mise au point
Obésité : quel impact sur
la fonction rénale ?
Rev Med Suisse 2006 ; 2 : 576-81
C. Mathieu
D.Teta
B.Vogt
M. Burnier
Drs Claudine Mathieu, Daniel Teta,
Bruno Vogt et Pr Michel Burnier
Service de néphrologie et
Consultation d’hypertension
CHUV, 1011 Lausanne
claudine.mathieu@chuv.ch
Obesity : what impact on renal function ?
The increasing prevalence of obesity is a ma-
jor public health concern, affecting more than
one third of the Swiss population. The renal
effects of obesity per se, independent of hy-
pertenison or diabetes, though, are less
known. Obesity is positively correlated with
proteinuria and the development of glome-
rulomegaly and focal segmental glomerulos-
clerosis. The pathophysiology of the obesity-
associated kidney disease is complex, inclu-
ding hemodynamic and physical factors and
increased synthesis of vasoactive and fibro-
genic substances by adipose tissue. The most
important therapeutic approach is weight
reduction. Angiotension converting enzyme
(ACE) inhibition is effective in reducing pro-
teinuria, but longer follow-up is required to
determine the long term benfits of ACE inhi-
bition.
576 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er mars 2006
L’excès pondéral est devenu un problème majeur de santé
publique, touchant en Suisse plus d’un tiers de la population.
Plusieurs études ont examiné les répercussions de l’obésité per
se sur le rein, indépendamment d’une hypertension ou d’un
diabète. L’obésité est corrélée positivement à la survenue
d’une protéinurie et au développement d’une glomérulopathie.
La physiopathologie de cette atteinte rénale est complexe,
faisant intervenir des facteurs hémodynamiques, des forces
physiques et des substances vasoactives et profibrosantes. Le
traitement des maladies rénales associées à l’obésité consiste
en priorité en une réduction du poids corporel. Les inhibiteurs
de l’enzyme de conversion et/ou les antagonistes du récepteur
de l’angiotensine semblent prometteurs dans cette indication
mais leur efficacité à long terme reste à évaluer.
INTRODUCTION
L’obésité est devenue un problème majeur de santé publi-
que dans tous les pays industrialisés. La Commission d’ex-
perts de l’OMS met en garde devant l’émergence d’une véri-
table pandémie pénétrant progressivement dans les pays en
voie de développement.1,2 Les données américaines du Na-
tional health and nutrition examination survey (NHANES) mon-
trent une progression constante de la prévalence de l’excès
de poids, définie par un index de masse corporelle (IMC) 쏜 25
kg/m2 et de l’obésité (IMC 쏜 30 kg/m2), ces 40 dernières an-
nées. Dans les années soixante, la prévalence de l’excès de
poids était de 43,4% dans la population adulte (NHANES I,
1960-1962), tandis que les données de NHANES 1999 ont montré une prévalen-
ce de 61%.3 La prévalence de l’obésité a même doublé pendant cette même
période, progressant de 12,8% à 26%.3,4 En Suisse, selon les chiffres publiés par
l’Office fédéral de la santé publique en 2002, 1,8 millions (29,1%) de personnes
âgées de plus de quinze ans avaient un excès de poids et 500 000 personnes
(7,7%) étaient obèses,5 ce qui représente un total de 2,2 millions de personnes
souffrant d’une surcharge pondérale, soit plus d’un tiers de la population adulte
(37,1%).
Les répercussions de l’obésité sur les maladies cardiovasculaires, métaboli-
ques, ostéo-articulaires et pulmonaires sont bien connues. En revanche, les con-
l’intermédiaire de l’hypertension ou du diabète de type II. Or, l’obésité per se est
séquences rénales sont rarement mises en exergue, hormis de façon indirecte par
de plus en plus reconnue comme facteur de risque rénal. Bien que la prévalen-
ce des maladies rénales en relation avec l’obésité ne soit pas clairement définie,
plusieurs études récentes ont montré une corrélation significative entre l’IMC
d’une part, et la survenue d’une protéinurie ou/et d’une insuffisance rénale d’au-
tre part.
Le présent article est une mise au point des connaissances actuelles dans ce
domaine émergent.
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er mars 2006 0
CARACTÉRISTIQUES ANATOMO-CLINIQUES
Protéinurie
Weisinger et coll. ont rapporté, pour la première fois en
1974, l’association entre obésité massive et syndrome né-
phrotique chez quatre patients obèses, dont deux seule-
ment étaient hypertendus.6 La présence d’une protéinurie
n’est pas seulement un facteur de risque pour les mala-
dies cardiovasculaires et la mortalité globale,7,8 mais aussi
un facteur prédictif positif pour le développement d’une
insuffisance rénale terminale.9,10 Or, une protéinurie est
fréquente chez des patients obèses, comme l’ont montré
Dornfeld et coll. qui ont mis en évidence 410 cas de pro-
téinurie dans un collectif de 1000 patients obèses.11 L’IMC
a été fortement corrélé à la microalbuminurie dans une lar-
ge étude englobant des patients d’âge moyen non diabé-
tiques, non hypertendus et non protéinuriques.12 Praga et Contrôle Obésité
coll. ont montré le bénéfice d’un régime hypocalorique aus-
si bien sur la diminution du poids corporel que sur la pro- Figure 1. Expansion de la matrice mésangiale et
téinurie.13 Une étude japonaise récente a identifié l’obésité épaississement de la membrane basale dans l’obésité
(Tirée de la réf. 44).
comme un facteur de risque indépendant dans le dévelop-
pement d’une protéinurie, uniquement chez les hommes.14
mentaire et focale associée à une glomérulomégalie dans
Insuffisance rénale 80% des cas et une glomérulomégalie isolée dans 20% des
La corrélation entre IMC et développement d’une insuf- cas. On a aussi décrit des lésions «diabètoïdes», tels qu’une
fisance rénale terminale a été examinée dans un collectif discrète sclérose mésangiale focale ou un épaississement
de 100 753 sujets, suivi pendant dix-sept ans. Il est démon- focal de la membrane basale glomérulaire ou tubulaire.
tré que l’IMC est positivement corrélé au risque de déve- Cette même étude a comparé 71 cas de glomérulopathie
lopper une insuffisance rénale terminale chez les hommes, liée à l’obésité à un groupe contrôle de 50 patients pré-
ceci après ajustement de la tension artérielle et de la pro- sentant une glomérulosclérose segmentaire et focale idio-
téinurie.10 Il est supposé que les hormones sexuelles sont pathique (I-FSGS). Cette comparaison a révélé plusieurs
à l’origine des différences entre hommes et femmes dans différences significatives entre les deux groupes qui sont
le développement d’une protéinurie et d’une glomérulo- résumées dans le tableau 1.
sclérose.15 De plus, les patients obèses avec une masse Ces différences cliniques et histopathologiques sont
néphronique réduite ont un risque clairement accru de dé- comparables à celles confirmées dans les travaux de Praga
velopper une protéinurie et une insuffisance rénale comme et coll.21,22 et reflètent probablement une physiopatholo-
ont pu le démontrer Praga et coll. chez quatorze patients gie distincte de la glomérulopathie liée à l’obésité par rap-
avec un IMC 쏜 30 kg/m2 qui ont subi une néphrectomie.16 port à celle de la glomérulosclérose focale et segmentaire
idiopathique (I-FSGS).
Glomérulomégalie et glomérulosclérose Le suivi de 56 patients avec GPO sur 27 mois (78% traité
segmentaire et focale
Depuis la première description de Weisinger en 1974,6 Tableau 1. Différence entre une glomérulopathie
plusieurs études (série de cas ou petites séries d’autopsies) liée à l’obésité et une glomérulosclérose segmen-
ont confirmé la relation entre le développement d’une glo- taire et focale idiopathique (I-FSGS)
aLe pourcentage représente l’incidence dans les deux formes de
mérulopathie et l’obésité massive.17-19 Ce n’est qu’en 2001
néphropathies.
que Kambham et coll.20 ont défini morphologiquement la
glomérulopathie liée à l’obésité dans une grande étude ana- Glomérulopathie Groupe contrôle
liée à l’obésité (I-FSGS)
tomo-clinique basée sur une revue de 6818 biopsies ré-
nales effectuées entre 1986 et 2000. Les auteurs décrivent Protéinurie d’ordre 48% 66%
une nouvelle forme de glomérulosclérose segmentaire et néphrotique a
focale (FSGS) associée à une glomérulomégalie (GM) (fig- Syndrome 5,6% 54%
ure 1). L’étude révèle 103 cas de glomérulopathie liée à néphrotique a
l’obésité (GPO), soit une incidence de 2% de toutes les bio- Œdèmes a 35% 68%
psies rénales revues. Deux cas seulement ont été notés entre
Albumine sérique g/l 39 29
1986 et 1990 alors que 77 cas sont rapportés entre 1996 et
2000, ce qui correspond à une augmentation de l’incidence Cholestérol 229 335
sérique mg/dl
de dix fois en quinze ans. Cliniquement, les patients pré-
sentant une glomérulopathie liée à l’obésité avaient une Sclérose focale a 10% 39%
protéinurie non néphrotique (52%) ou d’ordre néphrotique Glomérulomégalie a 100% 10%
(48%), associée dans 44% des cas à une insuffisance rénale.
Fusion podocytaire a 40% 75%
L’analyse histologique a révélé une glomérulosclérose seg-

0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er mars 2006 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er mars 2006 577
 par IEC) et de 50 patients-contrôle sur 38 mois (78% traités
par immunosuppression) montre une évolution clairement
plus favorable des patients présentant une GPO : 14,3% des
patients versus 50% des contrôles doublent leur créatinine
et 3,6% versus 42% évoluent vers une insuffisance rénale
terminale.
Praga et coll. ont comparé quinze patients obèses avec
FSGS liée à l’obésité à quinze patients de poids normal
avec une FSGS idiopathique. Les caractéristiques cliniques
et paracliniques des patients avec GPO étaient similaires
à celles de l’étude de Kambham, mais l’évolution des pa-
tients présentant une GPO a été plus défavorable dans
l’étude de Praga avec 50% des patients développant une in-
suffisance rénale avancée ou terminale.23 Douze des quinze
patients ont été traités par un IEC, avec diminution seule-
ment transitoire de la protéinurie.
Obésité et maladies rénales préexistantes
Le groupe de Bonnet à St-Etienne 24 a examiné l’effet de
l’obésité sur la progression de 162 patients connus pour
une néphropathie à IgA. Les patients avec un IMC 쏜25 kg/m2
avaient davantage de protéinurie, d’hypertension et des
lésions histologiques plus avancées que les patients avec
un IMC 쏝 25 kg/m2. La survie globale à 48 mois a été moins
bonne pour les patients obèses que les non obèses. Un
IMC 쏜 25 kg/m2 a été un facteur de risque pour la progres-
sion de la néphropathie à IgA, au même titre que l’hyper-
tension et le score histologique initial.
Praga et coll.16 ont également démontré que les patients
obèses ont un risque accru de développer une protéinurie
et une insuffisance rénale après néphrectomie unilatérale
ou après réduction de la masse néphronique.
Les patients transplantés rénaux avec un excès de poids
développent plus fréquemment une néphropathie du gref-
fon et ont une mortalité accrue.25
앖
Sympathique앖 앖
RAS앖
Hyperlipidémie
VD artériole afférente
HT glomérulaire
Figure 2. Mécanismes physiopathologiques de l’atteinte rénale et de l’hypertension en relation avec l’obésité
Sympathique : système sympathique ; RAS : système rénine angiotensine ; VD : vasodilatation ; HT : hypertension. (Tiré de réf. 43 ).
578 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er mars 2006
Obésité et cancer rénal
Deux grandes études confirment l’association entre obé-
sité et cancer rénal. Dans leur revue de vingt-deux études
de 1966-1998, Bergstrom et coll. ont trouvé un risque accru
de développer un cancer rénal chez les obèses et ceci aus-
si bien chez les hommes que les femmes.26 Un groupe sué-
dois a montré qu’un IMC 쏜 27,7 kg/m2 comparé à un IMC
쏝 20,7 kg/m2 double le risque de développer un cancer ré-
nal.27
PHYSIOPATHOLOGIE
On ne peut pas entièrement dissocier les mécanismes
physiopathologiques impliqués dans le développement
d’une hypertension chez le sujet obèse, de ceux respon-
sables d’une glomérulopathie liée à l’obésité. Ces méca-
nismes sont complexes, comme le montre la figure 2, et
seulement partiellement élucidés à l’heure actuelle. Les
éléments-clés de la survenue de l’hypertension dans l’obé-
sité sont l’augmentation de la réabsorption du sodium et
la diminution de la natriurèse avec l’élévation de la ten-
sion artérielle. Trois systèmes au moins sont responsables
des ces altérations: premièrement l’activité du système ner-
veux sympathique, deuxièmement le système rénine-an-
giotensine (RAS), et troisièmement des forces physiques
intrarénales.28 Dans la physiopathologie de la glomérulo-
pathie liée à l’obésité, par contre, interviennent des fac-
teurs hémodynamiques, physiques et la synthèse accrue
de substances vasoactives, proinflammatoires et profibro-
santes, produites en partie par le tissu adipeux, véritable
organe endocrine.
Facteurs hémodynamiques
Chagnac et coll.29 ont étudié l’hémodynamique glomé-
rulaire chez des patients obèses. La filtration glomérulaire
Forces physiques Substances vasoactives
extra-intrinsèques
Obésité Hyperinsulinisme
Réabsorption NaCL
HTA
Maladie rénale
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er mars 2006 0
 et le flux plasmatique rénal sont augmentés de 51%, res-
pectivement 31% chez les patients obèses par rapport à des
sujets contrôles de poids normal. Les auteurs suggèrent
une augmentation de la pression hydrostatique transcapil-
laire due à une pression intraglomérulaire anormalement
élevée via une artériole afférente dilatée par différentes
substances vasoactives. L’hypertension intraglomérulaire
pourrait aussi être due en partie à une vasoconstriction de
l’artériole efférente, favorisée notamment par une résis-
tance à l’insuline.30 L’hypertension intraglomérulaire pro-
voque des lésions glomérulaires par une série de média-
teurs, dont la rétention sodée et l’hypertension associée à
l’obésité, comme démontré par Bickel et coll. dans les Zu-
cker rats obèses.31
Forces physiques
Plusieurs observations suggèrent que l’obésité induit
une compression rénale extrinsèque, notamment par l’aug-
mentation de la pression intra-abdominale, mais aussi
intrinsèque. En effet, la capsule rénale étant peu com-
pliante, l’augmentation de la matrice extracellulaire,
de Henlé et les vasa recta, et ainsi augmenter la réabsorp-
notamment dans la médullaire, pourrait comprimer l’anse
tion tubulaire de sodium.28
Substances vasoactives et profibrosantes
Une série de substances vasoactives, proinflammatoi-
res et profibrosantes intervient dans la physiopathologie
de la glomérulosclérose segmentaire et focale associée à
l’obésité (tableau 2). Nous mentionnons ci-après unique-
1. Angiotensine II : dans un modèle animal, Noda et coll.32
ment les mieux étudiées.
ont pu démontrer que l’angiotensine II joue un rôle impor-
tant dans le développement et la progression de la né-
phropathie, possiblement par un effet sur l’hypertension
intraglomérulaire et la perméabilité sélective de la mem-
brane basale glomérulaire. L’angiotensine II, surtout quand
elle est associée à l’insuline, aurait aussi un effet sur l’hy-
pertrophie des cellules mésangiales et l’accumulation de
la matrice mésangiale.33
2. Insuline : l’insuline stimule la synthèse de facteurs de crois-
sance, tels que insulin-like growth factor (IGF)-1 et IGF-2, pro-
moteurs probables d’hypertrophie glomérulaire.30,34 Dans
des modèles animaux, la vasodilatation de l’artériole affé-
rente, provoquée par l’insuline, pourrait jouer un rôle dans
l’augmentation de la pression intraglomérulaire et de l’hy-
perfiltration glomérulaire.35
Tableau 2. Substances vasoactives, hormones, cyto-
kines et facteurs de croissance produits dans le
tissu adipeux
• Angiotensine
• Rénine
• Leptine
• Transforming growth factor-β (TGF-β)
• Tumor necrosis factor-α (TNF-α)
• Plasminogen activator inhibitor-1(PAI-1)
• Interleukine-6
• Résistine
• Adiponectin
580 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er mars 2006
3. Leptine : La leptine est une hormone produite par les adi-
pocytes, agissant comme facteur de satiété sur des récep-
teurs spécifiques localisés dans l’hypothalamus. Les pa-
tients obèses ont un taux sérique élevé de leptine, mais
une résistance centrale relative à cette hormone. Récem-
ment, divers travaux ont démontré que la leptine possédait
en outre des actions pro-inflammatoires et profibrotiques,
médiées par d’autres récepteurs en périphérie. Notamment,
Wolf et Han 36,37 ont montré que la leptine injectée expé-
rimentalement chez le rat avait un effet prolifératif sur les
pression accrue de transforming growth factor (TGF)-β1, un
cellules endothéliales glomérulaires et induisait une ex-
modulateur majeur de la fibrose rénale, et de collagène
type IV dans les glomérules. Ces altérations étaient asso-
ciées à la survenue d’une protéinurie et à une glomérulo-
sclérose focale. Enfin, la leptine joue probablement aussi
un rôle dans la survenue de l’hypertension chez le sujet
obèse.38
Hyperlipidémie
La plupart des patients qui présentent une glomérulo-
sclérose segmentaire et focale associée à l’obésité ont un
taux de cholestérol normal ou légèrement élevé, contraire-
ment à la FSGS idiopathique. L’hyperlipidémie, par contre,
pourrait favoriser la survenue d’une glomérulosclérose, no-
tamment par l’intermédiaire de LDL-récepteurs au niveau
des cellules mésangiales, par des lésions cellulaires oxi-
datives, par une production accrue de cytokines profibro-
santes et par une toxicité directe sur les podocytes.39,40
APPROCHES THÉRAPEUTIQUES
Le traitement de premier choix des néphropathies asso-
ciées à l’obésité est la réduction du poids corporel. L’étude
de Chagnac et coll. a clairement montré l’effet bénéfique de
la perte de poids sur la fonction rénale et la protéinurie.29
L’administration d’un IEC est également efficace sur la
diminution de la protéinurie, bien que l’effet à moyen et
long terme doive encore être confirmé.20,21 Des hypolipé-
miants de type HMG-CoA reductase inhibiteurs diminuent
la protéinurie et la sclérose glomérulaire dans un modèle
animal,41 mais leur rôle dans le traitement de la néphro-
pathie des patients obèses reste à vérifier. La correction
d’un syndrome d’apnée du sommeil concomitant permet
de diminuer la protéinurie chez les patients obèses.42 Un
traitement immunosuppresseur n’est en principe pas indi-
qué dans les gloméruloscléroses segmentaires et focales
liées à l’obésité. La survenue brutale d’un syndrome né-
phrotique ou d’une protéinurie de fort débit, avec des ca-
ractéristiques cellulaires à l’histologie et une fusion podo-
cytaire marquée doit faire évoquer une FSGS idiopathique.
Cette forme primaire de FSGS peut, dans de rares cas, sur-
venir chez les obèses, et serait alors une indication à un
traitement spécifique.
CONCLUSION
La prévalence des glomérulopathies liées à l’obésité a
augmenté de dix fois ces quinze dernières années. L’obé-
sité n’est pas seulement un facteur de risque cardiovascu-
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 1er mars 2006 579
laire, mais aussi rénal. Le nombre de patients nécessitant
un traitement de suppléance rénale étant en constante
augmentation, il est essentiel de détecter et traiter les pa-
tients à haut risque. Ainsi, la recherche d’une protéinurie
et la mesure de la fonction rénale sont indiquées chez tous
les patients obèses. En cas de glomérulopathie liée à l’obé-
sité, une prise en charge précoce et intensive, notamment
par une réduction du poids et par des modulateurs du sys-
tème rénine-angiotensine, permettra probablement d’amé-
liorer le pronostic global et rénal.
Implications pratiques
> L’obésité per se est un facteur de risque rénal
> L’évaluation de la fonction rénale est indiquée chez tous les
patients obèses. Nous recommandons le dosage de la créa-
tinine sérique permettant de calculer la clairance de créatini-
ne selon la formule de Cockroft-Gault, ainsi qu’un spot uri-
naire mesurant le rapport protéine/créatinine urinaire
> La réduction du poids corporel est la première mesure thé-
rapeutique permettant de réduire la protéinurie et l’évolu-
tion vers une insuffisance rénale terminale

> L’introduction d’un IEC ou d’un antagoniste du récepteur de

l’angiotensine est recommandée

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