¶ 3-0780

Obésité
C. Ciangura, S. Czernichow, J.-M. Oppert

L’obésité est une maladie chronique qui correspond à un excès de masse grasse ayant des conséquences
néfastes sur la santé. Les facteurs en cause dans le développement de l’obésité sont multiples et intriqués :
densité calorique de l’alimentation, sédentarité, facteurs psychologiques, rôle de l’hérédité, contexte
socioéconomique. Sa définition repose sur le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC = poids/taille2 :
poids en kg et taille en m). Un IMC ≥ 30 kg/m2 définit l’obésité dans les deux sexes pour l’adulte. L’obésité
est fréquente. Elle touche 12,4 % de la population adulte en France, soit près de 6 millions de personnes ;
0,8 % de la population présente une obésité massive (IMC ≥ 40 kg/m2). L’obésité est associée à de
nombreuses complications somatiques (respiratoires, mécaniques, cardiovasculaires, métaboliques) mais
aussi psychologiques et sociales. L’obésité abdominale, estimée par une élévation du tour de taille,
indique un risque de complications métaboliques (diabète de type 2) et cardiovasculaires. L’objectif de la
prise en charge thérapeutique de l’obésité n’est pas seulement pondéral, mais vise la prévention, le
traitement des complications et l’amélioration de la qualité de vie à long terme. La prescription est
individualisée et repose d’abord sur les conseils alimentaires, associés chaque fois que possible à la
pratique d’une activité physique régulière, et sur le soutien psychologique. Il s’agit d’une prise en charge à
long terme. Les traitements médicamenteux ou chirurgical sont de deuxième intention et correspondent à
des indications précises.
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Mots clés : Obésité ; Complications de l’obésité

Plan ■ Introduction
L’obésité est un problème de santé publique majeur : préva-
¶ Introduction 1 lence en nette augmentation, complications potentiellement
¶ Définition 1 sévères, retentissement socioéconomique. Les formes les plus
¶ Épidémiologie 2 graves et les plus compliquées progressent particulièrement.
Tout médecin sera confronté à la prise en charge de patients
¶ Physiopathologie 2 obèses. La compréhension de la demande du patient, l’identifi-
¶ Prise en charge 3 cation et le traitement des complications médicales et du
Comprendre le motif de consultation et l’attente du patient 3 retentissement psychologique, la gestion des polymédications, le
Reconstituer l’histoire pondérale (courbe de poids) 3 respect du contexte de vie et le suivi au long terme représentent
Évaluer les habitudes alimentaires 3 les principaux défis de la prise en charge de l’obésité. Les
Évaluer le niveau de pratique d’activité physique 4 moyens thérapeutiques sont multiples, centrés dans tous les cas
Préciser la situation psychologique et sociale 4 sur les changements de comportement, mais également évolu-
Évaluer cliniquement la surcharge pondérale (cf. supra) 4 tifs avec notamment les traitements médicamenteux et
Rechercher une cause d’obésité secondaire 4 chirurgicaux.
Dépister les complications (cf. infra) 4
¶ Principales complications 4 ■ Définition
Cardiovasculaires 5 L’obésité correspond à « un excès de masse grasse entraînant
Respiratoires 5 des conséquences néfastes pour la santé ». L’obésité est définie
Rhumatologiques 5 comme maladie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS)
Métaboliques 5 depuis 1997, du fait de sa dimension épidémique et de son
Cancers 5 retentissement somatique, psychologique et socioéconomi-
Psychologiques et sociales 6 que [1]. Chez l’adulte jeune en bonne santé, la masse grasse
Autres complications 6 corporelle représente 10 à 15 % du poids chez l’homme et 20 à
25 % chez la femme. Cette masse grasse a des fonctions
¶ Attitude thérapeutique 6
physiologiquement indispensables comme organe de stockage
Moyens thérapeutiques 6
énergétique (indispensable pour permettre une grossesse par
Stratégies de prise en charge : quels moyens pour quels patients ? 8 exemple), protection mécanique (comme au talon), thermoré-
¶ Conclusion 8 gulation, etc. Les différentes méthodes de mesure de la compo-
sition corporelle pour déterminer cette proportion de masse

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 3-0780 ¶ Obésité
Mortalité
Risque
élevé
Risque
modéré
Risque
faible
25 30 40
Figure 1. Relation entre indice de masse corporelle (IMC) et mortalité.
Tableau 1.
Classification en fonction de l’indice de masse corporelle (IMC).
IMC (kg/m2) Classification (adulte, homme ou femme)
< 18,5 Maigreur
18,5 - 24,9 Poids de référence
25-29,9 Surpoids
≥ 30 Obésité
35 à 39,9 Obésité sévère
≥ 40 Obésité massive ou morbide
grasse ne sont pas d’usage clinique courant. En pratique, le
statut pondéral est défini à partir de l’indice de masse corporelle
(IMC ou indice de Quetelet, en anglais body mass index, BMI)
qui est le rapport du poids (kg) sur le carré de la taille (m). À
l’échelle des populations, il est bien corrélé au pourcentage de
masse grasse. À l’échelle d’un individu, il est indispensable
d’avoir un regard critique sur cet IMC et d’observer si une
corpulence élevée est en effet liée à un excès de masse grasse ou
non (exemple du sportif qui présente un IMC élevé du fait
d’une importante masse musculaire).
Les différents seuils d’IMC ont été définis par le niveau de
risque en termes de morbimortalité correspondant à chaque
tranche d’IMC à l’échelle d’une population (Fig. 1).
Les seuils qui définissent l’obésité chez l’adulte (> 18 ans)
sont les mêmes quels que soient le sexe et l’âge jusqu’à 60 ans :
IMC ≥ 30 kg/m2. La définition des différentes classes d’obésité
en fonction de l’IMC est donnée dans le Tableau 1.
L’IMC est un indicateur d’adiposité globale. L’appréciation de
la répartition du tissu adipeux est une notion supplémentaire
importante. Un risque de mortalité cardiovasculaire et par
cancer est en effet associé à la localisation abdominale de la
surcharge adipeuse (répartition androïde). Un tour de taille
augmenté (mesuré à mi-hauteur entre la crête iliaque et la
dernière côte sur la ligne médioaxillaire) témoigne d’un excès de
masse grasse abdominale. La mesure du tour de taille a surtout
un intérêt quand l’IMC est inférieur à 35 kg/m2. Au-delà, il est
quasi systématiquement augmenté. Un regard clinique peut
néanmoins apprécier si la surcharge adipeuse est plutôt
androïde ou gynoïde (répartition glutéofémorale).
Les seuils sont différents chez l’homme et chez la femme :
• ≥ 80 cm chez la femme, ≥ 94 cm chez l’homme : niveau 1 ;
• ≥ 88 cm chez la femme, ≥ 102 cm chez l’homme : niveau 2.
Chez l’enfant, l’IMC varie au cours de la croissance : après une
augmentation dans la première année de vie, l’IMC diminue pour
atteindre un nadir vers 4-6 ans. La réascension de l’IMC qui
intervient ensuite est appelée « rebond d’adiposité ». Plus le
rebond est précoce, plus le risque d’obésité à l’âge adulte est
élevé. La définition internationale (International Obesity Task
Force, IOTF) correspond aux centiles qui passent à l’âge de 18 ans
par les valeurs d’IMC de 25 (IOTF 25) et 30 kg/m2 (IOTF 30)
utilisées pour la définition du surpoids et de l’obésité chez
l’adulte [2]. En France, il existe également des courbes nationales
d’évolution de l’IMC en fonction de l’âge (téléchargeables sur le
site http://www.inpes.sante.fr/50000/pdf/courbes_enfants.pdf).
L’obésité est définie par un IMC ≥ au 97e percentile de la courbe de
référence française. L’obésité selon la définition française
2 Traité de Médecine Akos
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correspond au surpoids selon la définition internationale IOTF :
la courbe du 97e percentile et la courbe IOTF 25 sont quasiment
superposables.
■ Épidémiologie
La dernière enquête nationale (Obepi 2006, portant sur un
échantillon de 20 000 foyers volontaires représentatifs de la
population française, autodéclarant les mesures anthropométri-
ques) rapporte que 12,4 % de la population adulte en France est
obèse, soit près de 6 millions de personnes : cette prévalence est
en augmentation [3]. L’augmentation la plus importante
IMC (kg/m²) concerne l’obésité massive qui représente aujourd’hui 0,8 % de
la population, contre 0,3 % en 1997. La prévalence de l’obésité
est variable suivant : l’âge (elle augmente avec l’âge), le sexe
(13 % pour les femmes, 11,8 % pour les hommes), les facteurs
géographiques (gradient nord-sud : 18 % versus 12 %) et le
niveau socioéconomique (la prévalence est trois fois plus
importante dans les familles dont les revenus sont les plus
faibles par rapport à ceux de revenu élevé, 19 % versus 5 %).
La seconde enquête Étude nationale nutrition santé 2006
(ENNS), portant sur plus de 3 000 adultes et 1 500 enfants tirés
au sort, indique que 41 % des hommes et 23,8 % des femmes
sont en surpoids. La prévalence de l’obésité est estimée à 17 %,
de façon comparable chez les hommes et les femmes. L’obésité
massive touche 0,7 % des hommes et 1,1 % des femmes. En
utilisant les courbes IOTF 25 et IOTF 30, la prévalence de
l’obésité chez l’enfant est de 3,5 % ; la prévalence du surpoids
et de l’obésité est de 18 %.
La France se situe dans la moyenne européenne, tant en
termes de chiffres que de progression. Aux États-Unis, la
prévalence de l’obésité atteint 30 % de la population adulte.
L’obésité occasionne des coûts directs par les pathologies qu’elle
entraîne (au premier rang desquelles diabète et maladies
cardiovasculaires), et des coûts indirects par les conséquences
sociales (arrêt de travail, invalidité...). En 2002, les estimations
concluaient que l’obésité était responsable de 1,5 à 4,6 % des
dépenses de santé en France. Les dépenses de santé pour un
individu obèse étaient doubles par rapport à un sujet non
obèse [4].
“ À retenir
Définition de l’obésité
• excès de masse grasse ayant des conséquences
négatives pour la santé
• maladie fréquente : 12,4 % des adultes en France
• responsable de 1,5 à 4,6 % des dépenses de santé
• repose sur le calcul de l’IMC = poids/taille2 (kg/m2)
≥ 30 kg/m2
• nécessité de garder un œil critique à l’examen du
patient : l’IMC traduit bien un excès de masse grasse ?
Mesurer le tour de taille pour apprécier la répartition du
tissu adipeux.
■ Physiopathologie [5, 6]
L’obésité est une maladie chronique. Elle évolue en plusieurs
phases sous-tendues par des physiopathologies variables dans le
temps. Lors de la phase de prise de poids, le déséquilibre de la
balance énergétique est avant tout lié à des facteurs comporte-
mentaux et environnementaux : activité physique insuffisante
(sédentarité accrue liée aux transports modernes, aux activités
type télévision et ordinateurs, à l’automatisation des tâches
domestiques et professionnelles...) et/ou excès d’apport énergé-
tique via la disponibilité et la palatabilité des aliments, la taille
des portions, la densité calorique, les stimuli sensoriels alimen-
taires, la convivialité, les habitudes culturelles et sollicitations
professionnelles, les troubles du comportement alimentaire...
Lors de cette phase de constitution, les adipocytes se chargent
en triglycérides. Point important, la masse maigre augmente

aussi, ce qui entraîne une augmentation de la dépense énergé-
tique. Des situations de stress intense sont associées à des prises
de poids sans hyperphagie systématique et font suspecter un
rôle du stress dans la régulation de l’équilibre énergétique.
Lors de la stabilisation du poids chez l’individu devenu obèse,
le bilan d’énergie est équilibré. Le nouvel équilibre pondéral est
alors défendu par des facteurs biologiques puissants qui mettent
en échec les mesures pour faire perdre du poids. Au fil du temps
se constitue une pathologie d’organe avec de profonds remanie-
ments anatomiques, biologiques et fonctionnels qui concernent
l’ensemble des cellules du tissu adipeux (hypertrophie puis
hyperplasie des adipocytes, infiltration par des cellules inflam-
matoires, fibrose, sécrétions autocrine et paracrine...). Il en
résulte de profondes altérations du dialogue physiologique entre
tissu adipeux et le reste de l’organisme.
Concernant les aspects génétiques, la majorité des obésités
résulte d’une prédisposition (gènes de susceptibilité de meilleure
efficacité métabolique, contrôlant le métabolisme de base, la
répartition du tissu adipeux, etc.) s’exprimant dans un environ-
nement favorisant. Il s’agit d’une hérédité polygénique en
interaction avec des facteurs de comportement ou d’environne-
ment, en premier lieu le niveau d’activité physique ou le type
d’apports alimentaires. Dans de rares situations, il est possible
d’identifier une anomalie génétique spécifique (obésités mono-
géniques), correspondant en général à des situations où l’obésité
est massive et a débuté précocement dans l’enfance. Elle est
fréquemment associée à des anomalies morphologiques (des
yeux, oreilles, extrémités), endocriniennes (hypogonadisme),
neurosensorielles (rétinite, surdité), impulsivité alimentaire ou
retard mental.
“ À retenir
Critères d’orientation pour une obésité génétique
(rare)
• obésité massive
• acquise précocement dans l’enfance
• impulsivité alimentaire
• retard mental
• troubles endocriniens (hypogonadisme)
• anomalies morphologiques (yeux, oreilles, extrémités)
• anomalies sensorielles (difficulté de la vision
crépusculaire liée à une rétinite, surdité)
Le développement de l’obésité commune dépend donc de
facteurs environnementaux et génétiques qui agissent en
interaction aboutissant à une pathologie d’organe : il s’agit
d’une pathologie multifactorielle complexe. Au niveau indivi-
duel, le problème est de reconnaître pour chaque individu quels
sont les facteurs et les mécanismes qui paraissent prédominer et
quels sont ceux qui sont accessibles à une intervention.
■ Prise en charge
L’examen d’un sujet obèse comprend le recueil de l’histoire
du poids et la recherche des facteurs déterminants de l’obésité,
l’enquête alimentaire et du niveau de pratique d’activité
physique, l’évaluation de l’importance de la surcharge pondé-
rale, de la répartition du tissu adipeux, du retentissement de
l’obésité, du contexte psychosocial, ainsi que l’analyse de la
demande de prise en charge et des motivations du patient.
Réunir ces éléments demande du temps mais est indispensable
pour élaborer un programme thérapeutique cohérent [7].
Comprendre le motif de consultation
et l’attente du patient
Il est essentiel de demander au patient son motif de consul-
tation. La demande peut être directe (perte de poids) ou
indirecte (comorbidité, souffrance psychologique). Elle peut être
à l’initiative du patient ou bien être motivée par l’entourage
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Obésité ¶ 3-0780
familial ou médical par exemple, ce qui positionne le patient
dans une situation différente. Les objectifs peuvent être très
différents d’un patient à l’autre (perte de poids, gain de
mobilité, équilibre d’un diabète, esthétique, pression profes-
sionnelle...), parfois extrêmement précis (demande de chirurgie
bariatrique par un patient très renseigné) ou inaccessibles
(retour au poids de 20 ans).
Il est essentiel d’écouter le patient, de guider l’entretien par
des questions ouvertes en lui redonnant systématiquement la
parole, afin de comprendre la demande réelle (parfois masquée),
et la fonction du poids dans la vie du patient et ses relations
aux autres (parfois utilisée comme une défense).
Reconstituer l’histoire pondérale
(courbe de poids)
L’anamnèse pondérale est reconstituée avec précision et peut
être résumée sur une courbe de poids à l’aide de repères tels
que : carnet de santé, documents de médecine scolaire ou du
travail, consultations et/ou traitements motivés par des problè-
mes pondéraux, poids lors de certains événements remarquables
(service militaire, mariage, grossesses, etc.), évolution récente du
poids (phase ascendante, descendante ou stable). Ces éléments
permettent de caractériser l’obésité, en particulier l’âge de début
et l’ancienneté, le poids précédant les poussées pondérales, le
caractère statique ou dynamique du poids actuel, l’impact des
interventions thérapeutiques antérieures (phénomène de
« yoyo » souvent associé à des régimes très restrictifs itératifs),
le poids maximal et le poids de forme. Dans les situations
d’obésité ancienne, évoluant depuis l’enfance, avec antécédents
familiaux, on parle d’obésité constitutionnelle.
Les circonstances les plus fréquentes de prise de poids à
rechercher sont : modification du statut hormonal (puberté,
grossesse, ménopause) ; choc émotionnel (dépression, deuil) ;
changement d’environnement familial (mariage, divorce) ou
professionnel (perte d’emploi) ; sevrage tabagique ; arrêt du
sport ; intervention chirurgicale imposant une immobilisation
prolongée ; médicaments (antidépresseurs tricycliques, neuro-
leptiques, thymorégulateurs, glucocorticoïdes, insuline, stimula-
tion hormonale) ; exceptionnellement : traumatisme crânien,
chirurgie de la région hypothalamohypophysaire, hypothyroïdie
profonde.
Les antécédents familiaux d’obésité sont importants à noter
et informent sur la susceptibilité génétique et les facteurs
environnementaux. Les antécédents familiaux cardiométaboli-
ques (diabète, dyslipidémies, hypertension artérielle [HTA]) et de
cancer sont également à rechercher puisqu’ils augmentent le
risque auquel est déjà exposé le patient du fait de l’obésité.
Évaluer les habitudes alimentaires
Temps essentiel de l’examen, l’évaluation alimentaire cherche
à dépister les troubles du comportement alimentaire fréquents,
actuels ou passés, et à identifier des inadéquations évidentes des
apports alimentaires. L’évaluation minimale relève la prise de
repas (petit-déjeuner, déjeuner, dîner) et éventuellement de
collations (telles que le goûter) ; l’existence de prises extrapran-
diales, leur nature, fréquence, horaire, contexte, ressenti ; les
boissons consommées (sodas, boissons alcoolisées). Il s’agit donc
de connaître ce que le patient mange, mais aussi comment et
dans quel contexte il s’alimente.
Comportement alimentaire
Certains troubles du comportement alimentaire sont fré-
quents dans l’obésité (environ 50 % des cas), mais ni obligatoi-
res ni spécifiques. Fréquemment sous-tendus par des difficultés
psychologiques, ils sont le plus souvent à type de compulsions
et de grignotages. La boulimie est rare chez les sujets obèses car
elle s’accompagne de stratégies de contrôle du poids (vomisse-
ments, laxatifs...). Les troubles du comportement alimentaire
extraprandiaux sont représentés par les grignotages, compul-
sions, binge eating disorder (BED) et night eating syndrome (NES).
La culpabilité est une notion importante à repérer [8].
• Le grignotage correspond à l’absorption quasi automatique
d’aliments par petites quantités fractionnées, parfois de durée
prolongée, sans envie d’un aliment spécifique.
3
 3-0780 ¶ Obésité
• Les compulsions alimentaires sont des impulsions soudaines
à consommer un aliment donné, survenant entre les repas,
souvent en fin de journée, avec envie de manger un aliment
spécifique. Grignotage et compulsions, parfois associés,
peuvent correspondre à une défense comportementale contre
l’anxiété.
• Le BED correspond à des compulsions graves répétées avec
perte du contrôle, une forte culpabilité au décours et sans
stratégie de contrôle du poids. L’aliment est consommé
rapidement et en grande quantité.
• Le NES associe une impulsivité alimentaire en période
nocturne, une absence d’appétit matinale, des anomalies du
sommeil et parfois des troubles de l’humeur. Il ne faut pas
confondre ces prises alimentaires avec celles des sujets
insomniaques qui mangent parce qu’ils n’arrivent pas à
dormir.
• L’hyperphagie prandiale peut être associée à une exagération
de la faim et/ou de l’appétit, à un recul ou à l’absence du
rassasiement, voire un dépassement de la satiété. Elle peut
être caractérisée par une tachyphagie (durée des repas infé-
rieure à 20 minutes), par la survenue de prises alimentaires
impulsives à tel ou tel moment du repas, par une convivialité
importante.
• La restriction cognitive est une « tentative, réussie ou non, de
réduire sa consommation alimentaire dans le but d’obtenir
un poids inférieur au poids spontané » [9]. Cette restriction est
dite cognitive car elle n’aboutit pas forcément à une réduc-
tion effective des apports énergétiques. Ce comportement,
source d’insatisfaction chronique, est souvent suivi d’une
levée de la restriction (désinhibition) avec présence de
compulsions alimentaires qui engendrent une prise de poids.
La distinction des troubles du comportement alimentaire
secondaires à des difficultés psychologiques des troubles
réactionnels suite à une restriction et des régimes antérieurs est
importante : les propositions thérapeutiques sont différentes,
centrées sur l’approche psychologique pour les premières et
diététique pour les secondes.
Autre aspect de l’enquête alimentaire :
quantification des apports alimentaires
L’évaluation simplifiée recherche un excès de graisses alimen-
taires (beurre, fromage, graisses de cuisson, fritures...) ; un excès
de boissons sucrées ou alcoolisées ; une alimentation particuliè-
rement salée (pain, fromage, conserves...). L’utilisation de
repères simples permet de quantifier les apports : nombre
d’assiettes, de canettes, de verres, durée d’utilisation d’un litre
d’huile ou d’une plaquette de beurre, nombre de services par
repas, etc. Quand elle est pratiquée par une diététicienne,
l’enquête alimentaire permet de préciser le niveau de l’apport
énergétique quotidien (en kcal/24 h) et la proportion relative
des macronutriments (en % de l’apport énergétique total). Il
n’est pas rare que certains patients massivement obèses présen-
tent une dénutrition et des carences spécifiques (notamment en
vitamine D et en folates). En cas d’apports insuffisants, une
recherche de déficit et une supplémentation adaptée s’imposent.
Évaluer le niveau de pratique d’activité
physique
L’évaluation de l’activité physique habituelle précise le type
d’activité physique réalisé dans le cadre professionnel, les loisirs
antérieurs et actuels (y compris le sport proprement dit), lors
des trajets non motorisés (à pied, en vélo) et l’activité domesti-
que [10]. Pour chaque activité sont notées : l’intensité approxi-
mative (faible, moyenne, élevée), la durée à chaque fois, la
fréquence (par exemple par semaine). Le niveau de sédentarité
est évalué par le temps passé assis ou devant un écran (télévi-
sion, ordinateur). Les différents obstacles à la pratique d’une
activité physique doivent être recherchés (crainte du regard de
l’autre, limitation de la capacité physique, difficultés d’accès,
comorbidités invalidantes...). Les expériences antérieures sont
informatives sur les représentations du patient vis-à-vis de
l’activité physique.
4 Traité de Médecine Akos
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Préciser la situation psychologique
et sociale
L’existence d’une dépression, d’une anxiété ou d’un autre
trouble psychologique est fréquente mais non spécifique. Par
ailleurs, de nombreux traitements psychotropes peuvent entraî-
ner une prise de poids.
Connaître l’environnement social est essentiel pour la prise
en charge : difficultés financières qui conditionnent les conseils
diététiques, type de logement (escaliers, ascenseurs, existence
d’une cuisine et possibilités de stockage des aliments...) par
exemple.
Évaluer cliniquement la surcharge
pondérale (cf. supra)
• L’importance de l’obésité est estimée par l’IMC. Certaines
prises de poids ne sont pas liées à une augmentation de
masse grasse et doivent être reconnues : syndrome œdéma-
teux généralisé (anasarque), augmentation importante de
masse musculaire (sportifs de haut niveau).
• La répartition du tissu adipeux est estimée par la mesure du
tour de taille.
Rechercher une cause d’obésité secondaire
Même si ces étiologies sont exceptionnelles, il faut savoir
évoquer une hypothyroïdie, un hypercorticisme (obésité facio-
tronculaire associée à des signes de catabolisme ; à noter que la
présence de vergetures, même pourpres, est banale surtout dans
les obésités de constitution rapide ou après plusieurs pertes de
poids massives suivies de reprises pondérales), une tumeur
hypothalamique ou hypophysaire (impulsivité alimentaire,
déficits endocriniens hypophysaires, syndrome polyuropolydip-
sique, troubles visuels) ou encore un syndrome génétique rare
avec obésité (histoire familiale, obésité précoce associée à un
syndrome malformatif).
“ À retenir
Obésités secondaires (rares)
• médicaments
• tumeur de la région hypothalamohypophysaire
• syndrome de Cushing, hypothyroïdie profonde
• syndromes génétiques
Dépister les complications (cf. infra)
En particulier, il est très important que la pression artérielle
soit mesurée avec un brassard adapté à la circonférence du bras
du patient (risque de surestimation de la pression artérielle et de
diagnostic par excès).
“ À retenir
Critères d’orientation vers un spécialiste
• obésité massive multicompliquée nécessitant des
explorations
• suspicion d’obésité génétique
• projet de chirurgie bariatrique
• troubles du comportement alimentaire importants
■ Principales complications [11]
L’obésité, par ses nombreuses complications, influe sur le
pronostic fonctionnel et vital, notamment dans les situations
d’obésité massive. La détermination des seuils d’IMC pour
caractériser l’obésité a d’ailleurs été établie sur les courbes de
 Obésité ¶ 3-0780

Tableau 2. multiples, est rare mais sévère. Le syndrome d’apnée du som-

Principales complications somatiques des obésités.
a conséquences peuvent être majeures : accidents de la voie
Cardiovasculaires Hypertension artérielle
a
Insuffisance coronarienne
Accidents vasculaires cérébraux
Thromboses veineuses profondes
Insuffisance cardiaque
Respiratoires Dyspnée, syndrome restrictif
Syndrome d’apnées du sommeil
Hypoventilation alvéolaire
Asthme
Mécaniques Gonarthrose, coxarthrose, lombalgies
meil est fréquent, en particulier dans l’obésité massive. Les
publique, HTA pulmonaire et systémique, troubles du rythme et
de la conduction cardiaque. Les signes cliniques à rechercher
a
systématiquement sont en premier lieu : hypersomnolence
diurne, apnées ressenties ou signalées par l’entourage, ronfle-
ments. D’autres signes tels que les céphalées matinales, nycturie,
.
troubles de la concentration peuvent orienter le diagnostic. Il
est possible de s’aider d’un questionnaire simple (échelle
d’Epworth).
Toute suspicion clinique de syndrome d’apnées du sommeil
impose une exploration du sommeil par polygraphie ventila-
toire nocturne, qui peut être réalisée en ambulatoire.

Digestives Hernie hiatale

Rhumatologiques
Lithiase biliaire
Les complications rhumatologiques sont d’autant plus
Stéatose hépatique, NASH
fréquentes que le sujet obèse avance en âge. Elles peuvent être
Cancers Homme : prostate, côlon responsables de handicap fonctionnel, d’altération de la qualité
Femme : sein, ovaire, endomètre, col de vie et aggraver la prise de poids en limitant la mobilité.
Métaboliques- Insulinorésistance a La gonarthrose fémorotibiale est la complication la plus
endocriniennes a
fréquente et la plus directement en rapport avec l’excès de
Diabète de type 2
poids. La coxarthrose, les dorsalgies et lombosciatalgies sont
Hypertriglycéridémie a
aggravées par l’excès de poids. Un traitement antalgique efficace
HypoHDLémie a
est indispensable et représente un objectif majeur de la prise en
Hyperuricémie a, goutte charge car il permet la mobilisation des patients et améliore à
Dysovulation, syndrome des ovaires polykystiques la fois leur qualité de vie, mais aussi leur niveau de dépense
Hypogonadisme (homme, obésité massive)
énergétique. Dans ce cadre, l’utilisation de morphinique est
possible, mais après une évaluation précise de l’état respiratoire
Cutanées Hypersudation compte tenu de son effet dépresseur respiratoire. En l’absence de
Mycoses des plis perte de poids, l’obésité ne doit pas constituer une contre-
Lymphœdème indication à la chirurgie orthopédique (remplacement prothéti-
que) sous réserve que l’indication soit correctement posée,
Rénales Protéinurie, hyalinose segmentaire et focale
l’équipe chirurgicale entraînée et que l’état cutané le permette.
Risque opératoire L’obésité ne doit pas faire méconnaître des pathologies rhuma-
Autres Hypertension intracrânienne tologiques inflammatoires ; la localisation distale et l’horaire
Complications obstétricales inflammatoire doivent alerter sur une cause autre
qu’arthrosique.
HDL : high density lipoprotein ; NASH : stéatohépatite non alcoolique.
a
Complications pour lesquelles une répartition abdominale du tissu adipeux est
considérée comme facteur de risque indépendant de la corpulence globale. Métaboliques
Les principales complications métaboliques de l’obésité sont
mortalité. La recherche des complications de l’obésité ne doit associées au phénomène d’insulinorésistance et entrent dans le
pas se limiter aux seules anomalies métaboliques. Le Tableau 2 cadre du syndrome métabolique. Le risque de développer un
liste les principales complications somatiques de l’obésité [12]. diabète de type 2 est multiplié par 10 en cas d’obésité, et trois
quarts des patients diabétiques de type 2 sont obèses. À noter
Cardiovasculaires que la présence d’antécédents familiaux augmente fortement ce
L’obésité globale et abdominale sont des facteurs de risque risque. Les anomalies lipidiques typiques sont l’hypertriglycéri-
d’insuffisance coronarienne, indépendamment des facteurs de démie et la diminution du cholestérol-high density lipoprotein
risque cardiovasculaires classiques. Le risque de coronaropathie (HDL). L’hyperuricémie est souvent observée et peut être
est bien entendu d’autant plus grand que l’obésité est associée majorée lors de l’amaigrissement, surtout s’il est rapide. Enfin,
aux autres facteurs de risque cardiovasculaires (diabète, hyper- la présence d’une stéatohépatite non alcoolique (NASH) se
cholestérolémie, HTA, tabagisme, faible condition physique). manifeste par une cytolyse hépatique (avec élévation prédomi-
L’hypertrophie ventriculaire gauche est l’anomalie cardiaque nante des alanine aminotransférases [ALAT]) et par la présence
la plus fréquente chez les sujets obèses. L’insuffisance cardiaque d’une stéatose à l’échographie hépatique, avec un risque
est le plus souvent favorisée par l’HTA, l’atteinte coronarienne potentiel de chronicisation des lésions (cirrhose puis carcinome
(insuffisance cardiaque gauche) et/ou l’HTA pulmonaire favori- hépatocellulaire).
sée par le syndrome d’apnée du sommeil secondaires à l’obésité.
L’obésité est en elle-même un facteur de risque d’insuffisance Cancers
cardiaque.
Chez l’homme, l’obésité est associée à un risque accru de
Les œdèmes des membres inférieurs liés à l’insuffisance
cancer de la prostate et de cancer colique. Chez la femme, les
veineuse sont fréquents avec dermite ocre et parfois cicatrices
cancers de l’endomètre, des voies biliaires et du col de l’utérus,
d’ulcères.
du sein après la ménopause, et des ovaires, sont plus fréquents
chez les sujets obèses. Plusieurs facteurs sont impliqués dans
Respiratoires l’augmentation de la mortalité par cancer, notamment dans
Les conséquences respiratoires des obésités sont généralement l’obésité massive : mécanismes métaboliques et hormonaux
sous-estimées et jouent un rôle important dans la morbidité et (exposition chronique à une inflammation de bas grade,
la surmortalité liées à l’obésité. hyperœstrogénie liée à la conversion des androgènes surréna-
L’obésité perturbe la mécanique ventilatoire (réduction de la liens en œstrogènes par le tissu adipeux, production adipeuse de
compliance thoracique et pulmonaire avec augmentation du facteurs de croissance), retard au diagnostic, inadaptation des
travail ventilatoire) et est responsable d’un syndrome restrictif. examens d’imagerie standard... Les mesures de dépistage
L’association à un asthme, fréquent chez le sujet obèse, ajoute habituelles ne doivent pas être négligées : dosage des prostate
une part obstructive. specific antigen (PSA) (hommes), frottis cervicovaginal et mam-
Le syndrome d’hypoventilation alvéolaire de l’obésité carac- mographie (femmes), même si les conditions d’examen sont
térisé par une hypoxémie avec hypercapnie, de mécanismes difficiles. Il n’est pas aberrant d’avoir recours à une échographie

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 3-0780 ¶ Obésité
pelvienne si l’examen gynécologique est peu informatif par
exemple. Des métrorragies chez une patiente obèse doivent
absolument être explorées à la recherche d’un cancer de
l’endomètre.
Psychologiques et sociales
L’obésité est source de préjudice, de discrimination sociale et
est associée à une diminution de qualité de vie. « L’idéal de
minceur » peut participer au développement de troubles du
comportement alimentaire (restrictions alimentaires puis
compulsions) qui favorisent la prise de poids. La dépression
peut être déterminante dans la prise de poids mais aussi
secondaire, et doit être prise en compte. L’évaluation du
retentissement de l’obésité sur la qualité de vie fait partie de
l’examen systématique, de même que l’appréciation de la
douleur qui est une cause majeure d’altération de cette qualité
de vie et accessible à un traitement.
Autres complications
On note une augmentation du risque de lithiase biliaire, en
particulier en cas de perte de poids importante.
Il existe un risque accru de thromboses veineuses profondes,
notamment lors d’intervention chirurgicale. Le diagnostic est
rendu plus difficile par l’obésité (mauvaise échogénicité à
l’échodoppler veineux). Une surveillance renforcée et un
traitement anticoagulant préventif associés à une contention
veineuse sont nécessaires en cas de circonstances favorisantes.
Les complications cutanées sont fréquentes et souvent
méconnues. Il est indispensable de rechercher un intertrigo
sous-mammaire, inguinal et sous un tablier abdominal pour les
patients présentant une obésité massive. Le lymphœdème est
favorisé par l’obésité, surtout massive. Il correspond à une
incapacité du réseau lymphatique à assurer le drainage distal,
résultant en une accumulation de lymphe aux zones les plus
déclives. Il se caractérise par un œdème élastique prenant peu
le godet avec une accentuation des plis de flexion. En évoluant,
il devient dur et infiltré jusqu’à des troubles de renouvellement
cutané à type d’hyperkératose, voire de papillomatose. Le signe
de Stemmer est caractéristique et correspond à l’incapacité de
plisser la peau de la face dorsale du deuxième orteil [13].
La fréquence de l’incontinence urinaire est augmentée chez
les femmes obèses. Rares sont les patientes qui s’en plaignent
spontanément. La connaissance d’une telle complication est
importante car elle peut avoir un retentissement fonctionnel
majeur, limitant les sorties hors du domicile ou la pratique
d’une activité physique.
L’hypertension intracrânienne « idiopathique ou bénigne »
est rare mais potentiellement grave. Les conséquences ne sont
pas forcément bénignes puisqu’elles conduisent à la cécité dans
10 % des cas par œdème papillaire. Cette complication
concerne surtout la femme et suit très souvent une prise de
poids rapide sans qu’elle soit nécessairement importante. Le
diagnostic repose sur l’examen clinique (céphalées d’aggravation
progressive avec nausées et vomissements, flou visuel, diplopie
par paralysie du VIe nerf crânien, éclipses visuelles), la normalité
de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’élévation de
la pression du liquide céphalorachidien qui est de composition
normale. L’examen du fond d’œil est indispensable. Le diagnos-
tic différentiel principal est la thrombophlébite cérébrale.
Les risques liés à l’anesthésie et la grossesse sont augmentés
(fausses couches spontanées, diabète gestationnel, HTA gravidi-
que, césariennes, malformations).
■ Attitude thérapeutique
Moyens thérapeutiques
Conseils alimentaires
Il n’existe pas de prescription diététique « standard ». Dans
tous les cas, la prescription diététique est individualisée et doit
tenir compte des habitudes alimentaires, du contexte socioéco-
nomique du patient, éviter les interdits et fait partie d’une
action positive d’information et d’éducation nutritionnelle.
Le type de prescription diététique est variable et dépend de
la présence ou non de troubles du comportement alimentaire,
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“ À retenir
Examens complémentaires
• systématiques : glycémie à jeun, bilan lipidique
(triglycérides, cholestérol total et HDL, calcul du low
density lipoprotein [LDL]-cholestérol), uricémie,
transaminases et électrocardiogramme (ECG) de repos
• en fonction du contexte clinique : polygraphie
ventilatoire nocturne de dépistage, épreuves fonction-
nelles respiratoires, gazométrie artérielle, épreuve d’effort
ECG...
• recherche d’une cause endocrinienne orientée par le
contexte clinique : thyroid stimulating hormone (TSH)us
(hypothyroïdie), freinage minute à la dexaméthasone
(suspicion d’hypercorticisme)
de l’allure de la courbe de poids (stable ou ascendante), du
niveau des apports énergétiques de départ et de l’évaluation
même approximative des dépenses énergétiques.
Une priorité correspond au rétablissement d’un rythme
alimentaire et à la répartition dans la journée en conseillant
trois repas par jour et éventuellement des collations à heures
précises. Une autoévaluation du comportement par un carnet
alimentaire sur 7 jours (semainier) peut permettre de mieux
appréhender les apports alimentaires du patient.
En cas de troubles du comportement alimentaire, la reprise
d’un rythme alimentaire régulier est essentielle, avant une
réduction des apports énergétiques. Une prise en charge par un
psychologue ou un psychiatre peut être nécessaire si ces
troubles du comportement alimentaire s’inscrivent dans une
situation psychopathologique particulière, mais elle n’est pas
systématique.
Lorsque l’évaluation alimentaire ne révèle pas d’erreurs
qualitatives majeures, la prescription consiste en une réduction
des apports énergétiques totaux adaptée au niveau de la dépense
énergétique de repos (DER) qui correspond aux besoins physio-
logiques de base du patient. Les régimes trop restrictifs
(< 1 000-1 200 kcal/j) et déséquilibrés comportent des risques :
abandon avec désinhibition et reprise de poids et souvent
dépassement du poids initial, dénutrition, dépression. Un
objectif raisonnable est d’obtenir une perte de poids de l’ordre
de 5 à 10 % du poids de départ au rythme de 2 à 3 kg/mois.
Conseils d’activité physique
L’activité physique aide principalement au maintien du poids
après amaigrissement, à la préservation de la masse maigre lors
de la perte de poids et à la prévention des complications
(diabète, pathologies cardiovasculaires) [10]. Il est important de
préciser au patient que l’activité physique, au niveau pratiqué,
ne permet pas de perdre du poids.
Dans tous les cas, la limitation du temps passé à des occupa-
tions sédentaires est une priorité.
Un premier objectif est d’atteindre le niveau d’activité
physique recommandé à la population générale soit 30 minu-
tes/j d’activité d’intensité modérée type marche à un bon pas.
Il est possible d’aider le patient à adapter son niveau d’activité
de marche par l’utilisation d’un podomètre qui permet de
compter le nombre de pas effectué chaque jour : le patient peut
ainsi s’autoévaluer et suivre ses progrès. Une augmentation de
la durée et/ou de l’intensité de l’activité physique peut être
proposée sur une base individuelle. Des équivalences d’activité
physique sont utiles, avec notamment les activités aquatiques
particulièrement adaptées. Dans tous les cas, il faut prendre en
compte les obstacles à cette pratique souvent nombreux,
motiver le patient à commencer dès le début de la prise en
charge sans attendre la perte de poids (afin de préserver la
masse maigre) et inscrire ce changement de comportement de
façon durable dans la vie du patient.
Dans les situations d’obésité massive, la priorité est à la
remobilisation et à l’autonomie, par exemple la reprise de la
marche avec l’aide du kinésithérapeute.
 Obésité ¶ 3-0780

Tableau 3.
Indications et contre-indications à la chirurgie bariatrique.
Indications Contre-indications
• IMC ≥ 40 kg/m2, ou IMC ≥ 35 kg/m2 avec comorbidités menaçant • Troubles psychiatriques non stabilisés
le pronostic vital ou fonctionnel • Alcoolisme et toxicomanie
• Obésité stable ou s’aggravant • Impossibilité du suivi médical, absence de compliance
• Malgré une prise en charge spécialisée préalable et échec des traitements • Troubles du comportement alimentaire graves
conventionnels en associant des approches complémentaires
• Obésité de cause curable
• Pathologie menaçant le pronostic vital à court terme (anesthésie, cancers...)
IMC : indice de masse corporelle.

“ À retenir
Podomètre
• ne pas fixer d’objectif de nombre de pas sans évaluation
préalable de l’activité spontanée
• une progression du nombre de pas de 10 % par
semaine est réaliste
• 30 minutes de marche rapide associée à l’activité
habituelle correspondent à 10 000 pas/j
• un patient très sédentaire marche 3 000 pas/j
• le nombre de pas recommandé pour le maintien d’une
perte de poids est de 12 000 à 15 000 pas/j Figure 2. Anneau ajustable (d’après [15]).

• les activités type vélo ne sont pas comptabilisées

Prise en charge psychologique

et comportementale
Dans certains cas, le recours à un suivi psychologique
spécifique permet, en fonction des situations et de la demande
du patient, de déterminer le type de prise en charge adapté
(psychothérapie, psychanalyse, thérapie comportementale,
traitement antidépresseur). Dans la majorité des cas, le soutien
psychologique est assuré par le médecin en charge du suivi
nutritionnel et médical. Cet accompagnement est un aspect
essentiel du traitement.
Médicaments
Le traitement pharmacologique a pour objectif d’aider à la
perte de poids et à son maintien. Il est prescrit en association
avec les mesures portant sur le mode de vie (alimentation,
activité physique). Les pertes de poids moyennes obtenues sont
de l’ordre de 5 à 6 kg supplémentaires par rapport au placebo.
Deux médicaments sont actuellement disponibles mais non
remboursés : l’orlistat (Xenical®) et la sibutramine (Sibutral®).
Les indications sont un IMC ≥ 30 kg/m2, ou un surpoids (IMC
≥ 28 kg/m2 pour le Xenical® et ≥ 27 kg/m2 pour le Sibutral®)
associé à des facteurs de risque cardiovasculaires.
• L’orlistat est un inhibiteur des lipases intestinales réduisant de
30 % l’absorption des graisses. Les principaux effets secondai-
res sont une stéatorrhée et un inconfort digestif.
• La sibutramine est un inhibiteur sélectif de la recapture de la
sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine. Elle exerce
principalement un effet anorexigène. Les effets secondaires
sont une élévation de la pression artérielle et de la fréquence Figure 3. By-pass gastrique (d’après [15]).

cardiaque, qui sont les paramètres à surveiller.

Chirurgie
La chirurgie bariatrique a pour but d’induire un bilan éner-
gétique négatif par un montage au niveau du tube digestif. Le
nombre d’interventions ne cesse d’augmenter : d’après les
données du Programme de médicalisation des systèmes d’infor-
mation (PMSI), le nombre annuel de chirurgies de l’obésité en
France a été multiplié par 7 de 1997 à 2006 pour atteindre un
peu plus de 13 000 en 2006.
L’indication doit être discutée par une équipe spécialisée
multidisciplinaire, après échec des autres moyens thérapeutiques
et un suivi régulier préalable. Des recommandations très
régulièrement actualisées permettent de préciser les contre-
indications (Tableau 3) [14].
Les deux interventions les plus pratiquées sont la gastroplastie
par anneau ajustable (Fig. 2) [15] et le by-pass gastrique
(Fig. 3) [15] . L’anneau ajustable est l’intervention la plus
couramment pratiquée en France. Elle consiste à poser autour
de l’estomac un anneau qui le délimite en deux parties. Les
aliments avalés passent de la petite poche supérieure à la grande
poche par le passage rétréci par l’anneau, entraînant une
restriction. L’anneau est relié par une tubulure à un boîtier placé
sous la peau, permettant par injection de liquide de modifier le
diamètre de l’anneau et de moduler l’importance de la perte de
poids. C’est une intervention réversible, réalisée par voie
cœlioscopique, et qui permet une perte de poids de l’ordre de
13 % avec un recul de 15 ans [16].

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 3-0780 ¶ Obésité
Tableau 4.
Moyens thérapeutiques utilisables dans la prise en charge de l’obésité en fonction de l’indice de masse corporelle (IMC).
IMC (kg/m2)
Conseils alimentaires, activité physique, soutien psychologique
Médicaments
Chirurgie bariatrique
Traitements spécifiques
des complications
Le by-pass gastrique est une intervention restrictive et
malabsorptive. L’estomac est sectionné pour créer une petite
poche supérieure, qui est anastomosée au jéjunum, en court-
circuitant le reste de l’estomac et le duodénum. Cette techni-
que, irréversible, également réalisée par voie cœlioscopique, est
plus efficace puisqu’elle permet de perdre en moyenne 26 % du
poids à 15 ans [16].
L’intervention doit être réalisée par une équipe chirurgicale et
d’anesthésistes entraînés.
La chirurgie bariatrique a montré son efficacité dans la
réduction de la survenue de certaines complications comme le
diabète de type 2, et l’évolution favorable des comorbidités
telles que le diabète, le syndrome d’apnées du sommeil, la
qualité de vie. Elle est associée à une réduction de la mortalité
évaluée à 10 ans de l’ordre de 30 % par rapport aux sujets
obèses non opérés. Cette réduction de la mortalité correspond
à une diminution des événements cardiovasculaires, des cancers
et de la mortalité liée au diabète [16].
Même si les bénéfices sont nets, il faut noter l’existence d’un
risque opératoire, avec une mortalité périopératoire estimée à
0,1 % pour l’anneau et surtout à 0,5 % pour le by-pass. Les
complications sont importantes et nécessitent un suivi postopé-
ratoire chirurgical, nutritionnel [17] et psychologique. Pour
l’anneau ajustable, les principales complications mécaniques
sont les vomissements et l’intolérance alimentaire avec possibi-
lité de déplacement de l’anneau induisant une dilatation de la
poche, voire de l’œsophage. Les complications du by-pass sont
surtout le dumping syndrome et la possibilité de carences
(martiales, vitaminiques), voire de dénutrition, avec des consé-
quences parfois gravissimes notamment au plan neurologique
(encéphalopathie de Gayet-Wernicke, neuropathie périphérique,
etc.). Le résultat pondéral est conditionné par l’expérience du
chirurgien, l’adhésion aux conseils diététiques et la reprise d’une
activité physique [18].
Les interventions de type chirurgie plastique ou réparatrice
(exemple, lipectomie) visant surtout l’excision de la peau
excédentaire après amaigrissement (exemple, tablier abdominal)
peuvent être pratiquées après réduction puis stabilisation du
poids.
Stratégies de prise en charge :
quels moyens pour quels patients ?
L’obésité est une maladie chronique : la prise en charge est
sur le long terme, elle impose un suivi et de ne pas répéter les
échecs. En pratique, c’est l’objectif à long terme qui est priori-
taire : maintien du poids perdu, stabilisation ou prévention de
la reprise de poids, dépistage et traitement des complications et
amélioration de la qualité de vie. Elle nécessite donc un suivi
régulier en consultation qui permet l’adaptation du traitement
à l’efficacité et la tolérance du sujet, l’accompagnement dans les
changements de comportement. Il s’agit d’une progression à
petits pas, visant des micro-objectifs fixés avec le patient. Une
hospitalisation en milieu spécialisé peut être proposée en cas de
complication somatique nécessitant des explorations et/ou un
traitement urgent, dans l’obésité massive multicompliquée, pour
prise en charge multidisciplinaire avant et après chirurgie
bariatrique.
L’obésité est une maladie évolutive dont chaque phase
répond à des mécanismes et déterminants différents : il est
important de reconnaître pour chaque patient quels sont les
facteurs déclenchants, les mécanismes prédominants et ceux
accessibles au traitement. Ainsi à la phase de constitution et
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25-27 27-30 30-35 35-40 ≥ 40
+ + + + +
si comorbidités + + +
si comorbidités +
+ + + + +
dans l’obésité récente, les modifications de comportement sont
essentielles et s’inscrivent volontiers dans des programmes
d’éducation thérapeutique. À la phase de stabilisation dans
l’obésité ancienne, l’objectif est souvent une stabilisation du
poids et la prise en charge spécifique des complications est
souvent au premier plan. La discussion de traitements médica-
menteux ou de chirurgie trouve ici toute sa place. Dans tous les
cas, les objectifs de traitement doivent être individualisés en
tenant compte de la demande du patient, et ne se réduisent pas
au contrôle du poids. Il est indispensable de traiter les compli-
cations spécifiquement (par exemple antihypertenseurs, hypoli-
pémiants, antidiabétiques oraux ou insuline, pression positive
nocturne, continuous positive airway pressure (CPAP), chirurgie des
hanches ou des genoux), sans attendre la perte de poids.
Même si elles sont rares, certaines situations urgentes doivent
être identifiées (complications neurologiques, décompensation
d’un diabète, complications de la chirurgie bariatrique).
La prescription repose d’abord sur les conseils alimentaires,
associés chaque fois que possible à la pratique d’une activité
physique régulière et sur le soutien psychologique. Elle est
interdisciplinaire (Tableau 4). Avec la prise en charge médicale
et nutritionnelle, une perte de poids de l’ordre de 5-10 % du
poids maximal est considérée comme réaliste et permettant une
amélioration significative des complications (métaboliques,
respiratoires, cardiovasculaires, rhumatologiques). L’indication
d’une chirurgie bariatrique doit rester exceptionnelle, réservée
aux cas les plus graves, après évaluation des bénéfices et risques
potentiels, au sein d’équipes spécialisées.
“ À retenir
Intérêt du suivi après chirurgie bariatrique
• adaptation diététique (diversification alimentaire,
fractionnement, mastication)
• supplémentation systématique, dépistage et correction
des déficits vitaminiques (fer, calcium, vitamine D, B1, B9,
B12)
• surveillance de la perte de poids et poursuite de
l’éducation dans le maintien du poids (place de l’activité
physique)
• dépistage des complications mécaniques des montages
(transit œso-gastro-duodénal)
• suivi psychologique si besoin
• programmation des grossesses, chirurgie réparatrice
■ Conclusion
La prise en charge des patients obèses est un exercice com-
plexe : elle aborde de multiples aspects de la pratique médicale,
nécessite une approche multidisciplinaire et implique une
considération permanente de la demande du patient. Ses
objectifs sont multiples, allant du contrôle du poids au dépis-
tage et traitement des complications et à l’amélioration de la
qualité de vie. Les mesures préventives, non abordées ici, sont
essentielles à l’amélioration de ce problème de santé publique.
 Obésité ¶ 3-0780

[7] Czernichow S, Ciangura C, Oppert JM. Obesity in the adult. Rev Prat

“ Points forts [8]

2006;56:2275-81.
Le Barzic M, Basdevant A, Guy-Grand B. Analyse du comportement
alimentaire. In: Basdevant A, Guy-Grand B, editors. Médecine de
l’obésité. Paris: Flammarion Médecine-Sciences; 2004. p. 99-109.
Erreurs à ne pas commettre [9] Herman CP, Polivy J. From dietary restraint to binge eating: attaching
• ne pas tenir compte de la demande du patient causes to effects. Appetite 1990;14:123-5 (discussion 142-3).
• fixer des objectifs non réalisables au lieu de procéder [10] Oppert JM, Dalarun P. Activité physique et traitement de l’obésité. In:
par micro-objectifs Basdevant A, Guy-Grand B, editors. Médecine de l’obésité. Paris:
• prescrire un régime restrictif qui risque de générer des Flammarion Médecine-Sciences; 2004. p. 222-7.
[11] BasdevantA, Guy-Grand B. Médecine de l’obésité. Paris: Flammarion-
désinhibition et reprises de poids Médecine-Sciences; 2004.
• méconnaître des symptômes de dépression [12] BasdevantA, Laville M, Ziegler O. Recommandations pour le diagnos-
• croire que les médicaments et chirurgie sont efficaces tic, la prévention et le traitement des obésités en France. Diabetes
indépendamment des changements de comportement Metab 1998;24(suppl2):10-42.
(alimentaire et d’activité physique) [13] Vignes S. Examination of a lymphedema on the limbs. Ann Dermatol
Venereol 2004;131:1108-10.
• compter sur la perte de poids pour le traitement des [14] Fried M, Hainer V, Basdevant A, Buchwald H, Deitel M, Finer N, et al.
complications sans proposer de traitements spécifiques Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (morbid)
• ne pas prendre en compte le contexte médical (âge, obesity. Obes Surg 2007;17:260-70.
pathologie chronique, espérance de vie) [15] Bouillot JL, Servajean S. Traitement chirurgical de l’obésité :
.
gastroplastie ou « bypass » gastrique ? Sang Thromb Vaiss 2006;18:
501-5.
■ Références [16] Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H,
et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects.
[1] Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a N Engl J Med 2007;357:741-52.
WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 2000;894:1-253 [17] Poitou Bernert C, Ciangura C, Coupaye M, Czernichow S, Bouillot JL,
(i-xii). Basdevant A. Nutritional deficiency after gastric bypass: diagnosis,
[2] Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard prevention and treatment. Diabetes Metab 2007;33:13-24.
definition for child overweight and obesity worldwide: international [18] Chevallier JM, Paita M, Rodde-Dunet MH, Marty M, Nogues F,
survey. BMJ 2000;320:1240-3. Slim K, et al. Predictive factors of outcome after gastric banding: a
[3] Charles MA, Eschwege E, Basdevant A. Monitoring the obesity nationwide survey on the role of center activity and patients’ behavior.
epidemic in France: The Obepi Surveys 1997-2006. Obesity. 2008; Ann Surg 2007;246:1034-9.
16(9): 2182-6.
[4] Emery C, Dinet J, Lafuma A, Sermet C, Khoshnood B, Fagnani F. Cost
of obesity in France. Presse Med 2007;36:832-40. Pour en savoir plus
[5] Basdevant A. Obésité : épidémiologie et histoire naturelle. In: Journées
d’enseignement post universitaire de la Salpêtrière, 2008. p. 209-12. Basdevant A, Guy-Grand B. Traité de médecine de l’obésité. Paris:
[6] Basdevant A. Obesity epidemic: origins and consequences. C R Biol Médecine-Sciences Flammarion; 2004.
2006;329:562-9 (discussion 653-5). www.nice.org.uk.

C. Ciangura (cecile.ciangura@psl.aphp.fr).
Centre de recherche en nutrition humaine Île-de-France, Service de nutrition (professeur Basdevant), Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 83, boulevard de
l’Hôpital, 75013 Paris, France, Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, France.
S. Czernichow.
Unité de recherche en épidémiologie nutritionnelle Inserm U557/INRA U1125/CNAM/UP13 ; Centre de recherche en nutrition humaine Île-de-France ;
Département de santé publique, Hôpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex, France.
J.-M. Oppert.
Centre de recherche en nutrition humaine Île-de-France, Service de nutrition (professeur Basdevant), Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 83, boulevard de
l’Hôpital, 75013 Paris, France, Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Ciangura C., Czernichow S., Oppert J.-M. Obésité. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine
Akos, 3-0780, 2009.

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