Exploration fonctionnelle

rénale
!
MBOUSSOU Yoan – interne

Laboratoire de Biochimie

2011/2012
 CORTEX
MÉDULLAIRE
BASSINET

(VAISSEAUX) (NÉPHRONS) (URETERE)
LE NÉPHRON

Unité fonctionnelle du rein

 Le rein, un organe noble

• Régulation du milieu intérieur

• Excréteur de déchets

• formation de l’urine
 Maintient volume

• En eau

• En électrolytes
Filtration, réabsorption et Excretion
La Fonction EXCRETOIRE

élimination des déchets du

métabolisme plasmatique
! via l’urine
!
– Urée

– Créatinine

– Acide urique

– Médicamentss et autres exogènes
La Fonction ENDOCRINE

• Rénine

• Erythropoïétine

• Vitamine D active

Régulation hémodynamique vasculaire et rénale

 La RENINE

Régulation hémodynamique vasculaire et rénale

 La RENINE

Régulation hémodynamique vasculaire et rénale

L’ERYTHROPOÏETINE (EPO)

Hormone de nature glycoprotéique sécrétée

à 90 % par le CORTEX RENAL
L’ERYTHROPOÏETINE (EPO)

Facteur de croissance des précurseurs des GR

L’ERYTHROPOÏETINE (EPO)

Facteur de croissance des précurseurs des GR

VITAMINE D ACTIVE

Participe au métabolisme phosphocalcique

L’insuffisance rénale
 Généralités

• Complexe

• Fréquente +++

• Augmentation

• Urgence

• Nécessité d’un Diagnostic précoce
• Impact sur la prise en charge --> EER ?

• PEC selon étiologie
 IRA Insuffisance Rénal Aigu

• ’’ état pathologique résultant de la baisse brutale du

débit de filtration glomérulaire ‘’

• Diminution du nombre de néphrons fonctionnels

• rétention des déchets azotés

• déséquilibre de l’homéostasie hydroélectrolytique.
 IRA Insuffisance Rénal Aigu

• DFG est le meilleur indice global de la

fonction rénale

!
• Le principal paramètre utilisé en pratique
courante pour évaluer la fonction
glomérulaire = créatininémie
Circonstances de découverte

• Asymptomatique +++

• diagnostiquée devant une élévation de la créatinine
sanguine.

• diminution du débit urinaire.

• anomalies biologiques (hyperK+…)

• signes cliniques tardifs et non spécifiques.
 Affirmer l’IRA

• antécédents du patient

• événements médicaux récents

• examen clinique

• traitements pris et en cours

• examens biologiques

• échographie rénale et des voies urinaires
Quantifier l’insuffisance rénale
définition clairance traitement

IR légère 60-100 Ø

IR modérée 30-60 Mesures de protection rénale

correction des troubles

IR sévère 15-30 hydroélectrolytique, acido- basique, ou
phosphocalciques.

IR évoluée 10-15
traitements substitutifs , dialyse.
IR terminale < 10
 Etiologies

Pré-rénale ( cause fonctionnelle)

• Hypovolémie

• Hypoperfusion rénale

• Médicaments
 Etiologies

De l’IRA pré rénale ou fonctionnelle +++

• hypo perfusion rénale avec parenchyme intact
 Etiologies

Post-rénale ( cause obstructive)

• Lithiase obstructive

• Tumeur pelvienne

• Hypertrophie bénigne de la prostate

• Ligature chirurgicale accidentelle
 Etiologies

rénale ( cause organique )

• Nécrose tubulaire aiguë

• Glomérulonéphrite
Etiologies
IRC Insuffisance Rénal Chronique

Réduction permanente

de la masse fonctionnelle

rénale

> 3 mois
IRC Insuffisance Rénal Chronique
Plusieurs stades

STADE DESCRIPTION DFG  (ml/min/1,73  m2)

1 MRC >90
2 IR  légère 60  à  89
3 IR  modérée 30  à  59
4 IR  sévère 15  à  29
5 IR  terminale <  15
 IRC Insuffisance Rénal Chronique
— L’IRC est 2 à 3 fois plus fréquente chez l’homme que chez
la femme

!
— Sa fréquence augmente avec l’âge

— 1 cas / 10 000hommes < 40 ans

— 1 / 1000 hommes > 75 ans

!
— 30 000 dialysés en France

— 7000 patients en attente de greffe

— 2000 greffes par an
 IRC Conséquences
— Altération  de  la  filtration  glomérulaire  
— Accumulation  de  déchets  azotés  (urée,  créatinine,  acide  
urique)  et  de  toxines  urémiques  
!
— Altération  des  fonctions  tubulaires  
— Altération  de  l’équilibre  hydro-­‐electrolytique  
!
— Altération  des  fonctions  endocrines  
— Baisse  de  l’EPO  
— Baisse  de  calcitriol
Marqueurs classiques de l’IR

• Pb précocité

• Pb sensibilité

• Pb spécificité





 Critères d’un bon marqueur de
la fonction rénale?
• Etre totalement filtré / non réabsorbé / non sécrété
par l’appareil rénal

• Différencier IRA et IRC

• Différencier les sous types d’IRA

• Identifier l’étiologie précise

• Etre prédictif de l’intensité de l’IRA

•
Facteur pronostic

•
Mise en place de thérapeutique adaptée
Dont dosage
• Non invasif et sanguin

• Facile à réaliser
• Rapide
• Reproductible
• Sensible

• Spécifique
• Précocité - cinétique rapide

• Coût faible
 LES DIFFERENTS
MARQUEURS DE LA
FONCTION RENALE
Le Débit de Filtration
Glomérulaire (DFG)

Le Volume de liquide
filtré par le rein par
unité de temps
 Pourquoi le DFG ?
• Sa Diminution précède la symptomatologie
de l’IR

• Baisse corrélée à certaines lésions
morphologiques (degré de fibrose tubulo-
interstitielle)

• DFG dépend du nombre de néphrons
fonctionnels, des propriétés de la membrane
de filtration, du flux sanguin rénal
 Attention au DFG

• Le DFG peut rester normal dans les phases

précoces de maladies rénales

• Peu sensible au cours de la phase précoce

• Vision partielle du rein
 ESTIMATION du DFG
— Clairance  de  la  créatinine  «  calculée  »  
— Formule  de  Gault  et  Cockroft  
!
!
(140  –  âge)  x  poids  x  k      ml/min                                
                       créatininémie

k=1,04  (femme)                    
k=1,23  (homme)  
Attention à la formule de
Gault et Crockroft
Attention à la formule de
Gault et Crockroft
Attention à la formule de
Gault et Crockroft
Attention à la formule de
Gault et Crockroft
Attention à la formule de
Gault et Crockroft
 ESTIMATION du DFG
— Formule  MDRD    
(Modification  of  the  Diet  in  Renal  Disease  

CLCR = K x 170 x Cr–0,999 x Âge–0,176 x U–0,170 x Alb0,318

 ESTIMATION du DFG
— Formule  MDRD    
(Modification  of  the  Diet  in  Renal  Disease  

!
+ mieux corrélée au DFG

meilleures performances diagnostiques

plus précise en cas d ’insuffisance rénale

!
- plus compliquée

sous-estime les DGF normaux et hauts
 ESTIMATION du DFG
— Formule  de  SCWHARTZ  (PEDIATRIE)  
!

Cl = K x T
Créatm

K = 29 (Nouveau-né)

K = 40 (Nourisson)

K = 49 (Enfant jusqu’à 12ans)
 ESTIMATION du DFG
— Clairance  de  la  créatinine  «  mesurée  »  
!

Cl = U x V
P
(U) Créatinine urinaire (en umol/l)

(P) Créatinine plasmatique (en umol/l)

(V) Débit urinaire (en ml/min) sur 24 HEURES

 Clairance de l’inuline

• polysaccharide du fructose exogène,

• petit PM +++

• physiologiquement inerte ,

• non stockée par les tissus , non lié aux Pr plasma

• éliminé librement au niveau du glomérule
• clairance de l'inuline est strictement égale au DFG !!!
 Clairance de l’inuline

+ méthode de référence pour l’estimation du DFG

(Gold Standard!)

!
!
- difficile a mettre en œuvre
La créatinine
 La créatinine
– Produit azoté du métabolisme musculaire dérivant de la
créatine

– Biosynthèse de la créatine: hépatique+++

– Production constante

– Dépend de la masse musculaire

– Formation de la créatinine dans le muscle

– Elimination rénale +++

– Reste relativement stable.

– Permet d'apprécier le DFG et donc la fonction rénale
La créatinine
Différentes méthodes de dosage

– Méthode colorimétrique (cinétique de Jaffe)

– Méthode enzymatique

–à lecture UV

–action d’une oxydase spécifique
Méthode enzymatique
 Méthode enzymatique
Créatinase
Créatinin + H2O Créatine
 Méthode enzymatique
Créatinase
Créatinin + H2O Créatine
Créatine aminohydrolase
Créatine + H2O Sarcosine Urée
 Méthode enzymatique
Créatinase
Créatinin + H2O Créatine
Créatine aminohydrolase
Créatine + H2O Sarcosine Urée
Sarcosine oxydase
Sarcosin + H2O + O2 Glycine Formaldéhyde H2O2
 Méthode enzymatique
Créatinase
Créatinin + H2O Créatine
Créatine aminohydrolase
Créatine + H2O Sarcosine Urée
Sarcosine oxydase
Sarcosin + H2O + O2 Glycine Formaldéhyde H2O2

Peroxydase Coloration % à la
H2O2 + Leucodériv concentration en
créatinine
 Méthode enzymatique LABO

Créatinase
Créatinin + H2O Créatine
Créatine aminohydrolase
Créatine + H2O Sarcosine Urée
Sarcosine oxydase
Sarcosin + H2O + O2 Glycine Formaldéhyde H2O2

Peroxydase Coloration % à la
H2O2 + Leucodériv concentration en
créatinine
Méthode Enzymatique - lecture UV
 Méthode Enzymatique - lecture UV
Créatinase bactérienne
Créatinine Créatine
 Méthode Enzymatique - lecture UV
Créatinase bactérienne
Créatinine Créatine
Créatine kinase
Créatine + ATP Créatine (P) + ADP
 Méthode Enzymatique - lecture UV
Créatinase bactérienne
Créatinine Créatine
Créatine kinase
Créatine + ATP Créatine (P) + ADP
Pyruvate kinase
Sarcosine + ADP Pyruvate + ATP
 Méthode Enzymatique - lecture UV
Créatinase bactérienne
Créatinine Créatine
Créatine kinase
Créatine + ATP Créatine (P) + ADP
Pyruvate kinase
Sarcosine + ADP Pyruvate + ATP

LDH
Pyruvate + NADH.H+ Lactate + NAD+

Cinétique décroissante suivie à 340 nm

Méthode Enzymatique - Oxydase spécifique

+ +
Méthode Enzymatique - Oxydase spécifique

Oxydase créatinase
Créatinine Sarcosine H2O2

+ +
Méthode Enzymatique - Oxydase spécifique

Oxydase créatinase
Créatinine Sarcosine H2O2

H2O2 Chromogène incolore H2O2 Chromogène coloré

+ +
Méthode Enzymatique - Oxydase spécifique

Oxydase créatinase
Créatinine Sarcosine H2O2

H2O2 Chromogène incolore H2O2 Chromogène coloré

4- aminophénazone

Chromogène incolore
acide 3-5 dichloro 2 hydroxybenzène sulfonique
+ +
complexe quinone-imine rouge

Chromogène coloré
(absorbe à 520 nm)
 Réaction de Jaffé

– Utilisation d’acide picrique en milieu alcalin

– Formation de picrate de sodium et de picrate de
créatine --> coloration jaune-orangée.
 Réaction de Jaffé
!
• tube sec ou héparinate de lithium.

• à jeun si possible

• Prélèvements urinaires à effectuer sur 24h00

• Principe :

– Technique de dosage direct

– Méthode colorimétrique
 Réaction de Jaffé
!
• tube sec ou héparinate de lithium.

• à jeun si possible

• Prélèvements urinaires à effectuer sur 24h00

• Principe :

– Technique de dosage direct

– Utilisation d’acide picrique en milieu alcalin -->
formation de picrate de sodium et de picrate de
créatine --> coloration jaune-orangée.
 Réaction de Jaffé
•+ rapide

sensible



automatisable



peu coûteuse.

!

•- sensible a la température ( 37°C seulement )

spécificité

nombreuses interférences par divers chromogènes dont
bilirubine, glucose,protéines, hémoglobine, céphalosporine.
 Créatininémie
!

Homme 65 à 120 μmol/L

Femme 50à 100 μmol/L

!

Enfant de 4 à 14 ans, 30% de ces
valeurs.

!
Créatininémie et DFG
 Créatininémie
Possibilité de prise en charge précoce

120,0 4,0
3,5

Serum Cr (mg/dL)
100,0
GFR (mL/min)

3,0
80,0
2,5
60,0 2,0
1,5
40,0
1,0
20,0
0,5
0,0 0,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Time (days)

Créatinine +

Elevation tardive
 Créatininémie - variations
!

•Pas d’influence par l’alimentation du sujet

•grossesse

•Fonction de la masse musculaire

•du sexe et de l’âge

!
 Créatininémie
• permet d’évaluer la fonction rénale

• indicateur pour évaluer la filtration
glomérulaire

!

• Valeurs patho

• : fonte musculaire

• : IR

 Créatininurie
!
!
• Homme : 7 - 18mmol/24h

• Femme : 5 - 16mmol/24h

• Permet de calculer la clairance

• En dehors de tte patho rénale , elle peut être
considérée comme le reflet de l’importance de la
masse protéique musculaire
 L’urée

déchet azoté majeur du catabolisme protéique

 L’urée
• Généralités

– déchet azoté majeur du catabolisme protéique

– = transformation ammoniac toxique

– soluble +++

– électriquement neutre

– peu toxique

– synthèse hépatique / cycle de l’urée

– élimination rénale +++

– pas de dégradation dans les tissus
Méthode enzymatique à l'uréase

!
– tube sec ou hépariné.

– Mieux matin a jeun

!
!
Méthode Enzymatique - lecture UV
 Méthode Enzymatique - lecture UV
Uréase
Urée + 2 H2O 2 NH4+ + CO3 2-
 Méthode Enzymatique - lecture UV
Uréase
Urée + 2 H2O 2 NH4+ + CO3 2-

GLDH
2-Oxoglutarate + NAD + 2 NH4+ 2L Glutamate +2 NAD+ +2 H2O

Cinétique décroissante suivie à 340 nm

 Méthode Enzymatique - lecture UV
Uréase
Urée + 2 H2O 2 NH4+ + CO3 2-

GLDH
2-Oxoglutarate + NAD + 2 NH4+ 2L Glutamate +2 NAD+ +2 H2O

Cinétique décroissante suivie à 340 nm

LABO
 L’urée - dosage
✦ Prélèvement : sérum, plasma ou urine des 24 h

• Dosage à l'hypobromite

– déprotéiniser le sérum à l'acide trichloro-acétique

– ajout d'hypobromite de sodium en milieu alcalin =>
dégagement d'azote quantifiable via uréomètre

– rapport aux courbes de calibration

– + : rapide

– - : spécificité

Méthode
! au diacétylmonoxime
!
– pH acide

– température élevée

– urée + diacétylmonoxime =>diazine

– = chromogène orange => lecture à 520 nm.

– Spé / rapide

– sensible à la lumière.
Urée - Valeurs physiologiques

Adulte 2.5 à 7.5 mmol/L

Enfant 2.5 à 5.5 mmol/L

Nourrissons 1 à 3 mmol/L

 Urée - Variations physiologiques

!
!
!
• En fonction de l’apport en protides

• En fonction du catabolisme protidique

• En fonction de l’âge

• Au cours de la grossesse (augmente)

• En fonction de la diurèse

!
 Urée - En pathologie

Témoin majeur du catabolisme azoté

!


Atteintes hépatiques



Atteintes rénales

paramètre grossier de dépistage des maladies
rénales.




Urée urinaire = azoturie

• Dosée ds l’urine

• Valeur physiologiques : 250-500mmol/24h

• Variation

• apport alimentaire en protides

• l’âge

• infections urinaires à bactéries uréase+.
 Urée urinaire - Valeurs pathologiques
!
Hypoazoturies

•IRA –IRC

•IH sévères

•États d’acidose (utilisation des éléments azotés pr
éliminer les ions H+ ss forme de NH4+)

!
Hyperazoturies

•Hypercatabolisme protidique
La Cystatine C
!
Cystatine C
• Inhibiteur de protéase

• Petit PM

• Toutes cellules nucléés.

• Taux constant

• Filtrée par le glomérule, complètement réabsorbée
par le TCP et non sécrétée.

• Concentration sg ne dépend donc que du DFG
 Cystatine C

• Bon marqueur atteinte glomérulaire

• Marqueur atteinte AIGU (>créatinine)

• Coût élevée (x2 créatinine)

• Absence de standardisation
 Cystatine C
• rôle de protection contre les destructions des
tissus cellulaires et extracellulaires dues au
relargage d’enzymes par les cellules mortes ou
malignes.

!
!
• rôle dans la lutte contre les infections.
 Cystatine C
• dosée par néphélémétrie

• Valeurs : 0,5-1 mg/L

!
• Intérêt du dosage

• + sensible

• pas d’interférence

• indépendant du sexe- âge-masse corporelle-régime
alimentaire
 Cystatine C
Utilisé actuellement pour le suivit de certains patients

• Greffé

• Obèse

• Cirrhotique

• Dénutris

• Diabétiques
NGAL
Gélatinase de
Neutrophile
Associée à la
Lipocaline
 SERVICE DE REA
!

• Mortalité = 15% si IRA « de néphrologie ».

• Mortalité = 50% si IRA de « réanimation ».

• Mortalité > 70% si IRA « de réanimation +
EER».
 SERVICE DE REA

40 à 50 % des sepsis sévères nécessitent

une EER (épuration extra rénale)

!

Sepsis sévère :

22500 mort / an en France
 Possibilité de prise en charge précoce

120,0 4,0
3,5

Serum Cr (mg/dL)
100,0
GFR (mL/min)

3,0
80,0
2,5
60,0 2,0
1,5
40,0
1,0
20,0
0,5
0,0 0,0
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Time (days)

Créatinine +
 Créatinine

( > 2 jours )

Près de 40% des patients avec une baisse de la filtration

glomérulaire ont une créatininémie normale
 NGAL

• Protéine de 25 kDa

• Superfamille des lipocalines

• Ubiquitaire à faible dose (rein, estomac,
poumon, colon)
BIOMARQUEUR
PRECOCE
1 à 2 HEURES après
agression
LA TECHNIQUE
 Test Triage NGAL

• Immuno-dosage

• Lecture par fluorescence rapide

• détermination quantitative
 250 ul de sang ou
plasma sur tube EDTA
• Stabilité 8 heures à T° ambiante

• plusieurs mois à - 20°C

• Durée dosage : 15 min

 La cassette-test
• Un anticorps
monoclonal de souris
anti-NGAL

• marqué par un agent
fluorescent

• NGAL immobilisé sur
phase solide

• stabilisants
 Sample Port
L’échantillon est
déposé Filtre
Séparation GR/
Chambre de réaction plasma

Mélange d’une fraction

de l’échantillon avec le
réactif lyophilisé
Réaction
Une surface
Controles internes (3) hydrophobe assure le
temps de réaction
Contrôles
indépendants
permettant de s’assurer
que la réaction a lieu
convenablement Zone de lecture
L’échantillon à doser
et les Ac fluorescents
sont stockés dans des
Poubelle zones distinctes

L’échantillon est
collecté
• Bon marqueur précoce de l’IRA

• Examen pour l’instant occasionnel

• Réservé au service de REA

• Prix élevé : 28€ le test

Il semblerait que…

• Marqueur de souffrance tubulaire ischémique

• Taux plasmatique stable au cours des 48
premières heures

• Valeur J0 semble suffisante
• Plus discriminant pour prédire la mise en EER
• Valeurs seuil NGAL J0
– ≥ 540 : EER précoce recommandée
– < 250 : EER précoce non recommandée
 CONCLUSION
— Evaluation  de  la  fonction  rénale  par  la  DFG  
— Limites  de  la  créatinine  en  tant  que  marqueur    précoce  
du  DFG  
— limites  de  l’estimation  de  la  DFG  par  la  clairance  calculée  
— Limites  du  dosage  de  la  créatinine  
— Limites  paradoxales  /  importance  accordée  à  ce  
paramètre!  
— NGAL  /  Cystatine  C  marqueurs  précoces  mais  
«trop  cher»!
THE END
THE END