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Introduction
Cavités cardiaques
Structure du coeur
Vascularisation du coeur
Nerfs du coeur
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Introduction
- Le coeur, engainé par le sac péricardique, est situé dans le médiastin antérieur,
entre les deux poumons, eux-mêmes contenus dans deux cavités pleurales
(droite et gauche), distinctes, ne communiquant pas. Il repose sur le diaphragme
auquel le relient les tractus fibreux qui engainent la veine cave inférieure dans
son court trajet intrathoracique, avant son abouchement dans l'oreillette droite.
Il est relié aux poumons par le pédicule vasculaire pulmonaire (artère pulmonaire
à laquelle il donne naissance, veines pulmonaires qu'il reçoit dans l'oreillette
gauche). La veine cave supérieure (qui se termine dans l'oreillette droite) et la
crosse aortique (issue du ventricule gauche) le relient au médiastin supérieur. En
avant, entre les deux poumons, le coeur est en partie, par l'intermédiaire du sac
péricardique, au contact de la paroi antérieure du thorax, entre les deux
poumons. En arrière, l'une de ses cavités, l'oreillette gauche, est au contact d'un
organe du médiastin postérieur : l'oesophage.
- Le coeur normal est entièrement engainé par le sac péricardique, enveloppe
membraneuse fine, résistante, peu extensible, n'adhérant pas à la surface de
l'organe, et dont le feuillet de repli, situé soit sur l'origine des vaisseaux qui
émergent du coeur (aorte, artère pulmonaire), soit au niveau de l'abouchement
des vaisseaux qui s'y rendent (veines caves, veines pulmonaires) isole totalement
le coeur des autres organes intrathoraciques. Le sac péricardique, assez souvent
tapissé extérieurement d'une graisse jaunâtre d'épaisseur variable, mais
toujours lisse et libre de dépôts graisseux sur son versant interne réalise une
cavité virtuelle à l'intérieur de laquelle est situé le coeur : l'épaisseur du sac
péricardique (graisse extérieure non comprise) ne dépasse pas, dans les
conditions physiologiques, 1 mm.
- Le coeur lui-même est recouvert d'une fine membrane, l'épicarde, qui se
poursuit au niveau du feuillet de réflexion du sac péricardique avec celui-ci.
L'épicarde est assez souvent doublée d'une couche graisseuse jaunâtre,
localisée préférentiellement sur le trajet des artères coronaires principales
dans leurs segments épicardiques ; ce matelas graisseux est quasi constant dans
les sillons auriculo-ventriculaires où cheminent l'artère coronaire droite (sillon
auriculo-ventriculaire droit) et l'artère circonflexe gauche (sillon auriculo-
ventriculaire gauche). Le sac péricardique totalement réséqué, le coeur a
grossièrement la forme d'un cône incliné à 50/60° en bas et à gauche dans le
thorax ; sa base, postéro-droite et supérieure est constituée par les
oreillettes ; la partie effilée du cône est constituée par les ventricules ; le
sommet du cône, antérogauche et inférieur, constitue la pointe du coeur. En
position anatomique dans le thorax, la face antérieure du coeur est constituée
par l'oreillette droite, à droite, la paroi antérieure du ventricule droit (tiers
inférieur de la partie moyenne de la face antérieure de ce ventricule), la paroi
antérieure du ventricule gauche étant située à gauche et au-dessus du ventricule
droit ; la pointe du coeur est constituée à peu près exclusivement par le sommet
du ventricule gauche. La face postérieure du coeur est constituée par
l'oreillette gauche en haut, à droite et en arrière, les parois latérales et
postérieures du ventricule gauche à gauche, la paroi postérieure du ventricule
droit en bas ; la pointe du coeur est également formée à peu près exclusivement
par le sommet du ventricule gauche. Extérieurement, tant sur la face antérieure
que postérieure du coeur, la séparation entre les oreillettes est peu marquée ; la
jonction oreillettes-ventricules est plus nettement individualisée par les sillons
auriculo-ventriculaires droit et gauche. Il est à noter que les sillons auriculo-
ventriculaires sont habituellement (et davantage le droit que le gauche) comblés
par de la graisse. Les deux ventricules apparaissent nettement séparés par les
deux sillons interventriculaires, antérieur (où descend l'artère intraventriculaire
antérieure) et postérieur (où chemine l'artère intraventriculaire postérieure) ;
le sillon antérieur est le plus souvent tapissé par un matelas graisseux
d'épaisseur variable ; alors que l'amas graisseux, habituellement, ne déborde
guère au-delà de la partie supérieure du sillon interventriculaire postérieur.
- Chez l'adulte, le poids du coeur normal ne doit pas excéder 300 g dans le sexe
masculin, 280 g chez la femme. Le poids d'une oreillette droite normale est
d'environ 35 g, celui de la gauche 30 g. Le poids exact des ventricules peut être
apprécié en effectuant une séparation (oreillettes et cloison inter-auriculaire
réséquées) des versants droit et gauche de la cloison interventriculaire. Par un
opérateur entraîné, le clivage peut être assez aisément obtenu ; le ventricule
gauche s'adjuge à peu près 70 % du septum interventriculaire. Le poids d'un
ventriculaire gauche normal (parois libres et versant gauche du septum
interventriculaire), est inférieur ou au plus égal à 150 g ; un ventricule droit
normal (parois libres et portion septale) doit peser au plus 70 g. L'épaisseur du
ventricule gauche est habituellement mesurée à la partie haute de la paroi
latérale, colonnes charnues non comprises ; elle est exprimée en mm : le
maximum des valeurs normales est de 13 mm chez l'homme, de 12 mm chez la
femme. l'épaisseur du ventricule droit est mesurée à la partie haute du bord
droit, et exprimée en mm. colonnes charnues non comprises. Elle ne doit pas
dépasser 3,5 mm pour un coeur normal d'adulte.
- La capacité des oreillettes est aisée à déterminer : il suffit d'y introduire un
ballonnet, par l'une des veines caves pour l'oreillette droite, par une veine
pulmonaire pour l'oreillette gauche, de clamper l'autre, ou les autres veines, et
de remplir d'eau le ballonnet, mais sans mettre en tension la cavité auriculaire.
On obtient ainsi facilement un volume qui correspond à peu près à la capacité de
remplissage maximum de l'oreillette considérée : 150 cm3 pour l'oreillette
droite, 135 cm3 pour l'oreillette gauche représenteraient le maximum des
chiffres normaux. Les volumes ventriculaires sont plus difficiles à apprécier,
mais, sur coeur normal, ne doivent pas excéder 135 cm3 pour le ventricule droit,
130 cm3 pour le ventricule gauche, chiffres qui représentent la capacité
télédiastolique maximum de ces deux cavités, dans les conditions physiologiques.
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Cavités cardiaques
Oreillette droite
Valve tricuspide
Ventricule droit
Oreillette gauche
Orifice mitral
Ventricule gauche
Orifice aortique
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Structure du coeur
Le coeur est constitué par trois tuniques : externe ou épicarde, qui englobe la
masse musculaire ou myocarde, laquelle est tapissée par une mince couche
celluleuse interne ou endocarde.
Charpente fibreuse
Le coeur est un muscle creux dont les fibres musculaires se fixent à une
charpente fibreuse située à la base des ventricules et constituée par les
anneaux valvulaires (fig. 5).
Structure musculaire
Les deux ventricules sont constitués de fibres musculaires propres à chaque
ventricule, et de fibres communes qui englobent les fibres propres.
Au niveau des deux ventricules, les fibres propres forment une série d'anneaux
insérés par leurs extrémités à la charpente fibreuse. Les fibres les plus longues
se situent dans les couches externes, les plus courtes dans les couches internes.
Les fibres communes aux deux ventricules sont plus longues, se détachent des
anneaux fibreux, se dirigent vers la pointe du coeur par un trajet en spirale, puis
remontent vers la base des ventricules. Elles s'insinuent entre les fibres
propres de chaque ventricule, et, soit demeurent plaquées sur la partie interne,
profonde, de ces fibres, soit s'en détachent pour former à l'intérieur des
cavités ventriculaires les colonnes charnues de 2e et 3e ordre. Les fibres
musculaires auriculaires, fines, se composent également de fibres propres à
chaque oreillette, et de fibres communes.
- Le noeud sinusal de Keith et Flack est un amas cellulaire situé dans l'oreillette
droite, au pied de la veine cave supérieure, près du sulcus terminalis. De forme
ovalaire, il est long de 20 à 25 mm, et large de 3 à 4 mm. Il est sous-épicardique.
- Le système de Tawara-His relie les musculatures auriculaires et ventriculaires.
Il est formé du noeud auriculo-ventriculaire d'Aschoff-Tawara, auquel fait suite
le tronc commun du faisceau de His. Le noeud d'Aschoff-Tawara, masse
musculeuse ovoïde, long de 6 mm, haut de 3 à 4 mm, épais de 2 à 3 mm, est situé
sous l'endocarde auriculaire droit, 10 mm en avant de l'ostium du sinus
coronaire, 5 à 8 mm au-dessus de l'attache postérieure de la valve septale de la
tricuspide. Côté auriculaire gauche, le noeud d'Aschoff-Tawara se projette 5 à
6 mm au-dessus de la commissure mitrale postérieure. Lui fait suite le tronc
commun du vaisseau de His, faisceau musculaire parfaitement différencié en
histologie optique. Le tronc commun du faisceau de His, long de 20 mm, large de
2 à 3 mm, s'enfonce dans le corps fibreux central à sa partie postérosupérieure,
traverse le trigone fibreux droit entre la partie postérieure de la grande valve
mitrale et la moitié postérieure de la valve septale de la tricuspide. Il abandonne
le corps fibreux central au niveau de l'extrémité postéro-supérieure du septum
membraneux dont il longe le bord postérieur pour s'achever au bout de quelques
millimètres en branches droite et gauche. Le segment initial de son trajet se
situe donc à la partie postérieure et basse de la cloison inter-auriculaire, pour
atteindre le septum interventriculaire, à l'union du septum membraneux et du
septum musculaire (fig. 6).
- Les branches de division du faisceau de His sont au nombre de deux : la
branche droite reste condensée en un trousseau musculaire bien individualisé,
longe le bord inférieur du septum membraneux, pénètre dans le myocarde septal
droit et emprunte le trajet de la bandelette ansiforme jusqu'à la racine du pilier
antérieur de la valve tricuspide. La branche gauche est beaucoup plus courte :
longue au plus de 8 à 10 mm, elle se dirige vers la gauche, en avant et en bas, et
se divise un peu au-dessus de la corne inférieure du septum membraneux en trois
faisceaux l'un postérieur, étalé, l'autre antérieur, plus mince ; quant au faisceau
moyen, il se détache tantôt de la partie moyenne du tronc de la branche gauche,
tantôt des filets antérieurs ou postérieurs de cette branche.
- Le contingent postérieur se dirige vers le pilier postérieur de la valve mitrale,
en donnant de nombreuses branches qui pénètrent le myocarde gauche ; le
contingent antérieur continue sur quelques millimètres la direction du tronc
commun du faisceau de His, vers le pilier antérieur de la valve mitrale ; sous-
endocardique, il s'épanouit en de nombreux filets qui se ramifient dans la paroi
antérieure du ventricule gauche. Le contingent moyen donne rapidement de
nombreux filets terminaux, à destinée septale gauche.
- A ces structures constantes et importantes, peuvent s'associer des connexions
auriculo-ventriculaires accessoires, identifiables en histologie optique :
faisceaux de Kent qui court-circuitent les voies normales de la conduction en
reliant directement oreillettes et ventricules (ces faisceaux s'achèvent à la
jonction auriculoventriculaire) ; fibres de James qui court-circuitent le noeud
auriculo-ventriculaire, et se terminent dans le tronc commun du faisceau de His ;
fibres de Mahaim qui se détachent du système Tawara-His (ou même des
branches droites ou gauches du faisceau de His) et s'épanouissent dans le
septum interventriculaire.
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Vascularisation du coeur
Vascularisation artérielle
son ostium, large chez l'adulte de 3 à 4 mm est situé à la partie haute du sinus
de Valsalva antéro-droit, à la jonction tiers moyen/tiers postérieur de celui-ci,
de 2 mm au-dessus du bord libre de la valve sigmoïde aortique antéro-droite. Par
un trajet oblique en bas et en arrière, l'artère atteint au 10e mm de son trajet,
le sillon auriculo-ventriculaire droit qu'elle va parcourir, d'avant en arrière,
enfouie dans une graisse plus ou moins abondante jusqu'à la partie haute du
sillon inter-ventriculaire postérieur ; 10 mm environ avant d'atteindre celui-ci,
elle se divise en ses deux terminales, l'artère inter-ventriculaire postérieure
(I.V.P.) qui s'infléchit assez brusquement pour atteindre la partie haute du sillon
interventriculaire postérieur qu'elle parcourt, toujours épicardique, sur ses trois
quarts supérieurs ; cette artère s'épuise habituellement au niveau de la partie
haute du versant postérieur de la pointe du coeur. Ses collatérales, d'autant
plus grêles qu'inférieures sont destinées à la partie postérieure du septum
interventriculaire. La première artère septale postérieure (qui peut naître soit
du segment terminal de l'artère coronaire droite, soit aussi souvent du segment
initial de l'artère circonflexe droite, soit parfois de l'I.V.P. elle-même) est la
plus volumineuse et la plus longue ; appelée ramus septi firbosi, elle vascularise le
noeud d'Aschoff-Tawara et le tronc commun du faisceau de His. L'autre
branche terminale de l'artère coronaire droite, est l'artère circonflexe droite
(ou rétro-ventriculaire gauche) qui, dans son segment initial, décrit assez
souvent une courbe à concavité inférieure, puis se résout en deux ou trois
branches descendantes, épicardiques, qui cheminent sur la face postérieure du
ventricule gauche.
La particularité de l'artère coronaire droite (ou réseau droit) est d'avoir dans
90 % des cas un territoire bi-ventriculaire : ventriculaire droit par ses
collatérales droites, ventriculaire gauche (paroi postérieure de cette cavité) par
l'artère circonflexe droite, septal postérieur par l'I.V.P. Mais, à l'opposé des
collatérales à destinée auriculaire, ou ventriculaire droite, les terminales de
l'artère circonflexe droite, à destinée ventriculaire gauche, et les collatérales
de l'I.V.P. s'achèvent par de nombreux rameaux intramusculaires qui pénètrent
profondément dans le myocarde et s'épanouissent en réseaux artériolaires
distaux très denses (fig. 7).
Artère coronaire gauche :
Anastomoses intercoronariennes
Vascularisation veineuse
Le drainage veineux du coeur est assuré par trois systèmes veineux qui peuvent
largement communiquer. Le système veineux le plus important draine la quasi-
totalité du ventricule gauche et s'achève par le sinus coronaire qui s'abouche
dans l'oreillette droite (voir oreillette droite). Le deuxième système veineux
collecte le sang veineux de la majeure partie du ventricule droit et se termine
soit dans le sinus coronaire, soit directement dans l'oreillette droite. Le dernier
système veineux, le moins développé, draine une faible partie du sang veineux
issu du ventricule droit et de l'oreillette droite, par des veinules qui débouchent
directement dans la cavité auriculaire ou ventriculaire droites, et constitue les
veines de Thebesius.
Le deuxième système veineux, plus accessoire, est constitué par les veines
drainant la paroi antérieure du ventricule droit, et la veine marginale droite (ou
veine de Galien). Ces veines, à trajet ascendant, surcroisent, ou sous-croisent
l'artère coronaire droite au niveau du sillon auriculo-ventriculaire droit, et
s'abouchent soit directement dans l'oreillette droite, au-dessus de l'orifice
tricuspide par de petits orifices appelés foramina de Lannelongue, soit par un
tronc veineux commun qui s'achève en arrière de la base de l'auricule droit.
Le dernier système veineux de drainage est constitué par les petites veines
cardiaques, dites de Thebesius, courtes veinules issues surtout de l'oreillette
droite et des couches sous endocardiques des ventricules (essentiellement de la
zone des piliers) et du versant droit du septum interventriculaire ; ces veinules,
en nombre variable, s'abouchent directement dans la cavité cardiaque
correspondante, par des micro-orifices les pores de Vieussens (ou foraminula de
Lannelongue). Le flux veineux drainé par les veines de Thebesius est difficile à
apprécier, mais semble, dans les conditions normales, relativement minime.
Lymphatiques du coeur