Prise en charge de patients à

risque: insuffisance rénale

Dr MEHNANE A.
A.U: 2022/2023
 Introduction
• L’odontologiste dans sa pratique quotidienne est souvent confronté à
des problèmes d’ordre thérapeutique, surtout face aux malades
porteurs de maladies générales.
• Certaines de ces maladies exigent une prise en charge particulière, du
fait de leur expression odonto-stomatologique, des médications prises
et des complications qu’elles entrainent, telles que les néphropathies.
 Anatomie du rein
Les reins font partie de l'appareil
urinaire qui comprend par ailleurs la
vessie, deux longs canaux qui relient
les reins et la vessie, les uretères, et un
autre canal qui relie la vessie à
l'extérieur, l'urètre.
Les reins sont deux organes situés de
part et d’autre de la colonne vertébrale,
dans la loge rétro péritonéale, entre la
dixième et la onzième côte.
Ils possèdent la forme d’un grain de
haricot, de consistance ferme.
https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-
cancers/Cancer-du-rein/Anatomie-du-rein
1/Aspect macroscopique

Le rein apparaît constitué de quatre parties:

- la capsule rénale, fibreuse, qui enveloppe

totalement l’organe
- le cortex
- la médullaire rénale, elle-même divisée
en une partie externe et une partie interne
- le sinus rénal qui comprend le bassinet et
ses diverticules.
https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-
cancers/Cancer-du-rein/Anatomie-du-rein
 2/Aspect microscopique
• Chaque rein possède environ un million (800.00-1.5 millions)
d’unités fonctionnelles appelées néphrons.
• La majeure partie du néphron se trouve dans le cortex rénal
• Chaque néphron est constitué d’un glomérule et d’un tubule. •

Le glomérule a la forme d’une sphère limitée par une

enveloppe appelée : la capsule de Bowman.

Le tubule: Il se subdivise en quatre segments :

-le tubule proximal
-l’anse de Henlé
-le tubule distal
-le tube collecteur
le néphron BRAUN JP: Les indispensables de l’animal de
compagnie, exploration biologique du rein Pratique médicale
et chirurgicale(PMCAC) ;1996 .
 Physiologie du rein
• Le rein est un organe primordial, par ses
multiples fonctions, il assure:
1/ Epuration du sang :
Le rein représente l’organe épurateur
de l’organisme par élimination des
déchets et des substances toxiques
2/ L’homéostasie du milieu intérieur:
 Maintien de l’équilibre hydro-
électrolytique de l’organisme (eau et
sodium)
 Maintien de l’équilibre acido-basique
(la stabilité du pH de l’organisme)
 Maintien de l’équilibre phospho-
calcique (rôle important sur https://medecine-integree.com/le-systeme-renal/
l’architecture du tissu osseux).
3/ La sécrétion de plusieurs hormones (fonction endocrine) :
La rénine : responsable de la production de l’angiotensine II et
aldostérone qui interviennent dans la régulation de la pression
artérielle.
L’érythropoïétine : qui agit sur la moelle osseuse pour produire les
globules rouges.
 Le calcitriol : forme active de la vit D, responsable de la formation et
la turn over du tissu osseux.
 Classification des maladies rénales
1- Les néphropathies
La néphropathie désigne une altération fonctionnelle ou morphologique du parenchyme rénal.

• Néphropathie glomérulaire (Les glomérulopathies): elles peuvent être secondaires ou primitives

• Néphropathies tubulaires (Les tubulopathies ):
elle est souvent secondaire à une intoxication médicamenteuse ou non médicamenteuse (mercure,
arsenic, plomb..), ou à des infections générales ou rénales...
• Les néphropathies interstitielles:
elles sont dues à une infection ou à une malformation des voies excrétrices
• Les néphropathies vasculaires :
Telle que la néphro-angiosclérose qui est la sclérose des artérioles du rein, parfois secondaire à une
augmentation de la tension artérielle mal ou non soignée.
• Les néphropathies congénitales:
L’atteinte la plus fréquente est la polykystose rénale qui touche les
deux reins et évolue en insuffisance rénale chronique (IRC) terminale
• Les lithiases rénales :
C’est une affection métabolique récidivante parfois invalidante qui
est révélée par une colique néphrotique et une hématurie et qui aboutit
à la perte de la fonction rénale
• Cancers du rein :
C’est l’adénocarcinome du rein qui constitue 85% des cancers
primitifs
• Néphropathie gravidique:
Les affections des gros vaisseaux du rein
• Néphropathie diabétique: Due à une atteinte des petits vaisseaux
des reins survenant au cours du diabète sucré.
2-L’insuffisance de fonctionnement rénal
2-1-Définition de l’insuffisance rénale:

C’est une diminution du pouvoir épurateur des reins et correspond

donc à une diminution du nombre des néphrons fonctionnels.
Une insuffisance rénale (IR) n’aura donc une expression biologique que
lorsque la masse fonctionnelle est réduite de 60% .
2-2-Formes cliniques: on définit deux types:

1-L’insuffisance rénale aiguë:

• Est un syndrome clinique et biologique traduisant des perturbations du milieu intérieur
provoquées par une détérioration brutale et réversible des fonctions rénales.
• Les signes cliniques sont peu spécifiques : anorexie, vomissements, diarrhée, anémie.
• Elle peut exister sous trois formes selon la cause qui lui a donné naissance :

- l’IRA pré-rénale ou fonctionnelle où la fonction rénale est perturbée en

l’absence de toute lésion du parenchyme rénal ou des voies excrétrices.
- l’IRA rénale ou parenchymateuse caractérisée par des lésions massives,
d’évolution aiguë du parenchyme des deux reins
- l’IRA post-rénale ou obstructive résultant de la présence d’un obstacle à
l’écoulement de l’urine au niveau des voies excrétrices.
2- L’insuffisance rénale chronique :
Est un syndrome biologique et clinique caractérisé par une perte progressive et
irréversible des fonctions excrétrices et endocrines du rein.
Elle s’exprime cliniquement lorsque les deux tiers de la masse néphrotique sont
lésés ( le débit de la filtration glomérulaire DFG est en dessous de 60ml/min/1.
72m²) persistant pendant 3 mois ou plus .

• Remarque: La mesure de débit de filtration glomérulaire, reste un examen

couramment pratiqué pour déterminer le degré de l’insuffisance rénale chronique,
exprimée en ml/mn/1,72m².
Débit de filtration glomérulaire: Cockcroft et Gault:
140 – âge × poids K= 7,2 ♂
créatininémie × K K=7,5 ♀
 Classifications française de l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES)en 2002.

Stades Définitions GRF(ml/min/1.73m2)

1 Maladies rénales chroniques ≥60

2 Insuffisance rénale modérée 30-59

3 Insuffisance rénale sévère 15-29

4 Insuffisance rénale terminale ˂ 15

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GRF : Glomerular Filtration Rate
a)-Signes cliniques:
Les signes cliniques apparaissent à partir d’une réduction de 30% de la
valeur normale de la fonction rénale.
Signes généraux:
-Asthénie physique
-Anorexie sélective
-Hypothermie
-Polyurie accompagnée d’une polydipsie ou oligurie
-Prurit très fréquent
Manifestations cardiovasculaires :
-l’HTA :80% des patients sont hypertendus à un stade avancé
-Insuffisance cardiaque ou cardiopathie urémique
-Péricardite
Manifestation hématologique:
-Anémie
-Anomalie leucocytaire: diminution du pouvoir phagocytaire des
polynucléaires provoquant ainsi un déficit immunitaire.
-Troubles de l’hémostase: avec à la fois tendance hémorragique et
thrombotique .

Déficit immunitaire:
Perturbation de l’immunité cellulaire et humorale: fréquence des
infections bactériennes et virales au cours de l’insuffisance rénale
chronique.

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Manifestations digestives : rencontrées surtout au stade
d’insuffisance rénale chronique avancée.
-Anorexie
-Dégout pour la viande
-Nausées et vomissements
-Haleine urémique et agueusie
-Gastroduodénite
-Hémorragies digestives .

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Manifestations endocriniennes et métaboliques:

-Perturbation des fonctions sexuelles :asthénie sexuelle,

oligospermie.
-Aménorrhée chez les femmes
-Perturbation de la fonction de la thyroïde: hypothyroïdie
fréquente.
-Retard de croissance chez l’enfant .
manifestations neurologiques
Centraux
-Troubles de la concentration
-Insomnie et hypersomnie diurne
- Troubles neuropsychiques
- Crises convulsives
Périphériques
-Polynévrite urémique à un stade tardif de l’insuffisance rénale chronique
localisée surtout aux membres inférieurs (agitations, crampes)
Manifestations osseuses
-Perturbation du métabolisme phosphocalcique responsable de
l’ostéodystrophie rénale
- Hyperparathyroïdie secondaire, ostéomalacie
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Manifestations buccales:
• Le goût métallique résultant de la concentration accrue d'urée dans la salive et de sa
transformation en ammonium.
• La pâleur des muqueuses en raison de l'anémie.

Figure 1 : pâleur des muqueuses

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• La xérostomie : Elle est présente chez 91% des patients
atteints d’ insuffisance rénale terminale (IRT) en raison
d'une polyurie causée par l'incapacité des reins à
réabsorber le sodium.

Elle affecte la qualité de vie du patient puisqu’elle peut

engendrer :
o Une dysphagie,
o Une dysgueusie, Figure 2 : xérostomie
o Des douleurs buccales, infections buccales et altérations
parodontales.

• Stomatite urémique:
• Infections fongiques et virales: surtout chez le patient
greffé.

Figure 3: stomatite urémique

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• L’hyperplasie gingivale. Elle est en rapport avec le
traitement des patients dialysés et transplantés et est
aggravée par l'hygiène buccale déficiente.

Figure 4: hyperplasie gingivale

• Les pétéchies, ecchymoses et saignements gingivaux.

Ces lésions muqueuses résultent d'un
dysfonctionnement plaquettaire et des effets des
anticoagulants.

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Figure 5: pétéchies palatines
• L’augmentation de la formation de tartre.
Une accumulation accrue de tartre est notée. Elle est
induite par l'augmentation de l'urée dans la salive et le
métabolisme altéré du calcium et du phosphore.

Figure 6:altérations parodontales

• Les érosions sur les surfaces linguales des dents.

Ces pertes de substances amélaires sont notées en raison
d'une régurgitation fréquente et de vomissements induits
par l'urémie ainsi que l’usage des médicaments associés
à la dialyse.

Figure 7: érosions dentaires palatines

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• L’ostéodystrophie de l'os maxillaire.
Elle se traduit par une déminéralisation osseuse
avec perte des trabéculations et amincissement du
cortex.
En sémiologie radiologique, il s’agit de lésions
osseuses radio-claires. Histologiquement, elles sont
similaires aux tumeurs osseuses à cellules géantes.

Les conséquences de cette affection comprennent

des anomalies de l’ATM, des malocclusions
dentaires, des calcifications de la chambre pulpaire,
une éruption retardée et des fractures osseuses Figure 8: raréfactions osseuses
potentielles à la suite d'extractions dentaires.

23
b)-Traitement:
 traitement préventif:
1 traitement préventif primaire: vise à empêcher l’atteinte de la fonction rénale.
2 traitement préventif secondaire: vise à stopper ou ralentir la progression de
l’insuffisance rénal chronique .
3 traitement préventif tertiaire :vise à contrôler les facteurs de risque de progression.

Traitement conservateur :
Avant le stade de l’insuffisance rénale chronique terminale :
-Nutritionnel (Diminution de la ration protidique et des apports potassiques alimentaire)
-Médicamenteux
-Prévention des accidents iatrogènes: médicaments et produits néphrotoxiques.
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traitement de suppléance de la fonction rénale:
La dialyse:
hémodialyse :
L'hémodialyse est une méthode
d'épuration du sang par la création
d'un circuit de circulation
extracorporelle et son passage dans
un dialyseur. Elle nécessite un
accès vasculaire à l’aide d’un
cathéter ou à l’aide d’une fistule
artérioveineuse .

https://www.hug.ch/nephrologie/hemodialyse

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Dialyse péritonéale:
Un liquide artificiel, le dialysat,
est introduit dans la cavité
péritonéale et va capter les
éléments à éliminer présents
dans le plasma sanguin ainsi que
le surplus d'eau. Ce liquide sera
ensuite évacué après un temps de
contact déterminé.
https://www.ramsaysante.fr/vous-etes-patient-en-savoir-plus-
sur-ma-pathologie/dialyse-peritoneale
la greffe rénale:
Il s’agit de la meilleure méthode de suppléance de la
fonction rénale par rapport à l’hémodialyse et à la
dialyse péritonéale.
Elle peut être envisagée pour tous les patients en
insuffisance rénale chronique dialysés ou en instance
de l'être.
Le patient doit réaliser un bilan de pré-transplantation
avant de pouvoir prétendre être inscrit sur une liste
d'attente.
Pour que la greffe prenne et pour éviter les possibles
épisodes de rejet, il faut créer un état
d’immunosuppression chez le receveur par la
chimiothérapie et les corticoïdes à vie.
En cas d’échec d’une transplantation, les patients
peuvent revenir à la dialyse et attendre une autre
greffe

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 Prise en charge au cabinet dentaire

-1/Le protocole commun à tous les néphropathes :

Travailler en contact avec le médecin traitant (pour avoir des
informations précises sur l’état du patient )
Eviter les soins si la maladie est instable.
 Les soins seront programmés un jour sans dialyse .
Programmer l’intervention en matinée afin d’éviter le stress d’une
journée d’activité, et faire des séances de soins courtes
Installer le malade confortablement, et réduire le stress (soins rapides,
le matin)
Prendre les différentes précautions par rapport aux différents risques,
l’attention du praticien doit être attirée:

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1/ Par l’état immunodéprimé du patient:(risque infectieux ):
a)En effet, tout foyer infectieux bucco-dentaire peut être à l’origine d’une infection
chez un insuffisant rénal.
- au niveau d’un rein dont la fonction est altérée.
- chez un greffé rénal soumis à des immunosuppresseurs.
b) Par ailleurs, les néphropathies peuvent présenter une anomalie leucocytaire (↓ GB).

2/Par le problème de l’hémostase (risque hémorragique):

a) Les maladies rénales semblent bien responsables par exemple de modifications de
l’activité et des troubles de l’adhésion plaquettaire ce qui favorisent des thromboses
vasculaires ou au contraire la tendance aux hémorragies.
b) L’héparinothérapie prise lors des séances d’ hémodialyse.

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3/par le risque d’intoxication:
Une insuffisance rénale va entraîner une modification des caractéristiques
pharmacodynamiques (élimination retardée) ce qui va provoquer un surdosage des
médicaments, et par conséquent le développement d’effets toxiques parfois graves.
4/ par le risque de contamination :
Risque de transmission virale chez les patients hémodialysés du aux transfusions
répétées
5/par La possibilité de co-existence d’une pression artérielle:
Qui accompagne le plus souvent une fonction rénale perturbée.

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Tableau I : Prescription médicamenteuse chez l’insuffisant rénal (ADF)
31
32
 2/ Le patient dialysé:
2-1/Cas du patient hémodialysé: (stade 4 et 5)
(risque d’infection, d’intoxication, de contamination et d’hémorragie )
-faire un bilan d’hémostase

-demander une sérologie : HBV, HCV, HIV

-Prise de tension artérielle
-le choix du moment de l’intervention: A cause de l’héparinothérapie,
l’intervention ne sera jamais effectuée moins de 6 à 8 heures après une
hémodialyse, de manière à permettre l’élimination de l’héparine
résiduelle (après la dialyse ou le lendemain).

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- L’IRC est sujet à développer une hypertension artérielle
(HTA). Il faut donc veiller à réduire au maximum le stress et
l’anxiété avant et pendant l’intervention grâce à une
prémédication sédative à base de Valium 10mg ou Atarax
25mg ou 50mg à raison d’un comprimé la veille et un
comprimé une heure avant l’intervention. Dans ce cas le
patient doit venir accompagné .
-Une antibioprophylaxie sera nécessaire pour les actes invasifs.
En l’absence de recommandations sur l’antibioprophylaxie chez les hémodialysés certains auteurs
considèrent le patient hémodialysé au même titre que le cardiopathe à haut risque infectieux:

Posologie et voie d’administration (prise

unique 30-60 min avant)
Pas d’allergie aux
Amoxicilline 2 g/per os
ß-lactamines

Allergie aux Clindamycine/ 600 mg/per os

ß-lactamines Pristinamycine 1 g/per os

D’autres protocoles ont été proposés et consistent à instaurer une antibioprophylaxie

3 jours avant l’acte et deux jours après :
- Clamoxyl ® , Augmentin ® 500mg le matin et 1g le soir .
- Spiramycine ou Rodogyl ® aux doses habituelles 35
- Le vasoconstricteur dans l’anesthésie local n’est pas contre indiqué sauf dans
le cas d’HTA instable. Cependant il faut utiliser la solution la moins dosée en
vasoconstricteur (recommandation de la société française de chirurgie orale).
L’anesthésie tronculaire est proscrite (risque d’hématome).

- L’hépatite virale est très fréquente chez les hémodialysés. Le praticien devra
utiliser des gants, des masques chirurgicaux, des lunettes et diminuer au
maximum l’utilisation des instruments produisant des aérosols tels que les
seringues à air, les turbines ou les inserts. Il faudra ensuite veiller à isoler le
matériel utilisé, le nettoyer et le stériliser convenablement.

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 - Préparation de l’arsenal hémostatique local :
compression digitale , application topique d’agent hémostatique
locaux résorbable, réalisation de sutures , compression par mise en
place de gouttière , application de colle biologique.
- En cas de prescription médicamenteuse, il est important de savoir :
*que la majorité des médicaments sont dialysables , même s’ils ont une élimination autre
que rénale
*qu’il ya modification de toutes les phases pharmacologiques des médicaments .
*que les patients dialysés reçoit en moyenne 11 médicaments différents (Interaction
médicamenteuse ).
De ce fait il est conseillé:
D’administrer un médicament après la séance de dialyse.
D’éviter l’accumulation des médicaments entre les séances en optant pour le principe de la
réduction des doses, l’augmentation des intervalles de prise ou la méthode mixte.
Les posologies doivent être adaptées à la clairance de la créatinine

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• Du point de vue pratique:
 L’utilisation d’antibiotiques doit être prudente et seuls les macrolides peuvent être
prescrits à des doses habituelles. Les pénicillines et le métronidazole doivent être prescrits
à des doses adaptées au fonctionnement rénal.

Les antalgiques, type paracétamol, peuvent être utilisés aux doses usuelles. Les salicylés,
en raison de leur effet anti-agrégant plaquettaire, seront évités.

Les anti-inflammatoires stéroïdiens seront également utilisés avec la plus grande

prudence en raison de leur tendance à induire une rétention hydrosodée.

Les formes effervescentes seront évitées en cas d’hypertension artérielle car toutes
contiennent des sels de sodium.

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2-2/le cas de patient non dialysé: (stade 1, 2 et 3)
(risque d’infection et d’intoxication )
-Une antibioprophylaxie surtout lors des actes sanglants sans oublier qu’il faut utiliser les
ATB à élimination autre que rénale Rovamycine par exemple qui a une élimination
salivaire (1/2h avant l’acte, renouvelé 6h après et 2fois/jr jusqu’à cicatrisation).

-La prescription médicamenteuse est réalisée avec l’avis du néphrologue car c’est lui qui
connaît le degré d’insuffisance rénale .

-La surveillance de l'état dentaire est impérative: contrôles périodiques (cliniques et

radiologiques).

2-3/ Cas de la dialyse péritonéale :

même CAT que pour l’IRC non dialysé.

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 3/Le transplanté rénal (stade 5)
3-1/le candidat à la transplantation :
Le praticien va devoir examiner de façon très critique l’état de la denture du malade
pour dépister tous les problèmes potentiels à l’examen clinique et radiographique.
Seules seront conservées les dents saines ne présentant aucune parodontopathie et les
dents dont le traitement radiculaire est correct et ne présentant aucune réaction péri-
apicale. Les avulsions devront se faire suivant le même protocole que chez les malades
dialysés
De ce fait le médecin dentiste doit opter pour:
-une sensibilisation et une motivation à l’hygiène bucco-dentaire.
-une remise en état de la cavité buccale (il faut être radical: éliminer tout foyer infectieux
qui fait courir le risque de rejet de la greffe).

41
3-2/Le transplanté rénal:
Il faut noter qu’une greffe rénale ne fonctionne correctement qu’après une année ,les 6 mois qui
suivent la greffe représentent la période la plus critique (le risque de rejet est important) par
conséquent les malades reçoivent des fortes doses d’immunosupresseurs.

Durant cette période, les actes bucco-dentaires sont contre indiqués, le rôle du médecin dentiste doit
se résumer à :
- Instaurer les mesures d’hygiène
- Prescrire des bains de bouche à la chlorhéxidine
- Détecter d’éventuelles infections .

En cas d’urgence l’acte doit se dérouler en milieu hospitalier sous couverture antibiotique (2 jours
avant l’acte, et poursuivre jusqu’à la cicatrisation muqueuse).

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 Après six mois de la greffe rénale et en l’absence de signe de rejet, les actes buccodentaires
invasifs peuvent être réalisés tout en veillant à:
- Demander un bilan d’hémostase
- Opter pour une antibiprophylaxie en accord avec le médecin traitant
- Lutter contre le stress : chez les patients sous corticothérapie au long cours les
nouvelles recommandations préconisent l’injection par voie intraveineuse de
25 mg d’hydrocortisone avant l’acte.

En cas de risque de rejet, seules les urgences dentaires seront prises en charge en milieu
hospitalier .

4/CAT devant IRC avec une pathologie concomitante :

-Il faut appliquer la CAT spécifique avec la CAT de l’IRC.

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 Conclusion
La prise en charge de la cavité orale chez les patients insuffisants rénaux
chroniques dépend du stade de la maladie et de la nature du traitement reçu
par les patients. Elle doit s’effectuer en concertation avec le médecin
néphrologue en tenant compte du risque hémorragique, infectieux, et de la
toxicité médicamenteuse.

Le praticien peut aussi participer au diagnostic de certaines pathologies

rénales par la reconnaissance de leurs manifestations buccales.