CANCER DE PROSTATE: SIGNES

DIAGNOSTIC TRAITEMENT
4ème A Médecine/ 2021/ Dr BARRY M 2
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

 1. Définir le cancer de la prostate

 2. Citer les facteurs de risque
 3. Enumérer les indications d’une biopsie prostatique
 4. Citer le bilan d’extension du cancer de la prostate
 5. Décrire la Classification TNM 2016
 6. Planifier le traitement du cancer de la prostate
PLAN
1. GENERALITES
1.1. Définition
1.2. Intérêt
1.3. Rappel
2. EPIDEMIOLOGIE/ ETUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE
3. ETUDE CLINIQUE
3.1. Type de description
3.2. Formes cliniques
4. CLASSIFICATION
5. DIAGNOSTIC
6. TRAITEMENT
CONCLUSION
1. GENERALITES
1.1. Définition: Le cancer de la prostate se définit comme une néoformation (tumeur) maligne
développée aux dépens des éléments constitutifs de la glande prostatique.
1.2. Intérêt:
 Cancer le plus fréquent chez l’homme et 3ème cause de décès par cancer
 facteurs de risque sont bien connus
 le dépistage systématique n’est pas recommandé, doit être individuel
 dosage du PSA, du toucher rectal/ diagnostic précoce et surveillance
 L’apport de l’IRM/ biopsies ciblées/ bilan d’extension
 Traitement curatif (Tumeur localisée) palliatif (T métastatique)
 surveillance indispensable/Pronostic est fonction du stade clinique
1. GENERALITES
1.3. Rappel

La prostate est une glande génitale masculine situé au carrefour des voies urinaires et génitales. Elle entoure la
portion initiale de l’urètre et est traversée par les canaux éjaculateurs.

Elle est située donc sous la vessie, au dessus du plancher pelvien (sphincter strié de l’urètre), en arrière de la
symphyse pubienne et en avant du rectum.

Elle a la forme d’une cône dont la base est en contact avec la vessie et le sommet avec le sphincter strié de
l’urètre.

Selon Gilvernet, elle se repartit en 2 zones: la prostate crâniale (siège de prédilection de l’adénome de la
prostate et la prostate caudale (cancer de la prostate)

Mc Neall, reconnait 5 zones anatomiques de la prostate: zone périphérique (70% des cancers, TR), Zone
centrale (10-20% CaP), zone de transition (HBP), zone péri-urétrale et le stroma fibro-musculaire.
1. GENERALITES
1.3. Rappel anatomique de la prostate
 1. GENERALITES
1.3. Rappel anatomique de la prostate
Drainage veineux et
Vascularisation artérielle lymphatique
1. GENERALITES
1.3. Rappel physiologique

Origine de la testostérone
Métabolisme de la testostérone
 2. EPIDEMIOLOGIE/ANATOMOPATHOLOGIE
2.1. EPIDEMIOLOGIE
 2.1.1. Incidence: Cancer le plus fréquent chez l’homme et 3ème cause de décès par cancer après celui du
poumon et les cancers colorectaux.

 Une augmentation considérable de l’incidence du cancer de la prostate a été constatée au cours de ces
dernières années (178% aux Etats-Unis entre 1973 et 1991).

 Cette augmentation est corrélée à l’augmentation du nombre du PSA/ biopsies

 USA: 235 000 nouveaux cas (2006), 217730 nouveaux cas (2010)
 2. EPIDEMIOLOGIE/ANATOMOPATHOLOGIE
2.1. EPIDEMIOLOGIE
 2. 1.2. Facteurs de risque ou prédisposant

 Le facteur hormonal: mécanisme inconnu

 Le facteur génétique/ héréditaire est le seul facteur prédisposant connu. R x 2-3 fois

 Forme héréditaire est définie par: 3 générations d’une même famille ou plus de 3 parents du 1 er degré ou 2
parents dont l'âge est inférieur à 55 ans

 Facteurs environnementaux: l’incidence du cancer de la prostate est faible au Japon , élevée aux Etats-Unis

 La race: les Antillais et les Afro-Américains++++

 2. EPIDEMIOLOGIE/ANATOMOPATHOLOGIE
2.2. Anatomopathologie
 2.2.1.Type histologique:

 Adénocarcime prostatique+++/ cellules des acini

 La dysplasie tubulaire ou PIN (Prostatic intraductal Neoplasia)

 Formes particulières:

 Carcinome neuroendocrine: cancer indifférencié à petites cellules, mauvais pronostic

 Carcinome canalaire (prostatic ductal carcinoma)/ Canaux péri-urétraux

 Carcinome mucineux: rare et agressif

 2. EPIDEMIOLOGIE/ANATOMOPATHOLOGIE
2.2. Anatomopathologie
 2.2.2. Grade histologique: Score de Gleason+++= somme de 2 grades dont chacun est coté de 1 à 5. Un
grade 4 ou 5 est de mauvais pronostic

 Score de Gleason :

 2- 5: Cancer de prostate bien différencié

 6-7: Cancer de prostate moyennement différencié

 8-10: Cancer de prostate peu ou indifférencié

 3. SIGNES
3.1. TDD: Cancer de prostate localisé

 3.1.1. Signes fonctionnels (Symptômes): pas de symptomatologie spécifique du cancer de la prostate. C’est le
cancer le plus indolent, peut rester longtemps sans symptômes.

 pollakiurie ou Urgenturie ou sensation d’inconfort mictionnel

 Dysurie avec ou sans sensation de miction incomplète

 3.1.2. Signes physiques: L’examen physique doit être complet centré sur l’aspect de la prostate au toucher rectal

 Le Toucher rectal doit se faire sur un malade à vessie vide, couché en décubitus dorsal, les jambes fléchies et
rassuré sur le bénéfice du geste.
 3. SIGNES
3.1. TDD: Cancer de prostate localisé
 3.1.2. Signes physiques:

 Toucher rectal(TR): la marge anale, le sphincter anal, l’ampoule rectale et la prostate qui est augmentée de
volume, régulière, avec une induration circonscrite sur un lobe ou sur les 2, indolore. Toute induration d’une
partie de la prostate doit faire suspecter un cancer de la prostate.

 l’examen physique doit être complété par l’examen des autres appareils et systèmes

 3.1.3. Examens paracliniques

 L’antigène spécifique de la prostate (PSA):

 Le dosage sanguin du PSA a fortement amélioré le diagnostic du cancer de la prostate

 Valeur normale doit être inférieure à 4 ng/ml

 3. SIGNES
3.1. TDD: Cancer de prostate localisé
 L’antigène spécifique de la prostate (PSA):

 L'interprétation du PSA doit tenir compte de l’âge, du volume prostatique et d’éventuelles pathologies de la
prostate

 Le dosage se fera à intervalle d’un an dans le cadre d’un dépistage individuel du cancer de la prostate ou 3 à 6
mois dans le cadre de la surveillance post thérapeutique.

 Un PSA supérieur à 4ng/ml doit faire faire une biopsie prostatique

 La densité du PSA est le rapport du taux de PSA sur le Volume prostatique en cm3. La DPSA se calculait autre
fois lorsque le PSA est compris entre 4 et 10 ng/ml. Une valeur sup à 15% justifie une biopsie prostatique
 3. SIGNES
3.1. TDD: Cancer de prostate localisé
 L’antigène spécifique de la prostate (PSA):

 La vélocité est la vitesse d’accroissement du PSA à intervalle d’un an. Une vélocité sup à 0,75ng/ml/an doit
faire faire une biopsie prostatique.

 Un rapport de PSA libre/ PSA total sup à 25% doit faire une biopsie prostatique.

 Autres Examens biologiques: NFS, Créatininémie, ECBU+ATB, TP+TCA

 Echographie Réno-vésico-prostatique: volume prostatique, retentissement sur la vessie et sur le rein.

 Echographie prostatique endorectale: l’écho- structure et le volume

 3. SIGNES
3.1. TDD: Cancer de prostate localisé

 Biopsie prostatique: consiste à prélever du tissu prostatique à fin d’analyse anatomo-pathologique.

 Les indications de la biopsie peuvent être:

 une anomalie au TR à type d’induration de la prostate ou d’irrégularité

 une élévation du PSA au dessus de 4ng/ml

 Une densité de PSA supérieure à 15%

 Une vélocité de PSA supérieure à 0,75ng/ml/an

 un rapport PSA libre /PSA total inférieur à 15%

 3. SIGNES
3.1. TDD: Cancer de prostate localisé
 Biopsie prostatique:

 sous contrôle échographique par voie trans rectale ou périnéale sous AL (rarement AG)

 Le patient doit être préparé: information sur la biopsie, préparation rectale si constipation, antibioprophylaxie aux
Quinolones 24 H avant et poursuivie pendant 5 jours.

 Biopsies standards : 10-16 prélèvements (carottes) de saturation (24 carottes)

 Les complications à prévenir sont:

 infectieuses ( prostatites, abcès prostatique, orchi-épididymites, sepsis)

 hémorragiques: rectorragies, hématurie, hémospermie

 rétention d’urine
3. SIGNES
3.1. TDD: Cancer de prostate localisé

 Biopsie prostatique: les avantages sont:

 seul examen affirmant le Diagnostic du cancer de la prostate par sa positivité

 précise l’agressivité du cancer en donnant:

o le score de Gleason ( degré de différentiation cellulaire)

o le nombre de carottes positives

o La longueur du cancer sur les différentes biopsies

o l’envahissement de la capsule et des espaces périprostatiques

3. SIGNES
3.1. TDD: Cancer de prostate localisé

2
4

 Biopsie prostatique échoguidée par voie transrectale: 1. aiguille de ponction biopsie, 2. sonde
endorectale, 3. prostate, 4. rectum
 3. SIGNES
3.1. TDD: Cancer de prostate localisé
 Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM):

 Diagnostic et le Pronostic du cancer de la prostate

 Séquences T2, Diffusion, Restriction et l’hypervascularisation (IRM multiparamétrique)

 Adénopathies suspectes pelviennes/ Lésions osseuses des os du pelvis

 Scanner abdomino-pelvien:

 Recommandé dans le bilan d’extension

 Adénopathies pelviennes et rétropéritonéales

 lésions osseuses ostéocondensantes/ autres pathologies tumorales

 3. SIGNES
3.1. TDD: Cancer de prostate localisé

 Scintigraphie osseuse:

 Examen de référence dans la recherche des métastases osseuses/ foyers d’hyperfixation

 PET-Scan à la choline:

 Examen prometteur dans le Dc précoce des récidives

 métastases ganglionnaires ou viscérales

 Inférieur à la scintigraphie osseuse

 Plus sensible et spécifique que le PSA est sup à 2ng/ml en cas de progression biologique

 Non recommandé actuellement

 3. SIGNES
3.1. TDD: Cancer de prostate localisé
3.1.4. Evolution:

 Evolution Favorable avec guérison si un traitement curatif est réalisé à ce stade

 Evolution défavorable en l’absence de traitement curatif, ou après traitement curatif récidive biologique et
clinique de la maladie vers

 une extension locorégionale ( ganglions, vessie, rectum ou autres viscères)

 Une extension à distance ( métastases osseuses, pulmonaires ou hépatiques)

 3. SIGNES
3.2. Formes cliniques:
 3.2.1. Cancer de prostate localement avancé: le patient peut consulter pour

 pollakiurie mixte ou massive

 urgenturie

 Dysurie voire rétention d’urines

 Hématurie

Au TR, la prostate est augmentée de volume, dure, irrégulière.

Le PSA est supérieur à 20 ng/ml

La biopsie prostatique confirme le Diagnostic et l’extension extra capsulaire

Le bilan d’extension ne retrouve pas de métastases osseuses ou viscérales.

 3. SIGNES
3.2. Formes cliniques:
 3.2.2. Cancer de prostate métastatique:
 SBAU
 Douleur osseuse
 Amaigrissement/paraplégie ou paraparésie
 Fractures pathologiques
 Biopsie prostatique confirme le cancer de la prostate
 le bilan d’extension confirme également les métastases à distance
 3.2.3 Cancer de prostate sur co-morbidité/
 HTA,
 Diabète
 autres maladies invalidantes
 4. CLASSIFICATION
4. 1. Classification TNM de 2016

 4.1.1. Classification clinique: T= tumeur, N=ganglions régionaux,

 T0 – tumeur primitive non retrouvée

 T1 -Tumeur non palpable au TR ni visible en imagerie

 T1a- < 5% de tissu réséqué, Gleason <7 ou absence de grade 4 ou 5

 T 1b- >5% de tissu réséqué, Gleason < 7; ou présence de grade 4 ou 5

 T 1c-Découverte sur une biopsie pour élévation du taux de PSA

 4. CLASSIFICATION
4. 1. Classification TNM de 2016

 T2-Tumeur palpable limitée à la glande

 T2a-Tumeur atteignant la moitié d’un lobe ou moins

 T2b-Tumeur limitée à 1 lobe

 T2b-Tumeur envahissant les 2 lobes

 T3-Tumeur dépassant la capsule prostatique

 T3a-Envahissement capsulaire unilatéral ou bilatéral

 T3b-Tumeur envahissant les vésicules séminales uni ou bilatéral

 T4-Tumeur fixée ou envahissant l (col vésical, sphincter externe, rectum, muscles élévateurs de l’anus)
4. CLASSIFICATION
4. 1. Classification TNM de 2016
Nx : ganglions régionaux non évalués

N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale

N1 : atteinte ganglionnaire régionale

N1 mi: métastase ganglionnaire plus ou moins 2 cm (optionnel)

M0 : pas de métastase à distance

M1 : métastase à distance

M1a: atteinte des ganglions non régionaux

M1b: atteinte osseuse

M1c: autres sites avec ou sans atteinte osseuse.

 4. CLASSIFICATION
4.2. Classification anatomopathologique
 pT0: Absence de tumeur identifiée après prostatectomie

 pT2: Tumeur limité à la prostate ( apex et capsule compris)

 pT3: Extension au délà de la capsule

 pT4: Extension aux organes de adjacents: sphincter urétral , rectum, muscle élévateur anus

 Reliquat tumoral post-opératoire (marge chirurgicale)= R

 Rx= non évalué

 R0= Absence de reliquat tumoral

 R1= Reliquat microscopique

 R2= Reliquat macroscopique

 4. CLASSIFICATION
4. 3. Classification de D’Amico
 Afin de guider la prise encharge des cancers de la prostate, D’Amico a décrit trois groupes de cancers selon le
risque de progression.

 Risque faible: PSA inférieur à 10ng/ml, Score de Gleason inf. ou égal 6 et stade clinique Ta- T1c

 Risque intermédiaire: PSA entre 10-20 ng/ml, Score de Gleason de 7 ou Stade T2b

 Risque élevé: PSA sup à 20 ng/ml ou Score de Gleason sup à 8 ou Stade T2c
5. DIAGNOSTIC
5.1. Diagnostic positif

 5.1.1. CDD:

 symptômes du bas appareil urinaire/ voire Rétention

 découverte lors du bilan étiologique d’une anémie inexpliquée, amaigrissement, douleur osseuse ou paraplégie
ou d’une fracture pathologique

 Dépistage individuel recommandé à 45 ans si antécédents familiaux ou collatéraux de cancer, 50 ans en

l’absence de risque familial

 5.1.2. Examen clinique et paraclinique

 Une suspicion de cancer au TR conduisant à une biopsie

 Une élévation isolée du PSA conduisant à une biopsie

 un examen anatomo-pathologique sur pièce d’adénomectomie

 5. DIAGNOSTIC
5.2. Diagnostic différentiel

 5. 2.1. HBP: SBAU +++, spontanément résolutifs parfois, parfois après traitement,

 Bon état général,

 TR: prostate augmentée de volume, surface lisse, élastique, régulière et indolore.

 PSA: inférieure à 4 ng/ml, PSAD inf à 15%, PSA libre/PSA total sup à 20%, PSAV inf. à 0, 75

 5.2.2. Prostate chronique: Parfois SBAU, syndrome douloureux pelvien,

 ATCD d’urétrite voire de prostatite aigue

 TR: prostate peu ou non augmentée de volume, dure et irrégulière surtout lorsque la prostatite s’accompagne de
calcifications intra prostatique

 CRP élevée, ECBU identifie le germe

 PSA relativement peu ou non élevé.

 5. DIAGNOSTIC
5.3. Diagnostic de gravité

 5.3.1. Cancer de la prostate localisé: voir classification de D’Amico, traitement curatif

 5.3.2. Cancer de prostate localement avancé: maladie localement avancée, Traitement local et systémique

 5.3.3. Cancer de prostate métastasé: maladie générale et traitement systémique

6. TRAITEMENT

6.1. BUT: Guérir le patient

Améliorer la qualité de vie du patient

Eviter la récidive et/ou la progression de la maladie

6.2. MOYENS ET METHODES

6.2.1.Surveillance active: suivi du patient avec des PSA tous les 6mois et des biopsies répétées. Elle sera
arrêtée en cas de doublement rapide du PSA ou l’apparition de grade 4 ou 5 sur les biopsies.

6.2.2. Moyens médicamenteux:

Anti-androgènes stéroïdiens: blocage du récepteur des androgènes sur la cellule prostatique et inhibition
centrale. EX: Acétate de cyprotérone (ANDROCUR)R

Anti-androgènes stéroïdiens: blocage du récepteur des androgènes sur la cellule prostatique. Ex:
Bicalutamide (CASODEX)R
 6. TRAITEMENT
 6.2.2. Moyens médicamenteux:

• Antalgiques: Paracétamol, Morphine.

• Analogues de la LH RH ou Agonistes de la LHRH: agissent par saturation de la voie de LHRH aboutissant

progressivement à l’arrêt de la production de la testostérone. Il existe un effet rebond à l’induction du
traitement «  Flare up » dont la prévention passe par la co-prescription d’un anti-androgène pour un mois.

• Ex d’Agonistes ou Analogues de la LHRH: Triptoréline (Décapeptyl) 3,75 mg en S/C ou IM tous les 28 jours
ou 11,5 mg tous les 3 mois

• Antagonistes de la LHRH: bloquent directement la voie de LHRH aboutissant à l’effondrement de la

testostéronémie aussi rapidement qu’une castration chirurgicale

• Ex: Dégarélix (Firmagon)

6. TRAITEMENT
 Moyens médicamenteux:

 Hormonothérapie de deuxième ligne: Acétate d’Abiratérone (Zytiga)est un inhibiteur de la synthèse des

androgènes

 Chimiothérapie: Docétaxel (Taxotère)en association à la prédnisolone

 6.2.3. Moyens physiques

 Radiothérapie externe: technique d’irradiation de la loge prostatique (76-78 Gy). RX conformationnelle

tridimensionnelle dont le but est de minimiser les effets secondaires:

o Cystite radique, Rectite radique

o Sténose urétrale, dysfonction érectile, tumeur radio-induite

 6. TRAITEMENT
 6.2.3. Moyens physiques

 Curiethérapie: interstitielle de la prostate consiste à la mise d’implants d’Iode I125par voie trans périnéale
sous contrôle échographique endorectale et sous AG.

 Les risques sont les mêmes que ceux de l’irradiation externe.

 Ultrasons focalisés (HIFU): à détruire le tissu prostatique par les ultrasons focalisés sous AG et associé à une
RTUP

 Cryothérapie: détruit les cellules tumorales par congélation à partir des sondes insérées sous anesthésie dans
le tissu prostatique. Hospitalisation du jour.

 Dysfonction érectile, Incontinence urinaire et difficulté mictionnelle

 6. TRAITEMENT

 6.2.4. Méthodes chirurgicales:

- Prostatectomie radicale

 Elle consiste en une ablation prostate et vésicules séminales + anastomose vésico-urétrale avec préservation
des bandelettes vasculo-nerveuses.

 Lymphadénectomie ou curage ganglionnaire : c’est l’ablation ganglions ilio-obturateurs

- Pulpectomie: c’est une ablation de la pulpe testiculaire (castration chirurgicale)

- RTUP : résection transurétrale de la prostate dans le cadre d’une désobstruction.

- Laminectomie de décompression: intervention neurochir. sur la colonne vertébrale dont l’objectif est d’élargir le
canal rachidien à fin de soulager la pression de la moelle épinière/nerfs
 6. TRAITEMENT
 6.3. Indications

 Traitement des formes localisées :

 T1-T2 N0 M0

 Si espérance de vie < 5-10 ans : surveillance ou traitement hormonal

 Si espérance de vie > 10 ans

 Prostatectomie radicale

 Coelioscopie / Robot

 Laparotomie

 Radiothérapie Externe

 Conformationnelle

 Curiethérapie
 6. TRAITEMENT

 6.3. Indications
 Traitement des formes localisées :
 T3 N0 M0
 Patient > 70 ans et/ou espérance de vie < 10 ans
 - Asymptomatique: surveillance
 - Symptomatique (dysurie): traitement hormonal
 Patient < 70 ans ou > 70 ans + espérance de vie > 10 ans (fonction des auteurs)
 - Hormonothérapie
 - Radiothérapie locale.
 6. TRAITEMENT

 6.3. Indications
 Tumeurs avancées (T4 N0-N+ M0-M+)
 1. Armes thérapeutiques
 Castration chirurgicale
 Agonistes de la LHRH
 Anti androgènes
 Durée de la réponse au traitement hormonal = 18 mois puis la tumeur va devenir hormonorésistante.

 Hormonothérapie 2ème ligne (Acétate d’Abiratérone)

 Chimiothérapie (Docétaxel)
 6. TRAITEMENT

 6.3. Indications
 Traitement hormonal :
 . Modalités / durée du traitement hormonal :
 - Traitements continus à vie:
 Castration chirurgicale + antiandrogène (BAC)
 Agoniste de la LH RH + antiandrogène pendant 4 premières semaines
 ou antiandrogène seul (acétate de cyprotérone).
 - Traitements discontinus à vie (étude prospective en cours) :
 Agoniste de la LHRH + un antiandrogène
 6. TRAITEMENT
 6.3. Indications

 Traitement : Cancer hormono-résistant  

 Hormonoéchappement :

 Définition : progression du PSA et/ou progression des signes cliniques (douleurs osseuses).

 D’abord vérifier que le traitement hormonal est efficace: testostéronémie < 0,4ng/ml.

 Chimiothérapie

 Biphosphonate

 Radiothérapie à visée antalgique

 6. TRAITEMENT

 6.3. Indications

 Soins palliatifs :

 Prise en charge de la douleur

 Consultation spécifique

 Soutien psychologique

 Discussion avec la famille

 6. TRAITEMENT

 6. 4. Pronostic:

 .Cancer localisé

 Survie sans progression biologique à 5 ans : 60 à 80%

 Survie globale 90% à 15 ans

 .Cancer localement avancé

 Survie sans progression biologique à 5 ans : 40%

 .Cancer métastatique

 Survie sans progression (=phase hormono-sensible) = 18 mois

 Survie phase hormono-résistance : 15 mois

 CONCLUSION

 1er Cancer de l’homme et 3ème cause de décès

 Diagnostic: PSA, biopsie échoguidée (de plus en plus précoce)

 Traitement radical: prostatectomie, radiothérapie

 Pronostic: fonction de l’âge, du stade, du score de Gleason.