REIN ET PATHOLOGIES

L’exploration du rein en 2013

Bruno Baudina,*

RÉSUMÉ
L’exploration du rein concerne l’exploration de ses fonctions excré-
trices et de ses fonctions endocrines. L’exploration des fonctions
excrétrices rénales en 2013 tient compte de la suprématie de la créa-
tinine plasmatique (créatininémie) pour mesurer le débit de filtration
glomérulaire, seule ou associée avec sa mesure urinaire (créatini-
nurie), ou encore inscrite dans un score (Cockcroft-Gault, MDRD,
CKD-EPI). Elle voit aussi l’apparition de nouveaux bio-marqueurs
sériques comme la NGAL, qui viendraient supplanter les marqueurs
qui n’ont pas vraiment fait surface (cystatine C, β2-microglobuline…).
Les fonctions tubulaires sont explorées par la mesure de l’osmolalité
dans le plasma et les urines, ainsi que par la mesure du pH urinaire
et le dosage des ions chlorures urinaires. L’ionogramme urinaire tient
toute sa place pour différencier l’insuffisance rénale (IR) organique de
l’IR fonctionnelle. L’analyse des urines prend une place grandissante
avec l’étude des protéines et des calculs urinaires, sans négliger
l’emploi des bandelettes urinaires permettant de dépister un diabète,
une infection urinaire, une atteinte rénale organique et bien d’autres
anomalies pathologiques. De nouveaux marqueurs urinaires ont fait
jour, comme KIM-1, mais on voit aussi augmenter l’emploi des cysta-
tine C et NGAL urinaires, seules ou couplées à leurs déterminations
sériques. L’exploration des fonctions endocrines du rein concerne (1)
le système rénine-angiotensine-aldostérone activé dans l’hypertension
artérielle réno-vasculaire et les hyperaldostéronismes, (2) le système
kallicréines-kinines ainsi que des prostaglandines d’origine rénale
dans les pathologies inflammatoires et oedémateuses, (3) l’érythro-
poïétine dans l’anémie de l’IR et la polykystose rénale notamment,
(4) les métabolites de la vitamine D, en particulier le calcitriol, dont le
défaut dû à l’IR est la cause d’hypocalcémie, d’ostéites fibreuses et
plus rarement de néphrocalcinose. Le rein exerce aussi des fonctions
métaboliques ; en particulier, chez l’insuffisant rénal on contrôlera
régulièrement la glycémie, le bilan lipidique et la thyroïde. On peut
être amené à rechercher des auto-anticorps sériques et des dépôts
immuns sur des biopsies rénales.
Créatinine – cystatine C – β2-microglobuline – NGAL – KIM-1 – rénine –
aldostérone – érythropoïétine – calcitriol.
a Biochimie A – Pôle Biologie médicale et pathologie
Hôpitaux universitaires de l’Est Parisien (AP-HP)
Site Saint-Antoine
184, rue du Faubourg Saint-Antoine
75571 Paris cedex 12
et EA-4530 – UFR Pharmacie – Châtenay-Malabry –
Université Paris Sud 1. Introduction
* Correspondance Cet article se propose de faire le point sur l’exploration
bruno.baudin@sat.aphp.fr des fonctions rénales et des maladies rénales. Le premier
chapitre concerne l’exploration des fonctions excrétrices
article reçu le 10 février, accepté le 15 février 2013. du rein avec les méthodes de détermination du débit de
© 2013 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés. filtration glomérulaire (DFG), avec les méthodes de référence
SUMMARY
Exploration of the kidney in 2013
Kidney exploration mainly concerns the exploration of
its excretion and endocrine functions. The exploration
of renal excretion functions in 2013 takes into conside-
ration of plasma creatinine supremacy for measuring
glomerular filtration rate as well alone as associated
with urine creatinine, or included in a particular score,
such as Cockcroft-Gault score, MDRD or CKD-EPI.
New biomarkers appeared recently such as NGAL,
which could supplant markers that did not surface at
now such as cystatin C and β2-microglobulin. Kidney
tubular functions are explored by the measure of both
plasma and urine osmolalities, as well as pH and chloride
measurements in urines. Urinary ionogram takes a big
place for differentiation between organic renal failure
(RF) and functional RF. Urine analysis is more and more
important with the study of its protein content and of
renal stones, without neglecting the use of urine dips-
ticks allowing the detection of diabetes, urine infection,
organic kidney disease and many other pathological
situations. New urine biomarkers arose such as KIM-1,
but we can also remark the increase in the use of urine
cystatin C and NGAL, alone or coupled to their determi-
nation in plasma. The exploration of endocrine functions
of kidney regards (1) renin-angiotensin-aldosterone sys-
tem as activated in renovascular arterial hypertension
and hyperaldosteronism, (2) kallicrein-kinin system as
well as prostaglandins from renal origin in inflamma-
tory and oedematous pathologies, (3) erythropoietin in
anemia related to RF and in polycystic kidney disease,
(4) the metabolites of D vitamin, mainly calcitriol, since
its defect related to RF is the cause of hypocalcemia,
fibrotic osteitis and less frequently nephrocalcinosis. The
kidney also exerts metabolic functions; in particular, in
RF patients we must control regularly glycaemia, lipid
parameters and thyroid. In certain circumstances, we
might detect serum auto-antibodies or immune com-
plexes in kidney biopsies.
Creatinine – cystatin C – β2-microglobulin – NGAL –
KIM-1 – rennin – aldosterone – erythropoietin – calcitriol.

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 39

Dossier scientifique
qui ne sont que d’un emploi limité à des laboratoires spé-
cialisés, les méthodes plus usuelles essentiellement basées
sur la mesure de la créatinine dans le plasma ou le sérum,
éventuellement associée à celle de la créatinine urinaire,
ainsi que de nouveaux bio-marqueurs qui ont émergé voici
quelques années. Des formules ou algorithmes basés sur la
créatininémie permettent une estimation du DFG convenant
à la plupart des situations pathologiques. L’urée n’a plus
guère d’emplois que pour différencier l’insuffisance rénale
aiguë des formes chroniques. Les fonctions tubulaires sont
explorées essentiellement par les mesures d’osmolalité et
du pH urinaire. L’analyse des urines reste particulièrement
importante y compris par l’approche semi-quantitative avec
les bandelettes réactives. L’étude des protéines urinaires
bénéficie sans arrêt de nouveaux apports tant techniques
que par la découverte de nouvelles protéines marqueuses
d’atteinte rénale, le dernier article de ce dossier est réservé
à ces approches diagnostiques et pronostiques. Le deu-
xième chapitre est réservé à l’exploration des fonctions
endocrines du rein, avec l’exploration du système rénine-
angiotensine-aldostérone, celle des kallicréines-kinines,
la synthèse d’érythropoïétine et celle du calcitriol. Dans
le troisième chapitre, il est question de l’exploration des
fonctions métaboliques du rein, en particulier vis-à-vis du
glucose et des lipoprotéines. Enfin, dans le dernier cha-
pitre, il est rappelé que, dans certaines circonstances, il
est nécessaire de rechercher des auto-anticorps sériques
ou des immuns complexes dans des biopsies rénales afin
d’explorer les maladies rénales auto-immunes.
2. Exploration des fonctions
excrétrices du rein
2.1. Mesure de la filtration glomérulaire
2.1.1. Introduction
La fonction de filtration glomérulaire consiste à l’éla-
boration d’une urine primitive privée des éléments du
plasma sanguin non ultra-filtrables par les glomérules
des néphrons. Ainsi le rein assure une fonction excrétrice
essentielle en éliminant des déchets métaboliques non
volatils, certains étant dangereux, mais aussi de nombreux
produits chimiques exogènes (médicaments, toxines…)
et leurs métabolites. La filtration glomérulaire intervient
dans les régulations homéostatiques, en particulier celles
de l’eau, du NaCl et du calcium, mais ici en amont des
fonctions tubulaires de réabsorption et de sécrétion. Le
débit de filtration glomérulaire (DFG) peut être mesuré à
l’aide d’une substance qui est librement filtrée, ni méta-
bolisée, ni réabsorbée, ni sécrétée dans les tubules du
néphron, donc dont la concentration plasmatique reste
constante pendant la période de recueil des urines. Les
substances exogènes semblent les plus appropriées,
tels l’inuline, les produits de contraste iodés et des pro-
duits radioactifs comme l’EDTA marquée au 51Cr. On se
contente le plus souvent d’une mesure de la clairance de
la créatinine, même si cette dernière est sécrétée dans le
tubule proximal. Elle est beaucoup plus facile d’emploi
ne nécessitant pas de perfusion et parce que son dosage
est aisé, maintenant réalisé par tous les laboratoires
40 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
sur des automates de biochimie. La diminution du DFG
définit l’insuffisance rénale, ce qui traduit une perte de
néphrons fonctionnels ; l’insuffisance rénale peut être
aiguë ou chronique, fonctionnelle ou organique [1, 2].
2.1.2. Méthodes de référence
L’inuline est un polymère de fructose d’origine végétale
(polyfructosane) ; sa masse moléculaire de 5 kDa et ses
propriétés très proches de celles du marqueur exogène
idéal en ont fait la méthode de référence (« gold standard »).
L’inuline purifiée est perfusée en intraveineuse (IV) et les
urines sont recueillies sur plusieurs heures, 1 à 3 h pour une
épreuve courte, jusqu’à 12 h pour une épreuve longue qui
permet de mieux atteindre l’état d’équilibre entre infusion
et excrétion, en particulier quand le DFG est diminué. La
méthode en bolus est plutôt contre-indiquée car elle ne
permet pas une mesure à l’équilibre. L’inuline est dosée
dans le plasma et les urines par la même méthode colori-
métrique (méthode de Sélivanoff qui dose spécifiquement
les molécules de fructose) ou enzymatique (méthode avec
deux enzymes), où après hydrolyse de l’inuline en fructose
par l’inulinase, on a réduction de ce sucre en un polyol,
le sorbitol, sous l’action de la sorbitol-déshydrogénase,
enzyme à NADH,H+ donc avec lecture à 340 nm, ce qui
en fait une méthode facilement automatisable.
Les produits de contraste iodés utilisés en radiologie
présentent tous les avantages théoriques pour mesurer le
DFG ; ils sont de faible masse moléculaire et présentent les
mêmes caractéristiques d’élimination rénale que l’inuline.
L’iohexol est une molécule iodée de 615 Da présentant
l’avantage d’être non radioactive, non toxique, facilement
quantifiable par CLHP dans le plasma quelques heures
après l’infusion IV. Généralement, on trace la courbe de
décroissance plasmatique ; il n’est donc pas nécessaire
de recueillir les urines. L’iothalamate (821 Da) est utilisé
comme l’iohexol, mais il peut être radio-marqué à l’iode
125, permettant une mesure plasmatique et urinaire pour
l’établissement d’une clairance. Un autre avantage à l’em-
ploi de ces marqueurs iodés est qu’ils rendent possible
la réalisation d’une urographie en même temps que la
mesure du DFG. En revanche, on ne doit pas les utiliser
chez les personnes présentant des allergies aux produits
de contraste iodés.
L’EDTA marquée au 51Cr est injectée en bolus et la radioac-
tivité plasmatique est mesurée à deux ou trois temps
pour réaliser une courbe de décroissance. Le principal
inconvénient réside dans l’emploi de produits radioactifs
formellement contre-indiqués chez la femme enceinte et
les patients en IRC devant subir de multiples estimations
du DFG. Il faut bien sûr disposer d’un laboratoire autorisé
à utiliser les radioéléments et à les éliminer sans danger.
Les corrélations entre ces différents marqueurs sont excel-
lentes, sinon pour l’inuline si elle n’est pas mesurée à
l’équilibre, ce qui n’est pas toujours facile de savoir en
pratique clinique. Point commun à toutes ces méthodes,
la perfusion IV qui nécessite une hospitalisation, même
courte, en centre spécialisé (perfusion, recueil du sang et
parfois des urines fractionnées, dosages spécialisés, éta-
blissement de courbes cinétiques, élimination de déchets
radioactifs…). Elles doivent toujours faire l’objet d’une
grande concertation clinico-biologique [2, 3].

2.1.3. Urée, créatinine et clairance de la créatinine
Le syndrome de rétention azotée se caractérise par l’aug-
mentation des composés azotés (urée, créatinine, acide
urique essentiellement) dans le sang avec en parallèle
diminution de leur élimination dans les urines.
2.1.3.1. Urée
L’urée (figure 1) est un produit d’élimination de l’azote
organique. Elle est formée dans le cycle de l’uréogenèse,
essentiellement hépatique, par désamination des acides
aminés et avec utilisation du CO2 formé au cours du cycle
de Krebs mitochondrial, qui apporte les ATP nécessaires
à cette synthèse endergonique. L’uréogenèse est la voie
majeure d’élimination des fonctions amines des acides
aminés libres, peptidiques ou protéiques. L’autre voie
importante d’élimination de l’azote protéique est l’ammo-
niogenèse, elle aussi hépatique. Les deux produits finaux,
l’urée et l’ammoniaque, sont hydrosolubles, donc facilement
éliminés par le rein, mais selon des modalités qui leur sont
propres (voir article 1). La clairance de l’urée est d’envi-
ron 60 ml/min, ainsi elle est très inférieure au DFG. Ceci
est lié au caractère très diffusible de l’urée ; elle subit un
cycle intra-rénal dans un gradient cortico-papillaire, donc
avec des passages inter-néphroniques (cycle de Kühn et
Wirz). Après filtration glomérulaire, elle est réabsorbée de
façon inversement proportionnelle au débit urinaire. L’urée
peut être dosée dans le sang total, le plasma sanguin ou
le sérum (urémie), et les urines (urée urinaire).
Les méthodes de dosage sont essentiellement enzyma-
tiques utilisant l’uréase avec dosage colorimétrique du
produit formé, l’ion NH4+, par la réaction de Berthelot
(salicylate et hypochlorite en milieu alcalin, en présence
de nitroprussiate, forment avec l’ion NH4+ un indophénol
vert) ou par la glutamate-déshydrogénase (GLDH) rame-
nant à une mesure de la variation de concentration du
NADH,H+ à 340 nm (c’est la méthode actuellement la plus
utilisée), ou encore par conductimétrie dosant l’ensemble
NH4+ + HCO3- (carbonate d’ammonium) :
uréase
H2N-CO-NH2 + 2 H2O ➞ CO32- + 2 NH4+
GLDH
NH4+ + α-cétoglutarate + NADH,H+ ➞ L-glutamate + NAD+
Les automates de biochimie sont le plus souvent équi-
pés d’électrodes sélectives avec uréase immobilisée
pour une mesure électrochimique, ou uréase et GLDH
immobilisées pour une mesure spectrophotométrique.
Les méthodes colorimétriques chimiques directes (à la
diacétyl-monoxime) sont devenues anecdotiques. Une
méthode utilisant le couple uréase/GLDH est préconisée
par la SFBC pour doser l’urée plasmatique. L’urémie est
dosée préférentiellement sur plasma hépariné et à jeun,
le fluorure de sodium doit être évité (il inhibe l’uréase).
L’urée urinaire est dosée sur une miction ou sur les urines
de 24 heures, si possible recueillies sur antiseptique, car
certaines bactéries possèdent une uréase. Le dosage de
l’urée dans les urines par voie enzymatique à l’uréase est
le plus courant comme pour l’urée plasmatique, mais il
nécessite la réalisation d’un blanc échantillon pour éliminer
l’interférence liée à la présence de fortes concentrations
d’ions NH4+ dans les urines. Une méthode chimique directe
REIN ET PATHOLOGIES
Figure 1 – Structures moléculaires de l’urée (1),
de la créatine (2) et de la créatinine (3).
NH
H2N
N
H3C O
H2N
HO
NH2
O
O
HN
N
H2N CH3
(à l’orthophtalaldéhyde) existe encore ; elle présente un
domaine de mesure plus large.
L’urémie est normalement comprise entre 2,5 et
7,5 mmoles/L ; elle est plus basse chez la femme et s’abaisse
pendant la grossesse ; elle augmente avec l’alimentation
riche en azote (viandes…) et avec l’âge ; elle est inférieure
d’environ 40 % à la naissance par rapport à l’adulte. L’uré-
mie est abaissée en cas d’hémodilution (hyperhydrata-
tion extracellulaire), dans les déficits enzymatiques qui
touchent l’uréogenèse hépatique (déficits congénitaux,
en particulier le déficit en ornithine-carbamyltransférase ;
déficits néonataux surtout chez les prématurés par défaut
de maturité hépatique ; insuffisance hépatique terminale),
dans les carences protéiques et les grandes carences nutri-
tionnelles, et dans les malabsorptions digestives. L’urémie
est augmentée dans l’insuffisance rénale (IR) par défaut
d’excrétion rénale, comme pour les autres substances
azotées (syndrome urémique) ; mais elle augmente aussi
en cas d’hyper-catabolisme azoté (septicémie, hémorragie
digestive, grand brûlé, corticoïdes…), des situations d’ail-
leurs souvent accompagnées d’IR fonctionnelle et d’une
augmentation de l’urée urinaire. L’urémie augmente aussi en
cas de déshydratation extracellulaire (hémoconcentration) ;
ainsi elle est sensible à l’alimentation et à l’état d’hydrata-
tion. Son augmentation dans l’IR est moins spécifique que
celle de la créatinine, qui lui est donc préférée ; en revanche
l’augmentation de l’urémie est souvent plus précoce et plus
importante quantitativement (augmentations plus franches),
ainsi sa sensibilité dans l’insuffisance rénale aiguë (IRA) est
meilleure que celle de la créatinine. Dans le cadre de l’IRA,
on dose urée et créatinine plasmatiques conjointement et
on établit leur rapport (urée/créatinine plasmatique), ce qui
permet de différencier IRA fonctionnelle (rapport > 100) et
IRA organique (rapport < 50) (voir article 3).
L’urée urinaire est normalement comprise entre 300 et
500 mmoles/24 h. Elle augmente avec une alimentation
riche en protéines ; c’est un indice nutritionnel d’apport de
matières azotées. L’urée urinaire témoigne également du
pouvoir de concentration du rein ; ainsi elle est diminuée dans
l’IR organique (rapport urée urinaire/urée plasmatique < 10)
montrant l’incapacité du rein à éliminer l’urée. En revanche,
elle reste normale ou est un peu diminuée dans l’IR
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 41
Dossier scientifique
Tableau I – Intérêt de l’ionogramme, de l’urée,
de la créatinine et de l’osmolalité urinaires
pour définir une insuffisance rénale.
IRC IRAO
Diurèse N ou
Na+/K+ urinaires >1 >1
Urée/créatinine N avec une lecture précoce, la créatinine réagissant au réactif
urinaires (mmoles/L)
Créatinine U/P - < 30
Urée U/P - < 10
Osmolalité U/P - <1
IRC = insuffisance rénale chronique ; IRAO = insuffisance rénale aiguë organique ;
IRAF = insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ; U = urine ; P = plasma.
fonctionnelle (rapport urée urinaire/urée plasmatique > 10)
(tableau I).
L’acide urique aussi subit une élimination rénale efficace
avec filtration glomérulaire des ions urates et sécrétion
tubulaire de la forme acide. L’insuffisance rénale reste la pre-
mière cause d’augmentation de l’acide urique plasmatique
(uricémie), même si elle n’est pas spécifique ni sensible.
Quant à l’acide urique urinaire (uraturie à pH acide), il sert
plutôt à diagnostiquer des défauts d’élimination, causes
de crises de goutte et de la goutte chronique.
2.1.3.2. Créatinine
La créatinine, ou N-méthyl-guanidino-glycine, est le produit
de déshydratation spontanée de la créatine musculaire
qui sert à transférer un groupement phosphate (créatine-
phosphate) sur l’ADP pour produire spontanément de l’ATP
nécessaire à la phosphorylation de la myosine au cours de
la contraction musculaire (figure 1). La créatine est régu-
lièrement synthétisée dans le foie, le rein et le pancréas à
partir de la glycine et de l’arginine avec une dernière étape
de méthylation dans le foie, d’où elle est sécrétée vers la
circulation sanguine pour être prélevée par les cellules
musculaires squelettiques par un transporteur membra-
naire. Puis, après déphosphorylation, elle est transformée
en créatinine, qui passe dans la circulation et se retrouve
dans les urines. La créatinine libérée par les muscles est
éliminée par les reins en subissant une filtration glomérulaire
totale (sa Mr est de 113 Da ; elle est hydrosoluble et n’est
pas liée aux protéines plasmatiques) et une sécrétion dans
le tubule proximal, en compétition d’un certain nombre de
substances, des médicaments comme l’acétazolamide,
la cimétidine et la triméthoprime, ou d’autres substances
comme l’acide para-aminohippurique et l’oxalate. Dans
certaines circonstances, la créatinine serait réabsorbée
dans les tubules, en particulier lorsque le débit rénal est
très faible ; elle est aussi éliminée par la voie intestinale.
On peut doser la créatinine dans le plasma sanguin ou le
sérum (créatininémie) et les urines de 24 h ou sur miction
(créatininurie ou créatinine urinaire). Les méthodes de
dosage sont soit colorimétriques chimiques soit enzyma-
tiques ; on utilise encore beaucoup la méthode de Jaffé au
picrate alcalin (réaction colorée plus ou moins spécifique),
soit en point final soit en colorimétrie cinétique (Jaffé ciné-
tique), généralement après dialyse ou adsorption sur terre
de Füller pour éliminer les interférences par les chromo-
gènes (interférences positives avec les acides aminés et
42 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
les protéines, les acides organiques ou cétoniques comme
l’acéto-acétate et le pyruvate, l’acide urique, le glucose
et l’ascorbate, certaines céphalosporines ; interférence
négative avec la bilirubine). On améliore la spécificité en
IRAF
éliminant les protéines par précipitation ou dialyse. Néan-
moins, la meilleure façon de diminuer les interférences est
<1 de réaliser une lecture spectrophotométrique en cinétique
de Jaffé plus vite que les molécules interférant. À l’heure
> 30 actuelle plus de 90 % des laboratoires utilisent le Jaffé
> 10 cinétique sans déprotéinisation, et la plupart en suivant les
>1
recommandations de la SFBC, c’est-à-dire en effectuant
un blanc-réactif (Jaffé compensé). Mais, les méthodes
enzymatiques tendent à remplacer la méthode de Jaffé,
par exemple en utilisant la créatininase (EC-3.5.2.10) :
Créatinine + H2O ➞ créatine
La créatine formée est dosée enzymatiquement avec la
créatine-kinase (CK), et donc comme pour la détermina-
tion de l’activité CK avec au final le dosage à 340 nm du
NADH,H+ consommé. Une variante utilise la créatinase en
tant qu’enzyme secondaire ; elle transforme en sarcosine la
créatine formée ; la réaction se poursuit avec oxydation de
la sarcosine en formaldéhyde et glycine, avec mesure à la
peroxydase du peroxyde d’hydrogène formé. Il existe aussi
une méthode à la créatinine-désaminase (EC-3.5.4.21), avec
dosage colorimétrique de l’ammoniac libéré. Ces méthodes
enzymatiques ne sont pas dénouées d’interférences, en
particulier il faudra rejeter les prélèvements très ictériques ;
de plus, des médicaments comme la flucytosine, un anti-
fongique, ou la céfoxitine, une céphalosporine, peuvent
interférer. Des améliorations portant sur les réactifs sont
constamment apportées. Le principal frein au développement
des méthodes enzymatiques reste leur prix relativement
élevé. La méthode de référence pour doser la créatinine
est la chromatographie en phase gazeuse couplée à la
spectrométrie de masse après dilution isotopique (IDMS) et
purification par chromatographie d’échange d’ions. Plusieurs
méthodes de CLHP ont aussi été proposées avec détection
UV des produits de la réaction de Jaffé.
Actuellement, la créatininémie est surtout dosée sur plasma
hépariné en même temps que le bilan électrolytique et
rénal (ionogramme + urée + créatinine). Il est préférable
d’effectuer le prélèvement le matin à jeun pour limiter les
interférences et se placer à distance des repas et de l’exer-
cice physique. Il faut aussi éviter le jeûne prolongé à cause
de la formation de corps cétoniques si on utilise la méthode
de Jaffé. Quant à la créatinine urinaire, elle est dosée sur
les urines de 24 heures ou sur un échantillon d’urines. Les
étalons primaires et les échantillons d’urines doivent être
acidifiés, car à pH = 2 on trouve 100 % de créatinine, et
moins de 50 % à pH = 7, une grande partie se transformant
en créatine par hydratation spontanée. La réaction de Jaffé
appliquée aux urines est moins sensible aux interférences
car il n’a pas de chromogènes dans les urines, sinon certains
médicaments éliminés dans les urines, comme les céphalos-
porines. Si la méthode enzymatique utilise un dosage d’ion
ammonium, il faudra éliminer cet ion de l’échantillon par une
résine échangeuse d’ions. Néanmoins, les résultats obte-
nus par les méthodes enzymatiques donnent des résultats
de créatininurie plus élevés que par la méthode de Jaffé.

Il est recommandé d’hydrater correctement le patient au
début de l’épreuve de clairance et d’éviter les diurétiques.
La créatininémie est normalement comprise entre 60 et
115 μmoles/L chez l’homme et entre 50 et 105 μmoles/L
chez la femme. Elle ne dépend ni de l’alimentation (sauf
des apports carnés) ni de l’état d’hydratation (dans cer-
taines limites), ou encore de la maturité hépatique. Elle
est le reflet de la masse musculaire maigre (qui peut être
estimée par la surface corporelle) ; ainsi, elle est plus
faible en moyenne, chez la femme et chez l’enfant. Elle
augmente avec l’âge jusqu’à stabilisation de la masse
musculaire, et diminue chez les personnes âgées puisque
la masse musculaire diminue, sinon que le nombre de
néphrons fonctionnels diminue aussi et donc que la créa-
tinine a tendance à augmenter ; ces deux phénomènes
aux effets opposés se conjuguent. La créatininémie est
augmentée par l’exercice physique, qui libère de la créa-
tinine musculaire ; donc, elle doit être mesurée au repos
(le matin à jeun). Dans les grandes fontes musculaires,
on peut retrouver de franches hypo-créatininémies, ainsi
que dans les maladies musculaires héréditaires (maladie
de Duchenne) ou non héréditaires (polymyosites, derma-
tomyosites, atrophies musculaires), dans l’hyperthyroïdie,
suite à des traitements qui touchent la masse musculaire,
comme avec les corticoïdes administrés au long cours,
et à chaque fois que la balance azotée est négative. Les
anabolisants ont des effets inverses en augmentant la
masse musculaire et positivant la balance azotée. La
créatininémie augmente surtout dans l’IR, mais elle n’est
qu’un reflet du DFG, car elle le surestime à cause d’une
part de sécrétion tubulaire. La créatinine plasmatique est
néanmoins très utilisée pour suivre les malades insuf-
fisants rénaux et pour établir des formules permettant
d’estimer le DFG. On a vu que le rapport urée/créatinine
plasmatique permet de différencier IR organique et IR
fonctionnelle. La relation entre la créatininémie et le DFG
n’est pas linéaire ; c’est une hyperbole inverse avec une
relation très plate autour du seuil de normalité entre 60
et 120 μmoles/L, valeurs qui peuvent donc correspondre
à des DFG significativement abaissés. Ainsi, une créati-
ninémie « normale » ne signifie pas nécessairement que
tout va bien. Les fourchettes de référence varient avec
l’âge et l’index de masse corporelle (IMC). Par exemple,
une jeune femme asymptomatique présentant une créa-
tininémie à 120 μmoles/L pourrait bien être anormale et
nécessiter un suivi rénal ; en revanche, une telle valeur
chez un homme jeune et musclé serait attendue, et chez
une personne âgée, elle reflèterait le déclin physiologique
du DFG avec l’âge par diminution du nombre de néphrons
fonctionnels.
La créatininurie est normalement comprise entre 10 et
18 mmoles/24 h. Elle est augmentée dans les diurèses
forcées (par perfusion ou emploi de diurétiques) ; elle est
sensible à la supplémentation orale en créatine (dopage
légal) et à l’alimentation riche en viandes cuites (formation
de créatinine à la chaleur). Mais, on recherche essentiel-
lement ses diminutions dans l’IR, qui s’expriment dans
la détermination de la clairance de la créatinine ; c’est
surtout dans ce cadre qu’on mesure la créatininurie. On
trouve aussi des hypo-créatininuries dans les fontes mus-
culaires en parallèle de la diminution de la créatininémie,
REIN ET PATHOLOGIES
donc sans altération du DFG. Le rapport créatinine urine/
plasma aide à différencier l’IR organique (< 30) de l’IR fonc-
tionnelle (> 30), donc sur un simple échantillon d’urines,
sans établir de clairance (tableau I).
2.1.3.3. Clairance de la créatinine
Elle s’exprime par :
créatininurie (mmoles/L) x débit urinaire (ml/min)
créatininémie (mmoles/L)
La clairance est exprimée en unité de débit (ml/min) ; elle
nécessite deux dosages (la créatinine plasmatique et la
créatinine urinaire) et la mesure de la diurèse, donc du
recueil des urines de 24 h ou d’un échantillon sur un temps
minuté. La principale difficulté dans la détermination de la
clairance est le recueil des urines, souvent mal effectué
en ambulatoire, mieux contrôlé en milieu hospitalier et
bien sûr encore plus facilement si une sonde urinaire a
été posée. C’est encore plus difficile chez les enfants et
les nouveau-nés. En médecine de ville et en consultation
hospitalière, il est préférable d’utiliser des formules basées
sur la seule créatininémie. Plus encore, le simple fait de
doser la créatininémie sur un échantillon de sang et sur
les urines de 24 h pose un problème puisqu’il existe un
rythme nycthéméral de la créatininémie, apportant néan-
moins une variabilité normalement inférieure à 8 %. Ceci
implique d’effectuer les clairances toujours dans les mêmes
conditions pour la prise de sang (allongé, au repos, à jeun,
au même moment de la journée) [1-3].
2.1.4. Formules et algorithmes
pour déterminer le DFG
Les formules de calcul de clairance de la créatinine (Clcréat)
présentent l’intérêt d’être facilement obtenues après une
simple prise de sang pour doser la créatininémie (en mg/dL
ou μmoles/L). Elles permettent de prendre en compte
d’autres paramètres comme la surface corporelle (ou le
poids), l’âge, le sexe ou encore l’origine ethnique. On peut
tout simplement rapporter la clairance à une surface cor-
porelle de référence (1,73 m2) qui permet de tenir compte
de la taille et du poids de l’individu :
Clcréat corrigée = Clcréat mesurée x 1,73/surface calculée
(table de Dubois)
Mais, la formule la plus utilisée est celle de Cockcroft et
Gault proposée dès 1976 [4] ; en fait, il en existe deux,
une pour les femmes et une pour les hommes, en tenant
compte du poids (en kg) et de l’âge (en années) :
(140 - âge) x poids (140 - âge) x poids x 1,23
Clcréat (homme) = =
72 x Pcréat (mg/dL) Pcréat (μmoles/L)
(140 - âge) x poids (kg) (140 - âge) x poids x 1,04
Clcréat (femme) = =
85 x Pcréat (mg/dL) Pcréat (μmoles/L)
Par l’introduction du facteur « poids », cette équation
a tendance à surestimer la Clcréat chez les individus en
surpoids (obèses, syndromes oedémateux…). À l’inverse,
l’introduction du facteur « âge » la sous-estime chez les
sujets âgés. De plus, elle ne tient pas compte des ori-
gines ethniques.
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 43
Dossier scientifique
Pour remédier à ces problèmes, d’autres équations ont
été proposées. En particulier, la formule dite MDRD
(« modification of the diet in renal disease ») où le DFG est
exprimé directement en ml/min pour 1,73 m3 de surface
corporelle. La créatininémie est exprimée en μmoles/L,
l’âge en années et l’origine ethnique comme afro-amé-
ricain ou pas. Nous donnons ici la dernière version uti-
lisant les unités SI et pour des dosages de créatinine
standardisés (étalonnés par méthode spectrométrique
isotopique) :
DFG (mL/min/1,73 m 2 ) = 175 x (P créat x 0,0113) -1,154
x âge-0,203 (x 0,742 si femme)(x 1,212 si afro-américain)
avec Pcréat en μmoles/L et l’âge en années [5].
Cette formule ne tient pas compte de l’IMC mais prend
en compte l’origine ethnique. Son principal désavantage
est de nécessiter une calculatrice, même si des sites
Internet permettent de faire ce calcul facilement. Un
autre problème est que cette équation a été développée
chez des patients insuffisants rénaux avec un DFG de
40 ml/min en moyenne ; elle est donc très performante
dans cette zone mais sous-estime le DFG pour les
individus normaux avec des DFG vrais (mesurés par
clairance de l’inuline) entre 60 et 120 ml/min.
Pour ces raisons, l’équation CKD-EPI (« chronic kidney
disease - epidemiology collaboration ») a inclus un plus
grand nombre d’individus dont des individus à fonction
rénale normale :
D F G ( m L / m i n / 1 , 7 3 m 2 ) = 1 4 1 x m i n ( P c ré a t / k ) a x
max(Pcréat/k)-1,209 x 0,993âge (x 1,108 si femme)(x 1,159
si noir)
avec P créat en μmoles/L, k = 62 pour les femmes et
80 pour les hommes, a = -0,329 pour les femmes et
-0,411 pour les hommes ; si le rapport Pcréat/k est infé-
rieur à 1, max(Pcréat/k) devient égal à 1, et si Pcréat/k est
supérieur à 1, min(Pcréat/k) devient égal à 1. Le CKD-EPI
est plus précis et plus exact que le MDRD, en particulier
dans la fourchette « normale ». Son principal inconvé-
nient tient au choix de la population qui présentait peu
de personnes âgées ou issues de minorités ethniques.
On ne peut appliquer ni la formule de Cockcroft-Gault ni le
MDRD chez les enfants ; Schwartz a proposé des formules
en fonction de l’âge (moins de 28 jours à plus de 13 ans)
en tenant compte de la taille (en cm) dans le calcul [6].
Elles font encore référence même si elles tendent à sures-
timer le DFG. Des formules plus complexes, prenant en
compte d’autres paramètres biochimiques (cystatine C,
β2-microglobuline…), ont vu le jour ces dernières années,
mais elles restent très dépendantes de l’exactitude des
mesures.
Ainsi, toutes ces formules et autres algorithmes sont très
dépendants de la qualité du dosage de la créatininémie.
La formule originale de Cockcroft-Gault a été établie à
partir de dosages effectués par la méthode de Jaffé en
point final ; elle ne devrait donc plus être utilisée. Le pre-
mier MDRD, dit MDRD « non standardisé », reposait sur
des dosages en Jaffé cinétique ; le MDRD standardisé et
le CKD-EPI actuels reposent sur un dosage enzymatique
à la créatininase étalonné par spectrométrie de masse
isotopique (IDMS). On peut aussi remarquer que le MDRD
et le CKD-EPI ont été établis aux Etats-Unis d’Amérique,
donc ils ne sont pas forcément exportables à d’autres
44 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
populations en raison de fortes variations portant sur le
poids et les habitudes alimentaires. L’indexation systé-
matique sur la surface corporelle est controversée car
elle repose sur des données morphométriques colligées
en Europe au début du XXe siècle. Il est bien sûr facile,
par exemple pour le MDRD, de diviser par 1,73 puis de
multiplier par la surface corporelle mesurée. Actuel-
lement, l’adaptation posologique des médicaments à
élimination rénale se fait essentiellement par la formule
de Cockcroft-Gault (recommandations de l’ANAES en
2002 confirmées au JO du 27/02/2003, données aussi
retrouvées sur le Vidal). Les Recommandations pour la
pratique clinique (RPC) émanant de la Société française
de néphrologie (SFN) et publiées en 2009 sont un peu
différentes. Il est recommandé d’utiliser le MDRD dans
un certain nombre de circonstances : production basale
de créatinine anormale, masse musculaire anormale
(obésité, amputation, paraplégie, dénutrition), apports
diététiques inhabituels (végétariens, supplémentation
en créatine). La formule MDRD a été largement validée
pour les patients entre 18 et 70 ans ; elle semble valable
aussi après 70 ans, mais en cas de valeur supérieure
à 60 ml/min/1,73 m2 il convient d’indiquer seulement
DFG > 60 ml/min/1,73 m2 en lieu et place d’une valeur
chiffrée exacte. Chez le transplanté rénal, les formules
sont moins performantes ; actuellement, en pratique
clinique, la formule MDRD reste la formule préférée chez
ces patients. Il est en tout cas contre-indiqué de rendre
le DFG avec deux formules (Cockcroft-Gault et MDRD
par exemple), qui pourraient donner lieu à de mauvaises
interprétations. Il est toujours utile de rappeler les résul-
tats antérieurs de créatininémie et de DFG ; c’est par
exemple nécessaire pour établir le caractère chronique
ou progressif de l’atteinte rénale, ou encore pour poser
un diagnostic d’insuffisance rénale aiguë sur un terrain
d’insuffisance rénale chronique. Enfin, il faut insister (et
c’est maintenant obligatoire) sur le fait d’indiquer sur le
compte-rendu d’examen la technique utilisée pour doser
la créatinine ; dans l’idéal, il faudrait choisir un dosage
enzymatique avec étalonnage par IDMS. En tout cas,
pour assurer un suivi optimal des patients insuffisants
rénaux, il est important de toujours estimer le DFG avec
la même formule [1-3]. Le tableau II donne les perfor-
Tableau II – Performances comparées des
principales formules développées pour estimer
le débit de filtration glomérulaire (DFG) dans
diverses situations : formule de Cockcroft-Gault
(CG), formule MDRD et formule CKD-EPI.
CG MDRD CKD-EPI
DFG > 60 ml/min -
DFG < 60 ml/min - -
Patient > 75 ans -
Patient dénutri
Patient obèse - -
La flèche indique une surestimation (vers le haut) ou une sous-estimation
(vers le bas) du DFG.

mances comparées des formules de Cockcroft-Gault,
MDRD et CKD-EPI dans diverses situations.
2.1.5. Autres marqueurs d’insuffisance rénale
2.1.5.1. Cystatine C
La cystatine C (Cys C) est une protéine basique non
glycosylée de faible masse moléculaire (13,3 kDa). Elle
fait partie de la superfamille des inhibiteurs de cystéine-
protéases et est produite de façon constante par toutes
les cellules nucléées. Elle est impliquée dans de nom-
breux processus physiopathologiques comme l’athé-
rosclérose et la pénétration des cellules malignes dans
les tissus normaux, mais on ne connaît pas ses cibles
spécifiques. Sa faible masse moléculaire et sa charge
nette positive lui permettent d’être librement filtrée au
niveau glomérulaire. Elle est en grande partie réabsor-
bée par les cellules tubulaires où elle sera entièrement
hydrolysée ; elle n’est pas sécrétée ni réabsorbée sous
forme intacte ; ainsi, sa concentration plasmatique ne
dépend que du DFG. Chez l’individu dont le DFG est
normal, la demi-vie plasmatique de la Cys C est d’environ
2 heures. Sa concentration plasmatique est donc très
faible ; comme pour la créatinine, elle augmente dans le
plasma en cas d’insuffisance rénale glomérulaire. Elle
n’augmente pas ou peu en cas d’inflammation ou de
cancer, sauf peut-être dans certains cancers comme le
mélanome, et dans l’infection par le VIH. L’hyperthyroïdie
induit la production de Cys C. Elle a aussi été incriminée
dans le processus athéromateux inflammatoire et dans
la dissémination néoplasique. La Cys C est dosée pré-
férentiellement dans le sérum ; les différences relevées
entre sérum et plasma (recueilli sur EDTA ou héparine)
sont controversées. Le dosage de la Cys C se fait par
immuno-turbidimétrie ou immuno-néphélémétrie ; les
interférences sont rares, sauf avec des fortes teneurs
en facteur rhumatoïde. Les méthodes de mesure de la
Cys C ne sont pas standardisées et ce dosage reste
coûteux, en particulier vis-à-vis du prix de la créati-
nine, même enzymatique. Un matériel de référence est
disponible ; il s’agit d’un sérum humain additionné de
Cys C recombinante.
La Cys C sérique ou plasmatique ne dépend pas de la
masse musculaire et peu du sexe ; elle est constante entre
1 an et 50 ans. Les valeurs normales (< 50 ans) vont de
0,65 à 1,35 mg/L ; la Cys C augmente après 50 ans signant
une diminution du DFG par déclin néphronique. Elle est
sensible au traitement par les corticoïdes au long cours, et
dans une moindre mesure au tabagisme et à la consom-
mation d’alcool. La corrélation entre la Cys C sérique
et le DFG mesuré par une substance exogène est du
même ordre que celle obtenue avec la clairance de la
créatinine. Chez les transplantés rénaux en période
post-opératoire, la Cys C sérique diminue plus vite que
la créatinine montrant une reprise de l’activité rénale ;
dans le suivi post-greffe, la Cys C est plus sensible que
la créatinine ou sa clairance pour détecter une diminu-
tion du DFG. Elle s’est aussi montrée supérieure à la
créatinine dans le dépistage d’une diminution du DFG
chez les plus de 67 ans, dans le diabète de type II, la
polyarthrite rhumatoïde traitée par les anti-inflammatoires
REIN ET PATHOLOGIES
non-stéroïdiens, les glomérulonéphrites, les néphropa-
thies d’origine hypertensive et chez les patients en soins
intensifs. Actuellement, il est considéré que la Cys C
est supérieure à la créatininémie (enzymatique) seule-
ment si l’IMC est anormal ou quand le DFG est normal
ou subnormal. Si le DFG, estimé par la clairance de la
créatinine, est amélioré par la prise en compte de l’âge,
du sexe et de l’IMC, les formules de Cockcroft-Gault et
MDRD donnent des résultats similaires à ceux donnés
par la Cys C sérique. À l’heure actuelle, aucune société
savante ne préconise l’emploi de la Cys C pour le dépis-
tage ou le suivi des maladies rénales chroniques [1, 2, 7].
2.1.5.2. β2-microglobuline (β2-M)
La β2-M est une protéine de faible masse moléculaire
(11,8 kDa) qui existe sous une forme libre et une forme
liée aux membranes cellulaires représentant la chaîne
légère des molécules HLA de classe I. Elle joue un rôle
important dans les défenses immunitaires ainsi que dans
la prévention contre l’apparition des cellules cancéreuses.
Cette protéine est présente dans de nombreux liquides
biologiques dont le sang, les urines et le liquide cépha-
lo-rachidien (LCR). La β2-M sérique est un marqueur
de première intention dans le myélome multiple et les
lymphopathies B malignes. Elle est aussi utilisée dans le
pronostic et la surveillance thérapeutique des infections
à VIH, ainsi que dans le suivi des maladies inflamma-
toires chroniques. Les méthodes de dosage de la β2-M
sont immunochimiques (chimiluminescence, turbidimé-
trie, néphélémétrie ou RIA). Les valeurs usuelles sont
comprises entre 1,1 à 2,4 mg/L dans le sérum et sont
< 0,37 mg/24 h ou < 0,28 mg/g de créatinine dans les
urines. La β2-M urinaire est utilisée dans l’exploration et
le suivi de la fonction rénale chez les patients hémodialy-
sés ou ayant bénéficié d’une transplantation rénale. Tout
dysfonctionnement du tubule proximal peut s’accom-
pagner d’une diminution de la réabsorption tubulaire
de β2-M, donc d’une augmentation de son élimination
urinaire malgré le maintien d’une filtration glomérulaire
normale. Ainsi, une concentration urinaire élevée est ren-
contrée dans les atteintes tubulaires proximales (néphrite
tubulo-interstitielle secondaire aux analgésiques, à une
intoxication par le cadmium ou la gentamicine). Une étude
sur la toxicité néphro-tubulaire des antimitotiques a mon-
tré que l’exposition rénale à l’ifosfamide était corrélée
à l’augmentation de la β2-M urinaire. Elle est aussi un
marqueur fiable de lésions rénales traumatiques dans le
cas où la radiologie ne révèle aucune lésion alors qu’il y
a des hématuries microscopiques ou macroscopiques.
Ce marqueur pourrait aussi servir à la classification du
degré de gravité des patients atteints de traumatismes
rénaux. Dans les cancers des voies urinaires, il a été
démontré que l’augmentation de l’excrétion urinaire de
la β2-M était associée à des métastases à distance du
cancer de la prostate. Un exercice physique intense
augmenterait la β2-M urinaire [2, 8].
2.1.5.3. NGAL
Il s’agit de la « neutrophil gelatinase associated lipocalin » ;
c’est une glycoprotéine de 25 kDa appartenant à la superfa-
mille des lipocalines, protéines de faible masse moléculaire
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 45
Dossier scientifique
ayant la capacité de fixer le fer. Initialement, la NGAL a été
isolée de granules spécifiques des polynucléaires neutro-
philes. Elle présente des propriétés bactériostatiques en
étant libérée par les polynucléaires activés localement. La
NGAL se lie de façon covalente à la métalloprotéase matri-
cielle-9 (MMP-9), ainsi qu’à des sidérophores bactériens
venant priver les bactéries de fer, ce qui limite leur capa-
cité de multiplication. Ainsi, en luttant contre les infections
bactériennes exogènes, la NGAL est une composante de
l’immunité innée. Elle est aussi un facteur de croissance et
de différenciation vis-à-vis de l’épithélium rénal ; en culture,
la NGAL favorise l’organisation des cellules épithéliales en
structures tubulaires. Elle peut être dosée par des méthodes
immunochimiques en phase hétérogène ou homogène
dans le sang total, le sérum ou les urines. L’élévation de la
NGAL sérique a d’abord été documentée dans les infections
bactériennes systémiques. Il a ensuite été montré qu’elle
augmentait dans l’IRA très précocement et avec une grande
spécificité, par exemple dès deux heures après une interven-
tion chirurgicale se compliquant d’IRA. Les études menées
sur l’IRC sont tout aussi convaincantes ; l’augmentation de
la NGAL sérique ne serait pas uniquement la conséquence
d’une réduction du DFG, mais aussi celle d’une inflam-
mation locale. Donc, globalement la NGAL sérique serait
un marqueur de gravité de l’IR. Sa détermination dans les
urines serait plus intéressante encore ; certains auteurs ont
proposé de la doser en même temps dans le sérum et les
urines (voir ci-dessous) [2, 9].
2.1.5.4. Les autres marqueurs plasmatiques
L’IL-18 et d’autres cytokines pro-inflammatoires sont
augmentées dans l’IRA ; comme pour la NGAL, leurs
augmentations plasmatiques signeraient à la fois la gra-
vité de l’atteinte rénale et sa composante inflammatoire.
Leurs élévations sont corrélées à la sévérité, à la durée
de l’IRA, ainsi qu’à la durée du maintien en réanimation
et à la mortalité globale.
2.2. Mesure des fonctions tubulaires
Par ses fonctions tubulaires multiples et intriquées, le
rein maintient les homéostasies hydrominérale, acido-
basique et phosphocalcique. L’osmolalité urinaire sert de
marqueur général de la fonction tubulaire, car la fonction
tubulaire la plus fréquemment touchée dans les maladies
rénales est la capacité à concentrer l’urine. Si l’osmo-
lalité urinaire est supérieure ou égale à 600 mOsm/kg,
la fonction tubulaire est considérée comme intacte. Si
elle devient proche de celle du plasma (≈ 300 mOsm/kg),
c’est que les tubules réabsorbent mal l’eau. Il est inté-
ressant d’établir le rapport des osmolalités urinaire/
plasmatique pour différencier IR organique et IR fonc-
tionnelle (tableau I). On peut aussi calculer la clairance
osmotique (Cl osm) en établissant ce même rapport de
l’osmolalité urinaire (OsmU) sur l’osmolalité plasmatique
(OsmP) et en multipliant par le débit urinaire (V) comme
pour toute clairance rénale :
Closm = OsmU.V/OsmP
La clairance osmotique sert surtout à calculer la clairance
de l’eau libre (Cleau libre) :
Cleau libre = V - Closm
46 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
Elle est normalement légèrement positive ; si elle augmente
beaucoup, on se trouve en « diurèse forcée » (recherchée
avec les diurétiques) ; si elle devient négative, on est en
« anti-diurèse » ; et si elle est nulle (Cleau libre = Closm), on
est en « diurèse osmotique ». La Cleau libre est très altérée
dans les polyuries dont les principales causes sont les
surcharges osmotiques : la perfusion d’une substance for-
tement osmotique (glucose par exemple), les potomanies
(abus d’ingestion d’eau, parfois d’origine psychogène)
et les diabètes insipides (par défaut d’hormone antidiu-
rétique ou ADH, ou de ses récepteurs tubulaires). Dans
tous ces cas la Cleau libre sera très augmentée (urines très
diluées par diurèse forcée). Si les résultats directs ne sont
pas concluant, on peut réaliser une épreuve de privation
hydrique. Une réponse nulle ou faible est caractéristique
d’un diabète insipide, alors que chez les potomanes, la
privation hydrique est efficace (augmentation de l’osmo-
lalité urinaire). Ce test est désagréable pour le patient,
et potentiellement dangereux ; on peut alors réaliser un
test court sur la nuit (suppression des apports hydriques
entre 20 h le soir et 10 h le lendemain). Si la réponse n’est
toujours pas concluante, on administre de la desmopres-
sine (ou dDAVP, désamino-D-Arg-vasopressine, Minirin®),
un analogue de synthèse de l’ADH ; si les tubules rénaux
répondent normalement, c’est un diabète insipide vrai
(défaut central d’ADH), sinon c’est un diabète insipide
néphrogénique (absence ou défaut des récepteurs à
l’ADH). À l’inverse, la Cleau libre est très diminuée voire nulle
dans les syndromes de déshydratation.
Les fonctions tubulaires régulant l’équilibre acido-basique
peuvent être explorées statiquement par la mesure du
pH urinaire ou dynamiquement par l’injection d’un agent
acidifiant. Le rôle du rein est double : éliminer des protons
acides et maintenir les capacités tampon du plasma en
réabsorbant des bicarbonates. Ainsi, physiologiquement
les urines sont acides (pH < 5,3) ; si elles sont neutres
ou alcalines (après avoir pris les précautions d’usage
garantissant l’asepsie), une acidose tubulaire rénale (ATR)
peut être suspectée, bien sûr dans un cadre d’acidose
métabolique non étiquetée et surtout en pédiatrie. Les
ATRs sont regroupées en 4 types, selon que le défaut
touche la sécrétion des protons ou la réabsorption des
bicarbonates, ou s’associe à d’autres anomalies. Quand
le pH urinaire n’est pas convainquant, on peut injecter du
chlorure d’ammonium et réaliser une collecte fractionnée
des urines sur les 8 heures après l’injection. D’autres
mesures sont possibles (titrage de l’acidité urinaire, titrage
des ions ammonium urinaires, clairances de l’acide p-ami-
nohippurique, de la phénolsulfonephtaléïne), mais elles
sont réservées à des laboratoires spécialisés [2].
L’homéostasie phosphocalcique dépend aussi beaucoup
du rein ; elle sera explorée par les bilans phosphocalciques
plasmatique et urinaire et par des dosages d’hormones
(parathormone et vitamine D). Cette exploration sera
traitée plus loin (chapitre 2.4.).
2.3. L’analyse d’urines
2.3.1. Analyses qualitatives
L’analyse d’urines est très importante ; elle est souvent
réalisée, tout du moins en partie, dans le cabinet du

médecin ou de l’infirmière à l’hôpital, ou encore dans des
centres médicaux (PMI, centre de dépistage, médecine du
travail…). Cette analyse se fait au moyen de bandelettes
réactives à usage unique et disponibles dans le com-
merce, la plus connue (et complète) étant le Multistix®.
De l’urine fraîche est recueillie dans un récipient sec et
propre ; la bandelette est trempée brièvement dans l’urine
en veillant à ce que toutes les zones imbibées de réactifs
soient immergées ; la bandelette est retirée en prenant soin
d’éliminer l’excès d’urine en la pressant contre le bord du
récipient ; elle est ensuite maintenue à l’horizontal pendant
1 ou 2 minutes (selon la bandelette), puis on compare
la coloration des zones réactives à celle de la palette
fournie avec les bandelettes. Toutes les bandelettes sont
sensibles au glucose, aux protéines et à l’hémoglobine
(sang). Certaines, en plus, sont sensibles à la bilirubine,
à l’urobilinogène, aux corps cétoniques, aux nitrites, à
la myoglobine, aux leucocytes, ou encore permettent
une mesure du pH et de la densité urinaires. La zone
imbibée de réactif change de couleur si le composant
est présent dans l’urine ; l’intensité de cette couleur est
proportionnelle à la concentration du composant (mesure
semi-quantitative exprimée en nombre de croix) [2].
2.3.1.1. Glucose
L’urine normale ne contient pas de glucose et elle est
insipide (non sucrée) ; la présence de glucose indique
que la charge de glucose filtrée dépasse la capacité de
réabsorption des tubules rénaux. Cette glycosurie est le
plus souvent pathologique puisqu’elle reflète une hyper-
glycémie (« diabète sucré » ou « diabetes mellitus », patient
diabétique avec des urines sucrées). Cette recherche à
la bandelette est le test de dépistage du diabète le plus
simple et le plus répandu bien qu’il ne soit pas sensible,
en effet la glycémie doit être supérieure à 8 mmoles/L
pour dépasser le seuil de réabsorption rénale du glucose.
Elle n’est pas spécifique, car en cas d’abaissement du
seuil rénal de réabsorption du glucose, une glycosurie
apparaît même pour des glycémies normales (moins de
6 mmoles/L) ; c’est le cas au cours de la grossesse et dans
les glycosuries rénales congénitales qui sont relativement
fréquentes et bénignes (« diabète rénal », les urines ont un
goût sucré mais le patient n’est pas malade). Par ailleurs
une glycosurie postprandiale peut survenir suite à l’élé-
vation temporaire de la glycémie ; c’est une glycosurie
alimentaire qui n’a rien à voir avec le diabète. Le plus
souvent, on confirme la glycosurie pathologique, liée au
diabète, par un dosage quantitatif au laboratoire, où elle
peut dépasser 20 mmoles/24 h.
2.3.1.2. Protéines
L’urine normale contient très peu de protéines, moins de
50 mg/24 h. Une augmentation de la protéinurie peut tra-
duire une excrétion anormale de protéines par le rein, par
l’appareil urinaire (en cas d’infection essentiellement) ou
tout simplement peut refléter la présence de sang dans les
urines, c’est pourquoi on associe toujours les recherches
de protéines et de sang. Même si elle est bien d’origine
rénale, la protéinurie peut être due à une atteinte glomé-
rulaire ou tubulaire ; elle devra être étudiée plus précisé-
ment, et en particulier après séparation par électrophorèse
ou par le dosage de protéines ou d’enzymes tubulaires
REIN ET PATHOLOGIES
(voir article 5). Le plus souvent, on confirme la protéinurie
par un dosage quantitatif au laboratoire ; la protéinurie
pathologique peut dépasser 40 g/24 h.
2.3.1.3. Bilirubine et urobilinogène
La bilirubine provient du catabolisme de l’hème (protopor-
phyrine IX) de l’hémoglobine. Dans le plasma sanguin, elle
existe sous une forme conjuguée (à l’acide glucuronique,
réaction effectuée dans les cellules hépatiques) et une
forme non conjuguée. Cette dernière, peu soluble, est liée
à l’albumine ; ainsi, seule la forme conjuguée hydrosoluble
peut passer le filtre glomérulaire et se retrouver dans les
urines. Cette bilirubinurie est toujours pathologique ; en
effet la bilirubine conjuguée est normalement excrétée par
l’arbre biliaire dans l’intestin, où elle est dégradée par les
bactéries en urobilinogène et stercobilinogène. Un peu
de bilirubine et quasiment tout le stercobilinogène sont
réabsorbés dans la circulation porte ; ils sont captés par
le foie et ré-excrétés dans la bile, commençant un cycle
entéro-hépatique. La plus grande partie de l’urobilinogène
est éliminée dans les selles (urobilinogène fécal), mais on
en retrouve dans la circulation sanguine et normalement
pas dans les urines. Une obstruction sur l’arbre biliaire
interrompt ce cycle entéro-hépatique se traduisant par
une augmentation de la bilirubine dans le plasma, qui
devient ictérique, et dont une partie se déverse dans les
urines. L’urobilinogène peut aussi se retrouver dans les
urines. Ces augmentations urinaires ne sont pas spéci-
fiques d’une atteinte hépatique, car on les retrouve dans
l’hémolyse à cause d’une libération massive d’hémoglo-
bine qui va être dégradée en ces produits. Par ailleurs,
ces augmentations ne signent pas une anomalie rénale.
2.3.1.4. Corps cétoniques
Les corps cétoniques (β-hydroxy-butyrate et acéto-acétate
essentiellement) sont les produits de la dégradation des
acides gras ; leur augmentation dans le plasma indique
généralement que l’organisme utilise les graisses (triacyl-
glycérols) pour se procurer de l’énergie plutôt que de les
stocker, comme dans une période de jeûne prolongée, ou
quand le foie n’est plus capable d’utiliser les sucres (« crise
de foie » après alcoolisation par exemple). C’est aussi le
cas dans le diabète mal contrôlé, et en particulier dans le
diabète de type I, dit insulino-dépendant, par défaut d’uti-
lisation du glucose (acidocétose du diabétique). Les corps
cétoniques augmentent dans le sang (cétonémie) et les
urines (cétonurie). La recherche de corps cétoniques dans
les urines est un test de dépistage du diabète, conjointe-
ment avec la recherche de glucose. Si la glycosurie peut
augmenter dans le diabète rénal, les corps cétoniques
sanguins et urinaires ne le sont pas.
2.3.1.5. pH et densité urinaires
L’urine est normalement acide montrant une forte concen-
tration en ions hydrogène (rappel : pH = -log [H+]). On
mesure le pH urinaire devant une acidose métabolique
inexpliquée (ATR possible) ou si l’on suspecte la prise
de drogues acidifiantes. La mesure de la densité n’est
qu’un reflet de la concentration des urines ; si la densité
augmente, c’est que les urines sont concentrées. Cette
mesure semi-quantitative confirme en général l’examen
visuel de la couleur des urines, couleur foncée si les
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 47
Dossier scientifique
urines sont concentrées. Là encore, ce n’est qu’un test
de dépistage ; il faudra mieux évaluer la capacité du rein
à concentrer les urines par la mesure de l’osmolalité uri-
naire, voire par la détermination de la clairance osmolaire
ou celle de l’eau libre (test de restriction hydrique, test
au dDAVP…).
2.3.1.6. Sang dans les urines
La présence de sang dans les urines (hématurie) peut être
due à de nombreuses causes, dont la contamination par
les règles, une infection des voies urinaires, ou encore une
tumeur sur le tractus urinaire (rein, vessie, prostate…). Les
bandelettes réactives détectent l’hémoglobine et la myo-
globine ; si on ne retrouve pas d’hématies dans le culot
de sédimentation (ou mieux de centrifugation), il s’agira
plutôt d’une hémoglobinurie ou d’une myoglobinurie. Ce
sont des protéinuries pré-rénales car elles correspondent
à l’apparition d’hémoglobine dans le plasma (hémoglo-
binémie des hémolyses intravasculaires par exemple)
ou de myoglobine (myoglobinémie des atteintes mus-
culaires), ces deux protéines passant librement le filtre
glomérulaire. En revanche, si des hématies apparaissent
dans l’urine, et si on a exclu les causes de contamination
par des saignements dans l’arbre urétro-vésical, on a le
signe d’une atteinte rénale avec altération des glomérules
rénaux. Cette hématurie pathologique est microscopique
si on ne la voit pas à l’œil nu, ou macroscopique si elle
colore les urines ; elle est alors plus grave et on a intérêt
à compter les hématies urinaires (hématurie quantitative
ou compte d’Addis). Le plus souvent, on compte aussi les
leucocytes ; c’est l’examen cytologique des urines. Il est
accompagné d’un examen bactériologique avec examen
direct et mise en culture des urines (examen cytobacté-
riologique des urines, ou ECBU) et éventuellement réali-
sation d’un antibiogramme. Il faudra alors faire attention
au recueil des urines qui doit être réalisé dans les plus
strictes conditions d’asepsie.
2.3.1.7. Nitrites et leucocytes
La présence de leucocytes (globules blancs) dans les
urines suggère une infection des voies urinaires, souvent
accompagnée d’un syndrome inflammatoire. De même, la
réduction des nitrates alimentaires (présents dans l’urine)
en nitrites suggère la présence dans l’urine de bactéries
contenant une nitrate-réductase. Ces positivités incitent
à demander rapidement un ECBU.
2.3.1.8. Etude du sédiment urinaire
et des cristaux rénaux
L’examen du culot urinaire au microscope (systématique
lors d’un ECBU) montre habituellement des cylindres, des
rouleaux et des cristaux ; les derniers sont le plus souvent
d’origine minérale, les autres sont d’origine protéique (mou-
lages des tubules rénaux). On y trouve aussi des cellules
de l’arbre urétro-vésical en renouvellement. Tout ceci peut
paraître normal ou au contraire déceler des cristaux rénaux
pathologiques ou de suspecter la présence de cellules
cancéreuses, de levures, de bactéries… L’analyse des
cristaux rénaux (responsables de lithiases rénales ou non)
sera envisagée précisément dans un prochain dossier
scientifique consacré au rein.
48 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
2.3.2. Analyses quantitatives
2.3.2.1. Ionogramme urinaire
Le dosage des ions urinaires participe de deux façons à
l’exploration rénale, d’une part par leurs valeurs cumu-
lées ils représentent partiellement l’osmolalité urinaire
(Na+ + K+ + Cl-), et d’autre part par leurs valeurs relatives,
en établissant le rapport Na+/K+ urinaire, ils montrent l’effi-
cacité de l’aldostérone sur la réabsorption du Na+. Les
valeurs normales vont de 80 à 150 mmoles/24 h pour la
natriurie (Na+ urinaire) et 40 à 80 mmoles/24 h pour la kaliurie
(K+ urinaire), avec un rapport Na+/K+ compris entre 1,8 et 2,2.
La natriurèse de 24 h renseigne sur la quantité de sel
consommée dans la journée ; par exemple, 10 g de sel
consommé par jour donnera 170 mmoles de sodium
dans les urines de 24 h. Les ions chlorures (Cl- urinaire)
accompagnent essentiellement les ions Na+ (NaCl) ; les
valeurs normales de la chlorurie sont comprises entre
100 et 200 mmoles/24 h. Si le sodium urinaire est très haut
avec un volume de diurèse faible, le rein concentre l’urine
(l’osmolalité est élevée) par défaut d’élimination d’eau ;
cette situation est fréquente dans l’insuffisance rénale
fonctionnelle (syndrome oligo-anurique) généralement
accompagnée d’un rapport Na+/K+ inférieur à 1 montrant
l’hyper-aldostéronisme secondaire (tableau I). Il permet
d’éliminer une partie du potassium qui s’accumule dans
le sang (hyperkaliémie de l’insuffisance rénale). L’hyper-
hydratation globale avec anurie est caractéristique de
l’insuffisance rénale aiguë qui doit être traitée d’urgence
par épuration extrarénale. À l’inverse, dans l’insuffisance
chronique (en particulier au stade IV), le rein a perdu sa
capacité à réguler le bilan de l’eau et des sels. La diurèse
est généralement conservée avec une fuite hydro-sodée
venant diluer les urines ; on peut retrouver une polyurie
avec miction nocturne (nycturie) ; la déshydratation d’abord
intracellulaire devient globale. Le sodium urinaire est normal
ou augmenté avec un rapport Na+/K+ très au-dessus de 2 ;
le sodium plasmatique peut être diminué (hyponatrémie).
L’hypokaliurie est de mise signant l’hypo-aldostéronisme ;
les ions Cl- suivent le sodium, sauf dans certaines acidoses
tubulaires avec diminution d’excrétion de ces ions. Dans la
plupart des maladies rénales chroniques (glomérulopathies
dont celle liée au diabète, néphropathies vasculaires…),
il faut limiter les apports en sel alimentaire (moins de 6 g
par jour en cas d’hypertension artérielle). À l’inverse, dans
certaines néphropathies comme la polykystose et les
néphropathies tubulo-interstitielles, il faut maintenir des
apports sodés suffisants [1, 2].
2.3.2.2. Azoturie
Elle représente l’ensemble des composés azotés retrouvés
dans l’urine, donc de l’urée, de la créatinine, de l’acide
urique, des acides aminés et des polypeptides/protéines.
On a vu l’importance d’établir les rapports U/P pour l’urée
et la créatinine pour différencier l’IR fonctionnelle de l’IR
organique. Normalement, les acides aminés sont réab-
sorbés par les tubules proximaux par des transporteurs
spécifiques. Leur présence dans l’urine signifie soit un
défaut de réabsorption par dépassement de la capacité
tubulaire globale dans les lésions tubulaires acquises, soit
un déficit sur une voie spécifique comme dans la cystinurie
 REIN ET PATHOLOGIES

congénitale. De nombreuses protéines peuvent mainte- spécifique de l’angiotensinogène (60 kDa) circulant pour
nant être dosées dans les urines (albumine, cystatine C et produire de l’angiotensine I (figure 2). Ce décapeptide est
NGAL urinaires, KIM-1…) ; ce sont des bio-marqueurs de dénué d’effet biologique ; il sera hydrolysé dans le plasma
dysfonction rénale permettant le dépistage et le suivi de la sous l’effet de l’enzyme de conversion de l’angiotensine I
maladie rénale dès le premier stade d’IR. Ces anomalies (ECA) qui se trouve sous une forme soluble dans le plasma
quantitatives témoignent soit d’une atteinte glomérulaire et une forme membranaire localisée à la face luminale
soit d’une atteinte tubulaire. Ces marqueurs protéiques des cellules endothéliales des vaisseaux sanguins. Cette
ont également été identifiés comme bio-marqueurs de l’IR enzyme possède une activité de dipeptidyl-carboxypep-
aiguë. L’émergence des tubulopathies liées à l’infection tidase (EC-3.4.15.1). L’angiotensine II formée (un octa-
par le VIH et les médicaments renforce l’intérêt pour les peptide) est le métabolite biologiquement actif ; c’est un
marqueurs urinaires. Ils seront étudiés plus précisément vasoconstricteur puissant par liaison sur ses récepteurs
dans l’article dévolu aux protéinuries (voir article 5). Par vasculaires, cardiaques et rénaux, pour le rein surtout au
ailleurs, le syndrome de Fanconi associe une acidose niveau des tubules proximaux, mais aussi au niveau des
tubulaire rénale, une amino-acidurie et une protéinurie glomérules. Plus indirectement, l’angiotensine II stimule
tubulaire. On retrouve ce syndrome dans des anomalies la production de catécholamines par la médullosurrénale
métaboliques congénitales touchant le métabolisme des (effets sympathomimétiques) et d’aldostérone par la cor-
sucres ou des acides aminés, et dans des intoxications ticosurrénale. Cette dernière intervient dans la régulation
(métaux lourds, toxines de venins…). KIM-1 (« kidney injury hydrominérale en agissant sur la réabsorption tubulaire
molecule-1 ») est un candidat particulièrement prometteur. du sodium (voir article 1). Le SRAA est surtout exploré
C’est une protéine transmembranaire de type I avec un dans l’hypertension artérielle (HTA) avec les dosages de
domaine immunoglobuline et un domaine mucine. Elle est rénine et d’aldostérone. La rénine a longtemps été dosée
exprimée surtout par les tubules proximaux et son ecto- fonctionnellement par l’ARP (activité rénine plasmatique)
domaine est libéré des cellules au cours des atteintes en mesurant cinétiquement la formation d’angiotensine I
tubulaires nécrosantes. On peut la mesurer dans les urines à partir de l’angiotensinogène du plasma, l’angiotensine
par ELISA. KIM-1 serait donc un nouveau bio-marqueur I formée étant dosée par RIA (en ng/ml/h). Actuellement,
des atteintes rénales tubulaires [10]. la rénine active est dosée moléculairement en immuno-
analyse (méthodes de radio-immunologie en sandwich
3. Exploration des fonctions type IRMA, ou méthodes froides immuno-fluorimétriques).
L’aldostérone est dosée dans le plasma et les urines avec
endocrines du rein ses métabolites urinaires ; on utilise encore essentiellement
la RIA en compétition, après hydrolyse des glucuronides
Le rein est un véritable organe endocrine en synthétisant urinaires pour l’analyse dans les urines. Le SRAA est activé
l’érythropoïétine (EPO), la rénine, des kallicréines et des dans l’HTA réno-vasculaire (sténose de l’artère rénale,
prostaglandines, ainsi que le 1α25-dihydroxycholécalciférol, infarctus rénal) avec hypersécrétion de rénine et d’aldos-
métabolite actif de la vitamine D.
térone, mais aussi dans l’insuffisance cardiaque et dans
l’insuffisance rénale terminale, dans le syndrome de Bartter,
3.1. Exploration du système
rénine-angiotensine-aldostérone
Figure 2 – Le système rénine-angiotensine-aldostérone
Le système rénine-angiotensine-aldostérone
(SRAA), avec ses principales régulations positives (+)
(SRAA) est un système réno-surrénalien qui
ou négatives (-).
contrôle l’équilibre hydrominéral et la pression
artérielle. La rénine est une enzyme essentielle-
ment produite par des cellules myoépithéliales
de l’appareil juxta-glomérulaire rénal ; elle y
est synthétisée sous forme de pré-pro-rénine
(55 kDa), qui après élimination du peptide N-ter-
minal, donne de la pro-rénine. Sous l’effet spé-
cifique qu’une kallicréine rénale et plasmatique,
la pro-rénine est convertie en rénine (44 kDa).
Seule la rénine est biologiquement active. Le
rein libère les deux formes, active et inactive
(pro-rénine) de la rénine, mais de nombreux
tissus libèrent de la pro-rénine inactive (surré-
nales, testicules, ovaires, placenta…). Dans le
plasma, on trouve donc de la pro-rénine et de la
rénine active en proportions à peu près égales.
Récemment des récepteurs de la rénine et de
la pro-rénine ont été identifiés ; ils intervien-
draient dans la fibrose et la prolifération cellulaire. Σ = système sympathique ; ECA = enzyme de conversion de l’angiotensine I ;
Mais l’action majeure et mieux connue de la R-AII = récepteur de l’angiotensine II ; ACTH = « adrenocorticotropic hormone » ;
ANP = facteur natriurétique A.
rénine (EC-3.4.99.19) est son action d’hydrolyse

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 49

Dossier scientifique
ainsi que dans les grandes carences protéiques œdéma-
teuses (carence protéique nutritive, insuffisance hépatique
sévère, syndrome néphrotique), des situations induisant
toutes un hyperaldostéronisme secondaire ; le SRAA
est aussi activé dans certaines hypertensions artérielles
malignes. La rénine est individuellement augmentée dans
les cancers à tumeurs ectopiques sécrétrices de rénine
ou de substances « renin-like » (réninomes). L’aldostérone
est individuellement augmentée dans le syndrome de
Conn, qu’il s’agisse d’un adénome (le plus fréquent), d’une
hyperplasie bilatérale des surrénales, ou d’un carcinome
surrénalien (hyperaldostéronisme primaire). Notons que la
consommation de réglisse peut créer un syndrome de pseu-
do-hyperaldostéronisme, tout comme l’abus de laxatifs, de
diurétiques ou encore de régime sans sel pouvant entraîner
une hypokaliémie qui peut être mortelle. Enfin, on se sert
de ces dosages de rénine et d’aldostérone pour suivre la
compliance aux traitements antihypertenseurs basés sur
les inhibiteurs de l’ECA (IEC dérivés du captopril) ou sur les
antagonistes du récepteur 1 de l’angiotensine II (Sartans
ou ARA2). En particulier, les IEC bloquent le rétrocontrôle
de l’angiotensine II sur la sécrétion de rénine ; donc sous
IEC, la rénine est augmentée et l’aldostérone est basse,
car l’ECA est bloquée. Sous Sartans, seule l’aldostérone
est basse, car seuls les récepteurs à l’angiotensine II sont
bloqués [1, 11].
3.2. Kinines, kallicréines
et prostaglandines
Le système kinine-kallicréine est un véritable système à
activation et régulation locales du rein. Les substrats des
kallicréines sont les kininogènes, glycoprotéines multi-
fonctionnelles et à nombreux domaines. On distingue des
kininogènes de haute ou de basse masse moléculaire
(« high molecular weight kininogens », HMWK de 100 à
120 kDa, et « low molecular weight kininogens », LMWK
de 50 à 78 kDa). Ils sont tous capables de générer des
kinines sous l’effet de kallicréines, enzymes de la famille
des sérine-protéases produites par divers organes (pan-
créas, foie, rein…). La bradykinine (BDK) est la mieux
connue et la plus active des kinines plasmatiques ; elle
résulte essentiellement de l’hydrolyse d’HMWK par la
kallicréine du plasma. La BDK intervient dans les pro-
cessus de protection vasculaire pouvant induire un phé-
nomène inflammatoire ; c’est un puissant vasodilatateur
artériolaire qui peut augmenter la perméabilité capillaire
jusqu’à formation d’un œdème périvasculaire par extrava-
sation plasmatique. Ses effets sont manifestes sur le rein
avec vasodilatation rénale directe (par des récepteurs) et
indirecte (par des stimulations), avec modification de la
perméabilité à l’eau du canal collecteur, inhibition de la
réabsorption du sodium au niveau des canaux collecteurs
corticaux, stimulation de la production de substances
vasodilatatrices comme le monoxyde d’azote (NO) et la
prostacycline (PGI2) par les cellules endothéliales. Le
NO agit sur des récepteurs membranaires des cellules
musculaires lisses sous-intimales avec production de
GMP cyclique. La PGI2 est un vasodilatateur, un antia-
grégant plaquettaire et un protecteur vasculaire. D’autres
prostaglandines sont fabriquées par le rein ; elles ont des
effets vasodilatateurs en particulier quand le flux sanguin
50 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451
rénal est perturbé et que les systèmes vasoconstricteurs
sont exacerbés. Globalement, la BDK facilite l’élimination
hydro-sodée au niveau rénal. Elle est aussi directement
pro-inflammatoire par son pouvoir chimiotactique sur les
monocytes et par l’activation des mastocytes. La kallidine
est une autre kinine importante ; elle peut être transformée
en BDK sous l’action de l’alanine-aminopeptidase. Les
kinines sont dégradées par des kininases dont l’ECA,
enzyme qui, d’une part, produit un puissant vasocons-
tricteur (l’angiotensine II) et, d’autre part, dégrade un
puissant vasodilatateur (la BDK), d’où ses effets globale-
ment hypertenseurs avec rétention hydro-sodée. Angio-
tensine II et aldostérone peuvent stimuler la production
des kallicréines dans le cadre d’un équilibrage entre les
systèmes vasopresseurs et vasodilatateurs. L’endothélium
produit d’autres vasoconstricteurs, comme l’endothéline-1.
Rappelons qu’une kallicréine est nécessaire à l’activation
de la rénine, qu’il existe une liaison de ces systèmes avec
la cascade de la coagulation puisque le facteur XIIa active
la kallicréine plasmatique en hydrolysant son précurseur,
la pré-kallicréine, et avec le système du complément,
parce que la kallicréine plasmatique peut être inhibée
par l’inhibiteur de la fraction C1 du complément. On
peut doser la plupart de ces molécules dans le plasma,
essentiellement par des méthodes d’immuno-analyse
(RIA, ELISA…), comme l’angiotensine II, l’aldostérone,
la bradykinine, l’endothéline-1, ou en méthode enzyma-
tique, le NO à la nitrate-déshydrogénase, ou encore les
prostaglandines en CLHP.
3.3. Synthèse de l’érythropoïétine
et autres facteurs de croissance
L’érythropoïétine (Epo) est une glycoprotéine de 30,4
kDa majoritairement synthétisée par les cellules péri-
tubulaires rénales proches du tubule proximal. Plus tôt,
en période fœtale ou néo-natale, elle est produite par
les hépatocytes, source d’Epo qui devient mineure chez
l’adulte (moins de 10 %). L’Epo se lie sur son récepteur
(R-Epo) présent sur les progéniteurs érythroblastiques.
Le R-Epo est un récepteur membranaire de la famille des
récepteurs aux cytokines, récepteurs à enzyme portant
dans leur partie endo-cellulaire une activité de Tyr-kinase
intrinsèque. La liaison spécifique du ligand sur son récep-
teur induit la dimérisation du récepteur rapprochant les
deux parties endo-cellulaires entraînant l’autophospho-
rylation de résidus tyrosines et la phosphorylation de
JAK2 située à proximité de ces portions endo-cellulaires
de R-Epo. Il s’ensuit une cascade de phosphorylations
sur STAT, RAS, MAP-kinase et PI3-kinase. Ce méca-
nisme de transduction du signal mène à la synthèse de
protéines essentiellement anti-apoptotiques permettant
la maturation, dans la moelle osseuse, des précurseurs
érythroblastiques vers les réticulocytes et enfin les éry-
throcytes ou globules rouges, cellules anucléées fonc-
tionnelles. La voie RAS/MAP-kinase émet des signaux
de prolifération en agissant au niveau du cycle cellulaire.
On trouve aussi des R-Epo dans le poumon, le cœur et
le cerveau ; la fixation de l’Epo sur son récepteur serait
responsable d’effets protecteurs sur ces tissus. Les cel-
lules endothéliales expriment R-Epo en réponse au stress
et à l’hypoxie, en particulier au niveau de ces tissus non

hématopoïétiques. La synthèse d’Epo est régulée par
un senseur d’oxygène situé au niveau du rein ; dès que
l’oxygénation du sang est diminuée (anémie, altitude,
défaut d’affinité de l’hémoglobine, défaut d’oxygénation
d’origine pulmonaire ou shunt cardiaque), la synthèse
d’Epo par le rein est augmentée. Cette stimulation est
essentiellement transcriptionnelle, en particulier en faisant
intervenir HIF (« hypoxia inducible factor ») qui se fixe en
amont du gène codant l’Epo, au niveau d’un élément
de réponse spécifique appelé HRE « hypoxia response
element ». Un autre mécanisme, post-transcriptionnel
celui-ci, ferait intervenir des éléments de stabilisation
de l’ARN messager. À l’inverse, la présence d’oxygène
(oxygénation normale) diminue la synthèse d’Epo en
empêchant la dimérisation de HIF nécessaire à son
interaction avec HRE pour le recrutement de cofacteurs
augmentant la transcription du gène. La carence pro-
téique et l’inflammation, médiée par l’IL-6 et le TNF-α,
auraient des effets proches expliquant, au moins en
partie, la physiopathologie de l’anémie du cancer et de
l’anémie inflammatoire, respectivement. La concentration
sérique de l’Epo est un indicateur de la quantité d’hor-
mone disponible pour l’érythropoïèse. La méthode de
référence pour doser l’Epo consiste à mesurer l’incor-
poration du fer 59 dans les globules rouges de souris
polycythémiques ou dans les réticulocytes de souris
normocythémiques. Ces essais biologiques semblent
plus sensibles et complets que les analyses physico-
chimiques. Malheureusement, ces essais in vivo sont
difficiles à mettre en œuvre au laboratoire de biologie
médicale ; ils sont réservés au contrôle de qualité bio-
logique de la production de l’Epo recombinante, même
s’il n’est plus obligatoire, les tests physicochimiques
s’avérant suffisamment performants. Actuellement,
l’Epo est dosée dans le sérum par immuno-analyse (RIA,
immuno-enzymologie, immuno-chimioluminescence…).
Les valeurs normales (individus avec une hémoglo-
bine normale à un taux normal) sont entre 5 et 25 U/L.
Cette valeur augmente en fonction du degré d’anémie ;
en pathologie rénale, on trouve des valeurs élevées
dans la polykystose rénale, l’adénocarcinome rénal,
la sténose artérielle rénale, l’hydronéphrose ou après
transplantation rénale. Dans un cadre hématologique,
des concentrations sériques élevées sont retrouvées au
cours des polyglobulies secondaires, mais pas dans la
maladie de Vaquez (polyglobulie primaire). Dans l’insuf-
fisance rénale, la synthèse d’Epo est diminuée ; cette
diminution explique l’anémie de l’IRC. La carence en Epo
n’est que relative car l’hypo-oxygénation due à l’anémie
stimule la synthèse rénale d’Epo, qui devient de moins
en moins efficace au cours du développement de l’IR
organique. Ainsi, il n’est pas nécessaire de doser l’Epo
chez l’insuffisant rénal avant sa mise sous traitement
substitutif par Epo recombinante. Le traitement par
Epo, ou par ses dérivés ou encore par d’autres molé-
cules à activité érythropoïétique, donne près de 95 %
de réponses dans l’IRC avec correction progressive de
l’anémie. Le dosage d’Epo est plus utile dans les myé-
lodysplasies et les myélomes, où des concentrations
d’Epo élevées présumeraient d’une mauvaise réponse
au traitement [1, 3].
REIN ET PATHOLOGIES
3.4. Synthèse de vitamine D active
et homéostasie phosphocalcique
Le rein régule le métabolisme du calcium et des phos-
phates par divers mécanismes, dont la synthèse du
dérivé actif de la vitamine D. Le 25-hydroxycholécal-
ciférol (calcidiol) circulant est hydroxylé en 1α,25-
dihydroxycholécalciférol (calcitriol) dans le cortex rénal,
sous l’action d’une 1α-hydoxylase en réponse à l’hypo-
phosphorémie ou à l’élévation de la parathormone (PTH)
sécrétée par les parathyroïdes, elle-même en réponse à
l’hypocalcémie ou à l’hyperphosphorémie. Le calcitriol
augmente l’absorption intestinale de calcium et des
phosphates, leur utilisation dans la minéralisation du
tissu ostéoïde (l’os est un phosphate de calcium, l’hy-
droxyapatite), et en retour le calcitriol freine la sécrétion
de PTH. Le calcitriol a aussi un effet rénal en diminuant
la réabsorption tubulaire du calcium et en augmentant
celle des phosphates, ainsi, il augmente la calciurie et
diminue la phosphaturie, à l’inverse de ce que fait la
PTH au niveau rénal. Globalement, la PTH est hyper-
calcémiante et hypophosphorémiante en diminuant la
réabsorption tubulaire des phosphates, alors que la vita-
mine D active est surtout hyperphosphorémiante. Dans
le cadre de l’exploration biologique de cette homéos-
tasie minérale, on dose le calcium et les phosphates
plasmatiques et urinaires (bilan phosphocalcique), ainsi
que les hormones de régulation (PTH, calcitriol, calci-
diol, vitamine D3…). La surveillance de ces paramètres
dépend de la sévérité des anomalies constatées et de
la vitesse de progression de l’IRC. Il est intéressant de
calculer le taux de réabsorption des phosphates (TRP)
pour juger de l’efficacité de la vitamine D :
TRP (%) = [1 - (phosphates urinaires x créatinine plasma-
tique)/(phosphorémie x créatinine urinaire)] x 100
Avec phosphates urinaires en mmoles/24 h et phospho-
rémie en mmoles/L.
On dose maintenant dans certains laboratoires le FGF-23
(fibroblast growth factor 23) qui est une hormone phos-
phaturiante en abaissant le TRP, même plus efficacement
que la PTH.
Dans l’IRA, c’est l’hyperphosphorémie qui domine, mon-
trant l’incapacité du rein à éliminer les phosphates ; elle
est constante et parallèle aux augmentations de la kalié-
mie et de la magnésémie (magnésium plasmatique). La
diminution de l’élimination rénale des phosphates fait
baisser la calcémie en inhibant la 1α-hydroxylase et en
stimulant la production de FGF-23 et de PTH. L’installation
d’une hypocalcémie montre l’atteinte organique avec un
passage possible à la chronicité.
L’IRC s’accompagne d’une ostéomalacie secondaire
avec hypocalcémie par défaut d’hydroxylation du cal-
cidiol, donc de la synthèse de vitamine D active ; elle
peut être très précoce et est constante dès le stade 3.
La PTH est augmentée en réponse à l’hypocalcémie
et à l’hyperphosphorémie, mais elle reste inefficace
en absence de calcitriol. La calciurie est basse et le
TRP diminué (< 60 %) avec hyperphosphaturie. Ce
cercle vicieux peut aller à l’hyperparathyroïdie secon-
daire avec autonomisation des parathyroïdes qui
deviennent insensibles à la calcémie ; une hypercal-
cémie patente s’installe menant à la néphrocalcinose
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Dossier scientifique
(calcifications rénales) en absence de traitement efficace.
D’autres calcifications extra-osseuses touchent la paroi
des artères (dont l’artère rénale, l’aorte et les coronaires),
les valves cardiaques, et les tissus péri-articulaires. Le
traitement préventif de référence consiste à l’adminis-
tration de calcitriol ; on apporte donc directement le
métabolite actif ; on surveillera l’ostéomalacie rénale
par le bilan phosphocalcique avec TRP. En cas d’hyper-
parathyroïdie installée (jugée sur le dosage de la PTH),
l’ablation des parathyroïdes pourra devenir nécessaire.
Ces désordres minéraux et osseux de l’IRC amènent à
un ralentissement de la formation osseuse chez l’enfant
durant la croissance, et chez l’adulte à la perturbation du
remodelage osseux avec le développement d’ostéites
fibreuses. Par ailleurs, la carence en vitamine D native
est fréquente chez les insuffisants rénaux ; elle doit
être recherchée systématiquement. Le bilan minéral et
osseux associe maintenant des marqueurs de formation
osseuse (PAL totale ou isoPAL osseuse, ostéocalcine)
et de résorption osseuse (pyridinolines, télopeptides du
collagène). C’est la PAL qui augmente le plus préco-
cement signant une intense formation osseuse liée au
remodelage. Mais, seule la biopsie osseuse permet de
mettre en évidence l’ostéodystrophie [1-3].
4. Exploration des fonctions
métaboliques du rein
4.1. Gluconéogenèse rénale
Le rein est le siège d’une gluconéogenèse importante.
Dans l’IRC, elle est perturbée modifiant la sensibilité du
tissu rénal à l’insuline. Fréquemment, il se développe une
résistance à l’insuline qui peut être à l’origine d’un diabète
de type 2. On doit donc surveiller régulièrement la glycémie
et l’HbA1c des patients insuffisants rénaux.
4.2. Métabolisme rénal
des lipoprotéines
On observe, chez les patients insuffisants rénaux ou dia-
lysés, une modification du métabolisme des lipoprotéines
avec en particulier augmentation des VLDL et des IDL,
donc dans le bilan lipidique une hypertriglycéridémie
avec diminution du cholestérol-HDL et une élévation
de l’apoB sans toujours l’augmentation des LDL. Cette
dyslipidémie peut être classée dans les hypertriglycé-
ridémies endogènes de type IV. D’autres dyslipidémies
sont rencontrées ; elles sont de type V ou IIb (dyslipi-
démies mixtes) jusqu’à l’hypercholestérolémie isolée
comme celle accompagnant le syndrome néphrotique
(type IIa). L’hyperinsulinisme secondaire peut stimuler la
synthèse hépatique des lipoprotéines, et des protéines
peuvent être éliminées dans les urines ou le dialysat
perturbant la stabilité et la structure des lipoprotéines.
Ces dyslipidémies sont un facteur de risque majeur
d’accidents cardiovasculaires, en particulier d’ischémie
myocardique. Le bilan lipidique complet (cholestérol,
triglycérides, cholestérol-LDL/HDL, avec éventuellement
Lp(a) et apoB/apoA), sera effectué régulièrement et une
prise en charge thérapeutique sera instaurée en fonction
des anomalies retrouvées.
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4.3. Autres anomalies endocriniennes
L’IRC peut s’accompagner de troubles endocriniens divers
dont des troubles thyroïdiens et des troubles gonadiques.
Ce sont des anomalies fonctionnelles donc secondaires à
l’atteinte rénale, généralement réversibles si on guérit la
pathologie rénale et si on restaure les fonctions rénales.
On retrouve aussi bien des hyperthyroïdies que des hypo-
thyroïdies ; un bilan thyroïdien (TSH, T3-T4) sera demandé
systématiquement dans le bilan de contrôle régulier des
IRC. On retrouve des infertilités tant chez l’homme que
chez la femme, là encore réversibles.
5. Exploration des maladies
auto-immunes rénales
Divers auto-anticorps sériques sont retrouvés au cours
des maladies rénales auto-immunes, ainsi que des dépôts
sur les glomérules participant à la physiopathologie de
l’atteinte rénale. Il s’agit essentiellement des ANCA et
des anti-MBG ; nous ne développerons pas ces aspects
immunologiques qui ont déjà fait l’objet d’un article voici
quelques mois. Toutefois quelques mots sur les ANCA
(« anti-neutrophil cytoplasmic auto-antibodies ») qui sont
des auto-anticorps qui reconnaissent des antigènes pré-
sents dans le cytoplasme des polynucléaires (PN). On les
retrouve essentiellement dans les vascularites systémiques
et parfois dans les glomérulonéphrites nécrosantes focales
(limitées au rein). La principale cible antigénique retrou-
vée dans les vascularites rénales est la myéloperoxydase
(MPO) qui n’est pas toujours facile à mettre en évidence au
microscope en immunofluorescence indirecte (IFI) menée
sur des préparations de PN humains fixés, à cause d’une
fluorescence périnucléaire qui peut être confondue avec
celle donnée par d’autres cibles antigéniques comme
l’élastase ou le lysozyme. On peut aussi doser les anti-
MPO par ELISA. La fréquence des ANCA est de 50-70 %
dans les vascularites limitées au rein.
Les anticorps anti-membrane basale glomérulaire (anti-
MBG) sont responsables de maladies aiguës, brutales,
mettant en jeu le pronostic vital. On distingue les glomé-
rulonéphrites à anti-MBG, le syndrome de Goodpasture
et la capillarite pulmonaire. Dans les deux premiers cas,
sur une biopsie rénale, on détecte la glomérulonéphrite
nécrosante caractéristique en IFI en utilisant un sérum
anti-IgG. On peut retrouver ces anticorps dans le sérum,
soit en IFI sur coupe de rein de singe, soit en ELISA. La
cible antigénique est souvent une chaîne de collagène.
Parfois on retrouve à la fois des ANCA et des anti-MBG.
N’oublions pas que l’atteinte rénale est une complication
fréquente du lupus érythémateux systémique (LES). Devant
une telle atteinte, on demandera les facteurs anti-nucléaires
(FAN), les anti-DNA bicaténaires, les anti-Sm et anti-U1-RNP,
les anti-SSA et anti-SSB, les anti-histones ainsi que les
anti-nucléosomes. On y ajoutera une recherche des anti-
phospholipides, des facteurs rhumatoïdes, des anti-C1q,
ainsi que le dosage du complément (CH50 et les fractions
C2 et C4 essentiellement) [1].
Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits
d’intérêts en relation avec cet article.
 REIN ET PATHOLOGIES

Références mate GFR in children with CKD. J Am Soc Nephrol 2009 ;20:629-37.
[7] Harmoinen A, Lehtimäki T, Korpela M, et al. Diagnostic accuracies
of plasma creatinine, cystatin C, and glomerular fi ltration rate calcu-
[1] Insuffisance rénale : diagnostics et suivis biologiques. Cahier de
lated by the Cockcroft-Gault and Levey (MDRD) formulas. Clin Chem
Formation - Biologie Médicale n° 47 Bioforma, 2011.
2003 ;49(7):1223-5.
[2] Tournois-Hirzel C, Canivet E. Marqueurs de l’insuffisance rénale et
[8] Idmoussa A, Anouar MR, Boukhira A, et al. Caractéristiques immu-
prise en charge des patients en insuffisance rénale chronique, dialysés
no-analytiques de la β2-microglobuline. Immuno-anal Biol Spécial
et transplantés. In : Biochimie Médicale - Marqueurs actuels et pers-
2012 ;27:132-6.
pectives, 2e édition (2012). Beaudeux JL et Durand G, coordonnateurs.
Editions Médecine Sciences Lavoisier, chap 19, pp 343-74. [9] Lalanne A, Beaudeux JL, Bernard MA. La lipocaline NGAL : bio-mar-
queur d’altération aiguë et chronique de la fonction rénale. Ann Biol Clin
[3] Biochimie Clinique. Gaw A, Murphy MJ, Cowan RA, St J. O’Reilly
2011 ;69(6):629-36.
D, Stewart MJ, Shepherd J, éditeurs. Editions Campus Illustré, Elsevier,
2004. [10] Han WK, Bailly V, Abichandani R, et al. Kidney injury molecule-1
(KIM-1) : a novel biomarker for human renal proximal tubule injury.
[4] Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from
Kidney Int 2002 ;62(1):237-44.
serum creatinine. Nephron 1976 ;16:31-41.
[11] Baudin B. Encyclopédie médico-biologique électronique
[5] Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate
[emb@elsevier.fr] Chapitre II (Biochimie), n° 019 (aldostérone) -
glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009 ;150:604-12.
027 (angiotensine II) - 078 (enzyme de conversion de l’angiotensine) -
[6] Schwartz GJ, Munoz A, Schneider MF, et al. New equations to esti-
164 (rénine).

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - AVRIL 2013 - N°451 // 53