Démarche diagnostique

devant une douleur

abdominale
Dr Nsenga Djapa Guy Roger
Assistant d’hépatogastroentérologie
Département de Médecine interne et spécialités
FMSP - UDs
 Cible
L3: Filière médecine et sciences biomédicales / FMSP /UDs

Pré-requis

• Anatomie de l’appareil digestif

• Embryologie de l’appareil digestif
• Physiologie de l’appareil digestif
 Objectifs pédagogiques
• Pouvoir donner les 12 caractéristiques d’une douleur abdominale.

• Citer 6 caractéristiques d’une masse.

• Connaître 8 signes d’un abdomen chirurgical.

• Avoir une bonne démarche clinique devant une douleur abdominale.

• Hiérarchiser les examens complémentaires devant une douleur

abdominale.
 Plan
Introduction

I. Généralités

II. Démarche diagnostique

III. Quelques situations particulières

Conclusion
 Introduction
• Motif fréquent de consultation.

• Contexte africain: « poison ».

• Peut être révélatrice d’une pathologie pouvant rapidement mettre en

jeu le pronostic vital du patient.

• Approche transversale dans la démarche diagnostique.

 I. Généralités

1. Définitions

2. Intérêt

3. Rappels anatomiques
 I.1. Définitions
• Douleur abdominale = sensation désagréable ressentie au niveau de
l’abdomen de malaise, de détresse ou agonie généralement liées aux
désordres, aux dommages de tissu ou des maladies fonctionnelles.

• Douleur abdominale aiguë : < 7 jours.

• Abdomen aigu : situation douloureuse abdominale aiguë dont

l’équipe de soins se donne un maximum de 24 heures pour la
précision diagnostique.
 I.2. Intérêt
• Epidémiologique: Motif de consultation très fréquent de tous les
temps et dans toutes les tranches d’âge.
• Diagnostique: Peut être révélateur une affection grave ou
potentiellement grave, ou s’inscrire dans le cadre d’une trouble
fonctionnel intestinal.
• Thérapeutique: Identifier et prendre en charge une éventuelle cause
secondaire est fondamentale.
• Pronostique: de nombreux retards diagnostiques peuvent alourdir le
pronostic.
I.3- Rappels anatomiques
I.3- Rappels anatomiques
I.3- Rappels anatomiques
 II. Démarche diagnostique

1. Étape clinique

2. Étape paraclinique
 II. Démarche diagnostique
1. Étape clinique

Anamnèse
• Caractérisation de la douleur
• Antécédents/terrain
• Signes fonctionnels associés

Examen physique
 II. Démarche diagnostique

Cette caractérisation de la douleur qui devra nous permettre de poser

• Un diagnostic topographique (siège)

• Un diagnostic d’organe ( les signes associés, l’irradiation)
• Éventuellement le mécanisme lésionnel (mode d’installation)
 II. Démarche diagnostique
1. Le siège au début 7. L’irradiation
2. La durée d’évolution 8. Les horaires de survenue
3. Le mode d’installation 9. Les facteurs déclenchant
4. L’évolution 10. Les facteurs aggravant
5. L’intensité 11. Les facteurs d’accalmie
6. Le type 12. Les symptômes associés
 II. Démarche diagnostique
1. Le siège au début!!!
VB++ MUGD PANCREAS
PANCREAS PANCREAS COLIQUE
ULCERE NEPHRETIQUE
GAUCHE
ULCERE

COLIQUE
NEPHRETIQUE

COLIQUE
NEPHRETIQUE
APPENDICITE PANCREAS
VB (CLOLECYSTITE)
MUGD

COLIQUE NEPHRETIQUE
PATHOLOGIE ANNEXIELLE

APPENDICITE PATHOLOGIE ANNEXIELLE

PATHOLOGIE ANNEXIELLE SIGMOIDITE
 II. Démarche diagnostique
2. Durée d’évolution

• Moins d’une semaine  douleur abdominale aiguë

• Y – a - t’il une urgence? Abdomen aigu?
• Plus d’une semaine à des mois  douleur abdominale chronique
 II. Démarche diagnostique
3. Mode d’installation

• Une installation brutale, dont on peut préciser le moment exact de

survenue  situation d’urgence (perforation, GEUR, embolie, rupture
d’anévrysme
• Une installation rapide (en quelques minutes et max en quelques
heures) oriente vers un obstacle, une ischémie ou une torsion
• Une installation progressive (en quelques heures voir quelques jours)
 foyer infectieux ou inflammatoire, ou une obstruction.
 II. Démarche diagnostique
4. Evolution de la douleur

• A, Many causes of abdominal

pain subside spontaneously with
time (e.g., gastroenteritis).
• B, Some pain is colicky
• C, Commonly, acute abdominal
pain is progressive
• D, Certain conditions have a
catastrophic onset
 II. Démarche diagnostique
5. Intensité

• Différentes échelles d’évaluation de la douleur

 II. Démarche diagnostique
• 6. Type de la douleur

• Brulure
• Crampe intermittent  colique
• Picotements

NB: Ne pas forcer le type auprès du patient… Parfois elle sera difficile à
typer!
 II. Démarche diagnostique
7. Irradiation

• Exclure des points douloureux indépendants (dans la chronologie)

• Certaines orientent d’emblée vers l’atteinte d’un organe
• Irradiation à la pointe de l’omoplate droite origine hépato-biliaire
• Irradiation transfixiante d’une épigastralgie origine pancréatique
• Irradiation vers les OGE origine urologique
 II. Démarche diagnostique
• 8. Horaire de survenue/périodicité

• L’horaire de survenue de la douleur peut orienter le clinicien

• Douleurs matinales au réveil de siège épigastrique peut faire penser à

une maladie ulcéreuse gastrique/duodénale
 II. Démarche diagnostique
9. Facteurs déclenchants

• Repas (type: épicés, gras…)

• AINS
• Alcool
• Décubitus dorsal
 II. Démarche diagnostique
10. Facteurs aggravant ou soulageant

• Lorsqu’un foyer inflammatoire intra-abdominal irrite le péritoine, la

douleur est aggravée par la marche, l’inspiration profonde et est
calmée par le décubitus.
• La douleur ulcéreuse est aggravée par les AINS et soulagée par les
repas
• En cas d’occlusion intestinale, la douleur est soulagée
temporairement par les vomissements.
 II. Démarche diagnostique
Personnels

• Médicaux: HTA, diabète, maladie ulcéreuse connue, hépatite virale

chronique, lithiase biliaire, lithiase rénale, drépanocytose,
• Chirurgicaux: antécédents de chirurgie abdomino-pelvienne
(herniorraphie, occlusion intestinale, péritonite, appendicite…)
• Toxicologique: alcool (index éthylique = degré X volume X densité d’alcool),
tabagisme (nombre de paquets-année = nombre de paquets par jour X
nombre d’années)
• Immuno-allergique: groupe sanguin-rhésus, transfusions, allergies
médicamenteuse/alimentaire
 II. Démarche diagnostique
Personnels
• Médicamenteux: AINS, anticoagulants, corticoïdes

Familiaux (ascendants, collatéraux et descendants)

On recherchera:
• Les pathologies chroniques
• Les maladies à caractère héréditaire
• Les chirurgies
 II. Démarche diagnostique
• Généraux: fièvre foyer infectieux?
• Digestifs: saignement extériorisé? Trouble du transit intestinal,
vomissements?
• Urinaires: pollakiurie (miction fréquente en petite quantité), brûlure
mictionnelle,
• Gynécologique: aménorrhée (absence des règles), saignements
anormaux, leucorrhées (pertes vaginales non sanglantes)
• Polyurie, polydipsie  acido-cétose diabétique, insuffisance
surrénalienne
 II. Démarche diagnostique
2. Examen physique

• Plan général: attitude (marche normale?), faciès algique, pâleur, teint

gris, ictère, amaigrissement.

• Paramètres : Pression artérielle, pouls, fréquence respiratoire,

température, Saturation en O2 en air ambiante, poids, taille
 II. Démarche diagnostique
Au plan digestif:

• De la cavité buccale à l’anus

• Respect des temps de l’examen physique
• Inspection
• Palpation
• Percussion
• Auscultation
• Touchers pelviens
 II. Démarche diagnostique
Inspection

On inspecte l’abdomen à la recherche

• de cicatrices,
• d’une voussure,
• d’un ballonnement,
• d’une absence des mouvements respiratoires
• Une circulation veineuse collatérale
 II. Démarche diagnostique
Palpation

• Le temps le plus important de l’examen

• Elle est d’abord superficielle avant d’être profonde (car permet de
mettre en évidence une défense)
• Conditions d’examen bien respectées
• Paumes de main préchauffées
• Commence par les quadrant non douloureux
• Consentement verbal du patient (il a mal!!!)
 II. Démarche diagnostique
Palpation

• Elle cherche une douleur provoquée, une défense ou une contracture

• Elle recherche une masse (qu’il faudra bien caractériser!!!!)
• Elle s’assure de la vacuité des orifices herniaires et de l’absence
d’éventration
• Une douleur à la décompression brutale de l’abdomen signe une
irritation péritonéale (rebound tenderness)
 II. Démarche diagnostique
Caractéristiques d’une masse

1. Son siège
2. Dimension (grand axe)
3. Contours (régulier, irrégulier, tranchant)
4. Surface (lisse, nodulaire)
5. Consistance (rénitente, pierreuse)
6. Caractère douloureux
7. Mobilité par rapport aux plans superficiel et profond
8. Présence de bruits vasculaires à l’auscultation.
 II. Démarche diagnostique
Percussion

• Elle différencie une matité déclive (ascite, hémopéritoine) d’un globe

vésical.
• En ca de ballonnement, elle cherche un tympanisme en faveur d’une
occlusion intestinale ou d’un pneumopéritoine (disparition de la
matité pré-hépatique).
 II. Démarche diagnostique
Auscultation

• En cas de suspicion d’un abdomen aigu, elle précède la palpation et la

percussion, pour mettre en évidence un silence auscultatoire.
• On se sert également du stéthoscope pour une palpation profonde
chez le patient « craintif ».
• Des bruits hydro-aériques très intenses sont en faveur d’un obstacle
incomplet (syndrome de Koenig)
• Elle cherche également un souffle abdominal observé parfois en cas
d’anévrisme de l’aorte ou de masse hypervascularisée.
 II. Démarche diagnostique
Les touchers pelviens

• Complètent l’examen physique, et doivent être systématiques devant

toute douleur abdominale surtout aiguë.

• Le TR évalue la prostate, le contenu rectal.

• Cherche une douleur ou un bombement à la palpation du cul-de-sac

de Douglas, qui témoigne une inflammation péritonéale
 II. Démarche diagnostique
Résumé de l’étape clinique

• Il précise le caractère aigu ou chronique de la douleur.

• En cas de douleur aiguë, s’agit-il d’un abdomen chirurgical ou potentiellement

chirurgical?

• En cas de douleur chronique, quel est le système incriminé?

• Si c’est le digestif, y a-t-il des signes d’alarme? (amaigrissement, hémorragie

digestive, anémie/pâleur, masse abdominale, modification récente du transit
intestinal, vomissement)
 Examens complémentaires
Biologie
• NFS systématique
• cRP
• Ionogramme sanguin complet (hypercalcémie, hypokaliémie en cas de
vomissements
• Lipasémie
• Bilan hépatique
• Bandelette urinaire, béta-HCG
• ECG
• TP/TCA, GSRH,
 II. Démarche diagnostique
Imagerie

• Radiographies standard
• L’ASP ne doivent plus être faites au profit du scanner
• En cas d’indisponibilité du scanner, l’ASP est utile en cas de suspicion
de péritonite ou d’occlusion intestinale.
• Est inutile en cas de suspicion d’affection bilio-pancréatique,
d’appendicite, d’hémorragie digestive, de diverticulite sigmoïdienne.
 II. Démarche diagnostique
Échographie

• Fiabilité dépend de l’opérateur

• De l’affection (++pour une lithiase vésiculaire, peu sensible pour une
lithiase de la VBP)
• Du malade (obésité, gaz digestifs)
• Examen de 1ere intention pour les affections bilio-pancréatiques,
gynécologique, urinaire, collection intra-abdominales
• Inutile en cas de syndrome occlusif, d’hémorragie digestive.
 II. Démarche diagnostique
Scanner abdominal

• C’est l’examen de première intention en cas de suspicion d’occlusion

intestinale, de sigmoïdite diverticulaire, de péritonite.
• Il peut être demandé en complément de l’échographie en cas de
pathologie urogénitale, de syndrome appendiculaire, de pancréatite
aiguë ou de masse abdominale.
• La connaissance de la fonction rénale permet de préciser les
modalités de sa réalisation.
 II. Démarche diagnostique
Endoscopies digestives

• Fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD)

• La coloscopie ou iléo-coloscopie
• En générale utilisées pour rechercher des causes de douleur
abdominales chroniques d’origine digestive.
• Elles sont contre-indiquée en cas de suspicion de perforation
digestive.
III. Quelques situations cliniques

1. Situations d’urgences

2. Situations chroniques
 III. Quelques situations cliniques
1. Situations d’urgences
a. Occlusion intestinale
• Douleur abdominale
• Vomissement
• Arrêt des matières et des gaz
• Distension abdominale
Haute
• Vomissement précoce
• Arrêt des matières tardif
• Pas de distension abdominale ou
distension centrale
Basse
• Vomissement tardif
• Arrêt des matières précoce
• Distension abdominale périphérique
 III. Quelques situations cliniques
1. Situations d’urgences

b. Irritation péritonéale

• Douleur abdominale
• Vomissement
• Arrêt des matières et des gaz
• Diminution de la mobilité abdominale avec la respiration
• Raréfaction des bruits hydro-aériques
• Contracture, Blumberg, Rovsing, Murphy, Cri de l’ombilic, cri du Douglas
 III. Quelques situations cliniques
1. Situations d’urgences Signe de Blumberg

Douleur à la décompression brutale de l’abdomen

au point de Mac Burney
b. Irritation péritonéale

Signe de Murphy
Blocage brusque de la respiration à
l’inspiration en rapport avec une vive
douleur ressenti lorsque nous palpons
Signe de Rovsing
Douleur de la Fosse iliaque droite en rapport à
une pression de la fosse iliade gauche
III. Quelques situations cliniques
2. Situations chroniques
a. Maladie ulcéreuse gastrique et duodénale
• Calmées par le prise d'aliments ou
• Siège : épigastrique. antiacides.

• Irradiation : postérieure vers le rachis. • Aggravées par le jeun.

• Type : Crampes. • Evolution : rythmée par les repas

(survenant 2 a 3 h. après ceux-ci).
• Intensité: variable parfois en coup de Possède une périodicité nette
poignard (perforation)
• Signes d’accompagnement : parfois
saignement digestif
III. Quelques situations cliniques
2. Situations chroniques
b. Gastrite
• Siège: épigastrique.
facteurs de soulagement : pansements

 Irradiant peu ou pas gastriques.

Facteurs d’aggravation: Aspirine, AINS et

 type de brûlures. aliments acides ou sucrés ou épicés.

 survient immédiatement après les repas.

Souvent accompagnés de : vomissement,

Intensité variable.
pyrosis
III. Quelques situations cliniques
2. Situations chroniques
c. Douleur pancréatique
Siège: épigastrique.
Irradiation : transfixiante dorsale.
Type : crampe ou en barre.
Intensité : progressivement croissante ou
« coup de tonnerre dans un ciel serein »
Calmée par : I'anté-flexion, la compression
abdominale ou par la prise d'Aspirine,
Favorisée par un repas riche en graisse, alcool.
Evolution : plusieurs jours voir semaines.
Accompagnée de diarrhées souvent
graisseuses, amaigrissement. (PA chronique)
III. Quelques situations cliniques
2. Situations chroniques
d. Douleur biliaire

• Siège : hypochondre droit.

• Irradiation : en hémi ceinture
vers le dos, l'omoplate ou vers
1'épaule droite.
• Type : souvent torsion, mais
également crampe ou
broiement.
• Intensité : forte insupportable,
elle bloque la respiration.
• Favorisés par les : repas gras.
• Evolution : dure plusieurs heures,
sans rythmicité ni périodicité.
• Accompagnées de : nausées,
vomissements, fièvre parfois, des
urines foncées voir un ictère.
 III. Quelques situations cliniques
2. Situations Chroniques

e. Grêle

• Siège : médian, para ombilical.

• Type : souvent fait partie d'épisodes sub-occlusifs type syndrome de Koenig : crises de
colique avec ballonnement localisé, ondulation péristaltique aboutissant en un point
précis, gargouillements en fin de crise et débâcle gazeuse).
 III. Quelques situations cliniques
2. Situations Chroniques

f. Colon
• Siège : variable sur le cadre colique ; d'un flanc à 1'autre en barre, ou au
niveau de l’une ou l’autre des F.I.
• Irradiation dans le dos, ou le long du cadre colique.
• Type de colique.
• Intensité : +/- intense assez brève ou de tension abdominale plus durable.
• Calmées par l’ émission de gaz et de selles, par les anti spasmodiques.
• Aggravées par l’a prise de certains aliments.
• Accompagnés de ballonnement et/ou trouble de transit.
 Avons-nous atteints nos objectifs?
• Pouvoir donner les 12 caractéristiques d’une douleur abdominale.

• Citer 6 caractéristiques d’une masse.

• Connaître 8 signes d’un abdomen chirurgical.

• Avoir une bonne démarche clinique devant une douleur abdominale.

• Hiérarchiser les examens complémentaires devant une douleur

abdominale.
 Conclusion
• Douleur abdominale = symptôme très fréquent, constituant à lui seul ou combiné
à d’autres symptômes des motifs de consultation.

• Ne jamais laisser retourner un patient qui consulte pour une douleur abdominale
aiguë sans avoir fait le point!

• La cause la plus fréquente de douleur abdominale chronique est le TFI.

• Une anamnèse minutieuse est la clé, pour arriver au diagnostic.

• Les examens complémentaires ne doivent pas être stéréotypés, mais doivent

découler d’un examen clinique bien mené.