DIAGNOSTIC DES CANCERS

Oncologie
Master I: 2022

Pr Ahmadou DEM
 Objectifs

1.Définir le diagnostic d’un cancer

2.Enumérer les 7 signes d’appel de Pierre DENOIX
3.Décrire la démarche diagnostique devant une lésion visible
4.Citer les règles de la biopsie
5.Planifier votre recherche de l’extension ganglionnaire
6.Interprèter les 4 types de classification TNM
 Plan

I.Généralités
I.1.Définition
I.2.Intérêt
II.Diagnostic positif
II.1Circonstances de découverte
II.2.Arguments de présomption
II.3.Arguments e certitude
III.Diagnostic d’extension
III.1.Extension loco-régionale
III.2.Extension à distance
III.3.Classification
III.4.Evaluation préthérapeutique
Conclusion
 I.Généralités
I.1.Définition
Le diagnostic des cancers est la démarche méthodique
permettant, à partir de:
 Données de l’interrogatoire;
 Signes de
 examen clinique ( différents appareils);
d’explorations complémentaires;
de l’évaluation de l’extension de la maladie
 D’affirmer le diagnostic positif du cancer
 De déterminer son extension
locale,
loco-régionale
et à distance
 I.Généralités
I.2.Intérêt

 Déterminer le type histologique du cancer

 Evaluer son extension du cancer et le terrain du malade

 Proposer une stratégie thérapeutique

 Apprécier les facteurs pronostiques

 II.Diagnostic Positif
II.1.Circonstances de découverte
II.1.1.Fortuites
Dépistage de masse ou individuel sur population cible et /ou à risque

Sein palpation et mammographie

Col utérin frottis cervico-utérin
Prostate toucher rectal et dosage du PSA
Côlon coloscopie, test hémoccult
Rectum toucher rectal, colosccopie
Poumon radiographie pulmonaire
Oropharynx
et examen clinique et laryngoscopie indirecte
Larynx:

Rôle capital du médecin généraliste

 II.Diagnostic Positif
II.1.Circonstances de découverte
II.1.2. Devant des symptômes liés à la tumeur elle-même
Caractères de la tumeur:
Tardifs
cancer souvent asymptômatique et indolore initialement, ce qui
retarde la consultation

Non spécifiques

Inconstants

Caractères, de valeur, d’autant plus grands qu’ils sont présents

 II.Diagnostic Positif
II.1.Circonstances de découverte

II.1.2. Devant des symptômes liés à la tumeur elle-même

Sept symptômes d’appel : particulièrement importants, mais pas

exclusifs : (Pierre DENOIX)

 II.Diagnostic Positif
II.1.Circonstances de découverte
 II.Diagnostic Positif
II.1.Circonstances de découverte
II.1.2. Devant des symptômes liés à la tumeur elle-même
Apparition d’un nodule mammaire ou d’un écoulement par le
mamelon
Ulcération de la langue ou des lèvres
Modification de la voix ou gêne laryngée
Lésion cutanée, récente ou ancienne, qui grossit ou s’ulcère
Naevus qui grossit ou change de couleur
Perte de sang par un orifice naturel (génital, urinaire, digestif,
respiratoire…….)
Troubles digestifs, alternance de diarrhée et de constipation
 II.Diagnostic Positif
II.1.Circonstances de découverte
II.1.3. Devant des complications locales ou à distance
Syndromes compressif ou obstructif:
Respiratoires:
Insuffisance respiratoire
Syndrome infectieux en amont de l’obstacle
Vasculaires
Syndrome cave supérieur ou inférieur
Thrombophlébite
Digestifs
Occlusion
Ictère par obstruction
Nerveux
Hypertension intra-crânienne
Compression médullaire ou d’un tronc périphérique
 II.Diagnostic Positif
II.1.Circonstances de découverte
II.1.3. Devant des complications locales ou à distance
Complications métaboliques des syndromes paranéoplasiques
Cancer pulmonaire:
Hypercalcémie (PTH rp)
Syndrome de Cushing (ACTH)
Syndrome de Schwarts-Batter (SIADH)
Hippocratisme digital
Ostéoarthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie
 II.Diagnostic Positif
II.1.Circonstances de découverte
II.1.3. Devant des complications locales ou à distance
Complications métaboliques des syndromes paranéoplasiques
Cancer du rein
Fièvre prolongée
Polyglobulie (EPO)
HTA (rénine)
Syndrome de Stauffer: (hépatomégalie, cholestase anictérique)
Hypercalcémie
 II.Diagnostic Positif
II.1.Circonstances de découverte
II.1.3. Devant des complications locales ou à distance
Complications métaboliques des syndromes paranéoplasiques
Carcinome hépato-cellulaire
Polyglobulie (EPO)
Augmentation paradoxale du facteur V
Cancer de l’estomac
Acanthosis nigricans
Thrombose veineuse profonde en territoire inhabituel
(M .Sup)
Tumeur neuro-endocrinienne
Syndrome carcinoïde : flush, diarrhée motrice
Cancer du testicule
Gynécomastie (hCG)
 Circonstances de découverte

Acanthosis nigricans Acanthosis nigricans

 Circonstances de découverte

Acanthosis nigricans Hippocratisme digital

 Circonstances de découverte

Hippocratisme digital
Hippocratisme digital
 Circonstances de découverte

Cancer des poumons Pierre Marie

 Circonstances de découverte

Ostéoarthropathie hypertrophiante de
Pierre Marie Curie Hypertrophie osseuse
 Circonstances de découverte

Pierre Marie Ostéoarthropathie hypertrophiante

 II.Diagnostic Positif
II.2.Arguments d’orientation ou de présomption
II.2.1.Devant une lésion visible
Soit directement

Tumeur du col utérin

Tumeur cutanée
Tumeur ORL
Soit par endoscopie

Voies aériennes supérieures : endoscopie

Tube digestif: Fibroscopie EGD, ou coloscopie
Poumon: fibroscopie bronchique, médiastinoscopie
Cavité abdominale par laparoscopie
 II.Diagnostic Positif
II.2.Arguments d’orientation ou de présomption
II.2.1.Devant une lésion visible
Aspect de la lésion: parfois typique
Tumeur

Sessile ou pédiculée
Bourgeonnante ou pédiculée
Dure à la palpation
hémorragique au contact
Présentant une base indurée
L’absence de ces caractères n’exclut pas la malignité
 II.Diagnostic Positif
II.2.Arguments d’orientation ou de présomption
II.2.2.Devant une lésion non visible
 Elle peut être palpable
Nodule mammaire
Masse abdominale
Tumeur prostatique
Tumeur des parties molles
Certains caractères sont évocateurs d’une lésion cancéreuse
Dureté
Absence de limites nettes
Fixation au plan profond ou à la peau, avec extension locale
Lésions loco-régionales, en particulier adénopathies

C’est devant ces lésions palpables que prennent leurs valeur s les
examens complémentaires
 II.Diagnostic Positif
II.2.Arguments d’orientation ou de présomption
II.2.2.Devant une lésion non visible
 Examens complémentaires
Radiographie
Sans préparation: elle peut montrer
Lésion: opacité mal limitée, plus ou moins homogène, avec parfois
des micro ou macro-calcifications

Avec opacification
Cavitaire: urinaire, digestive, utérine: lésion+retentissement
Artérielle: hypervascularisation, refoulement ou amputation
vasculaire
Tomodensitométrie : associe ces méthodes et apprécie
l’extension locale
 II.Diagnostic Positif
II.2.Arguments d’orientation ou de présomption
II.2.2.Devant une lésion non visible
 Examens complémentaires
Echographie
Nature solide ou liquide , et des végétations
Scintigraphie
Zone hyperfixante (os, cerveau
Zone hypofixante (foie, thyroïde)
Biologie
Syndrome inflammatoire
Élévation des marqueurs tumoraux
CA125(ovaires), PSA (prostate), alphafoetoprotéine (CHC),
calcitonine (cancer médullaire thyroïde) ……
 II.Diagnostic Positif
II.3.Arguments de certitude
II.3.1. Arguments cytologiques
Cytologie réalisée par
Ponction : masse , épanchement
Frottis
Aspirations
Brossage

Fournit des caractères de forte suspicion de cancer

N’est valable que lorsqu’elle est positive
 II.Diagnostic Positif
II.3.Arguments de certitude
II.3.1. Arguments cytologiques

Caractères cytologiques de malignité

 II.Diagnostic Positif
II.3.Arguments de certitude
II.3.1. Arguments anatomo-pathologiques
•Biopsie
Technique
Directement si lésion superficielle:
Peau, cavité buccale, ganglions, seins, col utérin…..
•Endoscopie
Voies aéro-digestives supérieures, côlon, vessie…..
•Lors d’une intervention chirurgicale
Limitée, exploratrice
Exérèse
Extemporané
 II.Diagnostic Positif
II.3.Arguments de certitude
II.3.1. Arguments anatomo-pathologiques
Biopsie
Intérêt
Préciser :type histologique, différenciation, grade histo-pronostique
Rechercher des marqueurs
Doser des récepteurs hormonaux : (sein, prostate)
Eventuelle étude de biologie moléculaire
Exception à la biopsie: de très rares cas
Elévation de marqueurs suffit pour traiter
CHC: AFP élevé
Chorio-carcinome placentaire
Tumeurs embryonnaires rétro-placentaires à AFP élevé
 II.Diagnostic Positif
II.3.Arguments de certitude
II.3.1. Arguments anatomo-pathologiques
 Cas particulier : Métastase révélatrice

Ganglionnaire, pleurale, pulmonaire, osseuse, hépatique, cérébrale

Recherche du cancer primitif sera orienté par

Examen anatomo-pathologique d’un prélèvement de la métastase

Contexte clinique (siège, âge, sexe)
 III.Diagnostic de l’extension
III.1.Intérêt
Pronostique
Permet d’évaluer la gravité de la maladie

Pré-thérapeutique
Pour définir une stratégie thérapeutique
Optimiser les traitements
 III.Diagnostic de l’extension
III.2.Principe
La recherche de l’extension tiendra compte:

De l’organe atteint

De la situation de la tumeur dans cet organe

Du type histologique, permettant de prévoir l’histoire naturelle de

la lésion
 III.Diagnostic de l’extension
III.3.Extension loco-régionale
III.3.1.Dans les tissus voisins
Repose sur
le fait que le cancer a la propriété de s’étendre localement
le cancer peut être multifocal
Examen clinique
Inspection cutanée recherchera: fossette cutanée, pincement
Palpation des plans profonds recherchera : fixité de la tumeur
Exple: Manœuvre de Tillaux dans les cancers du sein
Organes adjacents: les lésions pelviennes peuvent nécessiter
Touchers : rectal, vaginal , sous anesthésie générale
 III.Diagnostic de l’extension
III.3.Extension loco-régionale
III.3.1.Dans les tissus voisins
Examens complémentaires
Endoscopie
Fibroscopie bronchique (cancers de l’œsophage)
Fibroscopie oesophagienne (cancer ORL, recherche localisation)
Coloscopie complète avec biopsie ( cancers colo-rectaux)
Echo-endoscopie (cancer rectal, œsophage, pancréas:
envahissement pariétal, adp
Pan endoscopie du tube digestif des VADS (cancer synchrone
 III.Diagnostic de l’extension
III.3.Extension loco-régionale
III.3.1.Dans les tissus voisins
Examens complémentaires
Imagerie
Tomodensitométrie Thoraco-abdomino-pelvienne avec et sans
injection
Extension viscérale
Echographie pelvienne si TDM non disponible
IRM pelvienne: cancer gynécologique ou rectal
Limites de détection: 5mm pour TDM et 1cm pour PET-sacanner
Si signes d’appels: scintigraphie osseuse au Tc99, TDM cérébral
 III.Diagnostic de l’extension
III.3.Extension loco-régionale
III.3.1.Dans les tissus voisins
Examens complémentaires
Biologie
Examens standard: NFS, Fonction hépatique, rénale, calcémie
Marqueurs tumoraux:
ACE (cancer colorectal), CA 15-3 (sein) CA 125 (ovaire), CA19-9
(pancréas)
Marqueurs utiles pour le suivi thérapeutique et non pour le
diagnostic
 III.Diagnostic de l’extension
III.3.Extension loco-régionale
III.3.2.Extension ganglionnaire
Examen clinique
Classiquement les ganglions envahis sont:
Fermes, durs, indolores, non inflammatoires
On précisera:
Leur localisation
Leur taille
Leur nombre
Leur caractère fixé ou mobile
Adp sus-claviculaire gauche ou ganglion de Troisier (cancer digestif,
testicules, rénal, pelvien)
 III.Diagnostic de l’extension
III.3.Extension loco-régionale
III.3.2.Extension ganglionnaire
Examens complémentaires
Echographie précisera: siége, taille, nombre
Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne: adp profonde
Examen cytologique: recherche cellules cancéreuses
Parfois intervention chirurgicale précise l’état ganglionnaire
ganglion sentinelle ou curage axillaire (cancer du sein)
curage lombo-aortique (cancers testicule, ovaire,
endomètre….)
III.1.3.Extension vasculaire
TDM avec injection
Extension à la veine cave inférieure (adéno-carcinomes rénaux)
Extension à la veine porte ( CHC, cancer du pancréas….)
 III.Diagnostic de l’extension
III.4.Extension générale: recherche de métastases
Les métastases peuvent être:

Prévalentes: révélatrices du cancer

Synchrones: découvertes au diagnostic de l’extension du cancer

Métachrones: apparition tardive , lors du suivi

Seules les localisations les plus fréquentes seront décrites

 III.Diagnostic de l’extension
III.4.Extension générale: recherche des métastases
III.4.1.Métastases hépatiques
Hépatomégalie: irrégulière, douleureuse, ascite
•Biologie:
Elévation de la gammaG.T
Cholestase anictérique
Elévation des phospahatases alcalines
AFP modérément élevée
•Imagerie
Echographie: nodules hypoéchogènes
TDM: nodules hypodenses multiples, sans rehaussement vasculaire
précoce
Cancers entraînant souvent des métastases hépatiques (cancers du
tube digestif, sein, ovaires, poumons, reins…)
 III.Diagnostic de l’extension
III.4.Extension générale: recherche des métastases
III.4.2.Métastases pulmonaires
Evoquées sur :
Dyspnée, Toux, épanchement pleural
Imagerie
Radiographie thoracique
Opacités uniques ou en lâcher de ballons
Micro-nodules plus ou moins coalescents : aspect miliaire
carcinomateuse
Epanchement pleural
TDM thoracique avec et sans injection
Opacité parenchymateuse
Adp médiatinale
 III.Diagnostic de l’extension
III.4.Extension générale: recherche des métastases
III.4.3.Métastases osseuses
Evoquées sur :
Douleur osseuse
Fracture pathologique
Hypercalcémie
Pancytopénie par envahissement médullaire
Imagerie
Radiographie, TDM
Ostéloyse: diminution ou disparition de la trame osseuse,
homogène , sans condensation périphérique ni réaction périostée
Parfois géodes multiples
Cancers évoqués: sein, poumon, reins, tube digestif, thyroïde
 III.Diagnostic de l’extension
III.4.Extension générale: recherche des métastases
III.4.3.Métastases osseuses
Ostéocondensation
Opacités plus ou moins arrondies et limitées
Souvent multiples
Atteignant parfois toute la pièce osseuse
Réalisant la classique vertèbre ivoire
Cancer évoqué: prostate

Mixtes
Associent zones lytiques et condensantes
 III.Diagnostic de l’extension
III.4.Extension générale: recherche des métastases
III.4.3.Métastases osseuses
Scintigraphie osseuse

Moins sensible que le PET –scanner

Est en avance sur les signes radiologiques

Montre:
Une plaque d’hyperfixation qui témoigne d’une lésion , lytique
condensante ou mixte
 III.Diagnostic de l’extension
III.4.Extension générale: recherche des métastases
III.4.4.Cérébrales
•Evoquées devant:
Syndromes de déficit sensitivo-moteur
Crise d’épilepsie
Syndrome d’hypertension intra-cranienne
•Imagerie
TDM cérébrale
PET –scan
Image hypodense
Foyer hyperfixant
Cancers évoqués: cancers bronchiques à petites cellules, cancer du
sein, mélanome…….
 III.Diagnostic de l’extension
III.5.Evaluation préthérapeutique
III.5.1.Evaluation du terrain
Carcinogenèse de champ:
Autre cancer developpé sur le même terrain
Recherche d’un alcoolisme chronique
Cirrhose (échographie et fonction biologique hépatique)
Evaluation socio-professionnelle
Faciliter la réinsertion socio-professionnelle
Etude psychologique
Rechercher: syndrome dépressif, troubles du sommeil, anxiété
Dépistage familial
Enquête avec arbre généalogique
Consultation oncogénétique
 III.Diagnostic de l’extension
III.5.Evaluation préthérapeutique
III.5.2.Evaluation de l’opérabilité
•Consultation d’anesthésie
•Evaluation nutritionnelle
Signes de dénutrition
IMC
Albumine, pré-albumine
•Evaluation cardiaque
ECG, ETT, épreuve d’effort
•Evaluation pulmonaire
EFR
 III.Diagnostic de l’extension
III.5.Evaluation préthérapeutique
III.5.3.Evaluation pré-chimiothérapie
Etat général: performans status
Syndrome infectieux
Evaluation surface corporelle
NFS: thrombopénie, neutropénie
Selon chimio: anthracyclines( ETT), bléomycine (EFR), cisplatine
(fonction rénale)
III.5.4.Evaluation pré-radiothérapie
ORL: stomatologique: examen et panoramique dentaire avec remise
en état
Gouttières dentaires fluorées à vie à porter environ 5minutes/jour
 III.Diagnostic de l’extension
III.6.Classification -Pronostic
III.6.1.Classification TNM

cTNM: classification clinique et paraclinique (c clinique)

pTNM: classification anatomo-pathologique (pathology)

yTNM: classification après traitement néo-adjuvant

usTNM:classification écho-endoscopique
 III.Diagnostic de l’extension
III.6.Classification -Pronostic
III.6.2.Classification en stades
Stade I: cancer localisé
Traitement local
Stade II: cancer localement étendu (adp, extension locale)
Traitement loco-régional curatif
Stade III: cancer extension locale importante ou adp régionales
multiples
Traitement locorégional systémique (chimio), non tjrs curatif
Stade IV: cancer métastatique
Traitement palliatif sauf possibilité de traitement curatif
(cancer colorectal, cancer germinal (dont testicule) ou cancer
thyroïde
 III.Diagnostic de l’extension
III.6.Classification –Pronostic-Exérèse
III.6.3.Classification selon type d’exérèse chirurgicale

R0: Marges d’exérèses saines, sans reliquat tumoral

R1:Reliquat tumoral microscopique

R2:Reliquat macroscopique
 III.Diagnostic de l’extension
III.6.Classification –Pronostic-Exérèse
III.6.4. Facteurs pronostiques (règle des 3T)
Liés à la tumeur
Taille de la tumeur
Extension ganglionnaire et métastatique
Complication révélatrice
Liés au terrain (patient)
Etat général
Comorbidité
Age supérieur à 70 ans
Situation professionnelle
Liés au traitement
Prise en charge précoce et adaptée
Réponse aux traitements néo-adjuvants
 IV. Conclusion

Diagnostic d’un cancer doit être posé sur des faisceaux

d’arguments cliniques, paracliniques et anatomopathologiques

Diagnostic de cancer a des répercussions et de lourdes

conséquences : psychologiques, thérapeutiques , social et
économiques

Diagnostic à annoncer selon un dispositif

Proposer un plan de traitement personnalisé