Encyclopédie Médico-Chirurgicale 23-722-A-10

23-722-A-10

Sémiologie radiologique
E Bonnet
D Pailhes
T Fortin
Résumé. – La radiologie fait partie intégrante de la sémiologie. Elle est un des éléments de contrôle du
M Jourlin
diagnostic et du suivi thérapeutique. Pour permettre la visualisation des différentes structures dentaires, deux
JL Coudert
types d’images sont à notre disposition. D’une part l’imagerie argentique, qui reste encore l’élément de
référence. Cette image fixe, mais d’une très grande finesse quant à sa précision, nous présente un aspect
d’ensemble des structures dentaires et péridentaires, simplement limitée par le format utilisé. D’autre part, à
ses côtés, on trouve l’imagerie numérique qui tend à se rapprocher de la qualité de la radiologie
conventionnelle. On obtient une image brute sur laquelle on va pouvoir appliquer une série de traitements
d’images qui amèneront à l’œil humain la région d’intérêt sur laquelle nous recherchons une pathologie ou
une guérison. La dynamique de ces traitements va amener des protocoles adaptés à chaque
symptomatologie.
Les procédures mises en œuvre sont très rigoureuses et répondent à des protocoles opératoires stricts pour
obtenir des images de qualité et reproductibles. Des connaissances de radioanatomie sont obligatoires pour
pouvoir interpréter les différents clichés.
Les images numérisées, tout comme les images conventionnelles, ne sont pas destinées à se substituer au
diagnostic. Elles constituent une aide précieuse dont il faut connaître les avantages et les limites.
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Mots-clés : sémiologie, diagnostic, radiologie conventionnelle, radiologie numérique.

Introduction L’orthopantomographie est beaucoup moins précise que la

La radiographie est l’examen complémentaire principal pour
l’odontologie. Sa prescription est pluriquotidienne (95 % environ des
examens complémentaires prescrits). Elle utilise les rayons X qui
donnent le meilleur rapport qualité/prix. La radiographie est un
examen anatomique qui permet de connaître l’anatomie propre de
chaque individu. On distingue deux types d’examens radiologiques :
– la radiologie bidimensionnelle, la plus ancienne et encore la plus
utilisée, qui est la projection d’un volume sur un plan, type
radiographie rétroalvéolaire, orthopantomographie ;
– la radiologie tridimensionnelle, qui provient de l’acquisition de
coupes scanner X (chaque coupe est une image bidimensionnelle) et
à partir desquelles peut être réalisée une reconstruction
tridimensionnelle. Cette technique existe depuis une dizaine
d’années environ.
La radiographie rétroalvéolaire donne une image très fine et très
précise de la dent, du parodonte et du périapex. Cette vue est limitée
dans l’espace anatomique des maxillaires. Cette incidence est
indispensable pour des soins endodontiques, la détection des lésions
carieuses, les lésions parodontales…
Eric Bonnet : Attaché, 167, cours Lafayette, 69006 Lyon, France.
Dominique Pailhes : Assistant hospitalo-universitaire, 287, rue de Créqui, 69007 Lyon, France.
Thomas Fortin : Maître de conférences des Universités, 18, avenue Maréchal-Leclerc, 38300 Bourgoin-
Jallieu, France.
Michel Jourlin : Professeur à l’École supérieure de chimie, physique, électronique, laboratoire image, signal
et acoustique, bâtiment 308, 43, boulevard du 11 novembre 1918, BP 2077, 69616 Villeurbanne cedex,
France.
Jean-Loup Coudert : Professeur des Universités, praticien hospitalier, faculté d’odontologie de Lyon, rue
Guillaume-Paradin, 69372 Lyon cedex 08, France.
radiographie rétroalvéolaire, mais elle donne une vue sur l’ensemble
des maxillaires. Elle est l’examen indispensable pour la détection
précoce des dents incluses ou enclavées, des kystes et tumeurs
bénignes des maxillaires, pour apprécier des variations anatomiques
spécifiques telles que les rapports entre le sinus, le canal
mandibulaire et les racines dentaires… Le rôle préventif de cette
incidence devrait être systématique chez l’enfant à partir de 6 ans,
ce qui permettrait de détecter de nombreuses pathologies
d’évolution des germes dentaires. Chez l’adulte, elle devrait être
systématique tous les 4 ou 5 ans afin de détecter les pathologies
silencieuses sans attendre leur évolution et les interventions parfois
mutilantes qui s’ensuivent.
Lorsque les renseignements apportés par l’orthopantomographie se
révèlent insuffisants, surtout pour des rapports complexes entre
différents éléments anatomiques ou pathologiques, le scanner X
apporte la troisième dimension qui fait défaut sur les clichés
provenant de la projection d’un volume sur un plan.
Radiographie rétroalvéolaire
La sémiologie (ou séméiologie) est la partie de la médecine qui
s’occupe des signes ou symptômes des maladies. Dans le domaine
radiologique, on va donc s’occuper de l’application des rayons X
pour le diagnostic, la thérapeutique et/ou le suivi thérapeutique.
Pour pouvoir établir un diagnostic, nous avons à disposition les
éléments suivants : l’examen visuel, l’examen dentaire, la radiologie
et des tests complémentaires. Dans le domaine de l’odontologie, la
radiologie rétroalvéolaire prend une place très importante dans

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bonnet E, Pailhes D, Fortin T, Jourlin M et Coudert JL. Sémiologie radiologique. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Odontologie, 23-722-A-10, 2001, 12 p.

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l’établissement du diagnostic, car c’est un instrument simple à
utiliser, très riche d’enseignements, mais répondant à un protocole
opératoire rigoureux.
Aux côtés de l’imagerie argentique, se trouve l’imagerie numérique.
Cette nouvelle forme d’imagerie permet d’amener une rapidité
d’intervention, ainsi qu’une dynamique de l’image très intéressante
dans le diagnostic. Mais là encore, ce support nécessite une
connaissance parfaite de l’outil pour pouvoir en retirer les
informations utiles à notre exercice. En revanche, quel que soit le
support utilisé, argentique ou numérique, nous sommes en présence
d’une représentation en deux dimensions d’une structure initiale
tridimensionnelle. Seules des connaissances précises de ces
projections en radioanatomie doivent permettre d’affirmer un
diagnostic ou un suivi thérapeutique [20].
Nous verrons donc, au travers de cet article, l’intérêt de la radiologie
dans les différents domaines tels que la parodontologie,
l’endodontie, les différents stades de la lésion carieuse, etc.
IMAGERIE ARGENTIQUE
Le support rétroalvéolaire le plus utilisé dans les cabinets reste
encore le support argentique. Celui-ci est bien connu et sert de
référence dans le domaine radiologique. Lorsque la chaîne de
création de l’image, à savoir le protocole d’acquisition et de
développement, est respectée, le résultat obtenu est prévisible [24].
¶ Différents types de supports
Il existe différents formats de films rétroalvéolaires permettant ainsi
de s’adresser à toutes les situations cliniques. Les formats sont notés
0 (taille : 22/35 mm), 1 (taille : 24/40 mm), 2 (taille : 31/41 mm) ou
format occlusal (taille : 57/76 mm). Ceux-ci correspondent à
différentes tailles de film pour assurer les prises de vues dans toutes
les variations anatomiques maxillaires et mandibulaires.
Il existe aussi différents types de supports de ces films, appelés aussi
porte-films. On les utilise en fonction des zones d’intérêts que l’on
souhaite réaliser. Ces porte-films permettent de stabiliser le film et
surtout d’obtenir une angulation précise du générateur. Tous tendent
à respecter la règle des plans parallèles afin de diminuer les
phénomènes de distorsions issus de la projection du rayonnement
X. On trouve de cette manière des angulateurs pour les clichés des
dents antérieures, postérieures, pour les prises de vues
endodontiques « lime en place », pour la mise en évidence de lésions
proximales ou pour la détection des lésions parodontales.
Les films argentiques ont une « sensibilité » de plus en plus
importante au rayonnement X, ceci dans le but d’obtenir une image
de qualité avec une dose de rayons X la plus faible possible.
¶ Acquisition et développement
Simoneau et Mailland [24] font une description très claire des moyens
d’utilisation du support argentique. Ils donnent tout d’abord les
critères de qualité de l’image argentique. Les critères sont de deux
types : physiques et géométriques. Ces critères géométriques
utilisent soit la technique du plan bissecteur (ou règle de Ciezinski),
soit la méthode des plans parallèles (ou téléradiographie
intrabuccale [TIB]). Plus on respecte cette dernière méthode, moins
il y a de phénomènes de distorsions [14] . Les principes de la
radiographie en endodontie décrits par Glickman [9] donnent les
meilleurs résultats dans l’interprétation des clichés radiographiques.
Ensuite, une description du traitement de l’image est décrite étape par
étape pour obtenir un radiogramme de qualité. Quelle que soit la
méthode de développement choisie, manuelle ou automatisée, on
obtient des clichés reproductibles et permettant un archivage de qualité.
¶ Conditions de lecture
Les conditions de lecture d’un cliché radiographique argentique sont
primordiales pour pouvoir en sortir les informations diagnostiques.
Avec les négatoscopes, nous sommes en présence de lecture en
lumière transmise. La qualité de l’image radiologique se caractérise
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Sémiologie radiologique Odontologie
par la densité (ou noircissement du film), le contraste et le flou [26].
Pour pouvoir détailler précisément un film, il faut respecter les
conditions suivantes [3, 21] :
– la lecture du cliché se fait par transillumination ; la lumière
transmise doit être la plus homogène possible ;
– le film doit être placé dans un cache opaque masquant les zones
non couvertes par le cliché, pour diminuer les phénomènes de
surbrillance issus de la lumière du négatoscope et augmenter l’acuité
visuelle du praticien ;
– il faut utiliser des loupes pour pouvoir mieux observer les
structures propres à chaque cas.
IMAGERIE NUMÉRIQUE
Ce nouveau mode radiographique, introduit par Mouyen en 1987
avec la RadioVisioGraphiet (plus communément appelée RVGt),
modifie notre schéma initial par le détecteur utilisé. Le support
argentique est remplacé par un capteur, qui est appelé capteur
numérique intrabuccal (CNIB). Les règles d’acquisition sont en
revanche identiques entre le support argentique et les CNIB : nous
restons dans le domaine bidimensionnel, à part entière.
Les principales différences résident dans les éléments suivants :
acquisition instantanée de l’image, diminution de la dose
d’exposition aux rayons X, possibilités de traitements de l’image et
stockage des informations sans altération.
La diminution de la dose de rayons X est une préoccupation
importante des radiologistes [10]. La radiologie numérique permet
ainsi de diminuer les temps d’exposition de manière significative
par rapport aux systèmes conventionnels [16].
Les dernières études se penchent aussi sur les possibilités de
contamination croisée, d’inconfort avec ces différents capteurs [27].
D’autres aussi se penchent sur la compression d’images. En effet, en
raison de la taille importante des images en format natif et donc du
stockage qu’il faut réduire, ou pour des motifs de rapidité de
transmission, il est nécessaire de trouver le bon format de
compression afin de ne pas perdre de données lors des transferts
compression-décompression [15].
¶ Principes généraux et différents types de supports [2]
Aux côtés de l’imagerie conventionnelle, deux principaux types
d’imagerie numérique coexistent : imagerie numérique directe et
indirecte :
– l’imagerie numérique directe, comme son nom l’indique, donne une
image instantanée sur le moniteur vidéo, dès réception des rayons X
sur le capteur ; le capteur est relié à l’unité centrale par un câble ;
– l’imagerie numérique indirecte nécessite un traitement
supplémentaire du détecteur ; une fois soumis aux rayons X, l’écran
radioluminescent à mémoire (ERLM) utilisé ici est lu par un
balayage laser dans une unité de lecture ; 20 à 90 secondes après, la
visualisation sur le moniteur vidéo peut s’envisager.
Quelle que soit la technologie utilisée, la dose de rayons X, comparée
à celle nécessaire pour l’imagerie argentique, diminue
considérablement. En effet, la sensibilité de ces capteurs au
rayonnement X est très importante.
Ces capteurs, dont la technologie se rapproche de celle des
dispositifs à transferts de charge (DTC ou charge coupled device
[CCD]), ont été étudiés par le biais de différents critères [17]. Parmi
ceux-ci, certains critères sont inhérents au capteur lui-même, comme
la mesure de la résolution, l’évaluation de l’uniformité spatiale ou
des déformations géométriques. Ces paramètres étant acquis, le
praticien n’a aucune influence sur ces éléments.
D’autres, en revanche, comme la sensibilité ou le rapport signal sur
bruit, sont des critères sur lesquels le praticien peut agir : grâce à
cette latitude et aux nombreux algorithmes mathématiques, la
qualité de l’image et de notre diagnostic s’en trouve améliorée. La
sensibilité des capteurs aux rayons X est importante mais elle se
 Odontologie
réalise sur une plage (ou intervalle) de temps d’exposition (ou de
dose) très faible. C’est pourquoi il faut utiliser un générateur le plus
précis possible, type générateur haute fréquence, dans la délivrance
de doses pour obtenir des images reproductibles et de qualité (cette
notion est impérative dans la technologie des DTC).
L’acquisition avec ces détecteurs suit les mêmes règles que celle de
l’imagerie argentique. Les porte-films sont impératifs car la stabilité
des angulateurs diminue le flou cinétique et assure la technique des
plans parallèles, qui a pour effet de diminuer le phénomène de
projection et donc de pouvoir mieux quantifier les résultats obtenus
sur le moniteur.
Quel que soit le support utilisé, l’acquisition réalisée dans ces
conditions donne une image brute de qualité, qui est seule garante
de la possibilité d’un traitement d’image efficace.
¶ « Dynamique » de l’image
La qualité de l’image brute à l’écran étant loin d’être optimale, un
certain nombre d’outils d’aide à l’observation existent sur les
logiciels dentaires. Parmi eux, on trouve la loupe, le rehaussement
de contrastes, l’inverse vidéo ou la mesure de distance. Tous ces
traitements peuvent être conjugués les uns avec les autres : il est
très utile de faire une loupe avec un inverse vidéo sur une zone
apicale, lors de la détermination de la longueur de travail en
endodontie. Le rehaussement de contraste, quant à lui, est un outil
dynamique qui s’adapte en fonction de la vision de chacun, assurant
ainsi le meilleur radiodiagnostic.
Deux autres éléments diffèrent de l’imagerie conventionnelle :
– la visualisation se fait sur un moniteur vidéo et non pas par
lecture en lumière transmise ;
– le format de lecture est diminué par rapport au film argentique :
on ne voit qu’une dent, et parfois même, seule une partie de la dent
est exploitable, soit la couronne, soit la racine.
Ceci nous conduit à la notion très importante de région d’intérêt. En
effet, travailler en imagerie numérique nous amène à appliquer un
traitement d’image efficace sur une zone précise. Le reste de l’image
peut être dénué d’informations [15]. Ces deux éléments nécessitent
un temps d’adaptation et de formation important, même si les
principes de radioanatomie restent identiques entre l’argentique et
le numérique. Il en est de même avec les nouvelles images obtenues
à la suite des traitements effectués.
¶ Traitements de l’image
L’intérêt du traitement des images est très simple : améliorer la qualité
visuelle d’un cliché en amenant une possibilité de visualisation à l’œil
humain des zones non lisibles sur un cliché brut. La quantification
des images par le phénomène de numérisation va ainsi nous
permettre de travailler sur une région d’intérêt. La radiologie en tant
qu’examen complémentaire prend ici toute sa valeur.
Il s’agit là du secteur le plus important dans le domaine numérique.
En effet, l’ensemble des études actuelles se penche davantage sur
l’évolution vers le traitement des images que sur l’aspect
technologique de ces capteurs. De plus, parmi la multitude de
traitements existant, les travaux récents penchent vers un traitement
adapté à une pathologie [6, 23, 28] . De fait, on trouve autant de
domaines que d’études en endodontie [4, 23], parodontologie [25] ou sur
les lésions carieuses [11, 21, 28].
On constate que les traitements de l’image s’attaquent à des
domaines de plus en plus petits : la microdentisterie nécessitera
peut-être une « microradiographie ».
Dans la détection précoce des caries, et notamment dans les lésions
proximales [6], les images numériques s’intéressent à montrer un
phénomène de déminéralisation le plus tôt possible ; le terme de
prévention prend alors toute sa valeur.
En endodontie, l’estimation de la longueur de travail en radiologie
est un élément de confort visuel. La mesure de distance est un outil
mis à la disposition des praticiens : l’augmentation du nombre de
segments pour déterminer cette longueur n’améliore en rien la
valeur du résultat [4].
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Sémiologie radiologique 23-722-A-10
*
A *
B
1 A. Patiente en cours de traitement d’orthodontie préchirurgicale. Une symptoma-
tologie sur le secteur haut droit devient difficile à mettre en évidence en raison de
la radio-opacité des bagues d’orthodontie.
B. Cette même patiente revient avec des symptômes sur le même secteur, mais cette
fois la chirurgie orthognathique a été réalisée. La situation du diagnostic radiolo-
gique reste aussi difficile à concrétiser. La place aux autres examens complémen-
taires nous permet de révéler un problème occlusal.
*
B
*
A
2 A. Jeune patient présentant une dent géminée réunissant 71 et 72.
B. Une autre incidence, à l’aide d’un cliché de type « mordu », nous montre la dent
géminée, mais aussi la présence de tous les germes des dents définitives.
Toutes les études sur ces nouveaux supports portent sur les effets,
bénéfiques ou non, des traitements de l’image dans l’apport d’un
diagnostic de plus en plus fiable.
APPORTS DE LA RADIOLOGIE DANS LE DIAGNOSTIC
ET LE SUIVI THÉRAPEUTIQUE
À travers un certain nombre de cas cliniques, nous allons essayer de
voir les pièges que l’on rencontre dans les radiographies à visée
diagnostique. En effet, Garcias et Sevalle [8] ont décrit un atlas
radiographique des dents. De la même manière, Pasler [19] donne une
description détaillée de la radioanatomie « physiologique » que l’on
se doit de connaître pour pouvoir détecter d’éventuelles pathologies.
Dans notre revue, nous avons choisi de prendre les cas cliniques le
plus couramment rencontrés par les praticiens afin de donner les
principaux éléments de sémiologie radiologique auxquels ils sont
confrontés dans leur exercice.
Nous décrirons les problèmes d’incidence du rayonnement X sur les
différents clichés et leurs intérêts cliniques, pour passer ensuite aux
pathologies à proprement parler. Elles ont été détaillées en fonction
des différentes sections : lésions carieuses, endodontie et pathologies
endodontiques, modifications régressives des dents (physiologiques
ou non), affections parodontales, dents incluses et surnuméraires,
traumatismes des dents et fractures instrumentales. Nous avons
volontairement choisi de ne prendre que des clichés argentiques
pour la qualité et l’aspect didactique des images, les images
numérisées supportant mal le transfert sur le papier.
À travers l’ensemble de ces clichés, nous pensons couvrir la majorité
des cas cliniques et espérons répondre à l’attente des praticiens sur
les questions de sémiologie radiologique.
Concernant les incidences, il nous paraît essentiel de signaler
l’utilisation systématique d’autres incidences que l’incidence
orthogonale pour pouvoir dissocier les superpositions fréquentes
observées au niveau des racines des dents maxillaires (fig 1). De la
même façon, il est impératif de pouvoir utiliser un mordu occlusal
lors de la vérification de présence (ou d’absence) de germes de dents
définitives (fig 2).
 23-722-A-10 Sémiologie radiologique
*
A *
B *
*
C *
D *
*
E *
F tion continue et avant obturation, permettant d’apprécier la conicité de la prépara-
*
G
3 A. Image de pulpite irréversible nécessitant la réalisation du traitement endodon-
tique de cette dent. Seule une observation minutieuse à l’aide de loupes nous
permet de distinguer un épaississement de la lamina dura en regard de la face
mésiale de la racine distale, à mi-hauteur de la racine, laissant ainsi supposer la
présence d’un canal latéral.
B. La radiographie de l’obturation confirme la présence de ce canal latéral.
C. Réalisation d’une biopulpectomie sur une 25.
D. La radiographie lime en place nécessite la réalisation de deux clichés sous deux
incidences différentes, ceci dans le but de pouvoir apprécier la morphologie cana-
laire : les canaux ont-ils une sortie commune ?
E. La deuxième incidence mésiale montre qu’il s’agit en fait de deux sorties dis-
tinctes.
F. L’obturation canalaire nous prouve la présence de deux sorties distinctes, asso-
ciées à un canal accessoire, qui n’avait pas été préparé mécaniquement.
G. Contrôle radiographique de la cicatrisation périapicale et de la présence d’un
système canalaire complexe.
Pour les techniques endodontiques, les différentes incidences sont
utiles à la compréhension de la complexité de l’anatomie radiculaire
(fig 3). Les techniques endodontiques nécessitent de manière
didactique des clichés suivants : clichés pré-, per- et postopératoires
(fig 4). Il est très utile de voir aussi les obstacles que nous sommes
en mesure de rencontrer lors de ces traitements : les pulpolithes, tout
comme les instruments fracturés, sont des formations très
embarrassantes lors de la réalisation de la cavité d’accès et de la
préparation canalaire. La radiographie a pour rôle de nous prévenir
de ces difficultés afin de mieux pouvoir appréhender la suite du
traitement (fig 5). Il en est de même pour les lésions carieuses. Le
cliché rétrocoronaire apporte souvent beaucoup plus de
renseignements dans l’établissement du diagnostic que le cliché
standard (fig 6) et il permet aussi de suivre l’évolution de nos
traitements (fig 7).
Même si la radiographie argentique a pour but de nous montrer la
ou les dents et leur environnement, l’œil ne cherche sa solution que
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Odontologie
A *
B
C *
D
4 Pathologie de type hyperhémie pulpaire nécessitant une réalisation de la prépara-
tion et de l’obturation du système canalaire (cas du Docteur Serge Bal).
A. Les différentes radiographies suivantes sont les radiographies pré-, per- et post-
opératoires nécessaires dans tout traitement endodontique. Ici, la radiographie
préopératoire.
B. Radiographie peropératoire instruments en place, permettant d’évaluer la posi-
tion de ou des instruments par rapport aux différents apex radiographiques.
C. Radiographie peropératoire cônes en place, après préparation canalaire par rota-
tion et la position des cônes par rapport à la longueur de travail instrumentale.
D. Radiographie postopératoire (obturation réalisée par thermocompaction). Ce
cliché nous permet de visualiser pleinement la structure tridimensionnelle com-
plexe du système canalaire.
*
B
*
A
5 A. Pulpolithe présent dans la chambre pulpaire d’une molaire supérieure. Seule la
radiographie nous permet de connaître la présence d’une telle calcification car elle
représente un obstacle souvent difficile à éliminer pour pouvoir créer une cavité
d’accès correct en vue d’un traitement endodontique.
B. Différents instruments se trouvent au sein de la structure canalaire : tenons et
deux bourre-pâtes se croisent dans les canaux mésiaux, une lésion apicale sur la ra-
cine distale s’est développée.
*
A *
B
6 A. Présence d’une carie sur la première prémolaire inférieure droite. Cette
incidence ne nous permet pas d’évaluer correctement le volume de la lésion. La
situation du film rétroalvéolaire dans cette région est souvent délicate si l’on veut
vraiment respecter l’orthoradialité du rayonnement X, compte tenu de la forme de
l’arcade mandibulaire dans cette zone.
B. En revanche, l’incidence utilisant le cliché rétrocoronaire nous montre parfai-
tement l’étendue de cette lésion dans le sens mésiodistal et ses rapports directs avec
l’organe pulpaire.
dans une région d’intérêt : la vision humaine se doit donc de jouer
le rôle de « loupe ». C’est là tout l’intérêt de la radiographie
numérique. Lors d’un dépassement de pâte canalaire (fig 8) ou lors
 Odontologie Sémiologie radiologique 23-722-A-10

*
A *
B *
A *
B
10 A. Lésion parodontale : radiographie
initiale montrant l’importante des-
truction osseuse sur la face distale de
la racine.
B. Mise en évidence de la profondeur
de la lésion par réalisation d’un cli-
ché « cône en place ».
C. Contrôle de la guérison osseuse
* après séparation radiculaire et adap-
*
C *
D C
tation d’une réalisation prothétique
7 A. Image apicale sous une prémolaire inférieure. Cette image doit être différenciée de type bridge.
de la présence du trou mentonnier.
B. Après dépose du bridge, reprise des deux traitements sur les deux prémolaires,
réalisation de deux inlays core et remise en place du bridge, on peut observer la 11 Présence de tartre en situation inter-
qualité de la restructuration osseuse 5 ans après les traitements. dentaire et alvéolyse osseuse associée.
C. Carie distale sur la première molaire inférieure. La quantité de rayons X dans cette région
D. Contrôle de l’obturation quelques années après. La radiographie nous permet de ne doit pas être trop importante sous peine
suivre ainsi l’évolution de l’adaptation d’une obturation dans le temps. d’engendrer des « effets de bord », qui fe-
raient disparaître ce tartre et le bord cervi-
cal associé.
8 Patient présentant un important dé-
passement de matériau d’obturation avec
une dent asymptomatique. La surveillance
radiographique régulière est de mise.
12 Lésion de type parodontal avec alvéolyse horizontale.
Ici, le support change simplement d’orientation. On garde
le cliché de taille normale, mais le porte-film, changeant
l’orientation, permet ainsi de détailler les différents rap-
ports dents-os crestal.

*
A *
B
13 Troisième molaire inférieure gauche.
Ce cliché nous montre une anatomie radi-
culaire avec un apex fin courbé distale-
ment, permettant de mieux appréhender
le futur geste opératoire.

*
C

9 A. Situation initiale d’un patient présentant une lésion apicale avec une impor-
tante reconstitution coronaire à l’amalgame, appelée parfois amalgame autoancré.
B. Lors de la reprise de traitement, le maintien d’une paroi en amalgame et le pas-
sage des différents instruments endodontiques ont malheureusement amené des
débris d’amalgame en direction apicale. Seul un contrôle radiographique par un
cliché en peropératoire permet de visualiser cette situation.
C. Situation finale avec contrôle de la qualité de l’obturation, guérison de la lésion
malgré quelques restes d’amalgame, malgré un nettoyage long et contrôlé réguliè-
rement par radiographie numérique directe.
de projections d’amalgame à l’intérieur du système canalaire (fig 9),
seule la région apicale et l’os environnant nous intéressent. Notre
système visuel travaille uniquement dans cette zone pour voir
l’avenir de cette zone (fig 10). On retrouve les mêmes caractéristiques
lorsque nous examinons le support parodontal. Tant que la
disparition du support reste limitée, les clichés standards suffisent
(fig 11). Pour mieux visualiser les lésions les plus importantes tout
en diminuant le nombre d’expositions, il suffit d’utiliser le cliché
classique dans le sens vertical. À cette condition, il devient facile de
voir la zone crestale avec la couronne correspondante (fig 12).
Si l’on regarde le problème de la localisation des dents de sagesse et
de ses rapports anatomiques, notamment avec le nerf dentaire
inférieur, la visualisation de ces différents rapports améliore sans
conteste le geste chirurgical (fig 13, 14).
Pour les fractures, l’incidence du rayonnement X est le plus
important critère pour pouvoir visualiser la fracture et ses incidences
sur le support parodontal (fig 15, 16, 17).
Enfin, les résorptions représentent des situations inflammatoires que
l’on découvre très souvent radiologiquement de manière fortuite et
qu’il faut surveiller de très près quant aux dégâts qu’elles
occasionnent (fig 18, 19).

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 23-722-A-10 Sémiologie radiologique
14 Troisième molaire inférieure droite.
Ce cliché nous montre une anatomie coro-
noradiculaire spécifique avec des racines
soudées et une proximité avec le nerf den-
taire inférieur. L’acte chirurgical qui en dé-
coule est plus simple et bien sûr plus
précis.
15 Fracture radiculaire sous un bridge, associée à une
résorption osseuse importante.
16 Fracture sur une incisive au niveau du tiers apical,
sans lésion apicale. À surveiller radiographiquement tous
les 6 mois.
17 Fracture radiculaire ancienne sur incisives centra-
les inférieures. Le tiers apical séparé de la 31 ne montre
aucun problème. En revanche, une lésion latérale sans
fracture s’est développée aux dépens de la 41.
18 Résorption de type inflammatoire
de la face distale de la deuxième molaire in-
férieure, induite par la position de la dent
de sagesse. L’évaluation de la radioclarté
ne nous permet pas d’envisager la possibi-
lité de conserver la dent 37.
CONCLUSION
La sémiologie radiologique est un outil indispensable à
l’établissement d’un diagnostic correct. Il est nécessaire de connaître
parfaitement l’outil avec lequel nous travaillons, qu’il s’agisse
d’imagerie argentique ou numérique, mais de plus, des
connaissances de radioanatomie sont indispensables.
Lorsque toutes les conditions d’acquisition, de développement et de
lecture sont bien connues, nous sommes alors en présence d’un
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Odontologie
19 Résorptions multiples constatées lors de la réalisation
d’un bilan parodontal. Ces résorptions internes sont présentes
sur plusieurs dents. L’origine de ces images serait de type
« idiopathique ». Elles sont à prendre en compte lors de la réa-
lisation de traitement endodontique, car seule une technique
par compression de gutta chaude permettra la réalisation d’une
obturation canalaire tridimensionnelle. Ici, résorption sur l’in-
cisive centrale supérieure gauche, à mi-hauteur de la racine.
Sur ce même patient, on retrouve, lors du bilan parodontal ini-
tial, ces mêmes résorptions sur la canine inférieure gauche et la
prémolaire inférieure gauche. Au fur et à mesure des clichés et
de la découverte d’autres résorptions, ceci nous permet de
mieux comprendre l’aspect tridimensionnel de ces lésions et
donc de visualiser « en volume » les formes de ces résorptions.
cliché riche en informations utiles à l’établissement d’un diagnostic
ou d’un suivi thérapeutique.
Même si le support argentique reste encore la référence, nous
évoluons inéluctablement vers le monde de l’imagerie numérique.
La démocratisation de l’informatique, la communication, tant avec
le patient qu’avec nos différents partenaires, l’ergonomie de travail
par la rapidité d’acquisition, la reproductibilité des images et un
stockage de plus en plus souple sont autant de critères qui amènent
le support numérique en pole position dans le monde de l’image.
L’évolution de ce support se fait essentiellement grâce aux
traitements de l’image, qui sont de plus en plus adaptés aux
différentes situations cliniques quotidiennes.
Par le biais de l’imagerie numérique et de l’informatique, les
échanges entre praticiens, ainsi que la formation, peuvent se faire en
temps réel. Une formation « dynamique » sur ce nouveau support
et des connaissances de radioanatomie sont indispensables pour tirer
le maximum de cette nouvelle technologie.
Orthopantomogrammme
L’orthopantomographie est un cas particulier de tomographie
conventionnelle. Elle réalise une zonographie. La tomographie
conventionnelle est une technique radiologique qui permet d’obtenir
une coupe nette d’un objet alors que les structures en avant ou en
arrière de cette coupe sont représentées floues. Toute la difficulté de
la lecture de ces clichés réside dans l’interprétation et l’élimination
mentale des zones de flou qui se superposent sur la coupe de
netteté. Le principe général est toujours le même : il s’agit d’un
mouvement synchronisé de la source de rayons X et du film.
STRATÉGIE OPÉRATOIRE
On ne doit pas considérer le panoramique dentaire comme réservé
aux patients présentant des signes ou symptômes de pathologies
des maxillaires, ou lorsque l’on est en présence de lésions non
circonscrites aux films endobuccaux. Il serait également trop
restrictif de la limiter à la seule exploration de la troisième molaire
ou au contrôle du développement dentaire et des anomalies du
développement. Pour Pasler [19], c’est l’examen radiologique qui doit
être pratiqué pour tout nouveau patient. Il permet à moindre coût et
en soumettant les patients à de faibles doses de rayonnements un
bilan complet et détaillé favorisant les découvertes fortuites de
pathologies. Langlais [12] limite la systématisation de cet examen aux
patients édentés mais, lorsque l’examen du patient préconise la
réalisation de radiographies, ces deux auteurs s’accordent pour
recommander le panoramique dentaire comme examen radiologique
initial. Il est ensuite complété par d’autres examens radiologiques
tels que les radiographies endobuccales, les incidences de Blondeau,
les téléradiographies, les autres tomographies en fonction de
l’indication. Langlais va plus loin dans l’exploitation de cet examen.
Pour lui, c’est l’examen de référence dans la recherche des caries
interproximales, pour le bilan parodontal et la mise en évidence des
lésions périapicales. Les radiographies rétroalvéolaires, ainsi que les
clichés rétrocoronaires, sont superflus.
 Odontologie
Le panoramique dentaire est l’examen radiologique de référence
pour l’étage inférieur de la face. Il doit être réalisé pour tout
nouveau patient, puis répété à intervalle régulier. Les autres
examens radiologiques ne sont que des compléments. Ils sont décrits
selon leur indication par Pajoni et al [18].
Nous insistons particulièrement sur le fait que cet examen doit être
pratiqué régulièrement chez le jeune entre 10 et 20 ans, âges entre
lesquels la majorité des pathologies liées au développement des
maxillaires apparaissent. Leur développement à bas bruit explique
que la découverte fortuite radiologique soit le seul moyen de les
traiter précocement.
Une exploitation optimale de cet examen ne peut être obtenue que
si une attention toute particulière est portée à la qualité des clichés.
Ceci passe par une bonne connaissance du principe du panoramique
dentaire.
PRINCIPE GÉNÉRAL
Outre la mécanique, un orthopantomographe est constitué :
– d’une cassette équipée d’un écran renforçateur dans laquelle on
place le film radiologique ;
– d’un porte-cassette dans lequel est insérée la cassette ; la face du
porte-cassette qui regarde le patient est opaque aux rayons X ; elle
est percée en son centre par une fente verticale ;
– d’une source de rayons X fortement collimatée.
¶ Coupe de netteté
Lors de l’acquisition de l’image, le porte-cassette et la source de
rayons X effectuent une rotation synchronisée autour de la tête du
patient. Le porte-cassette effectue un mouvement qui va
approximativement d’une oreille à l’autre en passant devant la tête,
alors que la source passe derrière la tête. Lors du mouvement de
rotation, le film se déplace dans le porte-cassette en sens inverse de
manière à ce que la fente balaye la totalité de la surface du film
entre le début et la fin du mouvement de rotation. Seuls les rayons X
qui passent par la fente impriment le film. Ce type de mouvement
différentiel entre le couple source/porte-cassette d’une part, et le
film d’autre part, permet d’obtenir une coupe dans l’objet traversé
par les rayons X où la distorsion verticale est équivalent à la
distorsion horizontale. Dans cette coupe, les objets apparaissent nets.
Plus ils s’éloignent du centre de cette coupe, plus ils sont flous. La
position de la coupe, ainsi que son épaisseur qui est de l’ordre de
13 mm selon les constructeurs, dépendent de la vitesse de
déplacement du film dans le porte-cassette.
¶ Géométrie de l’irradiation
Comme pour la radiographie de sommation, il est essentiel que
d’une part le film soit parallèle aux structures d’intérêt, et que
d’autre part les rayons X soient perpendiculaires à ces structures
pour éviter que celles-ci ne se chevauchent. Ainsi, la coupe de netteté
n’est pas rigoureusement verticale mais fait un angle d’environ 5° à
7° de bas en haut et d’avant en arrière. Pour que le rayonnement X
soit toujours perpendiculaire aux maxillaires, les constructeurs
utilisent pour la rotation du couple film-source plusieurs centres de
rotation, fixes ou en déplacement constant.
¶ Facteurs de grandissement
Le facteur de grandissement vertical est fonction de la position de
l’objet entre la source de rayons X et le film. Il est d’autant plus
faible que la structure est proche du film et, inversement, d’autant
plus fort que l’on se rapproche de la source. Ainsi, les couronnes
des canines incluses en position palatine apparaissent plus grosses
que les couronnes des dents sur l’arcade. Ceci est un bon moyen
pour les situer (fig 20). Si la distance source-film est constante, on ne
peut pas en dire autant de la distance maxillaire-film qui est propre
à chaque patient. Il en résulte un grandissement variable des
maxillaires sur le film.
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Sémiologie radiologique 23-722-A-10
20 Pour que les rayons X
soient perpendiculaires aux
maxillaires, le couple sour-
ce/porte-cassette effectue
une rotation dont le centre
varie en permanence.
Le facteur de grandissement horizontal dépend de la position de
l’objet par rapport au centre de rotation. Plus un objet est proche de
ce centre, plus il est étalé horizontalement. La multiplication des
centres de rotation dans le mouvement général fait varier en
permanence la distance entre l’objet et ce centre de rotation, et donc
ce facteur de grandissement horizontal. Il est, d’une manière
générale, plus prononcé que le grandissement vertical, en particulier
dans la zone symphysaire où la distance entre le centre de rotation
et les maxillaires est la plus faible.
Ces facteurs de grandissement sont identiques dans la coupe de
netteté et sont de l’ordre de 1,2 à 1,3 selon les constructeurs, mais
peuvent aller jusqu’à 1,5 pour le CranexTomet (Orion, Soredex,
Finlande) et 1,7 pour le Scanorat (Orion, Soredex, Finlande).
Lors de la mise au point d’un panoramique dentaire, le constructeur
détermine un patient type aux maxillaires duquel il fait
correspondre la coupe de netteté, son épaisseur, son orientation. Il
règle la source de rayons X pour que les rayons soient
perpendiculaires aux maxillaires. Dans cette coupe, les facteurs de
grandissement sont constants et prédéfinis.
Pour avoir une image d’une grande netteté, des mesures fiables et
pas de superposition des structures anatomiques avec un
panoramique dentaire, le patient doit correspondre au « patient
moyen » défini par le constructeur.
La forte variabilité anatomique d’un patient à l’autre fait que les
mesures prises sur le film sont considérées comme peu fiables
(Freder).
¶ Différentes images formées
Langlais et al [13] identifient trois types d’images que l’on retrouve
sur un panoramique (fig 21) : les images vraies simples, les images
vraies doubles, les images fantômes.
– Une image vraie simple est l’image d’un objet situé entre le centre
de rotation fictif et le film. La distorsion y est minimale et les
contours sont d’autant plus nets que l’objet est proche du centre de
la coupe.
– Une image vraie double est celle d’une structure traversée deux fois
par le rayonnement X. Elle se caractérise par une image dupliquée,
en miroir, de la structure, de part et d’autre du plan sagittal médian.
Les images sont d’autant plus éloignées du milieu du panoramique
que les structures sont postérieures. Les structures particulièrement
concernées sont le palais dur, les torus palatins et le corps de l’os
hyoïde qui peut, selon l’anatomie du patient et le type de machine
utilisée, se superposer avec la branche horizontale de la mandibule
et évoquer la présence d’une tumeur.
– Une image fantôme est l’image d’un objet situé entre la source de
rayons X et le centre de rotation. C’est le cas classique des boucles
d’oreilles que l’on oublie de faire enlever au patient. Ces images ont
la même morphologie que l’objet réel, mais elles sont situées plus
haut, du côté opposé. Elles sont floues, avec la composante verticale
 23-722-A-10
21 Trois types d’images sont identifiés sur un panoramique selon leur position par-
rapport au centre de rotation : les images vraies simples et doubles et les imagesfantô-
mes.
A. Schéma illustrant la position des structures anatomiques dans l’espace et la
façon dont elles vont être représentées sur le film radiographique.
B. Panoramique. Image double de la colonne cervicale, du palais dur et du corps
de l’os hyoïde. Image fantôme des boucles d’oreilles et de la chaînette métallique
du patient.
plus floue que la composante horizontale, et une très forte variation
dimensionnelle. C’est également l’image de la colonne cervicale qui
se superpose avec la zone incisive.
POSITIONNEMENT DU PATIENT
C’est la technique qui définit un plan de coupe de netteté dont la
position est réglée par le constructeur et par l’indication posée par
le clinicien. Lors du positionnement, on doit faire coïncider les
structures du patient avec la coupe de netteté, en gardant à l’esprit
que la structure que l’on cherche à explorer doit être une image vraie
simple, que ses contours doivent être nets, que la déformation
dimensionnelle doit être minimale et que la superposition des autres
structures ne soit pas préjudiciable à son analyse.
La position du patient est définie par trois paramètres : la position
antéropostérieure du patient, le plan horizontal et le plan sagittal
médian.
¶ Position antéropostérieure (fig 22)
Pour que les incisives supérieures et inférieures soient nettes,
couronnes et apex, il faut qu’elles soient totalement incluses dans la
coupe de netteté. Pour cela, on fait mordre le patient sur la pièce
occlusale. On lui demande de découvrir les dents en écartant les
lèvres. Puis, en modifiant à la fois la position antéropostérieure du
maxillaire et de la mandibule, on aligne les apex des incisives
centrales supérieures et inférieures sur le centreur lumineux vertical
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Sémiologie radiologique Odontologie
*
A
22 Position antéropostérieure du patient. Les incisives sont nettes. On remarque
la lésion radio-opaque entre 34 et 35 qui est celle d’un ostéome. Les torus mandibulai-
res donnent des images similaires mais plus petites et en général symétriques.
*
B
23 Tête en hyperextension. Projection du palais dur sur les apex des incisives.
Le plan d’occlusion est rectiligne ou à concavité inférieure et les articulations sont
projetées latéralement. Les cornets inférieurs apparaissent flous et dans les sinus.
latéral. Ceci revient souvent à aligner le profil du patient sur la
verticale et à faire passer le centreur lumineux par le tiers mésial ou
distal, selon les patients, de la canine maxillaire. Si cette étape du
positionnement n’est pas respectée, des zones entières du bloc
incisif, le plus souvent les apex, sont totalement floues.
Chez les patients présentant un fort décalage des bases osseuses, le
positionnement simultané des incisives supérieures et inférieures au
centre de la coupe est impossible. On privilégie alors pour chaque
cliché l’un ou l’autre des maxillaires.
En denture mixte, si c’est l’exploration des germes qui est
recherchée, on centre la coupe sur ceux-ci et non plus sur les apex
des incisives de lait.
¶ Position horizontale du patient
Le plan de Francfort est souvent pris comme plan de référence
horizontale. Les constructeurs recommandent de superposer le
centreur lumineux horizontal avec ce plan. D’une manière générale,
on peut dire que :
– lorsque la tête du patient est en hyperextension (fig 23), c’est-à-dire
que le menton est surélevé, le plan d’occlusion est rectiligne ou
forme un arc de cercle dirigé vers le bas. On a une projection du
palais dur sur les apex des incisives supérieures, les articulations
temporomandibulaires sont déjetées sur les côtés du film et la
 Odontologie
24 Tête en hypoextension. Le plan d’occlusion figure un sourire franc avec projec-
tion des articulations vers le haut, chevauchement des prémolaires supérieures, déga-
gement de l’os maxillaire par projection du palais dur sur les sinus et réplication
de l’image de la colonne cervicale sur les bords de l’image.
mandibule se rapproche du film et apparaît donc comme une fine
bandelette. L’hyperextension peut faire reculer les cornets inférieurs
et les placer dans la zone de formation des images vraies doubles.
Ils apparaissent alors dans les sinus. Ceci se produit suite à un
mauvais positionnement du patient ou à une divergence postérieure
des plans d’occlusion et de Francfort.
Cette position de la tête du patient permet un bon dégagement des
sinus maxillaires et de l’os hyoïde. Elle est choisie dans l’exploration
de ces régions. Elle est en revanche à éviter chez l’enfant car la
projection du palais dur sur l’os maxillaire empêche la visualisation
des germes dentaires ;
– lorsque la tête du patient est en hypoextension (fig 24), le plan
d’occlusion est un arc de cercle dirigé vers le haut tel un large
sourire. Ceci se produit suite à un mauvais positionnement du
patient ou à une convergence postérieure des plans d’occlusion et
de Francfort. On a un chevauchement des prémolaires supérieures,
une projection des articulations temporomandibulaires vers le haut
et une mandibule qui s’éloigne du film en se rapprochant de la
source. Elle apparaît donc fortement épaissie. De la même manière,
la colonne cervicale est avancée et se projette en double sur les bords
du film et non plus dans la région symphysaire. Le palais dur se
projette sur les sinus et dégage la région osseuse des alvéoles
dentaires. C’est donc pour l’exploration de ces zones, en particulier
en parodontologie, que l’on positionne le patient en hypoextension.
C’est également cette position qui est choisie pour l’exploration des
germes dentaires maxillaires.
Le centreur lumineux horizontal n’est pas systématiquement
superposé au plan de Francfort du patient. On règle la position de
la tête par rapport à celui-ci selon l’indication et l’anatomie du
patient.
¶ Position du plan sagittal médian
Il doit être aligné avec le centreur lumineux vertical central pour
permettre la symétrie de l’image et bien faire en sorte que la totalité
des maxillaires soit dans la coupe.
ATTÉNUATION DU RAYONNEMENT
PAR LES TISSUS MOUS
L’atténuation du rayonnement par les tissus mous fait que les
structures osseuses sur lesquelles se projettent ces tissus mous
apparaissent plus denses et ont des limites plus nettes. Inversement,
la non-atténuation des rayons X par des zones aériques « brûlent »
les structures osseuses fines ou de faibles densités qui sont atténuées
ou disparaissent de l’image. Ainsi, pour avoir une image
interprétable du maxillaire supérieur et de son aspect trabéculé, il
faut éviter la bande sombre de l’espace aérique situé entre la langue
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Sémiologie radiologique 23-722-A-10
Tableau I.
Indication - Tout nouveau patient
- Examen radiographique de référence dans la mise
en évidence de lésions dentaires et osseuses
- Découverte fortuite + examen de débrouillage
- Est complété si besoin par d’autres examens radio-
logiques spécifiques de la région à explorer ou de la
pathologie à mettre en évidence
Valeur diagnostique Les mesures sont considérées comme peu fiables car
très dépendantes de la position du patient et de son
anatomie
Qualité de l’image Dépend du positionnement du patient qui lui-même
dépend de l’indication
Invariables dans le - Plan sagittal médian aligné sur le centreur lumi-
positionnement du patient neux vertical central
- Centreur lumineux vertical latéral aligné sur les
apex des incisives ou les germes dentaires
- Langue plaquée au palais
- Garder les prothèses adjointes totales en bouche
Variables dans le Plan de Francfort aligné ou pas sur le centreur lumi-
positionnement du patient neux horizontal, selon l’indication
25 Anatomie normale. 4. corps dédoublé de l’os hyoïde ; 5. canal mandibulaire ; 6.
trou mentonnier ; 7. rebord inférieur de l’orbite ; 8. os nasal ; 9. palais dur ; 10. limite
du sinus maxillaire ; 11. épine nasale antérieure ; 12. cornet inférieur ; 13. espace aéri-
que formé entre la langue et le palais ; 14. espace aérique du pharynx ; 15. image contro-
latérale du palais dur, ainsi que la partie postérieure du palais dur qui apparaît comme
image fantôme.
et le palais. Pour cela, on demande au patient de plaquer sa langue
contre le palais lors de l’examen. De la même manière, on garde les
prothèses adjointes résine en bouche pour obtenir une image nette
de la crête osseuse (tableau I).
¶ Anatomie
Elle est résumée dans la figure 25.
¶ Interprétation des images anormales
Si l’étude de certains signes radiologiques permet d’établir un
diagnostic positif, comme pour les lésions carieuses, bien souvent
elle ne permet que d’évoquer un diagnostic qui est confirmé ou
infirmé par l’examen clinique ou histologique. Pour la majorité des
lésions, les signes radiologiques ne sont pas caractéristiques ; ils ne
permettent que d’orienter le diagnostic. Par exemple, un kyste
dentigère correspond à une dilatation radiologiquement anormale
du sac péricoronaire d’une dent incluse. Ce signe, pourtant
caractéristique, peut également être celui plus rare d’un
améloblastome ou d’un fibrome améloblastique, l’améloblastome,
qui présente un réel risque de transformation maligne, pouvant
 23-722-A-10 Sémiologie radiologique
26 Image uniloculaire, dite « géographique », de grand
volume. On remarque d’une part le fin liseré blanc d’os-
téite condensante bordant la lésion qui atteste de la faible
agressivité de celle-ci, et d’autre part le canal mandibu-
laire qui est refoulé par le bord inférieur de la lésion sans
être envahi. Ceci ne se produit qu’avec les lésions béni-
gnes.
quant à lui avoir un grand nombre de représentations. Nous nous
contenterons donc de détailler certains signes évocateurs, parmi les
plus courants, sans avoir la possibilité d’être exhaustifs tellement les
images lésionnelles sont variées et variables.
ORIENTATION DU DIAGNOSTIC
Elle se fait par l’analyse minutieuse de tous les signes radiologiques
que nous décomposons en : localisation ; densité, texture de l’image ;
rapport avec le tissu dans lequel se trouve la lésion.
¶ Localisation
Elle est très souvent évidente à déterminer, bien qu’il faille se méfier
des superpositions. Elle peut être sinusienne, maxillaire,
mandibulaire, cervicale, articulaire. Chacune de ces régions, ou
chaque frontière d’une région à l’autre, a ses pathologies propres.
À l’intérieur même de ses grandes régions, certaines zones vont être
le siège privilégié de certaines images :
– angle mandibulaire : l’améloblastome est plus souvent décrit là
qu’ailleurs, avec une double extension molaire et branche montante ;
c’est également une zone de fracture avec trait oblique en rapport
avec la deuxième ou troisième molaire ;
– région prémolomolaire mandibulaire : les cémentoblastomes, les
tumeurs de Pinborg ou les fibromes améloblastiques sont souvent
localisés dans cette zone ;
– les kystes radiculodentaires sont les kystes les plus fréquents des
maxillaires avec, dans un tiers des cas, une localisation à l’apex des
incisives latérales supérieures ;
– les kystes fissuraires sont retrouvés le long des lignes de sutures
du massif maxillofacial.
¶ Densité, texture de l’image
On décompose les images en deux grandes catégories : les images
radioclaires et les images radio-opaques.
Si l’on fait abstraction des corps étrangers et des traits de fractures
facilement reconnaissables, la très grande majorité des images sont
des images de lésions.
Images radioclaires
Au sein d’une structure osseuse, une radioclarté correspond à un
phénomène d’ostéolyse bénin ou malin. Elle est soit uni-, soit
pluriloculaire.
L’image uniloculaire va d’une simple zone mal définie avec aspect
piqueté représentant de petites destructions médullaires de 1 à 2 mm
de diamètre jusqu’à la lésion de grand diamètre, supérieur à 1 cm
(fig 26). Elle est dite « géographique » lorsqu’elle est bien définie, le
stade intermédiaire étant une image « mitée » au contour mal défini
qui représente plusieurs zones de destruction de 2 à 5 mm de
diamètre. C’est une image semblable à celle de l’ostéoradionécrose.
Les formes géographiques uniloculaires sont les images classiques
des kystes inflammatoires radiculodentaires ou résiduels. Il peut
également s’agir d’un améloblastome commun ou bien d’autres
tumeurs.
10
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Odontologie
27 Image multiloculaire en « nid d’abeilles » dans
la région molaire inférieure ayant totalement érodé
la corticale du rebord inférieur de la mandibule. On re-
marque la bande noire passant par l’apophyse coronoïde. Il
s’agit de l’espace aérique pharyngé.
28 Image d’un calcul salivaire se superposant avec le canal mandibulaire droit.
Les images multiloculaires sont ainsi appelées, soit parce qu’elles
sont formées de plusieurs lobules séparés de grandes tailles, soit
parce ce que l’on trouve, dans leur lumière, des cloisons dites de
« refend », ou bien encore parce qu’elles ont des limites externes
festonnées. On parle d’image en « nid d’abeilles » lorsque les lobules
sont petits et nombreux (fig 27) puis, au fur et à mesure que les
lobules grandissent, ils ne sont plus séparés que par des ponts
osseux triangulaires et donnent un aspect de bulles de savon. Ces
séparations osseuses finissent par disparaître avec la fusion des
lobules et l’image se simplifie alors en une vaste géode festonnée.
Le festonnement donne l’impression de cloisons incomplètes. C’est
l’image classique du kératokyste odontogène. Ces trois images ne
sont en fait, pour l’améloblastome multiloculaire, que trois stades
de maturation. Lorsque les cloisons forment des angles droits, on
évoque le diagnostic de myxome. Les cloisons qui correspondent à
de véritables productions minérales se retrouvent dans les lésions
vasculaires.
Certaines images radioclaires contiennent, dans leur lumière, des
opacités qui peuvent être des micro-opacités de type dentaire. On
pense aux tumeurs bénignes odontogéniques telles que les fibro-
odontomes améloblastiques ou l’odontoaméloblastome.
Images radio-opaques
Elles peuvent être totalement opaques et être la superposition d’un
calcul salivaire (de la taille d’un petit noyau) (fig 28), d’un torus ou
d’une exostose en général sur un maxillaire, un lymphonœud
calcifié, du tartre sous-gingival, une dent surnuméraire, un
odontome ou des lésions plus ou moins fortement ossifiantes telles
que les ostéomes (fig 22).
Ces images peuvent être mixtes, c’est-à-dire radioclaires avec une
composante radio-opaque. Le cémentoblastome bénin, comme
l’ostéome ostéoïde, se présentent comme une masse circonscrite
d’une mince bande claire. Le cémentoblastome est quant à lui accolé
aux racines dentaires. La proportion de l’une ou l’autre des
 Odontologie Sémiologie radiologique 23-722-A-10

composantes est variable et est souvent en rapport avec le degré de

maturation de la lésion, comme c’est le cas du fibrome ossifiant, de
l’ostéoblastome, mais également des tumeurs malignes des
maxillaires telles que les sarcomes pour lesquels on retrouve une
image ostéolytique associée à une opacification dans des rapports
flous.
La radio-opacité ou la radioclarté ne peuvent présager de la nature
bénigne ou maligne d’une tumeur.

¶ Rapport avec le tissu dans lequel se trouve la lésion

Rapport avec l’os cortical

Il peut être déformé légèrement ou jusqu’à ce qu’il devienne si fin
qu’il disparaît radiologiquement. Il reste tout de même visible à la
tomodensitométrie. Ceci est rarement le fait d’une tumeur maligne,
mais plutôt d’une tumeur bénigne particulièrement agressive. Cette
déformation peut aboutir à la perforation. Dans le cas d’une tumeur 29 Kyste radiculodentaire avec liseré d’ostéite condensante.
bénigne de type kyste, c’est la pression intrakystique qui provoque
une déformation régulière de la corticale, avec une perforation en
un point, au pôle de la lésion, alors que pour les tumeurs malignes
les perforations sont anarchiques. L’os cortical peut également être
érodé. C’est le cas avec le kératokyste odontogène ou le granulome
central réparateur. Les tissus mous peuvent également être à
l’origine d’érosions externes comme les glandes salivaires avec la
lacune de Stafne. Elle est reconnaissable lorsqu’elle donne l’image
d’une encoche, le plus souvent située au bord inférieur de la branche
horizontale de la mandibule.

Rapport avec l’os spongieux

C’est la zone de transition entre la lésion et le tissu osseux sain.
C’est une zone qui n’existe que parce que la lésion est là. Elle est le
reflet de l’activité de la lésion, de son agressivité, de sa vitesse de
croissance, de son état inflammatoire ou non. Cette zone peut être
fine avec une ostéite condensante qui va de la véritable zone
d’ostéocondensation épaisse à une condensation plus fine, voire pas
de condensation du tout. Cette sclérose est d’autant plus épaisse
qu’il y a absence d’agressivité et croissance lente de la lésion. La
zone de transition peut également être large, floue, sans que l’on
soit capable d’en situer les limites. Elle correspond à une zone
d’anomalie osseuse non sclérosante que l’on retrouve dans les kyste
anévrismaux, les granulomes à cellules géantes, les lésions bénignes
agressives en période inflammatoire et également les tumeurs
malignes. Ce signe ne permet pas à lui seul d’établir la distinction
entre une tumeur maligne et une tumeur bénigne. Par exemple, un
kyste radiculodentaire en phase quiescente présente souvent un
liseré opaque d’ostéite condensante sur tout le pourtour de sa
lumière (fig 29). Le réchauffement de cette lésion chronique fait
disparaître ce liseré.
Réactions périostées
Les réactions périostées telles que les images en « feu d’herbes » ne
sont que très rarement visibles à l’orthopantomogramme. Pour les
mettre en évidence, il faut utiliser les mordus occlusaux.
30 Volumineux kyste dentigère développé aux dépens du sac péricoronaire de la 45.
On remarque que la racine de la dent est toujours dans l’os. Ceci est encore plus évi-
dent à l’examen tomodensitométrique.
Rapport avec les dents
La lésion peut avoir un rapport avec la couronne dentaire, ce qui
signe une origine odontogénique, au moins au départ, car il y a
toujours une possibilité de greffe améloblastique. C’est la plupart
du temps, soit la manifestation kystique d’un accident d’évolution
des dents de sagesse, soit un kyste dentigère (fig 30). C’est plus
rarement une lésion associant une couronne avec du matériel radio-
opaque. La lésion peut également avoir un rapport avec l’apex et
l’éroder. Ceci est plus souvent le fait d’une tumeur bénigne agressive
que d’une tumeur maligne. On peut avoir des appositions de
substance à partir de la racine, comme dans le cas du dentinome ou
du cémentome.
Rapport avec les organes de voisinage
Les tumeurs bénignes déplacent les organes quand les tumeurs
malignes les envahissent.

Références ➤

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