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Ministre de l'Enseignement suprieur et la recherche scientifique Facult des sciences mdicales de Stif

CENTRE HOSPITALO UNIVERSITAIRE SAADNA MOHAMED ABDENNOUR - SETIF SERVICE DORL

LE

CANCER DU LARYNX

Dirig par le professeur : PR : S. Zeroug

Mdecin Chef service ORL CHU Stif

Rdig par :
-DR : LAKEHAL Messaoud

SOMMAIRE
INTRODUCTION

Larynx..1
Dfinition .1 Anatomie...1 Anatomie descriptive du larynx Forme et dimensions Cartilages du larynx Rseau lymphatique Innervation larynge

Cancer du larynx ....4


Dfinition..4 pidmiologie...4 Histoire naturelle.6 tats prcancreux Extension locale Extension ganglionnaire Mtastases viscrales

Anatomie pathologique...9 Carcinomes pidermodes Autres tumeurs malignes Symptomatologie.10 Signes cliniques Examens paracliniques12 Tomodensitomtrie (TDM) Imagerie par rsonance magntique (IRM) Tomographie par mission de positons (TEP) Classification internationale13 Classification T Classification N Classification M Regroupement par stades Modalits thrapeutiques..15 Chirurgie Chirurgie endoscopique Chirurgie partielle par voie externe Chirurgie partielle supracricodienne Chirurgie radicale

Chimiothrapie Traitements des tumeurs avances ou modrment avances Chimiothrapie des formes rcidivantes et/ou mtastatiques

Radiothrapie Techniques dirradiation Irradiation postopratoire Surveillance aprs traitement Pronostic21

LE COUT..22
Le cout dune laryngectomie sous anesthsie gnral Le cout fixe Le cout variable Le cout total CONCLUSION ...27 Bibliographie

INTRODUCTION
DEFINITION : Le larynx se situe linterface entre les voies digestives et les voies ariennes, et exerce la fois une fonction de protection des poumons et une fonction de communication. Les anomalies congnitales du larynx peuvent tre anatomiques et/ou fonctionnelles et se manifester par lassociation des symptmes suivants :
obstruction des voies ariennes :

la svrit de cette obstruction conditionne lintensit des symptmes pouvant aller du simple bruit laryng inspiratoire ou stridor isol sans dyspne au tirage sus-sternal avec dyspne svre, voire pisodes dapne. Les caractristiques acoustiques du stridor peuvent orienter vers une cause particulire, stridor musical polyphasique dune laryngomalacie, stridor continu dune paralysie larynge bilatrale ou dune stnose sous-glottique .
anomalies phonatoires : la dysphonie ou laphonie en labsence de tout traumatisme laryng sont vocatrices dune atteinte des cordes vocales anatomique ou fonctionnelle. Le type de modification phonatoire peut permettre de suspecter une cause ventuelle, cri touff dune lsion supra glottique, cri aigu ou absent dune palmure larynge ou cri affaibli dune paralysie larynge unilatrale. troubles de la dglutition :

Lexistence dpisodes de fausses routes avec toux, pisodes dtouffement sont trs vocateurs dune malformation anatomique comme un diastme laryngo trachal ou une fistule tracho-oesophagienne ou dune atteinte neurologique. Lanalyse clinique de ces diffrents symptmes doit tre la plus fine possible et peut orienter vers une cause particulire mais lexamen endoscopique du larynx reste indispensable pour poser le diagnostic. Lassociation de plusieurs malformations ntant pas exceptionnelle, lexamen devra tre le plus complet possible et ne pas sarrter au premier diagnostic retrouv (par exemple association dune laryngo malacie et dune stnose sous glottique ou dune fistule oesotrachale etc.).

Anatomie
Le larynx est un organe important. Il phonation, la respiration et la lments anatomiques cartilagineux la musculature intrinsque et des membraneuses qui lui confrent une mobilit. Lexploration radiologique est en plus prcise et repose sur le de cet examen, des manuvres permettent dobtenir des capitales pour le diagnostic et le des tumeurs larynges. Lendoscopie des structures normales et larynx. La laryngoscopie indirecte pour prciser la mobilit du larynx et examen de base. Lexamen sous anesthsie gnrale est indispensable au bilan des cancers des voies arodigestives suprieures. participe la dglutition. Les sintriquent avec structures importante devenue de plus scanner. Au cours dynamiques informations bilan dextension complte lanalyse pathologiques du est indispensable constitue un endoscopique devenue

Anatomie descriptive du larynx


Le larynx est un organe impair et mdian, situ la partie moyenne de la gaine viscrale du cou et qui occupe la partie suprieure de la rgion infra hyodienne. Il est form par un squelette cartilagineux suspendu los hyode. Les diffrents cartilages sont unis par des articulations, des membranes, des ligaments et des muscles.

Forme et dimensions

Le larynx a la forme dune pyramide triangulaire base postro suprieure rpondant au pharynx et los hyode, et sommet infrieur rpondant lorifice suprieur de la trache. Ses dimensions sont, chez lhomme, de 45 mm de haut et 35 mm de diamtre antropostrieur sa partie suprieure. Elles sont plus rduites chez la femme (respectivement 35 mm et 25 mm). Les limites du larynx sont reprsentes en haut par le bord suprieur du cartilage thyrode qui rpond au corps vertbral de C4, et en bas au cartilage cricode en face du bord infrieur de C6.

Cartilages du larynx
Le larynx est constitu par 11 cartilages: trois cartilages impairs et cartilage thyrode, le cartilage lpiglotte. quatre cartilages pairs : les corniculs de Santorini, les cartilages Wrisberg, les cartilages arytnodes. Ces lments sont runis entre eux articulations et des structures fibro Lensemble est doubl dun appareil recouvert par une muqueuse de type lassemblage de mdians : le cricode et cartilages cuniformes de par des lastiques. musculaire et respiratoire.

Cartilage thyrode Le plus volumineux, il a la forme dun bouclier qui protge les lments du larynx. Il est form de deux lames latrales verticales, obliques en arrire et en dehors, formant un angle didre ouvert en arrire et responsable en avant du relief de la prominence larynge ou pomme dAdam. Chaque lame prsente : une face antrolatrale parcourue par une ligne oblique en bas, en avant et en dedans. une face postro mdiale protgeant le larynx et les rcessus piriformes du pharynx. un bord infrieur prsentant lincisure thyrodienne infrieure. un bord suprieur mousse dlimitant lincisure thyrodienne suprieure. un bord postrieur vertical prolong en haut par la corne suprieure, longue de 15 20 mm, et en bas par une corne infrieure prsentant une surface articulaire cricodienne oriente en dedans et en arrire.

Cartilage cricode Il a classiquement la forme dune bague chevalire chaton postrieur et anneau antrieur. Il prsente un arc antrieur avec un tubercule cricodien mdian ou bec cricodien, une lame ou chaton cricodien avec deux surfaces articulaires arytnodiennes orientes en haut et en dehors, et deux surfaces articulaires thyrodiennes. Le cartilage cricode est surmont par les cartilages arytnodes en arrire, par le cartilage thyrode latralement et en avant, o il sarticule au niveau de ses cornes infrieures. Cartilage piglottique Il a la forme dune raquette de 65 mm (10 mm), manche infrieur incurv dont lextrmit forme le pied dpiglotte qui sinsre dans langle rentrant du cartilage thyrode. Lpiglotte prsente une face larynge postro-infrieure oriente en bas et en arrire et prsentant de nombreuses dpressions cribri formes, une face linguale antro suprieure concave qui regarde en haut et en avant, une base suprieure et deux bords latraux. Lpiglotte est un cartilage trs mobile grce la charnire infrieure constitue par le ligament thyropiglottique. Cartilage arytnode Il a la forme dune pyramide triangulaire dont la base sarticule avec le cricode. Le cartilage arytnode prsente un apex suprieur, une face mdiale lisse et concave, une face antrolatrale, une face dorsale, un angle postrolatral, le processus musculaire, un angle antromdial, le processus vocal.
Autres cartilages : Cartilages ssamodes postrieurs, articuls avec larytnode et le cornicul homolatral. Cartilages accessoires : cartilages tritics dans les ligaments thyrohyodiens latraux. cartilage interarytnodien dans le ligament cricocornicul. cartilages ssamodes antrieurs dans les ligaments thyroarytnodiens infrieurs. cartilages cuniformes de Wrisberg dans les ligaments arypiglottiques.

Rseau lymphatique

Il est riche et crois au niveau de ltage susglottique impliquant la prise en charge systmatique des aires ganglionnaires cervicales droites et gauches, quels que soient le stade tumoral et le contexte ganglionnaire des tumeurs de cet tage laryng. Il ny a pas de rseau lymphatique glottique. Tant que la lsion est confine ltage glottique, le traitement des aires ganglionnaires nest pas ncessaire. Le rseau lymphatique sous-glottique se draine dans les chanes rcurrentielles. Toute extension sous-glottique doit faire inclure ces chanes dans le curage et/ou les champs dirradiation.

Innervation larynge

Le nerf laryng suprieur assure linnervation sensitive du vestibule laryng. Il est donc lorigine du rflexe de toux ds quun corps tranger (alimentaire en particulier) touche la muqueuse larynge. Sa conservation dans la chirurgie partielle est donc indispensable chaque fois que possible. Le nerf laryng infrieur (rcurrent) assurant la mobilit de larticulation cricoarytnodienne doit tre prserv du ct o lon conserve larytnode.

CANCER DU LARYNX
Les cancers du larynx sont frquents en Europe, en particulier en Europe latine et notamment en France, mme si leur incidence a tendance diminuer. Directement lis au tabagisme chronique et souvent associs une consommation excessive dalcool, ils touchent lhomme dans limmense majorit des cas, la plupart du temps vers le milieu de la vie. La forme histopathologique de loin la plus frquente est le carcinome pidermode et son pronostic densemble est lun des meilleurs au sein des voies arodigestives suprieures (VADS). Encore faut-il diffrencier les tumeurs de la margelle larynge (dont lhistoire naturelle et le pronostic se rapprochent plus des lsions pharynges) de celles de lendolarynx. La qualit de lexamen clinique et endoscopique et celle de limagerie en coupes permettent une dfinition parfaite des extensions et des volumes tumoraux. Il existe, pour les traiter, de multiples techniques chirurgicales endoscopiques ou par voie cervicale permettant de ne rserver la laryngectomie totale quaux cas extrmes. La radiothrapie trouve galement pour les tumeurs dbutantes une place de choix. La chimiothrapie a acquis une place incontestable et, en particulier, a t associe la radiothrapie, sous diffrentes modalits dans des protocoles de prservation larynge. La rhabilitation des patients laryngectomiss est un lment important de la prise en charge. Cest dire labsolue ncessit dune approche pluridisciplinaire dans le choix de la stratgie thrapeutique la mieux adapte chaque cas.

pidmiologie
pidmiologie descriptive
Les plus fortes incidences de cancers laryngs sont retrouves en Europe o ils sont plus frquents en Europe latine que dans les pays nordiques et anglo-saxons. Comme pour lensemble des cancers des VADS, la mortalit par cancer laryng a une nette tendance la diminution depuis la fin des annes 1970. Ces cancers sobservent essentiellement chez lhomme (95 % des cas) entre 45 et 70 ans. Ils sont rares avant 40 ans (5 %) et exceptionnels chez lenfant (il sagit alors surtout de tumeurs embryonnaires). Leur incidence augmente toutefois progressivement chez ladulte jeune et chez la femme, surtout en milieu urbain.

pidmiologie analytique

Tabac et alcool
Le tabac est lagent cancrigne essentiel. Ses effets cancrignes sont lis diffrents facteurs : Une brlure chronique, mme si cet effet est moindre pour les cancers laryngs que pour les cancers bucco pharyngs, la temprature de la fume inhale dcroissant rapidement. Un effet irritatif local, li certains composants de la fume (phnols, aldhydes, etc.) entranant une diminution du mouvement ciliaire et une inflammation chronique. Des effets sur le rseau vasculaire et sur la dpendance des sujets (nicotine). Des agents incontestablement cancrignes : les hydrocarbures aromatiques polycycliques et les nitrosamines. Le rle de lalcool est plus difficile prciser. Le principal compos, lthanol, nest pas cancrigne en lui-mme. Il pourrait agir au niveau des microsomes hpatiques et compromettre le mtabolisme des agents authentiquement cancrignes comme ceux du tabac. Seules certaines substances a priori cancrignes ont pu tre identifies dans des boissons alcoolises comme les esters de phorbol dans les alcools aniss, des hydrocarbures aromatiques polycycliques dans certains whiskys et des nitrosamines dans certaines bires. Lalcool a dautres effets dltres comme une irritation locale chronique, un effet solvant des agents cancrignes du tabac et une dgradation des moyens de dfense de lorganisme. Les effets synergiques tabac-alcool sont bien connus. Au niveau du larynx, ils varient en fonction des sous-localisations. Dans une tude prospective du Centre Oscar Lambret , si la consommation de tabac tait sensiblement identique entre les diffrentes sous-localisations (margelle, sus-glotte et glotte) et entre le larynx globalement et le pharynx, en revanche, la consommation dalcool tait identique pour la margelle et le pharynx mais prs de deux fois moindre pour la glotte, la sus-glotte se situant entre les deux.

Facteurs professionnels

Lassociation de facteurs professionnels et de cancer laryng reste difficile mettre en vidence du fait de la prsence quasi systmatique dun tabagisme, voire dun alcoolisme chronique. Il est toutefois dcrit dans la littrature certaines associations : lacide sulfurique, lamiante ; le cancer du larynx par exposition lamiante est reconnu comme maladie professionnelle en Allemagne ; les fluides de coupe utiliss dans la fabrication douvrages en mtal, la manipulation de machines outils, le formaldhyde, les poussires textiles et les poussires de charbon.

Facteurs gntiques

Certaines maladies autosomiques rcessives sont associes une fragilit chromosomique et donc prdisposent aux cancers : Anmie sidropnique, anmie de Fanconi, syndrome de Werner, de Lynch, de Li-Fraumeni. Des tests de sensibilit mutagne ont t valus sur des cultures de lymphocytes en milieu charg de blomycine et ont mis en vidence une prdisposition aux cancers des VADS et en particulier au risque de cancers multiples. Certaines enzymes comme larylhydrocarbure hydroxylase permettent la dgradation de ces hydrocarbures en composs carcinognes capables dinterfrer avec le patrimoine chromosomique et dclencher ainsi la cascade des vnements de la cancrogense. Ces enzymes sont gntiquement contrles, ce qui explique pour partie la susceptibilit individuelle aux effets cancrignes du tabac. Enfin, certains gnotypes de glutathione-S-transfrase prdisposent aux effets cancrignes du tabac et certains gnotypes dalcool dshydrognases ceux de lthanol.

Autres facteurs

La possible intervention dans la cancrogense larynge de virus (virus herpes simplex ou papillomavirus humain) est assez souvent rapporte [19] sans que lon puisse dterminer de faon prcise sils agissent par eux-mmes ou simplement comme cofacteurs. Des carences vitaminiques, le reflux gastro-oesophagien et le traumatisme vocal chronique sont des hypothses classiquement avances sans quil y ait de donnes bien convaincantes sur leur responsabilit dans la cancrogense, car le plus souvent associs des facteurs de risques reconnus (tabagisme essentiellement). Un cas particulier peut tre rappel, celui des cancers radio induits aprs irradiation cervicale antrieure de lsions en rgle bnignes (tuberculose ganglionnaire, thyrode). Ce type de cancers touche les deux sexes de la mme faon. Ces indications de radiothrapie ayant t abandonnes depuis de nombreuses annes, ces radio cancers laryngs sont devenus exceptionnels.

Histoire naturelle
tats prcancreux
Ces tats prcancreux sinscrivent dans le cadre des laryngites chroniques. Macroscopiquement, on distingue les laryngites catharrales, les laryngites pseudo myxomateuses et les laryngites blanches (leucoplasies larynges, pachydermies blanches et papillomes corns). Sur le plan histologique, il sagit uniquement daltration de lpithlium et datypies cellulaires mais sans rupture de la membrane basale. On distingue classiquement trois grades : le grade I correspond aux hyperplasies et hyperkratoses avec au plus une dysplasie lgre, le grade II correspond aux dysplasies modres et le grade III aux dysplasies svres et au carcinome in situ. Le risque de transformation dune lsion prcancreuse en un cancer invasif est difficile apprcier (de mme que la possible rgression spontane dune lsion prcancreuse). Il est logique de penser que plus les lsions pithliales sont avances, plus le risque de transformation maligne est grand. Il a t avanc que le risque passait progressivement de 2 25 % selon les grades, le carcinome in situ tant suppos voluer, en labsence de traitement, vers un carcinome invasif dans plus des deux tiers des cas. Mais, dune part, il ny a pas de large srie supportant ces hypothses et, dautre part, tous les cancers invasifs ne sont pas prcds dune lsion prcancreuse, et en cas de lsion prcancreuse, linvasion peut apparatre nimporte quel stade.

Extension locale
tage sus-glottique
Margelle larynge : partir du bord libre de lpiglotte, lextension se fait en avant

vers la face linguale de lpiglotte puis vers la vallcule, en bas vers la face larynge de lpiglotte, latralement vers la zone des trois replis. partir du repli arypiglottique, lextension en superficie peut se faire en dehors vers la zone des trois replis, en bas vers le versant interne du sinus piriforme. En profondeur, le problme est linfiltration du mur pharyngolaryng avec blocage de lhmilarynx. ventriculaires, les replis arypiglottiques, la zone des trois replis, enfin la commissure antrieure des cordes vocales. Lextension en profondeur se fait essentiellement vers la loge hyo-thyro-piglottique (HTE) et vers lespace paraglottique.

Face larynge de lpiglotte : lextension peut se faire en superficie vers les bandes

Bandes ventriculaires : lextension peut se faire en haut vers le repli arypiglottique

et larytnode, en bas vers le ventricule et en avant vers le pied de lpiglotte (complexe piedbande) pouvant ainsi infiltrer latralement la loge prpiglottique.

Ventricules : lextension tumorale peut se faire vers le haut, travers la bande

ventriculaire avec possibilit denvahissement de la loge HTE, vers le bas travers lespace paraglottique, vers la sous-glotte aprs rupture du cne lastique. Elle peutse faire en dedans, le long du plancher du ventricule, vers la corde vocale ou en dehors, leffraction cartilagineuse sera dautant plus frquente quil existe une mtaplasie osseuse. Au-del du cartilage, un envahissement des muscles extrinsques existe dans environ un quart des cas. Lassociation dun cancer point de dpart ventriculaire et dune laryngocle est retrouve dans prs de 15 % des cas.

tage glottique
Cordes vocales : lextension en superficie peut se faire en avant vers la commissure

antrieure puis vers la corde vocale controlatrale, en arrire vers larytnode frquemment envahi, en dehors vers le plancher du ventricule pour atteindre secondairement le fond de celui-ci, enfin vers le bas, vers la face infrieure de la corde vocale avec envahissement secondaire possible de la sous-glotte. Lextension en profondeur vers le bas est possible aprs rupture du cne lastique et, latralement, travers la membrane cricothyrodienne. Enfin, vers ltage sus-glottique, elle se fait par le ventricule puis les bandes ventriculaires avec possibilit datteinte de lhmilarynx controlatral. Ces diffrents modes dextension expliquent que limmobilit de la corde vocale puisse tre un simple effet de masse ou tre due un blocage arytnodien par infiltration des diffrents muscles et plans profonds.
Commissure antrieure : lextension sera trs rapide vers le haut dans la loge HTE

par dsinsertion du ligament thyropiglottique extrmement fragile, vers le bas dans la sousglotte, enfin en dehors vers les cordes vocales. Au niveau de cette commissure antrieure, le risque essentiel est celui dune atteinte cartilagineuse. En effet, ce niveau, il ny a pas de prichondre interne et lenvahissement du cartilage thyrode peut se voir mme pour des formes apparemment peu tendues.

tage sous-glottique
Lextension se fait essentiellement vers le bas avec atteinte de la trache. Lextension peut aussi se faire en avant et latralement vers le cartilage cricode, et travers la membrane cricothyrodienne vers les structures prlarynges. Lextension vers le haut reste rare du fait de lexistence du cne lastique.

Extension ganglionnaire

Lenvahissement ganglionnaire des cancers du larynx est, comme pour les autres tumeurs des VADS, un lment fondamental intervenant tant pour le choix thrapeutique que pour le pronostic. En effet, en dehors du plan glottique dont le rseau de drainage lymphatique est pauvre, les autres tages laryngs sont richement vasculariss, ce qui explique la frquence des atteintes ganglionnaires de ces cancers. tage sus-glottique : ce sont les plus lymphophiles. Le drainage lymphatique seffectue par des capillaires volumineux et serrs, sigeant essentiellement sur le ventricule, la bande ventriculaire et le bord libre de lpiglotte. Ils franchissent la membrane thyrohyodienne en suivant le trajet du nerf laryng suprieur. Les capillaires se drainent dans les ganglions de la chane jugulocarotidienne, du site ganglionnaire sous-digastrique jusquau site sus- omohyodien. Cerseau lymphatique est entrecrois, expliquant la frquence des extensions ganglionnaires bilatrales.
tage glottique : le rseau lymphatique est quasi inexistant, do la raret des

atteintes ganglionnaires, mais le ganglion prlaryng peut tre atteint lors dune extension la commissure antrieure.

tage sous-glottique : le drainage de la rgion sous-glottique seffectue par trois

pdicules : un pdicule antrieur drainant la moiti antrieure de la sous-glotte (traversant la membrane cricothyrodienne et rejoignant la chane jugulaire interne) et deux pdicules postrolatraux (traversant la membrane cricotrachale et se jetant dans les chanes rcurrentielles).

Mtastases viscrales

En labsence de grandes sries autopsiques, il est difficile de connatre lincidence exacte des mtastases distance des tumeurs larynges. Par ordre de frquence, les mtastases touchent le poumon, los et le foie. Il est parfois difficile de faire le diagnostic entre un cancer primitif bronchique et une mtastase unique dun cancer primitif laryng.

Anatomie pathologique
La forme classique reprsente environ 90 % de toutes les tumeurs malignes larynges, la majorit des carcinomes du larynx tant des carcinomes malpighiens bien ou modrment diffrencis. Le carcinome verruqueux se prsente comme un papillome large implantation. Le diagnostic microscopique est difficile : les biopsies sont souvent trop superficielles, et ne permettent pas un examen de la partie profonde susceptible de prsenter des signes de malignit amenant ainsi un diagnostic faussement rassurant. Ces tumeurs ont tendance stendre localement et dtruire les structures adjacentes. En revanche, les carcinomes laryngs verruqueux ne donnent pas de mtastases. Le carcinome cellules fusiformes est un authentique carcinome associant des cellules pithliales malignes et des cellules de type msenchymateux sigeant le plus souvent au niveau de la glotte. Il sagit dune tumeur daspect polypode et haut risque mtastatique.

Carcinomes pidermodes

Autres tumeurs malignes

Les tumeurs glandulaires sont rares. Les adnocarcinomes du larynx reprsentent moins de 2 % de toutes les tumeurs malignes du larynx. Les carcinomes adnodes kystiques et les tumeurs mucopidermodes sont exceptionnels. Les sarcomes et les lymphomes sont aussi exceptionnels au niveau du larynx, de mme que les plasmocytomes se dveloppant surtout au niveau de lpiglotte. Des tumeurs neuroendocrines peuvent parfois se dvelopper dans le larynx, en particulier au niveau de la rgion glottique postrieure. Enfin, les tumeurs secondairement localises au larynx sont galement rares, avec ladnocarcinome rnal et le mlanome cutan, les plus frquents, mais galement les carcinomes du sein, du poumon, du tractus gastro-intestinal ou gnito-urinaire.

Symptomatologie
Signes cliniques Signes de dcouverte
Les signes cliniques voquant un cancer du larynx sont classiquement la dysphonie, la dysphagie, la dyspne. Ils sont plus ou moins prsents selon le point de dpart et lvolution de la tumeur. Le cancer dont le diagnostic est le plus prcoce est celui de la corde vocale o la dysphonie, lorsquelle persiste, amne le patient consulter plus tt et le volume tumoral est souvent moindre. Si lvolution se poursuit, les autres signes apparatront progressivement. Les cancers sus-glottiques et plus particulirement de la margelle larynge sont de diagnostic plus tardif. Cest souvent la gne pharynge plus que la dysphagie vraie qui est le motif de consultation initial. Lorsque lvolution se poursuit, les signes en rapport avec lobstruction mcanique vont apparatre sous forme dune dysphagie vraie et dune dyspne.

Manifestations cliniques
Les signes cliniques dj voqus peuvent tre complts par une toux sche, irritative mais persistante ; plus rarement, des crachats hmoptoques attirent lattention et vont amener consulter. Lexamen clinique est domin par la laryngoscopie mais lexamen cervical a toute sa place. Lexamen du cartilage thyrode cherche une dformation, un point douloureux. Lexamen du cou cherche une adnopathie. Celle-ci est moins souvent rvlatrice que pour les autres localisations otorhinolaryngologiques comme lhypopharynx ou la cavit buccale. Les cancers glottiques T1-T2 donnent exceptionnellement des mtastases ganglionnaires. Deux grands piges classiques sont viter. Le premier est celui du cancer du ventricule de Morgagni. Il sagit dune localisation dont le diagnostic prcoce est trs difficile. Les signes cliniques de dbut, lorsquils sont prsents, sont la sensation de gne larynge et la dysphonie intermittente. Le pige principal rside dans un examen clinique laryngoscopique souvent normal ce stade et donc faussement rassurant. Le second pige est celui des cancers sous-glottiques. L encore, les signes cliniques apparaissent tardivement. La dyspne, la dysphonie attirent lattention et lexamen ne permet pas toujours dvoquer la prsence dune tumeur sous le plan glottique. Dans ces situations, devant un patient de plus de 50 ans et ayant des facteurs de risque, il faut savoir rpter lexamen clinique et au besoin ne pas hsiter pousser les investigations paracliniques et raliser une endoscopie sous anesthsie gnrale.

Piges de diagnostic

Modalits dexamen clinique et endoscopique


Le larynx est facilement accessible lexamen clinique grce aux diffrentes techniques de laryngoscopie dites indirectes. La plus classique, au miroir, permet avec un minimum de matriel de visualiser le carrefour des VADS. Nanmoins, devant un patient difficilement examinable, le nasofibroscope est devenu un outil prcieux. Il permet en outre, dans de bonnes conditions danesthsie locale, de visualiser les premiers centimtres de la trache et donc de la rgion sous-glottique. Loptique 90, grce sa qualit et son grossissement, permet de bien examiner la surface de la muqueuse des cordes vocales et avec le fibroscope, permet lexamen stroboscopique de celles-ci. Cette technique est utile au diagnostic prcoce du cancer glottique en montrant la disparition de la vibration de la muqueuse, signe de lenvahissement par la tumeur de lespace de Reinke, voire du ligament vocal. Quelle que soit la mthode utilise, lexamen clinique doit toujours comprendre celui de la cavit buccale, de loropharynx et du cou. Il value la lsion, la mobilit des cordes vocales et des arytnodes, mais il cherche galement dautres lsions suspectes au niveau des VADS et enfin comprend toujours la palpation des aires ganglionnaires. Lendoscopie sous anesthsie gnrale est indispensable au bilan des cancers du larynx comme de toute autre localisation des VADS. Ses objectifs sont de prciser lextension locale de la tumeur, de faire la biopsie et dexaminer lensemble de la muqueuse des VADS la recherche dune autre localisation synchrone. Lexamen est ralis avec des endoscopes rigides permettant la mise en place dune suspension et lusage du microscope particulirement utile pour examiner les tumeurs glottiques de petite taille. Une autre mthode complmentaire ou alternative de la prcdente est de raliser lendoscopie laide doptiques 30 et 70. Cette mthode assure un examen particulirement soigneux de la muqueuse du larynx, des cordes vocales, des ventricules et de la rgion sous-glottique. Idalement et dans de bonnes conditions de scurit, il est possible dviter lintubation du patient pour librer totalement lendolarynx de toute entrave lexamen. En complment de cette endoscopie des VADS, une exploration des bronches et de loesophage par des fibroscopies permet le dpistage de lsion tumorale dont les facteurs de

risque sont souvent ceux du cancer laryng. Le diagnostic par autofluorescence est de dveloppement plus rcent. Il facilite la dtection des lsions dbutantes ou prcancreuses. Les cellules normales mettent une fluorescence verte qui disparat pour les cellules tumorales cancreuses. Cet examen est intressant pour le dpistage et le diagnostic prcoce et a t initialement propos en pathologie bronchique. Il trouve naturellement une application en laryngologie.

Examens paracliniques
Imagerie en coupe
Elle est devenue indispensable au diagnostic et la dcision thrapeutique. Les examens clinique et endoscopique sont insuffisants eux seuls pour prciser limportance de lextension locorgionale. Limagerie apporte surtout des informations complmentaires lendoscopie sur lextension en profondeur. Les radiographies de cou et les tomographies ne sont plus ralises. la base de limagerie en coupe, cet examen est de loin le plus utile pour complter le bilan dextension. Le scanner est actuellement lexamen le plus couramment pratiqu pour valuer lextension initiale des cancers du larynx. Le scanner spiral et la technique des multibarrettes permettent deffectuer des coupes fines et des reconstructions dans diffrents plans de lespace. Le patient est en dcubitus dorsal et il est ncessaire dobtenir une extension modre du cou. Le plan de coupe est perpendiculaire laxe du larynx, dans un plan parallle au ventricule. Linjection intraveineuse de produit de contraste permet dobtenir une prise de contraste de la tumeur et une tude des territoires ganglionnaires. Le scanner doit tre effectu entre le nasopharynx et le mdiastin suprieur sans, puis avec injection de produit de contraste. Lorsque les tumeurs sont de petite taille, il est prfrable de le raliser avant les biopsies pour viter une mauvaise estimation de linfiltration de la tumeur, en particulier en profondeur. Les clichs sont pris, soit en respiration indiffrente, soit au cours de manoeuvres particulires comme la phonation ou le Valsalva qui permettent une meilleure analyse des ventricules, et dune ventuelle extension pharynge. Lexamen en phonation permet galement dobtenir des renseignements sur la mobilit larynge, en complment de lexamen clinique. Grce linjection de produit de contraste, le scanner prcise lextension locale en profondeur, le volume de la tumeur. Il tudie galement lextension ganglionnaire dans tous les territoires dont certains sont cliniquement moins accessibles la palpation (ganglions rtropharyngs, sous la base du crne ou dans le mdiastin).

Tomodensitomtrie (TDM)

Imagerie par rsonance magntique (IRM)


LIRM est effectue avec une antenne cervicale. Le protocole consiste en la ralisation de coupes en T2 et T1 aprs injection de gadolinium. Cet examen est plus sensible pour dtecter les extensions minimes, en particulier vers le cartilage, mais le scanner semble plus spcifique. Le risque principal est la surestimation de lextension ce niveau. Il existe une meilleure rsolution spatiale de lIRM pour montrer les dtails des tissus mous. Nanmoins, les artefacts lis la mobilit (dglutition) sont plus frquents et rendent cet examen plus complexe pratiquer et donc son utilisation nest pas systmatique. Son dveloppement est encore limit par le nombre rduit dappareils installs et de ce fait cet examen nest pas couramment utilis au cours du bilan diagnostique ou dextension dun cancer du larynx. Plusieurs tudes ont montr une trs bonne sensibilit et spcificit pour la dtection prcoce des mtastases ganglionnaires. Son utilisation est galement prconise pour la dtection prcoce des rcidives aprs traitement par chimiothrapie et/ou radiothrapie, avec une meilleure performance que les examens classiques dimagerie, ce qui est actuellement une de ses principales indications.

Tomographie par mission de positons (TEP)

Autres examens
Ils sont orients vers le diagnostic doprabilit du patient avec le classique bilan avant anesthsie gnrale et sont complts selon les ventuelles manifestations cliniques.

Classification internationale

La classification actuellement en cours est celle de lUnion internationale contre le cancer (UICC), version 2002. Il est noter que lAmerican Joint Committee on Cancer (AJCC) a quelque peu adapt cette classification en individualisant pour les stades IV les formes rscables et les formes non rscables.

Classification T
T1 : tumeur limite une sous-localisation de ltage susglottique avec mobilit normale des cordes vocales. T2 : tumeur envahissant plus dune sous-localisation de ltage sus-glottique ou glottique ou extraglottique (muqueuse de la base de langue, vallcule, paroi interne du sinus piriforme) sans fixit du larynx. T3 : tumeur limite au larynx avec fixit glottique et/ou envahissement de la rgion rtrocricodienne, de la loge prpiglottique, de lespace paraglottique et/ou rosion minime (prichondre interne) du cartilage thyrode. T4a : tumeur envahissant travers le cartilage thyrode et/ou envahissant des structures extralarynges : trache, tissus mous du cou (incluant la musculature profonde/extrinsque de la langue, gnioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), les muscles sous-hyodiens, la glande thyrode, loesophage. T4b : tumeur envahissant lespace prvertbral, les structures mdiastinales ou atteignant la carotide interne.

tage sus-glottique

tage glottique
T1 : tumeur limite une sous-localisation de ltage susglottique avec mobilit normale des cordes vocales. T2 : tumeur envahissant plus dune sous-localisation de ltage sus-glottique ou glottique ou extraglottique (muqueuse de la base de langue, vallcule, paroi interne du sinus piriforme) sans fixit du larynx. T3 : tumeur limite au larynx avec fixit glottique et/ou envahissement de la rgion rtrocricodienne, de la loge prpiglottique, de lespace paraglottique et/ou rosion minime (prichondre interne) du cartilage thyrode. T4a : tumeur envahissant travers le cartilage thyrode et/ou envahissant des structures extralarynges : trache, tissus mous du cou (incluant la musculature profonde/extrinsque de la langue, gnioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), les muscles sous-hyodiens, la glande thyrode, loesophage.

T4b : tumeur envahissant lespace prvertbral, les structures mdiastinales ou atteignant la carotide interne.

tage sous-glottique
T1 : tumeur limite la sous-glotte. T2 : tumeur tendue au plan glottique avec mobilit normale ou diminue. T3 : tumeur limite au larynx avec fixation glottique. T4a : tumeur envahissant travers le cartilage thyrode ou cricode et/ou envahissant des structures extralarynges : trache, tissus mous du cou (incluant la musculature profonde/extrinsque de la langue, gnioglosse, hyoglosse, palatoglosse et styloglosse), les muscles sous-hyodiens, la glande thyrode, loesophage. T4b : tumeur envahissant lespace prvertbral, les structures mdiastinales ou atteignant la carotide interne.

Classification N
N0 : pas de signe datteinte des ganglions lymphatiques rgionaux. N1 : mtastase dans un seul ganglion lymphatique homolatral 3 cm dans son plus grand diamtre. N2 : mtastase unique dans un seul ganglion lymphatique homolatral > 3 cm et 6 cm dans son plus grand diamtre ou mtastases ganglionnaires homolatrales multiples toutes 6 cm. N2a : mtastase dans un seul ganglion lymphatique > 3 cm mais 6 cm. N2b : mtastases homolatrales multiples toutes 6 cm. N2c : mtastases bilatrales ou controlatrales 6 cm. N3 : mtastase dans un ganglion lymphatique > 6 cm dans son plus grand diamtre. Les ganglions mdians sont considrs comme homolatraux. M0 : pas de signe de mtastase distance. M1 : prsence de mtastases distance.

Classification M

Regroupement par stades


Stade Stade Stade Stade Stade Stade Stade 0 : Tis N0 M0 I : T1 N0 M0 II : T2 N0 M0 III : T3 N0 M0 - T1 T2 T3 N1 M0 IVa : T1 T2 T3 N2 M0 - T4a N0 N1 N2 M0 IVb : tous T N3 M0 - T4b tous N M0 IVc : tous T tous N M1

Modalits thrapeutiques
Chirurgie
Cest au niveau du larynx que le plus grand nombre de techniques chirurgicales a t dcrit. Aprs le dveloppement de la chirurgie partielle par voie externe, les techniques les plus rcentes sont endoscopiques. Dans tous les cas, lobjectif est de proposer une rsection de la tumeur en tissu sain, sans oublier la ncessit de traiter, dans le mme temps, les aires ganglionnaires.

Chirurgie endoscopique
Principes La chirurgie endoscopique repose essentiellement sur le laser CO2. Elle sest dveloppe partir de 1980 grce lamlioration des techniques dendoscopie et galement du fait de la prcision apporte par limagerie pour valuer lextension en profondeur. Les exrses endoscopiques taient ralises depuis plus longtemps mais laide dinstruments froids ou au bistouri lectrique. Ces techniques demandent une exposition parfaite du larynx pour permettre une rsection de la tumeur avec des marges chirurgicales satisfaisantes. De ce fait, elle nest pas toujours ralisable alors que les conditions carcinologiques sont remplies. Il est ncessaire de disposer de laryngopharyngo scopes de tailles diffrentes et de modifier leur position tout au long de lintervention chirurgicale. Celle-ci est ralise laide dun microscope coupl un laser CO2. Le saignement peropratoire doit tre contrl par coagulation.

Chirurgie endoscopique des cordes vocales


De nombreux auteurs ont publi leurs rsultats et ont permis le dveloppement de cette chirurgie. La cordectomie est la principale indication de la chirurgie endoscopique, la fois parce quil sagit de la plus classique mais galement parce que les tumeurs sont de plus petite taille puisque de diagnostic plus prcoce. Enfin, anatomiquement, les cordes vocales sont dans un plan pratiquement perpendiculaire aux instruments et au rayon laser, ce qui constitue la situation idale pour la ralisation du geste chirurgical. La ou plutt les cordectomies endoscopiques consistent en lexrse de tout ou partie de la ou des cordes vocales avec la tumeur. En 2000, LEuropean Laryngological Society (ELS) publiait la classification des

cordectomies qui a permis de parfaitement codifier le type de rsection. Cette classification est la plus utilise et permet de parler un langage commun et de comparer les rsultats avec dautres quipes et dautres techniques chirurgicales. La ralisation dune cordectomie endoscopique doit toujours permettre une exrse chirurgicale en zone saine et une analyse de la pice opratoire comme pour toute autre technique. Lexposition doit tre parfaite et dbute, si ncessaire, avec la rsection du pli ventriculaire homolatral la tumeur glottique pour favoriser lexposition de la lsion. Les indications se rsument aux tumeurs des cordes vocales dont lexrse peut tre faite en totalit par cette voie. Ceci exclut les tumeurs infiltrantes en profondeur, celles avec extension cartilagineuse, avec extension sous-glottique, avec infiltration de la commissure antrieure.

Chirurgie endoscopique supraglottique

Elle est de ralisation plus dlicate et na pas connu le mme dveloppement. Elle est aussi plus controverse dans ses indications et ce dautant quil y a ncessit denvisager le traitement des aires ganglionnaires. Les auteurs allemands ont t les plus nombreux publier sur cette technique et ses rsultats. Cette chirurgie ncessite un matriel adapt avec une exposition optimale des structures supraglottiques. La ralisation est plus complexe que pour les tumeurs glottiques mais ceux qui la pratiquent insistent sur la qualit des suites opratoires en comparaison avec la chirurgie supraglottique transcutane. Si les indications sont, l encore, guides par la ncessit dune exrse complte de la tumeur idalement en monobloc avec une pice opratoire analysable, elles sont rserves des tumeurs de petite taille de lpiglotte, des plis ventriculaires. Cette technique peut tre propose en premire intention ou en rattrapage pour de petites rcidives.

Chirurgie partielle par voie externe


Chirurgie partielle horizontale Son principe est lexrse partielle ou ltage supraglottique du larynx Laryngectomie horizontale supraglottique par voie antrieure. Elle sadresse aux tumeurs de la face de lpiglotte, des bandes ventriculaires margelle antrieure au niveau de sus-hyodienne Laryngectomie horizontale supraglottique Lintervention est faite sous gnrale sous couvert dune trachotomie. cutane en U est la plus adapte car elle permet un abord bilatral des aires Hyo-thyro piglottectomie. Elle ralise laryngectomie supraglottique a minima et est des lsions trs limites de la face larynge sans adnopathie. totale de

larynge et de la lpiglotte

anesthsie Lincision ganglionnaires. une indique pour de lpiglotte

Laryngectomie horizontale supraglottique par voie latrale. Elle sadresse aux tumeurs de la margelle latrale. Elle consiste enlever lpiglotte, une ou deux bandes ventriculaires en pntrant dans le pharyngolarynx par voie latrale. Hmilaryngopharyngectomie supracricodienne Cette intervention a pour principe de raliser lexrse en bloc de lhmilarynx avec le sinus piriforme attenant. Lhmilarynx controlatral est conserv. Elle est plus particulirement indique pour les tumeurs de la margelle latrale. Hmilaryngo pharyngectomie supraglottique. Cette intervention se fait sur le mme principe que la supracricodienne mais conserve le plan glottique.

Chirurgie partielle verticale


Cordectomie Encore appele thyrotomie laryngofissure, elle sadresse aux tumeurs tiers moyen dune corde vocale. Elle est moins ralise du fait du dveloppement de endoscopique. mdiane ou limites au nettement la chirurgie

Laryngectomie frontolatrale :Ses indications deviennent galement plus rares et concernent les tumeurs glottiques tendues de manire superficielle la commissure antrieure. Cette intervention drive, dans son principe, de lhmilaryngectomie. La trachotomie ralise au pralable nest pas toujours indispensable. Laryngectomie frontale antrieure reconstructive avec piglottoplastie : Elle sadresse aux superficielles des deux cordes vocales au moins lun des arytnodes et natteignant pas le cartilage thyrode. Hmiglottectomie. Cette intervention destine au cancer de corde vocale atteignant lapophyse vocale sans larytnode. Elle est trs peu utilise et remplacepar la chirurgie larynge supracricodienne.

tumeurs respectant

est mobile envahir est

Chirurgie partielle supracricodienne


Ces interventions ont en commun lexrse du cartilage thyrode, la conservation du cricode, de los hyode, et au minimum dune unit fonctionnelle arytnodienne. Selon lintervention, lpiglotte est ou non laisse en place. Cette chirurgie se propose de rtablir les trois fonctions essentielles du larynx que sont la phonation, la dglutition, la respiration. On distingue surtout deux interventions qui sont diffrentes la fois par leurs indications et par leur exrse : la laryngectomie supracricodienne avec cricohyodopexie (CHP) . la laryngectomie supracricodienne avec crico-hyodo-piglottopexie (CHEP). Laryngectomie supracricodienne avec cricohyodopexie Dans son principe, cette intervention ralise une vritable laryngectomie subtotale avec lexrse de lpiglotte, de la loge HTE, du cartilage thyrode, des cordes vocales et dun arytnode qui peut ventuellement tre conserv. Laryngectomie supracricodienne avec crico-hyodopiglottopexie Cette intervention diffre de la CHP par la conservation de la partie haute de lpiglotte.

Chirurgie radicale Laryngectomie totale


Elle ralise lexrse complte du larynx. Elle est indique lorsque lextension locale de la tumeur primitive contreindique la ralisation dune laryngectomie partielle fonctionnelle. Laryngectomie subtotale avec shunt phonatoire Cette intervention trouve sa place entre les laryngectomies partielles supracricodiennes et la laryngectomie totale. Laryngectomie totale largie En fonction de lextension tumorale locale, il peut tre ncessaire dtendre la laryngectomie aux structures avoisinantes : lhypopharynx (laryngectomie totale avec pharyngectomie partielle) pour les cancers tendus du sinus piriforme ou pour les tumeurs de la margelle tendues au larynx. la base de langue (subglossolaryngectomie totale) pour les tumeurs dpassant lpiglotte sus-hyodienne ou infiltrant les vallcules. la peau (laryngectomie carre) pour les tumeurs tendues aux tissus prlaryngs avec atteinte des tissus sous-cutans, voire de la peau. La reconstruction est faite dans le mme temps par un lambeau myocutan de grand pectoral ou de grand dorsal. Rhabilitation vocale aprs laryngectomie totale ct de la rducation par la voix dite oesophagienne, dautres alternatives ont t ou restent proposes pour obtenir rapidement une voix socialement satisfaisante. La cration dune fistule chirurgicale entre la trache et le pharynx a t dcrite. Elle consistait en la cration dune communication entre la trache et loesophage ou la partie basse du pharynx. Elle nest pratiquement plus utilise depuis le dveloppement des prothses phonatoires, et posait le problme de leur risque dincontinence. Le principe des prothses phonatoires, comme pour les fistules, est la cration dune communication entre trache et oesophage mais elle est maintenue calibre par une prothse continente

Chimiothrapie
Longtemps considre comme un traitement destin aux tumeurs rcidivantes et/ou mtastatiques, la chimiothrapie a fait une entre en force dans les traitements vise curative avec lapparition, la fin des annes 1970, des sels de platine et leur association avec le 5fluorouracile. Elle a depuis acquis une place incontestable dans larsenal thrapeutique des cancers laryngs et a, en particulier, ouvert le vaste champ de la recherche en prservation larynge (cf. infra).

Protocoles thrapeutiques
Traitements des tumeurs avances ou modrment avances La chimiothrapie peut tre dlivre avant tout autre traitement (chimiothrapie dite no adjuvante ou dinduction). Elle peut tre dlivre la fin dune squence radio chirurgicale (Chimiothrapie adjuvante) ou encore associe la radiothrapie (radio chimiothrapie concomitante), soit de faon simultane, soit de faon alterne. Une large mta-analyse a compil tous les essais de chimiothrapie randomiss comparant dans un bras un traitement avec, dans lautre bras, ce mme traitement associ une chimiothrapie. Une premire analyse a port sur 10 850 patients inclus dans des essais randomiss comparant un

traitement avec ce mme traitement associ une chimiothrapie dinduction, adjuvante ou concomitante. Il en rsultait un bnfice en survie 5 ans de 4 % pour lensemble des bras Chimiothrapie mais seul le sous-groupe des tudes de radio chimiothrapie concomitante avait un bnfice en survie statistiquement significatif de 8 %, mais la plupart des patients avaient t inclus dans des essais de radio chimiothrapie postopratoire. Cette mta-analyse a t rcemment mise jour avec 16 640 patients inclus dans 87 essais dont les essais rcents de radio chimiothrapie chez des patients non prtraits. Le bnfice global est retrouv hauteur de 5 % 5 ans et toujours seule la radio chimiothrapie concomitante avait apport un tel bnfice. Apparemment, en dehors du contexte de la prservation larynge, la chimiothrapie adjuvante et dinduction avaient perdu tout intrt. Sil faut reconnatre lindiscutable apport de la radio chimiothrapie concomitante, que ce soit en traitement exclusif ou postopratoire, il est indiscutable quelle gnre une toxicit notable qui peut en limiter les indications. Chez certains patients, la chimiothrapie dinduction peut donc rester une option valable par dfaut. Enfin, il faut reconnatre que la publication rcente des rsultats de lassociation platine-fluorouracile-doctaxel (TPF), apportant une toxicit moindre que lassociation classique platine fluorouracile (PF) et un gain de survie 3 ans de 10 %, incite reconsidrer la place de cette chimiothrapie dinduction. Chimiothrapie des formes rcidivantes et/ou mtastatiques Elle reste, malgr lapparition de nouveaux mdicaments, assez dcevante avec des mdianes de survie qui ne dpassent gure, en pratique quotidienne, 7 8 mois. Elle doit toutefois tre considre en parallle avec les traitements de soutien (antalgiques en particulier) tant par lamlioration temporaire physique que psychique que peuvent apporter les stabilisations et rgressions tumorales, mme si celles-ci sont phmres.

Radiothrapie

Depuis la description des premires sries de cancers laryngs traits par irradiation au dbut du XXe sicle, la radiothrapie a acquis une place importante dans le traitement de ces tumeurs, quelle soit dlivre de faon exclusive, en complment de la chirurgie, ou en association la chimiothrapie. Toutefois, la place de la radiothrapie dpend essentiellement dhabitudes locales, voire nationales . LEurope latine a longtemps favoris les approches chirurgicales alors que lEurope du Nord a toujours t plus oriente vers les stratgies radiothrapiques. Lapparition de nouvelles modalits techniques de radiothrapie et lentre en force de la chimiothrapie ont cependant modifi ce simple constat. Plus que jamais une approche multidisciplinaire (chirurgien cervico-facial, oncologue radiothrapeute, oncologue mdical, radiologue) est donc toujours indispensable avant de dcider de loption thrapeutique.

Techniques dirradiation Irradiation exclusive


Tumeurs de ltage sus-glottique et de la margelle. Du fait de limportante lymphophilie de ces lsions, il est ralis de principe une irradiation tumorale et ganglionnaire bilatrale. Lirradiation est conduite par deux champs parallles et opposs progressivement rduits aprs dfinition du volume tumoral (GTV : grosse tumeur volume) et du volume cible incluant des marges de scurit (CTV : clinical target volume). Les patients sont traits en dcubitus dorsal. Les doses dlivres sont de 65 70 Gy en fractionnement et talement classiques (une sance de 1,8 2 Gy/j, 5 jours par semaine) et de 70 80,4 Gy en hyper fractionnement (deux sances de 1,15 1,2 Gy/j, 5 jours par semaine). Le volume cible ganglionnaire est trait par les mmes portes dentre jusqu la dose de tolrance mdullaire (45 Gy), puis par une association de photons et dlectrons dnergie approprie. En cas datteinte de la margelle larynge, lirradiation sera tendue en haut aux vallcules et la base de langue (margelle antrieure) et/ou en bas lhypopharynx (margelle latrale). Tumeurs de ltage glottique. Lirradiation ne concerne que le volume cible tumoral du fait de la trs faible lymphophilie de ces lsions. Seule une extension en sus- ou en sous-glotte justifie dtendre lirradiation aux aires ganglionnaires. Elle est habituellement conduite par deux champs parallles opposs (5 5 cm ou 6 6 cm de ct) galement pondrs. Pour certaines localisations (commissure antrieure), des techniques plus complexes quatre champs (deux champs parallles opposs + deux champs obliques antrieurs avec filtre) ont t proposes. Tumeurs de ltage sous-glottique.

Lindication dirradiation exclusive est exceptionnelle dans ces lsions en raison essentiellement de linfiltration sous-muqueuse distance qui conduit sous-estimer le volume tumoral. Le volume cible ganglionnaire sera tendu au mdiastin suprieur pour inclure les chanes ganglionnaires rcurrentielles.

Irradiation postopratoire
Aprs laryngectomie partielle. Lindication est fonde sur ltude histologique des marges de rsection et de lenvahissement ganglionnaire. Schmatiquement, on peut distinguer quatre situations cliniques : les recoupes sont saines, les ganglions ne sont pas envahis : pas dirradiation postopratoire. les recoupes sont saines, les ganglions sont envahis : seules les aires ganglionnaires sont irradies et lon veillera protger le mieux possible le larynx en ayant recours aux faisceaux dlectrons ; les recoupes sont douteuses, les ganglions envahis : seules les aires ganglionnaires sont irradies et lon veillera protger le mieux possible le larynx grce aux faisceaux dlectrons. Une surveillance intensive (endoscopie et TDM) du larynx sera effectue et une rintervention sera propose en cas dvolution locale. les recoupes sont envahies, les ganglions sont envahis ou non : lindication chirurgicale conservatrice doit tre rediscute car la meilleure des solutions est certainement de rintervenir chirurgicalement (soit raliser une chirurgie partielle large si le geste initial tait limit, soit totaliser un geste chirurgical partiel plus large), lirradiation doses leves ncessaires ayant toutes chances de compromettre le rsultat fonctionnel. Une irradiation ne sera ralise quen cas de refus formel du patient dune totalisation, et apportera une dose de 55 65 Gy par deux champs latraux, le patient devant tre prvenu du risque, au moins fonctionnel, encouru. Aprs laryngectomie totale. La cicatrisation complte doit tre obtenue avant toute irradiation. Lindication dpend de la qualit des recoupes, de lenvahissement ganglionnaire, du sige de la lsion primitive et de ses extensions, et de lge et de ltat gnral du sujet. Lirradiation est habituellement conduite par deux grands champs parallles, opposs. La dose dlivre est de 55 65 Gy sur lensemble du volume cible. On veillera ce que la limite suprieure du champ inclue de manire suffisante la base du crne pour couvrir une extension ganglionnaire haute. Deux cas particuliers mritent dtre nots : il existait une extension la base de langue, on ralise une irradiation dlivrant 55 Gy sur le volume prcdemment dfini, complts par un surdosage (ventuellement par une curiethrapie) sur la base de langue ; il sagissait dune lsion sous-glottique o il existait des adnopathies sus-claviculaires ou rcurrentielles, le volume irradi est tendu au mdiastin suprieur.

Prservation larynge
Chez les patients porteurs de tumeurs classes T3 ou T4 du larynx, le traitement habituellement recommand a longtemps t la laryngectomie totale. Cette intervention permet dobtenir le contrle locorgional de la maladie dans plus de 80 % des cas au prix dune mutilation importante avec la perte de la phonation et la ralisation dun trachostome dfinitif. Depuis prs de 15 ans, des travaux ont t mens pour essayer dobtenir une Efficacit thrapeutique identique avec un traitement conservateur essayant dviter la mutilation laryng

Surveillance aprs traitement

Cette surveillance apprciera : - Les rsultats fonctionnels et les squelles de traitement. - Les rsultats carcinologiques. - Nouvelles localisation noplasique. - Rinsertion les laryngectomis.

Pronostic :
Le pronostic est plutt favorable en labsence dadnopathie: -Plan glottique T1 et T2 : 95% de survie a 5 ans. - plan sous-glottique 35 %. - plan sus-glottique 60%.

En prsence de mtastases ganglionnaires le pronostic est sombre (30% en moyenne)

LE COUT
Laryngectomie partiel-K100 code 05-80.

Laryngectomie total -K180 code 05-81.


Cette tude value le cot d`une laryngectomie sous anesthsie gnrale : Le cot fixe :
Ne varie pas avec la quantit produite: -Salaires -Amortissement -Loyer La construction du service d`ORL a coute : 3619200,00 DA Le cout du terrain=374400,00 DA Ascenseur : 2500000,00 DA

Donc le cot total de la structure est : 374400,00+3619200,00+2500000,00=6493600,00 DA l`utilisation du capital

Amortissement : represente le cout anuel de

Donc lamortissement de ltablissement dans 100 ans est de : 6493600,00DA/an Le cot dinvestissement journalier au niveau dORL est de : 180.37 DA/jourle personnel

personnel

nembre Salaire de base \mois

Salaire de base total\mois

Salaire \J

Mdecin chef Metre assistant Rsident R1 R2 R3 R4 Gnraliste Internes Chef de service Tech-anesth Inf-dip detat Inf brevet

1 2 3 0 3 5 2 15 1 2 12 10

33811.00 DA 28605.00 DA 15940.00 DA 16686.00 DA 17394.00 DA 18029.00 DA 26750.00 DA 2400.00 DA 19882.00 DA 9814.00 DA 19235.00 DA 15724.00 DA

33811.00 DA 57210.00 DA 47820.00 DA 0 DA 52182.00 DA 90145.00 DA 53500.00 DA 36000 DA 19882.00 DA 19688.00 DA 230820.00 DA 157240.00 DA

1127.03 DA 1907.00 DA 1594.00 DA 0 DA 1738.4 DA 3004.83 DA 1783.33 DA 1200.00 DA 662.73 DA 656.26 DA 7694.00 DA 5241.00 DA

Personnel Psycorthoph Directrice Surveillant Ouv-prof 2eme cat. Ouv-prof 3eme cat. Agent de scurit TOTAL

nembre 1 1 2 5 1 2 32131.07 DA

Salaire de base \mois 7800.00 DA 16630.00 DA 11239.00 DA 7444.00 DA 6726.00 DA 7166.00 DA

Salaire de base Salaire \J total\mois 7800.00 DA 260.00 DA 16630.00 DA 22478.00 DA 37220.00 DA 6726.00 DA 14332.00 DA 554.33 DA 749.26 DA 1240.00 DA 224.2 DA 477.73 DA

Objet App ansthesie App de ra Source dO Masque a O Centrale dO Autoclave Table dopration Scialytique Laryngoscope Monitoring

nombrePrix Prix unitaire DA Dure de vie 1 1696500.00 10 ans 1 1 3 1 1 1 2 2 1 1580000.00 28080.00 DA 600.00 DA 500000.00 DA 3978000.00 465300.00 DA 438750.00 DA 12000 DA 573300.00 DA 50000.00 DA 83000.00 DA 10 ans 10 ans 10 ans 05 ans 10 ans 10 ans 10 ans 10 ans 10 ans 10 ans 10 ans

Amortissement /an 1696500.00 1580000.00 28080.00 DA 180.00 DA 500000.00 DA 3978000.00 465300.00 DA 87740.00 DA 24000 DA 573300.00 DA 50000.00 DA 83000.00 DA

Cot journalier 464.79 DA 432.87 DA 15.38 DA 0.49 DA 1369.86 DA 1089.86 DA 127.47 DA 24.038 DA 6.56 DA 157.06 DA 13.69 DA 22.73 DA

Lave main 2pistes 1 Aspirateur TOTAL 1

3724,79 DA/JOUR

Objet Camezols Sonde gastrique

nombrePrix Prix unitaire DADure de vie 09 1200DA 3 ans 01 180DA 5 ans 20000 DA 8000 DA 10 ans 10 ans

Amortissement / Cot an journalier 10800DA 10.00 DA 180DA 0.1 DA 20000 DA 8000 DA 5.55 DA 2.22 DA

Canul en lacrylique 01 Canule de tracheotomie a ballonet TOTAL 01

17.87 DA

mobilier Micro-ordinateur impremante bibliotheque couvertures lits matelas oreiller chaises Lampe de bureau bureaux Table de nuit

nembre 2 2 6 27 22 27 27 5 7 12 31

Prit unitaire

Prit total

Duree de vie 10 ans 10 ans 10 ans 5 ans 10 ans 10 ans 3 ans 10 ans 5 ans 10 ans 10 ans

Cout\j 21.31 DA 2.56 DA 30.73 DA 8.13 DA 22.90 DA 23.67 DA 9.73 DA 2.46 DA 1.91 DA 32.54 DA 1.69 DA

38900.00 DA 77800.00 DA 4680.00 DA 9360.00 DA

18700.00 DA 112200.00 550.00 DA 3800.00 DA 3200.00 DA 395.00 DA 1800.00 DA 500.00 DA 9900.00 DA 2000.00 DA 14850.00 DA 83600.00 DA 86400.00 DA 10665.00 DA 9000.00 DA 3500.00 DA 118800.00 6200.00 DA

mobilier television Table de micro refregerateur extincteur climatiseurs Lit de rea pobelles Rechaud a gaz total

nembre 2 2 2 15 1 5 10 3

Prit unitaire 19000.00

Prit total

Duree de vie Cout\j 10.41 DA 102.64 DA 18.63 DA 78.85 DA 10.95 DA 4.20 DA 17.99 DA 5.16 DA

38000.00 DA 10 ans 5 ans

3000.00 DA 187320.00 34000.00

68000.00 DA 10 ans 5 ans

9594.00 DA 143910.00 40000.00 30712.50 970.00 DA

40000.00 DA 10 ans 1536.25 DA 9700.00 DA 10 ans 3 ans 5 ans

3140.00 DA 9420.00 DA

406.77 DA\J

Consomation\mois 5-LE COUT DE 1400.00 DA MAINTENANCE : tlphone Electricit+gaz Eau TOTAL 36500,00 DA 93500.00 DA 33400.00 DA 324,10DA/JOUR

Cot journalier 46.66 DA/JOUR 1216.66DA/JOUR 3116.66 DA/JOUR 1113.33 DA/JOUR

LE COUT FIXE =180.37+32131.01+3724.79+17.87+406.77=36460.81 DA

LE COUT VARIABLE :
Varie avec la quantit du produit : Analyses mdicales Actes mdico-techniques Mdicaments Consomable

Per operatoire+post operatoire Bethadine 50ml Eau oxygenee Serum sale Serum glucose Sparadrap En periode operatoire Compress Pair de gants Inranule(618-620) Lame bistouri n.24 Perfuseur Lame bistouri n.11 TOTAL Flacan de redon Drain de redon Vicryl 1/0 Vicryl 2/0 Vicryl 3/0 Vicryl 4/0 TOTAL Medicament en anesthesie Norcuran Valium Thio pentol sodium Fentanyl Diprivan 200mg Serum sale 9% Serum glucose 5%

quantite utilise Prix unitaire 01 01litre 10 flacons 10 flacons 45DA 140DA 120DA 120DA

Prix total 45DA 140DA 1200DA 1200DA 400DA Prix total 1020DA 450DA 44DA 30DA 40DA 30DA 688.98 DA 43.34 DA 1600DA 1600DA 1600DA 1600DA

01 roulo utilise 400DA quantite Prix unitaire 85 compres 09-12 01-01 01 01 01 4089 DA 02 02 10 10 10 10 7642.32 DA quantite utilise Prix unitaire 04mg 10mg 01g 02 Ampoules 01 ampoule 01 Flacon 02 Flacon 90.61 DA 80DA 126.66 DA 135.33 DA 133.16 DA 120DA 120DA 120DA (10) 40DA 42DA 30DA 40DA 30DA 344.49 DA 21.67 DA 160DA 160DA 160DA 160DA

Prix total 90.61 DA 80DA 126.66 DA 270.66 DA 133.16 DA 120DA 240DA 30DA 15DA 25DA 186.32DA Prix total 16800DA 6000DA 849.00DA 6359.60DA

Suring 5cc 03 10DA Suring 10cc 01 15DA Suring 20cc 01 25DA Atropine 01mg 186.32DA TOTAL 1317.41 DA Medicament post operatoires quantite utilise Prix unitaire Claforon 1g Bisolvant Gentamycine 80mg Flagul Solumedrol TOTAL 60 flacons 30 ampauls 1120 mg 30 flacons 15ampaul* 30008.6 280DA 200DA 63.50DA 205.32DA 160DA

Examens complementaires Radio du thorax(f\p) TDM Echographie Recherche de Bilan cardio- E.C.G metastase vasculaire

prix 300.00 DA 5000.00 DA 700.00 DA 700.00 DA

Glycemie + Rhsus + Groupage le cot des bilans biologiques uree-creat +FNS Ionogramme Bilan rnal + TP + Bilan dhmostase

2100.00 DA

total

8800.00 DA

Le gavage=on a 03 repas\j Le djeune=150 DA Donc on a 150+150+05=350 DA\J La dure de sjour du malade en service d`ORL=15j Donc 350*15=5250 DA

Djeune =50 DA

Le cout variable= 4089+7642.32+1317.41+30008.6+11600+5250=57107.33 DA

LE COUT TOTAL de la laryngectomie :


Le cot total = le cot variable+le cot fixe =36460.81 DA+57107.33 DA=93568.14 DA\Malade

Conclusion

Le cancer du larynx occupe la dixime place chez homme Il reprsente 3,1 % des cancers diagnostiques avec un taux standardis de 4,3 pour 100 000 habitants. Le cancer du larynx, comme les tumeurs broncho-pulmonaires est 10 fois plus frquent chez lhomme que chez la femme. Cette variation importante lie au sexe serait en rapport direct avec la forte consommation tabagique dans la population masculine. 92% des malades sont gs de plus de 40ans . Le cancer du larynx est en rgle un carcinome pidermode, exceptionnellement une forme de sarcome. Tout Dysphonie qui dure PLUS DUN MOIS est suspecte dun CANCER DU LARYNX Le stade de diagnostique est dans la majorit des cas le stade 04. Si en combat le tabagisme est en fait une LDS systmatique chez toute personne ayant une DYSPHONIE qui dure PLUS DUN MOIS surtout si elle est d`ge >40ans de sexe masculin tabagique en diagnostira et en dmnera considrablement l`incidence du cancer du larynx qui est trs couteux est en gagnera grce a se simple examen qui est l`LDS beaucoup d`argent quant peut investirai dans la recherche d`un traitement efficace contre le cancer du larynx est dans le maintien d`une meilleur prise en charge des malade atteinte de se type de maladie .

Bibliographie
Lefebvre J.-L., Chevalier D. Cancers du larynx. EMC (Elsevier SAS, Paris), Oto-rhinolaryngologie, 20-710-A-10, 2007.
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-L.Letich , JN.Cornu, M.Hecher : ORL Stomatologie ENC ( Editions Vernazobres-Grego) , 2007. - Soskolne CL, Zeighami EA, Hanis NM, Kupper LL, Hermmann N, Amsel J, et al. Laryngeal cancer and occupational exposure to sulfuric acid. Am J Epidemiol 1984. -Mollen Jensen O, Estve J, Moller H, Renard H. Cancer in the European Community and its Member States. Eur J Cancer 1990.