Plan :

Introduction
1- exploration des fonctions excrétrices du rein
1-1 mesure de la filtration glomérulaire
1.2 Mesure des fonctions tubulaires
1.3 Analyse d'urines
2 explorations des fonctions endocrines du rein
3-conclusion
1- EXPLORATION DES FONCTIONS EXCRETRICES DU REIN :
1-1 MESURE DE LA FILTRATION GLOMERULAIRE :
Le débit de filtration glomérulaire peut être mesuré à l'aide de substance qui est librement filtrée, ni
métabolisée, ni sécrétée par les tubules du néphron. Les substances exogènes semblent appropriées:
inuline, produit de contraste iodé ou EDTA marqué au 51 Cr.
La clairance est un concept important en physiologie rénale, car elle permet de déterminer la
fraction et le mécanisme d'épuration d'une substance.
Le DFG est une clairance d’une substance X qui n’est éliminée que par le rein, filtrée par le glomérule,
n’est ni secrétée ni réabsorbée par le tubule par unité de temps.
La clairance est le volume virtuel de plasma épuré de cette substance par unité de temps.

Ux . V
Clairance de la substance X=
Px
Ux : concentration urinaire de la substance x (mmol/ml)
V : débit urinaire (ml/min)
Px : concentration plasmatique de la substance x(mmol/ml)

Le DFG peut être évalué par une substance endogène qui doit répondre aux critères suivants :
- sa production et sa concentration sanguine sont constantes ;
- ne se lie pas aux protéines plasmatiques ;
- ne doit pas être métabolisée ;
- doit être complètement filtrée par le glomérule et n’est ni réabsorbée et ni sécrétée ;
- Peut être facilement dosée et avec exactitude.
En considération de tous ces critères, force est de remarquer qu’il n’existe pas invivo de marqueur
biologique idéal.

1.1.1 Clairance de l'inuline:

Inuline : polymère de fructose d'origine végétale, poids moléculaire 5KDa c'est la méthode de
référence.
Inuline est perfusée en IV et les urines sont recueillies sur plusieurs heures, 1 à 3h pour une épreuve
courte, 12h pour une épreuve longue jusqu'à atteindre un équilibre entre infusion et excrétion ;
En raison de la lourdeur de la détermination du DFG par les produits exogènes, ils restent réservés à
certaines situations telles que :
l’amyotrophie massive para ou tétraplégique, la myopathie, la dénutrition et l’obésité morbide.

1.1.2Urée, créatinine et clairance de la créatinine:

Le syndrome de rétention azotée se caractérise par une augmentation des composés azotés:urée,
acide urique, créatinine.
A- Urée : produit d'élimination de l'azote organique. Urée peut être dosée dans le plasma et les
urines.
L’urémie est dosée sur plasma hépariné à jeun.
Fluorure de sodium est un inhibiteur de l'uréase
Valeurs normales urémie : 0,15 - 0,45g/l
Ø Variations physiologiques :
taux bas chez la femme,
diminue au cours de la grossesse
augmente avec l'alimentation riche en azote(viande) et avec l'âge.
À la naissance urée est 40% inférieur par rapport à l’adulte.
Ø Variations pathologiques :
- taux diminué
- dans les hémodilutions, déficit enzymatique qui touche l'uréogènèse hépatique, carence
nutritionnelle, malabsorption digestive.
-taux augmenté :
septicémie, hémorragie digestive, grands brulés des situations souvent associées d'une insuffisance
rénale fonctionnelle . les déshydratations extracellulaires, dans l'insuffisance rénale mais moins
spécifique que la créatinine du fait de sa sensibilité à l'alimentation et l'état d'hydratation, cependant
son augmentation est précoce et quantitativement importante. Ainsi sa sensibilité dans l'IRA est
meilleure que celle de la créatinine.

Dans IRA : rapport urée plasmatique/créatinine plasmatique qui permet la distinction d'une IRA
fonctionnelle de l'organique
Le rapport est < 50 dans IRA organique et > 100 IRA fonctionnelle

Urée urinaire :
15-30g/24h témoigne du pouvoir de concentration du rein, diminue dans l'IR organique (rapport
urée urinaire/urée plasmatique<10). En revanche, elle normale ou peu diminuée dans IR
fonctionnelle avec un rapport >10

b-Acide urique :
subit une élimination rénale avec filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire.
Uricémie augmente au cours de l'insuffisance rénale, mais reste non spécifique et non sensible.
Son dosage est indiqué dans le diagnostic de la goutte.
C-CRÉATININE :
produit de déshydratation spontanée de la créatine musculaire
Elle est éliminée par le rein par filtration glomérulaire, sécrétée par le tubule proximale en
compétition avec certains médicaments tels : acétazolamide, cimétidine, triméthoprime. la créatinine
serait réabsorbée lorsque le débit rénal est faible.
Prélèvement : plasma hépariné à jeun, à distance des repas et exercices physiques.
Eviter un jeune prolongé, formation de corps cétoniques.
Les urines de 24h ou miction qui doivent être acidifiés. Il est recommandé d'hydrater le patient et
éviter les diurétiques.
Ø Valeurs normales de la créatininémie: H:6 - 13mg/l F: 5- 12mg/l

Ø Variations physiopathologiques: indépendante de l'alimentation (sauf apport carné), elle

augmente par l'exercice physique, doit être mesurée au repos.
La créatiniémie augmente au cours de l'IR, elle est utilisée pour suivre des malades en insuffisance
rénale par l’estimation du DFG.
La relation entre la créatininémie et le DFG n'est pas linéaire, mais une hyperbole inverse
NB : une créatininémie normale ne signifie pas que tout va bien.

La créatininurie:
1-2g/24h, elle est augmentée dans les diurèses forcées, sensible à l'alimentation carnée ou
supplémentation orale de créatine.
On recherche sa diminution dans les IR.

Ø CLAIRANCE «VRAIE» DE LA CRÉATININE:

Cl Cr= créatininurie(mg/l). débit urinaire (ml/min)/ créatiniémie(mg/l)
Cl Cr exprimé en ml/min
La difficulté recueil des urines de 24h souvent mal effectué, difficile chez l'enfant et nouveau-né.
Cl Cr corrigée=Cl Cr mesurée.1,73/surface calculée
Cela nécessite donc deux dosages (urinaire et sanguin) ainsi que le recueil des urines sur 24 heures,
ce qui rend son estimation assez complexe. En fait il existe une corrélation entre la créatinine
sanguine, l'âge, le poids du patient et la clairance de la créatinine permettant d'estimer cette deØ

Formules et algorithmes pour calculer le DFG:

Formule la plus utilisée est la formule de Cockcfoft et Gaultrnière avec un simple dosage sanguin.

cette équation a tendance à surestimer la Cl Cr chez les individus en surpoids

(obèse, oedème)et à sous- estimer la ClCr chez les sujets âgés et ne tient pas compte de l'origine
éthnique;d'autres formules ont été proposées
 Formule MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)simplifiée:
DFG(ml/min/1,73m2)= 175x(Pcreat)-1,154x âge-0,203x(0,742 si femme)(x1,212 si afro américain x
0,763 si japonais x1,233 si chinois)
Pcréat IDMS en mg/dl âge en année
En l’absence d’étalonnage IDMS :
DFG = 186 x PCr-1,154 x âge-0,203 x 0,742 (si ♀) x 1,212 (race noire)
Cette formule ne tient pas compte de l'IMC mais prend en compte l'origine ethnique.
Inconvénients: développée chez les IR avec DFG de 40 ml/min mais sous estime le DFG chez les
individus normaux.
· Formule CKD-EPI (Chronic Kidney Disease-Epidemiology collaboration):

CKD-EPI est plus précise que le MDRD surtout dans la fourchette normale, l'inconvénient choix de la
population peu de personnes âgées ou minorité ethniques.
Formule de Schwartz :
la formule Schwartz est utilisée chez l’enfant, elle tient compte de la taille en cm et de l'âge (moins
28j à 13 ans).
Cl = K.T/Pcréat
T: taille en cm,
créatinine en mg/dl
K: constante qui varie en fonction de l'âge
• Nourrissons de moins d'un an et de poids < 2,5 Kg ==> k = 0,33 • Nourrissons de moins d'un an ==>
k = 0,45 • Enfant de 2 à 13 ==> k = 0,55 • Adolescente (F) ==> k = 0,55 • Adolescent (M) ==> k = 0,7
Les résultats exprimés en ml/min
Toutes ces formules sont dépendantes de la qualité de dosage de la créatininemie.
Actuellement, l'adaptation de la posologie des médicaments à élimination rénale se fait par la
formule de Cockcroft.
Selon les recommandations de la SFN, le MDRD est utilisé dans certaines situations (obésité,
amputation, dénutrition, paraplégie), apport diététique inhabituel (végétariens, supplémentation en
créatine),
Chez le transplanté rénal, la formule MDRD reste indiquée.

1.2 MESURE DES FONCTIONS TUBULAIRES:

Par ces fonctions, le rein maintient l'homéostasie acido-basique, hydrominérale et phosphocalcique.
- osmolalité urinaire est un marqueur de la fonction tubulaire.
Osmolalité urinaire = 2 X[ Na + K ] + Urée
S iosmolalité urinaire ≥600mosmol/Kg la fonction tubulaire est intact
Si osmolalité urinaire = 300 mosmol/Kg Plasma c'est que les tubules réabsorbent mal l'eau.
- Calcul de la Clairance d'eau libre associé au test à la desmopressine pour le diagnostic du diabète
insipide.
- les fonctions tubulaires régulant l'équilibre acido-basique par la mesure du pH urinaire;
- dans l'homéostasie phosphocalcique: par le dosage plasmatique et urinaire du phosphore et
calcium et par le dosage de la PTH et vitamine D.
1.3 ANALYSE D'URINES :
1-3-1Examens physiques : aspect, couleur, odeur, volume et densité.
1.3.2 Analyse qualitative : par le moyen de bandelettes réactives à usage unique (Labstix, Multistix)
Urine fraiche recueillie dans un récipient propre, la bandelette est trempée brièvement dans les
urines en veillant à ce que toutes les zones soient immergées.
Retirer la bandelette avec soin, en pressant sur le bord contre le bord du récipient.
On compare la coloration des zones réactives à celle de la palette fournie par le fournisseur.
Toutes les bandelettes sont sensibles au glucose, protéine, pH, corps cétoniques sang, certaines
bandelettes sensibles à la bilirubine, nitrites, leucocytes.
L’intensité de coloration est proportionnelle à la concentration du composant.
Les résultats exprimés en croix (semi-quantitatif)
1-3-2-1 Glucose: urine normale ne contient pas de glucose
la glycosurie est souvent pathologique puisqu'elle reflète une hyperglycémie (diabète sucré)
Une glycosurie avec une glycémie normale par abaissement du seuil de réabsorption du glucose : au
cours de la grossesse, glycosuries rénales congénitales bénignes.
1.3.2.2 Protéines:
Une protéinurie est définie pathologique lorsqu'elle est sup à 150mg/24h
Urine normale contient peu de protéines moins de 50mg/24h.(deux protéines majoritaires sont
albumine<20mg et protéine Tamm- Horsfall<30mg sécrétée par la branche ascendante large de
l'anse Henlé ,
le reste est constitué de globulines de petites masses moléculaires :α1microglobuline,
orosomucoide, chaines légères)
de transferrine, protéine de haut PM : haptoglobine Ig entière)
Une augmentation de protéinurie traduit une excrétion anormale de protéine par le rein, par
l'appareil urinaire (infections) ou présence de sang dans les urines.
Si elle est d'origine rénale, elle peut être due à une atteinte glomérulaire ou tubulaire
La protéinurie est confirmée par le dosage quantitatif, elle peut être transitoire ou permanente.
Tableau II.1 : causes de protéinurie transitoire et persistante

Une protéinurie est dite sélective lorsqu'elle est constituée d'un nombre restreint de protéine et
non sélective lorsque toutes les protéines sont représentées (protéines plasma).
L'identification des protéines sélectives nécessite des méthodes particulières, elle se fait grâce à
l'électrophorèse des protéines urinaires (facile mais imparfaite) ou des méthodes spécifiques, elle
n'est intéressante que dans le suivi des glomérulopathies.
Les mécanismes physiopathologiques de la protéinurie sont classés en :
Glomérulaire lorsque le taux est >2g/24h
Tubulaire lorsque le taux est < 1g/24h,
protéinurie mixte 1- 2g/24h (glomérulaire et tubulaire)
Ø Typage de la protéinurie :
- Marqueurs glomérulaires :
Albumine
Transferrine et IgG : la séléctivité de la barrière glomérulaire est calculée à partir des clairances des
deux protéines Cl IgG/ Cl transf constitue l’index de Cameron utilisé dans le suivi thérapeutique du
syndrome néphrotique..
- Marqueurs tubulaires :
B2 microglobuline
Protéines Tamm-Horsfall : dosage difficile
- Marqueurs pré- rénaux : représentés par les chaines légères libres et liées dosées par des
méthodes immunonéphélémétrie,
B2 microglobuline, hémoglobine, myoglobine.
 Surcharge : protéines librement filtrées par le glomérule mais insuffisamment réabsorbées
par un processus de saturation
- Marqueurs post-rénaux : issues de la lymphe ou du plasma à l’occasion d’un saignement ou d’une
inflammation du tractus urinaire
Alpha2 macroglobuline et apoA1 dosés par immunonéphélémétrie.

Tableau II .2 : étiologies de la protéinurie en fonction de l'atteinte rénale

L'analyse de l'urine par des bandelettes réactives est une mesure semi-quantitative dont les résultats
exprimés en croix. la présence de protéine se traduit par un virage de l'indicateur coloré bleu
decBromophénol du jaune-vert au bleu avec un seuil de détection de 300mg/24h sensible à
l'albumine, peu ou pas sensible aux chaines légères faux négatifs en présence de chaines légères
les résultats sont donnés : négatif(<0,1g/l); trace(0,15g/l), 1+(0,3g/l),2+(1g/l),3+(3g/l),4+(20-30g/l)
c'est une appréciation
en présence de protéinurie persistante, mesure quantitative sur une récolte urinaire de 24h avec
dosage de la créatininurie, une alternative est de faire un rapport protéine urinaire/créatinine
urinaire sur un spot .
De la microalbuminurie à la protéinurie :
Entre le taux de 30mg/24h et le seuil de détection de 300mg/24h il y a déjà une microalbuminurie
pathologique, ainsi sa recherche dans le diabète sucré permet de dépister une néphropathie.

1-3-2-3 Corps cétoniques :

Ce sont les produits de dégradation des acides gras.
La recherche des corps cétonique est un test de dépistage du diabète, conjointement avec la
recherche de la glycosurie.
1-3-2-4pH et densité urinaire :
L'urine normale est fortement acide, on mesure le pH devant une acidose métabolique.
La densité urinaire n'est qu'un reflet de la concentration des urines.
1-3-2-5 Sang:
Hématurie peut être due : à une contamination par les règles, infection des voies urinaires, tumeur
sur le tractus urinaire ( rein, vessie, prostate )
Les bandelettes détectent l'hémoglobine et myoglobine
Si pas hématies:il s'agit d'une hémolyse intravasculaire, atteintes musculaires
Si hématies : atteinte rénale avec altération glomérulaire après avoir éliminé le saignement du
tractus urétro-vésical.
1-3-2-6 Nitrites et leucocytes :
La présence de leucocytes dans les urines suggère une infection urinaire souvent accompagnée de
syndrome inflammatoire.
La présence de nitrite suggère la présence dans l'urine des bactéries contenant une nitrate
réductase.
1-3-2-7 Bilirubine et urobilinogène :
Leur augmentation ne sont pas spécifiques de foie, puisqu'ils sont produits dans l'hémolyse. Par
ailleurs leurs augmentations ne signent pas une anomalie rénale.
2 EXPLORATION DES FONCTIONS ENDOCRINES DU REIN :
2-1 SRAA: le système rénine angiotensine aldostérone est exploré dans l'HTA avec dosage de
l'aldostérone plasmatique et urinaire et ARP activité rénine plasmatique.
SRAA est activé dans HTA réno-vasculaire, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale terminale.
2-2Epo: érythropoïétine est dosée par immuno-chimie , les valeurs normales: 5-25U/l
Elle augmente avec le degré d'anémie, polykystose rénale, adénocarcinome rénale, sténose artérielle
rénale, hydronéphrose ou après transplantation rénale.
2-3 25OHvitamine D totale: dosée en association avec le phosphore et calcium plasmatique et
urinaire