apprécier la réalité du danger).

- L'intoxication chronique entraîne des troubles de l'équilibre, dysarthrie, ralentissement idéomoteur,


troubles du jugement ou une excitation anxieuse permanente.

2) Les opiacés : ils comprennent l'opium et ses alcaloïdes dont la morphine et l'héroïne et des drogues
synthétiques tels le Pethidine (Dolosal) ou le Dextromoramide (Palfium), etc.

Ce sont des produits redoutables et extrêmement dangereux entraînant une dépendance physique et
psychique importante et une tolérance inéluctable.

Aux U.S.A. on a estimé à 600.000 le nombre de toxicomanes aux opiacés dont 100.000 à New York.

L'héroïne, dont la dépendance est la plus grave, a une durée d'action de 3 à 4 heures. Elle se présente sous
diverses formes : en poudre blanche qui peut être prisée, ingérée ; en piqûre injectée par voie
intraveineuse ou sous-cutanée ou alors en pilule. La morphine est injectée par voie intraveineuse ou I.M.
ou en sous-cutanée. Sa durée d'action est de 4 à 5 heures.
L'opium peut être fumé ou ingéré, bu ou injecté.

Ces produits sont des analgésiques puissants et, à ce titre, sont utilisés en médecine avec des précautions
draconiennes, c'est le cas de la morphine et des produits synthétiques tel le Palfium-Dolosal. Us sont
inscrits au tableau B et ne peuvent être délivrés que sur ordonnance spéciale dite à «souche» pour une
durée n'excédant pas sept jours.

D'autres médicaments : l'Elixir parégorique, le Laudanum et certains sirops antitussifs contiennent une
faible quantité de codéine (Methyl Morphine) ou de teinture d'opium. Ils sont délivrés sur une simple
ordonnance. Ils peuvent être employés comme produits de remplacement - rarement seuls - par les sujets
présentant une pharmacodépendance aux opiacés (2).

178
a) Les effets : la dose de l'opiacé consommé surtout lorsqu'il s'agit d'héroïne, de smack ou d'opium est
difficile à déterminer car la concentration du produit est souvent ignorée par le consommateur, ce qui
explique les accidents d'overdose.

- Dans la période d'initiation, installation d'une euphorie avec exaltation sensorielle et intellectuelle.

- Les injections IV d'héroïne provoquent une brutale sensation de plaisir (flash : explosion brutale
souvent comparée à l'orgasme).

- L'effet euphorisant dure 2 à 3 heures et il est donc nécessaire de renouveler les doses jusqu'à 10 à 20
amp./j pour éviter le syndrome de manque.

b) Sevrage : l'arrêt de la consommation d'héroïne ou de morphine provoque un véritable cauchemar qui


se prolonge pendant plusieurs jours : grande angoisse, sueurs profuses, douleurs intenses et diffuses,
syndrome pseudogrippal avec larmoiements, rhi-norrhée, fièvre, insomnie, bouffées de chaleur,
tremblements S'ajoutent à ce tableau : une mydriase, des nausées, des vomissements, des diarrhées,
une accélération du pouls et une augmentation de la T.A.

La recherche impérieuse d'un opiacé va devenir la seule occupation possible.

c) Complications
* L'intoxication aiguë : c'est une urgence médicale parfois accidentelle compte tenu de l'ignorance dans
laquelle se trouve le consommateur quant à la concentration du produit injecté : dépression cardio-
respiratoire, convulsion, coma, myosis serré.
* L'intoxication chronique :

- les injections répétées réalisées dans de mauvaises conditions vont entraîner : abcès locaux, hépatite
B, infections diverses, tétanos...
- les complications somatiques : troubles digestifs, troubles nerveux (vertiges, tremblements,
paresthésies...), atteinte de l'état général, troubles du sommeil, dénutrition ;
- états confusionnels, ralentissement et appauvrissement des contenus de la pensée, indifférence
émotionnelle.

3) L'etber et les solvants organiques : ce sont des substances le plus souvent consommées par inhalation.
Elles sont surtout utilisées par les adolescents car elles induisent une légère euphorie et sont facilement
disponibles : essence - kérosène - colles - laques - solvants -acétone - gaz des aérosols...
Les complications les plus fréquentes concernent l'agressivité, l'impulsivité et les altérations du jugement
qu'elles peuvent induire.

L'examen révèle : une ataxie, légère confusion et diminution des réflexes ; en cas d'intoxication sévère,
des crises convulsives sont possibles ainsi qu'un delirium, voire un coma. Ces produits ont également des
effets toxiques hépatiques, ils sont immunodépresseurs et peuvent induire des neuropathies périphériques.

D. STIMULANTS

1) La Trihexyphenidyle : Artane (1) : il est utilisé par un nombre croissant de toxicomanes et les revendeurs
s'attaquent aux pharmacies des hôpitaux psychiatriques pour en voler. Il arrive également que des
consultants simulent les crises extrapyramidales pour se faire prescrire un antiparkinsonien.
Ces produits sont souvent associés à l'alcool, ils sont consommés à des doses impressionnantes ; plus de

(1) Il arrive qu'un patient traité par un produit contenant de la codéine, développe une dépendan ce. L'un de nos patients prenait chaque jour un
carton contenant 24 flacons de Pulmofluid.

179
50mg par jour. Ils procurent des états d'euphorie avec subexcitations et peuvent induire des états
subconfusionnels et oniroïdes.
Nous n'avons pas constaté de symptôme de sevrage chez les toxicomanes consommant exclusivement de
l'Artane, pas de tolérance ni de dépendance physique en dehors d'une augmentation de l'anxiété.

2) Cocaïne : alcaloïde de la feuille de coca très répandue en Amérique du Sud où la plante de coca est
utilisée depuis des siècles pour ses propriétés stimulantes, sa disponibilité sous forme cristalline
«freebase» extrêmement pure «crack» à la portée de toutes les bourses, a provoqué une augmentation de
sa consommation aux U.S.A.

La cocaïne est habituellement inhalée par les narines, mais elle peut également être injectée ou bue en
solution dans du liquide alcoolisé. Le «crack» est fumé, il a des propriétés stimulantes extrêmement
puissantes et crée une forte dépendance (le risque de dépendance peut s'installer après une seule prise).

a) Effets : la cocaïne entraîne une euphorie avec stimulation intellectuelle et hyperactivité. Son usage
répété en quelques jours, est accompagné d'effets euphorisants plus importants (défonce), mais se
termine par un «atterrissage» désagréable : léthargie - hypersomnie - hyperesthésie, voire des idées
délirantes de persécution avec hallucinations.

b) Complications : intoxication aiguë : anxiété, agitation, logorrhée et idées délirantes paranoïaques


(grandeur - persécution), mydriase, anorexie, insomnie et mouvements stéréotypés. A fortes doses les
troubles se compliquent de délirium, de crises convulsives et de manifestations cardiaques
(tachycardie -hypertension) et de mort subite.

L'intoxication chronique, en dehors des risques habituels de l'utilisation de la voie veineuse (sida,
hépatite B, septicémie, thrombose veineuse) et des risques provoqués par inhalation chronique
(rhinite, epistaxis et parfois perforation du septum nasal), conduit à la déchéance psychosociale et à
l'installation d'une tolérance, à l'anorexie, à l'hyperthermie et aux troubles cardiaques.

c) Sevrage : il entraîne une recherche désespérée de cocaïne avec fatigue, léthargie, anxiété, sentiment
dépressif, sentiment d'in-curabilité, de culpabilité, d'impuissance et idées suicidaires qui peuvent durer
plusieurs semaines.

La tolérance et la dépendance psychologique sont très importantes.

- L'intoxication chronique : amaigrissement important, anorexie, insomnie rebelle et complications


neuro-psychologie-psychiatriques : pharmaco-psychose - états confusionnels -crises convulsives
(libération de la Dopamine entraînant des hallucinations et une activité délirante).

E. ALCOOL

1 ) Généralités : L'effet anxiolytique et sédatif de l'alcool est connu depuis des siècles. De nombreux sujets
insomniaques, anxieux ou dépressifs trouvent dans l'alcool un moyen de réduire leurs troubles, mais ne
peuvent éviter de s'installer dans une habitude ouvrant la voie à une dépendance.

Cette pharmacodépendance consiste en l'utilisation excessive de boissons contenant de l'alcool éthylique (soit
sous forme de bière utilisée plus souvent que le vin dans notre pays, soit sous fornu d'alcool fort par la couche
sociale qui peut y accéder, car les prn sont exorbitants. L'alcool est souvent associé aux autres toxiques chez
les sujets jeunes). La consommation excessive d'alcool peut se faire soit :
- en consommation quotidienne régulière ;
- prise massive et régulière limitée à la fin de la semaine ;
(1) BELAID A. KACHA F. : Toxicomanie à la trihexyphenidyle IX= Congrès Franco-Maghrébin de Constantine, 1989

180
- prise massive durant une courte période espacée par d longues périodes de sobriété.

2) L'intoxication aiguë : L'ivresse associe une incoordination motric avec dysarthrie, une expansion de
l'humeur, une levée des inhib tions et une baisse de la vigilance.
Lorsque l'alcoolémie dépasse les 3g/l un coma peut s'installer av< dépression respiratoire et hypothermie.

L'ivresse pathologique : chez certains sujets l'ivresse va s'accor pagner de graves troubles du
comportement : crise clastiqp fureur, hallucinations et activité délirante pouvant se terminer p un coma.
Ces troubles sont parfois suivis d'une amnésie conc< nant le comportement au cours de l'ivresse.

Il faut ajouter à ces troubles les accidents divers qui sont oc< sionnés par l'ivresse : accident de la
circulation, traumatisn coups et blessures, autoagressivité, etc.

3) Complications de l'intoxication chronique

- Accidents de sevrage chez les patients présentant, depuis longues années, une dépendance à l'alcool. Ils
apparaissent ap l'interruption ou la réduction de la consommation habituelle, sont des tremblements, des
crises convulsives ou un delirium i mens.

- Tremblements : Ils apparaissent après une courte période d'at nence associée à une anxiété, une
insomnie et des cauchemars peuvent coexister avec d'autres symptômes neuro-psychologiques-
musculaires : crampes - paresthésies - troubles digestifs (nausées -vomissements - diarrhées) - anorexie.

- Crises convulsives précèdent souvent un delirium. Ces crises qui surviennent en général dans les 48
heures après le début du sevrage ne doivent pas être confondues avec les crises comitiales essentielles
ou posttraumatiques qui peuvent être aggravées par la dépendance alcoolique.
- Delirium tremens (Cf. Etat confuso-onirique des psychoses aiguës)

4) Troubles liés aux conséquences métaboliques de l'alcoolisme

a) Encéphalopathie alcoolique de Gayet-Wernicke. C'est un syndrome aigu dont la cause est une carence
en thiamine. Il se caractérise par une paralysie oculaire avec nystagmus et ataxic On peut également
retrouver : des fabulations, des troubles végétatifs (tachycardie - hypotension - collapsus) et des signes
de polynévrite.

Le traitement consiste en Vit Bl ou Thiamine jusqu'à disparition de la ganglioplégie.

b) Syndrome de Korsakoff : syndrome rare, s'installe généralement après l'encéphalopathie de Wernicke.


Il se caractérise par :

- une amnésie anterograde et rétrograde ;


- désorientation temporo-spatiale ;
- confabulation ;
- polynévrite.

Le traitement est constitué de Thiamine ou VitBl de la Clonidine (Catapressan) et du Propanolol


(Avlocardyl).

6 - Démences alcooliques (Cf. Démences)

181
IV. PREVENTION ET PRISE EN CHARGE
A. CODE DE SANTE, le Code civil et pénal précise les conditions de l'obligation des soins ; mais le manque de
structures fermées dans les hôpitaux psychiatriques et l'absence de collaboration entre soignants et
représentants de la justice enlèvent toute efficacité à ces mesures.

Le ministère de la Santé a mis en place une Commission nationale de lutte contre la toxicomanie et
l'alcoolisme, Décret du 15 août 1992. Cette Commission permet à de nombreuses associations de collaborer à
la mise en place d'une prévention et d'un soutien tant aux patients qu'à leur famille.

B. COMMENT ET OU ENTREPRENDRE UN SEVRAGE

a) Aucun sevrage ne peut être entrepris sans motivation. Comment susciter les motivations au sevrage ? Par
le dialogue là où il peut s'instituer. A l'école, à l'université, au sein de la famille, dans les lieux de
rencontre mis en place par les associations, par le ministère de la Santé publique (psychologues -
généralistes), dans les lieux de culte (mosquée) et dans les cabinets médicaux. On ne peut pas motiver un
adolescent ou un adulte jeune simplement en lui transmettant un certain nombre d'informations et de
vérités ou en lui dictant des règles de conduite, sans lui permettre de réagir et d'exprimer son désaccord.
Car le dialogue n'a pas pour but de remplacer un comportement par un autre, mais de faire accepter une
certaine remise en question.

Le dialogue peut nécessiter de prendre le temps de vivre avec les enfants et les jeunes, il aura pour but de
créer un lien solide, de constituer une alliance thérapeutique qui aidera à supporter physiquement et
psychiquement l'angoisse pénible de l'état de manque.

b) Une fois la décision de sevrage prise et la motivation installée, i faut s'assurer l'aide d'une structure
médicale (pour certains, h toxicomanie n'est pas l'affaire des médecins, cela est discutable mais ce qui ne
l'est pas du tout, c'est de croire qu'on peut entre prendre un sevrage sans la proximité d'un milieu médical
compé tent et dévoué).
En effet, 4 situations peuvent se présenter :

1- Situation favorable : consommation récente, un seul produit, prise de conscience du danger, désir plus
ou moins conscient d'arrêter la consommation. Pas de graves troubles de la personnalité ni de désé-
quilibres importants dans l'organisation familiale. Le sevrage peut être entrepris en ambulatoire avec
l'aide de membres motivés d'une association, de membres de la famille ou de médecins généralistes
privés ou publics (sevrage progressif, tolérance et présence soutenue). L'avis du spécialiste sera
demandé si lors du sevrage des troubles difficilement supportables apparaissent.

2- Prise ancienne remontant à plusieurs années, associations de plusieurs psychotropes avec kif ou chira.
La nécessité d'une prise en charge médicalisée semble nécessaire pour corriger les troubles liés au
sevrage. Si ces troubles sont difficiles à prendre en charge en ambulatoire - réaliser l'hospitalisation
dans un milieu d'accueil tolérant (médecine interne - hôpitaux généraux ou hôpitaux psychiatriques),
car il faut avouer que les services de médecine qui acceptent d'hospitaliser un toxicomane sont rares. Le
personnel tant médical que paramédical ne supporte pas l'agressivité et la turbulence des patients. Ils
développent une contre-agressivité et entraînent des sorties rapides. Il faut organiser l'accueil dans
quelques services de médecine, car l'hospitalisation en milieu psychiatrique est mal vécue, elle est
jugée comme une punition humiliante.

3- Pour ceux qui utilisent la codéine (Néocodion - Pulmofluid), le palfium, la morphine, la cocaïne,
l'héroïne ; pour les polytoxico-manes utilisant l'alcool (alcool à brûler - eau de Cologne + psy-
chotropes), le sevrage nécessite une prise en charge en milieu psychiatrique car les troubles du
comportement sont importants et nécessitent un traitement et une surveillance soutenus. Cette prise en
charge nécessite une motivation puissante car nous assistons souvent à des sorties contre avis médical
dès que les premiers signes de sevrage s'installent et nous n'avons aucun moyen de garder ces patients

182
exigeant leur sortie bruyamment. Le soutien des familles nous est nécessaire, mais pas suffisant. Il faut
alors avoir recours à une hospitalisation coercitive : hospitalisation volontaire (voir Loi de santé
mentale).

4- Le dernier groupe est constitué par ceux par qui le scandale arrive, ceux qui agressent pharmaciens -
médecins, leurs parents ou des personnes susceptibles de les aider à se procurer leurs produits

Ils n'ont aucune motivation pour aborder un sevrage. La plupart d'entre eux présentaient, avant leur
toxicomanie, des troubles de la personnalité ou des troubles psychiatriques, d'autres ont des situations
familiales précaires. Ils ont, tôt ou tard, affaire à la police et à la justice, tous sont désocialisés. S'il leur
arrive de prendre contact avec une institution de soins, c'est pour échapper à la prison, aux poursuites ou
pour éviter un désagrément. Ce sont ceux-là qui nécessitent la création d'une institution spécialisée pour
les accueillir, une équipe entraînée à toute épreuve, une législation permettant une hospitalisation
coercitive pendant une longue période. Ce service éviterait les incarcérations successives de certains
toxicomanes récidivistes.
Il permettra de créer une alternative à la prison qui est actuellement un passage obligatoire où ces
toxicomanes continuent à trouver les drogues et à les distribuer autour d'eux.

c) Tous ces patients doivent bénéficier d'une longue prise en charge, d'un soutien sans faille pour permettre
leur réinsertion et éviter les rechutes qui viennent fréquemment émailler les prises en charge.

A ce niveau également, il ne faut pas se faire d'illusion, le chômage, les difficultés de formation, la crise
du logement qui sévit depuis de longues années, l'absence d'encadrement social, n'ont pas de solution
immédiate et globale.

C. EN CONCLUSION
Pour les troubles aigus de nombreux schémas thérapeutiques ont été élaborés pour permettre une rapide prise
en charge. Il faut cependant préciser que la prise en charge au long cours des personnes dépendantes pour
éviter les rechutes, est coûteuse, difficile et décevante.

- Le soutien psychologique, individuel ou de groupe, est nécessaire.

- Le rôle des associations est capital, il permet de dépsychiatriser la prise en charge, d'offrir des possibilités
d'identification et de sublimation (alcooliques anonymes - association des anciens toxicomanes).

- Le rôle des familles, qui demeurent dans notre pays le principal soutien, est primordial pour éviter les
rechutes en intégrant les patients dans un réseau de référents et en lui offrant une activité et une raison
d'envisager l'avenir avec optimisme.

183
TROUBLES INDUITS PAR LES SUBSTANCES PSYCHOACTIVES ET LEUR TRAITEMENT

Substances Comportements Signes Examens Traitement


induits physiques Complémentaires

Hypnotiques et Apaisement, bien-être, Ataxie- Dosage sanguin et Sevrage en milieu


tranquillisants ébriété, somnolence, hypotension, urinaire, Benz. 3j hospitalier,
barbitu riques trouble de l'attention et convulsion, Barb. 1 à 20j Barbitur pour lOOmg, Barb
benzodiazépines de la coordination dépression 30mg, phénobarbital
meprobamate motrice respiratoire Sol.toutes les 6h puis 20%
metaqualone tous les 2 jours

Alcool Labilité de l'humeur, Ataxie, difficultés dosage sanguin, Délirium: lOmg, Diaz. IV
perte des inhibitions, d'expression, alcoolémie urinaire, ou Po toutes 3h+Vit. B
agressivité et altération Nystagmus (7 à 12h) IM+, hydratation si délire
du jugement, amnésie hallucinatoire Haldol IM l-
4mg toutes les 6h

Amphétamines Euphorie hyperactivité Tremblement cocaïne urine 6 à 8h Agitation: Diaz lOmg IV


et Cocaïne, Intellectuelle, mydriase amph. urine 78h toutes les 3 h tachycardie:
impulsivité et délire tachycardie dosage sanguin et avlocardyl 10-20mg PO
paranoïque hypotension urinaire toutes les 4h Vit. C 0,5mg/j
arythmie fièvre P.O
convulsions
delirum

Opiacés opium Bien-être, euphorie Analgésie Présence dans le Sevrage en milieu


héroïne modification de la puissante sang (même 24h hospitalier: 5-10mg
morphine personnalité exaltation myosis après methadone tt les 6h puis
methadone sensorielle et bradycardie consommation) dimin. pdt 15j surdosage:
palfium intellectuelle constipation réanimation, libérer voie
nausées respiratoire, oxygène,
vomissements Naloxone, (Inarcan) 0,4mg
IM toutes les 20min 3 fois

Hallucinogène, Hallucinations Ataxie, Ne pas utiliser


LSD 25, visuelles, tachycardie, phénothiazine agitation ou
mescaline sensation de toute hypertension, activité délirante Diazepam
puissance, idées mydriase, lOmgIVou POtt3h Haldol l-
paranoides passages à hyperémie 5mg IM tt 6h
l'acte auto ou conjonctivale
hétéroagressif,
dépersonnalisation,
déréalisation

184
LES URGENCES PSYCHIATRIQUES ET LES CONDUITES SUICIDAIRES

I. GENERALITES/ DEFINITION
Ce sont des demandes de soins nécessitant une recherche diagnostique et une décision thérapeutique dans un
délai très bref. Plus de la moitié des patients hospitalisés dans les services psychiatriques le sont après examen en
urgence, ce qui justifie le maintien des unités d'urgences psychiatriques, indépendantes des urgences médico-
chirurgicales. Ces situations de crise avec auto ou hétéroa-gressivité, agitation, refus de soins, rendent difficile
l'examen soma-tique pourtant nécessaire. Toute la difficulté de l'examen consistera à parvenir, malgré
l'opposition éventuelle du patient, à établir une relation thérapeutique.

IL L'EXAMEN EN URGENCE (Cf. l'examen psychiatrique)


a) Il se fait le plus souvent à l'hôpital, aux urgences médico-chirurgicales ou aux urgences psychiatriques. Il est
rare que le patient s'y présente seul, il est souvent accompagné par sa famille, parfois par la police, rarement
par des amis ou collègues de travail. L'urgence s'explique par :
- la souffrance du patient : anxiété intolérable, panique, velléités suicidaires, plaintes insistantes, etc.;
- La souffrance de l'entourage qui assiste, impuissante, à la turbulence, à l'activité délirante floride, à l'errance,
aux fugues, à la confusion, à l'agitation et aux menaces de violence, etc.;
- un conflit opposant plusieurs membres de la même famille ou d'une communauté. La cristallisation du conflit
va entraîner une situation de crise, entraînant l'agitation d'une ou de plusieurs personnes.

b) L'entretien sera semi-directif, portera avant tout sur le récit de la crise actuelle et remontera aux antécédents.
Ce qui permettra d'orienter l'intérêt du patient sur les préoccupations actuelles sur lesquelles on aura plus de
chance d'établir un échange et une relation personnalisée.

c) Le récit sera complété par un entretien avec les référents (parents, amis, voisins, collègues de travail, force
publique). Seront précisés le mode de début des troubles, les événements déclenchants, l'existence d'un
traumatisme, une toxicomanie, etc.

d) L'examen physique : la prise de la tension artérielle, du pouls, l'examen cardiaque améliorent la relation
médecin-malade et permettent de revenir sur des points précis que le malade aurait refusé d'aborder : la
biographie, les antécédents, préciser les troubles (troubles perceptifs, troubles de l'humeur, troubles des
fonctions intellectuelles). L'examen neurologique à la recherche d'une pathologie organique à expression
psychiatrique terminera l'examen. (Recherche d'une tumeur cérébrale, d'une hémorragie méningée, d'un
hématome cérébral ou d'une endocrinopathie).

e) L'examen mental en urgence doit permettre d'apprécier :


- la présentation : tenue, mimique, comportement, habillement, propreté ;
- le mode de relation vis-à-vis du médecin : le patient demande de l'aide, reste confiant, coopérant ou hostile,
agressif, revendicateur, réticent. Est-il indifférent à l'examen ou opposant ?
- les troubles de l'humeur : humeur syntone, adaptée aux événements, ou dépressive (tristesse et
ralentissement psychomoteur). Est-elle euphorique (excitation, logorrhée, agitation...) ;
- les troubles de la conscience : le malade est-il orienté ou confus ? Reconnaît-il le lieu, le moment, le
médecin ? L'attention, la mémoire, le jugement sont-ils altérés ?
- les troubles de la pensée : la pensée est-elle cohérente ? les idées exprimées sont-elles délirantes ?
- les troubles perceptifs : le malade n'en parle pas spontanément et refusera de répondre aux questions
directes, comme par exemple : «Entendez-vous des voix ?» Il est préférable de parler de parasitage de la
pensée, de persécution éventuelle, de vol ou de devinement de la pensée.
L'examen psychiatrique en urgence nécessite du médecin, calme, patience et capacité d'utiliser son
expérience pour établir une relation.

185
III. LES CONDUITES SUICIDAIRES

A. GENERALITES
Les conduites suicidaires dont la fréquence a été relevée par différents auteurs (Les Drs Benkhelfat - Touari -
Mebtouche - Mehdi -Kacha), ne sont pas l'attribut exclusif des pays développés. L'urbanisation massive,
l'influence décroissante des valeurs traditionnelles ainsi que les contradictions dans le statut social de la
femme ont contribué à en modifier l'épidémiologie. Bien que la signification et l'épidémiologie de toutes ces
conduites ne soient pas toujours identiques, il convient, pour le praticien, de ne faire aucune distinction entre
l'idée de suicide, la tentative de suicide et le suicide. Ce sont là, les aspects d'un même processus ayant pour
risque commun la mort et nécessitant la même attitude préventive.
Il existe certainement des suicides décidés librement en toute conscience pour des motifs rationnels (grève de
la faim des détenus, suicides des pilotes japonais kamikazes pendant la Seconde Guerre mondiale, etc.), mais
il faut reconnaître que souvent, sous les rationalisations diverses exprimées, se cachent des motivations
pathologiques.

B. EPIDEMIOLOGIE

a) Le suicide ne semble pas comporter les nuances psychologiques infinies retrouvées au cours des
tentatives de suicide. Nos statistiques, taux de suicide 2 pour 100.000 habitants (Bensmail et Coll)
confirment les données épidémiologiques classiques avec quelques nuances. Le taux des suicides réalisés
est plus important chez les hommes que chez les femmes, mais la différence n'est pas importante et le
sex/ratio s'inverse en milieu urbain (F. Kacha). La courbe de mortalité par suicide, s'élève avec l'âge. La
corrélation entre isolement social et suicide est ancienne (E. Durkheim) : le veuvage, le célibat, le divorce
ainsi que le degré de non-intégration sociale (anomie) semblent jouer un rôle favorisant. Les principaux
moyens utilisés sont l'ingestion de psychotropes et la défenestration en milieu urbain, la pendaison et l'in-
toxication au parathion en milieu rural. Les autres moyens sont : les toxiques ménagers, le gaz, les armes
blanches, la noyade.

b) Les tentatives de suicide : le taux annuel des tentatives est de 34,1 pour 100.000 habitants (B. Bensmail et
Coll). Beaucoup plus fréquentes (15 fois plus que le suicide), elles sont surtout l'œuvre d'adolescents
(76% dont 3/4 sont des femmes), 6% sont des récidivistes (F. Kacha). Les procédés utilisés font appel, en
premier lieu, aux psychotropes puis aux produits ménagers (eau de javel, esprit de sel) enfin à la
phlébotomie. Ces tentatives s'inscrivent souvent dans un contexte socioculturel de crise. Les suicidants
cherchent une fuite dans le sommeil, un apaisement à leur culpabilité ou une expression de leurs pulsions
agressives envers leurs parents et leur entourage. C'est une conduite d'appel et de rupture qui permet
souvent de réaménager des relations avec l'entourage familial frustrant. Il s'agit souvent de jeunes filles ne
présentant pas de troubles psychiatriques patents. Elles ne peuvent exprimer autrement que par ce geste
désespéré, leur quête affective. Le mois de carême (ramadan) est la période de l'année où il y a le moins
de suicides (avec le jeûne et l'augmentation de la cohésion familiale, sociale). Au mois de juin, en
revanche, il y en a le plus (période de ruptures, vacances scolaires, examens, mariages, etc.).

C- FORMES CLINIQUES

a) Suicide collectif: le suicide est précédé par la mort d'autres individus :


- sans le consentement de ces derniers : par exemple suicide après homicide ou infanticide (père
mélancolique qui se suicide après avoir tué sa femme et ses enfants) ;
- avec leur consentement : sujet qui arrive à convaincre un ou des partenaires qui le suivent passivement
dans la mort (suicide collectif dans les sectes).

b) Suicide d'adolescents : il est de plus en plus fréquent.


L'accumulation des difficultés familiales et sociales, associées à l'impulsivité, le découragement et les
déceptions propres à l'adolescence, vont provoquer des passages à l'acte, difficiles à prévenir car aussitôt

186
pensés, aussitôt réalisés. (Le suicide constitue l'une des premières causes de mort chez les adolescents
dans les pays industrialisés).

c) Suicide des enfants : exceptionnel avant 10 ans. Il est rare avant l'adolescence et souvent associé à l'idée
de punir les parents.

d) Suicide des personnes âgées : il est moins fréquent dans notre pays (pyramide des âges en faveur d'une
population jeune, meilleure intégration sociale des personnes âgées). En revanche, le dépistage tardif des
mélancolies ou leur mauvaise réponse thérapeutique, le refus de l'hospitalisation dans des services
encombrés de patients âgés, sont des facteurs de risque qu'il faut toujours prendre au sérieux.

e) Equivalents suicidaires : certaines conduites auto-agressives comme les automutilations, certains refus
alimentaire et thérapeutique, certaines conduites toxicomaniaques et alcooliques ainsi que la prise de
risque grave (excès de vitesse), peuvent être considérés comme des désirs plus ou moins conscients de
défier la mort.

C. CONDUITES SUICIDAIRES ET AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES


L'entourage des suicidants rapporte toujours des événements récents traumatiques pour justifier les passages à
l'acte. Ce sont des événements divers, souvent banals, qui ne peuvent expliquer, à eux seuls, le recours à un
geste aussi grave de conséquence. C'est, en fait, parce que l'équilibre psychologique du sujet est devenu
précaire, que les facteurs externes les plus anodins peuvent entraîner un passage à l'acte. C'est ainsi que
certains suicides sont des symptômes d'affections psychiatriques (plus de 40 % des suicides sont réalisés par
des sujets psychotiques, 10 % de la population psychiatrique présente des conduites suicidaires).

a) Mélancolie et dépressions majeures : le suicide fait partie de leur sémiologie. La recherche de la mort
dans ces affections est constante, voire obsédante. Devant la facilité actuelle de prescription des
antidépresseurs à titre ambulatoire, le refus des patients et de leur famille d'accepter une hospitalisation, la
non-utilisation de la loi d'internement, les passages à l'acte sont fréquents. La meilleure prévention de ces
conduites reste l'hospitalisation.

b) Schizophrénie : chez ces patients, les risques suicidaires peuvent s'inscrire dans plusieurs contextes : au
début de l'affection lors de l'envahissement angoissant des troubles, lors de l'amélioration des patients
sous traitement, des émergences anxieuses peuvent survenir et entraîner des passages à l'acte. Au cours
d'un traitement neuroleptique long, l'apparition d'un état dépressif et d'une impatience motrice peuvent
précipiter un acte suicidaire. Enfin, au décours d'un moment fécond avec activité délirante, un acte
discordant imprévisible peut mettre fin à la vie du patient.

c) Etats confuso-oniriques : (toxicomanie) ou confuso-démentiels.

d) Délires chroniques : quelles que soient leurs structures, paranoïaque sensitive ou paranoïde, en
particulier chez les patients persécutés.

e) Troubles de la personnalité : état limite, névrose structurée oi non, psychopathie, sont les personnalités
pathologiques les plu: retrouvées. L'impulsivité, l'angoisse, les tendances dépressives e les relations
conflictuelles avec l'entourage sont autant de facteur à considérer. Chez les «abandonniques» le geste
suicidaire est por teur de revendications affectives. Ces patients revivent, à traver des fixations affectives
massives et vouées à l'échec, des carence affectives précoces.

f) Epileptiques : 20 % des suicidaires hospitalisés en réanimatio sont des epileptiques (F. Kacha). Ils
présentent souvent des coma graves car ils sont en possession de doses importantes de barbitt riques et
psychotropes. L'acte suicidaire semble être une réactio auto-agressive ou dépressive, au sentiment
d'incurabilité.

187
D. PREVENTION

a) Apprécier le risque suicidaire chez un patient est un problème de pratique médicale courante. Deux
questions se posent au médecin quels que soient les antécédents et la pathologie du patient :
- pourquoi cherche-t-il à se suicider ?
- quel est le risque de passage à l'acte ?

Pour y répondre, il faut, au préalable, faire table rase de certains préjugés :


- éviter de faire reposer la prévention sur une notion religieuse et éthique. L'acte suicidaire devient alors
la transgression culpabilisante d'un interdit. Il ne s'agit pas, en effet, de prendre des mesures contre le
suicide en le considérant comme un péché ou un crime, mais d'éviter qu'un sujet passe à l'acte, quelles
que soient ses motivations profondes ;
- il ne faut pas évaluer la gravité d'une tentative en fonction des moyens utilisés ou de l'apparente
sincérité du sujet. Ce qu'il ne faut pas perdre de vue, c'est le sens profond de l'acte ;
- l'attitude du médecin devra également éviter la dramatisation et l'indifférence.
- La panique de l'entourage familial dramatise la situation et aggrave l'anxiété du suicidant, favorisant
ainsi un nouveau passage à l'acte. En cédant à toutes ses demandes sans chercher à comprendre, on
l'encourage à réitérer son geste. En le surveillant, en l'épiant, on enferme le patient dans un isolement
qui ne lui laisse que la possibilité de ruminer silencieusement son nouveau projet. Cette dramatisation
va également se retrouver dans les attitudes punitives, moralisantes et les décisions d'hospitalisation qui
prennent alors l'aspect de mesures répressives.
- L'indifférence : le plus souvent, les praticiens n'ont ni le temps ni le désir de se consacrer pleinement à
un suicidant. Implicitement, ils suggèrent au patient qui vient exprimer son désarroi, d'aller «se faire
pendre ailleurs». Ils calment ainsi leur propre angoisse en niant le risque.

b) Ces écueils évités, le médecin pourra apprécier les risques suicidaires et ainsi contribuer à leur prévention :

Si, devant un malade présentant une affection psychotique (délirant chronique, mélancolique,
schizophrène, dément, confus) menaçant de se suicider, l'hospitalisation en urgence est de rigueur afin de
permettre la résolution de la crise en milieu protégé. Dans les autres cas, il n'existe aucun critère absolu ;
voici quelques facteurs de risques pouvant servir de repère :

1. une importante symptomatologie dépressive. La mélancolie est l'élément pronostique essentiel, surtout
dans les formes où domine l'agitation anxieuse ;

2. les antécédents suicidaires. Gourevitch estime que 10 % des rescapés des tentatives de suicide finissent
par mourir de suicide dans les 10 années à venir ;

3. des relations pauvres avec l'entourage, avec des capacités de communication médiocres et une absence
d'intérêt, associées à un échec ou un deuil, sont également de mauvais pronostics ;

4. la présence de ruminations ayant pour thème la mort et le suicide peut faire craindre qu'un événement ne
vienne précipiter le passage à l'acte.

c) Le praticien a un rôle capital dans la prévention du suicide. C'est lui qui reçoit le plus souvent les
patients qui présentent des velléités suicidaires ou qui ont réalisé une tentative ne nécessitant pas une
hospitalisation. Il n'est pas indispensable de psychiatriser ces patients dans nos pays, les consultations de
psychiatrie sont, en général, submergées de patients. Mais, il faut absolument adresser toutes les récidives
et tout suicidant présentant des troubles patents aux psychiatres. L'entretien permettra :
- d'élucider la valeur symptomatique de la conduite suicidaire ;
- d'éliminer une affection psychiatrique et de résoudre plus radicalement la situation conflictuelle afin
d'envisager une prévention des récidives

188
d) L’o rganisation, dans les grandes villes, de centres de prévention du suicide pourrait être envisagée si
l'insuffisance des cadres d'une part, le nombre important de problèmes sociaux (pratiquement insolubles)
d'autre part, et la nature impulsive de la plupart des suicides et tentatives, ne rendaient leur
développement peu opérant. En revanche, la prévention ne peut être que sociale en favorisant les relations
humaines (création de foyers pour jeunes, échanges entre adolescents et entre générations), en renforçant
la stabilité et la cohésion familiales.

IV. LES AUTRES URGENCES PSYCHIATRIQUES


L'examen permet habituellement de dégager une orientation diagnostique et une conduite à tenir. Cinq
grands axes thérapeutiques peuvent être soulevés :

A. LES ETATS D'ANXIETE

- Il s'agit souvent de crise d'angoisse spectaculaire impressionnant l'entourage entraînant une agitation et un
cortège de signes soma-tiques (oppression thoracique, tachycardie) lorsqu'on ne retrouve pas d'activité
délirante ni de troubles de la perception et de la conscience, la conduite à tenir doit, avant tout, isoler le
malade, adopter une attitude rassurante, enfin prescrire un anxiolytique per os ou par voie injectable (éviter
les injections intraveineuses de cal-cibronat), préférer une benzodiazépine per os.

- Lorsque l'anxiété s'accompagne de troubles thymiques majeurs, d'activité délirante ou de troubles de la


conscience, l'hospitalisation en service spécialisé est nécessaire, après administration d'un neuroleptique
sédatif par voie injectable.

B. LES TROUBLES MAJEURS DE L'HUMEUR

- Les dépressions majeures s'accompagnent de ralentissement psychomoteur ou de turbulence anxieuse avec


un risque suicidaire constamment présent. Le discours exprime des thèmes de culpabili té, d'incurabilité et
d'indignité. L'hospitalisation est nécessairepour éviter le passage à l'acte et entreprendre un traitement
anxiolytique et antidépresseur.

- L'accès maniaque avec accélération du cours de la pensée, agitatior psychomotrice, logorrhée et sentiment
de puissance. La mise soui neuro-leptique doit pouvoir aider à la réalisation de l'hospitalisa tion qui évitera
les problèmes médico-légaux (dépenses inconsidé rées, agressivité, attentat à la pudeur...). Une
hospitalisation coerci tive est parfois nécessaire ainsi qu'une sauvegarde de justice.

C. LES ETATS DELIRANTS


Les états délirants aigus et les décompensations aiguës des psy choses chroniques. On retrouve une activité
délirante poly morphe ou en secteur et des troubles de la perception. Le. troubles de l'orientation sont
exceptionnels. Face à un malade délirant, il faut éviter d'aller dans le sens du délire en paraissan d'adhérer
aux croyances du malade, mais il faut également s'abstenir de critiquer ou de s'opposer au discours du
patient.

Le traitement neuroleptique peut, parfois, éviter l'hospitalisatior lorsque la famille est partante et le malade
coopérant.

D. LES ETATS D'AGITATION ET DE VIOLENCE


Ils nécessitent une appréciation de la dangerosité du malade. L'impulsion violente est fréquente chez le
paranoïaque persécuté el les psychopathes.

Les schizophrènes peuvent présenter un raptus anxieux extrêmement violent. Dans tous ces cas, le médecin
doit éviter de paraître complice des accompagnateurs. Une contention est parfois nécessaire pour éviter un

189
passage à l'acte. Un traitement anxiolytique en IV (Valium) ou neuroleptique en IM (Haldol-Largactil)
s'impose dans la plupart des cas.

E. LES ETATS CONFUSIONNELS


Les troubles de la conscience et de la vigilance imposent de rechercher une cause organique :
- atteintes infectieuses ;
- surdosage médicamenteux ;
- atteintes cérébro-méningées ;
- toxicomanie ;
- atteintes endocriniennes.

Les examens complémentaires (FNS - Urée - Glycémie - EEG -Hémoculture...) permettent le diagnostic
étiologique puis un traitement adapté.

BIBLIOGRAPHIE

1. BENSMAIL B - MERDJI Y. - TOUARI M. - KIHAL A. - BENHAR-KAT A. - «Suicide et conduites


suicidaires en milieu maghréhin» - La psychiatrie aujourd'hui, O.P.U., Alger, pp.93-122.

2. BENSMAIL B. - «Vieillesse et 3 âge dans la société maghrébine traditionnelle» - Comptes-rendus du


Congrès de psychiatrie et de neurologie de langue française, 84 session, Le Mans 23-27 Juin 1986, Ed.
Masson, Paris, 1987, pp.627-632.

3. KACHA F. - «Contribution à l'étude du suicide en milieu urbain» -Thèse de Doctorat en Médecine, Alger,
1971.

4. KACHA F. - BRAHIMI A. - «Tentative de suicide et prévention» -Congrès mondial de psychiatrie sociale,


Paris, 5-10 Juillet 1982.

5. SEGHIR A. - «Contribution à l'étude des conduites suicidaires à Constantine» - Thèse de doctorat en


médecine, Constantine, 1975.

190
PSYCHIATRIE LEGALE

I. GENERALITES
Les patients présentant des troubles psychiatriques peuvent enfreindre la loi en toute conscience et en toute
connaissance de cause, mais il peut arriver que leur maladie puisse altérer momentanément ou définitivement
leurs facultés intellectuelles et leurs capacités d'apprécier le caractère dangereux ou illicite de leur
comportement. Les actes délictueux commis sous l'influence de la maladie sont appelés actes médico-légaux
(vols, incendies, coups et blessures, homicides, délits sexuels).

La psychiatrie a de nombreux aspects légaux et expertaux et le médecin est tenu de connaître les textes
réglementaires lui permettant de défendre le patient après un acte médico-légal, de le protéger contre
l'exploitation par son entourage et par la société s'il est incapable de gérer ses propres affaires, de l'hospitaliser
même sans son consentement lorsqu'il est en danger.

II. L'HOSPITALISATION
Il existe en Algérie une vingtaine de services de psychiatrie organisés pour la plupart dans des Établissements
hospitaliers spécialisés "de psychiatrie (E.H.S.).
Ces services sont organisés en secteurs psychiatriques, chaque secteur ayant en charge la population d'une région
géographique donnée. Une circulaire ministérielle fixe la liste des secteurs psychiatriques avec les découpages
géographiques y correspondant. A titre d'exemple : l'établissement spécialisé de psychiatrie de Cheraga prend en
charge la partie Ouest d'Alger, l'E.H.S de Drid-Hocine la partie Est.
Les services psychiatriques totalisent 5 000 lits environ. Ce nombre a sensiblement diminué depuis
l'indépendance alors que celui des psychiatres, lui, n'a cessé d'augmenter puisqu'il représente plus de 400
spécialistes alors qu'on en comptait moins de 5 pour tout le pays en 1962. Les modalités d'hospitalisation en
psychiatrie ont été précisées par le Code de la santé de février 1985. Loi n° 55-05 du 15 février 1985 relative à la
protection et à la promotion de la santé.

Le titre III de cette loi traite de la santé mentale et le chapitre I est consacré aux traitements des maladies
mentales et aux modalités d'hospitalisation.

A. L'HOSPITALISATION EN SERVICE OUVERT (Art. 105)


L'hospitalisation et la sortie d'un malade en service ouvert ne sont soumises à aucune réglementation
particulière.
L'hospitalisation se fait, suite à l'établissement par le psychiatre dudit service, d'un billet d'admission rédigé
selon les règles d'admission en usage.

B. MISE EN OBSERVATION (Art. 106 à 110)


Se fait sur présentation du malade au psychiatre de permanence, l'admission reste subordonnée à la décision
du psychiatre de l'établissement auquel le malade aura été présenté.

C. EXAMEN D'OFFICE (Art. 111 à 115)


Cette demande d'examen doit être introduite par un certificat médical établi par tout médecin attestant les
troubles mentaux présentés par le malade et le danger encouru. «Ce malade doit être examiné d'office dans
un service d'urgence ou à l'hôpital psychiatrique».

D. LE PLACEMENT VOLONTAIRE (Art.116 à 121)


Au terme ou au cours de la mise en observation le malade peut être placé sous le régime du placement
volontaire à la demande du médecin, avec l'accord de sa famille ou de son représentant légal. Ce placement
est pris pour une durée indéterminée, il s'effectue dans un service fermé et doit être porté sur le livre de la loi.

E. L'HOSPITALISATION D'OFFICE (Art.123 à 138)

191
Cette décision d'hospitalisation en service fermé est prise pour six mois renouvelables par le wali après
requête du psychiatre. La décision de sortie doit être demandée au wali par le médecin traitant.

F. MISE SOUS SURVEILLANCE MEDICALE (Art. 145 à 148)


Pour les malades susceptibles, faute de traitement continu ou régulier, de devenir dangereux, la mise sous
surveillance médicale est une mesure qui rend obligatoire, à titre externe, surveillance et traitement
périodiques et réguliers.

La loi de février 1985 propose donc 4 modalités d'hospitalisation spécifiques.

1) Les deux premières modalités d'hospitalisation : la mise en observation et l'examen d'office permettent
d'éviter une hospitalisation en service fermé sans le consentement du patient si ce dernier accepte une
prise en charge thérapeutique en milieu ouvert.

2) Les deux dernières supposent un refus du patient à consentir au traitement et l'existence d'un danger pour
le patient (conduite suicidaire) ou pour son entourage (agressivité, menaces, comportements délictueux).
Dans les pays développés 10 % seulement, des admissions se font sans consentement du patient ; alors que
plus de 40 % de nos admissions se font en urgence sans consentement du patient ; par ailleurs ces
admissions se font sans aucune application de la loi, puisque aucune circulaire d'application n'est, à ce
jour, disponible, et ce plus de quinze années après la promulgation du Code de la santé.

Dans la situation actuelle les hospitalisations abusives ont peu de chance d'exister à cause de :

1. L'absence de disponibilité des lits spécialisés.


2. Sorties rapides dès l'amélioration du comportement des patients.
3. Absence de lois contraignantes.

On doit, en revanche, éviter que la situation ne se transforme en exclusion des patients par refus de les
hospitaliser, par manque de place dans les services d'urgence, par commodité ou parce que rien ne peut
obliger un médecin à intervenir physiquement pour retenir un malade qui refuse son admission.

III. PSYCHIATRIE ET CODE PENAL


Toute personne se rendant coupable de comportement prohibé qui déroge ainsi à l'une des dispositions d'un texte
pénal encourt une sanction. Ceci à condition que soit prouvée sa responsabilité pénale, c'est-à-dire qu'on
reconnaisse qu'elle avait son libre choix et qu'elle connaissait la portée de son acte.
L'article 47 du Code pénal stipule : «Il n'y a ni crime ni délit lorsque le prévenu était en état de démence pendant
l'acte qui lui est reproché, ou lorsqu'il y a été contraint par une force à laquelle il n'a pu résister.»

L'expertise psychiatrique du prévenu, demandée par le juge est obligatoire après un crime ou un délit grave, elle
permet d'apprécier si le prévenu était conscient du caractère illicite de son acte au moment des faits.
En cas d'irresponsabilité du prévenu, le juge l'adresse dans un service fermé de psychiatrie en hospitalisation
d'office pour 6 mois renouvelables jusqu'à stabilisation médicale (Art.21 du Code pénal). Trois services
régionaux peuvent recevoir ces patients médico-légaux :
- Blida (Frantz-Fanon) pour le Centre du pays,
- Oued Athmania pour la région Est
- Sidi Chami pour l'Ouest du pays.

IV. PSYCHIATRIE ET CODE CIVIL


Le droit civil considère que toute personne âgée de plus de 18 ans révolus est apte à exercer tous les actes de la
vie civile (achat, émission de chèque, vente, etc.). L'altération des facultés intellectuelles au cours de certaines
affections psychiatriques graves et chroniques (démences-arriération) ou aiguës transitoires (état maniaque)
peut ne plus permettre aux patients de défendre leurs intérêts. Ils doivent être, de ce fait, protégés par la loi. La

192
mise sous tutelle ou curatelle à la demande d'un tiers servant les intérêts du malade, peut être décidée par le
juge après expertise psychiatrique confirmant l'incapacité du patient.
La maladie mentale peut être mise en cause dans des situations très variées qui vont du divorce, de la garde des
enfants, à l'aptitude à l'emploi, aux congés de longue durée, à l'aptitude au Service national, ou à la conduite d'un
véhicule automobile, etc. Il faut, dans toutes ces situations, ne jamais délivrer de certificats sans examen du
patient, éviter les certificats négatifs qui excluent un trouble et remettre en main propre au malade le certificat,
sauf dérogation légale.

V. CONCLUSION
Les textes réglementaires actuels sont insuffisants pour protéger les malades et pour prévenir les actes médico-
légaux. Les rares textes promulgués n'ont donné lieu à aucune circulaire d'application. De nombreux problèmes
graves et urgents ne sont concernés par aucune décision.

Exemple :
a) Le transport des malades mentaux présentant des troubles aigus, de leur domicile ou de la rue vers l'hôpital.
Aucun service ne se sent concerné par le problème, ni les services de police, ni la protection civile, ni même
les hôpitaux.

b) Aucun service fermé n'a d'existence légale. On enferme donc des patients, sans mesures de protection des
libertés individuelles et sans aucune voie de recours.

Ces insuffisances ne doivent pas détourner le médecin de son objetif qui est de porter secours aux malades pour
permettre de restaurer leur liberté. S'il est amené à user de contraintes pour hospitaliser un patient sans présence
de texte lui permettant de le faire, qu'on sache qu'il agit en fonction ou au nom d'une éthique contraignante et non
d'un droit dont il se passerait bien. La mise en application de notre loi de santé mentale permettra certainement
de faciliter les hospitalisations coercitives, de mettre en place les mesures de protection et de recours et d'éviter
l'externement des patients.

193
LEXIQUE

ABOULIE : sentiment d'impuissance et d'indécision rendant toute action difficile, voire impossible.

ABREACnON ou CATHARSIS : est une libération brutale, une décharge de contenus affectifs émotionnels
refoulés.

ABSENCE : suspension paroxystique de la conscience avec amnésie : fréquente dans les épilepsies Petit Mal et
Epilepsie Temporale.

ABSTRACTION : capacité de penser symboliquement.

ADDICTION : asservissement d'un sujet à une substance psychoactive.

AFFECT : tonalité subjective accompagnant une idée ou une représentation.

AGORAPHOBIE : phobie fréquente consistant en une angoisse devant les espaces découverts (traverser une
place, un pont ou sortir dans la rue).

AKATHISIE : effet extrapyramidal. Difficulté à se maintenir dans une même position (assis-debout) - impatience
motrice.

AMNESIE : difficulté dans l'initiative du mouvement, lenteur des gestes, perte des mouvements associés
(exemple : perte du balancement des mains lors de la marche dans le syndrome parkinsonien) - Absence de
mouvements - Perte soudaine et brève du tonus musculaire dans l'épilepsie akinétique.

ALEXIE : perte de la compréhension du langage écrit, sans anomalie du langage oral ou de l'écriture.

ALZHEIMER : Variété de démence fréquente due à une atrophie pariéto-temporo-occipitale.


AMBIVALENCE : coexistence au même moment d'émotion ou d'attitudes opposées (amour et haine, par
exemple) vis-à-vis d'une personne ou d'un objet.

AMNESIE : incapacité totale ou partielle d'évoquer les souvenirs passés. Elle se rencontre dans les troubles
organiques et dans les troubles névrotiques histrioniques.

a) rétrograde : perte de mémoire des souvenirs anciens. Atteinte de la mémoire à long terme, au cours des
démences.

b) antérograde : perte de la mémoire immédiate à court terme après un traumatisme, une prise de
toxiques, un syndrome confusionnel, une ischémie transitoire.

c) lacunaire : perte du souvenir d'un événement dans les troubles post-traumatiques dans l'anxiété, dans
les lésions cérébrales.

AMUSIE : aphasie partielle, perte du langage musical.

ANHEDONIE : absence de plaisir au cours d'une activité qui apportait auparavant des satisfactions. Symptôme
fréquemment retrouvé dans les troubles dépressifs.

ANOSOGNOSIE : inconscience d'une maladie ou d'un handicap souvent retrouvé dans les troubles délirants et
démentiels.

194
AGNOSIE : «Troubles de la reconnaissance des éléments du monde extérieur» sans atteinte sensorielle
élémentaire (agnosie auditive, tactile, etc.).

ANXIETE : sentiment de danger imminent, peur sans motif. Rencontrée dans toutes les maladies mentales, mais
plus caractéristique des troubles anxieux, des poussées schizophréniques, des états mélancoliques. Elle peut
survenir en dehors de toute pathologie.

APATHIE : absence d'émotion et d'intérêt, elle est fréquemment présente dans les dépressions ou dans les
longues évolutions chroniques des psychoses.

ASSUETUDE : état de besoin impérieux psychique (et/ou) physique d'un produit naturel ou synthétique.
Implique une pharmacodépendance.

ASTASIE-ABASIE : impossibilité de garder la position debout (astasie) et de marcher (abasie) avec absence de
troubles neurologiques (sensibilité, motricité, coordination). Peut exprimer une conversion.

ATAXIE : incoordination des muscles dans l'exécution des mouvements Volontaires, rencontrés dans les lésions
du S.N.C.

ÀTHYMHORMIE : terme utilisé par Dide et Guiraud pour désigner des troubles de l'affectivité dans la
schizophrénie, consistant en une indifférence aux joies et aux peines.

AUTISME : richesse de la vie intérieure développée au détriment de la réalité extérieure. Syndrome retrouvé
dans les schizophrénies et certaines psychoses infantiles.

BARRAGE : troubles du langage exprimant un trouble du cours de la pensée, consiste en une brusque
suspension du discours souvent en milieu de phrase. Se rencontre dans les troubles schizophréniques.

BELLE INDIFFERENCE : se dit des personnes présentant des conversions accompagnées d'une absence totale
d'inquiétude concernant leur incapacité. Personnalité histrionique.

BLESITE : chez l'adulte, persistance de mutation phonétique substituant des voyelles ou des consonnes
(zézaiement - chuintement).

CATALEPSIE : conservation d'attitudes ou de postures. Se rencontre dans la schizophrénie catatonique.

CATAPLEXIE : paralysie temporaire. Entre le plus souvent dans le cadre de la narcolepsie.

CATATONIE : forme clinique de la schizophrénie, caractérisée par un négativisme, une rigidité posturale et des
agitations impulsives spectaculaires.

CASTRATION : terme psychanalytique exprimant un fantasme élaboré par le petit enfant en réponse à la
différence des sexes. La petite fille a été châtrée et le petit garçon vit une menace fantasmatique d'être castré par
le père en représailles de ses désirs à l'égard de la mère.

C.I.M. 10 : Classification internationale des maladies 10e révision. Chapitre V (F). Troubles mentaux et troubles
du comportement. Organisation mondiale de la santé. Trad. de l'anglais C.B. Pull, 1993, 336 pages.

CLINOPHILIE : tendance pathologique à rester au lit de longs moments au cours de la journée.

195
COGNITION : toute faculté permettant la connaissance : perception, mémoire, jugement, raisonnement, altérée
dans les troubles mentaux organiques : retard mental, démence.

COMPULSION : désir brutal à accomplir un acte irrationnel. Se rencontre dans les troubles obsessifs-
compulsifs.

CONFABULATION : faux souvenirs et fausses reconnaissances qui ont tendance à combler des lacunes
mnésiques (syndrome de Korsakoff).

CONFUSION : désorientation temporo-spatiale. Se rencontre dans les troubles organiques.

CONSCIENCE : capacité d'organiser l'expérience sensible actuelle, de coordonner les données de nos sens et de
notre mémoire. Parfois synonyme de vigilance.
CONVERSION : mécanisme de défense permettant d'exprimer symboliquement des idées refoulées par des
symptômes somatiques (exemple : paralysie d'une main ou perte d'une fonction sensorielle).

COPROLALIE : tendance impulsive involontaire à dire des mots vulgaires et obscènes. Se rencontre dans la
maladie de Gilles de la Tourette.

DEJA-VU : impression de vivre ou de voir ce qu'on a déjà vu. Se rencontre dans les troubles anxieux et lors des
moments de fatigue.

DELIRE : croyance fausse entraînant une conviction inébranlable en sa réalité, malgré le désaccord de
l'entourage et l'absence de confirmation dans la réalité. Se retrouve dans les psychoses. Caractérisée par un
thème (persécution - jalousie - grandeur), par un mécanisme (hallucinatoire : interprétatif, intuitif, imaginatif) et
par une structure : en secteur, en réseau, bien ou mal structuré.

DENI : de la réalité (Cf. psychanalyse) mécanisme de défense entraînant la méconnaissance d'une réalité
intolérable (déni de la castration, déni d'une perception extérieure).

DEPERSONNALISATION : sentiment d'avoir perdu son identité, son unicité. Se retrouve dans l'anxiété, dans
les troubles auxieux aigus et dans les schizophrénies, etc.

DEPLACEMENT : mécanisme de défense permettant de transférer sur des objets, des personnes ou des
situations constituant des substituts acceptables, des idées ou des sentiments.

DEPRESSION : sentiment durable de tristesse, de pessimisme, de dévalorisation accompagné d'un


ralentissement psychomoteur. Peut définir un syndrome ou une maladie.

DEREALISATION : sentiment d'étrangeté de la réalité extérieure et d'inadéquation avec la réalité


environnante. Fréquemment rencontré dans les troubles auxieux et dissociatifs. Une partie de la réalité devient
étrangère à la propre personne, alors que la pensée correspondant à une partie du Moi devient étrangère à soi-
même.

DIFFLUENCE DES IDÉES : Pensée sans thème donnant discours incohérent, marécageux.

D.S.M. IV : Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux Américain Psychiatrie Association.
Traduction française J.D. Guelfi. Masson Paris 1996, 384 pages.

DYSLALIE : troubles de l'élocution dus à des malformations ou à des lésions des organes de phonation.

DYSARTHRIE : troubles de la coordination, du langage. Déformation de la parole d'origine neurologique.

196
DYSKINESIE : mouvement involontaire répétitif, sans but. Peut être secondaire à la prise de neuroleptiques.

ECHOMIMIE : répétition de la mimique observée sur le visage d'autrui.

ECHOPRAXIE : tendance à répéter automatiquement des gestes effectués par d'autres personnes. Peut se voir
chez les débiles mentaux.

ELATION : sentiment d'euphorie accompagné d'autosatisfaction et d'optimisme : se rencontre dans les


pharmacodépendances.

ENURESIE : incontinence urinaire d'origine fonctionnelle, le plus souvent nocturne. Retrouvée chez l'enfant
après l'âge de 4 ans.

ERGOTHERAPIE : thérapeutique par l'activité physique et manuelle en vue d'une resocialisation.

EROTOMANIE : conviction délirante d'être aimé.

EUPHORIE : sentiment de gaieté et de bien-être psychologique et physique. Se retrouve dans les troubles
maniaques et les pharmacodépendances.
EXTASE : émotion intense de plaisir qui envahit le sujet. Se rencontre dans les états de transe.

FADING : après quelques mots, l'allocution se ralentit, les mots sont à peine ébauchés, à peine audibles et
extinction de la voie et de la pensée. Se rencontre dans les troubles schizophréniques.

FETICHISME : déviation du comportement sexuel dans laquelle un objet, ayant acquis dans l'histoire
individuelle du sujet une valeur de stimulus érogène privilégié (chaussures, bas, lingerie fine), ou une partie de
l'objet sexuel (seins, cheveux, pieds) deviennent nécessaires à la réalisation ou à la stimulation sexuelle.

FORMATION REACTIONNELLE : mécanisme de défense permettant à un sujet d'adopter des attitudes, des
comportements, des idées, des affects, à l'opposé de ceux qui l'habitent. Se retrouve dans les troubles obsessifs
compulsifs.

FUITE DES IDEES : succession rapide des idées sans que le sujet puisse les arrêter.

GANSER : syndrome de Ganser : «réponses à côté» d'un sujet disposant d'un vocabulaire correct et d'une
compréhension normale.

HALLUCINATIONS : perception sans objet, c'est-à-dire sans stimulations externes. Elle peut concerner tous
les organes des sens (audition - vision - olfaction - goût - toucher). Se rencontre dans les psychoses et certaines
pharmacodépendances.

HUMEUR OU THYMIE : tonalité affective de base oscillant entre deux pôles : la tristesse et la gaieté.

HYPERMNESIE : mémoire hypertrophiée, souvent concernant un thème particulier, des dates par exemple.

HYPERTROPHIE DU MOI : surestimation et valorisation excessive de soi. Se rencontre chez la personnalité


paranoïaque ou narcissique.

HYPNOSE : état de conscience spécial au cours duquel l'environnement s'estompe au profit d'une relation
privilégiée avec l'hypnotiseur.

197
HYPOCONDRIE : préoccupation excessive concernant le fonctionnement de son propre corps. Se retrouve
dans les troubles anxieux et les troubles thymiques.

IDEES DE REFERENCE : tendance à interpréter les incidents fortuits et les comportements d'autrui comme
directement en relation avec soi-même. Leur fréquence et leur intensité peuvent constituer une activité délirante :
délire interprétatif.

IDEE FLXE : idée prévalante qui revient sans cesse à l'esprit. Idée qui s'impose à notre conscience (compulsión,
idée obsédante, idée délirante) avec une constance et une intensité jusqu'à parasiter la pensée, mais elle reste en
accord avec une tendance idéo-affective actuelle (ego-syntone).

IDEES D'IRREALITE : sentiment que la réalité environnante est artificielle, illusoire «comme au cinéma».
Troubles anxieux et schizophrénie.

IDENTIFICATION : prendre d'une personne qu'on admire, un trait de caractère, un comportement ou un


modèle de pensée.

IMMERSION : exposition d'emblée au stimulus le plus anxiogène, sans exposition progressive, d'un sujet
présentant une phobie. Exemple : amener un sujet agoraphobe sur une place déserte.

INTROJECTION : (Cf. psychanalyse) introduire symboliquement à l'intérieur de soi des objets externes haïs
ou aimés (à l'inverse de la projection). Mécanisme de défense au centre de la psychopathologie de la mélancolie
ou état dépressif majeur.

ISOLATION : l'affect rattaché à une idée, devient totalement inconscient et détaché de l'idée. L'idée consciente
se trouve ainsi séparée de l'affect. Se rencontre dans les troubles obsessionnels compulsifs. Mécanisme essentiel
de la névrose obsessionnelle. Elle permet à l'obsessionnel une mise à distance affective d'où froideur, absence
d'émotivité et de toute spontanéité.

ILLUSION : perception erronée. Réponse fausse à un stimulus sensoriel. C'est une déformation d'une perception
vraie. Se retrouve dans la pharmacodépendance.

IMPULSION : besoin impérieux d'accomplir rapidement un acte à caractère agressif, délictueux ou incongru
(l'acte en général échappe au contrôle volontaire du sujet).

JUGEMENT : capacité d'analyser et de découvrir des relations entre des idées ou situations : altéré dans les
psychoses, dans les troubles organiques. Il définit la capacité de trouver des relations de plus en plus complexes
entre les idées et des événements. Capacité de synthèse.

KLEPTOMANIE : concerne les vols répétitifs et irrépressibles. L'objet dérobé n'ayant généralement ni utilité
immédiate ni valeur financière. Le vol se déroule sans préparation, il est suivi d'un soulagement puis de remords.

LOGORRHEE : discours intarissable, fréquent dans les états maniaques.

MACROPSIE : perception erronée d'objets ou de personnes perçus plus grands qu'ils ne le sont dans la réalité.
Se retrouve dans la pharmacodépendance.

MANIERISME : expression motrice exagérée, se rencontre dans les schizophrénies.

MASOCHISME : tirer du plaisir de la souffrance. Perversion sexuelle caractérisée par la recherche d'une
jouissance erotique obtenue dans la souffrance.

198
MASTURBATION : activité erotique permettant une jouissance sexuelle en utilisant la main. Fréquente chez
l'adolescent chez lequel elle ne constitue pas un comportement pathologique.

MECANISME DE DEFENSE : opération inconsciente permettant un soulagement de l'anxiété conflictuelle


(conversion, déplacement, formation réactionnelle, introjection, identification, régression sont des mécanismes
de défense).

MEGALOMANIE : sentiment d'importance et de valeur démesurées. Se rencontre dans la manie, dans la


paranoïa et dans les délires de grandeur.
MEMOIRE : capacité de garder et d'évoquer ce qu'on a vécu.

METAPHORE : consiste à transférer par analogie le sens d'un terme concret dans un contexte abstrait (un lit
froid, pour signifier l'impuissance par exemple).

MUTISME : incapacité de parler. Se rencontre dans les activités délirantes essentiellement : la persécution.

MYTHOMANIE : terme utilisé par Dupré (1905) pour désigner une tendance pathologique au mensonge et à la
création de fables imaginaires.

MOI : c'est à partir de 3 ans que l'enfant commence à utiliser le «Moi» et le «Je» et à s'opposer afin de s'affirmer.

NARCISSISME : notion psychanalytique touchant l'amour de soi ou intérêt exagéré pour soi. Elle peut être
perçue comme pathologique chez l'adulte.

NARCOTHERAPIE : utilisation en intraveineuse de barbituriques et de stimulants pour faciliter l'expression des


émotions.

NECROPHILLE : perversion sexuelle caractérisée par une attirance morbide pour les cadavres.

NEGATIVISME : résistance aux stimulations extérieures. Fréquent dans la schizophrénie hébéphrénique.


Disposition permanente à luttèr contre toute demande de l'entourage - résistance passive aux sollicltatlons (refus de la
main tendue par exemple).

mots
NEOLOGISME : création de nouveaux mots à partir d'autres - Se rencontre dans les affections organiques et
dans les schizophréf116-

con
NEVROSE : affection caractérisée par une anxiété et urf flh inconscient source de symptômes dit
«névrotiques», phobies, 0b'sesslons' conversions.

NOSOLOGIE : classification des maladies.

NYCTHEMERAL : rythme de 24 heures comprenant une pé: node de veille et une période de sommeil.

NYMPHOMANE : désir important et permanent pour l'activité1 sexuelle chez la femme.

OBJECTALE : (relation) (Cf. psychanalyse) : relation d'attachemîent d'un sujet à un objet. L'objet peut être une
personne, par exemple1 ^a mere pour l'enfant dès l'âge de 3 mois.

OBNUBILATTON : altération de l'orientation et de l'attention1 dans les affections organiques.

OBSESSION : intrusion dans le champ de la conscience d'une idl^e' " une pensée, d'une pulsion qu'on ne peut
chasser. Idée ou impulsion1 motnce incoercible qui fait irruption dans le champ de la conscience et 1ul a tendance à
revenir.

199
ŒDIPE (complexe) : intérêt sexuel de l'enfant pour le parent du seX£ opposé et émotions agressives envers le
parent du mênne se*e accompagné par un ensemble d'idées et de pulsions survenant er ntre ' a§( de 3 et 6 ans.

ONIRISME : Production proche du réve. Délire avec hallucinations visuelles.


OPPOSITION : résistance active.

ORIENTATION : possibilité que nous avons à nous orienter dans le temps et dans l'espace. Elle est perturbée
dans la confusion et les maladies organiques cérébrales.

PANIQUE : anxiété soudaine et intense entraînant des troubles du comportement et de la conscience.


Fréquemment rencontrée dans les attaques de panique.

PARAKINESIES : mouvements anormaux parasites. Fréquentes chez les schizophrènes, elles concernent les
mimiques, les gestes (balancement, mastication).

PARAMNESIES : illusion de la mémoire entraînant une confusion entre le présent et le passé.

PARANOÏA : caractérise une personnalité présentant une méfiance exagérée, des idées de grandeur envahissant
l'ensemble de la personnalité, une rigidité et une pensée paralogique. Définit également certains délires
chroniques non schizophréniques.

PARANOÏDE : caractérise un délire riche en mécanismes et thèmes (schizophrénie paranoïde).

PASSAGE A L'ACTE : (acting out) : expression par des comportements agis de certains conflits inconscients.
Désigne également toute conduite impulsive hétéro ou autoagressive survenant au cours d'une psychothérapie.

PEDOPHILIE : satisfaction sexuelle obtenue par l'adulte avec des impubères âgés de moins de 13 ans.

PERSEVERATION: répétition excessive et involontaire d'une activité ou d'une phrase.

PERSONNALITE : ensemble d'éléments, de comportements et de pensées. Elle intègre les éléments


émotionnels, instinctuels, intellectuels et biologiques dans une dynamique originale qui donne à chacun de nous
un rapport particulier avec le monde environnant.

PERVERSION OU PARAPHILIE : formes de déviation de l'instincl sexuel par rapport à son déroulement
habituel. L'excitation sexuelle nécessite soit la présence d'humiliation ou de souffrance, soit présence de
personnes non consentantes, soit d'objets inanimés (fétiche).

PEUR : réponse émotionnelle physiologique désagréable, suite à ur danger.

PHALLUS : il représente la fonction symbolique attribuée au pénis, C'est un fantasme qui laisse supposer que la
possession d'un pénis procure complétude et puissance. Le pénis étant l'organe mâle dans s£ réalité anatomique.

PHOBIE : peur intense non justifiée envers un objet, une situation précise Elle s'accompagne de tentatives
d'évitement. Certaines phobies son habituelles et courantes : phobie d'animaux comme le serpent par exemple.

PHOTOSENSIBILISATION : sensibilité cutanée aux radiations lumineuses (soleil). Elle peut être provoquée
par la prise de neuroleptiques.

PREVENTION, peut être :

200
1) Primaire : promouvoir la santé en éliminant les facteurs responsables du développement de la
maladie.

2) Secondaire : dépistage et traitement précoces de la maladie.

3) tertiaire : réduire l'incapacité résultant de la maladie ei valorisant la réadaptation, éviter les rechutes.

PROJECTION : attribuer à autrui nos craintes, nos désirs, nos souhaits inacceptables, peut conduire à une
activité délirante (Cf. psychanalyse).

PSEUDOMUTUALITE : comportement d'une famille qui apparaît comme unie et heureuse même s'il n'y a pas
de liens intimes entre ses membres.

PSYCHANALYSE : peut avoir au moins trois sens :

a) Méthode d'investigation de l'inconscient élaboré par S. Freud entre 1887 et 1939.

b) Méthode de traitement consistant à interpréter le matériel inconscient amené, grâce à la libre association,
aux rêves et aux désirs des patients, pour résoudre les conflits psychologiques inconscients.

c) Théorie du développement et du comportement humain développé par Freud et ses disciples. Cette théorie
psychologique considère que les conflits inconscients sont à la base des troubles psychiques. Elle
constitue un ensemble de données psychologiques et psychopathologiques issues de l'investigation et du
traitement psychanalytique.

PSYCHOSE : ensemble d'affections psychiatriques caractérisées par leur gravité, par une perte de contact avec
la réalité et une absence de conscience des troubles.

PSYCHOTHERAPIE : thérapie par l'esprit. On compte actuellement plus de 300 formes de psychothérapie qui
tentent d'utiliser des moyens psychologiques dans le cadre d'une relation afin de traiter des désordres psychiques.

PULSION : pour la théorie psychanalytique, c'est un désir d'agir d'ordre psychologique, mais exprimant un
besoin physiologique (sommeil, sexualité, appétit...).

QUOTIENT INTELLECTUEL : évaluation déterminée par des tests psychométriques indiquant la relation
entre l'âge mental et l'âge chronologique. Q.I. = âge mental/âge chronologique, multiplié par 100.

RAPTUS : c'est une impulsion paroxystique irrépressible immédiate et explosive. Elle prend souvent une forme
violente : suicide, agression, automutilation,fuite.

RATIONALISATION : la justification de sentiment, de conduite par des explications intellectuelles.


Mécanisme de défense permettant de falsifier la réalité en construisant des explications socialement logiques et
acceptables pour expliquer un comportement plutôt que de l'attribuer à un désir ou pulsion inconsciente.

REFOULEMENT : (Cf. psychanalyse) : des désirs ou des affects inacceptables sont bannis de la conscience.
Ces désirs réprimés peuvent revenir sous forme déguisée. Mécanisme de défense inconscient très utilisé, à la
base de tous les autres mécanismes. Il s'agit d'un éloignement dans l'inconscient, des idées, désirs, pensées,
pulsions, expériences inacceptables afin de diminuer l'anxiété qu'elles provoquent.

REGRESSION : retour partiel ou symbolique à des modalités de réaction et de pensée infantile.

RETICENCE : des attitudes consistant à éviter d'exprimer sa pensée, par méfiance chez le paranoïaque par
exemple, ou par gêne chez le timide.

201
RETROACTION : (feed-back) modèle permettant d'améliorer les performances et de corriger les erreurs.

RORSCHACH : (test de) 1921 : test de personnalité, permet d'étudier l'interprétation donnée par le patient
concernant une série de dix planches, représentant des tâches de forme et de couleur différentes.

SADISME : plaisir sexuel et satisfaction erotique obtenus en infligeant douleur physique et mentale.

SATYRISME : l'homme état de désir sexuel excessif et permanent.

SEVRAGE : syndrome en rapport avec la cessation de la prise d'une substance psychoactive dont l'utilisation
était régulière (implique l'existence d'une tolérance et d'une dépendance).

SCHIZOPHASIE : terme proposé par Kraepelin pour définir le langage incompréhensible de certains
schizophrènes.

SEPARATION : (anxiété de) peur et appréhension de perdre ou d'être séparé d'une personne investie (parents
pour l'enfant). Chaque séparation, même au cours d'une psychothérapie, ravive le processus.

SOCIOTHERAPIE : méthode de traitement orientée vers les facteurs sociaux, environnementaux et


interpersonnels.

SODOMIE : coït anal entre partenaires.

SOLILOQUIE : Parler seul, monologue des délirants ou déments.

SOMATOGNOSIE : image de notre propre corps : les troubles du schéma corporel peuvent signifier une lésion
organique ou des troubles mentaux.

SOMNAMBULISME : déplacements pendant le sommeil dans un état de conscience particulier.

STEREOTYPIE : répétition mécanique d'un acte. Fréquent dans la schizophrénie.

STUPEUR : état au cours duquel, brutalement, les repères extérieurs sont perdus.

SUBLIMATION : peut être considérée comme un mécanisme de défense. Ce serait alors un mécanisme de
défense réussi. Ce mécanisme permet à la représentation et au but pulsionnel qui est abandonné au profit d'un
nouveau but autorisé par le Surmoi, de s'exprimer. C'est un processus normal à condition qu'elle ne supprime
pas toute activité agressive ou sexuelle. L'activité artistique est une sublimation ; «l'amitié» en est un autre
exemple.

SURDITE VERBALE : perte de la compréhension de la parole - variété d'agnosie auditive due à une lésion
temporale gauche.

SURMOI : instance de la personnalité décrite par Freud généralement inconsciente qui contient les idéaux du
Moi et la conscience qui critique et défend certaines pulsions, fantasmes, émotions ou actions. Le Surmoi est
l'héritier des exigences sociales et parentales.

SUICIDE : agression meurtrière dirigée vers soi. Il doit être recherché dans la maladie dépressive.

SYNDROME D'INFLUENCE : croyance en des forces qui dirigent et soumettent la pensée, l'acte ou la
volonté.

202
SYNTONIE : Comportement adapté à l'ambiance et à l'état affectif.

TASIKINESIE : fait partie du syndrome hyperkinétique - effet secondaire aux neuroleptiques - déambulation
forcée.

TACHYPSYCHIE : rythme de la pensée accéléré donnant un débit verbal important et des troubles de
l'attention. Elle est fréquemment rencontrée dans la manie.

TIC : mouvements musculaires involontaires, brefs et soudains, rapides et répétés atteignant un muscle ou un
groupe de muscles en liaison fonctionnelle
-simple : haussement des épaules, écarquillement des yeux
-complexe : accroupissement.

TOLERANCE : - à une substance (autrefois dénommée accoutumance) -consiste dans la nécessité d'augmenter
les doses pour éprouver les effets identiques.

TRANSFERT : (Cf. psychanalyse) : il définit une attitude inconsciente permettant émotions et désirs liés à
l'origine à une personne importante au cours de l'enfance, d'être transférés sur une personne actuelle.
L'installation et la résolution du transfert caractérise la cure psychanalytique.

TRAVESTI : individu qui s'habille avec les vêtements de l'autre sexe.

TRICYCLIQUES : famille de médicaments d'antidépresseurs les plus utilisés (Imipramine, par exemple).

TROUBLES DU COURS DE LA PENSEE : perturbation - relâchement des associations.

UROLALIE : plaisir sexuel associé au désir d'uriner sur un partenaire ou vice-versa.

VAGINISME : contraction involontaire et d'origine psychologue du tiers inférieur du vagin lors de la


pénétration, ce qui rend la relation sexuelle impossible. (R'BIT)

VERBIGERATION : répétition de mots ou de phrases dénuées de sens.

VOYEURISME : tendance à éprouver du plaisir à observer clandestinement des personnes dans des situations
intimes.

WECHSLER : test d'intelligence. Existe en 2 versions : pour adulte (W.A.I.S.) et pour enfant (W.I.S.C.). Il
comprend 6 épreuves verbales (vocabulaire, jugement, etc..) et 6 épreuves non verbales (puzzle, layrinthes, etc.).
Ce test permet de déterminer un quotient intellectuel.

203
Q.C.M.

1) Les Benzodiazepines peuvent provoquer les effets secondaires suivants, sauf un : lequel ?

a) Sedation
b) Confusion mentale
c) Syndrome de Parkinson
d) Syndrome de sevrage après arrêt brutal
e) Troubles mnésiques

2) Parmi les Benzodiazepines suivantes, quelle est celle qui possède la demi-vie la plus courte ?

a) Bromazépan (Lexomil)
b) Chlorazépate dipotassique (Tranxene)
c) Diazepam (Valium)
d) Clonazepam (Rivotril)
e) Lorazépam (Temesta)

3) Dans les troubles obsessifs-compulsifs tous les troubles suivants peuvent exister, sauf un :

a) Rituels
b) Obsessions idéatives
c) Actes compulsifs
d) Phobies d'impulsion
e) Conduites d'évitement

4) La crainte de prononcer des mots grossiers au cours de sa prière appartient à l'un de ces troubles : lequel ?

a) Phobie
b) Obsession idéative
c) Compulsion
d) Phobie d'impulsion
e) Aucun de ces troubles

5) Les médicaments suivants peuvent rapidement calmer l'anxiété, sauf un : lequel ?

a) Chlorazépate (Tranxene)
b) Meprobamate (Equanil)
c) Diazépam (Valium)
d) Lorazépam (Temesta)
e) Chlorpromazine (Largactil)

6) Parmi les médicaments suivants, un seul peut diminuer la fréquence des accès maniaco-dépressifs :

a) Chlorpromazine (Largactil)
b) Carbamazepine (Tegretol)
c) Propanolol (Avlocardyl)
d) Amitryptiline (Laroxyl)
e) Levomepromazine (Nozinan)

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7) L'efficacité d'un traitement antidépresseur doit s'apprécier au bout d'un délai :

a) 3 à 8 jours
b) 8 à 15 jours
c) 15 à 21 jours
d) plus d'un mois
e) dès les 3 premiers jours

8) Les troubles obsessionnels compulsifs répondent à toutes les propositions suivantes, sauf une : laquelle ?

a) Débutent en général autour de la quarantaine


b) Sont d'évolution chronique
c) Peuvent se compliquer de troubles dépressifs

d) Peuvent s'accompagner de rituels invalidants


e) Se rencontrent également dans les deux sexes

9) Dans les névroses, les troubles de la sexualité suivants sont habituels,


sauf un : lequel ?

a) Troubles du désir
b) Anorgasmie
c) Dyspareunie
d) Dysménorrhée
e) Frigidité

10) Les propositions suivantes sont justes, sauf une : laquelle ?

a) Le lithium peut être un traitement de l'état maniaque


b) Le risque suicidaire est plus important en fin d'accès mélancolique
c) L'agitation anxieuse augmente les risques suicidaires
d) Les phases maniaques et mélancoliques peuvent se succéder sans intervalle libre dans la psychose
maniaco-dépressive.
e) Le mélancolique ne manque jamais d'exprimer son désir de mort à son entourage.

11) Parmi les propositions suivantes une seule est fausse : laquelle ?

a) Chez les sujets âgés les tentatives de suicides sont souvent graves
b) L'attitude ferme et autoritaire du médecin est un bon moyen de prévenir les risques suicidaires chez les
mélancoliques
c) Le suicide chez l'enfant est exceptionnel
d) La tentative de suicide est plus fréquente chez la femme
e) L'entretien avec un mélancolique doit s'attacher à préciser l'existence des idées et des antécédents
suicidaires

12) Parmi les psychotropes suivants, un seul n'est pas un neuroleplique. Lequel ?
a) Levomepramazine ou Nozinan
b) Olanzapine ou Zyprexa
c) Haldol ou Haloperidol
d) Fluoxetine ou Prozac
e) Sulpiride ou Dogmatil.

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13) Le syndrome d'automatisme mental se caractérise par les éléments suivants, sauf un : lequel ?

a) Echo de la pensée
b) Acte commandé
c) Vol des idées
d) Jeux de mots
e) Commentaire des actes

14) Au cours d'une bouffée délirante, parmi les éléments suivants, lequel est en faveur d'une évolution vers la
schizophrénie ?

a) Existence d'un facteur déclenchant


b) Absence d'automatisme mental
c) Absence d'antécédents familiaux de schizophrénie
d) Accès délirant persistant plus de six mois
e) Présence de troubles de la conscience.

15) Tous les signes suivants se retrouvent dans le syndrome confusionnel sauf un : lequel ?

a) Désorientation temporo-spatiale
b) Onirisme visuel
c) Agitation anxieuse
d) Troubles de l'attention
e) Une recrudescence matinale des troubles.

16) Les délires suivants sont tous des délires chroniques paranoïaques sauf un : lequel ?

a) Délire paraphrénique
b) Délire érotomaniaque
c) Délire de jalousie
d) Délire de relation des sensitifs
e) Délire de revendication

17) Quels sont les troubles de la mémoire rencontrés dans la maladie d'Alzheimer?

a) Amnésie lacunaire
b) Amnésie post-critique
c) Amnésie d'évocation
d) Amnésie élective
e) Amnésie de fixation

18) Les propositions suivantes sont justes, sauf une : laquelle ? Aux cours des schizophrénies catatoniques on
peut retrouver :

a) Des stereotypies
b) Une agitation violente
c) Un maniérisme
d) Une hypertonie en roue dentée
e) Une catalepsie

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19) Les propositions suivantes sont justes, sauf une : laquelle ? La toxicomanie à la cocaïne :

a) Touche plutôt le milieu intellectuel


b) Peut provoquer des troubles du jugement
c) Provoque un syndrome de sevrage grave
d) Peut causer une perforation de la cloison nasale
e) Peut utiliser la voie intraveineuse

20) Les propositions suivantes sont justes, sauf une : laquelle ? L; toxicomanie au cannabis :

a) Les feuilles ont une concentration supérieure à celle de la résini


b) Seule la plante femelle est utilisée
c) C'est la toxicomanie la plus répandue dans le monde
d) Elle peut être détectée grâce à l'examen biologique des urines
e) Le cannabis appartient au groupe phantastica dans la classification de Lewin.

21) L'examen d'un insomniaque doit comporter 4 des propositions suivantes, quel examen est inutil?

a) L'electroencephalo gramme
b) L'appréciation de l'Hygiène de vie
c) L'electro-occulogramme
d) Formule de numération sanguine
e) l'electromyogramme

22) Au cours du sommeil paradoxale on rencontre tous les signes suivants sauf un. Lequel ?

a) Mouvement oculaires rapides


b) Des contractions musculaires
c) Un tracé électroencephalographique avec des ondes Alpha (8-12 cls)
d) Une vasodilatation des organes génitaux
e) Des rêves.

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Cette deuxième édition du Manuel algérien de ps/chiatrie a été revue et actualisée, elle s'efforce de répondre à deux objectifs:
Son objectif premier est de mettre à la disposition des étudiants en médecine un ouvrage contenant toutes les questions de leur programme de
psychiatrie (psychologie médicale. sémiologie, nosographie) ainsi qu'un lexique et des exemples de Questions à Choix Multiples (Q.C.M) ¡1

En second lieu, elle se propose d'être utile aux omnipraticiens ainsi qu'à tous les professionnels de la : J santé mentale, en tentant d'intégrer les
données les plus récentes de la recherche, aux problèmes pratiques rencontrés quotidiennement sur le terrain par les praticiens d'un pays en voie de
développement.
Le docteur Farid Kacha est professeur de psychiatrie à l'université d'Alger, chef de service de psychiatrie à l'EHS. universitaire de Chéraga, président du
Comité pédagogique national de psychiatrie et président de la Société algérienne de psychiatrie.
A Genève, en Suisse, il a été assistant au centre psycho-social universitaire en 1972-75, puis professeur invité au département de psychiatrie en 1994-95.
Le docteur Farid Kacha a été membre du comité exécutif du Congrès mondial de psychiatrie sociale, membre fondateur de F Association franco-maghrébine
de psychiatrie, président du Comité national de psychiatrie et expert temporaire de l'OMS.
Il est l'auteur de travaux sur les conduites suicidaires (1969) et sur les aspects culturels de la dépression (1979).
Le prix maghrébin de médecine fut attribué au Manuel du praticien maghrébin (Masson, 1987), ouvrage dont il est co-auteur.

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