Maladie Métabolique

CHAPITRE 1: OBÉSITÉ ET SYNDROME MÉTABOLIQUE
1. DÉFINITION
Définition de l’OMS (1997): l’obésité représente un excès de masse grasse entraînant des conséquences
pour la santé.
1.1. MESURE
L’excès de poids est défini grâce à la mesure de critères anthropométriques :
𝑝𝑜𝑖𝑑𝑠 (𝑘𝑔)
- Indice de masse corporelle (IMC) : ⁄𝑡𝑎𝑖𝑙𝑙𝑒 (𝑚)2
Cet indice de masse corporelle influence la mortalité. Celle-ci est la plus basse entre 20-25 kg/m 2.
Si le BMI est plus bas, la mortalité augmente (dénutrition) et si le BMI est plus haut, la mortalité
augmente aussi. Après un BMI de 30, cette mortalité augmente très nettement.
Une classification attribue à chaque BMI un état pondéral :

État pondéral BMI (kg/m2)
≤ 18,5
Maigreur
18,5 – 24,9
Normal
25 – 29,9
Surpoids
≥ 30
Obésité
30 – 34,9
- Classe 1
35 – 39,9
- Classe 2
≥ 40
- Classe 3
� Cette définition clinique vaut autant pour les hommes que pour les femmes
� On peut utiliser le BMI chez les enfants mais on doit adapter les normes en fonction de l’âge.
� Autour de 70 ans, ces valeurs ne sont pas non plus applicables. En effet, les personnes âgées
ont des valeurs normales plus élevées.
- L’adiposité abdominale qui reflète la distribution de la masse grasse. On va la quantifier en
mesurant la circonférence de la taille (au niveau de l’ombilic).
o Homme :
▪ Norme : < 94 cm
▪ Risque modéré : 94 – 102 cm
▪ Risque très élevé : >102 cm
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o Femme :
▪ Norme : < 80 cm
▪ Risque modéré : 80 – 88 cm
▪ Risque très élevé : > 88 cm
La mesure de la circonférence abdominale est surtout importante chez les patients présentant un
BMI seulement légèrement élevé. En effet, chez ces patients, les conséquences métaboliques de leur
surpoids seront moins importantes si le tour de taille est normal. Tandis que chez les patients ayant
un BMI très élevé, le tour de taille, qu’il soit bon ou mauvais, ne changera rien sur les conséquences
métaboliques de leur BMI élevé.
De plus, les conséquences de l’excès de graisse sont différentes selon la disposition de celle-ci. La
graisse au niveau abdominale (androïde) est plus néfaste. Elle va sécréter :
o Des AGL → Étant proche du foie, elle inonde celui-ci d’AGL. Ce dépôt de graisse dans le foie
favorise la résistance à l’insuline mais aussi l’évolution du foie vers une stéatose.
o Des cytokines pro-inflammatoires
o Des signaux pro-thrombotiques
o Des adipokines qui favorisent l’insulinorésistance.
- Évaluation de la masse grasse : on évalue la quantité de masse grasse surtout via les 2 tests
suivants :
o DEXA (Dual Energy X ray Absorptiometry): on quantifie la masse maigre et la masse grasse
grâce à des rayons X.
o BIA (bioelectrical Impedance Analysis): on envoie un courant de faible amplitude et de faible
intensité à travers les tissus. La conduction de ce courant sera différente selon que le tissu est
bien hydraté (masse maigre) ou non (masse grasse → hydrophobe).
� La plupart du temps, ces mesures sont inutiles et le BMI suffit.
2. ÉPIDÉMIOLOGIE (BELGIQUE)
- La prévalence de l’obésité est en nette augmentation
- 50% de la population possède un BMI supérieur à 25 → Surpoids
- 13% de la population possède un BMI supérieur à 30 → obésité
- Le sex ratio est de 1
- On a mis en évidence qu’il existe une relation entre le niveau socio-économique et l’obésité :
o Plus le niveau d’étude est élevé et plus le pourcentage d’obésité diminue (seulement 7% chez
les personnes diplômées d’un cursus long)
o Plus les niveaux revenus du foyer sont importants, moins il y a d’obésité
3. ÉTIOPATHOGÉNIE
La prise de poids est due à un déséquilibre entre la dépense énergétique (métabolisme) et les apports
énergétiques.
Cette balance est aussi influencée par la génétique, l’environnement et la psychologie.
3.1. RÔLE DE LA GÉNÉTIQUE

L’obésité est polygénique. En effet, une série de gènes prédispose. Ce sont essentiellement des gènes qui
influencent nos comportements par rapport à l’addiction et à la récompense. In fine, cette obésité est
toujours liée à un excès d’apport alimentaire.
2
Cependant, ces gènes ne sont pas suffisants. En effet, il faut en plus un environnement favorisant.
Il existe des obésités très rares qui sont dues à la mutation d’un seul gène. Par exemple, la mutation du
gène de la leptine engendre une obésité. La leptine est une protéine coupe faim qui est sécrétée
proportionnellement à la quantité de tissu adipeux. Si elle est mutée, le patient souffre d’hyperphagie.
La génétique de l’obésité est hétérogène :

Formes monogéniques Formes polygéniques
Début précoce La plupart de formes communes
Obésité sévère Héritabilité à 70%
Formes syndromiques de l’obésité Fait plus intervenir l’environnement que les gènes
Fait plus intervenir les gènes que l’environnement
3.2. ROLE DE L’ENVIRONNEMENT

L’environnement a un rôle :
- Sur l’alimentation
o Aspects quantitatifs et qualitatif
o Comportement alimentaire
- Sur l’activité physique
o Sédentarité → de plus en plus importante notamment chez les jeunes
3.2.1. L’ALIMENTATION
GLUCIDES : On recommande de consommer 50% de glucides dont la plus grande part doit être des
polysaccharides (céréales, pomme de terre, …). Moins de 10% doit provenir du sucre sous forme de
monosaccharide (fructose, glucose,..). On a cependant tendance à manger trop peu de glucides et aussi trop
de monosaccharide par rapport au polysaccharide.
PROTEINES : pour ce qui est des protéines, on est dans les recommandations.
FIBRES : on mange trop peu de fibres.
LIPIDES : on ne mange pas les bons lipides → trop de lipides saturés
La population mange trop gras, trop sucrés, trop salés.
4. COMPLICATIONS
4.1. LES CONSEQUENCES DE L’OBESITE

L’obésité a des conséquences :
- Pour l’individu :
o Répercussions métaboliques : diabète, HTA,… → les plus importantes en termes de
mortalité
o Répercussions mécaniques : ces répercussions sont moins sévères en termes de mortalité
que les répercussions métaboliques mais elles sont invalidantes → arthrose, difficulté à
marcher, essoufflement rapide lors de l’effort physique.
o Répercussions psychologiques : la majorité des sujets obèses le vivent mal.
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� Augmentation de la morbidité
� Accroissement de la mortalité
� Diminution de la qualité de vie
- Pour la société
o Augmentation des soins médicaux
o Augmentation des invalidités
o Augmentation du chômage
o Augmentation de l’absentéisme
� Coût socio-économique élevé
4.2. COMPLICATIONS MÉDICALES LIÉES À L’OBÉSITÉ
- Maladies pulmonaires :
o Dysfonction pulmonaire
o Apnée obstructive du sommeil
o Syndrome d’hypoventilation
- Maladies stéatosiques non alcooliques du foie
o Stéatose
o Stéatohépatite
o Cirrhose
- HTA
- Dyslipidémie
- Diabète
- Coronaropathie
- AVC
- Cataracte
- Maladies de la vésicule biliaire
- Troubles gynécologiques
o Irrégularité du cycle menstruel
o Infertilité
o Syndrome des ovaires polykystiques
- Arthrose
- Goutte
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- Phlébite
- Cancer : les cancers les plus fréquents chez les sujets obèses sont les cancers
hormonodépendants. L’aromatase présente dans le tissu adipeux transforme les androgènes en
œstrogène. On aura alors une hyperoestrogénie. Chez la femme, cela ne posera pas de problème
avant la ménopause. Mais, après la ménopause, il est sensé y avoir une hypooestrogénie. Le fait
d’avoir toujours des œstrogènes après la ménopause favorise la prolifération des tissus
hormonodépendants. → cancer du sein, de l’endomètre, …
- Pancréatite grave
5. MISE AU POINT
1) Prendre en compte les données du passé
a. Histoire familiale : ATCD d’obésité dans la famille
b. Histoire personnelle : certains éléments peuvent être déclencheurs de l’obésité (ex : une
rupture)
2) Analyser soigneusement les données présentes
a. Sévérité de la surcharge pondérale
b. Type de distribution
c. Importance des complications
3) Mettre toutes les données en perspective
a. Estimation du pronostic final du patient obèse
b. Définition des objectifs (raisonnable)
c. Choix des stratégies thérapeutiques en fonction des objectifs fixés
� La première consultation est très importante. Il faut prendre le temps de faire les choses
correctement.
5.1. EXPLORATION BIOLOGIQUE DU SUJET OBÈSE

1) Exclure une étiologie endocrinienne : on peut avoir :
o Une hypothyroïdie : on fera donc un bilan thyroïdien
o Rarement un Cushing : on peut doser le cortisol. Cependant, en cas de cushing, en plus du
surpoids, on aura d’autres signes qui nous dirigent vers ce diagnostic (fracture fréquente,
ostéoporose, HTA,..) → si on a pas de signes autres que l’obésité, c’est très rarement un
cushing.
2) Rechercher les anomalies liées à l’obésité (syndrome métabolique) :

o Perturbations du métabolisme du glucose : on va chercher la présence d’un diabète ou
d’une intolérance au glucose. Pour ce faire, on mesure la glycémie à jeun ce qui est suffisant
mais on peut aussi mesurer l’insulinémie basale, ou faire un HGPO1. C’est suffisant de mesurer
la glycémie :
▪ Si elle est normale, soit l’insuline est elle aussi normale, soit l’insuline est légèrement
augmentée ce qui veut dire que le pancréas arrive encore à compenser correctement.
▪ Si elle est élevée, c’est que le patient a le diabète et mesurer l’insuline ne changera pas la
prise en charge.
1
L’HGPO (Hyper Glycémie Per Os) est un examen de dépistage du diabète sucré (diabète
gestationnel, diabète de type 1 et diabète de type 2). Il consiste en l'absorption d'une quantité standard de
glucose par voie orale avec suivi de la réponse physiologique de l'organisme (glycémie et insulinémie).
5
o Dyslipidémies : on a besoin d’un bilan lipidique total pour diagnostiquer des dyslipidémies :
→ mesure du cholestérol total, du LDLc (néfaste si trop élevé), du HDLc (néfaste si trop bas),
TG
o Marqueurs d’une stéatose hépatique : les marqueurs sont le TGP et la ferritine. L’obésité
est presque systématiquement associée à une stéatose hépatique. Tant que cela reste une
simple stéatose, ce n’est pas grave, les hépatocytes ne sont pas détruits. Cependant, la stéatose
va contribuer à l’insulinorésistance. Les problèmes arrivent lorsque la stéatose devient une
stéatohépatite. Celle-ci est caractérisée par une inflammation du foie et une destruction des
hépatocytes avec libération d’une série de facteurs intracellulaires comme la TGP et la ferritine.
Si la ferritine est normale, le sujet souffre surement d’une stéatose (puisqu’il est obèse) mais
n’a pas encore évolué vers la stéatohépatite. Après la stéatohépatite, on peut avoir une fibrose
des hépatocytes et donc une cirrhose du foie. On parlera alors de NASH (non alcoolic steato-
hepatitis). Aux USA, il y a plus de NASH que de cirrhose due à l’alcool. Il y a un risque de
complication de la cirrhose en cancer hépatique.
o Perturbations hormonales : on recherche une hyperoestrogénémie, une hyperandogénie,
une hyperleptinémie (toujours augmenté en cas de stéatose hépatique mais on ne la mesure
pas en routine).
o Marqueurs de l’inflammation : on mesure la hs CRP (CRP ultra-sensible). Elle permet de
détecter l’inflammation de bas grade présente chez les sujets obèses. Cette mesure ne change
pas grand-chose à la prise en charge et de plus, si la personne est obèse, elle aura quasi toujours
une inflammation de bas grade présente.
o Hyperuricémie : fréquemment retrouvé chez les personnes obèses.
3) Évaluer le risque CVS global : les pathologies dont meurent le plus souvent les patients en
obésité sont des pathologies cardio-vasculaires d’où l’importance d’évaluer le risque.
5.2. OBJECTIFS DU TRAITEMENT DE L’OBÉSITÉ

- Prise en charge globale
- Il est primordial de traiter les complications.
- Il faut mettre en place des objectifs raisonnables :
o Stabilisation pondérale : c’est déjà bien si on arrive à stabiliser le poids du patient
o Perte de 5-10% du poids initiale
o Privilégier le long terme plutôt que le court terme
- Il y a aussi des objectifs psychologiques et sociaux
6. APPROCHES THÉRAPEUTIQUES
6.1. POURQUOI TRAITER ?

Il est important de traiter l’obésité pour :
- Améliorer la qualité de la vie du patient :
o D’un point de vue physique (réduire les douleurs, la dyspnée)
o D’un point de vue psychologique (avoir une meilleure estime de soi)
- Prolonger l’espérance de vie :
o En réduisant les facteurs de risque
o En réduisant la mortalité
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6.2. QUI TRAITER ?
- Les sujets obèses (> 30 kg/m2)
- Les sujets en surpoids (>27 kg/m2) avec des comorbidités → si le sujet est seulement en surpoids,
on essayera de lui faire diminuer son poids mais il n’y a pas encore d’urgence.
6.3. PRISE EN CHARGE DIÉTÉTIQUE

- Prescription individualisée selon l’anamnèse
- Elle a pour but de rétablir les rythmes alimentaires :
o Manger 3 repas par jours (+ collations)
o Avoir 20-25% des apports le matin
- On va pouvoir corriger les erreurs de régime important (alcool, boissons sucrées abondantes,..)
pour le reste, on redirigera le patient vers un diététicien. Celui-ci mettra en place un régime
alimentaire spécifique pour atteindre les objectifs donnés par le médecin.
- Il va falloir restreinte les apports énergétiques totaux :
o Diminution de 30% par rapport à l’apport antérieur
o Réduire les apports lipidiques (aussi de 30% environ)
6.3.1. LES RÉGIMES D’ÉPARGNE PROTÉIQUE (DIÈTE PROTÉINÉE)
Le principe consiste à manger seulement des protéines afin d’avoir un déficit calorique important (apport <
600 kcal/j) tout en préservant la masse maigre (par l’apport de protéines). C’est mieux qu’un jeun total car
on essaye quand même de garder de la masse maigre tandis que dans le jeun total, on perd à la fois la masse
grasse et la masse maigre.
Ce type de régime est indiqué si :
- L’obésité (IMC > 30) est réfractaire au traitement diététique classique. Il ne sert à rien de faire ce
régime sur des patients avec un BMI de 25 car ils perdront aussi de la masse maigre.
- L’objectif est de perte du poids à court terme (ex : pour une opération)
- Le patient n’a pas de contre-indications (pas de problème cardio-vasculaire ou d’IR).
Arguments POUR ce type de régime :
- Perte de poids significative, rapide
- Adhésion du patient au régime car il voit des améliorations rapidement
- Évolution favorable des comorbidités (l’hyperglycémie se réduit rapidement)
- Effets secondaires rares (si les patients sont correctement sélectionnés, sans CI)
Arguments CONTRE ce type de régime :
- Caractère artificiel
- Déficit en micronutriments
- Coût
- Caractère commercial
- Résultats à long terme
6.4. ACTIVITÉ PHYSIQUE

- Prescription individualisée selon le patient :
o Selon les capacités du patient, la faisabilité
o Intensité modérée, minimum 30 min et 3x/semaine
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- Bénéfices potentiels
o Meilleure perte de poids si associée au régime
o Meilleur maintien du poids à long terme après amaigrissement → pour ce faire, il faut de la
durée, de la fréquence et de l’intensité dans l’activité physique
o Améliore les paramètres métaboliques, la PA
o Améliore l’état psychologique.
- Difficile à mettre en place car les patients obèses ont souvent plus de 50-60 ans et il est compliqué
de les faire commencer le sport
6.5. TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
Beaucoup de médicament ont été mis sur le marché pour lutter contre l’obésité. Cependant, ils ont quasi
tous été retirés à cause d’effets secondaires grave.
- Extraits thyroidiens : hyperthyroïdie
- Dinitrophénal : cataracte, neuropathie
- Amphétamines : dépendance, toxicité nerveuse et cardiaque
- Rainbow pills (digitaline, diurétique) : mort subite
- Aminorex : HTAP
- Phentermine, dexfenfluramine : valvulopahties
- Rimonabant : suicide
- Sibutramine : problème cardio-vasculaire
6.5.1. RECOMMANDATIONS
Le traitement pharmacologique de l’obésité ne doit être envisagé :
- Qu’en cas d’échec de mesure hygiéno-diététiques
- Que pour des patients donc l’IMC est >30 kg/m2 ou > 27kg/m2 avec comorbidités
- Qu’avec des médicaments correctement étudiés
- Et poursuivi chez les bons répondeurs
6.5.2. MÉCANISME D’ACTION

Il reste essentiellement 2 médicaments qui n’ont pas été retiré du marché :
- Orlistat:
o Inhibiteur des lipases intestinales : c’est un compétiteur de la lipase intestinale. Il va provoquer
un déficit des graisses alimentaire (diminution de 30% de l’absorption des graisses).
o Manifestations indésirables : selles grasses (stéatorrhée)→ risque de besoins impérieux et
d’incontinence anale → prévenir les patients. De plus, cet effet risque de leur faire abandonner
le traitement précocement.
o Interactions médicamenteuses : malabsorption des vitamines liposolubles et des médicaments
liposolubles.
o Ce n’est pas extrêmement efficace → on observera une perte de seulement 5-10% du poids.
- Liraglutide :
o Agoniste GLP-1 (glucagon like peptide) : elle est sécrétée par le TD et stimule la sécrétion
d’insuline de façon gluco-dépendante.
o Effet incrétine : augmentation de la sécrétion d’insuline secondairement à la prise orale de
glucose.
o Ralentit la vidange gastrique
o Effet anorexigène en agissant directement au niveau du SNC
o Effets indésirables :
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▪ Digestifs (nausées, pesanteur gastrique) → du au ralentissement de la vidange gastrique
▪ Pancréas ? thyroïde ? → Doute sur un effet cancérigène
▪ Prix élevé (245€/mois) → il est totalement remboursé dans le cadre du diabète mais pas
dans le cadre de l’obésité car les doses thérapeutiques sont beaucoup plus élevées et donc
ça coute beaucoup plus cher.
o Ne sera efficace que chez les personnes qui sont sensible au GLP-1
6.6. TRAITEMENT CHIRURGICALE

Il existe 3 types de chirurgie bariatrique :
- Chirurgie malabsorptive :
o Diversion biliopancrétique avec switch duodénal : l’opération consiste à
effectuer une dérivation des sécrétions de la bile et du pancréas pour causer
une malabsorption. L’estomac est relié directement au colon. C’est efficace mais
il existe des effets invalidants. En effet, parfois le patient maigrit tellement qu’il
devient presque squelettique.
- Chirurgie restritive :
o La bande gastrique : ce système est constitué d’un anneau gastrique ajustable
que l’on place autour de l’estomac. Ceci diminue la contenance de l’estomac. Il
accepte donc moins de nourriture.
o La sleeve ou gastrectomie longitudinale : on coupe une partie de l’estomac
pour le rétrécir. Ce n’est pas une chirurgie réversible car on jette le morceau
d’estomac. Si elle ne fonctionne pas, on va alors faire un bypass.
- Combinaison
o Bypass : on court-circuite l’estomac donc c’est une chirurgie restrictive. On
bouge aussi une partie de l’intestin et on relie le reste à l’œsophage. C’est donc
aussi une chirurgie malabsorptive. Cette chirurgie est réversible, on peut remettre
l’estomac à sa place.
6.6.1. CRITÈRES INAMI BELGIQUE

- Âge > 18 ans
- BMI > 40
- BMI > 35 si diabète associé ou s’il y a des apnées du sommeil importante associée
- Régime > 1 an → il faut pouvoir démontrer que le patient a suivi un régime pendant 1 an
- Sélection par une équipe multidisciplinaire
6.6.2. RÉSULTATS
- La chirurgie a de meilleur résultat que le traitement médical. 15 ans après la chirurgie, on observe
une perte de poids maintenue entre 20-30% par rapport au poids de départ.
- Après 15 ans, on a une différence significative entre les médicaments et la chirurgie. En effet, on
observe une réduction de 25% de mortalité chez les personnes opérées.
- Efficace au niveau de la perte de poids : elle sera globalement favorable chez 75% des patients.
o Elle fonctionne très bien chez 1/3 des patients
o Chez 1/3, on aura une perte de poids mais des troubles digestifs surviendront ce qui fait que
le résultat n’est pas 100% positif.
o Chez 1/3 des patients, la chirurgie est un échec. Le patient ne perd pas de poids (continue à
boire 2L de coca/J) et fait des complications.
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- Amélioration des comorbidités : très efficace pour améliorer notamment le diabète,
- Bien tolérée si le patient est correctement sélectionné et si la chirurgie se fait dans un centre
habitué par ce type de chirurgie,
- Meilleure qualité de vie
- Il est important de bien suivre le patient avant, pendant et surtout après la chirurgie. En effet, il faut
faire un bilan complet une fois par an pour éviter toutes carences sévères. Cependant, même si les
patients sont souvent très compliants avant l’opération, il est parfois difficile d’avoir une
consultation avec eux après.
6.6.3. CONCLUSIONS
- C’est une prise en charge globale
- Approche thérapeutique individualisée, hiérarchisée
- Recherche et traitement des complications : primordial
- Objectifs de poids raisonnables
o Perte de 5-10% du poids initial
o Stabilisation pondérale
o Long terme plutôt que court terme
- Amélioration de la qualité de vie
o Objectifs médicaux, psychologiques et sociaux
7. LE SYNDROME METABOLIQUE
Le syndrome métabolique est un concept de moins en moins utilisé en endocrinologie. C’est cependant un
outil utile pour identifier les sujets à risque accru de présenter :
- Un diabète de type II
- Une maladie CVS (SURTOUT)
→ la mortalité est 3x plus importante chez les personnes avec un syndrome métabolique.
On parle de syndrome métabolique lorsqu’il y a une association de différents facteurs qui seuls, ne sont pas
grave mais qui ensemble, peuvent mener à un diabète ou une maladie CVS.
Ce syndrome est caractérisé par la présence :
- D’une obésité abdominale : circonférence de la taille (voir valeur p2) → indépendamment du BMI,
plus le tour de taille est augmenté, plus la quantité de graisse abdominal est augmentée et plus le
risque CVS est élevé.
- Et de 2 autres facteurs de risque :
o TAG élevé ≥ 150mg/dl
o HDLc abaissé < 40 (H) ou <50 (F) mg/dl
o PA élevée ≥ 130/85 mmHg
o Glycémie à jeun accrue ≥ 100mg/dl
7.1. PREVALENCE
- USA : 26% (dont 50% > 60 ans)
- Belgique : 16% (entre 35-55 ans)
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7.2 HISTOIRE NATURELLE
7.2. LES LIMITES DU SYNDROME METABOLIQUE

- Il existe différents définitions → les différents spécialistes de la santé ne sont pas d’accord sur la
définition et ne parle donc pas de la même chose
- Étant défini par la présence d’une obésité abdominale et de 2 autres critères, cela voudrait dire que
les autres critères sont tous équivalents. Est-ce vraiment le cas ? Non, les différentes associations
ne procurent pas le même risque.
- Les critères ont un caractère binaire. A partir d’une valeur, on passe du normal à l’anormal. Or,
c’est plutôt un continuum.
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CHAPITRE 2 : GENERALITES DU DIABETE SUCRE
1. RAPPELS GENERAUX
Au fur et à mesure de la journée, la glycémie reste stable quelle que soit la charge glucidique des repas. Le
contrôle de la glycémie est extrêmement strict, notamment grâce à la production d’insuline. Dès que la
glycémie s’élève, l’insulinémie s’élève directement et permet ainsi un maintien stable de la glycémie.
Dans un diabète sucré, le challenge du traitement est de réussir à maintenir une glycémie correcte vu
l’absence de sécrétion de l’insuline.
L’insuline est produite au niveau des cellules � des ilots de Langerhans. A ce niveau, il y a aussi
production d’autres hormones qui interviennent dans la régulation de la glycémie comme notamment le
glucagon, dont les effets sont inverses à l’insuline (hormone hyperglycémiante).
Au niveau hormonale, l’insuline est la seule hormone hypoglycémiante alors qu’il existe une série
d’hormones hypoglycémiantes : le glucagon, les catécholamines, la GH, le cortisol.
� En cas de déficit en insuline, il y aura inévitablement une hyperglycémie.

� Par contre, si le glucagon ou les catécholamines viennent à manquer, il n’y aura pas d’office hypoglycémie
puisque d’autres hormones hyperglycémiantes existent.
Facteurs déterminant la glycémie :

Au niveau sanguin, on mesure le glucose plasmatique qui a 2 origines :
- Origine alimentaire : après un repas, le glucose est résorbé au niveau intestinal et passe dans le
plasma
- Origine endogène : en dehors des repas, il y a production endogène de glucose essentiellement par
le foie ce qui permet de maintenir une glycémie stable. Le rein peut aussi produire du glucose dans
des conditions surtout de jeûne.
� Pour rappel, il y a aussi des réserves de glycogène dans le muscle

mais celui-ci est incapable de libérer du glucose dans la circulation.
Seul le foie est capable de cela par glycogénolyse (libération du
glucose stocké sous forme de glycogène) et néoglucogenèse
(transformations d’autres molécules en glucose comme le lactate,
les TAG, certains AA dont l’alanine).
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Il existe 2 voies essentielles :
- La voie non-insulino-dépendante : certains tissus, comme le cerveau, consomment du glucose en
permanence et cette consommation est totalement indépendante de l’insuline.
� Même avec un déficit complet en insuline, le cerveau continue donc de consommer normalement
du glucose.
- La voie insulino-dépendante : certains tissus, dont le muscle strié squelettique, dépendent
fortement de la sécrétion d’insuline. Après un repas, une grande partie du glucose est stockée sous
forme de glycogène dans le muscle strié grâce à l’action de l’insuline.
2. DÉFINITION DU DIABETE SUCRÉ

Le diabète sucré correspond à un ensemble de désordres métaboliques caractérisés par une hyperglycémie
résultant d’anomalies de la sécrétion de l’insuline, de son action ou des 2 anomalies conjointes.
� Ces désordres métaboliques sont en relation avec des facteurs génétiques et/ou exogènes.
Le diabète sucré peut conduire à des complications métaboliques aiguës (coma, …) et tissulaires chroniques.
Critères biologiques (glycémie) pour le diagnostic de diabète ( !! à retenir) :

Normal Diabète Intolérance au glucose
A jeun → vérification de la glycémie < 100 mg/dl � 126 mg/dl � 100 et � 126 mg/dl
au moins à 2 reprises
HGPO (2h après 75 g de glucose) < 140 mg/dl � 200 mg/dl � 140 et � 200 mg/dl
Echantillon aléatoire � 200 mg/dl +
symptômes
Remarques :
➢ La majorité des patients qui vont devenir diabétiques ne passent pas directement de 100 à 126
mg/dl de glucose : il existe une période intermédiaire au cours de laquelle ils sont intolérants au
glucose. Un certain nombre de patients reste dans cette fourchette, gardant leur intolérance tout
au long de la vie.
� Cette zone « intermédiaire » vaut la peine d’être identifiée puisque l’intolérance au glucose peut
mener, au long terme, à des complications → cela nécessite donc une surveillance.
➢ Avant, la référence de glycémie était à 140 mg/dl : on est descendu car entre 126 – 140 mg/dl, on
a remarqué que les taux de glycémie élevés avaient des conséquences néfastes.
➢ L’HGPO (hyperglycémie provoquée per os) n’a plus vraiment d’intérêt car elle n’apporte pas plus
d’informations que la glycémie à jeun. A l’heure actuelle, cette méthode est surtout utilisée pour le
diagnostic du diabète gestationnel car, dans cette situation, la glycémie à jeun est insuffisante
(peut être normale même si la patiente souffre de diabète).
➢ La mesure sur échantillon aléatoire est peu sensible et une valeur négative n’exclut pas le diagnostic
de diabète. De plus, il faudra tout de même confirmer le test par une glycémie à jeun.
� En conclusion, le diagnostic d’un diabète est vraiment posé car à la réalisation d’une glycémie à jeun.
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Rappel du fonctionnement de l’HGPO :
On donne 75 g de glucose à jeun et on mesure la glycémie après 2 heures. Après 2
heures, on est supposés être retombés < 140 :
- Si on est > 200, c’est de nouveau un critère de diabète
- Entre 140 et 200 on est de nouveau dans l’intolérance au glucose
� Plus réalisé en pratique courante puisque ce test est compliqué et prend un peu de
temps alors que la glycémie à jeun suffit.
L’hémoglobine glyquée (HbA1c) :

L’hémoglobine glyquée correspond à la fraction de l’Hb qui se lie au glucose de façon enzymatique chez
l’ensemble des individus.
Cette Hb glyquée est très intéressante dans le suivi du diabète puisque la demi-vie de l’Hb est d’environ 2
mois. Ainsi, quand on a la dose, cela permet d’avoir un reflet de la glycémie sur les 2 – 3 mois qui précèdent
la prise de sang.
� Un diabétologue mesure donc toujours l’HbA1c afin d’avoir un aperçu de la situation des mois précédents.
Qu’en est-il de l’utilisation de l’HbA1c pour poser le diagnostic de diabète ?
- Un taux d’HbA1c � 6,5% = diabète
- Un taux d’HbA1c entre 5,7 et 6,4% = pré-diabète
� On pourrait, en théorie, utiliser l’Hb glyquée comme critère de diabète mais son dosage n’est pas
remboursé en Belgique si le patient n’est pas diagnostiqué comme diabétique. Ainsi, si on la dose pour
pouvoir poser un diagnostic, il faudra payer la valeur de l’HbA 1c c.à.d. � 8 euros.
Ainsi, le dosage de l’Hb glyquée n’est utilisé que pour le suivi d’un diabète alors que ça serait très pratique
pour diagnostiquer la maladie puisque son dosage ne nécessite pas d’être à jeun et peut donc être réalisé à
n’importe quel moment de la journée.
3. CLASSIFICATION DU DIABÈTE SUCRÉ

- Diabète de type 1 (10%)
- Diabète de type 2 (85%)
- Diabètes secondaires (5%) : les étiologies sont très nombreuses :
▪ Atteinte pancréatique : le patient peut devenir diabétique à la suite d’une pancréatectomie
(réalisé des suites d’un cancer par exemple)
▪ Endocrinopathie :
o L’exemple classique est le syndrome de Cushing avec hypersécrétion de cortisol qui
augmente la glycémie par augmentation de production de glucose par le foie et qui induit
une résistance à l’action de l’insuline
o Acromégalie : la GH est hyperglycémiante
o Hyperthyroïdie
▪ Médicaments
▪ Génétique : MODY (Maturity Onset Diabetes of Young)
� Le MODY est un diabète de la maturité qui apparait chez le sujet jeûne, vers 15 – 25 ans. Il s’agit d’un
diabète lié à des anomalies génétiques bien démontrées qui induisent une atteinte de la production
d’insuline. 5 types différents de MODY ont été identifiés.
Les MODY sont traités comme un diabète classique mais il est essentiel de poser le diagnostic car certains
MODY réagissent extrêmement bien à certains médicaments mais pas à d’autres.
14
Certains types de MODY ne nécessitent même pas d’être traités car on a seulement une légère
hyperglycémie et le traitement n’aide tout de même pas à améliorer la situation.
Il s’agit d’une affection autosomique dominante : il y a 50% de risque de transmettre l’anomalie à la
descendance d’où l’importance du conseil génétique dans cette maladie.
1 à 3, voire 5% des diabètes sont classés erronément comme étant des DT2 alors qu’il s’agit de MODY qui
pourraient bénéficier d’un traitement différent. Certains éléments doivent pourtant faire évoquer son
diagnostic :
▪ Composante familiale importante : on retrouve beaucoup de cas de diabète dans la famille
▪ Apparait beaucoup plus précocement que le DT2
- Diabète gestationnel :
▪ Il apparait vers le 6e mois et disparait après la grossesse
▪ Très important à diagnostiquer car il est très fréquent. En effet, 15 à 20% des patientes vont
développer un diabète gestationnel au cours de la grossesse et cela affecte toutes les tranches
d’âge
▪ Le diagnostic est important pour :
o Pouvoir correctement traiter le patient et éviter les risques d’atteinte fœtale (macrosomie,
accouchement prématuré, …)
o Prévenir la mère de son plus grand risque de développer un diabète dans les décennies à
venir → 50% des patientes ayant eu un diabète gestationnel développent un DT2
- Pré-diabète : à surveiller car il y a un risque plus élevé d’évoluer vers un diabète et que le patient
est plus sujet à certaines complications
▪ Glycémie à jeun et/ou anormales
▪ HbA1C (5,7 à 6,4%)
4. GENERALITÉS CLINIQUES DU DIABÈTE SUCRÉ

Signes biologiques :
- Hyperglycémie
- Glycosurie = passage de glucose dans les urines lorsque le taux de glucose dépasse 180 mg/dl (sinon
le rein est capable de résorber tout le glucose).
� Il peut y avoir un abaissement génétique de l’absorption de glucose : le patient aura une légère
glycosurie à vie sans pour autant être diabétique.
� A partir du moment où il y a glycosurie, on peut soupçonner la présence d’un diabète mais c’est
très imprécis dans le cadre d’un dépistage car des patients diabétiques modérés peuvent avoir une
glycosurie faible.
Signes cliniques (variables) :

- Polysurie
- Polydipsie : le patient boit beaucoup car il urine trop
- Nycturie : le patient se réveille 5x pendant la nuit pour aller uriner des grandes quantités
- Amaigrissement car :
▪ Beaucoup de glucose est perdu dans les urines (→ perte de plus de 1000 kcal)
▪ Il y a perte de l’action anabolique de l’insuline → fonte du tissu adipeux et musculaire
Complications :
- Métaboliques liés à l’hyperglycémie → peut aller jusqu’au coma
- Dégénératives, surtout vasculaires :
▪ Microvasculaires
▪ Macrovasculaires
- Nerveuses (périphériques et autonomes)
15
CHAPITRE 3 : LE DIABETE DE TYPE 1
1. DÉFINITION DU DT 1
Le diabète de type I est une pathologie qui résulte de la destruction sélective des cellules � du pancréas,
d’origine auto-immunes.
- Le DT1 s’exprime cliniquement si 80 à 90% des cellules � sont détruites → quand le diagnostic de
la maladie est posé, on ne peut pas « récupérer » ce qui a été perdu. Ainsi, il serait utile de mettre
en évidence le DT1 de façon précoce, quand il reste encore 30 – 50% de cellules � intactes.
Cependant, aucun traitement n’est validé si le diagnostic est posé précocement, il n’y a pas de
possibilité d’arrêter le processus destructif.
- Il y aura une positivité de marqueurs immunologiques dans ce type de diabète
Il existe des formes rares de DT1 (type 1B) qui sont d’origine non auto-immune et dans lesquelles
l’insulinopénie se développe très rapidement, avec une symptomatologie très forte.
L’histoire naturelle du diabète de type I :
Un DT1 survient sur un terrain génétique particulier, associé à des facteurs environnementaux. En effet,
tous les patients possédant un terrain génétique prédisposant ne développent pas la maladie : il faut un
facteur déclenchant. A partir du moment où le phénomène auto-immun se déclenche, il y destruction des
cellules � du pancréas. Lorsque 90% des cellules sont détruites, l’insulinémie est effondrée, il y a glycosurie,
…
Dans le cas d’un DT1, il y a une période dite de rémission (période « lune de miel ») au cours de laquelle
les 10% de cellules � restantes sont toujours fonctionnelles et continuent de sécréter de l’insuline. Ainsi, le
pédiatre peut réduire les doses d’insuline voire même arrêter le traitement. Cependant, il ne s’agit que
d’une période transitoire puisque le processus auto-immun persiste et les 10% de cellules qui persistent
finiront tout de même par être détruites → il faut donc laisser quelques injections d’insuline à l’enfant.
2. EPIDEMIOLOGIE
- Le DT1 représente 10% de l’ensemble des diabètes sucrés
- Il survient chez le sujet jeune :
▪ Pic d’apparition entre 10 – 14 ans* :
o 50% diagnostiqués < 20 ans
o 50% diagnostiqués entre 20 – 40 ans, plus particulièrement chez
les femmes avec un type génétique particulier. Une personne âgée
peut développer un DT1 donc il ne faut pas d’office exclure ce
diagnostic si le patient a plus de 60 ans.
*Il existe un 2e pic plus précoce entre 4 – 6 ans : pas mal de DT1
apparaissent avant l’âge de 5 ans pour des raisons qu’on ignore.
16
- Prévalence de 0,4 à 0,5% :
▪ 40 000 à 50 000 personnes en Belgique → pris en charge dans des centres spécifiques de
diabétologie
▪ Il y a une faible augmentation de l’incidence actuelle
- Incidence :
▪ 8 à 10 nouveaux cas/an pour100 000 personnes
▪ Il y a un gradient Nord – Sud : 5x plus élevé au Nord, probablement pour des raisons
génétiques (exception : Sardaigne où le taux de DT1 est très proche de ce qu’on peut avoir en
Suède ou au Danemark)
▪ Il y a une influence saisonnière : fin du printemps et de l’autonome dans l’hémisphère Nord
(inverse dans l’hémisphère Sud)
3. ETHIOPATHOGÉNIE DU DT1
- Hérédité
- Agents extérieurs (« agression »)
- Auto-immunité
Hérédité :
On a observé qu’il y a un risque de 6% de développer un DT1 chez les apparentés du 1 er degré, alors qu’il
est de 0,4% dans la population générale → le risque est donc multiplié par 20 !
Il y a un rôle important du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) dans la pathogénie du DT1 :

- Code pour des glycoprotéines HLA de classe I et II
- Bras court du chromosome 6
Le type de CMH explique 40 à 50% de la prédisposition génétique au DT1. Ainsi, il sera nécessaire de faire
une analyse génétique quand on diagnostique cette maladie.
17
Pour rappel, les molécules de la classe II et III du CMH permettent la présentation des peptides antigéniques
aux LT.
- Un HLA DR3 ou DR4 augmente le risque de 3 ou 4, la présence des 2 augmente le risque de 20 !
- Sur le locus DQ, les allèles de susceptibilité sont HLA-DQ8 et HLA-DQ2.
� Ainsi, un génotype DR3-DQ2/DR4-DQ8 conduit à un risque plus élevé de DT.
Quand on diagnostique un DT 1 chez un patient, on fait la recherche de ses allèles et on recherche aussi la
pathologie chez des apparentés du 1er degré car si ces gènes sont retrouvés chez eux, alors il y aura un
risque plus grand de développer le DT1.
Il existe même des typages HLA qui sont protecteurs et si on les a on est quasi sur à 100% qu’on ne
développera jamais un DT1.
Bien sûr, il n’y a probablement pas qu’un seul gène qui est impliqué dans la pathogénie du DT1. Il s’agit
surement d’un terrain polygénique qui entraîne la prédisposition.
Résumé du rôle de l’hérédité dans le DT1 :

- Pas un seul gène responsable du DT1 :
▪ Il y a un terrain polygénique de prédisposition
▪ Chez des jumeaux homozygotes, il y a 30 à 50% de concordance → si seule la génétique
entrait en jeu, il y aurait une concordance de 100%
- Influence prépondérante du système HLA :
▪ HLA-DR et HLA-DQ : il y a des haplocytes prédisposant et d’autres protecteurs
- Il existe un loci de susceptibilité au DT1 non-HLA sur le bras court du chromosome 11 (gène
de l’insuline)
Agents extérieurs :
- Origine virale :
▪ Le DT1 peut apparaître suite à des maladies virales :
o Rubéole
o Oreillons
o Coxsackie B4
o Rotavirus
o CMV
▪ Variation saisonnière d’incidence du DT1
▪ Modèles expérimentaux d’induction de DT1 par les virus : si on prend des modèles animaux
prédisposés, on peut facilement déclencher des DT1 par des infections virales chez eux
▪ On peut retrouver des virus diabétogènes dans le pancréas de patients décédés après DT1
d’évolution foudroyante
- Agents chimiques toxiques/facteurs nutritionnels :
▪ Nitrosamines (viandes fumées)
▪ Lait de vache (exposition précoce) : contesté ; possible mimétisme moléculaire entre l’insuline
et l’ovalbumine → on considère qu’un allaitement prolongé est plutôt protecteur notamment dans
les maladies auto-immunes
▪ Gluten (exposition précoce) ?
▪ Déficience en vitamine D
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Rôle de l’auto-immunité :
- Associations pathologiques : 15% des patients diabétiques de type I ont une autre maladie auto-
immune associée :
▪ Thyroïde
▪ Surrénale
▪ Maladie de Biermer
▪ Vitiligo
- Insulite : l’histologie du pancréas au moment du diagnostic de DT1 montre une présence de LT
(CD4+ et CD8+), macrophages, LB
- Marqueurs immunologiques : auto-anticorps : on peut demander de les rechercher dans la bio →
ils seront positifs
▪ ICA (Islet cell Antibodies), AAI (anti-insuline)
▪ Anti-GAD (Glutamic Acide Decarboxylase) et anti-IA2 (anti-tyrosine phosphatase) = enzymes
des cellules � contre lesquelles il ne devrait pas normalement y avoir d’AC
Principaux auto-anticorps et leur fréquence au diagnostic de diabète de type 1 :
Remarques :
Si quand on demande une bio, on dose ces AC et que leur taux est de 0 alors il n’y a aucun risque que le
patient soit diabétique de type 1.
Lorsqu’on mesure leur taux 15 ans après le diagnostic, les AC vont disparaitre car la réaction auto-immune
est terminée puisque la totalité du pancréas a été détruite.
Ces auto-anticorps sont des marqueurs plutôt que des acteurs dans la pathologie. Il y a un rôle surtout
déterminant de l’immunité cellulaire (intervention plus grande des LT >< LB).
� Ces auto-AC sont donc plutôt des marqueurs et sont moins pathogènes que l’auto-immunité T.
Si on retrouve ces auto-AC dans la fratrie, alors leur risque de DT1 est accru s’il y en a plusieurs et qu’en
plus de ça ils présentent un HLA prédisposant.
La présence de ces anticorps a conduit à des études intervention chez des sujets à risque : on pourrait
traiter le patient par des modulateurs de l’immunité. En effet, on a démontré qu’on pouvait stopper la
maladie en cours de développement. Cependant, il n’y a pas de médicament qui soit vraiment efficace et
spécifique sur le long terme car l’immunosuppression induite par le traitement favorise l’apparition d’autres
maladies comme le cancer.
� L’espoir est de trouver un traitement arrêtant l’auto-immunité de façon spécifique.
En conclusion, il y a un rôle pathogénique primordial de la perte de la tolérance au soi (→ auto-antigène de

la cellule � : insuline ?).
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4. PHYSIOPATHOLOGIE DU DT1
Dans le DT1 il y a destruction auto-immune des cellules � résultant en une diminution progressive de la
sécrétion d’insuline. Pour mettre en évidence cela, on peut faire :
- L’HGPO
- L’HGPI
- Le test au glucagon
- Le dosage du C-peptide (si le patient est traité par insuline) → le C peptide est produit de façon
équimolaire avec l’insuline et son dosage reflète ainsi la sécrétion d’insuline.
La carence en insuline est en général totale 2 ans après le diagnostic. Il y a persistance d’une sécrétion
résiduelle chez certains sujets qui auront alors un C-peptide positif.
� Le C peptide provient uniquement de la production endogène donc en le dosant, cela permet de savoir
s’il reste une sécrétion propre d’insuline chez patient déjà sous traitement. En effet, si on dosait l’insuline,
on aurait à la fois la dose d’insuline injectée chez le patient et l’insuline endogène.
Le DT1 est assez difficile à gérer, relativement instable car il dépend uniquement de nos injections. Si par
contre, une sécrétion résiduelle d’insuline persiste alors le pancréas peut répondre à :
- L’hyperglycémie en sécrétant d’insuline
- L’hypoglycémie en diminuant sa sécrétion d’insuline → bloque la production de glucose par le foie
� Ainsi, les patients seront plus facilement stabilisés.
Dans le DT1, il n’y a pas de résistance à l’action de l’insuline ! Seul un défaut sécrétoire est présent. Ainsi,
si on injecte une ou 2 unités de plus d’insuline dans le traitement, la glycémie chute drastiquement.
Généralement, ce type de diabète est retrouvé chez des sujets minces, « fit », avec une sensibilité normale
à l’insuline.
5. CLINIQUE DU DT1
La clinique du DT1 est souvent bruyante, d’apparition brutale (>< DT2 qui passe d’abord inaperçu).
Les symptômes essentiels sont :
- Polyuro-polydypsie
- Amaigrissement
- Fatigue
Diagnostic :
- Glycosurie, cétonurie fréquente, hyperglycémie
- « Coma » inaugural : rare actuellement car le diagnostic est posé avant que ça n’aille si loin
Le traitement doit se faire par insuline en urgence, surtout chez l’enfant.

Parfois, il se peut que par hasard lors d’une consultation on tombe sur une glycémie élevée, et d’autres
signes du DT1. Le médecin prévoit alors un rendez-vous avec un diabétologue dans les 6 mois qui suivent
… or il ne faut pas attendre autant ! Dès que le diagnostic est posé, il faut rapidement commencer l’insuline.
S’il s’agit d’un enfant, l’insuline doit être donnée dans les heures qui suivent car il peut rapidement
développer une acidocétose.
Si le traitement ne peut être directement démarré, il faut absolument doser la cétonurie (apparition de
corps cétoniques). Si les corps cétoniques sont absents, la carence est importante mais pas encore trop
sévère → on peut différer le traitement.
20
Par contre, à partir du moment où les corps cétoniques sont présents, la carence est sévère et le patient
peut rapidement développer une acidocétose dans les heures qui suivent → il faut envoyer le patient aux
urgences !
Physiopathologie des symptômes :
L’insulinopénie est responsable :

- D’une diminution de l’anabolisme (l’insuline étant une hormone anabolisante) → hyperglycémie +
glycosurie → polyuro-polydispie et infection → déshydratation
- D’une augmentation du catabolisme :
▪ � glyconéogenèse
▪ � néoglucogenèse
▪ � lipolyse → libération des AG par le tissu adipeux → ces AG arrivent dans le foie et sont
d’abord utilisés pour les besoins oxydatifs puis rapidement convertis en corps cétoniques car
c’est normalement l’insuline qui inhibe la cétogenèse et le glucagon qui la stimule
▪ � protéolyse
� Les conséquences sont une diminution du poids et une production de corps cétoniques
responsable d’une acidose.
L’organisme réagit par :

- Une hyperventilation : compensation respiratoire pour réduite l’acidose
- Tachycardie
- Hypotension
- Décès lorsque les systèmes tampons sont dépassés et que l’acidocétose est sévère et non traitée
6. TRAITEMENT DU DT1
6.1 L’INSULINE
L’insuline constitue la base du traitement. On essaye de mimer le plus possible la physiologie par différents
moyens :
- Différents types d’insuline
- Auto-surveillance de la glycémie pour adapter au mieux l’insuline administrée
- Intégration des différents paramètres : le patient va devoir intégrer ce qu’il mange, son activité
physique, … une éduction du patient est nécessaire afin qu’il intègre tous ces aspects et devienne
le plus autonome possible
21
Cependant, on rencontre de nombreux aléas :
- On obtient qu’une mesure ponctuelle de la glycémie
- Le système intégratif est complexe : les émotions, les types de repas, l’exercice physique, …
influencent la glycémie
- L’injection sous-cutanée pose problème : il est impossible d’administrer l’insuline per os puisqu’il
s’agit d’une protéine qui serait digérée dans l’estomac. Cependant, physiologiquement, l’insuline
sécrété par le pancréas passe dans la veine porte puis va exercer son action dans le foie : 50% de
l’insuline est dégradé au cours du 1er passage hépatique. Or ici, l’insuline doit être résorbée puis
doit faire tout le « tour » en passant par le cœur pour finalement rejoindre le foie : ainsi les
concentrations d’insuline qui y arrivent (via à l’artère hépatique) sont moindres → on a donc une
régulation moins fine de l’action de l’insuline au niveau hépatique.
� On n’obtient jamais la même efficacité qu’une insuline qui arriverait direct du pancréas au foie et
il s’agit d’un système qu’on n’arrive malheureusement pas à contourner.
Insulines disponibles :
- Insulines « ordinaires » (rapides) : // à celle du pancréas
� Insuline Actrapid® (la plus connue et la plus utilisée), Humuline Regular®, Insumman® Rapid
- Insulines intermédiaires (solutions troubles) : si on utilisait que l’insuline rapide, il faudrait des
injections toutes les 3 h → on utilise donc des insuline « retard » afin que l’effet dure plus longtemps
� NPH (neutral Protamine Hagedorn)
� Insuline Insulatard®, Humuline NPH®, Insuman® Basal
- Analogues ultra-rapides : on a modifié les AA des insulines rapides afin d’avoir une action plus
rapide
� Humalog ®, Novorapid®, Apidra®
- Analogues lents : action prolongée de l’insuline qui dure véritablement 24h
� Insuline glargine, Lantus ®, insuline detemir, Levemir®
- Insulines prémixées : le 1er chiffre représente alors le % d’insuline rapide présente dans le
médicament → exemple : Novomix 30 = 30% d’insuline à action rapide dans le mélange, 70%
d’insuline à action lente.
� Plutôt utilisé pour le traitement du DT2, pas vraiment utilisé dans le DT1.
Profil d’action des médicaments :
- Les insulines ordinaires (Actrapid) commencent à agir 1h après l’injection et leur action devient
maximale après 4h. Elles agissent pendant 4 – 6h → insuline classique, naturelle
- Les (Novorapid) agissent rapidement, 10 min après l’injection. Elles
agissent plus fort, dans un délai plus court → elles sont utilisées surtout avant les repas, permettant
de mieux contrôler l’hyperglycémie postprandiale
- Les ne sont plus beaucoup utilisées : le NPH agit 12 à 14h
- Les agissent pendant 24h
22
Méthodes d’administration de l’insuline :
• Seringues à insuline : pendant longtemps, on injectait l’insuline pas de grosses seringues
en verre mais c’était un vrai calvaire pour les patients car la seringue devait être stérilisée
à chaque fois et que les aiguilles étaient très larges. Progressivement, tout cela s’est
modernisé : les seringues sont devenues jetables, plus petites et les aiguilles sont devenues
plus fines ce qui rend la piqure indolore.
• Stylo à insuline : à l’heure actuelle, on utilise exclusivement des stylos à insuline avec
des cartouches d’insuline qu’on peut remplacer lorsqu’elles se vident. Il existe aussi des
stylos disposables : ils sont pré-remplis puis jetés lorsqu’ils sont finis.
Les stylos sont discrets et d’utilisation rapide → excellent au niveau du confort. Les stylos
sont différents en fonction du type d’insuline utilisée afin de ne pas les confondre et
d’utiliser une rapide à la place d’une lente par exemple.
• Mini-pompe à perfusion continue sous-cutanée d’insuline : on met un

cathéter lié à un dispositif sous la peau. La pompe n’est malheureusement pas
intelligente. Ça serait pourtant merveilleux si on avait un dispositif qui adaptait
sans cesse la sécrétion d’insuline par rapport à la glycémie. Cependant ici, le
patient doit réguler lui-même la quantité d’insuline devant être injectée. Le
cathéter se change tous les 3 jours et on peut maintenant déconnecter la pompe
et n’avoir que le pansement qui reste en place. Cependant, elle ne doit pas être
déconnectée trop longtemps puisqu’alors le patient ne reçoit plus d’insuline.
Schéma basal – bolus (ou prandial) (à connaître) :
Le patient diabétique de type I est traité de façon à reproduire la sécrétion physiologique de l’insuline.
même lorsqu’on ne mange pas, même au cours d’un jeûne de quelques jours,
le pancréas produit une petite quantité d’insuline → il y a donc production permanente de l’insuline. En
effet, si on ne produisait pas cette hormone, la lipolyse s’emballerait avec fabrication de corps cétoniques
et évolution vers une acidocétose.
Au moment de repas, la production d’insuline augmente en réponse à l’élévation de la glycémie.
� Cette situation est reproduite dans le traitement :

- Pour mimer la production basale d’insuline par le pancréas, le patient va s’injecter 1x/jour une
qui agit sur 24h. Généralement, l’injection se fait le soir et il s’agira
toujours de la même quantité. Donc, même lorsque le sujet diabétique ne mange pas, il lui faudra
toujours cette insuline basale car sinon la situation risque de dégénérer.
- Au moment des repas, le patient va s’injecter une afin de couvrir
l’hyperglycémie qui suit le repas. La dose injectée va dépendre de ce que le patient va manger et
de sa glycémie.
23
6.2 AUTO-SURVEILLANCE GLYCEMIQUE
Puisqu’on adapte la dose injectée en fonction de la glycémie, il est important d’effectuer une
auto-surveillance glycémique. Celle-ci nécessite un petit prélèvement de sang au niveau
capillaire → l’appareil donne instantanément la valeur de la glycémie.
Cette méthode présente cependant des inconvénients :

- La glycémie fluctue sans arrêt et donc l’utilisation de cet appareil est limitée
- Ce n’est pas agréable pour le patient qui doit se piquer 4 – 5x/jour
L’éducation d’un patient diabétique de type 1 est vraiment primordiale : il doit apprendre ce qu’est la
glycémie, comment se font les contrôles et surtout, il doit apprendre à gérer les doses d’insuline à injecter
en fonction des valeurs de glycémie. Il existe des équipes spécialisées dans cette éducation (infirmières, …).
• Le système FreeStyle libre (système de mesure du glucose en sous-cutané)
Il s’agit d’un nouveau dispositif qui est placé généralement au niveau du bras. Le capteur peut être placé par
le patient lui-même. Sous ce capteur, un petit filament de quelques mm est placé au niveau sous-cutané et
mesure la glycémie interstitielle de façon instantanée. Le dispositif est changé tous les 14 jours et la glycémie
peut être mesurée autant de fois qu’on veut au cours de la journée.
Lorsque le patient veut connaître sa glycémie, il passe son appareil de mesure à proximité du capteur (même
au travers des vêtements) → automatiquement, l’appareil lui donne son taux de sucre.
L’appareil comprend d’autres fonctionnalités : il a une mémoire, enregistrant les valeurs glycémiques des 8
dernières heures (on peut lire les glycémies sur l’ordinateur en branchant le boitier → on obtient un rapport
de la glycémie). D’autre part, il peut maintenant même être relié au smartphone.
� Le système de mesure de la glycémie capillaire au bout du doigt va probablement disparaitre, en
tout cas dans le cadre du traitement du DT1, au profit de ces systèmes de mesure continue de la
glycémie.
6.3 LE DT1 ET L’ALIMENTATION
24
On dit souvent que les patients diabétiques de type 1 doivent avoir un « régime du diabète ». Avant 1921,
on proposait au patient de manger moins de glucides afin d’éviter que la pathologie n’évolue : le patient
avec une alimentation pauvre en glucides (restriction du pain, des pâtes et pommes de terre) et plus riche
en lipides. Ensuite, on s’est rendu compte que ce régime était trop riche en graisses et trop pauvre en
glucides complexes donc progressivement on a augmenté les taux de glucides et on a réduit les quantités
de lipides.
Depuis 1994, les proportions de glucides, protéines et lipides sont identiques à celles de la population
générale :
- 50 – 55% des calories doivent provenir des glucides
- 10 – 20% des calories doivent provenir des protéines
- 30 – 35% des calories doivent provenir des lipides
� En conclusion, il n’y a pas vraiment de régime à adopter dans le DT1, le patient doit surtout avoir
l’alimentation idéale que chacun devrait avoir.
Le patient DT1 peut normalement tout manger, en adaptant tout de même les doses. Il doit cependant faire
attention à éviter les sucres très hyperglycémiants (sucre simple) et favoriser les glucides complexes
(amidon, polysaccharides).
6.4 ESPOIRS ET PERSPECTIVES

➢ Pancréas artificiel
L’idéal serait d’avoir une petite pompe à insuline qui mesure la glycémie, restaurant la boucle glucose –
insuline. La pompe adapterait ainsi la quantité d’insuline administrée en fonction du taux de sucre. On n’en
n’est pas loin : un capteur mesure la glycémie et commande la pompe de façon semi-automatique.
Le problème est que l’insuline reste administrée en sous-cutané donc le système reste mieux mais tout de
même pas totalement parfait.
➢ Greffe de pancréas
La greffe du pancréas est très lourde et encore plus compliquée que les autres types de greffe. En effet, 99%
du pancréas correspond à une glande exocrine. Ainsi, il faudra injecter des substances pour mettre au repos
cet organe afin d’exclure le pancréas exocrine. De plus, les jonctions vasculo-nerveuses sont trop
compliquées.
En général, cette greffe est combinée avec la greffe rénale. La greffe a un taux de succès entre 50 et 80% à
5 ans. Ainsi, les résultats ne sont pas mauvais mais l’indication de cette intervention est très spécifique et
généralement réservée aux patients souffrant aussi d’insuffisance rénale.
Si on a un patient diabétique de type 1 en bonne santé, qui s’adapte bien au traitement, il est inutile de
prescrire la réalisation du greffe qui est très compliquée et comporte des risques (rejet, complications
pouvant parfois être mortelles, …).
➢ Transplantation des îlots de Langerhans

On cherche à isoler les îlots de Langerhans puis à aller les greffer au niveau du foie. Cette solution est
intéressante mais est très compliquée d’un point de vue technique. Pour un seul receveur, il faut 2 – 3
donneurs (cadavres). Certains centres le font en Belgique mais cette pratique est réservée à des cas
spécifiques.
➢ Cellules souches
La solution idéale serait d’identifier des cellules souches puis de les diriger vers la voie de différenciation en
cellules � sécrétant de l’insuline. On pourrait ensuite injecter ces cellules autant qu’on veut, à n’importe
quel moment, …
25
Cependant, la complexité de cette technique reste majeure car entre la cellule souche et la cellule à insuline,
une série d’étapes est nécessaire et il ne faut pas se tromper car s’il n’y a pas de corrélation exacte entre
la sécrétion d’insuline et la glycémie, ça serait une catastrophe.
➢ Traitement préventif (traitement chez les patients à haut risque de devenir DT1)
- Immunosuppresseurs
- AC monoclonaux anti-CD3 → action sur certains mécanismes auto-immuns mais on n’a pas encore
de traitement vraiment spécifique
7. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DT1 – DT2
Diabète de type 1 Diabète de type II

Fréquence relative 10 – 15% 85% - 90%
ATCD familiaux 10% > 50%
Âge de début Souvent < 20 ans Souvent > 40 ans
Mode de début « Brutal » Progressif
Poids Normal Excessif
Symptômes +++ �
Réserve insulinique Non Oui
Cétose Oui Non
Endocrinopathie auto-immune Oui Non
associée
Auto-anticorps Oui Non
Groupes HLA particuliers Oui Non
Traitement Régime alimentaire, exercice Régime alimentaire, exercice physique,
physique, insuline chirurgie, anti-hyperglycémiants, insuline
26
CHAPITRE 4 : LE DIABETE DE TYPE 2
1. EPIDEMIOLOGIE
Le diabète de type 2 est une pathologie hautement prévalente dans notre société. En 1995, il y avait 130
millions de patients diabétiques répartis de façon équitable entre pays développés et pays en voie de
développement.
Pour 2025, on prédisait qu’il y aurait 300 millions de diabétiques de type II dans le monde, surtout dans les
pays en voie de développement. On voit qu’on a largement dépassé ces prévisions puisqu’en 2019, on a plus
de 400 millions de cas de DT2.
� Le DT2 est vraiment un problème de santé majeur, il s’agit d’une maladie chronique très fréquente.
Prévalence :
Le DT2 touche entre 5 et 8% de la population adulte :
- 400 000 à 600 000 DT2 en Belgique
- 10 x plus fréquent que le DT1
- 1/3 des cas de DT2 sont méconnus : on considère que 200 000 individus sont des diabétiques de
type II qui s’ignorent car la glycémie augmente de façon lente et progressive donc si on ne recherche
pas la maladie, on n’y pensera pas car elle est asymptomatique pendant des années
Fréquence :
La fréquence de la maladie augmente avec l’âge :
- Pic d’incidence entre 40 et 60 ans
- � 20% des patients ont plus de 75 ans
2. CLINIQUE DU DT2
Symptômes :
La symptomatologie est souvent insidieuse, généralement le patient ne s’en aperçoit pas.
- Infections (génitales) : l’hyperglycémie favorise les infections génitales ou urinaires basses
notamment chez la femme qui développe des cystites, vaginites, …
- Perte de poids minime (quelques kg qui arrangent bien le patient qui est souvent en surpoids)
- Polyurie modérée, qui apparait de façon progressive
- Fatigue (aspécifique)
- Complications rénale, CVS, rétinienne, … → malheureusement, le diagnostic est souvent posé à
partir de ces complications
Au moins 80% des patients de DT2 ont un excès de poids, voire sont obèses. Si on diagnostique un DT2
chez un individu dont le poids est strictement normal, il faut se méfier du diagnostic.
27
Le DT2 est souvent associé à une obésité abdominale, une HTA, une dyslipidémie.
� Le patient type est un homme de 55 ans, hypertendu avec un gros bide.
Recommandations de dépistage du diabète chez des sujets asymptomatiques :

- Chez tout individu de plus de 45 ans, à répéter tous les 3 ans
- Chez des sujets plus jeunes ou plus fréquemment si :
▪ Excès pondéral : IMC � 27 kg/m2 et/ou tour de taille > 80cm chez la femme/94 cm chez
l’homme
▪ Parent du premier degré diabétique de type 2
� Dans ces 2 situations, il faut vraiment faire la glycémie car le risque de DT2 est élevé.
▪ ATCD de macrosomie (> 4,5 kg) ou de diabète gestationnel
▪ HTA � 140/90 mm Hg
▪ HDL cholestérol � 35 mg/dl et/ou TAG � 250 mg/dl (syndrome métabolique)
▪ Notion de valeur glycémique limite (à jeun ou lors d’une HGPO)
▪ Membre d’un groupe ethnique à risque (surtout aux USA, surtout chez les Afro-américains et
les hispaniques)
28
3. ETIOPATHOGIE
Le diabète de type 2 a un caractère héréditaire évident. On remarque :
- Que > 50% des sujets diabétiques ont des antécédents familiaux de diabète
- Le risque d’être diabétique si un des parents est diabétique est de +/- 40%
- Chez les jumeaux monozygotes, il y a 90% de concordance
Il existe ce qu’on appelle un « thrifty genotype », c’est-à-dire un génotype d’épargne héréditaire, qui
prédispose à faire des réserves énergétiques en prévision d’une famine.
Le diabète est une affection polygénique, mais il y a peu de gènes identifiés et ce n’est pas lié au HLA comme
dans le DT1.
� L’influence des gènes ou de l’environnement est différente en fonction du type de diabète.
4. ENVIRONNEMENT
- Excès de poids (obésité) dans plus de 80% des cas de diabète → cela est dû :
o A l’alimentation (lipides saturés à longue chaine)
o Sédentarité
� Augmentation significative du risque de diabète à partir d’un BMI > 25, en particulier chez les
femmes qui sont plus à risque de faire une DT2
� Théoriquement, un diabète peut se développer même si le BMI < 25, mais s’il n’y a aucune
prédisposition au DT2 dans la famille, cela reste relativement rare
� La prévalence de l’obésité correspond presque exactement à celle du DT2 : c’est surtout l’obésité
abdominale qui est en cause, avec un RR de diabète très élevé au-dessus de 96cm de tour de taille
- Environnement in utero → rôle de l’épigénétique :

o Il s’agit d’une modulation de l’expression des gènes, transmissible, sans modification des
séquences de l’ADN
o Une modification épigénétique peut avoir lieu en cas d’exposition fœtale :
▪ Au diabète maternel
▪ A un RCIU d’origine nutritionnelle : déséquilibre calorique, protéique ou glucidique
� Donne un risque de DT2 plus grand et plus précoce
5. PHYSIOPATHOLOGIE DU DT2
Le diabète de type 2 résulte d’une interaction entre :
- La résistance à l’insuline
- Le déficit d’insulinosécrétion
� Ces deux mécanismes mènent à une hyperglycémie
29
Ce schéma résume la physiopathologie du DT2 en reprenant :
- La sécrétion d’insuline
- La résistance à l’insuline
- La glycémie à jeun (FBG)
- La glycémie postprandiale
Les personnes qui développeront un DT2 présentent de façon précoce une résistance à l’insuline (dès la
petite enfance ou l’adolescence). En compensation, la sécrétion d’insuline augmente, la glycémie à jeun reste
donc normale.
La résistance à l’insuline continue d’augmenter, surtout en cas de prise de poids, et la sécrétion d’insuline
augmente en parallèle. L’hyperinsulinisme est donc la conséquence de l’obésité, et pas l’inverse.
Soit la sécrétion d’insuline parviendra à compenser la résistance jusqu’à la fin de vie (généralement si pas de
prédisposition au DT2), mais il arrive que, souvent pour des raisons génétiques, l’insuline stagne voir
diminue : la glycémie augmente donc, et arrive au-delà du seuil de 1,26g/l, généralement vers 50ans.
De façon inverse, la perte de poids diminue la résistance à l’insuline.
Ce schéma représente la fonction de la cellule β. Lorsque le diabète apparait, on estime que +/- 50% de la
fonction de la cellule β est perdue. Ce chiffre est plus élevé que dans le DT1 car s’ajoute à cette perte de
fonction la résistance à l’insuline. Au fur et à mesure des années après le développement du DT2, la
production d’insuline continue à chuter, jusqu’à ce que les patients deviennent insulino-dépendant.
Pour retarder cette perte de fonction, on peut :
- Diminuer la résistance à l’insuline, notamment en perdant du poids
- Donner des médicaments : pas vraiment démontré actuellement
30
6. TRAITEMENT DU DT2
Il faut :
- Traiter l’hyperglycémie : prévention de la microangiopathie (yeux, rein,…)
- Traiter les anomalies associées : prévention de la macroangiopathie :

o Les anomalies associées sont l’HTA, la dyslipidémie,… → haut risque CVS
o 80% de la mortalité dans le DT2 est cardiovasculaire
o +/- 50% des patients présentent une complication au moment du diagnostic
� Ces macroangiopathies ne se retrouvent pas dans le DT1, contrairement aux microangiopathies
� Le traitement des macroangiopathies nécessite principalement de corriger l’HTA et la
dyslipidémie, la glycémie n’ayant qu’un rôle adjuvant dans le développement de cette complication
� Il existe maintenant des médicaments antidiabétiques qui ont un effet propre sur la fonction
cardiovasculaire, voire même rénale
Le traitement de l’hyperglycémie comprend :
- Des mesures hygiéno-diététiques :
o Régime alimentaire
o Activité physique
� Si elles sont correctement mises en place, on peut se passer de traitement médicamenteux
- Un traitement médicamenteux :
o Antidiabétiques (oraux ou injectables)
o Insuline → en dernier recours
6.1. MESURES HYGIENODIETETIQUES : PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE

La prise en charge nutritionnelle comporte :
- Un aspect quantitatif (vu l’excès pondéral) :
o Perte de poids : elle est souvent difficile à obtenir, surtout si l’on souhaite revenir à un BMI
normal → il faut des objectifs réalisables, sachant qu’une perte de 5 à 10% du poids est déjà
bénéfique pour améliorer le diabète
o L’important est de réapprendre à bien manger, avec un programme donné par une diététicienne
o Le niveau calorique doit être réduit de 20 à 30% par rapport au niveau de départ, sans avoir
un régime trop restrictif (> 1400Kcal/j), sinon le poids est repris dès que le régime est arrêté
- Un aspect qualitatif : le régime recommandé pour les diabétiques est en fait celui qui est
recommandé pour toute la population
Remarque : une étude a démontré que les effets de la restriction calorique, même avant toute perte de
poids, améliore la tolérance au glucose et la glycémie à jeun
31
Au niveau des glucides :
- Sucres simples (glucose, saccharose, fructose, lactose) :
o Aliments d’origines végétale (fruits)
o Produits laitiers
o Miel
o Sucres ajoutés (soda, aliments sucrés)
- Glucides complexes :
o Source principale : amidon de végétaux (céréales, légumineuses, tubercules, racines)
- L’apport de glucides doit être égal à 55% de l’apport total en énergie :
o Céréales complètes, légumineuses, fruits, légumes : aliments riches en fibres, micronutriments
essentiels et antioxydants
o Sucres ajoutés : maximum 10% de l’apport énergétique total
Les termes « sucre rapide » et « sucre lent » n’est plus utilisée aujourd’hui car il assimile :
- Les sucres rapides a des mono- et des disaccharides, alors qu’ils ne sont pas forcément
hyperglycémiants (fructose)
- Les sucres lents à des polysaccharides, alors qu’ils ne sont pas tous peu hyperglycémiants
On utilise donc de préférence la notion d’index glycémique : on compare l’impact d’une portion d’un aliment
contenant 50g de glucides sur la glycémie en comparaison avec 50g de glucose. Il existe des tables reprenant
les index glycémiques pour tous les aliments :
- Aliments très hyperglycémiants :
o Glucose
o Soda
o Corn-flakes
o Pain, biscotte
32
o Pomme de terre
o Banane
o Raisin
o Miel
o Carottes : elles contiennent du glucose mais faible quantité → il faudrait manger 2kg de carottes
pour avoir 50g de glucides
- Aliments moyennement hyperglycémiants :
o Flocons d’avoine
o Saccharose (=sucre de consommation) : contient 50% de glucose et 50% de fructose, qui est
peu hyperglycémiant
o Riz
o Betterave
o Semoule
- Aliments peu hyperglycémiants :
o Pâtes
o Pommes
o Oranges
o Haricots blancs
o Lentilles
o Lait
o Yaourt
o Glaces
o Chocolat
o Fructose
o Cacahuètes
� Les fruits contiennent principalement du fructose, qui donne un goût sucré mais ne fait pas monter
la glycémie. beaucoup de fructose
� Les sucreries sont 50% sucre – 50% gras → le gras ralentissant la vidange gastrique, la glycémie
monte moins haut
L’idéal est de privilégier l’utilisation d’aliment à index glycémique bas, mais il y d’autres facteurs qui
influencent l’index glycémique d’un aliment :
- La texture (ce qui est liquide est plus hyperglycémiant que ce qui est solide : jus vs fruits, pomme
de terre vs purée)
- Le mode de cuisson (plus c’est cuit, plus l’IG est élevé, car les glucides complexes sont hydrolysés :
pâtes) et le traitement industriel (céréales petit-déjeuner)
- La teneur en fibre
- La teneur en graisse
- L’association d’aliments
� Aucun aliment n’est donc réellement proscrit, il faut savoir le préparer et l’associer → exemple :
un diabétique peut manger du miel s’il le mange avec du beurre et du pain gris
On peut aussi utiliser la charge glycémique, c’est-à-dire la quantité d’un aliment à ingérer pour obtenir une
réponse glycémique équivalente :
CG (g) = IG x glucides de la portion / 100
Cela permet de comparer les portions réellement consommées d’aliments différents. Exemples :
- 100g de baguette artisanale : 37,5
- 100g de baguette industrielle : 47,5
- 150g de carottes cuites : 6 → CG faible et IG élevé
- 125g de banane : 14
Les sucres simples sont très hyperglycémiants quand ils sont consommés de manière isolée. Il favorisent la
prise de poids car ils sont peu satiétogènes et représentent souvent des calories « vides » au niveau
nutritionnel.
Le fructose est une exception, car il est peu hyperglycémiant. Sa métabolisation ne fait pas intervenir
l’insuline. On le retrouve donc dans les édulcorants (« produits pour diabétiques »). Mais, > 50g/j, il a des
33
effets délétères : il est transformé en acide gras puis en TAG → hypertriglycéridémie → résistance à
l’insuline. Mais en consommant 3 à 4 fruits par jour, on ne dépasse pas 50g/j.
Au niveau des lipides :
- Il faut réduire les graisses saturées :
o Maximum 10% voire 7% des calories totales (on est au double)
o Il faut réduire au minimum tout ce qui contient de l’acide palmitique : les viandes (mouton,
agneau, bœuf, veau), les charcuteries, le beurre, les margarines dures, les graisses végétales
hydrogénées, le lard, les crèmes, les fromages, les biscuits, les viennoiseries, les chips, les frites,
les grills d’apéritifs, la noix de coco
- Il faut favoriser les graisses mono-insaturées :

o Minimum 10% voire 20%
o Cela comprend :
▪ Viandes : canard, autruche, poulet (2x de la volaille/semaine), du porc
▪ Les huiles : olive, arachide, colza
▪ Les matières grasses type margarine liquide
▪ Les fruits oléagineux : avocat, noisette, pistache
� L’augmentation de la consommation de ces graisses n’augmente pas le bilan lipidique,
contrairement aux graisses saturées qui augmentent le cholestérol
- Les graisses poly-insaturées :

o Apport : de 7 à 10% maximum
o Rapport oméga 3/ oméga 6 = 1/5 :
▪ Oméga 3 (ALA, EPA, DHA)
▪ Oméga 6 (LA)
Note sur les omégas 3 et 6 :
Les oméga 3 et 6 ont deux fonctions antagonistes :
- Oméga 3 : vasodilatation, antiagrégant, anti-inflammatoire
- Oméga 6 : vasoconstriction, procoagulant, pro-inflammatoire
Ces deux fonctions sont importantes mais doivent rester en équilibre. Or, ces AG sont métabolisés par la
même machinerie enzymatique : un déséquilibre de leur apport déséquilibre leur métabolisation. Les oméga
6 sont apportés en trop grande quantité dans notre alimentation car ils se trouvent dans les huiles végétales
les plus utilisées (maïs, soja, tournesol). Les oméga 3 se trouvent dans :
- Les huiles de colza, de noix, de soja, de germe de blé, de lin
- Les poissons gras (EPA + DHA) : > 10% de lipides → saumon, anguille, hareng, maatjes, maquereau
- Les poissons mi-gras (EPA + DHA) : > 5% de lipides → carpe, crabe, truite saumonée (2x /semaine)
- (les algues)
Le concept de collation est controversé :

- Des points positifs :
o La consommation d’aliments entraine une perte d’énergie (thermogenèse alimentaire) → si on
mange la même chose en différents petits repas plutôt qu’en un grand, on perd théoriquement
plus d’énergie
o Réduction de la charge en Kcal de la prise alimentaire → plus on mange souvent, moins la
sensation de satiété est forte : on mange moins au repas du soir si on a pris une collation avant
o On étale les glucides sur une journée pour éviter l’hyperglycémie post-prandiale
o On répond à la demande du « besoin » de manger
o On se rallie à une tendance actuelle de grignotage
o Avant, on préconisait les collations quand les patients prenaient des médicaments
hypoglycémiants pour éviter les hypoglycémies entre les repas : aujourd’hui, ces médicaments
provoquent moins d’hypoglycémie
34
- Négatifs :
o La consommation est souvent supérieure à ce qui est prescrit (souvent les collations sont
sucrées et pas saines)
o Pas de trêve post-prandiale : la chute de la glycémie en postprandiale est importante
notamment pour le catabolisme des protéines, donc leur renouvellement → si on mange
constamment, on est toujours en anabolisme, ce qui empêche le renouvellement en particulier
des protéines
o Absence de discipline
Exemples de collations peu caloriques (-/+ 100kcal), pauvres en glucides, CG<10, peu grasses et d’usage
aisé :
En résumé :
- La prise en charge nutritionnelle du patient diabétique est essentielle
- Essayer de réduire le surpoids → objectif initial de 5 à 7%
- La moitié des calories doit être d’origine glucidique (plutôt complexe)
- La consommation des lipides doit être proche de 30% (saturés à la baisse)
6.2. MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES : EFFORT PHYSIQUE

L’activité physique est très efficace :
- Le muscle strié consomme du glucose
- Améliore la sensibilité à l’insuline → chez les sportifs, l’insuline est très basse avec une glycémie
normale car une toute petite quantité est suffisante
- Améliore les autres facteurs de risque
- Favorise la perte (ou le maintien) de la perte de poids
Au niveau du type d’exercices, il faut :
- De l’endurance : minimum 30min
- Une certaine fréquence : 3 à 5x par semaine
- Une intensité moyenne à élevée
Par rapport à un groupe contrôle, l’activité physique supervisée permet d’abaisser l’HbA1c :
- > 150min/semaine : diminution de 0,89%
- < 150min/semaine : diminution de 0,36%
35
Remarques : causes de la détérioration du contrôle glycémique dans le diabète de type 2 :
� Le suivi des mesures hygiéno-diététiques est donc très important
6.3. TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

Différents traitements existent :
- Biguanides (metformine)
- Sulfamidés/glinides → stimulent la production d’insuline par le pancréas
- Thiazolidinediones (glitazones)
- Inhibiteur de l’α- glucosidase
- Incrétines :
o Inhibiteurs de DDP-IV (augmente la production de GLP1)
o Analogues GLP-1
- Inhibiteurs des SGLT2 (cotransport sodium glucose rénal)
6.4. TRAITEMENT CHIRURGICAL

Le traitement chirurgical est plus efficace que le traitement médical et/ou le lifestyle (1 à 5ans), et ce au
niveau de :
- Perte de poids
- Rémission du diabète
- Contrôle de la glycémie
- Amélioration des facteurs de risques CV
La chirurgie bariatrique dans le DT2 :
- A des effets spectaculaires, en particulier le bypass gastrique :
o Sur la perte de poids
o Sur l’amélioration du diabète (évaluée sur l’HbA1c)
o Sur la rémission
o Sur les anomalies associées
- A deux mécanismes d’action :
o Perte de poids
o Autres (GLP1, ghréline, autres facteurs) → après un bypasse, l’amélioration est rapide, même
avant une perte de poids
- Est indiquée quand le BMI > 35kg/m² (40 si obésité sans diabète)
Les résultats d’une chirurgie bariatrique sont bien meilleurs à long terme (3ans) qu’un traitement intensif
pharmacologique : elle réduit l’hémoglobine glyquée ainsi que la consommation de médicaments.
36
6.5. TRAITEMENT DES FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS
- HTA : voir cours de néphro
- Dyslipidémie : voir cours spécifique
- Tabac
- Etat prothrombotique → on peut donner de l’acide acétylsalicylique :
o Prévention secondaire : Asaflow 100mg/j chez tous les patients qui ont eu une thrombose,
embolie, infarctus,….
o Prévention primaire : avant on donnait de l’Asaflow à tous les DT2, mais les effets secondaires
(hémorragies digestives) sont > aux bénéfices
Une étude a démontré que les patients traités de façon conventionnelle et intensive (arrêt du tabac,
normalisation de la glycémie,…) voient leur risque de complication diminuer de 60% (rétinopathie,
néphropathie, neuropathie autonome). 20ans après l’étude, le bénéfice cardiovasculaire est toujours
maintenu : les patients traités ont 8ans d’espérance de vie de plus et leur premier accident CVS est retardé
de 8ans par rapport au groupe contrôle.
7.PRÉVENTION DU DT2
- Mesures hygiéno-diététiques (- 50 à 60% de risque de développer un DT2)
- Chirurgie bariatrique (-70%)
- Médicaments (-15 à 55%)
o ADO = antidiabétiques oraux (metformine, acarbose, glitazones)
o Anti-obésité (orlistat)
� Les médicaments sont moins efficaces car ils masquent le diabète : quand on les arrête, le diabète
reprend, alors que à l’arrêt du régime, les bénéfices persistent
Illustration par des études :
On a fait un suivi prospectif pendant 3-4ans (régime + exercice) : les patients ont d’abord perdu en moyenne
8kg la première année, puis en ont repris, mais il persiste une différence de 3-4kg entre les deux groupes.
Malgré cette reprise de poids, on voit qu’il y a une efficacité démontrée de la prévention du diabète de type
2 (- 57% de risques).
De même, une étude a démontré que le régime méditerranéen (huile d’olive et noix) réduit de 52% les
risques de développer un diabète.
Les mesures hygiéno-diététiques ont donc un effet protecteur :
- Le mécanisme principal est la perte de poids : une perte de 5 à 7% est suffisante
- Rôle de l’activité physique
- Adapter les nutriments :
o Réduction des graisses saturées
o Augmentation des fibres
37
CHAPITRE 5 : LES DIABÈTES SECONDAIRES, DIABÈTE CHEZ LA FEMME
ENCEINTE ET LE PRÉ-DIABÈTE
1. LES DIABÈTES SECONDAIRES

Les diabètes secondaires représentent 5 à 10% des patients. Leurs étiologies sont multiples :
- Déficit génétique de l’insulinosécrétion
- Déficit génétique de l’action de l’insuline
- Maladies du pancréas exocrine (pancréatite chronique)
- Endocrinopathies (cushing, hyperthyroïdie,…)
- Secondaires à des médicaments (dont corticoïdes) ou des toxiques
- Secondaires à des infections
- Formes immunologiques atypiques
- Autres syndromes génétiques impliquant un diabète
� Ces trois dernières causes sont vraiment rares
1.1. MODY
= Maturity onset diabetes of the young
Il s’agit d’un diabète qui ressemble au DT2 mais qui apparait beaucoup plus tôt. Il s’agit d’une anomalie
génétique causant généralement un déficit d’action de l’insuline.
- Souvent diagnostiqué dans les DT2 (5%)
- Survenue avant l’âge de 30ans
- Pas d’excès de poids important
- Mode autosomal dominant
- Dysfonction d’origine de la cellule B :
o 6 variantes : MODY 1 à 6
o MODY 2 : mutation du gène de la glucokinase → le glucose n’est plus phorphorylé de
façon correcte : mauvaise sécrétion d’insuline, donnant un diabète modéré
Les MODY sont importants à diagnostiquer car fréquents et ils modifient le traitement :
- MODY 2 : hyperglycémie très modérée, pas de traitement nécessaire, ne donne généralement pas
de complications donc il faut juste les surveiller (le traitement provoque des effets secondaires et
des hypoglycémies donc il ne faut pas traiter pour rien)
- MODY 3 : traitement particulier
1.2. DIABETE PANCREATIQUE

Une atteinte pancréatique diminue la sécrétion d’insuline et peut se rencontrer dans :
- La pancréatite chronique éthylique lithiasique : l’atteinte endocrine survient après l’exocrine
(diabète précédé de malabsorption des graisses avec stéatorrhée)
- L’hémochromatose → le fer s’accumule dans le pancréas, il est donc important de doser la ferritine
dans le bilan initial d’un DT2, car c’est un diagnostic important mais difficile
- Le cancer : c’est un cancer rare mais en augmentation → particulièrement sévère (>95% de
mortalité), dont la précocité du diagnostic dépend de la localisation :
o Queue du pancréas : le cancer se développe sans symptômes et se dissémine par voie
hématogène
o Tête du pancréas : peut causer un ictère avec un diagnostic plus précoce possible
� En cas d’apparition d’un diabète suspect chez quelqu’un d’âgé (mince, sans antécédents familiaux,
avec un diabète modéré) → imagerie pour surveiller el pancréas
Il faut y penser à chaque fois qu’il y a une présentation clinique non typique d’un diabète de type 1 ou 2.
38
1.3. DIABETE ENDOCRINIEN
La cause est une diminution de l’action de l’insuline en cas de :
- Acromégalie (GH)
- Cushing (cortisol)
- Hyperthyroïdie, phéochromocytome, glucagonome, hyperaldostéronisme primaire (Conn)
Il s’agit généralement d’un diabète modéré qui disparait quand on traite l’endocrinopathie.
1.4. DIABETE MEDICAMENTEUX OU TOXIQUE

La cause est également une diminution de l’action de l’insuline due à la prise de :
- Glucocorticoïdes → nécessité de doser la glycémie quand on en prescrit
- Immunomodulateurs
- Médicaments antiVIH
- Diurétiques thiazidiques (à forte dose → on ne les donne donc plus à forte dose)
- Oestroprogestatifs (surtout les anciens, avec une forte dose de progestatifs qui sont très
androgéniques : c’est rare avec les actuels)
1.5. TRAITEMENT DES DIABETES SECONDAIRES

- Le traitement est proche de celui du diabète de type 2, à l’exception de la pancréatectomie où il
faut une vraie supplétion en insuline
- Endocrinopathies : traiter la cause
- Causes iatrogènes : modifier ou adapter le traitement
2. LE DIABETE AU COURS DE LA GROSSESSE
2.1. DT1 ET GROSSESSE

Le pronostic est meilleur qu’avant (c’était presque une CI) même si cela reste une grossesse à risque,
nécessitant une évaluation préalable de la mère, notamment concernant les microangiopathies (rétinienne,
rénale). Une prise en charge multidisciplinaire est nécessaire.
On dit que chez la DT1, la grossesse dure 12 mois, car les 3 mois avant le début de la grossesse sont très
importants pour :
- Faire le bilan des complications (rein, rétine)
- Optimaliser l’insulinothérapie : schéma basal-prandial, pompe à insuline
- Optimaliser l’autosurveillance (éducation)
- Obtenir une excellente équilibration pré-conceptionnelle (pour éviter des malformations, si
possible HbA1c < 6%)
� Le diabète doit être parfaitement traité car la grossesse doit débuter dans des conditions
métaboliques idéales pour que l’organogenèse se déroule correctement → sinon, risque de FC ou
de malformation (cardiaque, cérébrale,…)
Durant la grossesse, l’équilibre métabolique doit être excellent :
- Durant les 6 premières semaines : diminution des malformations
- 2e et 3e trimestre : diminution de la macrosomie, de l’hydramnios
- Fin de grossesse : hypoglycémie néonatale
Il faut une consultation mensuelle, avec intensification de l’autocontrôle glycémique (6 à 8 analyses par jour,
avec un capteur glycémique). L’alimentation doit être fractionnée et le suivi doit être fait par une équipe
multidisciplinaire.
Les besoins insuliniques sont généralement diminués au début de la grossesse, puis augmentent
progressivement pendant le 2e et le 3e trimestre → les doses doivent être parfois doublées ou triplées.
39
Au niveau de l’accouchement et du postpartum :
- Si possible dans un centre de néonatalogie
- Souvent vers la 38e semaine, si possible par voie naturelle
- Il y a une diminution brutale des besoins insuliniques
- Il faut être attentifs aux hypoglycémies du nouveau-né (hyperinsulinisme)
- L’allaitement maternel est autorisé
2.2. DT2 ET GROSSESSE

C’est une situation assez rare mais dont la fréquence va sans doute augmenter. Il est important alors de
faire un dépistage des complications du diabète (micro et macrovasculaires) et de vérifier les contre-
indications des antidiabétiques oraux : la metformine est compatible avec la grossesse.
Les mesures hygiéno-diététiques ont une importance capitale dans cette situation. On peut également
passer à l’insuline si nécessaire, avec 2 injections par jour ou un schéma basal-prandial.
2.3. DIABETE GESTATIONNEL

Il s’agit d’une diminution de la tolérance au glucose apparaissant ou constatée pour la première fois durant
la grossesse et disparait par la suite.
Caractéristiques :
- Complication la plus fréquente de la grossesse (10% des femmes)
- A partir de la 26e semaine de gestation
- Disparait après la grossesse sauf si c’est un diabète préconceptionnel méconnu
- Pathogénie : insulinorésistance due aux hormones, couplée à une insulinodéficience relative
(l’insulinémie augmente normalement lors que la grossesse pour contrer l’insulinorésistance
physiologique : si elle n’augmente pas → diabète gestationnel)
- Risques :
o Pas malformatifs car la glycémie est normale au début
o Macrosomie, hydramnios, prématurité, hypoglycémie néonatale
Le dépistage du diabète gestationnel se fait pour toutes les grossesses grâce à une HGPO (75g de glucose)
→ le diagnostic est posé si une seule des valeurs est anormale :
- > 92mg/dl à jeun
- > 180mg/dl à 1h
- > 153mg/dl à 2h
� La glycémie à jeun n’est pas utile, elle peut être normale même s’il y a un diabète gestationnel
Le dépistage se fait :
- Chez les patientes à risque : 1er trimestre :
o > 40ans
o BMI> 30kg/m²
o ATCD au 1er degré de diabète
o ATCD personnel de diabète gestationnel ou de macrosomie
o OMPK
- Chez les patientes non à risque : 6e mois
Le traitement comprend :
- Principalement des mesures hygiéno-diététiques : 1800 – 2000kcal/j, avec fractionnement des repas
et glucides à IG bas
- Metformine
- Insuline si nécessaire
- Auto-surveillance glycémique postprandiale → objectif : < 120mg/dl après 2h postprandial +
contrôles à jeun
Ces traitements sont arrêtés dès la fin de la grossesse.
40
Risques à court et long termes du diabète gestationnel pour la mère et l’enfant :
Mère Enfant
Court terme Polyhydramnios Macrosomie (> 4kg)

Déclenchement précoce du travail Poids de naissance > P90 pour l’âge
gestationnel
Césarienne
Dystocie des épaules
Hypertension gravidique
Hypoglycémie néonatale
Prééclampsie
Hypocalcémie, hyperbilirubinémie
Hémorragie de la délivrance
Maladie des membranes hyalines, détresse
respiratoire
Décès in utero ou à la naissance (par asphyxie)
Long terme Récidive de DG lors d’une grossesse Obésité ?
ultérieure (30-80%)
Diabète de type 2 ?
Diabète de type 2
Diabète de type 1
Maladies cardiovasculaires
Suivi du diabète gestationnel :
- Quel dosage ?
o HGPO
o Glycémie à jeun
o HbA1c
- Quand ?
o Dans les 3-6 premiers mois post-partum → vérifier que ça ne continue pas après la
grossesse
o Annuellement
o Etre attentif aux symptômes
Contraception et diabète :
- Pilule oestroprogestative :
o Effet métabolique faible chez la femme DT1
o A évaluer chez une femme DT2 avec un syndrome métabolique
- Pilule progestative micro-dosée : à préférer si risque métabolique
- Oestroprogestatifs vaginaux
- Stérilet (attention aux infections si diabète mal équilibré)
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CHAPITRE 6 : COMPLICATIONS METABOLIQUES DU DIABETE SUCRE
ET HYPOOGLYCEMIES
1. COMPLICATIONS AIGUES DU DIABETE
Elles sont liées à la maladie diabétique et/ou à son traitement :
- Coma acido-cétosique (coma diabétique)
- Coma hyperosmolaire
- Acidose lactique
- Coma hypoglycémique
� Le coma acido-cétosique et hypoglycémique sont les plus fréquents et les deux plus importants
1.1. COMA ACIDO-CETOSIQUE

Circonstances d’apparition
Le coma acido-cétosique peut avoir différentes circonstances d’apparition :
- Il peut révéler un diabète de type 1 (coma inaugural) → c’est rare actuellement car le diagnostic
du DT1 est plus précoce
- Il peut se développer au cours d’un DT1 déjà traité en cas de :
o Arrêt des injections d’insuline :
▪ Volontaire (maladie, vomissement, suicide rarement) → généralement le patient veut bien
faire, il est malade et ne mange pas donc il pense qu’il faut arrêter son insuline
▪ Oubli
▪ Accidentel (panne de pompe à insuline)
o Stress intense ou prolongé sans augmentation suffisante des doses d’insuline :
▪ Accident
▪ Maladie infectieuse
▪ Intervention chirurgicale
o Le plus souvent, il s’agit de la conjonction de différents facteurs
- Il n’y a parfois pas d’étiologie évidente
Concrètement, le coma acido-cétosique est dû à une carence absolue en insuline ; mais il peut également
survenir en cas de carence relative en insuline, quand les hormones du stress et surtout le glucagon sont
élevés. Ce coma comporte deux phases :
- Hyperglycémie persistante
- Production de corps cétoniques, détectables dans le sang et les urines : c’est le signe que le
métabolisme n’est plus sous contrôle et cela va évoluer vers l’acido-cétose si on n’agit pas
Ce coma est rare chez les DT2 car ils ont toujours une petite sécrétion d’insuline qui inhibe la production
de corps cétoniques.
Avec les moyens actuels, le coma acido-cétosique devrait être rare car il est tout à fait évitable grâce à :
- La détection précoce de la détérioration métabolique : autosurveillance glycémique avec recherche
d’une cétonurie
- Une réponse thérapeutique appropriée : administration rapide de suppléments insuliniques
En effet, une acido-cétose prend des heures voire des jours pour se développer : comme le patient est
sensé contrôler sa glycémie fréquemment, il devrait remarquer une hyperglycémie persistante, ce qui est
anormal. On les éduque donc :
- A rechercher la présence de corps cétoniques (tigette urinaire) en cas de persistance
d’hyperglycémie
- A réagir en cas d’acido-cétose : recherche de la cause et adaptation du traitement
Ces explications sont données au début de la maladie ; parfois l’acido-cétose survient plusieurs années après
et le patient ne sait plus ce qu’il doit faire → il faut donc le rappeler de temps en temps.
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Physiopathologie
Les causes peuvent être :
- Une carence absolue en insuline
- Une carence relative en insuline : il y a de l’insuline mais son action est contrée par les hormones
du stress, en particulier le glucagon
Les conséquences sont, dans l’ordre d’apparition :
- Une hyperglycémie importante (300-400mg/dl mais parfois pas si élevée : 250-300mg/dl)
- Une élévation du taux d’acide gras libre
- Une élévation des corps cétoniques
- La survenue d’une acidose métabolique
- Des troubles hydroélectrolytiques
� Les trois conséquences qui définissent l’acido-cétose sont celles en gras

Si l’on suspecte un coma acidocétosique, il y a donc 3 dosages à faire :
- Glycémie
- pH
- Corps cétoniques
Les patients présentent en général :

- Une polyphagie → apport de sucre
- Une hyperglycosurie → polyurie → aggravation de la déshydratation et perte d’électrolytes
- Une production de glucose par le foie (glycogénolyse et néoglucogenèse) → aggrave
l’hyperglycémie
- Une lipolyse importante :
o Libération de glycérol → participe à l’acido-cétose
o Libération d’AG → transformés en corps cétoniques par le foie
Les corps cétoniques sont des acides forts. Dans un premier temps, le pH reste normal grâce à la
compensation respiratoire et des bicarbonates; une fois les mécanismes de compensation dépassé, l’acidose
se développe.
Les deux corps cétoniques principaux sont :
- L’acéto-acétate
- Le β-hydroxybutyrate
L’acétone est également un corps cétonique, produit à partir d’acéto-acétate, mais il ne participe pas au
mécanisme d’acido-cétose. Il est éliminé par voie respiratoire et donne l’odeur caractéristique de pomme
reinette à l’haleine.
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Tableau clinique et biologique
L’évolution est progressive, sur quelques jours, voire quelques heures, contrairement au coma
hypoglycémique.
a) Acido-cétose débutante ou compensée
- Hyperglycémie
- Glycosurie abondante
- Cétonurie franche
- pH normal ou légèrement abaissé (7,30)
A ce stade, une simple injection d’insuline permet de revenir à la normale.
b) Acido-cétose évoluée partiellement compensée

- Nausées puis vomissement : les corps cétoniques ont un effet émétisant → les vomissements
aggravent la déshydratation donc l’acidose
- Épigastralgies, douleurs abdominales (peut être pris à tort pour une appendicite car il y a une
hyperleucocytose par hémoconcentration)
- Respiration ample et profonde (> 24/minute) → hyperventilation pour ↘ PCO2
- Apparition progressive d'une somnolence (précoma)
- Cétonurie, glycémie souvent très élevée
- Taux des bicarbonates abaissé (pH abaissé 7,25)→ ils sont consommés par l’acide
c) Acidocétose décompensée
- Coma complet, assez calme, pouvant évoluer vers le décès
- Respiration de Kusmaul
- Déshydratation majeure (intra- et extra-cellulaire) → hypotension, peau sèche (pli), hypotonie des
globes oculaires
- Urines rares vu la déshydratation (sondage vésical), IR fonctionnelle (réversible après
réhydratation)
- Biologie :
o Glycémie > 300 – 400 mg/dl
o PCO2 (hyperventilation) et bicarbonates effondrés
o pH plasmatique < 7,20 (parfois < 7,0)
o Hémoconcentration (↑ urée, protéines, hémoglobine)
o Kaliémie variable selon les patients → il est généralement déficitaire mais apparait normal ou
élevé à la prise de sang vu l’hémoconcentration
Le patient peut arriver aux urgences avec un tableau de gastro-entérite : on pense que c’est la cause de son
hyperglycémie mais en fait c’est une acidocétose. Donc quelques soient les symptômes, lorsqu’un diabétique
vient aux urgences pour une altération de l’état général, il faut doser le pH et les corps cétoniques.
Traitement
C’est toujours une urgence !
a) Acidocétose débutante sans pathologie intercurrente
- Peut être traitée à domicile par le patient et/ou le médecin traitant
- Injections répétées d'insuline S.C. : 5-10 U/h (insulinorésistance majeure) → contrôle des corps
cétoniques et de la glycémie 3h après pour voir s’il faut en réinjecter
- Hydratation importante per os
� Il faut que le patient soit capable de comprendre la situation, de contrôler sa glycémie et de boire
b) Si situation non maîtrisée (vomissements, pré-coma) → hospitalisation d'urgence avec hydratation,

insuline et potassium :
- Réhydratation IV : en général 6 à 8 litres/24 premières heures avec du liquide physiologique (NaCl
0,9 %) puis glucose 5% (avec insuline) quand glycémie < 250 mg/dl
- Administration IV d'insuline :
o Environ 10 Unités par heure (injection itérative ou perfusion continue) jusqu’à glycémie < 250
mg/dl
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o Puis adaptation des doses, reprise d’insuline sous-cutanée mais maintien de insuline IV jusqu’à
disparition de la cétonurie
� La chute de la glycémie doit être progressive
- Potassium : monitoring horaire, souvent dès la 2ème heure de traitemant
- Bicarbonates: uniquement si pH < 7
L’hydratation et l’insuline diminuent l’hyperglycémie, l’insuline bloque la cétogenèse brutalement. Il faut
néanmoins un certain temps pour éliminer les corps cétoniques déjà produits.
Lorsqu’il n’y a pas d’insuline, le potassium sort des cellules : il y a une carence intracellulaire très marquée
en potassium, qui est masqué par le fait que le K + est en extracellulaire et l’hémoconcentration. Lorsqu’on
réhydrate et rend de l’insuline, la kaliémie chute : on doit donc mesurer le potassium toutes les heures et
en rendre dès la 2e heure de traitement, sinon il y a un risque d’hypokaliémie majeure.
Complications du coma et de son traitement
- Décès (collapsus, acidose) → dans 5-10% des cas

- Inhalations
- Hypoglycémie (traitement)
- Hypokaliémie, troubles du rythme
- Oedème cérébral → une correction trop rapide de l’hypoglycémie diminue l’osmolarité
plasmatique et le liquide passe dans les tissus cérébraux
- Thrombo-embolies (hbpm)
- Infections
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1.2. COMA HYPEROSMOLAIRE
Généralités
Il s’agit d’une forme plus rare que le coma acidocétosique, rencontré très souvent dans le DT2.
Cela peut être parfois le mode de révélation du diabète chez certains patients (sujets âgés avec un DT2
méconnu).
Sa survenue est facilitée par un évènement intercurrent :
- Bronchopneumopathie, gastro-entérite
- AVC
- Médicaments : glucocorticoïdes, diurétiques,… → ils renforcent l’hyperglycémie et la
déshydratation
Physiopathologie
- Carence en insuline moins sévère
- Hyperglycémie initiale → polyurie non ou insuffisamment compensée par les apports hydriques
(attention aux sujets ayant perdu la sensation de soif)
- Déshydratation consécutive → insuffisance rénale fonctionnelle
- Hyperglycémie très sévère, plus importante que dans le coma acido-cétosique (> 5-8 g/l)
- Hyperosmolarité
Tableau clinique
- Celui d’une franche déshydratation (hypotension, peau sèche,…)
- Souvent fébrile (car peut être déclenché par une infection sous-jacente)
- Troubles profonds de la conscience
Tableau biologique
- Glycémie dépasse 6 à 8 g/l
- Natrémie élevée (hémoconcentration)
- Insuffisance rénale au moins fonctionnelle, due à la déshydratation (élévation des taux d'urée et de
créatinine)
- Osmolarité > 400 mosmol/l
- Pas ou peu d'acétonurie (sécrétion d'insuline suffisante pour bloquer lipolyse et cétogenèse)
Traitement
- Réhydratation massive (solutés hypotoniques)
- Insulinothérapie IV (5 à 10 u/heure)
- Traitement éventuel du facteur déclenchant
Attention : ne pas abaisser rapidement la glycémie au-dessous de 2,5 g/l pour éviter un œdème cérébral
Pronostic
Il est sévère en raison des complications cérébrales → la mortalité est élevée chez le sujet âgé fragilisé.
Comparaison des données de laboratoire entre acidose diabétique et coma hyperosmolaire :
Acidocétose diabétique Coma hyperosmolaire
Glucose (mg/dl) 300-600 600 – 1200
Sodium (mEq/l) 125-135 135 – 145
Potassium (mEq/l) Normal à ↗ Normal
Osmolalité (mOsm/ml) 300-320 330 – 380
Cétones plasmatiques +++++ +/-
Bicarbonate sérique (mEq/l) < 15 Normal ou légèrement ↘
pH artériel 6,8 – 7,3 > 7,3
PCO2 20-30 Normale
Trou anionique (Na – (Cl + HCO3), mEq/l ↗ (excès d’anions par les corps Normal à légèrement ↗
cétoniques)
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1.3. ACIDOSE LACTIQUE
Généralités
C’est très grave mais rare (mortalité proche de 50%). Cela touche les patients diabétiques plutôt âgés avec :
- Insuffisance hépato-cellulaire
- Insuffisance cardiaque ou respiratoire (mauvaise perfusion rénale)
- Insuffisance rénale → attention à la metformine : c’est le traitement de choix du DT2 et elle est
éliminée par voie rénale sans être métabolisée par le foie → en cas d’IR, il y a une accumulation de
metformine, qui bloque la néoglucogenèse, empêchant la production de lactate notamment à partir
de lactate → accumulation de lactate avec hyperlactacidémie et acidose
Tableau clinique et biologique
- Coma
- Acidose métabolique avec trou anionique (acide lactique non dosé)
Traitement
- Epuration extra-rénale (qui permet d’éliminer l’acide lactique et, le cas échéant, la metformine)
- Alcalisation à l’aide de bicarbonnates
Prévention
Il s’agit essentiellement de précautions d’utilisation de la metformine :
- Fonction rénale altérée : ½ dose (850mg/j) si GFR < 50ml/min, stop si < 30ml/min → la seule
contrindication à la metformine est l’IR
- Risque d’IR :
o Examens avec produit de contraste (bloquent les reins) : arrêt de la metformine 24h avant
l’examen
o Chirurgie : stop 24h avant l’examen
o Prudence chez les patients âgés, insuffisants cardiaques et dans toute situation risquant
d’aboutir à une IRA
1.4. HYPOGLYCEMIE DU PATIENT DIABETIQUE

C’est le problème le plus fréquent chez les patients diabétiques traités par insuline.
Circonstances d’apparition
- Surtout chez les DT1 : c’est souvent le prix à payer pour une normoglycémie
- Décès possibles mais heureusement rares
- En cas de traitement par insuline (DT1 > DT2)
- Traitement par sulfamides (DT2, attention aux sujets âgés)
- Inadéquation entre :
o Insuline dans le sang (injectée ou stimulée)
o Alimentation
o Activité physique
Ces hypoglycémies sont très désagréables pour le patient qui préfère souvent rester en hyperglycémie
modérée pour éviter l’hypoglycémie.
Chez le diabétique traité par insuline, il peut s’agir :
- D’un apport excessif d’insuline :
o Erreur de dosage (insuline rapide au coucher à la place de lente), injection répétée par erreur
o Meilleure résorption de l’insuline (massage, chaleur,…)
- Diminution des besoins d’insuline avec injection d’une dose habituelle :
o Insuffisance d’apport alimentaire (troubles digestifs, jeûne préopératoire ou rituel)
o Exercice physique plus intense non programmé
o Diminution brusque de l’élimination de l’insuline (IR)
o Chute brutale d’une insulinorésistance (amaigrissement important, suites directes d’un
accouchement chez une femme diabétique)
o Potentiation de l’action de l’insuline par des médicaments, de l’alcool,…
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Chez le diabétique traité par sulfamides :
- Posologie trop élevée de sulfonylurées, surtout en cas de diabète débutant
- Jeûne (saut d'un repas fréquent chez un sujet âgé)
- Alcool (bloque la gluconéogenèse, cruciale à jeun)
- Certains médicaments (fixation aux protéines transporteuses : sulfamides, ains, fibrates, ...)
- Insuffisance rénale, réduisant l'élimination urinaire de ces médicaments, ou d'une insuffisance
hépatique, réduisant leur catabolisme
- Age avancé (cause multifactorielle)
Les sulfamides sont utilisés dans le DT2 : ils stimulent la production d’insuline, et ce quelle que soit la
glycémie.
Physiopathologie
Les conséquences de l’hypoglycémie sont :
- Réaction adrénergique (surtout si chute glycémique rapide ou rare)
- Souffrance cellulaire, essentiellement cérébrale
Les gros symptômes sont :
- Changement de caractère
- Maux de tête
- Fatigue
- Pâleur
- Transpiration
- Vue trouble
- Vertige
- Tremblement
- Faim
Tableau clinique
a) Signes d’alerte
- Signes de réaction adrénergique :
o Sudations surtout faciales
o Tremblements
o Pâleur
o Tachycardie
o Sensation de faim impérieuse
- Signes de souffrance cérébrale :
o Asthénie
o Céphalées
o Troubles visuels (diplopie)
o Dysesthésies péri-buccales
o Troubles du comportement (désorientation ou petite absence, ou au contraire agressivité,
possibilité d’actes délictueux avec incidence médico-légale,…) → souvent c’est l’entourage qui
s’en rend compte, mais pas le patient
� Régression spontanée ou au resucrage

� Evolution vers un état comateux
b) Coma hypoglycémique
- Annoncé par les manifestations précédentes
- Parfois précédé de convulsions ou d'une authentique crise épileptique
- Installation beaucoup plus brutale que le coma acido-cétosique
- Sujet habituellement agité, hypertonique
- Signes de stimulation sympatho-adrénergique (peau pâle et moite, pouls rapide et tendu, pression
artérielle normale ou parfois élevée, mydriase pupillaire)
- Réflexes vifs avec parfois un signe de Babinski uni- ou bilatéral
- Plus rarement déficit neurologique (parésie ou paralysie, heureusement généralement réversible)
- Glycémie capillaire habituellement 30 mg/dl
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� Le coma peut apparaitre rapidement, en quelques minutes
� Le diagnostic est généralement facile
Traitement
a) Traitement préventif
Dans le diabète de type 1 :
- Importance de l'éducation des patients (insuline - alimentation - activité physique) : il faut leur
apprendre la symptomatologie et comment se resucrer
- Avoir toujours à disposition 20 g de sucres
- Attention aux interactions (alcool à jeun, médicaments)
- Attention aux sujets à risque (neuropathie autonome)
- Réévaluation des objectifs thérapeutiques (HbA1c = environ 7 %, pas trop strict)
Le problème dans le DT1, c’est qu’il peut y avoir le développement d’une neuropathie au fur et à mesure
des années, avec atteinte du SNA entre autres. Trente ans après le diagnostic du diabète, le patient ne
présente plus les signes de stimulation du SNA lors d’une hypoglycémie : il peut donc se retrouver en
hypoglycémie sévère voire en coma sans le ressentir. Cependant, l’entourage peut remarquer les troubles
du comportement.
� C’est très angoissant pour le patient qui peut faire des hypoglycémies à n’importe quel moment
(au volant,…) et donc il essaye généralement de rester en hyperglycémie en continu, même si cela
représente un risque de complication à long terme
Actuellement, avec le système freestyle, il est possible de mesurer sa glycémie à n’importe quel moment,
avec même parfois des alarmes qui se déclenchent sur le smartphone dès qu’il y a un risque d’hypoglycémie.
Dans le diabète de type 2 :
- Sulfamidés : attention aux sujets à risque (rein, âge,…) → on ne les donne que chez les patients
jeunes qui ressentent bien les symptômes de l’hypoglycémie
- Attention à l’alcool (à jeun)
b) Traitement du coma hypoglycémique

Si le patient est conscient → resucrage oral :
- Boisson sucrée
- Tablette de glucose ou de saccharose (apportant l’équivalent de 20g de glucides)
Si le patient est inconscient :
- Eviter le resucrage oral de force (risque d’inhalation)
- Traitement d’urgence :
o Injection IM ou SC de glucagon (glucagen 1mg) :
▪ Peut provoquer des nausées ou vomissements
▪ Effet fugace : à consolider par resucrage oral
▪ Pas indiqué si sulfonylurées
▪ Peu efficace si dénutrition sévère (foie)
▪ Reprise de conscience en 10-15min
o Injection IV d’une solution glucosée à 30 ou 50%
Normalement tous les patients ont du glucagen à injecté en sous-cutané chez eux : il faut éduquer
l’entourage à réagir en cas d’hypoglycémie. Il n’y a jamais d’erreur à injecter du glucagen : même si on ne
sait pas quel coma c’est, il faut le faire (n’aggrave pas un coma acido-cétosique). Par contre, il ne faut jamais
injecter de l’insuline à un patient en coma si on n’est pas sûr que c’est une acido-cétose.
49
2. HYPOGLYCEMIES CHEZ L’ADULTE NON DIABETIQUE
Définition biochimique : taux du glucose dans le plasma < 60 mg/dl (± seuil d’altération des fonctions
cognitives = le cerveau n’a plus assez de sucre)
Extension clinique (abusive) : symptomatologie subjective ou objective évoquant une hypoglycémie
Il y a différentes hypoglycémies :
- Hypoglycémies exogènes
- Hypoglycémies endogènes
o Tumorales (insulinome, ...)
o Fonctionnelles (alimentaires / réactionnelles)
o Autres
Chez l’enfant, il existe d’autres circonstances spécifiques d’hypoglycémie qui seront vues dans le cours de
pédiatrie.
2.1. HYPOGLYCEMIES EXOGENES
Elles peuvent être dues à :
- L’insuline :
o Patient diabétique
o Psychiatrie : cure de Sakel → effet favorable de l’hypoglycémie (pré-coma volontaire) sur
certaines maladies psychiatriques (on ne le fait plus)
o Suicide ou crime : c’est fréquent mais un mauvais moyen car il faut beaucoup d’insuline pour
mourir
o Hypoglycémies factices → entourage de diabétiques ou milieu médical/paramédical qui se
provoquent des hypoglycémies
- Les antidiabétiques oraux :
o Patients diabétiques
o Erreurs d’administration (en maison de repos)
o Hypoglycémies factices
- L’alcool (puissant inhibiteur de la néoglucogenèse), d’autant plus si :
o Sujet dénutri
o Jeûne quelque peu prolongé
- Des causes plus rares (toxiques, médicaments)
Une hypoglycémie factice ou un meurtre induit par insuline sera facile à repérer car dans ce cas, il y a une
hypoglycémie, avec hyperinsulinémie et peptide C augmenté. Par contre, si elle est provoquée par
antidiabétiques oraux, le peptide C sera élevé car c’est la production d’insuline endogène qui est stimulée.
Le diagnostic est plus difficile car on peut doser les sulfamidés mais uniquement dans certains labo à
Bruxelles.
2.2. HYPOGLYCEMIES ENDOGENES
Elles peuvent être :
- Organiques :
o Insulinome
o Tumeurs extrapancréatiques
o Erreurs innées du métabolisme
- Fonctionnelles (les plus fréquentes)
o Alimentaires
o Réactionnelles
- D'origine endocrinienne : insuffisance hypophysaire ou cortico-surrénalienne
- Autres causes :
o Insuffisance hépatique sévère : absence de néoglucogenèse ou glycogénolyse → accompagné
d’autres symptômes comme intoxication à l’ammoniac (plus de production d’urée), diminution
de facteurs de coagulation,…
o Dénutrition
o Exercice physique intense et prolongé
o Arrêt d’une alimentation parentérale
50
2.2.1. HYPOGLYCEMIES ENDOGENES ORGANIQUES
- Les insulinomes:
o Tumeurs bénignes ou malignes (très rarement) des cellules B des îlots de Langerhans (isolée
ou MEN 1)
o Cause la plus fréquente d'hypoglycémie endogène organique
o Sécrétion non régulée (autonome) de la sécrétion d'insuline
o Hypoglycémie se manifestant à jeun et s'aggravant avec la prolongation du jeûne ou lors d'un
exercice physique
� S’il n’y a pas d’hypoglycémie la nuit ou le matin : on peut éliminer l’insulinome
- Les tumeurs pancréatiques : volumineuses tumeurs d’origine mésenchymateuse (thoraciques,

abdominales, ou rétropéritonéales), soit des tumeurs hépatiques ou surrénaliennes (IGF-II)
- Maladies innées du métabolisme : liées à des anomalies enzymatiques (pédiatrie)
2.2.2. HYPOGLYCEMIES ENDOGENES FONCTIONNELLES

- Hypoglycémies "alimentaires" :
o Hypoglycémies survenant en période postprandiale (ou après surcharge glucosée orale) (jamais
à jeun)
o Souvent dans le cadre d’un dumping syndrome chez des patients présentant une gastrectomie,
by-pass gastrique ou un syndrome avéré de "vidange gastrique accélérée" → le glucose est
résorbé rapidement, avec une sécrétion d’insuline rapide et importante
o Souvent hypoglycémie précoce (1 – 2 heures)
o Riposte insulinique très excessive
- Hypoglycémies réactionnelles (fréquentes) :

o Hypoglycémies fonctionnelles survenant dans les suites d'une ingestion d'aliment ou de sucre
(jamais à jeun)
o Sujets sans troubles majeurs de la fonction gastrique
o Souvent plus tardives (> 2-3 heures)
o Réponse insulinique excessive ("hyperinsulinisme fonctionnel"), sujet obèse, pré-diabète
Ces hypoglycémies réactionnelles touchent deux catégories de personnes :
- Les prédiabétiques ils sécrètent plus d’insuline que la normale → sécrétion majeure d’insuline
quand ils mangent puis elle diminue
- Des sujets minces, sportif qui ont une grande sensibilité à l’insuline : la glycémie chute trop pour
une sécrétion d’insuline normale
2.2.3. CONDUITE A TENIR CHEZ UN PATIENT SUSPECT D’HYPOGLYCEMIE

a) Authentification de l'hypoglycémie
- Toujours y penser lors de circonstances évocatrices :
o Signes de neuroglucopénie ou adrénergiques (épilepsie, coma,…)
o Etats comitiaux et troubles neuro-psychiatriques
o Tout état comateux
o Malaises stéréotypés répétés (postprandial si fonctionnelle, à jeun si insulinome, exercice
musculaire)
o Sujet exposé à l'hypoglycémie (diabétiques traités, médicaments favorisants)
- Authentification biologique : glycémie < 60 mg/dl (bandelette ou labo)

� Difficile car la glycémie est normale sauf lors des crises d’hypoglycémie : l’idéal est de prêter
l’appareil au patient pour qu’il mesure sa glycémie au moment où il ne va pas bien
51
b) Précision de l’anamnèse
- Effet du resucrage : amélioration de l’état après la prise de sucre ?
- Horaire des manifestations cliniques :
o Après le repas : hypoglycémie fonctionnelle
o Précoce (alimentaire) versus tardif (réactionnelle)
o A jeun (nuit) : hypoglycémies organiques, alcool
o Histoire suggérant une polyadénomatose : antécédents familiaux (génétique) ulcus gastriques à
répétition (zollinger-ellison) lithiase rénale récidivante (hyperparathyroïdie)
- Attention aux anamnèses trompeuses : hypoglycémies factices et criminelles
c) Examen clinique du patient hypoglycémique

- Au moment de l'accident hypoglycémique : signes d'ordre neurologique (souffrance cellulaire) et
orthosympathique (réaction adrénergique) (effet du resucrage capital)
- En dehors des crises : examen sera normal dans la plupart des cas → n’apporte pas grand-chose
d) Conduite diagnostique devant une hypoglycémie endogène :

Si suspicion d’un insulinome :
- Anamnèse : triade de Whipple :
o Survenue de symptômes au cours du jeûne ou à la suite d'un exercice physique
o Hypoglycémie biologique authentifiée associée aux symptômes
o Régression de la symptomatologie par la prise d’une alimentation sucrée
� Pas d’IRM d’emblée car on pourrait voir d’autres anomalies du pancréas qui ne sont pas des
insulinomes → diagnostic erroné
- Exploration biologique
o Glycémie/insuline à jeun → si normale plusieurs fois : élimine un insulinome
o Épreuve de jeûne à l’hôpital (72H) → quand on a un doute, c’est le gold standard : le patient
est à jeun pendant 72h à l’hôpital et s’il a un insulinome, c’est sûr qu’il fera une hypoglycémie
→ au moindre malaise, on teste la glycémie et l’insulinémie
- Localisation de la tumeur : imagerie médicale → toujours après une confimation biologique :

o Ce sont des petites tumeurs : visualisation difficile
o Echographie, CT scan abdo, IRM
o Si on ne trouve pas la lésion à l’imagerie médicale mais qu’on est sûr que c’est un insulinome,
le chirurgien peut faire une échographie endoscopique per opératoire
Si suspicion d’hypoglycémie réactionnelle :
- Anamnèse évocatrice (relation avec repas)
- Importance de l'authentification dans la vie habituelle (mesure par glycémie capillaire)
- Intérêt limité de l'HGPO (épreuve non physiologique : certaines personnes peuvent faire une
hypoglycémie à l’HGPO sans en faire dans la vie quotidienne car la dose de glucose est très
importante)
� Diagnostic posé souvent abusivement

Si suspicion d’hypoglycémie factice :
- Injection d’insuline : il y a alors une association glycémie basse – insulinémie élevée – peptide C bas
- Prise de sulfonylurées : il y a alors une association glycémie basse – insulinémie élevée – peptide C
élevé → dosage des sulfonylurées pour le différencier de l’insulinome
52
3.2.4. TRAITEMENT DES HYPOGLYCEMIES
- Hypoglycémie d'origine tumorale : exérèse chirurgicale (traitement de choix)
- Hypoglycémies alimentaires et réactionnelles

o Importance capitale de la diététique :
▪ Suppression des sucres à IG élevés, surtout consommés de façon isolée
▪ Fractionnement de l'alimentation (3 repas + 3 collations)
▪ Consommer des glucides complexes (fibres)
▪ Eviter alcool + boissons sucrées
� Ces mesures marchent généralement bien
o Si échec de la diététique : médicaments :
▪ Metformine (3 x 500 à 2 à 850 mg/j) : sujet obèse et/ou avec diminution de tolérance au
glucose et hyperinsulinisme réactionnel → elle ne sert que dans le cas d’hypoglycémie chez
les pré-diabétiques
▪ Inhibiteurs des hydrolases digestives (acarbose, glucobay®) : traitement de choix
• Inhibe les saccharases → digestion plus lente des glucides, avec une augmentation moins
rapide du glucose dans le sang et donc moins de sécrétion d’insuline
• 50 à 100 mg, 2 à 3x/j, tout au début du repas
• Lente titration posologique individuelle : si on donne des grosses doses d’emblée, le
glucose passe dans le côlon, est fermenté par les bactéries, ce qui n’est pas bien toléré
• Médicament pas remboursé mais extrêmement efficace
53
CHAPITRE 7 : COMPLICATIONS CHRONIQUES DU DIABETE ET SUIVI
CLINIQUE
I. LES COMPLICATION CHRONIQUES DU DIABETE SUCRE
Il existe 2 types de complications chroniques :
- Les complications spécifiques (rôle de la glycémie): ce sont les microangiopathies qui sont
liées à une augmentation de morbidité. Ces microangiopathies sont au nombre de 3 :
o Rétinopathie : évoluera vers la cécité
o Néphropathie : évoluera vers une IR terminale
o Neuropathie : évoluera vers la formation de plaies et les amputations
- Les complications non spécifiques : ce sont les macroangiopathies qui sont liées à une
augmentation de la mortalité.
o Coronaropathie → infarctus du myocarde
o Accidents vasculaires cérébraux → thrombose cérébrale
o Artériopathies des MI → amputation
1.1. MICROANGIOPATHIE DIABETIQUE
Le sucre joue un rôle prépondérant dans les microangiopathies. Les microangiopathies sont dépendantes
de la durée du diabète (plus il est là depuis longtemps et plus elles seront importantes) et de l’efficacité du
traitement (plus le traitement est efficace et moins il y a de risques de développer une microangiopathie)
Il existe 2 hypothèses expliquant la pathogénie de la microangiopathie :
- Thèse métabolique :
o L’hyperglycémie va engendrer la glycosylation excessive et irréversible ou non de certaines
protéines. De façon chronique, on aura un retentissement fonctionnel.
o Accumulation excessive d’un sucre – alcool (sorbitol) : le glucose peut se transformer en
sorbitol qui va s’accumuler dans la paroi des nerfs.
o Formation “d’advanced glycosylation end products” (AGE): ce sont des protéines glyquées
difficiles à éliminer qui vont alors s’accumuler et aboutir de façon chronique à des
complications.
- Thèse hémodynamique
o Dysfonction endothéliale : or, son rôle est capital pour la fluidité du sang. Il en résulte un état
d’hypercoagulabilité.
o Augmentation de la perméabilité vasculaire peut jouer un rôle dans la rétinopathie
o Occlusion vasculaire
1.1.1. LA RETINOPATHIE DIABETIQUE
Chez le jeune adulte, le diabète est la cause principale de cécité non traumatique dans les pays industrialisés.
Il y a un rôle prépondérant :
- De la qualité de l’équilibration
- De la durée d’évolution
o Après 10 ans d’évolution du diabète : 50% des patients sont concernés
o Après 20 ans d’évolution > 80% des patients sont concernés
- Importance d’un dépistage systématique annuel avec un fond d’œil et si nécessaire une
angiofluorographie rétinienne.
En général, on a tendance à croire que les microangiopathies sont plus liées au D1 et que les
macroangiopathies sont plus liées au D2. Ce n’est pas vraiment le cas. En effet, le développement de
54
microangiopathie est plutôt lié à la durée d’évolution. Que ce soit pour le DT1 ou le DT2, les
microangiopathies apparaitront après environ 20-25 ans de diabète. Cependant, les patients DT2 meurent
en générale d’autres choses, avant l’apparition de la microangiopathie. Si un patient jeune devient D2 et que
grâce au traitement, il arrive à survivre plus longtemps, il développera aussi des microangiopathies parce
que la durée de vie avec le diabète est là.
Il se peut aussi que des patients DT1 fassent des macroangiopathies s’ils présentent les facteurs de risques
associés.
LES DIFFERENTS STADES DE RETINOPATHIES
- Rétinopathie « basale » : La rétine au départ est normale. Puis, elle va s’abimer au fur et à
mesure. Une rétinopathie de bas grade apparait. Celle-ci est caractérisée par une moins bonne
vascularisation de la rétine et un trouble de perméabilité. Au fond d’œil, on va voir le
développement de microanévrysme. Ceux-ci peuvent se rompre provoquant une
microhémorragie. A ce moment-là, on observera un exsudat au fond d’œil.
Après 15-20 ans de diabète, quasi tout le monde présente ce type de lésion. Ce n’est pas encore
très grave.
- Rétinopathie « pré-proliférative » puis « floride »
- Rétinopathie « proliférante » : Le patient commence à avoir des problèmes lorsque la
rétinopathie devient proliférative. A ce stade, on ne sait plus revenir en arrière.
o Néo-vascularisation pré-rétinienne : L’occlusion entraine une hypoxie avec production de
VEGF. Celle-ci provoque la formation de néo-vaisseaux de manière complètement anarchique
pour essayer de lutter contre l’hypoxie. Ces nouveaux vaisseaux abîment la rétine.
o Hémorragies du vitré : Les néo-vaisseaux vont se rompre provoquant une hémorragie.
o Travées fibreuses
→ Au final, on aura un décollement de la rétine avec une cécité.
TRAITEMENT
- Traitement préventif : Photo-coagulation au laser : on peut faire un traitement au laser. On
va cautériser grâce au laser la néovascularisation. Ainsi, on la détruit au fur et à mesure de son
développement. Même si on détruit aussi un peu la rétine, on a un bénéfice puisqu’on empêche le
phénomène.
- Injection intra-oculaire de AC monoclonaux anti-VEGF : très efficaces – bevacizumab

(avastin®), ranibizumab (Lucentis ®)
55
- Contrôle métabolique aussi strict que possible : on a vu que la glycémie joue un grand rôle
- Bon contrôle de la PA (attention au tabac) : l’HTA favorise le phénomène hémorragique.
Grâce à ces traitements, il est possible de stopper la rétinopathie. Il est donc très rare aujourd’hui que les
patients diabétiques deviennent aveugles.
ETUDES
Une étude d’intervention dans le DT1 a été faite pour montrer l’importance de la glycémie sur l’apparition
de la rétinopathie. On a divisé un groupe de patient diabétique en 2 :
- Un traité par traitement conventionnel
- Un traité de manière intensive
On remarque que le groupe traité de manière intensive, donc chez qui la glycémie est mieux contrôlée, il y
a une nette amélioration de l’apparition et de l’évolution de la rétinopathie.
Remarque : Le fond d’œil est un très bon reflet de l’équilibre de la pathologie. Si le patient a un bon fond
d’œil, on peut lui dire qu’il ne risque pas de complications.
1.1.2. NEPHROPATHIE DIABETIQUE
GENERALITES
- Moins fréquentes que la rétinopathie
- > 50% des patients diabétiques sont indemnes de néphropathie. En effet, il faut réunir 2 conditions
pour la développer : une prédisposition génétique et une hyperglycémie prolongée. Si le patient
n’est pas prédisposé génétiquement, son diabète a beau être vieux et mal équilibré, il ne
développera pas de néphropathie. Malheureusement, on n’en connait pas les facteurs génétiques
responsables ce qui permettrait de bien surveiller les patients prédisposés.
- En cas de néphropathie, la rétinopathie est toujours présente mais pas l’inverse. Si un patient
diabétique depuis 20-25 ans a une IR sans rétinopathie, c’est que l’IR n’est pas due au diabète .
- Une des grandes causes d’IR chronique est la néphropathie diabétique
- Le symptôme cardinal est la protéinurie. Si le patient diabétique a une IR sans protéinurie, elle n’est
pas due au diabète.
- La néphropathie diabétique est associée à une mortalité accrue
HISTOIRE NATURELLE : PLUSIEURS STADES SUCCESSIFS
- Hyperfiltration précoce, normalité apparente
- Lésions histologiques (épaississement de la MB, lésions des podocytes)
- Microalbuminurie (<30 µg/min ou entre 30-300 mg/L)
56
- Macroprotéinurie (>300 mg/l) avec une diminution de la GFR
- Évolution vers un syndrome néphrotique (> 3g/l), insuffisance rénale terminale
Si on regarde la courbe de la filtration glomérulaire et de la protéinurie en fonction de la durée du diabète.
- Courbe orange: évolution de la filtration glomérulaire
- Courbe verte: évolution de la protéinurie
Stade 1 : tous les diabétiques le rencontrent : c’est un stade d’hyperfiltration glomérulaire. Même si le
diabète est bien équilibré, il y a une petite hyperglycémie, provoquant une hyperfiltration.
Stade II : Après 2-3 ans, l’hyperfiltration glomérulaire entraine des petits remaniements et des lésions
histologiques apparaissent. On observe aussi ce stade chez tous les diabétiques.
Stade III : Après 5-10 ans, il y a une micro-albuminurie : s’il n’y a pas de prédisposition génétique, le diabète
s’arrête au stade II. Mais sinon, il va développer une néphropathie diabétique. Une faible quantité d’albumine
va passer dans les urines (entre 30 et 300 mg/L). La tigette ne détecte pas une microalbuminurie.
Stade IV : le patient va passer d’une microalbuminurie à une protéinurie (>300mg/l). La fonction rénale
commence à décliner. Le patient finira en IR terminale.
APPROCHES THERAPEUTIQUES
- IECA: dès le stade de la microalbuminurie
- Importance d’un bon équilibre glycémique
- Correction d’une HTA fréquente (IECA)
o Objectif : < 130/85 mmHg
o Éviter et traiter les infections urinaires
- Attention aux produits néphrotoxiques → risque de précipiter l’IR
o AINS
o Produits de contraste iodés → assurer une bonne hydratation
- Ajustements thérapeutiques en cas d’IR
o Contre-indication à la metformine si IR sévères car cet hypoglycémiant est métabolisé par le
rein
o Risque hypoglycémie sous-sulfamides car métabolisé par le rein
o Diminution des doses d’insuline car l’insuline est métabolisée par le rein
L’EFFET NEPHROPROTECTEUR PAR L’INHIBITION DU SYSTEME RAA
Chez les diabétiques, il y a une hyperpression glomérulaire due à l’hyperfiltration, elle-même due à
l’hyperglycémie. L’hyperpression lèse le rein.
57
Grâce aux IEC, on vasodilate l’artériole efférente, ce qui fait chuter la P intra glomérulaire et donc la lésion
des membranes est diminuée. Cette diminution de pression fait aussi chuter l’albuminurie.
Ce traitement a complètement modifié le pronostic. En effet, les patients microalbuminuriques depuis 25
ans sur IEC ont toujours une bonne fonction rénale.
Lorsqu’on suit un diabétique, il faut chercher l’albuminurie et si elle apparait, on donne un IEC même si le
patient ne présent pas d’HTA.
1.1.3. NEUROPATHIE DIABETIQUE
La neuropathie diabétique est une atteinte des nerfs qui prend au moins 5 à 10 ans pour apparaître.
Il existe 2 types de neuropathie :
- Périphérique : touche les grands nerfs moteurs et sensitifs et favorise la formation du pied
diabétique.
- Autonome PS et OS : tous les organes peuvent être touchés :
o Cœur dénervé → arrêt cardio-vasculaire
o Hypotension orthostatique
o Gastro parésie
o Vessie neurogène : n’arrive plus à se contracter
o Dysfonction érectile
DIAGNOSTIC
Si on prend tous les patients diabétiques, finalement il y en a très peu qui n’ont pas de neuropathie du tout,
(20 à 25%). La majorité des patients diabétiques qui ont un certain nombre d’années d’évolution de diabète,
et donc d’hyperglycémie, a des neuropathies.
Cette neuropathie ne sera dépistée après un certain temps que par des tests électrophysiologiques, ce sont
des tests très spécifiques.
Si on fait des tests plus objectifs des fonctions nerveuses, ils révèleront seulement un petit nombre de ces
patients parce que pour que l’examen clinique soit perturbé, il faut que la neuropathie soit déjà
avancée/évoluée (qu’elle soit devenue franchement symptomatique). Un patient qui se plaint de neuropathie
diabétique signifie que celle-ci est déjà bien évoluée.
POLYNEVRITE (OU POLYNEUROPATHIE) DIABETIQUE

Il y a une relation directe avec la durée (au moins 5-10 ans) et l’équilibration du diabète → si le diabète
est parfaitement équilibré, la neuropathie sera très modérée.
58
C’est la neuropathie la plus fréquente :
o 20% après 10 ans
o 50% après 25 ans
o 75% après 40 ans
Ce sont les fibres longues (MI) touchées en premier puis c’est ascendant → on recherchera les
premiers signes au niveau des pieds.
Les nerfs sensitifs et moteurs sont touchés mais il y a une prédominance sensitive,
o Paresthésies à types de fourmillements
o Douleurs des MI, sourdes, paroxystiques, exacerbées la nuit
o Troubles de la sensibilité profonde (diminution de la sensibilité vibratoire au diapason) : on a
une perte de sensibilité mais il se peut aussi que parfois, il y ait une hypersensibilité (le poids
de la couette devient intolérable dans le lit)
o Troubles de la sensibilité superficielle (à tous les modes : anesthésie à la douleur et parfois à la
chaleur)
Les troubles de la sensibilité ont un rôle essentiel dans la pathogénie des ulcérations trophiques des
pieds. Le patient aura une hypoesthésie voire une anesthésie dite « en chaussettes » ce qui fait qu’il va se
blesser de manière répétée provoquant l’apparition d’ulcération et d’un pied diabétique.
L’atteinte est bilatérale : si l’atteinte est unilatérale, alors ce n’est pas une neuropathie diabétique
Il y a une abolition des réflexes. Cette abolition monte donc on aura d’abord une abolition du réflexe
achilléen avant d’avoir une abolition du réflexe rotulien.
Il faudra rechercher la neuropathie une fois par an, de manière régulière. Pour tester la sensibilité au niveau
des pieds, on utilise la méthode du microfilament. On appuie avec un microfilament sur la plante des
pieds et les orteils. Le patient doit dire si oui ou non il ressent quelque chose. S’il a une perte de sensibilité,
il devra faire attention à ses pieds, bien les laver, etc.
Il est facile de différencier une douleur neuropathique d’une douleur vasculaire. En effet, la douleur
neuropathique sera surtout présente au repos alors que la douleur vasculaire apparait à la marche.
MONONEVRITES (POUR INFO)
- Moins fréquentes,
- D’apparition brutale et de type moteur et déficitaire,
- Origine vasculaire ?
- Atteintes tronculaires
o de la cuisse avec déficit et cruralgie
o du sciatique poplitée externe avec pied tombant (steppage)
- Face : nerfs oculomoteurs (III et VI) → diplopie invalidante : patient qui se réveille avec une diplopie,
l’apparition étant brutale. L’atteinte ophtalmologique est la plus fréquente des mononévrites
- Régression le plus souvent en 2 à 4 mois, spontanément
NEUROPATHIE VEGETATIVE
- Très particulière au diabète sucré. On ne retrouvera pas ce type de pathologie dans d’autres
maladies.
- Atteinte du système nerveux autonome OS ou PS
- Souvent associée à une polynévrite périphérique
- Peut pratiquement atteindre tous les systèmes
o Tachycardie au repos avec une mauvaise adaptation à l’effort (traduisant une dénervation
cardiaque parasympathique) → il faut référer le patient au cardiologue car celui-ci est à risque
59
de troubles du rythme pouvant provoquer une mort subite nocturne. On pensait avant qu’elle
était liée à l’hypoglycémie.
o Hypotension orthostatique, résultat d’une dénervation sympathique périphérique (déficit de
vasoconstriction réflexe) : chute de 20mmHg entre la PA couchée et la PA debout. Cependant,
si le patient sait réguler sa PA lorsqu’il se met debout, on peut être rassuré, son SN végétatif
n’est pas trop atteint.
o Gastroparésie, constipation ou diarrhée motrice :
▪ En cas de gastroparésie, l’estomac se vide beaucoup plus lentement. Mis à part
manger en petite quantité, on ne sait rien y faire. Si un diabétique avec une
gastroparésie s’injecte son insuline avant le repas, et que l’estomac se vide
beaucoup plus lentement, il risque de faire une d’hypoglycémie car l’insuline est
dans le sang alors que la nourriture est toujours dans l’estomac. On dira donc aux
patients de prendre l’insuline après le repas.
▪ Le colon est atteint de manière caractéristique avec une alternance de
constipation et de diarrhée. Cela traduit l’atteinte de l’activité autonome de la
motricité du système digestif.
o Parésie ou paralysie vésicale → troubles mictionnels et infection urinaire (aggravation d’une IR)
o Troubles de l’éjaculation et/ou une dysfonction érectile
▪ Impuissance du diabétique : origine multifactorielle
• Neurologique
• Artériopathique
• Psychologique
• Iatrogène (médicaments divers)
▪ Traitement : inhibiteurs de 5-phosphodiestérase
1.2. MACROANGIOPATHIE
- Athérosclérose
o Cœur : coronaropathie
o Cerveau : thrombose cérébrale
o MI : artériopathie périphérique
- Plus diffuse, plus distale et plus grave : dans le diabète, les artériopathies sont plus diffus, c’est-
à-dire que par exemple, au niveau du cœur, tout le territoire coronaire sera fort altéré rendant le
traitement plus compliqué. C’est pareil au niveau des jambes où les artériopathies iront de l’artère
fémorale à la pédieuse. Il est plus difficile de traiter lorsque c’est diffus. En effet, si l’artériopathie
et locale on peut par exemple mettre un stent pour retrouver le diamètre artériel initial.
- Type 2 > TYPE 1 (syndrome métabolique)
o 75% des D2 décède par maladie CVS
o 50% de D2 décède par coronaropathie
- Non directement liée à la durée et à l’équilibration du diabète. D’autres paramètres entreront en
jeu.
- Multifactorielle.
1.3. AUTRES COMPLICAITONS
1.3.1. COMPLICATIONS INFECTIEUSES
- Dysfonction immunitaire : si le diabète est mal équilibré, il y a plus d’infection parce que le
patient diabétique souffre de dysfonction immunitaire.
L’hyperglycémie chronique altère la réponse classique de l’immunité T et B. De plus, elle favorise
l’émergence de certains pathogènes qui se développent plus facilement dans un climat
d’hyperglycémie
60
- Susceptibilité accrue à l’égard des germes infectieux :
o Infections virales
o Infections bactériennes
o Mycoses (onychomycoses)
o BK
- Sites privilégiés
o Peau : furoncles et anthrax
o Muqueuses : balanite, vulvite
o Tractus urinaire : cystites à répétition, pyélonéphrites
o Stomatologiques (bouche, dents, gencives)
NB : parfois signes révélateurs du diabète.
1.4. LE PIED DIABETIQUE
Le diabète est la première cause d’amputation non traumatique. 15% des diabétiques présenteront une
plaie.
Le pied diabétique est une des complications majeures du diabète. Sa prévention et sa prise en charge
précoce sont très importantes. Les patients diabétiques sont régulièrement hospitalisés à long cours pour
cause de pied diabétique.
La cause du pied diabétique est l’atteinte neurologique. Le pied est moins sensible et plus facilement abimé.
Le patient ne s’en rendra pas spécialement compte et ne soignera pas ses blessures. Il peut aussi y avoir une
cause vasculaire. Étant moins bien vascularisé, les cellules immunitaires (déjà moins efficaces) arrivent plus
difficilement sur le lieu de la lésion et de plus, la nécrose est favorisée par le manque de vascularisation.
Si l’atteinte est :
- Purement neuropathique, la lésion sera de type mal perforant. La neuropathie sensitive
entraine une déformation progressive du pied au niveau de l’arc plantaire. La répartition des
pressions change et la pression devient plus importante à certains niveaux ce qui entraine des
traumatismes répétés sur insensibilité. Petit à petit, des petites lésions vont se développer et risque
de s’infecter. D’abord, c’est un petit creux qui semble superficiellement anodin qui apparait mais il
est parfois très profond (on peut retrouver des punaises, des clous au fond du pied). Lorsque la
neuropathie est sévère, le patient peut se tondre ou se brûler les pieds sans rien sentir.
- Purement vasculaire, la lésion sera de type gangrène
Souvent, l’atteinte est mixte et pour couronner le tout, elle a tendance à s’infecter.
61
PREVENTION
- Équilibration du diabète
- Éducation du patient : il existe des équipes complètes qui s’occupent d’éduquer le patient
diabétique à l’aide d’atelier où ils apprennent à bien observer leurs pieds et à bien les soigner.
- Soins et examen régulier des pieds
o Patient
o Médecin (observation, pouls périphériques,
sensibilité)
o Podologie spécialisée (semelles, chaussures
adaptées) → semelles et chaussures adaptées
pour essayer de décharger les points de
pression.
Quelques conseils pour préserver les pieds :
- Utiliser des chaussettes en coton
- Bien se laver les pieds
- Ne pas croiser les jambes
- Éviter les traumatismes par la chaleur
- Éviter les chaussures trop serrées et les talons
- Éviter l’eau trop chaude
TRAITEMENT
- Le plus souvent= urgence médicale et hospitalisation : Lorsque le patient arrive au stade de
pied diabétique, c’est une urgence et il doit se rendre à l’hôpital.
Pour rappel, les urgences en cas de diabète sont :
o L’acido-cétose
o L’hypoglycémie
o Le pied diabétique
En cabinet, dès qu’on observe une lésion sur le pied d’un patient diabétique, il faut l’envoyer à
l’hôpital
- Mise au point radiologique (Rx et IRM) et vasculaire : à l’hôpital, on va faire des imageries
(souvent IRM) pour observer l’intérieur du pied même si de manière superficielle la lésion semble
banale. On fait aussi un doppler des artères du pied.
- Mise en décharge : décharge stricte. Il faut donc hospitaliser le patient.
- Soins locaux et antibiothérapie générale (le plus souvent)
- Traitement chirurgical si nécessaire → on essaye de conserver le plus possible le pied
o Débridement d’une cellulite
o Drainage d’abcès
o Revascularisation si nécessaire
o Amputation (limitée ou large)
- Traitement au long cours avec des semelles
62
2. PROPOSITIONS DE SUIVI DU PATIENT DIABETIQUE
2.1. SURVEILLANCE DE LA QUALITE DU CONTROLE GLYCEMIQUE
2.1.1. SURVEILLANCE PAR LE PATIENT
Le patient joue un rôle majeur car c’est lui qui va pouvoir se traiter et s’auto-surveiller. L’éducation est
donc primordiale.
Le patient devra surveiller :
- Sa glycémie (capillaires)
- Sa cétonurie (si déséquilibre)
- Via un capteur sous-cutané → améliore la qualité de vie du patient qui ne doit plus se piquer les
doigts plusieurs fois par jour pour surveiller sa glycémie.
L’auto-surveillance pose parfois problème chez les adolescents.
Des équipes multidisciplinaires spécialisées sont spécifiquement formées pour l’éducation des patients.
Rôle de l’association Belge du diabète (ABD)
NB : centres de convention « autosurveillance glycémique » : mise à disposition de certaines technologies
pour autant que le patient soit dans un centre conventionné et réponde à certains critères.
2.1.2. SURVEILLANCE PAR LE MEDECIN
Le rôle du MG est très important. Le D1 est souvent suivi par un diabétologue mais pour le D2, le MG est
essentiel.
Il va surveiller le diabète grâce à une prise de sang :
- Glycémie : seule, elle a un intérêt très limité. Elle peut être prise à jeun, en post-prandial, de
manière répétée.
- Hb glycosylée ou glyquée (HbA1c) : c’est le témoin de l’équilibration moyenne du diabète. En
effet, c’est la boite noire. Elle reflète les 6 à 8 semaines précédentes.
o Normale : 4 à 6 % de l’Hb totale. Ce n’est pas simple d’y arriver chez les diabétiques
o Objectif idéal : ≤ 7 % → à ce niveau, le risque de développer des complications au long cours
est faible.
o Femmes enceintes : < 6% → on est plus stricte mais c’est difficile d’y arriver donc souvent on
essayera au moins d’être < 7%
o Insuffisant : >8%
o Très insuffisant : >9%
o Catastrophe : > 10%
Dans le D1, on essaye vraiment d’être en dessous de 7% car ce sont des patients plus jeunes. Mais,
dans le D2, on a une population atteinte plus hétéroclite. Ainsi, si la patient D2 a 45 ans, il lui reste
beaucoup d’espérance de vie donc on essaye vraiment d’être en dessous de 7%. Si le patient a 85
ans, on est moins stricte. → dans le D2, la fourchette acceptée est plus large.
→ La cible est adaptée selon le profil individuel du patient.
Il y a un intérêt à réduire même de 1 % l’Hb glyquée. Cela provoque une diminution de :
o 37% de complications microangiopathiques (rein et yeux)
o 43% d’amputations
o 21% de la mortalité liée au diabète
o 14% de crise cardiaque
o 12% d’AVC
63
Ainsi, même une amélioration modeste mais continue de l’équilibration du diabète améliore le pronostic.
2.2. AUTRES EXAMENS A PROGRAMMER REGULIEREMENT
2.2.1. DEPISTER LES FACTEURS DE RISQUE ASSOCIES
Les macroangiopathies jouent un rôle important dans le pronostic du D2. Ce sont elles qui entrainent le
plus de mortalité dans le D2. Elles sont liées à de nombreux facteurs de risques (comme l’HTA) que l’on va
donc surveiller. Il est important, dans la prise en charge du D2, de ne pas être obnubilé seulement par la
glycémie. Il faut aussi se charger des autres facteurs de risques afin d’améliorer l’espérance de vie du patient.
1) MESURER DE LA PA
- A chaque consultation
- Assis ou couché, debout (hypotension orthostatique)
- Éventuellement : monitoring ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) de 24heures
o Hypertension chronique (syndrome de la blouse blanche)
o Rythme nycthéméral : aboli dans la neuropathie
→ MAPA intéressante pour être sûr de savoir ou se trouve le patient avant de commencer le
traitement.
- L’HTA du diabétique de type 1 est tardive (néphropathie) tandis que l’HTA du diabétique de type
2 est précoce (syndrome métabolique).
- L’objectif à atteindre est < 140/90 mmHg. Si le patient a une néphropathie, on essayera d’atteindre
une PA de 13/8.
- Souvent le patient aura besoin d’une plurithérapie (≥ 2 antihypertenseurs) pour atteindre l’objectif.
- Les IEC ont une place privilégiée. Outre les IEC, on peut aussi donner un antagoniste calcique. S’il
faut une trithérapie, on ajoute un diurétique.
→ TT = IEC (ou sartan) + antagoniste calcique + diurétique
CONTROLE DU PROFIL LIPIDIQUE

- A jeun, de manière annuelle
- Surveillance du cholestérol total, du cholestérol HDL et des triglycérides
- Objectifs :
o Cholestérol total < 175 mg/dl
o Cholestérol LDL < 100 ou 70 mg/dl
o Triglycérides < 150 mg/dl
o Cholestérol HDL > 40 mg/dl
o Cholestérol non-HDL < 130 ou 100 mg/dl
- Si on n’y arrive pas avec les conseils diététiques, il faut introduire une statine (+ éventuellement
fibrates qui agissent surtout sur les TAG)
- Le profil lipidique est plus souvent anormal dans le diabète de type 2 que dans le type 1 (syndrome
métabolique lié à l’insulinorésistance → statine quasiment systématique) → STATINE CHEZ
PRESQUE TOUS LES D2. En générale, les patients D1 sont plus minces, n’ont pas de troubles
lipidiques et d’hypercholestérolémie. On peut donc se passer des statines. Mais, si le patient a une
néphropathie (ce qui est un facteur de risque coronaire) et une augmentation de la cholestérolémie,
on associe une statine.
- Une anomalie du profil lipidique contribue à une risque CVS accru.
64
2.2.2. CARDIOPATHIE, CORONAROPATHIE
Quand ?
- Après 20 ans de DT1
- Au diagnostic du DT2 et suivi régulier : on recherchera les coronaropathies chez tous les patients
diabétiques de type 2 dès le diagnostic car on ne sait pas depuis quand ils ont commencé leur
diabète.
Quels examens ?
Les coronaropathies peuvent être silencieuse à cause de la neuropathie. Le patient peut donc faire des
ischémies silencieuses. Il n’aura pas d’angine de poitrine. Les ischémies vont évoluer sur plusieurs mois puis,
il fera un infarctus.
- ECG de repos : intérêt limité
o Patients à haut risque coronarien : ischémie silencieuse
- Échographie
o Intéressant seulement s’il y a une dysfonction myocardique (ex : problèmes de valves)
� Les tests de repos ont une signification quasi nulle car ils ne permettent pas de mettre en évidence
une ischémie silencieuse.
- Test d’effort (avec scintigraphie myocardiaque)
- Échographie de stress
Les coronaropathies sont plus fréquentes en cas de néphropathie.
2.2.3. NEPHROPATHIE
- Rechercher la présence d’une microalbuminurie au moins une fois par an

o A confirmer si elle s’avère positive → s’il y a confirmation, on devra mettre le patient sous IEC
ce qui n’est pas anodin. C’est pourquoi on doit recontrôler lorsque le test est positif.
o Echantillion ponctuel (rapportée à la créatininurie)
- Si macroprotéinurie : avis spécialisé (néphrologue) → le néphrologue fera une série de tests pour
trouver l’étiologie de la macroalbuminurie et ainsi donner un traitement adéquat.
- Fonction rénale : évaluation 1x/an
o Créatininémie : MDRD
o Prise en charge spécialisée si GFR < 45ml/min
2.2.4. OPHTALMOLOGIE
- Contrôle du fond d’œil 1x/an (après 5 ans) : c’est inutile d’aller chez l’ophtalmologue avant 5
ans de diabète de type 1 car le risque de rétinopathie est nul. On fera tout de même un bilan de
départ pour être sûr qu’il n’y a pas d’anomalie présente. Cependant pour le diabète de type 2, on
ne sait pas vraiment quand le diabète a débuté donc on enverra le patient directement chez
l’ophtalmologue surtout que la rétinopathie reste longtemps silencieuse et que la douleur
commence avec l’hémorragie rétinienne.
- En fonction de l’avis de l’ophtalmologue → il jugera s’il doit revoir le patient plus souvent ou
s’il doit le traiter.
2.2.5. PIED DIABETIQUE
- Examen clinique 1x/ans (minimum) → c’est mieux d’examiner à chaque visite

- Examen complémentaire si nécessaire (dès qu’il y a une suspicion, ne pas hésiter)
o Vasculaire (doppler, IRM, artériographie)
o Rx, IRM
65
2.3. EDUCATION THERAPEUTIQUE
- Intégration prise en charge en 1ère ligne (généralistes) et 2ème ligne (endocrinodiabétologues) : le

diabétique de type 1 est surtout suivi par le diabétologue. En ce qui concerne le diabétique de type
2, il sera d’abord pris en charge par son médecin généraliste puis lorsque sa pathologie évoluera et
deviendra plus compliquée, il ira chez le spécialiste.
- Approche multidisciplinaire (médecins, infirmière d’éducation, diététiciennes, podologues, …)
- Structures existantes :
1) Convention auto-gestion du diabète (au moins 3 injections d’insuline/j, centres hospitaliers)
2) Convention pompe à insuline (centres hospitaliers sélectionnés)
3) Convention pied diabétique (centres hospitaliers sélectionnés avec équipe multidisciplinaire et
expertise) : si le patient diabétique a un pied diabétique, il peut aller dans des conventions
spécifiques avec une prise en charge très spécifique, le remboursement des chaussures, etc.
4) Trajet de soins maladies chronique diabète de type 2 (contrat patient- généraliste-
diabétologue pour patients sous combinaison ADO mal équilibrés, incrétinomimétique
injectable ou 1 (ou2) insuline/jour) : c’est un contrat entre le MG, le patient et le diabétologue.
Il concerne surtout les patients qui viennent de se faire diagnostiquer un diabète de type 2,
avant qu’il évolue en médecine spécialisée. Ce contrat dit que le patient doit aller au moins 2x
par an chez son MG et 1x par an chez le spécialiste. Il y a de nombreux avantages pour le
patient (remboursement des consultations, remboursement de piqures au doigt,…) et pour
les médecins (améliore la prise en charge du patient du début de maladie, petit bénéfice
financier)
66
CHAPITRE 8 : LES ETATS DE DENUTRITION
Les états de dénutrition continuent à toucher pas mal de monde et doivent être pris en charge de façon
rigoureuse car cela peut mener à une série de conséquences importantes.
Plan du cours :
- Dénutrition : généralités
- Dénutrition hospitalière
- Les troubles du comportement alimentaire : anorexie mentale
- Dénutrition de la personne âgée : cours de gériatrie
- Cancer et dénutrition : cours d’oncologie
� Il existe des catégories de patients principalement concernés par des soucis de dénutrition : les
personnes âgées et les patients souffrant de cancer.
1. GÉNÉRALITÉS
1.1 DÉFINITION
Définition : changement mesurable des fonctions et/ou de la composition corporelle, associé à une
aggravation du pronostic de la situation pathologique sous-jacente. Cela est induit par un déficit :
- En énergie
- En protéine
- En tout micro ou macronutriment
- La dénutrition résulte d’une malnutrition, qui correspond à des apports inférieurs aux
besoins en protéines et/ou en énergie, et qui est à l’origine d’une perte tissulaire qualitative et
quantitative.
� La dénutrition a donc des conséquences sur l’état de l’individu et de ses fonctions.
En résumé :
- Malnutrition : le patient est mal nourri, avec un apport nutritionnel non adapté (vers le haut ou le
bas)
- Dénutrition : les apports sont insuffisants par rapports aux besoins et ce déficit d’apports fait perdre
du poids mais aussi de la fonction à l’individu, ce qui va avoir des conséquences négatives sur la
santé
Il est difficile de déterminer un « standard » des fonctions atteintes et perdues. En clinique, on n’arrive pas
encore à évaluer cette perte fonctionnelle.
1.2 DÉPISTAGE
La dénutrition est fréquente dans le milieu hospitalier et en pratique générale. Elle s’installe progressivement
et pour lutter contre elle, il faut la dépister de façon précoce. Ceci n’est pas toujours facile à réaliser. Bien
sûr, si le patient est totalement dénutri et cachectique, on pourra le dire facilement mais dans les stades
débutants, il est assez compliqué de le percevoir.
Une évaluation nutritionnelle de routine dans l’examen clinique de tout patient doit figurer dans le
dossier du malade. De plus, l’évolution doit être suivie pendant la durée de l’hospitalisation.
� Ce n’est souvent pas le cas. Au CHU, une grande partie des patients n’ont pas d’évaluation
nutritionnelle : on ne les pèse et ne les mesure pas.
Parfois, on demande directement son poids au patient : on obtient alors un poids rapporté qui est cependant
souvent faux. Or, on se base sur ses données pour établir l’état nutritionnel du patient.
67
1.3 PHYSIOPATHOLOGIE
La dénutrition peut résulter d’une diminution des apports ou d’une augmentation des dépenses.
Diminution des apports
- Carences d’apports alimentaires (anorexie)

- Augmentation des pertes digestives (malabsorption)
Augmentation de la dépense
- Syndromes inflammatoires (infectieux, néoplasiques, systémiques comme une polyarthrite
rhumatoïde) → concourent à l’amaigrissement des patients
- Brûlures étendues → dénutrition protéique : il faut donc nourrir intensément les grands brûlés qui
perdent beaucoup de protéines
Dans le cancer, on a décrit l’intervention des cytokines cachectisantes qui mènent à un état de cachexie.
Celle-ci correspond à une situation de dénutrition irréversible : même lorsqu’on se rend compte de
l’état de dénutrition et qu’on re-nourrit le patient, il est très difficile d’arranger la situation car la maladie
sous-jacente est cachectisante et empêche la reprise pondérale.
� La cachexie est donc le stade ultime de la dénutrition. C’est ainsi qu’on a découvert l’intervention de la
cachectine qu’on pensait responsable de cet état : celle-ci est produite par la tumeur qui se nécrosait d’où
le nom de « tumor necrosis factor ». On la ensuite renommé TNF-� vu son implication dans une série
d’autres pathologies inflammatoires.
1.4 ETIOLOGIES
Les différentes causes sont :

- Primaires : carence d’apports isolée
- Digestives :
▪ Malabsorption intestinale
▪ Pathologies inflammatoires du tube digestif
- Des pathologies malignes
- Des maladies infectieuses chroniques
- Des traumatismes sévères, une chirurgie majeure
- Une insuffisance rénale chronique, une insuffisance respiratoire, une insuffisance cardiaque.
� Les patients BPCO sont très dénutris par exemple.
1.5 CONSÉQUENCES
� MARASME �
Le marasme associe carence énergétique et protéique. Il y a aussi une carence de l’ensemble des
micronutriments.
� Il s’agit d’une véritable carence d’apports globale maintenue sur une longue période. L’individu perd
alors du poids progressivement. Il y a d’abord une fonte privilégiée des réserves adipeuses puis on aura une
fonte plus lente du capital protéique, c.à.d. des muscles.
Le marasme se caractérise aussi par :
- Une absence d’œdèmes
- Un bilan biologique qui reste longtemps normal : la biologie constitue donc un mauvais indice
68
Cas de marasme après 12 mois de malabsorption
digestive (syndrome du grêle court) → on a enlevé une
partie de l’intestin grêle, ce qui diminue l’absorption
considérablement
� KWASHIORKOR �
Le Kwashiorkor est un état qui résulte d’une carence protéique (quantitative + qualitative car les
protéines sont présentes mais avec les mauvais AA), avec un apport énergétique plus ou moins maintenu.
Il s’agit d’un syndrome qui apparait surtout en Afrique centrale, après sevrage de l’allaitement
maternel. Cela se caractérise par :
- Une fonte musculaire
- Des œdèmes des membres inférieurs, une ascite
- Une hépatomégalie souvent majeure
- Une forte diminution des concentrations protéiques, avec une hypoalbuminémie sévère
(à l’origine des œdèmes) → protéines sériques effondrées à la biologie
� On a vraiment cette image classique d’enfants qui semblent en bonne santé, puisqu’ils sont
relativement dynamiques, mais qui présentent des caractéristiques liées à un défaut de protéines.
Chez nous, on aura un mixte des 2 présentations : déficit calorique et protéique.
1.6 SIGNES D’APPEL

Signes fonctionnels :
- Défaut de mémorisation et de concentration
- Asthénie
- Diminution des capacités physiques (faiblesse musculaire)
- Désintérêt pour les activités courantes
- Perte des fonctions sexuelles (chez l'homme), aménorrhée secondaire (chez la femme)
Il faut être attentif aux signes d’appels qui doivent nous alerter surtout chez la personne âgée. En effet, celle-ci peut
arriver avec des troubles de la mémoire et de la concentration et on mettra ça sur le compte d’une pathologie
neurodégénérative alors que rien qu’en les re-nourrisant cela peut aider.
Tous ces signes ne sont pas spécifiques de la dénutrition mais doivent attirer notre attention lorsqu’ils sont
présents.
Signes cliniques :
- Le signe clinique d’alerte principal est l’amaigrissement
- Les autres signes sont souvent aspécifiques :
▪ Fonte du tissu adipeux sous-cutané
▪ Fonte musculaire (membres, quadriceps et deltoïdes)
▪ Œdèmes des membres inférieurs ou des lombes (alitement)
69
� Quand le patient est alité, des œdèmes se développent au niveau du dos (lombes) car le liquide s’accumule
à ce niveau.
▪ Altération des phanères, cheveux secs et cassants, ongles striés et cassants → la personne âgée
aura tendance à penser que c’est lié à la vieillesse
▪ Peau sèche, hyperpigmentée et desquamante
▪ Hypotension artérielle (notamment orthostatique), bradycardie
▪ Troubles digestifs (constipation, …)
1.7 DIAGNOSTIC DE LA DENUTRITION
Plusieurs éléments sont nécessaires pour poser le diagnostic mais il n’existe pas de gold standard. C’est
l’ensemble des éléments cliniques, biologiques et fonctionnels qui aboutissent au diagnostic.
Anamnèse alimentaire (par le diététicien(ne)) : cela va permettre de démontrer que l’apport

énergétique est insuffisant :
- Les techniques utilisées sont :
▪ L’interrogatoire direct
▪ La technique du journalier ou de semainier : on peut s’aider de petits carnets où le patient note
tout ce qu’il mange
▪ Des programmes informatiques : on peut aussi s’aider de tablettes, … sur lesquelles les patients
indiquent ce qu’ils consomment
Attention, des biais sont possibles : le patient peut sous-estimer ce qu’il mange (obèse) ou le surestimer
(dénutri, par exemple c’est caractéristique de l’anorexique mental). Il y a ainsi un grand intérêt de réaliser
une hétéro-anamnèse : on va interroger l’entourage de la personne qui va pouvoir valider ce que le
patient mange et moduler cette sous ou surestimation.
� Ainsi, l’anamnèse alimentaire donne une indication mais s’y fier à la calorie près est impossible.
Critères anthropométriques :
- IMC (kg/m2) < 18,5 kg/m2 : la mesure de l’IMC reste le plus simple et le plus évident à réaliser
� Etre en dessous de 18,5 ne signifie pas qu’on est forcément dénutri mais cela fait partie des
conditions nécessaires.
- Perte de poids involontaire
- Vitesse de perte de poids :
▪ > 4 kg/mois
▪ 5% en un mois, 10% en 3 mois
� Ce n’est pas facile de mettre en évidence une perte de poids car on ne connait pas toujours le poids
initial.
- Composition corporelle : pas réalisé en pratique
▪ Circonférence brachiale : bon indice de masse musculaire (masse maigre)
▪ Mesure des plis cutanés : bon indice de la graisse sous cutanée
▪ Impédancemétrie, DEXA mais les appareils ne sont pas très précis et ne donnent pas de bonnes
indications
Critères biologiques :
- Protéines hépatiques : attention à la dilution et l’inflammation
70
Marqueurs biologiques de l’état nutritionnel :
Albumine Transthyrétine
Demi-vie 21 jours 2 jours
Norme 35 – 50 g/l 0,25 – 0,35 g/l
Dénutrition modérée 30 – 35 g/l 0,15 – 0,25 g/l
Dénutrition sévère < 30 g/l < 0,15 g/l
L’idéal serait de mesurer à la prise de sang quelque chose nous indiquant que le patient est dénutri. Ceci
est compliqué car on n’a pas un paramètre « absolu » pour cela.
❖ L’albumine
Le dosage de l’albumine est très fréquent mais sa diminution est un très mauvais signe de dénutrition. Par
exemple, dans le marasme l’albuminémie reste longtemps normale → c’est donc un très mauvais indice. De
plus, la demi vie de l’albumine est longue donc il faut une longue période de dénutrition pour que cela se
marque sur l’albumine.
Dans la majorité des cas, les patients dénutris ont un taux de protéines sériques tout à fait normal. Or, la
chute de ces protéines est un indice de dénutrition.
Une série de biais peuvent survenir avec l’albumine :

- En cas d’œdèmes, l’albumine parait basse alors que le patient n’est pas dénutri
- En cas d’hémoconcentration, les protéines sériques paraissent normales alors qu’elles sont réduites
→ artéfact
Malgré cela, on continue de mesurer l’albumine, mais il s’agit d’un mauvais indice, en tout cas au niveau
individuel. Par contre, si on l’utilise à grande échelle, sur une grande population, on se rend compte que
l’albuminémie est un bon signe de pronostic. En effet, les patients qui arrivent aux urgences avec un taux
d’albumine réduit évoluent généralement mal par rapport à ceux dont l’albuminémie était plus élevée.
❖ Transthyrétine
Appelée aussi pré-albumine, la transthyrétine occupe une place plus importante. Sa demi-vie est courte :
elle est donc intéressante car elle reflète l’état de dénutrition des 48 h précédant la prise de sang. Cela ne
signifie pas que son dosage est meilleur pour poser le diagnostic d’une dénutrition parce qu’il suffit qu’on
ait mal mangé pendant 2 – 3 jours pour que le taux de transthyrétine baisse, or cela ne signifie par pour
autant qu’on est dénutri.
Par contre, quand on prend en charge un patient dénutri, on va pouvoir suivre la transthyrétine : si le taux
ré-augmente, on gagne la partie et le patient est en phase de guérison. C’est donc un marqueur très utilisé
dans le suivi du patient, de semaine en semaine.
� Il s’agit d’un réel indice de l’efficacité de la re-nutrition.
❖ Les autres marqueurs

On dispose d’autres marqueurs mais aucun ne permet d’affirmer qu’il y a une réelle dénutrition.
- RBP (transporteur de la vitamine A) → abaissé dans la dénutrition
- Créatinémie (reflet de la masse musculaire) → s’il est fort réduit, cela ne signifie pas forcément que
le rein fonction très bien mais cela peut signer une fonte musculaire. Une créatinine très basse
signe donc un amaigrissement. Attention qu’en cas d’insuffisance rénale, la créatinémie va augmenter
même chez quelqu’un de dénutri !
- Cholestérol plasmatique : un cholestérol effondré est un indice de dénutrition (alors que s’il est
normal, cela ne veut pas dire que le patient est forcément bien nourri)
71
- Hémoglobine (fer, acide folique ou vitamine B12) → un patient dénutri est carencé en ces différents
éléments. Ainsi, une anémie est un signe de dénutrition (mais pas un indice absolu)
- Oligo-éléments : fer et zinc
- T3 libre basse : « low T3 syndrome » (TSH normale) = mécanisme d’adaptation
� En cas de dénutrition, l’organisme lutte afin de garder le maximum de masse corporelle et diminue
ainsi son métabolisme. Or, ce qui est majoritairement responsable des dépenses énergétiques, c’est les
hormones thyroïdiennes. Du coup, la T4 normalement convertie en périphérie en T3 (hormone
biologiquement active) est plutôt convertie en rT3 qui est biologiquement inactive. Ainsi, une
hypothyroïdie fonctionnelle se met en place afin de préserver les réserves. La T3 est donc un bon
indice de dénutrition, reflétant un mécanisme d’adaptation.
Index multivariés : on peut créer des index afin de dire si le patient est dénutri ou à risque de le devenir.
- NRI (Nutritional Risk Index) = 1,519 x albuminémie (g/l) + 0,417 x (poids actuel/poids usuel) x 100
Cet index permet de répartir les malades en 3 classes :

- > 97,5% : état nutritionnel normal
- 83,5 à 97,5% : dénutrition modérée
- < 83,5% : dénutrition sévère
En pratique, il n’y a pas concrètement d’index nutritionnel utilisé (ils sont peu performants).
- MNA (Mini-nutritional assessment) : plus utilisé par les gériatres

▪ Evaluation anthropométrique (4 questions)
▪ Evaluation globale (6 questions)
▪ Evaluation diététique (6 questions)
▪ Auto-évaluation subjective (2 questions)
� Au total, on a 18 questions avec un total maximum de 30 points :
o > 24 : état nutritionnel satisfaisant
o 17 – 24 : risque de malnutrition
o < 17 : mauvais état nutritionnel
2. DÉNUTRITION HOSPITALIÈRE
Il s’agit d’un problème majeur ! En effet, la dénutrition hospitalière est fréquente et très couteuse. Il est
logique de trouver fréquemment des cas de dénutrition à l’hôpital puisque les patients sont malades et les
pathologies induisent ces états de dénutrition.
La dénutrition a des conséquences très délétères. Les causes sont multifactorielles :

- Le patient n’arrive pas très bien à l’hôpital
- Sa maladie aggrave son degré de dénutrition
- Le patient ne sera pas bien pris en charge à l’hôpital au niveau nutritionnel
- Une série de facteurs vont favoriser l’installation et l’aggravation de la dénutrition
� Les approches devront donc être multifactorielles aussi.
Il faut absolument essayer que la prise en charge se fasse de façon précoce avec un dépistage systématique.
72
2.1 ETUDES
Malnutrition et morbidité :
On classe les patients en 3 catégories :
- A : patients bien nourris
- B : patients modérément dénutris
- C : patients très dénutris
� On voit que chez les patients bien nourris, il y a peu de sepsis et on

utilisera peu d’ATB. Par contre, chez 75% des patients dénutris de la
catégorie C, on aura un sepsis et donc une utilisation d’ATB importante. La
dénutrition seule ne conduit pas au sepsis mais elle aggrave la situation
pathologique de ces patients.
Malnutrition et coût :
Les patients qui sont mal nourris coutent beaucoup plus cher. En effet, ils restent plus longtemps à l’hôpital.
Cependant, si on regarde les coûts par jour, les patients mal nourris coutent tout de même plus cher que
les patients bien nourris. Ceci s’explique par le fait qu’ils devront recevoir plus d’ATB, faire plus
d’examens,… Ainsi, cette malnutrition a des conséquences d’un point de vue économique → les patients
dénutris vont mal évoluer et présenter des complications.
Prévalence de la malnutrition par spécialité :

Globalement, entre 20 – 25% des patients hospitalisés sont dénutris → c’est donc extrêmement fréquent.
Ce sont les patients qui sont en oncologie qui vont le moins bien lorsqu’ils sont hospitalisés : 71% sont
dénutris. Les patients souffrant de pathologies respiratoires arrivent en seconde place, avec 50% des patients
souffrant de dénutrition.
Remarque : en ce qui concerne le service d’endocrinologie, l’analyse prend surement en compte des patients
souffrant de tumeurs endocriniennes, car généralement les patients sont peu dénutris dans ce service.
73
Malnutrition et survie post-hospitalisation :
- Dans le cas où les patients qui quittent l’hôpital étaient bien nourris, on aura un taux de survie de
86,7% après 3 ans
- Par contre, chez les patients souffrant de malnutrition, seulement 48,3% sont toujours en vie après
3 ans. Ceci n’est pas uniquement lié à la dénutrition mais bien à la pathologie qui en découle. Il y a
tout de même une forte corrélation entre l’état de dénutrition et la morbi-mortalité.
2.2 LA DENUTRITION HOSPITALIERE – PHYSIOPATHOLOGIE

La dépense énergétique est influencée dans différents sens :
- Le métabolisme de base est diminué chez le patient dénutri, en relation directe avec la masse maigre
qui est abaissée
- A côté de cela, il y a les phénomènes inflammatoires, la fièvre, les tissus qui sont « agressés » ou
cancéreux qui vont plutôt conduire à un « hypermétabolisme »
De plus, un patient hospitalisé aura un apport énergétique réduit, en relation avec la maladie (cela va
dépendre de la gravité et des organes impliqués). Un patient très malade aura tendance à manger moins
bien : dans une pathologie chronique sévère, les apports énergétiques seront moindres, même s’il ne s’agit
pas de la principale cause de dénutrition hospitalière.
Enfin, les influences hormonales et les médiateurs de l’inflammation jouent un rôle évident dans
cette dénutrition.
� REGULATION ENDOCRINIENNE DU METABOLISME DES MACRONUTRIMENTS �
Macronutriment Hormones anabolisantes Hormones catabolisantes

Protéines Insuline Cortisol
Hormone de croissance Glucagon
IGF-1 Catécholamines
Testostérone
Carbohydrates Insuline Cortisol
Glucagon
Hormone de croissance
Catécholamines
Lipides Insuline Catécholamines
74
L’insuline est l’hormone anabolisante de référence, influençant le métabolisme des glucides, des lipides et
protéines.
Ensuite, on a toutes les hormones de la contre-régulation : cortisol, glucagon, catécholamines et GH.
� Dans le cas où l’individu est en bonne santé, il y a une balance correcte entre hormones
anaboliques et hormones cataboliques.
� FACTEURS CONTRIBUANT AUX MODIFICATIONS MÉTABOLIQUES EN SITUATION

D’AGRESSION �
Facteurs Effets
Hormones - Augmentation de la sécrétion du cortisol, du glucagon, des
catécholamines
- Diminution de la sécrétion des hormones sexuelles et de l’IGF-1
- Résistance à l’action de l’insuline et à l’IGF-1
Médiateurs de l’inflammation Cytokines :
- IL-1
- IL-6
- TNF-�
- Eicosanoïdes
Modifications du débit sanguin :
- Faible débit sanguin - Diminue la libération des acides gras libres
- Haut débit sanguin - Augmente l’utilisation des protéines et des glucides
Composition de l’organisme :
- Rétrécissement des cellules - Catabolisme
- Gonflement cellulaire - Anabolisme
Faible taux d’activité physique Amplification des effets cataboliques du cortisol
En cas de situation de stress, que ce soit traumatique ou non, en cas d’agression quelconque (c.à.d. en cas
de trouble de l’homéostasie qui fait que l’individu réagit à un facteur exogène), l’organisme réagit en
modifiant la balance hormonale : les hormones du stress sont mobilisées afin de puiser dans les
réserves énergétiques donc le catabolisme est fortement accru (le cortisol, le glucagon et les catécholamines
augmentent). A l’inverse, il y a diminution des hormones anabolisantes.
En ce qui concerne l’insuline, on pourrait s’attendre à ce que son taux baisse également, cependant
l’inverse se produit : l’insuline augmente dans une situation de stress car celle-ci induit une résistance à
l’action de l’insuline. Ainsi, en cas d’agression, vu la résistance à l’action insulinique, cette hormone ne peut
plus exercer son action anabolique et le catabolisme l’emporte. Or, l’action de l’insuline est de faire entrer
le glucose dans les cellules : ainsi le muscle ne va plus utiliser le glucose mais plutôt de la graisse, afin de
laisser du glucose pour le cerveau et les tissus agressés.
Les médiateurs de l’inflammation vont aussi être très élevés face à une situation d’agression : ce sont
des médiateurs anorexigènes et pro-cataboliques. En conséquence, on aura donc une anorexie et un
catabolisme accru.
� Tous ces mécanismes sont logiques, puisque l’organisme doit mobiliser les réserves de l’individu
en cas de stress. Cependant, si le catabolisme se maintien, alors cela va mener à un état de
dénutrition.
75
En ce qui concerne les médiateurs de l’inflammation, le TNF-�, l’IL-1� et l’IL-6 vont favoriser :
- L’augmentation des hormones cataboliques
- Le catabolisme lui-même :
o Dégradation des protéines
o Inhibition de la synthèse protéique
- L’anorexie
� MALNUTRITION ET MALADIES : UN CERCLE VICIEUX �
Les maladies chroniques (cancer, VIH, BPCO) ou les maladies aiguës (infection, trauma, brûlures,
hémorragies, pancréatite) sont des situations qui favorisent l’anorexie, le jeûne et la malnutrition. Ces
maladies engendrent une réponse inflammatoire à l’origine d’un stress catabolique. Celui-ci favorise la
malnutrition et conduit à des conséquences néfastes :
- Favorise les infections
- Altération de la fonction intestinale
- Altération de la cicatrisation
- Altération de la fonction musculaire
� Ces complications renforcent la malnutrition et un cercle vicieux s’installe. Il est donc important
d’intervenir dès le départ chez les patients hospitalisés afin d’éviter d’arriver à cela.
76
Aux soins intensifs, dès que le patient est admis, il est nourri même s’il se trouve dans des situations de grands
désordres, dès que la phase aiguë de la maladie est passée. Ainsi, on limitera le jeûne et l’état de malnutrition.
Est-ce que la dénutrition hospitalière est une fatalité ?
Une étude française a analysé les causes de non-consommation des plateaux servis au patient, pendant
4 jours consécutifs :
- 13% des repas commandés sont non livrés, non servis (patient au bloc, ou patient devant subit une
chirurgie et nécessitant donc d’être à jeun)
- 30% des repas sont entièrement consommés
- 68% de repas sont partielles consommés
- 2% des repas sont non consommés
Les causes sont les suivantes :

- Dans 42% des cas, c’est lié à l’organisation de repas (le repas n’est pas assez chaud, n’arrivait pas au
bon moment ou n’était pas au goût du patient) → on devrait améliorer la diversité de repas, le goût
pour tous les patients
- Dans 36% des cas, c’est lié à la maladie et aux traitements
� Au final, on « gaspille » 42 euros pour 100 euros investis car le patient ne mangeait pas ce qui était
servi.
� La dénutrition hospitalière est liée à la pathologie sous-jacente mais aussi à l’organisation de
l’hôpital.
2.3 GUIDE DE NUTRITION

On va tenter d’améliorer la prise en charge nutritive des patients. On utilise ce qu’on appelle le guide de
nutrition : c’est un ouvrage qui reprend les éléments pratiques pour la prise en charge des patients d’un
point de vue nutritif.
Le dépistage de la dénutrition :
On utilise l’échelle NRS 2002 pour dépister la dénutrition. On essaie de l’utiliser systématiquement pour
tout patient arrivant à l’hôpital. Cette échelle comprend 4 éléments :
- Evaluation du BMI : le patient est-il en dessous de 20,5. On n’utilise pas une limite de 18,5 car alors
le patient serait déjà trop loin
- Evaluation de la perte de poids : est-ce que le patient a perdu du poids de façon involontaire (sans
régime) ces 3 derniers mois ?
- Evaluation de la prise alimentaire : est-ce que le patient a réduit sa prise alimentaire au cours de la
dernière semaine ?
- Evaluation de la sévérité de la maladie : est-ce que le patient est atteint d’une pathologie sévère
et/ou est hospitalisé en service de soins intensifs ?
Si une des réponses est oui, on va informer le service de diététique. A ce moment-là, on rentre dans la 2 ème
phase qui correspond à une évaluation encore plus spécifique, scorant les différents éléments : perte de
poids, BMI, apports nutritionnels et maladies, ...
� Si le score est de 0 → pas de risque de dénutrition

� Si le score est de 1 – 2 → bien nourri mais risque que ça tourne mal
� Si le score est > à 3 → dénutrition ou à risque élevé de dénutrition
Ceci devrait faire partie de l’évaluation de tous les patients arrivant à l’hôpital afin de dépister qui est à
risque ou non. Malgré la simplicité de cette évaluation initiale, ceci n’est pas réalisé dans la majorité des cas.
77
Arbre décisionnel du soin nutritionnel
Si le tube digestif est fonctionnel, il faut l’utiliser ! On peut
nourrir le patient par voie orale ou parentérale (administration
des nutriments directement au niveau de la veine). La mise au
point des techniques parentérales a révolutionné la médecine
car avant, si on ne savait pas nourrir le patient par la bouche,
c’est une véritable catastrophe.
Cependant, la voie entérale doit être favorisée lorsqu’elle est
possible. Donc même si on a un patient dans le coma mais qu’on
peut utiliser une sonde gastrique pour amener les aliments
directement dans l’estomac, on le fera.
Auparavant, 80% des patients nourris artificiellement étaient
alimentés par voie parentérale et 20% seulement par voie
entérale. A l’heure actuelle, 75% sont alimentés par voie
entérale et 30% par voie intraveineuse.
A partir du moment où le patient n’est pas encore dénutri, on
va veiller à ce qu’il mange correctement afin qu’il n’arrive
justement pas à la situation de dénutrition. Par contre, s’il est
dénutri de façon modérée et qu’il sait toujours s’alimenter, on
va enrichir les repas en demandant au patient ce qu’il aime puis
78
on va augmenter les apports caloriques (ajout de sucres, … voire de complément alimentaire).
Dans le cas où le patient est dénutri et ne sait plus manger pour différentes raisons, il faudra l’assister. On
va alors se demander si le TD est fonctionnel → si oui, on mettra une sonde dans l’estomac pour le nourrir.
La nutrition parentérale sera vraiment utilisée que dans les situations où la voie entérale est impossible.
2.4 LA NUTRITION ARTIFICIELLE
2.4.1 LA NUTRITION ARTIFICIELLE ENTÉRALE

Définition : la nutrition entérale par sonde consiste en l’administration des nutriments à l’aide d’une sonde
naso-gastrique ou naso-intestinale, soit encore directement au niveau de l’estomac (gastrostomie) ou de
l’intestin grêle proximal (jéjunostomie).
Indications :
Avantages de la nutrition entérale par rapport à la nutrition parentérale :

- Elle est plus physiologique
- Elle prévient l’atrophie de la muqueuse digestive, la translocation
bactérienne intestinale (→ autoinfection) et permet le maintien des
fonctions digestives
- Elle entraîne moins de complications
- Elle intègre tous les nutriments (macro et micronutriments) au sein
d’une seule solution
- Son coût est nettement inférieur à la nutrition parentérale qui est 5 à
10x plus cher
Contre-indications :
- Dysfonction gastroduodénale persistante (vomissements, résidus > 250 ml/6h malgré l’utilisation
de prokinétiques)
- Ischémie ou fistule digestive à haut débit
- Obstructions
- Choc non contrôlé
� Il faudra toujours tenter la nutrition entérale avant la nutrition parentérale.
2.4.2 LA NUTRITION ARTIFICIELLE PARENTÉRALE
Définition : il s’agit d’une administration par voie veineuse centrale de tous les nutriments indispensables
à l’organisme, en qualité et quantité nécessaires aux besoins du patients.
Elle peut couvrir l’ensemble des besoins nutritionnels ou compléter les apports digestifs insuffisants.
On utilise des poches tri compartimentées : un compartiment pour les glucides, un pour les lipides et un
79
pour les protides. Quand l’infirmière passe, elle plie la poche afin de mélanger les différents éléments puis
on passe cela dans la veine jugulaire.
Indications :
- Malabsorption digestive importante :
▪ Anatomique (résection intestinale étendue)
▪ Fonctionnelle (pathologie très inflammatoire de l’intestin, nécessitant de mettre au repos le TD un
certain temps)
- Obstruction intestinale aiguë ou chronique (tumeur obstruant le TD)
- Echec d’une nutrition entérale bien conduite (pas bien toléré, mauvaise absorption des nutriments, …)
3. LES TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE (TCA)
Définition des TCA (DSM V) :
- Anorexie mentale : la plus fréquente
- Boulimie nerveuse
- Hyperphagie boulimique (Binge Eating Disorder)
- EDNOS (Eating Disorder not otherwise specified) : associant
▪ Grignotage
▪ Anorexie ou boulimie incomplètes
▪ Hyperphagie nocturne
▪ …
Dans les stades débutants, il est intéressant d’utiliser un questionnaire comprenant 5 questions simples :
1. Vous êtes-vous déjà fait vomir parce que vous ne vous sentiez pas bien « l’estomac plein » ?
2. Craignez-vous d’avoir perdu le contrôle des quantités que vous mangez ?
3. Avez-vous récemment perdu plus de 6 kilos en moins de 3 mois ?
4. Pensez-vous que vous êtes trop gros(se) alors que les autres vous considèrent comme trop mince ?
5. Diriez-vous que la nourriture est quelque chose qui occupe une place dominante dans votre vie ?
� Si le patient répond oui à 2 de ces questions, alors cela signifie qu’il souffre d’un souci au niveau
du comportement alimentaire.
3.1 L’ANOREXIE MENTALE
Définition :
- L’anorexie correspond à une perte d’appétit dont l’origine n’est pas précisée (les causes sont
multiples)
- L’anorexie mentale est un syndrome psychiatrique qui se définit sur base de la présence de 3
critères (à connaître) :
▪ Dénutrition : IMC < 85% normale
▪ Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros
▪ Altération de la perception du poids et du corps avec influence sur l’estime de soi et déni de
la gravité de la maigreur actuelle
� L’aménorrhée ne figure plus dans les critères de définition car il y a beaucoup d’autres causes
qui peuvent mener à une absence de règles.
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DSM-V
3 critères
A : Restriction alimentaire, conduisant à un poids corporel significativement bas en fonction de l’âge, du
sexe, de la trajectoire développementale ainsi que de la santé physique
B : Peur intense de prendre du poids ou de devenir grosse, ou comportements persistants allant à
l’encontre de la prise de poids alors que le poids est significativement bas
C : Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du
poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou manque persistant de reconnaître la gravité
relative à la maigreur actuelle (déni de la gravité de la perte du poids)
2 sous-types
Anorexie mentale restrictive
Anorexie mentale boulimique avec purge
Degrés de sévérité
Léger : IMC � 17 kg/m2
Modéré : IMC 16 – 16,99 kg/m2
Sévère : IMC 15 – 15,99 kg/m2
Extrême : IMC < 15/ kg/m2
Il existe donc 2 types d’anorexie mentale :
- Anorexie restrictive caractérisée par des comportements restrictifs uniquement (régimes, diètes,
jeûne et/ou des exercices physiques intenses)
- Anorexie avec crises de boulimie et vomissements/prise de purgatifs
� En clinique, les 2 types peuvent coexistent (fréquent).
Autres caractéristiques de l’anorexie mentale (variables) :

- Symptômes dépressifs, retrait social
- Insomnies
- Libido faible
- Traits obsessionnel – compulsifs relatifs à la nourriture : les anorexiques ont des connaissances
nutritionnelles très importantes ! → le patient a des connaissances précises sur la nourriture, quasi
comme un diététicien
- Activité physique poussée à l’extrême
- Comportements ascétiques (marche importante, dans le froid, …)
3.1.1 FACTEURS DE RISQUE DE TCA
On a des facteurs de risque des TCA :

- ATCD familiaux : dépression, addiction, TCA → l’aspect génétique existe
- Facteurs génétiques (formes familiales AM restrictives) : une série d’études montrent qu’il y a des gènes
qui prédisposent au développement d’une anorexie (dans les formes restrictives)
- Environnement :
▪ Messages de médias (culte de la minceur) → dans d’autres sociétés où cet aspect n’est pas présent,
les anorexies sont moins fréquentes
▪ Importance de la minceur et de l’apparence au niveau familial
- Périodes de vulnérabilité particulière :
▪ Adolescence
▪ Adulte jeune
▪ Grossesse et post-partum
- Facteurs déclenchants : stress !
81
▪ Violences psychologiques, physiques, sexuelles
▪ Maladies, accidents, deuil
▪ Stress affectif
▪ Stress scolaire, universitaire, professionnel, …
▪ Régimes restrictifs
▪ Séparation parentale, conflits familiaux
3.1.2 L’ANOREXIE MENTALE – ÉPIDEMIOLOGIE
- Rapport femme/homme de 10 : 1
- Débute en général entre 12 et 18 ans, avec un pic à 16 ans
▪ Si cela débute pendant la période pré-pubertaire, le pronostic sera assez défavorable (idem
dans les formes à début tardif)
- Prévalence chez les jeunes femmes de 11 à 35 ans :
▪ 3 à 4% avec TCA graves chez les adolescentes
▪ Anorexie mentale : 0,9 à 1,5%
3.1.3 L’ANOREXIE MENTALE – LES COMPLICATIONS
Tous les systèmes peuvent être concernés : cardiovasculaire, digestif, endocrinien, hématologique, …
- Hypotension
- Hypothermie
- Bradycardie
- Aménorrhée : il y a une fonte du tissu adipeux avec moins de leptine, or celle-ci joue un rôle
important au niveau de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique
- Troubles de la fertilité
- Faible densité osseuse et faiblesse musculaire
- …
Les vomissements et la prise de purgatifs peut conduire à :
- Une œsophagite
- La rupture gastrique : le fait d’avoir une dénutrition ralentit la vidange gastrique : l’estomac devient
atone et ne se vide pas du tout alors qu’il est rempli → gastrectomie et pancréatectomie. En cas
de comportement boulimique, quand la patiente mange beaucoup, il y aura une importante
distension de l’estomac par rapport à ce qu’elle mange habituellement
- Des troubles ioniques : hypokaliémie et hyponatrémie liés aux vomissements répétés, à la prise de
diurétiques, laxatifs, …
Cas clinique : une patiente d’environ 20 ans souffrant d’anorexie sévère, avec gastroparésie sévère est allée aux 24h
vélo de Louvain. Elle a mangé de façon importante, sans se faire vomir → il y a eu distension gastrique majeure
avec rupture complète de l’estomac ! Il a fallu réséquer tout l’estomac, une partie l’intestin complètement nécrosée,
… Cette patiente s’est retrouvée à nutrition artificielle parentérale à vie.
L’anorexie mentale fait partie des troubles psychiatriques les plus mortels, avec un taux de mortalité à 10
ans de 5%. Les décès sont dus à la dénutrition dans 50% des cas, et aux suicides dans les 50% restants.
L’anorexie mentale est la première cause de mortalité des jeunes femmes.
Evolution des patients anorexiques :

- Guérison dans 50% des cas
- Rechutes au cours de la vie (semi-guérison) dans 30% des cas
- Chronicité dans 20% des cas → situation très difficile, ces patientes ne guérissent jamais
3.1.4 TCA : 4 TYPES DE MODÈLES
82
L’origine de l’anorexie mentale est très mal connue, même au niveau psychiatrique. Il existe donc différents
modèles :
1. Modèles psychanalytiques : les TCA résultent d’une tentative de répondre aux failles de
l’organisation psychique du sujet
2. Modèles cognitivo-comportementaux : les TCA relèvent de conduites apprises, poursuivies en
raison des renforcements extérieurs → c’est le principal modèle qui est mis en évidence, notamment
dans les thérapies.
� Par exemple, dans l’anorexie mentale, la restriction alimentaire et l’amaigrissement augmentent
fortement le sentiment de maîtrise de soi, puissant agent de renforcement positif.
3. Modèles cognitifs :
▪ Croyances dysfonctionnelles (« être mince est synonyme de réussite sociale »)
▪ Mode de pensée rigide et dichotomique (« si je ne suis pas maigre, je suis grosse »)
4. Modèles de l’addiction : les TCA sont des addictions comportements au sens large, au même titre
que l’abus d’alcool, de drogues, de psychotropes, les comportements suicidaires ou les
comportements de prise de risque
� Il y a probablement un mix des différents modèles.

3.1.5 L’ANOREXIE MENTALE – LA MISE AU POINT
L’approche doit être multidisciplinaire car il s’agit d’une pathologie complexe :

- Organique (médecin généraliste/interniste)
- Diététique
- Psychologie
Les objectifs sont les suivants :
- Estimer la sévérité de la maladie → permet de voir si il y a des actions médicales urgentes à mettre en
œuvre (notamment manœuvres diététiques)
- Rechercher les complications associées
- Définir quelques pistes pathogéniques
- Orienter au mieux la stratégie thérapeutique
Exploration organique :
- Exclure une cause physique (souvent évident)
- Evaluer l’état de sévérité de la maladie :
▪ N : IMC entre 18,5 et 25 kg/m2
▪ Léger : IMC < 17 kg/m2
▪ Modéré : IMC entre 16 – 16,9 kg/m2
▪ Sévère : IMC entre 15 – 15,9 kg/m2
▪ Extrême : IMC < 15 kg/m2
� Un faible IMC conduira à des risques pour la santé, même si quand la patiente anorexique arrive
avec des habits amples, on ne se rendra pas toujours compte de la dénutrition. Il y a aussi une
importante discordance entre l’état général de la patiente qui ne va pas si mal (elle continue d’aller
en cours, de faire du sport, …) et son état de dénutrition majeur.
- Rechercher les éventuelles complications :
▪ Carence énergétique prolongée
▪ Hypotension sévère
▪ Hypoglycémie : pas observé en général car il faut vraiment être avancé dans la maladie
▪ Vomissements répétés (laxatifs, diurétiques) → troubles électrolytiques sévères :
o Hypokaliémie (arythmies cardiaques malignes)
o Hyponatrémie (convulsions, coma)
� Si le potassium et le sodium sont normaux, ce n’est peut-être pas si grave.
83
Exploration diététique :
- Anamnèse alimentaire par un diététicien(ne) (n’apporte malheureusement pas beaucoup) :
▪ Evaluation de l’apport énergétique total journalier : il sera généralement inférieur à 1000 Kcal
par jour voire inférieur à 500 Kcal par jour. Il est souvent difficile de l’évaluer clairement à
causes des mensonges et méthodes de manipulation de la patiente
▪ Evaluation de l’activité physique qui est généralement très intense → il faudra essayer de la
limiter
▪ Précision du type de comportement alimentaire : déterminer les préférences et les phobies
afin de guider au mieux au cours de la phase de réalimentation
Exploration psychologique :
- Déterminer les facteurs de prédisposition :
▪ Personnalité même de la patiente (généralement il s’agit d’une fille intelligente, brillante)
▪ Histoire familiale : mésentente parentale, alcoolisme chez le père, ATCD d’inceste, …
- Déterminer l’événement précis qui a déclenché la maladie :
▪ Désillusion amoureuse
▪ Réflexion désobligeante sur le poids entraînant la mise au régime puis une série de
conséquences
▪ Crainte d’un échec (scolaire)
▪ Situation de conflit latent insoluble (« choix impossible », « secret étouffant ») qui s’extériorise
par une conduite anorexique
L’exploration sera essentiellement réalisée par le psychiatre ou le psychologique, mais on peut déjà nous
aussi en consultation un peu évaluer la situation psychologique de la patiente.
3.1.6 LA PRISE EN CHARGE
La prise en charge va comprendre :

1. Une approche organique :
▪ Ambulatoire/hôpital
▪ Correction des complications aiguës (troubles électrolytiques)
▪ Réalimentation forcée en cas de dénutrition sévère : alimentation entérale à l’aide d’une sonde
� On essaie de passer des « contrats » avec la patiente afin de pouvoir passer d’une situation de
dénutrition à une re-nutrition. Les patientes anorexiques devront souvent être hospitalisées de
façon prolongée pour être réalimentées afin de passer le cap.
2. Une approche diététique : les connaissances diététiques de ces patientes sont généralement
excellentes donc cette approche n’est pas très importante mais la prise en charge dans la globalité
peut se révéler intéressante → parfois il y a un bon contact avec un le diététicien
3. Une approche psychologique : c’est l’élément central du traitement mais peu de psychiatres
ou psychologues sont spécialisés dans le domaine, avec de réelles compétences. En effet, peu de
psy ont un véritable attrait pour cette maladie qui est très difficile à prendre en charge.
84
CHAPITRE 9 : LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DU DT1
1. HISTOIRE NATURELLE DU DT1
Dans le DT1, la majorité des patients n’ont plus aucune sécrétion d’insuline dans les deux ans qui suivent le
diagnostic. Chez certains patients, il reste une toute petite sécrétion d’insuline quasiment pas mesurable.
Le traitement à base d’insuline ne doit jamais être interrompu quelle qu’en soit la raison (même pas pour
une chirurgie).
2. BASE DU TRAITEMENT DU DT1

Le traitement repose sur trois aspects :
- L’insulinothérapie
- L’alimentation
- L’activité physique
La majorité des DT1 étant diagnostiqué jeune, l’aspect diététique et physique est important. Il est aussi
primordial de très bien (auto-)contrôlé la glycémie puisque ces patients vont encore vivre longtemps et que
l’hyperglycémie augmente le risque de complication.
La vérification du bon contrôle glycémique se fait par la mesure de l’HbA 1c (hémoglobine glyquée)
- Normal : 4-6 %
- Bon équilibre : <7 % → en dessous de 7%, le risque de développer des complications est
relativement faible.
- Acceptable : 7-8 % → entre 7 et 8 %, le risque de développer des complications est modéré.
- Très moyen : 8-9 %
- Mauvais : 9-10 %
- Très mauvais : > 10 %
Ces chiffres sont très corrélés à l’apparitions des complications.
On essaye donc d’avoir une Hb glyquée inférieur à 7% mais cet objectif est difficile à atteindre. En moyenne,
on est aux alentours de 7,6 – 7,8 %. Il est compliqué d’atteindre les pourcentages bas car la glycémie est
très fluctuante. Si l’Hb glyquée est à 7%, cela veut dire qu’en moyenne la glycémie tourne autour des 130-
140 mg/dl. Mais c’est une moyenne, ce qui signifie que parfois on est beaucoup plus haut mais aussi beaucoup
plus bas. Plus on diminue le pourcentage d’Hb glyquée et plus on augmente le nombre d’hypoglycémie. Or,
les hypoglycémies sont très dures à vivre pour le patient. Il sait que pour se sentir mieux, il doit revoir à la
hausse sa glycémie.
Le prix d’un bon équilibre, c’est plus d’hypoglycémies qui sont difficile à vivre.
3. ALIMENTATION
La répartition des calories :
- 50-55% de glucides
- 10-20% de protéines
- 30-35% de lipides
85
Avant, les diabétiques avaient des régimes beaucoup plus restreints. Depuis 20 ans, les calories glucidiques
sont exactement les mêmes que la population générale.
Il est faux de croire que si on est diabétique, on doit faire un régime drastique.
L’alimentation du DT1 est celle que tout le monde devrait adopter. Puisque la population mange en général
mal, ça donne l’impression qu’il faut faire un régime.
L’alimentation doit être variée et équilibrée. Il faut faire attention aux aliments très sucrés tels que les sodas.
Ils font augmenter la glycémie très vite et sont donc à éviter. Cependant, si on les intègre correctement
dans notre alimentation, cela peut très bien passer. Par exemple, si un diabétique mange un morceau de
tarte à 4h avec rien d’autre, il va être en hyperglycémie. Mais, s’il mange ce même morceau de tarte en
dessert après un repas avec des matières grasses, cela passera mieux.
4. ACTIVITE PHYSIQUE
- Important et utile
o Contrôle de la glycémie → les muscles consomment le sucre
o Estime de soi → le diagnostic de DT1 est parfois très mal vécu. Le fait de pouvoir avoir une
activité physique (même de haut niveau) permet de recouvrer une estime de soi
- Effet hypoglycémiant
o Éviter les exercices dangereux en solitaire (ex : plongée) → il faut être très prudent
puisque le sport a un effet hypoglycémiant. Pour faire certains sports dangereux, le patient doit
être parfaitement instruit, avec un diabète équilibré et il doit savoir quoi faire en cas
d’hypoglycémie. De plus, il doit faire son sport en présence d’une personne au courant de son
état. Moyennent une bonne éducation, le diabétique peut faire tous les sports.
o Adapter l’alimentation et les doses d’insuline en conséquence
o Compenser par des sucres simples si l’exercice est prolongé
5. ANTIDIABETIQUE ORAUX (ADO)

- Sulfamides : inutile puisqu’il n’y a pas de production d’insuline et non indiqués
- Metformine : utile uniquement si excès de poids → la metformine est surtout utilisée dans le
DT2. Dans le DT1, il est moins utilisé car en générale les patients sont minces et n’ont pas de
résistance à l’insuline. Cependant, on peut envisager la metformine pour les DT1 avec une
morphologie de DT2.
- Nouveaux ADO (gliptines, inhibiteurs SGLT2) : en cours d’évaluation
6. L’INSULINOTHERAPIE
6.1. ETAPES DETERMINANTES DANS LES DEVELOPPEMENT DES INSULINES

L’insuline a été découverte en 1920.
Au début, on extrayait l’insuline d’animaux (porc, bœuf → insuline la plus proche de celle de l’homme).
Cette insuline avait une durée de vie limité.
Ensuite, on a découvert l’insuline NHP. On liait l’insuline à la protamine ce qui allongeait sa durée d’action.
Puis, on a encore lié l’insuline à d’autre substances comme le zinc pour obtenir une insuline lente (avec une
durée d’action jusqu’à 24H)
Dans les années 70, l’insuline purifiée a été élaborée car l’insuline étant animal, elle pouvait provoquer des
allergies.
Dans les années 80, grâce au génie génétique, la première insuline humaine a été synthétisée. Cela coutait
très cher et on l’utilisait seulement dans des cas particuliers comme les allergies.
86
Aujourd’hui, on utilise plus que l’insuline humaine mais elles ne sont pas parfaites. On a développé des
analogues de l’insuline. Ce sont des insulines humaines trafiquées pour accélérer ou ralentir leur durée
action.
6.2. INSULINE : MODIFICAITON DU PROFIL D’ACTION

- Origine et mode de fabrication :
o Insuline humaine par génie génétique plus courte que l’insuline animale
- Recours à diverses adjonctions :
o Protamine dans les insulines dites NPH (Neutral Protamine Hagedorn)
- Substitutions d’AA :
o Analogues de l’insuline ultra-rapide et lents
- Mélanges d’insulines (insuline prémixées)
o Proportions variables d’insuline (ultra) rapide et d’insuline NPH : 30/70 ou 25/75 ou 50/50 ou
70/30
� Ces mélanges sont souvent utilisés dans le DT2
� S’il n’y a qu’un chiffre dans le nom de l’insuline, celui-ci donne le pourcentage
d’insuline à action rapide, le reste c’est de l’insuline lente. S’il y 2 chiffres : le
premier donne le pourcentage d’insuline à action rapide et le second, d’insuline
lente.
� Les mélanges d’insulines ne sont pas utilisés dans le DT1
6.3. ANALOGUES DE L’INSULINE A ACTION ULTRA-RAPIDE

Quand on prend de l’insuline humaine et qu’on la met dans une fiole, elle a tendance à se mettre en
hexamère. Si on l’injecte, elle doit se dédimériser avant d’être résorbée. Donc, l’insuline classique prend 30
minutes avant d’agir.
On va modifier les AA pour que l’insuline reste sous forme monomérique et qu’elle agisse plus rapidement.
- Insuline humaine : dimère et hexamère en solution
- Aspart : auto-agrégation limitée → monomère en solution
- Glulisine : auto-agrégation limitée → monomère en solution
- Lispro : auto-agrégation limitée → monomère en solution
La substitution de certains AA (notamment proline en B28) modifie les charges électriques de l’insuline et
empêche celle-ci de former des hexamères → résorption sous-cutanée plus rapide.
87
6.4. ANALOGUE A ACTION PROLONGEE – INSULINE GLARGINE (LANTUS ®)
Pour former de l’insuline lente, on modifie la séquence d’AA de sorte que l’insuline reste plus longtemps
sous forme d’hexamère avant de se dédimériser.
On obtiendra de l’insuline avec une action sur 24h.
6.5. AVANTAGES DES ANALOGUES DE L’INSULINE

Analogues ultra-rapides
- Injection juste avant le repas (ou même juste après si l’appétit est capricieux) → l’insuline ultra-
rapide agit rapidement donc on peut l’injecter tout pile avant le repas. On ne doit plus attendre 30
minutes après l’injection avant de manger.
- Meilleure couverture de l’hyperglycémie post-prandiale
- Moindre risque d’hypoglycémies à distance du repas (la nuit)
Analogues à action basale → reproduit la production basale d’insuline
- Meilleure couverture sur les 24h
- Moindre risque hypoglycémique (nuit)
- Meilleur reproductibilité (moindre variabilité de la glycémie à jeun)
6.6. INSULINE DISPONIBLE

- Insulines « ordinaires » (rapides)
o Insuline Actrapid®, Humuline Regular®, Insuman® Rapid
� Pas beaucoup utilisées dans le DT1
- Insulines intermédiaires (solutions troubles)
o NPH
o Insuline Insulatard®, Humuline NPH®, Insuman® Basal
- Analogues ultra-rapides
o Humalog®, Novorapid®, Apidra®, FiAsp®
- Analogues lents
o Insuline glarfine, Lantus®, Toujéo®
o Insuline detemir, Levemir ®,
o Insuline degludec, Tresiba®
- Insuline prémixées (rapide et retard)
On utilise surtout de l’insuline ultra-rapide et de l’insuline lente dans le DT1
88
6.7. PROFIL D’ACTION DES DIFFERENTES INSULINES
- Insuline ultra-rapide : on a un pic dans le quart d’heure suivant l’injection. L’insuline augmente
pendant 3-4h ce qui est physiologique après un repas → permet de couvrir le repas
- Lente :
o Permet d’avoir un taux d’insuline basal pendant toute la journée
o Une injection par jour
6.8. LES TECHNIQUES D’INJECTION

- Matériel
o Seringues à jeter : pendant longtemps, seules les seringues étaient disponibles. Elles étaient
en verre et il fallait les stériliser entre chaque injection. L’aiguille était grosse ce qui rendait la
piqure douloureuse. Ensuite, des seringues en plastiques jetables sont apparues avec des
aiguilles de plus en plus fine.
o Stylo-injecteurs avec cartouches : l’insuline est déjà préparée. Il faut régler la dose que
l’on veut injecter sur le stylo. Les cartouches d’insuline sont remplaçables lorsqu’elles sont
vides.
o Stylos disposables : stylos jetables une fois qu’il n’y a plus d’insuline dedans.
- Sites d’injection sous-cutanées (rotation) : l’insuline est un facteur de croissance. Donc, si on
injecte toujours au même endroit, le tissu sous-cutané est susceptible de se modifier. Il peut y avoir
une lipodystrophie, c’est-à-dire un remaniement du tissu sous-cutané qui le plus souvent
s’hypertrophie (parfois s’hypotrophie). Au fil du temps, les injections toujours au même niveau sont
plus douloureuses et moins efficaces.
o Abdomen (péri-ombilical), bras, cuisse : on privilégie les
zones avec beaucoup de tissus sous-cutanés. C’est au niveau de
l’abdomen que c’est le mieux résorbé puis au niveau des bras et
enfin, au niveau des cuisses. On peut choisir l’endroit d’injection
notamment selon que l’on veut que l’insuline agisse vite ou non. Si
on va faire du sport comme de la course, on évite d’injecter au
niveau de la cuisse car avec l’activité physique, la résorption sera
beaucoup plus rapide et il y a un risque d’hypoglycémie.
- Responsable de l’injection :
o Auto-injection par le patient
o Infirmière à domicile
7. SURVEILLANCE DE LA QUALITE DU CONTROLE

GLYCEMIQUE
- Autosurveillance par le patient :
o Glycémique (glycémies capillaires)
o Glucose interstitiel (capteur)
o Cétonurie si déséquilibre
89
- Autocontrôle → bon équilibre du diabète
o Carnet de surveillance : avant tous les diabètiques avaient un petit carnet dans lequel ils
notaient leur glycémie au cours de la journée, les doses d’insulines injectées,…
o Mémoire du capteur (smartphone)
L’éducation du patient diabétique est d’une importance capitale.
Pendant longtemps, le seul moyen de mesurer la glycémie était d’évaluer la quantité de sucre présente
dans les urines. Ce n’était pas précis car cela montrait ce qu’il s’était passer plusieurs heures auparavant
et en dessous de 180 mg/dl de glycémie, on n’a pas de glycosurie.
Ensuite, des appareils pour mesurer la quantité de sucre dans les capillaires sont apparus. Cela prend
quelques minutes et est douloureux. C’est déjà un grand progrès mais ce n’est pas agréable de devoir se
piquer plusieurs fois par jour.
Les corps cétoniques ne sont mesurés qu’en cas de déséquilibre. Si la glycémie très élevée et ce, pendant
plusieurs heures, on recherche les corps cétoniques dans les urines. S’il n’y a pas de cétonurie, c’est que le
déséquilibre du patient n’est pas encore catastrophique.
Aujourd’hui, des capteurs du glucose interstitielle sont apparus. C’est un plus considérable dans la
surveillance du diabète. Le patient peut effectuer son auto-surveillance facilement et présenter les données
à son diabétologue lors de la consultation. Il discutera ensuite avec lui afin d’améliorer l’équilibrage de son
diabète au mieux.
L’équipe d’éducation multidisciplinaire est d’une importance capitale dans la bonne gestion du diabète.
Il existe des centres de convention « autogestion du diabète » pour les patients répondant à certains
critères particuliers.
7.1. LE SYSTEME FREESTYLE LIBRE

C’est un dispositif placé au niveau du bras. Le patient l’applique lui-même et le change tous les 14 jours.
Le capteur est fait d’une petite aiguille de 2-3 mm qui pénètre dans le bras et mesure en permanence le
glucose interstitiel. Ce taux de glucose est proche du taux de glucose capillaire. L’appareil fait la
correspondance.
Un petit inconvénient est que le patient arrache par fois sans le faire exprès sont capteur.
Le capteur peut aller partout, dans l’eau, etc.
On a un appareil pour scanner le capteur et ainsi connaitre le taux de glucose interstitiel. Le smartphone
peut aussi être utilisé pour cet effet. On peut mettre des alarmes pour que l’appareil nous prévienne
lorsqu’on fait une hypoglycémie.
Que voit-on sur l’écran après un scan ?

Le patient obtient 3 données importantes :
- La valeur actuelle de la glycémie
- Une flèche de tendance :
o Si elle est horizontale, cela veut dire que la glycémie va rester stable
o Si elle monte ou descend, c’est que la glycémie va respectivement augmenter ou diminuer
90
� Si on est à 90 mg/dl (limite de l’hypoglycémie), si la flèche descend, on sait que l’on va bientôt faire
une hypoglycémie (resucrage préventif). Tandis que si la flèche monte, c’est bon, on va revenir à
une valeur normale.
- Un historique des 8 dernières heures : le matin, on peut ainsi savoir comment s’est déroulé
la nuit. De plus, si on fait au moins 3 scans par jour à intervalle de 8h, c’est comme si on mesurait
la glycémie à chaque instant.
-
On peut avoir des rapports sur l’ordinateur. On peut alors analyser tout ce qu’il s’est passé. L’ordinateur
nous donne notamment :
- Le taux de glucose moyen
- Le nombre d’évènement hypoglycémique ainsi que leur durée
- Une prédiction de l’Hb glyquée (en faisant la moyenne des 3 derniers mois) : cette prédiction est
en générale assez exacte.
Voir ce qu’il se passe à chaque instant peut être déstressant pour le patient. Il voit la déviation standard de
la glycémie (en gris) et sa courbe →permet de se rendre compte que c’est normal que la glycémie soit
variable au cours du temps.
91
8. SCHEMA DE L’INSULINOTHERAPIE
8.1. SCHEMA BASAL-BOLUS (OU PRANDIAL)

On essaye de reproduire le physiologique.
- 1x/j de l’insuline lente : reproduit la production d’insuline basale
- 1 injection avant chaque repas d’insuline rapide pour couvrir celui-ci
Le patient DT1, qu’il soit malade, qu’il vomisse, etc ne doit jamais arrêter de prendre son insuline lente car
même lorsqu’on est malade, on continue physiologiquement de sécréter un taux basal d’insuline. Par contre,
il ne doit pas prendre d’insuline rapide s’il ne se nourrit pas.
9. POMPE PORTABLE A INSULINE

Elles sont beaucoup utilisées en pédiatrie.
C’est un dispositif contenant de l’insuline injectée en sous-cutanée.
Les pompes portables à insuline ont un débit basal d’insuline (perfusion
continue, de 0,5 – 1,5 U/h). Le patient doit programmer un bolus avant
les repas.
Avantage : diminution du nombre de piqure
Inconvénients :
- Injection en sous-cutané
- Il faut quand même s’auto-surveille. Le dispositif n’est pas encore intelligent.
Système Real Time : couplage de la pompe avec la mesure du glucose

interstitiel
Une pompe semi-intelligente a été mise au point. Elle est faite d’un capteur qui
mesure la glycémie interstitielle et d’une pompe qui injecte l’insuline en sous-
cutané. Les deux sont en communications. La pompe injecte de l’insuline en
fonction de la glycémie détectée.
Cela fonctionne surtout pendant la nuit, si le capteur détecte une
hypoglycémie. La pompe arrête alors la sécrétion d’insuline. Puis, lorsque la
glycémie remonte, la sécrétion d’insuline reprend.
Indications principales de la pompe à insuline

1) Souhait du patient ( ! plus contraignant) → si le patient le fait seulement en croyant se décharger d’une
contrainte, c’est une mauvaise indication. La pompe est plus contraignante car il faut davantage contrôler,
adapter la sécrétion, calculer,…
92
2) Hypoglycémies graves (comas) à répétition (malgré une éducation et une adaptation du schéma insulinique)
3) Mauvais équilibre chez le patient DT1 jeune ou avec microangiopathie évolutive (malgré l’éducation et
l’adaptation du schéma insulinique)
4) Grossesse chez une femme DT1 (à programmer) → utilisé pour essayer d’avoir une équilibration parfaite
mais on arrive aux mêmes résultats avec les stylos
5) Divers : allergie à l’insuline, petit enfant,…
10. AJUSTEMENT DES DOSES D’INSULINE

- En fonction des évènements de la vie
o Alimentation (augmentation de l’insuline en cas d’excès alimentaire) : en fonction du repas
mangé, il faut adapter la dose d’insuline
o Activité physique (diminution de l’insuline en cas d’exercice programmé)
- En fonction de l’autosurveillance glycémique
o Glycémie du moment : schéma « correcteur »
o Profil des derniers jours : adaptation anticipative
93
CHAPITRE 10 : DYSLIPIDEMIES ET FACTEURS DE RISQUE CARDIO -
VASCULAIRES
En Europe, la mortalité cardiovasculaire touche 40% des hommes et 50% des femmes.
1. CHOLESTEROL ET ATHEROSCLEROSE
Les maladies coronariennes sont principalement dues à l’athérosclérose.
Les différentes étapes du développement de l’athérosclérose sont :
- Lésion endothéliale
- Passage de macrophages et de LDL oxydés dans la paroi du vaisseau → les LDL sont oxydés car ils
sont en trop grande quantité dans le sang où ils stagnent donc trop longtemps
- Les macrophages endocytent le LDL oxydé grâce à leur récepteur scavenger → formation de foam
cells (cellules gorgées de LDL)
- Ces foam cells s’accumulent au niveau sous-endothélial et forment des stries lipidiques → ces stries
peuvent apparaitre de façon très précoce, parfois déjà vers 20ans s’il y a une dyslipémie importante
- Ces stries se transforment en plaque fibreuse ; il y a également une prolifération du muscle lisse de
la média
- La plaque fibreuse se transforme en plaque athéromateuse qui peut se calcifier de façon importante
Lors de ces deux dernières étapes, le patient peut avoir des symptômes d’angor stable. Ensuite, suite à un
à-coup hypertensif, la plaque peut se rompre ou se fissurer et thromboser un vaisseau.
94
1.1. ARGUMENTS EN FAVEUR DE L’HYPOTHESE DU CHOLESTEROL
On a tenté de prouver que c’est bien l’hypercholestérolémie qui est la cause de l’athérosclérose.
- Dans les modèles animaux : un régime hyperlipidique, avec surcharge en cholestérol, aboutit à un
processus d’athérosclérose
- Chez l’homme :
o Etudes anatomopathologiques : on trouve, déjà chez des sujets jeunes, des stries lipidiques au
niveau des vaisseaux chez des patients avec un taux de cholestérol très élevé
o Etudes épidémiologiques (étude MRFIT) : elles ont démontré qu’un taux élevé de cholestérol
est associé à un risque accru de mortalité
o Etudes de régression : on a fait une comparaison de la réduction du diamètre de certaines
artères touchées par l’athérosclérose grâce à des investigations par IVUS (échographie endo-
coronarienne) → un traitement de 2ans par Rosuvastatine permet une réduction importante
de la plaque grâce à la réduction du cholestérol plasmatique
o Etude de prévention (interventionnelles) :
▪ Primaire : sujet sans antécédents CVS (ligne grise)
▪ Secondaire : sujets avec antécédents CVS (ligne orange)
� On compare un traitement placebo et un traitement par statine. On évalue le taux de mortalité

coronarienne en fonction du niveau de cholestérol LDL.
� Plus on abaisse le taux de LDL, plus on réduit le risque de morbi-mortalité coronarienne (« the
lower is the better »)
� La réduction du risque de mortalité est plus importante en cas de prévention secondaire qu’en cas
de prévention secondaire → le bénéfice tiré d’un traitement en prévention secondaire est plus grand
qu’en prévention primaire
1.2. EFFICACITÉ DES STATINES

Une méta-analyse de 27 études (174.000 patients), chaque étude ayant concerné ≥ 1000 patients suivis sur
≥ 2 ans, a démontré qu’une réduction du LDL-C de 40 mg/dl (1 mmole/L) par les statines permet de
réduire :
- Les évènements coronariens de 23 %
- Les AVC de 17 %
- La mortalité cardiaque de 20 %
- La mortalité totale de 10%
Le résultat est le même quel que soit le niveau de LDL de départ, tant qu’on le réduit de 40mg/dl. Le
bénéfice du traitement est le même chez les hommes et les femmes.
Il a également été démontré que les statines n’augmentent pas la mortalité non cardiovasculaire (p.e. par
cancer).
95
On a donc démontré ainsi que :
- L’hypothèse du cholestérol dans la genèse de l’athérosclérose et des maladies CVS est évidente
- Il est utile d’abaisser le cholestérol pour prévenir les maladies cardiovasculaires : les statines ont
un intérêt majeur pour réduire la mortalité CVS
2. AUTRES FACTEURS DE RISQUE
Le cholestérol n’est pas le seul facteur de risque cardiovasculaire. On doit donc prendre en compte les
autres FR cardiovasculaires qui sont :
- FR irréversibles :
o Âge : plus on est âgé, plus le risque est élevé
o Sexe : les femmes sont protégées jusqu’à la ménopause car les oestrogènes stimulent la
production de HDL → cette protection est perdue après la ménopause s’il n’y a pas de
traitement substitutif
o ATCD personnels ou familiaux de maladie CVS
- FR comportementaux :
o Tabac
o Alimentation déséquilibrée
o Manque d’activité physique
- FR biocliniques :
o Pression sanguine (HTA)
o Cholestérol total ↗
o HDL-cholestérol ↘
o Triglycérides ↗
o Obésité
o Diabète
Les trois facteurs de risque les plus importants sont : le cholestérol, le tabac et l’HTA.
La décision de mettre en place un traitement hypolipémiant dépend également de la présence de ces FR.
3. MÉTABOLISME DES LIPIDES

Dans le sang, les lipides ne circulent pas de façon libre dans le sang (hydrophobes) mais ils sont véhiculés
par des lipoprotéines. Ces lipoprotéines sont formées de :
- Cholestérol (libre ou estérifié)
- TAG
- Phospholipides formant une bicouche lipidique
- Apoprotéines : elles peuvent servir de cofacteurs enzymatiques
96
Il existe deux types de lipoprotéines :
- Lipoprotéines riches en triglycérides :
o Chylomicrons : ils transportent les TAG libérés au niveau des intestins lors de la digestion
o Very low-density lipoprotéines (VLDL): elles sont synthétisées par le foie (endogènes)
- Lipoprotéines riches en cholestérol
o Low-density lipoprotéines (LDL), porteuses d’apo-B: transporte le cholestérol du foie aux
tissus
o High-density lipoprotéines (HDL), porteuses d’apo-A1: transporte le cholestérol des tissus au
foie (« bon cholestérol »)
Il existe deux voies au métabolisme des lipides :
- Voie exogène :
o Lorsqu’on mange des lipides (cholestérol, TAG), ceux-ci sont digérés au niveau de l’intestin et
transportés dans le sang par les chylomicrons
o Ces chylomicrons libèrent leurs AGL au niveau des tissus grâce à la lipoprotéine lipase
o Les chylomicrons sont ensuite repris par le foie
o Ces chylomicrons sont produits uniquement en période post-prandiale : on ne les voit donc
pas sur une prise de sang à jeun
- Voie endogène :
o Le foie est capable de synthétiser des grosses particules riches en TAG : les VLDL
o Ces particules s’hydrolysent au fur et à mesure qu’elles circulent dans le sang pour libérer leur
TAG aux tissus grâce à lipoprotéine lipase
o Elles s’appauvrissent tellement en TAG qu’il ne reste plus que du cholestérol : elles sont alors
appelées LDL
o Les LDL vont apporter le cholestérol dans les tissus grâce à un récepteur qui reconnait leur
apolipoprotéine B → permet la synthèse des membranes, mais aussi la synthèse de certaines
hormones (œstrogènes, testostérone, cortisol,…)
o Les LDL sont donc métabolisés dans les tissus, mais aussi dans le foie (50%), également grâce
au récepteur qui reconnait l’apolipoprotéine B
o Le cholestérol peut également être synthétisé par les cellules à partir de glucose : cet apport
de cholestérol par LDL n’est donc pas vraiment indispensable, à part pour la synthèse
d’hormones
o Une partie des vitamines liposolubles sont également apportées par les LDL
o S’il y a trop de cholestérol, les LDL vont stagner dans le sang et être oxydés → athérosclérose
Le foie est le seul organe capable d’éliminer le cholestérol. Ainsi, il synthétise des HDL qui vont chercher
le cholestérol des tissus ; une fois au niveau du foie, le cholestérol est éliminé dans la bile, soit sous forme
libre, soit sous forme d’acide biliaire.
Le taux de HDL est augmenté par :
- Les œstrogènes → protection de la femme
- Une petite consommation d’alcool
4. PROFIL LIPIDIQUE ET EVALUATION DE DEPART
Les valeurs normales des paramètres lipidiques sont :
Triglycérides 50 à 180 mg/dl
Cholestérol total 150 à 250 mg/dl

(225 -230mg/dl en moyenne)
Cholestérol HDL Femme 45 à 65 mg/dl
Homme 35 à 55 mg/dl
Cholestérol LDL 115 à 160 mg/dl
Lipoprotéine (a) 0,1 à 0,2 g/l
97
Acides gras libres 0,1 à 0,2 g/l
Soit 300 à 600µEq/l
Apoprotéine AI Femme 1 à 1,7 g/l
Homme 0,9 à 1,6 g/l
Apoprotéine B Femme 0,55 à 1,3 g/l
Homme 0,6 à 1,5 g/l
Pour pouvoir interpréter le profil lipidique, il faut prendre quelques précautions :
- Faire la prise de sang à jeun : surtout pour triglycérides qui sont modifiés par la présence de
chylomicron en post-prandial (les TAG rentrent dans le calcul des LDL), mais ce n’est pas très
importants pour le cholestérol dont le niveau n’est pas beaucoup modifié par le fait de manger
- Vérifier les anomalies avec une seconde mesure : certaines conditions (patient pas tout à fait à
jeun,…) peuvent donner un bilan lipidique anormal → comme le traitement doit se prendre à vie
et qu’il n’y a aucune urgence de traiter, il vaut mieux revérifier avant de prescrire un traitement
- Interpréter en fonction de l’âge et du sexe :
o Le cholestérol augmente avec âge : 210mg/dl, c’est bas pour un homme de 70ans mais c’est
haut pour un enfant
o HDL femme > HDL homme
- Exclure un phénomène intercurrent : tout état inflammatoire diminue cholestérol, y compris un
infarctus aigu → il ne faut pas faire la prise de sang lors d’une grippe
L’évaluation de départ d’un patient comprend :
- Un bilan de base (à jeun) :
o Cholestérol total
o Triglycérides
o HDL cholestérol
- D’autres examens spécialisés → peuvent être important dans certains cas :
o Apo A1 / apo B
o Lipoprotéine a (Lpa) → très athérogène
o Homocystéine
o CRP ultrasensible : permet de savoir s’il y a une augmentation très fine de la CRP → chez les
personnes à risque d’infarctus, il y a un état inflammatoire de bas grade : pour représenter ce
risque, on mesure la CRP us qui sera beaucoup plus élevée chez le patient à risque de maladie
CVS
� Ce n’est pas très utile à mesurer car cela confirme ce que l’on sait déjà (si le patient est obèse,
diabétique, hypertendu : on sait qu’il a un risque CVS) → cette CRP est uniquement un marqueur,
pas un facteur de risque
NB :
- Les LDL sont calculés par la formule de Friedewald : LDL = total – HDL – TAG/5 (valable si TAG
< 400 mg/dl) → la mesure du LDL est donnée automatiquement par le labo quand on coche CT,
TAG et HDL
- Cholestérol non-HDL = Cholestérol total – HDL (LDL-C + VLDL-C = particules athérogènes) →
pas très importants car toutes les études se basent sur les LDL
98
5. HYPERLIPIDÉMIES SECONDAIRES
Les hyperlipidémies peuvent être secondaires à :
- L’alimentation : hypertriglycéridémie alcoolo- ou glucido-dépendante → dans les hyperlipidémies
primaires (génétiques), il y a souvent également un problème alimentaire surajouté à la
prédisposition génétique : dans ce cas, les valeurs de TAG seront beaucoup plus importantes que
s’il n’y a pas de prédisposition génétique
- Une pathologie :
o Hypothyroïdie → hypercholestérolémie : devant une hypercholestérolémie, il faut toujours
doser la TSH → si elle est élevée, on traite l’hypothyroïdie puis on revérifie le bilan lipidique
avant de proposer un hypolipémiant
o Diabète sucé déséquilibré → hypertriglycéridémie
o Maladies rénales (syndrome néphrotique) → si le syndrome néphrotique est traité, le
cholestérol diminue
- Un médicament :
o Stéroïdes (glucocorticoïdes, contraceptifs, traitement substitutif de la ménopause) → c’était
surtout le cas avec les anciens contraceptifs oraux : maintenant, il s’agit d’oestroprogestatifs de
synthèse donné en plus faible quantité
o Rétinoïdes (roacutane dans le traitement de l’acné, mais qui n’est donné que pendant quelques
semaines en général)
o Certains médicaments anti-HIV (surtout les anciens)
o Certains anti-hypertenseurs (diurétiques thiazidiques à fortes doses, bêta-bloquants peu
sélectifs)
� Les plus souvent impliqués sont les corticoïdes
Ces causes sont à exclure avant d’entreprendre un traitement hypolipémiants.
6. HYPERLIPIDÉMIES PRIMAIRES
Ce sont des hyperlipidémies causées par un désordre génétique.
Il en existe 5 types :
99
Les dyslipidémies les plus communes (99%) sont :
- Hypercholestérolémie isolée (IIa), elle-même divisée en deux catégories :
o Familiale (hétérozygote) : hérédité de type mendélienne typique avec cholestérol très élevé
o Polygénique : peu d’histoire familiale, et cholestérol modérément accru (le + fréquent)
� Les LDL sont ↗ et les TAG sont normaux
- Hyperlipidémie combinée (cholestérol + TG) (IIb) → les LDL et les VLDL sont impliquées
- Hypertriglycéridémie isolée (avec HDL-c bas) (IV) → grande ↗ des TAG par ↗ des VLDL
Les types I, III et V sont plus rares.
6.1. HYPERCHOLESTÉROLÉMIE FAMILIALE (IIA)

C’est la maladie génétique la plus commune en Europe et aux USA. Elle est causée par une mutation du
LDL récepteur et est associée à une augmentation majeure du risque CV. Il s’agit de l’hypercholestérolémie
primaire la plus grave.
Il existe deux types de FH:
- FH hétérozygote :
o Un gène du LDL-récepteur affecté
o Prévalence : environ 1 par 500 sujets (assez fréquent) → il y a une histoire familiale car la
transmission est autosomique dominante
o Cholestérol total: 360-560 mg/dL chez l’adulte (2-3x le cholestérol total habituel)
o Triglycérides: normaux
o Donne des maladies coronariennes précoces : avant 40 ans chez les hommes et avant 50 ans
chez les femmes
- Homozygote FH
o Les deux gènes du LDL-récepteur affectés → extrêmement grave car il n’y a aucun récepteur
au LDL : développement de maladie coronarienne avant 20ans
o Très rare : affecte environ 1 par 1,000,000 sujets (une dizaine de cas en Belgique)
o Cholestérol total: 600-1200 mg/dL chez l’adulte
L’évaluation de départ chez ces patients comprend :
- Une anamnèse → recherche de :
o Antécédents familiaux : coronaropathie précoce
o Antécédents personnels vasculaires
o Facteurs de risque non-modifiables et modifiables
- Un examen clinique :
o Organes externes :
▪ Xanthomes tendineux : dépôts de cholestérol au niveau du tendon d’achille
▪ Xanthélasma : dépôts de cholestérol dans les paupières
▪ Gérontoxon : dépôt de cholestérol au niveau de la cornée
o Vaisseaux artériels :
▪ Pouls pédieux
▪ Souffles vasculaires (carotidiens, fémoraux,…)
� Les signes vasculaires apparaissent généralement quand la maladie est avancée
Lorsqu’on a ces signes cliniques de dépôt de cholestérol, le diagnostic est quasi certain. Cependant, s’ils ne
sont pas présents, on ne peut pas éliminer le diagnostic.
90% des différents gènes impliqués dans cette maladie sont connus: il est possible de faire un typage
génétique pour confirmer la maladie. C’est important pour le conseil génétique : en effet, il faudra faire une
étude familiale avec un bilan lipidique chez chaque membre. Si le cholestérol est élevé, on peut alors faire
le diagnostic sans rechercher la mutation à nouveau. Si le dépistage est précoce, on peut alors donner des
statines à partir de 10 ans, car les stries lipidiques apparaissent vers 20 ans dans cette pathologie.
100
6.2. HYPERCHOLESTÉROLÉMIE POLYGÉNIQUE
C’est la forme la plus fréquente des dyslipidémies : elle touche 1 personne sur 6.
Elle se caractérise par :
- Une augmentation du LDL-C
- Cholestérol modérément accru (230-280 mg/dl)
- TAG normaux
- HDL-C normal
La pathogénie fait intervenir :
- Des facteurs de l’environnement : régime riche en acides gras saturés à longues chaines (acide
palmitique)
- Une prédisposition polygénique avec un caractère non familial
6.3. HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIE ISOLÉE

Elle se caractérise par :
- Une augmentation des VLDL (75 % TG, 25 % chol.)
- Des triglycérides (très) accrus :
o TG de 4000 à 10000 mg/dl (N= 100-150)
o Sérum lactescent
- Un cholestérol souvent un peu accru (car les VLDL contiennent un peu de cholestérol)
- Un HDL-C abaissé
La pathogénie fait intervenir :
- Des facteurs de l’environnement : consommation excessive de sucres simples ou d’alcool, excès
de poids, médicaments
� Une consommation habituelle régulière d’alcool suffit pour augmenter très fort le taux de TAG chez
ces patients
- Un caractère familial (autosomique dominant) → on peut l’affirmer si :
o Si TG > 400 mg/dl
o Et facteur(s) exogène(s) (alcool, sucres, médicaments: corticoïdes, contraceptifs oraux, bêta-
bloquants)
Il s’agit d’une pathologie peu athérogène car les TAG ne donnent pas d’athérosclérose. Les signes cliniques
sont peu présents : on peut cependant avoir relativement rarement des xanthomes éruptifs (dépôts de TAG
sous la peau).
101
Le seul risque de l’hypertriglycéridémie majeure (> 500mg/dl), c’est la pancréatite aigue. La physiopathologie
de cette complication n’est pas bien connue, bien qu’on pense que l’excès de TAG au niveau des vaisseaux
ralentissent la circulation dans le pancréas, à un point tel qu’il y a une rupture des VS à ce niveau.
� Elles sont rares, mais se rencontrent plus fréquemment en cours de grossesses ou chez les
alcooliques atteints d’hypertriglycéridémie isolée.
6.4. HYPERLIPIDÉMIE MIXTE OU COMBINÉE (IIB)

Elle se caractérise par une augmentation du cholestérol total et des TAG (LDL et VLDL).
Le phénotype peut être variable en fonction des facteurs exogènes : il faut répéter les mesures biologiques.
La transmission est autosomique dominante (AD), mais le phénotype est parfois variable d’une génération
à l’autre.
C’est une pathologie athérogène car le cholestérol est modérément augmenté.
7. TRAITEMENT DES DYSLIPIDÉMIES

Avant d’envisager un traitement, il faut se poser trois questions :
- Quels patients faut-il traiter ?
- Quels sont les objectifs à atteindre ?
- Quel(s) traitement(s) proposer ?
7.1. POPULATION A TRAITER

L’indication du traitement d’une dyslipémie dépend de la stratification du risque cardio-vasculaire globale.
Cette stratification se fait selon l’échelle de risque SCORE qui prend en compte des facteurs de risque
CVS :
- Sexe
- Âge
- Niveau de cholestérol
- Niveau de pression artérielle
- Tabagisme
Ce score donne un risque de mortalité cardiovasculaire à 10ans :
- < 5% : risque faible
- Entre 5-10% : risque élevé
- > 10% : risque très élevé
En-dessous de 50ans, peu de patients ont un risque > 5% : il ne faut donc pas les traiter, sauf en cas
d’hypercholestérolémie familiale.
102
On traite uniquement si le risque cardiovasculaire est :
- Très élevé :
o Maladie CV documentée (patient en prévention secondaire): clinique ou imagerie avec des
anomalies claires (plaques observées à l’écho des carotides ou à la coronarographie)
o Diabète de type 2 avec atteinte d’organes cibles (rein) ou avec FRCV majeurs (tabac, HTA) →
ceci concerne presque tous les DT2 car ils ont très fréquemment un risque CVS élevé
o IRC sévère (GFR < 30 ml/min/1,73 m²)
o Risque Score ≥ 10 %
- Elevé :
o FR isolés élevés (cholestérol total > 310 mg/dl, HTA ≥ 180/100 mmHg)
o Patients diabétiques (sauf DT1 jeune sans FR, pas hypertendu ou fumeur)
o IRC modérée (30 – 59 ml/min/1,73 m²)
o Risque SCORE entre 5 et 10%
Il existe également une échelle SCORE avec des ajustements (HDL, antécédents familiaux,…) mais qui est
peu utilisée.
7.2. OBJECTIFS À ATTEINDRE

L’objectif à atteindre dépend du niveau de risque CVS du patient. On définit trois cibles pour les LDL :
- LDL < 70mg/dl voire < 50mg/dl en cas de risque très élevé:
o SCORE > 10%
o Insuffisance rénale
o Histoire personnelle CV
o Diabétique de type 1 et 2 compliqué : > 40ans et > 1 FR
� Conseils hygiéno-diététiques et médicament(s) d’emblée
- LDL < 100 mg/dl en cas de risque élevé :
o SCORE entre 5 et 10%
o Diabétique de type 2 < 40ans ou < 1 FR
103
o FR extrêmes
� Conseils hygiéno-diététiques et médicament(s) d’emblée
- LDL < 115 mg/dl en cas risque modéré :
o SCORE entre 1 et 5%
� Conseils hygiéno-diététiques généralement suffisants → dans de rares cas : médicaments
Quand le risque est bas, on peut donner des conseils hygiéno-diététiques, sans cible de LDL, pour maintenir
le niveau de risque bas.
Il faut savoir qu’on n’a jamais trop peu de cholestérol.
7.3. MOYENS THÉRAPEUTIQUES

Les moyens thérapeutiques à notre disposition sont :
- Interventions diététiques :
o Régime alimentaire de base
o Supplémentations
- Interventions pharmacologiques
7.3.1. INTERVENTIONS DIÉTÉTIQUES
Régime alimentaire de base
Recommandations nutritionnelles pour les adultes concernant les lipides en pourcentage des besoins
énergétiques totaux :
- Acides gras saturés : < 10% des calories totales :

o Déterminant diététique le plus important du niveau de LDL-C plasmatique → le cholestérol
alimentaire ne détermine pas de façon importante le niveau de LDL, car si on mange plus de
cholestérol, on en synthétisera moins
o Sources alimentaires :
▪ Graisses animales : produits laitiers, bœuf, porc, agneau, volailles
▪ Huiles végétales : huile de palme (contenue dans 50% des aliments transformés), huile de
noix de coco
- Acides gras polyinsaturés (n-3 et n-6) : 5-10% des calories totales :

o Oméga-6: acide linoléique (huiles de maïs, soja et tournesol)
▪ Augmentation d’apport non recommandée (oxydation, génération de radicaux libres)
▪ w 3/ w 6: 1/3 à 1/5 (observation: 1/10 à 1/50 )
104
o Oméga-3: acide alpha-linolénique
▪ Graines de lin, huiles végétales (colza, noix, soja, lin), noix, légumes verts, gibier
▪ Consommation: 1 à 3 g/j
o Oméga-3: acide eicosapentanoïque (EPA) et docosahexanoïque (DHA)
▪ Synthèse possible mais insuffisante
▪ Huiles de poisson: poissons gras des mers froides (hareng, maquereau, saumon, truite,
thon)
▪ Poissons (gras) 2 x/semaine (0,2 à 0,3 g/j)
� Les oméga 3 et 6 peuvent abaisser légèrement le taux de cholestérol plasmatique
- Acides gras monoinsaturés: jusqu’à 20 % des calories totales

o Acide oléique (huile d’olive, huile de colza, avocats, noisette)
o Effet neutre sur le bilan lipidique
o Apport élevé apparaît sans danger : pas impliquée dans le risque CVS
o Pas sujet à l’oxydation (différence avec les AGPI) : pas impliqué dans les processus dégénératifs
o Composant essentiel du régime méditerranéen (faible incidence des pathologies C-V et des
cancers)
L’instauration d’un régime alimentaire permet de réduire l’hypercholestérolémie de :
- 20% à court terme
- 10% à long terme (quelques mois)
En effet, dans les premières semaines de régime, le cholestérol descend bien mais remonte quelque peu
pour deux raisons :
- Moins bonne observance thérapeutique
- Le niveau de cholestérol semble influencé par la génétique : si on mange moins de cholestérol, on
va en synthétiser un peu plus
Cependant, si le risque CVS est modéré, une réduction de 10% du cholestérol peut être suffisante.
Par contre, les effets du régime sur l’hypertriglycéridémie sont spectaculaires quand il y a une limitation :
- Des calories (si excès de poids)
- Des sucres simples
- De l’alcool
Dans ce cas, le régime est capital et il n’est pas toujours utile de prendre des médicaments. Mais il persiste
des problèmes d’observance diététique.
Supplémentation
On peut envisager de conseiller la consommation d’esters de stérols/stanol :
- Origine végétale (épicéa de Scandinavie)
- Diminuent absorption intestinale du cholestérol alimentaire (jusqu’à 65 %) en entrant en
compétition avec le cholestérol animal au niveau digestif
- Diminuent de 10 % le cholestérol total à 15 % le LDL → le cholestérol alimentaire influence peu le
cholestérol plasmatique
- Actifs en association avec hypolipidémiants (statines)
- Études contrôlées publiées sur le profil lipidique
- Pas de preuves sur la morbi-mortalité → on se base sur le fait que cela donne le même résultat
qu’une réduction équivalente du cholestérol par les statines
- 2 à 3 g par jour (margarines enrichies, …) : Benecol, Proactive, …
C’est donc utile si on ne doit abaisser que peu le cholestérol, par contre cela coûte relativement cher.
7.3.2. INTERVENTION PHARMACOLOGIQUE
On dispose de différentes classes pharmacologiques :
- Résines : cholestyramine ( Questran® ), colestipol (Colestid ®)
- Statines :
o atorvastatine (Lipitor ®), fluvastatine (Lescol ®)
o pravastatine (Pravasine ®), rosuvastatine (Crestor ®),
o simvastatine (Zocor ®)
105
- Fibrates : fénofibrate (Lipanthyl®)
- Ezétimibe : ézétimibe ( Ezetrol ®) : a remplacé les résines
Les résines
Il s’agit de résines échangeuses d’ions qui interrompent le cycle entéro-hépatique du cholestérol, et donc
permettent d’en éliminer plus. Elles fonctionnent bien, mais sont plutôt mal tolérées : elles ressemblent à
du sable et sont donc difficiles à digérer, et elles donnent de la constipation.
L’ézétimibe
Il s’agit d’un compétiteur de l’absorption intestinale du cholestérol : il occupe le récepteur du cholestérol
alimentaire. Seul, il ne fonctionne pas bien (diminution de 10% du cholestérol), par contre il est intéressant
quand il est donné avec les statines : en effet, à ce moment-là on inhibe l’absorption du cholestérol et sa
synthèse.
Les fibrates
Ils permettent de diminuer les VLDL qui contiennent 75% de TAG et 25% de cholestérol. On les donne en
cas d’hypertriglycéridémie qu’on n’arrive pas à contrôler.
Les statines
Il s’agit de la classe médicamenteuse le plus utilisée. Les statines inhibent la synthèse du cholestérol en
inhibant l’HMG-CoA réductase. Mais ce n’est pas tellement ce mécanisme qui permet la réduction du
cholestérol.
En fait, l’inhibition de cette enzyme permet de diminuer la synthèse du cholestérol endogène et donc le
niveau de cholestérol dans les hépatocytes. Le niveau de cholestérol dans l’hépatocyte est très régulé : s’il
baisse, ce qui est le cas avec les statines, les hépatocytes vont augmenter leur expression du récepteur aux
LDL pour en capter plus. C’est l’augmentation de captation des LDL qui permet d’abaisser leur
concentration dans le sang.
Ainsi, les statines ne sont pas efficaces dans le traitement de l’hypercholestérolémie familiale homomzygote
puisqu’il n’y a pas d’expression possible du récepteur aux LDL.
Dans les autres cas, les statines sont un hypocholestérolémiant puissant.
Effets hypolipidémiants sur les paramètres lipidiques
� Quand les TAG diminuent, les HDL augmentent : c’est surtout le cas avec les fibrates
En pratique :
- Statine en premier lieu (indication basée sur le profil de risque CVS)
- Si l’objectif est non atteint, on peut l’associer avec l’ézétimibe ou les fibrates
- Fibrates seuls : si hypertriglycéridémie majeure (> 500mg/dl), malgré des mesures diététiques
(permet d’éviter les pancréatites)
Inhibiteurs des PCSK 9
Il s’agit d’un nouveau médicament qui est de plus en plus donné.
Normalement, le LDL qui circule dans le sang est capté par son récepteur au niveau des hépatocytes : une
fois qu’il est internalisé avec son récepteur, celui-ci est recyclé au niveau de la paroi. Cependant, il existe
106
une protéine PCSK9 qui peut se lier au niveau du récepteur aux LDL
lorsqu’elle circule dans le sang, provoquer l’internalisation du récepteur
ainsi que sa dégradation.
Un excès de PCSK9 provoque donc une hypercholestérolémie car par
défaut de captation des LDL. Ainsi, on peut donner des anticorps
monoclonaux qui se fixent à PCSK9, qui ne plus se lier au récepteur au
LDL → l’expression de ce dernier augmente donc sur les hépatocytes.
Les inhibiteurs de PCSK9 (anticorps monoclonaux) développés pour le
traitement de l’hypercholestérolémie sont :
- Alirocumab (Praluent®)
- Evolucumab (Repatha®)
Leurs caractéristiques sont :
- Médicaments très puissants (- 40 à – 80 % de réduction du cholestérol total)
- Bien tolérés (1 injection sous-cutanée/15j)
- Pas d’effet indésirable majeur démontré
- Etudes cliniques positives (morbi-mortalité)
- Prix important → prescrits uniquement en cas d’hypercholestérolémie familiale ou par des
médecins spécialistes
7.1.3. SURVEILLANCE
Il faut surveiller les lipides sanguins et les effets indésirables des statines. Pour cela, on fait :
- Au moins deux contrôles sanguins avant l’initiation du traitement, car il n’y a pas d’urgence à
instaurer ce traitement et qu’une fois qu’on le débute, c’est à vie
- Un contrôle de surveillance :
o 2-3 mois après le début du traitement
o De façon annuelle par après
Les effets indésirables des statines sont :
- Musculaires :
o Myalgies simples : réversibles à l’arrêt du traitement, avec des CPK qui restent normales
o Myopathie avec élévation des CPK : il faut arrêter les statines
- Hépatiques : rare (élévation des transaminases)
Les myalgies se traduisent par des douleurs diffuses et modérées un peu partout dans les muscles, comme
si le patient recevait des coups de poing. Elles touchent en général 10 à 15% des patients qui prennent des
statines. Cependant, tous les patients diront qu’ils ont mal aux jambes avec les statines car ils l’auront lu sur
internet. On peut donc leur proposer d’arrêter les statines 15 jours pour voir si les douleurs disparaissent.
Si ce n’est pas le cas, c’est que ce n’est pas dû aux statines. On peut également prévoir le coup en leur
expliquant à l’avance que cela peut donner des myalgies mais que cela est rare. Dans tous les cas, il faut bien
leur expliquer l’importance des statines.
8. RÉSUMÉ DES DYSLIPIDÉMIES
- Problème médical fréquent
- Hypercholestérolémie polygénique: 1/6
- Problème médical important
- Morbi-mortalité CV élevée
- Cholestérol = facteur de risque CV majeur
- Importance de la stratification du risque CV
- Prévention secondaire: traitement systématique par statine
- Prévention primaire: intégration des FR CV (SCORE, IR, diabète)
- Objectifs à fixer en fonction du risque
- Patients à très haut risque: LDL-C < 70 mg/dl voire même < 55 mg/dl
- Traitement de premier choix: statines
107
CHAPITRE 11 : LE TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE DU DT2
1. STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE DU DT2

Le DT2 est une pathologie très hétérogène. Ainsi, les médicaments et les objectifs thérapeutiques seront
très différents d’un patient à l’autre.
Il va falloir tenir compte de ce que veut le patient. C’est lui qui est au centre de la décision thérapeutique.
Il faut bien se poser la question de ce qui va diminuer les complications et de ce qui va améliorer la qualité
de vie.
Dans un premier temps, il faut caractériser le patient :
- Aspect socio-économique : moins important chez nous car les médicaments du diabète sont
remboursés mais ce n’est pas le cas dans tous les pays
- Son style de vie
- Sa psychologique
Ensuite, il faut orienter le choix médicamenteux selon :
- HbA1C : il faut essayer d’atteindre une cible d’Hb glyquée qui sera fonction du patient → on va être
plus strict chez le patient jeune, sans complications, …
- Le poids et le risque d’hypoglycémie
- Les comorbidités associées (rein, cœur)
- Les facilités, le coût
Il faut choisir un plan de traitement impliquant le patient :
- Information/ éducation
- Motivation/ préférences
- Implication personnelle
- Incitation à l’autogestion
Il faut s’accorder sur le plan de traitement :
- Décision partagée : La décision du traitement est une décision médicale partagée. Le médecin
possède ses connaissances et le patient, ses envies. Le patient doit lui-même choisir ce qu’il veut
pour sa vie : s’il veut un traitement minimum, s’il ne veut pas subir les contraintes d’une injection
et préfère les médicaments per or, c’est son choix, … Il faut donc discuter et prendre en compte
l’avis du patient.
- Objectifs définis
- Critère d’efficacité
- Durée
Il faut implémenter le plan de traitement :
- Approche multidisciplinaire
- Contacts suffisants
- Accès à DSMES
Il faut analyser les effets du traitement :
- Adhésion du patient : est-ce qu’il le prend correctement ?
- Tolérance : est-il bien supporté ? y-a-t ’il des effets indésirables ?
- Efficacité
- Bien-être
108
Il faut reconsidérer le plan de traitement :
- Si les résultats sont jugés insuffisants
- Pour éviter l’inertie clinique
- Décision partagée
- Cycle à renouveler (1 à 2x/an)
2. TRAITEMENT PHARMACOLOGQUE DU DT2

- Biguanides (Metformine) : la metformine est très utilisée et elle est la seule biguanides encore
utilisée.
- Sulfamidés/glinides : ils sont très proches
- Thiazolidinediones (glitazones) : presque plus utilisés
- Inhibiteur de l’alpha-glucosidase : presque plus utilisés
- Incrétines
o Inhibiteur DDP-IV (gliptines)
o Analogues GLP-1
- Inhibiteurs des SGLT-2
- Insuline
Rem : À l’heure actuelle, il y a beaucoup de nouvelles classes thérapeutiques.
2.1. LA METFORMINE (GLUCOPHAGE, METFORMAX)

La metformine ne stimule pas la sécrétion d’insuline. Il n’y a donc pas de risque d’hypoglycémie avec ce
médicament.
Elle est extrêmement utilisée en Belgique. Cependant, elle ne devrait être utilisée que pour le DT mais
certains médecins les prescrivent aussi pour l’obésité et les hypoglycémies réactionnelles ce qui mauvais.
Les effets de la metformine sont multiples :
- Effet principal : Diminue la production hépatique de glucose (en diminuant la néoglucogenèse)
- Effets secondaires :
o Réduit l’absorption intestinale de glucose
o Améliore l’utilisation du glucose (GLUT 4)
o Léger effet anorexigène (effet modeste, seulement quelques kg perdus, explique pourquoi
il est utilisé dans l’obésité)
C’est le médicament de premier choix chez le sujet DT2.
Il est possible de l’associer avec :
- Sulfamides/glinides
- Glitazones
- Acarbose
- Médicaments du système incrétine
- SGLT-2- inhibiteurs
- Insuline
� On ccommence avec la metformine mais si on n’atteint pas l’objectif, on rajoute d’autres
médicaments SANS jamais arrêter la metformine.
109
LES DIFFERENTS TYPES DE METFORMINE :
- Glucophage ®, comprimé de 500 et 850 mg
- Metformax ®, comprimé de 850 mg sécable
- Metformine ®, comprimé de 500 et 850 mg
LES EFFETS INDÉSIRABLES :
- Troubles digestifs : 10 à 15% des patients sous metformine vont devoir arrêter leur traitement
pour troubles digestifs (surtout diarrhée)
- Acidose lactique
LES CONTRE-INDICATIONS
- Insuffisance rénale : La metformine n’est éliminée que par le rein. Donc, si le patient a une IR
sévère, la metformine va s’accumuler et ses effets seront majorés → inhibition de la néoglucogenèse
à partir du lactate → hyperlactacitémie → acidose lactique avec état de choc → hyperproduction
d’acide lactique → cercle vicieux (50% de décès)
- Sujet à risque d’insuffisance rénale : on arrête le médicament en cas de chirurgie ou examen
d’imagerie avec produit de contraste qui peuvent altérer la fonction rénale.
Si on respecte bien cette CI, on n’aura jamais de problème avec ce médicament car il est éliminé par le rein
mais n’induit pas de toxicité rénale.
Les précautions à prendre lors d’un traitement par metformine :
- Si la clairance < 50 ml/min : réduire la dose de moitié
- Si la clairance < 30 ml/min : arrêt définitif du traitement
- Si déshydratation de toutes causes confondues : arrêt momentané du traitement (examen avec PC,
chirurgie)
LES EFFETS POSITIFS (VOIR UKPDS)
- Sur le poids corporel : pas de prise pondérale (contrairement aux autres ADO et insuline).
- Sur le pronostic CVS :
o Effet protecteur CVS
o Chez l’obèse, diminution de la morbi-mortalité par rapport au régime seul et par rapport
aux sulfamides ou à l’insuline.
- Sur l’incidence (mortalité) des cancers (études observationnelles) : réduction du risque de faire
un cancer mais aussi, augmentation de la survie si le patient a déjà un cancer sous traitement.
- N’induit pas d’hypoglycémique
- Ne coute pas cher : générique sortit depuis longtemps.
Rem : La metformine n’a JAMAIS d’effet négatif. A chaque fois qu’on l’a étudié par rapport à une série de
choses, son effet était toujours neutre voire légèrement favorable. La seule CI dont il faut tenir compte est
l’IR.
2.2. LES SULFAMIDÉS

Lorsque le glucose entre dans la cellule ß, il y a une augmentation intracellulaire d’ATP, cet ATP provoque
la fermeture des canaux potassiques. La sécrétion d’insuline par les cellules ß est liée à la fermeture de ces
canaux qui entraine une dépolarisation membranaire et l’ouverture des canaux calciques voltage-dépendant.
L’entrée de calcium dans la cellule permet de libérer les vésicules remplies d’insuline.
Les sulfamidés bloquent les canaux K+ mimant ainsi la physiologie. Ils provoquent donc in fine l’exocytose
des vésicules préalablement remplies d’insuline. Pour que ces médicaments soient efficaces, il faut que
l’insuline soit présente (il est inutile de les prescrire dans le DT1).
110
Avec les sulfamides, l’insuline est sécrétée indépendamment de la glycémie, quel que soit le taux de sucre
dans le sang. C’est pourquoi, il y a un risque qu’ils provoquent une hypoglycémie.
De plus, ces canaux potassiques sont trouvés partout, notamment au niveau cardiaque. Les sulfamides
n’auraient donc pas un effet cardiaque neutre. On n’est jamais rassuré par rapport à leur innocuité
cardiaque. Cependant, avec le gliclazide, on est plus ou moins rassuré. Mais, il n’y a pas vraiment d’études
cliniques à ce sujet car avant on s’occupait surtout de savoir si le médicament avait un effet sur la glycémie
et aujourd’hui, on n’entame pas de nouvelles études car ce traitement n’apporte rien. Avec les études
observationnelles, on a pu être rassuré quant au risque CVS du gliclazide.
CARCTÉRISTIQUES DES SULFAMIDES

- Stimulent la sécrétion d’insuline
- Pas (peu) d’effets directs sur l’action de l’insuline : ils ne sensibilisent pas à l’action de
l’insuline
- Premier (?) choix en combinaison avec la metformine chez tout patient (HAS France).
En France, après avoir commencé par la metformine, on est obligé d’utilisé des sulfamides en
combinaisons avec la metformine (premier choix de combinaison) (pour des raisons économiques).
Mais en Belgique, après avoir utilisé la metformine seule, on peut choisir la combinaison que l’on
veut.
LES DIFFÉRENTS SULFAMIDES
1 à 2 prises par jour : 2 à 3 prises par jour :
- Glibenclamide (Faonil, Euglucon) - Glipizide (Glibnese, Minidiab)
- Glicazide (Unidiamicron) - Glicazide (Diamicron)
- Glimepiride (Amarylle) - Gliquidone (Glurenom)
On n’utilise plus que celui-là en Belgique.

Posologie : il faut commencer par ½ à 1 comprimé le matin puis, progressivement, augmenter la dose. Si
le patient présente des hyperglycémies majeures (> 2g/l), il faut débuter directement par 2 à 3 comprimes/j.
EFFETS INDÉSIRABLES
- Hypoglycémies : La stimulation de la sécrétion d’insuline est indépendante de la glycémie
sanguine. Les patients sous sulfamides font des hypoglycémies au moins 1-2 x /semaine.
- Prise de poids : On stimule tout le temps la sécrétion d’insuline or, celle-ci est une hormone très
anabolique donc les patients ont tendance à prendre du poids ce qui n’est pas idéal chez les patients
gros à la base.
111
CONTRE-INDICATIONS
- Insuffisance rénale (sauf gliquidone à élimination hépatique)
PROBLÈMES AVEC LES SULFAMIDES
- Risque potentiel d’hypoglycémie
- Gain de poids
- Interactions médicamenteuses
- Pas d’amélioration de la sensibilité à l’insuline
- Hautes doses liées à la mortalité cardiaque
- Échappement thérapeutiques (> 10% par an) : assez rapidement, le patient ne répond plus au
traitement. Il faudra alors changer de médicament. De plus, plus on donne des sulfamides, et plus
on stimule la sécrétion s’insuline, épuisant ainsi les dernières réserves d’insuline → on arrivera plus
vite à l’étape de la prescription d’insuline.
Ces médicaments ont donc de nombreux désavantages mais, leur prise est facile (per os) et ils ne coutent
pas cher.
2.3. LES GLINIDES

- Ils stimulent la sécrétion d’insuline par le même mécanisme d’action que les sulfamides
- Leurs effets sont plus rapides et plus brefs que les sulfamides permettant un meilleur contrôle post-
prandial, un moindre risque d’hypoglycémie → on les prendra plus en début de repas pour mimer
la sécrétion physiologique (mais plus théorique que pratique).
- Concept « one meal, one pill”
- Ils n’ont pas une élimination rénale
- Répaglinide (Nononaorm)
2.4. THIAZOLIDINEDIONES (GLITAZONES)

On n’utilise quasi pas ces médicaments. Au départ, les glitazones étaient très prometteuses de par leur effet
insulino-sensasibilisateurs. Pour la même quantité d’insuline, on avait une action plus importante. Seulement,
le problème, c’est que le premier à avoir été commercialisé (Avandia®) était potentiellement néfaste au
niveau cardiaque. Il augmentait la mortalité CVS et a donc été retiré du marché.
Pioglitazone (Actos®) est le seul encore commercialisé en Belgique. Il n’a pas trop d’effet indésirable
mais la classe médicamenteuse a pris une mauvaise réputation avec l’Avandia.
- Insulino-sensibilisateur (agonistes des récepteurs PPARgamma dans le tissu adipeux) : augmentation
des taux d’adiponectine
- Redistribution de la masse grasse ( ↑ graisse sous- cutanée, ↓ graisse viscérale)
- Améliore l’insulino-sensibilité musculaire et hépatique (diminution de la stéatose)
- Ne stimule pas la sécrétion d’insuline (mais effets anti-apoptotiques sur la cellule B démontrés chez
animal)
- Effets positifs sur certains marqueurs/facteurs de risque CV (PA, CRP, ...)
� Avec l’apparition du générique qui coute moins cher, il est possible que l’on recommence à les
utiliser.
EFFETS INDESIRABLES DES GLITAZONES
- Gains de poids (graisse SC, œdème)
- Troubles hépatiques (pas pour le pioglitazone)
- Insuffisance cardiaque
- Fractures osseuses périphériques (surtout chez la femme ménopausée)
112
CONTRE-INDICATIONS
- Insuffisance hépatique
- Insuffisance cardiaque
2.5. LES INHINITEURS DES ALPHA-GLUCOSIDASES (ACARBOSE, GLUCOBAY)

On ne les utilise presque pas.
Ils ne stimulent pas la sécrétions d’insuline donc ne provoquent pas d’hypoglycémie.
Ils ralentissent la résorption des glucides en inhibant les glycosylases (diminution de la digestion des
sucres) ce qui permet de :
- Réduire l’hyperglycémie postprandiale
- Éviter l’hypoglycémie tardive
Ils peuvent être pris en association avec :
- Sulfamides/glinides
- Insuline
Effets indésirables : digestifs → si on ne digère pas les sucres dans la portion proximale de l’intestin
grêle, ils vont fermenter dans le colon provoquant un ballonnement, des flatulences, … il faut donner
le médicament de façon progressive et à ce moment-là, il y aura moins d’effets indésirables.
L’acarbose n’est pas remboursé en Belgique ce qui fait qu’on les utilise peu (coût élevé). En Allemagne,
ils sont remboursés et beaucoup utilisés.
Sa seule indication est l’hypoglycémie réactionnelle : hyperglycémie postprandiale avec un pic
d’insuline provoquant une hypoglycémie. Lorsque le régime diététique ne fonctionne pas, on donne ce
médicament qui va permettre de ralentir la digestion des sucres.
2.6. GLP-1 (GLUCAGON LIKE PEPTIDE 1)

2.6.1. GLP-1 ET EFFET INCRÉTINE CHEZ LE SUJET SAIN
On donne à des sujets sains du glucose per os et du glucose IV. Ensuite, on va comparer la glycémie et la
sécrétion d’insuline chez ces personnes.
Dans les deux conditions, la glycémie provoquée est la même. Cependant, la sécrétion d’insuline sera
différente :
- Per os : on observe un beau pic d’insuline
- IV : la sécrétion d’insuline est nettement diminuée
Cette différence s’explique par l’effet incrétine (stimulation de la sécrétion d’insuline glucose-
dépendante). Au niveau de l’iléon (cellules L), une série d’hormones incrétines (dont le GLP-1) est produite
lors de la prise alimentaire de sucre et va aller stimuler la sécrétion d’insuline par les cellules ß du pancréas.
� Donc, le GLP-1 stimule la sécrétion d’insuline uniquement en cas d’hyperglycémie. Si on perfuse du
GLP-1 chez un patient qui n’a pas mangé, ça ne potentialise pas la sécrétion d’insuline et n’induit pas
d’hypoglycémie.
113
2.6.2. LES PROPRIÉTÉS DU GLP-1
La sécrétion de GLP-1 est stimulée par les aliments essentiellement le glucose. Le GLP-1 agit au niveau du
pancréas où :
- Il stimule la sécrétion d’insuline de façon gluco-dépendante.
- Il inhibe la sécrétion de glucagon (hormone très hyperglycémiante)
� Il a donc un effet à la fois hypoglycémiant et anti-hyperglycémiant.
Ces deux effets diminuent la production hépatique de glucose. De plus, l’insuline augmente l’utilisation
périphérique du glucose. In fine, la glycémie postprandiale diminue.
Le GLP-1 a une demi-vie très courte (3 min) car dans le sang, circule une enzyme : la DPP4. Celle-ci inactive
en permanence le GLP-1.
2.6.3. LES EFFETS PHYSIOLOGIQUES DU GLP-1

Le GLP-1 a de multiples effets :
- Au niveau du cerveau, il stimule la satiété. C’est un coupe-faim efficace → Un dérivé du GLP-1
ayant principalement un effet sur la satiété est utilisé dans les obésités rebelles. Il est efficace.
→ Diminution de la prise alimentaire et du poids
- Au niveau de l’estomac, il ralentit la vidange gastrique. Cela permet aux glucides d’arriver moins
vite dans l’intestin grêle et in fine, engendrer une réduction du pic glycémique (intéressant d’un
point de vue métabolique)
- Au niveau du cœur, il a un effet direct sur la fonction du cœur et un effet cardio-protecteur (voir
même un effet protecteur rénal)
- Au niveau du pancréas (effet principal)
On peut l’utiliser chez les non-diabétiques car l’effet sur le pancréas se fait qu’en cas d’hyperglycémies.
Donc, s’ils ne sont pas diabétiques, qu’ils n’ont pas d’hyperglycémies, il n’y aura pas d’effet pancréatique.
In vitro et chez l’animal, il a été mis en évidence que le GLP-1 pouvait stimuler la prolifération des cellules
ß du pancréas. Cependant, on n’en est pas certain.
114
2.6.4. EFFET INCRÉTINE RÉDUIT DANS LE DT2
Dans le DT2, l’effet incrétine est amorti. Quand un patient DT2 mange, il stimule moins la sécrétion de
GLP-1. Ainsi, alors que sa sécrétion d’insuline est déjà moindre, le patient diabétique a en plus un taux de
stimulateur GLP-1 moindre.
2.6.5. TRAITEMENTS UTILISANT LES PROPRIÉTÉS DU GLP-1

Des médicaments agissant sur le système incrétine ont été développés :
- Les inhibiteurs du DPP4 : ils inhibent l’enzyme dégradant le GLP-1. Celui-ci reste donc plus dans
le sang → augmentation du taux de GLP-1 endogène.
o Facile à prendre : per os, 1x/j
- Agoniste synthétique du GLP-1 : Ce n’est pas exactement du GLP-1 sinon, il serait inhibé
directement par DPP4. La séquence où se fixe l’enzyme a été modifiée afin d’augmenter sa durée
d’action (une semaine).
o C’est une protéine donc elle doit être injecter → une seule injection en SC/semaine suffit
o Il est plus efficace que l’inhibiteur de DDP4 mais moins pratique car il faut faire une piqure
ANTAGONISTES DE LA DPP-IV - CATÉGORIE DES GLIPTINES

Comparaison avec les sulfamides
- Contrairement aux sulfamides, avec les DPP4 inhibiteurs, on ne fait jamais d’hypoglycémie car
la sécrétion d’insuline est stimulée seulement en cas d’hyperglycémie.
- Ils ont un effet aussi puissant que les sulfamides.
- Ils n’ont pas tous les effets secondaires des sulfamides
- Ils ne provoquent pas de prise de poids. Le poids reste neutre voire diminue.
� Les gliptines sont très intéressantes
Le problème, c’est le prix ! 250euros pour une boite ce qui est 15 à 20x plus cher que les sulfamides. En
Belgique, on ne peut les utiliser que dans certaines conditions de remboursement (prescription restreinte).
Cependant, les plus vieilles glipitines vont être génériquée l’année prochaine ce qui va permettre de les
utiliser plus souvent. On verra ce médicament souvent associé à la metformine.
Les différentes gliptines (incrétinopotentiateurs)
- Inhibiteurs de l’enzyme DDP-4 dégradant le GLP-1 :

o Sitagliptine ( Januvia ®, co 100 mg, 1 x /jour) (co 50 et 25)
o Vildagliptine ( Galvus ®, co 50 mg, 2 x /jour)
o Saxagliptine (Onglyza ®, co 10 mg, 1 x /jour) (co 5 mg)
o Linagliptine (Trajenta ®, co 5 mg, 1 x /jour)
o Alogliptine (Vipidia ®, co 25 mg, 1 x / jour (12,5 et 6,25 mg)
115
- Combinaisons fixes avec metformine (metformine et gliptine dans un même cachet)
o Sitagliptine : Janumet ® , Vildagliptine : Eucreas®
o Saxagliptine : Komboglyze ® , Linagliptine : Jentadueto ®
Les avantages des gliptines
- Excellente tolérance (pas d’hypoglycémie, pas de prise de poids)
- Simplicité (pas de titration)
- Sécurité CVS démontrée : ici, on a fait de vraies études qui ont démontré une sécurité CVS
Questions en suspens :
- Effet protecteur réel sur la cellule ß (chez l’homme) ? probablement pas
- Effets sur les complications diabétiques ? probablement pas, mais aucune étude ne le prouve
- Insuffisance cardiaque (saxagliptine)
- Place par rapport aux agonistes des récepteurs du GLP-1 injectables ?
- Surcoût par rapport aux sulfamides est-il justifié en termes d’avantages cliniques ?
ANALOGUES DU GLP-1
Les différents analogues du GLP-1 (incrétinomimétiques) :
Molécules apparentées ou analogues du GLP-1 :
- Exénatide (Byetta ®, 5 puis 10 μg 2 x /jour)

- Liraglutide (Victoza ®, 1,2 puis 1,8 mg 1 x /jour)
- Lixisenatide (Lyxumia ®): 1x 20 μg /jour
Injection 1 x par semaine :
- Exénatide libération prolongée (Bydureon ®)
- Dulaglutide (Trulicity ®)
- Semaglutide (Ozempic ®)
Les avantages
- Niveau pharmacologique de GLP-1
- Perte de poids
- Durabilité de l’effet hypoglycémiant
- Protection CVS (Victoza) : certains médicaments ont montré qu’ils étaient neutres au niveau CVS.
D’autres se sont même montrés cardioprotecteur ce qui était inattendu.
Pourquoi ces agonistes sont-ils de plus en plus utilisés ? on a un effet plus puissant sur la glycémie, un effet
plus puissant sur le poids (effet de satiété). Le patient perdra systématiquement du poids (entre 3-5 kg en
début de traitement et parfois la perte continue).
Des études ont démontré qu’il n’y avait pas de sur-risque CVS mais qu’en plus, certains GLP-1 agonistes
donnaient une protection cardiaque non liée à l’effet hypoglycémiant puisque le taux de glycémie dans le
groupe placebo et le groupe GLP-1 agonistes était le même. C’est donc surement le mode d’action même
de la molécule qui joue un rôle. Cette découverte a révolutionné le traitement étant donné que 80% des
patients DT2 meurt de problèmes CVS.
Les effets indésirables
- Nausées, vomissements → responsable de 10% des interruptions de traitement
Questions en suspens :
- Effets sur les complications diabétiques ?
116
- Protection cardio-vasculaire (démontrée avec certains)
- Sécurité à long terme ? (Cancer du pancréas, de la thyroïde) → il y a des récepteurs au GLP-1 au
niveau des canaux du pancréas ce qui pourrait stimuler leur prolifération. Jusqu’à présent, on a 10
ans de recul, on n’a pas mis en évidence une augmentation de cancer pancréatique.
- Surcout par rapport aux autres classes est-il justifié ?
2.7. INHIBITEURS DES SGLT-2

SGLT est un symport sodium/glucose. Il y a deux types de SGLT :
- SGLT1 : au niveau de l’intestin
- SGLT2 : au niveau du TCP du rein. Il permet de résorber le sucre et le glucose de la lumière du
tube vers l’interstitium.
2.7.1. MODE D’ACTION
Chez quelqu’un de non diabétique, on filtre 180 g de glucose par jour aux niveaux des glomérules et
l’entièreté est complétement réabsorbée grâce à l’efficacité de SGLT2. Il n’y a pas de glycosurie.
Chez le patient diabétique, la charge glycémique est plus importante. Quand la glycémie passe au-delà du
seuil rénal (198mg/dl), la capacité de réabsorption des SGLT2 est dépassée, induisant une excrétion urinaire
du glucose.
Les inhibiteurs de SGLT2 diminuent la réabsorption du glucose dans le tubule proximal induisant une
excrétion urinaire du glucose et une diurèse osmotique. C’est étonnant comme mécanisme d’action. En
effet, avant, on essayait d’éviter la glycosurie or ici on fait l’inverse !
L’élimination de glucose par voie rénale fait chuter la glycémie. De plus, l’inhibiteur de SGLT2 ne stimule
pas la sécrétion d’insuline (pas d’hypoglycémie).
Ce médicament fonctionne chez tous les diabétiques
Au départ, on était inquiet à cause de l’augmentation du risque d’infections. En effet, au niveau urinaire et
génital, les microorganismes sont avides de sucre. Si la glycosurie est plus importante, le risque d’infection
urinaire basse ou génitale augmente. On s’est rendu compte que cet effet est modéré :
- Seulement 10 à 30% des patients traités sont atteints (surtout les femmes),
- Ne donne pas de pyélonéphrites
- Seulement des infections locales qui se traitent localement
� La majorité des patients le tolère bien, seulement 10% devront arrêter à cause de cet effet
secondaire
2.7.2. LES DIFFERENTS INHIBITEURS DES SGLT2
- Canaglifozine (Invokana ®) : comprimé de 100 et 300 mg

- Dapaglifozine (Forxiga ®) : comprime de 10 mg
- Empaglifozine (Jardiance ®) : comprimé de 10 et 25 mg → le plus utilisé en Belgique
2.7.3. LES EFFETS POSITIFS
- Diminution de la glycémie à jeun et postprandiale

- Diminution de l’HbA1c (sans hypoglycémie)
- Réduction pondérale : c’est logique puisque l’on perd du volume en urinant plus à cause de la
perte de glucose mais aussi du sodium dans les urines (l’eau suit le sodium). Les patients DT2 sont
diabétique, ont un excès de poids avec une HTA → on gagne sur 3 tableaux (réduction de la
glycémie, perte de pois, excrétion hydro-sodée)
- Baisse de la pression artérielle
117
- Réduction spectaculaire de la morbi-mortalité : on a prouvé que ces les inhibiteurs du
SGLT2 avaient un effet spectaculaire au niveau de la morbi-mortalité. Cet effet est bien plus
important que chez tous les médicaments CVS testés jusqu’à présent. La réduction de la morbi-
mortalité n’est pas due à la baisse de sucre induite car dans les deux groupes (placebo et traité), la
glycémie était la même. On ne sait donc pas exactement quel est le mécanisme d’action.
o Étude Empareg-outcome, empaglifozine (sujet à haut risque CV)
o Étude Canvas, canaglifoxine (sujet à moins haut risque)
o Étude Ceclare, dapaglifozine (sujet en prévention 1aire)
→ L’effet cardioprotecteur est aussi présent chez les patients non-diabétiques (étude Dapa-
HF).
→ Les inhibiteurs de SGLT2 sont surtout efficaces au niveau de la décompensation cardiaque
puisqu’ils réduisent la surcharge volumique, font perdre du sodium,… ils sont efficaces chez les
diabétiques et les non diabétique → ce médicament va devenir un médicament CVS !
→ La diminution de la morbi-mortalité est la plus importante chez les patients ayant déjà fait
un problème cardiovasculaire, en prévention secondaire.
- Protection rénale : la glifozine permet de réduire la progression de l’IR. Cet effet pourrait aussi
être efficace pour l’IR chez les patients non diabétiques. Des études sont en cours mais les résultats
seront très certainement favorables.
o Étude Credence, canaglifozine, ralentit la détérioration rénale
o Étude Declare-Timi, dapaglifozine, idem !
Étude
La réduction de la morbi-mortalité est de 40% ce qui est plus important que les résultats obtenus avec les
médicaments CV. De plus, l’effet est très rapide. Après seulement 6 mois, les résultats sont significatifs.
Série d’hypothèses sur les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la protection
rénale et cardio-vasculaire des inhibiteurs de SGLT2 :
- Diminution du poids → réduction de la graisse épicardique → augmentation de la contractilité
cardiaque et diminution de l’inflammation et de la fibrose
- Diminution de l’Hb glyquée → diminution de l’athérosclérose, de l’inflammation et de la toxicité
du glucose
118
- Diminution de la PA
- Augmentation de la natriurèse → constriction de l’artériole afférente → réduction de
l’hyperpression intraglomérulaire et de l’hyperfiltration
- …
2.7.4. EFFETS NEGATIFS

- Infections génitales mycotiques (F>H)
- Infections urinaires (rares)
o Basses : rarement
o Hautes : jamais
- Perte d’efficacité si IR (stop si GFR < 45 ml/min) → ne fonctionne plus en cas d’IR pour son effet
hypoglycémiant. Mais cependant, il continue à bien fonctionner sur le cœur et le rein. En Belgique,
on peut plus l’utiliser en cas d’IR mais c’est ridicule.
- Hypovolémie, hypotension (sujets âgés, fragiles)
- Répercussions négatives sur l’os ? amputation des MI ?
- Acidocétose diabétique ?
Au final, peu d’effets secondaires ont été démontrés. Le plus important reste le risque infectieux présent
dans seulement 10 à 15% des cas.
119
3. DICHOTOMIE INITIALE EN FONCTION DES COMORBIDITES RENALES OU
CARDIOVASCULAIRES
Lorsqu’on a un patient DT2, on essaye de lui faire perdre du poids, de le faire bouger un peu plus → les
mesures hygiéno-diététiques sont importantes
Ensuite, on ajoute la metformine.
Si les objectifs ne sont pas atteints, on regarde si le patient a une maladie CV ou rénale en plus de son
diabète :
- Si oui : on utilise des médicaments ayant leurs preuves au niveau CV et rénale :
o SGLT2-i
o GLP1a
- Si non, le patient a seulement un diabète sans maladie rénale ou CV. On a le choix. On utilise les
médicaments suivants :
o Sulfamides
o DPP4-i
o SGLT2-i
o GLP1a
Selon les objectifs, on utilisera l’un ou l’autre :
o Éviter les hyperglycémies : pas les sulfamides
o Faire perdre du poids : SGLT2-i ou GLP1a
o Limiter les couts : sulfamides (le moins cher)
4. PASSAGE A UNE INSULONOTHERAPIE

Quand les médicaments précédant ne sont plus efficaces, on doit passer à l’insulinothérapie.
Quand le diabète apparait, 50% d’insuline n’est plus sécrétée.
Mais, la fonction pancréatique continue de dégringoler et la
courbe continue de diminuer. Il faudra leur donner de
l’insuline non pas car ils n’en produisent plus mais car ils n’en
produisent plus assez. Après 10 ans de DT2, 50% des patients
prennent de l’insuline.
Il est probable qu’avec les nouvelles molécules, les choses
soient modifiées et qu’on puisse aller plus loin sans avoir
recours à l’insulinothérapie.
120
Le plus souvent, l’insulinothérapie est le traitement de 3e ligne (voir 4e ligne).
Objectif de l’insulinothérapie dans le DT2
L’objectif est un meilleur contrôle du diabète.
Modalités
Il existe plusieurs possibilités :
- Ajouter une insuline basale (au coucher) en supplément du traitement : on fait une
injection d’insuline basale le soir au coucher pour abaisser la glycémie à jeun et on continue le
traitement oral. La combinaison insuline/metformine fonctionne bien.
o Simple, bien accepté et efficace
- Multi-injections : insulines prémixées (mélange d’insulines à action rapide et lente). Ce type
d’insuline est beaucoup utilisé dans le DT2 alors qu’on ne l’utilise pas pour le DT1.
o Humuline 30/70, humulog Mix 25 ou 50, Novomix 30 ou 50
o Plus complexe mais aussi plus efficace
Ce sont les deux schémas les plus utilisés.
Le passage à l’insulinothérapie nécessite une éducation et une surveillance multidisciplinaire par :
- Le médecin généraliste et/ou spécialiste
- L’infirmier(ère) d’éducation
- Le(la) diététicien(ne)
5. CONCLUSION
- Envisager le patient dans son ensemble
o Eviter la vision « glucocentrique » : avant le diabétologue était obsédé par la glycémie mais
il n’y a pas que ce paramètre à prendre en compte
o Population hétérogène (traitement sur mesure)
o Patient à haut risque CV (rénal)
- Aspects hygiéno-diététiques primordiaux : notamment en prévention pour essayer de retarder le
DT
o Perte de poids (surtout efficace au début) → lorsque le patient devient DT, si on arrive à
lui faire perdre du poids au début, cela améliore le pronostic de façon considérable
o Chirurgie (prédiabète)
- Metformine en premier choix (sauf CI)
- Ensuite, en fonction du patient, GLP1-RA ou SGLT2i (pathologies CV et/ ou rénales)
121

Maladie Métabolique

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CHAPITRE 1: OBÉSITÉ ET SYNDROME MÉTABOLIQUE

Une classification attribue à chaque BMI un état pondéral :

3.1. RÔLE DE LA GÉNÉTIQUE

La génétique de l’obésité est hétérogène :

3.2. ROLE DE L’ENVIRONNEMENT

4.1. LES CONSEQUENCES DE L’OBESITE

4.2. COMPLICATIONS MÉDICALES LIÉES À L’OBÉSITÉ

5.1. EXPLORATION BIOLOGIQUE DU SUJET OBÈSE

2) Rechercher les anomalies liées à l’obésité (syndrome métabolique) :

5.2. OBJECTIFS DU TRAITEMENT DE L’OBÉSITÉ

6.1. POURQUOI TRAITER ?

6.3. PRISE EN CHARGE DIÉTÉTIQUE

6.3.1. LES RÉGIMES D’ÉPARGNE PROTÉIQUE (DIÈTE PROTÉINÉE)

6.4. ACTIVITÉ PHYSIQUE

6.5.2. MÉCANISME D’ACTION

6.6. TRAITEMENT CHIRURGICALE

6.6.1. CRITÈRES INAMI BELGIQUE

7.2. LES LIMITES DU SYNDROME METABOLIQUE

� En cas de déficit en insuline, il y aura inévitablement une hyperglycémie.

Facteurs déterminant la glycémie :

� Pour rappel, il y a aussi des réserves de glycogène dans le muscle

2. DÉFINITION DU DIABETE SUCRÉ

Critères biologiques (glycémie) pour le diagnostic de diabète ( !! à retenir) :

L’hémoglobine glyquée (HbA1c) :

3. CLASSIFICATION DU DIABÈTE SUCRÉ

4. GENERALITÉS CLINIQUES DU DIABÈTE SUCRÉ

Signes cliniques (variables) :

Il y a un rôle important du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) dans la pathogénie du DT1 :

Résumé du rôle de l’hérédité dans le DT1 :

Principaux auto-anticorps et leur fréquence au diagnostic de diabète de type 1 :

En conclusion, il y a un rôle pathogénique primordial de la perte de la tolérance au soi (→ auto-antigène de

Le traitement doit se faire par insuline en urgence, surtout chez l’enfant.

L’insulinopénie est responsable :

L’organisme réagit par :

Profil d’action des médicaments :

• Mini-pompe à perfusion continue sous-cutanée d’insuline : on met un

Schéma basal – bolus (ou prandial) (à connaître) :

� Cette situation est reproduite dans le traitement :

Cette méthode présente cependant des inconvénients :

6.3 LE DT1 ET L’ALIMENTATION

6.4 ESPOIRS ET PERSPECTIVES

➢ Transplantation des îlots de Langerhans

7. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DT1 – DT2

Diabète de type 1 Diabète de type II

Recommandations de dépistage du diabète chez des sujets asymptomatiques :

� L’influence des gènes ou de l’environnement est différente en fonction du type de diabète.

- Environnement in utero → rôle de l’épigénétique :

- Traiter les anomalies associées : prévention de la macroangiopathie :

6.1. MESURES HYGIENODIETETIQUES : PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE

- Il faut favoriser les graisses mono-insaturées :

- Les graisses poly-insaturées :

Le concept de collation est controversé :

6.2. MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES : EFFORT PHYSIQUE

� Le suivi des mesures hygiéno-diététiques est donc très important

6.3. TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE

6.4. TRAITEMENT CHIRURGICAL

1. LES DIABÈTES SECONDAIRES

1.2. DIABETE PANCREATIQUE

1.4. DIABETE MEDICAMENTEUX OU TOXIQUE

1.5. TRAITEMENT DES DIABETES SECONDAIRES

2. LE DIABETE AU COURS DE LA GROSSESSE

2.1. DT1 ET GROSSESSE

2.2. DT2 ET GROSSESSE