Évaluation de l’élimination des Déchets d’activités de

soins à risques infectieux (DASRI) dans les cabinets de

médecine générale de Gironde
Camille Siadous

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Camille Siadous. Évaluation de l’élimination des Déchets d’activités de soins à risques infectieux
(DASRI) dans les cabinets de médecine générale de Gironde. Médecine humaine et pathologie. 2023.
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 UNIVERSITE DE BORDEAUX
U.F.R DES SCIENCES MEDICALES
Année 2023 Thèse n°1

THESE POUR L’OBTENTION DU

DIPLOME D’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement

Par SIADOUS Camille

Née le 15 décembre 1991 à Bordeaux (33)

Le 02/02/2023

Évaluation de l’élimination des Déchets d’Activités de

Soins à Risques Infectieux (DASRI) dans les cabinets
de médecine générale de Gironde

Sous la direction du Docteur Rodolphe STRUK

Membres du jury :

Pr JOSEPH Jean-Philippe Président

Dr CHEVILLOT David Rapporteur
Pr ROGUES Anne-Marie Examinateur
Dr BEAUBRUN Chrystelle Examinateur
 UNIVERSITE DE BORDEAUX
U.F.R DES SCIENCES MEDICALES
Année 2023 Thèse n°1

THESE POUR L’OBTENTION DU

DIPLOME D’ETAT de DOCTEUR EN MEDECINE

Présentée et soutenue publiquement

Par SIADOUS Camille

Née le 15 décembre 1991 à Bordeaux (33)

Le 02/02/2023

Évaluation de l’élimination des Déchets d’Activités de

Soins à Risques Infectieux (DASRI) dans les cabinets
de médecine générale de Gironde

Sous la direction du Docteur Rodolphe STRUK

Membres du jury :

Pr JOSEPH Jean-Philippe Président

Dr CHEVILLOT David Rapporteur
Pr ROGUES Anne-Marie Examinateur
Dr BEAUBRUN Chrystelle Examinateur

1
 Remerciements

Monsieur le Professeur Jean-Philippe JOSEPH,

Médecin Généraliste, Professeur des Universités de Médecine Générale,
Directeur et coordonnateur du DES de Médecine Générale

Je vous remercie de l’honneur que vous me faites en ayant accepté de présider

mon jury de thèse. Soyez assuré de mon profond respect et de ma sincère
reconnaissance.

Monsieur le Docteur Rodolphe STRUK,

Médecin Généraliste, Maître de Stage des Universités

Merci pour ton accompagnement de qualité, ta disponibilité et tes

encouragements tout au long de cette aventure, qui m’ont beaucoup aidé. J’ai
beaucoup appris à tes côtés, d’abord en tant qu’interne puis médecin
remplaçant, merci pour la confiance que tu m’as accordée. La fin d’une longue
et belle carrière approche pour toi, je te souhaite de profiter pleinement de ces
derniers moments avant de laisser ta place pour partir vivre une belle retraite
bien méritée.
Je te remercie également de l’honneur que tu me fais en participant au jury de
cette soutenance.

Monsieur le Docteur David CHEVILLOT,

Médecin Généraliste, Maître de conférences associé

Je vous remercie d’avoir accepté d’être le rapporteur de cette thèse et de

l’intérêt que vous avez porté à ce travail. Veuillez trouver ici l’expression de mon
respect et ma profonde gratitude.

Madame le Professeur Anne-Marie ROGUES,

Médecin Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Je vous remercie d’avoir accepté de juger mon travail en composant mon jury de
thèse. Veuillez trouver ici l’expression de ma respectueuse considération.

Madame le Docteur BEAUBRUN Chrystelle,

Médecin Généraliste

Je vous remercie d’avoir accepté de juger mon travail en composant mon jury de
thèse. Veuillez trouver ici l’expression de ma respectueuse considération.

2
Aux treize médecins ayant accepté de participer à cette étude, merci pour votre
disponibilité et du temps que vous m’avez consacré, malgré vos emplois du
temps, que je sais bien chargés.

Aux médecins généralistes, Docteur Claire BOTTE-BOULANGER et Docteur

Clément MERIGOT, ainsi qu’aux secrétaires du cabinet médical de Blasimon,
Guilaine, Véronique et Vanessa, merci pour votre bienveillance à mon égard et
votre accompagnement durant mes dernières années d’internat et mes débuts
de médecin remplaçant.

A tous les médecins qui m’ont accompagné et formé durant toutes ces années
de formation.

A toutes les personnes qui ont partagé mes études, et notamment Claire-Marie,
Valentine, Leslie, Fanny, Ewa, Sarah, Meryl, merci pour tous ces bons moments
partagés ensemble. Un remerciement tout particulier à mes premiers co-
internes, Marianne, Vincent et Charles, pour ce début d’internat mémorable
rempli de bons moments passés à vos côtés.

A ma famille évidemment, sans qui rien de tout cela n’aurait été possible.

A Gaëtan, merci pour ton amour, nos moments de bonheur et ton soutien sans
faille depuis toutes ces années, sans oublier ta patience (parfois mise à rude
épreuve). Merci d’être le papa que tu es pour nos enfants, je suis fière de la
famille que nous avons construite ensemble. Je suis impatiente de vivre ces
prochaines années ensemble…je t’aime.
A mes amours d’enfants, Jade et Sohan, qui font de moi une maman comblée
et heureuse. Vous êtes ma fierté. Je vous aime.

A mes parents, merci pour tout votre soutien durant ces longues années d’étude
et d’avoir toujours cru en moi. Merci de m’avoir permis de réaliser mon rêve de
toujours. Je vous aime.

A mes sœurs chéries, Céline, Chloé et Mathilde, merci pour tous ces moments de
complicité que nous avons ensemble. Merci d’être là. Je suis fière d’être votre
grande sœur, je vous souhaite tout le bonheur du monde. Je vous aime à la folie.
Merci à Céline et Théo pour vos conseils. Céline, je te remercie plus
particulièrement pour l’aide que tu m’as apporté pour la traduction.

A mes grands-parents paternels, merci d’avoir toujours été présents pour moi.
Ma manou, merci pour ton soutien et ton amour, tu es une grand-mère et une
arrière-grand-mère formidable. Mon baba, toi qui n’es plus là aujourd’hui, mais

3
qui m’a toujours accompagné, j’espère que, de là-haut, tu es fier de ta petite
fille. Sachez que je vous aime.

A ma grand-mère maternelle, qui n’est plus là aujourd’hui, mais qui, je sais,

aurait été fière de mon parcours. C’est fait, il y a un médecin dans la famille.

A ma belle-famille, je vous remercie de m’avoir si bien accueilli. Merci pour tout

votre soutien et votre écoute attentive depuis le début.

Merci à tous mes oncles, tantes, cousins et cousines adorés, vous comptez
beaucoup pour moi.
A mon tonton d’amour, lolo, et ma merveilleuse tatie Michèle, qui n’ont pas pu
suivre la fin de mon parcours mais qui, j’en suis sûr, sont très fiers de là où ils
sont. Vous me manquez tant.

4
 Table des matières

Remerciements ............................................................................................. 2
Table des matières ........................................................................................ 5
Liste des abréviations .................................................................................... 7
Table des illustrations.................................................................................... 9
Table des Annexes ....................................................................................... 10
I. Introduction ......................................................................................... 11

1. Choix et intérêt personnel de la problématique .................................... 11

2. Définitions............................................................................................... 14
3. La filière d’élimination des DASRI ........................................................... 15
4. Question de recherche et objectifs ........................................................ 29

II. Matériel et méthode ............................................................................ 30

1. Le type d’étude ....................................................................................... 30

2. Population d’étude ................................................................................. 30
3. Mode de recueil des données ................................................................ 31
4. Retranscription des entretiens ............................................................... 32
5. Analyse du verbatim ............................................................................... 33
6. Aspects éthiques et réglementaires ....................................................... 33

III. Résultats .............................................................................................. 34

1. Description de la population d’étude ..................................................... 34

2. Analyse des résultats .............................................................................. 36

IV. Discussion ............................................................................................ 51

1. Validité interne ....................................................................................... 51

2. Discussion des résultats .......................................................................... 54
3. Tri à la source des DAS : plus optimal pour les DASRI perforants .......... 57
4. Une définition réglementaire imprécise des DASRI mous et solides ? .. 58
5. Orientation privilégiée des médecins vers une collecte au cabinet....... 61
6. Les modalités d’entreposage .................................................................. 63
7. La filière de destruction des DASRI......................................................... 65
8. La traçabilité ........................................................................................... 65
9. Freins à une élimination réglementaire ................................................. 66
10. Les solutions proposées par les médecins ............................................. 67
11. Perspectives et pistes d’amélioration .................................................... 68

V. Conclusion ........................................................................................... 73
VI. Bibliographie........................................................................................ 75
5
VII. Annexes ............................................................................................... 81
VIII. SERMENT MEDICAL .............................................................................. 94
Résumé : ..................................................................................................... 95
Abstract : ..................................................................................................... 96

6
 Liste des abréviations

ADEME : Agence de l’Environnement et la Maîtrise de l’Energie

ADR : Accord européen relatif au transport international des marchandises
Dangereuses par Route
AES : Accidents d’Exposition au Sang
AFNOR : Association Française de Normalisation
ATNC : Agent Transmissible Non Conventionnel
ARS : Agence Régionale de Santé
BSD : Bordereau de Suivi des Déchets
CERFA : Centre d’Enregistrement et de Révision des Formulaires Administratifs
CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés
CPias : Centre d’appui pour la Prévention des infections associées aux soins
CPP : Comité de Protection des Personnes
CSP : Code de la Santé Publique
DAS : Déchets d’Activités de Soins
DASND : Déchets d’Activités de Soins Non Dangereux
DASRI : Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux
DGS : Direction Générale de la Santé
DRCT : Déchets à Risques Chimiques et/ou Toxiques
EHESP : École des Hautes Études en Santé Publique
FMC : Formation Médicale Continue
GERES : Groupe d’Étude sur le Risque d’Exposition des Soignants aux agents
infectieux
GRV : Grand récipient pour Vrac
IDE : Infirmière Diplômée d’État
IDEL : Infirmière Diplômée d’État Libérale
INRS : Institut National de Recherche et de Sécurité pour la prévention des
accidents du travail et des maladies professionnelles
LCS : Liquide Cérébro-Spinal
7
MSU : Maître de Stage Universitaire
OPCT : Objets Piquants, Coupants ou Tranchants
ORDECCO : Observatoire Régional des Déchets et de l’Économie Circulaire en
Occitanie
PAT : Patients en auto-traitement
PAOH : Pièces Anatomiques d’Origine Humaine
RAISIN : Réseau d’Alerte d’Investigation et de Surveillance des Infections
Nosocomiales
TMD : Transport des Marchandises Dangereuses par voies terrestres
UIOM : Usines d’Incinération d’Ordures Ménagères des Installations de Stockage de
Déchets Non Dangereux

8
 Table des illustrations

Figure 1 : Synthèse des étapes et des principaux textes réglementaires .......... 18

Figure 2 : Répartition genrée des médecins....................................................... 34
Figure 3 : Répartition en fonction du milieu d’activité ...................................... 34
Figure 4 : Répartition en fonction du type d’exercice........................................ 35
Figure 5 : Répartition en fonction de l’âge ......................................................... 32

9
 Table des Annexes

Annexe 1 : Choix du type de conditionnement en fonction du type de DASRI

.................................................................................................................... 81
Annexe 2 : Courrier de présentation de l’étude adressé aux médecins
généralistes ................................................................................................ 82
Annexe 3 : Guide d’entretien (version finale) ................................................. 83
Annexe 4 : Grille COREQ ..................................................................................... 86
Annexe 5 : Tri à la source des DASRI : Arbre décisionnel ................................... 88
Annexe 6 : Fiche pratique n°1 : Gestion des DASRI en médecine générale .. 89
Annexe 7 : Fiche pratique n°2 : Les filières d’élimination en fonction de la
nature des DAS produits en médecine générale ..................................... 92

10
I. Introduction

La gestion des déchets représente un enjeu de société, en participant au

développement durable, à la protection environnementale et à la maîtrise des
coûts économiques, ce qui en fait une véritable priorité nationale mais
également planétaire.

Les déchets issus des activités de soins (DAS) peuvent représenter un risque
sanitaire pour toutes les personnes amenées à les manipuler dans un contexte
professionnel ou non. On parle de DASRI, s’ils sont associés à un risque
infectieux.

L’élimination des DASRI est encadrée par une réglementation stricte, visant à
éviter qu’ils ne soient jetés et mélangés aux déchets non dangereux ou plus
communément appelés déchets ménagers, une situation représentant un risque
sanitaire, notamment d’accidents d’exposition au sang (AES), pour le personnel
de ramassage et de tri des déchets ménagers tout particulièrement exposés. La
bonne gestion des DASRI, et des DAS en général, représente de ce fait aussi un
enjeu de santé publique en garantissant la sécurité des personnes.

Dès le début de son exercice, le médecin généraliste sera confronté à la gestion

des DASRI, qui représentent la grande majorité des déchets dangereux qu’ils
produisent.

1. Choix et intérêt personnel de la problématique

Le souhait de traiter un sujet en lien avec l’hygiène s’est naturellement imposé

à moi, s’agissant d’une problématique à laquelle j’ai toujours été attachée. J’ai
découvert pour ma part, l’existence des « poubelles jaunes » lors de mes stages
en milieu hospitalier en tant qu’externe d’abord, puis interne par la suite.
L’omniprésence de ces « poubelles jaunes » à l’hôpital contrastait avec le
manque d’information reçue en lien avec la gestion des déchets de soins.

J’ai réellement abordé le sujet de la gestion des DAS et des DASRI bien plus tard,
lors de mon stage en médecine générale en tant qu’interne. La pauvreté de mes
connaissances en la matière était indéniable. En discutant avec mes maîtres de
stage, j’ai pu constater l’absence de contrôle de l’élimination des DASRI dans les
cabinets de médecine générale par les autorités sanitaires ainsi que l’absence de
formation de ces derniers en matière de gestion des DASRI, et de façon plus
générale, des déchets de soins. Cela m’a amené à soulever l’hypothèse de
l’existence d’une hétérogénéité de pratiques en matière de gestion des DASRI
par les médecins généralistes.

11
Ces observations m’ont incité à mener des recherches bibliographiques.

A notre connaissance, aucun travail, utilisant la méthode qualitative ou

quantitative, n’a été mené en Gironde sur un état des lieux des pratiques en
matière d’élimination des DASRI des médecins généralistes.
Une enquête descriptive transversale, mise en place en 2009, s’est intéressée
aux pratiques d’élimination des DASRI de professionnels de santé libéraux,
médicaux et paramédicaux de Dordogne (1).

Deux thèses, menées en 2006 dans l’agglomération Bayonne-Anglet-Biarritz et

en 2009 dans le département de l’Ain, ont exploré l’élimination des DASRI en
médecine générale, l’une d’elle traitait exclusivement les déchets perforants
(2,3).

D’autres travaux de recherche abordent succinctement la gestion des DASRI en

médecine générale, en y dédiant une partie de leur analyse s’attachant plus
généralement à l’hygiène en médecine générale (4,5). C’est le cas également de
l’étude CABIPIC publiée en 2011 et prolongée par le travail de thèse de Dr
WAGHENHEIM en 2012, respectivement menés en région parisienne et lorraine,
qui se sont intéressés à l’étude des risques professionnels, notamment d’AES, la
vaccination et l’élimination des DASRI de médecins libéraux, généralistes et
spécialistes (6,7).

Plus récemment, en 2018, la thèse de Dr CHIARETTI Matteo visait à étudier les

pratiques en matière de tri à la source des DAS de médecins généralistes libéraux
normands. Elle a été complétée par un second travail de thèse soutenue par Dr
PINCON Mathilde, ayant abouti au développement d’un outil d’amélioration des
pratiques en accord avec les besoins et attentes des médecins généralistes
libéraux ambulatoires (8,9).

L’École des Hautes Études en Santé Publique (EHESP) a mené en 2018 un travail
de recherche dont l’objectif était l’étude de l’élimination des DASRI produits par
professionnels libéraux du secteur diffus (10).

Sur le territoire de l’Occitanie, l’association Observatoire Régional des Déchets et

de l’Économie Circulaire en Occitanie (ORDECO), étudie la gestion des déchets
dangereux et publie des rapports, dont l’objectif est d’en améliorer leur gestion
et la réduction de leurs impacts (11). Une étude réalisée par le Centre d’appui
pour la Prévention des infections associées aux soins (CPias) Occitanie en 2018,
visait à proposer une grille permettant aux établissements d’analyser leurs
filières de gestion des déchets (12).

12
L’élimination des DASRI par les patients en auto-traitement (PAT), notamment
les diabétiques, a fait l’objet de différentes thèses d’exercice de Docteur en
médecine et pharmacie.

Différents guides ont été élaborés à l’attention des professionnels de santé au

sujet de la gestion des DASRI (ministère de la santé, Agence de l’Environnement
et la Maîtrise de l’Énergie (ADEME), Institut National de Recherche et de Sécurité
pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles
(INRS)) mais aucun ne cible spécifiquement notre population d’étude, les
médecins généralistes (13-15).

Ce sujet de thèse est donc le fruit de mon expérience personnelle, des constats
faits lors de mon stage en médecine générale et de l’existence d’une littérature
pauvre se rapportant à ce sujet.

13
2. Définitions

2.1. Les DAS

Les DAS sont définis par l'article R 1335-1 du Code de la Santé Publique (CSP)
comme « Les déchets issus des activités de diagnostic, de suivi et de traitement
préventif, curatif ou palliatif, dans les domaines de la médecine humaine et
vétérinaire » (16).

Ils sont divisés en deux grandes catégories :

- Les DAS non dangereux, en l’absence de risques infectieux, chimiques,

toxiques et radioactifs ;
-
- Les DAS dangereux, en lien avec un potentiel risque sur la santé humaine
et environnementale :

• Les DASRI ;
• Les Déchets de soins à risques chimiques et/ou toxiques (DRCT)
(exemples : le mercure dans les amalgames dentaires, les
thermomètres ou les tensiomètres, les produits anti-cancéreux) ;
• Les déchets de soins à risques radioactifs qui contiennent des
radionucléides ou qui sont contaminés par des radionucléides
comme les traceurs radioactifs ;
• Les pièces anatomiques d’origine humaine (PAOH) ou animale qui
correspondent à des organes ou des fragments aisément
identifiables par un non spécialiste, tels que des dents… (14).

2.2. Les DASRI

Les DASRI sont définis par l'article R 1335-1 du CSP comme « Des DAS qui :

- Soit, présentent un risque infectieux, du fait qu’ils contiennent des micro-

organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes
raisons de croire qu'en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur
métabolisme, ils causent la maladie chez l'homme ou chez d'autres
organismes vivants ;

- Soit, même en l'absence de risque infectieux, relèvent de l'une des

catégories suivantes :

▪ Matériels et matériaux piquants ou coupants destinés à l'abandon,

qu'ils aient été ou non en contact avec un produit biologique ;

14
 ▪ Produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés
ou arrivés à péremption ;
▪ Déchets anatomiques humains (fragments humains non aisément
identifiables).

Sont assimilés aux DASRI, les déchets issus des activités d'enseignement, de
recherche et de production industrielle dans les domaines de la médecine
humaine et vétérinaire, ainsi que ceux qui sont issus des activités de
thanatopraxie, des activités de chirurgie esthétique, des activités de tatouage
par effraction cutanée et des essais cliniques ou non conduits sur les produits
cosmétiques et les produits de tatouage » (16).

3. La filière d’élimination des DASRI

3.1. En chiffres

L’ADEME (devenue Agence de la transition écologique en 2020), dans son

rapport publié en juin 2013, estime une production de DASRI de l’ordre de 170
000 tonnes par an en France, dont 155 000 tonnes seraient produites par les
établissements de santé, 9000 à 13000 tonnes par le secteur diffus médical,
représenté par les professionnels de santé libéraux et les laboratoires d’analyse
et 1000 tonnes par les patients en auto-traitement (17,18).

3.2. Les sources de production

On recense trois principales sources de production de DASRI en France :

• Les établissements de santé (secteur hospitalier public et privé), à

l’origine d’une production importante de DASRI concentrée sur un même
lieu ;
• Le secteur diffus représenté par les professionnels de santé en exercice
libéral ainsi que les laboratoires de biologie médicale. Il se caractérise par
une faible production de DASRI, dispersée géographiquement ;
• Les PAT, représentés par toute personne hors intervention d’un
professionnel de santé (diabétiques, patients en auto-dialyse.). Ils sont à
l’origine d’une production très faible de DASRI et extrêmement dispersée
sur le plan géographique (17).

15
3.3. Les risques associés aux DASRI

3.3.1. Le risque sanitaire

Les DASRI peuvent être associés à un risque sanitaire pour le producteur, ses
employés, le personnel de collecte et de traitement des déchets mais aussi pour
les patients et le grand public.

Le risque sanitaire peut être de trois natures :

➢ Le risque infectieux ou biologique

Les agents biologiques sont définis par l’article R. 4421-2 du Code du

travail comme, « Des micro-organismes, y compris ceux génétiquement
modifiés, les cultures cellulaires et les endoparasites humains susceptibles de
provoquer une infection, une allergie ou une intoxication. On entend par micro-
organisme, une entité microbiologique, cellulaire ou non, capable de se
reproduire ou de transférer du matériel génétique tels que les bactéries, virus,
prions (Agent Transmissible Non Conventionnel (ATNC)) ou les champignons, et
par culture cellulaire, le résultat de la croissance in vitro de cellules isolées
d’organismes multicellulaires ». Ces agents biologiques sont classés, par l’article
R. 4421-3 du Code du travail, en quatre groupes en fonction de l’importance du
risque d’infection qu’ils présentent. Seuls les groupes 2, 3 et 4 sont considérés
comme pathogènes (annexe 3). Un arrêté du 16 novembre 2021 fixe la liste des
agents biologiques pathogènes pour l’homme (15,19-21).

Les DASRI peuvent causer des Accidents d’Exposition au sang (AES), définis
comme « Tout contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang
et comportant soit une effraction cutanée (piqûre ou coupure) soit une
projection sur une muqueuse (œil, bouche) ou une peau lésée » (22).
Plusieurs agents biologiques peuvent être transmis lors d’AES (virus, bactéries,
parasites…), mais en raison de leur prévalence chez les patients et leur gravité
potentielle, on craint principalement trois virus, le VIH, le VHC et le VHB dont les
durées de survie dans les DASRI perforants sont variables (23).

La surveillance sur le territoire national des séroconversions du personnel du

soignant par le VIH, VHB et VHC, a débuté en 1991. D’abord réalisée par le
Réseau d’Alerte d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales
(RAISN), la surveillance a été transférée au Groupe d’Etude sur le Risque
d’Exposition des Soignants aux agents infectieux (GERES) par Santé Publique
France en 2017, avant de prendre fin en décembre 2021 en raison d’une
meilleure connaissance et maîtrise des facteurs de risques de contaminations
(24).

16
L’évaluation du risque infectieux des DAS est faite par le producteur lui-même et
conditionne les étapes de tri et de conditionnement des DASRI

➢ Le risque mécanique

Il correspond au risque de blessure par effraction cutanée ou transcutanée des

DASRI perforants.

➢ Le risque ressenti ou psycho-émotionnel

Ce risque traduit la crainte de la part des professionnels de santé, de la

population ou des personnes ayant en charge l’élimination des DASRI, à la vue
d’objets évocateurs d’activités de soins (13). Ce risque, n’apparaissant pas dans
la définition réglementaire des DASRI, ne fait pas l’unanimité de tous les
producteurs, certains l’excluant d’autres non pour définir les DASRI.

3.3.2. L’impact environnemental et économique

Aujourd’hui l’impact environnemental des DASRI s’explique notamment par le

traitement de ces déchets à l’extérieur des sites de production, nécessitant
d’être transportés vers des sites de traitement final adaptés (usines
d’incinération ou de prétraitement), ces derniers ne pouvant être traités par
enfouissement comme c’est le cas pour les déchets classiques non dangereux.
Ces sites de destruction étant localisés de façon éparse sur le territoire, les DASRI
nécessitent un transport parfois inter-régional, pour être acheminé vers ces sites
afin d’y être détruits. Ces transports sont donc à l’origine d’une production
significative de CO2, polluant l’environnement. Ce type de traitement engendre
des coûts de gestion plus importants que ceux de gestion des déchets non
dangereux, utilisant la filière des ordures ménagères, à l’origine d’un impact
économique non négligeable.

L’instauration d’une politique de développement durable dans les

établissements de santé est une priorité du gouvernement, comme mentionnée
dans le Ségur de la santé, avec l’objectif d’accélérer la transition écologique au
sein de ces établissements. La réduction des coûts de gestion des DASRI fait
partie des mesures du Ségur de la santé. Cette maîtrise des coûts est
conditionnée par la réduction de la production des DASRI et un tri correct à la
source de ce type de déchets (12,25-26).

Le traitement et l’élimination des DASRI peuvent être à l’origine d’un rejet dans
l’environnement de polluants toxiques ainsi que d’agents pathogènes, pouvant
également représenter un risque indirect sur la santé.

17
L’incinération, notamment à basse température, des déchets peut être à
l’origine d’une émission dans l’atmosphère de résidus de cendres ou d’un rejet
de polluants toxiques comme des dioxines ou des furanes, non dégradés dans
l’environnement. Les incinérateurs modernes atteignant une température
comprise entre 850 et 1100 °C et équipés d’un dispositif d’épuration des gaz
d’échappement sont désormais conformes aux normes internationales relatives
aux émissions de furanes et dioxines (27).

3.4. Cadre réglementaire en vigueur

Figure 1: Synthèse des étapes et des principaux textes réglementaires (2)

3.4.1. La responsabilité engagée du producteur

L’article L541-2 du code de l’environnement mentionne que « Tout producteur

ou détenteur de déchets est responsable de la gestion de ces déchets jusqu’à
leur élimination ou valorisation finale, même lorsque le déchet est transféré à
des fins de traitement à un tiers » (28).

18
Le producteur de DASRI, a donc la possibilité, s’il en fait le choix, de confier
l’élimination de ses DASRI à un tiers, après s’être assuré que ce dernier soit
autorisé à les prendre en charge et après avoir signé une convention écrite,
établie avec le tiers. Dans ce cas de figure, le producteur reste l’unique
responsable de l’élimination des DASRI qu’il a produit.

D’après l’article R1335-2 du CSP, « Toute personne qui produit des déchets
définis à l'article R. 1335-1 est tenue de les éliminer. Cette obligation incombe :

• A l'établissement de santé, d'enseignement, de recherche ou

l'établissement industriel, producteur de déchets ;

• A la personne morale pour le compte de laquelle un professionnel de

santé exerce son activité productrice de déchets ;

• Dans les autres cas, à la personne physique qui exerce l’activité

productrice de déchets » (16,29).

La personne productrice de DASRI s’expose à des sanctions civiles ou pénales,

pouvant aller jusqu’à 2 ans d’emprisonnement et/ou 75000 euros d’amende, en
cas de non-respect de la réglementation en vigueur (30).

3.4.2. Le tri à la source

Selon l’article R1335-5 du CSP, « Les DASRI doivent être, dès leur production,
séparés des autres déchets » (31).

Le tri à la source a pour objectifs d’éliminer, de façon réglementaire, chaque type

de déchet par la filière appropriée afin d’assurer la sécurité des personnes
manipulant les DAS et de contrôler l’incidence économique de l’élimination des
DASRI, dont le coût d’élimination, plus élevé que celui des DAS non dangereux
(DASND), est susceptible de varier avec la quantité de production, la localisation
géographique, le type de conditionnement utilisé et le type de facturation
(forfaitaire ou non).

Le coût d’élimination des DASRI est estimé à 854 euros par tonne de production
en moyenne, alors qu’il serait de 150 euros par tonne, en moyenne, pour les
DASND, soit un coût d’élimination des DASRI cinq à six fois plus élevé que celui
des DASND (12,13).

Les deux principales filières d’élimination des DAS produits par les médecins
généralistes, sont celles des DASND et des DASRI, qui opposent notamment les
DASRI perforants (ou objets piquants, coupants, tranchants (OPCT)) et les mous
et solides.
19
En pratique, on retrouve, dans la filière des DASND, tous les DAS non à risque et
non contaminés (sauf perforants), de façon non exhaustive, les draps d’examen
en papier, les essuie-mains, les ordonnances (broyées au préalable), les feuilles
de papier, les boîtes en carton de médicament qui pourront en fonction des
communes et leurs directives, être recyclés ou non.

Le choix de la filière d’élimination sera déterminé en partie par l’évaluation du

risque infectieux des DAS produits, laissée à l’appréciation du producteur.

Le tri des déchets s’effectue donc en fonction de leur dangerosité et de la filière

d’élimination appropriée. L’ADEME recense, dans un guide, les principaux
déchets produits par les professionnels de santé du secteur diffus, en indiquant
pour chacun, la bonne filière d’élimination et le conteneur adapté (14).

3.4.3. Le conditionnement des DASRI

Le caractère dangereux des DASRI justifie l’utilisation d’emballages spécifiques

et adaptés à chaque type de DASRI.

Comme le tri à la source, un conditionnement optimal des DASRI, va contribuer

à assurer la sécurité des acteurs de la filière d’élimination, en constituant une
barrière physique contre les déchets blessants et les micro-organismes
pathogènes (13). Le producteur de DASRI est responsable du choix du conteneur
adapté au DASRI produit.

L’arrêté du 24 novembre 2003 modifié relatif aux emballages des DASRI et

assimilés et des pièces anatomiques d’origine humaine, fixe les caractéristiques
de chaque emballage (32). Les exigences techniques de ces derniers sont
également définies avec les normes AFNOR (Association Française de
Normalisation) visant à améliorer leur sécurité.

Les exigences communes aux conditionnements des DASRI sont :

• La couleur jaune dominante ;

• Être à usage unique, résistants et imperméables ;
• Être munis de fermetures temporaires et définitives ;
• Avoir un repère horizontal indiquant la limite de remplissage ;
• Porter le symbole « danger biologique » ;
• Porter le nom du producteur ;
• Porter la mention « Ne jamais forcer pour l’introduction des déchets »
(15).

20
Le choix du conditionnement se fera en fonction de la nature physique du DASRI,
de sa taille et de sa quantité de production (annexe 1) :

• Les DASRI perforants nécessitent d’être éliminés au moyen d’emballages

rigides. En fonction de leur taille, le choix du conditionnement se dirigera
vers les boîtes et mini-collecteurs en plastique ou les fûts et jerricans en
plastique.

• Les DASRI mous et solides seront conditionnés soit dans les caisses en
carton avec sac en plastique (dits emballages combinés), les fûts et
jerricans en plastique ou les sacs en plastique et sacs en papier doublés
intérieurement de matière plastique.

• Les DASRI liquide seront éliminés dans les fûts et jerricans pour déchets
liquides.

3.4.4. Le stockage des DASRI

Les modalités d’entreposage des DASRI ont été définies par l’arrêté du 7
septembre 1999, modifié le 20 avril 2020 (33,34).

3.4.4.1. Durée de stockage

La durée de stockage des DASRI dépendra de la quantité de DASRI produite.

En cas de production de DASRI sur un même site, inférieure ou égale à 5kg/mois,

la durée maximale de stockage définie par la durée entre la production effective
des DASRI et leur enlèvement est de 3 mois et 6 mois pour les DASRI perforants
uniquement. L’arrêté du 20 avril 2020 a modifié le temps de stockage des DASRI
perforants dont la quantité produite (sur un même site ou après regroupement)
n’excède pas 15 kg/mois, en prolongeant ce délai à 6 mois.

En cas de production de DASRI sur un même site, supérieure à 5 kg/mois et

inférieure ou égale à 15 kg/mois, la durée maximale de stockage définie par
durée entre la production effective des DASRI et leur incinération ou
prétraitement par désinfection est de 1 mois et 6 mois pour les DASRI perforants
uniquement. Ces durées sont de 7 jours en cas de production supérieure à 15
kg/mois et inférieure ou égale à 100 kg/semaine et de 72 heures en cas de
production supérieure à 100 kg/semaine.

En cas de regroupement de DASRI, ces durées sont définies par la durée entre
l’évacuation des déchets du lieu de production et leur incinération ou
prétraitement par désinfection mais restent identiques.
21
3.4.4.2. Conditions de stockage des DASRI

En fonction de la quantité de DASRI produite, les exigences de conditions de

stockage vont varier.
Pour une quantité de DASRI produite sur un même lieu inférieure ou égal à 5
kg/mois, le stockage devra se faire à l’écart de toute source de chaleur et dans
des emballages étanches munis de dispositifs de fermeture provisoire et
définitive adaptés à la nature des déchets. La réglementation n’impose pas de
zone ou de local spécifique à l’entreposage des DASRI.

Pour une quantité de DASRI produite sur un même lieu ou après regroupement
inférieure ou égale à 15 kg/mois, il est exigé une zone d’entreposage intérieure
répondant aux caractéristiques suivantes :

▪ Être identifiée avec un accès limité ;

▪ Être spécifique au stockage des DASRI et de surface adaptée à la quantité
de DASRI à stocker ;
▪ Être située à l’écart des sources de chaleur et nettoyée régulièrement et
à chaque fois que nécessaire ;
▪ Doit recevoir uniquement des emballages fermés définitivement (en cas
d’emballages non autorisés pour le transport sur la voie publique, ils
devront être placés dans des emballages homologués).

Pour une quantité de DASRI produite sur un même lieu ou après regroupement
supérieure à 15 kg/mois, un local devient obligatoire pour entreposer ses DASRI.
Il sera situé au sein des sites de production ou des installations de regroupement
et devra répondre à plusieurs exigences :

▪ Son utilisation doit être réservée à l’entreposage des déchets, le cas

échéant, il pourra servir à entreposer des produits souillés ou contaminés
▪ Une inscription mentionnant son usage est apposée de façon apparente
sur la porte et la surface est adaptée à la quantité de déchets et produits
à entreposer ;
▪ Il reçoit uniquement des déchets préalablement emballés. En cas
d’emballages non autorisés pour le transport sur la voie publique au titre
de l’arrêté du 29 mai 2009 modifié, ceux-ci devront être mis dans des
grands récipients pour vrac (GRV) étanches et facilement lavables. Les
emballages contenant des DASRI et ceux contenant d’autres types de
déchets devront être bien distinct ;
▪ Il est implanté, construit, aménagé et exploité dans des conditions offrant
une sécurité optimale contre les risques de dégradation et de vol. Il doit
être identifié comme à risques particuliers au sens de règlement de
sécurité contre les risques d’incendie ;

22
 ▪ Il est bien ventilé et éclairé et les déchets sont protégés des intempéries
et de la chaleur ;
▪ Il est muni de dispositif approprié pour prévenir la pénétration des
animaux ;
▪ Le sol et les parois sont lavables ;
▪ Le nettoyage y est régulier et à chaque fois que nécessaire ;
▪ Pour les locaux situés à l’extérieur des unités de soins des établissements
de santé, une arrivée d’eau avec une évacuation des eaux de lavage vers
le réseau des eaux usées dotée d’un dispositif d’occlusion hydraulique doit
être présente.

SI ces caractéristiques ne peuvent être respectées, les DASRI peuvent être

entreposés sur une aire extérieure située au sein de l’établissement délimitée
par un grillage continu avec une porte pour une fermeture efficace et un toit. Les
aires extérieures en dehors de l’enceinte de l’établissement sont interdites.

Lorsque des DASRI et assimilés sont mélangés dans un même contenant à

d’autres déchets, l’ensemble est éliminé comme des DASRI.

3.4.5. La collecte et le transport

3.4.5.1. La collecte

Les DASRI sont soumis à un mode de collecte spécifique. Il existe deux moyens
de collecte réglementaires pour le producteur de DASRI, soit par un apport
volontaire des DASRI dans un point de regroupement adapté pour recevoir ce
type de déchets (déchetterie, laboratoire, établissement de santé, centre de
santé, borne automatique…), soit en faisant appel à un prestataire de collecte de
déchets.
L’article R1335-3 du CSP permet à tout producteur de DASRI, par une convention
qui doit être écrite, de confier l’élimination de leurs DASRI à une autre personne
qui est en mesure d’effectuer ces opérations (35).

3.4.5.2. Le transport

Le transport des DASRI, en tant que marchandise dite dangereuse, est soumis à
une réglementation stricte. L’Accord européen relatif au transport international
des marchandises dangereuses par route (ADR) est un accord international fixant
les conditions de transport (utilisation des véhicules, conditionnement des
marchandises transportées…) des marchandises dangereuses transportées par
route.

Selon cet accord, les marchandises dangereuses sont divisées en différentes

classes, les DASRI correspondent à la classe 6.2 des matières infectieuses. Les
marchandises dangereuses reçoivent également un numéro d’identification
23
international appelé numéro ONU, qui correspond à leur carte d’identité, les
DASRI sont répartis au sein de trois numéros ONU en fonction de la nature des
agents pathogènes présents. Les conditions de transport seront adaptées en
fonction de ce numéro.

L’ADR stipule que « Tout DASRI devra être placé dans un conditionnement agréé
avant sa mise en transport. Si les emballages s’avéraient être non agréés, ces
derniers devraient être placés dans un conditionnement agréé (emballage,
Grand Récipient pour Vrac (GRV) ou grand emballage) avant leur remise au
transport. ».
L’arrêté du 29 mai 2009 modifié relatif au transport de marchandises
dangereuses par voies terrestres (dit « arrêté TMD ») complète l’ADR et précise
les conditions de transport (types de véhicules, règles de sécurité, emballages…)
sur le territoire français de ces marchandises.

Cette réglementation relative au transport des marchandises dangereuses ne

concerne que le transport des DASRI dont la quantité est supérieure à 15 kg.
Ainsi si la quantité de DASRI transportée ne dépasse pas 15 kg, le transport n’est
pas soumis à cette réglementation et il peut être effectué par le producteur dans
son véhicule personnel ou dans un véhicule de service, les véhicules à deux ou
trois roues étant interdits. La seule contrainte sera d’utiliser des emballages
réglementaires (36,37).

3.4.6. Traitement final

L’incinération et le prétraitement par désinfection sont les deux seules filières

de traitement autorisées pour l’élimination des DASRI par le CSP (article R1335-
8) (38). Ces deux méthodes présentent des avantages et des contraintes.

3.4.6.1. L’incinération des DASRI

L’arrêté du 20 septembre 2002 modifié, relatif aux installations d’incinération ou

de co-incinération de déchets dangereux ou non, fixe les modalités de
l’incinération.

L’incinération est un procédé de traitement thermique des déchets avec excès

d’air. Il consiste à brûler les DASRI dans un four porté à une température de 850
°C. Seuls les DASRI conditionnés de façon réglementaire sont acceptés par les
usines d’incinération, un contrôle visuel étant réalisé dès leur arrivé dans les
usines. Après réception des DASRI conditionnés, ces derniers sont placés dans
des conteneurs rigides clos à fond étanche avant d’être introduits dans le four
afin de garantir la sécurité des employés des usines. L’incinération a lieu dans les
48 heures après réception des DASRI. Ces conteneurs seront ensuite lavés et
désinfectés in-situ.
24
Deux types d’usine sont autorisées à incinérer les DASRI en France :

- Les Usines d’Incinération d’Ordures Ménagères (UIOM) aménagées de

sorte à pouvoir accueillir des DASRI. Il s’agit du mode d’incinération le plus
répandu en France. Ces usines doivent faire l’objet d’une autorisation
préfectorale d’autorisation de l’installation et répondre à des exigences
strictes ;

- Les usines d’incinération spécialisées (soit en incinération exclusive des

DASRI, soit en co-incinération d’autres déchets comme les déchets
dangereux par exemple) (38,39).

En 2019, ce sont 81% des DASRI qui ont été incinérés dans 25 unités
d’incinération autorisées à les éliminer, dont 21 étaient des UIOM et 4 des usines
d’incinération spécialisées pour le traitement des déchets dangereux (40).

Selon l’agence de la transition écologique, les risques sanitaires des incinérateurs

sont faibles, il n’existe aucun argument solide permettant de conclure à un
risque accru de cancer pour les résidents à proximité. La réglementation impose
de respecter des valeurs limites d’émission et de suivre le fonctionnement des
installations (41).
Les avantages de ce type de traitement sont représentés par une bonne
adaptation aux forts gisements, l’absence d’une immobilisation de surface pour
le traitement et donc de moyens humains et financiers.

Les contraintes sont financières avec l’absence de maîtrise des coûts et la

variabilité de ces derniers en fonction de la technologie d’enfouissement et des
distances par rapport à l’usine (42).

3.4.6.2. Le prétraitement par désinfection

Le prétraitement par désinfection (ou banalisation), alternative à l’incinération,

consiste en un processus de désinfection qui peut être physique ou chimique
associé à une modification de l’apparence des DASRI. Les appareils de
prétraitement par désinfection sont conçus pour réduire la contamination
microbiologique des DASRI et modifier leur apparence, après broyage ou
déchiquetage, dans le but de réduire leur volume et le risque mécanique et de
les rendre méconnaissables. Prétraités, les DASRI, pourront rejoindre la filière
d’élimination des déchets ménagers. Ils seront ensuite soit reçus dans des UIOM
pour y être incinérés soit stockés dans des Installations de Stockage de Déchets
Non Dangereux (ISDND) nombreux sur le territoire national. Le compostage et le
recyclage des DASRI désinfectés sont interdits (43,44).

25
Depuis 2017, les installations doivent être en possession d’une attestation dite
de conformité pour l’utilisation de chaque appareil de prétraitement par
désinfection (44).

Le prétraitement par désinfection peut avoir lieu sur le site de production ou en

dehors de ce dernier.

Les avantages à une désinfection in-situ sont l’absence de transport des DASRI
sur la voie publique, la neutralisation du risque infectieux au plus près de la
production des DASRI et des durées et rythmes de fonctionnement adaptés à la
production du site, accédant à une certaine autonomie. L’établissement
producteur doit pouvoir bénéficier d’une surface suffisante pour l’entreposage
des conteneur pleins et le cas échéant, une aire de nettoyage et de désinfection
des GRV. Une filière alternative devra être prévue en cas d’arrêt programmés ou
non des appareils de prétraitement sur le site.

En cas de prétraitement réalisé en dehors de l’établissement producteur, ce

dernier n’a pas les contraintes humaines et financières liées à l’immobilisation
d’une surface ou d’un local spécifique à la désinfection. Par ailleurs, la durée du
transport doit être comptabilisée dans les délais réglementaires (42).
In situ ou non, le prétraitement par désinfection est interdit pour certains DASRI,
tels que les ATNC, les déchets cytotoxiques et les déchets métalliques, justifiant
un tri à la source très rigoureux.

Un contrôle régulier du prétraitement devra être fait. Les établissements faisant

appel à cette méthode de traitement ont l’obligation de traiter les déchets
prétraités par incinération ou mise en ISDND (44).

En 2019, environ 20% des DASRI ont été prétraités par désinfection dans une
vingtaine de centres de prétraitement (40).

3.4.7. La traçabilité
3.4.7.1. Les documents de traçabilité

Le producteur de DASRI doit pouvoir en cas de contrôle de l’ARS, justifier d’une

élimination réglementaire de ses déchets. C’est en effet ce que dit l’article
R1335-4 du CSP : « Les personnes productrices de déchets doivent, à chaque
étape de l’élimination des déchets, établir, les documents qui permettent le suivi
des opérations d’élimination ».

L’arrêté du 7 septembre 1999 modifié relatif au contrôle des filières précise les
documents obligatoires de traçabilité. Ils sont à conserver pour une durée de 3
ans (46,47).

26
 • Une convention écrite

L’arrêté suscité stipule que : « Toute personne responsable de l’élimination des

DASRI qui confie ses déchets en vue d’une élimination à un prestataire de
services doit établir avec celui-ci une convention ».

Elle devra être signée par le producteur et le prestataire de services et contenir

les informations suivantes :

• Coordonnées du producteur et du prestataire de services

• Durée du service assuré par le prestataire
• Modalités de l’élimination (conditionnement, entreposage, collecte,
transport, la dénomination de l’installation d’incinération ou de
prétraitement habituelle et de celles prévues(s) en cas d’arrêt momentané
des installations habituelles)
• Modalités de refus de prise en charge des déchets
• Assurances (engagement du tiers sur le respect de la réglementation en
vigueur concernant l’exercice de sa profession...)
• Coût de la prestation et ce qu’il recouvre
• Clauses de résiliation de la convention (13)

• Un document de suivi

Il sera rempli lors de chaque enlèvement des DASRI.

Lorsque la production est inférieure ou égale à 5 kg/mois avec ou sans

regroupement, ou supérieure à 5 kg/mois avec regroupement, la personne
responsable de l’élimination remet un bon de prise en charge au prestataire de
services au moment de la collecte. Il accompagnera les déchets jusqu’à
l’installation destinataire de destruction des DASRI. En cas d’apport volontaire
des déchets par le producteur sur une installation de regroupement
automatique, le bon de prise en charge est émis automatiquement ou envoyé
dans les meilleurs délais par le prestataire.
Le prestataire est ensuite dans l’obligation d’émettre « un bordereau de suivi
des DASRI avec regroupement » (Centre d’Enregistrement et de Révision des
Formulaires Administratifs (CERFA) n°11352*04)) avec la liste des producteurs.

En cas de production supérieure à 5 kg/mois et en l’absence de regroupement,

« un bordereau de suivi des DASRI » (CERFA n°11351*04) est émis par la
personne responsable de l’élimination des déchets à destination du prestataire
de service lors de la remise des déchets. Il accompagnera les déchets jusqu’à
l’installation destinataire de destruction des DASRI

27
On entend par regroupement, une immobilisation provisoire dans un même
local de DASRI en provenance de producteurs multiples. En cas de regroupement
d’une quantité supérieure à 15 kg/mois, la création d’une installation de
regroupement nécessite une déclaration auprès du directeur de l’ARS.

• Une attestation de destruction

L’exploitant de l’installation destinataire possède un délai d’un mois pour

renvoyer à l’émetteur l’original ou la copie du bordereau de suivi signé
mentionnant la date d’incinération ou de prétraitement par désinfection des
déchets.

En cas de production inférieure ou égale à 5 kg/mois, avec ou sans

regroupement, le prestataire de services assurant la collecte envoie un état
récapitulatif annuel des opérations d’incinération ou de prétraitement par
désinfection des DASRI à chaque personne responsable de l’élimination des
déchets.

En cas de production supérieure à 5 kg/mois avec regroupement, le prestataire

de regroupement a un délai maximal d’un mois pour envoyer à une copie du
bordereau signé mentionnant la date d’incinération ou de prétraitement par
désinfection des déchets à chaque producteur.

3.4.7.2. Une évolution réglementaire en 2022 : la plateforme Trackdéchets

Le décret n° 2021-231 du 25 mars 2021 relatif à la traçabilité des déchets, des

terres excavées et des sédiments, depuis le 1er janvier 2022, apporte une
évolution en matière de réglementation relative à la traçabilité des déchets
dangereux avec notamment la mise en place d’un outil numérique visant à
dématérialiser les bordereaux de suivi des déchets dangereux dans le but
d’améliorer leur traçabilité en la simplifiant et la sécurisant (48).
Développée par le ministère de la transition écologique et solidaire en 2018,
cette plateforme numérique nommée Trackdéchets s’adresse à tous les acteurs
de la gestion des déchets dangereux qui ont le devoir de l’utiliser pour le suivi de
leurs déchets dangereux. Quant aux documents de suivi au format papier, ils ne
seront plus réglementaires et abandonnés au profil du format numérique.

Les nouvelles exigences réglementaires en matière de traçabilité pour le

producteur sont les suivantes :

- L’émission d’un Bordereau de Suivi des Déchets (BSD) pour chaque déchet
transmis, qui sera édité par le producteur lui-même ou co-édité. Il
remplace les documents de suivi papiers type CERFA ;

28
 - La conservation des BSD pour une durée de 5 ans. L’archivage se fait de
façon automatique dans Trackdéchets ;
- Le maintien d’un registre décrivant les opérations effectuées sur tous ses
DASRI. Ce registre réglementaire sera également généré et mis à jour
automatiquement via Trackdéchets et sera obligatoire en cas de contrôle
des autorités sanitaires.

Le producteur pourra suivre, par le biais d’un tableau de bord unique, le statut
de ses DASRI en temps réel. Il lui sera également possible de vérifier les
autorisations réglementaires de ses prestataires déchets prenant en charge ses
déchets, assurant une sécurité et une transparence dans leur gestion.

La signature des BSD sera dématérialisée, et pourra se faire de deux façons, soit
en face à dace avec le transporteur soit directement depuis Trackdéchets sur
l’interface producteur (48-51).

4. Question de recherche et objectifs

De cette problématique, découle notre question de recherche : Quelles sont les

pratiques d’élimination des Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux
(DASRI) chez les médecins généralistes de Gironde ?

L’objectif principal de cette étude est l’exploration des pratiques actuelles de

médecins généralistes girondins en matière de gestion des DASRI, en évaluant
le respect, ou non, de la réglementation en vigueur qui l’encadre.

Les objectifs secondaires s’intéressent à rechercher et comprendre de potentiels

freins à une élimination réglementaire des DASRI par les médecins généralistes
et à discuter d’éventuelles solutions proposées par les médecins généralistes en
vue d’améliorer, le cas échéant, la gestion des DASRI en médecine générale.

29
II. Matériel et méthode

1. Le type d’étude

Cette thèse repose sur une méthode qualitative au moyen d’entretiens

individuels semi-dirigés, auprès de 13 médecins généralistes installés en
Gironde.

Les méthodes qualitatives occupent une place grandissante en sciences

humaines et sociales, constituant depuis leurs origines américaines un courant
aussi riche que diversifié (52).

Elles évaluent les opinions, les croyances, les sentiments de personnes ou de

petits groupes de personnes sur un sujet clairement délimité. Contrairement à
la méthode quantitative, les résultats ne sont pas exprimés en chiffres et ne sont
pas à généraliser. Mais comme la méthode quantitative, elle est fondée sur une
démarche scientifique rigoureuse (53).

Après l’élaboration de notre question de recherche, le choix d’une étude

qualitative ne s’est pas directement imposé à nous. Les deux méthodes,
qualitative et quantitative, permettaient de répondre à notre question de
recherche, mais en raison d’une pauvreté de la littérature française traitant de
notre sujet d’étude, nous nous sommes orientés vers une étude de type
qualitative, dans le but de recueillir une grande richesse d’informations et de
pensées sur le terrain, au contact direct des médecins généralistes.

2. Population d’étude

La population d’étude est constituée d’un échantillon de médecins généralistes

installés en gironde.

2.1. Critères d’inclusion

Les critères d’inclusion étaient :

- Médecins généralistes libéraux

- Installés
- Exerçant leur activité en Gironde

2.2. Critères d’exclusion

Le seul critère d’exclusion était le statut de remplaçant en médecine générale.

30
2.3. Technique d’échantillonnage

Notre échantillon répond à la technique d’échantillonnage dite « en recherche

de variation maximale », dont le but est de créer un échantillon le plus diversifié
possible sans chercher à être représentatif, au sens strict du terme, ni pour
autant à être le fruit de hasard.

La taille de notre échantillon a été déterminée par le principe de saturation. Cela

consiste à inclure les sujets jusqu’à atteindre la saturation théorique des
données, le dernier sujet inclus n’apportant pas de nouvelles connaissances sur
la question étudiée (54). Dans notre étude, la saturation des données a eu lieu
lors du 11ème entretien. Afin de confirmer l’absence de nouvelles données, nous
avons mené deux autres entretiens.

2.4. Méthode de recrutement de l’échantillon

Dans un premier temps, 18 médecins sélectionnés avec l’aide de l’annuaire santé

d’Ameli, ont été contactés par courrier postal (annexe 2). Une brève
présentation de l’étude et de ses objectifs leur était exposée.
Suite à l’absence de réponse, nous avons contacté de nouveaux médecins via le
téléphone ou leurs boîtes mails. Les numéros de téléphone ont été récupérés
sur le site des pages jaunes, quant aux adresses mails des médecins, celles-ci
nous ont été fournies par le secrétariat des médecins contacté par téléphone.
Une présentation de l’étude et de ses objectifs était également faite.

Au total, le recrutement de notre échantillon de médecins s’est avéré complexe,

nous avons contacté 95 médecins généralistes par l’une au l’autre des méthodes
décrites, et parmi eux, 13 médecins ont accepté de participer à notre étude. Un
rendez-vous a ensuite été programmé avec chacun d’entre eux pour la
réalisation de l’entretien individuel.

3. Mode de recueil des données

Les entretiens se sont déroulés sur une période s’étalant du 13 janvier 2022 au
10 février 2022 et ont été enregistrés au moyen de deux outils, un dictaphone
numérique et un téléphone portable.

Douze entretiens se sont déroulés directement au cabinet des médecins

généralistes et un seul s’est fait par téléphone pour une question
organisationnelle de la part du médecin.

31
3.1. L’entretien semi-dirigé

L’entretien semi-dirigé est une conversation ou un dialogue qui a lieu

généralement entre deux personnes. Il s’agit d’un moment privilégié d’écoute,
d’empathie, de partage, de reconnaissance de l’expertise du profane et du
chercheur. Ce dernier ayant établi une relation de confiance avec son
informateur va recueillir un récit s’appuyant sur un guide préalablement testé et
construit à l’issue de travaux de recherche exploratoire (55).

Une information relative au type de notre étude et à ses objectifs était fournie à
chacun des médecins généralistes préalablement à la réalisation des entretiens
afin d’établir ce lien de confiance entre les médecins et nous.

3.2. Le guide d’entretien

Notre guide d’entretien (annexe 3) est composé majoritairement de questions

ouvertes, faisant référence à différents thèmes à aborder, afin de favoriser la
libre expression de l’interviewé. Par ailleurs, notre sujet d’étude se prêtait
également à l’utilisation de questions fermées, que nous avons essayé de limiter
au maximum afin d’éviter des réponses courtes et peu informatives.

Le guide d’entretien, qui nous a donc servi de support tout au long des
entretiens, a été modifié après les deux premiers entretiens avec principalement
des reformulations de questions. Son évolution a été bénéfique pour la suite.
Il est constitué de cinq parties :

- Une introduction qui se compose d’une brève présentation du chercheur

et de ses objectifs
- Le recueil du consentement oral à l’enregistrement vocal de l’entretien
- Un questionnaire afin de caractériser l’échantillon des médecins
généralistes
- Les thèmes et questions à aborder ne suivant pas un ordre prédéfini
- Une formule de remerciement

4. Retranscription des entretiens

La retranscription des entretiens s’est faite de façon exhaustive et textuellement

à l’aide d’un logiciel de traitement de texte (Word). Les tics de langage tels que
« euh » ou « voilà » ainsi que les silences ou les rires y sont également notés. Les
entretiens ont été retranscrits au fur et à mesure que ces derniers ont été menés
pour garantir une meilleure fidélité à la version orale.

La retranscription des entretiens a permis d’aboutir à la constitution d’un

document appelé « verbatims ».
32
5. Analyse des verbatims

Les verbatims ont fait l’objet d’une analyse de type thématique, s’appuyant sur
un raisonnement inductif, par opposition à l’approche hypothético-déductive
(52).

Notre travail d’analyse a débuté par plusieurs lectures des données retranscrites,
dans le but de se familiariser et de s’imprégner de celles-ci.

Nous avons ensuite repéré dans les verbatims des fragments de texte
correspondant à des unités de sens, il s’agit d’un découpage sémantique, que
nous avons nommé, codé, c’est l’étape du codage. Ces unités de sens ou codes
ont été regroupées en catégories aboutissant à l’émergence de thèmes, eux-
mêmes articulés entre eux et regroupés sous la forme de thèmes centraux.
La saturation des données a été définie par l’absence de nouvelles catégories
émergentes.
Nous avons fait l’usage du logiciel Word, comme support de travail, puis nous
nous sommes aidés du logiciel N’vivo.

La thématisation s’est faite de façon inductive, c’est-à-dire déterminée à partir

des données brutes et de manière continue, au fur et à mesure du recueil des
données.

L’analyse thématique des verbatims a été réalisée par l’enquêtrice seule avec un
travail de supervision de la part du directeur de thèse et des séances de
débriefing pour valider le codage.

6. Aspects éthiques et réglementaires

Nous avons contacté la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés

(CNIL) par voie téléphonique, qui devant l’utilisation de données strictement
anonymes et l’absence de traitement de données de santé relatives à des
patients dans notre étude, n’a pas jugé nécessaire de réaliser de déclaration
auprès de la CNIL. Il nous a été conseillé de recueillir le consentement des
médecins généralistes concernant l’enregistrement vocal, ce qui a été fait
oralement en amont de la réalisation de chaque entretien après les avoir
informés du type d’étude et de ses objectifs.

Cette étude ne justifiait pas non plus de déclaration auprès du Comité de

Protection des Personnes (CPP).

33
III. Résultats

1. Description de la population d’étude

Notre échantillon se compose de 13 médecins généralistes, des deux sexes,

installés en Gironde.

Figure 2 : Répartition genrée des médecins

Ils sont en majorité de sexe féminin (69%).

Figure 3 : Répartition en fonction du milieu d’activité

34
Les médecins exercent à part égale en milieu urbain et semi-rural (38,5%). Les
médecins installés en milieu rural sont plus minoritaires (23%). Tous les milieux
d’activité sont par ailleurs représentés.

Figure 4 : Répartition en fonction du type d’exercice

On observe une représentation des différents types d’exercice des médecins

généralistes. La grande majorité exerce en cabinet de groupe (61,5%).

Figure 5 : Répartition en fonction de l'âge

L’âge moyen des médecins généralistes est de 48 ans. Toutes les tranches d’âge
sont représentées, celle des plus de 50 ans est majoritaire.

35
2. Analyse des résultats

2.1. Connaissances des médecins à propos de la réglementation

2.1.1. Jugées insuffisantes par les médecins généralistes

Tous les médecins généralistes interrogés disent méconnaître la réglementation

encadrant la gestion des DASRI.

- « La réglementation, je ne la connais pas spécialement » (M1), « Alors là,

minimes » (M2), « En termes de connaissances réelles, elles sont nulles »
(M3), « Comment j’évalue mes connaissances ? euh… sur la
réglementation, elles sont faibles » (M4), « Comme ça, spontanément, je
ne pourrais pas dire grand-chose » (M8), « Euh, ça approche le zéro
absolu » (M9), « Je suis très mauvaise sur la question (rires). Je la connais
très mal » (M10), « Nulles » (M11), « En termes de connaissances sur la
réglementation, elles sont nulles » (M13).

2.1.2. A propos de l’évolution réglementaire : Trackdéchets

La grande majorité des médecins n’a pas connaissance de l’existence de la

plateforme numérique de dématérialisation de la traçabilité nommée
Trackdéchets, ou alors de façon très succincte, sans en connaître les objectifs
exacts.

- « Alors (silence), je savais que ça existait mais à quoi ça sert exactement

je ne serais pas dire, je sais que j’ai rempli un dossier l’année dernière en
2021 et c’est tout. » (M6), « euh, oui, je ne sais pas si je n’ai pas été
sollicitée par internet je crois. Je ne suis pas sûr que ce soient les
prestataires. En tout cas il y avait quelque chose qui me faisait penser que
ce n’était pas un spam donc quelque chose qui faisait professionnel, ce
n’était pas l’ordre des médecins non plus. Ce n’était pas très compliqué
mais il fallait le faire et j’étais bien contente de l’avoir fait avant d’avoir le
couteau sous la gorge ce que je déteste » (M7), « Non pas du tout, cela ne
me dit rien » (M8), « Le nom m’évoque quelque chose mais je ne pense pas
avoir reçu quelque chose » (M10), « Je n’étais pas au courant et je n’ai rien
reçu à ce sujet » (M11), « Du tout, mais alors pas du tout » (M12), « Non
mais je pense que l’on va nous en informer » (M13).

Lors de chaque entretien, une courte présentation de la plateforme

Trackdéchets a été délivrée aux médecins généralistes, à la suite de laquelle leurs
avis ont été recueillis.
36
• Une simplification de la traçabilité par les médecins

- « Je crois que ce sera plus simple pour nous » (M4), « si ça peut centraliser
tout ça, ce sera parfait, cela peut simplifier » (M5), « L’idée me semble plus
simplificatrice après on verra et puis sur l’idée qu’il y ait un seul, enfin c’est
vrai qu’en France on est les rois de la multiplicité, mais je pense qu’aux
Etats-Unis cela doit être encore plus, dans tous les domaines, enfin quand
on pense qu’on a trente-six logiciels médicaux différents enfin des tas de
choses comme ça donc c’est vrai que cela m’a intéressé, d’avoir une seule
plateforme » (M7).

• Un sentiment de sécurité et protection des médecins

- « Si cela règle le problème, car je me rends compte qu’on n’a jamais reçu
le récépissé annuel sur nos déchets » (M5), « Moi je vais me retrouver
protéger avec cette réglementation » (M9).

• Un outil plus soucieux de l’écologie :

- « J’ai aussi trouvé que c’était dans l’air du temps car tout est numérisé et
sur le plan écologique, j’ai trouvé que c’était important » (M7), « Ben je
trouve que sur le principe c’est très bien. Limiter tout ce qui est papier et
avoir un même document qui peut être visible par plusieurs personnes, non
très bien. Et puis après c’est normal, la traçabilité et la transparence c’est
hyper important » (M8), « Non, de toute façon l’informatique, je trouve
toujours ça très bien de moderniser les choses, moins de papier dans tous
les cas c’est bien » (M13).

• Un meilleur suivi des DASRI :

- « Ben disons qu’il y a surement un meilleur suivi des DASRI, la traçabilité

sera meilleure donc cela me parait bien » (M11).

• Une meilleure information des médecins en matière de réglementation

- « Est-ce que cela permettrait finalement d’avoir une fluidité d’information

et à la rigueur d’être mieux informé, tiens ce serait bien » (M13).

• Une méthode plus chronophage et inefficace

37
 - « Je vais vous dire, tel que je connais le truc, cela va être des choses à faire
en plus pour un résultat pas forcément mieux, mais c’est comme
d’habitude » (M2).

2.1.3. Méconnaissance de leur responsabilité en tant que producteur de

DASRI

La très grande majorité des médecins ne se sait pas responsable de l’élimination,

jusqu’à la destruction finale, des DASRI qu’ils produisent. L’idée partagée par les
médecins est que leur responsabilité, en tant que producteur, s’arrête après
avoir confié leurs DASRI à un prestataire de collecte.

- « J’ai fait ce que je devais faire, pour moi, c’est traité par des pros et puis
après chacun fait son job » (M3), « Ab ben, ce sont les sociétés qui sont
certifiés, les responsables, non ? » (M4), « On ne m’a jamais dit que j’étais
la responsable, après je me doutais bien qu’à partir où je produis dans mon
cabinet, après que je sois responsable à partir du moment où je les confie
au prestataire, que je sois encore responsable, je trouve ça un peu dingue
car moi car je ne suis pas dans le camion avec eux jusqu’au bout, jusqu’à
l’incinérateur quoi » (M6), « Alors attends, je sais que je suis responsable
de l’élimination de mes déchets mais ma responsabilité se limite au
récipient qui recueille les aiguilles »(M9), « Moi je pensais qu’une fois que
le déchet était parti, on était plus responsable » (M11).

2.2. Pratiques des médecins en matière de gestion des DASRI

2.2.1. Tri des DASRI

Les DASRI perforants, sont plus aisément identifiés, comme tels, par les
médecins que nous avons interrogé qui se disent plus hésitants lorsqu’il s’agit
d’identifier les DASRI parmi les DAS mous et solides.

- « C’est vrai, qu’un scalpel ou une aiguille, on ne va pas hésiter deux

secondes à les mettre dans la boîte solide , en revanche oui, sur le petit
matériel qui va partir dans le carton, j’avoue que c’est du pif au mètre, en
fonction de si cela me semble très souillé en fait » (M6), « Quand c’est un
petit pansement et qu’il n’y a pas grand-chose, c’est poubelle noire et dès
que les pansements sont très volumineux cela va dans les DASRI mais
quand c’est dans l’entre deux, est ce que je le met dans la poubelle noire
ou les DASRI, c’est là où je ne sais pas » (M8).

38
Les médecins ne sont pas à l’aise pour évaluer le risque infectieux associé aux
DAS mous et solides, en l’absence de critères définis et validés scientifiquement.

- « Le risque infectieux quoi, que j’évalue (rires) moi-même avec les critères
de purulence » (M7), « En fonction du risque infectieux que j’évalue. S’il y
a juste du cérumen sur le spéculum cela part dans la poubelle noire. Mais
c’est un peu aléatoire » (M9).

Le simple contact direct avec un patient ou une contamination par un liquide

biologique est évoqué par plusieurs médecins, comme critères suffisants à
l’identification des DASRI parmi les DAS mous et solides.

- « Non, s’il a été en contact avec le patient, cela va directement dans la

poubelle des DASRI » (M3), « En gros, dès qu’il y a contact avec un fluide
soit au niveau d’une plaie ou au niveau cavitaire, à ce moment-là je le mets
aux DASRI » (M1), « Ce qui va toucher le corps et qui est à usage unique
cela me paraît aller dans les DASRI » (M10), « Non, il y a des doutes, mais
euh, voilà, tout ce qui va être compresses de soin imbibées de bétadine et
autres, cela va dans la poubelle des déchets classiques mais après dès qu’il
y a un produit contaminant, notamment le sang, ben du coup je mets dans
la filière DASRI » (M5).

On observe, un choix privilégié de la filière DASRI pour les DASRI perforants par
rapport au DASRI mous et solides dont le tri s’avère être plus hétérogène.

- « Je trie essentiellement les aiguilles et les seringues, fin tout ce qui pique,
qui est coupant et exposé au sang dans le conteneur à DASRI, par contre
en effet le reste, tout ce qui est compresses sales, les choses comme ça, en
général je les mets dans la poubelle classique sachant que peut-être les
compresses imbibées de sang, elles n’ont rien à faire dans la poubelle »
(M4), « ce que je trie majoritairement ce sont les aiguilles et les
pansements. Vous voyez, en fait, je pense que je ne me pose pas la
question. Enfin, vous voyez cela ne me traverse même pas l’esprit.
L’histoire des abaisses langues et spéculums d’oreille, pfff. Là, cela ne me
traverse même pas l’esprit (rires) » (M7), « Alors très honnêtement, je
privilégie les DASRI pour les objets coupants, aiguilles, parce que en fait
très vite le volume que représente quelques compresses avec un peu de
sang ou un peu de pus cela remplit vite les DASRI et très honnêtement je
pense que cela part dans la poubelle noire (M9), « Ah oui, alors pour moi
ce ne sont pas des DASRI en fait (rires) et ça part dans la poubelle
classique » (M13).

39
Certains médecins avouent utiliser la filière DASRI lorsqu’ils sont hésitants.

- « Je pense à vrai dire que notre problématique au cabinet médical par

rapport à ça c’est que l’on jette dedans des choses qui n’auraient pas
forcément à y être plutôt que l’inverse. » (M10), « En fait dès que j’ai le
doute ou que c’est sécrétions corporelles ou des trucs qui peuvent poser
soucis, je mets dans le jaune si je ne suis pas sûr, Je préfère mettre plus
dans le jaune que pas assez » (M12), « Ben moi j’aurais tendance à en faire
plus, donc dès que c’est quelque chose de souillé moi je le mets dans les
DASRI. Je mets de façon préférentielle dans les DASRI, ça c’est sûr. Il ne
faut vraiment pas que ce soit souillé pour que je le mette dans ma poubelle
classique » (M11).

2.2.2. Equipement en conteneurs

Tous les médecins sont équipés de collecteurs pour recueillir leurs DASRI
perforants et d’une poubelle pour les DAOM. A l’inverse, tous ne disposent pas
d’équipement pour recevoir les DASRI mous et solides qu’ils éliminent, en
pratique, dans le conteneur des DASRI perforants ou dans la poubelle des DAOM.

- « Juste des boites à aiguilles de 3 ou 5 litres. Euh, pour les compresses si

c’est sale, en fait je les mets dans le truc des DASRI, la boite à aiguilles »
(M2), « Une petite boite à aiguilles de 1,5 litres et puis c’est la poubelle
générale. Donc le papier d’examen, les compresses souillées, les abaisses
langues et spéculums auriculaires ça part dans la poubelle générale »
(M13).

Une minorité de médecins dispose d’un équipement en conteneur complet et

en règle (un conteneur pour les DAOM, un pour les DASRI et perforants et un
autre pour les DASRI mous et solides)

- « J’ai quatre poubelles, une pour les tranchants, c’est une petite boite
solide pour les aiguilles, les scalpels et tout ça, puis j’ai une petite poubelle
de table pour les petits papiers légers, les plastiques, les spéculums
auriculaires, une grande poubelle pour le papier de la table d’examen et
les essuis mains et un grand carton jaune de grande contenance ou je vais
mettre tout ce qui est non tranchant , comme les spéculums vaginaux »
(M1), « J’ai un gros fût que je change souvent, il y a les masques en plus
maintenant, et une petite boite pour les aiguilles des vaccins, cela va
dépendre des moments. Dans l’ensemble le petit, je ne mets que les
aiguilles. Dans le fût sous la table d’examen, je mets les compresses, les
spéculums vaginaux et auriculaires, quoi qu’il m’arrive de les mettre dans
40
 la poubelle des aiguilles » (M3), « Donc c’est 5,5 litres vous voyez. Là
comme j’ai vacciné pour le covid je l’ai rempli un peu plus mais sinon je
dois avoir, euh, peut-être (silence), maximum un conteneur tous les 6 mois.
Donc vous voyez c’est une petite production. Là, j’en ai un d’avance » (M7)
« J’ai effectivement un autre conteneur, un grand, pour le mou et
l’infectieux non piquant donc, mais j’ai vraiment un petit volume. Je ne fais
pas partie des gros producteurs, c’est d’ailleurs peut-être pour cela que la
prise de conscience, même si ce n’est pas pour ça que cela m’excuse, a été
un peu tardive (rires) » (M7).

Certains médecins descellent le couvercle de leur mini-collecteur à aiguilles dans

le but de réutiliser le collecteur.

- « Le petit collecteur n’est jamais scellé et on le réutilise un certain nombre

de fois. On fait ça pour plusieurs raisons, pour des raisons d’économie
certes mais aussi parce que c’est suffisamment grand ces bitoniaux, donc
il faut des mois et des mois pour les remplir et quelque part au sein d’un
cabinet médical cela ne me dit rien de garder pendant des mois et des mois
des produits organiques qui ne vont peut-être pas sentir très bons, donc
voilà, il me semble que ce n’est pas trop insécure de faire comme ça. On
n’a jamais eu d’accident par rapport à ça » (M10), « Non, il n’est pas scellé.
C’est la même boite que j’utilise » (M11).

Deux médecins disposent d’un récipient intermédiaire, non muni d’un système
de fermeture, pour mettre leurs DASRI avant de les jeter, dans un second temps,
dans un collecteur adapté et fermé.

- « Dans le réniforme c’est ceux de la journée et c’est là où elle ne touche

pas au réniforme et c’est nous qui allons après, soit je les mets dans la boite
soit je les descends, en fait on a une boite commune de dix ou je ne suis
plus combien de litres et donc on les met là-dedans si besoin » (M5).

Aucun AES secondaire à une mauvaise gestion d’un DASRI n’a été signalé par les
médecins de notre étude.

2.2.3. Les modalités d’entreposage des DASRI

2.2.3.1. Lieux d’entreposage

Pour sept médecins, les DASRI sont entreposés avant leur collecte, dans la pièce
d’examen.

41
 - « Dans nos bureaux, jusqu’au dernier moment. Et en fait, c’est quand ils
arrivent pour la collecte qu’on les ferme. Le carton est assez haut, pour les
enfants, et puis je l’ai mis à un endroit où il n’est pas facile d’accès, moi je
peux jeter des choses dedans mais eux ne sont pas censés eux y aller »
(M1), « Ici, dans le placard » (M2), « on les stocke ici dans le placard »
(M4), « Ici. Donc, jusqu’à la dernière minute je garde tout ouvert » (M6), «
Alors on a nos petits conteneurs qui sont sur nos paillasses » (M10), « Ici,
dans le cabinet » (M12), « On n’a pas d’endroit spécifique car on n’est pas
très producteur, puisqu’on a que les piquants, en général cela reste dans
le cabine » (M13).

Les DASRI sont stockés dans une pièce différente de la salle d’examen, avec un
accès limité aux médecins, pour cinq d’entre eux.

- « On a un local exprès où nous mettons que les DASRI avec d’un côté ceux
utilisés qui sont fermés et de l’autre les boîtes à utiliser » (M3), « Dans ce
que l’on appelle nous le secrétariat qui est la salle d’archivage, la salle
informatique, la salle de ménage, là où on mange, enfin voilà » (M5), « Elle
est rarement complètement remplie donc en fait ça concorde. Je n’ai pas
de problème de, franchement j’ai un grand cabinet, j’ai une pièce au-
dessus, je n’ai aucun problème de stockage. Je pense que je suis beaucoup
plus gâtée de ce côté-là que d’autres cabinets" (M7), C’est dans un local
en fait, qui est peu utilisé en fait, car c’est une pièce pour les pansements
en fait ou pour la petite chirurgie, voilà dans lequel personne n’y a accès
en fait, seulement nous », « Dans une pièce où il y a la chaudière et où on
est les seuls à avoir accès » (M11).

Un médecin n’a pas répondu à la question involontairement.

2.2.3.2. Fréquence de collecte

Les fréquences de collecte des médecins interrogés sont hétérogènes.

Les DASRI de six médecins sont collectés de façon trimestrielle : « Ah ben, on a

un contrat, c’est tous les 3 mois » (M5), mensuellement pour trois médecins,
semestriellement pour deux médecins : « Ils repassent tous les 6 mois. Les dates
sont fixées à l’avance et au départ c’était plutôt prévu tous les 3 mois et puis on
s’est aperçu que cela ne nécessitait pas et du coup je stocke un peu plus
longtemps » (M7), tous les deux mois pour un médecin pour des raisons
d’hygiène principalement : « Je pense ue c’est tous les deux mois, je sais qu’on
s’est posé la question toujours pareil, l’hiver ce n’est pas très grave mais l’été par

42
exemple, est ce que cela va dégager une odeur, 2 mois c’est long pour conserver
des déchets qui sont des déchets organiques » (M10).

Les DASRI d’un médecin sont collectés de façon aléatoire, à la demande du

médecin généraliste selon les niveaux de remplissage de ses collecteurs : « Ben
quand c’est un peu trop rempli, j’appelle le prestataire, ce n’est pas très fréquent,
je dirais une fois par an » (M2).

2.2.3.3. Quantités de production méconnues des médecins

Les médecins n’ont pas connaissance des quantités de DASRI qu’ils produisent
mensuellement, or les modalités d’entreposage réglementaires sont fonction de
cette quantité de production exprimée en kilogrammes par mois. En pratique,
les médecins parlent davantage en volume ou nombre de conteneurs pour
quantifier leur production de DASRI.

- « Alors, en kilos je ne sais pas, on a un contrat d’un fût » (M5), « En kilos

non, j’ai un contrat au volume » (M6), « « En volume vous voulez dire ? les
conteneurs c’est en litres » (M7) », « Je ne connais pas en kilos par mois
non », (M9), « il n’y a pas de pesée » (M11), « Ah non, ce n’est pas en kilos.
C’est vraiment la boite » (M12).

2.2.4. Les modes de collecte adoptés par les médecins généralistes

2.2.4.1. Le recours privilégié à un prestataire de collecte

Tous les médecins généralistes interrogés font appel à un prestataire de collecte

pour l’élimination de leurs DASRI, sauf un qui apporte ses DASRI dans une
officine.

2.2.4.2. Les raisons ayant conduits les médecins à avoir recours à un

prestataire de collecte

• Le manque de temps

Le manque de temps est rapporté par deux médecins.

- « Eh bien, on fait beaucoup de choses et quand on finit ici, il est très tard
et si en plus on doit aller à la déchetterie, qui va être fermée en plus, sur
nos horaires de travail, c’est juste impossible » (M3), « Par rapport à les
apporter nous-même, c’est une question de temps. Cela nous fait gagner
du temps » (M10).

43
 • La praticité

L’aspect pratique de cette méthode est un argument de choix pour quatre

médecins qui reconnaissent être soulagés dans leur quotidien grâce au partage
des tâches avec le prestataire de collecte, pour éliminer leurs DASRI.

- « C’est la simplicité, ils viennent, ils s’en occupent », « Ben ça va tout seul.
Le prestataire de collecte passe, pendant une consultation, il se manifeste,
on prend 5 minutes avec les collègues, on ouvre tous les portes, on sort les
conteneurs et ils nous en donnent d’autres. Franchement c’est vite fait, on
signe son papier, en général le plus disponible de nous quatre et puis c’est
tout » (M1), « Ben, c’est hyper pratique, je n’ai pas à m’en préoccuper »
(M6), « C’était le côté pratique » (M10), « Ben je pense, la facilité » (M11).

• La méconnaissance de l’apport volontaire

Pour certains médecins, le fait de faire appel à un prestataire est l’unique

solution réglementaire pour collecter les DASRI. La possibilité d’emmener ses
DASRI dans des points de regroupement n’est pas connue.

- « Alors je ne pensais même pas que l’on pouvait les emmener nous-même
» (M2), « Alors ça je ne savais pas, enfin je dois dire que je n’ai pas cherché
» (M7), « Je ne savais même pas qu’il était possible de faire autrement »
(M13).

• Des sociétés habilitées et expérimentées : une forme de quiétude

En confiant ses DASRI à un professionnel de la collecte, certains médecins

s’assurent une forme de « sécurité » en matière de respect de la réglementation.

- « Ils s’en occupent, ils sont habilités, on n’a pas à y réfléchir, cela nous
soulage » (M1), « le côté quelque part on va faire les choses dans les règles
quoi » (M10), « peut-être que je me disais qu’ils les emmenaient dans des
endroits plus sûrs » (M11).

• Leur disponibilité et réactivité

L’argument de la disponibilité du prestataire en cas de besoin est avancé par

deux médecins.

- « Si un jour il me manque une boite, je l’appelle et il vient tout de suite,

« cela permet de ne pas se poser de questions, par exemple si un jour il me
44
 manque une boite, je l’appelle et il vient de suite » (M3), « quand j’ai une
question, ils sont extrêmement ouverts, je dois dire que cela m’a quand
même un peu changé la vie. » (M7).

2.2.5. Ignorance des filières de destruction de leurs DASRI

Les médecins n’ont pour la plupart pas connaissance de la façon dont sont
détruits leurs DASRI.

- « Aucune idée, je n’ai pas l’information là-dessus » (M9), « Cela doit être
marqué sur le bordereau à l’endroit du destinataire. Ah oui, par
incinération avec valorisation énergétique et c’est à Bassens. Je ne l’avais
jamais vu avant qu’on en parle » (M11), « Je dirais qu’ils sont incinérés »
(M10), « Ben je suppose qu’ils sont incinérés mais je n’ai pas
l’information » (M12), « Je ne sais pas du tout » M6, « Alors non pas du
tout (rires). Je sais qu’ils s’en occupent mais je ne sais pas ce qu’ils font
ensuite » (M1), « Je ne sais pas mais ce serait intéressant que je le sache
(rires), j’aimerais savoir oui » (M7), « Ben il me semble que c’est Bassens »
(M7).

Trois d’entre eux émettent l’hypothèse d’une destruction par incinération de

leurs DASRI.

2.2.6. La traçabilité

Nous avons interrogé les médecins à propos des documents de traçabilité qu’ils
ont en leur possession, afin de justifier de la bonne élimination de leurs DASRI.

Parmi ceux qui font appel à un prestataire de collecte, tous ont signé une
convention écrite avec ce dernier.
Les médecins possèdent, pour neuf d’entre eux, un document attestant la bonne
prise en charge de leurs DASRI par le prestataire. Un seul évoque être en
possession d’une preuve de leur bonne destruction :

- « A chaque passage, nous avons un compte rendu de passage et une

facture de collecte. En fait, à chaque passage on signe un bordereau qu’ils
ont emmenés et qu’ils nous laissent ensuite. Nous on le signe aussi »
(M1), « Alors là je ne sais pas, mais dès qu’ils font un enlèvement, j’ai un
avis de passage » (M2), « Aucun. Alors après quand ils viennent, mes
secrétaires signent un document » (M3), «un bordereau comme quoi il les
a bien pris en charge, par contre je n’ai aucune preuve qu’il les élimine »
(M5), « J’ai un bordereau, une feuille carbone là jaune que j’ai quand il
45
 récupère les DASRI » (M6), «Quand ils viennent prendre les déchets, ils me
laissent un document, qui est un double là, avec un feuillet pour moi, voilà,
avec le nombre de contenants, le volume avec éventuellement le prochain
rendez-vous mais je ne suis pas sûr, et il y a un récapitulatif annuel que je
reçois par internet » (M7), « J’ai vu passer au secrétariat un papier comme
quoi il est venu et a pris en charge les déchets, les conteneurs mais je ne
me souviens pas avoir reçu autre chose, ça ne me dit rien du tout » (M9),
« On signe un bordereau quand le prestataire vient, sur lequel il y a marqué
le nombre de boites qu’il prend et le nombre qu’il laisse. C’est un papier
autocopiant avec un feuillet jaune et rose, ça je l’ai déjà vu passé et je l’ai
déjà signé quand c’est moi qui suis là. Donc ça c’est pour la récupération,
après pour la destruction, est ce qu’on a une trace, je n’en ai aucune idée
» (M10), « Ben donc le bordereau de prise en charge des déchets quand ils
viennent que je garde, une facture trimestrielle je crois et voilà, je n’ai que
ce bordereau au moment où ils viennent les chercher » (M11), « oui, en
général elle me laisse un papier comme quoi elle a récupéré les déchets »
(M12).

2.2.7. Freins à une élimination réglementaire

2.2.7.1. Méconnaissance de la réglementation et défaut de formation
universitaire

Les médecins généralistes interrogés sont unanimes pour dire que le frein
principal à une bonne gestion de leurs DASRI est un manque de connaissances
sur le sujet. Ils s’accordent également pour dénoncer un défaut de sensibilisation
et de formation durant leur cursus universitaire puis un manque d’information
pendant leur exercice.

- « Je pense qu’il y a un gros défaut d’information par rapport à ça. On ne

m’a jamais dit que j’étais responsable » (M6), « Oh ben je pense que
l’absence de formation est quand même aberrante enfin je veux dire qu’on
en sache aussi peu sur le sujet, d’autant que c’est vraiment dans l’air du
temps je pense » (M7), « je pense que moi j’ai été sensibilisé tardivement,
je suis persuadée que les médecins antérieurs n’étaient absolument pas
conscients des risques, en tout cas, et s’ils l’étaient, ce n’était pas leur
problème » (M7), « Je pense, la méconnaissance » (M9), « Perso, on ne
m’a jamais parlé des DASRI. Je n’ai jamais reçu d’information ou quoi que
ce soit » (M10), « Je n’ai jamais été sensibilisé à la gestion des DASRI »
(M11), « Je pense que le gros frein en fait, c’est l’ignorance, c’est ça le frein
en fait, on est pas du tout formé (silence), peut être que vous allez voir

46
 vous-même à quel point pendant nos études nous ne sommes pas formés
sur notre vraie activité professionnelle » (M13).

2.2.7.2. Le coût financier

Pour une minorité de médecins, le coût financier peut représenter un frein à une
élimination réglementaire des DASRI, ce qui pourrait être d’autant plus vrai pour
les médecins exerçant seul.

- « Alors cela a quand même un coût, ce n’est pas catastrophique non plus
mais bon, cela peut compter pour certains médecins. C’est vrai que
quelqu’un qui exerce seul et qui de toute façon tous les 2 ou 3 mois, on te
livre un conteneur, si c’est un médecin qui ne fait pas trop de médecine
d’urgence, il ne remplit jamais son conteneur et il paye quand même pour
un conteneur » (M10), « Après je pense que c’est parce que ça a un coût,
et que c’est dissuasif. Si tu travailles tout seul, ce coût il est quand même
plus important. Nous le truc c’est que l’on partage les frais » (M1).

Il semble exister une hétérogénéité des tarifs proposés par les sociétés
prestataires de collecte.

- « J’avais regardé un petit peu les entreprises du coin, j’avais fait trois ou
quatre devis et puis tout simplement j’avais choisi celui le plus avantageux
financièrement » (M6), « En plus on est à la campagne donc cela coûte plus
cher que quand on est en ville, il y a le kilométrage qui compte, il y a une
espèce de devis qui nous a été fait initialement » (M10).

2.2.7.3. Nécessite un changement de pratiques

Un des freins mis en avant est la modification, nécessaire, des pratiques

habituelles du médecin généraliste.

- « Ben après c’est changer les habitudes » (M5).

Ce frein pourrait concernerait notamment les médecins en fin d’exercice.

- « C’est surtout, euh (silence), les médecins qui sont en fin de carrière et qui
avaient l’habitude de tout jeter » (M4).

Modifier ses pratiques ancrées depuis de nombreuses années nécessitent

inéluctablement un investissement personnel du médecin, un apprentissage et
une réorganisation, qui demandent du temps :

47
 - « Dès que cela change nos habitudes c’est compliqué et il ne faut pas que
cela soit compliqué et chronophage » (M5), « Je pense que ça doit se
rapprocher de la gestion du tri des déchets globalement parce qu’il faut un
temps de réflexion, un apprentissage. Comme pour les poubelles jaunes,
c’est deux gestions donc il faut prendre en compte ce temps de gestion car
ça prend un peu de temps et d’énergie » (M8), « Est-ce que c’est la solution
de facilité, que moi j’expérimente quand je balance toutes les compresses
qui probablement seraient mieux dans le conteneur à DASRI que dans la
poubelle, voilà, bon, donc c’est un peu de rigueur dans la gestion » (M9).

L’absence de contrôle des autorités sanitaires dans les cabinets de médecine

générale pourrait selon un médecin faire perdurer certaines pratiques non
réglementaires.

- « Moi, j’en ai déjà discuté, des fois, avec des collègues médecins
généralistes depuis plus de 30 ans et je sais qu’ils sont toujours dans la
débrouille en disant « ben moi je les refile à des maisons de retraite », des
choses comme ça. Après au niveau du contrôle, je ne sais pas s’il y a eu
beaucoup de contrôles dans les cabinets de médecine générale, parce que
les pratiques perdurent dans le temps quoi » (M4).

2.2.7.4. Le temps

Le manque de temps des médecins généralistes peut représenter un frein à une

bonne élimination de leurs DASRI.

- « Je pense qu’il y a quand même une grande partie des médecins des gros
cabinets qui le font mais dans les petites structures ou pour les médecins
généralistes isolés, ils ne doivent pas le faire car ils n’ont pas le temps ou
ne se posent pas la question » (M4), « ça prend du temps » (M5).

Un médecin évoque la possibilité d’une procrastination de certains médecins

généralistes.

2.2.8. Les solutions proposées par les médecins généralistes pour améliorer
la gestion des DASRI
2.2.8.1. Mieux informer les médecins généralistes de la réglementation et
ses évolutions

La très grande majorité des médecins suggèrent un meilleur accompagnement

des médecins généralistes dans la gestion de leurs DASRI.

48
Les médecins interrogés proposent d’être mieux informés à propos de la
réglementation et son évolution, tout au long de leur exercice, et tout
particulièrement au moment de l’installation du médecin généraliste.

- « Ce serait bien qu’on nous explique, par exemple lors de notre installation
ou lors du passage de la sécurité sociale avec eux aussi. Voilà, au moins
recevoir quelque chose pour nous aider, pour ceux qui s’installent, en
disant « attention, n’oubliez pas ça » (M3), « Euh, ben il faudrait plus
d’informations pour expliquer les différentes possibilités d’élimination
auprès des médecins généralistes » (M4), « l’ARS devrait plus nous
informer de l’évolution de la réglementation » (M6), « pourquoi pas
sensibiliser la CPAM et les assistantes, ceux qui nous accueillent et qui sont
joignables quand on a besoin, pour la RHOSP, peut être au moment de
notre installation » (M8).

L’élaboration de plaquettes et de fiches synthétiques à l’attention des médecins

généralistes est proposée par deux médecins.

- « Que la CPAM vienne avec des plaquettes, car il y a beaucoup de choses

mais au moins qu’on garde ça » (M8), « On aimerait avoir une fiche
synthétique en une page et là finalement, il y aurait une utilité de nos
institutions pour aider les professionnels de santé qui ont déjà tellement
de boulot et d’avoir quelque chose qui est mâché » (M13).

Un médecin suggère l’établissement d’un contact entre les autorités sanitaires

et les prestataires pour faire du lien.

- « Qu’ils fassent un lien avec les prestataires du coin, ça pourrait être

intéressant » (M8).

2.2.8.2. Recevoir une formation lors de notre cursus universitaire

La formation des médecins est nécessaire pour améliorer la gestion des DASRI.

- « C’est le genre de trucs où il faut éduquer les internes à ça, quand on fait
les cours à la fac quoi. A partir du moment où on a choisi la médecine
générale, il y a de grandes chances qu’en soit en libérale et je pense qu’il
faut que ce soit dit, tu vas être responsable, si tu ne le fais pas c’est pour
toi. » (M1), « Il faut former les médecins » (M10).

49
2.2.8.3. Faciliter l’accès à la liste des prestataires de collecte de DASRI

Deux médecins soumettent l’idée d’un meilleur accès à la liste des

prestataires de collecte.

- « Euh (silence), peut-être faire en sorte que les organismes de collecte

soient mieux tracés, ce serait pas mal mais bon maintenant, comme pour
beaucoup de choses, il faut demander à google (rires) » (M2), « Que l’on
nous donne aussi le nom des prestataires » (M3).

2.2.8.4. Rôle conseil du prestataire

Selon un médecin interrogé, les prestataires de collectes pourraient également

participer à informer les médecins généralistes en matière de réglementation :

- « Les prestataires, qui ont tout intérêt à gagner plus d’argent, se vendent
un peu plus en allant dans les cabinets et puis ça ne coûte rien qu’il y ai un
commercial qui dise « vous savez Mr le médecin, on peut faire ceci, on peut
faire cela », « on vous informe que » » (M13).

2.2.8.5. Communiquer davantage sur ce sujet entre confrères

Deux médecins constatent qu’il s’agit d’un sujet rarement voire pas abordé entre
médecins mais également entre MSU et internes lors des stages en médecine
générale, s’agissant là d’une piste d’amélioration proposée par ces deux
médecins.

- « Et puis, oui peut être, c’est un sujet qu’il faut évoquer également avec les
patients et un sujet à partager aussi avec les médecins et les internes parce
que je m’aperçois que c’est un sujet qu’on n’évoque jamais et qui n’est pas
évident » (M7), « Je pense que même mes associés, on est tous pareil, on
fait sans forcément se poser la question si on fait bien ou non et puis on
n’en discute pas entre nous » (M11).

50
IV. Discussion

1. Validité interne

L’objectif principal de notre étude est d’évaluer les pratiques des médecins
généralistes girondins en matière de gestion des DASRI et secondairement, de
comprendre les freins et les difficultés éventuelles face à leurs obligations
légales.

1.1. Discussion de la méthodologie

Nous avons fait le choix de réaliser une étude qualitative faisant appel à des
entretiens individuels semi-directifs auprès de médecins généralistes girondins.
Ce choix méthodologique a particulièrement été motivé par l’existence d’une
littérature pauvre et principalement ancienne. L’étude qualitative nous a donc
semblé être plus pertinente pour obtenir une plus grande richesse
d’informations dans les réponses des médecins interrogés, tout en se situant au
plus près du terrain.

La méthode qualitative s’attache à recueillir les opinions, ressentis, sentiments

et perceptions des personnes interrogées. Elle s’appuie ainsi sur l’utilisation d’un
guide d’entretien préalablement élaboré et de questions ouvertes, permettant
la libre expression des personnes interrogées. Au fil des entretiens semi-dirigés,
ont émergé des problématiques ou thématiques, auxquelles nous n’avions pas
pensé, nous amenant à faire évoluer notre guide d’entretien.

Dans notre étude, certaines thématiques nécessitaient le recours à des

questions fermées, dont nous nous sommes efforcées d’en limiter leur nombre
car beaucoup moins informatives que les questions ouvertes, ce qui a pu être à
l’origine d’un biais méthodologique. La modification du guide d’entretien
survenue après les deux premiers entretiens, avec notamment l’évolution de
questions fermées en questions ouvertes, avait l’ambition de limiter ce biais.
Nous avons également reformulé certaines questions, afin d’en d’améliorer leur
compréhension par les médecins, dans le but de limiter l’émergence de réponses
erronées rendant inexploitable notre analyse.

Les entretiens individuels ont été enregistrés puis retranscrits au fur et à mesure
de leur réalisation, permettant d’obtenir un verbatim le plus fidèle possible.

51
La saturation des données a été obtenue au onzième entretien. Nous avons
ensuite mené deux autres entretiens pour s’assurer de l’absence d’apparition de
données nouvelles.

Le choix d’une étude quantitative aurait pu être une alternative intéressante, à

la méthode qualitative, notamment en raison de l’étendue des thématiques à
aborder mais dont le but était d’étudier, de façon la plus exhaustive possible, les
pratiques des médecins généralistes en matière de gestion des DASRI et ainsi de
répondre à notre objectif principal. Un recueil d’information par l’utilisation de
questionnaires aurait pu alors être réalisé, pour maintenir cette exhaustivité
d’informations, en cas d’analyse quantitative. Cependant, notre étude a permis,
par la liberté d’expression des médecins, la compréhension de phénomènes et
comportements ainsi que l’émergence de nouvelles thématiques.

1.2. Forces et limites

1.2.1. Les forces de l’étude

L’originalité de notre sujet en fait sa principale force. Les travaux de recherche

explorant les DASRI et leur gestion dans le domaine des soins primaires sont
rares. Les recherches dans la littérature n’ont pas retrouvé d’enquête explorant
notre champ d’étude en Gironde.

Le recueil de données a été réalisé sur une période relativement courte, limitant
de ce fait un potentiel biais de mémorisation de l’investigatrice.

La grille COREQ (Consolitated criteria for reporting qualitative research) liste les
critères de qualité d’un travail de recherche qualitative, dont nous nous sommes
inspirés tout au long de notre travail (annexe 4).

1.2.2. Les limites de l’étude

1.2.2.1. Biais de sélection

Lors de la constitution de notre échantillon, nous avons été confrontés à un

grand nombre de refus de participation à notre étude, en effet 86% des
médecins généralistes contactés n’ont pas donné suite à notre invitation à
participer à notre étude. Les raisons de leurs refus n’étaient pas toujours
connues, certains évoquaient le manque de temps, d’autres un désintérêt pour
le sujet. On peut penser que les médecins qui ont accepté de participer à notre
étude étaient davantage sensibilisés à la gestion des DASRI et ainsi géraient
mieux leurs DASRI par rapport à ceux qui ont refusé d’y participer, il s’agit du
52
biais de volontariat. Pour atténuer ce biais nous n’avons pas entièrement révélé
le sujet ni répondu à certaines des questions de médecins qui tentaient d’en
savoir davantage à propos du sujet, les médecins étaient seulement informés
que le sujet concernait la gestion des DASRI, sans donner plus de précisions.

A partir de plusieurs hypothèses, nous avons tenté d’expliquer ce taux

particulièrement élevé de refus de participation à notre étude, le manque de
temps et le désintérêt pour le sujet ayant déjà été mentionnés par certains
médecins :

- Des médecins généralistes ayant une activité non productrice de DASRI

(tels que les médecins homéopathes exclusifs…) et de ce fait, non
concernés par notre sujet d’étude ;
- Un sentiment de méconnaissance ou une véritable ignorance de la
réglementation relative à la gestion des DASRI, à l’origine d’une réticence
à faire part à notre étude, par peur de donner des mauvaises réponses lors
des entretiens et d’être jugés par l’investigatrice, cela peut s’apparenter
au biais de désirabilité sociale ;
- Une absence totale de gestion des DASRI avec des pratiques illégales en
matière d’élimination des DASRI.

Est-ce qu’une analyse de type quantitative, par l’intermédiaire de questionnaires

envoyés à un échantillon de médecins généralistes, par exemple, aurait permis
de limiter ce type de biais ?

1.2.2.2. Biais de désirabilité sociale

Les médecins interrogés pouvaient être tentés de donner des réponses

socialement désirables, différentes de la réalité, pouvant être source de critiques
et au risque de mal les faire voir. Afin de limiter ce biais, nous avons fait en sorte
de créer un climat de confiance avec les médecins, en se présentant avant
chaque entretien et en s’adaptant à l’emploi du temps du médecin interrogé, et
en rendant leurs réponses totalement anonymes. L’obtention d’un échantillon
diversifié de médecins avec des façons de penser différentes et variées, a pu
également participer à limiter ce type de biais.

1.2.2.3. Biais d’analyse

L’analyse a été réalisée par l’investigatrice uniquement, ce qui a pu être à

l’origine d’un biais d’interprétation ou d’analyse. Une double analyse avec un
autre chercheur aurait apporté plus de force et de fiabilité à notre étude.
Cependant, une lecture attentionnée et de multiples échanges pendant l’étape
53
d’analyse entre l’investigatrice et le directeur de thèse ont certainement permis
de réduire ce biais.

2. Discussion des résultats

En premier lieu, rappelons que nos recherches bibliographiques n’ont pas permis
de trouver d’étude semblable à notre travail. Cependant, nos résultats ont pu
être mis en valeur et comparés avec des résultats d’analyses publiés, se
rapprochant de notre champ d’étude. Il s’agit d’études basées sur une méthode
quantitative.

2.1. Un manque de connaissances évident des médecins généralistes sur ce

sujet

Le risque sanitaire associé aux DASRI, imposent une filière d’élimination

spécifique encadrée par une réglementation stricte, visant à garantir la sécurité
des personnes amenées à manipuler les DASRI, tels que les agents de tri. La
maitrise de la gestion des DASRI participe à réduire ce risque mais également
leur impact économique et environnemental.

Notre étude met en évidence un manque de connaissances relatives à la gestion

de la filière des DASRI : tous les médecins généralistes interrogés déclarent
méconnaître leurs obligations légales en matière de DASRI. Seuls trois médecins
se savent responsables de l’élimination des DASRI qu’ils produisent jusqu’à leur
destruction finale. Tous, nous confient n’avoir jamais été sensibilisés à la gestion
de leurs DASRI.

Cette méconnaissance législative et ce défaut de sensibilisation relatives à la

gestion des DASRI, mis en lumière dans notre étude, ont été confirmés dans de
nombreuses études.

En 2018, l’EHESP, dans un travail de recherche s’intéressant à la gestion des

DASRI en secteur diffus, soulignait une relative méconnaissance des
professionnels de santé relative au tri et à la collecte des DASRI.
Précisons que la population cible était élargie aux professionnels de santé en
secteur diffus et seules les étapes de tri et de collecte étaient à l’étude, par
comparaison à notre étude qui s’est intéressée à l’ensemble des étapes de la
gestion des DASRI chez des médecins généralistes girondins (10).

La même année, en 2018, Mattéo CHIARETTI, dans son étude quantitative

s’intéressant aux pratiques des médecins généralistes libéraux normands en
54
matière de tri à la source des DAS ambulatoire, révélait que seulement 14,4%
des médecins généralistes normands se déclaraient avoir été sensibilisés à la
gestion des déchets et un tiers d’entre eux s’étaient formés de manière
autonome, par des recherches personnelles ou par le biais d’un confrère (8).
Ce constat est confirmé dans notre étude par les propos notamment de deux
médecins nous confiant s’être informés seuls sur la question par le biais de
recherches personnelles : « il fallait vraiment s’en emparer sois même » (M7),
« J’ai toujours vu des poubelles jaunes dans les cabinets où j’étais interne et où
je remplaçais donc je me suis forcément posé la question de savoir d’où ça sort
quoi, et franchement quand on cherche un petit peu on trouve mais c’est vrai
qu’il faut aller chercher l’info. Cela ne fait pas partie des choses sur lequel on est
informé. Et puis même lors de notre installation lorsque l’on appelle le conseil de
l’ordre par exemple, ce n’est pas du tout un sujet qui vient sur la table. Si on ne
fait pas cette démarche de se poser la question. On ne m’a jamais dit que j’étais
la responsable. » (M6).

À la lecture d’une étude transversale mise en place en 2009-2010 par la

délégation territoriale de Dordogne de l’ARS Aquitaine, qui s’intéressait aux
pratiques d’élimination des DASRI des professionnels de santé libéraux médicaux
et paramédicaux, on constate que 33% des professionnels de santé libéraux
médicaux et paramédicaux de leur étude, estimaient manquer d’informations
réglementaires. Leur échantillon, aléatoire était composé de 626 professionnels
médicaux et paramédicaux. Elle ne ciblait pas spécifiquement les médecins
généralistes (1).

Cette méconnaissance en matière de réglementation se traduit comme un

véritable frein à une bonne gestion des DASRI. Elle est attribuée d’une part à un
défaut de formation initiale universitaire : « Il faut former les médecins » (M10),
mais également à une absence de communication, par les autorités sanitaires,
auprès des médecins généralistes en matière de réglementation et son
évolution.

2.2. Équipement en conteneurs des médecins généralistes

La réglementation impose de posséder un conteneur dédié aux DASRI perforants

et un autre aux DASRI mous et solides en complément d’une poubelle dédiée
aux ordures ménagères. Or notre étude montre que la réglementation n’est pas
respectée par tous les médecins, seule une minorité possède l’équipement
complet en conteneurs décrit. Tous sont équipés d’une poubelle pour les
ordures ménagères. L’équipement en conteneurs pour DASRI est plus
hétérogène.
55
2.2.1. DASRI perforants

Dans notre étude, les médecins sont tous équipés de conteneurs pour le recueil
de leurs DASRI perforants (ou OPCT).
Ce résultat est soutenu par celui de l’étude de CHIARETTI Mattéo, menée en
2018, où l’ensemble de l’échantillon étudié, composé de médecins généralistes
libéraux normands, disposait d’une filière pour DASRI OPCT (8).

Tous les médecins, dans le cadre de notre étude, sont équipés de mini-
collecteurs à aiguilles pour éliminer leurs DASRI perforants. Parmi eux, certains
possèdent un fût supplémentaire destiné à y jeter leurs DASRI mous et solides,
mais également leurs DASRI perforants, qu’ils jettent alors, soit dans le mini-
collecteur à aiguilles, soit dans le fût.
Le mini-collecteur à aiguilles est privilégié pour l’élimination des DASRI
perforants.

En 2009-2010, l’étude réalisée par la délégation territoriale de Dordogne de

l’ARS Aquitaine, rapporte que 16% des médecins utilisaient des bouteilles en
plastique ou en verre pour éliminer leurs DASRI perforants et 82% les éliminaient
dans des collecteurs à aiguilles réglementaires (1).
L’utilisation d’emballages non conformes, telles que les bouteilles en plastique
ou en verre, pour éliminer les OPCT n’est pas retrouvée dans notre étude.
Néanmoins, plusieurs médecins nous communiquent des pratiques non
réglementaires en matière de conditionnement pouvant être à l’origine de
situations exposant à un risque sanitaire, notamment d’AES :

- Deux médecins affirment desceller le couvercle de leur mini-collecteur à

aiguilles, pour des raisons principalement économiques, en permettant la
réutilisation des mini-collecteurs mais aussi pour permettre l’insertion de
DASRI mous et solides, tels que les spéculums vaginaux cités par certains
médecins, ne disposant pas de la filière spécifique à l’élimination de leurs
DASRI mous et solides.

- Deux autres médecins rapportent utiliser un emballage intermédiaire, tel

qu’un haricot médical réniforme, servant à recevoir les DASRI perforants,
mais également mous ou solides, avant d’être jetés définitivement dans
les conteneurs spécifiques. Les arguments avancés par les médecins sont
un aspect pratique et un gain de temps en consultation.
Ce type de conduite peut laisser entendre une hésitation dans le choix du
conteneur après la production du DAS, non décrit explicitement comme
tel par ces médecins.
56
Aucun AES secondaire à une erreur de conditionnement n’est rapporté par les
médecins.

2.2.2. DASRI mous et solides

Notre étude fait apparaître une hétérogénéité en matière d’équipement en

conteneurs dédiés à l’élimination des DASRI mous et solides, en fonction des
médecins. Près de la moitié de notre échantillon ne dispose pas de filière
d’élimination pour les DASRI mous et solides, les contraignant à les éliminer de
façon non réglementaire et à avoir des comportements à risques, notamment
d’AES.

Parmi les médecins qui en sont équipés, ils disposent majoritairement de caisses
en carton ou de fûts. Les sacs en plastique ou en papier doublés intérieurement
de matière plastique, dont l’utilisation est réservée aux DASRI mous et solides
par comparaison aux cartons et fûts qui peuvent recevoir les perforants comme
les mous et solides, ne sont pas utilisés par les médecins.

Cette hétérogénéité de l’équipement pour les DASRI mous et solides est affirmée
par le travail de thèse de Mattéo CHIARETTI, où un tiers de l’échantillon de 104
médecins généralistes n’était pas équipé de conteneur pour la filière DASRI mous
et solides et seuls 48 médecins disposaient d’un équipement complet conforme
à la réglementation (8).

3. Tri à la source des DAS : plus optimal pour les DASRI perforants

Notre étude révèle que la totalité de notre échantillon de médecins effectuent

le tri de leurs DASRI perforants à part des ordures ménagères et qu’ils les
éliminent dans un conteneur adapté à recevoir des DASRI perforants.

Les pratiques en matière de tri des DASRI mous et solides des médecins
interrogés sont en revanche plus hétérogènes :

- Deux médecins affirment ne pas trier leurs DASRI mous et solides, qu’ils
jettent dans la filière des ordures ménagères, restreignant leur tri aux
perforants uniquement ;

- Quatre médecins effectuent le tri de leurs DASRI mous et solides à part

des ordures ménagères mais avouent se servir de la filière des DASRI
perforants pour les éliminer.

57
Près de la moitié de notre échantillon trie de façon non réglementaire leurs
DASRI mous et solides, mettant en avant un tri plus optimal des DASRI perforants
par comparaison aux DASRI mous et solides. Ce résultat est soutenu par d’autres
études.

En 2011, l’étude CABIPIC, une enquête descriptive transversale menée auprès

de médecins libéraux, généralistes et spécialistes, exerçant dans le nord de paris,
s’est intéressée à explorer d’une part les AES, la couverture vaccination mais
également l’élimination des DASRI. Les OPCT apparaissaient mieux triés par les
médecins de l’étude, puisque parmi les 90% des médecins qui déclaraient
effectuer un tri des DASRI, 98% d’entre eux éliminaient les OPCT dans un
conteneur spécifique et 49% éliminaient les déchets mous dans un emballage
distinctif (6).

En 2012, Cédric WAGENHEIM dans son travail de thèse, décrit comme le

prolongement de l’étude CABIPIC, s’intéressait aux pratiques des médecins
libéraux sur la gestion des risques professionnels liés à l’exposition des liquides
biologiques. Cette étude mettait également en avant un tri privilégié des OPCT
(97,6% des médecins de l’étude) par rapport aux déchets mous qui étaient moins
bien triés par les médecins, 60,5% de l’échantillon, affirmaient les trier. La quasi-
totalité des médecins (97%) effectuant le tri des OPCT, les jetaient dans un
conteneur spécifique. Un tiers des médecins mettaient leurs déchets mous et
solides dans des poubelles dédiées aux ordures ménagères. La majorité des
médecins (60,7%) utilisait un conteneur spécifique pour éliminer leurs DASRI
mous et solides et presque 10% des médecins utilisaient un autre emballage, tels
que les conteneurs à OPCT (7).

Comme dans notre étude, le tri et l’élimination des DASRI mous et solides se
révèlent inconstants, selon les médecins.

4. Une définition réglementaire imprécise des DASRI mous et solides ?

Si les DASRI perforants sont aisément reconnus par les médecins en tant que
tels, ces derniers rapportent en revanche des difficultés lors de l’identification
des DASRI mous et solides parmi leurs DAS.

Pour rappel, les DASRI sont définis par le CSP comme « des DAS qui :

- Soit présentent un risque infectieux, car ils contiennent des micro-

organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes
raisons de croire qu'en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur
58
 métabolisme, ils causent la maladie chez l'homme ou chez d'autres
organismes vivants ;

- Soit, même en l'absence de risque infectieux, relèvent de l'une des

catégories suivantes (matériels et matériaux piquants ou coupants
destinés à l'abandon, qu'ils aient été ou non en contact avec un produit
biologique, produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement
utilisés ou arrivés à péremption, déchets anatomiques humains,
correspondant à des fragments humains non aisément identifiables,
déchets assimilés aux DASRI) » (16).

En conséquence, les DAS mous et solides, n’appartenant pas à une des

catégories citées précédemment, seront classés en tant que DASRI, s’ils
présentent un risque infectieux, dont l’évaluation est laissée à l’appréciation du
producteur.

Des médecins reprochent l’absence de critères clairs et explicites pour

l’évaluation du risque infectieux, qu’ils décrivaient comme étant aléatoire,
subjective et médecin-dépendante. Parmi eux, une simple contamination du
DAS mou ou solide par un liquide biologique, notamment du sang, ou un contact
physique isolé avec le patient leur suffisent à le classer en DASRI sans prendre
en compte l’évaluation du risque infectieux, pour identifier les DASRI mous et
solides, pouvant aboutir à jeter par excès des DAS mous et solides dans la filière
DASRI alors qui n’en sont pas.

L’identification des DASRI mous et solides, comme tels, par les médecins
n’apparait pas optimale, impactant, de façon inéluctable, le tri de ces DASRI.

La notion de risque infectieux, que l’on retrouve dans la définition réglementaire

des DASRI du CSP, n’est pas développée et manque de clarté notamment pour
le producteur de DASRI à qui lui revient l’obligation d’évaluer ce risque.
Le code de l’environnement a publié une liste de germes potentiellement
dangereux pour l’homme, qui fait référence à la définition des DASRI du CSP,
sans apporter plus de détails non plus.

Une clarification de la notion de risque infectieux dans la définition

réglementaire des DASRI avec particulièrement la détermination de critères
objectifs définissant ce risque semble nécessaire pour une meilleure
identification des DASRI mous et solides par les médecins producteurs dans le
but d’obtenir un tri plus efficace de ces déchets.

59
C’est en réponse à de nombreuses demandes d’établissements de santé que le
CPias de la région Occitanie et l’ARS ont établi en 2021, par l’intermédiaire d’un
groupe de travail, une mise au point dont le but était de clarifier la définition des
DASRI en se basant sur l’évaluation du risque infectieux réel associé aux DAS et
d’élaborer des outils à destination des établissements de soins, afin d’optimiser
la gestion des DASRI et réduire leurs impacts, en matière de sécurité des
personnes, environnementaux et économiques (12). Dans ce document, la
notion de Déchets d’Activités de Soins Non Dangereux (DASND) remplace celle
des DAOM, largement employé.

La notion très intéressante de « risque infectieux réel » apparaît dans ce

document, il est défini par la présence d’un micro-organisme potentiellement
pathogène dans le DAS et l’existence d’une voie de pénétration du micro-
organisme chez l’homme qui peut être aérienne, digestive, percutanée ou
transmuqueuse. En l’absence de voie de pénétration potentielle pour l’homme,
on parle de danger et non de risque.

Cette définition fait apparaître deux catégories de DAS (annexe 5) :

• Les DAS à éliminer obligatoirement en DASRI :

• Les DAS définis par la réglementation de façon explicite (matériels et

matériaux piquants ou coupants destinés à l'abandon, qu'ils aient été ou
non en contact avec un produit biologique, produits sanguins à usage
thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption et les
déchets anatomiques humains)
• Les contenants des produits biologiques cassables (tubes en verre)
• Les DAS présentant un risque infectieux exceptionnel (liés à des agents
pathogènes du groupe 4 ou de catégorie A selon l’ADR)
• Les DAS produits lors des soins aux patients dont la pathologie infectieuse
fait l’objet d’une instruction particulière des autorités sanitaires dans un
contexte spécifique à risque infectieux ou épidémique.

• Les DAS qui ne sont pas des DASRI en l’absence de voie de pénétration du
micro-organisme chez l’homme qu’il soit ou non souillé de sang ou d’un
autre liquide biologique (exemples : bandelettes de mesure, fils de suture,
abaisse-langue…). On comprend bien que la présence de sang ou de
liquide biologique sur un DAS ne suffit pas à le classer en DASRI.

Plusieurs questionnements peuvent aider le producteur à évaluer le risque

infectieux réel du DAS qu’il a produit (56) :
60
 • Quels types de micro-organisme peut-on trouver dans ce déchet ?
• Existe-t-il un risque d’exposition au sang ou aux liquides biologiques lors
de la manipulation de ce déchet ?
• Quel est le mode de contamination possible ?

La capacité de survie de l’agent pathogène dans l’environnement fait également

partie des critères qui rentrent en compte dans l’appréciation du risque
infectieux réel.

Est donc introduite la notion de « voie de pénétration du micro-organisme »,

qui n’apparaît pas dans la définition réglementaire des DASRI du CSP (12).

Dans un de ses guides s’adressant au secteur diffus, l’ADEME liste les principaux
déchets produits par ce secteur et la filière d’élimination adaptée à chacun. La
notion de contamination pour les DAS mous et solides est mentionnée, sans plus
de précision. Et n’étant pas spécifiquement adressé aux médecins généralistes,
plusieurs DAS produits quotidiennement par ces derniers, comme les spéculums
auriculaires, les abaisse-langues…manquent à cette liste. Une liste exhaustive
des DASRI mous et solides produits en médecine générale fait défaut.

5. Orientation privilégiée des médecins vers une collecte au cabinet

Notre étude rapporte que tous les médecins sauf un, se tournent vers une
collecte au cabinet médical en faisant appel à un prestataire de collecte. Ce choix
est principalement motivé par la simplicité, la praticité et l’assurance présumée
du respect de la réglementation de ce mode de gestion. En faisant appel à des
professionnels de la collecte, les médecins rapportent un sentiment de sécurité
et de confiance, probablement renforcé par leur manque de connaissances en
matière de réglementation. Leur disponibilité ainsi que leur réactivité sont
également évoquées par certains médecins.

Le recours privilégié des médecins à un prestataire de collecte agréé est soutenu

par l’étude CABIPIC menée en région parisienne en 2011, où 67 % des médecins
libéraux, généralistes et spécialistes, faisaient appel à un prestataire de collecte
comme dans le travail de thèse de Cédric WAGHENHEIM publié en 2012, en
région lorraine, où 81,5% des médecins libéraux (généralistes et spécialistes
réalisant des gestes à risque d’une potentielle exposition aux liquides
biologiques) éliminaient les DASRI grâce à un prestataire de service.
Les arguments avancés par les médecins en faveur de ce mode de collecte sont
sensiblement identiques à ceux mis en avant dans notre étude tels que la facilité
de la procédure et le respect de la réglementation. Les autres modes de collectes
61
utilisés par les médecins étaient, un apport dans un laboratoire d’analyse
médicale, à l’hôpital ou dans une clinique privée (6,7). Soulignons tout de même
que ces deux études se sont intéressées aux comportements de médecins
généralistes mais aussi spécialistes, pouvant impacter le choix du mode de
collecte.

L’alternative de l’apport volontaire des DASRI dans un point de regroupement

agréé est méconnue de la majorité des médecins interrogés ou quand elle l’est,
elle n’est pas considérée comme prioritaire par les médecins, qui avançaient un
manque de temps avec notamment la contrainte des horaires d’ouverture et
fermeture des points de regroupement.

L’ORDECO a été missionné par l’ARS, pour effectuer la gestion de l’enquête de

contrôle sur pièces de gestion des DASRI des praticiens libéraux (médecins,
infirmiers, pédicures-podologues) en exercice libéral du département de Haute-
Garonne en 2018 (11). La collecte en cabinet représentait le mode de gestion le
plus fréquemment pratiqué par les praticiens libéraux (75%), il en était de même
pour les médecins (généralistes et spécialistes) qui privilégiaient ce type de
collecte (89%) à l’apport volontaire. L’apport volontaire était principalement
utilisé par les Infirmières Diplômée d’État (IDE). Quand il s’agissait d’apporter
volontairement ses DASRI, les points de regroupement commerciaux étaient les
plus utilisés, plus rarement il s’agissait d’un apport volontaire dans une
association d’Infirmière Diplômée d’État Libérale (IDEL), dans un laboratoire ou
chez un autre praticien proche (comme un dentiste). Des médecins utilisaient les
modes de gestions des établissements de santé où ils intervenaient, tels que les
EHPAD. Certains utilisaient le réseau DASTRI, censé être réservé aux particuliers,
pour l’élimination de leurs DASRI.
Lors du recrutement, un nombre important de praticiens n’ont pas répondu aux
courriers envoyés par l’ARS, qui contenait une demande de pièces de gestion de
DASRI, la liste des transporteurs et la plaquette d’information sur la gestion des
DASRI, car ces derniers ne se sentaient pas concernés, les réponses ont pu être
stimulées après menace de verbalisation. C’est également le constat que nous
avons fait lors du recrutement des médecins de notre étude, où une large
proportion de médecins contactés n’ont pas donné suite à nos courriers,
courriels ou appels.

Dans notre étude, un seul médecin apporte ses DASRI dans une officine de
proximité, s’agissant d’un mode de collecte ne répondant pas à la
réglementation. Ce dernier n’a pas établi de convention avec cette dernière et
reçoit des documents, non certifiés, attestant la prise en charge des déchets. On
peut alors se demander si ce médecin, par le biais de l’apport dans une officie,
62
n’utilise pas le réseau DASTRI, car les boites à aiguille de ces médecins sont
équipées d’un couvercle vert, comme c’est le cas pour les boites à aiguilles
fournies aux PAT.

6. Les modalités d’entreposage

Les modalités réglementaires d’entreposage des DASRI dépendent de la quantité

de DASRI produite mensuellement, en kilogrammes, par le médecin généraliste,
qui était méconnue des médecins interrogés, faisant obstacle à l’application de
la réglementation. Une pesée effectuée par les prestataires de collecte n’a pas
été recherchée au cours de notre étude.

6.1. Lieux d’entreposage

Pour rappel, la loi impose un local d’entreposage pour DASRI lorsque les
quantités de production sont supérieures à 15 kg/mois. Lorsque cette quantité
est inférieure ou égale à 5 kg/mois, les DASRI devront être stockés à l’écart de
toute source de chaleur et dans des emballages conformes. Une zone
d’entreposage est obligatoire, avec des caractéristiques bien définies, si cette
quantité est supérieure à 5kg/mois et inférieure ou égale à 15 kg/mois.

Les DASRI sont stockés, pour sept médecins, directement dans la salle d’examen.
Pour cinq médecins, ils sont entreposés dans une pièce différente de la salle
d’examen ayant une utilité non réservée au stockage des DASRI, un seul rapporte
disposer d’un local spécifique au stockage des DASRI. Un médecin mentionne
que la pièce où sont entreposés les DASRI est équipée d’une chaudière, à
l’origine d’une source de chaleur.

6.2. Fréquence de collecte

Les fréquences de collecte réglementaires sont fonction de la quantité

mensuelle de DASRI produite par les médecins. En considérant que la grande
majorité des médecins généralistes, en tant que petits producteurs de DASRI,
ont une production mensuelle inférieure à 5 kilogrammes, la fréquence de
collecte réglementaire est de 3 mois maximum et 6 mois pour les DASRI
perforants uniquement.
Elle est de 1 mois en cas de quantités produites mensuellement entre 5 et 15
kilogrammes, et de 6 mois pour les DASRI perforants uniquement.

63
Nous n’avons pas demandé à consulter les bordereaux de suivi des DASRI des
médecins interrogés, craignant de compromettre la relation de confiance
instaurée avec ces derniers.

Les fréquences de collecte se révèlent hétérogènes en fonction des médecins,

majoritairement trimestrielles et moins souvent, bimensuelles ou mensuelles.
Ainsi, les fréquences de collecte seraient conformes au délai réglementaire
imposé de trois mois maximums, si l’on considère que leur quantité de
production mensuelle est inférieure à 5 kilogrammes par mois.

Une minorité de médecins collecte, de façon non réglementaire, leurs DASRI, de

façon semestrielle ou aléatoirement en fonction du niveau de remplissage des
collecteurs.

Les médecins sont par ailleurs satisfaits de la fréquence de collecte de leurs

DASRI.

En 2011, l’étude CABIPIC qui s’est notamment intéressée à explorer l’élimination

des DASRI de médecins libéraux, généralistes et spécialistes, exerçant dans le
nord de Paris, rapportait que 96% des médecins estimaient la fréquence du
recueil adaptée à leurs besoins, elles étaient mensuelles pour 45% des médecins
libéraux et trimestrielles pour 34% des médecins, soit un total de 79% de leur
échantillon qui aurait une fréquence de collecte réglementaire, une proportion
semblable à celle retrouvée dans notre étude (6). Soulignons tout de même que
cette étude s’intéressait aux médecins généralistes mais également spécialistes,
qui pouvaient avoir des quantités de production supérieures, et ainsi des délais
réglementaires de fréquence de collecte différents.

L’enquête menée par ORDECO, missionnée par l’ARS, dans le département de

Haute-Garonne en 2019, rapportait une collecte majoritairement mensuelle
pour toutes les catégories de praticiens libéraux étudiés (médecins, infirmiers,
pédicures-podologues), 44% respectaient la fréquence de collecte
réglementaire, 12% ne la respectait pas et 44% n’avaient pas fourni les pièces
nécessaires, tels que les bordereaux de suivi des déchets. La population étudiée
était composée de médecins généralistes mais également d’autres professions
libérales, qui pouvaient avoir une quantité de production plus importante que
les médecins généralistes, expliquant que les délais d’entreposages soient moins
importants. De plus, pour 44% des praticiens libéraux, les fréquences de collecte
n’ont pas pu être connues, faute de documents nécessaires à son identification,
ainsi il paraît difficile d’exploiter ces données (11).

64
En 2009, l’étude réalisée par la délégation territoriale de Dordogne de l’ARS
Aquitaine mentionnait que la majorité des PLS, soit 55,5% éliminait leurs DASRI
une fois par trimestre (1).

Notre étude confirme le respect apparent de la réglementation en matière de

fréquences de collecte, même si ces données restent difficilement interprétables
par manque de données, en particulier les quantités de production de DASRI,
déterminants les fréquences de collecte réglementaires. Il manque une étude
ciblant spécifiquement les médecins généralistes.

7. La filière de destruction des DASRI

Les médecins interrogés ne sont pas au courant de la filière de destruction

utilisée pour leurs DASRI, alors même qu’ils sont, au regard de la loi, les seuls
responsables jusqu’à la destruction finale de leurs DASRI. La majorité suppose
une destruction par incinération.

Il aurait été intéressant de connaître, de façon plus précise les filières de

destruction finale et pour cela on aurait pu demander aux médecins de se
renseigner auprès de leurs prestataires de collecte ou de consulter leurs
documents de traçabilité.

8. La traçabilité

Les DASRI, en appartenant à la catégorie des déchets dangereux, sont soumis à

une obligation de traçabilité, de la part des producteurs, par le biais de
documents (convention et bordereaux de suivi des DASRI), afin de pouvoir
justifier d’une bonne élimination de leurs DASRI en cas de contrôle de l’ARS, le
producteur étant, pour rappel, responsable de leur élimination jusqu’à leur
destruction finale incluse.

La nature des documents de traçabilité est conditionnée par la quantité de DASRI

produite en kilogramme par mois, qui comme, déjà évoqué, n’est pas connue
des médecins interrogés.
Une méconnaissance de la nature des documents de traçabilité par les médecins
est mise en évidence. La reformulation et l’adaptation de questions ouvertes en
questions fermées, ont été davantage informatives pour notre analyse.

Lorsque les médecins font appel à un prestataire de collecte pour éliminer leurs
DASRI, ils signent tous une convention écrite avec le prestataire de collecte. La
possession des autres documents (prise en charge et destruction des DASRI) est
65
plus inconstante selon les médecins, qui sont une minorité à disposer de
l’ensemble des documents obligatoires.

La traçabilité de l’élimination des DASRI en médecine générale n’a pas fait l’objet
de travaux de recherche.

En 2009, dans l’étude menée par la délégation territoriale de Dordogne de

l’ARS, 80% des professionnels libéraux de santé qui avaient recours à une société
de collecte déclaraient posséder les bordereaux de suivi alors qu’ils étaient
23,7% à faire la même déclaration parmi ceux qui apportaient leurs DASRI dans
un centre de regroupement. Le terme « bordereaux de suivi » faisant référence
d’une part aux bordereaux de prise en charge et de destruction des DASRI, la
proportion citée de 80% des professionnels libéraux de santé s’applique aux
deux types de bordereaux, la convention n’était pas mentionnée. De plus, cette
étude n’avait pas pour mission de cibler spécifiquement les médecins
généralistes (1).

Les médecins n’ont pas non plus connaissance de l’obligation de conserver ces
documents de traçabilité pour une durée de 3 ans.

Problématiques :

• L’absence de contrôle des médecins généralistes par les autorités

sanitaires, rapportée par tous les médecins interrogés, peut-elle participer
au fait que les médecins ne se sentent pas ou peu concernés par la
traçabilité de leurs DASRI et à la pérennisation de certaines pratiques non
réglementaires ?

• La plateforme numérique de dématérialisation de la traçabilité des

déchets dangereux, Trackdéchets, rendue obligatoire pour les acteurs de
la gestion de ces déchets, apportera-t-elle un meilleur suivi des DASRI ?

9. Freins à une élimination réglementaire

Le frein principal à une élimination réglementaire des DASRI par les médecins
généralistes, est leur méconnaissance de la réglementation encadrant leur
gestion.

Si l’argument financier est avancé par trois médecins comme étant un frein à une
élimination réglementaire de leurs DASRI, la grande majorité des médecins
estiment que les coûts attribués à la gestion des DASRI, ne représentent pas un
66
frein. Par ailleurs, les médecins nous font part de l’existence d’une disparité dans
les tarifs fournis par les prestataires de collecte. Les prix n’ont pas été demandé
avec exactitude lors des entretiens.

Certains médecins évoquent la nécessité de modifier les habitudes du médecin

en matière de gestion des DASRI au sein de son cabinet, qui peut s’avérer être
plus difficile pour les médecins en fin d’exercice.

Des médecins rapportent qu’un exercice seul pourrait représenter un frein, qu’ils
expliquent notamment par un manque de temps et une charge financière plus
lourde.
Notre étude ne met pourtant pas en évidence de différence, en matière de
gestion des DASRI et d’application de la réglementation, en fonction de l’âge du
médecin, son milieu d’activité et son mode d’exercice. Les jeunes médecins,
proches du début de leur activité, ne sont pas mieux sensibilisés à la gestion des
DASRI et ne disposent pas de meilleures connaissances théoriques en matière
de réglementation.

L’étude des freins à une élimination réglementaire des DASRI par les médecins,
n’apparaît pas dans la littérature.

10. Les solutions proposées par les médecins

Les médecins généralistes sont unanimes quant à la nécessité de recevoir une

formation universitaire et une information, tout au long de l’exercice du
médecin, sur la gestion pratique des DASRI et la réglementation qui l’encadre.
L’installation du médecin, est tout particulièrement mentionnée, comme étant
un moment clé pour recevoir ce type d’information.

Une meilleure communication à ce sujet entre pairs est suggérée, ainsi que lors
des stages de médecine générale en milieu libéral, entre les internes et les
maitres de stage universitaire (MSU). Un médecin MSU affirme ne jamais
aborder cette question avec les internes qu’elle forme pour des raisons qui lui
échappent à elle-même.

Le prestataire pourrait jouer un rôle d’informateur et de conseiller auprès des

médecins généralistes, avec qui il a un contrat.

67
11. Perspectives et pistes d’amélioration

11.1. Développement d’actions d’information auprès des médecins

généralistes

Les médecins généralistes confient manquer de connaissances à propos de la

réglementation encadrant la gestion des DASRI, ce qu’ils considèrent comme
étant le principal frein à sa bonne application.

Ils affirment ne pas avoir reçu d’information à ce sujet, quelle qu’en soit sa
forme, de la part des autorités sanitaires, et sont en demande d’une meilleure
communication à leur égard, en matière de gestion des DASRI.

Des campagnes d’information et de sensibilisation en rapport avec la gestion des

DASRI dans les cabinets de médecine générale, pourraient être déployées par les
autorités sanitaires, dans le but d’améliorer les pratiques des médecins
généralistes en matière de gestion de leurs DASRI et ainsi de prévenir les risques
sanitaires, environnementaux et économiques associés à une gestion non
optimale de ceux-ci.

Différents moyens de communication peuvent être utilisés, comme la diffusion

de supports matériels, tels que des fiches ou guides synthétiques, facilitant
l’accès à l’information des médecins généralistes en la rendant facilement
disponible, sites internet, interventions physiques ou non…
Si l’on prend l’exemple concret du guide d’information, plusieurs ont déjà été
élaborés, tels que le guide pratique « Élimination des déchets d’activités de
soins à risques » écrit en 2009, par la DGS et la Direction générale de l’offre de
soins, qui s’adresse à tous les professionnels exerçant au sein des établissements
de santé producteurs de DAS à risques mais ne traite pas de la gestion des
déchets d’activités de soins à risque liée à l’exercice libéral de la médecine ou le
guide élaboré en 2012, par l’ADEME, qui cible les professionnels de santé du
secteur diffus, l’étape du tri des DAS y est principalement développé. Ce guide,
comme celui de la DGS, ne semble pas adapté à l’exercice du médecin
généraliste, les DAS qui y figurent par exemple, n’étant pas ceux fréquemment
produits par les médecins généralistes (13,14).
Nous suggérons des exemples de fiches pratiques à destination des médecins
généralistes libéraux (annexes 6 et 7).

68
L’élaboration et la diffusion d’un guide pratique des DASRI, qui s’adresserait
spécifiquement aux médecins généralistes, seraient particulièrement
intéressants.

Le dialogue entre les prestataires de collecte et les médecins est également

indispensable pour assurer un partage d’informations, nécessaire à une bonne
gestion des DASRI.

Le thème de la gestion des DASRI au cabinet pourrait faire partis des thèmes à
développer dans la formation médicale continue (FMC) des médecins
généralistes.

11.2. La formation initiale des médecins

Les médecins interrogés sont unanimes quant au fait de ne pas avoir reçu
d’enseignement traitant la gestion des DASRI en médecine générale au cours de
leur formation universitaire.

Sensibiliser les futurs médecins, en rendant obligatoire un enseignement

spécifique sur la gestion et la réglementation des DASRI semble nécessaire à
mettre en place, afin de répondre à ce besoin de formation des médecins.

11.3. Diffusion de la liste des prestataires aux médecins généralistes

La diffusion, aux médecins généralistes, de la liste des prestataires de collecte

agréés intervenant dans leur secteur d’exercice, notamment au moment de leur
installation, apporterait une aide aux médecins qui sont en demande.

De nombreux médecins confient l’existence d’une disparité en termes de tarifs

proposés par les prestataires de collecte, qui pour certains pourraient
représenter un frein à la bonne élimination de leurs DASRI. Ainsi, les tarifs
pourraient être communiqués et mentionnés par le biais de cette liste
également afin d’assurer une transparence sur les prix.

11.4. Développer la notion de risque infectieux qui apparaît imprécise

L’évaluation du risque infectieux imputable aux DASRI mous et solides ne repose

sur aucun critère objectif et est laissée au libre arbitre du producteur.

Une clarification de la notion de risque infectieux, mentionnée dans la définition

des DASRI issue du CSP, avec notamment l’élaboration de critères
69
d’identification de ce risque, s’impose pour optimiser l’identification et le tri des
DASRI mous et solides par les médecins.

L’élaboration d’une liste réglementaire limitative des DASRI, les plus

fréquemment produits en médecine générale peut s’avérer intéressante,
notamment pour les DASRI mous et solides.

11.5. Le risque psycho-émotionnel : faut-il le prendre en compte ?

La notion de risque psycho-émotionnel est issue du guide pratique élaboré par

la DGS en 2009, or elle n’apparaît pas dans la définition des DASRI du CSP.

Ce risque est défini, dans le guide pratique de la DGS, comme « Le risque ressenti
ou psycho-émotionnel traduit la crainte du public, des professionnels de santé ou
des personnes assurant l'élimination des déchets lorsqu'ils se trouvent en
présence de déchets d'activités de soins. Ne connaissant pas leur origine, ils sont
en droit de suspecter que ces déchets présentent un risque pour eux ou pour
l'environnement. Ce risque ne doit pas être négligé et doit être pris en compte
tout au long de la filière d'élimination des déchets d'activités de soins
assimilables à des déchets ménagers. » (13).

Certains DAS produits en médecine générale peuvent être à l’origine d’un risque
psycho-émotionnel, comme les seringues, mais d’autres DAS « plus communs »,
tels que les spéculums auriculaires, peuvent l’être aussi, en fonction de la
personne qui sera confrontée au DAS. En effet, s’il s’agit du grand public ou de
professionnels de santé, les DAS susceptibles d’engendrer un risque psycho-
émotionnel vont différer, c’est là, toute la difficulté de l’évaluation de ce risque,
faut-il mettre des bornes à ce risque ?

Dans notre étude, plusieurs médecins affirment le prendre en considération, lors

de l’étape de tri de leurs DAS.

Cette notion de risque psycho-émotionnel devrait-elle faire son apparition dans

la définition réglementaire des DASRI ? Si c’est le cas, une définition précise de
ce risque ainsi qu’une liste restrictive des DAS associés à un risque psycho-
émotionnel seraient pertinentes pour limiter toute subjectivité du médecin.

Une autre piste de réflexion serait la création d’une nouvelle filière d’élimination
distincte pour les DAS associés à un risque psycho-émotionnel.

70
Une utilisation excessive de la filière DASRI est décrite, notamment lorsqu’il
existe une incertitude quant au choix de la filière d’élimination d’un DAS. Cette
utilisation parfois abusive de la filière DASRI peut être associée à un surcoût
environnemental et économique.

La réduction des quantités de production des DASRI est une priorité dans le but
de limiter leurs impacts sanitaires, économiques et environnementaux, sans
exclure le risque psycho-émotionnel engendré par certains DAS.

11.6. Évolution des modalités réglementaires relatives à l’entreposage et à la

traçabilité des DASRI

Les modalités d’entreposage réglementaires des DASRI et la nature des

documents obligatoires traçant leur élimination, varient en fonction de la
quantité de DASRI produite mensuellement par le producteur.
L’unité de mesure réglementaire de cette quantité de production mensuelle est
le kilogramme.

Une méconnaissance des quantités de production mensuelles, exprimées en

poids, rapportée par les médecins, et l’absence de pesée, en pratique, des DASRI,
fait obstacle au respect de la réglementation, qui ne peut être appliquée.

Plusieurs médecins déclarent que leurs contrats avec les prestataires de collecte,
notamment les conditions tarifaires, sont fonction du nombre de conteneurs
collectés, la notion de quantité de production évaluée en poids n’étant pas
évoquée.

Cette problématique nécessite d’être questionnée pour permettre une

meilleure application de la loi. Plusieurs médecins suggèrent, une modification
de l’unité de mesure réglementaire quantifiant la production des DASRI, telle
que l’utilisation du litre (unité de mesure des volumes), qui semblerait plus
adaptée à la pratique des médecins, les conteurs recevant les DASRI étant
exprimés en litres.

11.7. Projets d’études

S’agissant d’un sujet très peu exploré dans la littérature, la réalisation d’une
thèse faisant appel à une méthode quantitative permettrait, en complément de
notre travail, d’accroître les connaissances relatives à ce sujet. Des domaines
d’étude, tels que les filières de destruction finale des DASRI produits en

71
médecine générale, peu investigués, pourraient motivés des travaux de
recherche dédiés à leur étude.

Notre étude s’est déroulée avant que la plateforme numérique, Trackdéchets,

soit rendue obligatoire pour les médecins généralistes, raison pour laquelle cette
thématique n’a pas été développée. Une étude portant sur une évaluation de
son utilisation en pratique par les médecins généralistes et son impact en
matière en traçabilité pourrait être intéressante à mener, après un temps
d’application par ces derniers.

72
V. Conclusion

La filière d’élimination des DASRI s’articule autour de plusieurs étapes que sont,
le tri, le conditionnement, le stockage, la collecte, le transport et la destruction
finale dans un cadre réglementaire strict.

Si les pratiques des médecins généralistes en matière de tri et de

conditionnement des DASRI perforants répondent aux exigences réglementaires
en vigueur, celles des DASRI mous et solides se révèlent hétérogènes selon les
médecins, et pas toujours en conformité avec la réglementation.
En effet, la filière des DASRI mous et solides n’est pas toujours présente, et le cas
échéant, un mésusage de celle-ci est fréquemment constaté, notamment lié à
une utilisation abusive par des médecins qui y jettent des DAS mous et solides
ne répondant pas toujours à la définition de DASRI, qu’ils identifient plus
difficilement en tant que tels, par rapport aux DASRI perforants.

De telles pratiques sont, non seulement associées à un risque sanitaire, d’AES

entre autres, lorsque des DASRI se retrouvent dans la filière des déchets non
dangereux exposant notamment le personnel de collecte de ces déchets, mais
également à un risque économico-environnemental non négligeable, en partie
imputable au besoin des DASRI d’être transporté vers des sites de traitement
final, d’incinération ou de prétraitement par désinfection, adaptés, peu
implantés sur le territoire, à l’origine d’émissions de gaz à effet de serre et d’un
surcoût de traitement de ces déchets.

La collecte au cabinet par un prestataire de service est favorisée, avec la mise en

avant d’une disparité dans les fréquences de collecte selon les médecins
généralistes, pour la plupart trimestrielle. Les DASRI sont principalement
entreposés dans la pièce d’examen du cabinet. En outre, cette étude souligne,
une méconnaissance des quantités de production mensuelle des DASRI par les
médecins généralistes faisant obstacle à l’application de la réglementation,
puisque de celle-ci dépendent les modalités d’entreposage et de traçabilité des
DASRI.

Des lacunes en matière de traçabilité sont également cernées. Si les médecins

sont tous en possession d’une convention écrite et signée avec le prestataire de
collecte, ils sont peu nombreux à détenir l’ensemble des documents obligatoires,
attestant du suivi et de la destruction de leurs DASRI.

73
L’évaluation des étapes de transport et de destruction finale des DASRI n’est pas
permise par cette étude. La filière de traitement final n’est pas connue des
médecins.

Une méconnaissance des obligations légales, véritable frein à une élimination

réglementaire des DASRI, est revendiquée à l’unanimité par les médecins.

Pour faire suite à ces conclusions, il apparaît prioritaire de développer des

actions d’information, menées par des instances sanitaires, en matière de
gestion des DASRI auprès des médecins généralistes ainsi que la formation
universitaire avec la création d’un enseignement dédié. D’autre part, leur
gestion doit s’inscrire dans une démarche de développement durable basée sur
la réduction des quantités de DASRI, conditionnée par un meilleur tri à la source
et une identification plus optimale de ces derniers par les médecins, dans le but
aussi de contrôler leur incidence économique. Par ailleurs, certains DAS peuvent
engendrer un risque psycho-émotionnel, les faisant considérer comme des
DASRI.

La problématique est de trouver des solutions conciliant réglementation, risques

infectieux, psycho-émotionnel et économico-environnemental. Une évolution
de la définition réglementaire des DASRI en la reprécisant, ou la création d’une
filière dédiée aux DAS présentant un potentiel risque psycho-émotionnel font
partis des pistes de réflexion.

Une évolution de la réglementation en matière d’entreposage et de traçabilité

est également attendue. La notion de quantité de production mensuelle
réglementaire en unité de poids semble inadaptée à la pratique des médecins et
un changement d’unité de mesure, tel que le volume, est proposé.

L’outil Trackdéchets, rendu aujourd’hui obligatoire pour tous les acteurs de la

gestion des DASRI, a pour missions d’améliorer et simplifier la traçabilité des
DASRI. Une étude s’intéressant à son impact sera intéressante à mener après un
temps d’utilisation par les médecins généralistes.

La mise en place d’un contrôle des autorités sanitaires auprès des médecins
généralistes a-t-elle une place dans l’amélioration de la gestion des DASRI ?

La gestion des DASRI représente une réelle préoccupation sociétale, d’autant

plus que la pandémie actuelle Covid-19 est à l’origine d’une hausse de la genèse
des DASRI.

74
VI. Bibliographie

1. Castor C, Astarie N, Bodot E. Evaluation de la prise en charge des déchets

d’activités de soins à risques infectieux par les professionnels de santé en secteur
libéral. Enquête auprès des professionnels libéraux de santé de Dordogne
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Strasbourg: Université Louis Pasteur; 2005.

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9. Pinçon M. Proposition d’un outil didactique répondant aux besoins et aux attentes
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Thèse de médecine, Caen : Université de Caen-Normandie; 2019.

75
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15. Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du

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17. Agence de l’environnement et de la maitrise de l’énergie. Etude sur le bilan du

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https://librairie.ademe.fr/dechets-economie-circulaire/4708-etude-sur-le-bilan-
du-traitement-des-dechets-d-activites-de-soins-a-risques-infectieux-en-france-
annee-2011-et-perspectives-2012.html

76
18. Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins Grand Est,
département santé-environnement ARS Grand Est. Déchets, locaux et circuit :
point sur la réglementation [Internet]. [Consulté le 17/02/2022]. Disponible sur :
https://www.grand-est.ars.sante.fr/media/65387/download?inline

19. Code du travail. Article R4421-2 (version à jour depuis le 01 mai 2008).

20. Code du travail. Article R4421-3 (version à jour depuis le 01 mai 2008).

21. République française. Arrêté du 16 novembre 2021 fixant la liste des agents
biologiques pathogènes. Journal officiel, n°0286 du 9 décembre 2021, texte n°23.

22. Groupe d’étude sur le risque d’exposition des soignants aux agents infectieux. AES
et risques [Internet]. [Consulté le 01/03/2021]. Disponible sur :
https://www.geres.org/aes-et-risques/

23. Haut Conseil de la Santé Publique. Avis relatif aux délais de traitement des DASRI
perforants et à un projet d’arrêté modificatif de l’arrêté du 7 septembre 1999;
2020.

24. Groupe d’Étude sur le Risque d’Exposition des Soignants aux agents infectieux.
Épidémiologie du risque infectieux [Internet]. [Consulté le 01/03/2021].
Disponible sur : https://www.geres.org/aes-et-risques/epidemiologie-du-risque-
infectieux/

25. Ministère des solidarités et de la santé. Ségur de la santé. Les conclusions.

Dossier de presse. Juillet 2020 [Internet]. [Consulté le 10/04/2022]. Disponible
sur : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/dossier_de_presse_-
_conclusions_segur_de_la_sante.pdf

26. Ministère des solidarités, de l’autonomie et des personnes handicapées.

Développement durable. Vers le déploiement de conseillers en transition
énergétique et écologique en santé [Internet]. Disponible sur : https://solidarites-
sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/segur-de-la-
sante/article/developpement-durable

27. OMS. Déchets liés aux soins de santé [Internet]. [Consulté le 08/04/2022].
Disponible sur : https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/health-
care-waste

28. Code de l’environnement. Article L541-2 (version en vigueur depuis le 19

décembre 2010).

77
29. Code de la Santé Publique. Article R1335-2 (version en vigueur depuis le 25
octobre 2010).

30. Code de l’environnement. Article L541-46 (version en vigueur depuis le 10

octobre 2021).

31. Code de la Santé Publique. Article R1335-5 (version en vigueur au 2 juillet 2022).

32. République française. Arrêté du 24 novembre 2003 relatif aux emballages des
déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés et des pièces
anatomiques d'origine humaine (mis à jour le 09 avril 2022).

33. République française. Arrêté du 7 septembre 1999 relatif aux modalités

d'entreposage des déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés et
des pièces anatomiques. Journal officiel, n°230 du 3 octobre 1999.

34. République française. Arrêté du 20 avril 2020 modifiant l'arrêté du 7 septembre

1999 relatif aux modalités d'entreposage des déchets d'activités de soins à risques
infectieux et assimilés et des pièces anatomiques. Journal officiel, n°0098 du 22
avril 2020, texte n°7.

35. Code de la santé publique. Article R1335-3 (version en vigueur depuis le 25

octobre 2010).

36. Direction régionale de l’environnement, de l’aménagement et du logement de

Normandie. Mémo ADR. Expédier en conformité des déchets d’activités de soins à
risques infectieux [Internet]. [Consulté le 05/05/2022]. Disponible sur :
https://www.normandie.developpement-
durable.gouv.fr/IMG/pdf/memo_adr_v10_signe.pdf

37. République française. Arrêté du 29 mai 2009 relatif aux transports de

marchandises dangereuses par voies terrestres (dit « arrêté TMD ») (mis à jour le
02 mars 2022).

38. Code de la santé publique. Article R1335-8 (version en vigueur depuis le 13

septembre 2021).

39. République française. Arrêté du 20 septembre 2002 relatif aux installations

d'incinération et de co-incinération de déchets non dangereux et aux installations
incinérant des déchets d'activités de soins à risques infectieux (mis à jour le 01
janvier 2022).

78
40. Haut Conseil de la Santé Publique. Avis relatif aux modalités d’incinération des
déchets d’activités de soins à risques infectieux (DASRI) et à la rationalisation des
DASRI dans le contexte de l’épidémie de Covid-19; 2021.

41. Agence de la transition écologique. L’essentiel de l’incinération [Internet].

[Consulté le 10/05/2022]. Disponible sur : https://expertises.ademe.fr/economie-
circulaire/dechets/passer-a-laction/valorisation-
energetique/dossier/lincineration/lessentiel-lincineration

42. Agence de l’environnement et de la maitrise de l’énergie. Etude sur le bilan du

traitement des déchets d’activités de soins à risques infectieux en France
[Internet]. [Consulté le 10/05/2022]. Disponible sur :
https://librairie.ademe.fr/cadic/5668/_88465__Synthese-DASR2011-2012.pdf

43. Code de la santé publique. Article R1335-8-1 A (version en vigueur depuis le 01

janvier 2017).

44. Fédération nationale des activités de la dépollution et de l’environnement. Les

filières sécurisées de traitement des DASRI [Internet]. [Consulté le 10/05/2022].
Disponible sur : https://www.fnade.org/ressources/_pdf/1/72,Les-filieres-
securisees-de-traitement.pdf

45. Fédération nationale des activités de la dépollution et de l’environnement.

DASRI : Recommandations et bonnes pratiques de prétraitement par désinfection
[Internet]. [Consulté le 10/05/2022]. Disponible sur :
https://www.fnade.org/ressources/_pdf/1/367,DASRI-Recommandations-et-
bonnes-prat.pdf

46. Code de la santé publique. Article R1335-4 (version en vigueur depuis le 25

octobre 2010)

47. République française. Arrêté du 7 septembre 1999 relatif au contrôle des filières
d’élimination des déchets d’activités de soins à risques infectieux et assimilés et
des pièces anatomiques (mis à jour le 05/01/2015).

48. République française. Décret n°2021-321 du 25 mars 2021 relatif à la traçabilité

des déchets, des terres excavées et des sédiments. Journal officiel, n°0074 du 27
mars 2021, texte n°4.

49. Ministère de la transition écologique et de la cohésion des territoires, ministère

de la transition énergétique. Traçabilité des déchets, terres excavées et sédiments
[Internet]. [Consulté le 02/06/2022]. Disponible sur :
https://www.ecologie.gouv.fr/tracabilite-des-dechets-terres-excavees-et-
sediments
79
50. Code de l’environnement. Article R541-45 (version en vigueur depuis le
01/01/2022)

51. Ministère de la transition écologique. Bienvenue sur le guide d’information

[Internet]. [Consulté le 05/06/2022]. Disponible sur : https://faq.trackdechets.fr/

52. Paillé P, Mucchielli A. L’analyse thématique. Dans: Armand C, L’analyse qualitative

en sciences humaines et sociales.5éme édition. 2021. p. 269-357.

53. De Channaud N. Lire, écrire, publier et communiquer des articles médicaux.

Analyse des résultats [Internet]. [Consulté le 10/02/2022]. Disponible sur :
https://lepcam.fr/index.php/les-etapes/quali/

54. Fédération régionale de recherche en psychiatrie et santé mentale Hauts-de-

France. Réaliser une étude qualitative en santé. Guide méthodologique [Internet].
[Consulté le 11/02/2022]. Disponible sur :
https://www.f2rsmpsy.fr/fichs/21658.pdf

55. Imbert G. L’entretien semi-directif : à la frontière de la santé publique et de

l’anthropologie. Recherche en soins infirmiers. 2010;(102):23-34.

56. Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins Pays
de la Loire. Risque infectieux lié aux déchets d’activités de soins. Repères et
outils d’évaluation [Internet]. [Consulté le 06/05/2022]. Disponible sur :
https://www.pays-de-la-loire.ars.sante.fr/system/files/2018-
04/OLIVO_RAYMOND_CPIAS_%20D%C3%A9marche%20d%E2%80%99analyse%20
de%20risque%20et%20de%20ses%20outils.pdf

80
VII. Annexes

Annexe 1 : Choix du type de conditionnement en fonction du type de DASRI

81
Annexe 2 : Courrier de présentation de l’étude adressé aux médecins
généralistes

Chère Consœur, Cher Confrère

Actuellement médecin remplaçant, je m’intéresse, dans le cadre de ma thèse

d’exercice, dirigée par Dr Rodolphe STRUK, Médecin généraliste, à la gestion des
déchets d’activités de soins à risques infectieux (DASRI) produits au cabinet par les
médecins généralistes exerçant en Gironde.

L’idée de traiter ce sujet m’est d’abord venue du constat, que durant nos études
médicales, nous ne recevions pas ou très peu de formation à ce sujet. Puis c’est au
cours de mon stage chez le médecin généraliste, que j’ai pu découvrir en discutant
avec mon maître de stage, Dr Rodolphe STRUK, l’existence de disparités en termes
de collecte et coûts d’élimination des DASRI.

C’est pourquoi, j’aimerais, si vous le souhaitez, échanger avec vous, sur vos
pratiques en termes de gestion de vos DASRI, vos difficultés s’il y en a, et de discuter
des solutions pouvant être apportées afin d’améliorer, si besoin, leur élimination
par les médecins généralistes et de sensibiliser ces derniers.
De plus, si cela vous intéresse, nous pourrons parler ensemble de la réglementation
entourant la gestion des DASRI.

Concernant la méthodologie, notre travail de thèse repose sur une étude qualitative
nécessitant la réalisation d’entretiens individuels que je mènerais. La durée des
entretiens sera d’une vingtaine de minutes. Ces derniers resteront bien-sûr
anonymes.

Je vous ai donc sélectionné parmi des médecins généralistes de Gironde, afin

d'obtenir un échantillon le plus diversifié possible.
C’est donc à ce titre que je me permets de vous inviter, si vous le souhaitez, à
participer à notre étude.

Dans un second temps, si vous acceptez de participer à ce travail de recherche, nous

pourrons prendre contact par téléphone afin de convenir d’un rendez-vous pour la
réalisation de l’entretien.
Je ne manquerais pas de vous tenir informé des résultats de l’étude.
Je reste à votre disposition si vous avez des questions ou si vous avez besoin
d’information supplémentaire.

Avec mes remerciements, je vous prie d’agréer mes respectueuses salutations .

Bien cordialement.
82
Annexe 3 : Guide d’entretien (version finale)

Présentation

Bonjour, je suis SIADOUS Camille, j’ai terminé mon internat de médecine générale
en novembre 2019 et j’exerce actuellement en tant que médecin remplaçant.

Tout d’abord, je vous remercie d’avoir accepté de participer à cette étude et du

temps que vous m’accordez.

Le but de mon travail de thèse est de dresser un état des lieux des pratiques
actuelles d’élimination des DASRI (Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux)
au cabinet chez les médecins généralistes girondins.

Votre retour d’expérience m’intéresse grandement. L’intérêt est également

d’aborder avec vous vos difficultés, s’il y en a, à éliminer correctement vos DASRI et
alors de discuter des solutions qui pourraient exister pour faciliter leur élimination.
Si vous l’acceptez, cet entretien sera enregistré à l’aide d’un dictaphone et sera
ensuite retranscrit mot à mot. Il restera anonyme.

Thèmes et questions

1. Données générales

Age, sexe, mode d’exercice du médecin généraliste (cabinet seul ou de groupe,

maison de santé pluriprofessionnelle ou pôle de santé pluriprofessionnel), milieu
d’activité (urbain, rural ou semi-rural), date d’installation.

2. La réglementation

-De façon générale, comment évaluez-vous l’état de vos connaissances à propos de

la réglementation française en vigueur en termes d’élimination des DASRI au
cabinet ?
➔Savez-vous par exemple à qui incombe la responsabilité de l’élimination de vos
déchets d’activités de soins ?

3. La production des DASRI : nature et quantité des DASRI produits au

sein du cabinet du médecin

-Quelle est la nature des DASRI que vous produisez majoritairement à votre
cabinet ?
-En moyenne, quelle est votre production mensuelle de DASRI (en kg/mois) ?

83
 4. La gestion de vos DASRI
a) Le tri

-Vous sentez-vous à l’aise avec l’identification des DASRI parmi vos déchets
d’activités de soins produits ?
➔Vous arrive-t-il de ne pas savoir vers quelle filière éliminer un déchet d’activité
de soin ? et si c’est le cas, quelle est la nature de ces DAS qui vous posent ou vous
ont posé un problème ?
-Pouvez-vous svp me faire part des difficultés, s’il y en a, en matière de tri de vos
déchets d’activités de soin (DAS) ?

b) Le conditionnement

-Quels types de conteneurs possédez-vous dans votre cabinet pour l’élimination de

vos DAS ?
-En pratique, dans quels conteneurs mettez-vous vos DASRI perforants (même
question pour les DASRI mous / solides ?)

c) Le stockage

-Quelles sont les conditions de stockage de vos DASRI au sein de votre cabinet (lieu,
zone dédiée …) avant leur enlèvement ?
-Combien de temps gardez-vous vos DASRI avant leur collecte ?
➔Avez-vous connaissance des délais réglementaires d’entreposage des DASRI ?

d) La collecte et l’élimination

-Quel moyen de collecte avez-vous choisi pour l’élimination de vos DASRI ?

➔Quels sont les arguments ayant motivé ce choix ?
-Si vous avez souscrit un contrat auprès d’une société de collecte de DASRI, avez-
vous eu accès à une liste de la part d’un organisme agréé ?
-En cas d’apport volontaire de vos DASRI, de quel point de regroupement s’agit-il ?
-Quelle est la filière de traitement utilisée pour la destruction finale de vos DASRI ?

5. La traçabilité

-Avez-vous signé une convention avec l’organisme de collecte que vous avez choisi
pour collecter et éliminer vos déchets ?
-Quels documents de traçabilité recevez-vous des organismes de collecte et
d’élimination de vos DASRI ?
➔Combien de temps les conservez-vous ?
➔L’Agence Régionale de Santé (ARS) a-t-elle déjà procédé à un contrôle de ces
documents ?

84
Question reformulée : Recevez-vous des bordereaux de prise en charge et de suivi
de vos DASRI (documents type CERFA) en plus de la convention ?
-Avez-vous connaissance de la plateforme Trackdéchets ?
➔Quel est votre avis sur celle-ci ?

6. Les obstacles

-Pouvez-vous me parler des obstacles que vous avez rencontré ou que vous
rencontrez (s’il y en a) à éliminer correctement vos DASRI ?
-A votre avis, quels pourraient être les freins à une bonne élimination des DASRI de
la part des médecins généralistes ?
-Quelles seraient vos suggestions pour améliorer la gestion des DASRI en cabinet de
médecine générale ?

7. La formation

-Que pensez-vous de la formation des médecins généralistes en matière de gestion

des DASRI ?
➔Une formation spécifique à ce sujet vous a déjà été délivrée ? Et si oui, par qui ?

8. Autres

-Avez-vous déjà été témoin d’un AES secondaire à une mauvaise gestion de vos
DASRI ?
-Avez-vous des remarques à faire sur l’organisation de la gestion des DASRI de façon
générale ?

85
Annexe 4 : Grille COREQ

86
87
Annexe 5 : Tri à la source des DASRI : Arbre décisionnel

88
Annexe 6 : Fiche pratique n°1 : Gestion des DASRI en médecine générale

Gestion des DASRI en médecine générale

Tout producteur ou détenteur de déchets est responsable de la gestion de ces déchets jusqu’à leur
élimination, même lorsque le déchet est transféré à des fins de traitement à un tiers (Article L541-2 du
code l’environnement)

Je suis responsable des déchets que je produis

Étapes du tri
Tri à la source
Séparation des DASRI des autres déchets dès la production
! Pas de DASRI dans la filière des ordures ménagères
L’évaluation du risque infectieux relève de la responsabilité du producteur du DAS
Une contamination seule par un liquide biologique ou un simple contact avec le patient ne
suffisent pas à définir un DASRI
DASRI perforants (piquants, coupants, tranchants) / DASRI mous et solides

Conditionnement
Eliminer les déchets dans un emballage adapté à leur nature, taille et quantité

Type de conteneur DASRI perforants DASRI mous et solides

Sacs en plastique ou sacs en
papier doublés intérieurement
de matière plastique
✓
Fûts et jerricans en plastique
✓ ✓
Caisses en carton avec sac en
plastique (dits emballages
combinés)
✓
Boites et mini-collecteurs en
plastique
✓
Au total : système de tri à trois conteneurs (DASRI perforants, DASRI mous/solides, filière des
déchets ménagers) +/- tri sélectif

Parmi les DAS produits en médecine générale :

- Certains sont à risque : Déchets d’Activités de Soins à Risques Infectieux (DASRI) :

- DAS présentant un risque infectieux

- DAS appartenant à l’une de ces catégories :

▪ Matériels et matériaux piquants ou coupants destinés à l’abandon, qu’ils aient été ou non en
contact avec un produit biologique

▪ Produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement arrivés à péremption

89
 ▪ Fragments humains non aisément identifiables

! Pas de pris en compte du risque ressenti ou psycho-émotionnel de certains DAS dans la

réglementation (ex : seringues, tubulures, sondes…)

- D’autres pas : DAS non dangereux (DASND) :

▪ Filière des ordures ménagères : matériel de soins en l’absence de risque infectieux

identifié (ex : coton, compresse, pansement, gant, doigtier, spéculum auriculaire,
abaisse-langue, champ stérile), équipement de protection individuels (EPI) non
contaminé*, couche et protection non contaminés, … mais composante psycho-
émotionnelle associée à certains de ces DAS ?

▪ Filière de tri sélectif (papier, plastique...) : drap d’examen non contaminé, papier,
ordonnance (après broyage), essuie-mains, facturettes, emballages carton ou
plastique…

*Contexte COVID 19 : sac plastique pour ordures ménagères doublé par un deuxième sac plastique
fermé et stocké durant 24h avant élimination via la filière des ordures ménagères

Entreposage
Les conditions d’entreposage sont déterminées par la quantité de DASRI produite mensuellement :

≤ 5 kg/mois
3 mois (6 mois si
perforants uniquement)
- à l’écart de toute source
de chaleur
- dans des emballages
étanches et munis de
systèmes de fermeture
provisoire et définitive
PAS DE ZONE OU DE
LOCAL D’ENTREPOSAGE
OBLIGATOIRE
Quantité de production
6 à 15 kg/mois 15kg/mois à 100 >100 kg/semaine
kg/semaine
Durée maximale d’entreposage
1 mois (6 mois si 7 jours 72 heures
perforants uniquement)
Conditions d’entreposage
ZONE INTERIEURE LOCAL OBLIGATOIRE
D’ENTREPOSAGE
OBLIGATOIRE - réservé à l’entreposage de tous les déchets
- spécifique aux DASRI - bien délimité, identifié et de surface adaptée à la
quantité de DASRI à stocker
- bien identifiée avec un
accès limité - stockant des déchets préalablement emballés
(Grands récipients pour vrac (GRV) en cas
- à l’écart de toute d’emballages non autorisés pour le transport des
source de chaleur matières dangereuses sur la voie publique)

- de surface adaptée à la -bien ventilé, éclairé et équipé d’un dispositif pour

quantité de DASRI à prévenir la pénétration des animaux
stocker
-sols, parois lavables et nettoyage régulier

90
 Collecte et transport
Deux moyens de collecte réglementaires pour le producteur de DASRI :

- Collecte par un prestataire (transport pris en charge par le prestataire, respectant l’ADR (accord
européen relatif au transport international des marchandises dangereuses par route)

- Apport dans un point de regroupement (exemples : déchetterie, borne automatique…)

Quantité transportée de DASRI < 15 kg : pas de réglementation particulière, utilisation du véhicule

personnel possible (sauf deux ou trois roues) et DASRI conditionnés dans des emballages
réglementaires.

Traitement final : la destruction des DASRI

DEUX FILIERES DE TRAITEMENT AUTORISEES

Incinération (traitement thermique avec excès Prétraitement par désinfection (désinfection physique
d’air) ou chique puis broyage ou déchiquetage)
UIOM* Usines d’incinération Installations de pré- Installations de pré-traitement
spécialisées traitement sur site de en dehors de l’établissement
production producteur
UIOM* ou ISDND* UIOM* ou ISDND*
*UIOM : Usine d’Incinération d’Ordures Ménagères

*ISDND : Installations de Stockage de Déchets Non Dangereux

Traçabilité
« Les personnes productrices de déchets doivent, à chaque étape de l’élimination des déchets,
établir, les documents qui permettent le suivi des opérations d’élimination » (Article R1335-4 du
CSP)

Les documents clés (à conserver pendant 3 ans) :

- Une convention écrite et signée entre le producteur et le prestataire

- Un document de suivi des DASRI

- Une attestation de destruction des DASRI

QUANTITE PRODUITE
< 5 kg/mois >5 kg/mois
Avec regroupement Sans regroupement Avec regroupement Sans regroupement
CONVENTION ECRITE ET SIGNEE AVEC LE PRESTATAIRE DE COLLECTE OU DE REGROUPEMENT
DOCUMENT DE SUIVI (A REMETTRE AU PRESTATAIRE LORS DE LA PRISE EN CHARGE DES DASRI)
Bon de prise en charge Bordereau de suivi des
DASRI (CERFA
11351*04)
ATTESTATION DE DESTRUCTION (A RECEVOIR DU PRESTATAIRE)
Récapitulatif annuel des opérations de traitement Copie du bordereau Bordereau CERFA
CERFA 11352*04 * 11351*04 *
* complétée (date d’incinération ou prétraitement) et signée par l’installation de traitement dans un
délai d’un mois suivant l’élimination

91
 Annexe 7 : Fiche pratique n°2 : Les filières d’élimination en fonction de la
nature des DAS produits en médecine générale

Les filières d’élimination en fonction de la nature des DAS

produits en médecine générale
Filière DASRI

Matériel piquant, coupant, tranchant Matériel de soins ou de protection EN PRESENCE

DASRI perforants (risque infectieux ou non) d’un risque infectieux
DASRI mous et solides
(Boites/mini-collecteurs en plastique, Fûts et jerricans
en plastique) (Sacs en plastique ou sacs en papier doublés
intérieurement de matière plastique, Fûts et jerricans
en plastique, Caisses en carton avec sac en plastique
(dits emballages combinés))

Aiguilles (sutures et injections) Gants, masques

Lames de bistouris, ciseaux, pinces Abaisse-langues

Seringues serties Spéculums auriculaire et vaginal

Applicateurs d’implant contraceptif BU et pot de recueil d’urines

Flacons en verre de médicament, ampoules, stylos Fils de suture

d’injection
Bandes, pansements compresses, cotons

Seringues non serties

Protections, couches

TDR

Déchets à fort impact émotionnel (seringues non serties non contaminées, tubulures, spéculum
vaginal non contaminé...) : pas de recommandation particulière

92
Filière des ordures ménagères (Déchets d’Activités de Soins Non dangereux
(DASND))
Matériel de soins et de protection EN L’ABSENCE de risques infectieux

(Sac poubelle noire)

Gants, masques

Abaisse-langues, TDR

Spéculums auriculaire et vaginal

BU et pot de recueil d’urines

Fils de suture

Bandes, pansements compresses, cotons

Seringues non serties

Protections, couches

Tri sélectif

(Papier, plastique)

Boites en carton

Drap d’examen

Papiers, ordonnances (après broyage)

Essuie-mains

Facturettes de CB

Emballages et flacons en plastique

93
VIII. SERMENT MEDICAL

Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être

fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé
dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans
aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions.
J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou
menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne
ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs
conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le
pouvoir hérité des circonstances pour forcer leurs consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me
laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés.
Reçue à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma
conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement
les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission.
Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et
les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à
mes promesses : que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque.

94
Résumé :

INTRODUCTION : L’exercice de la médecine générale est à l’origine d’une production de

Déchets d’Activités de Soins (DAS), et notamment à risques infectieux (DASRI), dont leur
élimination est encadrée, en raison des risques sanitaires et environnementaux. Leur gestion
par les médecins généralistes libéraux est peu étudiée.

L’objectif principal est d’explorer la pratique de médecins généralistes libéraux de Gironde en

matière de gestion des DASRI. Les objectifs secondaires sont de comprendre les difficultés
auxquelles les médecins peuvent faire face pour remplir leurs obligations légales, et de trouver
des solutions, s’il y a lieu, pour l’améliorer.

METHODE : Étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés auprès d’un échantillon
de médecins généralistes libéraux de Gironde. Une analyse thématique a été réalisée, avec
l’aide du logiciel NVivo.

RESULTATS ET DISCUSSION : Les pratiques des médecins généralistes se révèlent hétérogènes

en matière de tri : plus optimales dans le cas de la filière des DASRI perforants, par opposition
à celle des DASRI mous et solides, absente de nombreux cabinets. Une incertitude dans
l’évaluation du risque infectieux et la prise en compte aléatoire du risque psycho-émotionnel
engendré par certains DAS, sont à l’origine d’un mésusage de la filière engendrant un surcoût
environnemental. Les fréquences de collecte trimestrielles par un prestataire sont
majoritairement privilégiées. La filière de destruction finale et la traçabilité des DASRI sont
souvent ignorées.
Selon nos investigations, les principaux freins à une élimination optimale sont liés à une
méconnaissance du cadre règlementaire. Le développement d’actions d’information et la
formation universitaire sont des solutions proposées par les médecins.

CONCLUSION : Notre étude fait ressortir la nécessité de trouver des solutions, qui concilient
réglementation, risques infectieux, écologie et économie, dans le but d’améliorer la gestion
des DASRI en médecine générale. Des pistes d’améliorations sont présentées.

MOTS-CLES : DASRI, médecin généraliste, gestion, élimination, réglementation

DISCILPLINE : Médecine Générale

UFR DES SCIENCES MEDICALES : 146 rue Léo Saignat, 33076 BORDEAUX

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Abstract :

Introduction: The exercise of general medical practice generates Infectious Medical Waste
(IMW). Their removal is supervised due to health and environmental risks. Their management
by general practitioners has rarely been studied.

The main objective is to explore how liberal general practitioners in Gironde deal with IMW
management. Secondary objectives are to understand the difficulties that they are facing to
fulfill their legal obligation and to find, if possible, solutions to improve their situation.
Method: A qualitative study by semi-directed individual interviews of a sample of liberal
general practitioners set up in Gironde. A thematic analysis was carried out through NVivo
Software.
Results and discussion: Practices of general practitioners are heterogeneous in terms of
sorting: perforating IMW sorting is more optimal than soft and solid IMW sorting, which is
often absent in many medical practices. Uncertainty in infectious risk assessment and random
consideration of psycho-emotional risks caused by some medical waste become the source of
a misuse of the sector leading to an additional environmental cost. Quarterly collections
carried out by an external provider are preferred. Final destruction field and IMW traceability
are often ignored.

According to our investigations, the main obstacles to an optimal removal are linked to a lack
of knowledge of regulatory framework. Development of information measures and university
education are solutions that have been proposed by doctors.
Conclusion: Our study highlights the need to find solutions that reconcile regulatory
framework, infectious risks, ecology, and economy, in order to improve IMW management in
general practice. areas for improvement are presented.
Discipline: General medical practice
Keywords: IMW, general practitioner, removal, regulatory framework

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