Instruction

Doc. N° :IGYO028B
Date :30/01/2018
Gynéco-obstétrique Obésité et grossesse Page : 1 / 3
Référence à la procédure PGY024

VALIDATION :
Chef de service
PR. DETAYRAC
ONT PARTICIPE A L’ELABORATION DE CE DOCUMENT :
Rédacteur(s) Vérificateur(s)
 S.VIREBAYRE SF Coordinatrice
 A.PETROFF Cadre de pôle  PR. V LETOUZEY Gynecologie
Obstétrique

A) Définitions
¤ Surpoids IMC : 25-29 Kg/m2
¤ Obésité IMC  30 Kg/m2
– Modérée : 30-34,9
– Sévère : 35-39,9
– Massive : > 40

Prévalence :
• Enquète SOFRES 2003 (ObEpi) : en France sur 25570 personnes >15 ans
– 30,3% surpoids (USA : 60%) Languedoc Roussillon : Obésité : 12,4 %
– 11,3% obèses (USA : 25%) Surpoids : 28 %

• Augmentation de 70% du nombre d’obèse en 10 ans

• Toutes les classes d’âge sont touchées y compris les femmes en âge de procréer

B) Consultation pré conceptionnelle ++

Prise en charge pré conceptionnelle avec programme de réduction du poids : Motifs
• L’obésité augmente le risque de malformation fœtale, indépendamment du diabète
- avec un risque relatif de 1,4 à 1,7 pour les malformations cardiaques
- de 2,5 à 2,7 pour les malformations du tube neural,
Cet effet serait dû à des modifications épi génétiques liés à des facteurs nutritionnels.

 Supplémentation vitaminique (folates)

• La perte de poids permet une amélioration de nombreux paramètres de la fertilité :
- retour de cycles normaux chez une grande partie des femmes obèses anovulatoire
- plus efficace que l’AMP et amélioration des résultats de AMP

La perte de 5 à 6 kilos permet de diminuer l’insulino résistance

• Il faut en préconceptionnel :
o Rechercher des troubles du comportement alimentaire et des anomalies métaboliques
o Se donner 3 mois pour une évaluation et une réduction pondérale notable
 des chances d’avoir un enfant en bonne santé et une grossesse qui se déroule sans complications materno
fœtales.
o Rassurer les patientes ayant eu une gastroplastie :
Le by-pass et la gastroplastie peuvent-ils compliquer la grossesse ? = Non, inutile donc de faire desserrer
l'anneau.
o Si IMC>40 : indication en préconceptionnel d une gastroplastie à envisager nécessité d'un
staff pluridisciplinaire pour décision
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C) Suivi de la grossesse : grossesse à hauts risques
1) Risques de complications maternelles : Proportionnels au degré d’obésité

• HTA gravidique, pré éclampsie : RR x par 6 à 8

• Complications thromboemboliques
• Diabète gestationnel ++ : RR x par 7 à 11
Insulino-résistance liée à l’état de grossesse / Rôle du morphotype androïde
 dépistage au 1er trimestre
Avec une glycémie à jeun (N < 0,95 g/l) et postprandiale (N < 1,20 g/l) tous les quinze jours ou par test
OMS : T0 + 75 g de glucose + T120 = positif si > 1,40 g/l ( 7,2 mmol/l )

 et si négatif = à répéter à 24 – 28 SA, voire à 30 - 32 SA

2) Morbidité-Mortalité périnatales
Corrélation entre l’augmentation de l’IMC pré conceptionnel et le taux :
- de malformations congénitales
- de MFIU
- de souffrance fœtale à terme

Risque de mort néonatale multiplié par :

- 1,6 (1,25-2,1) pour IMC<35
- 2,1 (1,5-2,9) pour IMC 35-40
- 3,4 (2,1-5,6) pour IMC>40

 Prise en charge pluridisciplinaire +++

GO, endocrinologue, diététicienne, SF

- Traitement de base = Nutritionnel / 1600 à 1800 kcal/j (non restrictive car effet délétère de la
cétose) avec suivi par diététicienne tous mois
- L’activité physique régulière est recommandée
- Prise de poids tolérée entre 7 et 8 kilos pour un IMC autour de 30)

Surveillance bien-être fœtal

¤ monitoring RCF au 3ème trimestre, surtout si pathologie associée maternelle ou fœtale

¤ Echographies

a) 1er Trimestre : échographie de datation précise et recherche de malformations

b) 2ème et 3ème Trimestres : échographie mensuelle pour recherche de :

 malformations
 anomalies de croissance : (périmètre abdominal ++)
. Macrosomie
. RCIU (mauvais équilibre du DG ou complications vasc. associées)
= recherche ++ acétonurie maternelle
 liquide amniotique
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D) Accouchement
(NB Déclenchement X 1,8-3,2 plus le BMI est élevé, plus les femmes sont déclenchées  plus de dystocies
FP, de SFA et d’échecs de déclenchement)

¤ Suivi du travail : difficile / épaisseur de la paroi abdominale

- Perte de signal du rythme cardiaque foetal  électrode au scalp fœtal
- Tocométrie de mauvaise qualité  tocométrie interne utile
- plus d’hyperthermie pendant le travail (endométrite, chorio-amniotite …)

¤ Taux - d’extraction instrumentale augmente avec l’IMC

- de dystocie des épaules augmenterait avec l’IMC (X 3,1)

Présence d’un senior ++

• La fréquence des HPP augmente avec l’IMC : X 1,2 à 1,7

¤ Taux de césarienne significativement augmenté : x par 1,6 à 3

- corrélé au BMI
- plus qu’au diabète ou aux complications hypertensives = 16,7-24,2% : fonction du BMI vs 10,9% dans
une population à bas risque

CAUSES

• Plus de terme dépassé

• Plus de stagnation de la dilatation (rôle de la graisse pelvienne ? Résistance à l’ocytocine ?)
• Plus de souffrance fœtale aigue (SFA), HTA
• Plus de macrosomie,
• Plus de disproportion foeto-pelvienne (DFP)
• Plus de présentations dystociques

¤ Difficultés :
• Table opératoire : souvent inadaptée, trop étroite ou non conforme si > 140 Kg
- Vigilance : compressions nerveuses et vasculaires
- Risque de chute non nul lors des changements de position

• Tablier graisseux :
– Abord de l’utérus plus difficile
– Extraction fœtale plus difficile

• Equipe Dijonnaise : expérimentation d’un abord transversal sus-ombilical :

– Moins de graisse, diastasis des grands doigts, abord facile du segment inférieur
– Cicatrice hors du pli de macération

E) POST PARTUM
• Complications thromboemboliques +++
– Lever précoce (personnel hospitalier)
– Bas de contention (gabarit hors norme)
– Anticoagulant (en fonction du poids)

• Complications infectieuses +++

– Endométrite
– Infections urinaires
– Abcès de paroi : césarienne programmée, soins post-op et qualité des champs opératoires

F) CONCLUSIONS
- consultation pré conceptionnelle :
- La perte de 5 à 6 kilos permet de diminuer l’insulino résistance
- pour les Obèses avec IMC >40 récuser AMP si pas baisse de poids (IMC <40) et envisager
éventuelle gastroplastie
- Supplémentation vitaminique (folates)
- surveillance pluridisciplinaire
- dépistage DG et complications vasculaires
- si césarienne : incision sus ombilicale si obésité morbide
- PP : lever précoce, HBPM, Soins locaux ++ sur cicatrices