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Cours 2 - Anatomie Thoracique

Anatomie du thorax (Université d'Angers)

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Anne Chenard Anatomie du thorax cours n°1 24/11/2017

Amarante Orieux Dr Tchala Kassegne P2 médecine

Anatomie thoracique
Cours n°1
Ce cours est le premier d’une série de 5 cours concernant l’anatomie thoracique. Il se veut introductif avec
une présentation générale du thorax, particulièrement en tant que contenant. Les différents éléments
composant le thorax (contenu) seront détaillés dans les prochains cours. Aucun schéma n’a été réalisé « à la
main » lors de ce cours mais il y en aura lors des prochains (notamment pour les coupes). Le cours n’a duré
qu’une heure.
Plan du cours n°1:
I. Généralités
II. Médiastin
III. Paroi thoracique
IV. Espace intercostal
V. Diaphragme

I. Généralités
Aujourd’hui nous allons voir l’anatomie de la paroi thoracique. Le médiastin est un compartiment du thorax.
- Le thorax
Le thorax est la partie située entre le cou et l’abdomen, c’est la partie supérieure du tronc. Il est séparé de
l’abdomen par le diaphragme (il est sus diaphragmatique) et du cou par l’orifice supérieur du thorax. Il a une
forme de cône à base inférieure. C’est le lieu de passage des éléments digestifs vasculaires et nerveux du
cou vers l’abdomen. Le thorax contient les poumons et le cœur. Il est une cavité avec une paroi et un
contenu.
- Le contenant
La paroi (ou squelette) ostéo cartilagineuse est à la fois rigide (protection des organes internes) et mobile
(mouvements respiratoires). Cette cavité est limitée en avant par le sternum, en arrière par le rachis et
latéralement par les côtes qui possèdent une partie cartilagineuse qui s’articule avec le sternum. La paroi
musculaire thoracique est intrinsèque et extrinsèque. On distingue deux orifices thoraciques : supérieur et
inférieur.
- Le contenu
Le contenu du thorax est le médiastin avec latéralement les cavités pleurales. Ces cavités sont limitées par
la plèvre (feuillets viscéral et pariétal) et contiennent les poumons.

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II. Le médiastin
Le médiastin est la partie médiale du thorax, limité en avant par le sternum
(fin des côtes cartilagineuses), latéralement par les cavités pleurales et en
arrière par le rachis. On trouve en haut l’orifice supérieur du thorax et en bas
le diaphragme.
Le médiastin est divisé en différents compartiments :

- Antérieur (en bleu) : devant la trachée, contient le thymus et quelques nœuds lymphatiques. Le
thymus a un rôle important dans l’immunité durant l’embryogénèse et chez l’enfant. Il involue avec
l’âge et chez l’adulte il n’est plus qu’un petit amas graisseux.
Application clinique :
Les pathologies tumorales du médiastin antérieur sont des thymomes ou des lymphomes.

- Moyen (en rouge) : dans le plan de la trachée, il contient le cœur et le péricarde, l’aorte horizontale
(ou crosse aortique), la veine cave inférieure, la crosse de la veine azygos, la trachée et bronches
souches principales, les nerfs vagues (X) droit et gauche, les vaisseaux pulmonaires, les nerfs
cardiaques et des nœuds lymphatiques (trachéo bronchiques, latéro-trachéaux)

- Postérieur (en vert) : derrière la trachée, contient l’œsophage, l’aorte thoracique descendante, la
veine azygos à droite, l’hémi azygos à gauche, le canal thoracique et des ganglions lymphatiques.

- Limite médiastin inférieure - médiastin supérieur : au niveau de la carène (bifurcation de la trachée

en deux bronches souches) au niveau de la jonction T4 – T5.

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Sur une vue latérale droite du médiastin on peut voir le diaphragme, et le reliquat thymique. La cavité
pleurale est vidée.

Sur une vue latérale gauche, on voit la crosse aortique, l’aorte thoracique descendante, les éléments
du hile pulmonaire, la bronche souche gauche et l’artère pulmonaire gauche. On distingue le nerf phrénique
et le pneumogastrique gauche, qui donne le nerf récurent laryngé inférieur gauche et passe sous la crosse
de l’aorte.
Le médiastin est séparé des cavités pleurales par la plèvre et du cœur par le péricarde. Ces
membranes empêchent la dissémination de pathologies du compartiment vers la cavité pleurale ou d’un
épanchement vers le reste du médiastin, d’où l’importance majeur de la plèvre et du péricarde en clinique.

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III. La paroi thoracique

A. La cage thoracique
La paroi thoracique est un cône avec une base inférieure
et un squelette ostéo-cartilagineux avec en arrière le
rachis (de T1 à T12), en avant le sternum (élément le plus
antérieur et le plus ventral) et les arcs costaux sur les
côtés.
Le sternum est composé de trois parties :
- Le manubrium sternal (le sternum a une forme de
glaive dont le manubrium est la poignée)
- Le corps sternal : vertical, vers l’avant et vers le
bas
- Le processus xiphoïde

De chaque côté du sternum on trouve les côtes. Les trois parties du sternum sont jointes par des
synarthroses (articulations qui ne permettent pas de mouvement). La jonction manubrium – corps est au
niveau de la 2ème côte et celle entre le corps et le processus xiphoïde répond à la 7ème côte. La clavicule
s’articule également avec le manubrium sternal.
La paroi latérale osseuse est représentée par les côtes :
12 de chaque côté (paires).
Application clinique :
Dans 1% des cas, on trouve une côte surnuméraire au
niveau de C7. Cela peut causer un syndrome de défilé
thoraco brachial. Ce dernier entraine une compression
du paquet vasculo-nerveux entre la clavicule et la
première côte. On le traite en retirant la 1ère côte.
La première côte est pus plate et s’articule avec le
manubrium en avant et la vertèbre T1 en arrière.
On sépare les côtes en :
- Côtes vraies (=sternales) : 7 premières côtes.
- Fausses côtes : 8ème, 9èmeet 10ème côtes dont les
parties cartilagineuses en avant rejoignent la
partie cartilagineuse de la 7ème cote en un seul
cartilage pour avoir une insertion en avant.
- Côtes flottantes : 11èmeet 12èmecôtes qui n’ont
pas d’attache en avant.

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Les côtes sont articulées en arrière avec le rachis par deux articulations :
- Costo-vertébrale : entre la côte et le corps vertébral correspondant.
- Costo-transverse : entre la côte et la vertèbre sus jacente.
La paroi thoracique est une paroi musculo aponévrotique regroupée en paroi antéro latérale et postéro
latérale.
La tête de la côte s’articule avec la vertèbre. Le col de la côte est une partie plus fine et le tubercule s’articule
avec le processus transverse. Les côtes sont obliques, vers le bas et vers l’avant.
La jonction entre le thorax et le membre supérieur est formée par la clavicule et la scapula sur laquelle
s’insèrent les éléments musculaires.

B. Les plans musculo aponévrotiques

1) La paroi antéro latérale

La paroi antéro latérale du thorax est composée en avant de la peau, de la masse mammaire avec en dessous
un plan musculaire.
Ce plan musculaire est composé du :
[dans le plan superficiel]
- Grand pectoral -> muscle plat qui s’insère sur le sternum et la clavicule
et qui finit son trajet sur l’humérus. Il permet l’adduction du membre et
la rotation médiale du bras. Ce muscle est innervé par les nerfs pectoraux
(latéral et médial).

[dans le plan profond]

- Sous-clavier -> muscle qui s’insère sur la face inférieure de la
clavicule, la première côte et le manubrium sternal. Il est innervé par
le nerf sub-clavier.
- Petit pectoral -> muscle qui s’insère sur les 3ème 4ème et 5ème côtes et
finit son trajet sur le processus coracoïde de la scapula. Il est innervé
par le nerf pectoral médial. Ce muscle peut être à l’origine d’une
compression des éléments sous claviers, causant un syndrome de
défilé thoraco-brachial que l’on traite par une section du muscle.
- Dentelé antérieur -> muscle plus profond qui s’insère sur les 9 premières
côtes par des digitations. Les fibres se rassemblent sur le bord médial de la
scapula. Il est innervé par le nerf thoracique long. Ce muscle permet de
maintenir la scapula plaquée contre le thorax. Une lésion du nerf thoracique
long provoque une paralysie du dentelé avec un aspect en aile d’ange de la
scapula (remontée sur la radio).

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2) La paroi postéro latérale

La paroi postéro latérale du thorax est composée de nombreux muscles paires (tout ce qu’on décrit depuis
le début est paire).
[dans le plan superficiel]
- le muscle trapèze
- le grand dorsal
[dans le plan moyen]
- le dentelé antérieur (qui finit sa digitation sur le coté)
- le rhomboïde
- le muscle élévateur de la scapula
[dans le plan profond]
Il y a les muscles de la stature, du maintien de la rigidité de la colonne :
- muscles spinaux (transversaires épineux, longissimus et ilio-costal)
- le dentelé postérieur.

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Le muscle grand pectoral (face antérieure) est

très proche du deltoïde avec entre eux deux le
sillon delto-pectoral qui laisse passer la veine
céphalique.
Application clinique :
Cette veine est utilisée en clinique pour la pose
de cathéter ou le traitement par
chimiothérapie.
La communication entre le cou et le thorax
passe par le muscle sterno-cléido-mastoïdien.
Le muscle trapèze s’insère sur les processus
épineux cervicaux et thoracique. Les deux
muscles l’un en face de l’autre décrivent un
losange ou un trapèze (d’où son nom).
Le muscle grand dorsal, sur un plan superficiel,
s’insère sur les processus épineux de T12 à L5,
le sacrum et la crête iliaque. Il finit son trajet sur
l’humérus et est innervé par le nerf thoraco
dorsal.
Le muscle rhomboïde est composé de deux
chefs : le grand rond et le petit rond.

Ces muscles mettent en relation le membre supérieur et le thorax. Le thorax est donc une cavité avec une
paroi ostéo cartilagineuse et musculaire.

IV. L’espace intercostal (EIC)

Entre les côtes on trouve l’espace intercostal
(au nombre de 11, un sous chaque côte sauf la
12ème). Ces espaces sont orientés en bas et en
avant et sont limités en haut et en bas par les
deux côtes, en avant par le bord latéral du
sternum (et la partie cartilagineuse de la fin des
côtes) et en arrière par la gouttière vertébrale et
les muscles spinaux.
On décrit dans l’EIC des éléments
musculaires, vasculaires, nerveux et
lymphatiques.

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Les éléments musculaires dans l’EIC (de dehors en dedans) sont : le muscle intercostal externe,
intercostal interne et intercostal intime.
De plus, on trouve de haut en bas dans le sillon costal :
- Les veines intercostales qui se drainent en arrière dans la veine azygos (azygos à droite et hémi-
azygos à gauche) et en avant dans la veine thoracique interne
- Les artères intercostales antérieures (naissent de l’artère thoracique interne) et postérieures
(naissent de l’aorte thoracique et artère costo-cervicales). La vascularisation artérielle émane au-
dessus de T4, des branches de l’artère sous cervicale qui est une branche de l’artère sous clavière,
et à partir T4 (donc en dessous de T4) des branches de l’aorte thoracique. Il y a naissance à chaque
étage, dans le plan de l’aorte thoracique, d’une branche artérielle intercostale (en avant et en
arrière).
- Nœuds lymphatiques
- Les nerfs intercostaux sont à la fois moteurs et sensitifs. Le nerf est l’élément le plus inférieur du
paquet intercostal, il n’est donc pas protégé par la gouttière costale (le plus souvent). Il y a des
ramifications entre les nerfs intercostaux et la chaîne thoracique sympathique, avec des nœuds
ganglionnaires.

Application clinique +++ :

Quand on fait un drainage
thoracique ou une ponction, il faut
passer vers la partie supérieure de la
côte inférieure de l’EIC pour éviter
de léser les éléments nerveux.
L’abord de l’EIC se fait sur la paroi
latérale pour un drainage
thoracique car il y a un risque de
léser l’artère thoracique interne en
avant et en arrière la paroi
thoracique a un abord difficile.
Le drainage ne se fait pas en dessous
de la 3ème côte (projection du
diaphragme).

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V. Diaphragme
La cavité thoracique est fermée par le diaphragme, un muscle avec une portion périphérique charnue et
un centre tendineux. C’est une cloison musculo aponévrotique divisant le tronc en 2 étages (abdomen et
thorax).
C’est le muscle inspiratoire principal.
Il est séparé en deux parties : une coupole droite (au niveau du 4ème EIC), plus haute que la coupole
gauche (au niveau du 5ème EIC). Quand on regarde de profil, on voit une concavité du diaphragme.

<= vue latérale

vue antérieure =>

Il est fixé sur le péricarde (centre tendineux) et innervé par le nerf phrénique qui provient de façon
inconstante des racines C3 et C5 et de façon constante de la racine C4.
Le diaphragme est l’assemblage de multiples muscles digastriques, striés squelettiques, muscles plats et
rayonnés.
Le corps périphérique charnu s’insère sur les 3 dernières côtes, le xiphoïde, les cartilages costaux et le
rachis lombaire.
Les centres tendineux formant des bandelettes semi circulaires permettent le passage des éléments du
thorax vers l’abdomen :
- Orifice de la veine cave inférieure (en T9)
- Hiatus œsophagien (en T10)
- Hiatus aortique (en T12).
Ces hiatus (hiatus = orifice étroit et allongé) sont consolidés par des piliers et un ligament arqué (au
niveau du hiatus aortique).
La vascularisation est assurée par les artères phréniques supérieure et inférieure (branches de l’aorte).
On compte donc 3 orifices principaux dans le diaphragme.

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1) Hiatus aortique : ostéo-fibreux, inextensible, en regard de T12, laisse passer l’aorte, le conduit
thoracique et la veine azygos. Il comporte un ligament arqué qui se trouve juste au-dessus du tronc
cœliaque qui est la première branche de l’aorte abdominale.
Application clinique :
En pathologie, le syndrome du ligament arqué cause la compression du tronc cœliaque (donne des douleurs
abdominales). Elle se traite par une section du ligament arqué pour libérer le tronc cœliaque.

2) Hiatus œsophagien : musculaire et contractile en regard de T10 qui laisse passer l’œsophage et les
nerfs pneumogastriques (X) droit et gauche

3) Hiatus de la veine cave inférieure : fibreux et inextensible en regard de T9 (ou T8). Il laisse passer la
VCI et les rameaux abdominaux du nerf phrénique droit.

Le nerf phrénique nait de C3, C4 et C5. Il passe

du cou vers le thorax en suivant la face interne
du muscle scalène antérieur (qui part des
vertèbres cervicales jusqu’aux premières
côtes). Le nerf phrénique passe ensuite dans le
thorax.
A droite : passe devant la cave
supérieure puis le long du péricarde dans le
médiastin moyen et finit son trajet sur le
diaphragme pour son innervation radiaire.
A gauche : trajet initial identique au nerf
phrénique droit puis longe le péricarde, la
crosse de l’aorte pour finir son trajet sur le
diaphragme.
Application clinique :
A cause de l’innervation radiaire du diaphragme
et en cas de phrénotomie, il faut sectionner de
façon arciforme et non droite ; pour ne pas
sectionner toute l’innervation du diaphragme.

Le diaphragme a un centre fibreux avec une fixation au péricarde

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Sur une vue supérieure (= vue thoracique) du diaphragme, on peut noter :

- la partie striée musculaire du diaphragme
- la partie fibreuse centrale avec en avant le cœur (apex) et le péricarde
- l’orifice pour la veine cave inférieure qui laisse aussi passer des rameaux abdominaux du phrénique.
- l’orifice œsophagien
- l’orifice aortique qui laisse passer la veine azygos droite, la veine hémi-azygos gauche et le conduit
thoracique.

 Le diaphragme est le muscle principal de la respiration. Lors de sa contraction, il provoque une

rétraction de ses fibres (abaissement du diaphragme) et une augmentation du volume de la cavité
thoracique.

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Sur une vue inférieure (= vue abdominale), on note :

- l’insertion de la fin du diaphragme sur les côtes, le rachis lombaires et sur les muscles spinaux.
- La vascularisation avec les artères phréniques supérieures et inférieures qui naissent de l’aorte
thoracique
- Distribution de la fin du nerf phrénique avec innervation radiaire sur le diaphragme
- L’orifice de la veine cave inférieure : fibreux inextensible et T9 ou T8, laisse passer la VCI et les
rameaux abdominaux des nerfs phréniques
- Le hiatus œsophagien : musculaire et contractile, en T10, laisse passer avec l’œsophage les nerfs
phréniques droits et gauches. Les nerfs phréniques naissent de C3 à C5 et
- Le hiatus aortique : fibreux, inextensible avec le ligament arqué, situé juste au-dessus du tronc
cœliaque (première branche collatérale de l’aorte abdominale). Il permet aussi le passage des veines
azygos et du conduit thoracique (conduit lymphatique principal de l’abdomen et du thorax)
- Le passage des veines peut aussi se faire de façon variable par les piliers diaphragmatiques.
- On note aussi le passage de la chaine nerveuse sympathique de l’étage thoracique vers l’étage
abdominal.

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