UC 93 – CM – SEMIOLOGIE DE

L’APPAREIL RESPIRATOIRE
MODULE IMAGERIE

Ronéoteur Date du cours Professeur

Jacques 18/12/2020 Dr Dominique BEGON

TABLE DES MATIERES

Introduction ................................................................................................................. 2
1. Evaluation de la qualité technique .......................................................................... 2
1.1. Qualité photographique ................................................................................... 2
1.2. Qualité du positionnement ............................................................................... 2
2. Description.............................................................................................................. 3
2.1. Recherche d’augmentation de volume et d’opacité ...................................... 3
2.2. Localisation thoracique de la lésion à l’intérieur du thorax ........................... 5
2.2.1. Lésions pleurales .................................................................................. 6
2.2.2. Lésions médiastinales ........................................................................... 6
2.2.3. Lésions pulmonaires ............................................................................. 7
2.2.3.1. Augmentation de la transparence .................................................. 8
2.2.3.2. Augmentation de l’opacité ............................................................ 10
CONCLUSION .......................................................................................................... 15

1
Introduction

Dans ce cours, nous allons évoquer la démarche d’interprétation d’une radio ; c’est une
démarche rigoureuse sur laquelle nous allons passer du temps. Ici nous verrons comment on
fait pour le thorax, mais toutes les zones (et même toutes les techniques d’imagerie) suivent
le même schéma.

1. Evaluation de la qualité technique

Une qualité technique défectueuse peut masquer des images normales ou faire apparaître
des images parasites ; c’est donc une source d’erreur. Il faut donc se demander si ce que
l’on regarde est porteur d’erreurs techniques. Pour le thorax, par exemple, il s’agit de vérifier
que l’on n’a pas de rotation car la rotation modifie la projection des structures intra-thoraciques.

1.1. Qualité photographique

On évalue la densité, le contraste (différence de noir entre ce qui est radio opaque et ce qui
est peu radio opaque). Ces données sont modifiables grâce aux logiciels de post-traitement
des radios.
La netteté est un paramètre très important également, qui n’est pas modifiable ; le flou est
cinétique essentiellement, c’est à dire que la partie de l’animal que l’on radiographie a bougé
durant le temps d’exposition. En médecine vétérinaire, nous sommes souvent sujets à cette
absence de netteté car les animaux ne peuvent pas arrêter de respirer ou de bouger sous
notre commande.

1.2. Qualité du positionnement

Il y a des protocoles à suivre de de sorte à ce que l’on puisse comparer l’image obtenue à ce
que l’on sait des images normales. Pour le thorax : deux incidences (profil et face) minimum
sont nécessaires, membres antérieurs non superposés à la cage thoracique, avec prise
radiographique en fin d’inspiration. Il y a des éléments techniques indispensables à observer.
Avoir une qualité technique optimale permet d’éviter les pièges que l’on appelle artéfacts
techniques. Ce sont des éléments qui existent sur l’image mais ne le devraient pas, ou
inversement. Un exemple fréquent est la prise de radio à l’inspiration VS expiration : cela
change la radio-transparence du poumon. On pourra alors inventer une lésion alors qu’il n’y
en a pas. Un autre artefact technique est l’obésité, qui donne des images supplémentaires : il
y a accumulation de graisse sous cutanée, mais également entre les côtes et les poumons ;
le médiastin crânial dépasse de la projection vertébrale, et la graisse autour du cœur donne
l’impression que le médiastin moyen a des « ailes » de graisse et s’étale dans la cage
thoracique. Il y a donc beaucoup de pièges.

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2. Description

On suit un plan fixe pour rechercher les images anormales, en comparant mentalement ce que
l’on a sous les yeux à l’image normale que l’on connaît. On évalue toute l’image
radiographique : extérieur du thorax, cage thoracique, intérieur du thorax.

2.1. Recherche d’augmentation de volume et d’opacité

1. A-t-on une modification du volume thoracique ? La modification doit être conséquente

pour être considérée comme anormale, puisqu’il y a une modification physiologique de
volume entre l’inspiration et l’expiration. On regarde si cette modification de volume est
unilatérale ou bilatérale.

2. A-t-on une modification de l’opacité thoracique ? On doit évaluer cette opacité pour
une qualité technique donnée (et optimale), sinon cela ne veut rien dire.

Les différences de volume et d’opacité sont souvent associées.

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Exemple 1 :

Sur ces radios, on voit que l’angle lombo-diaphragmatique

va jusque L2, alors que normalement il va jusque T13-L1.
L’espace entre la silhouette cardiaque et le diaphragme
est augmenté, le diaphragme apparaît anormalement
bas. La modification est bilatérale, symétrique : on a
donc une augmentation anormale de volume bilatérale.

Exemple 2 :
On voit une nette différence de diamètre entre les
hémithorax droit et gauche. Il y a une différence d’opacité
associée. On voit un thorax asymétrique, avec un côté plus
normal que l’autre ; ici le côté gauche est lésé, il a
augmenté de volume. On va donc penser à toutes les
lésions qui peuvent augmenter le volume du thorax de
manière asymétrique. Ici c’était un pyothorax en
l’occurrence.

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Exemple 3 :

Ici, on a à nouveau une asymétrie ; le côté gauche est

diminué en volume et paraît lésé car associé à une opacité
augmentée. On peut donc commencer la description par
« Je vois une modification du volume, elle est associée à
une modification de l’opacité », puis on va réfléchir aux
lésions qui réduisent le volume. Ici, c’était une atélectasie.

2.2. Localisation thoracique de la lésion à l’intérieur du thorax

On se pose ensuite la question de la localisation de la lésion au sein du thorax : pleurale ?

Médiastinale ? Pulmonaire ?

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 2.2.1. Lésions pleurales
Le signe spécifique d’une affection pleurale est l’élargissement de l’espace pleural. Si on
voit cet espace c’est forcément pathologique. Les lésions les plus fréquentes sont
l’épanchement pleural, le pneumothorax et la hernie diaphragmatique.

2.2.2. Lésions médiastinales

Affection médiastinale : le médiastin dorsal (la partie la plus importante) est central, une
affection médiastinale donnera donc une lésion centrale, symétrique et à contour net. Le
poumon est repoussé en dehors de l’aire médiastinale mais continue à faire un contraste
avec le médiastin. La localisation précise d’une lésion médiastinale permet de faire la liste du
/ des organe(s) potentiellement en cause et de faire une liste d’hypothèses.

Médiastin normal :

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 2.2.3. Lésions pulmonaires
Il existe de nombreuses affections du poumon, mais on ne les voit à la radio que si elles
modifient l’opacité de celui-ci. Ces signes sont très peu spécifiques, on ne va pas pouvoir
distinguer les affections avec uniquement une différence d’opacité ; il va falloir être plus précis,
et notamment employer un vocabulaire adapté pour localiser les lésions à l’intérieur du
poumon. Par exemple : lésion généralisée, focale, multifocale, lobaire, à tendance lobaire, à
dominante centrale, périphérique, dorsale, ventrale… Cette localisation est essentielle dans le
cadre de l’évaluation et de l’interprétation.

Pour caractériser une lésion, on va donc déjà se demander si elle est pulmonaire ou non (par
élimination, si elle n’est ni pleurale ni médiastinale, alors elle est pulmonaire).
Dans l’exemple ci-dessous, la lésion intéresse le lobe crânial droit. On regarde le volume et
l’opacité : ici, la silhouette cardiaque est en avant et à droite donc on a perdu du volume
en région crâniale droite ; c’est lésion lobaire associée à une perte de volume qui a provoqué
déplacement du cœur dans cette région. Si la lésion avait été caudale à droite, on aurait plutôt
pensé qu’il y avait une augmentation de volume qui a poussé le cœur vers l’avant.

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Concernant l’opacité, on va chercher des mots permettant de comparer le poumon lésé à un
poumon normal : augmentation de la radio-transparence, de la radio-opacité (ce qui est plus
fréquent) ?

2.2.3.1. Augmentation de la transparence

Cette augmentation de
transparence peut être
focale ou généralisée.

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 2.2.3.1.1. Augmentations de transparence focales
Les augmentations de transparence focales donnent une image de trou noir à l’intérieur du
poumon. On appelle cela des lésions hyper-transparentes focales, on décrit ensuite leur
forme puis l’image de leur paroi. On essaye de distinguer un aspect bénin (bulle =
pneumatocèle) qui se caractérise par une image radio transparente focale, sphérique, à
paroi fine et contours nets. Cela évoque principalement une origine congénitale,
traumatique, une bronchiectasie segmentaire, un emphysème localisé. Sinon, un aspect
« malin » se caractérisera par une forme cabossée, irrégulière avec une paroi épaisse et
irrégulière au sein d’un poumon anormal. Cela évoque une « caverne ». On pensera alors à
des abcès et tumeurs (primitives) nécrotiques.

2.2.3.1.2. Augmentations de transparence généralisées

Concernant les augmentations de transparence généralisées :

L’opacité est la synthèse de la quantité de sang et d’air dans le poumon. Un poumon plus noir
peut être lié à une quantité d’air trop importante ou une diminution de la quantité de sang.
L’augmentation d’air caractérise l’asthme et l’emphysème ; la diminution de la quantité de sang
est associée à un état de choc, une hypovolémie, ou des vaisseaux tout petits. On utilise la
clinique et l’anamnèse pour déterminer dans quel cas on est.

Exemple ci-dessus : vaisseaux minuscules, poumon très radio-transparent, cœur petit et

bosselé.

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 2.2.3.2. Augmentation de l’opacité
Ce cas est le plus fréquent.

2.2.3.2.1. Augmentation d’opacité focale

Comme précédemment, on regarde ce qui caractérise la lésion. Dans le cas de lésions focales
ou multifocales, on recherche la présence de nodules (sphériques, opacité homogène,
contours lisses et nets) qui évoquent très fortement une tumeur, soit des métastases (si
on a plusieurs nodules) soit une tumeur primitive (si un seul nodule) ; les autres hypothèses
majeures sont les granulomes ainsi que les abcès.

2.2.3.2.2. Augmentation d’opacité en plage

Une augmentation de l’opacité en plage se caractérise par une opacité pulmonaire à bords
mal définis, hétérogène, de forme variable, triangulaire. Cela évoque des lésions
principalement inflammatoires (infectieuses ou non), ou des lésions vasculaires (thrombose,
hémorragie). Peut aussi être une tumeur primitive en début d’évolution, avec envahissement
focal des alvéoles.

Voir exemples page suivante.

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 2.2.3.2.3. Autres lésions d’augmentation de l’opacité

Pour les autres lésions avec augmentation de l’opacité, on va rechercher des signes
radiographiques permettant d’évoquer une atteinte pulmonaire à dominante :

• bronchique

• vasculaire

• alvéolaire

• interstitielle
On se demande donc : quelle partie du tissu pulmonaire est principalement atteinte
lésée ?

Aspect rayé : lésions bronchiques et vasculaires

On a un épaississement des parois bronchiques ou bien des vaisseaux qui donnent ces
images. Les bronches et vaisseaux partent du hile vers la périphérie. On peut distinguer les
deux : en longitudinal, on recherche si on a des traits supplémentaires (en « rail de chemin de
fer ») qui ajoutent des traits à ce qu’on devrait voir en temps normal. En coupe transversale, à
l’état normal on ne voit que les vaisseaux ; les parois bronchiques vont donner une image en
anneaux si elles sont épaissies et donc anormales. Un épaississement de la paroi bronchique

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évoque une bronchite chronique dans la plupart des cas ; pour qu’on puisse le voir
l’épaississement il doit être majeur. D’autres causes peuvent être la présence d’un œdème,
ou l’âge de l’animal.

Concernant les lésions vasculaires : on a ainsi des opacités vasculaires augmentées. Cela
peut concerner les artères et / ou les veines. Ces images sont peu fréquentes et difficiles à
objectiver car souvent associées à d’autres images pulmonaires ; c’est difficile à interpréter. Si
on voit de telles images : si cela concerne les artères, on pense à une hypertension. Si cela
concerne les veines, cela évoque une congestion passive. Si les deux sont concernées, on
pense à un shunt Gauche-Droite ou à une congestion active.
La prof n’a pas
insisté sur ce
point, elle
l’évoque surtout
pour qu’on ait
conscience que
ça existe.

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Aspect cotonneux : lésions alvéolaires et interstitielles

L’opacité alvéolaire est liée à une absence d’air dans les alvéoles, le poumon est donc plus
radio-opaque, lésé, anormal. L’air est remplacé par du liquide, des cellules, ou par « du
rien ». Les flocons sont de plus en plus coalescents jusqu’à une perte d’air totale, cela donne
ainsi un poumon fortement radio opaque. Il y a disparition des contours des vaisseaux
pulmonaires ; un bronchogramme est une image tubulaire aérique non limitée par une paroi
ou des vaisseaux dans un poumon densifié : on voit très bien les bronches car le reste est
trop radio opaque. Si le poumon est très radio opaque homogène : on ne voit plus que le / les
bronchogramme(s).

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Au sein d’un lobe pulmonaire « hépatisé » tout l’air a été remplacé par une structure d’opacité
tissulaire.

Une ligne pleurale est une interface devenue visible entre un lobe pulmonaire hépatisé et
un lobe normal (qui contient donc encore de l’air). On peut donc dire qu’on a une lésion lobaire
et alvéolaire quand on voit cela. Une des conséquences radiographiques de l’absence d’air est
l’effacement des structures tissulaires normalement visibles (silhouette cardiaque par
exemple).

Les lésions les plus courantes associées à une opacification alvéolaire sont :
bronchopneumonie, pneumonie, œdème, hémorragie, carcinome, atélectasie.

Opacification interstitielle :
Soit on a un épaississement
non structuré de ce tissu, et
c’est dur à repérer et à
comprendre (on arrive à
cette conclusion par
élimination) ; soit on a une
lésion structurée, comme
des lésions miliaires ou
nodulaires.

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CONCLUSION

La sémiologie radiographique est essentielle à la bonne interprétation des images que l’on
observe. Il est très important de suivre une démarche structurée, en commençant par
l’évaluation de la qualité technique de la radio. La description précise des images observées
est nécessaire à une interprétation juste, pour émettre des hypothèses cohérentes.

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