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Sommaire

Juin 1999

N° 198

Rééducation Orthophonique, 2, rue des deux gares, 75010 Paris
Ce numéro a été dirigé par Olivier Héral, orthophoniste

LES APHASIES DE L’ADULTE

Aphasies et orthophonie en neurologie de l’adulte Olivier Héral, orthophoniste, Castres

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L’inénarrable aventure de P. René Degiovani, orthophoniste, Toulon

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1. Aphasie et imagerie cérébrale fonctionnelle Bernard Lechevalier, neurologue, C.H.U., Caen 2. Les formes cliniques des aphasies corticales Roger Gil, neurologue, C.H.U. La Milétrie, Poitiers 3. Les aphasies sous-corticales : données actuelles Michèle Puel, neurologue, Jean-François Démonet, Dominique Cardebat, CHU Purpan et INSERM U455, Toulouse et Dominique Castan, neurologue, CHIC, Castres-Mazamet 4. Stratégies de compensation adoptées par des patients cérébrolésés : définitions conceptuelles et principes de mise en œuvre Abdelatif Kioua, neuropsycholinguiste, Département des Sciences du Langage, Toulouse 5. De la nécessité de l’évaluation des troubles de la compréhension dans l’aphasie Marie-Noëlle Metz-Lutz, neurologue, Clinique Neurologique, Hôpitaux Universitaires et INSERM U 398, Strasbourg

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1. Une nouvelle batterie de tests de compréhension orale en temps réel pour patients aphasiques 79 François Grosjean, Isabelle Racine, Laboratoire de traitement du langage et de la parole, Neuchâtel et J. Buttet-Sovilla, logopédiste, Division autonome de neuropsychologie, C.H.U.V., Lausanne 2. Rééducation des troubles de la compréhension de la phrase 93 Marie-Anne van der Kaa-Delvenne et A. Schwab, logopèdes, Unité de revalidation Neuropsychologique, C.H.U. Sart-Tilman, Liège 3. Les techniques de communication alternatives ou supplétives 111 Marie-Pierre de Partz, logopède, Centre de revalidation Neuropsychologique de l’Adulte, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles 4. Les thérapies de groupe en aphasiologie 123 Jocelyne Buttet-Sovilla, logopédiste, Division autonome de neuropsychologie, C.H.U.V., Lausanne 5. Evaluer la communication de la personne aphasique dans la vie quotidienne : proposition d’une Echelle de Communication Verbale 137 Bénédicte Darrigrand, orthophoniste et Jean-Michel Mazaux, médecine physique et réadaptation, Service de Rééducation Fonctionnelle, C.H.U., Bordeaux

1. La neuropsycholinguistique à la veille de l’an 2000. Réflexions et perspectives à partir d’un exemple : l’agrammatisme 145 Jean-Luc Nespoulous, Laboratoire de neuropsycholinguistique Jacques-Lordat (E.A. 1941) et INSERM U.455, Toulouse 2. Les perspectives rééducatives en aphasiologie 153 Jean-Michel Mazaux, P.A. Joseph, M. Campan, P. Moly et A. Pointreau, C.H.U., Bordeaux

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Aphasies et orthophonie en neurologie de l’adulte
Olivier Héral

Olivier Héral * ** Orthophoniste * 18 bd Léon-Bourgeois 81100 Castres. ** Service de Neurologie Service de Médecine Physique et Réadaptation Consultation « Langage § Mémoire » Centre Hospitalier Intercommunal Castres-Mazamet BP 417 81108 Castres Cedex

Rééducation Orthophonique, première revue scientifique française consacrée à l’orthophonie, depuis maintenant 37 années consécutives, a décidé de dédier un de ses numéros de l’année 99 au thème de l’Aphasie, plus précisément à celui des Aphasies chez l’adulte. En effet, les publications récentes mettent, sans doute avec raison, l’emphase sur les étiologies dégénératives, mais au « détriment » des origines vasculaires, traumatiques, néoplasiques - souvent curables. C’est pour cela que nous avons décidé de faire le point, à l’aube de l’an 2000, des connaissances acquises et des perspectives dans les domaines des nouvelles techniques d’imagerie médicale, des données sémiologiques, des modèles théoriques de référence au plan descriptif ou thérapeutique, des techniques d’évaluation et d’intervention utilisées. Ce dernier point est important car une fois l’étiologie connue, la forme clinique décrite, les personnes aphasiques doivent être prises en charge. L’orthophoniste a alors un rôle important à jouer au niveau du patient et de ses accompagnants. Ce dernier temps mérite donc toute notre attention d’autant que des techniques maintenant largement éprouvées ou de nouvelles tentatives « reconstructrices » ou palliatives ont vu le jour. De même, de nouveaux modèles, par exemple concernant la compréhension, ont permis de repenser les techniques classiques d’évaluation et de rééducation.

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C’est donc à un projet volontairement pluridisciplinaire que nous avons pensé. Les auteurs ont été sollicités en France, Belgique et Suisse afin de promouvoir aussi la recherche et l’information francophone. Selon une tradition établie depuis plusieurs livraisons, ce numéro est introduit par René Degiovani (Toulon) qui, sous la rubrique « Rencontre » rapporte l’inénarrable aventure de P.. Ce n’est, malgré son titre, ni l’un des chapitres d’un des Voyages extraordinaires de Jules Verne, ni une nouvelle inédite d’Edgar. A. Poe, mais la chronologie d’une confrontation puis d’une reconstruction : confrontation du patient à son trouble, confrontation de l’orthophoniste au sujet aphasique, reconstruction d’une communication avec nécessité de s’adapter, de pallier, de compenser pour que l’aventure puisse quand même bien se terminer. L’inénarrable aventure est donc bien une rencontre clinique. Le détour par les « Données actuelles » est ensuite inauguré avec talent par Bernard Lechevalier (Caen) qui démontre l’importance et l’intérêt des nouvelles techniques d’imagerie cérébrale fonctionnelle dans l’étude des aphasies et au-delà dans la compréhension des liens existant entre structure cérébrale et fonctions cognitives, celle visée particulièrement dans son propos étant le langage. Leur utilisation pour guider plus efficacement une rééducation orthophonique d’inspiration cognitive est maintenant envisageable. Un rappel et une actualisation des données étiologiques nous a semblé un préalable important : Roger Gil (Poitiers) l’illustre en nous décrivant les formes cliniques des Aphasies corticales : si la dichotomie entre aphasies à langage réduit et aphasies fluentes reste d’actualité, la connaissance de nombreuses formes dissociées est importante. L’interrogation initiale de Pierre Marie, en 1906, « que faut-il penser des aphasies sous-corticales ? » était promise à un bel avenir : c’est ce que démontrent dans l’article suivant Michèle Puel, Jean-François Démonet, Dominique Cardebat (Toulouse) et Dominique Castan (Castres-Mazamet) en abordant leurs aspects cliniques, sémiologiques et physiopathologiques, l’imagerie fonctionnelle apportant de nouveaux éléments à l’étude des relations « cerveau-langage ». Abdelatif Kioua (Toulouse) propose une réflexion théorique sur les stratégies de compensation adoptées par les patients cérébro-lésés, secteur dont il est un des spécialistes francophones actuels : la compréhension de l’état postlésionnel du cerveau est fondamentale si l’on veut proposer des stratégies de compensation. Enfin, les troubles de la compréhension font l’objet d’un souci actuel de recherche. L’importance de leur prise en compte est soulignée par Marie-Noëlle Metz-Lutz (Strasbourg) qui démontre que leur analyse cognitive peut servir de support aux interventions thérapeutiques.

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Ces dernières (évaluation et prise en charge des patients) sont bien entendu une priorité pour laquelle les orthophonistes sont au premier plan. Les Aphasies ont dès leur description initiale suscité une démarche orthophonique et inauguré l’histoire de la neuropsychologie. Comme le rappelle B l a n ch e Ducarne de Ribaucourt (1997), « dès (les) premiers temps (...), on prend conscience du fait que les principes et modes, (...) régissant la rééducation des patients cérébro-lésés, seront inéluctablement rivés et singulièrement dépendants de la discipline mise en œuvre pour analyser et interpréter les perturbations fonctionnelles devant être traitées ». Les textes rassemblés dans la partie « Examens et Interventions » montrent à quel point cette réflexion est encore d’actualité 156 ans après Jacques Lordat et 138 après Paul Broca. Dans une première contribution, François Grosjean, Isabelle Racine (Neuchâtel) et Jocelyne Buttet Sovilla (Lausanne) présentent une nouvelle batterie de tests de compréhension orale en temps réel pour patients aphasiques. Dans la même perspective, Marie-Anne van der Kaa-Delvenne et A. Schwab (Liège) détaillent les différentes rééducations des troubles de la compréhension et rapportent leurs propres résultats. Si les thérapies cognitivo-linguistiques et individualisées sont largement pratiquées, Marie-Pierre de Partz (Bruxelles) est là pour nous rappeler que des stratégies palliatives (langages gestuels, visuels, téléthèses, etc.) peuvent dans certains cas être nécessaires : leur présentation et leur analyse sont documentées. Jocelyne Buttet-Sovilla (Lausanne) insiste, quant à elle, sur l’importance du groupe dans l’arsenal « réhabilitatif » envisageable : différents types de thérapie de groupe existent en aphasiologie, elles ont donné lieu à une théorisation et des exemples pratiques sont rapportés. Enfin, Bénédicte Darrigrand et Jean-Michel Mazaux (Bordeaux) vont audelà de l’évaluation en séance formelle pour proposer une échelle d’évaluation permettant d’apprécier l’efficacité de la communication et d’approcher les stratégies de compensation employées par le malade pour pallier les déficiences de son expression orale : ce type de démarche écologique devrait se développer à l’avenir. Et l’avenir, ce sont les « Perspectives », dernier volet d’un triptyque maintenant bien rôdé. Elles concernent autant la recherche que l’intervention. En toute logique, Jean-Luc Nespoulous (Toulouse) le démontre dans le domaine très important pour tout orthophoniste de la Neuropsycholinguistique, avec une emphase marquée concernant les nouvelles pistes d’étude de l’agrammatisme. Son article dépasse le cadre européen francophone initial puisqu’il a trouvé son prétexte dans la foulée d’un symposium organisé à Cartagena de Indias (Colombie). Ensuite Jean-Michel Mazaux et al. (Bordeaux) brossent de

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façon magistrale, sur quatre axes, le panorama des perspectives rééducatives en aphasiologie : évaluations, évolution de la rééducation, évaluation des résultats, apports des neurosciences. Enfin, nous serons gré à René Degiovani, internaute et documentaliste de talent pour les « Ressources et références » bien utiles qui clôturent ce numéro. Ce travail collectif ne serait pas complet si nous ne remerciions les divers auteurs pour leur réponse enthousiaste et la qualité de leur contribution ainsi que les différentes personnes qui nous ont permis de mener à bien ce projet : Jacques Roustit, Rédacteur en Chef de la revue « Rééducation Orthophonique » pour la confiance qu’il nous a témoignée en nous en confiant sa mise en œuvre ; Abdelatif Kioua (Laboratoire Jacques Lordat - Toulouse) pour sa collaboration active et Liliana Rico Duarte (Laboratoire de Psychologie Cognitive et Expérimentale - Montpellier) pour ses échanges constructifs. Plusieurs publications récentes nous ont guidés quant au choix des auteurs et à l’organisation globale de ce numéro. Elles sont répertoriées dans les références fournies ci-après.

REFERENCES
BARON, J.Cl. (1997) Mécanismes de la récupération neurologique après accident vasculaire cérébral (AVC) : apports de l’imagerie fonctionnelle cérébrale, Rééducation Orthophonique, 35, 190, 137-151. de PARTZ, M.P. (1996) Les carnets de communication, Orthophonie et Neuropsychologie, Lyon : Textes des communications. DUCARNE de RIBAUCOURT, B. (1997) La naissance et le développement de la rééducation neuropsychologique, in F. Eustache, J. Lambert, F. Viader, (Eds), Rééducations neuropsychologiques, Historique, développements actuels et évaluation, Séminaire Jean-Louis Signoret, Bruxelles, De Boeck. EUSTACHE, F., LECHEVALIER, J.L. (1989) Langage et aphasie, Séminaire Jean-Louis Signoret, Bruxelles, De Boeck. EUSTACHE, F., LAMBERT, J., VIADER, F., (Eds), (1997) Rééducations neuropsychologiques, Historique, développements actuels et évaluation, Séminaire Jean-Louis Signoret, Bruxelles, De Boeck. GROSJEAN, J. (1997) Elaboration d’une batterie de tests de compréhension orale en temps réel pour sujets aphasiques : les deux premières épreuves, Revue de Neuropsychologie, 7, 3, 313-335. KIOUA, A. (1998) Contribution à l’étude des stratégies de compensation d’un déficit anomique au moyen de gestes mimétiques, Thèse pour le Doctorat (N.R.), Université de Toulouse-le-Mirail. LAMBERT, J., NESPOULOUS, J.L. (Eds) (1997) Perception auditive et compréhension du langage : état initial, état stable et pathologie, Marseille, Solal. POSNER, M.L., RAICHLE, M.E. (1998) L’esprit en image, Paris, Bruxelles, De Boeck.

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L’inénarrable aventure de P.
René Degiovani
René DEGIOVANI Orthophoniste 6, rue Castel 83000 Toulon Tél. : 04 94 03 16 39 Email : rdegiovani@aol.com

Patchuk ? Patchuk ! Mais qu'est ce qu'elle dit ? Où je suis ? C'est qui ?…..C'est b i e n … e u h . . ? ?….Mais c'est ma femme. Et il ferma les yeux comme pour échapper à tout cela.

« Pierre, Pierre. » Michèle lui caressait sa main et cherchait dans ses yeux un petit signe. Mais rien. Depuis son malaise, Pierre ne réagissait plus, comme s'il était enfermé dans un carcan.

Mais qu'est-ce que j'ai eu ? Je me souviens, le dîner chez les R., mais après ? ? Pourtant je n'avais pas fait d'excès. Et le repas n'était pas lourd. Pas très bon non plus. Tout à l'heure il y avait plein de monde dans la chambre. Suis-je devenu si important ? A moins que je ne sois un cas ? Mais de quoi ? Je suis à l'hôpital ! c'est peut-être encore ma vésicule. Pourtant je n'ai pas mal. Infirmière ! « mifinède », « fimè », « eh » « oh » « quoi ? »

Le patron et son staff : Un cas superbe. Pas d'antécédents connus, un homme jeune (à peine mon âge, pensa-t-il en lui même) et en pleine forme et voilà ce qu'il en reste : hémiplégie, aphasie totale. Ça fait froid dans le dos, n'est ce pas ! Et ce n'est pas le premier de ce genre que je vois.

Bonjour Monsieur. Calmez-vous. Ne vous énervez pas. Le docteur passera tout à l'heure. Il vous expliquera.

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« Quoi ? ? » demanda P. en voulant se montrer. Mais son bras ne bougea pas et l'infirmière ne comprit pas. L'orthophoniste du service : Bonjour, vous êtes bien Pierre B. Je m'appelle Sophie et je suis orthophoniste. Je vais vous poser quelques questions pour vous aider. Extraits du premier bilan : Mr B. présente une aphasie globale avec des troubles majeurs de la compréhension, une expression orale marquée par de très nombreuses paraphasies souvent verbales et une réduction de la fluence. L'examen systématique d'une éventuelle apraxie n'a pu se faire au vu des difficultés de compréhension. De même le langage écrit n'a pas été exploré.

A h , qu el q u ' un q u i se m bl e m e connaître. En tout cas, elle connaît mon nom. En plus, elle est jeune et jolie. Mais je ne la reconnais pas vraiment. Dommage. Et je ne comprends pas grand chose à tout ce qu'elle me dit. J'ai dû avoir un choc aux oreilles ou bien un accident. Elle m'a demandé plein de choses, mais je n'ai pas trop compris. Elle ne semblait pas trop comprendre ce que je disais d'ailleurs. Quel drôle de monde… Elle a eu l'air perplexe et soucieuse quand je lui ai parlé des images qu'elle me montrait : le cactus, cela me rappelait bien les vacances de Noël en Tunisie « le tas…le cas…le cata » P. et son épouse :

Quelques jours après : Le docteur et l'épouse : « limèche », « milèche », non, c'est Votre mari a eu un accident vascupas ça. Mais tant pis. Son regard laire très grave. Son cerveau a été a l ' a ir t r i s te . « q u o i ? m o i » définitivement endommagé et il va « quoi ? ». probablement garder des séquelles Son regard devient encore plus triste importantes. Son hémiplégie semble et elle m'a expliqué plein de choses diminuer rapidement mais son aphaque je n'ai pas bien compris, sauf que sie… cela n'allait pas très bien pour ma Aphasie ? ? ? parole. Oui, c'est vrai que ce n'est pas très « pourquoi ? » connu.

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La première séance Celle-là je ne la connais pas. Je préfère l'autre. Enfin tant pis. C'est peutêtre une institutrice. En tout cas, elle parle pareil. Ils n'ont même pas de photos ici. Ah le budget des hôpitaux !

La première séance « Bonjour, voici des images. Vous allez me montrer celle que je vais dire. »

Voilà le bouton. « Le bouton » Bien. Voilà la carte. Je n'ai pas oublié, « la tarte » j'adore jouer. Zut, j'ai dû me tromper. « Essayez encore » « la tarte » « le gros », « i est gros » Elle est pas rigolote. Je sais pas moi, il y a toujours le gros sur les quatre images. Une nuit de P. Montrez moi, répétez, attendez, lisez, essayez encore, non, attention, bien, allez-y, écrivez, qu'est ce que c'est, essayez encore ….. Je n'y arrive pas. Je crois que je vais tout laisser tomber. Tant pis. Et Michèle. Elle ne me rega r d e même plus. Je ne l'intéresse plus. « montrez moi l'image où… » « écoutez bien et ne dites rien »

Une nuit de Michèle On m'a dit qu'il allait mieux et qu'il allait bientôt rentrer. Non, pas encore. Comment je vais faire ? Il ne sait plus parler. Je ne vais pas vivre avec un gamin. Quand je pense à tout ce que l'on a vécu. Fini tout cela. Même plus un je t'aime. Juste des syllabes sans sens. Non, pourquoi ! Le bilan : L'état général de Mr B. s'étant amélioré, il a été décidé de lui faire passer un bilan orthophonique complet. « Bonjour Mr B. Comment allezvous ? Votre bras et votre jambe vont bien maintenant. C'est bien. » « Vous allez venir plusieurs fois ici et je vais vous faire passer LE Bilan. Après on décidera de la suite à donner ».

Le bilan : Tiens, voici encore la dame charmante. Aujourd'hui, elle m'a parlé plus lentement et j'ai mieux compris. Elle va faire LE bilan. Elle m'a dit qu'elle allait me poser plein de questions et qu'après on pourrait m'aider. C'est vrai que j'ai l'impression que ça ne va pas très bien quand je parle : je

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n'ai pas l'impression de dire les bons mots. Et d'ailleurs il suffit de regarder les gens pour s'en rendre compte… Peut-être que j'ai attrapé une maladie exotique et que je parle comme ceux qu'on avait rencontré là-bas… Tiens voilà encore le cactus. Elle « Regardez bien cette image et dites veut me donner des regrets des der- moi ce que c'est. » nières vacances. D'accord, je vous dis « C'est bien » ce que c'est : « un cacu », « non », « un catu ». « C'est ça ? » Facile à dire. Et je cligne des yeux en « Vous allez gonfler la joue droite même temps ? bon je n'y arrive pas. seulement » « Allez essayez encore une fois » Ça non plus je n'y arrive pas. C'est « Mettez votre langue vers la droite , plus embêtant. puis vers la gauche » Mais elle, c'est une spécialiste, elle « Encore un petit essai » doit beaucoup s'entraîner. La réunion de synthèse : La réunion de synthèse : Ouh la la. Il y a beaucoup de monde. Bon, Mr B. va beaucoup mieux. Son Un vrai jugement. « Bon - jour ». Ça état général est excellent. Son hémiy est je l'ai bien dit… C'est que je plégie a quasiment disparu. Reste son m ' exerce tout le temps dans ma aphasie. Que dit le bilan ? chambre. « ça la », « non ça sa », « Mr B. présente le tableau apha« non ». Tant pis. sique suivant : une expression orale peu fluente, marquée par des paraQuel tableau ? aphasie ? phasies encore nombreuses et dans Luent ? pluent ? luent ? un contexte d'apraxie bucco-faciale Parapharmacie ? paraphasie ? Bof ! sévère. La compréhension orale s'améliore dans la désignation mais Bucco quoi ? pas au niveau des phrases. Les troubles de l'écrit sont proportionnels Ecrit. J'ai beaucoup de mal à écrire. à ceux de l'oral. Peut-être ma main ? Il s'agit donc d'un tableau aphasique Sévère ? qui moi ? sévère tempéré par un désir imporCommunication. Ça j'ai bien com- tant de communication. »

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pris. C'était mon métier. Alors bien sûr j'ai envie de communiquer. Ils m'ont expliqué que j'allais rentrer mais que je reviendrai tous les jours ici. Quelle drôle d'idée. Nous allons donc mettre en place un programme rééducatif en hospitalisation de jour à raison de cinq séances hebdomadaires. La première séance (bis) Bonjour, dans le dossier, j'ai lu que nos conjoints avaient le même prénom et le même âge. C'est drôle. Vous aimez la musique. Parce que l'on va utiliser le rythme pour vous aider à reparler. Un peu comme cela.

La première séance (bis) Ah une femme. Encore. Enfin tant pis. Ah non. Pas de la musique. Je n'y comprends rien. Je n'aime pas. Vraiment pas. C'est rigolo, ce qu'il fait. Et il veut que je fasse pareil. Ouh la la ….

Tour les Bon / \ pomant / Trois mois plus tard. Viens cher Tu / \ te cou /

vous.

Jour mment vous ? Bon / \ co / \ allez / Trois mois plus tard. Viens cher Tu / \ te cou / (demande exprimée par le patient pour son épouse) Un an plus tard. Résumé du compte-rendu de bilan La rééducation entreprise a permis de réduire les effets de l'apraxie et d'obtenir en séanc e des phrases et quelques échanges. Toutefois le transfert reste très rare. On doit aussi noter la persistance de quelques troubles de compréhension, à l'oral comme à l'écrit.

Un an plus tard. Je drais au \ vou / \aller / \soleil quoi pas nir ? Pour/ \ne veux-tu/ \ve/

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Deux ans plus tard Demain, je serai acteur. Avec C. nous avons beaucoup répété mon rôle. Celui d'un aphasique. Je ne sais plus rien faire d'autre. Mais dans le film, on est tous pareils, on n'a pas honte, on n'a pas peur, on existe. Mais j'ai peur pour demain. Jour suis Bon/ \ je/ \ le laveur.

Deux ans plus tard To ur na g e d u fil m « L e s Mo t s perdus », conçu et réalisé par Pierre Simard, conçu et joué par les aphasiques de quatre pays francophones. Le premier film de fiction sur l'aphasie. Grâce aux associations d'aphasiques, ce film a été vu par des milliers de personnes, leur ouvrant la porte d'un premier regard sur l'aphasie. Trois ans plus tard. Montréal - Québec - 1ère diffusion du film devant plusieurs centaines de spectateurs et en présence des acteurs aphasiques.

Trois ans plus tard. Nous applaudir parce qu'on parle pas, c'est drôle. Mais c'est beau tout cela et les orthophonistes ont l'air émus et tous les gens aussi. « Bon - jour »... « j'appelle...non...je m'appelle P. » « c'est beau, le film »... « triste » Quatre ans plus tard P. et M. ont décidé de se séparer. J'ai tout perdu, le travail, la femme, la parole. Je vais partir. P. quitte sa ville pour (re) trouver le soleil de son enfance et de ses vacances.. Un autre orthophoniste « Bonjour...je m'appelle P. »... « parti du Nord »

Quatre ans plus tard P. et M. ont décidé de se séparer. Comment vivre avec l'ombre d'un homme ? c'était sa voix, ses mots qui me faisaient l'aimer. Je n'ai plus l'envie, ni le courage.

Un autre orthophoniste « Bonjour Mr B. Bienvenue en Provence. Vous verrez, c'est un pays agréable. » « Vous savez, ici on parle avec les mains, avec les yeux, avec le corps ». « On utilise tous les moyens pour

« Le cahier ». « regarde le cahier ». « c'est le travail » « Tous les jours, travail avec cahier »

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« Regarde »

s ' ex p l i q u e r, pour communiquer, même sans parler ». « On pourrait essayer de faire un peu pareil » « Qu'en pensez-vous ? »

Pourquoi pas ? Je n'ai pas grand chose à perdre. Je n'ai plus grand chose à moi. La première séance (ter) J'en ai un peu marre des séances d'orthophonie. Répéter, dire, se tromper, répéter, recommencer, Moi je voudrais parler. C'est tout. Et je voudrais qu'on m'écoute. Je suis sûr qu'en m'écoutant un peu, on me comprendrait mieux. Je voudrais recommencer, la maison, la voiture, le sport, la femme. Mais seul c'est trop dur. Je parle pas. J'écris mal. Je lis pas. Il faut m'aider, m'accompagner La première séance (ter) J'ai bien essayé de relire mes cours, de trouver des articles, de consulter le gros livre jaune. Mais il n'y a rien sur ce que l'on peut faire quand on a tout fait depuis cinq années. Pourtant il y croit encore, il a un dynamisme contagieux. Je ne vais quand même pas lui refaire inlassablement le coup des images ou des fins de phrase ou de la conversation de salon jusqu'à ce que mort s'ensuive ou que CPAM se fâche. Non il a besoin de vie. Mais c'est pas marqué dans les livres, même dans ceux d'outre Atlantique. Il va bien falloir se jeter à l'eau pour adapter mon travail. Mais en juin, c'est une bonne saison pour cela. En fait, il faut que je l'accompagne pour retrouver la vie. C'est un bel objectif de rééducation. La visite du permis A l'hôpital, on avait sagement suspendu le permis de conduire de Pierre. Il apprend qu'une bonne voiture d'occasion est disponible chez un parent. Il a l'argent...Mais le permis ?

La visite du permis A l'hôpital, on avait sagement suspendu le permis de conduire de Pierre. « la voiture, ça y est »... « le permis... téléphone préfecture » « tu viens avec moi ?....obligé...tout seul peux pas »

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Dans la salle d'attente, anciens accidentés, anciens(?) alcooliques, anciens(?) chauffards et Pierre l'aphasique. Dans le bureau du médecin, avec une « pas parler mais comprendre, c'est infirmière, vérification des yeux, des réflexes et de l'audition. Le médecin bien » dit des mots à Pierre qui doit les « pas sourd » « aphasique » « a-phar é p é t e r....mal bien sûr.... « Il est si-que » encore sourd » décrète le praticien. Heureusement que je suis venu, un petit cours de formation « continue » sur l'aphasie et le précieux permis est « tu bois le champagne? » rendu. L'association Mr de Bie m'a convaincu. Il y croit tellement. Avec O., V. et C., on va accompagner « n o s » aphasiques pour former une association. Pas facile mais il faut...pour eux. Pierre sera le premier président de l'association. Il prendra la parole devant 150 spectateurs lors de la projection du film. Le cahier Pierre m'apporte un cahier tout neuf . Dans quel but ? Il écrit avec difficulté et avec pas mal de paragraphies. Perplexité Il veut écrire ses mémoires ? Il veut que j'écrive ses mémoires ? Il veut une sorte de carnet de communication. Il a de bonnes idées, mais il écrit mal et il lit mal.

« Bon - jour » Personne ne répond. « Pas poli, eux » me dit-il.

L'association « Le film avec l'association ». « pas d'association, pas de film » « faire encore association ici ». « parler ensemble, cinéma, restau, danser, association c'est bien » « Merci, tous » « le film beau, triste » « le film c'est aphasie, comme moi... comme nous » Le cahier « Le cahier » ... « travail »... « toi et moi »

« Pour écrire vie ». « écrire maison, voiture, maman, impôts, toi, association, tout »

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Vendredi 17 eendre, décembre 1530. ORTHO maison, combien ilo, imilier, immobilier immobilier

Pendant plusieurs mois, Pierre a transposé sa vie dans ce cahier, essayant d'éc rire ce qu'il vo u lait, recopiant ce qu'il lui fa l l a i t , notant (bien...) les nombres, apprenant à retrouver ce qu'il avait écrit (ce que l'on se doit d'appeler la lecture...) La voiture, la maison, le tennis, l'association, le café P. conduit vite mais bien.

La voiture, la maison, le tennis, l'association, le café. « la voiture, c'est bien », « vo i r maman », « aller au cinéma » « aller congrès » « avant rouler toujours en voiture » « aller chez l'immo... je sais pas » « acheter maison » « pas cher » « clair...grand » « pas cher » « tu viens voir » « casser la cuisine, trop vieille »

Il ne loupe pas une réunion de la copropriété.

« demain, apprendre tennis ». « c'est Il fait du tennis, été comme hiver, presque tous les matins. bien le tennis » « mais fait chaud » « tape pas bien avec la raquette » « demain encore leçon » « mardi c'est casino. Manger et parler, c'est bien » 15 mai - Congrès - Aphasie Jo s e t t e, Nancy, Paul et Je a n i n e, P i e r re voiture ensemble. 3 jours 1500. c'est bien aphasiques. « bonjour », « ça va ? », « café » « chaud » « merci » Grâce à P., tout le monde connaît l'aphasie dans mon quartier....et tout Il est TOUJOURS présent et prend TOUJOURS la parole.

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« combien ? » « au - re-voir » La rencontre P. « b o n j o u r » « moi c'est Pierre » « aphasique, toi » « depuis longtemps aphasique » « moi c'est 7 ans » « habite où ? » « seule »

le monde le salue quand il se promène. La rencontre L. « bonjour » « oui »

« moi, c'est 2 ans »

« oui » « et toi ? » La musique du bal du Congrès commence. « tu danses »

Le lendemain « l'amour c'est bien ». « Pas pouvoir p a r l e r » « mais pouvoir aimer » « c'est bien ».

P. et L. se sont mariés le 17 Juin dernier et le « oui » a bien été prononcé par les deux conjoints.

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Aphasie et imagerie cérébrale fonctionnelle
Bernard Lechevalier

Résumé Les méthodes d’imagerie morphologique permettent de visualiser du vivant du patient aphasique la morphologie, la structure, les limites et la localisation exacte de la lésion cérébrale en cause. Les méthodes d’imagerie cérébrale fonctionnelle enseignent sur leur retentissement à distance, la balance inter-hémisphérique, le jeu des suppléances des différentes zones du cerveau. Pour l’instant réservé essentiellement à la recherche, le recours à l’imagerie fonctionnelle cérébrale aux différents stades de l’évolution de l’aphasie n’est pas encore passé dans les habitudes. Elle permettrait dans certains cas de guider plus facilement une rééducation d’inspiration cognitive. Son intérêt pour la recherche est considérable. M o t s - clés : i m agerie morphologique, imagerie fonctionnelle cérébrale, « profil métabolique » des aphasies, étude de la suppléance fonctionnelle

Aphasia and functional cerebral imagery
Abstract Techniques of morphological imagery have made it possible to visualize, while the aphasic patient is alive, the morphology, structure, boundaries and exact localization of the cerebral lesion responsible for the disorder. These techniques help us understand the distal impact of these lesions, the phenomenon of inter-hemispheric balance, and processes of compensation by different areas of the brain. For the time being, these techniques find their main application in research. Functional cerebral imagery is not systematically used to follow the course of aphasia, yet it would facilitate the monitoring of cognitively-oriented remediation in some cases. Research does greatly benefit from these techniques. Key Words: morphological imagery, functional cerebral imagery, « metabolic profile » of aphasia, functional compensation.

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Bernard LECHEVALIER CHU de Caen Services de Neurologie et INSERM U320 Avenue de la Côte de Nacre 14000 Caen

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a préoccupation majeure des aphasiologues a toujours été la récupération de l’intégrité du langage après la survenue d’une aphasie, récupération qui ne peut se faire qu’au prix d’une analyse sémiologique fine et d’une rééducation orthophonique bien conduite. Cette attitude développée par Théophile Alajouanine et Blanche Ducarne de Ribeaucourt à la Salpêtrière a porté ses fruits. Depuis une quinzaine d’années, l’essor des neurosciences a élargi considérablement le champ d’investigation de l’aphasie. De nouvelles formes ont été décrites comme l’aphasie progressive dégénérative mais surtout l’imagerie cérébrale a permis de visualiser du vivant du malade la morphologie, la structure, les limites, la localisation exacte de la lésion cérébrale en cause. Il y a plus : l’imagerie fonctionnelle et surtout la caméra à émetteur de positons et l’IRM fonctionnelle permettent d’observer in vivo les modifications dynamiques du cerveau pendant certaines tâches imposées au patient ou à des sujets sains. L’imagerie fonctionnelle a fait progresser la compréhension des mécanismes de la récupération de l’aphasie. La question que l’on est en droit de se poser est de savoir si elle a apporté autant à l’amélioration des patients aphasiques ? Dans les années 1980, il était quasiment impossible d’établir des corrélations entre les signes cliniques de l’aphasie et la lésion causale : l’EEG pouvait révéler un foyer de souffrance cérébrale et le localiser grossièrement, l’artériographie mettait en évidence des occlusions ou des sténoses artérielles, des malformations vasculaires ou des déplacements des vaisseaux par une tumeur mais ne renseignait qu’indirectement sur la lésion cérébrale qui leur était liée. Depuis les découvertes de Broca (1861) et de Wernicke (1874), seul l’examen postmortem du cerveau permettait d’établir des corrélations anatomo-cliniques rigoureuses. Cette méthode est notoirement insuffisante, tout d’abord pour l’heureuse raison que les autopsies sont devenues beaucoup plus rares du fait de

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l’amélioration du pronostic des accidents vasculaires cérébraux mais surtout du fait du laps de temps souvent très long qui a pu s’écouler entre la date de la mort et celle de la constitution de l’aphasie, des remaniements et des lésions supplémentaires ont pu se produire dont il est difficile de faire la part ; il devient alors illusoire de faire des déductions précises. Il faut ajouter que l’examen morphologique de l’encéphale ne permet pas de mettre en évidence le retentissement fonctionnel (lié au diaschisis) de la lésion sur d’autres parties du cerveau. Aujourd’hui, le scanner cérébral et surtout l’IRM, davantage encore si l’on a recours aux reconstitutions en trois dimensions, permettent de connaître du vivant du malade le siège, la taille, les limites exactes des lésions cérébrales avec une précision égale à celle d’une autopsie. De plus, ces examens peuvent être répétés pour suivre l’évolution lésionnelle. Et cependant, aussi sophistiquées soient elles, ces méthodes d’imagerie morphologiques ne renseignent pas sur le retentissement à distance de la lésion, la balance inter-hémisphérique, le jeu des suppléances des différentes zones du cerveau, ce que seule permet dorénavant l’imagerie fonctionnelle cérébrale.

x Les méthodes de l’imagerie fonctionnelle
Parmi les méthodes de l’imagerie cérébrale fonctionnelle, nous centrerons notre étude sur la caméra à émetteurs de positons (PET-Scan) et l’IRM fonctionnelle, laissant de côté l’EEG quantifié, les PEA, la magnétoencéphalographie, les stimulations magnétiques transcrâniennes dont les applications sont beaucoup plus faibles dans le domaine de l’aphasie. Les traceurs les plus utilisés sont le fluoro-déoxyglucose (FDG) qui permet de mesurer la consommation de glucose (CMRglu) et l’eau marquée à l’oxygène 15 (H2O15) marqueur du débit sanguin cérébral. Dans le tissu cérébral, ces traceurs qui ont une courte durée de vie, émettent un positon qui après un bref parcours dans le tissu cérébral rencontre un électron, rencontre qui provoque l’émission de deux photons dans deux directions opposées. La caméra va traiter de tels événements pour en donner une traduction numérique. La méthode au déoxyglucose étudie le métabolisme du glucose au niveau des synapses. C’est la méthode de choix utilisée dans les atrophies cérébrales, le vieillissement, l’appréciation de l’état fonctionnel du cerveau au repos, état que l’on peut comparer à des scores neuropsychologiques, permettant des corrélations clinico-métaboliques dans une région donnée. A ces méthodes fonctionnelles statiques sont venues s’ajouter récemment les méthodes des activations cérébrales, méthodes dynamiques destinées à mettre en évidence dans une ou plusieurs zones cérébrales des élévations du débit

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sanguin cérébral local au cours de tâches cognitives bien ciblées, soit chez des sujets sains soit sur des encéphales pathologiques. Jadis évalué par le procédé du Xénon radioactif, le débit sanguin cérébral régional est maintenant mesuré par l’eau marquée. Alors que la caméra à positon nécessite la présence d’un cyclotron à proximité, l’IRM fonctionnelle a l’avantage de se passer de l’usage de produits radioactifs. Elle utilise le principe de la différence de propriétés électromagnétiques de l’oxyhémoglobine et de la désoxyhémoglobine des hématies traduisant l’utilisation de l’oxygène pendant l’activation d’un certain volume de tissu cérébral et le rejet de gaz carbonique des globules rouges. Qu’il s’agisse de la caméra à positon ou de l’IRM fonctionnelle, ces deux méthodes d’activations nécessitent au minimum deux mesures correspondant à deux états fonctionnels différents d’une zone cérébrale donnée : 1) un état de référence : soit état de repos, ou mieux état comprenant déjà une consigne simple qui sera commune à toutes les autres consignes, par exemple : écouter un texte, voir des figures ; 2) un état d’activation qui traduira la modification de la zone cérébrale pendant une tâche cognitive donnée. La comparaison des deux chiffres mettra en évidence une activation ou une déactivation de la zone étudiée pendant la tâche. La procédure peut comporter trois ou quatre tâches qui seront comparées les unes avec les autres.

x Résultats
L’aphasiologie est une discipline avant tout thérapeutique. Même si un traitement peut être dirigé contre sa cause comme la chirurgie vasculaire cérébrale ou l’exérèse d’une tumeur, le traitement de l’aphasie en soi reste nécessaire. Il s’agit de la rééducation orthophonique. Son efficacité contraste avec son empirisme puisqu’on ignore à peu près tout du mécanisme de la récupération d’un langage chez ces malades. L’imagerie fonctionnelle du cerveau lésé est beaucoup plus complexe que celle du cerveau sain. Il faut tenir compte 1) des modifications métaboliques ou du débit sanguin régional provoquées par la lésion elle-même, 2) de l’existence de zones péri-lésionnelles, zones dites de pénombre, dans la pathologie vasculaire, zones d’oedèmes éventuellement dans la pathologie tumorale ; 3) il faut tenir compte également du diaschisis (Freney et Baron, 1986), c’est-à-dire du retentissement à distance de la lésion sous forme d’un hypométabolisme cérébral ou d’un hypodébit sanguin régional ; 4) de plus, les constatations en un temps donné devront être complétées par d’autres explorations ultérieures comparables afin d’avoir une étude longitudinale de la maladie.

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Avant même l’avènement de l’imagerie fonctionnelle cérébrale, certains auteurs avaient fait connaître des observations cliniques montrant qu’après un infarctus hémisphérique gauche ayant entraîné une aphasie, l’hémisphère droit exerçait un rôle dans la récupération du langage. Cambier et al. (1983) ont rapporté l’observation d’une patiente de 62 ans dont l’aphasie s’améliora notablement. Après deux ans de rééducation, la survenue d’un infarctus hémisphérique droit fit disparaître toute expression orale et toute compréhension. Basso et al. (1989) ont relaté deux observations comparables. L’injection de barbiturique dans la carotide interne droite chez des patients aphasiques par lésion vasculaire de l’hémisphère gauche a provoqué une suppression totale transitoire du langage (Kinsbourne, 1971). A partir de 1980, les travaux cherchèrent à mesurer les variations de la consommation de Fluoro-déoxyglucose (FDG) dans l’aphasie. Depuis cette date, Metter et al. (1983, 1984, 1988, 1989) et Metter (1987) montrent que les symptômes des aphasies ne sont pas dus seulement aux classiques lésions cérébrales focales mais qu’ils sont le résultat de perturbations métaboliques cérébrales plus globales les débordant et pouvant siéger à distance : si la région hypométabolique est superposable à la lésion focale constatée morphologiquement, celle-ci peut être asymptomatique. Il n’en va pas de même s’il existe un hypométabolisme soit temporo-pariétal soit fronto-pariétal en plus de celui du site lésionnel. Dans une 3e catégorie, l’hypométabolisme est à la fois temporopariétal et fronto-pariétal, ce qui peut s’observer dans d’importants infarctus sylviens superficiels et profonds mais aussi au cours de petites lésions sous corticales. Un tel hypométabolisme peut s’exercer à distance de la lésion, par exemple un infarctus du bras antérieur de la capsule interne peut être suivi d’une diminution de la consommation de glucose dans la région frontale inférieure du même côté, une petite lésion thalamique peut entraîner un hypométabolisme du cortex frontal ou temporal. Ces exemples démontrent qu’en matière d’aphasie, on ne peut raisonner uniquement en fonction de la lésion morphologique mais qu’il faut prendre en considération, pour faire des corrélations, son retentissement fonctionnel sur tout le cerveau. Il ne faut pas oublier non plus que l’hypométabolisme va s’améliorer au cours de l’évolution. En ce qui concerne les aphasies par lésions sous corticales (Metter et al., 1988) l’étude de la consommation du FDG peut montrer si l’effet de la lésion sur les symptômes de l’aphasique est à la fois direct et indirect, c’est-à-dire par l’intermédiaire du cortex. On est en mesure actuellement de décrire le « profil métabolique » des trois grands types d’aphasie. Dans l’aphasie de Broca : d’après Metter et al. (1989), il existe une asymétrie métabolique du FDG aux dépens de tout l’hémisphère gauche excepté les aires visuelles primaires, dépassant par conséquent

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largement les limites de la lésion. Dans l’aphasie de Wernicke, l’asymétrie fut trouvée dans les régions temporo-pariétale et postéro-inféro-frontale (région de Broca), pré-frontale, du noyau caudé et du thalamus. Dans l’aphasie de conduction, l’asymétrie métabolique était présente dans les régions temporo-pariétales : tandis que 50% des sujets avaient une asymétrie dans l’aire de Broca et 20% dans le lobe frontal. L’auteur souligne l’importance de l’hypométabolisme frontal dans l’aphasie de Broca expliquant sans doute le trouble de l’initiation du langage. On est frappé en outre par l’hypométabolisme temporal gauche constaté dans les trois types d’aphasies, explication possible des troubles de la compréhension de l’aphasie de Broca qui confirmerait la théorie uniciste de l’aphasie chère à Pierre Marie. D’un autre côté la présence d’un léger hypométabolisme postéro-inféro-frontal observé dans l’aphasie de conduction (sans asymétrie pré-frontale) offre une explication nouvelle différente de la lésion du faisceau arqué à la difficulté de la répétition. A propos de 26 patients aphasiques par infarctus du territoire de l’artère cérébrale moyenne gauche, Karbe et al. (1990) montrèrent eux aussi que le territoire de l’hypométabolisme du FDG était plus étendu que la taille de l’infarctus. Les anomalies métaboliques furent trouvées dans le cortex temporo-pariétal chez virtuellement tous les patients qu’ils souffrent d’aphasie de Broca, de Wernicke ou de conduction comme s’il n’existait qu’un seul type d’aphasie. Metter et al. (1989) ont étudié des régions d’intérêt situées toutes dans l’hémisphère gauche dont le déficit métabolique a été mesuré par rapport à l’hémisphère droit supposé normal. Il est néanmoins incontestable que ces travaux insistent sur l’importance de ces zones d’hypométabolisme « extra-lésionnel » dans la gravité de l’aphasie. Les travaux ultérieurs vont le confirmer et donner une explication de ce fait. Si l’on envisage tout d’abord la période « aiguë de l’aphasie », Cappa et al. (1997) chez huit patients atteints d’un infarctus hémisphérique gauche avec aphasie, ont mis en évidence une dépression du métabolisme du glucose marquée dans les régions cérébrales non lésées tant dans l’hémisphère dominant que dans l’hémisphère mineur. Cette dépression est due au diaschisis. L’étendue de ce trouble fonctionnel explique la suspension totale du langage constatée au stade initial de l’aphasie. Au fur et à mesure que cette déactivation métabolique diminue (au bout de trois à quatre semaines), l’amélioration du patient se dessine et progresse. Cappa et al. concluent que c’est de la régression du diaschisis que dépend la récupération de la fonction comme le montre la pratique d’un deuxième PET-Scan fait six mois après le premier. Pour Heiss et al. (1993), la valeur du métabolisme du glucose en-dehors de la zone infarcié, au stade aigu de la lésion hémisphérique gauche est le meilleur élément prédictif de récupération de la compréhension auditive mesurée au score du Token Test après quatre mois.

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Une seconde question est l’extrême variabilité du déficit fonctionnel par rapport à la lésion causale. Buckner et al. (1996) ont montré que la gravité de l’aphasie non fluente qui résultait d’un infarctus du cortex frontal gauche était fort variable. Grâce à la caméra à positons, ils ont montré qu’il existait chez ces malades une activation préfrontale inférieur droite durant une épreuve de complétion verbale. Avec les mêmes épreuves, on n’observe pas cette activation chez les sujets normaux. Les auteurs pensent que le cortex préfrontal droit intervient en inhibant dans le choix des mots évoqués par un cortex préfrontal inférieur gauche lésé les mots inadéquats (phénomène de « purge »). Une troisième question est d’expliquer la cause et les conséquences des activations constatées au cours de la récupération. Knopman et al. (1982) avaient montré par des mesures du débit sanguin cérébral au moyen du Xénon 131, que lors d’une écoute de mots, il existait une activation du cortex frontal inférieur droit chez un patient aphasique dont la récupération était incomplète tandis que l’activation se situait dans les régions temporo-pariétales inférieures gauches chez les patients avec une bonne récupération. Chollet et al. (1991) ont montré que des aires corticales non concernées par une fonction pourraient être activées lors de la période de récupération de cette fonction. Weiller et al. (1995) ont mis en évidence chez son patient ayant récupéré parfaitement d’une aphasie de Wernicke, dans une épreuve de répétition de pseudo-mots et de génération de verbes, une activation hémisphérique droite nette dans le cortex temporal supérieur, le cortex prémoteur dans sa partie inférieure, latéral préfrontal dans les régions homonymes de celles du langage. Cette constatation faite à six mois de l’accident vasculaire causal élimine une explication en terme de récupération du diaschisis. Il s’agit là d’une mise en activité de territoires non habituellement concernés par le langage. Ohyama et al. (1996) ont étudié chez 16 patients aphasiques, 10 fluents et 6 non fluents au moyen des activations en TEP, le rôle de l’hémisphère droit et des aires gauches non lésées dans une épreuve de répétition de mots comparée à un état de repos. Ils ont constaté une augmentation du débit sanguin cérébral régional pendant cette épreuve dans le cortex postero-inférieur frontal gauche et posterosupérieur temporal gauche symétrique des aires du langage. L’amplitude de l’activation du cortex postero-inférieur frontal droit est plus grande chez les aphasiques non fluents que chez les fluents. Les auteurs ont décrit une corrélation chez les aphasiques en particulier les non fluents entre l’augmentation du débit dans la région postero-inférieure frontale gauche et le score de langage spontané. Le travail de Belin et al. (1996) est particulièrement intéressant pour une double raison : il expose les principes et résultats d’une méthode de rééducation

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utilisant le rythme et la mélodiethérapie (méthode MRT). Il explicite les modes d’action de cette méthode prônée par Van Eeckhout et al. (1997) sur le fonctionnement cérébral. Il s’agit de sept patients droitiers atteints d’aphasie non fluente due à un infarctus sylvien gauche. Deux étaient des aphasies de Broca et cinq des aphasies globales. La méthode MRT fut appliquée à des patients qui pendant un laps de temps de 6 à 33 mois n’avaient tiré aucun bénéfice de la rééducation classique. Après sept semaines de la méthode MRT, la récupération fut totale chez les sept patients aussi bien pour les capacités orales que pour les capacités écrites. Neuf régions d’intérêt furent étudiées. Le paradigme comprenait quatre séquences successives : 1) repos ; 2) écoute des mots dits de façon naturelle versus l’épreuve de repos ; 3) répétition simple de façon naturelle versus l’épreuve précédente ; 4) répétition de mots dits selon la technique MRT versus l’épreuve précédente. La comparaison des consignes entre elles fait apparaître des régions d’activations communes qui s’annulent par soustraction pour ne laisser apparaître que l’activation ou la déactivation spécifique de la consigne étudiée. Au repos, il existait chez tous les patients étudiés une zone d’hypodébit qui dépasse largement l’étendue anatomique de la lésion. Le résultat le plus intéressant de cette étude est le contraste entre l’écoute normale et l’écoute MRT. Dans la première circonstance, on observait une activation de l’hémisphère droit symétrique de celle constatée chez des sujets normaux et une déactivation de l’aire de Broca. La méthode MRT provoque une réactivation de l’aire de Broca et du cortex préfrontal gauche et une relative activation du cortex homologue de l’aire de Wernicke à droite. Van Eeckhout et al. (1997) pensent que tout se passe comme si « les dispositifs anatomocliniques de la mélodiethérapie et de la rythmique servaient de prothèse au langage récupéré siégeant dans l’hémisphère gauche ». Belin et al. (1999) en revanche concluent que les « patterns » anormaux constatés sont dus à la persévérance de l’aphasie plus qu’à son amélioration, l’explication s’appuyant davantage sur la lésion elle-même et ses conséquences que sur sa récupération. On ne peut s’empêcher de souligner toutefois que la perception des rythmes active l’aire de Broca de même que la détection des hauteurs comme l’ont montré Platel et al. (1997) en TEP. On comprend dès lors que la présentation au patient de stimuli acoustiques riches en éléments rythmiques et en variations de hauteur active le cortex de la région de Broca ou ce qu’il en reste : afférence ou efférence. Au terme de cette revue de la littérature récente et en tenant compte de l’expérience d’un service de neurologie universitaire doté d’un centre d’aphasiologie, que peut on conclure ? La première constatation est qu’il faut distinguer la pratique aphasiologique quotidienne de la recherche. Dans l’état actuel des choses, si l’imagerie structurale cérébrale est indispensable dans le bilan d’un aphasique au même titre qu’un examen neurolo-

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gique, le recours à l’imagerie fonctionnelle cérébrale aux différents stades de l’évolution de la maladie, n’est pas encore dans les habitudes. Il est évident que la prise en charge du malade par l’équipe d’orthophonistes reste la seule thérapie de l’aphasie. Néanmoins, dans les cas où une thérapeutique orthophonique bien conduite n’apporterait pas l’amélioration escomptée ou encore si des symptômes ne peuvent s’expliquer clairement par l’inventaire des lésions cérébrales visibles en IRM, il nous semble utile de proposer une imagerie fonctionnelle afin d’apprécier si le diaschisis a régressé, si des suppléances (sous formes d’activation) ou au contraire des zones de déactivation en cerveau sain peuvent expliquer ce qui est peu explicable par les simples corrélations psycho-morphologiques, de ce fait on pourrait guider plus facilement une rééducation d’inspiration cognitive. Il en va tout autrement du domaine de la recherche. L’intérêt de l’imagerie fonctionnelle est considérable : 1) au stade initial on observe un hypométabolisme qui s’étend à distance de la lésion et concerne des zones cérébrales morphologiquement saines. Le diaschisis est responsable de cette déactivation. Son importance, son uni ou bilatéralité sont en corrélation inverse avec le pronostic favorable. Les effets de ce diaschisis vont durer quatre semaines à un mois puis il va régresser. On peut donc en faire un facteur de pronostic. 2) par la suite, la caméra à positon révèle une réorganisation du cerveau avec des zones activées et des zones déactivées. Il sera sans doute possible bientôt de tracer une cartographie de ces activations et de ces déactivations comme l’a tenté Metter (cf. supra) pour chaque type d’aphasie. Un mystère demeure : quel est le mécanisme intime de cette récupération ? On peut évoquer la plasticité cérébrale. Mais qui la gouverne ? Les théories connexionistes modernes (Mesulam, 1998) insistent sur l’importance des aires associatives corticales et sur la participation des noyaux gris centraux, notamment le striatum, dans la régulation du langage verbal et sur l’existence de vastes réseaux corticaux interconnectés. Belin (1999) a insisté sur la notion de vicariance dans la récupération du langage chez l’aphasique. Pour notre part, nous faisons l’hypothèse qu’il existe peut être un rapport entre le lieu du cerveau où se manifeste le diaschisis après une lésion ayant entraîné l’aphasie et le lieu d’où part la suppléance fonctionnelle. Il serait intéressant de comparer chez le même patient la topographie des zones concernées ; en effet il se peut que la zone de régression du diaschisis en quelques sorte stimulée par ce processus soit précisément celle d’où part une suppléance fonctionnelle.

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Les formes cliniques des aphasies corticales
Roger Gil

Résumé Les formes cliniques des aphasies corticales s'organisent toujours autour des deux variétés historiques d'aphasies que sont l'aphasie de Broca et l'aphasie de Wernicke. La première reste le type-même des aphasies à langage réduit, la seconde reste la plus évidente des aphasies à langage fluide. Mais il existe aussi de nombreuses formes dissociées qui apportent leur contribution à une meilleure compréhension de l'architecture cérébrale du langage. Mots-clés : Aphasies corticales-Broca-Wernicke.

Clinical forms of cortical aphasias
Abstract Clinical forms of cortical aphasias continue to be organized around two well known types of aphasia, Broca's aphasia and Wernike's aphasia. The first one remains the best example of those forms of aphasia which involve reduced language, while the latter is the best illustration of aphasia with fluid language. But many other related forms also contribute to a better understanding of the cerebral architecture of language. Key Words: cortical aphasia-Broca-Wernicke.

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Professeur Roger GIL Neurologue Service de neurologie CHU de Poitiers Cité hospitalière de la Milétrie 350, avenue Jacques Cœur BP 577 86021 Poitiers

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uand il présente à la Société d'Anthropologie, le 18 octobre 1961, le cerveau de Leborgne qu'il avait autopsié la veille, Paul Broca, chirurgien et anthropologue, décrivant la vaste lésion fronto-insulaire, n'hésita pas à localiser dans le cortex frontal de la zone lésionnelle puis plus précisément quelques mois plus tard au niveau de la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale, le siège de « l'aphémie » et donc du langage articulé. Il s'agissait là de la première description anatomo-clinique d'une aphasie corticale que nous dénommons aujourd'hui aphasie de Broca (figure 1).

Figure 1 Hémisphère gauche du cerveau de Leborgne. Première autopsie de Broca. Dessin fait sur la photographie de la pièce actuellement conservée au Musée Dupuytren. Tiré de Revue Neurologique, 1980, 136, 10, page 567.

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Treize ans plus tard, Wernicke isola une autre aphasie caractérisée par la fluidité de l'expression verbale, l'incapacité de comprendre le langage parlé, la conservation du langage articulé et il désigna la lésion responsable au niveau de la première circonvolution temporale gauche. Ainsi à la fin du XIXe siècle, les deux grandes variétés d'aphasie corticale étaient déjà décrites. Toutefois, en 1906, Pierre Marie critiqua vivement l'analyse anatomo-clinique de Broca et la conception binaire des aphasies. Il soutint d'abord qu'il n'y avait qu'une seule aphasie, l'aphasie de Wernicke et que l'aphasie de Broca n'était que l'addition artificielle d'une aphasie de Wernicke et d'une dysarthrie. Il déclara donc, en analysant à nouveau le cerveau de Leborgne, que la zone de Wernicke était elle-aussi lésée. Il insista par ailleurs sur l'extension des lésions en profondeur et notamment au noyau lenticulaire et il établit ainsi les limites d'un quadrilatère responsable de l'anarthrie, limité en avant par un plan verticofrontal allant de F3 au noyau caudé, en arrière par un plan vertico-frontal allant de la partie postérieure de l'insula à la partie postérieure du noyau lenticulaire (figure 2). Il put alors déclarer que : « la troisième circonvolution frontale gauche ne joue aucun rôle spécial dans la fonction du langage ».

Figure 2 Le quadrilatère de Pierre Marie. Tiré de Abrégé de Neuropsychologie, R. Gil, Masson, 1997.

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Pierre Marie eut en partie tort et en partie raison : le cerveau de Leborgne qui n'avait jamais été coupé, fut examiné en tomodensitométrie en 1980 (Castaigne et al., 1980) et il put être établi que la zone de Wernicke était intacte et que les zones lésionnelles s'étendaient en profondeur vers les noyaux gris centraux, ce que Broca avait considéré comme secondaire et Pierre Marie comme fondamental. La description des aphasies corticales ne doit donc pas indiquer qu'il n'y ait pas de lésion sous corticale associée. En outre, des lésions sous corticales pures peuvent aussi réaliser le même tableau clinique que certaines aphasies corticales. Il reste commode d'organiser la description des aphasies corticales en conservant la dichotomie aphasie à langage réduit et aphasie à langage fluide et en classant dans ce cadre les différentes formes d'aphasies.

x Les aphasies à langage réduit
• L'aphasie de Broca L'aphasie de Broca a été nommée aphasie d'expression ou aphasie motrice corticale par Déjérine, aphasie motrice efférente ou aphasie motrice cinétique par Luria, aphasie de réalisation phonématique par Hecaen. Les lésions responsables de l'aphasie de Broca (figure 3) intéressent le cap (pars triangularis) et le pied (pars opercularis) de la troisième circonvolution frontale gauche, mais aussi les régions corticales alentour, et en profondeur la capsule interne, les lésions s'étendant en règle vers les noyaux gris centraux. Les lésions de l'aphasie de Broca perturbent la programmation phonétique, les programmes articulatoires nécessaires à la mise en forme de l'expression verbale ne pouvant plus être transmis à l'aire motrice primaire au niveau de la partie basse de la frontale ascendante. Dans la conception neurolinguistique défendue par Jacobson et par Sabouraud (figure 4), l'aphasie de Broca se caractérise sur le plan phonologique par un déficit de la combinaison des phonèmes et sur un plan séméiologique par un déficit de la combinaison des mots d'où les difficultés articulatoires, la réduction globale du volume verbal et l'agrammatisme. C'est donc bien la réduction du langage qui constitue le fait majeur de l'aphasie de Broca. Le langage peut se réduire à des stéréotypies (le « tan » du malade prin ceps de Broca ou le « crénom » de Beaudelaire). Ces stéréotypies faites d'une

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Figure 3 Les aires du langage. Tiré de R. Gil, Abrégé de Neuropsychologie, Masson, Paris, 1997.

syllabe, d'un mot isolé, voire d'une courte phrase sont des émissions verbales involontaires qui surviennent dès que le malade tente de parler et qui, à la manière d'un orgue de Barbarie (Alajouanine) constituent comme « un moule rigide et obligé » engainant ce qu'il reste de la capacité élocutoire. Aussi, la stéréotypie peut-elle être énoncée avec une tonalité émotionnelle variable en fonc-

Figure 4 La double articulation du langage et les deux modes d'arrangement des unités linguistiques. Tiré de R. Gil, Abrégé de Neuropsychologie, Masson, Paris, 1997.

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tion de la coloration affective du message que le malade tente, parfois avec succès, parfois en vain, de faire partager. Les bribes de discours spontané ou la répétition permettent de mettre en évidence une désintégration phonétique : l'élocution est lente, laborieuse, hachée. Certains phonèmes sont supprimés, tout particulièrement au niveau des groupes diconsonantiques, les consonnes sourdes sont préférées aux consonnes sonores (tin pour train, peu ... ta ... le pour spectacle). Il s'agit d'une simplification articulatoire qui rappelle le langage enfantin. La désintégration phonétique est électivement mise en évidence par la répétition de certains mots comme spectacle, espiègle ou de groupes de mots comme « ce gros verrou rouillé le déverrouillerai-je... 333 crapauds gras ... j'habite 33 rue LedruRollin ». La désintégration phonétique a pu être considérée comme l'assemblage en proportion variable de trois types de troubles : un trouble paralytique avec une insuffisance du souffle trachéal, un trouble dystonique avec des mouvements articulatoires inadaptés, démesurés, riches en syncinésies, un trouble apraxique désorganisant les mouvements bucco-linguo-faciaux qui normalement construisent l'architecture des mouvements musculaires permettant l'élocution. D'ailleurs, la désintégration phonétique s'associe à un trouble plus général de la gesticulation bucco-faciale dénommé apraxie bucco-faciale et qui se manifeste par l'incapacité du sujet à mettre en place de manière adaptée et harmonieuse, la gestualité buccale et faciale. On la recherche en demandant par exemple au sujet de souffler, de siffler, de mettre la bouche en cul de poule, de se pourlécher les lèvres, de montrer les dents, de claquer la langue. La réduction du langage et la désintégration phonétique s'intègrent dans une dissociation automatico-volontaire expliquant que de temps à autre une formule de politesse ou un segment de phrase spontanée puisse jaillir, légitimant ainsi l'opposition entre deux types de langage, le langage automatique d'une part, le langage construit ou prépositionnel d'autre part. Si l'aphasie de Broca épargne la prosodie émotionnelle gérée par l'hémisphère droit, elle coexiste avec une dysprosodie linguistique modifiant les éléments de ce qu'il est convenu d'appeler l'intonation de la voix et donnant au malade un accent soit de type germanique avec suppression des groupes diconsonantiques, utilisation préférentielle des consonnes sourdes, soit de type britannique avec nasalisation et diphtongaison des voyelles. L'expression orale peut être favorisée par son inscription dans une ligne mélodique.

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L'aphasie de Broca s'accompagne d'un manque du mot qui n'est pas seulement lié aux perturbations articulatoires et au délai des productions verbales ; l'ébauche orale est habituellement facilitante. La compréhension orale n'est que peu ou pas perturbée même si la compréhension des mots grammaticaux est imparfaite. La production verbale peut être entachée d'un agrammatisme (agrammatisme expressif) caractérisé par la réduction de l'utilisation des mots grammaticaux. Cet agrammatisme apparaît au cours de l'évolution de l'aphasie de Broca. Elle peut dans certains cas dominer le tableau clinique pour réaliser une aphasie agrammatique. L'écriture est difficile à apprécier en raison de l'hémiplégie droite. Il faut donc avoir recours à l'écriture de la main gauche ou à des cubes alphabétiques pour mettre en évidence des transformations paragraphiques de type dysorthograhique et un agrammatisme. La compréhension du langage écrit est habituellement altérée. Les alexies accompagnant l'aphasie de Broca ont une présentation variable. Il peut s'agir d'une alexie dite antérieure ou troisième alexie avec une mauvaise identification des lettres, une épellation déficitaire, une importante altération de la compréhension d'une phrase. Il peut s'agir d'une alexie phonologique c'est à dire d'une incapacité à décoder les phonèmes ; l'activité de lecture ne peut donc passer que par l'activation du lexique. Ainsi les mots sont lus correctement, surtout les mots les plus fréquents et les mots concrets alors que les mots grammaticaux offrent des difficultés majeures et que les logatomes ne peuvent pas être déchiffrés. La dyslexie profonde ajoute à l'alexie phonologique des paralexies dont la genèse est composite. Certaines sont des paralexies sémantiques (les casernes pour les militaires) ; d'autres sont dérivationnelles transformant la catégorie grammaticale des mots comme cuir pour cuisine. D'autres, enfin, sont des erreurs visuelles, le malade produisant un mot morphologiquement proche du mot cible. L'aphasie de Broca s'accompagne donc habituellement d'une hémiplégie droite totale ou à prévalence brachio faciale, parfois d'une hémianopsie latérale homonyme. Les sujets sont conscients de leur trouble ce qui explique la fréquence des réactions de catastrophe. L'aphasie de Broca peut s'accompagner d'un état dépressif que l'on peut considérer soit comme réactionnel à la prise de conscience du déficit linguistique, soit comme favorisé par la topographie lésionnelle frontale.

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• L'aphasie totale de Déjérine : grande aphasie de Broca Elle se caractérise par une suspension totale ou sub-totale du langage, une compréhension nulle et l'incapacité de lire ou d'écrire. Elle s'accompagne d'une hémiplégie sensitivo-motrice massive et elle est alors liée à de vastes lésions hémisphériques gauches pré et rétro-sylviennes. Toutefois, dans certains cas, une aphasie totale de Déjérine sans déficit moteur peut être liée à des lésions non contiguës (et épargnant le faisceau pyramidal) des aires de Broca et de Wernicke. • L'anarthrie pure de Pierre Marie L'anarthrie pure de Pierre Marie réalise typiquement un trouble articulatoire pur voire une suspension totale du langage contrastant avec une compréhension strictement normale tant à l'oral qu'à l'écrit et une écriture normale permettant une communication tout à fait aisée. L'apraxie bucco faciale y est associée. L'anarthrie pure peut exister d'emblée et il s'agit alors de lésions limitées à l'opercule frontal ou à la substance blanche du bras antérieur de la capsule interne donc au niveau du quadrilatère de Pierre Marie. Elles peuvent représenter le mode évolutif d'une aphasie de Broca. • L'aphasie transcorticale motrice Elle a été désignée par Kleist et Pick sous le nom d'adynamie de la parole et par Luria sous le nom d'aphasie dynamique. L'élément central est représenté par une aspontanéité de l'expression verbale qui est considérablement réduite, pouvant aller jusqu'au mutisme, alors que l'aspontanéïté est levée par l'épreuve de répétition qui peut même revêtir un caractère écholalique. La compréhension du langage parlé et écrit est normale et il existe un manque du mot facilité par l'ébauche orale. Cette aphasie est donc due à un déficit de l'initiation élocutoire qui repose sur un système fonctionnel comportant le gyrus insulaire en connexion avec les autres structures limbiques responsables de la motivation à parler et en connexion avec l'aire motrice supplémentaire, elle même liée à l'aire de Broca. L'aphasie transcorticale motrice est donc une aphasie frontale qui peut être due à des lésions de l'aire motrice supplémentaire (aphasie corticale) mais qui peut aussi être liée à une atteinte profonde de la substance blanche sous corticale reliant l'aire motrice supplémentaire à l'aire de Broca.

x Les aphasies à langage fluide
• L'aphasie de Wernicke L'aphasie de Wernicke est aussi dénommée aphasie sensorielle depuis son isolement par Wernicke pour signifier que le trouble central intéresse non pas

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l'expression verbale comme dans l'aphasie de Broca mais la réception et la compréhension du langage parlé. Elle est liée à une lésion de l'aire de Wernicke qui est une aire associative auditive située à la partie postérieure de la face externe de la circonvolution temporale supérieure (T1) au niveau de l'aire 22, en dessous des aires auditives primaires et secondaires (les circonvolutions de Heschl, aires 41 et 42). Mais les lésions impliquent aussi souvent la partie adjacente du lobe pariétal constituée du gyrus supra marginalis (aire 40) et du gyrus angulaire (aire 39) qui interviennent dans l'encodage-décodage du langage écrit mais aussi dans la compréhension du langage parlé. Dans la conception neurolinguistique défendue par Jakobson et par Sabouraud, l'aphasie de Wernicke se caractérise sur le plan phonologique par un déficit du choix des phonèmes et sur un plan séméiologique par un déficit du choix des mots d'où les paraphasies et le jargon. C'est bien en effet la fluidité verbale, volontiers logorrhéique qui constitue l'élément immédiatement accessible lors du premier contact avec le malade. La logorrhée impose parfois de tenter de canaliser le malade pour l'interroger, ce qui est difficile en raison de la perte de la compréhension verbale et de l'anosognosie du trouble. Les épreuves de dénomination permettent de mettre en évidence des productions verbales erronées en réponse à une demande de dénomination : il s'agit des paraphasies. Ces dernières peuvent atteindre la deuxième articulation du langage, c'est à dire le choix des phonèmes. Il s'agit alors de paraphasies phonémiques ou littérales bouleversant la structure phonémique des mots par omission, adjonction, inversion, déplacement de phonèmes (chapeau = chalo ; crayon = crelon). Il peut s'agir aussi de paraphasies verbales morphologiques : le mot émis est alors phonétiquement proche du mot cible : (chapeau = capo) au cours desquelles le bouleversement phonologique des mots aboutit par hasard à une projection d'un autre mot présentant une parenté morphologique avec le mot cible. L'atteinte de la première articulation du langage rendrait compte de la production de paraphasies verbales sémantiques ainsi appelées parce qu'elles contractent un lien conceptuel avec le mot cible le plus souvent de type catégoriel (papillon = abeille ou papillon = insecte) mais parfois aussi prépositionnel (papillon = butine ou papillon = jaune). Néanmoins, certaines paraphasies verbales échappent à tout lien sémantique évident avec le mot cible (stylo = écharpe) de même que le bouleversement phonologique est parfois tel que nul lien ne peut plus être trouvé entre le mot cible et le mot prononcé : il s'agit alors de néologismes.

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La production de paraphasies peut, par son intensité, désorganiser la dimension informative du langage en réalisant un jargon. Il peut s'agir d'un jargon indifférencié fait d'une suite de phonèmes, d'un jargon asémantique fait de néologismes, d'un jargon paraphasique fait de paraphasies verbales. Des transformations paraphasiques des monèmes grammaticaux rendent compte de la dyssyntaxie qui se caractérise par une inadéquation du choix des mots grammaticaux ce qui peut être interprété comme des paraphasies sémantiques (« le bonbon dont je mange »). La répétition extériorise les mêmes désordres paraphasiques. L'atteinte de la compréhension du langage parlé est massive et peut atteindre les ordres simples (montrez moi votre nez, montrez moi la fenêtre). L'atteinte du langage écrit réalise une alexie avec incompréhension de l'écriture et production de paralexies qui sont l'équivalent de paragraphies ; de même l'écriture extériorise des transformations paragraphiques. L'aphasie de Wernicke ne s'accompagne pas d'hémiplégie. Elle s'associe habituellement à une hémianopsie latérale homonyme. • Le syndrome alexie-agraphie de Déjérine Elle est aussi dénommée aphasie de Wernicke de type III (dans la classification de Roch-Lecours et Lhermitte). A l'opposé de l'aphasie de Wernicke, le langage parlé est normal ou subnormal tant en ce qui concerne le langage spontané que la dénomination (qui peut parfois révéler un manque du mot) et que la compréhension. Par contre, le langage écrit est très atteint à la fois dans son versant expressif (jargonagraphie) et dans son versant réceptif (alexie). Cette aphasie réalisant une atteinte du décodage - encodage du langage écrit est liée à une lésion du gyrus angulaire ou du cortex visuel associatif situé à son voisinage. • L'aphasie amnésique de Pitres Elle se caractérise par un manque du mot auquel le malade tente parfois de substituer une définition par l'usage ou des circonlocutions. Toutefois, le malade ne produit pas de paraphasies et sa compréhension est normale. Les aphasies amnésiques les plus pures sont observées dans les lésions de la circonvolution temporale inférieure mais de nombreuses variétés d'aphasies peuvent s'accompagner d'un manque du mot (aphasie transcorticale motrice, aphasie avec amnésie accompagnée d'un déficit sémantique altérant la compréhension du sens du mot lors des lésions du gyrus angulaire gauche).

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• L'aphasie de conduction Dénommée aphasie centrale par Goldstein ou aphasie motrice afférente, elle est singulière par l'intégrité de la compréhension, l'existence d'une riche production paraphasique tant en langage spontané qu'en répétition témoignant d'une atteinte exclusive de la structure phonologique des mots (deuxième articulation). Le malade produit donc des paraphasies phonémiques et des paraphasies verbales morphologiques. L'intégrité de la compréhension explique par ailleurs les tentatives répétées d'auto correction qui sont loin d'être toujours suivies d'un succès. Cette aphasie est donc liée à une atteinte exclusive de la deuxième articulation du langage (sélection des phonèmes). Elle est habituellement liée à une lésion du faisceau arqué unissant l'aire de Wernicke à l'aire de Broca. Les lésions siègent donc le plus souvent dans la substance blanche pariétale (il ne s'agit pas alors d'une aphasie corticale) mais il s'agit parfois d'une atteinte associée du cortex du gyrus supra-marginalis et du faisceau arqué, le plus souvent dans sa partie la plus postérieure proche du cortex pariétal. • La surdité verbale Elle se caractérise, quand elle est pure, par une incapacité de la compréhension du langage parlé alors que le sujet parle normalement, lit et écrit normalement. La répétition n'est pas possible. La surdité verbale pure est liée à des lésions cortico sous corticales bitemporales ou temporales gauches. Elle peut être interprétée comme une disconnexion entre l'aire de Wernicke et les informations auditives arrivant au niveau du cortex auditif (gyrus de Heschl). • L'aphasie transcorticale sensorielle Elle est aussi dénommée aphasie de Wernicke de type Il dans la classification de Roch-Lecours et Lhermitte ou syndrome d'isolement des aires du langage. Elle est caractérisée par une altération massive de la compréhension du langage parlé comme du langage écrit qui contraste avec le caractère normal de la répétition. Les aires de Broca et de Wernicke sont indemnes de même que les faisceaux arqués et les lésions sont postérieures à l'aire de Wernicke dans une zone qualifiée de bordante (Benson) incluant l'aire 37 et l'aire 39 (gyrus angulaire), les lésions pouvant diffuser au cortex visuel associatif. L'aphasie transcorticale sensorielle peut dans quelques cas s'accompagner d'une intégrité de la dénomination.

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x Les aphasies croisées
Les lésions corticales de l'hémisphère mineur peuvent aussi réaliser exceptionnellement des aphasies dites croisées dont le diagnostic ne peut être posé qu'en l'absence de toute notion de gaucherie personnelle ou familiale. Le tableau clinique peut être celui d'une aphasie de Broca, de Wernicke, d'une aphasie de conduction, de surdité verbale, d'une aphasie globale ou d'une aphasie mixte avec réduction du volume verbal, stéréotypies, paraphasies et agrammatisme alors que l'atteinte de la compréhension n'est que modeste.

REFERENCES
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Les aphasies sous corticales
M. Puel, J.F. Démonet, D. Cardebat, D. Castan

Résumé De nombreuses données issues des techniques d’imagerie morphologique sont venues documenter l’existence de troubles du langage d’aspect sémiologique particulier associés à des lésions hémisphériques gauches respectant morphologiquement le cortex cérébral et concernant les structures profondes, substance blanche et noyaux gris centraux. Les aphasies sous-corticales ont ainsi permis de dégager un système fonctionnel dynamique reposant sur la mise en jeux de vastes réseaux neuronaux, élargissant les zones impliquées dans le langage. Leur étude et celle de leur récupération par imagerie fonctionnelle illustre la problématique des effets à distance de la lésion et leur implication dans le tableau clinique initial et lors de l’évolution. Mots-clés : aphasies sous corticales, lésions thalamiques, lésions des capsules et/ou du complexe lenticulo-caudé, aphasie « dissidente », boucles cortico-striato-thalamo-corticales.

Sub-cortical aphasia: current findings
Abstract Data gathered from morphological imagery have demonstrated the existence of semiologically specific language disorders in association with left hemisphere lesions which affect deep cerebral structures, white matter and central gray nuclei, leaving intact the morphology of cortex. Sub-cortical aphasia has thus contributed to delineating a dynamic functional system involving broad neuronal networks, a finding which expands the cerebral areas thought to be involved in language until now. The use of functional imagery to study these language disorders and their rehabilitation illustrates the problems of distal effects of brain damage, as well as their influence on the initial clinical picture and its course over time. Key Words: sub-cortical aphasia, thalamic lesions, lesions of the capsules and/or the lenticulo-caudate complex, atypical aphasia, cortico-striate-thalamo-cortical bundles.

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M. PUEL, J.F. DÉMONET, D. CARDEBAT*, D. CASTAN** * Fédération des Services de Neurologie CHU Purpan Toulouse INSERM U 455 CHU Purpan Toulouse ** Service de neurologie Consultation « Langage et mémoire » CHI Castres-Mazamet 81108 Castres Cedex

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’étude des troubles du langage en relation avec des lésions sous-corticales conduit invariablement à un débat épistémologique concernant les frontières de l’aphasie, débat qui consiste à opposer les « aphasies vraies » aux troubles du langage « non-aphasiques » (Lhermitte, 1984). Quoi qu’il en soit, le rôle des structures sous corticales a été évoqué très tôt dans l’histoire de l’aphasiologie par l’article de Pierre Marie « Que faut-il penser des aphasies sous-corticales ? » publié en 1906. Depuis 1980, de nombreuses données issues des techniques d’imagerie morphologique sont venues documenter l’existence de troubles du langage d’aspect sémiologique particulier associés à des lésions hémisphériques gauches respectant morphologiquement le cortex cérébral et concernant les structures profondes, substance blanche et noyaux gris centraux. Différant de la description des aphasies classiques relatives à des lésions intéressant le cortex périsylvien, ces troubles ont permis d’individualiser le concept d’aphasie sous-corticale (Alexander et al. 1987, Cappa et al. 1983, Damasio et al. 1982, Puel et al. 1984, 1986, Wallesch et al. 1983). La description d’un syndrome aphasique supplémentaire, spécifique des lésions sous-corticales, ne prend tout son intérêt que par la réflexion qu’elle sous-tend sur la compréhension de la physiopathologie des différents symptômes qui le composent. Ainsi, le dogme établi concernant les zones impliquées dans le langage s’est élargi à la notion d’un système fonctionnel dynamique reposant sur la mise en jeu de vastes réseaux neuronaux (Crosson 1985, Damasio 1989, Mesulam 1990). Cette réflexion fonctionnaliste a été renforcée depuis le développement récent des techniques d’imagerie fonctionnelle dont l’un des objectifs premiers est d’approcher la dynamique adaptative du cerveau à la suite d’une lésion cérébrale, dans des situations dites de repos ou d’activation. L’étude des aphasies sous-corticales et de leur récupération par les méthodes d’imagerie fonctionnelle, SPECT et PET, illustre bien la pro-

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blématique des effets à distance de la lésion et leur implication dans le tableau clinique initial et lors de l’évolution.

x Aspects cliniques et sémiologiques : le syndrome d’aphasie sous-corticale
Les aphasies sous corticales sont fréquentes, observées pour environ 50 % des lésions chez des patients droitiers. Si différents syndromes aphasiques ont été décrits en rapport avec ce type de lésions, beaucoup d’auteurs s’accordent sur le fait que ces aphasies sont atypiques par rapport à la taxonomie classique, moins sévères et de meilleur pronostic que les aphasies corticales. Une revue antérieure (Démonet, 1987) de 251 cas décrits dans la littérature de troubles du langage associés à des lésions vasculaires sous-corticales gauches répartis en 108 cas de lésions thalamiques et 143 cas de lésions sous-corticales non thalamiques (correspondant à des lésions des capsules et/ou du complexe lenticulo-caudé) - démontre la rareté des aphasies « classiques » dans ce cadre : 6 % de cas classiques lors des lésions thalamiques et 36 % lors des lésions non thalamiques. Dans les observations détaillées, des paraphasies phonémiques et/ou des troubles de la répétition qui sont pour certains auteurs (Lhermitte, 1984) pathognomoniques des aphasies « vraies » ne sont décrits que dans 10 % des cas thalamiques et 49 % des cas non thalamiques. Parmi les 50 cas publiés mentionnant des données longitudinales, une évolution favorable était décrite dans 65 % des cas, soit environ 2 cas sur 3. Dans notre série personnelle comprenant plus de 50 cas (Puel et al., 1984, 1986, 1992 ; Démonet et al., 1991a) nous avons décrit dans la moitié des cas un syndrome atypique, qualifié d’aphasie « dissidente ». Ce syndrome d’aphasie sous-corticale comprend en premier lieu ce que l’on pourrait qualifier sous le terme de troubles « dysexécutifs » du langage s’exprimant sous la forme d’une réduction et d’une aspontanéité de l’expression orale à la phase aiguë ; des difficultés dans l’élaboration de récits, l’explicitation de proverbes, la construction des phrases constituent souvent les séquelles ultimes de ce syndrome aphasique. L’anomie manifestée par des pauses dans le langage spontané se révèle plus marquée lors du récit qu’en épreuve de dénomination ; cette dissociation s’apparente à celle décrite dans l’étude de cas de Costello et Warrington (1989) d’une aphasie frontale adynamique. Les persévérations lexicales sont manifestes dans la tâche de dénomination avec réitération de l’item précédent lors de l’item suivant, parfois à plusieurs reprises, ou aussi production « à retardement » de l’item cible, témoignant de la persistance de la recherche de l’item attendu lorsque celui-ci n’a pas été produit.

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Le deuxième point caractéristique est représenté par l’existence de troubles lexico-sémantiques en production pouvant parfois prendre l’aspect d’une incohérence verbale. Ces paraphasies peuvent prendre plusieurs formes parfois cumulées chez un même patient ; il peut s’agir de paraphasies verbales banales, telles qu’on les observe classiquement dans les aphasies corticales, ayant une relation de sens proche avec celle du mot attendu. Souvent ces paraphasies revêtent une certaine étrangeté : « ve l u r e » pour doublure, « mauresque » pour moustaches suggérant des mécanismes de dérivations morphologiques subtils, générateurs de productions néologistiques complexes issues du lexique, proches des productions déviantes décrites dans la schizophasie (Pinard et Lecours, 1979) et dans les observations de Nadeau et Crosson (1997) ; un pinceau a été successivement dénommé par un des patients de Barat, Mazaux et al. (1981) comme « une éponge, une imponze, une espèce de passecouleur » suggérant la libération d’un système morphologique et lexical. Parfois encore, on parlera de paraphasies syntagmiques pour désigner la production d’un ensemble de mots étonnamment élaborée comme « graine d’if de pays chaud » pour dénommer l’image d’un cactus - avec dans ce cas une relation sémantique clairement perceptible ; dans d’autres cas, la production syntagmique attire l’attention par sa bizarrerie, voire son caractère totalement inadéquat par rapport à la cible ; ainsi l’image fourchette a été dénommée : « un objet de gratitude qu’il offre à ses enfants ». La fréquence des paraphasies dans le discours est source d’une incohérence qui reste malgré tout une incohérence de surface que l’on peut aisément corriger en changeant les éléments lexicaux inappropriés (cf.le récit d’un de nos patients relatant son voyage en Normandie lors des cérémonies anniversaires du débarquement, Puel et al., 1986). Cette incohérence de surface nous semble un élément caractéristique des aphasies thalamiques et distinctif des incohérences d’origine frontale décrites par Lhermitte et al. (1972) et Guard et al. (1983). Le troisième élément caractéristique concerne l’existence de troubles « moteurs » du langage, représentés sous la forme d’un flou articulatoire et d’une hypophonie constante, perçue par le malade et son entourage familier, incorrigible à la phase aiguë. Contrastant avec ces anomalies, la répétition de mots est normale ainsi que la compréhension des mots et phrases courtes. Un tel syndrome peut être identifié dans environ la moitié des cas décrits dans la littérature ; il est le plus souvent associé à des lésions thalamiques (Cambier et al. 1982) ; il peut également être observé en cas de lésion striato-capsulaire, ce dernier type de lésion induisant plus fréquemment des aphasies clas-

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siques. Par contre il n’a jamais été observé, dans notre expérience, une « aphasie dissidente » associée à une lésion corticale. Sur le plan évolutif, le pronostic de ces troubles du langage est meilleur que celui des troubles aphasiques par lésion du cortex ; cependant à la phase chronique, une étude comparée de 18 patients à des sujets contrôles (étude non publiée) a démontré la persistance d’anomalies s’exprimant au niveau du récit narratif sous la forme d’un déficit essentiellement quantitatif en termes de nombre total d’énoncés, nombre d’énoncés complexes, nombre d’étapes narratives, nombres de cibles lexicales attendues.

x Aspects physiopathologiques
D’une façon générale, la description d’un syndrome aphasique supplémentaire, spécifique des lésions sous-corticales, paraît moins importante que la compréhension de la physiopathologie des différents symptômes qui le composent. Dans cette perspective, deux types différents d’interprétation sont proposés se référant soit à un mécanisme de diaschisis par déafférentation ou dééfférentation avec interruption de boucles cortico-sous-corticales, soit à un mécanisme vasculaire par hypodébit au niveau du cortex sus-jacent à la lésion. Interruption de boucles cortico-sous-corticales (Crosson 1985, Alexander 1990) Une première boucle motrice et pré-motrice prend son origine corticale au niveau de l’aire motrice supplémentaire (AMS), puis effectue un relais striatal au niveau du putamen, et un relais thalamique au niveau du noyau ventrolatéral ; l’autre boucle frontale dorso-latérale a un relais striatal caudé, et un relais thalamique au niveau du noyau ventral-antérieur et dorso-médian. Un autre système fonctionnel plus complexe a été proposé par Crosson (1985), faisant intervenir sur le plan cortical les régions associatives temporales postérieures et du pli courbe et sur le plan thalamique le pulvinar ; à cet ensemble s’intègre le striatum qui exercerait un contrôle en parallèle, soit excitateur soit inhibiteur, par une succession de relais via le pallidum et la tête du noyau caudé. L’existence de ces boucles cortico-striato-thalamo-corticales a eu la faveur d’un certain nombre d’auteurs dans les années 1985 à 1993 pour l’interprétation d’un bon nombre de symptômes. Le dispositif antérieur, essentiellement thalamo-frontal, assurerait une activation tonique sélective sur les aires

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prémotrices impliquées dans le langage permettant l’élaboration du message linguistique au stade de sa formulation prémotrice ; l’interruption de ce dispositif rendrait compte des aspects dysexécutifs et moteurs du syndrome d’aphasie sous-corticale. Les connexions postérieures pour leur part assureraient un rôle de contrôle de l’adéquation sémantique du message n’autorisant le déclenchement du programme d’expression qu’après la fin de cette vérification ; ce dispositif, lorsqu’il est lésé, rendrait compte de la fréquence et de l’importance des paraphasies verbales observées dans le syndrome d’aphasie sous-corticale. Interprétation vasculaire (Weiller 1993, Nadeau et Crosson 1997). Elle est essentiellement développée dans le cadre des troubles du langage liés à des lésions sous-corticales striato-capsulaires épargnant le thalamus. Weiller démontre que les infarctus striato-capsulaires sont à l’origine d’une ischémie partielle et d’une perfusion « de misère » du cortex périsylvien susjacent aux lésions. Sur une série de 57 patients présentant un infarctus striatocapsulaire, Weiller (Brain 1993), constate que les patients qui ont eu une aphasie par lésion gauche font la preuve, à la phase chronique, d’un taux de perfusion corticale par tomographie d’émission de positon (PET) beaucoup plus abaissé que celui qui est enregistré chez les patients n’ayant pas eu d’aphasie ou chez les contrôles. Sur ces constatations, un mécanisme d’interprétation vasculaire par ischémie corticale avec dépopulation neuronale est proposé pour rendre compte de l’hypoperfusion observée au stade chronique. Ainsi dans ces cas, les lésions striatales ne joueraient pas un rôle direct dans la genèse de la sémiologie aphasique ; la constatation d’une plus grande fréquence des « aphasies classiques », avec troubles de la répétition, paraphasies phonémiques et troubles de la compréhension, lors des lésions striatales va à l’appui de cette hypothèse. Par ailleurs il a bien été démontré en activation fonctionnelle chez des sujets normaux le rôle du cortex périsylvien gauche dans des tâches de nature phonologique (Démonet 1992 et 1994). Cependant il a été également décrit des aphasies par infarctus striato-capsulaire correspondant davantage à une sémiologie frontale qu’à une sémiologie corticale (Mega et al. 1994). Dans ces cas une interprétation de type diaschisis est à nouveau mise en avant avec un effet significatif de la taille des lésions conditionnant l’existence de symptômes mineurs (hypophonie) ou transitoires (réduction) ou d’une symptomatologie plus importante. De même l’importance du volume lésionnel dans le cas d’hématomes striato-capsulaires (D’Esposito et al. 1995) intervient dans le déterminisme des symptômes : le syndrome d’aphasie sous-corticale correspond plutôt à des lésions peu étendues et latérales situées dans la région striato-capsulaire alors que des lésions qui s’étendent plus

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en arrière occasionnent soit des troubles de la répétition, soit des troubles de la compréhension en particulier lorsqu’elles concernent la région de l’isthme temporal ; à l’inverse, des lésions qui s’étendent plus en avant déterminent une symptomatologie d’aphasie non fluente : lésions sous-jacentes à l’aire de Broca et interrompant l’ensemble du réseau situé entre l’aire de Broca, l’aire motrice supplémentaire et la tête du noyau caudé.

x Imagerie fonctionnelle
L’intérêt de l’imagerie fonctionnelle est de combiner à la démarche clinique de l’étude des cérébrolésés une démarche dynamique de réorganisation fonctionnelle. Cette réorganisation semble particulièrement rapide en cas de lésions sous-corticales tendant à démontrer que les réseaux corticaux gardent des capacités de compensation fonctionnelle très importantes alors que celle-ci est nettement moindre en cas de lésions directes corticales. L’étude des aphasies sous-corticales et de leur récupération par les méthodes d’imagerie fonctionnelle, SPECT et PET, illustre bien la problématique des effets à distance de la lésion et leur implication dans le tableau clinique initial et lors de l’évolution : certains résultats en SPECT (Olsen 1986, Vallar 1988) semblent indiquer que les troubles aphasiques des patients présentant des lésions sous-corticales sont le fait d’une hypoperfusion corticale à l’origine d’une perte fonctionnelle des zones corticales du langage, la plupart du temps transitoire comme en témoigne l’excellente récupération associée à une restauration des débits corticaux. Toujours dans le cadre des aphasies sous-corticales, mais à partir d’études réalisées en PET, Metter (1991) et Baron (1992) ont démontré l’importance de la dépression métabolique fonctionnelle résultant de la déafférentation de neurones connectés avec ceux qui ont été directement lésés. Démonet et al.(1991) ont suggéré l’importance de la réorganisation fonctionnelle impliquant les deux hémisphères cérébraux, puisque parmi leurs patients porteurs de lésions souscorticales, seuls ceux présentant des débits cérébraux normaux dans les deux régions d’intérêt temporo-pariétale gauche et droite avaient une compréhension du langage oral préservée.

x Conclusion
Après non loin d’un siècle de recherche et de controverses, si de nombreux aspects restent encore à élucider dans le domaine des aphasies sous corticales, quelques points sont néanmoins actuellement largement acceptés par la communauté engagée dans la réflexion de l’étude des relations « Cerveau-Langage ».

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Stratégies de compensation adoptées par des patients cérébro-lésés : définitions conceptuelles et principes de mise en œuvre
Abdelatif Kioua

Résumé L’état post-lésionnel du cerveau a orienté certains travaux vers l’analyse de la neuroplasticité qui entre en jeu - pas toujours sans complications - à la suite de lésions cérébrales, alors que d’autres se sont assignés pour objectif d’analyser les possibilités de patients cérébro-lésés à échafauder des stratégies de compensation. L’intérêt porté à celles-ci n’implique pas seulement que l’on doive s’intéresser uniquement à leur étude, mais aussi - et c’est le but du présent article - que l’on définisse les termes de compensation, de stratégie, que l’on explique le lien établi entre eux, et que l’on mette en exergue les principes soustendant ce type d’élaboration. D’autres investigations sont nécessaires pour déterminer d’autres principes dont l’intérêt est de mieux aider un patient à surmonter différentes situations de handicap. Mots-clés : compensation, stratégie, stratégies de compensation, neuroplasticité, cerveau lésé.

Compensatory strategies used by brain-damaged patients: conceptual definitions and guidelines for implementation
Abstract In the area of brain post-injury , some lines of research have mainly focused on the role of neuroplasticity (sometimes with complications) following brain damage. Other lines of research have been primarily interested in studying the capacities of brain-damaged patients to develop compensatory strategies. We should not limit ourselves to studying these strategies, but we should also (and this is the objective of this article) provide precise definitions of the terms compensation and strategy, as well as an explanation of their relationships and underlying principles. Further investigations are needed to determine other principles which may contribute to helping the patient overcome different handicap situations. Key Words: compensation, strategy, compensatory strategies, neuroplasticity, braindamage.

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Abdelatif KIOUA Neuropsycholinguiste Université de Toulouse II - Le Mirail Département des Sciences du Langage Adresse correspondance : 5, Place de Papyrus Appt. 9. 2 C 31200 Toulouse

U

ne lésion cérébrale, en tant que destruction d’une structure neuroanatomique, a pour conséquence de provoquer chez des patients, atteints de pathologies non évolutives, l’apparition de dysfonctionnements plus au moins sévères, qui en général, régressent progressivement, en quelques jours, quelques semaines, ou quelques mois, aboutissant à une récupération fonctionnelle plus ou moins totale. Si l’état neurologique initial s’améliore, l’amélioration peut, a) révéler une préservation partielle et différentielle des capacités et du fonctionnement cognitif d’un patient ; b) conduire celui-ci à faire face à sa situation post-lésionnelle en essayant d’adopter des stratégies de compensation; et c) dépendre de l’entrée en jeu de ce qu’il est convenu d’appeler, depuis le siècle dernier, la plasticité cérébrale que l’on envisage comme étant impliquée dans le maintien de l’intégrité spatio-temporelle d’un patron neuronal.

De façon à être suffisamment précis tout en demeurant à l’intérieur des limites raisonnables, l’objet de cet article est de faire le point sur les principes tendant à expliquer et à comprendre les différents processus sous-tendant les stratégies de compensation qui peuvent être adoptées par des sujets cérébrolésés. Pour ne pas s’en tenir à une vue qui pourrait paraître trop étroite, nous voulons examiner, en premier et brièvement, les données ayant trait à la neuroplasticité post-lésionnelle. Il convient d’abord de définir ce qu’est une neuroplasticité.

x Qu’est-ce que la neuroplasticité ?
Généralement, on entend par la plasticité cérébrale ou la neuroplasticité, la capacité du cerveau à effectuer des modifications de sa propre organisation et de son fonctionnement au cours du développement pré- et postnatal, e.g. constitution des couches superficielles et profondes du cortex, synaptogenèse,

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gliogenèse, élimination synaptique et stabilisation des contacts synaptiques les plus actifs (Changeux & Danchin, 1974 ; Privat, 1994 ; De Schonen et al., 1994), au cours du vieillissement : avec l’âge le cerveau subit, variablement selon les individus et les régions cérébrales, diverses modifications telles que, par exemple, les pertes neuronales qui peuvent engendrer, en contre partie, une croissance notable des branches dendritiques (Buell & Coleman, 1981 ; Selkoe, 1992 ; Annunciato, 1998a), et enfin, à la suite d’une lésion expérimentale ou pathologique (Stein et al., 1974 ; Jeannerod & Hécaen, 1979 ; Finger & Stein, 1982 ; Bachy-y-Rita, 1990). Dans ce dernier cas, on a postulé l’activation de plusieurs processus post-lésionnels. On peut néanmoins tenter de les regrouper en deux volets : l’un relatif aux processus cellulaires et chimiques, l’autre renvoie aux théories explicitant le rôle des structures neurales saines par rapport à une zone nécrotique. Processus cellulaires et chimiques impliqués dans la neuroplasticité post lésionnelle Lorsqu’on fait référence à ce cadre de discussion, on ne peut pas ne pas évoquer la contribution du neuroanatomiste espagnol Santiago Ramon y Cajal suggérant, en 1928, que la croissance et la régénérescence des neurones ne peuvent se produire après la phase développementale. Après cette phase, les voies nerveuses deviennent immuables et ne permettent pas d’espérer une quelconque régénérescence. Cette constatation donna l’élan à toute une série de recherches rapportant l’idée d’une réorganisation neuronale pouvant intervenir dans un cerveau lésé, et être accompagnée d’une cascade d’événements neurobiologiques qui commencent après le dommage cérébral et se poursuivent pendant des heures, des semaines, des mois, voire des années après celui-ci. A ce niveau de description, il est bien établi qu’un neurone est condamné à mourir dès l’instant où son soma est endommagé. Si celui-ci est épargné, des changements neurobiologiques - dont la qualité et la chronologie demeurent inhérentes à l’état post-lésionnel du cerveau - peuvent se déclencher au niveau de la zone nécrotique et à distance de celle-ci. Si un neurone subit une axotomie, il s’ensuit une réaction déterminée par Nissl en 1894 sous le vocable chromatolyse. Cette réaction chromatolytique peut conduire un neurone soit, 1) à régénérer son axone - processus connu sous le terme de régénération axonale (« axonal regeneration »), (Aguayo, 1985) - ; 2) à survivre dans un état atrophié ou mourir, du moins si la section de son axone n’est pas totale. Etant donné qu’un neurone peut avoir des milliers de contacts avec d’autres neurones, la section partielle de son axone peut provoquer une

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désafférentation des neurones cibles qui peuvent, par conséquent, dégénérer. Cette réaction a été qualifiée en termes de dégénérescence transneuronale ou transsynaptique (« transneuronale or transsynaptic degeneration »), (Stein et al., 1974 ; Jeannerod & Hécaen, 1979 ; Finger & Stein, 1982 ; Stein & Glasier, 1992). Les axones épargnés, qui se projettent sur les neurones désafférentés, réagissent à la disparition de leur partenaire en faisant pousser de nouvelles branches collatérales. Ce phénomène est dénommé bourgeonnement collatéral (« collateral sprouting »), (Raisman, 1969). Les nouveaux collatéraux axonaux peuvent générer de nouvelles synapses ou établir des synapses en rapport avec les sites évacués, il s’agit dans ce cas d’une synaptogenèse réactive (« reactive synaptogenesis »), (Cotman & Lynch, 1976). Dans le même ordre de description, Wall & Egger ont postulé, en 1970, qu’une lésion cérébrale pouvait activer des « synapses préexistantes » demeurant non fonctionnelles avant l’accident cérébral. Cette hypothèse conduit à penser qu’un sujet sain possèderait des « synapses en réserve » qui n’entreraient en action qu’en cas de lésions cérébrales. Notons toutefois que le bourgeonnement synaptique n’assure pas toujours un fonctionnement neuronal adéquat car les activités synaptiques peuvent se révéler aberrantes, et de fait, les impulsions nerveuses peuvent ne pas atteindre leur cible (Schneider, 1973). Les raisons d’un tel échec peuvent être d’ordre chimique. Au cours de ces dernières années, les neurobiologistes ont identifié des substances induites par une lésion qui s’avèrent toxiques pour les neurones sains (Zivin & Choi, 1991 ; Siesjö, 1992). L’une de ces substances est le glutamate que l’on trouve à l’état normal dans un cerveau sain où il y joue le rôle de neurotransmetteur. A la suite d’un dommage cérébral, ce neurotransmetteur est libéré par les neurones lésés en quantité bien supérieure à celle que l’on trouve dans un cerveau sain. Cet excédent a pour effet de provoquer la mort des neurones sains adjacents à l’aire lésée. Ce processus excédentaire a été identifié en 1970 par Olney sous le terme d’excitotoxicité. D’autres facteurs toxiques, tel que par exemple, les ions de calcium (Ca2+), s’accumulent en quantité excessive dans l’aire lésée, et par diffusion vers le tissu environnant intact, augmentent les pertes neuronales et détériorent ainsi les membranes cellulaires. D’autres travaux ont identifié d’autres substances, regroupées sous l’appellation substances neurotrophiques, pouvant soutenir le processus de régénérescence. La plupart des substances décrites à ce jour sont des protéines (e.g., le NGF « Nerve Growth Factor », la GFAP « Glial Fibrillary Acidic Protein », la GAP « Growth Associated Protein », le BDNF « Brain Derived Neurotrophic factor ») dont la particularité consiste à stimuler la croissance et à guider la

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régénération des fibres nerveuses vers leurs cibles (Levi-Montalcini, 1987 ; Barde, 1989 ; Annunciato, 1998b). Bien que certains processus neuroplastiques puissent être mutuellement exclusifs, tendant ainsi à ce que l’un inhibe l’autre, ou éventuellement l’un prédomine sur l’autre (e.g., substances régénératrices vs substances toxiques), on peut concevoir, dans une certaine mesure, l’interaction de certains événements (e.g., interaction entre des substances régénératrices, et des processus impliqués dans la régénération des fibres nerveuses). Si la réorganisation post-lésionnelle du tissu cérébral a été confirmée, on est dans l’impossibilité de savoir encore aujourd’hui si une telle réorganisation, 1) sous-tend parfaitement la récupération fonctionnelle ; 2) laisse persister des troubles comportementaux ; 3) intervient d’une manière systématique pour permettre la mise en oeuvre de stratégies de compensation. Parallèlement à ces observations, des théories ont été proposées afin d’expliquer le rôle des structures neuronales saines par rapport à une structure lésée. Théories avancées en vue d’expliquer le rôle des structures saines par rapport à une zone nécrotique Plusieurs théories ont été proposées en vue d’expliquer ce rapport. Le concept de vicariance, proposé par Munk en 1881, est fondé sur le raisonnement selon lequel les structures neurales épargnées par l’accident cérébral pourraient se substituer à la structure lésée, en prenant en charge la fonction assurée antérieurement par celle-ci, ce qui laisse supposer le caractère redondant du fonctionnement cérébral. Une variante de cette théorie a été avancée par Franz en 1923. Selon cet auteur, les structures neurales saines embrasseraient des capacités latentes susceptibles de prendre en charge une fonction dévolue à la zone cérébrale déficiente. Une autre variante de la théorie de vicariance fut suggérée par Lashley en 1920 sous le principe de l’équipotentialité fonctionnelle. Selon le point de vue de cet auteur, le cerveau fonctionnerait comme une unité intégrée réagissant à un ensemble de stimulations. A la suite d’une lésion, des structures neuroanatomiques différentes seraient à même de prendre en charge un comportement spécifique ou de mettre à exécution les mêmes fonctions. Un autre principe déterminé par le vocable diaschisis fut énoncé en 1914 par Von Monakow. Par l’emploi de ce terme, l’auteur a voulu rendre compte de l’état de choc dans lequel une structure neurale intacte, et interconnectée à la structure lésée, peut se trouver : l’accident cérébral peut provoquer des modifications (inhibition ou désactivation) au niveau des transmissions synaptiques à différentes distances du foyer lésionnel. De la sorte, toutes les structures neurales en rapport avec la structure lésée subiront de la

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part de celle-ci l’effet de diaschisis 1. Une autre conception s’inscrivant dans le même sens que celle-ci fut proposée en 1936 par Asratyan sous le terme d’asynapsie fonctionnelle (repris par Pavlov 2 en 1949) pour décrire l’inactivation temporaire des structures cérébrales saines connectées à la structure lésée. Cette inactivation temporaire est due à la concentration élevée en cholinestérase au niveau des structures distantes du foyer lésionnel ou des structures contiguës. De cet ensemble de propositions, on retient trois remarques déterminant les particularités post-lésionnelles des structures cérébrales saines qui, 1) subissent, immédiatement après l’accident cérébral des effets inhibitoires temporaires ; 2) renfermeraient des capacités latentes ; 3) seraient susceptibles d’intervenir afin de prendre en charge d’autres fonctions que celles dans lesquelles elles sont impliquées. A partir de ces conclusions accordant au cerveau des capacités latentes et de prise en charge, le potentiel post-lésionnel du cerveau a été décrit depuis bien longtemps en terme de compensation, et l’individu perçu comme ayant des possibilités de mettre en œuvre des stratégies de compensation.

x Stratégies de compensation
L’option d’étude centrée sur la notion de compensation demeure un sujet d’actualité dans plusieurs champs disciplinaires 3. Comment peut-on définir les termes de compensation et de stratégie ? Comment peut-on expliquer le lien établi entre eux ? Définitions conceptuelles Qu’est-ce qu’une compensation ? Le terme compensation (du latin, cum qui signifie avec, et pensare qui renvoie à l’idée de peser) désigne l’action de contrebalancer un manque, une déficience, une difficulté, ou d’équilibrer un ensemble de conduites s’articulant dans des sens divergents, comme ce que l’on peut voir chez des sujets cérébrolésés.
1 On admet que si la lésion n’occupe pas un espace neuroanatomique important, le diaschisis n’est que transitoire, et avec le temps, l’état du patient peut s’améliorer. En revanche, lorsque la lésion occupe un espace neuroanatomique important, le diaschisis risque d’être permanent et aucune récupération n’est à espérer (Stein et al., 1974 ; Jeannerod & Hécaen, 1979 ; Finger & Stein, 1982 ; Gaillard, 1983 ; Stein & Glasier, 1992). 2 Pour cet auteur, l’inhibition active des structures cérébrales saines provoquerait une inactivation des structures interconnectées à la zone nécrotique. 3 Cf, Bäckman & Dixon (1992), pour une revue.

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Dans le cadre des travaux traitant des dommages cérébraux, Haller avança, en 1769, qu’une atteinte cérébrale focalisée pouvait être compensée, dans une certaine mesure, par d’autres structures cérébrales qui seraient fonctionnellement équivalentes. Cette équivalence a été explicitée en 1886 par Ferrier qui postula que les perturbations consécutives à des lésions corticales pouvaient être compensées, dans une certaine limite, par des structures sous-corticales. D’une manière un peu similaire, Jackson suggéra, en 1875, l’existence d’une multireprésentation hiérarchisée des fonctions cérébrales permettant d’envisager que chaque fonction cérébrale, représentée au niveau des structures corticales, était également représentée au niveau sous-cortical. Cette hiérarchisation des fonctions nerveuses soustend ce que Jackson appela « le principe de compensation ». Selon ce principe, une lésion affectant une structure corticale aurait pour effet de libérer l’activité des structures sous-corticales en leur permettant d’assumer, d’une manière plus ou moins parfaite, la fonction préalablement dévolue à la structure corticale lésée. Selon cet auteur, la compensation ne serait jamais totale en raison du fait que chaque niveau d’organisation est régi par ses propres règles de fonctionnement, tout en apportant sa contribution spécifique au fonctionnement de l’ensemble. L’idée directrice émanant de ces travaux porte sur le fait que la compensation mettant en jeu des structures cérébrales distinctes ne peut être, du fait de la lésion, que partielle, voire limitée. Au vue de ces descriptions, on constate que la notion de compensation a été conceptualisée sur la base d’une considération biologique selon laquelle la perturbation plus ou moins totale d’un organe entraîne la substitution fonctionnelle ou la suppléance d’un ou de plusieurs autres types d’organes. L’idée portant sur la suppléance d’un organe par un autre a été reprise pour le besoin d’explications qui relèvent d’un registre d’analyse d’ordre comportemental. C’est ainsi que Bouillaud indiqua en 1825, à partir d’observations portant sur des sujets aphasiques que, lorsque « la parole est suspendue » les patients pouvaient exprimer leurs idées, par d’autres moyens, comme par exemple, l’écriture, le geste, etc. Bouillaud fut le premier à souligner qu’un trouble verbal pouvait être compensé par d’autres comportements. Depuis cette constatation, d’autres travaux ont décrit la capacité de patients aphasiques à compenser leur déficit verbal au moyen d’interjections (marquant le doute, le refus, l’impatience, etc.) ; de contorsions volontaires de la musculature faciale (traduisant une dénégation, une approbation, etc.) ; d’onomatopées, de haussements d’épaules (exprimant une indifférence, une éventualité, etc.) ; de gestes déictiques, emblématiques et mimétiques (Labourel, 1986 ; Behrmann & Penn, 1984 ; Smith, 1987 ; Feyereisen et al., 1988 ; Herrmann et al., 1988 ; Le May et al., 1988 ; Ahlsèn, 1991 ; Béland & Ska, 1992 ; Simmons-Mackie & Damico, 1997 ; Kioua, 1998).

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A bien y voir, on peut très bien considérer que ces comportements font intervenir des processus différents, recrutés sélectivement selon des événements différents. De fait, la notion de compensation exige différents points d’explication. A cet égard, Bäckman & Dixon (1992), ont proposé une définition contribuant à enrichir le champ conceptuel de ce terme. Pour ces auteurs : « Compensation can be inferred when an objective or perceived mismatch between accessible skills and environnemental demands is counterbalanced (either automatically or deliberately) by investment of more time or effort (drawing on normal skills), utilization of latent (but normally inactive) skills, or acquisition of new skills, so that a change in the behavioral profile occurs, either in the direction of adaptive attainment, maintenance, or surpassing of normal levels of proficiency or of maladaptive outcome behaviors or consequences », p. 272. Cette définition appelle des commentaires qui vont être insérés dans les propos qui suivent. A la suite d’un accident cérébral, un patient peut constater (du moins s’il n’est pas anosognosique) une modification de ses capacités mobilisées antérieurement pour accomplir des activités de la vie de tous les jours, qu’elles soient physiques ou cognitives. Les changements post-lésionnels le conduisent à vivre une ou plusieurs situations de handicap qui varient selon la qualité de ses capacités résiduelles, et la gravité de ses incapacités. L’envie d’atténuer les situations de handicap exige une nouvelle adaptation, ou un réajustement adaptatif. Ce réajustement pourrait traduire le souhait du patient à s’affranchir, tant bien que mal, des fluctuations pour accomplir une activité quotidienne dans son environnement social, ou des écarts de performances dans la réalisation d’une épreuve donnée. Le réajustement adaptatif ne s’accomplit pas sous l’effet du hasard, il nécessite plutôt l’intervention de stratégies. Qu’est-ce qu’une stratégie? Le terme stratégie (du grec, stratos qui signifie armée, et agein qui désigne une conduite), est un terme emprunté à l’origine au vocabulaire militaire pour qualifier l’art de commander les armées. L’art du stratège est déterminé à la fois par les stratagèmes qu’il est à même de concevoir dans le but de leurrer ses ennemis en réalisant des plans d’action afin de disposer et de déployer ses troupes. Ultérieurement, ce terme a été repris dans plusieurs domaines de recherche. Un relatif consensus règne parmi les chercheurs quant à la définition de ce terme, employé généralement pour désigner une séquence de procédures, relativement longues et complexes, sélectionnées en vue d’atteindre un but précis. Selon notre proposition, le terme stratégie caractérise l’attitude d’un individu (normal ou cérébro-lésé) qui jette son dévolu sur une procédure parmi un

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éventail d’autres, pouvant lui permettre d’opérer (en fonction des caractéristiques de la tâche, de la nature du problème auquel il est confronté), la sélection d’une conduite dont il dispose ou peut encore en disposer, et ceci dans le but d’optimaliser sa capacité ou sa performance, d’améliorer sa situation ou sa condition de vie devenue instable ou déséquilibrée du fait de la nouveauté ou de la complexité du problème à résoudre, de l’âge, d’un accident, d’une pathologie. Dans le cas d’un patient cérébro-lésé, le but serait, par exemple, d’apparier correctement un stimulus à un dessin cible proposé parmi d’autres, de réussir à le dénommer, de reproduire parfaitement une image à partir d’un modèle, de pouvoir manipuler adéquatement un objet, en rapport avec d’autres, sur une partie du corps, ou encore dans l’espace péricorporel. Si un patient, invité à accomplir une épreuve donnée, ne peut satisfaire entièrement un de ses buts, il lui reste à contrebalancer, ou à compenser une déficience en adoptant une stratégie ou un éventail de stratégies. Dans la perspective de la présente étude, les stratégies de compensation renvoient à un ensemble de conduites ébauchées spontanément par un sujet cérébro-lésé, échafaudées à partir d’une demande formulée par un examinateur, ou acquises avec le concours d’un médecin rééducateur ou d’un orthophoniste, dans le but de trouver le meilleur moyen qui reste à sa disposition, pour essayer de surmonter les différentes situations de handicap provoquées par son accident ou sa pathologie. Quels sont les processus qui sous-tendent l’élaboration de stratégies de compensation ? Principes liés aux stratégies de compensation adoptées par des patients cérébro-lésés Par souci de clarté, nous allons exposer, sous forme de cinq principes, les processus sous-tendant les stratégies de compensation mises en oeuvre par des sujets cérébro-lésés. Premièrement, l’élaboration des stratégies de compensation est le résultat d’efforts délibérés ou soumis à un contrôle que pourrait accomplir un sujet cérébro-lésé en collaboration avec un examinateur (Luria, 1963 ; Kolb & Whishaw, 1990). Evoquer l’idée d’une stratégie de compensation nécessitant l’allocation de processus contrôlés nous conduit à la situer par rapport à une stratégie de compensation nécessitant l’allocation de processus automatiques. On parle d’un processus automatique pour désigner une activité qui se développe d’une manière rapide à la suite de plusieurs essais effectués antérieurement, et qui requiert assez peu d’effort pour résoudre un problème dont les solutions sont

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déjà connues. En revanche, on parle d’un processus contrôlé ou non automatique, pour qualifier une activité qui se produit lentement, pas à pas, par essais et erreurs, et qui exige beaucoup d’efforts, et une grande capacité attentionnelle afin de résoudre un problème inédit ou une situation nouvelle (Gaillard, 1983 ; Shiffrin & Schneider, 1984 ; Bäckman & Dixon, 1992 ; Gagnon & Goulet, 1992 ; Strayer & Kramer, 1994 ; Métellus, 1996). Bien que les processus automatiques et contrôlés puissent fonctionner d’une manière autonome, ils peuvent toutefois interagir. A titre d’exemple, si un sujet aphasique se trouve épisodiquement dans l’impossibilité de proposer une réponse verbale, il lui est possible de recourir à des gestes. A mesure que les réponses verbales deviennent relativement disponibles, il recourt de moins en moins aux gestes (Ahlsèn, 1991). De cet exemple, nous pouvons comprendre que dès le moment où le patient manifeste une défaillance verbale, le besoin de la compenser par des gestes nécessiterait le recrutement de processus contrôlés. Lorsque le patient recourt de moins en moins à des stratégies de compensation au moyen de gestes, on peut admettre que la mise en oeuvre de celles-ci - qui solliciteraient des processus contrôlés, et par ce fait même, une capacité attentionnelle considérable - ne serait plus utile et trouverait son achèvement automatique 4. En d’autres termes, si un patient arrive, au moyen de processus automatiques, à atténuer son trouble, le besoin de s’en remettre à des processus contrôlés ne paraît plus être nécessaire. Il convient toutefois de souligner que les patients peuvent manifester progressivement le besoin d’élaborer des stratégies de compensation qui leur sont propres (Bruyer et al., 1982 ; Kraat, 1990 ; Lacroix et al., 1994 ; Simmons-Mackie & Damico, 1997). Dans l’état actuel des recherches, il reste difficile de se prononcer sur le moment à partir duquel un patient tente de procéder de la sorte. On peut tout au plus dire que dans ce type de situation il pourrait, à la suite des séances de réadaptation, s’investir personnellement pour atténuer l’intensité de ses déficiences. Plusieurs facteurs pourraient intervenir de concert pour favoriser l’apparition d’une telle conduite. Il reste à les identifier. Deuxièmement, si l’on considère qu’un sujet cérébro-lésé est à même d’adopter, pour effectuer une seule tâche, une stratégie de compensation ou plusieurs, on ne peut en rendre compte aux mêmes degrés (quantitatif et qualitatif) chez tous les sujets cérébro-lésés. La capacité d’un patient à compenser son trouble peut dépendre tout autant, de la particularité de son dommage céré4 C’est à partir de constatations similaires qu’au XIXe siècle Baillarger et Jackson ont focalisé l’attention sur la façon dont les sujets cérébro-lésés, incapables d’évoquer des mots dans certaines conditions, parviennent à les évoquer dans d’autres circonstances, ou encore incapables de montrer, par exemple, l’usage d’une fourchette, parviennent à l’utiliser sans aucune difficulté au moment du dîner. Cette différence est définie dans la littérature neurologique en termes de dissociation automatico-volontaire.

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bral, de sa situation professionnelle antérieure, des exigences de la tâche à laquelle il est confronté, de son mode de vie, de la nature des référents auxquels renvoient les stimuli qui lui sont proposés, de la modalité d’expression mobilisée, de son âge et de ses expériences antérieures. Troisièmement, si un patient arrive à compenser, par exemple, son déficit verbal à partir d’une ou de plusieurs stratégies, cette réussite ne conduit pas à soutenir ipso facto qu’il est aussi en mesure de compenser, au même degré, d’autres difficultés auxquelles il serait confronté dans d’autres tâches, ou dans d’autres situations. Ainsi le progrès qu’il peut acquérir dans un domaine d’activité peut être suivi par une stagnation ou une régression des performances dans un autre (Gaillard, 1983 ; Bäckman & Dixon, 1992 ; Seron, 1995 ; SimmonsMackie & Damico, 1997). Cette limitation ressortirait au fait que la mise en oeuvre de stratégies de compensation exige, 1) plus de temps pour qu’un sujet arrive à coordonner au mieux les procédures nécessitant l’intervention d’une conduite qui peut lui paraître la plus adéquate pour tenter d’atténuer son handicap ; et 2) plus d’effort cognitif en ce qu’il mobilise de l’attention centrée autant sur le dysfonctionnement manifesté lors de la réalisation d’une épreuve, la persistance relative des échecs, l’impossibilité de mobiliser de la même manière qu’auparavant un type de comportement, que sur la gestion des procédures recrutées en contexte. Quatrièmement, il semble que dans la vie quotidienne les sujets cérébrolésés (de la même manière que les sujets normaux) éprouvent moins de difficultés à échafauder des stratégies de compensation, alors que, dans des tâches de laboratoire ils éprouvent plus de difficultés à les mettre en œuvre (Salthouse, 1987 ; Eustache, 1991). Une telle distinction pose ainsi le problème des contextes dans lesquels ont eu lieu les études traitant des stratégies de compensation. Bien que ce débat ne soit pas dénué d’intérêt, il est intéressant de mentionner que l’approche écologique a pour avantage de rendre compte des capacités cognitives routinières et moins contraignantes dans des environnements prévisibles. Cette approche présente des limites étant donné qu’elle est centrée sur tout ce qui fonctionne dans le bon ordre et au bon moment. A contrario, l’approche de laboratoire, bien qu’elle soit plus ou moins éloignée des situations de la vie quotidienne, a toutefois l’avantage de rendre compte de la manière dont des individus, confrontés à des situations plus ou moins inédites, inhabituelles, ou post-lésionnelles, traitent différentes informations. Il ressort de la spécificité de chaque approche, la nécessité d’aboutir à une complémentarité, i.e., sans l’apport des données écologiques, la recherche expérimentale peut courir le risque de devenir étroite et aveugle, et sans l’apport des données exposées par la recherche expérimentale, la recherche écologique court

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le danger de rester incertaine et de devenir superficielle (Glass et al., 1979 ; Baars, 1980 ; Lacroix et al., 1994). Cinquièmement, l’élaboration de stratégies de compensation est traduite en termes d’un fonctionnement cognitif non acquis après une lésion cérébrale (Gaillard, 1983 ; Seron, 1995 ; Simmons-Mackie & Damico, 1997). Dans le sens de ce principe, une lésion cérébrale a pour particularité de ne pas engendrer des fonctionnements cognitifs nouveaux. A cet égard, on considère généralement que la capacité d’un patient à développer une conduite compensatoire est la conséquence d’un fonctionnement cognitif disponible antérieurement qui, même s’il est recruté d’habitude pour effectuer une tâche bien déterminée, peut prendre place au sein d’une autre organisation fonctionnelle (v.g., si dans une épreuve de dénomination un patient exécute un geste pour compenser son manque du mot, ce comportement compensatoire n’est pas recruté d’habitude pour dénommer tel ou tel objet, par contre, il peut aider le patient à atténuer un tant soit peu son trouble), ou d’un fonctionnement cognitif inactif existant à l’état latent. (v.g., selon la description proposée par Seron (1995), si à la suite d’une lésion cérébrale un patient ne peut pas répondre à la question : 2+3 ça fait combien ? Il peut tout au plus être capable de faire un comptage « épelé » : 1, 2, 3, 4, 5, et de trouver la réponse. La stratégie compensatoire adoptée par ce patient résulte d’un fonctionnement existant dès l’âge de 5-6 ans, dès la première phase de l’apprentissage scolaire). La résurgence de stratégies de compensation révélées par des comportements et des fonctionnements cognitifs disponibles antérieurement, peut être traduite en termes d’activation de capacités nouvelles. La nouveauté de ces capacités doit être comprise dans le sens d’une nouvelle organisation fonctionnelle, ou d’une réorganisation fonctionnelle mise au service d’une nouvelle configuration situationnelle. Ce point de vue concorde avec celui émis par Sperry, en 1947, selon lequel un sujet cérébro-lésé serait à même de compenser ses déficits comportementaux au moyen de stratégies comportementales nouvelles mises au service d’une même finalité fonctionnelle. Dans le même registre de réflexion, Luria (1963) a souligné que : « (...) investigations on human patients have shown that the restoration of disturbed functions is more correctly defined as the reorganisation of that function [resulting in] the formation of a new functional system », p. 30.

x Remarques conclusives
Si notre objectif commun vise à apporter aux patients le réconfort en essayant de leur rendre la situation post-lésionnelle moins pesante, d’atténuer les situations de handicap qui résultent de l’accident qu’ils viennent de subir, les

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travaux préoccupés par l’analyse des stratégies de compensation sont appelés à intervenir dans ce large programme. Le fait de rendre compte de la capacité ou de l’incapacité d’un patient à adopter des stratégies de compensation moyennant un comportement nécessitant l’appui de telle ou telle modalité d’expression, exige que l’on comprenne, 1) sur quel type de dysfonctionnement une stratégie de compensation a été centrée ? 2) Pour quelles raisons son élaboration a été ou non possible ? 3) Quels sont les facteurs susceptibles d’expliquer son élaboration qui peut devenir inadéquate ? 4) Quelles sont les informations que l’on retient pour orienter un projet de réadaptation ? Ces questionnements incitent à identifier, à partir d’un modèle de traitement cognitif, d’une part, la nature d’une (ou des) composante(s) déficitaire(s) sur laquelle porte la compensation, et d’autre part, les processus restés intacts après l’accident cérébral qui pourraient servir de base pour la mise en oeuvre de stratégies de compensation. Une telle démarche, qui s’inscrit dans la perspective d’analyse de la neuropsychologie cognitive, a pour avantage d’apporter aux théories cognitives (qui proposent différentes architectures cognitives tendant à expliquer les dysfonctionnements sélectifs que manifestent des sujets cérébro-lésés lors de la réalisation d’une épreuve donnée), une considération dynamique, c’est-à-dire que, les architectures de traitements cognitifs proposées à ce jour ne donnent qu’un aperçu stable des dysfonctionnements cognitifs (Caramazza, 1989 ; Caramazza & Hillis, 1993). Dès lors, on est dans l’incapacité de savoir, 1) selon quel principe pourrait s’effectuer la réorganisation des processus cognitifs sous-tendant l’adoption de stratégies de compensation ? 2) Quels effets pourrait avoir une stratégie de compensation sur un déficit donné ? 3) Quel serait l’ordre de fréquence de ces effets ? Des résultats établis en rapport avec ces questionnements feront l’objet d’une livraison prochaine.

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De la nécessité de l'évaluation des troubles de la compréhension dans l'aphasie
Marie-Noëlle Metz-Lutz

Résumé L'évaluation des déficits de la compréhension orale dans l'aphasie est au moins aussi importante que ceux de l'expression plus aisés à quantifier. La mesure des capacités de compréhension verbale auditive se heurte à un certain nombre de difficultés inhérentes aux conditions mêmes de la communication verbale. Il est, en effet, difficile d'éliminer les composantes non verbales comme le contexte de communication, les gestes ou les mimiques qui accompagnent le message verbal et contribuent à sa compréhension. A travers quelques exemples, nous défendons le point de vue d'une analyse cognitive de la compréhension pouvant servir de support aux interventions thérapeutiques. Mots-clés : aphasie, compréhension orale, perception de la parole, discrimination du mot, mémoire auditivo-verbale.

The importance of studying verbal comprehension in aphasia
Abstract In the evaluation of aphasia, the assessment of verbal auditory comprehension deficits is just as important as that of deficits in expressive abilities, the latter being generally easier to measure. In evaluating verbal comprehension skills, the speech and language therapist is confronted with several difficulties which are inherent to verbal communication. Indeed, it is difficult to control the non verbal information which the aphasic patient may draw upon to overcome his verbal comprehension deficits (use of communicational context and of mimics and gestures which go with the verbal message). We suggest some tasks purporting to evaluate specific levels of auditory verbal processing, in order to support the value of a cognitive approach to the analysis of comprehension deficits. This approach may provide the speech and language therapist with a useful framework for rehabilitation. Key Words : aphasia, verbal comprehension, speech perception, word discrimination, auditory-verbal memory.

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Marie-Noëlle METZ-LUTZ INSERM Unité 398 Clinique Neurologique Hôpitaux Universitaires de Strasbourg 67091 Strasbourg cedex

L

'acte de comprendre peut être défini comme celui d'associer une signification à un signal acoustique. Cet acte implique la mise en oeuvre d'une série d'opérations au cours desquelles le signal est traité pour devenir une unité signifiante, par exemple un mot. Cette unité peut ensuite être stockée pour être interprétée dans le contexte où ce signal est perçu. Cette définition, minimaliste en apparence, laisse toutefois entrevoir la complexité des opérations mentales qui sous-tendent la compréhension d'un message verbal. L'examen clinique traditionnel de l'aphasique qui comporte quelques épreuves de compréhension verbale n'en offre qu'une appréciation globale et imprécise. En effet, les capacités des aphasiques à traiter l'information verbale sont évaluées à partir de leurs réponses aux épreuves de discrimination lexicale ou de compréhension de phrases. Ces réponses qui servent de mesure de la qualité de la compréhension verbale, représentent le « produit final » d'un ensemble de processus de traitement, successifs et/ou parallèles, des multiples informations linguistiques ou extra-linguistiques qui composent le message verbal. Ainsi, pour identifier les processus de traitement déficitaires à l'origine des troubles de la compréhension orale, il est nécessaire de mesurer le traitement des diverses informations contenues dans le message à interpréter. Ces mesures sont possibles à condition de contrôler, d'une part, les conditions de test, c'est à dire leur support, la tâche proposée et la nature des réponses attendues, d'autre part, l'ensemble des informations verbales et non verbales fournies au sujet qui permettront l'interprétation des résultats obtenus. En effet, l'élaboration d'une démarche rééducative adaptée suppose l'identification précise des déficits de la compréhension.

x De la perception de la parole à l'interprétation d'un message
La figure 1 schématise les différentes étapes impliquées dans le traitement d'un message allant de l'onde acoustique au sens avec les transformations

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successives de l'information en représentations mentales. Ces dernières sont à la fois le résultat des traitements de bas niveau et le point de départ pour d'autres opérations qui conduiront à des représentations de plus haut niveau.

Figure 1 Modélisation des étapes de la perception de la parole à la compréhension d'un message.

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La compréhension a longtemps été considérée comme un processus hiérarchique allant de bas en haut. Cette conception s'est ensuite modifiée pour rendre compte des effets facilitateurs du contexte et des connaissances générales sur les traitements de bas niveau comme le traitement acoustico-phonétique et la reconnaissance auditive des mots. Un modèle strictement hiérarchique ne permet pas de rendre compte de la compréhension d'un message émis dans des conditions particulières. Par exemple, une phrase prononcée avec un fort accent étranger pourra être interprétée malgré les difficultés à l'étape d'extraction de traits phonétiques et d'analyse phonologique grâce aux effets facilitateurs allant de haut en bas. L'information initiale, l'input des modèles de traitement de l'information, est un signal acoustique complexe que le sujet encode en une représentation phonologique. Cette étape de traitement de la parole est celle de l'analyse acoustico-phonétique qui se déroule tout au long de l'écoute d'un message verbal (figure 2). La représentation phonologique qui en résulte est alors confrontée aux représentations stockées en mémoire à long-terme dans le lexique interne, ce qui permet d'associer au signal de parole une signification. Au-delà de cette étape les représentations mentales auxquelles il est fait appel pour la compréhension et l'interprétation du message sont de plus en plus abstraites et éloignées de la structure physique et de la structure de surface du message verbal. Si l'on prend l'exemple de la proposition suivante : « de la perception de la parole à la compréhension du langage » dont la forme acoustique est représentée sur la figure 2, la transformation du flux acoustique qui dure environ 2610 msec en une signification, s'effectue dans un temps extrêmement bref permettant le plus souvent une interprétation de la proposition avant l'achèvement complet de la perception du message. Ce traitement extrêmement rapide est possible grâce à la mise en œuvre de procédures reposant sur des calculs d'hypothèses utilisant quasi simultanément des informations contextuelles verbales ou non verbales et des représentations stockées en mémoire à long-terme. Ces représentations mémorisées se réfèrent aussi bien à la connaissance des règles de fonctionnement de la langue, de la fréquence d'occurrence de certaines structures syntaxiques ou de probabilité d'associations sémantiques. L'auditeur pose a priori que le message qu'il perçoit est chargé d'une signification et qu'il est structuré conformément aux règles d'organisation syntaxique et de compatibilité sémantique qui régissent toutes les productions verbales de la langue. Ce principe étant posé, les diverses opérations de traitement de la parole et de compréhension du message vont pouvoir se dérouler pour aboutir, dans la très grande majorité des cas, à une interprétation non ambiguë du message.

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Figure 2 Schéma des opérations de traitement de la parole et du langage intervenant en parallèle ou en cascade au cours de l'écoute d'un message verbal dont la durée physique est de 2610 msec.

La propriété fondamentale du signal de parole est son « orientation intrinsèque dans le temps ». Les signaux de parole se succèdent et se déroulent obligatoirement dans une direction allant du début à la fin d'un message énoncé et entendu. Il en résulte que les diverses opérations mentales assurant, en continu, le traitement des signaux de parole doivent s'effectuer selon une chronologie très précise. Les processus de perception de la parole, l'activation de représentations phonologiques, la mémoire de travail, la mise à jour des représentations sémantiques et les hypothèses interprétatives interviennent et se succèdent à des délais très brefs. Au centre de ces opérations mentales, directement impliquées dans la compréhension d'un message entendu se trouve un ensemble de processus mentaux automatiques et obligatoires que Marslen-Wilson et Tyler (1981) nomment les processus centraux ou « core processes » qui sont déclenchés dès que l'on perçoit de la parole et qui en effectuent l'analyse jusqu'au moment de l'interprétation du message entendu. Au cœur de ces processus se situe la reconnaissance auditive des mots qui est à l'interface de l'analyse perceptive de la parole et de la compréhension verbale. L'analyse acoustico-phonétique qui est l'opération « prioritaire » du traitement de la parole (Marslen-Wilson, 1987) s'effectue tout au long de l'écoute d'un message et permet l'élaboration en continu de représentations mentales de type phonologique dont l'appariement à des représentations lexicales en

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mémoire aboutit à la reconnaissance des mots, étape charnière de la compréhension. Pour expliquer la facilité et l'extrême rapidité de la reconnaissance des mots et de la compréhension du langage oral, les modèles actuels de compréhension auditive attribuent un rôle très important aux informations contextuelles dérivées de sources de connaissance de niveau plus élevé comme les connaissances lexicales, syntaxiques et pragmatiques (Goodman & Huttenlocher, 1988 ; Marslen-Wilson & Tyler, 1980 ; Marslen-Wilson & Welsh, 1978 ; Salasoo & Pisoni, 1985). Ainsi selon les modèles de type cohorte (Marslen-Wilson 1984, 1987), les processus de reconnaissance auditive des mots qui sont mis en œuvre très précocement, facilitent l'analyse acoustico-phonétique en cours (MarslenWilson, 1987 ; Wioland, Metz-Lutz & Brock, 1990). L'intégration immédiate des informations syntaxiques et sémantiques liées au mot reconnu influence à son tour l'identification des composantes ultérieures du message verbal (figure 2). Dès le premier mot d'un message, les auditeurs élaborent une interprétation qui résulte de l'intégration en temps réel des informations linguistiques et non-linguistiques. Cette interprétation initiale va être « modelée » et complétée par les informations ultérieures pour aboutir à la compréhension du message qui prend en compte le contexte dans lequel il est produit. L'étude des troubles de la compréhension doit prendre en compte, non seulement, les propriétés des processus automatiques et obligatoires du traitement de la parole mais aussi les interactions entre les différentes sources d'information intervenant milliseconde après milliseconde dans le traitement et l'interprétation d'un flux de parole lui-même étalé dans le temps. Ainsi l'évaluation des troubles de la compréhension dans l'aphasie doit tenir compte des caractéristiques temporelles de la communication parlée, car il s'agit de mesurer les difficultés que rencontre le patient aphasique dans les situations quotidiennes d'échange verbal. En effet, dans la situation de test l'aphasique se trouve face à un locuteur averti de ses difficultés et dont le rôle est précisément de l'aider à recouvrer ses capacités sinon à compenser leurs déficits, ce qui peut biaiser l'appréciation des difficultés réelles de l'aphasique.

x La perception de la parole
L'analyse de la perception de la parole dans l'aphasie pourrait se limiter à l'évaluation de la discrimination phonémique et de l'identification des phonèmes dans un contexte neutre. Toutefois compte tenu de l'importance des interactions avec les autres représentations mises en œuvre dans le contexte de la communication ordinaire, soulignée par les études expérimentales, il est indispensable

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d'évaluer la perception de la parole dans différents contextes. L'influence relative du contexte dans lequel la discrimination ou l'identification des phonèmes est réalisée permet de préciser les caractéristiques d'un éventuel déficit du traitement acoustico-phonétique. Par exemple, il sera utile de comparer la discrimination de lieu d'articulation [p] / [t] ou de voisement [p] / [b] dans un contexte sans signification tel que pin / tin et dans un contexte porteur de signification comme celui de mots monosyllabiques tels que pont / thon. Il importe aussi de distinguer, en fonction de la tâche proposée, les capacités de discrimination phonétique dans des paires minimales comme celles que l'on vient de citer. Dans une tâche de discrimination où le patient doit comparer deux syllabes en répondant par oui ou par non ou dans une discrimination avec désignation en choix multiple d'image (pont / thon / mont / rond, par exemple), certains patients seront aidés par les images ou la statut lexical des items. En effet, les informations verbales ou non verbales variables d'une condition de test à une autre peuvent faciliter ou gêner la réalisation de la tâche selon le type d'aphasie. La similarité phonologique sera source de difficultés, par exemple, pour l'aphasique sensoriel à prédominance de surdité.

x Reconnaissance et discrimination lexicale.
La capacité à reconnaître les mots de la langue est généralement évaluée au moyen de tests de décision lexicale. Ces tests encore trop peu utilisés en pratique clinique ont pourtant l'avantage d'apprécier la qualité des représentations phonologiques lexicales en mémoire. La décision lexicale auditive consiste en une présentation de suites phonologiques appartenant ou non au lexique français. En situation expérimentale, les temps de réaction sont enregistrés et permettent de juger de la rapidité de l'accès au lexique interne, c'està-dire aux représentations lexicales stockées en mémoire à long-terme. Le temps de décision pour un mot donné reflète aussi sa disponibilité dans le lexique du sujet. Il a ainsi été montré que le temps de décision pour les mots variait en fonction de leur fréquence dans le lexique. De plus, l'effet de la fréquence des mots est plus élevé pour les mots de la classe ouverte, c'est-à-dire les substantifs, les verbes et les adjectifs que pour les mots de la classe fermée c'est à dire les mots grammaticaux. Bradley, Garret, & Zurif, (1980) ont montré par cette technique que les aphasiques de Broca, contrairement aux sujets témoins, ne montrent aucune différence de sensibilité à la fréquence entre les deux classes lexicales. La conservation chez tous les aphasiques de la sensibilité à la fréquence lexicale des mots de la classe ouverte dans ce type de tâche a été confirmée par Gerrat et Jones (1987) qui ont aussi mis en évidence un effet facilitant de la polysémie.

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Les études de psychologie expérimentale ont montré qu'il existe deux modalités d'accès aux informations sémantiques du lexique interne ; l'une automatique échappant au contrôle conscient et l'autre volontaire (stratégique) et consciente (Neely, 1977 ; Posner & Snyder, 1975). En utilisant cette dichotomie, il est possible de tester l'organisation du lexique au moyen d'une technique dite d'amorçage qui met en jeu les processus automatiques d'accès au lexique. La présence d'un « mot-amorce » précédant de quelques millisecondes le « motcible » sur lequel doit porter la décision peut modifier le temps de reconnaissance de ce mot. Cette technique de l'amorçage a été utilisée pour tester l'accès aux différentes représentations : sémantique, morphologique et phonologique du mot. La qualité et la disponibilité des représentations phonologiques, morphologiques et sémantiques des mots peuvent aussi être évaluées par des épreuves de classement ou d'appariement d'images ou de mots écrits. Les tests de rime par exemple permettent d'évaluer la représentation phonologique. D'autres épreuves comme l'appariement de mots partageant le même préfixe ou le même suffixe voire ayant la même racine mesurent la représentation morphologique lexicale. Quant aux représentations sémantiques des mots, elles sont le plus souvent examinées par des épreuves de classement de mots ou d'images.

x La mémoire auditivo-verbale à court-terme
La mémoire à court-terme auditivo-verbale appelée aussi mémoire phonologique à court-terme est une des composantes de la mémoire de travail, un système assurant le maintien temporaire et la manipulation de l'information pendant la réalisation de tâches cognitives telles que la compréhension, le raisonnement ou la résolution de problèmes (Baddeley, 1986). L'information verbale présentée auditivement serait stockée directement sous forme de codes phonologiques pendant une durée très brève et son maintien serait assuré par le système de la boucle phonologique. L'information stockée serait maintenue accessible grâce au processus de récapitulation articulatoire. Le rôle crucial de la mémoire à court-terme phonologique dans les processus de compréhension auditive a été mis en évidence par les études de patients cérébro-lésés adultes présentant des difficultés de mémoire immédiate pour des suites de mots ou de phrases (Saffran & Marin, 1975). Une des plus anciennes méthodes d'évaluation de la mémoire à courtterme est l'épreuve de répétition de chiffres. Le sujet adulte peut répéter dans l'ordre une séquence d'environ sept chiffres présentés oralement au rythme d'un

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chiffre par seconde. L'empan de chiffres mesure en quelque sorte la capacité du système de stockage phonologique du modèle de Baddeley. Cependant, c'est la répétition de non-mots qui évalue le mieux ces capacités. Un déficit de la mémoire phonologique à court-terme est souvent à l'origine des difficultés de compréhension des phrases longues ou de structure complexe et du désintérêt progressif des patients aphasiques pour les documents radiodiffusés ou télévisés et même pour la lecture.

x La compréhension de la phrase
La compréhension des phrases nécessite l'intégration d'un grand nombre d'informations dont la fonction dans la phrase est régie par des règles syntaxiques. Si les mots de contenus tels que les substantifs, adjectifs ou verbes jouent un rôle évident dans la sémantique de la phrase, les morphèmes grammaticaux tels que les désinences verbales, les déterminants, les prépositions, les pronoms, les marques de genre et de nombre ainsi que l'ordre des mots de la phrase participent de façon déterminante à la signification. En présence de troubles syntaxiques comme dans l'agrammatisme ou d'un déficit de la mémoire auditivo-verbale à court-terme, le traitement des éléments de la phrase dont la fonction sémantique est dépendante des autres composantes est souvent déficitaire. Les tests de jugement de grammaticalité, qui évaluent les capacités à détecter les erreurs de construction grammaticale permettent de mesurer le traitement des morphèmes grammaticaux, des marques syntaxiques et la connaissance des règles de syntaxe. Ces tests consistent à présenter des phrases pouvant comporter des erreurs grammaticales dont le patient doit juger l'acceptabilité. Une correction est demandée lorsqu'une phrase est jugée inacceptable par le patient. En faisant varier les types d'erreurs il est possible de préciser le niveau des difficultés grammaticales de l'aphasique. La compréhension syntaxique est classiquement évaluée par le Token Test (de Renzi & Vignolo, 1962) dont les différentes parties se déroulant dans un contexte sémantique minimal, permettent de distinguer différents paramètres intervenant dans la compréhension syntaxique comme la demande en mémoire à court-terme, les indices syntaxiques ou la complexité syntaxique. Quant à la compréhension de phrase complexe, elle peut être analysée au moy e n d'épreuves de choix multiple d'images inspirées de l'étude originale de Caramazza et Zurif (1976). Dans ces épreuves, la sélection des images tests et des distracteurs permet de distinguer à la fois le traitement de l'ordre des mots et les relations entre les constituants de la phrase (Figure 3).

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Figure 3 « Le policier qui est poursuivi par le voleur est maigre » : phrase test pour l'évaluation de la compréhension des phrases.

Une phrase telle que « le policier qui est poursuivi par le voleur est maigre » nécessite l'intégration des informations contenues dans la subordonnée, la compréhension de la forme passive, et la mise en relation du groupe nominal sujet en début de phrase avec le groupe verbal de fin de phrase. L'interprétation de cette phrase à partir des seuls mots de contenu « policier », « poursuivre », « voleur » et « maigre » conduit à la désignation de l'une des images correspondant à la phrase canonique « le policier poursuit le voleur maigre » dans laquelle l'ordre des mots de contenu est le même que dans la phrase test. Ces tests sont particulièrement efficaces pour l'évaluation des troubles de la compréhension des agrammatiques et des aphasiques de conduction dont les difficultés de compréhension passent souvent inaperçues aux épreuves de compréhension des batteries d'évaluation de l'aphasie.

x Evaluation et rééducation de la compréhension.
En insistant sur les différents niveaux de représentations mis en jeu dans la compréhension verbale et la pluralité des déficits de compréhension, nous suggérons à l'instar des démarches désormais classiques de la neuropsychologie

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cognitive qu'une évaluation précise des déficits conduit à une rééducation spécifique. Partant d'une analyse détaillée des déficits et des capacités résiduelles, la rééducation peut se fixer de restaurer la fonction déficitaire et/ou de développer des voies alternatives reposant sur les capacités préservées et l'exploitation d'aides externes. La rééducation de la surdité verbale par exemple peut associer les exercices de discrimination phonémique et la lecture labiale. Les troubles de la compréhension syntaxique pourront bénéficier d'un entraînement au traitement des phrases simples, puis des locutions, enfin des relations syntaxiques inter propositionnelles. Les troubles de la compréhension liés à un déficit de la mémoire de travail justifient une rééducation spécifique de cette composante.

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REFERENCES
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Une nouvelle batterie de tests de compréhension orale en temps réel pour patients aphasiques 1
François Grosjean, Isabelle Racine et Jocelyne Buttet Sovilla
Résumé La plupart des tests de compréhension orale utilisés avec des patients aphasiques évaluent le traitement du langage en différé. La réponse donnée est souvent réfléchie et stratégique et elle ne reflète pas toujours le niveau d’analyse désiré. Dans cet article, nous présentons une nouvelle batterie de tests de compréhension orale en temps réel en français. Nous exposons tout d’abord les objectifs du projet ainsi que les principes de développement qui sous-tendent l’élaboration de chaque test. Nous décrivons ensuite chacun des six tests qui composent la batterie. Pour chaque épreuve, nous détaillons l’approche utilisée ainsi que les résultats obtenus avec des patients aphasiques et des sujets contrôles. Mots-clés : aphasie, compréhension orale, temps réel, niveaux de traitement

A new battery of « on-line » speech comprehension tests for aphasic patients
Abstract In most standard tests used to assess language processing in aphasic patients, the response is temporally dissociated from the variable under study (off-line) and it does not therefore always reflect the level of processing under investigation. In addition, because the response is often influenced by the context and the listener’s encyclopaedic knowledge, it is both reflective and strategic. In this paper, we present a new battery of on-line speech comprehension tests in French. We first outline the objectives of the project and discuss the guiding principles which underlie each test. We then describe the six tests which make up the battery. After describing the approach used for each test, we present some preliminary results based on a population of aphasic patients and control subjects. Key Words: aphasia, speech comprehension, real time, levels of processing.
1 Cette recherche a pu être entreprise grâce à deux subsides du Fonds national suisse de la recherche scientifique (32-37276.93 et 32-049196.96). Les auteurs tiennent à remercier les Professeurs L. Tyler, S. Blumstein et A. Friederici pour leurs conseils pendant le projet, S. Luyet et S. Evard pour leur apport lors de l’élaboration des tests de discrimination acoustique et de reconnaissance du sens des mots, M. D. Varidel qui a réalisé les boîtes-réponses utilisées pour les tests, ainsi que le Professeur G. Assal qui a autorisé l’examen des patients aphasiques dans sa division. Toute correspondance peut être adressée à M. F. Grosjean ou Mme I. Racine, Laboratoire de traitement du langage et de la parole, Université de Neuchâtel, Avenue du PremierMars 26, CH-2000 Neuchâtel, Suisse.

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François GROSJEAN, Isabelle RACINE et Jocelyne BUTTET SOVILLA* Laboratoire de traitement du langage et de la parole Université de Neuchâtel Neuchâtel, Suisse
* Division autonome de neuropsychologie, CHUV, Lausanne, Suisse

B

ien qu’il soit possible de regrouper sous une même étiquette certains patients souffrant d’aphasie en se basant sur des symptômes communs (aphasie de Broca, de Wernicke, de conduction, etc.), il reste toutefois très probable que ces troubles observés « en surface » reflètent des perturbations de mécanismes sous-jacents différents. C’est pourquoi diverses approches psycholinguistiques, utilisées depuis quelques années, ont donné une nouvelle dimension à l’étude de la compréhension orale de patients aphasiques en permettant de mieux cibler le niveau de traitement affecté. Dans cet article, nous évoquerons tout d’abord la place privilégiée qu’occupe l’étude de la compréhension orale dans les travaux de psycholinguistique et de neurolinguistique. Après avoir passé brièvement en revue les tests utilisés actuellement avec les patients aphasiques, tests qui évaluent presque uniquement la compréhension en différé, nous décrirons l’approche dite en temps réel, dont l’utilisation de plus en plus fréquente permet de localiser à un niveau de traitement précis le déficit qui perturbe le processus normal de la compréhension. Nous présenterons ensuite une nouvelle batterie de tests de compréhension orale en temps réel en français destinée à l’examen de l’aphasie. Nous exposerons les objectifs fixés ainsi que les principes de développement adoptés et nous décrirons ensuite les six tests qui constituent la batterie complète. Pour chacun d’entre eux, nous présenterons en détail la procédure utilisée ainsi que les résultats obtenus avec des sujets contrôles et des patients aphasiques.

x Les tests de compréhension orale
Comme l’ont souligné Grosjean et al. (1997), la compréhension orale occupe une position centrale en psycholinguistique et en neurolinguistique, à la fois au niveau des études accomplies et des modèles proposés (pour une vue d’ensemble, voir Altmann et Shillcock, 1993 ; Clifton et al., 1994 ; Gernsbacher, 1994). Les chercheurs se penchent à la fois sur les connaissances de l’au-

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diteur qui contribuent à la perception et la compréhension (connaissances linguistiques, contextuelles et encyclopédiques) et sur les niveaux de traitement qui permettent de passer de l’onde acoustique à la représentation interprétative enrichie de l’énoncé. Parmi ceux-ci, citons les niveaux phonétique, lexical, syntaxique, sémantique et pragmatique. Les quatre premiers niveaux sont souvent qualifiés de niveaux intermédiaires alors que le dernier est perçu comme le niveau final (Tyler, 1992). Outre les travaux qui portent sur chacun de ces niveaux, les recherches se sont concentrées également sur les tâches expérimentales qui permettent d’étudier les opérations de traitement à l’intérieur et entre les niveaux, ainsi que sur l’architecture générale du système de compréhension, architecture modulaire (Forster, 1979 ; Fodor, 1983), interactive (Marslen-Wilson et Tyler, 1987) ou connexionniste (McClelland et Elman, 1986 ; MacDonald et al., 1994). Face à cette activité de recherche intense, il est important de faire le point sur les tests de compréhension orale utilisés avec des patients aphasiques. La plupart des tests appartiennent à la catégorie dite en différée (off line). Parmi les tâches que les patients doivent effectuer, on trouve la discrimination de phonèmes, de syllabes ou de mots, la réponse par « oui/non » à des questions qui portent sur le contexte et les connaissances sémantiques ou sur un texte présenté oralement, l’exécution d’ordres de complexité croissante, l’indication d’images ou d’objets, le jugement de grammaticalité et d’acceptabilité, etc. (voir, parmi les batteries récentes, Nespoulous et al., 1992, pour le français; Caplan et Bub, 1992, et Kay, Lesser et Coltheart, 1992, pour l’anglais). En général, les mesures utilisées dans ce genre de tests sont le pourcentage de réponses correctes ainsi que le nombre et la nature des erreurs. Les tests en différé permettent de démontrer la présence d’un trouble de la compréhension orale chez le patient et apportent des renseignements sur la nature du déficit. Cependant, ils présentent également un certain nombre d’inconvénients qui ont été mis en évidence ces dernières années. Le premier, et le plus important, provient du fait qu’il existe un décalage temporel entre la réponse donnée par le sujet et la variable étudiée. En effet, plusieurs secondes peuvent s’écouler, par exemple, entre la présentation d’une phrase agrammaticale et la réponse du sujet. Il est probable qu’à cause de ce délai, la réponse ne reflète pas uniquement le niveau d’analyse désiré (ici, le niveau syntaxique) mais également d’autres niveaux (lexical, sémantique et pragmatique). Etant donné que plusieurs niveaux ont influencé la réponse, il est difficile de savoir à quel niveau d’analyse précis se situe le problème. Un deuxième inconvénient de ce type de test réside dans le fait que les mesures utilisées sont souvent trop explicites et demandent une action stratégique et réfléchie de la part du sujet.

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Par exemple, lorsque l’on demande à un sujet d’effectuer un jugement de grammaticalité de phrases, celui-ci met en route un processus spécifique qui n’est probablement pas utilisé lors de la compréhension normale d’un énoncé (Schacter et al., 1988). Depuis quelques années, et afin d’éviter ces problèmes, certains chercheurs (par exemple Blumstein, 1988, 1995 ; Tyler, 1992 ; Metz-Lutz, 1995) ont développé et utilisent des tests en temps réel (on line) avec des patients aphasiques. Cette nouvelle approche, déjà employée en psycholinguistique expérimentale, présente un réel intérêt. En effet, l’utilisation de tâches en temps réel, telles que l’amorçage intra- et inter-modal (Friederici et Kilborn, 1989 ; Swiney et Zurif, 1995), la décision lexicale sous contrainte temporelle (Blumstein et al., 1991 ; Faussart et al., 1997) et la détection d’unités linguistiques (phonèmes, syllabes, mots ; Baum, 1989 ; Tyler, 1992; Metz-Lutz et al., 1992) permet d’éviter un délai trop long entre la présentation du stimulus et la réponse donnée par le sujet. Ainsi, les mesures obtenues (temps de réaction, nombre et type d’erreurs) permettent, en reflétant les représentations intermédiaires (phonétique, lexicale, syntaxique, sémantique), de mieux cibler le stade précis du processus de compréhension qui est affecté chez un patient souffrant d’aphasie. Un autre avantage de ce type de tâche réside dans le fait qu’elles sont relativement simples (ex. détection d’un mot dans une phrase) et qu’elles demandent des réponses moins explicites et stratégiques que celles des tâches en différé. D’ailleurs, le sujet n’a souvent pas conscience du problème étudié car la tâche qu’il doit effectuer ne porte pas directement sur celui-ci. Il en ressort qu’il est important d’avoir accès à la fois à la représentation finale, à l’aide de tâches en différé, ainsi qu’aux représentations intermédiaires, grâce à des tâches en temps réel. C’est pourquoi l’utilisation de ces deux types de tests est nécessaire à l’élaboration d’un profil complet de la compréhension auditivo-verbale de chaque patient aphasique. En effet, les résultats obtenus par Tyler (1992) sur l’anglais, et par Hester et al. (1995) sur le français, entre autres, montrent que les patients peuvent avoir un comportement très différent suivant le type de tests auxquels ils sont astreints. Un patient aphasique peut rencontrer des difficultés au niveau de l’analyse intermédiaire (révélées par l’utilisation de tâches en temps réel) mais celles-ci peuvent disparaître lorsque l’on teste la représentation finale à l’aide d’une tâche en différé. De même, l’inverse a pu être démontré, à savoir l’absence de difficulté lors d’une tâche en temps réel mais la présence de celle-ci dans une tâche en différé. Malgré le grand nombre d’études qui portent sur la compréhension orale en temps réel de patients aphasiques, il n’existe pas encore de batterie de tests

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qui évalue systématiquement chaque niveau d’analyse de la compréhension orale. De plus, la plupart des études portent sur l’anglais et une simple traduction des tests anglais en français n’est pas envisageable étant donné que le français oral est caractérisé par un certain nombre de particularités phonétiques (liaison, enchaînement, élision), prosodiques (rythme syllabique, structure phonologique) et grammaticales (accord, marque du genre, etc.). C’est donc dans cette optique que le Laboratoire de traitement du langage et de la parole (Université de Neuchâtel, Suisse) et la Division autonome de neuropsychologie du Centre hospitalier universitaire du Canton de Vaud (CHUV, Lausanne, Suisse) élaborent depuis quelques années une batterie de tests de compréhension orale en temps réel, en français, pour patients aphasiques.

x La nouvelle batterie de tests
Quatre objectifs sous-tendent ce projet, rendu possible par l’octroi de deux subsides du Fonds national suisse de la recherche scientifique (FNRS) : premièrement, obtenir un profil de la compréhension orale en temps réel chez les patients aphasiques ; deuxièmement, identifier les niveaux d’analyse affectés chez ces sujets ; troisièmement, compléter leur profil de compréhension orale obtenu initialement à l’aide de tests en différé, et enfin, contribuer au développement de tests en temps réel en utilisant des approches nouvelles et en travaillant sur le français. Une fois terminée, la batterie complète sera composée de six tests. Le premier évalue l’analyse phonétique en utilisant une tâche de discrimination de syllabes dans une suite de syllabes sans signification. Les deux tests suivants utilisent une tâche de décision lexicale et évaluent l’accès à la forme et au sens des mots lors de l’analyse lexicale. Dans le test sur la forme, le sujet doit décider si un item lexical présenté dans une suite de mots est un mot ou un non-mot. Dans le test sur le sens, les sujets doivent à nouveau effectuer une décision lexicale mais, cette fois-ci, l’item sur lequel porte la décision est amorcé par un mot relié sémantiquement. Le quatrième test évalue le traitement morpho-syntaxique à l’aide d’une tâche de détection de mots alors que dans le cinquième test, c’est le niveau sémantique et pragmatique qui est examiné, également à l’aide d’une tâche de détection de mots. Le sixième et dernier test, en cours d’élaboration, évalue le traitement prosodique et son apport aux analyses syntaxique et sémantique. Le développement de ces différents tests est soumis à un certain nombre de principes. Premièrement, nous avons décidé de développer des épreuves uniquement en modalité orale, afin qu’un trouble éventuel au niveau écrit chez les

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patients aphasiques ne vienne pas compromettre les résultats. Aucun élément écrit ou visuel n’intervient donc dans les instructions, les stimuli ou les réponses. Deuxièmement, nous faisons en sorte que les stimuli n’apparaissent jamais en isolé mais qu’ils soient intégrés dans de la parole continue afin de conserver, dans la mesure du possible, les caractéristiques naturelles du français oral (coarticulation, assimilation, enchaînement, liaison et élision). Troisièmement, pour faciliter la tâche des patients aphasiques, nous nous assurons que le débit des suites et des phrases n’est pas trop rapide tout en faisant attention à ce que les effets recherchés ne disparaissent pas chez les sujets contrôles. Quatrièmement, nous faisons en sorte que les réponses demandées aux sujets soient à la fois simples et non verbales. En effet, nous n’exigeons aucune oralisation car celle-ci, comme l’écrit, pourrait être perturbée chez certains patients. Les sujets doivent donc simplement appuyer sur une touche de temps de réaction avec la main gauche 2. Cinquièmement, l’appareillage que nous utilisons est mobile afin que nous puissions tester des patients à domicile 3. Sixièmement, nous exigeons que les effets testés soient présents, de manière individuelle, chez presque tous les contrôles. Cette contrainte importante nous oblige à développer des tests fiables. L’avantage de cette approche, différente de la plupart des autres études qui recherchent un effet de groupe, est qu’elle permet de s’assurer que l’absence d’un effet chez un patient aphasique est réellement due à un processus défaillant et non au fait qu’il se comporte comme un sujet contrôle qui ne montrerait pas l’effet. Enfin, pour chaque test, nous essayons d’obtenir plusieurs mesures différentes (temps de réaction, nombre et nature des erreurs) afin de tenter de mieux comprendre le déficit du patient. Il est évident que le respect de ces sept principes rend la tâche de construction, d’évaluation et de révision des tests particulièrement longue et ardue.

x Les six tests
Test 1 : Discrimination phonétique L’objectif de ce test est d’évaluer le premier niveau de traitement de la parole, à savoir le niveau phonétique, qui permet à l’auditeur d’identifier les unités segmentales présentes dans la suite sonore. Afin de nous assurer que les sujets ont maintenu la capacité d’effectuer une tâche de discrimination purement acoustique, le test est précédé d’un prétest composé de quarante-huit suites de

2 Dans tous les tests, nous demandons à tous les sujets droitiers d’appuyer avec la main gauche sur un bouton de la boîte-réponse afin que les patients aphasiques et hémiplégiques ne soient pas défavorisés. 3 Pour une description précise de l’appareillage, voir Grosjean et al. (1997).

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huit sons purs. Chaque suite contient sept sons similaires (de 500 Hz ou de 1500 Hz) et un son différent qui est soit proche des autres sons (différence de 15 à 50 Hz) soit distant (différence de 50 à 105Hz). Par exemple, les sujets entendent un son à 515 Hz (proche) ou un son à 550 Hz (distant) dans une suite de sons à 500 Hz et ils doivent appuyer sur une touche de la boîte-réponse dès qu’ils ont repéré le son différent. Quant au test de discrimination phonétique proprement dit, il se compose de quarante suites de huit syllabes chacune, réparties en deux sections : vingt suites de syllabes « consonne + /a/ » pour la section qui traite des consonnes, et vingt suites « /p/ + voyelle » pour celle qui concerne les voyelles. Chaque suite contient sept syllabes identiques et une syllabe différente qui peut être soit proche des syllabes de la suite (différence d’un à trois traits distinctifs selon la grille de Dell, 1985) soit distante (accroissement d’au moins quatre traits de différence pour les consonnes et d’au moins deux traits pour les voyelles). Par exemple, la syllabe « cha » se retrouve dans une suite de syllabes « fa » proches de trois traits (« fa-fa-fa-cha-fa-fa-fa-fa ») et dans une suite de syllabes « ma » distantes de sept traits (« ma-ma-ma-cha-ma-ma-ma-ma »). Comme dans le prétest, les sujets doivent appuyer sur une touche de la boîte-réponse lorsqu’ils ont repéré la syllabe différente. Les temps de réaction ainsi que le nombre et la nature des erreurs sont relevés. A ce jour, 51 sujets contrôles, d’âge, de sexe et de niveau socio-économique différents, ainsi que 36 patients aphasiques 4 ont passé le test de discrimination phonétique. Pour l’ensemble des sujets contrôles, le temps moyen de discrimination est plus long pour les syllabes proches que pour les syllabes distantes : 385 msec et 332 msec respectivement. Un test-t apparié unilatéral, effectué sur les résultats de chaque sujet, montre que cet effet de proximité (de 53 msec en moyenne) est fiable car seuls 4 sujets ne le montrent pas. Sur les 47 autres, 44 obtiennent un effet significatif (p<0.05) et 3 une tendance (p<0.14). Sur les 36 patients aphasiques, 16 obtiennent un effet significatif, 8 ont une tendance et 12 ne montrent pas l’effet. La proportion de patients aphasiques qui montrent un effet (au niveau strict de p<0.05) est donc sensiblement différente de celle des contrôles (44% par rapport à 86%) 5.
4 Les sujets aphasiques ont été sélectionnés sur la base des critères suivants : droitiers et francophones avec lésion hémisphérique gauche d’étiologie diverse (objectivée au moyen d’un CT-Scan cérébral) et pas de perte auditive supérieure à 50% (confirmé par un audiogramme tonal chez les patients de plus de 60 ans). De plus, ils ont tous été soumis à un examen neuropsychologique dans la Division autonome de neuropsychologie du CHUV (Lausanne, Suisse). 5 Voir Buttet Sovilla et Grosjean (1997) pour une présentation de résultats individuels de patients aphasiques dans ce test et dans ceux qui suivent.

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Test 2 : Reconnaissance de la forme des mots L’objectif de ce deuxième test est d’évaluer l’accès à la forme des mots lors de l’analyse lexicale. Pour examiner ce deuxième niveau de traitement, deux variables sont évaluées, la longueur et la fréquence. En ce qui concerne la longueur, deux effets se manifestent normalement. Lorsque le temps de réaction est mesuré à partir du début du mot, et que les autres variables sont contrôlées (le point d’unicité, entre autres), un mot long prend plus de temps à être reconnu qu’un mot court. Cependant, lorsque l’on mesure le temps de réaction à partir de la fin du mot, on remarque un temps plus court pour un mot long. C’est ce deuxième phénomène qui est étudié dans ce test. Quant à la fréquence, il est bien connu qu’un mot fréquent prend moins de temps à être reconnu qu’un mot rare. Le test se compose de 12 mots de haute fréquence (ex. « table », « femme ») et 12 mots de basse fréquence (ex. « narcisse », « grelot »), 12 mots monosyllabiques et 12 mots bisyllabiques. A ces stimuli, nous avons ajouté un nombre égal de non-mots (logatomes) mono- et bisyllabiques. Ces mots et ces non-mots sont intégrés dans des suites de cinq mots n’ayant aucune relation sémantique entre eux. Les mots-test se situent toujours en troisième position et sont précédés d’un bip sonore afin que le sujet puisse identifier l’élément sur lequel il doit effectuer une décision lexicale. Les sujets doivent décider si le mot-test est un mot qui existe en français ou s’il s’agit d’un mot inventé (logatome). Ils doivent appuyer sur la touche de la boîte-réponse uniquement s’il s’agit d’un mot ; dans le cas contraire, ils ne doivent rien faire. Actuellement, 58 sujets contrôles, d’âge, de sexe et de niveau socio-économique différents, ainsi que 40 patients aphasiques ont passé l’expérience. En ce qui concerne le sous-test de longueur, les temps moyens obtenus par les sujets contrôles pour les mots monosyllabiques et les mots bisyllabiques, mesurés à partir de la fin du mot, sont de 283 msec et 128 msec respectivement. Un test-t non apparié unilatéral montre que cet effet (de 155 msec en moyenne) est significatif chez 55 sujets contrôles (p<0.05), les trois autres montrant une tendance (p<0.14). Cela confirme que les mots courts, moins redondants que les mots longs, prennent plus de temps à être reconnus lorsque l’on mesure le temps de réaction à partir de la fin du mot. En ce qui concerne les 40 patients aphasiques, 24 montrent un effet, 8 une tendance alors que 8 ne montrent aucun effet. La proportion des patients aphasiques affichant un effet significatif (p<0.05) est donc bien en deçà de celle des contrôles (60% par rapport à 95%). Pour ce qui est du sous-test de fréquence, les temps moyens obtenus par les sujets contrôles, pour les mots de haute fréquence et de basse fréquence,

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mesurés à partir de la fin du mot, sont de 144 msec et de 319 msec respectivement. Un test-t non apparié unilatéral, effectué sur les résultats de chaque sujet, montre que cet effet de fréquence (de 175 msec en moyenne) est significatif chez 56 sujets (p<0.05) alors que 2 montrent une tendance (p<0.14). Sur l’ensemble des patients aphasiques testés (n=40), 27 montrent un effet de fréquence, 4 une tendance et 9 ne montrent aucun effet. La proportion de sujets qui obtiennent un effet (p<0.05) est donc à nouveau plus grande chez les contrôles que chez les aphasiques (97% et 68% respectivement). Test 3 : Reconnaissance du sens des mots L’objectif de ce test est de déterminer si les liens sémantiques entre les mots sont toujours présents et disponibles chez les patients aphasiques. Pour cela, nous avons développé un test de reconnaissance pour évaluer le lien sémantique (et non associatif) entre deux mots. En effet, le lien sémantique est basé sur le sens des mots uniquement alors que le lien associatif, selon Fischler (1977), peut être interprété non seulement en termes de propriétés sémantiques des mots mais également en termes « d’accidents de contiguïté ». Il est donc possible que l’effet facilitateur observé dans un test qui comprend des associations soit le résultat de liens basés sur des habitudes de parole plutôt que sur le lien sémantique entre les deux mots. Le test est constitué de 48 paires de deux mots. Dans la moitié des paires, les mots sont reliés sémantiquement entre eux (ex. « cheval-poulain ») et dans l’autre moitié, il n’y a aucun lien entre les deux mots de la paire (ex. « moteurcitron »). A ces 48 paires, nous avons ajouté 8 paires dans lesquelles le motcible est un non-mot (logatome). Les mots-amorces (premiers éléments de chaque paire) ainsi que le signal « série suivante », qui apparaît entre les paires, ont été enregistrés par la même locutrice française (accent standard) que pour les autres tests de la batterie. En revanche, les mots-cibles ont été enregistrés par une voix masculine afin de permettre aux sujets de savoir sur quel mot ils devaient effectuer une décision lexicale. Comme dans le test précédent, on demande aux sujets de décider si le mot-test est un mot qui existe en français ou un mot inventé (logatome). Ils ne doivent appuyer sur la touche de la boîteréponse que s’il s’agit d’un mot ; dans le cas contraire, ils ne font rien. A ce jour, 36 sujets contrôles, d’âge, de sexe et de niveau socio-économique différents ont été testés. Seuls 5 patients aphasiques ont passé l’expérience pour l’instant. Pour l’ensemble des sujets contrôles, le temps moyen pour les paires reliées est de 566 msec alors qu’il est de 646 msec pour les paires non-reliées. Un test-t apparié unilatéral, effectué sur les résultats de chaque sujet, montre que cet effet de lien sémantique (de 80 msec en moyenne) est

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fiable car seuls 2 sujets ne le montrent pas. Sur les 34 autres, 31 obtiennent un effet significatif (p<0.05) et 3 une tendance (p<0.14). En ce qui concerne les 5 patients aphasiques testés, 1 seul montre un effet significatif alors que les 4 autres ne le montrent pas. La proportion de patients qui montrent un effet au niveau strict (p<0.05) est donc bien en deçà de celle des contrôles (20 % par rapport à 86 %) mais ceci reste à confirmer avec plus de patients. Test 4 : Traitement morpho-syntaxique Le quatrième test de la batterie a pour objectif d’évaluer le traitement morpho-syntaxique à l’aide d’une tâche de détection de mots. Pour cela, deux catégories différentes de variables sont testées : omission de lexèmes grammaticaux et emploi erroné de ce même type de lexème. Dans ce test, nous utilisons 32 mots-cibles, mono- et bisyllabiques, fréquents et concrets, insérés dans des phrases-tests d’une longueur maximale de 17 syllabes. Chacune d’entre elles a deux versions, une grammaticale et une agrammaticale qui comporte une erreur morpho-syntaxique. Ces anomalies se divisent en deux catégories : omission de lexèmes grammaticaux (16 phrases) et emploi erroné de lexèmes grammaticaux (16 phrases également). Dans la première catégorie, il s’agit de l’absence de la préposition (ex. « Le représentant a voyagé TRAIN jeudi dernier » 6) ou de l’article contracté (du = de le) (ex. « Elle s’est approchée BAIN brûlant pour y faire couler de l’eau froide »). Dans la deuxième catégorie, il s’agit d’erreurs de l’accord du pronom relatif (ex. « La brebis que BONDIT par-dessus la barrière s’échappe souvent »), du genre de l’article et de l’adjectif (ex. « Le dimanche, la dernière TROLLEY démarre à minuit du centre ville »), du nombre et de la personne du pronom personnel (ex. « En automne, elle TRIONS les habits d’été avant de les ranger. ») ainsi que de l’ordre des mots dans le syntagme nominal (ex. « La fillette essayait une grosse trop CLE pour ouvrir la serrure »). Les sujets doivent appuyer sur le bouton de la boîte-réponse dès qu’ils ont repéré, dans la phrase, le mot-cible (présenté au tout début de celle-ci). Actuellement, 42 sujets-contrôles, d’âge, de sexe et de niveau socio-économique différents, ainsi que 11 patients aphasiques ont passé l’expérience. Le temps moyen obtenu par l’ensemble des sujets contrôles pour les phrases grammaticales est de 281 msec alors qu’il est de 381 msec pour les phrases agrammaticales. Un test-t apparié unilatéral, effectué sur les résultats de chaque sujet, montre que cet effet (de 100 msec en moyenne) est significatif chez 41 sujets-contrôles

6 Le mot-cible est indiqué en majuscules.

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(p<0.05). Seul 1 sujet ne montre qu’une tendance (p<0.14). En ce qui concerne les 11 patients aphasiques, 6 obtiennent un effet significatif alors que 5 ne le montrent pas. Comme dans les tests précédents, la proportion de patients aphasiques montrant un effet est plus faible que celle des contrôles (55% contre 98 %). Test 5 : Traitement sémantico-pragmatique Le cinquième test a pour objectif d’évaluer le traitement sémantique et pragmatique. Pour examiner ce niveau de traitement, deux variables sont évaluées, la congruence sémantique et la congruence contextuelle qui fait appel à des connaissances à la fois sémantiques et pragmatiques. Dans ce test, nous utilisons 24 mots-cibles, mono- et bisyllabiques, fréquents et concrets, insérés dans des phrases-tests d’une longueur maximale de 26 syllabes. Chacune d’entre elles a deux versions, une correcte et une incorrecte qui comporte une anomalie sémantique (dans la première partie du test) et sémantico-pragmatique (dans la deuxième moitié du test). Les erreurs sémantiques de la première partie se situent entre le verbe à l’infinitif et le complément d’objet direct et sont constituées par la violation d’un ou plusieurs des quatre traits sémantiques définis par Chomsky (1965) : +/-Humain, +/-Animé, +/-Abstrait et +/-Liquide (ex. « Ce soir, il faudra relire le CAFE dans le petit salon » 7). Dans la deuxième partie du test, les anomalies sémantico-pragmatiques sont représentées par la violation de la congruence contextuelle entre deux propositions reliées par « et » (ex. « Jean fait la sieste chaque jour et il utilise du SAPIN la plupart du temps »). Comme dans le test précédent, les sujets doivent appuyer sur le bouton de la boîte-réponse dès qu’ils ont repéré, dans la phrase, le mot-cible qui est présenté au tout début de celle-ci. Ce test est en cours d’évaluation mais 17 sujets-contrôles, d’âge, de sexe et de niveau socio-économique différents, ont déjà été testés. Les temps moyens pour les phrases correctes et incorrectes sont de 354 msec et de 420 msec respectivement. Un test-t apparié unilatéral, effectué sur les résultats de chaque sujet, montre que cet effet (de 66 msec en moyenne) est significatif chez 14 sujets contrôles (p<0.05) alors que 2 ne montrent qu’une tendance et 1 seul n’obtient pas l’effet. La proportion de sujets contrôles qui montrent l’effet (82 %) est donc semblable à celle des autres tests. Test 6 : Traitement prosodique Le dernier test de la batterie, actuellement en cours d’élaboration, a pour objectif d’évaluer le traitement prosodique et son apport aux analyses syn7 Le mot-cible est indiqué en majuscules.

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taxique et sémantique. Il est divisé en deux sous-tests. Le premier évalue la discrimination prosodique d’énoncés déclaratifs, interrogatifs et exclamatifs. Il se compose de 24 paires de phrases sémantiquement et prosodiquement identiques (ex. « A gauche » - « A gauche »), de 48 paires de phrases sémantiquement identiques mais dont l’intonation diffère (ex. « A gauche ? » - « A gauche ») et de 24 paires de phrases de remplissage sémantiquement différentes mais dont l’intonation est identique (ex. « A gauche ! » - « A droite ! »). Les sujets doivent appuyer sur un bouton de la boîte-réponse lorsque les mots de la phrase sont identiques. Le deuxième sous-test évalue la fonction segmentale de la prosodie. Dix-huit mots-cibles, adjectifs mono- et bisyllabiques, sont insérés entre deux substantifs. Chaque suite possède deux versions prosodiques : ((Nom + Adj.) + Nom) ou (Nom + (Adj. + Nom)) (ex. « robe LONGUE ... route » / « robe ... LONGUE route » 8). Comme dans les tests 4 et 5, les sujets doivent appuyer sur le bouton de la boîte-réponse dès qu’ils ont repéré, dans la suite, le mot-cible qui est présenté au tout début de celle-ci. Etant donné que ces deux sous-tests sont en cours d’élaboration, ils n’ont pour l’instant pas encore été soumis à des sujets contrôles. Néanmoins, les résultats attendus sont les suivants : dans le premier, les temps de réaction devraient être plus lents lorsque l’intonation des énoncés sémantiquement identiques est différente. Dans le deuxième, les sujets devraient mettre moins de temps à retrouver le mot-cible lorsqu’il est situé en fin de groupe prosodique (ex. « robe LONGUE ... route ») que lorsqu’il se trouve à l’intérieur de celui-ci (ex. « robe ... LONGUE route »).

x Conclusion
Afin d’évaluer la compréhension orale de patients souffrant d’aphasie, il est important d’utiliser à la fois des tests en différé et des tests en temps réel car les résultats obtenus dans les deux cas reflètent des processus et des niveaux d’analyse différents et devraient permettre d’observer d’éventuelles dissociations pouvant déboucher, notamment, sur des propositions thérapeutiques différenciées. Pour l’instant, nous n’avons à disposition que des résultats partiels mais nous allons poursuivre la récolte de données afin de voir s’il est possible de dégager des sous-groupes, en fonction d’une pathologie spécifique, par exemple, soit pour un même test, soit pour l’ensemble des tests. En développant une nouvelle batterie de tests en temps réel spécifique au français, nous espérons contribuer à obtenir un meilleur profil des capacités de compréhension
8 Le mot-cible est indiqué en majuscules.

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orale de chaque patient d’une part, et à tenter de mettre en évidence des patrons caractéristiques de certains syndromes aphasiques d’autre part. Lorsque la batterie sera terminée et évaluée, ce qui sera le cas d’ici un an environ, elle sera mise à la disposition des centres qui désireront s’en servir.

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Rééducation des troubles de la compréhension de la phrase
Marie-Anne van der Kaa - Delvenne, A. Schwab

Résumé Les principales contributions à la rééducation de la compréhension de phrases sont décrites, après un rappel rapide du modèle de la compréhension de Saffran et al., (1992). Les différentes rééducations sont détaillées, en particulier, celles concernant le mapping (Jones, Byng, Nickels et Marshall). Une de ces thérapies fut répliquée dans notre unité, nous en rapportons les résultats et nous les discutons. Même si nous ne comprenons pas encore très bien le fonctionnement du mapping, même si notre compréhension de l’influence de la rééducation sur le système psycholinguistique doit encore progresser, ces thérapies ciblées s’avèrent efficaces. Mots-clés : aphasie, agrammatisme, rééducation du mapping, rééducation de la compréhension de phrases.

Remediation therapy for sentence comprehension deficits
Abstract After a brief outline of Saffran et al.’s (1992) model of comprehension, we review the main contributions to the remediation of sentence comprehension deficits. We describe the « modular treatment » approach to remediation, particularly « mapping therapies » (Jones, Byng, Nickels and Marshall). One of these therapeutic modalities was applied on our unit, and we report and discuss the results of this experiment. Although we do not fully understand how mapping operates and need to improve our understanding of the way this type of therapy influences the psycholinguistic system, these highly focused therapies seem to be efficient. Key Words: aphasia, agrammatism, mapping therapy, sentence comprehension therapy.

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Marie-Anne van der KAA - DELVENNE, A. SCHWAB Logopèdes Unité de revalidation neuropsychologique Service de Neurochirurgie C.H.U. Sart-Tilman B 4000 Liège

L

a compréhension de phrases nécessite de nombreuses interactions entre plusieurs sources d’information : les informations lexico-phonologiques, les informations morpho-syntaxiques, les informations sémantiques et les connaissances générales que nous avons du monde. La diversité des faits observés ne nous permet plus de parler de l’agrammatisme, mais bien des manifestations de l’agrammatisme. Celui-ci n’étant plus conçu comme un syndrome unique sous-tendu par un déficit unique, il est nécessaire de situer le niveau du déficit avant d’en entreprendre la thérapie. C’est pourquoi nous rappellerons rapidement une modélisation de la compréhension de phrases selon Saffran, Schwartz et al. (1992) avant de décrire quelques approches thérapeutiques, sans, pour autant, avoir la prétention de résoudre toutes les questions théoriques encore en suspens.

x Modélisation de la compréhension de phrases
font suite aux traitements acoustique et phonologique : 1. L’analyse prosodique et phonologique. La forme prosodique des phrases contient des informations qui nous renseignent sur l’importance des éléments de cette phrase. La représentation phonologique des verbes contient, en outre, des informations sur les arguments qui peuvent être attendus avec ce verbe. Par exemple : dans la phrase « il verse du lait dans la tasse », la forme phonologique de « verser » contient l’information que le verbe peut être suivi par deux éléments prosodiques dont le second contient une préposition. Si cette information est absente, il sera impossible d’isoler les arguments « lait » et « tasse », et de réaliser, ensuite, l’analyse thématique de la phrase. Donc, même si elles ne sont pas suffisantes, ces informations sont nécessaires à la compréhension des phrases. Théoriquement, d’importantes caractéristiques syntaxiques, comme l’information sur la classe des mots, le découpage en propositions ou en phrases sont marquées de manière prosodique.

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2. L’analyse syntaxique, des séquences à l’entrée, détermine les rôles grammaticaux des substantifs contenus dans la phrase (sujet, objet). 3. La récupération des informations spécifiques au verbe et l’assignation d’un rôle thématique à chaque syntagme : cette récupération permettra de décider quels arguments du verbe correspondent à quels rôles thématiques : 3.1. L’accès lexical : L’information sémantique du verbe contient des événements précis, par exemple : « boire » veut dire « ingurgiter un liquide ». Cette information impose des restrictions à la sélection des arguments (on ne peut boire du pain !). L’information sémantique conjuguée aux restrictions de sélection des arguments spécifie deux types d’information : 1) : les informations thématiques précisent les participants à l’événement et le rôle qu’ils y jouent (« donne » entraîne une source - le donneur - , un thème - l’objet donné - , et un but - celui qui reçoit -). 2) : les informations sous-catégorielles spécifient le contexte dans lequel le verbe apparaît, par exemple : tuer + un nom, mourir + / -, ou envoyer à, recevoir de. Selon Berndt et al. (1997) cet accès au niveau lexical abstrait (et non phonologique) est absolument requis pour encoder ou décoder les informations sémantiques et syntaxiques nécessaires à la compréhension (comme à la production) de phrases. 3.2. L’assignation des rôles thématiques à la syntaxe est spécifiée dans l’entrée lexicale des verbes. L’information activée est connectée aux positions structurales définies à l’intérieur de la représentation syntaxique de la phrase. Cette mise en relation est appelée le « Mapping ». 4. L’intégration de ces deux formes d’information permet d’accéder à la compréhension de la phrase. L’assignation des informations extraites de l’analyse syntaxique aux différents rôles impliqués dans la phrase permet de comprendre le message. On arrive à une représentation sémantique complète de la phrase ainsi qu’à la nature précise de l’événement et l’identité précise des différents participants. Pour comprendre la phrase, « Le chat poursuit le chien », il faut donc : 1. décoder la structure phonologique et mélodique : /l purswil j˜ /. e 2. décoder la structure syntaxique : SN +V +SN. 3. récupérer l’information lexico-sémantique contenue dans chaque syntagme et principalement celle contenue dans le verbe (ici : « courir derrière »). Cette information permet d’attribuer les rôles thématiques, de décider qui est l’agent (l’investigateur) et qui est le patient (celui sur lequel porte l’action).

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4 . intégrer les deux informations : la structure syntaxique et l’information sémantique.

x La rééducation
J. Marshall (1995) et M. Schwartz (1995) proposent des revues de questions concernant les différentes thérapies de l’agrammatisme. Elles peuvent porter sur chaque étape de la construction de la phrase :
s

Le niveau prosodique et phonologique. s Le niveau grammatical : • les déficits morpho-syntaxiques • la mémoire de travail • le traitement en temps réel s Le mapping : • l’accès lexico-sémantique • l’attribution des rôles thématiques

1. Le niveau phonologique 1.1. la prosodie : Spark et al. (1974) proposent de traiter l’agrammatisme par la « Melodic Intonation Therapy ». Cette technique repose sur l’accentuation des mots fonctionnels et des flexions morphologiques pour forcer leur traitement (pour plus d’information sur la technique, voir les auteurs). La tendance actuelle est d’utiliser la M.I.T. dans le but plus large de réapprendre le contour mélodique de la phrase et de ses diverses propositions. 1.2. la phonologie : La rééducation que Marshall (1998) met sur pied pour EM est la seule qui s’adresse spécifiquement à la forme phonologique des verbes. EM avait un déficit d’accès à l’output phonologique des verbes sans avoir, semble-t-il, de déficit au niveau du transfert de l’information entre l’input phonologique et le système sémantique, encore que certains déficits de compréhension peuvent passer inaperçus grâce à la redondance des informations contenues dans les phrases. Quoi qu’il en soit, la thérapie porte sur la compréhension. Elle associe la forme phonologique du verbe avec sa signification : lecture à haute voix avec traitement sémantique, association verbe - jugement sémantique, recherche d’intrus sémantiques. La thérapie de EM porte sur 35 verbes répartis en cinq catégories sémantiques. - Les résultats de EM, en production, s’améliorent tant sur la liste de verbes travaillés que sur la liste contrôle qui comprenait des verbes de même catégorie sémantique. EM s’améliore également pour la production des phrases comprenant ces verbes.

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2. Le niveau grammatical 2.1. le niveau syntaxique ou les déficits morpho-syntaxiques. A. - Approche classique : la rééducation classique des troubles agrammatiques s’adresse à la fois à la compréhension et à l’expression, elle est basée sur un entraînement hiérarchisé des mots dans la phrase :
s l’apprentissage s le

des mots isolés, traitement des locutions et des phrases S V O, s le traitement de phrases plus élaborées.

Parallèlement au traitement des phrases, on enseigne les flexions, les mots fonctionnels, la concordance des temps, les mots-fonctions (prépositions, auxiliaires et déterminants). B. - H.E.L.P.S.S. - Helm Elicited Language Program for Syntax Stimulation (Helm Estabrooks et Ramsberger, 1986). Les auteurs partent de l’hypothèse que la réduction syntaxique de la compréhension et de l’expression est due à un déficit d’accès aux représentations syntaxiques plutôt qu’à leur perte. Ils proposent donc une stimulation de ces représentations par des exercices de répétition. Le programme est composé de phrases et d’histoires à compléter. Onze types de phrases sont soumis à entraînement. La thérapie se déroule en deux phases : - le patient répète la phrase après un délai, « La dent est arrachée ». Ensuite, il complète une histoire avec la phrase qu’il a répétée auparavant : « Sa dent était trop gâtée, elle ne pouvait être plombée, la pince était stérilisée et la dent a été arrachée, que s’est-il passé ? », réponse attendue : « La dent est arrachée ». Ces thérapies syntaxiques donnent des résultats, mais uniquement sur les phrases entraînées et sur quelques phrases stylisées, avec peu ou pas de transfert en langage spontané. Une explication peut être qu’elles se fondent sur des descriptions de la construction des phrases : elles sont des progressions hiérarchisées du mot vers la phrase comme si les phrases découlaient des mots, comme un collier n’existe que par les perles qui le composent. Or nous savons que ce n’est pas le cas, les phrases sont le résultat de nombreuses interactions entre la sémantique, la phonologie, la syntaxe et la pragmatique. Les thérapies syntaxiques traditionnelles se justifient donc peu. La revalidation des patients agrammatiques doit plutôt s’orienter vers le rétablissement des connexions entre la structure des phrases et la pensée. 2.2. La mémoire de travail Dans l’éventualité où le déficit de compréhension syntaxique serait engendré par un déficit de mémoire de travail, seul un abord spécifique de la

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mémoire de travail est susceptible d’améliorer les performances du patient [voir Van Der Linden et Coyette (1991)]. 2.3. Les capacités de traitement en temps réel Actuellement, les travaux sont en cours. Il n’existe, à ce jour, aucune thérapie qui se focaliserait sur le traitement en temps réel des structures syntaxiques. 3- Le niveau du mapping Même au niveau du mapping, la thérapie doit être spécifique : 3.1. Le niveau lexical Le déficit de compréhension peut être engendré par un déficit d’accès lexical aux verbes, ou aux rôles thématiques qu’ils comprennent. Il est cependant, parfois, bien difficile de faire la différence entre une rééducation lexicale et une rééducation portant sur l’attribution des rôles thématiques, car elles portent bien souvent sur les deux. La thérapie visera à rétablir soit la trace lexicale des verbes, soit l’accès à l’information contenue dans les verbes. A.- Rétablissement de la trace lexicale : Il s’agira de réapprendre l’étiquette lexicale du verbe en y associant l’image du verbe ou bien sa définition. • « Dictionary therapy » (Byng, 1988) Comme son nom l’indique, cette thérapie restaure des entrées lexicales en rétablissant les connexions avec leur signification : la tâche consiste à donner au patient une liste de synonymes et à lui demander d’associer un mot avec le bon item en se servant du dictionnaire, en confrontant bien toutes les significations des mots. Les résultats sont bons, stables, mais ils sont « item-spécifiques » pour les verbes traités, sans généralisation à d’autres verbes. Ce résultat était attendu puisqu’il s’agissait d’une tâche lexicale, et qu’une seule étiquette lexicale correspond à un certain réseau de données sémantiques, et inversement. • « Picture Word Matching Therapy », P.W.M. (Byng, 1988). Cette thérapie est basée sur l’apprentissage d’associations entre un mot et une image au choix parmi des distracteurs. Les résultats sont également durables, mais, ici, ils ne sont pas seulement « item-spécifiques », mais aussi spécifiques à la tâche. L’absence totale de généralisation, dans ce cas, peut s’expliquer par le fait que des appariements mots - images peuvent se réaliser sur la base d’une connaissance partielle de la signification des mots, qui n’est pas suffisante dans toutes les situations.

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B.- Restauration de l’accès aux informations contenues dans les verbes • Compréhension des prépositions spatiales (Byng, 1988) Le patient BRB comprend mal les phrases locatives, réversibles ou non, et les phrases passives. Il commet en outre des erreurs sur les phrases déclaratives simples. Par contre, son accès lexical aux verbes est relativement préservé. Byng déduit qu’il a perdu soit une partie de l’information thématique inclue dans les verbes, soit l’accès à cette information. Il ne peut alors réaliser le mapping nécessaire à la compréhension de phrases réversibles. - La thérapie : Elle aura pour but, avoué au départ par BYNG elle-même, d’améliorer les capacités de mapping de BRB. Elle est conçue pour qu’il puisse travailler seul à domicile. L’objet de la thérapie est de restaurer la compréhension de phrases écrites de type /NP/+/est/+/préposition/+/NP/ (par exemple : « la robe est dans l’armoire » ). L’entraînement porte sur 4 prépositions spatiales, chacune dans 5 phrases différentes. Aucune n’avait été réussie au pré-test. - La méthodologie : La sélection inclut des prépositions spatiales, mais pas leur contraire (« avant », et pas « après ») ; ainsi, si BRB sait que l’une est le contraire de l’autre, la généralisation sera maximale. A aucun moment, le patient ne produit de phrase. s Première étape : on présente à BRB une carte qui explique le sens de la préposition par un diagramme qui explicite les relations entre les 2 éléments de la phrase, et qui contient aussi la phrase elle-même (figure 1). Le 1 écrit en rouge et le 2 écrit en bleu indiquent à BRB que le premier syntagme rencontré dans la phrase est situé dans le deuxième. s Deuxième étape : ce sont les cartes d’application. Les phrases sont présentées avec deux images. Les phrases sont écrites en couleur (comme est coloriée la carte d’aide), les dessins le sont également. Ainsi, BRB peut se rendre compte qu’il se trompe si les différents éléments ne sont pas de la même couleur dans la phrase et sur le dessin. Il trouve ainsi le chemin pour interpréter la phrase et peut apprécier lui-même ses progrès. s Troisième étape : elle comprend les cartes test. Les phrases sont identiques à celles de la phase d’application, mais elles sont écrites en noir, et les dessins sont toujours en couleurs. BRB doit associer les 2, puis il doit vérifier sa réponse à l’aide des phrases en couleurs. - Résultats : BRB s’améliorera partout, il ne fera plus aucune erreur dans 2 conditions : les rôles inverses et la condition de distracteurs spatiaux. Il subsistera cependant des difficultés portant sur les phrases passives.

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Figure 1. Carte d’aide pour la préposition « dans » d’après Byng (1988)

La rapidité de la récupération et la généralisation des acquis à tous types de phrases, canoniques ou non canoniques (pas parfaites pour les passives cependant), indiquent que BRB avait gardé des connaissances sur les procédures de mapping, mais qu’il ne les utilisait pas. L’entraînement n’aurait donc pas réinstallé des procédures de mapping, mais aurait permis de réaccéder à des procédures existantes. Une autre hypothèse serait que BRB n’avait plus accès à la totalité des informations lexicales contenues dans les verbes, comme le patient JB de Marshall, plus particulièrement les indices locatifs ou de mouvement (par exemple, dans « vendre » le mouvement se fait vers l’extérieur de l’agent, et dans « acheter », le mouvement se fait vers l’agent). L’entraînement à l’extraction obligatoire des données de mouvement lui a permis de généraliser cette démarche, et il pouvait ensuite appliquer les procédures d’attributions des rôles thématiques restées intactes. Nous pensons, en tout cas, qu’il ne s’agit pas, ici, d’un réapprentissage du Mapping. Nous avons, nous-mêmes, répliqué cette thérapie avec une patiente, AV. En 1995, à l’âge de 44 ans, AV est victime d’un accident vasculaire cérébral. Le premier examen du langage mettait en évidence une aphasie globale

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avec un déficit majeur d’incitation et d’évocation verbales accompagné d’un déficit de compréhension dans toutes les modalités. Différentes thérapies ont été menées : accès lexical, accès à l’output phonologique, mémoire de travail. L’évolution s’est faite vers un langage très réduit et un agrammatisme. L’examen de l’agrammatisme en compréhension réalisé en février 1997 mettait particulièrement en évidence un déficit d’accès aux rôles thématiques et à leurs assignations, donc un déficit de mapping. • Mémoire à court terme :- empans de chiffres : 3 ; empans de mots courts : 2 • Analyse syntaxique (conscience syntaxique portant sur des phrases) : 26/36 (seulement 2 erreurs pouvant relever d’une difficulté d’analyse syntaxique, les autres relèvent du déficit de mémoire de travail). • Mapping : s Accès lexical : dénomination de verbes : 37/47 (aucun des verbes non dénommés ne fait partie du Verb Vidéo Test, ni du matériel de rééducation). s Procédures d’attribution de rôles sans analyse grammaticale : Verb Video Test : 26/30. Les 4 erreurs portent sur les rôles inverses et les directions opposées. s Procédures d’attribution de rôles avec analyse grammaticale : 32/56 (figure 2).
Actives Actives canoniques déplacement Pré test Actives-passives réversibles (Jones, 1984) Actives-passives réversibles (Schwartz, 1980) Locatives réversibles (Schwartz, 1980) 6/8 5/8 9/16 Post test 4/8 6/8 8/16 Pré test 6/8 Post test 5/8 Passives Pré test 3/8 3/8 Post test 5/8 2/8

Figure 2 Résultats de AV aux pré et post tests Procédures d’attribution de rôles avec analyse grammaticale

En conclusion, outre un déficit très important de la mémoire de travail et d’accès lexical à certains verbes, les déficits principaux de A.V. orientent le diagnostic vers un déficit de mapping : extraction et attribution des rôles thématiques. Nous avons donc décidé d’appliquer la thérapie de BYNG (1988) portant

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sur la compréhension de locatives réversibles. Nous avons suivi la même méthodologie et avons construit un matériel spécifique. Par des manipulations simples, nous nous sommes assurées que AV avait bien l’accès lexical aux 4 prépositions sélectionnées, c’est à dire : DANS, DEVANT, EN DESSOUS, A GAUCHE La rééducation s’est déroulée selon la méthodologie de Byng, et comme suit: Dans : 7 séances + 2 vérifications Devant : 3 séances + 2 vérifications En dessous : 5 séances + 2 vérifications A gauche : 2 séances + 2 vérifications Lorsque la patiente avait atteint un score de 100%, nous lui retirions le matériel et nous vérifions la constance de ses résultats lors des 2 séances suivantes. Comme ligne de base, au départ et après avoir travaillé chaque préposition, nous avons administré l’épreuve de Schwartz (1980) (figure 3).
LB1 LB2 0/2DI DANS 2/2 2/2 1/2DI LB3 4/4 0/4 DI3D L1 DEVANT 4/4 2/4DI LB4 1/4DI 4/4 LB5 LB6 0/4DI 0/2DI 3/4DI 1/2DI

A L’INT. A L’EXT.

DEVANT DERR.

1/2DL 1/2DL

2/2 0/2DIDL

2/4DL 0/4 DI2DL 2 EN 4/4 DESSOUS 0/4DI

1/4DI2 1/2DI DL 0/4 0/2/DI DI2DL 2 3/4DL 2/2 1/4DI 1/2DI

SUR SOUS

2/2 0/2DI

2/2 0/2DI 2/2 0/2DI 9/16

4/4 1/4DI 1/4DI 2/4DI 18/32

GAUCHE 2/2I DROITE TOTAL 1/2DI 9/16

3/4DI A 1/4DI 1/2DI GAUCHE 3/4DI 17/32 2/4DI 2/2 11/32 8/16

Figure 3 Evolution des lignes de base de AV durant la rééducation Les prépositions sont indiquées au moment où elles sont travaillées.

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Résultats : L’apprentissage terminé, et trois semaines plus tard, nous avons représenté la ligne de base telle qu’elle avait été conçue au départ (LB 6). Ensuite, dans un deuxième temps, nous avons proposé les mêmes planches mais en utilisant l’étiquette lexicale travaillée en rééducation (LB6 bis) : (« dans » pour « à l’intérieur », « hors » pour « à l’extérieur », « en dessous » pour « sous », « au dessus » pour « sur »). Les résultats obtenus sont comparables :
LB 6 8/16 LB 6 bis 10/18

Par ailleurs, nous avons représenté, à distance, l’ensemble du matériel de rééducation pour vérifier si les résultats se maintenaient. Nous avons d’une part utilisé les prépositions telles qu’elles avaient été travaillées en rééducation et d’autre part telles qu’elles figurent dans la ligne de base (rappelons que nous ne passions d’une préposition à une autre que lorsque AV réussissait la précédente à 100%).
A Dans En dessous Devant A gauche 9/10 8/10 10/10 10/10 B A l’intérieur Sous Devant A gauche 5/10 7/10 10/10 10/10

Sur le matériel travaillé, les résultats restent stables à condition d’utiliser les mêmes étiquettes lexicales : en effet, on constate que la performance de AV chute nettement lorsqu’on lui présente « à l’intérieur » au lieu de « dans » : 5/10 vs 9/10. « Sous » étant plus proche lexicalement de « en dessous », on observe peu ou pas de différence : 7/10 vs 8/10. Les performances à la ligne de base ne se sont pas améliorées pendant la rééducation et la LB 6 est comparable à la LB 1 (figure 3). Toutes les erreurs en LB 6 portent sur les distracteurs inverses. De plus, AV ne s’est améliorée à aucune des épreuves complémentaires, notamment pas à celles portant sur le mapping : Analyse syntaxique (conscience syntaxique portant sur des phrases) : 29/36 Mapping : Procédures d’attribution de rôles sans analyse grammaticale : Verb Video Test : 24/30. Procédures d’attribution de rôles avec analyse grammaticale : 30/56 (figure 2).

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- Conclusion : La rééducation menée doit donc être considérée comme « item spécifique », il n’y a en effet aucun transfert, ni vers les prépositions inverses (« au-dessus » inverse de « en-dessous »), ni même vers des items sémantiquement proches comme « dans » et « à l’intérieur ». Elle doit, en outre, être considérée comme « matériel spécifique » puisqu’il n’y a aucune généralisation, même au niveau de la ligne de base qui contenait le même type de phrases locatives et les mêmes prépositions. Le travail réalisé était lexical, or AV avait les connaissances lexicales suffisantes. C’est pourquoi il n’y a eu aucune généralisation ; tout au plus, AV a-t-elle appris à résoudre sans erreur, les phrases contenues dans l’entraînement. On peut donc affirmer que la rééducation n’a pas permis à AV d’acquérir des procédures d’attribution de rôles pour des verbes et des prépositions dont nous nous étions assurées que sa connaissance sémantique était correcte et qu’il n’y a pas eu rééducation du déficit de mapping. • Thérapie de la perception des événements (Marshall et al., 1993) La patiente MM présente un déficit sémantique particulier sur les verbes. Il semble affecter spécialement l’accès aux arguments du verbe et à ses propriétés thématiques : elle viole les propriétés thématiques des verbes en production (le gangster meurt la femme) et ne respecte pas les restrictions des verbes (l’homme boit du cake). Les auteurs analysent ses difficultés comme des déficits de traitement de la succession des événements. Or, c’est la perception de la succession des événements qui permet de comprendre le message et d’attribuer les rôles thématiques dépendant du verbe. Marshall et al. décident donc de mettre en place une thérapie particulière qu’il appelleront thérapie de la perception des événements. - La thérapie : son but est d’aider MM à identifier les rôles que jouent les participants dans les événements, et ensuite de focaliser son attention sur la nature précise du verbe ou de l’action. Dix-huit événements sont enregistrés sur une vidéo et présentés en trois étapes, selon une complexité croissante : - une personne exerce une action sur un objet ; par exemple : un homme repasse une chemise. - des instruments agissent sur des objets ; par exemple : un marteau casse une tasse. - deux personnages sont mis en scène dans des événements réversibles ; par exemple : une femme donne un coup de poing à un homme. Les trois étapes du traitement sont : 1. L’identification de l’agent parmi deux puis plusieurs photos, avec l’aide de questions qui mettent en évidence que c’est bien cet agent-là qui est responsable de l’événement.

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2. L’identification du thème se fait dans les mêmes conditions méthodologiques que l’identification de l’agent. En outre, on insiste sur le fait que cet objet ou personnage a subi un changement qui résulte de l’événement (un homme qui a un œil au beurre noir est mis en compétition avec une femme qui a un œil au beurre noir, et un homme qui est tout mouillé). 3. Enfin, on attire l’attention du patient sur la nature de l’action ou du verbe. Résultats : l’amélioration se limite à la compréhension d’images comprenant deux arguments, et dans le même cadre de travail que la thérapie. Il n’y a pas d’amélioration de la compréhension de phrases, ni de la connaissance lexicale des verbes. La raison du peu de résultats obtenus semble, ici aussi, résider dans le fait que les corrélations sont établies entre une vidéo et des photos, sans aucune insertion dans une structure phrastique. Une autre hypothèse serait que la thérapie met l’accent sur la recherche de l’agent et du thème avant d’isoler le verbe qui, théoriquement, gouverne seul la phrase et permet une perception directe de l’événement. • Accès aux verbes qui impliquent des changements de possession ou de communication (Marshall 1997) PB présente un déficit de mapping (erreurs de réversibilité en compréhension), et il commet aussi des violations des restrictions des verbes et de leurs attributions thématiques dans des tâches de jugements de plausibilité (comme le patient précédent, MM). Marshall considère alors qu’il présente une altération de l’accès à l’information thématique des verbes. - La thérapie va porter sur des paires de verbes avec plusieurs arguments, qui impliquent des changements de possession ou de communication. Par exemple : /enseigner - étudier/, /prêter - emprunter/. Le but sera d’amener PB à réaccéder aux propriétés thématiques et attributives des verbes. On lui présente une phrase écrite dans laquelle l’argument de but est codé en couleur. « Jean donne un pull à Bob ». PB a, à sa disposition, un panel d’images représentant les personnages, les objets et des distracteurs. Il doit sélectionner les bonnes images et les organiser. Le thérapeute l’aide par des questions qui mettent en évidence les rôles joués par chacun des intervenants et attire son attention sur la manière dont ces rôles sont attribués dans la syntaxe. Il précise alors que celui à qui on donne le pull se trouve en fin de phrase. On introduit, ensuite, les verbes réversibles en insistant sur le fait que différents verbes peuvent être adoptés pour le même événement, mais que la perspective est alors différente et que l’ordre des mots peut être modifié : « Jean donne un pull à Bob » - « Bob reçoit un pull de Jean ».

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En parallèle, la thérapie portera sur la production de phrases avec des images colorées selon le même principe. Les résultats : il y a bien une amélioration de la production et de la compréhension de phrases à 3 arguments, que ce soit dans des situations proches de la thérapie ou non, mais il n’y a pas de généralisation à d’autres types de prédicats. Les phrases réversibles dont les verbes ont été traités sont améliorées, mais il n’y a pas de généralisation à d’autres verbes. La thérapie semble avoir permis à PB une nouvelle approche pour un réseau de verbes qui ont les mêmes propriétés, mais n’a pas engendré de généralisation au travers des classes de verbes. Ici, comme pour BRB, la rééducation semble plus lexicale que procédurale. 3.2. Réapprentissage des procédures d’assignation des rôles thématiques • Thérapie portant sur l’ordre des mots (Nickels et aI. 1991) Le but de cette thérapie est d’entraîner le patient à ajuster la signification de la phrase à sa structure. - La thérapie : la première phase est un entraînement à la compréhension des phrases déclaratives actives réversibles. Le thérapeute encourage la perception de l’agent et du thème selon leur position dans la phrase. L’accent est mis sur le rôle particulier joué par chaque entité dans une scène en relation avec sa position relative dans la phrase. Nickels présente au patient : - deux images qui représentent des scènes dont un seul élément varie : /le moine écrit une lettre/ /le voleur écrit une lettre/. - 4 cartons sur lesquels figurent des syntagmes : /le moine/ /le voleur/ /une lettre/ /écrit/. Le patient choisit une image et on lui donne alors une fiche sur laquelle sont tracées trois lignes horizontales représentant les 3 composants de la phrase. Le patient doit alors identifier les rôles joués par les participants, sélectionner les syntagmes et enfin les ordonner correctement sur les lignes horizontales. Au début, il dispose d’indices colorés pour l’aider à structurer la phrase, ils sont progressivement estompés. Quand il juge la phrase correcte, on l’engage dans une procédure de vérification. La relation entre la position du syntagme nominal dans la phrase et son rôle dans la scène est rendue explicite. Par exemple : l’agent sera identifié par sa position initiale dans la phrase. La procédure est la même pour l’autre image de la paire. Ensuite, le thérapeute accentue le contraste en demandant au patient de changer le syntagme approprié pour passer de la première à la seconde image. Au fur et à mesure de la progression, on introduit des images contrastant le changement de l’agent, de l’action, du thème, pour arriver aux phrases réversibles en fin de rééducation. Seuls étaient utilisés des phrases actives et des verbes qui disposaient d’un agent/sujet.

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La deuxième phase demande la production d’énoncés simples structurés sur la base de l’hypothèse que le mapping est commun à la production et à la compréhension. On incite le patient à utiliser les moyens acquis dans l’étape précédente pour imposer une structure à un événement. Au début, il doit produire des phrases au départ des images utilisées pour la première étape. Les indices de structure de la phrase de base sont les mêmes : 3 lignes horizontales. Le patient est encouragé à structurer ses productions en indiquant la position la plus appropriée du syntagme dans la phrase. Le contrôle se fait comme dans la première étape. Enfin, on demande de produire davantage de renseignements par rapport à l’événement, en attribuant des lignes supplémentaires pour représenter d’autres syntagmes. Cette étape exige un niveau de traitement plus spécifique, car en plus des relations thématiques, il faut accéder aux items lexicaux spécifiques. Enfin, on incite le transfert en langage spontané en veillant à ce que le patient ait continuellement à sa disposition la fiche représentant la structure de base. Les situations sont des conditions de P.A.C.E. : la description de photographies de proches, d’images d’actualités, et des échanges conversationnels avec le thérapeute. Résultats : le patient s’est amélioré dans la compréhension des phrases simples actives réversibles mais pas dans la compréhension de phrases passives. Ce devrait pourtant être le cas si la thérapie avait amélioré le mapping. En fait, il semble qu’il n’a pas réellement appris à assigner des rôles thématiques, mais qu’il applique simplement une stratégie selon laquelle le premier mot de la phrase est l’agent, et le second est le thème. • Thérapie du mapping (Jones 1986) BB est un patient agrammatique qui présente une compréhension pauvre pour des phrases S V O, mais des connaissances syntaxiques relativement correctes. Ses difficultés s’accentuent lorsque les verbes comprennent des informations directionnelles (« suivre »). - La thérapie : elle a pour but de réacquérir les informations contenues dans le verbe et de mettre en évidence la manière dont elles s’expriment dans les phrases. Le traitement exploite deux capacités préservées de BB : la capacité de comprendre des phrases enchâssées et sa capacité de comprendre des questions « où ? qui ? à qui ? » . BB doit analyser des phrases écrites : 1) il les découpe en propositions, 2) il repère les verbes, 3) il cherche les arguments (agent et thème) qui sont reliés aux verbes. Cette recherche se fait à l’aide des questions « qui ?, quoi ?, à qui ? ». Les premières phrases sont des phrases SV dont les rôles ne sont pas réversibles : « il rit ». Ensuite, de nouveaux rôles sont ajoutés (le but,

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le lieu), pour terminer par des phrases complexes non canoniques et réversibles. Il est interdit à BB de prononcer les phrases, il doit se focaliser uniquement sur le sens et ne doit pas porter son attention sur les mots fonctionnels. Résultats : l’amélioration de la compréhension de BB sera très significative même au niveau complexe. Elle s’étend à la production, ce qui confirme que la thérapie a bien porté sur un mécanisme central : le mapping. Cette thérapie fut répliquée avec succès par plusieurs auteurs : Byng (1988,1991,1994), Le Dorze et al. (1991), Saffran et al. (1992) et Thompson et al. (1993).

x Conclusion
Il est évident que les déficits des patients agrammatiques peuvent se situer à différents niveaux du traitement de la phrase. Toute rééducation ne pourra se baser que sur un diagnostic précis du niveau du dysfonctionnement. Dans ce cadre, les thérapies, qu’elles soient lexicales (extraction des rôles thématiques contenus dans les verbes) ou procédurales (assignation des rôles thématiques dans la phrase), semblent très prometteuses pour autant que le diagnostic soit bien posé. Néanmoins, plusieurs inconnues existent encore quant à la validité du modèle théorique de référence. Des progrès dans la rééducation de l’agrammatisme ne pourront donc être obtenus que par une compréhension continuellement affinée des fonctionnements cognitifs sous-jacents.

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REFERENCES
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Les techniques de communication alternatives ou supplétives
Marie-Pierre de Partz

Résumé Confrontés aux déficits sévères du langage, les cliniciens sont régulièrement amenés à mettre en place des systèmes supplétifs de communication. Dans cet article, nous décrirons les principes généraux qui pourraient guider le clinicien dans la sélection efficace d’un des nombreux systèmes décrits dans la littérature. Ceux-ci se basent essentiellement sur leur degré de transparence, leur commodité d’usage, leur extension et complexité combinatoire et enfin, la part à accorder aux capacités cognitives résiduelles du patient (langagières et non langagières). Mots-clés : communication alternative, aphasie globale, rééducation, critères de sélection.

Alternative or compensatory techniques of communication
Abstract When clinicians work with severe language deficits, they generally need to implement compensatory systems of communication. This article describes the general principles which may guide the clinician in the selection of a substitutive system among the many systems described in the literature. These guidelines are primarily based upon their ease of application, their level of clarity, their extension and joint complexity, and the patient’s level of residual cognitive capacities (verbal and non-verbal). Key Words: alternative communication, global aphasia, remedial therapy, selection criteria.

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Marie-Pierre de PARTZ Centre de Revalidation Neuropsychologique de l’Adulte Cliniques Universitaires Saint-Luc 10, Avenue Hippocrate 1200 Bruxelles E-mail : departz@orlo.ucl.ac.be.

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armi les rééducations fonctionnelles et pragmatiques, les stratégies alternatives ou supplétives mettent l’accent sur le fait que les fonctions langagières altérées peuvent efficacement être remplacées ou suppléées -à titre temporaire ou définitif- par des modes de communication non verbaux et par différents indices situationnels (Aten, 1986 ; Davis, 1993 ; Holland, 1991). Autrement dit, la communication se réalise au moyen de la somme des compétences résiduelles du patient tant verbales que non verbales. Les systèmes alternatifs ou supplétifs de communication envisagés chez les patients aphasiques sont variés et plus ou moins sophistiqués; ils vont de l’usage de langages gestuels (ASL : Bonvillian & Friedmann, 1978 ; Kirshner & Webb, 1981 ; Amerind : Coelho & Duffy, 1987 ; Skelly, 1979 ; Rao, 1994 ; pantomimes : Cubelli, Trentini & Montagna, 1991 ; Helm-Estabrooks, Fitzpatrick & Barresi, 1982), de langages visuels (Bliss : Bailey, 1983 ; Funnel & Allport, 1989 ; Johannsen-Horbach, Cegla, Mager & Schempp, 1985 ; Ross, 1979 ; langage artificiel de Premack : Glass, Gazzaniga & Premack, 1973 ; les carnets de communication : Seron, De Wilde, de Partz, Jacquemin & Prairial, 1996), ou du dessin (Bertoni, Stoffel & Weniger, 1991 ; Hatfield & Zangwill, 1974 ; Pillon, Signoret, Van Eeckout & Lhermitte, 1980) à l’utilisation de moyens électroniques plus sophistiqués tels que les téléthèses (Steele, Weinrich, Wertz, Kleczwska & Carlson, 1989; C-VIC : Gardner, Zurif, Berry & Baker, 1976). Nous illustrons l’ensemble de ces systèmes alternatifs au moyen de trois exemples : Exemple 1 : Cubelli et al. (1991) rapportent les résultats d’un programme d’apprentissage des pantomimes chez une patiente de 63 ans, qui présentait une aphasie chronique et une apraxie idéatoire et idéomotrice sévère. L’apprentis-

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sage des pantomimes s’est réalisé en situation de communication référentielle (telle que développée dans la thérapie P.A.C.E. de Davis et Wilcox 1985 ; pour une synthèse voir Carlomagno, 1994). Plus précisément, la patiente avait à faire deviner au thérapeute l’objet ou l’action représentée sur une image au moyen d’une pantomime. Le thérapeute avait à reconnaître le référent mimé en posant des questions spécifiques et en sollicitant davantage de précisions au niveau du geste. En cas d’échec, l’attention de la patiente était orientée vers les traits distinctifs des objets, leurs fonctions, leur forme et d’autres caractéristiques perceptives. Le thérapeute proposait finalement plusieurs modèles de pantomimes pour chaque objet et action et la patiente avait à les reproduire aussi précisément que possible. Ce programme a duré deux mois à raison de deux séances de 90 minutes hebdomadaires. Les lignes de base pré et post-thérapeutiques consistaient à faire dénommer par trois juges -différents avant et après rééducation(son conjoint ou sa fille, deux assistants sociaux et deux kinésithérapeutes qui ne connaissaient pas la patiente) les pantomimes réalisées par la patiente. Les résultats présentés dans le tableau ci-dessous montrent une amélioration sensible des performances pour les items entraînés ainsi qu’une généralisation aux items non entraînés. Tableau 1
Pré-thérapie Items traités Items non traités 29 % 42 % Post-thérapie 69 % 67 %

L’analyse des erreurs s’est également modifiée en fonction des caractéristiques des stimuli : avant la rééducation, la plupart des erreurs étaient sémantiques alors qu’après la rééducation, les erreurs gestuelles étaient dominantes pour les actions et pour les objets à caractère opératif tandis que les erreurs sémantiques étaient relevées pour les seuls objets à caractère non opératif. Ces résultats plaident clairement en faveur de l’effet spécifique de l’entraînement d’autant que l’évaluation générale des praxies reste inchangée. Cette dissociation pourrait s’expliquer par le fait que les tests des praxies requièrent la reproduction exacte du geste alors que l’évaluation des pantomimes porte seulement sur leur efficacité fonctionnelle. Exemple 2 : Le système d’aide visuelle à la communication, C-VIC, développé par Gardner et al. (1976) et implanté sur ordinateur par Steele et al. (1989) requiert du patient de sélectionner à l’aide de la souris des icônes rangées dans la partie supérieure de l’écran et donnant accès à des répertoires

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d’images. Ces répertoires correspondent assez largement à différentes catégories syntaxiques (noms, verbes, etc.). L’image choisie est positionnée et ajoutée à d’autres images déjà sélectionnées dans un ensemble de cases réservées à cet effet dans la partie inférieure de l’écran. Cette séquence d’images représente le « message » qui peut soit être lu par l’interlocuteur via la séquence d’images ou des mots écrits qui sont automatiquement affichés au dessous des images, soit être produit par un système de sortie vocale. Exemples 3 : Seron et al. (1996) décrivent la technique des carnets de communication utilisés à titre palliatif ou supplétif avec certains patients aphasiques sévères et avec des patients déments (démence d’Alzheimer et aphasie lentement progressive). Ce carnet est conçu comme un répertoire d’informations généralement représentées sous la forme de dessins (ou de photographies), de symboles, voire même de mots écrits qui doivent servir au patient à transmettre ou à recevoir des informations dans des contextes réels. Très concrètement, ces différentes informations sont organisées dans un carnet que le patient transporte avec lui. Quatre phases sont envisagées dans l’apprentissage de cette technique palliative : a) la structuration du carnet selon les besoins et les capacités cognitives résiduelles du patient, généralement réalisée avec l’aide d’un proche ; b) l’apprentissage du contenu du carnet, c) l’entraînement à l’utilisation de cette aide en situation de communication interactive (via la technique P.A.C.E., Davis et Wilcox, 1985) ; d) la planification du transfert en milieu réel. Dans une revue critique des travaux concernant l’apprentissage de plusieurs de ces systèmes alternatifs par des aphasiques sévères (Kraat, 1990), il ressort que : a) les aphasiques sévères sont capables d’apprendre des éléments de divers systèmes alternatifs de communication, mais leur rythme d’acquisition est le plus souvent extrêmement lent et le vocabulaire acquis après un entraînement laborieux dépasse rarement une centaine de concepts ; b) leur maîtrise s’arrête souvent dès qu’il s’agit de manipuler les systèmes alternatifs à un niveau impliquant le traitement syntaxique des symboles ; c) certains patients ne parviennent tout simplement pas à maîtriser l’usage d’un système alternatif ; d) les patients sont nombreux à ne pas utiliser le système alternatif appris et à recourir à des systèmes de communication personnels ; e) l’utilisation effective de ces systèmes en dehors du contexte d’apprentissage est quasi inexistante. Le succès de l’apprentissage des systèmes alternatifs semble donc très mitigé. La raison essentielle tient vraisemblablement au fait que ces différents travaux ont été réalisés dans le but d’analyser les vertus spécifiques de chacun de ces systèmes en se limitant à évaluer au terme de rééducations structurées la quantité de symboles acquis et de combinaisons maîtrisées sans s’intéresser à leur utilité réelle dans les situations de communication quotidiennes. La sélec-

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tion efficace d’un de ces systèmes dépend en fait d’un certain nombre de principes généraux (Seron et al., 1996) sous-jacents aux finalités pragmatiques des systèmes de communication alternatifs : Transparence Toute activité communicative repose sur une convention sociale, les signes émis doivent être compréhensibles du point de vue du récepteur. La sélection d’un système alternatif requiert une analyse du degré de transparence ou de l’iconicité des signes utilisés. En effet, au plus les relations signifiant/signifié établies dans un langage alternatif sont motivées, au plus celui-ci a de chances d’être accessible aux non-initiés. Le degré de transparence d’un système symbolique dépend de plusieurs facteurs parmi lesquels la quantité relative d’idéogrammes (plus abstraits et généralement plus difficiles à comprendre) et de pictogrammes de même que la discriminabilité forte ou faible entre les symboles qui codent les éléments d’une même catégorie sémantique. Dans ce sens, l’apprentissage d’un code visuel arbitraire tel que celui développé par Premack (Glass et al., 1973) dans ses travaux sur les chimpanzés ou encore l’acquisition des éléments du langage gestuel des sourds-muets (Kirshner & Webb, 1981) présente l’inconvénient majeur d’obliger l’entourage à apprendre le lexique et éventuellement la syntaxe de ces systèmes alternatifs. Sous l’angle de la transparence, l’apprentissage de pictogrammes (Bertoni, et al., 1991) ou de pantomimes (Cubelli et al., 1991) paraît plus approprié et les systèmes implantés sur ordinateur personnel avec sortie vocale présentent un avantage indéniable puisque la sortie peut se faire en langage naturel quel que soit le code d’entrée. Commodité d’usage Un système de communication alternatif n’est intéressant qu’à la condition d’être effectivement utilisé par les patients. Parmi les paramètres qui influencent l’utilisation d’un tel système, on trouve sa commodité d’usage : il doit être disponible aux endroits et aux moments où le patient en éprouve le besoin. La commodité d’usage renvoie ainsi à la diversité des contextes d’utilisation. Un système de communication peut n’avoir qu’une utilité locale. Il est possible, par exemple, qu’à son domicile, un patient hémiplégique pointe manuellement sur un grand tableau l’item ou l’action qu’il désire obtenir de son conjoint (exemples : un cendrier, un apéritif, un mouchoir, etc.); il se peut que d’autres tableaux du même genre soient disposés dans d’autres pièces de la maison, leur contenu étant adapté aux échanges spécifiquement liés à ces lieux

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(exemple : le répertoire imagé ou écrit des proches auprès du téléphone). Lorsque le système de communication adopté n’est pas contenu dans la mémoire du patient, il se pose donc des questions de facilité d’utilisation dans différents contextes. De ce point de vue, les systèmes de communication informatisés présentaient, au début au moins, l’inconvénient d’être utilisables dans des contextes locaux ; l’apparition des ordinateurs transportables diminue aujourd’hui largement cet inconvénient. Les systèmes alternatifs de communication doivent également être évalués du point de vue de la rapidité de leur utilisation. Dans les situations de la vie quotidienne, toute lenteur excessive dans l’élaboration et la transmission des messages peut avoir pour conséquence soit de lasser l’entourage, soit d’être pragmatiquement inefficace. Du fait de cette lenteur, les messages risquent, en effet, de se trouver en porte à faux par rapport à l’intention communicative du patient. C’est le cas de certains programmes de communication informatisés exigeant la recherche d’unités lexicales dans des mémoires en structures enchâssées. La structure de la plupart des programmes actuels est en effet telle qu’il n’est pas rare que la production d’un énoncé à trois éléments (structure S-V-O) exige la sélection et l’ouverture en succession de cinq à six répertoires et le parcours de leur contenu. Ainsi, par exemple, pour indiquer qu’il faudrait « repasser sa chemise », un patient doit successivement activer l’icône le représentant dans un premier répertoire, l’icône « chemise » dans un deuxième et l’icône signifiant « repasser » dans un troisième fichier « action ». Dans certains programmes plus sophistiqués, le patient devra en outre encadrer son message d’un indicateur grammatical indiquant le caractère impératif, déclaratif ou interrogatif de l’énoncé. L’activation en séquence des fichiers, l’enchâssement des structures lexicales et les opérations de recherche rendent bien souvent l’activité communicative trop lente et paraissent de ce fait peu adaptés aux exigences habituelles d’une communication fonctionnelle. La commodité d’usage renvoie aussi à la nature des informations à transmettre. Il semble en effet qu’une information relative aux actions soient plus aisément et plus rapidement transmise via le geste ; inversement, un concept abstrait a plus de chance d’être compris par l’interlocuteur s’il est représenté au moyen d’un symbole tandis qu’une information figurative sera plus aisément transmise par dessin ou par le pointage de sa représentation dans un carnet de communication. De ce point de vue, et selon les capacités résiduelles du patient, on peut penser qu’une communication efficace devrait reposer sur une certaine flexibilité dans l’utilisation des différents supports de communication. Il n’est pas rare, en effet, de voir des patients, devenus d’excellents communicateurs, utiliser pas moins de 5 canaux de communication (pantomimes, onomatopées,

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dessin, expression écrite, carnet de communication) dans leurs interactions quotidiennes. Mais ces cas de figure ne peuvent faire oublier que chez de nombreux aphasiques sévères, le modelage d’un support et son utilisation effective dans la vie réelle constituent déjà un défi rééducatif. Extension et complexité combinatoire Les moyens alternatifs de communication peuvent aussi être comparés au niveau de la richesse de leur lexique et au niveau de la structure des séquences communicatives qu’ils autorisent. De ce point de vue par exemple, le langage des signes ou le Bliss (Bailey, 1983) apparaissent beaucoup plus riches au niveau lexical et étendus au niveau syntaxique que le langage des signes de Premack ou encore la gestualité pantomimique. On peut considérer que plus un système alternatif est étendu sur le plan lexical et élaboré sur le plan syntaxique, plus il permet d’exprimer de relations sémantiques différentes, et plus il permet de faire face à une grande variété de situations communicatives. Cependant, comme on le verra dans la section suivante, plus un système est complexe et plus il requiert la mobilisation de processus cognitifs élaborés lesquels peuvent, chez certains aphasiques sévères, se trouver déficitaires. Compétences cognitives résiduelles Lorsqu’on se propose de mettre en place un système alternatif de communication, il est essentiel de s’interroger sur les compétences cognitives que requiert son utilisation. Si l’acquisition de chacun de ces systèmes peut paraître pertinente chez des patients qui présentent des difficultés à produire du langage oral pour des raisons qui tiennent à l’état fonctionnel du système de production des sons du langage (altération périphérique des organes bucco-phonateurs, altération des programmes assurant la production des mouvements du langage oral, etc.), il n’en va pas de même chez des patients qui présentent une altération langagière qui touche les processus sémantiques et syntaxiques. Un certain nombre de données suggèrent l’existence d’un rapport entre la sévérité de l’aphasie et la capacité à apprendre un nouveau système de communication. Coelho et Duffy (1987) ont mis en évidence l’existence d’une corrélation entre la capacité à imiter, à reconnaître et à produire des signes manuels (issus de l’Amerind) et la sévérité de l’aphasie, mesurée au PICA. Une corrélation du même type entre l’acquisition (en réception et en production) de signes manuels et la sévérité de l’aphasie (mesurée dans des tâches de compréhension verbale) a été trouvée par Guilford, Scheuerle et Shirek (1982). Si les analyses en terme de sévérité de l’aphasie sont utiles au moment de la sélection et de la mise en place d’un système de communication alternatif,

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elles ne sont guère informatives sur les raisons pour lesquelles les patients échouent dans l’apprentissage d’un tel système. Plus intéressantes paraissent les recherches qui tentent de cerner quelles opérations cognitives -langagières et non langagières- sont déficitaires et dans quelle mesure elles sont prédictives de la difficulté à maîtriser certains aspects du système alternatif. Quant aux opérations langagières, le clinicien devrait pouvoir s’interroger sur les concepts qui sont représentés dans chacun de ces systèmes, au moyen de quels types de symboles (leur niveau d’ « arbitrarité » et d’iconicité), quelles relations sémantiques sont exprimables et au moyen de quelles structures syntaxiques. Ainsi, Gainotti, Silveri, Villa et Caltagirone (1983) ont montré que la capacité à reproduire de mémoire des dessins ayant une forme caractéristique est positivement corrélée à la sévérité des déficits sémantiques alors qu’il n’y a pas de corrélation entre les performances au dessin et la sévérité de l’aphasie évaluée à partir de la qualité de la production orale et de la compréhension auditive dans des interactions communicatives. Par ailleurs, les résultats de différentes recherches nous apprennent que les patients aphasiques présentent à des degrés divers des difficultés dans la compréhension des pantomimes (Duffy & Duffy, 1981 ; Feyereisen, Seron & de Macar, 1981 ; Seron, van der Kaa, Remitz & van der Linden, 1979). Si plusieurs travaux ont à nouveau souligné l’existence d’un rapport entre la sévérité de l’aphasie et les difficultés de compréhension des pantomimes, des recherches plus spécifiques tendent à suggérer que le point crucial serait l’étendue des déficits sémantiques (Duffy & Watkins, 1984 ; Gainotti & Lemmo, 1976). Dans la même direction, Funnel et Allport (1989) ont examiné les capacités de deux patients aphasiques sévères à utiliser le système Bliss. Les deux patients se montrèrent capables d’apprendre les associations entre les symboles Bliss et les images d’objets. Mais l’acquisition des symboles représentant des mots fonctionnels s’est avérée bien plus difficile. En fait, ces difficultés dans l’apprentissage du système de communication alternatif reproduisaient exactement les difficultés que les patients éprouvaient à traiter les mots fonctionnels et les mots à contenu de la langue. En plus de la maîtrise d’opérations linguistiques proches de celles qui se trouvent déficitaires chez le patient, il convient aussi d’examiner quels autres processus non langagiers interviennent dans l’apprentissage de ces systèmes. Ainsi, l’idée de recourir à un langage gestuel se heurte au constat que l’aphasie globale est fréquemment accompagnée de diverses formes d’apraxie. Il a ainsi été suggéré que les déficits de la communication consécutifs à des lésions hémisphériques gauches touchaient à la fois le langage et la gestualité (Glosser, Wiener & Kaplan, 1986). Ce constat doit cependant être nuancé. Premièrement,

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d’autres recherches mettent en évidence une dissociation entre les habilités verbales et gestuelles. Certains auteurs observent en effet un accroissement des activités gestuelles qui présentent dans certains cas une valeur communicative soit en soulignant certains aspects du message transmis en parallèle sur la voie orale soit en se substituant au message linguistique (Behrmann & Penn, 1984 ; Feyereisen, Barter, Goosens & Clerebaut, 1988 ; Glosser et al., 1988 ; Herrman, Reichle, Lucius-Hoene, Walhesch & Johannsen-Horbach, 1988). Deuxièmement, Feyereisen et collaborateurs (1988) indiquent que la présence de difficultés gestuelles attestée lors d’un examen standard de l’apraxie n’implique pas forcément une gestualité inefficace dans des tâches de communication référentielle. Dans la même direction, il a été observé que la présence d’une apraxie ne constitue pas un obstacle à l’apprentissage d’un langage gestuel (Coelho & Duffy, 1990) ou de pantomimes (Borod, Fitzpatrick, Hel-Estabrooks & Goodglass, 1989 ; Cubelli et al., 1991) sans qu’il n’y ait d’amélioration des scores obtenus aux tests standards des praxies. Par ailleurs, certaines caractéristiques du système alternatif peuvent influencer son apprentissage. Ainsi, dans un travail portant sur l’apprentissage de signes issus du langage Amerind, Coelho et Duffy (1986) montrent que des sujets aphasiques apprennent plus facilement les signes à iconicité élevée et moyenne par comparaison aux signes à iconicité faible. Ce travail indique que la complexité motrice joue également un rôle, les aphasiques sévères apprenant en moyenne plus aisément à produire des signes de complexité simple (exemple : une position manuelle sans mouvement) et moyenne (exemple : un signe ne comportant qu’un seul mouvement) que des signes complexes sur le plan moteur (exemple : un signe requérant une suite de mouvements). On notera cependant qu’il existe au niveau des analyses individuelles certains sujets qui ne suivent pas ce pattern général issu d’une analyse statistique menée sur le groupe. Les auteurs observent également que l’apprentissage des signes représentant des actions (verbes) est plus aisé que celui de ceux qui représentent des objets. On signalera ici aussi que certains sujets s’écartent de cette tendance générale (Daniloff, Noll, Fristoe & Lloyd, 1983). Cette plus grande facilité d’apprentissage des verbes pourrait provenir du fait que les gestes correspondent eux mêmes à des actions et qu’il existe de la sorte une proximité naturelle entre le geste-signe et l’action qu’il représente. Dans l’apprentissage du geste-signe, le sujet pourrait par conséquent utiliser sa mémoire de l’action réelle. Cette proximité représentative entre le geste-signe et l’action semble inversée dans les langages visuels où l’action est plus difficile à représenter par un signe essentiellement statique. Cette difficulté d’acquisition des verbes dans un langage de symboles visuels a été observée dans la plupart des travaux consacrés à l’apprentissage du VIC (Gardner et al., 1976) et des ver-

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sions sur ordinateur (Steele & Weinrich, 1986 ; Steele et al., 1989 ; Weinrich, Steele, Kleczewska, Carlson, Baker & Wertz, 1989). Enfin, s’il paraît utile d’examiner les mécanismes en jeu dans la production du système alternatif, il s’agit aussi d’être sensible à ceux qui interviennent dans la compréhension de ces systèmes. Dans ce sens, diverses caractéristiques des systèmes alternatifs sont à prendre en considération et notamment la modalité de présentation. Les systèmes alternatifs visuels ont pour avantage sur les systèmes gestuels de permettre l’examen de tous les éléments du message car ils peuvent rester présents simultanément. Par contre, les systèmes gestuels (surtout uni-manuels) présentent un caractère davantage séquentiel et devraient donc solliciter davantage de ressources en mémoire de travail. Au-delà de ces principes généraux, Kraat (1990) recommande que les systèmes alternatifs (ou augmentatifs) de communication soient élaborés à partir des besoins communicatifs réels du patient tels qu’ils se manifestent dans les situations de sa vie quotidienne et qu’ils tiennent compte de ses propres particularités communicatives. Cette manière de poser les problèmes devrait avoir pour avantage de conduire à l’élaboration de systèmes de communication contextuellement déterminés et exploitant au mieux le répertoire préexistant du patient.

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Les thérapies de groupe en aphasiologie
Jocelyne Buttet Sovilla

Résumé Il existe différents types de thérapie de groupe en aphasiologie. Un bref rappel théorique de leurs principales caractéristiques précède la présentation d’exemples personnels et originaux issus de la pratique en milieu hospitalier de l’auteur. Mots-clés : thérapies de groupe, réhabilitation, aphasie.

Group therapy in aphasiology
Abstract There are different types of group therapy in the treatment of aphasia. We first present the theoretical basis which underlies their main characteristics and then go on to describe original case examples from the author’s practice in a rehabilitation center. Key Words: group therapy, rehabilitation, aphasia.

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Jocelyne BUTTET SOVILLA Logopédiste Division de neuropsychologie CHU Vaudois CH - 1011 Lausanne

L

es thérapies de groupe d’aphasiques ne constituent pas un nouveau mode de traitement, mais à l’heure actuelle, où les séjours hospitaliers sont de plus en plus courts et où les organismes de santé exigent des preuves de rentabilité et d’efficacité des thérapies, on voit naître un regain d’intérêt pour les thérapies de groupe, concernant notamment les aphasiques chroniques.

Il existe différents types de groupes. Après un bref rappel théorique, des exemples de séances illustreront nos propos issus de notre expérience suite à de nombreuses années de pratique au C.H.U. de Lausanne. Les lecteurs intéressés par une présentation plus exhaustive des objectifs et des fondements théoriques qui sous-tendent ces diverses approches pourront se référer, par exemple, aux articles récents de Beeson et Holland (1996), Buttet Sovilla (1997), Brumfitt et Sheeran (1997) et Sarno (1995).

x Les thérapies de groupe
Dans le cadre de la pathologie aphasique, les thérapies de groupe s’adressent en priorité aux patients eux-mêmes, mais elles peuvent aussi concerner l’entourage direct (c’est-à-dire la famille, soit principalement les conjoints, mais aussi, selon les cas, les enfants, les parents), voire parfois l’entourage au sens élargi (amis, thérapeutes, personnel soignant, assistants sociaux, etc.). Les thérapies de groupe s’adressant aux patients aphasiques sont diverses dans leur nature. On peut les décrire en fonction de plusieurs paramètres, comme par exemple : la symptomatologie, un mode particulier d’expression ou une problématique spécifique, le temps écoulé depuis le début de la maladie, l’âge, le sexe, l’étiologie, les objectifs, les thérapeutes - animateurs, la place de la thérapie de groupe par rapport à la réhabilitation individuelle.

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Parmi les syndromes les plus fréquents, les aphasiques globaux sont volontiers considérés comme de bons candidats pour les thérapies de groupe à visée socio-thérapeutique. Si une certaine diversité des symptômes paraît souvent souhaitable pour la dynamique du groupe, dans certains cas, au contraire, il peut être utile de chercher à réunir des individus présentant des symptomatologies aussi homogènes que possible, comme par exemple, un manque du mot. On peut tenter de pallier à une difficulté de communication au moyen de divers modes particuliers d’expression, comme par exemple le dessin, les gestes ou encore la musique, donnant l’occasion d’intégrer des aphasiques dans des ateliers de création artistique, ou un chœur, par exemple. Les troubles phasiques peuvent être abordés également en fonction de problématiques particulières : par exemple, la généralisation des acquis dans des situations de contexte plus naturelles que celles réalisées dans les séances individuelles, ou encore l’acceptation des déficits. Les divers facteurs mentionnés ci-dessus sont partiellement liés au temps écoulé depuis le début de la maladie. Ainsi, on distingue les aphasies en phase de récupération des aphasies dites chroniques. Lors de la constitution d’un groupe, il est donc généralement recommandé de veiller à cet aspect, pour tenir compte notamment des possibilités d’évolution relativement comparables des participants, ainsi qu’à leur âge : en effet, si ceux-ci sont jeunes, avec éventuellement des enfants en bas âge ou en âge scolaire, ou s’ils peuvent espérer reprendre une activité professionnelle, ils auront des intérêts et des projets de vie bien différents de patients plus âgés, souvent déjà à la retraite. La variable du sexe, par contre ne joue pas un rôle déterminant, sauf peut-être dans des cas très particuliers qui ne seront pas évoqués ici. Quant à l’étiologie, seuls les cas de jeunes traumatisés crânio-cérébraux ou ceux souffrant d’aphasies dégénératives devraient faire l’objet d’une attention particulière et, pour des raisons évidentes, faire partie de groupes distincts de ceux constitués en majorité de lésions vasculaires. Les principaux objectifs seront brièvement rappelés ici, afin de servir essentiellement de support à la présentation de situations concrètes. - Un des premiers buts est bien sûr la communication, qui peut se comprendre au sens large du terme, c’est-à-dire en tenant compte des composantes verbales et non verbales, en situation contextuelle, relevant notamment de l’approche pragmatique. Mais on peut y inclure aussi des approches plus ciblées de la communication, tels les jeux de rôle ou la conversation, qui est considérée par certains auteurs (par ex., Murray & Holland, 1995) comme la forme particulière

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de communication qui serait la plus naturelle dans les rapports sociaux entre les individus. - En même temps, ou à d’autres moments, on peut travailler divers aspects psychologiques, comme la confiance, le respect de soi, l’acceptation de son handicap (faire le deuil d’un certain nombre de capacités, d’activités), l’entraide et le soutien mutuel. - L’orientation socio-thérapeutique tente d’améliorer les comportements des patients dans leur vie quotidienne, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur du groupe. - Un objectif pédagogique peut être réalisé dans certaines situations structurées d’apprentissage, permettant de répondre aux besoins de chaque individu. En fonction de tous ces paramètres et surtout selon les objectifs visés, les animateurs des groupes seront issus de différents milieux thérapeutiques professionnels (orthophonie/logopédie, (neuro)psychologie, psychiatrie, …) : ces derniers participent la plupart du temps directement et activement aux séances, mais ils peuvent aussi jouer un rôle de formateurs et de superviseurs dans les cas où les groupes sont animés par des bénévoles (Kagan & Gailey, 1993). Quant à la place de la rééducation en groupe par rapport au traitement individuel, elle dépend également de divers paramètres. Dans certains cas, notamment dans la phase aiguë, ou dite de récupération spontanée, il peut être utile de proposer des séances de groupe en complément au travail individuel, dans le but, par exemple, de généraliser certaines notions. Dans d’autres cas, comme par exemple au stade chronique, le traitement de groupe devient une alternative à la réhabilitation individuelle, dans le but d’un soutien, d’un maintien des acquis. Toutefois, il peut arriver que, pendant cette phase de prise en charge en groupe, l’on propose des périodes de traitement individuel qui vont jouer un rôle complémentaire pour des acquisitions de notions ou de compétences particulières, ainsi que nous en donnerons un exemple plus bas. Ces deux modes de réhabilitation ne sont donc pas mutuellement exclusifs.

x Présentation de cas
Notre expérience personnelle dans la Division Autonome de Neuropsychologie du CHUV de Lausanne 1 est déjà relativement ancienne puisque le premier groupe d’aphasiques chroniques a été créé le 15 novembre 1972, dans un but essentiellement socio-thérapeutique. Peu à peu, nous avons diversifié nos interventions et avons créé plusieurs groupes ainsi qu’une association en 1982.
1 Professeur G. Assal, médecin-chef.

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x But général
Nous partons des principes émis par l’OMS (Wood, 1980) insistant sur le fait que la réhabilitation doit amener les patients au plus haut niveau possible d’adaptation physique, psychologique et sociale. Ceci implique donc de mettre en œuvre tous les moyens susceptibles de réduire l’impact des conditions invalidantes et toutes les mesures assurant une intégration optimale des patients. Cette position prend appui sur trois notions fondamentales pour les thérapeutes, à savoir : les déficiences (impairment), les incapacités (disabilities) et le handicap. La réhabilitation peut intervenir à différents niveaux. Cependant, des travaux portant sur l’appréciation des troubles du langage chez les aphasiques par les thérapeutes et les conjoints ont montré que souvent les premiers s’arrêtent aux incapacités, alors que l’entourage direct est beaucoup plus préoccupé par le handicap, c’est-à-dire par les conséquences de l’aphasie dans la vie de tous les jours, sous forme d’isolement social, par exemple (Oxenham et al., 1995). Dans ce contexte, le traitement de groupe semble mieux à même de répondre à cette problématique que le traitement individuel. Nous dirons donc que de manière générale, l’objectif de nos groupes sera de répondre aux besoins de communication des aphasiques dans un contexte psycho-social.

x Population
Les aphasiques qui participent à nos groupes souffrent de troubles chroniques, sévères à moyennement sévères, surtout de type non fluent. Toutefois, le syndrome en lui-même a peu d’importance, de même que le sexe et le niveau socio-culturel. Par contre, nous groupons les patients en fonction de l’âge (« jeunes » / « âgés ») et éventuellement par affinités personnelles. Nous veillons surtout à ce qu’ils soient motivés et émotionnellement stables. Le nombre de participants varie de 3-4 à 6-8 selon les groupes et les moments.

x Modalités et principes de base
Les patients se rencontrent à raison d’une heure par semaine, dans un local de l’hôpital. Les animateurs sont en général au nombre de deux pour un groupe. Il s’agit en principe d’orthophonistes /logopédistes, parfois de neuropsychologues, ou d’étudiants stagiaires avancés travaillant sous supervision. Dans la pratique, les quelques lignes directrices suivantes nous ont été très utiles :

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• il est très important de renouveler périodiquement l’engagement des participants ; ceci permet notamment à ceux qui le désirent de se retirer et d’offrir la possibilité à de nouveaux membres de commencer ; • il faut veiller aussi à introduire régulièrement des nouveaux participants, sans quoi le groupe risque de s’étioler ou alors d’être si soudé qu’il sera très difficile d’y introduire de nouvelles personnes ; • enfin, il est primordial de bien choisir les partenaires d’un groupe, en tenant compte des paramètres mentionnés précédemment.

x Objectifs
Principalement, il s’agit de : • fournir des occasions de communication et de conversation au travers de situations plus ou moins contraignantes, en utilisant pour chaque patient les moyens dont il dispose, en essayant de les optimaliser ; • chercher à rendre les stratégies de communication les plus efficaces possibles. Ces objectifs sont donc essentiellement communicationnels et socio-thérapeutiques. Ils ne sont pas a priori psychologiques, mais on voit très souvent se développer une aide spontanée et un soutien entre les divers membres du groupe, ainsi qu’avec certains conjoints qui se rencontrent en dehors du contexte hospitalier. Par ailleurs, depuis un an environ, des échanges épistolaires avec d’autres groupes d’aphasiques du Canada 2 se sont instaurés sous forme d’envois de photographies, de dépliants, de calendriers, etc. C’est une occasion d’aborder des sujets nouveaux, mais aussi de découvrir la dimension « universelle » de l’aphasie et de ses difficultés, ainsi que des moyens pour tenter d’y remédier.

x Quelques exemples particuliers
Le début de la séance commence souvent par une situation non structurée de communication où les participants apportent eux-mêmes des documents ou toute autre information qu’ils ont envie de partager. La situation que nous avons choisie est la suivante : trois patients sont présents ce jour-là. Il s’agit de Madame C.Z. (50 ans), secrétaire, aphasique globale qui ne dit que « oui », avec diverses intonations et mimiques ; Monsieur Y. J. (56 ans), enseignant, qui pré2 Nous tenons à remercier ici tout particulièrement Madame Ruth Patterson et les aphasiques du centre de traitement de l’aphasie de York-Durham, Ontario (Patterson et al., 1994).

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sente une aphasie non fluente avec un important agrammatisme et Monsieur J.S. (47 ans), de langue maternelle slovène, représentant de commerce, qui souffre d’importants troubles arthriques comme principales séquelles d’une aphasie non fluente. Madame Z. a apporté des coupures de journaux et tente de faire comprendre quelque chose à ses interlocuteurs : à tour de rôle, ceux-ci vont essayer de deviner le message. Comme elle n’arrive pas à se faire comprendre, elle cherche de l’aide auprès de Monsieur J. en lui montrant une feuille qu’elle a toujours avec elle dans son agenda, qui lui sert aussi de carnet de communication. Il s’agit en fait de la liste des participants, sur laquelle figurent aussi bien les noms des personnes qui suivent actuellement le groupe que ceux qui l’ont quitté. Grâce à ce comportement, les personnes présentes (dont deux stagiaires orthophonistes S.O.) vont finalement comprendre de quoi il s’agit. Le message sera « sanctionné » par une appréciation positive de la part de Y.J.
C.Z. (montre une annonce parue dans le journal) : oui .Oui S.O.1 : C’est pour monsieur J. et monsieur S. que vous avez apporté ça ? C.Z. : Oui . Oui Y.J (lit) conservatoire de musique. S.O.2 : (lit en même temps) conservatoire de musique. Audition d’élèves. S.O.1 : vous avez quelqu’un C.Z. : oui S.O.1 : que vous connaissez ? C.Z. : oui (elle tend le journal vers Y.J.) oui ? Y.J. : qui ? J.S. (prend l’article et regarde) S.O.2 : (glisse son agenda vers C.Z ) c’est écrit ? C.Z. : (prend son agenda, en sort une liste qu’elle tend à Y. J. en montrant un nom) oui Y.J. : (lit le nom d’une personne) R. ? C.Z. : oui S.O.1 : monsieur R. ? C.Z. : oui (avec intonation descendante du non) S.O.1 : il allait au conservatoire C.Z. : oui S.O.1 : de musique ? C.Z.: oui S.O.1 : ah bon ! vous vous rappelez de ça ? S.O.2 : il jouait de la musique ? C.Z. : oui, oui S.O.2 : la fille ? C.Z. : oui,

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Y.J. : ah ! oui, le volocelle (fait le geste de jouer) C.Z. : oui, oui, S.O.1 : voilà, exactement, du violoncelle C.Z. : oui, oui Y.J. : elle est très (mot incompréhensible) S.O.1 : elle est ? Y.J. : il est bon. Très très bon S.O.1 : elle est douée ? Y.J. : douée, douée, oui. S.O.1 : qu’est-ce qu’elle fait au conservatoire, la fille de monsieur R. ? Y.J. : oh peut-être cours. S.O.1 : elle donne des cours ou elle prend des cours ? Y.J. : non, non, c’est un cours pour euh.. apprendre C.Z. (pendant ce temps, elle continue à montrer un nom sur la liste) S.O.1 : ah ! d’accord ! C.Z. (montre la liste) : oui (insistant) S.O.2 : et puis elle va passer cette audition ? C.Z. : (fait une mimique peut convaincue) S.O.1 : simplement quand vous avez vu ça C.Z. : oui S.O.1 : ça vous a fait penser à la fille de monsieur R., c’est ça ? C.Z : (met la main à la bouche d’un air dubitatif) oh ! oh ! (en riant, puis montre encore la liste) oui S.O.2 : il manque quelqu’un sur la liste ? C.Z. : oui oui oui ! S.O.2 : vous avez pensé à monsieur S. qui est venu nous voir ? C.Z. : oui ! Tous : ah ! Y.J. : Didier C.Z. : oui, oui ! (l’air content) S.O.1 : c’est au conservatoire qu’il prend ses cours ? C.Z. : oui, oui ! Y.J : (lève le pouce) merci ! J.S. (qui n’a rien dit pendant tout ce temps mais qui a suivi attentivement tout le dialogue) : j’ai aussi quelque chose, j’ai reçu un téléphone de Véronique. (Etc)

Cette situation est tout à fait intéressante à plus d’un titre. Tout d’abord, on peut se rendre compte que la situation de groupe favorise l’échange d’informations nouvelles, inconnues des autres interlocuteurs, ce qui est la caractéristique d’une véritable situation de communication, telle qu’elle est préconisée, par exemple, par Davis et Wilcox (1981) et qui est loin d’être

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facilement réalisable en situation individuelle, même dans des situations de type PACE. Ensuite, même avec des moyens extrêmement réduits de communication, la patiente peut prendre des initiatives, ce qui implique aussi qu’elle a dû anticiper la séance en préparant le document. Finalement, grâce à diverses stratégies (recours à un autre aphasique, recherche d’un support écrit) et aussi grâce à la volonté des autres membres de saisir le message, la patiente - qui insiste longtemps pour se faire comprendre, sans se décourager, ce qui est tout à fait remarquable et nouveau chez elle - est récompensée de ses efforts et obtient une reconnaissance de ses pairs en tant qu’interlocutrice à part entière. Dans la suite de la séance, les thérapeutes vont proposer des dialogues, sous forme de jeux de rôle, réalisant ainsi des situations plus structurées, en rapport avec les possibilités d’expression de chacun. Au préalable, les divers intervenants font le point sur les diverses étapes à aborder et, au besoin, il leur est rappelé en cours de route, les divers moyens qui sont à leur disposition pour aboutir à une communication efficace. Par exemple, dans la situation de jeu de rôle « à la boulangerie », C. Z., qui participe au groupe depuis 2 ans, va pouvoir faire un usage tout à fait adéquat de la communication gestuelle et graphique qu’elle a travaillée en individuel. En effet, il est apparu nécessaire, après une interruption de presque un an, d’instaurer pour elle une nouvelle série de séances individuelles, afin de mettre en place l’utilisation d’un carnet de communication, de gestes et de dessins auxquels elle recourait peu spontanément. De manière générale, on peut relever que les jeux de rôle sont tout à fait accessibles aux patients, mettant en évidence une capacité à se projeter dans une situation imaginaire avec souvent même une bonne dose d’humour. En effet, il n’est pas possible de rendre sur papier toute l’atmosphère de ces séances qui très souvent se déroulent sous le signe de la bonne humeur. C’est d’ailleurs un des éléments qui ressort des témoignages des participants :
Y.J. : J’ai appris beaucoup avec les aphasiques. Avec le sourire. J.S. : Oui, ça il faut, parce que si y en a pas de sourire, ça vaut rien. Parce que si on est tous … autour de la table et on se regarde comme ça (fronce les sourcils), c’est pas bon ! (…) J.S. : Mais justement, la différence c’est parce qu’elle…c’est individuel, c’est plutôt carrément où ça manque on travaille dessus, et pi en groupe c’est plus spontané, c’est plus… y en a pas la même tension et puis c’est beaucoup plus rigolo si on veut dire parce que…on dialogue et pi temps en temps on fait exercice et pi aussi on peut plaisante. (..) Mais ça veut pas dire que on travaille pas en groupe ! On travaille autrement, oui, c’est ça.

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x Des cas particuliers : les groupes à deux
Ces expériences particulières sont nées de situations fortuites. La première fut l’observation de deux patients qui venaient pour des traitements individuels et qui, dans la salle d’attente, ont peu à peu sympathisé. Cela nous a donné l’idée de leur proposer de travailler ensemble. La situation décrite ici rapporte la première séance, qui était en quelque sorte un essai, mais qui, vu le succès remporté, fut suivie d’autres séances du même type. Elles ont été ensuite interrompues pour des raisons de santé d’un des deux partenaires. Monsieur Y. J. (déjà décrit dans la situation de groupe précédente ) et Monsieur A. R. (81 ans), ancien architecte, de langue maternelle hollandaise, souffrant d’un important manque du mot dans le cadre d’une aphasie fluente, sont installés l’un en face de l’autre. Chacun dispose d’un damier de 9 cases et d’autant d’objets (les mêmes pour les deux sujets). Un écran est interposé entre les deux partenaires qui doivent, à tour de rôle, proposer à l’autre de placer les objets dans les diverses cases. Voici un exemple des interventions de Y.J. et de A.R. en présence de deux thérapeutes (T) qui les observent :
Objet : une gomme . C’est Y.J. qui décrit : Y.J : l’objet c’est un…us.. ustensile pour dessiner. A.R. : oui. Y.J. : dessiner. A :R : oui, j’ai trouvé. Y.J. : et pi pour moi, c’est la grille, c’est centre. A.R : ah ! au centre ! Y.J. : centre. A.R : d’accord. Objet : 2 agrafes de bureau (une grande et une petite). C’est A.R. qui doit décrire : A.R. : d’abord, y a 2 pièces, 2 choses, Y.J. : 2 choses, A.R. : euh..euh.. y a un nom pour ça… je trouve pas le… alors, du du papier qu’on, qu’on euh... qu’on peut… couper (geste des deux mains appuyées l’une contre l’autre) Y.J. : couper. couper. A.R. : non, non pas coup’… euh on peut euh.. qu’on peut … euh attendre, non pas attendre… qu’on vieut, quand c’est, quand c’est beaucoup (prend plusieurs feuilles de papier) Y.J. : oui oui. A.R. : on peut le couper (pince plusieurs feuilles ensemble entre pouce et index) on peut le tendre Y.J. : ah oui, ensembler. A .R. : oui.

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Y.J. : ensembler ? A.R. : oui. Y.J. : ensembler ? A.R. : à droite, en haut. Y.J. : euh… avec… A.R. : à droite. Y.J. : droite, oui. A.R. : en haut. Y.J. : en haut. A.R. : oui. Y.J. : y a, y a deux objets ? A.R. : deux p’, deux objets, Y.J. : et pi grand, et pi petit. A.R. : exact.

Cette situation de communication fonctionnelle, de type PACE, est intéressante dans le sens qu’elle débouche sur une sorte de contrat « pédagogique » négocié entre les deux partenaires qui prennent ainsi une part active à leur thérapie. En effet, Y.J., qui n’a pas de problèmes pour évoquer le nom des objets mais qui ne peut faire une phrase correctement, va essayer de décrire les objets sous forme de devinettes, afin d’exercer la production d’énoncés, tandis que A.R., pour qui le but est de trouver le nom précis de l’objet, va s’y efforcer, quitte à recourir à d’autres stratégies quand il n’y parvient pas :
T2 : n’importe quoi pour vous faire comprendre, mais votre but c’est d’avoir le mot précis. A.R. : oui, moi j’aimerais. (..) Y.J. : alors la phrase j’arrive pas ! A.R. : vous faites euh.. comme vous voulez à faire des jokes, vous jouez, je comprends. T2 : pourvu que chacun comprenne, A.R. : c’est le but, c’est clair !

D’autres tentatives peuvent être réalisées, souvent en fonction de situations particulières, notamment aussi lorsque les patients et l’entourage sont très demandeurs, et que l’on ne dispose pas de suffisamment de temps pour offrir un grand nombre de séances individuelles. C’est parfois le cas lorsque les patients sont encore hospitalisés et donc en pleine phase de récupération spontanée. On souhaiterait pouvoir les traiter de manière aussi intensive que possible. A côté des séances individuelles, nous avons donc fait l’expérience suivante : Madame V. (43 ans) et Monsieur A. (35 ans) étaient sévèrement non fluents, mais néanmoins aidés par le support mélodique (Buttet et Aubert, 1980). Par ailleurs, ils étaient tous deux musiciens non professionnels, mais de

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bon niveau. Ils ont donc tout de suite accepté de travailler ensemble, en plus des séances individuelles, sur le thème de la musique. Nous avons ainsi mis en place des situations proposant des appariements de photos, d’images ou de noms écrits de musiciens, de leurs œuvres, des choix, en situation de type PACE, de partitions de musique et de titres, avec la possibilité de jouer sur un petit clavier les mélodies qu’ils ne pouvaient fredonner ou évoquer verbalement, etc. Cette thérapie a duré peu de temps, car un des patients est retourné à domicile et ses horaires ne coïncidaient plus avec les possibilités de traitement en groupe. Cette brève expérience nous a cependant confortés dans l’idée qu’il peut être très intéressant de faire travailler deux patients aphasiques ensemble. En effet, ceux-ci y prenaient beaucoup de plaisir et s’encourageaient mutuellement. Ainsi, on peut constater que de tels groupes peuvent remplir au moins trois objectifs : communicationnel, psychologique et économique.

x Discussion
Ces quelques exemples devraient convaincre le lecteur, comme nous le sommes nous-mêmes, de l’intérêt et de l’utilité des thérapies de groupe en aphasiologie. Il ne s’agit là que de quelques cas particuliers, et il y aurait bien d’autres situations qui pourraient être discutées. Par rapport à la littérature, notre contribution originale peut se résumer en quelques points : 1) Nous ne considérons pas que traitement individuel et thérapie de groupe sont mutuellement exclusifs. En effet, si, dans un premier temps (Buttet et Hirsbrunner, 1986), nous avons considéré les groupes comme essentiellement un moyen de maintenir les acquis chez des patients chroniques, pour qui nous ne pouvions plus justifier d’un traitement individuel en raison de la stagnation des progrès, notre conception a évolué (Buttet Sovilla, 1997). Actuellement il nous arrive donc de proposer à des patients qui suivent des thérapies de groupe de refaire parallèlement une série de séances individuelles - limitées dans le temps - avec des objectifs précis que l’on essayera ensuite de mettre en pratique, notamment dans le groupe. D’autres auteurs (Bouvier et al. 1998) d’ailleurs proposent systématiquement, dès la phase précoce en milieu hospitalier, des séances individuelles et de groupe en parallèle. 2) Une autre façon d’envisager la relation entre ces deux types de réhabilitation a été proposée par Eales et Pring (1998) qui ont travaillé avec des patients sur le problème spécifique du manque du mot, d’abord en séance individuelle puis en groupe, afin que les mots travaillés isolé-

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ment puissent être utilisés dans des situations plus naturelles de conversation. Ces deux modes de traitement en succession semblent également très valables en terme d’efficacité. 2) Il nous est arrivé de proposer, en plus des séances individuelles, des séances restreintes à 2 patients. La mise sur pied de quelques-unes de ces situations, bien qu’encore assez empirique, semble une démarche prometteuse et qui, à notre connaissance, n’est pas décrite dans la littérature. On peut dans ces cas-là envisager de travailler soit sur une problématique particulière, comme des troubles d’articulation, un manque du mot, ou avec une thématique et un support spécifiques, par exemple la musique, soit sur une approche plus globale de la communication fonctionnelle au sens large du terme. 2) Il va de soi que pour toutes ces situations, les partenaires devront être soigneusement choisis et les objectifs clairement définis au préalable ou après quelques séances d’observation.

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REFERENCES
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Evaluer la communication de la personne aphasique dans la vie quotidienne proposition d’une Echelle de Communication Verbale
Bénédicte Darrigrand et Jean-Michel Mazaux

Résumé L’évaluation fonctionnelle de la communication des adultes cérébrolésés demande d’interroger la personne handicapée. Dans cette perspective, nous proposons une Echelle de communication composée de 36 questions qui s’adressent aux patients. Cette Echelle, d’utilisation simple et rapide, permet d’apprécier l’efficacité de la communication et d’approcher les stratégies de compensation employées par le malade pour pallier les déficiences de son expression orale. Elle s’inspire du courant écologique et explore des situations de communication quotidienne. Cet article présente l’Echelle et les travaux préliminaires de validation chez 20 sujets témoins et 20 personnes aphasiques. Mots-clés : évaluation écologique, communication, aphasie, questionnaire.

An evaluation of the aphasic patient’s communication skills in daily life situations
Abstract The evaluation of functional communication skills in brain-damaged adults requires that the patient be interviewed. For this purpose, we developed a Communication Scale composed of 36 questions to be given to the patient. This scale is simple and quick to administer. It also has the advantage of assessing the efficiency of the person’s communication and of identifying the compensation strategies used by the patient to make up for his(her) verbal expressive deficits. This scale is based on an ecological approach and explores communication in daily life situations. This article presents the Scale as well as preliminary validation results from 20 control subjects and 20 aphasic patients. Key Words: ecological evaluation, communication, aphasia, questionnaire.

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Bénédicte DARRIGRAND et Jean-Michel MAZAUX Service de Rééducation Fonctionnelle Hôpital Tastet Girard, CHU de Bordeaux 33076 Bordeaux Cedex

U

ne personne aphasique peut-elle satisfaire aux exigences de la communication de la vie quotidienne ? Quelles embûches particulières rencontret-elle ? Quel handicap l’aphasie peut-elle induire dans sa vie professionnelle, sociale et même familiale ? Tout thérapeute du langage souhaite connaître les réponses à ces questions pour adapter le mieux possible la rééducation aux besoins du patient. Malheureusement, les tests d’aphasie donnent des informations cliniques mais ne renseignent pas sur l’aspect écologique des répercussions d’une aphasie. La linguistique pragmatique, qui étudie les contextes de communication avec des paramètres linguistiques : contextes énonciatifs, réactions des partenaires, rôle du locuteur, type de pauses, intonation, gestes... a permis la création d’outils d’évaluation de la communication des aphasiques comme :

- le Protocole de Pragmatique de Prutting (1982) (8) dans lequel, les « actes de communication » du patient sont recensés (actes déclaratifs, actes propositionnels, actes illocutoires, actes perlocutoires) puis appréciés en fonction de leur caractère approprié ou non, c’est-à-dire qui facilitent ou pénalisent l’échange. Cet outil permet une analyse fine des interactions dans la communication mais il aborde la communication sous un angle exclusivement linguistique et reste assez éloigné d’une analyse écologique. - la Grille d’Observation Pragmatique des Comportements de Communication (GOPCC) de Morin (1985) (6) est un outil d’observation et non un moyen d’évaluation formel. La grille comporte 8 rubriques : motivation globale à interagir, intelligibilité globale, compréhension globale, ajustement harmonieux des interlocuteurs, aspects non verbaux, actes de langage, échange d’information, aspects socio-linguistiques. L’analyse ainsi conduite est riche et étendue mais reste éloignée d’une évaluation stricte de l’efficacité de la communication en situation réelle.

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En référence à la Classification Internationale de l’OMS des Déficiences, Incapacités et Handicaps, lorsque l’on souhaite cerner l’aphasie-handicap (et pas uniquement l’aphasie-déficience ou les incapacités qui en résultent) il faut évaluer les besoins en communication d’un individu donné dans une situation donnée, c’est-à-dire procéder à une évaluation écologique. Dans cet esprit, certains travaux se sont attachés à une analyse fonctionnelle de la communication, s’intéressant plus au résultat qu’à la manière de communiquer : - le Protocole de Communication Fonctionnelle (PCF) de Taylor-Sarno (1965-1969) (9) est le plus ancien. Il donne une mesure fonctionnelle de la performance langagière et communicationnelle du patient à l’aide d’un enregistrement vidéo. L’intérêt de cet outil est de permettre une comparaison avec l’état antérieur du sujet, malheureusement, les questions manquent de précision et le test est long. - la Grille PACE « Promoting Aphasic’s Communicative Effectiveness » de Davis et Wilcox (1978)(2) s’intéresse à la communication globale. Patient et examinateur doivent alternativement transmettre à l’autre des informations et ont recours pour cela aux moyens qu’ils souhaitent (parole, mimes...). C’est à la fois une technique d’évaluation et de rééducation. Elle nécessite malheureusement une procédure lourde ce qui la rend peu utilisable. - le Questionnaire de Langage de Lincoln (1984) (5) explore l’expression et la compréhension orales. Il recueille des réponses binaires (oui/non) mais ne fait qu’effleurer l’aspect strictement fonctionnel ; il reste imprécis et manque de sensibilité. - l’Everyday Language Test (ELT) de Blomert (1986) (1) est un test basé sur des jeux de rôle inspirés de situations quotidiennes. Il analyse les interventions orales des patients selon deux critères : éléments essentiels au sens, éléments non indispensables. Sa reproductibilité est bonne (90%) mais il présente l’inconvénient de ne s’intéresser qu’aux performances verbales des sujets. Nous situons entre ces deux tendances : - le Communicative Abilities in Daily Living (CADL) de Holland (1980)(4) dont le but est de recenser et de mesurer les capacités communicatives résiduelles de la personne aphasique, à partir de jeux de rôle enregistrés pendant deux heures par vidéo. Ce test permet ensuite de situer le patient dans un profil de communication. La procédure coûteuse en temps et en matériel pénalise cet outil qui s’est pourtant révélé fiable et assez sensible (7). De plus, le risque de ne tester qu’une capacité à jouer un rôle (sans transfert dans la vie réelle) n’est pas écarté.

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- le protocole de Herrmann (1989) (3) dont l’objectif est d’évaluer la communication globale dans un but diagnostique. Il permet d’établir un score et une stratégie de communication, englobant ainsi l’aspect quantitatif et l’aspect qualitatif de celle-ci. Il est d’utilisation facile et assez rapide mais il présente l’inconvénient de tester uniquement la communication courante et de négliger l’aspect fonctionnel au profit d’une évaluation de performances communicatives. En outre, la cotation qualitative des stratégies est difficile. Toutes ces évaluations présentent un intérêt mais également des défauts qui les rendent peu utilisables pour une appréciation rapide et cependant précise de la communication des personnes aphasiques au quotidien. C’est pourquoi, devant les limites des outils existants, nous proposons une Echelle de Communication Verbale (ECVB) dont l’objectif est d’évaluer les compétences communicatives d’une personne aphasique (existence et degré) dans des situations de vie ordinaire. Elle s’adresse à des sujets qui ont eu l’occasion d’être confrontés aux situations de communication du quotidien, qui ont donc renoué avec un milieu de vie habituel. Sans pouvoir exclure formellement certains patients victimes de traumatisme crânien ou atteints de démence vasculaire, nous attirons l’attention des utilisateurs de l’Echelle sur l’interprétation des résultats obtenus auprès de ces sujets chez lesquels des troubles cognitifs associés peuvent interférer avec le retentissement de l’aphasie en situation de communication.

x L’Echelle de Communication Verbale de Bordeaux (ECVB)
L’ECVB ne prétend pas remplacer les tests traditionnels ou des évaluations qualitatives issues de la linguistique pragmatique. C’est un entretien semidirigé qui dure 20 à 30 minutes selon les patients. Elle comporte 36 questions qui explorent des situations de communication de la vie quotidienne : - expression des intentions, - conversation, - utilisation du téléphone, - achats, - relations sociales, - lecture, - écriture, - calcul. Elle débute par une enquête rapide qui permet de prendre contact avec le patient et donne des informations cliniques, civiles et professionnelles. Puis le questionnement explore deux niveaux : le niveau familial (famille et proches) et le niveau

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extra familial, pour englober à la fois les situations où le savoir commun entre les interlocuteurs est riche et d’une aide souvent précieuse, et les situations où ce savoir commun fait défaut et où aucune habitude de communication ne peut intervenir. Qu’en est-il avec un employé de banque, un commerçant, un policier ? Quel est alors l’impact de l’aphasie ? Induit-elle (et dans quelle mesure ?) une réduction de ces contacts de la vie quotidienne ? Peut-on orienter la rééducation vers ces axes ? A toutes ces questions, l’Echelle apporte des réponses qu’il appartient au thérapeute d’approfondir ou de préciser selon les besoins et les exigences de vie de chaque patient. Un membre de la famille ou un proche peut être interrogé en complément lorsque les troubles de la compréhension sont trop sévères. Les questions qui composent L’ECVB font appel à des exemples concrets afin de permettre au patient d’évoquer une situation vécue ou de l’imaginer si elle ne s’est pas présentée. En voici deux illustrations : - Quand vous voulez prendre un rendez-vous avec votre médecin, est-ce vous qui téléphonez ? - Au restaurant, avez-vous des difficultés pour passer votre commande vous-même ? Trois questions supplémentaires dites « modalités », abordent, à titre expérimental, la manière de communiquer du sujet, en s’intéressant aux stratégies de compensation que le malade peut développer. Les réponses sont recueillies en terme de fréquence d’apparition du comportement de communication, selon quatre degrés pour éviter d’induire une réponse médiane. Elles ne sont pas identiques pour chaque question, afin d’éviter tout automatisme dans la réponse ou l’attribution d’une « valeur » positive ou négative à l’une ou l’autre des réponses. Les résultats sont reportés sur une fiche d’évaluation, qui permet de tracer un profil du patient. Ils sont également quantifiés par un score (dont la validité est en cours d’évaluation).

x Etude préliminaire de validation
a) chez des sujets témoins L’ECVB a été proposée à 20 sujets témoins pour lever toute ambiguïté dans la formulation des questions. Il s’agissait de 11 hommes et 9 femmes, d’âge moyen 47 ans. 4 personnes étaient de niveau socio-culturel 1 ; 5 de niveau 2 et 11 de niveau 3.

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Les réponses obtenues furent maximales ou proches du maximum à l’exception de trois questions (appels téléphoniques destinés à des amis ; fréquence des sorties ; rédaction du courrier personnel). b) étude de la fidélité inter observateurs Vingt sujets aphasiques ont été rencontrés par deux interlocuteurs différents. Il s’agissait de 16 hommes et 4 femmes, d’âge moyen 49 ans lors de la cérébrolésion et 57 ans lors de l’enquête. Le délais par rapport à la lésion était de 5 mois à 19 ans. 19 d’entre eux souffraient d’une aphasie consécutive à un accident vasculaire cérébral et dans un cas, à un traumatisme crânien. 6 personnes étaient de niveau socio-culturel 1 ; 7 de niveau 2 et 7 de niveau 3. Le français était pour tous la langue maternelle. Les scores obtenus par les malades ont été confrontés aux scores de gravité de l’Examen Diagnostique de l’Aphasie de Boston (BDAE). Les troubles ont prédominé sur la prise de parole avec des inconnus (80%), les situations conversationnelles non duelles (45%), l’utilisation du téléphone (45%), la lecture de documents administratifs (50%), l’écriture du courrier (75%). La reproductibilité inter-observateur fut satisfaisante : r = 0.9, p< 0.001 (coefficient de corrélation de Spearman). c) validité concurrente Les réponses des patients furent significativement corrélées avec celles de leur entourage : r = 0.87, p < 0.001, ainsi qu’à la gravité de l’aphasie (BDAE) : r = 0.87, p < 0.001.

x Discussion
Cette étude préliminaire a permis de vérifier que l’ECVB était d’utilisation simple et rapide. Les questions qui recevaient des réponses dispersées de la part des sujets sains ont été reformulées. L’Echelle a été légèrement remaniée et comporte maintenant 37 questions qui interviennent dans la cotation, 4 questions « modalités » et 2 questions qui s’intéressent aux attitudes actuelles par comparaison aux habitudes antérieures. Nous avons choisi de proposer un questionnement aux patients car il nous semblait primordial d’avoir leur propre vision des difficultés qu’ils rencontrent sans passer par le filtre de l’entourage. La personne handicapée est l’interlocutrice privilégiée pour une évaluation des répercussion de sa maladie et du handicap qu’elle engendre, malheureusement, rares sont les outils qui en tiennent

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compte dans le domaine de l’aphasie. En outre, les premiers résultats confortent notre choix puisque les réponses des patients sont corrélées avec celles de leurs proches. Cependant, n’importe quel questionnement ne peut être proposé à un aphasique et l’on doit tenir compte de l’existence de trouble de la compréhension lorsque l’on s’adresse à lui. Pour cette raison, nous avons utilisé un langage simple, proche du langage parlé et nous avons illustré les questions par de nombreux exemples. Ainsi formulées, elles ont été globalement bien comprises. L’ECVB permet, de toute façon, d’interroger un proche lorsque l’examinateur a le sentiment que certaines questions ont été mal comprises. Les personnes interrogées ont fréquemment manifesté de la satisfaction à découvrir une recherche centrée sur leur vie quotidienne et toutes ont fait preuve d’intérêt pour cette Echelle. Certains malades avaient beaucoup à dire sur les situations évoquées et il fut parfois difficile de les limiter au cadre précis de la question posée tant ils désiraient s’exprimer sur telle ou telle difficulté quotidiennement rencontrée. Les premiers résultats montrent qu’à l’évidence, l’ECVB a un fort impact émotionnel sur les patients. Pour cette raison, il faut faire preuve d’empathie en l’administrant car elle peut mettre à jour des difficultés, voire une impuissance dans certaines activités banales, et les personnes concernées s’en sentent parfois dévalorisées. Evaluée sur vingt sujets seulement, sa reproductibilité inter-examinateurs est satisfaisante mais peut être perfectible. La cotation prend en compte l’occurrence globale du comportement ce qui améliore la reproductibilité. Une évaluation par comparaison à l’état antérieur à l’aphasie est un point qui reste à développer. Une étude statistique de validité de construit est en cours. Nous remarquons également que notre Echelle est corrélée avec le score de gravité de l’Examen Diagnostique de l’Aphasie de Boston, ce qui peut s’interpréter de deux façons : soit ce score évalue la gravité du trouble de communication et non de l’aphasie elle-même, soit notre Echelle privilégie les facteurs verbaux de la communication (d’où son nom) et prend moins en compte les paramètres non verbaux : regard, posture, gestes, prosodie, attitudes de prise de parole (c’est une de ses limites).

x Conclusion
Si les évaluations écologiques sont peu utiles pour déterminer la dimension neurolinguistique de la rééducation, elles sont irremplaçables pour fixer à

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celle-ci des objectifs pragmatiques. La prise en charge doit être adaptée aux exigences et aux nécessités de la vie sociale que l’aphasique rencontre pour lui apporter un bénéfice effectif. Les évaluations écologiques permettent également d’évaluer les résultats de la rééducation, et éventuellement, d’en rendre compte au payeur, c’est-à-dire à la Sécurité Sociale. Malheureusement, la dimension écologique manque d’outil standardisé, c’est pourquoi l’Echelle de Communication Verbale de Bordeaux nous paraît utile pour donner une idée précise et reproductible de ce qui se passe au quotidien pour l’aphasique, et déterminer les secteurs sur lesquels la rééducation doit mettre l’accent.

N.B : L’ECVB sera éditée à l’issue des travaux de validation. Pour toute information, contacter B. DARRIGRAND, CHR Garderose, pav. 48, BP 199, 33505 LIBOURNE cedex. Ou Service de Rééducation Fonctionnelle, Hôpital Tastet Girard, CHU de BORDEAUX, 33076 Bordeaux cedex.

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La neuropsycholinguistique à la veille de l’an 2000. Réflexions et perspectives à partir d’un exemple : l’agrammatisme
Jean-Luc Nespoulous

Résumé Sans nul doute, une fin de siècle et, qui plus est, de millénaire, constitue un moment particulièrement propice pour la rédaction de bilans et, plus encore, pour l’élaboration, sans la moindre retenue, de perspectives susceptibles de guider les activités pour l’avenir. Ces quelques lignes ont trouvé leur prétexte dans la publication, par « Neuropsicologia Latina », de plusieurs articles issus d’un symposium organisé en 1995, à Cartagena de Indias (Colombie), autour du thème de l’agrammatisme. Inséré dans le programme du IVème Congrès de la Sociedad Latino-Americana de Neuropsicologia, ce symposium a été pour nous l’occasion (a) de « faire le point » sur l’état actuel des recherches en matière d’agrammatisme plus de vingt ans après la soutenance de notre thèse de doctorat sur ce thème (Nespoulous, 1973) et surtout (b) d’identifier quelques perspectives particulièrement prometteuses en ce domaine pour le début du troisième millénaire. Mots-clés : aphasie, neuropsycholinguistique, agrammatisme, pragmatique, grammaire.

The state of neuropsycholinguistics on the eve of the year 2000
Abstract The end of a century, and even more of a millennium, constitutes an opportune time to review the current state of a field and to freely draw new perspectives which may guide future developments. This paper was inspired by the publication in « Neuropsicologia Latina » of several articles based on a Symposium held in 1995 in Cartagena de Indias (Columbia), on the subject of agrammatism. This Symposium, which was included in the program of the 4th Convention of the Sociedad Latino-Americana de Neuropsicologia, gave me the opportunity a) to review the current « state of the art » on research in the area of agrammatism, more than 20 years after my doctoral thesis on this topic (Nespoulous, 1973), and b) to identify several promising directions in this area for the beginning of the third millennium. Key Words: aphasia, neuropsycholinguistics, agrammatism, pragmatic, grammar.

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Jean-Luc NESPOULOUS * Laboratoire de Neuropsycholinguistique Jacques-Lordat (E.A. 1941) Université de Toulouse-Le Mirail **INSERM U.455 Service de Neurologie, C.H.U de ToulousePurpan

N

otre objectif dans ce qui suit n’est point de recenser, une fois encore, les diverses interprétations qui ont été proposées, depuis une centaine d’années, pour rendre compte du déterminisme sous-jacent de l’agrammatisme (pour un compte-rendu de ces travaux, voir : Pillon & Nespoulous, 1994). Comme chacun sait, quasiment tous les niveaux d’organisation structurale des langues naturelles ont été passés en revue - du niveau syntaxique au niveau phonologique, en passant par le niveau morphologique ou lexical - comme site(s) possible(s) du déficit engendrant, en surface, la symptomatologie agrammatique. Parallèlement, plusieurs cliniciens et chercheurs ont tenté de montrer que cette symptomatologie, loin d’être la conséquence directe d’un déficit du type de ceux que nous venons de mentionner, pourrait bien être le produit de la mise en oeuvre de divers types de stratégies adaptatives.

Une telle diversité d’interprétations et une telle efflorescence d’approches témoigne très certainement de la complexité du problème posé par ces patients au « parler télégraphique » et à la compréhension syntaxique parfois altérée. Elle souligne aussi le caractère « exemplaire » de l’agrammatisme dans le champ de l’aphasiologie et de la neuropsycholinguistique,... et ce en dépit de la relative rareté de ce type de tableau clinique. En référence à l’état actuel et prospectif des études en matière d’agrammatisme, nous regrouperons nos réflexions sous quatre rubriques : 1. La nécessité - toujours et encore - de l’approche linguistique de l’agrammatisme (... et de l’aphasie en général) D’aucuns pourraient penser (et, de fait, d’aucuns pensent) que l’époque de l’approche linguistique de l’agrammatisme (et de l’aphasie, en général) est révolue et qu’il convient donc de s’adresser à d’autres disciplines - la psycholinguistique, par exemple - pour poursuivre les recherches dans ce domaine. Selon nous, il n’en est rien, et ce pour au moins deux raisons :

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- Tout d’abord, à l’évidence, l’approche linguistique et l’approche psycholinguistique ne s’opposent pas ; elles se complètent. Le linguiste fournit les caractéristiques structurales d’une langue naturelle à ses différents niveaux d’organisation (phonologique, morphologique, syntaxique ...) ; le psycholinguiste s’intéresse au traitement des dites structures, en production et en compréhension, à l’oral et à l’écrit, au sein de ce qu’il est convenu d’appeler « l’architecture fonctionnelle » du langage. Dès lors, il est clair que, si le linguiste peut effectivement et légitimement étudier les structures d’une langue sans s’intéresser au traitement de ces dernières, le psycholinguiste ne peut s’intéresser au traitement des structures du langage sans se préoccuper aussi (en fait, nous devrions dire, au préalable) de la caractérisation de ces dernières, telle qu’elle est effectuée par le linguiste (Nespoulous, 1997). - Ensuite, l’œuvre des linguistes est loin d’être achevée. En fait, bien évidemment, elle ne le sera jamais. Aussi, est-il crucial, en psycholinguistique comme en aphasiologie, de tenter de tirer profit des dernières évolutions de la linguistique générale afin d’enrichir la description et l’interprétation de la symptomatologie aphasique, ici agrammatique. Les nouvelles notions, issues des travaux récents en linguistique, permettent d’affiner la caractérisation structurale des phénomènes langagiers. De telles notions - débouchant souvent sur la mise en évidence de différenciations de plus en plus fines au sein des propriétés d’une langue - ne sauraient être négligées à l’avenir car elles sont susceptibles d’avoir pour corollaire, au plan procédural, des performances différenciées, et ce tant chez le sujet normal que chez le sujet pathologique. Il se pourrait aussi, à l’ère de l’imagerie fonctionnelle cérébrale, qu’elles permettent l’identification de corrélats cérébraux distincts pour chacun des phénomènes linguistiques ainsi nouvellement caractérisés. Une approche de ce type devrait ainsi permettre de sortir des dichotomies, souvent grossières d’un point de vue linguistique, utilisées dans un très grand nombre de « tests d’activation » auxquels ont recours les « image-makers » de la fin du 20e siècle ! 2. La pertinence de l’approche translinguistique de l’agrammatisme (... et de l’aphasie) Un certain « impérialisme linguistique » du monde occidental, celui au sein duquel s’est développée en premier lieu l’aphasiologie, a parfois conduit linguistes, psycholinguistes et neuropsycholinguistes à considérer pendant longtemps comme quasi-universelles les données récoltées somme toute sur un nombre de langues très limité. Fort heureusement, les quinze dernières années ont vu la réouverture du débat « Universel vs. Spécifique », et ce particulièrement dans le domaine des perturbations morphologiques et syntaxiques des agrammatiques.

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Une telle démarche, initiée par L. Menn et L. Obler (1990) d’une part, par E. Bates et al. (1987), d’autre part, ont permis une ré-interprétation substantielle de plusieurs phénomènes observés précédemment dans le cadre de l’agrammatisme. A titre d’exemple, nous citerons le débat existant autour de l’omission vs. de la substitution des morphèmes grammaticaux. Classiquement, c’est-à-dire sur la base de données glanées auprès d’aphasiques parlant le plus souvent l’anglais, le français ou l’allemand, l’aphasiologue de première génération considérait l’existence de deux types distincts de perturbations venant affecter la gestion des morphèmes grammaticaux libres mais aussi liés. Etaient ainsi différenciés les aphasiques de Broca faisant montre d’agrammatisme, lesquels avaient tendance à omettre les morphèmes grammaticaux (d’où le recours fréquent à leur endroit de l’image du « style télégraphique ») et les aphasiques de Wernicke - paragrammatiques ou dyssyntaxiques dans la nomenclature classique - qui, eux, effectuaient préférentiellement des substitutions de morphèmes grammaticaux. Les neuroanatomistes, de leur côté, trouvaient leur compte à une telle caractérisation dans la mesure où les lésions « officiellement » impliquées dans l’un et l’autre cas étaient différentes : antérieures dans le premier cas vs. postérieures dans le second, pour faire court. L’observation de cas d’agrammatisme dans des langues aux propriétés structurales fort différentes de celles des trois langues citées en exemple ci-dessus permit de modifier assez radicalement un tel point de vue. Ainsi, les patients parlant hébreu s’avérèrent ne point omettre les morphèmes grammaticaux - correspondant aux noyaux vocaliques de lexèmes constitués de matrices tri consonantiques - ; fuyant l’omission de morphèmes grammaticaux qui les aurait réduits au silence absolu, ils présentèrent préférentiellement des substitutions des mêmes morphèmes (Grodzinsky, 1982), et ce sans qu’il paraisse pertinent de parler de paragrammatisme chez ces aphasiques de Broca! Une même tendance à la substitution fut très vite mise en évidence dans d’autres langues (italien, finnois, polonais ... et même français), chez d’autres patients agrammatiques! Une telle approche translinguistique n’en est qu’à ses débuts et un tel retour (mais sur des bases différentes) au comparatisme, qui fit les beaux jours du siècle dernier en matière linguistique, ne manquera pas de fournir d’autres données de nature à affiner, voire à modifier, la caractérisation de tel ou phénomène pathologique. 3. La prise en compte de la variabilité des performances chez le patient agrammatique (... et chez l’aphasique en général) Dans la grande majorité des travaux classiques en matière d’agrammatisme, la tendance a tout d’abord été de considérer cette pathologie comme la

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manifestation d’un déficit stable et constant (Jakobson, 1956). Dans les années 70, à la suite des travaux de Zurif, Caramazza & Myerson (1972), l’hypothèse de l’existence d’un « déficit syntaxique central » - se manifestant tant en compréhension qu’en production - se développa, renforçant encore cette vision unitaire de l’agrammatisme. Certes, comme souvent, des contre-exemples furent ensuite publiés (Miceli et al., 1983 ; Nespoulous et al., 1988 ; Kolk et al., 1985) venant battre en brêche une telle interprétation ... mais ce n’est qu’au début des années 80 que les choses tendirent à changer de manière importante. Il y eut d’abord l’apport de Linebarger et al. (1983) montrant que bon nombre de patients ayant tendance à « estropier » la syntaxe en production présentaient des capacités grammaticales intactes dès lors qu’on les plaçait devant une tâche de jugement de grammaticalité. Ainsi, ces patients semblaient avoir une compétence syntaxique, abstraite, intacte alors que leurs performances faisaient montre d’agrammatisme en production et, parfois aussi, en compréhension. Plus récemment, plusieurs travaux - particulièrement intéressants d’un point de vue psycholinguistique - ont montré que la performance d’un même patient agrammatique pouvait être substantiellement modifiée d’une situation à une autre, d’une tâche à une autre (Nespoulous & Dordain, 1991). Il découle de ces derniers que, si la performance du patient est, de fait, partiellement conditionnée par des contraintes structurales (linguistiques) 1, celle-ci est également conditionnée par des contraintes procédurales liées à la nature des mécanismes impliqués dans telle ou telle tâche proposée au patient. Parallèlement enfin, certaines études des dernières années - portant, cette fois, sur des sujets normaux - tendent à montrer que, dans certaines situations expérimentales particulièrement coûteuses du point de vue procédural (ex: doubles tâches), ceux-ci finissent par se comporter comme certains sujets aphasiques (Caplan & Waters, 1995 ; Miyake et al., 1994). On peut, sans crainte de se tromper, affirmer que les années qui viennent verront se développer les études portant sur la variabilité intra-sujet inter-tâches. Encore faudra-t-il, comme nous l’avons déjà indiqué précédemment, que les caractéristiques structurales des stimuli utilisés dans de tels paradigmes expérimentaux soient aussi strictement contrôlées que possible d’un point de vue linguistique ... complémentarité des disciplines oblige (Cf. supra) ! 4. Pragmatique et agrammatisme (et aphasie en général) Si le traitement de l’arsenal grammatical d’une langue est susceptible de varier quelque peu d’une tâche à une autre (Cf. supra. 3), si ce traitement est

1 ...les structures les plus complexes étant plus régulièrement perturbées que les structures simples... encore que (Cf. Drucks & Marshall, 1995).

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également susceptible de varier d’une langue à une autre (Cf. supra. 2), il est également vraisemblable que ce traitement soit susceptible de varier d’un acte de parole à un autre, du fait des importantes variations fonctionnelles, pragmatiques, du discours. Le travail de L. Obler (1997) est une première illustration de la nécessité qu’il y a, en aphasiologie, de prendre en considération les caractéristiques pragmatiques d’un acte de communication. Nous pensons, toutefois, qu’il faudra aller plus loin dans cette voie, tant pour la meilleure caractérisation des phénomènes agrammatiques que pour la meilleure compréhension de l’éventuelle mise en jeu de stratégies d’adaptation (pragmatiques) du patient à son déficit. A titre d’exemple, et dans le droit fil, nous semble-t-il, de l’article de L. Obler, nous soulignerons l’intérêt qu’il y aurait à étudier de manière approfondie, chez l’agrammatique, le fonctionnement de l’article en situation naturelle de discours continu. Dans les travaux classiques, l’article a le plus souvent été étudié comme marqueur, ponctuel et local, du genre et du nombre du nom qu’il accompagne. Or, l’article est également susceptible d’avoir un statut discursif. Ainsi, pourront être différenciés clairement les articles indéfinis, dont le statut s’apparente souvent à celui d’un quantificateur dont la portée est limitée, tout comme un adjectif, au syntagme nominal dans lequel il apparaît, et les articles définis, qui possèdent souvent un véritable statut discursif, de type anaphorique ou déictique. Il y a fort à parier que l’agrammatique ne traite pas d’égale façon l’ensemble des articles, quelle que soit leur fonction dans l’acte de parole, et ce même si leur statut au sein de la structure syntaxique demeure foncièrement le même ! Ce dernier propos nous servira de transition avec notre conclusion.

x Grammaire et Langage
Si - en matière d’études linguistique, psycholinguistique ou neuropsycholinguistique - il a été longtemps légitime de concentrer ses efforts sur les aspects strictement structuraux et grammaticaux des langues naturelles, le moment nous semble venu de replacer la Grammaire à sa juste place, sans en minimiser l’importance mais sans lui octroyer toute la place, comme cela a été souvent le cas tout au long du 20e siècle. S’il n’y a pas de Langage sans Grammaire, la Grammaire n’est pas tout le Langage ! Il nous semble donc qu’il y a véritablement nécessité de réinsérer la Grammaire dans l’acte de parole, tel que défini par Austin (1962), Searle (1969) et leurs disciples, en d’autres termes, de réinsérer la structure dans son habitacle fonctionnel. Certes, la route sera longue : on ne maîtrise pas la pragmatique aussi aisément que la phonologie ou la syntaxe! Une telle évolution est toutefois

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indispensable si l’on veut sortir les Sciences du Langage du cadre strictement formel dans lequel elles se sont souvent enfermées. Sans le moindre doute, les implications d’une telle ouverture seront grandes, tant pour le linguiste - qui devra apprendre à gérer le « bruit » que la pragmatique viendra mettre dans ses caractérisations formelles -, que pour le psycholinguiste - qui devra apprendre à gérer un nouveau type de variabilité au sein de ses paradigmes expérimentaux - et pour le neuropsycholinguiste - qui devra cesser de considérer que la Zone du Langage est exclusivement dans l’hémisphère gauche alors que celui-ci ne gère vraisemblablement que la Grammaire 2. A nous de contribuer tant à la poursuite du chemin déjà partiellement exploré qu’à la diversification des avenues de recherche qui constitueront l’aphasiologie du 21e siècle.

2 Il n’est, pour s’en convaincre d’ores et déjà, qu’à examiner les nombreux articles qui, depuis une vingtaine d’années, montrent que les cérébrolésés droits présentent des perturbations dans la gestion des métaphores, des actes de parole indirects, des inférences, de l’humour, du sarcasme ... autant de phénomènes langagiers qui sont clairement du ressort de la pragmatique bien plus que de la Grammaire et qui constituent des activités verbales de haut niveau, voire les activités cognitivo-linguistiques les plus sophistiquées dans l’espèce humaine.

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Les perspectives rééducatives en aphasiologie
J.M. Mazaux, P.A. Joseph, M. Campan, P. Moly, A. Pointreau

Résumé En cette fin du XXe siècle, l’aphasiologie s’interroge désormais davantage sur les conditions de la rééducation, plutôt que sur son contenu. L’évaluation de l’aphasie fera probablement appel à des systèmes d’information flexibles, susceptibles d’intégrer les données nouvelles et les avancées de l’aphasiologie, et dont la validation permettra une approche personnalisée et individuelle. La rééducation s’établira de plus en plus sur des problématiques de causalité, par comparaison des résultats à des tâches spécifiques d’un processus ou de l’activité cognitive considérée, et accordera autant d’importance à l’aphasique en tant que personne, qu’à l’aphasie qu’il présente. La rééducation ressemblera davantage à un inventaire personnalisé des besoins en communication qu’à un livre de recettes. Des études contrôlées de groupe de grande envergure, confirmées par les méta-analyses les plus récentes, ont établi l’efficacité de la rééducation orthophonique, mais son évolution dépendra malgré tout de l’évolution des pratiques rééducatives en général, et des politiques de santé et de remboursement social en France. A plus long terme, les avancées des neurosciences devraient aussi influencer les pratiques rééducatives. Mots-clés : aphasie, rééducation, orthophonie, perspectives.

New remedial perspectives in aphasiology
Abstract This paper attempts to foresee those new developments which will take place in aphasia therapy in the forthcoming years. Assessment procedures will evolve from standardized batteries towards more flexible tools combining both pathophysiological analyses drawn from cognitive neuropsychology and the individual, psychological and social needs of the patients and their families. Therapeutic approaches will become more integrated, drawing upon neuropsychology, pragmatics and ecology. Psychological and psychosocial therapies will be emphasized, such as systemic approaches, group therapy and family support. New drugs may emerge from advances in neuropharmacology, which will enhance the impact of therapy. Despite the fact that strong research evidence confirms the efficacy of speech and language therapy in the treatment of aphasia, future trends in rehabilitation will have to take into account both financial issues and general health policies. Key Words: aphasia, speech and language therapy, advances.

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J.M. MAZAUX, P.A. JOSEPH, M. CAMPAN, P. MOLY, A. POINTREAU Service de neurologie Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux 33076 Bordeaux Cedex.

A

près les avancées représentées par la neuropsychologie cognitive, puis par le courant pragmatique et écologique, la rééducation orthophonique de l’aphasie paraît en cette fin du XXe siècle marquer une pause. En fait, il n’en est rien, la recherche en aphasiologie et les réflexions sur les pratiques restent vives et fécondes. Mais le questionnement est différent : on s’interroge davantage sur le comment que sur le quoi, c’est-à-dire sur les conditions de la rééducation, plutôt que sur son contenu, et sur son efficacité. Dans ce domaine, des progrès décisifs ont été accomplis au cours de ces dernières années, puisque les études contrôlées de groupe, confirmées par les méta-analyses les plus récentes, ont établi sans discussion possible l’efficacité de la rééducation orthophonique de l’aphasie. Dans ces conditions, peut-on essayer d’imaginer ce qui va se passer dans les années 2000 ?

x Les évaluations de l’aphasie
En matière d’évaluation de l’aphasie, l’idée de remplacer un bilan initial qui se voulait exhaustif mais ne l’était jamais, par des évaluations successives, intégrées à la rééducation, et apportant à partir d’hypothèses théoriques argumentées des réponses aux questions apparues au cours la thérapie, a fait son chemin. Les batteries actuelles, type Examen Diagnostique d’Aphasie de Boston ou Protocole Montréal-Toulouse, sont rapidement dépassées par les nouvelles découvertes et l’évolution des concepts théoriques, parfois avant même que leur validation soit terminée. Elles devraient être progressivement remplacées par des systèmes d’information plus flexibles, susceptibles d’intégrer les données nouvelles et les avancées de l’aphasiologie, l’informatisation permettant le traitement automatique des résultats. A court terme, dans la perspective de la révision de la nomenclature des actes professionnels et de la mise en place

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des systèmes d’accréditation et de contrôle-qualité, il faut continuer les efforts pour doter l’orthophonie d’outils d’évaluation validés, fiables et adaptés à l’objectif rééducation. A plus long terme, la notion de comparaison à des normes selon l’âge et le niveau d’éducation ou à des standards de communication devrait laisser la place à une évaluation personnalisée et individuelle. La rééducation s’établira de plus en plus sur des problématiques de causalité, par comparaison des résultats à des tâches spécifiques d’un processus ou d’une activité cognitive donnée, selon les principes de la double dissociation de la neuropsychologie cognitive (Caramazza & Hellis, 1993), tout en intégrant les besoins en communication des patients dans le contexte concret de leur vie quotidienne (Darrigrand & Mazaux, ce numéro). On tiendra mieux compte du contexte d’énonciation, des situations de communication sociale ; des enregistrements vidéo numérisés permettront d’analyser les capacités dont dispose réellement le patient à son domicile, en dehors de la présence des thérapeutes, et les stratégies langagières qu’il utilise alors.

x L’évolution de la rééducation
Certaines évolutions devraient apparaître dans les pratiques rééducatives. Les techniques de stimulation inspirées de Schuell, Wepman ou Ducarne ne disparaîtront probablement pas, car elles ont fait la preuve de leur efficacité à accompagner la récupération spontanée précoce et restent très utilisées (Robey, 1998). La thérapie mélodique et la P.A.C.E. devraient devenir plus flexibles, et représenter des étapes dans un programme, plutôt que des méthodes codifiées. Les thérapeutes s’intéresseront plus à l’esprit qu’à la lettre. De même, plus personne ne croit que les thérapies assistées par ordinateur vont révolutionner la rééducation ou représenter les suppléances idéales qui manquent si cruellement aux patients atteints d’aphasie globale, mais tout le monde admet que dans certains secteurs, face à certains symptômes, pour certains patients à un moment donné de leur évolution, elles représentent un adjuvant précieux. Il a été évoqué, notamment en Amérique du Nord (Katz & Wertz, 1997), d’utiliser l’ordinateur comme répétiteur ou comme outil d’auto-rééducation faute de thérapeute disponible. Des mises au point, voire si nécessaire des recommandations pour la pratique clinique ou une conférence de consensus, devraient clarifier le rôle et les indications des thérapies informatisées, et informer sur les dangers éventuels d’une mauvaise utilisation. Quant aux thérapies de groupe, elles devraient se développer, à la période de rééducation active pour actualiser les acquis et rendre la communication plus dynamique, et au titre de relais, en fin de thérapie individuelle (Pachalska, 1991).

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Mais l’évolution devrait surtout concerner la manière dont la rééducation est mise en oeuvre. On considère de plus en plus la démarche, le programme à mettre en oeuvre, plutôt que les méthodes, pour les adapter le plus étroitement possible aux conditions affectives, aux niveaux de langage et au contexte psycho-social de l’aphasique. On s’attache de plus en plus à dépasser les manifestations de surface, pour s’intéresser aux mécanismes sous-tendant les troubles aphasiques, et à mettre le contenu de la rééducation en concordance avec ces mécanismes. On vise d’abord à élever le niveau global de fonctionnement des systèmes cognitifs codant le langage, puis dans un deuxième temps à concentrer la rééducation sur les troubles prédominants. Mais les aspects théoriques ne sont pas encore assez transférés dans la pratique : de nombreux exemples détaillés de rééducation menées en cas unique ont été rapportés dans la littérature ces dernières années, mais ils concernent par définition des cas exemplaires, dont la symptomatologie est très pure, et il persiste un décalage important entre ces modèles théoriques et les patients rencontrés en pratique quotidienne. Dans l’avenir, les capacités intellectuelles générales, les niveaux de langage et les styles de communication propres à chaque sujet seront directement pris en considération pour le choix, l’adaptation d’un modèle et l’interprétation des résultats. La rééducation accordera probablement autant d’importance à l’aphasique en tant que personne, qu’à l’aphasie qu’il présente. La rééducation ressemblera davantage à un inventaire personnalisé des besoins en communication qu’à un livre de recettes. Prendre en compte le contexte psycho-affectif et la personnalité de l’aphasique devrait permettre à celui-ci de mieux mobiliser ses ressources résiduelles à communiquer. L’apport des sciences sociales et de la psycho-sociologie devrait permettre de mieux comprendre son comportement, notamment en milieu naturel par rapport à son comportement face au thérapeute, en situation duelle et « protégée », et d’intervenir sur ces facteurs. Pourquoi certains aphasiques qui ont récupéré une bonne fonction linguistique ne reprennent-ils pas, ou si difficilement, les rôles sociaux qu’ils pourraient tenir ? Que penser des difficultés à rétablir non seulement la communication, mais aussi les relations dans la famille ? Certaines études ont montré que le soutien de la famille sous forme d’informations sur l’aphasie, de conseils, et d’entretiens pouvaient avoir autant d’impact que la rééducation du langage du patient (Ponzio et Degiovani, 1991). Dans le cadre des approches dites socio-linguistiques, il a été proposé de former un bénévole de l’entourage proche du patient, « l’aidant naturel », à devenir un partenaire de communication privilégié susceptible de l’assister dans les activités de communication sociale (Lyon, 1997). Ces approches vont probablement se développer et se structurer. L’approche systé-

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mique de la communication déjà développée dans d’autres domaines tels que la rééducation des traumatisés crâniens (Mazaux & Destaillats, 1995) pourrait aussi être appliquée aux relations de l’aphasique avec sa famille et son entourage. La rééducation du langage devrait aussi être intégrée dans une approche cognitive plus globale. Il ne s’agit pas de revenir à des méthodes dites de prérééducation, qui visaient à mettre le patient en condition de recevoir des actions directement ciblées sur le langage, mais d’étudier et de développer les capacités de l’aphasique à contrôler, planifier, réduire sa sensibilité aux interférences, ses inhibitions, ses persévérations et ses auto-censures pour engager une action psycho-linguistique de production ou de traitement de données verbales. Dans les thérapies du langage écrit par exemple, une plus grande part sera accordée à la conscience phonologique, à la mémoire de travail, à la conscientisation des schémas syntaxiques. La problématique explicite déclaratif versus implicite procédural déjà à l’œuvre dans d’autres secteurs sera probablement appliquée à l’aphasie. La relaxation ou d’autres approches de ce type pourraient permettre d’exploiter des ressources disponibles en conditions implicites, non directement liées à la production verbale, mais favorisant l’activation générale des systèmes cognitifs. A l’inverse, chez d’autres patients et dans d’autres situations, les techniques de manipulation consciente des outils verbaux et l’information sur la nature des troubles aphasiques seront plus utilisées. Ces perspectives impliquent d’importants changements dans les modes et les contenus de la formation professionnelle. D’une part, la tentation du dogmatisme réductionniste visant à mettre en correspondance directe un symptôme et un mode de prise en charge, et/ou d’appliquer une recette universelle à tous les patients et quel que soit le stade de l’évolution, n’est pas complètement écartée. La rééducation orthophonique de l’aphasie a connu une première époque, dominée par l’empirisme et la place attribuée à l’inspiration et l’imagination du thérapeute, puis une deuxième, dominée par le souci de suivre avec plus ou moins d’aménagement des modèles du fonctionnement cognitif du sujet sain validés en conditions expérimentales, puis une troisième, dominée par la préoccupation pragmatique et écologique. Tour à tour, chacun de ces courants de pensée a proclamé sa supériorité sur les autres, et les thérapeutes ont été formés en ce sens. Puisque les rapprochements existent et que des approches intégratives se développent (Lesser, 1995), peut-on espérer que l’accent soit mis dans les instituts de formation initiale comme en formation continue sur l’ouverture d’esprit, le développement du sens critique, les aptitudes à être à la fois imaginatif, rigoureux et pragmatique, plutôt que l’un ou l’autre ? D’autre part, trop de thérapeutes se sentent encore désarmés, parce qu’insuffisamment préparés, à la mani-

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pulation des contextes psychologiques et sociaux, et à la gestion de situations psychologiquement difficiles ou douloureuses. Apprendrons-nous mieux à gérer l’angoisse de ne pouvoir guérir, mais seulement améliorer, à gérer le stress et la culpabilité d’arrêter la rééducation d’un patient qui reste dramatiquement aphasique malgré nos efforts ? Il est bien clair pour les thérapeutes comme pour la Sécurité Sociale que la rééducation orthophonique n’est pas un placebo ou une psychothérapie habillée d’arguments techniques, mais est-ce aussi clair pour les patients et leurs familles ? Et qui doit donc les aider dans le travail de deuil et d’adaptation (qui est d’ailleurs plus souvent un travail de résignation) ? Dans l’avenir, les rôles de l’orthophoniste, du neuropsychologue, du psychologue, du médecin traitant et du psychiatre devraient être clarifiés, et le rôle des orthophonistes vis-à-vis des associations de patients aphasiques devrait l’être aussi. Les problèmes d’indication, de poursuite ou d’arrêt des thérapies et de suivi au long cours devraient faire l’objet d’un double débat : technico-administratif avec les décideurs de santé et les organismes payeurs, mais aussi éthique.

x L’évaluation des résultats de la rééducation
L’évaluation de l’efficacité de la prise en charge orthophonique de l’aphasie est un problème capital, qui conditionne dans une large mesure son avenir et son développement. Elle s’est longtemps heurtée à la diversité des aphasies et de leurs classifications, aux difficultés de leur évaluation, à la variabilité voire à l’imprécision des approches rééducatives. L’efficacité de la prise en charge orthophonique de l’aphasique vasculaire a donc longtemps été considérée comme conjecturale. Une analyse attentive des publications montre que la plupart souffraient d’insuffisances méthodologiques, en particulier d’une fréquente absence de groupe contrôle et surtout d’une faible quantité de rééducation administrée. Mais des progrès importants ont été effectués ces dernières années, et les recherches devraient encore s’intensifier dans l’avenir, et apporter des réponses de plus en plus précises. Il existe maintenant plus d’une dizaine d’études contrôlées prospectives randomisées qui confirment l’efficacité de l’orthophonie dans l’année qui suit l’accident vasculaire chez une majorité d’aphasiques, au sein d’un ensemble convergent de plus de 200 études de cas isolés ou de groupes (Holland, 1996 ; Joseph, 1998 ; Robbey, 1998). On a pu évaluer l’ampleur moyenne des progrès liés à la rééducation au double de celle qui est observée grâce à la récupération spontanée (Albert, 1998). Les recherches ultérieures aideront à mieux poser les indications de la rééducation. Les aphasies de gravité moyenne et importante sont celles qui paraissent tirer le plus de bénéfice de la rééducation. Néanmoins, la quantité

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d’amélioration qui peut être mesurée par les tests est probablement souvent sousestimée (effet plafond) dans les aphasies modérées, ce qui rend l’évaluation de la progression dans cette situation impossible avec les batteries actuelles, alors que ces patients signalent souvent des difficultés de communication invalidantes. Il est pour l’instant difficile de conclure sur l’impact du type d’aphasie sur l’efficacité de la prise en charge du fait de la diversité des syndromes et de la diversité des prises en charge proposées. Les aphasies réduites sont celles qui ont en moyenne la plus faible progression, mais il faut garder en mémoire leur hétérogénéité puisqu’elles regroupent aussi bien des aphasies globales que des aphasies de Broca ou des aphasies sous-corticales dont on connaît les pronostics différents. Nous commençons à disposer de réponses précises sur les conditions de mise en oeuvre de la rééducation. Durant les deux premiers mois qui suivent la survenue de l’aphasie, la rééducation permet des progrès substantiels et significatifs vis à vis de la récupération spontanée. Deux à trois heures de traitement hebdomadaire paraissent insuffisantes de manière générale pour obtenir l’amélioration maximale. Les données de la littérature suggèrent qu’une rééducation d’au moins cinq heures par semaine soit la plus efficace à partir du 3e mois qui suit la survenue de l’aphasie (Robbey, 1998). Les bénéfices d’une telle prise en charge intensive apparaissent rapidement dès 6 à 8 semaines de thérapeutique, sans qu’il soit possible de dire aujourd’hui si le maintien d’une rééducation à un tel rythme pendant plusieurs mois apporte un bénéfice supplémentaire. Des traitement de plus faible intensité (2 heures par semaine) peuvent être efficaces, mais les changements sont d’autant plus marqués que la quantité de traitement délivrée est importante avec une corrélation avec la durée totale du traitement. Si un traitement précoce n’a pu être débuté, certaines études, en particulier le travail de Wertz et al. (1986), montrent qu’une rééducation adéquate permet en quelque sorte de « rattraper » le retard pris. Il faut souligner que des travaux anciens (Sarno, 1981) avaient montré que les aphasies globales ont un profil de récupération décalé avec un début plus tardif des progrès à partir du troisième mois, alors que les aphasies moins graves, en particulier les aphasies fluentes s’améliorent plus précocement. La conséquence pratique est de ne pas interrompre prématurément la rééducation devant l’absence de progrès important dans ces aphasies graves, ou en tous cas de se reposer à distance la question de l’utilité d’une intervention. Au delà de la première année une partie au moins des aphasiques peut continuer à tirer parti d’une intervention orthophonique. On a pu rapporter des études de cas individuels qui montraient plusieurs années après la survenue d’une aphasie une amélioration notable de leur déficit linguistique du fait d’une intervention reposant sur une analyse précise des troubles (Byng, 1988). Néanmoins on a également signalé des cas isolés évoluant de façon comparable en dehors de toute prise en charge spécifique (Holland, 1989). La méta

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analyse de Robey (1998) suggère une efficacité du traitement en phase chronique après le 12e mois, avec une amélioration moyenne des symptômes de l’ordre de 60% sur l’ensemble des aphasies. Même si ces modifications sont modestes, elles sont 12 fois plus marquées qu’en l’absence d’intervention, où il n’existe après ce délai en moyenne plus aucun changement lié à la récupération spontanée. Ces données confortent des résultats plus anciens d’études non contrôlées, en particulier ceux des équipes italiennes de Vignolo et Basso. La poursuite des recherches dans ce secteur devrait nous aider à convaincre les payeurs d’une part que le rythme et l’intensité de la rééducation ne sont pas fixés ni fixables à l’avance, une fois pour toutes, mais dépendent des résultats des bilans, et d’autre part qu’à une époque où on parle d’économies de santé généralisées, une rééducation quotidienne de l’aphasie est souvent nécessaire, et représente un gage d’économie de dépenses indirectes ultérieures. Il est peu probable que des difficultés sérieuses surgissent avec les Caisses pour le remboursement des actes, en dehors de particularités locales, mais les Ordonnances Juppé ont modifié, et semble-t-il de façon durable, le comportement de certains médecins prescripteurs. Des rencontres devraient être organisées avec les principaux organismes de formation médicale continue pour mieux faire connaître et comprendre par les médecins l’aphasie et les apports de la rééducation. L’évolution de la rééducation de l’aphasie dépendra aussi de l’évolution des pratiques rééducatives en général, et des politiques de santé en France : si l’évolution vers un système mixte, où les assurances privées occupent une place grandissante par rapport à la Sécurité sociale se confirme, il n’est pas impossible que les conditions de remboursement des rééducations évoluent notablement. Il n’est pas certain, comme les amateurs de scénario catastrophes aiment à nous le faire accroire, que nous irons vers une diminution générale des remboursements, il est plutôt à craindre que les conditions de la rééducation : nombre total de séances, durées, rythmes... ne dépendent plus uniquement d’arguments techniques et de la sévérité du trouble, mais aussi de la compagnie d’assurance et du type de contrat souscrit par le patient. L’égalité des chances, plus que l’accès général au soin, se trouverait ainsi remise en question.

x Qu’attendre des progrès des neurosciences ?
Actuellement, les relations entre progrès des neurosciences et progrès des rééducations au quotidien ne sont ni directes, ni évidentes. A première vue, les études analysant les modifications des supports neurobiologiques cérébraux induites par la rééducation n’ont guère de retombées immédiates sur les pratiques rééducatives. On a l’impression qu’elles servent surtout à conforter les théra-

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peutes et à convaincre les sceptiques de l’efficacité de la rééducation. Mais à plus long terme, une meilleure connaissance des substrats biologiques peut conduire à concevoir de nouvelles méthodes rééducatives influençant directement ces substrats, ou du moins prenant en compte les contraintes du transit de l’information dans les systèmes neuronaux : éviter « les fautes contre le cerveau ». Une meilleure reconnaissance des thérapies par les scientifiques conduit aussi à une meilleure reconnaissance par les organismes de remboursement social, et, lorsque ces procédures seront officialisées, par les structures d’accréditation et de démarche-qualité. La Thérapie mélodique et rythmée est un bon exemple de ce processus : la démonstration de l’efficacité de la méthode sur des séries contrôlées (Sparks & Holland, 1976), puis la mise en évidence en PET-scan du recrutement d’aires préfrontales de l’hémisphérique gauche par les procédures intonatives et mélodiques (Belin, 1996) ont conduit à la reconnaissance de la méthode et à sa recommandation par l’Académie Américaine de Neurologie (Albert, 1998). Une meilleure médiatisation pourra aussi conduire à une meilleure information sur l’aphasie, une meilleure reconnaissance du handicap de communication par le public, et donc une meilleure intégration sociale de l’aphasique. On peut espérer aussi des progrès à partir de la neuro-chimie. L’approche médicamenteuse, initiée de longue date par l’Ecole de Boston (Albert, 1988) connaît un regain d’intérêt avec le développement des nouvelles substances cholinergiques (Tanaka, 1997). L’idée n’est évidemment pas de remplacer la rééducation par un médicament, mais de renforcer son action, et de la faire se dérouler dans les meilleures conditions de fonctionnement neuro-chimique des systèmes cognitifs. Il est en effet tout-à-fait concevable que la même technique de rééducation puisse avoir des résultats différents, selon qu’elle s’adresse à un système cognitif en déficit de neuro-médiateurs disponibles, ou qu’on aura au préalable compensé ce déficit. Sans faire trop de rééducation-fiction, on peut enfin regarder du côté de la neuro-génétique, qui, après d’importantes avancées dans le domaine de la maladie d’Alzheimer et des affections neuro-dégénératives, nous apporte des informations sur la prédisposition génétique des structures cérébrales à plus ou moins bien récupérer (Teasdale, 1997). Améliorer par cette voie la prédiction de la récupération cérébrale ne visera évidemment pas à faire de la discrimination entre les sujets en fonction du potentiel récupératif, mais bien au contraire à adapter au plus près les objectifs et les techniques de la rééducation au cas particulier de chaque patient. Ainsi, les rééducations de demain seront plus flexibles, plus scientifiques, mieux personnalisées, mieux intégrées dans une approche psychologique globale et mieux prescrites, et elles devraient aider à réduire le grave préjudice fonctionnel, moral et social dont souffrent les sujets aphasiques.

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REFERENCES
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L

’ouvrage fondamental en langue française était le « gros livre jaune » de A. R. Lecours et F. Lhermitte « L’aphasie », paru chez Flammarion. Publié en 1979, il reste essentiel sur les descriptions. Par contre la partie consacrée à l’évaluation et à la rééducation date.

L’ouvrage édité en 1991 chez Edisem par un collectif d’orthophonistes francophones (J. Ponzio, D. Lafond, R. Degiovani, Y. Joanette) est aujourd’hui épuisé. « L’aphasique » se situait délibérément dans la perspective de l’aphasique, dans ses relations avec la rééducation, la famille, le travail, la loi, les associations. Parmi les ouvrages et articles en français, on peut citer (mais il y en aurait bien sûr beaucoup d’autres): - « La rééducation des aphasiques : approche de la médecine de rééducation » de J-M Wirotius, paru dans Glossa, n°37 - Dans le même numéro de Glossa, « La rééducation de l’aphasie : le point de vue du neurologue » par Serge Bakchine. - Dans les « Entretiens d’Orthophonie » de 1998, plusieurs articles avec des éclairages inhabituels et novateurs. - Restauration du langage chez l’aphasique d’A. Lanteri, paru chez de Boeck, propose, en fonction des différents types d’aphasie, des exercices de rééducation à partir de cas concrets. - Les trois premiers chapitres de l’ouvrage collectif « Rééducations neuropsychologiques » paru en 1997 chez l’éditeur De Boeck. On y trouvera en particulier un article récapitulatif sur la T.M.R. ainsi qu’un article original de J. Buttet Sovilla à propos des thérapies de groupe. - « La pensée d’outre-mots » de Dominique Laplane (édité en 1997) s’intéresse à un sujet toujours d’actualité, à savoir la relation pensée-langage.

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Bien sûr la littérature aphasiologique regorge de références en langue anglaise.
L’essentiel se trouve dans la revue « Aphasiology » qui publie chaque année plus de 1000 pages sur le sujet et propose des discussions passionnantes. Par exemple, parmi les plus récents, le numéro de Mars 1998, « Beyond the plateau » qui s’intéresse à l’arrêt et à l’après-rééducation. Ou bien celui de Juin 1998 sur la diversité des approches en aphasie. Difficile mais passionnant. Les articles d’Aura Kagan ou, dans un autre style, de Sally Bing apparaissent toujours enrichissants. Notons également la revue « Topics in Stroke Rehabilitation », plus modeste mais avec quelques articles utiles. On trouve également quelques articles disséminés dans des revues moins spécialisées (Neuropsychological rehabilitation par exemple) voire généralistes (American journal of speech-language pathology)

Certains ouvrages américains mériteraient aussi notre attention :
L’ouvrage de Roberta Chapey, « Language intervention strategies in adult aphasia » édité en 1994 pour sa troisième édition (chez Williams & WilkinsBaltimore), fait un remarquable tour d’horizon des interventions les plus diverses en aphasie. Dans « Aphasia Treatment - world perspectives » (Singular Publishing - San Diego -1993), Audrey Holland et Margaret Forbes ont réuni parmi les meilleurs des aphasiologues du moment et du monde pour un tour d’horizon diversifié. Jon G.Lyon est l’auteur de l’ouvrage « Coping with aphasia », édité en 1998 chez Singular Publishing - San Diego. Il s’adresse résolument aux aphasiques et à leurs proches, dans un ouvrage pratique, clair et particulièrement utile. Mais il faut aussi citer quelques documents de référence anciens mais qui restent fondateurs. « Aphasie et neuropsychologie » de Xavier Seron, édité chez Mardaga en 1979, reste toujours aussi intéressant pour son panorama des différentes écoles. N’oublions pas le grand tableau descriptif et rééducatif que constitue l’ouvrage de Mme Blanche Ducarne de Ribaucourt, « Rééducation sémiologique de l’aphasie », paru chez Masson en 1986. « Aphasia therapy - historical and contemporary issues » de David Howard et Frances Hatfield édité en 1987 par L.E.A. (Londres) reprend le même sujet, ainsi qu’une solide réflexion sur la logique de la thérapie.

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A. Davis et J.Willcox ont posé les fondements de l’approche pragmatique (et de la PACE) dans leur ouvrage « Adult aphasia rehabilitation » paru en 1985 chez College Hill. Dans la fameuse collection Neuropsychologie, chez Solal, coordonnée par Ph. Azouvi, D. Perrier et M. van der Linden, le dernier ouvrage paru, intitulé « La rééducation en neuropsychologie : étude de cas » propose plusieurs contributions consacrées à la rééducation des aphasiques. Puisque Internet est (fort justement) à la mode, citons le site de la Fédération Nationale des Aphasiques de France (F.N.A.F.), créé à l’initiative de M-J. et T. Chevanne (http://www.multimania.com/aphasie). Il s’y ajoute depuis peu une sorte de forum accessible aux aphasiques et aux accompagnants (même adresse électronique). Pour les anglophones, le site de la « National Aphasia Association » est sur www.aphasia.org Du côté des Associations, après André De Bie, Michel Goulard et Géraldine Pardos, c’est maintenant au tour de Robert Chevallier de tenir les rênes de la F.N.A.F. Adresse : 22 rue Montyon - 76600 Le Havre - 02-35-47-00-96 De nombreuses associations existent au niveau local, toutes fédérées à la F.N.A.F.

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Aucun article ou résumé publié dans cette revue ne peut être reproduit sous forme d’imprimé, photocopie, microfilm ou par tout autre procédé sans l’autorisation expresse des auteurs et de l’éditeur.

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DERNIERS NUMÉROS PARUS
N °1 94 : LES PATHOLOGIES VOCALES CHEZ L’ENFANT - Rencontre : L’enfant, sa demande et sa motivation (C.KLEIN-DALLANT) — Données Actuelles : Les dysphonies de l’enfant : aspects cliniques et thérapeutiques (G. CORNUT, A. TROLLIET-CORNUT) - L’évolution de l’appareil phonatoire et la voix et l’enfant (V. WOIZARD, J. PERCODANI, E. SERRANO, J.J. PESSEY) - Particularités du travail vocal en rééducation (B. AMY DE LA BRETÈQUE) - Qualité de voix chez l’enfant et facteurs sociaux / environnementaux (P.H. DEJONCKERE) - Pour une logique dans la démarche rééducative de la dysphonie de l’enfant (M.C. PFAUWADEL) - Le chant chez l’enfant et ses difficultés (J. SARFATI) - Dysphonie de l’enfant : relations entre professeur de formation musicale et phoniatre (M. LECOQ) — Examens et interventions : Expérience clinique de la rééducation vocale de l’enfant (F. MARQUIS) - Le profil vocal et son adaptation chez l’enfant (F. DEJONG-ESTIENNE) - L’enfant et sa voix. Comment les réconcilier. Le but, les étapes et les moyens qui font la trame d’une rééducation (F. DEJONG-ESTIENNE) - Relaxer l’enfant ou détendre sa voix ? (C.KLEIN-DALLANT) - Voix et oralité chez l’enfant dysphonique (C. THIBAULT) - Rééducation vocale de l’enfant : écoute ce qui est ( P .L U P U ) - Bertrand, l’histoire d’une mue faussée. Utilisation de la méthode des mouvements minimaux associée à cette rééducaation ( M .H A B I F ) - Apports de la sophrologie en rééducation vocale de la dysphonie de l’enfant hypertonique (E. DE MONTAUZAN) — Perspectives : Que deviennent les dysphonies de l’enfant à l’âge adulte ? (D. HEUILLET-MARTIN, C. SEYOT) - Questionnaire (C. KLEINDALLANT) - Questions et réponses (J. ABITBOL).

N °1 95 : LES MALADIES NEURO-DÉGÉNÉRATIVES - Rencontre : La prise en charge orthophonique des maladies neurologiques (F. MARTIN) — Données Actuelles : Plasticité du système nerveux : chances de réhabilitation (N. ANNUNCIATO) - Importance des facteurs neurotrophiques dans la régénération du système nerveux (N. ANNUNCIATO) - Les maladies neurologiques chroniques dégénératives et la réadaptation (C. HAMONET) - Les troubles de la déglutition dans la maladie de Parkinson (B. ROUBEAU) - Fonctions cognitives et sclérose latérale amyotrophique (S.L.A.) (J. MÉTELLUS) — Examens et interventions : La maladie de Steele-Richardson-Olszewski : diagnostics différentiels et rééducation orthophonique (I. EYOUM, S. DEFIVES-MASSON) - Un cas particulier de chorée : l’hémiballisme (N. COHEN, I. EYOUM) - Sclérose en plaques : examen de la dysarthrie (G. COUTURE, A. VERMES) - L’orthophonie dans la SLA : un accompagnement ? (S. BRIHAYE) — Perspectives : La communication après l’aphémie (S. BRIHAYE) - Aides techniques (A. VETRO, M. VETRO)

N °1 96 : LANGAGE ORAL - PRODUCTION - Rencontre : Justine ou la difficile conquête de l’autonomie et du langage (P. AIMARD) — Données Actuelles : De l’approche neuropsychologique en général et du langage oral en particulier (J.-P. LASSERRE) - Etiologies des dysphasies : le point de la question (J.-J. DELTOUR) - Développement des productions vocales : évaluation et implications cliniques (S. VINTER) - Pour une évaluation intégrative du langage oral (J.A. RONDAL) — Examens et interventions : Etude de cas : Emmanuelle, née le 14 novembre 1969 (A.-M. ROBERT-JAHIER) - Qui dit quoi ? Le rôle de la reformulation dans la rééducation du langage oral chez l’enfant de 4 ans (C. FOUASSIER, A. GADOIS, C. HÉNAULT, D. MORCRETTE, L. BIHOUR, N. GUÉRET) - Quand le nombre est parlé avant d’être écrit : acquisition et élaboration de la chaîne numérique verbale (A. MÉNISSIER) — Perspectives : Apports de la pragmatique et de la psychologie du langage à la compréhension des troubles du développement du langage (G. DE WECK) - Premiers pas dans l’acquisition du lexique (D. BASSANO) - Et si l’humour c’était sérieux ? (M.FOSSARD) - L’oral : une tâche moins discriminante que l’écrit ? (K. DUVIGNAU)

N °1 97 : LA CONSCIENCE PHONOLOGIQUE - Rencontre : La conscience phonologique dans le cadre d’une évaluation psycholinguistique de l’enfant (B. WELLS) — Données Actuelles : Sensibilité phonologique et traitement métaphonologique : compétences et défaillances (M. PLAZA) - Déficits phonologiques et métaphonologiques chez des dyslexiques phonologiques et de surface (L. SPRENGER-CHAROLLES, P. LACERT, P. COLÉ, W. SERNICLAES) - Evaluation de la mémoire de travail verbale chez six enfants présentant une hémiplégie congénitale (M. SANCHEZ, S. GONZALEZ, A. RITZ) - Conscience phonologique et surdité (A. DUMONT) — Examens et interventions : Approche rééducative de la conscience phonologique auprès d’une enfant présentant une dysphasie et une dyslexie (G. BERTIN, I. RETAILLEAU, S. GONZALEZ) Phonorama : matériel d’entraînement de la compétence métaphonologique (N. ISSOUFALY, B. PRIMOT) Pratique de la D.N.P. et développement de la conscience phonologique (D. PRADO) — Perspectives : Evaluation de la conscience phonologique et entraînement des capacités phonologiques en grande section de maternelle (M. ZORMAN) - Entraînement à la parole et au langage acoustiquement modifiés : une relation entre l’entraînement à la discrimination auditive du mot et les mesures d’évolution du langage (S.L.MILLER, N. LINN, P. TALLAL, M.M. MERZENICH, W.M. JENKINS)