Focus sur l’urologie dans

le Bessin
Dr Jehanne CALVES urologue
Dr Florie BOTTET urologue
Dr Sarah TRANSIN radiologue
 Programme de la soirée
• Première partie: l’IRM de prostate les indications et l’apport de cet
examen dans le cancer de prostate. Dr Sarah TRANSIN

• Deuxième partie: les biopsies de fusion transpérinéales . Quels

traitement pour les cancers localisés de prostate? Dr Jehanne CALVES

• Troisième partie: les innovations chirurgicales pour la prise en charge

de l’HBP: laser Greenlight et HoLEP, Urolift et Rezum.
Dr Florie BOTTET
Quand proposer un dépistage pour le cancer
de prostate?
• Rappel: le cancer de prostate localisé est asymptomatique
• Le cancer de prostate devient symptomatique lorsqu’il est localement
évolué ou métastatique: SBAU, DE, rétention d’urine, hématurie,
douleurs osseuses et compressions médullaires
• Le PSA et toucher rectal doivent être proposé :

• En pop courante dès 50 ans si espérance de vie > 10 ans

• Et FdR: ATCD BRCA dès 40ans, ou dès 45ans si ATCD 1er degré ou origines afro-
antillaises.
Le dépistage..Pour la petite histoire

The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer

Screening Trial

77.000 homme entre 55 et 74 ans

Screening vs suivi habituel

-> risque de décès entre 7-10 ans statistiquement non different

MAIS:

> 50% des patients dans le groupe suivi habituel ont eu un PSA…
44% des patients avait eu un PSA avant de rentrer dans l’étude..
Enjeux dans le CaP
Problématique du dépistage
L'étude ERSPC sur le dépistage systématique du cancer par PSA versus non-dépistage conclut en faveur du dépistage pour la
réduction de la mortalité par cancer de la prostate et par réduction des formes métastatiques diagnostiquées. e bénéfice d'un
dépistage commence à apparaître à partir de 10 ans de suivi.
Le dépistage
• Un examen clinique obligatoire car il existe des cancers qui ne
sécrètent pas de PSA: formes neuroendocrines et sarcomes
prostatiques

• Un taux de PSA total que l’on ramène au volume ou densité de PSA

• Cutoff 0,15ng/mL/mL

• Une IRM mp de prostate en cas de suspicion de cancer localisé pour

cibler les BP
Pourquoi les biopsies de fusion par voie
transpérinéales?

• Nouvelles recommandations
• Pour éviter la morbi-mortalité infectieuse inhérente aux BP
• 3 à 5% de prostatites post biopsies
• 1% de mortalité par an en France sur les biopsies transrectales
• La fusion permet de détecter les cibles IRM
• Objectif : Éviter les sous évaluations des cancers de prostate localisés
Modalités des BP transpérinéales
• En position de la taille

• Peuvent être faites sous AL

• Sous contrôle endorectal mais passage du pistolet par voie

transpérinéale

• Avec fusion IRM et Echographie

Installation et guidage
Fusion rigide IRM et echographie
Les traitements dans CaP localisé

• La surveillance active

• La chirurgie radicale

• La radiothérapie +/- HT

• La curiethérapie
 SURVEILLANCE ACTIVE

• Les patients du groupe faible risque d’Amico ne vont pas progresser ou évoluer très
lentement.

• Pour qui? Patients avec un CaP cliniquement localisé et à faible risque de

progression pour des patients dont l'espérance de vie est supérieure à 10 ans.

• une à trois carottes biopsiques positives maximum sur au moins dix prélèvements.
• longueur tumorale faible sur le prélèvement.

• Il s'agit d'une surveillance active nécessitant un suivi par PSA tous les 6 mois et des
biopsies régulières. Le critère d'arrêt de la surveillance est un temps rapide de
doublement du PSA ou l'apparition de cancer de grade de Gleason 4 ou 5 sur les
biopsies répétées. Il peut être souhaité par le patient à tout moment.
 LA CHIRURGIE

Prostatectomie totale
• cancer de la prostate localisé ou localement avancé chez les patients dont
l'espérance de vie est de plus de 10 ans et classiquement âgés de moins de 75
ans.

Elle comporte :

• l'exérèse complète de la prostate et des vésicules séminales

• l'anastomose vésico-urétrale
• Un curage ilio-obturateur bilatéral doit être associé à la prostatectomie pour
les patients dans les groupes à risque intermédiaire et élevé de D'Amico. Il est
optionnel pour les patients de faible risque du fait de la rareté de
l'envahissement ganglionnaire à ce stade
 LA CHIRURGIE ROBOT
ASSISTEE
OT
O B
E R
L
 La prostatectomie radicale
Effets secondaires de la chirurgie:

• incontinence urinaire : fréquente après l'intervention chirurgicale,

elle régresse dans la majorité des cas dans les semaines ou les mois
qui suivent ;
• dysfonction érectile : la récupération de l'érection après
intervention chirurgicale dépend de la qualité des érections avant
l'intervention, de la motivation du patient et de la conservation des
bandelettes neurovasculaires qui ne peut être proposée qu'en cas
de cancer ne semblant pas franchir la capsule ;
• infertilité et anéjaculation : elles sont constantes après cette
intervention chirurgicale ;
• sténose de l'anastomose vésico-urétrale : rare, rapportée dans la
littérature à 1 %.
 La radiothérapie externe
Radiothérapie externe
• irradiation guidée par l'image de la loge prostatique par une dose de 76–78 Gy. utilisée selon
une technique conformationnelle tridimensionnelle,.

Les effets secondaires de la radiothérapie sont :

• cystite radique ;
• dysfonction érectile (majorée en cas d'utilisation concomitante d'hormonothérapie) ;
• rectite radique ;
• sténose urétrale ;
• tumeur radio-induite avec un risque relatif de 1,5 pour le cancer du rectum ou de la vessie.
• Les contre-indications regroupent les antécédents d'irradiation pelvienne antérieure ou
de maladie inflammatoire rectale.
• La radiothérapie peut être associée à une hormonothérapie de courte durée (de 6 mois) pour
les cancers à risque intermédiaire ou de longue durée (de 3 ans) pour les cancers à haut risque
de progression.
Traitements: la radiothérapie externe conformationnelle
 La Curiethérapie
Curiethérapie
• mise en place de radioéléments dans la prostate par voie
transpérinéale sous contrôle échographique (sonde
endorectale) et sous anesthésie générale Le plus souvent, il
s'agit de l'implantation de grains d'iode-125.

• L'indication: cancer de la prostate localisé et de faible risque de

D'Amico ayant une espérance de vie de plus de 10 ans.

• Les risques sont les mêmes que ceux de l'irradiation externe,

mais le risque de trouble érectile est bien inférieur, ce qui
explique le développement de cette technique.
 LA CURIETHERAPIE

Curiethérapie
Hormonothérapie ou Suppression androgénique
blocage androgénique: suppression de
l'effet des androgènes par suppression
de leur production, associée ou non à
un blocage des récepteurs
périphériques aux androgènes. Son
efficacité vaut pendant la période
transitoire pouvant aller de quelques
mois à plusieurs années. En moyenne
chez le patient métastatique, l'efficacité l'hormonosensibilité de la glande prostate et du
est de 3 ans. Elle est donc palliative. cancer de la prostate est due à Charles Huggins
ayant reçu le prix Nobel pour ces travaux. La
glande prostatique et le cancer de la prostate
sont liés à la présence de testostérone, et
l'absence de cette dernière entraîne une
apoptose massive des cellules. Dans le cas des
cellules tumorales, un contingent est capable de
survivre et de se développer en l'absence
d'androgènes et va être responsable de
l'évolution péjorative

La suppression androgénique par agoniste ou antagoniste de la LH-RH a pour

but d'obtenir un taux de castration avec unetestostéronémie inférieure à 0,5
ng/mL.
Traitements- Options thérapeutiques
Suppression androgénique

1. chirurgicale par la réalisation d'une pulpectomie bilatérale. Elle est alors définitive

2. ou médicale (hormonothérapie):
• L'hormonothérapie médicale utilise les approches suivantes :
• les agonistes de la LH-RH : saturer la voie de la LH-RH aboutissant progressivement à l'arrêt de
production de la testostérone. Il existe un effet rebond à l'induction du traitement entraînant une
élévation brutale de la testostéronémie avant son effondrement : cet effet est dit « flare up »
nécessitant une co-prescription d'un antiandrogène pendant au moins 1 mois. Les molécules sont la
triptoréline (Décapeptyl®), l'acétate de leuproréline (Eligard®, Enantone®) et l'acétate de goséréline
(Zoladex®)
• l'antagoniste de la LH-RH : bloquage directement la voie de la LH-RH aboutissant à l'effondrement
de la testostéronémie aussi rapidement qu'une castration chirurgicale (dégarelix [Firmagon®]). Il n'y a
pas de risque de flare up
• les antiandrogènes stéroïdiens ou non stéroïdiens : leur objectif est de bloquer le récepteur des
androgènes directement et ils sont parfois associés à une inhibition centrale pour les antiandrogènes
stéroïdiens. Ex. :
• antiandrogènes stéroïdiens : acétate de cyprotérone (Androcur®),
• antiandrogènes non stéroïdiens : bicatulamide (Casodex®), nicutamide (Anandron®).
Effets secondaires de l’hormonothérapie

Bilder
Les innovations dans le cancer de prostate

Inhibiteur Parp: thérapie ciblée patient

BRCA1/2

LuPSMA -> radiothérapie vectorisée

Radium 223 -> Radiothérapie

véctorisée

EI en commun: hématologique +++

j.calves@ch-ab.fr
poste 6006

f.bottet@ch-ab.fr
Poste 5422