UE21 Papon Cours 2 Aorte

Anatomie du thorax
L’AORTE THORACIQUE
SCHÉMA 1 – VUE ANTÉRIEURE
La trachée comporte une division bronchique en T4.

En arrière de la trachée se trouve l’œsophage (médiastin post). L’aorte s’enroule autour de la bronche principale
gauche (=BPP G), puis se retrouve dans le médiastin postérieur.
L’aorte est subdivisée en 2 grandes parties :
• La crosse aortique (également » arc aortique ») elle-même subdivisée en 2 parties :

o 1ère : Aorte ascendante (=segment 1) qui va de son origine (le ventricule gauche) jusqu’au pied
du TABC (tronc artériel brachiocéphalique)
o 2nde : Aorte horizontale (= segment 2) qui s’enroule sur la BPP G et qui porte les troncs supra-
aortiques.
o 3e : Aorte thoracique descendante (= segment 3)
L’aorte est un chemin très utilisé par les médecins : cathétérismes, coronarographie, traitement des
anévrysmes, des dissections. Les radiologues interventionnels s’en servent aussi comme chemin de passage.
Bref, l’aorte est le moyen de passage pour toutes les techniques endovasculaires.
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LA CROSSE AORTIQUE
GENERALITES
SCHÉMA 2
Rappel : La bronche gauche est plus horizontale que la bronche droite.
PREMIER SEGMENT : AORTE ASCENDANTE
Le premier segment (ascendant) provient du ventricule gauche du cœur. Il est dilaté à son origine (= sinus de
Valsalva). *humhum*
L’aorte monte en avant et à droite dans le médiastin (trajet oblique). Ce premier segment permet d’écouter les
souffles aortiques. En effet si l’on souhaite écouter un souffle cardiaque, le foyer aortique se situera dans le 2e
espace intercostal droit, au niveau des cartilages. La direction du souffle suit en fait celle de l’aorte : on écoute
à droite un souffle du cœur.
A l’origine de l’aorte existe une dilatation appelée : sinus aortique (ou sinus de Valsalva). Ce sinus est
physiologique mais peut donner lieu à des pathologies et peut être l’origine de points de départ d’anévrismes
de l’aorte ascendante voire de certaines dissections aortiques (= déchirement de l’artère au niveau de sa paroi).
SECOND SEGMENT : AORTE HORIZONTALE
Divisé en 3 troncs supra-aortiques :
• Le TABC (tronc artériel brachiocéphalique).

o Vascularise le territoire encéphalique droit par la carotide commune droite
o Vascularise le territoire sous-clavier droit (membre supérieur droit) par l’artère sous-clavière droite
• L’artère carotide commune gauche

• L’artère subclavière gauche
Le TABC vascularisant plus d’éléments, il est donc plus gros et fait en moyenne 13 mm de diamètre (contre 8 à
10 mm pour les autres troncs). Ils quittent le thorax par son orifice supérieur.
À la partie terminale se trouve l’isthme aortique. Il se situe à la jonction des segments 2/3 (= jonction crosse
aortique/aorte descendante), et correspond à la partie la plus rétrécie de l’aorte thoracique. On est juste en
aval du pied de l’artère subclavière gauche.
L’isthme aortique est une zone de fragilité aortique : elle se déchire aisément lors d’une décélération brutale.
Cette zone est en fait une zone de raccordement embryonnaire. Dans certains cas les raccords peuvent rater.
• Si le raccordement est anatomique (ou physiologique), on observera un petit rétrécissement entre les
segments 2 et 3 (le raccord est fait mais laisse une petite marque).
• Si le raccordement est pathologique, observera une très grosse marque et les enfants concernés
naitront avec une coarctation de l’aorte çàd un rétrécissement extrême de l’isthme aortique
(uniquement quelques mm de diamètre : c’est trop petit). Cela entraine une hypoerfusion de la partie
inférieure du corps. On les opère une première fois dans la plus tendre enfance et une seconde fois à
l’âge adulte (à 25ans environ) car cette réparation ne grossit pas avec croissance
BRANCHES COLLATÉRALES DE L’AORTE
• 3 troncs supra-aortiques (partie horizontale)

• 2 coronaires naissant au niveau des sinus aortiques (cf. cours De Brux)
o Artère coronaire droite nait en avant de l’aorte ascendante
o Artère coronaire gauche nait plutôt en arrière sur le flanc gauche de l’aorte ascendante
Pathologie : Lors d’anévrisme de l’aorte ascendante, on pose une prothèse aortique en réimplantant les artères
coronaires dans la prothèse. De plus, la valve aortique ne suivra pas la dilatation il faudra donc aussi la changer
pour éviter d’éventuels souffles. (Intervention pouvant durer jusqu’à 10h = intervention de BENTAL)
• L’artère thyroïdienne moyenne (de NEUBAUER) : c’est une branche classique qui monte entre le TABC
et la carotide commune gauche, c’est une branche inconstante. Elle va monter en avant de la trachée
pour rejoindre la thyroïde.
• Au niveau de l’aorte horizontale proche de l’isthme, on a des branches à destinées trachéales et
œsophagiennes (peuvent naitre parfois de l’aorte horiz. ou desc.)
o L’artère oeso-trachéale
o L’artère trachéo-bronchique inférieur.
LES SYSTEMES ET RAPPORTS DE LA CROSSE AORTIQUE
SCHÉMA 3 +++ IMPORTANT RAPPORT SUP ET INF = VUE ANTÉRIEURE DU MÉDIASTIN
Rappel : division BPP en T4, les cavités droites sont antérieures.
L’aorte ascendante (=AA) est située dans le médiastin antérieur.

L’aorte horizontale (=AH) commence en antérieur, puis se dirige en arrière à gauche, passe à gauche de la
bronche donc dans médiastin moyen puis rejoint médiastin postérieur. C’est la seule qui passe dans les 3
compartiments médiastinaux.
ÉLÉMENTS VEINEUX
Les troncs veineux brachio-céphalique (TVBC) droit et gauche sont respectivement la réunion de 2 veines :
subclavières et jugulaires internes.
La veine cave supérieure (VCS) nait de ces 2 TVBC. Elle se place à droite de l’aorte ascendante, et est en partie
masquée par celle-ci.
La veine cave inférieure (VCI) n’est pas visible sur cette vue. Effectivement, on a l’impression que le péricarde
est posé sur le diaphragme : les éléments situés sous le cœur ne sont pas visibles.
ÉLEMENTS ARTÉRIELS
Le tronc artériel pulmonaire1 est le tronc le plus volumineux de la région. Il appartient à la petite circulation
(artères pulmonaires + veines pulmonaires). Il provient du ventricule droit et se divise en : artère pulmonaire
gauche qui va poursuivre la direction du tronc, et artère pulmonaire droite qui va devenir horizontale et passer
en arrière de l’aorte ascendante et en arrière de la veine cave supérieure pour rejoindre le hile pulmonaire
droit.
Dans cette zone se trouvera une fenêtre contentant le ligament artériel. C’est un reliquat du canal artériel
embryonnaire qui est tendu de la région sous isthmique vers l’artère pulmonaire gauche.
ÉLEMENTS LYMPHATIQUES
Le conduit thoracique se termine par sa crosse dans le confluent jugulo-subclavier gauche (visible à partir de
ce confluent). En chirurgie thoracique œsophagienne, on craint cette région, car ce conduit thoracique est
extrêmement fragile et pratiquement transparent.
Remarque : On peut observer le reliquat du thymus (reliquat thymique). On l’aperçoit dans le médiastin antérieur
et semble posé sur le TVBC gauche.
ÉLEMENTS NERVEUX
• Nerf phrénique droit : il descend dans médiastin antérieur. C’est un rapport essentiel du TVBC droit et
de la VCS. Il vient se satelliser sur le bord droit de la VCS, descendre dans le médiastin inférieur puis se
diriger vers le diaphragme.
• Nerf phrénique gauche : il passe entre les 2 vaisseaux subclavier dans la région supra claviculaire. Il
descend en restant dans le médiastin antérieur et vient se positionner sur l’hémicoupole gauche du
diaphragme.
• Nerf vague droit : il provient du pédicule vasculo-nerveux du cou. Il accompagne la carotide commune
et la jugulaire interne. Il passe entre l’artère et la veine jugulaire interne droite, puis en avant de l’artère
sub-clavière et disparaît sur ce dessin car il aura un trajet plus postérieur et ira se placer en arrière de
l’œsophage. Il laisse à la base du cou son nerf laryngé́ récurrent droit qui passe en arrière de la
terminaison du TABC et qui remonte dans la région thyroïdienne (= anse du récurrent droit).
• Nerf laryngé́ récurrent gauche : il passe derrière les éléments vasculaires du cou (carotide commune et
jugulaire interne gauche). Il descend ensuite entre la carotide commune gauche et la subclavière
gauche, puis passe devant la crosse aortique pour après se glisser derrière la bronche pulmonaire
gauche. Il laisse à ce niveau son nerf laryngé récurent qui passe sous le ligament artériel et en arrière de
1 Bien qu’il s’agisse d’une artère, nous décidons de la représenter en bleu car le sang n’est pas hématosé.
la crosse aortique dans son segment horizontal (2e). Ce récurrent va remonter dans l’angle trachéo-
œsophagien gauche et rejoindre la région du larynx.
Pathologie : Ce nerf pose problème en chirurgie vasculaire lors d’intervention sur l’aorte horizontale. Il est peu
visible et sa section entraine une paralysie de la corde vocale gauche. Les patients touchés auront par la suite
une voix très grave.
Rapports de l’aorte ascendante :
• Sur la droite : VCS

• Sur la gauche : artère pulmonaire
• En arrière : artère pulmonaire droite et bronche principale droite
Remarque : On peut passer son doigt derrière l’aorte et l’artère pulmonaire dans un repli de péricarde appelé le
sinus transverse de Theile. (=rapport postérieur de l’aorte ascendante)
• Antérieur : A l’intérieur du péricarde existe un repli péricardique : la corne supérieure du péricarde

(partie hachurée et décrite par Haller). Celle-ci vient recouvrir complétement l’aorte ascendante et
toutes les structures en dessous (intra-péricardiques). S’il y a une rupture d’anévrisme dans la partie
intra péricardique, le sang va se répandre dans le péricarde et provoquera une tamponnade
(compression du cœur) puis décès dans la minute. La limite supérieure du péricarde constitue donc le
pronostic des ruptures d’anévrisme.
Rapports de l’aorte horizontale :
Au niveau supérieur
• Espace vasculaire pré-trachéal : Il est au-dessus crosse aortique et devant la trachée. Il a une forme de
losange dans lequel passe l’artère thyroïdienne moyenne de Neubauer.
o Délimitation de cet espace par des bords vasculaires :
▪ Bas : la crosse aortique
▪ Droite : TABC
▪ Gauche : l’artère carotide commune gauche
▪ Haut : TVBC gauche
o Présence de beaucoup de ganglions
o Présence de branches (= fibres nerveuses) du plexus aortique
• Quadrilatère vasculaire trachéal gauche (ou Espace de Bourgery) : Il est situé sur le bord gauche de la
trachée. On observera le passage du nerf vague gauche, des ganglions (latéro-trachéo gauche), et en
projection le nerf phrénique gauche.
o Délimitation de cet espace :
▪ Bas : crosse aortique
▪ Avant droite : carotide commune gauche
▪ Arrière gauche : artère subclavière gauche
▪ Haut : TABC gauche et veine intercostale supérieure gauche.
Au niveau inferieur de l’aorte horizontale :
• Fenêtre aorto-pulmonaire : forme un losange

o Délimitations :
▪ En haut : l’aorte horizontale (avec sa concavité)
▪ Bas : la bifurcation artérielle pulmonaire
Il y a une subdivision de cette fenêtre aorto-pulmonaire en 2 loges :
• Loge latérale : c’est la loge du récurrent gauche

• Loge médiale (loge de Wrisberg) : elle est beaucoup plus volumineuse. On y trouve le ganglion de
Wrisberg (ganglion nerveux neurologique le plus important du plexus aortique). Il reçoit des rameaux
du nerf vague (parasympathique) et des paravertébraux (sympathique). Le plexus aortique est le nom
donné au filet nerveux (« toile d’araignée ») qui va entourer les vaisseaux. Ce système permet de
moduler le rythme cardiaque (cardio-accélérateur ou cardio-ralentisseur) nécessaire en complément
du système cardionecteur automatique.
SCHÉMA 4 : COUPE HORIZONTALE EN T4 (ON REGARDE PAR LES PIEDS) = LA COUPE DES CROSSES
La trachée délimite le plancher antérieur et postérieur du médiastin moyen (avec son anneau cartilagineux
semi-circulaire). En arrière, légèrement décalé sur la gauche, se trouve l’œsophage thoracique. Le muscle oeso-
trachéale membraneux lie la trachée à l’œsophage.
ÉLÉMENTS VASCULAIRES
La crosse de la veine azygos (ou grande veine azygos) passe en arrière du flanc droit de la trachée.
La veine hémi-azygos accessoire, et le conduit thoracique dans le médiastin postérieur sont situés en arrière
de l’œsophage.
Derrière le sternum, on peut observer un repli de péricarde, replis du récessus de la corne supérieure et
antérieure de Haller (à ne pas confondre avec le reliquat thymique non visible sur cette coupe ! *humhum*)
Les artères intercostales postérieures droite et gauche sont accompagnées des veines postérieures du système
azygos. En paravertébrale, au niveau thoracique, se trouvent de grandes chaines sympathiques paravertébrales
(violet). On retrouve les artères thoraciques internes droite et gauche de chaque côté des cartilages costaux et
accompagnées de petites veines satellites.
Rapports de la crosse aortique sur cette coupe sont (selon son orientation) :
• Rapports en avant et à gauche

o Nerf Vague gauche
o Nerf phrénique gauche
o La plèvre et le poumon gauche
• Rapports en arrière et à droite :

o Trachée et œsophage
o Laryngé récurrent gauche
o Conduit thoracique qui est beaucoup plus loin en arrière
o Ganglion de la crosse aortique
o L’anse du nerf laryngé récurrent gauche
Même si ce n’est pas signalé sur le schéma, ce sont des régions envahies de graisse !
ELEMENTS NERVEUX
• Nerf phrénique droit : sur le bord droit de la VCS, il est accompagné par de petits vaisseaux
• Nerf phrénique gauche : accompagné d’un petit pédicule
• Nerf vague droit : paratrachéal en T4
• Nerf vague gauche : passe en dehors de la crosse aortique. On visualise l’anse du récurrent dans l’angle
trachéo-œsophagien
Donc la coupe des crosses, on a : *humhum*
• La crosse aortique
• La crosse de la veine azygos
• L’anse ou crosse du récurrent gauche
ELÉMENTS LYMPHATIQUES
Dans le médiastin, on a plein de ganglions lymphatiques :
• Ganglion de la crosse aortique : sous la crosse aortique, accolé au récurrent. Il est très suivi en
cancérologie pulmonaire car difficile d’accès (caché par la crosse aortique et proche du nerf laryngé
récurrent gauche)
• Ganglion de la crosse de l’azygos (chaines ganglionnaires avec ce ganglion particulier)
• Ganglions dans le médiastin postérieur reliés au conduit thoracique accompagnant le système azygos.
• Grandes chaines lymphatiques médiastinales antérieures
• Ganglions accompagnants les vaisseaux thoraciques internes.
AORTE THORACQIUE DESCENDANTE
SCHÉMA 5
L’aorte descendante mesure 25 cm de long pour 20mm de diamètre et descend jusqu’au diaphragme pour le
traverser par son hiatus en T12. Elle est d’abord légèrement oblique en bas et en dedans puis verticale dans le
médiastin postérieur. Elle possède 2 zones particulières : l’isthme aortique (rétrécissement) avec au-dessus
l’artère sub- clavière gauche, carotide, TABC (les 3 troncs) ; et la seconde zone est son passage diaphragmatique
en T12.
L’aorte descendante donne des branches collatérales :
• Des branches à destinée viscérale

o Les artères œsophagiennes : on possède au moins 4 artères œsophagiennes courtes, et celles-
ci sont non-anastomosé entre elles. L’œsophage est très mal vascularisé : une plaie de
l’œsophage cicatrise donc très mal.
• Des branches à destinée bronchique :

o Les artères bronchiques droite et gauche se trouvent juste en dessous de l’isthme aortique. Le
plus souvent on retrouve 2 artères bronchiques gauche et 1 artère bronchique droite. Attention
ces artères bronchiques là n’ont rien à voir avec la petite circulation, ce sont des artères
nourricières des poumons. Elles sont régulièrement embolisées par des radiologues
interventionnels lorsqu’un patient fait une hémorragie importante par les bronches
(hémoptysie)
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• Les artères intercostales postérieures (4 à 12) : ce sont les branches pariétales. Elles naissent sur les
faces postérieures de l’aorte et descendent de chaque côté pour permettre d’amarrer l’aorte à la paroi
thoracique en arrière. L’une d’elle va porter l’artère d’Adamkiewicz (souvent au niveau de T9 mais
variable) destinée au renflement lombaire de la moelle spinale. Sa section ischémique entraine une
paralysie de toute la partie basse du corps : les jambes, appareil uro-génital et digestif.
Remarque : On ne fait plus de chirurgie ouverte de l’aorte descendante, c’est très exceptionnel (2 fois par an). On
intervient avec des endoprothèses aortiques pour traiter les dissections ou anévrismes (utilisation de stents qui
se déploient afin d’éviter de provoquer des ischémies médullaires).
Le segment 3 (AD) est immobile, il est fixé au rachis thoracique par les artères intercostales et un peu par le
ligament artériel au niveau de l’isthme, tandis que la crosse est mobile (elle va bouger avec le cœur qui lui aussi
est mobile dans le péricarde). Le seul point de fixité est l’isthme aortique et le ligament artériel.
Cet isthme est l’endroit où le risque de dissection est accru (zone de fragilité) lors de mouvements de forte
décélération. Exemple des accidents de voiture ou d’une chute élevée (parachute). Lorsque le patient arrive aux
urgences, un body-scan (scanner de la tête au bassin) est systématiquement réalisé pour tout patient arrivant
avec accident de décélération. Ce body-scan va montrer la rupture isthmique (aucun autre moyen de la voir
sinon !). Une poche médiale apparait sous l’isthme aortique. Une opération d’urgence consiste à placer des
endoprothèses aortiques dans la région isthmique.
SCHÉMA 6 : COUPE EN T8
Pour les anatomistes, il n’y a que du péricarde séreux. Le péricarde fibreux est composé de ligaments qui vont
attacher le séreux aux structures de voisinages, comme la paroi thoracique, le diaphragme, le sternum. Le
péricarde séreux possède 2 feuillets : le feuillet viscéral (ou épicarde) et le feuillet pariétal.
Le feuillet épicardique est contre le cœur et par-dessus le feuillet pariétal lequel possède des zones de réflexions.
L’une d’elle : sinus oblique du péricarde est positionné en arrière du cœur. C’est un récessus postérieur du
péricarde qui remonte derrière l’atrium gauche.
En arrière de l’AG se trouve l’œsophage thoracique : on est alors dans le médiastin postérieur. A cette étage
(T8) il est accompagné du nerf vaque gauche qui est antérieur tandis que le nerf vague droit est postérieur.
L’AD est en arrière de l’œsophage, on dit qu’il rétrocroise l’œsophage en X allongé, à sa droite le conduit
thoracique, encore plus à droite la grande veine azygos, et puis en arrière à gauche la veine hémi-azygos. On
place les artères intercostales postérieures droite et gauche, les veines intercostales postérieures du système
azygos ; et enfin le sympathique thoracique qui se positionne en avant de ses passages vasculaires (participant
à l’innervation des viscères au niveau du tronc).
On distingue des chaines lymphatiques postérieures dans la région para-vertébrale.
La plèvre pariétale faisant une réflexion pour laisser passer l’artère pulmonaire droite, qui fait un repli en avant
puis en arrière de l’œsophage, puis qui continue son chemin.
Les récessus pleuraux sont les suivants :
• Le sinus oblique du péricarde de Haller

• Le récessus aorto - œsophagiens : situé à gauche entre l’aorte et l’œsophage
• Le récessus azygo – oesophagien : situé à droite entre la grande veine azygos et l’œsophage
Entre ces deux derniers récessus se trouve un ligament tendu, c’est ligament inter-pleurale de MOROSOW. Il
est un rapport essentiel de l’aorte descendante !
On peut très bien examiner l’aorte en mettant un tube d’échographie dans l’œsophage.
Le rapport de l’aorte thoracique descendante :
• Antérieur : ligament de Morosow et l’œsophage

• Postérieur : la vertèbre T8 et des ganglions plus en arrière, vaisseaux, veine hémi-azygos, le sympathique
gauche
• Droite : le conduit thoracique, des lymphatiques, la grande veine azygos, la chaine sympathique droite
• Gauche : la plèvre et le poumon gauche
SCHÉMA 7
La dissection aortique est typique chez un patient sans passé vasculaire particulier, qui arrive avec grande
douleur particulière et avec une poussée de tension. Il a en fait déchiré son aorte descendante.
La déchirure est la création d’une porte d’entrée pariétale. Elle est souvent due à la poussé de tension et
survient au niveau des zones de fragilité comme le sinus de Valsalva ou l’isthme aortique. Une partie du sang
emprunte ce mauvais conduit intra-pariétal (ou faux chenal) qui se développe dans le tiers latéral de la média.
Cette infiltration provoquer une douleur caractéristique de la dissection aortique : douleur migratrice qui
débute entre les 2 scapula et qui descend vers la région lombal. C’est une douleur foudroyante traduisant
l’installation du faux chenal. Cette douleur reste.
Ce sont des patients à haut risque car instables sur le plan tensionnelle (avec des poussées de tension). De plus,
la dissection entraine une très mauvaise perfusion des organes si ce faux chenale est trop important. En
conséquence : une possible paralysie (ischémie de l’artère d’Adam Kiewitz et donc du renflement lombaire).
Ces patient sont surveillés en soin intensif de cardiologie. On peut leur mettre des endoprothèses aortiques
dès qu’il y a complication (mal perfusion, dilatation de l’aorte,…).

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SCHÉMA 1 – VUE ANTÉRIEURE

La trachée comporte une division bronchique en T4.

L’aorte est subdivisée en 2 grandes parties :

• La crosse aortique (également » arc aortique ») elle-même subdivisée en 2 parties :

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Rappel : La bronche gauche est plus horizontale que la bronche droite.

PREMIER SEGMENT : AORTE ASCENDANTE

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Divisé en 3 troncs supra-aortiques :

• Le TABC (tronc artériel brachiocéphalique).

• L’artère carotide commune gauche

BRANCHES COLLATÉRALES DE L’AORTE

• 3 troncs supra-aortiques (partie horizontale)

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LES SYSTEMES ET RAPPORTS DE LA CROSSE AORTIQUE

SCHÉMA 3 +++ IMPORTANT RAPPORT SUP ET INF = VUE ANTÉRIEURE DU MÉDIASTIN

Rappel : division BPP en T4, les cavités droites sont antérieures.

L’aorte ascendante (=AA) est située dans le médiastin antérieur.

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Rapports de l’aorte ascendante :

• Sur la droite : VCS

• Antérieur : A l’intérieur du péricarde existe un repli péricardique : la corne supérieure du péricarde

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Au niveau inferieur de l’aorte horizontale :

• Fenêtre aorto-pulmonaire : forme un losange

Il y a une subdivision de cette fenêtre aorto-pulmonaire en 2 loges :

• Loge latérale : c’est la loge du récurrent gauche

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• Rapports en avant et à gauche

• Rapports en arrière et à droite :

Donc la coupe des crosses, on a : *humhum*

Dans le médiastin, on a plein de ganglions lymphatiques :

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L’aorte descendante donne des branches collatérales :

• Des branches à destinée viscérale

• Des branches à destinée bronchique :

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On distingue des chaines lymphatiques postérieures dans la région para-vertébrale.

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Les récessus pleuraux sont les suivants :

• Le sinus oblique du péricarde de Haller

Le rapport de l’aorte thoracique descendante :

• Antérieur : ligament de Morosow et l’œsophage

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Donc la coupe des crosses, on a : humhum