Explorations

fonctionnelles
rénales
Dr Ahmed Tall Lemrabott
Service de Néphrologie, Dialyse et Transplantation
rénale
CHU A. Le Dantec
Plan
I. Exploration de la fonction glomérulaire
II. Exploration de la fonction tubulaire
III. Culot urinaire
Explorations fonctionnelles rénales
§ Introduction:
Ensemble d’examens biologiques courants (sanguins et urinaires) et
d’épreuves spécialisés réalisables devant tout patient suspect ou atteint
de néphropathie.
les buts:
üconfirmer l’existence de la néphropathie
üapprécier la fonction rénale globale et/ou spécifique
I. Exploration de la fonction glomérulaire
II.1 Epreuves statiques
§ Protéinurie
§ Urée sanguine
§ Créatinémie
§ Cystatine C
II.2 Epreuves dynamiques
DFG (débit de filtration glomérulaire)
FPR (flux plasmatique rénale)
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves statiques

1. Protéinurie:
üÉlimination pathologique par les urines d’une quantité de protéines >
150 mg /24 H.
üElle traduit soit
- une altération de la barrière de filtration ,
- une saturation des capacités de réabsorption tubulaire dans les PU
de surcharge
- une lésion TCP
ü 2 types de dosage: semi-quantitatif et quantitatif
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves statiques

vDosage semi-quantitatif par bandelettes test : ( alb) positif à partir

de 2croix
§ Faux +
- Urines alcalines
- Présence de détergent ou d’ammonium quaternaire sur le récipient
de recueil
- Bandelettes périmées ou mal conservées
- Contamination par les secrétions vaginales
- Prise de médicaments ( Pénicilline, Bactrim…)
§ Faux – : Immunoglobulines et chaînes légères d’Ig ( lambda et kappa)
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves statiques

vDosage quantitatif :
üpar recueil des urines de 24 H
Recueil urine de 24 H
- Début au lever (exple 8 heures du matin)
- Urines n° 1 à jeter- noter H car = point de départ de la « collecte des
24H »
- Collecte des urines toute la journée et toute la nuit dans récipient
propre avec bouchon ou couvercle
- Lendemain à l’heure de début de collecte la veille, uriner de nouveau
dans le récipient puis amener au labo……..
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves statiques
v Dosage sur urines du matin :
Ratio albuminurie/créatininurie (RACu) ou Ratio
protéinurie/créatininurie (RPCu) permet une évaluation quantitative de
la PU des 24 H
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves statiques

2. Créatininémie:
§ Produit du métabolisme musculaire, bon reflet de la masse
musculaire, substance filtrée par glomérule mais non réabsorbée par
tubule, taux plasmatique constant
§ Utilisation commode en pratique courante dans le dépistage et la
surveillance des insuffisance rénale
§ diminuée : dénutrition sévère, myopathie..
§ élevée: Insuffisance Rénale, Rhabdomyolyse..
§ Valeurs normales :
§ Homme: 70- 120 µmol/l ou 7- 14mg/l
§ Femme : 50- 100 µmol/l ou 5-12 mg/l
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves statiques

3. Urée sanguine:
üProduit du catabolisme protide
üValeur normale: 0,15 à 0,45 g/l
ü urée sanguine > 0,45 g/l è Insuffisance rénale

üCauses d’hyperurémie extra-rénale: les états d’hypercatabolisme,

excès apport alimentaire,
üCauses hypourémie: hépathopathies chroniques
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves statiques

4. Cystatine C

ü Protéine de bas PM produite dans toutes les cellules nucléées,

ü Produit relativement constante.

üLibrement filtrée par le rein et non excrétée mais fait l’objet d’une
réabsorption tubulaire d’où impossibilité d’utiliser sa clairance comme
mesure de la FG.
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves statiques
4. Cystatine C
• les valeurs normales :
Homme: 70 – 120 µmol/l ou 7 – 14 mg/l, Femme:50 – 100 µmol/l ou 5 – 12 mg/l
• Concentration plasmatique influencée par :
- masse musculaire +++, - apports alimentaires
• Meilleure sensibilité pour détecter les IRC débutantes :
- Le taux de cystatine C commence à s'élever pour un taux de FG à 88
ml/min/1,73m2
• Mais dosages non standardisés et couteux
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves dynamiques

üClairance de la créatinine
ü Clairance de l’inuline
ü Clairance de l’iohexol
ü Radiotraceurs
ü Mesure du Flux Plasmatique Rénal (FPR)
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves dynamiques

Ø Calcul des clairances

Clairance = Volume (V) de plasma totalement débarrassé ou épuré
d’une substance donnée (S) en un tps T(mn)
Substance S :
- Librement filtrée
- Non fixée aux protéines
- Non secrétée
- Non réabsorbée
- Non toxique
- Aisément dosable
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves dynamiques

Calcul des clairances

üClairance de la créatinine ou DFG = estimation plus ou moins fiable de
la FG globale ou Fonction absolue du rein.
Réserve : surestimation de la FG avec l’avancée de l’IR car sécrétion
tubulaire préservée et débit filtré profondément réduit..
üClairance mesurée = Ucr x V/Pcr
UCr = créatininurie (µmoI/I)
PCr = créatininémie (µmoI/I)
V= débit urinaire (mI/s)
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves dynamiques
1. Clearance mesurée de la créatinine endogène: moyen pratique d’estimation FG

v Nécessité absolue de recueillir les urines de 24H

v Limites: exécution des dosages urinaire et plasmatique et mauvais recueil urine
v Résultat normal: 125 ± 15 ml/mn pour 1,73 m2 surface corporelle

2. Clearance calculée: Formule de Cockcroft et Gault

Cl. Cr (ml/mn) = ([140-âge (années)] x poids (kg) / (7,2 x créatinémie) x k.

(k= 0,85 chez la femme, k=1 chez l’homme)

I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves dynamiques

ØClearance calculée: Formule de Cockcroft et Gault

• Avantage
üFacilité d’utilisation
• Inconvénients
üSous estimation de la clairance chez la personne âgée et chez les sujets
maigres
üSurestimation chez la personne obèse
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves dynamiques

3. Formule MDRD (Modification of the Diet in Renal Disease)

Formule MDRD simplifiée :

DFG = 175 x (créatininémie en mg/dl)-1,154 X (âge)-0,203 X (0,742 si femme) X k

K= 1 sauf pour les afro-américains (1,212)

DFG en ml/min/1,73m²
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves dynamiques

ØFormule MDRD (Modification of the Diet in Renal Disease)

üAvantages
§ Exactitude supérieure par rapport à la formule de Cockcroft and Gault
§ Plus performante en cas de sécrétion basale de créatinine anormale (personne
âgée, dénutrition, obésité)
§ Large panel de patients (homme/femme, âge varié)
§ Nombreux paramètres (masse corporelle, race..) pris en compte
ü Inconvénients
§ Plus difficile à calculer
§ Applicabilité incertaine en l’absence d’insuffisance rénale
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves dynamiques
4. Formules CKD-EPI
• La plus récente
• une nouvelle formule destinée à améliorer les performances prédictives de
la formule MDRD au-dessus de 60 ml/min/1,73m2
DFG = a x (créatininémie / b) c x (0.993) âge

- a = 166 (femme noire), 163 (homme noir), 144 (femme blanche), 141
(homme blanc)
- b = 0.7 (femme), 0.9 (homme)
- c = -0.329 (femme avec créat ≤ 0.7 mg/dl), -1.209 (femme avec créat > 0.7), -
0.411 (homme avec créat ≤ 0.9), -1.209 (homme avec créat > 0.9)
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves dynamiques

5. Formule de Schwartz Chez l’enfant

CL Cr = [K x Taille] / Cr
K = 29 nouveau-né
K = 40 nourrisson
K = 49 enfant (< 12 ans)
K = 62 garçons (12-21 ans)
K = 53 filles (12-21 ans)
Unités : CL Cr : ml/min, Taille : cm, Cr : μmol/l
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves dynamiques

6. Mesure du flux plasmatique rénale (FPR)

Ø Clairance de l’Inuline
üSubstance exogène éliminée / filtration glomérulaire uniquement
üTechnique historique de référence mais n’est plus commercialisée
comme médicament à usage humain
üDosage limité à des centre spécialisés
üLa clearance de l’inuline est calculé selon la formule UV/P
Normale : 125 ±30 mI/mn/1,73 m² de surface corporelle,
üInjection IVD = dose de charge
üPerfusion pour maintenir le taux plasmatique = dose d’entretien
I. Exploration de la fonction glomérulaire
I.2 Epreuves dynamiques
6. Mesure du FPR
ü La clairance de l’acide para-amino-hippurique (PAH)

ØPAH est totalement extrait du sang rénal en un seul passage à travers le rein
( coefficient d’extraction = environ 0,9 chez le sujet normal).

ØSa clairance identique au FPR, soit 600 mI/mn/1,73 m² de surface

corporelle ;

ØDiminue de façon parallèle à IR

II. Exploration de la fonction tubulaire
ü le rein préserve la constance du milieu intérieur, en ajustant le débit
urinaire de l’eau et des substances dissoutes, aux entrées. Ces fonctions
sont proportionnelles aux nombre de néphrons fonctionnels et à la quantité
des cellules tubulaires.
üOsmolalité: c’est la pression osmotique en mmol de substances
dissoutes/kg d’eau
vOsmolalité plasmatique: elles est constante
mosm/l= 2(Na+) + glucose + urée=290-300mosm/L,
vOsmolalité urinaire:
OsmU= urée+ glycosurie + 2[K+ +Na+] ( unité en mmol)
Elle est variable chez un sujet normal de 50 à 1300 mosl/l, son but est de
maintenir l’osmolalité plasmatique
II. Exploration de la fonction tubulaire
II.1 Exploration des fonctions tubulaires distales

üÉtude du pouvoir de concentration/dilution des urines

Corrélée aux variations de Osm U
üÉtude du pouvoir de concentration des urines
- Test de restriction hydrique
- Test d’administration de dDAVP
üÉtude du pouvoir de dilution des urines
- Test de charge aqueuse
II. Exploration de la fonction tubulaire
II.1 Exploration des fonctions tubulaires distales
1. Étude du pouvoir de concentration des urines
üTest de restriction hydrique
§ Résultats :
sujet sain non polyurique Osm U s’élève au dessus de 850 mosm/ kg d’H20
avec débit urinaire < 0,5ml/mn et une densité U > 1020
§ Diagnostic :
- Polyurie par excès d’apport (potomanie).
-Incapacité du rein à éliminer des urines concentrées.

Dosage radio immunologique de l’ADH plasmatique

permet de distinguer diabètes insipides néphrogénique et central.
II. Exploration de la fonction tubulaire
II.1 Exploration des fonctions tubulaires distales
1. Étude du pouvoir de concentration des urines
Test à la desmopressine (dDAVP =1-désamino-8-D-arginine vasopressine)
Minirin
- Analogue de l’ADH (3,6 + 0,8 pg/ml )
- Peut compléter une épreuve de restriction hydrique anormale ou être fait
seul
- Adm par voie nasale ou intraveineuse
- But = Affirmer ou infirmer une carence en ADH
- Carence en ADH plasmatique è augmentation de l’Osm U(D.
Neurogénique)
- ADH plasmatique élevée è défaut de concentration des urines(D.
Néphrogénique, Potomanie)
II. Exploration de la fonction tubulaire
II.1 Exploration des fonctions tubulaires distales
2. Étude du pouvoir de dilution des urines
üTest de charge aqueuse
-But: apprécier la capacité rénale d’excrétion hydrique
- Méthode :
Ingestion en 30-60 mn d’une charge aqueuse de 20ml/kg de poids corporel.
Puis recueil des urines ttes les heures pdt 5 heures
Résultats:
- dans une des échantillons la densité doit être < 1004 et Osm U<100
mosm/kg d’H20 (< 150 chez sujet âgé)
- 50% de la charge doit être éliminée en 2 heures et 70% en - de 4 heures
Diagnostic: SIADH
III. Culot urinaire
Ø Définition: ensemble des substances en suspension dans l’urine et visibles au
microscope, étude qualitative
examen de labo à la recherche du caractère normal ou pathologique du sédiment
urinaire
Ø Intérêts: Dépistage ,Diagnostic

Ø Méthodes: La 2e urine du matin est l’optimum; à défaut 1ère urine du matin, En

dehors des menstruations chez la femme, Toilette mains et OGE (éviter
antiseptiques), Recueil en milieu de jet,
Sondage vésical non recommandé, Prélever au moins 12ml d’urines.
III. Culot urinaire
ØTraitement au laboratoire: Sur urines fraîches (ou conservées qqs h à
4°C).
üCentrifugation

üDécantation

üResuspension

üEtalement

üExamen au microscope (x100 et 400)

III. Culot urinaire
ØRésultat normal:

üCellules: Erythrocytes <5/champ, Leucocytes<5/champ, Cellules

urothéliales<5/champ, Cellules pavimenteuses sans valeur pathologique
üCylindres: éléments allongés et cylindriques constitués par l’agrégation des fibrilles
de la glycoprotéine de TAMM-HORSFALL, normaux si hyalins et <3/champ,
granuleux et <2/champ, cristallins (crist. non pathologiques)

üCristaux non pathologiques: Acide urique, Oxalate de calcium, Phosphate de

calcium, Triple phosphate, Phosphate et urate amorphes
üMucus: Constituant normal de l’urine
III. Culot urinaire
ØRésultats anormaux:
üHématurie: Plus de 5 hématies/champ,
Analyse morphologique: glomérulaire si 80% dysmorphiques, non
glomérulaires si 80% isomorphiques, hématies falciformes
üLeucocyturie: plus de 5 leucocytes/champ, Polynucléaires Neutrophiles
altérés ou pas, lymphocyte
üCylindrurie:
Cylindres hyalins
Cylindres granuleux
cylindres hématiques
III. Culot urinaire
ØRésultats anormaux:

üCellules urothéliales profondes témoin de urolithiases, cancers urologiques,

Hydronéphroses, sondes urétérales en J

üCellules tubulaires: sédiment néphritique, sédiment néphrotique, NTA

üMicroorganismes: bactéries, champignons, trichomonas, œufs de bilharzie

IV. Compte d’Addis ou HLM (hématies-
leucocytes-minute)
ØExamen permettant de déterminer le nombre de globules rouges et
de globules blancs qui sont éliminés dans l'urine par minute, ou par
vingt-quatre heures: étude quantitative
üTechnique: malade urine la matin puis resté allongé pendant 3 H. les
urines sont recueillies à la fin de cette période. Après centrifugation,
une numération est faite;
III. Culot urinaire
ü Résultats normaux:
v Hématies < 10.000 hématies/mn (compte d'Addis), ce qui correspond à
2 globules rouges par champ d'urine fraîche centrifugée.
v Leucocytes < 10000/mn
üRésultats pathologiques:
vHématurie microscopique : définie par un compte d'Addis > 10.000
hématies/mn, ce qui correspond à la présence de plus de 3 GR par champ
microscopique, ou plus de10 hématies/mm3, elle n'est pas décelée à l'oeil
nu, et elle est souvent une découverte d'examen systématique
vLeucocyturie: supérieure 10.000 leucocytes/mn