Anatomie Du Péritoine

3/1/2015 .
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Anatomie du péritoine
Auteur Pr. ABID
Spécialité chirurgie générale
péritoine, méso, épiploon, fascia, mésogastre, mésentère, omentum, ligament falciforme,
Mots clés ligament gastrohépatique, petit épiploon, ligament coronaire, bourse omentale, arrière cavité
des épiploons, tablier épiploïque, foramen bursae omentalis, forame
Date 19022008
Détail Pr. ABID
Faculté de médecine d’Alger
Cours d’anatomie 1 ère année de résidanat de chirurgie générale
Le péritoine, comme la plèvre, est une membrane séreuse qui tapisse la face profonde
de la cavité abdominopelvienne et qui enveloppe en totalité ou en partie les organes qui y
sont contenus. Il dérive embryologiquement de l’épithélium de la cavité coelomique. C’est
une cavité irrégulière diverticulaire. Comme toutes les séreuses, il est constitué de 2
feuillets :
 Un feuillet pariétal tapisse les parois de l’abdomen
 Un feuillet viscéral recouvre le tube digestif (qui constitue les viscères creux) et ses
glandes annexes (qui sont les viscères pleins).
La cavité péritonéale est virtuelle en temps normal ; close chez l’homme,
ouverte chez la femme par l’orifice de la trompe (ce qui explique la possibilité de
péritonite d’origine gynécologique).
Durant certaines circonstances pathologiques : saignement d'un viscère
(hémopéritoine) ou infection péritonéale (péritonite) cette cavité peut se remplir de
liquide. L'introduction d'air entre les deux feuillets à la suite d'une perforation digestive
(viscères creux) ou après une laparotomie ou avec un trocart lors d'une coelioscopie
entraîne la création d'un pneumopéritoine par décollement des deux feuillets
Il présente une complexité dont l’explication est embryologique .
La topographie de la cavité péritonéale résulte des mécanismes de rotation et
d'accolement pendant la vie embryonnaire durant lesquelles certains organes se placent
derrière le péritoine pariétal tandis que d'autres restent accolés dans la cavité ou sont
flottants. Ainsi, à partir d’une disposition initiale simple, l’accroissement des viscères qui
envahissent sa cavité et des accolements secondaires vont expliquer la situation définitive
et la formation de ressessus. La surface du péritoine est de 1,7 m2.
Quelques définitions
Méso : ensemble de 2 feuillets de péritoine viscéral accolés l'un à l'autre contenant
un pédicule vasculonerveux amarrant une portion du tube digestif au péritoine pariétal
antérieur (estomac et mésogastre ventral) ou postérieur (anse intestinale et mésentère
dorsal) . Un méso prend le nom de l'organe auquel il est relié.
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Coupe horizontale de la cavité abdominale d’un fœtus
Mésogastre et mésentère dorsal
L’épiploon ou omentum est aussi une lame à 2 feuillets contenant un pédicule
vasculonerveux qui réunit un organe à un autre à l’intérieur de la cavité péritonéale. Il
prend le nom des 2 organes qu'il réunit (ainsi, l'épiploon qui réunit l'estomac à la rate se
nomme épiploon gastrosplénique).
Fascia d’accolement espace celluleux clivable résultant de la fusion apparente d'une
face d'un méso avec le péritoine pariétal postérieur = accolement primaire, ou avec le
péritoine viscéral d'un autre organe accolé auparavant = accolement secondaire.
(8) Fascia d’accolement
Rappel embryologique
Organogenèse du péritoine :
Primitivement, le tube digestif sous diaphragmatique est coulé dans une masse
uniforme de tissu muqueux qui comble toute la cavité abdominopelvienne: ce tissu
muqueux est appelé « mésoderme ». Le tube digestif primitif se nomme « entoderme
».
Après le troisième mois de la vie intrautérine, ce mésoderme est clivé par l’apparition
d’une fissure irrégulière, en deux feuillets, qui deviendront respectivement le « péritoine
viscéral » et le « péritoine pariétal ».
Autour de l’entoderme, d’autres ébauches vont apparaître, dont celle du foie primitif.
Cette ébauche hépatique apparaît dans l’épaisseur du mésogastre antérieur .Chacun des
2 lobes soulève un feuillet du mésogastre qui l’encapuchonne. Ces fissures vont
s’agrandir, et venir se plaquer sur les parois de la cavité abdominale primitive, et sur le
tube digestif primitif.
A l’origine, le tube digestif est à peu près rectiligne et médian. Initialement, au très
court segment d’œsophage sous diaphragmatique, fait suite l’estomac, puis une anse
convexe en avant (anse duodénale), suivie de l’anse ombilicale. Ainsi disposé, le tube
digestif sous diaphragmatique est relié à la paroi postérieure de l’embryon dans toute son
étendue par un méso (vascularisation par l’aorte primitive). À la suite de son allongement
progressif, il se coude, ce qui conduit à une rotation de 270 degrés (voir plus bas). Ces
modifications de taille et de forme, vont entraîner avec elles les feuillets péritonéaux.
L’intestin primitif entraîne dans son allongement les vaisseaux issus de l’aorte primitive.
Tube digestif : plan sagittal médian
L’apparition des ébauches embryonnaires du foie, puis du pancréas, puis l’allongement
de l’anse duodénale et surtout de l’anse ombilicale, vont entraîner l’étirement de ce méso
postérieur….on va voir apparaître l’ébauche du tronc coeliaque, celle de la mésentérique
supérieure, puis celle de la mésentérique inférieure.
Le mésogastre postérieur est primitivement épais. Il s’allège en se clivant d’avant en
arrière :
 la lame droite, hépatocave devient un repli recouvrant la VCI sous le foie ;
 La lame gauche, plis épaisse contient l’estomac ; en AR, elle s’allonge formant une
poche rétrogastrique : l’ACE.
 Le duodénum et le pancréas s’accolent au péritoine pariétal post. sous le nom de
Fascia de Treitz.
 La rate se développe dans l’épaisseur du mésogastre postérieur Elle ne s’accole pas, de
même que la queue du pancréas.
On note un 2 ème méso qui relie le tube digestif à la paroi ventral : c’est le
mésogastre antérieur que Le foie n’envahie pas en totalité :
on appelle ligament suspenseur, ou falciforme, la partie libre du mésogastre
reliant le foie au diaphragme.
On appelle ligament gastrohépatique, ou petit épiploon, la partie inf. du
mésogastre antérieur reliant le foie à l’estomac et au duodénum.
En AR. le foie décolle le péritoine pariétal postérieur, l’attire en avant, déterminant la
formation des ligaments coronaires droit et gauche.
Développement de l’ébauche hépatique
Le feuillet pariétal du péritoine recouvre en avant la paroi abdominale antérieure ; se
place en arrière (voir flèche bleu), devant le tube neural et l'aorte.
L’ensemble des viscères va ensuite se développer, entraînant des modifications
considérables du péritoine viscéral. Les processus qui vont aboutir à la situation finale sont
au nombre de trois (correspondant aux trois territoires des futures artères digestives):
la formation de l’arrière cavité des épiploons (dans le territoire du tronc coeliaque)
la rotation de l’anse ombilicale (dans le territoire de l’artère mésentérique
supérieure)
le rabattement du méso terminal (dans le territoire de l’artère mésentérique
inférieure)
Rotation de l'anse mésentérique et accolements péritonéaux
L’anse intestinale accolée au péritoine pariétal postérieur par un méso , en subissant un
accroissement de longueur qui entraîne une rotation de 270 degrés va permettre la
constitution des anses grêle et du cadre colique.
L’intestin terminal futur colon gauche , subit une simple torsion de 90° qui place sa face
gauche sur le péritoine post. Le colon et le méso terminal s’assolent en haut d’où le nom
de fascia de Told gauche . En bas le colon gauche reste libre , s’accroît ,devient flexueux ,
d’où le nom de sigmoïde. L’anse vitelline pivote de 180° autour de l’ombilic auquel elle est
reliée par le canal vitellin . Le bourgeon caecal gagne la région sous hépatique puis migre
de haut en bas , le long de la paroi latérale ce qui entraîne un allongement du colon et la
formation de l’angle droit . L’intestin grêle se développe considérablement et forme les
anses jéjunoiléales . La dernière modification est l’accolement du côlon droit .
Rotation et allongement de l’anse intestinale primitive
Rotation et allongement de l’anse intestinale primitive
Après rotation et accolement des deux fascias de Toldt, l'allongement du côlon
se poursuit à gauche
Topographie générale de l'abdomen à l'âge adulte
Le péritoine pariétal tapisse en avant la face profonde de la paroi musculaire, doublée
par le fascia transversalis. En arrière, le péritoine pariétal passe devant les organes
rétropéritonéaux et se réfléchit sur le feuillet viscéral en avant de l'aorte.
Paroi abdominale d’un cadavre
On distingue ainsi :
Un espace intrapéritonéal qui contient les viscères et qui présente 2 compartiments :
 La grande cavité péritonéale
 et la bourse omentale (arrière cavité des épiploons : ACE)
Un espace extérieur formé également de 2 parties :
 en arrière l'espace rétropéritonéal compris entre le péritoine pariétal et la
paroi abdominale lombaire ;
 en bas l'espace pelvisouspéritonéal.
Les mésos :
 poche gastrique : mésogastre postérieur et antérieur (Sous la poche
gastrique le tube digestif n'est plus fixé qu’en arrière).
 l'anse duodénale : méso duodénum
 l'anse intestinale primitive : mésentère dorsal
 l'intestin terminal : méso terminal.
Les omentums ou épiploons (lame à 2 feuillets contenant un pédicule vasculo
nerveux qui réunit un organe à un autre à l’intérieur de la cavité péritonéale).
• petit omentum (ligament hépato gastrique).
• grand omentum qui est la nappe cellulograisseuse appendue à la grande
courbure gastrique et qui tombe devant le colon transverse puis les anses grêles.
• Le ligament gastrosplénique relie la grande courbure gastrique au versant
antérieure à la face int. de la rate
• Le ligament pancréatosplénique (phrénicosplénique) relie la queue du
pancréas au versant postérieur de la face interne de la rate.
Le petit omentum
C’est l'épiploon gastrohépatique tendu entre l’estomac et le foie. De forme quadrilatère,
il présente 4 bords et 2 faces.
 Bord droit ou latéral: vertical, tendu du hile du foie au premier duodénum. Il
forme le bord ventral du foramen épiploïque et contient le pédicule hépatique. On
l'appelle bord libre du petit omentum (le ligament hépato duodénal).
 Bord gauche ou médial: gastrique, est fixé au bord droit de l’estomac et au bord
droit de l’œsophage. Il contient les artères gastriques, droite et gauche.
 Un bord œsogastroduodénal.
 Bord caudal : se fixe aussi sur la petite courbure de l’estomac et sur le premier
duodénum.
 Bord cranial : hépatique, fixé sur le foie,
 Face dorsale : elle forme la paroi ventrale du vestibule
 Face ventrale : elle est recouverte, en partie, par la face caudale du foie. Elle
regarde vers la grande cavité péritonéale.
On lui distingue 3 parties :
 Pars vasculosa, épaisse, correspond au bord libre contenant le pédicule
hépatique.
 Pars flacida est la partie moyenne, mince et avasculaire.
 Pars condensa par où passe l’artère hépatique gauche qui, lorsqu'elle existe,
naît de l'artère gastrique gauche (intérêt dans les prélèvements et transplantations
hépatiques) et des filets des nerfs vagues.
En arrière du ligament hépatoduodénal se trouve la VCI recouverte de péritoine
pariétal postérieur. Les deux feuillets se fixent sur : les deux lèvres du hile du foie, sur les
deux lèvres du sillon du ligament veineux à la face postérieure du foie, avant de rejoindre
le feuillet inférieur du ligament coronaire.
Le grand omentum (grand épiploon, tablier épiploïque)
C’est l’épiploon gastrocolique, allant de l’estomac au colon transverse et au delà. Il est de
taille variable, très irrégulier, épaissi par des pelotons de graisse. Il forme la portion
caudale de la bourse épiploïque. Il est formé de 2 portions :
 une portion transversale, le ligament gastrocolique, qui contient les vaisseaux
du fond de l’estomac (petite tubérosité).
 une portion frontale qui démarre au bord ventral du colon transverse et forme le
tablier épiploïque qui s’étend d’une gouttière pariétocolique à l’autre en
recouvrant le côlon transverse et les anses grêles. Le tablier épiploïque contient
les vaisseaux du colon transverse. Il joue un grand rôle dans la défense
intestinale, la résorption du liquide péritonéal et la protection de l'intestin grêle.
Grand épiploon in situ (vue antérieure). Artère gastroduodénale (1), Artère splénique (2).
Artère gastroépiploïque droite (3). Artère gastroépiploïque gauche (4). Artère épiploïque
droite (5). Artère épiploïque gauche (6). Acarde de la grande courbure (7). Arcade
intraépiploïque de Haller et Barkow (8). Zone des plexus anastomotiques intragastriques
(9).
La bourse omentale (ou petite cavité péritonéale ou arrière cavité des épiploons)
est un diverticule ou prolongement de la grande cavité péritonéale, située, dans l’étage
susmésocolique sous le foie et le diaphragme
 en ventral, la face dorsale de l’estomac,
 en dorsal, le rétropéritoine
 en caudal, le colon transverse
Elle est constituée de 2 cavités :
 à droite de l'estomac, le vestibule ;
 en arrière de l'estomac, la bourse omentale
 et de 2 foramens : foramen épiploïque et foramen bursae omentalis .
 La bourse omentale est ellemême divisée en 2 parties :
 partie craniale : la poche rétrogastrique
 partie caudale : la bourse épiploïque.
La bourse omentale ou arrière cavité des épiploons
Grande cavité péritonéale en gris ; petite cavité péritonéale en rose ;
rétropéritoine en vert. Foramen épiploïque (1), vestibule (2). Foramen bursae omentalis
(3). Poche rétrogastrique (4). Epiploon pancréaticosplénique (5). Epiploon gastro
splénique (6). Petit omentum (7).
Le vestibule, cavité pyramidal à sommet caudal, limitée par :
 En cranial:le péritoine hépatique.
 En caudal: la convergence du péritoine pariétal postérieur et du feuillet dorsal du
petit omentum.
 En dorsal:le péritoine pariétal postérieur situé entre la VCI et l’aorte.
 En ventral:le petit omentum ( épiploon gastrohépatique)
 En latéral:le foramen épiploïque.
 En médial:le foramen bursae omentalis.
Le foramen épiploïque : "Porte bleue" (car situé entre la veine porte et la veine cave
inférieure) fait communiquer la grande cavité avec le vestibule. Orifice allongé, sagittal,
limité par :
 En cranial,le péritoine hépatique
 En caudal,l’union du péritoine pariétal et du feuillet dorsal du petit omentum
 En dorsal,le péritoine pariétal qui recouvre la VCI
 En ventral,le bord libre du petit omentum qui englobe le pédicule hépatique et sur
tout la veine porte.
Le Foramen bursae omentalis : "Porte rouge" (car situé entre l'artère gastrique et
l'artère hépatique) , fait communiquer le vestibule à droite avec la bourse omentale
proprement dite , anneau limité par des branches du tronc coeliaque :
 En cranial,la faux de l’artère gastrique gauche
 En caudal, la faux de l’artère hépatique
 En ventral, la petite courbure de l’estomac
 En dorsal, le péritoine recouvrant l’aorte.

La poche rétrogastrique est comprise entre :
 En dorsal,le péritoine pariétal qui recouvre la partie G de la région coeliaque,la
surrénale G,le rein G et plus bas le corps du pancréas;
 En ventral,la face dorsale de l’estomac
 A droite, le foramen bursae omentalis
 A gauche,de dorsal en ventral,fermant la poche,on rencontre l’épiploon pancréatico
splénique contenant la queue du pancréas et le pédicule splénique, le hile de la
rate et l’épiploon gastrosplénique.
Intérêt de la bourse omentale
Un doigt introduit dans le foramen épiploïque permet d’explorer les éléments du pédicule
hépatique puis la face postérieure de l’estomac et le pancréas
Selon leur degré d’accolement, les viscères abdominaux peuvent être
divisés en :
Viscères fixes (accolés au plan postérieur) : Face post du foie, oesophage
abdominal et fundus, duodénum sauf segment initial, pancréas (sauf la queue),
les colons D et G et les angles coliques. Les plans d’accolement peuvent être clivés :
• Le mésoduodénum (fascia de Treitz) : duodénum et tête du pancréas
• Le mésocolon ascendant (fascia de Toldt D) : colon ascendant et angle droit
• Le mésocolon descendant (fascia de Toldt G) : colon descendant, angle gauche et
corps du pancréas.
Viscères « libres » : Foie, rate, estomac (fundus), queue du pancréas, jéjunum et
iléon, caecum, colon transverse et sigmoïde.
Les organes rétropéritonéaux situés en AR du péritoine pariétal postérieur.
• les gros vaisseaux (aorte abdominale et veine cave inférieure),
• l'appareil urinaire (reins et uretères)
• les glandes surrénales
Les organes pelviens sous péritonéaux
• la vessie
• les organes génitaux internes
• le rectum
Les organes rétropéritonisés
• Le duodénum
• Le pancréas.
La grande cavité péritonéale
• divisée en 2 par le colon transverse et son méso (mésocolon transverse) qui
forme une barrière transversale à 2 étages : l'étage sus mésocolique et l'étage sous
mésocolique.
Devant le bloc duodénopancréatique vient s’accoler la racine du mésocolon
transverse, axe oblique en haut et à gauche. Elle passe en AV de D2 puis croise la tête
du pancréas et longe le bord inférieur du corps puis de la queue du pancréas. Elle
commence au début du grêle au niveau de l'angle duodénojéjunal et se termine à la fin
du grêle soit à la valvule iléocolique. Trajet en baïonnette oblique en bas et à D ; mesure
15 cm.
Le côlon transverse commence à l'angle colique D situé en AV du pôle inférieur du
rein D et se termine à l’angle colique G devant la partie moyenne du rein G. Le côlon
transverse est mobile. En AV du côlon transverse et de son méso se place le grand
omentum. Le colon D est accolé au péritoine pariétal postérieur par le fascia de Toldt D.
Il débute dans la fosse iliaque D par la terminaison de l’iléon au niveau de la valvule
iléocolique. Le colon G naît de l'angle colique gauche et descend, accolé par le fascia de
Toldt G.
L'angle gauche est ainsi plus haut que l'angle droit. L'ensemble constitué par le
grand omentum, le côlon transverse et son méso, forme une barrière transversale qui
divise la cavité péritonéale en deux étages :
• l'étage sus mésocolique qui comprend : le foie, la rate, l'estomac, D1, une grande
partie de D2 et quasiment toute la tête du pancréas, le corps et la queue.
• L'étage sous mésocolique qui comprend : au milieu les anses grêles et autour le
cadre colique, D3, D4 et le crochet du pancréas.
Les anses grêles flottent dans la cavité péritonéale autour d'un méso postérieur
la racine du mésentère.
Péritoine pelvien
Le côlon sigmoïde flotte autour de 2 racines : la racine secondaire du méso
sigmoïde oblique en bas et à G alors que la racine primitive est sagittale . Elle
recouvre en bas le rectum formant le méso rectum.
A l’étage du petit bassin le péritoine recouvre : la face profonde du plancher pelvien, les
organes génitourinaires et le rectum.
La partie la plus déclive de la cavité péritonéale en station debout est le culdesac
recto génital (ou culdesac de Douglas) qui est devant le rectum, derrière l'utérus
chez la femme et derrière les vésicules séminales chez l'homme. « C’est le point le
plus déclive de la cavité abdominale et c'est donc là que s'accumule les
épanchements intra péritonéaux ».
Les loges péritonéales
À l'étage sus mésocolique : le foie, la rate, l'estomac et leurs méso délimitent 4
compartiments :
• la loge sous phrénique D séparé en 2 par le ligament falciforme du foie
• la loge sous phrénique G
• la loge sous hépatique entre le foie et la face ventrale de l'estomac
• la bourse omentale
Ceci explique que des collections purulentes d'origine appendiculaire par exemple puissent
s'accumuler sous le diaphragme (abcès sous phrénique) ou dans le pelvis ».
Loge sous phrénique droite séparée par le ligament falciforme
A l'étage sous mésocolique : le relief du côlon et le mésentère délimite cinq
compartiments :
 2 gouttières pariétocolique droite et gauche : la gouttière droite communique en
haut avec les loges inter hépato diaphragmatiques droite et sous hépatique. En
bas elle communique avec le pelvis.
 2 loges supra et infra mésentériques de part et d'autre du mésentère. Elle s'ouvre
en bas dans le pelvis.
 le culdesac de Douglas
Intérêt de la connaissance du péritoine en chirurgie :
 Racine du mésosigmoïde  volvulus du colon pelvien
 Fascias peuvent constituer des plans de clivage.
 Fermer les brèches péritonéales et respecter les étages sus, sous mésocolique et
sous péritonéal après tout acte chirurgical.
 Décollement coloépiploïque permet d'accéder à l'arrière cavité des épiploons.
 Utilisation du tablier épiploïque pour combler la cavité résiduelle d’un KHF.
 Il peut également être utiliser pour le comblement du pelvis après exérèse du
rectum ou chirurgie gynécologique; pour reconstruire un sein etc.
 Utilisation du tablier épiploïque en chirurgie
Lambeau épiploïque pédiculé Lambeau épiploïque pédiculé
droit gauche
Destination préférentielle des
Lambeau épiploïque dédoublé
différents types de lambeaux
 Epiplooplastie de péritonisation
1 Couverture d'une anastomose œsogastrique après œsophagectomie et
rétablissement de type « Sweet ».
2 Couverture d'un moignon duodénal au décours d'une Billroth II.
 Epiplooplastie de protection en chirurgie vasculaire
1 Epiplooplastie de couverture d'anastomose colorectale
2 Protection d'une culotte aortique contre l'infection et les
microtraumatismes
1 Epiplooplastie de comblement pelvien. Segment épiploïque gauche transposé
dans la cavité sacrée après amputation abdominopérinéale
2 Traitement des ulcères perforés du duodénum avec ou sans vagotomie :
technique de pose des points en couronne.
1Epiplooplastie de protection. Traitement des fistules vésicovaginales.
2 Epiplooplastie d'hémostase hépatique : procédé de la plaque
1 Epiplooplastie d'hémostase splénique : procédé du capuchon
2 Epiplooplastie de réparation. Traitement des cancers du sein évolués par
exérèse large, épiplooplastie et greffe.
Décollement coloépiploïque :
Le plan avasculaire (flèche) permet d'accéder à l'arrière cavité des épiploons
(bourse rétrogastrique).
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