ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 22-065-D-10

22-065-D-10

Radiothérapie des cancers

de la cavité buccale
B Géry R é s u m é. – L’association chirurgie/radiothérapie postopératoire permet d’obtenir les
D Brune meilleurs taux de contrôle local et de survie des cancers de la cavité buccale. Cependant,
P Barrellier l’irradiation peut être à l’origine de complications tardives et de séquelles qu’il est possible,
dans bien des cas, de prévenir ou de limiter par une mise en condition préalable des
patients, une préparation technique rigoureuse et un suivi post-thérapeutique régulier. En
l’état actuel des connaissances, l’augmentation de l’efficacité antitumorale semble devoir
faire appel aux associations radiochimiothérapiques concomitantes et aux protocoles
d’irradiation hyperfractionnée, en cours d’investigation. Par ailleurs, la mise au point de
nouveaux tests prédictifs de radiosensibilité qui prendraient en compte l’influence de
l’environnement tumoral ou de l’oxygénation tumorale pourrait rendre possible l’adaptation
des paramètres de l’irradiation à la tumeur considérée.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction Le drainage lymphatique, de façon générale, emprunte un réseau sous-

La radiothérapie, qu’elle soit exclusive ou associée à la chirurgie, représente
l’une des principales armes thérapeutiques des cancers de la cavité buccale.
Son efficacité et sa tolérance sont très largement liées à la qualité du bilan
clinique et paraclinique préalable, à une « mise en condition » indispensable
des patients et à une préparation technique du traitement.
Pendant l’irradiation, seul un suivi régulier de ces patients, dont la compliance
reste souvent aléatoire (contexte socioprofessionnel défavorisé, intoxication
alcoolotabagique persistante), peut permettre de mener à terme le traitement
laissant espérer une efficacité maximale.
Généralités
Rappel anatomique
Différentes structures anatomiques constituent la cavité buccale :
– en avant : les lèvres et les commissures labiales, les sillons gingivolabiaux
supérieur et inférieur et la portion antérieure des gencives ;
– latéralement : la face interne des joues, les sillons gingivojugaux supérieur
et inférieur, la portion latérale des gencives, la commissure intermaxillaire et
la muqueuse de recouvrement de la branche montante de la mandibule ;
– en haut : la voûte palatine se prolongeant en arrière par le voile et la luette ;
– en bas : la langue mobile jusqu’au V lingual et le plancher buccal.
En arrière, la cavité buccale se prolonge par l’oropharynx à partir du pilier
antérieur de la loge amygdalienne.
Bernard Géry : Radiothérapeute.
Daniel Brune : Chef de consultation de radiothérapie.
Paul Barrellier : Chef du service stomatologie, chirurgie maxillofaciale, professeur associé à
l’institut de stomatologie de l’hôpital Pitié-Salpêtrière.
Centre Régional François-Baclesse, route de Lion-Mer, 14021 Caen, France.
© Elsevier, Paris
muqueux particulièrement riche qui se jette dans les ganglions sous-
maxillaires et sous-digastriques, puis dans les ganglions sus-omohyoïdiens,
spinaux, jugulocarotidiens inférieurs et enfin dans la chaîne cervicale
transverse. Les structures anatomiques les plus antérieures se drainent en
premier relais dans les ganglions sous-mentaux ; les lymphatiques de la
face interne des joues se jettent directement dans les ganglions
sous-maxillaires.
Anatomopathologie
Les cancers de la cavité buccale prennent naissance, dans plus de 90 % des
cas, à partir de la muqueuse malpighienne ; il s’agit le plus souvent de
carcinomes épidermoïdes, volontiers bien différenciés et kératinisants.
D’autres types histologiques ont été décrits, mais leur fréquence reste très
faible, tels les carcinomes adénoïdes kystiques (cylindromes) développés à
partir des glandes salivaires accessoires sous-muqueuses, les sarcomes ou les
mélanomes.
L’atteinte ganglionnaire est fréquente et précoce, de l’ordre de 35 %
d’emblée, notamment pour les cancers de la langue mobile, liée à la richesse
du réseau lymphatique local ; la lymphophilie semble moins marquée pour
les lésions du plancher buccal [5, 8].
Lorsqu’une option chirurgicale est retenue, l’étude anatomopathologique de
la pièce d’exérèse tumorale et du curage ganglionnaire après fixation en
paraffine permet d’évaluer le pronostic et de moduler les doses d’irradiation à
délivrer dans les différents volumes.
En ce qui concerne la tumeur, il convient de préciser :
– la taille de la lésion, son épaisseur ;
– l’importance de la nécrose en cas de chimiothérapie première ;
– la qualité de l’exérèse ;
– la présence d’emboles lymphatiques et/ou d’un engainement périnerveux ;
– la présence de carcinome in situ sur les berges de la pièce d’exérèse ;
– l’extension aux structures de voisinage, notamment osseuses et
musculaires.

L’examen du curage ganglionnaire porte quant à lui sur le nombre de

Toute référence à cet article doit porter la mention : Géry B, Brune D et Barrellier P.
Radiothérapie des cancers de la cavité buccale. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris),
Stomatologie, 22-065-D-10, 1999, 11 p.
ganglions envahis, leurs tailles, leurs localisations sur un schéma, l’existence
d’une rupture capsulaire, la présence d’emboles vasculaires
périganglionnaires et d’images d’engainement périnerveux, d’un
envahissement musculaire et sur la qualité de l’exérèse.
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Préparation au traitement
Bilan initial
Cette étape préthérapeutique comprend tout d’abord un bilan clinique et
paraclinique permettant de classer la lésion selon les critères de la
classification TNM à partir desquels sont définies les indications
thérapeutiques, et d’éliminer une lésion associée œsophagienne ou
bronchique, puis une mise en condition du patient en prévision de
l’irradiation. Elle doit être réalisée avant tout traitement carcinologique.
En cas de surinfection, il est utile de recourir à un traitement antibiotique et
anti-inflammatoire prescrit pendant quelques jours ; ceci permet d’évaluer de
façon plus précise à la fois le volume tumoral et ganglionnaire.
La tumeur et l’extension ganglionnaire sont reportées sur un schéma et des
photographies sont prises après marquage des adénopathies sur la peau.
Cette description lésionnelle permet de classer la maladie et de situer de façon
précise les volumes cibles tumoral et ganglionnaire sur les documents utilisés
comme références (schémas, photographies). Ces documents seront très utiles
pour évaluer une régression, surtout en cas de chimiothérapie première.
Le poids du malade, noté et comparé (en pourcentage) au poids de base
antérieur à la maladie, permet d’apprécier un éventuel amaigrissement et
l’état nutritionnel. Il est parfois nécessaire, avant de débuter l’irradiation,
d’assurer une renutrition par suppléments caloriques liquides per os ou par
sonde (naso-œsophagienne ou gastrostomie) ; une dysphagie douloureuse
peut être à l’origine d’une diminution des ingesta, la mucite radio-induite
venant majorer cette dysphagie.
On en profitera pour souligner la nécessité de l’arrêt de l’intoxication
alcoolotabagique [9].
Bilan stomatologique
Il est indispensable. La remise en état de la cavité buccale doit impérativement
avoir lieu avant l’irradiation, afin de réduire les risques d’ostéoradionécrose
mandibulaire (15 jours paraissent un optimum).
Techniques d’irradiation
Radiothérapie externe conventionnelle
L’irradiation essentiellement par photons est réalisée à partir d’une source de
cobalt 60 et, plus fréquemment maintenant, à l’aide d’accélérateurs linéaires.
Elle concerne toujours la lésion elle-même, ou le lit tumoral en cas de
chirurgie première, et les aires ganglionnaires de drainage. Ces deux volumes
cibles, tumeur et ganglions, sont irradiés avec une marge de sécurité
dépendant de la technique d’irradiation, le plus souvent de l’ordre du
centimètre.
Choix des volumes cibles
En cas de radiothérapie exclusive ou associée à la curiethérapie, il convient
d’irradier :
– la tumeur et ses extensions, définies selon les examens cliniques et
paracliniques ;
– les adénopathies palpables et l’ensemble des aires ganglionnaires de
drainage, y compris les aires spinales ;
– les creux sus-claviculaires sont irradiés de façon bilatérale, y compris chez
les patients N0.
La nécessité de traiter l’ensemble des aires ganglionnaires cervico-sus-
claviculaires a été soulignée par Baillet [3]. Les récidives ganglionnaires sont
trois fois moins fréquentes après irradiation cervico-sus-claviculaire [8].
La moelle épinière représente l’organe critique essentiel lors de ce type
d’irradiation ; on est ainsi amené, après une dose de 44-46 Gy délivrée dans
un volume global incluant la lésion et l’ensemble des aires ganglionnaires de
drainage, à effectuer une réduction de volume pour épargner la moelle. Ce
volume réduit dit « de surimpression » comprend la lésion ou le lit lésionnel
et les aires ganglionnaires envahies ou les premiers relais ganglionnaires. Il
est parfois possible de réduire progressivement le volume de surimpression
selon la fonte tumorale et/ou ganglionnaire.
En cas de curiethérapie associée, il est impératif de ne pas dépasser les doses
de tolérance des tissus sains, en protégeant si besoin la région irradiée lors de
la curiethérapie, quand celle-ci a précédé la radiothérapie externe, ou en
modulant les doses délivrées par la curiethérapie si celle-ci fait suite à la
radiothérapie externe.
– Après chimiothérapie première, quelle que soit la régression tumorale, le
volume irradié est toujours déterminé en fonction de l’extension initiale.
– Après chirurgie d’exérèse sur la tumeur et curage ganglionnaire,
l’irradiation porte sur le lit tumoral et les aires ganglionnaires. En cas de
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Stomatologie
curage N négatif, l’irradiation est effectuée à dose « prophylactique » sur les
aires ganglionnaires cervico-sus-claviculaires bilatérales ; en cas de curage
N+, après avoir irradié l’ensemble des aires ganglionnaires cervico-sus-
claviculaires, on procédera à la poursuite de l’irradiation de façon localisée,
dans les aires ganglionnaires envahies. Les cicatrices sont toujours incluses
dans les volumes irradiés, afin de limiter les risques d’apparition de nodules
de perméation.
Choix de la dose
Dose tumeur
La dose délivrée sur la tumeur en place, même après régression tumorale sous
chimiothérapie, doit atteindre 70 à 75 Gy, le plus souvent selon un
fractionnement standard : 10 Gy par semaine et 2 Gy par fraction. En cas de
modalités de fractionnement différentes, c’est-à-dire de traitements réalisés
avec des nombres de séances variés, la dose totale s’exprime en grays-
équivalents par rapport au traitement standard.
Après chirurgie, 45 à 50 Gy sont recommandés si l’exérèse est complète,
60 Gy s’il est difficile d’affirmer le caractère complet de l’exérèse, lorsqu’il
s’agit notamment de grosses tumeurs, et 70-75 Gy si l’exérèse est insuffisante.
Dose ganglions
Lors d’une radiothérapie exclusive, les patients N0 reçoivent 45 à 50 Gy dans
l’ensemble des aires ganglionnaires cervicales bilatérales, à titre
prophylactique. Lorsqu’une extension ganglionnaire est palpable, après une
irradiation à la dose de 45 Gy de l’ensemble des chaînes cervicales, le
traitement se poursuit jusqu’à 70-75 Gy dans un volume limité aux ganglions
envahis.
Après curage, certains préconisent de délivrer 45 à 50 Gy prophylactiques en
cervico-sus-claviculaire bilatéral chez les patients N- [3] ; pour d’autres,
l’irradiation n’est indiquée qu’en cas d’atteinte ganglionnaire (1 ou supérieure
à 3 N+) [10, 20, 26] jusqu’à la dose de 60 Gy en cervico-sus-claviculaire ou
seulement s’il existe une effraction capsulaire.
Préparation du traitement
La préparation du traitement implique à la fois médecins, physiciens et
manipulateurs. Certaines de ces étapes nécessitent la présence du malade,
d’autres réclament seulement le dossier technique. Rigueur, minutie,
disponibilité et coordination sont nécessaires, du fait du nombre de personnels
impliqués et des contraintes techniques de plus en plus nombreuses visant à
en améliorer la qualité.
Le patient doit être préalablement informé des modalités du traitement et de
sa durée, afin de comprendre la nécessité de rester immobile et de garder la
position de référence. Parfois, une prémédication par sédatif léger est
indispensable.
– Le patient est placé en position de traitement : décubitus dorsal, bras le long
du corps, épaules abaissées au maximum, cales sous la nuque, tête défléchie.
Son alignement est vérifié par rapport à des faisceaux laser perpendiculaires
servant de référence. Pour des tumeurs de la langue mobile sans adénopathie,
il est possible d’épargner la muqueuse recouvrant la voûte palatine et tout
particulièrement les glandes salivaires accessoires en ayant recours à des
prothèses en résine qui éloignent la langue du palais osseux. L’utilisation de
masques thermoformés personnalisés, moulés sur les reliefs de la face et fixés
sur la table de traitement lors de la préparation de l’irradiation et lors des
séances, permet d’assurer une immobilisation parfaitement reproductible des
patients (fig 1).
– La détermination des volumes à irradier peut s’effectuer, après cerclage sur
la peau des lésions palpables et des cicatrices par des fils de plomb :
– sur clichés radiographiques orthogonaux standards ;
– sur clichés orthogonaux obtenus par simulateur ; il s’agit d’un appareil
de radiodiagnostic possédant les mêmes caractéristiques géométriques que
l’appareil qui sera utilisé pour le traitement ;
– sur coupes obtenues à partir d’un simulateur-scanner ;
– sur coupes scanner.
Les deux premières méthodes impliquent que les volumes cibles soient
choisis à partir des données cliniques et de l’imagerie, et qu’ils soient reportés
sur les clichés en tenant compte de l’agrandissement. En prévision de l’étude
dosimétrique ultérieure, il est indispensable, dans ces cas, de réaliser une
conformation du patient, c’est-à-dire d’en relever les contours. Dans cette
conformation, sont reportés avec soin l’organe critique essentiel (la moelle
épinière), les volumes cibles, les limites des faisceaux et leur orientation.
Le simulateur-scanner présente les propriétés du simulateur et permet de plus
l’acquisition de coupes anatomiques en position de traitement. Cette
acquisition est cependant lente, de l’ordre de quelques minutes par coupe,
pour des coupes qui n’ont pas la qualité des images tomodensitométriques
obtenues à partir d’un scanner diagnostique. Les faisceaux d’irradiation sont
mis en place directement sur ces coupes anatomiques et leur position vérifiée
sur des clichés radiographiques.
Stomatologie RADIOTHÉRAPIE DES CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE
1 Avant chaque séance, le manipulateur s’assure de la bonne position du patient sur la
table de traitement ; la mise en place est facilitée par l’utilisation d’un masque thermoformé
personnalisé, moulé sur les reliefs de la face et fixé sur la table. La tête de l’appareil est
ensuite placée à l’horizontale pour réaliser une irradiation par faisceaux latéraux.
2 Le logiciel d’analyse d’images reconstruit des clichés radiographiques sur lesquels
seront placés les caches nécessaires. Par exemple, volume cervical global en 2D.
Certains scanners diagnostiques à technique hélicoïdale peuvent être équipés
de l’option thérapie ; ils offrent la possibilité d’acquisition de coupes jointives
d’excellente qualité qui balayent l’ensemble des volumes cibles, en position
de traitement. Grâce à un logiciel de traitement d’images, il est possible de :
– contourner, coupe après coupe, les volumes cibles et les organes critiques,
et de déterminer le centre de ces volumes cibles, à partir duquel seront placés
les faisceaux d’irradiation ;
– vérifier la position des faisceaux dans les différents plans ;
– obtenir, par reconstruction à partir de coupes jointives, des clichés
radiographiques orthogonaux (simulation virtuelle) qui serviront de référence
lors de la vérification du bon positionnement des faisceaux sous l’appareil de
traitement (fig 2).
• Description type
L’exemple de description type est : radiothérapie exclusive d’un carcinome
du bord droit de langue, avec adénopathie sous-angulomaxillaire droite de
2 cm. On distingue alors trois volumes cibles.
Le volume cible cervicofacial global comprend la tumeur, ses extensions
potentielles (base de langue/plancher buccal/sillon amygdaloglosse droit), les
premiers relais ganglionnaires sous-digastriques et sous-angulomaxillaires
droits et gauches, les aires ganglionnaires spinales bilatérales. Ce premier
volume est irradié par deux faisceaux latéraux opposés coaxiaux horizontaux
dont les limites sont les suivantes (fig 3, 4) :
– en haut : l’articulation temporomandibulaire, permettant de couvrir la
partie supérieure des chaînes jugulocarotidiennes ; lorsqu’il n’existe pas
d’envahissement ganglionnaire, il est possible d’abaisser la limite supérieure
de ce faisceau au-dessous du palais osseux en utilisant une prothèse
endobuccale en résine acrylique : toute la partie supérieure des chaînes
jugulocarotidiennes n’est donc pas incluse dans le volume, mais la muqueuse
et les glandes salivaires accessoires palatines sont épargnées ;
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3 Détermination des faisceaux sur clichés standards. Le volume cervical global est irradié
par deux faisceaux latéraux opposés (en rouge). Les caches occipital et facial permettent de
protéger les régions sensibles qui n’ont pas lieu d’être irradiées (en rouge hachuré). La
surimpression sur la tumeur (T) et les premiers relais (N) fait appel à deux faisceaux latéraux
opposés réduits (en bleu) épargnant la moelle (en jaune).
4 Détermination des faisceaux sur scanner. Le volume cible est déterminé sur chaque
coupe.
– en bas : bord inférieur de l’os hyoïde, en vérifiant que le ganglion sous-
angulomaxillaire droit est bien inclus dans le volume ;
– en arrière : limite incluant les chaînes spinales, placée en regard des
apophyses épineuses des vertèbres cervicales ;
– en avant : selon l’extension antérieure de la lésion.
Ce volume est irradié jusqu’à la dose de tolérance médullaire, c’est-à-dire,
jusqu’à 45-46 Gy. Un cache occipital protège la fosse postérieure et l’oreille
interne ; un cache buccal protégeant dents, muqueuse et commissures
labiales, peut être mis en place selon l’extension de la lésion. Le cache idéal
est un cache focalisé personnalisé, la focalisation étant adaptée à la géométrie
de l’irradiation et qui permet de limiter au mieux la pénombre au niveau des
tissus sains et des organes critiques.
Le volume dit de surimpression comprend la tumeur et les premiers relais
ganglionnaires sous-digastriques et sous-maxillaires en avant de la moelle,
spinaux en arrière. Ce volume est irradié par deux faisceaux latéraux opposés
coaxiaux horizontaux, présentant les mêmes limites supérieure, inférieure et
antérieure que celles du faisceau précédemment décrit, mais dont la limite
postérieure est placée en avant de la moelle. Ce volume de surimpression
permet donc d’épargner la moelle et de poursuivre le traitement jusqu’à
70 Gy. Cependant, il nécessite de recourir à un complément dans les chaînes
spinales par un faisceau d’électrons d’énergie appropriée selon la profondeur
à traiter. Quand une adénopathie trop volumineuse ou trop postérieure ne peut
être irradiée par faisceaux réduits latéraux opposés, la poursuite de
l’irradiation fait appel à deux faisceaux : oblique postérieur droit et latéral
réduit gauche épargnant tous deux la moelle, le faisceau oblique postérieur
irradiant à la fois la tumeur, les premiers relais ganglionnaires et les chaînes
spinales homolatérales. Ainsi, dans ce cas, le faisceau d’électrons n’est pas
page 3
22-065-D-10 RADIOTHÉRAPIE DES CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE
5 Détermination des faisceaux sur cliches standards. Les aires ganglionnaires cervicales
basses et sus-claviculaires sont irradiées par un faisceau antérieur, avec protection pulmo-
naire et médiane (en hachuré).
nécessaire, ce qui évite les risques de surdosage liés à une jonction de
faisceaux (photons/électrons). Cette deuxième technique de surimpression est
parfois obligatoire, lorsqu’une adénopathie trop volumineuse ou trop
postérieure ne peut être incluse en totalité par une technique utilisant des
faisceaux réduits latéraux opposés.
Le troisième volume cible comprend les aires ganglionnaires cervicales basses
droites et gauches, ainsi que les creux sus-claviculaires bilatéraux. Ce volume
cible est couvert par un faisceau antérieur dont les limites sont les suivantes
(fig 5) :
– en haut : 5 mm au-dessous du faisceau cervical global décrit en ci-dessus ;
cette limite peut être jointive avec les faisceaux latéraux en cas d’adénopathie
située au niveau de la jonction ;
– en bas : bord inférieur des clavicules ;
– latéralement : union du tiers externe - deux tiers internes des clavicules.
Une protection pulmonaire est placée sous les clavicules ; un cache médian
vient protéger la filière trachéolaryngée, l’œsophage et la moelle, d’emblée
comme dans l’exemple choisi, ou à partir de 45 Gy en cas :
– de grosses adénopathies ;
– de trachéotomie peropératoire chez un patient dont le curage cervical est
positif, faisant courir le risque d’une greffe tumorale au voisinage du
trachéostome.
Ce volume reçoit 60 Gy, compte tenu de la présence d’une adénopathie sous-
digastrique droite dans le cas pris comme exemple. En cas d’adénopathie
située dans le volume cervical bas, le traitement se poursuit jusqu’à 70 Gy
dans le reliquat ganglionnaire par un faisceau direct d’électrons.
Choix de l’énergie
L’irradiation d’une tumeur de la cavité buccale s’adresse à la fois à des
structures peu profondes, telles que la tumeur, et à d’autres structures plus
superficielles comme les aires ganglionnaires.
En terme d’énergie, seront préférentiellement choisis les photons du cobalt
60 ou ceux issus d’un accélérateur, jusqu’à 6 MeV.
Les compléments dans les aires spinales ou au niveau d’un reliquat
ganglionnaire font appel aux électrons, d’énergie strictement appropriée à
l’épaisseur que l’on veut traiter afin d’épargner les tissus sains situés plus en
profondeur.
Repérage cutané
À la fin de l’étape de préparation du traitement, des points sont tatoués de
façon précise à la peau ; ces points matérialisent le centre et, si nécessaire, les
angles des faisceaux permettant de préciser la position du patient.
Étude dosimétrique
Le service de radiophysique effectue l’étude dosimétrique ; celle-ci est
réalisée sur ordinateur, grâce à des logiciels spécifiques, à partir de la
conformation du patient reproduite sur papier, ou à partir de coupes obtenues
par simulateur-scanner ou scanner. Les différents faisceaux d’irradiation,
page 4
Stomatologie
6 Étude dosimétrique sur coupe transverse d’une irradiation par 2 faisceaux latéraux
opposés dans un volume cible global (trait rouge continu). La moelle cervicale (en vert)
incluse dans ce volume reçoit entre 95 et 100 % de la dose. La poursuite dans la tumeur du
bord droit de langue et l’adénopathie sous-digastrique droite impose, au-delà de 45 Gy, dose
de tolérance médullaire, de poursuivre le traitement par faisceaux latéraux opposés réduits
épargnant la moelle.
7 Il est possible
d’obtenir une re-
construction 3D du
volume traité.
leurs dimensions, leur orientation sont pris en compte pour définir les courbes
isodoses représentant les différents points d’un volume irradié recevant la
même dose (fig 6). L’isodose 100 % de la dose prescrite doit englober au plus
près le volume cible tout en épargnant les organes critiques (moelle cervicale,
fosse postérieure, oreille moyenne et interne, etc). Les nouveaux scanners
dotés de l’option de reconstruction en trois dimensions (3D) permettent
d’obtenir une dosimétrie tridimensionnelle quand ils sont couplés à un
logiciel adapté (fig 7).
La technique d’irradiation (point de centrage des faisceaux, angulation,
pondération, etc) est parfois ajustée à l’issue de cette étape dosimétrique, afin
d’optimiser la distribution de la dose dans le volume cible.
L’ensemble des caractéristiques de l’irradiation est consigné sur une fiche
technique remise au manipulateur du poste de traitement correspondant.
L’homogénéisation de la dose dans un volume cible donné peut rendre
nécessaire l’utilisation d’accessoires particuliers, tels que :
– le bolus : milieu équivalent tissu, moulé sur les reliefs cutanés, attirant les
isodoses vers les plans superficiels et rendant possible l’irradiation des lésions
cutanées ou des cicatrices ;
– le filtre compensateur, constitué de milieu équivalent tissu ou de métal,
placé à distance de la peau, et dont les dimensions sont ajustées en fonction de
la divergence du faisceau ; son rôle est de compenser le manque de milieu
dans le cas de portes d’entrée de formes complexes ;
– les filtres en coins, souvent en plomb, permettent de rendre les isodoses
perpendiculaires à l’axe du faisceau en cas d’obliquité de la porte d’entrée ou
de modifier la forme de ces isodoses pour mieux couvrir des tumeurs de forme
particulière ;
Stomatologie RADIOTHÉRAPIE DES CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE
A B
A B
– les caches (cf supra) en plomb ou en alliage à bas point de fusion ; placés à
la sortie du collimateur, sur des supports en plexiglas, ils ont pour but
d’atténuer le rayonnement dans les zones à protéger ; il peut s’agir de caches
standards ou de caches focalisés, la divergence de ces derniers étant adaptée
à la divergence du faisceau de photons à la sortie de l’appareil, permettant une
protection plus efficace des tissus à respecter.
Contacthérapie
Cette méthode de traitement utilise des photons de faible énergie (50-200
keV), peu pénétrants, émis par un tube à rayons X. Elle s’adresse aux lésions
superficielles, peu étendues, des lèvres. Les rayons X sont focalisés sur la
lésion à traiter par un localisateur de diamètre adapté ; un cache plombé
protège les tissus sains voisins.
Curiethérapie
Il s’agit classiquement d’une curiethérapie interstitielle par iridium 192, les
sources radioactives étant placées dans la tumeur à traiter (fig 8).
Le volume cible est représenté par la tumeur avec une marge de sécurité de
1 cm.
Le repérage nécessite deux clichés orthogonaux (face et profil) qui sont
effectués :
– après avoir mis en place les sources factices en plomb dans les vecteurs
porte-source préalablement implantés (fig 9) ;
– ou après avoir implanté le matériel radioactif lui-même lorsqu’il s’agit
d’épingles.
Ce repérage permet le contrôle de la qualité de l’implantation et la réalisation
de la dosimétrie.
La dosimétrie est le plus souvent prévisionnelle, permettant de définir le
nombre de lignes radioactives, leur longueur, ainsi que le nombre de plans
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8 Curiethérapie de
bord droit de langue.
Mise en place par
voie cervicale anté-
rieure de trois tubes
plastiques (A) décri-
vant trois boucles
dans et en périphérie
de la lésion (B).
9 Des sources factices radio-opaques sont glissées dans
ces tubes plastiques et repérées sur un cliché de face (A) et de
profil (B).
nécessaires avant l’implantation elle-même. La distribution de la dose est
calculée en général à partir d’une implantation virtuelle obéissant aux règles
du système de Paris : sources rectilignes, équidistantes, de même longueur,
de même débit. La dosimétrie est vérifiée dans un second temps en conditions
réelles, à partir des clichés de repérage orthogonaux.
La répartition de la dose au sein du volume tumoral est très hétérogène, la dose
délivrée au contact de chaque source radioactive étant très élevée (manchon
de surdosage) pour décroître rapidement ensuite sur une courte distance
(fig 10).
La dose est spécifiée à partir du débit de dose de base, qui représente la
moyenne arithmétique des débits de dose minimaux entre chaque ligne.
L’isodose de référence a, par définition, une valeur égale à 85 % de la dose de
base ; le volume traité est inclus dans cette isodose de référence. Une
implantation correcte permet d’englober au mieux le volume cible par
l’isodose de référence, sans créer de manchons de surdosage de plus de
1 cm.
Ce surdosage autour des sources rend nécessaire l’utilisation de caches
plombés endobuccaux protégeant les structures osseuses voisines,
notamment la mandibule, car le radioélément habituellement utilisé, l’iridium
192, émet un photon de basse énergie.
L’implantation se fait soit sous anesthésie locale, patient en position assise,
par l’intermédiaire de vecteurs métalliques servant à mettre en place des
épingles, soit sous anesthésie générale, en décubitus dorsal, en cas
d’utilisation de tubes plastiques dans lesquels seront glissés les fils d’iridium.
L’utilisation d’une boucle d’iridium entourant le pôle postérieur de la tumeur
permet d’améliorer de façon significative le contrôle local des lésions très
postérieures de la muqueuse buccale [20].
Lorsqu’il est nécessaire de pratiquer une irradiation des aires ganglionnaires
cervicales après curiethérapie, le volume de curiethérapie doit être
impérativement protégé au-delà d’une dose totale cumulée de 70 Gy pour
éviter les surdosages, sources de nécrose.
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22-065-D-10 RADIOTHÉRAPIE DES CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE
A B
10 Les radiographies standards permettront de réaliser une dosimétrie prévisionnelle pour vérifier la qualité de l’implantation. Les courbes isodoses tracées par un logiciel spécifique relient
les points recevant la même dose.
A. Plan oblique.
B. Plan sagittal.
Le patient est hospitalisé en chambre protégée pendant toute la durée du
traitement, de l’ordre de 1 jour pour 10 Gy lors d’une curiethérapie à bas débit
de dose. Cette curiethérapie peut aussi être réalisée en moyen et haut débit de
dose à l’aide de projecteurs de source permettant un chargement différé. Dans
ce cas, la dose choisie peut être délivrée en plusieurs fractions de quelques
minutes par heure (curiethérapie pulsée) ou en séance journalière, évitant
l’hospitalisation prolongée des patients.
La curiethérapie interstitielle peut être réalisée par grains d’or 198, isotope
de demi-vie très courte qui est implanté à demeure. Par cette technique, il est
possible de traiter des lésions superficielles et végétantes, dont la localisation
anatomique rendrait difficile une curiethérapie classique [16].
Réalisation pratique du traitement
(radiothérapie externe)
Lors de la réalisation du traitement, différents contrôles seront effectués,
portant d’une part sur la conformité de l’irradiation par rapport à ce qui a été
décidé lors de la mise en traitement et de l’étude dosimétrique, et d’autre part
sur la tolérance clinique du patient.
Surveillance technique
Le physicien assure le contrôle technique des appareils, notamment en terme
de débit de dose (dose délivrée par unité de temps) et d’homogénéité du
faisceau.
Pour éviter les erreurs liées à la manipulation, on utilise des logiciels
spécifiques qui gardent en mémoire les paramètres de l’irradiation de chaque
malade, sous forme d’un code ; le rappel de ce code, à chaque séance, conduit
à l’affichage automatique de ces paramètres.
La première séance est une séance de « mise en place ». Le radiothérapeute
qui a planifié la mise en traitement, aidé par le manipulateur, vérifie sous
l’appareil la position des faisceaux après avoir aligné le patient grâce à des
faisceaux laser dans les mêmes conditions que lors de la mise en traitement,
en se basant sur les points de repérage tatoués. Des contrôles radiographiques
sont effectués lors de cette mise en place avec les photons de l’appareil de
traitement (gammagraphies) ; ils seront vérifiés par le radiothérapeute
responsable avant de débuter le traitement et gardés dans le dossier technique
du patient. Certains accélérateurs dotés d’un système d’imagerie offrent la
possibilité de vérifier en temps réel l’exactitude de chaque mise en place et le
bon positionnement des faisceaux.
Surveillance clinique
En cours de traitement, une consultation avec le radiothérapeute doit avoir
lieu au moins une fois par semaine. Cette surveillance s’intéresse à la
tolérance du patient et à l’efficacité du traitement ; elle se doit aussi d’apporter
le soutien psychologique nécessaire et motiver le malade. Quotidiennement,
le personnel paramédical peut noter les incidents ou problèmes survenus
(continuum du dossier médical).
page 6
Stomatologie
Tolérance
L’irradiation de la cavité buccale va très vite conduire, dès la fin de la
première semaine d’irradiation, à l’apparition de réactions aiguës, vis-à-vis
desquelles il conviendra de rassurer le patient et de prescrire des traitements
essentiellement à visée symptomatique.
Réactions cutanées
• Épidermite
À partir de la deuxième semaine de traitement, on note au niveau des
faisceaux d’irradiation, l’apparition d’une épidermite sèche initialement
discrète, rosée, puis franche et enfin pigmentée. Cette épidermite
s’accompagne fréquemment d’un prurit lié à une sécheresse cutanée et d’une
desquamation fine. On conseille localement l’utilisation de savon de
Marseille et l’application, à distance des séances, de topiques visant à hydrater
la peau (Biafinet, Gel de Calaminet, huile d’amande douce). Seront à éviter
le rasage mécanique, l’utilisation de savons ou de gels douche agressifs,
d’eaux de toilette, l’exposition solaire et les bains de mer.
Plus rarement, l’épidermite sèche peut évoluer vers l’exsudation et la
formation de phlyctènes. L’exsudation apparaît initialement dans les plis, du
fait du surdosage par effet de tangence ; elle risque ensuite de s’étendre,
favorisée par un frottement (col de chemise), l’application de crème grasse en
zone exsudative ou encore une mauvaise hygiène conduisant à une
surinfection. Il importe alors de suspendre momentanément l’irradiation et
d’entreprendre un traitement local comportant désinfection, application
d’éosine aqueuse qui permet d’assécher les lésions, et éventuellement
pansement gras. L’évolution se fait rarement vers la pyodermite, mais le plus
souvent vers la cicatrisation en 1 semaine, autorisant la reprise de
l’irradiation.
• Épilation
Entre la deuxième et troisième semaine de traitement, les patients constatent
un ralentissement de la pousse de la barbe située dans les faisceaux
d’irradiation, puis progressivement la disparition de la pilosité à ce niveau.
Cette épilation est définitive lorsque l’irradiation utilise les photons du cobalt
60, dont l’énergie est déposée dans les couches superficielles de l’épiderme ;
elle peut être temporaire en cas d’irradiation par des photons de plus haute
énergie épargnant l’épiderme.
Réactions muqueuses
La mucite apparaît à partir de la fin de la première semaine ; initialement de
type érythémateux, elle évolue vers la mucite blanche avec plaques évoquant
une aphtose buccale, à l’origine d’une dysphagie douloureuse,
particulièrement redoutable du fait de son retentissement sur l’alimentation.
La muqueuse ainsi irritée est à l’origine d’un exsudat inflammatoire sous
forme de sécrétions épaisses, collantes, pouvant constituer des fausses
membranes. La mucite favorise la surinfection locale, notamment fongique,
d’autant plus qu’il existe une hyposialie associée.
Son traitement symptomatique associe bains de bouche antiseptiques, anti-
inflammatoires et anesthésiques locaux. Il est parfois nécessaire de suspendre
Stomatologie RADIOTHÉRAPIE DES CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE
pendant quelques jours le traitement pour obtenir une régression de
l’inflammation muqueuse. La mucite cicatrise dans un délai d’environ
10 jours après la fin de l’irradiation. Il est impératif que le poids soit
systématiquement surveillé lors de chaque consultation de surveillance
hebdomadaire ; le patient pourra tirer bénéfice de consultations spécialisées
en diététique. En cas de perte pondérale importante ou rapide liée à une
dysphagie secondaire intense, malgré un traitement anti-inflammatoire et
antalgique renforcé et une nutrition hypercalorique, on envisagera la pose
d’une sonde naso-œsophagienne, voire dans certains cas une gastrostomie
d’alimentation.
Hyposialie radio-induite
Dès les premières séances, les patients constatent fréquemment l’apparition
d’un œdème des glandes salivaires principales situées dans les faisceaux
d’irradiation, puis l’installation, après une période d’hypersialorrhée, d’une
xérostomie. Les conséquences immédiates de cette hyposialie peuvent être
particulièrement importantes selon la profession des patients du fait de la gêne
à l’élocution ; par ailleurs, l’hyposialie favorise les surinfections de la cavité
buccale et aggrave la dysphagie.
Perturbations de la fonction gustative
Il s’agit le plus souvent d’une agueusie qui s’installe à partir de la deuxième
ou de la troisième semaine de traitement. Parfois, les patients se plaignent
d’une dysgueusie à type de goût métallique ou amer, volontiers favorisée par
une mycose buccale. Ces perturbations semblent liées à l’irradiation des
récepteurs sensoriels de la muqueuse. Elles régressent en 4 à 6 semaines après
la fin du traitement, mais contribuent, pendant l’irradiation, à la diminution
des ingesta, en association à la dysphagie et à l’hyposialie.
Efficacité du traitement
Dans le cas d’une radiothérapie postopératoire, le radiothérapeute vérifiera à
chaque consultation de surveillance l’absence d’adénopathie cervicale ou sus-
claviculaire palpable, l’absence de nouvelle lésion des voies aérodigestives
supérieures (VADS), l’aspect des cicatrices de curage cervical et des aires
ganglionnaires, notamment celles en rupture capsulaire ; une évolutivité
pendant l’irradiation conduirait à modifier l’attitude thérapeutique.
Dans le cas d’une radiothérapie exclusive ou faisant suite à une
chimiothérapie première ayant permis d’obtenir une réponse partielle, il
conviendra d’apprécier la régression tumorale et ganglionnaire. La réponse
tumorale est souvent difficile à quantifier à partir de la troisième ou de la
quatrième semaine de traitement, dans la mesure où la muqueuse est
recouverte d’un exsudat masquant la lésion.
Compte rendu de fin de traitement
À l’issue du traitement, le radiothérapeute doit rédiger un compte rendu
précisant :
– la dose totale délivrée dans les différents volumes traités ;
– la technique (nombre et orientation des faisceaux, nature et énergie des
particules), le fractionnement, c’est-à-dire la dose par séance ;
– l’étalement ou durée totale du traitement, entre la première et la dernière
séance ;
– la tolérance clinique ;
– l’efficacité immédiate jugée sur la régression tumorale et ganglionnaire.
Ce compte rendu est adressé aux différents médecins responsables du patient.
Surveillance après la fin du traitement
Elle vise à :
– rechercher une récidive ou une deuxième localisation ;
– dépister l’apparition de métastases ;
– prendre en charge les éventuelles séquelles et complications tardives.
Recherche d’une récidive, d’une deuxième
localisation de métastases
– Débuter le sevrage alcoolotabagique, la poursuite de l’intoxication
alcoolotabagique étant associée à une diminution du taux de contrôle local et
de survie dans les cancers des VADS [5].
– Insister sur le maintien d’une hygiène buccodentaire correcte par brossage
quotidien, nettoyage par hydropulseur des espaces interdentaires après
chaque repas et bains de bouche antiseptiques répétés.
– Sensibiliser le patient à l’utilité de la fluoruration quotidienne à vie, par
l’intermédiaire de gouttières porte-gel fluoré personnalisées, appliquées
5 minutes par jour. Dans la mesure où le gel fluoré n’est pas dégluti, il n’existe
pas de risque de fluorose secondaire.
22-065-D-10
Au décours de l’irradiation, les mesures d’hygiène sont, bien sûr, maintenues
et une surveillance dentaire est assurée de façon régulière dans le but de
vérifier l’observance de la fluorothérapie, de faire bénéficier le patient de soins
conservateurs et d’éviter autant que possible les extractions dentaires qui
favorisent l’ostéoradionécrose de la mandibule. Les prothèses dentaires
seront réalisées classiquement 8 à 12 mois après la fin du traitement, ou plus
tôt si l’œdème et la mucite ont disparu.
Prise en charge des complications tardives
et des séquelles
Si les séquelles sont inévitables, car inhérentes au traitement, les
complications peuvent être prévenues si l’on tient compte de leurs facteurs
favorisants.
Elles surviennent typiquement au-delà des 6 mois qui suivent la fin de
l’irradiation, c’est-à-dire bien après que les réactions aiguës soient cicatrisées.
Séquelles
En rapport essentiellement avec l’atteinte des capillaires, elles se traduisent
par une diminution de la perfusion des tissus, à l’origine de sclérose, voire de
nécrose.
• Sclérose cervicale
La fibrose cervicale est caractérisée par un aspect plus ferme, voire dur des
téguments irradiés ; elle peut être associée à des télangiectasies cutanées
principalement en regard des régions surdosées. Son intensité est liée à
l’existence d’une chirurgie et d’une radiothérapie conduite jusqu’à des doses
élevées.
• Trismus
Sa survenue est secondaire à l’irradiation des muscles masticateurs ; il peut
être prévenu par une gymnastique mandibulaire quotidienne.
• Œdème sous-mental à l’origine de la formation d’un jabot chronique
• Hyposialie et odontonécrose, largement décrites par ailleurs
Complications
Ostéoradionécrose mandibulaire
Complication grave de l’irradiation des cancers de la cavité buccale, elle reste
heureusement rare, survenant dans 5 à 25 % des cas selon la localisation
anatomique traitée. Si elle peut apparaître précocement dans les 6 mois
suivant l’irradiation, elle peut aussi être tardive, apparaissant 5 ans, voire
10 ans après le traitement.
Elle paraît liée à une sclérose postradique touchant les branches terminales de
l’artère dentaire inférieure qui vascularise à elle seule la mandibule, sans
réseau de suppléance. S’y associent des phénomènes actifs avec
augmentation de l’activité des ostéoblastes et apparition d’une ostéolyse
ostéocytaire.
Des facteurs favorisant la survenue de l’ostéoradionécrose sont le plus
souvent retrouvés :
– dose totale supérieure à 60 Gy dans un volume mandibulaire étendu ;
– carie dentaire et parodontopathie, dénudation gingivale après extraction et
irradiation débutée trop tôt ;
– curiethérapie interstitielle réalisée sans protection plombée au voisinage de
la mandibule (ostéite limitée bénigne) ;
– proximité de la tumeur par rapport à la gencive ;
– poursuite de l’intoxication éthylique.
Radionécrose muqueuse
Elle peut apparaître au décours d’une ulcération superficielle apparue pendant
l’irradiation ou secondairement en muqueuse saine.
Elle est favorisée par :
– des traumatismes locaux répétés, tels ceux occasionnés par des dents avec
des arêtes tranchantes ou mal implantées, ou des prothèses fixes ou mobiles
mal adaptées ;
– la poursuite de l’intoxication alcoolotabagique, facteur d’irritation ;
– un mauvais état nutritionnel.
Cliniquement, il s’agit d’une ulcération douloureuse, plus ou moins
nécrotique, à base indurée, pouvant s’étendre en profondeur, provoquer une
dénudation osseuse et favoriser l’apparition de foyers infectieux dans les
zones de rétention alimentaire.
Le traitement associe antibiotiques, antalgiques et anti-inflammatoires
pendant quelques semaines. En cas de poursuite évolutive, il est nécessaire
de pratiquer des biopsies pour éliminer une non-stérilisation tumorale, au
page 7
22-065-D-10 RADIOTHÉRAPIE DES CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE
risque de provoquer une nécrose extensive. En cas de résistance au traitement
médical d’une authentique radionécrose, il est parfois nécessaire d’avoir
recours à une chirurgie de reconstruction.
Myélite radique
De survenue heureusement rare, la myélite radique représente la complication
la plus grave de l’irradiation des cancers de la cavité buccale, complication
liée à une faute technique.
Cliniquement, elle peut se manifester selon différents tableaux [6].
• Signe de Lhermitte isolé
Il s’agit de la manifestation la plus fréquente. Le patient décrit, de façon
précoce, quelques semaines à quelques mois au décours de l’irradiation, des
dysesthésies à type de décharges électriques partant du cou et irradiant vers
les quatre membres, lors des mouvements de flexion-extension du rachis
cervical.
L’évolution se fait le plus souvent vers la disparition spontanée des troubles
en quelques semaines, plus rarement vers un syndrome de Brown-Séquart
caractéristique de la myélite constituée.
• Syndrome de Brown-Séquart
Après un temps de latence de 6 à 18 mois, apparaissent les premiers signes, à
type de paresthésies (picotements, brûlures) ou d’hypoesthésie touchant la
sensibilité superficielle, volontiers asymétriques au niveau de l’un des
membres supérieurs.
La période d’état est caractérisée par la présence d’une hémiplégie respectant
la face, avec diminution dans le même territoire de la sensibilité profonde, et
du côté opposé, diminution de la sensibilité superficielle.
L’évolution se fait, le plus souvent, vers l’extension des troubles moteurs,
avec apparition d’une tétraplégie et de troubles sphinctériens associés.
La pathogénie de la myélite radique ferait intervenir à la fois un mécanisme
indirect par atteinte des artérioles et des capillaires intramédullaires, et un
mécanisme direct par atteinte des cellules gliales et des neurones. La
vascularisation médullaire adoptant une disposition alternée, à un niveau
donné, la moelle peut être moins abondamment vascularisée d’un côté par
rapport à l’autre, expliquant le caractère souvent asymétrique du tableau
clinique.
Le diagnostic de myélite radique cervicale chez un patient présentant des
antécédents d’irradiation de la cavité buccale étant évoqué, il ne pourra être
retenu qu’après confirmation par le radiothérapeute de sa compatibilité avec
le traitement effectué à partir d’une « révision dosimétrique », les diagnostics
différentiels ayant été éliminés par les techniques d’imagerie appropriées. On
recherchera, compte tenu du terrain, une compression médullaire par
épidurite ou rupture du mur vertébral postérieur en cas d’ostéolyse, une
métastase intramédullaire ou encore un syndrome paranéoplasique. Puis
devront être éliminées les myélopathies en dehors du cadre des néoplasies :
myélopathie cervicarthrosique, sclérose en plaques, syringomyélie, etc.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) représente l’examen de choix
dans le diagnostic positif de la myélite radique [27].
Il s’agit le plus souvent d’une erreur technique avec chevauchement de
faisceaux initialement jointifs, à l’origine d’un surdosage en regard de la
région de recoupement. Parfois, aucune cause évidente ne peut être retrouvée
au vu des éléments techniques du dossier, mais les difficultés signalées par le
manipulateur lors du maintien du patient en position de traitement à chaque
séance laissent à penser que la moelle n’a pu être correctement protégée
malgré une mise en place pourtant rigoureuse.
Le traitement de la myélite radique est avant tout préventif :
– en respectant la dose de tolérance médullaire estimée à 45 Gy avec des
doses par fraction de l’ordre de 2 Gy, et en modifiant la technique d’irradiation
au-delà de 45 Gy pour épargner la moelle ;
– en évitant autant que possible d’avoir recours à des faisceaux jointifs ;
– en traitant les patients dans des conditions d’immobilisation satisfaisantes.
Le traitement de la myélite déclarée fait appel à la corticothérapie à la phase
initiale de la maladie, permettant de lutter contre l’œdème, facteur
d’aggravation des lésions médullaires, puis à la phase d’état aux soins de
nursing et à la kinésithérapie. L’amélioration de la technique et des contrôles
de qualité quant aux doses délivrées et à la mise en place des patients doit
conduire à la disparition d’une telle complication.
Grands principes thérapeutiques
L’attitude thérapeutique varie selon les écoles mais de grandes tendances
peuvent être dégagées. D’une façon générale, les stades I et II font le plus
souvent appel à la chirurgie ou à la radiothérapie, tandis que les stades III et
IV sont traités par une association radiochirurgicale et fréquemment inclus
dans des essais thérapeutiques comportant une chimiothérapie associée.
page 8
Stomatologie
Les séries publiées ont fait appel à des protocoles de traitement variables
d’une institution à l’autre, sans comparaison réelle entre chirurgie et
radiothérapie. Quelle que soit la localisation, il convient d’orienter le patient
vers le traitement offrant la plus grande probabilité de contrôle locorégional,
au prix d’un minimum de séquelles esthétiques et fonctionnelles.
L’attitude thérapeutique est fonction :
– du siège de la tumeur (proximité de la mandibule) ;
– de son volume ;
– de son extension aux structures voisines ;
– du caractère complet ou incomplet de l’exérèse ;
– de l’atteinte ganglionnaire et de la notion de rupture capsulaire ;
– de l’existence d’un cancer synchrone et de métastases ;
– de l’état général du patient et des tares viscérales associées, notamment
cardiorespiratoires, conditionnant l’opérabilité.
Traitement de la tumeur
Chirurgie
Les T1 et T2 inférieures à 3 cm peuvent bénéficier d’une exérèse localisée
avec très peu, voire pas de séquelles fonctionnelles. La présence d’un
envahissement musculaire, d’engainements périnerveux ou de limites de
résection atteintes nécessite une radiothérapie postopératoire [17] ; il est
d’usage, en l’absence de ces facteurs de mauvais pronostic, de ne pas
pratiquer d’irradiation postopératoire, la réservant à l’apparition d’un
deuxième cancer.
Les T2 supérieures à 3 cm, les T3 et T4 requièrent une exérèse étendue avec
reconstruction par lambeaux, réparation osseuse et radiothérapie
postopératoire selon les constatations anatomopathologiques.
Radiothérapie
La curiethérapie interstitielle par iridium 192 avec protection plombée de la
mandibule est indiquée pour des tumeurs infiltrantes ou ulcérées, jusqu’à
4 cm de grand axe, à condition qu’elles soient situées au minimum à 0,5 cm
de la mandibule, pour limiter les risques d’ostéoradionécrose secondaire. Une
curiethérapie postopératoire de « barrage » peut être indiquée dans les grosses
lésions sans envahissement ganglionnaire.
La radiothérapie externe peut être exclusive dans les T2 supérieures à 3 cm,
T3 et T4, ou postopératoire selon le compte rendu anatomopathologique. Une
exérèse incomplète ou limite, facteur de mauvais pronostic [7], nécessite de
façon formelle une irradiation complémentaire, permettant de diminuer les
risques de récidive locale et d’augmenter la survie [17] . L’irradiation
postopératoire des tumeurs du plancher, à une dose supérieure à 60 Gy, permet
d’obtenir un taux élevé de contrôle local, taux identique qu’il s’agisse d’une
exérèse complète ou non. En revanche, avec la même dose, les tumeurs de
langue mobile paraissent plus difficiles à contrôler, tout particulièrement
lorsque l’exérèse est incomplète [34].
Chimiothérapie
Lors d’association chimiothérapie première et radiothérapie, la
chimiothérapie ne modifie ni la survie globale, ni le contrôle locorégional,
mais elle diminue l’incidence des métastases et permet d’identifier les patients
bons répondeurs qui généralement font preuve d’une réponse de meilleure
qualité à l’irradiation, et chez lesquels une chirurgie mutilante sera évitée [19].
Traitement des aires ganglionnaires
Chirurgie
Pour les petites tumeurs T1N0 (inférieure à 1,5 cm), l’atteinte ganglionnaire
différée est rare, survenant dans 13 % des cas [26]. Par ailleurs, il n’existe pas
de différence significative entre la fréquence des récidives ganglionnaires des
T1N0 avec curage initial et celles des T1N0 sans curage. Ainsi, il paraît
logique, en particulier lorsque la tumeur primitive est traitée non
chirurgicalement, de proposer une simple surveillance ganglionnaire
cervicale, d’autant plus que le contrôle locorégional et les survies globale et
spécifique sont identiques chez les patients T1N0 à curage systématique
positif et chez les patients dont le curage positif a été effectué de façon différée
devant l’apparition d’une adénopathie cervicale [26, 31]. Le curage cervical
s’impose dans tous les cas où le suivi régulier n’est pas possible. Pour les
T2N0, le curage est systématique, compte tenu du risque élevé de récidive
ganglionnaire (8 % avec curage contre 21 % sans curage) [26].
Radiothérapie
Les indications varient non seulement selon les écoles, mais aussi en fonction
du siège de la tumeur primitive, sa taille, les options thérapeutiques choisies
sur T et les données du curage éventuel.
Stomatologie RADIOTHÉRAPIE DES CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE
• Chez les patients N0
Pour les petites tumeurs, il est admis d’opter pour une surveillance clinique
rapprochée.
Pour les tumeurs supérieures à 1,5 cm :
– lorsque l’option radiothérapie exclusive est choisie, l’irradiation
ganglionnaire n’est pas systématique, mais fréquemment prescrite :
Dearnaley a en effet montré que les récidives ganglionnaires survenaient trois
fois moins souvent après irradiation chez des patients présentant des T1, T2,
N0 du plancher et de la langue mobile dont la tumeur primitive était
contrôlée [8] ;
– lorsque la chirurgie est retenue, il est admis d’opter pour une surveillance
rapprochée ou de pratiquer un curage : en cas de curage négatif, l’irradiation
ne se justifie pas pour certains, ou est prescrite à dose prophylactique pour
d’autres ; en cas de curage positif, l’indication de la radiothérapie dépend des
écoles :
– systématique en présence au moins 1 N+ R- ;
– à partir de 3 N+ R- ;
– uniquement en cas de rupture capsulaire.
• Chez les patients avec atteinte ganglionnaire clinique
Si la tumeur est traitée par chirurgie, un curage fonctionnel pour les N1 et
radical pour les N2, N3 est réalisé dans le même temps. La radiothérapie
postopératoire dépend du compte rendu anatomopathologique. En présence
de rupture(s) capsulaire(s) dans le curage, la radiothérapie postopératoire
augmente le contrôle local et la survie [17].
Si la tumeur est traitée par radiothérapie, l’atteinte ganglionnaire nécessite
une irradiation des aires cervico-sus-claviculaires, jusqu’à 70-75 Gy dans les
ganglions en place. La persistance d’un reliquat ganglionnaire quelques
semaines après la fin de la radiothérapie conduit à la réalisation d’un curage
différé, radical ou conservateur selon l’atteinte initiale.
Chimiothérapie
Prescrite en situation néoadjuvante dans les tumeurs évoluées, elle reste en
général peu efficace sur l’atteinte ganglionnaire.
Cas particuliers
Récidive tumorale
La chirurgie de rattrapage est la meilleure approche, lorsque l’extension de la
maladie la rend possible. Des protocoles de réirradiation sur des volumes
aussi limités que possible, en association à une chimiothérapie
radiosensibilisatrice sont à l’étude ; ils semblent permettre une palliation
efficace, au prix d’une toxicité marquée chez les patients dont la survie est la
plus longue [4]. Cette récidive tumorale est de mauvais pronostic : dans l’étude
de Decroix, 13 % seulement des patients sont vivants à 5 ans [9].
Récidive ganglionnaire isolée
Il est impératif de réaliser un bilan complet pour éliminer une récidive
tumorale associée ou une deuxième localisation compte tenu du terrain ; le
diagnostic de cette récidive est bien souvent difficile au sein d’une fibrose
cervicale post-thérapeutique.
• En territoire ganglionnaire non irradié
Il s’agit, le plus souvent, de patients initialement N0 ; la récidive
ganglionnaire impose la réalisation d’un curage, puis d’une irradiation
externe jusqu’à 60 Gy dans l’ensemble des ganglions cervicaux, avec une
poursuite jusqu’à 70 Gy en présence d’une rupture capsulaire. S’il existe un
recoupement avec le site tumoral initial préalablement irradié par
curiethérapie ou radiothérapie, il est nécessaire de protéger cette région
irradiée afin d’éviter les surdosages, sources de complications au niveau des
tissus mous, des structures osseuses et de la moelle épinière.
• En territoire irradié
Quand le site anatomique de l’adénopathie est situé dans le volume
préalablement irradié, il reste possible de réaliser un curage radical, en
sachant que le risque métastatique à distance est élevé.
Quand le site du ganglion a déjà bénéficié d’un curage avec radiothérapie
complémentaire, le pronostic est sombre, avec moins de 5 % de survie à 5 ans.
Cette récidive survient généralement à partir de reliquats tumoraux après
curage qui n’ont pas été stérilisés par l’irradiation externe. On peut alors tenter
une exérèse éventuellement associée à une curiethérapie peropératoire, dont
le gros avantage est de mettre en place les vecteurs (tubes plastiques le plus
souvent) au contact des reliquats ganglionnaires après chirurgie souvent
incomplète [24].
Métastases
Elles surviennent principalement dans le foie, le poumon et le squelette et
représentent un facteur de mauvais pronostic. Si l’atteinte hépatique n’est pas
une indication de radiothérapie, certaines localisations pulmonaires peuvent
22-065-D-10
tirer bénéfice d’une irradiation antitumorale palliative, hypofractionnée, dans
les cas où le volume pulmonaire à irradier est peu important avec des
explorations fonctionnelles respiratoires peu perturbées. Par ailleurs, une
radiothérapie antalgique et antitumorale est indiquée dans les métastases
osseuses, permettant souvent la suspension des morphiniques, la prévention
d’éventuelles fractures sur ostéolyse et la consolidation après ostéosynthèse.
Résultats
Par localisation
Les résultats des traitements par curiethérapie, suivie ou non de radiothérapie
externe, sont globalement équivalents à ceux observés après chirurgie et
éventuelle radiothérapie postopératoire. Ils mettent en évidence les mêmes
facteurs pronostiques généraux.
Langue et plancher buccal
• En terme de survie
Le stade tumoral [10, 25] :
– 58,5 à 70 % pour les T1 ;
– 40 à 42 % pour les T2 ;
– 18 % pour les T3 et T4.
L’extension ganglionnaire clinique :
– 47 % pour les N0 ;
– 13 % pour les N > N0 [10].
• En terme de récidive locale
L’extension anatomique [21] :
– plancher simple : 20 % de récidive locale ;
– plancher avec atteinte gingivale : 53 % de récidive locale.
La qualité de l’exérèse [34] :
– limites saines : 22 % de récidive pour la langue contre 0 % pour le
plancher ;
– limites atteintes : 50 % de récidive pour la langue contre 20 % pour le
plancher.
• En terme de contrôle ganglionnaire [3, 8]
T1 T2 N0 : 21 % d’évolution ganglionnaire spontanée, contre 7 à 11 % après
curage ou radiothérapie prophylactique.
• En terme de modalité thérapeutique
Meilleurs résultats de la séquence curiethérapie suivie de radiothérapie plutôt
que l’inverse.
Intervalle inférieur à 20 jours entre curiethérapie et radiothérapie externe.
Dose supérieure à 60 Gy pour tout traitement radiothérapique.
Face interne de joue
Dans une étude multicentres portant sur 748 malades traités par curiethérapie
ou chirurgie plus radiothérapie externe ou curiethérapie, Gerbaulet et
Pernot [13] ont retrouvé comme facteur pronostique principal le stade tumoral :
la survie globale à 5 ans, tous stades confondus, est de 38 % et par stade : T1,
66 % ; T2, 51 % ; T3, 39 % ; T4, 16 %. L’atteinte ganglionnaire ne présente
de caractère péjoratif qu’à partir de N3.
Dans les séries de Pop [31] (T1 à T4, N0 et N1 traitées par radiothérapie plus
chirurgie ou chirurgie exclusive) et de Lapeyre et al [20] (T1, T2, N0 traitées
par curiethérapie ou radiocuriethérapie), les survies globales à 5 ans sont
proches de celles de l’étude de Gerbaulet, atteignant respectivement 38 et
47,5 % [13]. Pour Pop, la fréquence des récidives locales atteint globalement
45 % et dépend du stade tumoral : T1, 20 % ; T2, 42 % ; T3, 38 % ; T4, 70 %.
Les récidives ganglionnaires sont comprises entre 16,5 et 27,5 % [20, 31].
Le contrôle local, après curiethérapie interstitielle par implants plus
radiothérapie externe, pour des T1, T2, N0, paraît excellent, avec seulement
11 % de récidives locales et 2 % de récidives locales et régionales.
Commissure intermaxillaire, gencives, muqueuse palatine
L’indication chirurgicale est préférentiellement retenue pour les T1 et T2, car
elle permet d’assurer un contrôle local satisfaisant avec peu de séquelles,
évitant notamment l’ostéonécrose radio-induite. L’irradiation postopératoire
en T et/ou N n’est indiquée qu’en cas de résection insuffisante et/ou de
facteurs anatomopathologiques de mauvais pronostic (QS).
Pour les T3 à forme bourgeonnante sans atteinte osseuse, l’irradiation est
réalisée jusqu’à 50 Gy, suivie d’une chirurgie en cas de régression supérieure
à 50 %.
page 9
22-065-D-10 RADIOTHÉRAPIE DES CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE
La radiothérapie donne de mauvais résultats dans les formes évoluées.
La survie dépend du stade tumoral et de l’envahissement ganglionnaire :
– pour Nathanson [34], après chirurgie plus radiothérapie ou radiothérapie plus
chirurgie, la survie spécifique à 5 ans est de 73 % pour les T1, T2, N0, de 40 %
pour les T3, T4, N0 et seulement de 17 % pour les N+ ;
– pour Cady [10], après chirurgie ou radiothérapie, la survie spécifique à 5 ans
des T1, T2 inférieurs à 3 cm est de 82 % chez les N0 et seulement de 38 % en
cas d’envahissement ganglionnaire clinique ; pour les tumeurs de plus de
5 cm, elle atteint 37 % en l’absence d’atteinte ganglionnaire contre 0 % en
présence de ganglion(s) palpable(s) ; Cady a noté 34 % de récidives locales,
33 % de récidives ganglionnaires isolées.
Les éléments de mauvais pronostic sont :
– le stade tumoral ;
– le stade ganglionnaire : l’extension ganglionnaire est retrouvée dans 37 %
des T1 et T2 ;
– l’atteinte osseuse, mandibulaire ou maxillaire, qui est particulièrement
fréquente (86 % des cas) ;
– les antécédents d’avulsion dentaire en tissu tumoral ; ce geste favoriserait
la dissémination du cancer suite à l’ouverture de la médullaire mandibulaire.
L’association d’une chimiothérapie bihebdomadaire et d’une radiothérapie
externe paraît très efficace selon l’étude de Fuchihata [12] : 67 % des T1, T2 et
35,5 % des T3, T4 sont en réponse complète après ce traitement ; 56 % des
patients en réponse complète n’ont pas eu de traitement complémentaire. Le
contrôle local à 5 ans, en tenant compte des traitements de rattrapage des
récidives est particulièrement bon (T1 : 91 %, T2 : 89 %, T3 : 76 %, T4 :
61 %) avec une survie spécifique de 75 % pour les T1 et de 51 % pour les T4.
Lèvres [18]
Le pronostic est fonction du stade tumoral, ganglionnaire et du degré de
différenciation. La survie spécifique à 5 ans est de 95 %, identique pour les
petites tumeurs après chirurgie ou radiothérapie ; pour les tumeurs
supérieures à 3 cm, elle n’est que de 70 à 80 % et seulement 25 à 50 % pour
les T4.
Le même contrôle local est obtenu par curiethérapie ou chirurgie pour les T1,
T2, T3, mais au prix de moins de séquelles morphologiques et fonctionnelles
après curiethérapie dans les lésions très étendues.
L’atteinte ganglionnaire est liée au stade T : 5 % des T1 et T2 ont une atteinte
ganglionnaire clinique contre 67 % des tumeurs supérieures à T2. La
curabilité des patients N supérieur à N0 ne dépasse pas 40-50 %.
Les récidives locorégionales surviennent à des fréquences voisines après
chirurgie ou radiothérapie : dans 5 à 11 % des T inférieurs à 1 cm, et jusqu’à
53 % des T4 ; 50 % des patients en récidive locale ou ganglionnaire sont
contrôlés après chirurgie ou radiothérapie.
Techniques particulières
– Wang a fait appel à une association radiothérapie tumoroganglionnaire
classique + irradiation tumorale par électrons, en utilisant un localisateur
intrabuccal dont le diamètre est adapté au volume tumoral, chez des patients
N0. Le contrôle local atteint 100 % pour les T1 et 91 % pour les T2 du trigone
rétromolaire ; il est tout aussi excellent pour les tumeurs de langue mobile ou
du plancher (respectivement de 93 % pour les T1, 80 % pour les T2, et 95 %
pour les T1 et 76 % pour les T2). Aucune complication osseuse, ni ulcération
muqueuse persistante n’a été enregistrée. Cette méthode thérapeutique qui
remplace la curiethérapie nécessite une sélection rigoureuse des patients ; elle
s’adresse à des lésions bien limitées, ne dépassant pas les T2 chez des malades
coopérants dont l’ouverture buccale est suffisante [32].
– Takéda a mis au point une curiethérapie endobuccale à l’or 198, par
applicateur moulé personnalisé, associée à une radiothérapie externe [29]. Ce
type de curiethérapie permet d’éviter l’anesthésie générale le plus souvent
nécessaire lors de la curiethérapie interstitielle, tout en gardant les avantages
dosimétriques de toute curiethérapie (dose élevée dans un petit volume, tissus
sains voisins épargnés). Cette technique a été utilisée pour traiter
principalement les T1, T2, N0 des gencives, sans envahissement osseux et
conduit à une survie actuarielle de 82 % à 5 ans et à un contrôle local obtenu
chez 74 % des patients. Plus de la moitié des récidives sont contrôlées par
chirurgie de rattrapage.
– Sous anesthésie locale, Horiuchi a réalisé une curiethérapie interstitielle par
grains d’or 198, pour des T1, T2, N0 de langue mobile, plancher buccal ou
muqueuse buccale ; cette curiethérapie a parfois été précédée d’une
radiothérapie externe visant à diminuer le volume tumoral initial. À 2 ans,
86 % des T1N0 et 73 % des T2N0 sont contrôlées. La survie spécifique à 5 ans
atteint 96 % pour les T1N0 et 74 % pour les T2N0. Cette curiethérapie
interstitielle paraît d’application facile, possible dans des sites anatomiques
d’accès difficile avec les sources rigides d’iridium 192, et semble donner les
meilleurs résultats dans le cas de tumeurs superficielles ou exophytiques [16].
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Stomatologie
Perspectives d’avenir - Voies de recherche
Associations radiochimiothérapiques
Survie globale et contrôle locorégional après radiothérapie ne sont pas
modifiés par l’introduction d’une chimiothérapie néoadjuvante, antitumorale
et radiosensibilisante. En revanche, l’intérêt de la chimiothérapie première est
de permettre, dans certains cas, une préservation d’organe, évitant une
chirurgie mutilante. La réponse à la chimiothérapie première semble
représenter un facteur prédictif de réponse à la radiothérapie : chez les patients
non répondeurs à la chimiothérapie, on constate une moindre efficacité de la
radiothérapie, probablement du fait de la poursuite évolutive de la maladie [19].
D’autres modalités thérapeutiques ont été testées, par chimiothérapie
adjuvante ou selon des associations concomitantes ou séquentielles radio-
chimiothérapiques. La méta-analyse, non encore publiée, menée à l’institut
Gustave-Roussy, portant sur le rôle de la chimiothérapie dans les cancers
ORL toutes localisations confondues, incluant au total 63 essais et plus de
10 000 patients, montre que :
– la chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante ne présente aucun effet sur la
survie ;
– la chimiothérapie concomitante, en revanche, conduit à un bénéfice absolu
à 5 ans de 8 % en terme de survie globale et de 4 % en terme de survie sans
récidive [4].
Dès 1989, Taylor avait publié une étude incluant des stades III et IV dont 25 %
de localisations buccales, traités par une association concomitante
radiochimiothérapique avec CDDP, 5-FU (5-fluorouracile) et radiothérapie
en split-course, c’est-à-dire avec un repos, ici de 1 semaine, entre chaque
semaine de traitement ; dans ces stades pourtant avancés, il a obtenu 55 % de
réponses complètes et 43 % de réponses partielles, avec une survie médiane
de 37 mois [30].
L’étude randomisée d’Adelstein compare association radiochimiothérapique
séquentielle et concomitante chez des patients porteurs de T3 et T4, dont la
moitié sont situées dans la cavité buccale. Les réponses complètes atteignent
67 % en association simultanée et 32 % en séquentiel ; par ailleurs, le geste
chirurgical est évité pour près de la moitié des patients en réponse complète.
Si la survie globale n’est pas différente dans les deux bras, la survie sans
récidive paraît meilleure dans le cas de l’association concomitante [1].
À partir des résultats de ces différentes études, la radiothérapie des cancers de
la cavité buccale s’oriente donc actuellement, notamment pour les stades
évolués, vers une association à une chimiothérapie préférentiellement
concomitante.
Nouveaux schémas d’irradiation
D’autres publications sont venues préciser les rôles du fractionnement et de
l’étalement qui représentent avec la dose totale, les paramètres de
l’irradiation.
– Amdur a clairement montré dans une étude rétrospective le manque
d’efficacité, en terme de contrôle local et de survie, d’une radiothérapie
postopératoire à dose totale suffisante, mais comportant une interruption de
l’ordre de 15 jours pendant son déroulement [2]. Cette modalité d’irradiation,
pratiquée dans le but de limiter les réactions aiguës en favorisant la
récupération des tissus sains, s’est avérée en fin de compte néfaste sur le plan
clinique pour ces tumeurs de cinétique de prolifération rapide [28], dont la
repopulation peut avoir lieu pendant la période d’arrêt de la radiothérapie.
– Certains travaux ont testé l’efficacité d’une irradiation accélérée, le
principe étant de délivrer sensiblement la même dose totale, mais dans un laps
de temps plus court, c’est-à-dire avec un étalement réduit, dans le but de
s’opposer à la repopulation de tumeurs à cinétique souvent rapide (temps de
doublement potentiel inférieur à 3 jours avant tout traitement). La toxicité
aiguë cutanéomuqueuse de ce type d’irradiation est plus importante que lors
d’une radiothérapie standard ou hyperfractionnée [15] et, selon la méta-analyse
non encore publiée de l’institut Gustave-Roussy, le contrôle local serait
meilleur sans bénéfice en terme de survie [4].
– De nombreuses études ont testé l’hyperfractionnement, mais en ayant
inclus différentes localisations de la tête et du cou [23]. Il s’agit de délivrer la
dose quotidienne en deux ou trois séances (irradiation bi- ou trifractionnée),
en gardant le même étalement et la même dose totale. Les avantages de cet
hyperfractionnement sont les suivants :
– diminution des réactions tardives des tissus sains à renouvellement lent
(ulcération, nécrose, etc) ;
– lutte plus efficace contre la repopulation tumorale en raccourcissant le
délai entre les séances ; il est cependant nécessaire de maintenir un
intervalle de 4 à 6 heures entre chaque séance pour permettre la réparation
des lésions sublétales des tissus sains à renouvellement rapide et la
réoxygénation tissulaire, facteur de radiosensibilité.
Stomatologie RADIOTHÉRAPIE DES CANCERS DE LA CAVITÉ BUCCALE 22-065-D-10

– En fait, la tolérance globale étant améliorée et l’efficacité antitumorale étant
plus faible quand le nombre de séances augmente, l’hyperfractionnement est le
plus souvent associé à une augmentation de la dose totale.
– D’une façon générale, la toxicité aiguë, notamment muqueuse, est plus
grande lorsque l’irradiation a lieu selon un mode hyperfractionné, sans
majoration de la toxicité tardive. Le contrôle locorégional paraît meilleur [15]
et le bénéfice en terme de survie est en cours d’évaluation [23].
– Enfin, la toxicité de l’irradiation accélérée rendant nécessaire
l’hyperfractionnement, plusieurs essais en cours d’évaluation étudient
l’efficacité et la toxicité d’une radiothérapie hyperfractionnée accélérée, avec
éventuellement split-course [23].
Mise au point de nouveaux tests prédictifs
de radiosensibilité
La modulation de la dose d’irradiation prescrite est fonction de l’étude
anatomopathologique postchirurgicale ou des constatations cliniques lors
d’une radiothérapie exclusive, mais l’on ne dispose pas actuellement de test
fiable véritablement prédictif de la réponse tumorale aux radiations.
La détermination de la sensibilité aux radiations par courbes de survie in vitro
s’est montrée décevante, dans la mesure où des lignées isolées à partir de
tumeurs radiorésistantes non radiocurables de la langue mobile ou du
plancher buccal ne présentent pas de radiorésistance particulière in vitro [33].
L’étude quantitative, in vitro, par le test des comètes, des dommages radio-
induits ne permet pas de différencier une lignée radiosensible d’une lignée
radiorésistante ; tout au plus, peut-on constater une cinétique de réparation
plus lente pour les lignées les plus radiosensibles [22].
La mesure de l’oxygénation tumorale est en cours d’investigation. Les
tumeurs de la cavité buccale et leurs adénopathies, surtout quand elles sont
volumineuses, sont fréquemment hypoxiques, l’hypoxie conférant un degré
élevé de radiorésistance. Il semblerait que la pression intratumorale en O2
avant traitement soit un facteur prédictif de radiosensibilité dans les cancers
des VADS. Une meilleure connaissance de la PO 2 des tumeurs avant
traitement et pendant l’irradiation pourrait aider au choix du fractionnement
pour favoriser la réoxygénation tumorale, et au développement d’une
stratégie visant à lutter contre l’hypoxie par l’utilisation de transporteurs
d’oxygène ou tirant partie de l’hypoxie par le biais des radiosensibilisants des
cellules hypoxiques.
Certains marqueurs de prolifération, tels que le KI 67 ou l’antigène nucléaire
p105, semblent présenter un rôle prédictif de la réponse aux radiations ; leur
évaluation est en cours [11].
Enfin, un travail préliminaire a souligné l’intérêt de prendre en compte le rôle
de l’environnement tumoral, et notamment du tissu de soutien fibroblastique,
lors de la mesure de la radiosensibilité de lignées isolées de tumeurs
humaines, la présence de fibroblastes conférant un certain degré de
radioprotection [14].
Il n’est pas possible, dans le cadre de ce chapitre, de dresser une liste
exhaustive des différentes approches visant à préciser la sensibilité tumorale
aux radiations ionisantes. Il semble d’ores et déjà que la radiosensibilité est
une propriété hautement complexe, multifactorielle, qui ne pourra sans doute
être définie qu’à partir de plusieurs tests complémentaires.
Développement de radioprotecteurs des tissus sains
L’amifostine (Ethyolt) est un chimio- et radioprotecteur pléiotrope. Il s’agit
en fait d’une prodrogue qui devient active après déphosphorylation par une
phosphatase alcaline membranaire, présente uniquement sur les cellules
saines. Le métabolite actif capte les radicaux libres générés par l’irradiation,
grâce à son radical sulfhydrile. L’injection du produit doit avoir lieu avant
chaque séance.
L’efficacité et la tolérance de l’amifostine sont en cours d’étude, notamment
lors de l’irradiation des cancers des VADS, où l’on espère obtenir une
radioprotection sélective de la muqueuse et des glandes salivaires.
•
• •
Si l’élaboration de nouveaux protocoles de traitement laisse
effectivement espérer une amélioration des résultats, il semble
essentiel de souligner l’importance de la prévention, d’une part, qui doit
permettre de réduire l’incidence de ces cancers par la suppression de
l’intoxication alcoolotabagique, et d’autre part du diagnostic précoce
par l’intermédiaire du stomatologue et du chirurgien-dentiste ; on
rappelle en effet l’excellent pronostic d’une petite lésion sans atteinte
ganglionnaire qui pourra être guérie par des techniques de traitement
simples, occasionnant le minimum de complications et de séquelles.

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