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Amaigrissement - Orientation diagnostique devant un amaigrissement (295)

P. Disdier, P.J. Weiller, J. Serratrice, B. Granel Dcembre 2005

1. Dfinition et introduction
Le poids constitue une donne smiologique dune grande utilit dans le diagnostic et la surveillance de nombreux tats pathologiques. Il est souvent considr comme un paramtre simple de bonne sant. Lamaigrissement est caractris par une perte de plus de 5 % du poids habituel (et non pas idal) du sujet. Il est souvent, mais pas toujours, associ une anorexie qui se dfinit comme la diminution ou la perte (globale ou slective) de lapptit. Il fait partie, au mme titre que lasthnie, lanorexie ou la fivre, des signes daltration de ltat gnral. Lamaigrissement constitue un motif frquent de consultation et la dmarche diagnostique face ce signe de faible spcificit est de difficult variable. Linterrogatoire joue un rle essentiel car il permet dtablir la courbe de poids du sujet et de faire la distinction entre maigreur constitutionnelle et amaigrissement. L'amaigrissement sousentend une notion volutive, qui le diffrencie en effet des maigreurs constitutionnelles. Il tmoigne d'une atteinte de l'tat gnral et justifie une enqute tiologique minutieuse et approfondie. Dans 90% des cas, lissue dun interrogatoire rigoureux, dun examen exhaustif et minutieux et de la pratique raisonne de quelques examens paracliniques, ltiologie et/ou le mcanisme physiopathologique seront prciss soit directement, soit par lintermdiaire dun indice fort qui servira de fil conducteur dans la dmarche diagnostique. Il faut se souvenir toutefois que la cause d'un amaigrissement peut tre triviale ou poly-factorielle dans un bon nombre cas.

2. Interrogatoire
2.1. Gnralits
Les rgles de la prise dobservation doivent, avant tout, tre mthodiquement appliques. Comme dans toute consultation mdicale, il est important de connatre prcisment l'tat civil du patient, son lieu de naissance, son mtier non pas en se contentant de mots vides de sens du genre retrait, chmeur, fonctionnaire, mais en se faisant prciser la ou les formations professionnelles de base, les diffrents mtiers exercs. La cellule familiale, le nombre d'enfants, la profession du conjoint sont aussi des lments de base.

2.2. Les repres essentiels

L'interrogatoire doit prciser et rechercher quelques points de repres importants : 2.2.1. Les antcdents mdicaux significatifs

il faut savoir rechercher dans lhistoire du patient une tuberculose, des interventions chirurgicales notamment sur le tube digestif, un diabte, un tat dpressif, autant dlments qui peuvent

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Facult de Mdecine de Marseille avoir valeur dorientation du fait de leur consquence sur ltat gnral cours, moyen et long terme. 2.2.2. Limportance et la vitesse de cet amaigrissement Sont des points essentiels quil faut tenter de prciser par l'tude du dossier prexistant ou si le sujet se pse rgulirement, ltude de sa courbe de poids. Si ces lments ne sont pas disponibles, on pourra utiliser quelques repres morphologiques et morphomtriques : taille usuelle des vtements, tour de ceinture, photographies, aspect du tissu adipeux de la face, de l'abdomen, des cuisses. Cette enqute permet gnralement d'affirmer l'amaigrissement. Il faut se souvenir toutefois que chez des patients allguant une perte de poids, lamaigrissement nest pas toujours confirm. A linverse, lamaigrissement peut tre minor dans certaines situations comme une inflation hydrique. 2.2.3. Lhistoire clinique doit tre minutieusement reconstitue

lamaigrissement est-il rgulier ? ou par -coups ? Le poids se stabilise-t-il par moment ou bien sagit-il dune perte rgulire de poids ? Un certain nombre de patients peuvent prsenter des variations "en accordon" de leur courbe de poids, rythmes gnralement par des tentatives plus ou moins fructueuses de rgime hypocalorique. Une priode d'observation peut s'avrer utile, notamment dans les suites d'un processus infectieux rcent. Schmatiquement, lhistoire du poids permet souvent dliminer la maigreur constitutionnelle, tat dans lequel se trouve lorganisme depuis lenfance ou ladolescence, qui est souvent familiale, la plupart des membres de la famille prsentant depuis toujours un poids infrieur la normale. 2.2.4. Ltat de l'apptit (Identique, diminu ou augment) est une donne fondamentale car il va permettre de classer les diffrents types damaigrissement et donner ainsi au clinicien un fil conducteur fort dans son investigation tiologique. La dmarche sera diffrente selon quil y a ou pas anorexie, et que cette dernire est involontaire ou volontaire, ce dernier lment ntant du reste pas toujours avou. 2.2.5. Lassociation d'autres symptmes Une fivre ou une hypothermie, des sueurs, une asthnie, une diminution ventuelle des activits, une intolrance leffort, des modifications de la voix, des crampes, une fatigabilit musculaire, une modification de l'humeur, une symptomatologie viscrale d'appel (toux, dyspne, douleur) auront le mrite dorienter le clinicien vers tel ou tel organe ou vers une affection systmique intressant plusieurs organes la fois. 2.2.6. Les troubles du got et/ou de l'odorat Ils peuvent rendre compte de certains amaigrissements notamment chez la personne ge chez qui les sens ont tendance smousser. De faon plus gnrale, l'intgrit de lactivit sensorielle au moment du repas, la palatabilit des aliments, la prsentation du repas dans un environnement agrable ouvrent les sens et facilitent l'ingestion alimentaire. 2.2.7. La prise concomitante de mdicaments

Prescrits par ordonnance ou pris par automdication doit tre recherche, certains modifiant le got (dysgueusie), dautres ayant un effet anorexigne (amphtamines), beaucoup induisant des nauses ou des vomissements (antidpresseurs srotoninergiques, chimiothrapies DCEM 2 Module 12 - Mdecine Interne, Griatrie. 2

Facult de Mdecine de Marseille anticancreuses, benzodiazpines, opiacs, digoxine, antibiotiques). Inversement un sevrage rcent en corticodes peut tre responsable d'un amaigrissement. 2.2.8. Ltat du transit

(nauses, vomissements, diarrhe, tnesmes, faux besoins, nombre de selles) et les anomalies de la diurse et de la soif (polyurie, oligurie, polydypsie) renseignent sur les grandes fonctions de lorganisme. Il faut savoir rechercher un temprament de "vomisseur chronique" qui n'est jamais spontanment avou. Des soins dentaires itratifs et complexes peuvent quotidiennement gner l'ingestion alimentaire, particulirement chez la personne ge. 2.2.9. La consommation d'alcool, de tabac, de cannabis et/ou

de drogues dures Doit tre aborde, pas forcment lors du premier contact avec le patient, la plupart des toxicomanies induisant volontiers des pertes de poids. Les rapports tabac / poids sont complexes, certains patients refusent le sevrage, par crainte d'une prise de poids ractionnelle. 2.2.10. Les antcdents d'obsit et/ou de rgime amaigrissant Sont particulirement instructifs, traduisant le temprament gnral du patient face sa ration calorique. Certaines pratiques alimentaires relvent de rgimes mdicalement prescrits (sans sel, sans sucre rapide), dautres de rgimes imposs sur des convictions dordre philosophique (vgtarisme, vgtalisme) ou des pr-requis dordre professionnel ou esthtique (maigreur caricaturale des danseuses, des mannequins, des top-models). 2.2.11. Les anomalies du cycle menstruel et de la libido Sont des lments indispensables lanalyse smiologique aussi bien chez la jeune fille que chez la femme ge, renvoyant la problmatique de limage corporelle de lanorexie mentale et aux modifications mtaboliques et psychologiques de la mnopause. Chez la femme comme chez lhomme, laxe hypothalamo-hypophyso-gonadique est particulirement sensible aux agressions et de nombreuses maladies, endocriniennes non exclusivement, rendent compte de ces modifications. 2.2.12. Les vnements familiaux et/ou professionnels rcents Peuvent jouer un rle prpondrant ou adjuvant dans la survenue dun amaigrissement (tat dpressif suite la perte dun tre cher, chmage, problme du quart monde, de lexclusion, des fractures sociales). Il faudra avec tact et pudeur savoir se renseigner sur la profession du patient ou de son conjoint, les difficults dordre social ou familial quil rencontre dans sa vie quotidienne. Plus gnralement, les dtails de la vie de tous les jours peuvent apporter des indications fortes : un divorce ou un mariage, une cantine qui ferme ou un conjoint qui fait moins bien la cuisine, tout changement dans les habitudes alimentaires peut induire des modifications du poids. 2.2.13. Enfin, une enqute dittique peut s'avrer utile Mene par le mdecin aid d'une ditticienne. Elle permettra d'valuer l'ingestion calorique journalire et de reprer des erreurs de rgime.

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3. Examen clinique
Lexamen clinique a pour but de rechercher :

3.1.

Le caractre harmonieux ou non de la dperdition.

La fonte lipidique se manifeste par une rarfaction du pannicule adipeux notamment au niveau abdominal et par un creusement des boules graisseuses de Bichat au niveau des rgions malaires du visage. Leur disparition totale est un signe de gravit et peut se rencontrer dans l'tat de marasme ou dans l'anorexie mentale. La fonte musculaire donne au corps un aspect dcharn dans les grandes dnutritions. Dans bien des cas la dperdition de poids s'explique par une fonte lipidique et musculaire traduisant l'altration de l'ensemble des grands mtabolismes de l'organisme.

3.2.

Des anomalies cutanes.

Des dmes pourront orienter vers une insuffisance cardiaque, un syndrome nphrotique, une entropathie exsudative, une malabsorption, un bribri ou une cirrhose. Un signe du pli cutan orientera vers une dshydratation associe. Un acrosyndrome tel qu'un phnomne de Raynaud ou un livedo pourront mettre sur la voie d'une connectivite. Une perlche est classiquement observe dans les dnutritions. Certaines anomalies sont les consquences directes d'une malnutrition : des ecchymoses voquent le scorbut chez les patients dont le rgime alimentaire est dpourvu de vgtaux frais, un rythme pigment rouge vif trs prurigineux, un eczma, une hyperkratose des parties dcouvertes, une stomatite aphtode orientent vers une pellagre (carence en vitamine PP) chez des populations se nourrissant peu de viande et consommant certaines crales.

3.3. Des troubles de la pigmentation cutano-muqueuse.

La mlanodermie voque l'insuffisance surrnale ou la maladie de Whipple. Elle tait frquente chez les sidens avant lintroduction des tri-thrapies. La dpigmentation se voit dans le panhypopituitarisme, un sub-ictre se rencontre dans les pathologies hpato-pancraticobiliaires, une pleur peut traduire un saignement infraclinique ou un syndrome inflammatoire chronique.

3.4.

Un syndrome de masse.

Il peut s'agir d'une tumeur localise, notamment rectale ou prostatique, utrine ou ovarienne, perceptible aux touchers pelviens. Ailleurs des anomalies diffuses du systme rticuloendothlial (hpatomgalie, splnomgalie, adnopathies priphriques) voqueront immdiatement les grandes pathologies immuno-prolifratives bnignes (mononuclose infectieuse) ou malignes (lymphomes). Un ganglion isol dans le creux sus-claviculaire gauche sera hautement vocateur d'une noplasie sous-diaphragmatique gastrique, pancratique, ou autre : c'est le classique ganglion de Troisier. Parfois un volumineux cancer digestif sera accessible la palpation abdominale. Une masse donnant un contact lombaire orientera vers une pathologie rnale. La palpation des seins doit tre minutieuse et mthodique, quadrant par quadrant, compte tenu de la grande frquence du cancer du sein.

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3.5. Une hypertrophie thyrodienne

A la palpation qui conduira rechercher les autres signes du dysfonctionnement thyrodien (cardiaque, orbitaire).

3.6. Une dfaillance cardiorespiratoire

La prise du pouls et de la pression artrielle, la recherche d'un souffle cardiaque orificiel, d'un signe de Harzer, de rles ou de souffles pulmonaires chez un patient dyspnique orienteront vers une insuffisance cardiaque droite ou gauche ou vers une insuffisance respiratoire.

3.7. Chez le sujet g, une dtrioration mentale dbutante

Par l'usage d'un instrument standardis d'valuation des fonctions cognitives, le Mini Mental State Examination ou MMSE. Les rsultats devront faire l'objet d'une confirmation par des tests plus labors en cas d'anomalie.

4. Les examens complmentaires

Le bilan paraclinique dpend des premires orientations fournies par l'examen clinique et a pour buts essentiels de chiffrer l'importance et de prciser l'tiologie d'un amaigrissement. Ainsi, devant une atteinte de ltat gnral, on aura systmatiquement recours quelques examens complmentaires simples :

4.1. Biologiques
4.1.1. Les lments du syndrome inflammatoire.

La vitesse de sdimentation est couramment prescrite mais son acclration n'est pas forcment synonyme d'inflammation puisqu'elle se rencontre dans d'autres circonstances telle qu'une hypergammaglobulinmie. L'lectrophorse des protines sriques peut aider diffrencier ces deux conditions en montrant une hyper-alpha2-globulinmie traduisant l'augmentation des protines de la raction inflammatoire ou une hypergammaglobulinmie traduisant une augmentation des anticorps circulants. Le trac peut aussi tre trs vocateur d'un syndrome nphrotique. La fibrinmie ou le dosage de la protine C ractive sont d'autres alternatives. 4.1.2. L'hmogramme.

Il peut orienter vers un tat infectieux (hyperleucocytose des infections bactriennes, hyperosinophilie de certaines parasitoses telles que les helminthiases, prsence de lymphocytes hyperbasophiles dans les viroses). Une augmentation du nombre des leucocytes peut attirer l'attention vers un tabagisme sous-estim. Une tricytopnie peut se rencontrer dans l'anorexie mentale grave. L'hmogramme renseigne sur l'tat de tous les lments figurs du sang et peut d'emble voquer une hmopathie. 4.1.3. Les examens biochimiques standards.

Le ionogramme sanguin, la calcmie, la glycmie, l'azotmie et la cratininmie, l'analyse des bandelettes ractives urinaires, les tests hpatiques (transaminases, phosphatase alcaline, bilirubine, gamma-glutamyl-transfrase) servent prciser les grands mtabolismes du patient et certaines fonctions vitales. L'albuminmie, le dosage de la protidmie totale et de la pralbumine DCEM 2 Module 12 - Mdecine Interne, Griatrie. 5

Facult de Mdecine de Marseille srique servent apprcier le retentissement gnral de l'affection causale et l'importance de la dnutrition du patient. 4.1.4. L'hormonmie thyrodienne.

Elle est souvent indispensable compte tenu de la frquence des dysthyrodies et de leur caractre fruste au dbut. 4.1.5. La pratique d'une srologie HIV (avec l'accord du

patient). Elle est essentielle chez le sujet risque, la prise en charge d'un amaigrissement chez un sropositif ayant des particularits diagnostique et thrapeutique.

4.2. Imagerie
Le clich du thorax simple face et profil et de l'abdomen sans prparation face debout permettent de rapidement confirmer l'existence d'un panchement de sreuse, d'une tumeur, d'un foyer infectieux, d'une tuberculose mdiatino-pulmonaire, d'une lithiase L'chographie abdominale permet une tude de dbrouillage des viscres pleins intraabdominaux et rtro-pritonaux, ainsi qu'une visualisation des structures canalaires (voies biliaires et urinaires). Les rsultats de ce bilan pourront confirmer un diagnostic cliniquement suspect et/ou entraner diverses autres explorations spcialises (scannographiques, endoscopiques, biologiques) qui serviront, au sein d'une dmarche cohrente et guide par la clinique, affiner une enqute tiologique.

5. Grandes orientations
5.1. Amaigrissement sans anorexie voire avec hyperphagie
Cette situation doit faire rechercher par priorit trois sortes de pathologies. 5.1.1. sucr A cot de l'hyperphagie, de la polydypsie et de la polyurie. Il s'agit en rgle gnrale d'un diabte insulinoprive : la glycosurie est massive, les glycmies sont en permanence leves et le diagnostic est ais, voire immdiatement obtenu par l'utilisation de bandelettes ractives. Chez le diabtique trait, l'amaigrissement est anormal et traduit soit l'insuffisance thrapeutique soit une pathologie intercurrente ou une malabsorption, notamment par atteinte du systme nerveux autonome. 5.1.2. L'hyperthyrodie est souvent vidente devant une hypertrophie thyrodienne, une tachycardie, une augmentation de la chaleur cutane et les signes oculaires (brillance du regard et/ou exophtalmie). Elle est parfois plus dlicate voquer car il n'y a aucun paralllisme entre l'hyperfonctionnement thyrodien et la taille du corps thyrode (petit nodule toxique, forme apathtique du sujet g). L'hormonmie thryrodienne en permet facilement le diagnostic biologique. DCEM 2 Module 12 - Mdecine Interne, Griatrie. 6 L'amaigrissement est un des signes cardinaux du diabte

Facult de Mdecine de Marseille 5.1.3. Certaines parasitoses digestives. La plus frquente est srement le taeniasis (ver solitaire) : la prsence d'anneaux dans les selles peut tre mconnue, l'hyperosinophilie peut tre absente. Le diagnostic est difficile avant que ne sortent les anneaux et se pose frquemment chez l'enfant devant une asthnie avec hyperphagie, des pigastralgies, une nervosit ou un prurit. Il faut savoir donner toute sa valeur une osinophilie modre et s'aider ventuellement d'un traitement d'preuve.

5.2. Amaigrissement avec anorexie

Cet tat traduit en rgle gnrale une pathologie organique viscrale 5.2.1. La fivre oriente vers une pathologie infectieuse

(tuberculose, endocardite oslrienne, mononuclose infectieuse, syndrome d'immunodficience humaine), inflammatoire (maladie de Horton, vascularite, lupus rythmateux aigu dissmin, sarcodose), tumorale (rein, foie) ou hmatologique (maladie de Hodgkin ou lymphome non hodgkinien). 5.2.2. L'apyrexie doit faire voquer un processus mtabolique

(hyercalcmie, insuffisance surrnalienne haute ou basse, hyperscrtion de catcholamines), tumoral (pancras, estomac, grle, colon) ou malabsorptif dont la mise en vidence peut tre plus dlicate. 5.2.3. Enfin, une dfaillance viscrale grave

Peut se rvler par un amaigrissement isol : insuffisance respiratoire, cardiaque, hpatique, rnale, hypertension artrielle pulmonaire, atteinte neurologique (maladie de Parkinson, sclrose latrale amyotrophique, dmence snile ou vasculaire). La normalit de l'examen clinique et des bilans pratiqus doit alors orienter vers un tat dpressif. Surtout si le contexte est vocateur : insomnie, troubles de l'humeur, angoisse, asthnie, palpitations, algies diverses sans substratum organique.

5.3. Amaigrissement avec restriction volontaire

5.3.1. On doit dans cette situation s'attacher rechercher un lment dclenchant. Une dysgueusie, une scheresse buccale, une modification rcente de l'articul dentaire, une dysphagie, une dyspepsie, une anomalie du carrefour aro-digestif responsable de fausses routes, un syndrome ulcreux ou une atteinte digestive d'origine vasculaire (angor intestinal) responsables de douleurs abdominales rythmes par les repas, peuvent entraner une vritable privation alimentaire volontaire "prventive" des accs douloureux ou des inconforts provoqus par les repas. Ainsi, les troubles dentaires et les soins qu'ils occasionnent sont des causes trs frquentes d'amaigrissement en griatrie. 5.3.2. L'anorexie mentale est une situation particulire.

Dans cette maladie de la jeune fille, l'amnorrhe et l'amaigrissement dominent la scne clinique. L'amaigrissement succde souvent une obsit et/ou des comportements boulimiques. La maigreur est nie, tmoignant d'un trouble du schma corporel ; l'hyperactivit est frquente contrastant avec la maigreur caricaturale. L'anorexie est le plus souvent nie et la prise de DCEM 2 Module 12 - Mdecine Interne, Griatrie. 7

Facult de Mdecine de Marseille diurtiques ou de laxatifs est frquente. Cliniquement, l'acrosyndrome est banal. La parotidomgalie est frquente en cas d'accs boulimiques associs. Dans les formes graves et volues, le tableau peut s'enrichir de manifestations endocriniennes plus diffuses (baisse des hormones thyrodiennes, hypercortisolisme, potomanie), d'atteinte musculaire, voire d'anomalies hmatologiques (moelle glatineuse).

6. Les grandes avenues tiologiques

6.1. Amaigrissement li l'alcoolisme

L'alcoolisme est la cause la plus frquente de malnutrition dans les pays dvelopps. Les effets toxiques de l'thanol, les dsquilibres dans les apports alimentaires, les lsions gastriques, intestinales, hpatiques et pancratiques, la faible consommation de nutriments, la rduction des rserves nergtiques et l'association frquente un tabagisme concourent la perte de poids qui reste nanmoins trs variable d'un individu l'autre.

6.2.

Amaigrissement des endocrinopathies

A ct de l'hyperthyrodie et du diabte, il faut mentionner l'insuffisance surrnalienne lente (maladie d'Addison). Le tableau clinique comporte l'asthnie qui est majeure, tous les modes et inquite le malade, la perte de poids qui est constante et progressive, la mlanodermie qui est caractristique ("maladie bronze"), les tches muqueuses ardoises dans la cavit buccale qui sont hautement vocatrices mais inconstantes, la tendance l'hypotension et l'hypoglycmie, et l'anorexie avec apptence pour le sel. L'opsiurie (retard l'limination de l'eau) est pathognomonique, mais l'historique test de surcharge en eau de Robinson qui servait l'objectiver est aujourd'hui supplant par les dosages hormonaux. Un pass tuberculeux ou un contexte auto-immun guideront l'enqute tiologique. L'insuffisant hypophysaire si caractristique avec son facis ple et sa peau vieillie, atrophique, fine, luisante et plisse, sa dpilation atteignant la barbe chez l'homme, son hypotension et ses lipothymies, n'chappera pas au clinicien. Un syndrome chiasmatique associ orientera vers une tumeur hypophysaire. Chez la femme, une absence de monte laiteuse et de retour de couche aprs un accouchement conduira au diagnostic de syndrome de Sheehan (ncrose hypophysaire du post-partum). Enfin, chez l'enfant, un retard staturo-pondral, une acromicrie et un diabte insipide conduiront rechercher un crniopharyngiome.

6.3.

Les amaigrissements des malabsorptions et des

maldigestions
Il s'agit ici d'affections trs nombreuses du tube digestif ou de ses annexes. Typiquement le tableau clinique associe amaigrissement et diarrhe chronique, avec ou sans douleurs abdominales. Une anmie par carence martiale et/ou par carence vitaminique (B12 ou B9), une ostomalacie, une hypocholestrolmie, une baisse du taux de prothrombine, une hypogammaglobulinmie sont autant d'lments pertinents d'orientation. La maladie cliaque (intolrance au gluten) et les pancratites chroniques sont des exemples caractristiques. Le diagnostic est aujourd'hui facilit par les endoscopies digestives qui permettent des biopsies et les progrs de l'imagerie qui permet de bien visualiser les annexes, pancras et foie. Quelques tests fonctionnels reste utiles (D-Xylose notamment) de mme que le dosage de certaines enzymes digestives (amylase, lipase). Quelquefois des antcdents de rsection intestinale ou de gastrectomie viennent trs vite expliquer le tableau clinique. DCEM 2 Module 12 - Mdecine Interne, Griatrie. 8

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6.4. L'amaigrissement des maladies neurologiques graves

La sclrose en plaque, la sclrose latrale amyotrophique, les squelles d'accidents vasculaires crbraux, sont des causes possibles d'amaigrissement surtout si la filire aro-digestive est atteinte (ex : dysphagie neurologique par atteinte du tronc crbral). Par ailleurs, la maladie de Parkinson et les tats dmentiels (type maladie d'Alzheimer, de Creutzfeldt Jakob ou de Pick) s'accompagnent au stade terminal d'un tat grabataire avec bien souvent un amaigrissement massif.

6.5. L'amaigrissement des grandes dfaillances de l'organisme : insuffisances rnale, hpatique, cardiaque et respiratoire
Il est constant au stade terminal de toute dfaillance viscrale vitale. Il peut tre minimis par une inflation hydrique notamment en cas d'insuffisance rnale ou cardiaque. La perte de poids a pu tre corrle avec la morbidit et la mortalit chez le cardiaque et l'emphysmateux.

6.6.

L'amaigrissement des tats infectieux

Toutes les maladies infectieuses, quelles soient d'origine bactrienne, virale, parasitaire ou mycotique peuvent tre responsable d'un amaigrissement d'intensit variable, fonction de la longueur d'volution et de la gravit des symptmes, notamment digestifs. Les hpatites virales aigus sont des grandes pourvoyeuses d'asthnie intense et d'amaigrissement, ce dernier faisant cho l'intensit des troubles dyspeptiques et mtaboliques qu'elles provoquent. Les micro-organismes dveloppement intra-cellulaire, rputs de diagnostic microbiologique difficile, ont directement bnfici des progrs des techniques d'identification srologiques (ex : coxiellose). Par ailleurs les techniques de biologie molculaire ont singulirement boulevers la taxonomie des infections. La tuberculose reste cependant la fois frquente et de diagnostic souvent ardu, ce dernier reposant encore sur une identification classique (coloration de Ziehl, culture sur milieux spciaux). Il faut savoir y penser devant des tableaux varis (infiltrats pulmonaires, spondylodiscite, mningite lymphocytaire, cytopnies fbriles, fivre au long cours) et s'enqurir d'une vaccination BCG, d'antcdents de primo-infection dans l'enfance, de sjour en sanatorium et rechercher un tat dpressif sous-jacent qui en fait volontiers le lit. Les mningites chroniques peuvent se prsenter sous la forme d'un amaigrissement fbrile. Le kala-azar (leishmaniose viscrale) est responsable d'un tat pseudo-leucmique avec fivre au long cours, splnomgalie, altration de l'tat gnral, hypergammaglobulinmie et cytopnie. Il reste trs prsent sur toutes les collines boises du littoral mditerranen. Son diagnostic repose sur la srologie et le mylogramme. Le syndrome cachectique est aussi classique lors du SIDA quand la rplication du virus HIV n'est plus contrle par le traitement anti-rtroviral. L'introduction des HAART ("high activity anti-retroviral therapy") permet dsormais d'en repousser l'chance. Un amaigrissement progressif doit faire aussi voquer une infection opportuniste ou le dveloppement d'une tumeur secondaire.

6.7. L'amaigrissement des cancers

A cachexie reste la cause de mort la plus frquente chez le cancreux. L'anorexie, la diminution des apports nergtiques, les anomalies du got, un tat dpressif ractionnel, des troubles digestifs varis sont les principaux responsables de l'amaigrissement chez ces patients. Un cancer colique, gastrique, oesophagien, pancratique ou extra-digestif (rein, poumon) est DCEM 2 Module 12 - Mdecine Interne, Griatrie. 9

Facult de Mdecine de Marseille frquemment retrouv de mme que des syndromes immuno-prolifratifs (maladie de Hodgkin, lymphomes non-hodgkiniens, leucmies). L'amaigrissement est rarement isol ou le reste peu longtemps.

6.8.

L'amaigrissement des maladies systmiques

Toutes les grandes affections systmiques sont susceptibles d'entraner un amaigrissement qui est rarement isol ou rvlateur. Le diagnostic repose sur les recherches d'auto-anticorps, antinuclaires pour les connectivites, anticytoplasme de polynuclaires neutrophiles pour certaines vascularites (maladie de Wegener surtout). La biopsie d'organe ou d'adnopathie reste ncessaire pour faire ou confirmer le diagnostic d'une granulomatose (sarcodose, syndrome de Churg et Strauss) ou des maladies de surcharge (amylose systmique). La biopsie artrielle est prcieuse pour les vascularites des gros vaisseaux (maladie de Horton ou de Takayasu) et la biopsie musculaire pour les vascularites des vaisseaux de petit et moyen calibre (priartrite noueuse). Un amaigrissement s'inscrit souvent dans une altration plus marque de l'tat gnral (fivre, anorexie, asthnie) lors des pousses de la maladie causale.

6.9.

Les amaigrissements psychognes

En dehors de l'anorexie mentale, la dpression est un diagnostic souvent voqu, soit ractionnelle un vnement traumatique, soit endogne. Il s'agit toutefois d'une notion vague qu'il faut prciser en s'aidant ventuellement du psychiatre et en essayant de bien cerner la structure de la personnalit du patient. Elle peut parfaitement s'intriquer avec une symptomatologie organique. Il est important alors, face un patient amaigri et en mauvais tat gnral, de faire la part des choses et de ne pas rfuter l'hypothse psychogne d'emble, celle-ci pouvant s'en trouver renforce en cas de ngativit de l'enqute tiologique organique.

6.10. Le cas particulier du sujet g

Lamaigrissement est souvent sous-tendu par la tendance lanorexie et la malnutrition. Les principaux facteurs sont le vieillissement sensoriel, laltration de la denture et le mauvais tat gingival, les insuffisances dapports alimentaires favorises par lisolement social ou familial, la diminution des ressources financires, la diminution des capacits physiques (mastication, dglutition, difficults la marche rduisant les possibilits dapprovisionnement, dficits moteurs et cognitifs) qui concourent la perte dautonomie. Il faut rappeler ici la tendance la polypathologie qui caractrise cette priode de la vie et la prise frquente et souvent excessive de nombreux mdicaments.

6.11. Les amaigrissements "inexpliqus"

Dans 10 % des cas environ, aucun diagnostic tiologique ne peut tre tabli lors du premier bilan. Le suivi clinique rgulier permet alors bien souvent d'observer la rtrocession spontane de la perte pondrale, sinon la recherche de symptmes fonctionnels nouveaux ou d'anomalies cliniques conduit la reprise d'investigations diriges de rentabilit suprieure celle d'une enqute "aveugle". Il est rare qu'une cause organique ne s'exprime pas dans les six mois suivant la premire valuation.

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7. Les points importants

Lamaigrissement est caractris par une perte de plus de 5 % du poids habituel du sujet. Il est souvent, mais pas toujours, associ une anorexie. Il fait partie, au mme titre que lasthnie, lanorexie ou la fivre, des signes daltration de ltat gnral. Linterrogatoire joue un rle essentiel car il permet dtablir la courbe de poids du sujet et de faire la distinction entre maigreur constitutionnelle et amaigrissement. Dans la plupart des cas, lissue dun interrogatoire rigoureux, dun examen exhaustif et minutieux et de la pratique raisonne de quelques examens paracliniques, ltiologie et/ou le mcanisme physiopathologique doivent pouvoir tre prciss. Lalcoolisme, les endocrinopathies, les malabsorptions et les maldigestions, les maladies neurologiques graves, les grandes dfaillances viscrales, les tats infectieux, les cancers, les maladies systmiques, lanorexie mentale et les autres causes psychognes sont les principales avenues tiologiques. Chez le sujet g, lamaigrissement est souvent sous-tendu par la tendance lanorexie et la malnutrition et est favoris par lisolement social ou familial et la diminution des capacits physique et/ou psychique.

DCEM 2 Module 12 - Mdecine Interne, Griatrie.

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