5ème année médecine – Alger Néphrologie ‫نبالء الزيانية‬

Fiche de dernier tour : Insuffisance rénale aigue

Définitions 1- IRA obstructif : (10%)
Obstacle sur les voies excrétrices ou intra-tubulaire

Définition
IRA : ↓brutale et importante de DFG : rénal : ⭧ Pu⭢ bloque la filtration glomérulaire.
↑créatininémie et/ou ↓diurèse Seulement si obstacle bilat ou rein unique
⭧ Créatininémie : Parfois incomplet : absence d’anurie, polyurie
> 44,2 µmol/L si créat antérieure était < 221 µmol/L hypotonique (diabète insipide néphrogénique)
> 20% si créat antérieure était > 221 µmol/L ATCD uro : lithiase, Kc digestif ou pelvien,
Diurèse : conservée, oligurique (< 500 ml/24h), anurique (<

Clinique
tumeur prostatique ou vésicale
100 ml/24h)
Signes évocats : douleur lombaire, Hu macro +
l’IRA : pas de formules d’estimation du DFG
Privilégier la clairance de la créatinine urinaire
caillots, globe vésical, blindage pelvien
Biologie : acidose tubulaire distale fréquente
Les critères RIFLE d’IRA : Echo rénale systématique : DCPC bi ou unilat

Paraclinique
Créatinine / DFG Diurèse (ml/Kg/ h) l’absence de DCPC ou simple hypotonie n’élimine
pas l’origine obstructive à l’IRA (surtout si obstacle
Risk ↑ Créat > 1,5 Créat base ou < 0,5 sur 6 h
brutal, déshydratation, fibrose rétro-péritonéale)
↓ DFG > 25%
↑ Créat > 2 Créat base ou Autres : TDM rénale sans injection, uro-IRM
Injury < 0,5 sur 12 h
↓ DFG > 50% (UIV et uroscanner contre-indiqués)
Failure ↑ Créat > 3 Créat base ou < 0,3 sur 24 h ou
Causes Lithiases urinaires : sur rein unique ou bilat
↓ DFG > 75% Anurie/12 h Tumorales par compression ou obstruction
Loss ↑ Créat > 4 semaines Inflammatoire : Fibrose ou liposclérose rétro
ESKD IRC Terminale Dialyse > 3 mois péritonéale
Dérivation des urines en urgences : Fonction
Physiopathologie rénale normalisée en quelques jrs
Obstacle bas : sondage vésical/cathéter sus-pub
DFG = PUF x Kf
Traitement

Obstacle haut : sonde urétérale (extériorisée trans-

Kf : coefficient de filtration, PUF : pression d’ultrafiltration
vésicale non extériorisée type JJ) ou néphrostomie
Mécanisme percutanée
- ⭨ DSR : hypovolémie, état de choc Risque de sd levée d’obstacle : polyurie
- ⭨ REF : vasodilatation artériole efférente abondante + risque déshydratation + IRAF
- ⭨ Kf : ↓surface capillaire prévention par hydratation par NaCl volume à
- ⭧ PU : obstacle intra-tubulaire/de voie excrétrice volume, surveillance clinico-bio
- ⭧ RAF : vasoconstriction artériole afférente
Les 3 principaux types d’IRA
Diagnostic d'IRA 2- IRA fonctionnel : (25%)
↑ Rapide : urée P et créatininémie en qlq jours/semaines
↓DSR ↓P perfusion +parenchyme rénal
Sd urémique (tardif) : nausées, vomissements, céphalées,
diarrhée, troubles visuels
intactstimule :
SRAA, Sys sympa périphériq, Sécrétion d’ADH.
Caractère Fonction rénale antérieure N
L’hypovolémie vraie / efficace stimule :
aigu de Reins de taille N > 10 cm ou ↑
- Adaptation glomérulaire :
l’insuffisance Absence de: anémie,↓ Ca, péricardite
définition

Vasoconstrict° de l’artériole efférente

rénale Seule l’atrophie rénale bilatérale
- Adaptation tubulaire :
affirme la chronicité de l’IRC
Cas particuliers : ⭧ réabsorption proximale (Na) et distale (Na +
IRC + Aggravation aiguë réversible : mdc, PCI.. eau) (⭧ sympa⭧ SRAA ⭧ ADH⭧Ku)
IRA + anémie : hémolyse aiguë, choc hémorragique Oligurie: acide,↓Na, ↑K,↑↑osmoles
IRA + ↓Ca : rhabdomyolyse Réabsorption ⭧ urée > créat par TC
Reins taille N ou ↑ : IRC diabétiques, amylose,MM, PK. - Aggravé : par :
Dc diff RVA Bloqueurs du SRA (IEC/ARA2) et AINS
- Urée P ⭧ ,Créatininémie N ou ⭧ < 300
no
sti
ag
Di

- Urée/créatinine plasmatique > 100, Urée U/P > 10

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- Créatinine U/P > 30 , Osmolarité U/P > 2 Infect°urin Non Possible Non Non
- Na urinaire < 20 mmol/L, Na/K urinaire < 1 Echo rénale : systématique devant toute IRA
- FE Na < 1%, FE urée < 35% PBR :

Para-clinique
[urine] créatU En dehors de NTA :
- FE = [plasma] ∗ créatP
Systématique si suspicion d’atteinte glomérulaire
Cas particuliers : +/- atteintes vasculaires ou interstitielles
Persistance de la natriurèse (Na urinaire > 20, FE Na Devant un tableau de NTA si :
> 1%) en cas d’hypovolémie par perte rénale de Na Précocement si circonstances d’apparition non
(diurétiques ++,↓aldostérone, néphrite interstitielle..) évidentes
La FE de l’urée diminuée est un meilleur indicateur IR persistante à 3-4 semaines
d’IRA fonctionnelle dans ce cas C 1- NTA :
Déshyd EC : Pertes cutanées, digestives, rénales A 80%, à diurèse conservée (majorité) ou oligo-
Hypovolémie réelle ou efficace : IC congestive, U anurique (sévère)
Causes

SN sévère, Cirrhose décompensée, EDC débutant S Phase d’IRA : 1 à 3 semaines récupération

Hémodynamique : Médicament (IEC/ARA2, AINS,
anticalcineurine), Néphropath vasculaire (SAR, NAS)
- Immédiatement réversible à la restauration
du flux sanguin rénal (critère diagnostique ++)
- Risque d’ IRA organique par NTA ischémique
IRA Fonctionnelle par déshydratation :
Réhydratation orale (+régime salé) ou IV (SSI
NaCl 9 ‰ ou bicarbonate de sodium 14 ‰)
IRA fonctionelle avec syndrome œdémateux :
Trt
E progressive jusqu’à l’état antérieur
S D’origine : Ischémique, Toxicité tubulaire
directe, Précipitation intra-tubulaire
2- NIA :
- à diurèse conservée++, rarement anurique
- Hématurie +/- macroscopique, leucocyturie (±
éosinophilurie si médicamenteuses),
protéinurie tubulaire < 1 g/L
- Des signes généraux sont souvent associés en

Sd hépatorénal : expansion volémique par fonction de la cause ++++

albumine +vasoconstricteur + arrêt diurétiques D’origine : Infectieuse, Immuno-allergique
Sd néphrotique : perfusion d’albumine si (Hyperéosinophilie, rarement éosinophilurie)
hypoalbuminémie profonde+ diurétiques Médicamenteuse, Infiltrat tumoral, myélome,
Sd cardio-rénal : type 1 (ICA compliquée d’IRA) Sarcoïdose.
ou type 2 (ICC) : amélioration de la fonction 3- GNRP :
cardiaque ⭧ débit⭨ pressions droites Glomérulonéphrite nécrosante extra-capillaire
(vascularites à ANCA , sans dépôts immuns,
3- IRA organique : (65%) maladie de Goodpasture, GNA post-infectieuse
Lésion anatomique des diff structures du rein GN endo/extracapillaire (lupus,
NTA ++ Ischémique ou toxique, NIA :œdème cryoglobulinémie, PR, avec dépôts immuns)
interstitiel ⭢ ⭧ PIR PBR en urgence + bilan immunologique
Néphropathie glomérulaire : 4- Néphropathie vasculaire (capillaires)
MAT : ⭨ Kf, ⭨ surface filtration SHU, NAS aiguë, Crise aiguë sclérodermique,
Néphropathie tubulaire : Emboles de cristaux de cholestérol, Infarctus
Définition

Obstruction par précipitation intratubulaire (mdc, rénal ⭧LDH⭢ échodoppler, angioscanner ou

myoglobine si rhabdomyolyse, hémoglobine si angio-IRM
hémolyse, chaînes légères d’Ig si myélome) 5- Rhabdomyolyse
Toxicité directe des médicaments ou PCI Conséquence de la souffrance des muscl striés
NTA ischémique : ⭨DRS ⭨DFG Causes : Traumatismes, intoxication
notamment dans la zone externe de la médullaire médicamenteuse ou virales ou bactérienne
externe, Anurie dans les formes sévères, obstacle
Mécanismes : Toxicité de la myoglobine au
intra-tubulaire, voire rétrodiffusion de l’urine à
niveau du TCP + Précipitation (myoglobine +
travers l’épithélium lésé.
NTA Intersti Glomé Vascu protéine Tamm-Horsfall acidité urinaire)
Signes
tielle rulaire laire - IRA organique oligurique avec CPK > 10 x N,
HTA Non Non Oui Oui+++ ↑↑myoglobine, ↑K+, ↑P, ↓Ca, ↑AU
Diagnostic

Œdèmes Non Non Oui Non IRA majorée par la déplétion volumique
Pu (g/j) < 1 < 1 > 1 variable T - Adaptat° des mdc à éliminat° rénale
Prévention
Complicat°

Hu micro Non Non Oui Non R - Prévention de l’ulcère de stress

Hu macro Non Possible Possible Possible A - Apport calorique et azoté suffisant
Leucocytur Non Possible Non Non I

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T Par ↓ sécrétion tubulaire K+, (anurie++) - Pronostic rénal : fonction rénale antérieure,

pronostiques
E Dosage kaliémie + ECG systématiques type d’IRA (NTA : en gnrl guérison sans séquelle,

Facteurs
M Arrêt : mdc hyperkaliémiants + apports K+ mais FDR d’IR à distance, possible séquelles)
Hyperkaliémie

E Prise en charge : - Pronostic vital : choc septique, défaillances

N Gluconate de calcium : act° rapide qlq min viscérales, complications, terrain
Insuline + G10% : action 30 min à 1h EXAMEN DES URINES : à retenir++
T
Bicarbonates : action en < 1h IRA ORGANIQUE VERSUS IRA FONCTIONNELLE
Dialyse : action dès 15 premières minutes IRA organique IRA fonctionnelle
Kayexalate : action en 1 à 4h
Na + urinaire > 40 <10 mmol/l/ 24 H
Diurétique de l’anse : action en 1 à 4h
Fe Na + >2% <1%
Par accumulation d’acides faibles (⭧ TA) + N a +/ K+ U >1 <1
↓élimination d’H+ : fréquente Osmolarité Urin <350 mosm/l > 500 mosm/l
En gnrl modérée (pas de trt à la phase aiguë )
Urée U / P < 10 > 10
Acidose importante : IRA toxique, Choc
Créat U / P < 20 > 40
septique, cardiogénique ou mixte (acidose
Acidose métabolique

lactique), Acidocétose diabétique + IRA

fonctionnelle, Pertes digestives de Prévention
bicarbonates (diarrhée), IRA obstructive
Infection grave, état de choc, suites de
Prise en charge :

NTA chez les

chirurgie lourde (cardio-vas++), surtout
- Abstention dans la plupart des cas

sujets à
risque
chez :s.âgés, diabétiques, athéromateux, IRC
(Le risque du bicarbonate est l’OAP) - Apports hydrosodés ± remplissage cristalloïde
- Bicarbonates de sodium IV isotonique - Suivi : Poids, œdèmes, bilan entrées-sorties,
(14 ‰), ou exceptionnellement molaire ou PVC, PAP, échocœur
semi-molaire (84‰ ou 42 ‰) si : ↑ (K+)+
-Sujet à risque : âgé, diabète, IR, IC, myélome
↓bicarbonates (diarrhée)
- Discuter l’indication de PCI
- ÉER si : Injection bicarbonates impossi,
- Si ne peut être évité :
tubulopathie

Choc avec acidose lactique, Intoxication

Arrêt préalable des AINS et diurétiques
à liode

= Au cours des : néphropathies Hydratation : orale (eau de Vichy) ou IV

glomérulaires / vasculaires,
Hyperhydratation EC

PC I: faible osmolarité ou iso-osmolaire

néphropathies tubulaires + - N-acétyl-cystéine (prise orale le jour
Surcharge hydrosodée

expansion volémique++ (HTA, précédent et le jour même) +/- efficace

œdèmes, épanchements , risque OAP) - Aucune indication de dialyse préventive
Prise en charge : = Aminoside, cisplatine, amphotéricine B
- Diurétique de l’anse (PO/IV) - Posologie adaptée à la fonction rénale
médicamenteuse

- EER si : absence de réponse aux

néphrotoxicité

- si prescription > 48h : posologie adaptée

diurétiques / OAP menaçant
aux taux résiduels
= Hyponatrémie de dilution (↑apport
- Surveillance : état hydratation, diurétiques
eau alimentaire/ iatrogène) fréquente,
- Hyperhydratation (SSI ou hypotonique) si
HIC

souvent modérée, sans signes cliniques

cisplatine ou amphotéricine B

Dialyse en urgence - IEC/ARA2 : Prescription prudente chez

médicament

= Hémodialyse intermittente ou HDF continue s. âgé / risque vasculaire, après recherche

euses
IRAF

Indication : ↑K+, acidose menaçante, surcharge souffle abdominal ± écho-doppler des

hydrosodée résistante aux diurétiques artères rénales si doute ou diabétique 2
En urgence : VVC fémorale ou jugulaire interne - AINS : contre-indiqués en cas d’IRC
(à privilégier : meilleur débit), sous-clavier rare
= Rhabdomyolyse / lyse tumorale importante
Objectif : urée P < 30 mmol/L pdt tt la période IRA - Hydratation massive + diurèse forcée
1 ère séance courte (< 2h), d’autant plus que
syndrome de lyse

- Alcalinisation des urines :

l’urée est ↑ (> 60 mmol/L) + trt anticoagulant Recommandée si rhabdomyolyse (⭨ la
Mortalité à mono-défaillance rénale 10% (40% en réa) précipitation myoglobine et P Tamm-Horsfal )
Métabolique : acidose met, ↑ K+, dénutrition Evitée si syndromes de lyse tumorale (⭧ la
Complicat°

Hypervolémie + OAP (remplissage ↑) précipitation de cristaux de phosphate de

De la réa : infection , hgie digestive, dénutrition calcium)
Cardiovas : phlébite, EP, IDM, AVC… - Injection précoce d’ uricase si sd de lyse
tumorale ( ⭨ l’hyperuricémie)

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Conclusion
IRA = urgence médicale hospitalisation en réa
Les conséquences d’urémie aiguë, étaient autrefois
mortellesaujourd’hui bien contrôlées (dialyse)
La principale source d’IRA : iatrogène (prévention++)

‫ى‬
: -‫تعال‬ ّ ‫الس‬
‫رحمه هللا‬- ‫عدي‬ َّ ‫قـال‬

َ ‫تتبع‬ َ َّ ْ ‫تغافل‬
َ
‫أحو ِال ِه ُم‬ ُّ
ِ ‫ وأمسك لسانه عن‬،‫اس‬ ِ ‫عيوب الن‬
َِ ‫عن‬ ‫« َمن‬
:‫يحبون إظهارها‬
ْ ُّ ‫َّالت ال‬
‫ي‬
ُ. ُ ُ ُ َ َ .
‫ س ِلم دينه وعرضه‬1
.‫العباد‬ ُ َ َّ
ِ ‫قلوب‬
ِ ‫محبته يف‬ ‫ وألق هللا‬.2
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ْ َّ ُّ َ َ َ َّ
».‫يد‬
ِ ‫عب‬
ِ ‫ وما ربك بظَّل ٍم ِلل‬،‫جنس العمل‬
ِ ‫فإن الجز َاء من‬

.] )١/١١٢( ‫[ الﻔواﻛه الﺸهيﺔ‬