EXPLORATION DE LA FONCTION

RENALE

1
 PLAN
INTRODUCTION
I. GENERALITES
A. ANATOMIE FONCTIONNELLE DU REIN
B. PRINCIPALES FONCTIONS DU REIN
II. METHODES D’EXPLORATION DE LA FONCTION RENALE
A. PARAMETRES D’EXPLORATION DE LA FONCTION
GLOMERULAIRE
B. PARAMETRES D’EXPLORATION DE LA FONCTION
TUBULAIRE
C. ANALYSE DES URINES
D. PARAMETRES D’EXPLORATION DE LA FONCTION
ENDOCRINE
CONCLUSION

2
INTRODUCTION

3
 INTRODUCTION

• La fonction rénale assure en majeure partie

l’homéostasie du milieu intérieur.
• Rein = organe noble assurant diverses fonctions
• Les principales fonctions rénales:
– Excrétion des déchets du métabolisme (urée,
créatinine, urates…)
– Maintien de l’équilibre hydrominéral (eau, Na, K, Cl…)

4
 INTRODUCTION

– Synthèse hormonale (rénine, EPO, calcitriol,

prostaglandines, bradykinines)
– Métabolisme lipidique et glucidique
• Rein = cible hormonale (ADH, aldostérone, ANP, BNP)
• Les processus pathologiques affectant le rein sont de
plus en plus récurrents. Les plus importants:
– Les IR
– Les protéinuries
– Les troubles du métabolisme hydrominéral

5
 INTRODUCTION

• Ces pathologies ont une incidence potentielle sur

l’homéostasie hydroélectrolytique, sur l’excrétion des
déchets, sur la sécrétion hormonale, sur le métabolisme
de certaines hormones (vitD)

6
 INTRODUCTION

• L’exploration fonctionnelle du rein consiste à explorer les

paramètres:
– De la fonction glomérulaire
– De la fonction tubulaire
– De la fonction endocrine
– De la fonction métabolique

7
GENERALITES

8
 ANATOMIE FONCTIONNELLE DU REIN

Système excréteur, Coupe longitudinale du rein,

9
 ANATOMIE FONCTIONNELLE DU REIN

Filtration glomérulaire

Fonction tubulaire
o Réabsorption: Na, Glu, HCO3-,
phosphates, urée, eau
o Sécrétion: H+, K+, NH3
o Concentration dilution

Régulation: SRAA, EPO, ADH,
Aldostérone, ANP, BNP,

Unité fonctionnelle du rein, le néphron

10
 ANATOMIE FONCTIONNELLE DU REIN

Fonctions des segments du néphron:

SEGMENT DU FONCTION
NEPHRON
Glomérule Ultrafiltration : formation de l’urine primitive dépourvue de
protéines
Tube proximal Réabsorption iso-osmotique 70% d’eau et de Na
Réabsorption 90% des bicarbonates filtrés
Réabsorption 100% glucose et AA
Réabsorption 70% Ca, 60% urée, 90%acide urique
Sécrétion anions et cations organiques
Ammoniogénèse
Anse de Henlé Réabsorption 15% Na (Na/K/2Cl)
Multiplication à contre-courant
Tube distal Réabsorption Na et sécrétion K
Tube collecteur Réabsorption Na et sécrétion K (aldostérone)
Régulation du bilan de l’eau et urée (ADH)
11
 PRINCIPALES FONCTIONS DU REIN

Les principales fonctions du rein :

excrétion des produits du métabolisme des protéines et
des acides nucléiques: urée, créatinine, acide urique ;

régulation de l’équilibre hydroélectrolytique et
acidobasique;

fonction endocrine : synthèse d’EPO, de rénine, de 1,25
dihydroxycholécalciférol (Vitamine D active), de
prostaglandines, de bradykinines)

12
 PRINCIPALES FONCTIONS DU REIN

Les fonctions des deux entités du néphron mises en jeu:

 La fonction glomérulaire : filtration glomérulaire
 Les fonctions tubulaires :
- Absorption-sécrétion
- Concentration-dilution
- Equilibre acido-basique
- Equilibre hydro-minérale

13
PRINCIPALES FONCTIONS DU REIN

Principales fonctions du rein

14
METHODES D’EXPLORATION DE LA
FONCTION RENALE

15
PARAMETRES D’EXPLORATION DE
FONCTION GLOMERULAIRE

16
 ESTIMATION DU DFG

NOTION DE CLAIRANCE: définition

• La clairance d'une substance éliminée par le rein se
définit comme le volume de plasma épuré totalement de
cette substance dans l'unité de temps. Plus la clairance
est élevée, plus le « pouvoir d'épuration » du rein pour la
substance considérée, est grand.

17
 ESTIMATION DU DFG

NOTION DE CLAIRANCE: Détermination ou mesure

• La clairance rénale est établie facilement pour toute
substance présente dans le sang et les urines au moyen
de la formule suivant : C = U x V/P.
C = clairance rénale
U = concentration urinaire de la substance en mmol/L.
P = concentration plasmatique de la substance en
mmol/L.
V = débit urinaire en ml/s.
• Prélèvement: urines de 24h et sang veineux

18
 ESTIMATION DU DFG

NOTION DE CLAIRANCE: Détermination ou mesure

• Substance idéale endogène: production et concentration
plasmatique constante; non liée aux protéines
plasmatiques; filtrés complètement par le glomérule, ni
sécrétées, ni réabsorbées; facilement dosable avec
exactitude.
• Marqueur idéale n’existe pas in vivo
• La créatinine répond à certains critères (peu sécrétée,
pas réabsorbée);
• Les marqueurs exogènes représentent les meilleurs
marqueurs de la fonction rénale.

19
 ESTIMATION DU DFG

MESURE DE LA CLAIRANCE VRAIE DE

SUBSTANCES EXOGENES: CAS DE L’INULINE
• Exemples de substances exogènes: inuline, iothalamate
marqué à l’iode 125, acide éthylène diamine penta-
acétique marqué au chrome 51.
• Clairance de l’inuline: méthode de référence
• Clairance de l’inuline (VN = 2ml/s)
L'inuline est un polysaccharide du fructose et est
éliminée de manière stricte par le glomérule.

20
 ESTIMATION DU DFG

MESURE DE LA CLAIRANCE VRAIE DE

SUBSTANCES EXOGENES: CAS DE L’INULINE
• Méthode de détermination de la clairance de l’inuline:
– Perfusion IV ou en bolus par injection IV;
– Collecte des urines sur plusieurs heures idéalement
après la mise en place d’une sonde urinaire et après
obtention du steady state (temps d’équilibre ~ 3
heures);
– Dosage de l’inuline par méthode colorimétrique ou
enzymatique dans les urines et le plasma;

21
 ESTIMATION DU DFG

MESURE DE LA CLAIRANCE VRAIE DE

SUBSTANCES EXOGENES: CAS DE L’INULINE
• Formule de calcul
Cl.inuline = U inuline x V / P inuline
U inuline = Concentration urinaire de l’inuline en mmol/L
P inuline = Concentration plasmatique de l’inuline en
mmol/L
V = Débit urinaire en mL/L

22
 ESTIMATION DU DFG

MESURE DE LA CLAIRANCE VRAIE DE

SUBSTANCES EXOGENES: CAS DE L’INULINE
• Limites:
– Réservées aux centres spécialisés;
– Nécessitent l’usage de sondage urinaire et de
perfusion;
– Invasives et longues;
– Difficiles à mettre en œuvre chez l’enfant.

23
 ESTIMATION DU DFG

MESURE DE LA CLAIRANCE VRAIE DE LA

CRÉATININE:
• Production et élimination de la créatinine
– Substance de déchet,
– Produit du métabolisme musculaire dérivant de la
créatine
– Biosynthèse de la créatine principalement dans le foie
– Production constante, dépend de la masse
musculaire, indépendante de l’apport protéique
alimentaire.
– Formation de la créatinine dans le muscle
– Elimination rénale 24
 ESTIMATION DU DFG

MESURE DE LA CLAIRANCE VRAIE DE LA

CRÉATININE :
• Méthode de détermination
– Prélèvement des urines de 24h de 8h à 8 h du matin
– Dosage de la créatininine sur un aliquote des urines
de 24h;
– Prélèvement sanguin à 8h et dosage de la
créatininémie

25
 ESTIMATION DU DFG

MESURE DE LA CLAIRANCE VRAIE DE LA

CRÉATININE :
• Formule: Cl (mL/min) = U x V/P = Créat Ur (µmol/L) x
débit Ur (mL/min)/ Créat Sg (µmol/L)
o Valable chez l’adulte pour une surface corporelle
voisine de 1,73 m2.
o Chez l’enfant calculer une surface corrigée (Sc) à
l’aide de la table de DUBOIS  Clc=Cl (1,73/Sc)

26
 ESTIMATION DU DFG

MESURE DE LA CLAIRANCE VRAIE DE LA

CRÉATININE :
• Utlisables pour estimer la Clcr
– Chez l’enfant; la femme enceinte; chez les pateints
anorexiés, paraplégiques, amputés…)
• Limites:
– Peu pratiquée en routine;
– Recueil des urines difficile

27
 ESTIMATION DU DFG

MESURE DE LA CLAIRANCE VRAIE DE LA

CRÉATININE :
• VN = 120 ml /min / 1,73 m2
• Interprétation: dans les IR
• Intérêt : sa mesure est l'examen de base de
l'exploration fonctionnelle rénale. Elle permet d'affirmer
l'intégrité de la fonction rénale ou de mesurer le degré
du déficit fonctionnel au cours de l'insuffisance rénale.
• Peu utilisée en routine d’où les alternatives suivantes.

28
 ESTIMATION DU DFG

ALTERNATIVES À LA MESURE DE LA CLAIRANCE

DE LA CRÉATININE PAR CALCUL.
 Formule de Cockroft et Gault chez l’adulte: plus
appliquée en routine
Cl calculéé (mL/min) = (140 – âge) poids x k/Créat Sg
(µmol/L) où âge en années et poids en Kg, k=1,04 (F) ;
1,23 (H)
NB: Limites de la formule de Cockcroft et Gault:
• Sous estime le DFG chez les sujets âgés de plus
de 65 ans.
• Surestime le DFG chez les obèses

29
 ESTIMATION DU DFG

ALTERNATIVES À LA MESURE DE LA CLAIRANCE

DE LA CRÉATININE PAR CALCUL.
 Formule de Schwartz chez l’enfant
Cl calculée (mL/min) = K x Taille x Créat Sg (µmol/L)
avec taille en cm, K défini selon âge et sexe

30
 ESTIMATION DU DFG

ALTERNATIVES À LA MESURE DE LA CLAIRANCE

DE LA CRÉATININE PAR CALCUL.
 Le DFG par la formule de l’étude MDRD (Modification of
Diet in Renal Diseases): plus fiable, peu maniable
Cl. créat = 186.3 × (PCréat (µmol/L) / 88.4)-1.154 × Âge-
0.203 x K

K = 0.742 (F) et 1 (H); et = 1.21 pour un sujet d’origine

africaine.

31
 CRÉATININÉMIE

• Marqueur de la fonction glomérulaire le plus simple et le

plus fiable
• prélèvement: sang à jeun
• Variations physiologiques
• Intérêt: en routine, ce dosage est celui qui permet
d'apprécier le plus facilement la valeur de la fonction
rénale. Le taux plasmatique est remarquablement fixe
pour un individu donné car il dépend uniquement de
l'importance de la masse musculaire et de la fonction
rénale.

32
 CRÉATININÉMIE

• Interprétation:
– VN: 60-120µmol/L
– sa valeur augmente lorsque le DFG diminue. Le taux
est indépendant du volume des urines et du régime
alimentaire.
– la consommation de viande peut augmenter la
concentration de la créat plasmatique de 30% en 7h
après le repas.
– L’exercice physique aigue  ↑créat plasmatique
modérée et transitoire

33
 URÉE PLASMATIQUE

• Synthèse hépatique
• Filtré, réabsorbé tubulaire partiel
• Elimination urinaire
• Dosage par méthode enzymatique à l’uréase
• Interprétation
– VN: 2,5-7,5mmol/L
– Son taux dépend certes de la fonction rénale mais
aussi du volume de la diurèse et de la teneur en
protéines du régime alimentaire et du catabolisme
protidique endogène.

34
 URÉE PLASMATIQUE

– Son augmentation ne témoigne pas spécifiquement

d’une atteinte rénale : en cas de régime riche en
protéines, faible apport hydrique (baisse de la diurèse
et augmentation de la réabsorption tubulaire de
l’urine) et exagération du catabolisme protidique
(infection, brûlures, fièvre…)

35
 URÉE PLASMATIQUE

• Ce dosage doit être remplacé par celui de la créatinine

plasmatique pour apprécier la fonction rénale.
• Le dosage de l’urée en pratique clinique n’a d’intérêt
qu’associé à celui de la créatinine dans le cas d’une
insuffisance rénale.

36
 CYSTATINE C PLASMATIQUE

• Les cystatines sont des inhibiteurs d'enzymes

protéiques.
• En raison de son élimination exclusive par filtration
glomérulaire et de sa production constante dans
l'organisme, la Cystatine C a une concentration
plasmatique qui dépend directement du taux de filtration
glomérulaire.
• Dosage par immunoturbidimétrie

37
 CYSTATINE C PLASMATIQUE

• Interprétation
– VN = 0,5 à 0,96 mg/L
– La concentration sérique en Cystatine C est fortement
augmentée en cas d'insuffisance rénale grave.
• Le coût de son analyse limite considérablement son
utilisation en routine.

38
 ACIDE URIQUE

• Produits de dégradation des purines;

• Excrétion essentiellement rénale
• VN : 200 à 400 µmol/L
• Son taux s'élève chez le goutteux et aussi en cas
d'insuffisance rénale avancée.

39
PARAMETRES D’EXPLORATION DE LA
FONCTION TUBULAIRE

40
 PROCESSUS DE RÉABSORPTION-
RÉABSORPTION-
SÉCRÉTION

 glycosurie
• Prélèvement: urines ponctuelles
• Méthode: bandelette réactive ou Clinitest*
• Interprétation: résultat positif + glycémie normale 
glycosurie rénale ou atteinte tubulaire globale par trouble
de la réabsorption tubulaire proximale

41
 PROCESSUS DE RÉABSORPTION-
RÉABSORPTION-
SÉCRÉTION

 Aminoacidurie
• Prélèvement: urines ponctuelles
• Méthode: chromatographie des acides aminés
• Interprétation: résultat positif  trouble de la
réabsorption tubulaire proximale

42
 FONCTION DE CONCENTRATION-
CONCENTRATION-DILUTION

 Osmolalité
• Méthodes de détermination
– Par cryoscopie
– Par résistivité
– Par résines échangeuses d’ions
• Méthode d’estimation:
[Urée plasmatique x 16g/L] + [Glucose x 5g/L] + [(Na +
K) x 2 mEq/L]

43
 FONCTION DE CONCENTRATION-
CONCENTRATION-DILUTION

 Osmolalité
• Valeurs physiologiques
– Plasma : 295 – 310 mosm/L
– Urine : 600 mosm/L: elle est fonction de la boisson et
de l'alimentation, généralement comprise entre 500 et
800 mOsm/kg

44
 FONCTION DE CONCENTRATION-
CONCENTRATION-DILUTION

 Clairance osmolaire
• La clairance osmolaire est égale au volume du plasma
en ml épuré par le rein de ses substances
osmotiquement actives par seconde.
• Elle est fournie par la formule générale :
Cosm = Uosm x V/Posm où
Posm = concentration osmotique du plasma en
mOsm/L ;
Uosm = concentration osmotique de l'urine en mOsm/L ;
V = débit urinaire en ml/min.

45
 FONCTION DE CONCENTRATION-
CONCENTRATION-DILUTION

 Clairance de l’eau libre

• La clairance de l'eau libre (CH2O) est la différence entre
le débit urinaire V et la clairance osmolaire (Cosmol.)
• CH2O = V - C osmol.
– Si CH2O est négative, on dit que les urines sont
concentrées ; c'est le cas normal.
– La réabsorption de l'eau libre est augmentée sous
l'effet de la sécrétion accrue de l'hormone
antidiuretique (ADH)

46
 FONCTION DE CONCENTRATION-
CONCENTRATION-DILUTION

 Pouvoir de dilution, épreuve de charge hydrique

• Le sujet en état d'hydratation normale ingère en 30 à 60
minutes, une charge aqueuse de 20 ml/kg. Les urines
sont recueillies toutes les heures pendant 5 heures.
• L'osmolalité d'un des échantillons doit être voisine de
100 mOsm/kg.
• Normalement 50 % de la charge aqueuse sont éliminés
en 2 heures et 80 % en 5 heures.

47
 FONCTION DE CONCENTRATION-
CONCENTRATION-DILUTION

 Pouvoir de concentration, épreuve de restriction

hydrique
• Le sujet reçoit un régime riche en protéines et en sel,
pauvre en boisson, est soumis à un jeûne hydrique
complet de 20 h à 8 h le lendemain.
• La vessie est vidée à 24 h.
• L'osmolalité de 8 h du matin doit être normalement
supérieure à 800 mOsm/kg.

48
 FONCTION D’ACIDIFICATION

 Epreuves dynamiques
• Une charge de NH4Cl (1 g/10 kg de poids) est
administrée le matin. Les urines sont recueillies toutes
les deux heures pendant 8 heures.
• Des prélèvements sanguins à 0, 2 et 4heures sont
effectués pour la mesure du pH et des bicarbonates.
Chez le sujet normal, la réponse maximale est obtenue
entre 2 et 4 h après la charge acide.

49
 FONCTION D’ACIDIFICATION

 Epreuves dynamiques
• Le pH urinaire doit être inférieur à 5.2 (pH approprié),
l’acidité titrable et l’ammoniurie augmentées, avec
diminution des bicarbonates (environ 15 mmol/L) et du
pH plasmatiques (acidose transitoire).
• Intérêt: diagnostic de l’acidose tubulaire distale
• Grâce aux épreuves d'exploration de la fonction
d'acidification, il est possible de distinguer plusieurs
types d'acidose rénale dans le tableau suivant:

50
 FONCTION D’ACIDIFICATION
 Epreuves dynamiques
Tableau: Types d’acidose rénale
pH urinaire Acidité Ammoniurie HCO3-urinaires
titrable
Acidose approprié<5.2 Normale Diminuée absente
métabolique
de l'IRC

Acidose approprié<5.2 Normale Normale Absence (si conc.

tubulaire pro plasm <27mmol/l)
ximale

Acidose Inapproprié>6 Diminuée Diminuée ±

tubulaire
distale
51
ANALYSE DES URINES

52
PRELEVEMENTS

53
 PRÉLÈVEMENTS

• La première urine du matin : pour la détection d’une

protéinurie.
• Le recueil de l’urine de 24 heures sert à quantifier la
protéinurie et à déterminer la clairance de la créatinine,
ou pour documenter une calciurie ou une uricosurie

54
ANALYSE QUALITATIVE

55
 ANALYSE QUALITATIVE

 Aspects physiques
• Couleur : jaune paille, rouge (hématurie); brun foncé
(bilirubine)
• Limpidité : limpide, trouble (infection; lipidurie;
cristallurie)
• Quantité/ diurèse : VN = 1–2,5 L ; < 500 mL (oligurie) ;
>3500 mL (polyurie); < 100 mL (anurie)
• Poids spécifique : VN =1,005–1,030 ; <1,005
(polydipsie; diabète insipide) ; >1,030 (insuffisance
rénale prérénale; liquide de contraste)
• pH : VN = 5,0–6,0 ; >6,0 (acidose rénale tubulaire;
infection des voies urinaires) à l’aide de bandelette

56
 ANALYSE QUALITATIVE

 Glycosurie : est décelé sur la bande-test à l’aide de

glucose-oxydase, ce test est spécifique du glucose.
 Protéinurie: recherche par bandelette réactive
 Électrophorèse des protéines urinaires  typage des
protéinurie:
– Protéinurie glomérulaire (protéines de poids
moléculaires ↑
– Protéinurie tubulaire (protéines de bas poids
moléculaire

57
ANALYSE QUANTITATIVE

58
 ELECTROLYTES URINAIRES

• Les variations sont considérables d'un jour à l'autre en

fonction des apports.
• Les dosages les plus fréquents sont Na+ et K+.
• Méthodes de dosage:
– Photométrie d’émission
– Électrodes spécifiques
• Normalement Na/K > 1. Si Na/K < 1, il faut penser à une
réaction d'hyperaldostéronisme.

59
 PROTÉINURIE

• la protéinurie physiologique inférieure à 150 mg/24h,

contenant 2/3 de globulines et peu d'albumine ;
• Protéinurie pathologique > 150mg/24h
• Dosage est effectué à l'aide d'acide sulfosalicylique,
d'acide perchlorique ou de colorants sur des urines de
24 heures.

60
 AUTRES EXAMENS URINAIRES

 Créatinine urinaire
• Son taux d'excrétion par 24 heures est constant d'un jour
à l'autre, il reflète le catabolisme musculaire.
• Sa mesure est nécessaire à la détermination de la
clairance de la créatinine.
• VN : 9 -18µmol/L soit 212µmol/Kg

61
 AUTRES EXAMENS URINAIRES

 Urée
• Sa concentration par litre interprétée par rapport au taux
d'urée plasmatique renseigne sur le pouvoir de
concentration du rein.
• Le rapport Urée urinaire/Urée plasmatique est
habituellement supérieur à 20. Le débit uréique par 24
heures renseigne sur la ration azotée alimentaire.
 Acide urique
• Le dosage est justifié en cas de goutte et de lithiase
urique

62
PARAMETRES D’EXPLORATION DE LA
FONCTION ENDOCRINE

63
 ACTIVITÉ RÉNINE PLASMATIQUE (ARP)

• Elle est explorée par des techniques radio-

immunologiques en mesurant la quantité d'angiotensine
II formée en excès de substrat par l'action de la rénine.
• Dans les conditions de base, régime normosodé, repos
depuis 12 heures, l'ARP est comprise entre 7,5 et 2
ng/ml/h
• Une sténose importante de l'artère rénale entraîne, dans
la majorité des cas, une élévation de l'ARP périphérique.

64
 ALDOSTÉRONE SANGUINE ET URINAIRE

• Ces dosages sont utiles au cours des épreuves

dynamiques.
• Au cours de l'hyperaldostéronisme primaire, il existe une
augmentation du taux d'aldostérone plasmatique et
urinaire et une activité rénine angiotensine basse et non
stimulable.

65
CONCLUSION

66
 CONCLUSION

• Le rein intervenant dans de nombreuses régulations.

• L'exploration fonctionnelle rénale fait appel à de
nombreux examens plus ou moins complexes qu'il faut
savoir hiérarchiser et interpréter de manière à identifier
les mécanismes et les pathologies impliqués.

67