NEPHROPATHIES

PROFESSIONNELLES.

H. BENMESSAOUD.
MAITRE DE CONFERENCES
EN MEDECINE DU TRAVAIL
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PLAN :

1-- Introduction

2- Physiopathologie rénale

3 – Les néphropathies toxiques :

3-1 Lésions rénales induites par des toxiques

3-1-1 Lésions glomérulaires d’origine toxique
3-1-2 Lésions tubulo-interstitielles d’origine toxique
3-1-3 cancers du rein

3-2 Principales substances néphrotoxiques dans

l’environnement professionnel.
3-2-1 Le plomb
3-2-2 Le cadmium
3-2-3 Le mercure
3-2-4 L’uranium
3-2-5 Le chrome
3-2-6 L’arsenic
3-2-7 Les hydrocarbures
3-2-8 Les herbicides
3-2-9 La silice

4 -Prévention
4-1Prévention technique générale
4-2 Prévention individuelle
4-3 Prévention médicale
4-3.1 Les marqueurs de néphrotoxicité
4-3.2 Intérêt et limites de l’utilisation des marqueurs rénaux précoce
dans la surveillance des travailleurs à risque

5-Bibliographie
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1 - INTRODUCTION :
L’organisme dispose de différents moyens d’élimination des substances en
excès, toxiques ou inutiles.
Les voies d’élimination principales (mais non exclusives) sont les voies
hépatobiliaires et rénale ; mais ce sont les reins qui contribuent majoritairement
à l’excrétion des composés de petites tailles et solubles dans l’eau.
Le rein est donc considéré comme un organe épurateur et régulateur de
l’équilibre biologique du milieu intérieur de l’organisme grâce à ces nombreuses
fonctions, notamment :
- excrétion des produits du catabolisme azoté et des autres voies
cataboliques : élimination de l’urée, de la créatinine des sulfo et
glycurono-conjugués hépatiques ;
- élimination de la plupart des toxiques et de leurs dérivés ;
- maintien de l’équilibre hydro ionique et acido-basique par le jeu de la
régulation tubulaire ;
- rôle endocrinien avec sécrétion hormonale telle l’érythropoïétine et de
précurseurs hormonaux intervenant dans le maintien de la tension
artérielle, c’est le système rénine – angiotensine. .

Des altérations rénales sont donc susceptibles de survenir au cours d’agressions

d’origine professionnelle, surtout des substances toxiques, dont il est la
principale voie d’excrétion.

Les affections rénales d’origine professionnelle sont peu nombreuses.

Dans l’insuffisance rénale chronique, on ne peut, à l’heure actuelle, évaluer de
manière précise le risque néphrotoxique.

De nombreux métaux lourds, des hydrocarbures et certains pesticides, induisent

une insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire lors des intoxications aiguës.
L’intoxication subaiguë par certaines de ces substances provoque une atteinte
tubulaire, prédominant au niveau du tube contourné proximal.

En milieu professionnel, les toxiques sont très rarement en cause dans la

survenue d’une atteinte glomérulaire, mais les preuves formelles ne sont pas
établies, exception faite du mercure.

Actuellement, plusieurs toxiques, tels que certains métaux, la silice, les

hydrocarbures, sont suspectés dans la survenue, mais aussi dans l’aggravation de
divers types de glomérulopathies.
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Dans les néphropathies chroniques de l’adulte, sont reconnus d’étiologie toxique

seulement, 5 %.des cas.
L’étiologie reste inconnue dans 50 % des néphropathies chroniques .une
part importante de ces cas pourrait être d’origine toxique iatrogène,
professionnelle ou environnementale.

Le développement d’une néphropathie chronique est difficile à imputer à une

exposition de toxique, car les troubles fonctionnels induits, comme la
néphropathie, peuvent continuer à évoluer, alors même que l’exposition a cessé.
Aucun signe anatomo- pathologique spécifique ne permet d’affirmer « à
posteriori » la nature du toxique en cause et par conséquent son origine
professionnelle.

Dans ce chapitre, nous insisterons principalement sur :

- l’identification des atteintes rénales d’origine toxique,
- l’intérêt des marqueurs de néphrotoxicité dans la surveillance et le
dépistage de ces néphropathies.

2- PHYSIOPATHOLOGIE RENALE :
Le néphron constitue l’unité fonctionnelle du rein, il est constitué lui-même
d’une succession d’éléments :
- Le Glomérule ;
- Le tube proximal ;
- L’anse de Henley ;
- Le tube distal ;
- Le tube collecteur.

Figure 1 : structure anatomique du rein

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Il existe des néphrons variables, certains sont plus en profondeur et d’autres

plus superficiels ; ils ont des anses de Henley plus ou moins longues et ceci
explique un peu l’hétérogénéité des atteintes rénales : Une dose de toxique va
abîmer certains glomérules et d’autres moins et ceci explique que les atteintes
rénales sont le plus souvent incomplètes.

• Le glomérule :
Le glomérule assure la filtration glomérulaire du sang, ce qu’il fait en grande
quantité car ce qui traverse le glomérule correspond environ à 120litres /jour.
On comprend alors que la fonction principale du rein est de concentrer les urines
avec un facteur 100 pour finir avec 1 à 2 litres d’urine dans la journée.Cette
concentration se fait d’abord au niveau du tube contourné proximal où sont
réabsorbés en grande quantité le sodium et l’eau qui va avec ,mais se fait surtout
au niveau de l’anse de Henley réalisant la concentration finale des urines jusqu’à
la valeur souhaitée jusqu’au tube collecteur.Ce glomérule fabrique l’urine
primitive en la débarrassant des protéines .On peut en déduire que son
dysfonctionnement entraîne l’apparition d’une protéinurie.

Figure 2 : le corpuscule de Malpighi

 5

• le tube contourné proximal :

Physiologiquement, c'est-à-dire sans dysfonctionnement, le glomérule laisse
toujours passer un peu de protéines ; il y a donc toujours un peu de protéines
dans l’urine primitive et c’est la première fonction du tube contourné proximal
que de réabsorber ces protéines ayant passé le glomérule .Un des grands rôles du
tubule est de réabsorber les molécules précieuses que l’organisme ne veut pas
perdre comme ces protéines mais aussi d’autres molécules comme le glucose
et les acides aminés.
Il existe pour cela des systèmes de réabsorption soit communs à plusieurs
molécules, soit spécifiques à une molécule comme le glucose. Certains toxiques
peuvent emprunter certains systèmes de réabsorption communs. Le but de ces
mécanismes est une concentration et cette concentration locale explique en
grande partie la localisation au rein de la toxicité. Si on prend la concentration
d’un toxique dans le sang, à certains niveaux du rein en particulier au niveau de
la fin du tube proximal ainsi qu’au niveau le plus profond de l’interstitium, cette
concentration locale est multipliée par 100 et à l’évidence c’est donc à ce niveau
que se verra la toxicité (cette concentration est réalisée simplement par
l’enlèvement de l’eau).

• le tube contourné distal et tube collecteur:

Leurs fonctions servent à aboutir à une concentration adaptée de l’urine. Le tube
distal sert à la retouche finale, il n’est pas habituellement concerné par les
mécanismes de néphrotoxicité. Il en va de même pour le tube collecteur qui est
essentiellement un dispositif d’élimination terminal.

Figure 3 : fonctionnement rénal

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• Retentissement des lésions localisées sur l’ensemble du néphron :

Les glomérules, les tubules et l’interstitium, même s’ils ont des fonctions
différentes, sont très directement reliés et une maladie touchant le glomérule va
rapidement entraîner des dysfonctionnements du tubule entraînant des lésions de
l’interstitium qui réciproquement va provoquer une néphropathie tubulaire
provoquant elle-même des signes glomérulaires et interstitiels .
L’aboutissement final d’une intoxication est la constitution de lésions
irréversibles entraînant une sclérose.
Dans le cas des maladies rénales vues tardivement dans leur évolution, la
biopsie rénale ne montre que de la sclérose ne permettant plus de reconnaître le
mécanisme initial (plutôt origine glomérulaire, tubulaire ou interstitielle ?).

3 –Les néphropathies toxiques :

3-1 Lésions rénales induites par des toxiques :

La néphrotoxicité peut être définie comme l’ensemble des altérations
fonctionnelles ou structurelles rénales, induites directement ou indirectement par
des agents chimiques ou leurs métabolites, qui sont absorbés dans l’organisme
quelle qu’en soit la voie de pénétration.
Les lésions rénales induites par les toxiques peuvent être transitoires ou
permanentes et intéresser le glomérule, le tubule et l’interstitium, ces deux
derniers compartiments étant les plus fréquemment impliqués.
Certains toxiques peuvent provoquer des tumeurs malignes du parenchyme
rénal.

Aucune de ces lésions n’est spécifique d’un toxique particulier et les

néphropathies induites par des toxiques ne diffèrent en rien dans leur
présentation clinique des néphropathies idiopathiques.
On distingue schématiquement :
- les lésions glomérulaires des lésions tubulo-interstitielles,
- les mécanismes de toxicité directe, dose dépendants, des mécanismes
indirects de type immunologique, le plus souvent non dose dépendants.

Il est à noter qu’un même toxique peut induire différents types de lésion rénale
selon sa forme chimique ; la dose absorbée ; La durée d’exposition et la
susceptibilité individuelle de l’hôte.
Le mercure est toxique pour le tubule rénal à fortes doses, mais peut induire des
glomérulonéphrites extra membraneuses lorsqu’il est administré à faibles doses
au long cours chez des sujets sensibles.
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3-1-1 Lésions glomérulaires d’origine toxique :

Les lésions glomérulaires par toxicité directe sont rares chez l’homme
(traitements antimitotiques).
La majorité des lésions glomérulaires induites par des toxiques est très
probablement d’origine immunologique.
Ces lésions se caractérisent par :
- un petit nombre de sujets atteints ;
- elles ne sont pas doses dépendantes ;
- elles sont réversibles à l’arrêt de l’exposition.

Les mécanismes physiopathologiques de ces glomérulopathies sont encore mal

connus :
L’agent toxique pourrait jouer le rôle d’un haptène qui va former une liaison
avec des protéines sériques ou tissulaires, ou modifier la structure d’un antigène
tissulaire et provoquer la formation d’auto- anticorps ou encore agir par
dérèglement du système immunitaire.

Les trois principaux types anatomocliniques de néphropathies glomérulaires

associés à des toxiques sont :

-la glomérulonéphrite par anticorps anti membrane basale glomérulaire (ou

syndrome de Goodpasture lorsqu’elle est associée à des lésions hémorragiques
pulmonaire):
Elle est liée à la formation in situ de complexes immuns par dépôts d’anticorps
circulants sur des antigènes de la membrane basale glomérulaire.
Cliniquement elle se présente sous la forme d’une glomérulonéphrite
rapidement progressive avec protéinurie, hématurie abondante et insuffisance
rénale rapidement progressive.
Le pronostic dépend du pourcentage de glomérules atteints et de la rapidité de
mise en œuvre du traitement, qui repose sur une corticothérapie associée à des
immunosuppresseurs et sur une série d’échanges plasmatiques.

- La glomérulonéphrite extra membraneuse :

La pathogénie de cette glomérulopathie est complexe, elle se caractérise par des
dépôts granuleux d’Ig G sur le versant externe de la membrane basale des anses
capillaires.
Elle se manifeste par un syndrome néphrotique d’installation lente, souvent
associé à une hématurie microscopique ; une hypertension artérielle et une
insuffisance rénale pouvant survenir au cours de son évolution, qui est
spontanément favorable.
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- La néphropathie à lésions glomérulaires minimes, ou néphrose :

Cliniquement elle se caractérise par un syndrome néphrotique et
histologiquement par des dépôts d’immunoglobulines.
L’immunité cellulaire aurait un rôle dans la pathogénie de cette néphropathie.

-néphropathie à dépôts mésangiaux d’Ig A ou maladie de Berger :

Cette néphropathie est associée à l’exposition aux hydrocarbures et à certains
métaux.
Néphropathie chronique, découverte le plus souvent au décours d’un bilan
systématique, elle se caractérise par une protéinurie isolée ou associée à une
hématurie, une hypertension artérielle…
Elle évolue lentement vers l’insuffisance rénale chronique.

Il faut distinguer parmi les toxiques de l’environnement professionnel ceux pour

lesquels l’association à une atteinte glomérulaire est bien établie, ce qui est
actuellement le seul fait du mercure, de ceux pour lesquels elle est moins
documentée comme les hydrocarbures et la silice.
Néanmoins des travaux épidémiologiques et expérimentaux, indiquent que
plusieurs toxiques pourraient contribuer à la survenue et/ou l’aggravation des
néphropathies glomérulaires, y compris la néphropathie diabétique.

3-1-2 Lésions tubulo-interstitielles d’origine toxique :

Les toxiques industriels peuvent entraîner par toxicité cellulaire directe, des
atteintes tubulaires aiguës ainsi que des néphrites interstitielles chroniques.

A- Lésions tubulaires aiguës :

La toxicité cellulaire directe au niveau du tubule rénal peut conduire à des effets
allant d’une simple altération fonctionnelle ou structurelle minime à une nécrose
tubulaire aiguë avec insuffisance rénale aiguë.

La nécrose tubulaire aiguë est la plus fréquente des lésions observées dans
l’insuffisance rénale aiguë (50% des cas).
La fréquence de cette pathologie en relation avec des toxiques industriels est
rare, elle relève de situations accidentelles ou d’intoxications volontaires
(suicide, toxicomanie).
Les métaux lourds, les solvants organiques et certains herbicides sont les
principaux toxiques incriminés en milieu professionnel.
La nécrose tubulaire aiguë se caractérise par des lésions focales à type de
nécrose de cellules du tubule rénal, qui prédominent dans sa portion proximale.
Le tissu interstitiel peut être normal ou atteint également de façon focale.
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Divers mécanismes physiopathologiques peuvent conduire à l’insuffisance

rénale aiguë :
- toxicité tubulaire directe dans l’intoxication par les métaux lourds et les
solvants chlorés,
- rhabdomyolyse avec myoglobinurie dans l’intoxication au toluène,
- obstruction intra tubulaire par des cristaux d’oxalate de calcium dans
l’intoxication par l’éthylène glycol.

La dégradation de la fonction rénale s’installe rapidement avec :

- une oligurie (diurèse <500 ml /24h) ou une anurie (diurèse < 100ml /24h),
- la diurèse peut être conservée.

Le syndrome biologique associe une rétention azotée et désordres hydro

électrolytiques.

Le pronostic de ces insuffisances rénales aiguës est bon grâce à l’hémodialyse,

la récupération est de règle avec parfois des séquelles.
Le pronostic dépend de l’âge, de la capacité à maintenir la diurèse, de l’état de
la fonction rénale et de l’état de santé antérieurs, des complications et du
nombre de défaillances viscérales associées.

B- un dysfonctionnement tubulaire au niveau proximal peut être induit par

une intoxication aiguë ou subaiguë
Ce dysfonctionnement tubulaire entraîne une augmentation dans l’urine de
substances normalement réabsorbées par les cellules tubulaires (glucose, acides
aminés et protéines de petit poids moléculaire…).
Cette atteinte se traduit par une acidose métabolique avec hyperchlorémie et
hypokaliémie isolée, qui peut être isolée ou s’intégrer dans un syndrome de
Fanconi associant :
-une hyper aminoacidurie,
-une glycosurie normo glycémique,
-une hyper phosphaturie,
- une protéinurie tubulaire.

C - Néphrite tubulo –interstitielle chronique :

Les néphrites tubulo –interstitielles chroniques se caractérisent par une fibrose
du tissu interstitiel avec infiltrats cellulaires et une atrophie tubulaire.
 10

En milieu professionnel, une néphrite tubulo –interstitielle chronique peut

survenir :
- après une intoxication aiguë qui aurait évoluée avec des séquelles rénales,
- ou d’emblée, évoluant à bas bruit, vers une insuffisance rénale chronique
qui sera découverte fortuitement au décours d’un bilan de santé ou suite à
un bilan d’une insuffisance rénale associée ou non à une hypertension
artérielle .
À ce stade, toute la difficulté est d’évoquer la possibilité d’une étiologie toxique
chez un patient dont l’exposition peut être ancienne.
- les métaux lourds sont la principale cause de ce type de néphropathie mais
Un cas en relation avec une exposition à des solvants organiques a été
rapporté.

3-1.3 Cancers du rein :

Les cancers du rein sont rares, ils ne représentent que 2 à 3% des cancers chez
l’homme. Plus de 90% d’entre eux sont des adénocarcinomes.
De très nombreuses substances sont capables d’induire ce type de tumeur chez
l’animal. Il s’agit d’agents alkylants (nitrosamines et composés Nitrosés),
d’hydrocarbures volatils (essence sans plomb, perchloréthylène, penta
chloroéthane …) et de composés métalliques (acétate de plomb et de nickel)
Chez l’homme il existe peu de preuves de l’existence de cancers du rein
d’origine toxique professionnelle.

Certaines études ont retrouvé un excès par rapport à la population générale de

tumeurs rénales malignes chez les travailleurs de l’industrie chimique et de la
pétrochimie, ainsi que chez des travailleurs exposés au di-isocyanate de toluène,
aux polychlorures de biphényl, au plomb et au trichloréthylène.

Des enquêtes cas témoins ont également rapporté des risques de cancer du rein
plus élevés dans certains secteurs d’activité tels que l’imprimerie , le nettoyage à
sec, l’industrie chimique et l’industrie des métaux ainsi que dans certaines
professions telles que celles de peintre et de pompier .

3-2 Principales substances néphrotoxiques dans l’environnement

professionnel :
Les informations disponibles, concernant la néphrotoxicité des substances
chimiques en milieu professionnel proviennent essentiellement d’études
expérimentales, d’un certain nombre de cas rapportés et d’études
épidémiologiques de type transversal basées sur la mesure de marqueurs
précoces de néphrotoxicité, ce qui a permis d’identifier un certain nombre de
population à risque et certains produits néphrotoxiques.
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Tableau 1 : maladies rénales associées à des toxiques industriels :

Maladies rénales Toxiques

Néphropathies glomérulaires
Glomérulonéphrite rapidement Hydrocarbures
progressive (syndrome de
Goodpasture)

Néphropathies à lésions glomérulaires Mercure

minimes
Glomérulonéphrite extra membraneuse Mercure, hydrocarbures

Glomérulonéphrite immune Hydrocarbures

Atteintes tubulo interstitielles :

Tubulopathie proximale Plomb, mercure, cadmium, toluène
(syndrome de Fanconi)
acidose tubulaire distale Toluène

nécrose tubulaire aiguë Mercure, chrome, arsenic, uranium,

éthylène glycol, para quat, chlordane

néphropathie tubulo interstitielle Plomb, cadmium, chrome

chronique

3-2-1 Le plomb :
Le plomb est un métal qui a de nombreuses applications industrielles, les
principales sources d’exposition professionnelle sont :
-extraction et traitement du minerai (les minerais de plomb et de zinc sont
étroitement liés).
-Récupération du plomb.
-métallurgie.
-fabrication d’accumulateurs en plomb.
-fabrication de munitions.
- certains sels et oxydes de plomb sont utilisés comme pigments dans les
peintures, vernis, émaux et matières plastiques…

La toxicité du plomb s’exerce sur le système nerveux, le système

hématopoïétique et le rein.
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En milieu professionnel, la voie respiratoire est la principale voie de pénétration

du plomb dans l’organisme, néanmoins la voie digestive n’est pas négligeable.

Le plomb est un toxique cumulatif, avec une demi vie de plusieurs dizaines
d’années (en moyenne 10ans). Il s’accumule au niveau des os, qui stockent plus
de 90% de la charge corporelle.

L’excrétion rénale est la principale voie d’élimination.

Les effets rénaux du plomb décrits évoluent en trois stades :

1- en phase aiguë ou subaiguë : atteinte tubulaire proximale, avec

syndrome de Fanconi :
-hyper-amino-acidurie
-glycosurie, glycémie normale
-hyper phosphaturie
-protéinurie tubulaire.
Cette atteinte est exceptionnelle en milieu professionnel, grâce aux progrès de
l’hygiène industrielle.
Sur le plan histologique, on observe des lésions mitochondriales et des
inclusions éosinophiles intranucléaires dans les cellules tubulaires rénales. Ces
inclusions sont constituées de complexes plomb protéines pathognomoniques
de l’exposition au plomb.

2- en phase chronique : néphropathie tubulo interstitielle chronique

Caractérisée par une atrophie tubulaire avec fibrose interstitielle, une altération
de la filtration glomérulaire et l’apparition d’une insuffisance rénale chronique.
La néphropathie saturnine se développe sur plusieurs mois à années et n’apparaît
qu’après plusieurs années d’exposition, l’exposition chronique au plomb
augmente la charge corporelle en plomb et contribue, de façon de plus en plus
évidente, à l’accroissement du risque d’insuffisance rénale.

Cliniquement, le diagnostic est évoqué devant une néphropathie tubulo

interstitielle chronique d’évolution lente souvent découverte à l’occasion d’une
augmentation de l’urée ou de la créatinine sanguine. La protéinurie est absente
ou de faible abondance.
L’association à une hyper uricémie avec accès de goutte et /ou une hypertension
artérielle est très évocatrice de l’étiologie saturnine.
Le diagnostic étiologique repose sur l’évaluation de la charge corporelle en
plomb, soit par le test à l’E.D.T.A. calcique qui consiste à doser la plomburie
 13

après administration d’un chélateur qui mobilise le plomb stocké dans l’os, soit
par la mesure in vivo du plomb osseux tibial par fluorescence aux rayons x.
Le traitement associe le retrait immédiat de l’exposition à l’administration de
chélateurs tels que l’E.D.T.A. calcique.

3-troisième phase : qui se caractérise, chez le rat, par le développement d’une

tumeur rénale maligne.
Il n’existe actuellement aucune preuve formelle de l’existence d’un effet
cancérigène du plomb sur l’homme. Néanmoins quelques cas de cancer du rein
ont été associés à des néphropathies chez des travailleurs exposés.
L’insuffisance rénale chronique (néphrite azotémique ou néphrite hypertensive
et leurs complications) provoquée par le plomb est inscrite au tableau no1 des
tableaux de maladies professionnelle indemnisables.

3-2-2 Le cadmium :
Le cadmium est un métal étroitement lié au zinc et au plomb. Il est
principalement utilisé ainsi que ses sels dans la fabrication d’accumulateurs au
nickel –cadmium, de stabilisant et de pigments, le traitement de surfaces
(cadmiage) et la préparation d’alliages métallique.
L’alimentation et le tabac constituent les principales sources d’exposition au
cadmium dans la population générale.
Le cadmium pénètre dans l’organisme par voie respiratoire ou digestive, il
s’accumule dans le foie et le rein qui fixent de 40 à50% du cadmium absorbé.
Son élimination est très lente par voie urinaire avec une demi-vie estimée à une
trentaine d’année.
Le rein est le principal organe cible du cadmium.
Il provoque une tubulopathie proximale qui se manifeste par :
Une protéinurie de faible poids moléculaire parfois associé à un syndrome de
Fanconi.
Des lésions osseuses à type d’ostéomalacie et des lithiases rénales ont été
décrites chez des travailleurs fortement exposés.
Des études transversales menées en milieu professionnel ont clairement montré
l’existence d’une relation dose- effet entre l’exposition cumulée au cadmium et
la survenue d’une protéinurie.
Après 10 ans d’exposition au cadmium à des niveaux de l’ordre de 25à 50
µg/m3, environ 10% des travailleurs développeraient une protéinurie.
La néphropathie avec protéinurie et l’ostéomalacie provoquées par le cadmium
sont indemnisées par le tableau no60 des tableaux de maladies professionnelle
indemnisables.
 14

3-2-3 Le mercure :
Le mercure est principalement utilisé dans la production de chlore ainsi que dans
l’industrie électrique, la fabrication d’instruments de précision et la préparation
d’amalgames en dentisterie.
Les dérivés organiques du mercure sont utilisés dans l’agriculture comme
insecticides ou fongicides.
En milieu professionnel le mercure métallique et ses dérivés organiques
pénètrent dans l’organisme principalement par inhalation de vapeurs. La
pénétration percutanée est possible de façon accidentelle par contact directe
après une blessure.

L’absorption orale de dérivés inorganiques de mercure conduit principalement à

une accumulation du mercure dans le rein.
L’inhalation de vapeurs de mercure métallique ou de dérivés organiques conduit
par contre à une accumulation dans le cerveau et le rein.
L’action toxique du mercure a pour principales cibles le cerveau et le rein.

- En intoxication aiguë :
Exceptionnelle en milieu industriel, mais elle peut survenir par :
-inhalation de vapeurs de mercure en cas de contamination accidentelle
d’espaces mal ventilés…
-ingestion de larges quantités de composés mercuriels accidentelle ou suicidaire.

En intoxication aiguë le mercure provoque

- une insuffisance rénale anurique par nécrose tubulaire aiguë.

-En intoxication chronique :

Des syndromes néphrotiques, généralement par glomérulonéphrite extra
membraneuse, plus rarement par lésions glomérulaires minimes, ont été rapporté
chez des sujets intoxiqués par des médicaments à base de sels de mercure, mais
également chez des sujets exposés à des vapeurs de mercure dans leur milieu
professionnel.
Une étude de type cas témoin a montré un accroissement du risque
d’insuffisance rénale chronique lié à l’exposition prolongée au mercure.
La néphrite azotémique provoquée par l’exposition au mercure est inscrite au
tableau no2 des tableaux de maladies professionnelle indemnisables.
 15

3-2-4 L’uranium :
L’uranium est un métal lourd radioactif, essentiellement utilisé comme
combustible dans les réacteurs nucléaires, il est également utilisé dans les
peintures fluorescentes.

-L’ intoxication aiguë :

Les sels solubles d’uranium provoquent une nécrose tubulaire aiguë
généralement réversible.

- L’intoxication chronique :
Aucun cas n’a été rapporté chez lez travailleurs exposés.
Toutefois une étude de type cas témoins a rapporté une augmentation des
anomalies fonctionnelles tubulaires (protéinurie tubulaire et une aminoacidurie)
chez 39 travailleurs d’une usine d’uranium comparés à des témoins ;

3-2-5 Le chrome :
Les dérivés trivalents et hexavalents du chrome s’accumulent dans le tube
proximal.

-L’ intoxication aiguë : elle est rare en milieu professionnel.

Les composés du chrome provoquent une insuffisance rénale aiguë par nécrose
tubulaire.

-Intoxication chronique :
La toxicité rénale à long terme des composés du chrome a été peu étudiée.
Un cas de néphrite tubulaire interstitielle chronique a été rapporté chez un
coupeur d’acier inoxydable.
Dans une étude cas témoins, l’exposition au chrome a été associée à un risque
accru d’insuffisance rénale chronique.

3-2-6 L’arsenic :
L’arsenic existe à l’état d’impureté dans beaucoup de minerais, le cuivre, le
plomb, le zinc, l’étain et l’or dont il est un produit secondaire.
Il est essentiellement utilisé dans la fabrication d’insecticides, d’herbicides et
de fongicides, dans l’industrie des colorants arsenicaux, dans l’industrie du verre
…
Intoxication aiguë :
L’arsenic peut provoquer une insuffisance rénale aiguë avec nécrose tubulaire
Par mécanisme néphrotoxique direct, ou par néphrotoxicité indirecte
conséquences des troubles hydro électrolytiques (diarrhée arsenicale) et une
insuffisance cardio-circulatoire.
L’hydrogène arsénié agit par le biais d’une hémolyse massive.
 16

La néphrite azotémique donne droit à réparation dans le tableau no21 des

tableaux de maladies professionnelle indemnisables.

3-2-7 Les hydrocarbures :

Constituent un ensemble de substances chimiques essentiellement d’origine

pétrolière, qui se présente sous forme de substances pures ou de mélanges
complexes.
Les solvants organiques, les carburants et les gaz d’échappement provenant de
leur utilisation, les huiles et les lubrifiants sont formés d’hydrocarbures.
Les solvants organiques sont les substances chimiques les plus répandues en
milieu professionnel. Ils sont utilisés comme diluants des peintures, des vernis,
des encres et des colles ainsi que dans certains pesticides.
Certains solvants sont utilisés comme nettoyants et dégraissants, ils sont
également utilisés dans l’industrie chimique comme matière première ou comme
réactifs.

On distingue quatre grandes familles de solvants :

- les solvants oxygénés parmi eux on distingue les : cétones, esters, alcools,
glycols et éthers de glycol.
- Les hydrocarbures aliphatiques, alicycliques, aromatiques, et les mélanges
d’hydrocarbures.
- Les solvants halogénés (chlorés, bromés, fluorés).
- Divers autres solvants azotés, nitrés, soufrés.
L’exposition aux hydrocarbures survient généralement par voie respiratoire,
mais la voie percutanée n’est pas négligeable.
Plusieurs solvants au premier rang desquels les solvants halogénés, ont une forte
toxicité tubulaire aiguë, qui s’observe rarement en milieu professionnel en
dehors des cas d’intoxication aiguë accidentelle ou volontaire.
Leur rôle dans la survenue et /ou l’aggravation de néphropathies chroniques est
fortement suspecté.

L’intoxication aiguë par les dérivés halogénés des hydrocarbures provoque

des lésions tubulaires rénales, dont la sévérité varie en fonction du dérivé
halogéné.

Chez l’homme, le tétra chlorure de carbone est le plus toxique.

Il induit une insuffisance rénale olig-anurique, par nécrose tubulaire proximale,
souvent associée à une atteinte hépatique qui débute 3 à 4jours après
l’exposition, et persiste 8 à10 jours, avec une récupération lente de la fonction
rénale.
 17

Des cas de nécrose tubulaire aiguë ont été rapportés avec d’autres solvants
chlorés, tels que le chlorure de méthylène le 1,2 dichloropropane.
La toxicité rénale de ces composés chlorés serait potentialisée par l’alcool et
divers solvants oxygénés dont l’acétone.

Le toluène en intoxication aiguë, chez les toxicomanes inhalant de grandes

quantités, a pu être responsable d’une atteinte tubulaire distale, et/ou d’une
atteinte tubulaire proximale associée parfois à un syndrome de Fanconi.

L’intoxication aiguë par ingestion accidentelle ou volontaire d’éthylène glycol

(antigel) provoque une acidose métabolique avec un trou anionique et une hyper
osmolarité plasmatique (production d’acide oxalique).
L’insuffisance rénale oligo-anurique est une complication majeure de cette
intoxication, cette atteinte tubulaire est liée à la précipitation intra tubulaire des
cristaux d’oxalate de calcium.

Le rôle de l’exposition chronique aux hydrocarbures dans la survenue d’une

néphropathie à long terme est fortement suspecté, mais n’est pas formellement
établi.
Chez l’homme, une quarantaine de cas de néphropathies glomérulaires et un cas
de néphrite interstitielle chronique ont été rapportés associés à une exposition
aux hydrocarbures.
Les néphropathies glomérulaires étaient essentiellement de deux types :
-glomérulonéphrite rapidement progressive avec anticorps anti-membrane basale
glomérulaire le plus souvent associée à une atteinte pulmonaire (syndrome de
Goodpasture).
-glomérulonéphrites extra membraneuses.

3-2-8 Les herbicides :

Le para quat est un herbicide fortement toxique.
Il peut être absorbé par toutes les voies mais les intoxications résultent de
l’ingestion involontaire ou plus rarement du contact cutané.

En intoxication aiguë :
Insuffisance rénale par effet toxique direct avec nécrose tubulaire et une
insuffisance rénale fonctionnelle (importantes pertes digestives).
 18

3-2-9 La silice :

Le rôle néphrotoxique de la silice libre est suspecté depuis longtemps.

Chez l’animal, la silice est excrétée par filtration glomérulaire, elle induit une
néphropathie dose dépendante de type tubulo interstitiel.
Chez l’homme, divers type anatomo-cliniques de néphropathies glomérulaires
ont été rapportées :
-des glomérulonéphrites rapidement progressives avec prolifération extra
capillaire ;
- des syndromes de Goodpasture ;
-des néphropathies à dépôts mésangiaux d’Ig A …
Ces néphropathies surviennent le plus souvent chez des sujets atteints de
silicose, mais peuvent survenir en l’absence de toute lésion pulmonaire.
Les cas décrits concernaient des sujets exposés depuis plusieurs années à des
concentrations atmosphériques importantes de silice au cours de leur activité
professionnelle.
Deux études de type cas témoins ont montré :
1- un accroissement significatif du risque d’insuffisance rénale chronique
par néphropathie glomérulaire ou tubulo interstitielle lié à l’exposition à la
silice ;
2- un accroissement de la maladie de Wegener.

4- La prévention :
La prévention des néphropathies est essentiellement celle de leurs étiologies.
Les causes toxiques viennent en tête.

4-1Prévention technique générale :

La prévention idéale est le travail en vase clos, mais elle est souvent difficile,
voire impossible à réaliser.
Il faut alors songer à substituer les produits toxiques par les moins toxiques ou
par une autre technologie ; là encore la solution n’est pas toujours envisageable.
Dans ce cas, il faut utiliser des systèmes d’aspiration des vapeurs et des
poussières toxiques dès leur source d’émission, en tenant compte de leurs
caractéristiques physico-chimiques.
Pour l’élimination de la pollution résiduelle, il faut un système d’aération
efficace des locaux de travail.
Il faut informer les travailleurs des risques encourus et des précautions à
prendre, il faut leur interdire de fumer, manger et boire sur les lieux du travail.
 19

4-2 Prévention individuelle :

En complément des mesures de protection technique générale il faut associer les
mesures de prévention individuelles telles que l’utilisation
- des vêtements de travail protecteurs, des gants,
- des masques respiratoires à cartouche absorbante ou avec apport d’air frais
Ou en légère surpression, lors d’exposition à des concentrations de toxiques
élevées.
Les conditions d’hygiène élémentaires restent toujours indispensables : le lavage
fréquent des mains ; douche après le travail.

4-3 Prévention médicale :

Elle se fait à L’embauche pour dépister des porteurs d’atteinte rénale antérieure
afin d’éviter de les exposer au risque.
Puis périodiquement, elle aura pour but de rechercher les signes précurseurs
d’une atteinte rénale éventuelle par des marqueurs de néphrotoxicité.

4-3.1 Les marqueurs de néphrotoxicité :

1) Exploration rénale fonctionnelle standard :

A- Mesure de la filtration glomérulaire :

La filtration glomérulaire détermine les capacités d’élimination du rein ; sa
mesure se fait essentiellement par le dosage de la créatininémie, mais la
créatinine sanguine ne s’élève que lorsque 50% des néphrons sont détruits.
La clairance de la créatinine pose des problèmes de réalisation liés à la qualité
du recueil des urines de 24 heures.
En pratique elle est estimée en utilisant la mesure de la créatininémie et les
paramètres du sujet (âge, sexe, poids) .
Pour ce calcul il existe des tables de correspondance.

B- Analyse d’urine :
En pratique on utilise des bandelettes multi réactives pour un repérage de base
d’une atteinte rénale à la recherche :
- d’une protéinurie (supérieur à 100mg/l) ;
- hématurie microscopique,
- glycosurie.

Cette exploration standard mesure des marqueurs de toxicité globale qui :

-permettent de reconnaître un dysfonctionnement rénal ayant atteint un certain
Niveau d’importance clinique (atteinte lésionnelle irréversible) ;
- ne permettent pas de localiser l’atteinte rénale
 20

2- Marqueurs précoces de néphrotoxicité :

Plusieurs marqueurs non invasifs ont été mis au point dans le but de détecter des
atteintes fonctionnelles ou structurelles rénales à un stade précoce
éventuellement réversible.

A- Marqueurs d’effet au niveau du glomérule : Protéinurie de haut poids

moléculaire :

La présence de protéines de haut poids moléculaire (PM ≥ 69000 Da) dans les
urines témoigne d’une altération du filtre glomérulaire quel qu’en soit le
mécanisme. Les protéines les plus fréquemment dosées dans l’urine sont
l’albumine, la transferrine et l’Ig G.
Le développement de méthodes de dosage très sensible (radio immunologiques
ou immuno-enzymatiques) a permis d’abaisser le seuil de détection de
l’albumine à 0,1 mg /l, ce qui définit la micro albuminurie.
Une micro albuminurie persistante à 30mg /24 h (normale = 20mg/24 h ou 10 à
15 mg/l) peut être le signe d’une manifestation précoce d’atteinte glomérulaire.
Le dosage de la protéinurie de haut poids moléculaire ou de la micro
albuminurie a peut d’importance dans le cas de l’exposition aux toxiques car la
toxicité glomérulaire est rare.

B- Marqueurs d’effet au niveau tubulaire :

Ces marqueurs ont une grande importance, car c’est à ce niveau qu’agissent
principalement les toxiques.

-1) Protéinurie de faible poids moléculaire : micro protéinurie

La présence de protéines de faible poids moléculaire (PM < 69000 Da) dans les
urines témoigne d’une altération du fonctionnelle au niveau du tube contourné
proximal qui ne réabsorbe plus ce type de protéine.
Les plus fréquemment dosées sont la β-2 micro globuline, la protéine
transporteuse du rétinol ou retinol binding protein (RBP) et l’α -1 micro
globuline. Le dosage de ces deux dernières protéines est actuellement
recommandé de préférence à la β-2 micro globuline en raison de sa dégradation
en PH acide , l’alcalinisation des urines ne suffisant plus à éviter cette
dégradation .
Ces protéines sont des marqueurs extrêmement sensibles de néphrotoxicité, une
augmentation significative de leur excrétion urinaire pouvant survenir pour des
lésions minimes du tubule proximal.
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-2) Enzymurie :
L’excrétion urinaire des enzymes augmente lorsque les cellules tubulaires sont
lésées.
Le dosage enzymatique le plus utilisé en raison de stabilité et l’existence de
méthodes de dosage automatisée, concerne le dosage de la β-N- acétyl
glucosaminidase (NAG).
Elle a deux principales iso enzymes :
- la NAG-A : considérée comme la forme fonctionnelle, témoin d’un turn over
cellulaire,
- la NAG-B : considérée comme témoin d’une atteinte lésionnelle.

4-3.2 Intérêt et limites de l’utilisation des marqueurs rénaux précoce dans

la surveillance des travailleurs à risque :

l’intérêt des marqueurs rénaux précoces doit être discuté selon que l’on envisage
leur utilisation au niveau collectif, pour la détection de groupes à risque et/ou la
détermination de valeurs limites d’exposition ,ou au niveau individuel , pour
améliorer la surveillance médicale de travailleurs exposés à des substances
néphrotoxiques .

Au niveau collectif = intérêt épidémiologique

Ces marqueurs ont permis de mettre en évidence des relations entre l’exposition
à diverses substances néphrotoxiques et la prévalence d’anomalies rénales.

Au niveau individuel :
Dans la surveillance médicale de sujets exposés en milieu professionnel ; ces
marqueurs sont peu utilisés, car :
- la valeur prédictive des marqueurs, c'est-à-dire leur capacité à détecter les
sujets à risque de développer une insuffisance rénale à long terme est mal
connue,
-il existe très peu de substances pour lesquelles une relation causale a été
formellement établie entre une exposition au niveau professionnel et un
accroissement du risque d’insuffisance rénale.
Ceci ne concerne que le plomb et le cadmium, d’où la ^proposition d’associer à
la surveillance biologique du niveau d’exposition la mesure d’un ou deux
marqueurs tubulaires : la NAG et la RBP ou l’α -1 micro globuline.
 22

5- Bibliographie :

1- Curtes J.P. et Cantineau A.- Affections hépatiques et rénales d’origine

professionnelle- Encycl.Medic.Chir. , Paris, Intoxications, 16530F10, 10-
1981.

2- Dyévre P., Léger D., Médecine du travail : Approches de la santé au

travail ,2e Ed, collection abrégés, 1999,305pp, p 230-236.

3- Lauwrys R. Toxicologie industrielle et intoxications professionnelles,

3èmes Ed, Masson, 1990,693pp.

4- Paillard M.- Explorations fonctionnelles rénales -Editions Techniques-

Encycl.Medic.Chir. , Paris, France, Néphrologie urologie, 18-010-A-10,
1994,13p.

5- Stengel B. - Maladies rénales d’origine toxique professionnelles,

Encycl.Medic.Chir. , Paris, Néphrologie urologie, 18-06-A-10-1996,8p.