PROTHÈSES D’ÉPAULE.

ÉTAT ACTUEL
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BUREAU DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE

ET TRAUMATOLOGIQUE (SOFCOT 2008)
Président de la SOFCOT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jean PUGET
Premier vice-président SOFCOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Laurent SEDEL
Deuxième vice-président SOFCOT . . . . . . . . . . . . . . . . . Gérard BOLLINI
Ancien président : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bernard TOMENO
Secrétaire général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Christian GARREAU DE LOUBRESSE
Secrétaire général adjoint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alain SAUTET
Trésorier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Philippe LANDREAU
Trésorier adjoint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alain BLAMOUTIER
Membres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Philippe BEAUFILS, Jean-Luc CLÉMENT,
Christian DELLOYE, Jean NORTH, Guy PIETU

Représentants de l’AOT (Académie d’orthopédie traumatologie) :

Président de l’Académie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Denis HUTEN
Premier Vice-président de l’Académie . . . . . . . . . . . . . . Yves CATONNÉ
Deuxième Vice-président de l’Académie . . . . . . . . . . . . . Jacques CATON

Représentants du CFCOT (Collège Français des chirurgiens orthopédistes et traumatologues) :

Président du CFCOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dominique CHAUVEAUX
Secrétaire général du CFCOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Christophe GLORION

Représentants du SNCO (Syndicat National des chirurgiens orthopédistes) :

Président du SNCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patrice PAPIN

CAHIERS D’ENSEIGNEMENT DE LA SOFCOT

Comité de rédaction
Rédacteur en chef . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jacques DUPARC
Secrétaires de rédaction
Orthopédie pédiatrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rémi KOHLER
Orthopédie de l’adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Denis HUTEN
Secrétaire général de la Sofcot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Christian GARREAU DE LOUBRESSE
Comité de lecture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bernard AUGEREAU, Paul BONNEVIALE,
Philippe BURDIN, Jean-Michel CLAVERT, Jérôme
COTTALORDA, Jean-Pierre COURPIED, Bruno DOHIN,
Joaquin FENOLLOSA, Christophe GLORION,
Cécile JEANROT, Thierry JUDET, André KAELIN,
Frantz LANGLAIS†, Roger LEMAIRE, Pierre MARY,
Emmanuel MASMEJEAN, Philippe NEYRET, Jacques-
Yves NORDIN, Hervé OLIVIER, Michel POSTEL,
Raphael SERINGE,
Jean-Michel THOMINE, Bernard TOMENO,
Éric VANDENBUSSCHE, Jean-Marc VITAL
 Cahiers d’enseignement de la SOFCOT
Collection dirigée par J. DUPARC

PROTHÈSES D’ÉPAULE.
ÉTAT ACTUEL
Sous la direction de

Pascal BOILEAU et Gilles WALCH

Avec la collaboration de

S. AUDEBERT, G. BACLE, F. BALG, F. BAQUE, D. BELLAN, Y. BELLUMORE, J. BERHOUET,

R.T. BICKNELL, N. BONNEVIALLE, N. BRASSART, M. CARLES, H. CHIAVASSA-GANDOIS,
A. CIKES, P. CLAVERT, S. COPELAND, J.-S. COSTE, A. DENIS, C. DEZALY, A. DJAHANGIRI,
L. DOURSOUNIAN, C. DUMONTIER, L. FAVARD, J. FOURNIER, O. GAGEY, D. GAZIELLY,
C. GERBER, A. GODENÈCHE, J.-F. GONZALEZ, P. HARDY, D. HUGUET, D. HUTEN,
N. JACQUOT, F. JOUVE, D. KATZ, J.-F. KEMPF, A. KILINC, C. LÉVIGNE, O. LEVY,
J.-P. LIOTARD, O. LOUSTAU, M. MANSAT, P. MANSAT, J. MATSOUKIS, C. MAYNOU,
B. MÉLIS, H. MESTDAGH, G. MOINEAU, D. MOLÉ, V. MOLINA, P. MOREEL, A. MULLIEZ,
S. NAUDI, G. NAVEZ, L. NEYTON, G. NOURISSAT, L. NOVÉ-JOSSERAND, D. OUDET,
A. PADEY, C. PELEGRI, É. PETROFF, J.-M. PHILIPPEAU, H. QUINTARD, J.-J. RAILHAC,
O. ROCHE, Y. ROUSSANNE, N. SANS, P. SAUZIERES, F. SIRVEAUX, M. SOUBEYRAND,
I. SZABO, O. TOUCHARD, C. TROJANI, P. VALENTI, M. WINTER
Cahiers d’enseignement de la SOFCOT
Collection dirigée par Jacques Duparc

Prothèses d’épaule. État actuel

Coordinateurs :
Pascal BOILEAU
Professeur des universités, praticien hospitalier, chirurgien orthopédiste
et traumatologique, chef de service à Nice

Gilles WALCH
Chirurgien orthopédiste et traumatologique à Lyon

Prothèses d’épaule. État actuel

Responsable éditoriale : Marie José Rouquette
Secrétaire de rédaction : Évelyne Lambert
Editeur : Nathalie Humblot
Chef de projet : Françoise Méthiviez
Conception graphique et maquette de couverture : Véronique Lentaigne

© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
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Photocomposition : SPI Publisher Services, Pondichéry, Inde ISBN : 978-2-84299-935-3

Imprimé aux Pays-Bas par Wilco, Vanadiumweg 9, 3812 PX Amersfoort, Holland ISSN : 0338-3849
Dépôt légal : novembre 2008
Liste des auteurs

AUDEBERT Stéphane BERHOUET Julien

Ancien chef de clinique assistant des hôpitaux Interne des hôpitaux
de Lille, chirurgien orthopédiste et traumatologique Service de chirurgie orthopédique et traumatologique 2
Clinique du Cambraisis CHU Tours-Hôpital Trousseau
102, boulevard Faidherbe Route de Loches
59400 Cambrai, France 37044 Tours, France

BACLE Guillaume BICKNELL Ryan T.

Interne des hôpitaux Praticien hospitalier, chirurgien orthopédiste
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique 2 et traumatologique
CHU Tours-Hôpital Trousseau Department of Orthopaedic Surgery
Route de Loches Kingston General Hospital, Nickle 3
37044 Tours, France 76 Stuart Street
Queen’s University
BALG Frédéric Kingston, Ontario, K7L 2V7, Canada
Praticien hospitalier, chirurgien orthopédiste
et traumatologique BOILEAU Pascal
Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke Professeur des universités, praticien hospitalier,
3001, 12e Avenue Nord chirurgien orthopédiste et traumatologique,
Sherbrooke, Québec, J1H 5N4, Canada chef de service
Service de chirurgie orthopédique
BAQUE François et traumatologie du sport
Chef de clinique assistant, chirurgien orthopédiste CHU de Nice-Hôpital de l’Archet
et traumatologique 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière
CHU de Nice 06200 Nice, France
Hôpital Saint-Roch
5, rue Pierre-Devoluy BONNEVIALLE Nicolas
06000 Nice, France Chef de clinique assistant, chirurgien
orthopédiste et traumatologique
BELLAN Damien Service d’orthopédie-traumatologie
Interne des hôpitaux CHU de Toulouse-Hôpital Purpan
Clinique de traumatologie et d’orthopédie Place du Docteur-Baylac
49, rue Hermite 31059 Toulouse, France
54000 Nancy, France
BRASSART Nicolas
BELLUMORE Yves Chef de clinique assistant, chirurgien
Praticien hospitalier, chirurgien orthopédiste orthopédiste et traumatologique
et traumatologique Service de chirurgie orthopédique
Service d’orthopédie-traumatologie et traumatologie du sport
Centre hospitalier universitaire Toulouse-Purpan CHU de Nice-Hôpital de l’Archet
Place du Docteur-Baylac 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière
31059 Toulouse, France 06200 Nice, France
VIII LISTE DES AUTEURS

CARLES Michel DJAHANGIRI Ali

Praticien hospitalier, médecin anesthésiste-réanimateur Chirurgien orthopédiste et traumatologique
Service d’anesthésie-réanimation Uniklinik Balgrist
CHU de Nice-Hôpital de l’Archet 340 Forchstrasse
151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière 8008 Zürich, Suisse
06200 Nice, France
DOURSOUNIAN Levon
CHIAVASSA-GANDOIS Hélène Professeur des universités, praticien hospitalier,
Praticien hospitalier, radiologue des hôpitaux chirurgien orthopédiste et traumatologique
Service d’imagerie médicale Hôpital Saint-Antoine
CHU de Toulouse-Hôpital Purpan 184 rue du Faubourg Saint-Antoine
Place du Dr-Baylac 75012 Paris, France
31059 Toulouse, France
DUMONTIER Christian
CIKES Alec Professeur associé au collège de médecine
Chef de clinique assistant, chirurgien orthopédiste des hôpitaux de Paris
et traumatologique Service d’orthopédie
Hôpital cantonal d’Yverdon Hôpital Saint-Antoine
Rue d’Entremonts 11 184, rue du Faubourg Saint-Antoine
1400 Yverdon, Suisse 75571 Paris cedex 12, France
Institut de la main (groupe de l’épaule)
CLAVERT Philippe 6, square Jouvenet
Praticien hospitalier, maître de conférences, 75016 Paris, France
chirurgien orthopédiste et traumatologique
Hôpital de Hautepierre FAVARD Luc
Avenue Molière Professeur des universités, praticien hospitalier,
67098 Strasbourg, France chirurgien orthopédiste et traumatologique,
chef de service
COPELAND Stephen CHU Tours-Hôpital Trousseau
Chirurgien orthopédiste et traumatologique Route de Loches
Reading Shoulder Unit 37044 Tours, France
Royal Berkshire Hospital
Reading, Royaume-Uni FOURNIER Joseph
Interne des hôpitaux
COSTE Jean-Sébastien Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique 2
Ancien chef de clinique assistant de Nice, ancien CHU Tours-Hôpital Trousseau
praticien hospitalier contractuel, chirurgien Route de Loches
orthopédiste et traumatologique 37044 Tours, France
Clinique Jean-Causse

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Traverse de Béziers GAGEY Olivier
34400 Colombiers, France Professeur des universités, praticien hospitalier,
chirurgien orthopédiste et traumatologique
DENIS Aymeric CHU de Bicêtre,
Chef de clinique assistant Université Paris-Sud
Service d’imagerie médicale 78, rue du Général-Leclerc
CHU de Toulouse-Hôpital Purpan 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France
Place du Dr-Baylac
31059 Toulouse, France GAZIELLY Dominique
Ancien assistant des hôpitaux, chef de clinique,
DEZALY Charles chirurgien orthopédiste et traumatologique
Interne des hôpitaux Unité d’épaule, Institut de la main
Clinique de traumatologie et d’orthopédie Clinique Jouvenet
49, rue Hermite 6, square Jouvenet
54052 Nancy cedex, France 75016 Paris, France
 LISTE DES AUTEURS IX

GERBER Christian JOUVE Franck

Professeur des universités, chirurgien orthopédiste Ancien chef de clinique assistant, chirurgien
et traumatologique, chef de service orthopédiste et traumatologique
Uniklinik Balgrist Clinique Saint-George
340 Forchstrasse 2, avenue de Rimiez
8008 Zürich, Suisse 06100 Nice, France

GODENÈCHE Arnaud KATZ Denis

Ancien chef de clinique assistant, chirurgien Ancien chef de clinique assistant, chirurgien
orthopédiste et traumatologique orthopédiste et traumatologique
Centre orthopédique Santy Clinique du Ter, chemin de Kerbernes
24, avenue Paul-Santy 56270 Ploemeur, France
69008 Lyon, France
KEMPF Jean-François
GONZALEZ Jean-François Professeur des universités, praticien hospitalier,
Chirurgien des hôpitaux des Armées, chirurgien orthopédiste et traumatologique,
adjoint au chef de service, chef de service
chirurgien orthopédiste et traumatologique Hôpital de Hautepierre
Service de chirurgie orthopédique Avenue Molière
et traumatologie, HIA Legouest 67098 Strasbourg, France
57998 Metz Armées, France
KILINC Alexandre
Chef de clinique assistant, chirurgien
HARDY Philippe
orthopédiste et traumatologique
Professeur des universités, praticien
Hôpital Saint-Antoine
hospitalier, chirurgien orthopédiste
184, rue du faubourg Saint-Antoine
et traumatologique
75012 Paris, France
Hôpital Ambroise Paré
CHU Paris Île-de-France Ouest
LÉVIGNE Christophe
92100 Boulogne, France
Ancien chef de clinique assistant, chirurgien
orthopédiste et traumatologique
HUGUET Dominique Clinique du Parc
Ancien chef de clinique assistant, ancien Boulevard Stalingrad
praticien hospitalier au CHU de Nantes 69006 Lyon, France
Polyclinique de l’Atlantique
Avenue Claude-Bernard BP 419 LEVY Ofer
44819 Saint-Herblain, France Professeur, chirurgien orthopédiste
et traumatologique
HUTEN Denis Reading Shoulder Unit
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Professeur des universités, praticien hospitalier, Royal Berkshire Hospital

chirurgien orthopédiste et traumatologique Reading, Royaume-Uni
Service d’orthopédie-traumatologie
CHU de Rennes LIOTARD Jean-Pierre
16, boulevard de Bulgarie Médecin rééducateur
35203 Rennes, France Centre orthopédique Santy
24, avenue Paul-Santy
JACQUOT Nicolas 69008 Lyon, France
Ancien chef de clinique assistant des hôpitaux
de Nice, chirurgien orthopédiste LOUSTAU Olivier
et traumatologique Praticien hospitalier, radiologue des hôpitaux
Institut monégasque de médecine et chirurgie Service d’imagerie médicale
sportive (IM2S) CHU de Toulouse-Hôpital Purpan
11, avenue d’Ostende Place du Docteur-Baylac
98000 Monaco, Monaco 31059 Toulouse, France
X LISTE DES AUTEURS

MANSAT Michel MOLÉ Daniel

Professeur des universités, praticien hospitalier, Professeur des universités, praticien hospitalier,
chirurgien orthopédiste et traumatologique chirurgien orthopédiste et traumatologique,
Service d’orthopédie-traumatologie chef de service
CHU de Toulouse-Hôpital Purpan Clinique de traumatologie et d’orthopédie
Place du Docteur-Baylac 49, rue Hermite
31059 Toulouse, France 54000 Nancy, France

MANSAT Pierre MOLINA Véronique

Professeur des universités, praticien hospitalier, Praticien hospitalier, chirurgien orthopédiste
chirurgien orthopédiste et traumatologique et traumatologique
Service d’orthopédie-traumatologie CHU de Bicêtre
CHU de Toulouse-Hôpital Purpan Université Paris-Sud
Place du Docteur-Baylac 78, avenue du Général Leclerc
31059 Toulouse, France 94270 Le Kremlin Bicêtre, France

MATSOUKIS Jean MOREEL Philippe

Praticien hospitalier, chirurgien orthopédiste Chef de clinique assistant, chirurgien
et traumatologique orthopédiste et traumatologique
Hôpital du Havre Service d’orthopédie du Pr Levai
76083 Le Havre, France Hôpital Gabriel-Montpied
58, rue de Montalembert
63003 Clermont-Ferrand cedex, France
MAYNOU Carlos
Professeur des universités, praticien hospitalier,
MULLIEZ Arnaud
chirurgien orthopédiste et traumatologique,
Chef de clinique assistant, chirurgien
chef de service
orthopédiste et traumatologique
Service d’orthopédie A
Service d’orthopédie A
CHRU de Lille-Hôpital Salengro
CHRU de Lille-Hôpital Salengro
Rue du Pr-Émile-Laine
Rue du Pr-Émile-Laine
59037 Lille, France
59037 Lille, France
MÉLIS Barbara NAUDI Stéphane
Chirurgien orthopédiste et traumatologique Chef de clinique assistant, chirurgien
Centre orthopédique Santy orthopédiste et traumatologique
24, avenue Paul-Santy Service d’orthopédie A
69008 Lyon, France CHRU de Lille-Hôpital Salengro
Rue du Pr-Émile-Laine
MESTDAGH Henri 59037 Lille, France

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Professeur des universités, praticien hospitalier,
chirurgien orthopédiste et traumatologique NAVEZ Grégory
Service d’orthopédie A Chef de clinique assistant, chirurgien
CHRU de Lille-Hôpital Salengro orthopédiste et traumatologique
rue du Pr-Émile-Laine Clinique de traumatologie et d’orthopédie
59037 Lille, France 49, rue Hermite
54000 Nancy, France
MOINEAU Grégory
Chef de clinique assistant, chirurgien NEYTON Lionel
orthopédiste et traumatologique Ancien interne des hôpitaux de Nancy, ancien chef
Service de chirurgie orthopédique de clinique assistant des hôpitaux de Nice,
et traumatologie du sport chirurgien orthopédiste et traumatologique
CHU de Nice-Hôpital de l’Archet Centre orthopédique Santy
151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière 24, avenue Paul-Santy
06200 Nice, France 69008 Lyon, France
 LISTE DES AUTEURS XI

NOURISSAT Geoffroy Rue Pierre-Dévoluy

Praticien hospitalier, chirurgien orthopédiste 06000 Nice, France
et traumatologique
Hôpital Saint-Antoine RAILHAC Jean-Jacques
184, rue du faubourg St Antoine Professeur des universités, praticien hospitalier,
75012 Paris, France chef de Service
Service d’imagerie médicale
NOVÉ-JOSSERAND Laurent CHU de Toulouse-Hôpital Purpan
Ancien chef de clinique assistant, chirurgien Place du Docteur-Baylac
orthopédiste et traumatologique 31059 Toulouse, France
Centre orthopédique Santy
24, avenue Paul-Santy ROCHE Olivier
69008 Lyon, France Praticien hospitalier, chirurgien orthopédiste
et traumatologique
OUDET Didier Clinique de traumatologie et d’orthopédie
Ancien Interne des hôpitaux, ancien chef 49, rue Hermite
de clinique assistant des hôpitaux de Tours, 54000 Nancy, France
chirurgien orthopédiste et traumatologique
Chirurgie orthopédique ROUSSANNE Yannick
Clinique Saint-Grégoire, Rue Groison Ancien chef de clinique assistant des hôpitaux,
37100 Tours, France chirurgien orthopédiste et traumatologique
Orthod’Oc, cabinet de chirurgie orthopédique
PADEY Annick et traumatologique
Kinésithérapeute 5, rue Gerhardt
Unité Épaule 34000 Montpellier, France
Centre hospitalier de Hauteville
01110 Hauteville, France SANS Nicolas
Professeur des universités, praticien hospitalier,
PELEGRI Cédric radiologue des hôpitaux
Chef de clinique assistant, chirurgien Service d’imagerie médicale
orthopédiste et traumatologique CHU de Toulouse-Hôpital Purpan
Service de chirurgie orthopédique Place du Docteur-Baylac
et traumatologie du sport 31059 Toulouse, France
CHU de Nice-Hôpital de l’Archet
151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière SAUZIERES Philippe
06200 Nice, France Ancien chef de clinique assistant, chirurgien
orthopédiste et traumatologique
PETROFF Éric Institut de la main
Ancien chef de clinique assistant des hôpitaux, 6, square Jouvenet
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chirurgien orthopédiste et traumatologique 75016 Paris, France

Service orthopédie
Clinique de Flandre, 300, rue des Forts SIRVEAUX François
59210 Coudekerque-Branche, France Professeur des universités, praticien hospitalier,
chirurgien orthopédiste et traumatologique
PHILIPPEAU Jean-Marie Clinique de traumatologie et d’orthopédie
Interne des hôpitaux 49, rue Hermite
Hôpital Ambroise-Paré 54000 Nancy, France
CHU Paris Île-de-France Ouest
92100 Boulogne-Billancourt, France SOUBEYRAND Marc
Chef de clinique assistant
QUINTARD Hervé Service d’orthopédie du Pr Gagey
Praticien hospitalier, médecin réanimateur Hôpital du Kremlin-Bicêtre
Service de réanimation polyvalente 78, rue du Général-Leclerc
Hôpital Saint-Roch 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France
XII LISTE DES AUTEURS

SZABO Istvan VALENTI Philippe

Praticien hospitalier, chirurgien orthopédiste Ancien chef de clinique assistant, chirurgien
et traumatologique orthopédiste et traumatologique
Université de Pécs Institut de la main
Service d’orthopédie, 13 Ifjúsá u. 6, square Jouvenet
7643 Pécs, Hongrie 75016 Paris, France

TOUCHARD Olivier WALCH Gilles

Chef de clinique assistant, chirurgien orthopédiste Chirurgien orthopédiste et traumatologique
et traumatologique Centre orthopédique Santy
Clinique de traumatologie et d’orthopédie 24, avenue Paul-Santy
49, rue Hermite 69008 Lyon, France
54052 Nancy cedex, France
WINTER Matthias
TROJANI Christophe Chef de clinique assistant
Professeur des universités, praticien hospitalier, Service de traumatologie
chirurgien orthopédiste et traumatologique Hôpital Saint-Roch
Service de chirurgie orthopédique 5, rue Pierre-Devoluy
et traumatologie du sport 06000 Nice, France
CHU de Nice-Hôpital de l’Archet
151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière
06200 Nice, France

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Historique des prothèses d’épaule
The history of shoulder replacement
D. HUTEN
RÉSUMÉ
L’ère des prothèses d’épaule a débuté à la fin du XIXe siècle, avec
Péan, inspiré par les travaux de Glück. Il faut attendre les années
1950 pour voir apparaître, notamment en France, des séries de
prothèses acryliques pour fracture de l’humérus proximal. Mais
c’est avec Charles S. Neer que débute véritablement l’histoire des
prothèses d’épaule. Il a conçu sa première prothèse humérale en
1951, qu’il a modifiée en 1973 pour la coupler à une pièce glé-
noïdienne. L’apport de Neer à l’arthroplastie de l’épaule est consi-
dérable. Il a créé un concept d’implant peu contraint, cherchant
à reproduire l’anatomie ; a détaillé la technique opératoire, pré-
cisé les modalités de la rééducation et enfin, évalué ses résultats.
Une grande partie des principes qu’il a énoncés reste d’actualité.
Ses travaux et ceux des nombreux utilisateurs de sa prothèse ont
permis d’en préciser les limites : l’insuffisance de la coiffe des
rotateurs et la précarité de la fixation glénoïdienne. Après cette
prothèse « monobloc », dite de première génération, d’autres pro-
thèses modulaires, dites de deuxième génération ont vu le jour,
permettant de mieux s’adapter aux variations des dimensions
squelettiques, mais n’ont pas été un très grand progrès. Boileau
et Walch, s’appuyant sur des travaux anatomiques qui mon-
traient la grande variation de l’anatomie de l’humérus proximal,
ont alors introduit un nouveau concept : l’adaptabilité prothéti-
que. Ce concept permet, à partir d’une coupe passant par le col
anatomique, de reconstruire une épiphyse humérale très proche
de celle du patient en adaptant en préopératoire la prothèse à
l’anatomie individuelle de chaque patient. Les prothèses humé-
rales dites « anatomiques » de troisième génération étaient nées.
Au niveau des implants glénoïdiens, de nombreuses modifications
des surfaces articulaire et non articulaire ainsi que de l’ancrage
ont vu le jour, mais il n’existe pas encore de solution idéale. La
fixation sans ciment n’a pas connu un grand développement du
côté huméral en France et a été abandonnée au niveau de la
glène. À côté de ces prothèses conventionnelles, d’autres types de
prothèse ont été proposés et ont connu des succès divers. La pro-
thèse humérale bipolaire n’a pas fait la preuve de son intérêt. Des
prothèses spécifiques pour les fractures sont aujourd’hui utilisées.
Le resurfacement par cupule humérale suppose une épiphyse peu
ou pas altérée et pourrait avoir une place chez les sujets jeunes
surtout, car il respecte le capital osseux. La prothèse inversée de
Grammont constitue incontestablement le plus grand progrès
récent de l’arthroplastie d’épaule. Son succès repose sur la média-
lisation et l’abaissement du centre de rotation, qui permet de res-
taurer l’élévation active dans les arthropathies avec insuffisance
de la coiffe. L’absence de rotation externe active peut être palliée
Prothèses d’épaule. État actuel
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3
SUMMARY
The era of shoulder replacement began at the end of the
19th century with Péan who followed Glück’s ideas. During
the fifties, acrylic humeral prosthesis was used in France mainly
to face complex upper humerus fractures. However, history of
shoulder replacement really started with Charles S. Neer. He
designed his first humeral prosthesis in 1951 and modified it
in 1973 to match it with a glenoid component. Neer’s contri-
bution to shoulder replacement is tremendous. He created a
new concept of minimally constrained implant, aiming at
reproducing the anatomy. He also detailed the operative tech-
nique of prostheses for complex fractures or arthropathies, the
post-operative rehabilitation and evaluated his results. Most
of his principles are still true today. His studies and those of
the many users of his prosthesis allowed to determine the
limits of his concept: rotator cuff insufficiency and weakness
of glenoid fixation. Other prosthetic systems were then desi-
gned. Modularity was applied to the humeral component to
match the various build of patients. These so-called second
generation prostheses were not really a great improvement.
Boileau and Walch, after anatomical studies that demons-
trated great variations of upper humerus anatomy, introdu-
ced a new concept: prosthetic adaptability. A more complex
modularity allows, from a bone cut through the anatomical
neck, to reconstruct a humeral epiphysis very close to patient’s
anatomy. The third generation of anatomical humeral pros-
thesis was born. Many authors attempted to find solutions to
the difficult problem of glenoid fixation. Operative technique
significantly improved. Many modifications of articular and
non articular surfaces and of anchorage appeared but there is
no ideal glenoid implant today. Improvements of uncemented
fixation were applied to shoulder replacement but cementless
fixation was not very successful on the humeral side in France
and was abandoned on the glenoid side. Besides these conven-
tional prostheses, other arthroplasties are now available.
Fracture prosthesis are used today. Bipolar humeral prosthe-
sis did not convince. Cup resurfacing requires an almost intact
epiphysis and could be interesting in young patients because
it is bone sparing. However, the greatest recent step forward in
shoulder arthroplasty is the reverse arthroplasty designed by
Grammont. The concept of fixed fulcrum prosthesis is not new.
Many attempts occurred during the seventies but they failed.
The success of the Grammont prosthesis is based on its more
medial and more distal center of rotation. It allows restoration
of the active anterior elevation despite cuff insufficiency. Lack
4 D. HUTEN
par un transfert musculaire. Sa survie est de loin supérieure à
toutes les prévisions, mais la menace d’un descellement difficile à
reprendre doit encore la faire réserver à des patients relativement
âgés. Néanmoins, le champ de ses indications s’est largement
étendu, en particulier aux révisions prothétiques.
Mots clés : Prothèse d’épaule. – Prothèse anatomique. – Prothèse
inversée.
Introduction
Longtemps décriées, les prothèses d’épaule sont
aujourd’hui le traitement de choix des arthropathies
invalidantes de l’épaule.
C’est à Neer [73–79] que revient le mérite d’avoir
proposé les premières prothèses d’épaule fiables,
humérales puis totales, et d’avoir énoncé les principes
techniques fondamentaux de cette chirurgie dont il est
le pionnier incontestable. Neer a amélioré sa prothèse
à plusieurs reprises mais sans en modifier les caracté-
ristiques fondamentales. Elle a été largement copiée.
La modularité tête-tige a été appliquée aux prothèses
humérales, permettant de coupler des têtes de diamè-
tre et d’épaisseur variables à des tiges de longueur et
de diamètre variables. Ces prothèses dites de deuxième
génération ont permis de mieux s’adapter aux dimen-
sions squelettiques très variables des patients, mais
n’ont pas été une contribution essentielle.
De nombreux auteurs se sont attachés à étudier les
résultats de ces prothèses que l’on pourrait qualifier
de conventionnelles. Dans les prothèses pour fracture,
ils ont mis en évidence la grande difficulté de réduire,
fixer et faire consolider les tubérosités en bonne posi-
tion. La fixation humérale, en règle cimentée, a fait la
preuve de sa grande longévité mais dans les prothèses
totales, l’attention a été rapidement attirée par la fré-
quence des liserés glénoïdiens, qui s’aggravent au fil des
années. La technique de l’implantation glénoïdienne a
été améliorée. D’autres modes d’ancrage glénoïdien ont
été proposés et font encore l’objet de débats contradic-
toires. L’accent a rapidement été mis sur l’insuffisance
des résultats en présence d’une insuffisance de la coiffe
et, à un moindre degré, sur les ruptures secondaires de
la coiffe des rotateurs, favorisées par le conflit entre la
partie supérolatérale de la tête humérale et les tendons
de la coiffe. L’insuffisance de la coiffe, quelle qu’en soit
la cause, conduit à l’ascension de la prothèse humérale
qui appuie sur la partie haute du composant glénoïdien
et favorise son descellement.
of active external rotation can be compensated using tendon
transfer. Survivorship is very superior to what was expected.
This arthroplasty should be used in rather elderly patients only,
because revision surgery is difficult and uncertain. However, its
indications widely spread.
Key words: Shoulder prosthesis. – Anatomical prosthesis. – Reverse
prosthesis.
Les travaux de Boileau et Walch [12–21] ont alors
mis l’accent sur les grandes variations anatomiques
de l’humérus proximal et sur l’existence d’un déport
céphalique médial et postérieur du centre de l’épiphyse
par rapport à l’axe de la diaphyse. Ils ont imaginé une
modularité et un système d’orientation céphalique ori-
ginaux permettant de reconstruire anatomiquement
l’épiphyse humérale. Il s’agit de la troisième généra-
tion des prothèses humérales qui permet, à partir d’une
coupe passant par le col anatomique et non pas d’une
coupe imposée par le dessin d’une prothèse, de rétablir
le centre de rotation de l’humérus et les bras de levier
musculaires. Dans les prothèses pour fracture, ils ont
réduit le volume de la métaphyse prothétique afin de
laisser la place à la reconstruction osseuse et l’ont revê-
tue d’hydroxyapatite. Ces modifications et aussi une
technique soigneuse d’ostéosynthèse des tubérosités
leur ont permis d’améliorer leurs résultats.
À côté de ces prothèses conventionnelles, d’autres
propositions ont vu le jour :
– la prothèse humérale bipolaire n’a pas vraiment fait
la preuve de son intérêt ;
– la cupule humérale, couplée ou non à un composant
glénoïdien, a le mérite de respecter la cavité médullaire
de l’humérus. L’expérience en est limitée, mais elle est
de plus en plus utilisée chez les sujets jeunes dont l’épi-
physe globalement respectée peut offrir un appui suf-
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fisant à la cupule ;
– la prothèse inversée : après les échecs des nom-
breux modèles de prothèse à centre de rotation fixe,
Grammont [10,11,50] a mis au point une prothèse
inversée qui, avec la prothèse de Neer, est proba-
blement la plus grande contribution à l’arthroplas-
tie de l’épaule. Longtemps combattue et après des
améliorations, elle connaît un succès international.
Elle permet de faire face aux arthropathies compli-
quées de large rupture ou d’insuffisance de la coiffe,
problème majeur que les prothèses conventionnelles
n’avaient pas permis de résoudre. Elle est devenue
incontournable.
 Historique des prothèses d’épaule 5

Nous rappellerons les grandes étapes de l’histoire des

prothèses d’épaule : celle des premières prothèses, l’ap-
port de Neer et l’évolution depuis Neer. Cette dernière
période a vu naître de très nombreuses propositions
qui traduisent le grand intérêt que suscite cette arthro-
plastie. Certaines ont déjà disparu alors que de nou-
velles apparaissent. L’histoire de la prothèse d’épaule,
en effet, continue et elle avance plus rapidement que
jamais, grâce aux progrès d’une technique de plus en
plus pratiquée, de la technologie, des biomatériaux et
de la recherche expérimentale.

Les premières prothèses

Les premiers pas de la prothèse d’épaule ont fait l’ob-
jet de plusieurs travaux [8,36,95].
On sait que c’est à Péan [83] que revient le mérite
d’avoir pratiqué la première prothèse d’épaule, à Paris,
en 1893, chez un homme de 37 ans qui présentait une
arthrite tuberculeuse destructrice de l’épaule et refu-
sait la désarticulation. Figure 1. Prothèse fabriquée pour Péan par le dentiste Michaëls.
La prothèse fut pratiquée en deux temps, selon une
stratégie qui ne serait pas désavouée aujourd’hui : un
temps d’excision de l’os et des tissus infectés, puis
un deuxième temps d’implantation prothétique. La 5 séquelles d’ostéoarthrite tuberculeuse et 1 arthrite
prothèse avait été fabriquée par le dentiste parisien rhumatismale). Il a été suivi dans cette voie par de
Michaëls. La diaphyse était en platine et la tête en nombreux auteurs [31,35,39,85,86,93,108], pour la
caoutchouc (figure 1). Elle fut retirée 2 ans plus tard plupart français, et notamment par Edelmann [35],
en raison d’une infection. Poilleux et Courtois-Suffit [86] qui ont surtout utilisé
Mais c’est Glück [49], un chirurgien allemand, un cette prothèse dans les fractures et fractures-luxa-
véritable précurseur, qui a eu le premier l’idée du rem- tions complexes. La fracture des tubérosités n’était
placement prothétique. Il traitait les fractures et les pas prise en compte et la tige n’était pas cimentée.
pseudarthroses à l’aide de clous centromédullaires en Les modes d’échec de ces prothèses ont été décrits
ivoire. Il dessina et fit réaliser diverses prothèses arti- par De Anquin [33], Lynn et al. [67], et Monteleone
culaires, également en ivoire, qui prenaient appui dans [72]. Des prothèses métalliques au dessin identique,
l’os par le biais d’une tige centromédullaire (figure 2). c’est-à-dire avec tige très courte, ont également été
Il implanta une prothèse de genou en 1890, chez une utilisées. Il s’agit des précurseurs des cupules humé-
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jeune fille de 17 ans qui présentait une arthrite tuber-
culeuse. Il implanta au total 14 prothèses, dont 5 sont
documentées (3 prothèses de genou, 1 de coude et 1 du
poignet, toutes pour arthrite tuberculeuse). Il recom-
mandait l’implantation sans ciment mais il avait ima-
giné la cimentation et expérimenté divers ciments.
Il faut attendre 1914, avec König [58], pour qu’une autre
prothèse d’épaule, toujours en ivoire, soit implantée.
Boron et Sevin [22] ont proposé une modification
de la prothèse fémorale acrylique de R. Judet en 1951
(figure 3). R. Judet a rapporté, avec Richard et René
en 1952 [90] et J. Judet et Lagrange en 1953 [55],
les résultats de ses 17 premiers cas (11 fractures,
rales modernes.
La première prothèse humérale en chrome-cobalt
dont le dessin se rapproche de celui des prothèses
conventionnelles actuelles est celle de Krüger [59],
qui possédait une courbure métaphysaire rappelant
celle des prothèses fémorales. Elle possédait un déport
médial et postérieur (figure 4) et sa tige était munie
de logettes destinées à la repousse osseuse. Il l’avait
dessinée à partir de moules d’humérus cadavériques.
Elle fut implantée chez un marin qui présentait une
ostéonécrose en 1951.
C’est à cette époque que Neer proposa sa première
prothèse humérale. Neer a lui-même écrit dans la
6 D. HUTEN

Figure 2. Prothèses de Glück (G. Walch, P. Boileau. Shoulder arthroplasty. Berlin : Springer ; 1999. figure 1 de la page 4).

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Prothèse
acrylique

Vis

Diaphyse

Figure 3. Prothèse humérale en acryli-

que dérivée de la prothèse fémorale
de Judet.
 Historique des prothèses d’épaule
Figure 4. Prothèse de Krüger (noter le déport médial et posté-
rieur de l’épiphyse).
littérature française [79] un article sur l’historique de
la prothèse d’épaule dans lequel il retrace l’histoire de
ses propres prothèses.
L’apport de Charles S. Neer
à l’arthroplastie de l’épaule [73–78]
C.S. Neer s’est intéressé à l’arthroplastie de l’épaule à
partir de 1944. Après avoir étudié les résultats, déce-
vants, de l’ablation de la tête humérale dans les frac-
tures complexes, il lui apparut qu’il était nécessaire de
remplacer la tête humérale pour rétablir le mouvement
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de rotation de l’humérus dans la glène et le bras de
levier des muscles périarticulaires. Le principe du pre-
mier dessin était de restaurer le mieux possible l’ana-
tomie, au prix d’une exérèse osseuse minime et à l’aide
d’une reconstruction des tubérosités et de la coiffe.
La prothèse Neer I remonte à 1951. En chrome-
cobalt, elle visait à restaurer l’anatomie et était fixée
dans l’humérus à l’aide d’une longue tige. Elle possé-
dait deux ailerons antérieur et postérieur. Elle existait
au départ en une seule taille mais fut disponible 2 ans
plus tard en trois tailles afin d’obtenir le meilleur
« press-fit » possible. Quatre ans plus tard, deux nou-
velles tailles étaient ajoutées, ainsi que des orifices
dans les deux ailerons, destinés à la repousse osseuse
7
Figure 5. Premier modèle de la prothèse humérale de Neer
(1951). Cinq diamètres de tige. Les orifices des ailerons étaient
destinés à la repousse osseuse.
et à s’opposer à la rotation (figure 5). Le rayon de la
tête était de 44 mm, rayon moyen de 50 têtes d’hu-
mérus secs. Elle était creuse de manière à reposer sur
l’os à une hauteur variable et ainsi rétablir la distance
trochiter-glène. Elle a été aplatie à sa partie haute,
afin de ne pas entrer en conflit avec le tendon du
supraépineux.
La première série a été publiée en 1953 [73]. Elle
comportait 8 fractures à grand déplacement, 3 nécro-
ses post-traumatiques et 1 omarthrose. Il est intéres-
sant de noter que dans les fractures, les tubérosités
étaient fixées à l’humérus à peu près comme elles le
sont aujourd’hui. Neer constata que la qualité du
résultat dépendait des muscles périarticulaires, surtout
de la coiffe, et donc de la consolidation des tubérosités
dans les fractures.
Pour pallier les insuffisances de la coiffe des rota-
teurs, il dessina avec Averill au début des années 1970
trois modèles de prothèse contrainte qu’il abandonna
rapidement en raison de leurs complications mécani-
ques. Nous y reviendrons.
En raison de cet échec et aussi de la persistance de
douleurs chez des patients dont la glène était défor-
mée ou usée, il conçut avec Averill, en 1973, le sys-
tème Neer II (figure 6). Il fallait en effet modifier la
prothèse Neer I pour pouvoir la coupler à un compo-
sant glénoïdien en polyéthylène ayant le même rayon
8 D. HUTEN
de courbure que la tête (44 mm). Ses rebords ont été
arrondis pour ne pas s’accrocher sur le polyéthylène.
Deux épaisseurs de tête (15 et 22 mm) permettaient de
rétablir la distance trochiter-glène. La tige était fixée à
l’aide de ciment acrylique, apparu à la fin des années
1960, et trois tailles ont été jugées suffisantes. Cette
tige était effilée afin de pouvoir être retirée en cas de
reprise. À peu près à la même époque, Kenmore [56],
Zippel [118] et Stellbrinck [37] avaient eu la même
idée, mais ils avaient couplé un composant glénoïdien
à une prothèse Neer I.
Après 8 années d’utilisation contrôlée, le système
Neer II a été mis sur le marché. Pendant cette période,
d’autres composants glénoïdiens ont été testés : modè-
les « metal-backed », semicontraints à prolongement
supérieur (200 et 600 %), à surface non articulaire
plate ou convexe, de faible ou grande épaisseur, asymé-
triques pour combler une perte de substance osseuse,
Figure 6. Deuxième modèle de la prothèse
humérale de Neer (deux épaisseurs de tête).
Modèles standard (a,b et c)
Prothèses à longue tige (d)
« Mini-prothèses » (e).
Figure 7. Prothèses glénoïdiennes de Neer.
Premier modèle
Modèle standard actuel tout polyéthylène
(a,b)
Modèle « Metal-backed » (abondonné) (c)
Modèles à prolongement supérieur (abon-
donnés) (d,e).
ainsi que différents modes d’ancrage. Plusieurs de ces
modèles sont photographiés dans l’article de Neer de
1982 (figure 7). Parmi eux, c’est le modèle standard
en polyéthylène à quille triangulaire sans rainure (en
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raison du risque de rupture) qui a donné les meilleurs
résultats. Neer a rapporté, à plus de 2 ans, 32 % de
liserés [78] et 0,8 % de reprises [94] pour descelle-
ment glénoïdien aseptique. Se basant sur ces résultats,
il considère que la fixation glénoïdienne est fiable. Les
taux de liserés et descellements du modèle « metal-
backed » cimenté sont plus élevés, ce qui s’explique,
comme les études expérimentales l’ont montré [82],
par le fait que le métal transmet intégralement à l’os
les forces excentrées du fait de sa rigidité. La technique
de cimentation de Neer, partie intégrante de ses résul-
tats, mérite d’être rappelée : assèchement de la cavité
osseuse, injection à la seringue du ciment pressurisé à
l’aide d’un fantôme de la quille recouvert d’un morceau
 Historique des prothèses d’épaule
de gant en caoutchouc humide, nouvelle application de
ciment à la main, scellement sous pression de la pièce,
vérification de la stabilité du composant ainsi scellé.
Dans les prothèses humérales pour fracture, Neer a
insisté à juste titre sur la nécessité de rétablir la lon-
gueur humérale, la rétroversion céphalique, d’obtenir
une fixation stable de la tige et de réduire exactement
et fixer solidement les tubérosités fracturées pour les
faire consolider à l’humérus en bonne position. Il
existe une très abondante littérature sur cette arthro-
plastie qui était de loin la plus pratiquée jusque dans un
passé assez récent. Les résultats des nombreuses séries
publiées sont divergents et on a longtemps opposé les
séries nord-américaines, aux résultats favorables, aux
autres séries, notamment européennes, aux résultats
moins homogènes.
On a invoqué la grande fragilité osseuse, la com-
minution de nombreuses fractures et le manque de
coopération de ces patients souvent âgés et débilités
pour expliquer la qualité moyenne, voire médiocre,
des résultats obtenus en Europe où les indications sont
moins sélectionnées qu’outre-Atlantique. Ces facteurs
jouent un rôle indiscutable. Néanmoins, il est très dif-
ficile, on le sait, de remplir le cahier des charges d’une
prothèse humérale pour fracture, et ceci explique que
les résultats des prothèses pour fracture ne soient pas
toujours à la hauteur des espérances. Les impératifs
techniques de cette intervention ont été bien précisés
[14,18]. Néanmoins, le manque de compréhension des
problèmes posés par ces fractures complexes, la diffi-
culté de ces interventions et aussi un désir de rééduquer
trop précocement et trop énergiquement les patients
expliquent une grande partie de nos échecs. Déçus par
ceux-ci, certains s’orientent aujourd’hui vers les pro-
thèses inversées, nous y reviendrons [111].
L’apport de Neer à l’arthroplastie de l’épaule a
été considérable. Il a créé un concept d’implant peu
contraint, qui visait à reproduire l’anatomie normale
et qui est devenu la référence, de sorte qu’on pour-
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rait qualifier ces prothèses de conventionnelles. Il a
précisé, avec beaucoup de détails, voire de minutie, la
technique opératoire, en tenant compte des spécificités
de chaque étiologie [78]. Il a aussi précisé les modalités
de la rééducation. Il a évalué ses propres résultats. Les
nombreux utilisateurs de sa prothèse les ont confir-
més en bonne partie et les ont précisés. Aujourd’hui
encore, une grande partie des grands principes qu’il a
énoncés reste d’actualité.
Il a été suivi par de très nombreux utilisateurs
de sa prothèse et de nombreux concepteurs se sont
directement inspirés du dessin de cette prothèse [28]
ou de son principe [5,37,41], avec plus ou moins de
bonheur.
9
Évolution des prothèses
conventionnelles depuis Neer
À la fin des années 1980, les résultats et les limites
de la prothèse de Neer étaient connus. La principale
limite était l’insuffisance de la coiffe des rotateurs,
qui contre-indiquait l’implantation d’un composant
glénoïdien menacé de descellement par l’ascension de
la tête humérale. Par ailleurs, de nombreux auteurs
avaient constaté la présence de liserés glénoïdiens
évolutifs et s’interrogeaient sur la longévité de la fixa-
tion glénoïdienne. Les concepteurs ont alors cherché
d’autres solutions. Ils disposaient d’outils de recher-
che et d’évaluation et d’une technologie plus perfor-
mants. De nombreux types de prothèses sont apparus
et continuent à apparaître, de sorte que le marché
de la prothèse d’épaule est devenu concurrentiel
comme l’était déjà celui de la prothèse de hanche ou
du genou. Ces prothèses font l’objet chaque année de
très nombreux travaux, et il existe aujourd’hui une
très abondante littérature qui témoigne des impor-
tants progrès réalisés au cours des 15 à 20 dernières
années. Nous ne pourrons que les évoquer, mais c’est
cette partie de l’historique de ces prothèses qui est
la plus intéressante, car c’est celle que nous vivons
aujourd’hui.
Prothèses humérales
Modularité céphalique des prothèses
de deuxième génération
La modularité céphalique et de la tige, largement utili-
sée à la hanche, a été appliquée aux prothèses d’épaule
(prothèses de type Neer, Select™ de Burkhead, Global™
de Matsen et Rockwood, de Fenlin…). Après la prothèse
de Neer, prothèse « monobloc » de première génération,
les prothèses dites modulaires « de deuxième génération »
(figure 8) ont permis de mieux s’adapter aux dimensions
squelettiques très variables selon les patients.
Elles permettent en effet :
– de sélectionner une pièce céphalique de diamètre et
d’épaisseur proches de ceux de la tête humérale résé-
quée, et certains travaux ont permis de déterminer les
combinaisons les plus fréquentes [13,15,53] ;
– de la coupler à n’importe quelle tige de taille adaptée
à celle de la cavité humérale, sans que ces deux para-
mètres soient liés l’un à l’autre.
Elles permettent encore de retirer la tête prothétique
pour accéder facilement à une pièce glénoïdienne des-
cellée ou totaliser une prothèse humérale compliquée
d’usure glénoïdienne.
10 D. HUTEN

– il existe une relation mathématique entre le diamètre

Figure 8. Prothèse modulaire (prothèses de deuxième généra-
tion).
La possibilité d’utiliser une tête dont les dimensions
sont proches de celle du patient est probablement le
principal avantage de ces prothèses. Elle a pour incon-
vénient théorique d’exposer à la production de particu-
les d’usure délétères et surtout à la dissociation, car le
membre supérieur travaille en suspension. Cette com-
plication, rare mais possible, menace surtout les pro-
thèses à cône morse femelle. La modularité céphalique,
toutefois, ne constitue pas en soi un nouveau concept
de prothèse, car elle ne change rien au dessin d’une pro-
thèse donnée. Leurs résultats ont été décevants.
de la sphère humérale, le diamètre de la tête humérale
(43,3 mm en moyenne ; de 36,5 à 51,7) et l’épaisseur
de la tête humérale (15,2 mm ; de 12,1 à 18,2).
– l’inclinaison moyenne du col anatomique est de
129,6° (de 123,2 à 135,8°) ;
– la rétroversion moyenne de l’épiphyse humérale est de
17,9° (de – 6,5° d’antéversion à 47,5° de rétroversion) ;
– il existe dans le plan frontal un déport médial moyen
du centre de la tête humérale de 6,9 mm (− 2,9 à
10,6 mm) et, dans le plan sagittal, un déport posté-
rieur moyen de 2,6 mm (−0,8 à 6,1 mm), également
démontré par Roberts et al. [92].
Il existe donc pour tous ces paramètres une très
grande dispersion des résultats qui nécessite une modu-
larité spécifique (à trois éléments et avec un système
d’orientation céphalique original dans la prothèse
des auteurs), permettant de reproduire l’anatomie du
patient à partir d’une coupe osseuse passant par le col
anatomique (figure 9). Les prothèses des deux géné-
rations précédentes comportaient une coupe cervicale
adaptée au dessin de la prothèse. C’est l’inverse dans
cette troisième génération de prothèses humérales, qui
permet de rétablir le centre de rotation de l’humérus
et les bras de levier musculaires. Le rétablissement du
déport médial a supprimé le conflit entre la tête pro-

Prothèses humérales de troisième

génération
C’est à Boileau et Walch que revient le mérite d’avoir

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introduit un nouveau concept de prothèse humérale,
non seulement modulaire mais aussi « adaptable »
[13,15]. Il faut comprendre par ce terme : adaptable à
l’anatomie du patient, que l’intervention s’efforce de
rétablir. Le but poursuivi est en effet le même que
celui que poursuivait Neer : le rétablissement d’une
anatomie humérale la plus proche possible de celle du
patient, avec une restauration du centre de rotation.
Ce concept repose sur une étude anatomique dont le
but était de déterminer les dimensions et la forme de
l’humérus proximal [15]. Les principaux résultats de
cette étude sont les suivants :
– la tête humérale représente le tiers d’une sphère dans Figure 9. Prothèse humérale anatomique (prothèses de troi-
90 % des cas ; sième génération) à inclinaison et déport variables.
 Historique des prothèses d’épaule
thétique et la coiffe, et le déport postérieur, le conflit
avec le tendon subscapulaire. Cette modularité plus
complexe a pu faire craindre des complications liées
à la libération de particules d’usure [79]. À ce jour,
néanmoins, elles n’ont pas été rapportées. Ce concept
innovant a été, à son tour, copié.
Dans les prothèses pour fracture, les mêmes auteurs
ont tenu compte de ces données. Ils ont en outre réduit
le volume de la métaphyse prothétique afin de laisser
la place à une volumineuse greffe osseuse, et l’ont revê-
tue d’hydroxyapatite. Ces modifications ainsi qu’une
technique soigneuse d’ostéosynthèse des tubérosités
leur ont permis d’améliorer leurs résultats [14].
La pièce glénoïdienne
Contrairement à Neer, de nombreux auteurs ont rap-
porté des résultats peu favorables de la fixation glé-
noïdienne, avec de fréquents liserés ciment-os, souvent
présents sur la radiographie postopératoire immédiate
[24] ou qui apparaissent secondairement et qui s’aggra-
vent avec le temps [24,62,107]. Ils sont constants pour
certains [52]. À plus long terme, ces liserés deviennent
continus et de plus de 2 mm d’épaisseur ; il s’agit alors
de descellements aseptiques. Brems [24] a ainsi rap-
porté dans une méta-analyse de 1413 prothèses totales
38,5 % de liserés et 2,9 % de reprises pour descelle-
ment glénoïdien aseptique à un recul moyen de plus de
5 ans, résultats plus inquiétants que ceux de Neer.
Ils sont le fait des difficultés de cimenter une pièce
prothétique dans le col de l’omoplate aux dimensions
réduites, de l’importance des forces auxquelles cette
pièce est soumise (1 à 2 fois le poids du corps lors des
activités de la vie courante), des difficultés techniques
de la fixation glénoïdienne, des altérations osseuses
et des parties molles dues à la pathologie en cause,
et de l’usure du polyéthylène [99] qui se complique
à l’épaule comme ailleurs d’ostéolyse périprothétique.
Torchia [107] a rapporté une survie de la pièce glénoï-
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dienne de Neer de 93 % à 10 ans et de 87 % à 15 ans,
en prenant pour événement le descellement aseptique
repris.
Cependant, peu de descellements sont repris.
Beaucoup sont bien tolérés. D’autres le sont moins,
mais les difficultés d’une reprise pour descellement
glénoïdien font que chirurgien et patient, d’un com-
mun accord, reculent l’échéance de cette difficile inter-
vention, d’autant plus que le patient est plus âgé et/ou
a des exigences fonctionnelles limitées. Cette attitude
n’est pas pour autant recommandable car, de la même
manière qu’à la hanche ou au genou, la perte de subs-
tance osseuse s’aggrave au fil du temps et avec elle les
difficultés de la reprise. Il faut souhaiter que les pro-
11
grès des prothèses et de la technique opératoire per-
mettront de mieux faire face à cette complication et de
la traiter en temps voulu.
Quoi qu’il en soit, il était logique de rechercher
d’autres solutions pour le composant glénoïdien.
La technique opératoire
Les progrès de la technique opératoire permettent
indiscutablement de faire travailler la pièce glénoï-
dienne dans de meilleures conditions mécaniques.
– L’adaptation de la surface glénoïdienne à la sur-
face non articulaire de la prothèse à l’aide de fraises
rotatives est un progrès essentiel [30]. La pièce glé-
noïdienne d’essai, quel qu’en soit le dessin, doit être
stable dans son logement avant toute fixation (cimen-
tée ou non).
– Neer recommandait trois plots d’ancrage du ciment,
un dans le pied de l’apophyse coracoïde, habituelle-
ment réalisable, un dans le pilier de l’omoplate et un
plot moyen, qui ne sont pas toujours réalisables. Cette
technique crée d’emblée une importante perte de subs-
tance osseuse. Une autre proposition est au contraire
de ne pas retirer d’os spongieux et de le tasser à l’aide
d’un fantôme de l’aileron prothétique. C’est à Gazielly
que revient le mérite d’avoir proposé cette techni-
que [46], validée par l’étude de Szabo qui a comparé
cette technique à celle de Neer [104]. La technique
de Gazielly est aujourd’hui couramment utilisée en
France [17].
– Les erreurs de version glénoïdienne exposent à la sur-
charge d’une partie (antérieure ou postérieure) de la
glène, avec un risque d’usure et de descellement [82].
Une inclinaison glénoïdienne en haut et en dedans
(regardant en haut et en dehors), une prothèse humérale
implantée trop haut (« suspendue ») exposent à la sur-
charge de la partie haute de la pièce glénoïdienne [17].
– Les asymétries de tension des parties molles, avec un
fréquent excès de tension des parties molles antérieu-
res ou, à l’inverse, un lâchage de la suture du subsca-
pulaire, ont les mêmes conséquences.
Une technique rigoureuse est donc apparue comme
un moyen certain d’augmenter la survie de la pièce
glénoïdienne.
Les « nouvelles » prothèses glénoïdiennes
De très nombreuses modifications de la pièce glénoï-
dienne ont été proposées, intéressant son ancrage et
le dessin de ses surfaces non articulaire et articulaire
[71,113]. Elles ont fait l’objet de nombreuses études
expérimentales et cliniques aux conclusions parfois
divergentes.
12 D. HUTEN
Ancrage (figure 10)
Mazas, dans les années 1970, a cherché pour le com-
posant glénoïdien un appui supplémentaire [44,69]
sous la forme d’un prolongement sous-acromial vissé
dans l’acromion. Un abord postérieur est nécessaire
pour le fixer.
Des plots ont été proposés à la place de l’aileron :
deux ou plus souvent trois plots alignés de haut en bas
avec un plot médian plus long. Trois plots sont plus
réalistes que les quatre ou cinq plots qui ont parfois
été proposés et qui pourraient aboutir à une véritable
fragmentation de la glène. La réalisation de trois plots,
dont un central plus long, retire moins d’os qu’un
aileron (on peut noter que ces trois plots sont grossiè-
rement inscrits à l’intérieur d’un aileron). Les études
expérimentales d’Anglin [4] et Lacroix [61] concluent
à la supériorité des plots sur l’aileron triangulaire.
C’est l’inverse dans l’étude de Lacaze [60]. Certaines
études de la qualité immédiate du scellement sont en
faveur des plots, qu’il s’agisse d’études animales [114]
ou chez l’homme [45,62]. Le nombre et la taille des
plots et des trous destinés à les recevoir (donc l’épais-
seur du ciment) jouent un rôle. C’est ce que montre
l’étude de Nyffeler [80], qui conclut à la supériorité de
plots à ailettes et d’une couche de ciment plus épaisse.
Bien que la plupart des travaux récents soit plus en
faveur des plots que de l’aileron, il n’est pas encore
possible de conclure. Des études de la survie à long
terme de prothèses qui ne diffèrent que par le seul
paramètre aileron ou plots (en nombre et dimensions
donnés) font encore défaut aujourd’hui.
Surface non articulaire
Elle peut être plate ou convexe. Une surface convexe
fait retirer moins d’os en périphérie, s’oppose mieux
aux forces de cisaillement et transmet plus de forces
de compression qu’une surface plane [3]. Les études
expérimentales de Lacaze et d’Anglin concluent à la
supériorité d’une surface convexe [3,60] et à celle
d’une surface convexe rugueuse sur une surface lisse
[4]. Szabo et al. ont comparé les radiographies de
deux groupes de prothèses glénoïdiennes du même
type qui ne différaient que par ce seul paramètre et ont
conclu eux aussi à la supériorité d’une surface convexe
[103].
Surface articulaire
Le composant glénoïdien de Neer était quadrangulaire
et n’existait qu’en une seule taille. Dans de nombreuses
prothèses, la pièce glénoïdienne, de quadrangulaire,
est devenue piriforme comme la glène normale, ce qui
supprime le débord antérieur et postérieur de la pro-
thèse à la partie haute de la glène, le risque de conflit
avec la face profonde de la coiffe et avec les tubéro-
sités en rotation et ne semble pas engendrer plus de
luxations. Pour s’adapter à la diversité des dimensions
squelettiques, trois tailles de pièces glénoïdiennes, au
moins, sont nécessaires.
Le composant glénoïdien de Neer était parfaite-
ment congruent, avec le même rayon de courbure que
la tête prothétique. Ce dessin procure une grande sta-
bilité prothétique, un bras de levier fixe pour les mus-
cles périarticulaires et une grande surface de contact
glène-tête. En revanche, il augmente la contrainte
prothétique, ce qui pourrait expliquer la fréquence
des liserés et descellements. Neer s’appuyait sur les
études anatomiques de Soslowsky [105], qui mon-
trent qu’une glène recouverte de cartilage et munie du
labrum est congruente avec la tête humérale à 0,1 mm
près. Les travaux de Boileau et Walch [16] montrent
que cette congruence est moins importante dans le
plan frontal (différence de 2,2 mm ; 0 à 6,5 mm)
que dans le plan horizontal, ce qui autorise les petits
mouvements de translation antéropostérieure d’une
épaule normale.
Quoi qu’il en soit, de nombreux concepteurs ont
cherché à réduire la contrainte prothétique. Un rayon
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de courbure glénoïdien plus grand que celui de la tête
prothétique humérale diminue effectivement cette
Figure 10. Prothèses glénoïdiennes. Noter
(à gauche et à droite) le dessin en forme
de poire adapté à la forme de la glène.
Trois modes d’ancrage (au milieu de gau-
che à droite : aileron, deux plots, embase
métallique vissable).
 Historique des prothèses d’épaule
contrainte, mais il réduit aussi la surface de contact
entre les pièces et autorise des déplacements plus
importants de la tête humérale sur la surface glénoï-
dienne, avec pour conséquence une charge excentrée
qui pourrait être néfaste si les déplacements sont trop
importants. Walch et al. ont montré qu’une incon-
gruence (avec une différence de rayon comprise entre
6 et 10 mm) est bénéfique [110]. Il reste à mieux en
préciser l’importance, ce qui est d’autant plus difficile
que dans les prothèses modulaires actuelles, le rayon
de courbure céphalique varie avec la pièce choisie et
que l’incongruence tête-glène n’est donc pas toujours
la même. Par ailleurs, l’étude des pièces retirées mon-
tre que la pièce glénoïdienne s’use et finit par devenir
congruente avec la tête humérale sur tout ou partie de
sa surface [99] : « None of the retrieved components
had the same surface and shape as when they were
inserted. » Ce paramètre n’a donc pas forcément l’im-
portance qu’on lui prête.
L’absence de resurfaçage glénoïdien
Il est logique dans les fractures récentes et les nécroses
non compliquées d’arthrose. Il cesse de l’être lorsque
le cartilage glénoïdien est altéré.
Néanmoins, devant la fréquence des liserés et descelle-
ments glénoïdiens, certains se sont délibérément orientés
vers une absence de resurfaçage glénoïdien systématique
[115]. Ce choix permet de réduire la durée et la difficulté
de l’intervention et évite les complications des prothèses
glénoïdiennes. Toutefois, les patients présentent assez
fréquemment des douleurs résiduelles et leur glène s’use
au fil du temps, avec au total un taux de reprise plus
élevé. De récents travaux l’ont encore rappelé s’il en était
besoin, aussi bien dans l’arthrose [91] que dans l’arthrite
rhumatoïde [101]. Burkhead [27] a proposé une techni-
que de préparation de la glène (perforations et interposi-
tion fibreuse), qui améliorerait ces résultats.
À côté du choix délibéré de ne pas resurfacer la
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glène, deux paramètres peuvent interdire l’implanta-
tion d’une prothèse glénoïdienne ou au moins la ren-
dre incertaine :
– l’insuffisance du stock osseux glénoïdien ;
– l’insuffisance de la coiffe des rotateurs.
Une importante usure osseuse ne permet pas l’intro-
duction d’un aileron ou de plots dans le col de l’omo-
plate. Les greffes osseuses sont difficiles et leur résultat
aléatoire. En cas d’usure concentrique, l’hémiarthro-
plastie procure des résultats acceptables. En cas d’usure
asymétrique, avec une glène à double concavité, il est
préférable de fraiser la glène pour la rendre congruente
avec la prothèse humérale ou de la reconstruire à l’aide
d’une autogreffe.
13
L’insuffisance de la coiffe est rapidement appa-
rue comme la grande limite de l’arthroplastie totale
conventionnelle. De nombreux travaux ont montré
que les résultats sont d’autant moins bons que la coiffe
était plus altérée [9,78,107] et surtout que l’ascension
de la prothèse humérale entraînait une surcharge de
la partie haute de la prothèse glénoïdienne, condui-
sant à un descellement précoce selon le mécanisme du
« cheval à bascule » [29,43]. La prothèse totale avec
réparation de la coiffe est incertaine et une hémiarthro-
plastie [87], avant l’apparition de prothèses à centre de
rotation fixe fiables, avait le mérite de la logique. Les
résultats de cette technique sont souvent imparfaits,
d’autant plus que la prothèse choisie est volumineuse
et les parties molles sous tension [2].
La fixation sans ciment
La fixation humérale à l’aide de ciment a fait la preuve
de sa grande efficacité dans toutes les séries publiées
[97]. Leur implantation obéit aux règles de la cimenta-
tion de toutes les prothèses : obturation distale, lavage
et assèchement, injection et pressurisation du ciment. La
fixation dite en « press-fit » d’une prothèse dépourvue
d’une surface réhabitable ne peut procurer au mieux
qu’un ancrage fibreux stable et peut se compliquer de
migration. Dans l’expérience de Sanchez-Sotelo, l’im-
plantation sans ciment de la prothèse de Neer II s’est
compliquée de 55 % de migrations à 4 ans [98].
La fixation sans ciment suppose à l’humérus comme
ailleurs une surface réhabitable (au moins métaphy-
saire pour un humérus) et éventuellement l’adjonction
d’hydroxyapatite. De telles prothèses ont été proposées
par de très nombreux concepteurs. Leur implantation
obéit elle aussi à des règles bien connues : stabilité ini-
tiale suffisante, ce qui suppose une prothèse suffisam-
ment remplissante ayant des contacts osseux étendus
(figure 11). Les risques eux aussi sont bien connus :
fracture peropératoire et malposition, difficultés d’ex-
traction si elle s’avère nécessaire. Avec de telles pro-
thèses, c’est la tige cylindrique dans une diaphyse
humérale rendue cylindrique qui détermine la position
de la tête prothétique. Le risque de ne pas reproduire
l’anatomie est donc réel.
La fixation glénoïdienne sans ciment suppose une
embase métallique réhabitable fixée à l’aide de plots
et/ou vis, éventuellement à expansion [17,28]. La fixa-
tion est régulièrement obtenue, mais l’évolution de
ces prothèses est menacée par deux complications :
dissociation [17] et usure avec contact métal-métal et
libération de particules métalliques sources d’ostéolyse
[19]. C’est pourquoi ces prothèses sont aujourd’hui
abandonnées pour la plupart des auteurs.
14 D. HUTEN
Figure 11. Prothèse humérale sans ciment. Noter la volumi-
neuse métaphyse avec surface rugueuse.
Autres prothèses d’épaule
Prothèse humérale bipolaire
Son principe est identique à celui des prothèses fémo-
rales pour fracture (figure 12). Elle a été proposée à
l’épaule par Swanson [106] et popularisée par Worland
[7,116].
Le modèle le plus utilisé est celui de Worland, qui
possède comme les prothèses fémorales une modula-
rité permettant de latéraliser le trochiter par le biais
de billes de profondeur variable et donc de rétablir un
bon bras de levier pour le deltoïde.
L’existence d’une mobilité intraprothétique laissait
espérer une meilleure sédation des douleurs et une
moindre usure de la glène que celles des prothèses
humérales standard.
Ces prothèses ont surtout été utilisées dans les
omarthroses [34,84] et plus rarement les arthrites rhu-
matoïdes [23] avec large rupture de la coiffe des rota-
teurs. Leurs résultats ne sont pas apparus supérieurs
à ceux des prothèses humérales conventionnelles au
prix d’une modularité plus complexe. Comme pour les
prothèses humérales, il a été constaté qu’il ne faut pas
surdimensionner la taille de la cupule [23].
Cupule humérale de resurfaçage
Le concept de resurfaçage céphalique avec sacrifice
osseux minimal a été appliqué à la hanche bien avant
Figure 12. Prothèse bipolaire.
Figure 13. Cupule de resurfaçage huméral de Copeland (modèle
Mark™ III).
l’épaule. Il a vu le jour au cours des années 1980 avec
les cupules de Copeland [64,65,96], Jonsson [54],
Steffee [102]. Ces cupules, implantées sans ciment, ont
bénéficié secondairement de l’apport des revêtements
d’hydroxyapatite.
Isolée (hémiarthroplastie) ou moins fréquemment
combinée à un resurfaçage glénoïdien (arthroplastie
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totale), une cupule peut être indiquée dans toutes les
arthropathies sous réserve qu’elles respectent l’essen-
tiel de l’épiphyse humérale [64,65]. Elle permet une
reprise par prothèse conventionnelle ou arthrodèse
dans de bonnes conditions.
La cupule de Copeland (figure 13) a été la plus utili-
sée dans l’arthrose comme dans l’arthrite rhumatoïde.
Ses résultats sont pour le concepteur comparables à
ceux des prothèses conventionnelles et ses indications
sont les mêmes, à l’exclusion des arthropathies détrui-
sant la tête humérale. Ses résultats ont incité d’autres
concepteurs à proposer des implants du même type. Le
faible sacrifice osseux incite certains à l’utiliser chez
des sujets jeunes.
 Historique des prothèses d’épaule 15

Prothèses contraintes « inversées »

et « non inversées »
Certains [6,68,78] ont conçu des pièces glénoïdiennes
« acétabulisées », à prolongement supérieur plus ou
moins étendu fixé dans l’acromion ou appuyé sur lui.
Elles n’ont pas fait, loin s’en faut, la preuve de leur
efficacité et ont été abandonnées.
Les concepteurs se sont pour la plupart orientés vers
des prothèses à centre de rotation fixe. On peut distin-
guer les prothèses contraintes « non inversées » dans
lesquelles l’élément sphérique plein est situé du côté
huméral et les prothèses « inversées » dans lesquelles il
est situé du côté scapulaire. Il faut y ajouter les prothè-
ses comportant deux éléments sphériques réunis par
une sphère (donc « à trois éléments »). Selon Neer, plus
de 22 modèles de telles prothèses ont été conçus au
cours des années 1970 [79].
Citons pour les prothèses contraintes « non inver-
sées » celles de Stanmore [32,63], Reeves [36,37,89],
Reese [88] (figure 14) et parmi les prothèses inversées
(figure 15) celles de Gérard [47,48], Neer et Averill Figure 14. Exemple de prothèse contrainte « non inversée »
(modèles Mark™ I et III) [79], Kessel [25,116], modi- (Similaire à une prothèse de hanche).
fiée par Bayley [1], Kölbel [57], Fenlin [40] et la pro-
thèse Liverpool de Beddow dont la pièce scapulaire Le génie de Grammont [50] réside dans la médialisa-
rappelle une prothèse fémorale. tion du centre de rotation et aussi l’abaissement huméral.
Certains modèles possédaient même deux pièces Un centre de rotation fixe et médialisé procure au
sphériques pleines réunies par une pièce intermédiaire deltoïde une meilleure efficacité, ce qui lui permet
sphérique creuse : prothèses de Buechal et Pappas [26], d’animer la prothèse à lui seul, d’assurer sa stabilité, et
Gristina [109] et Mark™ II de Neer [79], de Gonon et de réduire le risque de descellement glénoïdien.
Carret (figure 16). La première prothèse conçue en 1985 comportait
Toutes n’ont pas été implantées. Leurs résultats ne sont deux pièces, l’une glénoïdienne ou « glénosphère »,
pas parfaitement connus. Toutes ont été abandonnées en métallique, qui représentait les deux tiers d’une sphère,
raison de leurs mauvais résultats et de leurs complica- qui était cimentée, et l’autre humérale, en polyéthylène,
tions mécaniques. En dehors de la prothèse de Stanmore, qui représentait le tiers d’une sphère et était également
leur centre de rotation était latéralisé, diminuant le bras cimentée (figure 17A). Les résultats de 8 cas ont été
de levier du deltoïde et augmentant celui des forces qui publiés en 1987 [50]. Le centre de cette prothèse était
tendent à desceller le composant glénoïdien. encore trop latéral, ce qui a conduit Grammont à faire
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évoluer sa prothèse vers une demie-sphère.

Prothèse inversée de Grammont
Grammont a imaginé, fait réaliser et implanté la pre-
mière prothèse inversée performante. Il a persisté en
dépit de critiques qui se sont avérées infondées avec le
recul. Le succès actuel de ce type de prothèse, sa dif-
fusion dans le monde entier, sa place croissante dans
la chirurgie de l’épaule et la multiplicité des travaux
qu’elle suscite témoignent de l’apport de cette prothèse
à l’arthroplastie de l’épaule. Elle est la réponse aux
arthropathies compliquées d’insuffisance de la coiffe,
auxquelles les prothèses conventionnelles ne permet-
tent pas de faire face d’une manière efficace.
La deuxième prothèse, conçue en 1989, est la pro-
thèse « Delta™ III » [10], dont le nom rappelle qu’elle
n’est animée que par le seul muscle deltoïde (figu-
re 17A). La première implantation remonte à 1991. La
prothèse, modulaire, comporte quatre pièces origina-
les avec lesquelles nous nous sommes familiarisés au fil
du temps : métaglène (sans ciment), glénosphère (tiers
de sphère et non deux tiers), tige humérale et cupule
humérale. La métaglène est fixée à l’aide d’un plot cen-
tral et de quatre vis dont deux, supérieure et inférieure,
divergentes, sont essentielles pour neutraliser les forces
de cisaillement. L’ostéointégration de la métaglène
est favorisée par un revêtement d’hydroxyapatite.
16 D. HUTEN

A B

C D

Figure 15. Les premières prothèses inversées. A et B. Prothèses inversées de Neer et Averille (modèles Mark™ I et III). C. Prothèse
de Fenlin. D. Prothèse de Kessel.

cône morse sécurisé par une vis centrale, ce qui a fait

disparaître cette complication. Dans le troisième et
dernier modèle, la tige humérale a été améliorée et
une modularité humérale est apparue, permettant de
mieux s’adapter aux variations des dimensions sque-

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Figure 16. Prothèse contrainte à trois éléments (prothèse de
Gonon et Carret).
Un premier modèle comportait une glénosphère
vissée sur la métaglène, modularité qui s’est compli-
quée de dévissages [70]. Dans le deuxième modèle,
la glénosphère était fixée à la métaglène à l’aide d’un
lettiques. Les tiges peuvent être cimentées ou non (et
alors revêtues d’hydroxyapatite).
Le recul de cette prothèse est de plus de 15 ans. Ses
résultats ont été évalués par de nombreux auteurs
[11,20,100] et ont fait l’objet en France d’un récent sym-
posium de la SOFCOT en 2006 [38]. Les résultats sur la
douleur sont comparables à ceux des prothèses conven-
tionnelles. Les résultats sur l’élévation active sont les plus
brillants que l’on ait jamais obtenus en l’absence de coiffe
des rotateurs (120 à 130° d’élévation active moyenne).
Des complications spécifiques ont été observées :
– encoche scapulaire souvent précoce qui traduit un
conflit entre la cupule humérale et le pilier de l’omo-
plate. Une implantation basse de la métaglène permet
d’en réduire l’importance [81] ;
 Historique des prothèses d’épaule
– luxations en cas de tension insuffisante du deltoïde,
fracture acromiale en cas de tension excessive ;
– insuffisance des rotations qui relèvent de plusieurs
mécanismes et notamment de la médialisation (conflit
avec la scapula, diminution du bras de levier du deltoïde
postérieur pour la rotation externe et antérieur pour la
rotation interne [20]) mais aussi de l’état préopératoire
de la coiffe. Certains ont proposé un transfert musculaire
pour pallier un manque de rotation externe active [21].
La survie à 10 ans est néanmoins de 91 %, en pre-
nant pour événement le changement de prothèse,
et de 84 % en prenant pour événement le descel-
lement glénoïdien [51]. Ceci incite à la réserver à
des sujets âgés, sans qu’il soit possible de fixer une
limite précise.
La technique de la prothèse inversée est de mieux en
mieux maîtrisée, ce qui explique que ses indications
[112] aient été élargies aux arthropathies compliquées
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de rupture de la coiffe, aux fractures à quatre frag-
ments du sujet âgé [111], à la reconstruction des résec-
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17
Figure 17. Prothèses inversées
de Grammont. A. Modèle origi-
nel. B. Delta™ III.
De nouveaux modèles ont été proposés [42], la tech-
nique a progressé, les publications se multiplient comme
cela a été le cas pour les prothèses conventionnelles.
Conclusion
L’arthroplastie d’épaule a largement atteint le degré
de maturité qui lui a manqué pendant longtemps. La
confiance croissante des chirurgiens et des patients
explique qu’un nombre croissant de patients en béné-
ficie chaque année.
Aux prothèses anatomiques se sont ajoutées les pro-
thèses inversées qui permettent enfin de faire face au
difficile problème posé par l’insuffisance de la coiffe.
Toutes ont évolué et devront encore évoluer pour pal-
lier leurs imperfections.
Il reste à mettre au point des techniques et peut-être
des implants de reprise pour faire face à leurs inévi-
tables complications et notamment au descellement
aseptique qui menace l’évolution de toute arthroplastie.
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Cinématique de l’élévation
de l’épaule normale et prothésée
Kinematics of elevation of the healthy shoulder
and with shoulder replacement
L. FAVARD, J. FOURNIER, J. BERHOUET
RÉSUMÉ
Lors de l’élévation du bras dans le plan de l’omoplate, l’articula-
tion glénohumérale (GH) assure les trois quarts du mouvement
jusqu’à 90° d’élévation et moins des deux tiers ensuite. L’ascension
presque systématique de la tête pendant les 30 premiers degrés
se poursuit jusqu’à 90° puis on note une descente modérée. La
cinématique des prothèses peut être soit proche de la normale,
soit très anormale avec la tête qui monte dès le début du mou-
vement, soit intermédiaire avec une mobilité scapulothoracique
(ST) identique mais une mobilité GH diminuée. La cinématique
des prothèses inversées montre le rôle important de l’articulation
ST lors de l’élévation du bras et le rôle important du ratio GH/ST
en position de repos sur la survenue des encoches, lorsqu’il est
inférieur à 1.
Mots clés : Épaule. – Cinématique. – Rythme scapulohuméral.
– Arthroplastie.
Introduction
Au niveau de la hanche, le mouvement concentrique
de la tête fémorale dans le cotyle est facile à étudier.
Au niveau du genou, l’incongruence des surfaces arti-
culaires rend cette analyse plus difficile. Cependant,
les mouvements de roulement-glissement des condyles
sur le tibia sont étudiés depuis longtemps et leur rela-
tion avec les insertions ligamentaires est bien établie.
Le problème est plus difficile au niveau de l’épaule,
où interviennent simultanément les articulations sca-
pulothoracique (ST) et glénohumérale (GH), et où les
relations physiologiques entre la tête humérale et la
glène sont mal connues. Le plan le plus fonctionnel
est le plan de l’omoplate. C’est celui qui permet l’élé-
vation maximale, contrairement à l’abduction. Cette
position d’élévation maximale correspond également à
Prothèses d’épaule. État actuel
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21
SUMMARY
During active elevation in scapular plane, the glenohumeral joint
(GH) plays an important role up to 90°. A slight upward migration
of the humeral head during the first 30° is followed by a slighter
upward migration until 90° and then a downward migration. The
kinematics of anatomical total shoulder prostheses may be close
to a normal rhythm. It can be very abnormal with an upward
migration of the head under the acromion at the beginning of
movement. It can be intermediate with the same mobility in the
scapulothoracic (ST) joint but a decreased mobility of the GH
joint. The kinematics of reversed prostheses shows the important
role of the ST joint during active elevation and the important role
of the GH/ST ratio at rest, leading to a risk of notching when it
is under 1.
Key words: Shoulder. – Kinematics. – Scapulohumeral rythm.
– Arthroplasty.
la « position zéro fonctionnelle » décrite par Saha [12],
où humérus et scapula sont coplanaires sans torsion
de la capsule inférieure et où les muscles ont un aligne-
ment optimal. C’est pourquoi l’élévation de l’épaule
est intéressante à étudier dans ce plan. Lors de cette
élévation, trois notions sont importantes à analyser :
le rythme scapulohuméral, la course de la tête humé-
rale sur la glène (ou excursion) et l’analyse des centres
instantanés de rotation (CIR). Ces analyses ont sou-
vent fait appel à des études cadavériques ou statiques
[6,7,10,11,13] ne reflétant qu’imparfaitement la ciné-
matique d’une articulation en perpétuel équilibre du
fait de sa stabilisation essentiellement musculaire et de
la mobilité de la ST. Les études dynamiques numérisées
[1,3,4] permettent une approche plus réaliste, où les
images obtenues sont des instantanés d’un mouvement
physiologique dont la cinétique n’est pas rompue.
22 L. FAVARD, J. FOURNIER, J. BERHOUET
L’épaule saine
Technique d’analyse et mesure
La technique employée est en général la suivante [3].
Le patient est debout ou assis et doit lever son bras
contre la pesanteur, éventuellement avec un poids sup-
plémentaire. Un repérage scopique est effectué, pour
enfiler strictement l’interligne GH et avoir ainsi le plan
de l’omoplate comme plan de référence. Puis, l’éléva-
tion du bras dans le plan de l’omoplate est enregistrée
sur un appareil radiographique numérique à la cadence
de 6 à 8 images/s. Cette élévation est effectuée de façon
ininterrompue en 8 à 10 secondes de la position de
repos à l’élévation maximale, contre pesanteur, pouce
dirigé vers le haut.
Sur chaque séquence filmée, les images sont sélec-
tionnées. Les angles et les arcs mesurés, en référence
au travail de Poppen et Walker [11], permettent de
connaître la participation respective de la GH et de la
ST dans l’élévation (figure 1).
Sur chaque image sélectionnée, la projection du cen-
tre géométrique de la tête humérale sur la tangente
à la glène peut être analysée. Les coordonnées de ce
point sont exprimées en référence au point milieu de la
tangente à la glène. La variation de ce point pour un
Figure 1. Tracé des angles. GH = angle glénohuméral, ST =
angle scapulothoracique. Global = GH + ST.
arc donné correspond à l’excursion de la tête humérale
(figure 2). La somme de ces excursions correspond à la
course de la tête humérale.
Enfin, les CIR entre deux positions peuvent être
étudiés en utilisant la technique de Poppen et Walker
[11].
L’équipe de Blaimont [1], ainsi que la nôtre, ont
effectué de telles études sur des épaules saines. Les
résultats en sont les suivants.
Le rythme scapulohuméral
Au repos, 82 % des glènes regardent vers le bas avec
un angle ST moyen de 4,1° par rapport à la verticale
alors que l’humérus fait un angle (AGH) de 4° avec
la verticale. L’angle global (AGB) de repos est signifi-
cativement supérieur chez les femmes (58,23°), contre
3,16° chez les hommes, et plus important du côté
gauche.
Au cours de l’élévation, le ratio moyen est de 2,67,
mais il est plus important pendant les 60 premiers degrés
et moins important ensuite. L’articulation GH assure
les trois quarts du mouvement jusqu’à 90° d’élévation
et moins des deux tiers ensuite (figure 3). La tenue d’un
poids augmente significativement la participation de la
GH au début du mouvement (figure 4).
Ces résultats diffèrent un peu de ceux qui utilisent des
techniques statiques ou cadavériques. Si le ratio moyen
rapporté est proche de ceux de la littérature, les varia-
tions observées au cours de l’élévation sont différentes.
Inman [7] estime qu’au cours des 30 premiers degrés
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Figure 2. L’excursion E correspond au déplacement successif de
la projection du centre géométrique de la tête humérale (Oh1,
Oh2…) sur la tangente à la glène.
 Cinématique de l’élévation de l’épaule normale et prothésée 23

RATIO GH/ST Ratio moyen = 2,67

5,0

4,0 3,93
3,48 3,47 ST ++
3,0 2,88

2,0 1,97
GH ++ 1,60
1,35
1,0

0,0
0/30 30/45 45/60 60/90 90/120 120/150 MAXIMUM

ARCS

Figure 3. Rôle respectif de l’unité glénohumérale (GH) et de l’unité scapulothoracique (ST) lors de l’élévation dans le plan de
l’omoplate.

Arc 0–308 : p < 0,05

6,00

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00 ARCS
0/30 30/45 45/60 60/90 90/120 120/150 MAX

Ratio « apparié » sans poids 2,69 3,07 3,16 2,68 1,76 1,42 1,53
Ratio « apparié » avec poids 4,01 3,97 3,64 3,06 1,45 1,28 2,55

Figure 4. L’élévation avec un poids de 1,5 kg influence surtout les premiers degrés d’élévation avec une participation accrue de
l’unité GH.

d’abduction, il existe une grande variabilité dans les La course de la tête humérale
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mouvements ST, et qu’entre 30° et 170° d’abduction, la

mobilité GH est le double de la mobilité ST selon un rap-
port constant égal à 2 (GH/ST = 2/l). Les études ultérieu-
res de Freedman et Munro [6] et de Poppen et Walker
[10,11] retrouvent la constance du rapport GH/ST au
cours de l’élévation antérieure, mais avec des valeurs
différentes. Pour Freedman et Munro [6], il existe 3° de
mobilité GH pour 2° de mobilité ST (GH/ST = 3/2), tan-
dis que pour Popper et Walker [10,11], il existe 5° de
mobilité GH pour 4° de mobilité ST (GH/ST = 5/4). Ces
données contradictoires pourraient être dues à la diffé-
rence de plan de référence choisi [7,8] et aux variations
individuelles très importantes, mais aussi et surtout au
fait qu’il ne s’agissait pas d’étude dynamique.
Au repos, la projection du centre de la tête humérale
est située en moyenne 0,96 mm au-dessous du centre
de la glène, avec des variations individuelles impor-
tantes. Pendant les 30 premiers degrés d’élévation,
l’excursion est de 1,02 mm en moyenne vers le haut
et 87 % des sujets ont une tête qui monte. De 30 à
90°, l’ascension se poursuit mais de façon moindre,
0,72 mm en moyenne et pour 70 % sujets. De 90 à
120°, on note une descente de la tête humérale de
0,3 mm en moyenne chez 67 % des sujets, puis une
certaine stabilité de 120 à 150°. Enfin, de 150° à l’élé-
vation maximale, on note à nouveau une ascension
minime chez deux tiers des patients (figure 5).
24 L. FAVARD, J. FOURNIER, J. BERHOUET

2,5 67 %
87 %
2
1,5
1

Milieu de ,5
la glène 0
–,5
–1
–1,5
–2 70 %
–2,5
Repos A30 A60 A90 A120 A150 Max

Figure 5. Schématisation de l’excursion de la tête humérale sur la glène lors de l’élévation.

2,5 3,9
2 3,4
2,8
1,5 1,9
1,6 1,3
1

,5

–,5

–1

–1,5

–2
Rest–30⬚ 30⬚–60⬚ 60⬚–90⬚ 90⬚–120⬚ 120⬚–150⬚ Amax–A150

Figure 6. Relation entre la distance moyenne parcourue par le centre géométrique de la tête humérale pour chaque arc d’élévation
(en bleu) et le ratio GH/ST (en rose).

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L’étendue de l’excursion, représentant la distance
entre excursion maximale et excursion minimale, est
de 3,29 mm. Aucune différence significative n’a pu
être mise en évidence au niveau du côté dominant ou
non, du sexe ou du sens de l’excursion.
Si on analyse la distance moyenne parcourue par
le centre géométrique de la tête humérale pour cha-
que arc d’élévation, on obtient une courbe dont la
comparaison avec celle du ratio GH/ST montre une
similitude frappante (figure 6). On constate, en effet,
qu’il y a une relation significative entre l’amplitude
de la mobilité ST et le sens de l’excursion. Lorsque
l’excursion est positive, l’amplitude de la ST est en
moyenne de 7,82° ; lorsqu’elle est négative, l’ampli-
tude est de 9,11°. En résumé, on peut schématiser
le tracé moyen de la tête au cours de l’élévation en
dessinant artificiellement une petite tête et une grande
glène (figure 7).
Par rapport aux études cadavérique de Inman [7] ou
statique de Poppen et Walker [11], ce travail présente
l’avantage d’analyser un vrai mouvement dynamique.
Malheureusement, il n’étudie ce mouvement que dans
un plan. Cette étude permet de faire les constatations
suivantes :
– l’importance des variations individuelles, déjà
constatée par Poppen [11] et Blaimont [1], rend par-
fois difficiles l’interprétation et la compréhension des
rapports tête-glène ;
 Cinématique de l’élévation de l’épaule normale et prothésée 25

Repos 308 608 908 1208 1508 Max

Glène verticale Glène horizontale

Figure 7. Schématisation du roulement-glissement de la tête humérale et de l’orientation de la glène lors de l’élévation.

– l’ascension presque systématique de la tête pen-

dant les 30 premiers degrés se poursuit jusqu’à 90°,
puis on note une descente modérée. Ce phénomène
pourrait s’expliquer facilement par la stabilisation
musculaire active de l’épaule avec un deltoïde initia-
lement élévateur du bras jusqu’à 90°, puis abaisseur
au-delà ;
– face à cette tendance de la tête à monter et descen-
dre, la ST semble intervenir comme un élément régu-
lateur, gardant la glène verticale lorsque la tête monte,
comme pour la freiner dans son ascension, et horizon-
talisant la glène lorsque la tête descend, comme pour
éviter une descente trop rapide. La ST rappelle en ce
sens les équilibristes qui anticipent la chute de leurs
ustensiles (figure 8).

Les centres instantanés de rotation

Ils ont été bien analysés par Fischer et al. [5], qui retrou-
vaient deux zones de concentration des CIR, distinctes,
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avec un changement aux alentours de 60° d’élévation.
Lors de notre étude cinématique, nous avons également
retrouvé deux zones de CIR [3], l’une correspondant à
l’arc 0–60° et l’autre à l’arc 60°–élévation maximale.
Avec une analyse plus précise mais de méthodolo-
gie analogue, Blaimont [1] a retrouvé trois zones de
concentration des CIR, de 0 à 40°, de 40 à 60°, puis au-
delà (figure 9). Néanmoins, tous les auteurs soulignent
la grande variabilité individuelle de ces mesures.
Il ressort de ces études que la GH alterne des mouve-
ments de glissement pur, de roulement pur et des deux
associés, dont l’origine se trouve dans la mise en jeu
des groupes musculaires abaisseurs ou élévateurs au
cours de l’élévation.
Figure 8. Schéma illustrant le rééquilibrage permanent de la ST
pour recentrer la tête sur la glène.
L’épaule prothésée
Cette connaissance de la cinématique de l’épaule saine
permet une meilleure approche de celle des épaules
prothésées en servant de référence et en permettant
d’analyser les variations par rapport à la normale.
Compte tenu de leur mode de fonctionnement très dif-
férent, les épaules ayant une prothèse anatomique ou
bipolaire doivent être analysées différemment de celles
ayant une prothèse inversée.
26 L. FAVARD, J. FOURNIER, J. BERHOUET

Figure 9. Les centres instantanés de rotation selon Fisher (A), Favard (B) et Blaimont (C). Pour Fischer et Favard, le changement de
C1 à C2 s’effectue aux alentours de 60°, et pour Blaimont autour de 40° puis de 60° pour le passage de C2 à C3.

Gr 0 Gr 1 Gr 2 Gr 3 Gr 4

+ –
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GH GH
ST ST

30⬚ 30⬚

Ratio : GH/ST = 0,8 Ratio : GH/ST = 4

Situation A Situation B
Figure 10. Schéma illustrant la différence de ratio (situation A et B) pour un même degré d’abduction et l’influence sur l’apparition
d’une encoche du pilier de la scapula.
 Cinématique de l’élévation de l’épaule normale et prothésée
Figure 11. Exemple d’une position de repos favorable avec un
ratio GH/ST très élevé et un risque d’encoche moindre.
Les prothèses anatomiques
Seul Boileau [2] rapporte une étude de cette élévation
dans le plan de l’omoplate et avec un enregistrement
continu. Il observe ainsi trois types de comportement :
– un groupe proche de la normale, avec un rôle pré-
dominant de la GH au début du mouvement jusqu’à
50° puis de la ST jusqu’à 110° et à nouveau avec une
prédominance de la GH ;
– un groupe avec un mouvement très anormal où la
tête, dans un premier temps, s’ascensionne et vient
sous l’acromion, puis le mouvement d’abduction s’ini-
tialise essentiellement dans la ST et de façon limitée
jusqu’à 80° en moyenne. C’était surtout le cas des
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épaules à stock osseux et tendineux très altéré (poly-
arthrite rhumatoïde, « cuff tear arthropathy », séquelles
de fractures) et les résultats fonctionnels obtenus sont
« à buts limités » ;
– un troisième groupe (30 %) où l’élévation se différen-
cie du groupe « normal » par une mobilité ST identique
mais une mobilité GH diminuée. Le rythme, dans ces
épaules, semble inversé, avec une prédominance ST au
début, mais les résultats cliniques sont corrects.
Les prothèses bipolaires
Une étude analogue a été faite par Petroff [9] avec les
prothèses bipolaires.
27
L’enregistrement de l’élévation active a permis de dis-
tinguer trois types de comportement biomécanique très
proches de ceux décrits par Boileau [2] :
– un premier groupe présentait un comportement bio-
mécanique normal, permettant une élévation moyenne
de 134° en deux temps : prédominance initiale de la
mobilité GH puis de la ST. Le mouvement GH faisait
intervenir chronologiquement la mobilité intraprothé-
tique (entre tête et cupule) au début de la phase d’élé-
vation, puis la mobilité extraprothétique (entre cupule
et os) ;
– le second groupe présentait un comportement bio-
mécanique paradoxal en deux temps : lors du premier
temps, la prothèse venait s’encastrer sous l’auvent acro-
mial sans faire intervenir la mobilité GH, puis une élé-
vation limitée était possible grâce à l’articulation ST.
La participation GH à ce mouvement était très faible,
voire nulle ;
– entre ces deux groupes existait un groupe inter-
médiaire au comportement mixte : le premier temps
débutait par une ouverture GH très modérée, puis la
prothèse humérale venait rapidement se caler sous la
voûte acromiohumérale, mettant alors en jeu la ST.
La participation intraprothétique au mouvement GH
était variable et sans chronologie.
Les prothèses inversées
Les prothèses inversées ont été analysées par Favard
[4] selon une technique identique. Cette étude menée
sur 13 épaules mobiles et indolores permet de faire les
remarques suivantes.
– Au repos, la glène regarde vers le haut avec un
angle moyen de 9,2° et l’abduction moyenne dans la
GH est de 14,2°. Ainsi, en position de repos coude au
corps, la moyenne de l’abduction est de 23,4°, c’est-
à-dire bien supérieure à ce qui est observé sur les
épaules saines. Par ailleurs, le ratio est pratiquement
constant au-delà de 30° et égal à 1,5, ce qui témoi-
gne d’un rôle prédominant de la GH mais beaucoup
moins important que dans l’épaule saine. En d’autres
termes, la ST joue un rôle important dans l’élévation
du bras.
– Avant 30°, l’analyse du ratio GH/ST est intéressante.
On constate qu’à un degré d’abduction équivalent, le
ratio qui compose cette abduction peut être variable
tantôt avec une prédominance de la GH, et il est alors
supérieur à 1, tantôt avec une prédominance de la ST,
et il est alors inférieur à 1. Or, le fait que ce ratio soit
inférieur à 1 dans cette position de repos est corrélé
à un meilleur score de Constant, une meilleure éléva-
tion et un faible nombre d’encoches de stade 3 ou 4
(figures 10 et 11).
28 L. FAVARD, J. FOURNIER, J. BERHOUET
Conclusion
L’analyse de l’épaule saine est une référence impor-
tante pour apprécier les modes de fonctionnement des
prothèses. Ces dernières permettent dans certains cas
l’obtention d’une cinématique proche de la normale,
et c’est dans ces cas que les résultats sont les meilleurs.
Dès que le fonctionnement est perturbé, cela se fait
RÉFÉRENCES
1 Blaimont P, Taheri A, Vanderhofstadt A. Displacement of the
instantaneous center of rotation of the humeral head during
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plane : scapular and glenohumeral movements. A roentgenogra-
phic study. J Bone Joint Surg Am 1966 ; 48 : 1503-10.
aux dépens de la GH, et seule la ST continue d’assurer
une partie de l’élévation. La position de l’omoplate au
départ du mouvement d’élévation semble également
être un élément important. Enfin, l’application de
ces méthodes aux épaules à rupture massive de coiffe
pourrait permettre de comprendre pourquoi certaines
sont pseudo-paralytiques et d’autres non, alors que les
lésions tendineuses semblent identiques.
7 Inman VT, Saunders JB, Abbott LC. Observations of the
function of the shoulder joint. 1944. Clin Orthop 1996 :
3-12.
8 Paletta GA Jr, Warner JJ, Warren RF, Deutsch A, Altchek
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13 Saha AK. Dynamic stability of the glenohumeral joint. Acta
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Les équilibres musculaires
de l’épaule
Muscular balance of the shoulder
O. GAGEY, V. MOLINA
RÉSUMÉ
Les mécanismes de stabilisation de l’épaule restent mal élucidés.
Une approche systématique des différents acteurs devrait permet-
tre peu à peu de proposer les modèles physiologiques cohérents
qui sont indispensables à la compréhension des lésions dégénéra-
tives et des causes de décompensation ainsi qu’à la mise en œuvre
de traitements adaptés.
Mots clés : Épaule. – Muscles. – Équilibre.
Introduction
Les équilibres musculaires de l’épaule sont un sujet clé
pour la compréhension du fonctionnement de cette
articulation, dont l’absence de congruence articulaire
est bien connue. L’absence de congruence a une raison
d’être : assurer une mobilité maximale (circumduc-
tion) du bras dans l’espace.
In fine, seules les performances du système de
contrôle moteur permettent d’expliquer l’efficacité et
la finesse de gestion de cet équilibre. C’est pour l’ins-
tant un domaine fort peu connu qui se prête mal à
démonstration. Nous centrerons donc cet exposé sur
les aspects morphologiques et mécaniques, qui per-
mettent malgré tout, de mieux entrer dans la compré-
hension du phénomène.
Le défi mécanique de l’épaule
Il est maintenant établi qu’entre 0 et 60° d’élévation
dans la glénohumérale, aucun ligament articulaire n’est
tendu. L’absence de congruence osseuse est tout à fait
évidente, seul le labrum procure un minimum de stabi-
lité passive et l’on sait maintenant que les lésions dégé-
nératives du labrum sont fréquentes et n’entraînent pas
de réelle déstabilisation de l’épaule. La décoaptation
de la tête humérale lors de l’ouverture articulaire, qui
témoigne de l’existence d’un vide intra-articulaire, en
Prothèses d’épaule. État actuel
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29
SUMMARY
The mechanisms of shoulder stabilization are still not well dis-
covered. A systematical approach of the different actors should
permit little by little to propose physiological models which are
indispensable for the understanding of degenerative lesions and
the causes of decompensation as well as the practical of the
adapted treatments.
Key words: Shoulder. – Muscles. – Balance.
est l’illustration la plus probante. Au début de l’éléva-
tion, la stabilisation de l’articulation est donc assurée
presque uniquement par les muscles. Au-delà de 90°,
les ligaments entrent progressivement en action.
Considérant l’anatomie ligamentaire, il est évident
que leur résistance mécanique n’est pas à la hauteur de
la tâche de stabilisation : l’épaisseur de l’ensemble cap-
sulo-ligamentaire est en effet au maximum de 4 à 5 mm
au voisinage de la glène et diminue progressivement en
direction de l’humérus pour n’être plus que de 1 à 2 mm
à ce niveau (figure 1) [3]. Les ligaments articulaires de
la glénohumérale sont donc incapables d’assurer à eux
seuls la stabilité de l’épaule. Cela permet de rappeler
deux données fondamentales concernant les ligaments
articulaires en général : les ligaments sont des palpeurs
qui informent le système nerveux de leur mise en ten-
sion. Ces informations déclenchent la mise en œuvre
des muscles chargés de la stabilisation effective. La
stabilisation articulaire est toujours l’œuvre de couples
synergiques muscle-ligaments.
L’instabilité antéro-inférieure de l’épaule est précisé-
ment expliquée par l’existence d’une position de l’ar-
ticulation où la mise en jeu de ce couple synergique
peut être mise en défaut. Il s’agit du point faible, situé
entre 4 et 6 h, qui est démasqué en abduction et rota-
tion externe par le glissement vers le haut et en arrière
du subscapulaire, glissement qui laisse la capsule sans
soutien musculaire.
30 O. GAGEY, V. MOLINA
Figure 1. Ensemble capsule-ligament articulaire prélevé par
désinsertion de la glène et de l’humérus. Cet ensemble forme
une nappe continue dont l’épaisseur varie de 5 à 2 mm de
dedans en dehors.
Cette prépondérance des muscles de la coiffe des rota-
teurs au début et la mise en jeu des ligaments à la fin
de l’élévation sont bien illustrées par les phénomènes de
déstabilisation de la tête humérale. Les lésions de coiffe
des rotateurs provoquent une déstabilisation de la tête
humérale (dans le sens vertical) au début de l’élévation,
tandis que les laxités ligamentaires s’expriment, elles,
lorsque le bras est au-dessus de l’horizontale.
Le rôle du ligament coracoacromial (LCA) ne doit
pas être sous-estimé. Ce ligament précontraint com-
porte de nombreux récepteurs proprioceptifs [7]. De
plus, la face supérieure du tendon du supraépineux
présente une métaplasie hyaline [11] qui atteste de
l’existence d’un frottement avec le LCA. Ce ligament
représente certainement, via les pressions transmises
par le tendon du supraépineux, une source d’informa-
tion pour le contrôle moteur de l’épaule.
La coiffe des rotateurs
Sa fonction peut être décrite de plusieurs manières.
Une coiffe de traction (figure 2)
Les quatre muscles qui la composent supraépineux,
infraépineux, subscapulaire et petit rond, vont tirer sur
la tête humérale pour l’appliquer contre la glène scapu-
laire. Cette fonction de coaptation met à profit la pré-
sence du bourrelet pour trouver toute son efficacité.
L’effet de sangle du subscapulaire
Lors de mouvements d’élévation de l’épaule, le subs-
capulaire coulisse sous le processus coracoïde. La
présence du renforcement tendineux supérieur du
Figure 2. La coiffe de traction. Les renforcements tendineux ont
été reconstruits à partir d’IRM à haute résolution ; ils illustrent
l’action de la coiffe sur la tête humérale.
muscle et d’une bourse séreuse à ce niveau le prouve.
L’enroulement autour du processus coracoïde provo-
que une mise en tension importante du muscle et de
son tendon ; cela réalise un véritable butoir antérieur
(ou effet de sangle) pour la tête humérale et participe à
la stabilisation de cette dernière.
La fonction de rotation externe
Outre cette importante fonction de stabilisation, la
coiffe des rotateurs exerce une autre fonction essen-
tielle : la fonction de rotation externe. La rotation
externe de l’humérus, lorsque ce dernier est un tant
soit peu en élévation, correspond à une élévation de
la main dans l’espace. Les conséquences fonctionnelles
de l’absence de rotation externe active sont parfaite-
ment illustrées par le signe du clairon.
Il faut souligner le paradoxe existant entre l’impor-
tance de cette fonction de rotation externe et le fait
qu’elle est assurée par un seul muscle, le muscle infra-
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épineux (le petit rond joue un rôle secondaire du fait
d’un bras de levier moindre). De plus, il est intéres-
sant de noter que les ruptures isolées de l’infraépineux
sont rarement douloureuses. Cela est peut-être dû à
l’absence de bourse séreuse en regard de la face post-
érieure du tubercule majeur.
Déséquilibre entre rotateurs
externes et rotateurs internes
C’est un phénomène à ne pas négliger en matière de
rééducation. Fruit de la phylogenèse, ce déséquilibre
représente les nécessités anciennes de la quadripédie,
 Les équilibres musculaires de l’épaule
qui imposaient de très puissants muscles adducteurs
et rotateurs internes pour assurer la stabilité des anté-
rieurs. Ce déséquilibre peut affecter la régulation de la
position de la scapula et modifier l’orientation de la
glène et la physiologie de la glénohumérale.
La fonction du muscle
deltoïde (figure 3)
Nos travaux sur la physiologie du deltoïde nous ont
conduits à accorder à ce muscle un rôle dominant dans
la physiologie de l’articulation glénohumérale.
L’anatomie du deltoïde montre à quel point ce mus-
cle entoure de près l’extrémité supérieure de l’humérus
et l’origine de la coiffe des rotateurs. Il y a une large
surface de contact entre cette dernière et la face pro-
fonde du muscle.
Cette anatomie très particulière nous a conduits à
chercher en direction d’une caractérisation des effets
de surface du muscle qui, jusqu’à aujourd’hui, n’a été
considéré que comme un « muscle ficelle ». Un premier
travail purement statique [6] a permis de conclure que
la composante ascensionnelle du deltoïde, considérée
comme une des causes de rupture de la coiffe, devait
être revue à la baisse. Dans certains cas, le deltoïde
pouvait même être considéré comme abaisseur de la
tête humérale, comme le suggéraient les expériences de
Duchenne de Boulogne [4]. Un travail de modélisation
plus élaboré [1,2] et des expérimentations anatomi-
ques directes ont permis d’établir que le deltoïde est
capable à lui seul (sans coiffe des rotateurs active) de
stabiliser correctement l’humérus dans le plan vertical
et dans le plan horizontal.
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Figure 3. Anatomie du deltoïde. Le muscle entoure l’extrémité supérieure et peut donc avoir une action stabilisatrice de cette der-
nière. A. IRM en coupe coronale. B. Préparation anatomique en coupe horizontale.
31
La notion de double coiffe
L’extrémité supérieure de l’humérus est donc stabilisée
dans les trois plans de l’espace par une double coiffe,
l’une en traction (la coiffe au sens classique du terme),
l’autre en compression (le deltoïde). Le deltoïde a bien
évidemment un rôle moteur absolument essentiel,
comme le prouve la structure multipennée du deltoïde
moyen [8]. Ces deux coiffes emboîtées en « poupée
russe » sont séparées, au moins en regard du supraépi-
neux, par la bourse séreuse sous-deltoïdienne [5]. Des
travaux ont établi que les feuillets de la bourse séreuse
contenaient des terminaisons nerveuses libres et qu’en
cas d’épaule douloureuse simple, il y avait une augmen-
tation de la substance P dans le liquide prélevé [10].
Cet espace entre les deux coiffes forme la cinquième
articulation de l’épaule décrite par de Sèze. Il dispose de
fait de tous les attributs d’une articulation : congruence
parfaite, appareil de glissement synovial, appareil pro-
prioceptif. Dans cette perspective, la notion de conflit
de Neer [9] mérite – au moins – d’être reformulée.
L’étroitesse de l’espace n’est pas en soi une cause de
douleur, pas plus que ne l’est le bord antérieur de l’acro-
mion ou le bord libre du LCA. C’est un dérèglement de
la fonction de cette articulation qui est cause des dou-
leurs (vraisemblablement par le truchement de la bourse
séreuse sous-deltoïdienne). Les causes précises de l’en-
trée dans le cycle douloureux restent à déterminer.
Perturbations des équilibres
musculaires de l’épaule
Deux d’entre elles méritent d’être analysées brièvement.
32 O. GAGEY, V. MOLINA
Les ruptures dégénératives
de la coiffe des rotateurs
Elles sont extrêmement fréquentes. Leur taux d’inci-
dence varie entre 40 et 50 % de la population des per-
sonnes de plus de 60 ans.
Cette fréquence permet de conclure que la douleur en
cas de rupture de la coiffe est un phénomène rare donc
possiblement sans lien vraiment direct avec la rupture
elle-même. Une chose reste cependant certaine, c’est
la douleur qui est l’élément déterminant des perturba-
tions fonctionnelles. Nous étudions l’hypothèse qu’en
l’absence de douleur, le deltoïde permet d’obtenir une
fonction satisfaisante de l’épaule.
L’hyperlaxité constitutionnelle
Dans les grandes hyperlaxités constitutionnelles de
l’épaule, l’existence de tiroir antérieur et/ou postérieur
RÉFÉRENCES
1 Billuart F, Devun L, Gagey O, Skalli W, Mitton D. 3D kinema-
tics of the glenohumeral joint during abduction motion : an ex
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2 Billuart F, Gagey O, Skalli W, Mitton D. Biomechanics of the
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6 Gagey OJ, Hue E. Mechanics of the deltoideus, a new approach.
Clin Orthop 2000 ; 375 : 250.
mérite réflexion. Partant du fait que, au repos, les liga-
ments de l’épaule sont détendus, ces mouvements anor-
maux devraient toujours être présents, puisqu’il n’y a
aucun ligament pour s’y opposer. Ces mouvements
anormaux ne sont donc explicables que par un dysfonc-
tionnement des muscles stabilisateurs. L’hyperlaxité
constitutionnelle est donc une perturbation mixte tou-
chant à la fois les muscles et les ligaments.
Conclusion
Les mécanismes de stabilisation de l’épaule restent mal
élucidés. Une approche systématique des différents
acteurs devrait permettre peu à peu de proposer les
modèles physiologiques cohérents qui sont indispen-
sables à la compréhension des lésions dégénératives et
des causes de décompensation ainsi qu’à la mise en
œuvre de traitements adaptés.
7 Gohlke F, Müller T, Jansen E, Leidel J, Eulert J. Distribution
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J Shoulder Elbow Surg 1996 ; 5 : 104 [abstract].
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Examen clinique avant implantation
d’une prothèse d’épaule
Clinical evaluation prior to total shoulder arthroplasty
D.F. GAZIELLY
RÉSUMÉ
L’évaluation clinique avant l’implantation d’une prothèse totale
d’épaule s’appuie sur trois éléments d’une importance égale :
l’histoire du patient et en particulier ses antécédents médicaux,
l’examen clinique et l’imagerie, qui permet souvent d’avoir une
idée de l’étiologie de l’atteinte de l’articulation glénohumérale.
L’examen clinique doit être bilatéral et concerne l’ensemble du
membre supérieur. Il permet d’évaluer les amplitudes articulaires,
passives et actives, de l’épaule et le morphotype du sujet à opérer.
L’intérêt pour le chirurgien est de savoir s’il existe des contre-
indications à la mise en place d’une prothèse totale d’épaule, et
si certaines données de l’examen peuvent influer sur des détails
de technique opératoire ou des modalités de rééducation post-
opératoire. Enfin, l’évaluation clinique permet d’établir un score
fonctionnel préopératoire qui servira de référence pour le suivi
postopératoire. Au total, l’évaluation clinique préopératoire per-
met d’établir une relation de confiance entre le patient et le
chirurgien et d’insister sur l’importance de la rééducation post-
opératoire dans le résultat fonctionnel final, qui dépendra aussi de
l’âge du patient et de l’étiologie de la pathologie glénohumérale.
Mots clés : Épaule. – Prothèse. – Examen clinique.
Introduction
Nous nous limiterons volontairement, dans cet article,
à l’examen clinique avant une prothèse d’épaule dite
« anatomique », c’est-à-dire un implant prothétique
comportant deux composants, huméral et glénoïdien,
et nécessitant une coiffe des rotateurs fonctionnelle
pour assurer un roulement-glissement harmonieux.
Dans le cadre des pathologies dégénératives néces-
sitant un remplacement prothétique, et en particulier
dans l’omarthrose centrée, primitive ou secondaire,
la prothèse totale d’épaule est la référence et est
aujourd’hui préférée à la prothèse humérale simple,
car elle donne de meilleurs résultats sur la douleur, la
mobilité et la stabilité [6,12]. Les prothèses humérales
Prothèses d’épaule. État actuel
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35
SUMMARY
The preoperative clinical evaluation of a patient presenting with
shoulder pathology which might be treated by an arthroplasty
consists of three equally important elements : the history, giving
information about any relevant medical conditions, the clini-
cal examination, and the standard radiological investigations,
which often give information as to the etiology of the pathologi-
cal joint. The clinical examination must be bilateral and involves
the whole upper limb. It allows the patient’s morphotype to be
assessed as well as the active and passive range of motion of
the shoulder. The goal is for the surgeon to be aware of any
elements which might alter the indications for surgery or have
a direct influence on the technicalities of the operation and the
postoperative functional prognosis. The clinical examination
allows a preoperative functional evaluation to be determined
which serves as a reference level for the follow-up period. Finally,
it establishes a relationship of trust between the surgeon and
the patient thanks to the information given about the role and
duration of rehabilitation and on the functional result that can
be expected after shoulder arthroplasty depending on the age of
the patient and the etiology of his pathological shoulder.
Key words: Shoulder. – Arthroplasty. – Clinical evaluation.
simples sont indiquées dans certains cas particuliers :
sujet jeune, stock osseux glénoïdien insuffisant, coiffe
non fonctionnelle.
Quant à la prothèse inversée, certes, elle est « totale »,
puisqu’elle comporte deux pièces, humérale et glénoï-
dienne, mais, même si le nombre de prothèses inversées
implantées augmente chaque année, il n’en reste pas
moins qu’il s’agit d’indications très particulières, voire
exceptionnelles : omarthrose excentrée avec rupture
massive de coiffe, épaule pseudo-paralytique avec rup-
ture massive de coiffe résistant à un traitement fonc-
tionnel bien conduit, ou reprises de prothèses totales
d’épaule.
La prothèse totale d’épaule a évolué depuis le concept
original proposé par Neer [15]. De monobloc, elle est
36 D.F. GAZIELLY

devenue modulaire, mais c’est Boileau et Walch [3] qui
lui ont fait franchir une étape décisive dans les années
1990 en proposant le concept de prothèse anatomi-
que au niveau huméral, en introduisant la notion de
« déport combiné » (antéropostérieur et médiolatéral)
de la surface articulaire et d’inclinaison variable.
L’examen clinique avant l’implantation d’une pro-
thèse d’épaule doit permettre d’établir une relation de
confiance entre le patient et le praticien, et de répondre
à trois questions :
– Les conditions anatomiques permettent-elles de met-
tre en place, sans risque, une prothèse totale ?
– Quelles améliorations sur la fonction cette interven-
tion va-t-elle apporter au patient ?
– Le sujet est-il apte, sur le plan psychologique, à prendre
en charge une rééducation postopératoire qui sera longue
et pas toujours facile, surtout au début (figure 1) ?
Histoire clinique
Le praticien doit prendre le temps d’écouter un patient
qui vient le consulter, le plus souvent, parce qu’il a des
douleurs qui le gênent de plus en plus dans tous les
gestes de la vie quotidienne, mais aussi la nuit.
Il est adressé au chirurgien soit par son médecin trai-
tant, soit par un rhumatologue ou par l’intermédiaire
d’un ami, ou encore parce qu’il a reçu des informations
sur la prothèse d’épaule via la presse écrite ou Internet.
Dans tous les cas, encore aujourd’hui, et parce que la
prothèse d’épaule est moins connue que la prothèse de
hanche ou de genou, il faut dire qu’il ne vient jamais
à la consultation avec un a priori favorable sur un
implant qui lui a plutôt été décrit sans complaisance
quant aux résultats obtenus.
Il est important de savoir si c’est le côté dominant
qui est atteint. L’atteinte des deux épaules, dans 25 %
des cas environ, peut poser un problème pour la réé-
ducation postopératoire, et notamment l’autorééduca-
tion en élévation passive. D’emblée, il faut le signaler
au patient, car le résultat fonctionnel final peut être
amoindri par la bilatéralité lésionnelle.
L’âge est un facteur important de décision. Avant
50 ans, l’indication de mise en place d’une prothèse
totale d’épaule est exceptionnelle, même si on sait
que la durée de vie d’une prothèse d’épaule s’accroît
avec l’expérience du chirurgien et la qualité du maté-
riel. Dans notre série personnelle, le taux de survie
était de 80,9 % à 200 mois [9]. Après 80 ans, il est

DIALOGUE
PATIENT CHIRURGIEN
DEMANDEUR DE L’ÉPAULE

HISTOIRE CLINIQUE
Doléances
Antécédents
EXAMEN CLINIQUE
Mobilité de l’épaule
Morphotype
Scores fonctionnels

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IMAGERIE
État de la coiffe des rotateurs
Stock osseux glénoïdien

SYNTHÈSE
Est-il possible de mettre en place, sans risque, une prothèse
totale de l’épaule chez ce patient ?

QUESTIONS Quel pourcentage d’amélioration de sa fonction vais-je QUESTIONS

pouvoir lui apporter ?
RÉPONSES RÉPONSES
Ce patient est-il capable de prendre en charge sa
rééducation postopératoire ?

Figure 1. L’examen clinique avant l’implantation d’une prothèse totale d’épaule doit permettre de répondre aux questions que se
posent le patient et le praticien.
 Examen clinique avant implantation d’une prothèse d’épaule
encore possible de mettre en place une prothèse totale
d’épaule anatomique si la coiffe des rotateurs n’est
pas rompue et si le stock osseux glénoïdien est satis-
faisant, même si la tendance actuelle est plutôt de
proposer, en cas d’impotence fonctionnelle majeure,
une prothèse inversée.
L’ancienneté des symptômes doit être connue, car
elle conditionne souvent le nombre d’infiltrations
intra-articulaires de dérivés cortisonés.
La notion d’antécédents traumatiques au niveau de
l’épaule douloureuse a son importance. S’agit-il d’une
simple chute ou d’une lésion plus grave au niveau de
la coiffe des rotateurs ? S’agit-il d’une fracture, plus ou
moins ancienne, au niveau de l’extrémité supérieure
de l’humérus, traitée orthopédiquement ou par ostéo-
synthèse ? Autant d’éléments qui peuvent orienter vers
l’omarthrose secondaire post-traumatique… Si le patient
a été opéré il y a plusieurs années pour une instabilité de
l’épaule, on pensera plus à une omarthrose secondaire
postinstabilité. Si le patient n’a aucun antécédent trau-
matique, ni chirurgical, on pensera à une omarthrose
primitive, ou à une polyarthrite rhumatoïde, pour peu
qu’il ait déjà été opéré d’une hanche ou d’un genou.
C’est à ce stade qu’il faut demander au patient s’il
dispose de radiographies simples, même si elles sont
un peu anciennes. Le diagnostic d’omarthrose est
souvent évident et son stade reconnu selon la classifi-
cation de Samilson [17]. Le praticien pensera alors à
une éventuelle indication d’arthroplastie prothétique.
Dans d’autres cas, les radiographies mettront en évi-
dence une ostéonécrose à un stade évolué ou un aspect
pouvant faire penser à une polyarthrite rhumatoïde.
Chez un patient qui vient chercher une solution thé-
rapeutique pour ne plus avoir de douleurs au niveau de
l’épaule et à qui l’on pense proposer une arthroplastie,
il est nécessaire d’en savoir plus sur ses antécédents,
médicaux et chirurgicaux. Des antécédents de septi-
cémie, une atteinte neurologique – paralysie du nerf
circonflexe ou du plexus brachial – ou une atteinte
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poliomyélitique sont des contre-indications formel-
les. Pour nous, l’existence d’un pacemaker du côté de
l’épaule atteinte, ou des antécédents de chirurgie pour
cancer du sein avec curage ganglionnaire et radiothé-
rapie le sont aussi. L’existence d’un diabète doit rendre
prudent, car il existe un risque de complications infec-
tieuses ou de raideur postopératoire. La prise régu-
lière d’aspirine, d’anticoagulants ou d’antiagrégants
plaquettaires n’est pas une contre-indication formelle
si le risque cardiovasculaire est objectivement évalué
par un médecin cardiologue qui donnera son avis au
médecin anesthésiste qui prendra en charge le patient.
Enfin, l’existence d’une polyarthrite rhumatoïde fera
discuter l’ordre logique des remplacements prothéti-
37
ques en cas d’atteinte polyarticulaire, la priorité étant
donnée aux membres inférieurs dont la rééducation
nécessite l’usage de cannes canadiennes qui risquent
d’endommager une prothèse d’épaule.
Enfin, le chirurgien qui a de l’expérience saura éva-
luer le profil psychologique du patient, qui a beaucoup
d’importance pour les suites postopératoires immédia-
tes et à moyen terme. Il sera aussi difficile de prendre
en charge un patient anxieux qu’un imprudent, dyna-
mique, qui ne saura pas laisser le temps au temps…
Enfin, il y a le patient dont on appréhende un aspect
revendicatif ou procédurier et dont il faut se méfier…
Nous avons retenu de notre stage en 1986 chez Charles
Neer, au Columbia Presbytarian Hospital de New York
[7], qu’un bon chirurgien de l’épaule doit savoir sélec-
tionner le « bon patient » qui sera opéré d’une prothèse
totale d’épaule et dont on pressent qu’il aura des suites
postopératoire faciles.
Examen clinique
L’examen clinique doit être comparatif et bilatéral.
Il concerne aussi bien l’épaule proprement dite que
la ceinture scapulaire et les articulations du membre
supérieur atteint, et doit être réalisé chez un patient
dénudé jusqu’à la ceinture. En effet, une atteinte poly-
articulaire – épaule, coude, doigts – dans le cadre
d’une polyarthrite rhumatoïde peut affecter significa-
tivement les suites opératoires. Il faut savoir éliminer
un syndrome du canal carpien homolatéral et ne pas
hésiter à demander un électromyogramme du membre
supérieur. S’il existe une compression du nerf médian
au poignet, il sera nécessaire de lever l’obstacle par
technique arthroscopique avant de mettre en place une
prothèse d’épaule.
Puis le patient est examiné de dos, en commençant
par un examen statique et dynamique du rachis cervical
(figure 2). Il peut souvent coexister des douleurs, dues
à une arthrose cervicale, qui irradient dans les deux
ceintures scapulaires. Il ne faut pas hésiter dans ce cas
à demander un bilan radiographique cervical ni à sol-
liciter l’avis d’un médecin ostéopathe. L’examinateur
recherche aussi une amyotrophie au niveau des fosses
sus- ou/et sous-épineuses, traduisant une lésion des
tendon correspondant. L’examen clinique de dos se
termine par le « lift-off test », décrit par Gerber [10],
qui permet d’évaluer l’état du tendon du sous-scapu-
laire. Mais le plus souvent, la limitation douloureuse
de la rotation interne main dans le dos ne permet pas
de réaliser ce test.
Le patient est ensuite examiné de face. Il est nécessaire
de mesurer les amplitudes articulaires passives et actives,
au niveau des deux épaules, en utilisant un goniomètre.
38
Figure 2. Examen systématique du rachis cervical.
Il est conseillé d’inscrire au fur et à mesure les amplitu-
des mesurées sur une fiche évaluant le score de Constant
en valeur absolue (figure 3). Successivement, l’exami-
nateur mesure les amplitudes articulaires, passives et
actives, en élévation antérieure (figure 3A), en rotation
externe coude au corps (figure 3B), et en rotation interne
main dans le dos (figure 3C). Rappelons que le score
de Constant mesure les amplitudes articulaires actives
A B
Figure 3. L’examen bilatéral comparatif des épaules objective le plus souvent une limitation des amplitudes articulaires.
A. Limitation de l’élévation antérieure passive. B. Limitation de la rotation externe coude au corps. C. Limitation de la rotation
interne passive main dans le dos.
D.F. GAZIELLY
indolores. Une limitation importante des amplitudes
articulaires peut laisser présager qu’il sera difficile de
rendre au patient une mobilité active complète avec une
prothèse totale d’épaule, car les parties molles sont alors
souvent rétractées depuis longtemps. Il faudra informer
le patient sur ce point. Enfin, la mobilisation passive en
élévation antérieure et en rotation externe s’accompa-
gne parfois de craquements audibles traduisant l’érosion
cartilagineuse.
Après l’étude de la mobilité active, il est nécessaire
de mesurer la force musculaire au niveau de l’épaule
douloureuse. La diminution de la résistance à la rota-
tion externe coude au corps et à l’élévation antérieure
contrariées, traduisant une rupture du tendon infra-
épineux et du supraépineux, est très difficile à mesu-
rer du fait de la douleur. Enfin, la mesure de la force
musculaire selon Constant [5] doit être faite de façon
rigoureuse avec un dynamomètre, en livres (maximum :
25 points pour 25 livres ou 12,5 kg). Les valeurs de la
force musculaire sont toujours faibles (4 à 5 points)
du fait de la douleur et difficiles à déterminer avec pré-
cision du fait de la diminution de la mobilité en éléva-
tion antérieure.
Le morphotype du patient est évalué. Un sujet longi-
ligne peu musclé et plutôt laxe sera plus facile à opérer
qu’un sujet bréviligne, musclé, et volontiers raide, et
récupérera sans doute une meilleure mobilité active
postopératoire.
C’est à l’issue de la première consultation que le
chirurgien va pouvoir évaluer la fonction globale de
l’épaule douloureuse. Il existe de nombreux scores
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C
 Examen clinique avant implantation d’une prothèse d’épaule 39

ÉPAULE H CL lisons pas les tables de pondération avec l’âge et le

H = homolatéral = côté atteint
CL = contro-latéral
sexe proposées par Constant [5]. Le score de Constant
DOULEUR
préopératoire sera comparé avec celui obtenu 1 an,
Rien
15
Légère Moyenne Sévère = D1
10 5 0
2 ans, 5 ans et plus après l’intervention.
Nous utilisons un second score fonctionnel proposé
SUBTOTAL / 15
par Matsen : le Simple Shoulder Test (SST). Le SST
NIVEAU D’ACTIVITÉ correspond à 12 questions qui permettent d’évaluer
1. Handicap professionnel/occupationnel
(0 pts à 4 pts) la fonction de l’épaule du patient. L’utilisation d’un
2. Handicap activités loisirs
(0 pts à 4 pts) tableur informatique Excel permet d’apprécier la fonc-
3. Gêne dans le sommeil
(0 pts à 2 pts)
tion de l’épaule avant et après la mise en place d’une
4. Niveau de travail avec main (10 pts)
Taille 2
prothèse totale d’épaule pour une population pathologi-
Xiphoïde 4 que déterminée. Le SST complète parfaitement le score
Cou 6
Tête 8 de Constant en matière d’évaluation fonctionnelle de
Au-dessus 10
l’épaule.
SUBTOTAL / 20 Globalement, à la fin de la première consultation, le
MOBILITÉ ACTIVE chirurgien connaît la pathologie qui est à l’origine de
⇒ Flexion (10 pts)…….° la gêne fonctionnelle douloureuse parce que le patient
0–30° (0 pts) / 3–60° (2 pts)
60–90° (4 pts) / 90–120° (6 pts) vient souvent avec une imagerie, même si elle est
120–150° (8 pts) / 150–180° (10 pts)
ancienne ou insuffisante. Il sait qu’il peut rendre
⇒ Abduction (10 pts)…..….° service au patient en mettant en place une prothèse
0–30° (0 pts) / 3–60° (2 pts)
60–90° (4 pts) / 90–120° (6 pts) d’épaule anatomique. Mais, dans certains cas, il existe
120–150° (8 pts) / 150–180° (10 pts)
des contre-indications : affection neurologique affec-
⇒ Rotation externe (10 pts)…..….° (RE1)
– Main derrière la tête coude en avant (2 pts)
tant la ceinture scapulaire, existence d’un pacemaker
coude en arrière (2 pts) ou antécédents de chirurgie pour cancer du sein
– Main sur la tête coude en avant (2 pts)
coude en arrière (2 pts) du même côté. Un traitement fonctionnel est alors
– Main au dessus de la tête (2 pts)
conduit. Dans le cas où la mise en place d’une prothèse
⇒ Rotation interne (10 pts)
(Dos de la main sur)
totale d’épaule n’est pas contre-indiquée, il est néces-
– Cuisse (0) – Fesse (2) saire de revoir le patient avec un bilan radiographi-
– Sacrum (4) – L3 (6)
– Th 12 (8) – Th 7 (10) que standard actualisé. Une imagerie complémentaire
SUBTOTAL / 40
type arthroscanner, qui est l’imagerie de référence en
matière de prothèse d’épaule, permet d’apprécier l’état
FORCE MUSCULAIRE
(Abduction statique en Kg x 2) des tendons de la coiffe des rotateurs et le stock osseux
SUBTOTAL / 25 glénoïdien.
TOTAL I.C. / 100 points Le délai nécessaire pour obtenir cette imagerie
DIFFÉRENCIELLE (CL-H)
peut être utilisé pour demander au patient de voir
Figure 4. Score fonctionnel de Constant. son chirurgien dentiste afin d’éliminer tout foyer api-
cal latent source d’infection au niveau de la prothèse
(panoramique dentaire obligatoire). Un patient ayant
des antécédents cardiovasculaires et prenant de l’aspi-
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fonctionnels. Notre préférence va au score fonction-
nel proposé par Constant (figure 4), et accepté par
de nombreuses sociétés scientifiques dont la Société
Européenne pour l’Épaule et le Coude. La douleur
est évaluée de 0 point (douleur sévère) à 15 points
(aucune douleur). L’appréciation du niveau d’activité
quotidienne (20 points) est subdivisée en quatre rubri-
ques : le handicap dans les activités de loisir (de 0 à
4 points selon l’importance du handicap), la gêne dans
le sommeil (0 point pour une douleur insomniante à
2 pour aucune gêne), et enfin le niveau de travail avec
la main, depuis la taille (2 points) jusqu’au-dessus de
la tête (10 points). Le total peut atteindre 100 points,
qui est le score idéal en valeur absolue. Nous n’uti-
rine ou des antiagrégants plaquettaires devra faire un
bilan complet chez son cardiologue.
Enfin, il ne nous paraît pas inutile d’adresser le
patient au kinésithérapeute le plus proche de son
domicile afin qu’il puisse faire un certain nombre de
séances d’assouplissement (exercices passifs en éléva-
tion antérieure, rotation externe, et rotation interne
mains dans le dos) qui rendront plus facile la réédu-
cation postopératoire. Le kinésithérapeute appren-
dra au patient des exercices d’autorééducation qu’il
devra faire deux fois par jour pour essayer d’assouplir
son épaule. La motivation du patient et sa capacité
à comprendre le rôle essentiel de la rééducation post-
opératoire sont ainsi testées.
40 D.F. GAZIELLY

Imagerie préopératoire récessus coracoïdien, afin de les extraire en totalité et

L’imagerie préopératoire est indissociable de l’histoire
et de l’examen clinique du patient avant l’implantation
d’une prothèse totale d’épaule.
Le bilan radiographique standard doit comporter
trois incidences de face (rotation neutre, externe et
interne) et deux incidences de profil (profil axillaire
et profil de coiffe). Il est utile de comparer ces cli-
chés récents avec les précédents afin d’apprécier le
stade évolutif, en particulier s’il s’agit de l’atteinte
glénohumérale d’une polyarthrite rhumatoïde [13]
ou d’une ostéonécrose aseptique de la tête humérale
[16].
L’étude des clichés simples permet d’avoir une idée
précise du degré de destruction, humérale et glénoï-
dienne, et du pincement de l’interligne glénohuméral
(figure 5). La présence d’un très volumineux ostéo-
phyte polaire inférieur laisse présager un tendon du
sous-scapulaire laminé depuis plusieurs années et donc
aminci et fragile. Il est nécessaire de visualiser les corps
étrangers intra-articulaires, souvent situés dans le
d’éviter qu’ils ne s’interposent entre la tête prothétique
et la glène. Une ascension de la tête humérale et son
corollaire, la diminution de l’espace sous-acromial,
sont de mauvais pronostic, car elles traduisent une
lésion dégénérative du tendon infraspinatus, qui est
une contre-indication à la mise en place d’un implant
glénoïdien voué à un descellement précoce par effet
« rocking-chair ». Mais, mise à part la mise en évidence
d’une omarthrose excentrée qui fera plus pencher l’in-
dication en faveur d’une prothèse d’épaule inversée,
c’est l’étude du capital osseux glénoïdien qui pourra
permettre de répondre à la question : une glène pro-
thétique est-elle implantable sans risque de descelle-
ment à court terme, c’est-à-dire : va-t-on proposer au
patient la mise en place d’une prothèse totale ou d’une
prothèse humérale simple ? Qu’il s’agisse d’un implant
glénoïdien en polyéthylène à quille, qui a notre préfé-
rence, ou d’une glène à plots, un support osseux mini-
mum est nécessaire pour permettre l’implantation de
la glène prothétique. Donc toute diminution du capi-
tal osseux glénoïdien dans sa globalité, ou un écule-

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Figure 5. Bilan radiographique standard avant implantation d’une prothèse totale d’épaule. A. Incidence de face en rotation neu-
tre d’une omarthrose primitive centrée. B. Incidence de face en rotation neutre d’une épaule rhumatoïde. C. Incidence de face en
rotation neutre d’une ostéonécrose aseptique de la tête humérale de stade IV.
 Examen clinique avant implantation d’une prothèse d’épaule
ment postérieur excessif seront une contre-indication
au scellement d’une glène prothétique, car le risque de
descellement précoce sera majeur. La présence de géo-
des dans le massif glénoïdien, qui peut se voir dans cer-
taines omarthroses, ne sont pas une contre-indication,
car elles peuvent être comblées par de l’os spongieux
prélevé au niveau de la tête humérale.
Nous demandons systématiquement un arthroscan-
ner avant l’éventuelle implantation d’une prothèse
totale d’épaule. L’arthroscanner est en effet l’imagerie
de référence et doit être demandé préférentiellement à
l’IRM et à l’arthro-IRM [1] ; cette imagerie de seconde
intention est indispensable pour apprécier quatre élé-
ments (figure 6) : le stock osseux glénoïdien, l’impor-
tance de l’érosion de la glène dont le type sera défini
selon la classification de Walch [19], la continuité ou
non des tendons de la coiffe des rotateurs, et l’aspect
du tendon sous-scapulaire dont un amincissement
important par un ostéophyte polaire inférieur volu-
mineux peut poser un problème de technique de réin-
sertion. N’oublions pas que le sous-scapulaire est « la
porte d’entrée antérieure de l’épaule » et que, comme
toute porte, une fois ouverte, elle doit être fermée…
Quant à l’aspect ou à la position de la longue portion
du biceps, qu’il soit subluxé ou luxé, cela n’a aucune
importance pour nous, puisque nous pratiquons systé-
matiquement une ténodèse avant 60 ans, et une téno-
tomie après 60 ans.
L’imagerie doit être de qualité, car elle va permettre
au chirurgien de proposer ou non une prothèse totale
de l’épaule. Même si nous savons que la prothèse
totale donne de meilleurs résultats sur la douleur et la
mobilité que la prothèse humérale simple [12], nous
n’avons jamais mis d’implant glénoïdien dès lors qu’il
existait un risque de descellement induit par un stock
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Figure 6. L’arthroscanner est l’imagerie de référence qui per-
met d’évaluer le stock osseux glénoïdien et la continuité de la
coiffe des rotateurs, ainsi que de confirmer la possibilité d’im-
plantation d’une glène prothétique.
41
osseux glénoïdien insuffisant ou une coiffe des rota-
teurs amincie ou rompue.
Synthèse : discussion
avec le patient
C’est au cours de la seconde consultation que le
chirurgien de l’épaule va faire la synthèse de tous les
renseignements obtenus grâce à « l’écoute du patient »,
l’examen clinique de son épaule et les données de
l’imagerie. Le patient a commencé sa rééducation avec
le kinésithérapeute qui le prendra en charge après l’in-
tervention et qui a eu le temps de dresser son profil
psychologique : anxieux, « indiscipliné », motivé ou
non. Le praticien a à sa disposition toutes les données
pour répondre aux trois questions qu’il doit se poser
avant l’implantation d’une prothèse totale d’épaule.
Est-il possible de mettre en place,
sans risque, une prothèse totale
de l’épaule ?
L’absence de l’une des contre-indications formelles
dont nous avons donné la liste auparavant, la conserva-
tion d’un stock osseux glénoïdien suffisant, l’existence
d’une coiffe des rotateurs fonctionnelle et non rompue,
le contrôle des antécédents médicaux du patient (méde-
cin traitant, cardiologue, endocrinologue) permettent
d’envisager la mise en place d’une prothèse totale de
l’épaule. Le contrôle de l’état dentaire et l’élimination
d’un foyer urinaire latent avec une cytobactériologie
des urines, obligatoire 10 j avant l’intervention, ainsi
qu’une préparation cutanée répondant aux normes
référentielles actuelles vont contribuer à diminuer le
risque infectieux au maximum, en sachant que le ris-
que zéro n’existe pas.
À côté du risque infectieux, il y a le risque technique
qui est minimisé par l’expérience du chirurgien. En
effet, il n’est pas toujours facile de mettre en place
un implant glénoïdien, surtout si le sujet est brévili-
gne et l’épaule serrée. Le remplacement prothétique
de la glène est ce que nous appelons une « one-shot
surgery ». L’implantation doit être parfaite, ce qui
suppose une bonne exposition avec une libération
capsulaire nécessaire et suffisante, afin de donner à
la glène prothétique une survie maximale. Nous som-
mes très satisfaits par l’implantation d’une glène en
polyéthylène à quille avec notre technique de compac-
tion de l’os spongieux, prélevé dans la tête humérale.
L’absence de liserés périglénoïdiens à court et moyen
42 D.F. GAZIELLY
terme est très encourageante et rassurante. Mais il
est évident que le risque technique glénoïdien sera
d’autant plus grand que le chirurgien aura une expé-
rience réduite de la prothèse totale d’épaule. Il est pré-
férable, dans ce cas, de mettre une prothèse humérale
simple, même si les résultats sur la douleur et la mobi-
lité sont moins bons. Quant au risque technique humé-
ral, il est limité, compte tenu de la facilité d’exposition
de l’extrémité supérieure de l’humérus et de la qualité
du matériel ancillaire (guide de coupe, positionneur
de tige, etc.) qui est aujourd’hui à la disposition du
chirurgien. Nous voulons insister sur l’importance de
la réinsertion du tendon du sous-scapulaire, qui doit
être parfaitement libéré au-dessous et en amont de
l’apophyse coracoïde, et rattaché solidement à l’hu-
mérus en s’aidant systématiquement de trois points
transosseux au fil non résorbable. Malgré le fait que,
nous commencions dès le 2e jour postopératoire la
mobilisation passive de la rotation externe coude au
corps, nous n’avons jamais observé de « lâchage » de
la suture du sous-scapulaire…
Il est nécessaire de donner au patient toutes les infor-
mations sur le concept de la prothèse totale d’épaule
sur un modèle d’épaule synthétique, le type d’anes-
thésie (locorégionale par bloc scalénique associée ou
non à une anesthésie générale), la durée moyenne de
l’intervention, les risques potentiels, essentiellement
infectieux et d’étirement du plexus brachial [14], en
particulier si l’épaule est très serrée.
S’il n’est pas possible de mettre en place un implant
glénoïdien, il est nécessaire d’expliquer au patient les
raisons techniques et de l’informer qu’il sera dans tous
les cas amélioré sur le plan de la douleur par la mise en
place d’une prothèse humérale simple.
Quel pourcentage d’amélioration
de sa fonction vais-je pouvoir
apporter au patient ?
La prothèse totale d’épaule est encore mal connue
auprès du public, mais aussi du corps médical…
Combien de patients ne nous ont-ils pas avoué, que
leur médecin traitant ou leur rhumatologue leur avait
vivement déconseillé de se faire implanter une prothèse
d’épaule parce que les résultats étaient décevants… !
Un mauvais résultat d’une prothèse d’épaule mise en
place et rééduquée par une équipe chirurgien-rééduca-
teur non spécialisée et incompétente est bien entendu
une contre-publicité… Il est donc logique que le patient
soit inquiet sur le résultat postopératoire et demande
au praticien quelle amélioration il peut attendre de
l’intervention.
Il est nécessaire de lui dire la vérité : il est certain
qu’il va être amélioré au niveau de la douleur et de la
mobilité, mais que le 100 % n’existe pas, et surtout que
le pourcentage d’amélioration dépend de l’étiologie.
L’omarthrose centrée primitive est la meilleure indica-
tion pour mettre en place une prothèse totale d’épaule ;
les résultats fonctionnels sont excellents dans les gran-
des séries publiées dans la littérature [10] et sont sta-
bles avec le recul [9]. Il est possible de reprendre une vie
quotidienne normale, de faire du jardinage, du brico-
lage, voire du sport (natation, vélo, ski, tennis, golf…).
Dans l’omarthrose secondaire post-traumatique, le
patient est amélioré au niveau de la douleur, mais le
résultat sur la mobilité est très variable et dépend de
nombreux facteurs : nature, nombre et ancienneté des
interventions antérieures, degré de raideur post-
traumatique, existence ou non d’un cal vicieux post-
traumatique de l’extrémité supérieure de l’humérus.
Il est nécessaire de bien informer le patient qu’il
s’agit d’une chirurgie difficile dont il est impossible
de donner le pourcentage d’amélioration au niveau
de la mobilité [4]. Le problème est le même dans
l’omarthrose postinstabilité, chez un patient opéré
antérieurement pour instabilité antérieure ou posté-
rieure. La qualité du tendon sous-scapulaire est le
facteur pronostic principal.
Dans la polyarthrite rhumatoïde, la douleur est sou-
vent sévère, et les patients sont très soulagés par la
mise en place de la prothèse. Les résultats sur la mobi-
lité et la fonction globale sont largement dépendants
de l’âge, de l’ancienneté de la maladie et du degré d’at-
teinte des parties molles et du support osseux, sans
oublier l’atteinte possible du coude et des doigts de la
main du même membre supérieur qui va gêner consi-
dérablement la rééducation postopératoire [18].
L’ostéonécrose aseptique de la tête humérale donne
d’excellents résultats fonctionnels sur la douleur et la
mobilité pour le stade III et moins bons pour le stade
IV [16].
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Le patient va-t-il être capable
de prendre en charge
sa rééducation postopératoire ?
Il est nécessaire d’informer le patient que la rééducation
correspond à 50 % du résultat fonctionnel final et que
quatre impératifs doivent être respectés : 1. mobilisa-
tion passive postopératoire immédiate et « utilisation »
du membre supérieur opéré dès les premiers jours
postopératoires ; 2. port obligatoire d’une « attelle de
protection » la nuit et pour les déplacements à l’ex-
térieur pendant les 6 premières semaines postopéra-
 Examen clinique avant implantation d’une prothèse d’épaule
toires ; 3. nécessité de travailler la rééducation 3 fois
par semaine pendant les 3 premiers mois, puis 2 fois
par semaine pendant les 3 mois suivants avec un kiné-
sithérapeute ayant une bonne expérience de la réédu-
cation de la prothèse d’épaule, avec parfois la nécessité
d’un séjour dans un centre de rééducation pendant le
1er mois postopératoire ; 4. et enfin obligation pour le
patient de faire des exercices d’autorééducation chez
soi, au minimum 2 fois par jour [9].
Le patient doit savoir qu’il devra être très prudent
pendant les 6 premières semaines postopératoires qui
correspondent au temps de cicatrisation du tendon du
sous-scapulaire. Il pourra nager, courir et conduire à la
fin du 3e mois postopératoire, et reprendre progressive-
ment ses activités de loisir après le 6e mois postopéra-
toire. Il pourra reprendre une profession non manuelle
au 3e mois postopératoire, mais il lui sera difficile, sinon
contre-indiqué de reprendre un travail nécessitant des
gestes répétitifs ou le port d’objets lourds. Le patient
« oubliera » généralement son épaule à la fin de la 1re année
postopératoire. C’est le délai que nous imposons entre
les deux interventions quand l’indication de mise en
place d’une prothèse totale d’épaule est bilatérale.
RÉFÉRENCES
1 Badet R, Walch G, Boulahia A. L’examen tomodensitométrique
dans l’omarthrose centrée primitive. Rev Rhum 1998 ; 65 : 203-10.
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gery. J Shoulder Elbow Surg 1995 ; 4 : 87-94.
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8 Gazielly DF, Allende C, Pamelin E. Results of cancellous com-
paction technique for glenoid resurfacing. 17th Congress of the
European Society for Surgery of the Shoulder and the Elbow.
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In : La prothèse d’épaule. Montpellier : Sauramps Médical ;
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10 Gerber C, Krushell RJ. Isolated rupture of the tendon of the
subscapularis muscle. Clinical features in 16 cases. J Bone Joint
Surg [Br] 1991 ; 73B : 389-94.
43
Il est nécessaire pour le praticien de savoir si le patient
a bien compris l’importance de tous ces impératifs de
rééducation postopératoire et s’il sera capable de les
assumer. Un sujet anxieux, dépressif ou vivant seul
et ne pouvant se déplacer sont autant de sources de
complications postopératoires et de déception quant à
la qualité du résultat fonctionnel obtenu. Cette notion
doit peser au moment de l’indication thérapeutique,
car une fois la décision prise, c’est le chirurgien qui est
responsable du résultat…
Conclusion
L’examen clinique avant l’implantation d’une pro-
thèse totale d’épaule, en association avec une bonne
connaissance de l’histoire clinique du patient et une
imagerie de qualité, doit permettre de créer une rela-
tion de confiance entre le chirurgien et le patient, et
de poser une indication thérapeutique adéquate. Le
dialogue préopératoire doit permettre de rassurer les
deux parties : le patient demandeur et le chirurgien
responsable.
11 Godeneche A, Boileau P, Favard L, Walch G. Prosthetic repla-
cement in the treatment of osteoarthritis of the shoulder. Early
results of 268 cases. J Shoulder Elbow Surg 2002 ; 11 : 11-8.
12 Kirkley A, Littenfield RB, Patterson SD, et al. Hemiarthroplasty
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ritis of the shoulder. A prospective randomized trial. American
Shoulder and Elbow Surgeons Biennial meeting, Miami Beach,
Floride, avril 2000.
13 Larsen A, Dale K, Eek M. Radiographic evaluation of rheuma-
toid arthritis and related conditions by standard reference films.
Acta Radiol Diag 1977 ; 18 : 481-91.
14 Nagda SH, Rogers KJ, Sestokas AK, Gets CL, Ramsey ML,
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arthroplasty using intraoperative nerve monitoring. J Shoulder
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15 Neer CS II. Shoulder reconstruction. Philadelphie : WB Saunders
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16 Nové-Josserand L, Basso M. A traumatic avascular necrosis of
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Shoulder arthroplasty. Walch G, Boileau P, éds. Berlin : Springer-
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17 Samilson RL, Prieto V. Dislocation arthropathy of the shoulder.
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18 Sperling JW, Cofield RH, Schlecl CD, Harmsen WS. Total shoul-
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tis of the shoulder : results of 303 consecutive cases. J Shoulder
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19 Walch G, Badet R, Boulahia A, Khoury A. Morphologic
study of the glenoid in primary glenohumeral osteoarthritis.
J Arthroplasty 1999 ; 14 : 756-60.
44 H. CHIAVASSA-GANDOIS, ET AL.
Bilan d’imagerie avant implantation
d’une prothèse totale d’épaule
Imaging studies before shoulder prosthesis
implantation
H. CHIAVASSA-GANDOIS, N. SANS, A. DENIS, O. LOUSTAU,
P. MANSAT J.-J. RAILHAC
RÉSUMÉ
Le bilan d’imagerie avant implantation d’une d’arthroplastie
d’épaule repose essentiellement sur les radiographies standard et
l’examen tomodensitométrique. La tomodensitométrie (TDM), grâce
à son excellente résolution spatiale, permet d’étudier : les structu-
res osseuses des rotateurs – le capital osseux, l’aspect et l’orientation
de la glène – ; les muscles de la coiffe des rotateurs – la trophicité et
l’involution graisseuse – ; le positionnement de la tête humérale par
rapport à la glène – éventuelle subluxation. Différentes mesures sont
également réalisées. Le choix du type de prothèse et la technique
chirurgicale seront facilités par cette planification pré-chirurgicale.
Mots clés : Tomodensitométrie. – Scapulométrie. – Arthroplastie
d’épaule.
Introduction
Le but de l’imagerie préopératoire des prothèses
d’épaule est d’apprécier au mieux les lésions : d’une
part les éléments osseux, avec étude de la glène, de
la tête humérale, du stock osseux, et d’autre part les ten-
dons et les muscles de la coiffe des rotateurs. L’imagerie
permettra ainsi d’évaluer les possibilités techniques afin
de planifier au mieux la chirurgie, de définir le type de
prothèse, et ce dans le but de restituer une anatomie et
une biomécanique les mieux adaptées possible [7].
Les principales indications d’arthroplastie d’épaule
sont représentées essentiellement par l’omarthrose,
qu’elle soit de type centré (à coiffe conservé) ou excen-
tré (à coiffe détruite). Les autres indications sont
constituées de pathologies inflammatoires (polyarth-
rite rhumatoïde), traumatiques et plus rarement de
l’ostéonécrose aseptique.
Les radiographies standard sont réalisées en première
intention, puis le bilan est complété par un examen
Prothèses d’épaule. État actuel
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SUMMARY
Imaging modalities before shoulder arthroplasty consist in
conventional ray and computed tomography (CT). High resolution
CT-scan permits to study: osseous structures —osseous quantifi-
cation, glenoidal type and orientation— state of the rotator cuff
muscles, trophicity and fatty infiltration, humeral head and gle-
noidal position. Several measures are also realized on CT images
The choice of prosthesis and technical chirurgical strategies are
dependant of imaging accuracy.
Key words: Computed tomography. – Scapulometry. – Shoulder
arthroplasty.
tomodensitométrique ; parfois, mais plus rarement, un
arthroscanner est préconisé par certaines équipes. Nous
discuterons de l’intérêt éventuel de l’imagerie par réso-
nance magnétique (IRM) dans ce type d’indication.
Radiographies standards
La radiographie est effectuée en incidence de face, en
position neutre puis en rotation interne et externe. Sur ce
cliché de face, en rotation neutre, on pourra apprécier la
hauteur de l’espace sous-acromial, celui-ci étant respecté
dans l’omarthrose centrée. La radiographie standard
permet d’apprécier indirectement l’état de la coiffe par
l’évaluation de l’espace sous-acromial [2]. On précisera
la présence d’ostéophytes, leur situation, l’existence d’un
pincement glénohuméral, les signes d’ostéocondensation
sous-chondrale, de géodes sous-chondrales, une défor-
mation de la tête humérale [5]. On recherchera l’exis-
tence d’un ostéophyte acromial. En cas d’omarthrose
excentrée, la tête humérale est ascensionnée.
 Bilan d’imagerie avant implantation d’une prothèse totale d’épaule
Ce cliché permettra de mettre en évidence d’éven-
tuels corps étrangers intra- ou périarticulaires.
Sur l’incidence de face, il faudra être particulière-
ment attentif à l’analyse de la jonction entre la glène et
la scapula, rechercher une exagération de l’angulation
entre ces deux structures qui doit être prise en compte
avant une éventuelle implantation de prothèse totale
inversée [1,9].
En ce qui concerne l’incidence de profil de l’épaule,
un profil axillaire et/ou un profil de Lamy sont préco-
nisés par la majorité des équipes. Cependant le profil
axillaire nécessite une abduction de l’épaule qui est
parfois impossible ; on peut alors préconiser un pro-
fil de coiffe. Le profil axillaire permet de mettre en
évidence une éventuelle subluxation postérieure de la
tête humérale, de définir l’orientation de la glène et de
préciser l’existence d’une éventuelle érosion postérieur
de la glène (figure 1).
En complément, est réalisé un cliché de face, le
patient en décubitus, avec un rayon directeur droit, ou
incidence de Railhac. Cette incidence permet de bien
dégager l’espace sous-acromial et d’analyser l’articula-
tion acromioclaviculaire (figure 2).
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Figure 1. Radiographie standard, profil axillaire : géodes et pin-
cement glénohuméral.
45
Figure 2. L’incidence de Railhac permet de mesurer l’espace
sous-acromial (évaluation indirecte de l’état de la coiffe des
rotateurs) et l’articulation acromioclaviculaire.
Examen tomodensitométrique
Cet examen va permettre l’étude de la coiffe des rota-
teurs, la trophicité musculaire et l’involution graisseuse.
Il faudra s’attacher à étudier l’importance du capital
osseux et la morphologie de la glène. Par ailleurs, des
mesures seront réalisées sur les coupes tomodensito-
métriques afin de réaliser un bilan morphométrique ou
scapulométrique.
Tous ces éléments permettront d’adapter le choix du
matériel prothétique.
Technique
Le bras à étudier est étendu le long du corps en
position neutre, le bras controlatéral est élevé au-
dessus de la tête pour éviter les artéfacts. L’examen
est réalisé sans injection de produit de contraste.
Deux acquisitions sont effectuées : une au niveau de
l’épaule, puis une au niveau de la palette humérale
du coude sans modifier la position du bras. Elles
sont reconstruites en filtre « osseux » (avec fenê-
tre osseuse) et en filtre « mou » (avec fenêtre partie
molle) afin d’étudier les structures osseuses et les
structures musculaires. Secondairement, les images
sont reconstruites sur le mode multiplanaire dans le
plan sagittal et frontal.
Grâce à un logiciel intégré au scanner, deux cou-
pes vont être superposées sur la même image ; il
s’agit de la coupe passant par le plan biépicondy-
lien du coude et de la coupe passant au niveau de la
moitié de la hauteur de la glène. À partir de l’image
obtenue, on calculera la version de la tête humérale
(voir figure 7).
46 H. CHIAVASSA-GANDOIS, ET AL.
Étude du capital osseux
L’évaluation du stock osseux est fondamental dans le
choix de la prothèse, notamment au niveau de la zone
d’implantation sur la glène. Cette appréciation reste
toutefois objective ; elle consiste à définir au mieux le
nombre de géodes, leur situation et leur taille.
Trophicité musculaire de la coiffe
des rotateurs
La trophicité des muscles supraépineux, infraépineux
et subscapulaire est étudiée sur la coupe dite en « Y »,
qui correspond à une coupe dans le plan sagittal pas-
sant par le « pied » de la coracoïde (figure 3).
Involution graisseuse musculaire
L’appréciation de l’involution graisseuse (figure 4) se fait
uniquement sur des coupes axiales, et ce en plein corps
charnu musculaire, en fenêtres parties molles et fenêtres
osseuses. La graisse est objectivée par des travées hypo-
denses intramusculaires ; l’involution graisseuse est gradée
selon la classification de Goutallier et Bernageau [3] :
– stade 0 : absence de travées graisseuses ;
– stade 1 : quelques rares travées graisseuses ;
– stade 2 : infiltration graisseuse inférieure au muscle ;
– stade 3 : infiltration graisseuse égale au muscle ;
– stade 4 : infiltration graisseuse plus abondante que
le muscle.
Figure 3. TDM, reconstructions MPR (multiplanar reconstruc-
tion) en sagittale, coupe en Y : étude de la trophicité muscu-
laire. Atrophie des muscles subscapulaire et supraépineux.
Figure 4. TDM, coupe axiale : involution graisseuse stade 2 des
muscles infraépineux et supraépineux, étudiés sur cette coupe.
L’index de dégénérescence graisseuse globale (IDG) peut
également être calculé ; il correspond à la moyenne des
dégénérescences graisseuses des muscles supraépineux,
infraépineux et subscapulaire (IDG = SE + IE + SS).
Morphologie de la glène
La morphologie de la glène dans l’omarthrose est défi-
nie à partir de la classification de Walch. Trois types,
A, B ou C, sont distingués selon la rétroversion de
la glène, l’aspect des érosions osseuses et l’existence
d’une luxation postérieure de la tête humérale [12]
(figure 5) :
– type A (59 %) : tête humérale centrée :
• rétroversion de la glène : moyenne 11,5° :
■ A1 : érosion mineure : 43 % ;
■ A2 : érosion majeure : 16 % de type central avec
une évolution vers la protrusion.
– type B (32 %), tête humérale subluxée avec des
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remaniements postérieurs de la glène :
• rétroversion de la glène : moyenne de 18° :
■ B1 (17 %) : pincement postérieur, condensation
et ostéophyte ;
■ B2 (15 %) : glène biconcave souvent associée à
un excès de rétroversion.
– type C (9 %) :
• rétroversion de la glène : supérieure à 25° en regard
de l’érosion ;
• il s’agit de glènes dysplasiques, avec une tête humé-
rale plutôt centrée ou légèrement subluxée.
Selon les données de l’étude de Walch [12], certains
points restent à préciser concernant cette morphologie
de la glène dans l’omarthrose :
 Bilan d’imagerie avant implantation d’une prothèse totale d’épaule 47

Figure 5. Classification tomodensitométrique de l’usure glenoïdienne et de la subluxation postérieur humérale dans l’omarthrose
selon Walch [12].

– les érosions osseuses sont directement liées à la luxation

de la tête et non à la rétroversion de la glène. Elles aug-
mentent avec l’âge du patient (entre les types A et B) ;
– dans le type B : on constate que le degré de rétroversion
de la glène augmente entre le stade B1 et le stade B2 ;
toutefois, celle-ci n’explique pas à elle seule la luxation
postérieure ;
– le type C correspondrait à une entité propre d’ori-
gine congénitale [11].

Autres éléments TDM

Il faudra décrire : un éventuel épanchement intra-
articulaire dans les récessus ou dans les bourses
périarticulaires, des corps étrangers ossifiés, l’aspect
de l’articulation acromioclaviculaire.

Figure 6. TDM : mesure de la rétroversion de la glène.

Scapulométrie
La réalisation de différentes mesures à partir des acquisi-
tions tomodensitométriques permet d’apprécier la morpho-
métrie de l’épaule, d’étudier les particularités anatomiques
individuelles afin d’adapter le choix de la prothèse.
Ces mesures constituent un travail de post-traite-
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ment à la console scanner.

– Mesure de la rétroversion de la glène (figure 6) : la
valeur pathologique est supérieure à 10°. Cette mesure
est faite sur une coupe qui passe au milieu de la hauteur
de la glène (coupe passant par la pointe de la coracoïde) :
angle entre la ligne joignant le bord interne de la scapula
au milieu antéropostérieur de la glène et la ligne passant
par les bords antérieur et postérieur de la glène [6].
– Mesure de la rétroversion de la tête humérale
(figure 7) : celle-ci représente l’orientation de la sur-
face articulaire de l’extrémité supérieure de l’humérus
par rapport au plan biépicondylien du coude. Elle est
appréciée sur les coupes en superposition (voir pré- Figure 7. TDM : mesure de la rétroversion de la tête humérale ;
cédemment) : angle entre la droite qui passe par le coupes en superposition (coude–épaule).
48 H. CHIAVASSA-GANDOIS, ET AL.
plan biépicondylien du coude et la perpendiculaire à
la droite qui joint la partie antérieure à la partie pos-
térieure de la surface articulaire de la tête humérale.
La valeur normale est comprise entre –5 et 50° [4].
– Mesure de l’excentration de la tête humérale (figure 8) :
mesurée dans le plan axial sur une coupe qui passe par
le milieu de l’épaule, elle est appréciée en pourcentage
d’excentration ; une tête humérale centrée représente un
pourcentage entre 45 et 55 %. Pour le calcul, on trace
une ligne entre le bord antérieur et postérieur de la glène,
puis une perpendiculaire passant par le milieu de cette
ligne, puis une ligne perpendiculaire à cette dernière pas-
sant par le tiers interne de la tête humérale. À partir de là,
deux distances sont obtenues (a en avant et b en arrière) ;
le rapport calculé est b sur a (voir figure 8). L’excentration
ou la subluxation postérieure de la tête humérale est un
facteur de mauvais pronostic des prothèses d’épaule [8].
D’autres mesures sont réalisées :
– hauteur de la glène ;
– mesure de la tranche de section de la tête humérale : il
s’agit du diamètre de la surface articulaire de la tête humé-
rale obtenu en assimilant cette surface à une sphère [10].
Arthro-TDM
Certaines équipes réalisent en préopératoire une arthro-
TDM. Cet examen permet de réaliser un bilan tendi-
neux et de préciser les lésions de rupture complètes
Figure 8. TDM : mesure de l’excentration de la tête humérale
dans le plan axial : b/a.
ou de rupture partielle de la face profonde du tendon.
En revanche, l’arthro-TDM n’a pas de supériorité à la
TDM simple pour la réalisation de la scapulométrie,
pour l’appréciation de la trophicité musculaire et l’in-
volution graisseuse, ou pour l’étude de la glène et du
capital osseux.
IRM
L’IRM est réalisée sans injection de produit de contraste
dans ce type d’indication. Elle doit être réalisée dans les
trois plans de l’espace, avec une séquence axiale en T1
sans suppression du signal de la graisse pour analyser
l’involution graisseuse dans le muscle. Une séquence
T2 ou une séquence avec saturation de la graisse (DP-
STIR, T2 Fat Sat ou STIR) sensibiliseront la détection
de liquide et une rupture tendineuse.
L’IRM permet l’étude du signal des tendons, détecte
les ruptures, qu’elles soient intratendineuses, superfi-
cielles ou profondes, partielles ou complètes.
L’IRM est sensible à la détection d’un épanchement
liquidien ou d’une bursite.
La trophicité musculaire sera étudiée sur une coupe
identique à la TDM (coupe sagittale en « Y ») (figure 9).
L’IRM sera prise en défaut en termes de résolution
spatiale et d’analyse osseuse pour la détection de corps
étrangers ainsi que pour l’analyse du stock osseux, où
la TDM est supérieure.
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Figure 9. IRM, séquence T1 en sagittal, coupe en Y : involution
graisseuse ; travées hyperintenses dans le muscle correspon-
dant à de la graisse.
 Bilan d’imagerie avant implantation d’une prothèse totale d’épaule
Échographie
L’échographie n’est pas indiquée dans le bilan préchi-
rurgical avant mise en place de prothèse. Cette technique
a pour avantage d’être peu invasive, reproductive,
comparative, dynamique et peu coûteuse.
Elle fournit des informations sur les tendons de
la coiffe des rotateurs. Les corps musculaires sont
visualisés. Toutefois, la trophicité musculaire et l’in-
volution graisseuse ne peuvent être appréciées qu’au
niveau des muscles supraépineux et infraépineux
(le muscle subscapulaire est d’analyse difficile). Les
signes d’involution graisseuse apparaissent sous la
forme de stries hyperéchogènes. Cet examen se révèle
intéressant pour l’étude du tendon du long biceps,
notamment en dynamique. L’état de ce tendon est un
élément qui est pris en compte pour le choix de la
technique opératoire.
RÉFÉRENCES
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6 Mallon WJ. Radiographie and geometric anatomy of the sca-
pula. Clin Orthop Res 1992 ; 277 : 142-54.
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49
Conclusion
Tout bilan d’imagerie avant arthroplastie d’épaule
repose sur la réalisation de radiographies standard
reproductibles qui doivent être de bonne qualité.
Un examen tomodensitométrique simple paraît suf-
fisant pour réaliser un bilan lésionnel complet et pour
obtenir des données morphométriques.
L’IRM, grâce à l’excellent contraste qu’elle fournit
au niveau des tissus, permet une analyse intéressante
de l’ensemble des parties molles, des structures para-
articulaires, tendineuses et musculaires ; elle n’est pas
réalisée en routine dans ce bilan préopératoire.
L’imagerie, dans ce type d’indication, doit fournir les
renseignements utiles au chirurgien : la morphologie des
structures osseuses, l’état du stock osseux et de la coiffe
des rotateurs, mais surtout l’état des muscles, ainsi que
des mesures scapulométriques reproductibles.
7 Mansat M, Fourcade D. Bilan préopératoire des prothèses
d’épaule. Acta Orthop Belg 1995 ; Gl, Suppl 1 : 49-51.
8 Neer CS. Articular replacement for the humeral head. J Bone
Joint Surg Am 1955 ; 37 : 215-28.
9 Roberts CC, Ekelund AL, Renfree KF, Liu PT, Chew FS.
Radiologic assessment of reverse shoulder arthroplasty.
Radiographics 2007 ; 27 : 223-35.
10 Roberts SNJ, Foley APJ, Swallow HM, Walace WA,
Coughlan DP. The geometry of humeral head and the design of
prostheses. J Bone Joint Surg 1991 ; 73 B, 4 : 647-50.
11 Smith SP, Bunker TD. Primary glenoid dysplasia. A review of
12 patients. J Bone Joint Surg 2001 ; 83-B : 868-72.
12 Walch G, Badet R, Boulahia A, Khoury A. Morphologic study
of the glenoid in primary glenohumeral osteoarthritis. The
Journal of Arthroplasty 1999 ; 14 : 6.
50 M. SOUBEYRAND, P. MOREEL, C. DUMONTIER
Voies d’abord de l’épaule
pour implantation prothétique
Surgical approaches for shoulder prosthesis
implantation
M. SOUBEYRAND, P. MOREEL, C. DUMONTIER
RÉSUMÉ
La connaissance des voies d’abord de l’épaule, de leurs difficultés
et de leurs dangers doit permettre à l’opérateur d’avoir un accès
facilité aux structures osseuses aux fins d’implanter correctement
les pièces prothétiques. La voie d’abord postérieure est peu uti-
lisée, mais doit être connue. La voie supéro-externe est surtout
utilisée dans la mise en place des prothèses inversées en profitant
de l’absence de coiffe. Elle permet de travailler la glène dans l’axe.
La voie deltopectorale est la plus connue, mais la connaissance
de l’anatomie doit permettre d’en améliorer l’efficacité. Une
voie d’abord deltopectorale bien conduite permet de positionner
les implants, source de succès mécanique et fonctionnel à long
terme. Les différentes voies d’abord et leurs variantes sont décri-
tes dans cet article.
Mots clés : Prothèse d’épaule. – Voies d’abord.
Introduction
Le nombre de prothèses d’épaule implantées ces dix
dernières années a considérablement augmenté. Pour
2007, les laboratoires annoncent 7000 implants envi-
ron, répartis en 3000 prothèses inversées, 1500 prothèses
totales et 2500 prothèses humérales simples incluant les
fractures. Quel que soit le modèle, chaque chirurgien
orthopédiste est susceptible d’être confronté dans sa
patientèle à la mise en place d’un tel implant, que ce
soit en traumatologie ou en chirurgie réglée. Le choix
de la voie d’abord est souvent dicté par la prothèse
choisie, l’ancillaire étant adapté à une voie d’abord
particulière. La plupart des laboratoires proposent un
mode d’emploi détaillé, incluant la voie d’abord, pour
faciliter l’implantation de l’implant choisi. Cependant,
bien connaître une voie d’abord est indispensable à
Prothèses d’épaule. État actuel
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SUMMARY
Knowledge of the surgical approaches, including their difficulties
and dangers, must allow the shoulder surgeon to gain an opti-
mal access to the bony structures in order to correctly implant
a shoulder prosthesis, whatever the model chosen. The poste-
rior approach is seldom used but must be known in case of. The
superolateral approach is mostly used for the implantation of
reversed prosthesis as the absence of rotator cuff facilitates the
exposure. This approach allows for working in the axis of the
glenoid. The deltopectoral approach is the most known ; however,
the knowledge of the anatomy of the different layers and struc-
tures does increase the quality of the exposure. A perfect delto-
pectoral approach allows a better positioning of the implants,
which is the key for a functional and mechanical success with
long-term follow-up. The different surgical approaches and their
variants are described in this article.
Key words: Shoulder arthroplasthy. – Surgical approaches.
tout chirurgien orthopédiste, car comme le dit l’adage :
« le diable se cache dans les détails ».
Ce sont ces détails des voies d’abord qu’il est impor-
tant de connaître :
– parce que ce sont parfois de petits détails qui trans-
forment la mise en place d’une prothèse en un drame
opératoire ou, au contraire, en une intervention réglée
et facile. La plupart des complications peropératoires
rencontrées sont liées à des difficultés d’exposition ;
– parce que les prothèses d’épaule sont rentrées dans
une phase de maturité et qu’il ne s’agit plus seulement
d’obtenir des résultats à court terme, mais de garantir
aux patients que l’implant mis en place sera fonction-
nel et indolore pendant plusieurs années, au moins plus
d’une dizaine. En dehors des complications infectieu-
ses, les complications mécaniques à long terme de ces
implants sont le plus souvent liées à une malposition
 Voies d’abord de l’épaule pour implantation prothétique
des implants, à un déséquilibre dans la tension des par-
ties molles, ou à une usure prématurée de la coiffe,
le plus souvent liés à des défauts techniques favorisés
par des difficultés d’exposition dans la voie d’abord.
De nombreuses publications proposent des artifices
techniques pour améliorer la pose des implants et leur
survie à long terme.
Cependant, toutes les voies d’abord ne sont pas uti-
lisées avec la même fréquence ; dans la première publi-
cation du groupe Aequalis, il y avait 1 voie d’abord
postérieure, 12 voies supérieures et 404 voies delto-
pectorales utilisées [14].
Principes communs
Il est de la responsabilité médicolégale du chirurgien
de vérifier avant l’intervention qu’il possède bien tous
les implants (et l’ancillaire) nécessaires, en fonction des
calques préopératoires dont il s’est aidé pour anticiper
la taille des implants.
Une antibioprophylaxie par une céphalosporine de
première ou deuxième génération, pour moins de 24 h,
est actuellement recommandée en France. Elle doit être
débutée au moins 20 min avant l’intervention.
Le drainage postopératoire n’a pas démontré son inté-
rêt dans la chirurgie prothétique de l’épaule [7], mais
s’il est utilisé, ce doit être pour 24 h au maximum.
L’installation doit permettre de mobiliser le bras
dans toutes les directions, car cela permet de modi-
fier la tension de certains muscles et donc de faciliter
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Aide n 2
Opérateur
Figure 1. Installation en décubitus latéral pour la mise en place d’une prothèse par voie postérieure. Noter l’appui arthrodèse et la
position des aides et de l’opérateur.
51
l’exposition. La totalité du membre supérieur et du
moignon de l’épaule est incluse dans le champ opé-
ratoire. Toutes les précautions habituelles sont prises
afin d’éviter des hyperappuis, notamment au niveau
des ischions et des talons en position semi-assise. Il
n’y a pas, à l’épaule, de lignes de tension cutanée avec
des axes bien définis. Ces lignes sont essentiellement
radiaires, ce qui explique, dans la voie postérieure ou
la voie d’abord deltopectorale, les risques de cicatrices
inesthétiques. En revanche, les tissus cutanés et sous-
cutanés de l’épaule sont richement vascularisés, ce qui
autorise des décollements cutanés « larges » pour faci-
liter l’abord et la zone de traversée du deltoïde.
Voies d’abord postérieures
Les trois voies d’abord postérieures de l’épaule sont
la voie postérolatérale, la voie postérieure sous-
deltoïdienne et la voie de Martini. C’est essentiellement
la voie postérolatérale qui est utilisée pour la chirur-
gie prothétique, et encore de façon confidentielle, et
c’est elle que nous décrirons ici. Il s’agit d’une voie
esthétique, par son orientation dans l’axe des lignes
de tension.
Installation
Le patient est en décubitus latéral maintenu par les
appuis classiques : pubien, fessier, thoracique et billot
sous le thorax (figure 1). Un appui arthrodèse est uti-
lisé pour y poser le membre supérieur opéré. Les points
Aide n 1
52 M. SOUBEYRAND, P. MOREEL, C. DUMONTIER

de compression nerveux (nerf ulnaire au coude et nerf

tibial antérieur) doivent être protégés. L’ensemble du
membre supérieur ainsi que la totalité de la scapula
sont installés dans le champ opératoire. L’opérateur
est derrière le patient avec l’aide principal à ses côtés,
tandis que le deuxième aide est en face.
Lors des abords postérieurs de l’épaule, deux nerfs
sont potentiellement menacés : le nerf axillaire et le
nerf suprascapulaire. Le nerf axillaire croise le mus-
cle subscapulaire (subscapularis) à sa face inférieure
et traverse l’espace humérotricipital, où il délivre des
branches pour le muscle petit rond (teres minor) et le
faisceau postérieur du deltoïde [3]. Puis il adhère à la
Figure 2. Le deltoïde postérieur est désinséré de l’épine de la
face profonde du deltoïde en contournant l’humérus.
scapula et la dissection se poursuit dans l’axe du bras pour
Quelle que soit la position de l’épaule, ce nerf reste abaisser le muscle et donner accès aux rotateurs externes de la
en regard du point d’inflexion de la corticale externe coiffe. Le bord latéral de l’échancrure spinoglénoïdienne per-
de l’humérus. Il est alors accompagné par l’artère cir- met de séparer supraépineux et infraépineux.
conflexe postérieure. Le nerf suprascapulaire passe
successivement dans l’échancrure suprascapulaire (à
la base de l’apophyse coracoïde), en arrière du col de laire vient avec le muscle) pour faciliter le repérage de la
la scapula (15 à 20 mm en dedans de l’interligne glé- partie inférieure du muscle petit rond.
nohuméral) puis dans l’échancrure spinoglénoïdienne. Il faut alors bien évaluer la situation de l’humérus qui
Il chemine à la face profonde des muscles supraépi- est partiellement masqué par le rideau musculaire puis
neux (supraspinatus) et infraépineux (infraspinatus) réaliser une ostéotomie au niveau de la grosse tubérosité
auxquels il délivre des branches motrices. (on emporte seulement des pastilles osseuses) qui permet
de décrocher l’insertion osseuse des muscles rotateurs
Technique chirurgicale externes (infraépineux et petit rond). Cette désinsertion
transosseuse permettra une réparation de qualité en fin
En France, c’est Olivier Gagey qui prône la voie pos- de procédure. Les muscles supraépineux et subscapulaire
térieure pour la chirurgie prothétique de l’épaule [6]. sont entièrement respectés durant cette voie d’abord. Il
L’incision cutanée suit l’épine de la scapula et le bord ne faudra pas hésiter à largement ouvrir la capsule afin
postérieur de l’acromion pour se prolonger au-delà de de luxer et d’exposer correctement la tête.
l’angle postéro-externe de l’acromion, le long de l’axe L’épaule est ensuite luxée en arrière par une manœu-
des fibres du deltoïde sur environ 5 cm. Le décollement vre de rotation interne (figure 3). La tête humérale
cutané permet de confirmer le repérage de l’acromion ainsi exposée, il est aisé de recouper le col anatomi-
et de l’épine de la scapula. Puis on procède à un décol- que en vue de l’implantation de la prothèse humérale.
lement fasciocutané qui permet de trouver la jonction
entre deltoïde postérieur et moyen. Cet espace est géné-
ralement marqué par un discret sillon graisseux. Au

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bord postérieur de l’acromion, le deltoïde est toujours
à distance des rotateurs externes. La pointe d’une paire
de ciseau fin (type Metzenbaum) peut être glissée entre
deltoïde postérieur et muscle infraépineux pour repérer
le plan de la désinsertion. On désinsère ensuite en sous-
périosté le deltoïde postérieur de l’épine de la scapula.
Il faut bien respecter le plan sous-périosté afin de pou-
voir effectuer une réinsertion de qualité en fin d’interven-
tion. On effondre alors au doigt l’espace de glissement
sous le deltoïde ou la bourse séreuse sous-deltoïdienne,
ce qui permet, avec un contre-coudé, d’exposer les mus-
cles rotateurs externes et le supraépineux (figure 2). Il Figure 3. Après ostéotomie de l’insertion trochitérienne, la
faut repérer le bord inférieur du muscle petit rond et le coiffe est relevée, ce qui permet de luxer la tête humérale en
nerf axillaire. On peut soulever le deltoïde (le nerf axil- abduction et rotation interne.
 Voies d’abord de l’épaule pour implantation prothétique
L’humérus est préparé selon la technique correspon-
dant au type de prothèse choisie. La glène peut être
préparée à ce moment et, dans les cas d’usure posté-
rieure évoluée, cet abord sera idéal pour reconstruire
un défect postérieur à l’aide d’un greffon osseux.
Une fois la prothèse définitive implantée, l’épaule est
réduite par une manœuvre de rotation externe. La
réinsertion successive des rotateurs externes puis du
deltoïde postérieur est essentielle (figure 4). Celle-
ci se fait avec du fil non résorbable. Au niveau de
l’épine et de l’acromion, on réalisera quelques tun-
nels à la mèche fine afin de réinsérer le deltoïde.
Suites opératoires
L’immobilisation postopératoire est de 5 semaines.
On associe au système d’écharpe–contre-écharpe
l’installation d’un coussin entre le membre et le tho-
rax, ce qui permet de limiter la rotation interne et
donc de favoriser la consolidation tubérositaire pour
les rotateurs externes. La rééducation en rotation
interne ne débutera qu’à partir de la 6e semaine.
Voies d’abord supérieures
Parmi les voies d’abord supérieures, les voies d’abord
sagittales avec section horizontale du deltoïde (Codman,
Judet) ou de l’acromion (Moseley, McLaughlin) sont
presque toutes abandonnées étant donné la fréquence de
leurs complications. Les voies d’abord supérieures néces-
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Figure 4. Après la mise en place de l’implant, la fermeture de la coiffe et du deltoïde postérieur doit être soigneuse.
53
sitant une ostéotomie transversale de l’acromion (voie
postérosupérieure de Cadenat-Debeyre, voie transacro-
miale de McLaughlin, voie de Kessel, voie transacromio-
claviculaire) présentent une morbidité supplémentaire,
sans apporter d’avantages nets, et ne semblent pas être
utilisées. Surtout, les voies d’abord supérieures sont
initialement des voies d’abord de la face superficielle
de la coiffe des rotateurs et non des voies d’abord de
l’articulation scapulohumérale. L’articulation est cepen-
dant accessible en cas de fracture céphalo-tubérositaire,
pour la mise en place d’implant dans les ruptures de
coiffe non réparables (prothèses inversées notamment),
ou plus rarement moyennant une désinsertion des mus-
cles de la coiffe (supraépineux ou subscapulaire). Le
principal avantage des voies supérieures est le respect
de l’intégrité du muscle subscapulaire, principal muscle
stabilisateur antérieur de l’épaule.
Abord chirurgical de la voie
supéro-externe
Le patient est habituellement installé en position semi-
assise [4]. Les principaux repères cutanés sont définis
avant l’incision (figure 5). Il s’agit du bord externe de
l’acromion, de l’angle antéro-externe de celui-ci, de son
bord antérieur et de l’articulation acromioclaviculaire,
dont la palpation est parfois difficile. Il est parfois plus
facile de repérer le siège de l’acromioclaviculaire en
palpant son bord postérieur. Celui-ci se situe toujours
immédiatement en avant de la dépression palpable
54 M. SOUBEYRAND, P. MOREEL, C. DUMONTIER

férable (figure 6). Il est plus facile de trouver l’espace

sous-deltoïdien en dehors de l’acromion. En plaçant
deux écarteurs de Farabeuf sur les berges musculai-
res, on peut accéder à la bourse sous-deltoïdienne et,
plus proximalement, retrouver l’insertion acromiale du
ligament acromiocoracoïdien qui peut parfois être res-
pecté, mais qui gêne le plus souvent lors de la mise en
place de la pièce humérale. Le pédicule axillaire est au
moins à 5 cm du bord externe de l’acromion mais, en
pratique, l’incision sur le deltoïde peut être poursuivie
tant que l’on se trouve en regard de la convexité de
l’extrémité supérieure de l’humérus. La limite latérale
à ne pas dépasser est le paquet axillaire qui se trouve à
3 travers de doigts du bord latéral de l’acromion.

Utilisation dans les fractures de

l’extrémité supérieure de l’humérus
La voie supéro-externe est utile dans les fractures
complexes nécessitant la mise en place d’un implant
Figure 5. Les repères de l’incision supéro-externe. L’incision huméral. La seule limite à son utilisation – et elle est
suit le bord antérieur de l’acromion puis se prolonge dans l’axe impérative – est que le trait de fracture ne doit pas
du bras (l’incision vue d’en haut est rectiligne). irradier à la diaphyse qui n’est pas accessible par cette
voie d’abord.
L’excision de la bourse sérohématique permet de
contrôler le fragment trochitérien en arrière et le frag-
dans le dièdre formé par l’acromion en dehors et en
arrière et par la clavicule en avant. L’opérateur est face
au moignon, les aides se plaçant de part et d’autre.
L’incision cutanée part du bord antérieur de l’articu-
lation acromioclaviculaire et longe le bord antérieur de
l’acromion plutôt à l’aplomb qu’en avant de lui. Arrivée
au bord antéro-externe de l’acromion, elle s’incurve vers
l’avant pour suivre l’axe du bras sur 3 à 4 cm.
Si l’on n’est pas familiarisé avec cette voie d’abord,
il est utile de décoller le plan sous-cutané du fascia
superficiel du deltoïde sur quelques millimètres. Cela
facilite le repérage de l’incision musculaire. L’incision
du deltoïde doit être soigneusement réalisée afin de le

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réinsérer correctement en fin d’intervention. Comme ce
muscle ne présente pas d’insertion tendineuse au niveau
de l’acromion, il faut inciser sur l’acromion 1 à 2 mm
en arrière du bord antérieur pour pouvoir décrocher un
surtout périosté solide avec les fibres du deltoïde [9].
L’incision musculaire suit exactement l’incision cutanée
et il est plus facile de la réaliser au bistouri électrique.
Le décollement cutané permet de trouver, dans la plu-
part des cas à ce niveau, un petit sillon graisseux situé
en regard de l’angle antérieur de l’acromion qui indi- Figure 6. L’incision du deltoïde est à l’aplomb de l’incision cuta-
née. Le deltoïde repoussé vers l’avant donne accès à la coiffe
que le passage entre les deux faisceaux du muscle. À (absente sur ce schéma), puis à la tête humérale, parfois cou-
ce niveau, il existe dans la profondeur du muscle une verte par le tendon du biceps. Le ligament acromiocoracoïdien
bandelette fibreuse qui facilite la fermeture. Au bord (LAC) doit souvent être désinséré pour pouvoir introduire l’im-
externe de l’acromion, une discision musculaire est pré- plant huméral.
 Voies d’abord de l’épaule pour implantation prothétique
ment trochinien en avant, et de les mobiliser par l’inter-
médiaire de fils tracteurs. La tête humérale est retirée de
la cavité et servira de greffon pour faciliter la consolida-
tion des tubérosités. La préparation du fût diaphysaire
avec l’ancillaire adapté est aisée, car elle se fait dans
l’axe. La difficulté est celle du contrôle de la hauteur
de l’implant, étant donné que la mise en place de celui-
ci cache les repères diaphysaires. Il faut se repérer sur
l’éperon cortical interne de l’humérus (calcar), très sou-
vent respecté, et sur la tension obtenue lors de la remise
en place des tubérosités. Le risque principal observé
avec cette voie d’abord est de poser la prothèse en varus
avec un effet d’abaissement de la prothèse et des tubé-
rosités. Il est en effet difficile d’apprécier, au moment du
serrage, la parfaite réduction des tubérosités et la bonne
position de la prothèse. C’est la raison pour laquelle il
est conseillé de fixer les tubérosités l’une après l’autre, et
de façon séparée, sur la diaphyse et la prothèse.
Quand un implant prothétique est utilisé en trauma-
tologie, le membre supérieur ne doit pas être immobilisé
en abduction, car il existe alors un risque de luxation
inférieure de la tête, favorisée par la fréquente sidération
post-traumatique du deltoïde.
Utilisation dans les arthroplasties
totales
Quand la coiffe est rompue (arthroplasties inversées),
la voie d’abord supéro-externe présente plusieurs
avantages.
– La mise en place d’un guide de coupe de la tête
humérale est facilitée, car l’opérateur travaille dans
l’axe de l’humérus. Il contrôle la rétroversion et/ou le
déport qu’il souhaite mettre. Il faut se méfier néan-
moins dans la coupe de ne pas entamer la glène avec la
scie. Schématiquement, la hauteur de coupe est satis-
faisante quand la tranche humérale arrive spontané-
ment au tiers inférieur de la glène.
– La préparation de la glène, qui est face à l’opérateur,
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est plus facile par cette voie d’abord, ce qui augmente
la qualité de sa préparation. Un écarteur mousse à
deux dents dit de Trouilloud placé au bord inférieur
de la glène vient repousser en bas l’humérus et expose
la totalité de la glène.
Lorsque la coiffe est intacte, et que l’on désire utiliser
la voie supéro-externe, il faut obligatoirement relever
le supraépineux et au moins la moitié de l’infraépineux
(en respectant sa jonction avec le petit rond pour pou-
voir correctement le réinsérer) pour pouvoir travailler
correctement la glène et l’humérus. Pour ce faire, il est
possible de sectionner les tendons de la coiffe environ
1 cm avant leur insertion sur l’humérus, ce qui permet
de lever un lambeau de coiffe facilement suturé en fin
55
d’intervention. Nous n’avons eu, sur plus de 40 pro-
thèses posées par cette voie d’abord, que deux lâcha-
ges des sutures.
Si l’on souhaite respecter la coiffe, on peut relever
en bloc l’insertion des tendons supra- et infraépineux
avec un fragment osseux trochitérien en repérant l’in-
tervalle des rotateurs. L’ouverture de celui-ci permet,
en arrière du biceps, de glisser un ciseau à os de 15
mm. On peut ainsi lever un fragment osseux de taille
suffisante pour être réinséré de façon solide sans tou-
cher aux muscles de la coiffe.
Copeland, qui utilise cette voie d’abord, sectionne
le muscle subscapulaire, ce qui lui permet, en rotation
externe, de sortir la tête humérale en faisant glisser
vers l’arrière les muscles de la coiffe.
La voie d’abord supéro-externe donne un très bon
jour sur la glène lors de la réalisation d’une arthroplas-
tie totale, ce qui facilite l’utilisation de greffons pos-
térieurs et/ou antérieurs. Pendant le temps huméral,
la préparation du fût diaphysaire ne nécessite pas la
mise en rétropulsion et rotation externe forcée comme
dans la voie deltopectorale, ce qui protège les nerfs du
membre supérieur qui sont souvent irrités dans cette
manœuvre et/ou les vaisseaux huméraux (risque de
thrombophlébite). La chirurgie de reprise est ainsi faci-
litée. L’ablation des ostéophytes postérieurs est facile.
En revanche, l’ablation des ostéophytes inférieurs est
plus délicate. Il faut s’aider d’une pince gouge à lami-
nectomie de Kerisson. La persistance d’une limitation
de l’abduction du bras en peropératoire témoigne habi-
tuellement de la persistance d’ostéophytes inférieurs
dont il faut reprendre l’excision. Le reste de la prépa-
ration humérale ne présente pas de particularités.
Lors de la fermeture, le deltoïde est réinséré soit
sur le surtout fibreux acromial, soit par des points
transosseux. Nous n’avons pas eu à déplorer, à notre
connaissance, de complications liées à sa désinsertion.
Le caractère discrètement arciforme de l’incision per-
met la fermeture cutanée par un surjet. Placées sur le
sommet de l’épaule, les cicatrices sont en général peu
visibles et habituellement considérées comme esthéti-
quement satisfaisantes.
Deux autres voies d’abord supérieures sont proches
de celle proposée et peuvent constituer des alternatives.
La voie antérosupérieure est rectiligne, ce qui favorise
sa fermeture. Cependant, elle donne un moins bon
jour sur la partie postérieure de l’articulation. L’autre
voie d’abord supérieure est proposée par Gschwend,
qui réalise, à la place d’une ostéotomie de l’acromion,
un lambeau musculaire digastrique comprenant le
trapèze et le deltoïde. L’ensemble trapèze–deltoïde
est dissocié en dedans et en dehors sur l’acromion et
désinséré avec des lamelles osseuses, ce qui conserve
56 M. SOUBEYRAND, P. MOREEL, C. DUMONTIER

la continuité musculaire trapézo-deltoïdienne. Cette
voie d’abord n’offre pas un jour plus important que
la voie supéro-externe sur la partie tendineuse de la
coiffe et son seul intérêt, à notre avis, serait de per-
mettre un geste sur le muscle supraépineux.
Voie d’abord deltopectorale
La voie d’abord deltopectorale est, de loin, la voie
d’abord la plus utilisée, pour laquelle chaque chirur-
gien a ses habitudes et ses trucs. Nous décrirons donc
les temps qui nous paraissent les plus importants et/
ou utiles pour obtenir une exposition suffisante aux
fins de placer correctement les implants. Son carac-
tère habituel ne doit pas faire oublier que la forte
mise en rotation externe et rétropulsion de l’épaule
s’accompagne d’une souffrance nerveuse des nerfs du
membre supérieur (lors des contrôles des potentiels
évoqués), et a été suspectée de favoriser la création de
thrombophlébites du membre supérieur, ce qui justi-
fie, pour certains, la prescription d’HBPM (héparine
de bas poids moléculaire) en postopératoire [10].
musclé. Les repères utilisés sont le relief du processus
coracoïde, qui est toujours en dehors du sillon delto-
pectoral, et le « V » deltoïdien. Pour notre part, nous
préférons une incision cutanée rectiligne, qui part de
la clavicule, passe à l’aplomb de l’apophyse coracoïde
en direction du V. Sachant qu’avec cette incision nous
sommes en dehors du sillon, le décollement sous-cutané
se fait vers le dedans, ce qui permet de mieux repérer le
sillon deltopectoral parfois mal délimité (figure 7).
La veine céphalique, repère principal du sillon, est
plus facilement repérable à la partie basse du sillon,
l’épaule étant en abduction. On peut également repé-
rer la partie toute supérieure du sillon deltopectoral
en haut et en dedans du processus coracoïde, où se
trouve de façon constante un triangle graisseux à la
jonction entre le deltoïde et le grand pectoral. Souvent
volumineuse et superficielle, la veine céphalique peut
être dédoublée, ou située plus profondément, et sa dis-
section doit donc être précautionneuse pour éviter sa
lésion. La veine sera préservée et laissée en dehors, car
elle reçoit le maximum de collatérales par ce côté [13].

Installation Veine céphalique

Apophyse
Le patient est installé en position semi-assise sur une coracoide
table à épaule, jambes relevées, gélose sous les genoux
entraînant leur flexion d’une dizaine de degrés. La
tête est placée dans une têtière et maintenue par une
bande élastique afin qu’elle ne puisse bouger lors de
l’intervention. Il faut faire attention à la traction sur
le plexus lors de la mobilisation de l’épaule, surtout
chez les sujets âgés, et ne pas hésiter à utiliser un collier
A. sous-clavière
cervical de protection. Pour limiter la traction sur le
et plexus brachial
plexus, le thorax du patient est maintenu afin que la
position tête-tronc ne puisse varier au cours de l’inter-
vention. L’épaule à opérer est bien dégagée ; l’épaulière
de la table est retirée de manière à libérer sa face posté-
rieure. L’avant-bras est posé sur un appui-bras ; celui-ci

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ne doit pas gêner les mouvements de rotation externe,
rétropulsion et adduction, et doit donc être posé assez
bas. Le membre supérieur doit être entièrement dans le
champ opératoire. L’opérateur est face au patient avec
un aide en face de lui, en arrière de l’épaule, tandis que
le deuxième aide est sur le côté, face au moignon.

Technique chirurgicale
Le choix de l’incision est variable et dépend des diffi-
cultés attendues et du désir d’esthétisme, les cicatrices
les plus médiales étant souvent plus discrètes. La qua-
lité de l’exposition obtenue est extrêmement varia-
ble et d’autant plus limitée que le patient est gros et
Figure 7. L’incision deltopectorale est rectiligne pour être plus
esthétique. Elle est légèrement externe au sillon deltopectoral
en passant à l’aplomb de la pointe de la coracoïde, ce qui faci-
lite la recherche de la veine qui est en dedans de l’incision.
 Voies d’abord de l’épaule pour implantation prothétique
Elle peut être gênante à la partie haute de l’incision,
qu’elle croise de dehors en dedans. Dans tous les cas,
si elle est lésée accidentellement, elle doit être ligaturée
et non électrocoagulée.
Il faut ensuite s’attacher à libérer consciencieusement
la face profonde du deltoïde du bas vers le haut ; il est
possible de le faire au doigt. Cette opération doit per-
mettre de visualiser l’ensemble de la voûte acromiale et
de la coiffe des rotateurs. L’aide opératoire portera le
bras en abduction-rotation externe puis interne pour
aider à la détente du deltoïde et faciliter cette libération.
Il n’y a pas lieu de sacrifier le ligament coracoacromial.
À la partie haute, on repère l’apophyse coracoïde sur
laquelle on dispose un écarteur contre-coudé qui ne
sera plus mobilisé de toute l’intervention. Après mise
en place de deux écarteurs de Farabeuf dans le sillon
deltopectoral, le tendon conjoint du muscle coracobra-
chial apparaît. La dissection doit se poursuivre au bord
latéral de ce tendon, pour éviter le nerf musculocutané
qui aborde le muscle à son bord médial, et un écarteur
autostatique à valves remplace les deux Farabeufs. Pour
éviter qu’il ne pivote pendant l’intervention, on peut le
fixer à l’aide d’une bande Velpeau sur le bras. Un doigt
est passé sous le muscle coracobrachial, permettant par-
fois de palper le nerf musculocutané, qui habituellement
traverse le muscle de dedans en dehors 6 cm (4 travers
de doigt) en dessous de son insertion sur l’apophyse
coracoïde [5]. Cela permet de replacer l’écarteur autos-
tatique à valves sous le muscle coracobrachial tout en
préservant le nerf. Nous palpons systématiquement, en
faisant glisser le doigt à la face antérieure du subscapu-
laire, le nerf axillaire qui s’engage sous le recessus, ce
qui permet de le protéger tout en délimitant et en expo-
sant la capsule inférieure. Au moindre doute, le nerf est
disséqué voir placé sur lac (figure 8).
À la partie basse de la voie d’abord, est repérée l’in-
sertion du grand pectoral sur la diaphyse humérale ; son
centimètre supérieur peut être sectionné, permettant
une meilleure rotation externe et, surtout, facilitant la
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subluxation postérieure de la tête humérale pour exposer
la glène. Cette section fait apparaître le biceps brachial
dans sa coulisse. Il pourra être ténodésé à cet endroit en
fin d’intervention lorsque le grand pectoral sera réinséré.
Les limites du muscle subscapulaire sont repérées.
La limite supérieure est marquée par l’intervalle des
rotateurs ; elle se situe à la même hauteur que la pointe
de l’apophyse coracoïde lorsque le bras est mis en
adduction-retropulsion. La limite inférieure est mar-
quée par les vaisseaux circonflexes qui sont repérés
et ligaturés avec le bras en flexion-rotation externe.
Un fil tressé résistant calibre 3 est passé verticalement
dans le tendon du subscapulaire ; il servira de fil trac-
teur au moment de sa réinsertion.
57
Figure 8. Deltoïde et grand pectoral sont réclinés, ce qui donne
accès au subscapulaire dont toutes les limites doivent être repé-
rées. En haut, l’intervalle des rotateurs (foramen de Weitbrecht)
qui donne une idée de la position de l’interligne. En bas, le nerf
axillaire en danger doit au moins être repéré au doigt.
L’abord de l’articulation peut se faire de trois façons
différentes (figure 9).
– La section verticale oblique du subscapulaire qui doit
être effectuée 1,5 cm en dedans de la coulisse bicipitale
en laissant un moignon fibreux sur la petite tubéro-
sité pour faciliter sa réinsertion. Il faut faire attention
car l’insertion du subscapulaire n’est pas dans un plan
strictement vertical et une section verticale expose à
terminer l’incision au ras de l’os, ce qui empêche la
réinsertion correcte en fin d’intervention. La partie
tendineuse du subscapulaire est sectionnée au bis-
touri froid, le tiers inférieur correspondant à la partie
musculaire avec les vaisseaux axillaires antérieurs est
sectionnée au bistouri électrique. La traction sur le fil
permet de compléter la dissection en haut le long de
l’intervalle des rotateurs, et en bas en prenant soin de
préserver le nerf axillaire. Le nerf axillaire est toujours
à plus de 12 mm de l’insertion humérale du tendon
du subscapulaire. Il existe un plan de clivage entre le
corps musculaire et la capsule sous-jacente, mais la
partie distale du tendon adhère à la capsule articulaire.
Pour trouver facilement le plan de clivage, l’incision
du tendon du muscle subscapulaire doit donc se faire
à proximité de la jonction musculotendineuse. Le plan
de clivage est parfois délicat à repérer ; dans ce cas,
il faut savoir que sa mise en évidence est plus facile
au tiers inférieur du muscle où il n’y a pas de tendon
d’insertion. À ce niveau, il n’y a pas d’adhérence entre
capsule et muscle. La capsule articulaire est visuali-
58 M. SOUBEYRAND, P. MOREEL, C. DUMONTIER
Figure 9. Les trois possibilités d’abord antérieur de l’articula-
tion glénohumérale. A. Ténotomie du subscapulaire en gar-
dant 1,5 cm de tendon pour permettre la réinsertion. Il faut se
méfier de l’orientation oblique du trochin. B. Libération depuis
la gouttière bicipitale, ce qui permet de gagner de la longueur.
Il faut ensuite séparer le muscle de la capsule en prenant garde
à la partie basse au nerf axillaire. C. Ostéotomie du trochin. Le
plus souvent, la capsule part avec le tendon et sera séparée à
hauteur de la glène.
sée et sectionnée au niveau de son insertion glénoï-
dienne, sectionnant dans le même temps les ligaments
glénohuméraux supérieur et moyen. Cela permet une
libération (plastie d’allongement) du subscapulaire, et
la libération de la face interne se poursuit jusqu’à la
fosse subscapulaire. Cet avancement reste cependant
limité à moins d’un centimètre [2]. Puis on récline le
subscapulaire en dedans et un écarteur contre-coudé
placé à la face antérieure de la glène permet une bonne
vision de l’articulation glénohumérale. Cet écarteur
pourra être laissé en place jusqu’en fin d’intervention.
La limite de cette voie d’abord est qu’elle est difficile
quand le patient a une perte importante de la rotation
externe passive ; de plus, la suture du subscapulaire
en fin d’intervention peut être difficile si le muscle est
fibreux ou rétracté, si la mise en place de l’implant a
latéralisé l’épaule. Une rotation externe préopératoire
de moins de 20° est plutôt une contre-indication à cet
abord articulaire.
– Désinsertion du subscapulaire du trochin. Au bis-
touri électrique, et en partant de la gouttière bici-
pitale qu’on repère au bord inférieur du muscle, il
est aisé de libérer le tendon de son insertion trochi-
nienne. Toujours à l’aplomb du tendon bicipital, on
prolonge la libération de l’intervalle des rotateurs jus-
qu’à la glène. L’avantage de cette incision est qu’elle
permet de réinsérer le tendon à un niveau variable
sur le trochin, voire dans la tranche de section humé-
rale, ce qui autorise un gain de longueur de 1,5 cm
environ. On peut donc l’utiliser quand le patient
n’a pas de rotation externe préopératoire. Les deux
inconvénients sont que la réinsertion du tendon sur
l’os n’apporte pas de solidité supplémentaire voire
la fragilise et, surtout, que l’opérateur lève en bloc
capsule et subscapulaire. Pour bien libérer le muscle,
il faut ensuite le séparer, au ras de la glène, de la
capsule, ce qui peut mettre en danger le nerf axillaire
à la partie basse.
– L’ostéotomie du trochin a été proposée, pour limiter
les risques de « lâchage » du subscapulaire, toujours
corrélé avec de mauvais résultats [11]. Estimant que la
ténotomie était responsable, Gerber [8] a proposé de
réaliser une ostéotomie du trochin pour garder l’inser-
tion intacte. Après une ténotomie du biceps, il réalise
4 trous de 2 mm dans la berge médiale de la gout-
tière bicipitale, qui serviront à la refixation. Le tro-
chin est ostéotomisé, en étant parallèle au tendon du
subscapulaire, depuis la gouttière jusqu’à la jonction
col–cartilage, soit un fragment de 5 à 10 mm de large
et 3 à 4 cm de long. La libération du subscapulaire de
la capsule est ensuite identique. La réinsertion se fait
en position anatomique et les fils de suture sont pro-
tégés par un bouton métallique placé au bord externe
de la gouttière. Si toutes les ostéotomies ont consolidé,
Gerber a cependant observé que 65 % des patients pré-
sentaient une aggravation de l’amyotrophie à moyen
terme, dont l’origine n’est pas connue : dénervation du
subscapulaire lors des manœuvres de décollement de
sa face antérieure ?
L’exposition terminée, la ténotomie du biceps est
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effectuée, si elle n’a pas déjà été faite, et la tête humé-
rale peut être luxée en avant par un mouvement de
rotation externe, adduction, rétropulsion. Pour cela,
il faut libérer la capsule de son attache humérale dont
l’insertion en V est double :
– au ras du cartilage s’insère un des feuillets capsulai-
res avec les vaisseaux qui vascularisent la tête. Cette
insertion est souvent cachée par les ostéophytes, elle
est lâche et ne limite habituellement pas la rotation
externe ;
– environ 2 cm sous la tête humérale se situe l’insertion
mécaniquement solide de la capsule [12]. On peut la
désinsérer de proche en proche de l’humérus en portant
le bras en rotation externe, mais cette dissection « en
 Voies d’abord de l’épaule pour implantation prothétique
bloc » ne permet pas toujours d’exposer correctement
la partie postérieure de la tête, car la capsule est très
proche du tendon du grand dorsal (latissimus dorsi)
qui limite la dissection [12]. L’idéal est de laisser le
bras en rotation neutre et de demander à l’aide de faire
une translation externe pour bien exposer l’insertion
humérale de la capsule, et de la sectionner d’avant en
arrière avant de porter le bras en rotation externe.
La tête doit être vue intégralement ; un écarteur
contre-coudé est placé sous la coiffe (supraépineux) et
la repousse en arrière. Les difficultés d’exposition de
la tête peuvent être dues à une ostéophytose humérale
postérieure qui doit être réséquée aux ciseaux à frap-
per, ou à une rétraction capsulaire antéro-inférieure
qui doit céder en effectuant un débridement capsulaire
soigneux. Dans tous les cas, en s’aidant d’écarteurs, il
faut visualiser le pourtour complet du col anatomique
de manière à effectuer la résection des ostéophytes.
Cette résection soigneuse doit permettre de retrouver
les limites du col anatomique, marquées à la partie
inférieure par une « ligne graisseuse » qui correspond à
la zone d’insertion du feuillet porte-vaisseaux (frenulae
capsulae). La recoupe du col anatomique est ensuite
effectuée selon les spécificités de l’implant choisi.
Le temps glénoïdien suppose de repousser l’humérus en
arrière pour exposer correctement la glène. L’exposition
de la glène est le temps difficile dans l’abord deltopecto-
ral. La vision de la glène a tendance à être tangentielle ;
or il est impératif de pouvoir travailler avec la glène face
à soi pour positionner correctement l’implant prothéti-
que. Si tous les temps de libérations précédents ont été
effectués, la subluxation postérieure de la tête humérale
ne doit pas poser de problème. Il n’y a pas de « recette »
stricte ; il faut savoir essayer plusieurs écarteurs diffé-
rents, faire varier la rotation du bras, jusqu’à trouver
le compromis idéal. Si l’exposition reste insuffisante, il
faut compléter la libération des parties molles par une
capsulotomie postérieure et la section du ligament cora-
cohuméral, puis par la ténotomie du grand pectoral en
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préservant le paquet vasculonerveux huméral.
L’exposition de la glène nécessite la résection du
bourrelet, geste aisé dans la moitié supérieure, plus
difficile et dangereux à la moitié inférieure. La capsule
doit être libérée du pourtour glénoïdien pour permet-
tre le travail des fraises, repérer en glissant son doigt à
la face antérieure l’orientation de la glène, etc.
La fermeture comporte la réinsertion du muscle subs-
capulaire. Elle doit être très soigneuse du fait de l’im-
portance fonctionnelle de ce muscle [11]. Elle s’effectue
en rotation neutre afin de régler au mieux la rotation
passive que permettra la suture. On effectuera une
suture sur le moignon laissé en place ou, mieux, des
points transosseux avec un fil tressé non résorbable
59
au niveau de la gouttière du biceps, et des points de
Masson-Allen du côté tendineux. Si une désinsertion
ou une ostéotomie a été faite, le passage des points
transosseux doit être fait avant la mise en place de la
pièce humérale.
Le tendon du grand pectoral est réinséré sur l’humé-
rus (si sa section a concerné plus de la moitié de sa hau-
teur) en effectuant la ténodèse du biceps dans le même
temps. La ténodèse du biceps doit toujours être effec-
tuée avec le coude en extension pour ne pas surtendre
le tendon, ce qui pourrait être source de douleurs.
Le sillon deltopectoral est éventuellement suturé en
veillant à ne pas léser la veine céphalique qui est laissée
en superficie.
Cas particuliers
L’extension de la voie deltopectorale peut se faire de plu-
sieurs manières. La section, partielle ou complète, du ten-
don distal du grand pectoral permet d’agrandir la voie
vers le bas en réalisant, au besoin, une voie antéro-externe
classique de l’humérus. En revanche, il ne faut pas agran-
dir en décrochant le deltoïde antérieur, car sa réinsertion
fonctionnelle est en pratique impossible, ce d’autant que
la désinsertion sectionne dans le même temps la branche
acromiale qui vascularise le muscle [9].
Récemment, il a été proposé d’utiliser le tendon
du grand dorsal et du grand rond pour améliorer la
rotation externe des patients chez qui est implantée
une prothèse inversée par voie deltopectorale [1]. Un
écarteur placé sur le grand pectoral dont la partie
supérieure du tendon d’insertion a été partiellement
sectionnée permet d’exposer l’insertion terminale du
tendon du grand dorsal qui est conjointe avec celle du
grand rond, les deux tendons étant emportés en même
temps. Les deux tendons conjoint est sectionné de pro-
che en proche en portant progressivement le bras en
rotation externe. Des fils-repères permettent de ne pas
enrouler le tendon lors de son passage derrière l’épi-
physe humérale. La libération se poursuit au doigt, en
portant le bras en adduction et flexion pour limiter la
traction sur le plexus brachial. À la face postérieure de
l’épaule, le tendon conjoint a des rapports étroits avec
le nerf radial et le nerf axillaire. Le tendon est ensuite
passé autour de l’épiphyse et fixé à la position désirée,
habituellement au bord postérolatéral de la diaphyse
ou du trochiter, en préparant les fils d’insertion avant
l’implantation de la prothèse.
Conclusion
La voie d’abord de l’épaule n’est jamais dénuée de ris-
ques ou de complications ; 2 à 4 % de complications
60 M. SOUBEYRAND, P. MOREEL, C. DUMONTIER
nerveuses ont ainsi été rapportés dans la chirurgie pro-
thétique de l’épaule, témoignant des difficultés et des
dangers rencontrés par les opérateurs. Elle peut être
plus ou moins facile selon la corpulence ou la muscu-
lature du patient, mais la connaissance des difficultés,
leur anticipation, le caractère méticuleux de la prépa-
ration vont transformer, en pratique, la réalisation de
RÉFÉRENCES
1 Boileau P, Chuinard C, Roussanne Y, Neyton L, Trojani C.
Modified latissimus dorsi and teres major transfer through a
single delto-pectoral approach for external rotation deficit of
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l’arthroplastie. La mise en place des implants est un
temps important, mais la qualité des résultats à court
et surtout à long terme dépend en grande partie de la
qualité de l’exposition peropératoire obtenue par une
voie d’abord maîtrisée.
Remerciements : au Pr Olivier Gagey pour son aide
dans la description de la voie postérieure.
shoulder replacement with lesser tuberosity osteotomy and
repair. J Bone Joint Surg Am 2005 ; 87 : 1739-45.
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plasty : diagnosis, treatment, and outcome. J Shoulder Elbow
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ral ligament. Arthroscopy 2005 ; 21 (8) : 979-84.
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3rd. An anatomic study of the cephalic vein in the deltopec-
toral shoulder approach. Clin Orthop Relat Res 2006 ; 442 :
139-42.
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In « 2000 prothèses d’épaule… recul de 2 à 10 ans ». Walch,
Boileau, Molé Éditeurs. 2001 Sauramps Médical, Montpellier.
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La rééducation ambulatoire
après prothèse d’épaule
Ambulatory rehabilitation following shoulder arthroplasty
D.F. GAZIELLY
RÉSUMÉ
Le résultat fonctionnel que l’on peut attendre de la mise en place
d’une prothèse d’épaule, humérale simple ou totale, dépend, à
parts égales, quelle que soit l’étiologie, de la technique chirur-
gicale proprement dite, qui doit respecter les parties molles
périprothétiques, et de la qualité du programme de rééducation
postopératoire. Ce programme repose sur trois phases succes-
sives : mobilisation passive postopératoire immédiate, récupéra-
tion progressive des amplitudes articulaires passives et actives,
puis renforcement musculaire. La collaboration d’un kinésithéra-
peute ayant une solide expérience de la rééducation de l’épaule,
et la participation d’un patient motivé qui prendra en charge son
autorééducation, sont nécessaires. Cette équipe patient–kinési-
thérapeute fera, à elle seule, plus de 50 % du résultat fonctionnel
final de l’arthroplastie prothétique de l’épaule, et sera d’autant
plus efficace qu’elle aura été constituée avant l’intervention. C’est
le rôle de la rééducation préopératoire de préparer psychologi-
quement et physiquement le patient en l’informant et en l’édu-
quant. Notre expérience de rééducation ambulatoire, après mise
en place d’une prothèse d’épaule, nous permet d’affirmer qu’il est
illusoire d’envisager la réalisation d’une arthroplastie prothétique
de l’épaule si un programme spécifique de rééducation postopéra-
toire n’a pas été préparé, et n’est pas pris en charge, après l’inter-
vention, par une équipe patient–kinésithérapeute–chirurgien.
Mots clés : Épaule. – Prothèse. – Rééducation.
Introduction
Comme l’ensemble de la chirurgie de l’épaule, la
chirurgie prothétique de l’épaule est une chirurgie des
parties molles impliquant un premier temps d’incision
« économique » des éléments musculotendineux, et de
libération d’espaces de glissement, et un second temps
de réparation la plus anatomique et la plus solide pos-
sible pour permettre une mobilisation passive post-
opératoire immédiate. En effet, l’objectif premier de la
rééducation après prothèse d’épaule, comme d’ailleurs
après toute chirurgie de l’épaule, est de mobiliser
Prothèses d’épaule. État actuel
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61
SUMMARY
Regardless of etiology, the functional results that can be expec-
ted after hemi- or total shoulder arthroplasty are equally depen-
dent upon surgical technique paying heed to surrounding soft
tissues and the quality of postoperative rehabilitation. This
program proceeds through three successive stages: immediate
postoperative mobilization, recovery of passive and active range
of motion and, finally, strengthening exercises. The collabora-
tion of a well-experienced physiotherapist in shoulder rehabili-
tation and a motivated patient able to assume his or her home
rehabilitation program is necessary. The patient–physiotherapist
team will achieve 50% of the final functional result and will
be both immediately effective and more efficient if the team is
set up before surgery. The role of preoperative rehabilitation is
to educate the patient physically and psychologically through
information and exercises. With our experience of ambulatory
rehabilitation following shoulder arthroplasty, we can say that
it is illusory to perform shoulder arthroplasty if the postopera-
tive rehabilitation program is not previously prepared and jointly
conducted by the team patient–physiotherapist–surgeon.
Key words: Shoulder. – Arthroplasty. – Rehabilitation.
immédiatement l’épaule opérée en passif, comme l’ont
montré Hughes et Neer [2]. Le traveil en actif aidé,
permet ensuite d’éviter un enraidissement source de
phénomènes inflammatoires douloureux. La muscu-
lation du deltoïde et des muscles abaisseurs de la tête
humérale est nécessaire pour récupérer une fonction
satisfaisante, elle n’est commencée à un stade ultérieur
que lorsque la mobilité active de l’épaule est récupérée
en totalité.
La mobilisation passive immédiate postopératoire
d’une prothèse d’épaule n’est envisageable en toute
sécurité que si trois conditions sont remplies.
62 D.F. GAZIELLY
La première condition est une technique chirurgicale
minutieuse, non délabrante dans sa voie d’abord pour
les partie molles ; de ce point de vue, la voie deltopec-
torale préconisée par Neer [9] est la voie d’abord qui
donne la meilleure exposition chirurgicale, sans néces-
sité de désinsertion du deltoïde, et imposant seulement
une section verticale du tendon subscapularis dont la
réparation minutieuse permet une mobilisation passive
postopératoire immédiate. La technique chirurgicale
de la prothèse d’épaule est très particulière et diffé-
rente, dans ses objectifs, de la technique de la prothèse
de hanche et de genou, puisque la stabilité de l’implant
est liée à un équilibre musculotendineux antéroposté-
rieur alors que la stabilité est respectivement osseuse
et ligamentaire dans les prothèses de hanche et de
genou.
Cette différence explique le caractère incontournable
de la rééducation après prothèse d’épaule, et la néces-
sité de respecter la seconde condition, qui est de faire
mobiliser l’épaule opérée par un kinésithérapeute ayant
une bonne expérience de la rééducation manuelle de
l’épaule, et en particulier de la chirurgie prothétique.
En effet, un kinésithérapeute inexpérimenté n’osera
pas mobiliser immédiatement l’épaule prothésée, et il
en résultera un retard souvent irréversible dans la récu-
pération de la mobilité passive puis active et, à terme,
un résultat fonctionnel bien inférieur à celui obtenu
par un kinésithérapeute habitué à travailler avec un
chirurgien de l’épaule. Mais la mobilisation passive
postopératoire immédiate ne sera possible qu’à la
condition que le patient soit informé, avant l’interven-
tion, des modalités de la rééducation postopératoire et
du mode de fonctionnement de la prothèse qui va être
mise en place au niveau de l’épaule.
Cette mise en confiance du patient nécessite une
période de rééducation préopératoire qui représente la
troisième condition nécessaire au bon déroulement de
la rééducation postopératoire d’une prothèse d’épaule ;
la rééducation préopératoire permet de préparer le
patient, psychologiquement et physiquement, en l’in-
formant sur ce qui va se passer après l’intervention, et
en l’éduquant par l’apprentissage des exercices d’auto-
rééducation qu’il devra faire seul 4 fois par jour, chez
lui, après la mise en place de la prothèse d’épaule.
Au total, le succès de la rééducation d’une prothèse
d’épaule ne dépend pas seulement de la nature des dif-
férents exercices de rééducation bien décrits par Neer
[2,8,10,11], mais aussi de la qualité de l’organisation
des modalités pratiques de la rééducation postopéra-
toire, de la préparation du patient pendant la phase
de la rééducation préopératoire et de sa motivation
[1,3,4]. C’est cette conception de la rééducation en
ambulatoire de la prothèse d’épaule, faisant intervenir
une équipe patient–kinésithérapeute–chirurgien, que
nous développons dans ce chapitre.
Pourquoi une rééducation
en ambulatoire ?
Il existe, pour rééduquer une prothèse d’épaule, deux
possibilités : soit le patient est rééduqué en ambula-
toire par un kinésithérapeute, soit il est rééduqué dans
un centre de rééducation fonctionnelle [7].
Nous préférons faire rééduquer les patients opérés
suivant un mode ambulatoire [5,6] plutôt que dans un
centre de rééducation, pour trois raisons principales.
La première raison tient au fait que la préparation du
patient nous paraît essentielle et qu’elle doit être faite
si possible par le même kinésithérapeute qui s’occupera
de lui après l’intervention ; ce qui permet de constituer,
en préopératoire, une équipe patient–kinésithérapeute.
Ce type de rééducation préopératoire est difficile à
organiser avec un centre de rééducation, souvent éloi-
gné du domicile du patient.
La seconde raison tient au fait que seul le chirur-
gien connaît exactement la qualité des éléments mus-
culotendineux périprothétiques, et peut donner les
consignes précises de rééducation postopératoire à un
kinésithérapeute avec lequel il pourra communiquer
facilement s’il y a le moindre problème. Ce lien direct
et personnalisé avec le kinésithérapeute est très diffi-
cile à établir avec un centre de rééducation parce que le
kinésithérapeute qui prend en charge le patient, n’est
le plus souvent jamais le même pendant le séjour en
centre. Ceci crée une dilution des responsabilités pré-
judiciable au suivi postopératoire.
Enfin, la troisième raison est le coût de la rééducation
en centre spécialisé, qui est plus élevé qu’en ambula-
toire, à un moment où l’on demande aux profession-
nels de santé de faire des économies. Il faut ajouter que
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la balnéothérapie est un adjuvant non négligeable dans
un protocole de rééducation postopératoire de pro-
thèse d’épaule. Elle peut être assurée en dehors d’un
centre de rééducation, soit chez un kinésithérapeute
libéral qui possède une piscine, soit dans l’établisse-
ment de soins où a été opéré le patient, soit enfin dans
une piscine municipale où elle est organisée en groupe
par un kinésithérapeute libéral.
Le choix que nous avons fait d’une rééducation
ambulatoire est lié à ce que nous avons retenu de l’or-
ganisation de la rééducation après prothèse d’épaule
dans les unités d’épaule de P. Welsh à Toronto et de
C.S. Neer à New York [6]. Les économies que l’on
 La rééducation ambulatoire après prothèse d’épaule
nous demande de faire et l’évolution vers un coût glo-
bal de la pathologie nous font penser que ce choix nous
sera de plus en plus imposé. Cependant, aujourd’hui,
chaque équipe peut encore organiser, en pratique, la
rééducation postopératoire suivant des modalités dif-
férentes, en ambulatoire ou en centre, en fonction de
son lieu et de son mode d’exercice.
Modalités pratiques
de la rééducation ambulatoire
La rééducation ambulatoire de l’épaule doit être organi-
sée, contrôlée, et parfaitement suivie si l’on veut qu’elle
soit efficace. Nous la scindons en deux rééducations
complémentaires et indissociables : une rééducation
prise en charge par le kinésithérapeute à son cabinet
et une autorééducation prise en charge par le patient
lui-même, à son domicile.
Chez le kinésithérapeute
La rééducation se déroule au cabinet du kinésithéra-
peute 3 puis 2 fois par semaine pendant 6 mois. Elle
n’est efficace, et ne peut être pratiquée en toute sécurité
et fiabilité qu’à la condition que le kinésithérapeute ait
une bonne expérience de la rééducation de l’épaule et,
a fortiori, de la prothèse d’épaule. Nous ne confions
jamais une prothèse d’épaule à un kinésithérapeute
que nous ne connaissons pas. Nous demandons aux
kinésithérapeutes qui prennent en charge les épaules
que nous avons opérées de s’occuper de notre patient
seuls, pendant au moins 20 min, de faire une kinési-
thérapie manuelle personnalisée, et de ne pas oublier
que le massage de l’épaule au début et à la fin d’une
séance apporte un bienfait décontracturant irrempla-
çable. Nous ne sommes pas favorables à la rééducation
d’une prothèse d’épaule en s’aidant d’une machine,
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aussi perfectionnée soit-elle : aucune attelle mécani-
sée ne peut remplacer les mains du rééducateur. Bien
entendu, l’avantage de confier le patient à un kinési-
thérapeute que l’on connaît permet la rééducation qui
suit toujours le même protocole et ses différentes pha-
ses successives.
Le contact doit être permanent entre kinésithéra-
peute et chirurgien, afin que ce dernier soit informé s’il
apparaît des difficultés au cours de la rééducation post-
opératoire. Nous communiquons par téléphone avec
le kinésithérapeute qui prend en charge le patient, tant
avant l’intervention, pour lui présenter le patient qu’il
devra préparer et éduquer, qu’après l’intervention, pour
63
lui expliquer comment s’est déroulée la rééducation
postopératoire immédiate dans notre unité d’épaule
et quelles sont les consignes particulières à suivre en
dehors du protocole habituel qu’il connaît. Le rythme
des séances est de 3 fois par semaine pendant les 3 pre-
miers mois postopératoires, puis 2 fois par semaine à
partir du 4e mois postopératoire. Le rôle du kinésithé-
rapeute pendant la phase préopératoire est d’essayer
d’assouplir l’épaule et surtout d’apprendre, 1 ou 2 fois
par semaine, au futur opéré les exercices qu’il devra
faire en postopératoire immédiat, ainsi que de le ras-
surer. Après l’intervention, son rôle sera de le masser,
de contrôler le travail d’autorééducation et de gagner
en amplitudes articulaires passives puis actives, en par-
ticulier en élévation antérieure et en rotation externe
coude au corps et main derrière la tête. L’expérience
du rééducateur, et la confiance qu’il a dans le chirur-
gien, seront alors irremplaçables pour permettre ce
gain d’amplitude en toute sécurité.
L’autorééducation
Le patient joue un rôle très important dans le résultat
fonctionnel final en prenant en charge une autoréédu-
cation qu’il fera chez lui, régulièrement. Au cours de
4 à 5 séances fractionnées dans la journée, d’une dizaine
de minutes chacune, il fera les exercices d’autoréédu-
cation que le kinésithérapeute lui aura expliqués. Ces
séances d’autorééducation sont irremplaçables pour
deux raisons.
D’une part, elles permettent de progresser rapidement
en amplitudes articulaires passives, puis actives, en
conservant le gain d’amplitude que le kinésithérapeute
a obtenu au cours de la dernière séance de rééducation.
Cela évite que ne s’installe, à bas bruit, un enraidisse-
ment souvent irréversible de l’épaule opérée qui ne doit
jamais rester trop longtemps immobilisée. C’est l’ob-
jectif des petites séances fractionnées, courtes et éche-
lonnées sur la journée, qui sont préférables à une seule
séance quotidienne prolongée.
D’autre part, ces séances d’autorééducation permet-
tent au patient de se prendre en charge et de se rendre
compte qu’il participe personnellement à sa récupéra-
tion fonctionnelle.
L’épaule opérée est immobilisée, non pas en rotation
interne mais en légère abduction et en rotation neutre,
sur une attelle confortable permettant la mobilisation
immédiate du coude du membre supérieur opéré. Le
patient peut facilement enlever son attelle pour faire
ses exercices d’autorééducation, et la remettre en place
seul. Cette attelle est portée jour et nuit pendant les
64 D.F. GAZIELLY
8 premiers jours postopératoires, puis uniquement la
nuit du 10e au 45e jour, pour éviter, pendant le som-
meil, des mouvements qui pourraient être dangereux
pour la suture du sous-scapulaire.
Un kit d’autorééducation peut être fourni au patient
pour faciliter la réalisation de ses exercices pluriquoti-
diens : il comprend un bracelet plombé pour les exer-
cices pendulaires, un bâton de largeur variable, des
poignées à ventouse et une poignée avec des caout-
choucs de résistance variable pour les exercices de
musculation du deltoïde et des abaisseurs. Cette auto-
rééducation ne peut pas être envisagée sans un contrôle
par un kinésithérapeute ayant une bonne expérience
de l’épaule. Nous avons coutume de dire que la réédu-
cation fait 50 % du résultat d’une prothèse d’épaule,
dont la moitié est assurée par le kinésithérapeute, et
l’autre moitié par le patient lui-même.
La rééducation préopératoire
Comme d’autres auteurs [1], nous préconisons une
rééducation préopératoire avant la mise en place d’une
prothèse d’épaule en dehors de tout contexte traumati-
que récent [3,4]. Cette phase préopératoire nous paraît
essentielle parce qu’elle permet de préparer le patient
psychologiquement et physiquement.
Une information précise doit être donnée au patient
sur le fonctionnement de la prothèse d’épaule et la
nature des matériaux qui la constituent, sur le dérou-
lement des différentes phases postopératoires pendant
son hospitalisation puis à sa sortie, et enfin sur ce qu’il
peut espérer obtenir comme résultat fonctionnel. Le
chirurgien doit, bien entendu, moduler le gain fonc-
tionnel que peut espérer le patient en fonction de la
pathologie – omarthrose, polyarthrite rhumatoïde,
ostéonécrose – et du type de prothèse, humérale ou
totale.
Les renseignements sont fournis à nos patient
sous la forme d’un vidéoclip qui raconte l’histoire
d’une patiente opérée d’une prothèse d’épaule pour
omarthrose centrée primitive. Le déroulement de
sa rééducation postopératoire, avec récupération
progressive de son autonomie fonctionnelle pour
conduire, faire ses courses et accomplir tous les ges-
tes de la vie quotidienne est montré au quotidien.
Un accent particulier est mis sur l’importance de la
mobilisation passive immédiate postopératoire et
des exercices d’autorééducation. Cette information,
dont actuellement le patient est très demandeur, per-
met d’établir un climat de confiance avec le chirur-
gien et diminue l’anxiété préopératoire. Elle permet
de répondre à toutes les questions qu’il peut se poser
à propos d’un type d’implant qui reste mal connu,
aujourd’hui encore, par le monde médical et le grand
public.
C’est aussi le moment d’organiser la période qui va
suivre immédiatement l’hospitalisation, d’une durée
moyenne de 7 j. S’il s’agit d’un patient vivant seul, il
se posera le problème de l’autonomie fonctionnelle
postopératoire immédiate et une demande d’aide-
ménagère peut être faite. Après avoir informé et ras-
suré le patient, il est nécessaire de lui expliquer que
la rééducation postopératoire fait 50 % du résultat et
que sa participation est indispensable pour assurer lui-
même son résultat fonctionnel.
Quelle que soit la ville ou la région où habite le
patient, nous l’adressons uniquement à un kinési-
thérapeute dont on connaît l’expérience en matière
de rééducation de l’épaule. En effet, nous devons être
certains que le patient aura le protocole adéquat de
rééducation postopératoire.
Cette rééducation préopératoire est assez courte,
environ 1 mois, et aura deux objectifs. Le premier est
d’essayer d’assouplir une épaule souvent très enrai-
die, et surtout d’éduquer le patient en lui montrant
les exercices de rééducation passive, active aidée, puis
de musculation, qu’il aura à faire en postopératoire.
Ces exercices de rééducation manuelle permettent de
faire comprendre au patient comment fonctionne une
épaule, et ils peuvent avoir un effet antalgique, conjoin-
tement aux séances de massages décontracturants. Le
patient ayant commencé son autorééducation à domi-
cile, le kinésithérapeute apprécie sa motivation et sa
compréhension des exercices. Le patient peut visionner
le vidéoclip avec le kinésithérapeute et lui poser des
questions sur l’existence éventuelle de douleurs post-
opératoires, les gestes contre-indiqués, le délai post-
opératoire pour conduire, faire la cuisine, etc. Ainsi va
s’établir, entre le patient et le kinésithérapeute, un cli-
mat de confiance propre à va aider psychologiquement
le patient qui sait qu’il retrouvera « son » kinésithéra-
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peute à la sortie. Cette phase de réeducation préopé-
ratoire nous paraît essentielle et indispensable pour
« roder » l’équipe patient–kinésithérapeute et faciliter
les suites postopératoires.
La rééducation postopératoire
Les modalités de la rééducation postopératoire dépen-
dent, bien entendu, de la pathologie qui a justifié la
mise en place d’une prothèse d’épaule. Nous pren-
drons comme exemple la rééducation d’une prothèse
totale d’épaule pour omarthrose centrée (figure 1) ;
 La rééducation ambulatoire après prothèse d’épaule 65

Figure 1. A. L’omarthrose centrée primitive est la meilleure indica-

tion de la prothèse totale d’épaule anatomique. B. Contrôle radio-
logique postopératoire immédiat au niveau de l’épaule gauche d’une
prothèse totale d’épaule anatomique cimentée Aequalis® (Tornier).

nous aborderons ensuite les programmes de rééduca-
tion dont la spécificité est liée à l’étiologie ou au type
de prothèse (prothèse inversée).
La rééducation d’une prothèse
d’épaule anatomique pour
omarthrose primitive
La rééducation pendant l’hospitalisation
– Le patient est hospitalisé pendant une durée moyenne
de 7 j.
– Le membre supérieur opéré est immobilisé dans une
attelle amovible, en légère abduction et rotation neu-
tre. Le coude homolatéral est mobilisé.
– Du 2e au 7e jour postopératoire sont réalisés des
exercices de mobilisation passive (figure 2), d’une
part avec le kinésithérapeute qui fait une séance de
rééducation chaque jour, et d’autre part par le patient
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La mobilisation passive en abduction-rotation externe
(position sieste) [figure 2F] n’est autorisée que si la
suture du sous-scapulaire a été réalisée tendon-tendon.
Il en est de même pour la rotation interne main dans
le dos, qui doit être prudente (figure 2G). La flexion
(figure 2H) et l’extension (figure 2I) actives assistées
sont travaillées debout avec un bâton.
– Au 7e jour postopératoire, le patient n’a plus d’at-
telle dans la journée. On l’encourage à utiliser le mem-
bre supérieur opéré pour faire sa toilette, s’habiller,
prendre ses repas, mettre ses lunettes, lire, boire, etc.
(figures 2J à 2L).
– Le patient quitte l’unité d’épaule avec un gain déjà
très sensible sur la douleur et sur les amplitudes arti-
culaires passives et actives. Il s’est vite rendu compte
qu’il progresse rapidement s’il fait correctement et
régulièrement ses séances pluriquotidiennes d’auto-
rééducation.

seul qui fait, pendant 2 séances quotidiennes d’auto-

rééducation, les exercices qu’il a appris avant l’inter-
vention. L’apprentissage préopératoire des exercices
de mobilisation passive, puis active aidée, facilite la
rééducation postopératoire immédiate pendant laquelle
le patient appréhende de mobiliser l’épaule opérée.
Chaque séance débute par des exercices d’échauf-
fement type pendulaire (figure 2A). Les exercices de
flexion passive aidée par le côté non opéré sont réalisés
en décubitus dorsal (figures 2B et 2C). La mobilisation
passive en rotation externe coude au corps est immé-
diate, manuelle avec le kinésithérapeute (figure 2D),
aidée avec un bâton en autorééducation (figure 2E).
La rééducation après l’hospitalisation,
jusqu’au 45e jour postopératoire
Le patient a 3 séances de rééducation par semaine chez
le kinésithérapeute qui l’a préparé avant l’intervention.
Chaque séance débute et se termine par un massage de
l’épaule et de la ceinture scapulaire. Après une appli-
cation d’argile chaude, la rééducation est identique
à celle débutée pendant l’hospitalisation (figure 2).
Un soin particulier est apporté à la récupération de
l’élévation antérieure, de la rotation externe coude au
corps et en abduction, de la rotation interne et de l’ad-
duction (figure 3).
66 D.F. GAZIELLY

Figure 2. Phase I : mobilisation passive postopératoire immédiate. A. Pendulaire avec un poids de 2 kg. B. Travail en flexion passive
avec le kinésithérapeute. C. Travail de la flexion passive en autorééducation. D. Travail de la rotation externe coude au corps avec

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le kinésithérapeute. E. Travail de la rotation externe coude au corps en autorééducation avec un bâton. F. Travail de la rotation
externe en abduction : position de la sieste.

La rééducation après le 45e jour
postopératoire
La récupération de la mobilité active complète est pro-
gressive (figure 4) et assurée avec les mêmes exercices
réalisés avec le même rythme, 3 fois par semaine chez le
kinésithérapeute et 4 fois par jour en autorééducation.
Des exercices de musculation sont introduits progres-
sivement, du 45e au 90e jour postopératoire (figure 4) :
– musculation du grand dorsal (figure 4C) ;
– musculation du grand pectoral (figure 4D) ;
– musculation du deltoïde antérieur (figure 4E) et pos-
térieur (figure 4F).
Les caoutchoucs utilisés sont de résistance croissante
pour ne pas provoquer de réactions douloureuses. Le
rôle du kinésithérapeute est de montrer les exercices de
musculation et de veiller à ce qu’ils soient correctement
réalisés par le patient, chez lui. Lors de la visite du 3e mois
postopératoire, le patient a progressé en récupération
de la mobilité active (figures 4A et 4B). Il est autorisé à
conduire et à nager sans plonger. La balnéothérapie, si
elle peut être réalisée dans de bonnes conditions, poten-
 La rééducation ambulatoire après prothèse d’épaule 67

Figure 2. (suite) G. Travail prudent de la rotation interne passive main dans le dos avec le kinésithérapeute. H. Flexion active aidée
avec un bâton en position debout. I. Extension active aidée avec un bâton. J. Le patient s’habille seul dès les premiers jours post-
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opératoires. K. Utilisation de l’épaule opérée dans les gestes de la vie quotidienne… L. Envoi de courriels en utilisant l’ordinateur…

tialise la récupération des amplitudes articulaires actives
pendant les 3 premiers mois postopératoires.
La rééducation du 3e mois au 6e mois
postopératoire
Les exercices de musculation sont progressivement
intensifiés, mais ils ne doivent provoquer aucune réac-
tion douloureuse au niveau de l’épaule opérée. Le
kinésithérapeute peut ajouter des exercices de mus-
culation des rotateurs internes et externes coude au
corps [5] qu’il fera avec le patient, à son cabinet, 2 fois
par semaine ; ces exercices ne sont pas conseillés en
autorééducation car ils peuvent être mal réalisés par
le patient, à son domicile, et être alors à l’origine de
douleurs. Le patient est revu en consultation à la fin
du 6e mois postopératoire ; il a récupéré une autonomie
fonctionnelle complète. Dans la grande majorité des cas,
il n’est pas nécessaire de continuer la rééducation chez
le kinésithérapeute ; mais le patient doit continuer de
faire 1 à 2 séances d’autorééducation quotidienne pour
améliorer encore la fonction de l’épaule opérée. Dans
notre expérience le gain en score absolu de Constant
progresse entre le 6e et le 12e mois postopératoire
68 D.F. GAZIELLY

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Figure 3. Phase II : récupération des amplitudes articulaires

passives et actives au cours des 3 premiers mois postopératoi-
res. A. Application de chaleur en début de séance au cabinet du
kinésithérapeute. B. Élévation antérieure aidée avec l’autre bras
en position couchée. Autorééducation. C. Élévation antérieure
active le long d’un mur. D. Travail de la rotation externe coude au
corps avec le kinésithérapeute. E. Travail de la rotation externe
coude au corps avec un bâton en autorééducation. F. Travail
de la rotation externe active en abduction. Autorééducation.
G. Travail de la rotation interne main dans le dos aidée avec le
bras droit. H. Adduction horizontale assistée par le bras droit.
 La rééducation ambulatoire après prothèse d’épaule 69

Figure 4. Phase III : La musculation est autorisée seulement quand les amplitudes articulaires actives sont récupérées. A. Récupération
de l’élévation antérieure active. B. Récupération de la rotation externe en abduction active. C. Musculation du grand dorsal.
Autorééducation. D. Musculation du grand pectoral. Autorééducation. E. Musculation du deltoïde antérieur. Autorééducation.
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F. Musculation du deltoïde postérieur. Autorééducation.

témoignant du fait que la fonction de l’épaule prothé- le stade IV qui est traité par mise en place d’une pro-
sée progresse jusqu’au 12e mois postopératoire. thèse totale.

Protocoles de rééducation Polyarthrite rhumatoïde

spécifiques selon l’étiologie
Ostéonécrose aseptique de la tête humérale
Le protocole de rééducation postopératoire est identi-
que à celui d’une omarthrose centrée. Le plus souvent,
une prothèse humérale est mise en place, excepté pour
Le protocole de rééducation postopératoire est le
même, mais les exercices de mobilisation active aidée,
et surtout la musculation, sont beaucoup plus diffi-
ciles à réaliser chez ces patients plus fragiles pouvant
présenter d’autres atteintes articulaires de la maladie,
en particulier du coude. L’arthroplastie d’épaule a un
70 D.F. GAZIELLY
effet antalgique incontestable et la récupération de la
mobilité active est variable et dépend de la gravité de
l’atteinte tendineuse.
Fracture de l’humérus proximal
La mise en route de la rééducation est retardée, car
il est nécessaire d’attendre un début de consolidation
des tubérosités, trochiter et trochin, qui ont été syn-
thésées autour de l’implant huméral cimenté. Pendant
les 6 premières semaines postopératoires, le patient
doit porter l’attelle nuit et jour ; la rééducation est
limitée à des exercices pendulaires et de va-et-vient
coude au corps, en flexion et en extension [5]. La
flexion passive en décubitus dorsal et les mouvements
passifs de rotation externe coude au corps, rotation
interne et extension, ne sont commencés, dans notre
expérience, qu’après la 6e semaine postopératoire,
après vérification sur un bilan radiographique de l’ab-
sence de déplacement des tubérosités. Le programme
de musculation est commencé à la fin du 3e mois
postopératoire.
Omarthrose excentrée avec rupture
massive de la coiffe des rotateurs
Si l’on opte pour une prothèse non contrainte la dispari-
tion des tendons supra- et infraépineux contre-indique
formellement la mise en place d’un implant glénoïdien,
qui évoluerait inéluctablement vers un descellement. Il
est donc mis en place des implants huméraux dont le
diamètre de la tête prothétique est supérieur au diamè-
tre de la tête humérale saine, permettant un appui sous
l’arche ostéoligamentaire coracoacromiale. Le patient
doit garder l’attelle nuit et jour pendant 6 semaines. La
rééducation doit être douce et prudente car les tendons
restants, en particulier le subscapularis, sont souvent
très fragiles. La musculation des abaisseurs de la tête
humérale et du deltoïde ne commence qu’au 4e mois
postopératoire ; elle doit être prudente, en utilisant des
caoutchoucs de faible résistance. Il s’agit d’une chirur-
gie de sauvetage, dont l’objectif principal est l’indo-
lence, la récupération de la mobilité active étant un
objectif secondaire.
La tendance actuelle est de mettre en place une pro-
thèse totale d’épaule inversée chez les patients âgés de
plus de 70 ans qui présentent une omarthrose excentrée
(figure 5). Les modalités de la rééducation postopéra-
toire sont les mêmes que pour une prothèse anatomi-
que, notamment le principe de la mobilisation passive
et active aidée immédiates. Mais du fait de la dispa-
rition du rôle stabilisateur de la coiffe des rotateurs,
certaines précautions doivent être prises au début de la
rééducation postopératoire pour éviter tout risque de
luxation prothétique :
– privilégier la récupération de l’élévation antérieure
dans le plan de l’omoplate sans dépasser 140° ;
– la mobilisation en rotation externe coude au corps
ne doit pas dépasser 20° ;
– la mobilisation en rotation interne ne doit pas dépas-
ser main-fesse ;
– les exercices de traction ou de décoaptation sont for-
mellement contre-indiqués.
Les activités quotidiennes seront progressivement
autorisées au cours des 3 premiers mois, en évitant
tout effort physique et le port de charges lourdes. La
rééducation postopératoire dure en moyenne 6 mois.
Résultats de la rééducation
en ambulatoire
Nous avons revu cliniquement et radiologiquement
110 arthroplasties de l’épaule implantées depuis 1985
chez 103 patients (43 prothèses humérales simples
et 67 prothèses totales), toutes étiologies confondues
(omarthrose primitive et secondaire, post-traumatique
et postinstabilité, polyarthrite rhumatoïde, ostéo-
nécrose aseptique), fracture exclues. Trois généra-
tions de prothèses ont été utilisées : Neer II (19 cas),
Modulaires (3M) (28 cas), Anatomiques Aequalis®
(Tornier) (63 cas). L’opérateur a été le même (DFG),
la technique opératoire identique (voie deltopectorale,
respect des parties molles, réparation minutieuse du
tendon subscapularis) et la rééducation postopératoire
similaire (mobilisation passive postopératoire, réédu-
cation ambulatoire avec un kinésithérapeute associée
à une autorééducation). Les 103 patients ont été revus
avec un recul moyen de 5,8 ans (minimum : 2 ans,
maximum : 15,5 ans). Le score de Constant global en
valeur absolue est passé de 41 points en préopératoire
à 83 points sur 100 en postopératoire. L’élévation anté-
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rieure active est passée de 93 à 126°, la rotation externe
active coude au corps de 13 à 47° et la rotation interne
active est passée du niveau de la fesse à celui de la 3e ver-
tèbre lombaire. Selon les critères de Neer, les résultats
étaient soit excellents (56 %), soit satisfaisants (30 %),
soit non satisfaisants (14 %). La survie des implants
était de 80 % à 200 mois. Il y avait dans cette série
13 % de complications, imposant une révision dans
7 % des cas. La majorité des complications (10 cas
sur 14) avaient pour origine le matériel ou une erreur
technique : 6 ruptures secondaires de coiffe n’impo-
sant pas de révision dues à une prothèse modulaire 3M
agressive pour la coiffe ; 1 cas d’érosion glénoïdienne
après hémiarthroplastie ; 1 cas de fracture de tête céra-
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés La rééducation ambulatoire après prothèse d’épaule 71

Figure 5. L’omarthrose excentrée peut être une indication de mise en place d’une prothèse totale d’épaule inversée après 70 ans.
A. Omarthrose excentrée gauche chez une patiente de 71 ans. B, C. Contrôle radiographique 5 ans après la mise en place d’une
prothèse totale Aequalis® inversée (Tornier). D, E, F. Résultat fonctionnel à 5 ans.

mique 3M ; 1 cas de descellement glénoïdien et 1 cas
de tête prothétique trop grosse, imposant chaque fois
une reprise chirurgicale. Quatre patients ont été réopé-
rés : 1 cas de luxation postérieure survenue au cours
du sommeil chez une patiente hyperlaxe, reprise avec
plicature de la capsule postérieure et guérie ; 3 cas de
raideur postopératoire : 1 patiente opérée pour luxation
postérieure invétérée après électrocution et peu amélio-
rée par une arthrolyse ; et 2 patients enraidis du fait de
la conservation d’un tendon du long biceps dégénéra-
tif, gênant la rééducation postopératoire et provoquant
un cercle vicieux raideur-douleur. Ces 2 patients ont
été très améliorés par une reprise avec une ténotomie
arthroscopique du long biceps. À la suite de ces 2 repri-
ses, nous réalisons systématiquement une ténotomie
du long biceps chaque fois que nous mettons en place
une prothèse d’épaule. Il faut noter l’absence, dans
cette série, de complications classiquement décrites
72 D.F. GAZIELLY
dans la littérature : aucune luxation antérieure de la
prothèse, aucune rupture secondaire du subscapularis,
aucune infection, aucune complication neurologique.
Globalement, on peut dire que les résultats obtenus,
sous couvert d’une rééducation ambulatoire, dans cette
série de 110 prothèses, toutes étiologies confondues
(fractures exceptées) sont très satisfaisants et satisfai-
sants dans 85 % des cas.
Conclusion
La rééducation postopératoire compte pour 50 %
dans le résultat final d’une prothèse d’épaule. Elle
RÉFÉRENCES
1 Brems JJ. Rehabilitation following total shoulder arthroplasty.
Clin Orthop 1994 ; 307 : 70-85.
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rotateurs. Kiné Scientifique 1993 ; 324 : 17-42.
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chirurgie de l’épaule au quotidien. Montpellier : Sauramps
Médical ; 2006. p. 67-113.
6 Gazielly DF, Verborgt O. La prothèse anatomique dans l’omar-
those centrée primitive : technique chirurgicale, suites postopéra-
ne sera efficace en ambulatoire que si elle a été orga-
nisée et structurée avant l’intervention, et si elle est
réalisée avec la collaboration d’un kinésithérapeute
ayant une bonne expérience de la rééducation de
l’épaule, et la participation d’un patient informé sur
le rôle essentiel qu’il joue dans le résultat fonction-
nel final en prenant en charge son autorééducation
pluriquotidienne. Le chirurgien doit rester humble et
ne pas oublier que sa technique chirurgicale, aussi
sûre soit-elle, ne peut pas assurer, seule, le résultat
fonctionnel optimum d’une prothèse d’épaule, mais
qu’elle doit être suivie d’un programme de rééduca-
tion rigoureux et contrôlé.
toires, résultats. In : La prothèse d’épaule en 2005. Montpellier :
Sauramps Médical ; 2005. p. 93-111.
7 Liotard JP. Rehabilitation following shoulder arthroplasty : expe-
rience at a rehabilitation center. In : Walch G, Boileau P, éds. Shoulder
arthroplasty. Berlin : Springer-Verlag ; 1999. p. 383-9.
8 Meyer M. Protocole de la rééducation des prothèses d’épaule sui-
vant la technique de Neer. Kiné Scientifique 1990 ; 287 : 5-10.
9 Neer CS Jr, Watson KC, Stanton FJ. Recent experience in total
shoulder replacement. J Bone Joint Surg 1982 ; 64A : 319-37.
10 Neer CS Jr, McCann PD, McFarlanc EA, Padilla N. Earlier pas-
sive motion following shoulder arthroplasty and rotator cuff
repair. A prospective study. Orthop Trans 1987 ; 11 : 231.
11 Neer CS Jr. Shoulder rehabilitation. In : Shoulder reconstruc-
tion. Philadelphie ; WB Saunders ; 1990. p. 487-553.
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Rééducation en centre et en externe
après prothèse d’épaule
Rehabilitation in a center after shoulder arthroplasty
J.-P. LIOTARD, A. PADEY
RÉSUMÉ
Les fondements de la rééducation après prothèse d’épaule ont été
présentés en 1975 par Charles Neer : récupération des amplitudes
en élévation, rotation externe et rotation interne. En 1985, en
centre, nous avons introduit la rééducation en piscine chaude,
qui facilite, simplifie et sécurise la récupération des amplitudes,
notamment des rotations. Un séjour court de 2 à 3 semaines en
centre permet de mettre en place une autorééducation, à pour-
suivre à domicile, avec les automobilisations pluriquotidiennes en
élévation-rotation externe. La rééducation ambulatoire en piscine
est facultative, en fonction des possibilités. Tous les exercices, à
sec et en piscine sont contrôlés par le patient en fonction du
seuil douloureux ; la régulation automatique se fait par l’activité
réflexe myotatique et tendineuse. Le risque de capsulite réflexe
nous a fait abandonner la mobilisation passive à visée récupéra-
trice, et toutes les formes de mécanothérapie et de travail contre
résistance, à sec et en piscine. La réactivation musculaire glo-
bale est dévolue à la reprise des activités de la vie quotidienne,
l’aquagym et la natation étant recommandées. Le contrôle des
amplitudes à 1,3,6 et 12 mois est l’occasion de constater et de
résoudre les difficultés de récupération, médicales ou orthopé-
diques. Toutes les prothèses, humérales et totales, anatomiques
et inversées, peuvent bénéficier de ce protocole. L’obtention du
meilleur résultat possible dépend de la compliance du patient à
poursuivre ses exercices, jour après jour, visite après visite, pen-
dant au moins 1 an. C’est une autorééducation, mais contrôlée, le
patient reste l’acteur principal de son succès.
Mots clés : Prothèses d’épaule. – Rééducation. – Auto-mobilisation.
– Rééducation en piscine chaude.
Principes de la rééducation
Après l’intervention pour prothèse d’épaule, le patient
est au repos dans une écharpe pendant quelques jours.
Cette écharpe sera portée ensuite à la demande, pour
le confort, remplacée par un `oreiller sous le bras pour
dormir, et progressivement supprimée. Le patient est
averti qu’il devra faire très attention avec son bras
opéré au quotidien pendant les premières semaines.
Prothèses d’épaule. État actuel
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73
SUMMARY
Bases of rehabilitation after shoulder replacement have been
presented in 1975 by Charles Neer. Neer’s protocol is a recovery
of range of motion in elevation, external rotation and internal
rotation. In 1985, into a center, we introduced warm-water pool
rehabilitation, which facilitates, simplifies and secures the reco-
very of range of motion, in particular of rotations. A 2 to 3 weeks
short stay allows to set up self-rehabilitation, which will continue
at home with self-mobilizations many times a day, in elevation
and external rotation. Ambulatory warm-water pool rehabilita-
tion is optional, according to the local possibilities. In the air or
in water, all exercises are controlled by the patient according to
pain level, with an automatic regulation by the reflex myotatic
and tendineous activity. The risk of a reflex capsulitis led us to
give up passive stretching and all kinds of mechanical techni-
ques and exercises against resistance, whatever in the air or in
water. Global muscular awaking is obtained by resuming daily
life activities. Aquagym and swimming are recommended. In
controlling range of motion at 1,3,6 and 12 months after sur-
gery, we note and resolve medical and orthopaedic difficulties.
All prostheses (humeral and total, anatomical and reverse) profit
from this protocol. The best results are obtained according to
patient compliance with continuing his daily exercises, through-
out the regular visits during the first year after surgery. This
protocol is a self-performed but strictly controlled one, with a
unique happy-end hero: the patient.
Key words: Shoulder prosthesis. – Rehabilitation. – Self-mobili-
zation protocol. – Warm-water pool program.
La rééducation commence rapidement ; c’est une
récupération des amplitudes en élévation, en rotation
externe et en rotation interne. En pratique, le kiné-
sithérapeute met en place une autorééducation, avec
5 séances par jour, chaque séance ne durant que quel-
ques minutes. Une séance est consacrée au contrôle par
le kinésithérapeute des exercices et des amplitudes.
Ces amplitudes sont régulièrement examinées de façon
stricte, et notées dans le dossier : amplitudes passives
74 J.-P. LIOTARD, A. PADEY
en position couchée, amplitudes actives en position
assise. On vérifie en cours d’examen la contractilité
du deltoïde, et la tonicité des rotateurs. La douleur
est objectivée par le nombre d’antalgiques pris chaque
jour ; la qualité du sommeil est évaluée.
La récupération des amplitudes s’effectue par des
automobilisations mains jointes en élévation, réalisées
en position couchée au départ. Les coudes sont fléchis,
ce qui permet de récupérer l’élévation dans le plan de
l’omoplate. Lorsque l’élévation auto-passive approche
les 130°, on a la récupération progressive et intégrée
de la rotation externe en abduction (RE2).
Dans la foulée de l’élévation, la rotation externe
coude au corps (RE1) est récupérée, en position cou-
chée au départ. Le patient va rapidement passer à la
position debout, ce qui permet d’initier la récupération
de la rétropulsion et de la rotation interne main dans le
dos. Tous ces exercices sont, dès le début, réalisés sur
le mode auto-activo-passif.
Ce mode activo-passif est donc contrôlé par le patient
lui-même, en fonction du seuil douloureux. Préconisé
par Sohier [8], ce mode d’exercice est physiologique
et progressif, sans danger pour l’épaule opérée. Sont
à éviter l’étirement passif par le kinésithérapeute, car
moins bien contrôlé, et le travail en abduction, rapide-
ment limité et douloureux.
Les visites postopératoires sont régulières jusqu’à
6 mois. On note dans le dossier la progression chiffrée
des amplitudes, on apprécie la tonicité du deltoïde et
de la coiffe des rotateurs. L’amélioration fonctionnelle
quotidienne est objectivée par la diminution puis l’arrêt
des antalgiques, et par la qualité retrouvée du sommeil.
Les fondements de la rééducation après prothèse
d’épaule ont été présentés dès 1975 par Charles Neer
[1,6,7]. De 1985 à 1995, en centre, nous y avons ajouté
la rééducation en piscine et nous avons complexifié la
rééducation [4]. À partir de 1995, nous avons conservé
la piscine [3,5] et nous sommes revenus à la simplicité
des étirements personnels.
Dans la figure 1 est présenté le protocole photogra-
phique que nous confions à tous nos patients. Ce pro-
tocole s’applique du début à la fin de la rééducation. Il
comprend les étirements personnels et la rééducation
en piscine. Nous avons abandonné la mécanothérapie,
la manipulation kinésithérapique et le renforcement
musculaire analytique.
Rééducation en centre
Le patient est accueilli au Centre au 5e jour postopé-
ratoire, pour un séjour d’environ 3 semaines. C’est le
temps moyen nécessaire pour que le patient récupère
une mobilité convenable et soit autonome pour son
autorééducation. La rééducation avec le kinésithéra-
peute commence après le contrôle radiographique, la
lecture du compte-rendu opératoire et des consignes
du chirurgien.
Le kinésithérapeute veille à une installation confor-
table au lit, buste relevé avec un oreiller de calage sur
l’arrière du bras et un pour une position déclive du
membre supérieur. Il traite les éventuels œdèmes et
hématomes avec des applications de glace et des séan-
ces de cryothérapie ainsi que des séances de drainage
lymphatique manuel. L’équipe soignante aide le patient
pour la toilette, l’habillage-déshabillage et les repas.
Le protocole (figure 1) donné au patient sert de sup-
port à tous les intervenants : patient, kinésithérapeute,
médecin rééducateur. Il est adaptable à tous les types
de prothèse, dans leurs différentes indications. Son
application nécessite beaucoup de temps de présence
du kinésithérapeute auprès de son patient, séance après
séance, jour après jour : explications, apprentissage
des exercices, corrections, discussion sur les douleurs
et les difficultés, évaluation de la progression.
Étirements personnels
Première étape : élévation auto-passive
en position couchée
La première étape est proposée dès le premier jour au
Centre. Couché, buste légèrement redressé, le patient,
doigts entrecroisés, mains posées sur le ventre, porte
ses mains vers l’arrière, coudes fléchis, dans le res-
pect du plan fonctionnel optimal d’élévation : c’est le
premier temps. En fin de course, sans forcer, les cou-
des se tendent : c’est le deuxième temps ; l’élévation
maximale permise est atteinte, et maintenue quelques
secondes (figure 2).
Le retour se fait en repliant mains, bras et cou-
des vers l’avant, sur le ventre. Le patient reproduit
cet étirement toujours en deux temps, coudes fléchis
puis coudes tendus, 5 fois de suite. Le kinésithéra-
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peute ne mobilise pas le bras ; il est présent pour ras-
surer, expliquer et corriger. Au tout début, il peut
aider manuellement le patient si la douleur inhibe
ce dernier, ou si l’épaule controlatérale est raide et
douloureuse, ce qui est assez fréquent. « Le kinési-
thérapeute ne fait pas ce que le patient peut faire
lui-même » [2].
Dès la fin de la première semaine de rééducation
(10e jour postopératoire), le patient est en principe capa-
ble de s’automobiliser jusqu’à passer par-dessus et en
arrière de sa tête, soit 100° d’élévation auto-passive et au-
delà. Le rythme est de 5 séquences quotidiennes de 5 éti-
rements, chacun prenant 5 secondes : c’est le 5-5-5. La
mobilité obtenue dépend de la compliance gestuelle du
patient, de l’état préopératoire et du geste chirurgical.
 Rééducation en centre et en externe après prothèse d’épaule
Deuxième étape : élévation auto-passive
en position assise
Il s’agit de la reprogrammation motrice d’une fonc-
tion primordiale du membre supérieur : lever la main
au zénith. Dans le premier temps, le patient, assis
et confortablement adossé, porte ses mains jointes,
doigts entrecroisés, juste au-dessus de sa tête, cou-
des naturellement fléchis. Dans le deuxième temps, le
patient s’étire, les mains ensemble entraînent les bras,
les coudes se tendent. La chaîne motrice proximodis-
tale aboutit à l’élévation optimale permise par le délai
postopératoire (figure 3).
La descente se fait sans retenue, en repliant mains,
bras et coudes jusqu’en bas, sur le ventre. Du début
à la fin, les mains marchent ensemble, ce qui repro-
duit l’étirement naturel que l’on peut faire pour
se détendre. Le patient fait quelques étirements,
pas plus de 5 de suite, plusieurs fois dans la jour-
née, un peu plus souvent que 5 fois par jour. Cette
reprogrammation motrice, bilatérale, concerne les
108 muscles des deux membres supérieurs. « S’étirer
augmente l’amplitude, dirige la cicatrisation, réveille
les sensations » [2].
Ces étirements en position assise sont abordés au
cours de la 2e semaine de séjour, c’est-à-dire aux envi-
rons du 15e jour postopératoire. L’épaule récupère
ainsi une élévation de 130° et au-delà. Ils seront pour-
suivis régulièrement après la sortie du centre : ce sont
les exercices essentiels pour que le patient continue
à progresser en souplesse ; en s’étirant, il réveille ses
muscles, et récupère ainsi une épaule fonctionnelle, de
plus en plus tonique.
Rotation externe
L’exercice dit « le prêche » permet au patient de retrou-
ver très progressivement une rotation externe RE1
libre, sans aucun danger pour la suture du subscapu-
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laire. Le patient, coudes fléchis, mains jointes devant
son nombril, ouvre simplement les mains vers l’exté-
rieur. Il faut veiller à ce que le patient ne garde pas
les coudes serrés au corps, en adduction, ce qui serait
antagoniste de la rotation externe. Il doit donc laisser
ses coudes libres, flottants (figure 4).
Cette rotation externe coude au corps (RE1) se fait
en combinaison avec les étirements en élévation au-
dessus de la tête. La RE1 complète la composante RE2,
qui fait partie de l’élévation. Ces deux composantes
RE1 et RE2, mises en jeu successivement, réveillent les
muscles rotateurs externes, et par diffusion, les mus-
cles fixateurs des omoplates et les muscles érecteurs
du rachis. Les étirements deviennent une gymnastique
thoracique de plus en plus complète.
75
Rotation interne
Sauf contre-indication chirurgicale (l’instabilité posté-
rieure), et de toute façon sans jamais forcer, le patient
récupère petit à petit la rotation interne fonctionnelle,
avec le passage de la main dans le dos. Dans notre
expérience, la rééducation en piscine a beaucoup faci-
lité l’obtention de cette rotation interne fonctionnelle.
Pour les prothèses inversées, ce passage de la main
dans le dos reste, malgré la piscine, souvent limité.
Rééducation en piscine
Un pansement étanche permet la balnéothérapie rapi-
dement . Nous proposons 2 séances par jour, de 20 à
30 minutes tout compris, temps suffisant pour profiter
des bienfaits de l’eau chaude (35° dans notre service),
sans être agressif pour l’épaule récemment opérée. La
séance est dirigée par le kinésithérapeute, toujours
présent au bord de la piscine. Il montre et corrige les
exercices, réalisés l’un après l’autre, avec pas plus de
5 à 10 mouvements pour chaque exercice.
La qualité d’exécution est importante à vérifier, avec
des mouvements flottants, effectués sans forcer sur
l’eau. Flotteurs et planchettes, qui créent des résistan-
ces supplémentaires à cause du volume d’eau déplacée,
ont été abandonnés. Tout est plus facile : la chaleur
décontracte le patient et calme les douleurs : c’est l’effet
thermal, qui s’ajoute à la poussée d’Archimède, mais il
ne faut pas en abuser, sous peine d’inflammation et de
douleurs. « Le patient fait plus facilement dans l’eau ce
qu’il fera plus tard à sec » [2].
Brasse à plat en disposition sanglée
avec masque et tuba
Ce type de brasse (figure 5) permet la progression et
le rodage articulaire en élévation, et un réveil des mus-
cles périscapulaires. Nous proposons – sans l’imposer
– le masque et le tuba, afin de soulager l’extension cer-
vicale, inconfortable et douloureuse chez les patients
âgés. Du matériel bien adapté et un apprentissage
convaincant sont des gages de réussite : c’est la brasse
coulée ! Bien des patients ont décidé ensuite d’aller
apprendre à nager une fois rentrés chez eux.
Élévation subaquatique
avec une ceinture plombée
Ce n’est nullement un problème d’âge, ni même d’ha-
bitude d’aller dans l’eau. Pourvu qu’il soit guidé et ras-
suré par le kinésithérapeute, le patient va s’allonger
au fond du bassin, y rester facilement avec la ceinture
76 J.-P. LIOTARD, A. PADEY

PROTOCOLE de RÉCUPÉRATION
LES ÉTIREMENTS PERSONNELS MAINS JOINTES
L’essentiel pour la souplesse
PREMIÈRE ÉTAPE
allongé(e), on s’étire en 2 temps
1) les bras basculent, coudes fléchis,
2) les coudes se tendent
Les mains sont entrecroisées.

5 secondes par étirement.

5 fois à la suite, 5 fois par jour
C’est une bonne base.

DEUXIÈME ÉTAPE
assis(e). simplement adossé(e)
1) les mains entrecroisées vont au-dessus de la tête
2) puis entrainent les bras, qui se tendent
Retour sans freiner, en pliant les coudes,
sans lutter contre la pesanteur.

Les mains marchent ensemble

L’autre main ne tire pas plus et ne
retient pas plus, ça déséquilibre.

1ère puis 2ème Étape : dans le mois qui suit l’intervention.

Le passage à la Troisième Étape est abordé à la visite de contrôle à l mois.

TROISIÈME ÉTAPE
position de la sieste + étirement complet
1) les mains vont par-dessus puis derrière la tête,
2) toujours entrecroisées, elles entrainent les bras
On s’étire + complètement. dans son axe :
c’est l’étirement redevenu naturel.

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Les mains dirigent l’étirement
Elles sont motrices, elles entrainent
les bras, et les épaules se relâchent.

La troisième étape est une pandiculation* organisée (*cf Google).

S’étirer ainsi, c’est activer les 108 muscles de la ceinture scapulaire !
Figure 1. Le protocole de récupération des amplitudes de l’épaule : au verso (B), les étirements personnels et la rééducation en
piscine.
 Rééducation en centre et en externe après prothèse d’épaule 77

des AMPLITUDES de L’ÉPAULE

LA RÉÉDUCATION EN PISCINE CHAUDE
L’idéal pour la détente
Chaque exercise est répété de 5 à 10 fois, EN COMPTANT.
Chaque séance dure de 20 à 30 minutes, TOUT COMPRIS.
On peut donc faire le tour de tous ces exercices, 2 à 3 FOIS.

debout dans l’eau à la surface de l’eau sous l’eau

en avant et en arrière BRASSE A PLAT en apnée
« c’est basique » « petit à petit » « c’est en option »

la rotation externe la rotation interne S’étirer

COUDES FLOTTANTS main dans le dos au-dessus de l’eau
« c’est plus facile dans l’eau » « comme à sec »
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Pas d’accessoires (flotteur, palette, etc...), qui augmentent la résistance de l’eau.

Du début à la fin, on ne force pas, on n’ en fait pas plus ni plus longtemps.

La piscine facilite les étirements en Élévation-Rotation externe

qui sont l’aboutissement de l’assouplissement de l’épaule.
Les séances en piscine cessent quand les amplitudes sont complètes.
Figure 1. (Suite)
78 J.-P. LIOTARD, A. PADEY

A B
re
Figure 2. Les étirements personnels couchés (1 étape). A. Premier temps. Les mains basculent vers l’arrière, coudes fléchis.
B. Deuxième temps. Les coudes se tendent dans l’axe du corps.

Figure 3. Les étirements personnels assis

(deuxième étape). A. Premier temps. Mains au-
dessus de la tête, coudes fléchis. B. Deuxième
temps. Mains au zénith, coudes tendus.

A B

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Figure 4. Les étirements personnels en rotation
externe (« le prêche »). A. Premier temps. Les
mains sont jointes devant le nombril. B. Deuxième
temps. Les mains s’écartent, coudes flottants.

A B
 Rééducation en centre et en externe après prothèse d’épaule
plombée, et constater que les conditions sont optima-
les : en apesanteur totale, de façon assez déconcer-
tante, ses bras flottent librement dans l’eau. Il s’agit
– apnée comprise – d’une excellente méthode pour
lever les inhibitions postopératoires, et la peur de l’eau
(figure 6).
Figure 5. La rééducation en piscine : la brasse en disposition
sanglée.
Figure 6. La rééducation en piscine : l’élévation subaquatique
avec une ceinture plombée.
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A B
Figure 7. La rééducation en piscine : les exercices en immersion partielle debout dans l’eau : l’élévation (A) combinée avec la rétro-
pulsion (B) (le balancier).
79
Exercices en immersion partielle
debout dans l’eau
Ces exercices sont intéressants à proposer au patient
qui bénéficie encore en partie de l’effet thermal, et en
partie de l’état de pesanteur pour les bras trempant
dans l’eau (figures 7 et 8). Les mouvements alternés
en élévation/rétropulsion reproduisent le balancier
des bras au cours de la marche. Les mouvements
de rétropulsion/rotation interne main dans le dos et
d’adduction/rotation interne main sur l’épaule oppo-
sée reproduisent les manœuvres de la toilette et de
l’habillage.
Étirement en élévation, au-dessus
de la tête et au-dessus de l’eau
C’est la deuxième étape des étirements, facilitée en
ambiance thermale, avec l’effet d’échauffement des
autres exercices déjà réalisés dans l’eau (figure 9). C’est
le moment idéal pour le patient et le kiné pour faire le
point sur cette deuxième étape, qui marque l’accès à
l’autonomie du patient. Profitant de l’ambiance ther-
male, le patient s’étire en élévation, en combinant avec
la rotation externe RE1, également facilitée en piscine.
C’est ce qu’il fera à sec, une fois rentré chez lui.
Programme à la sortie du centre :
rééducation en externe
Le but du séjour au Centre est d’autonomiser le
patient, qui va continuer à s’étirer en élévation-rotation
80 J.-P. LIOTARD, A. PADEY

A B

Figure 8. La rééducation en piscine : les exercices en immersion partielle debout dans l’eau : rétropulsion main dans le dos (A),
combinée avec l’adduction main vers l’épaule opposée (B).

Figure 9. La rééducation en piscine : l’étirement au-dessus de la tête et au-dessus de l’eau.

externe, chez lui, plusieurs fois par jour (figure 10). Les étirements personnels sont devenus pour (presque)
C’est la base de la récupération des amplitudes. tous une habitude d’entretien de la ceinture scapulaire.
La rééducation peut être poursuivie en piscine, en Pour certains, la pratique régulière de l’aquagym et la

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ambulatoire 2 à 3 fois par semaine, en fonction des
possibilités de proximité. Une piscine municipale et
en été, la mer et les piscines de résidence, sont des
compléments toujours intéressants pour les patients
qui s’y prêtent.
À l’instar de Neer [6,7], nous suivons attentivement
les patients jusqu’à 6 mois postopératoires ; c’est la
période d’amélioration des amplitudes. À 1 mois, on
vérifie que la rééducation se passe bien. À 3 mois, on
s’assure que la progression continue. À 6 mois, on
constate une certaine stabilisation. Au bilan de 1 an, si
les patients ont continué à s’étirer, ils ont récupéré les
amplitudes optimales attendues, en rapport avec l’indi-
cation de départ et leur prothèse.
fréquentation des piscines, au moins l’été, s’ajoutent à
la reprise fonctionnelle quotidienne. Chacun récupère
une tonicité optimale, à la mesure de ses activités et de
ses loisirs. « Nous avons abandonné tout renforcement
musculaire analytique » [2].
Difficultés rencontrées
dans une série homogène
Considérons une série homogène, un chirurgien (Gilles
Walch), un centre de rééducation (Hauteville), un
consultant (médecin rééducateur Jean-Pierre Liotard) :
en 2006, 26 prothèses, dont 14 anatomiques et 12 inver-
 Rééducation en centre et en externe après prothèse d’épaule
Figure 10. Le protocole de récupération des amplitudes de l’épaule : au recto (A), l’étirement combiné en élévation-rotation externe.
sées, ont été étudiées. Il y a une omarthrose excentrée
pour 10 des 12 inversées, centrée pour 12 des 14 anato-
miques. L’élévation active au-dessus de 90° est un critère
simple et significatif. À 1 mois postopératoire, 12 pro-
thèses (5 anatomiques et 7 inversées) ne lèvent pas au-
dessus de 90° en actif.
On retrouve 4 parésies plexiques confirmées à l’élec-
tromyogramme (EMG) (2 inversées et 2 anatomiques),
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2 polyarthrites rhumatoïdes (une inversée et une ana-
tomique), une inversée posée pour rupture massive de
coiffe pseudoparalytique, une inversée avec plastie du
grand dorsal, une anatomique post-traumatique, une
inversée sur cuff tear arthropathy (CTA) bilatérale,
une inversée très inflammatoire sans raison reconnue
le jour de la visite, une anatomique douloureuse sans
raison évidente.
Pour les 4 parésies, l’actif était acquis à 6 mois dans
3 cas, et avant 1 an pour le dernier cas. Tous les autres
patients ont récupéré l’actif au-dessus de l’horizontale à
6 mois ou avant ; seule l’inversée sur CTA bilatérale atteint
les 90° mais ne les dépasse pas. L’inversée très inflamma-
toire avait en fait une infection urinaire majeure, négligée
81
car non habituelle et donc non recherchée : l’ECBU et le
traitement adapté ont réglé le problème.
Aucune modification du protocole n’a été nécessaire
cas par cas, avec ou sans complication : c’est le patient
qui s’adapte au protocole. Dans cette série, 2 patients
sur 26 ont refusé d’aller en piscine au centre, en raison
d’une phobie de l’eau. Seize patients sur 26 n’ont pas
poursuivi de rééducation en piscine en ambulatoire,
faute de balnéothérapie proche de leur domicile. Tous
les patients ont poursuivi, plus ou moins assidûment,
les étirements personnels.
Sept patients sur 26 ne sont pas venus à 1 an,
mais avaient déjà une élévation active mesurée buste
contrôlé au-delà de 130°, ce qui correspond à une élé-
vation fonctionnelle libre à 150°. Sur les 19 autres, 16 ont
150°. Trois patients n’ont pas ce résultat : 90° pour
la prothèse inversée sur CTA bilatérale, 100° pour la
prothèse anatomique sur polyarthrite rhumatoïde, et
110° pour une prothèse anatomique sur omarthrose
centrée subluxante postérieure.
Les difficultés pour obtenir cette élévation fonction-
nelle à 150° sont à l’évidence dues aux complications
82 J.-P. LIOTARD, A. PADEY
survenues et aux difficultés articulaires de départ. Les
complications ont été résolues en quelques mois dans
cette série. Les résultats fonctionnels décevants restent
dus aux difficultés articulaires persistantes : invalidité
controlatérale de la CTA, faiblesse diffuse musculoten-
dineuse de la PR, instabilité de l’omarthrose subluxant
postérieure.
Discussion
Rééducation en centre
et rééducation en piscine
Les deux questions sont liées : c’est dans un centre
de rééducation que l’on trouve des structures de bal-
néothérapie avec de vraies piscines de rééducation,
et c’est dans un centre que les kinésithérapeutes ont
le temps qu’il faut, avec le personnel soignant, pour
s’occuper en permanence si nécessaire des opérés
récents. Pendant 2 à 3 semaines, l’assistance quoti-
dienne aux patients plus ou moins âgés est réellement
importante.
Le suivi médical peut aussi se révéler substantiel. En
effet, nous l’avons vu dans notre série, ce sont les com-
plications médicales qui entravent le plus nettement la
progression des amplitudes articulaires. Le diagnostic
et la prise en charge de ces complications, y compris
l’assistance encore plus prenante pour le personnel soi-
gnant, nous font préférer sans hésitation la rééduca-
tion postopératoire immédiate en centre.
Pour les patients ne présentant pas de complication
particulière, c’est l’opportunité en piscine de lever dès
la première séance les inhibitions postopératoires, et de
mettre en place les étirements personnels, aussi rapide-
ment que possible. L’autonomie ainsi acquise permet
à certains patients d’écourter le séjour à 2 semaines,
alors que les patients en difficulté restent 4 à 5 semai-
nes. La moyenne de séjour est de 3 semaines.
Les 62 % des patients de notre série de 2006 qui n’ont
pas poursuivi de rééducation en piscine en externe ont
récupéré leur autonomie au centre. Pour les 38 % qui
ont poursuivi la rééducation en piscine en externe, on
note que la poursuite des séances correspond souvent
à une recherche, justifiée et efficace, de détente antal-
gique, l’amplitude relevant des étirements.
Étirements personnels
et autorééducation
Les étirements sont souvent présentés sous une forme
artificielle, qui s’éloigne de la réalité des étirements de
la vie quotidienne. L’étirement mains entrecroisées que
nous proposons n’est que la reproduction de l’étirement
naturel que tout un chacun peut être amené à faire pour
se détendre ou se réveiller. L’étirement, associé au bâille-
ment, porte le nom de pandiculation, activité réflexe
multiquotidienne, habituelle chez tous les vertébrés [8].
L’étirement en élévation-rotation externe est une
pandiculation systématisée, au lieu d’être instinctive.
L’activation motrice est dite distaloproximale : l’éti-
rement s’organise à partir de ce que font les mains.
Entrecroiser les mains et le faire soi-même montre que
l’étirement s’effectue sans aucune difficulté les deux
mains ensemble, à l’unisson, car la mise en action des
mains active la zone la plus étendue au niveau du cor-
tex cérébral moteur de Penfield.
L’étirement se fait sur le mode auto-activo-passif,
cher à Neer et à Sohier [1,7,8]. La sécurité de ce mode
vient : 1) du contrôle par le patient lui-même de l’am-
plitude qu’il développe ; 2) de la diffusion dans une
chaîne polyarticulaire fermée de l’énergie motrice pro-
duite par les mains ; 3) du gainage musculaire diffus
fourni par cette chaîne polyarticulaire, gainage qui
empêche tout débordement d’énergie au niveau de
l’épaule opérée elle-même.
À l’opposé, une manipulation passive, patient mus-
culairement relâché, 1) ne sera pas limitée par le gai-
nage musculaire lié à l’activité myotatique réflexe ;
2) ne sera pas limitée par le réflexe tendineux de Golgi
si elle est faite lentement ; 3) sollicitera directement
à l’épaule le réflexe capsulaire de Charcot, donnant
lieu de façon retardée à l’enraidissement capsulaire de
défense, limitant progressivement l’amplitude permise :
c’est la capsulite postopératoire.
Conclusions
Le protocole de rééducation que nous utilisons après
prothèse d’épaule est dans le droit-fil de ce que Charles
Neer avait proposé dès 1975 [1]. Le séjour en centre
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permet la mise en place de la rééducation en piscine et
l’autonomisation du patient pour réaliser ses étirements
personnels. La rééducation en externe et les visites de
contrôle jusqu’à 1 an permettent d’amener le patient
à une récupération optimale. L’observation d’une série
homogène sur une année permet d’illustrer les difficul-
tés rencontrées : ces difficultés sont des complications
médicales ou des particularités orthopédiques.
À la fin de sa carrière, en 1990, Neer a présenté
son expérience des prothèses d’épaule, la diversité
de leurs indications, les solutions chirurgicales et les
résultats s’y rapportant [6]. Indépendamment, il a pré-
senté sa rééducation de l’épaule après chirurgie [7],
module d’autorééducation à l’usage de tous les opérés.
 Rééducation en centre et en externe après prothèse d’épaule
L’éclectisme des exercices réalisés par les patients se
rééduquant à domicile et la naïveté des illustrations,
dessins et photos, peuvent prêter à sourire si on les
compare avec la sophistication des technologies de
rééducation affichées aujourd’hui dans beaucoup de
protocoles, mais les principes restent vrais.
Nous pensons comme Neer que l’objectif de la
rééducation doit concerner la récupération des ampli-
tudes en élévation, en rotation externe et en rotation
RÉFÉRENCES
1 Hughes M, Neer CS II. Glenohumeral joint replacement and pos-
toperative rehabilitation. Physical Therapy 1975 ; 55 (8) : 850-8.
2 Liotard JP. Récupération des amplitudes selon le protocole lyon-
nais. Brochure accompagnant les DVD « Aequalis » et « Aequalis
reversed » du laboratoire Tornier. juin 2006.
3 Liotard JP, Edwards TB, Padey A, Walch G. Hydrotherapy
rehabilitation after shoulder surgery. Techniques in Shoulder
and Elbow Surgery 2003 ; 4 (2) : 44-9.
4 Liotard JP, Expert JM, Mercanton G, Padey A. Rééducation
de l’épaule. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris). Kinésithérapie-
Rééducation Fonctionnelle, 26-210. 1995 : 23 p.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
83
interne. Le patient est le mieux placé pour le faire, à
condition qu’on lui indique quand, comment et pour-
quoi le faire. Le kinésithérapeute, lors des séances, et
le médecin rééducateur, lors des consultations, sont
contrôleurs, moniteurs, entraîneurs, conseilleurs, etc.,
auprès d’un patient dont le temps de rééducation se
passe pour l’essentiel dans la reprise des actes de la vie
quotidienne, puis de la vie quotidienne, et enfin des
activités quotidiennes.
5 Mercanton G, Padey A. L’expérience de 3000 épaules en bal-
néothérapie. Kinésithérapie Scientifique 1997 ; 368 : 7-12.
6 Neer 7 CS II. Glenohumeral arthroplasty. In : Shoulder recons-
truction. WB Saunders. Philadelphia. 1990 ; p. 143-271.
7 Neer CS II. Shoulder rehabilitation. In: Shoulder reconstruction.
Philadelphie : WB Saunders ; 1990. p. 487-533.
8 Walusinsky O. Bâillements et pandiculations. Oscitatio. 2004.

Bases anatomiques du dessin
des prothèses humérales
et de leur implantation
The anatomic basis of humeral implant
design and implantation
P. BOILEAU, N. BRASSART, G. WALCH
RÉSUMÉ
La géométrique tridimensionnelle de l’extrémité supérieure de
l’humérus est relativement complexe et n’a réellement été étu-
diée à des fins chirurgicales que depuis les années 1990. Les pro-
thèses humérales monoblocs (première génération) et modulaires
(deuxième génération) ne pouvaient en reproduire ni la forme,
ni les dimensions. La forme complexe de l’humérus proximal est
liée à l’orientation variable de la surface articulaire (inclinaison
et rétroversion variables) et à son excentration variable (déport
combiné – médial et postérieur – variable). Les implants humé-
raux de troisième génération, dits « anatomiques », respectent non
seulement les variations de dimension de l’humérus (modula-
rité), mais aussi les variations de forme de celui-ci (adaptabilité).
L’adaptabilité prothétique est un concept récent qui permet de
positionner correctement la tête prothétique par rapport au col
anatomique. Pour restaurer l’anatomie de l’humérus proximal à
l’aide d’une prothèse, il fallait non seulement créer un nouvel
implant mais aussi inventer une nouvelle technique chirurgicale.
Retrouver les limites du col anatomique en retirant la couronne
d’ostéophytes (avant de réaliser l’ostéotomie humérale) et adap-
ter la prothèse à l’humérus (en inclinant et excentrant la tête
prothétique) sont les innovations qui permettent aujourd’hui au
chirurgien de replacer le centre de rotation en position native. Les
implants de resurfaçage et les implants sans tige doivent obéir
aux mêmes règles techniques et technologiques pour pouvoir
prétendre reconstruire l’anatomie de l’humérus proximal.
Mots clés : Humérus. – Prothèse d’épaule. – Inclinaison. – Rétro-
version. – Déport combiné articulaire.
Prothèses d’épaule. État actuel
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87
SUMMARY
The shape of the proximal humerus is variable; much more varia-
ble, in fact, than the designs of previous monobloc (first gene-
ration) or modular (second generation) humeral implants would
suggest or could accommodate. Recent anatomical studies have
emphasized the variable dimensions and variable shape of the
proximal humerus. The variable shape of the proximal hume-
rus is related to the variable orientation (variable inclination
and retroversion) and the variable excentration of the articular
surface (variable medial and posterior offset). Although relati-
vely good clinical results with monobloc and modular shoulder
replacement have been achieved in the past, their relatively fixed
geometry means that they were not truly anatomic when com-
pared with modern anatomical findings. A third generation of
humeral implant has been developed in the nineties, based on
these anatomical findings. Those modern humeral implants are
not only modular but also adaptable to the individual bony ana-
tomy. Prosthetic adaptability is a recent concept that concen-
trates on correctly positioning the prosthetic head in relation to
the individual anatomical neck. The surgical technique remains
important: removal of the crown of osteophytes and clear iden-
tification of the anatomical neck are crucial to implant those
adaptable humeral implants. Resurfacing humeral implants
must obey to the same technological and technical rules to pre-
tend to be anatomical.
Key words: Humerus. – Shoulder arthroplasty. – Inclination.
– Retroversion. – Combined articular offset.
88 P. BOILEAU, N. BRASSART, G. WALCH
Introduction
Même si la première prothèse d’épaule a été réalisée par
le Français Jules Émile Péan en 1892, c’est réellement
sous l’impulsion de l’américain Charles S. Neer que
la chirurgie prothétique de l’épaule s’est développée
dans les années 1950. C’est lui qui, en 1951, proposa
la première prothèse humérale destinée à reconstruire
l’humérus proximal après fractures complexes, dépla-
cées ou luxées [22]. En 1973, il modifia le dessin de
cet implant huméral afin de pouvoir le coupler à un
implant glénoïdien, proposant ainsi la première pro-
thèse totale d’épaule permettant de traiter les patho-
logies dégénératives et inflammatoires. Son objectif
restait le même : restaurer le mieux possible l’anato-
mie glénohumérale pour permettre un fonctionnement
optimal des muscles de la coiffe des rotateurs et du del-
toïde [23]. Dans les années 1980, à la suite de ses tra-
vaux, les chirurgiens ont proposé des prothèses dites
modulaires destinées à mieux répondre aux variations
de dimension de l’humérus proximal rencontrées chez
les patients. Nos travaux anatomiques nous ayant
montré la complexité de la forme de l’humérus proxi-
mal, nous avons proposé en 1991 la première prothèse
d’épaule dite « anatomique », à la fois modulaire et
adaptable. L’objectif ici était de répondre aux varia-
tions de dimension mais aussi de repositionner le cen-
tre de rotation de l’humérus en position native.
Le but de cet article est de faire le point sur les bases
anatomiques ayant abouti au concept de prothèses
d’épaule dites « anatomiques » et aux changements
techniques imposés pour leur implantation.
Historique
Les prothèses humérales proposées dans les années
1970–1980, telles que la prothèse de Neer ou celle
de Cofield, étaient des prothèses monoblocs : tige et
tête prothétiques étaient solidaires. Ceci, allié au fait
que le choix de tailles et de tiges était très limité (deux
tailles de tête et trois tailles de tige pour la prothèse de
Neer), laissait peu de possibilités au chirurgien pour
restaurer l’anatomie complexe de l’humérus proximal.
Ces implants de première génération, monoblocs, ont
été remplacés dans les années 1990 par des implants
modulaires, dits de deuxième génération, presque
tous d’origine américaine : prothèse Kirschner™ IIC
(Biomet), Bio-Modular™ (Biomet), Select Shoulder™
(Intermedics Orthopedic), Global Shoulder™ (Depuy).
Avec ce type d’implant, tête et tige prothétiques étaient
indépendantes et pouvait être solidarisées ensemble
par un système de cône morse (mâle ou femelle). Le
chirurgien, disposant ainsi de plusieurs diamètres de
tige et de plusieurs tailles de tête prothétique, devait
pouvoir, en les combinant entre elles, mieux répondre
(au moins en théorie) aux variations anatomiques ren-
contrées chez les patients.
En fait, de manière assez paradoxale, le bénéfice
éventuel de cette modularité prothétique à l’épaule n’a
pas été celui escompté sur le plan fonctionnel et a même
abouti, dans certains cas, à des résultats inférieurs à
ceux obtenus avec les implants de première génération
[27,11]. Ceci peut s’expliquer par le fait qu’en même
temps que la modularité, les promoteurs de ce type
d’implant se sont faits les défenseurs de deux autres
concepts copiés de la hanche et du genou : celui du
remplissage médullaire par des prothèses sans ciment
(concept copié des prothèses de hanche) et celui du réé-
quilibrage des parties molles ou « soft tissue balancing »
(concept copié des prothèses du genou). Or, il s’est avéré
que l’implantation de prothèses à frottement dur, sans
ciment, aboutissait parfois à un placement « automati-
que » et défavorable de la tête prothétique, déplaçant
le centre de rotation dans le plan vertical et/ou hori-
zontal. De même, la possibilité pour le chirurgien de
disposer de têtes prothétiques d’épaisseur variable pour
un même diamètre (comme on dispose de polyéthylè-
nes d’épaisseur croissante dans les prothèses totales du
genou) s’est montrée délétère à l’épaule, conduisant les
praticiens à implanter des têtes prothétiques trop volu-
mineuses. Ceci a eu pour conséquence de compromet-
tre souvent le résultat fonctionnel à cause de ruptures
de la coiffe des rotateurs supérieure et/ou de lâchages
de la réparation du subscapularis. Nous avons montré
que le « soft tissue balancing » à l’épaule est limité : si
l’on obtient un allongement du sous-scapulaire supé-
rieur à 1 cm, il y a de grandes chances que cela soit au
prix d’une dénervation musculaire [8]. Une des leçons
à retenir de cette expérience « malheureuse » avec les
prothèses modulaires est que l’épaule n’est en rien com-
parable à la hanche ou au genou et que les principes
propres à ces articulations ne s’appliquent pas forcé-
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ment à l’épaule.
En 1989, déçus par nos résultats avec les prothèses
de Neer, nous avons décidé de « revisiter » l’anatomie
de l’humérus proximal [3,5]. Ceci nous a conduits à
mener une étude extensive de l’anatomie de l’humé-
rus proximal dont nous avons déduit des implications
importantes concernant le dessin des implants humé-
raux et leur technique d’implantation [2,4,6,7]. Nous
avons montré que la forme de l’humérus proximal
est beaucoup plus complexe que ce qu’avaient laissé
penser les quelques études anatomiques disponibles
jusqu’alors. Nous avons trouvé une grande variabilité
interindividuelle de la géométrie tridimensionnelle de
l’extrémité supérieure de l’humérus, mais aussi une
 Bases anatomiques du dessin des prothèses humérales et de leur implantation
grande variabilité entre les côtés droit et gauche d’un
même individu. C’est de ces observations qu’est née,
en 1991, la première prothèse d’épaule de troisième
génération, dite modulaire et adaptable : la prothèse
d’épaule Aequalis™ (Tornier). Ce nouveau type d’im-
plant a permis, grâce à des innovations technologi-
ques originales, d’adapter la prothèse à l’anatomie
individuelle de chaque humérus (et donc à chaque
patient) plutôt que d’adapter l’anatomie de l’humé-
rus à la prothèse utilisée (tableau 1). En même temps
que le développement d’un nouvel implant, nos tra-
vaux ont abouti à proposer une nouvelle technique
d’implantation des implants huméraux. La prothèse
Aequalis™ a été implantée pour la première fois à
Lyon (G. Walch) et à Nice (P. Boileau) en septembre
1991 ; elle a ensuite fait l’objet d’une évaluation cli-
nique multicentrique qui a confirmé le bénéfice de ce
type d’implant [32].
Depuis, d’autres études sont venues confirmer nos
résultats et d’autres prothèses d’épaule dites « ana-
tomiques » sont apparues au cours des années 2000
(Anatomical Shoulder System™ [Zimmer], Equinoxe™
[Exactech], 3D-Univers™ [Arthrex], Global AP™
[Depuy]) [7,14,16,18,24–26,29,31]. De nombreuses
études biomécaniques et cliniques ont confirmé l’im-
portance de restaurer l’anatomie normale de l’humérus
proximal dans les arthroplasties totales d’épaule pour
permettre de rééquilibrer la balance musculoligamen-
taire de l’épaule et ainsi espérer restaurer la mobilité
et la fonction de cette articulation où les tissus mous
périarticulaires jouent un rôle essentiel [10,12,17–
19,26,33].
Anatomie normale de l’humérus
proximal
L’étude anatomique que nous avons menée, à partir de
mesures de surface sur os secs, avait pour but de définir
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avec précision les dimensions et la forme de l’extrémité
supérieure de l’humérus. L’objectif était de vérifier si
Tableau 1
Les trois générations de prothèses humérales
Prothèses de première Monoblocs
génération
Prothèses de deuxième Modulaires
génération
Prothèses de troisième Modulaires et adaptables
génération (« anatomiques »)
89
les prothèses dont nous disposions à l’époque nous
permettaient de reconstruire avec précision l’anatomie
de l’humérus proximal. Nous avons fait appel à des
moyens modernes d’investigation (machines de mesure
de précision et ordinateur avec programme de concep-
tion assistée) permettant de digitaliser puis de modéliser
les humérus à l’aide de figures géométriques simples
dans lesquelles pouvait s’inscrire une prothèse humé-
rale avec tige : sphère épiphysaire et cylindre métaphy-
sodiaphysaire [2,4,6,7].
En analysant de manière précise la diaphyse humé-
rale, nous avons observé que celle-ci n’est pas rectili-
gne mais qu’elle présente en réalité deux axes : un axe
diaphysaire global et un axe métaphysodiaphysaire
proximal ou « axe orthopédique » (correspondant à
l’axe intramédullaire d’une tige prothétique) [figure 1].
D’après notre étude, ce changement de courbure en
varus se situe entre 10,3 et 15,8 cm par rapport au
sommet de la tête humérale et il faut donc en tenir
compte dans le choix de la longueur d’une tige prothé-
tique [6,7].
Chaque humérus étant modélisé à partir de figures
géométriques simples (sphère épiphysaire, cylindre
diaphysaire), nous avons pu déterminer avec précision
les différents paramètres de la surface articulaire : dia-
mètre, épaisseur, inclinaison, rétroversion (figure 2).
Le tableau 2 résume l’ensemble de nos résultats
concernant la géométrie de l’humérus proximal. Plus
que les valeurs moyennes, il est important ici de noter
les variations des différents paramètres mesurés.
Plusieurs autres études anatomiques, faisant appel soit
à des mesures de surface, soit à des mesures intramé-
dullaires, sont venus étayer et confirmer nos résultats
[1,16,30,15,29].
Forme et dimensions du canal
médullaire
Comme nous l’avons vu, le canal médullaire n’est pas
rectiligne et présente un changement de courbure en
varus. Le diamètre du canal intramédullaire de l’hu-
mérus est très aléatoire et dépend du niveau de mesure
[30]. La partie proximale de l’humérus est conique et la
section du canal médullaire au niveau diaphysaire est
ovalaire (figure 3). À la partie moyenne de la diaphyse
humérale (approximativement en fin de queue pro-
thétique), le plus petit diamètre est en moyenne de
9 mm (5–11 mm) et le plus grand diamètre de 12 mm
(7–17 mm). Pearl et al. ont alésé manuellement le canal
médullaire à l’aide de râpes cylindriques de diamètre
croissant : le diamètre moyen du canal médullaire était
de 12 mm en moyenne (10–14 mm) [25].
90 P. BOILEAU, N. BRASSART, G. WALCH

Point
charnière
Point
charnière C
C
O⬘⬘

Sphère O
O épiphysaire D
D X X⬘ α
X X⬘
Cylindre O⬘
O⬘
métaphysaire
Y Y⬘
Y Y⬘

Changement de
courbure frontale
de l’humérus

Angle entre
l’axe métaphysaire
et l’axe diaphysaire Z Z⬘

β1
Figure 1. L’axe « utile » pour la mise
V⬘ V
V⬘ en place d’un implant huméral avec
V C⬘ β2
tige s’inscrit dans un cylindre ; cet
W
W W⬘ axe (axe métaphysodiaphysaire
W⬘
proximal O’C) est différent de l’axe
diaphysaire global de l’os (d’après
Boileau et Walch [7]).

ΔM
Point
charnière
A
C H Point « charnière »
L’axe intramédullaire proximal de l’humérus arrive de
O manière constante au sommet de la surface articulaire,
F
constituant ainsi un véritable « point charnière » (figures
D
B
a 4 et 5).
E
Sphéricité et dimensions de la tête
O⬘
humérale
La surface articulaire humérale est une partie de sphère
Excentrage postérieur avec un rayon de courbure identique dans le plan
(ΔP) axial et coronal, comme l’a montré notre étude [7].
Les autres études ont confirmé cette notion de sphé-

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β1
β2
ricité de la tête humérale, excepté celles de Iannotti
et Hertel, qui retrouvent une différence minime (de
moins de 2 mm) entre les rayons de courbure axial et
Rétroversion coronal [16,15].
Le diamètre de la sphère articulaire varie de 37 à
Excentrage médial 57 mm (moyenne : 46,2 mm) et l’épaisseur de 12
(ΔM) à 20 mm (moyenne : 15 mm). Comme nous l’avons
montré, il existe une forte corrélation entre le diamètre
Figure 2. Modélisation de l’humérus à partir de figures géométri- et l’épaisseur de la surface articulaire ; globalement, on
ques simples : sphère épiphysaire (contenant la tête prothétique)
peut donc dire qu’à un diamètre correspond une épais-
et cylindre métaphysodiaphysaire (contenant la tige prothéti-
que) ; détermination des différents paramètres géométriques : seur céphalique (figure 6).
diamètre de la sphère (AB), diamètre (CD) et épaisseur (EF) de la Les tableaux 3 et 4 résument les différentes valeurs
surface articulaire, inclinaison, rétroversion et éventuelle excen- de rayons de courbure et d’épaisseur de la surface arti-
tration de la surface articulaire (d’après Boileau et Walch [7]). culaire rapportées dans la littérature.
 Bases anatomiques du dessin des prothèses humérales et de leur implantation 91

Tableau 2
Dimensions et paramètres géométriques concernant l’humérus proximal [7]

Dimensions Moyenne Déviation standard Minimum Maximum

Diamètre de la sphère humérale (mm) 46,2 ± 5,4 37,1 56,9

Diamètre de la surface articulaire (mm) 43,3 ± 4,3 36,5 51,7

Épaisseur de la surface articulaire (mm) 15,2 ± 1,6 12,1 18,2

Inclinaison (°) 129,6 ± 2,9 123,2 135,8

Rétroversion (par rapport à l’axe trans- 17,9 ± 13,7 − 6,7 47,5

épicondylaire) [°]

Rétroversion (tangente à l’axe trochléen) [°] 21,5 ± 15,1 − 10,3 56,5

Déport postérieur (mm) 2,6 ± 1,8 − 0,8 6,1

Déport médial (mm) 6,9 ± 2,0 2,9 10,8

Figure 3. Le canal médullaire de l’humérus proximal présente

une forme conique à sa partie haute et un diamètre très varia-
ble en fonction de la hauteur (d’après Robertson et al. [30]).
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Figure 4. L’axe prothétique (ou axe diaphysaire proximal),

matérialisé par une tige métallique, arrive au sommet de la
Inclinaison humérale surface articulaire (d’après Pearl et al. [24]).

La tête humérale regarde en haut par rapport à l’axe

diaphysaire huméral définissant l’inclinaison humé-
rale, qui est très variable comme le montre la figure 7.
Dans notre étude, l’angle d’inclinaison de la surface
articulaire par rapport à l’axe diaphysaire proximal
(axe prothétique) varie entre 125 et 140° (130° en
moyenne) [6,7].
Les valeurs d’inclinaison retrouvées dans les autres
études sont équivalentes et s’étalent entre 120 et 145°
(tableau 5). Les variations dépendent bien sûr de la
méthodologie : le col anatomique peut être assimilé à
un plan, mais il est clair que ceci n’est qu’une approxi-
mation. L’axe huméral vertical choisi est différent
selon les études : soit axe huméral diaphysaire global,
soit axe diaphysaire proximal. Ces limites méthodo-
logiques permettent d’expliquer les différences entre
les études [7,14,15,25,28,29,34]. Le choix de l’axe
diaphysaire proximal (correspondant à l’axe intramé-
dullaire d’une tige prothétique) nous paraît plus judi-
cieux et plus juste pour déterminer l’inclinaison d’un
éventuel implant huméral.
92 P. BOILEAU, N. BRASSART, G. WALCH

C H
50

45

40

35
Nombre d9humérus

30

25

20

15

10

0
–1

1
– 2.5

–2

– 1.5

– 0.5
0

0.5

1.5

2
2.5

3
A Distance du point charnière (mm)
B

Figure 5. La distance entre l’axe diaphysaire proximal et le sommet de la surface articulaire (CH) est quasi nulle (A), définissant un
« point charnière » quasi constant (B) [d’après Boileau et Walch (7)].

C
19

55
F
Épaisseur de la surface articulaire (mm)

D 18
E
Diamètre de la surface articulaire (mm)

50 17

16
45

15
40
14

35
13

30 12
1 11 21 31 41 51 61 71 1 11 21 31 41 51 61 71
A Nombre d’os B Nombre d’os

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60
Diamètre de la surface articulaire (mm)

55
Y = 0,778 3 + 7,318

50

45

R = 0,966
40

35
35 40 45 50 55 60
C Diamètre de la courbure (mm)

Figure 6. Distribution des diamètres et des épaisseurs de la surface articulaire de l’humérus proximal (A et B) et corrélation entre
diamètre et épaisseur de la surface articulaire (C) [d’après Boileau et Walch (7)].
 Bases anatomiques du dessin des prothèses humérales et de leur implantation 93

Tableau 3 140
Rayons de courbure rapportés dans la littérature

Auteurs Nombre Rayon Variation

d’humérus de cour- (mm)
étudiés bure (mm) 135

Angle d’inclinaison (degrés)

Boileau [7] 65 21,6 18–26

Ballmer [1] 22,0 20–26

Pearl [25] 21 25,3 23–29 130

Ianotti [16] 96 24 19–28

Tableau 4
Épaisseurs de la tête humérale rapportées dans la littérature 125

Auteurs Nombre Épaisseur Variation

d’échantillons (mm) (mm)

Boileau [7] 65 15,2 12–18

120
Ballmer [1] 17,0 15–21 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Nombre d’humérus
Pearl [25] 21 18,5 15–22
Figure 7. Variations anatomiques de l’inclinaison humérale
Ianotti [16] 96 19,0 15–24 (d’après Boileau et Walch [7]).

Rétroversion humérale de référence choisi au niveau du coude, qui peut être

La tête humérale regarde en haut mais aussi en arrière
par rapport à l’axe du coude ou de l’avant-bras défi-
nissant la rétroversion humérale, elle aussi très varia-
ble. D’après notre étude, la rétroversion mesurée par
rapport à l’axe transépicondylaire varie entre − 6,5 et
45,7° (figure 8). La rétroversion moyenne est de 17,9°
par rapport à l’axe transépicondylaire et de 20° par
rapport à la trochlée.
Les différentes études retrouvent une rétroversion
variant entre − 9 et 55° avec une moyenne de 20°
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soit l’axe transépicondylaire, soit l’axe de la trochlée
[15,17,19,24,26,28,29,34,25,30].
Nous avons également observé que la rétroversion
peut aussi être très différente selon le côté droit ou
gauche chez la même personne (figure 9) [9].
Excentration humérale
(déport combiné)
Nos travaux ont montré que la forme de l’humérus

(tableau 6). Les variations dépendent en fait de l’axe proximal est en fait plus complexe que ce que l’on

Tableau 5
Inclinaison humérale rapportée dans la littérature

Études Nombre d’humérus Moyenne ± déviation standard (°) Minimum–maximum (°)

Boileau, 1997 [7] 65 129,6 ± 2,9 123,2–135,8

Hertel, 2002 [15] 200 137 ± 3,6 128–145,5

Iannotti, 1992 [16] 96 135 ± 5

Pearl, 1996 [25] 21 130,7 ± 4,7 122–141

Robertson, 2000 [30] 60 131 ± 3 124–137

94 P. BOILEAU, N. BRASSART, G. WALCH

β1
10
9
8
Nombre d'humérus

7
6
5
4
3
2
1
0
–5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Figure 9. Exemple de variation de la rétroversion humérale
selon le côté droit ou gauche chez un même individu.
Rétroversion humérale
Figure 8. Variations anatomiques de la rétroversion humérale
(d’après Boileau et Walch [7]).
pouvait penser à première vue : en plus d’être incli-
née et rétroversée, la surface articulaire humérale
Tableau 6 est excentrée par rapport à la diaphyse humérale.
Rétroversion de la tête humérale rapportée dans la littérature
Autrement dit, la sphère humérale épiphysaire n’est
Études Nombre Moyenne Minimum–
pas simplement posée sur le cylindre huméral diaphy-
d’humérus ± déviation maximum (°) saire, elle est excentrée en dedans et en arrière. Ceci
standard (°) signifie que le centre de la tête humérale ne correspond
pas au centre de l’axe diaphysaire huméral proximal
Boileau, 65 17,9 ± 13,7 − 6,7–47,5 (figure 10). Il existe donc un double déport entre ces
1997 [7] deux centres, correspondant à une double excentra-
Roberts, 39 21,4 ± 3,3 tion médiale et postérieure de la sphère humérale par
1991 [29] rapport à la diaphyse. Cette double excentration de la
sphère humérale par rapport au cylindre diaphysaire
Robertson, 60 19 ± 6 9–31
constitue ce que nous avons appelé le « déport com-
2000 [30]
biné » huméral [6,7].

DÉPORT DÉPORT DÉPORT POSTÉRIEUR

MÉDIAL POSTÉRIEUR COMBINÉ
DM DM
DP

DP © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

LATÉRAL MÉDIAL

LATÉRAL MÉDIAL ANTÉRIEUR POSTÉRIEUR

ANTÉRIEUR

Figure 10. Le déport combiné (médial et postérieur) de la sphère épiphysaire par rapport au cylindre diaphysaire proximal corres-
pond à l’excentration de la surface articulaire (d’après Boileau et Walch [7]).
 Bases anatomiques du dessin des prothèses humérales et de leur implantation
Le déport médial est défini par la distance entre l’axe
intramédullaire diaphysaire proximal et le centre de
rotation de la tête humérale mesuré sur une projection
antéropostérieure. La figure 11 montre la distribution
anatomique de ce déport médial qui varie entre 3 et
11 mm (6,9 mm en moyenne) dans notre étude.
Les valeurs du déport médial dans les différentes étu-
des sont résumées dans le tableau 7.
Le déport postérieur est défini par la distance entre
l’axe intramédullaire diaphysaire proximal et le cen-
tre de rotation de la sphère humérale mesurée sur une
projection médiolatérale. La figure 12 montre la dis-
tribution anatomique de ce déport postérieur qui varie
entre – 1 et 6 mm (2,6 mm en moyenne) dans notre
étude.
Les mesures de ce déport postérieur rapportées dans
les différentes études de la littérature sont résumées
dans le tableau 8.
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Tableau 7
Valeurs du déport médial huméral rapportées dans la littérature
Études Nombre d’humérus Moyenne ± déviation standard (mm)
Boileau, 1997 [7] 65 6,9 ± 2,0
Hertel, 2002 [15] 200 6,0 ± 1,8
Pearl, 1996 [25] 21 9,7 ± 1,7
Robertson, 2000 [30] 60 7±2
95
Implications concernant
l’ostéotomie humérale
La coupe humérale est une étape cruciale lors de l’im-
plantation d’une prothèse d’épaule. Pour réaliser cette
coupe céphalique, deux philosophies s’opposent : d’un
côté, les partisans d’une coupe osseuse fixe, basée sur
les caractéristiques de l’implant utilisé, et de l’autre
côté, ceux que nous avons entraînés avec nous, par-
tisans d’une coupe basée sur l’anatomie humérale
individuelle de chaque patient. En fait, le choix de l’os-
téotomie humérale dépend du type d’implant utilisé :
avec un implant de première ou deuxième génération,
on pourra réaliser une ostéotomie à angle fixe, alors
qu’avec un implant de troisième génération, il faut
obligatoirement réaliser une ostéotomie anatomique,
basée sur les limites du col anatomique original.
Figure 11. Variations anatomiques
du déport médial (d’après Boileau et
Walch [7]).
Minimum–maximum (mm)
2,9–10,8
1,7–11,5
6–12
4–12
96 P. BOILEAU, N. BRASSART, G. WALCH

20

18 ΔP
O
16
O
14
Nombre d’humérus

12

10

0 Figure 12. Variations anatomiques du

0 1 2 3 4 5 6 7 8 déport postérieur (d’après Boileau et
Déport postérieur (mm) Walch [7]).

Tableau 8
Valeurs du déport postérieur huméral rapportées dans la littérature

Études Nombre d’humérus Moyenne ± déviation standard (mm) Minimum–maximum (mm)

Boileau, 1997 [7] 65 2,6 ± 1,8 − 0,8–6,1

Hertel, 2002 [15] 200 1,4 ± 1,4 − 3–5,3

Roberts, 1991 [29] 39 4,7 ± 0,7

Robertson, 2000 [30] 60 2±2 − 1–8

Ostéotomie humérale fixe Même si le chirurgien dispose d’une inclinaison fixe

Il faut reconnaître qu’en cas d’arthrose, l’obstruc-
tion du col anatomique de l’humérus par les ostéo-
phytes rend les choses difficiles pour le chirurgien
(figure 13). La facilité pour lui est bien sûr de réaliser
grâce à un guide, il lui reste à définir la rétroversion.
Neer recommandait de réaliser une ostéotomie humé-
rale « droit devant » après avoir mis le bras à 30 ou 40°
de rotation externe [23]. Or, comme nous l’avons vu,
la rétroversion est extrêmement variable entre les indi-

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une coupe osseuse selon un angle d’inclinaison fixe,
correspondant à celui de la prothèse qu’il utilise. Un
grand nombre de prothèses, et notamment toutes les
prothèses de première et deuxième génération, présen-
tent une inclinaison fixe… mais très variable selon les
implants : 145° pour la Bio-Modular™ (Biomet), 140°
pour la Neer (3M) et la Cofield (Smith & Nephew), ou
encore 135° pour la Global™ (Depuy) ou la Solar™
(Stryker). Pour réaliser cette ostéotomie, un guide de
coupe intramédullaire est le plus souvent proposé au
chirurgien.
Ces guides de coupe obligent à réaliser une coupe
osseuse selon une inclinaison fixe (celle de la prothèse)
qui n’est pas forcément celle de l’humérus du patient.
vidus et entre les côtés droit et gauche chez la même
personne (– 6 à 50°). Pearl et Volk [24] ont bien montré
les limites de cette technique faisant courir un risque de
lésion de la coiffe des rotateurs postérieure (figure 14).
Un contrôle systématique de la coiffe postérieure est
donc obligatoire avant toute coupe céphalique.
En résumé, l’ostéotomie humérale fixe est destinée à
adapter l’humérus du patient à la prothèse que l’on uti-
lise en choisissant une inclinaison et une rétroversion
fixes. C’est une solution de facilité pour le chirurgien,
mais c’est une mauvaise option pour restaurer l’anato-
mie humérale du patient. Elle est potentiellement dan-
gereuse pour la coiffe des rotateurs et ne permet pas de
replacer le centre de rotation en position native.
 Bases anatomiques du dessin des prothèses humérales et de leur implantation
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Figure 14. Une ostéotomie humérale fixe réalisée avec un angle
de rétroversion de 30 à 40° est potentiellement dangereuse
pour la coiffe postérieure (si la rétroversion du patient est
moindre) [d’après Pearl [25] ].
Ostéotomie humérale anatomique
La deuxième option technique consiste à réaliser la
coupe céphalique en fonction de l’anatomie humérale
individuelle de chaque patient ; ceci n’est bien sûr pos-
sible que si l’on utilise une prothèse spécifique, dite
« anatomique », permettant ensuite de s’adapter à la
97
Figure 13. En cas d’arthrose, le col
anatomique de l’humérus n’étant
pas visible à cause des ostéophytes
(A), la facilité est de réaliser une
ostéotomie humérale fixe selon un
angle d’inclinaison déterminé par
un guide de coupe (B).
coupe osseuse. Cette idée est assez récente et fut pro-
posée parallèlement au premier implant de troisième
génération (prothèse Aequalis™, Tornier) par Boileau
et Walch en 1991 [4,6,7].
Le premier objectif du chirurgien doit être de retrou-
ver les limites du col anatomique huméral en réséquant
la couronne ostéophytique autour de la tête céphalique
à l’aide d’un ostéotome, d’une pince gouge puis d’une
curette (figure 15). Un tissu graisseux (comparable à
celui trouvé au niveau de l’arrière-fond du cotyle dans
l’arthroplastie totale de hanche) sépare habituellement
les ostéophytes de la corticale de l’humérus. La pince
gouge et la curette, maniées de bas en haut et s’appuyant
sur la corticale de l’humérus, permettent de retrouver
assez facilement les limites du col anatomique (figure
16). Il faut prendre son temps pour retirer les ostéophy-
tes antérieurs, supérieurs et inférieurs. Il n’est pas néces-
saire de retirer les ostéophytes postérieurs qui seront
facilement réséqués, une fois l’ostéotomie réalisée.
Une fois les limites antérieures du col anatomique
retrouvé, le second objectif du chirurgien doit être de
définir le plan de coupe. Nous utilisons pour cela la
« technique trois points », se basant sur les points 12 h,
6 h et 3 h. Les points 6 h et 3 h sont facilement déter-
minés. Le point 12 h correspond au point de jonction
entre insertion du supraspinatus et cartilage. Il suffit
de relier ces trois points pour obtenir le plan de coupe.
L’inclinaison et la rétroversion physiologiques sont
alors définies par la coupe ; l’ostéotomie est sans risque
pour la coiffe postérieure (figure 17).
Une fois la coupe réalisée et l’humérus préparé,
un implant adaptable peut alors être mis en place.
98 P. BOILEAU, N. BRASSART, G. WALCH

Figure 15. L’ostéotomie humérale anatomique est basée sur l’identification du col anatomique après excision de la couronne
d’ostéophytes.

A B

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Figure 16. Résection des ostéophytes d’abord à l’ostéotome

C (A), puis à la pince gouge (B) et enfin à la curette (C).
 Bases anatomiques du dessin des prothèses humérales et de leur implantation
Figure 17. Techniques trois points. La détermination des trois points (6 h, 12 h et 3 h) permet de déterminer un plan de coupe qui
correspond à l’inclinaison et à la rétroversion de l’humérus du patient (A). L’épaisseur réséquée est habituellement minime (B).
Comme nous le verrons plus loin, cet implant devra
remplir un cahier des charges complexe : inclinaison
variable, déport combiné médial et postérieur, diamè-
tre et épaisseur des calottes céphaliques appropriées.
En résumé, l’ostéotomie humérale anatomique est
destinée à adapter la prothèse à l’humérus (et non pas
l’humérus à la prothèse). Contrairement à ce que pen-
sent encore certains chirurgiens, elle n’est pas plus dif-
ficile techniquement, bien au contraire, et elle est sans
danger pour la coiffe des rotateurs. C’est une solution
élégante pour le chirurgien et c’est la meilleure option
pour le patient, permettant de replacer le centre de
rotation en position anatomique.
Implications concernant l’implant
huméral
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Pour mériter le qualificatif de « prothèse d’épaule ana-
tomique », un implant huméral (avec ou sans tige) doit
permettre de replacer le centre de rotation de la tête
humérale en position native, de façon à respecter l’équi-
libre capsuloligamentaire et musculaire de l’épaule.
Tige prothétique
La position d’un implant huméral est conditionnée
par la longueur et le diamètre de sa tige. Les prothè-
ses de première et deuxième génération présentaient
des tiges aussi longues que celles des prothèses de han-
che ; lorsque l’on sait que la longueur d’un humérus
99
est approximativement la moitié de celle d’un fémur,
on réalise que ceci était totalement injustifié (figure
18A). De plus, si l’on prend en compte le change-
ment de courbure dans le plan frontal de l’humérus
(qui survient à environ 125 mm du sommet de la tête
humérale), on réalise qu’une tige longue est inadaptée
à l’humérus (figure 1). C’est pour s’adapter au mieux
à la forme et aux dimensions du canal médullaire et ne
pas avoir à subir les contraintes imposées par le chan-
gement de courbure de la diaphyse humérale (pouvant
entraîner une malposition de la tête prothétique) que
nous avons intentionnellement choisi une tige courte
(105 mm) pour la prothèse Aequalis™ (figure 18B).
La tige humérale doit aussi ne pas être trop encom-
brante à la partie métaphysaire et être disponible avec
des diamètres croissants. Ceci permet un remplissage
diaphysaire proximal optimal et une meilleure réparti-
tion et transmission des contraintes à l’os.
Ciment ou sans ciment ?
Comme pour les autres arthroplasties, deux philoso-
phies s’opposent à l’épaule : tiges cimentées et non
cimentées. Comme d’habitude, et l’épaule n’échappe
pas à la règle, les tiges sans ciment demandent un
cahier des charges et une qualité osseuse supérieurs.
Actuellement, aucune étude n’a prouvé la supériorité
de ce type d’implant par rapport à l’utilisation d’une
tige cimentée. Ce que l’on sait par expérience, c’est que
le risque de mal positionner la tête prothétique est plus
important avec une tige non cimentée qui laisse beaucoup
100 P. BOILEAU, N. BRASSART, G. WALCH

Figure 18. L’humérus est bien plus court que le fémur

et il existe un changement de courbure de la diaphyse
humérale dans le plan frontal ; ceci montre la néces-
sité de raccourcir la tige d’un implant huméral (A).
B. Comparaison des longueurs de tige des prothèses
A Aequalis™ et Neer™.

moins de flexibilité intraopératoire au chirurgien. Par
ailleurs, comme à la hanche, il est important que la fixa-
tion prothétique primaire d’un implant huméral se fasse
au niveau métaphysaire et non pas au niveau diaphy-
saire. Le blocage diaphysaire d’un implant huméral est
doublement néfaste : en peropératoire, il peut conduire
« à suspendre » la prothèse et/ou entraîner des fractu-
res humérales diaphysaires, tandis qu’en postopéra-
toire, il peut entraîner un court-circuit (« by-pass »)
des contraintes, aboutissant à un pic de contrainte en
bout de tige (« stress-shielding »), là aussi à l’origine de
fractures humérales diaphysaires. Quoi qu’il en soit, il
ne faut jamais oublier que l’épaisseur des corticales de
seur de la surface articulaire est liée de manière statis-
tiquement très forte à son diamètre. En clair, il ne peut
y avoir qu’une seule épaisseur de tête humérale pour
un diamètre donné ; il n’y a que pour les têtes humé-
rales de grand diamètre que l’on observe une certaine
dispersion des valeurs et que l’on peut admettre deux
diamètres pour une même épaisseur (figure 6). On
comprend ainsi que le concept proposé avec les pro-
thèses de deuxième génération, consistant à disposer
de plusieurs épaisseurs de tête pour le même diamètre,
soit complètement erroné : l’implantation d’une tête
prothétique trop grosse conduit forcément à contrain-
dre une articulation qui, de manière physiologique, ne

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l’humérus est bien inférieure à celle d’un fémur et que
le risque de fracture diaphysaire est réel.
Taille de la tête prothétique
Le choix du diamètre et de l’épaisseur de la tête pro-
thétique est un élément essentiel pour rétablir l’anato-
mie normale de l’extrémité supérieure de l’humérus.
En aucun cas il ne faut mettre en place une tête pro-
thétique trop volumineuse : ceci mettrait en tension
de manière excessive les parties molles périarticulai-
res et ferait perdre à l’articulation glénohumérale sa
laxité physiologique, nécessaire à sa grande mobilité.
Comme l’a montré notre étude anatomique, l’épais-
l’est absolument pas. Les conséquences d’une tête pro-
thétique trop volumineuse sont désastreuses, entraî-
nant une limitation de la mobilité glénohumérale et/ou
des contraintes excessives sur la glène native (source
d’érosion glénoïdienne) ou sur l’implant glénoïdien
(source de descellement glénoïdien et d’usure précoce
du polyéthylène).
Le choix de la taille prothétique est-il réellement si
important ? Oui, il est fondamental, et c’est une notion
capitale à intégrer avant de se lancer dans la chirur-
gie prothétique et reconstructrice de l’épaule. Comme
l’a montré Harryman, une augmentation de 5 mm de
l’épaisseur de la calotte céphalique (figure 19) entraîne
une diminution de la mobilité dans l’articulation
 Bases anatomiques du dessin des prothèses humérales et de leur implantation
Figure 19. Une augmentation de l’épaisseur de la tête prothé-
tique diminue la mobilité glénohumérale (d’après Harryman,
Sidles et al. [14]).
glénohumérale de 23 à 30° en moyenne, en fonction du
choix de la conformité des implants glénoïdiens [14].
Inversement, comme l’ont montré Jobe et Iannotti, une
diminution du rayon de courbure de la tête prothétique
réduit la surface articulaire et influence directement la
mobilité de l’épaule [18]. Si l’on prend l’exemple d’une
tête avec un rayon de courbure moyen de 23 mm, une
diminution de 5 mm en épaisseur de la tête humérale
diminue l’arc de cercle de 24°, faisant passer la mobilité
en abduction de 160 à 136° (figure 20).
Enfin, il faut aussi se méfier des prothèses qui aug-
mentent artificiellement l’épaisseur de la tête pro-
thétique du fait d’un système d’assemblage par cône
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morse inadapté, où il existe un espace entre tête et tige
[19,28].
Adaptabilité prothétique
Le choix d’une tige courte, peu encombrante, et le res-
pect des dimensions (diamètre et épaisseur) de la tête
humérale sont indispensables mais insuffisants pour
restaurer l’anatomie de l’humérus proximal. Pourquoi ?
Parce qu’il faut encore respecter la forme de l’humérus
proximal qui est beaucoup plus complexe que ce que
pensaient les chirurgiens dans les années 1970–1980.
Si l’on veut vraiment être anatomique avec un implant
huméral, c’est-à-dire replacer le centre de rotation en
101
Figure 20. Une diminution du rayon de courbure de 5 mm
entraîne une diminution de l’arc articulaire de la calotte pro-
thétique d’approximativement 24° influençant directement
la mobilité de l’articulation glénohumérale (d’après Jobe et
Iannotti [18]).
position originale, il faut aussi respecter la position de
la surface articulaire par rapport à la diaphyse. Cet
implant devra en particulier respecter l’inclinaison
variable et le déport combiné (médial et postérieur),
lui aussi très variable.
La possibilité pour le chirurgien d’adapter, en
peropératoire, un implant huméral à l’anatomie indi-
viduelle de chaque patient constitue ce que nous avons
appelé « l’adaptabilité prothétique ». En clair, c’est la
possibilité pour le chirurgien, après avoir réalisé l’os-
téotomie humérale et implanté la tige prothétique,
de pouvoir incliner et excentrer la tête prothétique,
de façon à replacer le centre de rotation en position
native. L’adaptabilité prothétique est totalement dif-
férente (mais complémentaire) de la modularité pro-
thétique qui est la possibilité de disposer d’implants
de taille et de dimensions différentes. Cette possibi-
lité de pouvoir reproduire l’anatomie individuelle de
l’humérus proximal constituait une notion totalement
nouvelle lorsque nous l’avons introduite en 1991
(figure 21).
Quatre paramètres géométriques doivent impéra-
tivement être respectés pour restaurer l’anatomie de
l’humérus proximal avec un implant huméral : l’incli-
naison, la rétroversion et le déport médial et postérieur
(excentration) de la surface articulaire par rapport à
la diaphyse.
102 P. BOILEAU, N. BRASSART, G. WALCH
Figure 21. Prothèse de troisième génération (modulaire et
adaptable) permettant de faire varier l’inclinaison et l’excen-
tration de la tête prothétique (prothèse Aequalis™, Tornier).
Inclinaison prothétique
L’implantation d’une prothèse à inclinaison fixe peut
conduire à modifier la position du centre de rotation
(figure 22). C’est pourquoi les variations d’inclinaison
doivent obligatoirement être intégrées dans la concep-
tion d’un implant de troisième génération.
A B
Figure 22. L’utilisation d’implants huméraux à inclinaison fixe ne permet pas toujours de s’adapter à la coupe humérale (A et B),
ce qui modifie la position du centre de rotation (C).
Rétroversion prothétique
Il est également essentiel de préserver la rétroversion
humérale : c’est d’elle que va dépendre l’amplitude de
la rotation externe, en plus de la stabilité prothéti-
que. En pratique chirurgicale, si l’ostéotomie humé-
rale a été faite selon les limites du col anatomique,
la rétroversion est automatiquement respectée : à une
coupe osseuse correspond une seule rétroversion pos-
sible (figure 23). Certains implants huméraux de troi-
sième génération ont la possibilité de faire varier dans
l’implant la rétroversion, comme l’inclinaison ; c’est
par exemple ce que permet la prothèse Anatomica™
(Zimmer), dont la tête peut être orientée dans tous les
plans de l’espace. A priori, la variation de la rétro-
version dans l’implant lui-même n’est pas nécessaire :
une fois posé sur la coupe osseuse humérale, l’implant
respecte automatiquement la rétroversion humérale
individuelle.
Excentration prothétique
L’inclinaison et la rétroversion humérales étant respec-
tées, il faut encore pouvoir excentrer la tête prothéti-
que, de façon à respecter le déport postérieur et médial
de la surface articulaire par rapport à la diaphyse. Le
non-respect du déport médial ou du déport postérieur
va avoir des conséquences fâcheuses sur la coiffe des
rotateurs et sur la glène (figure 24).
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C
 Bases anatomiques du dessin des prothèses humérales et de leur implantation 103

A B

Figure 23. Une coupe humérale anatomique (selon les limites du col anatomique) détermine automatiquement la rétroversion : pour une
coupe donnée, il n’y a qu’une seule rétroversion possible (A) ; il suffit ensuite « de poser » la tête prothétique sur la coupe osseuse (B).
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Figure 24. Le non-respect du déport

médial va mettre en tension le supra-
spinatus (A) tandis que le non-respect
du déport postérieur va mettre en
tension le sous-scapulaire réparé
(B). Dans les deux cas, le non-respect
de l’excentration de la surface arti-
culaire humérale (en déplaçant le
centre de rotation) va entraîner des
contraintes supplémentaires sur la
glène, qu’elle soit resurfacée (usure
du polyéthylène, descellement) ou
B non (érosion glénoïdienne).
104 P. BOILEAU, N. BRASSART, G. WALCH

Il est remarquable de réaliser que Krueger, dès

1950, avait déjà mis en évidence le déport articu-
laire postérieur et avait déjà conçu un implant per-
mettant de le respecter [20]. Après avoir réalisé des
moulages endomédullaires de 50 humérus, il avait
conçu un implant huméral qu’il a pu utiliser chez
un patient porteur d’une ostéonécrose céphalique
(figure 25).
En pratique, il faut pouvoir restaurer le déport com-
biné (médial et postérieur) de la surface articulaire
avec la prothèse. Un système original d’excentration
de la tête prothétique permet de couvrir au mieux la
coupe osseuse humérale (figure 26).
Ainsi, la plupart des implants huméraux actuels
prennent maintenant en compte les particularités
anatomiques de l’extrémité proximale de l’humérus,
permettant de restaurer l’inclinaison et l’excentration
de la surface articulaire. Depuis l’apparition de la tige
Aequalis™ (Tornier) en 1991, d’autres tiges de nouvelle
génération sont maintenant disponibles comme la pro-
thèse Anatomica™ (Zimmer), Equinoxe™ (Exatech)
ou plus récemment la prothèse Global Advantage™
(Depuy). Ce type d’implant permet de faire « du sur
mesure, sur place » et évite de stocker une quantité
importante d’implants au bloc opératoire.
Il faut savoir qu’entre les tiges adaptables et modu-
laires de troisième génération et les tiges modulaires
de deuxième génération, il existe actuellement des
Figure 26. Système prothétique d’excentration de la tête humé-
rale permettant de parfaitement recouvrir la coupe osseuse
et de respecter le déport médial et postérieur de la surface
articulaire.

implants huméraux avec excentration de la tête pro-

thétique, mais à inclinaison fixe. Ces implants, comme
la prothèse Bigliani-Flatow (Zimmer), Olympia™
(Wright Medical), Solar™ (Stryker), SMR™ (Lima)
ou encore la Duocentric™ (Aston), permettent une

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excentration céphalique mais gardent une inclinaison
fixe. Ce type d’implant présente l’avantage théorique
de faciliter la coupe humérale en se basant sur des sys-
tèmes de coupe endomédullaire ou extramédullaire.
Étant donné que leur inclinaison est fixe, ces implants
réalisent un compromis avec l’anatomie osseuse de
l’humérus proximal.

Figure 25. Premier implant huméral respectant le déport arti-
culaire postérieur, conçu en 1950 par Krueger à partir de mou-
lages endomédullaires d’humérus.
Prothèses de resurfaçage
et prothèses humérales sans tige
À la suite des travaux de Copeland, les prothèses
humérales de resurfaçage ont été remises au goût du
 Bases anatomiques du dessin des prothèses humérales et de leur implantation 105

jour ; plus récemment, Habermeyer a proposé une pro- truire l’humérus proximal [10,17,25,26,34]. Ces
thèse humérale avec tige épiphysaire mais qui néces- implants donnent d’excellents résultats fonctionnels
site une coupe humérale [21,13]. En théorie, ce type tout en diminuant les contraintes sur la glène et la
de prothèse n’ayant pas de tige diaphysaire permet coiffe des rotateurs, dont on connaît l’importance à
de s’affranchir d’un certain nombre de contraintes l’épaule. Les implants de resurfaçage et les implants
peropératoires liées à la géométrie du canal médul- sans tige doivent obéir aux mêmes règles techniques
laire pour reproduire l’anatomie. En pratique, les cho- et technologiques pour pouvoir prétendre reconstruire
ses ne sont pas aussi simples et il peut être difficile de l’anatomie de l’humérus proximal.
reproduire l’anatomie du fait de la difficulté de poser
l’implant après un fraisage limité de l’os sous-chon-
dral. Même avec ce type d’implant, deux impératifs
demeurent, si l’on veut replacer le centre de rotation
en position anatomique :
– la technique chirurgicale doit rester la même : il faut
déterminer les limites du col anatomique et implanter
la prothèse selon ces limites ;
– la prothèse doit respecter la relation privilégiée dia-
mètre-épaisseur.
De ce fait, il est abusif et faux de dire que les implants
de resurfaçage constituent une alternative aux implants
conventionnels et permettent une chirurgie mini-invasive.
Une exposition parfaite du col anatomique est indispen-
sable après résection des ostéophytes, comme pour les
prothèses standard. Enfin, les implants de resurfaçage
comportent eux aussi leurs limites : ils ne peuvent pas
être implantés en cas de destruction humérale impor-
tante et ne permettent pas de resurfacer la glène du fait
de l’encombrement huméral proximal. Figure 27. Autre prothèse de troisième génération : prothèse
Anatomica™ (Zimmer).
Conclusion
La géométrie tridimensionnelle de l’extrémité supé-
rieure de l’humérus est relativement complexe et n’a
réellement été étudiée à des fins chirurgicales que
depuis les années 1990. Une prothèse humérale stan-
dard, même modulaire, ne peut en reproduire ni la
forme, ni les dimensions. Pour restaurer l’anatomie de
l’extrémité supérieure de l’humérus à l’aide d’une pro-
thèse, il fallait non seulement créer un nouvel implant
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(troisième génération), mais aussi inventer une nou-

velle technique chirurgicale. Les nouveaux implants
huméraux, dits « anatomiques », respectent non seule-
ment les variations de dimension de l’humérus (modu-
larité), mais aussi les variations de forme de celui-ci
(adaptabilité). Retrouver les limites du col anatomi-
que (avant de réaliser l’ostéotomie humérale) et adap-
ter la prothèse à l’humérus (en inclinant et excentrant
la tête prothétique) sont les innovations qui permet-
tent aujourd’hui au chirurgien de replacer le centre de
rotation en position native (figures 29 et 30). Plusieurs
études anatomiques, biomécaniques et cliniques sont
venues confirmer le bénéfice apporté par les implants Figure 28. Exemple de prothèse de resurfaçage huméral ana-
« anatomiques », de troisième génération, pour recons- tomique.
106 P. BOILEAU, N. BRASSART, G. WALCH

Figure 29. Exemple clinique de

reconstruction humérale à l’aide
d’un implant de troisième généra-
tion dans un cas d’omarthrose : noter
l’aspect « anatomique » de l’humérus
proximal et le replacement du cen-
tre de rotation en position native.

20
0

– 20 20

– 40

40
A – 20 0 20 40 B 0 20 40
Figure 30. Simulation informatique de reconstruction humérale non anatomique à l’aide d’un implant de deuxième génération (A)

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et de reconstruction anatomique à l’aide d’un implant de troisième génération (B) : notez le replacement du centre de rotation en
position native [26].

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108 P. MANSAT, N. BONNEVIALLE
Morphobiométrie de la scapula.
Les différents implants glénoïdiens
Morphobiometry of the scapula.
The different glenoid components
P. MANSAT, N. BONNEVIALLE
RÉSUMÉ
La glène a une forme de poire, légèrement rétroversée, avec une
orientation variable dans le plan sagittal. La surface de la glène
représente 28 % de la surface de la tête humérale avec un rayon de
courbure plus important que celui de la tête humérale. Les carac-
téristiques des glènes arthrosiques sont principalement une aug-
mentation de la taille antéropostérieure, et une augmentation de
la rétroversion. L’usure peut être centrée ou excentrée dans le plan
horizontal. Le type d’implant glénoïdien utilisé, cimenté ou non,
avec un rayon de courbure plus ou moins différent de celui de la
tête humérale, avec une quille ou des plots, dépendra des modifi-
cations liées à la pathologie, de la qualité et de la quantité du stock
osseux ainsi que de la préférence du chirurgien. L’implant de Neer
en polyéthylène avec quille cimentée reste la référence.
Mots clés : Scapula. – Arthrose. – Prothèse. – Épaule.
Glène normale
Anatomie
La scapula forme la partie postérieure de la ceinture
scapulaire. Il s’agit d’un os plat, triangulaire avec deux
surfaces, trois bords et trois angles. L’angle latéral
représente la partie la plus épaisse, sur laquelle se trouve
la surface articulaire, la cavité glénoïde, qui est dirigée
latéralement et en avant, et qui s’articule avec la tête de
l’humérus. Ces rebords légèrement surélevés donnent
insertion à une structure fibrocartilagineuse, le labrum,
qui augmente la profondeur de la cavité articulaire.
Forme de la glène
La glène a le plus souvent une forme de poire (figure 1) ;
cependant, pour Checroun et al. [10], seuls 71 % de
Prothèses d’épaule. État actuel
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SUMMARY
The normal glenoid presents a pear-shape aspect, with slight
retroversion and a variable orientation in the sagital plane. The
cartilage surface area corresponds to 28% of the area of the
humeral head with a radius of curvature greater than the hume-
ral head. With osteoarthritis the glenoid tends to have a larger
size and to be more retroverted. Wear can be centric or eccen-
tric in the horizontal plane. The type of glenoid components,
cemented or not, with or without mismatch, with keel or pegs
will depend on modifications related to the pathology, to the
quality and quantity of the remaining bone stock and also on the
surgeon’s preference. The Neer all-polyethylene keel cemented
glenoid component remains the reference.
Key words: Scapula. – Osteoarthritis. – Arthroplasty. – Shoulder.
ces glènes présentent cette forme, alors que 29 % sont
elliptiques. Iannotti et al. [30] ont précisé ses men-
surations sur 140 épaules cadavériques. La distance
supéro-inférieure de la glène est égale à 39 ± 3,7 mm
(30 à 48), la distance antéropostérieure à sa moitié
supérieure à 23 ± 2,7 mm (18 à 30), et la distance
antéropostérieure à sa moitié inférieure à 29 ± 3,1 mm
(21 à 35). Pour Checroun et al. [10], l’analyse de 412
scapulas avec des surfaces articulaires intactes montre
que la hauteur maximale de la glène est de 37,9 mm
(31,2 à 50,1 ; DS : ± 2,7) et la largeur moyenne est
de 29,3 mm (22,6 à 41,5 ; DS : ± 2,4) ; les glènes des
femmes sont 10 % plus petites que celles des hom-
mes ; 85 % de l’ensemble des glènes mesurées varient
de 34 à 42 mm de hauteur et 24 à 32 mm de largeur ;
le rapport moyen entre hauteur et largeur est de 1,3
(± 0,07). Les résultats de la littérature sont résumés
dans le tableau 1.
 Morphobiométrie de la scapula
Figure 1. Aspect piriforme de la surface articulaire.
Version de la glène
L’angle de version de la glène normale varie en fonc-
tion des moyens utilisés pour le mesurer. Pour Das
et al. [17], en 1966, sur 50 scapulas, la rétroversion
moyenne était de 1,1° de rétroversion. Saha, en 1971
[61], sur 50 épaules normales étudiées radiographi-
quement, trouvait que 73,5 % étaient rétroversés de
7,4°, et 26,5 % antéversés de 2 à 10°. Cyprien et al.
[16] ont rapporté sur une étude radiographique de
50 hommes normaux (100 épaules), une rétroversion
de 7,6°. Randelli et Gambrioli [60] ont été les premiers
à analyser la version glénoïdienne par tomodensitomé-
trie. Sur 100 épaules examinées (d’âge variant de 20 à
48 ans), la version était de 2 à 15° de rétroversion
(moyenne : 5°) dans la partie supérieure de la glène,
alors qu’à la partie moyenne de la glène, elle était de
0 à 8° de rétroversion (moyenne : 2°), et à la partie
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inférieure de 2 à 15° de rétroversion (moyenne : 7°).
Friedman et al. [23] ont utilisé également la tomoden-
sitométrie (TDM) sur 63 épaules dépourvues de tout
signe d’arthrose. L’âge moyen du groupe était de 57 ans
(20 à 87 ans). Contrairement aux études précédentes,
la version moyenne de ce groupe était de 2 ± 5° d’an-
téversion, de 12° d’antéversion à 14° de rétroversion.
Dans la littérature, il apparaît que les mesures effec-
tuées sur de simples radiographies d’épaules montrent
une plus grande rétroversion (7° ; 7,6°) que les mesures
effectuées par tomodensitométrie (1,1°) ou imagerie
par résonance magnétique (IRM ; 2° ; 1° ; 1,7° chez les
plus de 8 ans). L’analyse radiographique surestime la
rétroversion par rapport à la TDM ou à l’IRM [57].
109
Les résultats de la littérature sont rapportés dans le
tableau 1.
Inclinaison
L’angle d’inclinaison de la glène correspond à la pente
de la glène dans le plan frontal (figure 2). Gouaze
et al. [27] ont décrit trois types d’inclinaison de la
glène : ascendante de 3° (1 à 10°) dans 45 % des cas,
neutre ou verticale dans 22 % des cas, et descendante
de 4° (1 à 12°) dans 33 % des cas. Habermeyer et al.
[28], lors de l’évaluation radiographique de 100 épau-
les normales, ont montré que la glène était orientée
vers le bas avec un angle d’inclinaison de −2,2° ± 4,1°
(−12 à 7°). À l’inverse, Churchill et al. [11] ont mon-
tré que cette inclinaison était très variable, de 3,6°
± 3,5° à 5,3° ± 4,4° (moyenne : 4,2°), indiquant une
tendance à l’inclinaison ascendante. Mallon et al. [44]
ont réalisé une étude radiographique sur 28 scapulas
cadavériques et 50 épaules saines, et ont retrouvé une
inclinaison inférieure de la glène de −4° en moyenne
(−13° à + 8° ; ± 3,7). Les résultats de la littérature sont
rapportés dans le tableau 1.
Rayon de courbure et profondeur
La glène est plus concave dans le plan frontal supéro-
inférieur, et plus plane dans le plan sagittal antéropos-
térieur. McPherson et al. [50] ont retrouvé, d’après
l’analyse radiographique de 93 épaules cadavéri-
ques, que la glène présentait un rayon de courbure de
32,2 mm ± 7,6 sur les clichés de face, et 40,6 mm ± 14
sur les clichés en profil axillaire. La profondeur de la
glène était évaluée à 5 mm ± 1,1 sur les clichés de face
et 2,9 mm ± 1 sur les clichés en profil axillaire, confir-
mant que la glène est plus concave de haut en bas.
L’arc de couverture était en moyenne de 66° ± 12 sur
une vue de face et seulement de 45,5° ± 15 sur le profil
axillaire. La profondeur de l’os spongieux en arrière
de la surface articulaire était similaire sur les deux inci-
dences, mesurant 20,9 mm et 19,2 mm. Jobe et Iannotti
[32] ont également montré que les dimensions moyen-
nes de la glène étaient de 40 mm dans le plan frontal,
qui correspondait à un angle de couverture de la tête
humérale de 96° ± 8, et 29 mm dans le plan trans-
versal, correspondant à une couverture de 74° ± 6 ;
ces chiffres correspondent à 63° ± 10 de tête humérale
non recouverte dans le plan frontal, et 85° ± 12 dans
le plan transversal. La surface de la glène était esti-
mée à 28 % de la surface de la tête humérale. Kelkar
[38] confirmait cette notion en montrant que le rayon
moyen de la tête humérale et de la surface articulaire
de la glène était de 25,5 mm ± 1,5 et 27,2 mm ± 1,6
Tableau 1
110

Paramètres décrivant la glène normale

Auteurs Nb de Âge Méthodes Hauteur Largeur Rétroversion Inclinaison Rayon de Surface Profondeur
scapula (moyenne) de mesure (S/I) (A/P) (degrés) (degrés) courbure cartila- (mm)
(ans) (mm) (mm) (mm) gineuse
(cm2)
Testut [70] – – Manuelle 35 25 – – – – –
Das [17] 50 – Rx – – 1.1 – – – –
Saha [61] 50 – Rx 35 25 75 % rétro. – – – –

25 % anté.
Cyprien [16] 100 37.2 Rx – – 7.6 – – – –
Mallon [44] 110 – Rx–TDM 35 24 2 (RX)–6 (TDM) −4 36.6 – –
Tillmann [71] – – Manuelle 35 25 −12 to +8 9 (S/I) –
2.5 (A/P)
Randelli [60] 100 – TDM – – Supérieur : 2–15

Moyen : 0–8

Inférieur : 2–15
Friedman [23] 63 – TDM – – −2 ± 5
Iannotti [30] 140 – IRM 39 Supérieur : – –
P. MANSAT, N. BONNEVIALLE

23

Inférieur :
29
Mintzer [51] 111 – TDM/IRM 3.4
Bicknell [6] 72 70 – 41 22.9
Couteau [15] 15 TDM/MEF 8
Flatow [20] Manuelle 5–6.3
Anetzberger [2] Manuelle 7 ± 1.2
Bicos [7] 20 Manuelle 34.65 25.45
Churchill [11] 344 25.6 Manuelle 37.5 (H) 27.6 (H) 1.49 (H) 4 (H)

32.6 (F) 23.6 (F) 0.87 (F) 4.5 (F)

DeWilde [19] 49 18–25 TDM 4.88 (H)

2.43 (F)

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 © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Auteurs Nb de Âge Méthodes Hauteur Largeur Rétroversion Inclinaison Rayon de Surface Profondeur
scapula (moyenne) de mesure (S/I) (A/P) (degrés) (degrés) courbure cartila- (mm)
(ans) (mm) (mm) (mm) gineuse
(cm2)
Gallino [24] 266 Manuelle 2.9 37° sup
Howell [29] 25 Manuelle 9 (S/I)

5 (A/P)
Jobe [32] 50 Manuelle 40 29 28 % de
la tête
humérale
Kwon [40] 12 3D–TDM 37.8 26.8 1.6 (scap.) 8.7
(Scap.) (scap.)
1 (TDM)
39.1 25.2
(TDM) (TDM)
McPherson [50] 93 Rx–TDM 33.9 28.6 32.6 (S/I) 5 (S/I)

40.6 (A/P) 2.9 (A/P)

Nyffeler [57] 100 Rx–TDM 9 (Rx)

3 (TDM)
Checroun [10] 412 58 Manuelle 37.9 29.3
Soslowsky [64] 32 72 Stereophoto- Cartilage : 5.79 (H)
grammetry
Morphobiométrie de la scapula

26.37 (H) 4.68 (F)

23.62 (F)

Os :

34.46 (H)

30.28 (F)
Von Schroeder [73] 30 Manuelle 36 29 8
Aigner [1] 20 > 60 Manuelle 6.03
DeWilde [18] 108 Manuelle 35.6 25.8
Kelkar [38] 9 50 Manuelle 27.2
Prescher [59] Manuelle 4–8 6–8
A : antérieur ; F : femme ; H : homme ; I : inférieur ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; MEF : méthodes des éléments finis ; P : postérieur ; Rx : radiographie ; S : supérieur ;
scap : scapula ; Stereo : stereophotogrammetry ; TDM : tomodensitométrie.
111
112 P. MANSAT, N. BONNEVIALLE
Figure 2. Mesure de l’angle d’inclinaison de la glène dans le
plan sagittal.
respectivement. La différence entre les rayons était de
1,7 mm ± 1,5 (−1,2 à 3,8 mm). L’ensemble des surfa-
ces sous-chondrales de la glène présentait un rayon de
courbure plus grand que la surface osseuse de la tête
humérale correspondante (figure 3). Les résultats de la
littérature sont résumés dans le tableau 1.
Surface cartilagineuse
D’après la littérature, la surface articulaire de la glène
varie entre 5 et 6,3 cm2 [20], 6,03 cm2 [1], 7,1 cm2 ± 1,2
[2], 7 à 14,2 cm2 avec une moyenne de 8,7 cm2 ± 2,7
[40]. Le volume de la glène va varier en fonction de la
Figure 3. Le rayon de courbure de la glène est plus important
que celui de la tête humérale.
taille de la scapula (7,1 cm3 à 21,6 cm3). Cependant, le
volume relatif de la glène par rapport à sa surface arti-
culaire a été estimé en moyenne à 1,4 cm3 ± 0,2 cm2
(1,1 à 1,9 cm3/cm2) [40]. Soslowsky [64], utilisant
une technique de stéréophotogrammétrie, a trouvé
une différence entre le rayon de courbure de la glène
lorsque le cartilage est préservé (26,37° ± 2,42 pour
les hommes, et 23,62° ± 1,56 pour les femmes) et lors-
que seul l’os sous-chondral est présent (34,56° ± 1,74
pour les hommes et 30,28° ± 3,16 pour les femmes).
La surface cartilagineuse de la glène a été évaluée à
5,79 cm2 ± 1,69 pour les hommes et 4,68 cm2 ± 0,93
pour les femmes. L’épaisseur du cartilage glénoï-
dien était estimée à 2,16 mm ± 0,55 (3,81 ± 0,72 et
1,14 mm ± 0,6). Les résultats de la littérature sont
résumés dans le tableau 1.
Minéralisation et densité
L’orientation des travées d’os spongieux près du car-
tilage articulaire est adaptée aux contraintes. Elles sont
verticales par rapport à l’os sous-chondral, correspon-
dant à la direction des forces compressives s’appliquant
de manière axiale. Ces travées sont croisées à angle
droit par des travées résistantes aux forces en tension
qui sont plus denses au niveau de la partie centrale de
la glène [62]. Mansat et al. [45] ont trouvé des pro-
priétés mécaniques de la glène plus élevées au centre et
à la partie postérieure. Couteau et al. [15] ont analysé
par TDM et éléments finis différentes glènes saines et
pathologiques in vivo (figure 4). Le nombre scanner
ainsi que la densité de la région périphérique étaient
plus élevés chez les sujets les plus jeunes (< 50 ans). Les
valeurs les plus élevées se situaient à la partie centrale
de la glène. Frich et al. [21] ont confirmé cette notion
en montrant une minéralisation plus élevée ainsi qu’un
nombre de travées osseuses plus importantes à la par-
tie postérieure de la glène, indiquant une concentration
des contraintes à ce niveau. Enfin, Schultz et al. [62],
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analysant 44 épaules normales de 48 ans (18–89) de
moyenne d’âge, ont retrouvé une concentration cen-
trale de la densité minérale pour 18 % des épaules, et
une concentration plutôt périphérique pour les 82 %
autres. Dans 68 % des cas, il existait une distribution
bicentrique opposant des propriétés maximales locali-
sées proches des bords antérieur et postérieur.
Glène arthrosique
Les glènes arthrosiques sont caractérisées principale-
ment par une augmentation de la taille antéroposté-
rieure en raison du développement d’ostéophytes, et par
une usure postérieure entraînant une augmentation de
 Morphobiométrie de la scapula 113

A B

Figure 4. Reconstruction 3D d’une glène normale et analyse par la méthode des éléments finis de l’ensemble de la glène (A) ou
de la coupe médiane principale (B). Noter la distribution homogène des propriétés osseuses de la périphérie (forte densité) vers le
centre (faible densité).

la rétroversion. Mullaji et al. [52], évaluant par TDM
45 épaules arthrosiques, retrouvaient une augmentation
du diamètre antéropostérieur de 5 à 8 mm comparati-
vement à des épaules normales. Les glènes arthrosiques
étaient rétroversées en moyenne de 12,5°, avec une
pente moyenne de 28,6° ± 10,8, significativement diffé-
rente des glènes normales qui présentaient une rétrover-
sion moyenne de 3° et une pente de 39,9° ± 8,2. Karelse
et al. [37] confirmaient ces résultats ; les glènes arthro-
siques étaient rétroversées de 3,3° ± 2,7 (11° de rétro-
version à 6° d’antéversion), avec une inclinaison de 7,1°
± 3,5 (1 à 16°). Les dimensions moyennes de la glène
étaient de 35,9 mm ± 3,6 (30 à 44 mm) en hauteur et de
27,2 ± 3,0 mm (23 à 33 mm) en largeur.
En se fondant sur une étude radiographique,
Nakagawa et al. [54] ont classé l’omarthrose primitive
en trois stades. Le stade de début est caractérisé par
la présence d’ostéophytes ou d’une sclérose de la tête
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(de 12° d’antéversion à 50° de rétroversion) pour l’en-
semble de la série. Les glènes de type A (59 %) pré-
sentaient une usure centrale avec une tête humérale
centrée ; la version moyenne de ce groupe était de 11,5°
± 8,8 ; l’usure était minime dans le stade A1 (43 %) et
importante dans le stade A2 (16 %). Dans les formes
évoluées, la tête humérale se médialisait par protru-
sion dans la glène. Les glènes de type B (32 %) pré-
sentaient une tête humérale qui se subluxait en arrière.
L’analyse tomodensitométrique mettait en évidence
de nombreuses modifications, notamment au niveau
de la partie postérieure de la glène, avec un angle de
rétroversion de 18° ± 7,2°. Deux sous-groupes ont
été individualisés : B1 (17 %), avec un pincement de
l’interligne glénohuméral postérieur, une sclérose sous-
chondrale et une ostéophytose ; et B2 (15 %), avec un
aspect de cupule postérieure donnant un aspect bicon-
cave à la glène. Dans le type B2, il existait une rétro-

humérale ou de la glène. Le stade évolué est caractérisé
par la présence d’ostéophytes ou de lésions de sclérose
à la fois sur la tête humérale et sur la glène, ou d’un
pincement de l’interligne glénohuméral. Le stade termi-
nal est caractérisé par la présence d’ostéophytes, d’une
sclérose et d’un pincement de l’interligne articulaire.
Walch et al. [74], en 1999, ont été les premiers à
classer le type d’usure de la glène par l’intermédiaire
d’une analyse tomodensitométrique de 113 épaules
arthrosiques de patients de 66 ans d’âge moyen. La
morphologie de la glène était classée en trois types en
fonction du type d’usure, de l’angle de rétroversion
et de l’éventuelle, subluxation humérale postérieure
(figure 5). L’angle de rétroversion moyen était de 16°
version importante de la glène, ce qui n’expliquait pas
pour autant la biconcavité. Les glènes de type C (9 %)
étaient définies par une rétroversion de plus de 25°. Il
s’agissait de glène d’aspect dysplasique avec une tête
humérale qui restait centrée ou légèrement subluxée en
arrière. L’angle de rétroversion moyen était de 35,7°
± 5,9°. Dans le type B, la subluxation postérieure de
la tête humérale était en moyenne de 59 % (56,8 % à
61,7 %), et semblait être responsable de l’usure pos-
térieure de la glène, qu’elle soit minime (B1) ou plus
importante avec un aspect biconcave (B2). L’angle de
rétroversion était de 14,9° dans le groupe B1 et de
23,4° dans le groupe B2. Habermeyer et al. [28] ont
souligné que, dans l’omarthrose, l’inclinaison de la
114 P. MANSAT, N. BONNEVIALLE
Figure 5. Classification des glènes arthrosiques dans le plan
transversal selon Walch et al. [74].
glène présentait une déformation excentrique non seu-
lement en antérosupérieur, mais également en supéro-
inférieur. Sur 100 épaules arthrosiques radiographiées,
dans le plan coronal, sur une vue de face, l’inclinaison
de la glène était de −12,6° ± 8,7° dans le groupe arthro-
sique, comparativement à −2,2° ± 4,1° dans le groupe
contrôle. L’angle d’inclinaison moyen chez les patients
arthrosiques était donc inférieur à celui observé chez
les patients non arthrosiques.
Quatre type d’inclinaison ont été décrits (figure 6).
Dans le type 0, la droite passant par la base de la cora-
coïde et celle passant par la surface de la glène sont
parallèles. Dans le type 1, les deux droites se croisent
sous la glène. Dans le type 2, elles se croisent entre le
centre de la glène et la partie inférieure. Enfin, dans le
type 3, elles se croisent au-dessus de la base de la cora-
coïde. Les patients arthrosiques présentaient essentiel-
lement des glènes de type 2 ou 3. Il existait une usure
postérieure et inférieure de la glène dans 47 % des cas,
sans corrélation entre le type d’inclinaison et le type
morphologique de la glène. Une position excentrique
permanente de la tête humérale dans le plan sagittal,
corrélée avec le type d’inclinaison, était notée dans
58 % des patients. De plus, 49 % des patients pré-
sentaient une tête humérale centrée. Habermeyer et al.
[28] conseillent de normaliser l’inclinaison des glè-
nes de type 2 ou 3 ainsi que les rétroversions de plus
de 15° lors de la mise en place d’une prothèse totale
de l’épaule. Sans cette normalisation, les contraintes
seront maximales en arrière de l’implant glénoïdien.
Enfin, Couteau et al. [15], qui ont étudié la densité
osseuse des épaules arthrosiques en utilisant une ana-
lyse par éléments finis, ont retrouvé une zone centrale
de faible densité comparée à la glène normale en rai-
son d’une augmentation des valeurs au niveau de la
partie postérieure de la glène avec épaississement de
cette zone qui se comporte comme une colonne de sou-
tien de la surface glénoïdienne (figure 7). Les résultats
de la littérature sont résumés dans le tableau 2.
Les différents implants
glénoïdiens
Neer a initialement proposé d’utiliser des hémiarthro-
plasties [55]. Cependant, après une expérience de
quelques années, il a conçu un implant glénoïdien en
raison de la persistance de douleurs dans les suites des
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hémiarthroplasties [55,56]. La glène initialement pro-
posée par Neer était une glène en polyéthylène avec
une quille et un rayon de courbure identique à celui de
la tête humérale. La survie de cet implant a été estimée
de 83 à 93 % à 10 ans et 73 à 87 % à 15 ans [66,72].
De multiples facteurs contribuent à la stabilité d’un
implant glénoïdien, incluant la préparation chirurgi-
cale de la glène, la restitution d’un équilibre des tissus
périarticulaires, et le capital osseux présent pour la
fixation de l’implant. Le dessin de la prothèse est éga-
lement important à considérer, que ce soit la géométrie
de la surface articulaire, la conformité glénohumérale,
les biomatériaux utilisés, ou la morphologie du sys-
tème de fixation.
 Morphobiométrie de la scapula
Coracoid
Type 0 Type 1
A B
Figure 6. Classification des glènes arthrosiques dans le plan sagittal selon Habermeyer et al. [28].
Surface articulaire : anatomique
versus ovale versus rectangulaire
Il existe deux types de dessins de glène : anatomi-
que en forme de poire, ou ovale ou rectangulaire
comme l’implant initial de Neer (figure 8). La glène
piriforme s’adapte plus à l’anatomie en évitant les
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conflits au niveau des parties périphériques par
débord de l’implant. Cependant, cette glène présente
une partie supérieure plus petite, ce qui diminue la
surface articulaire disponible pour le contact ainsi
que la hauteur totale. Cette diminution de hauteur
diminue les forces nécessaires pour la luxation de la
tête humérale. Cependant, dans la plupart des épau-
les arthrosiques, la glène est le plus souvent ovalisée
en raison de la présence d’ostéophytes périphériques
et de l’usure de la surface articulaire (tableau 2). Ces
modifications rendent utilisables les implants ova-
les sans risque de conflit par débord de l’implant.
L’implant ovale présente une surface articulaire
de contact plus importante, nécessitant des forces
115
Type 2 Type 3
C D
plus importantes pour luxer l’implant [3,13]. Pour
Checroun et al. [10], les glènes piriformes s’adap-
tent plus à l’anatomie que les glènes ovoïdes ou
rectangulaires (figure 9).
Surface postérieure convexe
ou plate
Des études biomécaniques ont montré sur des glènes
cadavériques qu’une surface postérieure convexe de
l’implant présentait des caractéristiques de descelle-
ment supérieures à une surface plate. Les cisaillements
transmis au niveau de l’implant sont mieux suppor-
tés par la forme convexe. L’implant à forme convexe
diminue les concentrations de contraintes au bord de
l’implant, et préserve le capital osseux lors de l’im-
plantation [3,4,13,30]. De plus, il semble préférable
que cette partie de l’implant présente une surface irré-
gulière plutôt que lisse pour une meilleure résistance à
l’extraction [4]. Cela a été confirmé cliniquement par
Szabó et al. [69].
116 P. MANSAT, N. BONNEVIALLE
A rayon de courbure de la glène plus important que celui
B
Figure 7. Reconstruction 3D d’une glène arthrosique et analyse
par la méthode des éléments finis de l’ensemble de la glène (A)
ou de la coupe médiane principale (B). Noter l’augmentation
de la rétroversion de la glène et le renforcement de la partie
postérieure de la glène.
Figure 8. Différents types de forme de surface articulaire
d’implants glénoïdiens : A : mixte ; B : ovale ; C : piriforme ;
D : rectangulaire.
Conformité articulaire
glénohumérale
Karduna et al. [34,35] ont souligné que les articulations
prothétiques avec une faible conformité reproduisaient
le plus fidèlement la translation active de l’articula-
tion normale. Les implants présentant une conformité
maximale limitent la translation glénohumérale, obli-
geant la tête humérale à rester centrée au niveau de la
glène sans translation possible, sauf si la tête est auto-
risée à sortir du centre de la glène ou si le polyéthylène
est usé [48]. Sur des implants non conformes, avec un
de la tête humérale, la translation de la tête humérale
est possible sans sollicitation des bords de l’implant
[34,48]. Plus les implants sont faiblement conformes,
moins ils entraînent de forces de translation ou des
contraintes en friction [63]. De plus, l’augmentation
du rayon de courbure de la glène par rapport à celui
de la tête humérale, dans la mesure où la hauteur de
la glène est la même, n’a pas de conséquence signifi-
cative sur la stabilité glénohumérale [36]. Il est donc
possible que le caractère non conforme d’une prothèse
diminue le potentiel de descellement mécanique de
l’implant glénoïdien sans augmenter le degré d’insta-
bilité de l’articulation [33,35]. Walch et al. [75] ont
également démontré que le défaut de conformité arti-
culaire était directement corrélé avec l’amélioration
du score de descellement. Les meilleurs résultats sont
obtenus pour un défaut de conformité de 5 à 7 mm
entre l’implant huméral et l’implant glénoïdien. Wang
et al. [77] ont conçu un implant glénoïdien hybride
avec deux rayons de courbure différents : un central
parfaitement conforme avec le rayon de courbure de la
tête humérale, et un périphérique non conforme pour
permettre une certaine translation de la tête humé-
rale (figure 10). Ils démontrent que le fait d’ajouter
une partie centrale congruente ne semble pas modi-
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fier l’effet de diminution des contraintes sur les bords
des implants des implants non conformes. Toutefois,
si cette non-conformité semble avoir des avantages,
un des inconvénients est l’augmentation potentielle
des contraintes transmises à l’interface glène–ciment
[14,34]. Plus l’implant est peu conforme, moins la
surface de contact est importante, et plus la pression
de contact est importante avec un risque potentiel
d’usure du polyéthylène. Des analyses par la méthode
des éléments finis ont montré que la surface de contact
diminuait avec l’augmentation de l’importance de la
non-conformité [9,48]. Friedman et al. [22] ont rap-
porté que lorsque la non-conformité glénohumérale
était supérieure à 10 mm, le risque de fracture du poly-
éthylène augmentait significativement.
 Morphobiométrie de la scapula 117

Tableau 2
Paramètres biomorphométriques décrivant la glène arthrosique rapportés dans la littérature

Auteurs Nb de Âge Méthodes de Hauteur Largeur Rétroversion Profondeur

scapula (moyenne) mesure (S/I) (A/P) (mm) (degrés) (mm)
(ans) (mm)

Friedman [23] 13 TDM 11 ± 8

Walch [74] 113 TDM 16

Mullaji [52] 45 TDM Supérieur : 12.5

30.6 ± 7.4

Moyen :
33.3 ± 5.7

Inférieur :
31.6 ± 6.9

Karelse [37] 40 86 35.9 ± 3.6 3.3 3.4 ± 1.2

27.2 ± 3

Mansat [46] 38 60 TDM 36.39 31 17.3

Couteau [15] 16
MEF : méthodes des éléments finis ; Rx : radiographie ; TDM : tomodensitométrie.
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Figure 9. Les glènes piriformes s’adaptent plus à l’anatomie.
Fixation cimentée versus non
cimentée. Quille versus plots
Les systèmes de fixation des implants glénoïdiens
peuvent être cimentés, non cimentés ou hybrides.
Concernant les implants cimentés, deux dessins de
système de fixation existent : la quille ou les plots
(figure 11). Les glènes non cimentées comprennent
Figure 10. Implant glénoïdien hybride avec deux rayons de
courbure différents : un central parfaitement conforme avec
le rayon de courbure de la tête humérale, et un périphérique
non conforme pour permettre une certaine translation de la
tête humérale.
classiquement plusieurs composants comprenant une
embase métallique et un insert en polyéthylène. La
plupart des implants avec embase métallique présen-
tent un système de traitement de surface pour favoriser
la fixation biologique. Ces systèmes de fixation sont
118 P. MANSAT, N. BONNEVIALLE
Figure 11. Implants à quille et à plots.
multiples et vont de systèmes de vissage conventionnels
à des systèmes plus sophistiqués en forme de cône ou
de cage (figure 12).
Le système de plots de fixation semble offrir théori-
quement une stabilité supérieure face aux contraintes
en cisaillement. Dans la mesure où ces plots sont suf-
fisamment distants les uns des autres, chaque plot va
pouvoir résister au cisaillement [26]. Anglin et al. [3]
ont montré un taux de descellement inférieur avec les
systèmes à plots par rapport aux quilles. Lazarus et al.
[42] ont également démontré que les liserés périprothé-
tiques à l’interface os–ciment étaient plus importants
Figure 12. Implants à embase métallique non cimentés.
autour des quilles. Enfin, dans une étude prospective,
Gartsman et al. [25] révélaient un pourcentage signi-
ficativement plus élevé de liserés autour des quilles
(39 %) par rapport aux plots (5 %). Wirth et al. [78]
ont comparé un implant à plots avec un plot central
particulier sans ciment, et un implant à quille cimenté
sur un modèle canin. Ils en concluaient que l’implant à
quille n’était pas bien intégré dans l’os, contrairement
à l’implant à plots. La force de fixation de l’implant
à plots doublait à 3 mois. Des études paramétriques
ont tenté d’évaluer l’influence du dessin des plots sur
la stabilité de l’implant [26]. Ces différents paramètres
comprenaient le nombre et la taille des plots ainsi que
le rapport longueur/diamètre. Une géométrie à 5 plots
de forme et de taille différentes a été testée face à des
contraintes en cisaillement. Les résultats montraient
que les implants avec de multiples petits plots entraî-
naient une distribution uniforme des contraintes, avec
une stabilité au cisaillement par unité de volume plus
importante que les implants avec des plots moins nom-
breux et plus volumineux [48]. Une analyse par élé-
ments finis sur une épaule arthrosique n’a cependant
pas démontré de supériorité de l’un ou l’autre des
dessins sur la transmission des contraintes à l’os [46].
Enfin, dans l’étude de Lacroix et al. [41], les résultats
étaient plutôt favorables aux systèmes à quille sur un
os normal, alors que les plots présentaient des pro-
priétés mécaniques supérieures sur l’os pathologique.
Cependant, que l’implant soit à quille ou à plots, la
technique de cimentage reste fondamentale [39].
Quille excentrée versus centrée
La glène développée par Neer présente une quille
triangulaire symétrique par rapport au plan frontal
[56,58]. Une quille excentrée vers la partie antérieure
de l’implant semble montrer une meilleure résistance à
la flexion comparée à la quille centrée [58]. Une ana-
lyse par la méthode des éléments finis a montré que les
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contraintes au niveau de cette quille étaient inférieures
à celles observées au niveau d’une quille centrée [53].
Ce résultat proviendrait du positionnement antérieur
de la quille, qui se situerait plus directement en regard
de la ligne d’action des forces glénohumérales à 90°
d’abduction, et qui entraînerait moins de contrainte en
flexion sur l’implant. La quille excentrée présente un
niveau de contraintes inférieur autour du ciment, par
rapport à la quille centrée. De plus, l’insertion d’une
quille excentrée permet de préserver l’os à la par-
tie postérieure de la glène qui présente les propriétés
mécaniques les plus élevées [15,53]. Cependant, il n’y a
pas eu d’étude clinique pour démontrer l’influence de
ces résultats théoriques.
 Morphobiométrie de la scapula
Implants cimentés versus non
cimentés (tout en polyéthylène
versus embase métallique)
Les implants tout en polyéthylène cimentés entraî-
nent une concentration de contraintes moins impor-
tantes que les implants non cimentés [67]. Les
implants sans ciment induisent une forte concentra-
tion de contraintes au niveau de l’embase métallique.
La zone critique des implants à deux composantes
se situe au niveau de la zone de transition où le
polyéthylène est fixé à l’embase. Il s’agit d’une zone
où les contraintes vont se concentrer, induisant des
usures importantes [12,49]. De nouvelles modifica-
tions incluant des systèmes sans ciment en press-fit,
plasma-spray, ou avec traitement de surface ont été
testées. L’avantage théorique de ces implants est la
fixation primaire de l’implant. Cependant, les usu-
res du polyéthylène et les résorptions en arrière de
l’embase restent significatives. L’utilisation d’un
implant à une seule composante, le polyéthylène
étant fusionné au système métallique, pose le pro-
blème des dégâts osseux potentiels lors de l’ablation
d’un implant pour usure du polyéthylène avec un
système métallique parfaitement ancré. D’autres
interfaces permettraient d’augmenter la longévité de
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119
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polyéthylène réticulé, limitant la nécessité d’enlever
l’implant. Plusieurs études ont rapporté des disso-
ciations du polyéthylène de l’embase ou des ruptu-
res de vis [43,47]. La survie des glènes sans ciment
reste inférieure aux glènes cimentées dans la plupart
des séries [8,47]. Un taux de descellement impor-
tant en raison de l’absence de surface réhabitable ou
l’usure accélérée du polyéthylène ont fait abandon-
ner certains implants non cimentés [68]. Bicknell
et al. [5] ont démontré in vitro qu’avec un implant
métallique non cimenté, la réduction de l’épaisseur
de la surface articulaire (2 mm versus 4 et 6 mm) et
la diminution de la conformité articulaire (6 à 9 mm
de différence) semblaient efficaces pour diminuer
les charges excentriques, et améliorer la stabilité de
l’implant.
La possibilité d’une fixation biologique permanente
reste un sujet à l’étude [12,76]. Certaines études rap-
portant de bons résultats avec des glènes avec revête-
ment de surface semblent réserver leur utilisation aux
patients présentant des pertes de capital osseux ren-
dant difficile une fixation par ciment [65]. Le but des
glènes sans ciment dans le futur va être de diminuer
l’usure en arrière, favoriser une fixation primaire per-
manente, et développer de nouveaux couples de frotte-
ment pour améliorer les propriétés d’usure.
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122 I. SZABO, ET AL.
Résultats comparés des glènes
à fond plat et à fond convexe
Comparison of convex and flat back polyethylene
glenoid component
I. SZABO, L. NEYTON, P. BOILEAU, G. WALCH
RÉSUMÉ
Le but de cette étude est de comparer les liserés glénoïdiens des
glènes cimentées à fond plat et à fond convexe. Deux groupes de
prothèses totales d’épaule implantées pour omarthrose primitive
ont été comparés sur les radiographies immédiates et à 2 ans de
recul. La présence et la progression des liserés ont été analysées
sur des clichés réalisés sous contrôle scopique par trois observa-
teurs indépendants sur trois lectures successives ; les moyennes
des neuf lectures ont été comparées. Les résultats des prothè-
ses polyéthylène à quille fond convexe sont supérieurs à ceux
des glènes à fond plat.
Mots clés : Prothèses glénoïdiennes. – Fond plat. – Fond convexe.
– Liseré glénoïdien.
Introduction
Les prothèses totales d’épaule (PTE) sont efficaces dans
le traitement des affections dégénératives ou inflamma-
toires de l’épaule en permettant le retour à l’indolence
et en améliorant les mobilités articulaires [3,7,8,16].
Les lisérés glénoïdiens à l’interface ciment–os sont une
source d’inquiétude car le lien entre ces lisérés et un des-
cellement de l’implant est probable [3,7,12,22]. Torchia
et al. ont retrouvé des lisérés précoces dans 93 % des
implants suspects de descellement, alors que sur des
implants non suspects de descellement, ces lisérés pré-
coces n’étaient présents que dans 41 % des cas. Torchia
et al. ont également fait le lien entre liséré, descellement
et détérioration de la fonction de l’épaule [22].
Les études rapportant les résultats des premières
prothèses d’épaules ont montré la présence de nom-
breux lisérés glénoïdiens sur les clichés postopératoires
immédiats [6,18]. Ces lisérés ont été attribués à la
Prothèses d’épaule. État actuel
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SUMMARY
The purpose of this study is to compare the radiographic results
of two different glenoid component designs. This series consis-
ted of 66 shoulder arthroplasties with primary osteoarthritis
divided into two groups based on glenoid component type. One
group consisted of shoulders receiving cemented flat back, poly-
ethylene glenoid implants. Another group consisted of shoulders
receiving cemented convex back, polyethylene glenoid implants.
Immediate postoperative and 2-year postoperative radiographs
were evaluated for the presence and progression of periglenoid
radiolucencies, and the two groups were compared. Radiolucent
line scores were calculated and compared for each group. The
keeled, convex back glenoid component radiographically outper-
formed the keeled, flat back glenoid component.
Key words: Glenoid component. – Flat back. – Convex back.
– Radiolucent line.
technique de cimentage utilisée et à la présence de sang
à l’interface ciment–os [6,18]. La modification de la
technique de cimentage a permis de réduire considéra-
blement le taux de lisérés postopératoires immédiats,
ce qui a été corrélé avec une amélioration du taux de
survie des implants ainsi qu’avec une diminution des
descellements au recul de 5 ans [19]. La fixation de la
glène peut être optimisée grâce à une meilleure prépa-
ration de l’os spongieux de la glène. La comparaison
des résultats radiologiques à moyen terme de 37 glènes
implantées avec la technique de curetage de l’os spon-
gieux avec 35 glènes mises en place par la technique
de compaction de l’os spongieux a permis de retrou-
ver un taux plus faible de liséré avec la technique de
compaction [21]. Collins et al. ont rapporté que les
contraintes physiologiques excentriques imposées à la
glène pouvaient être diminuées par un fraisage méca-
nique autorisant un contact étroit entre la surface glé-
noïdienne et l’implant [9].
 Résultats comparés des glènes à fond plat et à fond convexe
Le dessin de l’implant glénoïdien peut également
jouer un rôle important en améliorant la conformité
avec la surface osseuse. Le comportement bioméca-
nique de différents implants a été étudié dans le but
d’optimiser le dessin de ceux-ci [2,10,13]. Différents
paramètres tels que la forme, la méthode de fixation
(cimenté, non cimenté) et l’utilisation d’un métal-
back ont été étudiés. Malgré le nombre élevé d’études,
aucun consensus ne se dégage. En outre, il n’a pas été
démontré de supériorité d’un implant sur l’autre au
regard du taux de descellement ou des résultats à long
terme.
Le but de cette étude est de comparer les résultats
radiographiques de deux implants glénoïdiens diffé-
rents par l’analyse des lisérés. Bien que certaines étu-
des biomécaniques aient montré que les implants à
fond convexe offraient de meilleures propriétés que les
glènes à fond plat, il s’agit de la première étude in vivo
permettant de déterminer si les glènes à fond convexe
donnent une plus faible incidence de liséré et d’étudier
leur progression [2,13].
Matériel et méthode
Critères d’inclusion
La population étudiée concernait des prothèses totales
d’épaules primaires implantées par les deux auteurs
seniors (P. Boileau et G. Walch) en utilisant la même
prothèse. Tous les patients ont été opérés pour omarth-
rose primitive entre 1997 et 1999. Tous les patients
devaient avoir un bilan d’imagerie préopératoire com-
plet incluant des radiographies de face ainsi qu’un
arthroscanner pour l’analyse de la coiffe des rotateurs
et de la morphologie de la glène. Le bilan d’image-
rie postopératoire devait comporter des radiographies
postopératoires immédiates (dans les 3 jours suivant
l’intervention) et un cliché de face à 2 ans de recul.
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Critères d’exclusion : stock osseux
glénoïdien insuffisant ayant
nécessité une greffe
Au total, 66 PTE chez 63 patients ont été incluses dans
l’étude. L’âge moyen à l’intervention était de 67,3 ans
(43–83 ans). Vingt-cinq patients étaient des hommes
et 38 des femmes. Le membre dominant était concerné
dans 36 cas et 3 patients étaient ambidextres. Sur les
63 patients, 19 ont eu une prothèse bilatérale ; néan-
moins, seuls trois ont été inclus selon les critères rete-
nus pour l’étude. Les raisons d’exclusion des 16 autres
cas étaient un bilan radiographique incomplet (1 cas),
123
un recul insuffisant (10 cas), l’utilisation d’un implant
glénoïdien autre que ceux étudiés (2 cas de glène
métal-back vissée), l’utilisation d’une autre technique
opératoire (2 cas) et une autre étiologie (1 cas de PTE
sur omarthrose excentrée).
Selon l’arthroscanner préopératoire, corrélé avec les
constatations intraopératoires, la coiffe des rotateurs
était intacte dans 56 épaules, 4 avaient une lésion par-
tielle de la face profonde du supraépineux et 8 une
petite lésion transfixiante (< 1 cm). Aucune de ces
lésions n’a été réparée au moment de l’implantation de
la prothèse La morphologie de la glène était détermi-
née selon la classification de Walch [23]. On retrouvait
34 glènes A1, 1 glène A2, 11 glènes B1, 17 glènes B2 et
3 glènes de type C.
Tous les implants utilisés dans cette étude étaient des
prothèses Aequalis® (Tornier). Trois tailles de glène ont
été utilisées avec un rayon de courbure de 27,5 mm,
30 mm et 32,5 mm. Les implants polyéthylène pirifor-
mes cimentés, à fond plat ou convexe, comportent une
quille identique de 4 mm d’épaisseur et 15 mm de lon-
gueur destinée à être cimentée dans le canal médullaire
de la glène. Les dimensions de la quille sont les mêmes
quelle que soit la taille de l’implant.
La technique chirurgicale était la même pour tous
les patients. L’empreinte de la quille était préparée en
compactant l’os spongieux à l’aide d’un instrument
spécifique (compacteur) de taille identique à la quille
de la glène prothétique. Le premier groupe (35 épau-
les) concerne les implants glénoïdiens à fond plat
(figure 1A). Le second groupe (31 épaules) concerne
les implants à fond convexe (figure 1B). Le type d’im-
plant était choisi par tirage au sort au moment du
geste chirurgical. Aucune différence statistique n’était
retrouvée entre les deux groupes au regard de l’âge, du
sexe, du membre dominant, du statut de la coiffe des
A B
Figure 1. Les deux prothèses de glène utilisées dans cette étude :
fond plat (A) et fond convexe (B).
124 I. SZABO, ET AL.

rotateurs, de la morphologie de la glène ou du mis-
match glénohuméral.
Toutes les radios dans cette étude ont été réalisées sous
contrôle fluoroscopique avec le rayon perpendiculaire
au plan de l’interface os–implant repéré par deux plots
métalliques inclus dans le polyéthylène [11]. Trois obser-
vateurs indépendants ont relu les clichés en trois occa-
sions différentes avec une attention toute particulière à
la présence ou la progression de lisérés à l’interface os–
ciment. L’extension des lisérés (complets ou incomplets)
affectant l’embase (portion de la glène perpendiculaire à
la quille), la quille ou les deux était analysée. Un liséré
était considéré comme présent lorsqu’il était identifié
par au moins deux observateurs sur trois [20].
Les lisérés ont été analysés selon la méthode de Molé
[15]. Une valeur numérique est assignée à chacune des
six zones de l’implant : 0 point s’il n’y a pas de liséré,
1 point pour un liséré de moins de 1 mm d’épaisseur,
2 points pour un liséré entre 1 et 2 mm, et 3 points
pour un liséré de plus de 2 mm d’épaisseur. Le score
liséré total est obtenu en additionnant le score de cha-
que zone. Ce score peut varier de 0 point en cas d’ab-
sence de liséré à 18 points en cas de liséré de plus de
2 mm d’épaisseur sur chacune des six zones (figure 2 ;
tableau 1). En outre, les scores ont été calculés séparé-
ment pour la quille et l’embase, permettant d’obtenir
un score liséré quille et un score liséré embase.
Les données radiographiques ont été utilisées pour
déterminer les corrélations intraobservateurs et inter-
observateurs dans l’analyse des scores. Bien que la
corrélation intraobservateur fût bonne (10 % de
contribution de la variance totale et coefficient kappa
à 80 %), la corrélation interobservateur était moins
satisfaisante (52 % de contribution de la variance
totale et coefficient kappa à 39 %), suggérant le carac-
tère subjectif de l’analyse des scores lisérés. Afin de
diminuer cet effet, nous avons utilisé la moyenne de
neuf scores (trois observateurs évaluant chaque radio-
graphie en trois occasions).
Les deux groupes de patients ont été comparés au
regard de la présence et de l’extension des lisérés,
du score liséré, de la progression du liséré autour de

Figure 2. Radiographies postopératoire immédiate (A) et à 2 ans de recul (B) pour une glène à fond plat. Le liseré sous l’embase
ne progresse pas.

Tableau 1 © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Comparaison des scores liserés dans les différentes populations

Radios postopératoires Recul 2 ans Progression

Fond Fond p Fond Fond p Fond Fond p

plat convexe plat convexe plat convexe

Score 1,67 0,98 < 0,0005 4,19 3,23 0,02 2,49 2,32 0,894
liseré
total

Embase 1,41 0,66 < 0,0005 2,86 2,09 < 0,0005 1,49 1,52 1,00

Quille 0,26 0,32 0,618 1,33 1,14 0,427 1,14 0,84 0,341
 Résultats comparés des glènes à fond plat et à fond convexe
la totalité de l’implant, de la progression du liséré
autour de la quille et de la progression du liséré de
l’embase. De plus, les facteurs pouvant potentielle-
ment influencer le développement d’un liséré ont été
analysés (âge, sexe, membre dominant, statut de la
coiffe des rotateurs, morphologie de la glène et taille
de l’implant).
Étude statistique
Les données descriptives, incluant les moyennes et
déviations standard ainsi que les pourcentages, ont été
calculées. Pour l’évaluation des données quantitatives,
l’analyse de variance était réalisée pour déterminer
une différence significative. Si les groupes de variance
n’étaient pas homogènes, le test non paramétrique
de Wilcoxon était utilisé. Pour l’analyse de données
qualitatives, le test du Chi2 était utilisé. Le coefficient
de Pearson était calculé pour évaluer une corrélation
entre différentes entités. L’influence des différents fac-
teurs sur la présence et la progression des lisérés a fait
l’objet d’une analyse multifactorielle. Le seuil de signi-
ficativité était fixé à p < 0,05.
Résultats
Lisérés postopératoires immédiats
Un liséré toujours incomplet était retrouvé sous l’em-
base 22 fois sur 35 (63 %) dans le groupe fond plat
et 9 fois sur 31 (29 %) dans le groupe fond convexe
(p < 0,01). Une relation statistiquement significative
existait entre le type de glène et l’incidence des liserés
autour de l’embase.
Le score liséré moyen était de 1,67 dans le groupe
fond plat et de 0,98 dans le groupe fond convexe
(p < 0,0005). Le score moyen liséré quille était 0,26
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Figure 3. Radiographies postopératoire immédiate (A) et à 2 ans de recul (B) pour une glène à fond convexe.
125
dans le groupe fond plat et 0,32 dans le groupe fond
convexe ; cette différence n’était pas significative avec
les effectifs de l’étude. Le score liséré embase moyen
était de 1,41 dans le groupe fond plat et de 0,66 dans
le groupe fond convexe (p < 0,0005) (tableau 1).
Liserés à 2 ans de recul
À 2 ans, un liséré sur au moins une zone, quelle que
fût l’épaisseur, était visible sur tous les implants. Les
lisérés étaient incomplets dans 29 cas sur 35 (83 %)
dans le groupe fond plat, et dans 28 cas sur 31 dans le
groupe fond convexe ; cette différence n’était pas signi-
ficative. Les lisérés étaient limités à l’embase dans
15 cas sur 35 (43 %) dans le groupe fond plat, et dans
18 cas sur 31 (58 %) dans le groupe fond convexe ;
cette différence n’était pas significative (figures 2 à 4).
À 2 ans, le score liséré moyen était de 4,19 dans
le groupe fond plat et de 3,23 dans le groupe fond
convexe (p < 0,02). Les scores liséré quille moyen était
de 1,33 dans le groupe fond plat et 1,14 dans le groupe
fond convexe ; cette différence n’était pas significa-
tive. Le score liséré embase moyen était de 2,86 dans
le groupe fond plat et de 2,09 dans le groupe fond
convexe (p < 0,0005) (tableau 1).
Afin d’analyser la progression des lisérés, la diffé-
rence entre le score liséré postopératoire immédiat et
à 2 ans a été calculée dans chaque groupe. La pro-
gression moyenne était de 2,49 points dans le groupe
fond plat et 2,32 points dans le groupe fond convexe.
Cette progression pour chacun des groupes était sta-
tistiquement significative. De même, cette progression
était significative dans les deux groupes pour le score
liséré quille (1,14 point groupe fond plat et 0,84 point
groupe fond convexe, p < 0,0005) et le score liséré
embase (1,49 point groupe fond plat et 1,52 point
groupe fond convexe, p < 0,0005) (tableau 1).
126
Figure 4. A. Pas de liseré sur les clichés postopératoires immédiats de cette glène fond convexe. B. À 2 ans de recul, apparition d’un
liseré sous l’embase.
La comparaison des deux groupes a montré une
progression équivalente des scores lisérés totaux
(p < 0,894), des scores lisérés embase (p < 0,999) et des
scores lisérés quille (p < 0,341). L’analyse des facteurs
potentiellement influents sur l’apparition et la progres-
sion des lisérés montrait que les patients avec un score
compris entre 7 et 12 étaient significativement plus jeu-
nes dans le groupe fond plat. L’âge n’avait pas d’autre
influence significative sur les scores lisérés immédiats
ou à 2 ans de recul. La progression du score liseré était
plus importante chez les patients jeunes du groupe
fond convexe (p < 0,012). Cette tendance n’était pas
observée dans le groupe fond plat ou dans les deux
groupes étudiés ensemble.
Avec les effectifs disponibles, le sexe, le côté domi-
nant, une atteinte de la coiffe des rotateurs, la mor-
phologie préopératoire de la glène et le mismatch
glénohuméral prothétique n’avaient pas d’influence
sur les lisérés immédiats et à 2 ans ou sur la progres-
sion des lisérés.
Discussion
Un inconvénient majeur des PTE est l’existence et la
progression de lisérés glénoïdiens à l’interface ciment–os.
Bien que les descellements cliniques soient rares, de
nombreuses études ont montré une relation directe
entre les lisérés radiographiques et les descellements
cliniques ou radiographiques [3,7,12]. Cette étude
démontre que l’apparition des lisérés est influencée par
le dessin de l’implant.
Les résultats de cette étude ne sont pas comparables
à ceux d’études similaires publiées sur les lisérés glénoï-
diens pour différentes raisons [25,26]. Premièrement,
cette étude compare deux types d’implant avec un
I. SZABO, ET AL.
recul court, plus faible que celui d’autres séries. De
nombreux auteurs ont montré une tendance à la pro-
gression des lisérés précoces, en accord avec nos résul-
tats malgré un recul différent [3,5–7,12,14,16,20,22].
Deuxièmement, l’absence de consensus dans la litté-
rature sur l’évaluation des lisérés explique la grande
variabilité des pourcentages rapportés. Norris et
Lachiewicz [19] utilisent une modification d’une
méthode d’évaluation initialement décrite par Amstutz
[1] dans laquelle un liséré est considéré comme présent
seulement s’il intéresse plus de 50 % d’une zone, sous-
estimant ainsi probablement leur prévalence réelle.
Nous avons utilisé la classification de Molé pour
l’évaluation des lisérés qui prend en compte trois zones
autour de la quille et trois zones autour de l’embase,
et qui prend en compte tous les lisérés quels que soient
leur taille [15]. Troisièmement, tous nos implants ont
été évalués avec des clichés réalisés sous contrôle fluo-
roscopique, critère indispensable pour avoir une bonne
reproductibilité [6,11,15]. Nous n’avons pas analysé
les lisérés sur les clichés axillaires du fait de l’impossi-
bilité de standardiser la réalisation de cette incidence.
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La plupart des séries publiées n’utilisent pas de clichés
sous contrôle fluoroscopique. Dans une étude récente,
Lazarus exclut un tiers des patients du fait de radio-
graphies insuffisantes [14]. L’utilisation systématique
de la fluoroscopie dans notre série peut expliquer l’in-
cidence plus importante des lisérés [7,12,15,18].
Dans notre étude, en cas de liséré incomplet, l’em-
base était la zone principalement atteinte. C’est en
accord avec les données de la littérature. Wilde et al.
ont rapporté que la plupart des lisérés immédiats inté-
ressaient l’embase [24]. Molé et al. ont mis en cause
l’usage du ciment derrière l’embase et postulent que
l’apparition du liséré dans cette région est inévitable
du fait du gradient dans le module d’élasticité du
 Résultats comparés des glènes à fond plat et à fond convexe
polyéthylène, du méthylméthacrylate et de l’os sous-
chondral [15]. Collins et al. ont étudié les facteurs de
préparation osseuse qui pourraient améliorer la fixa-
tion de l’implant. Ils rapportent que les forces excen-
triques physiologiques peuvent être minimisées par un
fraisage approprié permettant une adaptation étroite
entre l’implant et l’os [9].
Le dessin de l’implant joue un rôle important dans
l’amélioration de la conformité entre celui-ci et l’os.
Anglin et al., dans une étude biomécanique, retrou-
vent qu’avec les implants à fond convexe, les forces
transmises à l’implant se font plutôt en compression
qu’en cisaillement [2]. En outre, les auteurs démon-
trent que les implants à fond convexe résistent mieux
au cisaillement. Par ailleurs, le fond convexe évite un
pic de stress à la jonction entre l’embase et la quille, et
préserve mieux le stock osseux glénoïdien.
Lacaze et al. ont comparé in vitro des implants à
fond plat avec des implants à fond convexe [13]. Ils
retrouvent une meilleure résistance à l’arrachement
avec les implants à fond convexe, bien que la diffé-
rence ne soit pas statistiquement significative.
Il n’existe pas dans la littérature d’étude clinique
prouvant la supériorité d’un implant sur un autre.
Dans notre étude, deux types de glènes polyéthylène
ont été comparés afin d’analyser l’influence du des-
sin de l’implant sur l’apparition et la progression des
lisérés périglénoïdiens. Les deux groupes de patients
pour cette analyse sont homogènes et statistiquement
comparables au regard des données préopératoires. La
technique de préparation de la glène par compaction
était utilisée dans tous les cas, offrant une meilleure
base osseuse pour la quille de l’implant. La technique
de fraisage utilisée était méticuleuse afin d’obtenir une
meilleure conformité entre l’implant et l’os, comme
proposé par Collins et al. [9]. Afin de minimiser les
biais, nous n’avons inclus que des patients traités pour
omarthrose primitive.
Cette étude comparative confirme l’influence du des-
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sin de l’implant glénoïdien sur la présence des lisérés
postopératoires immédiats. Le pourcentage de liséré
sur au moins une zone était significativement plus
important avec les implants à fond plat. Étant donné
RÉFÉRENCES
1 Amstutz HC, Thomas BJ, Kabo JM, Jinnah RH, Dorey FJ. The
Dana total shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1988 ;
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prostheses and recommendations for glenoid design. J Shoulder
Elbow Surg 2000 ; 9 : 323-31.
127
qu’il n’existe pas de différence significative entre les
deux groupes sur les lisérés autour de la quille, il sem-
ble que les lisérés de l’embase soient les plus influencés
par le dessin de l’implant. L’analyse des scores lisérés a
montré une différence significative entre les deux des-
sins en faveur des fonds convexes sur les clichés pos-
topératoires immédiats, faisant la démonstration que
ces implants offrent une meilleure conformité entre
l’implant et l’os. Les scores lisérés quille étaient simi-
laires dans les deux groupes, ce qui peut être expliqué
par l’utilisation de la même technique opératoire dans
chaque groupe [21].
Les résultats radiographiques meilleurs observés
avec les implants à fonds convexes sont aussi retrouvés
au recul de 2 ans. Dans notre étude, la progression des
lisérés était similaire dans les deux groupes. L’analyse
statistique n’a pas permis de dégager de facteurs déter-
minant cette progression. Cette étude n’est pas sans
points faibles. Bien que la technique chirurgicale ait
été standardisée, deux chirurgiens différents ont réa-
lisé les opérations. En outre, la corrélation interobser-
vateur de l’analyse radiographique des lisérés n’était
pas optimale ; néanmoins, elle était améliorée par l’éta-
blissement des moyennes. Les effectifs étaient faibles,
masquant peut être l’influence d’autres facteurs sur le
développement des lisérés tels que le sexe et le mis-
match prothétique [22]. Enfin, il est possible que les
différences observées autour de l’embase soient dues
aux différences d’analyse radiographique existant
entre une embase plate et une embase convexe. Malgré
ces limites, ces résultats suggèrent que le dessin de l’im-
plant glénoïdien joue un rôle primordial dans l’appari-
tion et le développement des lisérés à court terme.
Conclusion
Il s’agit de la première étude clinique mettant en évi-
dence un taux plus faible de lisérés avec un implant à
fond convexe comparé à un implant fond plat. Bien
que les glènes fond convexe aient moins de lisérés sur
les clichés postopératoires immédiats et à 2 ans de
recul, la progression des lisérés apparaît similaire avec
les deux types d’implants.
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Surg Am 1996 ; 78 : 603-16.
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Mismatch prothétique.
Influence sur les liserés
radiographiques glénoïdiens
Prosthetic mismatch. Radiographic glenoid lucent
lines influence
A. GODENÈCHE, P. BOILEAU, G. WALCH
RÉSUMÉ
En chirurgie prothétique de l’épaule, le mismatch est défini par la
différence de rayon de courbure entre la tête prothétique humé-
rale et l’implant glénoïdien. Aucune étude scientifique clinique
n’a évalué l’importance du mismatch. Le propos de cette étude
est d’évaluer l’effet du mismatch sur les liserés glénoïdiens. Le
groupe d’étude était constitué de 319 prothèses totales d’épaules
provenant d’une étude multicentrique. L’indication unique était
l’omarthrose primitive. Tous les patients ont bénéficié du même
type de prothèse utilisant une glène cimentée à fond plat. Trois
tailles de composant glénoïdien étaient utilisées et sept tailles de
tête humérale de diamètre différent. Le mismatch était réparti
comme ≤ 4 mm, de 4,5 à 5,5 mm, de 6 à 7 mm ou ≥ 7 mm. Les
radiographies de toutes les prothèses ont été analysées avec un
recul moyen de 53,5 mois (24–110 mois). Les liserés radiographi-
ques glénoïdiens étaient quantifiés (de 0 point quand il n’y avait
pas de liseré à 18 points pour des liserés supérieurs à 2 mm dans
les six zones). Une analyse statistique a été réalisée pour évaluer
la relation entre le mismatch et les liserés glénoïdiens. Une rela-
tion statistiquement significative a été mise en évidence entre le
mismatch et le score des liserés glénoïdiens. Le score des liserés
glénoïdiens était plus faible (donc meilleur) quand le mismatch
était supérieur à 5,5 mm. À partir de cette étude, le mismatch, s’il
est supérieur à 5,5 mm, semble optimisé pour diminuer les liserés
glénoïdiens. Cette étude représente la première étape permettant
d’obtenir des arguments scientifiques cliniques pour recomman-
der une valeur du mismatch (de 6 × 10 mm) entre les implants
huméral et glénoïdien pour les prothèses totales non contraintes
de l’épaule.
Mots clés : Prothèse totale d’épaule. – Mismatch. – Liseré
glénoïdien. – Rayon de courbure.
Prothèses d’épaule. État actuel
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129
SUMMARY
In shoulder arthroplasty, mismatch is defined as the difference
in the diameter of curvature between the humeral head and
glenoid components. Recommendations for mismatch have not
been substantiated scientifically. The purpose of this study is to
evaluate the effect of mismatch on glenoid radiolucencies. The
study group was 319 total shoulder arthroplasties performed
for primary osteoarthritis. All patients underwent arthroplasty
with a single type of prosthesis using a cemented, all polyethy-
lene glenoid component. Three sizes of glenoid components and
seven humeral head diameters were utilized. Radial mismatch
was categorized as ≤4 mm, 4.5 to 5.5 mm, 6 to 7 mm, or ≥7 mm.
Despite a preferential association recommended by the pros-
thesis manufacturer, surgeons were allowed to implant any size
components in any combination that they believed appropriate
at the time of surgery. The amount of mismatch selected was
not related to surgeon experience, preoperative epidemiological
factors, or findings at surgery. Radiographs were evaluated at a
mean 53.5 months follow-up (24 to 110 months). Glenoid radio-
lucencies were scored (0 point for no radiolucency to 18 points
for radiolucencies exceeding 2 mm in six zones). A statistical ana-
lysis, was performed to evaluate the relationship between radial
mismatch and glenoid radiolucencies. A statistically significant
linear relationship (mean radiolucent line score = 8.243 - 0.636
× radial mismatch; 95% confidence interval of slope: −0.950,
−0.322) existed between mismatch and glenoid radiolucency
score (p=0.001) with significantly lower (better) radiolucency
scores occurring with a radial mismatch of greater than 5.5 mm.
In the 0 to 10 mm radial mismatch values occurring in this study,
the glenohumeral component mismatch had a statistically signi-
ficant influence on glenoid radiolucencies, which were optimized
when the mismatch was between 6 and 10 mm.
Key words: Shoulder arthroplasty. – Mismatch. – Glenoid radio-
lucencies. – Radius of curvature.
130 A. GODENÈCHE, P. BOILEAU, G. WALCH
Introduction
Le mismatch est la différence de courbure existant entre
la glène et la tête humérale ; il peut s’exprimer en fonc-
tion du rayon de courbure ou du diamètre des sphères.
Une articulation est « conforme » ou « congruente »
lorsque les deux rayons de courbure sont identiques,
et « non conforme » ou « non congruente » lorsque
les rayons sont différents. Ces termes ne doivent
pas être confondus avec la « contrainte » articulaire
qui exprime la profondeur de la glène. Le mismatch
glénohuméral anatomique est variable selon que l’on
considère les surfaces osseuses ou cartilagineuses de
la glène et de l’humérus : la différence de rayon de
courbure des surfaces osseuses est de 8 à 9 mm alors
qu’elle n’est que de 0,1 mm si l’on considère les surfa-
ces cartilagineuses et l’apport du bourrelet glénoïdien
[1,2,5,13].
Le mismatch prothétique idéal est controversé,
bien que tous les auteurs s’accordent à reconnaître
son importance. Des surfaces congruentes permettent
une surface optimale de contact, diminuant les ris-
ques d’usure et augmentant la stabilité articulaire ; en
revanche, la translation obligatoire entre les surfaces
articulaires lors des mouvements passifs et actifs ne
peut plus être absorbée par les déformations du car-
tilage et du bourrelet, et conduit à des contraintes péri-
phériques excessives qui se transmettent à l’ancrage
glénoïdien et peuvent favoriser le descellement. Des
surfaces non congruentes avec un rayon de courbure
glénoïdien plus important que le rayon de courbure
huméral permettent au contraire les translations et
sollicitent moins l’ancrage glénoïdien ; leurs inconvé-
nients théoriques sont des contraintes augmentées sur
une zone de contact plus petite (risque d’usure plus
précoce du polyéthylène) et une stabilité prothétique
moindre [10].
Aucune étude in vivo n’a pu jusqu’ici démontrer
la supériorité d’un système sur un autre. Karduna,
Iannotti et Williams ont effectué de nombreuses études
biomécaniques in vitro et ont pu apporter un certain
nombre d’informations sur le mismatch prothétique
« idéal » et sur son retentissement sur la cinématique
des prothèses [6–9] :
– les translations d’une articulation glénohumérale
normale sont reproduites au mieux par une articula-
tion prothétique dont le mismatch radial est approxi-
mativement de 4 mm ;
– les translations dans le sens antéropostérieur sont
légèrement supérieures aux translations observées dans
le sens supéro-inférieur (1,5 mm versus 1,1 mm) ;
– des variations de 0 à 5 mm du mismatch radial n’altè-
rent pas de manière significative la stabilité prothétique ;
– le mismatch radial maximal au-delà duquel les
contraintes périphériques risquent d’entraîner une
fracture du polyéthylène serait de 1 mm.
Compte tenu de ce flou concernant le mismatch
prothétique idéal, on comprend mieux la diversité
observée sur les prothèses pour lesquelles le mismatch
est connu. Neer [12] avait opté pour un système
congruent (conforme) dont les rayons de courbure
huméral et glénoïdien étaient identiques. Rockwood
et Matsen proposent un mismatch radial de 3 à 5 mm
[3]. Friedman propose un rayon de courbure glénoï-
dien différent dans le sens antéropostérieur (12 mm) et
supéro-inférieur (6 mm) pour mieux tenir compte des
translations obligatoires. Bigliani et Flatow proposent
un système original où le centre de la glène prothéti-
que a une congruence parfaite, alors qu’en périphérie
la glène a un mismatch plus important. La prothèse
Aequalis® propose un mismatch radial variable de
0 à 12 mm selon l’association que le chirurgien choi-
sit entre la glène et la tête humérale modulaire. Des
associations préférentielles avaient été définies avec un
mismatch radial de 5 à 7,5 mm [15,16].
Le but de ce travail était d’analyser in vivo l’influence
du mismatch sur les liserés glénoïdiens à partir d’une
large série multicentrique de prothèses Aequalis®.
Matériel et méthode
Matériel
La série se compose de 319 prothèses totales d’épau-
les implantées pour omarthrose primitive centrée.
Toutes les prothèses étaient des prothèses Aequalis®
avec sept tailles de calotte dont le diamètre variait
de 39 à 50 mm. Les prothèses glénoïdiennes étaient
en polyéthylène à fond plat avec une quille et trois
tailles différentes : « petite », « moyenne », « grande »,
dont les rayons de courbure étaient respectivement de
27,5 mm, 30 mm et 32,5 mm. Quarante-deux chirur-
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giens européens ont envoyé entre 1 et 98 fiches avec
une moyenne de 9 fiches par chirurgien. Une majo-
rité de femmes (72,7 %) était retrouvée ; l’âge moyen
à l’opération était de 66,4 ans (34–90 ans). Le recul
moyen des patients était de 53,5 mois (22–110 mois).
Méthode
Toutes les informations concernant chaque patient ont
été relevées sur une fiche d’évaluation pré- et postopé-
ratoire qui était ensuite saisie sur une base de données.
La taille des prothèses humérale et glénoïdienne
utilisées permettait à l’ordinateur de calculer automa-
tiquement le mismatch radial selon le tableau 1. Le
 Mismatch prothétique. Influence sur les liserés radiographiques glénoïdiens 131

Tableau 1
Valeur du mismatch en fonction des associations implant huméral et glène

Taille tête 39/14 41/15 43/16 46/17 48/18 50/19 50/16

humérale

Glène

Rayon de 20,5 21,5 22,5 24 25 26 27,5

courbure
mm

Petite 27,5 7 6 5 3,5 2,5 1,5 0

Moyenne 30 9,5 8,5 7,5 6 5 4 2,5

Grande 32,5 12 11 10 8,5 7,5 6,5 5

mismatch radial moyen de la série était de 5,3 mm
(0–10 mm, SD 1,6). Pour analyser l’influence du mis-
match, quatre groupes ont été créés en fonction de sa
valeur : groupe 1, ≤ 4 mm ; groupe 2, 4,5 à 5,5 mm ;
groupe 3, de 6 à 7 mm ; groupe 4, ≥ 7 mm. Nous avons
vérifié que ces quatre groupes créés étaient compara-
bles et ne présentaient pas de différence statistique-
ment significative en termes de sexe, de côté opéré,
d’état de la coiffe des rotateurs, d’âge à l’opération, de
recul postopératoire (tableau 2).
Tous les patients ont été revus en consultation par
un membre de l’équipe chirurgicale qui les avait opérés
pour un examen clinique et un bilan radiographique.
L’évaluation du résultat clinique se faisait par le score
de Constant [4], et le bilan radiographique comprenait
trois radiographies de face en rotations interne, neutre
et externe, et une radiographie de profil axillaire. Le
liseré glénoïdien était analysé sur six zones (figure 1)
et l’épaisseur du liseré était mesurée en millimètres.
Une absence de liseré était cotée 0 point, un liseré infé-
rieur à 1 mm valait 1 point dans chaque zone où il
était présent, un liseré compris entre 1 et 2 mm valait
2 points, et un liseré supérieur à 2 mm valait 3 points.
L’ordinateur établissait ainsi un « score liseré » [11]
compris entre 0 point (aucun liseré) et 18 points (liseré
supérieur à 2 mm dans les six zones) (figure 2). Un

Tableau 2
Analyse statistique ne montrant aucune différence en fonction des groupes de mismatch

Groupe de Effectif % de femmes % de bras % de coiffe Âge à l’opéra- Recul moyen

mismatch dominant intacte* tion (mois)

Groupe 1 81 80,2 % 63,8 % 89,5 % 67,1 53,5

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< 4 mm

Groupe 2 81 71,6 % 64,2 % 83,8 % 67,8 55,2

4,5–5,5 mm

Groupe 3 101 68,3 % 52,5 % 82,2 % 65,5 52,5

6–7 mm

Groupe 4 56 75 % 58,9 % 87 % 67,1 53,3

> 7 mm

Différence p = 0,3 p = 0,6 p = 0,6 p = 0,3 p = 0,8

statistique
* Coiffe intacte : absence de lésion partielle ou transfixiante du supraépineux.
132 A. GODENÈCHE, P. BOILEAU, G. WALCH
Figure 1. Position des six zones pour la mesure du liseré
glénoïdien.
Epaisseur liseré < 1mm 1 à 2 mm > 2 mm
ZONE (1 point) (2 points) (3 points)
1 X
2 X
3 glène [14]. Cent trois cas avaient une glène concentri-
4 X
5 X
6 X
Figure 2. Exemple de mesure du score liseré (score = 10/18 dans
ce cas).
score liseré inférieur ou égal à 6 était considéré comme
une absence de descellement, un score liseré compris
entre 7 et 12 était considéré comme un descellement
possible, et un score supérieur à 12 était considéré
comme un descellement radiologique.
En ce qui concerne les analyses statistiques, les don-
nées étaient analysées par le test exact de Fischer et
celui du Chi2 de Pearson pour les variables qualitati-
ves. L’analyse de la variance à un ou deux facteurs et
le test t de Student étaient utilisés pour les relations
entre les variables quantitatives et qualitatives. Toutes
les valeurs de p sont bilatérales et on considérait que
les valeurs de p de 0,05 ou moins caractérisaient la
signification statistique.
Résultats
Le score liseré moyen était de 4,7 points (0–18, SD 4,8).
– 243 cas (76,2 %) avaient un score inférieur ou égal à
6 points et étaient considérés comme non descellés.
– 49 cas (15,4 %) avaient un score liseré de 7 à 12 et étaient
considérés comme ayant un descellement possible.
– 27 cas (8,4 %) avaient un score liseré de 13 à 18 et
étaient considérés comme radiologiquement descellés.
L’effet du mismatch sur le score liseré est apparu très
significatif (linear trend p < 0,0001). Le score liseré est
d’autant moins important que la valeur du mismatch
est élevée (tableau 3 et figure 3).
Nous avons ensuite vérifié que cette corrélation sta-
tistique n’était pas influencée par un autre paramètre
tel que les opérateurs, l’état de la coiffe des rotateurs,
la forme de la glène ou l’existence de complication
postopératoire. Pour vérifier l’influence des opérateurs,
nous avons comparé le groupe de chirurgiens ayant
envoyé plus de dix fiches et ceux ayant envoyé moins
de dix fiches. Au sein de ces deux groupes, la relation
statistique entre mismatch et score liseré existe toujours
et est statistiquement significative (tableau 4). La forme
de la glène préopératoire pouvait également avoir une
Score liseré influence et interférer dans la relation statistique ; nous
(18 points) avons retenu les 210 dossiers qui avaient eu un scanner
2 préopératoire et les avons scindés en deux groupes en
2 fonction de la concentricité ou de l’excentricité de la
2 que avec ou sans érosion centrale et 107 cas avaient
3 une glène de type « excentrique » avec une subluxa-
1 tion postérieure de la tête humérale, et dans la moitié
TOTAL 10/18 des cas une usure postérieure de la glène. Au sein de
ces deux groupes, la relation entre mismatch et score
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liseré reste statistiquement significative (tableau 5).
L’influence d’autres facteurs tels que la présence d’une
rupture partielle ou totale du tendon supraépineux
(42 cas) ou la survenue d’une complication immédiate
ou tardive (43 cas) a été analysée de la même manière
et a conduit à des résultats équivalents, puisque aucun
de ces deux facteurs ne modifie la relation statistique
entre mismatch et score liseré.
Influence du mismatch sur les
complications et le résultat clinique
Nous avons testé l’influence des groupes de mismatch
sur le pourcentage de complications immédiates ou
 Mismatch prothétique. Influence sur les liserés radiographiques glénoïdiens 133

Score
liseré
Groupe 1
6.4 pts (SD 5.6) 8
≤ 4mm
7
Groupe 2 6
4.5 → 5.5 mm 5.3 pts (SD 5.4)
5 N = 81

Groupe 3 4
3.8 pts (SD 3.8) N = 81
6 → 7mm
3
N = 101
N = 56
2
Groupe 4 < = 4 mm 4.5–5.5 6−7mm > 7mm
> 7 mm 3.7 pts (SD 4)
Mismatch
Figure 3. Error bar de la relation entre le mismatch et le score liseré.

Tableau 3
Valeur du score liseré en fonction des groupes de mismatch

Groupes de mismatch Nombre de cas Score liseré (points) Moyenne ± SD

Groupe 1 : ≤ 4 mm 81 6,38 ± 5,6

Groupe 2 : 4,5–5,5 mm 81 5,27 ± 5,4

Groupe 3 : 6–7 mm 101 3,80 ± 3,8

Groupe 4 : > 7 mm 56 3,70 ± 4

Tableau 4
Influence du nombre de fiches envoyées par chaque opérateur sur la relation mismatch–score liseré

Nombre Nombre Nombre Score liseré Mismatch Groupes Score liseré p

de fiches d’opérateurs de fiches moyen ± SD moyen de mismatch moyen ± SD
envoyées par
opérateur

≤4 4,9 ± 5,4

4,5–5,5 5,1 ± 5,7

< 10 fiches 32 98 3,6 ± 4,4 5,6 0,007
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6–7 2,3 ± 2,3

>7 2,4 ± 3,2

≤4 7,1 ± 5,7

4,5–5,5 5,3 ± 5,3

> 10 fiches 10 221 5,3 ± 5 5,3 0,03
6–7 4,3 ± 4

>7 4,9 ± 4,3

tardives (luxations antérieures ou postérieures, migra- prises individuellement : douleur, mobilité, activité et
tions supérieures de la prothèse), sur l’élévation anté- force (tableau 6). Le mismatch n’influence aucun de
rieure active, la rotation externe coude au corps, le ces paramètres excepté la rotation externe (tableau 4).
score de Constant total et ses différentes composantes La rotation externe active est statistiquement meilleure
134 A. GODENÈCHE, P. BOILEAU, G. WALCH

Tableau 5
Influence du type de glène préopératoire au scanner sur la relation mismatch–score liseré

Type de glène Nombre Score liseré Mismatch Répartition Nombre Liseré p

préopératoire de cas moyen ± SD radial dans les de cas moyen ± SD
moyen classes
de mismatch

≤4 30 6,23 ± 5,4

« Concentrique »
4,5–5,5 29 5,86 ± 5,6
103 4,8 ± 5 5,2 0,01
(A1–A2) 6–7 29 3,0 ± 3,5

>7 15 3,2 ± 4,8

≤4 29 6 ± 5,8

« Excentrique »
4,5–5,5 24 4 ± 4,9
101 4,2 ± 4,5 5,3 0,03
(B1–B2) 6–7 39 3,5 ± 3,4

>7 15 3 ± 2,5

pour un mismatch entre 4,5 et 7 mm sans que l’on
puisse apporter d’explications.
Discussion
Cette étude rétrospective multicentrique présente
des insuffisances puisqu’elle intègre les résultats de
42 chirurgiens différents qui ont eux-mêmes appré-
cié les résultats cliniques et radiographiques. On peut
aussi penser qu’il existe un biais quant à la techni-
que opératoire propre à chaque chirurgien (fraisage,
cimentation, etc.). Cependant, le grand nombre de
cas analysé permet de gommer les insuffisances et
permet même de renforcer les valeurs des résultats,
puisqu’il compense l’influence de tel ou tel chirurgien
tant en ce qui concerne la technique opératoire, le
de cas était trop faible, et pour les glènes métal-back,
les trop nombreuses complications liées à l’implant
lui-même risquaient de fausser les résultats.
Malgré toutes ces insuffisances, il nous a paru inté-
ressant de rapporter ces résultats, car c’est la première
fois qu’une étude in vivo analyse l’influence du mis-
match sur le liseré glénoïdien. Le mismatch radial idéal
dans cette série pour une glène cimentée polyéthylène
fond plat à quille semble donc se situer entre 6 et
7 mm, ce qui est plus important que les valeurs qui ont
été recommandées jusqu’à ce jour soit intuitivement,
soit sur la base d’études biomécaniques in vitro.
Les inconvénients théoriques d’un mismatch radial
élevé – instabilité prothétique et usure du polyéthylène
– ne ressortent pas à l’analyse de cette série dont le
recul moyen n’est cependant que de 54 mois.

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mismatch que l’appréciation du score de liseré. De
plus, nous avons sélectionné, pour être homogènes,
les omarthroses primitives et avons exclu les patients
déjà opérés, les polyarthrites rhumatoïdes, les arthro-
ses post-traumatiques et les omarthroses excentrées.
Pour ces dernières étiologies, de nombreux autres
facteurs peuvent être incriminés à l’origine des liserés
glénoïdiens et il nous a paru plus juste de ne conserver
que les omarthroses primitives dont les caractéristi-
ques sont plus homogènes. Enfin, nous n’avons retenu
que les glènes polyéthylènes fond plat et nous avons
exclu les glènes polyéthylènes fond convexe, les glè-
nes polyéthylènes deux plots et les glènes métal-back
vis à expansion. Pour les deux premières, le nombre
Conclusion
Le suivi de ces patients dans le temps est maintenant
indispensable pour voir si ces résultats se confirment et
si l’évolution de ces liserés se fera vers le descellement
radiologique et clinique. Nous pensons, en effet que le
recul ne fera que renforcer la valeur de cette étude ; les
complications à court et moyen termes peuvent être
attribuées soit à des erreurs de techniques chirurgica-
les, soit à de mauvaises indications, soit à des erreurs de
rééducation. Les résultats lointains, en terme de liseré
glénoïdien, pourront être attribués plus sûrement au
mismatch sur une population aussi homogène.
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Tableau 6
Influence du mismatch sur les complications et le résultat clinique

Indice de Constant postopératoire

Groupe de % de % de % de % de EAA RE1A Score Score Score Score force Score de

mismatch compli- luxation luxation migration postop. rotation douleur mobilité activité (25 pts) Constant
cation antérieure postérieure supérieure externe (15 pts) (40 pts) (20 pts) absolu
immédiate prothèse active (100 pts)
et tardive sur rx postop.
postop.

Groupe 1 : 16 % 0% 0% 1,2 % 140° 36,6° 12,3 30,9 16,4 8,6 68,3

≤4

Groupe 2 : 16 % 2,5 % 0% 1,2 % 138° 41° 12,7 30,8 16,8 8 68,4

4,5–5,5

Groupe 3 : 9% 0% 0% 1% 145° 42,4° 13 31,8 17,5 9 71,3

6–7

Groupe 4 : 14,3 % 0% 0% 3,6 % 134° 30,5° 12,5 28,9 16,8 8,2 66,5
>7

Différence p = 0,3 0,3 0,6 0,1 0,001 0,4 0,2 0,4 0,6 0,3
statistique p
Mismatch prothétique. Influence sur les liserés radiographiques glénoïdiens

EAA : Élévation antérieure active ; RE1A : Rotation externe active coude au corps ; rx : radiographie.
135
136 A. GODENÈCHE, P. BOILEAU, G. WALCH
RÉFÉRENCES
1 Boileau P, Walch G. Normal and pathological anatomy of the
glenoid : effects on the design, preparation and fixation of the
glenoid component. In : Walch G, Boileau P, eds. Shoulder
arthroplasty. Berlin : Springer Verlag ; 1999. p. 127-40.
2 Bonnel F, Dusserre F, Canovas F, Assi C. Morphologie et bio-
métrie de l’articulation scapulo-humérale. In : Mansat M, ed.
Prothèses d’épaule. Cahier d’enseignement de la Sofcot, n° 68.
Paris : Expansion Scientifique Publications ; 1999. p. 18-26.
3 Collins D, Tencer A, Sidles J, Matsen F. Edge displacement and
deformation of glenoid components in response to excentric
loading. The effect of preparation of the glenoid bone. J Bone
Joint Surg Am 1992 ; 74 : 501-7.
4 Constant CR, Murley AHG. A clinical method of functionnal
assessement of the shoulder. Clin Orthop 1987 ; 214 : 160-4.
5 Iannotti JP, Gabriel JP, Schneck SL, Evans BG, Misra S. The normal
glenohumeral relationships. An anatomical study of one hundred
and forty shoulders. J Bone Joint Surg Am 1992 ; 74 : 491-500.
6 Iannotti JP, Williams GR. Facteurs anatomiques et biomécani-
ques influençant le design des prothèses. In : Mansat M, ed.
Prothèses d’épaule. Cahiers d’enseignement de la Sofcot, n° 68.
Paris : Expansion Scientifique Publications ; 1999. p. 68-80.
7 Karduna AR, Williams JL, Iannotti JP. Joint stability after total
shoulder arthroplasty in a cadaver model. J Shoulder Elbow
Surg 1997 ; 6 : 506-11.
8 Karduna AR, Williams JL, Iannotti JP. Gleno humeral joint
translations before and after total joint arthroplasty. J Bone
Joint Surg Am 1997 ; 79 : 1166-74.
9 Karduna AR, Williams GR, Iannotti JP, Williams JL. Total
shoulder arthroplasty biomechanics : a study of the forces and
strain at the glenoid component. J Biomech Eng 1998 ; 120 :
92-9.
10 Marra G, Flatow EL. Considération sur le design de l’arthro-
plastie totale d’épaule. In : Mansat M, ed. Prothèses d’épaule.
Cahiers d’enseignement de la Sofcot, n° 68. Paris : Expansion
Scientifique Publications ; 1999. p. 57-67.
11 Molé D, Roche O, Riand N, Levigne C, Walch G. Cemented
glenoid component : results in osteoarthritis and rheumatoid
arthritis. In : Walch G, Boileau P, eds. Shoulder arthroplasty.
Berlin : Springer Verlag ; 1999. p. 163-71.
12 Neer CS. Shoulder arthroplasty. History, new designs and
new complications. In : Mansat M, ed. Prothèse d’épaule.
Cahier d’enseignement de la Sofcot, n° 68. Paris : Expansion
Scientifique Publications ; 1999. p. 1-11.
13 Soslowsky LJ, Atesshiam CA. Articular geometry of the gleno-
humeral joint. Clin Orthop 1992 ; 285 : 319-37.
14 Walch G, Badet R, Boulahia A, Khoury A. Morphologic study
of the glenoid in primary glenohumeral osteoarthritis 1999 ;
14 : 756-60.
15 Walch G, Boileau P. The Aequalis shoulder system. In : Walch G,
Boileau P, eds. Shoulder arthroplasty. Berlin : Springer Verlag ;
1999. p. 185-9.
16 Walch G, Boileau P. Prosthetic adaptability : a new concept for
shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 1999 ; 8 : 443-51.
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Préparation de la glène
dans les prothèses anatomiques
Glenoid preparation technique in total shoulder
arthroplasty
I. SZABO, L. NEYTON, P. BOILEAU, G. WALCH
RÉSUMÉ
Nous avons comparé la prévalence des lisérés glénoïdiens entre
deux techniques de préparation de la glène dans les prothè-
ses totales d’épaule. Soixante-douze patients consécutifs avec
omarthrose primitive ont été traités par prothèse totale d’épaule
en utilisant la même prothèse avec une glène cimentée poly-
éthylène à fond plat. La technique de préparation de la glène par
curetage a été utilisée dans 37 cas et la technique de prépara-
tion par compaction de l’os spongieux a été utilisée 35 fois. Les
radiographies postopératoires immédiates et à 2 ans de recul ont
été étudiées pour analyser la présence et la progression des lisé-
rés. Les clichés postopératoires immédiats montraient un taux de
liséré autour de la quille plus important dans le groupe curetage
(38 %) que dans le groupe compaction (11 %). Les lisérés progres-
saient dans le temps dans les deux groupes, mais la progression
était plus importante dans le groupe curetage. La préparation de
la glène par la technique de compaction offre une meilleure fixa-
tion des implants glénoïdiens polyéthylène à quille.
Mots clés : Prothèse d’épaule. – Cimentage. – Liseré glénoïdien.
– Compaction osseuse.
Introduction
De nombreuses séries ont rapporté l’efficacité des pro-
thèses totales d’épaule (PTE) sur le soulagement des
douleurs ainsi que l’amélioration des amplitudes arti-
culaires [2,6,7,19].
Un problème préoccupant est le développement
de liséré à l’interface ciment–os des implants glénoï-
diens en polyéthylène à quille. La fréquence des lisérés
glénoïdiens a été rapportée entre 30 et 96 %, et leur
progression augmente avec le recul [2,4,5,7,13,14,19,
20,24,27,28]. Plusieurs études ont rapporté un lien
Prothèses d’épaule. État actuel
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137
SUMMARY
We compared the prevalence of periglenoid radiolucencies
between two glenoid component preparation techniques used in
total shoulder arthroplasties. Seventy-two consecutive patients
with primary osteoarthritis had total shoulder arthroplasty using
one prosthetic system with cemented flat-back keeled polyethy-
lene glenoid components. Thirty-seven shoulders had glenoid
implants that were cemented after standard curettage prepara-
tion of the keel slot. Thirty-five shoulders had glenoid implants
that were cemented after using bone compaction to prepare the
keel slot. The immediate postoperative and 2-year postoperative
radiographs were examined to evaluate the presence and pro-
gression of periglenoid radiolucencies. The curettage group had
a higher rate (38%) of keel radiolucencies than the compaction
group (11%) seen on the immediate postoperative radiographs.
Both groups had progression of periglenoid radiolucencies with
time. Progression of the radiolucent lines was worse in the curet-
tage group 2 years after arthroplasty. Preparation of the glenoid
component keel slot with the bone compaction technique seems
to achieve better fixation of flat-back keeled polyethylene gle-
noid components in total shoulder arthroplasties.
Key words: Shoulder arthroplasty. – Glenoid component.
– Cemented. – Radiolucent line. – Bone compaction.
direct entre la présence d’un liséré glénoïdien et l’évo-
lution vers un descellement radiographique ou clini-
que [2,7,14].
Dans une série de 194 PTE, Neer et al. ont montré
que 94 % des lisérés glénoïdiens sont présents sur les
clichés postopératoires immédiats [21]. Brems fait le
même constat avec 65 % de lisérés sur des radiogra-
phies faites en salle de réveil [5]. Pour eux, ces lisérés
sont attribués à un défaut de technique de cimentage
et à la persistance de sang à l’interface ciment–os.
Norris et Lachiewicz retrouvent un liséré postopéra-
toire immédiat dans 20 cas sur 38 (53 %) avec une
138 I. SZABO, ET AL.
technique plus moderne de cimentage. Une améliora-
tion du taux de survie et une diminution du taux de
descellement glénoïdien des PTE avec un recul moyen
de 5 ans ont été rapportées grâce à l’amélioration de la
technique de cimentage [22].
Afin d’améliorer la technique de cimentage, la techni-
que du weep-hole a été développée, utilisant une canule
d’aspiration dont l’extrémité est placée au fond de la
glène grâce à un tunnel foré dans l’apophyse coracoïde.
Grace à cette technique, presque tous les lisérés ont été
éliminés sur les clichés postopératoires immédiats [12].
Les résultats d’une étude récente ont montré que
l’assèchement de la glène par différents procédés (gel
imprégné de thrombine, gaz comprimé ou lavage par
solution saline) diminue la fréquence des lisérés post-
opératoires immédiats autour de la quille. Néanmoins,
aucune différence significative n’a été retrouvée entre
les trois techniques, en dehors du coût qui était signifi-
cativement plus élevé dans les groupes gel et gaz com-
parés au groupe solution saline [9].
Collins et al. ont étudié les facteurs de la prépara-
tion osseuse qui pourraient améliorer la fixation de
l’implant. Ils rapportent que les forces excentriques
physiologiques peuvent être minimisées par un frai-
sage mécanique approprié permettant une adaptation
étroite entre l’implant et l’os. Ils suggèrent ainsi que la
technique chirurgicale est un élément important dans
la prévention des lisérés [8].
Le stock osseux glénoïdien a aussi été étudié [1,10].
Ces études ont montré que le glène ne renferme qu’un
petit volume de spongieux, ce qui limite la profondeur
disponible pour l’ancrage de l’implant, d’autant que ce
volume peut être significativement réduit par la patho-
logie initiale.
La résistance de l’os spongieux est variable ; la
colonne centrale est la plus profonde, mais l’os est
plus résistant en avant, en arrière et en haut, offrant
théoriquement une meilleure assise pour l’implant. Il
a aussi été rapporté que la résistance moyenne de l’os
sous la plaque chondrale diminue significativement, ce
Tableau 1
Types d’usure de la glène, selon Walch [25] pour la population étudiée
Glène Concentrique Non-concentrique
Technique A1 A2 B1
Curetage 13 3 7
Impaction 16 2 7
Total 29 5 14
qui met en lumière l’importance de la préservation de
l’os sous-chondral pour supporter l’implant glénoïdien
[10,16]. Neer a proposé de préserver l’os sous-chondral
excepté à l’emplacement de la quille et de retirer l’os
spongieux de la base de l’apophyse coracoïde ainsi
que sur les parties latérales de la glène [19,20]. Une
autre technique a été proposée par Gazielly pour obte-
nir une base solide en compactant l’os spongieux au
lieu de le retirer [11].
Le but de cette étude est de comparer les résultats
radiographiques de la technique de curetage décrite
par Neer et ceux de la technique de compactage décrite
par Gazielly en analysant les lisérés glénoïdiens post-
opératoires immédiats et à 2 ans de recul.
Matériel et méthode
Les critères d’inclusion ont été les suivants : patients
opérés pour omarthrose primitive par prothèse totale
d’épaule avec glène polyéthylène à quille et à fond plat.
Le bilan préopératoire indispensable comprenait des
clichés radiographiques de face et un arthroscanner
pour analyser la coiffe des rotateurs et la morphologie
de la glène. En postopératoire, des bilans radiographi-
ques de contrôle immédiat (dans les 3 jours suivant
l’intervention) et avec un recul minimal de 2 ans
étaient nécessaires pour l’inclusion.
Les patients avec une érosion glénoïdienne ayant
nécessité un greffe dans le même temps opératoire ont
été exclus de l’étude.
Soixante-douze PTE chez 67 patients obéissaient
aux critères d’inclusion. Vingt-six patients avaient une
prothèse bilatérale, mais seuls 5 patients parmi ceux-ci
ont été retenus. L’arthroscanner préopératoire et l’éva-
luation intraopératoire ont été utilisés pour l’identifi-
cation des lésions partielles ou totales de la coiffe des
rotateurs. La morphologie de la glène était évaluée
selon la classification de Walch et al. [25] (tableau 1).
Toutes les interventions ont été pratiquées par les
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deux auteurs seniors (Gilles Walch et Pascal Boileau).
Dysplastique Total
B2 C
13 1 37
8 2 35
21 3 72
 Préparation de la glène dans les prothèses anatomiques 139

Toutes les prothèses utilisées étaient des implants dants ont relu les clichés à trois reprises. Les lectures
Aequalis® (Tornier). La glène utilisée dans cette série ont été réalisées sans connaître la technique utilisée.
est en polyéthylène, cimentée à fond plat, avec une Les lisérés ont été analysés selon la méthode de Molé
quille d’une épaisseur de 4 mm et d’une profondeur de et al. [18]. Une valeur numérique est assignée à cha-
15 mm. Trois tailles de glène ont été utilisées avec un cune des six zones de la quille et de l’embase : 0 point
rayon de courbure de 27,5 mm, 30 mm et 32,5 mm. s’il n’y a pas de liséré, 1 point pour un liséré de moins
La taille de la quille est la même pour toutes les tailles de 1 mm d’épaisseur, 2 points pour un liséré entre
de glène. 1 et 2 mm, et 3 points pour un liséré de plus de 2 mm
La même technique de pose de la prothèse a été uti- d’épaisseur. Le score liséré total est obtenu en addi-
lisée pour tous les patients, mais deux groupes ont tionnant le score de chaque zone. Ce score peut varier
été formés en fonction de la méthode de préparation de de 0 point en cas d’absence de liséré à 18 points en cas
la glène et de cimentage [3]. Dans le premier groupe de liséré de plus de 2 mm d’épaisseur sur chacune des
(37 PTE consécutives entre 1991 et 1995), l’emplace- six zones (figure 2 et tableau 2). En outre, les scores
ment pour la quille était préparé selon la technique du ont été calculés séparément pour la quille et l’embase,
curetage décrite par Neer [19,20]. L’os sous-chondral permettant d’obtenir un score liséré quille et un score
était préservé excepté à l’emplacement de la quille, et liséré embase.
l’os spongieux était retiré de la base de l’apophyse cora- Les données radiographiques ont été utilisées pour
coïde ainsi que sur les parties latérales de la glène. déterminer les corrélations intraobservateurs et inter-
Dans le second groupe (35 PTE consécutives entre observateurs dans l’analyse des scores lisérés. Bien que
1997 et 1999), la glène était préparée en utilisant la
technique de compaction développée par Gazielly et
décrite par Boileau et al. [3]. Afin d’offrir un support
plus consistant à la quille de l’implant glénoïdien, au
lieu de retirer l’os spongieux, celui-ci est compacté à
l’aide d’un instrument spécifique (compacteur) de taille
identique à la quille de la glène prothétique (figure 1).
Toutes les radiographies dans cette étude ont été réa-
lisées sous contrôle fluoroscopique avec le rayon per-
pendiculaire au plan de l’interface os–implant repéré
par deux plots métalliques inclus dans le polyéthylène
[13]. Les radiographies ont été comparées entre les deux
groupes à recul identique. Trois observateurs indépen-
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Figure 1. Afin d’obtenir une assise solide pour la quille de l’im- Figure 2. La méthode de Molé était utilisée pour le calcul du
plant, l’os spongieux est compacté à l’aide d’un instrument score liséré. Illustration des six zones d’évaluation de l’implant
spécifique de la même dimension que la quille (compacteur). glénoïdien (A).
140 I. SZABO, ET AL.

Tableau 2
Tableau du score liseré correspondant à la radiographie de la figure 2

Liserés glénoïdiens

Zone < 1 mm (1 point) 1–2 mm (2 points) > 2 mm (3 points) Score

1 X 2

2 X 2

3 0

4 X 2

5 X 3

6 X 1

Total 10

la corrélation intraobservateur ait été bonne (10 % de
contribution de la variance totale et coefficient kappa
à 80 %), la corrélation interobservateur était moins
satisfaisante (52 % de contribution de la variance
totale et coefficient kappa à 39 %), suggérant le carac-
tère subjectif de l’analyse des scores lisérés. Afin de
diminuer cet effet, nous avons utilisé la moyenne des
neuf scores (trois observateurs évaluant chaque radio-
graphie en trois occasions). Pour analyser le caractère
progressif des lisérés, la différence du score liséré post-
opératoire immédiat et du score à 2 ans de recul était
calculée.
Les deux techniques de cimentage ont été comparées
au regard de la présence et de l’extension des lisérés
(complet ou incomplet ; embase, quille ou les deux),
du score liséré et de la progression du score liséré de
tout l’implant, autour de la quille et de l’embase. Les
facteurs pouvant potentiellement influencer le déve-
loppement d’un liséré ont aussi été analysés (âge, sexe,
membre dominant, statut de la coiffe des rotateurs,
partielle de la face profonde du supraépineux. Huit
épaules présentaient une lésion complète transfixiante
du supraépineux de moins de 1 cm, une seule ayant fait
l’objet d’une réparation dans le même geste opératoire.
La coiffe des rotateurs était intacte dans 60 épaules.
Aucune différence n’a été retrouvée entre les deux grou-
pes de patients pour l’âge, le sexe, le membre dominant,
le statut de la coiffe des rotateurs et la morphologie de
la glène. Aucune complication relative à la technique
n’a été retrouvée durant la période de l’étude.
Lisérés postopératoires immédiats
On retrouvait un taux de liséré postopératoire immé-
diat autour de la quille plus important dans le groupe
curetage que dans le groupe compaction (respecti-
vement 38 % versus 11 %, p = 0,011). Trois épaules
avaient un liséré complet, toutes étaient dans le groupe
curetage. Onze épaules (30 %) dans le groupe cure-
tage et 4 (11 %) dans le groupe compaction avaient un

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morphologie de la glène et taille de l’implant).
Les fréquences des lisérés ont été comparées par la
méthode du Chi2 et les scores lisérés ont été comparés
par analyse de variance (ANOVA). L’influence des diffé-
rents facteurs sur la présence et la progression des lisérés
a fait l’objet d’une analyse multifactorielle (ANOVA).
Le seuil de significativité était fixé à p = 0,05.
Résultats
L’âge moyen des patients au moment de la chirurgie
était de 65,9 ans (43–85). Cinquante patients étaient
des femmes. Quatre épaules présentaient une lésion
liséré incomplet. Sept épaules (19 %) dans le groupe
curetage et 9 (26 %) dans le groupe compaction
n’avaient aucun liséré visible sur les clichés postopé-
ratoires immédiats.
Le score liséré moyen postopératoire immédiat
était plus élevé dans le groupe curetage que dans le
groupe compaction (respectivement 2,39 points ver-
sus 1,67 point, p = 0,042). Cette différence était en
relation avec un score liséré autour de la quille plus
élevé dans le groupe curetage que dans le groupe com-
paction (respectivement 0,85 point versus 0,26 point,
p = 0,001). Avec les effectifs disponibles, aucune diffé-
rence significative n’était retrouvée sur le score liséré
autour de l’embase (respectivement 1,54 versus 1,41).
 Préparation de la glène dans les prothèses anatomiques 141

Tableau 3
Scores liserés sela la technique chirurgicale et le recul

Scores liseré Score immediat Score à 2 ans Progression

Technique Quille Embase Total Quille Embase Total Quille Embase Total

Curetage 0.85 1.54 2.39 2.39 4.05 6.44 1.54 2.51 4.05

Compaction 0.26 1.41 1.67 1.33 2.86 4.19 1.07 1.45 2.52

Le tableau 3 compare les scores liséré postopératoires
immédiats entre les deux groupes.
Lisérés à 2 ans de recul
Deux ans après l’implantation de la prothèse, le groupe
curetage avait une plus grande proportion de glènes
avec un liséré complet que le groupe compaction (res-
pectivement, 49 % versus 17 %, p = 0,01). Un liséré
était présent sur les radiographies à 2 ans de recul sur
tous les implants dans les deux groupes. Le groupe
compaction avait un taux plus important de liséré qui
n’affectait pas la quille (37 % versus 11 % pour le
groupe curetage, p = 0,011) (figures 3 et 4).
Le score liséré moyen à 2 ans était plus élevé dans le
groupe curetage que dans le groupe compaction (res-
pectivement 6,44 points versus 4,19 points, p < 0,001).
Là encore, la différence était en relation avec un score
liséré autour de la quille plus élevé dans le groupe
curetage que dans le groupe compaction (respective-
ment, 2,39 points versus 1,33 point, p < 0,001). À 2 ans,
le score liséré sous l’embase était plus élevé dans le
groupe curetage (respectivement, 4,05 points versus
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2,86 points, p < 0,001). Le tableau 3 montre une com-
paraison à 2 ans de recul des scores lisérés entre les
deux groupes.
Progression des lisérés
Les scores lisérés progressaient dans les deux grou-
pes sur la période de l’étude (p < 0,001). La progres-
sion des scores était plus importante dans le groupe
curetage comparativement au groupe compaction
(p = 0,002). Le score liséré moyen progressait en
moyenne de 4,05 points dans le groupe curetage et
de 2,52 points dans le groupe compaction. Les scores
quille et embase progressaient dans les deux groupes
(p < 0,001). Avec les effectifs disponibles, aucune dif-
férence n’était retrouvée entre les deux groupes au
regard de la progression des scores liséré autour de la
quille. Le score liséré quille progressait en moyenne
de 1,54 point dans le groupe curetage et de 1,07 point
dans le groupe compaction. Le score liséré sous l’em-
base progressait en moyenne de 2,51 points dans le
groupe curetage et de 1,45 point dans le groupe com-
paction (p < 0,001).

Figure 3. Radiographies postopératoires immédiates (A) et à 2 ans de recul (B) après technique par curetage avec épais manteau
de ciment. Apparition d’un liséré complet à l’interface os–ciment à 2 ans.
142 I. SZABO, ET AL.
Figure 4. Radiographies postopératoires immédiates (A) et à 2 ans de recul (B) après technique par compaction. Aucun liséré n’est
apparu autour de la quille et le liséré derrière l’embase est resté stable.
Les patients avec un score liséré compris entre 7 et
12 points étaient plus jeunes. L’âge n’avait pas d’in-
fluence sur les scores immédiats ou à 2 ans. Avec les
effectifs disponibles, le sexe, le côté dominant, une
atteinte de la coiffe des rotateurs, la morphologie
préopératoire de la glène et le mismatch glénohumé-
ral prothétique n’avaient pas d’influence sur les lisérés
immédiats, à 2 ans ou sur la progression des lisérés
dans les deux groupes.
Discussion
La présence et la progression des lisérés autour de l’im-
plant glénoïdien à l’interface ciment–os représentent
un problème majeur des prothèses totales d’épaule.
De nombreuses études ont montré une relation directe
entre les lisérés et les descellements radiographiques
[2,6,14]. Nous avons étudié la progression des lisérés
périglénoïdiens sur une série consécutive de patients
traités par le même type de prothèse totale d’épaule
pour la même étiologie. La seule différence entre les
deux groupes d’études était la technique de cimentage
de la glène. La technique du curetage a été utilisée pen-
dant les cinq premières années de la série, et la techni-
que par compaction durant les trois dernières années
de l’étude. Nous avons retrouvé que la technique de
compaction induisait moins de lisérés postopératoires
et que leur progression était plus lente dans le temps.
Notre série n’est pas indemne de certaines limites.
Les techniques opératoires, bien que standardisées,
ont pu varier entre les deux opérateurs. Nous avons
utilisé des scores lisérés moyens, car la corrélation inter-
observateur des évaluations radiographiques n’était
pas optimale. En outre, dans la mesure où un seul
type d’implant glénoïdien a été utilisé, nos résultats ne
sont peut-être pas applicables à d’autres types d’im-
plants. Malgré ces limites, les résultats de cette étude
suggèrent que la technique de cimentage joue un rôle
important dans le développement et la progression des
lisérés glénoïdiens.
La technique par compaction offre potentiellement
plusieurs avantages pour la fixation de l’implant glénoï-
dien. Premièrement, la compaction de l’os spongieux
offre une base plus stable pour l’implant glénoïdien
que l’ablation de l’os par curetage. Deuxièmement,
une logette formée d’os compacté, aux mêmes dimen-
sions que la quille de l’implant, procure une stabilité
primaire suffisante pour éviter à l’implant de basculer.
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Troisièmement, la technique par compaction ne néces-
site qu’une faible quantité de ciment, ce qui diminue le
risque de nécrose thermique de l’os spongieux autour
de l’implant [15]. Le risque potentiel de fracture de la
glène existe avec la technique par compaction, mais
nous ne l’avons pas observé dans notre série.
La présence de lisérés, en particulier sur les clichés
postopératoires immédiats, a été associée à la techni-
que de préparation de la glène [2,5,14,21,26]. Norris
et Lachiewicz ont corrélé la diminution de l’incidence
des lisérés et des descellements glénoïdiens avec l’amé-
lioration de la technique de préparation de la glène
[22]. Nous avons retrouvé que les lisérés postopéra-
toires immédiats étaient plus fréquents dans le groupe
 Préparation de la glène dans les prothèses anatomiques
curetage. De la même manière, on retrouvait plus de
lisérés extensifs dans le groupe curetage à 2 ans de recul
comparativement au groupe compaction ; environ un
implant sur deux présentait un liséré dans toutes les
zones à 2 ans dans le groupe curetage. Ces résultats
suggèrent que la technique par compaction procure
une meilleure fixation glénoïdienne initiale et à moyen
terme que la technique par curetage.
Comme d’autres auteurs, nous avons retrouvé
que l’embase de la glène était la zone principale-
ment concernée par les lisérés incomplets [18,24,26].
Wilde et al. ont rapporté que la plupart des lisérés
postopératoires immédiats concernaient la région de
l’embase [26]. Molé et al. ont mis en cause l’usage
du ciment derrière l’embase et ont postulé que l’ap-
parition du liséré dans cette région était inévitable
du fait d’un gradient dans les modules d’élasticité du
polyéthylène, du méthylméthacrylate et de l’os sous-
chondral [18]. Torchia et al., dans une analyse des
résultats à long terme des prothèses totales de Neer,
ont établi que le pourcentage de liséré derrière l’em-
base était constant dans deux séries de patients avec
un recul moyen de 3,8 ans et de 9,7 ans, alors que les
lisérés autour de la quille et les migrations d’implant
augmentaient, suggérant ainsi un rôle prépondérant
des lisérés autour de la quille dans l’évolution vers le
descellement [24].
Mileti et al. [17] ont rapporté que seulement
2 implants sur 19 avec un liséré de l’embase étaient à
risque de descellement comparativement à 5 implants
sur 10 avec un liséré autour de la quille. Il semble que
la localisation du liséré soit un facteur pronostique
important du descellement. Dans l’étude de Torchia
et al., 83 % des lisérés apparaissent dans les 5 ans
qui suivent la mise en place de la prothèse [24]. Dans
notre étude, l’incidence des lisérés augmente avec le
recul, si bien qu’à 2 ans de recul, aucun implant n’est
indemne de liséré dans au moins une zone. En outre,
bien que le nombre de zones concernées par un liséré
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143
augmente sur la période de 2 ans, l’embase reste plus
concernée que la quille.
Notre étude retrouve une incidence de lisérés péri-
glénoïdiens substantiellement plus importante que les
autres séries [6,14,18,21]. L’utilisation de radiogra-
phies avec contrôle fluoroscopique a pu permettre de
détecter et d’évaluer de manière plus sensible les lisérés
[5,13,18]. Certains auteurs excluent un nombre impor-
tant de patients de leur série du fait de radiographies
postopératoires non interprétables pour l’analyse des
lisérés [15]. De plus, il n’y a pas de consensus sur la
classification à utiliser pour l’évaluation des lisérés et,
en conséquence, une grande variabilité existe dans les
incidences rapportées. Nous avons utilisé la classifica-
tion de Molé pour l’évaluation des lisérés qui prend en
compte trois zones autour de la quille et trois zones
sous l’embase.
Le recul dans notre étude est substantiellement plus
court que dans les autres séries. Les lisérés présents
immédiatement après l’implantation de la prothèse
sont ceux qui sont les plus à même de progresser dans
le temps [2,4,6,14,15,19,23,24]. Malgré notre recul
relativement court, nous confirmons que les implants
qui présentent un liséré postopératoire immédiat évo-
luent vers un score liséré plus important dans les 2 ans
après la chirurgie.
Conclusion
Dans cette série de patients traités par prothèse totale
d’épaule pour omarthrose primitive la technique de
préparation de la glène a eu une influence sur le déve-
loppement de lisérés radiologiques et d’un potentiel
descellement. La technique par compaction de l’os
spongieux a donné de meilleurs résultats que la tech-
nique par curetage osseux. Cette étude a également
montré que les lisérés radiologiques glénoïdiens pro-
gressent dans le temps indépendamment de la techni-
que de préparation de la glène.
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Navigation et prothèse totale d’épaule
Navigation in shoulder replacement
R.T. BICKNELL, G. MOINEAU, P. BOILEAU
RÉSUMÉ
Le succès des prothèses d’épaule dépend essentiellement de la
technique chirurgicale. Un positionnement incorrect des implants
peut aboutir à une instabilité prothétique, un descellement des
implants ou un mauvais résultat fonctionnel. Cependant, le pla-
cement des composants prothétiques en bonne position peut être
difficile à réaliser, surtout en cas de déformation sévère, de perte
osseuse ou de fracture de l’humérus proximal. La chirurgie assistée
par ordinateur, qui n’en est qu’à ses débuts en chirurgie prothé-
tique d’épaule, pourrait aider à obtenir une restitution anatomi-
que plus précise, surtout dans les cas ou les repères anatomiques
sont peu fiables. Plusieurs auteurs ont développé des systèmes de
navigation à la fois pour les implants glénoïdiens et huméraux.
La plupart de ces systèmes utilisent les données d’un scanner pré-
opératoire de l’épaule et permettent une interaction peropéra-
toire, temps réel entre l’imagerie et l’anatomie peropératoire. Des
études cadavériques ont montré que ces techniques permettent
d’améliorer la précision et la reproductibilité de la reconstruction
anatomique après arthroplastie. D’autres études ont démontré
que l’amélioration de la restitution de l’anatomie après prothèse
d’épaule, à l’aide de système de navigation, permet d’obtenir une
biomécanique de l’articulation glénohumérale prothésée très
proche de celle de l’articulation native. Enfin, les résultats clini-
ques récents de prothèses d’épaule naviguées mettent en avant le
caractère sécurisant et précis de cette technique.
Mots clés : Arthroplastie. – Navigation. – Épaule.
Introduction
L’utilisation de systèmes informatiques de navigation
en chirurgie orthopédique est maintenant largement
répandue du fait de leur succès en chirurgie rachi-
dienne, chirurgie prothétique de genou et hanche,
ligamentoplastie du croisé antérieur et ostéotomie
tibiale [4,7,13,14,17]. Les techniques de chirurgie
assistée par ordinateur y apportent un bénéfice par
rapport aux techniques conventionnelles [18]. De
même que dans la chirurgie prothétique de la hanche
et du genou, le succès d’une prothèse d’épaule dépend
très largement de la technique opératoire. Un mau-
Prothèses d’épaule. État actuel
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145
SUMMARY
The success of shoulder arthroplasty is primarily dependent
on technique, as incorrect component positioning can lead to
instability, loosening and sub-optimal function. However, pro-
per implant placement can be difficult to achieve in the case of
severe deformity, bone loss or proximal humeral fractures, since
most anatomical landmarks may have been altered or lost com-
pletely. Computer-assisted surgery may produce a more ana-
tomically accurate reconstruction, particularly in cases where
anatomic landmarks are unreliable. The application of compu-
ter navigation techniques to shoulder arthroplasty is still in its
infancy. Several authors have developed computer navigation
techniques for both the humeral and glenoid components, using
preoperative CT-scan information and real-time intra-operative
feedback. Cadaveric studies have shown that these techniques
may improve the accuracy and reliability of anatomic recons-
truction in shoulder arthroplasty. Other studies have shown that
improved anatomic reconstruction with computer navigation
techniques in shoulder arthroplasty may allow the recreation of
glenohumeral kinematics that more accurately mimic those of
the native shoulder. Finally, early clinical applications of compu-
ter navigation techniques to shoulder arthroplasty suggest that
these techniques can be safely and accurately used for shoulder
arthroplasty.
Key words: Arthroplasty. – Navigation. – Shoulder.
vais positionnement des implants peut conduire à une
instabilité prothétique, un descellement précoce des
implants ou une mauvaise restauration de la fonction
articulaire [11,15].
La prothèse d’épaule est le traitement de choix
de nombreuses affections comme l’omarthrose, les
séquelles traumatiques ou les fractures de l’extré-
mité supérieure de l’humérus. Le résultat clinique
et la longévité des implants sont en partie corrélés
avec la restitution la plus précise possible par la pro-
thèse de l’anatomie normale de l’épaule [2,3,6,8,10].
Actuellement, les chirurgiens comptent sur la planifi-
cation radiographique préopératoire, les ancillaires et
146 R.T. BICKNELL, G. MOINEAU, P. BOILEAU
leur expérience chirurgicale pour positionner l’implant
huméral en respectant l’anatomie de l’humérus proxi-
mal. Cependant, ce positionnement peut être difficile
à réaliser en cas de déformation sévère, perte de sub-
stance osseuse ou fracture de l’extrémité proximale de
l’humérus, car les repères anatomiques peuvent être
altérés ou complètement absents. La reconstruction
anatomique par prothèse d’épaule reste un challenge
thérapeutique ; l’utilisation de la navigation pourrait
permettre une restauration plus précise de l’anatomie
normale de l’épaule, particulièrement dans les cas où
les repères anatomiques sont très modifiés ou absents.
Principes de la navigation
chirurgicale
Le principe de la navigation est d’obtenir en per-
opératoire, en temps réel, des données sur l’anato-
mie du patient permettant de guider le chirurgien lors
des différentes étapes de la procédure chirurgicale.
L’obtention de ces données anatomiques peut néces-
siter une imagerie (scanner ou fluoroscopie) ; on parle
de système avec imagerie. Ces systèmes nécessitent un
recalage de l’imagerie préopératoire avec l’anatomie
peropératoire. Pour d’autres systèmes, l’anatomie des
patients est obtenue en peropératoire, en palpant dif-
férents points remarquables (landmarks), en palpant
des surfaces osseuses (bone morphing) et en obtenant
des centres articulaires de manière dynamique. On
parle alors de système sans imagerie. Sur ces ima-
ges de l’anatomie du patient, est alors superposé le
positionnement des implants et/ou des instruments
chirurgicaux afin de guider le chirurgien.
Les systèmes de chirurgie assistée par ordinateur
comprennent différents composants.
– La plateforme informatique, appelée station de navi-
gation, comprend le système d’exploitation qui permet
l’acquisition, l’interprétation et la restitution de toutes
les données pré-, per- et postopératoires.
– La caméra de localisation 3D, qu’elle soit optique
ou magnétique, permet le repérage peropératoire en
temps réel des capteurs optiques ou magnétiques posés
sur les différents palpeurs ou corps rigides.
– Les palpeurs permettent de repérer en peropératoire
des points sur l’anatomie du patient, d’enregistrer leur
position, créant ainsi des nuages de points permettant
de définir des axes, des plans ou des formes.
– Les corps rigides sont placés sur chaque partie du
corps du patient que l’on souhaite repérer, sur les ins-
truments chirurgicaux ou les implants. Ils sont repérés
en temps réel par le localisateur 3D qui calculera alors
leurs positions spatiales. Connaissant la position du
patient et des instruments grâce aux corps rigides, il
est alors possible de visualiser sur l’écran de la station
de navigation leurs positions relatives, guidant ainsi
l’acte chirurgical.
Navigation de l’implant huméral
Bicknell et al. [1] ont décrit le premier système de navi-
gation de l’implant huméral lors de la pose de prothèse
d’épaule. Ils ont développé un système de chirurgie
assistée par ordinateur pour le traitement des fractures
à 4 fragments de l’humérus proximal par hémiarthro-
plastie. Dans leur technique, les caractéristiques ana-
tomiques pertinentes de l’extrémité supérieure de
l’humérus sont déterminées et reconstruites à l’aide de
données scanner préopératoires recalées en peropéra-
toire. Cela comprend plusieurs étapes.
– Détermination des caractéristiques anatomiques.
Avant de réaliser le scanner, trois sphères de nylon
sont fixées sur l’humérus. Ces sphères sont des points
fiables remarquables permettant l’enregistrement et
le recalage entre les données scanner et les données
réelles peropératoires. Les informations du scanner
sont ensuite analysées par un logiciel qui détermine la
géométrie et le positionnement optimal de l’implant
(figure 1).
– Calcul des systèmes de référentiel. Le positionne-
ment de l’implant nécessite la détermination de deux
systèmes de référentiel 3D, un pour l’humérus et un
pour l’implant. L’interaction peropératoire temps
réel est permise par un système de repérage par cap-
teurs couplés à une interface graphique. Ces systèmes
de repérage sont des capteurs fixés sur l’humérus et
l’implant. L’épicondyle médial et latéral ainsi que la
diaphyse humérale sont utilisés pour créer les coor-
données du référentiel huméral. L’utilisation de ce
système pour positionner les implants nécessite la
détermination de deux vecteurs dans chacun des deux
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référentiels (humérus et implant) (figure 2). Le vecteur
de la tête humérale est dessiné du centre de rotation
de la tête humérale (COR) vers le milieu de la sur-
face articulaire de l’humérus. Le vecteur diaphysaire
huméral est dessiné du centre diaphysaire inférieur
(SI) vers le centre diaphysaire supérieur (SS). Ces deux
vecteurs sont calculés dans le référentiel huméral et le
référentiel de l’implant. Ils permettent de connaître la
position 3D de l’humérus et de l’implant, dans chacun
des référentiels.
– Interaction peropératoire. L’objectif du chirurgien
est d’aligner les deux vecteurs représentant l’humérus
avec les deux vecteurs représentant l’implant, en temps
réel sur l’interface graphique (figure 3). Cela est réalisé
dans les deux plans coronal et transverse.
 Navigation et prothèse totale d’épaule 147

Humérus

Sphère en nylon

A B C

Figure 1. Analyse des données du scanner (d’après [1]). A. Reconstruction 3D de l’humérus avec ses trois sphères de nylon. B. Vue
3D de la numérisation de l’humérus pour déterminer ses caractéristiques anatomiques. C. Vue 3D montrant le recalage d’un cylin-
dre dans le canal médullaire de l’humérus pour calculer l’axe de la diaphyse humérale. De la même manière, une sphère est recalée
sur la tête humérale pour calculer le centre de la tête humérale et le rayon de courbure de la tête humérale.

Vecteur de la tête AP
humérale Les auteurs ont ensuite comparé cette technique
assistée par ordinateur à la technique d’hémiarthoplas-
COR
tie conventionnelle dans une étude cadavérique rando-
misée sur 7 paires d’épaule. Au début de la procédure,
plusieurs caractéristiques anatomiques (tableau 1)
SS ont été mesurées à l’aide du système de repérage. Ces
données ont été considérées comme les valeurs pré-
opératoires permettant la comparaison avec ces mêmes
données acquises en postopératoire, pour évaluer la
Vecteur diaphysaire précision de la reconstruction. Une fracture à 4 frag-
huméral ments de l’extrémité supérieure de l’humérus a alors
été réalisée ; celle-ci a été reconstruite à l’aide d’une
IS prothèse modulaire. La comparaison des différences
entre les données pré- et postopératoires a mis en évi-
dence à la fois une moyenne et une déviation standard
plus faibles, avec la technique d’hémiarthroplastie
assistée par ordinateur. Ces résultats suggérent une
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amélioration de la précision (moyenne) et de la repro-

Figure 2. Définition des deux vecteurs huméraux (d’après [1]). Les
deux vecteurs représentés sur l’humérus définissent l’emplace-
ment optimal de l’implant huméral. Le vecteur de la tête humérale
est entre le centre de rotation de la tête humérale (COR, center
of rotation) et le milieu de la surface articulaire humérale (AP,
humeral articulation point). Le vecteur diaphysaire huméral est
entre le centre inférieur de la diaphyse (IS, inferior shaft center) et
le centre supérieur de la diaphyse (SS, superior shaft center).
ductibilité (déviation standard) avec la navigation.
Ces différences entre les données sur l’anatomie native
et reconstruite par hémiarthoplastie sont meilleures,
pour cinq des sept caractéristiques anatomiques, avec
la navigation. Cependant, cette différence n’est statis-
tiquement significative que pour le déport de la tête
humérale (p < 0,05) (figure 4). Les auteurs, cependant,
concluent que la technique de chirurgie assistée par
ordinateur permet une amélioration de la précision et
de la reproductibilité de la reconstruction anatomique
de l’extrémité supérieure de l’humérus en comparaison
avec les techniques conventionnelles.
Utilisant le même système de navigation que Bicknell
et al., Kedgley et al. [12] ont évalué l’efficacité de la
148 R.T. BICKNELL, G. MOINEAU, P. BOILEAU

Vecteurs de la tête
humérale / l’implant

Vecteurs diaphysaire
huméral / implant

Vue coronale Vue transversale

Figure 3. Interaction temps réel, peropératoire, entre le système de navigation et le chirurgien (d’après [1]). À partir de l’analyse des
données du scanner préopératoire, la localisation planifiée du vecteur de la tête humérale et du vecteur diaphysaire huméral est
donnée à partir de l’anatomie du patient. L’objectif du chirurgien est d’aligner sur l’interface de la station de navigation les deux
vecteurs correspondant (implant et humérus). Il s’agit ici d’un exemple de l’interface de la station de navigation avec les deux vues
coronale et transverse. Les deux vecteurs de la tête de l’implant et de la diaphyse de l’implant sont en gris et les deux vecteurs de
la tête humérale et de la diaphyse humérale sont en blanc, l’objectif étant de les superposer.

Tableau 1 pose d’une hémiarthroplastie avec le système de navi-

Caractéristiques anatomiques de l’humérus proximal mesu- gation, sur la cinématique passive de l’articulation glé-
rées pour évaluer la précision de la restauration de l’anato- nohumérale durant l’abduction [15]. Ils ont réalisé une
mie après prothèse d’épaule par technique conventionnelle
étude randomisée sur 7 paires d’épaules cadavériques
et par navigation
sur lesquelles a été simulée une fracture à 4 fragments
Caractéristiques Abréviations de l’humérus proximal, suivie d’une reconstruction
anatomiques par hémiarthroplastie avec et sans système de navi-
gation. L’abduction glénohumérale passive a alors été

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Angle de version
de la tête humérale
Angle d’inclinaison
de la tête humérale
Déport de la tête humérale
Longueur de l’humérus
Point articulaire médial
Position de la grosse
tubérosité
Position de la petite
tubérosité
VA évaluée dans le plan de la scapula et la cinématique
de l’articulation a été enregistrée en utilisant le sys-
IA tème de repérage 3D de la station de navigation. Des
systèmes de référentiel 3D, créés à la fois sur l’humé-
rus et sur la scapula par palpation de points anato-
HO
miques remarquables, sont utilisés pour calculer la
HL translation du centre de la tête humérale par rapport
à la scapula, dans les directions supéro-inférieure et
AP antéropostérieure. Une différence a été retrouvée entre
GT les mesures sur l’épaule native et après reconstruction
par hémiarthroplastie selon la technique standard,
conduisant à une translation postérieure et inférieure
LT
postopératoire de la tête humérale. En revanche,
aucune différence n’est retrouvée entre l’épaule native
 Navigation et prothèse totale d’épaule 149

30
Chirurgie assistée par ordinateur (CAO)
Conventionnelle (CT)

DIFFÉRENCE (mm ou degrées)

25

20

15

10

0
VA IA HO HL AP GT LT
MESURES
Figure 4. Mesures des erreurs par rapport à l’anatomie normale après reconstruction prothétique (d’après [1]). Sept caractéristi-
ques de l’anatomie de l’humérus ont été mesurées pour quantifier l’erreur par rapport à l’anatomie normale après reconstruction
par hémiarthroplastie. L’erreur moyenne et sa déviation standard sont données pour les deux techniques de reconstruction prothé-
tique (conventionnelle et sous navigation). Pour le sens des abréviations, voir le tableau 1. TRANSLATION SUPÉRO-INFÉRIEUR (mm)
TRANSLATION ANTÉRO-POSTÉRIEUR (mm)

25

15
20

10 15
Inférieur
Postérieur

5 10

0 5

−5 0
30 40 50 60 70
30 40 50 60 70
ANGLE D’ ÉLÉVATION (degrées)
ANGLE D’ ÉLÉVATION (degrées)
CAO
CAO CT
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CT
Figure 6. Translation supéro-inférieure de la tête humérale
Figure 5. Translation antéropostérieure de la tête humérale (d’après [12]). Représentation de la variation de translation
(d’après [12]). Représentation de la variation de translation (moyenne ± 1 DS) supéro-inférieure après reconstruction pro-
(moyenne ± 1 DS) antéropostérieure après reconstruction pro- thétique par rapport à celle de la tête humérale intacte à 30°,
thétique par rapport à celle de la tête humérale intacte à 30°, 40°, 50°, 60° et 70° d’abduction passive.
40°, 50°, 60° et 70° d’abduction passive.

et après hémiarthroplastie réalisée à l’aide de la navi- Navigation du composant

gation (figures 5 et 6). Pour ces auteurs, la technique glénoïdien
de navigation permet de restituer une cinématique
passive de l’articulation glénohumérale plus proche de Nguyen et al. ont décrit une technique de chirurgie
celle de l’épaule native que la technique chirurgicale assistée par ordinateur pour la pose de composant
conventionnelle. glénoïdien [16]. Ils utilisent un système utilisant un
150 R.T. BICKNELL, G. MOINEAU, P. BOILEAU
scanner préopératoire avec un recalage peropératoire
similaire à celui de Bicknell et al. pour le composant
huméral [1]. Ils utilisent un système de repérage per-
mettant de guider la position des fraises ou des mèches
par rapport aux données de l’anatomie de la glène
obtenues à partir du scanner préopératoire (figure 7).
Leur méthode de recalage, fondée sur l’anatomie de la
scapula, ne nécessite cependant pas la pose de points
remarquables comme la technique de Bicknell et al. Ils
ont comparé, sur une étude cadavérique, ce système
de navigation à la chirurgie conventionnelle. Ils ont
montré que le système de navigation permettait un
positionnement plus précis de l’implant glénoïdien à la
fois en termes de version et d’inclinaison. Ils concluent
donc que leur système permet un positionnement de
l’implant glénoïdien plus précis et plus reproductible
qu’avec une technique classique.
Stindel et al. [19] décrivent quant à eux un système
de navigation de la glène développé par un groupe de
chirurgien français. Ce système est également à base
scanner ; il nécessite un temps de recalage peropéra-
toire par palpation de points et de zones remarqua-
bles. Ce système permet ensuite de guider le fraisage,
sa profondeur, mais aussi la direction des 4 vis lors de
la pose de la métaglène des prothèses d’épaule inver-
sées (figure 8). L’auteur décrit la technique chirurgicale
sans donner les résultats cliniques ou radiographiques
des premiers patients opérés.
Application clinique
Les premiers résultats cliniques de prothèse d’épaule
assistée par ordinateur ont été publiés par Edwards
et al. [5]. Ils ont utilisé un système de navigation sans
Figure 7. Ancillaire spécifique de navigation : guide de méchage et de fraisage glénoïdien (d’après [16]). Une instrumentation
spécifique a été développée pour guider à la fois le méchage et le fraisage de la surface glénoïdienne.
imagerie (ne nécessitant pas de scanner préopératoire)
pour réaliser une prothèse d’épaule chez 27 patients.
Ils utilisent un dispositif de repérage appliqué sur l’hu-
mérus et l’apophyse coracoïde, un palpeur sur lequel
sont placés des capteurs afin de réaliser l’acquisition
de points et de surfaces permettant de reconstruire
les caractéristiques anatomiques de l’humérus proxi-
mal et de la glène. La coupe de la tête humérale et la
préparation de la glène sont réalisées avec un contrôle
permanent peropératoire de la position des différents
instruments par rapport à l’anatomie du patient. Ils
ont démontré que ce système de navigation est sûr et
précis pour la pose de prothèse d’épaule.
Conclusion
L’utilisation de systèmes de navigation pour la pose de
prothèse d’épaule n’en est qu’à ses débuts. Plusieurs
auteurs ont montré que l’arthroplastie d’épaule navi-
guée permet d’améliorer la précision et la reproductibi-
lité de la reconstruction anatomique de l’humérus et de
la glène [1,16]. Cela est d’autant plus important qu’il
a été montré que cette restauration anatomique après
prothèse d’épaule améliore la mobilité et le résultat
fonctionnel postopératoires, tout en diminuant le risque
d’instabilité et de descellement prothétiques. En outre,
la reproductibilité d’une reconstruction anatomique est
particulièrement importante en chirurgie prothétique
de l’épaule car, comme l’ont montré Hasson et al., seu-
lement 3 % des chirurgiens orthopédistes réalisent au
moins 10 prothèses d’épaule par an. En comparaison,
plus de 40 % des chirurgiens orthopédistes réalisent au
moins 10 prothèses de hanche et de genou par an [9].
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 Navigation et prothèse totale d’épaule 151

Figure 8. Navigation de la vis supérieure d’une métaglène. Sur les différentes coupes et la vue 3D est représentée la visée de la vis
supérieure (trait noir). Sur ce trajet est représentée une échelle permettant de calculer la longueur de la vis. La navigation du plot
central et des 4 vis est réalisée selon le même principe.

D’autres auteurs ont montré que cette amélioration de
la restauration de l’anatomie avec des systèmes de navi-
gation permet de reproduire de manière plus fiable la
cinématique normale de l’articulation glénohumérale
[12]. Enfin, les premiers résultats cliniques de cette
chirurgie assistée par ordinateur appliquée aux prothè-
ses d’épaule confirment le caractère sécurisant et précis
de la technique [5]. Dans un futur proche, ces systèmes
de navigation de prothèse d’épaule pourraient être un
moyen de formation des chirurgiens les moins expéri-
mentés et pourraient faciliter le développement de tech-
niques mini-invasives.

RÉFÉRENCES
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152 R.T. BICKNELL, G. MOINEAU, P. BOILEAU
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Reparatrice Appar Mot 2007 ; 93 (4 Suppl) : 2S11-2S32.
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Prothèse totale d’épaule inversée :
principes biomécaniques, concept
et évolution
The reverse shoulder prosthesis: biomechanical
principles, concept and evolution
P. BOILEAU, F. BALG
RÉSUMÉ
Le concept de prothèse totale d’épaule inversée proposé par
Paul Grammont a permis d’offrir une véritable solution chirur-
gicale pour les épaules à coiffe déficiente ou détruite. Alors que
les autres prothèses inversées avaient toutes échoué au préala-
ble deux innovations majeures permettent d’expliquer le succès
de cette prothèse : 1) du côté glénoïdien, un large hémisphère
métallique sans col, placé au contact direct de la surface glé-
noïdienne ; 2) du côté huméral, une cupule en polyéthylène
couvrant moins de la moitié de l’hémisphère, orientée avec une
inclinaison non anatomique de 155°. Ce dessin original permet
d’obtenir un centre de rotation fixe et localisé au niveau de la
surface glénoïdienne, ce qui a pour effet de minimiser les forces
de descellement au niveau glénoïdien, de stabiliser la prothèse
et d’améliorer la puissance du deltoïde. Le dessin de la prothèse
entraîne un abaissement relatif de l’humérus par rapport à l’acro-
mion, ce qui restaure et même augmente la tension des fibres
musculaires du deltoïde. La médialisation et l’abaissement de
l’humérus permettent au deltoïde de compenser l’absence de
muscles de la coiffe de rotateurs et ainsi de restaurer l’élévation
antérieure. Pour autant, tous les problèmes ne sont pas solution-
nés : si la prothèse de Grammont restaure l’élévation active dans
les épaules à coiffe déficiente, elle ne permet pas de restaurer
les rotations qui peuvent même être diminuées en postopéra-
toire. L’instabilité prothétique, les problèmes huméraux (lyse des
tubérosités, dévissage, descellement), l’érosion (ou encoche) du
pilier de la scapula avec usure du polyéthylène par conflit médial
os-prothèse sont des complications possibles observées avec ce
type d’implant. Ceci explique les évolutions actuelles qui se font
vers des modifications techniques ou technologiques.
Mots clés : Épaule. – Prothèse inversée. – Biomécanique. – Concept.
Prothèses d’épaule. État actuel
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153
SUMMARY
The reverse prosthesis designed by Paul Grammont allows to offer
a true surgical option for patients with a deficient or destroyed
rotator cuff. Two major innovations have led to the success of
the Grammont prosthesis where previous ball-and-socket pros-
theses have failed: (1) on the glenoid side, a large glenoid hemis-
phere with no neck and placed directly on the glenoid surface;
(2) on the humeral side, a small humeral cup almost horizontally
oriented with a nonanatomic inclination of 155°, covering less
than half of the glenosphere. This original design medializes and
stabilizes the center of rotation, minimizes torque on the glenoid
component, stabilizes the prosthesis and helps in recruiting more
fibers of the anterior and posterior deltoid to act as abductors.
Furthermore, the humerus is lowered relative to the acromion,
restoring and even increasing deltoid tension. The Grammont
reverse prosthesis imposes a new biomechanical environment for
the deltoid muscle to act, thus allowing it to compensate for the
deficient rotator cuff muscles and thus to restore active eleva-
tion. However, not all problems are solved: the reverse prosthesis
restores active elevation in patients with a cuff-deficient shoul-
der, but rotations often remain limited, and may even be dimi-
nished post-operatively. Prosthetic instability, humeral concerns
(lysis of the tuberosities, disassembly, loosening), scapular wear
(notching) and polyethylene wear due to the impingement of the
humeral cup on the scapular neck are complications observed
with this type of prosthesis, and explain the current evolution
towards technical or technological modifications.
Key words: Shoulder. – Reverse prosthesis. – Biomecanics. – Concept.
154 P. BOILEAU, F. BALG
Introduction
Alors que le concept de prothèse anatomique, non
contrainte, a été largement accepté, celui de prothèse
non anatomique, contrainte ou semicontrainte, a été
beaucoup plus difficile à accepter par les chirurgiens
à cause des échecs des premières prothèses contraintes
proposées dans les années 1970 [3,4,9,17,27,31,36].
En 1985, Paul Grammont a proposé une prothèse
d’épaule inversée pour les épaules à coiffe déficiente
pour lesquelles les prothèses anatomiques ne permet-
taient pas de solutionner le double problème de res-
tauration de la stabilité et de la mobilité [21,22]. Cette
prothèse, largement utilisée en France depuis 1991,
gagne maintenant de la popularité à travers l’Europe
et les États-Unis [2,6,8,12,13,16,23,25,33,37,39,40].
Cet article fait le point sur le dessin, le concept et
les principes biomécaniques qui ont permis le succès
de la prothèse d’épaule inversée proposée par Paul
Grammont. Nous rapportons également les problèmes
incomplètement solutionnés par cette prothèse ainsi
que les complications mécaniques observées avant
d’aborder les évolutions techniques et technologiques.
Le problème des épaules à coiffe
détruite ou déficiente
Le traitement chirurgical des patients présentant une
épaule avec une coiffe des rotateurs détruite ou défi-
ciente (avec ou sans arthrose) a longtemps constitué
un problème difficile et insoluble pour les chirurgiens
[30,44]. Alors que dans une épaule normale, il existe
un équilibre entre les forces ascendantes du deltoïde
et les forces descendantes des muscles de la coiffe des
rotateurs, permettant de stabiliser le centre de rotation,
cet équilibre est rompu lorsque la coiffe des rotateurs
est absente [35]. Ce déséquilibre musculaire aboutit à
une articulation non fonctionnelle à cause de l’instabi-
lité du centre de rotation, de la migration proximale de
la tête humérale et de la rétraction du deltoïde devenu
impuissant à lever le bras en l’absence de coiffe des
rotateurs. La question à laquelle étaient confrontés les
chirurgiens dans les années 1970 n’était donc pas sim-
ple : comment restaurer l’élévation active du bras en
cas d’épaule pseudoparalytique ? Autrement dit, com-
ment résoudre un problème d’insuffisance musculaire
par l’intermédiaire d’une prothèse ?…
Initialement, les prothèses d’épaule contraintes sont
apparues comme une solution logique pour traiter les
épaules à coiffe détruite ou déficiente. L’idée était de
fournir un centre de rotation fixe au niveau de la scapula
et d’essayer de convertir les forces du cisaillement de
direction supérieure du deltoïde en un mouvement rota-
toire, rendant possible l’élévation active. Les premières
prothèses contraintes développées dans les années 1970
étaient dérivées des prothèses de hanche : prothèses de
Bickel, de McNab-English, de Stanmore, de Michael
Reese et Bipolar [10,28]. Malheureusement, ces pro-
thèses contraintes ont rapidement abouti à des descelle-
ments prothétiques et ont toutes été abandonnées.
De ce fait, les prothèses d’épaule non contraintes
ont longtemps constitué une option chirurgicale clas-
sique malgré leurs résultats modestes voire mauvais
[1,19,34,38,40,41,43]. Si les prothèses totales d’épaule
ont rapidement été abandonnées à cause des contrain-
tes en cisaillement excessives aboutissant à des descelle-
ments glénoïdiens (phénomène du « cheval à bascule »)
[20], les hémiarthroplasties sont longtemps restées l’op-
tion recommandée pour traiter ces épaules arthrosiques
à coiffe détruite. Malgré tout, leurs résultats étaient peu
ou pas prévisibles en termes de mobilité et de soulage-
ment de la douleur. C’est ce qui a conduit Charles Neer
à proposer le terme de « prothèses à but limité » pour
qualifier ces hémiarthroplasties dans les épaules à coiffe
déficiente : elles permettaient de restaurer les rotations
et de diminuer les douleurs, mais ne permettaient pas
de restaurer l’élévation active. De plus, même lorsque le
résultat fonctionnel initial était satisfaisant, des détério-
rations secondaires étaient observées à cause d’érosion
osseuse de la glène et/ou de l’acromion [16,38].
L’idée d’une prothèse d’épaule inversée n’est pas
neuve et dans les années 1970, un certain nombre de
prothèses inversées ont été développées dans différents
pays : prothèse de Gérard et Lannelongue en France,
prothèse de Kessel, de Liverpool en Angleterre, pro-
thèse de Kölbel en Allemagne, prothèses de Fenlin, de
Neer et Averyl aux États-Unis [3,9,17,24,31]. La plu-
part de ces prothèses sont restées au stade expérimen-
tal et aucune d’entre elles n’est plus commercialisée
aujourd’hui. Dans la littérature, on retrouve seulement
deux séries publiées rapportant les résultats de la pro-
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thèse de Kessel. Bayley et Kessel ont rapporté une série
de 31 prothèses inversées de Kessel, dont 26 étaient
encore en place lors de la revue (mais le recul n’était
pas précisé). Cinq prothèses (16 %) ont été considérées
comme des échecs et 3 parmi les 5 complications étaient
dues à des luxations [3]. Borström et al. ont rapporté
une série de 23 prothèses de Kessel suivies pendant
7 ans : l’amélioration sur la douleur était bonne dans
90 % des cas mais le gain en élévation active était faible
(35°) et le taux de réopération élevé (26 %), essentielle-
ment pour descellement glénoïdien [9].
La question qui vient alors à l’esprit est la suivante :
si toutes les prothèses inversées ont échoué, pourquoi
n’est-ce pas le cas de la prothèse de Grammont ? En
 Prothèse totale d’épaule inversée : principes biomécaniques, concept et évolution
Figure 1. Exemple de modèle de prothèse d’épaule inversée
ayant échoué à cause d’un dessin inadapté : la petite tête avec
col prothétique entraîne une latéralisation du centre de rotation
(en dehors de la scapula) et la prothèse est trop contrainte.
d’autres termes, en quoi la prothèse de Grammont est-
elle différente des autres prothèses inversées ?…
En fait, toutes les prothèses inversées proposées avant
celle de Paul Grammont ont échoué parce que leur
dessin et leur concept ne permettaient pas de répon-
dre au cahier des charges sur le plan biomécanique. La
plupart d’entre elles comportaient une tête sphérique
avec un col implanté dans la scapula, s’articulant avec
une cupule humérale enveloppante et très contrainte
(figure 1). Que la tête prothétique scapulaire soit petite
ou grande, le principal défaut est que le centre de rota-
tion se trouvait en dehors de la scapula. L’autre défaut
est que la cupule humérale était trop enveloppante et
donc, trop contrainte. Ce type de dessin, ne médiali-
sant pas le centre de rotation et n’abaissant pas l’hu-
mérus, ne permettait ni de pallier l’absence de muscles
de la coiffe des rotateurs, ni de diminuer les contraintes
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glénoïdiennes. Ces premières prothèses d’épaule inver-
sées se sont soldées par de fréquents échecs à cause
des contraintes excessives au niveau de l’implant glé-
noïdien aboutissant à leur descellement ; de plus, elles
permettaient rarement une élévation active au-dessus
de l’horizontale et elles étaient souvent instables mal-
gré leur caractère très contraint.
Le dessin de la prothèse inversée
de Grammont
Le premier modèle de prothèse inversée dessiné par
Grammont en 1985 comportait deux composants et
155
Figure 2. Le premier modèle de prothèse inversée dessiné par
Paul Grammont en 1985 comportait deux composants : un
implant glénoïdien métallique (deux tiers de sphère) et une
tige humérale en polyéthylène (en trompette).
était conçu pour être cimenté du côté huméral et du côté
glénoïdien (figure 2). Le composant glénoïdien sphéri-
que était soit en inox, soit en céramique : initialement,
deux tiers de sphère avec un diamètre de 42 mm. Il était
dessiné pour venir s’encastrer sur la glène et pour être
fixé avec du ciment. L’implant huméral était une cupule
en polyéthylène prolongée d’une courte tige. Sa surface
concave représentait un tiers de sphère et sa tige était
en forme de trompette destinée à être cimentée dans le
canal médullaire. Une « scie-cloche » était utilisée pour
préparer la glène et deux fraises étaient employées pour
préparer l’humérus, l’une pour la partie épiphysaire et
l’autre pour la partie diaphysaire.
Les résultats préliminaires ont été publiés en 1987
[21] à propos de 8 cas : 3 cas de nécrose postradio-
thérapie, 1 cas d’ostéoarthrite inflammatoire et 4 cas
de révision après échec de prothèse non contrainte.
L’âge moyen des patients était de 70 ans et la coiffe
des rotateurs était absente ou détruite dans tous les
cas. Le recul moyen était seulement de 6 mois. Toutes
les épaules ont présenté une amélioration au niveau de
la douleur, mais la mobilité était très variable. Dans
3 cas, l’élévation active était évaluée à 110–130°, mais
dans 3 autres cas elle était inférieure à 60°. Ces mau-
vais résultats initiaux étaient dus en grande partie à la
voie d’abord transacromiale utilisée par Grammont,
156 P. BOILEAU, F. BALG
avec ostéotomie du bord latéral de l’acromion : une
pseudarthrose de l’acromion est survenue dans 3 cas et
a nécessité une reprise chirurgicale pour ostéosynthèse
itérative.
Non satisfait de ces premiers résultats, Grammont a
proposé plusieurs modifications pour essayer d’amé-
liorer son premier modèle de prothèse inversée. Ayant
observé plusieurs échecs de son implant glénoïdien
cimenté, il a décidé de changer le mode de fixation
en adoptant un système de glénosphère non cimentée,
fixée par un plot central et des vis divergentes destinées
à s’opposer aux forces initiales de cisaillement [22].
Il a également abandonné l’idée d’avoir deux tiers de
sphère et a opté pour un dessin basé sur une demi-
sphère afin de placer directement le centre de rotation
en contact avec la surface glénoïdienne, ce qui a pour
effet de diminuer le bras de levier latéral de l’articu-
lation glénohumérale et ainsi de réduire les forces de
cisaillement.
Ce second modèle de prothèse inversée, la prothèse
Delta™ (Depuy), commercialisée depuis 1991, est tou-
jours utilisé aujourd’hui. Grammont a baptisé cette
prothèse « Delta » pour mettre en exergue le fait que
le dessin de l’implant permet au seul muscle deltoïde
d’assurer à la fois la mobilité et la stabilité de l’épaule.
Alors que la fixation de l’implant glénoïdien est non
cimentée, elle peut être cimentée ou non pour l’im-
plant huméral. La prothèse Delta™ III comporte cinq
parties : la métaglène, la glénosphère, la cupule humé-
rale en polyéthylène, le col et la tige (figure 3).
La métaglène est un disque de 29 mm de diamètre
avec une surface rugueuse recouverte d’hydroxyapa-
tite. La fixation initiale est assurée par un plot cen-
tral de 16 mm de long et quatre vis divergentes, de
diamètre 3,5 ou 4,5 mm. L’objectif est de placer une
vis dans le pied de la coracoïde et une autre dans le
Figure 3. La prothèse inversée Delta™
(Depuy, USA) comporte cinq parties : la
métaglène, la glénosphère (demi-sphère),
la cupule humérale en polyéthylène, la tige
et le col.
Figure 4. L’assemblage triangulaire et divergent de la prothèse
avec les vis a été conçu pour contrecarrer les forces de cisaille-
ment en début d’élévation et d’abduction.
pilier de l’omoplate. Comme cela a été précisé précé-
demment, l’assemblage triangulaire et divergent de la
prothèse avec les vis a été conçu pour s’opposer aux
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forces de cisaillement en début d’élévation et d’abduc-
tion (figure 4).
La glénosphère en chrome-cobalt est disponible en
deux diamètres, 36 et 42 mm. Initialement, la fixation
de la sphère sur la métaglène se faisait par un vissage
périphérique (style « sonnette de vélo »), mais ce méca-
nisme avait tendance à se dévisser, en particulier pour
les épaules droites [13]. En 1996, la fixation entre la
glénosphère et la métaglène a été changée pour un
système de cône morse périphérique renforcé par une
vis centrale, ce qui a permis d’éliminer le problème de
dévissage prothétique.
La tige humérale est conique et sa surface est soit
polie, soit recouverte d’hydroxyapatite pour une fixa-
 Prothèse totale d’épaule inversée : principes biomécaniques, concept et évolution
tion avec ou sans ciment. Elle est disponible en trois lon-
gueurs : 100 mm pour la tige standard, 150 et 180 mm
pour les tiges de révision. La pièce épiphysaire (ou col)
est vissée sur la tige humérale. Il existe un aileron pour
contrôler la rotation avec des orifices pour réaliser la
synthèse des tubérosités en cas de fracture. Comme la
tige, le col est disponible en version cimentée polie, ou
en version non cimentée, avec une surface recouverte
d’hydroxyapatite. La cupule en polyéthylène, comme
la glénosphère, est disponible en deux diamètres : 36 et
42 mm. La cupule en polyéthylène, fixée à frottement
dur sur le col prothétique, mesure 6 mm d’épaisseur. Un
rehausseur métallique de 9 mm d’épaisseur peut être
vissé sur la pièce épiphysaire pour augmenter le bras
de levier huméral. La cupule humérale est également
disponible dans sa forme contrainte, plus creusée.
Les prothèses Delta™ I et Delta™ II représentent les
versions non contraintes de la prothèse Delta™ III. Les
trois prothèses partagent la même tige et le même col.
La prothèse Delta™ I est une hémiarthroplastie qui
peut être convertie à partir de la Delta™ III en ajoutant
une tête métallique sur le col, tandis que la prothèse
Delta™ II est une prothèse totale avec un implant en
polyéthylène à la place de la glénosphère. Le dessin
de la prothèse Aequalis™ Reversed (Tornier) est basé
sur le même concept que celui proposé par Grammont
avec quelques améliorations : métaglène et vis en titane
(au lieu d’être en inox) laissant espérer une meilleure
adhésion osseuse, vis inférieures et supérieures auto-
bloquantes à orientation variable (au lieu d’être fixes),
cupules humérales d’épaisseur variable (6, 9, 12 mm)
permettant une tension optimale du deltoïde, système
d’ergot antirotation entre le col et la tige (pour éviter
les dévissages rapportés dans la littérature) [15].
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157
Principes biomécaniques
de la prothèse inversée
de Grammont
Le concept de la prothèse inversée de Paul Grammont
constitue une étape majeure dans le domaine de la
chirurgie de l’épaule, car il est totalement différent de
ce qui avait été proposé jusqu’alors [5]. Contrairement
aux premières prothèses inversées, la prothèse de
Grammont a introduit deux innovations majeures :
1) au niveau glénoïdien, un large hémisphère métallique
sans col, posé directement sur la surface glénoïdienne ;
2) au niveau huméral, une cupule en polyéthylène non
enveloppante (représentant moins d’un tiers de sphère)
orientée avec une inclinaison non anatomique de 155°.
Ce dessin permet d’obtenir un centre de rotation fixe,
abaissé et médialisé, relativement stable, qui améliore
la puissance du muscle deltoïde tout en minimisant les
forces de descellement au niveau glénoïdien. De plus,
l’abaissement relatif de l’humérus par rapport à l’acro-
mion restaure (et probablement augmente) la tension
des fibres du deltoïde. Cette mise en tension des fibres
du deltoïde, associée à la médialisation, permet à ce
muscle de compenser l’absence des muscles de la coiffe
de rotateurs (figure 5).
Médialisation du centre
de rotation
Nous avons mesuré le déplacement du centre de rotation
en utilisant une méthode radiologique comparable à celle
employée par Sirveaux et al. [5,39]. La médialisation
Figure 5. La prothèse inversée entraîne un abais-
sement et une médialisation de l’humérus ; ceci
permet au seul muscle deltoïde d’obtenir une élé-
vation du bras malgré l’absence ou la déficience
de la coiffe des rotateurs.
158 P. BOILEAU, F. BALG
moyenne du centre de rotation après implantation de
la prothèse de Grammont est de 19 mm ± 9,9 (inter-
valle de confiance [IC] à 95 % : 15,0–23). Le centre
de rotation est peu abaissé, d’une distance moyenne de
3,7 mm ± 9,2 (IC 95 % : 0,5–6,9).
Abaissement de l’humérus
Bien que l’abaissement du centre de rotation soit minime
(3,7 mm), l’abaissement huméral, lui, est important
à cause de l’inclinaison humérale très horizontale de
l’implant huméral (155°). Nous avons mesuré l’abais-
sement de l’humérus en mesurant l’allongement relatif
du membre supérieur par rapport au côté opposé avec
le coude fléchi en utilisant un pied à coulisse [5]. La
distance entre le sommet de l’acromion et l’olécrâne en
position coude fléchi a augmenté de 15 mm (± 11 mm en
moyenne (IC 95 % : 10–18 mm). C’est cet abaissement
huméral qui permet de retendre les fibres musculaires
du deltoïde. L’abaissement et la médialisation de l’hu-
mérus modifient le contour de l’épaule des patients
porteurs d’une prothèse inversée.
En résumé, les principes qui sous-tendent le concept
de la prothèse de Grammont sont les suivants :
– un centre de rotation fixe avec des surfaces congruen-
tes (rayons de courbure identiques), ce qui permet de
stabiliser l’articulation et de compenser les muscles de
la coiffe déficients ou détruits ;
– un centre de rotation médialisé situé au niveau de
l’interface os-prothèse, ce qui permet :
• de réduire les contraintes au niveau de la fixation
de la glène ;
• d’améliorer le bras de levier du deltoïde.
– un abaissement et une médialisation de l’humérus
par rapport à l’acromion et à la glène, ce qui permet :
• de retendre les fibres du deltoïde (et d’augmenter
la composante abductrice) ;
• d’augmenter la participation du deltoïde antérieur
et du deltoïde postérieur à l’abduction/élévation.
Avantages biomécaniques
de la prothèse inversée
de Grammont
Le dessin de la prothèse de Grammont lui confère des
avantages indéniables en termes de mobilité, de stabi-
lité, de mouvement du deltoïde tout en minimisant les
contraintes sur la fixation de l’implant glénoïdien qui
Figure 6. Le large diamètre de la glénosphère (36 ou 42 mm)
autorise davantage d’excursion de la cupule humérale autour de
la tête prothétique, favorisant ainsi la mobilité glénohumérale.
ont abouti aux échecs des premières prothèses d’épaule
inversées [5,21].
La mobilité articulaire est hautement favorisée par
le large diamètre de la tête prothétique (36 ou 42 mm)
qui autorise davantage d’excursion de la cupule humé-
rale autour de la demi-sphère glénoïdienne comparée
à une petite tête prothétique (figure 6).
La stabilité articulaire est assurée par l’inversion du
mécanisme de l’épaule : le placement de la sphère du
côté glénoïdien transforme rapidement (au-delà de
45°) les forces de cisaillement en forces compressives.
La stabilité est également assurée par le large diamètre
de la tête prothétique ; ceci est bien connu au niveau
de la hanche, où une grosse tête prothétique est plus
stable qu’une petite tête de 22 mm (figure 7).
La force du deltoïde est augmentée de deux manières :
– dans le plan vertical, le moment d’action du deltoïde
moyen est amélioré par l’augmentation combinée du
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bras de levier et de la composante abductrice du mus-
cle (moment = bras de levier × force). L’abaissement
huméral augmente la force du deltoïde moyen tan-
dis que sa médialisation augmente son bras de levier
(figure 8). L’augmentation du bras de levier a été cal-
culée par Grammont sur un simulateur : une médiali-
sation de 10 mm du centre de la sphère augmente le
moment d’abduction du deltoïde moyen de 20 % à
60°. De la même manière, un déplacement inférieur de
10 mm du centre de la sphère sur la glène augmente
le moment d’abduction du deltoïde moyen de 30 % à
60° [22]. L’allongement des fibres du deltoïde est de
160 % [14] ;
 Prothèse totale d’épaule inversée : principes biomécaniques, concept et évolution
Figure 8. Le moment d’action du deltoïde est amélioré par
l’augmentation combinée du bras de levier et de la composante
abductrice du muscle.
– dans le plan horizontal, la participation du deltoïde
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antérieur et postérieur à l’abduction/élévation est aug-
mentée [5,26]. La médialisation du centre de rotation
recrute davantage de fibres du deltoïde pour l’éléva-
tion (figure 9).
Les contraintes sur l’implant glénoïdien sont nette-
ment diminuées par le fait que le centre de rotation
siège au niveau de l’interface entre la glène et la glénos-
phère (figure 10). Bien que des contraintes en cisaille-
ment soient inévitables en début d’élévation active, ces
contraintes deviennent rapidement compressives au
fur et à mesure que le mouvement progresse.
Le concept biomécanique de la prothèse inversée
de Grammont a été largement validé par l’expérience
159
Figure 7. Le large diamètre de la glénosphère
favorise également la stabilité prothétique.
clinique. Les différentes séries de prothèses Delta™
publiées montrent que les résultats sont satisfaisants,
au moins à court et à moyen terme [2,6,8,12,13,16,
23,25,33,37,39,40,42]. Toutes les séries concernant
les omarthroses excentrées confirment que la pro-
thèse de Grammont permet de restaurer une élévation
active au-dessus de l’horizontale malgré l’absence de
coiffe des rotateurs. Avec un recul compris entre 2 et
7 ans, les descellements glénoïdiens sont rares et le
taux de réopération compris entre 0 et 15 %. Notre
propre expérience clinique rejoint celle des différents
auteurs [5,6].
Problèmes non solutionnés
avec la prothèse de Grammont
Tension du deltoïde et instabilité
potentielle
Selon Paul Grammont, une radiographie de face avec
le bras le long du corps permet de distinguer deux
types différents de décoaptation de la prothèse inversée
[21,22]. Une décoaptation supérieure (asymétrique)
est considérée comme normale : elle est probablement
due au conflit entre la cupule humérale sur le rebord
inférieur de la scapula (selon le même mécanisme que
celui produisant l’encoche scapulaire). Normalement,
cette décoaptation supérieure se réduit quand le del-
toïde moyen se contracte lors de l’élévation du bras.
Une décoaptation globale se traduit par un espace
élargi entre la glénosphère et la cupule humérale ; ceci
160 P. BOILEAU, F. BALG

Figure 9. Dans le plan vertical, l’abaissement de l’humérus permet de

surtendre les fibres du deltoïde et d’augmenter sa puissance (A) tandis
que dans le plan horizontal, la médialisation de l’humérus permet de
recruter davantage de fibres musculaires du deltoïde antérieur et pos-
térieur lors de l’abduction (B).

CR
CR

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Figure 10. Avec la prothèse de Grammont, les

contraintes sur l’implant glénoïdien sont nette-
ment diminuées par le fait que le centre de rota-
tion siège au niveau de l’interface entre la glène
et la glénosphère.
 Prothèse totale d’épaule inversée : principes biomécaniques, concept et évolution
Figure 11. Une décoaptation supérieure asymétrique de la prothèse inversée peut être considérée comme normale, car elle se réduit
habituellement lors de l’abduction. En revanche, une décoaptation globale est anormale ; elle est due à une tension insuffisante du
muscle deltoïde et peut entraîner une instabilité prothétique.
est totalement anormal, traduisant une tension insuf-
fisante du muscle deltoïde avec risque d’instabilité
(figure 11).
La détermination peropératoire de la tension du
deltoïde est difficile et ne peut être guidée que par
l’expérience chirurgicale. Les facteurs prédictifs de la
stabilité prothétique sont :
– la restauration de la longueur humérale par le place-
ment de la cupule au sommet du trochiter ;
– la réduction prothétique « à frottement dur » (le tendon
conjoint doit être tendu lorsque le coude est en extension
et légèrement relâché lorsque le coude est fléchi) ;
– la réinsertion du sous-scapulaire sur l’humérus.
L’instabilité prothétique peut être secondaire à une
tension insuffisante du deltoïde et/ou à un conflit médial
entre la cupule humérale et le pilier de la scapula. Elle
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est aussi facilitée par la médialisation de l’humérus
entraînant un relâchement des muscles de la coiffe des
rotateurs. L’instabilité prothétique est moins fréquente
lorsque la prothèse est insérée par voie supérolatérale
transdeltoïdienne, probablement parce que la capsule
et le muscle sous-scapulaire ne sont pas détachés ou
seulement partiellement. La fréquente constitution d’un
hématome au niveau de l’espace mort sous-acromial
peut aussi participer à cette instabilité. C’est pourquoi
la mise en place d’un drain est recommandée après la
mise en place d’une prothèse inversée.
L’instabilité prothétique est un problème, dont
la fréquence est comprise entre 0 et 8 % dans les
161
omarthroses excentrées et 20 à 30 % dans les reprises
de prothèses, les séquelles de fracture et les tumeurs
[6,12,13,16,23,25,33,37,39,40,42]. L’instabilité pro-
thétique est plus fréquente dans les cas de chirurgie de
révision et les séquelles de fracture à cause de la perte
osseuse épiphysaire (qui rend difficile le positionne-
ment en hauteur de l’implant), de l’absence de tendons
de la coiffe et de la fréquente atrophie ou destruction
du deltoïde antérieur.
En cas d’instabilité prothétique, il faut essayer
d’augmenter le bras de levier de façon à restaurer la
tension du deltoïde dans le plan vertical et/ou dans
le plan horizontal. Ceci peut être fait en suspendant
la prothèse en hauteur, en augmentant l’épaisseur du
polyéthylène ou en insérant un rehausseur métallique
mais aussi en augmentant la taille de la glénosphère
(en mettant en place une glénosphère de diamètre 42 à
la place d’un diamètre de 36 mm), ce qui permet une
certaine latéralisation.
D’un autre côté, une tension excessive du deltoïde
peut entraîner une fracture de l’acromion, particuliè-
rement chez les patients qui présentent une ostéopo-
rose sévère avec déjà un acromion érodé ou fragmenté.
Ces fractures de l’acromion peuvent être considérées
comme des « fractures de fatigue ». Notre expérience
nous a montré que la plupart de ces patients ne se sou-
viennent pas d’un traumatisme particulier et que ces
fractures sont asymptomatiques et ne compromettent
habituellement pas le résultat fonctionnel.
162 P. BOILEAU, F. BALG
Encoche de la scapula et usure
du polyéthylène
Dans toutes les séries de la littérature, on observe la
présence d’érosion osseuse (ou encoche) au niveau du
pilier de la scapula dans au moins la moitié a deux
tiers des cas [2,6,8,11,12,13,16,23,25,33,37,39,40,42].
Nous avons réalisé des observations sous radioscopie
qui ont montré que l’encoche scapulaire est due au
contact médial de la cupule humérale contre le pied de
la scapula dans la position d’adduction du bras, mais
que les rotations jouent également un rôle, en particu-
lier à la partie postérieure. D’un point de vue biomé-
canique, ce conflit médial est la conséquence directe de
l’absence de col prothétique au niveau de la glénosphère
et de l’abaissement huméral (figure 12). Quoi qu’il en
soit, l’encoche scapulaire ne semble pas avoir de retentis-
sement fonctionnel sur les résultats cliniques en dehors
d’une amélioration de l’adduction [29].
L’usure du polyéthylène, observée sur certains implants
retirés, est également secondaire au conflit entre la cupule
humérale et le pilier de la scapula (figure 13). Ceci est
préoccupant, particulièrement lorsque l’encoche est plus
importante que ne permet de l’expliquer le conflit isolé.
Ceci signifie qu’il existe dans certains cas une ostéolyse
initiée par les débris de polyéthylène [32].
En résumé, le placement du centre de rotation au niveau
de la surface de la glène et l’horizontalisation de la cupule
Figure 12. L’érosion du pilier de la scapula (encoche) est la
conséquence directe de l’absence de col prothétique au niveau
de la glénosphère et de l’abaissement huméral.
Figure 13. Usure médiale du polyéthylène observée sur une
prothèse humérale explantée à cause du conflit médial avec
la scapula.
humérale ont été les solutions mécaniques trouvées par
Paul Grammont pour lutter contre les forces excessives
sur l’implant glénoïdien et améliorer le bras de levier du
deltoïde. En contrepartie, l’encoche scapulaire et l’usure
du polyéthylène semblent être le « prix à payer ». En fait,
l’amélioration de la technique chirurgicale permet de
minimiser ces problèmes de conflit médial (figure 14).
Afin d’éviter l’encoche de la scapula, Nyffeler a proposé
d’implanter la métaglène le plus bas possible (tangente
au bord inférieur de la glène) de façon à ce que la sphère
déborde de quelques millimètres le bord inférieur de la
glène. Nous y associons un léger tilt inférieur de 10° de
façon à s’opposer aux forces de cisaillement sur l’im-
plant glénoïdien et à offrir un plus grand diamètre de
sphère à la cupule humérale, ce qui peut aussi contribuer
à l’amélioration des rotations [6,23,33].
Absence ou déficit des rotations
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Comme cela a été démontré dans plusieurs séries cli-
niques, la prothèse de Grammont améliore l’élévation
active et l’abduction au-dessus de l’horizontale, mais
elle ne restaure pas ou peu les rotations externes et
internes [6,8,16,39,40,42]. Ce déficit de rotation après
prothèse inversée s’explique par le dessin même de la
prothèse [5]. La médialisation du centre de rotation et
de l’humérus entraîne au minimum trois conséquences
plus ou moins défavorables pour les rotations :
– l’excursion de la cupule autour de la glénosphère est
limitée à cause d’un conflit avec le col de la scapula ;
– les muscles rotateurs sont relâchés et moins efficaces ;
– la quantité de deltoïde utilisée pour la rotation
externe est diminuée.
 Prothèse totale d’épaule inversée : principes biomécaniques, concept et évolution 163

A B

Figure 14. Schéma montrant que l’abaissement de la glénosphère (métaglène tangente au bord inférieur de la glène) permet d’évi-
ter le conflit médial et donc l’encoche de la scapula ainsi que le conflit supérolatéral avec l’acromion (A). Radiographie montrant
l’absence d’encoche de la scapula lorsque la glénosphère est distalisée (B).

Ceci explique que les patients aient souvent du mal à
passer la main dans le dos après une prothèse inversée.
À côté de ces raisons biomécaniques, il existe aussi
des raisons biologiques pour expliquer le déficit ou
l’absence de rotation active après prothèse inversée :
les muscles rotateurs externes peuvent être absents ou
non fonctionnels à cause d’une atrophie sévère et/ou
d’une infiltration graisseuse. Notre expérience clinique
nous a montré que les patients dont le teres minor est
absent ou atrophié (déterminé par la présence d’un
signe du clairon) présentent un résultat fonctionnel et
une rotation externe significativement inférieurs après
prothèse d’épaule inversée [6,8].
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que l’élévation est de réaliser un transfert musculaire
dans le même temps que la prothèse inversée : soit
un transfert du grand dorsal par deux voies d’abord
(Gerber), soit un transfert combiné du grand dorsal
du grand rond par une voie unique deltopectorale
(Boileau) [7,42].
Problèmes huméraux : dévissages,
descellements, résorption osseuse
et fractures

En l’absence de teres minor, la perte de la rotation
externe active est définitive et handicapante. Cela se
traduit par la persistance ou l’apparition d’un signe
du clairon. Les patients perdent le contrôle du posi-
tionnement de leur bras dans l’espace : dès qu’il est
éloigné du corps, le bras est entrainé automatique-
ment en rotation interne par son poids. Ceci est res-
ponsable d’un handicap pour tous les gestes de la vie
courante tels que manger, boire, se coiffer, se brosser
les dents, s’habiller, ouvrir une porte, tenir un télé-
phone, etc. La prothèse inversée permet de restau-
rer l’élévation active mais ne permet pas de restaurer
la rotation externe active. La solution logique pour
restaurer la rotation externe active en même temps
Il faut se souvenir que la prothèse inversée de
Grammont reste une prothèse semicontrainte : cela
signifie que si les contraintes ne sont pas situées du
côté glénoïdien (puisque les descellements glénoïdiens
sont exceptionnels), elles peuvent être présentes du côté
huméral. Notre expérience clinique nous a montré que
la fixation humérale pouvait être plus problématique
que la fixation glénoïdienne [11]. En dehors des forces
de compression, il existe des forces de rotation impor-
tantes du côté huméral pouvant aboutir au dévissage
ou au descellement de l’implant huméral (figure 15).
Enfin, les fractures humérales postopératoires ne sont
pas rares, ainsi que les résorptions osseuses épiphysai-
res (probable « stress-shielding »).
164
Figure 15. Dévissage d’un implant huméral (à la jonction tige-col)
à cause des contraintes en rotation.
Évolution de la technique et du
dessin des prothèses inversées
L’abaissement huméral et la médialisation du centre
de rotation de la prothèse totale d’épaule inversée
proposée par Paul Grammont contribuent à améliorer
le bras de levier du deltoïde et à diminuer les contrain-
tes sur l’implant glénoïdien. Ceci explique le succès
de ce concept qui permet de restaurer une élévation
active malgré l’absence de coiffe des rotateurs sans
que l’on observe de descellement glénoïdien, dont le
taux reste très faible. D’un autre côté, la médialisation
du centre de rotation est délétère [5,6]. Elle entraîne
un conflit huméroscapulaire inférieur responsable de
l’encoche du pilier de la scapula et d’une usure pré-
maturée du polyéthylène de la cupule humérale. Elle
limite aussi les mobilités en rotation à cause du conflit
huméroscapulaire antérieur (en rotation interne) et
postérieur (en rotation externe) qui limite le débat-
tement de la cupule humérale autour de la sphère et
cause le relâchement des muscles rotateurs restants,
qui deviennent moins efficaces. Enfin, cette média-
lisation participe à l’instabilité prothétique pour les
mêmes raisons mécaniques : relâchement musculaire
de la coiffe restante et conflit entre l’implant humé-
ral et le pilier de la scapula, parfois responsable d’un
« effet came ». Ces constatations ont conduit certains
P. BOILEAU, F. BALG
auteurs à revoir le concept proposé par Grammont
pour explorer d’autres pistes et revoir la technique et
le dessin des prothèses inversées.
Latéralisation prothétique
ou latéralisation osseuse ?
Plusieurs auteurs ont proposé des prothèses inversées
moins médialisées que la prothèse de Grammont, dont
le centre de rotation serait plus proche de celui de
l’épaule normale. C’est le cas de Frankle, aux États-
Unis, qui a proposé en 1998 une prothèse latéralisée
(prothèse Reverse™, Encore Medical, États-Unis). Les
résultats de sa série initiale de 60 cas revus avec plus
de 2 ans de recul montrent qu’il obtient une élévation
moindre mais des rotations meilleures [18]. La laté-
ralisation prothétique augmente incontestablement
les contraintes sur la métaglène, puisqu’il rapporte un
nombre non négligeable de complications à ce niveau :
X cas d’arrachage de la glène et X cas de fracture de
vis. En France, Valenti et Katz ont eux aussi proposé
une prothèse dont le centre de rotation est latéralisé
de 3,5 mm (prothèse Arrow™, Implant Industrie,
France). Leurs résultats ne semblent pas différents de
ceux rapportés avec la prothèse Delta™. La prothèse
SMR™ (Lima, Italie) est également légèrement latéra-
lisée. Le taux d’encoche est bien sûr minime ou quasi
nul avec ce type d’implant latéralisé (figure 16).
Notre évolution a été différente : plutôt qu’une laté-
ralisation prothétique, nous avons proposé une laté-
ralisation osseuse de l’implant glénoïdien (Aequalis™
BIO-RSA : Bony Increased Offset Reverse Shoulder
Arthroplasty, Tornier). Notre hypothèse a été que la
latéralisation osseuse de la métaglène à l’aide d’un
greffon osseux prélevé aux dépens de la tête humérale
permettrait d’éviter les complications connues (et en
particulier le conflit avec la scapula), tandis que les
contraintes sur l’implant glénoïdien demeureraient
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minimes car le centre de rotation resterait localisé dans
la scapula, une fois la greffe consolidée (figure 17). Nos
résultats préliminaires ont permis de confirmer cette
hypothèse : l’utilisation d’un greffon osseux autologue
prélevé aux dépens de la tête humérale permet de laté-
raliser le centre de rotation tout en maintenant l’im-
plant glénoïdien au contact de l’os. La greffe osseuse
consolide dans tous les cas et nous n’avons pas observé
de lyse ou de résorption osseuse. Cet artifice technique
permettant une latéralisation osseuse évite les enco-
ches de la scapula et l’usure du polyéthylène. Nous
avons observé que la latéralisation osseuse améliore
les rotations ; en revanche, nous n’avons pas observé
d’effet délétère sur l’élévation active. Nous pensons
 Prothèse totale d’épaule inversée : principes biomécaniques, concept et évolution 165

Figure 16. Exemples de prothèses inversées latéralisées : prothèse Arrow™ (Implant Industrie, France) : le centre de rotation laté-
ralisé de 3,5 mm n’est plus localisé au niveau de la surface glénoïdienne (A) ; prothèse Reverse™ (Encore Medical, États-Unis) [B] ;
prothèse SMR™ (Lima, Italie) [C].
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Figure 17. Prothèse inversée avec latéralisation osseuse (Aequalis™ BIO-RSA, Tornier, États-Unis). Une métaglène à plot long permet
de rajouter une greffe spongieuse prélevée au niveau de l’humérus (A) ; la métaglène sert de plaque d’ostéosynthèse (B) ; une fois
la greffe consolidée (flèche), les contraintes sur l’implant glénoïdien restent minimes car le centre de rotation reste localisé dans la
scapula (C).

que cela est dû au fait que notre technique combine
latéralisation osseuse et abaissement de la métaglène.
La latéralisation osseuse permet enfin d’augmenter la
stabilité prothétique (aucun cas de luxation prothé-
tique) et d’améliorer l’aspect esthétique de l’épaule.
Cette solution nous paraît préférable à la latéralisation
prothétique, qui augmente les contraintes en cisaille-
ment sur l’implant glénoïdien, source de descellement
prothétique.
Abaissement de la métaglène et/ou
modification de la glénosphère ?
Comme nous l’avons évoqué précédemment, Nyffeler
a proposé d’abaisser la glénosphère pour éviter l’enco-
che scapulaire inférieure. La technique consiste à pla-
cer la métaglène tangente au bord inférieur de la glène
osseuse, ce qui permet de décaler la glénosphère vers le
bas et empêche (ou du moins diminue) le contact entre
166 P. BOILEAU, F. BALG
A B
Figure 18. Glénosphère excentrée (Aequalis™ Reversed, Tornier, États-Unis) : l’excentration de la sphère vers le bas permet d’éviter
le conflit inférieur de la cupule humérale avec le pilier de la scapula (A) ; aspect radiographique (B).
Figure 19. Prothèse inversée respectant la médialisation du
centre de rotation mais plus englobante vers le bas (prothèse
Duocentric™, Aston Médical, France).
le bord inférieur de la cupule humérale et le pilier de la
scapula. Il est également possible d’obtenir un abaisse-
ment prothétique en mettant en place une glénosphère
excentrée (Aequalis™ Reversed, Tornier). En plaçant
le déport de la glénosphère vers le bas, on abaisse le
centre de rotation et on évite là aussi l’encoche de la
scapula (figure 18). Ceci est particulièrement intéres-
sant en cas de voie d’abord antérosupérieure, où il est
toujours difficile d’accéder à la partie basse de la glène.
Pour lutter contre le risque d’encoche interne, d’autres
ont proposé une prothèse respectant la médialisation
du centre de rotation mais plus englobante vers le
bas (prothèse Duocentric™, Aston Médical, France)
[figure 19].
Les autres évolutions technologiques concernent
la diminution de l’inclinaison de l’implant huméral
(toujours dans le but d’éviter l’encoche de la scapula),
l’excentration de la tige et de la cupule pour respecter
le déport combiné huméral (prothèse Delta™ Xtend,
Depuy, États-Unis) et la mise au point de prothèses
dites « universelles », permettant de convertir une pro-
thèse anatomique en prothèse inversée ou inversement
(prothèses SMR™, Arrow, Anatomica, Aequalis).
Les problèmes rencontrés avec la prothèse de
Grammont ne doivent pas pour autant conduire à
remettre en cause son concept et à refaire les erreurs du
passé. En effet, lorsqu’on essaie de trop s’éloigner de ce
concept, en plaçant le centre de rotation en dehors de la
scapula (en latéralisant de manière excessive la glénos-
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phère, par exemple), on augmente le risque de descel-
lement glénoïdien (comme avec les premières prothèses
inversées) [15,18,24]. De la même manière, diminuer
l’inclinaison de l’implant huméral pour essayer d’évi-
ter l’encoche humérale augmente le risque d’instabilité
prothétique et risque de faire perdre la puissance du
deltoïde pour l’abduction. D’autres recherches sont
nécessaires pour essayer de solutionner ces problèmes.
Conclusion
Le concept proposé par Paul Grammont a constitué
une avancée majeure dans le domaine de la chirurgie
prothétique de l’épaule, car il a offert une véritable
 Prothèse totale d’épaule inversée : principes biomécaniques, concept et évolution
solution chirurgicale dans les cas d’épaules à coiffe
déficiente ou détruite pour lesquelles les chirurgiens
étaient totalement désarmés auparavant et n’avaient
rien à offrir d’efficace à leurs patients. Contrairement
aux premières prothèses inversées qui ont toutes échoué
dans les années 1970–1980, la prothèse de Grammont
a introduit deux innovations majeures :
– un large hémisphère métallique sans col au niveau
glénoïdien ;
– une petite cupule en polyéthylène couvrant moins de
la moitié de l’hémisphère et orientée avec une inclinai-
son non anatomique de 155° du côté huméral.
Ce dessin original a permis d’obtenir un centre de
rotation médialisé, stable et fixe, ce qui minimise les
forces de descellement au niveau glénoïdien, et amé-
liore la puissance du deltoïde. C’est surtout l’abaisse-
ment huméral plus que la médialisation du centre de
rotation qui permet au muscle deltoïde de compenser
l’absence de muscles de la coiffe de rotateurs.
Notre expérience clinique est comparable à celle de la
littérature : la prothèse inversée de type Grammont res-
taure l’élévation active au-delà de 90° chez les patients
présentant une épaule à coiffe déficiente ou détruite.
Cependant, les rotations demeurent limitées et peuvent
même être diminuées après prothèse inversée. Le dessin
de la prothèse inversée de Grammont protège du des-
RÉFÉRENCES
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pectoral approach for external rotation deficit of the shoulder : as
an isolated procedure or with a reverse arthroplasty. J Shoulder
Elbow Surg, 2007.
167
cellement glénoïdien, mais entraîne un conflit médial
(inférieur, antérieur et postérieur) huméroscapulaire.
La restauration d’une tension suffisante du deltoïde
est importante pour éviter une instabilité prothétique.
Enfin, chez les patients dont le muscle teres minor est
absent ou atrophique, la rotation externe demeure
négative et ne peut être restaurée par la seule prothèse
inversée. Dans ce cas, on peut associer un transfert mus-
culaire du grand dorsal ou un transfert du grand dorsal
et du grand rond dans le même temps que la prothèse
inversée ; ceci permet de restaurer à la fois l’élévation
active et la rotation externe du bras.
Même si Paul Grammont a écrit un chapitre impor-
tant de l’histoire des prothèses d’épaule inversées,
celle-ci est loin d’être finie et des idées nouvelles se font
jour. L’évolution actuelle est de tenter d’en éviter les
inconvénients et les complications, tout en essayant de
rester fidèle au concept Grammont… ou en tout cas
de ne pas trop s’en éloigner. Les modifications consis-
tent à « jouer » sur l’importance de l’abaissement et/
ou la latéralisation prothétique, soit en utilisant des
artifices techniques (abaissement de la métaglène selon
Nyffeler ou latéralisation osseuse selon Boileau), soit
en modifiant le dessin des implants et en cherchant un
compromis biomécanique (centre de rotation latéra-
lisé, abaissé, excentré…).
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Résultats d’une prothèse d’épaule
inversée latéralisée
Results of a lateralized reversed shoulder arthroplasty
P. VALENTI, D. KATZ, P. SAUZIERES
RÉSUMÉ
L’objectif de cette étude est d’évaluer rétrospectivement les résul-
tats d’une prothèse d’épaule inversée latéralisée.
Entre avril 2003 et septembre 2007, 126 prothèses inversées
latéralisées Arrow® ont été implantées pour le traitement d’une
épaule pseudo-paralytique secondaire à une rupture massive et
irréparable de la coiffe des rotateurs. L’âge moyen des patients
était de 73 ans.
Soixante-seize prothèses inversées latéralisées ont été revues
avec un recul minimal de 2 ans et moyen de 36 mois. Tous les para-
mètres mesurés ont été améliorés significativement (p < 0,001).
Le score de Constant absolu moyen a progressé de 24 à 59, soit
un gain de 35 points. Soixante-quatorze patients étaient très
satisfaits ou satisfaits. Le gain en élévation active antérieure était
de 61° (65–126) et en indolence de 10 points (4–14). Le gain en
rotation externe coude au corps était de 15° (15–30), en rotation
externe et en abduction de 90°, de 30° (19-49) et de 1 point en
rotation interne (5,5–6,5). Aucun patient ne présentait une enco-
che au niveau du pilier de l’omoplate avec cette prothèse inversée
latéralisée au plus long recul.
Vingt-trois complications sur 126 prothèses (18 %) ont été
individualisées : 10 démontages de la glénosphère, 7 déclipsa-
ges de l’insert en polyéthylène impacté dans la tige humérale,
2 descellements glénoïdiens, 1 infection, 1 luxation, 1 fracture de
l’acromion et 2 paralysies du nerf axillaire, dont 1 définitive.
La latéralisation permet d’améliorer les rotations externe et
interne tout en restaurant l’élévation antérieure active. Aucune
encoche glénoïdienne au plus long recul n’a été mise en évidence.
Il nous paraît trop tôt pour affirmer la longévité de cette pro-
thèse inversée latéralisée et un plus long recul est nécessaire pour
confirmer ces bons résultats précoces.
Mots clés : Prothèse d’épaule inversée. – Latéralisation. – Rupture
massive coiffe. – Épaule pseudo-paralytique. – Encoche glénoï-
dienne.
Prothèses d’épaule. État actuel
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169
SUMMARY
Reverse prosthesis designed by P. Grammont has proved to be
a viable option in the difficult treatment of severe rotator cuff
deficiency. The goal of this retrospective study was to evaluate
the results of a more lateralized reverse prosthesis.
Between April 2003 and September 2007, 180 consecutive
lateralized reversed prostheses were performed; 126 were indica-
ted for rotator cuff deficiency with a pseudoparalysis shoulder.
The average age of these patients was 73 years and the minimal
follow-up in this study was 2 years.
Seventy-six prostheses were reviewed and analyzed with
an average follow-up of 3 years. All measures improved signi-
ficantly (p < 0.001). The average Constant score improved
from 24 preoperatively to 59 postoperatively and 74 of the
76 patients were satisfied or very satisfied. The average gain
in active external rotation with the arm at the side was 15°;
the arm in 90° of abduction was 30° and one point of medial
rotation. Forward flexion increased from 65 to 126°. Glenoid
notching was absent for all patients. There were 23 compli-
cations (18,3%): 17 were a mechanical failure of the first
generation of the prosthesis. Fourteen of the 17 patients were
reoperated with a second generation of prosthesis with an
average constant score at the last review of 58,1 point. The
two problems were solved in 2005 with a central countersunk
screw for the glenosphere and a Morse taper and screw for
the polyethylene cup. Six other complications occurred (4,7%):
2 glenoid loosenings, 1 infection, 1 dislocation and 2 lesions
of the axillary nerve (1 transitory).
Lateralization of the reverse prosthesis can improve the gain
in external and medial rotation, which is useful in daily activity
for older patients. Absence of glenoid notching is a positive fac-
tor for the future, but a longer follow-up is necessary to deter-
mine longevity of this reverse prosthesis.
Key words: Lateralized reversed prosthesis. – Cuff deficient shoul-
der. – Pseudoparalysed shoulder. – Glenoid notch.
170 P. VALENTI, D. KATZ, P. SAUZIERES
Rappel historique concernant
les prothèses d’épaule inversées
Les prothèses d’épaule anatomiques et non contraintes
ont connu leurs premiers déboires quand leurs indica-
tions ont été étendues aux arthropathies à une coiffe
des rotateurs déficiente [7,13,39]. Charles Neer, pion-
nier de ces prothèses anatomiques, fut aussi le premier
à chercher des solutions dans les cas où ces structu-
res périarticulaires étaient absentes ou fragilisées [24].
Entre 1950 et 1970, il proposait les premières prothè-
ses inversées contraintes dont le concept était d’assu-
rer une bonne stabilisation de la prothèse, empêchant
la migration vers le haut. D’ailleurs, la réparation de
la coiffe des rotateurs lui paraissait toujours un geste
essentiel. L’analyse des prothèses Mark® 1, 2 et 3 mon-
trait que le centre de rotation était fixe et très externe,
entraînant des forces de cisaillement considérables au
niveau de la glène à l’origine du descellement glénoïdien
et de la fracture de l’implant [23]. En 1974, Charles
Neer abandonna ses prothèses inversées contraintes en
insistant sur la nécessité de réparer la coiffe des rota-
teurs pour restaurer une excellente mobilité, et en par-
ticulier une rotation externe [25]. Entre 1970 et 1980,
de nombreux autres modèles de prothèses inversées
apparurent, reproduisant de la même façon un cen-
tre de rotation fixe et très externe par rapport à la
glène osseuse. Elles étaient souvent indiquées dans les
lésions difficiles (tumeur, reprise chirurgicale, révision
de prothèse, post-traumatique) et les échecs n’étaient
pas forcément en rapport avec le dessin de la prothèse.
En 1973, la prothèse de Bayley-Walker [22], devenue
la prothèse de Kessel, fut la plus implantée : 81 cas
non tumoraux et 41 cas pour tumeur furent rapportés
en 1994. Avec 5 ans de recul, il n’y avait aucun liseré,
mais aucun résultat n’était fourni. En fait, le taux élevé
de complications et le peu d’amélioration fonction-
nelle obtenu avec ces prothèses inversées contraintes
à centre de rotation très latéralisé ont abouti à leur
disparition.
Grâce aux travaux biomécaniques de Paul Grammont,
[16], le concept de l’inversion de la prothèse d’épaule
a pu survivre. Le mérite de ses travaux biomécaniques
a été de démontrer que la médialisation et l’abaisse-
ment du centre de rotation augmentaient le bras de
levier du deltoïde et donc la force du deltoïde (seul
muscle utile quand la coiffe des rotateurs était irré-
parable et non fonctionnelle), tout en minimisant
les forces de cisaillement à la jonction entre la glène
osseuse et l’implant glénoïdien, qui représentait une
source d’échec précédemment rapportée. De plus, la
disposition inversée de la prothèse transforme les for-
ces subluxantes du deltoïde en force centripète vers le
centre de la sphère glénoïdienne. Cette prothèse semi-
contrainte à forme inversée pallie l’absence d’effets
coapteurs de la coiffe des rotateurs. En 1985, Paul
Grammont proposait une prothèse inversée asso-
ciant une glénosphère (correspondant aux deux tiers
d’une sphère) à un implant huméral en polyéthylène
en forme de trompette, cimentée dans la métaphyse
humérale (correspondant au tiers d’une sphère com-
plémentaire). Dans cette première version, le centre
de rotation était à distance de la glène osseuse, créant
des contraintes de cisaillement élevées. En 1989, Paul
Grammont proposa le deuxième modèle de prothèse
inversée correspondant au dessin de la Delta III®.
Elle présentait une glénosphère en forme de demi-
sphère, fixée dans la métaglène, positionnant le centre
de rotation au niveau de la glène osseuse. Les forces
de cisaillement sont ainsi considérablement réduites,
sauf au début de l’abduction, soulignant l’utilité d’une
excellente fixation de la métaglène avec un vissage
divergent et une fixation osseuse à l’aide d’hydroxya-
patite. Ce dessin définitif de prothèse inversée corres-
pond à la prothèse Delta III® (Depuy), mais aussi à
la prothèse Aequalis-reversed® inversée (Tornier). Il a
prouvé, grâce aux nombreuses séries publiées [1,2,4,8,
17,29,31,32,34,37,38] depuis 15 ans, son efficacité
dans la récupération d’une élévation active antérieure
d’environ 130° pour des épaules pseudo-paralytiques
secondaires à une rupture irréparable de la coiffe des
rotateurs.
Conséquences négatives
de la médialisation du centre
de rotation
Les résultats de séries cliniques ont permis de réperto-
rier certains défauts dus à une forte médialisation de
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l’humérus :
– une encoche de la scapula est retrouvée dans un
pourcentage variant de 40 à 96 % dans les premiers
mois [8,18,27,29,30,31,32,35,37,38]. Cette encoche
est secondaire à un conflit mécanique entre la cupule
humérale et le pilier de la scapula, ce d’autant que la
métaglène est positionnée haut sur la glène. Les débris
de polyéthylène et de métal entraîneront secondaire-
ment une ostéolyse supplémentaire [26] ;
– la médialisation de l’humérus associée à la décoap-
tation supérieure créée par l’abaissement de l’humérus
génère un « coup de hache externe » inesthétique du
moignon de l’épaule ;
 Résultats d’une prothèse d’épaule inversée latéralisée
– Le faible gain en rotation externe semble être expli-
qué de façon théorique par plusieurs facteurs [3] :
une détente des muscles rotateurs externes et en parti-
culier petit rond et le reste du infraépineux ; l’absence
de recrutement des fibres postérieures du deltoïde,
qui sont plutôt vouées à l’abduction et à l’élévation
active ; la potentielle lésion du nerf suprascapulaire
lors du vissage supérieur ; le conflit postérieur méca-
nique entre la cupule humérale et la partie postérieure
du pilier de l’omoplate (zone de début de formation de
l’encoche).
Le faible gain en rotation interne peut s’expliquer
par [3] : la détente des muscles rotateurs internes et en
particulier teres major et subscapularis ; une lésion du
muscle subscapularis et le recrutement des fibres du
deltoïde antérieur dédié plus à l’élévation active.
Comment pallier les imperfections
de la prothèse inversée « de type
Grammont » ?
Trois options thérapeutiques ont été rapportées pour
diminuer le risque d’encoche glénoïdienne et améliorer
les rotations :
– amélioration du positionnement de l’implant glé-
noïdien qui doit être positionné le plus bas possible
[30,31] ;
– amélioration du dessin de la prothèse sans modifier
le centre de rotation, en augmentant le débord infé-
rieur de la glénosphère ;
– latéralisation de la prothèse inversée, avec ses risques
accrus de descellement glénoïdien [12,33]. C’est cette
dernière option que nous avons choisi.
Résultats de la prothèse
latéralisée Arrow®
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L’objectif de cette étude rétrospective est de rapporter
les concepts et les résultats cliniques et radiographiques
de la prothèse inversée latéralisée Arrow® (Fournitures
hospitalières) implantée chez des patients présentant
une épaule pseudo-paralytique secondaire à une rup-
ture irréparable de la coiffe des rotateurs.
Patients
Entre avril 2003 et septembre 2007, 126 prothèses
inversées latéralisées Arrow® ont été implantées de
façon consécutive par trois chirurgiens (PhV, DK, PhS)
171
chez 122 patients (4 bilatérales) pour le traitement
des ruptures de la coiffe des rotateurs irréparables
responsables d’une épaule pseudo-paralytique. L’âge
moyen de ces patients était de 73 ans (52–90) ; il y
avait 91 femmes et 35 hommes. L’atteinte du côté
dominant était la plus fréquente (86 dominants pour
40 non-dominants). Nous avons exclu de cette série
les prothèses inversées implantées dans les arthroses
post-traumatiques, les fractures-luxations récentes,
les luxations chroniques antérieures invétérées, la
polyarthrite rhumatoïde et les révisions d’échec d’une
arthroplastie ou de prothèse totale anatomique. Tous
les patients avaient bénéficié auparavant d’au moins
6 mois de rééducation et conservaient malgré cela une
épaule avec une élévation active antérieure inférieure
à 60°. Le bilan préopératoire a comporté systémati-
quement des radiographies standard associées à un
examen tomodensitométrique avec une fenêtre sur
les parties molles. Ainsi ont pu être évalués le stock
osseux glénoïdien, qui représente le facteur limitant
l’insertion de la pièce glénoïdienne, et la trophicité et
le degré d’infiltration graisseuse selon la classification
de Goutallier et al. [15]. Tous les patients avaient une
rupture complète rétractée à la glène du supraépineux
et de l’infraépineux avec une dégénérescence graisseuse
moyenne de 2,96 pour le supraépineux et de 2,91 pour
l’infraépineux. Le tiers supérieur du sus-scapulaire
était altéré dans 30 % des cas avec une dégénérescence
graisseuse à 2,20.
Nous avons contre-indiqué cette prothèse inversée
aux patients présentant une paralysie du deltoïde,
une infection, une forte médialisation de la glène liée
à une abrasion se prolongeant jusqu’au niveau de la
coracoïde avec un acromion très recouvrant, un tra-
vail manuel ou un âge inférieur à 60 ans, et enfin les
patients ayant besoin d’un fauteuil roulant ou de can-
nes anglaises pour se déplacer.
Technique opératoire
Tous les patients ont été opérés sous anesthésie géné-
rale complète associée à un bloc interscalénique avec
la pause d’un cathéter laissé en place durant 48 h pour
assurer l’antalgie et permettre le début de la réédu-
cation. De façon préférentielle, dans cette étiologie
représentée par des ruptures massives irréparables
de la coiffe des rotateurs, nous avons utilisé la voie
d’abord supéro-latérale préacromiale. Le ligament
acromiocoracoïdien a toujours été sectionné et l’acro-
mion respecté, en particulier dans les formes avec une
ostéolyse déjà très avancée. Le biceps, s’il n’était pas
172 P. VALENTI, D. KATZ, P. SAUZIERES

rompu, fut ténodésé dans la gouttière bicipitale. Une
large résection de la capsule ainsi que des tissus fibreux
dégénératifs facilite l’abaissement de la tête humérale
dans les omarthroses excentrées classées radiologique-
ment dans les groupes IV et V d’Hamada et Fukuda
[20]. La section du tiers supérieur du sous-scapulaire
facilite la descente de la tête humérale dans les formes
enraidies et en position antérosupérieure sous-cutanée.
La résection osseuse de la tête humérale a donc tou-
jours été effectuée après une large libération des par-
ties molles. Cette coupe osseuse selon une inclinaison
de 135° était identique à la coupe réalisée lors de la
mise en place d’une prothèse anatomique en raison du
caractère « universel » de la tige humérale. L’objectif
était de conserver le plus d’os métaphysaire possible,
assurant une fixation à frottement dur (« press-fit »)
de la tige humérale. L’angle de rétroversion choisi en
peropératoire était d’environ 20°, de telle façon que
la glénosphère et la cupule humérale travaillent dans
le même axe. Après une capsulectomie circonféren-
tielle au niveau de la glène, il était possible de luxer en
bas et en arrière l’extrémité supérieure de l’humérus,
facilitant ainsi l’exposition de la glène et plus parti-
culièrement du pôle inférieur. Le fraisage de la glène
était toujours économique, portant essentiellement sur
le cartilage, afin de conserver l’os sous-chondral. La
métaglène était positionnée le plus bas possible dans
un plan perpendiculaire à la glène ou au mieux avec
une discrète orientation vers le bas (« tilt inférieur »).
L’exposition de la glène par cette voie d’abord supéro-
externe nécessite impérativement une large libération
capsulaire et ligamentaire afin de pouvoir luxer la tête
humérale en bas et en arrière pour éviter toute malpo-
sition de l’implant glénoidïen et éviter une orientation
regardant vers le haut (« tilt supérieur »). En effet, ce
tilt supérieur est une erreur technique associée risque
de descellement précoce. Une érosion supérieure ou
postéro-supérieure de la glène devait être parfaitement
détectée en préopératoire pour éviter ce tilt supérieur.
tension adaptée du deltoïde lors de la pose de cette
prothèse. Si la décoaptation était trop importante, un
rehausseur + 5 permet d’assurer la stabilité. La coupe
osseuse étant identique à la coupe anatomique et donc
plutôt économique, l’insert huméral + 5 a été très rare-
ment utilisé. La tige humérale a été cimentée chez les
patients très âgés présentant une ostéoporose et une
ostéopénie avancée. En effet, la forme de la tige humé-
rale commune à la prothèse anatomique et le respect
du capital osseux métaphysaire associé à la mise en
place de greffon spongieux dans la métaphyse assurent
une excellente stabilité primaire. Une rééducation pas-
sive est débutée immédiatement et les patients vivant
seuls sont transférés dans un centre de rééducation dès
le 5e jour (figures 1 à 3).
Résultats cliniques
Sur les 126 prothèses inversées latéralisées implan-
tées entre 2003 et 2007, nous avons revu et analysé
76 prothèses inversées latéralisées (60 %) qui avaient
un recul minimal de 2 ans. Nous avons exclu les
patients dont la reprise n’a pas permis de réimplan-
ter une prothèse inversée. Le recul moyen était de
36 mois (24–48). Le score de Constant absolu est
passé de 24 à 59, soit un gain de 35 points. Soixante-
quatorze patients étaient très satisfaits ou satisfaits,
soit 95 %. Le gain en élévation active antérieure était
de 61° et le gain en indolence de 10 points. Le gain en
rotation externe coude au corps (RE1) était de 15°,

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La métaglène recouvert d’hydroxyapatite, à fond
convexe, est constitué à la fois d’une quille centrale
et d’une patte antérieure permettant une fixation en
« press-fit » s’opposant aux forces de cisaillement lors
des premiers degrés d’abduction. Deux vis divergen-
tes, selon le concept de Gramont permettent d’assurer
la fixation définitive de la métaglène. La glénosphère
est fixée par impaction et vissage sur la métaglène.
Cette position de la glénosphère crée une latéralisation
correspondant à l’épaisseur du métal-back (3,5 mm).
L’insert huméral d’essai permet d’apprécier la tension Figure 1. La glénosphère, correspondant à une demi-sphère,
de la prothèse. L’absence de mobilité de la scapula, lors est apposée sur la métaglène. Ainsi, le centre de rotation (rond
de l’élévation du bras jusqu’à 80°, est un témoin d’une gris) est latéralisé de 3,5 mm (épaisseur de la métaglène).
 Résultats d’une prothèse d’épaule inversée latéralisée
de 30° en rotation externe, et en abduction (RE2) et
de 1 point en rotation interne (tableau 1).
Les résultats ont aussi été appréciés en fonction de
l’étiologie selon la classification de Hamada et al. [20],
et nous avons individualisé trois groupes :
– le groupe A (56 cas), caractérisé par une rupture
irréparable de la coiffe des rotateurs associée à une
excentration de la tête humérale avec arthrose gléno-
humérale (Hamada stades IV et V) ;
155°
155°
135°
Delta Arrow
Figure 2. La forme métaphysaire de la tige humérale Arrow®
crée une latéralisation de l’humérus plus importante que la
forme « trompette » de la Delta III®.
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Delta
173
– le groupe B (17 cas), caractérisé par une excentra-
tion de la tête humérale sans arthrose glénohumérale
(Hamada stades I, II, III) ;
– le groupe C (3 cas), avec une arthrose centrée,
médialisée et une coiffe des rotateurs atrophique
avec une infiltration graisseuse supérieure à 3 et non
fonctionnelle.
Dans le groupe A, le gain en élévation active anté-
rieure de 54° était inférieur au gain du groupe B, de
85°. En revanche, le gain en rotation externe et rota-
tion interne était dans le groupe A de 17°, supérieur
au groupe B, de 9°, et en rapport avec une dégénéres-
cence graisseuse plus élevée des muscles de la coiffe des
rotateurs (tableau 2). Cependant, il n’y avait pas de
différence significative au niveau du score de Constant
absolu postopératoire dans ces trois groupes. Aucune
différence significative n’a été retrouvée dans les résul-
tats selon l’existence ou non d’une intervention préa-
lable : en effet, 17 patients avaient été auparavant
opérés sur 76 cas revus, soit 22 %. Les résultats étaient
identiques dans les deux groupes et, parmi les patients
opérés, les résultats étaient indépendants du type d’in-
tervention subi (tableau 3). Aucun patient ne présen-
tait une encoche au niveau du pilier de l’omoplate avec
cette prothèse inversée latéralisée au plus long recul
(figures 4 et 5).
Complications
Nous rapporterons les complications survenues sur les
126 cas implantés de façon consécutive entre 2003 et
Figure 3. La latéralisation du cen-
tre de rotation de la glénosphère
et la latéralisation de la tige
humérale augmentent le déport
Arrow latéral et améliorent le contour
du moignon de l’épaule.
174 P. VALENTI, D. KATZ, P. SAUZIERES

Tableau 1
Résultats cliniques de 76 prothèses d’épaule inversées latéralisées Arrow® revues avec un minimum 2 ans de recul

Préopératoire Postopératoire Gain

Constant absolu (points) 24,27 59* 35

Douleur (sur 15 points) 4,04 13,88* 9,84

EAA (°) 65,3 126,27* 61

RE1 (°) 14,93 30,13* 15

RE2 (°) 19,4 49,93* 30

RI (points) 5,52 6,58 1

Force (points) 1,58 6,38* 5,80

* La différence était significative (p < 0,001) ; EAA : élévation active antérieure ; RE1 : rotation externe coude au corps ; RE2 : rotation
externe en abduction à 90° ; RI : rotation interne.

Tableau 2
Résultats des prothèses d’épaule inversées latéralisées Arrow® en fonction du stade de la classification de Hamada et al.

IDG subscap. IDG IS IDG SS Gain élévation (°) Gain RE1 (°) Gain RE2 (°) Gain RI
(points)

Série globale (n = 76) 2,21 2,91 2,97 + 61 + 15 + 30 +1

Hamada I, II, III 2,33 3,06 3,13 + 85 +9 + 32 + 0,5

(n = 20)

Hamada IV, V (n = 56) 2,14 2,88 2,91 + 54 + 17 + 31 + 1,5

IDG : indice de dégénérescence graisseuse ; subscap. : subscapularis ; IS : infraspinatus ; SS : supraspinatus ; RE1 : rotation externe coude
au corps ; RE2 : rotation externe en abduction à 90° ; RI : rotation interne.

Tableau 3
Résultats cliniques en fonction des antécédents chirurgicaux : pas de différence significative

Résultats postopératoires Antécédents chirurgicaux (n = 17) Épaule « vierge » (n = 59) Série globale (n = 76)

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Constant absolu (points) 58,5 60 59

Douleur (sur 15 points) 13,5 14 13,88

EAA (°) 126,5 126,2 126,27

RE1 (°) 33 29,5 30,13

RE2 (°) 48 50,5 49,93

RI (points) 6,2 6,7 6,58

Force (points) 6 6,18 6,38

EAA : élévation active antérieure ; RE1 : rotation externe coude au corps ; RE2 : rotation externe en abduction à 90° ; RI : rotation interne.
 Résultats d’une prothèse d’épaule inversée latéralisée 175

A B

Figure 4. A. Radiographie de face en position neutre d’une patiente de 74 ans présentant une omarthrose avec rupture irréparable
de la coiffe des rotateurs classée Hamada III. B. Prothèse d’épaule inversée latéralisée Arrow® (deuxième génération).

Figure 5. Résultats sur les rotations avec un recul de 2 ans d’une prothèse inversée latéralisée : la rotation externe active, coude au
corps (RE1) est de 40° et la rotation interne active (RI) permet d’atteindre L3.

2007. Vingt-trois complications (18 %) sur 126 pro- une hémiarthroplastie avec un score de Constant de 34
thèses ont été individualisées : nous pouvons distin- et 39 et une élévation active limitée à 60°, donc 2 mau-
guer deux groupes. vais résultats. Un patient a été repris pour les deux
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– Le groupe 1, comprenant 17 cas de démontage pro-
thétique lié à une défaillance mécanique de la prothèse
de première génération implantée entre avril 2003 et
juin 2004 nécessitant une reprise chirurgicale. Il s’agis-
sait de 10 démontages de la glénosphère du métal-back
et de 7 déclipsages de l’insert en polyéthylène impacté
dans la tige humérale (figure 6). Quatorze des patients
sur 17 ont été repris par une prothèse totale inversée de
deuxième génération avec un score de Constant moyen
après la révision, avec un recul supérieur à 2 ans, de
58 points, donc significativement non différent des
prothèses non compliquées. De façon subjective,
8 patients étaient très satisfaits, 6 patients satisfaits et
1 patient mécontent. Deux patients ont été repris par
complications et a développé une infection. Il est actuel-
lement aseptique avec un spacer, mais garde une épaule
pseudo-paralytique et douloureuse. Quatre patients ont
présenté les deux types de complication et ont néces-
sité chacun deux révisions. La reprise chirurgicale a été
effectuée à l’aide d’une prothèse de deuxième généra-
tion dont la glénosphère était impactée et vissée dans le
métal-back. De même, l’insert huméral fut impacté et
vissé dans la tige humérale. Depuis l’utilisation de cette
prothèse deuxième génération (début 2005), aucune
défaillance mécanique n’a été notée (figure 7).
– Le groupe 2, regroupant 6 patients (4,7 %) :
• 1 descellement glénoïdien précoce (inférieur à
6 mois postopératoire) secondaire à une malposition
176 P. VALENTI, D. KATZ, P. SAUZIERES

Figure 6. Les deux complications mécaniques rencontrées avec la première génération de prothèse inversée latéralisée Arrow®. A. dis-
sociation entre la glénosphère et la métaglène. B. Déclipsage de l’insert huméral en polyéthylène (à la face externe de l’humérus).

A B

Figure 7. Prothèse Arrow® deuxième génération. A. Métaglène à fond convexe, avec une quille centrale et une patte métallique
antérieure s’appliquant sur la paroi antérieure de la glène. Deux vis divergentes (débattement de 15°) éventuellement associées
à une troisième vis antéropostérieure permettent une fixation primaire s’opposant aux forces de cisaillement. La glénosphère est

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impactée et vissée. B. Tige humérale avec cupule en polyéthylène impactée, vissée et évidée à sa partie médiale.

de la glénosphère avec un tilt supérieur. La patiente,
très âgée, n’a pas été réopérée et la glénosphère s’est
bloquée sous l’acromion. Le score de Constant était
à 49 avec un score de douleur à 10/15 et surtout une
épaule avec une limitation de l’élévation antérieure
à 60° ;
• 1 descellement glénoïdien tardif (4e année post-
opératoire) aseptique se traduisant par un liseré
périphérique complet autour du métal-back et, cli-
niquement, des douleurs et une perte de l’élévation
active antérieure (70°). Lors de la révision chirur-
gicale, aucune repousse osseuse n’était constatée
sur le métal-back. Une nouvelle glénosphère avec
métal-back a été implantée, associée à des greffons
spongieux pour avoir une fixation de qualité, et a
permis avec un recul de 6 mois de récupérer une
épaule indolore et une élévation active antérieure
à 130° ;
• 1 patient a présenté une luxation prothétique néces-
sitant une reprise chirurgicale à l’aide d’un rehaus-
seur (+ 5 mm) avec un excellent résultat final ;
• 1 patient a présenté une fracture de fatigue de
l’acromion qui a été traitée orthopédiquement avec
une perte de 20° d’élévation active antérieure ;
 Résultats d’une prothèse d’épaule inversée latéralisée 177

• 2 patients ont présenté une paralysie axillaire dont
l’une définitive et l’autre transitoire qui a récupéré
partiellement.
Discussion
La prothèse inversée respectant les principes de
Grammont a prouvé son efficacité dans la restaura-
tion d’une élévation active antérieure pour les patients
présentant une épaule pseudo-paralytique secondaire
à une rupture massive irréparable de la coiffe des
rotateurs associée à une défaillance de l’arche acro-
miocoracoïdien [28,36]. Cependant, l’analyse des
séries de la littérature a montré que le gain en rota-
tion externe et interne était très limité (tableau 4), avec
de plus l’apparition d’une encoche scapulaire avec
une fréquence variant de 44 à 96 % en fonction des
séries [27,30,31,32,35,38]. Cette encoche scapulaire
a un retentissement clinique variable en fonction des
auteurs. Guéry et al. [18], avec un recul à long terme,
semblent montrer que l’encoche scapulaire quelle
que soit sa gravité n’affecte pas le score de Constant.
Sirveaux et al. [31] constatent la détérioration du
résultat clinique dans les encoches types 3 et 4 selon
la classification de C. Nerot [32]. D’après ces auteurs,
des microdescellements glénoïdiens, non visibles radio-
logiquement, pourraient expliquer la chute du score de
Constant après 6 ans de recul. Werner et al. [38], avec
un recul de 44 mois, retrouvent une influence défavo-
rable de l’encoche scapulaire sur le score de Constant.
Delloye et al. [10] rapportent la chute du score de
Constant si l’encoche atteint le plot central avec un
risque de descellement glénoïdien (figure 8).
Afin de prévenir la survenue de ces encoches scapu-
laires, de nombreuses recommandations ont été rap-
portées dans la littérature.
L. Dewilde et al. [11] rapportent une série avec
l’utilisation d’une glénosphère de diamètre plus grand
(42 mm). Tous les auteurs [2,26,30,31,37,38] sont d’ac-
cord pour positionner le métal-back le plus bas possible
en affleurant le pôle inférieur de la glène. Cependant,
pour Guttierez et al. [19], si le pilier de l’omoplate est
très vertical, la survenue de l’encoche est toujours pos-
sible. Pour Simovitch et al. [30], une orientation vers le
bas de la glénosphère (tilt inférieur) ne prévient pas en
théorie la survenue d’une encoche.
Boileau et al. [5] proposent d’intercaler une greffe
osseuse (prélevée sur la tête humérale réséquée) entre
la métaglène et la glène osseuse native afin de latéra-
liser le centre de rotation pour prévenir la survenue
d’une encoche.

Tableau 4
Gain comparatifs en élévation et rotation des prothèses inversées « Grammont » et latéralisées

Auteurs Gain EAA (°) Gain RE1 (°) Gain RE2 (°) Gain RI Gain Constant
(points) (points)

Sirveaux et al., + 55 (73–138) + 8 (3–11) + 23(17–40) + 0,8 (4–4,8) + 43 (22–65)

2004 (n = 80 cas)

Werner et al., 2005 + 58 (42–100) – 5 (17–22) + 35 (29–64)

(n = 58 cas)
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Molé Favard + 59 (71–130) + 4 (8–12) + 18 (24–42) + 1 (5–6) + 38 (24–62)

SOFCOT, 2006
(n = 484 cas)

Wall et al., 2007 + 56 (76–142) + 2 (5–7) + 14 (29–43) − 1 (L5–L3) + 43 (22–65)

(n = 93 cas)

Frankle et al., 2005 + 50 (55–101) + 29 (12–41)

(n = 60 p. latérali-
sées)

Valenti et al., 2008 + 61 (65–126) + 15 (15–30) + 30 (19–49) + 1 (5,5–6,5) + 35 (24–59)

(n = 76 p. latérali-
sées)
EAA : élévation active antérieure ; RE1 : rotation externe coude au corps ; RE2 : rotation externe en abduction à 90° ; RI : rotation
interne.
178 P. VALENTI, D. KATZ, P. SAUZIERES
0 1
Figure 8. Classification de l’encoche glénoïdienne (C. Nerot) : grade 0 : aucune encoche ; grade 1 : petite encoche ; grade 2 : encoche
avec condensation osseuse (stable) ; grade 3 : encoche évolutive (érosion de la vis inférieure) ; grade 4 : descellement glénoïdien
(extension de l’encoche jusqu’à la quille centrale).
En 1998, Frankle et al. [12] rapportent une prothèse
inversée moins médialisée avec un centre de rotation
plus externe se rapprochant du centre de rotation
d’une prothèse anatomique non contrainte. La glé-
nosphère correspond aux deux tiers d’une sphère et
s’encastre dans une platine à fond plat recouvert d’hy-
droxyapatite fixé par un plot central et des vis péri-
phériques 3,5. À propos de 60 patients avec un recul
minimum de 2 ans dont l’indication était une arthro-
pathie glénohumérale associée à une rupture massive
irréparable de la coiffe des rotateurs, Frankle et al.
rapportent les résultats suivants : une élévation active
antérieure de 105° (inférieure au résultat obtenu avec
la prothèse de P. Grammont) et une meilleure rotation
externe (35,9°). En revanche, ils rapportent 17 % de
complications, soit 10 patients, correspondant à un
descellement glénoïdien (7 cas), une fracture de fati-
gue du métal-back (2 cas) et 1 cas d’infection. Sur
7 patients réopérés, 5 ont pu bénéficier d’une nou-
velle prothèse inversée et 2 se sont transformés en
hémiarthroplastie avec un mauvais résultat sur l’élé-
vation. Aucune encoche scapulaire n’a été retrouvée
dans cette prothèse beaucoup plus latéralisée. Ainsi, la
latéralisation du centre de rotation crée d’importantes
forces de cisaillement à la jonction entre la platine et la
glène osseuse insuffisamment compensée par le mode
de fixation. L’auteur rapporte que ces descellements
glénoïdiens sont survenus précocement, avant la 2e
année, et qu’aucune repousse osseuse n’était visible
sur la platine. Il préconise donc d’améliorer la qualité
de fixation de cette platine et de réaliser une platine
à fond convexe avec une vis centrale compressive de
6,5 mm et des vis périphériques de 5 mm se bloquant
dans la platine. Il propose de plus un centre de rota-
tion plus ou moins latéral en fonction de la qualité
de l’os glénoïdien. Toutes ces propositions découlent
d’un travail biomécanique de Harman et al. [21].
Ainsi, afin d’éviter le risque d’encoche glénoïdienne
et d’améliorer les gains en rotation externe et interne,
très utiles dans la vie quotidienne de ces personnes
2 3 4
âgées, nous avons fait le choix d’un dessin d’une pro-
thèse inversée plus latéralisée que la prothèse originelle
de P. Grammont. Le centre de rotation est latéralisé de
3,5 mm en raison de l’application de la glénosphère sur
la platine et donc sans encastrement. De plus, la forme
de la partie métaphysaire de la tige humérale crée une
latéralisation de l’humérus plus importante que la pro-
thèse en forme de « trompette » de Grammont (figures
2 et 3). Enfin, une encoche médiale au niveau de la
cupule humérale en polyéthylène participe à la préven-
tion de l’encoche tout en ne diminuant pas sa stabilité,
étant donné la profondeur supérieure de 1 mm par
rapport à la cupule Delta® (figure 7). Cette latéralisa-
tion certes moins importante que dans la prothèse des-
sinée par Frankle et al. [12] nous a incités à proposer
une amélioration de la fixation primaire de l’implant
glénoïdien : ainsi le métaglène à fond convexe, recou-
verte d’hydroxyapatite, se présente-t-elle sous trois
tailles différentes pour permettre un contact optimal
avec l’os sous-chondral de la glène. Une quille centrale
et une patte antérieure assurent une fixation primaire
s’opposant aux forces de torsion. Cette platine est de
plus fixée par deux vis divergentes supérieure et infé-
rieure pour s’opposer aux forces de cisaillement lors
du début de l’abduction. Cette latéralisation sur une
série rétrospective de 76 cas avec un recul minimal
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de 2 ans a permis d’obtenir un gain en rotation externe
(RE1 de 15° et RE2 de 32°) et en rotation interne de
deux niveaux vertébraux avec une élévation active
moyenne de 126°. Nous n’avons pas détecté d’enco-
che scapulaire et nous n’avons déploré que 2 descel-
lements glénoïdiens (1 malfaçon technique précoce et
1 tardive).
L’analyse des cas présentant un signe du clairon pré-
opératoire nous a montré que la latéralisation prothé-
tique n’était pas suffisante pour corriger ce défaut actif
de rotation externe. Comme l’a proposé P. Boileau [6],
un transfert du latissimus dorsi et du teres major selon
la technique de l’Episcopo (modifiée) peut être associé
dans ce cas.
 Résultats d’une prothèse d’épaule inversée latéralisée
Conclusion
Il nous paraît trop tôt pour affirmer la longévité de
la prothèse inversée latéralisée Arrow®. Cependant,
l’amélioration de la mobilité en rotation est un facteur
RÉFÉRENCES
1 Baulot E, Chabernaud D, Grammont PM. Results of Grammont’s
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179
non négligeable dans la qualité de vie de ces personnes
âgées et l’absence d’encoche glénoïdienne est un fac-
teur de bon pronostic pour le futur. Un recul plus long
est nécessaire pour confirmer ces bons résultats préco-
ces et pour la proposer à des patients plus jeunes.
15 Goutallier D, Postel, JM, Bernageau, J Lavau L, Voisin MC. Fatty
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Résultats des prothèses anatomiques
dans l’omarthrose primitive
Results of anatomical prosthesis
in primary osteoarthritis
J.-F. KEMPF, P. CLAVERT, G. WALCH, D. MOLÉ, P. BOILEAU
RÉSUMÉ
L’omarthrose primitive constitue une indication de choix pour
une prothèse totale d’épaule anatomique permettant de restau-
rer la mobilité et de supprimer les douleurs. Les résultats clini-
ques obtenus sont meilleurs avec une prothèse totale qu’avec
une hémiarthroplastie. Les complications (11 %) sont représen-
tées par les ruptures du subscapularis, les instabilités, les érosions
glénoïdiennes dans les hémiarthroplasties, les descellements et
les complications des glènes métal-back, qui ont été abandon-
nées ; 9 % des patients ont dû être réopérés, essentiellement pour
des ruptures du subscapulaire et/ou des problèmes glénoïdiens.
L’existence d’une rupture dégénérative du supraépineux ne dés-
tabilisant pas l’épaule (= omarthrose centrée) n’influence pas les
résultats cliniques, même avec un long recul. La réparation d’une
rupture de la coiffe des rotateurs dans le cadre de la mise en place
d’une prothèse totale pour omarthrose centrée n’améliore pas le
résultat et n’est donc pas nécessaire. L’infiltration graisseuse des
muscles infraspinatus et subscapularis est un facteur pronostic
essentiel des prothèses d’épaule. La ténodèse du long biceps est
recommandée, permettant de meilleurs résultats.
Mots clés : Prothèse d’épaule. – Omarthrose primitive. – Coiffe
des rotateurs.
Introduction
L’omarthrose primitive, dite « centrée », est la princi-
pale étiologie pour laquelle est proposée une prothèse
d’épaule. Une omarthrose est dite « centrée » lorsque la
tête humérale ne présente pas d’ascension significative,
c’est-à-dire lorsqu’il n’y a pas de diminution de l’espace
sous-acromial (figure 1). Cette définition ne préjuge pas
de la position de la tête humérale dans le plan horizontal,
puisqu’une subluxation postérieure est souvent observée.
Les résultats rapportés ici concernent la série multi-
centrique rapportée à Nice en 2001 [66], comportant
766 prothèses d’épaule implantées pour omarthrose
Prothèses d’épaule. État actuel
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183
SUMMARY
Primary osteoarthritis is an indication of choice for an anato-
mical total shoulder replacement allowing to restore mobility
and relieve pain. Clinical results are better with a total repla-
cement than with hemiarthroplasty. Complications (11%) are
represented by subscapularis tears, instabilities, glenoid erosion
in hemiarthroplasties, loosening and the complications with
metal-back glenoid components, which have been abando-
ned. Nine percent of patients had to be reoperated, mostly for
subscapularis tears and/or glenoid problems. The existence of a
degenerative supraspinatus tear does not destabilize the shoul-
der, and has no influence on the clinical results, even with a
long follow-up. A rotator cuff repair associated with a shoulder
arthroplasty for primary osteoarthritis does not improve results
and is thus not necessary. The fatty infiltration of the infraspina-
tus and subscapularis muscles is an essential prognostic factor
of shoulder prostheses. Biceps tenodesis is recommended as it
allows better results.
Key words: Shoulder arthroplasty. – Primary osteoarthritis.
primitive. Nous discuterons ensuite les résultats de la
littérature.
Épidémiologie et anatomopathologie
Dans la série multicentrique de Nice, les patients
étaient plus souvent des femmes (75 % des cas) âgées
en moyenne de 65 ans, dont 28 % présentaient une
atteinte arthrosique bilatérale.
Un arthroscanner préopératoire réalisé chez 571
patients a permis d’objectiver 7 % de ruptures partiel-
les de la face profonde et 7 % de ruptures transfixian-
tes du supraépineux.
184 J.-F. KEMPF, P. CLAVERT, G. WALCH, D. MOLÉ, P. BOILEAU
L’infiltration graisseuse préopératoire a été évaluée
selon Goutallier et Bernageau [25]. Il y avait au niveau
de l’infraspinatus 80 % de dégénérescence faible
(stade 0 ou 1), 16 % de dégénérescence de stade 2 et 4 %
de dégénérescence de stade 3. Au niveau du subsca-
pularis, nous avons retrouvé 82 % de dégénérescence
faible, 15 % de dégénérescence de stade 2 et 3 % de
dégénérescence importante, supérieure ou égale à 3.
Toujours grâce à cette étude scanner [67], nous avons
pu classer la morphologie de la glène selon Walch [64]
en trois grandes familles (figure 2) :
– le type A (54 %), où l’usure est concentrique, avec
pincement central (A1), ou associé à une cupule cen-
trale (A2) sans subluxation humérale ;
Figure 2. Classification tomodensitométrique des différents types d’usure de la glène dans l’omarthrose primitive selon Walch [67].
Figure 1. Exemple d’omarthrose primitive
centrée. A. La radiographie de face montre
un espace acromiohuméral normal. B. Le
profil axillaire montre une subluxation
humérale postérieure.
– le type B (42 %), où l’usure est excentrique, avec
subluxation postérieure de la tête humérale (B1), ou
associé à une cupule d’usure postérieure (B2) ;
– le type C (4 %), qui correspond à une glène dysplasi-
que avec une rétroversion excessive, supérieure à 25°.
Complications per- et postopératoires
précoces (< 3 mois)
Notées dans 4 % des cas, elles ont globalement eu une
influence négative sur la douleur, la mobilité, l’activité,
la force, le score de Constant absolu et pondéré ainsi
que sur les gains de ces variables.
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 Résultats des prothèses anatomiques dans l’omarthrose primitive 185

Ces complications ont fait chuter le score de Constant
absolu en moyenne de 12 points et le score de Constant
pondéré en moyenne de 18 points. Toutes les compli-
cations (12 fractures de l’humérus, 12 fractures de la
glène, hématomes, complications neurologiques régres-
sives ou non, 20 luxations antérieures associées dans
87 % des cas à une rupture du subscapularis) ont eu
la même influence, à l’exception des 2 luxations pos-
térieures qui n’ont eu que très peu d’influence sur le
résultat final.
Complications postopératoires
tardives (> 3 mois)
pour le score de Constant absolu et de 53,5 % pour le
score de Constant pondéré.
Les résultats restent stables dans le temps, même s’il
existe une légère diminution des performances avec le
temps (tableau 1).
Résultats radiographiques
Des ossifications périprothétiques ont été retrouvées
dans 9 % des cas, dont 0,5 % étaient importantes.
Au niveau de l’humérus, on notait une migration de
l’implant dans 1,5 % des cas et un liseré dans 15 %
des cas (dont 89 % faible et 11 % > 3 mm).

Notées dans 7 % des cas, elles ont influencé tous les

critères de Constant. Le score de Constant absolu 120
chute en moyenne de 18 points et le score de Constant
pondéré de 23 points. 100
Les fractures, le sepsis (1 cas), les ruptures secon-
daires de la coiffe des rotateurs ont eu sensiblement
80
la même influence néfaste. Il faut noter en revanche le
caractère particulièrement péjoratif des luxations anté-
rieures secondaires (6 cas) avec un score de Constant 60
absolu qui chute de 25 points et un score de Constant
pondéré qui diminue de 30 points.
40

Résultats fonctionnels 20
Les résultats de 689 patients revus avec un recul supé-
rieur à 2 ans, et dont la prothèse n’a pas été reprise, 0
sont résumés dans la figure 3. DOULEUR MOBILITÉ ACTIVITÉ FORCE CONSTANT CONSTANT
ABSOLU PONDÉRÉ
Le score de Constant absolu était en moyenne de
Préopératoire Postopératoire
70,5 points et le score relatif de 96 %, ce qui est pro-
che de la valeur normale en tenant compte de l’âge et Figure 3. Comparaison des scores de Constant pré- et post-
du sexe des patients. Le gain absolu était de 39 points opératoires.
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Tableau 1
Résultats fonctionnels selon le recul

Résultat Gain

Délai postopératoire 25–35 mois 36–59 mois > 59 mois 25–35 mois 36–59 mois > 59 mois

Douleur 13,1 13,0 12,5 8,9 8,6 8,8

Mobilité 31,8 30,8 30,8 16,6 15,6 16,2

Activité 17,5 17,2 16,7 9,7 9,2 9,2

Force 9,2 9,8 7,8 4,7 5,1 4,1

Constant absolu 71,7 70,9 67,7 39,8 38,7 38,3

Constant pondéré 98 97 92 55 53 52
186 J.-F. KEMPF, P. CLAVERT, G. WALCH, D. MOLÉ, P. BOILEAU

Figure 5. Descellement d’une prothèse glénoïdienne métallique

non cimentée.

Figure 4. Exemple d’un liseré glénoïdien complet.

Au niveau de la glène, nous avons noté 2 % de
migrations, 56 % de liserés (figure 4) dont la moitié
étaient stables dans le temps.
Les liserés glénoïdiens appréciés quantitativement
selon le « score liseré » (ou RLL, radiolucent line) décrit
par Molé [40] sont résumés dans le tableau 2. Ce score
analyse dans les six zones de la glène prothétique l’exis-
tence d’un liseré, coté à 1 s’il était inférieur à 1 mm, à 2
s’il était compris entre 1 et 2 mm et à 3 si le liseré était
supérieur à 2 mm. Un score supérieur à 12 correspond
à un descellement de la pièce glénoïdienne. Il y avait
5 % de descellements glénoïdiens radiologiques cor-
respondant à un score liseré supérieur à 12 (tableau 2).
Plus le taux de liseré était important, plus le score de
Constant se dégradait (p < 0,0005).
Les implants glénoïdiens métalliques non scellés
de complications spécifiques à cet implant (déclipsages,
usures isolées postérieures du polyéthylène), ils ont été
abandonnés [3].
Hémiarthoplastie versus prothèse
totale d’épaule
Cette série confirme la supériorité des prothèses totales
d’épaule (PTE) sur les hémiarthroplasties (HA). Quel
que soit le type de glène, les PTE (88 % des cas) ont
permis d’obtenir un meilleur résultat sur la douleur, le
score de Constant absolu ou pondéré, l’élévation anté-
rieure active et la rotation externe active (tableau 3).
Tableau 3
Hémiarthroplastie (HA) versus prothèses totales d’épaule (PTE)

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(figure 5) ont eu un taux d’échec de fixation significa- Résultat Gain
tivement plus élevé, de 10 %, que les implants en poly-
Humérale PTE Humérale PTE
éthylène cimenté. Au vu, par ailleurs, de la fréquence
Douleur 12,2 13,0 7,8 8,9

Mobilité 28,0 31,7 12,7 16,7

Tableau 2
Score de Constant en fonction du score liseré selon Molé [40] Activité 15,6 17,4 7,5 9,8

Liseré glénoïdien Pourcentage Constant Force 9,6 9,0 3,8 4,8

<6 75 % 72,6 Constant 66,1 71,1 31,4 40,2

absolu
6–12 23 % 69,3
Constant 88 % 97 % 42 % 55 %
> 12 5% 55,6 pondéré
 Résultats des prothèses anatomiques dans l’omarthrose primitive 187

Influence de la morphologie conseillé de faire une PTE au vu de nos résultats. Faut-

de la glène
Pour les glènes concentriques, de type A1 ou A2, les
PTE ont apporté un meilleur résultat à nos patients
pour un taux de complication identique. Et cette solu-
tion semble devoir être recommandée.
Devant une glène excentrique (type B1 ou B2) en
revanche, nous nous devons d’être plus nuancés, car
s’il n’y a pas eu de résultats cliniques statistiquement
différents entre PTE et HA, les PTE ont entraîné plus de
complications que les HA (15 % contre 10 %). Nous
avons en effet observé des instabilités postopératoires
et des usures postérieures plus fréquentes. Par ailleurs,
l’intervention a souvent été jugée difficile, comme en
témoignait le nombre de gestes capsulaires complémen-
taires qui a dû être fait dans ces formes anatomiques
ainsi que le nombre de greffes osseuses, où le risque de
pseudarthrose n’est pas faible. Dans cette population
de glènes excentriques, nous avons pu réaliser 23 arthro-
scanners postopératoires et mettre en évidence que
le risque de subluxation postérieure persistante était
élevé si la rétroversion dépassait 20°, subluxation pou-
vant être elle-même à l’origine d’une usure postérieure
de la glène osseuse ou du polyéthylène. En revanche, si
la rétroversion était inférieure à 20°, nous n’avons pas
observé de subluxation postérieure persistante. Dans
l’attente d’une étude prospective plus détaillée, on peut
donc pour l’instant recommander une PTE en cas de
rétroversion modérée inférieure à 20° et une prothèse
humérale dans le cas contraire.
Quant aux glènes dysplasiques (type C), elles sont
rares mais difficiles à prothéser, d’autant plus qu’il est
il greffer, avec tous les aléas que cela comporte ? Nous
ne pouvons répondre, mais en tout état de cause, il
vaut mieux une HA qu’une PTE dont la glène est mal
scellée et qui laisse persister une subluxation posté-
rieure dangereuse pour le long terme !
Influence des lésions tendineuses
de la coiffe des rotateurs
Nous avons pu analyser les arthroscanners préopéra-
toires de 555 épaules afin d’y étudier d’une part l’exis-
tence ou non d’une rupture tendineuse, et d’autre part
l’existence ou non d’une dégénérescence graisseuse.
Nous confirmons ce que nous avions trouvé dans la
série de 1996 [32], à savoir qu’une rupture du supra-
épineux n’a aucune influence sur les résultats cliniques
postopératoires (tableau 4), à l’exception de la force
qui est significativement diminuée, mais faiblement
(1,5 kg en moyenne). De même, nous n’avons retrouvé
aucune différence qu’il y ait eu réparation ou non de
la rupture de la coiffe dans le même temps que la pro-
thèse d’épaule (tableau 5).
Influence de l’infiltration
graisseuse des muscles
de la coiffe des rotateurs
L’infiltration graisseuse a, en revanche, une influence
négative sur les résultats cliniques. Schématiquement,
plus l’infiltration graisseuse de l’infraépineux ou du

Tableau 4
Absence d’influence d’une rupture du supraépineux sur les résultats des arthroplasties dans l’omarthrose primitive
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Patients Score de Constant Élévation Rotation

antérieure externe
Douleur Activité Mobilité Force Total Pondéré active (º) (RE1)
(points) (points) (points) (points) (points) (%) active (º)

Pas de 12,9 17,3 30,8 9,2 70,2 95 143,6 42

rupture
(n = 472)

Rupture 12,3 16,3 30,3 7,6 66,5 94,5 141,6 35,6

partielle
(n = 41)

Rupture 13,2 16,6 30,9 6,4 67,1 94 140,7 40,9

transfixiante
(n = 42)
188 J.-F. KEMPF, P. CLAVERT, G. WALCH, D. MOLÉ, P. BOILEAU

Tableau 5
Absence d’influence de la réparation du supraépineux sur le résultat des arthroplasties pour omarthrose primitive

Patients Score de Constant Élévation Rotation

antérieure externe
Douleur Activité Mobilité Force Total Pondéré active (º) (RE1)
(points) (points) (points) (points) (points) (%) active (º)

Réparation 12 17,3 31,3 7,3 67,9 101 133,7 33,3

(n = 4)

Non-réparation 12,3 16,2 30,2 7,6 66,3 94 142,4 35,8

(n = 37)

Tableau 6
Influence de l’infiltration graisseuse sur le résultat des arthroplasties pour omarthrose primitive

Influence de la dégénérescence graisseuse du muscle infraépineux sur le résultat

Patients Score de Constant Élévation Rotation

antérieure externe
Douleur Activité Mobilité Force Total Pondéré active (º) (RE1)
(points) (points) (points) (points) (points) (%) active (º)

Stades 0–I 13,1 17,5 31,5 9,3 71,4 97 145,5 43,6

(n = 446)

Stade II 12,3 16,2 28,9 7,1 64,5 89 136 33,2

(n = 90)

Stades III ou IV 11,7 15,2 22,8 7,7 57,4 78 122,7 29,7

(n = 19)

Tableau 7
Influence de la dégénérescence graisseuse du muscle subscapulaire sur le résultat des arthroplasties pour omarthrose primitive

Patients Score de Constant Élévation Rotation

antérieure externe
Douleur Activité Mobilité Force Total Pondéré active (º) (RE1)
(points) (points) (points) (points) (points) (%) active (º)

Stades 0–I 13 17,3 31,5 9,2 71 96 144,4 42,5

(n = 456)

Stade II 12,2 17,2 28,3 7,3 65 91 141,5 36,9 © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
(n = 84)

Stades III ou IV 12,3 14,5 22,9 6,7 56,4 76 116,5 32,1

(n = 15)

subscapulaire est importante, moins bon est le résultat
fonctionnel (tableaux 6 et 7).
Influence du tendon du long biceps
Enfin, nous nous sommes attachés à étudier l’influence
du tendon du long biceps et l’attitude qu’il convient
d’avoir vis-à-vis de lui. Nous avons pu isoler 625
patients ne présentant pas de complication avec un
recul moyen de 3,7 ans. Vingt et un pour cent de ces
patients ont bénéficié d’une ténodèse du long biceps
lors de l’intervention. Globalement, la ténodèse a eu
un effet bénéfique sur presque tous les critères clini-
ques que nous avons étudiés et en particulier sur le
 Résultats des prothèses anatomiques dans l’omarthrose primitive
score de Constant absolu, qui est amélioré de 4 points,
et le score de Constant pondéré, de 7 points. La dou-
leur, le niveau d’activité, la mobilité sont très nette-
ment améliorés par cette ténodèse. Cette différence est
encore plus parlante si on étudie les 322 patients qui
ont un recul supérieur à 36 mois.
Discussion
Les résultats globaux de cette série multicentrique
montrent que les prothèses d’épaule anatomiques
donnent d’excellents et bons résultats dans l’omar-
throse primitive : on observe une amélioration signi-
ficative de tous les paramètres du score de Constant.
De plus, ces résultats restent stables dans le temps.
Le résultat est amélioré par l’utilisation d’un implant
glénoïdien, tant sur le plan des mobilités que sur celui
de la douleur, confirmant donc les données de la litté-
rature [18,23,32,48,56]. Parmi les différents facteurs
influençant les résultats, on retrouve une nette inci-
dence du descellement glénoïdien. On retrouve 13 %
de complications réparties entre complications glénoï-
diennes, instabilité et insuffisance de coiffe. Neuf pour
cent des patients ont dû être réopérés, essentiellement
pour des ruptures du subscapulaire et/ou des problè-
mes glénoïdiens.
La fixation glénoïdienne est indiscutablement le pro-
blème essentiel à long terme [6,10,11,15,21,26,30,32,
38,45,63]. La majorité des reprises glénoïdiennes ont
été effectuées pour des implants métal-back non cimen-
tés. Une étude prospective randomisée [3] sur 40 cas a
clairement confirmé la plus grande fréquence de des-
cellements, d’usures du polyéthylène, sans compter les
désassemblages spécifiques à ces implants qui ont été
abandonnés. Comment diminuer la fréquence des lise-
rés observée par la plupart des auteurs : de 30 % pour
Neer [42], 31 % pour Molé [40], 96 % pour Broström
[7] ? Le type de composant glénoïdien en polyéthylène
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scellé reste débattu : à fond plat ou à fond convexe.
Pour Szabo et Walch [58], la fréquence des liserés est
moindre si le fond est convexe. Son implantation doit
faire appel à la technique de compaction [59] avec un
effet « press-fit » pour la quille. Le dispositif d’ancrage
– quille ou plots – reste lui aussi débattu : l’utilisation
de plots pourrait être mécaniquement plus favorable et
préserver le stock osseux sous-chondral [61]. Il semble
également important d’éviter une congruence trop par-
faite entre la tête métallique et la glène prothétique :
une différence de rayon de courbure (« mismatch ») de
6 à 10 mm semble souhaitable pour Walch [68].
Dans cette série multicentrique, la prothèse humérale
simple n’a été utilisée que dans 12 % des cas. La PTE
189
a constitué l’indication préférentielle des opérateurs de
notre série avec 88 %. Neer [43], Mansat [38], puis
Cofield et al. [11] avaient confirmé l’efficacité de la
prothèse humérale dans le traitement de l’omarthrose
primitive. Bigliani et al. [51] ont analysé l’influence de
l’usure glénoïdienne sur les résultats des HA : il existe
un résultat plus favorable avec les glènes concentri-
ques. Dans notre série, les résultats cliniques des HA
étaient statistiquement identiques quel que soit le type
d’usure de glène. Radnay [54] a revu 23 publications
et colligé 1952 cas revus en moyenne à 43,4 mois de
recul moyen (30–116). Cette méta-analyse confirme
la supériorité des PTE concernant la douleur, l’éléva-
tion antérieure, la rotation externe, la satisfaction du
patient. Les PTE ont eu 6,5 % de reprises alors que les
HA en ont eu 10,2 %. Il n’y a eu que 1,7 % de révi-
sions du composant glénoïdien.
Dans l’omarthrose primitive, Walch et al. [64] ont
décrit sur des coupes scanner trois types de glène.
L’appréciation et l’analyse radiologique de l’usure glé-
noïdienne sont controversées. Pour les uns [38,45], le
profil axillaire est suffisant, pour d’autres [21,50], le
scanner est indispensable afin de mesurer la rétrover-
sion de la glène et d’évaluer son usure. Nous parta-
geons cette opinion. Dans cette série, il n’y avait pas de
lien statistique entre le type de glène et les résultats cli-
niques des PTE. En revanche, il existait une corrélation
entre le type de glène et les complications postopéra-
toires : l’instabilité postérieure de la prothèse consti-
tuait la principale complication des glènes de type B2.
Faut-il adapter nos indications
respectives en fonction
du type de glène ?
Dans les glènes concentriques (de type A1, A2), la mise
en place d’un implant glénoïdien est effectuée sans dif-
ficulté et doit être préférée au vu de nos résultats.
Dans les glènes excentriques (de type B1, B2), Bell
[1] souligne la nécessité de restaurer une orientation
normale de la glène et de réaliser un « soft tissue balan-
cing ». Dans la majorité des cas, un fraisage antérieur
est suffisant pour corriger l’anomalie architecturale
de la glène. Néanmoins, Clavert et Warner [8] recom-
mandent de ne pas utiliser ce procédé si la rétrover-
sion est supérieure à 15°. Onze fois, dans notre série,
une reconstruction glénoïdienne par greffe osseuse ou
ciment a été nécessaire. La greffe osseuse a été utili-
sée 10 fois. La consolidation de la greffe osseuse a été
obtenue 7 fois (70 %) ; 3 cas (30 %) ont évolué vers
la pseudarthrose avec lyse osseuse. Le pitonnage plus
190 J.-F. KEMPF, P. CLAVERT, G. WALCH, D. MOLÉ, P. BOILEAU
ciment a été utilisé 1 fois avec succès. L’indication et
l’efficacité de ce procédé technique restent à déterminer.
Neer et Morisson [44] ont décrit en 1988 de manière
détaillée la technique de reconstruction glénoïdienne.
Ils ont rapporté des résultats satisfaisants, mais leur
série n’était pas homogène. Norris [49] a rapporté une
série de 21 cas dans laquelle il déplore 3 cas (18 %) de
pseudarthrose ou lyse de la greffe et 29 % de reprises
opératoires pour descellement de l’implant glénoïdien.
Enfin, 47 % de résultats étaient considérés comme non
satisfaisants selon les critères de Neer. Ces données et
notre expérience doivent inciter à la prudence quant à
l’utilisation d’une glène prothétique dans les usures de
glène excentrées sévères.
La seconde difficulté majeure dans les glènes excen-
triques est de restaurer la balance des tissus mous. La
capsulorraphie postérieure a été nécessaire 21 fois, soit
pour prévenir une instabilité postérieure, soit pour
corriger une luxation postérieure peropératoire de la
prothèse. Elle a été associée à une greffe osseuse 8 fois
et effectuée de manière isolée 13 fois. L’efficacité de ce
geste capsulaire a été partielle 11 fois (57 %).
La troisième difficulté majeure est la correction de la
subluxation postérieure statique de l’implant huméral.
Sa persistance en postopératoire expose au risque de
descellement de l’implant par mécanisme de cheval à
bascule dans le plan horizontal. Un scanner de contrôle
postopératoire a pu être réalisé 23 fois pour analyser
la relation entre la rétroversion de l’implant glénoïdien
et la subluxation postérieure du pivot huméral. Une
rétroversion de la glène supérieure à 20° s’accompa-
gnait 6 fois sur 7 d’une subluxation postérieure. Mais
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huméral était centré 10 fois sur 12.
L’arthrose sur dysplasie de la glène (type C) est une
entité rare (4 %). La position de l’implant huméral
est variable, souvent centrée, rarement en position de
subluxation postérieure. Au recul, les résultats obtenus
avec la PTE sont statistiquement meilleurs sur l’ensem-
ble des paramètres cliniques. La littérature reste silen-
cieuse sur l’attitude à adopter pour ce type de glène,
mais notre série incite à préférer une PTE lorsque cela
est possible.
Quelle attitude vis-à-vis de la coiffe
des rotateurs et du long biceps ?
Concernant l’association d’une rupture du supra-
épineux, nous confirmons que dans l’omarthrose pri-
mitive, il n’est pas nécessaire de réparer ces lésions
tendineuses dégénératives [48].
Si on retrouve dans la littérature [28,71] le rôle que
peut avoir le chef long du biceps dans la genèse des
douleurs dans l’omarthrose centrée, aucun travail n’a
encore été publié sur la ténotomie/ténodèse du long
biceps dans ce cadre. Dines [17] et Tuckman [62]
rapportent 8 cas d’arthroscopie sur PTE douloureuse
pour lesquelles ils ont réalisé 2 ténotomies et 3 téno-
dèses avec succès, mais ne proposent pas dans leurs
conclusions la ténodèse systématique lors de l’implan-
tation. À la lumière de nos résultats, nous ne pouvons
que recommander ce geste à titre systématique dans
cette indication.
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Place des prothèses inversées
dans l’omarthrose primitive
The place of reverse shoulder arthroplasty
for primary osteoarthritis
A. GODENÈCHE, B. MÉLIS, G. WALCH
RÉSUMÉ
Les bons résultats des prothèses d’épaules non contraintes dans
l’omarthrose primitive peuvent être compromis par une rupture
des tendons des la coiffe des rotateurs, une infiltration graisseuse
importante des muscles de la coiffe des rotateurs ou une usure
glénoïdienne sévère. Le but de cette étude était d’évaluer les
résultats de la prothèse totale inversée dans l’omarthrose primi-
tive compliquée d’une lésion de la coiffe des rotateurs ou d’une
usure glénoïdienne. Notre série comportait 26 patients d’âge
moyen 74 ans lors de la chirurgie, 92 % des patients étant des
femmes. L’indication de mise en place d’une prothèse inversée
était une rupture massive de la coiffe des rotateurs dans 6 cas,
une usure glénoïdienne sévère dans 7 cas et une infiltration grais-
seuse supérieure au stade II d’un des muscles de la coiffe des
rotateurs dans 13 cas. Dix-neuf patients ont pu être revus clini-
quement et radiographiquement avec un recul minimal de 2 ans
et un recul moyen de 37 mois (24–77 mois). Le score de Constant
était statistiquement amélioré dans tous ces paramètres : l’éléva-
tion antérieure active était augmentée de 87° à 142° et la rota-
tion externe coude au corps de 3,3° à 17,5°. Deux complications
nécessitèrent l’ablation de la prothèse (une infection et un des-
cellement glénoïdien). Sur le plan subjectif, 17 patients étaient
satisfaits ou très satisfaits, et 2 patients ayant eu une compli-
cation étaient déçus. La prothèse totale inversée dans l’omarth-
rose primaire permet d’obtenir des résultats comparables à ceux
obtenus dans les arthroses avec rupture massive de la coiffe des
rotateurs. En comparaison avec les résultats des prothèses non
contraintes dans l’omarthrose primaire, les rotations internes et
externes postopératoires sont moins importantes avec la prothèse
totale inversée, mais l’élévation antérieure active obtenue et les
résultats subjectifs sont identiques. La prothèse totale inversée
dans l’omarthrose primaire est indiquée en cas de rupture massive
de la coiffe des rotateurs, de dégénérescence graisseuse muscu-
laire sévère de la coiffe des rotateurs (> stade II) ou d’usure glé-
noïdienne sévère (glènes type B2 ou C).
Mots clés : Prothèse totale inversée épaule. – Omarthrose primitive.
– Rupture coiffe des rotateurs.
Prothèses d’épaule. État actuel
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193
SUMMARY
Good results using nonconstrained shoulder arthroplasty in pri-
mary glenohumeral osteoarthritis (OA) may be compromised by
cuff tendon rupture, muscle fatty infiltration or severe glenoid
erosion. The goal of this study was to evaluate the results of
reverse shoulder arthroplasty (RSA) in primary OA complicated
by cuff or glenoid pathology. From January 1992 to December
2002, 457 RSAs were placed at five surgical centers. Twenty-
six patients were identified with primary OA. The indication to
implant a RSA was an associated massive rotator cuff tear in
6 cases, severe glenoid wear in 7 cases, and fatty infiltration
greater than stage 2 of one of the cuff muscles in 13 cases.
Patients were evaluated using pre- and postoperative range of
motion, Constant scores and standardized radiographs. Nineteen
patients were available at an average follow-up of 37 months
(range 24–77). All four components of the Constant score
showed a statistically significant improvement (p<0,05). Active
forward elevation increased from an average of 87° to 142°, and
external rotation at side was improved from 3,3° to 17,5°. There
was no correlation between the state of the rotator cuff and
clinical outcome. RSA for primary OA yields results comparable
to those reported in cuff tear arthropathy. Compared to the his-
torical results of nonconstrained prosthesis, RSA results in less
internal and external rotation but comparable active forward
elevation and subjective satisfaction. RSA is recommended for
patients with primary OA complicated by massive cuff tears,
fatty infiltration greater than stage 2 of the cuff muscules, or
severe glenoid wear (type B2 or C glenoid).
Key words: Reverse shoulder arthroplasty. – Primary osteoarthritis.
– Cuff tendon rupture.
194 A. GODENÈCHE, B. MÉLIS, G. WALCH
Introduction
L’omarthrose primitive est généralement considérée
comme une pathologie rare, car elle représente seule-
ment 3 % de l’ensemble des lésions arthrosiques [16].
Cependant, dans une large série de 1542 prothèses
non contraintes implantées pour des pathologies dégé-
nératives ou inflammatoires de l’articulation glénohu-
mérale entre 1991 et 1998, l’omarthrose primitive
représentait 49,6 % des cas [20]. Cette entité clinique
et radiographique a été décrite en détail par Forestier
en 1936 [4] puis précisée par Neer [12] comme une
perte de la mobilité articulaire glénohumérale avec pin-
cement articulaire et présence d’ostéophytes autour de
la tête humérale, la coiffe des rotateurs étant presque
toujours intacte. Ultérieurement, Neer et ses coauteurs
précisèrent que l’usure de la glène était prédominante à
son bord postérieur [13,15]. Cette entité pathologique
a été identifiée par Neer comme une excellente indica-
tion pour une prothèse d’épaule non contrainte. Si le
débat persiste toujours sur le choix entre prothèse totale
ou prothèse humérale, la majorité des auteurs publient
d’excellents résultats cliniques des prothèses totales
non contraintes dans les cas d’omarthrose primitive
lorsque le stock osseux glénoïdien est satisfaisant et
la coiffe des rotateurs fonctionnelle [15,20]. Certains
facteurs prédictifs sont connus pour compromettre les
résultats fonctionnels comme les lésions dégénératives
des tendons supra- et infraépineux. Edwards et al. ont
montré que l’infiltration graisseuse des muscles de la
coiffe des rotateurs pouvait être observée isolément ou
en association avec une rupture tendineuse et compro-
mettait les résultats prothétiques dans cette étiologie
[2]. Les usures postérieures de la glène sont fréquentes
dans l’omarthrose primitive et sont secondaires à une
subluxation postérieure statique de la tête humérale
[19,21]. Différentes solutions thérapeutiques ont été
proposées pour résoudre le problème de ces usures
postérieures, incluant l’utilisation de greffes osseuses
ou d’une prothèse humérale simple [8,9,14,18]. Les
deux solutions ont un taux de complication élevé et
des résultats fonctionnels nettement inférieurs.
L’objet de ce travail est d’analyser les résultats de
la prothèse totale inversée dans l’omarthrose primitive
lorsque l’état de la coiffe tendinomusculaire ou l’usure
glénoïdienne ne permet pas d’obtenir de résultats satis-
faisants avec une prothèse non contrainte.
Matériel et méthode
La base de ce travail est une série de 457 prothèses
inversées implantées entre 1992 et 2002 dans cinq cen-
tres français spécialisés dans la chirurgie de l’épaule.
Dans le but d’obtenir une série homogène d’omarth-
rose primaire, ont été exclues les épaules présentant
une pathologie inflammatoire, une ostéochondroma-
tose, une arthropathie postinfectieuse, une dysplasie
congénitale, des problèmes neurologiques et une ostéo-
nécrose (idiopathique, post-traumatique ou induite).
Un problème traumatique dans les antécédents (frac-
ture ou lésion tendineuse), une instabilité ou des anté-
cédents chirurgicaux sur la même épaule étaient aussi
des critères d’exclusion. Nous avons ainsi pu analyser
les résultats de 26 prothèses inversées mises en place
pour omarthrose primitive avec au moins 2 ans de
recul.
L’âge moyen des patients lors de la chirurgie était de
74 ans (68–89 ans) ; 92 % étaient des femmes. 75 %
des prothèses étaient implantées sur l’épaule domi-
nante, et 65 % sur l’épaule droite.
Tous les patients étaient évalués en préopératoire et
postopératoire avec le score de Constant [1] et avec
la mesure des amplitudes articulaires actives et passi-
ves (tableau 1). Le bilan radiographique préopératoire
incluait une radiographie de l’épaule de face en rota-
tions neutre, interne et externe, et un profil axillaire.
Le bilan radiographique mettait en évidence les deux
principaux critères diagnostiques de l’omarthrose : le
pincement articulaire glénohuméral était systémati-
quement retrouvé et la présence d’ostéophytes sur la
partie inférieure de la tête humérale était mise en évi-
dence chez 24 patients. L’espace sous-acromial était de
7 mm ou plus dans 18 cas (69 %) et de moins de 7 mm
dans 6 cas. Un contact acromiohuméral était présent
dans 4 cas (figure 1). Le diagnostic d’une lésion trans-
fixiante de la coiffe des rotateurs était fait grâce à
un arthroscanner réalisé dans 22 cas, ou une image-
rie par résonance magnétique (IRM) dans 4 cas. Les
constatations d’imagerie étaient confirmées lors de la
chirurgie dont les critères d’observations peropératoi-
res constituaient la référence d’une lésion de la coiffe
des rotateurs. Dans 2 cas, aucune lésion de la coiffe
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des rotateurs n’était retrouvée, un patient présentait
une lésion transfixiante du supraépineux, 3 patients
avaient une rupture des supraépineux et subscapu-
laire, 8 patients avaient une rupture des supraépineux
et infraépineux, et 12 patients avaient une lésion des
trois tendons principaux. La longue portion du biceps
était dégénérative dans 4 cas, subluxée dans 3 cas et
rompue dans 19 cas.
La dégénérescence graisseuse musculaire de la
coiffe des rotateurs était évaluée selon les 5 stades de
Goutallier et al. [7]. Le stade 0 correspond à un muscle
totalement normal ; le stade I correspond à un muscle
présentant quelques traces de graisse ; le stade II cor-
respond à plus de muscle que de graisse ; le stade III à
 Place des prothèses inversées dans l’omarthrose primitive 195

Tableau 1
Mobilité active et scores de Constant préopératoire et postopératoire

Préopératoire 26 patients Postopératoire 17 patients p

Douleur (15 points) 2,1 12,7 0,0001

Activités de la vie quotidienne (20 points) 5,8 16,5 0,0001

Mobilité (40 points) 14 27,8 0,0001

Force (25 points) 2,3 7,5 0,0006

Score de Constant (100 points) 24,3 64,5 0,0001

Constant pondéré (100 %) 35 % 93 % 0,0001

Élévation active (degré) 87° 142° 0,0001

Rotation externe active (degré) 3,5° 17,6° 0,01

Rotation interne 2,8 5,1 0,01

Signe du clairon 1 6

à une subluxation postérieure avec usure postérieure

asymétrique de la glène (glène biconcave). Le type C
est défini par une rétroversion glénoïdienne de plus de
25°. Cinq glènes étaient de type A1, 13 de type A2, 2
de type B1 et 6 de type B2.
L’indication de mise en place d’une prothèse inver-
sée plutôt que d’une prothèse standard non contrainte
était :
– dans 6 cas, une rupture massive de la coiffe des rota-
teurs (au moins 2 tendons) ;
– dans 7 cas, une usure osseuse glénoïdienne majeure
compromettant l’implantation d’une prothèse à quille
ou à plot : 4 cas de glène type B2 avec glène biconcave
toujours associés dans cette série à une rupture mas-
sive de la coiffe des rotateurs, et 3 cas de glène type A2
associés dans cette série à une rupture massive de la
coiffe des rotateurs et/ou à une infiltration graisseuse
sévère des muscles ;
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Figure 1. Omarthrose primitive avec rupture des tendons supra-
et infraépineux et contact acromiohuméral.
autant de graisse que de muscle ; et le stade IV à plus
de graisse que de muscle. Le tableau 2 décrit l’état de
l’infiltration graisseuse dans les 26 cas. La morpholo-
gie glénoïdienne était appréciée selon la classification
de Walch et al. [19] en cinq types. Le type A1 corres-
pond à une tête humérale centrée avec une usure glé-
noïdienne minime. Le type A2 correspond à une tête
centrée avec usure glénoïdienne centrale. Le type B1
correspond à une subluxation postérieure de la tête
humérale sans défect osseux. Le type B2 correspond
– dans 13 cas, une infiltration graisseuse musculaire
sévère (supérieure ou égale au stade 3) d’un ou de deux
muscles (figure 2).
La voie d’abord utilisée était 25 fois une voie delto-
pectorale ; le subscapulaire lorsqu’il était intact a été
sectionné au niveau du col anatomique. Il a été réparé
par une suture transosseuse 16 fois ; il a fait l’objet
d’une réparation partielle 3 fois ; et il n’a pu être réparé
du fait d’une rétraction ou d’une disparition du ten-
don 6 fois. La voie d’abord était supéro-externe 1 fois
(choix du chirurgien). Le subscapulaire a été partielle-
ment détaché et suturé en place.
Aucune tentative de réparation des autres tendons
de la coiffe n’a été faite.
196 A. GODENÈCHE, B. MÉLIS, G. WALCH

Tableau 2
Données de l’imagerie pour les 26 patients

Stade de l’infiltration
État petit Type de
Coiffe des rotateurs graisseuse de la coiffe
rond glène
Sexe Âge des rotateurs [7]
Supra- Infra- Sub- Infra- Sub-
épineux épineux scapulaire épineux scapulaire
1 F 72 Oui Oui Intacte St 3 2 Normal A1
2 H 66 Oui Oui Intacte St 4 2 Normal A2
3 F 74 Oui Oui Oui St 4 4 Absent Usure ant.
4 F 79 Oui Intacte Oui St 4 2 Normal A2
5 F 78 Oui Oui Intacte St 4 3 Normal A1
6 F 74 Oui Oui Intacte St 2 2 Normal A2
7 F 68 Oui Oui Oui St 2 4 Normal A1
8 F 68 Oui Oui 1/3 sup. St 3 2 Normal B2
9 F 73 Oui Oui 1/3 sup. St 4 2 Absent B2
10 F 82 Oui Intacte 2/3 sup. St 3 1 Normal A1
11 F 75 Intacte Intacte Intacte St 2 2 Normal A2
12 F 71 Oui Oui Intacte St 4 4 Absent B2
13 H 74 Oui Intacte Oui St 3 3 Absent A2
14 F 74 Oui Oui 1/3 sup. St 2 1 Normal A1
15 H 66 Oui Oui 2/3 sup. St 4 4 Normal B1
16 F 86 Oui Oui 2/3 sup. St 4 4 Normal A2
17 F 82 Oui Oui Oui St 4 4 Normal B1
18 F 81 Oui Oui 2/3 sup. St 4 4 Normal A2
19 F 78 Oui Intacte Intacte St 3 3 Normal A2
20 F 76 Oui Oui 1/3 sup. St 4 4 Absent A2
21 F 74 Oui Oui Intacte St 4 2 Normal A2
22 F 79 Oui Oui Intacte St 4 1 Normal A2 © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
23 F 61 Intacte Intacte Intacte St 4 2 Normal B2
24 F 66 Oui Oui 1/3 sup. St 4 1 Normal B2
25 F 75 Oui Oui Intacte St 3 1 Normal B2
26 F 75 Oui Oui Oui St 3 4 Absent A2

st : stade.

Les prothèses implantées étaient 23 fois une pro-
thèse Delta 3® (DePuy) et 3 fois une Aequalis Reverse®
(Tornier). La tige humérale était cimentée 23 fois et
implantée sans ciment 3 fois. La taille de l’épiphyse
était de 36 mm dans 25 cas et de 42 mm dans 1 cas.
Sept malades ont bénéficié d’une greffe glénoï-
dienne ; 5 fois il s’agissait d’une greffe spongieuse de
comblement prélevée sur la tête humérale et impactée
sous l’embase métallique glénoïdienne ; à chaque fois,
il s’agissait d’une glène de type A2 avec une érosion
 Place des prothèses inversées dans l’omarthrose primitive 197

A B

Figure 2. Omarthrose primitive (A) avec dégénérescence graisseuse stade 4 (B) des muscles supra- et infraépineux.

Figure 3. Omarthrose
primitive avec érosion
centrale de la glène (A).
Prothèse totale inversée
implantée avec greffe
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osseuse centrale stabi-

lisée par la platine glé-
noïdienne (B).

centrale (figure 3). Deux patients ont bénéficié d’une
greffe corticospongieuse prélevée sur la crête iliaque
pour traiter une glène biconcave de type B2, le fraisage
asymétrique antérieur n’ayant pas permis de faire dis-
paraître le défect postérieur. La greffe était fixée par
une vis postérieure et stabilisée également par les vis
d’ancrage de l’embase métallique.
Dans les suites opératoires, une écharpe simple de
repos était placée pour 3 semaines et la rééducation
passive débutait immédiatement. Vingt-deux patients
ont bénéficié de rééducation en piscine selon le proto-
cole de Liotard et al. [10]. Les mouvements actifs de la
vie quotidienne étaient progressivement repris à partir
de la troisième semaine. Aucun renforcement muscu-
laire n’était réalisé.
Résultats
Complications
Une patiente a présenté une migration de l’embase glé-
noïdienne au 4e mois postopératoire ; elle présentait une
198 A. GODENÈCHE, B. MÉLIS, G. WALCH
glène biconcave B2 avec une sévère usure postérieure,
une coiffe tendineuse intacte et une infiltration grais-
seuse stade IV de l’infraépineux. Une reconstruction
glénoïdienne en un temps avec une greffe iliaque a été
réalisée, mais le plot central de l’embase glénoïdienne
ne pénétrait pas la paléoglène. Au 4e mois, elle perdait
brutalement sa mobilité active et la radiographie mon-
trait une migration de l’embase et de la greffe. Une
réintervention pour transformer la prothèse inversée
en prothèse humérale a été réalisée (figure 4). Avec un
recul de 2 ans, l’indolence a été obtenue, mais l’éléva-
tion active est limitée à 60°. Le score de Constant est
de 40 points ; la patiente est déçue.
Une autre patiente a présenté une infection 3 ans
après son implantation avec descellement de la pièce
humérale et de la glène qui a nécessité l’ablation de la
prothèse et la transformation en résection arthroplas-
tique. Elle est indolore, ne présente plus d’infection et
ne souhaite pas être réopérée ; le score de Constant est
de 28 points.
Résultats cliniques
Cinq patients sont décédés avant la révision à 2 ans.
Deux patients n’ont pu être revus du fait d’un état
général déficient, et 2 patients ayant présenté une
complication déjà analysée ont eu une ablation de
leur prothèse. Dix-sept patients ont été revus clini-
quement et radiologiquement avec un recul moyen
de 36,6 mois (24–77 mois), avec la prothèse tou-
jours en place. Tous les items du score de Constant
montrent une amélioration statistiquement significa-
tive (tableau 1). Le gain du score de Constant est de
40,2 points, avec une moyenne préopératoire de 24,3
points et postopératoire de 64,5 points. L’élévation
antérieure active moyenne passe de 87° à 142°, la
rotation externe coude au corps passe de 3,3° à 17,5°,
et la rotation interne s’améliore également.
Sur le plan subjectif, les deux patients ayant présenté
une complication sont déçus. Tous les autres sont satis-
faits ou très satisfaits.
Au dernier recul, 6 patients présentent un signe du
clairon.
Résultats radiographiques
Une vis cassée avec déplacement de l’embase glénoï-
dienne a été mise en évidence chez un patient. Une
encoche sur la partie inférieure du col de l’omoplate a
été retrouvée dans 8 cas (47 % des 17 patients ayant eu
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Figure 4. Omarthrose primitive avec usure
postérieure glénoïdienne sévère et dégé-
nérescence graisseuse stade IV de l’infra-
épineux (A, B). Mise en place d’une prothèse
inversée avec implantation du plot cen-
trale dans la greffe et non dans la glène
native (C) ; à 3 mois postopératoires, bas-
cule de la glène et révision par prothèse
humérale.
 Place des prothèses inversées dans l’omarthrose primitive 199

un suivi radiographique). Cette encoche était de grade
1 ou 2 dans 5 cas selon la classification de Sirveaux
et al. [17] ; elle atteignait la vis inférieure dans 2 cas et
s’étendait au-dessus de cette vis inférieure dans 1 cas.
Un éperon glénoïdien était souvent associé à l’enco-
che et présent dans 10 cas. Une ossification entre la
glène et l’épiphyse humérale était présente dans 4 cas.
Corrélations
Nous n’avons pas trouvé de corrélations statistique-
ment significatives entre le résultat, l’état de la coiffe
tendineuse ou musculaire et la forme préopératoire de
la glène. Nous confirmons l’importance du petit rond
qui, dans les 6 cas où le muscle était absent ou atrophi-
que sur l’imagerie, a entraîné une paralysie complète
de la rotation externe (signe du clairon) [22,23]. Le
score de Constant moyen et le résultat subjectif res-
taient en revanche identiques aux autres patients (62,8
points versus 65 points, 100 % satisfaits ou très satis-
faits versus 92 %).
Discussion
Cette courte série d’omarthrose primitive se distingue
des séries habituellement rapportées dans la littérature
et traitées par une prothèse non contrainte (tableau 3).
Le pourcentage de femme est plus élevé (92 %), et sur-
tout l’âge moyen est supérieur de près de 10 ans aux
autres séries.
Ces différences expliquent certainement les carac-
téristiques anatomiques de notre série. Alors que les
ruptures tendineuses sont présentes dans 5 à 10 % des
cas dans la littérature et sont en général limitées au
supraépineux [6], 24 patients sur 26 (92 %) ont une
Tableau 3
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rupture tendineuse dans cette série impliquant tou-
jours au moins deux tendons.
L’infiltration graisseuse des muscles de la coiffe est
également fréquente et importante, puisque 92 % ont
au moins un tendon présentant une infiltration grais-
seuse supérieure ou égale au stade III.
Enfin, l’usure glénoïdienne est également anorma-
lement élevée, expliquant la crainte du chirurgien de
proposer une prothèse glénoïdienne cimentée.
L’embase métallique de la prothèse inversée avec son
plot central et ses quatre vis périphériques permet de
se passer de ciment, et sa stabilité permet de l’implan-
ter même lorsque le stock osseux restant est limité. Les
contraintes qui s’exercent sur la glénosphère ne sont
pas des contraintes en cisaillement, mais très rapide-
ment au cours de l’élévation des contraintes en com-
pression.
Le système non cimenté autorise également la stabi-
lisation d’une greffe spongieuse sous l’embase métal-
lique, particulièrement utile en cas d’érosion centrale
importante (type A2). En revanche, les deux cas de
greffe corticospongieuse iliaque en un temps réalisée à la
partie postérieure de la glène ont échoué : une patiente
a présenté une migration précoce et une autre présente
une bascule de l’embase glénoïdienne avec une frac-
ture de vis. Le résultat objectif reste bon chez cette
dernière patiente, mais on peut légitimement s’inquié-
ter de l’avenir. Nous avons depuis utilisé des embases
métalliques avec un plot plus long (25 mm au lieu de
15 mm) qui permet en cas de greffe osseuse d’assurer
son ancrage dans la glène native. Nous ne pouvons pas
encore conclure sur l’efficacité de ce nouveau modèle
et devons garder à l’esprit que la consolidation des
autogreffes corticospongieuses postérieures pose pro-
blème lorsque la prothèse inversée est implantée dans
le même temps. En revanche, les résultats cliniques et
radiographiques des greffes spongieuses centrales en
cas d’usure centrale avec une tête humérale centrée
sont satisfaisants et aucune complication n’a été obser-

Comparaison des données épidemiologiques dans les arth- vée dans cette série.
roses glénohumérales primitives Les ruptures de deux ou trois tendons font craindre
une instabilité supérieure ou antérieure des prothèses
Auteurs Nombre % de Âge à
de cas femmes l’opération
anatomiques ; nous n’avons pas observé d’instabilité
dans cette série. Edwards et al. [2] ont montré égale-
Neer, 1974 28 ? 48 ment qu’une infiltration graisseuse sévère (> stade II)
des muscles subscapulaire et infraépineux pouvait s’ob-
Walch, 1998 151 76 % 66,8
server dans cette étiologie, et influençait négativement
Walch, 1999 113 63 % 66,4 les résultats objectifs et subjectifs des prothèses non
contraintes : les scores de Constant après prothèses
Edwards, 2003 690 75 % 67
non contraintes chutent à 57,4 points et 56,4 points en
Mansat, 2002 48 71 % 65 cas d’infiltration graisseuse sévère des muscles infraépi-
neux et subscapulaire. Dans notre série où nous avons
Notre série, 2006 26 92 % 74,1
13 cas d’infiltration graisseuse sévère d’au moins un de
200 A. GODENÈCHE, B. MÉLIS, G. WALCH

ces deux muscles, le score de Constant est supérieur de
10 points à celui rapporté par Edwards.
L’usure glénoïdienne peut être centrée cupuliforme
ou excentrée postérieure, et compromettre l’implanta-
tion d’une glène polyéthylène à quille ou à plot : elles
étaient présentes respectivement dans 3 et 4 cas de
notre série. Levine et al. ont montré que cette usure
était responsable de résultats non satisfaisants des pro-
thèses humérales simples [9]. D’autres auteurs recom-
mandent de fraiser de manière asymétrique la partie
antérieure pour réorienter la version glénoïdienne, mais
cette solution n’est pas toujours applicable lorsque la
profondeur et la largeur glénoïdiennes deviennent trop
faibles pour autoriser l’implantation d’un implant [3].
D’autres auteurs ont réalisé des allo- ou autogreffes du
défect postérieur, permettant l’implantation d’une pro-
thèse glénoïdienne, mais la reproduction fréquente de
l’instabilité statique peut compromettre la stabilité de
la greffe. La prothèse inversée permet la stabilisation
d’une greffe glénoïdienne et la correction de l’instabi-
lité statique de l’articulation glénohumérale par une
implantation en un temps ou en deux temps. Dans
notre série, un cas de greffe et d’implantation en un
temps a échoué du fait d’une erreur technique, car le
plot central de la métaglène n’était pas dans la paléo-
glène. Les autres cas d’usure glénoïdienne ont pu être
traités sans greffe et, avec le recul disponible, ne pré-
sentent pas de signe de descellement glénoïdien.
Les résultats de la prothèse inversée que nous rap-
portons dans l’omarthrose primitive sont compara-
bles à ceux publiés dans le traitement des cuff tear
arthropathy : Sirveaux et al. [17] ont rapporté dans
une série de 80 patients un gain de 44 points du score
de Constant et un gain de 65° d’élévation antérieure
active. Werner et al. [24] ont rapporté une augmenta-
tion de 58° de l’élévation antérieure active et de 35 %
du score de Constant pondéré. Frankle et al. [5] ont
mis en évidence un gain similaire dans une étude
de 60 patients présentant une arthrose glénohumé-
rale avec coiffe des rotateurs déficiente, avec un recul
moyen de 33 mois postopératoires (tableau 4).
La comparaison des résultats des prothèses inversées
avec ceux des prothèses anatomiques dans l’omarth-
rose primitive (tableau 5) montre des différences en
faveur des prothèses anatomiques concernant les rota-
tions externe et interne qui sont moins élevées dans les
prothèses inversées. Les activités de la vie quotidienne
semblent également moins favorables avec la prothèse
inversée.
Conclusion
Si l’on compare nos résultats avec ceux rapportés
par Edwards et al. [2] en cas d’infiltration graisseuse
sévère des muscles infraépineux et subscapulaire, les
différences disparaissent et s’inversent même en faveur
des prothèses inversées.
La comparaison du taux de complication et de
révision est difficile compte tenu de la disparité des
séries rapportées. Deux complications ayant néces-
sité deux révisions sont survenues dans cette courte
série d’omarthrose primitive dont la moyenne d’âge
était nettement plus élevée que les séries habituelles.
Il apparaît que la prothèse inversée peut résoudre les
problèmes de ruptures ou dégénérescence de la coiffe
tendinomusculaire au prix d’une récupération infé-

Tableau 4
Comparaison du résultat des prothèses inversées dans l’arthrose primitive et les cuff tear arthropathies

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Auteurs Notre série Sirveaux [17] Werner [24] Frankle [5]

Étiologie Arthrose primitive Cuff tear arthropathy Les deux Cuff tear arthropathy

Recul 37 mois (24–77) 44 mois (24–97) 38 mois (24–?) 33 mois (24–68)

Nombre de cas 26 80 58 60

Âge moyen 74 73 68 71

Score de Postop. 65 points 65 points 64 %*

Constant
Gain 40 points 44 points 35 %*

Élévation Postop. 142° 138° 100° 105°

active
Gain 55° 65° 58° 50°

* score constant pondéré.

 Place des prothèses inversées dans l’omarthrose primitive 201

Tableau 5
Comparaison des résultats des prothèses inversées et des prothèses non contraintes dans les arthroses glénohumérales
primitives

Type de prothèse Prothèse inversée Prothèses non contraintes

Auteurs Notre série Godenèche [6] Mansat [11] Edwards [2] Edwards [2]
17 cas 148 cas 51 cas 18 cas* 14 cas**

Score de Constant 64,5 73 67 57,4 56,4

Douleur 12,7 12,9 12 11,7 12,3

Activité 16,5 17,8 16,5 15,2 14,5

Mobilité 27,8 33,4 31 22,8 22,9

Force 7,5 9,3 6 7,7 6,7

Élévation active 142° 152° 140° 122,7° 116,5°

Rotation externe à 0° 17,5° 44° 40° 19,7° 32,1°

d’abduction

Rotation interne 5,1 7 7,5 7,3

Recul 36,6 mois 31 mois 60 mois 44 mois 44 mois

(24–77) (12–84) (24–124) (24–110) (24–110)

* 18 cas avec infiltration graisseuse sévère (> stade III) de l’infraépineux.

** 14 cas avec infiltration graisseuse sévère (> stade III) du subscapulaire.

rieure des rotations. La prothèse inversée offre égale- et un nombre de cas supérieurs pour savoir si la pro-
ment des possibilités de reconstruction glénoïdienne thèse inversée permettra de solutionner le problème
avec son embase métallique non cimentée. Il est cepen- des usures glénoïdiennes postérieures sévères rencon-
dant nécessaire de poursuivre les travaux avec un recul trées dans cette étiologie.

RÉFÉRENCES

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Hémiarthroplastie ou prothèse
totale dans l’omarthrose primitive ?
Analyse critique de la littérature
Hemi or total shoulder arthroplasty for primary
osteoarthritis? Critical analysis of the literature
J.-M. PHILIPPEAU, P. HARDY
RÉSUMÉ
Les indications respectives de l’hémiarthroplastie et de la pro-
thèse totale d’épaule restent débattues dans le traitement de
l’omarthrose primitive. Cette controverse reflète les insuffisances
propres à chacune de ces interventions. Nous avons réalisé une
analyse critique de la littérature à partir de 43 articles publiés.
Nous avons retenu les critères douleur, mobilité, satisfaction,
et nécessité d’une révision. L’analyse critique de la littérature
permet de conclure qu’une prothèse totale d’épaule donne de
meilleurs résultats qu’une hémiarthroplastie dans le traitement
de l’omarthrose primitive si le stock osseux permet l’implanta-
tion d’un composant glénoïdien. Le résultat clinique d’une pro-
thèse totale est statistiquement meilleur en termes de douleur, de
mobilité et de satisfaction des patients. La survie des hémiarthro-
plasties est inférieure à celle des prothèses totales, en raison d’une
usure symptomatique de la glène, d’apparition rapide. Les liserés
périglénoïdiens restent souvent asymptomatiques et ne sont pas
responsables des échecs précoces des prothèses totales. Le jeune
âge, le coût et le taux d’usure ne sont pas non plus des éléments
en défaveur d’une prothèse totale. L’indication d’hémiarthro-
plastie dans l’omarthrose primitive ne vit que des impossibilités
techniques locales à la pose d’un implant glénoïdien. La prothèse
glénoïdienne idéale n’existe pas. Les recherches doivent se pour-
suivre afin d’améliorer le scellement et la résistance à l’usure des
implants glénoïdiens.
Mots clés : Épaule. – Prothèse totale. – Hémiarthroplastie.
– Omarthrose primitive.
Introduction
En 1892, le chirurgien français Jules-Émile Péan a réa-
lisé la première arthroplastie d’épaule pour soulager
une destruction tuberculeuse de l’humérus proximal.
Prothèses d’épaule. État actuel
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203
SUMMARY
Shoulder replacement is an acknowledged treatment for the
treatment of primary osteoarthritis with significant effect on
pain and function; however, the indications of a hemi- or a total
shoulder arthroplasty remain debated. Such controversy reflects
the specific lackings of both options. We reviewed and analyzed
43 articles published in the literature related to the results of
hemiarthroplasty and total shoulder replacement in the treat-
ment of primary osteoarthritis. We retained the criteria of pain,
mobility, patient satisfaction and the need of revision. The ana-
lysis of the literature allows to conclude that a total shoulder
arthroplasty is the best option for the treatment of primary
osteoarthritis if the bone stock allows the implantation of a gle-
noid component. The review of the literature allows to affirm
that the clinical results of a total shoulder are better for pain,
mobility as well as global satisfaction rate. The long-term survi-
val of hemiarthroplasties is inferior to those of total shoulders,
due to glenoid wear and erosion, of early onset. Radiolucencies
around the glenoid implant have few or no clinical relevance and
are not the reason of early failures of total shoulders. Age, cost
and polyethylene wear rate are not discouraging factors for a
total shoulder replacement. A hemiarthroplasty is indicated only
if it is technically impossible to implant a glenoid component.
The ideal glenoid implant does not exist. Researches must be
continued to improve fixation and resistance to wear of glenoid
implants.
Key words: Total shoulder arthroplasty. – Hemiarthroplasty.
– Primary osteoarthritis.
Dans les années 1950, Charles Neer II a développé une
prothèse humérale moderne (hémiarthroplastie) afin de
traiter avec succès les fractures de l’extrémité supérieure
de l’humérus [30]. En 1974, il a rapporté les résultats
convaincants de l’hémiarthroplastie dans le traitement
204 J.-M. PHILIPPEAU, P. HARDY

de l’omarthrose primitive ou secondaire, et déjà un cas

de prothèse totale d’épaule avec mise en place d’un
implant glénoïdien en polyéthylène [31]. C’est en 1982
qu’ont été publiés les résultats d’une série conséquente
de prothèses totales d’épaules dans le but d’améliorer
ceux obtenus par l’hémiarthroplastie [32].
Depuis les travaux de Neer, les implants ont évolué
et de nombreuses études ont rapporté les résultats des
hémiarthroplasties comme ceux des prothèses totales
d’épaules dans le traitement de l’omarthrose primi-
tive. Si l’ensemble des auteurs s’accorde à reconnaître
l’effet bénéfique de l’arthroplastie de l’épaule sur les
douleurs et la fonction, les indications respectives de
l’hémiarthroplastie et de la prothèse totale d’épaule
restent débattues dans le traitement de l’omarthrose
primitive. Cette controverse reflète les insuffisances
propres à chacune de ces interventions.
L’hémiarthroplastie est par définition une chirurgie
plus simple, dont la morbidité est moindre que la pro-
Figure 1. Omarthrose primitive. Critères définis par Neer : rai-
thèse totale, mais elle expose notamment aux risques
deur articulaire, pincement glénohuméral, ostéophytes infé-
d’usure symptomatique de la glène, voire de luxation. rieurs, intégrité de la coiffe des rotateurs.
La faiblesse de la prothèse totale d’épaule vient éga-
lement de la glène, puisque l’ajout d’une pièce prothé-
tique scapulaire comporte des complications propres Pour chaque étude, nous avons retenu l’année de publi-
à court (morbidité liée à l’exposition, instabilité pro- cation, la durée de suivi moyen, le nombre de patients,
thétique) moyen et long termes (lisérés, descellement leur âge moyen, les résultats en termes de douleur, de
et usure). Le but de ce travail est de réaliser une ana- mobilités, de satisfaction, et de taux de révision.
lyse critique de la littérature concernant les résultats Notre analyse critique de la littérature a pour but
de ces deux types d’implant dans le traitement de d’exposer objectivement les résultats pouvant être
l’omarthrose. escomptés par une hémiarthroplastie ou une prothèse
totale d’épaule (figure 2) en fonction des données
publiées et de leur puissance statistique.
Méthodologie Nous avons étudié les arguments préopératoires
pouvant faire retenir une indication d’hémiarthroplas-
Nous avons retenu comme définition de l’omarthrose tie plutôt que de prothèse totale.
primitive les critères décrits par Neer associant raideur La littérature comporte nombre d’articles relatant
articulaire, pincement articulaire glénohuméral, ostéo- des résultats tantôt des hémiarthroplasties, tantôt des
phytes inférieurs (figure 1) et intégrité de la coiffe des prothèses totales d’épaule, toutes indications confon-
rotateurs (ou lésion minime inférieure à 1 cm, suturable) dues [1,3,7,8,11,13,14,16,17,20,21,26,31,32,35,39,

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[31]. Nous avons exclu de cette revue les omarthroses
secondaires (inflammatoires, post-traumatiques, ostéo-
nécroses), ou excentrées.
Une recherche informatique des articles publiés réfé-
rencés sur les bases de données Medline et Ovid a été
effectuée jusqu’en janvier 2008.
Les mots clés de recherche utilisés ont été « hemiar-
throplasty », « total shoulder arthroplasty », et « shoul-
der osteoarthritis ». Les articles non publiés, abstracts
et ouvrages ont été volontairement exclus de la revue.
La qualité de ces articles a ensuite été classée en
utilisant les critères de niveaux de l’evidence-based
medicine.
41,43]. Il nous a donc fallu isoler au sein de ces articles
les résultats des deux arthroplasties dans l’indication
omarthrose primitive, sujet de notre analyse.
Les raisons du choix fait entre hémiarthroplastie et
prothèse totale ne sont que rarement notées, et sont
souvent la conséquence du choix seul du chirurgien,
y compris dans les séries comparant prothèses totales
et hémiarthroplasties [15,19,23,29,33]. Il s’agit néan-
moins d’un élément déterminant.
Les méthodes d’évaluation des résultats étaient
variées et c’est la raison pour laquelle nous avons
retenu les critères douleur, mobilité, satisfaction et
nécessité d’une révision.
 Hémiarthroplastie ou prothèse totale dans l’omarthrose primitive ?
Figure 2. Exemple de Prothèse totale d’épaule avec implant
glénoïdien scellé et implant huméral non scellé.
Résultats
Nous avons ainsi retenu 43 articles. Pour les articles
publiés de 1966 à fin 2003, nous avons utilisé la méta-
analyse publiée par Radnay et al. [37], après avoir
revu l’ensemble des articles analysés. Cette méta-analyse
apporte une puissance statistique et une synthèse
rigoureuse de l’ensemble des articles de valeur publiés
durant cette période (tableau 1).
Bryant et al. ont publié en 2005 une nouvelle méta-
analyse de quatre études randomisées, parmi lesquelles
uniquement deux sont à ce jour référencées [9].
L’étude randomisée prospective de Gartsman et al.,
reprise dans la méta-analyse de Radnay et dans de
nombreux articles, permet de comparer valablement
prothèses totales et hémiarthroplasties dans l’omarth-
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rose primitive uniquement, pour des glènes à usure
concentrique [18].
Douleur
Les résultats sur la douleur sont meilleurs pour les pro-
thèses totales que pour les hémiarthroplasties [4–6,9,
11,15,18,19,23,36,37].
Cette différence est significative dans le travail de
Radnay et al. [37]. Le travail de grande valeur, pros-
pectif randomisé, entre prothèses totales et hémiarthro-
plasties dans le cadre unique de l’omarthrose primitive
publié par Gartsman a également retrouvé cette diffé-
205
rence significative, malgré un nombre limité de patients
[18]. Cette randomisation a de plus été réalisée pour les
omarthroses primitives avec usures concentriques de la
glène, situation reconnue comme étant la plus favorable
pour l’implantation d’une prothèses humérale simple
[22,26,34,38,43]. Cette supériorité a été retrouvée dans
toutes les publications, quel que soit le recul. L’étude de
Lo et al., qui a randomisé toutes les omarthroses, quel
que soit le type d’usure de la glène, a retrouvé cette dif-
férence, sans qu’elle soit significative [27].
On peut donc conclure que, dans le cadre de l’om-
arthrose primitive, les résultats que l’on peut espérer en
terme de douleur postopératoire sont meilleurs après une
prothèses totale d’épaule qu’après une hémiarthroplastie.
Mobilités
La prothèse totale d’épaule peut ici encore, faire espérer
un meilleur résultat aux patients. Selon Radnay, cette
supériorité en termes de flexion, de gain en flexion, et
de gain en rotation externe plaide en faveur des pro-
thèses totales d’épaule. La supériorité de la rotation
externe obtenue par les prothèses totales d’épaule n’est
pas significative [37]. L’analyse de Bryant et al. n’est
venue que confirmer ces conclusions [9], tout comme
l’étude de Lo et al., sans que cette différence soit signi-
ficative [27].
L’étude multicentrique de Pfahler et al. est arrivée
aux mêmes conclusions, alors que les mobilités pré-
opératoires du groupe prothèse totale étaient signifi-
cativement inférieures [36]. Dans une omarthrose très
enraidie, l’exposition difficile de la glène nécessaire à
la pose de l’implant donnera une prothèse plus mobile
qu’une hémiarthroplastie, techniquement plus facile.
Un patient, présentant une omarthrose primitive et
opéré d’une prothèse totale, peut donc espérer une
flexion postopératoire meilleure, un gain en flexion
et en rotation externe meilleurs, même si la rotation
externe postopératoire ne sera pas statistiquement
significativement plus importante que s’il avait eu une
hémiarthroplastie.
Résultats subjectifs
et qualité de vie
Les patients porteurs d’une prothèse totale d’épaule
sont statistiquement plus satisfaits que ceux porteurs
d’une prothèse humérale simple [18,29,37]. Cette dif-
férence a été très significative pour Radnay et al. [37].
Cette différence s’accentue avec le recul puisque Rispoli
et al. retrouvent plus de 40 % de patients insatisfaits à
11,3 ans de recul moyen d’une hémiarthroplastie [38].
Tableau 1
206

Principales études comparant hémiarthroplastie et prothèses totales d’épaule

Auteurs Année Type d’étude Nombre de Âge Recul Douleur Mobilités Force Satisfaction Reprises
patients moyen subjective chirurgicales
Qualité de vie

Gartsman 2000 Prospectif 51 prothèses : 65,3 ans 35 mois PTE > Rotation interne : PTE > PTE > HA ns 3 conver-
randomisé 24 HA ; (PTE) (24–72) HA s PTE (T12) > HA ns sions HA en
27 PTE 64,6 ans HA (L5) s. PTE pour
(HA) ns Antépulsion : douleurs
PTE (128°) > HA et usure
(127°) ns. Rext : de glène à
PTE (61°) = HA 19, 39 et
(61°) 48 mois

Edwards 2003 Rétrospectif 690 prothèses : 67,3 ans 43,3 PTE (12,9) Mobilité globale PTE = PTE > HA s 6 reprises
multi- 601 PTE ; (42–90) mois > HA PTE > HA s. HA HA pour
centrique 89 HA (24–110) (12,5) s Antépulsion : PTE PTE. Survie
> HA ds. Rext. PTE < HA
PTE > HA s (problème
des glènes
metal-back)

Orfaly 2003 Prospectif 65 prothèses : 63 ans 4,3 ans PTE > PTE = HA PTE > PTE > HA s 1 révision
non 37 PTE, (2–8) HA s HA s HA en PTE
randomisé 28 HA à 7 ans
J.-M. PHILIPPEAU, P. HARDY

Radnay 2007 Méta- 1952 66 ans 43,4 PTE (85,8) Antépulsion : PTE NR Patients satis- PTE (6,5 %)
et al. analyse de prothèses PTE : mois > HA (141,4°) > HA faits : PTE > HA
23 articles 65,9 ans (30– (77,6) s (124,9°) s. Gain (96,7 %) > (10,2 %
HA : 116,4) en antépulsion : HA (80,4 %) s dont 8,1 %
63,1 ans PTE (53,7°) > HA Patients totalisées)
(31°) s. Gain en mécontents :
rotation externe : PTE (3,3 %)
PTE (34,5°) > HA > HA
(25,2°) s. Rotation (19,6 %) s
externe postop.
PTE (42,7°) > HA
(42,1°) ns

Iannotti 2003 I-1 95 PTE ; 33 64 ans 46 mois PTE (14 ± NR NR PTE (15 ± 22) NR
et Norris HA, unique- (PTE) ; (24–87) 20) > HA > HA (18 ±
ment omarth- 66 ans (20 ± 24) s 24) ns
rose primitive (HA) s

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Bryant 2005 Méta-ana- 112 pro- 68 ans 24 mois PTE > HA s Gain en antépul- PTE = PTE > HA s NR
et al. lyse de 4 thèses : sion : PTE > HA. HA
études ran- 62 PTE ; Rotation externe :
domisées 50 HA PTE = HA
(Garstsman,
Lo, Sandow,
Jonsson)

Lo et al. 2005 Prospectif 41 prothèses : PTE : 24 mois PTE > HA PTE > HA ns NR PTE > HA ns PTE > HA
randomisé 21 PTE, 20 HA 70,4 ans ns (4 reprises)
HA :
70,3 ans

Rispoli 2006 IV 60 HA, 59 ans 11,3 ans à 11, 3 ans : À 10,7 ans : NR 10 excellents 10 (17 %)
et al. 51 revues (37–83) 17 sans abduction = 134° réultats, révisions
douleur, (40–180) ; rota- 20 satisfaits ; à 7,6 ans
11 douleur tion externe : 49° 21 insatisfaits (2,3–14,3)
minime, (–5°–100) ; rota- en moyenne,
5 douleur tion interne : L2 pour
modérée (trochanter–T5) douleur
après effort, de glène.
9 douleur Survie :
modérée 95 % à
de repos, 5 ans, 86 %
7 douleur à 10 ans,
sévère 73 % à
15 et 20 ans.
Survie
< PTE

Pfahler 2006 IV 102 HA ; 418 63,9 ans 43 mois PTE (11,4) PTE (29,3) > HA PTE PTE (92,4 % 11,5 % révi-
et al. PTE pour (15–90) (24–110) > HA (24) s (7,8) satisfaits) > HA sions pour
omarthrose (12,5) s > HA (84,6 % satis- HA, 6,1 %
Hémiarthroplastie ou prothèse totale dans l’omarthrose primitive ?

primitive (6,8) s faits) s. Score pour PTE

de Constant
global : PTE
(70) > HA
(63,9) s
s : significatif ; HA : hémiarthroplastie ; NR : non renseigné ; ns : non significatif ; PTE : prothèse totale d’épaule ; Rext : rotation externe.
207
208 J.-M. PHILIPPEAU, P. HARDY
Force
Cet item est peu renseigné. Bryant, dans sa méta-analyse,
n’a pas retrouvé de différence significative [9]. Pfahler
et al., dans une étude moins puissante, ont mis en
évidence une force postopératoire meilleure après
prothèse totale. Si cette étude regroupe un nombre
important de prothèses, elle a l’inconvénient d’être
multicentrique (plus de 50 chirurgiens), d’inclure des
omarthroses non primitives, et de ne pas énoncer clai-
rement les indications respectives des prothèses totales
et hémiarthroplasties [36].
Les données de la littérature ne nous permettent pas
de conclure à une supériorité statistiquement significa-
tive de l’une ou l’autre des arthroplasties.
Révision et courbe de survie
L’hémiarthroplastie expose principalement au risque
d’usure de la glène (figure 3). Si Cofield et al. ont
retrouvé un taux de révision rédhibitoire de 18 % à
9,3 ans de recul moyen, cette étude comporte près de
la moitié d’hémiarthroplastie posée à des malades por-
teurs de polyarthrite rhumatoïde, majorant probable-
ment ces chiffres [14]. Haines et al. ont estimé le délai
d’apparition d’une usure de glène à 1,5 an en moyenne
pour une hémiarthroplastie, alors que ce délai passe à
4,5 ans pour une prothèse totale [20].
Là encore, l’hémiarthroplastie montre son infériorité.
Radnay et al. ont déploré 6,5 % de révision pour les
prothèses totales contre 10,2 % pour les hémiarthro-
plasties (dont 8,1 % totalisées) [37]. La survie des pro-
thèses humérales simples s’est révélée inférieure à celle
des prothèses totales, en raison d’une usure de la glène
devenant symptomatique et nécessitant une totalisation
Figure 3. Hémiarthroplastie.
[38]. De nombreux auteurs concluent à une survie
inférieure des hémiarthroplasties en comparaison avec
les prothèses totales [5,14,27,35,37,38,41].
Les prothèses totales d’épaule exposent également
aux risques mécaniques propres à la pose d’un implant
glénoïdien ; c’est ainsi que certains ont subi les échecs
précoces des glènes metal-back [15,36].
L’une des insuffisances des implants glénoïdiens est
l’apparition de liserés périglénoïdiens, cependant leur
caractère longtemps asymptomatique est souligné par
de nombreux auteurs.
Coût
Il s’agit d’une donnée intuitive évaluée par Gartsman et
al. : en 2000, le coût d’une hémiarthroplastie était signi-
ficativement moindre que celui d’une prothèse totale.
Mais, plus intéressant, le surcoût d’une totalisation de
prothèse humérale a été estimé à 15 998 $, compensant
alors le surcoût des prothèses totales d’épaule [18].
Âge
Le jeune âge fait souvent pencher l’indication chirurgi-
cale en faveur d’une hémiarthroplastie. L’idée de conse-
ver le stock osseux glénoïdien dans l’éventualité future
d’une totalisation fait pencher l’indication en faveur
d’une prothèse humérale simple. C’est la conclusion
de l’étude de Rispoli et al., lesquels ont préféré réserver
l’hémiarthroplastie aux patients jeunes avec une usure
de glène modérée [38].
Non seulement les résultats cliniques espérés après
une hémiarthroplastie sont inférieurs à ceux des pro-
thèses totales, mais de plus les totalisations à dis-
tance n’ont pas les résultats obtenus par une prothèse
totale « de première intention ». L’étude de Caroll
et al., à 5,5 ans de recul moyen, retrouve près de la
moitié de patients non satisfaits après totalisation
secondaire [10].
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L’indication de prothèse d’épaule pour omarthrose pri-
mitive reste rare chez les sujets jeunes (< 65 ans), et doit
faire rechercher une pathologie inflammatoire [40].
La survie d’une prothèse totale d’épaule étant significa-
tivement meilleure que celle d’une hémiarthroplastie, les
totalisations ayant des résultats décevants, l’indication
de prothèse humérale simple en raison d’un âge jeune
doit être mûrement réfléchie, d’autant que les résultats
cliniques risquent d’être inférieurs à la prothèse totale.
Usure de la glène
Il s’agit d’un paramètre primordial quant au résultat
de toute arthroplastie d’épaule. Nous avons retenu
 Hémiarthroplastie ou prothèse totale dans l’omarthrose primitive ?
la classification de Walch et al. [42]. Cet élément
pré- ou peropératoire est celui qui a orienté le choix
entre hémiarthroplastie et prothèse totale de nom-
breux chirurgiens dans les études rétrospectives
[15,23,24,29,33]. D’autres au contraire ont énoncé
clairement leur orientation chirurgicale en fonction de
ce paramètre. C’est le cas d’Orfaly et al. qui ont choisi
une prothèse totale d’épaule en cas d’usure de la glène,
de glène rétroversée à plus de 15° ou d’excentration
humérale [34]. Rispoli et al. ont retenu sensiblement la
même indication d’une hémiarthroplastie en cas d’éro-
sion concentrique de la glène [38].
Levine et al. ont insisté sur la corrélation négative
entre usure postérieure de la glène et résultat de l’hé-
miarthroplastie [26]. C’est également la conclusion
des travaux de Hettrich et al. et Wirth et al. qui ont
constaté un meilleur résultat des hémiarthroplasties en
l’absence d’érosion de la glène [22,43]. Une hémiarthro-
plastie reste légitime en cas d’usure concentrique de la
glène (glène A1 ou A2) et en l’absence d’instabilité.
Gartsman et al. ont réalisé une étude randomisée entre
hémiarthroplastie et prothèse totale d’épaule unique-
ment dans ces cas d’usures concentriques de la glène.
Ces conclusions ont été claires et le résultat postopéra-
toire en termes de douleur (s), de mobilité (ns) et de satis-
faction (ns) sera inférieur, au prix d’un temps opératoire
plus long et d’un saignement supérieur (s) [18].
Schématiquement, on peut considérer que cette situa-
tion d’usure concentrique de la glène est celle où la
pose d’une prothèse totale aura les meilleurs résultats
et où une hémiarthroplastie aura les moins mauvais.
L’étude de Lo et al. a randomisé hémiarthroplasties
et prothèses totales quel que soit le type d’usure de
la glène, et a donc fait abstraction de ce paramètre
dans l’interprétation des résultats [27]. Cette étude
regroupant 41 prothèses au faible recul de 24 mois a
retrouvé des scores de qualité de vie meilleurs pour la
prothèse totale, sans que cette différence ait été signifi-
cative. En revanche, il a été noté près de 20 % d’échecs
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d’hémiarthroplastie dont deux reprises à court terme
(12 et 18 mois).
« Effet centre »
Soixante-quinze pour cent des prothèses totales d’épaule
sont posés par des chirurgiens qui n’en feront que deux
ou moins par an, alors que les résultats sont corrélés
avec le nombre de prothèses implantées par an, et à
l’expérience du chirurgien [5,24]. Jain et al. ont éga-
lement démontré que plus le nombre global d’arthro-
plastie d’épaule augmente par an ou par hôpital, plus
le nombre d’indications de prothès es totales dépasse
celles d’hémiarthroplasties.
209
Ainsi, le choix entre prothèse totale et hémiarthro-
plastie reste un choix « chirurgien-dépendant ». Il sera
d’autant plus en faveur des prothèses totales que le
nombre de prothèses posées par an augmente.
Alternatives techniques
Certains auteurs, préoccupés par les échecs glénoïdiens
des prothèses totales, et devant les résultats satisfaisants
obtenus par une hémiarthroplastie, ont développé des
artifices techniques dans le but d’améliorer les suites
des hémiarthroplasties. C’est ainsi que Matsen [12] a
décrit une nouvelle alternative de fraisage de la glène
associé à une prothèse humérale (« ream and run »).
Ils recommandent de pratiquer un fraisage concentri-
que de la glène à un diamètre supérieur à celui de la
tête humérale prothétique. Ce geste supplémentaire a
pour but la prévention de l’instabilité prothétique et le
développement d’un fibrocartilage glénoïdien afin de
ralentir l’usure de la glène. L’objectif final est d’obtenir
des résultats cliniques identiques à ceux d’une prothèse
totale. Trente-cinq hémiarthroplasties associées à un
fraisage de la glène ont été comparées à 35 prothèses
totales, au recul de plus de 2 ans, chez des patients d’âge
moyen 56 ans. Les résultats à 12, 18 et 24 mois de recul
ont mis en évidence une supériorité des arthroplasties
totales d’épaule, significative uniquement à 12 mois
de recul [12]. Les auteurs réservent cette procédure
aux patients jeunes. L’insuffisance de cette étude est
lié essentiellement au faible recul ne permettant pas de
juger d’une usure symptomatique de la glène, du nom-
bre limité de patients et à son caractère non randomisé.
Lynch et al. ont publié la même technique, à 2,7 ans
de recul moyen (2–4), chez 38 malades d’âge moyen
de 57 ans, avec également de bons résultats subjectifs,
comparables aux prothèses totales [28].
Krishnan et al. ont proposé la réalisation d’une
hémiarthroplastie associée à une interposition biologi-
que entre pièce humérale prothétique et glène. Trente-six
patients, dont 18 cas d’omarthroses primitives ont été
suivis au recul moyen de 84 mois (24–180). L’interface
biologique utilisée a été la capsule antérieure pour
7 malades, une bandelette iliotibiale pour 11, et des
allogreffes de tendons calcanéens pour les 18 autres.
L’âge moyen des patients était de 51 ans (30–75). Si les
scores de satisfaction étaient encourageants à 2 ans de
recul, les auteurs ont déploré plus de 15 % de complica-
tions (6 malades), dont 2 infections, 3 instabilités, et une
atteinte plexique [25]. Les plus mauvais résultats ont été
obtenus lors de l’interposition de la capsule antérieure.
Bailie et al. ont publié récemment une série pros-
pective de 36 « prothèses de resurfaçage », à 38 mois
de recul moyen (24–60), chez des patients dont l’âge
210 J.-M. PHILIPPEAU, P. HARDY
moyen est encore inférieur (42,3 ans [28–54]) [2].
L’omarthrose primitive a cependant rarement été une
indication dans leur étude. Seul un malade a été totalisé
à 24 mois pour douleurs persistantes. Leurs résultats
sont prometteurs mais nécessitent un recul supérieur,
et une comparaison aux prothèses classiques.
Conclusion
L’analyse critique de la littérature permet de conclure
qu’une prothèse totale d’épaule constitue la meilleure
indication dans le traitement de l’omarthrose primitive
à condition que le stock osseux permette l’implanta-
tion d’un implant glénoïdien.
La revue de la littérature permet d’affirmer que le
résultat clinique d’une prothèse totale est significative-
ment meilleur en termes de douleur, de mobilités et de
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plasty and total shoulder arthroplasty yield similar self-
satisfaction. La survie des hémiarthroplasties est infé-
rieure à celle des prothèses totales, en raison d’une usure
symptomatique de la glène, d’apparition rapide. Les lise-
rés périglénoïdiens restent souvent asymptomatiques et
ne sont pas responsables des échecs précoces des prothè-
ses totales. La prothèse glénoïdienne idéale n’existe pas.
La recherche doit se poursuivre afin d’améliorer le scel-
lement et la résistance à l’usure plutôt que de développer
des alternatives au resurfaçage non prothétique.
Le jeune âge, le coût et le taux d’usure glénoïdien
ne sont pas non plus des éléments en défaveur d’une
prothèse totale. Les indications de l’hémiarthroplastie
sont les usures concentriques de glène du patient âgé,
aux besoins fonctionnels modérés. Ailleurs, l’indication
d’hémiarthroplastie dans l’omarthrose primitive ne vit
que des impossibilités techniques locales à la pose d’un
implant glénoïdien.
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212 L. NOVÉ-JOSSERAND
Résultats des prothèses anatomique
et inversée dans l’ostéonécrose avasculaire
Results of anatomical and reverse prosthesis
in humeral avascular osteonecrosis
L. NOVÉ-JOSSERAND
RÉSUMÉ
L’ostéonécrose avasculaire est une indication peu fréquente mais
classique de la prothèse d’épaule. Le stade V de la classification de
Cruess (arthrose secondaire) relève de la prothèse totale. Dans les
autres stades, la prothèse humérale, voire la prothèse de resurfa-
çage, est indiquée sauf dans le stade IV (perte de la sphéricité de
la tête humérale) où les résultats ne montrent pas de différence
entre prothèse humérale et totale. La rupture de la coiffe des
rotateurs est un facteur péjoratif de la prothèse humérale avec
survenue secondaire d’un pincement gléno-huméral. L’existence
d’un collapsus osseux massif responsable d’une médialisation
de l’humérus est aussi un facteur de mauvais pronostic. Devant
cette forme sévère chez la personne âgée, l’indication de prothèse
totale inversée s’impose. L’ostéonécrose post-radique représente
une entité particulière et une indication prothétique très discutée
compte tenu du taux élevé de complications graves (25 %)
Mots clés : Ostéonécrose avasculaire. – Rupture de la coiffe des
rotateurs. – Collapsus osseux. – Nécrose post-radique.
Introduction
Par ordre de fréquence, la tête humérale est le deuxième
site de localisation de l’ostéonécrose avasculaire asep-
tique. Dans cette étiologie, la prothèse d’épaule jouit
d’une bonne réputation compte tenu du caractère très
localisé de l’atteinte articulaire. Elle s’adresse à une
population plutôt jeune avec une demande fonction-
nelle parfois élevée. Dans la littérature, les études avec
une série conséquente sont peu fréquentes du fait de
la rareté de l’indication [1,2,9,12,14,16,17]. Nous
rapportons ici les résultats de la prothèse anatomique
dans l’ostéonécrose avasculaire en mettant l’accent sur
les facteurs pronostiques influençant le résultat et cer-
taines formes particulières. Dans cette étiologie, l’indi-
cation de la prothèse inversée ne se limite qu’à des cas
Prothèses d’épaule. État actuel
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SUMMARY
Humeral avascular osteonecrosis is a « classic » but not fre-
quent indication for shoulder arthroplasty. According to the
Cruess classification, stage V (secondary osteoarthritis) is rele-
vant to total arthroplasty. In other stages, hemiarthroplasty,
or even humeral head resurfacing, is indicated except for
the stage IV (loss of sphericity of the humeral head) because
results show no difference between hemi and total arthro-
plasty. Rotator cuff tear is a pejorative factor for the results
of hemiarthroplasty, responsible of an evolution to secondary
glenohumeral narrowing. Massive bone collapse associated to
medialization of the humerus is a factor of poor prognostic. In
such a case, indication of total reverse prosthesis is required
for older patients. In case of post-radiation osteonecrosis, indi-
cation of arthroplasty is debatable considering the high rate of
severe complications (25%).
Key words: Avascular osteonecrosis. – Rotator cuff tears. – Bone
collapse. – Post-radiation necrosis.
particuliers. Les ostéonécroses post-traumatiques font
l’objet d’un chapitre différent.
Classification radioclinique
L’ostéonécrose humérale avasculaire aseptique peut
être primaire, idiopathique, ou secondaire [6,7]. Les
facteurs favorisant la survenue d’une ostéonécrose
sont classiquement la corticothérapie au long cours,
l’éthylisme, la drépanocytose, la thalassémie. D’autres
causes plus rares sont parfois responsables de cette
atteinte, telles que maladie de Gaucher, dyslipidémie,
embolie gazeuse par accident de décompression. La
corticothérapie au long cours, l’éthylisme, la drépano-
cytose peuvent être à l’origine de localisations multi-
ples : atteinte bilatérale et/ou localisation à la hanche.
 Résultats des prothèses anatomique et inversée dans l’ostéonécrose avasculaire
Figure 1. Classification radioclinique des ostéonécroses avas-
culaires selon Ficat et Arlet, modifiée par Creuss.
La classification radioclinique de Ficat et Arlet [8]
modifiée par Cruess [4,5] est reconnue de façon unanime
pour son intérêt diagnostique, évolutif et thérapeutique
[11,13]. Elle a été adoptée pour l’épaule (figure 1).
Le stade 1 est le stade préradiologique. Les symp-
tômes se résument à une douleur non spécifique. Les
radiographies simples sont normales. Le diagnostic est
évoqué sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
devant des remaniements osseux non spécifiques.
Le stade 2 correspond aux premières anomalies
radiographiques visibles sur les radios simples. Peu spé-
cifiques, elles associent plage d’ostéocondensation et
d’ostéoporose. Leur localisation à la partie supérieure
et postérieure de la tête humérale est évocatrice.
Le stade 3 caractérise la nécrose et signe un tournant
évolutif de la maladie avec l’apparition du signe de la
coquille d’œuf ou crescent sign, correspondant à une
fracture sous-chondrale. À ce stade, la sphéricité de la
tête humérale est conservée. L’ostéonécrose s’organise,
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prend une forme triangulaire avec une base périphéri-
que où se situe la fracture sous-chondrale irréversible.
Le stade 4 correspond à la perte de la sphéricité humé-
rale par effondrement de l’os chondral. L’importance
de l’effondrement est variable en fonction de la qualité
osseuse de la tête humérale. Majeur, il peut s’agir d’un véri-
table collapsus osseux déstabilisant l’articulation glénohu-
mérale avec la médialisation significative de l’humérus.
Une ostéoporose locale et un âge avancé sont des facteurs
favorisant la survenue d’un collapsus osseux huméral.
Le stade 5 correspond à une arthrose secondaire
conséquence de la dégradation articulaire glénohumé-
rale. La clinique associe alors douleurs et enraidisse-
ment articulaire.
213
Classiquement, l’ostéonécrose survient à la partie
supérieure et postérieure de la tête humérale. Secon-
dairement, la fracture sous-chondrale (stade 3) et l’ef-
fondrement osseux (stade 4) surviennent de façon
habituelle dans la zone de la tête humérale où les
contraintes glénohumérales sont les plus élevées, en
particulier à 90° d’abduction. Cet aspect caractéristi-
que ménage une zone saine persistante au contact du
col anatomique postérosupérieur. Ce reliquat de tête
humérale saine est constant et permet de rattacher à
l’ostéonécrose certaine forme de lyse rapide de la tête
humérale, notamment chez la personne âgée (figure 2).
Chez l’adulte, l’ostéonécrose avasculaire peut surve-
nir à tous les âges. Chez les patients jeunes, la lésion
peut se stabiliser, restant bien supportée longtemps sur
le plan fonctionnel et aboutissant secondairement à
une arthrose. Chez les patients plus âgés ou en fonc-
tion du terrain (ostéoporose), l’élément destructeur de
la lésion prédomine, accélérant l’évolution pour abou-
tir à une impotence fonctionnelle rapide de l’épaule.
Épidémiologie
Nous rapportons les résultats d’une étude rétrospec-
tive multicentrique (28 centres) de 80 épaules présen-
tant une ostéonécrose aseptique de la tête humérale
opérée par prothèse anatomique (Aequalis®, Tornier)
entre 1991 et 1998 et revues avec plus de 2 ans de
recul [18]. Les nécroses postradiques sont étudiées
dans un chapitre indépendant.
La série se compose de 74 patients (6 cas bilatéraux).
Classiquement, la prédominance était féminine avec
47 femmes pour 27 hommes. L’âge moyen au moment
de l’intervention était de 57 ans ± 15. Au moment de
l’intervention, 24 % des patients étaient en activité pro-
fessionnelle et 26 % en invalidité. Le côté droit et le côté
dominant étaient concernés dans 56 % des cas. D’après
la classification de Cruess, il y avait 5 stade 2, 15 stade
3, 41 stade 4 et 14 stade 5. Cinq cas n’ont pas été clas-
sés, échappant à la description classique de Cruess. Une
rupture de coiffe, partielle ou transfixiante, était asso-
ciée dans 19 cas. La voie d’abord a été deltopectorale
dans tous les cas sauf un. L’arthroplastie a été totale dans
26 cas (33 %) et humérale dans 54 cas (67 %). Les rup-
tures de coiffe ont été réparées lors de l’intervention.
Résultats
Le recul moyen est de 47 mois ± 21. Du point de vue
des complications, on note deux complications neuro-
logiques régressives (musculocutané). Aucun sepsis n’est
à déplorer. Il y a eu trois reprises chirurgicales (deux
totalisations, l’une pour érosion glénoïdienne, l’autre
214 L. NOVÉ-JOSSERAND

Figure 2. A. La fracture sous-chondrale et l’effondrement osseux surviennent de façon habituelle dans la zone de la tête humérale
où les contraintes glénohumérales sont les plus élevées, en particulier à 90° d’abduction. Cet aspect caractéristique ménage une
zone saine persistante au contact du col anatomique postérosupérieur. B. Collapsus osseux majeur ayant pour conséquence la
médialisation de l’humérale. On reconnaît au sommet de la tête humérale (flèche) la persistance d’un segment osseux postérosu-
périeur caractéristique de l’ostéonécrose avasculaire.

pour une rupture du sous-scapulaire, et un débridement
sous-arthroscopique avec ténotomie du biceps).
Sur le plan subjectif, le résultat était jugé très satisfai-
sant et satisfaisant dans 96 % des cas et décevant dans
4 % des cas. Le score de Constant [3] s’améliorait de
façon significative en postopératoire (tableau 1). Les
mobilités augmentaient dans tous les secteurs de façon
significative (tableau 2).
Les patients en activité professionnelle ont repris leurs
activités dans les mêmes conditions dans 60 % des cas et
sur un poste aménagé dans 24 % des cas. Il n’existe pas de
différence entre prothèse totale (score de Constant 68 ± 15
et 90 % ± 19) et prothèse humérale (score de Constant
71 ± 51 et 87 % ± 16) sur la population globale.
À la révision, le stade de nécrose préopératoire n’in-
fluençait pas le résultat. L’analyse en fonction du type

Tableau 1
Résultats des prothèses d’épaule anatomiques dans l’ostéonécrose avasculaire (score de Constant et mobilités)

Préopératoire Postopératoire

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Douleur/15 3,5 ± 2,7 12,7 ± 2,5

Activité/20 7,1 ± 3,1 17 ± 4,1

Mobilité/40 15 ± 9 31,6 ± 7

Force/25 4,1 ± 3,8 8,7 ± 5,8

Score de Constant/100 29,4 ± 14 70 ± 15

Score de Constant pondéré 37 % ± 17 88 % ± 17

Élévation antérieure active 89° ± 38° 142° ± 30°

Élévation antérieure passive 110° ± 40° 150° ± 26°

Rotation externe active 15° ± 19° 41° ± 19°

Rotation interne 61 % > L1

 Résultats des prothèses anatomique et inversée dans l’ostéonécrose avasculaire 215

Tableau 2
Résultats de la chirurgie prothétique en fonction de l’existence d’une médialisation humérale ou non

Score Score Score Score Score de Score de

douleur/15 activité/20 mobilité/40 force/25 Constant/100 Constant
pondéré

Collapsus sans médialisation 21 cas 13 ± 2 17,7 ± 3 34 ± 4 12,4 ± 6 78 ± 12 92 % ± 13

Collapsus avec médialisation 14 cas 12 ± 3 14,8 ± 4 28 ± 8 4,4 ± 3,8 58,7 ± 17 83 % ± 24

de prothèse utilisée permettait quelques nuances. Au
stade 5, les résultats sont significativement améliorés
avec une prothèse totale. L’hémiarthroplastie donne
de meilleurs résultats dans les stades 2 et 3. En ce qui
concerne le stade 4, il n’existe pas de différence entre
prothèse humérale et prothèse totale.
Les patients les plus jeunes, moins de 50 ans, obtien-
nent un meilleur résultat global, sauf pour la douleur
[17]. Cette différence n’est cependant pas retrouvée
lorsque l’analyse se fait en terme de gain. Ces résul-
tats confortent ceux de la littérature avec obtention de
résultats très satisfaisants sur la douleur mais moindre
sur le plan fonctionnel [2,9,14,16].
Sur le plan radiographique, on note 11 % de liserés
huméraux dont deux complets, facteur péjoratif sur
le résultat (p = 0,001) (score de Constant 72 ± 15 ver-
sus 58 ± 12). Au niveau glénoïdien, on note 43 % de
liserés, dont deux seulement sont évolutifs. L’existence
d’un liseré glénoïdien n’avait pas d’influence sur le
résultat clinique.
disposant déterminant dans la survenue du pincement
glénohuméral. En l’absence de complication ou de fac-
teurs péjoratifs, le résultat est stable dans le temps tant
sur le plan clinique que radiologique (figure 3).
Lésions de la coiffe des rotateurs
L’existence d’une rupture de coiffe des rotateurs, com-
plication rapportée après chirurgie prothétique dans
cette étiologie [2,12], est un facteur péjoratif non
spécifique de l’ostéonécrose articulaire. Elle prend
cependant une importance significative dans le cas des
prothèses humérale simples.
Collapsus osseux et médialisation
de la tête humérale
Dans les stades 4 et 5, l’effondrement osseux huméral
peut être important, allant jusqu’au collapsus complet

Facteurs pronostiques
Érosion de la glène
Le résultat de la prothèse humérale diminue avec l’ag-
gravation du stade de nécrose tant sur les paramètres
subjectifs qu’objectifs (p < 0,05). L’âge n’influence pas
le résultat. Au stade 4, l’existence d’un ostéophyte
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huméral même de petite taille est un facteur péjoratif

du résultat sur la douleur et la mobilité.
La fréquence des pincements glénohuméraux face à la
prothèse augmente avec le stade de nécrose : 10 % pour
les stades 2 et 3, 23 % pour le stade 4 et 83 % pour
le stade 5. L’existence d’un pincement glénohuméral
paraît logique au stade 5, caractérisant l’arthrose. Pour
les stades 2 à 4, il s’agit d’une dégradation secondaire
du cartilage face à la prothèse, s’accompagnant d’un
retentissement clinique significatif sur tous les paramè-
tres du score de Constant (p < 0,005) [14,17]. Parmi les
Figure 3. Prothèse humérale. Conservation d’un interligne
facteurs prédisposants, l’existence d’une raideur post-
glénohuméral de bonne qualité. Les résultats cliniques et
opératoire n’apparaît pas significative. En revanche, radiologiques sont stables dans le temps en l’absence de com-
l’existence d’une rupture de coiffe connue en préopéra- plication et de rupture de la coiffe des rotateurs génératrice de
toire ou suspectée en postopératoire est un facteur pré- pincement glénohuméral.
216 L. NOVÉ-JOSSERAND
de la tête humérale. En fonction de sa taille, cet effon-
drement osseux peut être responsable d’une médiali-
sation humérale secondaire voire d’une impaction de
l’humérus sur la glène. Il s’agit d’une forme évolutive
particulière dont l’influence sur le résultat est péjora-
tive. Nous avons comparé les résultats en fonction du
caractère déstabilisant ou non du collapsus osseux sur
les rapports glénohuméraux. Dans le groupe 1, l’effon-
drement osseux avéré ne déstabilisait pas l’articulation
glénohumérale qui conservait des rapports anatomi-
ques quel que fût l’état de l’interligne glénohuméral
(figure 4). Il y avait 21 épaules opérées par prothèse
humérale dans 12 cas et par prothèse totale dans 7 cas.
La moyenne d’âge au moment de l’intervention était de
47 ans (26–77) et le score de Constant préopératoire
était de 29 ± 13. Dans le groupe 2, l’effondrement voire
le collapsus osseux était responsable d’une médialisa-
tion de l’humérus avec impaction de la tête humérale
sur la glène (figure 5). Il y avait 14 épaules opérées par
prothèses humérales dans 6 cas et par prothèses totales
dans 8 cas. La moyenne d’âge au moment de l’inter-
vention était de 70 ans (51–84) et le score de Constant
préopératoire était de 18,5 ± 10. Les deux groupes
s’opposent de façon significative par la moyenne d’âge
et la présentation clinique pré-opératoire (p < 0,05). En
postopératoire, les résultats du groupe 2 sont significa-
tivement inférieurs au groupe 1 (tableau 2).
Dans le groupe 2 avec médialisation humérale, les
résultats de la prothèse humérale sont significative-
ment inférieurs (score de Constant 51 ± 20 versus
76 ± 11). On observe un pincement glénohuméral
secondaire dans 83 % des cas contre 18 % dans le
groupe 1. La survenue d’une rupture de coiffe secon-
daire est l’hypothèse la plus probable pour expliquer
A B
Figure 4. Groupe 1 : ostéonécrose évoluée avec effondrement osseux majeur. Malgré l’effondrement épiphysaire, les rapports arti-
culaires glénohuméraux sont conservés et il n’y a pas de médialisation humérale.
ces résultats du groupe 2. En effet, la restauration de
la latéralisation humérale peut être responsable d’une
rupture de la coiffe préalablement rétractée. La mobi-
lité réduite, l’absence de récupération de la force et la
survenue de glénoïdites secondaires vont dans ce sens.
La mise en place d’une prothèse totale permet d’amé-
liorer le résultat, mais ne semble pas éviter l’apparition
d’une rupture de coiffe secondaire.
L’existence d’un collapsus avec impaction humérale
contre la glène par médialisation humérale est un fac-
teur pronostique péjoratif indépendant du stade de
nécrose selon la classification de Cruess. La médialisa-
tion humérale est la conséquence d’une nécrose mas-
sive avec une évolution rapide. La mise en place d’une
prothèse d’épaule, qu’elle soit humérale ou totale,
peut s’accompagner de ruptures de coiffe secondai-
res par restauration de la latéralisation normale de
l’humérus. Ces ruptures de coiffe sont génératrices
de résultats décevants, en particulier avec prothèse
humérale simple.
Formes radiocliniques
particulières
Nécroses massives et rapides
du sujet âgé
L’ensemble de notre série permet d’identifier une
forme radioclinique particulière caractéristique chez
la personne âgée [17]. Dans ce cadre, l’ostéonécrose
est volontiers massive, responsable d’une épaule dou-
loureuse aiguë avec impotence fonctionnelle majeure,
sans qu’une cause particulière soit retrouvée sur le
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 Résultats des prothèses anatomique et inversée dans l’ostéonécrose avasculaire 217

(54–84). Dans 5 cas sur 7, il n’existait pas de rup-

Figure 5. Groupe 2 : Ostéonécrose avec effondrement osseux
majeur et médialisation humérale. Il existe une véritable
impaction de l’humérus contre la glène qui reste intacte. Les
rapports articulaires glénohuméraux sont perturbés.
ture de coiffe connue sur le bilan préopératoire. Le
tableau 3 rapporte les données préopératoire et post-
opératoire. Dans deux cas, un pincement sous-acromial
avec ascension humérale est apparu rapidement en
postopératoire, témoin d’une rupture massive de la
coiffe des rotateurs (figure 6C).
L’ostéonécrose avasculaire peut survenir à tout âge,
en particulier chez la personne âgée, prenant alors une
forme évolutive particulière. La conservation du seg-
ment postérosupérieur caractéristique de la tête humé-
rale permet de rattacher à l’ostéonécrose avasculaire
ces grandes lyses humérales pouvant faire discuter une
cuff tear arthropathy, une arthropathie microcristalline
destructrice, etc. Le facteur pronostique déterminant
semble être la coiffe des rotateurs dont la rupture secon-
daire apparaît fréquente. L’ostéonécrose avec collapsus
et médialisation humérale du sujet âgé représente pour
nous la seule indication de première intention de pro-
thèse totale inversée dans l’ostéonécrose avasculaire.

plan local ou général. En quelques mois, on assiste à

la disparition totale de la tête humérale, associant une
médialisation humérale avec impaction sur la glène
(figure 6A-B). La série comporte 7 patients, 2 hom-
mes pour 5 femmes, avec un âge moyen de 71 ans
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Nécroses postradiques
Indépendamment de la série précédente, nous avons
colligé 14 patients opérés d’une prothèse d’épaule
anatomique (Aequalis®, Tornier) entre 1993 et 1998
pour une ostéonécrose avec antécédents d’irradiation

Figure 6. A. Radiographie normale. B. Apparition d’une nécrose massive et rapide avec collapsus majeur responsable d’une médiali-
sation et d’une ascension de l’humérus. C. La prothèse humérale est ascensionnée avec pincement de l’espace sous-acromial témoin
d’une rupture de coiffe. Il existe également un pincement articulaire glénohuméral.
218 L. NOVÉ-JOSSERAND

Tableau 3
Résultats de la prothèse anatomique dans la forme particulière de l’ostéonécrose rapide et massive du sujet âgé

Score Score Score Score force/25 Score de Score de

douleur/15 activité/20 mobilité/40 Constant/100 Constant
pondéré %

Préopératoire 5,2 ± 4 5,8 ± 4 5,7 ± 3 2,4 ± 3 19,3 ± 12 26 ± 14

Postopératoire 10,7 ± 3 13,6 ± 5 24,8 ± 8 4,3 ± 4 53 ± 21 81 ± 28

locale ou régionale [10]. La série comportait 13 fem-
mes et 1 homme. L’âge moyen au moment de l’in-
tervention était de 63 ans (40 à 76 ans). Toutes les
patientes avaient été traitées pour une néoplasie mam-
maire homolatérale avec irradiation complémentaire.
Le délai moyen entre la radiothérapie et l’intervention
était de 16,7 ans (2 à 31 ans). Le patient masculin
avait été traité pour une maladie de Hodgkin avec irra-
diation complémentaire 22 ans auparavant. Le tableau
clinique associait une douleur intense à une impotence
fonctionnelle majeure. D’un point de vue radiologique,
la nécrose n’apparaît pas caractéristique. Elle concerne
le plus souvent l’ensemble de l’extrémité supérieure
de l’humérus, voire la glène. Il existait un pincement
glénohuméral dans 78 % des cas, évoquant dans près
de la moitié des cas un aspect d’arthrite plutôt que de
nécrose (figure 7). Dans un tiers des cas, l’interven-
tion a été jugée difficile sur le plan technique compte
tenu des modifications tissulaires périarticulaires. Les
résultats sont émaillés de complications sévères (36 %)
nécessitant l’explantation secondaire de la prothèse
dans 4 cas (28 %). Trois fois sur quatre, il s’agissait
d’une infection secondaire. Les résultats des 10 pro-
thèses en place restent décevants au recul de 3 ans.
Alors que le résultat objectif est médiocre du fait de la
raideur persistante, 80 % des patients se disent néan-
moins « satisfaits » ou « très satisfaits » (tableau 4).
Les nécroses humérales après irradiation forment
une entité tout à fait particulière. Les patients doivent
être informés du risque élevé de complications infec-
tieuses. L’indication opératoire doit être mûrement
réfléchie [10,14], même si les patients s’estiment amé-
liorés malgré une fonction articulaire très limitée.
Conclusion
L’ostéonécrose avasculaire aseptique de l’adulte peut
survenir à tout âge. La classification de Cruess permet

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Figure 7. Exemple d’ostéonécroses postradiques. Dans le premier cas, l’aspect est évocateur d’une arthrite. A. Dans le second cas, la
nécrose est régionale, concernant également la glène. B. Cet aspect laisse présager des difficultés opératoires.
 Résultats des prothèses anatomique et inversée dans l’ostéonécrose avasculaire
Tableau 4
Résultats de la prothèse anatomique dans l’ostéonécrose radique
Score douleur/15 Score activité/20
Préopératoire 2,4 6 10
Postopératoire 10,9 14
de définir différents stades évolutifs. En fonction de
ces stades, l’indication de la prothèse humérale ou de
la prothèse totale est portée.
La décompression osseuse chirurgicale associée ou
non à une greffe spongieuse représente l’alternative
à la chirurgie prothétique [11,15]. Cette indication
est réservée aux stades 1 à 3 de façon habituelle. Le
remplacement prothétique est indiqué dans les stades
4 et 5. Néanmoins, l’indication de prothèse humérale
peut se discuter dans certains cas particuliers devant
un stade 3 voire 2 hyperalgique résistant au traitement
médical chez des personnes déjà âgées. L’objectif est de
proposer un traitement radical et d’éviter l’évolution
vers le collapsus majeur.
En ce qui concerne le stade 4, les études ne permettent
pas de différencier, en termes de résultats, les prothè-
ses humérales et totales. La prothèse humérale semble
le plus logique en particulier chez les patients les plus
jeunes. Néanmoins, l’aspect du cartilage glénoïdien
peut être un facteur décisionnel en peropératoire. Les
résultats sont stables dans le temps (figure 3).
RÉFÉRENCES
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© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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219
Score Score force/25 Score de
mobilité/40 Constant/100
0,9 19,7
23,5 4,6 53
Le stade 5 nécessite la mise en place d’une prothèse
totale d’épaule qui permet d’obtenir de meilleurs résul-
tats tant sur le plan de la douleur que fonctionnel.
L’existence d’une rupture de coiffe est un facteur
péjoratif de façon non spécifique qui prend toute son
importance en cas prothèse humérale. La rupture de
coiffe augmente le risque de survenue secondaire de
pincements glénohuméraux responsables d’épaule dou-
loureuse et enraidie, nécessitant parfois la totalisation
de la prothèse.
L’observation d’un collapsus majeur avec impaction
et médialisation humérale doit également faire récuser
la prothèse anatomique au profit d’une prothèse totale
inversée chez la personne âgée. L’observation d’une
médialisation humérale chez une personne plus jeune
doit faire rester prudent quant à l’indication de prothèse :
le risque de survenue d’une rupture secondaire de la
coiffe des rotateurs est élevé, avec un résultat décevant.
Enfin, la nécrose humérale postradique représente
une indication risquée de chirurgie prothétique du fait
du risque infectieux important.
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Épaule rhumatoïde :
prothèse anatomique
ou prothèse inversée ?
Rhumatoid arthritis: non constrained
or reverse prosthesis?
C. LÉVIGNE
RÉSUMÉ
L’arthrite rhumatoïde de l’épaule comporte une destruction des
surfaces articulaires glénohumérales et de la coiffe des rotateurs
dans un délai et à une vitesse variable selon la forme évolutive.
Quelle que soit la forme radiographique, le pincement complet de
l’interligne glénohuméral constitue le signal pour la mise en place
d’une prothèse d’épaule. L’analyse rétrospective des résultats des
prothèses du groupe Aequalis montre, comme la plupart des séries
de la littérature, qu’un remplacement des deux surfaces articu-
laires par une prothèse totale « anatomique » permet d’atteindre
les meilleurs résultats fonctionnels, à condition que la coiffe soit
étanche. En cas de rupture transfixiante de la coiffe, notre choix
se discute entre l’hémiarthroplastie, dont l’objectif est seulement
antalgique et l’évolution marquée par une érosion glénoïdienne,
et la prothèse inversée que nous réservons aux patients de plus
de 70 ans. En cas de destruction glénoïdienne associée, une auto-
greffe peut être combinée avec l’une ou l’autre des options.
Mots clés : Polyarthrite rhumatoïde. – Classification radiographi-
que. – Prothèse totale d’épaule. – Hémiarthroplastie. – Prothèse
inversée.
Introduction
L’arthropathie rhumatoïde de l’épaule est connue pour
évoluer dans un délai variable vers une destruction
des surfaces articulaires et vers une destruction de la
coiffe des rotateurs, sur des patients parfois très jeu-
nes [14–21,23]. Dès 1982, Neer recommandait de ne
pas envisager trop tard une prothèse d’épaule dans
cette étiologie, et nous sommes nombreux à considé-
rer actuellement le pincement articulaire glénohuméral
comme le signal de la prothèse [2,7,14,37]. Certains sont
partisans du remplacement des deux surfaces articulai-
res par une prothèse totale, d’autres du remplacement
Prothèses d’épaule. État actuel
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221
SUMMARY
Rheumatoid arthritis of the shoulder includes destruction of gle-
nohumeral articular surfaces and the rotator cuff, with variable
delay and velocity according to the evolutive pattern. Radiographic
complete narrowing of the glenohumeral joint space is the signal
to consider shoulder arthroplasty. Retrospective analysis of the
results of arthroplasties of the Aequalis group shows, as well
as most of the series of the literature, that nonconstrained
total arthroplasty permits to achieve better clinical results than
hemiarthroplasty unless the cuff is ruptured. If there is a com-
plete rotator cuff tear, the choise be a hemiarthroplasty, with
limited functional goals and acceptation of a mid-term glenoid
erosion, or a reverse arthroplasty that we reserve currently to
patients over 70 years. In case of associated glenoid destruction,
a corticocancelous autograft may be combined to either option.
Key words: Rheumatoid arthritis. – Radiographic classification.
– Total shoulder arthroplasty. – Hemiathroplasty. – Reverse
prosthesis.
seul de la calotte humérale par une hémiarthroplastie
[7,10,14,20]. Quelle que soit l’option choisie, tous sont
confrontés au problème de l’ascension de la tête humé-
rale à moyen terme en rapport avec l’altération de la
coiffe au moment de l’intervention ou sa dégradation
au cours de la progression de la maladie [31,32,34,35].
L’ascension de la tête humérale a par ailleurs été rap-
portée comme un facteur de descellement glénoïdien
dans les prothèses totales, mais également comme un
facteur d’érosion osseuse de la glène et de l’acromion
dans les hémiarthroplasties [8,9,33]. Ces deux consé-
quences sont relativement bien tolérées à moyen terme,
mais elles sont inquiétantes pour l’avenir, et le choix
222 C. LÉVIGNE
d’une prothèse plus contrainte peut légitimement être
discuté. Dans les années 1970–1980, de nombreux
modèles de prothèses « contraintes » ont conduit à des
échecs précoces du fait de descellements glénoïdiens
[27]. En 1987, Grammont a proposé un modèle de
prothèse inversée semi-contrainte, se distinguant des
précédents par une médialisation du centre de rotation
de l’épaule et un abaissement de l’humérus, ayant pour
effet d’augmenter le bras de levier du deltoïde et de
diminuer les contraintes sur l’implant glénoïdien [11].
L’utilisation de la prothèse inversée de Grammont dans
les arthroses avec rupture massive de la coiffe (« omarth-
roses excentrées ») est maintenant répandue pour les
patients de plus de 70 ans, et les résultats fonctionnels à
moyen terme sont encourageants [3,5,12,30,36,38]. Les
résultats des prothèses inversées se sont révélés meilleurs
que ceux des hémiarthroplasties pour cette étiologie [8].
Leur implantation dans la polyarthrite rhumatoïde a été
beaucoup plus rare, notamment du fait des craintes liées
à la fragilité de l’os rhumatoïde [28,39].
Il était intéressant de comparer les résultats de ces
trois types d’implants (hémiarthroplasties, prothèse
totales ou prothèses inversées dans cette étiologie.
Nous nous sommes appuyés sur l’analyse comparée de
la littérature et sur deux séries multicentriques rétros-
pectives que nous avons menées, afin de préciser nos
choix thérapeutiques actuels [1,17].
Résultats des prothèses
anatomiques
Notre expérience repose sur un travail du groupe
Aequalis à propos d’une série multicentrique et rétros-
pective de 179 prothèses anatomiques implantées pour
polyarthrite rhumatoïde, soit 9,7 % des 1842 cas de
la série globale des prothèses de première intention.
Il s’agissait de prothèses totales dans 131 cas et d’hé-
miarthroplasties dans 48 cas [1].
Complications et reprises
On déplorait 19 % de complications précoces ou tardi-
ves et 9 % (16 cas) de reprises chirurgicales. Parmi elles,
seulement 4 cas ont comporté une révision prothétique.
Lors de l’intervention, on dénombrait 4 fractures
d’humérus dont deux ont nécessité un geste de fixation
(un cerclage et une plaque), une fracture tubérositaire
traitée par suture transosseuse, et 4 fractures de glène
(une conversion en hémiarthroplastie, une greffe glé-
noïdienne et deux changements de taille d’implant).
Parmi les complications postopératoires, on notait
3 cas d’atteinte neurologique régressive, 5 cas d’insta-
bilité (3 antérieures, 2 postérieures), 3 cas de raideur,
3 cas d’infection et 2 cas de fracture de la diaphyse
humérale en dessous de la prothèse. Deux cas de dou-
leurs persistantes ont motivé une reprise chirurgicale.
Résultats fonctionnels
Les résultats fonctionnels ont été évalués sur 168 cas
revus avec un recul minimum de 2 ans ; 90 % des
patients se disaient améliorés ou très améliorés. Le
score de Constant passait de 26 à 56 points, l’élévation
active de 79° à 120°, la rotation externe active de 15° à
39° ; la rotation interne permettait d’atteindre L3 dans
67 % des cas. Le résultat est significativement affecté
par les ruptures étendues à l’infraépineux (p = 0,007),
l’infiltration graisseuse du muscle infraépineux de stade
3 ou 4 dans la classification de Goutallier (p < 0,0001),
et lorsque la distance acromiohumérale préopératoire
mesurée sur le cliché de face en rotation neutre est
inférieure ou égale à 3 mm (p = 0,01) (figure 1).
Il était intéressant de comparer prothèse totale et
hémiarthroplastie (tableau 1). Le résultat clinique jugé
sur le score de Constant et l’élévation active est signifi-
cativement meilleur avec la prothèse totale si le recul est
inférieur à 3 ans. Entre 3 et 5 ans, le résultat est égale-
ment meilleur avec la prothèse totale, mais la différence
n’est pas significative. Après 5 ans, le résultat obtenu
dans notre série dans les deux méthodes est très compa-
rable (tableau 2). Le score de Constant a une tendance
(non significative) à se dégrader au fil du temps avec
la prothèse totale, alors que le résultat des hémiarthro-
plasties est stable dans le temps dans notre étude.
La comparaison des deux méthodes selon l’état de
la coiffe des rotateurs est également intéressante : si la
coiffe n’est pas rompue ou si la rupture ne concerne
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Figure 1. Arthrite rhumatoïde avec diminution de la distance
acromiohumérale mesurée à 3 mm.
 Épaule rhumatoïde : prothèse anatomique ou prothèse inversée ? 223

Tableau 1
Résultats comparatifs de l’hémiarthroplasties et des prothèses totales anatomiques dans l’arthrite rhumatoïde

Prothèses totales Hémiarthroplasties P

Nombre 124 44

Âge (ans) 55 58 NS

Rupture de la coiffe des rotateurs préopératoire 8% 50 %

Recul (mois) 48 (24–100) 41 (24–96) NS

Score de Constant absolu préopératoire 27 26

Score de Constant absolu postopératoire 58 52

Douleur préopératoire 3 3
Douleur postopératoire 12 12

Activité préopératoire 7 7
Activité postopératoire 14 14

EAA préopératoire 83° 72°

EAA postopératoire 123° 111°

REA préopératoire 15° 15°

REA postopératoire 39° 39°
EAA : élévation antérieure active ; REA : rotation externe active ; NS : non significatif.

Tableau 2
Résultat comparé des prothèses totales et des hémiarthroplasties en fonction du recul

n < 36 m n 36–59 m n > 59 m

Constant EAA (°) Constant EAA (°) Constant EAA (°)

(points) (points) (points)

Hémiarthroplastie 22 52 115 15 50 102 15 54 117

Prothèse totale 49 61 129 35 58 120 35 55 119

(p = 0,03)
EAA : élévation antérieure active.
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que le supraépineux, les résultats sont équivalents avec
les deux méthodes (tableau 3). Lorsque la rupture est
étendue à l’infraépineux, le résultat est plutôt meilleur
avec l’hémiarthroplastie qu’avec la prothèse totale. Les
échantillons sont cependant trop faibles pour établir des
corrélations. La réparation de la coiffe des rotateurs
(7 cas sur 29), n’a pas permis d’obtenir un meilleur résul-
tat, l’élévation active étant même significativement moins
bonne après réparation qu’en l’absence de réparation.
Résultats radiographiques
Concernant l’implant huméral, 3 cas ont présenté une
migration par enfoncement et il s’agit de 3 des 5 tiges
qui n’avaient pas été scellées. Un liseré autour de l’im-
plant huméral a été observé dans 15 % des cas, com-
plet dans 5 %, partiel dans 10 % des cas.
Concernant le versant glénoïdien, nous n’avons pas
observé d’érosion glénoïdienne avec les hémiarthroplas-
ties au recul moyen de 41 mois. En revanche, la série
des prothèses totales montrait 5 % d’implants glénoï-
diens descellés (changement de position sur deux radio-
graphies d’incidence comparable). Sur les implants non
descellés, un liseré glénoïdien était visible dans 70 %
des cas, évolutif une fois sur deux sur des clichés consé-
cutifs. Nous l’avons mesuré selon le « score liseré »
défini par Molé [25] (figure 2). Le score liseré est sta-
ble jusqu’à 5 ans, mais augmente de façon significative
224 C. LÉVIGNE

Tableau 3
Résultat comparé des prothèses totales et des hémiarthroplasties selon l’état de la coiffe des rotateurs

n Pas de rupture n Rupture n Rupture n Rupture supra-/

partielle supraépineux infraépineux
Constant EAA Constant EAA Constant EAA Constant EAA
(points) (°) (points) (°) (points) (°) (points) (°)
Hémiarthroplastie 16 59 120 3 59 117 5 56 123 14 46 106
Prothèse totale 88 58 125 10 62 125 6 57 113 3 38 93
EAA : élévation antérieure active.

Épaisseur < 1 mm
1−2 mm > 2 mm TOTAL
liseré
^
zone = 1 pt = 2 pts = 3 pts = RLL score

1
1
2 2
6 3
3
5 4
4

Figure 2. Score liseré : l’interface entre l’implant glénoïdien et l’os est divisé en 6 zones. Chaque zone peut compter de 0 à 3 points
pour un score maximal de 18 points. Un liseré de 1 mm vaut 1 point ; 1 à 2 mm : 2 points ; > 2 mm : 3 points.

après 5 ans de recul (p = 0,003). À partir de 12 points,
le score liseré a une corrélation négative avec le score
de Constant (p = 0,004) et l’élévation active (p = 0,04)
(tableau 4). Nous n’avons pas observé d’influence de
l’état de la coiffe sur le liseré glénoïdien.
La distance acromiohumérale passe de 6,6 mm en
moyenne préopératoire à 6 mm au recul de notre série. Il
y a donc une tendance à l’ascension de la tête humérale,
mais elle n’est significative sur la série entière qu’après
– Des résultats cliniques sont inférieurs à ceux de
l’omarthrose primitive [2,20,23,32,33,35]. Ils res-
tent satisfaisants au recul de 2 à 8 ans, avec 90 % de
patients améliorés ou très améliorés.
– Il existe un taux important de complications et de repri-
ses [14,33]. La fréquence des fractures peropératoires doit
inciter à une grande prudence, particulièrement lors de la
préparation humérale. Elles n’altèrent pas le résultat final
si elles sont traitées dans le même temps. En revanche,

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5 ans d’évolution (p = 0,01), ou en présence d’une rupture
étendue à l’infraépineux (p = 0,05). Les prothèses mises
en place sur coiffe étanche n’ont en revanche aucune
ascension de la tête entre 5 et 8 ans de recul. Les varia-
tions de la distance acromiohumérale sont équivalentes
après une hémiarthroplastie ou une prothèse totale.
Discussion et comparaison
avec la littérature
Notre série retrouve les notions désormais classiques
concernant les prothèses d’épaule non contraintes
dans la polyarthrite.
les infections et les luxations ont une incidence péjorative
sur le résultat. Nous avons également retrouvé comme
d’autres la nécessité de sceller l’humérus dans la polyarth-
rite [7,33]. Les trois migrations de tiges humérales sont en
effet survenues sur des tiges non scellées.
– L’état de la coiffe des rotateurs est un facteur de pro-
nostic essentiel [14,23,31]. Au recul moyen de 46 mois,
seules les ruptures étendues au supraépineux et à l’in-
fraépineux altèrent significativement le résultat. Elles
correspondent généralement aux stades d’infiltration
graisseuse du muscle infraépineux les plus évolués
(stades 3 et 4) et aux espaces sous-acromiaux les plus
pincés sur les radiographies préopératoires, ces deux
paramètres affectant significativement le résultat, parti-
 Épaule rhumatoïde : prothèse anatomique ou prothèse inversée ?
Tableau 4
Score de Constant et élévation antérieure active (EAA) selon le score liseré
Score liseré 0–5
n = 71
Constant (points) 61
EAA (°) 127
EAA : élévation antérieure active.
culièrement celui des prothèses totales. Dans cette situa-
tion, le résultat des hémiarthroplasties est sensiblement
meilleur que celui des prothèses totales. Contrairement
aux observations de Rozing, la réparation de la rupture
n’améliore pas le résultat fonctionnel dans notre série
[29].
– La tendance à l’ascension de la tête humérale [31,32]
n’est significative sur l’ensemble de notre série qu’après
5 ans d’évolution, plus tôt si la rupture est étendue aux
supra- et infraépineux.
– Il existe un scellement glénoïdien précaire [32–34].
Nous avons observé un taux important de liserés radio-
graphiques et 32 % des implants glénoïdiens sont consi-
dérés comme descellés (score liseré ≥ 12 ou migration).
C’est un peu moins que Sojbjerg (42 %) qui a cependant
un recul plus long (92 mois) sur une série de 62 prothè-
ses totales. Il attribue ces descellements glénoïdiens à
l’ascension de la tête humérale selon le mécanisme de
bascule décrit par Franklin et al. sans établir de lien sta-
tistique [9]. Nous n’avons pas non plus établi ce lien
statistique avec le score liseré. Nous avons par ailleurs
observé que le liseré s’aggravait de façon significative
après 5 ans et qu’il devenait symptomatique lorsque le
score liseré était supérieur à 12 points.
Le cap des 5 ans semble être un délai minimal pour
juger objectivement des résultats de la prothèse non
contrainte dans la polyarthrite, car il correspond à une
dégradation significative des résultats clinique et/ou
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radiographique.
On peut aussi légitimement se demander si la mise en
place d’un implant glénoïdien est une solution adaptée
à la polyarthrite, compte tenu notamment de la ten-
dance à l’ascension de la tête et à la fréquence des des-
cellements glénoïdiens. Une analyse plus fine de notre
série montre cependant que lorsque la coiffe est étan-
che lors de l’intervention, il n’y a aucune dégradation
du résultat clinique ou d’ascension de la tête humérale
entre 5 et 8 ans de recul. Par ailleurs, Sperling a rap-
porté avec un recul moyen de 11,6 ans un taux plus
important de reprises chirurgicales après hémiarthro-
plastie pour érosion glénoïdienne (7,4 %) que de repri-
ses après prothèse totale pour descellement glénoïdien
225
Score liseré 6–11 Score liseré 12–18 Migration
n = 31 n = 14 n=6
62 44 44
132 102
(5,6 %). Il recommande au terme de l’analyse de sa
série de 282 cas la mise en place d’une prothèse totale
par rapport à une hémiarthroplastie lorsque la coiffe
est étanche ou fine [33].
Résultats des prothèses inversées
Il s’agit d’une série rétrospective de 9 patients (9 épau-
les), représentant 2 % d’une série multicentrique de 457
prothèses inversées consécutives mises en place dans
5 centres spécialisés au cours de la même période [17].
L’âge moyen était de 74 ans (68–89), le score de Cons-
tant préopératoire de 22 points (4–43). Il s’agissait
d’arthrite rhumatoïde évoluée (cinq Larsen 4, quatre
Larsen 5). Tous présentaient une rupture transfixiante
de la coiffe, concernant 8 fois les supraépineux et infra-
épineux, 1 fois le supraépineux seul.
Complications et reprises
Trois complications sont à déplorer. Une infection est
survenue 4 mois après l’intervention initiale (consécu-
tivement à une première reprise pour dévissage de la
sphère glénoïdienne) et persistait au dernier recul mal-
gré deux interventions de nettoyage sans ablation de la
prothèse. Deux fractures de l’acromion ont été identi-
fiées 3 mois après l’intervention : il s’agissait en réalité
d’une mobilisation secondaire d’un acromion bipartita
et d’une fracture de fatigue préopératoire méconnue.
Elles n’ont pas affecté le résultat de façon évidente.
Résultats cliniques
Les résultats cliniques ont pu être jugés sur 7 épaules avec
un recul moyen de 49 mois (24–97). Le score de Constant
est passé de 22 à 52 points. La douleur est passée de 3,5 à
12 (sur 15) et l’activité de 6,9 à 15,3 (sur 20). La mobilité
a progressé de 11,2 à 21,6 (sur 40) et la force de 0,7 à 4
(sur 25). L’élévation antérieure active est passée de 59° à
98°. La rotation externe active est restée inchangée à 11°.
La rotation interne active est passée du sacrum à L4.
226
Sur le plan subjectif, le seul patient mécontent cor-
respond à l’infection persistante ; les deux patients
décédés avant 2 ans (3 mois et 15 mois) étaient satis-
faits du résultat avant leur décès.
Compte tenu du faible nombre de patients, aucune
corrélation n’a pu être recherchée.
Résultats radiographiques
Les résultats radiographiques ont été jugés sur 8 cas
après inclusion du cas décédé à 15 mois postopéra-
toires. Le recul radiographique moyen est de 41 mois
(14–95). Concernant l’implant huméral, un liseré
incomplet proximal entre le ciment et l’os était visi-
ble dans 3 cas. Concernant l’implant glénoïdien, le
seul cas de liseré autour des vis correspond au cas
septique. Aucune migration ou bascule n’a été notée.
Cinq cas présentent des signes de conflit entre le bord
médial de la cupule humérale et l’omoplate : 2 fois
une encoche et une usure du filetage de la vis infé-
rieure, 2 fois une encoche isolée, et 1 fois une usure
isolée du filetage de la vis inférieure. Deux cas déjà
signalés présentaient une bascule d’un fragment acro-
mial sans répercussion clinique (figure 3).
Discussion et comparaison
avec la littérature
L’utilisation de la prothèse inversée dans la polyarth-
rite rhumatoïde reste controversée pour plusieurs rai-
Figure 3. A. Usure glénoïdienne préopératoire prédominant à la partie supérieure de la glène (forme ascendante). B. L’implant
glénoïdien a été positionné en position de tilt supérieur, favorisant un conflit de la partie médiale de la cupule humérale avec le
versant glénoïdien (usure de la cupule et du filetage de la vis inférieure de fixation glénoïdienne). Noter la bascule inférieure de
l’acromion après prothèse inversée.
C. LÉVIGNE
sons. Il s’agit souvent de patients plus jeunes que dans
l’arthrose qui présentent parfois très tôt une altération
sévère de la coiffe des rotateurs et/ou de la glène. Par
ailleurs, la fragilité de l’os rhumatoïde fait craindre
une augmentation des risques de descellement glé-
noïdien et de fracture de l’acromion. Enfin, le risque
septique chez ces patients souvent immunodéprimés
est considéré comme plus élevé qu’avec les prothèses
anatomiques.
Notre série est courte, mais elle est assez rassurante
sur la qualité de l’amélioration fonctionnelle avec la
prothèse inversée. Sur des patients comparables (rup-
ture transfixiante de la coiffe), le score de Constant et
l’EAA (élévation antérieure active) ne sont pas signifi-
cativement différents entre prothèse totale anatomique,
hémiarthroplastie et prothèse inversée (respectivement
51 points, 49 points, 52 points et 106°, 110°, 98°). En
revanche, les rotations interne et externe sont moins
améliorées avec la prothèse inversée. Les deux seules
séries publiées montrent des résultats fonctionnels
comparables [28,39].
Dans notre série, les deux mobilisations postopératoi-
res de l’acromion n’ont pas eu d’incidence sur le résultat
final, mais il ne s’agissait pas de réelles fractures postopé-
ratoires (un acromion bipartita et une fracture de fatigue
préopératoire) ; cette bonne tolérance est en accord avec
Rittmeister et Kerschbaumer [28] et Woodruff et al. [39].
En revanche, ces deux auteurs insistent sur le risque
de descellement glénoïdien qui n’a pas été constaté
sur notre série. Le seul fait marquant de notre série
concerne le risque de conflit entre la cupule humérale
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 Épaule rhumatoïde : prothèse anatomique ou prothèse inversée ? 227

et la partie haute du pilier de l’omoplate, ou avec la vis

inférieure de fixation glénoïdienne. Il est intéressant de
constater que ces 5 cas de conflit ont été observés lors-
que l’usure glénoïdienne préopératoire prédominait à
la partie supérieure de la glène (forme ascendante). On
retrouve d’ailleurs une corrélation entre le type d’usure
glénoïdienne préopératoire et le risque d’encoche sur
la série globale des 391 cas exploitables pour l’analyse
de l’encoche (p = 0,002) [20]. Nous pensons que c’est
parce que l’usure de la partie supérieure de la glène
favorise un positionnement de la platine glénoïdienne
en position haute et en tilt supérieur (figure 3). Il est
possible que ce mécanisme de conflit ait pu interve-
nir dans les descellements constatés par Rittmeister et
Kerschbaumer ou Woodruff et al., plutôt que le résul-
tat de contraintes excessives sur l’implant glénoïdien
ou une fragilité excessive de l’os rhumatoïde.

Indications thérapeutiques
À quel moment parler
de la prothèse ?
Dès qu’il y a un pincement de l’interligne glénohu-
méral, la prothèse d’épaule doit être discutée dans la
polyarthrite rhumatoïde, car l’évolution peut ensuite
être beaucoup plus rapide que dans l’omarthrose.
Neer avait insisté sur ce point dès 1982 et il n’a jamais
été démenti [14,23,37]. En revanche, l’urgence de l’in-
dication nous paraît peut-être différente d’un sujet à
l’autre, car l’agressivité de la maladie sur la coiffe et les
surfaces articulaires est variable. Neer avait également
souligné ce polymorphisme des épaules rhumatoïdes
en décrivant une forme sèche peu évolutive, une forme
humide très agressive et une forme « résorptive » carac-
térisée par une médialisation de la tête humérale [22].
Ces formes ont une expression radiographique que
nous avions essayé de concrétiser par une classification
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Figure 4. Classification radiographique CAD en trois formes :
centrée, ascendante, destructrice. Chaque forme présente deux
stades en fonction de l’usure glénoïdienne.
agressivité plus importante de la maladie, à la fois sur
les surfaces articulaires et sur la coiffe. La prothèse
totale doit être envisagée avant une destruction de la
glène qui compromettrait un scellement optimal de la
glène.
Quel type de prothèse ?
L’idéal serait de pouvoir recourir dans tous les cas à une
prothèse totale anatomique, car c’est la méthode qui nous
a permis d’obtenir les meilleurs résultats à court et moyen
terme, comme à la plupart des auteurs de la littérature.
La prothèse totale est cependant significativement

fondée sur l’aspect de la tête humérale et de son ascen-
sion éventuelle analysés sur la radiographie de face
(figure 4) [16,19]. La forme centrée (forme sèche de
Neer) se présente comme une arthrose avec une usure
concentrique de la glène. Ces formes sont enraidissan-
tes mais évoluent lentement, ce qui relativise l’urgence
de la prothèse. La forme ascendante (resorptive form
de Neer) se caractérise par un pincement polaire supé-
rieur suivi parfois très rapidement d’une usure de la
partie supérieure de la glène (figure 5). C’est la plus
fréquente et mieux vaut ne pas attendre pour une
prothèse totale dès qu’il existe un pincement polaire
supérieur. La forme destructrice (forme humide de
Neer) concerne des patients plus jeunes et traduit une
moins favorable que l’hémiarthroplastie dans deux
situations : rupture transfixiante étendue aux supraépi-
neux et infraépineux, et distance acromiohumérale infé-
rieure ou égale à 3 mm. En outre, deux autres situations
apparaissent défavorables pour la prothèse totale, même
si nous n’avons pu le démontrer sur le plan statistique :
les ruptures transfixiantes du supraépineux et les usures
sévères de la glène. Avec une rupture du supraépineux,
les résultats des deux méthodes sont très comparables au
recul de 4 ans, mais on peut redouter une dégradation
avec le temps, comme l’a souligné Sperling qui préco-
nise l’hémiarthroplastie quelle que soit l’étendue de la
rupture de coiffe, après une comparaison des résultats
avec 12 ans de recul moyen [33]. En cas de défaillance
228 C. LÉVIGNE

Figure 5. Évolution en 6 mois de la radiographie de face d’une forme ascendante. Noter le pincement de l’espace sous-acromial et
la dégradation rapide du pôle supérieur de la glène.

de la coiffe, l’hémiarthroplastie est donc la moins mau-
vaise solution, sachant qu’elle se complique dans un délai
variable d’une érosion glénoïdienne et d’une migration à
terme de la tête dans l’angle spinoglénoïdien. Dans notre
expérience, cette évolution radiographique défavorable
se traduit par une élévation active limitée à l’horizontale,
mais qui est relativement bien tolérée et acceptée par les
patients, dans la mesure où les rotations sont un peu
mieux conservées (figure 6).
L’hémiarthroplastie peut aussi être le choix par défaut
lorsque la glène est très détruite, même avec une coiffe
non défaillante, notamment dans les formes destructri-
ces du sujet jeune. Un implant glénoïdien serait pourtant
plus logique, avec une greffe osseuse pour reconstituer
le stock osseux. Hélas, l’intégration de la greffe est
très aléatoire avec un implant scellé [6,13,24,26]. La
solution d’une glène anatomique non cimentée (vissée)
serait idéale pour assurer la fixation et la consolidation
de la greffe, mais les implants adossés à une platine
métallique (glène metal-back) ont conduit à de nom-
breux échecs à moyen terme par déclipsage ou usure
du polyéthylène et métallose secondaire [4,21]. Nous
n’avons pas l’expérience de combiner l’hémiarthroplas-
tie avec un resurfaçage « biologique » de la glène [15].
Dans l’état actuel de nos implants, le choix d’une pro-
thèse inversée est tentant pour la qualité de sa fixation
glénoïdienne même si sa justification première était
de pallier les coiffes déficientes et non les problèmes

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Figure 6. Évolution d’une hémiarthroplastie sur une forme A2. Malgré l’érosion glénoïdienne, l’élévation active est à l’horizontale.
 Épaule rhumatoïde : prothèse anatomique ou prothèse inversée ? 229

Figure 7. Prothèse totale avec glène scellée, mise en place pour une forme ascendante A1. A. Radiographie postopératoire : la glène
est en position basse et en tilt supérieur. B. Radiographie à 13 ans de recul : la tête est montée et la glène a basculé.

de stock osseux. On manque cependant de recul pour
proposer cette méthode à des patients de moins de
70 ans, particulièrement dans la polyarthrite. Il nous
arrive alors de combiner l’hémiarthroplastie avec une
autogreffe corticospongieuse impactée ou vissée pour
reconstituer le stock osseux et limiter l’érosion osseuse
secondaire. Nous ne pouvons cependant pas encore en
rapporter les résultats avec un recul suffisant.
Le choix de la prothèse n’est donc pas toujours sim-
ple. Il n’est parfois qu’un choix par élimination avec un
objectif fonctionnel limité que le patient doit compren-
dre avant sa décision. Il doit intégrer l’état de la coiffe,
l’état de la glène et le contexte général du patient. En
pratique, la classification radiographique CAD nous
sert de base pour nos indications (figure 4).
– Formes centrée (âge moyen 58 ans) :
• C1 : prothèse totale anatomique ;
• C2 : hémiarthroplastie ou prothèse inversée selon
l’âge (seuil à 70 ans).
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– Forme ascendante (âge moyen 61 ans) :
• A1 : prothèse totale anatomique, car la coiffe est
en général encore fonctionnelle, en veillant à éviter
de placer l’implant glénoïdien en position basse ou
en tilt supérieur (figure 7).
• A2 : avant 70 ans, nous évaluons la possibilité
de combiner une greffe corticospongieuse vis-
sée dans le défect glénoïdien supérieur avec une
hémiarthroplastie. Sinon, nous optons par défaut
pour une hémiarthroplastie simple avec un objec-
tif antalgique. Au-delà de 70 ans, nous proposons
une prothèse inversée avec greffe osseuse du pôle
supérieur de la glène (figure 8).
– Forme destructrice (âge moyen 47 ans) :
• D1 : prothèse totale anatomique ;
• D2 : hémiarthroplastie avec greffe corticospon-
gieuse impactée. Dans cette forme, les patients
sont généralement trop jeunes pour une prothèse
inversée.

Figure 8. Forme ascendante A2 traitée par une prothèse inversée combinée avec une greffe corticospongieuse du défect glénoï-
dien supérieur.
230 C. LÉVIGNE
Conclusion
Il faut insister sur l’importance d’une surveillance radio-
graphique de l’épaule rhumatoïde dès qu’elle est symp-
tomatique. L’apparition d’un pincement de l’interligne
glénohuméral doit conduire à la prothèse totale qui procure
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Humeral hemiarthroplasty with biologic resurfacing of the gle-
de meilleurs résultats fonctionnels que l’hémiarthroplastie,
à condition de ne pas l’envisager trop tard. Au stade de
rupture de coiffe ou d’altération sévère de la glène, l’indica-
tion est plus difficile et il faudra souvent trouver des com-
promis thérapeutiques adaptés à chaque cas ; ils auront en
règle générale un résultat fonctionnel plus limité.
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232 O. LEVY, S. COPELAND
Résultats des prothèses de resurfaçage
dans l’omarthrose primitive
et l’arthrite rhumatoïde
Results of cementless surface replacement arthroplasty
in primary osteoarthritis and in rheumatoid arthritis
O. LEVY, S. COPELAND
RÉSUMÉ
La prothèse de resurfaçage huméral sans ciment est différente des
prothèses avec tige par beaucoup d’aspects. Son concept est de
remplacer seulement les surfaces articulaires abîmées et de restau-
rer l’anatomie normale avec le minimum de résection osseuse et une
fixation prothétique sans tige et sans ciment. Entre 1986 et 2003,
nous avons implanté 340 prothèses de resurfaçage, dont 189 pour
omarthrose primitive et 103 pour polyarthrite rhumatoïde, pour les-
quelles nous avons respectivement un recul de 7,1 ans (4–17,8 ans)
et 8,6 ans (4–16,3 ans). Le score de Constant moyen a augmenté de
12,3 points en préopératoire à 65,5 points (94 % pondéré) au dernier
recul pour l’omarthrose primitive. Les patients avec une polyarthrite
rhumatoïde ont obtenu des résultats plus modestes avec un score de
Constant qui est passé de 8,8 points en préopératoire à 57,2 points
au dernier recul (78 % pondéré). L’élévation active moyenne a aug-
menté de 69 à 121° dans le groupe « omarthrose primitive » et de
54 à 104° dans le groupe « polyarthrite rhumatoïde ». Les patients
dans les deux groupes ont témoigné d’un taux de satisfaction très
élevé. Il n’y avait pas de liserés autour de l’implant huméral recou-
vert d’hydroxyapatite (Mark™ III) au bout de 12 ans. L’analyse de
survie selon Kaplan-Meier a montré un taux de survie de 99 % des
prothèses de resurfaçage huméral sur une période de 11 ans et de
82 % pour les prothèses de resufaçage de l’humérus et de la glène.
Une réopération a été nécessaire chez 32 patients (9,2 %).
Mots clés : Prothèse d’épaule. – Sans ciment. – Resurfaçage.
– Hydroxyapatite.
Introduction
Les premiers remplacements prothétiques de l’épaule
en Europe ont été initialement réalisés avec des pro-
thèses contraintes, afin de pouvoir faire face à des
pertes de substances osseuses importantes ainsi qu’à
des lésions des tissus mous, souvent secondaires à des
Prothèses d’épaule. État actuel
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SUMMARY
Cementless surface replacement arthroplasty (CSRA) of the shoul-
der differs in many aspects from the non-constrained stemmed
shoulder prostheses. The design concept is replacement only of
the damaged joint-bearing surfaces and restoration of normal
anatomy with minimal bone resection and stemless, cementless
fixation. Between 1986 and 2003, 340 CSRA were implanted in
our institution, 189 for primary osteoarthritis and 103 for rheu-
matoid arthritis with mean follow-up period of 7.1 years (range,
4 to 17.8 years) and 8.6 years (range, 4 to 16.3 years) respectively.
The average Constant score improved from 12.3 points preopera-
tively to 65.5 points (94% age/sex adjusted) in the last follow-up
for the osteoarthritis. The rheumatoid arthritis patients showed
slightly more modest improvement from 8.8 points preopera-
tively to 57.2 points (78% age/sex adjusted). The mean range
of active elevation improved from 69 to 121° in the “osteoar-
thritis group” and from 54 to 104° in the “rheumatoid arthri-
tis” group. Both groups showed very high patient satisfaction
rate. No lucencies were found around the hydroxyapatite coated
(Mark™ III) humeral implants for more than 12 years. Kaplan-
Meier survivorship analysis showed 99% survivorship of humeral
surface arthroplasty (HSA) over 11 years and 82% survivorship of
humeral and glenoid surface arthroplasty (HGSA). A reoperation
was done in 32 patients (9.2%).
Key words: Shoulder replacement. – Cementless. – Resurfacing.
– Hydroxyapatite.
infections ou à des tumeurs. Aux États-Unis, Neer [11]
a développé une prothèse non contrainte avec tige,
spécifiquement conçue pour le traitement des fractu-
res à 4 fragments de l’humérus proximal. Quelques
années plus tard, il a proposé de rajouter un implant
glénoïdien pour pouvoir traiter l’omarthrose. Aucun
de ces types de prothèse n’était spécifiquement conçu
 Prothèses de resurfaçage dans l’omarthrose primitive et l’arthrite rhumatoïde
pour être utilisé dans l’omarthrose primitive. Dans
les années 1980, l’idée de développer une prothèse
de resurfaçage pour les pathologies dégénératives de
l’épaule a émergé.
Concept des prothèses
de resurfaçage
Les prothèses de resurfaçage huméral de l’épaule diffè-
rent par différents aspects des prothèses non contrain-
tes avec tige (figure 1A,B). Le concept consiste à
remplacer uniquement les surfaces articulaires détrui-
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Figure 1. A. Radiographie de face montrant une prothèse de
resurfaçage huméral de l’épaule. B. Prothèse de resurfaçage
huméral.
233
tes et à restaurer l’anatomie normale avec le minimum
de résection osseuse. Le but est d’être le plus proche
possible de l’anatomie normale en replaçant seule-
ment les surfaces articulaires détruites. Ce rempla-
cement prothétique se fait à l’aide d’un implant non
cimenté revêtu d’hydroxyapatite comportant un pivot
central ; il s’agit de permettre une fixation biologique
avec repousse osseuse [5,7–9,13]. L’os retiré de la tête
humérale est utilisé pour greffer les defects osseux au
niveau de la tête humérale de façon à ce qu’aucun os ne
soit perdu. La prothèse de resurfaçage permet de res-
taurer l’anatomie normale de l’humérus proximal, en
particulier la rétroversion, l’inclinaison et le déport de
la surface articulaire, sans avoir besoin d’utiliser une
instrumentation complexe ou sophistiquée [2,7,16].
Ce type de prothèse offre au chirurgien une flexibilité
peropératoire permettant d’adapter la prothèse à l’ana-
tomie du patient, plutôt que d’imposer l’anatomie de la
prothèse au patient. La prothèse de resurfaçage est pla-
cée in situ de façon à remplacer les surfaces articulaires
détruites. Le déport de la surface articulaire est automa-
tique, et la rétroversion et l’inclinaison sont déterminées
d’après le col anatomique original. Même en présence
d’une érosion sévère de la tête humérale, le col anatomi-
que peut être visualisé après ablation des ostéophytes, et
le guide peut être positionné et centré correctement.
Indications des prothèses
de resurfaçage
Tous les patients nécessitant un remplacement pro-
thétique de la tête humérale sont considérés comme
des candidats potentiels pour une prothèse de resurfa-
çage. Seuls ceux qui présentent des pertes de substance
osseuse épiphysaire importantes avec aucune surface à
remplacer, ou ceux qui présentent des fractures ou des
séquelles de fracture avec pseudarthrose du col chirur-
gical ont, dans notre expérience, besoin d’une prothèse
avec tige. Dans ce contexte, 92 % des patients de notre
institution qui se présentent pour une prothèse d’épaule
bénéficient d’une prothèse de resurfaçage pour le rem-
placement de la tête humérale. L’omarthrose primitive
et l’omarthrose secondaire sont les indications les plus
fréquentes. Ce type de prothèse a été utilisé avec succès
dans l’omarthrose primitive, l’arthrite rhumatoïde (et
les autres arthrites inflammatoires), les nécroses avas-
culaires, les arthroplasties à coiffe détruites (cuff tear
arthropathies), les arthroses après instabilité, les arth-
roses post-traumatiques, les arthroses après infection,
et les arthroses après dysplasie [5,7–9,12,13,17].
La prothèse de resurfaçage peut être facilement
utilisée dans les érosions modérées de la tête humé-
234 O. LEVY, S. COPELAND
rale avec adjonction d’une greffe osseuse. S’il y a
plus de 60 % de contact entre la prothèse d’essai et
la tête humérale, après qu’elle a été greffée, celle-ci
peut être resurfacée, ce qui signifie que 40 % de la
tête humérale peuvent être remplacés par de la greffe
osseuse [12].
Contre-indications
Les contre-indications absolues à l’utilisation d’une
prothèse de resurfaçage huméral sont les mêmes que
pour n’importe quelle prothèse d’épaule : infection
active, paralysie des muscles de l’épaule (coiffe des rota-
teurs et deltoïde) et maladie de Charcot de l’épaule. Les
contre-indications spécifiques à la prothèse de resurfa-
çage sont les pertes de substance osseuse importantes,
où la tête humérale est absente et où il n’y a donc rien à
resurfacer. Ce type de prothèse est donc contre-indiqué
dans les fractures aiguës de l’épaule et certaines séquel-
les de fractures avec pseudarthrose.
Les contre-indications relatives sont les pertes de
substance osseuse majeures de la tête humérale dépas-
sant 40 % de la surface articulaire, la présence de
kyste intra-osseux de grande taille (comme dans l’arth-
rite rhumatoïde), ne permettant pas un support de la
prothèse de resurfaçage [12]. Par ailleurs, les patients
présentant une omarthrose secondaire à une rupture
massive de la coiffe des rotateurs (cuff tear arthropa-
thy) doivent être prévenus du résultat limité de ce type
d’implant, qui permet de soulager les douleurs mais
pas de récupérer une mobilité active (comme n’im-
porte quelle prothèse non contrainte).
A B
Figure 2. A. La perforation de la tête humérale avec de multiples trous permet d’activer la repousse osseuse. B. Greffe osseuse
impactée en mélangeant du spongieux et du sang à la face interne de la cupule de resurfaçage.
Technique chirurgicale
De 1986 à 1993, nous avons utilisé la voie d’abord
deltopectorale [7]. Depuis septembre 1993, nous utili-
sons la voie antérosupérieure, transdeltoïdienne, telle
qu’elle a été décrite par Neviaser et McKenzie [10].
La prothèse peut être implantée par les deux voies
d’abord de manière indifférente. La voie d’abord
antérosupérieure permet une exposition optimale
de la glène, de la tête humérale, des tubérosités ainsi
qu’une exposition de l’acromion et de l’articulation
acromioclaviculaire. Les avantages de la voie d’abord
antérosupérieure sont un accès plus facile à la glène
et à la coiffe postérosupérieure, et une récupération
postopératoire plus rapide, avec une cicatrisation plus
courte. L’accès direct (« en face ») de la glène ainsi
que la possibilité de réaliser une excision de l’articu-
lation acromioclaviculaire et une acromioplastie sont
pour nous les autres avantages de cette voie d’abord.
Dans l’omarthrose primitive et secondaire, le maxi-
mum de surface sclérotique de l’os est conservé de
façon à donner une assise solide à la prothèse de resur-
façage. Cependant, comme la prothèse est recouverte
d’hydroxyapatite, cette surface doit être réactive pour
permettre une repousse osseuse, ce qui nécessite des per-
forations de la tête humérale avec une fine mèche. De
multiples perforations sont réalisées de façon à permettre
un saignement de l’os sclérotique. Les fragments osseux
du forage sont laissés in situ (figure 2A). L’os récupéré du
forage du trou pilote central et de la fraise est mélangé
avec le sang du patient. Il sert à tapisser la face profonde
de la prothèse de resurfaçage et à greffer les irrégularités
de la tête humérale de manière routinière (figure 2B).
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 Prothèses de resurfaçage dans l’omarthrose primitive et l’arthrite rhumatoïde 235

Glène polyéthylène la survie à long terme des prothèses articulaires est

ou resurfaçage biologique ?
Les échecs à long terme de la prothèse totale d’épaule
peuvent être liés au descellement de l’implant glénoï-
dien du fait de débris d’usure de polyéthylène qui
entraînent une ostéolyse. C’est particulièrement cri-
tique lorsque l’on réalise une prothèse d’épaule chez
un patient jeune et actif avec une longue espérance
de vie.
Nous avons analysé nos résultats et avons observé
qu’il y avait peu de différences sur le plan des résultats
fonctionnels et des résultats sur la douleur chez les
patients qui avaient eu un resurfaçage de la glène en
plus du resurfaçage huméral. Les résultats fonction-
nels moyens dans l’omarthrose primitive sont simi-
laires pour les prothèses totales et pour les prothèses
humérales de resurfaçage, sans différence statistique
significative (tableau 1). Dans notre expérience, à
ce jour, la conversion d’une prothèse de resurfaçage
en une prothèse totale n’a été nécessaire que chez
3 patients.
Cela est peut-être dû au fait qu’avec la prothèse de
resurfaçage, l’anatomie humérale de chaque patient
peut être reconstruite de façon plus facile qu’avec une
prothèse à tige [16] ; de plus, il y a moins de pos-
sibilité d’erreurs de positionnement de la tige, de
choix de la taille de la tête, et d’erreur dans la rétro-
version, pouvant aboutir à une érosion glénoïdienne
et à des résultats moins favorables. Il est admis que
liée au volume de débris de polyéthylène ; par consé-
quent, l’utilisation de polyéthylène doit être évitée
si possible. Dans notre série de 340 cas opérés entre
1986 et 2003, seulement 6 des 218 (2,8 %) prothèses
de resurfaçage huméral ont été révisées, tandis que
21 des 122 (17,2 %) prothèses totales ont été révi-
sées. La survie des prothèses de resurfaçage huméral
est significativement meilleure que celle des prothèses
totales d’épaule (figure 3A,B).
Notre pratique actuelle est de réaliser une prothèse
de resurfaçage de l’humérus proximal avec un resur-
façage biologique de la glène. La surface articulaire
de la glène est perforée avec de multiples trous de
2 mm de diamètre (microfracture), de façon à favori-
ser la repousse secondaire d’un fibrocartilage que nous
avons pu confirmer par des études histologiques de
fragments prélevés avec des arthroscopies secondaires
[15] (figure 4A,B).
Rééducation postopératoire
Le bras du patient est placé dans une attelle coude au
corps et un bloc interscalénique à visée antalgique est
utilisé. Une mobilisation passive de l’épaule est effec-
tuée les premières 48 heures, et une mobilisation pas-
sive assistée pendant 5 jours. Les mouvements actifs
sont commencés en fonction de la douleur et l’attelle est
abandonnée à 3 semaines. Un programme de renforce-
ment musculaire est débuté à partir de la 6e semaine.

Tableau 1
Résultats fonctionnels après hémiarthroplastie (HA) versus prothèse totale d’épaule (PTE) dans l’omarthrose primitive

Valeur* (p) Implant Moyenne IC 95 % pour

la moyenne
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Constant postopératoire (points) 0,7824 HA 65,3 (62,7–67,9)

PTE 65,9 (62,8–69,0)

Constant postopératoire pondéré (%) 0,282 HA 93,5 (89,7–97,2)

PTE 96,9 (91,8–101,9)

EAA postopératoire (degrés) 0,837 HA 121,7 (115,9–127,5)

PTE 120,7 (112,8–128,6)

Abduction postopératoire (degrés) 0,836 HA 115,1 (109,2–121,0)

PTE 116,1 (108,6–123,7)

* t-test.
EAA : élévation antérieure active.
236 O. LEVY, S. COPELAND

1,00

Distribution del la survie

5

0,00
0,0 2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5
Délai de Survie (années)
Prothèses de resurfaçage huméral (PRH)
A STRATA :
Prothèses de resurfaçage huméral et glénoïdien (PRHG)

1,00
Distribution del la survie

0,75

0,50

0,25

0,00
0,0 2,5 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5
Délai de Survie (années)
Prothèses de resurfaçage huméral (PRH)
B STRATA :
Prothèses de resurfaçage huméral et glénoïdien (PRHG)
Figure 3. A. Courbe de survie de Kaplan-Meier comparant les prothèses de resurfaçage huméral (PRH) et les prothèses de resur-
façage huméral et génoïdien (PRHG), opérées entre 1987 et 2003 quel que soit le diagnostic. PRH (n = 218) : 97,3 % de survie.

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PRHG (n = 122) : 82,8 % de survie. B. Courbe de Kaplan-Meier de la prothèse de resurfaçage comparant les PRH et les PRHG, opé-
rées entre 1987 et 2003 dans l’arthrose. PRHG (n = 90) : 91,7 % de survie. PRH (n = 106) : 99,1 % de survie. La proportion de PRHG
(5/60) était significativement plus importante que celle des PRH (1/106, p = 0,02).

Série rétrospective Cent quatre-vingt-neuf prothèses de resurfaçage ont

Entre 1986 et 2003, nous avons implanté 340 pro-
thèses de resurfaçage huméral de Copeland dans
notre service [13]. Les étiologies principales étaient
l’omarthrose primitive dans 189 cas et l’arthrite
rhumatoïde dans 103 cas. L’indication chirurgicale
reposait sur des douleurs avec une limitation de la
fonction.
été implantées pour arthrose chez 173 patients, avec
16 remplacements bilatéraux (8,5 %). Il y avait
141 femmes (75 %) et 48 hommes, avec un âge moyen
au moment de la chirurgie de 71 ans (37–89 ans). Cent
soixante-six épaules ont pu être suivies avec un recul
minimal de 7 ans (4–17,8 ans).
Le groupe de patients avec arthrite rhumatoïde était
composé de 103 prothèses de resurfaçage de Copeland
 Prothèses de resurfaçage dans l’omarthrose primitive et l’arthrite rhumatoïde 237

Figure 4. A. Resufaçage biologique de la glène : la surface articulaire de la glène est perforée de multiples trous de 2 mm de dia-
mètre (microfracture) pour favoriser la formation secondaire d’un fibrocartilage. B. Fibrocartilage recouvrant la surface de la glène
tel qu’il est vu en arthroscopie après prothèse de resurfaçage humérale.

implantées chez 88 patients, avec 15 cas bilatéraux Résultats fonctionnels

(12,6 %). Il y avait 82 femmes (80 %) et 21 hommes
(20 %), avec un âge plus jeune au moment de la chirurgie :
61 ans (25–87 ans). Quatre-vingt-quinze épaules ont pu
être suivies avec un recul moyen de 8,6 ans (4–16,3 ans).
La coiffe des rotateurs était intègre dans 75 % des
omarthroses primitives, tandis qu’elle était trouvée
déficiente (fine ou atrophique) chez plus des deux tiers
des patients avec une arthrite rhumatoïde.
Les résultats de la prothèse de resurfaçage, comme
pour toutes les prothèses d’épaule, dépendent de
l’étiologie et particulièrement de l’état de la coiffe des
rotateurs. Les meilleurs résultats sont obtenus dans
l’omarthrose primitive avec une coiffe intacte, et les
plus mauvais dans les omarthroses secondaires à
des ruptures massives et non réparables de la coiffe
des rotateurs (cuff tear arthropathy).
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Les résultats fonctionnels ont été évalués selon le score
de Constant ajusté en fonction du sexe et de l’âge, de
la mobilité articulaire pour les différents diagnostics,
et du score de satisfaction du patient (tableau 2). Le
score de Constant moyen est passé de 12,3 points
(Constant pondéré 17 %) en préopératoire à 65,5
points (Constant pondéré 95 %) au dernier recul
pour les patients opérés pour omarthrose primitive.
Les patients opérés pour une arthrite rhumatoïde
montraient des gains plus modestes, avec un score de
Constant préopératoire de 8,8 points (Constant pon-
déré 12 %) et en postopératoire de 57 points (Constant
pondéré 78 %).
L’élévation active est passée de 69° à 121° pour les
omarthroses (figure 5A,B) et de 54° à 104° pour les

Tableau 2
Résultats fonctionnels de la prothèse de resurfaçage huméral sans ciment (Mark 1,2,3) dans l’omarthrose primitive et l’arth-
rite rhumatoïde. Recul moyen de 7,6 ans (4–17,8 ans)

Diagnostic Omarthrose primitive Arthrite rhumatoïde

Constant pré- et postopératoire (points) 12,3/65,5 8,8/57,2

Constant pondéré* pré- et postopératoire (%) 16,9/94,7 11,6/78,1

EAA pré- et postopératoire (°) 69,1/121,3 54,0/103,8

Abduction pré- et postopératoire (°) 51,9/115,5 40,4/101,2

* Constant pondéré selon l’âge et le sexe.
EAA : élévation antérieure active.
238 O. LEVY, S. COPELAND

Figure 5. A. Radiographie préopératoire. B et C. Radio-

graphie postopératoire et mobilité postopératoire
d’un patient avec une prothèse de resurfaçage humé-
ral pour omarthrose primitive.

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arthrites rhumatoïdes (figure 6). Le taux de satisfac-
tion des patients du groupe arthrite rhumatoïde était
de 9 %, et celui du groupe arthrose de 94 %.
Résultats radiologiques
Il n’y avait pas de liseré autour de l’implant humé-
ral dans 69 % des cas de la prothèse Mark 2 dans le
groupe des prothèses totales, alors que ce taux était de
94 % pour le groupe hémiarthroplastie de resurfaçage.
Il y avait 59 % de liseré partiel au niveau glénoïdien
et 5 % de descellement glénoïdien. Cependant, depuis
12 ans, aucun liseré n’a été visible autour de l’implant
huméral recouvert d’hydroxyapatite Mark 3.
Des coupes laser de la prothèse de resurfaçage humé-
ral de Copeland sur des implants postmortem ont
montré que la greffe impactée entre l’implant et la tête
humérale avait permis une bonne intégration osseuse
avec la formation d’os sous la cupule de resurfaçage
(figure 7).
 Prothèses de resurfaçage dans l’omarthrose primitive et l’arthrite rhumatoïde
A. Préop B. Postop
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Figure 6. Radiographie et résultats fonctionnels d’une patiente
porteuse d’une arthrite rhumatoïde avant (A) et 10 ans après
resurfaçage huméral de l’épaule droite (B).
Complications
Les complications postopératoires et les révisions sont
résumées dans le tableau 3.
La principale cause de réopération dans notre unité
était une acromioplastie sous arthroscopie ou une
239
Figure 7. Coupe laser d’une prothèse de resurfaçage huméral de
Copeland sur un spécimen postmortem montrant la repousse
osseuse et la formation d’os en dessous de la prothèse.
excision acromioclaviculaire pour syndrome de conflit
[19]. Cela n’est pas considéré comme une complica-
tion de la prothèse.
La prévalence du conflit et de l’arthrose acromiocla-
viculaire apparaissant après prothèse d’épaule est com-
parable à celle dans la population normale de même
âge. Avant la chirurgie de resurfaçage de l’épaule,
aucun de ces patients n’avait présenté de syndrome
de conflit. Ils ont développé un conflit sous-acromial
environ 1,9 an après la prothèse. Il est possible que
leur mobilité, s’étant améliorée, soit devenue suffisante
pour entraîner un arc douloureux après remplacement
prothétique [19].
Courbes de survie
Les courbes de survie de la prothèse de resurfaçage
huméral de Copeland selon Kaplan-Meier montrent
un taux de survie de 92 % à 17,5 ans pour les 340 cas
de prothèse Mark 1, Mark 2 et Mark 3 (figure 8,
tableau 4). À 10 ans, on peut voir que la courbe de
survie de la prothèse Mark 3 avec hydroxyapatite est
bien meilleure que la Mark 1 et la Mark 2, avec 97 %
de survie comparativement à 87 % et 83 % respective-
ment pour les deux autres implants.
La comparaison des hémiarthroplasties de resur-
façage avec les prothèses totales d’épaule dans
l’omarthrose révèle 99 % de survie à plus de 11 ans
pour les hémiarthoplasties contre 92 % pour les
totales. La proportion de prothèses totales révisées
(5/60) était significativement plus importante que
la proportion d’hémiarthroplasties révisées (1/106,
p = 0,02).
240 O. LEVY, S. COPELAND

Tableau 3
Complications postopératoires après prothèse de resurfaçage

Complication Nombre de cas Mesures prises

Infection superficielle de la plaie 3 Antibiotiques – Résolu

Infection hématogène tardive et profonde 1 Plusieurs lavages arthroscopiques et antibioti-

ques – Articulation conservée

Syndrome de conflit* et Syndrome d’arthrose 14 Décompression arthroscopique et Arthroplastie

acromioclaviculaire acromioclaviculaire

Grave instabilité comprenant des luxations 6 Arthrodèse (2)

antérosupérieures Révision par une prothèse inversée (3)
Révision par une prothèse standard (1)

Raideur grave – Fibrose capsulaire et subacromiale 6 Décompression arthroscopique

Fracture de la tête humérale après une chute 7 Traitement conservateur – Guéri (5)
Révision par une prothèse standard (2)

Hémiarthroplastie douloureuse 3 Révision par une prothèse totale d’épaule

Algodystrophie 1 Physiothérapie
* Il ne s’agit pas d’une complication de l’arthroplastie.

1,0

0,8
Probabilité de survie

0,6

0,4

0,2

0,0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Temps après l’intervention (années)

Mark 1 Mark 2 Mark 3

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Figure 8. Courbe de survie Kaplan-Meier pour les prothèses non cimentées de Copeland opérées entre 1986 et 2003. Courbe de
survie des Mark 1, 2 et 3 (340 cas) = 92 %. Copeland Mark 1 (n = 23) : 87 % de survie. Copeland Mark 2 (n = 107) : 83 % de survie.
Copeland Mark 3 (n = 210) : 97 % de survie.

Tableau 4
Survie selon Kaplan-Meier de la prothèse de resurfaçage huméral de Copeland

Type d’implant/Diagnostic Nombre d’épaules 11 ans de survie 17,5 ans de survie

PRSC, PH, PTE/tous diagnostics 340 92 %

PRSC, PH, PTE/tous diagnostics 218 97,3 %

PRSC, PH/arthrose primitive seulement 106 99,1 %

PRSC, PTE/arthrose primitive seulement 90 91,7 %

PH : prothèse humérale ; PRSC : prothèse de resurfaçage sans ciment ; PTE : prothèse totale d’épaule.
 Prothèses de resurfaçage dans l’omarthrose primitive et l’arthrite rhumatoïde 241

Comparaison c’est-à-dire implant conventionnel avec tige ou prothèse

avec les prothèses à tige
La comparaison de la prothèse de resurfaçage de
l’épaule avec les séries publiées de prothèses avec tige
est résumée dans les tableaux 5 et 6. Comme on peut
le voir, les résultats sont au moins équivalents à ceux
d’une prothèse conventionnelle avec tige.
Les problèmes de coiffe des rotateurs rencontrés après
prothèse d’épaule chez les patients porteurs d’une arthrite
rhumatoïde sont les mêmes quel que soit l’implant utilisé,
de resurfaçage. On peut donc s’attendre à une migra-
tion proximale de l’humérus du fait d’une détérioration
de la coiffe des rotateurs avec le temps chez les patients
porteurs d’une prothèse de resurfaçage huméral dans le
cadre d’une arthrite rhumatoïde. Ce type de complication
a été retrouvé dans les différentes séries dans environ 55 à
57 % des cas [9,14,15,18] (tableau 6). Il n’est pas rare,
chez les patients présentant une arthrite rhumatoïde, qu’il
y ait une atteinte de plusieurs articulations, et en parti-
culier une atteinte de l’épaule et du coude homolatéral.
Lorsqu’une prothèse avec tige est utilisée au niveau du

Tableau 5
Comparaison des mobilités actives (degrés) entre séries de prothèses de resurfaçage (PR) et de prothèses avec une tige (PTE)

Prothèse Élévation active Gain en élévation RE postopéra- Gain en RE

postopératoire active toire

Neer et al. [11], 1982 PTE +77° +51°

Cofield [3], 1984 PTE 141° +55° 49° +35°

Barrett et al. [1], 1987 PTE 117° +73° +33°

Cofield et Daly [4], 1992 PTE 154° +47° 61° +49°

Boileau et Walch [2], 1994 PTE 127° +48° 41° +55°

Torchia et al. [18], 1997 PTE 117° +40° 48° +19°

Gartsman et al. [6], 1997 PTE 129° +47° 55° +39°

Levy et Copeland [7], 2001 PR 133° +68° 48° +40°

Thomas et al. [17], 2005 PR 120° +47° 46° +41°

Raj et al. [13], 2005 PR 123° +51° 61° +50°

RE : rotation externe.

Tableau 6
Comparaison des résultats de la prothèse de resurfaçage sans ciment dans l’arthrite rhumatoïde avec d’autres séries utili-
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sant une prothèse avec tige

Bon soula- Coiffe EAA RE RI Subluxation

gement de la déficiente supérieure
douleur

Sneppen et al. [14], 1996 89 % 90° 35° 55 %

7,6 ans de recul (4–12 ans)

Stewart et Kelly [15], 1997 89 % 81 % 75° 38° Fesse–T7 57 %

9,5 ans recul (7–13 ans)

Torchia et al. [18], 1997 81 % 74 % 103° 47° T8 33 %

12,2 ans recul (5–17 ans)

Levy et al. [9], 2004 6,5 ans 96,8 % 68 % 103° 46° L4 57 %

de recul (2–14 ans)
EAA : élévation antérieure active ; RE : rotation externe ; RI : rotation interne.
242 O. LEVY, S. COPELAND
coude et de l’épaule, il se produit un pic de contrainte
entre les 2 tiges, avec un risque de fracture périprothétique
difficile à traiter. L’utilisation de la prothèse de resurfaçage
de Copeland diminue ce risque (figure 9B) [9].
RÉFÉRENCES
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J Bone and Joint Surg 1987 ; 69-A : 865-72.
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humerus. Implications for surgical technique and prosthetic
design. J Bone Joint Surg Br 1997 ; 79-B : 857-65.
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sis. J Bone and Joint Surg 1984 ; 66-A : 899-906.
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ingrowth glenoid component. Journal of Shoulder and Elbow
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6 Gartsman GM, Bryant D, Litchfield R, Sandow M, Guyatt G,
Kirkley A. A comparison of pain, strength, range of motion, and
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plasty of the shoulder. 5- to 10-year results with the Copeland
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8 Levy O, Copeland S. Cementless surface replacement arthro-
plasty (Copeland CSRA) for osteoarthritis of the shoulder.
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9 Levy O, Funk L, Sforza G, Copeland S. Copeland surface repla-
cement arthroplasty of the shoulder in rheumatoid arthritis.
J Bone Joint Surg Am 2004 ; 86-A : 512-8.
10 MacKenzie DB. The antero-superior exposure of a total shoul-
der replacement. Orthop Traumatol 1993 ; 2 : 71-7.
Figure 9. A. Prothèse de coude et pro-
thèse d’épaule conventionnelle chez un
patient porteur d’une polyarthrite rhu-
matoïde. Il existe un pic de contrainte
au niveau du pont osseux entre les deux
tiges prothétiques. B. L’utilisation d’une
prothèse de coude avec une prothèse
de resurfaçage huméral de Copeland
diminue le risque de créer un pic de
contrainte entre les tiges. (Source :
Michael Thomas. Reproduit avec l’auto-
risation de Levy et al. Copeland surface
replacement arthroplasty of the shoul-
der in rheumatoid arthritis. The Journal
of Bone and Joint Surgery 2004 ; 86-A
(3) : 512-8.)
Les bons résultats à long terme observés avec la
prothèse de resurfaçage huméral non cimentée de
Copeland font de cette technique une procédure de
choix pour le traitement de l’arthrose glénohumérale.
11 Neer CS II, Watson KC, Stanton FJ. Recent experience in total
shoulder replacement. J.Bone and Joint Surg 1982 ; 64-A : 319-37.
12 Levy O, Raj D, Copeland SA. Copeland surface replacement arthro-
plasty of the shoulder for severe bone loss – extending the frontiers.
J Bone Joint Surg Br Orthopaedic Proceedings 2006 ; 88-B : 346.
13 Raj D, Mullett H, Even T, Abraham R, Copeland SA, Levy O.
Hydroxyapatite-coated Copeland surface replacement arthro-
plasty. Long term follow up. Presented at 19th Congress of
the European Society for Surgery of the Shoulder and Elbow
(ESSSE) Rome, Italy September 21-24, 2005.
14 Sneppen O, Fruensgaard S, Johannsen HV, Olsen BS, Sojbjerg
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JO, Andersen NH. Total shoulder replacement in rheumatoid
arthritis : proximal migration and loosening. J Shoulder Elbow
Surg 1996 ; 5 : 47-52.
15 Stewart MP, Kelly IG. Total shoulder replacement in rheuma-
toid disease : 7- to 13-year follow-up of 37 joints. J Bone Joint
Surg Br 1997 ; 79 : 68-72.
16 Thomas S, Sforza G, Levy O, Copeland S. Geometrical analysis of
Copeland surface replacement shoulder arthroplasty in relation to
normal anatomy. J Shoulder Elbow Surg 2005 ; 14 (2) ; 186-92.
17 Thomas SR, Wilson AJ, Chambler A, Harding I, Thomas M.
Outcome of Copeland surface replacement shoulder arthro-
plasty J Shoulder Elbow Surg 2005 ; 14 (5) : 485-91.
18 Torchia ME, Cofield RH, Settergen CR. Total shoulder arthro-
plasty with the Neer prosthesis : Long-term results. J Shoulder
and Elbow Surg 1997 ; 6 (6) : 495-505.
19 Tytherleigh-Strong G, Levy O, Sforza G, Copeland S. The role of
arthroscopy for the problem shoulder arthroplasty. J Shoulder
Elbow Surg 2002 ; 11 (3) : 230-4.

L’implant Bilboquet® dans les fractures
déplacées de l’humérus proximal :
concept et résultats
The Bilboquet® humeral implant for displaced
proximal humerus fractures
L. DOURSOUNIAN, A. KILINC, G. NOURISSAT
RÉSUMÉ
L’implant Bilboquet est un système intra-osseux d’ostéosynthèse des
fractures complexes de l’humérus proximal dont l’une des caracté-
ristiques est de pouvoir se convertir en prothèse humérale. Son uti-
lisation par le concepteur depuis le début des années 1990 a permis
de constater son efficacité mécanique ainsi que l’obtention quasi
systématique de la consolidation des tubérosités. Dans les variétés
de fracture les plus sévères, une nécrose avasculaire a été observée
une fois sur trois. Mais il est apparu que ces nécroses étaient clini-
quement bien tolérées et que la conversion en prothèse humérale
était rarement nécessaire. Compte tenu des performances de l’im-
plant, confirmées par d’autres utilisateurs, on peut s’interroger sur
la faible diffusion de cette méthode d’ostéosynthèse. Une technique
opératoire simplifiée a été mise au point et utilisée depuis 2004, et
les résultats d’une série de 20 patients opérés ainsi sont présentés.
Fort d’un score de Constant pondéré de 87 % sur une population de
70 ans d’âge moyen, un perfectionnement technique du Bilboquet,
découlant de cette technique modifiée, est présenté.
Mots clés : Fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus.
– Implant Bilboquet. – Ostéosynthèse.
Introduction
Le Bilboquet® est un implant destiné à l’ostéosynthèse
des fractures complexes de l’humérus proximal (FCHP).
Il est constitué de deux éléments placés à l’intérieur de
l’humérus : l’un céphalique et l’autre diaphysaire. Il peut
se convertir en prothèse humérale (figures 1,2A et 2B).
Concept
Les FCHP sont notoirement difficiles à ostéosynthéser.
En effet, elles surviennent souvent chez des person-
Prothèses d’épaule. État actuel
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243
SUMMARY
The Bilboquet implant is an intramedullary device designed for
osteosynthesis of complex proximal humeral fractures and one
of its features is that it can be converted to hemiarthroplasty.
Its use by the instigator since the early 90s, has showed mecha-
nical efficiency and almost constant healing of tuberosities.
Avascular necrosis was observed in one third of the cases in the
worst category of fracture, but those avascular necroses were cli-
nically well tolerated and there was seldom need for conversion to
hemiarthroplasty. Although these results were confirmed by other
surgical teams, one may wonder why such a useful device has not
gained popularity. A simplified surgical technique was developed
and used since 2004 and the results of a study of 20 patients
operated on by this procedure are presented. Fortified by an age
related Constant score of 87%, we present a new design of the
Bilboquet implant based on the experience of the modified surgi-
cal technique.
Key words: Proximal humeral fracture. – Bilboquet device. – Internal
fixation.
nes âgées aux os fragiles et dont les fragments osseux
offrent peu de prise aux matériels d’ostéosynthèse
conventionnels. Par ailleurs, elles sont menacées de
nécrose avasculaire. C’est ce qui a conduit C.S. Neer
[9] à promouvoir la prothèse humérale dans ces frac-
tures. Cependant, une majorité de chirurgiens ont
constaté que les prothèses humérales simples dans les
FCHP donnaient des résultats cliniques décevants. Il est
apparu que la consolidation des tubérosités était très
problématique en traumatologie des personnes âgées
et que le résultat fonctionnel en dépendait [1,6,10].
Malgré plusieurs modifications techniques, la nouvelle
244 L. DOURSOUNIAN, A. KILINC, G. NOURISSAT
Figure 1. L’implant Bilboquet ® : agrafe, tige et prothèse cépha-
lique (Stryker France).
génération de prothèses humérales ne semble pas amé-
liorer les performances cliniques [8].
Dans les années 1990, l’implant Bilboquet® [2] est
présenté comme un matériel d’ostéosynthèse des FCHP
qui répond au cahier des charges de la réparation de
ces fractures. Il s’agit d’un implant en titane qui réa-
lise un axe solide autour duquel on peut reconstruire
n’importe quel type de fracture. Cet implant mis en
place par le foyer de fracture permet d’éviter toute dis-
Figure 2. Fracture à quatre fragments. A. Aspect préopératoire. B. Radiographie à 15 mois.
section agressive de l’épaule. Il permet aussi, de par sa
position intramédullaire, d’éviter tout conflit entre le
matériel d’ostéosynthèse et les structures anatomiques
environnantes. Surtout, il remplit le contrat mécanique
de façon originale. La partie céphalique de l’implant,
fichée dans le spongieux de la tête humérale, s’ancre
au centre et à la périphérie de celle-ci, constituant un
socle stable sur lequel s’appuie la partie diaphysaire de
l’implant. Il faut se rappeler que les méthodes d’ostéo-
synthèse classiques ont du mal à restituer l’anatomie
de l’humérus proximal. En effet, compte tenu de la fra-
gilité osseuse et de la comminution métaphysaire habi-
tuelle dans les FCHP des personnes âgées, les synthèses
par vis, clou ou broches se compliquent souvent d’une
bascule en varus de la tête. Pour éviter cela, on peut se
résoudre à une réduction non anatomique qui donne
une meilleure stabilité à la tête humérale, mais qui affai-
blit l’action des muscles. Dans le cas du Bilboquet®, la
tige humérale enclavée dans la pièce céphalique per-
met un maintien anatomique de la tête humérale, car
celle-ci est supportée sur toute sa tranche par la pièce
cervicale. Il faut d’emblée souligner que compte tenu
des fortes contraintes en varus, un haubanage externe
appuyé sur le tendon du sus-épineux est absolument
indispensable au maintien de la réduction.
Le principe de l’intervention est le suivant. La pièce
céphalique dite « agrafe » présente cinq petites piques
périphériques et une grosse pique centrale en forme de
cône creux. L’agrafe est impactée dans l’os spongieux
de la tête humérale. La pièce diaphysaire est une tige
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 L’implant Bilboquet® dans les fractures déplacées de l’humérus proximal 245

dont la portion verticale distale est destinée à être scel-

lée dans la diaphyse humérale et dont la portion proxi-
male coudée à 130° sur la tige se termine par un cône
morse mâle. Lorsque la tige est scellée à une hauteur et
une rotation axiale convenables, la pénétration de son
cône morse terminal dans le cône morse femelle de
l’agrafe réalise une ostéosynthèse céphalodiaphysaire
anatomique. L’intervention est complétée par le laçage
des tubérosités.
En cas de nécrose avasculaire de la tête humérale,
l’ablation de l’agrafe et la mise en place d’un hémi-
sphère métallique sur le cône morse de la tige permet-
tent de transformer l’implant en prothèse.

Expérience clinique
Les premières années d’implantations du Bilboquet®
ont permis de mettre en évidence une excellente conso-
lidation des tubérosités [2] et ont encouragé le pro-
moteur à poursuivre dans cette voie. Les fractures
céphalotubérositaires (CT) à trois ou quatre fragments
non luxées consolidaient le plus souvent de façon très
satisfaisante. Il est rapidement apparu que la conso-
lidation de la tête humérale dépendait de la présence
d’attaches tissulaires sur la tête et que l’énucléation de
la tête humérale conduisait irrémédiablement, chez les
personnes âgées, à la nécrose avasculaire.
La technique opératoire utilisée pendant les années
suivantes a été celle-ci [3] : abord deltopectoral et
exposition du foyer de fracture ; relèvement de la tête
humérale et impaction de l’agrafe dans le spongieux
céphalique ; réalisation d’orifices diaphysaires et mise
en place de fils de haubanage et de suture des tubé-
rosités ; essais de positionnement de la tige d’essai à
la hauteur et à la rétroversion satisfaisantes ; désen-
gagement de la tige d’essai et scellement au Palacos-
Genta® de la tige humérale définitive dans la diaphyse
(figure 3) ; mobilisation de la diaphyse humérale avec
sa tige et enclavement du cône morse de la tige dans
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Figure 3. Dans la technique opératoire classique, la tige est
d’abord cimentée en « bonne » position et ensuite elle est intro-
duite dans l’agrafe céphalique.
satisfaisants sur 10 CT4. Il y avait 5 cas de nécrose
avasculaire dont 2 seulement étaient mal tolérées au
point de nécessiter une conversion de l’ostéosynthèse
en prothèse.
Le Dû et Favard [7] ont publié en 2005 une revue de
26 FCHP. Le score de Constant absolu moyen retrouvé
était de 59,7 et le score pondéré moyen de 84,1. Ils
concluent leur étude ainsi : « L’implant Bilboquet® est
un système d’ostéosynthèse stable qui donne de bons
résultats fonctionnels à 14 mois de recul (confirmant
ceux obtenus par l’équipe promotrice). Il reste, en
attendant confirmation de ceux-ci avec plus de recul,
une méthode d’ostéosynthèse de choix dans les fractu-
res complexes de l’extrémité supérieure de l’humérus,

l’agrafe céphalique selon un geste qui évoque celui du
jeu de bilboquet. Enfin, l’intervention est terminée par
le temps indispensable de laçage rigoureux des tubé-
rosités. Le temps le plus délicat de cette intervention
est le scellement de la tige avec la hauteur et la rétro-
version correctes. Un scellement trop bas de la tige
conduit à un montage « lâche » et à une malposition
des tubérosités (figure 4A). Un scellement trop haut
rend impossible l’enclavement du cône dans l’agrafe
(figure 4B).
Une revue de 26 cas à 2 ans a été publiée en 2000
[3]. La moyenne d’âge était de 70,4 ans. Selon les cri-
tères d’évaluation de Huten et Duparc [5], il y avait
12 résultats satisfaisants sur 16 CT3 et 6 résultats
sous réserve d’éliminer les fractures à risque d’ostéoné-
crose (associées à une luxation ou à tête libre d’attache
capsulaire chez un sujet âgé). »
Dans une étude de 61 cas opérés sur deux centres,
Doursounian et al. [4] rapportent les données suivan-
tes. Sur 27 CT3 de 75,4 ans d’âge moyen, l’antépul-
sion active moyenne est de 120° et il y a 22 résultats
satisfaisants. Sur 24 CT4 de 77,8 ans d’âge moyen,
l’antépulsion active moyenne est de 94° et il y a
11 résultats satisfaisants. Il y a 2 cas de pseudarthrose
des tubérosités. Dans les CT3, il y a 4 cas de nécrose
avasculaire sur 27 et dans les CT4, 9 cas de nécrose
vasculaire sur 24. Trois cas de nécrose sont mal tolérés
et nécessitent une conversion en prothèse.
246 L. DOURSOUNIAN, A. KILINC, G. NOURISSAT

Figure 4. A. Tige cimentée trop basse : il n’y a plus de place pour la grosse tubérosité, les muscles sont détendus et le montage
instable. B. Tige cimentée trop haute : même avec une forte distraction, le cône morse ne peut s’engager dans l’agrafe et la réduc-
tion est impossible.

Au total, notre longue expérience de l’utilisation de
l’implant Bilboquet® dans les FCHP selon la technique
décrite ci-dessus nous a permis de tirer les conclusions
suivantes :
– ce dispositif permet de réparer toutes les variétés de
– cette nécrose est souvent bien tolérée, c’est-à-dire
que l’épaule perd en mobilité mais qu’habituellement
elle est peu douloureuse et qu’elle reste stable ;
– la conversion secondaire du Bilboquet® en prothèse
s’est avérée rare mais elle est simple ; de plus, compte

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fractures, quel que soit le type et quelle que soit la qua-
lité de l’os : le contrat mécanique est rempli ;
– ce dispositif permet d’obtenir quasi systématique-
ment la consolidation des tubérosités, sous réserve que
celles-ci aient été correctement lacées ;
– ce dispositif n’empêche pas la survenue de nécrose
avasculaire lorsque la tête a perdu toutes ses attaches
tissulaires ; les fractures-luxations des sujets âgés ne
sont pas des indications au Bilboquet® et la consta-
tation en peropératoire d’une tête humérale libre doit
faire préférer la prothèse ;
– malgré ces précautions, la nécrose avasculaire sur-
vient dans environ 1 cas de CT4 sur 3 et essentielle-
ment au cours de la 1re année ;
tenu de la consolidation des tubérosités, le résultat fonc-
tionnel est bien meilleur que celui de la transformation
d’un échec d’ostéosynthèse classique en prothèse ;
– ce dispositif intraosseux en titane n’a posé aucun
problème de tolérance à long terme et aucune compli-
cation « imprévisible » n’est survenue à ce jour.
Évolution du Bilboquet®
Mais pourquoi une méthode d’ostéosynthèse réglée,
efficace et qui permet dans les formes de fractures
les plus sévères (CT4) d’éviter au moins 2 fois sur 3
le recours à la prothèse tarde-t-elle à se diffuser ?
En guise de réponse, on pourrait mettre en avant le
 L’implant Bilboquet® dans les fractures déplacées de l’humérus proximal
coût du dispositif, supérieur à celui d’une ostéosyn-
thèse conventionnelle mais équivalent à celui d’une
prothèse. On pourrait aussi évoquer le fait que l’im-
plant est « perdu » après consolidation et qu’il n’y a
pas d’ablation de matériel possible, mais c’est aussi le
cas avec une prothèse humérale. Alors, pourquoi sacri-
fier deux têtes humérales sur trois en choisissant de
poser une prothèse ? Il semble que la technique de pose
ne soit pas aussi simple que le principe. Si la mise en
place de l’agrafe dans la tête humérale est relativement
facile à réaliser, même pour quelqu’un qui découvre
la méthode, ce n’est pas le cas du placement de la tige
diaphysaire. En effet, le réglage en hauteur et en rota-
tion de la tige nécessite une certaine expérience de la
chirurgie des FCHP. La fixation de la tige se fait par
du ciment et si celle-ci est placée trop bas, les parties
molles sont lâches, les tubérosités ne trouvent pas leur
place et le montage est instable. Si la tige est placée
trop haut, l’enclavement de la tige dans l’agrafe est
impossible (figure 4). L’utilisation de la tige d’essai
apporte une certaine aide, mais augmente considéra-
blement les manipulations du foyer de fracture. C’est
pourquoi, plutôt que de développer un matériel ancil-
laire sophistiqué, nous avons travaillé à simplifier la
technique initiale.
Technique opératoire modifiée
(figures 5A à 5I)
Le patient est installé en semi-assis avec une fluoros-
copie en place. La voie d’abord est interdeltoïdienne.
Cette voie permet de s’exposer entre les tubérosités
fracturées et simplifie beaucoup leur réparation. Cette
voie doit être réalisée avec une discision prudente des
fibres du deltoïde vers le bas afin de ne pas léser la
portion antérieure du nerf axillaire. En cas de fracture
métaphysodiaphysaire, il faut absolument emprunter
la voie deltopectorale afin de pouvoir descendre son
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exposition sur la diaphyse humérale.
Après évacuation de l’hématome, la tête humérale
est relevée avec précaution, c’est-à-dire le plus souvent
avec le pouce et l’agrafe, dont il existe trois tailles, mise
en position. Le contrôle fluoroscopique permet de véri-
fier sa bonne position en sachant que le plus souvent,
l’agrafe se place de façon un peu excentrée vers le haut.
La diaphyse, en fonction du type de fracture, est plus
ou moins mobilisable, mais parfois sa mobilisation
nécessite une réduction au crochet de Lambotte. Deux
orifices de passage pour les fils de haubanage sont
faits sur la diaphyse, environ 1 cm sous le trait diaphy-
saire. L’exposition de la diaphyse nécessite de pousser
sous le coude et de placer des écarteurs contre-coudés.
247
Ensuite, une tige définitive de petite taille est glissée
dans la diaphyse et son cône morse introduit dans le
réceptacle de l’agrafe. À ce stade, la tige flotte plus ou
moins dans la diaphyse et l’opérateur peut régler la
réduction. Avec une pince qui saisit la tige, il exerce
une poussée vers le haut de la tige du Bilboquet®, pen-
dant qu’il réalise des mouvements de rotation du bras.
Le contrôle fluoroscopique permet de voir facilement
la meilleure position de réduction. En général, cela
correspond à une rotation interne entre 45 et 60° du
bras. La hauteur est réglée en observant une transition
anatomique entre la métaphyse et la partie interne de
la tête humérale.
Lorsque cette position est déterminée, il faut intro-
duire du ciment par l’orifice supérieur de la diaphyse,
entre la tige et l’os. Nous utilisons du ciment Palacos-
Genta® que nous poussons par petits morceaux dans
la diaphyse de façon à maintenir la tige bloquée dans
la position choisie. Cette modalité de cimentage n’est
pas classique pour une arthroplastie mais dans le
cadre d’une ostéosynthèse, avec une consolidation
attendue à 6 semaines, elle est suffisante et évite toute
malposition.
À ce stade, la mobilisation du bras par l’opérateur
entraîne la mobilisation de la tête humérale et la qua-
lité de la réduction et de la fixation peut être jugée
directement et par la fluoroscopie.
Enfin, temps capital de la réparation, les tubérosi-
tés sont suturées ; d’abord par un ou deux gros fils
(Ethibond® 5) horizontaux, allant de la petite vers la
grosse tubérosité, ensuite par les deux fils de hauba-
nage verticaux qui sont passés en haubans à travers le
tendon du sus-épineux. Le montage est testé par des
mouvements de l’épaule dans toutes les directions avec
contrôle fluoroscopique. Lors de la fermeture, un soin
particulier doit être porté à la suture du deltoïde anté-
rieur sur l’acromion.
L’originalité de cette technique, c’est que l’implant
est d’abord placé sans fixation et que ce n’est qu’après
avoir obtenu une réduction satisfaisante que l’on
pérennise le montage.
Résultats cliniques
Une série continue de 20 patients (17 femmes et 3 hom-
mes) opérés entre 2004 et 2006 selon cette méthode
a été revue avec un recul moyen de 29 mois. Il y a
6 CT3 et 14 CT4. La moyenne d’âge est de 70 ans.
Le score de Constant moyen brut global est de 66 et
le score de Constant pondéré de 87. Il y a 5 cas de
nécrose avasculaire, mais uniquement dans les CT4.
L’analyse en détail de cette série fait l’objet d’une thèse
de médecine.
248 L. DOURSOUNIAN, A. KILINC, G. NOURISSAT

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Figure 5. La technique opératoire modifiée. A. Abord interdeltoïdien d’une CT4. B. Exposition de la tête humérale. C. Réduction de
la tête humérale. D. Mise en place de l’agrafe céphalique sous contrôle fluoroscopique. E. Réalisation des orifices de laçage. F. Mise
en place de la tige définitive de petite taille.

Cette série confirme et conforte les résultats précé-
dents. Le taux de nécrose de 35 % dans les CT4 se
situe toujours autour de 1 cas sur 3. Aucun des patients
présentant une nécrose ne souhaite à ce jour une réin-
tervention (figure 6). L’apparition d’une nécrose se tra-
duit autour de la 1re année par l’apparition de douleurs
intermittentes et par une détérioration de la fonction.
L’antépulsion active qui habituellement est autour de
120° se réduit à 90°.
La comparaison de ces résultats fonctionnels avec
ceux des hémiarthroplasties prothétiques [1,6,8,10]
est très favorable au Bilboquet®. Dans ces quatre
 L’implant Bilboquet® dans les fractures déplacées de l’humérus proximal 249

Figure 5. (suite) G. Réduction sous contrôle fluoroscopique. H. Fixation de la réduction par introduction de ciment de haut en bas.
I. Suture des tubérosités.
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Figure 6. Fracture à 4 fragments impactée en valgus (CT4), 65 ans. A. Aspect préopératoire. B. Aspect peropératoire. C. Nécrose
avasculaire peu symptomatique à 3 ans.

séries, les scores de Constant pondérés moyens vont une épaule stable, indolore, avec une activité au-dessus
de 64 à 74 %. de la tête et qui est satisfaite de son état (figure 7).
Au total, mis à part les cas de nécrose, le profil habi- Il faut cependant souligner que le résultat fonctionnel
tuel de la série est celui d’une femme de 70 ans qui a nécessite une rééducation de 6 mois.
250 L. DOURSOUNIAN, A. KILINC, G. NOURISSAT

Figure 7. Fracture à 4 fragments impactée en valgus (CT4), 62 ans. A. Aspect préopératoire. B. Contrôle radiologique à 36 mois.
C. Antépulsion active à 36 mois.

Nous n’avons pas observé ces résultats satisfaisants
chez les personnes âgées auxquelles nous avons été obligé
de poser une prothèse humérale en traumatologie.
L’innovation : la tige-cale
Malgré cette simplification de la technique opératoire,
subsiste le problème du cimentage de la tige, qui rebute
beaucoup de chirurgiens. Pour se passer de ciment, on
pourrait concevoir une tige qui se verrouillerait comme
un clou. Afin d’éviter les inconvénients du verrouillage,
nous avons préféré développer une tige autobloquante.
Il s’agit d’une tige dite « tige-cale » qui coulisse au tra-
vers d’une cale et dont la cale se verrouille sur la tige
à des hauteurs variables. Le principe opératoire est le
même que précédemment, mais la fixation de la tige

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Figure 8. Fracture à 4 fragments impactée en valgus (CT4) opérée avec tige-cale sans ciment. A. Aspect préopératoire. B. Contrôle
radiographique à 2 et 4 mois.
 L’implant Bilboquet® dans les fractures déplacées de l’humérus proximal
se fait sans ciment, grâce à la cale. En pratique, une
fois la réduction de la fracture obtenue et contrôlée
par fluoroscopie, la cale est désolidarisée de la tige et
descendue par crans de 5 mm jusqu’à se bloquer dans
la diaphyse humérale. Une vis-goupille resolidarise les
deux éléments de la tige-cale. Ce procédé, dans son
principe, utilise un coin métallique au lieu du ciment
pour bloquer la tige. Avec cette tige-cale Bilboquet®,
l’ostéosynthèse des FCHP atteint un niveau de simpli-
RÉFÉRENCES
1 Boileau P, Krishnan SG, Tinsi L, Walch G, Coste JS, Molé D.
Tuberosity malposition and migration : reasons for poor out-
comes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proxi-
mal humerus. J Shoulder Elbow Surg 2002 ; 11 (5) : 401-12.
2 Doursounian L, Grimberg J, Cazeau C, Touzard RC. Une nou-
velle méthode d’ostéosynthèse des fractures de l’extrémité supé-
rieure de l’humérus. À propos de 17 cas revus à plus de 2 ans.
Rev Chir Orthop 1996 ; 82 : 743-52.
3 Doursounian L, Grimberg J, Cazeau C, Jos E, Touzard RC.
A new internal fixation device for fractures of the proximal
humerus – the Bilboquet device : a report on 26 cases. J Shoulder
Elbow Surg 2000 ; 9 : 279-88.
4 Doursounian L, Candelier G, Werther JR, Jacquot F, Grimberg J.
L’ostéosynthèse des fractures de l’extrémité supérieure de
l’humérus du sujet âgé par implant Bilboquet. e-mémoire de
l’Académie nationale de chirurgie 2006 ; 5 (2) : 61-70.
5 Huten D, Duparc J. L’arthroplastie prothétique dans les trau-
matismes complexes récents et anciens de l’épaule. Rev Chir
Orthop 1986 ; 72 : 517-29.
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251
cité qui devrait séduire tous les chirurgiens confrontés
à ces fractures difficiles à réparer (figure 8).
Conclusion
L’implant Bilboquet® rend performante l’ostéosynthèse
des FCHP des sujets âgés et évite le plus souvent le recours
à l’hémiarthroplastie. La technique opératoire modifiée
permet d’atteindre très simplement cet objectif.
6 Kralinger F, Schwaiger R, Wambacher M, Farrell E, Menth-Chiari
W, Lajtai G, et al. Outcome after primary hemiarthroplasty for
fracture of the head of the humerus. A retrospective multicenter
study of 167 patients. J Bone Joint Surg Br 2004 ; 86 (2) : 217-9.
7 Le Dû C, Favard L. Ostéosynthèse des fractures complexes de
l’humérus par implants Bilboquet. Ann Orthop Ouest 2005 ;
37 : 199-204.
8 Loew M, Heitkemper S, Parsch D, Schneider S, Rickert M.
Influence of the design of the prosthesis on the outcome after
hemiarthroplasty of the shoulder in displaced fractures of the
head of the humerus. J Bone Joint Surg Br 2006 ; 88 (3) : 345-50.
9 Neer CS Jr, McIlveen SJ. Remplacement de la tête humérale avec
reconstruction des tubérosités et de la coiffe dans les fractures
déplacées à 4 fragments. Rev Chir Orthop 1988 ; 74 Suppl II :
31-40.
10 Robinson CM, Page RS, Hill RM, Sanders DL, Court-Brown
CM, Wakefield AE. Primary hemiarthroplasty for treatment of
proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am 2003 ; 85A
(7) : 1215-23.
252 P. BOILEAU, G. WALCH
Prothèse d’épaule pour fracture :
technique chirurgicale
Shoulder arthroplasty for fracture:
surgical technique
P. BOILEAU, G. WALCH
RÉSUMÉ
Le trochiter est la « pièce maîtresse du puzzle » des fractures de
l’humérus proximal. Le résultat fonctionnel des prothèses d’épaule
pour fracture est directement lié à la qualité de la reconstruction
et de la fixation du trochiter. Le positionnement du trochiter ne
peut être anatomique que si la prothèse est elle-même correc-
tement positionnée. La technique des prothèses pour fractures
est exigeante et ne tolère aucune approximation ou compromis.
Trois conditions au moins sont nécessaires pour permettre une
reconstruction anatomique de l’humérus proximal par prothèse
et ostéosynthèse des tubérosités : 1) le dessin de la prothèse doit
être adapté (médialisé) pour permettre le positionnement anato-
mique du trochiter et l’adjonction de greffe osseuse ; 2) le posi-
tionnement de la prothèse doit être précis tant en hauteur qu’en
rétroversion ; il est au mieux effectué à l’aide d’une instrumen-
tation ; 3) les tubérosités doivent être solidement amarrées à la
prothèse par des cerclages et à la diaphyse par des haubanages. Il
n’y a qu’à ce prix que l’on peut éviter la malposition ou la migra-
tion secondaire du trochiter qui est la principale cause d’échec
des arthroplasties pour fracture.
Mots clés : Fractures de l’humérus proximal. – Prothèse d’épaule.
– Migration du trochiter.
Introduction
Les prothèses d’épaule pour fracture de l’extrémité
supérieure de l’humérus sont souvent réalisées dans le
cadre de l’urgence par de jeunes chirurgiens qui en ont
peu ou pas l’expérience ; pourtant, c’est certainement
l’une des arthroplasties d’épaule les plus difficiles à réa-
liser. Le taux d’échec des arthroplasties d’épaule pour
fracture est très élevé (plus de 50 %) ; il est lié essentiel-
lement à des complications tubérositaires (migrations,
cals vicieux et pseudarthroses). Ces échecs et ces com-
plications sont dus à des problèmes techniques et tech-
nologiques : mauvais positionnement de la prothèse
Prothèses d’épaule. État actuel
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SUMMARY
The greater tuberosity is the “master piece of the puzzle” of
proximal humerus fractures. The functional results of shoulder
replacement for fractures are directly correlated to the quality of
greater tuberosity reconstruction and fixation. The greater tube-
rosity can be placed in anatomical position only to the condition
that the humeral implant itself is correctly positioned. No eye-
balling or compromise is allowed. At least, three conditions are
needed to be able to reconstruct the proximal humerus with a
hemiarthroplasty: 1) the prosthesis must be low-profile (media-
lised) to allow anatomical placement of the greater tuberosity
and bone grafting; 2) prosthesis positioning must be accurate
both for length and retroversion; use of a specific instrumen-
tation is helpful; 3) the tuberosities must be strongly attached
to the prosthesis with the use of cerclage sutures and to the
diaphysis with the use of tension-band sutures. Greater tubero-
sity migration, malunion or nonunion jeopardize the functional
results of hemiarthroplasty for proximal humeral fractures and
must be avoided at all cost.
Key words: Proximal humerus fractures. – Shoulder prosthesis.
– Greater tuberosity migration.
(dont la hauteur et la rétroversion sont grossièrement
estimées), mauvais positionnement du trochiter (sou-
vent trop abaissé et laissé trop en arrière), ostéosyn-
thèse sans contrôle radioscopique et sans contrôle de
la rotation du bras, absence de greffe osseuse, et enfin,
utilisation d’implants « massifs », inadaptés au traite-
ment des fractures de l’humérus proximal.
Dans le but de diminuer ces complications et ces
échecs, nous avons développé un implant huméral
spécifique pour les fractures de l’extrémité supérieure
de l’humérus (prothèse Aequalis Fracture™, Tornier).
Une instrumentation a également été développée pour
 Prothèse d’épaule pour fracture : technique chirurgicale 253

aider l’opérateur à régler le positionnement en hauteur Pourquoi utiliser une prothèse

et en rétroversion de l’implant huméral ; elle permet
aussi de stabiliser l’implant pendant les vérifications et
pendant son scellement.
Le but de cet article est de rappeler les problèmes
posés par les prothèses d’épaule pour fracture et les
solutions techniques et technologiques développées
pour obtenir des résultats reproductibles.
Prothèse d’épaule pour fracture :
problèmes et solutions
Une technique chirurgicale insuffisante et approxima-
tive associée à un implant inadapté et mal positionné
aboutissent à coup sûr à une migration des tubérosités
(figure 1). Le trochiter, une fois migré en arrière, ne
consolide pas ou consolide en position vicieuse. Cette
malposition définitive du trochiter équivaut à une rup-
ture massive de la coiffe des rotateurs touchant trois
muscles majeurs de l’épaule : le supraspinatus, l’infra-
spinatus et le teres minor. Il ne faut donc pas s’étonner
que dans ce cas les patients, n’ayant plus de muscles
rotateurs externes actifs, présentent une épaule dou-
loureuse pseudoparalytique ou raide.
Le trochiter constitue donc la « pièce maîtresse du
puzzle » qu’il faut absolument remettre en position
anatomique et fixer solidement à la fois à la prothèse
et à la diaphyse. Ceci n’est bien sûr possible que si la
prothèse est elle-même bien positionnée et si elle a été
conçue pour cela.
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d’épaule spécifique pour
les fractures ?
Pour au moins trois raisons d’ordre technologique.
D’abord, parce que les prothèses conventionnelles
(utilisées dans la pathologie chronique de l’épaule),
de par leur volume important et leur dessin inadapté,
constituent un véritable obstacle au positionnement
anatomique (latéral) du trochiter. Le volume de ces
implants, leur col latéralisé et leur aileron frontal
empêchent la réduction anatomique du trochiter qui
ne peut pas être ramené en position latérale (effet che-
valet) et reste trop postérieur (figure 2A).
Ensuite, parce que l’excès de métal des prothèses
conventionnelles (au niveau du col prothétique) consti-
tue aussi une barrière pour la consolidation osseuse
des tubérosités (figure 2B). Ces prothèses, trop volu-
mineuses, ne permettent pas un contact osseux des
tubérosités entre elles. Non seulement l’adjonction de
greffe osseuse n’est pas possible, mais il faut souvent
exciser le tissu spongieux du trochiter pour pouvoir le
placer correctement au contact de la prothèse.
Enfin, parce que les prothèses conventionnelles, par
leur surface rugueuse et leurs angles agressifs, peu-
vent entraîner une abrasion et une rupture des fils
de suture… ainsi qu’un lâchage et une migration des
tubérosités.
La prothèse Aequalis Fracture™ a été spécialement
dessinée pour permettre le positionnement anatomique

Figure 1. Migration du trochiter à cause d’une technique insuffisante et d’un implant huméral massif et inadapté au traitement des
fractures. La radiographie pourrait faire penser à une lyse osseuse ; en fait, le trochiter est migré en arrière et caché par la prothèse.
Noter l’ascension humérale (équivalent d’une rupture massive de la coiffe postérosupérieure).
254 P. BOILEAU, G. WALCH

Figure 2. Une prothèse conventionnelle, du fait de l’excès de métal à sa partie proximale, ne permet pas un positionnement ana-
tomique (latéral) du trochiter qui reste trop postérieur. De plus, elle constitue une barrière pour la consolidation des tubérosités
entre elles.

du trochiter et pour permettre aux deux tubérosités de

consolider entre elles (figure 3). Le concept de départ
(« une prothèse avec moins de métal et plus d’os ») a
été largement affiné. Le col prothétique médialisé et
l’aileron prothétique situé dans le plan sagittal (et non
plus frontal) permettent de recevoir le trochiter. La
fenêtre prothétique permet l’adjonction d’une greffe
osseuse prélevée à partir de la tête humérale. La partie
médiale du col prothétique est lisse et chromée, ce qui
évite l’abrasion et la rupture des fils de cerclage, tandis
que la partie latérale du col est recouverte d’hydroxya-
patite favorisant l’adhésion osseuse.

Pourquoi utiliser une

instrumentation ?
Pour au moins deux raisons essentielles, d’ordre tech- Figure 3. La prothèse Aequalis Fracture™ a été spécialement

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nique. D’abord, il faut comprendre qu’il est impossi-
ble de contrôler à la fois la position du trochiter et la
position de la prothèse dans le même temps ; les deux
contrôles doivent être faits de manière séquentielle :
d’abord la prothèse puis le trochiter. Or, la prothèse
est instable pendant la réduction des tubérosités : elle
descend et tourne dans le canal médullaire tandis que
l’on essaye de réduire le trochiter. Une instrumentation
permet de pallier ce problème.
Ensuite, l’absence de repères osseux proximaux fia-
bles rend le positionnement prothétique difficile voire
impossible. Le repère de la gouttière bicipitale est un
« faux ami » qui aboutit à poser la prothèse avec trop
de rétroversion (figure 4).
dessinée pour accueillir le trochiter à sa partie latérale et per-
mettre l’addition de deux greffes osseuses structurales : une
dans la fenêtre prothétique médiale et une latérale.
Les deux erreurs techniques les plus fréquentes sont
de sceller la prothèse en position trop haute (perchée)
et trop rétroversée. Les conséquences d’un défaut de
positionnement prothétique sont dramatiques, aussi
bien en hauteur qu’en rétroversion. Une prothèse trop
haute (donc perchée) met en tension la coiffe supérieure
et entraîne un diastasis entre le fragment trochitérien
et la diaphyse ; ceci est à l’origine d’une pseudarth-
rose entre le trochiter et la diaphyse et de sa migration
 Prothèse d’épaule pour fracture : technique chirurgicale
Figure 4. Le repère de la gouttière bicipitale est un « faux
ami » dans les fractures de l’humérus proximal : la gout-
tière est dans un plan plus sagittal que frontal au niveau
du col chirurgical, ce qui conduit à implanter la prothèse
avec trop de rétroversion (ce repère est valable dans l’arth-
rose car on est situé à la partie haute de l’humérus).
postérieure (figure 5). De même, un excès de rétrover-
sion de la prothèse est délétère pour la synthèse du
trochiter, aussi à l’origine de sa migration postérieure.
La mise du bras en rotation interne dans les suites d’in-
tervention va entraîner des contraintes d’arrachement
importantes sur le trochiter qui va se détacher de la
prothèse et migrer en arrière (figure 6).
Comment réduire et synthéser
les tubérosités ?
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Les tubérosités ne peuvent pas être ajustées et immo-
bilisées correctement avec la technique classiquement
décrite (passage des sutures dans l’aileron prothétique)
[figure 7].
Trois points stratégiques importants doivent être
compris par le chirurgien.
D’abord, il faut comprendre que la synthèse des
tubérosités doit être réalisée de manière séquentielle,
elle aussi : d’abord le trochiter, puis le trochin. C’est la
seule façon de pouvoir contrôler la position verticale
du trochiter par rapport à la prothèse.
Ensuite, il faut comprendre qu’il faut neutraliser
deux types de force d’arrachement sur les tubérosités
255
par deux types de fixation par sutures : les forces d’ar-
rachement en rotation doivent être neutralisées grâce
à des cerclages tandis que les forces d’arrachement
supérieures doivent être neutralisées par des haubana-
ges. La technique du cerclage-haubanage constitue un
montage simple, reproductible et solide.
Enfin, il faut comprendre que la synthèse du trochi-
ter doit être réalisée avec le bras en rotation neutre,
car c’est dans cette position qu’il y a le moins de force
d’arrachement sur le trochiter. La rotation interne est
très défavorable.
Détermination préopératoire
de la longueur humérale
Des radiographies millimétrées des deux humérus
entiers sont réalisées pour déterminer la hauteur du
scellement de la prothèse (figure 8). Ces radiographies
sont faites dans le sas du bloc opératoire, juste avant
l’opération. Ces clichés sont réalisés sur un patient
couché, basculé de 45° du côté radiographié, bras à
45° d’abduction, main en supination pour que l’hu-
mérus soit parfaitement de face. L’agrandissement
radiologique est pris en compte grâce à une réglette
256 P. BOILEAU, G. WALCH

Figure 5. Une prothèse trop haut perchée empêche la consolidation des tubérosités à la diaphyse et met en tension la coiffe supé-
rieure, entraînant une migration postérieure du trochiter.

Figure 6. Une prothèse trop rétroversée entraine des forces d’arrachement importantes sur le trochiter lorsque le bras est porté en © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
rotation interne (à la fin de l’intervention) et aboutit à la migration postérieure du fragment osseux de trochiter détaché.

en Plexiglas® comprenant deux billes métalliques espa-
cées de 100 mm, fixée directement sur la face externe
du bras du patient (au niveau du tiers moyen de l’hu-
mérus) et parallèlement à la plaque radiographique.
Sur la radiographie ainsi obtenue, on trace l’axe du
canal médullaire proximal, passant par le centre du col
chirurgical et du fût huméral 10 cm plus bas. On mesure
ensuite la longueur humérale radiologique (L’) corres-
pondant à la distance entre deux perpendiculaires à cet
axe : l’une passant par le sommet de la grosse tubéro-
sité, l’autre par le point le plus médial de l’épitrochlée
(figure 8). Connaissant l’agrandissement radiologique
par la mesure de la réglette sur la radiographie (l’),
par une simple règle de trois, on détermine la longueur
réelle (L) de l’humérus : L = (L’ × 100)/l’.
La façon la plus simple, développée par Krishnan, est
de superposer les deux radiographies et de mesurer la
hauteur de la tête prothétique par rapport à la diaphyse.
 Prothèse d’épaule pour fracture : technique chirurgicale
Figure 7. Le passage des sutures dans l’aileron de la pro-
thèse est insuffisant pour immobiliser les tubérosités (« effet
papillon ») ; le cerclage des tubérosités autour de la prothèse
est bien plus efficace.
Installation du patient
et voies d’abord
Le patient est installé en position demi-assise avec
l’épaule en dehors de la table opératoire, pour permettre
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Figure 8. Radiographie millimétrée de l’humérus entier controlatéral. Installation du patient et mesure radiographique. Exemple :
réglette de 100 mm mesurée à 102 mm (l’), longueur humérale mesurée sur la radiographie (L’) à 296 mm, ainsi la longueur
humérale réelle (L) est 296 × 100/102 = 290 mm.
257
une mobilisation complète du membre supérieur. Avant
le badigeonnage, l’épaule et le membre supérieur doivent
être nettoyés stérilement car le patient n’a pas pu être pré-
paré comme il aurait pu l’être dans le cadre de la chirur-
gie programmée. Une fois les champs opératoires mis en
place, le bras est installé dans le support à bras stérile de
l’ancillaire et fixé à l’aide d’une bande Velpeau®, en lais-
sant libres les repères osseux du coude (figure 9).
Le choix entre voie d’abord deltopectorale et voie
supérieure transdeltoïdienne reste discuté. La voie
d’abord supérieure a pour elle sa simplicité. Elle per-
met de bien gérer la position et la synthèse du trochi-
ter, mais elle rend plus difficile l’accès à la diaphyse.
Elle a de plus en plus notre préférence.
La voie d’abord deltopectorale est classique, mais elle
rend difficile le contrôle de la position du trochiter. Dans
tous les cas, le tendon du long biceps est ténodésé.
Arthrotomie et repérage
des tubérosités
Le lavage du foyer de fracture au sérum physiologique
permet d’évacuer l’hématome et d’analyser les traits
de fracture. L’abord articulaire se fait en suivant le
trait de fracture vertical séparant les tubérosités (qui
est toujours situé en arrière de la gouttière bicipi-
tale) et en incisant la coiffe des rotateurs dans le sens
des fibres tendineuses (figure 10). Il faut si possible
respecter les attaches périostées des tubérosités à la
258 P. BOILEAU, G. WALCH

A B

Figure 9. A. Installation demi-assis. B. Repérage de l’épi-

condyle et de l’épitrochlée au coude. C. Mise en place du
support à bras stérile en début d’intervention en laissant
C libres les repères du coude.

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A B

Figure 10. A. Repérage du tendon long biceps. B. Abord articulaire en écartant les tubérosités et en incisant la coiffe dans le pro-
longement du trait de fracture (vertical) intertubérositaire et dans le sens des fibres tendineuses.

diaphyse. Après écartement en douceur des tubérosi-
tés, la tête humérale, libre de toute attache capsulaire,
est extraite de l’articulation à l’aide d’une pince de
Museux (figure 11). On mesure le diamètre de la tête
humérale extraite, à l’aide d’un pied à coulisse, afin
de choisir la taille la plus adaptée de la future calotte
prothétique. En cas d’hésitation entre deux diamè-
tres, il faut systématiquement choisir le plus petit :
l’erreur est toujours de choisir une tête prothétique
trop grosse.
 Prothèse d’épaule pour fracture : technique chirurgicale 259

A B

Figure 11. A. Extraction de la tête humérale. B. Mesure du diamètre de la tête avec le pied à coulisse ; choisir le plus petit diamètre.

À partir de la tête humérale fracturée, deux greffons
d’os spongieux adaptés à la taille exacte de la fenêtre
prothétique sont prélevés à l’aide d’une pince emporte-
pièce spécialement prévue à cet effet. Le reste de la tête
est morcelé pour greffer la métaphyse (figure 12).
Un fil provisoire, passé dans le tendon du sous-
scapulaire, repère le trochin. Le trochin est écarté et
un écarteur fourchette est mis en place sur le rebord
antérieur de la glène. On vérifie l’état de la glène et de
la coiffe des rotateurs. Le tendon du long biceps est
ténodésé par suture au ligament huméral transverse et
sa portion intra-articulaire est réséquée.
Le trochiter est saisi délicatement à l’aide d’une pince
non traumatisante (davier à trochiter). Deux sutures
horizontales sont passées au travers du tendon infraspi-
natus et deux autres au travers du petit rond (de dehors
en dedans) ; ils serviront ultérieurement pour réaliser
des cerclages des tubérosités (figure 13). Pour cha-
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que tendon, on choisit deux fils de couleur différente
pour faciliter leur repérage ultérieur : par exemple, un
Ethibond® (vert) et un Fiberwire® (bleu). Les sutures
non résorbables, de gros diamètre, doivent être passées
à la jonction os-tendon et non à travers les fragments
osseux eux-mêmes sous peine de les déchirer.
Deux orifices sont forés sur la face antérolatérale de la
diaphyse, 10 à 15 mm en dessous du trait de fracture, en
arrière de la gouttière bicipitale (figure 13). Deux sutu-
res sont introduites dans ces orifices et serviront ultérieu-
rement à l’amarrage vertical des tubérosités (haubans).
Implantation prothétique
Il n’est pas nécessaire de perdre du temps à implanter
une prothèse d’essai ; nous préférons d’emblée mettre
la prothèse définitive. L’alésage de la diaphyse humé-
rale se fait bras en adduction, rotation externe et rétro-

Figure 12. Prélèvement de deux greffons spongieux structuraux à l’aide de la pince emporte-pièce à la taille de la fenêtre prothé-
tique. Le reste de la tête est morcelé pour greffer la métaphyse.
260 P. BOILEAU, G. WALCH
Figure 13. Synthèse des tubérosités à l’aide de six sutures : deux sutures au niveau du sous-épineux, deux sutures au niveau du
petit rond et deux sutures au niveau de la diaphyse.
pulsion afin de permettre l’engagement des râpes. La
râpe de plus gros diamètre introduite dans le canal
médullaire détermine le diamètre de la tige prothéti-
que à implanter. La tête prothétique de la taille choisie
(petit diamètre ++) est assemblée avec la tige défini-
tive. La tête prothétique est positionnée sur le repère D
(droit) ou G (gauche) selon le côté opéré. Pour notre
part, nous préférons positionner la tête prothétique
sur l’index 1 ou 8 (déport latéral), car cela permet de
rajouter latéralement un greffon osseux en forme.
L’implant définitif est connecté à l’ancillaire
grâce à un porte-prothèse droit (D) ou gauche (G).
L’instrumentation fracture Aequalis™ correspond à
une règle coulissante et à un rapporteur connectés à un
support à bras (figure 14). Les paramètres de position-
nement sont définis sur l’instrumentation : la hauteur
déterminée grâce aux radiographies des humérus est
reportée sur la règle coulissante et la rétroversion est
fixée arbitrairement à 20° sur le rapporteur.
Le scellement de l’implant huméral est systémati-
que. Un obturateur diaphysaire distal est enfoncé dans
le canal médullaire. Après assèchement, le ciment est
injecté à la seringue et la prothèse définitive, connectée
à l’instrumentation, est descendue dans le canal médul-
laire. Le chirurgien place les palpeurs de l’ancillaire au
niveau du coude (figure 14) : le petit palpeur rond et
bleu est placé en dedans, sur la saillie osseuse médiale de
l’épitrochlée, et le grand palpeur rectangulaire et jaune
en dehors, sur la saillie osseuse latérale de l’épicondyle.
Lorsque le positionnement des palpeurs est jugé correct
par le chirurgien, l’aide opératoire connecte les deux
équerres de liaison jaunes et les verrouille en tournant
la molette : ceci solidarise l’instrumentation au support
à bras. Habituellement, le fait que la tête prothétique
repose sur le calcar témoigne de la bonne hauteur.
L’excès de ciment au niveau de l’évasement méta-
physaire est retiré et remplacé par de l’os spongieux
morcelé issu du restant de tête humérale. La prothèse,
toujours connectée à l’instrumentation, est réduite
dans l’articulation glénohumérale. On peut alors pro-
céder au contrôle séquentiel du positionnement de la
prothèse et du trochiter.
Contrôle du positionnement
de la prothèse
La hauteur prothétique est correcte si le bord médial
de la tête prothétique est au contact du calcar, sauf si
la fracture est comminutive et emporte ce calcar avec
la tête : dans ce cas, la prothèse devra être légèrement
suspendue. L’erreur la plus fréquente est de trop sus-
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pendre la prothèse en hauteur : « Prothèse trop basse
est toujours mieux que trop haute. »
La longueur humérale est habituellement correcte si
l’on a utilisé l’instrumentation et que l’on a fait une
mesure radiographique de l’humérus controlatéral.
Sinon, on peut ajuster la hauteur prothétique en per-
opératoire, à l’aide de la règle coulissante.
Une autre façon de régler la hauteur prothétique en
peropératoire est de mesurer la hauteur du fragment de
trochiter et de positionner la prothèse (3 à 4 mm au-
dessus en partant de la diaphyse humérale (figure 15).
La rétroversion prothétique est correcte si la tête
prothétique regarde la glène lorsque le bras est en rota-
tion neutre (prothèse réduite dans l’articulation).
 Prothèse d’épaule pour fracture : technique chirurgicale 261

Figure 14. Instrumentation fracture Aequalis™ composée d’une réglette télescopique et d’un rapporteur, permettant de restituer
la hauteur (par rapport à l’épitrochlée (palpeur bleu) et la rétroversion humérale à 20° (par rapport à l’axe trans-épicondylien du
coude (palpeur jaune). L’ancillaire permet également de stabiliser la prothèse pendant les essais de réduction du trochiter et le
scellement de la prothèse.

La rétroversion prothétique est habituellement cor-
recte en la réglant à 20° sur le rapporteur de l’instru-
mentation ; ceci correspond à 25 à 30° de rétroversion
par rapport à l’avant-bras (en tenant compte du valgus
de l’avant-bras, de 8° en moyenne).
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Dans le plan horizontal, le trochiter doit recouvrir
la totalité de l’aileron prothétique sagittal, tandis que
l’on maintient le bras en rotation neutre. L’erreur est
d’essayer de positionner le trochiter alors que le bras
est en rotation interne : le fragment osseux restera

Il faut également veiller à ce que la prothèse soit bien alors toujours trop postérieur.
centrée dans le canal médullaire (éviter la tendance au Dans le plan vertical, le trochiter, réduit sur la diaphyse,
valgus). doit arriver au niveau de la tête prothétique ou légère-
ment en dessous (3 à 5 mm). L’erreur est de positionner
le trochiter trop bas par rapport à la prothèse, ce qui
Contrôle du positionnement met en tension le supraspinatus : « Trochiter au top est
du trochiter toujours mieux que trochiter trop bas. »

La prothèse d’essai, stabilisée par l’ancillaire, est donc Greffe osseuse et ostéosynthèse
théoriquement en bonne position. Il convient mainte- des tubérosités
nant de vérifier la position du trochiter par rapport à
la prothèse. Le contrôle du positionnement du trochi- Une fois le ciment solide, l’ancillaire est retiré et un
ter doit se faire prothèse réduite dans l’articulation, greffon d’os spongieux est introduit au sein de la fenê-
bras en rotation neutre. tre prothétique.
262 P. BOILEAU, G. WALCH

Figure 15. Autre façon de régler la hauteur prothétique : on mesure la longueur du fragment de trochiter et on reporte cette lon-
gueur à partir de la diaphyse : la prothèse doit être située 3 à 5 mm en-dessous.

La synthèse des tubérosités se fait à l’aide de qua- Cerclage du trochiter

tre cerclages horizontaux et deux haubans verticaux
(figure 16).
Les quatre fils horizontaux, initialement placés dans
la coiffe postérieure, sont passés par une manœuvre
de lasso autour du col prothétique après avoir luxé la
prothèse en dehors de l’articulation (figure 17).
Le bras est replacé en rotation neutre pour réaliser
l’ostéosynthèse du trochiter. Ceci est capital : si l’on
fait la synthèse du trochiter avec le bras en rotation
interne, celui-ci restera trop postérieur et ne sera jamais
réduit en position anatomique.
On ajuste à nouveau au mieux le trochiter dans le plan
horizontal et dans le plan vertical, toujours bras en
rotation neutre. Auparavant, on intercale une greffe
spongieuse en forme (taillée à partir de la tête humé-
rale) entre le trochiter et la prothèse (figure 18). Le
trochiter et la greffe sont maintenus à l’aide du davier
à trochiter. On récupère deux des quatre fils horizon-
taux (l’un passant au travers de l’infraspinatus, l’autre
au travers du teres minor) ; ils sont alors noués à l’aide
d’un nœud coulant afin de plaquer la grosse tubérosité

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Figure 16. Synthèse des tubérosités par quatre cerclages horizontaux (deux fils au niveau du sous-épineux, deux fils au niveau du
petit rond) et deux haubans verticaux (au travers de la diaphyse humérale). A. Synthèse première du trochiter sur la prothèse avec
une greffe latérale et dans la fenêtre. B. Suture du trochin sur l’ensemble trochiter/prothèse. C. Réalisation de deux haubans.
 Prothèse d’épaule pour fracture : technique chirurgicale 263

A B

Figure 17. Cerclage du trochiter. A. Passage des quatre sutures horizontales autour du col de la prothèse (manœuvre du lasso).
B. Synthèse du trochiter sur une greffe latérale avec une des sutures passant à travers le sous-épineux et une des sutures passant
à travers le petit rond.

et la greffe sur la prothèse. C’est à ce moment que l’on glissés sous le trochin avant de serrer les fils, afin de
fait un contrôle radioscopique pour vérifier la position favoriser la consolidation osseuse.
du trochiter par rapport à la prothèse.

Cerclage du trochin Haubanage des deux tubérosités

Si la position du trochiter est correcte, les deux fils
horizontaux restants sont passés à l’aide d’une aiguille
à sertir, au travers du tendon sous-scapulaire de dedans
(figure 16B). Le trochin est alors ajusté au mieux et
maintenu en place grâce à un davier-crabe au trochi-
ter. Les fils sont noués avec leur chef respectif en toute
sécurité et plaquent le trochin sur l’ensemble prothèse-
trochiter. Auparavant, des greffons spongieux sont
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(figure 19)
Un des deux fils verticaux est passé au travers du supras-
pinatus et de l’infraspinatus pour former un hauban
postérieur (en cadre), permettant de solidariser le tro-
chiter avec la diaphyse humérale. L’autre fils est passé
de la même manière au travers du supraspinatus et du
sous-scapulaire pour réaliser un hauban antérieur, soli-
darisant le trochin avec la diaphyse humérale.

Figure 18. Le cerclage du trochiter doit absolument être fait avec le bras en rotation neutre et avec la prothèse orientée et scellée
avec 20° de rétroversion par rapport à l’axe transépicondylaire, c’est-à-dire 25 à 30° par rapport à l’avant-bras (en tenant compte
du valgus de l’avant-bras qui est d’environ 8 à 10°).
264 P. BOILEAU, G. WALCH

Figure 19. Aspect final de l’ostéosynthèse des tubérosités : deux cerclages (en jaune) passent autour du trochiter ; deux autres
cerclages passent autour des deux tubérosités (en bleu foncé) ; enfin, deux haubans verticaux complètent le montage : l’un prend
le sous-épineux et le sus-épineux (hauban postérieur, rose) tandis que l’autre prend le sus-épineux et le sous-scapulaire (hauban
antérieur, bleu turquoise).

Contrôle peropératoire Les radiographies postopératoires et la fonction

La mobilisation de l’épaule en rotation et en élévation
permet de vérifier la solidité de l’ostéosynthèse et la sta-
bilité antéropostérieure de la prothèse. On doit avoir
entre 25 et 50 % de tiroir postérieur, ce qui correspond
à la laxité normale et physiologique de l’épaule. Les
amplitudes articulaires peropératoires seront consi-
gnées dans le compte rendu opératoire. On doit avoir
au moins 40° de rotation externe et l’avant-bras paral-
lèle au thorax lorsque le bras est en abduction (ainsi, on
sait que le patient pourra passer sa main dans le dos).
Soins postopératoires
retrouvée témoignent de la qualité de la reconstruction
anatomique (figure 20).
Conclusion
Le trochiter est la « pièce maîtresse du puzzle » des
fractures de l’humérus proximal. Le résultat fonc-
tionnel des prothèses d’épaule pour fracture est
directement lié à la qualité de la reconstruction et
de la fixation du trochiter. Le positionnement du
trochiter ne peut être anatomique que si la prothèse
est elle-même correctement positionnée. La techni-
que des prothèses pour fractures est exigeante et ne
tolère aucune approximation. Trois conditions au

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En fin d’intervention, le bras est placé dans une attelle
en rotation neutre pour 3 à 4 semaines afin de proté-
ger la synthèse du trochiter. Le patient est encouragé à
faire de l’autorééducation en pendulaire, bien penché
en avant, et à mobiliser son coude, son poignet et ses
doigts. Il est revu chaque semaine avec une radiogra-
phie de contrôle afin de juger de la consolidation et
surtout afin d’encourager le patient à faire son auto-
rééducation au moins 5 min, 5 fois par jour. La réédu-
cation avec le kinésithérapeute ne sera débutée qu’après
4 semaines : elle commencera par la mobilisation de
l’épaule en élévation dans le plan de la scapula et par
de la balnéothérapie. On évitera les rotations main
dans le dos (rotation interne) jusqu’à la 6e semaine
postopératoire pour ne pas arracher le trochiter.
moins sont nécessaires pour permettre une recons-
truction anatomique de l’humérus proximal par
prothèse et ostéosynthèse des tubérosités :
– le dessin de la prothèse doit être adapté (médialisé)
pour permettre le positionnement anatomique du tro-
chiter et l’adjonction de greffe osseuse ;
– le positionnement de la prothèse doit être précis tant
en hauteur qu’en rétroversion ; il est au mieux effectué
à l’aide d’une instrumentation ;
– les tubérosités doivent être solidement amarrées à
la prothèse par des cerclages et à la diaphyse par des
haubanages.
Il n’y a qu’à ce prix que l’on peut éviter la malposition
ou la migration secondaire du trochiter, qui est la prin-
cipale cause d’échec des arthroplasties pour fracture.
 Prothèse d’épaule pour fracture : technique chirurgicale 265

A B

B C D
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Figure 20. Exemple clinique. A. Fracture-

luxation antérieure à quatre fragments.
B. Ostéosynthèse des tubérosités autour
de la prothèse-fracture et greffe osseuse.
C. Scanner à 6 mois postopératoire
démontrant le caractère anatomique de
la reconstruction et l’intégration de la
greffe osseuse. D. Élévation active symé-
E trique. E. Rotation active symétrique.
266 P. BOILEAU, G. WALCH
RÉFÉRENCES
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Traitement des fractures de l’humérus
proximal par prothèse : résultats
de deux types d’implants huméraux
Results of two different types of humeral implants
for the treatment of proximal humeral fractures
M. WINTER, A. CIKES, H. QUINTARD, M. CARLES, P. BOILEAU
RÉSUMÉ
INTRODUCTION : Le but de l’étude est d’évaluer les résultats cliniques
et radiologiques de deux types d’implants huméraux utilisés dans
le traitement des fractures à trois et à quatre fragments déplacées
ou luxées de l’humérus proximal.
MATÉRIEL & MÉTHODE : Étude rétrospective, comparative de 60 patients
(61 épaules, 38 femmes, 22 hommes) opérés par un seul chirur-
gien entre 1991 et 2005 et revus par deux observateurs indépen-
dants avec un recul minimum de 2 ans. L’âge moyen au moment
de l’intervention était de 67 ans (39–86). Le recul moyen était
de 63 mois (24–150). Les patients ont tous été opérés selon une
technique standardisée d’ostéosynthèse des tubérosités ; une ins-
trumentation spécifique a été utilisée pour le positionnement de
la prothèse : 31 épaules ont été opérées avec un implant conven-
tionnel « standard » ; les 30 épaules suivantes ont été opérées avec
un implant spécifique « fracture ».
RÉSULTATS : Neuf complications postopératoires (15 %) sont sur-
venues dont 5 (8 %) ont nécessité une réopération. Au dernier
recul, 92 % (55/61) des patients étaient satisfaits et très satis-
faits. Huit patients (13 %) présentaient des douleurs importan-
tes ou sévères. L’élévation antérieure active était de 125° en
moyenne (30–180), la rotation latérale coude au corps de 29°
(0–60) et la rotation interne permettait d’atteindre L3 (fesse–T7).
Pour la série globale, le score de Constant était de 63/100 points
en absolu (30–95) et 89 % en pondéré (43–136 %). Le score de
Constant était significativement meilleur lorsque le trochiter
était consolidé en position anatomique ; il était aussi significati-
vement meilleur pour les hommes. Radiologiquement, le taux de
malposition finale et de migration du trochiter était de 55 % pour
l’implant standard et de 13 % pour l’implant fracture (p = 0,002).
Le score de Constant était significativement meilleur pour l’im-
plant fracture : 69 contre 54 (p = 0,001).
CONCLUSION : La consolidation du trochiter en position vicieuse
et/ou son absence de consolidation péjorent de façon significa-
tive le résultat fonctionnel des hémiarthroplasties pour fracture.
L’utilisation d’un implant spécifiquement destiné aux fractures de
Prothèses d’épaule. État actuel
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267
SUMMARY
INTRODUCTION: The goal of this study is to report the clinical and
radiological outcome of two different humeral implants for
the treatment of displaced or dislocated proximal humeral
fractures.
MATERIAL & METHODS: Retrospective comparative study of 60
patients (61 shoulders, 38 women and 22 men) operated by the
same surgeon between 1991 and 2005 and reviewed by two
independent observers with a minimum of 2 years follow-up.
The average age at surgery was 67 years (range 39 to 86); the
average follow-up was 64 months (range 24 to 150).The same
standardized technique of tuberosity reconstruction was used
for all patients and a fracture jig was used for prosthesis posi-
tioning: 31 shoulders have been operated with a conventional,
“standard implant”; the 30 next shoulders with a specific “frac-
ture implant”.
RESULTS: Nine patients (15%) had a postoperative complication;
5 of them (8%) have been reoperated. At follow-up, 92% of
the patients were very satisfied or satisfied; 8 patients (13%)
demonstrated residual severe or important pain. The overall
functional results showed an average anterior active elevation
of 125° (range 30 to 180), an external rotation of 29° (range
0 to 60) and an internal rotation at the level of L3 (range
buttocks to T7). The average absolute Constant score was
63/100 (range 30 to 95) and 89% (range 43 to 136) when
adjusted for age and gender. The Constant score was signifi-
catively better when the greater tuberosity was healed in an
anatomic position; it was also better for men. Radiologically,
the rate of greater tuberosity final malposition and migra-
tion was 55% for the “standard” implant and 13% for the
“fracture” implant (p=0.002). Constant score, active eleva-
tion and active external rotation were significantly better in
the “fracture” group.
CONCLUSION: Malunion or nonunion of the greater tuberosity jeo-
pardizes the functional results of hemiarthroplasty for proximal
humeral fractures. Anatomical positioning and healing of the
268 M. WINTER, A. CIKES, H. QUINTARD, M. CARLES, P. BOILEAU
l’humérus proximal améliore le positionnement initial et final du
trochiter par rapport à un implant standard.
Mots clés : Humérus proximal. – Fractures. – Prothèse d’épaule.
– Cal vicieux. – Pseudarthrose et migration du trochiter.
Introduction
Le traitement des fractures déplacées de l’humérus
proximal par remplacement prothétique reste peu fré-
quent et constitue encore à l’heure actuelle un défi pour
les chirurgiens qui ont pour la plupart une expérience
limitée [11,32,41,42]. Charles S. Neer [43,44] fut le
premier à montrer les résultats de cette technique – qui
furent enthousiasmants – dans les années 1970. Dans
les années suivantes, d’autres auteurs ont essayé de
reproduire les résultats de Neer, sans vraiment y parve-
nir [1,2,8,10,11,13,15–19,21,23–28,30,33–40,45–55].
Bien que certains chirurgiens aient tenté d’améliorer
et de standardiser la technique chirurgicale, les résul-
tats sont restés décevants, inconstants et imprévisibles
[3,5,7,9]. Les facteurs influençant le résultat clinique
des prothèses pour fracture se sont progressivement
dégagés [5–8]. La malposition et la migration des
tubérosités humérales constituent les deux principales
causes d’échec des prothèses implantées pour fracture
de l’extrémité supérieure de l’humérus [5,9,22].
Les implants conventionnels dits « anatomiques »
(modulaires et adaptables) ont fait leurs preuves dans
la pathologie dégénérative de l’épaule, en particulier
dans l’omarthrose [3]. Ces implants ont été longtemps
utilisés, et le sont toujours actuellement, dans le trai-
tement des fractures déplacées de l’humérus proxi-
mal. Notre expérience initiale nous a montré que le
trochiter constituait « la pièce maîtresse du puzzle »
des fractures déplacées de l’humérus proximal et que
les prothèses conventionnelles étaient peu adaptées à
son positionnement anatomique, à sa fixation et à sa
consolidation [9]. Ceci nous a conduits à l’hypothèse
que le dessin des prothèses conventionnelles n’était
pas adapté au positionnement à la reconstruction des
tubérosités fracturées : l’excès de métal au niveau
du col prothétique a été considéré comme un élé-
ment favorisant la malposition des tubérosités mais
aussi leur migration et leur absence de consolidation.
Notre intérêt croissant pour le remplacement prothé-
tique dans les situations de fracture nous a conduits à
mettre au point un implant spécifique, permettant, au
moins en théorie, d’améliorer le positionnement, la
synthèse et la consolidation du trochiter. Cependant,
aucune étude n’a permis de montrer clairement la
supériorité sur le plan fonctionnel de ce type d’im-
plant par rapport à un implant conventionnel.
greater tuberosity are improved by the use of a specific “low pro-
file” humeral implant.
Key words: Proximal humerus. – Fractures. – Shoulder prosthesis.
– Greater tuberosity malunion. – Nonunion and migration.
Le but de cette étude comparative rétrospective est
de vérifier deux hypothèses. Notre première hypothèse
est qu’une prothèse d’épaule spécifiquement dessinée
pour les fractures, et autorisant une greffe osseuse, doit
permettre un positionnement du trochiter plus anato-
mique et une consolidation osseuse en bonne position
plus constante. Notre seconde hypothèse est qu’une
consolidation du trochiter en position anatomique doit
permettre d’obtenir un meilleur résultat fonctionnel.
Patients
Les critères d’inclusion pour l’étude étaient : patients
adultes, présentant une fracture déplacée ou une frac-
ture-luxation fermée de l’humérus proximal à trois ou
quatre fragments, datant de moins de 1 mois, traités
par prothèse d’épaule conventionnelle « anatomique »
ou prothèse spécifique « fracture » par un chirurgien
senior et revus par des examinateurs indépendants
avec un recul minimum de 2 ans. Les patients ayant
bénéficié d’une chirurgie d’ostéosynthèse ou d’ostéo-
tomie préalable, les patients polytraumatisés et ceux
présentant des fractures étagées opérées au même
membre supérieur ont été exclus. Durant une période
allant de 1991 à 2005, 85 fractures chez 84 patients
ont été inclues. Vingt-quatre fractures ont été exclues :
16 patients ont été perdus de vue et 8 patients sont
décédés avant le recul minimum de 2 ans. Soixante
patients (61 prothèses pour fractures) ont donc été
retenus pour cette étude. Parmi les 60 patients revus
pour l’étude (taux de révision 72 %), on dénombrait
38 femmes et 22 hommes. L’âge moyen au moment du
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traumatisme était de 67 ans (39 à 86). Le délai opéra-
toire moyen était de 8 j (1 à 30). Le type de fracture
était dans 53 cas une fracture déplacée à quatre frag-
ments, dans 1 cas une fracture déplacée à 3 fragments,
dans 4 cas une fracture-luxation antérieure et dans
3 cas une fracture-luxation postérieure.
Matériel et méthodes
Implants huméraux
et instrumentation
Deux implants différents ont été utilisés durant deux
périodes consécutives. De 1991 à 1997, 31 épaules
 Traitement des fractures de l’humérus proximal par prothèse 269

chez 31 patients ont été opérées à l’aide d’un implant

standard (Aequalis™, Tornier, France). De 1998 à
2005, 30 épaules chez 29 patients ont été opérées à
l’aide d’un implant spécifique « fracture » (Aequalis
Fracture™, Tornier, France).
La prothèse Aequalis™ standard (Tornier, France) est
une prothèse dite « anatomique », initialement conçue
pour la pathologie dégénérative ou inflammatoire
(figure 1). C’est une prothèse modulaire, tenant compte
du diamètre et de l’épaisseur de la calotte articulaire,
et adaptable, tenant compte de l’orientation et de la
position dans l’espace de la surface articulaire [3,4,31].
Pour les fractures, l’inclinaison donnée à la prothèse est
de 130°, valeur moyenne donnée par les études anato-
miques [3,4]. Pour l’excentration de la tête prothétique,
une position moyenne (droite ou gauche) est choisie. Figure 1. Prothèse Aequalis™ standard.
La prothèse Aequalis Fracture™ (Tornier, France) est
un implant médialisé présentant une fenêtre métaphy-
saire permettant le contact osseux entre les tubérosités
(figure 2). Son encombrement latéral diminué et son aile-
ron latéral sagittal laissent davantage de place pour le
positionnement du trochiter. L’espace libéré en métaphyse
permet d’incorporer une greffe osseuse au niveau de la
fenêtre et aussi latéralement. Cette greffe en forme est pré-
levée aux dépens de la tête humérale. Un revêtement d’hy-
droxyapatite situé au niveau de la métaphyse prothétique
est destiné à permettre l’adhérence osseuse des tubérosités
repositionnées. La partie médiale du col prothétique est
polie et chromée pour permettre un glissement aisé des fils
de cerclage et éviter leur abrasion et leur rupture.
L’ancillaire fracture (figure 3) a été conçu pour aider
le chirurgien à positionner l’implant en hauteur et en
rétroversion ainsi qu’à maintenir la prothèse dans la
position choisie durant le scellement. En l’absence de
repères osseux fiables au niveau de l’humérus proxi-
Figure 2. Prothèse Aequalis Fracture™.
mal, l’ancillaire utilisant des repères situés sur l’humé-
rus distal a été conçu [5]. L’épicondyle médial, plus
saillant, sert de repère pour la longueur humérale.
Celle-ci est déterminée à partir de la longueur de l’hu- Une réglette contenant des repères métalliques éloi-
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mérus controlatéral, calculée en préopératoire sur une
radiographie millimétrée de face. L’épicondyle laté-
ral, définissant le plan biépicondylien, permet de fixer
la rétroversion prothétique à 20° (correspondant à la
valeur moyenne de rétroversion de la surface articulaire
humérale supérieure). Ceci correspond à une rétrover-
sion moyenne de 25–30° par rapport à l’avant-bras.
Calcul préopératoire
de la longueur humérale
Le calcul de la mesure de l’humérus controlatéral se
faisait à l’aide d’une radiographie millimétrée de l’hu-
mérus sain effectuée sur un patient debout ou couché.
gnés de 100 mm était fixée directement sur le bras du
patient (et non sur la plaque radiologique) pour tenir
compte de l’agrandissement radiologique. On traçait
sur ce cliché « l’axe prothétique » en repérant le milieu
du canal médullaire au niveau du col chirurgical et
environ 10 cm plus bas (attention, cet « axe prothé-
tique » représente l’axe du canal médullaire proxi-
mal et il est différent de l’axe osseux global). Cet axe
était prolongé vers chacune des extrémités proximale
et distale de l’humérus. La longueur humérale est la
distance mesurée sur l’axe prothétique comprise entre
deux perpendiculaires à cet axe : l’une passant par la
tangente au trochiter et l’autre passant par le point le
plus médial de l’épitrochlée. Une règle de trois permet-
tait de calculer la longueur réelle de l’humérus qui était
270 M. WINTER, A. CIKES, H. QUINTARD, M. CARLES, P. BOILEAU
Figure 3. Ancillaire fracture.
reportée en peropératoire sur la règle coulissante de
l’instrumentation.
Technique chirurgicale
Toutes les opérations ont été réalisées ou directement
supervisées par le même chirurgien senior (P. B.).
L’installation, la voie d’abord et la technique de suture
tubérositaire étaient standardisées. L’ancillaire fracture
a été utilisé dans tous les cas. La ténodèse du biceps
était systématique.
Après anesthésie générale, le patient était installé en
position demi-assise. Une fois les champs opératoires
mis en place, le bras était installé dans le support de
l’ancillaire fracture.
Implantation prothétique
Une approche deltopectorale a été utilisée dans tous
les cas. L’abord intra-articulaire se faisait en incisant
longitudinalement le supraspinatus dans le sens des
fibres sur environ 1 cm. Les attaches périostées entre
les tubérosités et la diaphyse étaient respectées autant
que possible et le biceps ténodésé. La tête humérale
déconnectée de toute attache capsulaire était retirée et
mesurée afin de choisir la taille de la future calotte pro-
thétique. Le plus petit diamètre était toujours choisi.
Le tissu osseux spongieux de la tête humérale était
prélevé à la pince gouge et à l’aide d’une pince spéciale
permettant de prélever deux greffons en forme. Deux
sutures non résorbables de gros diamètre (Ethibon® 7)
étaient placées dans le tendon infraspinatus et deux
autres dans le tendon teres minor. Après « écartement
prudent » des tubérosités, l’alésage diaphysaire était
réalisé bras en adduction, rotation externe et rétropul-
sion. Deux orifices étaient forés à la mèche sur la face
antéroexterne de l’humérus, en arrière de la gouttière
bicipitale, 1 cm en dessous du trait de fracture. Deux
fils identiques non résorbables étaient passés en « U »
au travers de ces orifices.
Connaissant le diamètre de la tige et celui de la tête
prothétique, l’implant d’essai était assemblé. La pro-
thèse d’essai fixée au porte-prothèse était montée sur
l’ancillaire et introduite dans le canal médullaire. La
hauteur de la prothèse était choisie en fonction de
la mesure de longueur de l’humérus controlatéral ;
la rétroversion était fixée arbitrairement à 20° selon
l’axe transépicondylaire, soit 25 à 30° selon l’axe de
l’avant-bras. Après réduction de la prothèse avec l’ins-
trumentation, la position de la prothèse et la position
du trochiter dans le plan vertical et dans le plan hori-
zontal étaient vérifiées avec le bras en rotation neutre.
Si la position de l’implant huméral et du trochiter était
jugée correcte, l’implant d’essai était retiré et remplacé
par l’implant définitif. Après mise en place d’un obtu-
rateur diaphysaire, la prothèse définitive était cimen-
tée, toujours en étant connecté à l’ancillaire fracture
selon la hauteur et la rétroversion choisies. Une vérifi-
cation du bon positionnement de l’implant était réité-
rée avant que le ciment ne durcisse. Le ciment en excès
au niveau proximal était retiré et remplacé par de l’os
spongieux morcelé issu de la tête humérale. L’ancillaire
fracture était retiré et la prothèse était réduite en écar-
tant de part et d’autre les deux tubérosités.
Ostéosynthèse des tubérosités
Elle se faisait en trois étapes : d’abord celle du trochi-
ter, puis celle du trochin et enfin un double haubanage
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vertical.
Cerclage du trochiter
Les quatre fils horizontaux (passant au travers du
supraspinatus et du teres minor) étaient passés (en
une fois) autour du col de la prothèse (manœuvre du
lasso). Le trochiter était ensuite réduit à nouveau sur
la prothèse avec le bras en rotation neutre et main-
tenu à l’aide d’un davier crabe. Deux fils de cerclage
(un supérieur et un inférieur) étaient noués. À ce stade,
un contrôle radioscopique était réalisé pour vérifier le
positionnement correct du trochiter par rapport à la
tête prothétique. Pour la prothèse-fracture, un greffon
 Traitement des fractures de l’humérus proximal par prothèse
était placé dans la fenêtre prothétique et un autre
greffon en forme était intercalé latéralement entre
l’implant et le trochiter. Pour la prothèse standard, il
fallait souvent, au contraire, désépaissir le trochiter en
retirant du spongieux à la pince gouge pour pouvoir le
positionner correctement sur la prothèse.
Cerclage du trochin
Les deux fils horizontaux restants étaient passés au
travers du tendon sous-scapulaire et enfin noués
pour cercler le trochin (et le trochiter) autour de la
prothèse.
Double haubanage vertical
L’un des deux fils de la diaphyse était passé au travers
du supraspinatus et du sous-scapulaire puis noué de
façon à réaliser un hauban vertical antérosupérieur,
solidarisant le trochin avec la diaphyse humérale.
L’autre fil était passé de la même manière au travers du
supraspinatus et de l’infraspinatus, puis noué de façon
à réaliser un hauban vertical postérosupérieur, pour
solidariser le trochiter avec la diaphyse humérale.
Soins postopératoires
Après l’intervention, une attelle coude au corps en
rotation neutre était placée pour 30 à 45 j. La lutte
contre la raideur se faisait à l’aide d’exercices passifs
en pendulaire. Aucun travail actif n’était débuté
avant un délai de consolidation d’au moins 45 j,
et après le 45e jour débutait une phase d’étirement et
de renforcement musculaire actif. La balnéothérapie
était encouragée [6].
Évaluation clinique des résultats
Tous les patients ont été revus par deux examinateurs
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différents (A. C., M. W.) de l’opérateur ; le recul moyen
à la révision était de 64 mois (24 à 150). Le résul-
tat subjectif était évalué en demandant aux patients
s’ils étaient : « mécontents », « déçus », « satisfaits »
ou « très satisfaits » du résultat de l’intervention. La
douleur était évaluée de deux façons : à l’aide d’une
échelle verbale (elle était qualifiée comme « intoléra-
ble », « importante », « modérée » ou « absente ») et
d’une échelle visuelle analogique, de 0 (absente) à 15
(intolérable). La mobilisation active en élévation anté-
rieure active, la rotation externe et interne coude au
corps étaient mesurées avec les patients assis. La force
en abduction bras tendu était mesurée en kilogrammes
à l’aide d’un dynamomètre également avec les patients
271
assis. À partir de ces éléments, le score fonctionnel de
Constant [14] prenant en compte la douleur, l’activité,
la mobilité et la force était calculé. Ce score absolu
était ensuite pondéré selon le sexe et l’âge pour élimi-
ner les biais liés au « vieillissement physiologique » de
l’épaule.
Évaluation radiologique
des résultats
Pour chaque patient revu, un bilan radiologique a été
réalisé, comprenant une radiographie de face en rotation
neutre, interne et externe, un profil d’omoplate (Lamy).
Les radiographies postopératoires immédiates et cel-
les des suivis ultérieurs ont également été revues pour
juger de l’évolution. Ainsi, sur les clichés postopératoires
immédiats et au dernier recul, nous avons étudié :
– la position du trochiter dans le plan vertical par rap-
port au sommet de la tête prothétique. Le trochiter
était considéré en position anatomique quand, sur la
radiographie de face en rotation neutre, il était situé
entre 3 et 10 mm en dessous du sommet de la prothèse,
et qu’il n’existait pas de diastasis intertubérositaire
supérieur à 5 mm (figure 4) ;
– la position du trochiter dans le plan horizontal. Le
trochiter était considéré comme bien positionné lors-
qu’il était visible sur les clichés de face dans les trois
rotations de l’épaule. Un trochiter disparaissant en
rotation latérale signifiait une malposition (ou une
migration) de celui-ci vers l’arrière (figure 4) ;
– l’évolution de la consolidation des tubérosités (cals
vicieux, pseudarthrose), ainsi qu’une éventuelle migra-
tion (figures 5A, 5B et 6).
En cas de malposition tubérositaire, un scanner était
réalisé afin de localiser précisément le trochiter.
Analyse statistique
L’analyse des données a été réalisée avec le logiciel
StatView™ pour Windows (version 5.0). Les résultats
ont été calculés en moyennes et pourcentage (± dévia-
tion standard). L’analyse statistique reposait sur des
tests de rangs signés de Wilcoxon et de Khi2. Le seuil
de significativité était fixé à 0,05 (p ≤ 0,05).
Résultats
Complications et réopérations
Un patient du groupe « standard » a présenté une rup-
ture de l’artère axillaire découverte en peropératoire lors
de l’ablation de la tête humérale luxée dans le creux axil-
272 M. WINTER, A. CIKES, H. QUINTARD, M. CARLES, P. BOILEAU
Figure 4. Exemple de malposition initiale inférieure du trochi-
ter, qui est trop bas par rapport à la prothèse.
laire. Après coracoïdotomie et contrôle des vaisseaux,
un pontage axillaire a été réalisé en urgence avant la
mise en place de la prothèse et l’ostéosynthèse des tubé-
rosités. Après récupération d’une parésie axillaire transi-
toire, le résultat fonctionnel était excellent avec un score
de Constant pondéré de 97 % au dernier recul.
Neuf patients (15 %) ont présenté des complications
postopératoires et 5 patients (8 %) ont été réopérés.
Sept complications sont survenues dans le groupe « stan-
dard » et deux dans le groupe « fracture » (p =, 001).
Deux patients (groupe prothèse « standard ») ont
présenté une raideur postopératoire importante et ont
bénéficié d’une arthrolyse arthroscopique à 3 mois,
avec un score de Constant de 58 et 100 % au der-
nier recul. Deux patients du groupe « standard » ont
présenté une érosion glénoïdienne douloureuse. L’un
des deux a été réopéré à 5 ans postopératoires pour
mise en place d’une prothèse inversée avec un score
de Constant de 88 % au dernier recul. L’autre patient
n’a pas souhaité de prise en charge chirurgicale com-
plémentaire et présentait un mauvais résultat (score de
Constant 52 %). Deux patients du groupe prothèse
« standard », dont celui de la rupture de l’artère axil-
laire, ont présenté une paralysie axillaire isolée sponta-
nément résolutive. Ces paralysies axillaires existaient
déjà en préopératoire et ont évolué favorablement
dans les deux cas.
Un patient (groupe prothèse « fracture ») a présenté
une infection profonde précoce, reprise chirurgicalement
pour lavage et débridement à 2 semaines et dont les sui-
tes furent favorables (score de Constant 60 % au dernier
recul). Un autre patient du groupe « fracture » a présenté
un lâchage des tubérosités avec migration postérieure du
trochiter à 2 mois ; il a été réopéré pour ostéosynthèse
itérative des tubérosités avec greffe iliaque (score de
Constant pondéré de 103 % au dernier recul).
Résultats subjectifs et fonctionnels
Au dernier recul, 92 % (55/61) des patients étaient satis-
faits et très satisfaits du résultat. Trois patients étaient
déçus et 3 patients étaient mécontents ; ces 6 patients
(5 patients du groupe « standard » et 1 patient du
groupe « fracture ») présentaient tous une malposition
finale du trochiter avec un mauvais score douleur.
Huit patients, soit 13 % (6 du groupe « standard »
et 2 du groupe « fracture ») conservaient une douleur
qualifiée de « sévère » ou « importante » (figure 7).
Les mobilités étaient de 124,8° en élévation anté-
rieure active (30–180°), de 29° en rotation externe
coude au corps (0–60°) et la rotation interne coude au
corps était localisée en L3 (fesse–T7).
Le score de Constant absolu était de 63 points en
moyenne (30–95). Le score de Constant pondéré selon
l’âge et le sexe était de 89 % en moyenne (43–136 %).
Le groupe des hommes (n = 23) et celui des femmes (n
= 38) ne présentaient pas de différence significative en
termes d’âge, de type de fracture, de délai opératoire et
de recul. Au final, le résultat fonctionnel était significati-
vement meilleur chez les hommes que chez les femmes :
Constant absolu à 71 ± 17 contre 58 ± 18, p = 0,0005.
Les patients âgés de moins de 75 ans présentaient
un résultat fonctionnel meilleur comparé aux patients
âgés de plus de 75 ans (tableau 1).
Résultats anatomoradiologiques
La position initiale et finale du trochiter évaluée sur
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l’ensemble de la série est résumée sur la figure 8.
Corrélations entre résultats
fonctionnels et radiologiques
Sur l’ensemble de la série, l’état final du trochiter condition-
nait de façon significative le score de Constant (tableau 2).
Résultats selon le type d’implant
Les deux groupes de patients opérés avec un implant
huméral « standard » et un implant « fracture » étaient
statistiquement comparables, hormis en termes de recul.
 Traitement des fractures de l’humérus proximal par prothèse 273

B
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Figure 5. Exemple de malposition postérieure du trochiter : le trochiter n’est visible qu’en rotation interne alors qu’il n’est plus visi-
ble en rotation neutre et rotation externe ; le scanner confirme une malposition postérieure du trochiter qui est pseudarthrosé.

Le type d’étude étant historique, le recul était forcément
plus important dans le groupe standard (tableau 3).
Au dernier recul, tous les items du score de Constant
étaient à l’avantage du groupe « fracture » sauf la force
(tableau 3). L’élévation antérieure active et la rotation
externe étaient significativement meilleures dans le
groupe « fracture » alors que pas la rotation interne
était identique (tableau 4).
La proportion de trochiters mal positionnés ou
migrés était significativement plus importante dans le
groupe « standard » (tableau 5).
La figure 9 montre la répartition du sore de Constant
pour les deux groupes : on note des résultats hétérogè-
nes avec une répartition avec deux pics correspondant
à des résultats très bons ou très mauvais pour les deux
types d’implant.
Discussion
Malposition initiale et migration secondaire des tubé-
rosités constituent les deux principales causes d’échec
des prothèses implantées pour fracture de l’extrémité
274 M. WINTER, A. CIKES, H. QUINTARD, M. CARLES, P. BOILEAU

de la métaphyse rend le placement et la synthèse du

trochiter ardus : un placement correct, en position
latérale par rapport à l’implant, force à latéraliser le
trochiter, à moins de l’évider du spongieux restant, ce
qui grève la consolidation et favorise par là même la
migration secondaire. Le positionnement du trochiter
est ainsi fait en arrière de la métaphyse prothétique,
ce qui entraîne une malposition postérieure. Le déve-
loppement d’un implant huméral spécifique pour les
fractures de l’humérus proximal a été réalisé dans le
but de permettre un positionnement plus anatomique
des tubérosités et une greffe osseuse afin d’obtenir une
consolidation plus sûre et plus constante du trochiter.
Le faible encombrement métaphysaire de l’implant
« fracture » permet ainsi un positionnement anatomi-
que plus aisé du trochiter et une greffe osseuse.
Notre étude permet de confirmer notre première
hypothèse : un implant huméral spécifiquement des-
siné pour les fractures permet d’améliorer significa-
tivement la position initiale et finale des tubérosités
ainsi que le résultat fonctionnel (score de Constant)
par rapport à un implant conventionnel. Le taux de
Figure 6. Exemple de positionnement anatomique du trochi- consolidation du trochiter était significativement
ter avec un implant « fracture ». En rotation neutre, le trochiter meilleur dans le groupe « fracture ». Nous insistons sur
est bien visible, sous la calotte prothétique (A). Le scanner de
contrôle montre une consolidation en bonne position du tro-
l’importance de la greffe osseuse latérale et au niveau
chiter (B et C). de la fenêtre. Malgré l’amélioration significative, il
subsiste des mauvais résultats tubérositaires avec l’im-
plant fracture. Ceci est probablement lié au fait que
32
le trochiter est souvent réduit à une fine pellicule d’os
21 et que malgré une greffe associée à une bonne suture
tubérositaire, des échecs de reconstruction avec migra-
tion du trochiter paraissent inévitables.
7
Notre étude permet de confirmer notre seconde
1
hypothèse : la comparaison entre les patients présen-
Aucune Douleur Douleur Douleur
tant une consolidation du trochiter en position ana-
douleur modérée importante sévère tomique et ceux présentant un trochiter consolidé en
(15) (10–14) (5–9) (0–4) position vicieuse ou non consolidée montre une dif-
Figure 7. Douleur au dernier recul selon le score de Constant. férence significative en termes de score de Constant.
Ceci confirme que le résultat anatomique conditionne

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le résultat fonctionnel. Malgré tout, l’étude de la répar-
Tableau 1
tition des patients en fonction du score de Constant
Score de Constant et âge
montre que les patients présentent des résultats en
Patients < 75 Patients ≥ 75 « tout ou rien », avec deux pics de population, l’un sur
ans (n = 42) ans (n = 19) un score médiocre et l’autre sur un bon score. Pour
les prothèses fractures, il existe un pic principal centré
Constant absolu 67/100 (30–95) 55/100 (30–83) sur un bon score, ceci confirmant une meilleure fiabi-
Constant pondéré 91 % (43–136) 85 % (48–130) lité du résultat obtenu avec l’utilisation d’un implant
spécifique.
Loew [36] a publié précédemment une étude compa-
supérieure de l’humérus [5–9,22]. L’excès de métal au rative similaire à la nôtre, à propos de 39 fractures. Les
niveau de la métaphyse des implants conventionnels implants évalués étaient les mêmes, avec 21 implants
explique probablement les mauvais résultats de la standard et 18 implants fracture. Les interventions
reconstruction du trochiter. En effet, l’encombrement étaient elles aussi réalisées par un seul chirurgien senior.
 Traitement des fractures de l’humérus proximal par prothèse 275

61 prothèses

45 bons 16 malpositions initiales

positionnements du trochiter
initiaux du trochiter 8 postérieures (figure 8)
(figure 7) 5 inférieures (figure 9)
3 postérieures et
inférieures

5 migrations 6 migrations

21 trochiters mal positionnés

40 trochiters
consolidés en 17 cals vicieux
bonne position 4 cals vicieux avec pseudarthrose
66 %
34 %

Figure 8. Position initiale et finale du trochiter sur l’ensemble de la série.

Tableau 2 quer au moins en partie par un effectif et un recul plus

Score de Constant en fonction de la position finale du tro-
importants. D’autre part, l’ancillaire fracture, détermi-
chiter
nant précisément hauteur et rétroversion de l’implant,
Trochiter Trochiter p n’a pas été utilisé dans cette étude.
consolidé mal posi- Les résultats fonctionnels de notre série restent
en position tionné ou équivalents à ceux de la littérature, résumés dans le
anatomique pseudarth- tableau 6. Ils demeurent éloignés des résultats constam-
(n = 40) rosé (n = 21) ment bons obtenus avec les prothèses d’épaule implan-
tées pour arthrose. La comparaison entre les hommes
Constant 69 ± 15 54 ± 18 0,0004
absolu et les femmes a montré un score de Constant significa-
tivement meilleur pour les hommes.
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Constant 95 % 78,5 % 0,002
pondéré
Le recul était inférieur à notre série, avec un minimum
de 12 mois et une moyenne à 29 mois. L’analyse des
résultats montrait, comme dans notre étude, un résultat
fonctionnel significativement meilleur chez les patients
présentant une consolidation anatomique des tubéro-
sités. En revanche, la différence entre les deux groupes
n’était pas significative pour la consolidation du trochiter
et le score de Constant. La différence trouvée entre les
deux groupes d’implants dans notre série peut s’expli-
Notre étude n’est pas exempte de critiques, ne serait-ce
que parce qu’il s’agit d’une étude comparative rétrospec-
tive. Cependant, le faible nombre de patients opérés d’une
prothèse fracture par un seul chirurgien ne permettait pas
d’envisager une étude prospective. Le taux de révision de
72 % de notre étude peut être considéré comme faible.
Cependant, il s’explique d’une part par l’âge souvent élevé
au moment du traumatisme (6 patients décédés dans les
2 ans postopératoires) et d’autre part, par la difficulté à
suivre les patients présentant une pathologie traumatique
(16 patients perdus de vue avant 2 ans).
L’expérience du chirurgien est bien sûr prépondé-
rante dans la qualité des résultats tant anatomiques
que fonctionnels et peut constituer un biais de notre
276 M. WINTER, A. CIKES, H. QUINTARD, M. CARLES, P. BOILEAU

Tableau 3
Épidémiologie des deux groupes

Implants « standard » (n = 31) Implants « fracture » (n = 30) p

Âge (ans) 67 (45–86) 66 (39–86) NS

Sexe 20♀/11♂ 18♀/12♂ NS

Type de fracture 28 fractures à 4 fragments 25 fractures à 4 fragments NS

1 fracture à 3 fragments 5 fractures-luxations

2 fractures-luxations

Délai opératoire (j) 7,5 (1–16) 8,5 (1–30) NS

Recul (mois) 81 (25–150) 45 (24–84) S

Tableau 4
Résultats fonctionnels selon le type d’implant

« Standard » (n = 31) « Fracture » (n = 30) p

Douleur (Constant) 11,9/15 (2–15) 13,2/15 (5–15) 0,037

Activité (Constant) 14,5/20 (7–20) 17/20 (8–20) 0,015

Mobilité (Constant) 26,5/40 (12–40) 31/40 (18–40) 0,023

Force (Constant) 6/25 (0–20) 7/25 (0–20) NS

Constant absolu 58 (30–95) 68 (42–95) 0,018

Constant pondéré 84 % (43–136) 93 % (54–130) 0,04

Élévation antérieure 113,5° (30–180) 136° (70–180) 0,023

Rotation externe 23° (0–60) 34° (0–60) 0,014

Rotation interne L3 (fesse–T7) L3 (fesse–T7) NS

Tableau 5
Positionnement du trochiter selon le type d’implant

Trochiter Implants « standard » (n = 31) Implants « fracture » (n = 30) p

© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Malpositions initiales 15 cas (48 %) 1 cas (3 %) 0,002
(n = 16)
7 malpositions postérieures 1 malposition postérieure

5 malpositions inférieures

3 malpositions postérieures et inférieures

Migrations (n = 11) 7 cas (22,5 %) 4 cas (13 %) 0,04

5 migrations sur malposition initiale 3 migrations sur bon trochiter

2 migrations sur bon trochiter 1 migration sur malposition initiale

Malposition finale ± 17 cas (55 %) 4 cas (13 %) 0,002

pseudarthrose (n = 21)
14 malpositions finales 3 malpositions finales

3 malpositions avec pseudarthrose 1 malposition avec pseudarthrose

 Traitement des fractures de l’humérus proximal par prothèse
14
Prothèse standard
12
Prothèse fracture
10
8
Effectif
0
0–10 10–20 20–30 30–40 40–50 50–60 60–70 70–80 80–90 90–100
–2
Score de constant
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
étude. Néanmoins, on peut considérer que l’opéra-
teur avait déjà fini sa courbe d’apprentissage au début
de cette étude puisqu’il a déjà rapporté au préalable
ses résultats avec la prothèse de Neer dans les fractu-
res [6]. Cependant, on ne peut exclure un biais dans
cette étude, constitué par l’expérience du chirurgien
qui continue à s’améliorer avec le temps. Il est connu
que le fait qu’un opérateur soit aussi concepteur d’im-
plants puisse biaiser les résultats d’une étude. Dans
notre étude, nous pensons avoir éliminé ce biais en
demandant à deux chirurgiens indépendants de revoir
277
Figure 9. Répartition du score de Constant absolu
selon le type d’implant.
Figure 10. Malposition postérieure
du trochiter. Le trochiter est visi-
ble en rotation interne (A : coude
au corps postopératoire immédiat).
En rotation externe, le trochiter dis-
paraît (B). Le scanner montre une
malposition postérieure du trochi-
ter (C).
les patients et d’analyser les résultats anatomoradio-
logiques.
En revanche, notre étude comporte des points forts.
Afin de limiter au maximum les biais de l’étude, nous
avons utilisé des critères d’inclusion très stricts : les
fractures étaient toutes isolées, récentes et n’avaient
pas bénéficié de chirurgie préalable ; tous les patients
ont été opérés par le même chirurgien, avec la même
technique chirurgicale. Le recul minimum était le
même pour tous les patients : un minimum de 2 ans
est souhaitable pour juger du résultat fonctionnel
278 M. WINTER, A. CIKES, H. QUINTARD, M. CARLES, P. BOILEAU
Tableau 6
Comparaison des résultats de notre série avec ceux de la littérature
Effectif Âge Recul Satisfaction
moyen (mois) (%)
(ans)
Littérature 46 67,4 42 75,5
Notre 61 67 64 92
série
final [30,31]. Les deux groupes de patients étaient
strictement comparables, sauf pour le recul qui était
plus important dans le groupe « standard » mis à part
le recul plus important avec l’implant « standard ».
Hormis les deux types d’implant différents, la techni-
que et les soins postopératoires étaient standardisés.
En conclusion, notre étude confirme que la qualité
de la reconstruction du trochiter dans le traitement des
fractures de l’humérus proximal par prothèse d’épaule
constitue un élément clé du résultat fonctionnel. Une
technique chirurgicale standardisée, réalisée par un
opérateur expérimenté utilisant un implant spécifique,
permet d’optimiser et de fiabiliser les résultats de cette
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Épaules Constant Élévation Rotation Mauvais
doulou- absolu antérieure externe trochiter
reuses active (°) (°) (%)
(%)
24 57,4 105,3 28,3 31
29 63 124,8 29 34
chirurgie. L’utilisation d’une instrumentation, systéma-
tique dans notre série, permet de régler précisément le
positionnement de l’implant, de le réduire dans l’arti-
culation pour vérifier l’absence d’erreur et au besoin de
le modifier si l’on juge que la reconstruction des tubé-
rosités n’est pas anatomique. Une instrumentation per-
met aussi un cimentage facile, l’implant étant maintenu
en place pendant cette étape. Les résultats de cette série
nous incitent à continuer dans cette voie et à utiliser un
implant et une instrumentation spécifiques pour traiter
les fractures déplacées et luxées de l’humérus proximal.
L’expérience chirurgicale reste néanmoins prépondé-
rante dans ces fractures difficiles et peu fréquentes.
9 Boileau P, Krishnan SG, Tinsi L, Walch G, Coste JS, Molé D.
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280 F. SIRVEAUX, ET AL.
Prothèse d’épaule inversée
dans les fractures de l’humérus
proximal. Technique et résultats
Reverse shoulder prosthesis for acute proximal
humeral fractures. Technique and results
F. SIRVEAUX, G. NAVEZ, O. ROCHE, D. MOLÉ
RÉSUMÉ
La principale cause d’échec des hémiarthroplasties pour fracture
est l’absence de consolidation des tubérosités qui rend la coiffe
fonctionnellement inefficace. Compte tenu des bons résultats des
prothèses inversées dans les omarthroses avec rupture étendue de
la coiffe des rotateurs, il est apparu logique de proposer ce type
d’implant dans les fractures du sujet âgé de manière à restaurer
la mobilité même en l’absence de consolidation des tubérosités.
Mais la coiffe postérieure joue un rôle essentiel dans la rotation
externe active, et la consolidation des tubérosités est donc néces-
saire y compris avec une prothèse inversée. Les auteurs décrivent
une technique spécifique de fixation des tubérosités adaptée à
la prothèse inversée et rapportent les résultats des différentes
séries de la littérature. Compte tenu du risque de complications
et du problème du devenir à long terme de ce type d’implant, la
prothèse inversée doit être réservée aux fractures du sujet âgé
lorsque les conditions locales et générales ne sont pas favorables
à l’implantation d’une hémiarthroplastie.
Mots clés : Épaule. – Fracture. – Humérus proximal. – Prothèse
inversée.
Introduction
La prothèse totale d’épaule inversée (PTEI) est deve-
nue, au cours des dix dernières années, l’implant de
référence dans les arthropathies de l’épaule à coiffe
détruite. Plusieurs études ont maintenant démontré
que ce type d’implant semi-contraint permet de récu-
pérer une élévation active en l’absence de coiffe des
rotateurs efficace dans les omarthroses excentrées ou
après résection pour tumeur [7,8,17,19,26,27]. Son
utilisation, dans les fractures, avait déjà été proposée
Prothèses d’épaule. État actuel
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
SUMMARY
The main reason for failure of hemiarthroplasty for fracture is
failure of the tuberosity healing leading the rotator cuff functio-
nally deficient. Thus, it appears logical to use the reverse pros-
thesis in acute fracture of the elderly patients in order to improve
mobility despite lack of tuberosity healing. However, tuberosity
healing is actually needed to restore active external rotation,
even for the reverse prosthesis. The purpose of this article is to
report a specific surgical technique of the reverse for fracture
and to analyse the previous published series. Considering the
short follow-up and the risk of complications, the reverse pros-
thesis should be indicated only for fractures in elderly patients
who present local and general risk factors for bad results by
using an hemiarthroplasty.
Key words: Shoulder. – Fracture. – Proximal humerus. – Reverse
prosthesis.
par Grammont au début de son expérience (22 cas
entre 1989 et 1993), mais les résultats n’avaient pas
été publiés [19]. Dans les fractures complexes et dépla-
cées de l’extrémité de l’humérus proximal, le risque de
nécrose et les complications de l’ostéosynthèse justi-
fient le recours à un remplacement prothétique chez
les sujets âgés. Cependant, l’indication d’un rempla-
cement prothétique pour une fracture de l’extrémité
proximale de l’humérus doit toujours être mise en
balance avec les avantages et les inconvénients d’un
traitement orthopédique [9,11]. La plupart des séries
 Prothèse d’épaule inversée dans les fractures de l’humérus proximal
rapportant les résultats d’hémiarthroplastie pour frac-
ture montrent que la principale complication est la
perte de fonction de la coiffe des rotateurs liée à une
migration ou à un défaut de consolidation des tubéro-
sités [2,16]. Ce défaut de consolidation des tubérosités
entraîne des douleurs et une perte de mobilité souvent
mal tolérées, même chez les sujets âgés. La prothèse
inversée peut théoriquement permettre au patient
de récupérer une mobilité en élévation, même si les
tubérosités n’ont pas consolidé. De plus, la prothèse
inversée a montré son intérêt dans la reprise des échecs
d’hémiarthroplastie pour fracture [6,12,15,22].
Indications et contre-indications
Classiquement, les principales indications des remplace-
ments prothétiques pour fracture sont les fractures à qua-
tre fragments déplacées, avec ou sans luxation de la tête,
les fractures de la tête humérale emportant plus de 40 %
de la surface articulaire, et dans certains cas, les fractu-
res à trois fragments, avec un déplacement important et
un os ostéoporotique. L’utilisation de la prothèse inver-
sée peut se justifier chez les patients âgés qui présentent
des facteurs pronostiques de mauvais résultats avec une
hémiarthroplastie : âge supérieur à 75 ans, comorbidité
associée, mauvais état des tubérosités, lésions préopéra-
toires de la coiffe des rotateurs ou impossibilité de sup-
porter une immobilisation prolongée et un programme
de rééducation spécifique [1,2,16,24].
La prothèse totale d’épaule inversée est contre-
indiquée chez les patients jeunes et actifs, en dehors
de situations exceptionnelles de sauvetage, en cas
d’infection ou d’atteinte du nerf axillaire. Son implan-
tation est possible lorsqu’il existe un stock osseux
glénoïdien suffisant qui doit être évalué précisément
en préopératoire par scanner. Compte tenu du risque
particulier d’hématome après mise en place d’une pro-
thèse inversée du fait de l’espace mort sous l’acromion,
il est pour nous préférable d’attendre 2 à 3 jours avant
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la mise en place de la prothèse pour diminuer les sai-
gnements peropératoires.
Évaluation préopératoire
L’évaluation préopératoire des antécédents et de l’état
clinique du patient est très importante. Compte tenu
de l’âge des patients, il est important d’évaluer l’état
de santé général du patient et de détecter et traiter les
comorbidités associées pouvant contre-indiquer une
anesthésie. La programmation du geste opératoire doit
tenir compte des éventuelles fractures associées, fré-
quentes à cet âge (fracture du col du fémur, fracture du
radius, etc.). L’évaluation de l’épaule controlatérale est
281
utile, compte tenu de la limitation de la rotation interne
souvent constatée après prothèse inversée. Dans tous
les cas, une évaluation neurologique précise doit per-
mettre d’éliminer une lésion du nerf axillaire. Le bilan
radiographique standard doit comporter une incidence
de face et de profil et un scanner sans injection. Le scan-
ner permet de préciser le type de déplacement, l’état des
tubérosités et, indirectement, l’état de la coiffe par l’éva-
luation de l’infiltration graisseuse des muscles [10,20].
En fait, les lésions de la coiffe en présence d’une frac-
ture sont rares : entre 0 et 5 % [18,23,24]. Le scanner
est indispensable pour analyser l’état du stock osseux
glénoïdien et programmer le positionnement de l’em-
base glénoïdienne au moment de l’intervention. Des
radiographies millimétrées des deux humérus en entier
peuvent être utiles pour planifier le positionnement de
la prothèse en hauteur, en particulier lorsqu’il existe
une comminution métaphysaire associée.
Technique opératoire
Voies d’abord
Les voies d’abord supérolatérale ou deltopectorale peu-
vent être utilisées. Le risque de luxation est plus élevé
par voie d’abord deltopectorale [21]. Ce risque est plus
important en cas de fracture en raison de l’hématome
et des fractures des tubérosités ne permettant plus
d’avoir de repère épiphysaire. Dans les cas de fracture,
nous préférons la voie d’abord supérolatérale. La voie
d’abord deltopectorale est utile s’il existe une extension
de la fracture au niveau de la diaphyse imposant une
ostéosynthèse complémentaire ou des cerclages.
Le patient est placé en position demi-assise. L’incision
supérolatérale débute à hauteur de l’acromioclavicu-
laire, suit le bord antérieur de l’acromion et ne doit pas
s’étendre à plus de 4 cm du bord latéral de l’acromion
compte tenu de la présence du nerf axillaire (figure 1A).
Le deltoïde antérieur est détaché de l’acromion et un
écarteur est placé dans l’espace sous-acromial (figure 1B).
L’hématome fracturaire est évacué. Au besoin, une
acromioplastie peut être réalisée pour faciliter l’expo-
sition en cas d’acromion débordant en avant. Si la voie
d’abord doit être étendue en bas, il est alors indispensa-
ble de repérer et d’isoler le nerf axillaire au travers des
fibres du deltoïde [30].
Le temps suivant consiste à identifier les fragments
osseux. L’intervalle des rotateurs est ouvert dans l’axe
du trait de fracture qui sépare les tubérosités, le plus
souvent en dehors de la coulisse bicipitale. Une téno-
tomie du biceps est réalisée de façon systématique.
L’intervalle entre le supraépineux et l’infraépineux est
identifié et ouvert, de manière à libérer complètement
282 F. SIRVEAUX, ET AL.

Figure 1. A. Voie d’abord supérolatérale. B. Discision des fibres et désinsertion du deltoïde antérieur.

le tendon du supraépineux qui est réséqué en totalité Préparation glénoïdienne

au bistouri électrique, jusqu’à la jonction tendinomus-
culaire, à hauteur de la glène (figure 2). Les tubérosités
sont repérées, écartées en avant et en arrière et la tête
est réséquée (figure 3). En arrière, le tubercule majeur
est mobilisé avec l’insertion de l’infraépineux et du
petit rond. Quatre fils tressés non résorbables sont pas-
sés à la jonction tendon–os au niveau de l’infraépineux
et du petit rond (figure 4A). Le tubercule majeur est
ensuite rétracté en arrière à un écarteur contre-coudée.
En avant, deux fils de traction sont placés au travers de
la jonction os–tendon du subscapulaire (figure 4B).
Les tubérosités étant écartées, l’exposition de la glène
est facilitée par une traction légère, dans l’axe de la
diaphyse (figure 5). Un écarteur fourchu positionné
au bord inférieur de la glène. La glène est préparée
de façon classique en repérant, sur le scanner préopé-
ratoire, l’emplacement idéal du plot. L’embase glénoï-
dienne doit affleurer le bord inférieur de la glène et
être positionnée, autant que possible, avec 10° d’incli-
naison vers le bas. L’embase glénoïdienne sans ciment
est impactée [14,25,28].

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Figure 2. Exposition du foyer de fracture et résection du Figure 3. Aspect du site opératoire après exérèse de la tête
supraépineux. humérale.
 Prothèse d’épaule inversée dans les fractures de l’humérus proximal
Figure 4. A. Passage des fils à la jonction tendon–os du tubercule majeur. B. Passage des fils de traction au niveau du tuber-
cule mineur.
Figure 5. Exposition de la glène en écartant les tubérosités.
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Préparation humérale et essai
Pour faciliter l’exposition humérale, le membre est
placé en extension et en adduction. La métaphyse et
la diaphyse sont préparées avec des alésoirs de taille
croissante, jusqu’à obtenir un contact cortical. Deux
orifices sont réalisés au niveau de la diaphyse pour pas-
ser deux fils non résorbables qui serviront à la stabili-
sation des tubérosités en fin d’intervention. L’implant
d’essai est mis en place avec 20° de rétroversion. Une
rétroversion de 20° est justifiée compte tenu du risque
de luxation. La hauteur de la prothèse est adaptée en
fonction de la perte de substance osseuse proximale et
283
des radiographies préopératoires. Après réduction, la
prothèse doit être stable avant toute fixation des tubé-
rosités. La hauteur doit être suffisante pour rétablir la
tension du deltoïde et du tendon conjoint. Cependant,
étant donné l’atonie post-traumatique du deltoïde, le
risque est de surtendre le deltoïde.
L’un des avantages de la prothèse inversée est de
pouvoir utiliser des hauteurs de polyéthylène varia-
bles de manière à adapter la tension aux conditions
locales. En cas de fracture étendue à la diaphyse,
une tige longue doit être utilisée, associée à des
cerclages.
Implantation finale et fixation
des tubérosités
Après ablation de l’implant d’essai, l’implant définitif
peut être mis en place. Nous recommandons l’utili-
sation d’un implant hybride avec une tige cimentée
et une portion proximale non cimentée et recouverte
d’hydroxyapatite pour favoriser la consolidation des
tubérosités. L’implant final est cimenté à la hauteur
définie avec 20° de rétroversion. Pour augmenter la
tenue des fils passés au niveau de la diaphyse, nous
recommandons de placer une suture autour de la tige
prothétique avant de la descendre dans la diaphyse,
en particulier chez les patients âgés. La prothèse est
ensuite réduite après avoir réalisé éventuellement un
nouvel essai, permettant de définir la hauteur définitive
du polyéthylène. On passe les quatre fils provenant du
284 F. SIRVEAUX, ET AL.

tubercule majeur autour du col de la prothèse avant
réduction. La technique de fixation des tubérosités est
la même que celle décrite par Boileau et al. pour les
hémiarthroplasties [3]. Après réduction, le tubercule
majeur est mobilisé et réduit temporairement autour
de la prothèse. Deux fils sont utilisés pour assurer
la fixation première du tubercule majeur autour de
la prothèse (figure 6 A,B). Il est capital de réaliser la
synthèse du trochiter par deux cerclages en plaçant le
bras en rotation neutre. Compte tenu de l’encombre-
ment de la prothèse, il n’est pas nécessaire de réaliser
un complément de greffe. Les fils restants sont passés
autour du tubercule mineur et serrés à la face latérale
(figure 7 A,B). Les 4 cerclages horizontaux maintien-
nent les tubérosités autour de la prothèse. On com-
plète la fixation en utilisant les fils passés au travers
de la diaphyse, passés à la jonction tendon–os pour
réaliser deux haubans (verticaux) (figure 8). Du fait
de la médialisation de l’humérus proximal et de la
résection du supraépineux, les tensions sur la coiffe
sont diminuées. La stabilité des tubérosités est testée
en fin d’intervention. Compte tenu du risque d’héma-
tome, il est important de mettre en place un drainage
aspiratif dans l’espace sous-acromial pour 48 heures.
Le deltoïde est ensuite réinséré par des points tran-
sosseux non résorbables au travers de l’acromion, en
veillant à prendre l’aponévrose superficielle et pro-
fonde du deltoïde [25].

Figure 6. A. Vue latérale, fixation du tubercule majeur autour de la pro-

thèse par deux cerclages horizontaux. B. Vue axiale, les deux autres fils
sont passés dans le subscapularis, à la jonction tendon–os du tubercule
mineur.

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Figure 7. Les deux tubérosités sont fixées autour du col de la prothèse par
4 cerclages horizontaux. A. Vue latérale. B. Vue axiale.
 Prothèse d’épaule inversée dans les fractures de l’humérus proximal
Figure 8. Aspect final de la fixation des tubérosités après mise
en place des haubans verticaux.
Suites postopératoires
Du fait du risque de luxation initiale, le membre doit
être maintenu en position coude au corps en évitant l’hy-
perextension lors de la position couchée par la mise en
place d’un coussin en arrière du coude. L’immobilisation
est ensuite allégée au profit d’une écharpe simple qui
permet de débuter la rééducation passive, en évitant
la mobilisation active contre résistance pendant les six
premières semaines pour favoriser la consolidation des
tubérosités et éviter leur migration.
Résultats
Dans une étude prospective préliminaire, les patients
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traités par prothèse inversée pour fracture de l’extré-
mité proximale de l’humérus obtenaient une élévation
moyenne de 113° [28]. Globalement, les résultats
apparaissaient moins bons que ceux rapportés avec
la prothèse inversée dans les omarthroses excentrées.
La récupération de la mobilité en élévation est pos-
sible même s’il existe une consolidation incomplète
des tubérosités, alors qu’un défaut de consolidation
des tubérosités conduit à une limitation majeure des
amplitudes avec une hémiarthroplastie.
En 2006, Cazeneuve et al. [5] ont rapporté une série
de 23 cas dont 16 avaient été revus avec un recul moyen
de 86 mois. L’âge moyen des patients était de 75 ans
(58–90). La prothèse avait été cimentée dans tous les cas
et les tubérosités n’avaient été fixées autour de la pro-
285
thèse que dans 5 cas. Cinq complications étaient rap-
portées : une luxation et une infection (ayant conduit
à une reprise de la prothèse dans les 2 cas), et 2 cas
d’algodystrophie. Le score moyen de Constant était de
60 points avec une élévation antérieure active supéri-
eure à 120° dans tous les cas, sauf pour les 2 cas ayant
justifié une reprise. Dans cette série, les auteurs ont
montré que la récupération de la rotation externe
active était meilleure lorsque les tubérosités avaient été
refixées. Les auteurs notaient l’existence d’une encoche
au niveau du pilier de l’omoplate dans 69 % des cas et
un cas de descellement de l’embase glénoïdienne.
Bufquin et al. [4] ont rapporté une série importante de
prothèses inversées pour fracture (43 cas dont 40 revus
avec un âge moyen de 78 ans). Dans 11 % des cas, il exis-
tait des fractures associées. La voie supérolatérale avait été
utilisée dans 20 cas et la voie deltopectorale dans 23 cas.
Les tubérosités avaient été fixées autour de la prothèse
dans tous les cas. La prothèse était non cimentée dans
37 cas. Dans 15 cas, les auteurs avaient utilisé un rehaus-
seur proximal compte tenu de phénomènes d’instabilité.
Dans cette série, les auteurs recommandent l’implantation
de la prothèse humérale en rotation neutre. Le taux de
complications est de 28 % : une fracture peropératoire de
la glène, 5 atteintes neurologiques transitoires, une frac-
ture de l’acromion, une luxation, une rupture secondaire
du deltoïde et 3 cas d’algodystrophie. Au recul moyen
de 22 mois (6–58), l’élévation antérieure active moyenne
était de 97°. Le score de Constant était en moyenne de
44 points, et la rotation externe active moyenne en abduc-
tion était de 30°. Les résultats apparaissaient moins bons
chez les patients de plus de 75 ans, et la récupération de
la rotation externe active était meilleure lorsque la conso-
lidation des tubérosités avait été obtenue. Dans 53 % des
cas, le contrôle radiographique montrait un déplacement
secondaire des tubérosités avec des ossifications péripro-
thétiques dans 90 % des cas.
Dans une étude multicentrique prospective de 15 cas
revus avec un recul de plus de 2 ans (âge moyen 78 ans)
[29], au recul moyen de 46 mois, nous avions retrouvé
un score de Constant moyen de 55 points avec une
élévation antérieure active moyenne de 107° et une
rotation externe moyenne de 10°. Dans cette série,
la récupération de la rotation externe active avait été
possible lorsque les tubérosités étaient consolidées,
mais le nombre de cas inclus ne permettait pas de met-
tre en évidence de différence statistiquement significa-
tive. Comparés à une série de patients porteurs d’une
hémiarthroplastie pour la même indication, les résul-
tats n’apparaissaient pas significativement différents,
mais la répartition des résultats était différente en fonc-
tion de la prothèse utilisée. Avec la prothèse inversée,
un seul patient avait une élévation inférieure à 90°,
mais l’élévation active n’excédait jamais 150°, alors
286 F. SIRVEAUX, ET AL.
Figure 9. Fracture céphalotubérositaires complexe. A–C. Radiographies
à un an de recul de face et de profil avec consolidation des tubérosi-
tés. D–G. Résultats cliniques avec récupération de la rotation externe
active.
qu’avec l’hémiarthroplastie, 11 % des patients avaient
une élévation supérieure à 150°, mais 50 % avaient
moins de 90° d’élévation. Si on considérait, avec les
deux prothèses, les cas où les tubérosités n’avaient pas
consolidé, les résultats apparaissaient meilleurs avec la
prothèse inversée (55 points contre 41 points avec une
hémiarthroplastie). Cette étude montrait qu’une répa-
ration rigoureuse des tubérosités avec une prothèse
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G
inversée permettait d’obtenir une récupération de la
rotation externe active et de diminuer la fréquence
des signes du clairon postopératoires avec la prothèse
inversée (figure 9).
La prothèse inversée peut être considérée comme une
alternative à l’hémiarthroplastie chez le sujet âgé. Elle
permet d’espérer une récupération de la mobilité en
élévation même si les tubérosités n’ont pas consolidé.
 Prothèse d’épaule inversée dans les fractures de l’humérus proximal
Cependant, la consolidation des tubérosités reste néces-
saire pour obtenir une récupération de la mobilité en
rotation externe active.
Les résultats des prothèses d’épaule inversées dans
les fractures sont influencés par des facteurs tech-
niques. Il faut toujours tenir compte du risque de
complications liées à l’utilisation de cette prothèse,
qui peuvent compromettre la fonction de l’épaule et
l’autonomie des patients. De plus, les résultats à long
terme des prothèses inversées montrent des risques de
dégradation du résultat au-delà de 7 ans, avec une sur-
vie des implants à long terme moins bonne que dans
les omarthroses excentrées, comme cela était rapporté
par Guery et al. [13].
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287
Conclusion
L’indication de prothèse totale d’épaule inversée dans
les fractures de l’humérus proximal doit être discutée
lorsque le patient présente des facteurs défavorables
pour obtenir la consolidation des tubérosités avec une
hémiarthroplastie. Le choix entre ces deux implants doit
être dicté par une analyse rigoureuse des avantages et
des inconvénients de chaque type d’implant. Dans l’ave-
nir, on peut espérer que le développement de prothèses
inversées adaptées aux fractures avec un dessin favori-
sant le positionnement et la consolidation des tubérosités
puisse améliorer les résultats, comme cela a été constaté
avec les hémiarthroplasties dédiées à cette indication.
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Séquelles de fractures de l’humérus
proximal : résultats des prothèses
d’épaule type Neer
Proximal humerus fracture sequelae:
results of the Neer prosthesis
P. MANSAT, N. BONNEVIALLE, Y. BELLUMORE, M. MANSAT
RÉSUMÉ
Les prothèses d’épaule anatomiques pour le traitement des
séquelles des fractures de l’humérus proximal sont des interven-
tions techniquement difficiles à réaliser, avec des résultats sou-
vent imprévisibles. Le taux élevé de complications est souvent lié
aux difficultés techniques, aux lésions cicatricielles du deltoïde,
aux adhérences des tendons de la coiffe des rotateurs et aux cals
vicieux de l’humérus proximal. L’ostéotomie des tubérosités doit
être évitée lorsque cela est possible, même en présence d’une dis-
torsion de l’humérus proximal. Lorsqu’il n’existe pas de conflit lié
au cal vicieux tubérositaire, la prothèse d’épaule doit être adaptée
à l’humérus proximal. Le programme de rééducation postopéra-
toire doit être adapté en fonction des constatations opératoires
et de la technique chirurgicale utilisée.
Mots clés : Prothèse. – Épaule. – Arthrose. – Cal vicieux.
Introduction
Le traitement des fractures complexes ou des fractu-
res-luxations de l’humérus proximal représente un
véritable challenge thérapeutique. Les cals vicieux, les
ostéonécroses ou les pseudarthroses sont des complica-
tions fréquentes, associées le plus souvent à une incon-
gruence articulaire [3,10,21]. Les patients peuvent être
particulièrement handicapés, avec des douleurs impor-
tantes, une raideur et une perte de la fonction plus ou
moins importante.
Le traitement par prothèse des raideurs de l’épaule
associées à une déformation de l’humérus proximal,
avec une atteinte des parties molles périarticulaires,
des lésions cicatricielles du deltoïde, voire des ruptu-
res de la coiffe des rotateurs représente les techniques
Prothèses d’épaule. État actuel
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289
SUMMARY
Shoulder arthroplasty for management of posttraumatic com-
plications of fracture of the proximal humerus is a technically
demanding procedure with unpredictable results. The high rate
of complications is often related to technical difficulties, scar-
red deltoid, adhesions of rotator cuff tendons and malunion of
the tuberosities. Greater tuberosity osteotomy must be avoided
when possible even if there is a distorted proximal humerus. If
there is no impingement because of the tuberosity malunion,
the shoulder arthroplasty must be adapted to the proximal
humerus. The postoperative rehabilitation program is modified
according to surgical findings and the technique that has been
employed.
Key words: Shoulder. – Arthroplasty. – Osteoarthritis. – Malunion.
d’arthroplastie les plus difficiles, avec le plus souvent
des résultats imprévisibles et un taux élevé de compli-
cations [6,24].
Les résultats globaux des prothèses de l’épaule chez
les patients présentant des séquelles traumatiques au
niveau de l’humérus sont moins bons que ceux obtenus
dans le cadre d’une omarthrose primitive, ou d’une frac-
ture à quatre fragments de l’humérus proximal traitée
par remplacement prothétique [8,6,19]. Peu d’études
ont été consacrées aux résultats des prothèses d’épaule
pour le traitement des séquelles traumatiques des frac-
tures de l’humérus proximal [1,3–5,10–13,19,21–23].
Nous rapportons ici notre expérience des prothèses
d’épaule non contrainte de type Neer dans le traite-
ment de ces séquelles traumatiques. Nous discuterons
principalement de la planification préopératoire, de la
290 P. MANSAT, N. BONNEVIALLE, Y. BELLUMORE, M. MANSAT
technique chirurgicale, des résultats cliniques et radio-
graphiques et des facteurs pronostiques.
Expérience clinique
Vingt-huit patients opérés d’une prothèse d’épaule
pour le traitement d’une arthrose post-traumatique
avec un recul minimum de 2 ans ont pu être suivis
et revus pour cette étude. Il s’agissait de 9 hommes et
19 femmes. Le côté dominant était atteint 15 fois.
L’âge moyen de cette population au moment de l’inter-
vention était de 61 ans (36 à 79 ans). Le traumatisme
initial était : une fracture à trois fragments de l’humé-
rus proximal dans 10 cas, et une fracture à quatre frag-
ments dans 7 cas. Dans 11 cas, la nature de la fracture
initiale n’a pas pu être identifiée. Ces fractures avaient
été traitées de manière non chirurgicale dans 11 cas, et
de manière chirurgicale dans 17 cas. Il s’agissait d’une
réduction par manœuvres externes avec embrochage
centromédullaire [12] dans 9 cas, d’une réduction à
foyer ouvert avec ostéosynthèse dans 6 cas, et dans
2 cas, la technique utilisée était inconnue. Les séquelles
étaient représentées au niveau de l’humérus proximal
par : une arthrose glénohumérale sans déformation
de l’extrémité proximale de l’humérus dans 11 cas,
une ostéonécrose secondaire dans 7 cas, une arthrose
avec pseudarthrose dans 2 cas, et une arthrose avec
cal vicieux de l’humérus proximal dans 8 cas. Le délai
entre la fracture initiale et la mise en place de l’arthro-
plastie était de 96 mois en moyenne (extrêmes : 12 et
360 mois). Les patients présentaient une symptoma-
tologie douloureuse depuis 32 mois (extrêmes : 6 et
120 mois) avant la mise en place de la prothèse.
Évaluation clinique et radiologique
Les patients ont été évalués en postopératoire avec le
score de Constant [9] et les critères de Neer [8,19].
Des radiographies préopératoires, postopératoires
immédiates et au plus long recul ont été effectuées
pour l’ensemble des patients. Quatre incidences ont
été effectuées : un profil axillaire, une épaule de face
en rotation externe, en rotation interne, et en rotation
neutre. Vingt des 28 patients ont bénéficié d’un bilan
tomodensitométrique préopératoire à la recherche
d’une incongruence articulaire entre la tête humérale
et la glène, pour préciser l’existence de cals vicieux,
et pour préciser la qualité et la quantité du capital
osseux. Dans 6 cas, une reconstruction 3D a permis
de mieux évaluer l’axe anatomique de l’humérus et le
degré de version humérale et de version glénoïdienne
[17]. Les radiographies au recul ont permis d’évaluer
l’existence de liserés périprothétiques, la position des
implants, ainsi que la présence d’ossifications péri-
prothétiques. L’usure glénoïdienne était jugée comme
concentrique ou excentrique sur le profil axillaire
[14]. Dans 18 cas, la glène était considérée comme
concentrique (type A d’après Badet et Walch [2])
et dans 10 cas comme excentrique (type B1 d’après
Badet et Walch [2]).
Technique chirurgicale
Notre technique était identique à celle décrite par
Neer [20]. Une prothèse totale d’épaule a été mise
en place dans 8 cas, et une hémiarthroplastie dans
20 cas. Pour 15 patients, il s’agissait d’une prothèse
Neer II® (3M™, Saint-Paul, Minnesota) dont 7 tota-
les et 8 hémiarthroplasties, et pour 13 patients, une
prothèse Modular Shoulder® (3M™) dont 1 totale et
12 hémiarthroplasties. L’implant huméral était cimenté
dans tous les cas. L’implant glénoïdien était un implant
à quille en polyéthylène cimenté dans tous les cas.
Un abord deltopectoral a été utilisé dans tous les cas
sauf 1, où l’incision supérieure initiale a été reprise.
Le deltoïde était normal dans 26 cas et atrophique
dans 2 cas. La désinsertion du deltoïde de l’acromion
n’a pas été nécessaire dans cette série. Le tendon du
subscapulaire était normal dans 17 cas, et cicatri-
ciel dans 11 cas. Pour restaurer une rotation externe
fonctionnelle, la capsule était libérée tout autour
de la glène, et le subscapulaire était libéré du col de
l’omoplate dans 17 cas. Dans 3 cas, un allongement
en Z du tendon du subscapulaire a été nécessaire. Les
tendons de la coiffe étaient normaux chez 20 patients
et rompus chez 8. Il s’agissait de 5 lésions isolées du
supraépineux et 3 lésions associées du supra- et de
l’infraépineux. La coiffe a été réparée de manière
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hermétique dans 3 cas de lésions du supraépineux,
alors qu’une réparation partielle a pu seulement être
effectuée pour 1 cas de lésion isolée du supraépineux
avec cal vicieux du trochiter, et dans 3 cas de lésions
associées postérosupérieures. Chez un patient, un
avancement du subscapulaire [7] a été utilisé pour
le traitement d’une lésion étendue du supraépineux.
La capsule et le tendon du subscapulaire étaient inci-
sés en un même plan. Le tendon du biceps était nor-
mal dans 18 cas, pathologique dans 9 cas, et rompu
dans 1 cas. Une ténodèse a été effectuée dans 6 cas.
Une ostéotomie des tubérosités a été réalisée dans
3 cas de cals vicieux pour réinsérer les tubérosités
 Séquelles de fractures de l’humérus proximal 291

en meilleure position autour de la tige humérale, en Analyse statistique

prenant soin de garder suffisamment d’os attaché à
la coiffe des rotateurs pour permettre une fixation
solide. La fixation des tubérosités était effectuée
avec du fil non résorbable n° 5 selon deux façons :
horizontale-transverse intertubérositaire, et verticale
diaphysotubérositaire. Avant le repositionnement des
tubérosités, des fragments d’os spongieux provenant
de la tête humérale étaient interposés entre l’implant
et les tubérosités. Les tubérosités étaient réinsérées
sur les ailerons latéraux de la prothèse, puis fixées
entre elles, avant d’être solidarisées à la diaphyse.
L’intervalle de la coiffe était alors fermé.
Prise en charge postopératoire
Le bras était immobilisé dans une simple écharpe
coude au corps pendant 6 semaines. Dans les 3 cas où
une ostéotomie des tubérosités a été réalisée, un cous-
sin d’abduction a été préféré. Au 3e jour postopéra-
toire, une mobilisation passive de l’épaule a toutefois
été débutée. Ce programme a suivi les principes décrits
par Neer [20]. Le délai pour débuter la mobilisation
active de l’épaule dépendait de l’étiologie, de la réali-
sation ou non d’une ostéotomie des tubérosités, et de
la qualité des tendons de la coiffe des rotateurs. Après
8 j d’hospitalisation en moyenne, la rééducation était
poursuivie dans un centre spécialisé pour 25 patients,
alors que dans 3 cas, les patients ont réalisé leur
rééducation en ambulatoire. La durée moyenne en
centre de rééducation était de 45 j. La durée moyenne
de la rééducation était de 6,7 mois.
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Une analyse statistique a été réalisée avec le logiciel
Statis®, permettant d’analyser chaque variable de
manière séparée, puis de rechercher des corrélations
entre elles. Un simple test de régression a été également
utilisé pour définir les différentes existantes entre les
valeurs pré- et postopératoires. Les corrélations entre
chaque variable ont été définies en utilisant un test de
régression ou un test de Student.
Résultats fonctionnels
Les résultats de cette série ont été évalués avec un recul
moyen de 47 mois (extrêmes : 24 et 158 mois) et déjà
rapportés [18]. Selon le score de Neer [19], un excel-
lent résultat a été obtenu dans 7 cas, un résultat satis-
faisant dans 11 cas, et dans 10 cas, il s’agissait d’un
résultat non satisfaisant. Neuf patients étaient très
satisfaits de leur intervention, 12 étaient satisfaits et
5 n’ont trouvé aucune amélioration ou une améliora-
tion minime (figure 1).
Selon les critères de Constant, 24 patients (85 %) ne
présentaient plus de douleur ou qu’une douleur minime.
Quatorze patients étaient capables d’utiliser leur mem-
bre supérieur au niveau de l’épaule, et 7 pouvaient l’uti-
liser au-dessus. Neuf patients n’avaient plus de douleur
nocturne, et 8 n’avaient qu’une gêne minime. Le score
pour la douleur était amélioré de manière significative
pour passer de 1,8 points (extrêmes : 0 à 10) en préopé-
ratoire à 11 points (extrêmes : 5 à 15) en postopératoire
(p < 0,001). Le niveau d’activité progressait également

A B C D

Figure 1. Résultats radiographiques d’une fracture à quatre fragments impactée en valgus traitée de manière chirurgicale chez un
patient de 71 ans. A. Vue de face de la fracture. B. Vue de face après traitement chirurgical. C. Deux ans plus tard, il existe un cal
vicieux de l’humérus proximal avec ostéonécrose. D. Mise en place d’une prothèse humérale sans ostéotomie tubérositaire avec, à
5 ans, un excellent résultat d’après Neer et un score de Constant pondéré de 99 %.
292 P. MANSAT, N. BONNEVIALLE, Y. BELLUMORE, M. MANSAT
de 6,2 (extrêmes : 4 à 10) à 14 points (extrêmes : 4 à
20) en postopératoire (p < 0,001). La mobilité progres-
sait de 11 (extrêmes : 4 à 16) à 23 points (extrêmes : 2 à
40) [p < 0,001]. L’élévation antérieure active passait de
71 (extrêmes : 30 à 90°) à 107° (extrêmes : 40 à 180°)
[p < 0,01]. La rotation externe mesurée coude au corps
progressait de – 8 (extrêmes : – 60 à 20°) à 20° (extrê-
mes : – 15 à 70°) [p < 0,01]. Enfin la rotation interne,
mesurée main dans le dos, passait du sacrum (extrê-
mes : grand trochanter à L1) à la 3e vertèbre lombaire
(extrêmes : trochanter à T7).
La force musculaire mesurée chez 14 patients à l’aide
d’un instrument dynamométrique était estimée à 5,2 kg
en moyenne (extrêmes : 0 à 14,6 kg).
Le score de Constant postopératoire calculé chez les
14 patients ayant bénéficié de la mesure de la force était
de 54 points sur 100 (extrêmes : 17 à 83,6). Avec la
pondération par âge et le sexe, le score atteignait 72 %
(extrêmes : 24 à 117 %).
Résultats radiographiques
Des ossifications périprothétiques étaient présentes
dans 11 cas. Il s’agissait d’ossifications minimes dans
6 cas, prédominant sur le versant huméral dans 3 cas,
et du côté de l’omoplate dans 2 cas. Aucune corréla-
tion n’a été retrouvée entre la présence de ces ossifica-
tions et le résultat final.
La position de l’implant a été analysée par la mesure
de différents paramètres sur un cliché de face en rota-
tion neutre (tableau 1). Dix-neuf implants étaient nor-
Tableau 1
Évaluation radiographique du composant huméral
Mesures radiographiques Résultats (n = 28)
Distance (D) [mm] 6,7
Distance acromiohumérale 7
(AHD) [mm]
Déport latéral (LHO) [mm] 24,3
Bras de levier trochitérien 8,5
(GTLA) [mm]
% remplissage diaphysaire 49 %
Position de la tige (°) − 0,85°
Le pourcentage de remplissage diaphysaire est calculé en divisant
la largeur de la tige par la largeur du canal médullaire. La position
de la tige est exprimée en degrés : < 0 en varus ; 0 centrée ; > 0 en
valgus.
moaxés, alors que l’implant était en valgus dans 4 cas,
et en varus dans 5 cas. La distance moyenne (D) entre
la tangente au bord supérieur de la tête humérale et
la partie supérolatérale du trochiter était de 6,7 mm.
Dans 3 cas, le trochiter était au-dessus de la ligne pas-
sant par le pôle supérieur de la tête humérale. Pour ces
3 patients, les résultats étaient excellents dans 1 cas,
satisfaisants dans 1 cas, et non satisfaisants dans
1 cas. Dans notre série, la position du trochiter n’a pas
influencé le résultat final (p > 0,05). La distance acro-
miohumérale (AH) était de 7 mm en moyenne (de 0 à
13 mm). Quinze patients présentaient une distance AH
de moins de 8 mm. Cette distance était corrélée avec
l’activité postopératoire (p < 0,01), la mobilité post-
opératoire (p < 0,05) et l’élévation antérieure postopé-
ratoire (p < 0,01). Le déport latéral de l’humérus était
en moyenne de 24,3 mm (de 21 à 28). Ces paramètres
n’avaient aucune influence sur le résultat final. Le bras
de levier du trochiter était en moyenne de 8,5 mm (de
4 à 24). Aucune corrélation n’a été retrouvée entre ce
paramètre et le résultat final.
Des liserés autour de l’implant huméral ont été retrou-
vés dans 8 cas. Ils étaient dans tous les cas incomplets
et se situaient principalement sous la tête humérale.
Dans 3 cas, il existait des liserés autour de l’implant
glénoïdien. Le liséré était complet dans 1 cas, et incom-
plet dans 2 cas. Dans tous les cas, il s’agissait de liserés
dont la taille était inférieure ou égale à 1 mm mais non
évolutifs. Dans notre étude, aucun cas de migration ou
de descellement de l’implant n’a été noté.
Complications
Il n’y a pas eu de complication peropératoire dans cette
série. Une reprise chirurgicale a été nécessaire pour le
traitement d’une infection profonde tardive 2 ans après
la chirurgie initiale. Aucun point d’entrée n’avait été
retrouvé et la reprise chirurgicale a consisté en l’abla-
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tion de la prothèse et en une résection-arthroplastique.
Facteurs pronostiques
Ni l’âge des patients, ni l’intervalle entre le trauma-
tisme initial et la mise en place de la prothèse, ni la
durée de la symptomatologie n’ont influencé le résul-
tat final, ni le type de glène en préopératoire (type
A ou B) n’ont eu d’influence sur le résultat final. Le
facteur le plus important ayant influencé le résultat
final était l’intégrité de la coiffe des rotateurs lors
de l’intervention. Le type de séquelle a influencé le
résultat final : les meilleurs résultats étaient obtenus
 Séquelles de fractures de l’humérus proximal 293

pour les arthroses post-traumatiques avec une posi-
tion des tubérosités proche de la normale, comparées
aux arthroses avec pseudarthrose ou cals vicieux
majeurs qui présentaient les plus mauvais résul-
tats (tableau 2). Le type de prothèse, humérale ou
totale, ou le caractère monobloc ou modulaire n’ont
pas influencé le résultat final (figure 2). Le type de
traitement de la fracture initiale (orthopédique ou
chirurgicale) n’a pas non plus influencé le résultat.
En revanche, la réalisation d’une ostéotomie du tro-
chiter, réalisée chez seulement 3 patients, a eu une
influence particulièrement défavorable avec un score
de Constant moyen égal à 36 points et des résultats
non satisfaisants selon Neer.
Discussion
Les résultats des prothèses d’épaule non contraintes
pour le traitement des séquelles traumatiques sont
classiquement les moins bons par rapport aux résul-
tats des prothèses pour omarthrose primitive ou même
pour fractures [8,16,19]. Peu d’articles dans la litté-
rature se sont particulièrement intéressés aux résul-
tats des prothèses d’épaule dans ce contexte et seuls
quelques cas cliniques ont été rapportés (tableau 3).
À la lecture de la littérature, un résultat satisfaisant
peut être espéré dans 15 à 72 % des cas en fonction
des séries, avec suppression des douleurs dans plus de
85 % des cas. Cependant, Frich [11], dans sa série, a
montré que le résultat sur la douleur était imprévisi-
ble. La mobilité de l’épaule est souvent limitée avec
une élévation antérieure active autour de 110°, et une
rotation externe autour de 20°. Les résultats retrou-
vés dans notre série sont en accord avec la littéra-
ture, avec 85 % de patients indolores ou présentant
une douleur minime, une élévation antérieure active
progressant de 71 à 107° avec une rotation externe
progressant de – 8 à 20°. Le taux de complications
est habituellement plus élevé que pour les autres étio-
logies de prothèses d’épaule [6,23]. Le pourcentage
de complications varie de 20 à 48 % en fonction des
séries (tableau 3). Le taux de révision varie de 3,5 à
35 % (tableau 3).
Plusieurs facteurs semblent influencer les résultats
finaux. Norris [21], sur une série de 23 cas de séquelles
de fractures à trois et quatre fragments de l’humérus
proximal traitées par prothèse d’épaule, a souligné le

Tableau 2
Résultats cliniques au recul en fonction du type de séquelle

Arthrose post- Nécrose Arthrose post- Arthrose post-

traumatique sans avasculaire traumatique traumatique
distorsion et cal vicieux et pseudarthrose

Cas 11 7 8 2

Douleur (/15 points) 12 11 9 7,5

Activité (/20 points) 15 14 12 11

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Mobilité (/40 points) 27,5 22,5 18 16

Élévation antérieure 120 108 91 95

active (°)

Rotation externe (°) 25 29 8 15

Rotation interne 6,5 5 5 3

(niveau vertébral)

Score de Neer (excellent 9 sur 11 (82 %) 4 sur 7 (57 %) 4 sur 8 (50 %) 1 sur 2 (50 %)
et satisfaisant)

Score de Constant 88 % (n = 5) 69 % (n = 5) 69 % (n = 2) 45 % (n = 2)
pondéré*
Les résultats cliniques sont exprimés en fonction des critères du score de Constant [9]. *Seuls 14 patients ont eu un score de Constant
complet avec la mesure de la force musculaire.
294 P. MANSAT, N. BONNEVIALLE, Y. BELLUMORE, M. MANSAT

B
Figure 2. Résultats radiographiques d’une fracture à trois fragments traitée de manière orthopédique chez un patient de 57 ans. A. Vue
de face de la fracture. B. Un an plus tard, il existe une ostéonécrose de la tête humérale. C. Une prothèse totale d’épaule a été mise en
place et à 13 ans de recul, le patient avait un résultat satisfaisant selon Neer avec un score de Constant pondéré de 70 %.

rôle fondamental du traitement de la fracture initiale
sur le résultat final : les patients traités initialement de
manière non chirurgicale ont eu un meilleur résultat
que les patients traités chirurgicalement. De même,
pour Antuña et al. [1], les patients traités initialement
de leur fracture de manière non chirurgicale présen-
taient de meilleures mobilités après la mise en place
de la prothèse par rapport aux patients ayant été opé-
rés. Aucune différence significative n’a pu être retrou-
vée dans notre étude entre les deux types de prise en
charge initiale sur le résultat final.
Dines [10], dans une série plus récente, a montré
que sur 20 patients traités par prothèses modulaires,
de meilleurs résultats étaient obtenus avec les prothè-
ses humérales par rapport aux prothèses totales avec
un score de 79,7 sur 100 et 72 sur 100 respectivement
en utilisant le score HSS (hospital for special surgery).
Dans notre série, nous n’avons pas pu montrer de dif-
férence significative entre les différents types de pro-
post-traumatiques après fracture n’obtenaient que 45 %
d’excellents résultats.
Récemment, Boileau et al. [4] ont analysé les résultats
des prothèses d’épaule pour le traitement des séquelles
de fracture. Les séquelles étaient divisées en deux caté-
gories. La première catégorie comprend les séquelles
des fractures intracapsulaires impactées (associées à la
fois au collapsus de la tête humérale, ou à une nécrose,
ou à une luxation chronique, ou à une luxation-frac-
ture). La seconde catégorie comprend les séquelles de
fractures désimpactées extracapsulaires (associées à la
fois à une pseudarthrose du col chirurgical de l’humé-
rus et un cal vicieux tubérositaire). Dans la première
catégorie, l’articulation peut être reconstruite sans
réaliser une ostéotomie des tubérosités, alors que dans
la seconde catégorie, une ostéotomie tubérositaire est
souvent nécessaire (17 sur 22) pour pouvoir position-
ner convenablement la prothèse. Le score de Constant
pondéré était meilleur pour les séquelles des fractures

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thèses, modulaire ou monobloc, hémiarthroplastie ou
prothèse totale.
Plus que le traitement de la fracture initiale, ou le
type de prothèse utilisé pour traiter les séquelles, le
type de séquelles semble le facteur le plus important
influençant le résultat final. Dans la série de Dines [10],
un score de 87,3 a été obtenu pour les arthroses post-
traumatiques avec ostéonécrose, comparé à un score
de 84,1 pour les arthroses post-traumatiques avec
pseudarthrose, 72 en cas de perte de substance osseuse
au niveau de la tête humérale, et 69,8 en cas de cals
vicieux. Pour Neer [19], les résultats étaient meilleurs
pour les arthroses après instabilité de l’épaule avec
76 % d’excellents résultats, alors que les arthroses
de l’humérus proximal de la première catégorie que
pour celles de la seconde catégorie avec un score de
73 et 58,5 % respectivement. Les auteurs concluaient
que l’ostéotomie des tubérosités devait être évitée lors-
que cela était possible, car il s’agissait d’un facteur de
mauvais pronostic avec des résultats souvent imprévi-
sibles en fonction de la consolidation de la tubérosité.
Le chirurgien doit s’accommoder du cal vicieux
tubérositaire et réaliser si possible la coupe humérale
dans le cal. Dans notre série, les résultats confirment
cette notion, avec de meilleurs résultats lorsqu’il n’y
avait pas de distorsion de l’extrémité proximale de
l’humérus avec un résultat satisfaisant dans 82 % des
cas, alors que les résultats satisfaisants n’étaient que
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Tableau 3
Revue de la littérature concernant les résultats des prothèses d’épaule dans l’arthrose post-traumatique

Auteurs Cas PH/PTE Ostéotomie Résultats Indolence Mobilité Activité au Complica- Révisions (%)
trochiter satisfai- ou douleur postopéra- niveau ou tions (%)
sants (%) minime (%) toire (EAA/ au-dessus de
REA) (°) l’épaule (%)

Neer (1982) 35 0/35 NA 56 NA NA NA NA NA

Tanner (1983) 28 28/0 NA NA 89 112/42 NA 43 7

Huten (1987) 22 5/17 5 22 80 NA 27 NA NA

Frich (1991) 27 4/23 NA 15 Imprévisible NA NA 26 NA

Habermeyer (1992) 18 7/11 NA 32 NA NA NA NA NA

Dines (1993) 20 14/6 12 70 70 110/31 75 20 10

Norris (1995) 23 6/17 12 NA 95 92/27 53 48 21

Postel (1995) 48 19/39 9 19 61 92/22 55 12,5 12,5

Bosch (1998) 14 14/0 NA NA NA 60/18 14 NA NA

Séquelles de fractures de l’humérus proximal

Beredjiklian (1998) 24 11/13 13 72 80 107/NA 83 36 34

Boileau (2001) 71 46/25 20 42 NA 102/34 NA 27 5,6

Antuna (2002) 50 25/25 24 50 78 102/35 NA 20 18

Notre série 28 20/8 3 64 85 107/20 75 3,5 3,5

PH : prothèse humérale ; PTE : prothèse totale d’épaule ; EAA : élévation antérieure active ; REA : rotation externe active.
295
296 P. MANSAT, N. BONNEVIALLE, Y. BELLUMORE, M. MANSAT
de 57 % lorsqu’il existait une ostéonécrose, 50 %
en présence de pseudarthrose, et 50 % en cas de cal
vicieux. Le score de Constant pondéré était de 88 %
pour les arthroses post-traumatiques sans distorsion
des tubérosités, alors qu’il n’était que de 69 % en cas
de cal vicieux, et 45 % en cas de pseudarthrose. Une
ostéotomie du trochiter a été réalisée pour 3 patients
dont le score moyen était de 36 % avec, dans tous
les cas, un résultat non satisfaisant selon Neer. Pour
Antuña et al. [1], les patients ayant présenté une ostéo-
tomie du tubercule majeur présentaient une élévation
antérieure active de 86° avec une rotation externe de
27° comparée à 119 et 44° pour ceux qui n’en avaient
pas eu.
D’après les résultats de notre série et ceux de la litté-
rature, les facteurs pronostiques qui semblent influen-
cer de manière péjorative le résultat final sont : un
âge élevé [10], la durée de la symptomatologie [5,22],
l’étiologie [4,10,19], une lésion de la coiffe des rota-
teurs [23], la réalisation d’une ostéotomie des tubéro-
sités [1,3,9,22] et l’utilisation d’une hémiarthroplastie
par rapport à une prothèse totale de l’épaule [10]. La
durée de la rééducation semble également être un élé-
RÉFÉRENCES
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ment important influençant le résultat final [5,23].
Pour Bosch [5], c’est la coopération du patient plus
que son âge qui est essentielle pour l’efficacité de la
rééducation.
Conclusion
Les prothèses d’épaule pour le traitement des séquel-
les des fractures de l’humérus proximal sont des inter-
ventions techniquement difficiles à réaliser, avec des
résultats souvent imprévisibles. Le taux élevé de com-
plications est souvent lié aux difficultés techniques,
aux lésions cicatricielles du deltoïde, aux adhéren-
ces des tendons de la coiffe des rotateurs et aux cals
vicieux de l’humérus proximal. Une sélection rigou-
reuse des patients ainsi qu’une planification préopé-
ratoire précise est nécessaire pour espérer obtenir un
résultat satisfaisant. L’ostéotomie des tubérosités doit
être évitée lorsque cela est possible, même en présence
d’une distorsion de l’humérus proximal. Lorsqu’il
n’existe pas de conflit lié au cal vicieux tubérositaire,
la prothèse d’épaule doit être adaptée à l’humérus
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297
21 Norris TR, Green A, McGuigan FX. Late prosthetic shoul-
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22 Postel JM, Tamames M, Lenoble E, Goutallier D. Les arthroses
post-traumatiques. Rev Chir Orthop 1995 ; Suppl II : 111-15.
23 Tanner MW, Cofield RH. Prosthetic arthroplasty for fractures
and fracture-dislocations of the proximal humerus. Clin Orthop
1983 ; 179 : 116-28.
24 Wirth M, Rockwood C. Current concepts review : complications
of total shoulder replacement arthroplasty. J Bone Joint Surg
(Am) 1996 ; 78 : 603-16.
298 G. MOINEAU, ET AL.
Séquelles de fractures de l’extrémité
supérieure de l’humérus : classification
et indications thérapeutiques
Proximal humerus fracture sequelae classification
and surgical indications
G. MOINEAU, L. NEYTON, C. TROJANI, P. BOILEAU
RÉSUMÉ
Le diagnostic et le traitement des séquelles traumatiques de l’humé-
rus proximal restent un challenge. Trois éléments clés doivent être
évalués afin de mieux les définir, de les classer et donc de les traiter :
1) l’importance de la distorsion de l’anatomie des tubérosités (néces-
sitant ou non une ostéotomie de la grosse tubérosité) ; 2) la présence
ou non d’une continuité osseuse entre la diaphyse et 3) le massif des
tubérosités (pseudarthrose du col chirurgical), et l’existence ou non
d’une luxation invétérée (antérieure ou postérieure). Si la déformation
anatomique est modérée, avec continuité osseuse diaphyse–tubéro-
sité (séquelle de type 1) et/ou luxation invétérée (séquelle de type 2),
une prothèse anatomique non contrainte peut être implantée avec
un résultat fonctionnel bon et prévisible. En l’absence de continuité
entre la diaphyse et les tubérosités (séquelle de type 3) ou en cas de
grande déformation de l’anatomie du massif des tubérosités (séquelle
de type 4), une ostéotomie de la grosse tubérosité est nécessaire lors
de la mise en place d’une prothèse anatomique. Cette ostéotomie du
trochiter est source de mauvais résultats fonctionnels à cause de la
survenue d’une lyse osseuse, d’un déplacement secondaire ou d’une
pseudarthrose. C’est pourquoi, dans ces deux types de séquelles de
fracture, une autre option que la prothèse non contrainte doit être
choisie. En cas de pseudarthrose du col chirurgical (séquelle de
type 3), une greffe osseuse encastrée associée à une ostéosynthèse
est recommandée. En cas de déformation sévère (séquelle de type 4),
une prothèse contrainte (inversée) est indiquée.
Mots clés : Séquelles de fracture. – Humérus proximal. – Classification.
– Traitement. – Prothèse d’épaule.
Introduction
Le diagnostic et le traitement des séquelles de fracture
de l’humérus proximal représentent un réel challenge,
comme l’avait déjà souligné Charles Neer [14–16].
L’évolution des fractures de l’extrémité supérieure de
l’humérus avec ou sans luxation associée peut aboutir à
Prothèses d’épaule. État actuel
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SUMMARY
Proximal humerus fracture sequelae remain a challenge. Three
key elements must be taken into consideration for their diagno-
sis and thus, their treatment: 1) the distortion of the anatomy
of the tuberosities (rendering an osteotomy of the greater tube-
rosity necessary or not); 2) the continuity or discontinuity of the
diaphysis and 3) the tuberosities (nonunion of the surgical neck),
and the existence or not of a locked dislocation (anterior or pos-
terior). If the distortion is moderate, with a diaphysis-tuberosity
continuity (Type 1 sequela) and/or a locked dislocation (Type 2
sequela), a nonconstrained shoulder prosthesis can be implan-
ted with good and predictable functional results. In the case of
a diaphysis-tuberosity discontinuity (Type 3 sequela) or in the
case of a major distortion of the anatomy of the tuberosities
(Type 4 sequela), an osteotomy of the greater tuberosity is nee-
ded to implant the nonconstrained prosthesis. The osteotomy
of the greater tuberosity is the cause of poor functional results
due to the onset of osteolysis, of a secondary displacement or
persistant nonunion. This is the reason why, in the case of these
two types of fracture sequelae, a treatment option other than
a nonconstrained prosthesis should be chosen. In the case of
nonunion of the surgical neck (Type 3 sequela), or severe tubero-
sity malunion (Type 4 sequela), a constrained (reverse) prosthesis
is indicated.
Key words: Fracture sequelae. – Proximal humerus. – Classification.
– Treatment. – Shoulder arthroplasty.
diverses lésions séquellaires : cal vicieux ou pseudarth-
rose de l’extrémité supérieure de l’humérus, altération
des parties molles périarticulaires, lésions de la coiffe
des rotateurs et atteinte séquellaire du deltoïde. Dans
ce contexte, les indications de prothèses d’épaule res-
tent controversées et leurs résultats sont, pour beau-
coup d’auteurs, mauvais et imprévisibles [1,2,8,9,15,18,
 Séquelles de fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus 299

19,22,25]. L’analyse comparative de la littérature est diffi-
cile, car les séries sont courtes et très hétérogènes, mélan-
geant différentes séquelles de fracture et différents types
de traitements chirurgicaux [1,2,8,9,12,15,18,19,22,25].
Les patients présentant ces séquelles sont souvent plus
jeunes et plus actifs que ceux ayant une omarthrose pri-
mitive. Pour cette raison, il est primordial de connaître le
véritable pronostic postopératoire des différents types de
séquelles avant de proposer un éventuel traitement chirur-
gical. C’est dans ce but que Boileau et al. [3,4,6,17] ont
décrit et validé une classification des différents types de
séquelles et proposé un arbre décisionnel thérapeutique.
Les objectifs de cet article sont :
– d’expliquer la physiopathologie des séquelles de
fracture de l’extrémité supérieure de l’humérus et de
décrire la classification qui en découle ;
– de rapporter le résultat fonctionnel de ces séquelles de
fracture avec différentes prothèses (contraintes et non
contraintes) et certains traitements conservateurs ;
– de proposer des indications thérapeutiques en fonc-
tion du type de séquelles et de donner quelques recom-
mandations techniques fondées sur notre expérience.
Physiopathologie et classification
des séquelles traumatiques
de l’humérus proximal
Nous n’envisageons ici que les séquelles complexes de
l’humérus proximal. Nous excluons les cals vicieux ou
pseudarthroses isolés de l’une des deux tubérosités (tro-
chiter et trochin), pour lesquels, en principe, l’indica-
tion d’une prothèse d’épaule ne se pose pas et où les
traitements conservateurs visant à corriger le cal vicieux
et à ostéosynthéser la tubérosité ont toute leur place.
Les séquelles de fracture sont individualisables en
deux grands groupes [4,6] (tableau 1).
Un premier groupe de séquelles est secondaire à une
fracture intracapsulaire avec impaction céphalique de
l’humérus proximal. À la période séquellaire, la défor-
mation de l’humérus proximal est modérée avec une
anatomie relativement bien conservée. Il est impor-
tant de noter la continuité osseuse entre le massif des
tubérosités et la diaphyse humérale. Du fait de cette
continuité osseuse et du cal vicieux peu important de
l’humérus proximal, aucune ostéotomie de la grosse
tubérosité n’est nécessaire pour implanter une prothèse
d’épaule. Dans ce premier groupe, sont individualisées
les séquelles de type 1 et de type 2. Dans les séquelles
de type 1 (ostéonécrose et/ou collapsus céphalique), le
tubercule majeur est légèrement déplacé et le fragment
céphalique est impacté (en valgus ou en varus) dans
la diaphyse humérale, ou s’est effondré suite à une
ostéonécrose. Dans les séquelles de type 2 (luxation
ou fracture-luxation invétérées), le fragment céphali-
que est en position de luxation invétérée (antérieure
ou postérieure).
Un second groupe de séquelles est secondaire à
une fracture extracapsulaire, désengrenée de l’humé-
rus proximal. Au stade séquellaire, il n’existe plus de
continuité entre le massif des tubérosités et la diaphyse
humérale, soit à cause d’une pseudarthrose du col

Tableau 1
Physiopathologie et relations entre le mécanisme traumatique initial et le type de séquelles fracturaire

Fracture initiale Mécanisme Type de fracture Séquelle de fracture correspondante

Tête humérale Trochiter

Fracture intracap- Compression Impaction en val- Connecté à Déformation Avec collapsus ou

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sulaire impactée médiolatérale gus ou en varus la diaphyse modérée de l’ana- nécrose céphalique
tomie de l’humé- (type 1)
rus proximal +
Compression Impaction + luxa- continuité entre la Avec luxation
antéropostérieure tion postérieure diaphyse et l’épi- céphalique invétérée
ou antérieure physe fracturée (type 2)

Fracture extra- Rotation, trans- Désengrènement + Déconnecté Déformation Avec pseudarthrose

capsulaire lation rotation de la diaphyse majeure de l’ana- ou cal vicieux du col
désengrenée tomie de l’hu- chirurgical (type 3)
mérus proximal
Compression, Désengrènement + discontinuité Avec cal vicieux
rotation et + luxation (ant., entre la diaphyse majeur ou pseu-
cisaillement post., méd., lat.) et l’épiphyse darthrose des tubé-
fracturée rosités (type 4)
300 G. MOINEAU, ET AL.
chirurgical de l’humérus pour les séquelles de type 3,
soit à cause d’un cal vicieux sévère des tubérosités
pour les séquelles de type 4. Dans ces cas, une ostéoto-
mie du trochiter est indispensable pour implanter une
prothèse d’épaule.
Les principes pour classer une séquelle de fracture de
l’humérus proximal sont simples et s’appliquent à tous
les types de séquelles [3,4,6]. Cette classification est
fondée sur l’analyse de deux clichés radiographiques
(une incidence de l’épaule de face et un profil axillaire),
au mieux complétés par un scanner, un arthroscanner
ou une imagerie par résonance magnétique (IRM). En
pratique, il faut se poser trois questions pour détermi-
ner le type de séquelles (figure 1) :
– Y a-t-il une luxation invétérée (postérieure ou anté-
rieure) de la tête humérale ? Si oui, il s’agit d’une
séquelle de type 2.
– Y a-t-il une pseudarthrose isolée du col chirurgical
(discontinuité diaphyse et massif des tubérosités) ou
un cal vicieux ? Si oui, il s’agit d’un type 3.
– Peut-on implanter une prothèse anatomique sans
réaliser d’ostéotomie du tubercule majeur sur la plani-
fication préopératoire ? Si oui, il s’agit d’un cal vicieux
modéré et acceptable de l’humérus proximal et donc
d’un type 1 ; si non, il s’agit d’un type 4 (cal vicieux
majeur et inacceptable de l’humérus proximal).
Cette classification simple, fondée sur la physiopa-
thologie des traumatismes de l’extrémité supérieure de
l’humérus, ne prend cependant pas en compte l’état de
la coiffe des rotateurs, qui peut être rompue, fibrosée
ou non fonctionnelle, ni d’éventuelles rétractions cap-
sulaires. Toutefois, elle permet de poser les indications
chirurgicales, d’anticiper les difficultés peropératoires
et de connaître le pronostic postopératoire. Il est en
revanche indispensable d’évaluer l’état de la coiffe des
rotateurs, en pré- et peropératoire, car cela peut faire
modifier certaines indications chirurgicales.
Résultats fonctionnels des
arthroplasties selon le type
de séquelles
La question importante à laquelle nous devons répon-
dre est : quelle est la place respective des prothèses tota-
les d’épaule contraintes inverseés et non contraintes
(anatomiques) dans l’arsenal thérapeutique du chirur-
gien devant une séquelle de fracture ? Pour essayer de
répondre à cette question, nous rapportons les résul-
tats de ces deux types d’implants sur deux séries mul-
ticentriques de séquelles de fracture [3,17] utilisant la
classification décrite ci-dessus.
Résultats des prothèses d’épaules
non contraintes (anatomiques)
Les résultats de 203 séquelles de fracture de l’humérus
proximal traitées par prothèse d’épaule non contrainte
(prothèse Aequalis® [Tornier]) ont été évalués à 42 mois
de recul moyen (24 à 96 mois) [3]. L’âge moyen était de
61 ans et 27 % des patients avaient bénéficié initialement
d’un traitement chirurgical de leur fracture initiale. Il a été
réalisé 84 prothèses totales d’épaule et 119 hémiarthro-
plasties. Une ostéotomie de la grosse tubérosité a été réa-
lisée dans tous les cas de séquelles de type 3 ou 4.
Les résultats de cette série, résumés dans le tableau 2,
confirment que les résultats des prothèses d’épaules ana-
tomiques (non contraintes) dans les séquelles de types
1 et 2 sont bons, de manière prévisible [13], à partir
du moment où aucune ostéotomie de la grosse tubé-
rosité n’est réalisée. Comme Boileau et al. [3,4,6,17],
d’autres auteurs [1,12,22] soulignent également le
caractère péjoratif d’une ostéotomie de la grosse tubé-
rosité sur le résultat des séquelles de fracture. D’autres
facteurs influent sur le résultat de ce type d’implant
dans les séquelles de types 1 et 2. Les prothèses tota-
les d’épaules semblent avoir de meilleurs résultats que
les hémiarthroplasties [3,10], même si Mansat et al.
[12] ne retrouvent pas de différence significative. L’état
de la coiffe des rotateurs influe sur le résultat clinique
des prothèses totales d’épaule non contraintes dans les
séquelles de types 1 et 2 [12,16,26]. Enfin, il faut sou-
ligner l’importance pronostique du traitement initial de
la fracture. Les résultats des prothèses non contraintes
semblent meilleurs après traitement orthopédique initial
de la fracture qu’après traitement chirurgical [1,3,18].
Pour les séquelles de types 3 et 4, il a toujours été néces-
saire de réaliser une ostéotomie de la grosse tubérosité
afin d’implanter une prothèse non contrainte d’épaule.
La réalisation de cette ostéotomie de la grosse tubérosité
péjore le résultat fonctionnel après ce type d’implants. Le
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taux de complications postopératoires est également le
plus important pour ce type de séquelles [3]. En conclu-
sion, pour les séquelles de types 3 et 4, d’autres options
chirurgicales sont préférables et doivent être envisagées.
Résultats des prothèses d’épaules
contraintes (inversées)
Les résultats de 40 séquelles de fracture de l’humérus
proximal traitées par prothèses totales d’épaule inver-
sées (PTEI) (30 prothèses Delta® [Depuy] et 10 pro-
thèses Aequalis® Reversed [Tornier]) ont été évalués à
39 mois de recul moyen (24 à 95 mois) [17]. Ils sont
 Séquelles de fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus 301

SÉQUELLES DE
FRACTURE IMPACTÉE, Type 1:
Type 2:
INTRACAPSULAIRE
Collapsus ou
Luxation invétérée ou
nécrose céphalique
Déformation modérée de fracture-luxation

l’anatomie

Continuité tubérosité–diaphyse

PAS D’OSTÉOTOMIE DU

TUBERCULE MAJEUR

Résultats bons et prévisibles

avec une prothèse non
contrainte

SÉQUELLES DE
Type 3: Type 4:
FRACTURE
DÉSENGRÉNÉE, Pseudarthrose ou Cal vicieux important
EXTRACAPSULAIRE cal vicieux du massif tubérositaire
du col chirurgical
Importante déformation

anatomique + discontinuité

massive tubérosité–diaphyse

OSTÉOTOMIE DU
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TUBERCULE MAJEUR
NÉCESSAIRE

Résultats mauvais et
imprévisibles avec une prothèse
non contrainte

Figure 1. Classification des séquelles de fracture de l’humérus proximal.

302 G. MOINEAU, ET AL.

Tableau 2
Comparaison des résultats des prothèses non contraintes (anatomiques) et des prothèses contrain-
tes (inversées) dans les différents types de séquelles de fracture de l’humérus proximal

Séquelles fracture humérus proximal Prothèses contraintes Prothèses non contraintes

inversées (anatomiques)

Séquelles de type 1 n=8 n = 137

Score de Constant (points) 60 61

Score de Constant ajusté (%) 88 81

Élévation ant. active (°) 117 125

Rotation externe (°) 18 32

Rotation interne (niveau) Sacrum NA

Séquelles de type 2 n=5 n = 25

Score de Constant (points) 57 61

Score de Constant ajusté (%) 84 78

Élévation ant. active (°) 118 117

Rotation externe (°) 16 28

Rotation interne (niveau) Sacrum NA

Séquelles de type 3 n=6 n = 22

Score de Constant (points) 41 36

Score de Constant ajusté (%) 58 NA

Élévation ant. active (°) 86 63

Rotation externe (°) 1 28

Rotation interne (niveau) Sacrum NA

Séquelles de type 4 n = 18 n = 17

Score de Constant (points) 55 42

Score de Constant ajusté (%) 75,5 55

Élévation ant. active (°) 127 81

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Rotation externe (°) –1 12

Rotation interne (niveau) Sacrum NA

Série globale n = 40 n = 203

Score de Constant (points) 53 57

Score de Constant ajusté (%) 75 NA

Élévation ant. active (°) 114 112

Rotation externe (°) 4 30

Rotation interne (niveau) Sacrum NA

 Séquelles de fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
résumés dans le tableau 2. L’âge moyen des patients
était de 72 ans et 60 % des patients avaient bénéficié
initialement d’un traitement chirurgical de leur fracture.
Cette seconde série a permis de confirmer que les
résultats des prothèses inversées sont globalement bons
dans les séquelles de fracture, sauf dans les séquelles de
type 3, où les résultats sont aussi mauvais qu’avec les
prothèses anatomiques. Il est donc évident que, pour
les séquelles de type 3, une autre option chirurgicale
doit être envisagée.
Pour les séquelles de types 1 et 2, les bons résultats
des prothèses inversées doivent être mis en balance avec
ceux des prothèses anatomiques. En effet, les résultats
sur la douleur et l’élévation antérieure sont comparables ;
en revanche, les résultats sur les rotations externes sont
meilleurs avec les prothèses non contraintes. Il est impor-
tant de prendre en compte l’état de la coiffe des rotateurs
en pré- et peropératoire dans le choix thérapeutique.
TYPE 1 Prothèse non
contrainte
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Greffe encastrée
TYPE 3
Prothèse Low profile
Figure 2. Indications thérapeutiques en fonction du type de séquelles post-traumatiques de l’extrémité supérieure de l’humérus.
303
Pour les séquelles de type 4, les résultats des PTEI
sont nettement supérieurs à ceux des prothèses anato-
miques, faisant de ce type de séquelles l’indication de
choix des prothèses inversées.
Indications thérapeutiques
dans les séquelles de fractures
de l’humérus proximal
Les résultats des deux séries présentées doivent être
interprétés avec prudence, car les patients sont plus jeu-
nes dans la série des prothèses non contraintes (61 ans
contre 72 ans) et le nombre de cas est limité dans la
série des prothèses inversées. Malgré cela, ils servent de
base au raisonnement thérapeutique que nous menons
devant une séquelle de fracture de l’humérus proximal à
partir de notre classification, décrite ci-dessus (figure 2).
Prothèse non contrainte
TYPE 2
Prothèse contrainte
TYPE 4 Prothèse contrainte
304 G. MOINEAU, ET AL.

En plus de l’âge du patient, il est important, pour poser
l’indication thérapeutique, de ne pas négliger l’état de la
coiffe des rotateurs.
Dans les séquelles de type 1, les résultats des pro-
thèses inversées sont équivalents à ceux observés avec
les prothèses non contraintes, excepté pour la rotation
externe qui est inférieure. C’est pourquoi notre appro-
che actuelle est de privilégier la prothèse non contrainte
chez les patients présentant ce type de séquelle, afin d’es-
sayer de restaurer au mieux l’élévation antérieure, mais
aussi la rotation externe active (figure 3). En outre, les
prothèses non contraintes sont associées à un taux de
complication plus faible. Nous privilégions également
la prothèse totale d’épaule à l’hémiarthroplastie, sur-
tout si la fracture date de plus de 6 mois, car dans ces
cas, une érosion glénoïdienne est très souvent présente
ou apparaîtra secondairement. Seuls les patients pré-
sentant une coiffe détériorée et non fonctionnelle sont
susceptibles de bénéficier d’une prothèse inversée.
Pour les séquelles de type 2, la prothèse anatomique
comme la prothèse inversée peuvent être indiquées car
leurs résultats sont proches. Une prothèse non contrainte
est pour nous préférable dans les cas de luxations pos-
térieures invétérées (figure 4). En revanche, dans les
luxations antérieures invétérées, nous privilégions la
prothèse inversée car, dans notre pratique, les prothèses
non contraintes sont très difficiles voire impossibles à
stabiliser (figure 5).

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Figure 3. Exemple de collapsus céphalique avec ostéonécrose et cal vicieux modéré en valgus du trochiter (séquelle de type 1)
traité par prothèse totale d’épaule non contrainte, sans ostéotomie de la grosse tubérosité. Bon résultat clinique prévisible avec
restauration de l’élévation antérieure et des rotations actives.
 Séquelles de fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus 305

Figure 4. Exemple de fracture-luxation postérieure invétérée (séquelle de type 2), traitée à 7 mois du
traumatisme par une prothèse d’épaule anatomique humérale simple sans ostéotomie de la grosse
tubérosité. Bon résultat clinique prévisible avec cette hémiarthroplastie.
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Figure 5. Luxation antérieure chro-

nique invétérée (séquelle de type 2)
avec une large perte de substance
osseuse glénoïdienne. Traitement
par prothèse totale d’épaule inver-
sée associée à une greffe osseuse
glénoïdienne à partir de la tête
humérale.
306 G. MOINEAU, ET AL.

Dans les séquelles de type 3, les résultats des pro-
thèses contraintes et non contraintes sont tous deux
mauvais. Le remplissage du canal médullaire par la
prothèse empêche la consolidation des tubérosités
sur la diaphyse, pérennisant la pseudarthrose du col
chirurgical et aboutissant à une lyse, une migration ou
une pseudarthrose des tubérosités. Nous privilégions
actuellement, pour les pseudarthroses du col chirur-
gical, une greffe osseuse centromédullaire encastrée,
associée à une ostéosynthèse interne (technique du
« bilboquet ») (figure 6). Walch et al. rapportent, sur
20 cas traités selon cette technique, de bons résultats
avec 131° d’élévation antérieure et 40° de rotation
externe [23]. Seuls un défect osseux important ou une

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Figure 6. Pseudarthrose du col chirurgical (séquelle de type 3). Le traitement recommandé dans ce type de séquelle consiste
à réaliser une greffe osseuse tricorticale encastrée prise aux dépens de l’aile iliaque (technique du « bilboquet » selon Walch).
L’ostéosynthèse complémentaire peut être réalisée avec une lame-plaque comme dans cet exemple. À noter qu’à 5 ans de recul, il
n’existe aucun signe d’ostéonécrose malgré la petite taille du fragment proximal.
 Séquelles de fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
arthrose de la tête humérale nous font contre-indiquer
le traitement conservateur. Dans ces cas, nous privi-
légions une prothèse moins encombrante au niveau
métaphysaire (implant de type « fracture »), permettant
de réaliser une greffe osseuse métaphysaire autour de la
prothèse (figure 7).
Pour les séquelles de type 4, le cal vicieux impor-
tant nécessite une ostéotomie de la grosse tubéro-
sité pour implanter une prothèse non contrainte.
Celle-ci péjore notablement le résultat des prothèses
anatomiques [1,3,6,12,22]. La seule solution théra-
peutique logique est donc la prothèse d’épaule inver-
sée [7], qui apporte de manière plus reproductible
de meilleurs résultats sur la douleur et la fonction
(figure 8). Cependant, le choix d’une prothèse inver-
sée avant l’âge de 65 ans doit être fait avec prudence.
Chez les patients jeunes, toutes les autres options
thérapeutiques doivent également être discutées.
Recommandations techniques
Pour les séquelles de type 1, il faut tolérer le cal vicieux
du massif tubérositaire afin d’implanter une prothèse
non contrainte, dont les résultats sont bons et prévi-
sibles [13]. Nous conseillons l’utilisation de prothèses
d’épaule modulaires et adaptables [5], dont la position
de la calotte céphalique est réglable par rapport à la
diaphyse, afin de la placer au niveau ou juste au-dessus
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Figure 7. Dans les séquelles de type 3, avec nécrose céphalique
ou arthrose glénohumérale, une prothèse peut encombrante
au niveau métaphysaire (prothèse low profile, implant de type
fracture) peut être utilisée, car elle permet de réaliser une
greffe osseuse métaphysaire autour de la prothèse.
307
du tubercule majeur. Il est important de comprendre que
ce n’est pas le trochiter qui est ascensionné, mais la tête
humérale qui est impactée – la migration postérieure
du trochiter est habituellement modérée du fait de la
traction divergente des muscles rotateurs externes. Très
souvent, seule une coupe osseuse minime est suffisante.
Parfois, l’impaction de la tête est telle qu’aucune coupe
n’est nécessaire, et les râpes sont passées directement
à travers le cartilage du fragment céphalique impacté.
Cette coupe doit être évaluée à l’aide de calque lors
de la planification préopératoire (figure 9). Il est pré-
férable d’utiliser des tiges humérales cimentées de petit
diamètre ou des implants fractures moins encombrants
en métaphysaire. Ces implants sont, le plus souvent,
posés en valgus et/ou latéralisés, afin de s’adapter au
cal vicieux. En cas de déformation importante, l’uti-
lisation d’une tige courte permet de « tricher » encore
davantage, pour adapter la prothèse au mieux à cette
anatomie déformée (figure 10).
Pour les séquelles de type 2, en cas de luxation pos-
térieure, la prothèse non contrainte est habituelle-
ment orientée avec une faible rétroversion [20,24].
Le déport postérieur de la tête prothétique peut être
nécessaire pour couvrir le tubercule majeur déplacé
en arrière. En postopératoire, pour prévenir une réci-
dive de l’instabilité postérieure, il est recommandé
d’immobiliser les patients avec une attelle en rotation
neutre ou en rotation externe, pour une durée de 4 à
6 semaines [21]. Dans le cadre de luxation antérieure
invétérée, contrairement à certains auteurs [11],
nous recommandons d’utiliser une prothèse d’épaule
inversée.
Les séquelles de type 3 sont une contre-indication aux
prothèses totales d’épaules contraintes et non contrain-
tes. Le traitement de référence doit être la greffe osseuse
intramédullaire encastrée, associée à une ostéosynthèse.
En cas d’arthrose ou de perte de substance osseuse impor-
tante associée au niveau céphalique, nous privilégions
la mise en place d’une prothèse moins encombrante en
métaphysaire (prothèse Aequalis® – Fracture). Ce type
d’implant augmente les chances de consolidation de la
pseudarthrose en permettant une greffe osseuse méta-
physaire, dans la fenêtre prothétique et autour de la pro-
thèse. La consolidation des tubérosités avec la diaphyse
doit rester l’objectif principal de cette intervention. En
cas de cal vicieux isolé du col chirurgical, une ostéoto-
mie correctrice angulaire et/ou rotatoire doit être réali-
sée au-dessous des vaisseaux axillaires, afin de ne pas
compromettre la vascularisation céphalique.
En cas de séquelles de type 4, le traitement de choix
est la prothèse d’épaule inversée. Les trois principa-
les complications per- et postopératoires (infection,
luxation et fractures) doivent être anticipées, afin
308 G. MOINEAU, ET AL.

Figure 8. Exemple de séquelle de type 4 (distorsion sévère de l’anatomie de l’extrémité supérieure de l’humérus avec cal vicieux
sévère et/ou pseudarthrose des tubérosités) traitée par prothèse totale d’épaule inversée. Résultat clinique et fonctionnel accep-

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table pour ce type de séquelle. Noter la perte de substance épiphysaire qui nécessite de suspendre et/ou de rallonger (réhausseur)
la prothèse.

d’éviter au maximum leur survenue. L’infection doit
toujours être évoquée en cas de traitement chirurgical
de la fracture initiale. Dans cette situation, un bilan
biologique et scintigraphique doit être demandé pour
étayer le diagnostic. Au moindre doute, il ne faut
pas hésiter à proposer une procédure opératoire en
deux temps. Cette précaution est valable pour tous
les types de séquelles. L’instabilité prothétique post-
opératoire est secondaire au positionnement trop bas
de l’implant huméral, du fait d’une perte de substance
osseuse métaphyso-épiphysaire importante dans ce
type de séquelles. Une radiomensuration de l’humérus
controlatéral permet d’anticiper le positionnement
de l’implant huméral. En cas de perte de substance
osseuse proximale importante, il faut préférer l’uti-
lisation d’une tige humérale longue, cimentée, car il
existe un risque accru de descellement. Les fractures
humérales peropératoires surviennent souvent du fait
de difficultés d’exposition, par rétraction médiale des
tubérosités. L’excision des tubérosités à la demande
 Séquelles de fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
Figure 9. La planification préopératoire est importante, car elle
permet d’évaluer la possibilité de mettre un implant huméral
sans réaliser d’ostéotomie de la grosse tubérosité et d’antici-
per l’épaisseur souvent minime ou nulle de la coupe osseuse
humérale. L’objectif doit être de positionner la tête prothétique
au sommet du trochiter.
permet d’améliorer la qualité de l’exposition. En fin
d’intervention, une ostéosuture des tubérosités est
réalisée si possible. Dans ce cas, il faut préférer un
implant huméral hybride (tige cimentée et épiphyse
recouverte d’hydroxyapatite) qui favorise la conso-
lidation des tubérosités, voire une prothèse inversée-
fracture qui permet, en plus, de rajouter de la greffe
osseuse au niveau épiphysaire.
Conclusion
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La classification en 4 types proposée et résumée à la
figure 1 simplifie le problème des séquelles de fracture
RÉFÉRENCES
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309
Figure 10. Exemple de séquelle de type 1 traitée à l’aide d’un
implant huméral type « tige courte ». Cet implant permet de
« tricher » sur le positionnement de l’implant, afin d’éviter une
ostéotomie de la grosse tubérosité qui ferait passer ce type de
séquelle d’un type 1 à un type 4, dont le pronostic fonctionnel
est moins bon.
de l’extrémité supérieure de l’humérus. Elle est fon-
dée sur des facteurs simples à identifier : la présence
ou non d’une luxation, d’une pseudarthrose du col
chirurgicale, et l’importance du cal vicieux des tubéro-
sités. Elle permet d’orienter l’indication chirurgicale en
fonction de chaque type de séquelles (figure 2) et d’en
anticiper le résultat fonctionnel. Il est essentiel de gar-
der à l’esprit que le facteur principal péjorant le résul-
tat final d’une prothèse non contrainte est l’ostéotomie
de la grosse tubérosité. Il est donc préférable de tolérer
un cal vicieux lorsque cela est techniquement possible,
que de réaliser une ostéotomie de la grosse tubérosité,
qu’il faut éviter à tout prix.
4 Boileau P, Trojani C, Walch G, Krishnan SG, Romeo A,
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Résultats des prothèses anatomiques
et prothèses inversées
dans l’omarthrose excentrée
Results of anatomical and reversed prosthesis
in cuff tear arthropathy
L. FAVARD, D. OUDET, D. HUGUET, F. SIRVEAUX, D. MOLE
RÉSUMÉ
Dans une étude multicentrique rétrospective, les auteurs ont ana-
lysé le résultat des prothèses d’épaule dans l’omarthrose excen-
trée secondaire à une rupture massive de la coiffe des rotateurs
chez 136 patients : 62 hémiarthroplasties humérales, 80 prothèses
inversées. Le recul est voisin de 4 ans dans les deux groupes ; le
taux de complication et de reprise est similaire pour chacun d’eux.
Le score de Constant est significativement meilleur après prothèse
inversée ; à moyen terme, il ne se dégrade pas avec le temps. Les
principales complications radiographiques après prothèse inversée
sont l’encoche du pilier de l’omoplate (62 %) et le descellement
glénoïdien, dont la fréquence n’excède pas 5 %. Après hémiarthro-
plastie, une ascension de la tête humérale et une arthrose sous-
acromiale surviennent dans près de la moitié des cas. Cette série
permet de conclure que la prothèse inversée donne de meilleurs
résultats que les hémiarthroplasties sans être l’implant idéal dans
l’omarthrose excentrée. Les orientations techniques doivent per-
mettre d’améliorer l’ancrage glénoïdien et de limiter l’incidence
des encoches du pilier de l’omoplate avec les prothèses inversées.
La prudence conduit à en réserver l’usage chez les patients âgés
de plus de 70 ans et à conserver l’indication d’hémiarthroplastie, à
but fonctionnel limité, chez les patients plus jeunes.
Mots clés : Omarthrose excentrée. – Hémiarthroplastie. – Prothèse
inversée.
Introduction
Il y a eu beaucoup de descriptions d’arthropathies avec
rupture massive de la coiffe des rotateurs [3,6,7,11,12],
toutes montrant des caractéristiques similaires. Leur trai-
tement médical, toujours préconisé en premier lieu, n’est
pas toujours efficace et, lorsque les patients deviennent
trop douloureux ou trop handicapés, le difficile problème
du traitement chirurgical doit être abordé. Les prothèses
Prothèses d’épaule. État actuel
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311
SUMMARY
The authors present the results of a retrospective multicentric
study of shoulder arthroplasty in cuff tear arthropathy; 136
patients (142 shoulders) have been reviewed with 62 humeral
hemiarthroplasties and 80 reversed prosthesis. The follow-up is
4 years in both groups. The rate of complications and revisions is
similar. The Constant Score is significantly better with the rever-
sed prosthesis; it is stable with time. The most frequent com-
plication is radiographic with a similar rate of scapular notch
(62.5%) with a reversed prosthesis and subacromial osteoarth-
ritis with hemiarthroplasty (50%). This series allows to conclude
that the reversed prosthesis has become the gold standard
implant in cuff tear arthropathy. Technical improvements must
allow to enhance the glenoid fixation and to decrease the rate
of scapular notch. The long-term results remain unknown and
it seems reasonable to reserve the reversed prosthesis to elderly
patients while hemiarthroplasty, with limited functional goal,
could be proposed to younger patients.
Key words: Cuff tear arthropathy. – Hemiarthroplasty. – Reverse
prosthesis.
totales d’épaule ne donnent pas des résultats très satisfai-
sants, car l’ascension progressive de la tête humérale est
responsable d’un descellement glénoïdien qui est soumis
à des contraintes excessives en cisaillement à sa partie
supérieure (effet de « cheval à bascule ») [9]. Les prothè-
ses contraintes n’ont pas donné de résultats durables et
ont été pour la plupart abandonnées du fait des descel-
lements glénoïdiens précoces [5,14]. Finalement, ce sont
les hémiarthroplasties monoblocs ou bipolaires qui ont
312 L. FAVARD, D. OUDET, D. HUGUET, F. SIRVEAUX, D. MOLE
été utilisées par la plupart des chirurgiens. Néanmoins,
les résultats de ces prothèses étant souvent décevants et
« à buts limités », certains chirurgiens se sont orientés
vers l’utilisation de la prothèse inversée de Grammont.
Le professeur Grammont a développé en 1987 une nou-
velle prothèse semicontrainte [10] qui associe la fixation
d’un hémisphère sur la glène et d’une cupule dans l’hu-
mérus. Cet implant a permis d’obtenir ainsi une stabilité
correcte et modifier le centre de rotation, redonnant au
deltoïde un bras de levier fonctionnel. En reportant le
centre de rotation légèrement à l’intérieur de la scapula,
les forces de cisaillement et donc les risques de descelle-
ment diminuent. Le but de notre étude a été de comparer
le résultat des hémiarthroplasties à celui des prothèses
inversées dans le cadre des omarthroses « excentrées »,
à coiffe détruite.
Matériels et méthodes
Il s’agit d’une étude multicentrique et rétrospective.
Les critères d’inclusion étaient : patient ayant une
arthropathie avec rupture massive de la coiffe des
rotateurs irréparable (figure 1), bilan radiographique
initial complet, recul minimum de 2 ans au moment
de la révision. Les patients ayant des antécédents de
chirurgie de la voûte acromiale ont été exclus.
Cent trente-six patients ont été inclus : 110 femmes
et 26 hommes, avec un âge moyen de 72,4 ± 6,4 ans
(55–86 ans). Six patients ont été opérés des deux côtés,
si bien que 142 épaules ont été analysées. Le côté domi-
nant était concerné 115 fois sur 142 (81 %). Lors de
Figure 1. Exemple d’omarthrose « excentrée », secondaire à une
rupture de la coiffe des rotateurs.
l’examen clinique pré- et postopératoire ont été notés
le score de Constant, les mobilités actives et passives
ainsi que l’appréciation subjective des patients.
Lors de l’examen radiographique initial ont été ana-
lysées la hauteur de l’espace acromiohuméral, la mor-
phologie de l’acromion, de la tête humérale et de la
glène. Lors de la révision, ont été analysées l’ascension
de la tête humérale, la qualité du scellement huméral
et de la fixation glénoïdienne.
Sur les 142 épaules opérées, 62 ont eu une hémiarthro-
plastie (prothèse Aequalis®, Tornier) ; les 80 autres
ont eu une prothèse inversée de Grammont (prothèse
Delta®, Depuy). Le choix entre les deux implants dépen-
dait essentiellement des convictions du chirurgien.
L’examen clinique préopératoire a montré peu de dif-
férences entre les deux populations (tableau 1). Ceux
qui ont eu une prothèse inversée étaient un peu plus
douloureux en préopératoire alors que les mobilités
étaient similaires. Il n’y avait pas de différence dans
la répartition selon le sexe. Concernant l’intervention,
la voie d’abord a été deltopectorale pour 90 % des
hémiarthroplasties et supérieure pour 72 % des pro-
thèses inversées de Grammont. Les tiges humérales ont
été cimentées pour toutes les hémiarthroplasties et pour
48 % des prothèses inversées.
Une analyse statistique a été faite en utilisant les tests
non paramétriques de Mann-Withney et Kruskall-Wallis.
Résultats cliniques
Il y a eu 6 complications précoces : 2 hématomes, 1 infec-
tion aiguë, 2 fractures de glène, 1 luxation antérieure.
Il y a eu 7 échecs nécessitant 5 reprises : 3 dans le
groupe prothèse inversée (PI) (2 reprises, 1 arthrolyse),
4 dans le groupe hémiarthroplastie (HA) (3 reprises et
1 dévissage de glénosphère).
Les patients repris n’ont pas été inclus dans l’analyse
des résultats fonctionnels puisque leur prothèse avait
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été changée. Ainsi, 137 prothèses d’épaule ont été ana-
lysées à terme.
Le recul moyen des prothèses inversées était de
45,4 ± 19 mois et celui des hémiarthroplasties de 43,7
± 17 mois. Cette différence n’était pas significative.
La comparaison des résultats cliniques (tableau 2)
montre que les prothèses inversées ont permis d’ob-
tenir un score de Constant significativement meilleur.
L’élévation active dans le plan de l’omoplate était
significativement meilleure avec les prothèses inver-
sées alors que la rotation externe coude au corps était
significativement meilleure avec les hémiarthroplasties.
Néanmoins, il n’y avait pas de différence concernant
les rotations en élévation à 90°.
 Résultats des prothèses anatomiques et prothèses inversées dans l’omarthrose excentrée 313

Tableau 1
Comparaison de l’état préopératoire des 2 groupes de patients (hémiarthroplastie versus prothèse inversée)

Critères Hémiarthroplasties Prothèses inversées Significativité (p)

Âge (ans) 72,3 (55–86) 72,5 (58–86) NS

Douleurs 3,6 (0–12) 2,7 (0–10) p = 0,02

Activités 6,2 (2–12) 6 (0–12) NS

Mobilité 13,5 (0–36) 12,2 (2–34) NS

Forces 2,4 (0–10) 1,9 (0–10) NS

Constant 26 (6–58) 22,5 (4–50) NS

EAP préop. (°) 120 121 NS

(50–180) (40–180)

EAA préop. (°) 78 (10–160) 73 (10–150) NS

RE1 préop. active (°) 10 (–45–70) 4 (–30–70) NS

EAP : élévation antérieure passive ; EAA : élévation antérieure active ; RE1 : rotation externe coude au corps.

Tableau 2
Comparaison des résultats postopératoires dans les 2 groupes de patients

Critères Hémiarthroplasties Prothèses inversées Significativité (p)

Douleurs 10,4 (2–15) 13,3 (5–15) < 0,001

Activités 12,6 (6–20) 16,9 (8–20) < 0,001

Mobilité 20,3 (4–36) 27,8 (10–43) < 0,001

Forces 2,8 (0–9) 7,4 (0–20) < 0,001

Constant 46,1 (13–73) 65,5 (34–85) < 0,001

EAP postop. (°) 128,9 (70–180) 146 (80–170) < 0,001

EAA postop. (°) 96,3 (20–170) 138 (80–170) < 0,001

RE1 postop. passive (°) 43 (–30–90) 32,4 (–20–80) < 0,01

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RE1 postop. active (°) 21,9 (–30–80) 11,4 (–30–80) < 0,01

RI postop. passive (°) 5,1 (0–10) 5 (0–10) NS

RE2 postop. active (°) 42,2 (0–100) 40,9 (–20–90) NS

EAP : élévation antérieure passive, EAA ; élévation antérieure active ; RI : rotation interne ; RE1 : rotation externe coude au corps ; RE2 :
rotation externe à 90° d’élévation.

L’analyse et la comparaison des gains obtenus mon-
trent une différence significative en faveur des prothè-
ses inversées, notamment en ce qui concerne la force
et l’élévation antérieure active (tableau 3), mais le gain
en rotation externe coude au corps était meilleur avec
les hémiarthroplasties.
Il y avait 9 hémiarthroplasties et 17 prothèses inver-
sées avec un recul minimum de 5 ans. Le résultat
obtenu dans chaque groupe est resté stable dans le
temps (tableau 4). Avec ce recul, le score de Constant
des prothèses inversées était significativement meilleur
que celui des hémiarthroplasties.
314 L. FAVARD, D. OUDET, D. HUGUET, F. SIRVEAUX, D. MOLE

Tableau 3
Comparaison des gains obtenus dans les 2 groupes de patients (hémiarthroplastie versus prothèse inversée)

Critères Hémiarthroplasties Prothèses inversées Significativité (p)

Douleurs 6,6 (–3–15) 10,7 (1–15) < 0,0001

Activités 6 (–6–14) 10,7 (–2–18) < 0,0001

Mobilité 6,5 (–18–28) 15,1 (–24–34) < 0,0001

Forces 0,2 (–8–8) 5,4 (–5–15) < 0,0001

Constant 19,3 (–22–59) 42,3 (–15–75) < 0,0001

EAP (°) 11 (– 90–80) 24 (–60–130) p = 0,11

EAA (°) 18 (–80–110) 65 (–40–150) < 0,0001

RE1 active (°) 11 (–40–70) 3 (–50–80) < 0,01

EAP : élévation antérieure passive, EAA ; élévation antérieure active ; RE1 : rotation externe coude au corps.

Tableau 4
Résultats selon le score de Constant et le recul dans les 2 groupes de patients

Recul Hémiarthroplasties Prothèses inversées Significativité (p)

Score de Constant n Score de Constant n

24–36 mois 45,9 (13–71) 22 66,1 (41–83) 30 < 0,0001

36–60 mois 46,9 (28–67) 28 64 (35–85) 29 < 0,0001
> 60 mois 45,9 (18–73) 9 67,4 (34–83) 17 < 0,0001

Analyse radiographique
Sur le versant huméral, il a été observé 1 liseré complet
et 10 liserés incomplets dans le groupe des hémiarthro-
plasties. Dans le groupe des prothèses inversées, 1 pro-
thèse non cimentée a présenté un enfoncement ayant

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abouti à un mauvais résultat.
Sur le versant glénoïdien, seules les prothèses inver-
sées sont concernées. Trois implants sont considérés
comme descellés mais n’ont pas été révisés. Un d’entre
eux était associé à un dévissage. Trois implants ont eu
un dévissage partiel de la glénosphère sans retentisse-
ment sur le résultat fonctionnel.
Dans les deux groupes, il a été observé des altéra-
tions osseuses. Dans le groupe des hémiarthroplasties,
33 épaules avaient une usure importante de la voûte
acromiale (figure 2). Dans le groupe des prothèses
inversées, 50 épaules avaient une encoche du pilier
de l’omoplate dont 13 atteignaient la vis inférieure Figure 2. Hémiarthroplastie avec une importante usure de la
(figure 3). voûte acromiale et une érosion glénoïdienne.
 Résultats des prothèses anatomiques et prothèses inversées dans l’omarthrose excentrée
Figure 3. Prothèse inversée avec une importante encoche du
pilier de l’omoplate atteignant la vis inférieure.
Discussion
Cette étude montre que les résultats à moyen terme
sont meilleurs avec les prothèses inversées qu’avec les
hémiarthroplasties dans les arthropathies avec rupture
massive de la coiffe des rotateurs.
Cette pathologie peut être très invalidante, comme en
témoigne le score de Constant préopératoire. Comme
dans la littérature, la population concernée est assez
stéréotypée : femmes âgées, atteinte fréquemment bila-
térale touchant préférentiellement le côté dominant. Le
traitement chirurgical par mise en place d’une prothèse
d’épaule permet globalement d’améliorer ces patients.
Schématiquement, une prothèse inversée donne un
meilleur résultat fonctionnel qu’une hémiarthroplas-
tie, notamment en ce qui concerne la force, l’activité
et l’élévation active du bras. L’hémiarthroplastie donne
un bon résultat sur la douleur et une rotation externe
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active coude au corps meilleure que la prothèse inver-
sée. En revanche, il n’y a pas de différence entre les deux
implants concernant les rotations à 90° d’élévation. Il
est également intéressant de noter que la rotation interne
ne diffère pas entre les deux implants, permettant dans
les deux cas d’atteindre le bas du dos. Ainsi, la critique
habituelle faite aux prothèses inversées concernant la
perte de la rotation interne ne s’applique pas à cette
étude. Enfin, il faut insister sur le maintien du résultat
dans le temps, puisque les résultats restent stables au-
delà de 5 ans pour les deux types d’implants.
Le traitement des omarthroses excentrées est difficile :
la destruction de la coiffe des rotateurs et la mauvaise
qualité de l’os ne permettent pas d’obtenir des résultats
315
similaires à ceux des autres étiologies [12]. L’arthrodèse
peut éventuellement procurer un bon résultat sur la dou-
leur et la fonction, notamment dans les épaules pseudo-
paralytiques, mais elle est souvent mal acceptée par les
personnes âgées atteintes de façon bilatérale et la fusion
osseuse est difficile à obtenir. Cofield et Briggs [4] rap-
portent 2 cas de pseudarthrose sur 12, et pour Arntz [2],
2 cas sur 10 ont nécessité une greffe osseuse secondaire.
Les arthroplasties contraintes ou semicontraintes ont
un risque élevé de descellement glénoïdien du fait
des forces importantes qui s’exercent sur l’implant.
Copeland [5] rapporte 10 descellements sur 40 arthro-
plasties avec la prothèse de Stanmore, Post [14] rap-
porte 15 complications majeures sur 78 cas avec la
prothèse de Reese. L’utilisation d’un implant glénoï-
dien avec une concavité supérieure accentuée n’a pas
permis d’obtenir de bons résultats pour Amstutz [1],
qui note une diminution des mobilités, ni pour Neer
[12], qui rapporte un taux élevé de complications.
L’utilisation des arthroplasties totales ne permet
pas une bonne stabilisation de la tête humérale qui,
migrant vers le haut, exerce ainsi une contrainte asy-
métrique sur la partie supérieure de la glène aboutis-
sant à son descellement. C’est le mécanisme du « cheval
à bascule » décrit par Franklin [9], qui rapportait la
survenue de 7 descellements sur 14 cas d’implant mis
pour omarthrose excentrée.
Les résultats de notre étude confirment le bien-
fondé du concept biomécanique de la prothèse de
Grammont. Cependant, 3 descellements glénoïdiens
sont apparues. Par ailleurs, les encoches du pilier de
l’omoplate sont préoccupantes pour l’avenir de la pro-
thèse. L’avantage de l’hémiarthroplastie est de ne pas
utiliser de glène. En contrepartie, la migration supé-
rieure de la tête humérale induit une détérioration
progressive de la voûte acromiale compromettant le
résultat fonctionnel. De plus, dans cette étude, toutes
les omarthroses excentrées ayant eu un geste chirur-
gical au niveau de la voûte avait été exclues dans le
groupe des hémiarthroplasties. Malgré cela, 50 %
ont développé une érosion de la voûte acromiale. Or,
Field [8] a rapporté 6 échecs sur 16 hémiarthroplas-
ties, dont 4 après chirurgie sur la voûte acromiale avec
apparition secondaire d’une subluxation antérosupé-
rieure de la prothèse. La prothèse inversée est donc
une meilleure indication dans ces cas.
Conclusion
Les résultats obtenus par une arthroplastie dans l’omarth-
rose excentrée sont meilleurs si une prothèse inver-
sée est utilisée. Les sources d’échec et d’inquiétude
316 L. FAVARD, D. OUDET, D. HUGUET, F. SIRVEAUX, D. MOLE
sont représentées par le descellement glénoïdien et
l’encoche du pilier de l’omoplate dans le groupe des
prothèses inversées, et par l’ascension de la tête humé-
rale et la destruction de la voûte acromiale dans les
RÉFÉRENCES
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hémiarthroplasties. La prudence conduit à en réserver
l’usage chez les patients âgés de plus de 70 ans et de
conserver l’indication d’hémiarthroplastie, à but fonc-
tionnel limité, chez les patients plus jeunes.
9 Franklin JL, Barrett WP, Jackins SE, Matsen FA. Glenoid loo-
sening in total shoulder arthroplasty : association with rotator
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Prothèse d’épaule à cupule mobile
dans le traitement des omarthroses
à coiffe détruite
Bipolar shoulder arthroplasty for the treatment
of rotator cuff arthropathy
C. MAYNOU, S. AUDEBERT, E. PETROFF, A. MULLIEZ, S. NAUDI, H. MESTDAGH
RÉSUMÉ
Ce travail rapporte les résultats cliniques à long terme des prothè-
ses d’épaule à cupule mobile dans le traitement des omarthroses
à coiffe détruite ainsi qu’une analyse radiocinématique du com-
portement prothétique en élévation antérieure et en rotation. Le
comportement radiocinématique de 39 prothèses à cupule mobile
revues au recul de 32 mois était corrélé avec le type d’omarthrose
et le score de Constant. Un rythme scapulothoracique normal était
plus fréquemment observé dans les formes centrées. Les formes
excentrées débutantes à glène peu arthrosique présentaient un
comportement paradoxal et de mauvais résultats cliniques. Si les
résultats cliniques à long terme de 52 prothèses revues au recul
de 80 mois révélaient une amélioration de tous les paramètres du
score de Constant, l’élévation moyenne limitée à 78° et le score de
Constant à 45 points attestaient du bénéfice limité obtenu avec ce
type d’implant. La dégradation évolutive du résultat clinique était
liée à la fréquente excentration supérieure de la prothèse érodant
la voûte acromiale, notamment dans les stades évolués de la classi-
fication de Hamada. Les indications restantes de ce type d’implant
nous paraissent limitées aux omarthroses centrées à coiffe détruite
lorsque le stock osseux n’autorise pas la mise en place d’une pièce
glénoïdienne ou chez des patients fragiles à faible demande fonc-
tionnelle, nécessitant un geste chirurgical court. Dans ces dernières
indications, la prothèse d’épaule à cupule mobile n’a pas montré sa
supériorité par rapport aux hémiarthroplasties unipolaires.
Mots clés : Épaule. – Omarthrose. – Prothèse – Rupture de la
coiffe des rotateurs.
Introduction
Initialement conçue pour la hanche, l’arthroplastie
à cupule mobile a été proposée à l’épaule dès 1975
par Swanson [14] pour tenter de résoudre le problème
des omarthroses associées à une vaste rupture de la
Prothèses d’épaule. État actuel
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317
SUMMARY
The purpose of a first study was to analyse the dynamic com-
portment of bipolar shoulder arthroplasty. Active forward ele-
vation and rotations of 39 bipolar prostheses, performed for
glenohumeral osteoarthritis combined with massive cuff tear,
were studied by video-fluoroscopy at an average follow-up of
32 months. The results were statistically correlated with the
stage of glenohumeral arthritis according to the Hamada clas-
sification. Normal scapulothoracic rhythm was more frequently
observed in primary osteoarthritis and correlated with a good
result. A second study analysed the long-term clinical results
of bipolar shoulder arthroplasty in 52 cases with a clinical final
follow-up of 80 months. All parameters of the Constant score
were improved but the average anterior elevation reached only
78° and the final Constant score was 45 points, giving evidence
of the limited goal obtained with this kind of arthroplasty.
Decreased clinical results with time were correlated with supe-
rior migration of the prosthesis, leading to the deterioration of
the coracoacromial arch, especially in advanced stages of the
Hamada classification. According to these results, clinical indi-
cations of the bipolar shoulder arthroplasty seems limited to
rotator cuff arthropathy with poor glenoid bone stock where gle-
noid resurfacing is not possible and in patients with low func-
tional demands. Bipolar shoulder arthroplasty do not give better
results than hemiarthroplasty.
Key words: Shoulder. – Rotateur cuff tears. – Prosthesis. - Gleno-
humeral osteoarthritis.
coiffe des rotateurs. Selon lui, la double articulation
présenterait pour avantages théoriques l’augmentation
concomitante de la stabilité et de la mobilité prothéti-
que ainsi que la diminution des contraintes à l’interface
os–prothèse. La réduction des contraintes à l’interface
cupule–os limiterait l’usure glénoïdienne et le risque
318 C. MAYNOU, ET AL.
d’érosion glénoïdienne. L’adjonction de la cupule
mobile permettrait de latéraliser l’humérus et d’amé-
liorer le bras de levier deltoïdien, facilitant l’élévation
et l’abduction du membre supérieur qui seraient par
ailleurs optimisées par la mobilité intraprothétique.
Enfin, le centrage automatique de la cupule lors des
mouvements de l’épaule améliorerait la stabilité pro-
thétique et harmoniserait la répartition des contraintes
avec la glène et la voûte acromiocoracoïdienne.
S’inspirant de ce concept, Worland et al. dévelop-
pent en 1990 la bipolar shoulder hemiarthroplasty,
(Biomet) qu’ils déclinent en plusieurs tailles de tige et
de cupules adaptées à tous les types d’omarthrose et à
une implantation cimentée ou sans ciment.
Avec ces implants de nouvelle génération, Petroff [10],
Thomazeau [15] et Worland [1,16,17] rapportent des
résultats cliniques prometteurs sur la douleur et les
rotations, mais les amplitudes modestes obtenues en
élévation remettent en cause l’intérêt de la bipolarité.
Notre expérience initiale avec les prothèses inversées
de première génération s’étant soldée par des échecs
mécaniques à moyen terme, nous avons privilégié l’im-
plant à cupule mobile de Worland pendant plusieurs
années, et nous rapportons dans ce travail les résultats
à long terme de cette option thérapeutique et le com-
portement radiocinématique de ces implants afin de
préciser les conditions anatomiques les plus propices
à leur utilisation.
Étude radiocinématique
Une première étude analysait le comportement bio-
mécanique de 39 prothèses d’épaule à cupule mobile
implantées chez 35 patients (4 cas bilatéraux) âgés en
moyenne de 70 ans (55–85 ans) au moment de l’inter-
vention. Vingt-six épaules présentaient une omarthrose
excentrée, dont le stade évolutif était apprécié selon
la classification de Hamada et Fukuda [9], parmi les-
quelles on distinguait 19 formes débutantes (stades I à
IVa) et 7 formes évoluées où la destruction totale du
pôle supérieur de la glène et le comblement du défilé
sous-acromial aboutissaient à l’« acétabulisation » de
l’épaule (stade IVb). La série comportait également
13 omarthroses d’allure centrée, conservant un espace
acromiohuméral supérieur à 7 mm, malgré l’existence
d’une vaste rupture de la coiffe des rotateurs.
Toutes les épaules présentaient une rupture irrépara-
ble de la coiffe des rotateurs qui intéressait uniquement
le supraépineux dans 6 cas, le supra- et l’infraépineux
dans 11 cas, le supraépineux et le subscapulaire dans
11 cas, les trois tendons dans 11 cas. L’infiltration
graisseuse des muscles de la coiffe, évaluée selon la
classification de Goutallier et Bernageau [8], était
supérieure ou égale à trois dans 85 % des cas pour
le supraépineux, 72 % des cas pour l’infraépineux et
47 % des cas pour le subscapulaire.
L’étude radiocinématique était réalisée selon un pro-
tocole inspiré des travaux de Boileau et Petroff [2,10].
Chaque épaule opérée bénéficiait de deux radiogra-
phies de face en rotation neutre, l’une bras le long du
corps, l’autre en élévation antérieure maximale, d’un
profil de Lamy, et d’un enregistrement radioscopique
des mouvements d’élévation antérieure et de rotation.
La mobilité scapulothoracique, la mobilité glénohu-
mérale et la mobilité globale ont été appréciées grâce à
la mesure de trois angles, sur les radiographies en élé-
vation antérieure maximale (figure 1) : l’angle scapu-
lothoracique (ST), compris entre l’axe longitudinal de
la glène et l’axe vertical ; l’angle glénohuméral (GH),
compris entre l’axe diaphysaire et l’axe longitudinal
de la glène ; et l’angle du membre supérieur (MS),
compris entre l’axe diaphysaire et l’axe vertical, de
sorte que MS = GH + ST. Le calcul du rapport GH/
ST rendait compte du rythme scapulohuméral, dont la
valeur normale est 3/2, conformément aux travaux de
Freedman [3,7].
La position de la cupule mobile (figures 1 et 2) était
analysée sur les clichés de face au repos et en élévation
maximale, par la mesure de l’angle compris entre l’axe
diaphysaire et le grand axe de la cupule. La variation
de cet angle rendait compte de la mobilité intrapro-
thétique.
L’enregistrement radioscopique était réalisé sur une
table de radiologie motorisée à plan inclinable (figures
3 et 4). Les séquences vidéo étaient enregistrées sur ban-
des magnétiques et analysées ultérieurement à l’aide
du ralenti. Pour l’étude de l’élévation antérieure, les
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GH
ST MS
Figure 1. Angle scapulothoracique (ST) ; angle glénohuméral (GH) ;
angle du membre supérieur (MS), d’après Boileau et al. [2].
 Prothèse d’épaule à cupule mobile dans le traitement des omarthroses à coiffe détruite 319

46° Figure 2. Étude radiocinématique de la

mobilité intraprothétique : bras au repos
34° le long du corps (A) et en élévation
maximale (B). La mobilité intraprothéti-
A B que est à 12° (46°–34°).

Figure 3. Position du patient lors de l’étude

radioscopique de l’élévation antérieure (A)
A B et de la rotation (B).
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A B C D

Figure 4. Comportement cinématique « normal » d’une prothése bipolaire lors de l’élévation active : notez l’importance de la mobilté
intraprothétique présente dès le début de l’élévation (B) et qui se maintient (C, D).

patients étaient debout, le plan de la scapula paral-
lèle à la table. Ils effectuaient une élévation antérieure
active et maximale du bras dans le plan de la scapula,
puis abaissaient lentement ce dernier. Pour l’étude de
la rotation, le plan de la scapula était perpendiculaire à
la plaque. Les patients effectuaient des mouvements de
rotation interne et externe coude au corps, puis met-
taient la main dans le dos.
L’étude radiocinématique était réalisée au recul
moyen de 32 mois (13–50 mois). Lors de l’enregistre-
ment radioscopique, aucune prothèse ne présentait de
défaillance de son système de double articulation, car
toutes possédaient une mobilité intraprothétique en
élévation et/ou en rotation.
En élévation, trois types de comportement bioméca-
nique ont été individualisés.
320 C. MAYNOU, ET AL.
Figure 5. Migration prothétique proximale avec érosion de la
voûte acromioclaviculaire.
Dix-sept prothèses présentaient un comportement
cinématique que nous avons qualifié de « normal »,
se divisant schématiquement en trois temps (figure 4) :
un premier temps où la mobilité intraprothétique
(tête/cupule) jouait le rôle de starter du mouvement
d’élévation, pour une amplitude moyenne de 23,47°
(12–44°) ; un deuxième temps où la mobilité extrapro-
thétique (cupule/os) complétait l’ouverture du compas
scapulohuméral ; et un troisième temps où intervenait
essentiellement l’articulation scapulothoracique. Dans
ce groupe, le rythme scapulohuméral était conservé
(GH/ST = 3/2) et l’élévation antérieure active attei-
gnait en moyenne 114,7° (90–150°).
À l’opposé, 10 prothèses présentaient un compor-
tement « paradoxal » marqué par l’absence totale de
mobilité glénohumérale et de rythme scapulohuméral
(GH/ST = 0). L’élévation antérieure dépendait entière-
ment de l’articulation scapulothoracique, et se limitait
en moyenne à 42,5° (30–60°). Dans 5 cas, une excur-
sion supérieure de la prothèse sous l’auvent acromial
précédait la bascule de la scapula.
Enfin, 12 prothèses présentaient un comportement
« intermédiaire », marqué par une mobilité glénohumérale
incomplète, privée dans 8 cas de mobilité extraprothé-
tique (cupule/os), et dans 4 cas de mobilité intrapro-
thétique (tête/cupule). Le rythme scapulohuméral était
inversé (GH/ST proche de 1/2) et l’élévation antérieure
active atteignait en moyenne 80,83° (60–110°).
Lorsque le comportement en élévation était « nor-
mal », le résultat clinique dans le score de Constant était
statistiquement meilleur qu’en cas de comportement
« intermédiaire » et a fortiori « paradoxal » (tableau 1).
Tableau 1
Influence du comportement cinématique en élévation sur le
résultat fonctionnel
Normal Intermédiaire Paradoxal
Douleur 13,8 12,5 10,8
Élévation 115° 81° 42,5°
antérieure
Score de 63 52 30
Constant
absolu
Score de 89 % 73,5 % 45 %
Constant
pondéré
Il existait une distribution statistiquement différente
(p < 0,001) des types d’omarthrose entre les trois grou-
pes : 85 % des omarthroses d’allure centrée avaient
un comportement « normal » et 70 % des omarth-
roses excentrées évoluées avaient un comportement
« intermédiaire ». Enfin, toutes les épaules ayant un
comportement « paradoxal » étaient des omarthroses
excentrées.
Les épaules ayant un comportement « normal » pré-
sentaient avant l’intervention une usure importante de
la glène, atteignant le pied de la coracoïde dans 70 %
des cas, contre 41 % pour les épaules à comportement
« intermédiaire ». En revanche, le stock osseux glénoï-
dien préopératoire des épaules à comportement « para-
doxal » était toujours conservé. La différence entre les
trois groupes était très significative (p < 0,001).
Il n’existait aucun lien entre le comportement bio-
mécanique en élévation des prothèses bipolaires et les
items suivants : l’âge, le sexe, le recul, l’état clinique
préopératoire, l’état préopératoire de la coiffe, le sacri-
fice ou la conservation du long biceps, le diamètre de la
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cupule mobile, la longueur du col et la rétroversion.
En rotation, trois types de comportement bioméca-
nique ont également été identifiés.
– Quinze prothèses avaient un comportement qualifié
de « chronologique », car la mobilité intraprothétique
précédait toujours la mobilité extraprothétique. Dans
ce groupe, la rotation externe coude au corps attei-
gnait en moyenne 37° (10–80°), et la rotation interne
6,5 points (4 à 10 points).
– Seize prothèses avaient un comportement « anarchi-
que », car les mobilités intra- et extraprothétiques se
répartissaient de façon aléatoire. La rotation externe
était en moyenne de 43° (20–70°), et la rotation interne
de 5,7 points (2 à 10 points).
 Prothèse d’épaule à cupule mobile dans le traitement des omarthroses à coiffe détruite
– Enfin, 8 prothèses avaient un comportement « tron-
qué », car elles fonctionnaient comme une prothèse
monobloc. La rotation externe se limitait alors à
8,7° (0–30°), et la rotation interne à 4,2 points (2 à
6 points).
Il n’existait aucun lien entre le comportement bio-
mécanique en rotation et le comportement biomécani-
que en élévation.
Résultats cliniques à long terme
La série se composait de 52 prothèses de type bipo-
lar shoulder hemiarthroplasty (Biomet, Warsaw, Inc.)
implantées chez 48 patients (4 cas bilatéraux) entre
1995 et 2002 dans le service d’orthopédie A du CHRU
de Lille. Les patients étaient opérés à un âge moyen
de 68,8 ans (52–84). L’analyse radiologique préopé-
ratoire permettait de distinguer 13 omarthroses pri-
mitives à coiffe rompue (25 %), 19 stades de Hamada
1, 2 et 3 correspondant à des ruptures massives sans
arthrose glénohumérale, et 20 stades 4 et 5 de Hamada
s’accompagnant d’une arthrose glénohumérale ou
d’une nécrose céphalique. La distance acromiohumérale
moyenne préopératoire était chiffrée à 4,5 mm et variait
suivant le type lésionnel : 9,3 mm pour les omarthroses
primitives à coiffe rompue, 4,2 mm pour les stades 1 à
3 de Hamada, et 1,9 mm pour les stades 4 et 5.
L’usure glénoïdienne préopératoire dans le plan
vertical était évaluée sur 50 dossiers et révélait
19 glènes de type E0 (38 %), 21 glènes de type E1
(42 %), 9 glènes de type E2 (18 %) et une glène de
type E3 (2 %). L’intervention était menée par voie
deltopectorale dans tous les cas. La rétroversion de
l’implant était notée par l’opérateur dans 35 cas et
était en moyenne de 29° (20–45°). La tige humérale
était implantée sans ciment dans 33 cas (63,5 %)
et cimentée à 19 reprises (36,5 %) en raison d’une
stabilité peropératoire jugée insuffisante ou d’un
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capital osseux de médiocre qualité. Une tige de grand
diamètre (11 mm, 12,5 mm ou 14 mm) était préférée
dans 36 cas (70 %).
De la même façon, une cupule de grand diamètre
(48 ou 52 mm) était choisie dans 32 cas (62 %), la
plus petite taille de cupule n’étant utilisée que 4 fois.
Le col prothétique était de taille standard dans 29 cas
(56 %) de longueur +2 mm dans 16 cas (31 %) et
extra long +4 mm à 7 reprises (13 %).
Le recul moyen à la révision était de 80 mois ;
38 patients (73 %) présentaient un recul supérieur
à 6 ans. Sept réinterventions ont été réalisées chez
4 patients, correspondant à un taux de reprise chirur-
gicale de 8 %. Un patient nécessitait un changement de
321
cupule en raison d’un démontage observé au premier
mois postopératoire, probablement en rapport avec
un défaut d’assemblage lors de l’intervention initiale.
Deux patients ont été repris pour raideur de l’épaule
mise sur le compte d’un surdimensionnement de la
cupule à l’origine d’un conflit coracoïdien antérieur.
Dans les deux cas, la mise en place d’une cupule de
plus petit diamètre ne permettait pas d’améliorer le
résultat final. Enfin, un patient a été réopéré à trois
reprises pour persistance d’une impotence fonction-
nelle douloureuse aboutissant au remplacement de la
prothèse à cupule mobile par une prothèse inversée.
Tous les critères du score de Constant étaient amélio-
rés de façon statistiquement significative (tableau 2).
L’élévation antérieure active moyenne était de 78,5°
(20–170°) et la rotation latérale active coude au corps
de 21° (−20–60°).
Parmi les 37 patients qui présentaient une omarth-
rose de stades 1 à 5 selon Hamada, le taux de rupture
de la voûte acromiale était de 32 % (12 patients) et
le taux de majoration de l’usure acromiale de 19 %
(7 patients), ce qui porte à 51 % le taux de dégradation
de l’arche acromio-coracoïdienne dans ce groupe.
Sur 47 dossiers exploitables à la révision, une usure
glénoïdienne dans le plan vertical était observée dans
49 % des cas (n = 23). Ainsi la proportion de glènes
de type E2 ou E3 passait de 20 % en préopératoire à
53 % à la révision.
Le degré d’usure verticale de la glène sur les clichés
préopératoires avait une influence statistiquement
significative sur le score de Constant, l’activité, la
force, la mobilité et particulièrement l’élévation anté-
rieure active (tableau 3). Le score de Constant était
meilleur pour les glènes E0 et E1 (45 et 51 points) que
pour les glènes E2 (32 points).
La hauteur de l’espace acromiohuméral influençait
très significativement la mobilité (p = 0,0005), l’ac-
tivité (p = 0,0004), la force (p = 0,0037) et le score de
Constant (p = 0,0013), mais elle était sans influence sur
la douleur et la rotation latérale active en position 2.
L’étude comparée des résultats cliniques entre le
groupe des omarthroses primitives à coiffe rompue et
les formes Hamada 1 à 5 révélait des résultats statis-
tiquement meilleurs dans le groupe des omarthroses
primitives, à l’exception du critère douleur.
Une analyse évolutive du résultat clinique était pos-
sible sur une cohorte de 30 patients de cette série qui
avaient bénéficié d’une révision clinique à un recul
intermédiaire de 31 mois et au recul final de 99 mois,
soit à un intervalle de 5,7 ans. Cette étude révélait une
dégradation du résultat clinique significative entre les
deux reculs. Cette détérioration affectait tous les cri-
tères du score de Constant sauf la douleur. Ainsi, le
322 C. MAYNOU, ET AL.

Tableau 2
Comparaison des paramètres cliniques préopératoires et postopératoires *

Préopératoire Postopératoire Gain p

Constant brut/100 points 21,7 45 +23,3 S

Constant pondéré % 30 62 +32 S

Douleur/15 points 2,3 12,1 +9,8 S

Activité/20 points 8 13,1 +5,1 S

Mobilité/40 points 10,65 16,4 +5,75 S

Force/25 points 0,65 3,4 +2,75 S

Élévation antérieure active (EAA) 65,3 78,5 +13,2 NS

Rotation latérale position 1 (RE1A) 7,6 21 +13,4 S

Rotation latérale position 2 (RE2A) 5 23 +18 S

* S si p < 0,05, NS si non significatif.

score de Constant brut chutait de 51 à 45 points entre
les deux reculs, et l’élévation antérieure active baissait
de 85 à 74° (p = 0,02).
Le type de lésion initiale avait une influence significa-
tive sur l’évolution du score de Constant, car si le score
de Constant pondéré restait stable pour les formes pri-
mitives (−5,67 %) ou les stades initiaux (+0,27 %), il
se dégradait significativement pour les formes Hamada
4 et 5 (−19,9 %). La régression du score de Constant
pondéré entre les deux reculs était d’autant plus mar-
quée qu’il existait une rupture de la voûte acromiale
(−27,2 % versus −6 % en l’absence de rupture de la
voûte).
Discussion
L’analyse radiocinématique réalisée au recul moyen de
32 mois révèle qu’en élévation la mobilité intraprothé-
tique n’est présente que dans 64 % des cas. Son ampli-

Tableau 3
Résultats fonctionnels et mobilités en fonction du type d’usure de la glène selon la classification de Favard

Glène préopératoire Signification

statistique (p)
E0 (pas d’usure) E1 (usure centrale) E2 (usure supérieure)

Douleur 11,7 11,7 9 NS

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Activité 13 14,8 9,3 S

Mobilité 16,8 19,6 8,7 S

Force 3,5 4,7 1 S

Constant 45,2 50,9 32,2 S

EAA 80,5 93,5 43,3 S

RE1A 20,2 24,5 24,4 NS

RE2A 26,1 28,9 13,3 NS

RI1A 42,8 40,6 32,2 NS

EAA : élévation antérieure active ; NS : non significatif ; RE1A : rotation externe active, coude au corps ; RE2A : rotation externe active,
en abduction à 90˚ ; RI1A : rotation interne active.
 Prothèse d’épaule à cupule mobile dans le traitement des omarthroses à coiffe détruite
tude moyenne est de 22,6° (max. = 44°). Elle n’atteint
donc jamais les 50° de débattement théorique autorisé
par la prothèse.
Notre étude démontre l’influence néfaste d’un contact
cupule–os incongruent sur le comportement en éléva-
tion des prothèses bipolaires. Une congruence articu-
laire médiocre crée une instabilité frontale de la cupule
mobile, qui parasite l’ouverture du compas scapulohu-
méral. À l’extrême, la cupule mobile glisse sur la glène
dès les premiers degrés d’élévation et vient s’encastrer
sous l’auvent acromial. La présence d’une glène peu
ou pas arthrosique semble donc favoriser la survenue
d’un comportement en élévation paradoxal. La pro-
thèse bipolar possède en effet un déport latéral iden-
tique à celui d’une prothèse totale, permettant en cas
de destruction osseuse importante de restaurer le bras
de levier du deltoïde. Si le stock osseux glénoïdien
est conservé, la remise en tension des parties molles
devient excessive et engendre une raideur douloureuse
de l’épaule. L’influence de la morphologie de la glène
sur la congruence articulaire et la tension des parties
molles explique pourquoi le comportement en éléva-
tion des prothèses bipolaires dépend étroitement du
type d’omarthrose. Dans la série, toutes les épaules
à comportement « paradoxal » sont des omarthroses
excentrées débutantes dont la principale caractéristi-
que morphologique est de posséder une glène plate ou
biconcave, à stock osseux conservé. Ce type d’omarth-
rose constitue pour nous une contre-indication à l’utili-
sation de prothèse à cupule mobile.
À l’opposé, les omarthroses d’allure centrée, dont
la glène est usée de façon concentrique, offrent des
conditions anatomiques idéales au fonctionnement de
ce type d’implant, permettant de conserver un rythme
scapulohuméral normal dans 86 % des cas.
En cas d’omarthrose excentrée évoluée (stade IVb),
70 % des prothèses adoptent un comportement en élé-
vation « intermédiaire », en raison de la réduction de
mobilité extraprothétique. Comme Thomazeau [15],
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
nous observons que cette mobilité extraprothétique
est moins bonne lorsque la cupule mobile est en large
appui acromioglénoïdien que dans les formes conser-
vant un appui glénoïdien prédominant. Le blocage de
la cupule mobile sous la voûte acromiale prive l’épaule
d’une partie de sa mobilité glénohumérale, mais assure
en contrepartie une stabilité prothétique optimale.
Field [6] souligne que le traitement de ces épaules très
remaniées par une hémiarthroplastie expose au risque
de luxation antérosupérieure, surtout lorsque la voûte
acromiale est fragilisée. Parallèlement, l’implantation
d’une prothèse inversée est difficile, en raison de la piè-
tre qualité du stock osseux glénoïdien. L’arthroplastie
bipolaire représente donc pour les omarthroses excen-
323
trées évoluées une solution de sauvetage intéressante,
car elle permet d’obtenir le meilleur compromis entre
mobilité et stabilité articulaire.
Ce travail validait le concept de la bipolarité pour les
omarthroses à vaste rupture de coiffe d’allure centrée
et les omarthroses excentrées évoluées de type IVb,
invitant à une sélection plus rigoureuse des patients,
tenant compte de la morphologie de la glène afin
d’améliorer les résultats.
Nos résultats à long terme présentent le plus long
recul de la littérature (75 % de patients revus à plus de
6 ans), puisque seules 4 séries rapportent les résultats à
court terme de ce type d’implant dans cette indication
spécifique [4,10,12,17]. Le score douleur de notre série
(12 points) confirme le caractère pérenne de l’indolence
obtenue avec ce type d’implant. Les résultats sur la
mobilité en élévation antérieure active restent modes-
tes (78,5°) et le score de Constant absolu de 45 points
atteste du bénéfice limité, observé avec ce type de pro-
thèse à long terme. Néanmoins, dans cette population
âgée, la demande fonctionnelle passe fréquemment au
second plan derrière le résultat antalgique, expliquant
le taux de 73 % de satisfaction subjective.
Le taux de reprise chirurgicale toutes causes confon-
dues est de 8 %. Si l’on prend en compte la dégrada-
tion de la voûte acromiocoracoïdienne au plus long
recul, le pourcentage de complications est de 36,5 %.
Au total, 51 % des formes Hamada 1 à 5 présentaient
une détérioration de la voûte acromiale.
Toutes les séries d’hémiarthroplasties mettent en
évidence une usure progressive de la voûte acromiale ;
ainsi, Sanchez-Sotelo et al. [11] observent 46 % d’éro-
sion acromiale et deux fractures acromiales sur une
série de 31 patients revus au recul de 3,5 ans. Field
rapporte 4 instabilités antérosupérieures (33 %) sur
12 hémiarthroplasties [6], et Fenlin et al. [5], 23 % de
fracture acromiale sur une série de 13 patients.
Nos résultats montrent que l’utilisation d’une pro-
thèse à cupule mobile ne résout pas le problème de la
destruction progressive de la voûte acromiale. Cette
détérioration intéresse préférentiellement les formes
d’omarthroses initialement évoluées et excentrées (sta-
des 4 et 5).
Le surdimensionnement de la cupule humérale pré-
conisé par Swanson et utilisé dans cette série (cupules
de grand diamètre dans 62 % des cas) n’a pas eu l’ef-
fet escompté dans la mesure où il n’a pas évité l’usure
de la voûte. Deux cupules ont par ailleurs été repri-
ses pour des conflits douloureux coracoïdiens liés à la
dimension excessive des implants.
Le stade lésionnel initial, selon Hamada, avait une
influence significative sur le résultat clinique. Les
omarthroses primitives à coiffe rompues présentaient
324 C. MAYNOU, ET AL.
un meilleur résultat que les formes excentrées (stades
1 à 5 de Hamada) et ce résultat se maintenait dans
le temps. Le résultat final était d’autant plus médiocre
que les lésions initiales étaient évoluées (stades 4 et 5 de
Hamada) et s’accompagnaient d’une altération préopéra-
toire de la voûte acromiale et de la glène ainsi que d’une
dégénérescence graisseuse avancée de l’infraépineux.
L’analyse évolutive d’une cohorte de 30 patients revus
à deux reculs successifs de 31 mois et 99 mois confir-
mait ces informations. La chute significative du score
de Constant pondéré de 71 à 61 % entre les deux reculs
était essentiellement à mettre sur le compte des stades
4 et 5 qui voyaient leur score pondéré perdre 20 %.
La progression de l’usure glénoïdienne dans le plan
vertical semble infirmer l’idée d’une diminution des
contraintes à l’interface os–cupule qu’offriraient les
implants bipolaires. En effet, nous avons observé une
usure glénoïdienne supérieure dans 50 % des cas,
favorisant l’excentration supérieure de l’implant et la
dégradation de la voûte acromiale. Cette constata-
tion était également faite par Duranthon et al. [4] qui
rapportaient 25 % d’usure glénoïdienne progressive.
Dans certains cas, la cupule mobile semble avoir un
effet néfaste par encastrement dans l’articulation acro-
mioclaviculaire, ce qui n’a jamais été observé avec les
hémiarthroplasties sans mobilité intraprothétique.
La persistance d’une mobilité intra- et extraprothéti-
que à long terme est confirmée dans cette série. Les cli-
chés réalisés coude au corps et en abduction maximale
révèlent une mobilité intraprothétique moyenne de
17°. Cette notion n’est pas confirmée par Stavrou et al.
[13] qui ne mesurent que 5° de mobilité intraprothéti-
que sur une série de 11 prothèses à cupule mobile, et
considèrent que l’essentiel de la mobilité en abduction
RÉFÉRENCES
1 Arredondo J, Worland RL. Bipolar shoulder arthroplasty in
patients with osteoarthritis ; Short-term clinical results and evalua-
tion of birotational head motion. J Shoulder Elbow Surg 1999 ; 8 :
425-9.
2 Boileau P, Walch G, Liotard JP. Étude radio-cinématique de
l’élévation active de l’épaule prothèsée. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 1992 ; 78 (6) : 355-64.
3 Doody SG, Freedman L, Waterland JC. Shoulder movements
during abduction in the scapular plane. Arch Phys Med Rehabil
1970 ; 51 (10) : 595-604.
4 Duranthon LD, Augereau B, Thomazeau H, Vandenbussche E,
Guillo S, Langlais F. Résultats de la prothèse intermédiaire dans
le traitement de l’omarthrose excentrée. À propos d’une série de
13 cas. Rev Chir Orthop 2002 ; 88 : 22-34.
5 Fenlin JM, Rushton SA, Frieman BG. Tuberoplasty : creation
of an acromiohumeral articulation for irreparable rotator cuff
tears. J Shoulder Elbow Surg 1997 ; 6 : 225.
se produit dans l’articulation scapulothoracique. Pour
ces auteurs, la prothèse à cupule mobile se comporte
comme un implant unipolaire.
Conclusion
Les résultats des prothèses d’épaule à cupule mobile
dans les omarthroses à coiffe détruite peuvent être
considérés comme acceptables dans la mesure où tous
les paramètres du score de Constant sont améliorés.
Les résultats sur la composante douloureuse sont satis-
faisants et le taux de satisfaction des patients atteint
77 %. Cependant, il existe une dégradation évolutive
du résultat clinique liée à la fréquente excentration
supérieure de la prothèse altérant la voûte acromiale,
notamment dans les stades évolués de la classification
de Hamada. Si la mobilité prothétique persiste au
recul de 88 mois, elle comporte peu d’avantages pour
la mobilité du patient avec une élévation antérieure
modeste, peu d’avantage sur la stabilité en raison des
fréquentes excentrations verticales, et elle ne prévient
pas l’usure glénoïdienne.
L’intérêt des prothèses à cupule mobile dans le trai-
tement chirurgical des omarthroses excentrées ne nous
paraît pas validé par ce travail.
En conséquence, les indications restantes de ce type
d’implant nous paraissent limitées aux omarthroses
centrées à coiffe détruite, si le stock osseux n’autorise
pas la mise en place d’une pièce glénoïdienne ou chez
des patients fragiles à faible demande fonctionnelle,
requérant un geste chirurgical court. Dans ces dernières
indications, la prothèse à cupule mobile n’a pas mon-
tré sa supériorité par rapport aux hémiarthroplasties
unipolaires.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
6 Field LD, Dines DM, Zabinski SJ, Warren RF. Hemiarthroplasty
of the shoulder for rotator cuff arthropathy. J Shoulder Elbow
Surg 1997 ; 6 : 18-23.
7 Freedman L, Munro RR. Abduction of the arm in the scapular
plane : scapular and glenohumeral movements. A roentgeno-
graphic study. J Bone Joint Surg Am 1966 ; 48 (8) : 1503-10.
8 Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC.
Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postopera-
tive evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res 1994 ; 304 :
78-83.
9 Hamada K, Fukuda. Roentgenographic findings in massive
rotator cuff tears. A long-term observation. Clin Orthop 1990 ;
254 : 92-6.
10 Petroff E, Mestdagh H, Maynou C, Delobelle JM. L’arthroplastie
à cupule mobile dans l’omarthrose avec rupture de coiffe irrépa-
rable : résultats préliminaires et étude radiocinématographique.
Rev Chir Orthop 1999 ; 85 : 245-56.
 Prothèse d’épaule à cupule mobile dans le traitement des omarthroses à coiffe détruite
11 Sanchez-Sotelo J, Cofield RH, Rowland CM. Shoulder hemiarthro-
plasty for glenohumeral arthritis associated with severe rotator
cuff deficiency. J Bone Joint Surg Am 2001 ; 83 : 1814-22.
12 Sarris IK, Papadimitriou NG, Sotereanos DG. Bipolar
hemiarthroplasty for chronic rotator cuff tear arthropathy.
J Arthroplasty 2003 ; 18 : 169-73.
13 Stavrou P, Slavotinek J, Krishnan J. A radiographic evaluation
of birotational head motion in the bipolar shoulder hemiarthro-
plasty. J Shoulder Elbow Surg 2006 ; 4 : 399-401.
14 Swanson AB, De Groot-Swanson G, Sattel AB, Cendo RD,
Hynes D, Jarning W. Bipolar implant shoulder arthroplasty :
Long term results. Clin Orthop 1989 ; 249 : 237-47.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
325
15 Thomazeau H, Alnot JY, Guillo S, Sarrazin F, Le Bellec Y,
Augereau B, Langlais F. Prothèses bipolaires. In : Mansat M, ed.
Prothèses d’épaule. Cahiers d’enseignement de la Sofcot ; n° 68.
Paris : Expansion Scientifique Publications ; 1999. p. 391-9.
16 Worland RL, Arredondo J. Bipolar shoulder arthroplasty for
painful conditions of the shoulder. J Arthroplasty 1998 ; 13 (6) :
631-7.
17 Worland RL, Jessup DE, Arredondo J, Warburton KJ. Bipolar
shoulder arthroplasty for rotator cuff arthropathy. J Shoulder
Elbow Surg 1997 ; 6 : 512-5.
326 L. FAVARD, J. BERHOUET, G. BACLE
Résultats à long terme des prothèses
d’épaule inversées
Long-term results of the reverse shoulder arthroplasty
L. FAVARD, J. BERHOUET, G. BACLE
RÉSUMÉ
Les résultats à long terme des prothèses inversées peuvent se faire
soit par l’analyse des courbes de survie, soit par l’analyse d’une
série de patients. Le taux de survie pour une révision de la pro-
thèse varie en fonction de l’étiologie. Il est globalement de 89 %
à 10 ans pour les omarthroses excentrées, mais en dessous de
75 % pour les autres étiologies, notamment les révisions et les
polyarthrites. L’essentiel des changements de prothèses survient
dans les quatre premières années soit du fait d’une infection, soit
du fait d’un descellement glénoïdien. Par ailleurs, le résultat fonc-
tionnel devient moins bon à partir de 7 ans de recul, sans doute
en relation avec une détérioration radiographique de survenue
plus précoce mais d’expression clinique plus tardive.
Mots clés : Arthroplastie d’épaule. – Courbe de survie. – Résultats
à long terme.
Introduction
À la différence du genou ou de la hanche, l’épaule
doit l’essentiel de sa stabilité à la coiffe des rotateurs
dont l’intégrité est essentielle pour poser l’indication
d’une arthroplastie de l’épaule. En effet, si les résultats
des arthroplasties sont corrects lorsque la coiffe des
rotateurs est intacte [16], ils sont le plus souvent déce-
vants lorsqu’il existe une rupture importante [1,17,28]
comme dans les arthropathies avec rupture massive de
la coiffe, dans certaines formes de polyarthrite rhu-
matoïde, dans certaines reprises d’arthroplasties ou
encore dans les arthroplasties sur sequelles de fractu-
res lorsque les tubérosités ne consolident pas.
Dans ces situations, l’absence de coiffe des rotateurs
est responsable d’une excentration supérieure de la tête
humérale qui, en cas d’arthroplastie totale, augmente
le risque d’un descellement rapide de la glène par effet
de « cheval à bascule » [8]. Pour éviter ce risque, il est
possible de ne pas remplacer la glène et de n’utiliser
Prothèses d’épaule. État actuel
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
SUMMARY
Long term results of reverse shoulder prosthesis may be given
by either analysing survival curves or analysing a series of
patients. The survival rate to revision of the prosthesis varies
with the etiology. The studies show a global survival rate of 89%
at 10 years in cuff tear arthropathy but less than 75% in others
etiologies (revision, rheumatoid arthritis, etc.). The majority of
revisions take place during the first 4 years either because of
infection or glenoid loosening. The functional results decrease
with time after 7 year follows up probability in relationship with
a progressive radiological deterioration.
Key words: Arthroplasty shoulder. – Survival curve. – Long-term
results.
qu’une hémiarthroplastie ou encore une arthroplas-
tie bipolaire, mais les résultats en sont souvent assez
décevants et à « buts limités » [17]. Par ailleurs, l’ex-
centration supérieure progressive de la tête entraîne
une voûte acromiale et expose le patient à une dégra-
dation du résultat fonctionnel dans le temps [20].
Une autre possibilité consiste à utiliser des prothèses
contraintes à centre de rotation fixe, mais les résultats
des différentes séries font état d’un taux de complica-
tions, notamment de descellement, important, ayant
conduit progressivement à l’abandon de ces implants
[12,13,18].
Enfin, il est possible d’utiliser une prothèse d’épaule
dite inversée, mise au point initialement par Grammont
[10], et qui semble donner des résultats encourageants.
Néanmoins, cette prothèse a eu une diffusion limitée
au début, puis de nouveaux modèles ont été fabriqués,
mais les résultats à long terme sont peu nombreux
(tableau 1). Pourtant, les contraintes qui s’exercent
sur la partie glénoïdienne de la prothèse du fait de son
 Résultats à long terme des prothèses d’épaule inversées 327

Tableau 1
Recul des principales séries de prothèses d’épaule inversées publiées dans la littérature

Auteurs Année Recul moyen (mois) Nombre de cas Étiologie

Rittmeister [19] 2001 54 7 PR

Sirveaux [23] 2004 44 80 CTA

Vanhove [25] 2004 31 32 CTA

Werner [27] 2005 38 58 Variées

Seebauer [21] 2005 18,2 57 CTA

Frankle [7] 2005 33 60 CTA

Guery [11] 2006 69,6 80 Variées

Boileau [2] 2006 40 45 Variées

Valenti [24] 2006 84 39 CTA

Favard [5] 2006 43,5 389 Variées

Levy [14] 2007 44 19 Reprises

Bufquin [3] 2007 22 43 Fracture

Gohlke [9] 2007 31,5 34 Reprises

Wall [26] 2007 39,9 191 Variées

SOFCOT [15] 2007 484 52 CTA

CTA : cuff tear arthopathy ; PR : polyarthrite rhumatoïde.

caractère partiellement contraint font craindre pour la
longévité de cette prothèse en termes d’usure et de des-
cellement.
L’étude des résultats à long terme peut se faire soit
par l’analyse des courbes de survie qui donne un aspect
évolutif des résultats, soit par l’analyse d’une série de
patients. La série de Sirveaux [23], une des premières
publiées, a permis de rapporter des résultats à 44 mois
de moyenne pour des omarthroses excentrées et de tra-
cer des courbes de survie. Depuis, seules 3 études, tou-
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survie de la prothèse inversée dans le cadre des cuff
tear arthopathies (CTA) : un taux de survie pour une
révision, une faillite ou un descellement de l’implant
de 91 % à 5 ans, 75 % à 7 ans et 30 % à 8 ans, mais
le nombre de cas avec un tel recul était faible puisque
seuls 17 patients avaient plus de 5 ans de recul.
L’étude de Guery [11] était plus intéressante par le
nombre de patients revus. Cette étude était multicen-
trique et concernait 80 prothèses inversées implantées
chez 77 patients pour des étiologies variées. Son but

tes françaises, semblent intéressantes pour analyser les
résultats à long terme et les courbes de survie de cette
prothèse : l’étude de Valenti [24], celle de Guery [11]
avec un recul minimal de 5 ans, et celle plus récente
de la Sofcot [15] dans le cadre du symposium sur les
omarthroses excentrées.
Courbes de survie
Les études
L’étude de Sirveaux [23] portant sur 80 prothèses
revues avec un recul moyen de 44 mois (24–97) avait
permis de préciser les points suivants concernant la
était l’analyse de la survie de ces prothèses. Le recul
moyen était de 69,6 mois (60–121 mois). Cette étude
faisait état des éléments suivants :
– un taux de survie global de 91 % à 120 mois. À 108
mois, la segmentation des courbes en fonction de l’étio-
logie (arthropathie à rupture massive de coiffe versus
autres étiologies) montrait un taux de survie de 95 %
dans les arthropathies avec rupture massive de la coiffe
et de 77 % dans les autres étiologies (figure 1). Cette
différence était significative ;
– un taux de survie global de 88 % à 72 mois et 58 %
à 120 mois vis-à-vis d’un score de Constant brut infé-
rieur à 30. À 72 mois, la segmentation des courbes
en fonction de l’étiologie (arthropathie avec rupture
328 L. FAVARD, J. BERHOUET, G. BACLE

Ablation de la prothèse

1,00 95 %
CTA

p < 0,05
0,80
Autres
étiologies
77 %
0,60
Survie

0,40

Break
0,20

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132

Mois

Figure 1. Courbe de survie de 80 prothèses inversées, segmentée en fonction de l’étiologie, avec l’ablation de la prothèse comme
point de sortie. CTA : cuff tear arthopathy.

massive de coiffe versus autres étiologies) ne montrait
pas de différence significative (figure 2).
L’étude réalisée dans le cadre du symposium de la
Sofcot [15], en 2006, rapportait les résultats cliniques
d’une étude rétrospective, multicentrique regroupant
527 prothèses inversées mises en place à un âge moyen
de 73 ans (40 à 90 ans) revues avec un recul moyen
de 52 mois. Ces prothèses ont été implantées pour des
arthropathies avec rupture massive de coiffe des rota-
teurs. L’analyse des courbes de survie a permis d’ap-
porter les notions suivantes :
– La courbe concernant l’ablation de la prothèse
(figure 3) ou sa transformation en hémiarthroplastie a
montré un taux de survie à 10 ans de 89 % et une rup-
ture de pente aux alentours de 2 puis 9 ans. Les abla-
tions de prothèses, 12 au total, sont survenues au recul

Constant > 30
1,00

0,80
CTA

0,60 © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Survie

Non significatif

0,40 Autres
Break étiologies

0,20

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132

Mois

Figure 2. Courbe de survie de 80 prothèses inversées, segmentée en fonction de l’étiologie, avec un score de Constant brut < 30
comme point de sortie. CTA : cuff tear arthopathy.
 Résultats à long terme des prothèses d’épaule inversées 329

Méthode actuarielle de Kaplan-Meier (I.C. asymétrique à 95 %)

1,00
Disparition de la prothèse
0,89 0,90

0,80
Inversées
0,70
Taux de survie

0,60

0,50

0,40

0,30

0,20

0,10

0,00 Temps de participation (ans)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
10 ans

Figure 3. Courbe de survie de 527 prothèses inversées avec l’ablation de la prothèse ou sa transformation en hémiarthroplastie
comme point de sortie (Sofcot 2006). IC : intervalle de confiance.

moyen de 23 ± 21 mois et sont toutes liées à une infec- Discussion

tion de la prothèse. Les transformations en hémiarthro-
plasties, survenues au recul moyen de 51 ± 50 mois,
mais avec un pic important avant 2 ans (10 cas), sont
toutes dues à des problèmes glénoïdiens.
– La courbe concernant un score de Constant [4] brut
inférieur à 30 (figure 4), a montré un taux de survie à
10 ans de 72 % et une pente régulière avec une rupture
aux alentours de 8 ans.
Survie de la prothèse
Guery et al. [11] insistaient sur l’aspect de la courbe de
survie qui présentait une cassure entre 1 et 3 ans concer-
nant les reprises de prothèses et affectant plus particu-
lièrement le groupe des étiologies diverses que celui des
arthropathies à ruptures massives de coiffe (figure 1). En

Méthode actuarielle de Kaplan-Meier (I.C. asymétrique à 95 %)

1,00

0,90
Constant > 30
0,72 0,80
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

0,70
Taux de survie

0,60

0,50 Inversées
0,40

0,30

0,20
0,10

0,00 Temps de participation (ans)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

10 ans

Figure 4. Courbe de survie de 527 prothèses inversées avec un score de Constant brut < 30 comme point de sortie (Sofcot 2006).
IC : intervalle de confiance.
330 L. FAVARD, J. BERHOUET, G. BACLE
effet, l’essentiel des changements de prothèse est survenu
pendant cette période soit à cause d’une infection, notam-
ment pour deux polyarthrites rhumatoïdes, soit à cause
d’un descellement rapide. En revanche, en l’absence d’un
problème précoce, la survie de cette prothèse apparaît
bonne, au moins pour les dix premières années.
L’étude de la Sofcot [15] confirme ces données. La dis-
parition des prothèses par ablation ou transformation
en hémiarthroplasties survient de façon préférentielle
dans les trois à quatre premières années qui suivent
l’implantation. La raison en est soit la survenue d’une
infection, soit la survenue d’un problème glénoïdien.
La fréquence des infections est rapportée dans d’autres
séries [2,6,26,27]. L’explication d’une telle fréquence
dans un contexte d’arthroplastie est multifactorielle.
L’espace mort inhérent à cette prothèse favorise la consti-
tution d’hématomes qui peuvent jouer un rôle dans l’in-
fection, mais le terrain (patient âgé et souvent fragile) et
les antécédents d’infiltrations souvent nombreuses peu-
vent également constituer des facteurs favorisants.
La survenue d’un problème glénoïdien dans les pre-
mières années est pratiquement toujours le fait soit
d’un problème mécanique type dévissage, soit d’une
erreur de pose initiale mettant la glène prothétique
dans une mauvaise situation mécanique. Le problème
du dévissage, actuellement résolu, a été indiscutable-
ment un facteur de complication (figure 5). En dehors
de ces problèmes, si le cap des 3 à 4 ans est franchi, la
tenue glénoïdienne semble bonne et durable.
Figure 5. Exemple de dévissage de la glénosphère.
Résultat fonctionnel
Deux études [11,15] ont montré au niveau de la courbe
une deuxième cassure ou un infléchissement progres-
sif à partir de la 6e année qui concernait le résultat
fonctionnel et qui affectait plus particulièrement la
courbe des arthropathies avec ruptures massive de
coiffe (figure 2). Cette cassure correspondait à une
dégradation progressive du résultat fonctionnel. Les
courbes similaires réalisées en fonction du Constant
pondéré ont montré un même profil évolutif, prouvant
que cette dégradation fonctionnelle n’était pas liée à
l’âge. La cause de cette dégradation reste actuellement
incertaine, mais pourrait être la conséquence retardée
d’anomalies radiologiques.
Rôle de l’étiologie
Les études de Sirveaux [23] et de la Sofcot [15] n’ont
analysé que les résultats de la prothèse inversée dans
les CTA. Celle de Guery [11] concernait d’autres étio-
logies, mais assez inhomogènes avec une majorité
importante de CTA. Néanmoins, le regroupement des
CTA d’un côté et des autres étiologies de l’autre a fait
apparaître des différences significatives de la survie de
la prothèse en faveur des CTA. La polyarthrite rhuma-
toïde (PR) apparaît d’ailleurs comme une étiologie à
risque. En effet, c’est dans ce groupe qu’il y a eu le plus
de reprise chirurgicale. La qualité de l’os joue un rôle
sur la fixation des implants et le risque infectieux est
plus important. Ainsi, sur 8 patients ayant une atteinte
rhumatoïde de l’épaule et traités par une prothèse
inversée de Grammont, Rittmeister [19] rapporte trois
descellements glénoïdiens dont un septique et trois
échecs de synthèse acromiale dans le cadre d’un abord
transacromial.
Par ailleurs, l’étude de la survie réalisée lors du Nice
Course Shoulder 2006 [5], malgré un recul assez fai-
ble, apporte des informations supplémentaires sur le
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risque beaucoup plus important de complications dans
les cas de reprises d’hémiarthroplasties ou de prothèse
totales. Ce risque est également important dans les
séquelles de fractures de l’humérus proximal.
Résultats à long terme
L’étude de Sirveaux [23] a permis de préciser les points
suivants concernant l’utilisation de la prothèse inver-
sée dans le cadre des CTA :
– une amélioration significative sur le score de Constant
et ses différents paramètres ;
– une amélioration significative de l’élévation active
et de la rotation externe active en élévation mais pas
 Résultats à long terme des prothèses d’épaule inversées
d’amélioration de la rotation externe coude au corps
ou de la rotation interne ;
– un taux de reprise de 6,25 % du fait de descelle-
ments glénoïdiens, d’infections et de dévissages de la
glénosphère notamment du côté droit, liés initialement
au système de vissage ;
– et surtout, l’absence de détérioration avec le temps,
les 17 patients ayant un recul supérieur à 5 ans n’ayant
pas de dégradation du résultat.
L’étude de Valenti et al. [24] a rapporté des résul-
tats avec un recul moyen, plus important, de 84 mois
(5 à 9 ans), mais seulement 39 patients des 138 opérés
ont été revus. Cette étude concernait des omarthroses
excentrées. Les auteurs ont constaté :
– une amélioration significative sur le score de Constant
et ses différents paramètres ;
– une amélioration significative de l’élévation active,
mais pas de notion sur la rotation externe coude au
corps ou de la rotation interne ;
– un taux de reprise de 4,3 % du fait de descellement glé-
noïdien, d’infection et de dévissage de la glénosphère ;
– un taux d’encoche de 80 %, dont un tiers était des
encoches évoluées. Dans cette étude, la présence d’une
encoche n’avait pas de retentissement sur le score de
Constant. L’explication donnée à la survenue d’une
telle encoche était soit un impingement entre le poly-
éthylène et le pilier, soit une cause biologique type gra-
nulome sur débris d’usure.
L’étude de la Sofcot [15] portait sur 527 prothèses,
dont 148 ont été revues à plus de 5 ans. Les résultats
à 91 mois de recul moyen (60–206 mois) sur le score
Constant préop.: 23 (0–55)
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Postop 12 16
p < 0,01 p < 0,01
Préop 3 7 12 2 Mobilité
0 10 20
Figure 6. Résultats du score de Constant de 527 prothèses inversées revues avec un recul de 91 mois (60–206) (Sofcot 2006).
331
de Constant (figure 6) et chacun de ses paramètres ont
montré un gain significatif (p < 0,01). Le Constant brut
à la révision était de 58 (9–98). Le Constant pondéré
était de 85 %. De même, l’amélioration des mobilités,
notamment en élévation mais aussi en rotation, était
significative (figure 7).
Cette étude s’est également intéressée à la compa-
raison des résultats entre patients ayant plus (148 cas)
ou moins (336 cas) de 5 ans de recul et n’a retrouvé
aucune différence significative. En revanche, la compa-
raison des résultats entre patients ayant plus (69 cas)
ou moins (415 cas) de 7 ans de recul montrait une
différence significative pour le score douleur et le
Constant pondéré. Enfin, la comparaison des résultats
entre patients ayant plus (41 cas) ou moins (443 cas)
de 9 ans de recul retrouvait une différence significative
pour les scores douleur, mobilité, le Constant pondéré
et le score de Constant brut (tableau 2).
Parallèlement, la comparaison du taux d’anomalies
radiographiques humérales ou glénoïdiennes, telles
que liserés, fractures de vis, migrations, etc., notait une
différence significative (p < 0,05) entre les deux popu-
lations dès le recul de 5 ans.
Enfin, concernant les encoches, il existait une dif-
férence significative, avec plus d’encoches de stades
3 et 4 dans les populations au plus long recul. Ainsi,
le pourcentage d’encoches de stades 3 et 4 passait de
35 % avec un recul de 5 ans à 49 % avec un recul de
9 ans, alors que le pourcentage des encoches de sta-
des 1 et 2 et des encoches de stade 0 diminuait légè-
rement. Cependant, la présence d’encoches de même
Constant postop.: 58 (9–98)
24 6
p < 0,01 Douleur
p < 0,01
Activité
Force
30 40 50 60 70
332 L. FAVARD, J. BERHOUET, G. BACLE

140
120
128
100
80
Préop
60 Postop
69
40 n = 527
42
20
23
5 11
0
EAA RE1A RE2A
Gain : 59° Gain : 6° Gain : 19°
p < 0,01 p < 0,05 p < 0,01

Figure 7. Résultats des mobilités actives en degré. EAA : élévation antérieure active ; RE1A : rotation externe active coude au corps ;
RE2A : rotation externe active en élévation à 90°.

Tableau 2
Résultats comparatifs du score de Constant [4] et de ses paramètres en fonction du recul

Recul Nombre < 5 ans/> 5 ans 336/148 < 7 ans/> 7 ans 415/69 < 9 ans/> 9 ans 443/41

Douleur 12,8/12 12,7/11,7 12,7/11,4*

Activité 16/15,8 16/15,6 16/15,3

Mobilité 26,8/26 26,8/25,2 26,8/23,4**

Force 7,2/7,5 7,3/7,4 7,4/6,6

Constant brut 62,8/64,5 62,8/60 63/56,7*

Constant pondéré 88/88 88,3/82,1* 88,3/78**

* p < 0,05.

stade 3 ou 4, n’avait aucune influence significative sur blème fonctionnel apparaissant de façon retardée. En
le score de Constant (figure 8). effet, plusieurs corrélations ont pu être mises en évi-

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Discussion
L’analyse des résultats à long terme, notamment la com-
paraison des populations, montre avec le recul que les
différences cliniques concernent un nombre de plus en
plus important de paramètres. Ainsi, le score de Constant
brut ne devient différent que pour la comparaison des
patients ayant plus ou moins 9 ans de recul, alors que
le score pondéré l’est à partir de 7 ans. En revanche,
dès le recul de 5 ans, il existe une différence en ce qui
concerne les anomalies radiographiques beaucoup plus
fréquentes après ce recul qu’avant. Cela témoigne du
fait que ces anomalies sont sans doute sources de pro-
dence montraient l’impact d’anomalies radiographiques
sur le résultat fonctionnel. Cela pourrait expliquer la
dégradation fonctionnelle progressive observée sur les
courbes de survie à partir de 7 ans de recul.
Cette étude montre également l’augmentation
significative du nombre d’encoches de stade 3 et 4
avec le recul, sans que celles-ci aient une quelconque
influence sur le résultat fonctionnel (Figure 8). Ce
résultat est sans doute surprenant, mais il va dans le
sens de la plupart des études réalisées à ce jour et qui
ne permettent pas d’incriminer formellement la sur-
venue d’une encoche comme un facteur pronostique
de la fonction ou de descellement en dehors de celle
de Simovitch [22].
 Résultats à long terme des prothèses d’épaule inversées
Encoche
scapula
Gr 0 Gr 1
Recul
> 5 ans 18 % 47 %
> 7 ans 11 % 43 %
> 9 ans 11 % 40 %
Figure 8. Taux d’encoche de la scapula en fonction du recul et score de Constant pour les stades 3 et 4.
Conclusion
Les résultats à long terme des prothèses inversées pour
omarthroses excentrées peuvent être résumés ainsi :
– un taux de survie de 89 % à 10 ans pour l’ablation
ou la transformation de la prothèse, mais seulement de
72 % vis-à-vis d’un Constant inférieur à 30 ;
– peu de détérioration fonctionnelle jusqu’à 8 ans ;
– beaucoup plus d’inquiétude sur les signes radiogra-
phiques dès 5 ans ;
– un taux d’encoches de stades 3 et 4 qui augmente
avec le recul sans incidence significative sur le resultat
fonctionnel.
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associated with severe rotator cuff deficiency. A minimum two-
333
Gr 2 Gr 3 Gr 4
35 % Constant 62
46 % Constant 61
49 % Constant 59
Ainsi, les recommandations de Guery et al. [11] dans
leur article reste d’actualité :
– la prothèse inversée doit être réservée prioritairement
aux arthropathies avec rupture massive de coiffe ; elle
semble contre-indiquée dans la polyarthrite rhumatoïde ;
– la plus grande attention doit être portée à la pré-
vention des infections et au positionnement initial
de l’implant glénoïdien afin de minimiser les reprises
précoces ;
– le résultat fonctionnel se dégrade progressivement à
partir de la 6e année et doit inciter à la plus grande
prudence dans l’indication de cette prothèse, surtout
chez les patients jeunes.
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Résultats des prothèses
non contraintes dans l’omarthrose
secondaire à l’instabilité
Results of shoulder arthroplasty non constrained
in dislocation arthropathy
J. MATSOUKIS, G. WALCH
RÉSUMÉ
Les résultats de l’arthroplastie non contrainte dans le cadre des
séquelles de l’instabilité d’épaule regroupent des situations très
différentes en fonction de la direction de l’instabilité (antérieure
ou postérieure), de l’existence ou non d’une ou de plusieurs chirur-
gies stabilisatrices préalables et, enfin, du caractère éventuelle-
ment fixé de la luxation. Les résultats de la chirurgie prothétique
sont bons dans l’omarthrose après instabilité antérieure non opé-
rée ou après une intervention stabilisatrice unique. En revanche,
dans le contexte d’échec de stabilisations antérieures multiples, la
technique opératoire est complexe et les résultats sont inférieurs
à ceux observés dans les prothèses pour arthrose primitive. Enfin,
les résultats des arthroplasties pour luxation invétérées sont très
inférieurs avec des objectifs fonctionnels limités, faisant discuter
du choix éventuel d’une prothèse inversée.
Mots clés : Épaule. – Instabilité. – Prothèse.
Introduction
L’omarthrose après instabilité de l’épaule ne représente
pas une situation exceptionnelle. Le plus souvent, elle
est secondaire à une instabilité antérieure avec ou
sans antécédent de chirurgie stabilisatrice. Les séries
publiées d’arthroplastie dans ce cadre ne sont pas
fréquentes et concernent souvent des épaules multi-
opérées, avec des résultats inférieurs à ceux des séries
sur omarthrose centrée primitive.
Omarthrose après instabilité
L’omarthrose secondaire à la luxation de l’épaule a été
individualisée par Neer et al. [14] en 1982. Les travaux
de Samilson et Prieto [18] ont permis de démembrer ce
Prothèses d’épaule. État actuel
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335
SUMMARY
Unconstrained shoulder arthroplasty results for arthritis fol-
lowing anterior instability gather very different situations
according to the instability direction (anterior or posterior), the
existence of a prior anterior stabilization procedure (one or seve-
ral operations), and at last the presence of a fixed dislocation.
Prosthetic surgery results are good for arthritis secondary to ins-
tability, if there is no prior stabilization surgery or just a single
operation. On the other hand, in the context of multiple stabili-
zation failure, surgical technique is difficult and results are less
satisfactory than reported in series of arthroplasty for primary
osteoarthritis. Eventually arthroplasty results in fixed shoulder
dislocation are poor with limited functional improvement, lea-
ding to discuss the possible choice of a reversed prosthesis.
Key words: Shoulder. – Instability. – Arthroplasty.
type d’omarthrose sous le terme de dislocation arthro-
pathy avec une classification radiographique des sta-
des évolutifs de cette arthrose ; l’analyse des facteurs
arthrogènes montre une corrélation entre la sévérité de
l’omarthrose et l’augmentation de l’âge de primoluxa-
tion, le caractère plus arthrogène des instabilités posté-
rieures et l’absence de lien systématique avec la chirurgie
stabilisatrice. L’arthrose peut être secondaire à une luxa-
tion unique sans aucune intervention chirurgicale.
Ce type d’omarthrose est le plus fréquemment secon-
daire à une instabilité antérieure, qu’il y ait eu ou non
une chirurgie stabilisatrice. Dans le cas de l’omarthrose
sans chirurgie préalable de l’instabilité, Hovelius et al.
[5] ont montré l’absence de relation entre la sévérité
de l’arthrose et le nombre de luxation, et Marx et al.
[9] ont prouvé le lien, avec un risque significatif, entre
336 J. MATSOUKIS, G. WALCH
la survenue d’une arthrose sévère et l’antécédent de
luxation. Dans le cas de l’omarthrose après une chirur-
gie préalable de l’instabilité, Samilson et al. [18] et
Walch [21] font état de facteurs arthrogènes non liés
à la chirurgie : âge de première luxation, délai pre-
mière luxation–chirurgie stabilisatrice, âge lors de cette
chirurgie et fracture de la glène. Les facteurs arthro-
gènes liés à la chirurgie stabilisatrice sont représentés
par le caractère iatrogène du matériel ou d’une butée
débordante [24,4] et par l’excès de tension des parties
molles antérieures, comme cela est décrit fréquemment
dans la littérature anglo-saxonne [7,8]. Hovelius et al.
[5] ont montré que l’incidence de l’arthrose semble
ne pas être modifiée dans des contextes très diffé-
rents : luxation unique, luxation récidivante avec ou
sans opération stabilisatrice. On peut considérer avec
Brophy et Marx [2] que l’origine de cette arthrose
et son incidence exacte restent mal connues, la chirur-
gie de l’instabilité ne jouant pas de rôle préventif.
Plus rarement, l’omarthrose peut être secondaire
à une instabilité postérieure avec ou sans chirurgie
préalable. L’analyse de la littérature ne permet pas de
retrouver de séries publiées dans ce cadre mais sim-
plement des cas isolés, probablement en raison de la
rareté de l’instabilité postérieure.
Enfin, on peut rapprocher de ce cadre pathologique,
bien qu’il ne s’agisse pas à proprement parler d’une
omarthrose, les luxations invétérées antérieures ou
postérieures qui représentent un challenge difficile
pour la chirurgie arthroplastique de l’épaule.
Ces différentes situations peuvent conduire à une
chirurgie prothétique de l’épaule dans le cadre séquellaire
de l’instabilité. De manière à en apprécier leur fréquence
respective, on peut se référer à l’étude multicentrique de
Walch et Boileau [22], totalisant 1542 prothèses non
contraintes réalisées en dehors d’un contexte fracturaire.
On dénombre 73 arthroplasties dans ce cadre, soit 5 %
de l’ensemble des cas : 28 après instabilité antérieure non
opérée, 27 après instabilité antérieure opérée, 2 après
instabilité postérieure non opérée, 2 après instabilité
postérieure opérée, 12 pour luxation antérieure invété-
rée et 2 pour luxation postérieure invétérée.
Résultats des arthroplasties non
contraintes dans l’omarthrose
après instabilité
Instabilité antérieure non opérée
L’analyse de la littérature dans ce cadre pathologique
ne permet de retrouver qu’un seul travail portant sur
28 cas opérés par prothèse anatomique non contrainte,
rapporté par Matsoukis et al. [10]. La technique opé-
ratoire n’a pas présenté de spécificité et les résultats
ont été excellents ou bons dans 54 % des cas selon
le score de Constant. Cette étude a surtout permis de
distinguer deux sous-groupes en fonction de l’âge de
primoluxation. Si celle-ci est survenue avant 40 ans,
l’analyse des paramètres a montré une prédominance
masculine, un âge moyen de première luxation de
28 ans, un nombre moyen de luxation de 13, une lon-
gue évolution de l’omarthrose sur 28 ans, une arth-
rose constructrice lente sans rupture de coiffe, 82 %
d’arthroplastie totale, 18 % d’arthroplastie humérale,
et des résultats excellents ou bons dans 64 % des cas.
Si la primoluxation est survenue après 40 ans, les
paramètres sont pratiquement opposés : une prédomi-
nance féminine, un âge moyen de première luxation
de 66 ans, un nombre moyen de luxation de 1,3, une
courte évolution de l’omarthrose sur 6 ans, une arth-
rose chondrolytique rapide avec une rupture de coiffe
fréquente, 37 % d’arthroplastie totale, 63 % d’arthro-
plastie humérale, et des résultats excellents ou bons
seulement dans 36 % des cas.
Ainsi, dans cette étude, les résultats de l’arthroplas-
tie non contrainte semblent essentiellement liés à l’âge
de première luxation, celui-ci conditionnant l’état de
la coiffe des rotateurs. La technique opératoire ne
présente pas de difficulté particulière. Il n’existe pas
de complication spécifique. Les résultats des prothè-
ses pour omarthrose après instabilité antérieure non
opérée au préalable ne diffèrent pas de ceux d’une
omarthrose centrée primitive, si la primoluxation est
survenue avant 40 ans (figure 1 A–D). En revanche, si
celle-ci survient après 40 ans, les résultats apparaissent
nettement inférieurs en raison de l’âge et surtout de
l’association fréquente à une rupture de la coiffe des
rotateurs ; la mise en place d’une prothèse inversée est
conseillée si la coiffe des rotateurs est défaillante.
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Instabilité antérieure opérée
L’analyse de la littérature dans ce cadre pathologique
permet de retrouver un nombre limité d’articles essen-
tiellement d’origine anglo-saxonne avec une évalua-
tion des résultats par les auteurs n’utilisant pas le score
de Constant.
Neer et al. [14] ont rapporté les premiers, en 1982,
18 cas d’arthroplastie chez des patients jeunes multi-
opérés, dans le cadre de séquelles postopératoires
avec excès de tension des parties molles antérieures.
Il existait fréquemment une subluxation postérieure et
une usure postérieure de la glène. Les résultats étaient
« satisfaisants » selon les critères de Neer.
 Résultats des prothèses non contraintes dans l’omarthrose secondaire à l’instabilité 337

A B

C D

Figure 1. A et B. Omarthrose à évolution lente avec des ostéophytes de type Samilson 3, chez un homme de 55 ans (âge à l’arthro-
plastie), dont la première luxation est survenue à l’âge de 30 ans et a été suivie d’une instabilité antérieure chronique (15 luxa-
tions). C. Les coupes scannographiques montrent une usure postérieure de la glène (type B1). D. L’arthroplastie a été totale et le
score de Constant pondéré est de 90 % au recul de 5 ans.

Young et Rockwood [23] font état de 4 cas de pro-
thèse totale après butée coracoïdienne mal réalisée
chez des sujets de 30 ans avec une amélioration por-
tant sur la douleur et la fonction.
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vent multi-opérés avec une dégénérescence fréquente
du subscapulaire. Les résultats ont été mauvais avec
un score de Constant pondéré moyen de 56 %.
Green et Norris [3] ont publié 17 cas associés à un

Lusardi et al. [7] ont montré de bons résultats sur
la douleur et le gain en rotation externe sur 9 cas
d’arthroplastie réalisée dans le cadre d’une limitation
sévère de la rotation externe et d’une subluxation pos-
térieure dans un cas sur deux. Les auteurs insistent sur
la libération du subscapulaire et son allongement.
Bigliani et al. [1] ont colligé 17 cas d’arthroplastie
réalisée dans le cadre des séquelles d’opérations multi-
ples pour instabilité antérieure, chez des sujets jeunes
avec une limitation fréquente de la rotation externe.
Les résultats n’ont pas été bons et sont corrélés statis-
tiquement avec le nombre d’opération préalable.
Romero et Gerber [16] ont présenté un travail sur
11 cas d’arthroplastie dans le contexte de patients sou-
déficit sévère de la rotation externe. Il a été réalisé dans
deux tiers des cas un allongement du subscapulaire et
dans 3 cas une reconstruction de la glène postérieure.
Malgré trois révisions, les résultats ont été considérés
comme bons en raison de l’amélioration de la douleur,
de la rotation externe et de la fonction.
Sperling et al. [19] ont colligé 31 cas avec un long
recul de 7 ans en moyenne chez des patients âgés en
moyenne de 46 ans et multi-opérés dans un tiers des
cas. Il a été réalisé fréquemment un allongement du
subscapulaire et dans 4 cas une reconstruction de la
glène. Les résultats ont été excellents ou bons, selon
la cotation de Neer modifiée dans 45 % des cas. On
dénombre 11 révisions soit un tiers des cas.
338 J. MATSOUKIS, G. WALCH

Matsoukis et al. [11,12] ont réuni 27 cas, dont trois
seulement étaient multi-opérés. Les résultats ont été
excellents ou bons dans 56 % des cas selon Constant,
et corrélés avec la dégénérescence du subscapulaire,
présente dans 45 % des cas. L’histoire naturelle de
l’arthrose a été lente de 27 ans en moyenne, entre la
première luxation et l’arthroplastie. On dénombre
une révision et trois mauvais résultats. Il n’a pas été
retrouvé de différence significative quant aux résultats,
en comparaison avec le groupe de 28 cas de prothèses
sur arthrose après instabilité antérieure sans chirurgie
stabilisatrice.
L’analyse des publications montre que les difficultés
sont nombreuses dans le cadre de l’instabilité opérée.
Sur le plan anatomopathologique, l’omarthrose est
fréquemment associée à une dégénérescence graisseuse
du subscapulaire, séquellaire de l’abord chirurgical
préalable et parfois à une usure postérieure de la glène,
consécutive dans les séries américaines à un excès de
tension des parties molles antérieures. Les interven-
tions stabilisatrices multiples représentent un facteur
significatif pénalisant le résultat final. Les résultats sont
globalement inférieurs à ceux rapportés dans l’arthro-
plastie pour omarthrose primitive. Le taux de révision
apparaît plus important, les deux étiologies les plus
fréquemment citées étant le descellement glénoïdien et
l’instabilité. Pour l’analyse des résultats, il faut en fait
distinguer l’arthrose secondaire à l’histoire naturelle
de l’instabilité, survenant en moyenne 27 ans après la
primoluxation, de celle décrite dans les publications
anglo-saxonnes, consécutive le plus souvent à des
lésions iatrogènes et survenant très précocement. Dans
le premier cas, celui de l’arthrose « naturelle », après
une intervention stabilisatrice unique réussie comme
en l’absence d’intervention, les résultats de la chirurgie
prothétique sont à rapprocher de ceux observés dans
l’arthrose primitive (figure 2 A–C). En revanche, dans
le cas des séquelles après opérations multiples et tech-
niquement discutables, chez des patients plus jeunes
présentant souvent une limitation sévère de la rotation
externe, les résultats sont inférieurs à ceux de l’arthro-
plastie dans l’omarthrose primitive du fait de l’atteinte
du subscapulaire, d’une limitation souvent sévère de
la rotation externe et, le plus souvent, d’une raideur
postopératoire sévère mal résolue par la mise en place
de la prothèse.
L’arthroplastie d’épaule représente donc ici un chal-
lenge compte tenu des difficultés techniques prévisi-
bles. Les antécédents de chirurgie stabilisatrice rendent
l’abord et la dissection plus difficiles, imposant le repé-
rage systématique du nerf axillaire. L’importance de la
limitation de la rotation externe préopératoire pourra
conduire à un allongement du subscapulaire en asso-
ciation à la capsulotomie juxtaglénoïdienne et à la libé-
ration de la fosse subscapulaire. L’équilibre des parties
molles est particulièrement important dans le contexte
d’une limitation franche de la rotation externe, l’al-
longement subscapulaire étant réalisé le plus souvent
par réinsertion du subscapulaire sur le col anatomique.
Dans le cas particulier d’une perte de substance du sub-
scapulaire, il pourrait être proposé un transfert partiel
du grand pectoral. Le choix du type de l’arthroplastie,

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A B C

Figure 2. A. Omarthrose à évolution lente avec des ostéophytes de type Samilson 3, chez un homme de 48 ans (âge à l’arthroplastie).
La première luxation est survenue à l’âge de 24 ans. L’instabilité a nécessité une intervention de Putti-Platt à 24 ans et une butée
coracoïdienne à 37 ans. B et C. L’arthroplastie a été totale avec des implants en position anatomique, et le score de Constant pondéré
est de 90 % au recul de 7 ans.
 Résultats des prothèses non contraintes dans l’omarthrose secondaire à l’instabilité 339

totale ou humérale, est plutôt en faveur d’une prothèse
totale selon les auteurs, en dehors de l’association à une
rupture du supraépineux. Le jeune âge des patients est
problématique pour ce choix, qu’il s’agisse d’une pro-
thèse totale en raison de la pérennité du scellement glé-
noïdien ou d’une arthroplastie humérale en raison du
risque d’érosion glénoïdienne. Il faut également prendre
en compte la typologie de la glène puisque l’implant
glénoïdien doit être en position anatomique et qu’il est
fréquemment décrit une subluxation postérieure secon-
daire à la limitation de la rotation externe. S’il existe
une usure postérieure modérée, les auteurs américains
recommandent un fraisage antérieur de la glène et une
diminution de la rétroversion humérale de manière à
limiter le risque d’instabilité postérieure. Si l’usure est
plus importante, il sera nécessaire de reconstruire la
glène postérieure avec un fragment de tête humérale.
Ainsi, le résultat de l’arthroplastie est dépendant de
facteurs préopératoires (patient multi-opéré, dégéné-
rescence graisseuse du subscapulaire) et des difficultés
liées à la technique opératoire (équilibre des parties
molles avec libération antérieure qui est parfois asso-
ciée à un allongement du subscapulaire, positionne-
ment anatomique de la glène prothétique, pouvant
nécessiter une reconstruction osseuse dans les glènes
biconcaves). Le choix d’une prothèse inversée pourrait
se justifier chez ces patients multi-opérés présentant
une instabilité statique antérieure ou postérieure et
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une rupture de la coiffe des rotateurs (figure 3 A,B).
Cependant, le jeune âge des patients ne permet pas le
plus souvent ce type de prothèse.
Instabilité postérieure
opérée ou non
Il n’existe pas de séries publiées dans ce cadre, mais
seulement quelques cas isolés cités (4 cas dans la
série de Walch et Boileau [22], 1 cas dans le travail
de Sperling et al. [19]). Il est donc bien difficile d’en
apprécier les résultats. Il semble qu’en l’absence de
chirurgie préalable, les résultats soient identiques à
ceux de l’omarthrose primitive. Si une chirurgie stabi-
lisatrice a été réalisée, on peut penser que le caractère
multiple des interventions et la dégénérescence de la
coiffe postérieure représentent des facteurs pénalisant
le résultat final.
Luxation invétérée antérieure
L’analyse de la littérature dans ce cadre pathologique
ne permet de retrouver qu’un petit nombre d’articles,
ne concernant que des arthroplasties non contraintes.
Rowe et Zarins [17] ont rapporté les 3 premiers
cas d’arthroplastie avec un très bon, un bon et un
mauvais résultat. Pritchett et Clark [15] font état de

Figure 3. A. Omarthrose avec une subluxation antérieure chez une femme de 68 ans (âge à l’arthroplastie). La première luxation à
l’âge de 67 ans était associée à une fracture de glène. Six semaines après la luxation, elle était en subluxation antérieure perma-
nente et il a été réalisé une butée coracoïdienne associée à une réparation de la coiffe. B. L’échec a conduit à la réalisation d’une
arthroplastie humérale dont le résultat a été mauvais avec récidive de l’instabilité antérieure.
340 J. MATSOUKIS, G. WALCH
4 cas associés à une importante augmentation de la
rétroversion de l’implant huméral. Les patients ont
été améliorés quant à la douleur et la fonction sans
récidive de la luxation. Matsoukis et al. [13] ont réuni
12 cas. La technique opératoire est difficile avec 4
reconstructions antérieures de la glène. Dans les deux
tiers des cas, les patients ont été améliorés, bien que le
nombre de complications ait été important : 4 récidi-
ves d’instabilité antérieure et 2 révisions. La fonction
est restée limitée avec un score de Constant pondéré
moyen de 60 %.
Le petit nombre de cas rapportés dans ces travaux
rend l’analyse des résultats difficile. La technique opé-
ratoire représente un challenge en raison de la libé-
ration extensive des parties molles et de la nécessité
fréquente de reconstruction de la glène antérieure.
Les objectifs fonctionnels restent limités, avec des
résultats très inférieurs à ceux des séries sur omarth-
rose primitive (figure 4 A–C). Pour limiter le risque
de récidive de l’instabilité, faut-il modifier la version
des pièces prothétiques ou envisager un lambeau du
grand pectoral ? Enfin, faut-il recourir d’emblée et de
manière systématique à une prothèse inversée, en par-
ticulier si les patients ont plus de 70 ans et si l’insta-
bilité statique a tendance à se reproduire ? D’autres
publications seront nécessaires pour répondre à ces
interrogations.
Luxation invétérée postérieure
Les séries publiées ne sont pas nombreuses, ne concer-
nant également que des arthroplasties non contraintes.
Figure 4. A et B. Luxation antérieure invétérée chez une patiente de 70 ans. C. Le résultat de l’arthroplastie humérale n’a pas été
bon, avec un score de Constant pondéré à 60 % et une récidive de l’instabilité antérieure.
Pritchett et Clark [15] font état de 3 cas associés à
une importante diminution de la rétroversion de l’im-
plant huméral. Les patients ont été améliorés quant à
la douleur et la fonction sans récidive de la luxation.
Sperling et al. [20] ont colligé 12 cas avec un recul
minimal de 5 ans. Selon les critères de Neer modifiés,
les résultats ont été bons et très bons 7 fois et mauvais
dans 5 cas. On dénombre 3 révisions, dont deux pour
récidive de l’instabilité postérieure.
L’analyse est superposable à celle des luxations
invétérées antérieures puisqu’on retrouve une techni-
que opératoire difficile, des risques de récidive de la
luxation, des objectifs fonctionnels limités et l’interro-
gation quant à l’indication éventuelle d’une prothèse
inversée.
Conclusion
La chirurgie prothétique de l’épaule dans les séquel-
les de l’instabilité recouvre de nombreuses situations
pathologiques en fonction de la direction de l’instabi-
lité, de l’existence ou non d’antécédents de chirurgie
stabilisatrice préalable, et enfin du caractère éventuel-
lement fixé d’une luxation. Les résultats de l’arthro-
plastie sont très différents en fonction de ces différents
contextes. La situation la plus fréquente est représen-
tée par l’omarthrose après instabilité antérieure, pour
laquelle les résultats sont proches de ceux de l’omarth-
rose primitive en l’absence de chirurgie iatrogène
préalable, alors qu’ils sont inférieurs s’il existe des
antécédents d’interventions multiples ou une instabi-
lité statique fixée.
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 Résultats des prothèses non contraintes dans l’omarthrose secondaire à l’instabilité
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341
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342 F. SIRVEAUX, ET AL.
Prothèse totale d’épaule inversée
pour tumeur de l’humérus proximal
Reverse shoulder arthroplasty for proximal
humeral tumor
F. SIRVEAUX, D. BELLAN, G. NAVEZ, D. MOLÉ
RÉSUMÉ
L’humérus proximal est une localisation fréquente des tumeurs
osseuses malignes. Le traitement chirurgical de ces tumeurs
impose la résection osseuse de l’humérus et le plus souvent le
sacrifice de la coiffe des rotateurs. La reconstruction par une pro-
thèse anatomique expose à des risques d’instabilité et s’accompa-
gne d’une perte de mobilité. L’utilisation d’une prothèse d’épaule
inversée peut être envisagée lorsque le deltoïde est préservé et
si le stock osseux au niveau de la glène est suffisant. Les auteurs
rapportent les résultats d’une série rétrospective multicentrique
de 15 cas de prothèses inversées après résection de l’humérus
proximal pour tumeur. Il s’agissait de trois ostéosarcomes, huit
chondrosarcomes, une tumeur desmoïde et trois métastases. La
longueur de résection moyenne était de 10 cm. La prothèse a été
utilisée seule dans 2 cas, avec un manchon de ciment proximal
dans 5 cas, avec une entretoise sur mesure dans 4 cas, et avec
une allogreffe osseuse cryopréservée dans 4 cas. Parmi les com-
plications postopératoires, on retrouvait 3 cas de luxation dont
deux ont nécessité une reprise chirurgicale, un cas d’infection, un
reprise pour descellement huméral, une reprise pour changement
de vis et une paralysie radiale. Les résultats de 10 cas sont analy-
sés avec un recul supérieur à 2 ans. Au recul moyen de 35 mois,
le score de Constant pondéré moyen était de 69 %, avec une élé-
vation antérieure active moyenne de 135°. La récupération d’une
mobilité active en rotation externe n’a été possible que chez les
patients ayant bénéficié dans le même temps d’un transfert du
grand dorsal et du grand rond. Par comparaison aux séries de la
littérature, la prothèse inversée permet d’améliorer les résultats
fonctionnels. L’instabilité représente la principale complication.
Mots clés : Épaule. – Tumeur osseuse. – Arthroplastie. – Prothèse
inversée.
Introduction
Après le genou et la hanche, l’épaule est le site le plus
souvent atteint par les tumeurs osseuses primitives.
C’est la deuxième localisation en fréquence des métas-
Prothèses d’épaule. État actuel
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SUMMARY
Proximal humerus is one of the most common sites for primary or
secondary malignant bone tumors. The surgical treatment requi-
res to resect the proximal part of the humerus and must include
in most of the cases the entire rotator cuff. High rate of insta-
bility and poor functional results have been reported by using a
hemiarthroplasty. The reverse prosthesis can be used when the
deltoid is preserved and when the glenoid bone stock is sufficient
to implant the baseplate. The authors report a retrospective mul-
ticentric study about 15 cases of reverse arthroplasty implanted
for reconstruction after proximal humeral resection for tumors.
There were three osteosarcomas, eight chondrosarcomas, one
desmoid tumor and three metastasis. The mean length of resec-
tion was 10 cm. An isolated prosthesis was used in 2 cases of
short resection (type A reconstruction). The proximal humerus
was reconstructed by cement in 5 cases (type B), with a cus-
tom made spacer in 4 cases (type C) and with a frozen allograft
in 4 cases (type D). Concerning the complications, we noticed
3 cases of dislocation (2 were revised), one infection, one revision
for humeral stem loosening, one revision for screw impingement
and one radial palsy. Ten cases were available for clinical and
radiological evaluation with more than 2 year follow-up (mean
35 months). The mean weighted Constant score was 69%, and
the active anterior elevation averaged 135°. The recovery in
active external rotation was obtained only for patients who had
an associated latissimus dorsi and teres major transfer during
the procedure. Comparing the results previously published in the
literature, the reverse prosthesis allowed to improve the functio-
nal results. Instability remains the main complication.
Key words: Shoulder. – Bone tumors. – Arthroplasty. – Reverse
prosthesis.
tases des os longs. Tous les types de tumeurs osseuses
peuvent siéger au niveau de l’épaule. Dans tous les cas,
le bilan d’imagerie préopératoire doit comprendre des
radiographies de l’épaule et de l’humérus en entier
millimétrées et des clichés de l’épaule controlatérale.
 Prothèse totale d’épaule inversée pour tumeur de l’humérus proximal
Le scanner avec injection permet d’évaluer les lésions
corticales et l’extension au creux axillaire et à la paroi
thoracique. L’angioscanner est utile en cas d’extension
axillaire. L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
avec injection de gadolinium est plus performante pour
évaluer l’extension intraosseuse et l’extension dans
les parties molles. La scintigraphie osseuse recherche
d’autres localisations. La biopsie et le bilan complet
d’extension sont bien sûr indispensables avant d’envi-
sager un geste chirurgical qui doit s’intégrer dans une
prise en charge globale décidée au sein d’un comité
de concertation multidisciplinaire. Lorsque la biopsie
peut être effectuée par une voie d’abord directe, elle
doit passer au travers du deltoïde antérieur ou par une
petite voie deltopectorale.
La classification de Malawer [14] pour les tumeurs de
l’épaule est fondée sur la localisation de la lésion et sur
l’importance de la résection. Six types de résection sont
décrits avec des sous-groupes en fonction de la conser-
vation (type A) ou du sacrifice des abducteurs (type B)
(tableau 1). En application des principes d’Enneking et al.
[7], les tumeurs de l’humérus proximal sont considérées
comme extracompartimentales à partir du moment où
il existe une effraction corticale ou un envahissement de
la coiffe des rotateurs, de la longue portion du biceps
ou de la capsule. Dans les cas de tumeurs de haut grade,
la résection extra-articulaire en bloc nécessite une résec-
tion étendue au deltoïde et à la glène [20] pour assurer
le contrôle local de la lésion. Pour certains, une chirurgie
intra-articulaire peut être envisagée s’il n’existe pas d’en-
vahissement de l’articulation, même en cas d’extension
extra-osseuse de la lésion [10]. La stratégie thérapeuti-
que et chirurgicale doit de toute façon tenir compte du
contexte, du pronostic, de l’efficacité des traitements
adjuvants et doit être discutée en comité multidisci-
plinaire. Pour les tumeurs de bas grade, une chirurgie
intra-articulaire, avec conservation du deltoïde, doit se
discuter en fonction des risques de récidive.
Le procédé de reconstruction utilisé dépend de l’im-
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portance de la résection osseuse, de l’extension dans les
parties molles, mais doit tenir compte aussi de l’âge, de
la demande fonctionnelle du patient et du pronostic
vital. Dans certains cas, l’importance de la résection
empêche toute reconstruction et impose une amputa-
tion interscapulothoracique ou une résection extra-
articulaire de type Tikhoff-Lindberg avec des séquelles
fonctionnelles majeures [1,3,5]. En cas de résection
extra-articulaire, une reconstruction par prothèse
massive [20] ou une technique « clavicula prohumero »
[16,19,21,22] peuvent se discuter. Lorsque la glène est
intacte, une arthrodèse avec autogreffe ou allogreffe
est préférable à une épaule ballante ou à un spacer si le
deltoïde est réséqué (S34 ou S345 B) [11,15].
343
Tableau 1
Classification de résections des tumeurs de l’épaule (d’après
Malawer [14])
Type I Résection intra-articulaire
de l’humérus proximal
Type A : abducteur conservé
Type B : sacrifice des abducteurs
Type II Scapulectomie partielle
Type A : avec conservation de la glène
Type B : sacrifice de la glène
Type III Scapulectomie totale intra-articulaire
Type A : abducteur conservé
Type B : sacrifice des abducteurs
Type IV Scapulectomie totale extra-articulaire
étendue à l’humérus proximal
Type A : abducteur conservé
Type B : sacrifice des abducteurs
Type V Résection humérale proximale
extra-articulaire étendue à la glène
Type A : abducteur conservé
Type B : sacrifice des abducteurs
Type VI Résection humérale extra-articulaire
avec scapulectomie totale
Type A : abducteur conservé
Type B : sacrifice des abducteurs
En cas de résection intra-articulaire de l’humé-
rus proximal avec conservation du deltoïde (S34 ou
S345 A), la reconstruction peut faire appel à une allo-
greffe massive [8,9,17], une prothèse à tige longue, ou
une prothèse faite sur mesure afin de reconstruire l’hu-
mérus proximal [10,18,20]. Cependant, dans deux tiers
des cas, la résection impose le sacrifice de la coiffe des
rotateurs [14,23]. Lorsque la coiffe est réséquée, l’élé-
vation active ne dépasse généralement pas 50°, du fait
d’une migration vers le haut des implants non contraints
et de phénomènes d’instabilité [2,10,20,24].
De Wilde et al. [6] et Kassab et al. [12] ont proposé
l’utilisation de la prothèse inversée dans les recons-
tructions de l’humérus proximal pour tumeur avec des
résultats fonctionnels encourageants. Pour combler
la perte de substance osseuse au niveau de l’humérus
344 F. SIRVEAUX, ET AL.
proximal, la prothèse inversée peut être utilisée avec
un manchon de ciment, avec une allogreffe osseuse,
avec le segment osseux réséqué après irradiation, ou
avec une entretoise.
Nous rapportons ici les résultats des prothèses inver-
sées pour tumeurs dans le cadre d’une étude multicen-
trique incluant 4 centres (Nancy, Lyon, Tours, Nice).
Série multicentrique
Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique incluant
15 cas de prothèses inversées utilisées dans le cadre d’une
reconstruction pour tumeur de l’humérus proximal
(tableau 2). Il s’agissait de 9 femmes et 6 hommes avec
un âge compris entre 18 et 79 ans lors de l’opération.
La tumeur concernait le côté dominant dans 13 cas.
Toutes sauf une avaient été biopsiées chirurgicalement
avant l’intervention. En effet, dans le cas n° 12, s’agis-
sant d’une diffusion plurimétastatique avec risque
majeur de fracture pathologique, l’intervention a été
pratiquée en semi-urgence sans biopsie chirurgicale
préalable de la lésion, mais l’histologie du cancer pri-
mitif était connue. Dans 2 cas, la lésion avait été dia-
gnostiquée précédemment comme un chondrome bénin
(n° 6 et 10), traitée par simple curetage et réadressée
pour récidive. Du point de vue anatomopathologique,
on retrouvait 3 ostéosarcomes (1 de haut grade et 2 de
bas grade), 8 chondrosarcomes (3 de haut grade et
5 de bas grade), 1 tumeur desmoïde et 3 métastases
de carcinome. Dans un cas (n° 5), la prothèse inver-
sée avait été proposée après échec d’une allogreffe
ostéochondrale mise en place après résection d’un
chondrosarcome. Dans un cas (n° 11), la patiente
avait été traitée 3 ans auparavant par une hémiarthro-
plastie non contrainte et a été reprise pour une pro-
thèse inversée avec allogreffe. Dans un cas (n° 7), la
prothèse a été mise en place après ostéosynthèse par
enclouage centromédullaire d’un chondrosarcome de
haut grade.
Extension tumorale
Selon les critères d’Enneking [7], les lésions ont été
classées IA dans 4 cas, IB dans 4 cas, IIA dans 2 cas
et IIB dans 2 cas. Les métastases n’ont pas été classées
par ce système.
La classification MSTS (Musculoskeletal Tumor
Society) identifie cinq niveaux de résection avec deux
sous-groupes en fonction de la préservation (type A)
ou du sacrifice du deltoïde (type B) [14]. La résec-
tion en zone S1 est une résection extra-articulaire de
la scapula préservant la glène. La résection en zone
S2 concerne la glène et l’acromion. La zone S3 corres-
pond à l’épiphyse humérale, la zone S4 à la métaphyse
et la zone S5 à la diaphyse (figure 1).
La résection tumorale était classée selon la MSTS
[14]. On dénombrait trois résections de type S3A,
neuf S3-4A, une S3-4-5B (chondrosarcome de haut
grade initialement traité par clou centromédullaire), une
S2-3-4-5B (métastase osseuse étendue) et une lésion
S4-S5A (métastase d’adénocarcinome prostatique du
tiers supérieur de l’humérus).
Tous les patients ont été suivis et revus avec un recul
minimal de 2 ans sauf les patients décédés avant ce délai.
Technique opératoire
L’intervention a été menée par voie d’abord deltopec-
torale dans 14 cas et par une voie antérosupérieure
dans un cas (patient n° 13, métastase d’adénocarci-
nome prostatique). L’humérus proximal était réséqué
avec ses insertions tendineuses. La longueur moyenne
de résection était de 10 cm (de 3 à 15 cm). Chez le
patient avec la métastase envahissant l’humérus proxi-
mal et la glène (n° 8), la résection n’a pas pu être carci-
nologique. L’intervention a été réalisée pour le confort
du patient, en raison de douleurs intenses et d’une
épaule pseudoparalytique. La glène a été fixée par des
vis avec adjonction de ciment dans le défect glénoïdien
apparaissant après curetage de la tumeur.
La reconstruction a utilisé une prothèse inversée de
type Delta® (DePuy) dans 10 cas et une prothèse Aequalis
Reverse® (Tornier) dans 5 cas. Toutes les tiges à l’excep-
tion d’une (n° 6) ont été cimentées. La longueur de la tige
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Figure 1. Classification MSTS (Muskuloskeletal Tumor Society)
des tumeurs de l’épaule.
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Tableau 2
Tableau descriptif des cas

Cas Âge/sexe Type de tumeur Stade Longueur Type de recons- Recul Constant EAA Reprise chirurgicale Status à la révision
N° MSTS de résec- truction humé- (mois) Pondéré (degré)
tion (cm) rale

1 18/F Ostéosarcome S3-4 A 12 C *,** 43 69 180 Reprise pour descellement Vivant, NR, NM
huméral

2 49/F Chondrosarcome bas grade S3-4 A 9 D 63 96 160 Vivant, NR, NM

3 35/F Ostéosarcome paraostéal S3-4 A 10 D* 38 32 70 Vivant, NR, NM

4 32/F Tumeur desmoïde S3 A 6 A 29 32 80 Reprise pour changement Vivant, NR, NM

de vis

5 44/F Chondrosarcome bas grade S3-4 13 D 25 68 90 Luxation, réduction Vivant, NR, NM

6 23/H Chondrosarcome bas grade S3 A 14 C* 27 76 180 Vivant, NR, NM

7 79/F Chondrosarcome haut S3-4-5 B 13 B – – – D (13 mois), M

grade

8 77/H Métastase S2-3-4-5 B 15 B – – – Luxation, infection, dépose D (10 mois), M

PTE

9 20/H Ostéosarcome paraostéal S3-4 A 15 C ** 24 79 170 Vivant, NR, NM

10 64/H Chondrosarcome de haut S3-4 A 10 B – – – D (16 mois), R, M

grade

11 48/F Chondrosarcome bas grade S3-4 A 7 D 32 58 70 Instabilité, reprise par Vivant, NR, NM
changement polyéthylène
+ lambeau grand pectoral

12 48/F Métastase néoplasme S3-4 A 8 B 26 95 170 Vivant, NR, NM

mammaire
Prothèse totale d’épaule inversée pour tumeur de l’humérus proximal

13 78/H Métastase carcinome S4-5 8 A 12 86 130 D, M

prostatique

14 21/H Chondrosarcome bas grade S3 A 8,5 B ** 12 69 140 Vivant, NR, NM

15 35/ F Chondrosarcome bas grade S3-4 A 10 C 37 88 180 Vivant, NR, NM

A, B, C, D : type de reconstruction humérale ; A : prothèse inversée seule ; B : prothèse inversée + manchon de ciment ; C : prothèse inversée + entretoise métallique ou en polyéthylène ; D : prothèse
inversée + allogreffe osseuse.
EAA : élévation antérieur active ; MSTS : Musculoskeletal Tumor Society ; M : métastase ; NM : pas de métastase ; NR : absence de récidive ; R : récidive locale ; PTE : prothèse totale d’épaule.
* Réparation de la coiffe.
** Transfert grand dorsal–grand rond.
345
346 F. SIRVEAUX, ET AL.
était de 150 mm dans 6 cas, de 180 mm dans 6 cas, de 200
dans 2 cas, de 240 dans 1 cas. Le diamètre de la sphère
était de 36 mm dans 12 cas, de 42 mm dans 3 cas. L’insert
en polyéthylène était standard dans 2 cas, latéralisé de
+6 mm dans 11 cas, latéralisé de +9 mm dans 1 cas,
+12 mm dans 1 cas. Il était de type rétentif dans 2 cas.
Quatre types de reconstruction de l’humérus proxi-
mal ont été utilisés. La prothèse a été utilisée seule dans
2 cas pour une résection limitée de l’humérus proximal
(reconstruction de type A) (figure 2). L’humérus proxi-
mal a été reconstruit avec un manchon de ciment dans
4 cas de tumeurs agressives au-delà des possibilités
carcinologiques pour chirurgie palliative (reconstruc-
tion de type B) (figure 3). Dans un cas (n° 14), une
reconstruction cimentée a été réalisée dans un premier
temps et une réintervention est programmée secon-
dairement pour une reconstruction par allogreffe. La
reconstruction a été assurée par une entretoise sur
mesure dans 4 cas (reconstruction de type C) : deux
métalliques (figure 4), et deux en polyéthylène. Dans
4 cas, la prothèse a été manchonnée sur une allogreffe
osseuse cryopréservée (type D) (figure 5).
Dans 4 cas, le chirurgien a tenté de réinsérer la partie
restante de la coiffe sur la prothèse ou sur l’allogreffe,
et un transfert du grand dorsal–grand rond a été réalisé
dans 3 cas. Le transfert musculotendineux a été effec-
tué par voie antérieure selon la technique de L’Épiscopo
Figure 2. Cas n° 4, résection courte de type A avec reconstruc-
tion par prothèse simple. Radiographies à 29 mois de recul.
modifiée, décrite par Boileau et al. [4] (figure 6). Le
grand dorsal et le grand rond ont été passés autour de
la diaphyse humérale et suturés à la prothèse et au ten-
don du grand pectoral lui-même. L’épaule a été immo-
bilisée pour une moyenne de 30 jours et un coussin
d’abduction a été utilisé dans 7 cas. Quatre patients
ont reçu une chimiothérapie adjuvante postopératoire.
Une radiothérapie postopératoire a été réalisée dans
un cas.
Résultats
La résection a été considérée comme large avec marges
saines dans 11 cas et intralésionnelles dans 4 cas. Les
4 patients dont la résection est intralésionnelle sont
décédés (3 avec prothèse en place et un après dépose
prothétique) au cours des deux premières années.
Un patient (cas n° 5) a présenté une luxation précoce
réduite par manœuvre externe suivie d’une immobili-
sation de 4 semaines, sans récidive. Un patient (cas
n° 7) a présenté une paralysie postopératoire définitive
du nerf radial. Le patient traité pour métastase éten-
due de l’humérus et de la glène (cas n° 8) a présenté
une luxation compliquée d’un descellement glénoïdien
et d’une infection 10 mois après l’intervention. La pro-
thèse a été déposée et le patient est décédé 4 semai-
nes plus tard. Un patient a été réopéré à deux reprises
pour subluxations récidivantes avec mise en place d’un
rehausseur et lambeau de grand pectoral à j + 5 mois,
puis changement de la pièce humérale avec allogreffe
à j + 8 mois (cas n° 11). Une prothèse a été révisée pour
douleurs persistantes qui ont été attribuées à un conflit
avec la vis antérieure ; la vis a été changée pour une vis
plus courte, sans modification clinique (cas n° 4).
Une prothèse sur mesure avec l’entretoise en poly-
éthylène avec dans le même temps opératoire un trans-
fert de grand dorsal–grand rond par voie antérieure
(cas n° 1) a été reprise pour descellement huméral chez
la plus jeune patiente de la série (16 ans lors de la résec-
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tion tumorale) (figure 7). La reprise a consisté en un change-
ment de l’implant huméral avec mise en place d’une tige
longue sans ciment et reconstruction osseuse humérale
par une céramique d’hydroxyapatite (Endobon®) asso-
ciée à un gel autologue de concentré plaquettaire (PRF)
et de l’autogreffe (figure 6).
Dix patients indemnes de récidive ou métastase à
plus de 2 ans postopératoires ont été revus pour une
évaluation clinique et radiologique au recul moyen de
35 mois (24–68).
Au dernier recul, le score de Constant moyen était
de 61 (27–80) et le score moyen pondéré de 69 %
(32–96). L’élévation antérieure active moyenne était
de 135° : 6 patients avaient récupéré une élévation
 Prothèse totale d’épaule inversée pour tumeur de l’humérus proximal
D E
antérieure active supérieure à 100°. En comparaison
avec l’état clinique préopératoire, 5 patients étaient
améliorés, 4 avaient une situation équivalente à l’état
préopératoire, et un avait une dégradation fonc-
tionnelle. Quatre patients ont récupéré une rotation
externe active (cas n° 1, 6, 9, 14) (figure 6) ; les autres
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avaient une rotation externe active nulle avec un signe
du clairon (figures 3 et 5).
Concernant les résultats radiographiques, un seul
cas de reconstruction de type A a été revu à plus 2 ans.
L’aspect radiographique est stable sans signe de descel-
lement. Pour les reconstructions avec ciment (type B),
2 patients sont décédés prothèse en place, et un après
dépose de la prothèse pour infection. Un cas a été revu
avec 26 mois de recul et avait un aspect radiographi-
que stable. Dans le cas n° 14, il existe un liseré entre
le ciment proximal et la tige, et une réintervention est
programmée pour reconstruction secondaire. Pour les
reconstructions de type C (prothèses sur mesure avec
entretoise métallique ou polyéthylène), on notait une
347
Figure 3. Cas n° 12, reconstruction de type B,
pour métastase d’un carcinome mammaire.
A, B. Résultats cliniques, bonne récupéra-
tion de l’élévation (C), mais perte de rota-
tion externe active du coude (D) et signe du
clairon (E).
dépose pour descellement huméral reprise par allo-
greffe proximale (cas n° 1). Deux ans après la dernière
opération, le résultat clinique est excellent, sans signe
de descellement sur l’imagerie.
La seule tige non cimentée ne montre aucun signe de
descellement, et la tige cimentée utilisée dans le cas
n° 9 présente un liseré radiologique qui reste stable à
plus de 2 ans de recul.
Toutes les allogreffes étaient considérées comme
fusionnées avec une tige stable.
Discussion
Cette étude confirme que dans les tumeurs de l’humé-
rus proximal, la reconstruction de l’épaule par prothèse
inversée permet d’obtenir des résultats fonctionnels
satisfaisants après résection de l’humérus proximal à
condition que la glène et les muscles abducteurs puis-
sent être préservés [6,12]. Comme dans les omarthro-
ses excentrées, la prothèse inversée permet de restaurer
348 F. SIRVEAUX, ET AL.
Figure 4. Cas n° 6, reconstruction de type C avec une entretoise
métallique sur mesure.
une élévation antérieure active malgré la résection de la
coiffe des rotateurs.
Cela n’est pas le cas avec les endoprothèses humé-
rales modulaires non contraintes. Ross et al. [20] et
Jerosch et al. [11] ont rapporté des taux élevés d’ins-
tabilité, et des résultats fonctionnels décevants avec
moins de 30° en élévation. Le but des reconstructions
A B
Figure 5. Cas n° 5, reconstruction de type D par prothèse manchonnée sur une allogreffe. Résultat clinique à 2 ans. Noter l’élévation
active limiteé à 90° (B) et la perte de rotation externe active avec un signe du clairon (C).
composite allogreffe–prothèse est de réduire les phé-
nomènes d’instabilité tout en augmentant les mobi-
lités en suturant la coiffe [2]. L’avantage théorique
en terme de mobilité n’a pas été démontré dans les
séries cliniques de prothèse anatomique. Kassab et al.
[12] ont retrouvé une moyenne de 25° de mobilité en
abduction et 46° en élévation antérieure. Dans l’étude
de Jensen et al. [10], les résultats fonctionnels étaient
jugés comme excellents ou bons dans les 19 cas rap-
portés, mais sans jamais dépasser 90° d’abduction
active. Certains [12] ont proposé d’immobiliser le bras
en postopératoire dans la position de « la statue de
la liberté » afin d’améliorer la cicatrisation des tissus
mous. L’efficacité de ce principe n’a pas été démontrée
cliniquement.
La prothèse d’épaule inversée, par son fonctionne-
ment biomécanique original et son caractère contraint,
permet une récupération de la mobilité en élévation
supérieure aux autres procédés, même quand la coiffe
est réséquée [6,12]. Pour autant, l’instabilité reste une
complication majeure de la prothèse inversée (3/15
dans notre série). Elle peut être favorisée par une
implantation de la prothèse en position trop basse,
un défaut de rétroversion humérale, une sidération
ou une paralysie postopératoire du deltoïde. Elle doit
être prévenue par une planification préopératoire et
une technique rigoureuse, et justifie une adaptation du
protocole postopératoire avec parfois une immobilisa-
tion prolongée [14].
Les résections de type S3-4 avec préservation de la
glène représentent l’indication idéale. Dans les résections
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C
 Prothèse totale d’épaule inversée pour tumeur de l’humérus proximal 349

A B C

Figure 6. Cas n° 9, ostéosarcome parostéal. Reconstruction type C avec une entretoise en polyéthylène et transfert grand rond–
grand dorsal par voie delto-pectorale (A). Résultat clinique et radiographique à 2 ans : récupération complète de l’élévation
antérieure active et de la rotation externe active (B, C) (patient du Pr P. Boileau, Nice).
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A B C

Figure 7. Cas n° 1, reconstruction initiale par prothèse inversée avec entretoise en polyéthylène et ciment. Descellement à 18 mois
(A) ; reprise par changement de prothèse et greffe osseuse mixte (allogreffe + autogreffe morcelée + PRF). Aspect radiographique
à 2 ans avec consolidation de la greffe osseuse et reconstruction de l’humérus proximal (B, C) (patiente du Pr P. Boileau, Nice).

plus étendues, emportant l’insertion du deltoïde, la cica-
trisation du deltoïde sur une allogreffe manchonnant la
prothèse reste incertaine.
Au niveau de l’humérus proximal, la rotation externe
active est sous la dépendance des muscles infraépi-
neux et petit rond, dont l’absence n’est pas compensée
par la prothèse. La perte de rotation externe active
s’exprime par un signe du clairon et une gêne fonc-
tionnelle importante dans les mouvements de la vie
quotidienne. Kassab et al. [12] l’avaient déjà souligné,
contrairement à De Wilde et al. [6] qui ont rapporté
une récupération complète de la rotation externe
active malgré l’absence de geste associé sur les parties
molles. Notre étude démontre l’efficacité du transfert
350 F. SIRVEAUX, ET AL.
grand dorsal–grand rond par voie antérieure tel qu’il
a été proposé par Boileau et al. [4]. Les reconstruc-
tions par prothèse inversée sans reconstruction proxi-
male ou avec un manchon de ciment ne doivent être
envisagées que dans les résections courtes ou en situa-
tion palliative, compte tenu du risque de descellement
précoce de la prothèse et de l’absence de cicatrisa-
tion possible des parties molles. Cela peut être une
solution d’attente si des traitements adjuvants sont
prévus, avant de faire une reconstruction secondaire
de l’humérus proximal. L’utilisation d’une entretoise
sur mesure ou d’une allogreffe est préférable pour
diminuer les contraintes sur la tige et augmenter les
chances de cicatrisation des parties molles autour de
la prothèse.
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12 Kassab M, Dumaine V, Babinet A, Ouaknine M, Tomeno B,
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La mise en place d’une prothèse d’épaule inversée
pour tumeur est une indication rare. Le remplacement
prothétique intéresse souvent des patients plus jeunes
que dans les indications habituelles de prothèse inver-
sée. Le recours à cet implant est justifié par les mauvais
résultats fonctionnels des autres procédés de recons-
truction. Cependant, les avantages de la prothèse inver-
sée doivent toujours être mis en balance avec les risques
élevés de complications postopératoires et de complica-
tions mécaniques à long terme, en particulier chez les
patients actifs.
Remerciements. Les auteurs tiennent à remercier le
Dr Gilles Walch (Lyon), le Pr Pascal Boileau (Nice)
ainsi que les Pr Luc Favard et Philippe Rosset (Tours)
qui ont fourni une partie des cas de cette série.
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Complication des prothèses d’épaule
non contraintes - Revue de la littérature
Complications of unconstrained shoulder
prosthesis - A litterature review
J.-F. GONZALEZ, F. BAQUE, P. BOILEAU
RÉSUMÉ
Une meilleure compréhension de l’anatomie et de la bioméca-
nique de l’épaule, associée aux améliorations constantes des
implants et des techniques, ont progressivement permis d’obtenir
des résultats encourageants à long terme avec les arthroplasties
dans la pathologie dégénérative et inflammatoire. Cependant,
ces interventions ne sont pas dénuées de complications per- et
postopératoires. Nous avons réalisé une analyse de la littérature
afin de répertorier les complications des prothèses d’épaule non
contraintes. En se basant sur notre expérience et sur la littérature,
nous avons analysé les causes de ces complications afin d’aider
les chirurgiens à en limiter la survenue. Cette méta-analyse
regroupe 47 séries référencées de langue anglaise ou française
de prothèses d’épaule implantées pour pathologie dégénérative
ou inflammatoire, revues cliniquement à plus de 2 ans, publiées
entre janvier 1993 et janvier 2008. Elles représentent 4010 pro-
thèses anatomiques (2657 totales et 1353 hémi) d’un recul moyen
de 6 ans (2–25). Nous retrouvons 1595 complications pour 906
interventions pour arthroplastie d’épaule, soit un taux de com-
plications de 22,6 %. Une reprise chirurgicale a été nécessaire
dans 451 cas (11,2 %) et une révision d’au moins un des implants
317 fois (7,9 %). Ces complications regroupent : les érosions et
les descellement glénoïdiens, les fractures peropératoires et les
complications humérales, l’instabilité, les complications des par-
ties molles, les complications septiques, les raideurs et syndro-
mes algoneurodystrophiques, et les complications régionales et
générales.
Une grande partie de ces complications peut être évitée à travers
trois grandes catégories : les mauvaises indications, les fautes tech-
niques et les erreurs de rééducation. Certains problèmes restent
cependant indépendants de la technique chirurgicale. L’analyse
de grandes cohortes à plus de 10 ans de recul est nécessaire à la
compréhension de nos échecs. Une meilleure connaissance des
complications et des taux de survie des implants nous permettra
probablement d’améliorer les techniques et de mieux cibler nos
indications.
Mot clés : Arthroplastie d’épaule. – Prothése anatomique.
– Complications. – Révisions.
Prothèses d’épaule. État actuel
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353
SUMMARY
A better understanding of the anatomy and biomechanics of the
shoulder, coupled with constant improvements of implants and
techniques, have progressively allowed to achieve encouraging
long-term results with shoulder arthroplasties in degenerative
and inflammatory pathologies. However, these procedures are
not devoid of intra- and postoperative complications. We rea-
lized an analysis of the literature to list the complications of
unconstrained shoulder prostheses. Based on our experience and
the literature, we analyzed the reasons of these complications
to help avoiding them. We reviewed 47 English and French refe-
renced series of shoulder prostheses implanted for degenerative
or inflammatory pathology, with more than 2 years follow-up,
published from January 1993 to January 2008. They represent
4010 anatomic prostheses (2657 total and 1353 hemi) with an
average of follow-up of 6 years (2–25). We find 1595 compli-
cations to 906 procedures for shoulder arthroplasty, the rate
of complications is 22.6%. Revision surgery was necessary in
451 cases (11.2%) and a revision of at least one of the implants
in 317 cases (7.9%). These complications include: intra-operative
fractures, humeral and glenoid complications, instability, soft tis-
sue complications, infection, stiffness and sympathetic dystrophy,
regional and general complications. Most of these complications
can be avoided by keeping in mind their three main categories:
wrong indications, technical faults and errors in rehabilitation.
However, some problems remain independent of surgical tech-
niques. The analysis of a large cohort with a follow-up of more
than 10 years is necessary to understand our errors. A better
knowledge of complications and implant survival rates will allow
us to improve techniques and our choice of indications.
Key words: Shoulder arthroplasty. – Unconstrained prosthesis.
– Complications. – Revisions.
354 J.-F. GONZALEZ, F. BAQUE, P. BOILEAU
Introduction
L’histoire de la prothèse d’épaule a commencé par une
complication. En effet, la première prothèse implantée
par Jules Émile Péan en 1893 dans le cadre d’une arth-
rite tuberculeuse évolutive fut retirée précocement en
raison d’une infection persistante. Bien qu’il s’agisse
d’une prothèse contrainte, il s’agissait là de la pre-
mière complication rapportée. Bien plus tard, dans les
années 1950, Charles Neer créa un nouveau concept
de prothèse non contrainte afin d’améliorer le résultat
des fractures complexes de l’épaule. Il élargira secon-
dairement les indications à l’arthrose glénohumérale et
aux pathologies dégénératives [79].
Une meilleure compréhension de l’anatomie et de la
biomécanique de l’épaule, associée aux améliorations
constantes des implants et des techniques, a progres-
sivement permis d’obtenir des résultats encourageants
à long terme des arthroplasties de l’épaule dans la
pathologie dégénérative et inflammatoire. Cependant,
ces interventions ne sont pas dénuées de complica-
tions per- et postopératoire. Le taux de complications
rapporté dans la littérature est extrêmement variable,
allant de 0 à 62 % selon les séries [6].
Nous avons réalisé une analyse de la littérature afin de
répertorier les complications des prothèses d’épaule non
contraintes. En se basant sur notre expérience et sur la lit-
térature, nous avons analysé les causes de ces complica-
tions afin d’aider les chirurgiens à en limiter la survenue.
Critères de choix des données
Le choix des séries s’est fait selon des critères précis
d’inclusion. Nous avons sélectionné des articles trai-
tant de patients opérés d’une arthroplastie d’épaule
pour pathologie dégénérative ou inflammatoire. Les
patients devaient avoir été revus cliniquement et
radiologiquement avec un recul minimum de 2 ans.
Les articles sélectionnés devaient être référencés à l’US
National Library of Medicine (« PubMed »), rédigés
en langue anglaise ou française et publiés entre janvier
1993 et janvier 2008.
Nous avons exclu les études dont l’évaluation
des patients avait été réalisée par téléphone, les étu-
des concernant les arthroplasties de resurfaçage, les
arthroplasties bipolaires, les prothèses inversées ou
semicontraintes ainsi que celles concernant les arthro-
plasties pour fractures récentes. Nous avons pris soin
d’exclure les patients communs à différentes séries.
Enfin, les études concernant des cas cliniques ont elles
aussi été exclues de la revue.
Au total, nous avons pu inclure 47 séries de prothèses
répondant aux critères d’inclusion et d’exclusion choisis
[3,4,8,14,20,23,24,29,31–33,36,38,39,43,51,52,
54,58,60–63,70,72,82–86,92,94,98,100,102–104,
106–108,110,112–114,117,120,128].
L’ensemble de ces séries représentait 4010 prothèses
anatomiques revues à plus de 2 ans de recul. Il s’agis-
sait de 2657 (66 %) prothèses totales d’épaule (PTE)
et de 1353 (34 %) prothèses humérales ou hémiarthro-
plasties (HEMI).
Le recul moyen des séries était de 6 ans en moyenne
(2 à 25 ans). Dix séries présentaient des patients revus
avec un recul minimum de 5 ans, dont une à 10 ans
minimum [23] et une à 15 ans minimum [106].
Fréquence des complications
Nous avons collecté 1595 complications toutes étio-
logies confondues parmi les 4010 prothèses de la
revue, soit un taux global de complications de 39,8 %.
Cependant, ces complications sont survenues au cours
de 906 interventions pour arthroplastie d’épaule, soit
un taux de complications de 22,6 %. Ceci témoigne du
fait que plusieurs complications surviennent souvent
chez le même patient. L’ensemble des complications
est résumé dans le tableau 1.
Une reprise chirurgicale a été nécessaire dans 451 cas,
soit un taux de réopération de 11,2 %. Une révision
d’au moins un des implants a été réalisée 317 fois, soit
un taux de révision de 7,9 %.
Le taux global de complications de l’ensemble des
séries que nous avons revues est plus élevé que celui
des précédentes revues de la littérature sur le même
thème (entre 10 et 16 %) [6,16,126,127]. Il existe
plusieurs explications à cela. Le recul moyen des
arthroplasties est plus élevé dans notre revue (6 ans
contre 3 à 5 ans). Ensuite, contrairement aux autres
revues de séries, nous n’avons pas retenu le taux
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de chaque auteur mais comptabilisé l’ensemble des
éléments qui nous sont apparus être une complica-
tion : complication per- et postopératoire étiquetée
comme telle, ayant nécessité une reprise chirurgicale
ou une révision d’implant, ainsi que les complica-
tions n’ayant pas eu de retentissement clinique (par
exemple, descellements radiologiques d’implants).
Par ailleurs, les autres revues n’avaient pas pris en
compte les complications périopératoires d’ordre
général (par exemple, complications thromboembo-
liques). Enfin, la période de révision des articles est
plus large dans notre revue, 15 ans contre 10 pour
les autres.
 Complication des prothèses d’épaule non contraintes 355

Tableau 1
Récapitulatif des complications

Nombre Taux de % de com- Reprise Taux de

survenue (%) plications reprise (%)

Érosion de glène non resurfacée 279/1353 20,6 17,6 84 30,1

Descellement de glène 379/2657 14,3 24 108 28,5

Descellements huméraux/tiges non cimentées 198/1493 13

Descellements huméraux/tiges cimentées 239/2657 1,4 2

Instabilité 184 4,6 11,6

Rupture secondaire de la coiffe 110 2,7 6,9

Fracture de l’humérus peropératoire 75 1,9 4,7

Lésions nerveuses 73 1,8 4,6

Complication mécanique de la glène autre que 38 1,4 2,4

descellement /2657

Infections 46 1,1 2,9

Rupture secondaire du sous-scapulaire 45 1,1 2,8 33 73

Fractures humérales postopératoires 36 0,9 2,2

Algoneurodystrophie, raideur 35 0,9 2,2

Pathologie du biceps 14 0,3 0,9

Hématome 14 0,3 0,9

Complications thromboemboliques 9 0,2 0,6

Fracture de glène peropératoire /2657 8 0,3 0,5

Dysfonctionnement du deltoïde 5 0,1 0,3

Complications générales 2 0,05 0,1

Complication mécanique des implants 2 0,05 0,1

huméraux autre que descellement

Fracture acromion 2 0,05 0,1

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Total 1595 100

Fractures peropératoires Fractures humérales peropératoires

Les fractures peropératoires humérales ou glénoïdien-
nes étaient le plus souvent le résultat d’erreurs techni-
ques, conséquence d’un manque d’attention, de gestes
forcés ou inadéquats lors de l’exposition, du fraisage
ou de manipulation. Nous en avons dénombré 83 pour
4010 arthroplasties (2,1 %). Ceci correspond à 5,3 %
des complications retrouvées.
Les fractures humérales peropératoires sont rares mais
non exceptionnelles. Nous en avons dénombré 75 pour
4010 arthroplasties (1,9 %). Ceci correspond à 4,7 %
des complications retrouvées.
Le risque de fracture de l’humérus est plus élevé en cas
de reprise, mais aussi dans les séquelles de fracture.
Trois causes ont été identifiées comme potentiellement
responsables de ces fractures humérales peropératoires :
356 J.-F. GONZALEZ, F. BAQUE, P. BOILEAU

la rotation externe forcée du bras peut entraîner des
fractures humérales ; il s’agit habituellement de fractu-
res diaphysaire oblique ou spiroïde. Des fractures du
tubercule majeur sont aussi décrites après ce méca-
nisme. L’alesage du canal médullaire peut entraîner une
fausse route suivie d’une fracture, le plus souvent par-
tielle, métaphysaire ou du tiers supérieur de la diaphyse.
Enfin, le scellement des implants peut aussi se compli-
quer d’une fracture transverse, située en dessous du
niveau de la tige prothétique. Ces fractures sont souvent
découvertes en postopératoire sur le cliché radiologique
de contrôle (figures 1a et 1b).
Le traitement de ces fractures humérales peropéra-
toires est habituellement basé sur la classification des
lésions de Wright et Cofield [129]. Les fractures méta-
physaires non déplacées peuvent être traitées orthopé-
diquement, mais les fractures déplacées doivent être
synthésées. Les fractures des tubérosités (type A) peu-
vent être suturées. Pour les fractures autour de la tige
(type B), il est préférable d’utiliser des cerclages. Enfin,
les fractures sous la tige prothétique (type C) doivent
bénéficier au mieux de la mise en place d’une prothèse
à tige longue ou à défaut d’une synthèse par plaque.
Les plaques à vis verrouillées peuvent être utiles en
permettant une prise unicorticale périprothétique.
Les fractures humérales peropératoires au cours d’une
arthroplastie d’épaule compromettent globalement le
résultat fonctionnel final. Une attention toute parti-
culière lors de la manipulation du bras, le respect du
point d’introduction de la râpe ainsi que sa direction
doivent permettre d’en limiter le risque de survenue.
Fractures glénoïdiennes peropératoires
Cette complication ne concerne que les prothèses tota-
les. Nous n’avons retrouvé que 5 séries relatant une frac-
ture glénoïdienne peropératoire [23,24,39,84,108,113].
Elles sont au nombre de 8 sur 2657 PTE, soit un taux
de survenue de 0,3 %. Elles ont nécessité une ostéo-
synthèse peropératoire dans 6 cas, 5 fois par des vis
et 1 fois par des broches. Dans les 2 derniers cas, la
fracture a été stabilisée par le ciment de l’implant glé-
noïdien. Une greffe a été nécessaire 1 fois et le recours
à une HEMI a été choisi 2 fois.
Cette complication est listée dans les précédentes
revues de la littérature sans que sa fréquence soit connue
[6,116,126,127].
Lors d’une étude multicentrique en 2001 [118], nous
avions retrouvé 22 fractures de glène peropératoire sur
856 arthroplasties totales d’épaule. Ceci représente un
taux de complication de 2,6 %. Ces fractures étaient
majoritairement des perforations antérieure ou posté-
rieure du col lors du méchage. Dans 7 cas, il s’agissait de
fractures complètes. Par 2 fois, le chirurgien a dû renon-
cer à la mise en place d’une glène prothétique. Cinq fois,
la quille de l’implant a été coupée pour permettre sa mise
en place et dans 6 cas une greffe de tête humérale associée
à une ostéosynthèse a été nécessaire (figures 2a et 2b).
Ces perforations ou fractures sont en général la consé-
quence d’une mauvaise orientation et/ou d’un mauvais
placement de la fraise ou de la mèche (figures 3a et 3b).
L’usure postérieure fréquente dans les omarthroses pri-
mitives ou les arthrites rhumatoïdes augmente le risque

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A B

Figure 1. Fracture humérale peropératoire. A. Fracture périprothétique, traitée par reprise par tige longue et cerclage. B. Fracture
non déplacée, extériorisation de ciment au niveau de la diaphyse, découverte sur les radiographies postopératoires.
 Complication des prothèses d’épaule non contraintes 357

Figure 2. Perforation de glène peropératoires.

A. Cliché axillaire postopératoire montrant l’exté-
riorisation de ciment. B. TDM montrant la perfo-
ration antérieure et une orientation rétroversée
de la surface de la glène avec subluxation posté-
rieure de l’humérus.

de perforation antérieure et oblige à un fraisage antérieur.

Postérieur
Une programmation préopératoire à l’aide d’une tomo-
densitométrie est particulièrement utile pour évaluer les
structures osseuses et planifier la zone de préparation de
la glène. Une technique minutieuse et une bonne expo-
sition de la glène facilitent l’intervention chirurgicale et
réduisent le risque de malfaçons. Ces fractures fragilisent
la tenue primaire de l’implant glénoïdien et augmentent
le risque de descellement secondaire.

Antérieur
A Complications humérales
postopératoires
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Nous avons dénombré 277 complications humérales

postopératoires sur 4010 implants (6,9 %). Ceci cor-
respond à 17,5 % des complications retrouvées.

Fractures humérales postopératoires

Nous avons retrouvé 36 fractures humérales postopé-
ratoires (0,9 %) [2,2 % des complications retrouvées].
B Ce taux est légèrement inférieur à celui des données
Figure 3. Analyse technique de la perforation de glène. A. Le
de la littérature [9,13,48,53,125,129], situé entre 1 et
guide de mèche doit être orienté perpendiculairement au col 3 % à (figures 4a à 4c).
de la glène. B. En cas d’épaule serrée, l’écarteur de tête peut La plupart des auteurs privilégient le traitement
pousser le guide de mèche en avant. conservateur [6,13,53,125–127,129]. Kligman et
358 J.-F. GONZALEZ, F. BAQUE, P. BOILEAU

Descellement des implants huméraux

Le descellement des implants huméraux est un échec
du mode de fixation, qu’il soit cimenté ou non. Le
descellement de l’implant huméral est défini par une
migration de l’implant ou un liseré de 2 mm ou plus
autour de la tige (figure 5).
Nous avons retrouvé 239 descellements radiologi-
ques ou symptomatiques de l’implant huméral, repré-
sentant un taux de 6 % (15,1 % des complications
retrouvées). Une révision de l’implant a été réalisée
41 fois, soit un taux de révision de 2 % et un taux de
révision des implants descellés de 17 %. Boshali et al.,
à travers la plus récente des revues de la littérature,
retrouvaient des chiffres comparables, avec un taux de
descellement de 7 % sur 2540 PTE [6].
Nous avons recherché si le caractère cimenté ou non
cimenté influençait le taux de descellement des implants
huméraux. Seules 5 séries [20,23,39,52,100] parmi les
47 retenues ne décrivent pas le pourcentage de répar-
tition entre implants cimentés et implants sans ciment
ou « press-fit ». Notre étude concerne 2237 implants
huméraux cimentés et 1493 implants huméraux non
cimentés. Nous avons retrouvé 31 descellements dans
le groupe cimenté et 198 dans le groupe sans ciment. Le
taux de descellement est donc de 1,4 % pour le groupe
cimenté contre 13 % pour le groupe sans ciment.
Il est à noter que certains implants ont été utilisés
sans ciment, contrairement à leur conception [8].

Figure 4. Fracture humérale postopératoire. A. Pseudarthrose

après traitement orthopédique. B. Fracture diaphysaire sous
la queue de prothèse consolidée après traitement par plaque.
C. Fracture péri- et sous-prothétique consolidée après traite-

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ment par cerclage.

Roffman [48] mais aussi Bonutti et Hawkins [9] sont

plutôt favorables au traitement chirurgical car il amé-
liorerait le délai et le taux de consolidation. Cependant,
l’ostéosynthèse expose à des complications infectieu-
ses et neurologiques. Elle ne doit être envisagée qu’en
cas de réduction orthopédique inacceptable ou dans le
cas de fracture instable. Le changement de la prothèse
pour la mise en place d’une tige longue est envisagé
en cas de descellement de l’implant huméral. Il semble
que la survenue d’une fracture humérale après pro- Figure 5. Descellement et enfoncement huméral d’une tige non
thèse d’épaule n’altère pas significativement le résultat cimentée associée à une ostéolyse latérale humérale et à un
fonctionnel final [118]. descellement glénoïdien.
 Complication des prothèses d’épaule non contraintes
Certains auteurs continuent de défendre les implants
sans ciment, comme Rahme et al. [92] qui, en 2006,
ont publié une série comparative randomisée d’im-
plant huméraux avec et sans ciment. Ils ne retrouvent
aucun descellement dans les deux groupes. Cependant,
cette série n’a que 2 ans de recul. Cofield et Sperling
[19,104] défendent la conception d’implant spécifique
à revêtement particulier (« ingrowth components »). Ils
rapportent de bons résultats à court et moyen terme
de ce type d’implant. Malgré cela, ils continuent de
penser que l’utilisation d’implants cimentés reste pré-
férable en cas d’arthroplastie totale.
Dans notre série multicentrique de 1542 implants
[8], nous avons observé que le risque de descellement
d’un implant non cimenté est presque 10 fois plus élevé
que celui d’un implant cimenté. Cette augmentation
du taux de descellement des implants huméraux sans
ciment est retrouvée dans les différentes études de la lit-
térature, notamment dans les études comparant spéci-
fiquement les deux modes de fixation [49,64,69,98].
L’écart se creuse lorsque l’on s’intéresse aux résul-
tats à long terme. Sojberg et al. [102] retrouvent, avec
un recul minimum de 5 ans, 5 tiges descellées sur
12 sans ciment (41,7 %) et aucun descellement sur les
50 cimentées. Sperling et al. [106] en 2004, avec un
minimum de 15 ans de recul, retrouvent 24 descelle-
ments sur 91 implants sans ciment (26,4 %) et en 2007
[108], à 11,6 ans de recul, 62 sur 215 (28,8 %). Enfin,
Torchia et al. [114] ont observé, à 12,2 ans de recul,
40 implants sans ciment descellés sur 83 (48,2 %).
L’utilisation de ciment pour la fixation de l’implant
huméral nous paraît être la référence dans les prothè-
ses d’épaule en pathologie chronique.
Complications mécaniques
des implants huméraux
La rupture d’implant huméral ainsi que le désassem-
blage entre tête et col prothétique sont des complica-
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tions exceptionnelles avec un taux de 0,05 %.
Seule 1 série [8] de notre revue décrit un cas de
désassemblage entre tête et col. À notre connaissance,
un seul autre article reporte dans la littérature une telle
complication [21]. L’instabilité glénohumérale semble
être la cause de ce type de complications des prothèses
modulaires.
La rupture d’un implant huméral a été retrouvée
une seule fois dans notre revue. Verborgt et al. [117]
rapportent la fracture d’une tête en céramique d’un
implant huméral.
Enfin, Zuckerman et al. [130] ont rapporté en 2003
une rupture d’une tige humérale. Le mécanisme est
similaire aux ruptures décrites au niveau de la han-
359
che ; il existe un descellement proximal métaphysaire
de la tige et une fixation persistante au niveau diaphy-
saire. Cela engendre des contraintes pouvant entraî-
ner une fracture de fatigue de l’implant à la jonction
de sa fixation.
Complications glénoïdiennes
post-opératoires
Prothèses totales d’épaule
Nous dénombrons 417 complications glénoïdiennes
postopératoires. Rapporté au nombre de PTE de l’étude
(2657), le taux de survenue d’une complication glénoï-
dienne est de 15,7 %. Cela représente 25,5 % des com-
plications retrouvées (figures 6a et 6b).
L’immense majorité des complications glénoïdiennes
résident dans le descellement de l’implant. Il est défini
par une migration de l’implant ou un liseré de 2 mm
ou plus autour de l’implant.
Nous en avons dénombré 379, soit un taux de des-
cellements de 14,3 % (24 % des complications retrou-
vées). Il a nécessité une reprise 108 fois (28,5 % des
descellements).
Les facteurs influençant la présence d’un liseré puis
d’un descellement de l’implant glénoïdien sont particu-
lièrement nombreux : le type d’implant, polyéthylène
ou avec métal-back, cimenté ou non, à quille ou à plot,
le type de polyéthylène, la technique de cimentation,
l’instrumentation de fraisage, l’exposition, l’usure de
la glène, la stabilité glénohumérale, l’état de la coiffe
des rotateurs…
Concernant l’influence entre les deux grandes
familles d’implants, nous avons répertorié les glènes
à polyéthylène et les glènes à « métal-back ». Seules
6 séries [3,23,31,43,54,103] parmi les 47 retenues
ne décrivent pas le pourcentage de répartition entre
implants polyéthylènes et « métal-back », ainsi que
le taux de répartition de descellement entre les deux.
Notre étude concerne 1593 glènes à polyéthylène et
851 implants à « métal-back ». Nous avons retrouvé
217 (13,6 %) descellements dans le groupe polyéthylène
contre 142 (16,7 %) dans le groupe « métal-back ».
Hormis les descellements glénoïdiens, nous avons
retrouvé 38 autres complications mécaniques de la glène
(2,4 % des complications retrouvées), soit un taux de
1,4 %. Toutes ont nécessité une reprise. Dans le groupe
des implants polyéthylènes, nous avons retrouvé 1 seul
cas de rupture de l’implant polyéthylène [114]. Dans
le groupe des implants « métal-back », nous avons
retrouvé 15 désassemblages entre le polyéthylène et le
métal-back, 14 usures de polyéthylène sans usure du
360 J.-F. GONZALEZ, F. BAQUE, P. BOILEAU

« métal-back », 6 usures de polyéthylène avec usure du
métal-back et 2 ruptures d’implant « métal-back ».
Le taux de complications globales des implants poly-
éthylènes est donc de 13,7 %, contre 21,0 % dans le
groupe « métal-back ». Cela conforte les données de
la littérature [6,15,27,45,63,121] et l’étude que nous
avions publiée en 2002 [7].
L’utilisation d’implants totalement en polyéthylène
cimentés nous paraît être la référence dans les PTE.
L’amélioration de la technique à travers l’instrumen-
tation et le mode de cimentation sous pression a fait la
preuve de son efficacité [47,82,88].
Walch et al. ont montré qu’il existait une diminu-
tion du taux de liseré si la différence entre le rayon de
la tête et celui de la courbure de l’implant glénoïdien
(« radial mismatch ») était supérieure à 5,5 mm [119].
L’usure de la glène ou la dysplasie sont des facteurs
importants qui peuvent nécessiter une greffe préalable
à l’implantation de la glène prothétique [25,38].
Enfin, l’état de la coiffe des rotateurs reste certaine-
ment le facteur qui influence le plus le descellement
glénoïdien [26]. C’est Franklin et al. [30] qui ont décrit
pour la première fois en 1988 l’effet du « cheval à bas-
cule » (« rocking horse effect ») [figure 6c]. Lors d’une
rupture massive de la coiffe des rotateurs, l’implant
huméral migre vers le haut, la tête humérale vient alors
s’appuyer sur la partie supérieure de l’implant glénoï-
dien qui bascule. Nous observons un taux élevé de des-
cellement glénoïdien lorsqu’il existait une rupture de
la coiffe des rotateurs en peropératoire et à la révision
[98,102].
La rupture massive de la coiffe des rotateurs est une
contre-indication à une PTE anatomique. Le choix de
l’implant prothétique se portera alors plus volontiers
vers une prothèse d’épaule inversée.
Le descellement glénoïdien est une cause fréquente
d’échec des PTE. Il péjore le résultat fonctionnel et
nécessite dans plus d’un quart des cas une reprise

A B

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Figure 6. Descellement glénoïdien. A. Descellement de glène

polyéthylène. B. Échec de fixation tardif (à gauche, radio-
graphie postopératoire ; à droite : radiographie à 3 ans avec
ostéolyse majeure). C. Effet du « cheval à bascule » (« rocking
C horse effect »).
 Complication des prothèses d’épaule non contraintes
pour révision de l’implant ou la transformation en
hémiarthroplastie. La révision de glène est un chal-
lenge technique et ses résultats fonctionnels sont tou-
jours inférieurs à ceux d’une arthroplastie de première
intention [2,24,81,100]. Une attention particulière
doit être apportée à l’indication des PTE, à la techni-
que utilisée mais aussi au choix des implants afin de
limiter la fréquence de cette complication.
Prothèses humérales simples
L’érosion glénoïdienne est l’apanage des hémiarthro-
plasties. C’est la complication la plus fréquente et celle
qui nécessite le plus de réintervention. Nous avons
retrouvé 279 érosions glénoïdiennes sur 1353 HEMI
(20,6 %). Elles représentent 17,6 % des complica-
tions décrites. Cette érosion glénoïdienne a nécessité
une reprise pour totalisation dans 84 cas (30,1 %).
Une totalisation a été nécessaire dans 6,3 % des HEMI
(figures 7a et 7b).
La survenue d’une érosion glénoïdienne est proba-
blement une complication sous-estimée. En effet, plu-
sieurs séries d’HEMI ne s’intéressent pas à ce problème.
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Figure 7. Érosion glénoïdienne. A. Premier stade d’une érosion
glénoïdienne, diminution de l’espace articulaire, subluxation
postérieure avec usure asymétrique du cartilage. B. Érosion
glénoïdienne dans le cadre d’une arthrite rhumatoïde.
361
De plus, il n’existe pas de consensus à travers les séries
de diagnostic de cette complication. Certains auteurs
comme Parsons et al. [87] ont proposé une méthode
de mesure de l’espace articulaire glénohuméral à par-
tir de radiographies numérisées, protocolisées, et d’un
appareillage de mesure. Ils ont montré une corrélation
entre la diminution de l’espace articulaire et les résul-
tats fonctionnels. Ils rapportent une diminution de
l’interligne articulaire de 0,9 mm/an. L’érosion glénoï-
dienne est inévitable selon les auteurs et le quart des
HEMI nécessiteront une totalisation entre 4 et 5 ans
postopératoires.
L’érosion glénoïdienne survenant dans les HEMI est
cause de douleur. La plupart des séries ou revues de
la littérature comparant HEMI et PTE retrouvent des
résultats fonctionnels inférieurs chez les HEMI, des
taux de complications plus importants et des taux de
survie inférieurs à ceux des PTE [8,27,31,33,35,87,89,
91,94,106,107]. Totaliser une HEMI est une interven-
tion souvent difficile. De plus, les résultats fonction-
nels de ces prothèses « totalisées » sont inférieurs aux
PTE de première intention [14,110].
Toutefois, compte tenu des complications à long
terme des glènes prothétiques, l’HEMI reste pour
de nombreux auteurs une indication de choix chez
les sujets jeunes. Des techniques de préparation de
la glène ont été élaborées afin de diminuer l’érosion
glénoïdienne par des greffes de tissus mous [11,52].
D’autres auteurs préconisent de fraiser la glène afin de
diminuer les douleurs postopératoires [17,58]. La PTE
reste pour nous l’implant de référence dans les patho-
logiques chroniques à coiffe des rotateurs conservée.
Instabilité
L’épaule est l’articulation la plus instable du corps
humain. Sa stabilité est le résultat d’un équilibre
dynamique entre les surfaces articulaires, les tensions
musculotendineuses et les tissus mous. La prothèse
d’épaule non contrainte ne déroge pas à la règle.
L’instabilité a longtemps été considérée comme la
plus fréquente des complications des prothèses ana-
tomiques [18,77,78,80]. L’allongement du recul des
séries place la complication « d’instabilité » en troi-
sième position, derrière les érosions glénoïdiennes et
les descellements d’implant [6,116,127].
Les instabilités dites « supérieures » des séries amé-
ricaines ont été exclues et traitées avec les pathologies
de la coiffe des rotateurs. Une instabilité a été décrite
184 fois, soit un taux de complications de 4,6 %
(11,6 % des complications retrouvées). La topographie
n’a pas été précisée 63 fois, une luxation a été décrite
362 J.-F. GONZALEZ, F. BAQUE, P. BOILEAU
comme antérieure 65 fois et comme postérieure 55 fois.
Quelle que soit la direction de l’instabilité, le résultat
fonctionnel des prothèses instables est compromis.
Instabilité antérieure
Les causes de l’instabilité antérieure sont le plus souvent
multifactorielles. Les causes retrouvées sont : un trou-
ble de rotation de l’implant huméral, une tête humé-
rale surdimensionnée, un déséquilibre de tension des
parties molles, un dysfonctionnement du deltoïde, une
défaillance du sous-scapulaire, une usure de la glène
ou une rééducation trop agressive [6,10,37,41,118,
123,127]. Dans notre expérience comme dans celle de
B. Miller [73], la défaillance du sous-scapulaire est la
cause principale de l’instabilité antérieure (figure 8).
L’instabilité antérieure s’associe fréquemment à des
complications glénoïdiennes, usure, descellement, dis-
sociation du polyéthylène d’un métal-back [118].
Figure 8. Instabilité antérieure. Prothèse anatomique instable suite à une rupture du sous-scapulaire avec usure du polyéthylène
et métallose. Reprise par prothèse inversée.
Le traitement de l’instabilité antérieure après pro-
thèse d’épaule est difficile. La rééducation ne donne
aucun résultat. La chirurgie de reprise donne des résul-
tats inégaux [6,10,75,99,118,123,127]. Plusieurs trai-
tements sont utilisés : réparation du sous-scapulaire
direct ou par greffe, changement d’implant pour
repositionnement ou changement de taille. Sanchez-
Sotelo et al. [99] ont publié en 2003 la plus large
série de reprises chirurgicales pour instabilité après
prothèse de première intention. Parmi 33 reprises,
seulement 14 étaient stables à la révision. Moekel
et al. [75] ont montré que même si une stabilité était
retrouvée après reprise, le résultat fonctionnel était
médiocre.
Par ailleurs, l’arthrose glénohumérale postinstabi-
lité ne semble pas être un facteur prédictif d’instabilité
des arthroplasties [32,65–68,103]. Le seul traitement
chirurgical logique et efficace est le plus souvent une
révision par prothèse inversée.
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 Complication des prothèses d’épaule non contraintes
Instabilité postérieure
C’est souvent une rétroversion excessive d’un des
implants qui est la cause d’une instabilité postérieure
de prothèse d’épaule [10,75,123,127]. D’autres méca-
nismes sont décrits, comme l’usure postérieure de
glène (B2 ou C) ou encore la distension capsulaire
postérieure [99,118] (figure 9a et 9b).
Une instabilité postérieure de prothèse peut entraîner
d’autres complications, telles qu’une fracture humé-
rale, une rupture de coiffe, une usure prématurée de
glène, un descellement d’implant glénoïdien ou encore
une dissociation du polyéthylène de son métal-back.
Le traitement de ces instabilités postérieures sera
une réduction suivie d’une immobilisation en cas de
luxations traumatiques. On s’assurera qu’il n’existe
pas d’erreur d’orientation des implants ou de lésion
de la coiffe postérieure qui orienterait vers un traite-
ment correctif chirurgical. Cependant, la chirurgie de
reprise donne des résultats inégaux quelle que soit la
technique employée [6,10,75,99,118,123,127].
Les arthroplasties réalisées pour luxation postérieure
invétérée présentent le plus grand risque d’instabilité
postérieure (17 %) [112].
En cas d’instabilité postérieure peropératoire, il fau-
dra porter une attention particulière à l’orientation des
implants. Une greffe postérieure en cas de glènes dyspla-
siques sera parfois utile [38] et une capsuloplastie posté-
rieure pourra permettre de stabiliser l’articulation [76].
Complications des parties molles
L’état de la coiffe des rotateurs influence directement
le résultat fonctionnel des prothèses anatomiques
d’épaule. Des lésions de la coiffe des rotateurs peuvent
perturber la biomécanique de la prothèse et entraîner
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Figure 9. Instabilité postérieure. A. Luxation postérieure traumatique 2 mois après l’arthroplastie. B. Subluxation postérieure dans
le cadre d’une glène B2, usure asymétrique du polyéthylène et contact métal-métal.
363
des complications comme le descellement glénoïdien
ou l’instabilité.
Pathologie de la coiffe postéro-
supérieure
Nous avons recensé 110 ruptures secondaires de la
coiffe des rotateurs à sa partie supérieure et postéro-
supérieure, soit un taux de survenue de 2,7 % (6,9 %
des complications observées).
Le diagnostic a été porté le plus souvent clinique-
ment ou par la constatation d’une ascension radio-
logique anormale de la tête humérale. La plupart des
auteurs américains parlent d’instabilité supérieure.
Nous avons regroupé les cas d’instabilité supérieure
décrits avec les subluxations supérieures et les migra-
tions supérieures de l’implant. Une ascension radiolo-
gique de la tête a été observée 303 fois (7,6 %). Elle
aboutit parfois à une fracture de l’acromion (2 fois).
Cette ascension peut être consécutive à l’aggravation
d’une lésion de la coiffe des rotateurs préexistante ou
être la conséquence d’une rupture secondaire de la
coiffe. Elle est responsable de douleurs, de diminu-
tion des amplitudes articulaires et de descellements
glénoïdiens. L’évolution des lésions de la coiffe et la
survenue d’une ascension de la tête sont des phénomè-
nes habituellement lents et progressifs. Ceci explique
que cette complication soit essentiellement retrouvée
dans les séries avec un recul important. Les prothèses
implantées pour rupture massive de la coiffe ou « cuff
tear arthropathy » ainsi que les arthrites rhumatoïdes
sont concernées. Sperling et al. [108] retrouvent à
11,6 ans de recul 76,3 % d’ascension de la tête parmi
215 prothèses pour arthrite rhumatoïde et 40,3 %
pour Sojberg et al. [102] à 7,7 ans.
364 J.-F. GONZALEZ, F. BAQUE, P. BOILEAU
Des réinterventions proposant des traitements conser-
vateurs ont été réalisées dans la majorité des cas : acro-
mioplastie, suture de coiffe voire transfert musculaire
ou lambeau. Certaines équipes ont proposé une révi-
sion prothétique par transformation d’une PTE en
HEMI avec une tête de plus grand diamètre. D’autres
ont préféré réaliser une arthrodèse glénohumérale ou
une résection arthroplastique. Seule la reprise chirurgi-
cale pour mise en place d’une prothèse totale inversée
a donné un résultat satisfaisant [118].
Rupture secondaire du tendon
sous-scapulaire
Nous avons retrouvé 45 ruptures secondaires du ten-
don du muscle sous-scapulaire, représentant un taux
de survenue de 1,1 % (2,8 % des complications obser-
vées). Une réintervention a été réalisée dans 33 cas,
soit dans 73 % des ruptures.
Ce chiffre sous-estime certainement cette complica-
tion ; seules 10 séries sur 47 la répertorient. S. Miller
et al. [74] ont étudié spécifiquement la fonction du
sous-scapulaire après prothèse d’épaule. Il a été noté
comme inefficace dans 67 % des cas.
Le diagnostic est le plus souvent clinique, devant une
rotation externe exagérée, un lift-off ou un press-belly
test positif. Une chirurgie préalable de l’épaule semble
être un facteur favorisant à la rupture secondaire du
sous-scapulaire : antécédents de chirurgie pour instabi-
lité d’épaule, séquelles de fracture céphalotubérositaire.
La rupture secondaire du tendon sous-scapulaire
expose à une instabilité antérieure. B. Miller et al. [73]
ont revu 7 patients présentant une rupture secondaire
du sous-scapulaire après prothèse d’épaule. Ils présen-
taient tous une instabilité antérieure. Ils ont tous été
traités chirurgicalement, dont 4 par transfert du grand
pectoral. Les résultats fonctionnels après reprise sont
médiocres et 2 épaules restent instables. Cette compli-
cation survient dans les 3 premiers mois postopératoi-
res dans 75 % des cas. Une rééducation trop agressive
peut être à l’origine de ces ruptures [118]. Une atten-
tion particulière doit être apportée dans la libération et
la réinsertion ou suture de ce tendon.
Pathologie du long biceps
Une pathologie du long biceps en postopératoire peut
être cause de douleurs après prothèse d’épaule. Nous
avons retrouvé 14 réinterventions répertoriées dans
6 séries sur 47 [8,33,52,70,103,120] pour ténotomie
ou ténodèse du long biceps en raison de douleurs. Ces
douleurs dégradent le résultat fonctionnel de l’arthro-
plastie. Tuckman et Dines [115] ont rapporté une série
de 8 ténodèses à ciel ouvert ou ténotomie sous arthros-
copie après arthroplastie avec d’excellents résultats.
Le tendon du long biceps est anormal dans plus 30 %
des omarthroses primitives : délamination, prérupture
ou hypertrophie [118]. Ainsi, la ténodèse peropéra-
toire améliore le résultat sur la douleur. Nous la prati-
quons systématiquement lors d’une arthroplastie.
Dysfonctionnement
du muscle deltoïde
Un dysfonctionnement du muscle deltoïde peut être
secondaire à une lésion du nerf axillaire ou à une
désinsertion musculaire iatrogène. L’insuffisance mus-
culaire qui en résulte compromet sévèrement le résul-
tat fonctionnel de l’arthroplastie d’épaule.
Cette complication n’a été relevée que 5 fois parmi
les 47 séries. Cela représente un taux de complication
de 0,1 %. Ce chiffre sous-estime très certainement
la réalité, puisque 17 lésions du nerf axillaire ont été
observées dans le même temps.
Neer et Kirby [78], en 1982, retrouvaient un sévère
dysfonctionnement du muscle deltoïde chez 92 % des
patients opérés par voie d’abord supérieure avec déta-
chement du muscle deltoïde ou voie deltopectorale
réduite. Les résultats fonctionnels de cette série sont
catastrophiques.
Les insuffisances musculaires du deltoïde compro-
mettent les résultats des arthroplasties d’épaule. Il
paraît donc nécessaire de réaliser une voie d’abord res-
pectant les insertions deltoïdiennes et préservant le nerf
axillaire. La voie d’abord deltopectorale nous semble
être la voie la plus sûre et la moins délabrante pour
réaliser une arthroplastie anatomique de l’épaule.
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Ossifications ectopiques
Les ossifications ectopiques découvertes radiologique-
ment au sein des parties molles périprothétiques ne
sont habituellement pas considérées comme une com-
plication.
Nous en retrouvons 14 décrites parmi 3 séries
[36,62,83]. Aucune influence n’a été décrite sur le
résultat fonctionnel. Nous ne les avons pas comptabi-
lisées comme complications.
Kjaersgaard-Andersen et al. [46] ont décrit trois
stades à travers une série de 26 sur 58 arthroplasties.
Le stade III est un véritable pont entre l’humérus et
l’acromion. Seul ce dernier a un impact péjoratif sur le
 Complication des prothèses d’épaule non contraintes
résultat fonctionnel dans leur série. Sperling et al. [105]
ont recherché spécifiquement ces constatations radio-
graphiques dans une série de 58 prothèses. Ils en ont
dénombré 14, mais aucune de stade III. Leur présence
n’a pas influencé le résultat. Ces ossifications apparais-
sent dans la majorité des cas dans les 2 premiers mois
postopératoires et n’évoluent plus par la suite.
Complications septiques
L’infection postopératoire est une complication redou-
table en chirurgie prothétique. Nous avons retrouvé
46 infections avérées, représentant un taux de complica-
tions de 1,1 % (2,9 % des complications retrouvées). Une
réintervention a été pratiquée 37 fois, dont 32 ablations
d’implants et seulement 7 reposes en un ou deux temps.
Les germes retrouvés sont en premier lieu les staphy-
locoques dorés et à coagulase négative, puis le Propioni-
bacterium acnes (exemple : figures 10a et 10b).
Les options thérapeutiques décrites sont multiples et
variées : certains auteurs sont favorables à un traite-
ment médical par antibiothérapie seule ou associé à
un lavage avec débridement. Parfois les implants sont
conservés et parfois ils sont enlevés définitivement.
Souvent, un changement d’implant en un ou deux
temps sera choisi, avec mise en place d’un espaceur
provisoire au ciment imprégné d’antibiotique. Plus
rarement, des arthrodèses et des amputations ont aussi
été proposées dans la littérature [22,40,55,70,90,93,
101,111,127].
La stratégie thérapeutique doit être basée sur le dia-
gnostic précose de l’infection. Une ponction articulaire
peut aider à l’identification du germe pathogène. Une
collaboration avec des infectiologues est souhaitable. Il
faut être agressif et ne pas hésiter à réintervenir chirur-
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Figure 10. Complications septiques. A. Changement de prothèse d’épaule en deux temps. B. Espaceur imprégné d’antibiotique laissé
en place après ablation d’une prothèse d’épaule.
365
gicalement. En cas d’infection aiguë postopératoire
(< 2 mois) ainsi qu’en cas d’infection aiguë secondaire
par voie hématogène, un débridement et un lavage soi-
gneux doivent être entrepris rapidement. En cas d’in-
fection subaiguë (2 mois à 1 an) ou chronique (> 1 an),
l’ablation des implants reste la meilleure solution pour
traiter l’infection. Le changement en un ou deux temps
rapprochés (6 à 8 semaines) constitue le meilleur com-
promis pour guérir l’infection et conserver la fonction
[22].
La nécrose radique camporte un risque important
d’infection après prothèse pouvant aller jusqu’à 25 %
[1,22]. La chirurgie de reprise, les séquelles de frac-
ture et la chirurgie pour instabilité constituent aussi
des facteurs de risque infectieux. Même avec un traite-
ment bien conduit, le taux de guérison des infections
de prothèse reste décevant et le pronostic fonctionnel
souvent compromis.
Raideurs et syndrome
algoneurodystrophique
Ce chapitre regroupe les complications qui ont été éti-
quetées comme algoneurodystrophie, douleurs inexpli-
quées et raideur. Ces symptômes sont peu fréquents ;
nous en avons dénombré 35, représentant un taux de
complication de 0,9 %.
Parmi ces 35 complications, 6 ont été qualifiées de
syndromes algoneurodystrophiques. Elles ont bénéfi-
cié d’une prise en charge en rééducation. Leur sympto-
matologie s’est améliorée et le résultat final a été bon.
Les autres patients ont bénéficié d’un traitement plus
agressif : mobilisation sous anesthésie, débridement et
arthrolyse arthroscopique ou à ciel ouvert. Dans 9 cas,
366 J.-F. GONZALEZ, F. BAQUE, P. BOILEAU
un changement d’implant a été réalisé : totalisation
d’HEMI, changement de la tête pour une taille plus
petite et même révision complète des deux implants.
Les résultats fonctionnels finaux de ces patients n’ont
en général pas été satisfaisants.
Une analyse précise clinique, biologique et radiolo-
gique doit être entreprise devant un tableau doulou-
reux avec raideur postopératoire. Si celui-ci s’avère
négatif, les diagnostics d’algoneurodystrophie ou de
capsulite rétractile doivent être évoqués. Seul un traite-
ment médicamenteux associé à une rééducation douce
avec balnéothérapie semble apporter un bénéfice. Ces
algodystrophies sont en fait souvent le résultat de com-
plications méconnues d’origine mécanique (implants
trop volumineux, malpositionnés, incarcérations intra-
articulaires du long biceps et/ou d’origine biologique :
infections larvées…).
Complications régionales
et générales
Lésions nerveuses
Les lésions neurologiques représentent une complication
relativement fréquente des arthroplasties d’épaule.
Nous avons retrouvé 73 lésions neurologiques repré-
sentant un taux de survenue de 1,8 %. Plusieurs nerfs
du membre supérieur peuvent être concernés. L’atteinte
la plus fréquente est celle du plexus brachial (24), puis
du nerf axillaire (17), puis du nerf radial (7). Il a été
décrit plus rarement des lésions du nerf musculocutané
(3), du nerf suprascapulaire (2), du nerf ulnaire (2) et
enfin du nerf médian (1 cas). Vingt et une fois, la topo-
graphie n’a pas été précisée. Il s’agissait le plus sou-
vent de neurapraxies résolutives spontanément (63).
La récupération a été partielle dans 7 cas. Ces lésions
sont plus fréquentes dans les séries avec antécédents
chirurgicaux comme dans les arthroses post-trauma-
tiques [83] ou postinstabilités [32]. Trois patients ont
dû être opérés. Une suture microchirurgicale a été réa-
lisée dans 2 cas. Dans 1 cas, il s’agissait d’une lacéra-
tion nerveuse [33]. Dans 1 autre cas, il s’agissait d’une
section iatrogène [114]. Deux transferts musculoten-
dineux ont été réalisés pour pallier un déficit nerveux
[36,114].
Les étiologies des lésions nerveuses sont nombreu-
ses [59] : techniques anesthésiques [122], installation
du patient, techniques chirurgicales, antécédents trau-
matiques ou chirurgicaux du patient. En cas de non-
récupération ou de récupération partielle, les séquelles
neurologiques grèvent le résultat fonctionnel. Il faut
respecter certaines précautions afin de diminuer au
maximum cette complication : être attentif à l’instal-
lation de son patient en surveillant les points d’appui,
la position de la tête, respecter une abduction modérée
du bras, réaliser une dissection prudente avec identifi-
cation du nerf axillaire afin de le protéger. Pendant la
dissection, il faut rester proche de l’humérus et éviter
de léser le nerf axillaire. Enfin, la dissection ne devra
pas s’étendre médialement à la zone limitée par une
ligne verticale passant par l’apophyse coracoïde.
Hématomes
Plusieurs séries américaines [23,29,33,72,85,97,106,
107] mentionnent des hématomes postopératoires. Il
s’agit en général de volumineux hématomes qui ont
souvent nécessité une nouvelle intervention pour éva-
cuation ou drainage. Ils représentent 0,3 % des com-
plications de la revue. Ces hématomes peuvent parfois
avoir des conséquences générales : deux volumineux
hématomes thoraciques compressifs après prothèse
d’épaule ont été rapportés par Keyurapan et al. [44].
Ces hématomes ont eu un retentissement sur la fonc-
tion cardiaque et respiratoire.
Complications thromboemboliques
Les complications thromboemboliques sont rares. Elles
représentent dans notre revue 0,22 % des complica-
tions retrouvées. Elles sont potentiellement graves par
leur complication majeure, qui est l’embolie pulmo-
naire. Quelques auteurs se sont intéressés spécifique-
ment à cette complication [5,57,96,95,103]. Sperling
et Cofield [109] ont retrouvé 5 cas d’embolie pulmo-
naire pour 2885 arthroplasties (0,17 %). Les throm-
boses veineuses responsables sont le plus souvent
localisées au membre inférieur mais parfois au mem-
bre supérieur (veine axillaire [5]). Seules les thrombo-
ses veineuses du membre supérieur (0,15 %) ont été
répertoriées dans notre revue [8,52]. Ceci sous-estime
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très certainement le taux réel de thromboses veineuses
profondes. Un décès a été décrit dans les suites d’une
embolie pulmonaire après arthroplastie d’épaule [96].
La fréquence des thromboses profondes après
arthroplastie de l’épaule est inférieure à celle obser-
vée après une arthroplastie de hanche ou de genou.
Lyman [57], à travers une étude épidémiologique com-
prenant 328 301 arthroplasties dont 13 759 d’épaule,
a retrouvé un taux de 0,5 % de thromboses veineuses
profondes contre 1,57 % à la hanche et 2,69 % au
genou, ainsi que 0,23 % d’embolie pulmonaire contre
respectivement 0,42 % et 0,44 %.
La fréquence de cette complication et sa gravité poten-
tielle justifient certainement des mesures de prévention.
 Complication des prothèses d’épaule non contraintes
Nous préconisons le port de bas de contention aux
membres inférieurs durant l’intervention ainsi que le
lever précoce des patients en postopératoire. La pres-
cription d’une anticoagulation à dose préventive doit
être discutée chez les patients à risque (personnes âgées,
traumatologie, cancer, comorbidités, antécédents).
Complications générales
Comme toute chirurgie, l’arthroplastie d’épaule
expose aux complications générales périopératoires.
Peu de séries s’y sont intéressées et les ont répertoriées.
Elles représentent 0,1 % des complications des séries
sélectionnées.
Rispoli et al. [94] ont rapporté une pneumopathie et
Wallace et al. [120] un infarctus du myocarde associé
à une insuffisance rénale aiguë en périopératoire.
Lors d’une étude épidémiologique, White et al.,
en 2003, ont observé un taux de mortalité de 0,6 %
[124]. Il s’agissait de décès survenus dans les 90 j post-
opératoires parmi les 2953 arthroplasties d’épaule
réalisées à la Mayo Clinic entre 1970 et 2000. Ce chif-
fre est à relativiser puisque sur les 17 décès survenus,
12 arthroplasties étaient indiquées pour tumeur primi-
tive ou secondaire. Cela représente pour le reste un
taux de 0,2 % dont la cause du décès était un infarc-
tus du myocarde dans 3 cas, un accident vasculaire
cérébral et un syndrome de défaillance multiviscérale
périopératoire dans 1 cas.
Le taux de complications périopératoires semble donc
plus faible pour les arthroplasties d’épaule (7,55 %)
que pour les arthroplasties de la hanche (15,5 %) ou
du genou (14,7 %) [28].
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367
Conclusion
Une grande partie de ces complications peut être évi-
tée. On peut les regrouper en trois grandes catégories :
les mauvaises indications, les fautes techniques et les
erreurs de rééducation. Parmi les mauvaises indications,
on note l’utilisation de prothèses non contraintes en cas
de coiffe des rotateurs largement rompue ou non fonc-
tionnelle, l’utilisation d’HEMI dans des épaules raides
ou de prothèse anatomique pour les épaules subluxées
ou luxées. La plupart des complications peropératoires
(fractures humérales ou glénoïdiennes, lésions neurolo-
giques) sont dues à des défauts d’exposition. Certaines
fautes techniques sont à éviter : c’est le cas des insuf-
fisantes réparations du tendon sous-scapulaire, des
malpositions des implants et notamment des troubles
de rotation. Une rééducation trop agressive peut être à
l’origine d’une rupture du sous-scapulaire ou entraîner
une algoneurodystrophie, source de douleur et de rai-
deur articulaire.
En connaissant l’origine des complications des pro-
thèses d’épaule, le chirurgien pourra optimiser ses
résultats. Plusieurs auteurs [34, 42, 56] ont montré que
le taux de complication, de réadmission et de durée de
séjour ainsi que le résultat étaient directement liés à
l’expérience du chirurgien et de son équipe.
Certains problèmes sont indépendants de la technique
chirurgicale. C’est le cas des usures avec descellement
des implants. L’analyse de grandes cohortes de patients
opérés et suivis à plus de 10 ans de recul est néces-
saire à la compréhension de nos échecs. Une meilleure
connaissance des complications et des taux de survie
des implants nous permettra probablement d’améliorer
les techniques et de mieux cibler nos indications.
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Liserés et descellements de la glène
dans les prothèses totales anatomiques :
quelles conséquences ?
Radiolucent lines and loosenings of the glenoid
in total shoulder prosthesis
D. MOLÉ, C. DEZALY, O. TOUCHARD, F. SIRVEAUX
RÉSUMÉ
L’adjonction d’une glène à la pièce humérale d’une prothèse d’épaule
en améliore le résultat fonctionnel et peut être recommandée dans
la pathologie dégénérative. La pièce glénoïdienne reste cependant
le point faible de l’arthroplastie du fait de la constatation radiogra-
phique de liserés à l’interface ciment-os qui sont parfois évolutifs
et peuvent conduire au descellement. La fréquence des liserés varie,
selon les séries étudiées, entre 68 et 100 % des cas. Les liserés sous
l’embase n’ont pas de signification ; les liserés autour de la quille
traduisent, en revanche, l’évolution vers le descellement. Le taux de
descellement varie entre 0 et 58 % des cas ; il évolue avec le temps ;
le taux de réintervention est cependant faible, compris entre 4 et
8 %. La technique opératoire (cimentage par compaction osseuse
dans l’orifice de quille), le choix approprié de l’implant (glène à
fond convexe, quille ou plots), l’utilisation de rayons de courbure
appropriés et la poursuite de la réflexion sur les glènes hybrides ou
sans ciment permettent de limiter l’incidence des liserés et des des-
cellements. La qualité du résultat fonctionnel obtenu par prothèse
d’épaule, l’amélioration des amplitudes permise par les prothèses
de dernière génération, et l’âge de plus en plus jeune des patients
incitent à poursuivre la recherche d’une glène idéale en termes
d’ancrage et de longévité.
Mots clés : Glène. – Prothèse d’épaule. – Liserés. – Descellements.
Introduction
Au-delà des premiers résultats encourageants publiés
par Neer [38], de très nombreuses séries [2,8,10,36,41,
46,47,52,55,57] ont confirmé l’efficacité des prothèses
totales d’épaule, agissant principalement sur le facteur
douloureux. Nous retiendrons l’étude de Pfahler [47]
qui concerne une série de 705 cas de prothèses tota-
les cimentées d’épaule revus avec un recul moyen de
Prothèses d’épaule. État actuel
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371
SUMMARY
A glenoid component enhances the result of a shoulder pros-
thesis but remains its weak point. All the comparative published
series show that total shoulder arthroplasty provides better
outcome than hemiarthroplasty in degenerative glenohumeral
pathology. Radiolucent lines (RLL) and glenoid loosenings are
mostly radiographic features without clinical relevance, but they
remain a concern. RLL occur in 68 to 100% of the cases; the
RLL located under the baseplate have no significance while the
RLL located around the keel are evolutive and lead to loosening.
The loosening rate varies between zero and 58% of the cases;
it increases with time and follow-up. At this stage, the rate of
revision is low. The operative technique (compaction of cancel-
lous bone in the keel hole) as well as the accurate choice of the
implant (convex glenoid, pegs or keel) and the adapted mistmach
of the humeral and the glenoid radii of curvature allow to limit
the occurrence of both RLL and loosenings. The functional out-
come of total shoulder arthroplasty and the mobility allowed by
new generation implants are better; the patients are younger;
all these factors lead to a higher level of glenoid constraints and
oblige us to continue to look for the ideal glenoid.
Key words: Shoulder arthroplasty. – Glenoid implant. – Radiolucent
lines. – Loosening.
44 mois dans le cadre d’une étude multicentrique. Le
score de Constant passe de 28,6 en préopératoire à
75,7 à la révision avec un « score douleur » coté sur
15 points, qui passe de 4,2 en préopératoire à 12,5 à
la révision. Le taux de complication est de 16,8 % ; un
tiers des complications sont peropératoires ou préco-
ces ; peu concernent directement le composant glénoï-
dien. Le taux de réintervention est de 6,6 % ; moins
de 2 % sont liées au composant glénoïdien. Les bons
372
résultats se maintiennent dans le temps ; les taux de
survie [52,53,57] sont de 97 % à 5 ans, de 93 % à
10 ans et de 87 % à 15 ans ; ils placent la prothèse
totale d’épaule parmi les plus efficaces des prothèses
ostéoarticulaires et leurs résultats parmi les plus dura-
bles. L’enthousiasme est cependant tempéré par la mise
en évidence, sur les radiographies de contrôle, d’un
taux important de liserés glénoïdiens et par l’évolu-
tion avec le recul du taux de descellements glénoïdiens.
Pour Matsen et Lippitt, 59 % des patients insatisfaits
de leur prothèse totale d’épaule le sont en raison d’un
descellement glénoïdien [32].
Liserés glénoïdiens
Les liserés se définissent comme des espaces clairs,
radiotransparents, à l’interface ciment–os (figure 1).
Leur fréquence, les modalités d’évaluation, leur signi-
fication, leur évolution et les facteurs de survenue sont
aujourd’hui plus précis. Initialement décrits par Neer
[38] dans 30 % des cas, les liserés sont beaucoup plus
fréquents dans les séries plus récentes (68 % pour
Pfahler [47], 84 % pour Torchia et al. [57], 94 % pour
Lazarus et al. [27], 100 % pour Szabo et al. [56]).
Diagnostic
Le défaut de rigueur dans la réalisation et l’interpréta-
tion des radiographies explique la variation du taux
Figure 1. Liseré périglénoïdien à l’interface ciment–os.
D. MOLÉ, ET AL.
reconnu de liserés périglénoïdiens dans les différentes
séries publiées. L’interprétation des liserés nécessite des
radiographies faites sous contrôle à l’amplificateur de
brillance, avec vérification de l’orientation du rayon (40°
d’obliquité postérieure), parallèle à l’embase glénoïdienne
[45]. Havig et al. [18], dans une étude cadavérique, mon-
trent qu’un liseré inférieur à 2 mm cesse d’être visible
lorsque l’angle d’inclinaison du rayon varie de plus de
10° avec celui de l’embase ; ce point est crucial. Kelleher
et al. [24] considèrent que 56 % des bilans radiographi-
ques effectués sans amplificateur de brillance sont inin-
terprétables. Dans deux études multicentriques, Lazarus
et al. [26] et Molé et al. [36] ont été contraints d’éliminer
respectivement 33 % et 21 % des bilans radiographiques
pour qualité défectueuse. Szabo et al. [56] insistent par
ailleurs sur l’intérêt de la relecture des clichés ; chacune
de ses radiographies est lue à trois reprises par trois exa-
minateurs différents, ce qui lui vaut d’aboutir à un taux
de liseré de 100 %. Pour Gerber et al. [15], l’avenir est à
l’utilisation du scanner pour la détection et la surveillance
des liserés avec des taux de survenue qui seront certaine-
ment plus conséquents (figure 2).
Siège et classification
De nombreuses classifications [24,26,36,37,45,47,57]
des liserés ont été décrites prenant en compte leur siège
(partie supérieure, moyenne ou inférieure de l’embase
et de la quille) et leur épaisseur (mm). Le nombre de
zones ainsi défini varie de 2 à 8 [2,12,24,26,37,57].
L’épaisseur est considérée selon qu’elle est inférieure
ou supérieure à 1,5 ou 2 mm. Sont par ailleurs pris
en compte, pour certains [26,37], des grades (0 à 5)
établis en fonction du siège et de la continuité. Le pro-
blème se trouve à nouveau posé de la comparaison des
différentes études, compte tenu des méthodes d’éva-
luation utilisées.
Nous avons défini une classification en six zones
(trois à l’embase, trois à la quille) et trois épaisseurs
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(inférieure à 1 mm, comprise entre 1 et 2 mm, supé-
rieure à 2 mm), permettant d’allouer à chaque zone
un nombre de points (1 point pour un liseré inférieur
à 1 mm, 2 points pour un liseré compris entre 1 et
2 mm, 3 points pour un liseré supérieur à 2 mm) et
d’établir par l’addition des points de chaque zone, un
« score liseré » (radio lucent line score) dont l’objectif est
de pouvoir comparer entre elles différentes séries selon
l’étiologie, l’implant ou le recul [36,47] (figure 3).
Signification des liserés
Les liserés ont longtemps [5,38] été ignorés, ou consi-
dérés comme étant d’une importance très relative ;
 Liserés et descellements de la glène dans les prothèses totales anatomiques
Figure 2. Visualisation d’un descellement glénoïdien au scanner.
Figure 3. Score-liseré (RLL Score) : exemple d’un score égal à 10.
pour Neer [40], leur signification mécanique était
incertaine ; pour Brems [5], ils pouvaient traduire un
piégeage liquidien au moment du scellement, non pré-
occupant dans la mesure où 69 % d’entre eux étaient
présents dès les clichés postopératoires. Barrett et al.
[2] furent les premiers à distinguer les liserés sous l’em-
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base des liserés autour de la quille, au nombre respec-
tif de 38 % et de 36 % ; seuls les seconds pouvaient
traduire une micromobilité de l’implant et l’évolution
vers son descellement. Les études plus récentes [47,57]
montrent de façon indéniable que, comme à la hanche,
les liserés traduisent un défaut d’ancrage et évoluent
dans le temps vers un descellement progressif. Cette
interprétation tardive est liée à l’absence, longtemps
constatée, de relation entre liseré radiographique
et résultat fonctionnel [45]. Les séries plus récentes,
à plus long recul [35,47,52,57], montrent de façon
désormais claire la relation liseré–douleur au-delà de
10 ans, lorsque le score liseré est supérieur à 12, ou
lorsque les incidences radiographiques successives
373
montrent que le liseré est évolutif, ce qui est constaté
dans un tiers des cas [36].
Facteurs de survenue
Parmi les facteurs favorisant la survenue des liserés péri-
glénoïdiens, certains sont indépendants du chirurgien,
tels l’âge (les liserés sont plus fréquents chez les patients
âgés [45,52,53]), le niveau d’activité (fréquence accrue
chez les patients jeunes [52,53]), ou l’étiologie (poly-
arthrite rhumatoïde [28,36]). D’autres dépendent des
choix chirurgicaux et requièrent toute notre attention :
technique opératoire, choix des implants, gestion de la
Taille < 1 mm 1 à 2 mm > 2 mm Points
liserés (1 point) (2 points) (3 points)
Zone
1 X 2
2 X 2
4 X 2
5 X 3
6 X 1
Score liseré = 10 points
stabilité prothétique avec, d’une façon générale, une
plus grande fréquence des liserés à la partie basse de la
glène [12,45] en raison des déficiences de la coiffe des
rotateurs et de l’influence des phénomènes d’instabi-
lité antéropostérieure [15,63]. Dans la série de Torchia
et al. [57], qui revoient 113 cas à 12 ans de recul, le
délai moyen d’apparition du liseré est de 27 mois, avec
20 % de liserés présents sur les radiographies postopé-
ratoires, 52 % de liserés apparaissant dans la première
année et 13 %, seulement, au-delà de la 5e année.
Descellements glénoïdiens
Les descellements glénoïdiens correspondent à la perte
de l’ancrage à l’interface os–ciment et se manifestent,
sur le plan radiographique, par une extension progres-
sive et un élargissement du liseré ou dans un nombre
non négligeable de cas, par une mobilisation brutale de
l’implant glénoïdien indépendante du « score liseré »
préalable ; dans sa série de 48 cas revus à 5,3 ans de
374 D. MOLÉ, ET AL.
recul moyen, Nagels et al. [37] constatent 27 % de
descellements parmi lesquels 10 % se traduisent par
une extension du liseré et 17 %, soit plus de la moitié,
par une mobilisation brutale de la prothèse.
Diagnostic
Les termes utilisés dans la littérature (descellement pos-
sible, potentiel, probable, etc.) traduisent la difficulté
d’être affirmatif, en ce qui concerne la seule évaluation
du liseré radiographique. Pour nous [36,47,56,60],
l’utilisation du « score liseré » permet de considérer
que la pièce glénoïdienne est descellée lorsque le score
est supérieur ou égal à 12. Pour Nagels et al. [37], le
descellement se définit par un liseré évolutif et continu
d’épaisseur supérieure à 2 mm. Pour O’Driscoll et al.
[45], un liseré continu supérieur à 1,5 mm fait considé-
rer l’implant comme étant « à risque » de descellement.
Pour Torchia et al. [57], le descellement est considéré
comme minime en présence d’un liseré de moins de
2 mm concernant moins d’un tiers de la quille ; comme
possible en présence d’un liseré de moins de 2 mm inté-
ressant plus d’un tiers de la quille ; comme probable en
présence d’un liseré complet de moins de 1,5 mm ; et
comme certain en présence d’un liseré complet supé-
rieur à 1,5 mm. L’évaluation des radiographies, de leur
qualité, la méthodologie des séries publiées rendent
également discutable leur comparaison pour évaluer
le risque de descellement. Fullilove et al. [13] effec-
tuent une méta-analyse de la littérature et revoient 51
publications, considérant trois critères scientifiques
d’acceptabilité : un recul supérieur ou égal à 5 ans,
l’appréciation des descellements selon les critères habi-
tuellement établis (descellement certain en présence
d’une migration d’implant, d’une fracture du ciment,
ou d’un liseré complet supérieur ou égal à 2 mm), et
des radiographies axiales faites sous contrôle de l’am-
plificateur de brillance ; parmi les publications étudiées,
32 (63 %) ne répondent à aucun des trois critères, 18
(35 %) ne répondent qu’à un ou deux critères, et une
seule (2 %) répond aux trois critères, marquant ainsi
les lacunes de la méthodologie.
Fréquence et retentissement
Le taux de descellement varie, selon les séries, de 0 à
58 %. Il évolue avec le temps, chiffré à 9 % à 2 ans
de recul par Molé et al. [36], à 27 % à 5 ans de recul
par Nagels et al. [37], et à 44 à 58 % pour les séries
au plus long recul (12 et 7 ans) de Torchia et al. [57] et
Szabo et al. [56]. L’étude de Torchia et al. [57] précise
l’évolution avec le temps du taux de descellement, qui
passe de 11 % dans une première étude faite à 3 ans
de recul moyen, à 44 % chez les mêmes patients revus
à un recul moyen de 12 ans.
La seule analyse radiographique minimise certaine-
ment la fréquence des descellements ; deux études en
RSA (radio stereophotogrammetric analysis) montrent
la fréquence des migrations d’implant supérieures à
1 mm, présentes dans 30 à 60 % des cas, non corrélées
avec la présence ou l’importance des liserés.
Après avoir été mis en doute dans les premières étu-
des, le retentissement fonctionnel des descellements est
aujourd’hui certain [40,45]. Pfahler [47] a montré la
corrélation entre le « score liseré » [36] et le score fonc-
tionnel de Constant qui se détériore de façon significa-
tive lorsque le score est supérieur à 12. Torchia et al.
[57] ont montré une aggravation des douleurs, en cas
de glènes descellées. Le doute est donc levé, doute qui
ne concernait pas les descellements par migration bru-
tale d’implants, qui se traduisaient par une impotence
fonctionnelle immédiate.
En dépit de la fréquence des descellements radiogra-
phiques et de leur retentissement fonctionnel, le taux
de réintervention pour changement de la pièce glénoï-
dienne est faible (4,4 % à 8 % [52,57]) et le taux de
survie à long terme reste élevé (87 % à 15 ans). Les
exigences fonctionnelles de patients opérés plus jeu-
nes pourraient modifier la fréquence des révisions.
Pour Sperling et al. [52], le délai moyen écoulé entre
l’arthroplastie et la reprise chirurgicale pour descelle-
ment de glène est de 8,6 ans.
Facteurs de descellement
Le descellement est multifactoriel, et ses facteurs de
survenue sont diversement appréciés, au-delà de la
technique chirurgicale et du choix des implants, dont
il sera question ultérieurement. Parmi les facteurs cités :
le jeune âge et le niveau d’activités [52], le grand âge
[45], le sexe masculin [45], les antécédents chirurgi-
caux [17], l’étiologie (polyarthrite rhumatoïde [28,47],
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la déficience de la coiffe des rotateurs [12,30]), les
complications (l’instabilité antéropostérieure).
Conséquences
Les préoccupations nées de la constatation radiogra-
phique de liserés et de descellements glénoïdiens, ainsi
que l’augmentation, avec le recul, du taux de reprise
chirurgicale pour ces descellements font que, malgré
les bons résultats cliniques des prothèses de glène en
polyéthylène, à quille, cimentées, lorsqu’elles sont
appariées à une pièce humérale de dernière génération,
la réflexion s’est poursuivie dans le but d’améliorer
l’implant et sa mise en place.
 Liserés et descellements de la glène dans les prothèses totales anatomiques
Technique opératoire
De 69 à 94 % des liserés radiographiques sont pré-
sents sur les radiographies postopératoires [5,38].
Subluxations humérales, liserés et descellements sont
plus fréquents en cas de vice d’orientation du com-
posant glénoïdien ; le cimentage et l’orientation du
composant, son dessin et son mode d’ancrage, sont les
domaines ciblés par les améliorations techniques.
Technique de cimentage
La fréquence des liserés constatés sur les radiogra-
phies postopératoires après utilisation de la technique
recommandée par Neer (préservation de la plaque
sous-chondrale et curetage de l’os spongieux [38]) est
attribuée au défaut de contact primaire os–ciment,
ainsi qu’à la réaction exothermique du ciment utilisé
en grande quantité [29]. La fréquence des liserés appa-
rus secondairement, avec cette même technique, est
attribuée à la différence de module d’élasticité entre
ciment et os, avec une moindre résistance du ciment
aux contraintes excentriques [9].
Le mérite revient à Gazielly et Al Abiad [14] d’avoir
formalisé la technique de cimentage moderne par com-
paction osseuse (figure 4). Cette technique consiste à
forer en compression, à l’aide d’un compacteur de
dimension adaptée, l’orifice de la quille après forage
de trois orifices à la mèche de 4,5 mm reliés par une
fente faite à l’ostéotome. Des greffons spongieux pré-
levés dans la calotte humérale sont comprimés dans le
logement de la fente à l’aide du même compacteur. La
stabilité primaire est vérifiée à l’aide de la glène d’es-
sai. Le cimentage s’effectue après nettoyage soigneux
du logement de la quille à l’aide d’un lavage pulsé et
d’éponges hémostatiques.
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Figure 4. Technique de cimentage par compaction osseuse.
375
Szabo et al. [56] confirmeront la validité de cette tech-
nique ; dans une étude comparative chez 72 patients
(37 curetages, 35 compactions), ils retrouvent un « score
liseré » significativement inférieur avec la technique
de compaction sur les radiographies postopératoires
(1,67 versus 2,39) et sur les radiographies de contrôle
à 2 ans (4,19 versus 6,44) ainsi qu’une progression
significativement moindre du « score liseré » pendant
les deux premières années.
Nombreux sont les auteurs [9,14,33,36,42] qui
conseillent de s’abstenir de cimenter l’embase de la
glène, considérant que le ciment, à ce niveau, n’a
aucun rôle mécanique, que l’existence d’un liseré sous
l’embase est sans importance, et que le risque est élevé
que les contraintes entraînent des microfractures et
la libération intra-articulaire de débris. Collins et al.
[9], à l’inverse de Gazielly et Al Abiad [14], recom-
mandent tout de même le fraisage de la glène pour
l’obtention d’un contact optimal mais direct entre
polyéthylène et os.
Gross et al. [16] décrivent l’amélioration obtenue par
la technique du weep-hole consistant à forer un orifice
au niveau du genou de l’apophyse coracoïde, qu’ils uti-
lisent pour aspirer le sang au moment du scellement,
afin d’éviter qu’il soit piégé à l’interface ciment–os ;
cette technique leur permet d’abaisser à 7 % le taux de
liserés sur les radiographies postopératoires.
Les techniques modernes de cimentage améliorent les
conditions d’ancrage des prothèses à quille cimentée
sans, toutefois, résoudre le problème des liserés de sur-
venue précoce ou tardive ; Mileti et al. [35] retrouvent
dans une étude récente à propos de 60 cas cimentés
avec les techniques modernes un taux de liseré incom-
plet postopératoire de 41 % qui évolue, à plus de 4 ans
de recul moyen, à 84 % de liserés secondaires et 14 %
de descellements radiographiques.
Orientation du composant
Walch et al. [59] ont insisté sur la fréquence (41 %),
dans l’arthrose, d’une rétroversion de la glène ; dans
trois cas sur quatre (glène de type B), cette rétroversion
s’associe à une usure postérieure sous la forme d’une
glène biconcave, et à une subluxation postérieure de
la tête humérale. Nyffeler et Gerber [44], dans une
étude expérimentale, considèrent que les anomalies
de version du composant glénoïdien entraînent ou
pérennisent une subluxation de la tête humérale dans
une proportion de 0,5 mm par degré. Matsen et al.
[33], Torchia et al. [57] et bien d’autres [10,19,44] ont
insisté sur les effets négatifs d’une subluxation rési-
duelle, responsable d’une usure marginale et d’un taux
accru de descellement de la glène prothétique. Spencer
376 D. MOLÉ, ET AL.
et al. [50] ont démontré qu’il n’était pas possible de
corriger, par modification de la version du composant
huméral, la subluxation postérieure engendrée par la
rétroversion du composant glénoïdien.
La technique opératoire, adaptée à la planification
préopératoire, a donc pour objectif le positionnement
orthogonal de la pièce glénoïdienne dans le plan trans-
versal (figure 5). Le moyen d’y parvenir est le fraisage
asymétrique aux dépens du rebord antérieur saillant
de la glène. Le risque d’un tel fraisage est d’appauvrir
le stock osseux et de rendre impropre la glène préparée
à la réception de la quille prothétique. La différence
de profondeur d’une glène normale et d’une quille est
d’environ 1 cm ; Kelly et Norris [25] ne conseillent
donc d’utiliser cette technique que lorsque l’usure pos-
térieure est inférieure à 1 cm. Au-delà, certains artifices
sont encore possibles : adapter un défaut de contact
postérieur qui ne doit pas excéder 25 % de la surface
de l’implant [9], accepter quelques degrés de version
résiduels, ou raccourcir la quille [54] ; pour Bicknell et
al. [3], la qualité de l’ancrage n’est pas corrélée avec la
taille de la quille.
Warner et al. [62] fixent à 20° la limite de rétrover-
sion compatible avec l’utilisation d’une glène. Au-delà
de cette limite, le choix s’offre au chirurgien entre l’hé-
miarthroplastie ou le recours à une greffe osseuse du
rebord de glène, prélevée aux dépens de la tête humé-
rale, fixée par vissage après avivement. Décrites par
Neer [40], ces greffes représentent une technique dif-
ficile, qui n’est, heureusement, qu’exceptionnellement
nécessaire. Hill et Norris [21] en colligent une série de
17 cas, revus à 6 ans de recul moyen ; la version glé-
Figure 5. Orientation orthogonale de la prothèse glénoïdienne.
noïdienne passe de 33° en préopératoire à 4° au final ;
il y a 3 pseudarthroses ou lyses de greffe, et 5 descelle-
ments de glène, soit au total 47 % d’échecs. En revan-
che, Steinmann et Cofield [54] en colligent 28 cas avec
80 % de bons résultats et à 5 ans de recul un taux de
liseré (54 %) et de descellement (14 %) similaire aux
prothèses standard.
La position de la glène dans le plan frontal est éga-
lement importante, corrélée avec la fonctionnalité et le
devenir de la coiffe des rotateurs ; Boileau et al. [4,49]
considèrent que le positionnement le plus défavora-
ble est celui dans lequel la glène regarde en haut et en
dehors.
Hopkins et al. [22] utilisent la méthode des éléments
finis pour considérer qu’une pièce glénoïdienne centrée
a une meilleure tenue, que l’ancrage d’une glène anté-
versée est meilleur que celui d’une glène rétroversée,
qu’une bascule antéropostérieure est plus nuisible à la
tenue d’une glène qu’une bascule supéro-inférieure.
Dessin et ancrage de l’implant
La prothèse convexe en polyéthylène, cimentée, à
quille, et décrite par Neer il y a plus de 30 ans [39] est
aujourd’hui encore la prothèse de référence, car les des-
cellements en sont tardifs, peu symptomatiques et ne
justifient que rarement une réintervention. Cependant,
la fréquence des liserés étant préoccupante, les recher-
ches se poursuivent d’une glène idéale dont l’ancrage
serait fiable dans le temps et la surface résistante à
l’usure. Nous n’aborderons pas la question des maté-
riaux utilisés ; le polyéthylène haute densité continue
de constituer, avec la calotte humérale métallique, le
couple de frottement unique ; les essais d’une densité
accrue (Hylamer®) ont abouti à des problèmes de stéri-
lisation [48] et de fractures d’implants [34].
Prothèse de glène cimentée
Fond plat ou convexe (figure 6) © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Les glènes à fond plat ont été décrites par Burkhead [6]
puis par Walch et al. [59], avec pour avantages la faci-
lité technique, la préservation de l’os sous-chondral en
zone centrale, et la qualité de l’ancrage primaire.
Les études expérimentales ou cadavériques [1] ont
cependant montré une meilleure résistance de l’an-
crage des glènes à fond convexe par rapport aux
glènes à fond plat. Sensibles aux reproches faits aux
glènes à fond plat d’un taux élevé de liserés sous l’em-
base simplement lié à la plus grande facilité d’explo-
ration radiographique de cette zone par parallélisme
du rayon, Szabo et al. [55] étudient à 2 ans de recul
 Liserés et descellements de la glène dans les prothèses totales anatomiques
Figure 6. Glène à quille : fond plat ou convexe.
66 cas d’arthrose opérés par les deux mêmes chirur-
giens et comparent 35 glènes à fond plat à 31 glènes
à fond convexe, les glènes étant équipées d’une quille
de taille identique (longueur 15 mm, épaisseur 4 mm),
mises en place selon les techniques recommandées de
cimentage moderne (compaction osseuse). Le « score
liseré » [36] est significativement en faveur des glènes à
fond convexe ; il est chiffré, pour les fonds convexes, à
0,98 en postopératoire et à 3,23 à 2 ans ; il est, pour les
glènes à fond plat, de 1,67 en postopératoire et de 4,19
à 2 ans. Il est intéressant de constater que la différence
initiale se maintient dans le temps et que le « score
liseré » progresse d’environ 2,4 points dans les deux
premières années, quelle que soit sa valeur initiale.
Au final, les glènes à fond plat n’ont pas permis
l’amélioration espérée et les glènes à fond convexe res-
tent préférables ; au préalable, il avait été établi que
l’adjonction d’un revêtement métallique [38] n’amé-
liorait pas l’ancrage [5], et qu’un fond rugueux était
plus performant qu’un fond lisse [1].
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Ancrage à plots ou à quille (figure 7)
Plusieurs auteurs [33,43] et plusieurs compagnies ont
pris l’orientation d’équiper de 4 ou 5 plots de polyé-
thylène la surface d’ancrage de leur glène cimentée en
remplacement d’une quille unique. L’avantage poten-
tiel est que ces plots, disposés dans différents diamè-
tres, permettent de diffuser sur la surface glénoïdienne
la zone d’ancrage de l’implant, et que leurs tailles,
habituellement plus courtes que celle d’une quille, per-
mettent une meilleure adaptation à la perte de stock
osseux.
Ces auteurs ont été confortés par les études biomé-
caniques. Anglin et al. [1] considèrent qu’in vitro l’an-
377
Figure 7. Glène à plots ou à quille.
crage des glènes à plots est plus performant que celui
des glènes à quille, et qu’il est amélioré par la rugosité
de l’embase ainsi que par le travail de surface des plots.
Trail et al. [58] démontrent par RSA, chez 20 patients
avec un recul de 18 mois, que les micromouvements
des glènes à quille sont plus importants que ceux des
glènes à plots. Lippitt et al. [29] démontrent enfin que
le retentissement thermique du ciment est moindre en
présence de plots qu’en regard d’une quille.
En revanche, pour d’autres auteurs [5,34,43,65],
les plots n’améliorent pas l’ancrage obtenu par une
quille.
Les études cliniques et radiographiques comparati-
ves sont rares et ne permettent pas encore de se faire
une idée précise. Lazarus et al. [26] analysent dans une
étude rétrospective multicentrique les radiographies de
328 patients pour lesquels le « score liseré » est favo-
rable aux glènes à plots (1,3 versus 1,8) ; cette compa-
raison porte, cependant, sur 289 cas de glènes à plots
comparées à 39 cas de glènes à quille…
La littérature ne permet donc pas d’éclairer notre
choix. Il est peut-être raisonnable, comme certains le
recommandent [31], de disposer de différents modèles
de glènes et de donner préférence aux plots pour les
petites glènes, aux quilles pour les glènes plus volumi-
neuses.
Prothèse de glène sans ciment
L’histoire des prothèses de glène sans ciment est aussi
ancienne que celle des glènes cimentées [6,11]. Elle
débute en 1973 avec la description par Kessel d’une
glène à vissage central ; English et McNab décrivi-
rent ensuite le revêtement de surface poreux adapté
à la repousse osseuse, tandis que Cofield, reprenant
378 D. MOLÉ, ET AL.

le principe de la porosité, donnait préférence à un

plot central et à un vissage périphérique. Malgré son
ancienneté, la glène sans ciment n’est utilisée que par
quelques rares écoles, ses avantages théoriques étant
largement compensés par ses inconvénients pratiques.
La technique actuelle et la préférence au couple de
frottement métal-polyéthylène obligent à la modula-
rité des prothèses de glène sans ciment qui se compo-
sent d’une embase métallique d’ancrage et d’un insert
en polyéthylène encliqueté (figure 8). Les avantages
théoriques en sont : un ancrage de meilleure qualité,
une modularité de l’insert permettant d’ajuster l’épais-
seur de la prothèse à la tension de l’articulation et à
sa stabilité, la possibilité d’un remplacement partiel de
l’implant (insert) en cas d’usure, et la suppression du
ciment et de ses inconvénients (réaction exothermique, Figure 9. Glène sans ciment : subluxation postérieure et usure
débris articulaires). Les inconvénients théoriques en du polyéthylène.
sont la moindre épaisseur de la pièce en polyéthylène,
dont les risques d’usure sont augmentés, le risque de
dissociation entre l’embase et l’insert encliqueté, les de vis. Sperling et al. [51] revoient 62 cas de glène sans
risques de contact métal-métal et de synovite réaction- ciment à 5 ans de recul ; ils n’observent que 6,5 % de
nelle en cas d’usure ou de dissociation de l’insert [13] descellement, mais le taux de reprise chirurgicale est de
(figure 9). 16 %, dont 5 % de dissociation du polyéthylène et
Les études publiées confirment la théorie. Cofield et 6,5 % de rupture secondaire de coiffe pour lesquelles
Daly [7] revoient 32 cas à 4 ans de recul avec un taux ils mettent en cause la tension liée à l’épaisseur du com-
de complications de 16 % et un taux de révision de posant glénoïdien. Martin et al. [31] revoient à 7,5 ans
12,5 % (3 descellements et 2 dissociations du polyé- de recul 124 cas avec, seulement, 38 % de liserés péri-
thylène) ; ils recommandent d’être vigilants face aux glénoïdiens ; le taux de reprise est de 11 % dans leur
risques encourus en cas de prothèse instable. Wallace série, le taux de survie à 10 ans étant évalué à 85 %,
et al. [61] comparent, à 4,5 ans de recul, 32 glènes soit inférieur à celui des prothèses cimentées. Boileau
cimentées et 36 glènes sans ciment ; ils ne retrouvent et al., enfin, dans une série prospective et randomisée,
pas de différence de résultat fonctionnel ; ils confirment comparent 20 glènes cimentées à 20 glènes sans ciment ;
l’amélioration de l’ancrage avec un moindre taux de le taux de liseré est supérieur en présence d’une glène
liseré et de descellement en présence d’une prothèse cimentée (85 % versus 25 %), mais le taux de descel-
sans ciment, mais constatent 5 % de dissociation du lement est inférieur et les reprises chirurgicales sont au
polyéthylène, 5 % d’usure de l’insert et 8 % de fracture nombre de 25 % après prothèse sans ciment [4].
Au final, les inconvénients des glènes sans ciment
l’emportent, à l’heure actuelle, sur leurs avantages.
Boileau et al. [4] et Martin et al. [31] recommandent

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l’abandon des glènes sans ciment en raison de leur taux
de complications et malgré la qualité de leur ancrage ;
Sperling et al. [51] et Wallace et al. [61] sont réservés
et n’utilisent une glène sans ciment que lorsque la pau-
vreté du stock osseux empêche de cimenter une glène
dans de bonnes conditions. L’avenir est peut-être dans
les modifications du revêtement de surface permettant
d’éviter la modularité, ou dans les glènes hybrides à
fixation centrale sans ciment et à plots périphériques
cimentés [20,64] qui font peu à peu leur apparition.

Rayon de courbure
La différence de rayon de courbure entre la calotte pro-
Figure 8. Prothèse de glène sans ciment. thétique humérale et la surface articulaire de la pièce
 Liserés et descellements de la glène dans les prothèses totales anatomiques
glénoïdienne (radial mismatch des Anglo-Saxons) est
un point crucial du dessin des implants. L’anatomie de
l’épaule normale nous montre une différence de rayon
osseux d’environ 10 mm aux dépens de la tête humé-
rale, compensée par le revêtement cartilagineux et le
bourrelet glénoïdien qui rétablissent la congruence. La
translatation est cependant, par phénomène de glisse-
ment, d’environ 4 mm entre les mouvements extrêmes.
La reproduction de l’anatomie étant considérée [44]
comme l’objectif final, le choix est offert. Une pro-
thèse congruente à rayon de courbure huméral et glé-
noïdien identique, tel que décrite par Neer [40], offre
une meilleure garantie de stabilité, mais expose, en
s’opposant au mouvement de translation, au risque de
contrainte et d’usure. Une prothèse non congruente, à
rayon de courbure glénoïdien supérieur, offre la pos-
sibilité d’une translation et d’une meilleure mobilité,
mais expose au risque de cisaillement, de point d’hy-
perpression et d’usure marginale.
Pour Karduna et al. [23], le mismatch idéal est de
4 mm, considérant qu’une différence inférieure à 5 mm
n’altère pas la stabilité prothétique. Parmi les modèles
de prothèse proposés, à l’heure actuelle, des différen-
ces conséquentes existent ; la différence de rayon de
courbure entre tête et glène est de 3 à 5 mm dans le
système Global (De Puy) ; elle est de 5 à 7 mm dans le
système Aequalis (Tornier).
L’étude de référence, en la matière, est celle de Walch
et al. [60], qui analysent 319 cas de prothèses totales,
implantées pour arthrose, dans le cadre d’une étude mul-
ticentrique, avec un recul moyen de 54 mois ; ils distin-
guent 4 groupes de mismatch, autorisés par l’utilisation
de prothèses modulaires ; la différence de rayon de cour-
bure est inférieure ou égale à 4 mm dans le groupe 1,
comprise entre 4,5 et 5,5 m dans le groupe 2, entre 6 et
7 mm dans le groupe 3, supérieure à 4 mm dans le groupe
4 ; aucune différence n’est constatée entre les 4 groupes,
concernant le score de Constant, la mobilité, le taux de
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379
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supérieure dans les groupes 2, 3 et 4, soit lorsque la dif-
férence de rayon de courbure est supérieure à 4 mm. En
revanche, le « score liseré » est significativement supé-
rieur dans les groupes 1 et 2 ; Walch conclut à la préfé-
rence qui doit être donnée à une différence de rayon de
courbure supérieure ou égale à 5,5 mm.
Conclusion
La pièce glénoïdienne d’une prothèse d’épaule est un
élément déterminant de son résultat, mais elle est éga-
lement son point faible. Les glènes à quille, cimentées,
en polyéthylène restent les prothèses de référence. Les
résultats ont progressé au cours de la dernière décen-
nie face à l’amélioration des implants et de la tech-
nique de pose ; dans notre pratique quotidienne, la
technique de compaction spongieuse dans l’orifice
de quille représente le progrès le plus spectaculaire
en terme de taux de liserés à court et moyen terme.
Les glènes à fond convexe sont probablement supé-
rieures aux glènes à fond plat ; il est possible que l’an-
crage par plots soit plus performant que l’ancrage par
quille ; la seule prothèse qui ait véritablement permis
de diminuer le taux de liseré (et de descellement ?) est
la prothèse sans ciment à revêtement de surface, mal-
heureusement exposée à d’autres complications telles
que le risque d’usure ou de dissociation du polyéthy-
lène. La glène idéale n’est pas encore décrite, mais elle
pourrait découler de ce principe ; la quasi-absence de
descellement de la pièce glénoïdienne sans ciment dans
les prothèses inversées confirme cette orientation et
l’importante que revêt la stabilité dans les contraintes
imposées à la glène. Il n’est pas inutile, en conclusion,
de citer Matsen et Lippitt [32] qui rappellent qu’à
l’épaule plus qu’ailleurs les résultats de la chirurgie
de reprise sont décevants et que tout doit être mis en
œuvre pour le succès de la chirurgie primaire.
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382 C. PELEGRI, N. JACQUOT, J.-S. COSTE, P. BOILEAU
Infection des prothèses d’épaule :
spécificité et prise en charge
Infection in shoulder prostheses: specificities
and management
C. PELEGRI, N. JACQUOT, J.-S. COSTE, P. BOILEAU
RÉSUMÉ
L’infection après prothèse d’épaule est une complication majeure qui
met en cause le pronostic fonctionnel et parfois vital. Nous avons
étudié deux séries multicentriques de 2343 prothèses anatomiques
et 457 prothèses inversées. Pour les prothèses anatomiques, le taux
d’infection est de 1,8 % pour les prothèses primaires et 4 % pour les
révisions. Pour les prothèses inversées, ce taux est respectivement
de 3 et 7 %. Certaines pathologies sont associées à un risque accru :
l’ostéonécrose postradique (25 % d’infection), les séquelles de frac-
ture (3,6 à 7 %) et les antécédents de chirurgie préalable (4 à 7 %).
Le diagnostic est souvent tardif : étant donné la meilleure tolé-
rance d’une infection prothétique à l’épaule qu’à la hanche ou
au genou, celle-ci se manifestant principalement par un tableau
d’épaule raide et douloureuse. Les prélèvements bactériologi-
ques retrouvent une prépondérance de staphylocoques et de
Propionibacterium acnes (23 à 40 %). La possibilité d’une infec-
tion « larvée » en cas de descellement supposé aseptique ne doit
jamais être exclue. Une ponction articulaire doit être réalisée si
possible et la prise en charge doit être multidisciplinaire (chirur-
giens, anesthésistes, infectiologues, bactériologistes).
Le pronostic infectieux est relativement bon avec une guérison
de l’infection dans 71 à 80 % des cas, tous traitements confondus.
Un nettoyage chirurgical associé à une antibiothérapie peut
être proposé en cas d’infection aiguë (< 2 mois), en présence d’im-
plants non descellés avec un germe identifié et sensible ou en cas
d’infection hématogène. En cas d’infection subaigüe (> 2 mois) ou
chronique (> 12 mois), l’ablation des implants est indispensable.
Une résection arthroplasique donne un résultat satisfaisant sur
la douleur et l’infection, mais un mauvais résultat fonctionnel avec
une élévation inférieure à 90En cas de lésions neurologiques, une
arthrodèse peut être proposée. Un changement prothétique en
un ou deux temps (6–8 semaines) est le meilleur compromis pour
guérir l’infection et restaurer la fonction. La reprise par prothèse
inversée a transformé le pronostic fonctionnel de ces infections.
Mots clés : Prothèse d’épaule. – Infection. – Prise en charge.
Prothèses d’épaule. État actuel
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SUMMARY
Infection after shoulder arthroplasty is a major complication
which jeopardizes the functional and sometimes vital progno-
sis. For the nonconstrained prostheses, the rate of infection was
1.8% for primary shoulder replacement and 4% in revision sur-
gery. For the reverse prostheses, it was 3 and 7% respectively.
There is a higher risk of infection in avascular necrosis (25%),
fracture sequelae (4–7%) and previous surgery (4–7%).
Diagnosis of the infection is often delayed because of a bet-
ter tolerance of prosthetic infection in the shoulder than in the
hip or knee. Patients usually presented with a stiff and painful
shoulder. Bacteriological result show a predominance of staphy-
lococci and Proprionibacterium acnes (23–40%). A low-grade
infection should always be considered in the case of prosthe-
tic loosening. A fluid drain must be realized whenever possible
and the management of the infection needs a multidisciplinary
approach (surgeons, anesthesiologists, infectiologists and bac-
teriologists). Prognosis of recovery is globally good with 71 to
80% of infections cured, all treatments taken into account.
Surgical lavage with antibiotherapy can be proposed in the
case of acute infection (< 2 months) in the absence of loose-
ning, when the germ is identified and sensitive. In subacute
(> 2 months) or chronic (> 12 months) infections, the implants
must be removed.
Resection arthroplasty gives good results for pain and infec-
tion, but bad ones for function, with anterior elevation under
90In the case of neurological lesions, an arthrodesis can be
proposed. A prosthetic revision in one or two stages (6–8 weeks
interval) is the best compromise to cure the infection and to
restore function. Revision with a reverse prosthesis improved the
functional prognosis following infection.
Key words: Shoulder replacement. – Infection. – Management.
 Infection des prothèses d’épaule : spécificité et prise en charge 383

Introduction Parmi les 49 infections, 22 patients avaient déjà été

L’infection après prothèse d’épaule constitue une
complication majeure qui met en jeu le pronostic
fonctionnel et parfois le pronostic vital. La prise en
charge est moins bien codifiée que pour les prothèses
de hanche et de genou. La prévalence de ces infections
dans la littérature est de 0 à 3,9 % pour les prothè-
ses anatomiques et de 0 à 15,4 % pour les prothèses
semicontraintes [17].
Notre expérience des infections après prothèse
d’épaule est basée sur deux études multicentriques,
une première série de prothèses anatomiques et une
deuxième série de prothèses inversées [4,7].
Infections après prothèse
anatomique
Entre 1991 et 1999, 2343 prothèses anatomiques
(Aequalis®, Tornier) ont été incluses dans une étude
rétrospective multicentrique. Il y avait 2093 prothèses
de première intention (dont 551 pour fracture) et 250
prothèses de révision.
Quarante-neuf prothèses (2 %) se sont compliquées
d’infection dans cette série [4]. Les taux étaient de 1,8 %
pour les prothèses primaires et de 4 % pour les révisions.
Les pathologies initiales et le nombre d’infections
sont résumés dans le tableau 1.
opérés au moins une fois (2 interventions dans 5 cas et
3 opérations dans 2 cas). Il s’agissait dans 10 cas d’une
prothèse de révision.
Les résultats cliniques et radiologiques ont été étu-
diés sur 42 patients (5 perdus de vue et 2 décès). Il
s’agissait de 19 femmes et 23 hommes. L’âge moyen à
la révision était de 64 ans (36–87). L’épaule dominante
était concernée dans 36 cas. L’infection était aiguë
dans 12 cas (dans les 2 mois suivant l’intervention),
subaiguë dans 6 cas (entre 2 et 12 mois) et chroni-
que dans 24 cas (après 12 mois), selon les critères de
Sperling [17]. Parmi ces 24 patients, l’infection a été
considérée comme hématogène dans 4 cas.
Certaines pathologies étaient associées à un risque d’in-
fection important, en particulier l’ostéonécrose postradi-
que avec un taux d’infection de 25 % et les séquelles de
fracture (3,6 %). Des antécédents de chirurgie préalable
à la prothèse sont également un facteur de risque (4 %).
En préopératoire, le taux de leucocytes moyen était de
7945 GB/ml, la vitesse de sédimentation (VS) de 55 mm/
h et le taux de CRP (C-reactive protein) de 45 mg/l en
moyenne. Une ponction a été réalisée dans 8 cas et la
culture s’est avérée positive 4 fois. Un descellement pro-
thétique a été diagnostiqué sur les radiographies dans
37 cas (75 %) ; au niveau huméral dans 10 cas, glénoï-
dien dans 15 cas et bipolaire dans 12 cas (figure 1).
Parmi les 11 patients ayant eu une scintigraphie,
celle-ci était positive dans les 8 cas où des germes

Tableau 1
Taux d’infection en fonction de l’étiologie des prothèses non contraintes

Diagnostic Nombre Nombre %

de prothèses d’infections

Fracture 626 10 1,6

Séquelle de fracture 221 8 3,6

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Polyarthrite rhumatoïde 179 3 1,7

Arthrose primitive 766 9 1,2

Arthrose post-rupture de coiffe 70 2 2,8

Tumeur 30 0 0

Ostéonécrose aseptique (ONA) 88 1 1,1

Arthrose postinstabilité 67 1 1,5

Ostéonécrose postradique 16 4 25

Arthrose avec maladie neurologique 30 1 3,3

Révision de prothèse 250 10 4

384 C. PELEGRI, N. JACQUOT, J.-S. COSTE, P. BOILEAU

et chroniques. Une antibiothérapie préalable empêcha

le diagnostic bactériologique dans 5 cas sur 6.
Le score de Constant [3] est passé de 20 à 38 points
au dernier recul (tableau 2).
L’infection était aiguë (< 2 mois) dans 12 cas. Malgré
le diagnostic rapide, le délai de la reprise a été relative-
ment long (9 mois). Un seul de ces 12 patients présen-
tait une infection résiduelle.
L’infection était subaiguë (entre 2 et 12 mois) dans
6 cas avec un délai de réintervention de 10 mois. Deux
patients avaient une infection résiduelle.
L’infection était chronique dans (> 12 mois) 24 cas
(délai moyen de 24 mois) avec un délai de réinterven-
tion de 33 mois. Six patients avaient une infection
résiduelle et 2 avaient un résultat douteux. Parmi ces
24 patients, il s’agissait d’une infection hématogène
dans au moins 4 cas. Un patient a été repris en deux
temps immédiatement. Les trois autres ont été repris
entre 1 et 25 mois (tableau 3).
Figure 1. Descellement septique d’une prothèse totale d’épaule
anatomique.
Tableau 2
Résultats fonctionnels au dernier recul
étaient identifiés en peropératoire. Pour les 3 patients
où elle était négative, on a retrouvé des germes pour Préopératoire Postopératoire
2 patients (Corynebacterium et Staphylococcus epi-
Élévation 60 (10–130) 74 (10–160)
dermidis) et le troisième avait reçu une antibiothérapie
antérieure (°)
préopératoire.
Les traitements réalisés ont été très variables : anti- Rotation externe (°) 11 (–20–80) 14 (–15–60)
biothérapie seule, résection arthroplastique, débride-
Douleur (/15) 4,4 10,8
ment et lavage (ouvert ou arthroscopique), révision en
un temps, révision en deux temps, résection et mise en Activité (/20) 5,3 9,9
place d’un espaceur en ciment antibiotique. Dans tous
Mobilité (/40) 8,9 14,2
les cas, les patients ont bénéficié d’une antibioprophy-
laxie. Trois patients ont eu un traitement particulier : Force (/25) 1,6 2,9
1 arthrodèse, 1 fixation par plaque d’une fracture sous
Constant absolu 20 38
la tige et 1 lavage sans débridement avec ablation d’un
(/100)
implant glénoïdien descellé.
Pour les 42 patients évalués au dernier recul de 32 mois

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(12–96), 30 étaient considérés comme guéris de l’in-
Tableau 3
fection (71 %) sur des critères cliniques et biologiques.
Résultats en fonction du type d’infection
Neuf patients présentaient toujours une infection
chronique et 3 avaient un résultat douteux. Infection n Délai avant Constant Infection
Les germes retrouvés sur les prélèvements peropé- reprise final persistante
ratoires étaient 9 S. epidermidis, 7 Propionibacterium (mois) (/100) (%)
acnes, 5 S. aureus, 3 staphylocoques à coagulase néga-
Aiguë 12 9 38 20
tive, 3 Corynebacterium, 2 streptocoques et 1 S. albus.
(< 12 mois)
Dans 2 cas, on a retrouvé plusieurs germes et dans
6 cas aucun germe n’a été retrouvé. Dans 11 cas, les Subaiguë 6 10 49 33
données n’étaient pas disponibles. (< 12 mois)
La durée moyenne de l’antibiothérapie était de
Chronique 24 33 33 33
3,9 mois pour la série globale, 1,6 mois pour les infec-
(> 12 mois)
tions aiguës et 5,1 mois pour les infections subaiguës
 Infection des prothèses d’épaule : spécificité et prise en charge 385

Tableau 4
Résultats en fonction du type de traitement

Groupe Traitement n Constant Constant Persistance de Nouvelle

avant traitement au dernier recul l’infection (%) reprise (%)

1 Antibiothérapie 5 23 49 60 0
seule

2 Résection 10 16 30 30 0
arthroplastique

3 Débridement 8 26 27 12 63

4 Révision en 3 35 66 0 0
1 temps

5 Révision en 10 15 35 40 10
2 temps

6 Espaceur 3 26 38 0 0

Autre 3 16 45 33 66

Total 42 20 38 29 14

Les résultats en fonction du type de traitement sont Tableau 5

rapportés dans le tableau 4. Taux d’infection des prothèses inversées en fonction de
En résumé, il se dégage de cette série que le dia- l’étiologie
gnostic est difficile et se résume souvent à celui d’une
épaule raide et douloureuse, ce qui explique la prise en Diagnostic n Nombre %
d’infections
charge souvent retardée. Une antibiothérapie isolée est
inefficace. Un débridement ne peut être proposé qu’en Arthrose primitive 26 1 4
cas d’infection aiguë. Les résultats fonctionnels sont
mauvais et 29 % des patients sont toujours infectés. Arthrite rhumatoïde 9 1 11

Arthrose postrupture 149 2 1,3

Infection après prothèse inversée de coiffe (Hamada 4-5)

Rupture massive de 48 1 0,6

Entre 1992 et 2002, 457 prothèses inversées ont été
coiffe (Hamada 1-2-3)
incluses dans une étude rétrospective multicentrique. Il y
avait 363 prothèses de première intention et 94 révisions Séquelle de fracture 45 3 7
prothétiques.
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Quinze prothèses (3 %) se sont compliquées d’infec-
tion dans cette série [7].
Les pathologies initiales et le nombre d’infections
sont résumés dans le tableau 5.
Il s’agissait dans 8 cas d’une prothèse de première
intention et dans 7 cas d’une prothèse de révision (1 pro-
thèse bipolaire, 4 hémiarthroplasties, 1 prothèse totale
et 1 prothèse inversée). Trois patients avaient déjà été
opérés avant la première prothèse, pour une fracture ou
une séquelle de fracture.
Il s’agissait d’une prothèse Delta® III (Depuy) dans
12 cas et d’une prothèse Aequalis® Reversed (Tornier) dans
3 cas. Les tiges étaient cimentées dans 13 cas (87 %). Cinq
complications avaient été recensées pendant la procédure
Révision de prothèse 94 7 7
Total 457 15 3
initiale, 3 fractures humérales dont 2 lors d’une révision
et 2 fractures de glène (toujours en cas de révision). Trois
complications étaient survenues en postopératoire immé-
diat et traitées pendant le 1er mois : 1 luxation antérieure
traitée par changement du polyéthylène, 1 hématome éva-
cué et 1 débricolage de la glénosphère.
Il s’agissait de 10 femmes et 5 hommes. L’âge moyen
à la révision était de 71 ans (52–85). L’épaule domi-
nante était concernée dans 12 cas.
386 C. PELEGRI, N. JACQUOT, J.-S. COSTE, P. BOILEAU

biothérapie a été de 5 mois en moyenne (2–27). Trois

patients ont reçu une monothérapie et 12 une associa-
tion d’antibiotiques.
Au recul de 34 mois, nous retenons 3 récidives de
l’infection (20 %) et 12 rémissions (80 %) pour l’en-
semble de la série.
Les résultats en fonction du délai de l’infection sont
rapportés dans le tableau 6.
Les résultats en fonction du type de traitement sont
résumés dans le tableau 7.
Pour les 10 patients ayant eu une résection arthro-
plastique, l’infection a été éradiquée et aucun d’en-
tre eux n’a nécessité de chirurgie complémentaire à
37 mois de recul moyen. Aucun signe d’infection n’a
été retrouvé. La CRP moyenne était de 5 mg/l, la VS
moyenne de 17 mm/h. Le score de Constant moyen
était de 31 points (13–39). L’élévation antérieure
moyenne active était de 53° (30–80°). Sept patients
étaient déçus et 3 satisfaits.
Figure 2. Aspect tomodensitométrique d’un descellement sep-
Une patiente a eu un changement en deux temps. Il
tique de prothèse d’épaule inversée. s’agissait d’une femme de 69 ans, avec une prothèse
implantée pour raideur dans les suites d’une hémiarthro-
plastie pour fracture 2 ans auparavant. Elle présentait
Le taux de leucocytes moyen était de 8560 GB/ml, une fistule et un descellement bipolaire. Un espaceur a
la VS de 58 mm/h et le taux de CRP de 41 mg/l. Un été mis en place pour 10 mois (figure 3). Au recul de
descellement radiologique était retrouvé dans 4 cas 29 mois, l’infection était considérée comme éradiquée.
(27 %) : au niveau huméral dans 1 cas, glénoïdien dans
1 cas et bipolaire dans 2 cas (figure 2). Trois patients
Tableau 6
avaient eu une scintigraphie, positive dans tous les cas.
Résultats infectieux en fonction du délai
Les prélèvements peropératoires étaient positifs dans
14 cas, avec un seul germe dans 10 cas, deux germes Infection n Délai avant Infection
dans 3 cas et trois germes dans 1 cas. Dans 1 cas, reprise (mois) persistante
aucun germe n’a été retrouvé. Le patient avait reçu une
antibiothérapie préopératoire et un liquide purulent a Aiguë 2 0,5 0
été retrouvé lors de l’intervention. Les germes retrou- (< 2 mois)
vés étaient 6 P. acnes (40 %), 4 S. aureus, 5 staphy- Subaiguë 5 2 3/5
locoques à coagulase négative, 2 Corynebacterium, (< 12 mois)
1 Enterococcus et 1 Escherichia coli.
Chronique 8 8 0
Le délai moyen entre le diagnostic et le traitement de

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(> 12 mois)
l’infection était de 5 mois. La durée moyenne d’anti-

Tableau 7
Résultats fonctionnels selon le type de traitement

Groupe Traitement n Constant Douleur Élévation anté- Persistance

(/100) (/15) rieure active (°) de l’infection

1 Débridement 4 45 ± 8 10 ± 7 115 ± 35 3/4

2 Résection arthroplastique 10 31 ± 8 11 ± 4 53 ± 15 0/10

3 Changement en 2 temps 1 27 5 90 0/1

Total 15 33 ± 9 11 ± 4 70 ± 31 3/15
 Infection des prothèses d’épaule : spécificité et prise en charge
Figure 3. Espaceur après dépose d’une prothèse d’épaule. Perte
de substance osseuse humérale majeure et disparition de la
coiffe des rotateurs (espace acromio huméral pincé).
Le score de Constant moyen était de 27 points avec
une élévation antérieure active de 90°. La patiente était
déçue.
En résumé, une réimplantatiou prothétique est rare-
ment possible après infection d’une prothèse inversée.
Le changement prothétique n’a pu être réalisé que
dans 1 cas et seule la résection arthroplastique semble
pouvoir permettre une guérison de l’infection, au prix
d’un résultat fonctionnel mauvais mais acceptable.
Discussion
Les taux d’infection après prothèse d’épaule de pre-
mière intention sont faibles : 2 % pour les prothèses
anatomiques et 3 % pour les prothèses inversées.
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Certaines étiologies présentent des risques accrus
d’infection après prothèse d’épaule : les antécédents
chirurgicaux, les séquelles de fracture, la polyarthrite
rhumatoïde et les antécédents de radiothérapie (25 %).
La chirurgie de révision prothétique présente un risque
élevé d’infection : 4 % pour les prothèses anatomiques
et 7 % pour les prothèses inversées. D’autres facteurs
moins spécifiques ont été retrouvés : le diabète et les
complications per- et postopératoires. Dans la chirur-
gie de reprise prothétique, une infection larvée doit
toujours être évoquée et conduire à une prise en charge
en deux temps au moindre doute.
Le traitement de l’infection est efficace dans 71 %
des cas pour les prothèses anatomiques et dans 80 %
387
des cas pour les prothèses inversées. Ces résultats sont
un peu moins bons que ceux rapportés pour les pro-
thèses de hanche et de genou [8,20]. En revanche, les
résultats fonctionnels sont mauvais, avec un score de
Constant moyen de 35 points au dernier recul.
Le diagnostic est souvent tardif à cause de la
meilleure tolérance clinique d’une infection prothéti-
que à l’épaule qu’à la hanche ou au genou, l’articu-
lation scapulothoracique permettant de conserver une
certaine mobilité. Le tableau clinique en cas d’infec-
tion de prothèse d’épaule est une épaule douloureuse
et/ou raide et le diagnostic d’infection doit être évoqué
même en l’absence d’arguments évidents. Une infec-
tion ne peut être exclue, même lorsqu’aucun germe
n’a été retrouvé sur une ponction ou sur les prélève-
ments peropératoires [5]. La prise en charge est sou-
vent retardée. Cette attitude expectative peut peut-être
expliquer certains échecs. Le résultat est meilleur en
cas de prise en charge rapide des infections aiguës et
subaiguës.
Pour les prothèses anatomiques, nous avons retrouvé
une prépondérance de souches staphylococciques et de
P. acnes (23 %). Pour les prothèses inversées, 40 %
des infections mettaient en cause un P. acnes. La fré-
quence des infections impliquant ce germe commen-
sal du creux axillaire est classique dans la chirurgie
de l’épaule [5,16,17]. Le nombre d’infections péripro-
thétiques à P. acnes est probablement sous-estimé. En
effet, le diagnostic clinique est souvent difficile et ce
germe est souvent considéré comme un contaminant,
voire n’est pas isolé à cause de sa croissance lente.
L’isolement d’un P. acnes chez un patient suspect d’in-
fection prothétique doit le faire considérer comme un
germe pathogène potentiel [21]. De nombreux prélè-
vements bactériologiques doivent être réalisés pour
confirmer le diagnostic bactériologique et doivent être
conservés longtemps sur des milieux enrichis. La pos-
sibilité d’une infection larvée (« low grade infection »)
en cas de descellement supposé aseptique (absence
d’arguments cliniques et prélèvements négatifs) ne
peut jamais être exclue [5,12].
Il se dégage de ces deux séries la variabilité de la
prise en charge de ces infections et la difficulté de pro-
poser un arbre décisionnel (figure 4).
Un simple nettoyage chirurgical, associé à une anti-
biothérapie, ne peut être envisagé qu’en cas d’infection
aiguë prise en charge en urgence (dans les 2 premiers
mois). En effet, les résultats sont mauvais dans les
infections chroniques. Cela reste une option accepta-
ble lorsque les implants sont non descellés avec des
parties molles de bonne qualité et lorsque le germe est
identifié et sensible. Il en est de même en cas d’infec-
tion hématogène prise en charge rapidement.
388 C. PELEGRI, N. JACQUOT, J.-S. COSTE, P. BOILEAU

Prothèse d’épaule douloureuse/raide

= anormal !…

Suspicion d’infection prothétique

• Stop antibiotiques +++ (fenêtre thérapeutique)

• Interrogation/examen clinique : mobilité, testing de la coiffe
• NF, VS, CRP
• Radiographies : descellement prothétique ?
• Scintigraphie hyperfixation ?...
• Ponction articulaire +++ ? Germes ?

Forte suspicion ou confirmation de l’infection prothétique

CRITÈRES DÉCISIONNELS

• Délai infection : aiguë (< 2 mois), subaiguë, chronique (> 12 mois)

• Comorbidités du patient : diabète, immunodépression,...
• Germes : sensibles ou résistants ?
• Fixation prothétique : descellement ou non ?
• Coiffe/deltoïde : fonctionnels ?

NETTOYAGE RÉSECTION ARTHRODÈSE RÉIMPLANTATION

CHIRURGICAL ARTHROPLASTIQUE PROTHÉTIQUE
+ Paralysie axillaire
RÉTENTION IMPLANT EN 1 OU 2 TEMPS
Patient fragile, Lésion du deltoïde
multiopéré Infection chronique
Infection aiguë ou Antécédent de

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Coiffe absente chirurgie Antécédents
hématogène
Infection chirurgicaux
chronique Descellement
prothétique
Prothèse inversée +++

Figure 4. Stratégie et options thérapeutiques devant une suspicion d’infection sur prothèse d’épaule.

Une résection arthroplastique a été proposée dans
26 cas avec un score de Constant moyen de 31 points
au dernier recul. Ces résultats correspondent à ceux
de la littérature [1,9,17] avec un résultat satisfaisant
sur la douleur mais avec une élévation antérieure
inférieure à 90°. Il s’agit d’un traitement de dernier
recours lorsque la réimplantation d’une prothèse n’est
techniquement pas possible ou refusé par le patient.
Après une prothèse inversée infectée, les lésions osseu-
ses et celles des parties molles dues à l’infection et à
l’ablation des composants ne permettent pas toujours
une réimplantation. La résection arthroplastique est
 Infection des prothèses d’épaule : spécificité et prise en charge
souvent la seule solution. En cas de lésions du deltoïde
ou du nerf axillaire, une arthrodèse peut éventuelle-
ment être proposée.
Pour les prothèses de hanche et de genou, le change-
ment en un ou deux temps est le meilleur compromis
entre la préservation de la fonction et la guérison bac-
tériologique [22]. Au niveau de l’épaule, cette prise en
charge n’est pas toujours possible. Un changement de
prothèse a été réalisé 13 fois après prothèse anatomi-
que, avec une persistance de l’infection dans 30 % des
cas mais avec des résultats fonctionnels intéressants.
La limitation de la technique vient de l’état de la coiffe
des rotateurs, qui nécessite souvent de passer à une
prothèse inversée [10,11].
Deux séries rapportent des changements en un
temps. Sperling et al. [17], sur 2 cas, ont retrouvé un
échec (résection arthroplastique 9 mois plus tard) et
un résultat satisfaisant. Ince et al. [6], sur 16 cas, ont
retrouvé une guérison infectieuse dans tous les cas mais
un score de Constant moyen de 34 points seulement.
Plusieurs séries rapportent des changements en deux
temps. Codd et al. [2], sur une série de 4 patients,
ont retrouvé de meilleurs résultats qu’après résection
arthroplastique. Sperling et al. [17] ont rapporté 3 cas
avec une guérison de l’infection et un résultat fonc-
tionnel satisfaisant. Seitz et al. [15], sur 8 cas, ont
retrouvé une guérison fréquente de l’infection mais
une fonction limitée. Dans une communication orale
(2004 AAOS Closed Meeting, New York), Crosby a
rapporté 14 changements en deux temps avec une
guérison de l’infection et un score ASES passant de
18 à 72. Récemment, Strickland et al. [18] ont rap-
porté les résultats d’une série de 19 changements en
deux temps. Ils concluent à une guérison de l’infection
dans 63 % des cas, mais leurs résultats fonctionnels
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389
sont décevants avec une élévation active moyenne à
89°. Ils déplorent surtout 14 complications dont deux
fractures lors de la dépose prothétique.
Lors d’un changement en deux temps, la mise en place
d’un espaceur antibiotique permet de préserver une enve-
loppe périprothétique comble « l’espace mort » et facilite
la chirurgie de reprise [14]. Chez des patients avec une
demande fonctionnelle minime et un état général pré-
caire, la mise en place définitive d’un espaceur antibio-
tique a été proposée [13]. Themistocleous et al. [19] ont
présenté récemment une série de 11 cas avec une guéri-
son infectieuse dans 9 cas, une sédation des douleurs et
une fonction tolérable pour les activités quotidiennes.
Conclusion
Les résultats de la prise en charge des infections sur
prothèse d’épaule sont globalement satisfaisants sur
l’infection, au prix d’un résultat fonctionnel incertain
et le plus sont mauvais.
Une ponction articulaire doit être réalisée si possible
pour isoler un germe et définir une stratégie thérapeuti-
que dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire
(chirurgiens, anesthésistes, infectiologues, bactériolo-
gistes). Dans les infections aiguës ou hématogènes, une
prise en charge rapide permet de conserver les implants
en cas de germe sensible. Dans les infections subaiguës
et chroniques, l’ablation des implants est nécessaire
pour guérir l’infection. Seule une réimplantation (en un
ou deux temps) permettra de récupérer une fonction
satisfaisante. La reprise en deux temps (6 semaines) à
l’aide d’une prothèse totale d’épaule inversée a trans-
formé le pronostic fonctionnel dans notre expérience.
C’est l’option que nous choisissons chaque fois que cela
est possible.
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Érosions glénoïdiennes après
hémiarthroplastie : totalisation
ou prothèse d’épaule inversée ?
Glenoid erosion following hemiarthroplasty:
totalisation or reversed shoulder arthroplasty?
P. CLAVERT, F. SIRVEAUX, J.-F. KEMPF
RÉSUMÉ
Le diagnostic étiologique d’une hemiarthroplastie douloureuse et
raide reste difficile. L’érosion glénoïdienne peut en être la cause ;
elle est due à la combinaison de causes mécaniques et biologi-
ques. Son incidence est sous-estimée. Si l’érosion peut s’observer
très rapidement après le remplacement huméral, elle est le plus
souvent observée radiologiquement au cours des deux premières
années postopératoires, et devient cliniquement symptomatique
à partir de la cinquième année. Les données de la littérature res-
tent relativement limitées concernant les résultats cliniques des
reprises pour totalisation d’une prothèse d’épaule ; la douleur est
améliorée, tout comme la mobilité. Cependant ces résultats res-
tent inférieurs aux arthroplasties totales implantées d’emblée. Les
lésions cartilagineuses préexistantes ont tendance à s’aggraver
dans le temps. Une lésion glénoïdienne lors de la primo-inter-
vention impose la réalisation d’une prothèse totale d’épaule. Une
érosion glénoïdienne associée à une coiffe déficiente ou rompue
doit conduire à une révision par prothèse totale d’épaule inversée.
Mots clés : Usure glénoïdienne. – Échec. – Glène. – Prothèse
d’épaule.
Introduction
Depuis la description originale de l’hémiarthroplastie
humérale par Neer en 1974 [19], de très nombreuses
études cliniques ont rapporté des résultats satisfai-
sants, certains soulignant cependant le manque de sta-
bilité de ces résultats dans le temps [11,16,17,24,27].
Parce que certains patients restaient symptomatiques
après hémi-arthroplastie, des implants glénoïdiens ont
été développés pour améliorer les résultats fonction-
nels [7,19]. Actuellement, le descellement de la pièce
glénoïdienne reste la principale préoccupation après
prothèse totale d’épaule [2,3,7,10,13,18,20,24]. Le
Prothèses d’épaule. État actuel
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391
SUMMARY
Etiologic diagnosis of a painful and stiff hemiarthroplasty
remains difficult. Glenoid erosion can be the cause and is rela-
ted to a combination of biological and mechanical factors. Its
incidence is probably underestimated. Even if this erosion can
be observed shortly after the humeral replacement, it is radio-
logically observed within the first two years, and becomes clini-
cally symptomatic after a mean time of 5 years. Clinical series
of glenoid replacement for glenoid erosion remain limited in the
literature. It leads to pain relief and a gain in mobility. However,
results are lower than primary TSA. Preexisting lesions of the
cartilage of the glenoid are increasing in time. Glenoid erosion
associated with rotator cuff tear or insufficiency shoulder lead
to revise the hemi with a reverse shoulder arthroplasty. Such
lesions observed during the initial procedure require immediately
a total shoulder arthroplasty.
Key words: Gelnoid erosion. – Failure. – Glenoid.
choix entre une hémiarthroplastie (HA) ou une pro-
thèse totale d’épaule (PTE) en cas d’omarthrose pri-
mitive reste donc débattu. Plusieurs auteurs mettent
en avant des résultats supérieurs en cas de prothèse
totale par rapport aux hémiarthroplasties, car la dou-
leur est mieux soulagée et la mobilité postopératoire
est meilleure [8,11,21,24]. Le risque de descellement
glénoïdien reste bas [2,3,7,10,13,20]. La définition de
l’« érosion glénoïdienne » reste vague, ce qui rend diffi-
cile l’appréciation de l’incidence de cette complication.
Sperling et Cofield [26] ont analysé 34 articles regroupant
581 hémiarthroplasties d’épaule. Seulement 21 épaules
ont nécessité une reprise pour érosion glénoïdienne, soit
392 P. CLAVERT, ET AL.
une incidence de 3,6 %. Le dessin des implants glénoï-
diens et les techniques de cimentage permettent d’es-
pérer une longévité prothétique prolongée et un risque
de reprise diminué [9].
Souvent, en cas de prothèse non modulaire, l’ex-
traction de la tige humérale devient nécessaire. Une
humérotomie peut alors être nécessaire pour limiter les
dégâts de l’humérus proximal. Le développement de
prothèses modulaires de deuxième, puis de troisième
génération doit théoriquement faciliter la totalisation
d’une hémiarthroplastie. La tête humérale peut être
retirée pour limiter l’encombrement et faciliter la mise
en place de l’implant glénoïdien, et être repositionnée
en fin d’intervention, permettant d’éviter toute reprise
de la tige humérale.
Diagnostic préopératoire
En cas d’arthroplastie douloureuse, le diagnostic étio-
logique préopératoire reste toujours difficile. Un exa-
men clinique soigneux du patient est indispensable, à
la recherche de déformations, de modifications locales
et récentes de la peau et des cicatrices. Un examen neuro-
logique soigneux s’impose, complété au besoin par un
électromyogramme. Plus spécifiquement, la stabilité
de la prothèse doit être évaluée, tout comme l’intégrité
de la coiffe des rotateurs. Un bilan biologique complé-
mentaire sera demandé à la recherche d’une infec-
tion larvée.
Figure 1. Érosion glénoïdienne concentrique. A. Absence d’interligne glénohumérale sur la radiographie standard de face.
B et C. Au scanner : prédominance de l’érosion postérieure mais coiffe des rotateurs conservée.
Le bilan radiologique doit comprendre des radiogra-
phies standard de face, en rotation médiale neutre et
latérale, en double obliquité, ainsi qu’un profil axillaire.
Les érosions glénoïdiennes proprement dites se
caractérisent par différents types d’usure de sévérité
variable (figures 1 et 2). Pour planifier l’intervention,
un arthroscanner doit être réalisé pour caractériser
les lésions et, surtout, évaluer le stock osseux restant
selon la classification de Walch et al. [30].
L’usure prédomine le plus souvent en arrière et en
haut, imposant un fraisage asymétrique antérieur pour
corriger la rétroversion. Une distension capsulaire pos-
térieure et une fibrose des structures antérieures sont
souvent associées.
Expérience française
La série rétrospective de Nice 2001, rapportée par
Hertel et Lehmann [14], a permis de colliger 34 dos-
siers d’érosion glénoïdienne après hémiarthroplastie,
concernant 10 femmes et 24 hommes, d’âge moyen
de 60 ans au moment de la chirurgie (20–84 ans).
Les indications initiales d’hémiarthroplastie étaient :
14 patients avec omarthrose primitive, 10 cals vicieux
post-traumatiques, 3 cas de fracture fraîche, et 8 cas de
pathologie d’épaule autres. Dans 7 cas, il préexistait une
lésion de la coiffe des rotateurs. Quatre patients avaient
une ostéoporose avancée du fait d’une pathologie endo-
crinienne ou d’un traitement par corticostéroïdes.
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 Érosions glénoïdiennes après hémiarthroplastie : totalisation ou prothèse d’épaule inversée ?
Figure 2. Érosion glénoïdienne excentrique associée à une rupture de la coiffe des rotateurs : prédominance de l’érosion supérieure.
Trente et un patients présentaient des lésions cartila-
gineuses radiographiques. Des signes radiographiques
d’arthrose étaient présents chez 14 patients (condensa-
tion sous-chondrale, kyste, ostéophytes). Dans 6 cas,
la rétroversion glénoïdienne était supérieure à 10°
(figure 1).
La prothèse utilisée était monobloc dans 4 cas, à tête
modulaire dans 2 cas, et avec un implant de troisième
génération dans 28 cas.
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Le suivi moyen était de 56 mois (24–133 mois).
L’érosion glénoïdienne était jugée sur les radiographies
conventionnelles et, dans certains cas, à l’aide d’un
scanner. La plupart des lésions sont apparues peu de
temps après l’intervention, nécessitant une reprise
rapide. Sur 34 patients, 32 ont été réopérés (figure 3).
En postopératoire, les douleurs et la mobilité ont été
améliorées, ce qui va dans le même sens que les consta-
tations de Sperling et Cofield [26].
Données de la littérature
Les données de la littérature restent relativement limi-
tées concernant les résultats cliniques des reprises pour
393
totalisation d’une prothèse d’épaule par usure glénoï-
dienne.
Clayton et al. [6] ont les premiers rapporté l’exis-
tence d’érosion glénoïdienne après hémiarthroplas-
tie. Sur une série de 14 prothèses totales d’épaule, ils
ont rapporté une érosion glénoïdienne cliniquement
asymptomatique. A contrario, avec un recul moyen,
Neer [19] n’a pas noté d’érosion glénoïdienne sur une
série de 47 hémiarthroplasties.
Bell et Gschwend [4] ont observé 7 érosions glénoï-
diennes sur 17 patients avec un recul de 16 mois. Ils
ont trouvé que l’érosion apparaissait en premier lieu en
regard de la partie la plus basse de la tête humérale,
mais s’étendait par la suite à la partie haute de la glène.
Koorevaar et al. [15] ont trouvé 9 érosions sur
15 épaules atteintes de polyarthrite rhumatoïde, s’ex-
primant principalement sous forme de douleurs, sans
que le niveau de ces douleurs soit corrélé avec le degré
d’usure.
Sperling et Cofield [26] ont analysé rétrospective-
ment 18 dossiers de patients repris pour totalisation
de leur hémiarthroplastie par usure glénoïdienne. Les
résultats cliniques de cette petite cohorte sont peu satis-
394 P. CLAVERT, ET AL.
Figure 3. Totalisation de l’hémiarthroplastie par prothèse
anatomique. L’implant glénoïdien reste médialisé avec une
subluxation postérieure de l’implant huméral.
faisants pour 7 patients sur 18. Ils ont déploré 3 com-
plications nécessitant 2 réinterventions : une infection,
une instabilité et une lésion transitoire du plexus bra-
chial. La douleur a significativement été améliorée par
la totalisation, mais 3 patients ont gardé des douleurs
modérées : un par rupture de coiffe et deux du fait
d’une instabilité prothétique, dont une a été reprise. La
mobilité a également été améliorée, principalement en
rotation latérale et en abduction, mais pas en rotation
médiale. Radiologiquement, 7 patients présentaient
une subluxation supérieure. Six patients présentaient
également un liseré glénoïdien. Subjectivement,
12 patients ont estimé être franchement amélioré,
2 ont été améliorés, et 4 ne trouvaient pas d’améliora-
tion voire une dégradation de leur situation.
Goebel et al. [12] ont constaté qu’en cas de lésions
cartilagineuses préexistantes, celles-ci avaient ten-
dance à s’aggraver dans le temps. Pour eux, une lésion
glénoïdienne lors de la primo-intervention impose la
réalisation d’une prothèse totale d’épaule.
Ramappa et al. [25] ont montré qu’au recul moyen
de 6,4 ans, 4 des 17 patients de leur série repris pour
érosion glénoïdienne ont nécessité une chirurgie itéra-
tive. Leur taux de survie estimé à 10 ans était de 68 %
contre une survie de 93 % à 10 ans pour une prothèse
totale d’épaule [28].
Levine et al. [17] ont montré que les meilleurs
résultats des hémiarthroplasties sont observés en cas
d’usure glénoïdienne concentrique, par préservation
des arcs de mobilité et, donc, de la biomécanique glo-
bale de l’épaule.
Discussion
Si l’on se réfère à l’expérience de la hanche, les deux
facteurs principaux influençant l’érosion de la surface
articulaire non prothésée sont : le niveau d’activité du
patient et la durée de suivi [23]. Si l’érosion peut s’ob-
server très rapidement après le remplacement huméral
(3 mois), elle est le plus souvent observée radiologique-
ment entre 1 an et 2 ans de suivi ; elle devient cliniquement
symptomatique à partir de la 5e année postopératoire,
associant des douleurs et une diminution progressive
des amplitudes articulaires. Il faut donc considérer que
l’érosion glénoïdienne peut être une complication pré-
coce ou tardive de l’hémiarthroplastie.
Parson et al. [22] ont évalué l’érosion glénoïdienne à
partir d’une série de 8 patients âgés de 21 à 60 ans, sur
une période de 43 mois. L’espace glénohuméral a été
mesuré sur une série de radiographies de profil (pro-
fil axillaire). L’usure glénoïdienne a été constatée pour
les 8 patients, et a été en moyenne de 2 mm, corres-
pondant à 68 % de l’espace initial. Cette diminution
était corrélée avec le résultat clinique évalué à l’aide du
score de Constant pondéré. En cas d’espace articulaire
inférieure à 1 mm, le score de Constant chutait signifi-
cativement aux alentours de 50 %.
L’érosion glénoïdienne est multifactorielle, associant
des causes mécaniques et biologiques. La cause méca-
nique principale est la raideur glénohumérale, que ce
soit par arthrolyse peropératoire insuffisante ou du
fait d’une raideur postopératoire acquise. Les autres
facteurs mécaniques péjoratifs sont l’existence de
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lésions glénoïdiennes asymétriques ou d’une instabi-
lité prothétique. Bien entendu, une lésion de la coiffe
des rotateurs est associée à une migration supérieure
de l’implant et, donc, à une usure de la partie supé-
rieure de la glène et à une érosion de l’acromion [14].
Ce type d’usure n’est pas systématique [27]. Un écu-
lement glénoïdien postérieur ou une rétroversion
glénoïdienne postérieure excessive sont responsables
d’une subluxation postérieure de la tête humérale,
augmentant les contraintes postérieures sur le rebord
glénoïdien [29,30]. Enfin, un mauvais positionnement
de l’implant huméral est également responsable d’une
augmentation locale des contraintes, ce qui conforte la
notion de prothèse modulaire anatomique. Les facteurs
 Érosions glénoïdiennes après hémiarthroplastie : totalisation ou prothèse d’épaule inversée ?
biologiques, par exemple la polyarthrite rhumatoïde,
sont considérés comme étant les principaux facteurs
de l’érosion, par résorption de l’os sous-chondral et
des travées osseuses.
Gérer des douleurs résiduelles après hémiarthroplas-
tie d’épaule constitue un challenge pour le chirurgien.
Il faut tout d’abord déterminer quel est ou quelles sont
les causes de ces douleurs. Les diagnostics différentiels
sont alors nombreux : infection, conflit, lésion de la
coiffe des rotateurs, descellement de l’implant humé-
ral, instabilité, et enfin érosion glénoïdienne. Certains
auteurs ont suggéré que le niveau des lésions cartilagi-
neuses préopératoires était un facteur déterminant de
l’usure glénoïdienne [27]. Cela n’est pas confirmé par
Hertel et Lehmann [14]. Certains auteurs estiment que
l’apparition d’une lésion glénoïdienne ne modifie en
rien le résultat clinique [1,15]. Ensuite, la conversion
d’une hémiarthroplastie en prothèse totale suppose
que le patient va être amélioré sur plan antalgique et
fonctionnel. Malheureusement, dans certains cas, la
totalisation d’une hémiarthroplastie en prothèse totale
d’épaule doit être considérée comme une intervention
de sauvetage, dont les résultats sont inférieurs à ceux
de prothèses totales implantées immédiatement [5].
Les avantages avancés pour le choix d’une hémiarthro-
plastie plutôt que d’une prothèse totale sont la pré-
servation du stock osseux glénoïdien pour une reprise
ultérieure et l’utilisation d’une prothèse modulaire
humérale pour faciliter cette reprise. Les données de
la littérature suggèrent le contraire, car l’usure glé-
noïdienne observée devient un facteur limitant les
possibilités de reprise et rend ce geste d’autant plus
difficile.
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Pour éviter une usure glénoïdienne, il faut que
l’arthrolyse périglénoïdienne peropératoire soit la plus
large possible, que la reconstruction soit anatomique,
et que les facteurs de centrage de la tête soient respec-
tés. En cas de lésion glénoïdienne asymétrique, la mise
en place d’une prothèse totale est donc préférable à la
réalisation d’une hémiarthroplastie, à condition que la
rétroversion de la glène soit corrigée.
Conclusion
L’érosion glénoïdienne cliniquement symptomatique
est certainement plus fréquente que les estimations
publiées. De telles lésions peuvent être observées dans
les mois qui suivent la réalisation de l’hémiarthroplas-
tie, et sont dues à la combinaison d’un certain degré
de raideur articulaire et d’une excentration statique ou
dynamique de la tête humérale. La mise en place d’un
implant glénoïdien est donc préférable, à condition
que la coiffe des rotateurs soit intacte. Cependant, les
résultats cliniques des totalisations pour érosion glé-
noïdienne sont moins bons que les arthroplasties tota-
les primaires. Il s’agit d’une chirurgie techniquement
difficile, car le chirurgien est souvent confronté à une
érosion asymétrique de la glène, à un tendon du mus-
cle subscapulaire scléreux ou rompu et rétracté.
Les difficultés techniques et les résultats incertains
en termes de mobilité et de soulagement de la douleur
doivent être expliqués au patient en préopératoire. En
cas de coiffe des rotateurs déficient ou compromise,
mieux vaut opter pour une ablation de l’hémiarthro-
plastie et mise en place d’une prothèse totale d’épaule
inversée.
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Encoche scapulaire dans les prothèses
inversées. Causes et conséquences
Scapular notching in reverse prostheses.
Causes and consequences
C. LÉVIGNE
RÉSUMÉ
L’encoche scapulaire est un signe radiographique spécifique de la
prothèse d’épaule inversée de type Grammont. C’est une érosion
osseuse du col de la scapula résultant d’un conflit avec le bord
médial de la cupule humérale en adduction. Elle est présente dans
65 % des cas avec un recul moyen de 4 ans. Elle apparaît précoce-
ment, 4 fois sur 5 au cours de la première année, mais son évolu-
tivité est ensuite variable. Son retentissement clinique est minime
au recul de 4 ans, mais elle s’accompagne de liserés significative-
ment plus fréquents autour des implants huméral et glénoïdien.
Il paraît donc essentiel de tout faire pour l’éviter. Parmi les dif-
férents facteurs d’encoche, le type d’usure glénoïdienne préopé-
ratoire apparaît déterminant, sûrement parce qu’il influence la
préparation glénoïdienne et le positionnement chirurgical de la
platine. Nyffeler a confirmé expérimentalement qu’une position
affleurant le bord inférieur de la glène diminuait le risque d’enco-
che. Nos études radiocliniques ont montré que le tilt supérieur de
la platine est délétère : il doit absolument être évité.
Mots clés : Prothèse d’épaule inversée. – Encoche scapulaire. – Ostéolyse.
Introduction
L’encoche du pilier de la scapula est une observa-
tion radiographique spécifique de la prothèse totale
d’épaule inversée (figure 1). Sa première description
revient à Sirveaux en 1997, puis d’autres exemples
ont été rapportés par Delloye et De Wilde [5,6,18]. Il
s’agit d’un défect osseux du col de l’omoplate résul-
tant d’un conflit entre le bord médial de la cupule
humérale et la partie supérieure du pilier de scapula
lorsque le bras est en adduction. À côté de cette cause
mécanique, Nyffeler et al. ont démontré l’existence
d’une réaction ostéolytique secondaire aux débris
d’usure du polyéthylène qui pourrait contribuer à
Prothèses d’épaule. État actuel
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397
SUMMARY
Scapular notching is a specific radiographic sign of the reversed
shoulder prosthesis based on biomechanical Grammont princi-
ples. It is an erosion of the scapular neck resulting of an impin-
gement with the medial rim of the humeral cup in adduction. It
is observed in 65% of cases with 4 years of follow-up. It appears
early, 4 times out of 5 in the first postoperative year, but its evo-
lutivity is variable. There is no major clinical consequences with
4 years of follow-up, but associated radiolucent lines around
humeral and glenoid components. It is then essential to try to
avoid it. Among significantly related factors, the preoperative
pattern of glenoid erosion seems to be determinant and we think
that it is because it influences the surgical glenoid preparation
and baseplate positioning. Nyffeler confirmed experimentally
that low craniocaudal position, flushing with inferior glenoid
rim, reduced the risk of notching. We think that superior tilt has
definitely to be avoided.
Key words: Shoulder arthroplasty. – Scapular notching. – Osteolysis.
l’extension de l’encoche [15]. Considérée par certains
comme une simple curiosité radiographique, elle a été
rapportée comme une source éventuelle de descelle-
ment glénoïdien et de moins bons résultats fonction-
nels [4,19–21].
Afin de mieux analyser les causes et les conséquen-
ces de l’encoche scapulaire dans les prothèses inversées,
nous rapportons ici de manière synthétique les resultats
de deux études rétrospectives multicentriques dont les
radiographies ont pu être analysées avec plus de 2 ans
de recul : celle du groupe Aequalis portant sur 337 cas
présentée lors du Nice Shoulder Course en juin 2006, et
celle du Symposium de la Sofcot portant sur 461 cas pré-
sentée au congrès annuel en novembre 2006 [11,13].
398 C. LÉVIGNE

Figure 2. La glénosphère n’est pas parfaitement de profil et

peut masquer la zone de l’encoche.

Figure 1. Large encoche du pilier de la scapula atteignant la vis

inférieure de fixation de la métaglène.

Évaluation radiographique
de l’encoche et classifications
L’analyse radiographique de l’encoche n’est pas tou-
jours facile. La difficulté la plus fréquente est d’ali-
gner le rayon dans le plan horizontal sur le bord
médial de la platine glénoïdienne. Si le patient est
trop de face, l’encoche est masquée par la sphère glé-
noïdienne (figure 2). Si le patient est trop tourné du
côté de la prothèse, on est gêné de surcroît par une
superposition du gril costal sur la zone de l’encoche.
Un repérage radioscopique est donc indispensable.
Par ailleurs, dans le plan sagittal, le rayon ne doit
pas être descendant (cranio-caudal) mais horizontal,
car l’encoche est située au pôle inférieur de la glène,
voire en position postéro-inférieure (le pilier naît le
plus souvent juste en arrière du pôle inférieur) (figure 3).

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Cette particularité anatomique peut expliquer que
l’encoche soit dans certains cas mieux visible en
arrière sur le profil axillaire que sur le cliché de face
(figure 4). L’analyse d’un cas explanté postmortem
par Favard illustre bien les difficultés de l’évaluation
selon la direction du rayon (figure 5) [7]. Enfin, la
présence occasionnelle d’un éperon osseux juste en
dedans de l’encoche peut conduire à la surestimer
(figure 6).
Malgré ces réserves, plusieurs classifications ont
été proposées [2,18,20]. La plus utilisée est celle de
Sirveaux en 4 grades : grade 1 en cas d’atteinte limi-
tée au pilier ; grade 2 en cas de contact avec la vis
inférieure de fixation de la platine ; grade 3 en cas
Figure 3. Scapula vue de profil montrant que le départ du pilier
est déporté en arrière du pôle inférieur de la glène.
d’extension au-dessus de la vis inférieure ; et grade
4 en cas d’extension sous la platine jusqu’au plot
central (figure 7). À la suite de l’étude des cas de la
Sofcot et compte tenu des difficultés déjà signalées,
nous avions proposé une classification en 2 grades
regroupant les grades 1 et 2 d’une part, et les grades
3 et 4 de Sirveaux d’autre part. Cela nous avait paru
plus réaliste : le grade 1 caractérise les encoches n’at-
teignant pas la vis inférieure, le grade 2 caractérise
les encoches atteignant ou dépassant la vis inférieure
[13] (figure 8).
 Encoche scapulaire dans les prothèses inversées
Figure 4. Exemple d’encoche mieux visible sur le profil (B) que
sur la face (A), car réalisée avec un rayon descendant (cranio-
caudal), comme en témoigne l’image de la clavicule apparais-
sant parallèle au pilier de l’omoplate.
Fréquence et évolution de l’encoche
L’encoche est visible sur le cliché de face dans 62 %
des cas de la série de Nice avec un recul moyen de
47 mois, et dans 68 % des cas de la série Sofcot avec
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399
un recul moyen de 51 mois, ce qui est semblable aux
séries déjà publiées [1,3,4,8,17,19–22].
Elle apparaît généralement précocement. Dans la série
Sofcot, le taux d’encoche est déjà de 48 % à 1 an de recul
et de 60 % à 2 ans de recul. Ensuite, on constate une
augmentation régulière de la fréquence de l’encoche avec
le recul (p < 0,0001) (figure 9). Nous avons initialement
pensé que cette relation pouvait être simplement le signe
d’améliorations techniques et d’une meilleure connais-
sance du problème au fil des années, mais à recul équiva-
lent, la fréquence de l’encoche est similaire quelle que soit
l’année d’intervention, ce qui élimine cette hypothèse.
L’évolutivité de l’encoche varie selon les cas. Certaines
encoches apparaissent et se stabilisent rapidement alors
que d’autres s’élargissent régulièrement sur une longue
période ; cela explique qu’il y ait, dans les deux séries, une
augmentation significative de la proportion de grades 3 et
4 avec le recul (p < 0,0001). Dans la série Sofcot, 22 %
des encoches de grade 3 ou 4 au dernier recul étaient d’un
grade inférieur lors du bilan à 3 ans de recul. Tout se
passe comme s’il y avait trois groupes de patients : des
cas qui ne feront jamais d’encoche, des cas dont l’enco-
che se stabilise rapidement avant 2 ans, et des cas dont
l’encoche reste évolutive, même après 3 ans d’évolution.
Il est probable que cette variabilité soit liée au méca-
nisme de l’encoche. Le mécanisme principal est le contact
direct du bord interne de la cupule humérale contre le
col de la scapula en adduction, comme le prouvent la
localisation de l’encoche et les exemples de prothè-
ses explantées montrant invariablement une usure en
miroir des deux côtés [2,5,6]. Mais ce seul mécanisme
explique difficilement les cas d’extension de l’encoche
au-delà de la vis inférieure de fixation glénoïdienne
(grades 3 et 4 de Sirveaux). Deux raisons peuvent selon
nous être évoquées : d’une part, les erreurs d’interpré-
tation radiographique liées à la direction du rayon déjà
Figure 5. Exemple de cas explanté
postmortem par Favard [7] : la pièce
anatomique (A) montre une enco-
che qui dénude partiellement la vis
inférieure (grade 2) alors que l’inci-
dence (B) pourrait faire penser qu’il
reste de l’os en dessous de la vis
(grade 1), et que l’incidence (C) évo-
que au contraire une extension de
l’encoche jusqu’au plot (grade 4).
400
Figure 6. Éperon osseux en dedans de la zone de l’encoche.
Figure 7. Classification en 4 grades de l’encoche selon Sirveaux.
signalées (figure 5) ; d’autre part, la possibilité d’une
réaction ostéolytique secondaire aux particules d’usure
de polyéthylène, comme l’ont démontré Nyffeler et al.
avec une étude histologique de la capsule, qui pourrait
contribuer à l’extension de l’encoche [15]. On peut ima-
giner que, selon l’intensité et la part respective des deux
mécanismes (conflit et/ou granulome au polyéthylène),
l’évolutivité soit variable selon les cas [12].
Figure 8. Classification simplifiée en 2 grades : le grade 0 correspond à l’absence d’encoche, le grade 1 à une encoche n’atteignant
pas la vis inférieure, le grade 2 à une encoche atteignant ou dépassant la vis inférieure.
C. LÉVIGNE
Facteurs associés à l’encoche
Parmi les paramètres épidémiologiques ou cliniques
préopératoires, seul le niveau d’activité influence la
survenue d’une encoche, les sujets les plus actifs ayant
une proportion plus importante d’encoche (les sujets
actifs ont un taux d’encoche de 74 %, contre 64 %
pour les sujets inactifs, p = 0,03). On pouvait penser
que la corpulence aurait eu une incidence, avec une
encoche moins fréquente chez les patients les plus cor-
pulents compte tenu d’une limitation naturelle de l’ad-
duction, mais la différence avec les patients les moins
corpulents n’est pas statistiquement significative dans
la série de la Sofcot.
La fréquence de l’encoche est significativement dif-
férente selon l’étiologie : 76 % dans les omarthroses
excentrées contre 38 % dans les séquelles de frac-
tures (p < 0,0004) (tableau 1). En réalité, l’étiologie est
étroitement liée à d’autres paramètres radiographiques
préopératoires qui augmentent tous le risque d’enco-
che : la diminution de la distance acromiohumérale
(p < 0,0001), l’importance de l’infiltration graisseuse
musculaire de l’infraépineux selon la classification de
Bernageau et Goutallier [9] (68 % pour les grades 3 et 4,
52 % pour les grades 0, 1 et 2, p = 0,02) et le type radio-
graphique d’usure glénoïdienne selon la classification
de Favard (figure 10) [8]. Pour ce dernier paramètre
qui constitue en quelque sorte la résultante des deux
autres, la différence la plus significative apparaît entre
le type E2, caractérisé par une usure de la partie supé-
rieure de la glène, associé à un taux d’encoche de 83 %,
et le type E4, caractérisé par une usure de la partie
inférieure de la glène, ne présentant que 25 % d’enco-
ches (p = 0,004). Il paraît logique d’en déduire que le
type d’usure préopératoire influence le positionnement
de la platine glénoïdienne, à la fois en hauteur et en
inclinaison frontale.
L’usure supérieure de la glène (type E2) favorise un
positionnement haut de la platine, provoquant un
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contact entre le bord interne de la cupule et la par-
tie basse de la glène ainsi que le pilier de la scapula
 Encoche scapulaire dans les prothèses inversées
%
100
90 encoche
80 (%)
70
60
50
40
30
20
10
0 prédominant au pôle supérieur. E4 : usure glénoïdienne prédo-
2–3 ans 3–4 ans 4–5 ans 5–6 ans 6–10 ans
Recul n = 136 n = 69 n = 45 n = 48 n = 38
Figure 9. Fréquence de l’encoche selon le recul segmenté par
années.
(figure 11). Il est au contraire recommandé de posi-
tionner la platine en position basse, comme Nyffeler
et al. l’ont confirmé expérimentalement [14]. Nous
n’avons pu le démontrer cliniquement sur ces deux
séries, car nous ne disposions pas alors de méthode
fiable et reproductible pour mesurer la position de
l’implant glénoïdien en hauteur. Actuellement, nous
mesurons sur une radiographie standardisée de face
la distance séparant le bord inférieur de la glène
osseuse et le point le plus bas de la sphère glénoï-
dienne (figure 12) [11]. Le contrôle doit être fait tôt
après l’intervention, idéalement avant 3 semaines,
pour éviter toute modification liée à une encoche
précoce. Le positionnement bas de l’implant glénoï-
dien est certainement le paramètre le plus important
et permet probablement d’éviter la plupart des enco-
ches, comme l’ont déjà souligné Werner et al. [22].
En pratique, nous nous efforçons de positionner le
bord inférieur de la platine au raz du bord inférieur
de la glène, de façon à ce que la sphère le dépasse
de 4 mm. Il ne faut cependant pas exagérer, car une
position trop basse de l’implant peut avoir des incon-
vénients : la vis inférieure est parfois en dessous du
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Tableau 1
Fréquence de l’encoche selon les principales étiologies dans la série de Nice 2006 [11]
Étiologies
Rupture massive de coiffe avec arthrose (Hamada IV et V)
Rupture massive de coiffe sans arthrose (Hamada I, II et III)
Arthrose glénohumérale avec coiffe déficiente
Arthropathie sur séquelles de fracture
Reprise d’hémiarthroplastie ou de prothèse totale
Total
401
Figure 10. Classification radiographique du type d’usure glé-
noïdienne selon Favard [8]. E0 : ascension de la tête sans usure
glénoïdienne. E1 : usure concentrique de la glène. E2 : usure
glénoïdienne limitée au pôle supérieur. E3 : usure globale mais
minant au pôle inférieur.
pilier, et la vis supérieure au-dessous de la base de la
coracoïde, ce qui n’est pas souhaitable pour la fixa-
tion glénoïdienne. Par ailleurs, une position basse de
l’implant n’empêche pas toujours un conflit avec la
vis inférieure de fixation, notamment si la glène est
positionnée avec un tilt supérieur (figure 13).
Nous pensons également que le type d’usure préopé-
ratoire influence l’inclinaison frontale de la platine du
fait de la tendance naturelle de l’opérateur à préparer
la glène selon la même orientation. Ainsi, lorsque la
glène est usée en haut, l’orientation frontale de la glène
est en valgus (en tilt supérieur) et la tendance est de
positionner la platine dans la même position, provo-
quant un chevauchement du bord interne de la cupule
humérale sous la sphère glénoïdienne (figure 14).
Inversement, lorsque la glène est usée en bas, l’orienta-
tion frontale de la glène est en varus (en tilt inférieur)
et la tendance est de positionner la platine avec la
même orientation. L’humérus étant toujours aligné sur
la ligne gravitaire, il y a peu ou pas de chevauchement
du bord interne de la cupule humérale sous la sphère
glénoïdienne (figure 15). La position de la platine en
inclinaison (varus-valgus) nous paraît être un para-
N° cas Encoche
132 76 %
59 61 %
18 44 %
32 38 %
68 56 %
309
402 C. LÉVIGNE

Figure 11. Exemple d’encoche associée à une implantation glénoïdienne en position trop haute (B), peut-être favorisée par une
usure glénoïdienne préopératoire prédominant en haut (glène E3) (A).

Figure 12. Méthode de mesure de la position en hauteur de

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l’implant glénoïdien par rapport au bord inférieur de la glène.
mètre essentiel dans la survenue d’une encoche, même
si nous n’avons pu le démontrer de manière formelle
sur les deux séries, car nous ne disposons pas d’une
méthode de mesure radiographique fiable et reproduc-
tible. Nous avons testé sans succès plusieurs repères
anatomiques sur l’omoplate, notamment sur le col,
comme l’ont proposé Simovitch et al. [17]. Comme
nous l’avons rapporté, nous mesurons désormais l’in-
clinaison de la platine par rapport à la ligne horizon-
tale sur un cliché de face standardisé, patient debout,
en position naturelle les bras le long du corps (figure
16) [12]. Cette mesure intègre le positionnement en
inclinaison de la platine sur l’omoplate et la bascule
Figure 13. Exemple de sphère glénoïdienne en position basse
mais en tilt supérieur : la vis inférieure est sous le pilier, la vis
supérieure sous la base de la coracoïde. Noter l’usure du file-
tage de la vis inférieure et celle en miroir du bord métallique
de la cupule humérale.
de l’omoplate dans le plan frontal (très variable d’un
patient à l’autre). C’est une mesure facile, indépen-
dante de tout repère anatomique sur l’omoplate, qui
nous semble être le reflet le plus fidèle de la position
de l’implant dans l’espace et surtout par rapport à
l’humérus. Un angle d’inclinaison supérieur à 90°
indique une glène en varus (tilt inférieur), un angle
d’inclinaison inférieur à 90° une glène en valgus (tilt
 Encoche scapulaire dans les prothèses inversées 403

Figure 14. Lorsque la glène est usée en haut (glènes E2 ou E3), l’inclinaison frontale est en valgus (A) et la tendance chirurgicale
est de positionner la platine avec un tilt supérieur (B), ce qui favorise le chevauchement de la cupule humérale sous la sphère
glénoïdienne et peut-être le risque d’encoche.
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Figure 15. Lorsque la glène est usée en bas (glène E4), l’inclinaison frontale est en varus (A) et la tendance chirurgicale est de posi-
tionner la platine avec un tilt inférieur (B), ce qui diminue le chevauchement de la cupule humérale sous la sphère glénoïdienne
et peut-être le risque d’encoche.

supérieur). En pratique, nous adaptons le fraisage
de la glène à l’inclinaison glénoïdienne préopératoire,
mesurée selon les mêmes règles sur le cliché standardisé
préopératoire de face : si l’inclinaison préopératoire est
neutre (verticale) ou en varus (par usure inférieure ou
constitutionnelle), nous fraisons uniformément la sur-
face de la glène sans essayer de changer l’orientation ;
si l’inclinaison préopératoire est en valgus (par usure
supérieure ou constitutionnelle), nous fraisons préfé-
rentiellement le bord inférieur de la glène pour réta-
blir une inclinaison neutre. Il est essentiel en faisant
cela de pratiquer un positionnement bas pour éviter
de laisser un rebord osseux. Nous sommes d’accord
avec Werner et al. sur le fait que cette méthode altère
un peu le stock osseux à la partie inférieure de la glène,
mais elle nous semble acceptable, surtout si cela peut
contribuer à éviter une future encoche [22].
Parmi les paramètres peropératoires, les deux séries
montrent que les inserts huméraux latéralisés ont un
taux d’encoche significativement plus faible que les
inserts non latéralisés (p = 0,05). Il est possible que
l’insert latéralisé favorise une tension articulaire plus
404 C. LÉVIGNE
Figure 16. Méthode de mesure de l’inclinaison glénoïdienne par
l’angle entre la ligne de platine glénoïdienne et la ligne hori-
zontale. Un angle supérieur à 90° indique une glène en varus
(tilt inférieur). Un angle inférieur à 90° indique une glène en
valgus (tilt supérieur).
importante qui pourrait réduire le chevauchement de la
cupule sous la sphère par rapport à l’insert standard.
L’influence de la voie d’abord est un sujet très contro-
versé. Nous avions rapporté un taux d’encoche signifi-
cativement moins élevé par voie deltopectorale que par
voie supéro-externe sur la série de Nice (56 % versus
86 %, p < 0,0001) [11]. La série de la Sofcot a montré
que cette corrélation pouvait être biaisée par un recul
très différent dans les deux groupes (43 mois versus
59 mois) [13]. C’est d’ailleurs la seule différence statis-
tique entre les deux séries qui devra être précisée. Quoi
qu’il en soit, nous pensons qu’il faut particulièrement se
méfier par voie supéro-externe du risque de positionner
la platine glénoïdienne trop haute ou trop en valgus.
Conséquences de l’encoche
Avec un recul moyen de 4 ans, les deux séries mon-
trent que l’existence d’une encoche n’a pas d’incidence
significative sur la douleur ou le score de Constant. En
revanche, elle est associée à une diminution significa-
tive de la force (0,5 kg) dans les deux séries, sans cor-
rélation avec son étendue. La série de la Sofcot montre
aussi une diminution de l’élévation antérieure passive et
de l’élévation antérieure active, respectivement 141° et
128° avec une encoche, versus 147° et 134° en l’absence
d’encoche. Nous n’avons cependant pas noté d’évolu-
tion défavorable de ces trois paramètres avec le recul.
Sur le plan radiographique, les deux séries montrent
une corrélation avec « l’éperon du pilier », juste en
dedans de l’encoche (63 % versus 43 %, p < 0,0001).
Nous interprétons cet éperon comme une ébauche d’os-
sification de l’insertion capsulaire, épaissie et remaniée
par la réaction inflammatoire chronique entretenue
par le conflit mécanique et les particules d’usure de
polyéthylène.
Les corrélations de l’encoche avec les liserés autour
des implants huméraux et glénoïdiens sont plus pré-
occupantes. La fréquence des liserés huméraux en cas
d’encoche (36 % versus 17 %, p < 0,0001) pourrait
s’expliquer par la réaction ostéolytique provoquée par
les débris d’usure de polyéthylène de l’insert huméral.
La corrélation est d’ailleurs particulièrement marquée
dans les zones proximales, notamment en zone 7
correspondant à la zone la plus proche de l’encoche
(figure 17). L’encoche est aussi corrélée avec les lise-
rés glénoïdiens : dans la série de la Sofcot par exem-
ple, on observe 9 % de liserés glénoïdiens lorsqu’il y a
une encoche, contre 3 % lorsqu’il n’y a pas d’encoche
(p = 0,03). Si l’on compare les cas d’encoche de grades
2 à 4 aux cas sans encoche, la différence est encore plus
marquée : 13 % de liserés versus 3 % (p < 0,0001). On
peut invoquer un mécanisme d’ostéolyse réactionnelle,
mais nous pensons que la plupart des encoches consi-
dérées comme étendues au-dessus de la vis inférieure
sans fracture de celle-ci résultent d’une incidence
radiographique inadaptée, comme nous l’avons déjà
signalée plus haut (figure 5). L’hypothèse d’une faillite
progressive de la fixation glénoïdienne du fait de l’ex-
tension de l’encoche a été évoquée ou rapportée par
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Figure 17. Zones de liseré autour de l’implant huméral.
 Encoche scapulaire dans les prothèses inversées
Figure 18. Critères de réalisation du cliché de face après PTEI :
(1) patient en position naturelle, tournant du côté de la pro-
thèse jusqu’à ce que la platine glénoïdienne apparaisse parfai-
tement plate sur l’écran de contrôle ; (2) rayon horizontal ; (3)
en expiration pour effacer au mieux le gril costal.
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405
plusieurs auteurs [5,16,21]. Nous n’avons aucune cer-
titude sur ces deux séries, tous les descellements ayant
par ailleurs une autre cause identifiée.
Ainsi, l’encoche du pilier de l’omoplate est une obser-
vation très fréquente lors du suivi radiographique des
prothèses inversées. L’utilisation d’un bilan standardisé
est indispensable pour une évaluation fiable et reproduc-
tible : l’usage de la radioscopie doit être systématique ;
le sujet est en position naturelle face au rayon horizon-
tal, il tourne sur lui-même du côté de la prothèse jusqu’à
ce que le plan de la platine soit parfaitement dans l’axe
du rayon et apparaisse plat sur l’écran de contrôle. La
prise du cliché en expiration permettra d’éviter le plus
souvent la superposition du gril costal (figure 18).
Au recul moyen de 4 ans, l’encoche ne s’accompa-
gne d’aucune détérioration préoccupante du résultat
clinique ou radiographique, mais elle est plus fréquente
et plus étendue avec le recul. Elle s’accompagne d’une
diminution significative de la force et de l’élévation
antérieure, et est associée à des liserés plus fréquents
autour des implants huméraux et glénoïdiens. Il nous
paraît donc essentiel de tout faire pour l’éviter. Parmi
les différents facteurs d’encoche, le type d’usure glénoï-
dienne (supérieur) préopératoire apparaît déterminant ;
il est logique de penser que c’est parce qu’il influence le
positionnement chirurgical de la platine glénoïdienne.
Nyffeler a confirmé expérimentalement qu’une position
affleurant le bord inférieur de la glène diminuait le ris-
que d’encoche. Nos études radiocliniques ont montré
que le tilt supérieur de la platine est délétère : il doit
absolument être évité.
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Instabilité de la prothèse totale
inversée de l’épaule
Instability of the reverse shoulder prosthesis
G. WALCH, L. NOVÉ-JOSSERAND
RÉSUMÉ
L’instabilité est la principale complication des prothèses inversées
à partir d’une série multicentrique de 457 prothèses implantées ;
nous avons analysé ses causes et son traitement. Quatre-vingt-
quatorze prothèses ont été implantées par voie supérolatérale et
363 par voie deltopectorale. Les luxations des prothèses inversées
sont dues à la large libération antérieure du subscapulaire et des
ligaments glénohuméraux antérieurs. Les autres facteurs – dispa-
rition du subscapulaire, effet came inférieur, anté- ou rétrover-
sion excessive de la pièce humérale, restauration d’une mobilité
subnormale – ne sont que des facteurs favorisants : ils ne sont pas
responsables de luxations, car on les retrouve aussi bien pour les
voies d’abord supérieures que pour les voies d’abord deltopecto-
rales. Dans ces dernières, il est essentiel de restaurer la longueur
de l’humérus et de freiner la rééducation pendant 45 jours lors-
que le subscapulaire est absent. L’utilisation de glénosphère de
42 mm (plutôt que 36 mm) est aussi utile pour lutter contre une
médialisation excessive de l’humérus.
Mots clés : Luxation. – Prothèse d’épaule. – Prothèse inversée.
Introduction
La prothèse inversée est une prothèse semi-contrainte
dont la stabilité est assurée par le muscle deltoïde. La
mise en tension de ce muscle permet la coaptation de
l’articulation prothétique et donc sa stabilité [1,7].
L’instabilité représente la première complication des
prothèses inversées de l’épaule, avec des fréquences
rapportées variant de 0 à 30 % [3–6,9,11] (tableau 1).
Les causes de survenue restent encore incomplètement
élucidées. Le traitement habituellement proposé est la
mise en place d’un « rehausseur » afin d’augmenter la
tension du muscle deltoïde [11].
Le but de cette étude est d’analyser les causes de
l’instabilité de la prothèse totale inversée de l’épaule
Prothèses d’épaule. État actuel
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407
SUMMARY
Postoperative instability instability is the most frequent compli-
cation after reverse shoulder arthroplasty. Our goal was to ana-
lyze its causes and treatment in a large series of 457 prosthesis
implanted. Ninety-four prosthesis were implanted through a
superolateral approach, 363 through a deltopectoral approach.
The main cause of instability of the reverse shoulder arthroplasty
is the large anteroinferior release performed through the delto-
pectoral approach (subscapularis and inferior glenohumeral liga-
ment). The other factors —shortening of the subscapularis, inferior
came effect, excessive ante- or retroversion of the humeral stem,
hyperactivity with restoration of almost normal motion, subsca-
pularis insufficiency (absence, no repair, failure of repair)— are
only contributing factor as they are not responsible for instability
in the superolateral approach. With the deltopectoral approach it
is crucial to restore a normal length of the humerus, to immobilize
the patient for 4 to 6 weeks in case of subscapularis insufficiency.
Use of a 42 mm glenosphere (instead of 36 mm) is also usefull to
avoid an excessive medialization of the humerus.
Key words: Instability. – Reverse arthroplasty. – Prosthesis.
ainsi que les traitements appliqués pour résoudre cette
complication.
Matériel et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique por-
tant sur 457 prothèses totales inversées mises en place
dans 5 centres français spécialisés dans la chirurgie de
l’épaule.
La prothèse totale inversée était indiquée initiale-
ment pour une cuff tear arthropathy dans 149 cas, une
omarthrose avec rupture massive de coiffe dans 26 cas,
une rupture massive de coiffe dans 48 cas, après une
rupture de coiffe avec intervention sur les parties molles
dans 46 cas, après polyarthrite rhumatoïde dans 9 cas,
408 G. WALCH, L. NOVÉ-JOSSERAND

Tableau 1
Incidence de l’instabilité dans les différentes séries de prothèses totales inversées rapportées dans la littérature

Nombre Recul moyen en mois Nombre de cas Fréquence de l’instabilité

de cas d’instabilité

De Wilde, 2002 [4] 6 12 2 30 %

Boulahia, 2002 [3] 16 35 1 6,2 %

Delloye, 2002 [5] 5 81 0 0

Sirveaux, 2004 [9] 80 44 0 0

Frankle, 2005 [6] 60 > 24 0 0

Werner, 2005 [11] 58 38 5 8,6 %

Boileau, 2005 [2] 45 24 3 6,7 %

Notre série 457 > 24 22 4,8 %

pour reprise après une prothèse humérale dans 65 cas, muscle dans 2 cas, autant de graisse que de muscle dans
pour reprise après une prothèse totale non contrainte 2 cas et une dégénérescence sévère dans 8 cas.
dans 24 cas, après séquelles de fracture ou luxation La coupe humérale se situait au-dessus du col ana-
dans 51 cas, après fracture récente dans 15 cas et pour tomique dans 6 cas et au niveau du col anatomique
chirurgie tumorale dans 10 cas. Dans 14 cas l’étiologie dans 2 cas. Dans 5 cas de reprise de prothèse et le cas
était variée ou multiple. L’intervention était menée par de fracture récente, le niveau de coupe (ou équivalent)
voie deltopectorale dans 363 cas et par voie supéro- était en dessous du col anatomique. Dans 8 cas, aucune
latérale dans 94 cas. coupe humérale n’a été réalisée ; l’implant huméral
Une instabilité postopératoire a été observée chez
22 patients (4,8 %). Il s’agissait de 14 hommes et
8 femmes. L’âge moyen au moment de l’intervention
était de 67,7 ans (44–83). Il y avait 14 côtés droits et
autant de côtés dominants.
L’étiologie des patients présentant une instabilité
était une cuff tear arthropathy dans 6 cas, une rup-
ture massive de la coiffe des rotateurs dans 1 cas, une
pseudarthrose de l’extrémité supérieure de l’humérus
(col chirurgical) dans 4 cas (figure 1), une fracture
récente dans 1 cas, une reprise de prothèse humérale

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dans 3 cas, une reprise de prothèse totale dans 6 cas et
une chirurgie tumorale dans 1 cas (tableau 2). Douze
patients avaient déjà eu au moins une intervention sur
l’épaule avant la mise en place de la prothèse inversée.
Tous les patients présentant une instabilité ont été
opérés par voie deltopectorale. Dans 3 cas, le faisceau
antérieur du deltoïde était noté significativement défi-
cient ou atrophique après une intervention préalable.
Lors de la mise en place de la prothèse, le subscapulaire
était intact dans 2 cas, il présentait une rupture incom-
plète dans 3 cas et une rupture complète ou une absence
dans 17 cas. Le bilan préopératoire permettait d’analy- Figure 1. Séquelle de fracture à quatre fragments déjà opérée.
ser la qualité de la dégénérescence musculaire du subs- Il n’y a plus de repère osseux métaphysaire pour un bon posi-
capulaire dans 12 cas. Il existait moins de graisse que de tionnement en hauteur de la tige prothétique humérale.
 Instabilité de la prothèse totale inversée de l’épaule 409

Tableau 2
Incidence de l’instabilité en fonction de la voie d’abord et de l’étiologie

Voie supérolatérale Voie deltopectorale

Nombre de cas Instabilité Nombre de cas Instabilité

Cuff tear arthropathy + rup- 70 0 173 7 cas 4 %

ture massive coiffe

Post-traumatique + fracture 12 0 54 5 cas 9,2 %

Reprise de prothèse 5 0 84 9 cas 10,7 %

Tumeur 0 0 10 1 cas 10 %

était scellé dans la diaphyse sans repère osseux méta- tation inférieure permanente dans 3 cas (figure 2).
physaire ou épiphysaire (figure 1). L’analyse radiographique des luxations montrait que
La taille des implants utilisés était toujours 36. celles-ci pouvaient être antérieures (figure 3), posté-
L’implant polyéthylène était toujours latéralisé +6 mm, rieures (figure 4) latérales ou médiales (figure 5).
et dans un cas il était d’emblée associé à un rehausseur.
La rétroversion de l’implant huméral était connue dans Début de l’instabilité
8 cas et variait de 0° à 30°. À la fin de l’intervention, le
subscapulaire était réinséré dans 7 cas, en comptant la L’instabilité survenait de façon immédiate dans les
synthèse des tubérosités pour la fracture récente. 48 premières heures postopératoires dans 5 cas. Elle
Dans 2 cas, une instabilité intraopératoire était était précoce au cours du premier mois dans 11 cas.
observée. Dans le premier cas, l’instabilité en rotation Dans 4 cas, elle apparaissait au cours de la première
externe était corrigée par la réinsertion du subscapu- année et dans 2 cas au-delà d’un an.
laire. Dans l’autre cas, l’instabilité secondaire à un effet
came inférieur a été traitée par un coussin d’abduction
pour 6 semaines.
En fin d’intervention, l’épaule était placée 16 fois
dans une attelle coude au corps pour 30 jours, et dans
6 cas sur une attelle d’abduction (à 20° une fois et à
60° dans 5 cas) pour 45 jours. La rééducation était
débutée de façon passive et douce dans 17 cas.
Les résultats portent sur 19 cas revus à plus de 2 ans
de recul (recul moyen 37 mois [9–81]. Deux patients
sont décédés avant la révision des 24 mois (revus à 9 et
11 mois) et 1 patient a été perdu de vue.
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Résultats
Fréquence
La fréquence de l’instabilité était de 4,8 % sur l’ensem-
ble de la série et de 6 % en considérant uniquement les
cas opérés par voie deltopectorale.

Type d’instabilité
L’instabilité se manifestait sous forme d’une luxation
prouvée radiologiquement dans 17 cas, sous forme de
subluxation dans 2 cas et sous forme d’une décoap-
Figure 2. Instabilité inférieure persistante. Il s’agissait d’une
patiente qui présentait initialement un défect huméral impor-
tant débordant sur la diaphyse et qui n’a pas été corrigé par la
mise en place de la prothèse inversée (trop basse).
410 G. WALCH, L. NOVÉ-JOSSERAND
Figure 3. Instabilité prothétique antérieure.
Dans 2 cas, l’instabilité était secondaire à un événe-
ment traumatique précis, alors que dans les autres cas
aucune cause précise ou élément déclenchant n’était
retrouvé.
Traitement de l’instabilité
Dans les 3 cas de décoaptation inférieure, aucun traite-
ment particulier n’a été proposé ; les patients ont pré-
féré rester en l’état.
L’instabilité a été réduite par autoréduction dans
2 cas de subluxation et par manœuvre externe sans
anesthésie générale dans 1 cas de luxation.
Figure 4. Instabilité prothétique postérieure.
Dans 7 cas, le traitement a consisté en une réduction
sous anesthésie générale suivie d’une immobilisation.
La rééducation était différée de 4 à 6 semaines.
Dans 9 cas, une reprise chirurgicale a été nécessaire,
dont 5 fois après échec de réduction sous anesthésie
générale. Le geste a consisté en une simple réduction
à ciel ouvert dans 2 cas, la mise en place d’un insert
polyéthylène rétentif dans 2 cas et la mise en place
d’un rehausseur dans 5 cas. L’immobilisation postopé-
ratoire était de 4 à 6 semaines.
Récidive
Après traitement, l’instabilité persistait dans 8 cas.
Dans 3 cas, il s’agissait des patients non réopérés pré-
sentant une décoaptation inférieure permanente. Dans
5 cas, l’instabilité a récidivé sous forme de subluxa-
tions ou luxations spontanément réduites provoquées
par une hyperactivité chez des patients ayant conservé
un niveau fonctionnel élevé (figure 5).
Résultats en fonction
du début de l’instabilité
Les 5 patients ayant présenté une instabilité immédiate
(48 heures postopératoires) ont été traités par réduc-
tion sous anesthésie générale dans 3 cas et par reprise
chirurgicale pour mise en place d’un rehausseur dans
2 cas. Dans les suites, les épaules ont été immobilisées
sans rééducation pendant 4 à 6 semaines. Il n’y avait
aucune récidive. Le score de Constant moyen à la révi-
sion était de 52 ± 12 et de 68 % ± 17 pour le score pon-
déré, avec une élévation antérieure moyenne de 118°.
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Figure 5. Instabilité latérale récidivante chez un patient âgé
mais hyperactif et sportif pratiquant le crawl. Malgré l’instabi-
lité autoréduite, le résultat fonctionnel est très bon.
 Instabilité de la prothèse totale inversée de l’épaule
Figure 6. Radiographie comparative des humérus mettant en
évidence un humérus court du côté de la prothèse. Le rétablis-
sement d’une longueur humérale correcte est nécessaire pour
stabiliser la prothèse.
Les 6 patients présentant une instabilité ayant débuté
après le premier mois postopératoire n’ont pas été
réopérés. Tous sont restés instables, trois sous forme
de subluxations récidivantes et trois par décoaptation
inférieure.
Parmi les 11 patients ayant débuté leur instabilité au
cours du premier mois postopératoire, on retrouve des
traitements et des résultats variables.
Résultats en fonction
de la longueur humérale
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Nous ne disposions pas, pour cette étude, de radiogra-
phies millimétrées des humérus. Nous avons analysé le
positionnement en hauteur de l’implant huméral pour les
voies d’abord deltopectorales sur les radiographies sim-
ples de face : lorsque le bord supérieur de l’implant métal-
lique était situé au niveau ou au-dessus du trochiter, le
positionnement était jugé correct. S’il était au-dessous, il
était jugé incorrect, avec un « humérus court » (figure 6).
Lorsque le positionnement en hauteur de l’implant
huméral était correct, l’instabilité est survenue dans
6 cas lors du premier mois postopératoire. Le traite-
ment avait consisté en une réduction sans anesthésie
générale 3 fois et avec anesthésie générale 3 fois. Une
reprise chirurgicale était nécessaire 2 fois, pour mise
en place d’un rehausseur dans le premier cas et pour
411
Figure 7. Effet came inférieur. La glène a été implantée trop
haut et il existe un contact entre le bord inférieur de la glène
et l’implant huméral qui joue un rôle de levier potentialisateur
pour provoquer l’instabilité.
une réduction sanglante simple dans l’autre cas. Il y a
eu quatre récidives. Parmi les récidives, on retrouve les
3 patients présentant une hyperactivité et une patiente
ne présentant pas de cause particulière. Le score de
Constant moyen à la révision était de 62 ± 16 et de
81 % ± 25 pour le score pondéré, avec une élévation
antérieure moyenne de 140° ± 35.
Lorsque le bord supérieur de la prothèse humérale
était au-dessous du trochiter, en fonction de la pré-
sence ou non de la métaphyse, on distinguait deux
populations.
– Lorsque la prothèse restait en position métaphysaire
(5 cas de reprises de prothèse et un cas de fracture
récente), l’instabilité était toujours survenue avant la
fin du premier mois postopératoire. Le traitement avait
consisté en une réduction avec anesthésie générale une
fois et avec une reprise chirurgicale pour mise en place
d’un rehausseur dans 4 cas. Il n’y avait aucune réci-
dive. Le score de Constant moyen à la révision était de
44 ± 12 et de 58 % ± 23 pour le score pondéré, avec
une élévation antérieure moyenne de 121° ± 16.
– Lorsqu’il n’y avait plus de métaphyse et que l’implant
huméral avait été mis en place dans la diaphyse (8 cas),
l’instabilité est survenue dans 4 cas lors du premier
mois postopératoire. Le traitement proposé 5 fois avait
consisté en une réduction avec anesthésie générale 2 fois
et avec une reprise chirurgicale dans 3 cas. Il y avait qua-
tre récidives. Le score de Constant moyen à la révision
412 G. WALCH, L. NOVÉ-JOSSERAND
était de 38 ± 17 et de 52 % ± 25 pour le score pondéré,
avec une élévation antérieure moyenne de 41° ± 56.
Dans 2 cas, il existait une fracture de l’acromion
(une préopératoire, une postopératoire) : un patient
présentait des subluxations récidivantes non opérées et
le deuxième une luxation récidivante ; la responsabilité
de la détente deltoïdienne pouvait être suspectée mais
ne pouvait être prouvée.
Discussion
Nous rapportons 22 cas d’instabilité sur une série
de 457 prothèses totales inversées (4,8 %). Seule la
voie d’abord deltopectorale utilisée dans 80 % des cas
est en cause ; les 94 patients (20 %) opérés par voie
supérolatérale n’ont présenté aucune instabilité (0 %).
Ainsi, pour les 363 patients opérés par voie deltopec-
torale, le taux d’instabilité est de 6 %.
Quatre étiologies sont en cause avec des fréquences
différentes : les changements de prothèse non contrain-
tes (10,7 %), les séquelles de fracture (9,2 %) et les cuff
tear arthropathies (4 %) ; au sein des tumeurs opérées,
1 patient (10 %) a présenté une instabilité.
Nous avons mis en évidence trois types d’instabilité
très différents.
– Les décoaptations inférieures en relation avec une
insuffisance nette de longueur humérale surviennent
au cours de la première année postopératoire. Dans
les 3 cas, il existait un raccourcissement préopératoire
qui n’a pu être corrigé que partiellement en intraopé-
ratoire du fait de la tension excessive des parties mol-
les et en particulier du deltoïde. Il semble donc que la
tension des parties molles et du deltoïde ne soit pas
définitive lorsqu’il existe une fibrose cicatricielle et,
spontanément, le deltoïde récupère sa longueur au
détriment de sa tension, faisant apparaître la décoap-
tation inférieure.
– Les subluxations et luxations récidivantes auto-
réductibles constituent le deuxième type d’instabilité
observé dans 3 cas ; elles n’ont pas la même gravité
puisque aucun patient n’a été réopéré. Elles n’influent
pas sur le résultat final objectif et subjectif.
– Les luxations non réductibles spontanément sont
plus spectaculaires et dramatiques puisqu’il a fallu une
anesthésie générale pour les réduire les 16 fois, et une
réopération a été nécessaire 9 fois soit pour allonger
l’humérus, soit pour mettre en place un insert en poly-
éthylène rétentif.
Les caractéristiques épidémiologiques des patients
présentant une instabilité sont différentes de la popu-
lation générale : ils sont en moyenne plus jeunes
(67 ans versus 72 ans à l’opération), plutôt masculins
(64 % d’hommes versus 33 % dans la population géné-
rale) ; mais cela ne suffit pas pour expliquer la surve-
nue de l’instabilité.
L’analyse des causes de l’instabilité est difficile compte
tenu de la disparité des cas observés.
La première remarque évidente est l’absence totale
d’instabilité dans les voies supérolatérales. De cette
simple constatation, force est d’admettre que la rétro-
version, un éventuel effet came inférieur ou postérieur
(figure 7), une rupture ou une dégénérescence du
subscapulaire ne peuvent pas être reconnus comme
une cause essentielle d’instabilité, puisqu’on retrouve
tous ces cas de figure dans les voies supérolatérales. La
seule différence que l’on retrouve entre les deux voies
d’abord est le très large release antérieur et inférieur
que l’on est conduit à faire par voie deltopectorale
pour exposer la glène et implanter correctement les piè-
ces prothétiques glénoïdiennes. Ce release comprend
le muscle subscapulaire et le ligament glénohuméral
inférieur, qui est bien souvent réséqué. La réinsertion
du subscapulaire est dans ces conditions un élément
capital. La réinsertion du subscapulaire, chaque fois
que possible, doit être prônée et protégée en post-
opératoire. Lorsque cette réparation du subscapulaire
n’est pas possible (absence, disparition des tubérosités,
rétraction à la glène), une immobilisation postopéra-
toire soit coude au corps, soit sur un coussin d’abduc-
tion, en fonction des constatations opératoires, pour
une période de 3 à 6 semaines est à recommander.
Les autres facteurs que nous avons identifiés comme
possible cause de l’instabilité ne peuvent agir qu’en tant
que potentialisateur de ce large release antéro-inférieur.
Le principal est l’insuffisance de la longueur de l’humé-
rus et par voie de conséquence de tension du deltoïde.
L’atteinte du deltoïde lui-même n’a été mise en évidence
qu’une seule fois et son origine était multifactorielle
(sclérose par radiothérapie, atteinte du nerf circonflexe
radiothérapique ou iatrogène). Il est évident qu’en cas
de paralysie du deltoïde, la prothèse totale inversée ne
peut fonctionner et c’est une contre-indication à son
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utilisation. On peut rapprocher ici les parésies post-
opératoires transitoires secondaires au bloc intersca-
lénique. Cette parésie, responsable d’une inefficacité
transitoire du muscle deltoïde, peut engendrer une ins-
tabilité en potentialisant le release antéro-inférieur lors
d’une manipulation postopératoire. Dans ces cas, la
simple réduction suivie d’une immobilisation permet de
résoudre l’instabilité. L’atrophie partielle du deltoïde,
en particulier le faisceau antérieur, est plus difficile à
analyser car elle est fréquente à des degrés divers, dans
les reprises de prothèses ou les séquelles de fracture
multi-opérées. Cependant, l’atteinte partielle du del-
toïde ne peut être reconnue comme un facteur détermi-
nant de l’instabilité compte tenu de sa fréquence aussi
bien dans les voies deltopectorale que supérolatérale.
 Instabilité de la prothèse totale inversée de l’épaule
Il faut également remarquer que la désinsertion d’une
partie du deltoïde antérieur dans les voies supérolatéra-
les ne semble présenter aucun effet délétère vis-à-vis de la
stabilité. De même, la responsabilité d’une perte de ten-
sion du deltoïde par fracture de l’acromion [8], comme
cela a été observé 2 fois dans cette série d’instabilité, ne
peut être considérée comme une preuve puisqu’elle a
été observée à de très nombreuses reprises dans la série
générale sans aucune instabilité. On peut cependant
admettre que la diminution de tension du deltoïde a un
rôle favorisant ou potentialisateur dans certains cas.
Les cas sévères de raccourcissement de l’humérus
démontrent que tension intraopératoire du deltoïde et
longueur doivent être dissociées. Les 3 cas de décoap-
tation inférieure rapportés ont eu une correction
insuffisante de longueur humérale parce qu’en intra-
opératoire la tension des parties molles en général et
du deltoïde en particulier était telle qu’il était impos-
sible d’allonger plus l’humérus. Il faut donc prévoir
dans ces cas un éventuel deuxième temps opératoire
pour égaliser la longueur de l’humérus. À côté de ces
cas extrêmes, dans 11 cas nous avons mis en évidence
une position basse de la prothèse humérale, et cela
concerne essentiellement les cas de reprise de prothèses
et les séquelles de fracture de l’humérus proximal où les
repères métaphysaires voire diaphysaires ont disparu.
La hauteur de la pièce humérale dans notre série a
rarement été prédéfinie par un planning préopératoire
et c’est souvent la tension intraopératoire et la diffi-
culté à réduire qui ont déterminé le positionnement.
Or cette difficulté intraopératoire dépend de la fibrose
et de la rétraction des parties molles qui, nous l’avons
vu, ne semblent pas définitives. Il est donc capital dans
ces deux étiologies de faire un planning préopératoire
avec une radiographie millimétrée comparative pour
être sûr de rétablir exactement la longueur humérale
quelle que soit la tension des parties molles. Il faut
régler la longueur de telle sorte que, sur l’humérus
sain, la pièce humérale métallique soit au-dessus du
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point le plus haut du col anatomique (figure 6).
Cependant, ce raccourcissement de l’humérus n’in-
tervient qu’en tant que potentialisateur du release
antéro-inférieur, car les voies supérolatérales compor-
tent, et nécessitent pour exposer la glène, une coupe
humérale plus généreuse que par voie deltopectorale.
Un autre effet potentialisateur de la disparition des
structures antéro-inférieures est l’hyperactivité de cer-
tains patients et la récupération d’une mobilité sub-
normale comme on les rencontre dans certains cas de
cuff tear arthropathy opérés. L’absence de toute fibrose
cicatricielle peut expliquer les phénomènes de subluxa-
tions récidivantes observés chez trois de nos patients.
Il faut noter que ces subluxations ne se produisent pas
lors de mouvements extrêmes mais dans les gestes de
413
la vie quotidienne, ce qui nous fait dire que c’est pro-
bablement plus l’absence de « fibrose » ou « raideur »
cicatricielle qui est à l’origine de ces subluxations. Sur
le plan thérapeutique, le traitement des subluxations
récidivantes a toujours été orthopédique dans notre
série sans que cela influence notablement les résultats.
Le fait que les instabilités après PTEI surviennent
essentiellement chez les hommes et le fait que les gléno-
sphères de 36 mm aient été utilisées doit nous faire
réfléchir au problème de la médialisation humérale
excessive qui en résulte. La latéralisation de l’humérus
permisse par l’implantation de glénosphère de 42 mm
permet au deltoïde de jouer son rôle de coaptation sur
la glène et doit être préférée chez les hommes. C’est
aussi un moyen de stabiliser une PTEI instable (chan-
ger la glénosphère 36 pour une 42)
Concernant la décoaptation inférieure, il s’agit de
cas complexes multi-opérés ; aucun de nos 3 cas n’a
été réopéré, les patients ayant préféré se contenter du
résultat antalgique. La compromission du deltoïde et
les doutes sur sa valeur fonctionnelle conduisent le
chirurgien à une attitude de prudence face à ces cas
extrêmes qui sont sans doute à la limite des indications
de la prothèse inversée.
Face à une luxation prothétique, il est conseillé de
faire une mesure comparative de la longueur humé-
rale. En cas de perte de longueur, un rehausseur ou des
inserts en polyéthylène plus hauts peuvent permettre de
compenser jusqu’à 21 mm de longueur mais pas plus.
Au-delà, il faudra avoir recours à des pièces diaphy-
saires d’allongement. Si la longueur est correcte, la
réduction sous anesthésie générale, suivie d’une immo-
bilisation de 3 à 6 semaines sur un coussin d’abduc-
tion ou une écharpe en fonction des constatations sous
anesthésie générale, sera suffisante pour restaurer une
stabilité correcte au détriment de la mobilité.
Conclusion
Les instabilités de prothèses d’épaule inversées sont
essentiellement en relation avec le large release antéro-
inférieur nécessaire dans les voies deltopectorales. Le
raccourcissement de l’humérus ou l’absence de remise
en tension du deltoïde joue un effet potentialisateur
de cette insuffisance ligamentaire et tendineuse antéro-
inférieure. La récupération d’une souplesse articulaire
totale (absence ou échec de réparation du subscapu-
laire) ou l’existence d’un effet came peuvent avoir, à un
moindre degré, des effets potentialisateurs identiques.
La retension du deltoïde et l’enraidissement articulaire
par l’immobilisation constituent les armes thérapeuti-
ques disponibles lorsqu’il n’y a pas de raccourcissement
de l’humérus.
414 G. WALCH, L. NOVÉ-JOSSERAND
RÉFÉRENCES
1 Baulot E, Chabernaud D, Grammont PM. Results of Grammont’s
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Révisions humérales :
options thérapeutiques
Humeral stem removal: surgical technique
F. JOUVE, G. WALCH
RÉSUMÉ
Lors d’une reprise de prothèse d’épaule, le temps de révision
humérale est souvent une étape clé. Un planning préopératoire
approfondi permet de guider la stratégie chirurgicale. En fonc-
tion des situations rencontrées, sont détaillées les options thé-
rapeutiques. Les différentes techniques d’ostéotomie humérale
sont décrites afin de permettre l’extraction de la tige humérale
en préservant le stock osseux.
Mots clés : Humérotomie. – Révision. – Prothèse d’épaule.
Introduction
La chirurgie prothétique de l’épaule, en cas de reprise
est connue pour être l’une des plus difficile. Dès 1982,
Charles Neer [7] soulignait les difficultés techniques
que le chirurgien pouvait rencontrer du fait des des-
tructions osseuses, des déficits tendinomusculaires, des
tissus cicatriciels et du risque infectieux.
L’implant huméral des prothèses totales d’épaule est
souvent bien fixé : dans une méta-analyse de la litté-
rature, Cofield [1] a rapporté un taux de descellement
de la tige humérale de seulement 0,8 % avec un recul
de 3 à 5 ans. Malgré ce faible taux de descellement, il
peut être nécessaire de retirer une tige humérale soli-
dement ancrée soit pour avoir une exposition correcte
de la glène, soit pour passer d’un système anatomique
à un système inversé semi-contraint. La bonne tenue
de l’implant huméral peut poser des problèmes techni-
ques, en particulier chez des patients âgés et ostéoporo-
tiques. Walch et al. [10] ont rapporté un taux de 12 %
de fracture humérale dans les reprises de prothèse ana-
tomique et de 30 % dans les révisions prothétiques
par prothèse inversée qui nécessite toujours, par défi-
Prothèses d’épaule. État actuel
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415
SUMMARY
In revision shoulder arthroplasty, the management of the hume-
ral prosthesis is a difficult step during the procedure. The surgi-
cal strategy is conditioned by the preoperative planning. In each
case, a solution can be proposed. Humeral osteotomy is an alter-
native to help facilitate the extraction of the humeral stem, and
several techniques have been described.
Key words: Humeral osteotomy. – Revision. – Shoulder arthroplasty.
nition, le changement de pivot huméral. L’extraction
de la tige humérale constitue fréquemment le temps
le plus difficile, le plus long et le plus risqué dans la
chirurgie de révision prothétique.
Planification préopératoire
Un planning préopératoire est le pré-requis indispen-
sable qui va guider la stratégie thérapeutique.
Examen clinique
L’examen clinique de l’épaule doit être minutieux. Nous
ne développerons pas l’examen classique qui doit tou-
jours être fait mais seulement certaines particularités
ayant trait à la reprise chirurgicale. L’inspection cutanée
recherche la ou les cicatrices des chirurgies initiales et per-
met de discuter les possibilités d’incision pour la reprise.
L’état musculaire et en particulier le faisceau anté-
rieur du deltoïde doit être noté. L’examen neurologique
s’assure de l’intégrité du nerf axillaire, du nerf radial et
du nerf musculocutané qui doivent souvent être repé-
rés lors de la chirurgie de reprise.
416 F. JOUVE, G. WALCH
L’examen clinique doit se terminer par une discussion
franche avec le patient au cours de laquelle seront expo-
sés les complications et les risques de cette chirurgie.
Bilan radiographique
Le bilan radiographique doit comporter des incidences
de face en rotations interne, neutre et externe, un pro-
fil de Lamy, des radiographies millimétrées des deux
humérus, et deux incidences de face et profil de l’hu-
mérus pour explorer les limites éventuelles du ciment.
Sur les clichés à l’échelle 100 %, dans le sens longitu-
dinal, on mesure la longueur de la tige humérale, et le
cas échéant la longueur du bouchon de ciment, ce qui
guiderait un éventuel geste d’humérotomie. Sur le profil,
on mesure l’épaisseur des corticales, le diamètre de la
tige, l’épaisseur du fourreau de ciment et son extension
vers le bas. Les contours de la prothèse sont étudiés pour
rechercher un éventuel revêtement de surface poreux qui
rendrait l’extraction particulièrement difficile. Le stock
osseux doit être évalué ; on rencontre fréquemment un
os porotique avec des corticales fines, particulièrement
chez les patientes de plus de 70 ans. Cette potentielle
fragilité osseuse sera à garder en mémoire lors des tenta-
tives d’extraction de la tige humérale.
Au cours de l’analyse du stock osseux, on doit
rechercher toute géode, séquelle de fausse route, et la
présence de corticales pellucides qui accentueraient la
fragilité osseuse.
Étude du compte-rendu
opératoire précédent
Il s’agit d’un temps essentiel pour connaître les éven-
tuels gestes associés réalisés, la prothèse utilisée, ses
caractéristiques de revêtement. Il faut absolument se
procurer auprès du fabricant la brochure de présenta-
tion de la prothèse afin d’en connaître tous les détails.
Il faut également se renseigner sur l’existence d’un
matériel spécifique d’extraction.
Prévision du matériel
En plus du matériel d’extraction prothétique, le
chirurgien doit prévoir tout le matériel nécessaire pour
affronter une éventuelle complication : ciseaux pour
ablation du ciment, matériel d’ostéosynthèse en cas de
fracture. Il faut également prévoir le système prothéti-
que de révision avec des tiges humérales de longueur
supérieure (150, 180, 210 mm).
Stratégie thérapeutique
Le patient est placé en position demi-assise, le membre
supérieur est badigeonné en entier et laissé libre afin de
permettre toute mobilisation. La voie d’abord est tra-
cée au stylo dermique ; il est préférable de choisir une
voie d’abord deltopectorale, même si l’incision précé-
dente est située ailleurs, car elle permet une éventuelle
extension de l’incision vers le bas sur la face externe
du bras. L’incision débute au niveau de la coracoïde,
se poursuit au niveau du sillon deltopectoral, puis
descend à la face externe du bras parallèlement à la
diaphyse humérale (figure 1).
Une fois que le sillon deltopectoral est mis en évi-
dence, on poursuit la libération de la bourse sous-
acromiale en portant progressivement le bras en
abduction et rotation interne, et en restant toujours au
contact de l’humérus. Le faisceau antérieur du deltoïde
doit être soigneusement respecté et sert de guide dans
la libération de l’extrémité supérieure de l’humérus.
La fibrose cicatricielle ainsi que les ossifications sont
retirées pas à pas. Lorsque l’espace sous-acromiodel-
toïdien est libéré, on se porte en dedans en ramenant
le coude au corps et en mettant le bras en rotation
externe.
Après avoir identifié le tendon conjoint, on le sépare
peu à peu du muscle subscapulaire. Des adhérences
sont fréquentes à ce niveau, favorisées par les points
de suture non résorbables utilisés pour la réparation
du subscapulaire. La dissection se poursuit jusqu’au
nerf circonflexe qui est libéré et mis sur lacette. On
peut ensuite réaliser la ténotomie du subscapulaire à
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Figure 1. Voie deltopectorale élargie vers le bas.
 Révisions humérales : options thérapeutiques 417

15 mm de la gouttière du biceps ou bien désinsérer le

tendon au contact du trochin.
Une fois l’extrémité proximale de l’humérus correc-
tement exposée, on peut retirer la tête humérale de la
tige en fonction du type de prothèse avec parfois un
matériel spécifique préalablement commandé. En cas
de tige scellée, on réalise l’ablation du ciment proxi-
mal à l’aide de petits ciseaux. Un refend des tubéro-
sités peut se produire de manière non exceptionnelle
mais aura peu de conséquences, surtout en cas de
rupture massive de coiffe et/ou de prothèse inversée
planifiée. En revanche, il faut essayer de préserver la
partie médiale du col huméral qui est souvent le seul
repère restant, permettant le réglage de la hauteur de
la prothèse de reprise.
Une fois le nettoyage et l’exposition humérale réali-
sés, trois situations peuvent se présenter :
– soit la tige humérale est mobile, l’ablation est facile
sans instrumentation spécifique ;
– soit l’ablation est possible par traction dans l’axe ;
– soit l’ablation est impossible et il faut associer un
geste osseux pour permettre l’extraction.

Tige humérale mobile

C’est, malheureusement, la minorité des cas rencon-
trés. Il n’existe pas de problème technique particulier
quant à l’extraction. Il faut cependant veiller à ne pas
fracturer le trochiter lors du passage d’un épaulement Figure 2. Exemple d’extracteur de prothèse humérale.
volumineux présent sur certaines tiges humérales. S’il
existe un doute infectieux, le ciment doit être retiré
dans son intégralité ainsi qu’un éventuel bouchon.
Tige humérale impossible à extraire
Dans les cas de tige sans ciment parfaitement réha-
Tige humérale bien fixée mais bitée, de tige scellée, ou de stock osseux à haut ris-
mobilisable par traction que fracturaire, il est préférable d’ajouter un geste
osseux au niveau de l’humérus afin de mobiliser la
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Après avoir retiré le maximum de ciment proximal, on
tente de retirer la tige en utilisant des instruments tels
que chasse-greffon, masselotte, extracteur standard
ou extracteur spécifique de la prothèse que l’on aura
commandés auparavant. L’ancillaire se fixe à la partie
proximale de la tige humérale. L’extraction est rendue
possible par l’action d’une masselotte coulissant sur
un axe de la même manière qu’un extracteur de clou
centromédullaire (figure 2).
Toutes ces manœuvres doivent être effectuées pru-
demment en ayant toujours présent à l’esprit le risque
de fracture humérale. Si l’extraction échoue, il faut
passer à l’étape suivante.
tige sans dommage majeur. En cas de tige humérale
impossible à extraire, mieux vaut une ostéotomie
humérale bien faite qu’une mauvaise fracture diffi-
cile à ostéosynthéser.
Plusieurs techniques d’ostéotomie humérale ont été
décrites ; elles sont passées en revue ci-après.
Techniques d’humérotomie
Humérotomie verticale simple
C’est la technique qui a notre préférence et que nous
utilisons dans cette situation [4].
418 F. JOUVE, G. WALCH

Le principe est de réaliser une ostéotomie longitu-

dinale antérolatérale, par la voie deltopectorale, qui
peut être agrandie vers le bas à la demande. Le prin-
cipal repère est la gouttière bicipitale. Avec le bistouri
électrique, on trace une ligne débutant au fond de la
gouttière bicipitale et se poursuivant vers le bas entre
l’insertion du tendon du grand pectoral en dedans et
l’insertion deltoïdienne en dehors. Cette ligne n’est pas
strictement rectiligne mais présente plutôt la forme
d’un « s » italique. Cette ligne comporte trois tiers :
le tiers proximal est constitué par la gouttière bicipi-
tale, le tiers moyen par le bord latéral de l’insertion
du grand pectoral, et le tiers distal par le bord médial
de l’insertion deltoïdienne. La longueur du trait d’os-
téotomie est déterminée à l’aide des radiographies à
l’échelle 100 % mesurée lors de la planification pré-
opératoire (figure 3) sachant qu’elle doit se poursuivre
jusqu’à l’extrémité distale de la tige métallique.
Avant de réaliser l’ostéotomie, deux fils d’acier de
Kirchner de 20/100 ou des câbles ou des sutures de
gros diamètre (non resorbables) sont passés autour de
la diaphyse. Il peut être plus difficile de réaliser le cer-
clage a posteriori en cas de fracture. Le premier câble Figure 4. Humérotomie longitudinale à la scie motorisée
est passé au niveau du tiers moyen à distance du col en suivant la ligne des trois tiers. D : insertion du deltoïde ;
huméral à travers l’insertion du tendon du grand pec- G : gouttière bicipitale ; P : insertion du muscle grand pectoral.
toral, afin de limiter le risque de lésion du nerf axil-
laire. Le deuxième câble est passé au niveau du tiers
distal en restant bien au contact de l’os afin de ne pas Un ou deux ostéotomes sont passés à travers le trait
blesser le nerf radial. d’ostéotomie qui est ouvert en utilisant l’élasticité de
Les cerclages sont laissés en attente et l’ostéotomie l’os (figure 5). L’ouverture, surtout dans la zone méta-
est réalisée à la scie motorisée en suivant la ligne pré- physaire, permet de faciliter l’extraction de la tige
cédemment détaillée (figure 4). humérale. Les cerclages sont ensuite refermés sur la
diaphyse. Si, malgré toutes les précautions, une fracture
humérale se produit durant l’extraction, l’ostéosyn-
thèse sera facilitée par les cerclages laissés en attente.
Dans une série de 65 prothèses humérales d’épaule
reprises par prothèse d’épaule inversée [3], nous
avons constaté 12 fractures humérales peropératoires.
Parallèlement, 13 humérotomies ont dû être réalisées ;

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Figure 3. Tracé de la ligne d’ostéotomie, cerclages laissés en attente.
l’extraction de la tige a occasionné une fracture dans
seulement 4 cas.
Les avantages de cette technique sont multiples.
Elle préserve le stock osseux et les rapports anato-
miques ; le trait d’humérotomie peut être étendu vers
le bas à la demande. Lors du cimentage, si une fuite
de ciment se produit, la visualisation sera directe.
En revanche, en cas de fracture ou de fausse route,
une fuite de ciment peut se produire à distance, ce
qui comporte un risque potentiel pour les éléments
nobles, en particulier le nerf radial qui peut souffrir
de la chaleur dégagée lors de la polymérisation du
ciment (figure 6).
 Révisions humérales : options thérapeutiques
Figure 5. Ouverture du trait d’humérotomie à l’aide d’un ostéo-
tome en utilisant l’élasticité de l’os.
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Figure 6. Radiographie mettant en évidence une fuite de ciment
diaphysaire après fracture humérale peropératoire.
419
Humérectomie avec fenêtre osseuse
Cette technique a été décrite par Sperling et Cofield
[9]. Elle s’inspire des fémorotomies en fenêtre utilisées
dans les reprises de prothèse de hanche [5,8].
En fait, deux types de fenêtre ont été décrits par
ces auteurs. Ils proposent de réaliser soit une fenêtre
« médiale » au niveau du col huméral s’étendant en
regard de la métaphyse (figure 7) en cas de fixation
proximale par ciment ou de revêtement de surface
metaphysaire, soit une fenêtre « antérieure » au niveau
diaphysaire (figure 8) en cas de cimentage ou de revê-
tement de surface étendu à toute la tige.
Sur une série de 20 cas d’humérotomies [9], 16 fenê-
tres étaient antérieures, 3 médiales, et une antérieure et
médiale. Les fenêtres étaient systématiquement greffées
en utilisant une allogreffe hormis en cas de sepsis. Au
dernier recul, 17 fenêtres sur 20 avaient consolidé.
Humérotomie en volet
Dodson et al. [2] ont proposé cette technique afin
de retirer une tige humérale bien fixée. La technique
nécessite un abord extensif de la diaphyse en réalisant
une libération des insertions deltoïdienne et du grand
pectoral. Après avoir réalisé des pré-trous à la mèche,
les traits d’ostéotomie sont réalisés en emportant un
tiers de la circonférence de la corticale (figure 9). Cette
Figure 7. Fenêtre humérale médiale (en pointillé).
Figure 8. Fenêtre humérale antérieure (en pointillé).
420 F. JOUVE, G. WALCH

démontré Lortat-Jacob et al. [6] au fémur en cas de

sepsis sur prothèse de hanche.

1/3
Reconstruction humérale
Ciment Afin de préserver au maximum le stock osseux, il
n’est pas nécessaire de retirer le fourreau de ciment en
Tige entier, sauf en cas de sepsis. Une fois la tige déposée, il
convient de mettre en place la tige de révision.
La longueur et le diamètre sont déterminés en fonc-
A tion du stock osseux, de la présence d’une ostéoto-
mie ou d’une fracture. En théorie, il faut ponter le
trait d’ostéotomie ou de fracture par au moins deux
fois la largeur de la diaphyse afin d’obtenir une sta-
Ciment
bilité suffisante (figure 10). On est régulièrement
amené à utiliser des tiges intermédiaires ou longues.
Tige
En fonction des habitudes de l’opérateur, la tige
sera cimentée ou implantée sans ciment. En prati-
B que, dans les situations de reprise, il est plus difficile
Figure 9. A et B. Humérotomie en volet emportant un tiers de d’obtenir une bonne stabilité primaire de l’implant
la circonférence osseuse. que lors de la chirurgie de première intention, et il
est recommandé de cimenter le pivot. L’utilisation
d’un ciment aux antibiotiques est conseillée dès lors
technique présente l’avantage d’une excellente vision qu’il s’agit d’une reprise opératoire où les taux d’in-
endomédullaire et permet de pratiquer un nettoyage fection rapportés sont toujours plus élevés que pour
optimal de l’interface ciment–os comme l’avaient les prothèses primaires.

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Figure 10. A. Tige humérale sans ciment sur un humérus ostéoporotique avec corticales fines. B. Reconstruction de l’humérus avec
cerclages des fragments osseux sur la tige humérale utilisée comme tige centromédullaire. C. Deuxième temps : une fois la conso-
lidation acquise, implantation du reste de la prothèse.
 Révisions humérales : options thérapeutiques
Le réglage de la hauteur est parfois délicat et c’est
souvent la partie médiale du col huméral qui est le
meilleur repère quand elle a pu être conservée.
En cas de fracture comminutive n’autorisant pas la
repose dans le même temps, on peut se servir de la tige
humérale de reprise comme d’un clou centromédul-
laire sur lequel on peut cercler les différents fragments
osseux par des cerclages. Dans un deuxième temps,
après consolidation de la diaphyse, le reste de la pro-
thèse peut être implanté (figure 10).
Suites opératoires
Le type et la durée d’immobilisation dépendent de la
qualité de la tenue de l’implant huméral, de la solidité
de l’éventuelle ostéosynthèse et de la stabilité prothéti-
que. Le type d’immobilisation est également dépendant
du type de prothèse utilisée : immobilisation coude au
corps ou coussin d’abduction.
RÉFÉRENCES
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arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1993 ; 291 : 164-70.
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421
Idéalement, la rééducation postopératoire est super-
posable à celle des prothèses de première intention,
mais pourra être modulée en fonction des paramètres
énoncés ci-dessus.
Conclusion
Le temps huméral dans les reprises de prothèses d’épaule
est une étape difficile qu’il convient d’aborder avec la
meilleure stratégie possible. Le but est de pouvoir réa-
liser l’ablation de la tige humérale tout en préservant
le stock osseux. À l’avenir, on pourrait s’affranchir de
cette étape critique grâce au développement de tiges
modulaires permettant une révision sans dépose, par
exemple en passant d’un concept de prothèse anatomi-
que à prothèse inversée (« tige universelle »). Ces avan-
cées ne permettront pas, cependant, de s’affranchir de
tous les problèmes rencontrés lors d’une révision humé-
rale d’une prothèse d’épaule tels que les malpositions
(erreur de version ou de hauteur) et les infections.
6 Lortat-Jacob A, Nourrissat G, Cadu C. Fémorotomie de net-
toyage dans les prothèses de hanche infectées. À propos de
30 cas. Rev Chir Orthop Réparatrice Appar Mot 2001 ; 87 (6) :
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422 L. NEYTON, G. WALCH
Usure et perte de substance
glénoïdienne dans les prothèses
d’épaule : options techniques
Wear and loss of glenoid substance
in primary and revision shoulder
arthroplasty: treatment options
L. NEYTON, G. WALCH
RÉSUMÉ
L’état du stock osseux glénoïdien est un des éléments détermi-
nants du résultat d’une prothèse de l’épaule aussi bien dans la
chirurgie de première intention que dans les reprises. L’évaluation
préopératoire de la glène (radiographies, scanner) aide au choix
de l’option thérapeutique la plus appropriée. Dans les prothèses
primaires, de rares cas d’usure importante de la glène nécessitent
une reconstruction osseuse. Cette situation est beaucoup plus fré-
quente en cas de reprise après échec d’arthroplastie. Différentes
options thérapeutiques sont possibles. Chez les patients jeunes, la
priorité est de reconstruire le stock osseux par une greffe. Chez
les patients âgés et plus fragiles, une procédure moins invasive
(hémiarthroplastie, ablation simple) peut apporter un soulage-
ment des douleurs. En chirurgie de reprise, la prothèse inversée
a permis changer le pronostic. Cette option permet de palier une
déficience de la coiffe des rotateurs et autorise une greffe glénoï-
dienne le plus souvent en un temps.
Mots clés : Glène. – Stock osseux. – Greffe.
Introduction
Les résultats des prothèses totales d’épaule sont recon-
nus comme supérieurs à ceux des hémiarthroplasties
en termes de douleur, de mobilité et d’activité quo-
tidienne. L’état de la glène osseuse conditionne la
possibilité de mise en place d’un implant glénoïdien.
Dans le sillage de l’implant de Neer de 1972 [13,15],
la plupart des implants glénoïdiens à quille ou plots
sont cimentés [6,10]. Comme pour le cotyle, un stock
osseux suffisant est requis pour offrir une stabilité à
l’implant. Dans la majorité des cas, une usure limitéé
de la glène permet la mise en place de la prothèse sans
Prothèses d’épaule. État actuel
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SUMMARY
Glenoid bone stock appears to be one of the key factors influen-
cing the result of primary shoulder arthroplasty as well as revision
arthroplasty. Preoperative evaluation is mandatory to anticipate
appropriate option (X-rays, CT scan). In primary arthroplasty,
some rare cases of significant bone wear preclude glenoid com-
ponent implantation. Significant glenoid wear is more frequent
in revision surgery. After a previous failed arthroplasty different
options are available. In the younger population, the surgeon
must keep in mind to protect or reconstruct the glenoid bone
stock by grafting. In the frailed and elderly patients, simple pro-
cedure and pain relief are the main goals of revision surgery. The
possibility to graft the glenoid defect and to solve the problem of
deficient rotator cuff tears in one stage by implanting a reverse
prosthesis has changed the pronostic of glenoid revisions.
Key words: Glenoid. – Bone stock. – Graft.
difficulté. À l’inverse, certains processus pathologi-
ques dégénératifs entraînent des lésions osseuses suf-
fisamment importantes pour compromettre la mise en
place de l’implant glénoïdien et requièrent un geste de
reconstruction.
Le descellement de la glène a été rapporté comme la
deuxième complication la plus fréquente, avec un taux de
5,3 % dans une méta-analyse de 2540 cas [2]. En outre,
les signes radiographiques de descellement de l’implant
glénoïdien cimenté (liséré complet ≥ 2 mm en épaisseur,
migration, tilt ou bascule de l’implant) sont retrouvés
dans 34 % des cas sur 148 prothèses à plus de 10 ans de
recul [15]. Ces considérations ont mené à l’utilisation
 Usure et perte de substance glénoïdienne dans les prothèses d’épaule : options techniques
d’implants metal-back non cimentés [3,4,11,14,22,24].
Néanmoins les résultats à moyen terme de ces implants
ont rapidement montré la présence de lisérés progres-
sifs, d’ostéolyse sévère, d’usure du polyéthylène, de
déclipsage du polyéthylène et de fracture du metal-back
et ou des vis. Bien que l’utilisation de ces implants ait été
rapidement limitée du fait de ces complications, ceux-ci
représentent toujours aujourd’hui une cause possible de
reprise chirurgicale.
Alors que le taux de complication lié à la glène semble
augmenter avec le recul, le taux de reprise pour descelle-
ment est difficile à évaluer et les causes de reprise d’une
prothèse totale d’épaule sont souvent multifactorielles.
Dès lors, les options de reprise d’un implant glénoïdien,
si elles sont influencées par l’état du stock osseux glénoï-
dien, doivent également prendre en compte les éventuels
problèmes associés tels qu’une instabilité prothétique,
une rupture de coiffe, un sepsis aigu ou à bas bruit, ou
un descellement de l’implant huméral. Nous nous limi-
terons dans ce chapitre aux options techniques pour
répondre à une perte de substance osseuse de la glène.
Prothèses primaires
L’indication la plus fréquente pour un resurfaçage de la
glène est l’omarthrose primitive. Le statut de la glène
dans l’omarthrose primitive a été décrit par Walch en
3 types [23] (figure 1). Le type A se caractérise par une
usure centrée, assez limitée (glène A1), ou plus impor-
tante avec formation d’une cupule centrale par usure
et production d’ostéophytes antérieurs et postérieurs
(glène A2). Les glènes de type A1 ainsi que les glènes
A2 ne posent généralement pas de problèmes majeurs
de gestion du stock osseux. Dans de rares cas, une glène
A2 avec cupule très profonde peut diminuer la profon-
deur du cône glénoïdien et ne pas permettre la mise en
place d’un implant à quille. Les options thérapeutiques
incluent l’absence de resurfaçage (hémiarthroplastie),
l’utilisation d’un implant à plots (plus courts qu’une
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quille) ou la greffe osseuse.
Le type B se caractérise par une subluxation pos-
térieure statique de la tête humérale en regard de la
glène. La présence d’une condensation et/ou de géodes
Figure 1. Classification de l’usure de la glène dans le plan hori-
zontal, selon Walch [23].
423
du bord postérieur de la glène en regard du point de
contact de la tête humérale, sans usure significative,
représente le type B1. Ce type de glène ne pose pas de
problème de gestion du stock osseux, mais plutôt celui
de l’avenir de l’implant glénoïdien du fait de la subluxa-
tion postérieure contre laquelle il est difficile de lutter.
Le type B2 se caractérise par la présence d’une cupule
postérieure. À la manière d’une cupule tibiale formée
sous le condyle fémoral dans l’arthrose du genou, la
glène postérieure s’use en regard de la tête humérale
subluxée en arrière. Si l’usure est faible (2 ou 3 mm)
avec une petite marche d’escalier, un fraisage asymé-
trique permet de retrouver une surface plane prête à
recevoir l’implant (glène B2 « light »). À l’inverse, si la
cupule postérieure est plus profonde, un comblement
de la perte de substance par une greffe osseuse est
nécessaire. Là encore, il est difficile voire impossible
d’obtenir une « réduction » de la subluxation de la
tête et le risque de complications est important. La
plupart du temps, la tête prothétique va se position-
ner sur le bord postérieur de l’implant glénoïdien.
Une greffe iliaque de reconstruction vissée combinée
avec la mise en place d’un implant glénoïdien est pos-
sible au prix d’un taux de descellement élevé à long
terme [8] si l’implant est cimenté. Si l’implant est
metal-back, une usure du polyéthylène va se produire
avec production de débris à l’origine du classique
descellement sur granulome avec ostéolyse. Notre
expérience est en faveur de l’utilisation d’un implant
semi-contraint (prothèse inversée) qui, seul, permet
de lutter contre la subluxation postérieure lorsque
celle-ci est importante et que l’usure postérieure est
sévère. En outre, en cas de nécessité de reconstruction
osseuse, la platine vissée permet une greffe en un ou
deux temps (figure 2).
Enfin, les glènes dysplasiques (type C) sont rares, mais
posent le même problème que les glènes B2 avec cupule
importante. Il n’est généralement pas recommandé de
mettre un implant glénoïdien en cas de prothèse non
contrainte. Notre expérience des ostéotomies d’addi-
tion postérieure ou de fermeture antérieure n’est pas
satisfaisante et cette option ne doit pas être retenue.
L’usure glénoïdienne dans l’omarthrose excentrée
est principalement à composante supérieure. Décrite
par Favard [21], la classification regroupe 4 stades
(figure 3). S’il n’y a pas d’usure (E0 ou E1), aucun geste
n’est nécessaire. En cas d’usure plus sévère (E2 ou E3),
un fraisage asymétrique ou une greffe osseuse en deux
temps ou plus souvent en un temps est nécessaire. La
greffe en un temps (en utilisant la tête humérale ou une
crête iliaque) est la solution la plus élégante, facilitée
par l’utilisation de l’embase glénoïdienne métallique
non cimentée des prothèses inversées (figure 4).
424 L. NEYTON, G. WALCH

Figure 2. Greffe en deux temps en utilisant de la crête iliaque. A. (1 et 2) Glène B2 sévère avec importante usure et perte de subs-
tance postérieure. Subluxation postérieure de la tête humérale. B. Greffe iliaque tricorticale vissée. Seule la coupe a été réalisée
sur le versant huméral. C. Restauration du stock osseux autorisant, 6 mois plus tard, la mis en place d’un implant glénoïdien dans
de bonnes conditions.

si le stock osseux restant a permis sa mise en place © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
[12]. L’utilisation d’une prothèse inversée permet dans
cette indication de reconstruire la glène par une greffe
osseuse et de lutter contre l’instabilité antérieure.

Figure 3. Classification de l’usure de la glène dans le plan ver-

tical selon Favard.
Certaines situations très rares comme les luxations
antérieures invétérées s’associent fréquemment à une
perte de substance osseuse de tout ou partie de la glène.
Dans notre expérience, l’utilisation d’une prothèse non
contrainte expose au risque de récidive de l’instabilité
antérieure et de descellement de l’implant glénoïdien
Reprises après échec d’arthroplastie
Descellement de l’implant glénoïdien
Traitement conservateur
La présence de signes radiographiques de descellement de
la glène sans retentissement douloureux et/ou fonctionnel
relève souvent du traitement non chirurgical. Le descelle-
 Usure et perte de substance glénoïdienne dans les prothèses d’épaule : options techniques
Figure 4. Greffe en un temps en utilisant la tête humérale. A. (1 et 2)
Glène E3. Perte de substance supérieure sévère. B. Préparation de
la greffe issue de la coupe humérale. C. Avivement de la glène
native afin de favoriser l’union à l’interface glène-greffe.
ment glénoïdien est souvent silencieux, bien toléré par le
patient, et il n’est pas rare que les douleurs soient absentes
avant que le stock osseux ne soit très altéré. Un patient
âgé et/ou un état général précaire doivent faire préférer
le traitement conservateur, incluant le repos, l’adapta-
tion du niveau d’utilisation du bras, les antalgiques et les
anti-inflammatoires. Chez un sujet plus jeune et motivé,
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une reprise chirurgicale avant progression vers des dégâts
osseux plus importants doit être discutée.
Ablation simple de l’implant descellé
Lorsque le patient est fragile et n’est pas candidat à une
chirurgie de reprise lourde, l’ablation simple de l’implant
descellé est possible. L’implant est extrait à ciel ouvert ou
sous arthroscopie, l’articulation étant nettoyée parallèle-
ment à l’ablation du ciment. La perte de fonction obser-
vée dans les suites est liée à la diminution du bras de
levier d’action de la coiffe et du deltoïde par médialisa-
tion de la tête humérale et usure de la glène restante. En
outre, cette usure du stock osseux compromet la possibi-
lité ultérieure de réimplantation d’une glène [17].
425
Greffe osseuse sans réimplantation
Cette option est choisie en cas de défect important
dans le but de reconstruire le stock osseux glénoïdien.
L’impaction de greffons osseux est le traitement de choix
lorsque le patient est encore jeune, l’implant huméral non
descellé, et la coiffe des rotateurs capable de stabiliser et
centrer la tête humérale. Cette option peut être le premier
temps avant réimplantation une fois la greffe intégrée.
Si la greffe osseuse est reconnue comme efficace dans le
comblement des pertes de substance, le type de greffe reste
débattu. Plusieurs options sont possibles : greffe morce-
lée ou structurelle, allogreffe, autogreffe (crête iliaque),
os synthétique (demineralized bone matrix [DBM]).
Antuna et al. [1] relatent leur expérience de la greffe
spongieuse impactée (allogreffe) et notent une média-
lisation moyenne significative (7,5 mm) de la tête
humérale sur la glène. Malgré cette médialisation, une
réimplantation dans un second temps a été possible
dans 3 cas. Néanmoins, le stock osseux reconstruit et
disponible au moment de la réimplantation n’était pas
équivalent à la greffe initialement impactée.
426 L. NEYTON, G. WALCH
Frankle et Long [5] rapportent les résultats de 14
allogreffes massives de reconstruction lors de chirurgie
de reprise. Onze patients ont été suivis radiographi-
quement chez lesquels il a été retrouvé une résorption
de l’allogreffe et une médialisation de la tête humérale
4 fois.
Norris et al. [8,14,20] recommandent de mixer
l’allogreffe avec du DBM. De nombreuses formes
commerciales peuvent être utilisées : Allomatrix cus-
tom® (Wright Medical Technology Inc., Memphis,
Tennessee), Dynagraft® (IsoTis OrthoBiologics US,
Irvine, California), Grafton® (Osteotech, Eatontown,
New Jersey) ou Opteform® (Exactech, Gainsville,
Florida). Les résultats rapportés sont satisfaisants en
terme de soulagement des douleurs, mais avec une
faillite progressive de la greffe dans un nombre élevé
de cas. Treize pour cent des patients ont été opérés à
nouveau dans les 3 ans pour douleur persistante avec
réimplantation d’une glène.
Notre expérience [18] dans l’utilisation d’allogreffe
est similaire avec compression et/ou résorption de la
greffe, médialisation de la tête humérale et perte de
l’élévation antérieure dans l’année suivant la reprise.
Ces résultats nous ont incités à l’utilisation d’auto-
greffe structurelle d’origine iliaque avec la surface cor-
ticale faisant face à la tête humérale afin de fournir une
résistance mécanique à la médialisation.
Perte de substance osseuse cavitaire
Le greffon est impacté dans la cavité glénoïdienne avec
le versant cortical face à la tête prothétique [9]. De l’os
spongieux peut être ajouté à la demande pour combler
les petits espaces restants (figure 5).
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Figure 5. Perte de substance cavitaire. A. Descellement de
glène avec perte de substance cavitaire (scanner). B. Perte
de substance centrale (vue intra-opératoire). C. Copeaux
spongieux d’origine iliaque. D. Impaction des copeaux dans
la perte de substance.
 Usure et perte de substance glénoïdienne dans les prothèses d’épaule : options techniques 427

Perte de substance osseuse combinée Réimplantation d’une glène

(centrale et périphérique)
Un greffon massif tricortical et des copeaux spongieux
sont nécessaires. La greffe est façonnée de manière à
combler la perte de substance, temporairement fixée
par des broches de Kirschner avant vissage par vis de
3,5 mm dans la glène native. Le vissage peut se faire
de latéral en médial à condition que les têtes de vis
soient enfouies pour éviter le contact avec la tête pro-
thétique. Des vis résorbables peuvent également être
utilisées. Le vissage peut aussi se faire de l’avant vers
l’arrière en cas de perte de substance antérieure. En
cas de défect postérieur, l’exposition peut être difficile.
Un vissage de l’arrière vers l’avant peut être réalisé en
percutané au travers du deltoïde postérieur et facilité
en utilisant une canule d’arthroscopie (figure 6).
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cimentée et cimentoplastie
La perte de substance osseuse est comblée par le ciment
avant scellement de l’implant. Les résultats rapportés sont
meilleurs que l’ablation simple de l’implant descellé
[1,2,7,17], mais le risque de descellement itératif est élevé.
Réimplantation d’une glène
cimentée avec greffe
Il est possible d’envisager une greffe impactée ou vissée
avec mise en place d’une glène cimentée en un temps,
mais cette option s’est soldée, dans notre expérience,
par une migration précoce de l’implant.

Figure 6. Perte de substance centrale et périphérique. A. Perte de substance

centrale et périphérique (vue axillaire). B. Perte de substance centrale et péri-
phérique (scanner). C. Fixation temporaire de la greffe sur la glène native par
deux broches. D. Vissage latéro-médial par deux vis résorbables enfouies.
428 L. NEYTON, G. WALCH

Réimplantation d’une glène non Antuna et al. [1] rapportent 8 cas de reprise avec un
implant glénoïdien non cimenté non contraint. Trois
cimentée metal-back vissée avec n’ont pas nécessité de greffe (pas de perte du stock
ou sans greffe spongieuse osseux ou perte de substance centrale non significa-
tive) et 5 ont été implantés avec greffe spongieuse.
Cette option est la plus satisfaisante, permettant une Bien que l’efficacité sur la douleur soit satisfaisante, un
reconstruction du stock osseux ainsi que la remise en liséré périprothétique était retrouvé dans 42 % des cas
place d’un implant. à moyen terme. Cette option n’est valide qu’en cas de

A B

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C1 C2
Figure 7. Technique « in situ » selon Norris. A. Fraisage in situ sur la crête iliaque. B. Crête iliaque préparée. C. (1 et 2) Mise en place
de la platine métallique à plot long sur la crête iliaque.
 Usure et perte de substance glénoïdienne dans les prothèses d’épaule : options techniques 429

Figure 7. (Suite) D. Prélèvement du bloc platine métalique-

greffe iliaque. E. Recoupe de la greffe pour une meilleure
adaptation à la perte de substance. F. Glène native prépa-
rée (trou central et avivement par fraisage). G. Aspect final.
Le plot central long traverse la greffe et pénètre dans la
glène native. G
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coiffe intacte. En outre, l’utilisation d’un implant glé-
noïdien metal-back avec une prothèse non contrainte
pose le problème déjà connu d’une usure fréquente et
rapide du polyéthylène.
La combinaison d’une greffe osseuse glénoïdienne
avec une prothèse inversée est une nouvelle option
issue des succès obtenus avec cette prothèse dans les
reprises. La platine métallique permet la mise en place
d’une greffe et la fixation par les 4 vis périphériques
[16,19].
En cas de perte de substance minimale et centrale, des
« chips » spongieuses prélevées aux dépens de la crête
iliaque sont impactées, et une platine à plot standard
ou long est utilisée. Il est primordial que le plot central
soit ancré dans la glène native et pas seulement dans
la greffe ; nous avons observé deux cas d’échec précoce
pour ne pas avoir respecté ce principe. Si la tenue pri-
maire de l’embase métallique n’est pas suffisante pour
supporter les forces dues à l’implant semi-contraint, la
sphère est mise en place, mais l’implantation de la tige
humérale est différée de 3 à 6 mois après intégration
de la greffe. Notre expérience de cette technique est
satisfaisante tant sur le plan clinique que radiologique
à moyen terme.
430 L. NEYTON, G. WALCH
En cas de perte de substance centrale importante ou
d’atteinte des parois, il est recommandé de reconstruire
le stock osseux par une greffe massive corticospon-
gieuse iliaque. Cette reconstruction peut être réalisée
aussi bien en deux temps qu’en un temps comme pro-
posé par Norris [19]. Le perçage et le fraisage de la
greffe tricorticale nécessaire avant la mise en place de
l’embase sont rendus très difficiles du fait de la stabi-
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lité précaire de la reconstruction. Norris recommande
le perçage, le fraisage et la mise en place de l’implant
in situ sur la crête iliaque. Le prélèvement de la crête
iliaque se fait ensuite autour de l’embase et l’os peut
ensuite être modelé à la demande pour s’adapter à la
perte de substance. Là encore, il est nécessaire d’uti-
liser une embase à plot long (25 ou 30 mm) afin que
celui-ci soit situé dans la glène native (figure 7).
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Transferts tendineux
et prothèses d’épaule
Tendon transfers and shoulder replacement
Y. ROUSSANNE, P. BOILEAU
RÉSUMÉ
Les muscles de la coiffe des rotateurs ont un rôle primordial dans
le fonctionnement de l’articulation glénohumérale. L’épaule pro-
thésée n’échappe pas à cet impératif. Certaines lésions tendino-
musculaires peuvent perturber le fonctionnement et la longévité
de l’épaule prothétique. Les transferts tendinomusculaires peu-
vent permettre dans certaines indications de « sauver » une pro-
thèse anatomique. Associés aux prothèses inversées, ils peuvent
permettre d’améliorer le résultat fonctionnel en cas d’atteinte
de la coiffe postérieure en restaurant la rotation externe. Enfin,
en cas de chirurgie carcinologique où l’excision de la coiffe des
rotateurs est nécessaire, ils font aujourd’hui partie de l’arsenal
thérapeutique pour la reconstruction d’une épaule fonctionnelle.
Mots clés : Épaule. – Arthroplastie. – Transfert tendineux.
Introduction
Le concept de transfert tendinomusculaire est large-
ment utilisé en chirurgie palliative au niveau du mem-
bre supérieur et au niveau du pied. L’objectif d’un
transfert musculotendineux est de pallier la déficience
d’un muscle ou d’un groupe musculaire en détour-
nant l’action d’un muscle fonctionnel. Cela consiste à
modifier le site d’insertion tendineux afin de changer
la course et l’action du muscle moteur. Les caractéristi-
ques du muscle transféré doivent idéalement se rappro-
cher de celles du muscle déficient en ce qui concerne
l’excursion, la force et l’orientation, afin de restaurer
au mieux la fonction déficiente [10,14].
Au niveau de l’épaule, le premier transfert à avoir été
décrit est celui du latissimus dorsi et du teres major par
L’Episcopo en 1934 [26]. Le principe consistait à res-
taurer la rotation externe dans le traitement des séquel-
les paralytiques des plexus obstétricaux. Le traitement
associait la libération de la contracture des rotateurs
internes (libération du sous-scapulaire proposée par
Sever) et un transfert postérolatéral du latissimus dorsi
Prothèses d’épaule. État actuel
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431
SUMMARY
Rotator cuff muscles play a cardinal role in the function of the
glenohumeral joint. Shoulders with a replacement are no excep-
tion to this rule. Some tendinous-muscular lesions can jeopar-
dize the function and the survival of the prosthesis. Muscle and
tendon transfers can allow in given indications to « save » a non-
constrained prosthesis. Associated to reverse prostheses, these
transfers allow the improvement of functional results when the
posterior cuff is affected by restoring external rotation. Lastly, in
the case of tumor surgery, if the removal of the cuff is necessary,
they are part of the arsenal of treatment for the reconstruction
of a functional shoulder.
Key words: Shoulder. – Arthroplasty. – Tendon transfer.
et du teres major à la face postérolatérale de l’humé-
rus. Ces deux muscles initialement rotateurs internes
devenaient rotateurs externes après le déroutement de
leurs tendons autour de la diaphyse humérale.
L’idée de réaliser un transfert musculotendineux dans
les ruptures irréparables de la coiffe des rotateurs a été
proposée par Mikasa en 1984. Il s’agissait d’un trans-
fert du trapèze sur l’épiphyse humérale, mais les résul-
tats se sont avérés décevants car non reproductibles
[29]. En 1988, Gerber a décrit le transfert du latissi-
mus dorsi dans le traitement des ruptures irréparables
du supra- et de l’infraépineux [22]. Différentes études
biomécaniques ont été réalisées pour étudier l’effet des
différents transferts autour de l’épaule [27,33].
L’arthroplastie d’épaule a bénéficié d’un formidable
essor depuis ces 20 dernières années. Le développe-
ment d’implants anatomiques et non anatomiques et
l’amélioration des techniques chirurgicales expliquent
cette progression. Deux grands types d’implant sont
aujourd’hui utilisés : d’une part les prothèses dites
anatomiques ou prothèses non contraintes (prothè-
ses totales, prothèses humérales simples, implants de
432 Y. ROUSSANNE, P. BOILEAU
resurfaçage) et d’autre part les prothèses inversées,
semicontraintes et non anatomiques. Les indications de
chaque type d’implant sont aujourd’hui bien définies
et les causes d’échec sont également mieux connues.
Plus récemment, l’essor des prothèses inversées a
reporté au second plan ces transferts devant les résul-
tats encourageants à court et à moyen terme, même si
tous les problèmes ne sont pas résolus et si le taux de
complications reste élevé [7,36,40].
La place des transferts tendinomusculaires en associa-
tion avec une prothèse d’épaule est aujourd’hui encore
mal définie. Il s’agit la plupart du temps de solution
de sauvetage lorsqu’ils sont proposés en association
avec une arthroplastie anatomique. Dans le cadre des
prothèses inversées, ils peuvent permettre d’améliorer
le résultat fonctionnel, que ce soit pour des ruptures
non réparables de la coiffe des rotateurs ou pour des
reconstructions après résection tumorale.
Le but de ce chapitre est de décrire les différentes
techniques et indications des transferts tendineux asso-
ciés aux prothèses d’épaule.
Prothèses anatomiques
et transferts tendineux
L’intégrité fonctionnelle de la coiffe des rotateurs est un
des prérequis indispensables à la mise en place d’une
prothèse anatomique afin d’assurer le fonctionnement
et la longévité des implants [28,32,34,42,43]. Le prin-
cipe de la stabilité articulaire est le même que sur les
épaules natives : dans le plan horizontal, il existe un
équilibre entre les rotateurs internes et les rotateurs
externes qui assure le centrage de la tête humérale
[16]. Dans le plan vertical, les muscles de la coiffe
des rotateurs stabilisent la tête humérale en évitant la
migration proximale. La rupture d’un des éléments
de la coiffe entraîne un déséquilibre de ce système et
peut aboutir à l’excentration de la tête humérale et à
l’instabilité. Ce processus évolue inéluctablement vers
l’usure précoce et le descellement prothétique.
Lorsqu’il existe une subluxation prothétique, les
lésions sont le plus souvent irréparables et la seule solu-
tion est souvent la reprise chirurgicale par un implant
semicontraint en fonction du stock osseux glénoïdien.
Depuis l’apparition de la prothèse inversée, les indi-
cations de transfert associé à une prothèse anatomique
sont rares, mais l’indication de choix est la rupture du
tendon du muscle sous-scapulaire. Bien qu’elle soit
rare, c’est une des complications les plus fréquentes
des arthroplasties anatomiques [5,16,31]. Elle peut
être à l’origine de douleurs, d’instabilité prothétique et
de descellement à moyen terme [16,30,32].
Cette rupture peut être favorisée par des antécédents
chirurgicaux [1,2], par la mauvaise qualité des tendons
retrouvée au cours des pathologies inflammatoires. La
technique de réinsertion du tendon ou un surdimen-
sionnement des implants ont également été incriminés
[16]. Enfin, une rééducation inadaptée ou trop agres-
sive est parfois en cause. Rarement, il peut s’agir d’une
véritable rupture traumatique [28]. La rupture peut
passer totalement inaperçue lorsqu’elle survient sur une
prothèse mise en place depuis plusieurs mois. Mais elle
est souvent suivie d’une dégradation fonctionnelle, par
l’apparition de douleurs et la survenue d’une subluxa-
tion prothétique. Lorsque la rupture est aiguë, elle est
ressentie par le patient comme une douleur et parfois
un craquement. La rupture s’accompagne d’une aug-
mentation de l’amplitude de la rotation externe passive
signant la rupture tendineuse. Cliniquement, le « lift-
off sign » ainsi que le « belly press test » sont positifs
et une sensation d’instabilité est parfois retrouvée. Le
diagnostic clinique de rupture du sous-scapulaire peut
ne pas être évident du fait de la positivité fréquente de
ces signes cliniques en période postopératoire, ce qui
explique que le diagnostic est souvent retardé [12,20].
Toute luxation antérieure prothétique doit être consi-
dérée comme associée à une rupture du tendon du
sous-scapulaire [16].
En cas de rupture récente, la réparation doit être
tentée compte tenu de difficultés à effectuer la répa-
ration à distance [11,25,30,32]. D’autre part, la répa-
ration précoce semble apporter de meilleurs résultats
[19,20]. Malheureusement, la réparation tendineuse
n’est pas toujours possible du fait de la mauvaise qua-
lité des tissus ou à cause de la rétraction. En cas de
dégénérescence graisseuse avancée (stade III ou IV)
du sous-scapulaire, la réparation n’est habituellement
pas réalisable ni souhaitable, car le risque de rerup-
ture est élevé [32]. C’est dans ce cas qu’un transfert
tendineux peut être nécessaire, afin de stabiliser la
prothèse. En cas de subluxation prothétique, aucun
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transfert ne peut, à ce stade, permettre de recentrer
la prothèse [37,41]. L’unique solution est alors d’en-
visager le changement prothétique par une prothèse
semicontrainte inversée.
Le transfert musculo-tendineux idéal doit restaurer
l’effet de stabilisateur du sous-scapulaire dans le plan
frontal et avoir un effet de rotateur interne de l’épaule.
Plusieurs transferts ont été décrits :
– le transfert du trapèze [23] ne présente pas les carac-
téristiques anatomiques permettant de remplacer de
façon optimale le sous-scapulaire et n’a pas d’indica-
tion en association avec une prothèse ;
– le transfert du pectoralis major (PM) a été initia-
lement décrit par Young [45] et Wirth et Rockwood
 Transferts tendineux et prothèses d’épaule
[42–44] pour le traitement des ruptures irréparables du
sous-scapulaire dans le cadre du traitement des instabi-
lités glénohumérales. Ce transfert permet de restaurer
la fonction et d’améliorer les douleurs. Il a également
un rôle stabilisateur de l’articulation. Le reproche que
l’on peut faire à ce transfert est que les caractéristiques
biomécaniques du PM ne sont pas exactement identi-
ques à celles du sous-scapulaire. En effet, son insertion
à la face antérieure de la cage thoracique et son trajet
font qu’il ne peut pas avoir un rôle de stabilisation
identique à celui du sous-scapulaire. Vidil et Augereau
[37] ont proposé de ne prendre que la portion clavi-
culaire du PM. Resch et Warner [35,39] ont proposé
de modifier la technique en passant le tendon à la face
profonde du coracobiceps afin de rapprocher le trans-
fert du centre de rotation de l’articulation et d’aug-
menter ainsi le rôle stabilisateur. Ariane Gerber et
J.J. Warner ont, eux, proposé une technique associant
un transfert du teres major et de la partie sternale du
PM [17] dans le but de remplacer les deux portions du
sous-scapulaire. Les travaux biomécaniques réalisés
par cette équipe comparant les différentes modalités
du transfert du PM ont mis en évidence que les caracté-
ristiques biomécaniques du transfert combiné du teres
major et de la partie sternale du PM sont celles qui se
rapprochent le plus de celles du sous-scapulaire.
Transfert du pectoralis major pour
rupture irréparable du muscle
subscapulaire
La voie d’abord est deltopectorale. Elle est élargie en
distal pour visualiser la totalité de l’insertion humé-
rale du PM. Une excision des tissus cicatriciels à la
face antérieure de l’articulation doit être réalisée. Le
moignon tendineux est repéré et libéré de ses adhéren-
ces. En cas de rupture récente, la réparation tendineuse
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peut être tentée après libération extensive du tendon et
du corps musculaire. Le tendon du PM est détaché de
son insertion humérale et le corps musculaire est libéré
de ses adhérences sur 8 cm ; la face profonde du cora-
cobiceps est libérée et le nerf musculocutané est repéré.
Le transfert est passé à la face profonde du coracobi-
ceps et fixé au niveau du trochin par des points trans-
osseux ou à l’aide d’ancres appuyées sur la gouttière
du long biceps. La ténodèse de la longue portion du
biceps, si elle n’a pas été réalisée lors de la mise en
place de la prothèse, est fixée à ce niveau par les sutu-
res après résection de la portion intra-articulaire du
tendon. L’immobilisation postopératoire se fait dans
une écharpe en rotation interne pendant 6 semaines.
433
La rééducation est débutée de façon précoce en pen-
dulaire. La rotation externe doit être evitée (rotation
neutre) pendant toute cette période.
Les résultats de ces transferts réalisés de façon isolée
ont été publiés par Vidil et Augereau, Resch et Gerber
[18,35,37]. Ils rapportent des résultats sur la force qui
sont modestes, mais l’amélioration est essentiellement
au niveau de la douleur et de la diminution de la sen-
sation d’instabilité. Il n’existe à ce jour aucune série
de la littérature rapportant les résultats de ce transfert
associé à une prothèse.
Pour nous, les indications de transfert du PM après
arthroplastie anatomique doivent être réservées aux rup-
tures récentes du sous-scapulaire et doivent être consi-
dérées comme une solution de sauvetage. Si la rupture
est ancienne, s’il existe une subluxation ou une luxation
antérieure prothétique fixée, la révision prothétique par
une prothèse inversée est la seule solution permettant
d’obtenir une articulation à la fois stable et mobile.
Prothèses inversées
et transferts tendineux
La prothèse inversée, développée à partir du concept
de Paul Grammont, a permis d’apporter une solution
aux arthropathies avec ruptures irréparables de la
coiffe des rotateurs (« cuff tear arthropathy ») [8,40].
Elle redonne à la fois l’indolence et permet d’espérer
une restauration de l’élévation active. La fonction défi-
ciente d’abduction du supraépineux est assurée par le
deltoïde, dont le moment d’action verticale est trans-
formé en moment d’abduction par la médialisation du
centre de rotation de l’articulation et l’abaissement
huméral [8,24].
Le transfert du PM peut aussi être associé à une pro-
thèse inversée, lorsque celle-ci présente une instabilité
antérieure. Si les résultats sur l’abduction des PTEI
sont bons, ce type de prothèse ne permet pas de restau-
rer la rotation externe active lorsque celle-ci est défi-
ciente. On observe même une diminution habituelle de
la rotation externe active après ce type d’arthroplas-
tie. En cas d’atrophie des muscles rotateurs externes,
et notamment d’extension postérieure des lésions de
la coiffe à l’infraépineux et surtout au teres minor,
les patients conservent un déficit de rotation externe
active malgré la restauration de l’élévation (figures 1A
à 1E). Dans notre expérience, lorsque le teres minor est
absent ou atrophique, la fonction de rotateur externe
de la portion postérieure du deltoïde reste insuffisante
pour autoriser une rotation externe active [7,9].
Bien que rare, la perte de la rotation externe active
entraîne un handicap important dans les actes de la vie
434 Y. ROUSSANNE, P. BOILEAU

A B D

Figure 1. Exemple d’une patiente déçue après une prothèse inversée : en dépit du
bon positionnement de la prothèse sur les radiographies (A) et de la restauration
complète de l’élévation (B), la patiente est déçue à cause d’un signe du clairon
persistant (C) et par une incapacité à contrôler son bras dans l’espace. Elle pré-
sente une rotation externe coude au corps (RE1) négative (D). Le scanner préopé-
ratoire met en évidence une infiltration graisseuse sévère (stade 4 de Goutallier)
E du teres minor.

quotidienne : donner une poignée de main, se coiffer ou
s’habiller deviennent des gestes très difficiles et même
parfois impossibles à réaliser. Il existe une impossibi-
lité pour le patient à contrôler la position du membre
dans l’espace, qui a une tendance à la rotation interne
automatique sous l’action de la gravité. Cliniquement,
un signe du clairon et un signe du portillon sont systé-
matiquement retrouvés. La rotation externe active est
Nous avons décrit une technique de transfert des
muscles teres major et latissimus dorsi par voie del-
topectorale unique [3,4,6] inspirée de la technique
décrite en 1934 par L’Episcopo. Ce transfert, initia-
lement proposé dans le traitement des séquelles de
paralysies obstétricales du plexus brachial, était alors
réalisé par deux voies d’abord distinctes. Le principe
consiste à transformer le teres major et le latissimus

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nulle, voire négative (figure 1).
En cas d’atteinte irréparable de la coiffe des rota-
teurs, deux catégories de patients distinctes peuvent
être individualisées en fonction du déficit fonctionnel
présent : d’un côté, des patients présentant un défi-
cit d’élévation active avec conservation de la rotation
externe active et pour lesquels la prothèse inversée seule
est l’indication de choix ; de l’autre côté, des patients
qui présentent une perte combinée de l’élévation et de
la rotation externe et pour lesquels la prothèse inver-
sée isolée ne permettra pas de retrouver une fonction
correcte [4]. Dans ce cas, l’utilisation d’un transfert
musculotendineux restaurant la rotation externe asso-
cié à la prothèse inversée peut être discutée.
dorsi, muscles rotateurs internes de l’épaule, en rota-
teurs externes en reroutant leurs tendons autour de
l’humérus pour venir les fixer à la partie postérola-
térale du trochiter au niveau du site d’insertion du
teres minor. Ce transfert peut être réalisé seul en cas
de déficit isolé de la rotation externe ou en association
avec une prothèse inversée en cas de perte combinée de
l’élévation antérieure et de la rotation externe.
Gerber a proposé le transfert unique du muscle latis-
simus dorsi associé à l’arthroplastie inversée par deux
voies d’abord [21] : deltopectorale et axillaire posté-
rieure, avec des résultats comparables.
Une étude biomécanique récemment publiée confirme
la capacité du transfert de latissimus dorsi à restaurer
 Transferts tendineux et prothèses d’épaule
la rotation externe active [13]. Cette étude confirme
que le transfert doit idéalement être fixé au niveau de
l’insertion du teres minor.
Transfert combiné du latissimus
dorsi et du teres major associé
à une arthroplastie inversée
Le patient est installé en position semi-assise (« beach
chair position »). Le champage stérile laisse le bras
libre pendant toute l’intervention. La voie d’abord est
deltopectorale. Le tendon du PM est sectionné par-
tiellement à la jonction tendinomusculaire au niveau
de sa moitié supérieure, afin de visualiser l’insertion
commune du teres major et du latissimus dorsi. Le
moignon tendineux restant inséré au niveau huméral
permet la réinsertion en fin d’intervention et le renfor-
cement de la fixation du transfert.
La longue portion du biceps est exposée à ce niveau
et réfléchie latéralement afin de compléter l’exposition
des deux tendons. La ténodèse du biceps est effectuée
au niveau de la gouttière sans ouvrir celle-ci.
Le bord supérieur du tendon du latissimus dorsi
est situé immédiatement en dessous des vaisseaux
axillaires antérieurs et de la portion inférieure,
musculaire, du muscle sous-scapulaire. Le bord
inférieur est visualisé à la partie distale de l’incision
grâce à la mise en place d’un écarteur à valve. Le
bras est mis en rotation externe maximale. Les ten-
dons sont mis sur fils et détachés de leur insertion
osseuse humérale.
La libération du transfert est un temps important de
l’intervention pour obtenir une course tendineuse opti-
male. Elle est effectuée de proche en proche à l’aide
de tampons montés. Des adhérences au niveau de sa
partie inférieure doivent être également levées délica-
tement en contrôlant le nerf radial. Après libération,
l’excursion du transfert est testée et doit permettre une
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course d’au moins 4 cm (figure 2A).
La mise en place de la prothèse est classique. Le
transfert est facilité par l’absence fréquente de coiffe
postérieure. Il est passé en arrière de la diaphyse humé-
rale, à la face profonde du triceps qui n’est pas détaché
(figure 2B). Il est fixé bras en rotation neutre en lieu
et place du site d’insertion du teres minor, à la partie
postérieure du trochiter, avant réduction des implants
(figure 2C). La fixation est assurée par des sutures
transosseuses mises en place avant le scellement de
l’implant huméral définitif ainsi que des sutures pas-
sant autour de la prothèse.
Nous réservons cette indication aux patients pré-
sentant en préopératoire une rotation externe active
435
négative associée à un « dropping sign », un signe du
portillon et un signe du clairon positifs. Ces symptô-
mes cliniques, décrits par Walch [38], sont associés sur
les examens d’imagerie (arthroscanner et/ou IRM) à
une infiltration graisseuse de l’infraépineux et à une
absence ou atrophie du teres minor [15]. En pratique
et d’après notre expérience, cela correspond à environ
1–10 % des cas d’indication de prothèse inversée [3].
L’intégration du transfert est longue, notamment
chez les patients âgés, mais nous n’avons pas, contrai-
rement à certains auteurs [17], fixé de limite d’âge
pour la réalisation de cette procédure. Le patient doit
être capable de s’investir afin d’intégrer et de faire
fonctionner le transfert et il doit également supporter
l’immobilisation dans l’attelle d’abduction pendant
les 6 semaines nécessaires à la cicatrisation (figure 3).
Dans notre expérience, l’exclusion des patients âgés de
plus de 70 ans exclurait la plupart des personnes chez
qui ce transfert est indiqué. D’autre part, le bénéfice de
ce transfert sur la rotation externe existe même lors-
que le transfert n’agit pas de façon active par l’effet
ténodèse qui atténue la tendance à la rotation interne
automatique de l’épaule. Les contre-indications sont
donc relatives, car le geste de transfert ne rallonge
que peu la durée d’intervention et il est effectué par
la même voie d’abord. L’un des inconvénients est la
possible limitation de la rotation interne.
Transferts tendineux et
arthroplastie pour reconstruction
après résection tumorale
Le traitement chirurgical des tumeurs osseuses primiti-
ves ou secondaires de l’extrémité proximale de l’humé-
rus fait appel dans la majorité des cas à une résection
tumorale étendue qui comprend l’excision de la tota-
lité de la coiffe des rotateurs.
La reconstruction est assurée par des prothèses de
reconstruction de type inversé. Elles comprennent
une tige longue sur laquelle il est possible de réin-
sérer des tendons. Ici encore, le résultat fonctionnel
sur l’abduction est en général acceptable, mais il est
grandement péjoré par l’impossibilité pour le patient
de mettre la main à la bouche et d’effectuer les gestes
nécessitant une rotation externe active de l’épaule.
De la même façon que dans les lésions étendues de
la coiffe, nous pensons qu’un transfert du latissimus
dorsi et du teres major est une intervention qui permet
d’obtenir un gain fonctionnel important, ce d’autant
que parfois les patients présentant ces tumeurs sont
jeunes et actifs. Nous avons réalisé un transfert de
type L’Episcopo dans 3 cas avec succès [4] au cours
436 Y. ROUSSANNE, P. BOILEAU

A B

Figure 2. Transfert du latissimus

dorsi et du teres major par voie
deltopectorale associé à la mise en
place d’une prothèse inversée. Les
deux tendons sont mis sur fil et le
corps musculaire est libéré de ses
adhérences, permettant d’obtenir
une excursion satisfaisante (A). Le
transfert est ensuite passé à la face
postérieure de la diaphyse humérale ;
ceci est facilité par la luxation pro-
thétique (B). La fixation du transfert
est idéalement réalisée au niveau de
la partie postérieure du trochiter en
lieu et place du teres minor (C).

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Figure 3. Le patient est immobilisé

en postopératoire dans une orthèse
maintenant le bras à 30° d’abduc-
tion et 30° de rotation externe pour
une durée de 6 semaines.
 Transferts tendineux et prothèses d’épaule
d’une chirurgie en un seul temps et par voie deltopec-
torale unique.
La reconstruction après exérèse tumorale fait
aujourd’hui appel en priorité à l’utilisation de prothèses
inversées avec des tiges longues, qui permettent d’espé-
rer un résultat fonctionnel acceptable. Le bénéfice d’un
transfert restaurant la rotation externe réalisé au cours
du même temps opératoire, par la même incision que
celle réalisée pour l’exérèse tumorale, est indéniable.
Conclusion
Les progrès réalisés dans l’arthroplastie d’épaule l’ont
été grâce au développement d’implants anatomiques,
modulaires et adaptables, permettant d’approcher au
mieux la physiologie articulaire de l’épaule native. Ils
sont également le fruit de la compréhension de l’im-
portance des structures musculaires dans la survie à
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437
long terme des prothèses. Les transferts tendineux
peuvent, dans certains cas spécifiques de rupture du
tendon du sous-scapulaire, permettre un sauvetage
d’une prothèse anatomique à condition que la rupture
soit diagnostiquée avant que ne survienne l’excentra-
tion prothétique. Dans les autres cas, le recours à une
arthroplastie inversée est préférable.
En parallèle, l’expérience des prothèses inversées a
montré qu’elles ne permettaient pas d’obtenir la satis-
faction des patients dans tous les cas. L’utilisation de
transfert permettant de restaurer une rotation externe
active en cas d’extension postérieure des lésions de la
coiffe des rotateurs a permis de solutionner un pro-
blème qui était jusqu’alors non résolu.
Ces techniques palliatives ne doivent pas nous faire
oublier l’importance du diagnostic lésionnel préopé-
ratoire, qui repose sur la clinique et l’imagerie, et doit
guider l’indication chirurgicale afin d’éviter la chirurgie
itérative dont les résultats sont toujours plus incertains.
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Complications des prothèses totales
d’épaule inversées
Complications after reversed total shoulder arthroplasty
A. DJAHANGIRI, C. GERBER
RÉSUMÉ
L’implantation d’une prothèse totale d’épaule inversée est indi-
quée devant une épaule douloureuse, non fonctionnelle, avec une
coiffe non reconstructible. L’indication était initialement réservée
à l’omarthrose excentrée du sujet âgé, mais elle a été progressive-
ment élargie aux épaules pseudoparalytiques ainsi qu’aux fractures
déplacées de l’humérus proximal du sujet très âgé et aux séquel-
les des fractures. Elle peut également représenter une solution de
sauvetage lors d’échec d’hémiarthroplastie ou de prothèse totale
d’épaule. Grâce aux bons résultats rapportés à court et moyen
terme, l’engouement autour de cette prothèse grandit avec des
indications opératoires de plus en plus élargies. Les taux de com-
plication rapportés par des centres de référence pour la chirurgie
d’épaule sont pourtant entre 6 et 50 %. Les complications les plus
fréquentes sont les infections, les problèmes glénoïdiens (descelle-
ment et désassemblage), les instabilités et les fractures de la voûte
acromiale. La majorité des complications, surtout dans les prothèses
inversées de première intention, sont en relation avec une erreur
d’indication ou une faute de technique opératoire. Leur traitement
nécessite en règle générale une reprise chirurgicale. Au cas où la
prothèse peut être retenue, le résultat fonctionnel n’est pas grave-
ment compromis. En revanche, si l’ablation de la prothèse s’avère
nécessaire, il résulte un bras ballant non fonctionnel. Les encoches
scapulaires, dont le taux dépasse 60 %, ne sont pas comptabilisées
parmi les complications. Elles représentent néanmoins un facteur
de mauvais pronostic fonctionnel. Les complications, tout comme
les encoches scapulaires, peuvent, dans la grande majorité, être évi-
tées par une indication et une technique opératoire rigoureuses.
Mots clés : Rupture de coiffe irréparable. – Prothèse d’épaule
inversée. – Complication.
Introduction
L’implantation d’une prothèse totale d’épaule inversée
est indiquée pour traiter les symptômes d’une omarth-
rose excentrée correspondant à une omarthrose asso-
ciée à une rupture irréparable de la coiffe des rotateurs.
Développée par Grammont, la caractéristique méca-
nique de cet implant semicontraint consiste en une
Prothèses d’épaule. État actuel
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439
SUMMARY
Reversed total shoulder arthroplasty (RTSA) is indicated for the
treatment of massive irreparable rotators cuff tears associa-
ted with glenohumeral osteoarthritis. The indication was ini-
tially reserved for elderly patients with cuff tear arthropathy.
Progressively, the success of RTSA has led to extension of the
indication to shoulder pseudoparesis due to irrecoverable rotator
cuff deficiency, to fractures of the proximal humerus, to fracture
sequelae and to the salvage of failed hemi- or total shoulder
arthroplasty. Due to the good short- and medium-term results
reported in the literature, the use of RTSA is rapidly increasing.
Yet, specialized centers for shoulder surgery report a complica-
tion rate of between 6 and 50%. The most frequent complica-
tions observed are infection, glenoid problems (loosening and
disassembly), instability and acromion fractures. Most of these
complications are related to problematic operative indication or
suboptimal surgical technique. These complications often require
revision surgery and have little impact on the final result if the
prosthesis can be retained. Conversely, if the prosthesis has to
be removed, a flail arm is the inevitable consequence. Scapular
notching, which has an incidence of up to 60%, is not included
in this presentation. The occurrence of scapular notching has
nevertheless a poor functional prognostic value. Most of compli-
cations and scapular notching could be prevented with a rigo-
rous operative indication and surgical technique.
Key words: Irreparable cuff tear. – Reversed shoulder arthroplasty.
– Complication.
médialisation ainsi qu’un abaissement du centre de
rotation [8]. Par ce biais, le bras de levier du deltoïde est
augmenté, ce qui lui permet de pallier l’absence d’ac-
tivité du muscle supraépineux. Les fibres musculaires
du deltoïde antérieur et postérieur sont ainsi également
recrutées pour devenir principalement abducteur [2].
La prothèse inversée, qui était considérée comme une
solution de sauvetage, est de nos jours de plus en plus
440 A. DJAHANGIRI, C. GERBER
pratiquée compte tenu des bons résultats rapportés à
court et moyen terme [9,22]. L’indication opératoire
est progressivement élargie aux épaules pseudopara-
lytiques ainsi qu’aux fractures déplacées de l’humé-
rus proximal du sujet âgé, aux séquelles des fractures
et aux reprises des échecs d’hémiarthroplastie ou de
prothèse totale d’épaule [11]. Il faut toutefois ne pas
négliger le caractère technique de cette chirurgie qui
peut être source de nombreuses complications. Le
taux de complication rapporté par des centres de réfé-
rence pour la chirurgie d’épaule varie entre 6 et 50 %
[3,7,21,22]. Il faut toutefois préciser que ces taux, qui
paraissent importants, englobent des complications
mineures ne péjorant pas le résultat fonctionnel final,
ceci à condition de pouvoir retenir la prothèse [3].
Grâce à de meilleures compréhension et maîtrise de la
technique chirurgicale, ce taux de complications pré-
coces est néanmoins en constante diminution. Dans la
série la plus large, qui est la série multicentrique revue
pour le symposium sur les omarthroses excentrées de la
SOFCOT 2006, le taux de complication sans compter
les encoches scapulaires était de 21,5 % avec un taux
de reprise chirurgical de 13,6 % [13]. Ce dernier taux
est également en amélioration en comparaison avec
des séries publiées auparavant, qui rapportent des taux
compris entre 5 et 60 % [4,6,17,19,20]. Notre objectif
est de revoir les complications les plus fréquentes après
prothèse totale d’épaule inversée. Nous analyserons
ensuite leurs étiologies dans le but de définir et préve-
nir les situations à risque de complications.
Complications
L’infection
Il s’agit de la complication la plus redoutée et la plus
délétère. On relève des taux variables dans les séries
publiées entre 1,3 et 10,3 %. Sirveaux et al. [19] rap-
portent 1 cas sur 77 (1,3 %) d’infection précoce chez
un patient opéré d’une prothèse primaire. Il a été traité
avec succès par changement prothétique en deux temps
avec mise en place provisoire d’un espaceur en ciment.
Boileau et al. [3] décrivent 3 infections profondes sur
45 cas (6,7 %) à moyen terme (12 mois), toutes chez
des patients opérés d’un échec d’arthroplastie. Dans
2 cas, la prothèse n’ayant pu être sauvée, les patients
ont fini avec une arthroplastie par résection et un mau-
vais résultat fonctionnel. Werner et al. [22] rapportent
un taux d’infection de 10,3 % (6 cas sur 58). La moitié
des cas étaient des prothèses primaires, les autres des
reprises d’échec d’arthroplastie. Lors des prélèvements
bactériologiques peropératoires, 5 cas sur les 6 étaient
positifs. Trois patients ont été traités avec succès par
antibiothérapie uniquement, 1 par changement de pro-
thèse en deux temps avec mise en place d’espaceur en
ciment, et 2 prothèses n’ont pu être conservées. Seule,
dans ces 2 derniers cas, la complication a eu un effet
négatif sur le résultat fonctionnel final. Lors du sym-
posium de la SOFCOT 2006, Molé et al. relèvent que
ce taux d’infection dans les arthroplasties inversées de
l’épaule est probablement le plus élevé parmi toutes
les prothèses articulaires [13]. Sur les 27 cas infectieux
(5,1 % d’un collectif de 527 excluant toute reprise de
prothèse), seul un tiers des patients avaient des antécé-
dents chirurgicaux témoignant du fait qu’un taux d’in-
fection particulièrement inquiétant vaut aussi pour les
prothèses inversées primaires.
Les facteurs susceptibles d’expliquer ce taux d’in-
fection élevé sont surtout l’espace mort sous-acromial
créé par l’abaissement de l’humérus, mais peut-être
aussi l’âge avancé des patients et la fréquence extra-
ordinaire d’infiltrations multiples qui peuvent précéder
la prothèse. Le germe le plus fréquemment incriminé
n’est ni le staphylocoque doré, ni le staphylocoque à
coagulase négative, mais le Propionibacterium acnes.
Le traitement conservateur par débridement chirur-
gical et antibiothérapie ne peut être efficace que lors
d’infection précoce (dans les 3 premiers mois). Un
changement prothétique en deux temps, avec mise en
place d’un espaceur en ciment provisoire et antibio-
thérapie dirigée, est recommandé lors d’infections tar-
dives (figure 1). L’antibiothérapie doit pourtant être
d’une durée de 3 à 6 mois et les paramètres biologi-
ques de l’infection devraient être normalisés lors de
l’implantation de la prothèse définitive. Une infection
prothétique traitée avec succès, suivie d’une implanta-
tion d’une nouvelle prothèse inversée, peut produire
un résultat fonctionnel comparable à celui d’une pro-
thèse non infectée [22].
Le descellement glénoïdien
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Le descellement glénoïdien est un problème relative-
ment rare mais majeur de la prothèse totale inversée
d’épaule (figure 2). Le descellement est surtout un
problème en cas de reprises d’échec d’arthroplastie et
d’érosion glénoïdienne, quand le stock osseux de la
glène est amoindri ou si la glène a été mal implantée.
Surtout, le tilt supérieur de la glène est un facteur de
risque important car dans cette position de la glène, les
forces de compression entre glène osseuse et métaglène
sont transformées en forces de cisaillement responsables
de la bascule de l’implant. Il n’existe que peu d’études
évaluant le descellement glénoïdien à long terme. Wall
et al. [21] rapportent 2 cas sur une série de 191 patients
(1 %) avec un recul moyen de 51 mois. Dans chaque
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés Complications des prothèses totales d’épaule inversées 441

Figure 1. Traitement en deux temps d’une infection par mise en place d’un espaceur provisoire puis réimplantation de la prothèse.

cas, il s’agissait d’erreur technique : une glène a été
implantée avec un tilt supérieur et la quille centrale
d’une seconde n’a pas été ancrée dans la glène native en
raison de la mise en place d’un greffon iliaque pour une
usure osseuse postérieure glénoïdienne. Guery et al. [9]
décrivent un cas de descellement, également sur erreur
technique, sur un collectif de 60 patients et un recul
moyen de 69 mois. Werner et al. [22] rapportent 3 cas
sur 58 (5,1 %) de descellement avec un recul moyen
de 38 mois. Tous ont été traités par conversion de la
prothèse en hémiarthroplastie. À plus large échelle, le
symposium de la SOFCOT 2006 relève 4,1 % de des-
cellements glénoïdiens avec un recul moyen de 52 mois
[13]. Après déduction des descellements septiques, ce
taux est ramené à 3,4 %. Les facteurs de risque sont
les patients jeunes et actifs, de sexe féminin, souvent
plus ostéoporotiques, et la voie d’abord supérieure qui
est associée aux difficultés techniques à créer un tilt
inférieur de 10–15° de la métaglène. Il est intéressant
de relever que la plupart des descellements surviennent
précocement (55 % des cas avant 2 ans) et que leur
étiologie est le plus souvent une erreur technique par
442 A. DJAHANGIRI, C. GERBER
Figure 2. Descellement glénoïdien.
tilt supérieur de la glène ou une erreur d’indication
opératoire par un stock osseux insuffisant et mauvaise
tenue des vis.
L’instabilité
Avec un taux compris entre 3,3 et 8,6 %, il s’agit d’une
complication fréquente dont la prise en charge peut
s’avérer difficile [9,22,5]. La direction de la luxation est
toujours antérieure ou antérolatérale et un traumatisme
n’en est que rarement la cause. Leur survenue est le plus
souvent précoce (60 % survenus dans les 3 mois) et leur
taux de récidive est d’autant plus élevé que la luxation
est précoce. Il est rapporté 50 % de récidive dans les
luxations précoces, c’est-à-dire dans les 3 mois suivant
l’intervention [13]. Cette instabilité n’est souvent pas
anticipée à la fin de l’intervention parce que la stabi-
lité de la prothèse est testée en rotation externe et en
abduction. Hélas, l’instabilité antérieure de la prothèse
inversée se produit en extension-rotation interne (lors-
que le malade essaye de se lever du lit ou du fauteuil) ;
le testing intraopératoire doit donc impérativement se
faire dans cette position, si on veut exclure une ten-
dance à l’instabilité prothétique. Pour les prothèses de
première intention, les facteurs de risque sont la glénos-
phère de petit diamètre (le diamètre 36 en comparaison
avec le diamètre 42), la voie d’abord deltopectorale, et
enfin l’infiltration graisseuse du muscle sous-scapulaire
de stade supérieure ou égal à 3.
Une réduction fermée, sous anesthésie générale, est
tentée en tout premier lieu par une manœuvre de traction
en flexion-rotation interne d’épaule. Il n’existe aucune
directive dans la littérature quant à la durée d’immobili-
sation après réduction, mais l’on recommande une attelle
d’abduction afin d’améliorer la coaptation prothétique.
La tentative de réduction fermée pouvant se solder par
un échec, il faudra être prêt à convertir en réduction à
ciel ouvert. L’instabilité est plus fréquente dans les indi-
cations plus complexes. Avant de décider d’un traite-
ment à ciel ouvert, il convient d’analyser précisément les
éventuels vices de position des implants. Une prothèse
inversée correcte rallonge le membre supérieur (mesuré
de l’acromion à l’épicondyle huméral) d’approximati-
vement 2 cm. Tout raccourcissement doit être corrigé.
La stabilité optimale est obtenue avec une rétrotorsion
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du composant huméral de 0 à 10°. Il faut être conscient
que ceci vaut pour une embase glénoïdienne implantée
en 0 à 10° de rétroversion sans tilt supérieur. Si la glène
est antéversée, on peut tenter d’augmenter l’antétorsion
humérale et vice-versa. Il ne faut surtout pas essayer de
corriger une antéversion glénoïdienne avec une rétrotor-
sion humérale, car ceci aggrave l’instabilité antérieure.
Les réinterventions sont souvent difficiles et consistent à
corriger les vices de positionnement évoqués des implants
ainsi qu’à remettre en tension les tissus mous (figure 3).
Mais ceci peut parfois s’avérer insuffisant et peut abou-
tir à la nécessité d’accepter la luxation chronique de la
prothèse, ce qui peut être étonnamment bien toléré, ou
en cas de symptômes à l’ablation de la prothèse [22].
 Complications des prothèses totales d’épaule inversées 443

Figure 3. Luxation d’une prothèse inverse révisée chirurgicalement par remise sous tension des tissus.
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Les fractures de la voûte acromiale
Il est important de différencier les lésions de la voûte
acromiale préopératoire acquises ou constitutionnelles
(mésoacromion) des fractures de la voûte acromiale
acquise en postopératoire. De plus, les fractures de
l’acromion sont complètement différentes des factures
de l’épine de l’omoplate.
Dans le premier cas de figure, elles n’ont pas d’effet
sur le résultat fonctionnel final, et par conséquent, ne
représentent ni une contre-indication à une prothèse
inversée [14], ni une complication de l’intervention.
Dans le deuxième cas de figure, l’étiologie est proba-
blement la mise sous tension du deltoïde sur une voûte
acromiale ostéoporotique et un bras de levier augmenté
du deltoïde. Il s’agit souvent d’une « fracture de fati-
gue », mais il n’est pas rare de retrouver un épisode
traumatique. La survenue moyenne de cette complica-
tion est rapportée entre 1 et 6,9 % [5,22]. Le traitement
chirurgical de la fracture de l’acromion est difficile et
rarement indiqué : il donne de plus mauvais résultats
que le traitement conservateur (figure 4) [13,22]. La
difficulté de l’ostéosynthèse de l’acromion est d’ailleurs
bien illustrée par Rittmeister et al. [17], qui rapportent
un taux élevé de pseudarthrose acromiale après voie
transacromiale. Une ostéosynthèse de l’acromion est
444 A. DJAHANGIRI, C. GERBER
Figure 4. Échec d’ostéosynthèse de fracture d’acromion.
donc indiquée uniquement lorsque son tilt inférieur
entraîne un conflit sous-acromial.
Quant à la fracture de l’épine scapulaire, elle doit
être considérée comme une complication sévère, compte
tenu de son importance pour la fonction du muscle del-
toïde. Contrairement aux fractures d’acromion, le
traitement conservateur des fractures de l’épine donne de
mauvais résultats. Une ostéosynthèse est donc recom-
mandée, même si son efficacité est difficile à prouver
compte tenu du petit nombre de cas décrits dans la
littérature [13,22].
Les hématomes
L’espace mort sous-acromial créé par l’abaissement de
l’humérus est propice à la collection d’hématomes après
prothèse inversée. Il s’agit toujours d’une complication
précoce qui, fort heureusement, n’a pas d’effet sur le
résultat fonctionnel à moyen et long terme. Leur sur-
venue peut néanmoins nécessiter une aspiration, voire
un drainage chirurgical. Le taux d’hématome moyen
rapporté se situe entre 1 et 3 % [3,5,13]. Actuellement,
certains auteurs drainent pendant 48 h pour minimiser
cette complication mineure mais ennuyeuse.
Les fractures périprothétiques
de l’humérus
La grande majorité des fractures de l’humérus se pro-
duisent en postopératoire avec un taux moyen compris
entre 1 et 4,4 %, ce qui est comparable aux séries de
fractures des prothèses non contraintes [1,3,5]. Les
fractures peropératoires sont moins fréquemment rap-
portées et ne sont pas toujours diagnostiquées lors de
l’intervention. La survenue de cette complication en
postopératoire pénalise le résultat fonctionnel final
[13]. Le traitement conservateur est le traitement de
premier choix. Son indication dépend de la stabilité de
la fracture, du scellement de la prothèse et de la capa-
cité du patient à supporter une immobilisation prolon-
gée. Si ces conditions ne sont pas réunies, une révision
chirurgicale s’impose. La tige humérale sera changée
pour une plus longue en cas de descellement.
Les complications neurologiques
Les lésions neurologiques sont essentiellement dues
aux mécanismes de traction. Il est rapporté un taux
entre 1 et 2,2 % [3,22]. Les lésions les plus fréquentes
sont l’atteinte du nerf axillaire, l’atteinte du nerf mus-
culocutané et les atteintes globales du plexus brachial.
Leur pronostic est bon avec une récupération sponta-
née complète dans plus de 80 % [13].
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Le désassemblage de la glène
Il s’agit d’une complication liée à l’implant par dévis-
sage de la glénosphère sur la métaglène. Guery et al.
[9] rapportent 3 cas sur 60 (5 %). Seul 1 patient a
nécessité un changement de glène pour cause de des-
cellement. Les 2 autres glénosphères ont seulement dû
être revissées. Sirveaux et al. [19] décrivent 7 cas sur
77 (9,1 %), dont 6 du côté droit. L’explication de cette
prépondérance est le sens de vissage de la glénosphère.
Ce problème est diminué par une amélioration techni-
que des implants. Le problème n’a toutefois pas encore
été complètement résolu puisque l’on observe, avec ces
 Complications des prothèses totales d’épaule inversées
nouveaux systèmes, des défauts d’assemblage avec une
impaction incomplète de la glénosphère [12]. Si toute-
fois cette impaction incomplète est stable, elle n’a pas
d’influence sur le résultat final, et, par conséquent, ne
nécessite pas de révision [21].
Le descellement huméral aseptique
Le descellement prothétique est décrit comme une
mobilisation et/ou migration de la tige humérale. Wall
et al. [21] décrivent 2 cas sur 191 (1 %) avec un recul
moyen de 51 mois. Une reprise chirurgicale a été néces-
saire dans 1 cas. Werner et al. [22] rapportent 1 cas sur
58 (1,7 %) à 38 mois et Boileau et al. [3] également
1 cas sur 60 (1,7 %) à 40 mois. Le descellement asepti-
que survient souvent avant la 1re année et nécessite une
révision. Le descellement tardif paraît mieux supporté
et sans retentissement fonctionnel réel [13]. Il faut
toutefois se rendre compte que le centre de rotation de
la prothèse inversée est très loin de la tige, imposant
un long bras de levier, et qu’en plus, la fixation méta-
physaire de l’implant, surtout dans les reprises, peut
être absente, de telle sorte que des forces considérables
doivent être absorbées par une interface tige-humérus
(trop) courte. Il faut donc s’attendre dans le futur à
voir des descellements huméraux qui nécessiteront des
reprises chirurgicales.
Autres complications
D’autres complications plus rares peuvent survenir,
comme la luxation de l’insert en polyéthylène [22],
toutes les complications inhérentes aux voies d’abord
(fracture de la clavicule après voie supérieure, arthro-
pathie acromioclaviculaire après voie deltopectorale,
pseudarthrose acromiale après voie transacromiale)
[13]. La thrombose veineuse profonde du membre
supérieur, voire la thromboembolie, ont été décrites
mais sont rarissimes.
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Discussion
En se voulant exhaustif et en totalisant toutes les com-
plications, même celles ne portant pas à conséquence
sur le résultat final, le taux de complication moyen se
situe entre 15 et 25 % [3,7,9]. Dans l’étude de Werner
et al. [22], un taux de 50 % de complication est reporté
mais dont seul 10 % avaient une influence négative
sur le résultat fonctionnel à moyen terme. Par ailleurs,
dans cette même étude, 70 % des opérations étaient
des révisions, ce qui est un facteur de risque très impor-
tant. Wall et al. [21] rapportent 13,3 % de complica-
tions lors de chirurgie primaire et ce taux augmente à
445
36,7 % lors de révisions. Dans cette étude également,
seul 3,5 % des résultats fonctionnels à moyen terme
ont été négativement influencés par une complication.
En totalisant toutes les complications, y compris celles
n’ayant pas d’influence sur le résultat final, on arrive à
la conclusion que seules les complications ne permet-
tant pas de retenir la prothèse ont un effet significatif
négatif sur le résultat fonctionnel final [13].
La principale cause de perte de prothèse est l’infection
prothétique non contrôlée. Le taux d’infection est éton-
namment comparable entre les prothèses primaires et les
révisions [13]. Ce taux, qui est particulièrement élevé,
est expliqué par l’âge des patients, l’espace mort sous-
acromial et les infiltrations multiples préopératoires.
En sélectionnant avec rigueur les patients et les indica-
tions opératoires, une diminution sensible de ce taux
est envisageable. Une ponction articulaire préopé-
ratoire est, par conséquent, impérative chez tout
patient suspect et il faut évoquer de faire des biopsies
tissulaires avant d’instaurer l’antibioprophylaxie dans
des cas de chirurgie de deuxième intention. Les compli-
cations glénoïdiennes (descellement et désassemblage)
sont la deuxième cause de perte de prothèse. Dans
ces cas de figure également, une indication opératoire
(stock osseux glénoïdien suffisant et bonne tenue des
vis) et une technique chirurgicale rigoureuse (tilt infé-
rieur de 10–15° de la métaglène) permettraient d’éviter
un bon nombre de descellements glénoïdiens précoces.
Les complications humérales sont plus rares (fractu-
res et descellements) et n’aboutissent, en général, pas
à la perte de la prothèse mais à une révision de la tige
humérale tout au plus.
L’encoche scapulaire pourrait être considérée comme
une complication mais a souvent été étudiée à part. Il
a déjà été démontré que l’encoche peut être respon-
sable de la formation de débris de polyéthylène et
d’une inflammation chronique pouvant aboutir à une
ostéolyse au contact de la métaglène [16]. Simovitch
et al. [18] ont démontré l’effet négatif de l’encoche
sur le résultat fonctionnel à moyen terme. Les travaux
biomécaniques de Nyfeller et al. [15] ont également
démontré qu’un positionnement inférieur de la méta-
glène diminue le risque d’encoche tandis qu’un tilt
supérieur excessif l’augmente. Ce constat a été vérifié
par Lévigne et al. [10], qui observent notamment un
taux d’encoche plus élevé dans la voie supéroexterne
en comparaison avec la voie deltopectorale. Une expli-
cation possible, mais controversée, est la plus grande
difficulté technique d’implantation de la glène en
position caudale et tilt inférieur par voie supérieure.
Grâce à une meilleure compréhension des causes, le
taux d’encoche a diminué, mais reste élevé. Les deux
dernières séries en date rapportent un taux de 44 et
446 A. DJAHANGIRI, C. GERBER
62 % d’encoche, preuve que le problème n’est pas
totalement résolu [10,18]. Cuff et al. [5] ont tenté de
le résoudre en latéralisant le centre de rotation. Ils ne
rapportent pratiquement aucun cas d’encoche, mais
observent une augmentation des contraintes sur le
scellement de la métaglène. L’effet de cette contrainte
sur le descellement reste toutefois à démontrer à moyen
et long terme.
Grâce aux progrès réalisés et aux bons résultats rap-
portés, la prothèse d’épaule inversée est devenue le
traitement de choix dans les cas d’omarthrose excen-
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12 Middernacht B, De Wilde L, Molé D, Favard L, Debeer P.
Glenosphere disengagement : a potentially serious default in
trée, mais également dans toutes les pathologies avec
rupture irréparable de la coiffe des rotateurs de la
personne âgée. L’engouement face à cette prothèse ne
doit toutefois pas faire oublier le caractère technique
et demandant de cette intervention, source de com-
plications. Une meilleure compréhension des problè-
mes a permis de baisser significativement ce taux, qui
reste toutefois élevé. Les complications tout comme les
encoches scapulaires peuvent, dans la grande majorité,
être évitées par une indication opératoire et une tech-
nique chirurgicale rigoureuses.
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Prothèse d’épaule :
passé, présent et futur
Shoulder arthroplasty: past,
present and future
P. BOILEAU, G. WALCH
RÉSUMÉ
Les chirurgiens disposent aujourd’hui de prothèses d’épaule
variées et diverses, adaptées aux différentes pathologies ren-
contrées. Lorsque la coiffe des rotateurs est conservée, l’objectif
est de restaurer l’anatomie osseuse, en repositionnant le centre
de rotation humérale en position native et en évitant de dépla-
cer l’interligne articulaire gléno-humérale. Les prothèses totales
d’épaule, dites anatomiques sont celles qui répondent au mieux
à ce contrat. Les prothèses de resurfaçage huméral permettent
également de replacer le centre de rotation huméral en position
native ; en revanche, elles ne permettent pas de resurfacer la
glène. Les prothèses fractures sont des prothèses dont l’encom-
brement proximal a été réduit afin de permettre un positionne-
ment correct des tubérosités et d’y associer une greffe osseuse.
Les prothèses inversées, en médialisant le centre de rotation et
en abaissant l’humérus, permettent au seul deltoïde d’assurer
l’élévation active du bras malgré l’absence ou la déficience de la
coiffe des rotateurs. Alors que la glène non cimentée des prothè-
ses inversées reste bien fixée du fait de forces de compression, la
glène, cimentée ou non, des prothèse anatomiques est soumise à
des contraintes en cisaillement fortement néfaste à sa fixation.
Les travaux actuels sont tournés vers l’amélioration de la fixa-
tion des implants glénoïdiens anatomiques et vers la recherche de
nouveaux couples de frottement. Le développement d’implants
universels (anatomiques et inversés), ainsi que l’amélioration du
positionnement des implants grâce à la robotique et à la naviga-
tion sont les grands chantiers actuels, source de progrès dans un
futur proche.
Introduction
Bien que la première prothèse d’épaule ait été implantée
en 1893 par le chirurgien français Jules Émile Péan, le
développement de la chirurgie prothétique de l’épaule n’a
vraiment débuté que dans les années 1950. C’est à cette
époque que Charles S. Neer, chirurgien au Columbian
Prothèses d’épaule. État actuel
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449
SUMMARY
Today surgeons have at their disposal a variety of shoulder
prostheses adapted to the different pathologies encountered.
When the rotator cuff is intact, the goal is to restore the bony
anatomy by repositioning the center of rotation of the hume-
rus in its original position and avoiding any displacement of the
gleno-humeral joint offset. Non constrained anatomical pros-
theses are those which reply best to these requirements. Humeral
head resurfacing prostheses also permit to place the humeral
rotation center in its original position, but they do not allow the
resurfacing of the glenoid. Fracture prostheses are low profile
implants which allow the correct positioning of tuberosities and
the addition of a bone graft. Reverse prostheses, by medializing
the center of rotation and lowering the humerus, render possible
for the deltoid alone to provide the active elevation of the arm
despite rotator cuff deficiency. While the non cemented glenoid
of reverse prostheses stays well fixed due to compression for-
ces, glenoid resurfacing implants, whether cemented or not, are
exposed to shearing forces which are detrimental to its fixation.
Current works are directed towards the improvement of the fixa-
tion of anatomical glenoid implants and towards the search of
new friction surfaces. The development of universal implants
(anatomical and reverse), as well as the improvement of implant
positioning by way of robotics and navigation are the current big
projects and the source of progress in a near future.
Presbyterian Hospital de New York, a commencé à trai-
ter les fractures comminutives et déplacées de l’humérus
proximal par mise en place d’un implant huméral en
vitalium sur lequel il a rattaché les tubérosités fracturées
à l’aide de sutures. Une vingtaine d’années plus tard, il
redessinera l’implant huméral pour pouvoir y ajouter un
implant glénoïdien, réalisant ainsi la première prothèse
450 P. BOILEAU, G. WALCH
totale d’épaule non contrainte. Le traitement prothéti-
que des pathologies dégénératives et inflammatoires a pu
alors véritablement débuter. C’est Neer qui, le premier,
a montré qu’une prothèse non contrainte ne pouvait
fonctionner qu’en présence d’une coiffe des rotateurs
fonctionnelle et qu’il fallait être méticuleux dans sa pré-
servation et sa réparation. C’est lui aussi qui a montré
que la voie d’abord deltopectorale était atraumatique et
que la rééducation était au moins aussi importante pour
obtenir une récupération fonctionnelle optimale. Après
cette époque des pionniers, est survenue une seconde
époque au cours de laquelle les chirurgiens ont essayé
d’améliorer l’implant original proposé par Neer : dans
les années 1980 sont apparues les prothèses modulai-
res, dont l’objectif était de proposer différentes tailles de
tête et de tiges prothétiques afin de mieux répondre aux
variations de taille rencontrées chez les patients. C’est
dans les années 1990, à la suite de la prothèse Aequalis®,
que sont apparues les prothèses dites de troisième géné-
ration, à la fois modulaires et adaptables à l’anatomie de
chaque patient. Il s’agissait véritablement des premières
prothèses anatomiques. Les prothèses de resurfaçage ont
été remises au goût du jour à la fin des années 1990 avec
le même objectif, tout en s’affranchissant des contraintes
chirurgicales imposées par la présence d’une tige humé-
rale. Dans le même temps sont apparues les prothèses
fractures, implants spécifiquement conçus pour permet-
tre le positionnement et la consolidation des tubérosi-
tés dans les fractures de l’humérus proximal. Enfin, à la
suite des travaux de Paul Grammont, la première pro-
thèse totale d’épaule inversée a pu voir le jour et a connu
un succès important en apportant une solution pour les
épaules à coiffe déficiente ou détruite.
Prothèses anatomiques
Neer avait la conviction que les implants d’épaule pou-
vant reproduire au mieux l’anatomie normale de l’hu-
mérus et de la glène, tout en conservant la coiffe des
rotateurs, donneraient la meilleure fonction possible
et auraient une très grande longévité. Dans les années
1980–1990, les prothèses modulaires, dites de deuxième
génération, ont essayé de reproduire au mieux les varia-
tions de dimension de la surface articulaire et du canal
médullaire. De manière un peu paradoxale, ces prothè-
ses modulaires n’ont pas donné les résultats attendus,
du fait de leur géométrie relativement fixe et de leur
implantation sans ciment. Ces prothèses ont été implan-
tées pour la plupart à frottement dur, sans ciment, ce qui
a conduit à une situation aberrante où c’était la position
de la tige prothétique qui dictait la position de la tête
prothétique. Par ailleurs, du fait de l’existence de diffé-
rentes épaisseurs pour le même diamètre, les chirurgiens
avaient souvent tendance à implanter des têtes prothé-
tiques trop volumineuses. Des études anatomiques ont
montré depuis qu’il existe une relation linéaire entre
l’épaisseur et le diamètre de la tête humérale, de telle
façon qu’à un diamètre correspond une seule épaisseur,
sauf pour les larges têtes, au-delà de 50 mm de diamètre.
Pearl a montré que l’implantation de ces prothèses dites
de deuxième génération aboutissait souvent à déplacer
le centre de rotation huméral. Ainsi, en dépit de leur
modularité, ces prothèses modulaires n’ont pas permis
de reproduire l’anatomie de l’humérus proximal et ont
même créé de nouveaux problèmes (rupture du sous-
scapulaire et/ou de la coiffe postérosupérieure, érosion
glénoïdienne) qui n’avaient pas été rencontrés avec la
prothèse de Neer. Il a clairement été démontré que les
têtes prothétiques trop volumineuses ou mal position-
nées sont préjudiciables sur le plan biomécanique, car
elles limitent la mobilité glénohumérale et entraînent
une surtension de la coiffe supérieure entraînant des
ruptures de la coiffe supérieure et/ou du sous-scapulaire
réparé. De plus, elles aggravent l’usure du cartilage en
cas d’hémiarthroplastie et du polyéthylène en cas de
prothèse totale et peuvent aussi aboutir à des instabili-
tés antérieures par rupture du sous-scapulaire.
Au début des années 1990, les travaux anatomiques
de Boileau et Walch ont montré que la géométrie de
l’humérus proximal était complexe et que l’inclinaison
et la rétroversion de la surface articulaire de l’humérus
étaient très variables selon les individus et même d’un
côté à l’autre chez un même individu. Ces travaux ont
aussi montré que la surface articulaire de l’humérus pré-
sentait un double déport médial et postérieur (ou déport
combiné) par rapport à l’axe intramédullaire proximal.
Ni les prothèses monoblocs de type Neer, ni les prothè-
ses modulaires ne pouvaient reproduire cette géométrie
complexe de l’humérus proximal, d’autant plus que les
chirurgiens les implantaient le plus souvent sans ciment,
donc sans possibilité de « jouer » avec la position de
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la tige dans le canal médullaire. Ces observations ont
conduit d’une part à changer la technique chirurgicale
d’ostéotomie humérale, et d’autre part à repenser le
dessin de l’implant huméral. L’identification du col ana-
tomique est apparue comme une étape capitale lors de
l’implantation d’une prothèse humérale : le col anato-
mique peut être aisément identifié, si l’on prend la peine
de réséquer la couronne d’ostéophyte qui entoure la tête
humérale avant de réaliser l’ostéotomie. La prothèse
Aequalis® (Tornier), implantée pour la première fois en
1991, a été la première prothèse de troisième généra-
tion à être à la fois modulaire et adaptable à l’anatomie
individuelle de chaque patient. En donnant la possibilité
de faire varier l’inclinaison, la rétroversion et le déport
 Prothèse d’épaule : passé, présent et futur
de la surface articulaire, ce type de prothèse permet de
repositionner très précisément le centre de rotation en
position native et ainsi de restaurer la physiologie nor-
male de l’articulation glénohumérale. À la suite de ces
travaux, d’autres prothèses anatomiques ont vu le jour
entre-temps et ont permis, 50 ans plus tard, d’exaucer
le vœu de Charles Neer. Ces prothèses anatomiques à
tige peuvent être implantées avec ou sans ciment, selon
la préférence des chirurgiens.
Facteurs pronostiques
des prothèses anatomiques
Les résultats des prothèses anatomiques dans la plu-
part des pathologies dégénératives et inflammatoires de
l’épaule sont bons ou excellents et ont confirmé le bien-
fondé de ce concept de « prothèse anatomique ». Plusieurs
études cliniques ont permis de mettre en évidence un cer-
tain nombre de facteurs pronostiques pouvant influen-
cer le résultat des prothèses d’épaule anatomiques.
Le type de pathologie pour lequel une prothèse est
implantée est bien sûr un facteur pronostique impor-
tant. Les meilleurs résultats des prothèses d’épaule ana-
tomiques sont observés dans l’omarthrose primitive
et dans les nécroses ; ils sont significativement moins
bons dans l’arthrite rhumatoïde et dans les omarthroses
à coiffe détruite (« cuff tear arthropathy »). Ils sont
franchement mauvais dans les fractures aiguës et leurs
séquelles. L’omarthrose primitive, dite centrée, consti-
tue l’indication de choix des prothèses anatomiques.
La présence d’une rupture de la coiffe des rotateurs
dans l’omarthrose primitive est rare dans notre expé-
rience multicentrique (7 % de ruptures partielles et
7 % de ruptures transfixiantes). La réparation de ce
type de lésions dégénératives de la coiffe des rotateurs
ne modifie en rien le résultat fonctionnel. Elles peuvent
donc être négligées et aucune acromioplastie ne doit
être réalisée sous peine de déstabiliser l’articulation
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glénohumérale.
Le tendon du long biceps, en revanche, est rarement
normal au cours des pathologies dégénératives ou
inflammatoires de l’épaule, pour au moins deux rai-
sons : 1) parce qu’il est obligé de glisser sur une tête
humérale qui n’est plus sphérique ni lisse ; 2) parce
qu’il existe des débris ostéocartilagineux qui migrent
dans la gaine synoviale entourant le tendon dans sa
portion intra-articulaire et dans sa portion bicipitale,
entraînant une irritation et une inflammation perma-
nentes du tendon. C’est pourquoi une ténotomie ou
une ténodèse du long biceps, après résection de la por-
tion intra-articulaire du tendon, est recommandée de
manière systématique dans les prothèses d’épaule.
451
L’infiltration graisseuse des muscles de la coiffe des
rotateurs a un impact direct sur les résultats des prothè-
ses d’épaule. Une infiltration sévère de l’infraspinatus
(Goutallier stade 3 ou 4) est associée à une diminution
significative du résultat fonctionnel dans l’omarthrose.
La déformation et l’usure de la glène ont été classées
en trois types par Walch. Il a été montré que les résul-
tats fonctionnels sont significativement moins bons en
cas de glène dysplasique (glène de type C) et que le
taux de complications et de réintervention sont signi-
ficativement plus importants en cas d’usure biconcave
de la glène avec subluxation postérieure de l’humérus
(glène de type B2). L’évaluation de l’usure glénoïdienne
et de l’infiltration graisseuse musculaire grâce à un
scanner en préopératoire est donc fondamentale.
La technique chirurgicale et l’expérience du chirur-
gien sont également des facteurs pronostiques impor-
tants. La majorité des chirurgiens réalisaient moins
de 5 à 10 prothèses d’épaule par an. Il a clairement
été montré que les résultats fonctionnels, le taux de
complications et de révision sont nettement meilleurs
pour les chirurgiens qui réalisent un volume annuel
important de chirurgie prothétique de l’épaule. Un
chirurgien non expérimenté aura tendance à poser
une hémiarthroplastie tandis qu’un chirurgien expéri-
menté n’aura pas d’état d’âme à implanter une pro-
thèse totale dont on sait que les résultats fonctionnels
sont meilleurs. Le déplacement du centre de rotation,
du fait d’une technique ou d’un implant inadapté, peut
entraîner un fonctionnement anormal des muscles
abducteurs et changer le bras de levier de l’articula-
tion glénohumérale. Nyffeler et al. ont montré que si
le centre de la tête se trouve trop haut (prothèse trop
haute ou trop perchée), les muscles subscapularis et
infraspinatus deviennent des muscles adducteurs au
lieu d’être des muscles abducteurs, augmentant les
contraintes sur le muscle supraspinatus. De la même
façon, le changement de la rétroversion peut entraîner
des contraintes asymétriques sur les implants glénoï-
diens et causer leur descellement.
L’intégrité et la réparation soigneuse du subscapularis
sont fondamentales pour espérer un résultat fonction-
nel satisfaisant après prothèse d’épaule anatomique. La
technique de relèvement du sous-scapulaire en réalisant
une ostéotomie du trochin ou en prélevant des copeaux
osseux a fait la preuve de son efficacité pour conserver
un muscle sous-scapulaire fonctionnel.
La rééducation, dernier maillon de la chaîne théra-
peutique, est également importante pour obtenir un
résultat fonctionnel optimal après prothèses d’épaule.
Elle a évolué vers la simplicité et l’efficacité. Elle ne doit
jamais être agressive et rester infradouloureuse. La part
laissée au patient pour l’autorééduction est importante.
452 P. BOILEAU, G. WALCH
Prothèses de resurfaçage huméral
À la suite des travaux de Copeland, la prothèse de
resurfaçage a connu un développement important ces
dernières années. La prothèse Mark™ II (Biomet) est
utilisée depuis 1990. Il a été montré que ce type de
prothèse donne des résultats équivalents aux prothèses
avec tige, avec un taux de révision de 8 % à 10 ans.
Ces prothèses de resurfaçage sont implantées sans
ciment et l’implant comporte une surface recouverte
d’hydroxyapatite qui permet une adhésion osseuse
secondaire. Les contre-indications de ce type d’im-
plant sont l’absence de tête humérale, comme dans les
nécroses avasculaires, et/ou une distorsion de l’ana-
tomie trop importante, comme dans les séquelles de
fracture. L’autre inconvénient essentiel des prothèses
de resurfaçage huméral est qu’elles ne permettent pas,
ou difficilement, un resurfaçage de la glène : le volume
restant de la tête humérale ne permet pas de s’exposer
correctement pour resurfacer la glène. Copeland, dans
ce cas, recommande une technique d’avivement et de
perforations de la surface glénoïdienne.
Prothèse de resurfaçage
de la glène
La première prothèse de resurfaçage de la glène, proposée
par Neer en 1972, était en polyéthylène avec une surface
rectangulaire concave et une quille triangulaire destinée
à être cimentée. Bien qu’il soit maintenant admis que le
résultat fonctionnel des prothèses totales est supérieur à
celui des hémiarthroplasties, la présence et la progres-
sion de liserés radiologiques au niveau de l’implant glé-
noïdien restent une préoccupation. La fréquence de ces
liserés glénoïdiens varie entre 30 et 100 % et augmente
avec le temps. Heureusement, cette découverte radiolo-
gique banale n’est pas corrélée avec la nécessité d’une
révision chirurgicale qui reste faible. Les résultats à long
terme des prothèses non contraintes ont montré que la
survie des implants à 15 ans était supérieure à 85 %.
De nombreuses questions demeurent sans réponse pour
l’instant au niveau de ces implants glénoïdiens.
Quelle géométrie pour l’implant glénoïdien ? Il n’y
a aucune évidence qu’une forme « en poire » soit supé-
rieure à une forme ovalaire.
Quels matériaux ? Le polyéthylène reste le matériau de
choix. L’épaisseur n’est pas clairement définie : l’implant
originel de Neer présentait une épaisseur de 2,5 mm. La
tendance actuelle est d’utiliser des implants d’une épais-
seur de 3–4 mm. Les tentatives d’utilisation d’un nouveau
polyéthylène tel que le l’Hylamer® (Depuy) ont abouti à
des usures précoces avec débris de polyéthylène et ostéo-
lyse majeure aboutissant au descellement prothétique,
obligeant à la révision chirurgicale des patients. Dans le
futur, on peut penser que d’autres matériaux seront tes-
tés, en particulier les couples de frottement métal-métal,
ou céramique-céramique, comme au niveau de la hanche
ou du genou. L’utilisation du pyrocarbone est également
une possibilité pour le futur.
Quille ou plots ? Bien que les études biomécaniques
soient en faveur des plots, aucune étude clinique n’a
démontré la supériorité des implants glénoïdiens à
plots par rapport aux implants à quille.
Implant à surface convexe ou plate ? Il est mainte-
nant bien établi qu’un implant convexe donne un taux
de liserés et de descellements moins important qu’un
implant plat pour les prothèses non contraintes.
Quel rayon de courbure entre la glène et la tête humé-
rale ? Une différence de rayon de courbure de 5–6 mm
apparaît comme la plus favorable, se traduisant par un
taux de liseré glénoïdien minime.
Glène cimentée ou sans ciment ? Dès 1986, Cofield
a été l’un des pionniers des prothèses d’épaule sans
ciment. Il est maintenant clairement établi que les pro-
thèses métal-back sans ciment aboutissent à une usure
précoce du polyéthylène avec des descellements pro-
thétiques ou des disassociations du polyéthylène de
l’embase métallique. L’usure rapide du polyéthylène
dans les implants métal-back est la conséquence d’au
moins quatre facteurs plus ou moins associés :
– insuffisance d’épaisseur du polyéthylène ;
– rigidité due au métal-back qui augmente l’usure du
polyéthylène ;
– épaisseur excessive de l’implant glénoïdien qui ne
permet pas une laxité articulaire suffisante ;
– récidive possible de la subluxation postérieure malgré
la réorientation de la surface articulaire qui entraîne
une usure asymétrique (postérieure) du polyéthylène.
Amélioration de la technique d’implantation et de
fixation des implants glénoïdiens ? Il est maintenant
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clairement démontré que le fraisage mécanisé de la sur-
face glénoïdienne était supérieur au fraisage manuel. Il
a également été démontré que la technique de com-
paction du spongieux, proposée par Boileau en 1999
et développée par Gazielly, est supérieure à l’ablation
du spongieux. Malgré le nombre important d’études
réalisées au cours des 30 dernières années, peu d’amé-
liorations ont finalement été apportées aux implants
glénoïdiens. Les avancées les plus importantes ont été
réalisées au niveau de la technique chirurgicale grâce
au fraisage motorisé et à la technique de compaction
du spongieux. Il n’y a en revanche pas de consensus
quant au dessin de la glène idéale. Une glène tout
 Prothèse d’épaule : passé, présent et futur
polyéthylène cimentée avec une surface concave reste
le meilleur choix. Une différence de rayon de courbure
optimale de 5–6 mm entre l’implant glénoïdien et l’im-
plant huméral représente le meilleur compromis pour
éviter les liserés et les descellements glénoïdiens.
Quoi qu’il en soit, il est maintenant clairement
démontré que les prothèses totales d’épaule permettent
d’obtenir un excellent résultat fonctionnel sur la dou-
leur, la mobilité et la force dans les différentes patho-
logies dégénératives et inflammatoires de l’épaule. Une
hémiarthroplastie n’est donc indiquée que dans des
circonstances particulières :
– lorsque la surface glénoïdienne est totalement intacte,
comme dans les fractures de l’humérus proximal ou
dans les stades précoces de nécrose avasculaire ;
– lorsque l’implant glénoïdien ne peut pas être inséré pour
des raisons techniques, en particulier en cas de dysplasie
de glène, et qu’une greffe osseuse n’est pas techniquement
possible, ou dans les cas évolués d’arthrite rhumatoïde,
quand il y a une perte osseuse importante et une rétrac-
tion concentrique des tissus mous périarticulaires ;
– lorsque le risque d’usure et de descellement glénoï-
dien est important, en particulier chez le sujet jeune et
actif qui présente une omarthrose.
Dans ce groupe, l’hémiarthroplastie évite les problè-
mes éventuels observés avec le polyéthylène. Copeland
recommande le forage et la perforation de la surface
articulaire pour encourager la formation d’un néo-fibro-
cartilage. Le resurfaçage biologique de la glène, à l’aide
d’une membrane d’interposition (capsule articulaire, fas-
cia lata, allogreffes méniscales ou Graftjacket®), tel qu’il
a été proposé par Burkhead, est une autre option théra-
peutique chez les patients jeunes pour lesquels un implant
glénoïdien ne peut pas être utilisé ou s’avère risqué.
Prothèses totales d’épaule
inversées
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Les arthropathies secondaires à des destructions mas-
sives et irréparables de la coiffe des rotateurs s’accom-
pagnent d’épaules douloureuses et pseudoparalytiques
pour lesquelles les prothèses non contraintes ne per-
mettent pas d’obtenir de bons résultats fonctionnels.
Alors que les prothèses contraintes proposées dans
les années 1970–1980 ont toutes échoué, la prothèse
inversée de Paul Grammont a changé la donne en
permettant de restaurer l’élévation active de patients
qui ne présentaient plus de coiffe des rotateurs.
Grammont a introduit deux innovations majeures qui
ont permis le succès de la prothèse inversée : 1) du côté
glénoïdien, un large hémisphère sans col ; 2) du côté
453
huméral, une petite cupule avec une inclinaison non
anatomique de 155°, ne couvrant que partiellement la
glénosphère. Ce dessin original permet de médialiser le
centre de rotation, d’abaisser l’humérus, de stabiliser
l’articulation et de diminuer les contraintes sur l’im-
plant glénoïdien. La prothèse inversée, en modifiant
l’environnement biomécanique de l’épaule, permet au
deltoïde de redonner une élévation active malgré l’ab-
sence des muscles de la coiffe des rotateurs.
L’expérience clinique a confirmé le bien-fondé de ce
concept biomécanique qui permet de restaurer une élé-
vation active au-delà de l’horizontale chez des patients
présentant une épaule à coiffe déficiente ou absente.
Les rotations externe et interne demeurent malheureu-
sement limitées après prothèse d’épaule inversée et elles
peuvent même être diminuées. Ce manque de rotation
est dû en grande partie à la médialisation du centre de
rotation et de l’humérus, qui entraîne un conflit glénoï-
dien antérieur et postérieur, limitant la rotation de la
cupule humérale autour de la glénosphère. Cette média-
lisation détend aussi les muscles de la coiffe restante,
les rendant moins efficaces, et limite les possibilités du
deltoïde postérieur et antérieur. L’encoche du pilier de
la scapula est également la conséquence de cette média-
lisation de l’épaule. La prothèse de Grammont est sus-
ceptible de présenter des complications, telles qu’une
instabilité prothétique qui peut résulter d’une tension
insuffisante du deltoïde et d’un conflit médial ; elle est
aussi facilitée par la médialisation de l’humérus et le
relâchement des muscles restants de la coiffe des rota-
teurs. L’implant huméral peut également être l’objet de
complications du fait d’un enfoncement, d’une rotation
ou d’une ostéolyse, ou encore d’une fracture postopé-
ratoire. Cependant, les descellements glénoïdiens sont
rares, pour ne pas dire exceptionnels, et sont presque
toujours la conséquence d’erreurs techniques. Le pla-
cement très inférieur de la glénosphère et/ou la latéra-
lisation par autogreffe osseuse permettent d’éviter les
encoches scapulaires par conflit médial.
Malgré quelques complications possibles, la prothèse
inversée permet d’offrir une véritable solution à des
situations cliniques pour lesquelles les options théra-
peutiques étaient très limitées ou inexistantes au préa-
lable. C’est le cas des arthroses avec rupture massive et
irréparable de la coiffe des rotateurs, des séquelles de
fractures, des tumeurs et des révisions après échec de
prothèses non contraintes. En cas de perte définitive
de la rotation externe, du fait d’une atrophie ou d’une
infiltration graisseuse irréversible, il est possible de réa-
liser un transfert musculotendineux du grand dorsal ou
du grand dorsal et du grand rond (L’Episcopo modifié)
en même temps que la prothèse inversée.
454 P. BOILEAU, G. WALCH
Prothèses fractures
Depuis que Neer a rapporté, en 1970, ses résultats des
prothèses d’épaule pour fractures, ce traitement chirur-
gical est indiqué dans les fractures à quatre fragments
déplacées, luxées, ou avec séparation de la tête humé-
rale. Malgré tout, les résultats fonctionnels des prothèses
non contraintes pour fractures ont été décevants, voire
mauvais : aux États-Unis comme en Europe, les chirur-
giens n’ont pas été capables de reproduire les résultats
rapportés par Neer dans les prothèses pour fractures.
La malposition initiale du trochiter, sa migration
postérieure et/ou son absence de consolidation consti-
tuent les complications majeures expliquant l’échec de
ces prothèses pour fractures. La migration du trochi-
ter, son absence de consolidation ou sa consolidation
en position vicieuse sont l’équivalent d’une rupture
massive de la coiffe des rotateurs intéressant trois ten-
dons et muscles majeurs de l’épaule : le supraspinatus,
l’infraspinatus et le teres minor. Dans ces conditions,
la balance musculaire de l’épaule est rompue et il n’est
pas possible d’obtenir une élévation active du bras.
Il s’agit d’une intervention difficile, pour laquelle le
chirurgien n’a plus de repères pour positionner la pro-
thèse en hauteur et en rétroversion.
Les progrès obtenus au niveau des prothèses pour
fracture sont venus de quatre directions différentes :
– modification du dessin de l’implant huméral. L’excès
de métal a été reconnu comme responsable de l’ab-
sence de consolidation des tubérosités. Il a donc été
conçu des prothèses médialisées permettant d’incorpo-
rer des greffons osseux et ainsi d’espérer une meilleure
consolidation osseuse des tubérosités ;
– utilisation d’instrumentation pour améliorer le posi-
tionnement en hauteur et en rétroversion des implants
huméraux dans les fractures ;
– amélioration et simplification de la technique d’os-
téosuture des tubérosités ;
– ralentissement des protocoles de rééducation post-
opératoires avec immobilisation relative ou absolue
pendant 3–6 semaines jusqu’à obtention de la consoli-
dation des tubérosités.
Chez les personnes très âgées (au-delà de 70 ans), où
la consolidation des tubérosités est illusoire, du fait de
l’ostéoporose et de comorbidités, il est possible de réa-
liser une prothèse d’épaule inversée dans les fractures
de l’humérus proximal. Les résultats préliminaires ont
montré que ce type d’implant donne des résultats supé-
rieurs en termes d’élévation active, mais que les rotations
demeuraient limitées. Afin d’améliorer les résultats sur les
rotations, il est capital de réinsérer les tubérosités autour
de la prothèse et d’obtenir la consolidation. Il existe
aujourd’hui des prothèses d’épaule inversées fractures
dont le dessin a été revu pour laisser plus de place pour le
positionnent et la consolidation des tubérosités. Ce type
d’implant permet, là aussi, de réaliser une greffe osseuse
en même temps que l’ostéosynthèse des tubérosités.
Conclusion
Plus d’un siècle après la prothèse d’épaule de Péan,
et plus de 50 ans après les innovations apportées par
Neer, l’évolution des prothèses d’épaule a été impor-
tante, permettant aujourd’hui de traiter l’ensemble
des pathologies dégénératives, inflammatoires, trau-
matiques ou tumorales de l’épaule avec des résultats
fiables et reproductibles. D’une part, lorsque la coiffe
des rotateurs est intacte, on est capable de reproduire
avec précision l’anatomie normale de l’épaule en
ayant recours à des implants sophistiqués, à la fois
modulaires et adaptables ou grâce à des implants
de resurfaçage. D’autre part, on sait aussi s’éloigner
totalement de l’anatomie et inverser la physiologie de
l’épaule afin de permettre à des patients de relever le
bras malgré une coiffe des rotateurs absente ou non
fonctionnelle. Les fractures de l’humérus proximal,
qui restent l’une des pathologies des plus difficiles
à traiter en chirurgie de l’épaule, peuvent bénéficier
d’implants spécifiques (contraints ou non contraints).
Le maillon faible des prothèses d’épaule reste l’im-
plant glénoïdien des prothèses anatomiques, dont la
fixation demeure précaire du fait de contraintes en
cisaillement importantes. D’autres travaux seront
nécessaires pour permettre d’améliorer la fixation des
implants glénoïdiens. L’évolution va se faire également
vers le développement d’implants universels (anato-
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miques, fractures et inversées) et d’implants de révi-
sion. De nouveaux couples de frottement feront sans
aucun doute bientôt leur apparition. Enfin, l’amélio-
ration des instrumentations et le développement de
la chirurgie assistée par ordinateur et de la naviga-
tion devraient permettre de rendre les arthroplasties
d’épaule encore plus fiables et encore plus performan-
tes dans un futur proche.