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L'infection nécrosante des tissus mous de type II est monomicrobienne et est le plus souvent causée
par des streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A; Staphylococcus aureus est le deuxième agent
pathogène le plus fréquent. Les patients sont plus jeunes, ont peu de problèmes de santé documentés,
mais ils peuvent avoir des antécédents d'utilisation de drogues intraveineuses, de traumatismes ou de
chirurgie récente. L'infection peut se propager localement rapidement et induire des complications
systémiques telles qu'un choc toxique.
L'infection nécrosante des tissus mous (fasciite nécrosante) de type III est habituellement associée
à des blessures aquatiques subies dans les zones côtières plus chaudes. Vibrio vulnificus est l'agent
pathogène habituel. Les infections de type III présentent des similitudes cliniques avec les infections de
type II et peuvent se propager rapidement.

Référence pour l'étiologie

1. Stevens DL, Bryant AE: Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med 377(23):2253–2265, 2017.
doi: 10.1056/NEJMra1600673

  
Physiopathologie de l'infection nécrosante des
tissus mous
L'infection nécrosante des tissus mous entraîne une ischémie tissulaire par occlusion étendue des
petits vaisseaux sous-cutanés. L'occlusion des vaisseaux entraîne un infarcissement cutané et sa
nécrose, qui favorise la croissance des microrganismes anaérobies stricts (p. ex., Bacteroides) tout en
favorisant le métabolisme anaérobie des bactéries aéro-anaérobie facultatives (p. ex., Escherichia coli),
ce qui aboutit à la gangrène. Le métabolisme anaérobie produit un dégagement d'hydrogène et d'azote
qui sont des gaz relativement insolubles qui s'accumulent dans les tissus sous-cutanés.

  
Symptomatologie de l'infection nécrosante des
tissus mous
Le principal symptôme de l'infection nécrosante des tissus mous est une douleur intense. En cas de
sensibilité normale, une douleur disproportionnée par rapport aux signes cliniques peut être un indice
précoce. Cependant, dans les zones dénervées par une neuropathie périphérique, elle peut être
minime ou absente. Le tissu sous-cutané est rouge, chaud et tuméfié puis rapidement, et de couleur
anormale. Des bulles, un crépitement sous-cutané (provenant des gaz issus des tissus mous) et une
gangrène se développent. Les plans sous-cutanés (dont l'aponévrose adjacente) se nécrosent, avec une
large extension aux tissus environnants. Les muscles peuvent être initialement épargnés, mais ils
peuvent être impliqués à mesure que la maladie progresse. L'état général du patient est altéré, avec
fièvre élevée, tachycardie, confusion mentale allant jusqu'au coma et hypotension. Le patient peut être
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bactériémique ou en choc septique et avoir besoin d'une réanimation notamment hémodynamique. Un
choc toxique streptococcique peut se développer.

  
Diagnostic des infections nécrosantes des tissus
mous
Examen clinique

Hémocultures et culture de la plaie

Le diagnostic de fasciite nécrosante repose sur l'anamnèse et l'examen clinique et est confirmé par les
examens complémentaires par une leucocytose, une protéine C-réactive élevée, la présence de gaz
dans les tissus mous à la rx, hémocultures positives et un état hémodynamique et métabolique altéré.
La TDM et l'IRM peuvent être utilisées pour mettre en évidence la maladie, mais le traitement ne doit
pas être retardé en attendant les résultats de l'imagerie.
Au cours de l'exploration chirurgicale, on trouve un exsudat gris, un fascia superficiel friable et une
absence de pus.

Infection nécrosante sous-cutanée

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Dans cette radiographie artificiellement colorée, le signe le plus important est la présence de gaz
dans les tissus mous, indiquée par des radio-densités très faibles au-dessus du calcanéum et
postérieures au tibia et au péroné.

CHRIS BJORNBERG/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Fournier Gangrene (X-Ray)

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 This x-ray shows soft-tissue gas in the right hemiscrotum (arrows).

© Springer Science+Business Media

Fournier Gangrene (Abdominal X-Ray)

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This abdominal x-ray shows an extension of soft-tissue gas from the left hemiscrotum (*) to the left
abdominal wall (arrows).

© Springer Science+Business Media

Pronostic de l'infection nécrosante des tissus mous

  
La mortalité est d'environ 30% pour toutes les causes. Les facteurs de mauvais pronostic sont l'âge
avancé, l'existence de comorbidités, un diagnostic et un traitement tardifs et une mise à plat
chirurgicale insuffisante.

  
Traitement de l'infection nécrosante des tissus
mous
Un débridement chirurgical

Des antibiotiques

Une amputation si nécessaire

Le traitement de la fasciite nécrosante est principalement chirurgical qui ne doit pas être retardé par
des examens diagnostiques.
La présence de bulles, d'ecchymoses, de zones collectées, d'un crépitement ou le caractère systémique
de l'infection nécessitent l'exploration chirurgicale immédiate et le débridement de la zone infectée.
L'incision initiale doit être étendue jusqu'à ce qu'il ne soit plus possible de séparer la peau et le tissu
sous-cutané du fascia profond avec le doigt ou l'aide d'un instrument. L'erreur la plus fréquente est une
intervention chirurgicale insuffisante; il faut répéter l'opération tous les 1 à 2 jours, avec une incision
ultérieure et, au besoin, le débridement doit être effectué régulièrement. Le traitement des plaies par
pression négative (VAC), qui consiste à aspirer la plaie, a été utilisé comme traitement d'appoint entre
les débridements.
L'amputation d'un membre peut s'avérer nécessaire.
Les antibiotiques IV sont des adjuvants, comprenant habituellement 2 médicaments ou plus. Un
protocole empirique doit comprendre des médicaments efficaces contre les microrganismes aérobies
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et anaérobies. Les recommandations actuelles de l'Infectious Diseases Society of America (IDSA)
suggèrent la vancomycine, le linézolide ou la daptomycine associés à la pipéracilline/tazobactam, un
carbapénème, la ceftriaxone plus le métronidazole ou une fluoroquinolone plus le métronidazole. La
couverture antibiotique doit être rendue plus étroite en fonction des résultats des hémocultures et des
cultures de tissus dès qu'elles sont disponibles. (Voir the IDSA's practice guidelines for the diagnosis
and management of skin and soft-tissue infections.)
Un remplissage vasculaire avec des solutés IV peut être nécessaire, que ce soit avant ou après
l'intervention. L'oxygénothérapie adjuvante hyperbare comme traitement adjuvant peut également être
utile; il n'y a pas de preuve de son efficacité. Les immunoglobulines IV ont été suggérées dans le
syndrome de choc toxique streptococcique avec infection sous-cutanée nécrosante.

Pièges à éviter
Si les signes suggèrent une infection
nécrosante sous-cutanée, prendre
des dispositions pour un traitement
chirurgical sans délai et mettre en
place un traitement par liquide et
antibiothérapie IV. L'erreur la plus
fréquente est une intervention
chirurgicale insuffisante.

  
Points clés de l'infection nécrosante des tissus
mous

Une infection nécrosante des tissus mous peut se développer à partir d'un ulcère contigu,
ou d'une infection, d'une dissémination hématogène, ou après un traumatisme.

Évoquer une infection nécrosante des tissus mous en cas de signes caractéristiques ou de
douleur hors de proportion avec les signes cliniques, en particulier chez les diabétiques ou
en cas d'autres facteurs de risque.

Organiser le traitement chirurgical tout en instituant un traitement par liquides IV et une

antibiothérapie, sans attendre d'effectuer les examens.

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