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Mdiastin

Mdiastin
Le mdiastin est la rgion de la cage thoracique situe entre les deux poumons contenant le cur, l'sophage, la trache et les deux bronches souches. De gros vaisseaux sanguins et lymphatiques, ainsi que des nerfs, y passent galement. Le mdiastin correspond au contenu de la cage thoracique sans les poumons. Il est divis, par convention, en : mdiastin postrieur, contenant notamment l'sophage et l'aorte descendante ; mdiastin moyen, contenant les voies ariennes suprieures : trache et sa division (carne) ; mdiastin antrieur contenant le cur, l'aorte ascendante, les artres pulmonaires et la veine cave suprieure. L'exploration globale du mdiastin se fait principalement grce au scanner et l'imagerie par rsonance magntique.

Les limites anatomiques


Le mdiastin est limit

Reprsentation artistique d'une coupe du mdiastin sur la seconde vertbre thoracique. Planche tire de "Anatomy of the Human Body" de Gray, publie en 1918.

En avant, par la face postrieure du sternum, des segments antrieurs des ctes et des muscles intercostaux, En arrire, par le corps de chaque vertbre dorsale et de la face antrieure des segments postrieurs des ctes. En haut, le mdiastin communique avec la rgion cervicale, En bas, le muscle diaphragme forme le plancher de la cavit. En dehors, le mdiastin est limit par la plvre viscrale de chaque poumon, perce par les hiles pulmonaires.

Le mdiastin postrieur
Le canal thoracique
Le conduit lymphatique gauche Le conduit lymphatique gauche est un gros conduit lymphatique qui draine la lymphe des membres infrieurs, de l'abdomen, du ct gauche du thorax et du membre suprieur gauche. Il nat de la citerne du chyle de Pecquet (au niveau de l'abdomen) et chemine en avant du rachis en traversant le diaphragme avec l'aorte pour parcourir le mdiastin moyen droite de celle-ci. Il va finalement se jeter dans le confluent jugulo-sous-clavier gauche aprs avoir dcrit une crosse.

Mdiastin Le conduit lymphatique droit Le conduit lymphatique droit est un tronc, de 1 2cm de long, qui draine la lymphe du thorax droit, du membre suprieur droit, du cou et de la tte. Ce conduit se jette finalement la face postrieure du confluent jugulo-sous-clavier droit.

L'sophage
L'sophage est un tube musculaire modulable d'environ 25cm de long. Il nat du pharynx au niveau des 6e 7e vertbres cervicales et s'abouche dans le cardia de l'estomac au niveau des 10e 11e vertbres thoraciques. Il est tapiss de cellules pithliales lisses.

L'aorte descendante et ses branches


L'aorte dcrit une courte partie ascendante (pars ascendens aortae) sa sortie du ventricule cardiaque gauche, puis un arc aortique (arcus aortae) pour finalement se rediriger en direction de l'abdomen : l'aorte descendante (pars descendens aortae). L'aorte descendante thoracique est l'artre principale du mdiastin postrieur. Elle donne naissance de multiples branches paritales. Notamment: Les artres intercostales postrieures qui atteignent les espaces intercostaux des 3e 11e ctes et distribuent plusieurs branches vers les parois du tronc, la moelle spinale et tguments correspondants. L'artre subcostale passe sous la 12e cte. Les artres phrniques suprieures qui gagnent le diaphragme. Mais aussi de plus petites branches viscrales : Les rameaux bronchiques, sophagiens, mdiastinaux et pricardiaques.

Le mdiastin moyen
La trache
La trache est un tube courbe d'environ 11cm dmarrant au mme niveau que l'sophage (6e 7e vertbre cervicale) et s'arrtant au niveau de la bifurcation trachale au niveau de la 4e 5e vertbre thoracique. Elle se termine au niveau suprieur par le larynx avant de rejoindre le pharynx. Elle divise le mediastin en 2 rgions : mediastin antrieur et mediastin postrieur.

La carne
La carne correspond une saillie cartilagineuse la bifurcation trachale en forme de Y l'envers sparant le flux arien en deux et donnant naissance aux bronches souches droite et gauche. Cette division se fait au niveau de T5 (5eme vertbre thoracique).

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Le pdicule pulmonaire
Le pdicule d'un organe est l'ensemble des vaisseaux qui entrent dans cet organe. Pour un poumon, il est compos d'une veine pulmonaire infrieure, une autre suprieure, d'une artre pulmonaire ainsi que d'une bronche principale (souche). Les bronches souches Les bronches souches ou bronches principales sont issues de la subdivision de la trache. La bronche souche droite est plus courte, plus large (par exemple, un sujet ayant mal ingurgit un petit aliment aura une plus grande probabilit de voir ce corps tranger passer dans la bronche souche droite du fait de son plus gros diamtre vis--vis de la bronche souche gauche) et prolonge la trache verticalement (avec un angle variable d'environ 20) alors que la bronche souche gauche est plus longue, plus troite et dvie horizontalement de la trache d'un angle d'environ 35 40. Les artres pulmonaires Les artres pulmonaires gauche et droite se dirigent respectivement vers les poumons droit et gauche. Les deux artres se divisent en ramification paralllement l'arbre bronchique avant de rentrer dans le hile pulmonaire. Les veines pulmonaires Il y a 4 veines pulmonaires, celles-ci se jetant toutes dans l'atrium gauche du cur. On distingue : La veine pulmonaire suprieure droite : celle-ci draine le sang oxygn du lobe pulmonaire suprieur et moyen du poumon droit. La veine pulmonaire infrieure droite : elle draine le sang du lobe infrieur du poumon droit. La veine pulmonaire suprieure gauche : elle draine le sang du lobe suprieur (Culmen et Lingula) du poumon gauche. La veine pulmonaire infrieure gauche : elle draine le sang du lobe infrieur du poumon gauche. Les veines pulmonaires suprieures sont antrieures aux bronches et aux artres pulmonaires ; les veines pulmonaires infrieures sont postrieures aux bronches. Le drainage sanguin vers les veines pulmonaires se fait par l'intermdiaire de veines lobulaires et intersegmentaires (chacune portant le nom du segment pulmonaire qu'elles desservent)

L'arc aortique
L'arc aortique est le point de dpart de nombreux vaisseaux importants : le tronc artriel brachiocphalique droit, l'artre carotide commune gauche et l'artre sous-clavire gauche. Il existe des variations anatomiques non-pathologiques : prsence d'une artre carotide commune droite ou absence d'artre carotide commune gauche (cette dernire allant natre sur l'artre sous-clavire gauche). Il se situe entre l'aorte ascendante et l'aorte descendante au niveau de la 4e vertbre thoracique. Il dcrit la partie "horizontale" de l'aorte. On l'appelle aussi "crosse aortique" ou "aorte horizontale". Puis il passe au-dessus de la bronche souche gauche o va dbuter l'aorte descendante.

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La crosse de la grande veine azygos


La grande veine azygos est un gros vaisseaux situ droite du rachis thoracique. Elle draine directement les espaces intercostaux des 4e 12e ctes droites. Au niveau de la 4e vertbre thoracique, elle dcrit une crosse pour enjamber la bronche souche droite et atteindre la veine cave suprieure (dans sa partie postrieure) situe en avant pour s'y jeter avec la veine intercostale suprieure droite, elle-mme drainant les espaces intercostaux des 1re 3e ctes droites. Mais la grande veine azygos draine aussi par l'intermdiaire de : La veine hmi-azygos infrieure : les 8e 12e espaces intercostaux gauches. La veine hmi-azygos suprieure : les 7e 4e espaces intercostaux gauches. lesquelles se dversent dans la grande veine azygos au niveau de la 8e vertbre thoracique. La veine intercostale suprieure gauche est anastomose (relie) la veine hmi-azygos suprieure, elle y dverse le sang des 1er 3e espaces intercostaux gauches.

Le mdiastin antrieur
Gnralits
Il est en avant de la trache, des bronches et des deux ligaments triangulaires. Couvrant la majeure partie de la rgion mdiastinale, on le divise en deux parties: 1. le cur et la rgion pricardique (deux tiers infrieurs) 2. les gros vaisseaux (tiers sus-cardiaque) Sa forme est comparable une pyramide dont la base serait infrieure et le sommet suprieur les limites: face antrieure: grille costale, cartilage et sternum doubl du muscle transverse du thorax. face postrieure: compose de la face antrieure de la trache, puis plus bas, le ligament pulmonaire faces latrales: plvres mdiastinales face suprieure: orifice suprieur du thorax (OST) dont le plan regarde en avant et en haut. Il est limit par la fourchette sternale et la premire vertbre thoracique. face infrieure: elle est en regard du diaphragme.

Le cur
Le cur est un organe musculaire qui assure la circulation sanguine. Il est pos sur le diaphragme et situ contre la paroi antrieure de la cage thoracique, en arrire de celle-ci. Il est situ gauche en position mdiale (vers le milieu). Il est constitu de deux parties spares par un septum: Le cur droit qui reoit le sang dsoxygn des deux veines caves en haut et en bas et qui l'expulse dans le tronc pulmonaire en haut. Le cur gauche qui reoit le sang oxygn des quatre veines pulmonaires en arrire et l'expdie dans l'aorte en haut. Le cur est envelopp d'un feuillet viscral, lui-mme envelopp d'un feuillet parital. L'espace entre les deux feuillets est normalement vide car la pression est trs faible. Il peut arriver que la cavit pricardique se remplisse pathologiquement d'un liquide, le patient a alors une pricardite.

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L'aorte ascendante
L'aorte ascendante part du ventricule gauche du cur. Elle dbute par une portion dilate : le sinus de Valsalva. ce niveau naissent les artres coronaires qui viennent vasculariser le tissu cardiaque. Les artres coronaires sont les dernires perfuses de l'organisme : en effet, les valvules sigmodes bouchent leur entre lors de la systole et celles-ci sont donc sollicites lors de la diastole. L'aorte ascendante est un segment court et se termine par l'horizontalisation de celle-ci.

Le tronc pulmonaire
Le tronc pulmonaire sort du ventricule droit du cur et se dirige vers le haut et la gauche (passant devant l'aorte). Ce tronc se divise en deux artres pulmonaires (une artre pulmonaire droite et une artre pulmonaire gauche) s'orientant chacune vers le dehors pour rejoindre les hiles pulmonaires. L'artre pulmonaire droite passe sous la crosse de l'aorte. La division du tronc de l'artre pulmonaire est attache l'aorte par un ligament artriel (reliquat du canal artriel).

La veine cave suprieure et les troncs veineux brachiocphaliques


Les troncs veineux brachiocphaliques droit et gauche runissent respectivement les veines sous-clavires et veines jugulaires droites et gauches. Le tronc veineux brachiocphalique gauche est plus long et troit que le TVBC droit qui est plus dans le prolongement de la veine cave suprieure dans laquelle ils se dversent.

La loge thymique
La loge thymique contient le thymus ; l'ge adulte, elle ne contient que de la graisse, on parle alors de reliquat du thymus.

Systme nerveux
Au niveau nerveux on trouve les chanes nerveuses sympathiques gauche et droite, les nerfs pneumogastriques (parasympathique) gauche et droit et les nerfs phrniques (pour le diaphragme) gauche et droit.

Exploration du mdiastin
La radiographie thoracique
La radiographie thoracique est une des radiographies les plus pratiques. Elle ne se contente pas d'explorer le parenchyme pulmonaire : les parties molles, les os et l'ensemble du mdiastin y sont tudis. Les parties "noires" de la radiographie correspondent des structures trs radiotransparentes, c'est--dire que les rayons X les traversent facilement. Ces images correspondant souvent du gaz : ainsi les poumons formeront deux images noires plus ou moins allonges selon la profondeur de l'inspiration. Une autre image noire peu apparaitre sous le poumon gauche ( droite sur l'image car le patient est vu de face) il s'agit de la poche air gastrique et non d'une image pulmonaire. Enfin une image noire longue partant du haut et se divisant en deux perdant peu peu en contraste correspond la trache et sa division en bronche souche droite et gauche. Ces images noires permettent donc plusieurs conclusions : d'une part la prsence et position de ce gaz en lui-mme : l'absence de gaz dans une partie d'un poumon lors de l'inspiration, la persistance d'une poche de gaz lors de l'expiration (image de pigage). Mais les gaz permettent aussi et surtout d'apporter un contraste l'image radiographique thoracique. En effet le mdiastin n'a pas un contraste trs lev avec le reste du corps, l'air permet de mieux distinguer les structures mdiastinales : celles-ci vont donc venir se projeter sur le gaz un peu comme le graphite d'un crayon sur une feuille de papier blanc ; c'est pour cette raison que la radiographie pulmonaire standard est toujours ralise en inspiration force.

Mdiastin Les partie "blanches" de la radiographie correspondent donc des structures radio-opaques. Logiquement les os sont les structures qui retiennent le plus les rayon X, ils devraient donc tre les structures les plus blanches sur la radiographie ; mais ce n'est pas le cas, car l'tude osseuse n'est pas le but premier dans la radiographie thoracique. On a donc cherch "effacer" les structures osseuses gnantes car masquant le mdiastin : D'une part les paules du patient sont places vers l'avant afin de dgager les volumineuse cailles des scapulas des champs pulmonaires, d'autre part on a utilis un haut kilovoltage (entre 100 et 130 Kilovolt avec grille anti-diffusante et entre 70 et 90 kV sans) enfin de limiter les interactions des ctes avec des rayons X trs pntrants. les structures osseuses ne sont donc pas les plus radio-opaques au profit du mdiastin. Un il spcialiste est capable de distinguer et d'identifier de trs petites structures. L'absence d'information est tout aussi importante que sa prsence, ainsi une structure trop noire (on parle d'hyperclart) priphrique en forme de croissant sera le signe d'un pneumothorax tandis que cette mme hyperclart ronde et centrale sera plutt le signe d'emphysme pulmonaire... La radiographie thoracique permet de diagnostiquer ou d'orienter le diagnostic d'un nombre lev de pathologies et est relativement peu irradiante (environ 0,3 mGy pour une exposition unique de face postro-antrieure) ce qui fait d'elle un outil prcieux pour la mdecine.

Scanner rayon X
La tomodensitomtrie rayon X permet une tude bien plus approfondie du mdiastin que la radiographie pulmonaire. Elle a cependant des dfauts qui justifient une prescription mdicale base sur une clinique et une biologie rigoureuses : Le scanner thoracique est un examen irradiant. (8 MilliSieverts contre 0,02 mSv pour la radiographie thoracique standard) Le scanner est ralis couch et ncessite un transfert du patient sur une table d'examen. (La radiographie thoracique peut, elle, tre ralise dans la chambre) Le scanner thoracique ncessite plusieurs (au moins deux) apnes de dures fluctuantes[1], mais suprieure celle d'une radiographie, que le patient doit tre capable de tenir. Le scanner thoracique peut ncessiter l'injection de produit de contraste iod qui a plusieurs contre-indications. Le scanner n'est pas toujours disponible. (En fonction du degr d'urgence de l'examen) Le scanner reste un examen quasiment incontournable dans l'tude pr-opratoire en vue d'une chirurgie du mdiastin car elle permet d'valuer avec prcision les atteintes des diffrents organes mdiastinaux et d'valuer un protocole chirurgical voire une interdiction de celui-ci. En outil diagnostic, il permet de caractriser des nodules et de bien visualiser les adnopathies parfois difficilement discernables sur une radiographie. En interventionnel, il permet de guider une biopsie ou une sance de traitement par radiofrquence puis d'en surveiller les complications (constitution d'un pneumo ou hmothorax). En urgence, il permet le diagnostic d'une grande varit de pathologies : pneumothorax, hmothorax, embolie pulmonaire, dissection ou anvrisme aortique, atteintes osseuses (fracture de ctes ou du rachis dorsal)...

Mdiastin

Pathologie
Mdiastinite Tumeur mdiastinale Chirurgie du mdiastin Pneumomdiastin, quivalent du pneumothorax pour le mdiastin

Rfrences
[1] La premire acquisition est un reprage de type radiographique rapide, la ou les acquisitions qui suivent ncessites des apnes plus longues qui varient selon les pitchs choisis et la longueur d'acquisition, mais aussi du nombres de barrettes dtectrices du scanner lui-mme) e

Helga Fritsch, Wolfgang Khnel, Atlas de poche d'anatomie, Tome II: Les Viscres, 3 dition, dition rvise par Helmut Leonhardt. (ISBN2-257-13252-1)

Sources et contributeurs de larticle

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Mdiastin Source: http://fr.wikipedia.org/w/index.php?oldid=81912899 Contributeurs: Alno, Archibald Tuttle, Biem, Bloubri, Chaps the idol, Chmlal, Coyote du 86, Dhatier, Doctorgg, Enguerrand VII, Erasmus, Fab97, Garfieldairlines, Gzen92, Jborme, Jef-Infojef, Larzac, Leag, Litlok, Mith, Nguyenld, Padawane, Palpalpalpal, Piscius.M, Raziel, Salix, Sherbrooke, Stphane33, Tieum, Zetud, 48 modifications anonymes

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