DR TENIOU Batoul

Maitre assistante en imagerie médicale / Année universitaire 2021-2022

RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE
A. Définition

C'est une image radiologique en coupe du complexe dento-maxillo-facial., elle va d'une

ATM à l'autre et du menton jusqu'aux cavités orbitaires. C'est une technique qui
nous permet d'avoir une image qui passe uniquement par les arcades dentaires et
qu'on voit nettement alors que l'appareil tourne autour de la tête entière.
L'objectif de la panoramique est le diagnostic. Il s'agit d'un examen complémentaire
qui va nous donner des informations diagnostiques. On doit donc toujours examiner
le patient et lui poser des questions avant de faire une panoramique. Elle n’est pas
utilisée systématiquement et ne permet pas de détecter convenablement les lésions
carieuses car elle n’est pas précise comme une radio rétro-coronaire (on ne voit pas
30% des lésions carieuses).

B. Indications
On utilise les radiographies panoramiques p our:
• les bilans dentaires (OCE, Prothèse)
• les bilans dentaire en pédodontie: visualisation des germes (évaluation de l'âge dentaire)
• un bilan d’évolution des dents de sagesse: étude des rapports anatomiques
• un bilan parodonta: évaluation du niveau osseux (alvéolyse)
• un bilan pré-implantaire
• un bilan fonctionnel, visualisation des Articulations temporo-mandibulaires (ATM)
• en traumatologie, cancérologie, etc..

La panoramique est très utile lorsqu’un patient présente un état buccal très
endommagé et nécessite beaucoup de soins. La panoramique permet de faire le point
et d’établir un projet de soins pour les cas complexes.
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Les contre-indications de la radiographie panoramiques sont:
• patient alité
• impossibilité de se maintenir immobile
• femme enceinte (CI relative)

Avantages Inconvénients
• vision globale des structures dentaires et • clichés peu précis, donc interprétation
osseuses difficile
• faible irradiation (10-30 µSv) (nécessité de faire d'autres radiographies)
• dépistage de lésions asymptomatiques • seules les structures dans le plan de coupe
sont nettes
• agrandissement des structures de 20 à
30%
Sur l'image on a la même zone à la fois en panoramique et en rétro-alvéolaire.
C'est beaucoup plus flou sur la panoramique que sur la rétro-alvéolaire.
La rétro-alvéolaire nous permet de voir la lésion péri-apicale de façon plus
précise.

C. Principe

Le cliché panoramique associe plusieurs techniques: la tomographie linéaire, la

tomographie par fente et la tomographie rotatoire. La tomographie est la technique
pour obtenir une radiographie d’une coupe du patient.
La radiographie panoramique est aussi appelée
orthopantomogramme
- Ortho pour perpendiculaire car le capteur va être perpendiculaire à la mâchoire
- pan pour tout, ça permet d'avoir une globalité
- tomogramme parce qu'il s'agit d'une technique tomographique

1. Le mouvement tomographique
C'est un déplacement simultané et opposé du tube de
rayons X et du récepteur autour d'un objet. L'objet qui est le
centre de rotation est toujours projeté au même endroit et il
est net.

Explication: Si on a un objet et qu'on fait déplacer le

générateur de RX et le capteur en même temps et en sens
inverse autour de l'objet. Il va y avoir une projection du
centre de rotation toujours au même endroit sur le capteur.
Par contre toutes les zones autour vont se projeter à
différents endroits au fur et à mesure. L'objet qui est centre de
rotation est le seul qui sera net.

2. La tomographie linéaire

Dans la tomographie linéaire les points « centres de rotation »

forment le plan de coupe, ils sont nets. Les points hors du
plan de coupe apparaissent à différents endroits sur le film et
sont flous.
La tête entière exposée pendant toute la procédure, il y a
beaucoup de superpositions.
Le récepteur bouge verticalement ou horizontalement autour de
la tête du patient. De la même façon le générateur se
déplace en même temps. Les centres de rotation déterminent
le plan de coupe.
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On obtient ce genre de clichés. On peut voir de grosse traînées un peu partout sur
la radiographie concordant avec le mouvement du film. Ces traînées résultent
des superpositions.
La solution a été de collimater le faisceau. Au lieu d'avoir un faisceau très large on a
fait des faisceaux très fins qui irradient de petites portions de la tête du patient. On
parle de tomographie par fente.
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3. La tomographie par fente

Le faisceau est très étroitement collimaté. Au lieu d'avoir un faisceau

très large on a fait des faisceaux très fins qui irradient de petites portions
de la tête du patient. On parle de tomographie par fente.
L' image se forme alors petit à petit sur le récepteur.

4. La tomographie rotatoire
Pour avoir une structure courbe on utilise la tomographie rotatoire.
Le tube tourne à l'arrière de la tête du patient et le récepteur
passe devant la tête du patient. Au fur et à mesure qu'on irradie
l'image se forme.
Les arcades sont elliptiques. Par conséquent il faut un plan
de coupe elliptique. Celui-ci dépend :
- des centres de rotations entre le générateur et le récepteur
qui vont être différents pour s'adapter à la forme de l'arcade.
- de la vitesse de déplacement du générateur vis-à-vis
du récepteur ce qui permet de définir la zone de la coupe.
- de la distance entre générateur/récepteur,
générateur/zone radiographiée et zone radiographiée/récepteur.
- de la collimation du faisceau
D. Etapes de la réalisation du cliché
Examen fait en cabinet de radiologie:
• ordonnance de prescription avec motif de l'examen,
• ex: panoramique dentaire pour bilan d'évolution des dents de sagesse.
Examen fait au cabinet dentaire:
• sous votre responsabilité (acte médical) avec compte rendu: quelques mots dans le dossier du
patient,
nombre de dents, nombre de lésions, pas de problème au niveau des ATM.. il faut qu'il y
ait une trace
que le cliché ait été lu en entier. Si il y a quelque chose que l'on n' a pas vu ( lésion au
niveau d'une ATM, fracture) on est responsable de ne pas avoir alerté le patient et de
ne pas l'avoir adressé à quelqu'un qui peut le traiter.
• mettre la dose d'exposition reçue par le patient
• cotation CCAM: HBQK002 (21,28 euros)
Les paramètres d'exposition:
• tension: ≈70 kV
• intensité: ≈10 mA
• temps: ≈15 s
En pratique
• Justification de l'examen:
◦ quelle est la question que je me pose?
◦ existe-t-il déjà des radios qui peuvent répondre à ma
question?
◦ justification auprès du patient
• Préparation du patient
◦ explication de la procédure
◦ retrait des objets métalliques (lunettes, bijoux, appareils
amovibles ou
orthodontiques)
• Préparation de la machine:
◦ préparation du logiciel
◦ choix des paramètres d'exposition
◦ installation du support mentonnier et de l'embout à mordre
• Positionnement du patient
◦ maintient aux poignées
◦ pose du menton sur le support
◦ mord dans encoche de l'embout incisif
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◦ immobilisation de la tête avec les supports temporaux
◦ ajuster la hauteur de l'appareil
▪ diminuer la lordose cervicale, la tête doit-être au maximum en extension
• Vérification du positionnement:
◦ avec marqueurs lumineux plan sagittal médian vertical, plan de Francfort
horizontal
• Instructions au patient:
◦ joindre les lèvres
◦ langue au palais
◦ ne pas bouger pendant 15 sec
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• Acquisition:
◦ se placer derrière l'écran de protection
◦ appuyer sur le bouton
◦ exposition 15 sec
• Après l'exposition
◦ libérer le patient de l'appareil
◦ enlever l'embout incisif qu'on met à décontaminer
◦ réinitialisation de l'appareil
◦ désinfection de l'appareil
◦ analyse de l'image
E. Erreurs
Dans ce cas la patiente a gardé ses boucles d'oreilles.

Ici on a mis un protège thyroïde au patient, ça sert à diminuer l'exposition sauf qu'il ne
faut pas l'utiliser lors des panoramiques

Cette patiente a une prothèse en résine d'où l'impression de dents en

lévitation. Les prothèses en résine peuvent parfois aider à positionner le patient
qui doit mordre l'embout incisif.

En revanche les prothèses métalliques sont à retirer lors de radiographies

panoramique sinon on ne voit rien.

Sur cette radio on voit une grande bande blanche. Il s'agit de vertèbres cervicales
qui ont été irradiées et qui se projettent sur l'image. Cela est dû à la lordose cervicale
du patient. Il faut donc faire attention à la position du patient (diminuer la lordose par
extension de la tête) surtout lorsqu'il est âgé.

Dans ce cas il y a une zone noire qui rend difficile la visibilité des apex des dents
maxillaire. C'est pour cette raison que le patient doit mettre sa langue contre le palais.
S'il a sa langue contre le palais les rayons vont traverser autant de structure sur
toute la distance jusqu'au capteur. Si le patient ne met pas sa langue contre le palais
il va y avoir une zone de vide entre la langue et le palais, donc les rayons ne vont
pas traverser la même épaisseur de structure ce qui se traduit par cette zone noir
au niveau des apex des dents.
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Les incisives du patient semblent avoir la même
taille que les molaires. De plus la radio est flou en
antérieure et il semble y avoir des « barres » noir sur
les couronnes des dents. En fait le patient n'a pas
fermé les lèvres autour de l'embout, donc les rayons
ont moins été arrêtés au niveau des couronnes d'où
le fait que ce soit-plus radioclaire.
Le patient n'a pas mordu l'embout incisif au bon
Positionnement du patient: endroit ce qui a entraîné l'agrandissement du bloc
incisivo-canin et a rendu flou la radiographie.

La flèche mesure la même taille que la branche montante de la mandibule mais

l'autre coté paraît plus petit car le plan médian du patient n'a pas été respecté.
Le patient était de travers dans la machine et le côté le plus proche du capteur s'est
retrouvé moins agrandi que le côté plus éloigné.

Le patient donne l'impression de sourire mais ce n'est pas le cas. Il y a une

déformation de l'image avec un flou au niveau de l'apex des dents mandibulaires
antérieures et de l'apex des incisives maxillaires. Le plan de Francfort du patient n'était
pas respecté, sa tête était un peu inclinée vers l'avant. On a donc un
raccourcissement des dents en antérieur et un flou sur la radiographie.

Ici c'est l'inverse, la courbe occlusal est légèrement vers le haut et il y a une bande
blanche au niveau des apex des dents maxillaire. Le patient avait le plan de
Francfort légèrement vers le haut donc les os du palais se retrouvent projeté sur
l'apex des dents maxillaire. Ca ne permet pas de voir correctement ni les apex des
dents maxillaire ni les lésions péri-apicales s'il y en a.
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Récapitulatif:
• La panoramique: radiographie en coupe du complexe dento-maxillo-facial
• Indications: cliché de bilan
• Coupe obtenue grâce au mouvement tomographique
• 3 techniques associées: tomographie linéaire, par fente et rotatoire
• Procédure d'acquisition: justification, préparation du patient, préparation de l'appareil,
positionnement du patient, instructions, acquisition, post-acquisition
• Attention aux erreurs de positionnement

II- Radiographie intra-orale

A. Rétro-coronaires:
1. indications

Les indications sont :

- la détection de caries interproximales surtout pour les secteurs postérieurs
- la visualisation des septa alvéolaires, utile en parodontologie lors du
bilan globale de la bouche du patient. Souvent en parodontologie on
fait à la fois des radiographies rétro-
coronaires et rétro-alvéolaires.
2. Techniques

Technique des plans parallèles :ce qui est parallèle c'est l'extrémité du tube
applicateur de faisceaux, les dents et le film. Ca permet que les rayons X qui sortent
du tube passent le plus perpendiculairement possible aux dents et ensuite au film.
De cette façon les faces interproximales ne se superposent pas et sont bien nettes
et délimitées.
On utilise la techniques des plans parallèles avec:
• un angulateur de Rinn rouge
Il est composé de 3 parties : anneau, tige et support, sur lequel on insère la radio et qui va
être mordu par le patient. On doit voir le film à travers l'anneau de positionnement.
• ou avec le système Bite-wing, avec ce système il faut orienter le tube de 5 à
8° par rapport au plan d'occlusion pour voir correctement les dents sur le film. Méthode
plus difficile car il n'y a pas d'anneau de visé.

On doit toujours faire deux clichés par côté, un centré sur les prémolaires et un autre
sur les molaires sinon on risque de ne pas avoir toutes les dents et de ne pas être
bien parallèle car l'arcade est courbe.
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3. Erreurs

Il faut bien faire attention au positionnement du tube. S'il n'est

pas parallèle au film, les rayons vont passer à travers et il y aura
une superposition au niveau des faces proximales.

Les arcades sont elliptiques donc on ne peut pas être parallèle à

toutes les dents. Par conséquent si on veut radiographier les
molaires il faudra se positionner bien parallèle à celles-ci.

Le dame a dans la bouche le système Bite-wing. Difficulté à

orienter le tube, il est un peu trop en arrière ce qui est
responsable de la zone blanche sur la radiographie (aucun
rayons n'a été reçu).

B. Rétro-alvéolaires
1. Indications
Les indications de la radiographie rétro-alvéolaire sont:
• apprécier le rapport entre la carie et la pulpe = flèches bleu
• détection des pathologies péri-apicales = flèches rouge
• appréciation du parodonte autour de la dent (alvéolyse) = flèche blanche
• visualisation de l'endodonte (résorption) = flèche jaune
2. Techniques
Il y a 2 techniques:
- technique des plans parallèles avec
• les angulateurs de Rinn jaune (dents POST) et bleu (dents ANT)

• les angulateurs spéciaux pour endodontie: la logette de l'angulateur permet au patient de ne

pas
mordre sur la lime. Ainsi on peut faire des radios avec la lime dans la dent.

Bien apprendre ce schéma car c'est déjà tombé lors des partiels. Il s'agit d'un schéma
légendé expliquant la technique des plans parallèles.
- Technique de la bissectrice: il faut que le tube du RX envoie les rayons en passant par
l'apex de la dent à
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radiographier en étant perpendiculaire à la bissectrice de l'angle entre le grand axe de la
dent et le récepteur.
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Pour cette technique, le film est tenu en bouche soit par une pince, soit par le patient
lui-même à l'aide de son doigt (pas d'angulateur).

Quand on est perpendiculaire il n'y a pas de déformation de la dent. Si on a un angle inférieure à

90° on a un agrandissement de la dent et à l'inverse si l'angle est
supérieur à 90° on a un raccourcissement de la dent.

Technique avec angulateur Technique de la bissectrice

Avantages Faible déformation de Plus confortable pour le patient
l'image Facilité Pas de limite anatomique
d'utilisation
Inconvénients Standardisation
Inconfortable Difficulté d'orientation du tube
Limité par l'anatomie (palais de
plat, ar- cade en V) RX

3. Erreurs
Ne pas hésiter à incliner plus le film pour que le patient ferme la bouche et serre les
dents pour ne pas que la radiographie soit raté.

Il faut toujours voir à travers l'anneau le récepteur. Si on ne le voit pas le tube va être
mal orienté par rapport au film et il va rester une zone blanche donc non exposée.

Le film n'est pas totalement enfoncé, soit le patient n'a pas totalement mordu ou on n'a
pas mis le films assez profond au niveau du plancher buccal donc il manque une
partie des dents à la radiographie.

On peut parfois obtenir une radiographie très pâle avec des grains car le film a été mis
à l'envers donc on n'irradie pas le bon côté qui est le côté noir sans écritures, on aura
une radio de mauvaise qualité car moins de rayons arrivent sur la zone à radiographier.

Si on n'a pas respecter le plan parallèle des dents il y a une superposition au niveau
des faces inter-proximales.

Exposition excessive à la lumière ambiante d'un ERLM avant le

développement.

Image de densité non uniforme

Deux images non effacée. Il se peut que la machine ne fonctionne plus et qu'on
enlève le film. Il faut faire en sorte que la machine refonctionne ou trouver une autre
machine pour développer l'image afin qu'elle s'efface.
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C. Radiographies occlusales

A. Indications
Les indications sont:
• Localiser un objet selon l'axe vestibulo-lingual (localisation d'un germe)
• Visualiser l'étendue de certaines lésions
• Patients avec trismus
• Au maxillaire en denture temporaire chez les enfants
B. Technique
Au maxillaire A la mandibule

Le patient vient mordre dans le film qui est On positionne le tube sous le menton à 90°
par rapport au film.
grand
c'est pour cette raison que c'est facile à faire
chez les enfants.

D. En pratique
• Justification et explications
◦ Questions à se poser:
▪ Quelle dent veut-on radiographier?
▪ Que cherche-t-on à voir?
▪ Existe-t-il déjà des radiographies de cette dent?
◦ Choix de faire la radio
◦ Choix du type de radio (rétro-coronaire, rétro-alvéolaire, occlusale)
◦ Explications au patient
• Préparation du matériel:
◦ Angulateur, capteur numérique
◦ Orientation du générateur de RX qu'on rapproche de la tête du patient
• Choix des paramètres d'acquisition:
◦ Corpulence du patient
◦ Voltage 70 kV
◦ Sélection du type de capteur
◦ Choix du type de dent
◦ ou Sélection manuelle
◦ choix du temps d'exposition
• Préparation du patient
◦ tablier en plomb (femme enceinte/demande patient)
◦ mise en place de l'angulateur + radio en bouche
◦ Orientation du tube RX
◦ Déclenchement: praticien à au moins 2m
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• Récupération angulateur
◦ Retirer la lime si endo
◦ Décontamination de la radio
◦ Développement de l'image
◦ Retrait de la pochette plastifiée, insertion dans la cassette de développement à l'abri de la
lumière
◦ Sélection des paramètres de développement (arcade adulte / enfant, choix de la dent)
◦ Insertion dans la tour de développement
◦ Orientation de l'image à effectuer avec l'enregistrement puis enregistrement
III- Qualité des images radiographiques
La qualité de l'image produite influence les informations diagnostiques du cliché. Elle dépend
de:
- facteurs d'exposition = source et paramètres d'exposition
- préparation correcte du patient
- facteurs géométriques = liés au trio RX/objet/récepteur
- maîtrise des techniques de prise
A. Paramètres d'exposition

Aspect granuleux = sous exposition « corrigée » par le

traitement d'image.

Tension (kV):
Augmenter le kV a pour conséquences:
- énergie moyenne des rayons X plus élevée
- plus de rayons X d'énergie maximale
- plus de rayons X produits
Donc les rayons X sont plus pénétrants et il y a plus
de rayons X qui atteignent le récepteur.

Intensité (mA) ou temps d'exposition (s)

Augmenter mA ou te a pour conséquences: plus de rayons X produits. Donc plus
de rayons X atteignent le récepteur.
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